Argos 245

Patología cardiaca

Síndrome cardiorrenal en el perro y el gato: clasificación, diagnóstico y bases del tratamiento

Regurgitación/insuficiencia en las válvulas tricúspide y pulmonar: estudio ecocardiográfico y evaluación

Manejo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo arterial felino (TEA)

de notificación electrónica de SAA a medicamentos veterinarios

Cómo organizar el día a día del centro veterinario con Onenote

EN PORTADA

Patología cardiaca 34

Regurgitación/ insuficiencia en las válvulas tricúspide y pulmonar: estudio ecocardiográfico y evaluación

EN PORTADA / PRÓXIMOS NÚMEROS

• Anestesia

• Comportamiento y bienestar

• Marketing y gestión

• Oftalmología

• Enfermedades infecciosas en cachorros

Si desea publicar un artículo sobre estos u otros temas, escríbanos a argos@grupoasis. com

ACTUALIDAD PROFESIONAL

“La demanda del mercado nos impulsa a lanzar esta gama de oftalmología en España” Entrevista a Sergio Pedrosa (Dômes Pharma Iberia) 4

NotificaVet: nuevo sistema de notificación electrónica de SAA a medicamentos veterinarios 8

MARKETING Y GESTIÓN EN LA CLÍNICA

Cómo organizar el día a día del centro veterinario con Onenote 12

EN PORTADA / PATOLOGÍA CARDIACA

Síndrome cardiorrenal en el perro y el gato: clasificación, diagnóstico y bases del tratamiento 26

Regurgitación/insuficiencia en las válvulas tricúspide y pulmonar: estudio ecocardiográfico y evaluación 34

Manejo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo arterial felino (TEA) 38

FORMACIÓN CONTINUA

Valle inquietante

ChatGPT, el sistema de inteligencia artificial capaz de mantener conversaciones y redactar contenidos, está de moda y se habla de él también en veterinaria. ¿Es realmente útil? ¿Para qué? Y, sobre todo, ¿sustituirá a las personas? A largo plazo, quién sabe. De momento, lo dudo. Hay por ahí publicada una imagen en la que alguien expone a ChatGPT a un acertijo de toda la vida y la IA no sale del atolladero. En cambio, cualquier persona recién levantada de una siesta de las de pijama y orinal habría adivinado que si la madre de Mike tiene cuatro hijos y tres de ellos se llaman Luis, Drake y Matilda, entonces el nombre del cuarto hijo tiene que ser (redoble de tambores): Mike. Por tanto, todo parece indicar que, a día de hoy, estamos a salvo. Aún así da algo de mal rollo, ¿verdad? Una vieja hipótesis podría explicar por qué: el experto en robótica japonés Masahiro Mori postuló en la década de los 70 del pasado siglo que, cuanto más humana es la apariencia de un robot, más empática y positiva es la respuesta emocional de un humano ante él. Pero, y aquí llega el lío, hay un punto a partir del cual esa respuesta se transforma en una fuerte repugnancia, hasta que la apariencia del robot continúa siendo cada vez menos distinguible de la humana: entonces la respuesta emocional es positiva de nuevo y se va aproximando a los niveles de empatía que se dan entre personas.

En la representación gráfica que refleja todo esto, esa caída temporal de la empatía se conoce como “valle inquietante”, que probablemente es donde estamos ahora con ChatGPT: quien está al otro lado se parece demasiado a una persona de verdad sin ser todavía exactamente igual, y eso nos alarma. ¿Y si nos falla la intuición y somos incapaces de detectar que hablamos con una IA? Yo diría que hay un truco para distinguir una IA de un ser humano: que la primera siempre responde. Está programada para ello. Por tanto, si interpelamos a nuestro interlocutor y este siempre nos devuelve una frase, podría ser una IA o no. En cambio, si se calla y nos deja a dos velas es un Sapiens, sin duda, porque la indiferencia y el silencio voluntarios en una conversación son tan característicamente humanos como los despistes.

Sheila Riera Forteza Veterinaria y socióloga Coordinadora Medios de Comunicación s.riera@grupoasis.com

“La demanda del mercado nos impulsa a lanzar esta gama de oftalmología en España”

Dômes Pharma inicia el lanzamiento en España de su gama de oftalmología, líder en Francia y otros mercados, con cuatro productos: Ocryl, Ocrygel, Twelve y Stromease. En la segunda mitad del año la compañía aumentará la gama con un novedoso producto dirigido a aumentar la eficacia de los tratamientos de las infecciones oculares.

la filial Dômes Pharma Iberia, con sede en Madrid, para cubrir los mercados español y portugués. Uno de sus puntos fuertes es su integración vertical: está involucrada en toda la cadena de valor de los medicamentos, desde el desarrollo (I+D) hasta la fabricación y comercialización, con marcas líderes en sus especialidades. La convicción del grupo es que cuidar a los animales que comparten nuestra vida cotidiana también significa preservar la salud de todos, y este es el significado de nuestro eslogan, “Linked By Nature”, inspirado en el concepto “One Health”, que nos recuerda que la salud solo puede ser global.

Ocryl, junto con Ocry-Gel y Twelve, pueden utilizarse en perros, gatos, caballos, y exóticos (pequeños mamíferos, aves y reptiles).

Ocry-gel es un lubricante que protege la córnea. ¿En qué casos se puede utilizar?

El uso de Ocry-Gel proporciona protección e hidratación duradera de los ojos en casos de falta cuantitativa de lágrimas u ojo seco, por ejemplo, en razas braquicéfalas, aportando protección eficaz incluso durante la noche ya que posee un prolongado tiempo de retención. Ocry-gel con-

“Ocry-gel contiene sustancias capaces de retener hasta 500 veces su peso en agua con un pH y una osmolaridad muy similares a las de las lágrimas junto a una alta viscosidad, características idóneas para su uso en pre y post anestesia o sedación”.

¿Cómo resumiría su trayectoria hasta ahora y su nuevo papel en Dômes Pharma?

Tras finalizar el Grado en Veterinaria, realicé labores de veterinario clínico generalista, muy centrado en la anestesia y en el tratamiento del dolor. Durante ese periodo cursé el Máster en Tratamiento del Dolor en la Universidad de Salamanca. Después trabajé dando apoyo científico-técnico para empresas de perros de trabajo, y posteriormente en empresas de complementos nutricionales y petfood. Además, he escrito algunas publicaciones y trabajos de revisión. Ahora estoy encantado de formar parte del proyecto de desarrollo de la filial en Iberia como Responsable Técnico Veterinario, para dar apoyo sobre los productos a los veterinarios de España y Portugal.

“Ocryl es una solución fisiológica de limpieza ocular diaria ideal para la eliminación de polvo, cuerpos extraños, costras y secreciones. También prepara el ojo para otros medicamentos, ya sean gotas o pomadas y combate las antiestéticas manchas lagrimales con un olor agradable y sutil”.

Con respecto a la compañía, con filial de reciente creación en nuestro país, ¿qué nos puede contar y cuáles son sus puntos fuertes?

El grupo Dômes Pharma es una empresa familiar francesa e independiente, presente en el sector de la salud animal desde 1947, y especializada en el mercado de los animales de compañía, ofreciendo más de 80 productos para diferentes áreas terapéuticas. El grupo está presente en más de 30 países, con filiales propias en Francia, Inglaterra y Alemania. Ahora se acaba de crear

En su cartera cuentan con los llamados “medicamentos de especialidades” ¿cuáles son?

Son los productos de los que los veterinarios no podrían prescindir en su práctica diaria, y que agrupamos en tres pilares básicos: la gama de oftalmología, donde somos líderes de mercado en Francia y otros mercados, bajo la marca TVM; 2) toxicología, con los productos específicos de la gama Anti-Tox (Emedog, Carbodote Prime, Carbodote Repeat y las Vitaminas K1 en comprimidos e inyectables registradas como medicamentos veterinarios) y materiales formativos para la resolución de las intoxicaciones más comunes en los animales de compañía; y, en tercer lugar, neurología. Recientemente hemos incorporado la comercialización exclusiva de DogStem, el único medicamento veterinario a base de células madre registrado en Europa y Reino Unido para el tratamiento del dolor y la cojera asociados a la osteoartrosis canina.

Están presentando su gama de oftalmología en España. ¿De qué productos consta?

La demanda del mercado nos impulsa a lanzar esta gama. El lanzamiento inicial en España consta de cuatro productos: Ocryl, Ocrygel, Twelve y Stromease.

¿Cómo se presenta y administra Ocryl? Ocryl es una solución fisiológica de limpieza ocular diaria ideal para la eliminación de polvo, cuerpos extraños, costras y secreciones, que pueden favorecer el crecimiento bacteriano y las infecciones. También prepara el ojo para otros medicamentos, ya sean gotas o pomadas y combate las antiestéticas manchas lagrimales con un olor agradable y sutil.

tiene sustancias capaces de retener hasta 500 veces su peso en agua con un pH y una osmolaridad muy similares a las de las lágrimas junto a una alta viscosidad, características idóneas para su uso en pre y post anestesia o sedación.

“Twelve es muy innovador, ya que es la única solución ocular que contiene ácido hialurónico, vitamina B12 y factores tróficos minerales, ideales para apoyar la multiplicación celular”.

Twelve también es un lubricante, pero su objetivo es favorecer la reepitelización de la córnea. ¿Qué destacaría de este producto?

Twelve es muy innovador, ya que es la única solución ocular que contiene ácido hialurónico, vitamina B12 y factores tróficos minerales, ideales para apoyar la multiplicación celular. La vitamina B12 es un cofactor para la multiplicación celular y ayuda a combatir los radicales libres. Los factores tróficos minerales juegan un papel clave en la bioquímica celular, favoreciendo reacciones durante periodos de intensa actividad como la multiplicación celular. El ácido hialurónico ayuda a la adhesión de las lágrimas al epitelio corneal y actúa como agente hidratante y lubricante. Además, nuestra tecnología patentada de conservantes que se desvanecen permite una vida útil del producto de hasta 60 días tras la apertura y facilitan la formación de una lágrima normal que favorece la protección fisiológica de la córnea.

“Stromease proporciona un potente soporte en el tratamiento de las úlceras corneales. La asociación de N-acetilcisteína y EDTA crea una fuerte acción inhibidora que combate las metaloproteasas y colagenasas responsables de las complicaciones graves”.

¿Cuáles son las indicaciones de Stromease?

Stromease proporciona un potente soporte en el tratamiento de las úlceras corneales. La asociación de N-acetilcisteína y EDTA crea una fuerte acción inhibidora que combate las metaloproteasas y colagenasas responsables de las complicaciones graves de las úlceras corneales. Además, contiene dextran, que garantiza una correcta difusión y un prolongado tiempo de contacto de las sustancias activas en el ojo, aumentando el paso transcorneal de los principios activos, lo que resulta en menor tiempo para alcanzar la regeneración del epitelio corneal. Se puede utilizar incluso en el caso de fracturas corneales, esclerales o conjuntivales gracias a su buena tolerancia y aceptación por el paciente.

¿Tienen previsto presentar alguna novedad más a lo largo de este año?

Tenemos un gran catálogo de productos que iremos incorporando durante este año en el mercado español y posteriormente en el portugués. Sin ir más lejos, presentaremos en España en la segunda mitad del año un novedoso producto que completará la gama oftalmológica y que estará dirigido a aumentar la eficacia de los tratamientos de las infecciones oculares.

Para más información, visite nuestra página www.domespharmaiberia.com o póngase en contacto con nosotros en contacto@domespharma.com

Sheila Riera. Argos argos@grupoasis.com Imágenes cedidas por Dômes Pharma

SERGIO PEDROSA

Responsable Técnico Veterinario de Dômes Pharma Iberia

ZOETIS ANUNCIA LOS GANADORES DE LA TERCERA EDICIÓN DE FOTOVETDERMA Y LANZA LA CONVOCATORIA PARA 2023

La iniciativa de Zoetis, comprometida con el desarrollo de la actividad del profesional veterinario, celebrará su cuarta edición en 2023. Como novedad, la categoría Casos Clínicos incluirá también Apoquel Masticable y, además, habrá un nuevo premio para el Caso Clínico Vetscan Imagyst.

FotoVetDerma, el concurso de Zoetis para impulsar la excelencia en el manejo de la patología dermatológica del perro, ha celebrado su tercera edición durante 2022 y prepara ya la cuarta para 2023. Como en anteriores ocasiones, estará destinada a todos aquellos veterinarios de animales de compañía interesados en aprender jugando.

1¿QUÉ ES FOTOVETDERMA?

FotoVetDerma es una innovadora herramienta multiplataforma en la que los veterinarios clínicos de animales de compañía pueden compartir y actualizar sus conocimientos en dermatología mediante su participación en diferentes categorías y desafíos, con la finalidad de mejorar la precisión del diagnóstico en esta materia a través de la gamificación.

Está respaldado por un Comité Científico conformado por reconocidos expertos en la materia, compuesto por: Carmen Lorente, dermatóloga y responsable del Servicio de Dermatología Adervet en el Hospital Veterinario Vetsia (Madrid); Laura Ordeix, responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Clínic Veterinari de la Universitat Autònoma de Barcelona; César Yotti, dermatólogo y director del Centro Dermatológico Skinpet (Madrid); y Marcos Fernández, responsable del Servicio de Dermatología en AniCura-Navia (Vigo) y en CERTUS, que se incorpora al comité en 2023. Contar con el apoyo y la colaboración de profesionales de este calibre supone un gran valor añadido a FotoVetDerma.

FotoVetDerma está respaldado por un Comité Científico conformado por reconocidos expertos en la materia, compuesto por Carmen Lorente, Laura Ordeix, César Yotti y Marcos Fernández, que se incorpora al comité en 2023.

2GANADORES DE LA TERCERA EDICIÓN

FotoVetDerma comenzó en el año 2020 y ha celebrado su tercera edición en 2022. El concurso de este año finalizó el pasado mes de julio y contó con la participación de más de 1.280 veterinarios de animales de compañía.

Entre todos los participantes, los ganadores de la Categoría Casos Clínicos Cytopoint/Apoquel, en la que es el propio usuario el que comparte un caso clínico que puede ser votado por el resto de los participantes, fueron:

• 1er. premio: Sandra García

• 2º. premio: Marcos Fernández

Por otro lado, la Categoría Challenge Diagnóstico - Terapéutico, en la que los participantes suman puntos al contestar correctamente los diferentes retos de resolución de casos elaborados por los expertos del comité científico (compuesto en 2022 por Carmen Lorente, Laura Ordeix y César Yotti) ha tenido como ganadores a:

• 1er. premio: Beatriz Aparici

• 2º. premio: Luis Enrique Suárez

Al preguntarle por su experiencia durante el concurso, Sandra García afirma que ha sido “muy buena”, ya que “tanto los casos planteados por el comité como los que han subido los compañeros participantes han sido muy enriquecedores”. Por su parte, Marcos Fernández define su participación como “muy estimulante”, debido a la “oportunidad de compartir casos del día a día con compañeros de toda España”.

Igualmente, Luis Suárez destaca cómo la posibilidad de estudiar los casos clínicos, tanto de otros veterinarios como de la organización, le ha permitido “actualizar los conocimientos y mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico en las consultas relacionadas con dermatología”. De esta manera, ha podido “aplicar directamente lo estudiado” en esta especialidad tan habitual en la práctica diaria del centro.

3BENEFICIOS DE PARTICIPAR

Los beneficios de usar una plataforma como FotoVetDerma son múltiples. Sandra García, ganadora del primer premio en la Categoría Casos Clínicos Cytopoint/Apoquel, manifiesta que la participación en FotoVetDerma ayuda a resolver muchas dudas, “por la cantidad y la variedad de casos planteados en los distintos retos”.

En este mismo sentido, Marcos Fernández, segundo premiado en la misma categoría, coincide en considerar que el beneficio principal es conocer la experiencia de otros compañeros para el control del prurito mediante el uso de estos

nuevos fármacos, “sin dejar de lado un protocolo diagnóstico adecuado a cada caso”.

Por su parte, el ganador del segundo premio en la Categoría Challenge Diagnóstico - Terapéutico Luis Enrique Suárez, remarca que el beneficio reside en la posibilidad de “actualizar conocimientos sobre el abordaje y tratamiento de casos clínicos que en algunos casos son complejos y poco habituales de ver”.

Así, a partir de su experiencia, los ganadores de la edición de 2022 animan a los veterinarios a participar en el concurso en próximas ediciones. Sandra García lo recomienda “sin duda”, principalmente por “lo interesantes que son los

Entre todos los participantes de esta tercera edición, celebrada en 2022, los ganadores de la Categoría Clínicos Cytopoint/ Apoquel fueron Sandra García (1er. premio) y Marcos Fernández (2º. premio) y los de la Categoría Challenge DiagnósticoTerapéutico, Beatriz Aparici (1er. premio) y Luis Enrique Suárez (2º. premio).

Ganadores de la categoría Casos Clínicos Cytopoint/Apoquel.

Sandra García, ganadora del primer premio en la Categoría Casos Clínicos Cytopoint/Apoquel.

Marcos Fernández, ganador del segundo premio en la Categoría Casos Clínicos Cytopoint/Apoquel.

casos clínicos que hay en la plataforma”. La ganadora del primer premio en la Categoría Casos clínicos Cytopoint / Apoquel 2022 considera que todos los participantes aprenden “cosas nuevas viendo los distintos casos y preguntas planteadas, especialmente en el challenge”. Por su parte, Marcos Fernández hace hincapié en que se trata de una “gran ocasión para compartir conocimientos”, mientras que Luis Enrique Suárez “definitivamente” recomienda a los veterinarios que participen y estudien los casos clínicos ya que, “si te gusta la dermatología, FotoVetDerma es sin duda una gran herramienta que brinda Zoetis para actualizar los conocimientos”.

4COMIENZA LA 4ª EDICIÓN DE FOTOVETDERMA 2023

El comité científico, tras la buena aceptación de las tres ediciones anteriores, presenta esta 4.ª edición de FotoVetDerma, concurso que pretende fomentar la transmisión de conocimientos científico-veterinarios en torno a la dermatología (dermatitis atópica y dermatitis alérgica) del perro a través de la participación en dos categorías premiadas e independientes:

• Challenge Diagnóstico - Terapéutico

• Casos clínicos Cytopoint / Apoquel / Apoquel Masticable

En torno a ellas se otorgarán cuatro premios:

• La 1.ª posición de cada categoría recibirá hasta 3.000 € en concepto de formación durante 2023 y 2024.

• La 2.ª posición de cada categoría recibirá hasta 1.000 € en concepto de formación durante 2023 y 2024.

Además, el ganador del nuevo Caso Clínico Vetscan Imagyst recibirá 500 € en concepto de formación durante 2023 y 2024.

FECHAS CLAVE DE FOTOVETDERMA

4ª EDICIÓN EN 2023

El cronograma del concurso en 2023 es el siguiente:

• Lanzamiento de FotoVetDerma: 11 de enero de 2023. Se da acceso a la categoría Casos clínicos Cytopoint/Apoquel/ Apoquel masticable.

• Apertura de la categoría Challenge Diagnóstico - Terapéutico: 11 de enero de 2023. Semanalmente, se enviará por correo electrónico un challenge elaborado por uno de los expertos del comité científico.

• Finalización de FotoVetDerma: 18 de julio de 2023. Finalizan las dos categorías y la suma de puntos, dando a conocer los ganadores de cada categoría. El comité científico actuará como juez en caso de empate técnico.

• Publicación de ganadores y entrega de premios: a partir de la última semana de julio de 2023. Se publicarán en FotoVetDerma de forma destacada los ganadores de cada categoría.

¿CÓMO PARTICIPAR?

Puedes acceder a FotoVetDerma, consultar las bases legales y registrarte en www.fotovetderma.com. Disponible en versión móvil tanto para sistemas Android como iOs, en App Store y Google Play.

En 2023, el ganador del nuevo Caso Clínico Vetscan Imagyst recibirá 500 € en concepto de formación durante 2023 y 2024.

CATEGORÍA CASOS CLÍNICOS CYTOPOINT / APOQUEL / APOQUEL MASTICABLE

Se deben cargar los casos clínicos siguiendo una sencilla plantilla en FotoVetDerma y con esta estructura:

• Motivo de la consulta

• Exploración (recogida de datos)

• Diagnóstico

• Tratamiento

Además, se deberán cargar un mínimo de tres imágenes: una del paciente, una antes del tratamiento y otra después de este.

Los participantes podrán ganar esta categoría y clasificarse en el ranking de FotoVetDerma acumulando puntos a través de los votos obtenidos por los usuarios que reconozcan la excelencia de sus casos: Me encanta (100 puntos), Me gusta (50 puntos), Me abstengo (0 puntos). Cuantos más casos clínicos se suban, mayor probabilidad de ganar se tendrá.

Ganadores de la categoría Challenge Diagnóstico - Terapéutico.

Cada caso clínico cargado suma 500 puntos en la categoría de Challenge Diagnóstico-Terapéutico.

CATEGORÍA CHALLENGE DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO

Semanalmente, se publicará un reto con la resolución de un diagnóstico y un tratamiento en función de la historia clínica e imágenes de casos clínicos relacionados con procesos dermatológicos en el perro, elaborados por los expertos del Comité Científico.

Los participantes podrán ganar esta categoría y clasificarse en el ranking de FotoVetDerma acumulando puntos si consiguen:

• Responder correctamente los diferentes challenges (hasta 100 puntos por challenge).

• Sumar bonificaciones al cargar casos en la categoría Casos clínicos Cytopoint / Apoquel / Apoquel masticable (500 puntos por caso).

¿CÓMO GANAR PUNTOS ADICIONALES? CONSULTA TU DIAGNÓSTICO

Cada usuario podrá subir una imagen con la presunción diagnóstica que considere, junto a tres diagnósticos diferenciales para obtener una respuesta por parte de los veterinarios usuarios de FotoVetDerma.

Para ello, los usuarios deberán votar por 1 de los 4 posibles diagnósticos establecidos por el usuario que cargó la imagen.

Los votos obtenidos en uno u otro diagnóstico por parte de los usuarios ayudarán al veterinario a contrastar su opinión con la del resto de los usuarios, para que pueda tenerla en cuenta si así lo requiere.

DESVELA EL DIAGNÓSTICO

Este apartado de carácter lúdico pretende formar en el diagnóstico por imagen al veterinario. Contendrá entre 40-60 imágenes de diagnóstico con 4 posibles diagnósticos por imagen, entre los que solo uno será el certero. El máximo de puntos por pregunta será de 100 puntos y el mínimo de 5.

Participar es muy sencillo: tan solo se deberá responder el diagnóstico que se considere certero en un tiempo máximo de 60 segundos (se descontará 1 punto por segundo adicional).

Puedes acceder a FotoVetDerma, consultar lasbaseslegalesyregistrarte en www.fotovetderma.com.Disponible en versiónmóviltantoparasistemasAndroid comoiOs,enAppStoreyGooglePlay.

NOVEDAD: CASO TRIMESTRAL “CITOLOGÍA IMAGYST”

Cada tres meses se publicará, en la sección Casos Clínicos, un caso de Citología Imagyst.

Si votas por estos casos, obtendrás 100 puntos extra que se sumarán a tu Ranking de Challenge Diagnóstico.

CUMPLE LAS METAS

Se agregan en los distintos apartados del concurso algunos hitos/metas para consolidar, según:

• Bonificación Carga de casos clínicos: por cada tres casos clínicos cargados en la categoría Casos clínicos Cytopoint®/ Apoquel®/Apoquel® masticable, se te bonificará con 100 puntos.

• Bonificación Consulta tu diagnóstico: por cada cinco respuestas sobre los posibles diagnósticos del apartado Consulta tu diagnóstico, se te bonificará con 100 puntos.

• Bonificación Desvela el diagnóstico: acumulación de puntos por respuesta correcta. El máximo de puntos por pregunta correcta será de 100 y el mínimo de 5.

• Bonificación “Citología Imagyst: El caso del trimestre”. Adicionalmente, cada 3 meses, se añadirá un caso clínico con Imagyst que podrá valorarse para conseguir puntos extra.

Acceda al testimonio de Sandra García, ganadora del primer premio en la Categoría Casos Clínicos Cytopoint/Apoquel, a través de este código QR.

Beatriz Aparici, ganadora del primer premio en la Categoría Challenge Diagnóstico - Terapéutico. Luis Enrique Suárez, ganador del segundo premio en la Categoría Challenge Diagnóstico - Terapéutico.

NotificaVet: nuevo sistema de notificación electrónica de SAA a medicamentos veterinarios

NotificaVet es un sistema alternativo a la “Tarjeta verde” mediante el que se pueden notificar las sospechas de acontecimientos adversos (SAA) al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos Veterinarios (SEFV-VET).

mienda acceder mediante Edge, Chrome o Firefox.

El pasado noviembre la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) puso a disposición de los veterinarios, otros profesionales sanitarios y público en general un nuevo sistema de notificación electrónica denominado NotificaVet, mediante el cual se pueden notificar las sospechas de acontecimientos adversos (SAA) a medicamentos veterinarios (en animales o en personas) o a medicamentos de uso humano en animales al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos Veterinarios (SEFV-VET).

Hasta ahora los veterinarios han venido notificando las SAA al SEFV-VET utilizando mayoritariamente la “Tarjeta verde”, que puede descargarse en la web de la AEMPS. NotificaVet es un sistema alternativo, disponible tanto para profesionales sanitarios como para ciudadanos.

Puede acceder a él a través de la página web de la AEMPS (ver código QR). Aunque en principio el formulario funciona con todos los navegadores, para evitar posibles problemas de incompatibilidad se reco-

a NotificaVet a través de este código QR:

tipos de AA pueden presentarse y deben comunicarse?

Se reconocen los siguientes tipos de acontecimientos adversos (AA):

• Cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento veterinario en personas o animales, tanto si se administra según lo indicado en la ficha técnica y prospecto como si no.

• Cualquier respuesta nociva y no intencionada en animales causada por medicamentos de uso humano.

• Faltas de eficacia.

• Insuficiencia de los tiempos de espera.

• Problemas medioambientales.

• Transmisión de agentes infecciosos.

La dirección web de este nuevo sistema se incluirá de forma paulatina en los prospectos de los medicamentos veterinarios autorizados en España.

Formulario electrónico

Características

Existen dos tipos de formularios electrónicos para la notificación de SAA: uno para ciudadanos y otro para profesionales sanitarios.

Para facilitar la comprensión y la interpretación de esta forma de notificación de SAA, el formulario contiene enlaces a textos explicativos.

Cabe destacar que permite notificar AA que han sido consecuencia de errores de medicación garantizando el anonimato del notificador.

Una vez completado, se envía automáticamente a la base de datos de farmacovigilancia veterinaria nacional (VIGÍA-VET) y, una vez evaluada la información, a la base de datos de farmacovigilancia veterinaria europea (EUDRAVIGILANCE VETERINARY).

• Datos Notificador

• Datos Paciente

• Datos Medicamento

• Datos Acontecimiento Adverso Al hacerlo debe tener en cuenta varios aspectos:

• Es imprescindible rellenar los campos obligatorios (aparecen marcados con un asterisco) para que el AA sea considerado válido y se permita su grabación en VIGIA-VET, así como el posterior envío a EudraVigilance Veterinary.

• Existen unos campos donde aparecen unos puntos de ayuda que informan de cómo rellenar correctamente el formulario.

• Varios campos que se deben rellenar son autodesplegables para facilitar la cumplimentación del formulario, algunos de ellos (como, por ejemplo: Nombre del medicamento o Principio Activo, Raza, Especie, etc.), tienen campos de texto libre que permiten describir lo que no sea identificado en el desplegable.

Existe la posibilidad de actualizar o rectificar la información sobre un caso previamente notificado. En este caso solo será necesario introducir la nueva información, sin necesidad de completar de nuevo todo el formulario.

Cómo rellenarlo

Para notificar cualquier SAA deberá acceder a NotificaVet a través de la página web de la AEMPS (ver código QR), donde también podrá consultar el manual de usuario de este formulario electrónico.

Si desea comunicar una SAA, seleccione, en el mapa de la página de inicio, la Comunidad Autónoma donde reside como ciudadano o donde trabaja como profesional sanitario.

Deberá elegir uno de los dos formularios disponibles:

• Profesionales sanitarios

• No profesionales sanitarios (ganaderos propietarios)

Nueva notificación

En el caso del formulario para profesionales sanitarios, podrá rellenar los datos que se incluyen en cuatro pestañas generales:

• Pueden incluirse medicamentos y principios activos tanto de uso veterinario como de uso humano.

• Podrá adjuntar otra documentación que considere necesaria para la evaluación del caso (estudios realizados, informes médicos, informes de necropsias, etc.).

• Es recomendable emplear el campo “Otra información relevante” de la pestaña Datos Acontecimiento Adverso, incluyendo todas las aclaraciones necesarias para facilitar la comprensión y evaluación del caso.

Información adicional sobre un caso ya notificado

Existe la posibilidad de actualizar o rectificar la información sobre un caso previamente notificado. Para ello deberá introducir el número del caso o localizador, que se le proporcionará en el acuse de recibo que se le envía por email o bien en el informe PDF que se genera al finalizar la entrada de datos en el formulario al enviar inicialmente el AA.

En este caso solo será necesario introducir la nueva información, sin necesidad de completar de nuevo todo el formulario.

¿Por qué es importante comunicar las SAA?

La farmacovigilancia veterinaria tiene como objetivo identificar nuevos riesgos asociados a los medicamentos veterina-

rios, ya sea porque son desconocidos o porque se presenten con mayor gravedad y/o frecuencia de la esperada. Para ello, el método más eficiente es la notificación espontánea de SAA, en particular para aquellos muy poco frecuentes o graves. El Reglamento (UE) 2019/6 sobre medicamentos veterinarios amplía el espectro también a los riesgos derivados de la administración de medicamentos de uso humano en animales.

No todos los AA se conocen cuando se autoriza un nuevo medicamento veterinario. Para que un medicamento veterinario pueda comercializarse debe ser previamente autorizado por la autoridad competente (la AEMPS o la Comisión Europea en el caso de los medicamentos “centralizados”) y, para ello, el solicitante ha presentado un expediente que recoge toda una serie de ensayos preclínicos y clínicos bajo condiciones controladas en una población animal concreta y limitada (por razones éticas y económicas) que se establecen en la legislación europea. Una vez en el mercado, el medicamento se utiliza en un mayor número de animales, en condiciones diferentes a los ensayos clínicos ya que los animales pueden estar siendo tratados con otros medicamentos simultáneamente, tener otras enfermedades o distintas condiciones medioambientales. Por ello, pueden aparecer AA desconocidos hasta el momento o con una frecuencia o gravedad distinta a la conocida.

Las notificaciones de AA comunicadas tanto mediante Tarjeta verde como a través de NotificaVet se recogen y registran en Vigía-Vet, preservando el anonimato de todos los datos de carácter personal y, una vez evaluadas, se envían a EudraVigilance Veterinary.

La evaluación se realiza en España en el SEFV-VET, constituido por las 17 Comunidades Autónomas, las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla, el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación y la AEMPS, que es quien actúa como coordinadora.

En la página web de la AEMPS existe a disposición de los ciudadanos un texto explicativo sobre la notificación electrónica de sospechas de AA.

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)

Acceda

Para más información puede consultar el manual de NotificaVet a través de este código:

¿Qué

El top 3 de los parásitos a menudo olvidados en gatos

Debido a sus conductas y estilos de vida específicos, los gatos están especialmente expuestos a múltiples parasitosis. Sin embargo, incluso el veterinario puede pasar por alto la presencia de parásitos, sobre todo cuando se trata de parásitos internos. De hecho, el diagnóstico suele ser difícil desde el punto de vista clínico, de tal forma que hay parásitos que pueden pasar desapercibidos, infradiagnosticarse o simplemente no detectarse en las pruebas veterinarias habituales. Este es el caso especialmente de los vermes pulmonares, los protozoos parasitarios y los cestodos intestinales.

Vermes pulmonares

Aelurostrongylus abstrusus y Troglostrongylus brevior son nematodos metastrongiloides pertenecientes a la familia Angiostrongylidae y Crenosomatidae, respectivamente. Los adultos de A. abstrusus residen en los bronquiolos terminales, los conductos alveolares y los alveolos de los felinos, mientras que los adultos de T. brevior viven en las vías respiratorias altas (bronquios, bronquios principales y tráquea).

Estas especies de vermes pulmonares parasitan a los gatos allí donde haya hospedadores intermediarios (varias especies de moluscos: babosas y/o caracoles, así como sus secreciones). Estudios

epidemiológicos y de casos clínicos han confirmado la presencia de A. abstrusus en América, Europa, Asia y Australia1. Los ratones y otros roedores silvestres, junto con las ranas, los sapos, las serpientes, los lagartos y aves pequeñas, pueden servir de hospedadores paraténicos (hospedadores de transporte). Por lo tanto, los gatos que cazan este tipo de animales tienen un mayor riesgo de infección.

Capillaria aerophila (sin. Eucoleus aerophilus) es un nematodo tricuroide. Los estadios adultos viven en los epitelios bronquial y traqueal de distintos hospedadores vertebrados, incluido el gato. Este verme tiene un ciclo de vida directo, y la contaminación tiene lugar a través de la ingestión

de huevos infectivos procedentes de un entorno contaminado, aunque existe la hipótesis de que las lombrices de tierra intervienen como hospedadores intermediarios facultativos o paraténicos.

Sea cual sea la especie involucrada, los vermes pulmonares pueden desencadenar distintos signos clínicos, desde signos respiratorios subclínicos o muy leves hasta una bronconeumonía intersticial, con tos y estornudos, respiración dificultosa y fatigosa (disnea) y dificultad respiratoria en las infecciones intensas. Los signos clínicos pueden comportar la muerte del gato, sobre todo en el caso de animales de corta edad y/o inmunocomprometidos2,3

Uno de cada diez gatos domésticos con propietario suele dar positivo en las pruebas de detección de infección por vermes pulmonares4,5, y este porcentaje es mayor en gatos que se sabe que cazan5 y en gatos callejeros6

-

A. abstrusus es la especie más diagnosticada, seguida de T. brevior y/o C. aerophila Se considera el principal verme pulmonar felino en todo el mundo.

- La infección por T. brevior parece hallarse con mayor frecuencia en animales de como máximo 6 meses que en gatos de más edad.

Protozoos intestinales

■ Los gatos suelen llegar con signos clínicos inespecíficos o sin ninguno2,3,5,6,7. Por ejemplo, en un estudio de 20175, solo aproximadamente el 45 % de los gatitos infectados presentaba signos respiratorios (por ejemplo, estornudos, tos o disnea).

■ Los virus (Calicivirus, Herpesvirus), las bacterias (Chlamydophila felis, Bordetella bronchiseptica) y los alérgenos (que produzcan bronquitis alérgica y asma) son los principales causantes de las enfermedades respiratorias felinas, y las bronquitis/ neumonía verminosas pasan desapercibidas en el diagnóstico diferencial.

■ La forma más efectiva de diagnosticar una infección por A. abstrusus o por T. brevior es la técnica de Baermann, que permite recoger larvas de las heces, pero:

• Este método no es tan fácil como la coprología clásica y los veterinarios casi nunca lo utilizan.

• Ciertos parásitos pueden pasar desapercibidos debido al periodo de prepatencia y a que la expulsión de las larvas es intermitente.

■ Los huevos de Capillaria que se hallan mediante copromicroscopia pueden confundirse con huevos de Trichuris vulpis porque tienen una forma similar7 Cualquier signo respiratorio en un gato en riesgo debería ser una señal de alarma para los veterinarios que trabajan en zonas endémicas de vermes pulmonares o con mascotas que viajan8

Tritrichomonas blagburni (anteriormente foetus) y Giardia duodenalis son parásitos protozoarios flagelados, causantes de diarrea crónica (enteritis y colitis, respectivamente) en los gatos. Giardia infecta el epitelio del intestino delgado, mientras que Tritrichomonas superficial y en contacto con la superficie epitelial del intestino grueso.

En ambos casos, la contaminación tiene lugar por vía oral tras la ingestión de los estadios infectivos del protozoo (es decir, quistes en el caso de Giardia, trofozoítos en el caso de Tritrichomonas) a partir de materiales contaminados con heces (agua, alimento, fómites), o del auto-acicalamiento. Las bandejas higiénicas desempeñan un papel clave en la transmisión de parásitos entre gatos del mismo hogar o criadero: cada vez que los gatos pisan heces infectadas, los parásitos pueden transferirse a sus patas, que luego se lamerán durante el acicalamiento. Debe mencionarse que, debido a la ausencia de quistes, es posible que los trofozoítos de Tritrichomonas solo sobrevivan unos tres días en heces húmedas, mientras que los quistes de Giardia pueden resistir varias semanas en un ambiente húmedo. Por lo tanto, los gatos de comunidades (criaderos o refugios), parecen tener un riesgo más alto, por mucho que también se haya observado infección en animales aislados. Asimismo, estas infecciones son más frecuentes en animales jóvenes (de hasta uno o dos años).

La tricomonosis se caracteriza por una diarrea dolorosa y maloliente del intestino grueso con consistencia de heces de vaca que puede durar solo un día o cronificarse con episodios que se repitan durante varios años.

La forma crónica de giardiasis se manifiesta con diarrea pastosa y maloliente y esteatorrea.

La prevalencia de estas infecciones por protozoos varía, según los estudios publicados, entre el 10 y el 60 %9,10.

Con respecto a ambas especies de protozoos:

- Un resultado negativo no significa que el gato no esté infectado. Deben repetirse las pruebas o añadir otras técnicas.

- Algunos gatos quedan como portadores de los parásitos y serán fuentes de contaminación para sus congéneres.

- Suelen producirse muchas recurrencias, probablemente debido a la recontaminación.

Larva L1 de A. abstrusus en coprológico. Cortesía de Clínica Veterinaria Animalia Deza (Laín, Pontevedra).

T. se halla en el moco

Giardia Tritrichomonas

Preparación citológica de cultivo felino de Tritrichomonas blagburni

debido a que:

■ Los gatos con infección crónica por Giardia suelen tener un buen estado general de salud y solo episodios transitorios o intermitentes de diarrea: por este motivo, la infección protozoaria pasa desapercibida. La infección por Tritrichomonas tiende a ser más patógena.

■ En las infecciones por Giardia spp., los portadores crónicos y sanos expulsan quistes de forma intermitente y el examen fecal puede dar lugar a falsos negativos.

■ T. blagburni no se puede detectar en los análisis fecales habituales como la flotación y la centrifugación. Los protozoos pueden observarse solo en frotis de muestras fecales frescas, y estos microorganismos no sobreviven a la refrigeración. Tritrichomonas también se puede recuperar a partir del cultivo de heces frescas en un medio específico. A pesar de los múltiples medios para el diagnóstico de la infección, incluida la microscopía óptica, el cultivo de protozoos y la amplificación por PCR utilizando cebadores específicos de especie, se necesitan pruebas con una sensibilidad aún mayor.

Es frecuente el diagnóstico erróneo de infección por Giardia en gatos con tricomonosis: los gatos en los que se diagnostique Giardia a partir del examen de un frotis fecal directo y que no respondan a un tratamiento antimicrobiano adecuado deben volver a examinarse para descartar la tricomonosis, pero solo cuando hayan pasado varios días, puesto que los antimicrobianos pueden enmascarar la infección.

Cestodos

Los gatos pueden resultar infectados por varias especies de cestodos pertenecientes a la clase Cestoda, y los más frecuentes en todo el mundo son Dipylidium caninum y Taenia taeniaeformis11,12

Además de las infecciones por estas especies conocidas, también pueden observarse infecciones por Joyeuxiella spp., Diplopylidium spp., Mesocestoides spp., o por los denominados “cestodos anchos” Dibothriocephalus spp. (anteriormente Diphyllobothrium spp.) y Spirometra spp.6, 14-16

También, aunque los gatos son hospedadores menos adecuados que los cánidos, se han descrito infecciones por Echinococcus multilocularis17,18

En general, la infección se produce en gatos que ingieren el hospedador intermediario/segundo hospedador intermediario o el hospedador paraténico del cestodo. En función de la especie de cestodo, los gatos resultan infectados a través del acicalamiento (la pulga del gato es el principal hos-

pedador intermediario de D. caninum); de la caza de roedores, reptiles, anfibios o aves; o por alimentarse de peces de ríos o lagos. Por lo tanto, debido al comportamiento cazador y de acicalamiento de los gatos, estos tienen más riesgo de adquirir infecciones por cestodos que los perros6,16 Hay estudios, principalmente en gatos callejeros, donde la tasa de infección puede ser increíblemente alta y superar el 80 % de los gatos6 (83,3 % en el caso de Dipylidium caninum en este estudio).

Los datos publicados sobre la prevalencia de las infecciones por cestodos casi siempre se basan en estudios coproscópicos y, por lo tanto, la prevalencia suele ser baja debido a la falta de sensibilidad de la técnica, que oscila entre el 0,5 y menos de un 15 % (ver tabla).

Los cestodos suelen ser bien tolerados, de tal forma que causan trastornos intestinales modera-

dos, como prurito anal, cólicos, diarrea, vómitos, pérdida de peso y un apetito variable.

Sin embargo, si no se aplica tratamiento, la carga parasitaria afectará a la salud del gato. De igual manera, hay que tener en cuenta que algunos de estos cestodos son zoonósicos.

Hay excepciones a esta regla general de baja patogenicidad:

- Mesocestoides spp.: en algunos casos, los carnívoros (incluidos los gatos) pueden actuar como hospedadores intermediarios de este cestodo, con una multiplicación de las larvas en la cavidad abdominal que puede evolucionar a peritonitis.

- Dibotriocephalus latus es el cestodo más patógeno tanto en el gato como en el ser humano y causa trastornos intestinales, incomodidad abdominal, diarrea y anemia.

Los cestodos pueden no detectarse o pasar desapercibidos debido a que:

■ Las infestaciones suelen ser asintomáticas, incluso las de Mesocestoides, cuyo diagnóstico suele tener lugar de forma accidental durante una cirugía mediante la observación de gran cantidad de larvas con aspecto de granos de sémola.

■ La observación de proglótides en gatos con cestodos no es una técnica de detección fiable19. Los gatos rara vez excretan segmentos grávidos directamente con las heces, ya que las proglótides suelen salir por sí mismos por el ano y quedar en la región perianal, hasta que caen en el entorno.

■ Es poco probable que las pruebas veterinarias habituales (es decir, la coproscopia a partir de flotación o sedimentación) detecten la presencia de cestodos. En varios estudios se ha observado discrepancia entre los hallazgos de la coprología y los de la necropsia: mediante técnicas coprológicas, un 9 %15 o un 4,8-12,7 %19 de los gatos fueron diagnosticados de Taenia taeniaeformis y un 0%15,19 de los gatos de Dipylidium caninum; por su parte, la necropsia mostró que un 25,9 %19 -36 %5 y un 29 %15 -34,9 %19 de los gatos, respectivamente, estaban realmente infestados por estas especies.

Los vermes pulmonares, protozoos y cestodos intestinales son parásitos muy extendidos que perjudican la salud de los gatos, la mayoría de las veces de forma bastante silente. Debido a que los gatos aparentemente sanos pueden ser portadores de protozoos intestinales, el cumplimiento de unas medidas sanitarias básicas en las instalaciones de cría de gatos es esencial para la prevención de la giardiasis y la tricomonosis.

Dipylidium caninum.

A pesar de (o debido a) las dificultades para detectar vermes pulmonares o cestodos, y de la repercusión de estos parásitos en enfermedades, estas infecciones parasitarias no deben pasarse por alto y deben tenerse en cuenta en los planes de desparasitación periódica de los gatos, en función de las evaluaciones del riesgo o del grado de exposición.

Consulte la bibliografía a través de este código.

Taenia taeniaeformis.

Los quistes de Giardia son más o menos redondeados, con una cápsula delgada y lisa. La tinción con yodo de Lugol hace que adquieran un tono naranja muy claro.

En los gatos, los protozoos suelen pasar desapercibidos

Cómo organizar el día a día del centro veterinario con Onenote

¿Te cuesta dormir por las noches por el estrés diario en la clínica? Existen herramientas digitales gratuitas que te permiten llevar un registro de tus tareas pendientes para descargar a tu cerebro de esa función. Onenote es una de ellas.

• Ideas para mejorar la gestión

Apuntar las tareas pendientes te ayuda a reducir la carga a la que se ve obligado tu cerebro continuamente para recordarlo todo una y otra vez.

No apuntarlas, por el contrario, te conduce a una situación de estrés que hace que, cuando estás en la cama, te las repita una y otra vez impidiendo que descanses lo suficiente como para llevar a cabo tu trabajo al día siguiente con frescura. Es el mal uso que se hace del cerebro lo que conduce a esa situación, que termina afectando a tu vida personal.

Todas estas tareas y muchas más que hay en el día a día, incluidas las personales, ocupan el cerebro si no utilizamos un sitio donde descargarlo/apuntarlo todo para que no se nos olvide.

Utilizar una pizarra puede parecer una solución, pero ¿y si está en la clínica y quiero verla desde otro sitio? Me agobio y mi cerebro automáticamente empieza a pensar qué había apuntado en la pizarra.

Si lo apunto en una libreta de papel, ¿cómo localizo algo? Al final debo invertir un montón de tiempo en ir página por página buscando esa tarea y, cuando no lo encuentro, el cerebro automáticamente se pone a trabajar para recordar dónde pude apuntarla o qué era. ¿Y si pierdo la libreta?

Con Onenote puedes, por ejemplo, almacenar los catálogos o listas de precios de tus proveedores en PDF porque te permite almacenar ficheros, imágenes y vídeos.

Para tu tranquilidad, existe una herramienta de Microsoft llamada Onenote que te permite tener tu mundo organizado y que está disponible como versión gratuita por tiempo ilimitado. Esta herramienta viene incluida al crear una cuenta de Outlook, que también es gratis. También existen versiones de pago, pero para el día a día suele ser suficiente con la versión gratuita que ofrece Microsoft.

Desafíos al registrar las tareas

Normalmente el día a día en veterinaria tiene una serie de tareas comunes:

• Cuestiones que hay que tratar con clientes mediante llamada, email o WhatsApp

• Pacientes hospitalizados y tratamientos en curso

• Casos clínicos que hay que estudiar

• Gestión de compras

• Pagos y transferencias

• Gestión de turnos

• Temas para tratar con el equipo

El cerebro se tensiona al tener que buscar todas las tareas en su memoria.

¿Y si no apunto nada? El cerebro explota al tener que repetir continuamente lo mismo una y otra vez, durante todo el día y la noche: que no se me olvide, le tengo que decir, tengo que pagar el recibo, etc. y así hasta el infinito.

Utilizar una herramienta digital como Microsoft Onenote evita que el cerebro trabaje de más. Con ello, reduciremos el cansancio mental de oír al cerebro una y otra vez repetirnos que no se nos olvide que hay que llamar al dueño de Pupi para la cita, para las vacunas, etc.

es una tarea que también suma porque para el cerebro las tareas son tareas que debe recordar, ya sean profesionales o personales. Todas ocupan un espacio, sin distinción.

Y tampoco hace falta que seas el propietario de la clínica para usar herramientas digitales en tu día a día, o a nivel personal. Son útiles para todo el mundo.

Cómo usar Onenote en el centro veterinario

Onenote permite crear múltiples secciones y, dentro de cada sección, crear infinidad de páginas. Por ello, la potencia de almacenar es muchísimo mayor que si usamos una pizarra o una libreta, por grandes que sean.

Por ejemplo, puedes tener una sección de citas y, dentro de ella, una página con las citas de cada día; y, dentro de cada página, los pacientes que vas a atender o que has atendido.

Puedes crear otra sección de compras para que tu equipo la rellene conforme sea necesario, y así luego hacer la compra de materiales o productos es mucho más rápido y unificado.

Puedes tener una sección de proveedores y dentro una página por cada proveedor, con sus ofertas. Incluso puedes almacenar sus catálogos o listas de precios en PDF porque Onenote te permite almacenar ficheros, imágenes y vídeos.

También es posible compartir páginas con tu equipo para que algo pendiente quede unificado en un solo sitio, como las tareas, las compras pendientes, los tratamientos, etc.

Con herramientas digitales como esta también es posible compartir páginas con tu equipo para que algo pendiente quede unificado en un solo sitio, como las tareas, las compras pendientes, los tratamientos, etc. Para ello tu equipo debe tener creada una cuenta gratuita como la tuya.

Usar Onenote para almacenar todo esto hará que el cerebro se relaje, porque es consciente de que todo está apuntado y la información es accesible en cualquier momento.

Puedes incluso escribir a mano con un lápiz digital si tu dispositivo, ya sea portátil, tableta o móvil lo permite.

Almacenamiento seguro y práctico

Onenote se almacena en la nube de Microsoft con total seguridad, por lo que todo queda registrado. Esto supone una ventaja con respecto a una pizarra que se puede borrar o a una libreta que se puede extraviar o deteriorar, con la consiguiente pérdida de información. Además, se eliminan las posibles confusiones derivadas de una caligrafía difícil de entender.

Estas tareas laborales se suman a las personales como hacer la compra, etc. Sí, has oído bien: comprar la leche de casa

Además, permite buscar por todas las secciones y páginas desde un solo sitio. Un campo de búsqueda donde tú puedes poner una palabra clave y Onenote te muestra todas las páginas donde aparece. Por tanto, localizar algo es superfácil. Esto es totalmente inviable con cualquier tipo de registro en un soporte físico.

Usar Onenote para almacenar toda esta información hará que el cerebro se relaje, porque es consciente de que todo está apuntado y la información es accesible en cualquier momento. Si estás descansando y de repente recuerdas que tienes algo pendiente, puedes utilizar tu teléfono para acceder a Onenote y anotarlo o incluso usar el dictado por voz.

Es importante tener en cuenta que el cerebro debería usarse para crear y tomar decisiones. Para almacenar tareas existen herramientas a nuestra disposición, como Microsoft Onenote. Lo sé porque yo ya pasé por todo esto, incluido dormir mal, y me ha ido bien usando Microsoft Onenote desde hace años. Ahora está en tu mano aprovechar este tipo de herramientas para hacer más fácil tu día a día.

Puedes crear tu cuenta gratuita de Outlook, que te permitirá usar Onenote, a través de este código QR:

Santiago de Cabo Experto en Transformación a Gestión Digital

Los envases de Vectra 3D 12 pipetas reducen el uso de plástico y cartón

Ceva Salud Animal ha modificado los packagings de Vectra 3D en la presentación de 12 pipetas para que su uso habitual genere menos residuos. Ha eliminado la bandeja de plástico interior que sujetaba las pipetas y ha reducido el tamaño de la caja. Este nuevo envase clínico del antiparasitario tópico de última generación que protege frente a pulgas y sus formas inmaduras, garrapatas, flebotomos, mosquitos y moscas del establo va a permitir consumir en España y Francia hasta 6.300 kg de plástico y 5.800 kg de cartón menos cada año.

■ Para más información: Ceva Salud Animal www.ceva.com

El Manual Merck de Veterinaria

Autores: varios Editorial: Edra

El Manual Merck de Veterinaria es una obra de referencia sin igual para estudiantes y veterinarios en ejercicio. Sus páginas recogen cualquier aspecto de la clínica de animales de compañía y de producción, con un contenido directo y práctico, así como con recomendaciones concretas sobre los diferentes tratamientos disponibles. Esta traducción al español de la undécima edición en inglés ha sido realizada por veterinarios especialistas y profesores de universidad, e incluye actualizaciones al contenido hasta septiembre de 2020.

■ Para más información: Grupo Asís – Tel.: 910 003 892 store@grupoasis.com – https://store.grupoasis.com

Original Arquivet, especial criadores en sacos de 20 kg

Arquivet comercializa

Original en sacos de 20 kg especial criadores. Incluye cuatro referencias: Adult de pollo, Adult de cordero, Adult de salmón y Puppy junior de pollo. Original es la línea de alimentación natural premium desarrollada por veterinarios con el objetivo de obtener una dieta saludable y equilibrada para perros de todas las razas y tamaños. Está elaborada con un alto contenido en carne y pescado como fuente de proteínas de alto valor biológico que aportan gran apetencia y digestibilidad. Tiene un óptimo equilibrio entre proteínas, ácidos grasos esenciales (omega-3 y 6), minerales, vitaminas y fibra.

■ Para más información: Arquivet - www.arquivet.com

Menforsan champú en seco

Menforsan presenta un champú en seco para perros en spray formulado con aceite de argán, avena y Aloe vera. El aceite de argán nutre la piel, el Aloe vera tiene funciones hidratantes y la avena proporciona brillo, elasticidad y suavidad al pelaje. Este champú no precisa la utilización de agua ni necesita proceso de aclarado, y debido a su pH neutro adaptado a la piel se puede usar de manera frecuente. Se comercializa en envases de 250 ml con pulverizador.

■ Para más información: Laboratorios Bilper – Group - Tel.:944 520 007 info@menforsan.com – www.menforsan.com

Una nueva historia de sedación de la A al Zen: Zenalpha

Zenalpha es una innovadora combinación de un agonista

α-2 (medetomidina) con vatinoxán, un innovador antagonista α-2 periférico. Esta combinación permite que se reviertan los efectos de la medetomidina a nivel periférico. Con un inicio de acción y una recuperación rápidos, Zenalpha está destinado para la sedación para procedimientos no invasivos, no dolorosos o ligeramente dolorosos en perros, sin la necesidad de reversión en procedimientos cuya duración no supere los 30 minutos. Zenalpha se presenta en un vial multidosis de 10 ml en caja de cartón.

■ Para más información: contacte con su delegado de Dechra

Soria Natural presenta su gama WowZen

Soria Natural, empresa especializada en medicina natural que lleva 40 años trabajando por el cuidado natural de la salud, ha incorporado a su catálogo WowZen, una línea de productos veterinarios para perros y gatos a base de plantas medicinales. La gama, desarrollada por un equipo de científicos y veterinarios, incluye en una primera fase 13 productos específicos para las patologías más comunes: cuidado articular, respiratorio, gastrointestinal, ocular y frente a la Leishmania. WowZen está disponible en exclusiva para centros y clínicas veterinarias.

■ Para más información: Soria Natural – www.sorianatural.es/wowzen

Novedad destacada

Nuevas variedades grain free de Ownat

Ownat ya ofrecía la oferta grain free más amplia del mercado: 0 % cereales, alto contenido de carnes y pescados frescos, rica en proteínas e ingredientes de origen animal y baja en carbohidratos. Su éxito ha ayudado a que todavía se amplie más la propuesta con seis nuevas variedades repartidas en cada una de las tres gamas que dan respuesta a todas las necesidades sean cuales sean las preferencias grain free

La temperatura es un indicador fundamental para conocer el estado de salud de las mascotas, siendo la toma de temperatura una acción necesaria en la práctica clínica diaria. Actualmente suele realizarse de manera rectal con termómetros digitales, lo que supone un momento estresante para mascotas y familias.

Para evitar estos inconvenientes, MSD Animal Health presenta Thermochip y Thermochip Mini, una nueva generación de microchips para la identificación de mascotas con un biosensor de temperatura integrado, que permite la lectura simultánea tanto de la temperatura como del número de identificación de las mascotas en el mismo momento. La lectura se realiza gracias al lector SureSense, un lector universal compatible con todos los microchips que incluyan: FDX-A, FDX-B, Trovan y microchips encriptados AVID. Además, el número de identificación de Thermochip puede leerse con cualquier otro modelo de lector.

Con esta nueva generación de microchips se evitan técnicas invasivas, se facilita el manejo del animal en consulta, se reduce su estrés y se consigue una experiencia más positiva de las familias y de la mascota en la clínica veterinaria. Thermochip y Thermochip Mini facilitan las lecturas frecuentes necesarias para la correcta monitorización del animal en cualquier situación: hospitalización, cirugía, seguimiento de tratamientos, consulta diaria, etc.

■ Para más información: MSD Animal Health – www.msd-animal-health.es

LabianaPets

lanza Labiatonic

Labiatonic es el nuevo suplemento para mascotas de LabianaPets, disponible en presentaciones de 100 ml con jeringuilla dosificadora. Gracias a su potente concentración, proporciona 11 vitaminas esenciales (vitamina A, D3, E, K, C y del complejo B) necesarias para el metabolismo, el crecimiento y la respuesta inmunitaria, además de 19 aminoácidos esenciales (lisina, arginina, leucina, treonina, valina, fenilalanina, metionina, histidina, isoleucina, triptófano entre otros) necesarios para la formación de las proteínas del organismo. Labiatonic es especialmente útil en animales geriátricos, muy activos, débiles, hospitalizados o convalecientes, en recuperación durante el posoperatorio, hiporéxicos, anoréxicos o con pérdida de peso.

■ Para más información: LabianaPets – www.labianapets.com

■ Para más información: Cotécnica info@cotecnica.es – www.ownat.com

Dômes Pharma anuncia la autorización de comercialización en Europa de DogStem

Dômes Pharma ha anunciado la autorización de comercialización en Europa de DogStem, primer y único medicamento a base de células madre para el tratamiento de la osteoartrosis canina. Reduce el dolor y la cojera, a la vez que mejora la movilidad y la calidad de vida hasta 12 meses después de una única administración vía intraarticular en perros. A diferencia de tratamientos tradicionales con células madre autólogas, DogStem se presenta en una formulación “lista para usar” en viales de 1 ml que se conservan fácilmente en nevera.

■ Para más información: Dômes Pharma contacto@domespharma.com

Royal Canin presenta Anallergenic Small Dogs

Royal Canin refuerza su gama dermatológica con la nueva dieta Anallergenic Small Dogs, específica para perros de tamaño pequeño y muy pequeño. Ante la sospecha de una posible alergia alimentaria, el método más fiable para diagnosticar reacciones adversas al alimento es realizar una prueba de eliminación, seguida de una provocación con el alimento que tomaba habitualmente el animal. Anallergenic Small Dogs puede utilizarse para realizar esta prueba de eliminación, ya que cuenta con una fórmula precisa para el diagnóstico de las reacciones adversas al alimento (RAA) y para ayudar en el manejo de los casos complejos.

■ Para más información: Royal Caninwww.royalcanin.es

MSD Animal Health lanza Thermochip y Thermochip Mini, la nueva generación de microchips para la identificación de mascotas con biosensor de temperatura integrado

IVE arranca el año con cinco posgrados destinados a veterinarios de pequeños animales

Noticia destacada

En 2023, Improve Veterinary Education (IVE), marca de referencia mundial en formación continua para veterinarios, promete seguir ofreciendo una “formación de calidad que ayude al veterinario a desarrollar su práctica diaria con mayor seguridad y confianza, basándose en una metodología teórico-práctica y en la experiencia del mejor equipo docente”.

En febrero destacan los posgrados en Odontología y Cirugía Oral, Reproducción en Pequeños Animales, Ecografía Clínica, Fisioterapia y el posgrado avanzado de Cirugía de Tejidos Blandos en Pequeños Animales. Las cinco formaciones cuentan con varias sesiones prácticas organizadas en Madrid. Por último, aquellos que deseen especializarse en medicina y atención felina contarán con el posgrado en Clínica de Felinos en formato presencial (Madrid).

Todos los posgrados están avalados por la International School of Veterinary Posgraduate Studies (ISVPS) y permiten obtener el General Practitioner Certificate. “La formación de posgrado es muy buena opción para aquellos profesionales que deseen progresar y avanzar en una especializad de forma estructurada, ya que el grado se termina con una visión muy generalista”, considera Enrique Soriano, Head of Business Development Portugal, Spain & Latin America

Los interesados solo tienen que entrar en www.improveinternational.com y escoger el programa que más se adapte a sus necesidades.

Salud Animal trabaja

Ceva Salud Animal celebró un seminario online en abierto sobre dermatología en el que expuso cuáles son las herramientas digitales que puede usar el veterinario para comunicarse mejor con sus clientes. La compañía se mantiene así firme en su compromiso con los profesionales en el área de la dermatología, a quienes ofrece soluciones como Douxo S3, una innovadora gama de dermatópicos que tiene múltiples beneficios para la piel de perros y gatos y ayuda a proteger la barrera cutánea gracias a la triple acción simultánea del Ophytrium. Susie Samuel (Reino Unido), fundadora de VetHelpDirect, dirigió la sesión y expuso las posibilidades que el clínico tiene a su alcance para mejorar el seguimiento del paciente una vez abandona el centro.

Vetoquinol entrega la beca de su Programa de Movilidad Felina

En su compromiso por seguir innovando y apoyando la investigación clínica en la movilidad felina, Vetoquinol entregó el 29 de noviembre en Valencia su beca internacional “Feline Grant 2022”. El premio fue otorgado al proyecto presentado por el doctor Carrillo Poveda y su equipo de investigación de la Universidad Cardenal Herrera CEU de Valencia: “Estudio clínico con Flexadin Advanced Cats comparado con placebo mediante la evaluación de biomarcadores sanguíneos y urinarios, ecografía, tomografía computarizada y radiología, y evaluación del propietario en gatos con artrosis”. El comité de selección, presidido por Margaret E. Gruen, profesora asistente de medicina conductual en la Universidad Estatal de Carolina del Norte (EE. UU.), quiso destacar el alto nivel de los estudios presentados.

Distrivet a Covetrus Company, la compañía de distribución veterinaria de referencia, y el grupo Improve International (del que forman parte Improve Veterinary Education y Vetmedia), referente mundial en formación para profesionales veterinarios y ATV, colaboran para ofrecer unas condiciones exclusivas a los clientes de Distrivet. Estos podrán inscribirse en los cursos de formación que ofrece el grupo Improve, tanto online como presenciales, con unas ventajas muy beneficiosas. Acceda a los programas de Improve Veterinary Education y Vetmedia en sus webs, www.improveinternational.com y www. vetmedia.es, y contacte con su delegado comercial de Distrivet para obtener más información.

Solensia, premiado en los Animal Health Awards 2022

IHS Markit Connect ha reconocido a través de sus prestigiosos premios anuales Animal Health Awards a Solensia como Mejor Nuevo Producto para Animales de Compañía en 2022, un premio abierto a nuevos productos para animales de compañía que se lanzaron comercialmente o completaron su primer año completo de ventas en 2021. Este es el tercer año consecutivo que un producto de Zoetis gana esta categoría, ya que Librela se llevó el premio en 2021 y Simparica Trio ganó en 2020. Este reconocimiento pone en valor el esfuerzo en I+D que lleva a cabo la compañía para poner en manos de sus clientes las mejores herramientas en el proceso del cuidado de la salud animal, desde predicción y diagnóstico, pasando por prevención, hasta el tratamiento.

Belén Montoya planifica el seguimiento de las patologías crónicas en el

gato sénior

Belén Montoya cerró el año Cat’Xpert en directo con la sesión “Patologías crónicas en el gato senior: cómo planificar los seguimientos”. El video de la charla, celebrada el 13 de diciembre, está disponible en la plataforma de Boehringer Ingelheim para todos los veterinarios interesados. La ponente expuso cómo vigilar los problemas de salud que condicionan la calidad de vida de los felinos de edad avanzada. Conforme los gatos van cumpliendo años, complicaciones como pérdida de movilidad, dolor articular, trastornos digestivos, enfermedad renal crónica o diabetes pueden comprometer su bienestar. En este sentido, el correcto seguimiento de las patologías crónicas por parte del veterinario puede elevar la calidad de vida de los felinos más mayores.

Ceva Salud Animal patrocina un taller de oftalmología e hipertensión sistemática celebrado en

Melilla

Ceva Salud Animal patrocinó el taller “Oftalmología e hipertensión sistemática”, celebrado el 29 de noviembre en la Clínica Veterinaria Pintos (Melilla). La formación contó con la presencia de Fidel Causse del Río, vicepresidente de la Sociedad Española de Oftalmología Veterinaria (Seovet) y miembro de la Sociedad Europea de Oftalmología Veterinaria (ESVO), y M.a Paz Miguel Suardíaz, directora médica de Vinca y miembro del GEMFE. Durante la sesión, eminentemente práctica, se incidió en la exploración posterior y en la identificación de los signos clínicos. Entre otras cuestiones, los asistentes revisaron cómo debe ser una exploración oftalmológica correcta y qué cambios en el comportamiento de las mascotas pueden ayudar a la detección precoz de problemas de salud.

Formación online: Vetmedia anuncia opciones para profesionales con falta de tiempo

Además de los Títulos de Experto Universitario y los cursos prácticos presenciales, la empresa de formación Vetmedia cuenta con formaciones online en español en colaboración con el Royal Veterinary College de Londres (RVC).

Noticia destacada

Indiba y K-Laser se fusionan

Indiba, con sede en Barcelona (España), y Eltech K-Laser, con sede en Treviso (Italia), han llegado a un acuerdo definitivo para fusionar sus actividades empresariales. La transacción responde al continuo impulso de crecimiento e innovación de las dos compañías, que se verá respaldado por la combinación única de las capacidades tecnológicas y la huella geográfica de ambas. K-Laser diseña, fabrica y comercializa equipos y dispositivos láser profesionales para los mercados médico y veterinario, mientras que Indiba es referente mundial en soluciones de radiofrecuencia para los mercados de fisioterapia, estética y veterinaria. Conjuntamente, Indiba y K-Laser reunirán un grupo único de ingenieros y científicos para seguir desarrollando nuevas tecnologías, ampliando la cartera de productos, la investigación, las indicaciones médicas y la huella geográfica.

Su metodología se basa en videos de todas las lecciones, casos clínicos, foros de dudas con los ponentes y trabajos de lectura e investigación por parte del alumnado. Además de ello, todos los cursos están bonificados por Fundae (Fundación Tripartita) y proporcionan “CPD Hours” para el RCVS (Royal College of Veterinary Surgeons).

“Se trata de mantener al alumno al día de las novedades y refrescar su conocimiento. Al ser una formación flexible, puede realizarse desde casa o el trabajo sin necesidad de desplazamientos, ajustándose al horario de cada uno. Estas formaciones son una óptima opción si se busca una formación accesible, personalizada y con contenidos actualizados”, explica Enrique Soriano, Head of Business Development de Vetmedia.

Entre los próximos destacan Medicina del Comportamiento (marzo 2023), Radiología Abdominal (marzo 2023), Ecografía Abdominal nivel 1 (abril 2023) y Medicina y Cirugía de Lagomorfos (abril 2023).

Los interesados en obtener más información pueden visitar la web de Vetmedia: https://vetmedia.es

Con el objetivo de potenciar el intercambio de conocimiento y tecnologías existentes en sus hospitales, fomentar un vínculo entre los veterinarios y compartir el equipamiento e infraestructura de última generación de los que dispone, en AniCura Iberia se ha conformado una red interconectada de centros de la región de Cataluña. La colaboración puede llegar a abarcar más de 10 clínicas y hospitales, cada uno con diferentes especialidades, lo que hará posible que el cliente pueda dirigirse a uno de estos centros dentro de la red. La unión ha comenzado con la colaboración conjunta de AniCura Ars Veterinaria (Barcelona) y de los departamentos

(Sabadell),

(Sant

Distrivet y el grupo Improve International apuestan por la formación

Ceva

la comunicación entre veterinario y cliente en la consulta dermatológica

AniCura inicia una red interconectada de centros en Cataluña

de Neurología de AniCura Vet’s Avinguda Hospital Veterinari

AniCura Lauro Hospital Veterinari (Granollers) y AniCura Canis i Felis Hospital Veterinari

Adrià de Besòs).

Distrivet lanza su programa de valor añadido

Más de 2.000 clientes podrán beneficiarse del programa Distrivet Member, que ofrece condiciones ventajosas en servicios que ayudan al veterinario en su día a día. “Lo primero son nuestros clientes, y este programa se centra en cubrir todas las necesidades de su negocio y del sector”, asegura Quim Arimany, CEO de Distrivet a Covetrus Company. La empresa va más allá y plantea un catálogo con formaciones, asesoramiento integral, servicios de marketing, herramientas de gestión y otras muchas ventajas para los Distrivet Member. Contacte con su delegado comercial de Distrivet a Covetrus Company para obtener más información.

Jordi

López

ofrece a los veterinarios claves para afrontar con éxito las urgencias cardiacas

Boehringer Ingelheim patrocinó el WebSeminar “Urgencias cardiacas” impartido por Jordi López, especialista del European Board of Specialization y acreditado por el colegio Europeo de Medicina Interna (ECVIM-CA) en la subespecialidad de Cardiología. El ponente expuso la responsabilidad que supone cubrir el servicio de urgencias de un centro veterinario, ya que es el veterinario quien debe ejecutar acciones adecuadas para estabilizar animales enfermos, evitando la progresión y los posibles desenlaces trágicos que puedan acarrear sus enfermedades. Durante la formación se incidió en la correcta toma de decisiones bajo presión y ofreció claves para analizar correctamente cada situación. También expuso las distintas opciones terapéuticas que marcan la diferencia a la hora de aplicar una actuación eficaz.

Ceva Salud Animal patrocinó la charla “Manejo práctico de la enfermedad mitral” organizada por el Colegio Oficial de Veterinarios Guipúzcoa e impartida el 16 de noviembre por la especialista en cardiología Ana Solas, miembro de Dual Diagnóstico: servicio de ecografía y cardiología veterinaria. La sesión contó con la asistencia de una treintena de profesionales. Durante la jornada se expusieron criterios prácticos para poder realizar el seguimiento del paciente geriátrico con soplo, establecer grupos de edad y analizar las particularidades radiográficas según conformación. Además, los veterinarios pudieron abordar la enfermedad mitral según la clasificación basada en el ACVIM Consensus y la medición de las frecuencias respiratorias en reposo, en donde Ceva Salud Animal cuenta con la aplicación Cardio Canina Ceva.

Acana acompaña a Héroes de 4 Patas en la presentación de su calendario solidario 2023

El 24 de noviembre tuvo lugar la presentación del calendario solidario de la asociación Héroes de 4 Patas, entidad con la que Acana colabora, en el marco de la nueva campaña #AdoptaUnJubilado. El evento, que tuvo lugar en la Real Casa de Correos, sede de la Presidencia de la Comunidad de Madrid, contó con la presencia de la presidenta Isabel Díaz Ayuso. En él se presentó un calendario en el que han colaborado muchas caras conocidas como el actor Unax Ugalde, la actriz Vanesa Romero, la cantante Gisela, la periodista Irene Villa o el grupo musical Café Quijano. Como reconocimiento a su colaboración, Acana recibió la estatuilla de “Jubi”, el diseño que Forges planteó como imagen de la asociación.

Héroes

de 4 patas premia a Vetoquinol por su colaboración en “Adopta un jubilado”

La asociación Héroes de 4 patas ha otorgado a Vetoquinol un premio por su colaboración a través del proyecto “Ayudando a campeones”. El galardón, entregado durante el acto de presentación de la campaña “Adopta un jubilado 2023”, fue recogido por José María Caballero, director general de la compañía. La iniciativa, con la que Vetoquinol colabora desde hace más de un año, tiene como objetivo ofrecer un retiro digno a aquellos perros que han prestado servicio en las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado. Con su proyecto “Ayudando a campeones”, Vetoquinol impulsa y visibiliza la labor que realiza la asociación a través de “Adopta a un jubilado” para dar una vida después de la jubilación a estos “campeones”.

Helene Lanz releva a Juan Carlos Castillejo en la dirección general de MSD Animal Health

Helene Lanz ha sustituido en la dirección general de MSD Animal Health en España y Portugal a Juan Carlos Castillejo, quien cerró su etapa en la compañía el 31 de diciembre tras diez años de éxitos y compromiso. Lanz empezó su carrera profesional en la división de salud humana de MSD Venezuela en el 2000, donde asumió varios puestos de responsabilidad, culminando con su nombramiento como directora general interina. En 2020, fue nombrada directora general para MSD Salud Animal Colombia. Ahora, será responsable de acelerar la transformación empresarial de la compañía, liderando la estrategia de desarrollo de capacidades y talento del equipo e impulsando la estrategia y enfoque de nuevos negocios.

Zoetis presenta una nueva edición de FotoVetDerma

Noticia destacada

Zoetis presenta la cuarta edición de FotoVetDerma. Fundamentada en la gamificación, esta innovadora herramienta multiplataforma permite que los veterinarios compartan y actualicen sus competencias en la mencionada área de estudio, a través de su participación en diferentes categorías y desafíos, con la finalidad de mejorar la precisión del diagnóstico en esta materia. Está respaldada por un comité científico conformado por reconocidos expertos en la materia, compuesto por Carmen Lorente, dermatóloga y responsable del Servicio de Dermatología Adervet en el Hospital Veterinario Vetsia (Madrid); Laura Ordeix, responsable del Servicio de Dermatología del Hospital Clínic Veterinari de la Universitat Autònoma de Barcelona; César Yotti, dermatólogo y director del Centro Dermatológico Skinpet (Madrid); y Marcos Fernández, responsable del Servicio de Dermatología en AniCura-Navia (Vigo) y en Certus, que se incorpora al comité en 2023.

El concurso cuenta con dos categorías premiadas e independientes: Challenge Diagnóstico – Terapéutico, en la que los participantes suman puntos al contestar correctamente los diferentes retos de resolución de casos elaborados por los expertos del comité científico, y Casos clínicos Cytopoint / Apoquel / Apoquel Masticable, donde es el propio usuario el que comparte un caso clínico que puede ser votado por el resto de los participantes. Más información en www.fotovetderma.com

La entrega de premios a los 10 mejores casos clínicos de España en osteoartritis o alteraciones de movilidad vinculadas a enfermedad degenerativa articular en perros se celebró en el marco del 1er Symposium de Osteoartritis Canina “El dolor articular no tiene edad”, organizado por Elanco Animal Health los días 17 y 18 de noviembre en Madrid. La ceremonia de los Elanco’s Awards tuvo lugar durante la cena de gala del simposio, en la que Pablo Muniesa, director general de Elanco en España y Portugal, y el comité científico de la 1 a edición del “Concurso de casos clínicos OA”, Miguel Ángel Cabezas, Diego Novoa, Margot Ruíz Ruano y Pedro Sousa, hicieron la entrega de premios a los 10 ganadores del concurso.

IVE inicia en 2023 nuevas formaciones

para ATV

Para este 2023, uno de los objetivos de Improve Veterinary Education (IVE) es formar a ATV que quieran llegar al siguiente nivel de conocimiento. Así, los responsables destacan los primeros cursos que tendrán lugar este año: el Programa de Fisioterapia (marzo 2023), basado en 8 sesiones presenciales en el centro Recuperavet (Madrid), y el Programa de Urgencias y Cuidados Intensivos (marzo 2023), formado por 8 módulos online y una sesión práctica en el centro de formación de IVE. Ambos cursos están acreditados por la International School of Veterinary Postgraduate Studies (ISVPS) con opción a obtener el Veterinary Paraprofessional Certificate (VPPCert). Para los ATV que tengan interés en otros campos clínicos, también están previstas dos formaciones en Anestesia y Cirugía de pequeños animales en mayo de 2023.

del dolor agudo en perros y gatos”, mejor artículo de Argos en 2022

El comité asesor de la revista Argos ha elegido “Diagnóstico del dolor agudo en perros y gatos”, publicado en el número 238 (mayo), como mejor artículo de 2022. En este trabajo, Luisa Martínez Cobo (Hospital Clínico Veterinario de la Universidad CEU Cardenal Herrera), Javier Engel Manchado (AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario y AniCura San Vicente Hospital Veterinario) y José Ignacio Redondo García (Departamento de Medicina y Cirugía Animal de la Universidad CEU Cardenal Herrera) definen el dolor y destacan la importancia de diagnosticarlo para tratarlo lo antes posible. Para ello, los autores enumeran técnicas comunes para su detección y medición en animales conscientes y muestran herramientas para saber utilizarlas. Lea el artículo completo en el QR adjunto.

Vet

Distrivet a Covetrus Company, referente en el sector de la distribución veterinaria, ha firmado un acuerdo de colaboración con Fujifilm Vet para ofrecer conjuntamente sus soluciones de diagnóstico laboratorial al mercado veterinario. Desde ahora, los clientes podrán disfrutar de las ventajas de realizar sus pedidos cómodamente gracias a la capacidad de cubrir todas las necesidades del veterinario con un amplísimo catálogo de productos, un stock asegurado, y además tener el soporte directo del fabricante, acorde a la calidad de los equipos. La firma afectará a los precios de los consumibles, en beneficio del veterinario, volviendo a niveles previos de las recientes subidas, ajenas a la voluntad de ambas compañías.

Distrivet firma un acuerdo de colaboración con Fujifilm

Ceva Salud Animal aborda la enfermedad mitral junto a los veterinarios de Guipúzcoa

Elanco premia a los 10 mejores casos clínicos de osteoartritis canina en España

“Diagnóstico

Actualización sobre la diabetes canina

La administración de insulina, la dieta, el ejercicio, el control de las enfermedades concomitantes y evitar las medicaciones que antagonizan la insulina son los puntos clave para eliminar los signos clínicos asociados a la hiperglucemia y la hiperglucosuria manteniendo un peso ideal y, también, minimizar el impacto que se crea en la vida del propietario.

La diabetes mellitus es una enfermedad frecuente en perros que se caracteriza por una hiperglucemia debido a un déficit de la producción de insulina, una disfunción en su acción o una combinación de ambas causas.

La clasificación de la diabetes mellitus en medicina humana es compleja y se divide en cuatro grandes entidades: la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2, la diabetes gestacional y los tipos específicos debidos a otras causas.1 En perros se ha propuesto una clasificación basada en dos grupos: deficiencia absoluta de la insulina y resistencia a la insulina.2

Actualmente se desconoce la etiología de la deficiencia - destrucción de células beta en perros diabéticos, pero se cree que están involucrados varios procesos como la hipoplasia congénita de células beta, la enfermedad pancreática exocrina o un origen inmunomediado, entre otras. Algunos autores sugieren que la diabetes mellitus en perros se parece a la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) descrita en humanos, ya que la diabetes tipo 1 generalmente afecta a jóvenes y la diabetes canina afecta a perros de edad media o avanzada. Sin embargo, el papel de un proceso autoinmune como causa es un tema controvertido con resultados dispares entre estudios.

Como causas secundarias, en el diestro los niveles de progesterona provocan una fuerte resistencia a la acción de la insulina, principalmente a través de la producción de hormona del crecimiento. A la vez, no debemos subestimar la diabetes asociada a pancreatitis en perros y aunque poco frecuente, la acromegalia. Finalmente, se han descrito casos de diabetes juvenil (mayoritariamente menores a un año) que afecta a ciertas razas como los Keeshonds. Esta forma se caracteriza por una abiodistrofia de las células beta pancreáticas.

Presentación y diagnóstico

La mayoría de los perros diabéticos son diagnosticados entre los 7 y 10 años, y la mayoría de los estudios muestran un mayor riesgo en hembras. Algunas razas, como Terrier Australiano, Schnauzer o Samoyedo, entre otras, están más predispuestas. Los signos típicos son polidipsia, poliuria y polifagia con pérdida de peso. Sin

embargo, es importante determinar si existe evidencia de enfermedades concomitantes en el momento del diagnóstico (pancreatitis, hiperadrenocorticismo).

Siguiendo los términos del proyecto ALIVE de la Sociedad Veterinaria Endocrina Europea (ESVE), la diabetes mellitus en perros se diagnostica en pacientes con una glucosa mayor a 200 mg/dL con signos clínicos de hiperglucemia (www.esve.org). Es importante recordar que, en algunos pacientes, los signos clínicos no son observados por el propietario y en ciertos casos se recomienda la medición de la fructosamina. De esta forma, en el momento del diagnóstico inicial debemos tener un hemograma, bioquímica completa incluyendo fructosamina, un análisis de orina con la ratio de proteína:creatinina más cultivo y la medición de la presión arterial. En casos de sospecha de diestro, pueden ser útiles los niveles de progesterona. Otras pruebas de imagen (radiografías o ecografía) pueden ser útiles en casos específicos (por ejemplo, si hay sospecha de pancreatitis).

La interpretación de la función tiroidea puede ser difícil en los pacientes recientemente diagnosticados, sobre todo si la T4 total forma parte del panel bioquímico. Una disminución de la T4 total debe ser interpretada con cautela. Los pacientes recientemente diagnosticados o que no responden favorablemente al tratamiento tienen unos niveles más bajos de T4 total debido a la supresión del eje pituitario-tiroideo por la enfermedad. De forma general, se recomienda tratar la diabetes y reevaluar la función tiroidea (incluyendo TSH y T4 libre por diálisis de equilibrio) después de empezar el tratamiento y siempre que haya sospecha de hipotiroidismo.

La medición de los niveles de insulina no se recomienda de forma rutinaria debido a que la gran mayoría de los perros padecen diabetes tipo 1 y la concentración de insulina en estos pacientes se encuentra baja o simplemente no detectable. A la vez, el análisis de insulina no distingue entre la insulina endógena y la exógena.

Manejo del paciente

El primer objetivo es eliminar los signos clínicos asociados a la hiperglucemia e hiperglucosuria manteniendo un peso ideal. El segundo objetivo es minimizar el impacto que se crea en la vida del propietario.3 Estos dos objetivos se pueden conseguir con la administración de insulina, dieta, ejercicio, control de enfermedades concomitantes y evitando las medicaciones que antagonizan la insulina. Los propietarios deben saber cómo administrar correctamente la insulina y conocer las complicaciones o signos de hipoglucemia.

La actividad física disminuye la concentración de glucosa debido al incremento de la absorción de insulina y al incremento del uso de glucosa por parte de los músculos. A la vez, promueve la pérdida de peso en perros con sobrepeso. Es importante que el ejercicio sea regular en el tiempo y esfuerzo. En los días donde se realiza un gran aumento de la actividad física podemos disminuir la administración de insulina por la mañana un 25 % para evitar hipoglucemias y los propietarios deben tener siempre azúcar si se ven signos de hipoglucemia.

Nuestros objetivos principales para el manejo nutricional son el aporte de energía y nutrientes adecuados para mantener un peso y una buena condición corporal con un buen control de la glucemia. La fuente de carbohidratos debe tener un índice glucémico reducido. Los carbohidratos no digestibles pueden enlentecer la digestión y absorción de almidón, disminuyendo la glucemia posprandial. De forma general, la pauta de alimentación debe seguir un patrón regular evitando variaciones diarias y en el momento del diagnóstico no se recomienda un cambio de dieta en la mayoría de los pacientes.

La obesidad debe ser corregida para poder tener un mejor control de la diabetes, y las dietas diseñadas para la pérdida de peso son las más adecuadas en estos casos. Normalmente suelen ser altas en fibras insolubles, con poca grasa y baja concentración calórica. Sin embargo, estas dietas no son recomendables en perros con una baja condición corporal. En estos casos, recomendamos dietas de alta palatabilidad y digestibilidad. Si existe una enfermedad concomitante como, por ejemplo, una enteropatía que responde a dieta, enfermedad renal crónica o pancreatitis, la dieta en cuestión debe tener prioridad por encima de la formulada para diabéticos. Se recomienda dar la comida en el mismo momento de la administración de insulina. En aquellos casos donde no obtenemos una buena respuesta inicial, se puede administrar una dieta veterinaria para la diabetes. Los extras no pueden suponer más del 10 % de las calorías diarias y deben ser dadas siguiendo una pauta regular. Los premios semi-húmedos no están recomendados por contener una proporción mayor de azúcares simples.

El primer objetivo del manejo del paciente es eliminar los signos clínicos asociados a la hiperglucemia e hiperglucosuria manteniendo un peso ideal. El segundo objetivo es minimizar el impacto que se crea en la vida del propietario.3

Las hembras diagnosticadas con diabetes mellitus deben esterilizarse lo más pronto posible, idealmente durante la primera semana de empezar el tratamiento de insulina. La ovariohisterectomia reducirá la resistencia a la insulina disminuyendo los niveles de prostaglandinas y, en algunos casos, puede haber remisión de la enfermedad. Es importante monitorizar la glucemia en estos pacientes durante las primeras semanas después de la cirugía.

Las insulinas Hoy en día existen varias opciones para tratar a nuestros pacientes.4 Si nos basamos en la duración de acción tenemos dos grupos: acción intermedia (Neutral Protamine Hagedorn [NPH] y lenta) y larga duración (Insulina Protamina Zinc [PZI], glargina o detemir). A la vez, la glargina o detemir se clasifican como análogas. Es crucial saber que cada insulina necesita una jeringa específica: 40 UI/mL o 100 UI/mL. Caninsulin® y Prozinc® deben usarse con la jeringa de 40 UI/mL. Otras insulinas como la glargina, determir o NPH requieren de 100 UI/mL. Su uso incorrecto puede causar hipoglucemia o hiperglucemia y el propietario debe conocer esta diferencia. Las jeringas en medicina humana son de 100 UI/mL. Solo Caninsulin® y Prozinc® están autorizadas para su uso en perros.

Caninsulin® es una insulina de acción intermedia de origen porcino que se basa en la mezcla de 30 % de insulina-zinc amorfa (absorción rápida) y 70 % de insulina-zinc cristalina (absorción lenta). A diferencia de otras insulinas, el vial se debe agitar vigorosamente hasta obtener una suspensión homogénea lechosa antes de su uso. Aunque el prospecto del fabricante recomienda empezar una vez al día con dosis más altas, esta opción tiene un mayor riesgo de hipoglucemia. En el estudio realizado en 2005 usando Caninsulin® una vez al día, dos tercios de los perros cambiaron a cada 12 horas para controlar la enfermedad con un control adecuado en el 75 % de los pacientes.5 Por esta razón, empezaremos con 0,25 IU/kg dos veces al día. La duración de esta insulina es de 8-14 horas con una dosis media de 0,8 U/kg para conseguir un buen control de la glucosa. Por esta razón, la mayoría de los perros necesitarán incrementos de la dosis inicial. Aunque es una estrategia conservadora, es preferible ya que empezaremos a controlar los signos evitando hipoglucemias.

Jordi Puig . Corresponsable del Departamento de Medicina Interna, EBVS® European Specialist in Internal Medicine (Dipl. ECVIM-CA) y Dipl. ACVIM (SAIM) AniCura Ars Veterinaria Hospital Veterinari. Imágenes cedidas por el autor

Figura 1. El sensor implantado en el paciente.

La NPH (Humulina NPH®) se basa en la combinación de zinc y protamina para ralentizar la absorción y alargar el tiempo de acción. La duración del efecto es de 4–10 horas y se recomienda administrarla dos veces al día a 0,25–0,5 IU/kg. En un estudio reciente prospectivo con 30 perros diabéticos recién diagnosticados, se demostró que Caninsulin® y NPH humana eran igualmente efectivas.6 En algunos casos se observa hiperglucemia postprandial. Es importante recordar que esta insulina no está aprobada para el uso en perros y deben usarse jeringas de 100 UI/mL.

Prozinc® (40 UI/mL) se crea utilizando un exceso de protamina y una pequeña cantidad de zinc, lo que da como resultado una suspensión con un efecto prolongado. Aunque se ha publicado su uso cada 12 horas, un reciente estudio ha mostrado su eficacia cada 24 horas. Un estudio realizado con 17 perros tratados con Prozinc® dos veces al día mostró que un 82 % de los propietarios observaron una mejoría en la poliuria, polidipsia y polifagia.7 La dosis inicial usada era 0,25 – 0,5 UI/kg y al final del estudio la dosis media fue de 0,9 UI/kg, con un rango de 0,4 a 1,5 UI/kg. Sin embargo, el principal problema que se percibió fue la hipoglucemia por su acción prolongada de más de 12 horas en algunos casos. Debido a estos hallazgos se estudió el uso de esta insulina una vez al día con un estudio incluyendo 276 perros.8 Los pacientes empezaron con una dosis Prozinc® de 0,5 – 1 UI/kg cada 24 horas comiendo dos veces al día. Después de seis meses, el 57,2 % seguían recibiendo terapia una vez al día. Los perros restantes recibieron terapia dos veces al día debido a una respuesta inadecuada una vez al día y a la incapacidad de aumentar la dosis debido a la posibilidad de hipoglucemia. El estudio mostró que esta insulina puede ser de elección en aquellos pacientes que solo pueden ser tratados una sola vez. La necesidad de administrar insulina dos veces al día puede tener un impacto negativo en la calidad de vida del propietario, lo que hace que la terapia con esta insulina una vez al día sea una buena alternativa.

La glargina (100 UI/mL) se administra de forma frecuente en gatos y la experiencia en perros es más limitada. Se ha descrito su administración de 0,3 UI/kg dos veces al día en perros diabéticos con un buen control de la glucosa en la mayoría de los casos.9 Estudios recientes en personas han demostrado que el uso una de una glargina más concentrada a 300 UI/mL (Toujeo®) causaba una duración más prolongada, una variabilidad diaria reducida y una frecuencia más baja de hipoglucemia en comparación con la glargina de 100 UI/mL. Los estudios en perros son limitados, aunque Toujeo® parece tener una baja variabilidad diaria y un tiempo de acción más largo.10

La insulina determir es otra insulina análoga. Debido a su potencia, se necesitan dosis más bajas en perros, idealmente 0,1 UI/kg cada 12 horas. Desafortunadamente, debido a que en España sólo se comercializa en plumas precargadas que no da la posibilidad de dar dosis menores a 1 UI, no se recomienda la administración en perros pequeños debido a la imposibilidad de dar una dosis adecuada y riesgo de hipoglucemia.11 Finalmente, existen otras insulinas que se están estudiando. Una de ellas es degludec (100 UI/mL).12

El tratamiento inicial de insulina se basa en administrar Caninsulin® 0,25 – 0,5 UI/kg cada 12 horas o Prozinc® 0,5 – 1 UI/kg cada 24 horas. Esta estrategia conservadora ayudará a rebajar los niveles de glucosa y cetonas y a la vez prevenir la hipoglucemia. El paciente debe estar hospitalizado 24 horas para completar el diagnóstico y sobre todo deter-

minar si existe hipoglucemia mediante la medición de glucosa cada 2-3 horas. En caso de que la glucosa sea menor a 80 mg/dL la dosis debe disminuir un 25 %. En este punto no se recomienda incrementar la dosis, ya que la acción de la insulina puede tardar una semana en estabilizarse.

Monitorización

Las primeras semanas tendrán como objetivo revertir la situación de falta de insulina y ayudar al propietario a conocer y tratar la diabetes mellitus 13 Los pacientes son visitados inicialmente una vez a la semana. El control de la enfermedad se consigue cuando ya no hay signos clínicos, el peso se normaliza, el propietario está contento con la mejora de su mascota y los niveles de glucosa se mantienen entre 100 y 250 mg/dL. En cada visita debemos obtener la información de agua bebida, orina, apetito y actividad general. Las curvas de glucosa o fructosamina nos ayudarán a realizar cambios en el tratamiento de la dosis, frecuencia o tipo de insulina. En la mayoría de los pacientes el tiempo requerido para la normalización es de 1 a 3 meses.

La fructosamina nos estima el promedio de la concentración de glucosa en sangre en las últimas 2 semanas. Es importante recordar que ni la normoglucemia ni concentraciones normales de fructosamina son nuestros objetivos. Por esta razón, si tenemos un paciente con fructosamina dentro del rango de referencia, es posible que tenga situaciones de hipoglucemia. Es más, la mayoría de los perros bien controlados tienen episodios de hiperglucemia durante el día. La fructosamina nunca debe ser el único indicador de la glucemia y siempre debe interpretarse juntamente con la historia clínica, el peso y las curvas de glucosa. En muchos casos nos puede ayudar ante ciertas discrepancias entre la historia remitida y los hallazgos clínicos.

El control de la enfermedad se consigue cuando ya no hay signos clínicos, el peso se normaliza, el propietario está contento con la mejora de su mascota y los niveles de glucosa se mantienen entre 100 y 250 mg/dL.

La medición única de la glucosa solo es útil si esta es baja, lo que sugiere una dosis excesiva de insulina. Sin embargo, una glucosa alta como tal no representa un mal control de la enfermedad y en ningún caso debemos subir la dosis de insulina. La glucosuria ocurre cuando la glucosa en sangre excede los 200 mg/dL. La ausencia de glucosa en orina sugiere o un control excelente o dosis excesivamente altas de insulina. La presencia de cetonas es indicativa de un mal control y se debe examinar el porqué. En caso de que los propietarios tengan acceso a tiras de orina, nunca deben cambiar la dosis en función de los resultados de estas.

Las curvas de glucosa nos aportan mucha información en relación con el control de la enfermedad, sobre todo al inicio de la misma, cuando realizamos cambios de dosis o sospechamos episodios de hipoglucemia. Estas se pueden realizar con un glucómetro portátil o un sistema de monitorización continua. Se recomienda usar el glucómetro portátil Alpha Track 2®, diseñado especialmente para perros y gatos. Los glucómetros humanos tienden a dar resultados más bajos de glucosa. A día de hoy, el monitor continuo de glucosa más empleado es el Freestyle libre 2®.14 Este se coloca fácilmente en la piel en la zona de la escápula - cuello y mide la concentración de glucosa intersticial de forma continua, almacenando sus lecturas automáticamente. El sensor debe escanearse al menos cada 8 horas para guardar todas las mediciones con una duración de hasta 14 días. El rango de medición es entre 40 y 500 mg/dL.

En caso de hacer la curva en la clínica usando un glucómetro portátil, idealmente, la primera medición debe hacerse antes de la inyección de insulina; administraremos comida y seguiremos determinando la glucosa cada 2 horas durante todo el día (12 horas). Si el paciente no quiere comer en la clínica, entonces pediremos al propietario que después de dar la comida y la insulina traiga al perro a la clínica. Aprovecharemos para ver cómo el propietario administra la insulina. Si el perro no come aquel día, la curva no será válida. El objetivo es tener un máximo de glucosa de 300 mg/ dL, un nadir (nivel más bajo) entre 80 – 120 mg/dL y una media de glucosa durante el día menor de 200 – 250 mg/dL. La duración del efecto es el tiempo desde la inyección hasta que la glucosa vuelve a elevarse por encima de 250 mg/dL.

Otro parámetro que valorar es la efectividad de la insulina, es decir, su capacidad para disminuir la glucemia. Si la insulina no es efectiva, las causas pueden ser un mal manejo o administración de la

insulina, una dosis insuficiente, problema de absorción o resistencia periférica. Uno de los puntos más importantes de las curvas de glucosa es su gran variabilidad. Por esta razón, el hecho de colocar un monitor continuo de glucosa nos ayuda a tener una idea más global y real de la glucemia de nuestros perros durante varios días.

La

insulina

en caso de cirugía

Generalmente, esperaremos antes de realizar cirugías electivas (por ejemplo, cataratas) mientras no haya un control adecuado de la diabetes. La gran excepción es la ovariohisterectomía para eliminar la resistencia a la insulina.

Existen varios protocolos para pacientes con diabetes que se someten a cirugía. Por la mañana se mide la concentración de glucosa en sangre antes de administrar insulina:

• Si la concentración de glucosa en sangre es inferior a 100 mg/ dL, no administramos insulina y se inicia una infusión continua de dextrosa al 5 %. Si la concentración de glucosa en sangre está entre 100 y 200 mg/dl, se administra una cuarta parte de la dosis habitual y se inicia una infusión intravenosa de dextrosa al 2,5%.

• Si la concentración de glucosa en sangre es superior a 200 mg/ dL, se administra la mitad de la dosis habitual de insulina sin infusión de dextrosa mientras la glucosa en sangre no sea inferior a 150 mg/dL.

Durante la anestesia, mediremos la glucosa en sangre cada 30 minutos. El objetivo es mantener la concentración de glucosa entre 150 y 250 mg/dL. Para incrementar la glucemia, administraremos infusión de dextrosa:

• Si la concentración de glucosa en sangre supera los 300 mg/dL, pararemos la infusión de dextrosa.

• Si la concentración de glucosa en sangre sigue siendo superior a 300 mg/dL, administraremos insulina de corta duración (insulina regular) por vía intramuscular en una dosis aproximada del 20 % de la dosis de insulina habitual. Podemos repetir las dosis de insulina de corta duración cada 4 horas si es necesario.

Problemas y complicaciones del tratamiento

La persistencia o recurrencia de los signos clínicos es un problema habitual. Es importante identificar si se trata de problemas técnicos en la administración o de enfermedades concomitantes. Los problemas más comunes se deben a un mal manejo de la insulina. Una manera de comprobar si se está realizando bien el proceso de inyección es pedir al propietario que explique paso a paso cómo lo hace y que inyecte a su perro en consulta.

La valoración del nadir nos puede ayudar al control de la diabetes. Si el nadir es menor a 80 mg/dL, cuando el efecto de la insulina desaparece y la glucosa es ya mayor a 250 mg/dL se recomienda disminuir la dosis un 20 %. En los casos en los que se observen signos clínicos de hipoglucemia la dosis de insulina debe reducirse un 50 %. En estos casos es muy importante realizar una curva de glucosa para ver la respuesta. En los casos con un nadir elevado, podemos incrementar la dosis un 10 – 20 %. En algunos casos el nadir es el deseado, pero el tiempo de acción no es el esperado (demasiado largo o corto).

Figura 3. Aplicación del sensor.

Figura 2. El sensor después de ser usado.

Procedimiento en caso de sospecha de resistencia a la insulina

Evaluación

Fuente: elaborado por el autor.

En los perros con una duración de la insulina menor a la deseada, los propietarios describirán signos clínicos asociados a la hiperglucemia horas antes de la administración de la siguiente de dosis de insulina. Las curvas de glucosa nos mostrarán una acción corta con niveles superiores a 250 mg/dL antes de la siguiente inyección. En el caso de estar administrando una insulina una vez al día, el primer paso es administrar la misma insulina dos veces al día con una reducción del 25 % de la dosis. Otra opción es incrementar la dosis de la insulina manteniendo la misma pauta, pero vigilando que el nadir no sea demasiado bajo. En los casos en los que estemos inyectando dos veces al día, es recomendable cambiar a una insulina de más larga duración. Por ejemplo, si estamos usando una insulina administrada dos veces al dia con una duración subóptima, podemos cambiar a una insulina administrada una vez al día como la Insulina Protamina Zinc.

A la vez, algunos pacientes que son tratados dos veces al día pueden tener un efecto de la insulina demasiado largo y corren el riesgo de una hipoglucemia por superposición de la actividad de las dosis. En estos casos, la realización de una curva de glucosa de más de 12 horas dando la comida, pero no insulina, nos puede ayudar. Si la glucosa incrementa 75 mg/dL durante las dos horas después de comer la duración de la acción de la insulina está cerca de las 12 horas y con una reducción de la dosis de insulina es posible que tengamos un mejor control. Si la glucosa no aumenta durante este periodo, podemos confirmar una duración de la acción excesiva. Podemos entonces usar la misma insulina, pero solo una vez al día o cambiar a otra de acción más corta dos veces al día.

Finalmente, el efecto Somogyi se define como el efecto rebote a la hipoglucemia a partir de hormonas contrarreguladoras. Este fenómeno se sospecha que ocurre cuando la glucosa disminuye por menos de 65 mg/dL o demasiado rápido independientemente del nadir. Los signos de hipoglucemia pueden no ser identificados, sin embargo, los signos de hiperglucemia son obvios. El diagnóstico se realiza demostrando la hipoglucemia / disminución aguda de la glucosa con una hiperglucemia (mayor de 300 mg/dL) mantenida durante 24 a 72 horas. En algunos casos es difícil distinguir el efecto Somogyi de una insulina de corta duración o variabilidad glucémica. Si sospechamos del efecto Somogyi, debemos disminuir la dosis un 25 % y monitorizar los signos clínicos y glucemias. Si los signos no mejoran, debemos buscar otras causas como, por ejemplo, un efecto de la insulina demasiado corto.

Enfermedades concomitantes

No existe una dosis que nos define resistencia a la insulina, pero debemos sospechar si estamos administrando una dosis de 1,5 UI/ kg dos veces al día con un control glucémico malo. En los casos en los que encontramos y tratamos la enfermedad concomitante, debemos ajustar la dosis. La reducción dependerá de la enfermedad, su gravedad, dosis de insulina y proceso de recuperación de la enfermedad que provoca insulinorresistencia. Por ejemplo, la corrección de la obesidad será lenta y debemos modificar la dosis de forma paulatina. En casos de tratamiento de leishmaniasis, es probable que la dosis necesaria de insulina disminuya durante el mismo tratamiento. Evitar la hipoglucemia en estos pacientes es nuestro objetivo principal.

Realización de una curva de glucosa: duración corta Cambio a insulina de larga duración

Considerar cualquier proceso inflamatorio, infecccioso, endocrino o neoplásico.

Hematología, bioquímica, cPLI, análisis y cultivo de orina. Pruebas hormonales (test de estimulación con ACTH y/o T4 - TSH)

La presencia de hiperadrenocorticismo con diabetes es una situación común, ya que muchas razas tienen predisposición a las dos enfermedades endocrinas. En medicina humana, la incidencia de diabetes mellitus en pacientes con hiperadrenocorticismo es del 20 – 50 %. En un estudio publicado en 2017 se observó una coincidencia del 13,6 % de estas dos enfermedades.15 A la vez, pacientes con hiperadrenocorticismo con hiperlipidemia tenían un incremento de riesgo para el desarrollo de la diabetes. También fue importante el hallazgo de que el desarrollo de diabetes en pacientes con hiperadrenocorticismo disminuía la supervivencia. Debemos primero controlar la diabetes, aunque sea parcialmente, antes de realizar pruebas para diagnosticar el hiperadrenocorticismo. En estos casos, recomendamos realizar el test de estimulación de ACTH para maximizar la especificidad. En cualquier caso, si empezamos a tratar a nuestro paciente con trilostano (idealmente cada 12 horas para tener un control más homogéneo y continuo del cortisol), debemos controlar la glucosa y valorar la disminución de la dosis de insulina.

En casos de tratamiento de leishmaniasis, es probable que la dosis necesaria de insulina disminuya durante el mismo tratamiento. Evitar la hipoglucemia en estos pacientes es nuestro objetivo principal.

Otras enfermedades habituales en pacientes con diabetes y que causan insulinorresistencia son la pancreatitis, la enfermedad renal o la hipertrigliceridemia, entre muchas otras. En el caso de la pancreatitis, se sospecha que la diabetes puede causar pancreatitis, y viceversa. En humanos se ha descrito un incremento de riesgo de cáncer en pacientes con diabetes. En un estudio reciente de veterinaria, solo se observó un incremento de riesgo de neoplasia adrenal, pero no de otras formas de neoplasia.16 En aquellos casos con buen control de la glucemia pero pérdida de peso, es importante determinar si existe insuficiencia pancreática exocrina.

Bibliografía:

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9. Hess, R. S. & Drobatz, K. J. Glargine insulin for treatment of naturally occurring diabetes mellitus in dogs. J Am Vet Med Assoc 243, 1154–61 (2013).

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12. Miller, M. et al. Day-to-day variability of porcine lente, insulin glargine 300 U/mL and insulin degludec in diabetic dogs. J Vet Intern Med 35, 2131–2139 (2021).

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15. Miceli, D. D., Pignataro, O. P. & Castillo, V. A. Concurrent hyperadrenocorticism and diabetes mellitus in dogs. Res Vet Sci 115, 425–431 (2017).

16. Manoharan, S. A. & Hess, R. S. The odds of neoplasia in dogs with and without diabetes mellitus. J Vet Intern Med 36, 726–732 (2022).

Figura 4. Gráfico de la curva de glucosa durante un día. Los valores de glucosa son las mediciones hechas por el propietario.

Dosis > 1,5 UI/kg cada 12 horas

Considerar un error de administración

de la condición corporal: obesidad Plan de pérdida de peso

Revisar administración concurrente de fármacos (por ejemplo glucocorticoides)

Descartar diestro Castración

En portada

Patología cardiaca

Síndrome cardiorrenal en el perro y el gato: clasificación, diagnóstico y bases del tratamiento

Las relaciones fisiológicas y patofisiológicas que existen entre el sistema cardiovascular y el renal todavía no se han logrado comprender por completo. No obstante, sí se sabe que la existencia de alteraciones o cambios en uno de ellos provoca alteraciones en el otro.

Cardiology

Existe una compleja interacción entre el sistema cardiovascular y el renal, fisiológicamente hablando: actividad neurohormonal, presiones de llenado y de perfusión, etc. Esta interacción bidireccional, descrita por el doctor Richard Bright en 1827, hace que la existencia de alteraciones o cambios en uno de estos sistemas provoque alteraciones en el otro. Esta interrelación patofisiológica se denomina “síndrome cardiovascular-renal” en medicina veterinaria1,2

Este síndrome se define en medicina humana como “cualquier alteración en el sistema cardiovascular o renal, ya sea crónica o aguda, que produce una disfunción en el otro sistema implicado”.

Según los consensos de medicina humana, este síndrome se divide en 5 grupos1:

• Tipo 1: alteración aguda cardiovascular que produce alteración a nivel renal.

• Síndrome cardiorrenal en el perro y el gato: clasificación, diagnóstico y bases del tratamiento

• Regurgitación/insuficiencia en las válvulas tricúspide y pulmonar: estudio ecocardiográfico y evaluación

• Manejo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo arterial felino (TEA)

• Tipo 2: alteración crónica cardiovascular que produce alteración a nivel renal.

• Tipo 3: alteración aguda renal que produce alteración a nivel cardiovascular.

• Tipo 4: alteración crónica renal que produce alteración a nivel cardiovascular.

• Tipo 5: alteración sistémica que produce alteraciones tanto en el sistema cardiovascular como en el renal.

Este síndrome conlleva una serie de relaciones fisiológicas y patofisiológicas, todavía no comprendidas por completo tanto en medicina humana como en veterinaria, pero que ha demostrado que es necesario evaluar estos dos sistemas de una forma conjunta ante las diferentes alteraciones que presentan (figura 1).

Debemos tener en cuenta que las manifestaciones de las enfermedades renales y cardiovasculares son diferentes en las distintas especies por lo que, aunque en ocasiones podamos interpolar los conocimientos de humana a veterinaria, no siempre van a ser válidos estos datos. Aún así, el “síndrome cardiovascular-renal” en medi-

cina veterinaria presenta una clasificación similar a la de medicina humana (tabla1): se denomina cada tipo como alteración cardiovascular-renal (CvRD) de origen cardiovascular (H), renal (R) o secundaria (O), y cada uno de estos grupos se subdivide, según el estado del paciente, en compensado (A) o descompensado (C). Estas últimas siglas se refieren a agudo y crónico, respectivamente1

Síndrome cardiovascularrenal por enfermedad cardiovascular aguda (CvRDAH)

Se caracteriza por una alteración aguda que afecta de forma rápida a la función cardiaca produciendo una lesión renal aguda.

Óscar Monge Utrilla, GpCert

IVSPS Responsable del servicio de cardiología Grupo veterinario Kitican Imágenes cedidas por los autores

Fisiopatología

Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar esta interacción, pero todavía no se comprende por completo cómo se produce. Se sugiere que se produce una hipoperfusión renal secundaria a la disminución del gasto cardiaco, que genera una azotemia prerrenal, pero sin alteraciones a nivel estructural y que producirá daño renal si se perpetúa en el tiempo.

Además, se producirá la activación de los mecanismos compensadores neurohormonales, como el sistema reninaangiotensina-aldosterona (RAAS), y del sistema nervioso simpático (SNS) que ocasionarán vasoconstricción, inflamación mediada por citoquinas, disfunción endotelial y muerte celular. La elevación de la presión venosa da lugar a congestión renal venosa, que ocasiona un aumento de la presión intersticial y causa hipoxia en el tejido renal.

evaluar la alteración cardiaca mediante el uso de biomarcadores cardiacos como la troponina I o el NT-proBNP, así como evaluar la presencia de anemia secundaria, más observada en medicina humana que en veterinaria; y, a su vez, valorar la funcionalidad renal con valores como creatinina, urea, SDMA y medición de electrolitos. Se considera que se ha producido un daño agudo renal cuando en pacientes hospitalizados por un fallo cardiaco agudo aumenta la creatinina más de 0,3 mg/dl durante el periodo de hospitalización.

Debemos tener en cuenta otros valores renales que se están estudiando, como la cistatina C o la lipocalina asociada a la gelatinasa neutrófila (NGAL), que son específicos de la funcionalidad renal y del daño renal secundario a alteración cardiaca, respectivamente. En medicina humana existen otros valores que todavía no han sido estudiados en veterinaria.

El uso de la radiología y la ecocardiografía va a ser vital para el diagnóstico de las enfermedades estructurales cardiacas, así como la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, mediante la detección de edema pulmonar, derrame pleural o pericárdico, o ascitis.

Es decir, observaremos alteraciones renales debido a causas prerrenales principalmente en estos casos. Y, por último, el uso de fármacos para el control de la enfermedad cardiaca puede producir efectos secundarios a nivel renal, como es el caso de los diuréticos del asa (p.e. furosemida o torasemida) (figura 2).

Diagnóstico

Existen diferentes formas de diagnosticarlo, teniendo en cuenta la información que proporcionan las pruebas sobre el sistema cardiovascular y renal.

El uso de la radiología y la ecocardiografía va a ser vital para el diagnóstico de las enfermedades estructurales cardiacas, así como la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva, mediante la detección de edema pulmonar, derrame pleural o pericárdico, o ascitis.

La ecografía abdominal será útil para detectar cambios a nivel renal.

La medición de la presión arterial en estos pacientes cobra mayor relevancia, ya que en la insuficiencia cardiaca congestiva se puede producir hipotensión y con presiones arteriales sistémicas menores a 90 mmHg se puede producir disfunción renal (figura 3).

Los análisis laboratoriales, principalmente basados en la hematología y bioquímica sanguínea, nos permitirán

La cistanina C ha demostrado en algunos estudios que es capaz de detectar la disfunción renal antes que la creatinina, de manera que permite la detección de la disminución de la tasa de filtrado glomerular de forma precoz en los pacientes cardiópatas3. Por su parte, la NGAL se eleva cuando se produce daño en los túbulos renales, aunque la cortical y la función glomerular estén intactas. Este daño se produce en casos de hipoperfusión e hipoxia renal, como ocurre en los pacientes con fallo cardiaco congestivo, por lo que puede tener un valor predictivo en cuanto al daño renal que sufrirá un paciente cardiópata4.

Debemos tener en cuenta que la excreción de sustancias como la troponina I y el NT-proBNP se produce a través de los riñones, por lo que las alteraciones en estos órganos pueden ocasionar cambios en estos valores.

Tratamiento

Para el manejo de estos pacientes deberemos buscar un incremento del gasto cardiaco y aumentar la perfusión renal mediante el uso de inotropos positivos (p.e. pimobendán). Igualmente, deberemos tratar la congestión pulmonar y vascular mediante el uso de vasodilatadores y diuréticos, teniendo en cuenta que deberemos buscar dosis o pautas terapéuticas

que nos permitan evitar la aparición de azotemia o daño renal.

Realizaremos evaluaciones del paciente y ajustaremos la terapia farmacológica según los valores cardiovascular y renales, así como la existencia de deshidratación.

Síndrome cardiovascularrenal por enfermedad cardiovascular crónica (CvRDCH)

Al perpetuarse una enfermedad cardiovascular puede producir un daño progresivo en el sistema renal y, a la larga, una insuficiencia renal crónica.

junto a niveles elevados de aldosterona producirán fibrosis renal, esclerosis glomerular, apoptosis de las células renales y disfunción endotelial.

Las enfermedades cardiacas que producen estas alteraciones crónicas de forma más habitual son la enfermedad crónica degenerativa de la válvula mitral, la cardiomiopatía dilatada canina y la cardiomiopatía hipertrófica felina2 (figura 4).

Además, en diferentes estudios realizados en pacientes cardiópatas se ha observado que cuanto mayor es el daño a nivel cardiaco, mayor alteración se observa a nivel renal. Por ejemplo, en el estudio de Nicolle et al. (2007), se observó que cuanto más avanzado era el estadio de

La cistanina C ha demostrado en algunos estudios que es capaz de detectar la disfunción renal antes que la creatinina, de manera que permite la detección de la disminución de la tasa de filtrado glomerular de forma precoz en los pacientes cardiópatas3

Fisiopatología

Mientras que en la descompensación aguda de una enfermedad cardiaca se produce hipotensión, en una descompensación cardiaca que se cronifica en el tiempo aparece hipertensión arterial sistémica. Esto es debido a la actividad mantenida de los sistemas compensadores, que producirán vasopresina, endotelina, péptidos natriuréticos, angiotensina II y aldosterona, dando lugar a una mayor retención de agua y sodio. Además, se produce un estado proinflamatorio por la presencia de niveles elevados de endotelina I, interleucinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral, que

la enfermedad cardiaca de los animales (perros con enfermedad crónica degenerativa mitral), aumentaban los hallazgos relacionados con azotemia y alteración renal. De esta manera, hasta el 50 % de los animales con enfermedad cardiaca presentaban hallazgos laboratoriales de azotemia que se agravaban cuanto más avanzado era el estadio de la enfermedad cardiaca5

Esta hipótesis la basaban tanto en la alteración de la función renal por la alteración cardiaca como en el daño producido por la terapia farmacológica cardiaca en el riñón5

Figura 2. Ecocardiografía de un perro. Corte paraesternal izquierdo apical. Se observa dilatación del atrio izquierdo y del ventrículo izquierdo, así como signos degenerativos en las valvas de la válvula mitral.

Figura 3. Ecocardiografía de un perro. Corte paraesternal derecho transverso a la altura de la aorta y atrio izquierdo. Se observa dilatación del atrio izquierdo con ratio LA/Ao aumentado.

Figura 4. Ecocardiografía, modo M, paciente canino con cardiomiopatía dilatada y disfunción sistólica grave.

Estos hallazgos eran similares a los observados por Gouni et al. (2008) en pacientes felinos con cardiomiopatía hipertrófica6.

Como hemos dicho en el apartado del CvRDAH, la terapia farmacológica utilizada en las enfermedades cardiovasculares puede producir daños a nivel renal o potenciar una enfermedad renal crónica subyacente.

Diagnóstico

El diagnóstico de estas alteraciones es similar al descrito en el apartado del CvRDAH. En este caso podremos observar con mayor facilidad cambios estructurales crónicos a nivel renal en la ecografía abdominal.

Síndrome cardiovascular-renal por enfermedad renal aguda (CvRDAK)

En este caso se produce una alteración cardiovascular de forma secundaria a una afección primaria renal.

Fisiopatología

En una insuficiencia renal aguda se producirá un acúmulo de toxinas urémicas, alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis metabólica), alteraciones electrolíticas, estado proinflamatorio, estrés oxidativo y una disfunción neurohormonal que ocasionarán, entre otras, alteraciones sobrecarga volumétrica y afectación miocárdica.

Las enfermedades cardiacas que producen alteraciones renales crónicas de forma más habitual son la enfermedad crónica degenerativa de la válvula mitral, la cardiomiopatía dilatada canina y la cardiomiopatía hipertrófica felina2

Podremos observar, de forma secundaria, alteraciones arritmogénicas, pericarditis e incluso insuficiencia cardiaca congestiva.

Este síndrome posee menos evidencias que los vistos anteriormente en la bibliografía tanto en medicina veterinaria como en humana, lo que hace más difícil definir los mecanismos que lo producen. Pero se debe, por una parte, a que se produce una disminución de la tasa de filtración glomerular, retención de agua y sodio, aumento de la precarga cardiaca, hipertensión y activación del sistema ner-

vioso autónomo simpático. Y, por otra, se observa la activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona, liberación de citoquinas y alteraciones debidas a la acidosis metabólica, así como alteraciones en la coagulación.

Otros mecanismos propuestos son las alteraciones electrolíticas, déficit en la excreción de algunos fármacos, anorexia y deshidratación, que se producen durante una insuficiencia renal aguda. Pudiendo provocar alteraciones en la conducción eléctrica miocárdica como por ejemplo en los estados de hipokalemia e hiperkalemia, toxicidad por fármacos excretados pro el riñón como la digoxina o cambios hemodinámicos secundarios a la disminución del gasto cardiaco por la disminución de la precarga.

producción de orina pero no mejoran la funcionalidad renal.

Síndrome cardiovascular-renal por enfermedad renal crónica (CvRDCK)

En este caso, una enfermedad renal crónica o mantenida en el tiempo causará una disfunción del sistema cardiovascular de forma secundaria.

Fisiopatología

Al igual que en el caso anterior, las relaciones patofisiológicas aún no están claramente establecidas en medicina veterinaria.

Principalmente se producen alteraciones cardiovasculares debido a la presen-

En una insuficiencia renal aguda se producirá un acúmulo de toxinas urémicas, alteraciones del equilibrio ácido-base (acidosis metabólica), alteraciones electrolíticas, estado proinflamatorio, estrés oxidativo y una disfunción neurohormonal que ocasionarán, entre otras, alteraciones sobrecarga volumétrica y afectación miocárdica.

En fases más avanzadas el fallo renal puede conllevar que se produzca congestión con sobrecarga volumétrica, así como la producción de mediadores proinflamatorios que puedan afectar a la funcionalidad miocárdica produciendo la apoptosis de las células miocárdicas.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de este síndrome nos basaremos principalmente en datos laboratoriales relacionados con la funcionalidad renal y los niveles electrolíticos. A su vez, será importante la medición de la presión arterial, ya que tanto la hipotensión como la hipertensión pueden causar o empeorar una enfermedad renal.

Tratamiento

El tratamiento en estos casos agudos requerirá de hospitalización para restaurar la volemia y los niveles electrolíticos del paciente. Deberemos valorar de forma correcta el déficit volumétrico del paciente, reponiendo este mismo en un lapso de 2-8 horas si no hay patología cardiaca y en un lapso de 12-24 horas y con fluidos con baja concentración de sodio en pacientes con patología cardiaca. Algunos pacientes con insuficiencia renal aguda necesitarán, una vez hidratados, del uso de diuréticos para inducir la diuresis, en dosis de 2-4 mg/kg IV en perros y 2 mg/kg en gatos, pasando a una infusión continua a 0,25-1 mg/kg/h si existe respuesta a los 30-60 minutos. Debemos recordar que los diuréticos aumentan la

cia de alteraciones electrolíticas crónicas (menos común que en enfermedad renal aguda), estado de deshidratación crónica que produce estados de hipoperfusión y, finalmente, en las fases oligúricas de la enfermedad renal sobrecarga volumétrica.

En la enfermedad renal crónica, además, es habitual que los pacientes presenten anemias, así como uremia mantenida que produce daños a nivel miocárdico, tanto directo como por falta de perfusión tisular.

Diagnóstico y tratamiento

Tanto el diagnóstico como el tratamiento son similares a los descritos en el apartado

anterior, si bien en este caso el control de la hipertensión arterial mediante el uso de tratamientos farmacológicos tiene un papel más relevante, ya que el 30-50 % de los pacientes con enfermedad renal crónica presentan hipertensión arterial2 (figura 5).

Se debe a un daño ocasionado por una enfermedad sistémica de forma simultánea sobre el sistema cardiovascular y el sistema renal.

Algunos ejemplos de patologías que pueden causar este tipo de síndrome serían: sepsis, enfermedades neoplásicas, dilatación-torsión gástrica, enfermedades infecciosas y parasitarias, pancreatitis, enfermedades endocrinas (hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus) o amiloidosis (figura 6).

Estas enfermedades sistémicas son capaces de generar alteraciones en ambos sistemas a la vez, tanto de forma aguda o subaguda, como de forma crónica dependiendo de la enfermedad de la que hablemos.

Fisiopatología

Los mecanismos que se verán involucrados son similares a los ya explicados: disfunción neurohormonal, alteraciones hemodinámicas (hipoperfusión), hipoxia, toxicidad secundaria a fármacos o metabolitos endógenos, estado proinflamatorios, etc.

Diagnóstico y tratamiento

Tanto el diagnóstico como el tratamiento dependerán de la enfermedad sistémica subyacente.

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Gouni, Vassiliki, et al. “Azotemia in cats with feline hypertrophic cardiomyopathy: prevalence and relationships with echocardiographic variables.” Journal of Veterinary Cardiology 10.2 (2008): 117-123.

Síndrome cardiovascular-renal secundario a alteraciones sistémicas (CvRDHK)

Figura 6. Imagen ecográfica de glándula adrenal canina izquierda con pérdida de la estructura ecográfica normal y aumentada de tamaño.

Figura 5. Imagen ecográfica de un riñón felino con signos degenerativos crónicos graves y pielectasia grave.

Garantizar la mejor atención veterinaria y mejorar la calidad de vida de las mascotas son dos de los principales compromisos de AniCura. Para una evolución constante, el grupo de hospitales veterinarios incluye en su estrategia, junto a la formación y la investigación, la inversión en equipos humanos y equipamientos médicos. En este sentido, y con el fin de reforzar los servicios ofertados a los veterinarios referidores y, por ende, a sus pacientes, en este último año ha realizado diferentes mejoras en algunos de sus centros estratégicos.

AniCura Glòries Hospital Veterinari

Uno de estos centros es AniCura Glòries Hospital Veterinari, que cambia su ubicación a la calle Bailén, 28, de Barcelona. Las nuevas instalaciones disponen de 1.500 m2 divididos en dos plantas:

■ La principal está destinada al uso al público, con zonas de recepción, salas de espera diferenciadas de perros y gatos y un total de 13 salas de consultas (3 de gatos y 10 de perro). Además, en esta planta se encuentran una gran sala de atención de urgencias, el laboratorio y la sala de formación.

■ En la planta -1 se sitúa la zona hospitalaria: zona de prehospitalización/UCI con hospitalización separada de gatos, perros e infecciosos; zona de prequirófanos que dan acceso a cuatro quirófanos equipados con la última tecnología; zona de imagen con sala de TAC, sala de resonancia magnética y sala de ecografía; zona de trabajo de oncología y sala de administración de quimioterapia.

“Las nuevas instalaciones y equipamiento, así como los profesionales que trabajan con nosotros, nos ayudan a ampliar nuestros servicios y cubrir así la mayoría de las necesidades de los referidores”, explica Carlos Portero Practice Manager del centro. “La apuesta por la especialidad de oncología -añade- nos sitúa como centro de referencia para otros centros veterinarios de Cataluña”.

Y es que, a nivel médico, AniCura Glòries Hospital Veterinari se centra en el desarrollo de las especialidades a través de veterinarios especialistas diplomados, contando con un especialista

diplomado en oncología y un veterinario especialista en anestesia, así como veterinarios diplomados en medicina interna. AniCura Glòries Hospital Veterinari tiene abiertos programas de residencia en oncología bajo la supervisión del European College of veterinary Internal Medicine (ECVIM).

AniCura Albea Hospital Veterinario

AniCura Albea Hospital Veterinario también cambia de ubicación. En concreto, este hospital de referencia y urgencias se traslada a la avenida Ansite, 9, en Las Palmas de Gran Canaria. Dentro de los 1.500 m2 de las nuevas instalaciones, el centro dispone de una sala exclusiva de hemofiltración y depuración renal. “En las consultas de este servicio recibimos pacientes de toda Canarias; por ello, hemos decidido reforzar esta especialidad en la nueva localización”, explica Alexis Santana Practice Manager de AniCura Albea Hospital Veterinario.

El hospital consta además de 6 consultas caninas, 2 consultas exclusivas felinas, 1 consulta de exóticos; sala exclusiva de tratamientos oncológicos, 2 salas de visitas VIP de pacientes hospitalizados, una sala de espera canina y otra felina.

Destaca la nueva área quirúrgica, integrada por prequirófano sucio, prequirófano limpio y 2 quirófanos equipados, así como un quirófano exclusivo de cardiología intervencionista y terapia endovascular. Asimismo, el centro dispone de TAC -próximamente también de resonancia-, una sala de interpretación de estas pruebas, sala de radiología, laboratorio completo, banco de sangre y 2 salas de diagnóstico ecográfico.

Además, AniCura Albea cuenta con salas amplias de hospitalización por especies y con infectocontagiosos -con área de aislamiento-. “Damos mucha importancia a la hospitalización y, por ello, diferenciamos en perros, gatos y animales exóticos”, comenta Beatriz López, también Practice Manager del centro.

AniCura Bahía de Málaga Referencia Veterinaria

En cuanto a AniCura Bahía de Málaga Referencia Veterinaria, situado en Alhaurín de la Torre, ha ampliado su superficie de 320 m2 a 800 m2. Ahora el centro ofrece una sala de espera más amplia, tres salas de consulta adicionales que se suman a las dos salas ya existentes y dos nuevos quirófanos, sumando un total de tres. “Los nuevos quirófanos nos permitirán desarrollar más nuestros actuales servicios de cirugía de ortopedia y de tejidos blandos, así como desarrollar el área de laparoscopia”, explica Mari Paz Gracia, Practice Manager del centro.

Asimismo, a este proceso de mejora se ha aunado el área de diagnóstico por imagen, trasladando de ubicación la sala de rayos y el TAC de 32 cortes a la planta baja. En 2023, además, entrará en funcionamiento una sala de radioterapia y está prevista la instalación de una resonancia magnética de alto campo.

AniCura Bahía de Málaga cuenta con la presencia en el centro de tres diplomados en cirugía: Carlos Macías (Diploma británico en ortopedia y traumatología), Juan Miguel Ramírez (Diploma europeo en cirugía de pequeños animales) y la reciente incorporación de Fernando Reina (Diploma europeo en cirugía de pequeños animales). “Nuestros profesionales nos han permitido que el Colegio Europeo de Cirugía de Pequeños Animales nos conceda el estatus de centro formador para el diploma europeo en cirugía, estableciendo un programa de residencia para formar a futuros diplomados europeos en cirugía de pequeños animales”, concluye Mari Paz.

AniCura Bahía de Málaga Referencia Veterinaria (Alhaurín de la Torre).

AniCura Glòries Hospital Veterinari (Barcelona).

Paz Gracia,

Regurgitación/insuficiencia en las válvulas tricúspide y pulmonar: estudio ecocardiográfico y evaluación

Para la detección de todos los jets de regurgitación, centrados y excéntricos, debemos observar desde diferentes cortes ecocardiográficos la morfología de cada válvula en modo bidimensional, y aplicar Doppler color y espectral.

Luisa F Álamo Fernández, DVM, PhD y MSc. Vet-Ecodiagnóstico, Servicio de Eco&Cardio Veterinario Imágenes cedidas por la autora

El estudio y evaluación de los jets de regurgitación/insuficiencia valvular es uno de los usos más comunes de la ecocardiografía. Existen insuficiencias que podemos considerar no patológicas, pero para estar seguros debemos realizar previamente un estudio adecuado.

Estas regurgitaciones se suelen asociar a un soplo muy leve o no presentan soplo, su extensión en Doppler color suele ser inferior a 1 cm (en humana), no

duran toda la diástole o toda la sístole (la aplicación del modo M color permite ver con más claridad su duración dentro del ciclo cardiaco) y son frecuentes en las válvulas del lado derecho del corazón.

Para la detección de todos los jets de regurgitación, centrados y excéntricos, debemos observar desde diferentes cortes ecocardiográficos la morfología de cada válvula en modo bidimensional, y aplicar Doppler color y espectral.

Como hemos comentado, la válvula pulmonar y la válvula tricúspide suelen presentar insuficiencias leves o moderadas consideradas normales en numerosos pacientes sanos (75 % y 50 % respectivamente), pero las válvulas mitral y aórtica

La válvula pulmonar y la válvula tricúspide suelen presentar insuficiencias leves o moderadas consideradas normales en numerosos pacientes sanos (75 % y 50 %, respectivamente), pero las válvulas mitral y aórtica no suelen presentarlas tan frecuentemente (15 % y 10 %, respectivamente).

no suelen presentarlas tan frecuentemente (15 % y 10 % respectivamente).

En el examen bidimensional, la presencia de lesiones como nodulaciones o irregularidades en las hojas valvulares, así como la asincronía en el cierre o prolapso de las valvas, son indicativos de patología. La identificación de lesiones degenerativas es complicada y, sobre todo en válvulas con hojas pequeñas, pueden no ser observadas. El agrandamiento de las cámaras cardiacas relacionadas directamente con la válvula examinada también debe considerarse indicativo de patología.

El examen Doppler color y espectral se obtiene en cada válvula para la evaluación de los flujos sistólicos, diastólicos y de regurgitación. Es fundamental conseguir siempre una correcta alineación con los flujos de regurgitación para obtener medidas adecuadas, lo que requiere la observación valvular desde diferentes pro-

yecciones ecocardiográficas para obtener las imágenes desde aquella en la que la alineación sea óptima.

Respecto al estudio semicuantitativo de la regurgitación valvular, hay cuatro métodos descritos:

• Estudio de la fuerza de la señal de regurgitación con Doppler continuo.

• Medida de la longitud o área del jet de regurgitación dentro de la cámara receptora con Doppler color.

• Medida del diámetro o área de la vena contracta aplicando Doppler color.

• Cálculo del flujo de regurgitación con el método PISA.

Obviamente, para un estudio detallado será necesaria la combinación de varios métodos, siempre que estén validados (algunos, como PISA y vena contracta, no lo están para todas las válvulas), para establecer una clasificación.

En este artículo nos centraremos en el estudio y evaluación de las regurgitaciones de las válvulas del lado derecho del corazón: tricúspide y pulmonar.

valvulares, y por aumentos de presión en la poscarga del ventrículo derecho generados por patologías, como la hipertensión o las estenosis pulmonares.

Evaluación de la

regurgitación tricuspídea en modo bidimensional y en modo M

El estudio y evaluación de la válvula tricúspide debe hacerse desde cortes paraesternales derechos (eje largo y corto) y desde cortes apicales izquierdos optimizados. La observación de lesiones valvulares mixomatosas o de prolapso valvular indican la existencia de patología (figura 1). La observación de cambios en las cavidades derechas, como hipertrofia excéntrica o concéntrica del ventrículo derecho, aumento del volumen del atrio derecho o dilatación del tronco pulmonar, también serían indicativos de insuficiencia valvular asociada a patología, luego no fisiológica.

La diferenciación entre alteración valvular u otras acusas de regurgitación y

Es fundamental conseguir siempre una correcta alineación con los flujos de regurgitación para obtener medidas adecuadas, lo que requiere la observación valvular desde diferentes proyecciones ecocardiográficas para obtener las imágenes desde aquella en la que la alineación sea óptima.

Válvula tricúspide

Hemos comentado previamente que muchos pacientes sanos presentan insuficiencias de tricúspide que se consideran no patológica, ya que son leves o, como mucho, moderadas.

En el caso de las insuficiencias más graves, debemos considerar una causa patológica. La válvula tricúspide puede verse afectada por la enfermedad degenerativa mixomatosa (aunque su prevalencia es menor que en la válvula mitral), por problemas congénitos como las displasias

la existencia de hipertensión pulmonar debe realizarse siempre y, en el caso de la evaluación bidimensional, la dilatación del tronco pulmonar y/o sus ramas suele estar asociada a hipertensión pulmonar.

El atrio derecho puede hallarse dilatado por patología valvular tricuspídea primaria o de forma secundaria a otros procesos, como hipertensión o estenosis pulmonares, defectos septales, PDA, aneurismas, etc.

La evaluación de la vena cava y de las venas hepáticas nos ayudará a sospechar el aumento de presión en el atrio dere-

Figura 1. Prolapso de una hoja valvular tricúspide en un perro con enfermedad degenerativa valvular crónica. Corte paraesternal derecho eje largo cuatro cámaras.

Figura 2. Jet excéntrico de regurgitación tricuspídea no asociado a patología. Corte apical izquierdo optimizado para el atrio derecho.

Figura 3. Jet de regurgitación tricuspídea en un perro con hipertensión pulmonar. Corte apical izquierdo cuatro cámaras optimizado para valorar el jet

Figura 4. Jet de regurgitación amplio en un gato con displasia valvular de la tricúspide. Corte paraesternal derecho eje largo.

cho. De esta manera, se considera que esta presión puede estar aumentada, con posible insuficiencia cardiaca congestiva asociada, si dichas venas se observan dilatadas y/o la vena cava no reduce su diámetro durante la inspiración a su paso por el diafragma.

La presencia de movimiento paradójico septal en modo M y de aplanamiento septal del ventrículo derecho, cuando se asocia a aumento de volumen ventricular, se produce más frecuentemente durante la diástole, mientras que cuando el aumento de presión en el ventrículo es secundario a presión posterior al propio ventrículo (como en caso de estenosis o hipertensión pulmonar), el movimiento y el aplanamiento pueden darse tanto en sístole como en diástole, puesto que la sístole ventricular derecha puede durar más que la izquierda y, en casos crónicos de hipertensión pulmonar, también la presión diastólica del ventrículo derecho estaría aumentada.

son frecuentes. En el caso del hombre, se considera que un diámetro de la vena contracta superior a 7 mm es propio de regurgitación significativa.

La regurgitación pulmonar patológica suele asociarse a estenosis pulmonar, PDA, hipertensión pulmonar y degeneración, fundamentalmente.

Evaluación de la regurgitación tricuspídea con Doppler color

Es menos fiable que en el caso de la válvula mitral o aórtica, ya que la evaluación adecuada del área del atrio derecho es compleja. No obstante, cuando el jet se extiende ampliamente dentro del atrio derecho se considera que la regurgitación es grave. Debemos estudiar la válvula desde diferentes cortes para la evaluación de los jets, ya que suelen ser múltiples y excéntricos (figuras 2,3,4).

Como hemos dicho anteriormente, el método Pisa no suele ser efectivo en esta válvula dado que los jets centrados no

Evaluación de la regurgitación tricuspídea con Doppler espectral Normalmente las velocidades propias de regurgitaciones tricuspídeas, patológicas o no, no suelen superar los 3 m/s aproximadamente, excepto en los casos en los que la regurgitación es producida por aumentos de presión en el ventrículo derecho o tras él, no por anomalía valvular; esto debemos considerarlo siempre. Existen casos, de los que no conocemos la razón, en los que hay velocidades más elevadas sin ese aumento de presión ventricular, pero es anecdótico. Patologías como estenosis o hipertensión pulmonar pueden motivar un aumento de presión ventricular en la poscarga que genera insuficiencias con velocidad superior a 3 m/s, pero las displasias valvulares o la patología mixomatosa valvular suelen mostrar una velocidad pico de la regurgitación inferior a 3 m/s, dado que la presión ventricular aumentada no está implicada en la regurgitación (figura 5).

En ausencia de estenosis pulmonar, la presión de la regurgitación valvular tricuspídea se considera extrapolable con la presión sistólica de la arteria pulmonar. Respecto al estudio del volumen y la fracción de regurgitación, de nuevo, presenta dificultades en su aplicación puesto que la correcta alineación con los flujos y la morfología asimétrica del anillo tricupídeo dificultan estas medidas.

La visualización y el estudio con Doppler espectral de las venas hepáticas es también importante, de forma que la presencia de flujo reverso sistólico hepático tiene una sensibilidad del 80 % para la identificación de regurgitaciones graves.

Válvula pulmonar

La válvula pulmonar suele presentar regurgitaciones en perros y gatos sanos que no son audibles y que se consideran fisiológicas. Pueden ser jets prominentes en Doppler color a veces, pero de baja velocidad, y aparecen al final de la sístole. La regurgitación pulmonar patológica suele asociarse a estenosis pulmonar, PDA, hipertensión pulmonar y degeneración fundamentalmente. Debemos saber que la insuficiencia pulmonar no suele generar consecuencias secundarias por sí misma, aunque sea grave.

Evaluación de la regurgitación

pulmonar en modo bidimensional

La presencia de anomalías congénitas valvulares puede observarse en modo bidimensional, como en el caso de las estenosis valvulares o supravalvulares. El acceso a la válvula debe hacerse desde cortes paraesternales derechos en eje corto y desde cortes craneales izquierdos.

La presencia de hipertensión pulmonar y de shunts como PDA suele generar dilatación de la zona valvular, el tronco y las ramas valvulares. En caso de estenosis pulmonar, la dilatación suele ser postvalvular (figura 6). No olvidemos que la degeneración mixomatosa puede afectar a cualquier válvula cardiaca.

En ausencia de otras patologías, se considera que los jets de velocidades superiores a 2,25 m/s se corresponden con hipertensión pulmonar diastólica.

Bibliografía:

Evaluación

de la regurgitación pulmonar con Doppler color

La evaluación de la longitud del jet de regurgitación con Doppler color no es muy específica respecto a la gravedad de dicha insuficiencia, dado que se halla muy influenciada por pequeños cambios de presión (figura 7).

En el caso del área existe más correlación con la gravedad, considerando que amplias áreas respecto al tracto de salida del ventrículo derecho se corresponden con insuficiencias graves, pero existe un amplio solapamiento entre grados de gravedad. La vena contracta y el método Pisa no han sido validados en esta válvula.

Evaluación de la regurgitación pulmonar con Doppler espectral

Las velocidades de deceleración y los tiempos de hemipresión se pueden evaluar en la regurgitación pulmonar, pero puede haber una deceleración rápida a pesar de no existir gravedad dadas las bajas presiones pulmonares diastólicas (figura 8).

Aún así, el Doppler espectral se utiliza para evaluar de forma indirecta la presión diastólica pulmonar. En ausencia de otras patologías, una velocidad de regurgitación pulmonar superior a 2,25 m/s suele corresponder, junto con otras alteraciones, a la existencia de hipertensión pulmonar diastólica.

El cálculo de volumen y fracción de regurgitación es poco preciso, dado que el diámetro de la arteria pulmonar cambia durante el ciclo cardiaco.

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Figura 8. Doppler espectral de la válvula pulmonar de paciente de la figura 7 Corte paraesternal derecho eje corto.

Figura 5. Doppler espectral de la válvula tricúspide de otro paciente, perro en este caso con displasia valvular congenita. Corte apical izquierdo.

Figura 6. Estenosis pulmonar y PDA en una perrita de 10 meses. Se observa malformación valvular y dilatación del tronco y ramas pulmonares. Corte paraesternal derecho eje corto, a nivel de la arteria pulmonar.

Figura 7. Jet de regurgitación moderado en un perro con estenosis pulmonar grave. Corte paraesternal derecho eje corto.

Manejo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo arterial felino (TEA)

La mayoría de los gatos que presentan esta complicación, de forma aguda, tienen una enfermedad cardiaca subyacente. Su prevención es claramente preferible al tratamiento, ya que la falta de estudios dificulta la elección de este. No obstante, como se verá, la presencia de determinados signos indica que merece la pena intentarlo.

Y, en algunas ocasiones, puede no hallarse la afección subyacente.

Tabla 1. Signos clínicos observados en el TEA felino.

1DVM. Hospital veterinario Canis (IVC Evidensia) Mallorca.

2Ldo.Vet, MSc Cardiología, MSc Investigación Clínica y Terapéutica, Acred. AVEPA Cardiología, Cert AVP (RCVS), MRCVS

AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario y AniCura San Vicente Hospital Veterinario Servicio de Cardiología y Radiología

intervencionista

Imágenes cedidas por los autores

Puntos clave

• El TEA (tromboembolismo arterial felino) ocurre con mayor frecuencia en gatos con enfermedad miocárdica avanzada, que pueden ser clínicamente asintomáticos.

• El diagnóstico de TEA generalmente se puede basar en los hallazgos del examen físico, “5P”:

- Dolor (pain)

- Parálisis (paralysis)

- Ausencia de pulso (pulselessness)

- Poiquilotermia o extremidades frías (poikilothermia)

- Palidez (pallor)

• La supervivencia después del TEA es mayor en gatos normotérmicos con solo una extremidad afectada o presencia de función motora.

• La analgesia es esencial en las primeras 24 a 48 horas y se proporciona mejor con metadona o una infusión continua de fentanilo.

• El tratamiento antitrombótico no tiene por qué ser complicado: el clopidogrel y la aspirina se pueden usar en el tratamiento de gatos con TEA, así como para la prevención.

El tromboembolismo arterial (TEA) ocurre cuando un trombo formado en una parte de la circulación emboliza a una arteria periférica. Como resultado de la obstrucción mecánica y la vasoconstricción, el flujo de sangre arterial disminuye en los tejidos distales al trombo.

La mayoría de los gatos que presentan un TEA tienen una enfermedad cardiaca subyacente: la más frecuente es la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), con una prevalencia del 5-21 %, pero también puede asociarse con otros tipos de cardiomiopatías primarias o secundarias (enfermedad miocárdica secundaria a hipertiroidismo), algunos defectos cardiacos congénitos, como la estenosis mitral, o con émbolos sépticos secundarios a una endocarditis infecciosa, pero esto es raro. Otra causa de TEA no cardiaca en gatos es la neoplasia pulmonar (figura 1), aunque suele provocar émbolos tumorales más que por un verdadero trombo.

El TEA es una complicación devastadora, ya que a menudo no hay una advertencia previa y se produce de forma aguda, provocando cierto grado de conmoción en los propietarios al encontrar a su gato paralizado y con dolor, y con la noticia posterior del mal pronóstico, ya que puede que su mascota no sobreviva al episodio inicial, o que recidive.

En ocasiones pueden recuperar la función motora completamente normal después de un episodio de TEA y, en estos casos, los supervivientes tienen más probabilidades de morir de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que de un TEA.

La hipotermia se considera un signo de mal pronóstico. Los gatos con una temperatura rectal inferior a 37 °C tienen menos probabilidades de sobrevivir.

Presentación clínica

Los gatos con TEA generalmente se presentan con un inicio repentino de dolor intenso y vocalizaciones. Los signos clínicos dependen de la localización del trombo: la más frecuente es la embolización en la aorta distal (con una presentación unilateral o bilateral), en la arteria braquial (afectando a alguna extremidad anterior), u otras localizaciones como cerebro, arterias mesentéricas, arteria renal, etc.

Examen físico

Los hallazgos físicos varían en función del lugar afectado. En el caso de la trifurcación aórtica, el diagnóstico se puede hacer a partir del examen físico, en función de las “5 P”: dolor (pain), parálisis (paralysis), ausencia de pulso (pulselessness), poiquilotermia (poikilothermia) y palidez (pallor) (tabla 1).

La combinación de signos de neurona motora inferior de las extremidades posteriores con ausencia de pulso femoral y

Reconocimiento del TEA Las “5P” Vocalización exagerada, taquipnea y agitación. Pain (dolor) Signos de NMI (Neurona Motora Inferior) en uno o más miembros. Parálisis Ausencia de pulso en el miembro afectado. Pulso ausente Miembros afectados fríos. Poiquilotermia De los miembros afectados con respecto a los otros, algunas veces cianóticos. Palidez

extremidades frías es patognomónica de un TEA (figura 2). En algunos gatos, el TEA puede ser parcial con algo de función motora. Si el trombo es pequeño, se lisa rápidamente o la circulación colateral se restablece rápidamente, la función motora puede estar presente.

La temperatura rectal a menudo se reduce y se considera un signo de mal pronóstico. Los gatos con una temperatura rectal inferior a 37 °C tienen menos probabilidades de sobrevivir.

Es importante reconocer los signos de ICC, ya que el pronóstico empeora si esta aparece. Pueden presentar taquipnea por dolor, estrés, o por la propia ICC (si hay edema pulmonar se pueden identificar crepitaciones en la auscultación). Cerca del 70 % de los gatos presentan una auscultación anormal (soplos, arritmias, ritmo de galope).

fatemia. La azotemia suele ser prerrenal, aunque también puede asociarse a tromboembolismo de una arteria renal.

La concentración de creatina quinasa (CK) sérica aumenta como resultado de la isquemia muscular.

También se puede observar hipocalcemia e hiponatremia. Algunos muestran hipopotasemia en el momento de la presentación, o una hiperpotasemia repentina como complicación debida el síndrome de reperfusión.

Se deben medir los niveles de tiroxina, ya que los gatos hipertiroideos tienen un mayor riesgo de TEA. Los dímeros D pueden estar elevados.

La mayoría de los gatos que presentan un TEA no tienen antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca. Muchos incluso ni siquiera tienen anomalías en la auscultación.

Diagnóstico por imagen

Radiografía de tórax

La mayoría de los gatos que presentan un TEA no tienen antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca. Muchos incluso ni siquiera tienen anomalías en la auscultación.

Pruebas de laboratorio

Los gatos con un TEA presentarán hiperglucemia por estrés, azotemia e hiperfos-

En ausencia de crepitaciones en la auscultación, la radiografía de tórax es la forma más fiable de confirmar la presencia de ICC (figuras 3 y 4), pero no debe realizarse en gatos con distrés respiratorio. Además, ayuda a identificar lesiones o masas pulmonares en gatos con una causa neoplásica subyacente.

Ecografía de tórax

En casos de distrés respiratorio puede ser de ayuda para identificar signos de

Figura 1. Radiografía vista lateral de un gato con TEA que muestra una lesión en el tórax caudodorsal. Las neoplasias pulmonares pueden provocar émbolos tumorales y producir signos de tromboembolismo en gatos.

Figura 2. Paciente felino con TEA unilateral de la extremidad pélvica izquierda. Se observa el cambio de coloración en la piel debido a la lesión isquémica.

Alicia Fernández Ruiz1, Javier Engel Manchado2

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ICC, como el derrame pleural o la presencia de líneas B pulmonares que indicarían un posible edema pulmonar.

Ecocardiografía

Generalmente no suele ser necesario realizar una ecocardiografía inmediatamente, ya que el tipo de cardiomiopatía no es especialmente relevante. La mayoría de los gatos tienen un atrio izquierdo (AI) dilatado (figura 5) y algunos tendrán disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. La presencia de eco-contraste espontáneo (“humo”) en el AI es un marcador de mayor riesgo de TEA. En algunas ocasiones puede observarse la formación del trombo en el atrio (figura 6).

Ecografía del trombo

En gatos con una aparición aguda de signos se puede identificar el trombo en la

trifurcación de la aorta (figuras 7 y 8). No obstante, la ausencia de un trombo visible en la aorta no descarta el TEA, sobre todo si los signos duran más de 24 horas.

Medición presión arterial

Se puede intentar medir la presión arterial con Doppler para identificar la presencia o ausencia de flujo de la extremidad distal. Muchos gatos muestran hipotensión en el momento de la presentación; y algunos otros, hipertensión por el estrés y el dolor. No se ha asociado hipertensión con la formación de trombos.

Patofisiología

La formación de trombos es un proceso complejo, pero, en general, la activación

plaquetaria, el éstasis sanguíneo y la disfunción endotelial contribuyen en los diferentes grados de TEA.

La presencia de eco-contraste espontáneo es un marcador de estasis del flujo sanguíneo y, junto con la dilatación del atrio izquierdo, son factores de riesgo conocido para el TEA felino. Los gatos parecen ser mucho más propensos a la formación de trombos intracardiacos que los perros e incluso los humanos.

Tratamiento del TEA

El tratamiento ideal consiste en eliminar o lisar el trombo de la zona afectada, pero no se han obtenido buenos resultados ya sea a través de la remoción quirúrgica, endovascular o farmacológica (ver tabla 2). El riesgo de daños por reperfu-

sión tras la eliminación del trombo es elevado (70 %) y la tasa de supervivencia en estos casos varía entre el 0-43 %. Por ello, según las recomendaciones del consenso ACVIM no se recomienda este tipo de tratamientos en la actualidad.

Tratamiento

anticoagulante/

antiplaquetario Heparina no fraccionada

La heparina inactiva varios factores de la coagulación, pero, en particular, la trombina y el factor Xa. El inicio del efecto es más rápido con dosis altas que con dosis bajas.

En gatos, la heparina se utiliza a menudo al principio del curso del TEA para reducir la extensión del trombo existente, aunque no se ha establecido su eficacia. El riesgo de hemorragia parece ser bajo, pero se desconoce el beneficio.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

En gatos se desconoce la dosis óptima de la enoxaparina y la dalteparina.

En un estudio se comparó la enoxaparina, la dalteparina y la heparina no fraccionada en gatos sanos, y solo la heparina no fraccionada mostró una actividad anticoagulante del factor Xa adecuada.

Aspirina

Los estudios sugieren que la aspirina es eficaz para inhibir la ciclooxigenaasa plaquetaria (COX-1) en gatos sanos tratados, pero otras vías independientes aún pueden provocar la agregación plaquetaria. Se sabe también que el tratamiento con aspirina puede prevenir la vasoconstricción de la circulación colateral del TEA.

Clopidogrel

El clopidogrel es un antagonista irreversible del adenosín difosfato (ADP) que actúa reduciendo la agregación plaquetaria. Asociado a la aspirina parece reducir aún más el riesgo de TEA, pero aumenta el riesgo de hemorragia.

En estudios comparados, el clopidogrel demostró ser superior a la aspirina con una tasa de recidiva del TEA del 49 %, frente al 75 % con aspirina. Y, además, el clopidogrel se asoció con un tiempo mayor hasta el siguiente evento de TEA de 443 días, frente a los 192 días con la aspirina.

Rivaroxabán

Es un agente antitrombótico que actúa bloqueando el factor Xa de la coagulación y, por tanto, reduciendo la formación de trombos. En un estudio reciente, combinado junto con clopidogrel, parece tener efectos secundarios mínimos y con resultados alentadores en cuanto a la recurrencia del TEA y una tromboprofilaxis efectiva.

Tratamiento inicial del TEA agudo Primeras

5-6

horas tras la obstrucción

Los gatos que presenten dolor intenso asociado con un TEA bilateral de extremidades pélvicas deben tratarse con opiáceos puros, como la metadona (intramuscular o intravenosa lenta) o el fentanilo en infusión continua (los parches de fentanilo tardarán demasiado tiempo en hacer efecto). Para gatos con un TEA parcial (es decir, solo una extremidad afectada o alguna función motora persistente), la buprenorfina puede ser efectiva. Es necesario controlar el dolor incluso antes de tomar una decisión.

En la mayoría de los casos en los que el paciente se presenta con un TEA en extrema angustia y dolor se debe discutir con el propietario y valorar con franqueza la eutanasia.

La siguiente prioridad es determinar si hay una ICC. En caso de distrés respiratorio se debe administrar oxígeno. También se debe comprobar si hay crepitaciones compatibles con edema pulmonar y

Figuras 3 y 4. Radiografía vista lateral de un gato con signos de ICC. En la figura 3 se observa derrame pleural y pulmonar, con desplazamiento dorsal de la tráquea debido a la cardiomegalia. En la figura 4 se observa el mismo paciente tras estabilización; nótese la marcada cardiomegalia.

Figura 5. Mismo paciente de las figuras 3 y 4 tras la estabilización. Ecocardiografía vista paraesternal derecha eje corto en base cardiaca de un gato con cardiomiopatía hipertrófica donde se observa una marcada dilatación del atrio izquierdo. Ao= válvula aórtica, AI= atrio izquierdo.

Figura 7 y 8. Ecografía de la aorta distal de un paciente con un TEA. En la figura 7 se observa en la presencia de un trombo y, en la figura 8, la oclusión del flujo sanguíneo con doppler color.

AI 7 8 Nº 245 Enero/Febrero 2023

Ao 40 EN PORTADA / PATOLOGíA CARDIACA

Analgésicos

administrar furosemida intravenosa, o si ha desarrollado un derrame pleural y el paciente necesita drenaje torácico.

Una vez que se trata el dolor y se controlan los signos de ICC, se puede iniciar el tratamiento antitrombótico. El objetivo de la terapia antitrombótica es prevenir la extensión del trombo existente y la formación de nuevos trombos, no lisar el trombo existente. No se ha establecido claramente la eficacia de la heparina no fraccionada o las HBPM para este uso en gatos, por lo que algunos cardiólogos no las utilizan. Un enfoque alternativo es utilizar agentes orales como la aspirina o el clopidogrel desde el principio, incluso combinarlos juntos lo antes posible. Estudios más recientes proponen usar clopidogrel junto con rivaroxabán.

El objetivo de la terapia antitrombótica es prevenir la extensión del trombo existente y la formación de nuevos trombos, no lisar el trombo existente.

Primeras 24 horas

Una vez abordado el dolor y la ICC, e iniciado el tratamiento antitrombótico se pueden realizar más pruebas diagnósticas. Además, se deben monitorizar las constantes, el comportamiento general, la movilidad, la función renal y los electrolitos.

La ecocardiografía ayudará a determinar si la causa subyacente del TEA es una enfermedad cardiaca.

La fluidoterapia intravenosa puede ser necesaria en gatos azotémicos, pero debe evitarse cuando se administran diuréticos, o incluso reducir la dosis de estos.

El pimobendán (1,25 mg por gato cada 12 h), aunque no está autorizado para su uso en gatos, puede ser útil en caso de disfunción sistólica. Los gatos deben mantenerse calientes para promover la circu-

lación, y la fisioterapia puede ser útil para ayudar a prevenir la contractura muscular.

24 a 48 horas posteriores al TEA

Se debe evaluar la mejoría: disminución del dolor, control de temperatura, calidad del pulso y función motora de las extremidades (figura 9). El pulso puede tardar en recuperarse 4-5 días y si hay lesión isquémica nerviosa puede tardar incluso semanas.

También se deben controlar las posibles complicaciones, como ICC, azotemia o una lesión por reperfusión. Por ello se recomienda monitorizar las concentraciones de potasio y el equilibrio ácido-base cada 8 horas. Pero, aun así, gatos que aparentemente están progresando bien, pueden empeorar repentinamente.

Los gatos con un TEA parcial son menos vulnerables al síndrome de reperfusión.

Se debe continuar con aspirina y clopidogrel, además de analgesia.

48 horas posteriores al TEA

Si sobreviven las primeras 48-72 horas se puede intentar mandarlos a casa, con analgesia oral como la buprenorfina, además de la aspirina y el clopidogrel como profilaxis a largo plazo, y el tratamiento de la ICC. Se debe advertir al propietario de un posible deterioro repentino.

Los gatos con extremidades pélvicas afectadas tienden a moverse con parálisis, por lo que existe el riesgo de ulceración de la cara dorsal de las extremidades. En consecuencia, deben protegerse con vendajes e iniciar la fisioterapia y vigilar los signos de necrosis.

Se debe realizar controles cada 3 o 4 días durante las primeras 2 semanas para reevaluar la función de las extremidades y la necesidad de continuar con la analgesia, el control de los signos de ICC y la función renal. A partir de la segunda semana, se deben controlar los cambios necróticos en la piel o en los dedos secundarios al daño isquémico.

Fármaco Dosis Comentarios

Metadona 0,2-0,6 mg/kg IV lento /4-6 h

Fentanilo 3-5 micgr/kg IV lento en infusión continua

Buprenorfina 0,02 mg/kg IV lento IM /8 h

Furosemida 1-2 mg/kg IM o IV

Agonista “mu” puro, potente analgesia.

Agonista “mu” puro, potente analgesia.

Agonista opioide parcial, menos potencia que los opioides puros.

Diurético rápido, puede producir azotemia e hipocalcemia.

Novedades

En un estudio reciente de 2022, se evaluó la terapia dual de clopidogrel junto con rivaroxabán en gatos con TEA presente, con ecocontraste espontáneo o presencia de un trombo intracardiaco. Ambos fármacos fueron bien tolerados y con pocos efectos secundarios (hematoquecia, hematuria, epistaxis o hematemesis).

El tiempo medio de supervivencia de los pacientes fue mayor de lo observado hasta ahora: 257 días. La tasa de recurrencia para gatos que ya habían experimentado un TEA fue del 16,7 % y, durante el estudio, ningún gato con tratamiento dual desarrolló un TEA.

Por lo tanto, los gatos con TEA que sobreviven al alta parece que pueden tener mejor pronóstico que los previamente informados con las terapias anteriores. No obstante, son necesarios más estudios prospectivos de eficacia y seguridad.

Prevención

La prevención del TEA es claramente preferible a tener que tratarlo. El tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel ha sido hasta ahora la opción preferida para el TEA en gatos. Pero un reciente estudio con clopidogrel y rivaroxabán parece mejorar los tiempos de supervivencia, con efectos adversos mínimos y menor tasa de recidiva.

Los anticoagulantes como las heparinas se asocian con demasiados problemas farmacocinéticos como para recomendarlas.

El pimobendán se usa cada vez con más frecuencia en las cardiomiopatías, aunque fuera de registro, y parece tener cierto efecto en la reducción de la agregación plaquetaria.

tasas de supervivencia de hasta el 90 % en gatos que presentan alguna función motora.

La hipotermia es uno de los marcadores más fiables de reducción de la supervivencia inicial: la probabilidad de supervivencia al alta de los gatos con una temperatura rectal inferior a 37,2 °C en el momento de la presentación es menor del 50 %.

Los principales riesgos de mortalidad durante los primeros días son debidos a la ICC o por la hiperpotasemia secundaria al síndrome de reperfusión. El dolor es intenso en las primeras 24 horas, pero disminuye después de las primeras 48 horas.

La lesión isquémica provoca que los músculos se queden rígidos y los nervios pierdan la sensibilidad distal. Si la isquemia tisular es grave, existe riesgo de necrosis cutánea y muscular, y suele manifestarse en las dos primeras semanas. En casos graves, incluso se puede producir la pérdida de las falanges. La lesión isquémica del nervio puede ser reversible, aunque puede tardar hasta 8 semanas o más. Los pulsos femorales pueden regresar a los 3-5 días. La supervivencia media a largo plazo es muy variable.

Lamentablemente, aunque se descubriera un tratamiento preventivo eficaz, el TEA sigue siendo un problema importante hasta que se pueda mejorar nuestra capacidad para diagnosticar a los gatos en riesgo.

Conclusión

Tratamiento ICC

Pimobendán 0,625-1,25 mg/gato VO/12 h

Warfarina 0,5 mg/gato VO/24 h

Heparina no fraccionada 100-250 U/kg IV, 50200 U/kg SC/6h

Puede empeorar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Anticoagulante, alto riesgo de hemorragia, USO NO ACONSEJADO.

Barata, dosis efectiva e intervalo desconocidos, riesgo de hemorragia alto. No usar IM.

Pronóstico

Muchos gatos son sacrificados en el momento del diagnóstico. Aunque el TEA se considera una complicación grave, hasta el 70-80 % de los gatos con una sola extremidad afectada sobrevivirán hasta el alta, con

El TEA felino es una patología compleja, devastadora y frustrante, con pronóstico reservado-grave, de difícil tratamiento y elevado coste. Sin embargo, si el paciente presenta afectación de un solo miembro, una temperatura inicial rectal mayor a 37 ºC y buena respuesta en las primeras 24-48 horas, las probabilidades de que supere la crisis y tenga buena calidad de vida hasta la aparición de un nuevo episodio hacen que merezca la pena intentarlo.

Anticoagulantes

Enoxaparina 1 mg/kg SC 8-12 h

Dalteparina 100 UI/kg SC/12 h

Rivaroxabán 2,5 mg/gato VO/24 h

Clopidogrel 18,75 mg/gato VO/24h

Coste elevado. Riesgo hemorrágico. Dosis efectiva no conocida.

Coste elevado. Riesgo hemorrágico. Dosis efectiva no conocida.

Bloqueante del Factor Xa de la coagulación. Pocos estudios de eficacia y dosis.

Riesgo hemorrágico menor, eficacia desconocida.

cardiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999. pp. 621–678

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Antiagregante plaquetario

Aspirina

75 mg/gato VO (dosis alta)/72 h 5 mg/kg VO (dosis baja)/72 h

Riesgo hemorrágico menor, eficacia desconocida. También se puede administrar una dosis baja cada 48 h.

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Tabla 2. Fármacos utilizados en el tratamiento del TEA felino.

Figura 9. Paciente felino con un TEA unilateral tras la estabilización inicial. Se observa que continúa con monoparesis de la extremidad posterior derecha, pero clínicamente va mejorando.

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■ Lugar: online

VPPCert en Fisioterapia

■ Fecha de inicio: marzo de 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Curso teóricopráctico de ecocardiografía

■ Fecha: 3 febrero – 4 marzo 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Curso teóricopráctico de ecografía abdominal

■ Fecha: 4 febrero – 26 marzo 2023

■ Lugar: Santiago de Compostela

Curso corto - Curso teóricopráctico de artroscopia

■ Fecha: 10 y 11 febrero 2023

■ Lugar: Santiago de Compostela

Curso corto - Curso teóricopráctico de ecografía abdominal

■ Fecha: 11 febrero – 26 febrero 2023

■ Lugar: Barcelona

Curso corto - Curso 100 % práctico de cirugía reconstructiva y tegumentaria

■ Fecha: 10 febrero 2023

■ Lugar: Las Palmas

Curso corto - Curso de cirugía 100 % práctico cabeza y cuello/ abdominal y perineal

■ Fecha: 11 y 12 febrero 2023

■ Lugar: Las Palmas

Curso corto - Curso teóricopráctico de cirugía de codo

■ Fecha: 3 marzo 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Ciclo didáctico en resolución de fracturas

■ Fecha: 4 marzo – 25 marzo 2023

■ Lugar: Valencia

Formaciones certificadas RVC - Medicina del comportamiento en pequeños animales

■ Fecha: 6 marzo – 8 mayo 2023

■ Lugar: online

Formaciones certificadas RVC - Radiología abdominal en pequeños animales

■ Fecha: 6 marzo – 8 abril 2023

■ Lugar: online

Curso corto- Curso teóricopráctico de odontología felina

■ Fecha: 10 marzo 2023

■ Lugar: Barcelona

Curso corto - Curso teóricopráctico en anestesia ecoguiada y bloqueos locorregionales

■ Fecha: 11 marzo 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Curso teóricopráctico de endoscopia rígida y flexible

■ Fecha: 31 marzo y 1 abril 2023

■ Lugar: Córdoba

Para más información: vetmedia.es

GPCert en Fisioterapia ■ Fecha de inicio: 4 de febrero de 2023 ■ Lugar: Madrid

GPCert en Odontología y cirugía oral ■ Fecha de inicio: 24 de febrero de 2023 ■ Lugar: Madrid

■ Fecha de inicio: 4 de marzo de 2023 ■ Lugar: Madrid

GPCert en Oftalmología ■ Fecha de inicio: marzo de 2023 ■ Lugar: online

GPCert en Cardiología

■ Fecha de inicio: marzo de 2023

VPPCert en Urgencias y cuidados intensivos

■ Fecha de inicio: marzo de 2023

■ Lugar: online y prácticas en Madrid

Para más información: Improve International Tel.: 911 881 568 info.es@improveinternational.com www.improveinternational.com

Nutrición y salud osteoarticular en gatos y perros

La complementación del tratamiento quirúrgico y farmacológico de la osteoartritis con fisioterapia, modificación del  entorno, nutracéuticos y un adecuado manejo nutricional favorece el pronóstico de la enfermedad.

elasticidad). Los proteoglicanos están formados a su vez por glucosaminoglicanos.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son la eliminación de las causas subyacentes o predisponentes, aliviar el dolor, reducir la inflamación y, como consecuencia, mejorar la movilidad. Al ser una enfermedad progresiva e irreversible el objetivo global es frenar la progresión de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del animal.

En la actualidad el enfoque del tratamiento de la OA es multimodal (figura 2):

• En algunos casos, la cirugía puede ser necesaria.

Los problemas de movilidad son bastante frecuentes en gatos y perros, y el diagnosticado más habitualmente es la osteoartritis (OA). Se trata de un síndrome clínico, progresivo, irreversible con múltiples causas, en el cual hay una destrucción del cartílago articular, de manera que se produce inflamación, acompañada de signos de dolor y dificultad o limitación del movimiento. Se da en pacientes de todos los tamaños, razas y edades, aunque es más frecuente en animales de edad avanzada.

Este proceso entra en una dinámica cíclica que se va agravando progresivamente si no se actúa (figura 1).

La OA es la consecuencia del desequilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz del cartílago articular, aunque todos los tejidos del interior de la articulación se ven afectados (cartílago articular, membrana sinovial y el hueso subcondral).

El cartílago articular es sintetizado por los condrocitos, células especializadas que producen una matriz extracelular, la cual representa el 90 % del volumen del cartílago. La matriz está compuesta principalmente por una red de colágeno (proporciona la fuerza de tensión) y proteoglicanos (proporcionan

• Entre los fármacos habituales están los antiinflamatorios, los analgésicos y los condroprotectores. Los utilizados con más frecuencia son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que actúan reduciendo el dolor articular y disminuyen la sinovitis. En la actualidad el uso de anticuerpos monoclonales está dando excelentes resultados en el control del dolor.

• La complementación con fisioterapia, modificación del entorno (importante en gatos), nutracéuticos y un adecuado manejo nutricional favorece el pronóstico de la enfermedad.

Estudios in vitro ponen de manifiesto que la glucosamina y el sulfato de condroitina inhiben la degradación del cartílago, promueven la síntesis del cartílago y reducen la inflamación.

Papel de la dieta

Un correcto manejo nutricional debe ser equilibrado y es importante proporcionar los niveles adecuados de todos los nutrientes para la salud articular, incluyendo precursores de proteoglicanos, ácidos grasos de cadena larga omega-3, antioxidantes y oligoelementos (por ejemplo, el manganeso, un cofactor para la síntesis de los glucosaminoglicanos). Todo ello, en conjunto, va frenando la progresión de esta patología. Estas dietas también son adecuadas como alimento de mantenimiento de animales adultos y de edad avanzada.

Nutrientes de interés en dietas articulares

Ácidos grasos omega-3 de cadena larga

Los ácidos grasos omega-3 de cadena larga suelen incluirse en las dietas para el tratamiento de los problemas articulares. El ácido alfalinolénico (ALA) es el precursor de todos los ácidos grasos omega-3 y es abundante en algunos aceites vegetales,

principalmente en el aceite de linaza. Este ácido graso puede convertirse en derivados de cadena más larga, como el ácido eicosapentaenoico (EPA) y el ácido docosahexaenoico (DHA), que son las formas bioactivas. Sin embargo, para convertir el ALA en EPA es necesaria la acción de la delta-6-desaturasa, enzima con escasa actividad en perros y casi nula en gatos. Es por este motivo por el que los aceites de pescado, ricos en EPA y DHA, son una mejor opción como fuente de ácidos grasos omega-3.

En la actualidad se están empezando a utilizar fuentes alternativas de DHA, como es el caso de los cultivos de algunas especies de algas marinas, reduciendo así el impacto negativo sobre el medio ambiente.

Los ácidos grasos omega-3 y omega-6 son precursores de los eicosanoides a través de las vías de la ciclooxigenasa y lipooxigenasa. El ácido araquidónico (AA) es el ácido graso omega-6 precursor de los eicosanoides proinflamatorios, como las prostaglandinas de la serie-2. Sin embargo, los eicosanoides producidos a partir del EPA son menos proinflamatorios. Al aumentar la cantidad de EPA y DHA en la dieta, estos ácidos grasos compiten con el AA para su incorporación en las membranas, reduciendo así la producción de mediadores proinflamatorios.

Debido a estos efectos antiinflamatorios en el organismo, su uso es beneficioso para controlar también otras patologías en gatos y perros, como las renales, cutáneas e intestinales.

Sulfato de condroitina y glucosamina

El sulfato de condroitina es un glucosaminoglicano que estimula la producción de la matriz al proporcionar sustrato para la síntesis de proteoglicanos. Ayuda a evitar la formación de trombos, placas y fibrina e inhibe la actividad de las metaloproteasas.

Por su parte, la glucosamina es un aminomonosacárido precursor de la síntesis de glucosaminoglicanos y de ácido hialurónico. Estudios in vitro ponen de manifiesto que la glucosamina y el sulfato de condroitina inhiben la degradación del cartílago,

promueven la síntesis del cartílago y reducen la inflamación.

Extracto de mejillón verde

El mejillón verde (GLM), compuesto por más de 50 nutrientes diferentes, contiene glucosaminoglicanos, ácidos grasos omega-3, aminoácidos, vitaminas y minerales (todas ellas de interés para la salud de las articulaciones). Uno de los ácidos grasos omega-3 que aporta, el ácido eicosatetraenoico, tiene propiedades antiinflamatorias mediante la inhibición de la lipooxigenasa y la ciclooxigenasa (produce un efecto positivo en el alivio de los signos clínicos de la OA en perros).

Antioxidantes

Se ha visto que disminuyen la producción de moléculas de oxígeno reactivo, implicadas en la patogenia de un gran número de enfermedades. La vitamina E, la vitamina C, la luteína y la taurina son ejemplos de antioxidantes utilizados en dietas articulares.

L-carnitina

La L-carnitina es un nutriente no esencial que transporta los ácidos grasos desde el citosol hasta la mitocondria para la obtención de energía. Un aporte de L-carnitina en dietas articulares es útil para el mantenimiento del peso corporal.

Importancia de la condición corporal

Se ha demostrado que el mantenimiento de la condición corporal óptima (4-5 / 9) contribuye a retrasar la aparición de problemas articulares y alivia los signos clínicos de OA, por lo que es la mejor estrategia la prevención

En los pacientes obesos debe instaurarse un plan de pérdida de peso utilizando una dieta formulada específicamente para este propósito. El exceso de peso corporal supone una presión extra sobre el cartílago articular que va a empeorar los signos clínicos. Se ha comprobado que una pérdida del 6 % de peso en perros obesos reduce de forma significativa la cojera.

Figura 1. Dinámica cíclica de la osteoartritis (OA).

Inflamación

Dolor Cartílago anormal

Movilidad reducida

Agravamiento y nuevos daños

Amiotrofia Aumento de peso

Figura 2. Enfoque multimodal del tratamiento de la OA.

AINE

Control de peso

Otros fármacos

Manejo dietético Cirugía

Medidas de control

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Sección patrocinada por Royal Canin

La referencia de consulta veterinaria para la práctica diaria desde 1955

Una guía concisa y fácil de usar, una referencia que cubre todas las especies y enfermedades animales a nivel mundial

Una obra sin igual para estudiantes y veterinarios en ejercicio, que resume todos los aspectos importantes de la clínica tanto de grandes como de pequeños animales. Esta traducción al español de la 11.ª edición en inglés ha sido realizada por veterinarios especialistas y profesores de universidad e incluye actualizaciones al contenido hasta septiembre de 2020.

Cádiz

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1Licenciado/a en Veterinaria, 2 Graduada en Farmacia

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CIRUGÍA: Joaquín Sopena (UCH-CEU, Valencia), José Rodríguez (FV de Zaragoza)

COMPORTAMIENTO: Xavier Manteca (FV de Barcelona)

DERMATOLOGÍA: Maite Verde (Servicio de Dermatología, FV Zaragoza)

ENDOSCOPIA Y CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN: Jesús Usón (CCMI)

ADERVET, Atención Dermatológica Veterinaria 915 190 610 Dermatología 80-100

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GESTIÓN Y MARKETING: Miguel Ángel Valera (Centauro Veterinarios), Jorge P. Pascual Ribote (CEVE).

HEPATOLOGÍA CLÍNICA Y CIRUGÍA HEPÁTICA: Alfredo Pérez (CV Taco)

MEDICINA FELINA: Mª Luisa Palmero (CV Gattos. GEMFE)

MEDICINA INTERNA: José Ramón García (CV San Francisco de Asís), Alberto Montoya (Facultad de Veterinaria ULPGC)

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