Anestesia no Dia a Dia

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Organizadores

João Manoel Silva Jr.

Ricardo Esper Treml

Talison Silas Pereira

Eduardo Silva de Assis Brasil

Anestesia no Dia a Dia

Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-65-88340-59-2

Todos os direitos reservados.

É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção

Equipe Rubio

Capa

Bruno Sales

Imagens de capa

 iStock.com/Zinkevych/Georgiy Datsenko/Alernon77

Diagramação

Estúdio Castellani

CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A586

Anestesia no dia a dia / organizadores João Manoel da Silva Jr. ... [et al.]. – 1. ed. –

Rio de Janeiro : Rubio, 2023.

236 p. ; 21 cm.

Inclui bibliografia

ISBN 978-65-88340-59-2

1. Anestesia. I. Silva Jr., João Manoel.

23-84897

CDD: 617.96

CDU: 616-089.5

Meri Gleice Rodrigues de Souza – Bibliotecária – CRB-7/6439

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194, s/l 204 – Centro

20021-120 – Rio de Janeiro – RJ

Telefone: +55(21) 2262-3779

E-mail: rubio@rubio.com.br

www.rubio.com.br

Impresso no Brasil

Printed in Brazil

Organizadores

João Manoel Silva Jr.

Professor Livre-docente de Anestesia e Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Chefe da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e FMUSP.

Gerente Médico do Serviço de Anestesiologia do Hospital

Alemão Oswaldo Cruz – Unidade Referenciada Vergueiro (URV) pela Takaoka Anestesia.

Diretor do Departamento de Anestesiologia do Instituto dos Servidores Públicos do Estado de São Paulo (HSPE).

Médico Intensivista do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Ricardo Esper Treml

Graduado em Medicina pela Faculdade Evangélica do Paraná (Fepar).

German Board Medical Exam 2017.

Residência Médica em Anestesiologia e Medicina Intensiva pela Universidade Friedrich-Schiller-Universität Jena, Alemanha.

Membro da Sociedade Alemã de Anestesiologia e Medicina Intensiva.

Doutor em Anestesiologia pela Universidade Friedrich-SchillerUniversität Jena, Alemanha.

European Diplom of Anesthesiology and Intensive Care (Desaic).

Pesquisador do Grupo Transational Septomics, FriedrichSchiller-Universität Jena, Alemanha.

Talison Silas Pereira

Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital dos Servidores Públicos do Estado de São Paulo (Centro de Ensino e Treinamento [CET]-SP/HSPE).

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Professor de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

Eduardo Silva de Assis Brasil

Doutor em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia

Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).

Preceptor em Anestesiologia do Hospital dos Servidores do Estado de São Paulo (Centro de Ensino e Treinamento [CET]-SP/HSPE).

Docente na Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

Anacleto Gabriel de Alcântara

Presidente da Sociedade de Anestesiologia do Distrito Federal (Sadif).

Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor

Público Estadual de São Paulo/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Título superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

André de Lima Queiroz

Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor Público de São Paulo/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

André dos Santos Carvalho

Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor

Público Estadual de São Paulo/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Andréia Loureiro Mori

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Andressa Paulon Silva

Aluna de Iniciação Científica no Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Estudante de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

Anne Gabrielle O. Melo

Médica Anestesiologista do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe).

Bruce Werner Gonçalves Pereira

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Caike Zanin Cazaroti

Residente de Anestesiologia do Hospital Municipal do Campo Limpo, SP.

Caio Augusto de Carvalho Lemos

Médico Anestesiologista do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe).

Carlos Eduardo Costa da Mota

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

César Antonio Tavares da Rocha

Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor

Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Daniel da Escóssia Melo Sousa

Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor

Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Edinoi Rodrigues Brito Filho

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Eduardo José Brommelstroet Ramos

Professor Associado da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR.

Cirurgião do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), PR.

Eduardo Sacramento Varginha

Médico Residente de Anestesiologia do Hospital Estadual do Ipiranga, SP.

Emanuelly da Costa Nobre Soares

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Fábio Vieira Toledo

Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Pós-graduado Lato Sensu no Instituto de Ensino e Pesquisa do Sírio-libanês em Anestesia Regional.

Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento (CET) da disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ), SP.

Professor Colaborador da Disciplina de Anestesiologia da FMJ.

Gabriela Dias Cavalcanti

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Gabrielle da Silva Guimarães

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Isabela Carneiro Bandeira

Residente de Anestesiologia do Hospital Municipal do Campo Limpo, SP.

Isabella Fontes de Santana Lins

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Jackson do Carmo Silva Júnior

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

José Maria Corrêa da Silva

Título superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Diretor do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Juliana Sudo Frauches Serrano

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Laysa Layna Ribeiro Lima

Médica Anestesiologista do Hospital do Servidor Público de São Paulo/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Leopoldo Muniz da Silva

Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp), SP.

Diretor em Qualidade Assistencial em Anestesia – Clínica Médica Anestesiológica (CMA) (Anestesia) – Rede D’Or, SP.

Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Idor, SP.

Leusi Magda Romano Andraus

Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Luiza Venturi

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Marcelo Tabary de Oliveira Carlucci

Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).

Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Marcos Bergamini Budag

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Mariana de Oliveira Gomes

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Mateus Cordeiro

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Maykon Luis Santini

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Micheli Fortunato Domingos

Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Cirurgiã do Departamento de Cirurgia do Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), PR.

Mirian Gomes Barcelos

Título Superior em Anestesiologia (TSA) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Diretora Secretária do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Noemy Matos Hirokawa

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Orlandira Costa Araújo

Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Anestesiologista no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).

Instrutora da Residência Médica em Anestesiologia no Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (Iamspe), Centro de Ensino e Treinamento do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE/CET) pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA)/Ministério da Educação (MEC).

Anestesiologista das Empresas Sammedi.

Pedro Augusto Tavares Dall’Aglio

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Anestesiologista da Clínica Médica Anestesiológica (Anestesia) da Rede D’Or São Luiz, SP.

Pedro Tavares de Camargo Júnior

Anestesiologista Assistente do Instituto da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Anestesiologista do Grupo Takaoka – Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Unidade Vergueiro, SP.

Rafael Souza Fava Nersessian

Anestesiologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-USP).

Coordenador Científico e de Qualidade em Anestesia da Clínica Médica Anestesiológica (CMA) da Rede D’Or, SP.

Raissa Cachoni Sen

Estudante de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

Rohnelt Machado de Oliveira

Professor Adjunto em Anestesiologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR.

Coordenador da Residência Médica em Anestesiologia do Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), PR.

Rômulo Guerra Guimarães

Médico Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) de São Paulo –Preceptor convidado da disciplina de Anestesiologia.

Médico Anestesiologista do Hospital Municipal São José (ES) – Preceptor adjunto da disciplina de Anestesiologia.

Médico Anestesiologista do Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes – Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes).

Ronaldo Antônio da Silva

Médico Titular do Departamento de Anestesiologia do Hospital A.C.Camargo Câncer Center, SP.

Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp).

Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento (CET) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE), SP.

Anestesiologista do Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva (Sammedi).

Saullo Queiroz Silveira

Anestesiologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Título Superior de Anestesiologia (TSA) da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Idor, SP.

Victor Ribeiro Paixão

Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual/Centro de Ensino e Treinamento (HSPE/CET), SP.

Dedicatórias

Gostaria de dedicar esta obra aos meus pais, pelo conhecimento herdado; à minha companheira, por acreditar e compreender; aos meus filhos, por serem a alegria da minha vida; e aos colaboradores, pela dedicação ao projeto.

Este livro é dedicado a todas aquelas pessoas que me apoiaram durante minha trajetória, principalmente ao meu pai, Cleiton José Treml, e minha mãe, Silvia Esper Treml, que jamais deixaram de acreditar em mim e me apoiar incondicionalmente em todas as situações da minha vida.

Aos colaboradores desta obra, meu muitíssimo obrigado. Aos amigos que entre mar agitado e serene sempre estiveram ao meu lado: Rômulo, Pedro e João. A minha mãe e meu pai, pelas eternas orientações e a Kelvin, pela dedicação a eles. À minha nonna , Miriam Lazzaro, e sua base chamada família Lazzaro, que emanam sempre confiança à minha pessoa. Nada supera a dedicação!

Gostaria de dedicar esta obra aos meus pais, pilares centrais da minha vida. Ao meu falecido orientador, Dr. Ivan Izquierdo, e aos meus preceptores, em especial Talison Silas e João Manoel, por me confiarem inúmeros desafios.

João Manoel Silva Jr.

Ricardo Esper Treml

Talison Silas Pereira

Eduardo Assis Brasil

Agradecimentos

Esta obra foi concluída pela união entre amigos e pela dedicação ímpar dos colaboradores, o que resultou em um conteúdo prático para nossos colegas anestesiologistas.

Os Organizadores

Apresentação

Este livro é uma obra essencial para anestesiologistas, residentes em anestesiologia e outros profissionais da saúde que desejam atualizar seus conhecimentos sobre prática anestésica diária. Com uma abordagem prática e clara, os autores apresentam informações contemporâneas sobre a teoria e a prática da anestesia, com as mais atuais técnicas e tecnologias.

O conteúdo é repartido em 6 partes e 27 capítulos, os quais abrangem desde os fundamentos da anestesia até tópicos avançados, pré-operatório, intra- e pós-operatório. Cada capítulo é escrito por um ou mais especialistas na área, o que proporciona uma visão abrangente e moderna dos principais temas pertinentes à anestesia.

Além disso, a obra contém várias ilustrações e figuras que auxiliam a esclarecer conceitos importantes e aperfeiçoam a compreensão do leitor.

Anestesia no Dia a Dia é um livro abrangente, atualizado e prático que oferece uma visão clara e detalhada da prática anestésica diária. É uma excelente referência para profissionais que buscam atualizar seus conhecimentos e aprimorar suas habilidades.

Os Organizadores

Prefácio

A Anestesiologia passa por uma evolução constante e a busca por atualizações faz parte de uma boa prática médica e um arsenal para os desafios diários.

A união dos organizadores João Manoel Silva Jr., Talison Silas Pereira, Ricardo Esper Treml e Eduardo Silva de Assis Brasil veio com a intenção de criar uma obra que pudesse trazer os temas mais habituais do mar profundo da Anestesiologia e nortear para aquilo que seria, por fim, a Anestesia no Dia a Dia. Com a expertise de nosso time de colaboradores, obtivemos o resultado de uma obra abrangente, linear, concisa e prática nas situações corriqueiras dos anestesiologistas.

Jorge Luís Valiatti

Mestre e Doutor em Medicina, disciplina Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva, pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM) e em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).

Professor Adjunto do curso de Medicina das Faculdades Integradas Padre Albino (Fipa), SP.

Diretor das Unidades de Terapia Intensiva do Complexo Hospitalar da Fundação Padre Albino, SP.

PARTE VI Anestesia para Especialidades

I

Princípios Básicos

1 Aceleração da Recuperação de Pacientes Pós‑cirurgia na Prática Clínica, 3

2 Ventilação Mecânica em Anestesia – Conceitos Básicos e Ventilação Protetora, 11

3 Pré‑operatório, 19

2 Ventilação Mecânica em Anestesia –Conceitos Básicos e Ventilação Protetora

Introdução

A ventilação mecânica possui dois objetivos principais, alcançados por meio da oferta de gás sob pressão positiva. São eles:1

1. Oxigenação.

2. Ventilação do paciente.

A oxigenação consiste em fornecer oxigênio ao plasma e é influenciada por:

Fração inspirada de oxigênio (FiO2).

Pressão expiratória final positiva (PEEP; do inglês, positive end expiratory pressure).

Pressão média de vias respiratórias.

A ventilação é a retirada de dióxido de carbono (CO2) do plasma. Consegue-se ela por meio do volume-minuto (VM), que é obtido pelo produto do volume corrente (VC) pela frequência respiratória (FR).1-3

Na Figura 2.1, é possível ver os principais parâmetros de monitoramento da ventilação mecânica, os quais devem ser compreendidos para que sejam realizados os ajustes básicos iniciais de um ventilador.

Figura 2.1   Curva de pressão × tempo em modo ventilação controlada a volume. Observe a pausa inspiratória e o marco da pressão de platô

PAlV: pressão alveolar; PEEP: pressão expiratória final positiva.

Fonte: adaptada de Bonassa, 2000.4

Mateus Cordeiro  Mirian Gomes Barcelos  Eduardo Silva de Assis Brasil

VC baixo sem PEEP adequada pode aumentar o risco de atelectrauma como resultado do desrecrutamento alveolar.19,20 Os valores ideais de PEEP ainda são controversos, visto que, se forem baixos, poderão promover atelectrauma e, se forem altos, poderão prejudicar a hemodinâmica do paciente. Um artigo de revisão recente com base na literatura e na experiência clínica dos profissionais orienta que a PEEP seja ajustada inicialmente em um valor de 5 cmH2O, sendo individualizada conforme as características do paciente e da cirurgia.10,21-25

Tabela 2.2   Cálculo simplificado do peso corporal predito, índice de BROCA

Peso corporal predito

Sexo masculino: altura (cm) – 100

Sexo feminino: altura (cm) – 110

Enquanto o valor ideal da PEEP continua uma incógnita, há uma variável denominada driving pressure, ou pressão de distensão (Pplatô – PEEP), cuja manutenção em níveis abaixo de 15cmH2O tem benefício bem estabelecido na literatura.26,27

Outros parâmetros são a relação I:E, que deve ser iniciada em 1:2, e a FiO2, cuja recomendação é de ser ajustada em valores ≤40%, com o intuito de utilizar a menor taxa possível para manter uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) ≥94%.10,28-32

As manobras de recrutamento alveolar (MRA) também são um tema controverso. A indicação deve ser individualizada e sempre levar em consideração o estado hemodinâmico do paciente, sobretudo em casos de hipovolemia, enfisema e DPOC. As indicações mais precisas de MRA são:8,33,34

Após a desconexão do circuito.

Na redução da relação pressão parcial de oxigênio (PaO2)/FiO2

Quando a SpO2 do paciente for <94% mesmo após otimizados os parâmetros de VM.

Por fim, o bloqueio neuromuscular residual é um importante fator relacionado às complicações pulmonares no pós-operatório (CCPS). Assim, sua reversão sempre que possível é indicada antes da extubação, preferencialmente guiada pelos resultados do monitoramento neuromuscular (Figura 2.3).35

Reversão do bloqueio neuromuscular

MRA após desconexão do circuito ou SpO2 <94%, individualizar

∆P<15cmH2O Pplatô <30cmH2O

Avaliar fatores de risco Paciente 30º ou Trendelenburg reverso e VNIPP ou CPAP quando possível na indução anestésica e considerar no pós-operatório

Ventilação pulmonar protetora

VC 6 a 8mL/kg por peso predito FiO2 ≤40%

PEEP = 5cmH2O, individualizar I:E de 1:2

Figura 2.3   Organograma da ventilação mecânica protetora

MRA: manobras de recrutamento alveolar; SpO2: saturação periférica de oxigênio; ∆P: driving pressure; Pplatô: pressão de platô; PEEP: pressão expiratória final positiva (do inglês, positive end expiratory pressure); I:E: relação entre o tempo inspiratório e o expiratório; VC: volume corrente; FiO2: fração inspirada de oxigênio; VNIPP: ventilação não invasiva por pressão positiva; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas.

Farmacologia

4 Farmacologia Aplicada à Prática Clínica Anestésica, 27

5 Anestésicos Locais na Prática Clínica, 32

6 Bloqueadores Neuromusculares, 39

7 Anestésicos Inalatórios na Prática Clínica, 46

8 Opioides, 51

9 Fármacos Hipnóticos na Prática Clínica, 56

10 Hemostasia e Anticoagulação, 62

Anestésicos Locais na Prática Clínica

Introdução

Os anestésicos locais atuam por meio do bloqueio reversível da transmissão do impulso elétrico no axônio, interrompendo, desse modo, a propagação do potencial de ação.

A estrutura da molécula de um anestésico local é uma base composta por um radical amina (hidrofílico), uma cadeia intermediária (éster ou amina) e um radical aromático (lipofílico) (Figura 5.1).1-3

A partir da estrutura, eles são classificados em:

Aminoésteres: procaína, tetracaína.

Aminoamidas: lidocaína, bupivacaína, ropivacaína.

Para não esquecer

Os anestésicos locais do tipo aminoamidas têm duas letras “i” em seu nome, enquanto os aminoésteres apenas uma.

Fisiologia do impulso nervoso e classificação da fibra nervosa

O potencial de ação se propaga em uma onda de despolarização ao longo do axônio, seguindo de maneira unidirecional.

Andréia loureiro Mori  leusi Magda Romano Andraus  Anacleto Gabriel de Alcântara

Figura 5.1   Estrutura da molécula de um anestésico local

Figura 5.2   (A a D) Modelo esquemático de um nervo periférico em cortes transversais: o epineuro, mais externo; o perineuro interior, que abraça os axônios dos nervos em fascículos; e o endoneuro, que envolve cada fibra mielinizada ao lado do corte histológico de uma raiz nervosa (A). O axônio mielinizado é envolvido em múltiplos invólucros com membranas de mielina formados por uma célula de Schwann, e cada uma se estende longitudinalmente por cerca de mais de 100 vezes o diâmetro do axônio (B). As fibras não mielinizadas são finalizadas em feixes de 5 a 10 axônios por junção de células de Schwann, que acolhem firmemente cada axônio com apenas uma camada de membrana (C ). O impulso nervoso e sua sequência saltatória nos espaços estreitos do axônio entre esses segmentos mielinizados, os nodos de Ranvier, contêm os canais de íon que suportam os potenciais de ação e facilitam a transmissão nervosa (D)

Fonte: adaptada de Strichartz & Berde, 2005.3

Hemostasia e Anticoagulação

Introdução

O período perioperatório é desafiante para o tratamento e a prevenção dos grandes sangramentos, já que muitos pacientes usam medicações que alteram a coagulação.1,2 Portanto, é de grande importância para o anestesiologista entender a fisiologia da coagulação, assim como evitar a ocorrência de eventos tromboembólicos para o cuidado do paciente cirúrgico. 3-5

Mecanismo da coagulação sanguínea

A coagulação corresponde a um processo complexo, envolvendo inúmeros componentes e processos interativos. Sua fisiologia age na formação do coágulo em resposta à perda excessiva de sangue, quando ocorre a lesão de um vaso, sendo o fígado o órgão de importância significativa em seu desencadeamento, por corresponder ao local de síntese dos fatores de coagulação e de seus inibidores (Figura 10.1).6,7

A hemostasia pode ser dividida em primária e secundária.

Hemostasia primária

A hemostasia primaria refere-se à ativação plaquetária. Quando o vaso sanguíneo é lesionando, as plaquetas aderem ao colágeno subjacente por meio dos receptores de superfície

Via intrínseca

Fator XIII

HMWK

Fator XI

Fator XIa

Via extrínseca

Fator IX

Fator IXa

Fator VIIIa

Fator VIIa

Fator tecidual

Fator X

Fator Xa

Fator Va

Fator X

Fator II

Fibrinogênio

Figura 10.1   Modelo clássico da cascata de coagulação

Fonte: adaptada de Roberts et al., 2004.8

Fator IIa

Fibrina

Isabela Carneiro Bandeira  Talison Silas Pereira  Marcelo Tabary de Oliveira Carlucci

Figura 10.3   Visão geral do sistema fibrinolítico. Os inibidores estão destacados

Alfa-2-MG: alfa-2-macroglobulina; Alfa-2-PI: inibidor alfa-2-plasmina; PAI: inibidor do ativador do plasminogênio 1; sc-tPa: ativador de plasminogênio; sc-uPA: uroquinases de cadeia simples; TAFI: inibidor de fibrinólise ativável pela trombina; tc-tPA: ativador de plasminogênio tecidual de cadeia dupla; tc-uPA: ativador de uroquinase de cadeia dupla Fonte: adaptada de Cesarman-Maus & Hajjar, 2005.14

Fibrinólis

Sistema fibrinolítico

Fenótipo fibrinolítico

Terapia suplementar

Concentrado de fibrinogênio

Concentrado de plaquetas

PFF

Crioprecipitado Ácido tranexâmico

Fenótipo trombótico

Terapia anticoagulante

Heparina Antitrombina Trombomodulina

Coagulação

Figura 10.4   Tratamento das coagulopatias em função do seu fenótipo clínico

PFF: plasma fresco congelado.

Fonte: adaptada de Helms et al., 2023.16

Cuidados Gerais em Anestesia

CAPÍTULOS

11 Como Evitar Complicações Neurológicas em Anestesia Regional, 73

12 Monitoramento do Bloqueio Neuromuscular na Prática Clínica, 82

13 Monitoramento Intraoperatório, 91

14 Cuidados Pós‑operatórios na Unidade de Recuperação Pós‑anestésica, 103

Cuidados Gerais em Anestesia

Monitoramento do Bloqueio Neuromuscular na Prática Clínica

Introdução

O potencial de morbidade e mortalidade do uso inadequado de bloqueadores neuromusculares (BNM) é conhecido há algum tempo; ainda assim, o bloqueio muscular residual pós-operatório permanece comum. A importância clínica disso foi enfatizada em 2002, quando a Pesquisa de Monitoramento de Incidentes Anestésicos mostrou que o bloqueio neuromuscular residual é o principal contribuinte para eventos respiratórios críticos no período de recuperação pós-operatória.1,2

Diante disso, é importante o monitoramento, tendo em vista a grande variabilidade interindividual e a estreita janela terapêutica desses fármacos.

A avaliação do grau desse bloqueio residual por parâmetros clínicos apresenta valor preditivo abaixo de 52%. Então, torna-se fundamental a verificação por meio da resposta motora evocada instrumental.3

Monitoramento instrumental

A função neuromuscular é monitorada por meio da avaliação da resposta muscular à estimulação do nervo motor periférico. Esse estímulo é considerado supramáximo, porque costuma ser 15% a 20% maior que a resposta máxima suficiente para que todas as fibras supridas pelo nervo sejam ativadas.

Segundo a Lei de Ohm, a resistência é a força que se opõe ao fluxo da energia entre o eletrodo e o nervo periférico. Para isso, é fundamental reduzir essa barreira por meio de:3,4

Limpeza e fricção do local com gaze e álcool.

Utilização de gel condutor.

Remoção de pelos.

Temperatura da pele >32°C, para evitar aumentos de impedância relacionados à hipotermia.

Também é necessário o posicionamento adequado dos eletrodos (Figura 12.1), considerando que:5,6

A área de contato do eletrodo estimulante deve ter de 7 a 11mm.

A distância entre os centros dos dois eletrodos deve ser de 3 a 6cm.

Recomenda-se colocar eletrodo negativo (preto) distalmente.

Outro ponto importante a ser lembrado é que, antes da injeção do BNM, é fundamental realizar a calibração do monitor, ou seja, fazer um registro do valor de referência prévio ao bloqueio neuromuscular (Figura 12.2).

Fábio Vieira Toledo  César Antonio Tavares da Rocha

Figura 12.1   Posicionamento adequado dos eletrodos para estimulação do nervo ulnar no antebraço esquerdo

Fonte: adaptada de Fuchs-Buder et al., 2007.5

Bloqueador neuromuscular não despolarizante

0123

Tempo (min)

25 26

Bloqueador neuromuscular despolarizante

Tempo (min)

Figura 12.2   (A e B) Ilustração da resposta ao estímulo simples após a injeção de bloqueador neuromuscular (despolarizante e não despolarizante). A seta indica o momento da injeção

Fonte: adaptada de Fuchs-Buder et al., 2007.5

Nervo ulnar

Monitoramento Intraoperatório

Introdução

O monitoramento intraoperatório é a aferição contínua ou intermitente dos sinais vitais e dos parâmetros respiratórios, hemodinâmicos e neurológicos do paciente durante o ato cirúrgico. O objetivo é a detecção precoce de alterações fisiopatológicas que possam culminar em efeitos deletérios para o paciente durante o procedimento, evitando repercussões clínicas graves no pós-operatório, como disfunções orgânicas, internação prolongada e maior mortalidade.1 É de suma importância a correta interpretação dos dados obtidos durante o monitoramento, pois a efetividade da conduta terapêutica adotada a fim de prevenir a progressão de lesões dependerá diretamente de indicação e utilização corretas, bem como de compreensão dos dados clínicos obtidos e sua relevância. A escolha do monitoramento baseia-se no risco cirúrgico do paciente, na técnica anestésica escolhida e no porte cirúrgico (Figura 13.1).

Risco

Baixo Médio Alto

Oxímetro de pulso/capnografia

Variabilidade de pletismografia

Pressão arterial invasiva/VPP

Doppler transesofágico

Débito cardíaco análise de pulso arterial

Débito cardíaco (indicator dilution)

ScvO2

Cateter de artéria pulmonar

Figura 13.1   Escolha do monitoramento e risco cirúrgico do paciente

ScvO2: saturação de oxigênio venoso central; VPP: variação da pressão de pulso.

Juliana Sudo Frauches Serrano  Maykon luis Santini  Pedro Tavares de Camargo Júnior  Ricardo Esper Treml

Figura 13.3   Morfologia da curva de pressão arterial invasiva. Curva sistólica ascendente (1). Pico sistólico (2). Curva sistólica descendente (3 ). Nó dicrótico (4). Curva diastólica (5). Pressão diastólica final (6)

Figura 13.4   (A e B) Curva de pressão invasiva subatenuada com várias ondas não fisiológicas sobrepostas (indicadas pelas setas) e pressão sistólica superestimada, devido à interferência de extensões no sistema de tubos. No centro, curva hiperatenuada com achatamento, nó dicrótico não visível e pressão sistólica subestimada, que pode ter como causas oclusões ou bolhas no sistema de tubos ou no cateter (A). Curva normal com nó dicrótico visível e ausência de “ruídos” (B)

Fonte: adaptada de Mark, 1998.3

Fonte: adaptada

1998.3

Situações Especiais em Anestesia

15 Manejo da Via Respiratória, 113

16 Parada Cardiorrespiratória no Ambiente Intra‑hospitalar e Perioperatório, 120

17 Monitoramento Hemodinâmico Perioperatório, 125

Manejo da Via Respiratória

Introdução

O controle da via respiratória é um desafio para o anestesiologista; logo, é preciso identificar e antecipar possíveis adversidades em ventilação sob máscara facial, intubação orotraqueal e aspiração de conteúdo gástrico, além de estar preparado para estratégias de resgate, caso haja falha da abordagem inicial.1

Anatomia

O início funcional das vias respiratórias é no nariz, no qual o ar inspirado é aquecido e umidificado.2 Na boca, deve-se sempre avaliar a relação entre a língua, o palato duro, o palato mole e a úvula, o que é conhecido como teste de Mallampati (Figura 15.1). A classificação de Mallampati III e IV é considerada preditora de via aérea difícil (VAD).1-5

A faringe origina-se na base do crânio e vai até a cartilagem cricoide. O correto posicionamento do paciente para a laringoscopia direta visa à retificação dos eixos oro, naso e laringofaríngeos, de modo a melhorar a visualização das cordas vocais. Ela é inervada pelo nervo glossofaríngeo em sua porção superior e pelos ramos do nervo vago em sua porção inferior. 1,2

A laringe estende-se de C3 a C6 ou da epiglote até a cartilagem cricoide. Além da função respiratória, também participa da fonação e da proteção das vias respiratórias. É na laringe que se encontra a membrana cricotireóidea, que une a cartilagem tireóidea, conhecida popularmente como pomo de adão (superior), e a cartilagem cricoide (inferior). 2,3 Essa membrana é o local de acesso para a cricotireoidostomia em casos de via respiratória invasiva emergencial. A cartilagem cricoide serve como limite inferior da laringe e é o local para o ponto de compressão na manobra de Sellick. Esta consiste em pressionar de forma contínua a cartilagem cricoide contra o esôfago até a intubação orotraqueal; entretanto, muitos autores questionam sua eficácia na prevenção de broncoaspiração.

A epiglote está situada entre a base da língua e a laringe. Anterior a ela, em sua junção com a base da língua, encontra-se a valécula (local de inserção do laringoscópio de Macintosh). 2

A laringe possui inervação de ramos do nervo vago, e a inervação motora provém do nervo laringorrecorrente (exceto o músculo cricotireóideo, inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior). Já a parte sensitiva provém do nervo laríngeo interno.2

Durante a laringoscopia, o objetivo é visualizar as pregas vocais. O espaço entre elas é denominado glote, onde devem ser inseridos os dispositivos traqueais.3

A traqueia inicia-se em C6 e se estende por 10 a 20cm até a carina, onde então se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo.1,2,6

Eduardo Sacramento Varginha  Eduardo Silva de Assis Brasil  Anne Gabrielle O. Melo

O bougie, guia introdutor semirrígido, é utilizado para auxiliar a intubação orotraqueal. Depois de inserido na traqueia sob laringoscopia direta, ele serve como guia para a inserção do tubo traqueal. Seu uso está indicado em situações em que não se tem boa visualização das cordas vocais (Cormack-Lehane grau III).9

Intubação acordado

É uma técnica recomendada quando há preditivos para possível intubação difícil, dificuldade de ventilação sob máscara, risco aumentado de aspiração broncopulmonar e suspeita de dificuldade ao acesso cirúrgico da via respiratória. Entre os principais benefícios dessa técnica, encontram-se:3,9,10

Permeabilidade da via respiratória pela preservação do tônus muscular.

Manutenção da ventilação espontânea.

Acompanhamento do nível de consciência.

Manutenção dos reflexos protetores da via respiratória.

Os principais objetivos da sedação para essa técnica é promover ansiólise e analgesia sem a perda da ventilação espontânea.10

Manejo de via respiratória difícil

VAD é uma situação clínica em que um anestesiologista experiente encontra dificuldade em uma das seguintes situações:10

Ventilação sob máscara facial.

Laringoscopia.

Intubação orotraqueal.

Ventilação sob dispositivo supraglótico.

Extubação ou via respiratória cirúrgica.

Independentemente de diagnóstico prévio de VAD, a primeira abordagem da via respiratória sempre deve ser a ideal, pois, a cada nova tentativa, a chance de sucesso diminui consideravelmente.3,4,10

A identificação prévia das possíveis dificuldades no manejo da VAD pode promover preparo mais adequado e abordagem segura. Se possível, deve-se deixar na sala materiais que possam ser utilizados, como:9

Máscaras faciais de tamanhos diferentes.

Cânulas orofaríngeas.

Fio-guia.

Tubos orotraqueais de diferentes tamanhos.

Dispositivos supraglóticos de segunda geração.

Videolaringoscópio.

Bougie

Kit para acesso cirúrgico da via respiratória.

Figura 15.2   Classificação original de Cormack-Lehane

Prática Clínica Anestésica

CAPÍTULOS

18 Anestesia Fora do Centro Cirúrgico, 133

19 Anestesia Ambulatorial, 137

20 Bloqueios de Nervos Periféricos, 142

21 Anestesia do Neuroeixo (Peridural e Raquianestesia), 152

Prática Clínica Anestésica

Bloqueios de Nervos Periféricos

Introdução

Os bloqueios de nervos periféricos são definidos pela aplicação de anestésicos locais ao redor de um nervo periférico com o intuito de cessar a transmissão nervosa, evitando ou inibindo a percepção de estímulos álgicos.1 Essa técnica pode ser efetiva para o ato anestésico no intraoperatório e para a analgesia pós-operatória, associada ou não a anestesia geral. Os bloqueios podem ser norteados por marcos anatômicos e estimuladores de nervos ou, mais recentemente, pela ultrassonografia (USG). Acompanhando o avanço cirúrgico cada vez menos invasivo e muitas vezes de caráter ambulatorial, a anestesia regional também evoluiu para garantir analgesia adequada com os mínimos efeitos colaterais. Assim, há três décadas, o uso da USG vem revolucionando essa área, possibilitando mais segurança, maior índice de sucesso e mais conhecimento anatômico.

Várias técnicas de bloqueios foram descritas e utilizadas abordando diversas áreas do corpo. Para fins práticos, neste capítulo serão descritas as mais utilizadas no dia a dia pelos anestesiologistas e separadas por regiões anatômicas.

Indicações

Não existe um conjunto definido de indicações do uso de bloqueios de nervos periféricos. No entanto, a justificativa geral é implementar bloqueios regionais nos casos em que as medidas conservadoras falharem ou evitar os efeitos colaterais e as complicações da anestesia geral ou dos medicamentos orais ou ainda garantir analgesia/anestesia adequada para determinado procedimento.2

Contraindicações

As contraindicações absolutas para o uso de bloqueios de nervos periféricos são alergia a anestésicos locais, incapacidade de cooperar ou recusa do paciente. Como contraindicações relativas, infecção ativa no local da injeção, déficits neurais preexistentes, coagulopatias ou uso de antitrombóticos. Estas devem ser avaliadas em conjunto com o paciente e a equipe cirúrgica, ponderando riscos e benefícios.

Bloqueios mais comuns

Os bloqueios mais comuns da prática anestésica que serão detalhados neste capítulo estão na Tabela 20.1.3

César Antonio Tavares da Rocha  Fábio Vieira Toledo

aplicadas, e o correto posicionamento da agulha é observado quando o músculo levanta de forma limpa a bainha posterior do reto. Uma quantidade de 10 a 30mL pode ser injetada em cada lado para incisões medianas. Pode-se dividir essa quantidade em duas punções em cada lado.8

Bloqueio do nervo femoral

O bloqueio do nervo femoral (Figura 20.5) é indicado para cirurgia no aspecto anterior da coxa e cirurgias de fêmur, patela, tendão do quadríceps e joelho. Também pode ser combinado com um bloqueio do nervo ciático, para fornecer cobertura completa das extremidades

Fáscia transversal + peritônio

Figura 20.4   (A e B) Bloqueio da bainha do reto abdominal Fonte: adaptada de Rocha & Filho, 2021.6

21 Anestesia do Neuroeixo (Peridural e Raquianestesia)

Raquianestesia

Conceitos gerais

A realização dos bloqueios do neuroeixo espinal, epidural e caudal resulta em uma combinação de bloqueio simpático, bloqueio sensitivo e bloqueio motor. Isso, porém, depende da dose, da concentração ou do volume de anestésico local administrado durante sua execução. Apesar de haver semelhanças entre eles, existem diferenças técnicas, fisiológicas e farmacológicas significativas. A anestesia espinal destaca-se por exigir pequena massa (volume) de fármaco, que seja quase desprovida de efeitos farmacológicos sistêmicos, para produzir analgesia sensorial rápida (<5min), profunda e reproduzível. Em outro braço, as anestesias epidurais e caudais iniciam-se mais lentamente (>20min), depois de uma grande massa de anestésico local que produz níveis sanguíneos sistêmicos farmacologicamente ativos, os quais podem associar-se a efeitos colaterais e a complicações não encontradas na anestesia espinal.1

Indicações

Em um direcionamento mais básico, o bloqueio do neuroeixo é indicado quando o procedimento cirúrgico pode ser realizado com um nível espinal de anestesia que não produza resultados adversos para o paciente. O nível de analgesia exigido é da mais alta importância, porque os efeitos fisiológicos de um bloqueio em nível alto podem ser insustentáveis. 2

As principais indicações são:

Cirurgias urológicas.

Cirurgias ginecológicas.

Cirurgias infraumbilicais.

Cirurgias ortopédicas nos membros inferiores.

Cirurgias obstétricas.

Cirurgias de parede abdominal.

Contraindicações

Absolutas

Existem poucas contraindicações absolutas ao bloqueio do neuroeixo. As mais importantes são:

Recusa do paciente.

Sepse localizada.

Alergia a algum dos fármacos planejados para administração.

André de lima Queiroz  Talison Silas Pereira

epidural

Ligamento supraespinoso

Ligamento espinosointer Ligamentoamarelo

Espaço subdural Aracnoide

Figura 21.1   (A e B) Anatomia da medula espinal e suas correlações. Em um corte transversal, identificam-se as estruturas ligamentares e as meninges correspondentes (A ). Irrigação arterial da medula espinal (B)

AEP: artéria espinal posterior; ARP: artéria radicular posterior; AEl: artéria espinal lateral; ARA: artéria radicular anterior; AEA: artéria espinal anterior. 10 a 15º

Plexo venoso de Batson Ligamento longitudinal anterior

Técnicas mediana e paramediana

de entrada de pele L4 L5 1cm

Espinha ilíaca posterossuperior 1cm

Figura 21.2   (A e B) Técnica de abordagem do neuroeixo. Na imagem, há três maneiras habituais para a realização da raquianestesia: mediana, paramediana e de Taylor

Anestesia para Especialidades

22 Anestesia para Cirurgia do Aparelho Digestivo e Cirurgia Laparoscópica, 167

23 Anestesia para Neurocirurgia, 172

24 Anestesia para Cirurgia Torácica, 186

25 Anestesia para Cirurgia Vascular, 198 26 Anestesia em Otorrinolaringologia, 207 27 Anestesia para Cirurgia Robótica, 213

Anestesia para Neurocirurgia

Introdução

Procedimentos neurocirúrgicos podem requerer intervenção de longa duração, monitoramento eletrofisiológico e cooperação do paciente durante a cirurgia. Para otimizar a neurocirurgia, devem ser utilizados fármacos e técnicas anestésicas que causem mínima alteração na pressão intracraniana (PIC) e no monitoramento eletrofisiológico e que permitam a cooperação do paciente durante a cirurgia quando necessário, com rápida recuperação e o mínimo de efeitos residuais. Em caso de craniotomia, a anestesia deve ser conduzida com ênfase na estabilidade hemodinâmica e na manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC); para isso, é necessário evitar o uso de anestésicos ou técnicas que aumentem a PIC.

Avaliação pré‑operatória e monitoramento

Além da avaliação pré-anestésica completa para todos os pacientes, algumas questões precisam ser avaliadas para o planejamento anestésico:

PIC e suas repercussões.

Alterações crônicas da pressão arterial, com impacto nos limites de autorregulação cerebral.

Anormalidades eletrolíticas.

Vascularização da lesão.

Dificuldades anatômicas de acesso.

A partir daí, deve-se planejar a técnica anestésica, considerando: posicionamento cirúrgico, previsão de condição neurológica pós-operatória, impacto na extubação e uso de técnicas de monitoramento, como eletroneuromiografia (EMG), potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (PEATC), potenciais evocados sensoriais (PES) e potenciais evocados motores (PEM).1

No monitoramento de potencial evocado, a via neural é investigada aplicando-se estimulação elétrica em uma das extremidades, e mede-se a resposta na outra, na forma de uma diferença de potencial. Qualquer diminuição de amplitude, aumento de latência ou mudança importante no padrão sugere possível comprometimento de tecido neural.1,2

A EMG intraoperatória monitora os nervos cranianos motores e os nervos espinais ou periféricos sob risco. Os PES são uma das modalidades mais comumente realizadas e monitoram as vias sensoriais ascendentes por meio de estimulação elétrica transcutânea de um nervo periférico. O PEM é usado para monitorar a integridade dos tratos corticospinal e corticobulbar descendentes. Utiliza-se o PEATC para monitorar o nervo vestibulococlear (nervo craniano VIII) e a função do tronco encefálico.

A maioria dos agentes anestésicos altera a função neural, produzindo depressão dosedependente das atividades sinápticas. Geralmente, os agentes inalatórios têm mais efeito

Rafael Souza Fava Nersessian  Saullo Queiroz Silveira  leopoldo Muniz da Silva

Manejo anestésico

Em linhas gerais, agentes anestésicos intravenosos causam redução do FSC, metabolismo cerebral basal (MCB) e PIC. A exceção é a cetamina, cuja ativação cortical paradoxal aumenta o metabolismo e o fluxo cerebrais. Por outro lado, anestésicos inalatórios e N2O causam vasodilatação de artérias cerebrais dose-dependente, sobretudo acima de 1 CAM, a despeito da redução do MCB. Ambos os tipos de agentes, inalatórios e venosos, geralmente preservam a resposta cerebral ao CO2

Apesar disso, o uso de anestésicos inalatórios em situações sem PIC elevada, massas cerebrais ou TCE não está contraindicado, podendo ser uma alternativa na maioria das situações neurocirúrgicas. Vale ressaltar que o uso de barbitúricos é aquele com maior evidência de eficácia no controle da PIC e proteção adicional, comparativamente a substâncias mais novas, como propofol. No entanto, seu uso não deve ser rotineiro pelos potenciais efeitos adversos, como retardo do despertar e alteração hemodinâmica.19

Sobre os bloqueadores neuromusculares, a succinilcolina pode aumentar a PIC marginalmente de modo transitório. Esse evento pode ser inibido pelo uso de um bloqueador neuromuscular adespolarizante, como priming; em conjunto com o correto manejo da ventilação mecânica e da PAM, podem ser utilizados sem receios.20 Já o atracúrio, pela liberação de histamina e vasodilatação resultante, deve ser evitado.

Quanto ao monitoramento empregado, habitualmente está indicado o uso de pressão arterial invasiva. Ela permite a coleta de exames e o ajuste fino da PAM, seja para titulação da PPC, seja para rápido diagnóstico de estimulação ou tração de nervos cranianos ou tronco cerebral. Um cateter venoso central, assim como discutido previamente, deverá ser utilizado caso a caso, conforme o sítio cirúrgico e as comorbidades prévias apresentadas pelo paciente. Por fim, é desejável que o despertar seja o mais suave possível, dado o risco de aumento da PIC, sangramento e edema que a tosse e a hipertensão possam causar. Dessa maneira,

Figura 23.4   Pneumoencéfalo hipertensivo em paciente em pós-operatório imediato de drenagem de hematoma subdural