Kirurgen 1/21 Lungekirurgi by WebPress

NR.1 2021

FORSKNING & UTDANNING Indikasjon og innleggelsesteknikk for thoraxdren

TEMA

Lungekirurgi

AKTUELT Ord fra FUNK

16211

3D OG THUNDERBEAT - Den perfekte kombinasjonen. Med vårt nye 3D system og THUNDERBEAT – gir vi deg neste generasjon av bildebehandling og hemostatisk disseksjon. 2 generasjons 3D system med et eksepsjonelt 3D bilde, med roterbar 30° EndoEye i 3D. · Plug &Play · Autoklaverbart 3D videolaparaskop · Autofokus THUNDERBEAT er verdens første fullintegrerte biopolar- og ultralydsinstrument. · Pålitelig 7 mm vevforsegling · Minimal termisk spredning · Hurtigst i klassen for kutting

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker | www.olympus.no

INNHOLD

TEMAER I 2021 Nr. 1 Lungekirurgi Nr. 2 Hjertekirurgi Nr. 3 Akuttkirurgi

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

Ord fra lederen

TEMA Temaleder Hva er lungekirurgi?

Lungekirurgi, folkehelse og teknologi

Hva betyr operasjonsvolum for kvalitet innen lungekreftkirurgi? 20 Lymfeknutehåndtering ved kirurgi for primær lungekreft, en teoretisk og praktisk tilnærming.

Robotassistert thoraxkirurgi (RATS)

Behandling av lungeabscesser og empyem

Skader i brystkassen; Potensielt livstruende,

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

men initialbehandlingen er oftest enkel.

Thoraxdeformiteter – Diagnostikk og behandling

Pneumothorax – en kort oversikt og klinisk guide for behandling

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Ullevål marte@kirurgen.no

FORSKNING OG UTDANNING

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

Indikasjon og innleggelsesteknikk for thoraxdren

Usman Saeed (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

AKTUELT Ny ordning og nytt år! Ord fra FUNK

Kjære bukveggsinteresserte kollegaer!

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

N VA

E ME RK

E T

HØSTMØTET LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

Høstmøtet 2021

Trykksak 241 450

Forsidebildet er tatt av dr. Nicholas Percy Barlow, anestesilege ved Akershus universitetessykehus.

KIRURGEN 1-2021 I 3

ACCESS GRANTED.

Enhance access and visualization1–5 throughout thoracoscopic procedures

Advanced Energy Optimized for VATS Procedures

Stapling for Improved Access5,†

LigaSure™ Maryland Jaw Thoracic Device Signia™ Small Diameter Reload

With true 8 mm access,5,11,†† the Signia™ small diameter reload:

Get the benefits of reliable LigaSure™ vessel sealing technology — in a design optimized for thoracoscopic and VATS procedures.6–10 In your hand, it can deliver:

superior hemostasis compared ∙ Delivers to the Echelon Flex PVS ™*

profile that improves access ∙ Aandcurved tip visualization 3,4,Ω

™*

ability to seal pulmonary vasculature ∙ The up to and including 7 mm

PVS

13,§§,ΩΩ

in dissection around delicate tissue ∙ Aids structures

6–10

∙

12,‡‡,§§

10 times less tension on vessels ∙ Produces during clamping compared to Echelon Flex

1,2,‡,§

The added functionality of a Maryland dissector, grasper, and cold scissors

5,†

∙ The benefits of nonstick nano-coated jaws

†

15 out of 16 surgeons surveyed after use agreed when compared to larger 12 mm reloads. Compared to straight jaws. 31 of 33 surgeons surveyed after use agreed. 30 of 33 surgeons surveyed after use agreed. As of June 2019, when compared to the Echelon Flex™* PVS, which has a 9 mm working shaft diameter and a 12.5 mm articulation joint and jaw assembly diameter. ‡‡ Tested using the Endo GIA™ handle with 30 mm Signia™ small diameter white 2.5 mm reload versus 35 mm Ethicon Echelon Flex™* PVS with white 2.5 mm reload. §§ Preclinical results may not correlate with clinical performance in humans. ΩΩ Compared to the 35 mm Echelon Flex™* PVS with white 2.5 mm cartridge reloads. ‡ § Ω ††

1. 2.

3. 4.

Based on internal test report #RE00140529 rev A, LigaSure™ Maryland device, nano-coated tissue testing (memo). March 5, 2018. Based on internal test report #RE00071598, Maryland validation labs, Houston and Los Angeles: independent surgeon feedback collected during porcine labs. April 16–18 and April 30–May 3, 2013. Based on internal report #RE00147462, Pulmonary sealing claims for the LigaSure™ LF1930T device (memo). March 29, 2018. Based on internal test report #R0035742, Maryland validation, Houston and Los Angeles: independent surgeon feedback collected during porcine labs. April 16–18 and April 30–May 3, 2013.

4 I KIRURGEN 1-2021

5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12. 13.

Based on internal report #RE00014682, Small diameter reload summative usability. June 19–20, 22, 2017. Based on internal report #RE00138840, LIG-45 memo, device length recommendation, thoracic (LF1930T). February 2018. Based on internal test report #RE00125866, Jaw force and gap range burst pressure evaluation of EB4 thoracic Maryland device (LF1930T); conducted on bovine tissue. Nov. 20–21, 2017 and Nov. 27–30, 2017. Based on internal test report #RE00134865, burst pressure verification of pulmonary bovine veins using the LigaSure™ LF1930T device. Jan. 17–18, 2018. Based on internal test report #RE00122515, Verification of the LigaSure™ LF1930T device in a GLP chronic hemostasis canine study on pulmonary vasculature. Jan. 8–10, 2018. Based on internal test report #RE00128442, GLP acute pulmonary vasculature hemostasis verification study of the LigaSure™ LF1930T device in hounds. Dec. 8, 2017. Based on report #RE00142825, Image creation for Signia™ small diameter reload. March 26, 2019. Based on internal report #RE00190239, Signia™ small diameter reload chronic study statistical analysis. March 26, 2019. Based on internal report #RE00209946, Vessel tension analysis: Signia™ small diameter reload versus Echelon Flex™* PVS. 2019.

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

HAR KIRURGEN EN FREMTID? Jeg har lagt mitt første år som redaktør bak meg og jeg er imponert. Imponert over engasjementet til fagmiljøene som villig stiller opp. Imponert over den høye kvaliteten på artiklene som publiseres og imponert over hvor dedikert forfatterne er. Vi i redaksjonen setter stor pris på samarbeidet og det er for redaksjonen et privilegium å få lov til å lese alle artiklene før publikasjon. På den måten holder vi oss bredt faglig oppdatert! 2021 møter vi med økonomiske innstramminger blant annet som følge av at NKF har mistet en god del støtte fra Legeforeningen. Veien videre blir naturlig nok usikker. I 2020 ba vi om tilbakemelding på hva våre lesere ønsket av Kirurgen. Oppslutningen var som forventet ikke spesielt høy, men jeg kjenner meg trygg på at det er flere som faktisk leser bladet enn antall besvarelser. Resultatene fra spørreskjemaet vil være en naturlig del av beslutningsprosessene videre: Skal bladet Kirurgen bestå og i så fall i hvilken form og med hvilket innhold? Hvor kan vi eventuelt kutte kostnader og hvor kan vi øke «inntekter»? Som et mål må i det minste inntektene dekke utgiftene.

Vi i redaksjonen anser Kirurgen som en viktig nasjonal kommunikasjonsplattform for landets kirurger. Igjennom bladet kan de ulike fagmiljøene oppdatere alle kirurgiske miljøer på nasjonale retningslinjer, endringer, nye metoder og resultater. Igjennom Kirurgen får vi også innblikk i hvordan de ulike fagmiljøene rundt om i landet arbeider og i de senere årene har vi økt fokuset på akuttkirurgiske tilstander og forskning som vi opplever blir satt pris på av leger i spesialisering innen kirurgi. Helt objektiv, som jeg jo selvfølgelig er, mener jeg derfor at Kirurgen har sin plass. Bladet binder landets kirurger sammen og kan brukes som et oppslagsverk når man lurer på retningslinjer eller kun er ute etter noen tips og triks. Hvor lenge bør for eksempel et thoraxdren egentlig ligge? God lesing og hold dere friske!

KIRURGEN 1-2021 I 5

Da Vinci Surgical Systems by Intuitive Advancing surgical care for your patients

SureForm 60

Choices you make in the OR affect your patient’s life. When cases of diverticulitis, inflammatory bowel diseases, benign conditions, and colorectal cancer present themselves, more and more surgeons are taking advantage of da Vinci technology in their practices.1 Flexibility with the da Vinci Xi system

Achieve more with your stapler

Multi-quadrant access gives the versatility needed for colorectal procedures.

The SureForm 60 ensures a consistent staple and cut line, while preventing damage, across a range of tissue thicknesses.2

Move the table without stopping the case

Learn more at www.intuitive.com/colorectal

Integrated Table Motion provides the ability to maximize access, exposure, and reach.

Based on internal data from Intuitive

Compared to EndoGIAUltra with Tri-Staple technology and Powered Echelon Plus with GST as of May 2018 (in a 3-dimensional model, based on testing done with SureForm60 side-by-side testing). Important Safety Information The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control System (da Vinci Xi Surgical System Model IS4000) is intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, thoracoscopically-assisted cardiotomy procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The system can also be employed with adjunctive mediastinotomy to perform coronary anastomosis during cardiac revascularization. The system is indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). It is intended to be used by trained physicians in an operating room environment. The da Vinci Table Motion is intended to allow the surgical staff to reposition the patient by adjusting the table without undocking the da Vinci Xi Surgical System

during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, and gynecologic surgical procedures. It is designed to be used with a compatible operating room (OR) table. The da Vinci Xi Surgical System is a class IIb medical device CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC) manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. The SureForm 60,SureForm 60 Reloads and Accessories are intended to be used with a compatible da Vinci Surgical Systems for resection, transection and/or creation of anastomoses in General, Thoracic, Gynecologic, Urologic and Pediatric surgery. The device can be used with staple line or tissue buttressing material (natural or synthetic). The SureForm Stapler 60 and SureForm 60 Reloads are class IIa and IIb medical devices CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. © 2020 Intuitive Surgical, Inc. All rights reserved. Product and brand names/logos are trademarks or registered trademarks of Intuitive Surgical or their respective owner. See www.intuitive.com/trademarks. PN1076180-EU RevA 09/2020

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

ROT FRA MEDLEMSSERVICE, HJELP TIL BESVÆR OG HØSTMØTET 2021. Kjære kirurger. Den 5. februar fikk noen av dere en epost fra medlemsservice i Legeforeningen hvor det sto at dere måtte velge hvilken forening dere ønsket å være medlem av. Denne eposten var feil og skulle ikke vært sendt. Jeg ber dere derfor om å se bort ifra den. Hvis spørsmål ta kontakt med meg. jglent@gmail.com Helsedirektoratet leverte vinteren 2019 rapporten Masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie. Denne rapporten foreslår en nasjonalisert, fagspesifikk, videreutdanning av sykepleiere med avsluttende spesialistgodkjenning i allmennsykepleie. Historisk har videreutdanningen av sykepleiere vært styrt av klinikkens behov, og sammen med legene, for å sikre at et reelt behov dekkes på en forsvarlig måte. Nå har Helsedirektoratet nedsatt en gruppe for å se på flere muligheter innen Avanserte Kliniske Sykepleiere, AKS. I denne gruppen, bestående av 35 personer, er det kun 1 lege representert, 1 sosionom, 1 fysioterapeut og 32 sykepleiere. Raskt i gruppens arbeid kom man inn på muligheter for AKS på sykehusene og med oppgaveoverføring fra leger til AKS i spesialisthelsetjenesten. Dette skulle da gi AKS mer spennende oppgaver og frigjøre mer tid for legene til å gjøre andre kliniske oppgaver. Dette arbeidet er i en tidlig utredende fase, men det er viktig å trekke noen klare streker sanden tidlig.

-Leger trenger ikke støttefunksjoner for å gi dem mer fri fra pasientene, tvert imot, trenger legene mer merkantil-støtte til å gi dem MER tid med pasientene. Det er dette som gir en reel kompetansegevinst. -Nye spesialist-subgrupper, slik som AKS, bør kun etableres der det på forhånd er uttrykt et klart behov og en etterspørsel fra klinikkene og fag-miljøene. Hvis ikke behovet er der vil det kun bidra fordyrende og forstyrrende i pasientbehandlingen. Uønsket hjelp blir ofte til besvær. NKF 110år og det 97. Høstmøtet Første august 1911 ble Norsk Kirurgisk Forening grunnlagt. 110år senere har foreningen aldri vært viktigere for norsk kirurgi og kirurger. Vi har allerede startet planleggingen av det 97. Høstmøtet og satser på at det skal la seg gjennomføre fysisk. Våre ambisjoner for Høstmøtet om å gjøre det til den mest aktuelle og spennende konferansen for kirurger i Europa står ved lag, og forhåpentligvis i år med en skikkelig feiring av 110års jubileet.

-Flytting av pasientbehandling fra lege til sykepleier er en reduksjon av behandlingsnivå, uansett mastergrad og spesialistgodkjenning. KIRURGEN 1-2021 I 7

TEMA: LUNGEKIRURGI

HVA ER LUNGEKIRURGI? STEINAR SOLBERG THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET .

FORSKNINGSAVDELINGEN, KREFTREGISTERET

KORRESPONDANSE: STEINAR SOLBERG – SSOLBERG@OUS - HF.NO

Norsk thoraxkirurgisk forening (NTKF) har et eget aktivitetsregister (1) som årlig får rapporter fra alle sykehusene som utfører kirurgi på lunger. Man har dermed en ganske komplett og detaljert oversikt over omfang og kvalitet for lungekirurgi. Alle tabeller og figurer som vises STEINAR SOLBERG THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO

her er hentet fra dette registeret. Den største gruppen er lungekreftoperasjoner, som rapporteres fortløpende elektronisk til Kreftregisterets spesialregister for lungekreft,

UNIVERSITETSSYKEHUS

og innrapporteringen er 100 % (2). I spesialregisteret er

RIKSHOSPITALET

det også moduler hvor det rapporteres fra utredning, patologi, strålebehandling og medikamentell behandling.

Her, og i øvrige artikler i denne utgaven av Kirurgen beskrives lungekirurgi, og som for de fleste fagfelt kan frasen rivende utvikling gjerne benyttes. Spesialiteten thoraxkirurgi omfatter hjerte- og lungekirurgi samt kirurgi på de store kar i thorax. Lungekirurgi omtales også som «generell thoraxkirurgi» eller «non-kardial thoraxkirurgi». I noen land er thoraxkirurgi delt i egne spesialiteter for hjerte- og lungekirurgi. I Norge hører oesofaguskirurgi til gastrokirurgi, og ikke til i thoraxkirurgi slik det er i en del andre land.

8 I KIRURGEN 1-2021

Modulene kan kobles ved hjelp av fødselsnummer, og sammen med regelmessig oppdatering om dødsfall gir dette et omfattende datagrunnlag for å vurdere diagnostikk og behandling. HVA GJØRES, OG HVOR GJØRES DET?

Til NTKFs register er det rapportert drøyt 22000 operasjoner siden starten i 2004. For tiåret 2010-2019 er tallet 15103 operasjoner. I tabellene 1-4 vises hvorledes operasjonene fordeler seg på henholdsvis sykehusene, diagnoser, organer og prosedyrer utført. Kun hoveddiagnose, -organ og –prosedyre er tatt med der det er flere.

TEMA: LUNGEKIRURGI

“Andelen som blir operert med torakoskopi eller robot forventes å øke.” Vi ser at det er stor forskjell i operasjonstall for de forskjellige

Mediastinoskopi har vært et viktig diagnostisk inngrep,

sykehusene, og at det er de store regions- og universi-

særlig for biopsering og fjerning av lymfeknuter i frem-

tetssykehusene som har de største operasjonstallene (tab.

re mediastinum. Figur 3 viser en dramatisk reduksjon av

1). Tab. 2 viser at det er kreftsykdom som utgjør hoveddel-

antallet utført årlig siden 2004. Årsaken til nedgangen er

en. Malign tumor (primærtumor) og metastase utgjør sam-

sannsynligvis at andre og mindre belastende prosedyrer

let 58 % av diagnosene. Av de 148 som i 10-årsperioden er

som ultralydveiledet prøvetaking fra trachea (EBUS) og

rapportert operert for skade har AHUS det høyeste antall

oesofagus (EUS) har overtatt oppgaven med å avklare disse

med 45, og totalt kommer 20 fra andre enn regions- og uni-

lymfeknutene. Med det lave antallet mediastinoskopier kan

versitetssykehusene. Således er beredskap for traume intet

vi frykte at kvaliteten og opplæringsmulighetene svekkes.

argument for å opprettholde en spredning av lungekirurgi. Tabell 3 viser at betegnelsen lungekirurgi med rette kan

LUNGEKREFT

benyttes – 110532 (70 %) av inngrepene er for tilstander

Kreftregisterets kvalitetsregister viser at 30 dagers mortal-

i lunge. Det er viktig å forsøke å unngå pneumonektomi,

itet ved lungekreftoperasjoner var 0,6 % i 2019 (2). Dette er

og tabell 4 viser at det i hovedsak gjøres begrensede reseks-

svært lavt, spesielt når vi ser at andelen av diagnostiserert

joner av lungevev. For brorparten av de 1146 som har fått

lungekreft som blir operert er hele 22 %. Videre er femårs

gjort bullektomi er indikasjonen pneumothorax og for de

overlevelse etter kirurgi i perioden 2015-2019 hele 65 %.

fleste er dette kombinert med rubbing / pleurektomi. Figur 1 fremstiller de forskjellige tilgangene som er benyttet for

Figur 4 viser hvorledes andelen lungekirurgioperasjoner

lungeoperasjoner de siste fem årene og viser at torakosko-

som er utført med torakoskopi har økt fra rundt 5 % i 2009

pi er den hyppigst brukte. Andelen som blir operert med

og nå er i ferd med å passere 50 %. Et overraskende funn

torakoskopi eller robot forventes å øke.

vises i figur 5 hvor det blant 6409 lungekreftoperasjoner 2010-2019 ble benyttet torakoskopi hos 35 % av kvinnene

Figur 2 viser at lungekreftoperasjoner i 2010 utgjorde 37

og 28 % av mennene (p < 0,001). Videre vises at det ved

% av det totale antall operasjoner. Denne andelen har økt

alle sykehusene blir brukt torakoskopi i en høyere andel

jevnt til 48 % i 2019 mens totalantallet operasjoner ikke

hos kvinner enn hos menn. Årsaken til denne forskjellen

har økt. Dette betyr at de samlede ressurser for lungekiru-

vites ikke.

rgi ikke har økt i takt med lungekreftoperasjonene og gir mistanke om at andre pasientgrupper blir forsømt.

REFERANSER 1. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/Norsk-thoraxkirurgisk-forening/registre/lungekirurgiregisteret/

2. Kreftregisteret. Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft. 2020. https://www. kreftregisteret.no/Registrene/Kvalitetsregistrene/Kvalitetsregister-for-lungekreft/

KIRURGEN 1-2021 I 9

TEMA: LUNGEKIRURGI

Sykehus

Antall opr 2010 -2019

Organ

Antall opr 2010 -2019

Tromsø

903 (451)

Lunge

10532

Bodø

509 (218)

Brystvegg

1764

TrHeim

2183 (1111)

Mediastinum

920

Haukeland

2471 (991)

Pleura

698

Stavanger

431 (204)

Nervevev

621

OUS RH 3569 (1331) Ullevål 2585 (1407)

6054 (2738)

Thymus

368

Thoraxapertur

156

AHUS

2375 (695)

Trachea

Kalnes

177 (0)

Annet

SUM

15103 (6409)

TABELL 3: Alle lungeoperasjoner rapportert i 10 årsperioden 2010-2019 fordelt på hvilket organ som var sykdommens utgangspunkt

TABELL 1: Alle lungeoperasjoner rapportert i 10 årsperioden 2010-2019 fordelt på sykehusene. Antall operasjoner for lungekreft i parentes.

Utført

Antall opr 2010 -2019

Lobektomi / bilobektomi

5903

Kile- / segmentreseksjon

2204

Diagnose

Antall opr 2010 -2019

Bullektomi

1146

Malign tumor

6947

Kun diagn/biopsi

1067

Metastase

1747

Thoraxvegg-korreksjon

972

Pneumothorax

1286

Sympatektomi

602

Thoraxdeformiteter

1208

Pneumonektomi

500

Benign tumor

677

Thymektomi

396

Infeksjon (dyp)

622

Fj tumor utenom lunge

364

Svetting / rødming

601

Dekortikering

299

Tumor med uavklart histologi

460

Fj del av brystvegg

163

Interstitiell lungesykdom

326

Reseksjon av 1. costa

153

Skade

148

Kun eksplorasjon

102

Thoracic outlet syndrome

142

Rubbing / pleurektomi

Annet

949

Annet

1144

TABELL 2: Alle lungeoperasjoner rapportert i 10 årsperioden 2010-2019 TABELL 4: Tabell 4. Alle lungeoperasjoner rapportert i 10 årsperioden 2010-2019 fordelt på hvilke hovedprosedyrer som er utført. fordelt på hoveddiagnoser pasienene har blitt operert for. 10 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

900 800

759

700 574

600

20 15 20 16

500

20 17 20 18

400

20 19

300 200 100 34

1 Ro bo t

ies St er no to m

tin os co pi es M

ed ias

Th or a

co to m

co sc op ies

ies

FIGUR 1: Antall operasjoner i femårsperioden 2015-2019 utført med de forskjellige tilganger.

1800

1600 50

Antall operasjoner

1200

1000 30 800

600

Andel (%) operasjoner for lungekreft

1400

400 10 200

2010

2011

2012

Total t antall operasjoner

2013

2014

2015

Antall lungekreftoperasjoner

2016

2017

2018

2019

Andel (%) operasjoner for lungekreft

FIGUR 2: Totalt antall operasjoner rapportert til NTKFs lungekirurgiregister 2010-2019 (blå søyler), hvorav antall lungekreftoperasjoner (røde søyler) og prosentandel lungekreftoperasjoner (grønn kurve). I 2010 var andelen lungekreftoperasjoner 37 % av totalantallet, og dette var steget til 47 % i 2019. Dette betyr at de samlede ressurser for lungekirurgi ikke har økt i takt med lungekreftoperasjonene og gir mistanke om at andre pasientgrupper blir forsømt. KIRURGEN 1-2021 I 11

TEMA: LUNGEKIRURGI

“Med det lave antallet mediastinoskopier kan vi frykte at kvaliteten og opplæringsmulighetene svekkes.”

160

140

120

100

0 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

FIGUR 3: Antall mediastinoskopier utført årlig i perioden 2004-2019. 12 I KIRURGEN 1-2021

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

TEMA: LUNGEKIRURGI

400

358 350 326

327

50 A n d e l

300

A n t a l 250 l

271 40

( )

o p 200 e r a s j 150 o n e r 100

185

151

20 k o p i e r

101

2011

2012

9 0

t h 30 o r a k o s

2009

2010

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

FIGUR 4: Antall lungekreftoperasjoner (blå søyler) utført med torakoskopi samt hvilken andel (prosent) disse utgjør av alle lungekreftoperasjoner (rød kurve). For 2019 er 43 operasjoner utført med robot tatt med som torakoskopi. 70

50 P r 40 o s e n 30 t

Kvinner Menn

Norge

Tromsø

Bodø

TrHeim

Haukland

Stavanger

Ullevål

AHUS

FIGUR 5: Andel lungekreftoperasjoner i perioden 2010-2019 hvor torakoskopi er benyttet som tilgang. Av totalt 6409 operasjoner ble 2004 (31 %) utført med torakoskopi. Forskjellen i andelen for kvinner (35 %) og menn (28 %) er markert og signifikant (p < 0,001. Pearson chi2), og tendensen sees ved alle sykehusene. KIRURGEN 1-2021 I 13

TEMA: LUNGEKIRURGI

LUNGEKIRURGI, FOLKEHELSE OG TEKNOLOGI STEINAR SOLBERG 1,2 OG ODD GEIRAN 1 1

THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET

FORSKNINGSAVDELINGEN, KREFTREGISTERET

KORRESPONDANSE: STEINAR SOLBERG – SSOLBERG@OUS - HF.NO

I takt med endringer i sykdommene, kunnskap, erfaring og teknologi har lungekirurgien det siste århundre gjennomgått forandringer både hva gjelder sykdommene som behandles og hva som kan gjøres. Fagområdet har i stor grad tilpasset

TÆRING - TUBERKULOSE Selv om vi i Norge i dag sjelden ser tuberkulose må sykdommen ikke oppfattes som utryddet. På verdensbasis er det i våre dager estimert en insidens på mer enn 10 millioner per år

seg endringene i folkehelsen.

samt at sykdommen forårsaker 1,4 millioner dødsfall årlig

Trolig den første publiserte torakotomien i Norge ble gjort av

i ett enkelt år (2020). Det er nærliggende å anta at det er

reservelege Axel Cappelen på Kirurgisk avdeling A, Rikshospitalet, Kristiania, 4. september 1894 (1, 2). Pasienten var en 24 år gammel mann som var stukket med kniv i venstre aksille. Blodtapet kom fra en lesjon i en av coronarartiene og den ble suturert med «Chromsyrekatgut» og blødningen stanset. I internasjonal litteratur er Cappelens operasjon anerkjent som den første hjerteoperasjon i verden til tross for at pasienten døde av mediastinitt tredje postoperative dag. Da ble dette også en drapssak, som forble uoppklart (2). 14 I KIRURGEN 1-2021

(3), altså noe lavere enn det koronapandemien har medført geografiske og sosioøkonomiske forhold som gjør at det er så stor forskjell i den oppmerksomhet som vies koronasykdom og tuberkulose. Figur 1 viser oppvekst i prøver fra tuberkulosepasienter i vårt naboland, Russland. Tuberkulose var en vesentlig indikasjon for lungeoperasjoner i første halvdel av 1900-tallet. Med tanke på kirurgi møter vi i Norge knapt sykdommen i dag. Selv om den er vellykket behandlet medikamentelt kan vi bli forespurt om kirurgi for følgetilstander som for eksempel hemoptyse, kjent som «blodstyrtning»

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 1: Kulturer med oppvekst fra pasienter på tuberkulosesykehuset i Arkhangelsk, Russland. Foto: Steinar Solberg.

på folkemunne, forårsaket av basillenes stimulering til

varianter av torakoplastikker hvor ribben ble fjernet og ga

neoangiogenese hvor blodkar kan bryte gjennom til luft-

sammenfall av lungevev. Disse operasjonene var beheftet

veiene og gi dødbringende blødninger.

med høy mortalitet og morbiditet.

I en oversikt over lungetuberkulosens historie (3), hvor

I 1935 publiserte kirurgene Johan Holst og Carl Semb sammen

Carl Semb refereres, vises det til en hendelse i 1696 hvor en

med røntgenlege Johan Frimann-Dahl 151 tuberkulose-

tuberkulosepasient ble bedre etter å ha blitt stukket med

operasjoner på 121 pasienter utført på Rikshospitalet

sverd med påfølgende pneumothorax og kollabering av den

i perioden 1930-1934 hvor de hadde et samarbeid med sanato-

syke lungen. Senere, i 1834 ble terapeutisk pneumothorax

riene på Glitre og Vardåsen (4). Postoperativt døde 14 pasienter

forsøkt som behandling. Dette ble senere systematisert som

(11,6 %), og dette var helt i tråd med resultater fra andre

«blåsing» for å få lungevev med cyster og kaverner til å falle

land (3, 4). De påpekte viktigheten av gode røntgenbilder for

sammen og derved bedring for pasientene. Så å si all tidlig

planlegging.

kirurgisk behandling av tuberkulose hadde som formål å få sykt lungevev til å kollabere. I tillegg til «blåsing» er det

De første medikamenter mot tuberkulose var streptomycin

beskrevet en rekke prosedyrer som innsetting av «plomber»

som kom i 1944, para-aminosalisylsyre (PAS) kom i 1945

med mineral- eller vegetabilsk olje, phrenikolyse samt

og isoniazid i 1952 (3). Da startet nedgangen i antall operasKIRURGEN 1-2021 I 15

TEMA: LUNGEKIRURGI

Tidslinje 1894

Torakotomi med sutur på hjertet.

1930

Publikasjon om kreftsykdommer i Norge.

1935

Publikasjon om kirurgi for lungetuberkulose.

1944-1952

Tuberkulostatika kommer på markedet.

1949

Publikasjon om lungekreftkirurgi.

1949

Eric Carlens presenterer dobbellumentube.

1950-årene.

Sammenhengen mellom tobakksrøyking og lungekreft påvises.

1953

Kreftregisteret opprettes.

1955

Respiratorer kommer i produksjon.

2010

Thorakoskopisk lungekreftkirurgi blir mer omfattende.

2018

Første lungekreftoperasjon med robot gjøres på AHUS.

2019

3341 Pasienter diagnostisert med lungekreft, hvorav 718 operert.

2035

1000 (?) Pasienter diagnostisert med lungekreft, hvorav 200 (?) operert.

joner, og sammen med testing og vaksine har dette medført

ble 21 operert hvorav syv døde postoperativt. Han kommen-

at kirurgi nå knapt har noen plass i behandlingen av aktiv

terte temaer som også har aktualitet i dag (7):

tuberkulose. I 1960-årene ble det gjort noen lungereseksjoner for isolerte tuberkulomer og dekortikasjon av empyemer.

«There is, however, no way by which the surgeon, in the course

Tuberkuloseepidemien ble borte, men tobakk- og lungekreft-

of the operation, can tell, whether or not the lymph nodes are

epidemien kom.

involved with cancer. It is, therefore, our opinion that pneumonectomy should be the routine method except probably in

LUNGEKREFT

patients in the older age groups. Pneumonectomy is a much

Nå er kreftsykdommene i ferd med å «utkonkurrere» hjerte-

more crippling operation than a lobectomy. Following a pneu-

karsykdommer som hyppigste dødsårsak, og lungekreft er

monectomy, the old patients often will be «chest cripples»,

klart den kreftsykdom som tar flest liv og leveår (5). Det har

whereas after a lobectomy most patients retain a good vital

ikke alltid vært slik. I 1930 publiserte patologen Fredrik Gade

capacity. In patients in the older age groups, therefore, a lobec-

en oversikt over kreftsykdommer (6) hvor det refereres 94

tomy can be performed in selected cases. »

registrerte kreftdødsfall i Norge i 1853. I perioden 1919-1923 var det registrert 72 dødsfall (34 menn og 38 kvinner) av

Et av de første nasjonalt dekkende kreftregistre ble etablert

lungekreft som da utgjorde under 1 % av alle kreftdødsfall

i Norge i 1953. I Kreftregisteret rapport for lungekreft for

(6). Kaare Liavaag rapporterte i 1949 fra Kirurgisk avdeling

2019 fremkommer at kirurgenes uttak av lymfeknuter,

A, Rikshospitalet at det i perioden 1936-1949 var diagnostisert

som Liavaag kommenterte for 70 år siden, var svært lavt

80 pasienter (53 menn og 27 kvinner) med lungekreft. Av disse

(8) og bør økes vesentlig. De viktigste drivkreftene for Kreft-

16 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

Antall diagnostisert med lungekreft og antall operert meldt Kreftregisteret 1953 - 2018

ANTALL DIAGNOSTISERT MED LUNGEKREFT OG ANTALL OPERERT Antall diagnostisert med lungekreft og antall MELDT KREFTREGISTERET 1953 - 2018

meldt Kreftregisteret 1953 - 2018

operert

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500

7 19 59 19 61 19 63 11 9 956 35 119 9565 19 7 1 957 19 69 1 59 1 997 61 1 1199 673 119 3 965 19 75 1 67 1 997 69 7 1199 771 9 119 9783 19 1 1 975 19 83 1 77 1 998 79 5 1199 881 119 7 983 19 89 1 85 1 999 87 1 1199 899 3 119 9991 19 5 1 993 19 97 1 95 1 999 97 9 1290 909 220 1 001 20 03 2 03 2 000 05 5 2200 007 7 220 009 20 9 2 11 2 001 1 13 22001 15 3 220 0117 5 20 17

Sum diagnosti sert

Antall menn

Antall k vinner Antall k vinner

Antall operert Antall operert

FIGUR 2: Utviklingen at meldte lungekrefttilfeller og antall lungekreftoperasjoner i Norge 1953 – 2018. Kilde: Kreftregisteret

registerets kvalitet er patologene. På avdelingene for patologi

reduksjon i antall bypassoperasjoner på hjertet. Det har ikke

har det hos alle legene og sekretærene ligget stempler med

skjedd og andelen lungekreftpasienter som opereres ligger

teksten «Meldes kreftregisteret» og dette har vært grunnfjellet

nå på 22 %. Stereotaksi har kommet som et verdifullt tilskudd

for en nærmest komplett registering. Figur 2 viser at kirurgi-

som tilbud til pasienter med høy alder og risiko.

meldingene for lungekreft ikke kom i gang før 1970 samt at ulikheten i antall diagnostiserte kvinner og menn var utvisket

TOBAKKSRØYKING SOM RISIKOFAKTOR

i 2018. Fra å være basert på papirkopier av patologiremisser

Det er referert at tyske forskere på 1920-tallet publiserte

og et felles meldeskjema for alle kreftformer sendes det nå

sammenheng mellom tobakksrøyking og lungekreft (11), men

spesifikke meldinger elektronisk. Fra 2013 har det vært et

dette ble ikke fulgt opp. Det var først i 1950-årene at de britiske

eget kvalitetsregister for lungekreft (8). Basert på data i Kreft-

epidemiologene Richard Doll og Austin Hill viste at det var en

registeret er det vist at det siden årtusenskiftet har vært en

klar sammenheng mellom tobakksrøyking og lungekreft (12,

betydelig bedring i overlevelse for lungekreftpasientene (9,

13). Patolog Leiv Kreyberg, som var sentral i etableringen av

10) og årsaken er at flere diagnostiseres i tidlig stadium av syk-

Kreftregisteret, var også tidlig ute og publiserte i 1955 «Lung

dommen, flere og bedre behandlingstilbud samt at en stigen-

Cancer and Tobacco Smoking in Norway» (14). Det tok lang

de andel får behandling med kurativ målsetting. I 2008 var

tid før sammenhengen ble allment akseptert og det ble tatt få

stereotaktisk strålebehandling etablert i hele landet som et

initiativ for å redusere tobakksrøyking. Norge var tidlig ute

tilbud om kurativ behandling. Som kirurger kunne vi «frykte»

med forbud mot tobakksreklame i 1973. Da røkte mer enn

at dette vill gi en nedgang i antall lungekreftoperasjoner slik

40 % av den voksne befolkningen daglig. I 2019 var andelen

kateterutblokking av coronararterier har bidratt til en uttalt

9 %, og bemerkelsesverdig er at andelen blant dem under KIRURGEN 1-2021 I 17

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 3: Prinsipp for dobbellumentube (tidligere kalt Carlens’ tube). Det er to cuffer (ballonger) som kan blåses opp og stenge for luftpassasje langs tuben. Så er det to løp for ventilasjon – et til hver lunge. Det gjør det mulig å ventilere kun en lunge, og derved la den andre kollabere og ligge stille for operasjon. Illustrasjon: Maria Devold Soknes, Thoraxkirurgisk avdeling, Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet.

35 år var kun 3 % i 2019 (15). Samlet antall nye lungekreft-

lungen det opereres på ligger stille og er kollabert. Mulighet-

tilfeller er stigende og var 3341 i 2019. For aldersgruppen

en for å få til ventilasjon kun i én lunge kom i 1949 da Eric

over 70 år er insidensen av lungekreft fortsatt økende mens

Carlens, kirurg i Stockholm presenterte dobbellumentube

det blant de yngre er tegn til at insidenskurven flater ut eller

(16). Dette var en stor nyvinning som gjorde det mulig

faller (8).

å opprettholde overtrykksventilasjon under inngrepene uten å forstyrre operasjonsfeltet. Mekanisk pustemaskin –

H VA S K J E R N Å R L U N G E K R E F TO P E RA S J O N E N E B L I R

respirator som kom i 1955 åpnet også for videre fremskritt i

BORTE?

lungekirurgi, og spesielt for pasienter som trengte respirator-

Om ikke borte, så kommer antallet lungekreftoperasjoner til

behandling postoperativt. Et interessant apropos her er at

å bli kraftig redusert. Når vil det skje? Folketallet vil øke og vi

kirurg Frank Bergan på Ullevål, som selv hadde laget egne

lever stadig lenger, og det tar lang tid før redusert tobakks-

tuber fikk en prototype av dobbellumentuben fra Carlens og

røyking gir nedgang i forekomst av lungekreft. Dette betyr at

han brukte den i sitt forskningsarbeid på Institutt for respira-

antall lungekrefttilfeller helsevesenet må ta seg av vil fortsette

sjonsfysiologi. Han viste blant annet at høyre lunge stod for 55

å øke. En gjetning kan være at antall nye lungekrefttilfeller

% av lungefunksjonen (17). Prinsippet for dobbellumentube

vil begynne å gå ned om 10 til 20 år, samt at når dagens unge

og en-lungeventilasjon er vist i Figur 3.

kolleger blir pensjonister vil lungekreftoperasjoner være en sjeldenhet.

MINI - INVASIV LUNGEKREFTKIRURGI På 1980-tallet kom det forbedrete «stapleapparater» til

PUSTEHJELP UNDER OPERASJONENE

å dele vev og strukturer samtidig som reseksjonskanten ble

En betingelse for å dissekere i lungehilus og mediastinum er at

lukket med metallklammere. Metoden kunne også brukes til

18 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

“Det er betenkelig at ikke alle som blir operert for lungekreft kan vurderes for RATS i Norge, og det er kritikkverdig at store avdelinger som på St. Olav, Ullevål og Rikshospitalet ikke har robotutstyr til disse pasientene.” endoskopisk kirurgi. Torakoskopisk kirurgi var lenge kun

RATS for lungekreft. Det er betenkelig at ikke alle som blir

benyttet til enklere prosedyrer som kilereseksjoner, bullek-

operert for lungekreft kan vurderes for RATS i Norge, og det

tomier og rubbing. Rundt 2010 var dette etablert på de fleste

er kritikkverdig at store avdelinger som på St. Olav, Ullevål

sykehus, og andelen torakoskopiske lungekreftoperasjoner

og Rikshospitalet ikke har robotutstyr til disse pasientene.

har økt, og er nå i ferd med å komme over 50 % på landsbasis, men med for stor variasjon mellom sykehusene (8).

Norsk lungekreftkirurgi har svært høy kvalitet, men uttak av lymfeknuter under operasjoner må økes. Det vil gi bedret

Roboter blir nå benyttet også i thorax. «Robot assisted thoracic

stadieinndeling og sannsynligvis bedret langtidsoverlevelse.

surgery» (RATS) gir bedre ergonomi for operatøren, mindre

Hvilken plass robotkirurgi og andre teknologiske nyvinninger

blødninger og særlig bedre utdisseksjon av lymfeknuter. Den

vil få innen lungekirurgi fremover er uavklart. Det samme er

første lungekreftoperasjonen med RATS i Norge ble gjort på

hvilke sykdommer som vil kreve lungekirurgi i de nærmeste

AHUS i desember 2018, og i 2019 var AHUS det sykehus hvor

decennier. Det er nødvendig å ha kontinuerlig oppmerksom-

flest lymfeknuter ble tatt ut (8). I 2019 kom de på Haukeland

het på hvilke krav som må stilles til de sykehus hvor det skal

og på Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø i gang med

utføres lungekirurgi.

REFERANSER 1. Cappelen A. Vulnus cordis. Sutur av hjertet. Norsk Mag Lægevidensk 1896; 11: 285-8. 2. Baksaas ST, Solberg S. Verdens første hjerteoperasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2003; 123: 202-4 3. Pezzella AT. History of Pulmonary Tuberculosis. Thoracic surgery clinics 2019; 29: 1-17. 4. Holst J, Semb C, Frimann-Dahl J. On the surgical treatment of pulmonary tuberculosis: Nathionaltrykkeriet, Oslo; 1935. 5. Brustugun OT, Moller B, Helland A. Years of life lost as a measure of cancer burden on a national level. Br J Cancer 2014; 111: 1014-20. 6. Gade F. Further investigations on the cancerous diseases in Norway (1912-1926). Mat Naturv Klasse, Det norske Videnskaps-Akademi i Oslo 1930; 10. 7. Liavaag K. Bronchiogenic Carcinoma. Acta Chir Scand 1949; 98: 182-204. 8. Kreftregisteret. Najonalt kvalitetsregister for lungekreft. https://www.kreftregisteret.no/Registrene/Kvalitetsregistrene/Kvalitetsregister-for-lungekreft/. 9. Brustugun OT, Grønberg BH, Fjellbirkeland L, et al. Substantial nation-wide improvement in lung cancer relative survival in Norway from 2000 to 2016. Lung cancer (Amsterdam, Netherlands) 2018; 122: 138-45.

10. Solberg S, Nilssen Y, Brustugun OT, et al. Increase in curative treatment and survival of lung cancer in Norway 2001-2016. European journal of epidemiology 2019; 34: 951-5. 11. Proctor RN. Commentary: Schairer and Schöniger's forgotten tobacco epidemiology and the Nazi quest for racial purity. Int J Epidemiol 2001; 30: 31-4. 12. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report. Br Med J 1950; 2: 739-48. 13. Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report. Br Med J 1954; 1: 1451-5. 14. Kreyberg L. Lung cancer and tobacco smoking in Norway. Br J Cancer 1955; 9: 495-510. 15. Statistisk_sentralbyrå. https://www.ssb.no/statbank/table/05307/. 16. Carlens E. A new flexible double-lumen catheter for bronchospirometry. J Thorac Surg 1949; 18: 742-6. 17. Bergan F. The investigation of the relative function of the right and left lung by bronchospirometry. Avhandling. New York/London. Grune & Stratton Inc. 1957.

KIRURGEN 1-2021 I 19

TEMA: LUNGEKIRURGI

HVA BETYR OPERASJONSVOLUM FOR KVALITET INNEN LUNGEKREFTKIRURGI? Lungekreft, fortrinnsvis ikke-småcellet lungekreft (NSCLC), utgjør årlig rundt 10 % av alle nye tilfeller av kreft i Norge. Det oppstår over 3300 nye tilfeller årlig og fra 2018 like mange kvinner og menn. Lungekreft tar flest liv av alle typer kreftformer. I 2018 utgjorde dette nær 20 % av dødsfall på grunn av kreft, og rammet 1037 kvinner og 1164 menn (1). RUNE HAAVERSTAD, ROBERT M. PERSSON OG PIRJO-RIITTA SALMINEN THORAXKIRURGISK SEKSJON, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS, BERGEN KORRESPONDANSE: RUNE HAAVERSTAD – RUNE.HAAVERSTAD@HELSE - BERGEN.NO

INNLEDNING Kirurgi er den mest kurative behandling ved lungekreft og

var 22,1 %, mens 7,1 % fikk stereotaktisk strålebehandling

hensikten er å fjerne sykdommen ved å tilstrebe radikal

og i alt 37,3 % ble behandlet i kurativ hensikt (4).

kirurgi (R0 reseksjon), eventuelt med tillegg av adjuvant onkologisk behandling. Indikasjoner for lungekreftkirurgi

Et stort flertall av lungekreftpasientene kan bare tilbys

er (2):

palliativ behandling. Selv om leveutsiktene ved lungek-

- Tidlige stadier I og II (T1-3 N0-1 M0), det vil si der det ikke

reft har mer enn doblet seg siden registreringen startet

er påvist spredning til mediastinale lymfeknuter eller

på 1950-tallet, har lungekreft fortsatt en av de dårligste

fjernmetastaser

prognosene av alle kreftformer og bare omkring 25 % lever

- Stadium IIIA (T1-4N0-2M0) dersom begrenset spredning til mediastinale lymfeknuter - Ved solitær hjerne- eller binyremetastase (M1-status) som kan fjernes radikalt eller behandles med stereotaktisk stråleterapi. Figur 1 viser antall lungekreftoperasjoner i Norge (3). Andelen lungekreftpasienter som ble operert i 2019 20 I KIRURGEN 1-2021

etter 5 år (1). KRAV OM KVALITET OG ROBUSTHET VED LUNGEKREFTBEHANDLING Mange lungekreftinteresserte leger har opp gjennom årene bidratt i Norsk Lungekreftgruppe som er tilsluttet Onkologisk Forum. Denne faglige interesseorganisasjonen utførte tidligere regelmessig revisjon av dokumentet «Handlings-

TEMA: LUNGEKIRURGI

800 700 600 500

604

590

601

599

2011

2012

2013

2014

692

703

2016

2017

750

748

2018

2019

626

490

400 300 200 100 0

2010

2015

FIGUR 1: Antall lungekreftoperasjoner i Norge i perioden 2010-2019 (3).

program for lungekreftbehandling», som fra 2013 ble tatt

Uten en vellykket lungekreftoperasjon vil risikoen for

over av Helsedirektoratet og utgis årlig under betegnelsen

postoperative komplikasjoner og død være høy, samt at

«Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diag-

muligheten for langsiktig overlevelse forringes. De viktig-

nostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteli-

ste kvalitetsindikatorer i lungekreftkirurgien er postop-

om og thymom» (2).

erativ mortalitet innen 30 dager og 5-års overlevelse. For lungekreft vil en del pasienter ha et langtrukkent forløp

I 2013 iverksatte Helse- og omsorgsdepartementet et

på grunn av komorbiditet, postoperative komplikasjoner

program kalt «Nasjonal kreftstrategi 2013-2017». En ønsket

som blødning, pneumothorax, infeksjon, lungeemboli eller

nasjonale føringer for å sikre bedre kvalitet og likeverdig

bronkopleural fistel med behov for reoperasjon. Noen kan

kreftbehandling i hele landet. Kunnskapssenteret i Folke-

også ha gjenværende kreft eller tidlig residiv fra meta-

helseinstituttet utarbeidet i denne forbindelse utredningen

statisk sykdom. En tidligere studie fra Kreftregisteret ledet

«Pasientvolum og behandlingskvalitet ved kreftkirurgi» for

av Hans Rostad, tidligere thoraxkirurg ved Rikshospitalet,

å definere kvalitetskriterier ved lungekreftbehandlingen

viste at postoperativ mortalitet økte til det dobbelte fra 30 til

(5). Dette ble i 2015 etterfulgt av landets første nasjonale

60 dager etter lungekreftoperasjonen (7). Endel studier har

kreftplan «Kreftkirurgi i Norge» som definerte robusthetsk-

utvidet intervallet for postoperativ mortalitet til 90 dager

rav til sykehus som opererte lungekreft, jamfør tabell 1 (6).

for å fange opp ytterligere faktorer som påvirker resultatet.

I stor grad var forutsetningene implementert ved regionsykehusene allerede før nasjonal kreftplan ble iverksatt.

For langtidsoverlevelse av lungekreftpasienter, som er en svært heterogen gruppe, kreves både solid utredning

KVALITETSINDIKATORER FOR LUNGEKREFTKIRURGI

og kompetent kirurgi med hensyn til lungereseksjon og

Spesielt tre forhold er avgjørende for utfallet av en oper-

lymfeknutedisseksjon. I tillegg forventes det at sykehuset

asjon, 1) pasienten, 2) sykehuset og 3) kirurgen. For lunge-

har kapasitet til å ta seg av postoperative problemer og

kreftkirurgi er det av stor betydning at komorbiditet

videre oppfølging. For sykehus har både størrelse, kapasitet,

og lungefunksjon er avklart før et tverrfaglig møte

infrastruktur og antall lungekreftoperasjoner stor betyd-

fatter beslutning om behandling.

ning for resultatet. For kirurger har utdannelse, erfaring, rammevilkår og antall operasjoner relevans for utfallet. KIRURGEN 1-2021 I 21

TEMA: LUNGEKIRURGI

Tabell 1. Helsedirektoratets anbefalte robusthetskrav til sykehus som opererer pasienter med lungekreft (Kilde: Kreftkirurgi i Norge 2015 (6)). Minimum tre spesialister i thoraxkirurgi Kirurg er spesialist i thoraxkirurgi Kirurg med thoraxkirurgisk kompetanse i døgnvakt Anestesilege i døgnvakt Lungelege med mulighet for bronkoskopi i døgnvakt Intensivenhet med døgntilbud Ukentlige tverrfaglige møter med deltagelse av thoraxkirurg, lungemedisiner, onkolog, radiolog og forløpskoordinator Utdanningsfunksjon i thoraxkirurgi Dedikert onkolog Dedikerte radiologer med kompetanse i lunge CT Nukleærmedisiner med kompetanse i PET-CT Patolog med mulighet for frysesnitt Deltakelse i klinisk forskning Minimum 400 000 i opptaksområde Minimum 40 operasjoner per avdeling Minimum 20 operasjoner per kirurg

OPERASJONSVOLUM Operasjonsvolum har blitt anført som det mest sammen-

ligne institusjoner og kirurger, mens senere studier

lignbare kvalitetskriterium for både postoperativ mortalitet

inkluderer både åpen og torakoskopisk kirurgi. Operasjons-

og langtidsoverlevelse etter lungekreftkirurgi. Definisjoner

volum har betydning da dette styrker et faglig miljø, samt at

på minimumsvolum har vært basert på krav fra inter-

kirurgene bedre kan opprettholde kompetanse og bidra til

esseorganisasjoner, vitenskapelige litteratur og helse-

utdanning. Store databaser, metaanalyser og oversiktsar-

myndigheter, spesielt i USA, og er blitt adaptert av en

tikler gir best dokumentasjon på relasjonen mellom

rekke vestlige land inkludert Norge (6, 8, 9). Postoperativ

sykehus- og kirurgivolum i forhold til resultater. De mest

mortalitet fra 30-90 dager og 5-års overlevelse er de utfalls-

relevante publikasjoner som sammenligner operasjons-

mål som inngår i de fleste studier om lungekreftkirurgi.

volum i forhold til resultater presenteres i Tabell 2.

Mange antar at høyt operasjonsvolum for både sykehus og kirurger nødvendigvis gir bedre resultater, men ulike

TORAKOSKOPISK LUNGERESEKSJON

studier viser at dette bildet er mere nyansert.

Nyere publikasjoner basert på databaser og multisenterstudier inkluderer også video-assistert torakoskopisk

Det er delte meninger om operasjonsvolum har sikker sam-

kirurgi (VATS). VATS utføres oftest ved tidlige stadier av

menheng med resultater, selv om det foreligger en del støtte

lungekreft og der det er veldefinert anatomi med gode

i vitenskapelig litteratur for dette. Mange av publikasjonene

lappegrenser og lite adheranser. I prinsippet er relasjonen

er fra en tid hvor alle eller de fleste lungeoperasjoner ble

mellom operasjonsvolum ved VATS og postoperative

utført med torakotomi. Dette gjorde det lettere å sammen-

resultater de samme som ved åpen kirurgi. I en amerikansk

22 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

Tabell 2. Sentrale vitenskapelige publikasjoner som belyser operasjonsvolum i forhold til resultater etter lungekreftkirurgi. Publikasjon (år) (Ref. nr.)

Type (land)

Materiale

Konklusjon

von Meyenfeldt EM et al. (2012) (10)

Meta-analyse

19 artikler (1990-2011)

- Høyere sykehusvolum ga lavere postoperativ mortalitet, men kirurgvolum viste ikke forskjell - Ikke mulig å definere terskelvolum - Bedre resultater hos thoraxkirurger enn generelle kirurger

Luchtenborg M et al. (2013) (11)

Nasjonal databasestudie (England)

N = 12 862 (2004-2008)

- Sykehus med > 150 lungereseksjoner hadde bedre resultater enn < 70 - Høyvolumsykehus hadde bedre overlevelse på tross av eldre pasienter, lavere sosioøkonomisk status og flere komorbiditeter

Falcoz PE et al. (2014) (12)

Multisenterstudie (Frankrike)

N = 19 556 (2005-2007)

- Sykehusvolum hadde ingen innvirkning på 30 dagers postoperativ mortalitet - Kirurgvolum > 46 operasjoner/år medførte lavere 30 dagers postoperativ mortalitet

Al-Sahaf M et al. (2015) (13)

Oversiktsartikkel

Harrison S et al. (2018) (14)

Multisenter databasestudie (USA)

N = 12 432 (2009-2011)

- Høyere sykehusvolum hhv. >/< 40 operasjoner/år viste ingen forskjell i postoperativ mortalitet ved undersøkelse av sammenlignbare grupper

Thai AA et al. (2019) (15)

Multisenterstudie (Australia)

N = 3 420 (2008-2014)

- Sykehusvolum viste ingen forskjell på 90 dagers postoperativ mortalitet eller 5-års overlevelse

Farjah F et al. (2020) (16)

STS nasjonal databasestudie (USA)

N = 32 183

- 52 % av lungekreftoperasjoner ble utført ved sykehus med volum > 40 og kirurgvolum > 20 årlig over 3 år - Robusthetskravene ga ikke redusert 30 dagers postoperativ mortalitet eller alvorlig morbiditet

von Itztein MS et al. (2020) (17)

National Cancer Database studie (USA)

N = 150 179 (2004-2013)

- Bedre overlevelse ved sykehusvolum > 36 operasjoner/år - Hvis lungekreftkirurgi ble utført etter samme retningslinjer og med kurativ kirurgi ved lavere sykehusvolum, så ga dette samme resultater som i høyvolum sykehus

Clark JM et al. (2020) (9)

Administrativ databasestudie (USA)

N = 2 784 (2007-2013)

- Sykehusvolum hadde større betydning enn kirurgvolum - Økt postoperativ sykehusmortalitet (> 2,5 %) ved sykehusvolum < 40 og kirurgvolum < 15 lungekreftoperasjoner årlig - Høyt sykehusvolum og høyt kirurgvolum viste lavere postoperativ sykehusmortalitet hos høyrisikopasienter, men ikke ved lav risiko - Volum per sykehus eller kirurg hadde ingen betydning for lavrisikopasienter

- Høyere sykehusvolum (> 150 vs. < 70 operasjoner/år) ga lavere postoperativ mortalitet og økt overlevelse - Høyere kirurgvolum hadde ingen sikker effekt på postoperativ mortalitet

KIRURGEN 1-2021 I 23

TEMA: LUNGEKIRURGI

studie basert på Medicare data med 2295 pasienter i peri-

forekomst av pneumonektomi, lymfeknutedisseksjon var

oden 2000-2010, ble kirurgvolum sammenlignet med post-

ikke allmenngyldig og adjuvant behandling var mangelfull.

operative og langsiktige onkologiske resultater etter VATS

Fjeld-utvalget vurderte landets thoraxkirurgi i et 20-års

kilereseksjon, segmentektomi eller lobektomi hos pasienter

perspektiv og foreslo en sentralisering av thoraxkirurgen

over 65 år med stadium I NSCLC. Samlet og lungekreft spesi-

til de største sykehusene med følgende forslag:

fikk overlevelse var best for pasienter behandlet av kirurger med høyt VATS volum. Det var også færre postoperative komplikasjoner og best overlevelse hos eldre pasienter hos høyvolum-kirurger etter VATS (18).

- Krav til tverrfaglighet og relevant infrastruktur for utredning og postoperativ oppfølging - Ønskelig med thoraxkirurgi i hvert fylke, subsidiært henvisning direkte til regionsykehus

O RG A N I S E R I N G AV G E N E R E L L T H O RAX K I R U RG I O G

- Spesialist i thoraxkirurgi ved alle sykehus med thoraxkirurgi

LUNGEKREFTKIRURGI I NORGE Thoraxkirurger hadde tidlig fokus på god kvalitet, tilstrekkelig operasjonsvolum og ansvar for spesialistutdannelsen.

- Krav om minst 60 torakotomier per år ved regionsykehus og 25 ved fylkessykehus

Dette fremkommer av utredningen «Organisering av thoraxkirurgi i Norge» i 1989 fra Norsk Forening for Thoracal

Fjeld-utvalget fremskrev behov for thoraxkirurgi til maksimalt

og Vasculær Kirurgi, som i 1990 ble splittet opp i Norsk

13 sykehus i 2006. Ønsket om ytterligere sentralisering av

Thoraxkirurgisk Forening og Norsk Karkirurgisk Forening.

lungekirurgien ble igjen fremmet av Norsk Thoraxkirurgisk

Utvalget som var ledet av overlege Nils Bjørn Fjeld ved

Forening i 2005 (20). Sentraliseringen kom dels ut ifra

Ullevål sykehus analyserte den generelle thoraxkirurgien

naturlig avgang av kirurger og et ønske fra fagmiljøene.

i Norge i perioden 1979-86 (19).

Siden innføring av Nasjonal Kreftplan i 2015 har det skjedd en ytterligere funksjonsfordeling mellom sykehusene, og

Tidligere var sykehusene mere autonome også når det

for lungekreft er dette noe som fortsatt pågår innenfor

gjaldt thoraxkirurgi. Man var bekymret for at thoraxkirurgi

helseforetaksmodellen. Lungekreftkirurgi forekommer

forekom på inntil 35 sykehus og at hele 17 avdelinger

i dag i svært ulikt omfang ved alle regionsykehus, samt ved

utførte færre enn ti operasjoner i thorax årlig. Tumorkirurgi

tre store fylkessykehus. Ved Oslo Universitetssykehus (OUS)

dominerte også den gang, men erfaringene med lungekreft

er lungekreftkirurgien fordelt på to enheter (3).

var begrenset for alle sykehus. Det var også langt større 180 169 160

139

138

140 130

20 15

120

20 16 20 17

100

20 18

20 19

40 29 20

FIGUR 2: Lungekreftoperasjoner ved norske sykehus 2015-2019 (3).

24 I KIRURGEN 1-2021

Bo dø

r St av an ge

sø Tr om

lan d Ha uk e

Tr on Trdh H ee imim

AH US

vå l Ul le

Ri ks

ho s

TEMA: LUNGEKIRURGI

Pasienter 2019 Norge

718

0,6 %

OUS, Ullevål

0,0 %

158

UNN, Tromsø

0,0 %

Nordlandssykehuset, Bodø

0,0 %

Stavanger universitetssjukehus

0,0 %

Haukeland universitetssjukehus

0,8 %

131

OUS, Rikshospitalet

0,8 %

129

St. Olavs hospital

0,8 %

128

Ahus, Lørenskog

1,3 %

Prosent (%) 2015–2019

2019

FIGUR3: 30-dagers postoperativ mortalitet etter lungekreftkirurgi ved norske sykehus i 2019 og i perioden 2015-2019 (4).

Regionsykehusene, hvor det også utføres hjertekirurgi, har

både hjerte- og lungekirurgi, utelukkende non-kardial

thoraxkirurger i døgnkontinuerlig vakt, mens de andre har

thoraxkirurgi eller er generell-/karkirurger med thorax-

samarbeid med karkirurger med erfaring i lungekirurgi.

kirurgisk kompetanse.

Internasjonalt er det varierende organisering av thorax-

kirurgien og ved mange sykehus i Vest-Europa er det egne

Det er i dag kun de største regionsykehusene, henholdsvis

enheter for generell thoraxkirurgi. Ved mange andre syke-

i Trondheim, Oslo og Bergen som tilfredsstiller alle

hus er det en funksjonsfordeling mellom kirurgene, hvorav

Helsedirektoratets anbefalte robusthetskrav for lunge-

en del bare utfører non-kardial thoraxkirurgi. I Norge er

kreftkirurgi i henhold til Tabell 1 (6). De øvrige mangler

det felles utdannelse i hjerte- og generell thoraxkirurgi.

tilstrekkelig pasientgrunnlag, thoraxkirurger i kontinuerlig

Lungekreftkirurgi utføres dels av kirurger som praktiserer

vakt, utdannelsesfunksjon i thoraxkirurgi eller tilstrekkelig KIRURGEN 1-2021 I 25

TEMA: LUNGEKIRURGI

operasjonsvolum. Det har imidlertid vært mest fokus på

Fremtidige oversikter fra Nasjonalt kvalitetsregister for

Stavanger universitetssjukehus (SUS) og Nordlandssyke-

lungekreft vil vise om den statistisk beregnede overlevelsen

huset Bodø, som begge har vært under Helsedirektoratets

og reell observasjon er samsvarende. Det er uansett relativt

volumkrav for sykehus på 40 operasjoner per år. Virksom-

god 5-års overlevelse ved alle sykehus som opererer lunge-

heten ved SUS har i flere år vært faglig underlagt Haukeland

kreft i Norge, og alle ligger nært opptil landsgjennomsnittet.

universitetssykehus (HUS) og pasientene blir via regionalt

Høyvolum-sykehusene kommer også godt ut ved beregning

tverrfaglig møte selektert i forhold til indikasjon, risiko,

av 5-års overlevelse, på tross av at disse har de aller fleste

valg av operasjonsprosedyre (åpen kirurgi, VATS eller

utdannelsesstillingene i thoraxkirurgi.

robotkirurgi) og sykehus. All thoraxkirurgi ved SUS som innebærer både lungekreftkirurgi og benigne tilstander

DISKUSJON

utføres av høyvolum-kirurger fra HUS. Nordlandssykehuset

Det er godt dokumentert at resultatene er best når lunge-

Bodø har èn fast thoraxkirurg og er en selvstendig enhet.

kreftkirurgi blir utført av spesialister i thoraxkirurgi (10).

Akershus universitetssyehus (AHUS) har to thoraxkirurger.

Dette gjelder både postoperativ mortalitet og langtidsover-

Ved alle de minste avdelingene med thoraxkirurgi er

levelse. Det betinger at kirurgen har både interesse, kom-

karkirurger involvert i lungekreftkirurgien.

petanse og erfaring i lungekreftkirurgi. Det er enighet om at kirurgen må ha systemer og kapasitet rundt seg som

Resultater av lungekreftkirurgien i Norge fremgår av

kan tilfredsstille robusthetskrav når det gjelder utredning,

«Årsrapport 2019 fra Nasjonalt kvalitetsregister for

tverrfaglig team og ressurser for intensiv behandling når

lungekreft» som er et kvalitetsregister underlagt Kreft-

det oppstår komplikasjoner. Dette er særdeles viktig ved

registeret (4). På nasjonal basis er postoperativ 30-dagers

behandling av pasienter i høy alder, ved dårlig lungefunks-

mortalitet etter lungekreftkirurgi eksepsjonelt bra og var

jon, komorbiditet, ved avansert stadium og under utførelse

i 2019 hos i alt 718 pasienter på bare 0,6 %, med variasjon

av kompleks lungekirurgi. Disse forhold var i fokus for

mellom sykehusene på 0-1,3 %. For 5-årsperioden 2015-

både Fjeld-utvalget, Norsk Thoraxkirurgisk Forening, Norsk

2019 var 30-dagers mortalitet gjennomsnittlig 1,2 %, med

Lungekreft Gruppe og senere adaptert av Helsedirektoratet

variasjon 0-2,8 % (4). Dette kan vanskelig bli lavere da det

fra 2015 (2, 19, 20). Sentralisering av lungekreftkirurgien

nasjonale måltallet er 1,5 %, og pasientmaterialet inkluder-

har hatt støtte både i fagmiljøet og av helsemyndighetene.

er mange pasienter med høy risiko på grunn av høy alder, dårlig lungefunksjon, hjertesykdom eller med komplekse

Det er viktig å ha en kontinuerlig evaluering av lungekreft-

varianter av lungekreft.

kirurgien ut ifra tradisjonelle kvalitetsindikatorer som postoperativ 30-dagers mortalitet og langtidsoverlevelse. Det er

Høyvolum-sykehusene i Norge, som antas å ha de mest

også ønskelig med en forlenget postoperativ monitorering

komplekse operasjonene og med flest høyrisikopasienter,

i hvert fall opptil 90 dager for å fange opp komplikasjoner

kommer særdeles godt ut med jevnt lav 30-dagers mortal-

eller sykdomsutvikling med døden til følge utover de første

itet. For sykehus med lavere volum kan enkelte hendelser

30 dagene. Sentralisering av lungekreftkirurgien bidro

slå urimelig mye ut i prosent, men det er ingen sykehus som

sterkt til å redusere andel pneumonektomier, noe som er

skiller seg spesielt ut i negativ retning. Dette tyder på at

assosiert med dårlig lungefunksjon, postoperative komp-

lungekreftkirurgien utføres etter god medisinsk standard,

likasjoner og høy mortalitet. Kvaliteten på selve kirurgien

enten det er med åpen kirurgi eller med VATS. Etter hvert

har derfor fått stadig større oppmerksomhet og blir i dag

kommer det resultater fra robot-assistert lungekirurgi

belyst med intraoperative kvalitetsindikatorer som lym-

(RATS) fra flere sykehus, blant annet fra AHUS, HUS og UNN

feknutedisseksjon, samt bronkoplastikker og sublobære

(Universitetssykehuset i Nord-Norge) som foreløpig er de

operasjonsteknikker for å bevare funksjonelt lungevev.

eneste som har etablert dette tilbudet i Norge.

Sammenligning av lymfeknutedisseksjon viser at sykehus med lavere operasjonsvolum undersøker lymfeknutene

Overlevelse etter lungekreftkirurgi i Norge har økt.

like bra som høyvolum-sykehus (4).

I henhold til statistiske beregninger fra Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft var 5-års overlevelsen i perioden

I Norge ser vi at postoperativ 30-dagers mortalitet etter

2015-2019 på 65 %, (4).

lungekreftkirurgi er langt under det nasjonale måltallet

26 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

Pasienter 2015–2019

Norge

65,0 %

3329

Stavanger universitetssjukehus

72,2 %

OUS, Rikshospitalet

67,7 %

638

OUS, Ullevål

67,4 %

718

Haukeland universitetssjukehus

66,3 %

593

St. Olavs hospital

63,5 %

581

UNN, Tromsø

60,9 %

224

Ahus, Lørenskog

58,6 %

347

Nordlandssykehuset, Bodø

57,8 %

138

100

5-års overlevelse (%) FIGUR 4: 5-års totaloverlevelse etter lungekreftkirurgi ved norske sykehus i perioden 2015-2019 (4).

på 1,5 % i gjennomsnitt (4). En årsak til lav dødelighet

at VATS og torakotomi er likeverdige i forhold til radikalitet

antas å være seleksjon og at enkelte risikopasienter ikke får

ved tidlige stadier av lungekreft. Det nasjonale måltallet for

tilbud om operasjon. Trolig blir en del av pasientene med

andel VATS ved lungekreft er skjønnsmessig satt til 60 %,

tidlig stadium og mye komorbiditet heller gitt stereotakstisk

men flere sykehus ligger under dette (4). Noe av årsaken

strålebehandling fremfor kirurgi. Andelen som opereres

kan være at antall torakotomier blir høyere ved sykehus

er allikevel relativt høy og vurderingen av kvaliteten som

med mange leger i utdannelse, en større andel pasient-

svært god er derfor riktig.

er med avanserte stadier av lungekreft og / eller flere komplekse lungeprosedyrer.

Økt anvendelse av torakoskopisk lungereseksjon har i dag også blitt et kvalitetskriterium da innføring av PET-CT og

De vanligste kravene om 40 lungekreftoperasjoner for

bedre preoperativ diagnostikk av lymfeknuter har medført

sykehus og 20 for kirurger har blitt kritisert i mange studier.

KIRURGEN 1-2021 I 27

TEMA: LUNGEKIRURGI

Tabell 2 med oversikt over relevante publikasjoner viser at

eldre pasienter og de med høy risiko har bedre resultater

det er vanskelig å sammenligne ulike studier på effekten

på høyvolum-sykehus som vanligvis har kirurgene med

av operasjonsvolum av lungekreft for sykehus og kirurger,

mest erfaring og med robust infrastruktur omkring

da resultatene spriker i alle retninger selv i store studier.

(se Tabell 1). Det kan allikevel være ulike meninger om

Det er størst enighet om at stort sykehusvolum har mest

hvorvidt thoraxkirurgi i Norge bør sentraliseres ytterligere.

betydning for å oppnå lav postoperativ mortalitet og lang

Selv om robusthetskravene til Helsedirektoratet bare er

overlevelse. I forhold til kirurgisk volum legges det mest

tilfredsstilt ved tre sykehus i Norge (Trondheim, Oslo og

vekt på kompetanse og erfaring. Høyt operasjonsvolum vil

Bergen), så finnes det gode argumenter for å opprettholde

ikke alene garantere for gode resultater og gjentagelser av

lungekreftkirurgi ved de andre sykehusene (2, 4). Dette

dårlig pasientseleksjon eller operative feiltrinn vil på den

dreier seg om geografiske forhold, kompetanse i forhold til

annen side disponere for dårlige resultater.

traumatologi, kapasitet til å kunne ta seg av postoperative komplikasjoner hos pasienter som overflyttes fra andre

Ulik organisering av lungekreftkirurgien i de ulike land

sykehus, samt at det finnes pasienter som ønsker å bli

kan spille en rolle for oppfatningen av hva som er ønskelig

operert nærmere hjemstedet. I tillegg til primær lungekreft

terskelvolum for lungekreftoperasjoner. I USA og andre

utfører sykehusene operasjoner også for andre tilstander

land med en blanding av både store og små sykehus og med

i thorax, blant annet for lungemetastaser, thoraxtraumer,

mye privat praksis, kan det forekomme ulike interesser

pneumothorax og pleuraempyem som også bidrar til lokal

som derved kan influere på oppfatningen om volumkrav.

kompetanse og erfaring.

I Storbritannia og andre land hvor det er færre kirurger som utfører lungekreftkirurgi, oppnår man større

Det er viktig med regelmessig monitorering av lungekreft-

operasjonsvolum på grunn av økt skille mellom kardial og

kirurgien. Det som alle er enige om er de generelle prinsip-

non-kardial thoraxkirurgi.

pene i robusthetskravene og at selve kirurgien må utføres adekvat for å tilstrebe radikalitet og motvirke komplika-

En rekke publikasjoner viser at lungekreftpasienter med

sjoner. Kreftregisterets årsrapport 2019 viser at lungekreft-

lav risiko kan opereres trygt ved lavvolum-sykehus, mens

kirurgien i Norge er god både nasjonalt og ved de enkelte

28 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

sykehusene (4). Det er likeverdige resultater med hensyn

tivt siktemål. Den første utfordringen er stor da det ikke

til postoperativ 30-dagers mortalitet og 5-årsoverlevelse.

utføres lungescreening i Norge og det fortsatt er mange

De største enhetene utfører årlig over 300 generelle thorax-

tilfeldigheter i hvordan lungekreften blir oppdaget.

kirurgisk operasjoner i tillegg til høyt volum av hjerte- og aortaoperasjoner. Dette er således langt utover det opera-

Robusthetskravene for lungekreftbehandling blir i stor

sjonsvolum som Fjeld-utvalget skisserte som minste volum

grad etterlevet i Norge, men det er egentlig bare halvparten

på 60 for generelle thoraxoperasjoner ved regionsykehus.

av sykehusene som tilfredsstiller alle kravene. Resultatene etter lungekreftkirurgi er imidlertid såpass god ved norske

Det er grunn til å tro at robotkirurgi vil ta over for VATS ved

sykehus, at kravene for antall operasjoner per kirurg eller

flere sykehus for tidlige stadier av lungekreft. En etterlyser

sykehus må vurderes i en større sammenheng. Dette er

imidlertid gode studier av RATS ved lungekreft for bedre

faglig forsvarlig hvis en kan kompensere for mangler ved

planlegging av spesialistutdannelsen i thoraxkirurgi og

1) å selektere ut høyrisikopasienter, 2) ha et bredt nok

hvordan lungekreftbehandling skal organiseres fremover.

fagmiljø som kan ta seg av postoperative komplikasjoner og 3) utføre lungekreftoperasjonene etter god medisinsk

KONKLUSJON

praksis.

Det viktigste for pasienter med lungekreft er at diagnosen blir stilt i tidlig stadium og at behandlingen har kura-

REFERANSER 1. www.kreftregisteret.no/Registrene/Kreft_i_Norge 2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom; 18. utgave. Oslo, Helsedirektoratet 11/2020. 3. Norsk Thoraxkirurgisk Forenings Lungekirurgiregister (Lungekirurgiregisteret legeforeningen.no). 4. Årsrapport 2019. Nasjonalt kvalitetsregister for lungekreft. Kreftregisteret 9/2020. (kreftregisteret.no). 5. Pasientvolum og behandlingskvalitet ved kreftkirurgi. Notat fra Kunnskapssenteret. Systematisk litteratursøk med sortering.. Oslo, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Desember 2014. 6. Kreftkirurgi i Norge. Oslo, Helsedirektoratet 03/2015. 7. Rostad H, Strand TE, Naalsund A et al. al. Lung cancer surgery: the first 60 days. A population-based study. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:824-8. 8. Urbach DR. Pledging to eliminate low-volume surgery. N Engl J Med 2015;373:138890. 9. Clark JM, Cooke DT, Chin DL et al. Does one size fit all? An evaluation of the 2018 Leapfrog Group minimal hospital and surgeon volume thresholds for lung surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2020;159:2071-9. 10. von Meyenfeldt EM, Gooike GA, van Gijn W et al. The relationship between volume or surgeon specialty and outcome in the surgical treatment of lung cancer. A systematic review and meta-analysis. J Thorac Oncol. 2012;7: 1170-8

12. Falcoz PE, Puyraveau M, Rivera C et al. The impact of hospital and surgeon volume on the 30-day mortality of lung cancer surgery: A nation-based reappraisal. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:841-8. 13. Al-Sahaf M, Lim E. The association between surgical volume, survival and quality of care. Thorac Dis 2015;7:152-5. 14. Harrison S, Tangel T, Wu X et al. Are minimum volume standards appropriate for lung and esophageal surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155:2683-94. 15. Thai AA, Stuart E, Marvelde LT et al. Hospital lung surgery volume and patient outcomes. Lung Cancer 2019; 129:22-7. 16. Farjah F, Grau-Sepulveda MV, Gaissert H et al. Volume pledge is not associated with better short-term outcomes after lung cancer resection. Clin Oncol 38:3518-27. 17. von Itzstein MS, Lu R, Kernstine KH et al. Closing the gap: Contribution of surgical best practices to outcome differences between high- and low-volume centers for lung cancer resection. Cancer Medicine. 2020;9:4137-47. 18. Smith CB, Wolf A, Mhango G et al. Impact of surgeon volume on outcomes of older stage I lung cancer patients treated via Video-Assisted Thoracoscopic Surgery. Semin Thoracic Surg 2017;29:223-30. 19. Fjeld NB, Hammelbo T, Seem E, Boye NP. Organisering av thoraxkirurgi i Norge. Oslo: Norsk Thoraxkirurgisk Forening, 1989. 20. Norsk thoraxkirurgisk forening: Vil sentralisere lungekirurgivirksomheten. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 25:797.

11. Luchtenborg M, Riaz SP, Coupland VH et al. High procedure volume is strongly associated with improved survival after lung cancer surgery. J Clin Oncol 2013; 31:3141-6.

KIRURGEN 1-2021 I 29

TEMA: LUNGEKIRURGI

LYMFEKNUTEHÅNDTERING VED KIRURGI FOR PRIMÆR LUNGEKREFT, EN TEORETISK OG PRAKTISK TILNÆRMING PER MAGNUS HARAM, ØYSTEIN PETTERSEN, ALEXANDER WAHBA KLINIKK FOR THORAXKIRURGI, ST.OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: PER MAGNUS HARAM – PER.MAGNUS.HARAM@STOLAV.NO

Omfanget av lymfeknutedisseksjon ved kirurgi for primær

pasientens cTNM (klinisk TNM). Avhengig av cTNM, og

lungekreft har vært et diskusjonstema de siste årene. Fra

senere pTNM (patologisk TNM) blir lungekreft plassert

kun å hente ut malignitetsssupekte lymfeknuter har det

i en av fire stadier. Disse stadiene angir prognose, hvor

de senere år blitt økende evidens for at en bloc disseksjon

stadium I har best og IV har dårligst prognose. Inndelingen

av lymfeknutestasjoner medfører bedre stadieinndeling

gir også en pekepinn om behandlingsstrategi. Dersom

og overlevelse.

pasienten er medisinsk operabel, vil lungekreft stadium I og II bli anbefalt kirurgi, mens stadium IV blir tilbudt palliativ

Å presist fastslå utbredelsen av malign sykdom er avgjørende

behandling. Stadium III er en heterogen gruppe hvor flere

for å planlegge riktig behandling samt anslå prognose for

behandlingsmuligheter, deriblant kirurgi, er aktuelle.

pasienten. Kartlegging og kurasjon av lungekreft er en oppgave som krever en multidisiplinær tilnærming med

Under operasjonen er det essensielt å kartlegge og recessere

radiologer, nukleærmedisinere, lungeleger med erfaring

primærtumor samt å foreta komplett loko-regionalt lymfe-

innen bronkoskopi, thoraxkirurger, patologer og onkol-

knutetoalett for å kartlegge og oppnå komplett reseksjon

oger med kompetanse innen stråleterapi. Kartlegging av

av eventuelle lymfeknutemetastaser. Komplett reseksjon

utbredelsen av primær lungekreft starter med minste

gir mest presis klassifisering, mest radikal reseksjon og

invasive metode; anatomisk og metabolsk kartlegging

muligheten for best tilpasset adjuvant behandling. Ved

med henholdsvis CT og PET. Videre er det kartlegging av

primær lungekreft er utbredelsen av spredning til lymfe-

tumor og lymfeknuter med biopsering via CT, bronkoskopi,

knuter en viktig prognostisk faktor. Ved lungekreft stadium

bronkoskopisk ultralyd (EBUS) eller endoskopi via øsofagus

I uten lymfeknuteinvolvering er 5-års overlevelse oppimot

(EUS). Mer invasive prosedyrer som mediastinoskopi og

80 %. Ved samme tumorstørrelse, men med metastasering

thorakoskopi kan også brukes for å kartlegge lymfeknut-

til lymfeknuter, havner en i stadium II-III med anslagsvis

estatus. På bakgrunn av denne informasjonen kan en angi

49 % og 36 % fem års overlevelse [1]. Adjuvant kjemoterapi

30 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

øker den postoperative 5-års overlevelsen i stadium II-III

mindre enn 10 mm [6]. Det er altså stor mulighet for at

fra 54 % til 69 % [2], hvilket også illustrerer viktigheten av

positive lymfeknuter ikke blir oppdaget ved preopera-

en komplett kartlegging av tumor (T), lymfeknuter (N) og

tiv klassifisering. Kirurgen har her muligheten til å kom-

metastaser (M).

plettere utredningen og dermed fastslå korrekt pTNM og samtidig recessere all kreftsykdom.

PREOPERATIV UTREDNING Ifølge europeiske retningslinjer skal eventuell spredning til

GJELDEDE RETNINGSLINJER

mediastinale lymfeknuter (N2) undersøkes med EBUS når

Det er utarbeidet internasjonale retningslinjer for utredning

lymfeknuter er forstørrede (>10 mm i kortakse) eller det

og kirurgisk behandling av lungekreft [3, 7, 8].

foreligger PET-positive lymfeknuter. Det skal også gjøres

Helsedirektoratet har også et Nasjonalt handlingsprogram

biopsering av mediastinale lymfeknuter dersom i) sentral

for lungekreft hvor kirurgisk håndtering av lymfeknuter

primærtumor, ii) tumor over 3 cm eller iii) mistanke om

inngår.

spredning til hilære eller pulmonale lymfeknuter (N1). Hvis dette blir utført kan en oppnå en sensitivitet på mellom 80

Lymfedrenasjen i lungene ble først kartlagt av den ja-

% og 90 % [3]. Selv etter slik utredning er det spredning

panske thoraxkirurgen Naruke i 1978 [9]. Denne oversik-

til mediastinale lymfeknuter hos 13-15 % av pasientene.

ten har senere gjennomgått flere revisjoner og den mest

En sensitivitet på mellom 80 % og 90 % på endoskopisk

aktuelle er IASLC sitt lymfeknutekart, 8. utgave. Lymfe-

lymfeknutebiopsering er også kun data vi har fra studier.

drenasjen går som regel i et forutsigbart mønster (figur 1).

Vi vet også at det er varierende praksis på utførelsen av

Felles for alle lungelapper er at de som regel har positive

skopiske lymfeknuteundersøkelser og at andelen media-

hilære og intrapulmonale lymfeknuter (10-12) før spred-

stinale glandler med spredning kan være mye høyere enn

ningen til de mediastinale glandlene. Det hender at en ikke

det nevnte tallet 13-15%. Vi vet at 12 % av pasienter med

har positive lymfeknuter i verken hilære eller intrapul-

N1- eller N2-sykdom har spredning til lymfeknuter med

monale lymfeknuter, men kun positive glandler i N2-po-

kortakse mindre enn 10 mm. Ved tumorstørrelse mindre

sisjon, og dette omtales som skip N2-metastaser. Andelen

enn 2 cm er det vist at over 20 % av pasientene har positive

skipmetastaser er blitt rapport til å være så høy som 34 %

hilære (N1) eller mediastinale (N2) lymfeknuter [4, 5]. Dette

[10]. Lymfedrenasjen fra høyre overlapp går som regel til

betyr at det må gjøres en grundig lymfeknutehåndtering

paratrakeale stasjoner (2-4R). Venstre overlapp går i hov-

også hos disse pasientene.

edsak til det aortapulmonale vindu (5) og deretter til enten paratrakeale stasjoner (2-4L) eller paraaortale stasjon (6).

Den preoperative klassifiseringen har blitt bedre de siste

Bilaterale underlapper drenerer som regel til subcarina-

årene. I studier fra 1990-tallet har oppklassifisering fra cN

le lymfeknuter (7). Det er viktig å huske at det er mange

til pN vært rapportert så høyt som 50-60 %. I registerstudier

unntak fra disse reglene, noe som er viktig i den kirurgiske

hvor preoperativ klassifisering ikke har vært optimal, men

strategien.

hvor PET og EBUS har vært tilgjengelig, har det vært rapportert mellom 15-30 % oppklassifisering. I studiesammen-

Kirurgens mål er komplett reseksjon av primærsvulsten,

heng hvor det er blitt gjort PET-CT og EBUS er oppklassi-

og i tillegg må det gjøres komplett lymfeknuteuttak for å

fisering rapportert til 5-15 %. Oppklassifisering fra cN til

sikre korrekt pN-stadium. Dersom preoperativ utredning

pN er ikke bare avhengig av kvalitet på utredning, men

har vist positive lymfeknuter bør en også ta ut mer sentralt

også på grundigheten av lymfeknuteuttakningen. Selv om

beliggende lymfeknutene for å kartlegge utbredelsen i lym-

en har utmerket preoperativ utredning skal det være en

fedrenasjeområdet. Metoden for å håndtere lymfeknuter

grad av oppklassifisering fra cN til pN. PET-CT utføres nå i

peroperativ har vært diskutert i fagmiljøet over lengre tid

utredning av oppimot 100 % av norske lungekreftpasienter.

og det synes ikke å være ens praksis.

Sensitiviteten til PET-CT er imidlertid veldig avhengig av størrelsen på på svulsten. Sensitiviteten er på 0,85 på svulster

De mest vanlige formene for lymfeknutehåndtering er

større enn eller lik 10 mm, men kun 0,32 for svulster

prøvetaking og systematisk lymfeknutedisseksjon. KIRURGEN 1-2021 I 31

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 1: Skjematisk kart over lungenes lymfeknutestasjoner. Tegnet av Uzma Ilyas

32 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 2: Lymfeknutestasjon 7 er tatt ut på høyre side, og en ser motsatt sides hovedbronkus.

Den andre varianten av systematisk lymfeknutedisseksjon Prøvetaking vil si at kirurgen tar ut de lymfeknutene som

innebærer å høste minimum tre mediastinale lymfeknuter

er bedømt mistenkelige ved hjelp av den preoperative

fra tre forskjellige stasjoner hvor en av lymfeknutene skal

informasjonen en har til rådighet, som vanligvis er PET-CT

være fra stasjon 7 (subkarinalt). Felles for begge standarder

og CT. Denne teknikken vil vanligvis bekrefte at cN er lik pN.

er utdissekering av hilære og intrapulmonale lymfeknuter

Den vil ikke avdekke de radio / metabolsk okkult positive

(N1-knuter). Disse stasjonene, i alle fall 11-14, sitter gjerne

lymfeknutene og heller ikke kartlegge høyeste pN-status.

på preparatet og kan også friprepareres av patolog, men

Tatt i betraktning de unike mulighetene kirurgen har for å

dette innebærer at en må ha en avtale med patologen om

kartlegge N-stadium, så er ikke denne metoden å anbefale.

det. Orientering og identifisering av lymfeknuter i et operasjonspreparat krever erfaring og det er viktig at patolog og

Den anbefalte metoden er systematisk lymfeknutedisseksjon

kirurg har en avtale om hvem som skal gjøre dette.

[11]. Denne metoden har igjen to standarder for å høste mediastinale lymfeknutestasjoner på. Den ene varianten

En akseptabel intraoperativ lymfeknutedisseksjon må

består av en bloc disseksjon av alt vev (lymfeknuter og

involvere minst seks lymfeknuter, tre fra mediastinum

fettvev) innenfor hver lymfeknutestasjon sine definerte

hvorav den ene skal være fra stasjon 7, og tre lymfeknuter

grenser (ikke bare lymfeknuter med noe fettvev rundt).

fra hilære og intrapulmonale stasjoner. Dette er

Eksempelvis skal en da ved uttak av stasjon 4R hente ut alt

minstekravet definert av Union for International Cancer

vev mellom vena cava superior i posterior retning mot aorta

Control (UICC) [12]. Når en bloc disseksjon ikke blir

ascendens og lateralt mot trachea, kaudale avgrensing er

gjennomført er det satt opp anbefalinger over hvilke

kaudalt på vena azygos og kranialt blir vena anonyma.

N2-stasjoner som skal tas ut avhengig av lokalisasjon av KIRURGEN 1-2021 I 33

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 3: Oversikt over det aortapulmonale vindu (stasjon 5) og stasjon 6.

34 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 4: Oversikt over stasjon 4 og deler av stasjon 2.

tumor. For høyre over- og midtlapp skal følgende stasjoner dissekeres: Subkarinale (stasjon 7), superiore (2R) og inferiore (4R) paratrakeale glandler. For høyre underlapp skal stasjon 7 og 4 være med i tillegg til enten paraøsofageale lymfeknuter (stasjon 8) eller lymfeknuter fra lungeligamentet (stasjon 9). For venstre overlapp skal stasjon 7, lymfeknuter fra det aortapulmonale vindu (stasjon 5) og paraaortale lymfeknuter (stasjon 6) være med. For venstre underlapp er det stasjon 7, 8 og 9 som skal tas med. Hvis ikke disse minstekravene er oppfylt vil det i følge IASLC være en usikker reseksjon. IASLC har validert disse kriteriene og funnet at det er signifikant økt overlevelse i de gruppene hvor lymfeknutene blir høstet etter disse kriteriene sammenlignet med grupper hvor dette ikke blir gjort [13]. Det er uansett en diskusjon om en skal følge UICC sine retningslinjer med seks lymfeknuter hvorav tre fra

mediastinum eller en skal gjennomføre en bloc reseksjon. PRAKTISK GJENNOMFØRING På høyre og venstre side starter en med å dele lungeligamentet tett på thoraxveggen og mot øsofagus, helt opptil nedre lungevene. Lungeligamentet løsnes deretter fra underlappen, dersom underlappen skal ut kan dette gjøres når en har tatt ut preparatet. Videre deler en pleura forbi underlappsvenen enten øsofagusnært eller lungenært slik at stasjon 8 kommer som en bit som må løsnes fra henholdsvis lunge eller øsofagus. Etter passering av den bronkiale underlappsavgangen i kranial retning starter den subkarinale lymfeknutestasjonen (stasjon 7). Her er det alltid en del vagusgrener som kommer vinkelrett inn i feltet som må deles for å få denne vevspakken til å komme som et resektat. Helt oppimot carina kan dette være utfordrende da lymfeknutene kan være meget adherent mot bronkus,

KIRURGEN 1-2021 I 35

TEMA: LUNGEKIRURGI

“En har ikke høstet stasjon 7 før en ser motsatt lunges hovedbronkus.”

spesielt hvis det har vært gjort bronkoskopiske biopsier på

og perikard som kan deles for å få bedre tilgang, Vena

forhånd. Det å bruke kald saks her kan hjelpe. En har ikke

azygos kan også deles ved vena cava superior for å oppnå

høstet stasjon 7 før en ser motsatt lunges hovedbronkus

bedre tilgang. Ved denne metoden passerer en også vena

(figur 2). Dette kan være utfordrende, spesielt på venstre

anonyma og en er dermed også i inngangen ved den supe-

side, og det kan derfor være fordelaktig å gjøre lymfeknute-

riore paratrakeale stasjonen (2R) som starter ved høyden

disseksjonen før en gjør den anatomiske lungereseksjonen,

av vena anonyma. Etter delingen av pleura langs vena cava

i alle fall i en opplæringsfase. Nå følger det en del ulikheter

superior over på vena brachiocephalica kommer også ar-

mellom høyre og venstre side. På venstre side fortsetter en å

teria brachiocephalica til syne posteriokranialt. Her ligger

dele pleura bak venstre hovedbronkus, og en kommer over

også nervus recurrens hvor den snur rundt arteria subcla-

i stasjon 5 (figur 3). Nervus vagus går midt i stasjonen, over

via, denne er etter min mening lettest å oppdage ved å følge

aorta. Her avgir den nervus recurrens som snor seg rundt

nervus vagus i retrograd retning. Husk at nervus vagus

aorta og går videre med den venstre carotisarterien. Den

avgir multiple sensoriske smågrener som er trygge å dele.

sees som et bånd som går rundt aorta og her må en passe

Når en har kontroll på hvor nervus recurrens snur rundt

seg for å ikke å ødelegge den. Unipolar diatermi anbefales

arteria brachiocephalica, er det trygt å høste resterende

ikke i nervens umiddelbare nærhet. Her vil andre typer

lymfeknuter fra stasjon 2R.

vevsdelere som ultralyd eller bipolar være mer egnet. Videre representerer ligamentum arteriosum inngangen til

Felles for både høyre og venstre lunge er de hilære og in-

de nedre paratrakeale lymfeknuter på venstre side (4L), lig-

trapulmonale lymfeknutene. Lymfevevet ligger i et separat

amentet kan deles for å lettere få tilgang. Stasjon 6 er områ-

sjikt som ligger rundt karene, og ved å finne dette sjiktet

det som ligger på aortabuen begrenset anteriort av nervus

klarer en som regel å dissekere løs lymfeknutene uten å

phrenicus og posteriort av nervus vagus. Denne fettputen

traumatisere dem eller å forårsake større blødning. En vil

er som regel grei å ta ut foruten hos overvektige pasienter

også oppdage at det, ved å ta bort de hilære lymfeknutene,

hvor nervus phrenicus kan være vanskelig å identifisere.

er stort sett ferdig dissekerte hilære strukturer som gjør den

På høyre side, etter en har passert stasjon 7, fortsetter en

anatomiske reseksjonen meget lett å gjennomføre.

videre forbi hovedbronkus og støter raskt på vena azygos. Kaudale del av denne venen representerer starten på stas-

KONKLUSJON

jon 4R. Erfaringsmessig ligger de fleste lymfeknuter i stas-

Lymfeknutestatus er den viktigste prognostiske faktoren

jon 4R lateroposteriort for vena cava superior rett kranialt

ved primær lungekreft. Intraoperativt skal en følge UICC

for vena azygos innmunningen. Pleura deles rett ved vena

sine retningslinjer og ta ut seks lymfeknuter, hvorav tre

cava superior til godt ut på høyre vena subclavia. Fettvevet

skal være fra mediastinale stasjoner og stasjon 7 skal alltid

løses fra vena cava superior i lateral retning, det er her en

tas med. Overlevelsen er lavere dersom dette ikke blir gjen-

del småvener som dreneres rett i vena cava superior, og

nomført [14, 15]. En bloc reseksjon er anbefalt av flere, og

disse må forsegles for å unngå blødning.

denne metoden leder til en mer nøyaktig lymfeknutestatus. En fullstendig lymfeknutestatus vil øke sannsynligheten

Når en har dissekert fettputen av vena cava superior, kom-

for en sikker reseksjon, nøyaktig pTNM og samtidig presis

mer en mer innpå perikard og en får her aorta ascendens

prognose og adjuvant terapi.

i anterior retning. Det er ofte ligamenter mellom trakea 36 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

REFERANSER

1. Rami-Porta, R., et al., Lung cancer - major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin, 2017. 67(2): p. 138-155.

9. Naruke, T., K. Suemasu, and S. Ishikawa, Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1978. 76(6): p. 832-9.

2. Winton, T., et al., Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-smallcell lung cancer. N Engl J Med, 2005. 352(25): p. 2589-97.

10. Bille, A., et al., Incidence of occult pN2 disease following resection and mediastinal lymph node dissection in clinical stage I lung cancer patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2017. 51(4): p. 674-679.

3. De Leyn, P., et al., Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg, 2014. 45(5): p. 787-98. 4. Prenzel, K.L., et al., Lymph node size and metastatic infiltration in non-small cell lung cancer. Chest, 2003. 123(2): p. 463-7. 5. Watanabe, S., et al., Should mediastinal nodal dissection be routinely undertaken in patients with peripheral small-sized (2 cm or less) lung cancer? Retrospective analysis of 225 patients. Eur J Cardiothorac Surg, 2001. 20(5): p. 1007-11. 6. Kandathil, A., et al., Role of FDG PET/CT in the Eighth Edition of TNM Staging of Non-Small Cell Lung Cancer. Radiographics, 2018. 38(7): p. 2134-2149.

11. Goldstraw, P., Report on the international workshop on intrathoracic staging. London, October 1996. Lung Cancer, 1997. 18(1): p. 107-111. 12. Wittekind Ch, C.C., Brierley J, Sobin LH, , Site-specific requirements of pT and pN. . UICC TNM Supplement on Uniform Use. , 2012: p. pp. 149–150. 13. From the American Association of Neurological Surgeons, A.S.o.N.C., et al., Multisociety Consensus Quality Improvement Revised Consensus Statement for Endovascular Therapy of Acute Ischemic Stroke. Int J Stroke, 2018. 13(6): p. 612-632.

7. Lardinois, D., et al., ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in nonsmall cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg, 2006. 30(5): p. 787-92.

14. Gagliasso, M., G. Migliaretti, and F. Ardissone, Assessing the prognostic impact of the International Association for the Study of Lung Cancer proposed definitions of complete, uncertain, and incomplete resection in non-small cell lung cancer surgery. Lung Cancer, 2017. 111: p. 124-130.

8. Silvestri, G.A., et al., Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 2013. 143(5 Suppl): p. e211S-e250S.

15. Wang, X., et al., Mediastinal lymphadenectomy fulfilling NCCN criteria may improve the outcome of clinical N0-1 and pathological N2 non-small cell lung cancer. J Thorac Dis, 2016. 8(3): p. 342-9.

ELVeS® Radial® MiniMally invasive laseR theRapy of venous insufficiency excellent varicose vein treatment for you and your patients Visit our website for more information

www.mikronmed.se/elves

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se KIRURGEN 1-2021 I 37

TEMA: LUNGEKIRURGI

ROBOTASSISTERT THORAXKIRURGI ( RATS ) RUNE EGGUM, FRODE REIER- NILSEN, HENRIK AAMODT KAR- / THORAXKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSYKEHUS KORRESPONDANSE: RUNE EGGUM – RUNE.EGGUM@AHUS.NO

Den kirurgiske roboten DaVinci® fra Intuitive Surgical har vært i bruk siden 1998. Vi ser nå en økende anvendelse av

BAKGRUNN OG HISTORIKK Det er nå mer enn hundre år siden dr. Jacobaeus innførte

robotassistanse i thoraxkirurgi.

og beskrev torakoskopi (1). Begrepene «telemanipulasjon»

Det første robotsystemet ved Akershus universitetsykehus

«robot» første gang ble brukt i 1920 av Karel Čapek

ble levert i 2018 og ble først tatt i bruk av urologisk avdeling. Forholdene lå derfor til rette for at kar-/thoraxkirurgisk avdeling kunne etablere et RATS-tilbud til våre pasienter. Den første RATS-lobektomien ble utført i desember 2018, og siden den gang har Ahus anskaffet ytterligere ett system. Dette har gitt vår avdeling øket tilgang til robotstue og vi har nå passert over 100 RATS-inngrep. Ved Ahus er det fire avdelinger som deler tilgang til de to systemene og ett dedikert robotoperasjonsteam. Vi er det senteret i Norden som har høyest robotvolum med mer enn 1000 prosedyrer utført ved utgangen av november 2020 fordelt på fire avdelinger. I Norge er det etter Ahus etablert RATS-program ved Haukeland sykehus og Universitetssykehuset Nord-Norge. I Skandinavia forøvrig er det, så langt vi vet, aktive RATS-program ved ett senter i Sverige og to i Finland. Interessen er imidlertid stor, men oppstart hindres av dels eldre robotsystemer og midlertidig stans i opplæring som følge av Covid-19-situasjonen. 38 I KIRURGEN 1-2021

og «telekirurgi» ble introdusert rundt 1940, mens ordet i skuespillet «R.U.R». Her ble det brukt om en selvstendig menneskelignende maskin, en humanoide (2). En DaVinci er således egentlig ikke en robot, men en automata i det den hele tiden styres og kontrolleres av en operatør. Utviklingen (bilde 1) av den moderne kirurgiske roboten startet ved Stanford universitetet tidlig på 90-tallet med støtte fra Defense Advanced Research Project Agency (DARPA) og National Aeronautics and Space Agency (NASA). Ønsket var å utvikle et system for telekirurgi til bruk i krig og romfart. Etterhvert ble man klar over at signalhastighetene på det daværende nettet var for dårlige, noe som ga for store forsinkelser til at det kunne brukes over store avstander. I 1995 fikk så dr. Fred Moll lisens på teknologien utviklet frem til da, og grunnla Intuitive Surgical. Som kirurg opplevde han laparoskopi som frustrerende og han så behovet for en enhet som tillot kirurgene bedre bevegelighet og ikke minst

TEMA: LUNGEKIRURGI

BILDE 1: En eldre utgave av Da Vinci roboten.

BILDE 2: Robotstuen på Ahus. Operasjon for lungekreft med Da Vinci Xi.

bedre innsyn ved miniinvasive prosedyrer (3). Dette ledet så

I tillegg til Intuitive og DaVinci-systemet er det etterhvert flere

frem til den første DaVinci-roboten. Den ble første gang brukt

konkurrerende systemer som er på vei inn i klinisk bruk:

ved aorto-coronar bypass kirurgi i 1998, men fikk aldri stor utbredelse da operasjonstidene ble for lange for pasienter på

• Cambridge Medical Robot – CMR Surgical - har lansert

hjerte-lungemaskin. I 2000 gjorde den tyske urologen Jochen

Versius® systemet (5). Hovedforskjellen konseptmessig er

Binder den første robotassisterte prostatektomien med

at her har hver arm sin egen konsoll hvilket gjør at de kan

DaVinci. I Japan utførte dr. Yoshino den første tymektomien,

plasseres uavhengig av hverandre. Som ledd i FDA- (Food

før dr. Melfi fra Italia opererte den første RATS-lobektomien

and Drug Administration – USA) og CE- (Communautè

i 2002. DaVinci-roboten har således snart vært i bruk i 20 år

Europèenne - Europa) godkjenning er de første inngrepene

ved thoraxkirurgiske prosedyrer.

i menneske rapportert uten medisinske eller tekniske komplikasjoner eller vansker (6).

DAGENS KIRURGISKE ROBOTSYSTEMER DaVinci-systemet består av tre hoveddeler; en konsoll for

• Medtronic har annonsert Hugo®, et system som planlegges

operatør, pasienttrallen med robotarmene og en konsoll med

lansert i løpet av 2021-22 (7). Her har man trukket inn

styringssystem, skopenhet, generatorer for energiinstrument-

erfaringer og konsept fra laparoskopisk og torakoskopisk

er og skjerm. Nye funksjoner og muligheter har kommet til

kirurgi i det konsollen har en 3D-skjerm. Armene står på

ved hver oppdatering, og dagens system, X og Xi består av

hjul og man kan øke eller minske antall armer etter behov.

fire armer inklusive kameraarm. Det er et eget program for

Enhetene (kirurgkonsoll, pasienttralle og styringsenhet)

opplæring og utsjekk på robotsystemet. Dette, sammen med

er modulære og tillater skifte av enkeltdeler hvilket gjør at

våre erfaringer ved etablering av vårt RATS-program, er tid-

oppgraderinger antas å bli rimeligere.

ligere beskrevet i Kirurgen 2/2020 (4). KIRURGEN 1-2021 I 39

TEMA: LUNGEKIRURGI

BILDE 3 A/3B: 3a: Kart over lymfeknutestasjoner i thorax og mediastinum. Tegnet av Uzma Ilyas 3b: Fjerning av lymfeknutestasjon nr. 7 (subcarinale lymfeknuter) med SynchroSeal®, et nytt energiinstrument fra Intuitive som muliggjør sveising og deling av blodkar opp til 5 mm i diameter. Aorta descendens til høyre i bildet, lungen til venstre.

• Flere andre systemer er også under utvikling og per nå

både med tanke på docking av armer, portplassering og

i ulike stadier av godkjenning. Magellan® (Hansen Medical) for

kirurgisk strategi som beskrevet i Kirurgen 2/2020 (4).

karintervensjon, CorePath200® (Corindus) for PCI (perkutan

Ved lobektomi benyttes fire robotarmer, ved tymektomi,

koronar intervensjon), Niobe® og vDrive® (Stereotaxis) for

diafragmaplikasjon og TOS tre armer. Ved alle inngrepene

ablasjon, Rosa Brain® og Rosa Spine® (Zimmer-Biomet),

benyttes det en assistanseport med AirSeal® som muliggjør

Senhance® (TransEnterix) operasjonsrobot, Sport® (Titan

gassinsuflering under trykk for bedret eksonering av det

Medical) operasjonsrobot, Mako® (Stryker) ortopedisk

kirurgiske feltet.

protesekirurgi, Navio® (Smith&Nephew) ortopedisk protesekirurgi, Flex® (Medrobotic) Øre-nese-hals kirurgi og Renais-

Vi gjennomfører «Safe Surgery» som inkludere egen

sance® (Mazor Robotics) nevrokirurgi (8).

gjennomgang av nødkonverteringsprosedyre. Denne beskriver for hele teamet fremgangsmåte for rask evakuering av robot

KIRURGISK TEKNIKK OG STRATEGI

fra pasient slik at torakotomi kan gjennomføres om nødven-

Ved Ahus er RATS-prosedyrene først og fremst kirurgisk

dig.

behandling av lungekreft. I tillegg til dette opererer vi også lungemetastaser, tymektomi ved myastenia gravis og tymom,

All lungekreftkirurgi starter med lymfeknutesanering etter

diafragmaplikasjon ved parese, samt fjerning av cervikal

fast rekkefølge hvor man først deler nedre lungeligament

halsribbe / costa #1 ved TOS (Thoracic Outlet Syndrome).

og tar ut hele stasjon #9. Så deles pleuraomslagsfolden dorsalt for hilus med høsting av stasjon #8 og stasjon #7 in-toto.

Vi har standardiserte oppsett for de ulike RATS-inngrepene 40 I KIRURGEN 1-2021

Lymfeknuter i stasjon #10 og #11 ekstirperes for blottlegging

TEMA: LUNGEKIRURGI

KOSTNADER

RATS

FIGUR 1: Kostnadsberegninger for robotassistert kirurgi er komplekse og ofte mangelfulle.

av aktuelle kar- og bronkialstrukturer før disse settes av med

vist at robotassisterte prosedyrer er billigere enn åpne, men

enten robotstapler eller manuell stapler via assistanseporten.

dyrere enn Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) (10,11,12).

Stasjon #4R på høyre side og stasjon #5 og #6 venstre side

En systematisk oversiktsartikkel fra 2018 konkluderer med

høstes rutinemessig in-toto etter fullført lobektomi.

at den metodologiske kvaliteten på studier som evaluerer kostnader ved robotassistert kirurgi var dårlig og mangelfull,

For alle egnede pasienter følger vi ERAS retningslinjer

og at standardiserte metoder for kostnadsberegninger ofte

for thoraxkirurgi (9) som hos oss består av paracetamol,

mangler slik at sammenligning av robotassisterte inngrep

ibuprofen og gabapentin per os pre- og postoperativt.

versus andre inngrep blir vanskelig (13). Kvaliteten på de

I tillegg settes marcain med adrenalin som infiltrasjon i

ulike robotprogrammene trekkes også frem som en faktor

brystveggen før etablering av porter og som paravertebral

som ofte ikke medregnes i disse regnestykkene (fig. 1). Dedi-

interkostalblokkade ved avslutning hos alle pasienter. Vi

kerte operasjonsteam, inklusive støttefunksjoner, er nøkkelen

har også som del av dette fokus på rask drensavvikling, samt

til å oppnå økonomisk kontroll. Videre er operasjonsstuetid og

å skape en forventning hos pasienten og hele teamet, om tidlig

liggetid viktige kostnadsparametere, noen sier de to viktigste.

mobilisering og en så kort liggetid som mulig.

Multidisiplinære sentra med høyt robotkirurgisk volum og standardiserte prosedyrer vil i tillegg bidra til kostnadskon-

KOSTNADER VED RATS - KIRURGI

troll idet flere spesialiteter vil dele på robotsystemene og

Høye kostnader ved oppstart og drift av et robotprogram er

dermed både investerings- og driftskostnader.

en faktor som ofte trekkes frem av kritikere i diskusjoner om robotkirurgi. I litteraturen er det publikasjoner som har KIRURGEN 1-2021 I 41

TEMA: TEMA: TYKKTARMSKREFT LUNGEKIRURGI

BILDE 4A/4B: 4a: Kirurgkonsollen. 4b: God ergonomi for kirurgen som opererer med fire armer og 10 x forstørrelse.

HVORFOR GJØRE RATS Det har vært hevdet at RATS kan sees på som et avansert leketøy for privilegerte sykehus, en ikke uvanlig kritikk mot ny og omskiftende teknologi når den utfordrer etablerte metoder og høyt spesialiserte leger i sykehus. På mange måter minner store deler av kritikken mot RATS om kritikken av VATS når den ble innført i Norge. Miniinvasiv kirurgi ved lungekreft har vist bedre resultater for mortalitet og morbiditet sammenlignet med åpne prosedyrer (14). Derfor er det viktig å øke dette tilbudet. Robot-assistert torakoskopi er et høyteknologisk hjelpemiddel for utførelse og gjennomføring av avansert miniinvasiv thoraxkirurgi. Det er flere særegenheter ved RATS som taler for at dette er fremtidens minimalinvasive måte å operere på fremfor VATS (15,16): • Robotsystemet byr på 10-20 ganger forstørrelse, HD oppløsning, tredimensjonalt dybdesyn og en helt stabil kameraplattform. Det er ikke behov for en assistent til å føre kamera, konsollkirurgen betjener alle robotens fire armer

42 I KIRURGEN 1-2021

selv. Dedikerte instrumenter, energiinstrumenter og staplere plasseres på robotens armer av assistent eller operasjonssykepleier ved bordet. • Ergonomien for konsollkirurgen er meget god. Man sitter og har støtte for hode / nakke og armer slik at all konsentrasjon og krefter kan brukes på presis disseksjon. • Robotens instrumenter etterligner menneskets håndleddsfunksjon og omtales som ”Endo Wrist” funksjon. Bevegelsen i instrumentet skjer inne i pasienten og legger til rette for å utføre komplekse bevegelser som å suturere, samt å nå vanskelig tilgjengelige områder i thoraxhulen og mediastinum. • Robotarmene er koblet til troakarer plassert i interkostalrommene. Disse pivoterer rundt et fiksert punkt slik at man reduserer trykk på interkostalnerver og ribber. Dette er den såkalte ”fulcrum-effekten” som sies å bidra til mindre postoperativ smerte og lavere analgetikabehov. • Bevegelsesskalering med tremorfiltrering muliggjør meget fin disseksjon og mindre blodtap.

TEMA: TEMA: TYKKTARMSKREFT LUNGEKIRURGI

B BILDE 5A/5B: 5a: Med robotens Firefly funksjon sees en fluoriserende lungetumor etter intravenøs eller CT-veiledet administrasjon av indocyaningrønt (ICG) . 5b: Firefly etter preoperativ CT-veiledet ICG injeksjon i en metastase.

• For konsollkirurgen er alle bevegelser med armer, håndledd

for å en trygg etablering av et RATS-kirurgi program. Det

og fingre etterhvert helt intuitive og dynamiske. Dette mulig-

hevdes at lærekurven for RATS er kortere (20 prosedyrer)

gjør disseksjon med begge hender noe som øker presisjonen.

men brattere enn for VATS (60 prosedyrer). Videre er det mye

I tillegg har man den tredje armen som brukes til eksponering

som tyder på at man som kirurg raskere kan utføre mer kom-

og strekk av vev i det kirurgiske feltet, man assisterer således

plekse prosedyrer med RATS og således tilby minimalinvasiv

seg selv.

kirurgi til pasienter som i dag opereres per torakotomi eller konverteres ved VATS.

• Flere publikasjoner har vist at man med robotassistert torakoskopi får fjernet flere lymfeknutestasjoner med et

• Vi finner den integrerte «Firefly» funksjonen i systemet

høyere totalt antall lymfeknuter sammenlignet med VATS.

meget nyttig ved sublobære anatomiske reseksjoner /

Dette kan forklare at man også har vist en høyere frekvens

segmentektomier. Indocyaningrønt (ICG) administreres

av ”up-staging” ved RATS (17), noe som i sin tur er viktig for

intravenøst, og ved å slå på nærinfrarødt laserlys på

pasienten med tanke på indikasjon for adjuvant onkologisk

robotkonsollens touchpanel, vil demarkasjonsgrenser mel-

terapi og korrekt statistikk lokalt og nasjonalt.

lom sirkulert og ikke-sirkulert lungevevet tydelig visualiseres og angi grensen for avsetting av lungevev med stapler. ICG

• Som beskrevet i Kirurgen 2/2020 må man gjennomføre

kan også settes CT-veiledet preoperativt i metastaser slik at

et dedikert utdanningsprogram for godkjenning som kon-

man lettere kan identifisere disse peroperativt.

sollkirurg (4). Vår oppfatning er at dette er helt avgjørende KIRURGEN 1-2021 I 43

TEMA: LUNGEKIRURGI

“Vår erfaring fra 130 inngrep tilsier at RATS-kirurgi er fremtiden, og fremtiden er nå”

• Dataintegrasjon og tilkoblingsmuligheter muliggjør opptak

Median liggetid hos våre pasienter er fire døgn og median

og peroperativ tilgang til CT-bilder i head-up display for anato-

drenstid er to døgn for alle typer av prosedyrer. Lymfeknute-

misk veiledning og navigasjon. Videre ligger det til rette for

høsting ligger på 3,9 stasjoner med gjennomsnittlig antall

simulering og fremstilling av 3D-modeller som gir anledning

lymfeknuter per operasjon på 11 (18). Vi har hatt én nødkon-

til mer presise preoperative forberedelser. Vi gjør opptak av

vertering grunnet blødning som medførte transfusjonsbehov.

alle inngrep, noe vi mener er meget viktig for dokumentasjon

Sett bort fra denne hendelsen er median blødning 30 ml. 30

og læring.

dagers mortaliteten er 0 %. Resultatene våre er således godt sammenlignbare med internasjonale tall.

• Robotkonseptet er svært tiltrekkende for kirurger. Dette faktum er nok underkommunisert av flere grunner, men

AVSLUTNING

følelsen av å yte bedre kirurgi for pasientene er påtagelig

Vi er godt fornøyd med den gjennomførte omstillingen og de

etter vår oppfatning. «Man skal ikke underslå at når kirur-

rammene vi arbeider innenfor. Robotassistert thoraxkirurgi

gien er lystbetont, er det positivt for resultatet» (R. Cerfolio –

er et høyteknologisk tilbud som stiller store krav til samarbeid

personlig meddelelse)

og tverrfaglig miljø, med dedikerte kirurger og team.

VÅRE RESULTATER

Vår erfaring er at RATS er en bedre operasjonsmetode enn

Vår avdeling har de siste 25 årene hatt en økende andel mini-

VATS både for pasient og kirurg. Vi kan nå tilby pasienter vi

invasiv thoraxkirurgi. Endring til RATS vil i et slikt miljø være

tidligere opererte med torakotomi eller konverterte til åpen

mindre påtagelig i daglig praksis enn om omstillingen skjer

kirurgi et komplett miniinvasivt kirurgisk tilbud.

fra tradisjonell åpen kirurgi til RATS hva angår for eksempel liggetid og postoperative smerter. Vi har likevel økt andelen

Begrepet disrupsjon («disruptive change») brukes i forret-

miniinvasive prosedyrer med 35 % etter at RATS-tilbudet ble

ningslivet om en nyskapende omveltning forbundet med ny

etablert, i 2019 var denne andelen 85 % (18).

teknologi som medfører et brudd med, snarere enn å være en forlengelse av, det gamle. Ofte kommer dette som følge av nye

Vi har per i dag utført over 130 RATS-prosedyrer. Median

produksjonsmetoder, markedsbehov eller samfunnstrender.

operasjonstid for alle RATS-lobektomier er 180 minutter.

Et klassisk eksempel er produksjon av utstyr til hest ved inn-

Dette er noe lengre enn i vårt VATS-materiale som ligger

føring av massebilismen, for som Henry Ford sa: “If I had asked

vel 25 % lavere. Operasjonstidene er redusert betydelig

people what they wanted, they would have said faster horses.”.

siden oppstart og forventes å reduseres ytterligere fremover.

Et annet er konkursen til Kodak etter gjennombruddet

Det er verdt å nevne at ingen RATS-lobektomier er konvertert

til digital fotografering.

til åpen kirurgi grunnet peroperative tekniske utfordringer, noe vi opplevde med VATS. 44 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

BILDE 6 A/6B: Utviklingen skjer raskt og det er viktig å være åpen for ny teknologi og metoder. Påskeparaden i New York i henholdsvis 1905 (A) og 1913 (B). Hvor ble det av hestene?

Innen thoraxkirurgi har vi selv opplevd disrupsjon i det vi har

skaper nye utfordringer for etablerte kirurger. Det er utenfor

gått fra klassisk torakotomi med to thoraxdren og liggetid på

komfortsonen at magien skjer. Vår erfaring fra 130 inngrep

ti dager før tilbakeføring til hjemsykehus, til RATS-lobektomi

tilsier at RATS-kirurgi er fremtiden, og fremtiden er nå.

med fire dagers liggetid før pasientene reiser til hjemmet. Hvor ble det av hestene i New York påskeparaden?? Det er derfor viktig å være åpen for endringer selv om de innimellom ikke alltid passer inn i våre etablerte mønstre og

REFERANSER 1. Jacobaeus H - Uber die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910;57:2 2. https://en.wikipedia.org/wiki/Robot 3. Max TD - Paging Dr. Robot A pathbreaking surgeon prefers to do his cutting by remote control. - Annals of Medicine September 30, 2019 Issue 4. Aamodt H, Reier- Nilsen F, Olsbø F og Eggum R Robot assistert thoraxkirurgi på Akershus Universitetssykehus. Kar-/ Thoraxkirurgisk avdeling, Akershus Universitetssykehus, Lørenskog. Kirurgen 02/2020 5. https://cmrsurgical.com/ 6. Kelkar D, Borse M , Godbole G et al First-in-human clinical trial of a new robot-assisted surgical system for total laparoscopic hysterectomy AJOG https://doi. org/10.1016/j.ajog.2019.12.083 7. https://www.massdevice.com/medtronic-finally-unveils-its-new-robot-assisted-surgery-system/ 8. https://www.massdevice.com/11-surgical-robotics-companies-you-need-to-know/ 9. Batchelor T, Rasburnb N, Abdelnour-Berchtold E et al - Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERASVR ) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) - Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Jan 1;55(1):91-115. doi: 10.1093/ejcts/ezy301. PMID: 30304509.

10. Park B, Flores RM - Cost Comparison of Robotic, Video-assisted Thoracic Surgery and Thoracotomy Approaches to Pulmonary Lobectomy - Thorac Surg Clin 18 (2008) 297–300 11. Riccardi S, Cardillo G, Zirafa CC et al - Robotic lobectomies: When and why? - J Vis Surg 2017; 3:112 12. Licht P, Jørgensen OD, Ladegaard L et al. - Nodal Upstaging after VATS vs Thoracotomy. - Ann Thorac Surg 2013;96:943–50 13. Feldstein J, Schwander B, Roberts M et al – Cost of ownership assessment for a da Vinci robot based on US real-world data – Int J Med Robotics Comput Surg 2019;15:e2023 14. Valo JK, Kyto V, Sipila J et al - Thoracoscopic surgery for lung cancer is associated with improved survival and shortened admission length: a nationwide propensity-matched study - European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 57 (2020) 100–106 15. Montagne F , Bottet B , Sarsam M et al - Robotic versus open and video-assisted thoracoscopic surgery approaches for lobectomy - Mini-invasive Surg 2020;4:17 16. Solinas M, Novellis P, Veronesi G - Robotic is better than VATS? RTen good reasons to prefer robotic versus manual VATS surgery in lung cancer patients Video-asistThorac Surg2017; 2:60 17 Toker A, Özyurtkan MO, Demirhan Ö et al - Lymph Node Dissection for Lung cancer: Comparison of Open vs. Video-Assisted vs Robotic-Assisted Approaches - Ann thorac Cardiovasc Surg 2016;22:284-90 18 Cancer in Norway 2019 - Kreftregisteret

KIRURGEN 1-2021 I 45

TEMA: LUNGEKIRURGI

46 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

BEHANDLING AV LUNGEABSCESSER OG EMPYEM Ved adekvat antibiotikabehandling av lungeinfeksjoner hos ellers friske og uopererte pasienter er lungeabscess og empyem sjelden. Etter lungekirurgi og hos pasienter med underliggende sykdom er det hyppigere, og om man kommer sent til med behandling er både morbiditet og mortalitet høy. TOR STEENSRUD AVDELING FOR HJERTE -, LUNGE - OG KARKIRURGI, HJERTE - OG LUNGEKLINIKKEN, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE KORRESPONDANSE: TOR STEENSRUD – TOR.STEENSRUD@UNN.NO

Det er lungemedisinsk avdeling som tar hånd

lungekirurgi (1). Det er grunn til å tro at vi

om disse pasientene, og som hovedregel

har et stykke igjen i optimal forberedelse av

behandles lungeabscess med antibiotika

pasientene og gjennomføring av behandlin-

mens ved empyem skal det suppleres med

gen også for å redusere risikoen for infeksjon.

drenering og kirurgi. Kommer man tidlig til

Enkle, men samtidig vanskelige gjennomfør-

kan dren innlagt ved hjelp av ultralyd eller CT

bare tiltak er fra denne gruppa eksempelvis

være tilstrekkelig. Installasjon av fibrinolytisk

røykeslutt, preoperativ trening og ernæring,

medikament gjennom drenet benyttes ofte

samt optimal smertebehandling og tidlig mo-

selv om det ikke godt dokumentert. Lykkes

bilisering.

ikke behandlingen skal operasjon vurderes. Pasienter med lungekreft skal diskuteres Nylig kom det ut retningslinjer for ERAS

i Multidisiplinært Team (MDT) og tilbys

(Enhanced Recovery After Surgery) etter

den behandling som er rett for den enkelte KIRURGEN 1-2021 I 47

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 1: Pleurasvor, fangst etter torakoskopisk dekortikering. Bruker oftest flergangssug, og torakoskopisk smal ringtang.

FIGUR 2: Torakoskopisk dekortikering, lungevev nederst til høyre i bildet, og kroniske betennelsesforandringer skrelles av.

pasient. Nasjonalt er det ønskelig med høyere andel som

Stadium 2. Etter dager til uker er effusjonen blitt et komplisert

får kurativ behandling. I praksis bør alle behandlere kunne

parapneumonisk eksudat, et empyem. Da er det blitt et

tilby flere behandlingsvalg, det være seg forskjellige former

fibrinopurulent stadium der patogenene er i pleurahulen,

for kirurgi, også begrensede reseksjoner. I tillegg må vi

de kan ha kommet med blodet, fra spiserørsskade, andre

kjenne til og kunne tilby alternativer til kirurgisk behan-

traumer, mediastinitt, karsinom gjennom pleura, infiserte

dling slik som stråling, også stereotaktisk, medikamenter,

cyster eller utenifra mediastinum som for eksempel fra

studier, kjemo- og immunterapi. Rett behandlingsvalg vil

leverabscess eller fra infeksjoner i rygg. Postoperativ dyp

forhåpentligvis gi færrest mulige komplikasjoner. Tross

infeksjon kan også være en årsak. Analyse av effusjonen

best mulig seleksjon, pasientforberedelse og behandling vil

vil ofte vise lav pH (< 7.2), glukose (<2,2 mmol/L) og LDH

det være infeksjoner både etter operasjoner og av andre år-

(>1000 IU/L) eller oppvekst. Hvis det er puss er det empyem.

saker. For kirurgen vil de dype infeksjoner vesentlig kunne kategoriseres i empyem, abscess eller bronkopleural fistel.

Stadium 3. Et kronisk stadium. I løpet av uker til måneder oppstår en organisering av eksudatet, et såkalt lokulært

EMPYEM

empyem. Lungen kan i løpet av tre til fire uker bli inn-

Empyem er ansamling av puss i pleurahulen. Allerede

kapslet i et fibrinøst lag, «pleurasvor» som kan bli så tykt

Hippokrates beskrev empyem og behandling med kirurgisk

at det hindrer lunge-ekspansjon og dermed blir det tillegg-

drenasje og skylling (2). Vanligvis er empyem assosiert

sinfeksjoner. Ofte kan det være vanskelig å få tatt noe

med lungebetennelse, men kan også oppstå etter andre

flytende til analyse.

infeksjoner, kirurgi eller traume. Etter en pneumoni kan så mange som to av ti utvikle en parapneumonisk effusjon

En intervensjon i et tidlig stadium kan stoppe utviklin-

som igjen kan føre til empyem.

gen og forenkle behandlingen. Dersom man er tidlig ute kan eneste behandling være antibiotika og drenasje.

Det beskrives tre stadier i empyemets utvikling:

Behandling med tidlig operasjon kontra konservativ behandling er enda omstridt, men studier med tidlig VATS (Video

Stadium 1. Eksudativt, eller definert som ukomplisert

assistert torakoskopisk kirurgi), dren eller åpen kirurgi

parapneumonisk effusjon. Da er væsken tappbar og uten

konkluderer med at tidlig VATS gir færre reintervensjoner

positiv dyrkning, analyse av væsken viser normal pH.

og lavere dødelighet (3). Samtidig er ikke VATS en definitiv

48 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

løsning hos alle, klinisk oppfølging er nødvendig og

ABSCESS

reoperasjon kan bli nødvendig. Dekortikering både med

Lungeabscess er en type flytende nekrose i lungevevet som

VATS og åpen kirurgi kan være krevende, idet det er blitt

danner kaviteter som er mer enn 2 cm store og forårsaket

lite bevegelse i lungen, og etter hvert vanskelig å skille

av infeksjon. Dersom det er blitt en fistulering til bronkier,

lungevev fra innkapsling.

er det også et luft-væske speil i kaviteten. Abscesser kan deles etter varighet, akutt eller kronisk der skillet på varighet

Førstelinje behandling er ifølge britiske og amerikanske

er seks uker. De kan også deles etter etiologi: primær eller

retningslinjer drenasje med 14 Ch eller mindre dren,

sekundær abscess og etter spredningsvei: bronkogen eller

antibiotika og deretter vurdere kirurgi. Helst VATS dersom

hematogen spredning. Primær kan være etter aspirasjon,

en-lungeventilasjon tolereres. Fibrinolyse anbefales ikke

og sekundær kan være translokasjon for eksempel fra en

som rutinemessig behandling. Imidlertid åpner en større

subfrenisk infeksjon.

studie, MIST2, for bruk av forsterket fibrinolysebehandling som et godt alternativ ut fra pasientseleksjon og operabi-

Bidragende for utvikling av abscess er alder, munnhule-

litet (4).

infeksjon, alkoholisme, sukkersyke, stoffmisbruk, bruk av pustemaskin, kramper, dårlig ernæringsstatus, medika-

Det er tilfeller der vi utfører fibrinolytisk behandling

menter som corticosteroider, cytostatika eller immunosup-

i dren, for eksempel etter delvis dekortikering. Vi forsøker å

presiva, refluks, hostevansker og sepsis.

praktisere installasjon av både human plasminogen aktivator (tPA) og deoxyribonuklease (DNase) i dren ved empyem

Symptomer og tegn kan være feber, frysninger, hoste,

for bedre effekt (5). Vår prosedyre er å løse 10 mg Actilyse

nattesvette, vekttap og tretthet, brystsmerter og anemi.

(alteplase/tPA) i medfølgende 10 ml løsning, fortynne med

Differensialdiagnoser til lungeabscess kan være tuberkulose,

0,9 % NaCl til 30 ml. Pulmozyme (DNase) 5 mg (1 mg/ml)

soppinfeksjoner, karsinom, empyem, hiatus hernie,

fortynnes i en 50 ml sprøyte til 30 ml. Stoffene settes etter

hematom, infarkt, Wegeners granulomatose, infisert

hverandre, etterskylles med 60 ml 0,9 % NaCl og drenet

emfysematøs bulla og cyster.

stenges i én time. Deretter aspireres drenet manuelt og holdes åpent mellom behandlingene som foretas to ganger daglig i tre døgn totalt og som må evalueres underveis. Kontraindikasjoner er tilsvarende som for annen actilysebehandling, men vi kompletterer av og til dekortikering med fibrinolyse etter kirurgien. Etter hvert som VATS blir mer tilgjengelig og bedre utført bør det nok vurderes på et tidligere tidspunkt for denne tilstanden. Åpen operasjon har tradisjonelt blitt vurdert sent i forløpet, etter feilet behandling eller utvikling av pleurasvor. Kostnadene ved tidlig intervensjon oppveies av fordelene (6), i et amerikansk materiale var ikke drensbehandling alene tilstrekkelig i omtrent halvparten av pasientene med empyem og flere prosedyrer var ofte nødvendig. Tidlig VATS ga lavest dødelighet, færrest reinnleggelser og liggedøgn enn både primær drensbehandling og åpen kirurgi (3,6). Dette gir god grunn til tidlig kontakt med thoraxkirurg enten på et MDT møte, eller konferanse innad eller på tvers av sykehus og særlig hvis pasientene ikke responderer på antibiotika og drenasje.

FIGUR 3: Dette er en hos oss en sjeldent forekommende hydatid cyste, eller ekionokokk cyste. Den ble operert her med torakoskopisk fjerning. Cysten inneholdt Echinococcus granulosis, eller dvergbendelorm fra hund og pasienten var mest sannsynlig smittet i hjemlandet før immigrasjon til Norge. KIRURGEN 1-2021 I 49

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 4: Pasient som fikk bronkopleural fistel tolv dager etter en høyresidig overlappsfjerning, overflyttet til UNN Tromsø hvor han gjennomgikk flere operasjoner for å få definitiv dekking av sin bronkopleurale fistel: resutur, patch, muskel- og omentplastikk.

Behandling er antibiotika og drenasje, fortrinnsvis ultralyd-

fryktet komplikasjon etter lungekirurgi, og rammer

veiledet. Seldinger teknikk er anbefalt på grunn av mindre

omtrent 2-5 %. Størst risiko er det etter høyresidig pneu-

fare for komplikasjoner slik som forurensing, pyopneumo-

monektomi, som er fjerning av hele lungen. Det kan

thorax, empyem, bronkopleural fistel eller blødning. I følge

også forekomme etter mindre lungereseksjoner og etter

et større amerikansk materiale er drenasje og antibiotika

mansjettreseksjoner, «bronkial sleeve». Det er noen anato-

definitiv terapi hos 84 %, hvorav 16 % får komplikasjoner

miske forhold som i teorien gir disfavør av høyresidig pneu-

og omkring 4 % dødelighet (7). Det er sjeldent behov for

monektomi. Det er flere hovedbronkier på venstre enn på

kirurgisk reseksjon, og fibrinolyse i en abscess er ikke

høyre side som har to egne arterieforsyninger. Venstre

anbefalt grunnet risikoen for dermed å lage en bronko-

hovedbronkus dekkes noe av aortabue og mediastinalt vev

pleural fistel.

etter avsetning. I tillegg er høyre hovedbronkus litt større og mer vertikalstilt enn venstre som kan fremme sekret-

I noen tilfeller er kirurgi indisert ved abscess. Det kan være

stagnasjon på høyre side.

et akutt behov, for eksempel ved hemoptyse, alvorlig sepsis, bronkopleural fistel eller ruptur av abscess i pleurahulen

Andre risikofaktorer er kjemoterapi, radioterapi,

med utvikling av empyem. Også ved kroniske abscesser

sukkersyke, KOLS, røyk, bulløs lungesykdom, dårlig

kan det være indikasjon for kirurgi, ved terapisvikt, kreft-

ernæringsstatus, lang bronkial stump (>25 mm), omfattende

mistanke eller stor kavitet på over 6 cm. Lobektomi eller

lymfeknutedisseksjon, alder, resttumor, kompletteren-

segmentektomi kan bli løsningen dersom ikke bare absces-

de pneumonektomi, forlenget mekanisk ventilasjon og

sen, med adekvat omkringliggende lungevev, kan fjernes.

immunosuppresjon.

Sjelden blir det nå for tiden anlagt en pneumostomi eller kavernostomi for åpen drenasje til hud, men dette ble utført

Symptomer kan være sykdomsfølelse, hosting med blod-

tidligere for kronisk empyem særlig ved tuberkuløse gran-

tilblandet puss. Røntgenbilde kan vise luft- / væskespeil,

ulomer. Mer moderne metoder som transbronkial drenasje

bronkskopi kan stille diagnosen eller det kan være en

med laser er ikke prøvd her.

persisterende luftlekkasje. Fistel kan forveksles med residiv av kreft.

BRONKOPLEURAL FISTEL Bronkopleural fistel kan bli resultatet av et empyem

Behandlingen av disse pasientene kompliseres nettopp

i forverring og er en terapeutisk utfordring. Det er en

av risikofaktorene for å få bronkopleural fistel, nemlig

50 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

A FIGUR 5: Kvinne med fistel etter flere reseksjoner grunnet metastaser. Viser høsting av oment (A), og dekking av bronkus-stump i thorax (B). Bryst transponert oppå omentet etter dette.

dårlig allmenntilstand, nedsatt immunsystem, dårlig

serratus eller transponert oment fra buk er vanligst. Andre

ernæringstilstand og nedsatt lungefunksjon. Behandling etter

muligheter er muskeldekning fra diafragma, muskulær

kirurgi er avhengig av årsaken. Ved tidlig luftlekkasje bør

pedikkel mellom ribbein eller stilk fra arteria mammaria.

en reoperasjon vurderes, en resutur med samtidig dekking

Samtidig kan det gjøres begrenset torakoplastikk med

av bronkialstumpen kan forsøkes. Installering av sølvnitrat

fjerning av noen (færre enn fem) ribbein for å få dekking

(lapis) eller fibrin lim (Tisseel) ved hjelp av bronkoskop har

i brysthulen. Omentplastikk og samtidig transposisjon

vært forsøkt, men gjøres ikke lengre her. Pleuradrenasje,

av bryst er også gjort her men vil nok ikke bli standard

antibiotika og endobronkial innsetting av ventiler kan være

behandling (8).

alternativer til kirurgi noen steder og for noen pasienter. En aldrende populasjon med uttalt komorbiditet vil få komOperasjonsmetodene for bronkopleurale fistler har vært

plikasjoner, også i form av infeksjonene nevnt ovenfor.

flere, men rikelig med dekking av vev uten tensjon har

Vi må ta i bruk det vi vet både før, under og etter behandling

vist best resultater. Dersom det er mulig bør lungehulen

for å forsøke å redusere både forekomsten og konsekven-

dreneres først. Det har vært brukt flere typer vev avhengig

sene av infeksjoner.

av pasientforhold, men muskel fra latissimus dorsi og KIRURGEN 1-2021 I 51

TEMA: LUNGEKIRURGI

“Ubi pus, ibi evacua.”

FIGUR 6: Samme dame som figur 5, CT viser brystet i torakshulen (A) og etter ett års kontroll (B).

REFERANSER 1. Batchelor T, Rasburn NJ, Abelnour-Berchthold E, et al. Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019; 55(1):91-115. 2. Tsoucalas G, Sgantzos M. Hippocrates (ca 460-375 bc), introducing thoracotomy combined with a tracheal intubation for the parapneumonic pleural effusions and empyema thoracis. Surg Innov. 2016; 23(6):642-643 3. Semenkovich TR, Olsen MA, Puri V, et al. Current State of Empyema Management. Ann Thorac Surg. 2018; 105(6):1589-1596. 4. Rahman NM, Phil D, Maskell NA, et al. Intrapleural Use of Tissue Plasminogen Activator and DNAse in Pleural Infection. N Engl J Med 2011; 365:518-26

52 I KIRURGEN 1-2021

5. Piccolo F, Popowicz N, Wong D, et al. Intrapleural tissue plasminogen activator and deoxyribonuclease therapy for pleural infection. J Torac Disease 2015; 7(6) 999-1008 6. Chambers A, Routhledge T, Dunning J, et al. Is video-assisted decortication superior to open surgery in the management of adults with primary empyema? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11:171-7. 7. Kuhajda I, Zarogoulidis K, Tsirgogoanni K, et al. Lung abscess- etiology, diagnostic and treatment options. Ann Transl Med 2015; 3(13):183 8. de Weerd L, Endresen PC, Numan AT, et al. Intrathoracic Breast Transposition: A New Method in the Treatment of Bronchopleural Fistula and Empyema. Plastic and Reconstructive Surgery Glob Open 2019; 7e 2531

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac Instillasjonssett „Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft. Bestill informasjonsmateriell på www.medac.no er samma

att de ligg enten så Ändra elem trycksaker ga som övri

vinkel

Guidelines on TaT1 Non Muscle invasive Bladder Cancer EAU 2018

Recommendations for Patients with a single, Low Risk Tumours low risk, they should small, low grade Ta tumour without CIS are at receive: 1. A complete TURB (Gr: A). 2. An immediate single post-operat ive instillation with peutic agent (drug a chemotheraoptional) (Gr: A). 3. No further treatment is recommend ed prior to disease recurrence. Recommendations for Intermediate The major issue Risk Tumours in the managemen t of intermediate prevent recurrence risk tumours is to and progression, of which disease clinically the most recurrence is frequent. Treatment should include: 1. Complete TURB followed by an immediate instillation with a postoperative chemotherapeutic 2. A second TURB agent (drug optional) after (Gr: A). 3a. Adjuvant intravesical 4-6 weeks when indicated (Gr: B). immunotherapy with BCG, 1 year (Gr: A); full dose Or 3b. Adjuvant intravesical chemotherapy (drug optional although optional), schedule: the duration of treatment should 1 year (Gr: A). not exceed

Behandling med BCG-medac

c da ycin me

jyre

jonsbros

Informas

Ref: EAU-Guidel ines 2018 www.uroweb.org

Behan

dling me

d Mitom

BCG-medac

edac

ycin m

Mitom

Faktablad Pulver og væske til intravesikal løsning. Pakningsstørrelse: 40 mg pulver og 40 ml væske, pakning med 1 instillasjon ssett.

Behandlingsanbef alinger ved

TNM

Varenummer: 414661 NMIBC (Non

Muscle Invasive

Bladder Cancer)

Primær, solitær, BETEGNELSE TaG1 (PUNLMP,LG RISIKO Øvrige tumorer EAU Guidelines mellom kategori ), < 3 cm, ingen CIS NMIBC lav og høy risiko 2019 Lav risiko NMIBC Engangsinstill Intermediær asjon (=1 gang Noen av følgende; kjemoterapi) Engangsinsti T1 tumorer, etter risiko llasjon+BCG CIS -multiple, G3(HG) tumorer i minst 1 år eller TURB kjemoterapi residiverend eller i maks. 1 år. e tumorer/LG (samtlige vilkår og store (> 3 cm) TaG1-G2 NMIBC < 1 recidiv/år, Høy risiko <5 EORTC recidiv må oppfylles) T1G3 med konkomitant BCG i 1-3 år eller cystektomi score og/eller residiverend CIS, multiple og/eller risikogruppe i høyeste stor T1G3 uretra, micropapillæ e T1G3, T1G3 med NMIBC r variant av urothelialtCIS i prostatisk Subgruppe av LVI (lymfovasku Radikal cystektomi carcinom. lær invasjon) Høy risiko BCG-refraktæ bør overveies. re tumorer (Fullstendig De som ikke vil eller som T2-4 info på EAU guidelines) ikke er egnet cystektomi, for BCG i 1-3 år N+ og/eller NMIBC fulldose M+ Høy risiko Lokalt avansert Radikal cystektomi BC Høy risiko Metastasert anbefales Dosering BCG: Behandling i BC Induksjonsbehandling Høy risiko henhold til retningslinje før kontrollcys Behandling i henhold til retningslinje r toskopi og vedlikehol gis 2-3 uker etter TURB el. biopsi måned i ett r dsbehandl år. Kontrollcys i blære

nssett til Instillasjo al bruk intravesikstruksjon

Instillasjonsb ikke-muskelin ehandling ved vasiv blærek reft

Medac Malmöhusvägen 1 SE-211 18 Malmö

dac ycin me Mitom ling med g med n om Mer informasjo gsbehand el). Man Mitomycin en tillegmedac midd handlin www.felleskatalogen. finnes får du på en risiko hemmende man eggsbe Derfor no

ing som kan toskopi instillasjoner. gis på to måter. (1 beh./u i 6 uker). Deretter Et annet behandling gjøres med samme Ett behandling 4 ukers opphold intervall som 24, 30 og 36. sregime sregime består Under av tre instillasjon ved 36 måneders behandling består av 1 instillasjon Dosering Mitomycinog etter behandling, / er med . Ett år gir totalt regelmessige urin- og cystoskopi en ukes intervall i løpet med 1 instillasjon : Behandlingen gis 1 femten gang/uke i 6–8 av måned 3, /måned i 12 6, 12, 18, uker med start kontroller. måneder. 4 uker etter TURB. Vedlikehol dsbehandling kan gis

Tlf: +46 340 - 64 54 70 E-post: info@me Hjemmeside: www.medac.no dac.no

Till

sin Blanding

Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

mycin med

ac og Mito

BCG-med

NO 194/092018

(celle læren. tatikum reduserer ert i urinb er et cytos behandling” bli oper noe som lt ”engangs Du vil skal løsning, såka en. Du mitomycin-at ved å gi en operasjon til å tappes vet i dag timer etter væsken efall. innen 24 ter kommer for tilbak kateter , deret via et 1–2 timer r den ut. første gen skjer ngen i dine de Behandlin holde på løsni at du selv tisse å hendene ved forsøke rlivet og eret, eller unde katet e ut via å vask men er dig med ndlingen. omme, a grun beha kan forek ekstr etter r Vær læren du tisse i urinb ndling gangene ycin-beha pleier. av mitom syke r eller e lege Bivirkninge . o du spørr alogen.n oftest milde gen, kan .felleskat behandlin på www mer om finnes medac Vil du vite Mitomycin asjon om Mer inform

Mitomycin med

Informasjonsbrosjyre

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

c.no

Medac

Boks 120,

SE-432

23 Varbe

Tel: +46

340-645470

c.no info@meda

es på ding finn

www.meda

film om blan

Instruksjons

.medac.n meside www

vår hjem

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytiskuremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/ plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 05.2020.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

KIRURGEN 1-2021 I 53 Medac

Billingstadsletta 19B, 1396 Billingstad

Tel: 90 63 81 04

info@medac.no

www.medac.no

NO 236/012021

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

TEMA: LUNGEKIRURGI

INTRODUCING

EASYGRIP FLO-41 Targeted Delivery

Malleable tip enables precise FLOSEAL delivery into small, difficult to reach surgical sites

Enhanced Control

The Easy-to-Grip trigger is engineered to deliver a controlled amount FLOSEAL

1-Handed Application

Ergonomic handle enables one-handed FLOSEAL application without interrupting the flow of surgery.

Important Risk Information for EASYGRIP FLO-41 Single use only. Do not reuse. Do not resterilize. Reuse or reprocessing of a single use device may lead to contamination and compromised device function or structural integrity. For a complete list of warnings, please refer to your IFU.

NO-AS19-210001 – February 2021

54 I KIRURGEN 1-2021

www.baxter.no Baxter AS P 22 58 48 00

TEMA: LUNGEKIRURGI

SKADER I BRYSTKASSEN; POTENSIELT LIVSTRUENDE, MEN INITIALBEHANDLINGEN ER OFTEST ENKEL Brystkassen (thorax) er en enkel boks. Den inneholder et hjerte, to lunger og noen rør som er koblet til livspumpen vår. Får du ikke i deg oksygen, om pumpen stopper eller du går tom for blod i rørene, er livet over. Vi beskriver de vanligste skader mot brystkassen og hvordan vi kan løse problemene med enkle grep. Når den livreddende initialbehandlingen er gjennomført, kan man ringe en venn for forslag til endelig behandling. PETER MAJAK 1,2,4, CHRISTINE GAARDER 2,4, PÅL AKSEL NÆSS 2,4, VILDE SNARTLAND 3, MARTE IGLAND 5, OLE MAGNUS HAGEN 1 1

THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

AVDELING FOR TRAUMATOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KIRURGISK AVDELING, SYKEHUSET TELEMARK

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

DET MEDISINSKE FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: PETER MAJAK – PETERMAJAK@HOTMAIL.COM

THORAXSKADER VED OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS Ved vårt traumesenter ser vi thoraxskader daglig. Alvorlighetsgraden varierer, men som ellers i traumatologien, er det viktig å behandle alle pasienter standardisert. Det tas ingen snarveier. Man følger ABCDE-algoritmen slik at ikke noe overses. Ikke bare er det pinlig hvis pasienten kollaberer på grunn av en oversett miltskade, men det kan i verste fall ende fatalt. Som ved all traumebehandling, er indikasjon og rekkefølge på behandlingstiltakene av avgjørende betyd-

ning for utfallet. Årlig kommer det over 1800 pasienter inn i traumesløyfen vår. En firedel av disse har skader i brystkassen og av disse er halvparten alvorlig skadet med Injury Severity Score (ISS) over 15 (1). SKADEPANORAMA Vi må tenke enkelt. Fall og kollisjon er typiske stumpe skader med mye energi mot en større del av kroppen. Brystkassen er beskyttet av ribbena, men organene på innsiden kan alle være

KIRURGEN 1-2021 I 55

TEMA: LUNGEKIRURGI

utsatt for skade grunnet deselerasjonsmekanismen. Derimot

Enten strømmer luften kun inn og ut av hullet i lungen, eller

er skader forårsaket av spisse gjenstander eller kuler oftest

den kan også dissekere seg inn i muskulaturen og under

begrenset til området rundt kanalen som gjenstanden lager

huden der lesjonen i brystveggshinnen er. I dette tilfellet

på sin vei gjennom kroppen. I tillegg til klinisk undersøkelse

stemmer bokbeskrivelsen med virkeligheten: Ved trykk mot

må man alltid ta et røntgenbilde av brystkassen. Røntgen

huden kjenner man følelsen av kram snø - pasienten har

thorax er ikke-invasivt, lett tilgjengelig og lett å gjenta.

subkutant emfysem. På røntgen thorax eller CT kan man også

I tillegg gir det svar på om noe er alvorlig galt i brystkassen.

ofte se luft i mediastinum, og man lurer på om det er en lesjon

CT er mer spesifikt når det gjelder skadetype, men selv på

i sentrale luftveier som er årsaken. Lesjon i sentrale luftveier

et høyvolumsenter må pasienten flyttes til et annet rom og

er meget sjeldent tilfelle, pneumomediastinum skyldes

undersøkelsen tar overraskende lang tid. Kun dersom

oftest luft fra thoraxhulen som har dissekert seg derfra. Det er

pasienten er hemodynamisk og respiratorisk normal, vil man

pasientens klinikk som avgjør hvor alvorlig en pneumotho-

eventuelt supplere med CT.

rax er, men den har som oftest en sammenheng med graden av lungens kollaps sett på røntgen og eventuell utvikling av

RIBBENSBRUDD

trykkpneumothorax. Behandlingen for pneumothorax er

Selv om man forbinder akutt thoraxkirurgi med livreddende

thoraxdren. Prosedyren er fint beskrevet i dette nummeret

og heroiske prosedyrer, så er det ribbensbrudd som er den

av Kirurgen (3).

vanligste skaden, og kanskje den mest plagsomme over tid. Isolerte ribbensbrudd er ufarlige, men trenger adekvat

Når skal man legge dren på pasienter med pneumothorax?

smertelindring for å forebygge immobilisering og nedsatt

Hovedregelen er at pasienter som er fysiologisk påvirket, med

respirasjonsbevegelse. Ved ribbensbrudd som ikke lar seg

forhøyet respirasjonsfrekvens, åndenød, smerter ved respi-

kupere umiddelbart med NSAIDs, bør man være tidlig ute

rasjon, skal ha thoraxdren. Trykkpneumothorax skal alltid

med epiduralbedøvelse. Samtidig kontusjon av lungen fore-

dreneres. Husk at selv om det kan være en akutt prosedyre,

ligger nesten alltid, og PEP-fløyte, oksygentilførsel og event-

skal man gjøre det minst mulig traumatisk for pasienten.

uell bruk av CPAP/BiPAP er god behandling. Tidlig operativ

Dersom pasienten er våken, behandler man som i en elektiv

stabilisering av multiple ribbensbrudd kan synes å bedre

setting, bare litt raskere. Informasjon til pasienten og god

forløpet hos selekterte pasientgrupper (2), men indikas-

smertelindring skal være i fokus. Når drenet er lagt, er halve

jonsstillingen ligger utenfor rammene av denne artikkelen.

jobben gjort, det gjenstår å koble til en drenskasse. Oppsam-

Sternumfrakturer forekommer ofte i forbindelse med traum-

lingskammeret og sugeregulatoren i denne kassen er to av

er mot brystkassen. Selve frakturen gjør man veldig sjeldent

tre komponenter, men det er den siste komponenten som

noe med, men man må være på vakt med tanke på effektene

er viktigst: Vannlåsen. Enkel og genial. Pasienten skyver ut

av en underliggende hjertekontusjon. Dette gjøres ved å ta

luften fra pleurahulen ved sin egen pustebevegelse og luften

et 12-avlednings EKG for å se etter arytmi. Ved uttalt traume

fanges i vannet.

kan pasienten beholdes på telemetri til dagen etter. Hjertemarkører i form av Troponin T og CK-MB skal tas, og dersom

HEMOTHORAX

disse er forhøyet må de gjentas for å se om de normaliserer

For de som husker anatomien, så vet man at kar- og nerves-

seg. En sjelden gang ser man skader i klaffeapparatet, særlig

trengen ligger i underkant av hvert ribben. Ved ribbensbrudd

i mitral- eller tricuspidalklaffen. Å lytte på pasientens hjerte

kan disse blodårene skades med påfølgende blødning inn

er aldri feil. Dersom funn eller usikkerhet, henvises pasienten

mellom pleurabladene. Tilstanden heter hemothorax, og er

til ekkokardiografi.

ofte ledsaget av pneumothorax. Skader på selve lungen kan også blø og føre til hemothorax. Små mengder blod i pleura-

PNEUMOTHORAX

hulen kan observeres, men røntgenkontroll er nødvendig

I tillegg til smerte, typisk akutt med forverrelse over de neste

i løpet av de neste dagene for å se at mengden ikke tiltar.

ti dagene, kan selve ribbensbruddet føre til sammenfall av

Blodet levrer seg raskt, og dersom det ikke fjernes, kan det gi et

lungen. Spisse benfragmenter punkterer lungehinnen og fører

protrahert forløp på grunn av manglende ekspansjon av lun-

til et hull i lungen. Luft kommer da inn mellom pleuralagene

gen. Drenasje av blodet med thoraxdren og samtidig drag av

og vi får en pneumothorax. Luft tar minste motstands vei.

lungen ut mot brystkassen som tamponerer blødningsstedet,

56 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

BILDE 1: Høyresidig trykkpneumothorax. Forskyvning av mediastinum mot venstre med avklemming av venøs retur til hjertet. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

BILDE 2: Sirkulatorisk påvirket pasient med trykkpneumothorax. Perifer venekanyle for akutt avlastning. Husk å fjerne mandreng. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

er den beste behandlingen for en moderat eller større hemo-

ble behandlet med thoraxdren sammenlignet med som ikke

thorax. Dersom røntgenkontroll lenger ut i forløpet viser at

ble drenert.

det er behov for drenasje, kan man bruke ultralydveiledet teknikk for å legge et 14-16F pig-tailkateter, så lenge blodet

TRYKKPNEUMOTHORAX

ikke har rukket å organisere seg. Det kan være lurt å kon-

Intuberte pasienter blir overtrykksventilert og utvikler

trollere pasientens koagulasjonsprøver, særlig ved bruk av

lettere trykkpneumothorax. Tilstanden oppstår dersom det

antikoagulantia og / eller multimorbiditet, slik at man ikke

er en vedvarende enveis luftlekkasje ut i pleurahulen fra en

overser en korrigerbar blødningsdiatese. Ved retinert hemo-

skade i lunge / bronkie. Luftmengden i thorax øker for hver

thorax som ikke lar seg drenere, er det viktig å være tidlig

respirasjonssyklus og dermed øker det intratorakale trykket

ute med torakoskopisk debridement. Dersom ditt sykehus

på affisert side. Lungen blir presset sentralt og mellomgulvet

ikke kan tilby slik behandling, bør du overveie overflytting

nedover, men det er kompresjonen med overskytningen av

av pasienten.

mediastinum som er utslagsgivende. Den venøse returen til hjertet blir redusert, og vi får i verste fall et sirkulatorisk

HVEM BLIR BEHANDLET MED THORAXDREN?

kollaps (bilde 1). Trykkpneumothorax må behandles umiddel-

I sin studentoppgave undersøkte Snartland (4) hvilke pasienter

bart. Igjen, vi skal ikke til månen. Vi skal lage en forbindelse

med ribbensbrudd og eventuell ledsagende pneumo-, hemo-

mellom pleurahulen og omgivelsene. Oftest har vi en perifer

eller hemopneumothorax som ble behandlet med thorax-

venekanyle (PVK) for hånden. Stikk den inn på mistenkt side.

dren. Av de 1750 pasientene tatt imot ved Oslo universi-

Alltid over brystvortenivå og der avstanden til thoraxhulen er

tetssykehus (OUS) Ullevål via traumemottak i 2017, hadde

minst, nemlig der du ville lagt inn et thoraxdren. Vær sikker

15 % ribbensbrudd. Av de 203 inkluderte pasientene hadde

på at du har tatt av plastkorkene som sperrer lumen på PVKen

44 % ledsagende pneumo- og/eller hemothorax. Halvparten

eller ta ut hele mandrengen. Da vil du høre en plystrelyd

av disse ble behandlet med thoraxdren, majoriteten innen

og pasienten blir momentant bedre . Hvis du ikke har en nål,

seks timer etter ankomst. De pasientene som fikk innlagt tho-

men har en skalpell, lag et 2 cm stort snitt lateralt i femte in-

raxdren, hadde signifikant lavere systolisk blodtrykk og Glas-

terkostalrom midtaksillært og stikk et butt instrument kon-

gow Coma Scale, samt signifikant høyrere laktat, ISS score og

trollert inn i pleurarommet. Følg på med en finger for å utvide

behov for intubasjon i mottak. Lateral pneumothorax over

kanalen. Begge disse tiltakene etterfølges av et thoraxdren og

2 cm, tydelig deformasjon av brystveggen og sløring som

kontroll røntgen thorax.

tegn på hemothorax, var hyppigere blant pasientene som KIRURGEN 1-2021 I 57

TEMA: LUNGEKIRURGI

BILDE 3: Nødtorakotomi. Husk langt snitt. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

FUNKER DET? Dersom man har lagt et dren, men ikke oppnår ønsket effekt

som er i ferd med å dø? Den agonale tilstanden kan skyldes

er det lurt å reevaluere. Ta et kontroll røntgen thorax. Der-

skader mot hjertet eller de store karene i thorax, eller utblød-

som dette ikke avklarer situasjonen, vil det være aktuelt med

ning forårsaket av skader nedenfor diafragma. Trykkpneu-

CT dersom pasientens fysiologi tillater det. Gjør det enkelt.

mothoraxen har man utelukket allerede ved å legge bilaterale

Ligger drenet og alle drenasjehull intratorakalt? Er det åpent

thoraxdren. Igjen må vi ta et halvt minutt og samle tilgjengelig

og uten knekk? Ligger det i en lungelappespalte? Ligger det

informasjon for å ta en beslutning.

der væsken eller luften samler seg lettest? Dren uten funksjon skal erstattes av et nytt dren som har bedre plassering.

Prehospital melding, rapport fra ambulansepersonell og et

Dersom vedvarende luftlekkasje, kontakt en venn for videre

team med definerte oppgaver klare til å handle er avgjørende.

råd. Ved pågående blødning på drenet, over 200 ml per time,

Målet vårt er komme inn i thorax raskest mulig, åpne hjerte-

selv om lungen er godt ekspandert mot brystveggen, har man

posen for å evakuere en potensiell tamponade og få tilgang

to valg. Dersom pasienten er sirkulatorisk påvirket, er det in-

til aorta descendens for å klemme av denne og sentralisere

dikasjon for torakotomi. Om man ikke er på et traumesenter,

transfundert blod til hodet og hjertet. I tillegg kan vi forsøke å

bør transport til traumesenter vurderes hvis fysiologien tillat-

kontrollere en eventuell blødningskilde i thorax med en hånd

er det. Konferer med traumesenteret. Transfusjon kan være

eller kompresser og utføre intern hjertekompresjon.

indisert i påvente av inngrepet. Coilembolisering nevnes ikke som et alternativ utenfor traumesentrene, fordi det kun skal

Klinisk indikasjon for nødtorakotomi er oppsummert

brukes i utvalgte tilfeller og da med torakotomiberedskap.

i tabell 1. Hos en agonal pasient gjør man en venstresidig fremre lateral torakotomi med pasienten liggende på rygg.

NØDTORAKOTOMI

Armen løftes opp og bort for å få fri tilgang til hele brystkass-

Hittil har vi snakket om de vanlige skadene og de som stort

en. Snakk med anestesipersonalet og fortell hva du gjør. Incis-

sett kan håndteres med smertestillende eller et enkelt plastrør

jonen skal være helt fra sternum til så langt bak mot ryggen

koblet til en vannlås. Hva om det kommer inn en pasienten

du kommer. Laaaangt snitt. Gå bestemt ned med kniven til

Tabell 1. Klinisk indikasjon for nødtorakotomi. Penetrerende skade

Stump skade

Uavhengig av skadetype

Livløs pasient, men har vist tegn til liv mindre enn 15 minutter før ankomst

Livløs pasient, men har vist livstegn mindre enn 15 min før ankomst og i tillegg har hjerteaktivitet vurdert med UL eller organisert rytme på EKG.

Pasient som er utblødd og ikke umiddelbart responderer på volum

Pasient med åpenbar stor bukblødning med synkende blodtrykk uten respons på volum før laparotomi.

58 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

BILDE 4: Åpning av perikard og tilgang til hjertet. Pass på nervus phrenicus. Illustrasjon av Maria Devold Soknes.

ribbena, omtrent en håndflate under aksillen, i samme nivå

én over. Klapp i hendene med en frekvens på 100 i minuttet.

som du hadde lagt et thoraxdren. Når du kjenner ribbena, be

For å klemme av aorta må du ha flere hender. Hos en utblødd

anestesien å ikke ventilere, gå stumpt inn med en butt saks

pasient ligger aorta knapt følbar over kolumna på venstre

i overkant av ribben og sprik i lengderetningen med en fin-

side. Der skal man legge sin håndflate eller finger og holde.

ger. Med halvåpen saks følg kurvaturen av ribben forover og

Intravenøse tilganger som nå skal være på plass, sørger for at

bakover for å oppnå full åpning. Bruk en thoraxsperre, fino-

transfusjoner fyller rørsystemet. Da vil man kjenne at aorta

chietto, for å åpne godt opp. Hjerteposen pleier å være godt

fyller seg. Informer teamet om hva som skjer og slipp gradvis

utspilt og mørk / svart ved en tamponade og man kan da inci-

opp trykket fra håndflaten din i samarbeid med anestesiper-

dere den direkte med en skalpell, utvide så med en saks eller

sonell som monitorerer effekt på vitalia. Igjen er det viktig

fingre (pass på nervus phrenicus hvis du kan). Dersom man

å bevare logisk tankegang. Dersom hjertet ikke kommer

er usikker, kan man ta tak i perikard med en kocher, ikke en

i gang etter nødtoraktomi, er det ikke indikasjon for å gå

pinsett (den får ikke tak), og så klippe hull i perikard og åpne

videre med en nødlaparotomi.

helt parallelt med og foran nervus phrenicus. Da dette er gjort, kontrollerer man eventuell blødning fra hjertet med direkte

I sin studentoppgave undersøkte Igland (5) data retrospektivt

kompresjon eller utfører intern hjertekompresjon ved stans.

fra alle nødtorakotomipasienter tatt imot med traumeteam

Ikke bruk enhåndskompresjon. Tommelen lager da lett et

ved OUS over en elleveårs periode (2008-2018). Av totalt

hull i høyre ventrikkel. Legg én håndflate under hjertet og

68 pasienter var det 16 % som overlevde. Pasientdata er KIRURGEN 1-2021 I 59

TEMA: LUNGEKIRURGI

Tabell 2. 68 nødtorakotomier (NT) ved traumemottak utført over en elleveårs periode ved OUS Ullevål. Data fordelt på overlevende og ikke overlevende. Presentert som antall (prosent) eller median (med 25 og 75 persentiler). *= median sternotomi og anterolateral torakotomi. ISS = injury severity score. GCS= Glasgow coma scale. Overlevende (n=11)

Ikke overlevende (n = 57)

Anterolateral NT

7 (63,6%)

49 (86 %)

Median sternotomi

3 (27,3%)

3 (5,3%)

Kombinert*

1 (9,1%)

5 (8,8%)

Menn

9 (81,8%)

43 (75,4 %)

Kvinner

2 (18,2%)

14 (26,4%)

Penetrerende skade

7 (63,6%)

21 (36,8%)

Stump skade

4 (36,4%)

36 (63,2%)

Alder (år)

28,8 (23,6 - 42,5)

38,3 (27,9 - 55,4)

ISS

29 (21 - 45)

41 (26 - 66)

GCS

3 (3 - 13,5)

3 (3 - 3)

Systolisk BT (mmHg)

86 (0 - 105)

0 (0-65)

Puls

90 (35 - 127,5)

0 (0 - 60)

Tid fra skade til ankomst (min)

30 (14.5 - 67)

43 (24 - 83)

Livstegn på skadestedet

11 (100%)

46 (80,7%)

NT innen 30min etter skade

6 (54,5%)

17 (30,9%)

NT etter 30min etter skade

5 (45,5%)

38 (69,1%)

presentert i tabell 2. Hos de 11 pasientene som overlevde,

taruptur. Det er regelen at dersom man er i live ved ankomst

var det penetrerende skader som var den dominerende

akuttmottak, så har man noe tid på seg til å stelle med den

traumemekanismen. Videre var det økt forekomst av livstegn

partielle aortarupturen. Likevel må man ha en plan for å

på skadested og kortere tid til nødtorakotomi hos denne

identifisere skaden og behandle den dersom det er indikasjon.

gruppen. Ved gjennomgang av data ser man at alle

Så snart pasientens fysiologi tillater det, vil CT-undersøkelse

nødtorakotomiene var utført etter protokoll og på riktig

være indisert hos pasienter med mistenkt aortaruptur. In-

indikasjon. Sammenlignet med tidligere perioder (6) er

timaskader behandles konservativt, med antikoagulasjon

hyppigheten av nødtorakotomier redusert i vår institusjon.

i form av Fragmin under oppholdet og tre måneder med

Nedgangen skyldes etter vår mening bedre drillet traume-

acetylasalisylsyre. CT-kontroll gjennomføres innen syv dager

team og ikke minst samarbeid med prehospitaltjeneste helt

samt tre måneder etter utskrivelse. Alle andre aortaveggskad-

fra skadested.

er skal vurderes for stenting med intervensjonsradiolog ved regionalt traumesenter. Det krever beredskap for kirurgisk

KARSKADER I THORAX

tilgang i lysken og nødtorakotomi. Denne prosedyren skal

Karskader i thorax er ikke hyppige, men krever utpreget tver-

helst foregå på en hybridstue. Stabilisering av blodtrykk med

rfaglig samarbeid for vellykket resultat. Hos pasienter som

alfa- og betablokkeren Trandate er ofte benyttet og iverksettes

blir utsatt for kraftig stumpt traume, må man utelukke aor-

før eventuell transport.

60 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

350

300

250

200

319

150

100

135

ard

ik Per

FIGUR 1: Fordelingen av thoraxskader hos traumepasienter ved Oslo universitetssykehus i 2019.

via

cla

Sub

u Pne

t Aor

Ste

erie art

Lun

re And

ib be ns br ud Pn d eu m ot ho Lu ra x ng ek on tu sj St on er nu m fr ak tu r H em Pn ot eu ho m ra om x ed ia st in um R

frag

Dia

inu

ast

di me

ri er

ora

oth

Hem

tur

frak

m rnu

usj

ont gek

nd re

ora

oth

um Pne

udd

sbr

en ibb

ar te

137 50

Subclavia- og carotisskader krever noen ganger sentral

lindring og thoraxdren ved pneumo- eller hemothorax.

kontroll. Dette kan oppnås ved at en ballong anlegges proksi-

Overtrykkspneumothorax og hjertetamponade er dødelige

malt i skadet kar av intervensjonsradiolog, eller ved venstre-

tilstander som må oppheves kjapt og bestemt med enkle

sidig nødtorakotomi (subclaviaskader) eller sternotomi med

midler. Vi må understreke betydningen av et godt organ-

videre utvidelse av snittet på halsen for tilgang til aortabuen

isert traumeteam og protokoller for blodtransfusjoner og

og carotis. Tidlig varsling av karkirurgisk kompetanse er

hemostatisk monitorering for et vellykket resultat uansett

viktig og intervensjonsradiolog kan også bidra med stent-

skadetype eller lokalisasjon. Ved skader i thorax, selv de mest

ing av subclaviaskader. Samarbeid med en tydelig leder er

dramatiske, må man forberede seg best mulig før pasienten

nøkkelen her som ved alle mottak av kritisk skadde pasienter.

ankommer, høre på den prehospitale rapporten, følge algoritmen etter ATLS-prinsippene og stabilisere. Det er helt riktig

SPILL HVERANDRE GODE OG BE OM HJELP

å be om hjelp fra erfarne kolleger og aldri være i tvil om at

Thoraxskader er hyppige, men heldigvis er brystkassen

det er åpen linje inn til det regionale traumesenteret for råd.

robust og beskytter organene den har ansvar for. Det går som regel hardest utover ribbena, og løsningen er god smerte-

Lykke til. Dette får du til.

REFERANSER 1. Traumeregisteret OUS, Ullevål 2. Majak P, Næss PA. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Curr Opin Crit Care 2016; 22(6): 572-577. 3. Tahir A, Woldbæk PR, Kaljusto ML. Indikasjon og innleggelsesteknikk for thoraxdren. Kirurgen 2021; 1.

5. Igland MT. Nødtorakotomi ved Oslo universitetssykehus Ullevål (OUSU) 2008-2018. UiO DUO 2020. 6. Pahle AS, Pedersen BL, Skaga NO et al. Emergency thoracotomy saves lives in a Scandinavian hospital setting. J Trauma 2010; 68(3): 599-603.

4. Snartland VM. Pneumothorax and hemothorax in rib fracture patients at Oslo University Hospital – Ullevål. UiO DUO 2019.

KIRURGEN 1-2021 I 61

Monofer® kan administreres som en engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt. I løpet av en 30 minutters infusjon ved et enkelt tilfelle, kan en rekke pasienter få dekket sitt individuelle jernbehov1

Preoperativ anemi forårsaket av jernmangel, har vist seg vanlig hos pasienter som skal gjennomgå kolorektal kirurgi2

Utvalgt sikkerhetsinformasjon Skal ikke brukes ved: kjent overfølsomhet, anemi uten at det foreligger jernmangel, for høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern, dekompensert leversykdom. Brukes med forsiktighet ved akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Gis kun etter en grundig nytte-/risikovurdering ved nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke absolutt nødvendig. Behandlingen bør begrenses til 2. og 3. trimester. Føtal bradykardi kan oppstå. Vanlige bivirkninger: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og i minst 30 minutter etter hver administrering av Monofer. Utvalgt produktinformasjon Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent 26.05.2020. For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC. Pharmacosmos A/S, Rørvangsvej 30, 4300 Holbæk, Denmark. www.pharmacosmos.com/nordic 1. Monofer SPC avsnitt 4.1 og 4.2, 26.05.2020. 2. Gustafsson U.O, Scott M.J, Hubner M. et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg 2019;43:659-695 02-NO-02-2021

laseR lithotRipsy When compared with regular holmium laser, MOSES Technology resulted in significantly shorter fragmentation and procedural times

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/Moses

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

62 I KIRURGEN 1-2021

M a t r i x R I B® F I X AT I O N S Y S T E M : E V I D E N C E S U M M A R Y

MANAGEMENT OF SEVERE RIB FRACTURES FLAIL CHEST OCCURS IN

5-13%

of patients with chest wall trauma1

* Image courtesy of Mario G. Gasparri, MD at Medical College of Wisconsin, USA

WITH A MORTALITY RATE OF

10-20%

2,3,4,5

RIB FRACTURES PATIENTS SHOW a prevalence of chronic pain of 22%6 and disability of 53%6

BENEFITS OF OPERATIVE FIXATION FOR SEVERE RIB FRACTURES Operative fixation of flail chest injuries shows a significant reduction (p < 0.05) compared to nonoperative rib fixation7 in terms of

1. LoCicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989;69(1):15-19. 2. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for 3. Bottlang M, Long WB, Phelan D, Fielder D, Madey SM. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB im 4. Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, et al. Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice m 5. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and tr 6. Gordy S, Fabricant L, Ham B, Mullins R, Mayberry J. The contribution of rib fractures to chronic pain and disability. 7. Swart E, Laratta J, Slobogean G, Mehta S. Operative treatment of rib fractures in flail chest injuries: a meta-analys 8. Granhed HP, Pazooki D. A feasibility study of 60 consecutive patients operated for unstable thoracic cage. J Traum 9. Majercik S, Cannon Q, Granger SR, VanBoerum DH, White TW. Long-term patient outcomes after surgical stabiliza 10. Michelitsch C, Acklin YP, Hassig G, Sommer C, Furrer M. Operative Stabilization of Chest Wall Trauma: Single-Cen 11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). 2016 Costs 12. Zilberberg MD, Shorr AF. Prolonged acute mechanical ventilation and hospital bed utilization in 2020 in the Unit 13. Childers CP, Maggard-Gibbons M. Understanding costs of care in the operating room. JAMA Surg. 2018;153(4):

M a t r i x R I B ® F I X A T I O N S Y S T E M | O P E R A T I V E T R E A T M E N T R E S U LT S

The MatrixRIB® System has been evaluated in 52 PUBLISHED STUDIES involving 1,028 PATIENTS

Please also refer to the eIFU or other labeling associated with the implant identified in this brochure

90%

Days on a Ventilator

Non-operated patient Operated patient

Significant reduction of ventilator days from 9 to 2.7 days from non-operated to operated patients8

Improvement of pulmonary function by regaining 84% Forced Vital Capacity (FVC) and 77% Forced Expiratory Volume (FEV1)3

Very satisfied patients rating MatrixRIB® System as 9.2 out of 109

84% of patients had NO PAIN at 16 months9

of employed patients returned to the same work at 8.5 weeks9

94% of patients would recommend the surgery to friends/family9

1. LoCicero J, Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am. 1989;69(1):15-19. 2. Simon B, Ebert J, Bokhari F, et al. Management of pulmonary contusion and flail chest: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5)(suppl 4):351S-361S. 3. Bottlang M, Long WB, Phelan D, Fielder D, Madey SM. Surgical stabilization of flail chest injuries with MatrixRIB implants: a prospective observational study. Injury. 2013;44(2):232-238. 4. Kasotakis G, Hasenboehler EA, Streib EW, et al. Operative fixation of rib fractures after blunt trauma: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82(3):618-626. 5. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(2):462-468. 6. Gordy S, Fabricant L, Ham B, Mullins R, Mayberry J. The contribution of rib fractures to chronic pain and disability. Am J Surg. 2014;207(5):659-662; discussion 662-653. 7. Swart E, Laratta J, Slobogean G, Mehta S. Operative treatment of rib fractures in flail chest injuries: a meta-analysis and cost-effectiveness analysis. J Orthop Trauma. 2017;31(2):64-70. 8. Granhed HP, Pazooki D. A feasibility study of 60 consecutive patients operated for unstable thoracic cage. J Trauma Manag Outcomes. 2014;8(1):20. 9. Majercik S, Cannon Q, Granger SR, VanBoerum DH, White TW. Long-term patient outcomes after surgical stabilization of rib fractures. Am J Surg. 2014;208(1):88-92. 10. Michelitsch C, Acklin YP, Hassig G, Sommer C, Furrer M. Operative Stabilization of Chest Wall Trauma: Single-Center Report of Initial Management and Long-Term Outcome. World J Surg. 2018;42(12):3918-3926. 11. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). 2016 Costs for Flail Chest and Pneumonia. https://hcupnet.ahrq.gov/#setup. Accessed May 21, 2019. 12. Zilberberg MD, Shorr AF. Prolonged acute mechanical ventilation and hospital bed utilization in 2020 in the United States: implications for budgets, plant and personnel planning. BMC Health Serv Res. 2008;25;8:242. 13. Childers CP, Maggard-Gibbons M. Understanding costs of care in the operating room. JAMA Surg. 2018;153(4):e176233. Please also refer to the eIFU or other labeling associated with the implant identified in this brochure for a full list of indications, contraindications, precautions and warnings.

Ring oss på 67 51 86 00 eller send en epost til ortomedic@ortomedic.no KIRURGEN 1-2021 I 63

TEMA: LUNGEKIRURGI

THORAXDEFORMITETER – DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING ØYVIND NYLENNA THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: ØYVIND NYLENNA – OEYNYL@OUS - HF.NO

BAKGRUNN Traktbryst, pectus (gresk for bryst) excavatum (gresk for utgravd), er en deformitet der sternum ligger lenger dorsalt enn det normale (figur 1). Presentasjonen varierer og kan medføre impresjon og sideforskyving av mediastinale struk-

Thoraxkirurisk korreksjon av disse deformitetene er gjerne omfattende som innbefatter multimodal tilnærming med hjelp fra både plastikkirurg og ortoped.

turer. Pectus carinatum (fuglebryst) derimot er en lidelse hvor sternum er lenger anteriort enn det normale. Også her kan sideforskyving og asymmetri foreligge. Av samtlige thoraxdeformiteter utgjør pectus excavatum og carinatum 95-97 % (1). Det er flere andre medfødte thoraxdeformiteter, og en som bør nevnes er Poland syndrom. Poland syndrom er et sjeldent syndrom hvor ensidige thorakale strukturer i varierende grad mangler. Vanligst mangler deler av, eller hele, musculi pectoralis major og minor; det foreligger en forkorting av armknokler; ribben to til fire kan være grasile eller manglende; og rotasjon av sternum som kan gi et pectus excavatum uttrykk. Ellers kan det finnes manglende utvikling av mamma; behåring samme side; café au lait flekker; tynnere subcutant fettlag; og overskyting av hjertet. 64 I KIRURGEN 1-2021

FIGUR 1: Uttalt symmetrisk pectus excavatum med prominerende arcus costae.

TEMA: LUNGEKIRURGI

FOREKOMST Årlig fødes cirka 60-180 barn i Norge med pectus excavatum

De fleste som henvises har selv lagt merke til forandringen,

som vil kunne trenge kirurgisk vurdering og hvor korreksjon

mens andre har fått kommentarer på brystkasse og er

kan bli aktuelt. Forekomsten er tre til fem ganger vanligere

engstelig for at det representerer noe farlig. Mange har lest

blant gutter enn piker. Utviklingsforstyrrelsen kan være

om pectus excavatum, vært i kontakt med andre helseaktører

tilstede allerede i barneårene, men de fleste reflekterer over

og ønsker en avklarende vurdering. Det er ikke alltid slik at

deformiteten i barneskolealder og tidlig pubertet. Dette fordi

de ønsker operasjon, men snarere en samtale slik at de vet

defekten da ofte blir mer fremtredende og barnet sammen-

hva som skal observeres og innenfor hvilket tidsrom man bør

likner sitt eget utseende med jevnaldrendes.

intervenere om det skulle bli aktuelt.

Pectus carinatum forekommer sjeldnere enn pectus

Utover de kosmetiske plagene, kan pectus carinatum gi

excavatum. Også her er det overvekt av gutter.

ubehag når personen ligger på magen mot hardt underlag, eller under trening. I uttalte tilfelle kan costa luksere ante-

ÅRSAKSFORHOLD

riort fra sternum og gi smerte og en mer prominent defekt.

Årsaken og mekanismen til deformiteten er ikke fullt klarlagt.

Kardiopulmonale plager forekommer så å si aldri som følge

Det er en viss grad av arv og ofte har en av foreldrene slitt med

av pectus carinatum.

det samme. Man har en forståelse av at ulik veksthastighet i thoraxskjelettet kan være én av mekanismene for utviklin-

UTREDNING AV PECTUS EXCAVATUM

gen av både pectus excavatum og carinatum. I den normale

Anamnestisk bør respirasjon og sirkulasjon ha hovedfokus.

utviklingen av brystkassen er det en balansert og symmetrisk

Noen klager over dyspné under løp og føler at de slakker ak-

veksthastighet. Under utviklingen av deformitetene ser man

terut sammenliknet med jevnaldrende under fysisk aktivitet.

for seg at veksten av skjelettet, særlig i overgangen mellom

Andre igjen uttrykker smerte under løp og når de puster kraft-

ribben og sternum, skjer raskere enn i de andre torakale

ig. Ikke sjeldent har pasientene vært hos allergolog, lungelege

vekstområdene. Dette gir spenninger i thorax som kan lede

eller fastlege for å kartlegge dyspnéen. Mange har blitt satt

til press av sternum innover (excavatum) eller utover (cari-

på inhalasjonsmedikasjon i forsøk på å bedre respirasjonen

natum). Det er flere hypoteser knyttet til mekanismen for den

under aktivitet. Sjeldnere er en kardiologisk vurdering gjort

økte veksthastigheten, men årsaken er ikke fullt ut avklart.

før de kommer til thoraxkirurg. Ved uttalt pectus excava-

Pectus excavatum kan forekomme som en egen manifestasjon,

tum kan sternum øve press på hjertet slik at det oppstår

men kan også være assosiert med bindevevssykdommer som

dårlig fylling (diastolisk dysfunksjon); hjerteklaffproblem

Marfan, Loeys-Dietz og Ehlers-Danlos syndrom.

(mitralinsuffisiens på grunn av at endret koaptasjon av mitralklaffeapparatet); og dårlig ejeksjonsfraksjon på grunn av

KLINISK MANIFESTASJON

manglende fylling.

Presentasjon og omfang av pectus excavatum varierer stort. Ved pectus excavatum er det vanligst en symmetrisk kløft

Man skal ikke bagatellisere de psykiske aspektene for pasienten.

i brystkassens kaudale del, ved corpus sterni og processus

Mange kvier seg for å delta i aktiviteter som fordrer bar over-

xiphoideus, og hvor samtidig arcus costae prominerer

kropp.

sammenholdt med processus xiphoideus. Det er store variasjoner hva gjelder lokaliseringen av den maksimale

Pasienter med pectus excavatum skal undersøkes avkledd

kløften og formen på kaviteten. Formen på sternum varierer

på overkroppen slik at man kan få et godt og fullverdig bilde

stort. Den kan være sterkt angulert i lengderetning og i tillegg

av thorax form og symmetri. Det hører også med en vurder-

torkvert.

ing av bekkenet og ryggsøylen. Er bekkenet i vater, foreligKIRURGEN 1-2021 I 65

TEMA: LUNGEKIRURGI

ger det benlengdeforskjell eller skoliose, er pustebevegelsen

fortsatt er lett formelig, og gjerne ned i fem års alder.

symmetrisk, og har pasienten en adekvat holdning?

Deformiteten bør være lokalisert over midtre delen av sternum og relativt symmetrisk. Det er viktig å henvise piker tidlig

RADIOLOGISK UTREDNING

for å kunne vurder behandling før puberteten starter og

Haller index (CT-mål på indre maksimale torakale bredde

brystene utvikles.

delt på korteste anterioposterior-diameter (AP-diameter) bak sternum og foran columna): Denne fraksjonen er normalt cirka 2,5. I litteraturen anbefales korreksjon når Haller indeks blir større enn 3,25. Dette er ikke et absolutt mål, men en anbefaling tatt alle pasientens plager til etterretning. Man ønsker CT-thorax før pasienten vurderes av thoraxkirurg for å styrke den kliniske vurderingen. I tillegg får man informasjon om formen på sternum, thorax symmetri og inntrykk av hjertet og lunger. Operasjonsindikajson foreligger når pasienten ønsker korreksjon og Haller index er større enn det normale (gjerne over 3,2). Hos mindre barn, under 15 år, blir operasjonsindikasjonen stilt på bakgrunn av den medisinske vurderingen sammenholdt med foreldrenes ønsker. Sterke kontraindikasjoner er tidligere hjerteoperasjon og thoraxskader hvor man kan forvente adheranser i pleura eller mot hjertet. Det er litteratur som sier at yteevne øker etter operasjon av

FIGUR 2: Korsett sett bakfra. Oransje plate mot sternum og deformitet. Rem over skulder.

uttalt pectus excavatum (2). UTREDNING OG BEHANDLING AV PECTUS CARINATUM Som for pectus excavatum skal pasienten undersøkes avkledd for å danne et godt bilde av deformiteten. Hvor uttalt forandringen er, symmetrien fra side til side og lokalisasjon i thorax, er viktig med tanke på videre behandling. CT kan være ønskelig hvis man mistenker luksasjoner eller subluksasjoner av costae. Korreksjon av pectus carinatum kan gjøres med korsettbehandling, før pasienten har kommet i puberteten. Dette er spesielt viktig for piker da brystene kan være til hinder for korsettbehandling. Kirurgi (Ravitch prosedyre) anbefales gjort etter at pasienten er ferdig utvokst, men før skjelettet er fullstendig forbenet. De fleste som behandles for pectus carinatum i dag, får tilbud om korsettbehandling (figur 2 og 3). For at dette skal være vellykket bør personen være under 15 år slik at thorax 66 I KIRURGEN 1-2021

FIGUR 3: Korsett sett forfra. Strammehjul (*) for å justere presset mot thorax.

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 4: Silikonvakuumklokke med pumpe for å skape undertrykk.

FIGUR 5: Vakuumklokke med undertrykk. Brystkassen må være fri for hår, eller barbert.

Korsettet tilpasses individuelt av ortopedteknikker og følges

gen går ut på å applisere et undertrykk mot pectuskaviteten via

opp av dem. Det er en omfattende og tidkrevende tilpassing

en prefabrikkert klokke (figur 4 og 5) slik at deformiteten trek-

av korsettene.

kes ut. Pasienten skal behandles med undertrykk i opptil 30 minutter to ganger for dagen i fire til seks uker. Deretter økes

Behandlingslengden er rundt 18 måneder og pasienten bes

behandlingslengden noe. De eldre tenåringene trenger opp

bære korsettet nærmest kontinuerlig igjennom døgnet. I løpet

til åtte timers behandling per dag. Pasientene følges opp med

av denne perioden tilpasses ett til to nye korsett.

kontroller hver tredje til sjette måned til ønsket thoraxform.

Nå har vi ikke finansieringsordninger som støtter korsett-

NUSS PROSEDYRE

behandling i Norge og hver klinikk må bære utgiften. Dette

Pasienten må ikke ha nikkelallergi da spilen inneholder

er problematisk og gir et dårlig behandlingstilbud til pasien-

nikkel og vil kunne gi et betydelig allergiproblem.

tene. Derimot får man DRG-refusjon for Ravitch prosedyre. Ravitch prosedyre er ikke en anbefalt behandling hos unge

Anestesi:

når korsettbehandling er mulig. Resultatene med korsett-

Dobbellumentubeintubasjon og epidural. Gode venfloner for

behandling er meget overbevisende (7).

raskt å kunne gi store volum.

BEHANDLINGSFORMER FOR PECTUS EXCAVATUM

Operasjonsleie:

Det er to operasjonsmetoder – Nuss prosedyre (3) eller

Ryggleie, begge armer skrått ut til siden, steril vask av hele

Ravitch prosedyre (4).

thorax fra jugulum til epigastriet. Dette for å kunne utføre sternotomi ved eventuell blødning. Videotorakoskop.

En ny traksjonsbehandling med bruk av silikonsugekopp og vakuum for å trekke fordypningen ut, er utviklet (5). Vi har

Forberedelse:

startet en pilot med denne behandlingsmetoden på Rikshospi-

Tilpass en formbar spile som modell for Nuss-spilen for

talet, men den tilbys ennå ikke pasienter generelt. Behandlin-

å få den ønskede thoraxkonfigurasjonen. Enten én eller KIRURGEN 1-2021 I 67

TEMA: LUNGEKIRURGI

FIGUR 6: Her planlegges to Nuss-spiler. To formbare spiler preformes som mal for stålspilene

FIGUR 7: Spile, mal og instrument for forming av spilene. Spilene er fra 7 (17,8 cm) til 17 (43,2 cm) tommer.

FIGUR 8: Tunnellering under musculus pectoralis, tett innpå costa medialt mot sternum i samme interkostalområde

FIGUR 9: Gjennomføringsinstrument føres inn under torakoskopisk veiledning

to stykker. Deretter preformes den rustfrie Nuss-spilen

kanal medialt mot det dypeste området av pectus excavatum

(1 tomme bred og 8 til 14 tommer lang) Se figur 6 og 7. Den

formes (figur 8). Under synets veiledning med torakoskop

skal være armering for å holde ønsket brystkasseform. Den

føres gjennomføringsinstrumentet inn, og den preformede

plasseres dorsalt for sternum i det dypeste pectusområdet.

spilen trekkes tilbake (figur 9). Spilen fikseres vanligvis med

Tidvis benyttes to spiler.

en tverrplate på venstre side, alternativt bilateralt, og med resorberbar sutur på høyre side (6). Se figur 10 som eksempel

Inngrepet: Bilateralt incideres huden over femte og sjette interkostalrom i nivå med dosrsalkanten av musculus pectoralis og en

68 I KIRURGEN 1-2021

på ferdig resultat.

TEMA: LUNGEKIRURGI

RAVITCH PROSEDYRE

FJERNING AV SPILE

Ravitch prosedyre er en mer omfattende kirurgisk prosedyre.

Avhengig av pasientens alder fjernes gjerne spilen etter cirka

Midtlinjesnitt legges fra jugulum til processus xiphiodeus

tre år hos de eldre enn 15 år. For de yngre kan spilen fjernes

eller et tverrsnitt fra den ene sides mammariafold til den

noe tidligere. Narkose og lokalanestesi er ofte tilstrekkelig

andre sides. Deretter løsnes mediale pectoralis fasciekant

ved spilefjerning. Unngå dusj de første tre dager for å minske

ut langs costae for å eksponere den bruskede del av costae.

infeksjonsfaren.

Det er viktig å unngå skade på pectoralisperforantene i interkostalområdet. Man fjerner så 1-3 cm av den sternalnære

KONKLUSJON

bruskete delen av costa i alle nivå. Sternum mobiliseres ved

Pectus excavatum og carinatum kan være en skjemmende lidelse. Gutter rammes noe hyppigere enn piker. Utredning

tverrdeling, løftes anteriort og fikseres med ståltråd over en

med CT-thorax og samtale er nødvendig for å kartlegge prob-

stabiliserende tverrplate. Platen fjernes etter ett til tre år.

lemet og for å skissere potensielle operative problem. I dag er

Denne prosedyren medfører skade av vekstsonene i costae.

Nuss prosedyre det foretrukne inngrepet for korreksjon av

Hvis inngrepet utføres på barn og ungdom, i vekstspurt, vil

pectus excavatum og korsettbehandling av pectus carinatum.

man derfor kunne få en deform thorax.

Vakuumbandasje kommer i fremtiden til å bli et godt behandlingsalternativ til kirurgi ved pectus excavatum. Det er gode

Postoperativt:

kirurgiske resultater etter Nuss prosedyre med tanke på fy-

Postoperativt røntgen thorax og epidural.

sisk yteevne og kosmetikk. Behandlingen foretrekkes utført

VANLIG POSTOPERATIV OPPFØLGING. Pasientene skal raskt mobiliseres. Fysioterapeut og sykepleier er viktige ved de første mobiliseringene. De aller fleste pasientene trenger epidural til tredje til syvende postoperative dag

hos unge før skjelettet stivner, gjerne fra 5-20 år. Takk til Sophies Minde for bidrag til bilder og informasjon om korsett og vakuumklokke.

før overgang til Paracetamol (1 g x 3-4), NSAIDs (Voltaren 50 mg x 3), og kortvarig Opioider (Ketorax tabletter eller OxyNorm kapsler) og eventuelt Lyrica / Neurontin. Pasientene oppfordres til å unngå aktivitet som kan føre til rotasjon / forstyrrelse av spilen i de første tre til seks månedene. Det gjelder blant annet kontaktsport (fotball, håndball, volleyball, kanonball og annet); sykling / motorsykkel; sit-ups; og rotasjonsøvelser i thorax. Etter denne perioden kan pasienten gjenoppta normal aktivitet inntil smertegrense.

REFERANSER 1. Brochhausen C, Turial S, Müller FK, Schmitt VH, Coerdt W, Wihlm JM, et al. Pectus excavatum: history, hypotheses and treatment options. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2012;14(6):801-6. 2. Maagaard M, Tang M, Ringgaard S, Nielsen HH, Frøkiær J, Haubuf M, et al. Normalized cardiopulmonary exercise function in patients with pectus excavatum three years after operation. The Annals of thoracic surgery. 2013;96(1):272-8. 3. Nuss D, Obermeyer RJ, Kelly RE. Nuss bar procedure: past, present and future. Annals of cardiothoracic surgery. 2016;5(5):422-33.

4. Ravitch MM. The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Annals of surgery. 1949;129(4):429-44. 5. Haecker FM. Vacuum bell therapy. Ann Cardiothorac Surg 2016;5(5):440-449 6. Solberg S. Ny operasjonsmetode for traktbryst. Kirurgen. 2007;1:38-9. 7. Moon DH et al; Long-term results of compressive brace therapy for pectus carinatum; Thoracic Cardiovasc Surg. 2019 Jan;67(1):67-72

KIRURGEN 1-2021 I 69

70 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

PNEUMOTHORAX – EN KORT OVERSIKT OG KLINISK GUIDE FOR BEHANDLING Pneumothorax er noe enhver kirurg støter på, både ved lokalsykehus og ved de store universitetssykehusene. Alle kirurger må kunne ta stilling til behov for drensbehandling, kunne legge thoraxdren og følge opp behandlingen. Denne artikkelen henvender seg til den generelle kirurgen som deltar i behandlingen av pneumothorax, til kollegaer som har spørsmål vedrørende drensbehandling eller til de som lurer på når det er aktuelt å kontakte thoraxkirurg. AMINAH IQBAL TAHIR, PER REIDAR WOLDBÆK, MARI-LIIS KALJUSTO THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, ULLEVÅL. KORRESPONDANSE: AMINAH IQBAL TAHIR – AMIIQB@OUS - HF.NO

DEFINISJON OG KLASSIFIKASJON Pneumothorax er en tilstand definert som luft i pleurahulen. Første gang beskrevet av Jean Marc Gaspard Itard i 1803 (1), tett etterfulgt av René Laennec som i 1819 redegjorde for kliniske funn og sammenhengen mellom pneumothorax, emfysematøse lunger og bullae (2). Det finnes ingen sikre tall for forekomsten av pneumothorax i Norge, men i Danmark er det rapportert 12,3 tilfeller per 100.000 innbyggere hos menn, og 2,2 for kvinner (3). Pneumothorax klassifiseres som primær, uten kjent lungesykdom, eller sekundær som følge av underliggende lungesykdom, traume eller iatrogen skade. Denne artikkelen

omhandler omhandler ii all all hovedsak hovedsak forhold forhold relatert relatert til til diagnostikk diagnostikk og behandling av pasienter med primær pneumothorax, og behandling av pasienter med primær pneumothorax,

eller eller spontan spontan pneumothorax pneumothorax som som tilstanden tilstanden også også kalles. kalles. Årsaken til spontan pneumothorax, skyldes oftest Årsaken til spontan pneumothorax, skyldes oftest en en spsp-

rukket rukket «luftblære» «luftblære» på på lungeoverflaten lungeoverflaten som som beskrives beskrives som bulla. Disse er vanligvis lokalisert apikoposterisom bulla. Disse er vanligvis lokalisert apikoposteriort ort ii overlappen, overlappen, men men bullae bullae kan kan også også forekomme forekomme langs langs lappespaltene eller ved kanten av lungelappene. Studilappespaltene eller ved kanten av lungelappene. Studi-

er er har har vist vist at at det det mannlige mannlige kjønn, kjønn, høyde høyde (4), (4), Marfan Marfan syndrom og røyking (inkludert hasj) (5) er predisposyndrom og røyking (inkludert hasj) (5) er predispo-

nerende nerende faktorer faktorer for for økt økt forekomst forekomst av av pneumothorax. pneumothorax.

KIRURGEN 1-2021 I 71

TEMA: LUNGEKIRURGI

“Generelt anbefales at apikale luftkapper mindre enn 3 cm hos uaffiserte pasienter observeres og kontrolleres med røntgen thorax i løpet av 24 timer. ”

Sekundær pneumothorax forårsakes av underliggende

mindre bullae (6). I tillegg kan bruk av CT være hensikts-

lungesykdom, der KOLS med emfysem er det vanligste.

messig ved planlegging av eksakt drensplassering dersom

Andre tilstander som bør nevnes er cystisk fibrose, tuberku-

man mistenker adheranser / luftlokulamenter. CT er også

lose, lymfoangioleiomyomatose, primær lungekreft eller

en egnet metode for å fange opp pasienter med eventuell

lungemetastaser. Katamenial pneumothorax er en sjelden

Birth-Hogg-Dubé syndrom (7) som kjennetegnes ved

tilstand, men viktig differensialdiagnose hos kvinner i fertil

karakteristiske multiple bilaterale basale lungecyster.

alder med residiverende pneumothorax. Katamenial pneumothorax inntreffer vanligvis første eller andre men-

BEHANDLING

struasjonsdag og skyldes endometriose. Hormonbehandling

Behandling av pneumothorax består i all hovedsak

er ofte nødvendig for å forhindre residiv ved denne til-

enten av observasjon, avlastning med dren eller kirurgi.

standen. På Oslo Universitetssykehus Ullevål (OUS

Indikasjon for intervensjon avhenger av symptomer og

Ullevål) henvises alle pasienter med mistanke om katamenial

klinikk, sammenholdt med radiologiske undersøkelser. Det

pneumothorax til gynekologisk vurdering.

foreligger lav til moderat evidens for de ulike etablerte behandlingsmetodene, og det er gjennomført få studier

Traumatisk og iatrogen pneumothorax (oftest forårsaket av

som sammenligner de ulike behandlingene opp mot

innleggelse av sentralt venekateter, lungebiopsi, akupunktur)

hverandre (8).

er per definisjon sekundær pneumothorax. KONSERVATIV BEHANDLING/OBSERVASJON Ulike typer pneumothorax kan føre til særskilte betrakt-

Mange pasienter med spontan pneumothorax kan behandles

ninger og vurderinger, men den akutte behandlingen i vårt

konservativt, sannsynligvis flere enn i dag, hvis man skulle

langstrakte land er den samme, det vil si, enten konservativ

behandle i henhold til resultatene fra en aktuell multi-

tilnærming eller avlastning med dren.

senterstudie publisert i New England Journal of Medicine i januar 2020 (9). I denne studien ble totalt 316 pasienter

DIAGNOSTIKK

med moderat til stor spontan pneumothorax inkludert,

Diagnosen pneumothorax stilles på bakgrunn av symp-

hvor 154 pasienter ble randomisert til drensbehandling

tomer (akutte ensidige brystsmerter, kortpustethet),

og 162 til observasjon uten intervensjon. I gruppen med

klinisk undersøkelse og røntgen thorax. Stående røntgen

konservativ tilnærming ble det utført intervensjon hos 25

thorax bekrefter eller avkrefter behandlingstrengende

pasienter. Etter åtte uker var lungen fullt ekspandert hos 98

pneumothorax da fremre pneumothorax kan oversees hos

% i intervensjonsgruppen, og noe overraskende hos 94 % av

liggende pasienter. CT-thorax er i utgangspunktet indisert

pasientene i observasjonsgruppen. Det er også interessant å

hos alle pasienter med residiverende pneumothorax, og

bemerke at det etter ett år ble registrert flere residiv i inter-

nyttig ved planlegging av operativ behandling. CT vil i

vensjonsgruppen (16 % versus 8 %). Forfatterne konklud-

denne forbindelse kunne gi informasjon om lokalisering av

erte med at konservativ behandling var «non-inferior»

bulla/-e eller andre intratorakale forhold som har betydning

i forhold til drensbehandling ved spontan pneumothorax,

for inngrepet. High-resolution CT anbefales for å påvise

og at 85 % av pasienter i observasjonsgruppen kunne dra ny-

72 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

tte av kortere liggetid på sykehus, kortere sykemeldingstid

ALTERNATIV DRENSBEHANDLING

og samtidig unngå kirurgisk intervensjon.

Hos unge, eller skrøpelige pasienter, kan et TruClose®-dren være egnet behandling. Tru-Close® består av et tynt og

Generelt anbefales at apikale luftkapper mindre enn 3 cm

relativt kort kateter påkoblet en liten drenasjeenhet med

hos uaffiserte pasienter observeres og kontrolleres med

enveisventil. Kateteret legges fortil på thorax i midt-

røntgen thorax i løpet av 24 timer. Ved symptomer, eller

klavikulærlinjen i andre interkostalrom over en tynn

markant økende luftkappe på kontrollbilde, vurderes

mandreng. Kateteret har en innebygd «pop-up» indikator

indikasjon for drensbehandling. Tid fra symptomdebut til

som signaliserer når man penetrerer pleura. Man kan

kontakt med lege bør også tillegges vekt, da en lengre syke-

aspirere luft og det er også mulighet for tilkobling med

historie (flere dager) med stabil luftkappe, peker i retning

aktivt sug. Ulempen er at kateteret er småkalibret med

konservativ behandling.

kun et endehull og kan ikke skiftes over mandreng. På OUS Ullevål brukes True-Close® meget sjeldent.

DRENSBEHANDLING Avlastning med dren er indisert hos klinisk påvirket pasient

En annen enkel og dokumentert teknikk for å fjerne luft

med pneumothorax, uavhengig av størrelse på luftkappen.

fra pleurahulen, er nåleaspirasjon / ekssufflering. Man

Hos stabile pasienter uten symptomer, anbefales at kun

kan bruke en 16-18G Venflon® eller Secalon T® påkoblet

stor pneumothorax avlastes (apikal luftkappe større enn

treveiskran, en 10 cm forlengelsesslange og 50 ml sprøyte.

5-6 cm, og / eller laterale luftkappe). Når det gjelder respira-

Prosedyren utføres med steril oppdekking. Etter at

torpasienter som overtrykksventileres, skal man imidlertid

lokalbedøvelse er satt, føres nålen inn i pleurahulen midt-

ha lav terskel for drensbehandling. Det samme gjelder for

klavikulært i andre interkostalrom, og luften aspireres (10).

resusciterte pasienter og traumepasienter.

I en norsk prospektiv randomisert multisenter studie fra 2017 fant man at luftaspirasjon reduserte liggetid. I tillegg

Det finnes ulike teknikker for drensinnleggelse og forskjel-

viste studien at en slik teknikk hos 64 av 127 pasienter

lige type dren som kan brukes. Det mest vanlige er å legge

hadde en umiddelbar effekt som vedvarte ved kontroll

thoraxdren ved hjelp av åpen kirurgisk teknikk (se artikkel

etter én uke (11).

under forskning og utdanning) men det er også fullt mulig å legge thoraxdren perkutant ved hjelp av Seldinger-

DREN OG DRENASJESYSTEM

teknikk. Sistnevnte metode tillater bruk av tynnere dren

Thoraxdren kommer i ulike størrelser, målt i «French» (Fr),

og er mindre invasivt, men forutsetter nødvendig erfaring

også kalt Charrière (Ch) etter den oppfinnsomme franske

med metoden for å unngå komplikasjoner (lungeskade

instrumentmakeren. 1 Fr tilsvarer 0,33 mm i diameter, noe

/ blødning). Seldinger-teknikk er spesielt godt egnet for

som tilsier at et 32 Fr dren har en diameter på 10,5 mm. 6 Fr

behandling av pneumothorax hos små barn hvor barnelege

dren brukes hos nyfødte vekt opptil 4 kg, 8-10 Fr dren hos

eller intervensjonsradiolog legger ultralydveiledet

små barn opptil 15 kg, 10-14 Fr dren hos større barn opptil

pigtailkateter. Andre indikasjoner er luftlokulamenter ved

40 kg. Hos voksne er det mest skånsomt å bruke et tynt dren

adherente lunger og basal pneumothorax.

(16 - 20 Fr). Det er ikke størrelsen som teller, når det kun er KIRURGEN 1-2021 I 73

TEMA: LUNGEKIRURGI

“For tidlig drensavvikling kan gi tidlig residiv som er uheldig for pasienten og forlenger sykdomsforløpet. ”

luft som skal dreneres! Mindre dren gir mindre smerter og

væske. Apparatet drenerer luft og væske fra pleurahulen,

har like god suksessrate som større dren.

men har ingen klassisk vannlås og luft som dreneres slippes direkte ut i atmosfæren. Thopaz er enkel i bruk og angir

Thoraxdren kobles oftest til et kommersielt tilgjengelig

mengde luftlekkasje («flyt») til enhver tid, oppgitt i ml/min.

drenasjesystem. Det finnes ulike typer dreneringssystemer,

Ved å redusere sugestyrken til tilsvarende -5 til -7 cmH20,

og de kan klassifiseres i tre hovedgrupper:

vil man i praksis ha stilt inn en «vannlås-funksjon» da dette tilsvarer normalt forekommende undertrykk i thorax.

1. Heimlich-ventil (enveis-ventil, liten og bærbar, kan

Har man behov for en «ekte» vannlås-funksjon / passiv

kobles rett på dren fra pasienten, med eller uten opp-

drenasje, bør man vurdere å bruke et annet drenasjesystem

samlingsenhet)

som for eksempel Pleur-evac®.

2. Tre-flaske drenasjesystem (Pleur-evac®, Teleflex; Atrium Ocean og Oasis, Getinge)

OPPFØLGING ETTER INNLAGT THORAXDREN ( FIGUR 1) Røntgen thorax tas umiddelbart etter drensinnleggelse for å vurdere drensposisjon og ekspansjon av lungen.

3. Digitale drenasjesystemer (Thopaz, Medela; Atmos)

Når lungen er fullt ekspandert, på folkemunne «er i vegg», fungerer drenet som det skal og eventuell reposisjonering

Alle moderne analoge drenasjesystemer baserer seg på

er unødvendig selv om røntgenbilde skulle vise at drenet for

3-flaske prinsippet slik det ble beskrevet av Howe i 1952.

eksempel ligger i lappespalten. Vedvarende pneumothorax

Et slikt drenasjesystem, for eksempel Pleur-evac®, kan tas

kombinert med ikke optimalt plassert dren krever derimot

i bruk med ekstern sugekilde (aktiv drenasje) eller uten

reposisjonering eller innleggelse av nytt dren. Husk å sjekke

(passiv drenasje, såkalt dren til vannlås). Det har siden

koblinger og innstikket i huden hos pasienten hvis drenet

andre verdenskrig vært debattert hva som er fornuftig

ikke fungerer. Noen ganger overraskes man av en «krøll»

sugetrykk (12, 13). Vanligvis anbefales en sugestyrke mellom

på slangen til sugeenheten, at drenet ligger utenpå thorax-

-10 og -15 cm H20 ved behandling av pneumothorax.

veggen / subkutant, eller er på vei ut av pasienten.

til sug, foreligger det imidlertid relativt dårlig dokumen-

Luftlekkasjen opphører vanligvis i løpet av 24-48 timer.

tasjon for at dette er nødvendig (14). Enkelte randomiserte

Eggen og medarbeidere registrerte i en studie fra 2000 flere

studier argumenterer for at behandling med vannlås er

residiv etter to måneder hos de som var drensbehandlet i

bedre for å redusere luftlekkasjen (15).

mindre enn tre dager sammenlignet med de som ble be-

Til tross for at det er vanlig praksis i Norge å koble thoraxdren

handlet lenger enn tre dager (16). Flere internasjonale studPå vår avdeling bruker vi det digitale drenasjesystemet,

ier støtter også lengre tid med drensbehandling før sepo-

Thopaz, som standard. Dette er et bærbart apparat med en

nering (17). For tidlig drensavvikling kan gi tidlig residiv

innebygd batteri-drevet sugeenhet og oppsamlingskolbe for

som er uheldig for pasienten og forlenger sykdomsforløpet.

74 I KIRURGEN 1-2021

TEMA: LUNGEKIRURGI

Dren til sug, ev. gradvis nedtrapping til vannlås

Vedvarende luft ftllekkasje? JA

Ekspandert lunge v/ rtg thorax ?

NEI

Adekvat drenasje? Reposisjonere dren, ev nytt/flere dren

Drensavklemming v/opphørt luftlekkasje > 12-24h Ekspandert lunge?

Operasjonsindikasjon for VATS bullektomi + rubbing: >5-10 dgr drensbehandling

NEI NEI JA

Liten luftkappe, asymptomatisk pasient?

Kntr rtg thorax >4h avklemming

Seponere dren. Rtg kntr om 4 h

Langtidsavklemming 12-24h & ny rtg kntr FIGUR 1: Flytskjema for oppfølging av pasienter med spontan pneumothorax som behandles med thoraxdren. Laget med Biorender.com.

Når luftlekkasjen har opphørt og lungen er fullt ekspandert,

det foreligger ingen konsensus. Bell et.al sammenlignet

har vi som rutine å klemme av drenet i cirka 12-24 timer

seponering av thoraxdren hos 69 traumepasienter uten å

etter siste registrerte lekkasje. Kontrollbildet tas fire timer

finne forskjell i residiv-pneumothorax etter seponering i

etter at drenet er avklemt. Hvis lungen fortsatt er vegg-

ende-inspirium eller ende-ekspirium, begge med Valsalvas

stående, seponeres drenet. Vi anser det ikke nødvendig

manøver (18). Ved vår avdeling er det varierende praksis

med avklemming i lengre tid hvis kontrollbilde er tilfreds-

fra kirurg til kirurg, og vi har ikke registrert at dette har

stillende, men hvis det tilkommer luftkappe kan det være

hatt betydning for forekomsten av residiv. Det er imidler-

hensiktsmessig med langtidsavklemming i opp til 24 timer

tid viktig med god informasjon og eventuelt litt «trening»

hos en ellers stabil pasient.

av pustemønster før drensfjerning hos pasienter som er engstelige, samt at man har en salvekompress og med-

FJERNING AV THORAXDREN

hjelper tilgjengelig for å komprimere åpningen mens

Det foreligger, ikke overraskende, også en del meninger

man knyter drenssuturen. Alle pasienter skal ha kontroll

hvordan thoraxdren bør seponeres. Dette innebærer at

røntgen thorax før utskrivelse, for eksempel fire timer etter

dren seponeres både i dyp inspirasjon, i ekspirasjon, med

drensfjerning.

eller uten Valsalva´s manøver. Det er utført få studier og KIRURGEN 1-2021 I 75

TEMA: LUNGEKIRURGI

KIRURGI I henhold til gjeldene retningslinjer er det indikasjon for kirurgi ved spontan pneumothorax ved andregangs pneumothorax på ipsilateral side, førstegangs kontralateral pneumothorax, bilateral pneumothorax og ved førstegangs

residiv hos 14 pasienter (7 %) etter kirurgi, hvorav syv pasienter ble reoperert. Samlet forekomst av komplikasjoner etter VATS-kirurgi var 15 %, hvor luftlekkasje utgjorde den mest vanlige komplikasjonen.

pneumothorax med vedvarende luftlekkasje (over fem til ti dager) (19). De fleste som får spontan pneumothorax er unge, friske og ofte sysselsatt med arbeid eller studier. Derfor er det spesielt viktig å informere og involvere pasientene i beslutningsprosessen hvis det er aktuelt med operativ behandling. Logikken som legges til grunn for ovennevnte operasjonsindikasjon er at disse pasientene med stor sann-

KONTROLL ETTER DRENSBEHANDLING OG KIRURGI Pasientene bør tilbys poliklinisk kontroll med røntgen thorax etter 10-14 dager. Ved utskrivelse bør pasientene ellers informeres om at dykking frarådes på det sterkeste (livslangt), og at flyreiser først tillates to uker etter at røntgen har vist veggstående lunge.

synlighet vil få et nytt residiv med de ulemper og farer dette medfører. Når det gjelder problemstillingen førstegangs pneumothorax og vedvarende luftlekkasje, foreligger det ingen konsensus med hensyn til operasjonsindikasjon og det er ulik praksis på tvers av landegrensene. Vår praksis er at pasienten må ha hatt velfungerende og adekvat drenasje i fem til ti dager før vi vurderer operasjon. Pasientene utredes da vanligvis med CT-thorax preoperativt for å se etter bulla/-e eller annen relevant patologi. Det er likevel en kjensgjerning at små bullae lett oversees, spesielt når de er rumpert. I en studie gjennomført ved vår avdeling fikk 110 av 191 pasienter med spontan pneumothorax utført CTthorax preoperativt. CT-verifiserte bullae ble kun påvist hos

MEDIKAMENTELL PLEURODESE Medikamentell pleurodese har liten plass i behandling av spontan pneumothorax. Denne behandlingen innebærer bruk av talk, legemidler (mepakrinhydroklorid, tetracyklin), plasma eller blod som installeres via thoraxdren. Hensikten er å initiere en reaktiv aseptisk inflammasjon i pleurahulen med arrdannelse mellom pleura viscerale og parietale. Medikamentell pleurodese er i vår avdeling primært forbeholdt utvalgte pasienter med sekundær pneumothorax og residiverende pleuraeffusjoner hvor annen kirurgisk behandling ikke er ønskelig på grunn alvorlig redusert lungefunksjon eller betydelig komorbiditet.

78 pasienter, men så mange som 165 pasienter fikk påvist bullae peroperativt (20). Standard operasjonen ved spontan pneumothorax er videoassistert thorakoskopisk (VATS) bullareseksjon med endoskopiske staplerinstrumenter med eller uten mekanisk rubbing av parietale pleura. I de tilfeller hvor det peroperativt ikke påvises bullae eller annen lungepatologi, anbefales å gjøre partiell pleurektomi for å hindre residiv. VATS-kirurgi har i stor grad erstattet åpen kirurgi på grunn av gode resultater og lav komplikasjonsrate. Ved OUS Ullevål ble det i tidsperioden 2007-2015 operert 191 pasienter med VATS-kirurgi for spontan pneumothorax, de aller fleste med bullektomi og rubbing (76 %) (20). Det ble påvist 76 I KIRURGEN 1-2021

KONKLUSJON Spontan pneumothorax er en vanlig, men sjelden alvorlig, tilstand hos unge mennesker som ofte krever drensbehandling. Derfor bør alle kirurger i Norge ha kjennskap til både diagnostikk og behandling. Denne artikkelen omhandler bakgrunn og vanlige problemstillingene som er knyttet til behandlingen av spontan pneumothorax.

TEMA: LUNGEKIRURGI

REFERANSER 1. Itard JM. Dissertation sur le pneumo-thorax ou les congestions gazeuses qui déforment dans la poitrine. Paris: Thesis, 1803. 2. Laennec RT. De l’Auscultation Médiate ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Coeur. Paris: Brosson & Chaudé, 1819. 3. Olesen WH, Titlestad IL, Andersen PE, Lindahl-Jacobsen R, Licht PB. Incidence of primary spontaneous pneumothorax: a validated, register-based nationwide study. ERJ Open Res 2019;5(2). 4. Melton LJ, 3rd, Hepper NG, Offord KP. Influence of height on the risk of spontaneous pneumothorax. Mayo Clin Proc 1981;56(11):678-82. 5. Hedevang Olesen W, Katballe N, Sindby JE, Titlestad IL, Andersen PE, Ekholm O, Lindahl-Jacobsen R, Licht PB. Cannabis increased the risk of primary spontaneous pneumothorax in tobacco smokers: a case-control study. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52(4):679-685. 6. Lesur O, Delorme N, Fromaget JM, Bernadac P, Polu JM. Computed tomography in the etiologic assessment of idiopathic spontaneous pneumothorax. Chest 1990;98(2):341-7. 7. Berger I, Berland S, Rodriguez JR, Aamodt H, Sitek JC, Jorgensen K, Johansen TEB. Birt-Hogg-Dube syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen 2020;140(6). 8. Wakai AP. Spontaneous pneumothorax. BMJ Clin Evid 2011;2011. 9. Brown SGA, Ball EL, Perrin K, Asha SE, Braithwaite I, Egerton-Warburton D, Jones PG, Keijzers G, Kinnear FB, Kwan BCH, Lam KV, Lee YCG, Nowitz M, Read CA, Simpson G, Smith JA, Summers QA, Weatherall M, Beasley R, Investigators PSP. Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax. N Engl J Med 2020;382(5):405-415. 10. Mellick L. Needle Aspiration of Pneumothorax by the NEJM. YouTube. 2013. Hentet 10.01.2021 fra https://youtu.be/j_UGBS-Kp2I

11. Thelle A, Gjerdevik M, SueChu M, Hagen OM, Bakke P. Randomised comparison of needle aspiration and chest tube drainage in spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2017;49(4). 12. Lijkendijk M, Licht PB, Neckelmann K. The Influence of Suction on Chest Drain Duration After Lobectomy Using Electronic Chest Drainage. Ann Thorac Surg 2019;107(6):1621-1625. 13. Munnell ER. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997;63(5):1497-502. 14. Light RW, Lee YCG. Treatment of primary spontaneous pneumothorax in adults. UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. Hentet 10.01.21 fra https://www. uptodate.com. 15. Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg 2001;71(5):1613-7. 16. Eggen T, Sorlie D. Spontan pneumothorax - et tiårsmateriale fra Regionsykehuset i Tromsø. Tidsskr Nor Laegeforen 2000;120(29):3513-5. 17. Chee CB, Abisheganaden J, Yeo JK, Lee P, Huan PY, Poh SC, Wang YT. Persistent air-leak in spontaneous pneumothorax--clinical course and outcome. Respir Med 1998;92(5):757-61. 18. Bell RL, Ovadia P, Abdullah F, Spector S, Rabinovici R. Chest tube removal: end-inspiration or end-expiration? J Trauma 2001;50(4):674-7. 19. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, Group BTSPDG. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31. 20. Vågsether, M.S. Residiv etter videoassistert thorakoskopisk kirurgi ved primær spontan pneumothorax (hovedoppgave, profesjonsstudiet Medisin, Universitetet i Oslo, 2017). Hentet 10.01.2021 fra https://www.duo.uio.no/handle/10852/56375

Leonardo® Dual 100 RevolutionaRy diode laseR technology in the field of thoRacic suRgeRy Minimally invasive laser surgery for lung metastases and bronchial tumors Visit our website for more information

www.mikronmed.se/thorax

KIRURGEN 1-2021 I 77 Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

FORSKNING & UTDANNING

INDIKASJON OG INNLEGGELSESTEKNIKK FOR THORAXDREN AMINAH IQBAL TAHIR, PER REIDAR WOLDBÆK, MARI - LIIS KALJUSTO THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL KORRESPONDANSE: AMINAH IQBAL TAHIR – AMIIQB@OUS - HF.NO

Symptomgivende pneumothorax, stort sett uavhengig

i hud / subkutis og videre 20 ml etter hudincisjon

av størrelse, bør avlastes med drenasje. Det samme gjelder

interkostalt (totalt opptil 40 ml). Palper interkostalrom-

større asymptomatisk pneumothorax (>5-6 cm) samt

met som planlegges penetrert, viktig å bedøve riktig nivå.

ved pneumothorax med lateralt slipp langs hele lungen.

Når det settes anestesi, skal man vekselsvis aspirere

Traumatiske pneumothorax / hemothorax drensbehandles

og injisere, ved «luftsvar» er man intrapleuralt.

på liberal indikasjon. Thoraxdren rettes oftest apikalt, men ved hemothorax kan det også legges basalt.

4. Lag en stor nok hudincisjon til å kunne palpere interkostalt, bruk større incisjon ved mye subkutant vev.

Stegvis prosedyre: 1. Pasienten bes å legge armen bak / over hodet, eventuelt

5. Bruk U-sutur med en kraftig ikke-resorberbar sutur,

kan en medhjelper støtte armen. Steril oppdekning.

for eksempel Dafilon 1-0. Lag en knute på midten av suturen, legg denne rundt drenet flere ganger, og trekk

2. The safe triangle”: Sidene dannes av musculus pectoralis

knuten gjennom U-delen ved hjelp av en peang. Fest

major ventralt, musculus latissimus dorsi dorsalt, og nedre

suturen på drensslangen. På dette viset har man sikret at

kant langs femte interkostalrom. Med armen abdusert

man har nok sutur tilgjengelig når man skal fjerne drenet.

og slank pasient, er alt lett synlig, hos fyldige hjelper det å palpere pectoraliskanten. Mamma holdes til side. Til-

6. Sprik inn til aktuelt interkostalrom rett over costa

streb et kosmetisk pent resultat, det er forbudt å legge dren

inntil man penetrer pleura. Dette for å unngå skade av

gjennom mammae!

interkostalarterien. Hos tynne pasienter kan det være hensiktsmessig å tunnellere drenet i kranial retning for

3. Bedøv med Xylocain 1 % med adrenalin i hud, subkutis og interkostalt. HUSK å spørre om allergi. Sett 10-20 ml 78 I KIRURGEN 1-2021

å oppnå bløtdelsdekning.

FORSKNING & UTDANNING

7. Tilstreb digital palpasjon intrapleuralt for å utelukke adheranser.

FAKTABOKS:

8. Bruk peang for å plassere thoraxdrenet apikalt. Se etter dugg eller pleuravæske i thoraxdrenet. 9. Koble thoraxdrenet til drenasjesystem. Hvis hudincisjonen er for stor, bruk en ekstra sutur for å forhindre at drenet trekker «falsk luft». Kontroller at thoraxdrenet er godt festet på slangen til drenasjesystemet. Ha koblingsstedet synlig for kontroll. Informer pasienten om at smerter og hoste er vanlig i det man kobler til suget. Det er vanlig å stille drenasjesystemet med et undertrykk mellom -10 cm H2O og -15 cm H2O. Registrer hvor mye, og i hvilket kam-

Anbefalt bruk av drensstørrelse ved spontan pneumothorax: Det er ikke størrelsen som teller, når det kun er luft som skal dreneres! Mindre dren gir mindre smerter og har like god suksessrate som større dren. • Nyfødte (vekt opptil 4 kg): 6 Fr dren • Små barn (vekt opptil 15 kg): 8-10 Fr dren • Større barn (vekt opptil 40 kg): 10-14 Fr dren • Voksne: 16-20 Fr dren

mer det er luftlekkasje. Tilsvarende registreres «flyt» ved digitale drenssystemer. 10. Henvis til røntgen thorax for å kontrollere drensposisjon og ekspansjon av lungen.

BILDE 1: Kirurgisk utstyr for innleggelse av thoraxdren.

BILDE 2: Rød linje markerer m.latissimus dorsi, svart linje m.pectoralis major.

BILDE 3: Lokalbedøvelse.

KIRURGEN 1-2021 I 79

FORSKNING & UTDANNING

BILDE 4: Hudincisjon

BILDE 5: U-sutur.

BILDE 6: U-sutur med knute.

BILDE 7: Sprike over costa til penetrasjon av pleura.

BILDE 8: Digital palpasjon av fri pleurahule.

BILDE 9: Innleggelse av thoraxdren med peang.

BILDE 10: Innleggelse av thoraxdren med peang.

BILDE 11: Metode for festing av thoraxdren.

BILDE 12: Metode for festing av thoraxdren.

80 I KIRURGEN 1-2021

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY

3D – ANprecision EXCITING ❙ Better and accuracy TECHNOLOGY ❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAPSEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

LAPAROSCOPIC SURGERY

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

17028

A-ST17028

KIRURGEN 1-2021 I 81

用

Suturmaskiner fra Panther Healthcare

• Panther Healthcare • Verdens 3 største leverandør av suturmaskiner • Innovativt • Kostnadseffektivt • Pålitelig • Benyttes i over 60 land Kontakt Kebomed for mer informasjon. Midttunhaugen17 Telefon 55987700 N-5224 Nesttun1-2021 Info@kebomed.no 82 I KIRURGEN

AKTUELT

Ny ordning og nytt år! Ord fra FUNK KARINA DYB ZWART, LEDER AV FUNK ANDERS HAUGVAD, FRA SPESIALITETSKOMITÉEN I GENERELL KIRURGI. KORREPONDANSE: KARINA DYB ZWART – KARZWA@OUS - HF.NO ELLER ANDERS HAUGVAD – HAUGVA@OUS - HF.NO

Kjære alle LIS i kirurgi, godt nytt år! Vi sendte ut en questback over sommeren i samarbeid med NKF og spesialitetskomiteen i generell kirurgi for å kartlegge drift, trivsel og utdanning på helseforetakene rundt om i landet. Resultatene er presentert for styret i NKF samt for ulike helseforetak, og vi håper også å få presentert dem i Kirurgen og Tidsskriftet. Takk til alle LIS som svarte!

FUNK sitt hovedfokus fremover er den nye spesialistord-

ved sistnevnte metode, altså IKKE bruk tid på å registrere

ningen. Etter utdanningsrevisjonen i 2016 gikk man fra

hvert enkelt inngrep du har gjort de siste årene. For de

en ordning med fokus på tjenestetid til en ordning med

som har byttet spesialitet eller arbeidsgiver i forbindelse

fokus på kompetanseoppnåelse. 1. mars 2019 rullet del 2

med sin spesialisering har rett på å få tidligere oppnådde

og 3 av den nye ordningen ut. Det er vår oppfatning at det

mål vurdert og godkjent. Ved godkjenning av tidligere

er et stort sprik i hvor godt man er kommet i gang på de

oppnådde læringsmål fra en annen spesialitet enn den

forskjellige helseforetakene. Noen avdelinger virker å ha

man aktuelt er i skal leder sørge for at disse blir vurdert

implementert det nye systemet godt, mens andre er lite

av en som er kompetent i faget. Lederen din og foretaket

oppdaterte. Det er vårt mål å hjelpe til med å få et fokus

skal legge til rette for og ta ansvar for din utdanning, også

på dette fremover slik at det sikres jevn og god utdanning

denne delen.

for alle LIS i Norge. Vi vet at det er mye frustrasjon omkring den nye ordninOppnådde læringsaktiviteter skal registreres og god-

gen og ikke minst kompetanseportalen, samt at LIS føler

kjennes i kompetanseportalen og læringsmål skal

de alene sitter med ansvaret. Sånn skal det ikke være.

fortløpende evalueres i samråd med veileder/leder. De

FUNK har i høst presset på for en systemoppdatering

som hadde mer enn 3 år igjen av sin spesialisering per

og vi håper at et mer effektivt og oversiktlig layout på

1. mars 2019 måtte inn under ny ordning. Ved oppstart

prosedyre-/kursliste vil komme i løpet av våren.

for snart to år siden hadde mange opptil flere års arbeid

Vi får stadig mange gode innspill fra LIS, vi hører dere

som skulle etterregistreres og godkjennes. Ifølge tilbake-

og vi bringer informasjonen videre i systemet. Vi ønsker

meldingene vi har fått, har 36% til en viss grad, 26% i liten

alltid flere tilbakemeldinger. Kontakt oss gjerne for info,

grad og 17% i ingen grad kommet i gang med denne job-

hjelp eller innspill. Mail ungenorskekirurger@gmail.com

ben. Dette er en jobb som blir større desto mer tid som går. Etterregistreringen og godkjenning av oppnådde læringsmål har blitt gjort forskjellig. Noen LIS har fått beskjed om å registrere alt utført før mars -19, mens andre har satt seg ned med veileder, vist frem operasjonslister og fått læringsaktiviteter godkjent. FUNK anbefaler i samråd med Hdir og Legeforeningen at man etterregistrerer

KIRURGEN 1-2021 I 83

AKTUELT

Kjære bukveggsinteresserte kollegaer! INGE GLAMBEK. KORREPONDANSE: INGE GLAMBEK – INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

På årets høstmøte ble Norsk Brokkirurgisk Forening (NBF) endelig formelt opprettet som en underforening av Norsk Kirurgisk Forening. Opprettelsen av en egen spesialitet i bukveggskirurgi i Europa (1), som følge av den raske utviklingen i faget med økende kompleksitet og introduksjon av utallige nye teknikker de siste årene, understreker viktigheten av økt fokus mot dette feltet.

Gastro- og generelle kirurger over hele Norge behandler

effektiv måte. Som regel gjøres dette ved bruk av

pasienter med bukveggsdefekter. Mange kirurger har de

syntetiske eller resorberbare nett, helst plassert i lag uten-

siste årene oppdaget bukveggskirurgien som spennende

for bukhulen for å redusere risiko for nettkomplikasjoner.

og utfordrende og har deltatt på konferanser og praktiske

Den utstrakte bruken av nett-proteser gjør at den medi-

kurs for å øke sin kompetanse på området. Problemstill-

sinsktekniske industrien er en sterk aktør i fagfeltet. NBF

ingene kan variere fra små navlebrokk med inkarserert

ønsker å samarbeide med industrien, men samtidig sikre

preperitonealt fett, til bukveggshavari med loss of domain

at den faglige integriteten bevares og at Norge kan tilby

og enterocutane og enteroatmosfæriske fistler. Pasient-

en god industri-uavhenging grunnutdanning i bukvegg-

gruppen spenner fra primære hernier til multiopererte

skirurgi

komorbide pasienter. Denne variasjonen og muligheten for individuell tilpasning stiller store krav til erfaring,

Den beste måten å behandle brokk på er fortsatt å forebygge

kunnskap og kirurgiske ferdigheter. På den ene siden

brokkutvikling med god kirurgisk teknikk ved primær-

er denne kirurgien assosiert med ikke ubetydelig risiko

operasjonene enten i form av riktig lukketeknikk eller

for komplikasjoner; på den andre har den potensiale for

bruk av profylaktiske nett. Både EHS (European Hernia

betydelig bedring i pasientenes livskvalitet.

Society) og HerniaSurge har utviklet gode og oppdaterte retningslinjer for ventralbrokk, lyskebrokk, parastomale

Vi er mange kirurger som ønsker å delta i utviklingen av

brokk og lukking av bukvegg (2-4). Implementering av

dette spennende fagområdet, og opprettelsen av en egen

nye teknikker skal være trygge for pasientene og NBF vil

forening gjør at bukveggsinteresserte kan samles. I dette

jobbe for å en trygg disseminasjon av disse både gjennom

ligger også en erkjennelse av at ingen er ferdig utlært og

kurs, videobasert utdanningsplattform og mentor-

ønsket om samarbeid med andre er stort. Sammen kan vi

ordninger. Pasientskader kan forekomme dersom kirurg-

utvikle norske standarder, organisere en bedre utdanning

er introduserer nye teknikker uten tilstrekkelig trening og

og øke behandlingskvaliteten. Dagens Corona-situasjon

forkunnskap. I en verden der sosiale medier gir tilgang til

gjør hospitering til en stor utfordring og vi ser frem til

videoer av nye teknikker er det helt vesentlig med system-

dagen hvor vi igjen kan besøke hverandre for å lære av

atisk og kvalitetssikret opplæring.

hverandre. NBF har til sammen et stort kontaktnett og vi håper Nye teknikker kan sikre lave residivrater og rekonstruksjon

å kunne tilby dere å få møte verdensledende kirurger gjen-

av funksjonelle, smertefrie bukvegger på en trygg og

nom digitale møter og workshops. Foreløpig er facebook-

84 I KIRURGEN 1-2021

AKTUELT

siden til NBF (Norwegian Hernia society) en lukket gruppe

egne register. En av NBFs viktige oppgaver vil være å få

for norske kirurger hvor man raskt kan finne bukveggsin-

organisert et felles bukveggsregister i Norge.

teresserte kirurger i sin egen region og lærerike videoer. Bli med i gruppen!

Utfordringene er store og mange, men fremtiden er så lys som vi skaper den -sammen. Bli med i Norsk Brokkirurgisk

Mange kirurger har erfart at bukveggskirurgien er blitt

forening - Vi trenger din hjelp og dine ideer.

utført av uerfarne kirurger med dertil suboptimale resultater. Den økende erkjennelsen av kompleksiteten

Med vennlig hilsen

i bukveggskirurgien gjør at også denne kirurgien bør

Styret i Norsk brokkiurgisk forening

samles på færre hender. Vi håper på sikt å bidra til etableringen av bukveggssenter i hver helseregion som kan ta imot de mest kompliserte pasientene og ta imot utdanningskandidater for opplæring. NBF vil fortsette jobben med å søke om opprettelse av en Nasjonal kompetansetjeneste for bukveggskirurgi som vil kunne finansiere en infrastruktur rundt et nasjonalt nettverk av kirurger som kan spre oppdatert kunnskap gjennom blant annet nasjonale kurs, samt være tilgjengelig for norske sykehus som har utfordrende pasienter og trenger råd. I motsetning til Danmark og Sverige, mangler Norge et nasjonalt register som kan dokumentere og kartlegge kvaliteten på behandlingen. Noen sykehus driver

REFERANSER 1. https://www.uemssurg.org/working-groups/abdominal-wall-surgery 2. International guidelines for groin hernia management ( Hernia. 2018 Feb;22(1):1165.

3. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias (Hernia 2018 Feb;22(1):183-198. 4. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions (Hernia . 2015 Feb;19(1):1-24.

KIRURGEN 1-2021 I 85

HØST MØTET

HØSTMØTET 2021 NKF 110 år

Det er vanskelig å forutse hvordan høsten 2021 vil se ut med tanke på smitte i samfunnet og tiltak fra regjeringen. Men det er endel lyspunkter å se hos land med høy vaksineringsgrad, som gir håp om lette i smittevernstiltak over sommeren. Vi har derfor bestemt oss for å planlegge primært for et fysisk møte. Vi gir oss selv frist til ca. sommerferien 2021 med å avklare om det lar seg gjøre, eller om det må gjøres om til et digitalt møte tilsvarende i fjor.

FYSISK MØTE Det vil bli på Meet Ullevål i uke 43. Tidsfordelingen blir ca. som i 2019- i tillegg planlegger vi satelittsymposier sponset av industrien. Dette fungerte utmerket i fjor, og vi vil prøve å videreføre konseptet med fysisk deltagelse. Hovedfokus skal være symposier, inntil 25% av allokert tid kan brukes til frie foredrag. Det legges opp til at alle abstracts vil vises som digitale postere, og de beste vil få mulig til å presentere sine som frie foredrag.

DIGITALT MØTE Vil utføres på Teams/Zoom i uke 43 Om det ikke lar seg gjøre å arrangere fysisk møte, blir det et digitalt møte i tilsvarende størrelse som i fjor. Vi vil ha mulighet til å noe økt kapasitet for å kunne fasilitere de som ikke var med i fjor. Det blir ingen frie foredrag.

FRISTER Innmelding av kontaktpersoner fra foreningene som vil bli del av en programkomite: Innmelding av symposier (tittel og ca. tidsbruk – halv dag/hel dag): Innlevering av abstracts:

1. mars 2021 31. mars 2021 1. aug. 2021

Følg med på www.hostmotet.no 86 I KIRURGEN 1-2021

I år feirer NKF 110 år! Om det blir et fysisk møte, vil dette feires med en storslått fest. Hold av torsdag i uke 43!

Optimized perfusion. Reduced leaks at the staple line. 2

2 technologies only in the ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler Gripping Surface Technology

2D Stapling Technology (2 rows) 1

Benchtop testing in porcine tissue at ≤30mmHg (26mmHg average pressure experienced during intra-operative leak test), comparing Ethicon CDH29P to Medtronic (Covidien) manual EEA2835, p<0.001. Ethicon, PRC077848 Leak Claims Testing, October 2016, Data on File (063159-170816) Preclinical perfusion model comparing Ethicon CDH29P to Medtronic manual EEA2835, in which perfusion was not statistically significantly different between devices (p>0.005). Ethicon, PSB004557 A comparison of staple line perfusion between 29mm ECHELON CIRCULAR™ Powered Stapler (CDH29P) and manual 28mm DST Series™ EEA™ Circular Stapler (EEA2835), November 2016, Data on File (063163-161111)

3D Stapling Technology

3D Stapling Technology (2 rows)

A better way to staple. Visit Ethicon.com or contact your local sales representative at Ortomedic.no Please refer always to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions. The third party trademarks used herein are the trademarks of their respective owners.

Claims compared to the Medtronic manual DST Series™ EEA™ Stapler. Based on benchtop testing. © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2018,1-2021 102255-181107 KIRURGEN I 87EMEA

L2S15 Ny Led lampe fra Xenosys Ny og forbedret led pannelampe: • 35% økning i lysstyrke, inntil 59 000 Lux (40cm) • Inntil 6 timers batteritid med full lysstyrke • Kan styres med fjernkontroll • Viser gjenværende batterikapasitet i % • Lampemodul veier kun 35g og kan festes direkte på lupebriller/briller Leveres med to batterier og ladestasjon. Valgbar lampemodul med 66, 74 eller 82mm lyskjegle(40 cm avstand). Kan også leveres med hodebånd og beskyttelses briller

LOOKSCAM HD Kamera system LooksCam HD kamera med innebygd LED lampe. Batteridrevet og trådløst kamera med høyoppløsning video og stillbilder med mulighet for videostrømming over wifi. LooksCam kan styres med fjernkontroll

LOOKS lupebriller fra Xenosys Xenosys produserer lyssterke luper med stort synsfelt uten forvrengninger og skygger. Titan rammer og liten optikk for lav vekt. Vi leverer luper etter mål med styrke; 2.5X, 2.8X, 3.2X, 3.5X og 5..0X.

For mer informasjon, ring oss på 415 07 244 eller mail oss til admin@mastersurgerysystems.no www.mastersurgerysystems.no

MASTER Surgery Systems AS

Kirurgen 1/21 Lungekirurgi

Articles inside

Kjære bukveggsinteresserte kollegaer

Ny ordning og nytt år! Ord fra FUNK

FORSKNING OG UTDANNING

Pneumothorax – en kort oversikt og klinisk guide for behandling

Thoraxdeformiteter – Diagnostikk og behandling

Lymfeknutehåndtering ved kirurgi for primær lungekreft, en teoretisk og praktisk tilnærming

Ord fra lederen

Robotassistert thoraxkirurgi (RATS

Lungekirurgi, folkehelse og teknologi

Ord fra redaktøren