TEMA: Legemidler til barn
Barnelegens ABC om legemidler ved organtransplantasjon Hvert år får cirka 20-30 barn i Norge et nytt organ, enten et nytt hjerte, lever eller nyre. Siden oppstarten av solid organtransplantasjon av barn i Norge på slutten av 1960-tallet er over 600 barn transplantert. Det økende antall pasienter som blir transplantert bidrar til økt behov for kunnskap utenfor transplantasjonsmiljøet. Hva bør du som barne lege vite om immundempende legemidler? Tekst: Kari Christiane Fougner Bjerknes, klinisk farmasøyt ved Avdeling for barnemedisin og transplantasjon. Anna Bjerre, overlege/ professor og fagansvarlig pediatrisk nefrologi. Thomas Möller, overlege/ forsker, fagansvarlig hjerte-Tx, Barnekardiologisk avdeling. Anniken Bjørnstad Østensen, overlege og fagansvarlig lever. Samtlige forfattere: Barne- og ungdomsklinikken, Oslo universitetssykehus. Foto: Øystein Horgmo, UiO
Ved transplantasjon er det behov for livslang immun dempende behandling for å unngå organavstøtning. Ved solid organtransplantasjon er gullstandarden å starte behandlingen med takrolimus, mykofenolatmofetil og prednisolon, og i tiden rett etter transplantasjon er det nødvendig med høye doser på grunn av et aktivt immunforsvar. Avhengig av organ og pasient kan prednisolon vurderes seponert etter 4-6 måneder. Det brukes forskjellig intensitet i immunsuppresjon avhengig av type organ som blir trans plantert: høyere doser og legemiddelkonsentrasjoner for h jerte og lunger enn for nyre og lever. Benmargs transplantasjon vil ikke bli diskutert i denne teksten.
Balanse og justeringer
Det er en fin balanse mellom tilstrekkelig immunsuppressiv behandling og færrest mulig bivirkninger, og å samtidig unngå organavstøtning og langtidskomplikasjoner. For lite immunsuppresjon øker risikoen for avstøtning. For mye immunsuppresjon øker infeksjonsfare og kreftrisiko. For takrolimus, og til en viss grad mykofenolatmofetil, er det derfor ønskelig å skreddersy dosen til pasienten. Dette gjøres ved å måle bunnkonsentrasjon av takrolimus, som tas rett før ny dose skal gis (på folkemunne kalt speil). Dosen justeres etter ønsket konsentrasjon i henhold til transplantasjons protokollene. Det tas hyppige konsentrasjonsmålinger i starten, med avtagende frekvens det første året. Deretter kontrolleres takrolimus ved faste kontroller og eventuelt på indikasjon, som ved sykdom. Mykofenolatmofetil kontrol
18
nr.
39 (1) 2021
Kari Christiane Fougner Bjerknes
Anna Bjerre
Thomas Möller
leres vanligvis ved oppstart, eventuelt med jevnlige AUC- målinger (areal under kurven for plasmakonsentrasjon mot tid), og ved mistanke om over- eller underdosering. For barn anbefales det at takrolimus og mykofenolatmofetil tas til samme tidspunkt hver dag, med 30 minutters faste av både mat og andre legemidler før og etter inntak. Absorpsjonsgraden av takrolimus øker ved faste, og det er ønskelig med færrest mulige faktorer som kan påvirke opptaket av legemidlene. For pasienter hvor fasting ikke er gjennomførbart er det viktig å tilstrebe at det gjøres likt hver gang, slik at mat eller legemidler kan utelukkes hvis det er store variasjoner i fullblodskonsentrasjon.
Sykdom
Ved sykdom er det nødvendig å kontrollere takrolimus ekstra, da konsentrasjonen kan bli sterkt påvirket og risikoen for toksiske doser er større. Spesielt gjelder dette ved oppkast eller diaré. Et tett samarbeid mellom lokalsykehuset og Rikshospitalet er nødvendig. Mekanismen bak økt konsentrasjon ved diaré skyldes endret opptak av takrolimus i tarmen. Normalt vil absorpsjonen av legemidlet bli regulert av PGP-pumper i tarmslimhinnen, som pumper takrolimus tilbake i tarmen og minsker systemisk opptak. Ved diaré blir disse pumpene trolig satt ut av spill, og mindre legemiddel blir pumpet tilbake igjen i tarmen. Dermed øker absorpsjonen av takrolimus, som potensielt kan gi økte bivirkninger og toksiske doser.
