Фармацевт Практик №02, 2020

02 [188] 2020 ISSN 2409–2584

Нове життя старої процедури:

«банкова» терапія 24

Аптечні продажі у 2019 році

1

У зоні особливої уваги: коронавірус

18

Сублінгвальна і трансбукальна доставка ліків

28

Аптечне середовище у художній літературі

34

www.fp.com.ua

Пілобакт Нео є комбінованим набором, який містить омепразол, кларитроміцин і амоксицилін* Омепразол знижує секрецію соляної кислоти і підвищує концентрації кларитроміцину та амоксициліну в слизовій оболонці шлунка* Кларитроміцин та амоксицилін виявляють антибактеріальну активність щодо Н. Pylori та стійкі до кислого середовища шлунка* Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу ПІЛОБАКТ НЕО (PYLOBACT NEO)*. Склад: діючі речовини: таблетки амоксициліну – 1 таблетка, вкрита оболонкою, містить амоксициліну тригідрат еквівалентно амоксициліну 1000 мг; таблетки кларитроміцину – 1 таблетка, вкрита оболонкою, містить кларитроміцину 500 мг; капсули омепразолу – 1 капсула містить омепразолу 20 мг; Фармакотерапевтична група. Комбінації для ерадикації Helicobacter рylori. Код АТХ А02В D05. Фармакологічні властивості. Пілобакт Нео є комбінованим набором, який містить омепразол, кларитроміцин і амоксицилін. Пілобакт Нео – потрійна схема першої лінії ерадикаційної терапії Helicobacter рylori (H. pylori), розрахована на 7 днів лікування. Клінічні характеристики. Показання. Ерадикація Helicobacter рylori у пацієнтів з виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки. Спосіб застосування та дози. Пілобакт Нео є комбінованим набором, який містить омепразол, кларитроміцин і амоксицилін. Пілобакт Нео – потрійна схема першої лінії ерадикаційної терапії H. pylori, розрахована на 7 днів лікування. Побічні реакції. Препарати, які входять до складу комбінованого набору, добре переносяться, а небажані реакції зазвичай легкого перебігу й оборотні. Упаковка. 1 стрип містить: 2 таблетки амоксициліну, 2 таблетки кларитроміцину і 2 капсули омепразолу; 7 стрипів у картонній коробці. Категорія відпуску. За рецептом. Виробник. Сан Фармасьютикал Індастріз Лімітед/ Sun Pharmaceutical Industries Limited. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Індастріал Ареа 3, Девас – 455001, Індія/ Industrial Area 3, Dewas, 455001, India.

Не є рекламою. Інформація для професійної діяльності медичних і фармацевтичних працівників, а також для поширення на семінарах, конференціях і симпозіумах на медичну тематику. Наказ МОЗ України від 28.07.2016 № 787. Р.П. № UA/0130/01/01. Повна інформація про лікарський засіб міститься в інструкції для медичного застосування. * Інструкція для медичного застосування лікарського засобу ПІЛОБАКТ НЕО.

TOB «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна» (група компаній САН ФАРМА). м. Київ, 02121, Харківське шосе, 175, оф. 14. Тел: +38 044 371 77 21

Актуальна тема

REVIEW

Аптечные продажи за 2019 год

Несмотря на успешные результаты борьбы НБУ с инфляцией в 2019 г., бизнес практически впервые столкнулся с новым явлением — долларовой инфляцией, последствиями которой стали уменьшение экспортной выручки, снижение промышленного производства и многое другое. Поскольку аптечные продажи неразрывно связаны с происходящими в экономике явлениями, мы не можем обойти вниманием данную тему Если на клетке слона прочтешь надпись «буйвол» — не верь глазам своим. К. Прутков Экономика и финансы В прошлом году началась цепь взаимосвязанных событий. Для активного роста украинская экономика остро нуждалась и продолжает нуждаться во внешних инвестициях. Поскольку данное направление стало испытывать трудности, была запущена система заимствований через механизм облигации внутреннего госзайма. Учитывая, что ставки по облигациям были одними из самых высоких в мире, к их скупке подключились международные спекулянты. В Украину начало поступать много валюты. Ее размеры сопоставимы с масштабами финансовой помощи от МВФ. Но полученные средства не вкладывались в экономику, а скупались и оседали на счетах банков, что позитивно сказалось на ВВП. В реальном же секторе экономики в течение всего периода наблюдался острый дефицит доступа к кредитным инструментам. Промышленность стала демонстрировать замедление, а в некоторых отраслях — и вовсе снижение роста. Сдерживание инфляции, которая к декабрю составила 4,1%, представляется положительным явлением, но чем это обернулось в действительности? Вот некоторые факты. Дефицит бюджета в 2019 г. составил 89,9 млрд. Темпы снижения промышленного производства нарастали и к концу года достигли 8,8%. Это коснулось практически всех секторов экономики. Совокупный объем привлечения денег на депозитные сертификаты НБУ превысил 4,8 трлн грн — больше, чем объем ВВП. Прибыль банков выросла в рекордные 3 раза. С одной стороны, это повлияло на ВВП, но с другой — привело к формированию тенденции к деиндустриализации украинской экономики. Деньги оказались не в реальном секторе, а на банковских депозитах, что намного выгоднее. Практически на 20% уменьшилась валютная выручка всех экспортеров. Некоторые виды продукции стало невыгодно экспортировать, в результате чего на крупных предприятиях-экспортерах сократилось количество рабочих мест. Начался активный рост безработицы (в октябре — 259 300 человек, в декабрь — 338 000). По данным декабрьского исследования потребительских настроений от DragonCapital, индекс целесообразности делать большие покупки («вера в светлое будущее») снизился, индекс ожидания изменений личного материального состояния снижается второй месяц подряд.

А что же аптечные продажи? Впервые за многие годы рынок в 2019 г. продемонстрировал снижение розничного товарооборота (рис. 1). Об этом мы говорили еще весной 2019 г., хотя тогда давались более оптимистичные оценки, нынешний же сценарий рассматривали

Рис. 1. Годовая динамика товарооборота розничных аптечных продаж в денежном и натуральном выражении (тыс. грн и тыс. шт.)

Рис. 2. Сравнительный анализ динамики аптечного розничного товарооборота (SV, тыс.) по видам валют (грн/долл. США) Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

1

02 [188] 2020

Зміст

ISSN 2409–2584

Нове життя старої процедури: «БАНКОВА» ТЕРАПІЯ

Аптечні продажі у 2019 році

18

Сублінгвальна і трансбукальна доставка ліків

34

WWW.FP.COM.UA

НПЗП у лікуванні мігрені

актуальна тема

у фокусі: безпека

Аптечные продажи за 2019 год

У зоні особливої уваги: коронавірус «2019 нКоВ»

1

Новини. Знайдено два антибіотики з незвичайним механізмом дії 4

6

Паліативна допомога людям літнього віку — обов’язок держави перед громадянами

8 Суглоби вимагають турботи! 1 1

16

Нове життя старої процедури: «банкова» терапія

Приготування рідких лікарських форм: рідина Алібура

історія медицини і фармації Не забути жодного імені

практика

лекторій

школа фармацевта

Апелін: багатовекторність «дивного» пептиду

Сублінгвальна і трансбукальна доставка лікарських засобів: стан справ Територія аптеки: відвідувач з кашлем

Головний редактор Наталія Малішевська, e-mail: malishevska@fp.com.ua

12

14

Синдром «професійного вигорання»: у сфері ризику — аптекарі Новини. Україна не готова до онлайн-торгівлі лікарськими засобами

поради фармацевта

24

Випусковий редактор Ганна Юрченко Медичний редактор Михайло Арістов Редагування та коректура Ірина Златоус, Ганна Юрченко Арт-директор Руслана Лутова

Науковий редактор Ігор Зупанець

Дизайн і верстка Юрій Мисливець, Руслана Лутова

Редактор науково-практичного відділу Олександра Демецька

Фото Ігор Садовий, shutterstock.com

Регіональне бюро Західна Україна Лариса Дедишина

Засновник і видавець ТОВ «Фармацевт Практик»

32

34

тренінг

18 профілактика і лікування Хвороба Бехтєрєва 20 Генератор імунітету 23

наука

Український фармацевтичний вісник ФАРМАЦЕВТ ПРАКТИК Спеціалізоване медичне видання для інформування спеціалістів медицини про нап­рямки розвитку медицини, фармації та рекламування лікарських засобів Видається із січня 2003 року. Виходить 1 раз на місяць 02(188)’2020

28

Аптечне середовище у художній літературі

REVIEW

Кишкова мікробіота та серцево-судинні захворювання: зв’язок існує!

1

У зоні особливої уваги: коронавірус

#02’ 2020

ORANGE BOOK: у практиці лікаря і фармацевта

24

Імунна система і вітамін D Скажіть пігментним плямам «Ні!» з лінійкою засобів Eucerin ANTI-PIGMENT

Тікай, нежить, тікай!

36

37 39

ex tempore 40

життя 26

цей дивовижний світ Аптечне середовище у художній літературі Астрологічний прогноз на березень 2020 року

28 30

42

45 психологічний практикум Примирение возможно? 46 Новини. Силденафіл може попереджати гіпоксію плода під час пологів

ГК «Професійні медіа» Олександр Лабирін, Аліна Бондаренко, Наталія Сахно, Інна Дмитрієва тел.: (044) 498-06-72, e-mail: fp@fp.com.ua Начальник відділу дизайну та верстки Юрій Мисливець Начальник виробничого відділу Олексій Сільянов Адреса видавництва 03142, Київ, вул. Кржижановського, 4. Бізнес-центр «Наука», 4-й поверх. Тел.: (044) 498-06-72, факс: (044) 498-06-74 Передплатний індекс — 06466

47

Наклад 12 500 прим. Ціна договірна Свідоцтво про реєстрацію КВ № 22822–12722Р від 11.08.2017 Формат журналу 60х84/8. Ум. друк. арк. 15 Кольороподіл і друк

ТОВ «ЦЕНТРДРУК» м. Київ

Підписано до друку 19.02.2020 р.

Замовлення № 145 Ре­дакція не зав­жди поділяє дум­ки ав­торів публікацій. Ма­теріали дру­ку­ють­ся мо­вою оригіналу (ук­раїнською, російською). Редакція за­ли­шає за со­бою пра­во ре­да­гувати передані матеріали. По­вне або част­ко­ве від­творення опубліко­ва­них ма­теріалів здійсню­вати тільки за зго­дою ре­дакції. При ви­ко­ри­с­танні матеріалів поси­лан­ня на «Фарма­цевт Практик®» є обов’язковим. Відповідальність за зміст рекламних публікацій та їхню до­стовірність не­се рекламо­да­вець.

Кетопрофен 2,5 % гель

Лікування БОЛЮ в м’язах та суглобах 1 30, 50, 100 г гелю у тубі

1. Показання: посттравматичний біль у м’язах та суглобах, запалення сухожиль. За повною інформацією щодо можливих побічних ефектів звертайтеся до інструкції для медичного застосування лікарського засобу Фастум® гель, затвердженої наказом МОЗ України № 1772 від 12.08.2019. Р.П. № UA/10841/01/01. Інформація про рецептурний лікарський засіб для спеціалістів охорони здоров’я, для медичних і фармацевтичних працівників. ФАСТУМ® ГЕЛЬ. 1 г гелю містить кетопрофену 0,025 г. Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні засоби для місцевого застосування. Код АТХ М02А А10. Показання. Посттравматичний біль у м’язах та суглобах, запалення сухожиль. Застосування. 1-3 рази на добу 3-5 см гелю наносити тонким шаром на шкіру. Тривалість лікування визначає лікар індивідуально. Особливості застосування. Для уникнення розвитку реакцій фотосенсибілізації шкіри рекомендується захищати одягом ті ділянки шкіри, на які наноситься препарат, під час його застосування та протягом 2 тижнів після припинення. Протипоказання. Будь-які реакції фотосенсибілізації в анамнезі, відомі реакції гіперчутливості, вплив сонячних променів або УФ-опромінення, гіперчутливість до будь-яких компонентів препарату, ІІІ триместр вагітності та інші. Побічні ефекти. Іноді шкірні реакції, рідко – фотосенсибілізація, дуже рідко реакції гіперчутливості, шлунково-кишкові кровотечі, діарея, пептична виразка, посилення ниркової дисфункції та інші. Категорія відпуску. За рецептом. За повною інформацією звертайтеся до інструкції для медичного застосування лікарського засобу Фастум® гель № 1772 від 12.08.2019. Виробник: А. МЕНАРІНІ Мануфактурінг, Логістікс енд Сервісес С.р.Л. Адреса. Віа Сете Санті 3, 50131 Флоренція, Італія. Представництво “Берлін-Хемі/A. Менаріні Україна Гмбх”. Адреса: м. Київ, вул. Березняківська, 29, 7-й поверх. Тел: +38 (044) 494 33 85, факс +38 (044) 494 33 89.

UA_Fas_13-2019_V1_Press. Останній перегляд 19.08.2019.

новини Знайдено два антибіотики з незвичайним механізмом дії

Рис. 3. Динамика потребительских цен в зависимости от товарной группы

Новий «еволюційний» підхід до аналізу геному представників родини актиноміцетів дозволив вченим із Університету Макмастера (Канада) знайти* антибіотики, що мають досі не описаний механізм дії та демонструють активність проти мультирезистентних бактерій Антибіотики, для яких описано новий механізм дії, належать до групи глікопептидів, як відомі антибіотики «останнього резерву» ванкоміцин та тейкопланін, і їх також виділено з грунтових бактерій. Один з них — комплестатин — був відомий раніше, а другий — корбоміцин — щойно відкрили. Виявилося, що ці природні сполуки мають незвичайний механізм дії — вони блокують процес, який уможливлює зростання та поділ бактеріальної клітини. Як відомо, бактерії оточені міцними клітинними стінками, що виконують захисну функцію та забезпечують мікро­ організму стабільну форму. Бета-лактамні антибіотики чинять антимікробну дію, порушуючи синтез пептидоглікану, та, відповідно, формування клітинної стінки. На відміну від них, глікопептиди комплестатин та корбоміцин блокують руйнування пептидоглікану клітинної стінки, адже є інгібіторами відповідних бактеріальних ферментів автолізинів. Не маючи змоги зруйнувати пептидоглікани, бактерія не може перебудувати (ремоделювати) клітинну стінку. Її клітинна стінка перетворюється на пастку: бактерія в ній не може ані зростати, ані ділитися. Антибіотики вже випробували in vivo: в експериментах на мишах вони ефективно знищували метицилін-резистентний Staphylococcus aureus (MRSA). Автори вважають, що комплестатин та корбоміцин є антибіотиками, до яких бактеріям складно сформувати резистентність. Вони сподіваються, що розроблений ними «еволюційний» метод аналізу геномів мікроорганізмів допоможе знайти ще багато перспективних антимікробних сполук. * Culp EJ, Waglechner N, Wang W et al. Evolution-guided discovery of antibiotics that inhibit peptidoglycan remodelling.

Nature, Published12 February 2020. https://doi.org/10.1038/ s41586-020-1990-9

4

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

как неблагоприятный. Вот он и наступил. Снижение розничного товарооборота в 2019 г. по сравнению с предыдущим составило -2,59%. Почему это произошло? Для понимания рассмотрим факторную модель товаро­оборота, состоящей из взаимосвязи цены, спроса и ассортимента. Изменение указанных факторов оценивают с помощью индекса товарооборота (Isv), индекса цены (Ip), индекса спроса (Iq) и индекса изменения структуры ассортимента (Ivc) (показывает влияние на товарооборот выбывших/появившихся товаров). Взаимосвязь индексов в нашем случае можно описать с помощью мультипликативной модели: Isv = Ip * Iq * Ivc. То есть все компоненты модели находятся в жесткой взаимосвязи. Теперь посмотрим, как все это работает. Выше было указано, что темп прироста рынка (GRsv) 2019/2018 составил -2,59%, что соответствует Isv 0,97; Iq 0,903; Ivc 1,006; Ip 1,072. Обратите внимание, что среднегодовой индекс потребительских цен, по данным Госкомстата, составил 1,079. Это показывает, что изменения в аптечных продажах не являются чемто особенным, это часть общей структуры розничной торговли Украины. Для тех, кто сомневается, можно проверить взаимосвязи в индексной модели: Isv = 0,974 = 1,072 * 0,903 * 1,006 = GRsv = -2,59% = 0,974-1. Из этого следует, что главным негативным драйвером для товаро­оборота в 2019 г. было снижение потребительского спроса (Iq), а главным позитивным драйвером стал рост потребительских цен (Ip). Изменение структуры ассортимента практически не влияло на товарооборот (крайне малое значение Ivc — 1,006). Поскольку прошедший год ознаменовался сильной ревальвацией гривни, определенный интерес представляет сравнительный анализ динамики товарооборота в гривне и долларе (рис. 2). В 2019 г. на фоне снижения гривневого товарооборота наблюдался рост долларового эквивалента, составивший в среднегодовом исчислении 2,9%. К концу года (декабрь 2019/декабрь 2018) темп прироста товарооборота в долларах достиг 18%, а инфляционная составляющая составила Ip 1,212 (то есть 21,2% для USD). Как известно, одним из ведущих драйверов изменения товаро­ оборота являются потребительские цены. Они растут как при девальвации, так и при ревальвации. Однако интересным представляется анализ динамики инфляции на протяжении последних нескольких лет. На какие составляющие в части товарных категорий распадается индекс инфляции всего рынка? Ответ на данный вопрос представлен на рис. 3. Продемонстрировано изменение базисного индекса цены. За базу сравнения взят 2013 г. Мы видим, что самой

Актуальна тема

REVIEW

Рис. 4. Основные характеристики продаж групп товаров за 2019 г. (сравнение с 2018 г.). SVi — товарооборот, тыс. грн. Inew — индекс товаров, появившихся в 2019 г. и не продававшихся в 2018 г. Iout — индекс товаров, продававшихся в 2018 г. и исчезнувших из продажи в 2019 г. Совместно Inew и Iout представляют собой Ivc, о котором сообщалось ранее

Рис. 5. Долевые вклады рецептурных и безрецептурных средств в товарной группе «Лекарственные средства» в 2019 г. Заметим, что соотношение между Rx и OTC-средствами продолжает постепенно меняться. Интересно, что в 2013 г. доля рецептурных средств составляла 54,63%, безрецептурных — 45,37%, а базисный темп прироста (2019/2013) — 10,3%

Рис. 6. Изменения рейтинговых позиций (по объему товарооборота). Цветом обозначена динамика. Положительная — зеленый, отрицательная — красный)

быстрорастущей в цене явилась группа товаров, представленная изделиями для парентерального введения. За шесть лет цены на них выросли в 3,1 раза. Самой менее «подорожавшей» группой стала минеральная вода (цены возросли в два раза). Более полные оценки изменений для основных товарных групп представлены на рис. 4. Таким образом, самый высокий темп роста товарооборота был у группы изделий для парентерального введения (GR=21,4%) и у БАДов (GR=14,1%). Товарооборот категории лекарственных средств уменьшился на 4,17% при годовом повышении цен на 7,5%. Сохраняются изменения в соотношении сегментов средств, отпускаемых по рецепту врача (Rx) и безрецептурных препаратов (OTC) (рис. 5).

Рис. 7. Итоги конкурентной борьбы в 2019 г. для ТОП-20 брендов (анализ товарооборота в 2018 и 2019 гг.)

О конкуренции Результаты, которых достигли компании, входящие в ТОП25 в 2019 г., представлены на рис. 6. Для наглядности динамика отображена в виде связей между прошлыми и нынешними достижениями. Как видим, наиболее значительных положительных достижений в изменении рейтинговых позиций в прошлом году достигли компании «Байер» (+4 рейтинговых пункта) и «Пфайзер» (+6). Конкурентное взаимодействие брендов отражено на рис. 7. Иллюстрации и анализ информации подготовлены с помощью системы EqualizerTM. Источник информации — База данных MarketEdgeTM, в которой представлена подробная информация о розничных продажах за 24 года. «Бизнес-Кредит» вам в помощь! Успешного 2020 бизнес-года! Сергей Еременко, «Бизнес-Кредит» Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

5

REVIEW

актуальна тема

ORANGE BOOK: у практиці лікаря і фармацевта Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) щомісяця оновлює і публікує перелік зареєстрованих ЛЗ з оцінкою їхньої терапевтичної еквівалентності, а щорічно видає повну версію цього широко відомого документа під назвою Orange Book. Критеріями включення будьякого препарату до Переліку є наявність заявки на реєстрацію і дані про підтвердження безпеки та ефективності ЛЗ згідно з Федеральним законом про харчові продукти, лікарські засоби і парфумерно-косметичні вироби. До Переліку не входять ті ЛЗ, що мають лише дані про підтвердження безпеки або належать до препаратів, випущених на ринок до 1938 р. (наприклад, фенобарбітал). Усі зареєстровані генеричні та комбіновані ЛЗ мають код еквівалентності. Наведені оцінки є загальнодоступною інформацією і використовуються як рекомендації для органів охорони здоров’я, лікарів, які призначають препарати, і працівників аптек. Розповідає Ганна Зайченко, д-р мед. наук, професор, член Європейської асоціації клінічної фармакології та терапії (EACPT), член Міжнародного союзу фундаментальної та клінічної фармакології (IUPHAR), завідувачка кафедри фармакології НМУ ім. О.О. Богомольця

Навіщо потрібен ORANGE BOOK? Відомо, що жодна система охорони здоров’я не здатна задовольнити всі потреби суспільства, навіть у таких багатих і розвинених суспільствах, як США. З метою зменшення витрат на систему охорони здоров’я практично всі північноамериканські штати прийняли відповідні постанови, які заохочують гене-

6

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

ричну заміну ЛЗ. За цими наказами заміна може обмежуватись лише препаратами, які входять до певного переліку (позитивний формулярний підхід), або, наГанна Зайченко впаки, будь-яким ЛЗ, за винятком тих, що входять до певного переліку (негативний формулярний підхід). Але через велику кількість звернень по допомогу при підготовці формулярів до FDA наприкінці 70-х років минулого століття стало зрозуміло, що задовольнити потреби кожного штату організація не зможе. Тому було визнано доцільним складання єдиного переліку. 31 травня 1978 р. FDA заявило про намір скласти перелік усіх зареєстрованих рецептурних ЛЗ із підтвердженою безпекою та ефективністю із зазначенням їхньої терапевтичної еквівалентності. Перший його варіант був запропонований у грудні 1979 р. Наразі ORANGE BOOK є авторитетним довідником, джерелом інформації про безпечні та ефективні ЛЗ, схвалені FDA, з оцінкою їхньої терапевтичної еквівалентності препарату порівняння. Наявність в цьому довіднику торгової марки виробника є гарантією якості ЛЗ і відповідності прийнятим в США і Європі стандартам. Яка інформація міститься в Orange Book? У довідник включені алфавітні покажчики рецептурних і безрецептурних ЛЗ за торговими або прийнятими назвами (якщо торгова назва відсутня) і компаній-заявників (власників реєстраційного посвідчення). Всі прийняті назви діючих речовин зазвичай збігаються з офіційними фармакопейними назвами ЛЗ відповідно до «Довідника національних непатентованих назв США». Сам Перелік ЛЗ складається з чотирьох частин.

1. Зареєстровані рецептурні ЛЗ з оцінкою їхньої терапевтичної еквівалентності.

2. Зареєстровані безрецептурні ЛЗ на основі фармацевтичних субстанцій, які не допускаються до реалізації без реєстрації.

3. ЛЗ, зареєстровані відповідно до розділу 505 Федерального закону про харчові продукти, лікарські засоби і парфумернокосметичні вироби, якими опікується Центр експертизи і вивчення біологічних препаратів FDA.

4. Зведений поповнюваний перелік зареєстрованих препаратів, які: • ніколи не вводилися в обіг; • призначені для експорту; • мають військове призначення; • виведені з обігу; • реєстрація на які припинена з причин, не пов’язаних з питаннями безпеки або ефективності. До Переліку не включені деякі ЛЗ великого обсягу в скляних флаконах для внутрішньовенного введення, які широко застосовуються (наприклад, 5% і 10% розчини глюкози для ін’єкцій; 0,9% розчин натрію хлориду), оскільки вони знаходяться в обігу без ухвалення FDA. Що таке еквівалентність ліків? Говорячи про еквівалентність необхідно зазначити, про яку йде мова — фармацевтичну, біологічну чи терапевтичну. ЛЗ визнають фармацевтично еквівалентними, якщо вони мають однакову (-вий): • діючу речовину; • лікарську форму; • спосіб введення; • дозу (містять однакову кількість діючої речовини) або концентрацію. Однак такі препарати можуть відрізнятися за зовнішньою формою, конфігурацією розділових борозенок на лікарській формі, механізмом вивільнення, упаковкою, допоміжними речовинами (зокрема фарбниками, ароматизаторами, консервантами), терміном придатності та, певною мірою, маркуванням. Якщо відмінності в конфігурації упаковки ЛЗ мають терапевтичне значення, такі препарати не визнають фармацевтичними еквівалентами. Наприклад, деякі пер­ оральні контрацептиви фасують в упаковки по 21 або по 28 таблеток. В упаковці з 28 таб­ летками 7 — це плацебо або солі заліза. Ці дві конфігурації упаковки не вважають фармацевтично еквівалентними. ЛЗ визнають фармацевтично альтернативними, якщо вони містять однакову активну частину молекули діючої речовини, але у вигляді різних солей, складних ефірів або сполук, мають різні лікарські форми або дозу (наприклад, тетрацикліну гідрохлорид, капс. 250 мг та комплекс тетрацикліну з фосфатами, капс. 250 мг або хінідину сульфат, табл. по 200 мг та хінідину сульфат, капс. по 200 мг). Фармацевтично альтернативними є також різні лікарські форми і дози

актуальна тема в межах лінійки одного продукту від одного виробника, препарати з уповільненим вивільненням порівняно із засобами з негайним або стандартним вивільненням однієї діючої речовини. Термін «біологічна еквівалентність» ЛЗ застосовують для фармацевтичних еквівалентів або фармацевтичних альтернатив, які демонструють порівняну біодоступність при дослідженні в однакових експериментальних умовах. Відмінності у вмісті консервантів та допоміжних речовин не впливають на оцінку фахівцями FDA терапевтичної еквівалентності за умови, якщо вони не чинять вплив на біоеквівалентність чи спосіб введення. Як стандартний зразок для порівняння біоеквівалентності, який повинні демонструвати всі препарати-генерики, зазвичай визначають тільки один зареєстрований препарат. У такий спосіб прагнуть уникнути можливих значних відмінностей між непатентованими (генеричними) ЛЗ і їхнім брендовим еквівалентом.

FDA визначає терапевтично еквівалентними ЛЗ, якщо вони відповідають таким загальним критеріям.

1. Зареєстровані як безпечні та ефективні.

2. Фармацевтично еквівалентні, оскільки: • містять однакову кількість тієї самої діючої речовини; • мають однакову лікарську форму; • мають однаковий спосіб введення; • відповідають фармакопейним або іншим стандартам, які застосовують, щодо дозування, якості, чистоти або дійсності.

3. Біоеквівалентні, оскільки: • не становлять ніякої відомої або передбачуваної проблеми біонееквівалентності, а також відповідають прийнятному стандарту in vitro; • якщо і становлять відому або можливу проблему, то демонструють відповідність прийнятному стандарту біоеквівалентності.

4. Мають належне маркування.

5. Виготовлені відповідно до вимог GMP. Концепція терапевтичної еквівалентності, на основі якої розробляли Перелік, не передбачає порівняння різних препаратів, які використовують у терапії однакових патологічних станів (наприклад, меперидину гідрохлорид або морфіну сульфат для лікування больового синдрому). Будь-який ЛЗ із цього Переліку, що повторно перепаковує і/або поширює не заявник, вважають терапевтично еквівалентним ЛЗ заявника. А от визначення терапевтичної еквівалентності не поширюється на його застосування не за показаннями, зазначеними в інструкції. На думку експертів FDA визнані терапевтично еквівалентними ЛЗ є повністю взаємозамінюваними через те, що вони

здатні забезпечити клінічний ефект і профіль безпеки. За яким принципом кодують ЛЗ? Мета Orange Book — підвищити обізнаність передовсім професійної спільноти щодо вибору лікарських препаратів. Для оптимізації роботи користувача застосовують кодування оцінки терапевтичної еквівалентності ЛЗ. Дві основні категорії, за якими розподіляють генерики, позначені першими буквами алфавіту — «А» і «В». ЛЗ з кодом «А» FDA вважає терапевтично еквівалентними іншим фармацевтично еквівалентним ЛЗ. Що це означає?

1. Відсутні відомі або підозрювані проблеми із біоеквівалентністю. Такі ЛЗ позначають кодами AA, AN, AO, AP чи AT. Друга буква коду вказує на лікарську форму препарату.

2. Існуючі або можливі проблеми із біоеквівалентністю були вирішені, що підтверджено шляхом додаткових досліджень, проведених in vivo та/або in vitro. Такі препарати позначають кодом AB. Кодом «B» позначають: 1. Готові ЛЗ, діючі речовини або лікарські форми яких мають документально під­ тверджені або потенційні проблеми з біоеквівалентністю, щодо яких FDA не отримало результатів належних досліджень, які б продемонстрували факт усунення цих проблем. Зауважимо, що частіше дана проблема стосується певних готових лікарських форм, а не діючої речовини. Такі ЛЗ позначають кодами BC, BD, BE, BN, BP, BR, BS, BT, BX або B*.

2. ЛЗ, стандарти якості яких є неприйнятними або FDA не має достатньо підстав для визнання їхньої терапевтичної еквівалентності.

3. ЛЗ, що знаходяться на регуляторному контролі. Трисимвольні коди застосовують, якщо для порівняння наведено більше одного зареєстрованого препарату з однаковим

В Orange Book наведені також ЛЗ, що потребують окремого обговорення. Наприклад, розчини для ін’єкцій амінокислот і білкових гідролізатів, які відрізняються за кількістю і видами амінокислот, що в них містяться, не вважають фармацевтично і відповідно терапевтичними еквівалентами. Однак FDA вказує, що у випадках, коли азотний баланс є єдиною терапевтичною метою, вміст будь-якої окремої амінокислоти не має особливого значення. Тож фармацевтично альтернативні ЛЗ з однаковим сумарним вмістом азоту можна вважати терапевтично еквівалентними

*ЛЗ, які потребують подальшого дослідження та огляду для визначення терапевтичної еквівалентності

REVIEW

дозуванням/ концентрацією. Два або більше зареєстрованих ЛЗ беруть у разі невизнання щонайменше двох потенційних препаратів порівняння біоеквівалентними один одному. Препарати з трисимвольним кодом під одним заголовком вважають терапевтичними еквівалентами тільки іншим препаратам з тим самим трисимвольним кодом під тією самою назвою. Щорічно оновлення інформації в Orange Book служить надійним помічником у практичній діяльності лікаря та фармацевта, допомагаючи їм у правильному виборі ЛЗ для оптимізації ефективності та економічної обґрунтованості призначеної пацієнту терапії. Чи є актуальним Orange Book в Україні? Для медичних працівників (лікарів і фармацевтів) вкрай важливо мати доступ до достовірної інформації про взаємозамінність ЛЗ, яка в нашій країні, на жаль, практично відсутня. Це призводить до того, що під час вибору ЛЗ фахівець послуговується суб’єктивними даними — маркетинговою активністю компаній-виробників або наявністю певних ліків. Зауважимо, що на українському фармацевтичному ринку 85% ЛЗ є генериками і тільки 15% — оригінальними препаратами. Систематизована та своєчасно поновлювана інформація про ЛЗ дозволяє підвищити якість лікування і безпеку фармакотерапії. Існує український аналог Orange Book — «RX-індекс — Довідник еквівалентності лікарських засобів». Видання підготовлено колективом авторів за редакцією проф. Зупанця І.А. і академіка НАН України проф. Черних В.П. Структура довідника створена за АТС-класифікацією. Як і в Orange Book, тут можна знайти ЛЗ за торговою та міжнародною непатентованою назвою українською та іноземною мовами. Це перший в Україні довідник, в якому представлено принципи доказової еквівалентності ЛЗ для генериків, традиційних ліків і препаратів із добре вивченим медичним застосуванням. Класифікацію еквівалентності подано на основі методичних рекомендацій МОЗ України 77.17/119.17 «Теоретичне обґрунтування принципів оцінки еквівалентності лікарських засобів в Україні». Наразі готується 4-те видання довідника. «RX-індекс — Довідник еквівалентності лікарських засобів» — це перехід на якісно новий рівень можливостей для впровадження в практичну діяльність лікаря і фармацевта принципів доказової медицини. Висловлюємо подяку у підготовці матеріалу Олені Труш Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

7

REVIEW

Актуальна тема

Паліативна допомога людям літнього віку — обов’язок держави перед громадянами Якщо хтось вважає, що паліативна допомога — це просто державна програма із забезпечення окремих верств населення шляхом надання соціальних послуг, то він дуже помиляється. Адже за офіційним визначенням паліативна допомога — це підхід, що покращує якість життя пацієнтів та їхніх сімей, перед якими виникли труднощі, пов’язані з небезпечною для життя хворобою, через запобігання і полегшення страждань шляхом ранньої діагностики і лікування, полегшення болю, подолання фізичних, психосоціальних і духовних проблем. Надання паліативної допомоги розпочинається від моменту встановлення діагнозу невиліковного прогресуючого захворювання та прогнозу щодо обмеженості життя і продовжується до закінчення періоду скорботи родини Паліативної допомоги потребують не лише окремі категорії населення, які потерпають від злоякісних новоутворень, ВІЛ-інфекції/СНІДу, вроджених вад розвитку, туберкульозу, респіраторних, атрофічнодегенеративних та інших прогресуючих захворювань і посттравматичних станів, що не можуть бути вилікувані з використанням сучасних і доступних методів та засобів. Кваліфікована медична допомога, догляд, психологічна, соціальна, духовна та моральна підтримка незалежно від віку, статі, расової Катерина Сметаніна приналежності необхідна також людям, чиє життя щоденно супроводжується вираженими больовими симптомами і тяжкими розладами життєдіяльності. Проте чи не найбільше ця проблема стосується людей літнього віку. Офіційна статистика відзначає високу частоту серцевосудинних, неврологічних, дегенеративних і психічних захворювань, а також інших нозологій в осіб старшої вікової категорії (від 60 років). Причому страждають не лише вони, а й члени сімей, які змушені доглядати таких хворих, надавати їм комплекс необхідних медичних, профілактичних, побутових, моральних, психологічних послуг з метою покращання показників якості їхнього життя. На жаль, не кожен може забезпечити такою допомогою члена своєї сім’ї, тому пацієнти геріатричного профілю здебільшого не проходять систематичних медичних оглядів, що спричиняє, за словами лікарів загальної практики, факт їхнього «недообстеження» і «недолікування». Через складний фінансовий стан здебільшого їм недоступні якісна діагностика, профілактика і реабілітація після важких захворювань (зокрема, інсульту та інфаркту міокарда), а також при деменції, хворобі Альцгеймера або Паркінсона. Люди старшого віку надають перевагу самолікуванню, економлять на придбанні призначених ліків, навіть якщо їх відпускають за державними програмами

8

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

безкоштовної та соціальної допомоги («Програма доступних ліків», «Здоров’я-2020: український вибір» та ін.), що, певна річ, призводить до погіршення загальних показників здоров’я та якості життя в цілому, адже в такому віці вкрай важливо контролювати перебіг будь-якого захворювання. Зазвичай у людей похилого віку визначають високі показники хронізації патологій, що виділяє їх в окрему групу пацієнтів, які потребують паліативної допомоги. Офіційна статистика ООН свідчить, що у світі налічується близько 605 млн осіб віком понад 60 років. ВООЗ прогнозує, що у 2050 р. їхня кількість збільшиться до 2 млрд. Суттєвою проблемою в геріатричній практиці є наявність в одного хворого декількох захворювань — поліморбідність та множинність патологій, переважно з хронічним перебігом, що часто супро-

Офіційна статистика ООН свідчить, що у світі налічується близько 605 млн осіб віком понад 60 років. ВООЗ прогнозує, що у 2050 р. їхня кількість збільшиться до 2 млрд

Актуальна тема

воджуються больовими відчуттями, та відповідно обумовлена цим необхідність застосування широкого спектра лікарських засобів. Особливістю геріатричної практики є індивідуальний підбір дози окремих препаратів для конкретних пацієнтів з чітким розмежуванням часу, способу застосування, врахуванням взаємодії з їжею, іншими чинниками. Водночас необхідно пам’ятати, що чим поважніший вік хворого, тим частіше проявляються побічні дії ліків. Чим більша кількість лікарських засобів, які приймає пацієнт, тим частіше виникають побічні дії і побічні реакції, а відтак, і ускладнення у лікуванні. Особливого значення набуває вибір оптимального для пацієнта похилого віку лікарського засобу, що має доведену ефективність та безпеку (джерелом потрібної інформації з питань доказової медицини є бази клінічних даних MedLine, Cochrane Library, додаток 5 Державного формуляру тощо). На жаль, на сьогодні рівень надання медичної, соціальної та фармацевтичної допомоги людям літнього віку в Україні не відповідає реальним потребам, що зумовлює зростання захворюваності, інвалідизації і смертності. Потреби населення старшого віку в амбулаторній терапевтичній i спецiалiзованiй консультативнiй допомозi не задовольняються в середньому на 47%; у реабiлiтацiйному полiклiнiчному

REVIEW

Потреби населення старшого віку в амбулаторній терапевтичній i спецiалiзованiй консультативнiй допомозi не задовольняються в середньому на 47%; у реабiлiтацiйному полiклiнiчному лiкуваннi — на 81%; в органiзацiї стацiонарiв удома — на 71,1%; у наданні швидкої медичної допомоги — на 32,5%; у стацiонарному інтенсивному лiкуваннi — на 26,2%

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

9

REVIEW

Актуальна тема

Сучасна стратегія реформування геріатричної допомоги населенню передбачає поліпшення медичного і соціально-побутового обслуговування людей літнього віку, зокрема, розвиток первинної медико-санітарної допомоги з акцентом на допомозі вдома та підтримці сім’ї хворого; пільги фінансового, правового й організаційного характеру для геріатричних структур; підготовку кадрів, які знають специфіку обслуговування пацієнтів літнього віку, а також, з огляду на це, пріоритет стосовно середнього медичного персоналу.

лiкуваннi — на 81%; в органiзацiї стацiонарiв удома — на 71,1%; у наданні швидкої медичної допомоги — на 32,5%; у стацiонарному інтенсивному лiкуваннi — на 26,2%. Причому показники якості та доступності медичної допомоги для мешканців сіл є значно нижчими, ніж для городян. Паліативний рух в Україні існує. За даними сайту StopБоль, в Україні діє близько 30 хоспісів. Аптеки, які мають ліцензії на відпуск сильнодіючих знеболювальних препаратів, працюють в кожній області. Особливо активними в паліативному забезпеченні є Харківська, Київська, Львівська та Івано-Франківська області. Діє волонтерський рух, зокрема, є такі організації, як Ліга сприяння розвитку паліативної та хоспісної допомоги і Асоціація паліативної та хоспісної допомоги. Але цей процес характеризується відсутністю загальної єдиної скоординованої системи геріатричної допомоги населенню. Щодо загальних державних форм медико-соціальної допомоги людям літнього віку в Україні, зазначимо, що її надають в системі загальних закладів охорони здоров’я і спеціальних геріатричних структур Міністерства охорони здоров’я, а також у системі амбулаторних і стаціонарних закладів Міністерства праці і соціальної політики та частково — громадські та релігійні організації: Товариство Червоного Хреста України, Карітас Україна, Хессед та ін. З метою забезпечення фахівцями, обізнаними в процесах геріатричної допомоги, на базі Державного навчально-методичного геріа­тричного центру та кафедри терапії і геріатрії НМАПО ім. П.Л. Шупика викладають основи геріатричної допомоги на додипломному рівні, створено кафедру паліативної та хоспісної медицини. З метою впровадження в практику геріатричної фармації на кафедрах післядипломної освіти для фахівців фармацевтичних спеціальностей читають лекції та проводять семінарські заняття з питань фармацевтичної допомоги пацієнтам геріатричного профілю відповідно до навчальних планів та уніфікованих програм. Але потрібно зауважити, що волонтерські, громадські та інші організації не можуть і не повинні повністю брати на себе всю відповідальність щодо надання геріатричної, паліативної та хоспісної допомоги населенню. Це обов’язок держави перед своїми громадянами. Сучасна стратегія реформування геріатричної допомоги населенню передбачає поліпшення медичного і соціально-побутового обслуговування людей літнього віку, зокрема, розвиток первинної медико-санітарної допомоги з акцентом на допомозі вдома та підтримці сім’ї хворого; пільги фінансового, правового й організаційного характеру для геріатричних структур; підготовку кадрів, які знають специфіку обслуговування пацієнтів літнього віку, а також, з огляду на це, пріоритет стосовно середнього медичного персоналу.

10

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Вказану стратегію неодноразово подавали на розгляд МОЗ Украї­ни та інших державних структур, її внесено до Програми «Здоров’я-2020: український вимір», є низка нормативних актів і законів, що регламентують повноваження та обов’язки різних структур і відомств щодо надання паліативної та хоспісної допомоги, і, зокрема, закон України «Про основні засади соціального захисту ветеранів праці та інших громадян похилого віку в Україні» від 1993 р. Існує потреба у впровадженні планової госпіталізації, є спроби надання ліжок для інвалідів війни та учасників бойових дій в Украї­ ні, а також осіб похилого віку, які потребують такої допомоги. Так, в Україні працюють 32 госпіталі, але за наявності загальної кількості ліжок у госпіталях (до 9 тис.) для учасників війни (1,2 млн осіб), з яких — 56 тис. учасники бойових дій Другої світової війни, це просто нереально зробити. Тому стаціонарну допомогу надають переважно в клініках усіх рівнів, у спецiальних вiддiленнях довготривалого лiкування хронiчних хворих у складі багатопрофiльних лiкарень. Значної поширеностi набуває практика лікування людей лiтнього віку в позалікарняних медичних закладах: денних стаціонарах та стаціонарах удома. Реабiлiтацiйну допомогу надають в клініках, а також в денних реабiлiтацiйних вiддiленнях полiклiнiк i стацiонарів, реабiлiтацiйних вiддiленнях i кабiнетах у закладах амбулаторнополiклiнiчної мережi, реабiлiтацiйних вiддiленнях стацiонарних соцiальних установ тощо. Психiатрична допомога доступна людям літнього віку в загальнiй мережi закладiв охорони здоров’я (у спецiалiзованих кабiнетах полiклiнiк, психiатричних лiкарнях, психiатричних диспансерах, денних психiатричних стацiонарах). Головною формою комплексного соцiального обслуговування населення похилого віку є Територiальнi центри соціального обслуговування пенсіонерів, до складу яких входять усi районнi структури соцiально-побутової допомоги самотнiм людям похилого віку та iнвалiдам. В Україні функціонує близько 700 таких центрів і 890 відділень соцiального обслуговування вдома, які допомагають понад 500 тис. одиноких непрацездатних громадян. Але цього нині недостатньо, оскільки окрім хворих, соціальної, моральної, духовної допомоги потребують члени родин, які кожного дня, щогодини переживають страждання свого родича навіть на психологічному рівні. Незважаючи на широку мережу закладів, у яких можна отримати паліативну та хоспісну допомогу, стан надання медичної допомоги населенню літнього віку в усіх регіонах України є низьким, з невисоким рівнем розвитку мережі геріатричних закладів. Незадовільний стан надання медичної допомоги людям літнього віку зумовлений не тільки соціально-економічними чинниками, але й органiзацiйнокадровою неготовністю закладiв до роботи з пацієнтами герi­атрич­ ного профілю. Усе це свідчить про необхідність підвищення ролі і значення інституту геріатрії та геріатричної фармації у різні способи і методи. Катерина Сметаніна, канд. фарм. наук, доцент, ЛНМО ім. Данила Галицького Література

1. Доклад СД по вопросам здравоохранения и тематических исследований. A/HRC/18/37 (4 июля 2011 г.). http://www2.ohchr.org/english/bodies/ hrcouncil/docs/18session/A-HRC-18–37_en.pdf.; ВОЗ. Старение и жизненный цикл: интересные факты о старении (28 марта 2010 г.). http://www.who.int/ ageing/about/facts/en/index.html] 2. Мертва точка української геріатрії (інтерв’ю з О.А. Поляковим, В.В. Чайковською) // Ваше здоров’я. – 2013. – № 45–46 (1224–1225). – С. 16–17.

3. Сметаніна К.І. Фармацевтична допомога геріатричним хворим. – Львів: Вид-во Тараса Сороки, 2011. – 120 с.

СУГЛОБИ ВИМАГАЮТЬ ТУРБОТИ! Весна на порозі! А з нею і традиційне сезонне загострення захворювань опорно-рухового апарату: біль у суглобах чи спині, скутість рухів, обмежена рухливість... Гадаєте, це скаржиться на здоров’я бабуся чи дідусь? А от і ні! Доказ цьому — пости і перепости 30-річних у соцмережах зі словами: «мій найкращий спогад з дитинства — відсутність болю у суглобах і спині, активність, вільний рух»... Було б смішно, але насправді — сумно, така вже реальність. Тож зараз саме час подбати про здоров’я суглобів і молодим, і людям старшого віку, щоби максимально знизити ризик весняного загострення. СУСТАМАР: натуральний хондропротектор з потужними протизапальними властивостями СУСТАМАР — німецький натуральний хондропротектор на основі екст­ ракту з коріння мартінії запашної. Комплексна лікувальна протизапальна, знеболювальна та хондропротекторна дія доведена потужною доказовою базою ефективності та безпеки. СУСТАМАР застосовують для лікування гост­рих та хронічних запальних і дегенеративно-дистрофічних захворювань суглобів і хребта, зокрема остеоартрозу та остеохондрозу. СУСТАМАР дозволяє домогтися значного зменшення або й зникнення больового синд­рому у пацієнтів із артрозом і артритом. Також СУСТАМАР приймають для запобігання уражень суглобів при інтенсивних навантаженнях (спорт, тяжкі види робіт). А головне — СУСТАМАР ефективно попереджає незворотні зміни в організмі, тобто руйнування суглобів. Рекомендуючи СУСТАМАР клієнтам зі скаргами на біль та скутість у суглобах, провізор може бути впевнений у своїй рекомендації. СУСТАМАР має серйозне обґрунтування механізму протизапальної дії: пригнічує ключові медіатори запалення і чинить ефект співставний з ефектом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Але, на відміну від НПЗП, СУСТАМАР не має негативного впливу на шлунковокишковий тракт, добре переноситься і може прийматися тривалий час. Зазвичай курс лікування становить 1–4 місяці, за потреби — рік і більше. При регулярному прийомі СУСТАМАР сприяє суттєвому зниженню частоти застосування ліків для «невідкладного знеболення», навіть повному припиненню супутнього прийому НПЗП та глюкокортикостероїдів у пацієн­тів з остеоартрозом.

Рекомендуючи СУСТАМАР, провізор може бути спокійним за безпеку рекомендації. В аптеці збільшиться кількість постійних клієнтів, які будуть приходити за СУСТАМАРОМ, і не тільки, знову і знову. Адже пацієнти, які вже відчули на собі ефективність СУСТАМАРУ, проходять курс лікування щонайменше двічі на рік. СУСТАМАР гальмує руйнування суглобів та сприяє їх відновленню Хондропротекторний механізм дії препарату СУСТАМАР ґрунтується на блокуванні медіаторів деструкції хондроцитів суглобового хряща. Внаслідок цього клітини хрящової тканини починають активніше вироб­ляти власний хондроїтин, глікозамін та гіалуронову кислоту. За даними досліджень, у яких взяли участь понад 3 тис. пацієнтів, доведено, що СУСТАМАР збільшує синтез глікозаміногліканів на 38% і гіалуронової кислоти на 41%. А це означає, що він не тільки гальмує руйнування внутрішньосуглобового хряща, але й сприяє його відновленню. Рекомендуючи СУСТАМАР, провізор допомагає клієнтам якнайдовше вести активний спосіб життя. Тим самим провізор підвищує свій професійний авторитет і напрацьовує широку клієнтську базу. Разом з високою німецькою якістю, СУСТАМАР має цілком доступну ціну для різних вікових категорій населення. Німецький СУСТАМАР справедливо здобув прихильність багатьох українських спеціалістів та пацієнтів! Список літератури знаходиться в редакції

наука

Лекторій

Апелін: багатовекторність «дивного» пептиду Протягом останніх двох десятиліть пильну увагу хіміків та фармакологів привертають молекулярні механізми, що лежать в основі фізіологічних процесів, регуляція яких здійснюється апелінергічною системою. Пояснюється це тим, що детальне вивчення даних механізмів може сприяти появі нових ЛЗ, спроможних більш ефективно лікувати різні патології, й перш за все серцево-судинні захворювання У пошуках активаторів нового рецептора Ще у 1993 р. відбулося відкриття рецепторного білка, який отримав назву APJ й був дуже схожим на рецептор ангіотензину. Обидва ці рецептори були мембранними білками, а їхні трансмембранні домени співпадали на 40–50%. За своєю структурою APJ належить до великого сімейства трансмембранних рецепторів, спряжених з G-білками (англ. Guanine nucleotide-binding proteins), що зв’язують гуанілові нуклеотиди й беруть участь у клітинній сигналізації еукаріот. За допомогою цих рецепторів організм реагує на багато зовнішніх сигналів, таких як світло, звук, запах тощо. Але, всупереч очікуванню дослідників, новий рецептор APJ, хоча й був подібним до рецептора ангіотензину, але саме ангіотензин зв’язувати «відмовлявся» [1]. Пошуки зовнішнього сигналу, котрий активував би рецептор APJ, привели у 1998 р. до відкриття пептиду, що отримав назву «апелін» [1]. Як з’ясувалося дещо пізніше, з ангіотензином ІІ його споріднює те, що обидва ці пептиди є субстратами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ2), котрий їх руйнує. Надзвичайно важлива вісь Оскільки апелін секретується жировими клітинами (адипоцитами), іноді вважають, що він належить до гормонів жирової тканини — адипокінів. Однак найвищий рівень його синтезу відбувається в ЦНС, особливо в таламусі та лобній корі головного мозку, а також у спинному мозку та гіпофізі. З моменту відкриття цього пептиду вчені виявили його надзвичайну багатогранність. Рецептори APJ є практично в усіх органах

12

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

і тканинах. Найбільша їх кількість спостерігається в легенях, серці, скелетних м’язах, а також у нирках, кишечнику, надниркових залозах та у стінках кровоносних судин. Це пов’язано з тим, що APJ і апелін беруть участь у роботі гіпоталамо-гіпофізарнонадниркової осі, котра відіграє центральну роль у гомеостазі, водно-сольовому обміні й діяльності серцево-судинної, імунної, репродуктивної та нервової систем. Ця вісь одночасно інтегрує контроль функцій нервової та ендокринної систем, що дозволяє їм спільно реагувати на фізичні та психосоціальні зовнішні впливи. Тобто вона дає можливість організму ефективно адаптуватися до довкілля, використати ресурси й оптимізувати виживання. До речі,

підтвердженням надзвичайної важливості й складності дослід­ження рецепторів, спряжених з G-білками, є той факт, що американські вчені Роберт Лефковіц та Браян Кобилка у 2012 р. одержали Нобелівську премію з хімії за вивчення просторової структури цих рецепторів. Послідовність ДНК, що кодує 77 амінокислотних залишків препропептиду групи апеліну — ендогенних лігандів APJ, а також самі пептиди, які містять С-кінцеві фрагменти різного розміру, виявлено в тканинах різних тварин, а також людини. При дослідженні мРНК апеліну було встановлено, що існує ціле сімейство пептидів з різною молекулярною масою, які специфічно активують рецептори APJ [2]. Дані нещо-

За своєю структурою APJ належить до великого сімейства трансмембранних рецепторів, спряжених з G-білками

Лекторій давно проведених досліджень свідчать про те, що більш висока біологічна активність у цьому сімействі притаманна пептидам, які містять 17, 13 та 12 амінокислотних залишків. Найактивнішим з них виявився (PyrI) апелін-13. Нова терапевтична мішень? Ацильовані аналоги апелін-13-аміду виявилися стійкими до деградації ферментами. Їх випробовували як препарати, що можуть перешкоджати ожирінню, пригнічуючи відчуття голоду, й розвитку цукрового діабету (ЦД), сприяючи секреції інсуліну й стимулюючи інсуліннезалежне поглинання глюкози клітинами. У експерименті на мишах, яких утримували на дієті з високим вмістом жиру, було встановлено, що тривале застосування ацильованих аналогів апелін-13-аміду сприяє розвитку протидіабетичного ефекту й покращує ліпідний профіль. При цьому підвищувалися толерантність до глюкози, секреція інсуліну та загального жиру в організмі [3]. Ці та деякі інші результати дослід­жень дозволяють розглядати апелінергічну систему як нову терапевтичну мішень при лікуванні ЦД та його ускладнень, а сам апелін вважати перспективним у пошуку нових методів лікування ЦД 2-го типу, інсулінорезистентності та метаболічного синдрому [4]. Залежно від конкретної потреби організму Регуляторна роль рецепторної системи апелін/APJ у серцево-судинній (пато) фізіології робить її потенційним об’єктом досліджень, спрямованих на розробку нових ЛЗ для лікування хворих із серцевою недостатністю та легеневою гіпертензією. На відміну від ангіотензину, який спричиняє вазоконстрикцію (звуження судин) й підвищення артеріального тиску, апелін при системному введенні, навпаки, розслаблює периферійні судини й знижує артеріальний тиск [5]. При цьому на судини головного мозку він впливає протилежно — перешкоджає релаксації церебральних артерій, інгібуючи кальційзалежні калієві канали. Така унікальна властивість апелінів підкреслює їхню значущість як терапевтичного агента, здатного одночасно підтримувати серцеву функцію й захищати серце від гіпертрофії та розвитку серцевої недостатності, й усе це — залежно від конкретної потреби організму. Результати низки досліджень продемонстрували, що апелін чинить стійку захисну дію проти інфаркту міокарда [6]. З моменту відкриття апеліну його активно досліджують у пацієнтів як з гіпертонічною хворобою, так і з ЦД 2-го типу, але даних про його значення в прогресуванні

ураження серцево-судинної системи при поєднанні цих захворювань вкрай мало. Можливий геропротектор? Нещодавно в експериментальних дослід­ женнях було виявлено, що рівень компонентів сигнального шляху апелін/APJ з віком зменшуються, що прискорює початок, а також прогресування старіння [7]. У мишей з генетично обумовленим дефіцитом рецептора апеліну або самого апеліну вчені відзначали прискорене старіння серцевосудинної, сечової та репродуктивної систем. При цьому відновлення рівня апеліну збільшувало тривалість і покращувало якість життя у перестарілих тварин. Інфузії апеліну зумовлювали у них підвищення бадьорості та рухомості. Дещо несподіваним, але досить цікавим напрямом досліджень дії апеліну на організм є його здатність боротися з саркопенією — віковими дегенеративними змінами скелетних м’язів. Цей пептид значно покращує функціонування м’язів за рахунок активації утворення нових мітохондрій, а також посилення здатності м’язів до регенерації, впливаючи на м’язові стовбурові клітини. У перспективі це, можливо, дозволить розробити фармакологічну стратегію попередження слабкості м’язів, що виникає з віком, та відновлення фізичного стану людей похилого віку [8], тобто апелін можна розглядати як потенційний кандидат у геропротектори. Дослідження тривають Згідно з вищевикладеним з апеліном пов’язано надзвичайно широке коло

Регуляторна роль рецепторної системи апелін/ APJ у серцево-судинній (пато)фізіології робить її потенційним об’єктом досліджень, спрямованих на розробку нових ЛЗ для лікування хворих із серцевою недостатністю та легеневою гіпертензією

наука

перспективних напрямів фармакологічних досліджень з метою створення нових ЛЗ, що впливають на організм через апелінергічну систему, але прогнозувати результати цих експериментів занадто рано. Перш за все молекулярні механізми, що лежать в основі фізіологічних процесів, які регулюються цією системою, вивчено недостатньо. Крім того, на дослідників даного напрямку напевно чекатимуть багато нових проблем, які теж треба буде вирішувати. Так, наприк­ лад, у нещодавно опублікованому огляді [9] наведено дані про те, що апелін може спричиняти розвиток атеросклерозу, стимулюючи оксидантний стрес, й посилювати артеріальну гіпертензію. Зрозуміло, що цей «дивний» пептид становить величезний інтерес і для фундаментальної науки, тому всебічні дослідження його властивостей тривають. Отже, у найближчому майбутньому ми, певно, зможемо отримати відповідь на питання щодо поповнення арсеналу ЛЗ для фармакотерапії якоїсь із розглянутих вище, а можливо, й інших патологій. Підготував Руслан Примак, канд. хім. наук Література

1. Kazuhiko Tatemoto, Masaki Hosoya, Yugo Habata et al. Isolation and Characterization of a Novel Endogenous Peptide Ligand for the Human APJ Receptor // Biochemical and Biophysical Research Communications. – 1998. – Vol. 251. – P. 471-476.

2. Kawamata Y., Fukusumi S., Hosoya M. et al.

Molecular properties of apelin: tissue distribution and receptor binding // Biochim. Biophis. Acta. – 2001. – Vol. 1538, № 2–3. – Р. 162-171.

3. Parthsarathy V., Hogg C., Flatt P.R. et al. Beneficial long-term antidiabetic actions of N- and C-terminally modified analogues of apelin-13 in diet-induced obese diabetic mice // Diabetes Obes. Metab. – 2018. – Vol. 20. – P. 319-327.

4. Castan-laurell I., Dray C., Knauf C. Apelin, a promising target for type 2 diabetes treatment? // Trends in Endocrinology & Metabolism. – 2012. – Vol. 23 (5). – P. 234-241.

5. Mughal A., O’Rourke S.T. Vascular effects of apelin: Mechanisms and therapeutic potential // Pharmacology & Therapeutics. – 2018. – Vol. 190. – P. 139-147.

6. Folino A., Accomasso L., Giachino C. et al. Apelininduced cardioprotection against ischaemia/ reperfusion injury: roles of epidermal growth factor and Src // Acta Physiol. – 2018. – Vol. 222. – e12924.

7. Rai R., Ghosh A.K., Eren M. et al. Downregulation of the Apelinergic Axis Accelerates Aging, whereas Its Systemic Restoration Improves the Mammalian Healthspan // Cell Reports. – 2017. – Vol. 21. – P. 1471-1480.

8. Vinel C., Lukjanenko L., Batut A. et al. The exerkineapelin reverses age-associated sarcopenia // Nat. Med. – 2018. – Vol. 24. – P. 1360-1371.

9. Qun Zhou, Jiangang Cao, Linxi Chen. Apelin/APJ system: A novel therapeutic target for oxidative stress-related inflammatory diseases (Review) // International Journal of Molecular Medicine. – 2016. – Vol. 37. – P. 1159-1169.

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

13

наука

Лекторій

Кишкова мікробіота та серцево-судинні захворювання: зв’язок існує! На склад та функціонування кишкової мікробіоти впливає низка тих самих чинників, що підвищують ризик розвитку серцевосудинних захворювань (ССЗ), зокрема, вік, наявність ожиріння, малорухливий спосіб життя, певні особливості раціону. Але склад та функціонування кишкової мікробіоти власне і самі грають не останню роль у здоров’ї серцево-судинної системи (ССС). Ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія (АГ), серцева недостатність (СН) — на сьогодні вплив кишкової мікробіоти, її складу та метаболітів на патогенез цих хвороб вже не викликає сумніву Ішемічна хвороба серця Накопичення атеросклеротичних бляшок є основною причиною функціональних змін коронарного кровообігу та розвитку ІХС. Як відомо, атеросклеротичні бляшки можуть містити бактерії і, як показав аналіз ДНК, одні й ті самі види можуть бути і в кишечнику, і в бляшках одного пацієнта. Це свідчить про те, що кишкова флора може бути потенційним джерелом атеросклеротичних бактерій та брати участь у патогенезі ІХС. Також аналіз ДНК показав, що склад мікробіоти у пацієнтів із атеросклерозом відрізняється від такого у здорових людей. Зокрема при атеросклерозі відзначають більшу кількість бактерій родини Enterobacteriaceae та роду Streptococcus. У експериментах у мишей зі схильністю до атеросклерозу (лінія ApoE−/−) вдавалося запобігти розвитку атеросклеротичних бляшок шляхом додавання до раціону бактерій Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) або представників родів Eubacteria, Anaeroplasma, Roseburia, Oscillospira та Dehalobacteria. Інші бактерії, наприклад Porphyromonas gingivalis та Aggregatibacter actinomycetemcomitans, при додаванні в їжу тваринам, навпаки, стимулювали атерогенез в судинах. Отже, якщо одні види бактерій призводять до прогресування атеросклерозу, то інші, навпаки, захищають від нього, але механізми такого впливу досі не вивчені. Як потенційний чинник впливу на ССС в центр уваги потрапив один мікробний метаболіт — триметиламіноксид (триметиламін N-оксид, або ТМАО). При зміні раціону змінюється і склад мікробіоти. Така змінена мікробіота може продукувати триметиламін (ТМА) шляхом метаболізму холіну, фосфатидилхоліну, L-карнітину та бета­ їну за допомогою низки мікробних ферментів, наприклад ТМА-ліази. Після всмоктування в кишечнику ТМА потрапляє в печінку, де окислюється до ТМАО. Збільшення кількості холіну, як, власне, і самого ТМАО, в раціоні у схильних до атеросклерозу мишей підвищувало ризик формування бляшок. Також ТМАО збільшував на макрофагах, розташованих у товщі судинної стінки, кількість «сміттєвих» скавенджер-рецепторів, які забезпечують захоплення холестерину, що призводить до перетворення макрофага в ксантомну (пінисту) клітину.

14

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

В іншому дослідженні рівень ТМАО в плазмі крові позитивно корелював із площею атеросклеротичних бляшок. Це можна пояснити роллю ТМАО в інгібуванні зворотного транспорту холестерину, накопиченні його в макрофагах та відповідно формуванні пінистих клітин, які посилюють атерогенез. Існує також думка, що ТМАО зменшує виведення холестерину з організму шляхом інгібування синтезу жовчних кислот. В клінічних дослідженнях ТМАО виявився незалежним преди­ ктором як короткотермінових (до 6 міс), так і віддалених (7 років) великих серцево-судинних подій. Отже, схоже, що ТМАО дійсно є важливою ланкою складної системи зв’язків між кишковою мікробіотою та ССС. Артеріальна гіпертензія Співвідношення серед кишкових мешканців бактерій відділів Firmicutes (F) та Bacteroidetes (B) (F/B) є біомаркером кишкового дисбіозу. Зменшення кількості та різноманіття кишкових мікробів виявилося характерним не лише для експериментальної тваринної моделі АГ, а й для пацієнтів з високим рівнем артеріального тиску (АТ). У них також зростало співвідношення F/B та зменшувалася кількість ацетат- та бутиратпродукуючих бактерій. В іншому дослідженні у тварин з АГ прийом антибіотика сприяв збільшенню різноманіття мікробіоти, зниженню співвідношення F/B, розширенню популяції ацетат- і бутиратпродукуючих бактерій та зниженню рівня АТ. Також виявлена участь умовно-патогенних бактерій (Klebsiella spp, Streptococcus spp, Parabacteroides merdae) у патогенезі АГ. Роль киш-

Термін «кишкова мікробіота» поєднує величезну кількість мікроорганізмів, які, з одного боку, залежать від організму-хазяїна, а точніше від умов та харчування, які він їм забезпечує, а з іншого — самі активно впливають на його фізіологічні процеси

Лекторій кових бактерій у розвитку АГ підтверджують результати численних експериментів з обміну мікробіотою. Так, при перенесенні до кишечнику безмікробних (стерильних) мишей фекального матеріалу пацієнтів з АГ у тварин спостерігали стійке підвищення рівня АТ. Отже, у пацієнтів з АГ кишкову мікробіоту можна розглядати як мішень для терапевтичних впливів. У складній мережі зв’язків кишкових симбіонтів та ССС найбільш вивченими ланками є коротколанцюгові жирні кислоти (КЛЖК), перш за все ацетат, пропіонат та бутират, які кишкові бактерії продукують шляхом анаеробної ферментації харчових волокон. КЛЖК є посередниками в багатьох процесах, до яких залучені ендокринна, нервова системи, ССС, і діють шляхом взаємодії з рецепторами у відповідних органах. Так, відомо, що взаємодія КЛЖК з рецепторами Olfr78 на гладких м’язах судинної стінки призводить до підвищення вмісту реніну та відповідно рівня АТ, а з рецепторами GPR41 — навпаки, до зниження АТ. Серцева недостатність Останніми роками погляд на патогенез СН дещо змінився: з гемодинамічних змін в організмі фокус змістився до розладів нейрогуморальної та імунної регуляції, в яких важливу роль грають кишкові симбіонти. Порівняння складу кишкової мікробіоти пацієнтів з хронічною СН та здорових осіб виявило, що для перших характерна більша кількість патогенних бактерій в травному тракті, при цьому число представників родів Candida, Campylobacter та Shigella позитивно корелює з тяжкістю СН. Крім того, встановлено, що у пацієнтів із СН порівняно з особами контрольної групи суттєво посилюється кишкова проникність, причому вища проникність асоціюється з більшою тяжкістю СН. За даними дослідів, проведених на тваринах, вчені дійшли висновку, що на фоні СН порушується склад мікробіоти. У результаті було сформульовано «кишкову гіпотезу» СН, згідно з якою зменшення серцевого викиду призводить до застійних явищ у травному тракті та розвитку ішемії, що, своєю чергою, може спричинити розлади морфології та функцій травного тракту, зміни кишкової проникності та складу мікробіоти. Проникнення кишкових бактерій крізь стінки кишечнику та підвищення рівня циркулюючих токсинів посилює системне запалення, а активація прозапальних цитокінів стимулює прогресування СН. Згаданий вище ТМАО — продукт кишкових бактерій, що бере участь в атерогенезі, докладається і до розвитку СН. Зроблено висновок, що ТМАО задіяний у прогресуванні гіпертрофії міокарда та кардіального фіброзу. Результати великих когортних досліджень показали, що ТМАО може бути предиктором ризику смерті як при хронічній, так і при гострій СН. Крім ТМАО, в патогенезі СН беруть участь інші мікробні метаболіти, зокрема, трансформовані кишковою флорою вторинні жовчні кислоти або індоксилу сульфат, який пов’язують із фіброзом міокарда та ремоделюванням шлуночків. Можливі шляхи корекції мікробіоти при патології ССС З’ясування ролі кишкового мікробіому в розвитку ССЗ робить його перспективною мішенню для терапевтичних впливів. Які ЛЗ можуть допомогти у корекції складу мікробіоти та рівня її метаболітів? Антибіотики — ЛЗ, які першими спадають на думку, коли десь господарює забагато неправильних мікроорганізмів. Але на сьогодні результати як експериментів на тваринах, так і клінічних дослід­ жень є вельми суперечливими. Це не дивно, адже антибіотики можуть елімінувати не лише «шкідливих» мешканців травного тракту,

наука

Генетичний аналіз кишкової мікробіоти людини показав, що вона представлена бактеріями відділів Firmicutes та Bacteroidetes, типів Proteobacteria, Actinobacteria, Fusobacteria та Verrucomicrobia, більшість з яких є анаеробами. У здорових осіб домінують бактерії відділів Firmicutes та Bacteroidetes. Якщо склад мікрофлори у різних відділах кишечнику майже не відрізняється, то кількість бактерій, що мешкають там, може значно варіювати. Найвища їхня щільність спостерігається у висхідній ободовій кишці та дистальній частині клубової кишки: 1011 і 107-8 клітин/г відповідно. На мікробну екологію кишечнику впливають перш за все особливості харчування, стреси та прийом антибіотиків

а й цілком корисних. І взагалі, антибіотики впливають на надто багато процесів в організмі, тому потребують ретельного зважування потенційної користі та можливих ризиків. Фекальна трансплантація — перенесення фекальної мікробіоти від здорового донора — допомагає пацієнту відновити нормальне функціонування власної мікробіоти. Перенесені бактерії донора колонізують кишечник реципієнта, забезпечують надходження поживних речовин, створюють сприятливе сере­ довище для розмноження корисної мікрофлори, інгібують ріст патогенних бактерій та нормалізують імунні процеси. Фекальна трансплантація довела свою ефективність у лікуванні інфекції Clostridium difficile та синдрому подразненого кишечнику, але її потенціал у лікуванні ССЗ потребує подальших досліджень. Пробіотики і пребіотики — харчові добавки, які змінюють мікроекологію травного тракту. Пробіотики містять живі культури корисних бактерій, найчастіше представників родів Lactobacillus, Bifidobacterium, Lactococcus, Streptococcus та Enterococcus, які здатні колонізувати травний тракт, пригнічувати патогенну та умовнопатогенну флору, активувати місцевий імунітет та зменшувати запалення. До складу пребіотиків входять переважно харчові волокна, що можуть стимулювати ріст та/або активність певних корисних бактерій в травному тракті. Так, додавання в їжу пребіотика інуліну у мишей зі схильністю до атеросклерозу сприяло зменшенню розміру атеросклеротичних бляшок приблизно на 30% порівняно з таким у тварин контрольної групи. І для пробіотиків, і для пребіотиків доведено позитивний вплив на модуляцію ліпідного метаболізму, що, своєю чергою, є корисним для ССС. Дієти — важливий інструмент впливу на склад кишкової мікробіоти. Так, у мишей високосольова дієта призводила до збільшення в травному тракті чисельності одних родин бактерій та зменшення інших, зниження рівня КЛЖК, а також ризику розвитку АГ. Дієти, багаті на харчові волокна або ацетати, іншим чином змінювали в травному тракті мікробний пейзаж, були пов’язані із підвищенням рівня КЛЖК та мали захисний ефект проти АГ та СН. Також варто зазначити, що для захисту ССС випробовують інгібітори певних метаболічних процесів кишкових мікроорганізмів, перш за все інгібітори ферментів, які беруть учать в утворенні ТМА або ТМАО. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

15

НПЗП у лікуванні мігрені За оцінками ВООЗ у світі від 50 до 75% людей віком 18–65 років протягом останнього року скаржились на головний біль, при цьому більше 30% з них повідомляли про напади мігрені [1]. Тривалий головний біль погіршує якість життя, позбавляючи людину можливості нормально функціонувати, та може навіть призводити до появи інших хворобливих станів. Зокрема, серед людей, які страждають на мігрень або на сильний головний біль, показники депресії утричі перевищують такі у здорових осіб [1] Мігрень чи головний біль напруження? Відомо, що «чисті» форми найбільш поширеного первинного головного болю (мігрень, головний біль напруження) зустрічаються не так часто [1]. Тому важливим практичним завданням є визначення мігренозного головного болю та його варіантів, оскільки принципи лікування мігрені мають специфічні особливості. Так, якщо головний біль напруження здавлює або стискає (подіб­ но до болю від тугої пов’язки навколо голови), іноді поширюючись на шию або починаючись з неї, то типовими характеристиками мігрені є одностороння локалізація та пульсуючий характер болю середньої або високої інтенсивності, який посилюється при фізичній активності. Також специфічною для мігрені є наявність супутніх симптомів — нудоти, блювання, фото- і фонофобії [1]. Біль при мігрені спочатку буває тупим, потім посилюється з кожним ударом пульсу та із розвитком нападу переростає у постійний біль, що може тривати від декількох годин до 2–3 діб [1, 2]. Для контролю нападів Мігрень неможливо вилікувати, але у більшості пацієнтів її можна ефективно контролювати за допомогою лікарських препаратів [3]. До лікарських засобів першої групи, призначених для купірування нападів мігрені, належать нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які також можна використовувати при головному болю напруження, якщо частота больових епізодів ≤2 раз на тиждень [3, 4]. До другої групи входять спеціалізовані засоби — триптани (селективні агоністи серотоніну 5НТ1-рецепторів) [3, 4]. В якій ситуації препарати якої групи краще використовувати? У лікуванні мігрені застосовують два підходи: ступінчастий і стратифікований. При використанні обох варіантів можливе застосування як НПЗП, так і триптанів. При ступінчастому підході спочатку призначають НПЗП, а потім (у разі їхньої неефективності) — триплани [4]. За стратифікованого підходу визначають інтенсивність головного болю та вираженість зниження функціональної активності пацієнта. Так, при легкому головному болю рекомендують НПЗП, при болю середньої та сильної інтенсивності — триптани [4]. Також НПЗП можуть бути ефективною альтернативою триптанам при рецидиві нападу мігрені [3]. Нерідкими є випадки, коли головний біль супроводжується нудотою, що унеможливлює застосування таблетованих форм препаратів. Відповідно до останніх рекомендацій Американського товариства головного болю пацієнтам, у яких напади пов’язані

16

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

з вираженою нудотою і блюванням, або виникають проблеми з ковтанням пероральних форм лікарських засобів, рекомендоване парентеральне застосування суматриптану або кеторолаку [5]. Коли біль заважає: кеторолаку трометамін Кеторолаку трометамін — сучасний анальгетик, який забезпечує необхідний ефект при болю різної інтенсивності. За силою анальгетичної активності кеторолак перевершує більшу частину НПЗП (диклофенак, ібупрофен, кетопрофен тощо) [6]. Аналіз досліджень, представлених у базах даних MEDLINE, EMBASE, Cochrane, показав, що кеторолак є ефективним засобом для купірування головного болю при нападі гострої мігрені. Він чинить знеболювальний ефект, аналогічний такому меперидину, але не зумовлює звикання та є більш ефективним, ніж суматриптан [7]. Кеторолаку трометамін є діючою речовиною препарату Кетанов®, який виробляє в Європі (Румунія) компанія «КК Терапія АТ», а поставляє в Україну — ТОВ «Ранбаксі Фармасьютікалс Україна» (група компаній SUN PHARMA). Серед переваг препарату — здатність блокувати виражені больові реакції, а також наявність таблетованої та ін’єкційної форм. Після прийому всередину в дозі 10 мг Кетанов® забезпечує швидке (через 15–20 хв) і тривале (5–6 год) знеболювання. Після внутрішньом’язового введення у дозі 30 мг знеболювальний ефект розвивається через 15–75 хв [6, 8]. Зокрема, пацієнти з мігренозним головним болем відмічають значне зменшення вираженості симптомів через 1 год, при цьому полегшення триває щонайменше 6 год після ін’єкції [9]. Література

1. Головные боли. Информационный бюллетень ВОЗ. 8 апреля 2016 г. (https://www. who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders) 2. Табеева Г.Р. Лечение приступа мигрени: пути оптимизации терапевтических подходов. 2015 (https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-pristupa-migreni-putioptimizatsii-terapevticheskih-podhodov) 3. Steiner T.J. et al. European principles of management of common headache disorders in primary care. J. Headache Pain. 2007 Oct; 8 Suppl. 1:S3-47.

4. Морозова О.Г. Мигрень: новые международные критерии постановки диагноза и принципы терапии, основанные на доказательной медицине и собственном клиническом опыте. Міжнародний неврологічний журнал. 2016; 3 (81):131-138.

5. The American Headache Society Position Statement On Integrating New Migraine Treatments Into Clinical Practice. Headache. 2019; 59 (1): 1-18.

6. Зайченко А.В., Супрун Э.В. Клиническая фармакология кеторолака. Что нового? Аптека. 2016; 11 (1032).

7. Taggart E. Ketorolac in the treatment of acute migraine: a systematic review.

Headache. 2013; 53 (2):277-87.

8. Куташов В.А., Сахаров И.Е. Клиническая эффективность и безопасность кеторолака в терапии болевого синдрома в неврологической практике. РМЖ. 2014; 16:1173.

9. Davis C.P. et al. Ketorolac as a rapid an deffective treatment of migraine headache: evaluations by patients. Am. J. Emerg. Med. 1993; 11 (6):573-5.

Витяг з інструкції для медичного застосування лікарського засобу3

Виробник. КК Терапія АТ. Місцезнаходження виробника та його адреса місця провадження діяльності. Вул. Фабриції, 124, 400632, м. Клуж-Напока, округ Клуж, Румунія.

наука

У фокусі: безпека

У зоні особливої уваги: коронавірус «2019 нКоВ»

повинні кремувати недалеко від місця їхньої смерті. Похоронні обряди і прощальна церемонія заборонені... Симптоми та лікування Прояви захворювання не є вельми специфічними і включають респіраторні симптоми, кашель, високу температуру тіла, задишку та утруднене дихання. У більш важких випадках інфекція може спричиняти пневмонію, важкий гострий респіраторний синдром, ниркову недостатність і навіть смерть. Специфічної терапії не існує: лікування симптоматичне і залежить від клінічного стану пацієнта [2]. Очікують, що вакцина від нового коронавірусу з’явиться не раніше кінця 2021 р. Чи є дієвими маски? Дрони з гучномовцями попереджають китайців про спалах коронавірусу. Вони підлітають до людей і закликають не виходити на вулиці та носити маски. Дійсно, спалах епідемії створив ажіотаж навколо засобів індивідуального захисту: всі захисні маски і засоби дезінфекції розпродані, у клініках їх також бракує. Незважаючи на надходження з інших країн, припис лікарів міняти захисні маски кожні 4 год та захисний одяг кожні 6 год все одно неможливо виконати. Навіть Ватикан відправив до Китаю 700 тис. респіраторів для захисту дихальних шляхів. Аж раптом ВООЗ визнала, що маски не можуть повністю захистити від нової інфекції. Як можна заразитися та скільки живе вірус? Наразі відомо, що вірус «2019 нКоВ» передається повітряно-крапельним шляхом

Місто Ухань є важливим центром розвитку економіки, торгівлі, фінансової,

18

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

під час кашлю або чхання. Зазвичай вірус може поширюватися на відстані 1–2 м від джерела інфекції та швидко осідати на тілі людини. Також вірус може поширюватися через дотики, що зумовлює необхідність регулярно мити руки. Зокрема, можна заразитися у разі натискання дверної ручки або кнопки ліфта (на які потрапили частинки слини з вірусом хворої людини, яка кашлянула або чхнула на них), та ненавмисно доторкнувшись до власного обличчя. Вірус може «виживати» без хазяїна на гладких поверхнях протягом декількох годин, а в середовищі з вологістю 40% і температурою 20 0С — до п’яти днів. Можливо саме тому тіла померлих від коронавирусу вирішено спалювати у спеціальних крематоріях. У Китаї тіла пацієнтів, які померли від коронавірусу нового типу, транспортної галузі, інформаційних технологій та освіти сучасного Китаю. Але відтепер у більшості з нас Ухань буде асоціюватися головним чином зі спалахом епідемії коронавірусу. Напередодні новорічних свят, 31 грудня 2019 р., ВООЗ отримала повідомлення про низку випадків пневмонії, зареєстрованих у м. Ухань провінції Хубей (Китай). Перші відомості про вірус, який став збудником захворювання, не збігалися з даними про жоден з відомих мікроорганізмів. Через тиждень, 7 січня,

Походження вірусу Вчені ще не дійшли одностайної думки щодо походження вірусу «2019 нКоВ». Наразі не виключають, що його першою «домівкою» є Національна лабораторія біобезпеки, розташована в Уханьському інституті вірусології. Це перша в країні лабораторія, що відповідає стандартам найвищого рівня біологічної небезпеки — 4 (BSL-4), що своєю чергою означає кваліфікацію для роботи з найбільш небезпечними патогенними мікроорганізмами. Уханьська національна лабораторія біобезпеки — єдина лабораторія в Китаї, призначена для вивчення небезпечних патогенів, зокрема, збудників атипової пневмонії (SARS) та лихоманки Ебола. Не секрет, що переважна більшість лабораторій зі створення біологічної зброї «замасковані» під науково-дослідницькі центри. органи влади Китаю підтвердили, що йдеться про новий вірус. Ним виявився представник родини коронавірусів (лат.

Coronaviridae), якому тимчасово було присвоєно назву «2019 нКоВ» [1]. Наприкінці січня ВООЗ оголосила міжнародну надзвичайну ситуацію та оцінила ризик як дуже високий (в Китаї) та високий (на глобальному рівні), а 11-мільйонний мегаполіс завдяки карантину перетворився на місто-привід, налякані мешканці якого зайвий раз не наважуються покидати власні домівки

У фокусі: безпека Деякі іноземні експерти з біобезпеки ще у рік відкриття лабораторії (2017 р.) попереджали, що вірус може «вирватися» з об’єкта. Уханьська національна лабораторія з біобезпеки розташована приблизно в 20 милях від ринку морепродуктів Хуанань, який вважають ймовірним джерелом інфекції, тож у деяких постає питання, чи є епіцентр спалаху випадковим [3]. У той же час у Китаї заперечують, що спалах коронавірусу є наслідком розробки біологічної зброї. Фахівці наголошують, що летальність коронавірусу є незначною (близько 3%). До того ж набагато простіше та ефективніше було б перетворити якийсь непатогенний штам сибірки у високовірулентну форму або відтворити смертельний вірус віспи, який був знищений у дикій природі ще у 1980 р. Отже, на даний час наукова спільнота вважає, що Уханьська лабораторія непричетна — вірус мутував і потрапив до людей у результаті контакту тварин із людиною на ринку. Занижені цифри? Науковці попереджають, що реальні дані про поширення нового коронавірусу «2019 нКоВ» можуть бути набагато більшими за офіційні. За розрахунками медиків Університету Гонконга, вже до 25 січня кількість людей, заражених вірусом в одному лише Ухані, мала б перевищити 75 тис., хоча офіційно на той момент повідомляли лише про 2 тис. випадків по всьому світу [4]. Науковці стверджують, що епідемія коронавірусу поширюється набагато швидше, ніж вважали раніше. За їхніми даними кожен носій заражає новим вірусом в середньому ще двох-трьох людей, а загальна кількість хворих зростає в геометричній прогресії та подвоюється щотижня (кожні 6,4 дня). Аналіз статистики внутрішніх авіарейсів і залізничних перевезень дозволив дійти висновку про те, що насправді вже до 25 січня майже тисяча носіїв вірусу мали рознести інфекцію з Уханя до інших міст — перед­ усім Чунціну, Пекіну, Шанхаю, Гуанчжоу та Шеньч­женю. На думку авторів дослідження, значну різницю між розрахунками й офіційними цифрами можна пояснити кількома факторами. По-перше, це відносно тривалий інкубаційний період (до 14 діб). По-друге, навіть після звернення хворого до лікаря потрібно підтвердити, що його стан спричинений саме штамом нового коронавірусу, а це вимагає проведення лабораторних досліджень, що також потребує часу. Міфи та хибні уявлення Брак знань завжди породжує міфи й новий коронавірус не є виключенням.

ВООЗ узагальнила найбільш поширені з них та надала експертне роз’яснення.

— Чи безпечно отримувати листи або посилки з Китаю?

— Так, безпечно. За даними досліджень визнано, що коронавіруси недовго зберігають життєздатність на таких предметах, як конверти або поштові посилки.

— Чи можна заразитися новим корона­вірусом від домашніх тварин?

— На даний час немає ніяких доказів того, що домашні тварини, наприклад собаки чи кішки, можуть бути переносниками нового коронавірусу. Проте після контакту з тваринами рекомендовано мити руки водою з милом.

— Чи може регулярне промивання носа сольовим розчином та використання рідини для полоскання рота захистити від зараження?

— Ні. Наукових даних про це немає.

— Чи захищає часник від зараження новим коронавірусом?

— Під час поточного спалаху інфекції не було отримано жодних підтверджень ефективності вживання часнику як засобу профілактики зараження новим коронавірусом.

— Чи захищає натирання шкіри кунжутним маслом?

— Ні. Знищити вірус «2019 нКоВ» можна при обробці поверхонь деякими хімічними дезінфікуючими речовинами (хлорне вапно/ дезінфікуючі засоби на основі хлору, ефірні розчинники, 75% спирт, надоцтова кислота і хлороформ). Проте натирати ними тіло або шкіру під носом небезпечно для здоров’я.

— Чи правда, що новим коронавірусом можуть заразитися лише люди похилого віку?

— Заразитися можуть представники усіх вікових категорій. У людей літнього віку та в осіб із певними захворюваннями (бронхіальна астма, цукровий діабет, хвороби серця) існує підвищений ризик розвитку важких форм коронавірусної інфекції.

наука

— Чи є антибіотики ефективним засобом профілактики і лікування нової коронавірусної інфекції?

— Ні, антибіотики на віруси не діють. Вони дозволяють лікувати тільки бактеріальні інфекції. Новий коронавірус «2019 нКоВ» — це вірус і, отже, антибіотики не потрібно використовувати для профілактики та лікування коронавірусної інфекції. Проте пацієнтам, госпіталізованим з інфекцією «2019 нКоВ», можуть бути призначені антибіотики для лікування супутніх бактеріальних інфекцій [2]. У пошуках назви Назва «2019 нКоВ» є тимчасовою. Міжнародний комітет з таксономії вірусів займається пошуком назви нового коронавірусу. ВООЗ опублікувала список рекомендацій, яких слід дотримуватися при пошуку назви. Зокрема, бажано уникати географічних назв, імен людей, назв тварин або видів їжі, згадок конкретних культур або видів діяльності. ВООЗ вважає, що назва повинна бути короткою та описовою на кшталт «важкого гострого респіраторного синдрому» (SARS). Залишається сподіватись, що нова назва позитивно відіб’ється на поширеності вірусу, який зменшить темп та врешті-решт підкориться науковцям. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Література 1. Novel Coronavirus (2019-nCoV) SITUATION REPORT-6 26 JANUARY 2020 (https://www.who. int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200126-sitrep-6-2019—ncov.pdf) 2. Часто задаваемые вопросы о ранее неизвестных коронавирусах. Бюллетень ВОЗ. 2 февраля 2020 г. (https://www.who.int/ru/news-room/q-adetail/q-a-coronaviruses) 3. Rahhal N. Chinabuilt a lab to study SARS and Ebolain Wuhan… Daily mail. 23 January 2020 (https://www.dailymail.co.uk/health/ article-7922379/Chinas-lab-studying-SARS-EbolaWuhan-outbreaks-center.html) 4. https://www.bbc.com/ukrainian/news-51368729

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

19

наука

Профілактика і лікування

29 лютого — Всесвітній день рідкісних захворювань

Хвороба Бехтєрєва Хвороба Бехтєрєва (анкілозивний спондилоартрит, хвороба Штрюмпелля — Бехтєрєва — Марі, хвороба П’єра Марі) — хронічне системне захворювання суглобів з локалізацією процесу переважно в суглобах «хрящового» типу, крижово-клубових зчленуваннях, дрібних міжхребцевих суглобах, груднино-ключичних і реберно-груднинних зчленуваннях, а також в паравертебральних м’яких тканинах. Основним візуальним проявом недуги є «поза прохача» Що спричиняє цю патологію? Точна причина анкілозивного спондилоартриту (AС) невідома, але в його розвитку велике значення має взаємозв’язок генетичних і екологічних чинників. Основним геном, пов’язаним із ризиком виникнення AС, є HLA-B27. Але його наявність не означає, що у людини розвинеться АС. Менше 1 з 20 осіб, які мають ген HLA-B27, занедужує на АС. Окрім того, цей ген наявний у 10% людей, у яких немає жодних ознак патологічного стану. Нещодавно вчені виявили ще два гени (IL23R і ERAP1), що, як і HLA-B27, підвищують ризик захворювання. Загалом дослідники визначили більш як 60 генів, що зумовлюють розвиток AС. Хто найчастіше хворіє на АС? Хвороба найбільш поширена в північноєвропейських країнах і найменше — в афрокарибському регіоні. Співвідношення захворюваності чоловіків та жінок становить 3:1. Загалом, за різними даними, у всьому світі від АС потерпає 0,1–0,2% людей. Захворювання може розвинутися у будь-якому віці, найчастіше від 17 до 45 років. Як проявляється АС? Клінічну картину АС частіше спостерігають в осіб молодого віку. У деяких хворих відзначають продромальні явища, що виникають за кілька місяців чи навіть років до початку хвороби: загальна слабкість, дратівливість, сонливість, парестезії, артралгії, міалгії, зменшення маси тіла в продромальний період. Ірит, іридоцикліт, епісклерит теж можуть бути провісниками захворювання. При АС часто виникає резистентність до звичайних методів лікування. Характерною ознакою АС є «поза прохача», яка полягає у фіксованому згинанні

20

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Денис Дмитрів

Роман Машталер

в шийно-грудному відділі хребта через стійкий кіфоз, тобто візуально хвороба проявляється дугоподібним викривленням хребта і хронічною сутулістю. Біль спочатку посилюється при нахилах і поворотах тулуба, що помилково трактують як остеохондроз хребта, а пізніше виникає і посилюється у спокої, в нічний час і в ранкові години, зменшується при фізичному навантаженні. Поряд із цим характерні ентезопатії — біль і запалення в місці прикріплення зв’язки, сухожилля або суглобової капсули до кістки. Біль локалізується

в крижово-клубових і реберно-грудних зчленуваннях, міжхребцевих дисках, лобковому симфізі, наколіннику, вертлюгах стегнових кісток і особливо в кістці п’яти (ахіллодинія, підошовний фасцит). Також спостерігаються і позасуглобові прояви хвороби Бехтєрєва: ураження очей (гострий ірит або іридоцикліт), серцевосудинної системи (аортит з розвитком аортальної регургітації, перикардит, порушення провідності), нирок (ХНН, IgA-нефропатія і амілоїдоз), легенів (апікальний фіброз легенів) та порушення функції тазових органів. В аналізі крові у 75% хворих визначають підвищення ШОЕ і рівня СРБ, іноді — нормоцитарну анемію. Периферична форма захворювання проявляється ураженням великих суглобів — ліктьових, колінних, гомілковостопних. Діагностика Для діагностування та оцінки стану при АС використовують:

Профілактика і лікування

I. Індекс активності АС (BASDAI) — для визначення активності запального процесу при цьому захворюванні. Перевагою BASDAI є те, що з його допомогою можна встановити діагноз AС за наявності інших супутніх чинників, таких як: • позитивний результат на визначення HLA-B27; • стійкий біль у сідницях; • патологічні процеси, виявлені рентгенологічно або за даними МРТ. Цей індекс доволі легко обчислити і точно визначити необхідність проведення додаткової терапії. ІІ. Функціональний індекс АС (BASFI) — для точної оцінки функціональних порушень, характерних для цього захворювання, а також визначення поліпшення стану пацієнта після проведеної терапії. BASFI зазвичай не використовують з діагностичною метою, за його результатами оцінюють поточний стан пацієнта і результати терапії. Для діагностування захворювання можна використовувати таку інформацію: • історія хвороби (сімейна історія АС, посилення болю в період спокою, під час сну, що зберігається понад 3 міс (хронічна форма); початок АС зазвичай у чоловіків молодших 45 років, загальна втомлюваність через наявність запального процесу); • оцінка фізичного стану (тугорухливість хребта у всіх напрямках, спазм м’язів із вкороченням їхньої фізіологічної довжини і поступовою атрофією; обмеження рухливості грудної клітки); • комп’ютеризоване обстеження суглобів і кісток (анкілоз суглобів можна розрізнити на рентгенограмах, тільки коли хвороба досягла ІІ стадії, хворобу на І стадії можна діагностувати за допомогою МРТ); • аналіз крові (позитивний тест на HLA-B27,

підвищена ШОЕ, відсутність ревматоїдного фактора в сироватці крові). Який прогноз перебігу захворювання? Близько 70–90% людей з АС залишаються повністю незалежними або мають мінімальні обмеження в довгостроковій перспективі. Тяжкість АС має значну варіабельність, і не у всіх хворих можуть виникнути серйозні ускладнення або знерухомлення хребта. В одних пацієнтів можливі тільки переривчастий біль в спині і дискомфорт, водночас інші протягом тривалого часу можуть відчувати сильний біль і скутість у багатьох ділянках тіла.

наука

Важливо знати, що АС є хронічним захворюванням і важкість недуги не корелює із віком і статтю пацієнтів. За наявності сучасних методів лікування АС зазвичай значно не впливає на тривалість життя, хоча стан пов’язаний з підвищеним ризиком виникнення інших потенційно небезпечних для життя проблем (остеопороз, серцево-судинні захворювання, а також патологічні процеси в легенях та нирках). Як АС впливає на ходьбу та стан пацієнтів загалом? У пацієнтів з АС можуть виникати зміни стереотипу ходьби. Причини таких змін доволі різні: починаючи від зменшеної рух-

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

21

наука

Профілактика і лікування

ливості міжхребцевих суглобів та суглобів нижніх кінцівок і закінчуючи порушенням рівноваги, координації та наявністю болю. Порушення біомеханіки ходьби може проявлятися: • надмірним нахилом тулуба вперед; • обмеженням рухливості тулуба під час ходьби; • зменшенням амплітуди згинання в гомілковостопних суглобах; • надмірним згинанням ніг в колінних суглобах. Усе це, своєю чергою, призводить до зменшення довжини кроку та швидкості ходьби. Зміни ходьби зумовлюють негативні наслідки стосовно зниження рухової активності, що негативно відображається на стані пацієнтів загалом. До прикладу, В. Urkmez (2019) et al. дослідили, що порушення сну частіше виникають у пацієнтів з АС із низькою фізичною активністю порівняно з пацієнтами, які мали вищі показники рухової активності. Як пацієнти з АС можуть підтримувати високі показники своєї рухової активності? Будь-який вид рухової активності на вибір людини можна використовувати як засіб для покращання фізичного стану. Це може бути звичайна ходьба, заняття фітнесом, плавання чи аеробіка. Згідно з результатами дослідження, проведеного E.S. Rodríguez-López et al. (2019), систематичні тренування з пілатесу мали позитивний вплив на організм пацієнтів з АС, покращували рухливість хребта та грудної клітки і підвищули якість їхнього життя. Окрім того, заняття цигун-терапією впродовж 12 тиж сприяли зменшенню втоми, інтенсивності і тривалості ранкової скутості (Xie Yеal, 2019).

22

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Аеробні вправи з низькою інтенсивністю сприяють покращанню діяльності серцевосудинної і дихальної систем, а відповідно і насиченості крові киснем, що є важливим для нормальної діяльності інших систем організму Плавання та виконання фізичних вправ у воді дещо зменшують вираженість больової симптоматики. Фізична терапія при АС Фізична терапія — один з важливих чинників покращання функціональних можливостей пацієнта. Завдання фізичної терапії: • знизити вираженість больової симптоматики; • зменшити ранкову скутість та підвищити рухливість суглобів тіла загалом; • корекція постуральних деформацій; • підтримати рівень загальної витривалості; • підвищити функціональну незалежність пацієнта. Для досягнення максимального ефекту фізичну терапію доцільно поєднувати з різноманітними засобами. Аеробні вправи з низькою інтенсивністю сприяють покращанню діяльності серцевосудинної і дихальної систем, а відповідно і насиченості крові киснем, що є важливим для нормальної діяльності інших систем організму. Окрім того, аеробні вправи середньої інтенсивності сприяють розвит­ку витривалості організму. Натомість такі вправи, як біг, зазвичай не рекомендовані, оскільки вони можуть погіршити симптоматику (біль і скутість). Одним з видів роботи, яку здійснює фізичний терапевт, є втручання з метою мобілізації

м’яких тканин (м’язів, сухожиль, зв’язок), що спрямовані на нормалізацію їхнього стану, тонусу, рухливості. Не менш важливим напрямком терапії є підтримання мобільності (рухливості) суглобів тулуба, грудної клітки та кінцівок, а також розтягнення м’язів, які оточують ці ділянки тіла. Враховуючи специфіку захворювання і низку постуральних змін (в позиції тіла), які виникають з часом, важливо підтримувати рухливість грудного відділу хребта в сагітальній площині (тобто повороти і скручування), а також реберно-хребцевих суглобів, які впливають на функцію дихання. Щодо поперекового відділу спини, то особливу увагу слід приділити розгинальній функції. Нормалізація довжини м’язів у пацієнтів з АС має також свої особливості. Вид розтягнення — статичний чи динамічний — підбирають залежно від поставленої мети, а також з урахуванням індивідуальних особливостей організму. У пацієнтів з АС переважно вкороченими є м’язи-згиначі голови та шиї, розгиначі спини, згиначі стегон, м’язи задньої поверхні стегон. Зміцнення м’язів-стабілізаторів тулуба, таза і стегон за допомогою функціональних вправ із поступовим збільшенням їхньої інтенсивності є більш ефективним, ніж локальне зміцнення. Не менш важливо підбирати ті варіанти вправ, які пацієнт з АС зможе виконувати в домашніх умовах, а також такі, які будуть максимально корисні з огляду на його професійну діяльність чи активне хобі. Окремої увагу заслуговують дихальні вправи, адже у пацієнтів з АС дихальна функція доволі часто знижена. Окремим напрямком роботи фізичного терапевта є поінформованість пацієнтів стосовно управління симптомами своєї хвороби. Це інформація стосовно особливостей перебігу захворювання, режиму сну, праці, відпочинку, харчування, рухової активності, засобів для покращання стану, наприклад фізичних вправ (видів, інтенсивності, тривалості, інтервалів відпочинку). Слід пам’ятати: навіть якщо АС проявляться лише незначними симптомами, які вдається тримати під контролем, важливо консультуватися з лікарем щонайменше один раз на рік, щоб виявляти і лікувати будь-які ускладнення. Фізична терапія має супроводжувати людину з АС упродовж усього життя, адже саме вона є одним з основних засобів терапії, які дозволяють покращувати функціональність пацієнта та підтримувати якість його життя на достатньо високому рівні. Денис Дмитрів, головний фізичний терапевт Центру фізичної реабілітації «Формула руху», Роман Машталер, лікар ортопед-травматолог медичного центру «Естель», Львів

Генератор імунітету Підвищити опірність організму під час застуди чи грипу цілком реально, якщо правильно і вчасно застосовувати противірусні препарати

Вірусний лютий В останній місяць зими черги в аптеках майже нічим не поступаються таким у популярних торгових центрах під час сезонного розпродажу. Що й не дивно — віруси атакують. Коли на вулиці мокрий сніг, холод і пронизливий вітер, регулярне переохолодження негативно відображається на імунній системі людини. Брак сонячного світла, а з ним і вітаміну D роблять наш організм ще уразливішим. Тісний контакт з людьми у закритих приміщеннях з пересушеним й застояним повітрям та у переповненому громадському транспорті (не забуваймо, що віруси передаються повітряно-крапельним шляхом) — завершальний штрих до сумної картини під назвою «Привіт, ГРВІ»! То хто тут останній в черзі за здоров’ям? Усунути симптоми чи подолати ГРВІ? Відвідувачі аптеки, які приходять без рецепта, зазвичай покладаються на рекомендації провізорів, які часто пропонують комплексні засоби для симптоматичного лікування ГРВІ. Такі препарати дійсно швидко усувають симптоми застуди і можуть полегшити стан хворого, однак тимчасово, доки триватиме їхня дія. Але ж віруси ГРВІ і грипу є серйозним навантаженням на імунітет людини, бо вплив бактеріальних збудників на ослаблений організм різко посилюється. Саме тому небезпечним вважається не тільки вірусне захворювання, але й різні ускладнення. Окрім вірусної пневмонії і вірус-індукованого гострого респіраторного дистрес-синдрому можливі і пневмонія бактеріальна, і отит, і менінгіт, і інші недуги дихальних шляхів, зокрема хронічні захворювання легень. Ось чому при ГРВІ не варто ігнорувати жоден з принципів лікування — ані постільний режим, ані прийом противірусних препаратів. Як діють противірусні лікарські засоби? Потрапляючи в організм, вірус проникає в клітину і пригнічує механізм імунної відповіді. Окрім того, він прагне створити у клітині максимально сприятливі умови для свого розмноження. Коли концентрація вірусів сягає критичного значення, вони виходять з клітини і цикл повторюється. Противірусні препарати можуть впливати на різні етапи цього циклу: одні перешкоджають проникненню вірусу в здорові клітини, а інші знищують вірусні частинки, блокуючи їхній розвиток або вихід із заражених клітин. Етіотропна терапія Важливою складовою сучасного підходу до лікування грипу і ГРВІ є застосування етіотропних засобів, які впливають безпосередньо на причину захворювання і підвищують інтенсивність роботи імунної системи. Гропринозин® (діюча речовина — інозину пранобекс) — надійний противірусний лікарський засіб з імуномодулюючими властивостями, який нормалізує дефіцит або дисфункцію клітинного імунітету. Він ефективно гальмує розвиток вірусної респіраторної інфекції, оскільки активно стимулює власний імунітет людини. Добова доза препарату залежить від маси тіла, перебігу і тяжкості хвороби, стану хворого. Гропринозин® призначають дорослим по 2 таблетки 3–4 рази на добу, а дітям краще давати смачний сироп з розрахунку 1мл на 1 кг маси тіла дитини на добу у 3–4 прийоми. Курс лікування при гострих захворюваннях становить від 5 до 14 днів. Після зниження вираженості симптомів захворювання лікування слід продовжувати ще 1–2 дні або довше, залежно від перебігу хвороби та стану хворого.

Гропринозин® допоможе одужати швидше і без ускладнень

наука

профілактика і лікування

Нове життя старої процедури: «банкова» терапія Досить часто як від лікарів, так і від пацієнтів можна почути, що застосування медичних банок є способом безнадійно застарілим і навіть варварським. Проте час не перестає переконувати у тому, що стара добра «банкова» терапія може гідно доповнювати прогресивні високотехнологічні методи лікування Фізіотерапія давнини Банки використовували в медицині з давніх часів практично всі народи світу, вони є одним з найстаріших фізіотерапевтичних методів. Ще до того як люди навчилися обпалювати горщики, давні цілителі використовували порожні роги тварин. Пізніше для цих цілей виготовляли спеціальні посудини з дерева, бамбука, металу, порцеляни, скла. «Банкова» терапія набула особливої популярності у Центральній Європі, в Азії та на Близькому Сході, де й досі добре відома під назвою «гіджама». Зокрема, гіджама була однією з найбільш використовуваних медичних практик у Саудівській Аравії [1]. У ХІХ ст. лікування банками «просували» ряд досвідчених лікарів Великобританії. Останніми роками спостерігається відродження інтересу до цього методу як з боку пересічних британців, так і медичних фахівців [2]. Сьогодні медичні банки роблять зі спеціального пружно-еластичного пластику, а для створення вакууму використовують не вогонь, а електричний компресор. Існують навіть спеціальні апарати для проведення «банкового» масажу. Проте за своєю суттю банки все одно залишаються банками. Банки як метод рефлексотерапії Лікування банками у наш час належить до вакуумної рефлексотерапії та є методом локального впливу зниженим тиском на різні ділянки людського тіла.

Незважаючи на широке застосування, механізм дії лікування банками до кінця не вивчено. Зазвичай прийнято вважати, що «відтягуючи» на себе м’які тканини, банка cпричиняє подразнення рецепторів, після чого виникає місцева реакція у вигляді припливу артеріальної і венозної крові. Потім відбувається посилення лімфообігу, поліпшується живлення навколишніх тканин, стимулюються кровотворення та імунітет. На відміну від розтирань, гірчичників і перцевого пластиру вакуумна терапія впливає не тільки на шкіру, але й на м’язи, зв’язки, сухожилля, судини і нерви. Також вважають, що банки можуть чинити рефлекторний вплив на внутрішні органи, що пов’язано з існуючими вродженими шкірно-вісцеральними рефлексами. Результати експериментально-клінічних досліджень, проведених у ХХ ст., показали, що під впливом медичних банок поряд зі зниженням артеріального тиску і уповільненням пульсу тимчасово зменшується кількість лейкоцитів, підвищується згортання крові, досягається виражений проти­ запальний і знеболювальний ефект. Що каже доказова медицина Англомовну наукову літературу щодо використання «банкової» терапії було знайдено за ключовими словами у базах даних PubMed, CochraneLibrary і GoogleScholar. Було виявлено лише 223 наукові публікації, з яких 74 статті виключили з подальшого

Перед тим як приступити до «банкового» масажу, важливо ретельно відлущити шкіру і посилити кровообіг — для цього використовують скраб або роблять легкий масаж сухою щіткою. Далі потрібно нанести на шкіру антицелюлітну олію, після чого почати масажувати ділянку за допомогою банки по лініях лімфотоку. Масаж стегон роблять віднизу доверху — від колін і вище, масаж живота — за годинниковою стрілкою. При цьому варто уникати ділянок, де розташовані лімфатичні вузли

24

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

профілактика і лікування аналізу через неактуальність. Після завершення аналізу статей, що залишилися, було запропоновано декілька теорій для пояснення ефектів, спричинених «банкуванням» (теорії «вхідних воріт», «рефлекторних зон», імунологічна, детоксикаційна тощо). Зазначається, що ці теорії можуть накладатися одна на одну або «працювати» взаємозамінно для досягнення різних терапевтичних ефектів при певних захворюваннях та патологічних станах. При цьому цілком ймовірно, що єдиної теорії, яка б пояснювала увесь спектр ефектів «банкової» терапії, взагалі не існує. Отже, необхідні подальші дослідження для того, щоб підтримати або спростувати вищезазначені теорії, а також для розробки інноваційних концепцій застосування медичних банок у майбутньому [3]. Також нещодавно було оцінено докази з літератури щодо ефективності застосування «банкової» терапії при хронічному болю у спині у дорослих пацієнтів. Систематичний огляд опублікованих даних у національних і міжнародних базах та наступний метааналіз провели два незалежних дослідника. Перш за все експерти звернули увагу на відсутність стандартизованих протоколів лікування. Ефективність методу оцінювали за такими основними критеріями, як інтенсивність болю, фізична активність, якість життя та ноцицептивний поріг больової чутливості. Експерти зазначили, що використання «банкової» терапії сприяє значному зниженню показника інтенсивності болю (р=0,001) та є перспективним методом лікування хронічного болю в спині у дорослих. При цьому експерти наголошують,

Багато спортсменів, зокрема, американський плавець, 23-разовий олімпійський чемпіон Майкл Фелпс, були сфотографовані з великими темно-червоними колами на шкірі. Олімпійці кажуть, що використовують банкову терапію для зменшення вираженості болю, а також з метою скорішого відновлення після виснажливих тренувань і змагань [5]

що необхідно встановити стандартизовані протоколи для цього втручання, оскільки стандартизація є дуже важливим кроком для усунення або зменшення гетерогенності по відношенню до тривалості, способу застосування та типу «банкової» терапії [4]. Показання Медичні банки використовують для лікування широкого спектра захворювань. Показання до їх використання зазвичай визначає лікар, але значною мірою поширене й самолікування. «Банкову» терапію проводять при патології органів дихання (хронічний бронхіт, пневмонія, бронхіальна астма); хворобах, що супроводжуються зниженням адаптивних можливостей організму; захворюваннях периферичних нервів (невралгія, неврит, поліневрит). Банки застосовують у спортивній медицині як засіб, що сприяє зменшенню болю, який виникає через надмірне фізичне навантаження. Протипоказання Протипоказаннями до використання медичних банок є: легенева кровотеча, туберкульоз легенів, онкопатологія, захворювання та пошкодження шкіри, важкі серцево-судинні захворювання, загальне виснаження, лихоманка, збуджений стан хворого. Банки не рекомендують застосовувати у дітей та категорично не рекомендують дітям дошкільного віку. У будь-якому випадку тривалість процедури не повинна перевищувати 10–15 хв. Сучасний масаж Останнім часом користується популярністю «банковий» масаж, який на відміну від апаратного вакуумного масажу, що виконує фахівець у салоні, можна робити вдома самостійно. До зазначеної антицелюлітної процедури доцільно придивитись усім, хто бажає позбавитись «проблемних зон». При цьому наголошується, що ефекту можна досягти лише при одночасному дотриманні режиму збалансованого харчування та регулярних тренувань.

наука

Банковий масаж (перш за все салонний, вакуумнороликовий) протипоказаний при захворюваннях серцево-судинної системи; запальних процесах шкіри у стадії загострення; відкритих ранах; варикозному розширенні вен у зоні проведення масажу; схильності до утворення тромбів; у період вагітності та годування груддю; при цукровому діабеті Отже, вважають, що «банковий» масаж покращує кровообіг, стимулюючи лимфотік і прискорюючи обмін речовин, сприяє виведенню токсинів, шлаків і рідини з організму, допомагає зміцнити м’язи. Такий масаж усуває втому і напруження м’язів після тривалих тренувань. Спільної думки щодо того, банкам з якого матеріалу віддати перевагу, не існує. Одні користувачі вважають, що найкращим вибором для вакуумного масажу в домашніх умовах є силіконові банки, оскільки вони простіші у застосуванні та краще ковзають по шкірі. До того ж, застосування силіконових банок не залишає на шкірі таких виражених гематом, як після використання скляних виробів. Інша частина адептів «банкового» масажу запевняє, що краще ковзає по шкірі скло. Також для «банкового» масажу знадобиться антицелюлітна олія. Її можна придбати в аптеці або приготувати самостійно з масла-основи (оливкове, мигдальне, лляне, персикове) та ефірних масел цитрусових, лаванди, евкаліпта, герані, перцевої м’яти (не більше 10–15 крапель ефірних масел на 200 мл масла-основи). Курс вакуумного масажу від целюліту та з метою схуднення становить від 10 до 20 процедур (через день). Повторювати курс варто не раніше ніж через 2 міс. Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Список літератури знаходиться в редакціі Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

25

наука

Історія медицини і фармації

Не забути жодного імені Про долі 30 репресованих родин фармацевтів (провізорів і студентів) розповіла у своїй книзі Лідія Яворська, канд. фарм. наук, доцент кафедри фармації ФПО Тернопільського національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського — У часи важкої, жорстокої і нерівної боротьби за волю України практично не було сім’ї, яка б не зазнала переслідувань різних окупаційних режимів. Тому так важливо зберегти, систематизувати і донести до нащадків свідчення ще живих очевидців визвольної боротьби 40–50-х років ХХ ст., спогади їхніх рідних і близьких, — відзначає Лідія Яворська. — За зв’язок з УПА і підтримку повстанського руху більшовицька влада нищила цілі українські родини або арештовувала і висилала у віддалені райони «необ’ятной родіни» — вічну мерзлоту Півночі, тундру і тайгу Сибіру, степи Казахстану. Були серед них і родини фармацевтів. За підтримку і допомогу повстанцям в організації підпільних шпиталів (які називали «шпитальками»), постачання медикаментів, перев’язувальних матеріалів, медичного інструментарію їх арештовували, катували і висилали з рідних місць. Не шкодували й малолітніх політв’язнів, студентівфармацевтів і особливо дітей «служитєлєй культа» — греко-католицьких священників, які не підтримали псевдособору 1946 р. і не перейшли у православ’я. Як пізніше згадувала репресована студентка-першокурсниця фармфакультету Львівського державного медичного інституту Дарія Боровик, «ми не були героями, не здійснили героїчних вчинків, але були тими маленькими піщинками, які підмулювали більшовицьку каральну систему».

— У період незалежності України видано чимало історичної літератури, зокрема, й у галузі медицини, — зазначає Лідія Яворська. — Насамперед хочу згадати титанічну роботу доктора Павла Пундія і професора Ярослава Ганіткевича, які видали у 3 томах книгу «Українські лікарі», один з томів якої якраз присвячений репресованим і згодом реабілітованим українським лікарям. Окрім того, видана книга Аретія Кравця на цю ж тему. Проте, ознайомившись з літературою, я майже

26

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Лідія Яворська не знайшла інформації про репресованих фармацевтів. Хіба у книзі за редакцією Надії Мудрої «Українська жінка у визвольній боротьбі (1940–1950 рр.)» іноді згадувалися студенти-фармацевти.

Тому, працюючи над цією тематикою, я побачила значну прогалину у висвітленні життєвого шляху і внеску фармацевтів у національну боротьбу в трагічний період нашої історії. Перша спроба (2017 р.) розповісти про репресованих фармацевтів виникла під час написання книги «Фармація Тернопілля: минуле й сьогодення», приуроченій до 60річчя створення Тернопільського державного медичного інституту (нині Тернопільський національний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського) та 17-річчя фармацевтичного факультету. Ініціатором видання був професор, завідувач кафедри організації та економіки фармації ТНМУ Тарас Грошовий. У цьому виданні подано матеріали про 10 репресованих фармацевтів — вихідців з Тернопільщини. Зокрема описано долю Анни Рудакевич, родом з-під Тернополя, яка, як я довідалася з архівних матеріалів, у 1944 р. була студенткою 1-го курсу і тоді ж заарештована. Виявляється, на той час

Історія медицини і фармації існувало положення, згідно з яким перед вступом на фармацевтичний факультет необхідно було пройти річну практику в аптеці. Очевидно, під час цієї практики в аптеці дівчина й допомагала воякам УПА медикаментами, добровільно чи примусово — невідомо. Анна Рудакевич померла у тернопільській тюрмі влітку 1945 р. у 22-річному віці, похована на рідній землі. Інші студенти, відбувши покарання, поверталися додому, пробували відновитися в навчальному закладі. Декому це вдавалося, переважно на заочній формі навчання. А багатьом із них було відмовлено у продовженні вивчення фармації і вони були змушені змінити фах. Дехто навчався в Сибіру, як, наприклад, Арета Блавацька чи Катерина Пелеха, про яких я планую написати у наступній книзі. Отаким був шлях репресованих фармацевтів до завершення вищої освіти. Проте й після повернення в Україну вони до кінця життя носили тавро «ворога народу». Деякі студенти здобували освіту під час німецької окупації. Як відомо, тоді факультет існував у формі Вищих фармацевтичних фахових курсів, однак навчальна програма відповідала програмі німецьких університетів. Тобто це була вища фармацевтична освіта. Але коли на Західну Україну в 1944 р. прийшла радянська влада і було відновлено Львівський державний медичний інститут, студенти, які хотіли продовжити там навчання, мусили перездати всі іспити, складені за час німецькій окупації. У 2017 р. опубліковано ще одну книгу — «Життєвими

стежинами фармацевтів», де також описано історії життя і боротьби кількох репресованих студентів і провізорів. Найбільш ґрунтовна праця видана нещодавно, влітку 2019 р., під назвою «Долі репресованих родин фармацевтів». За словами Лідії Яворської, на основі архівних і документальних матеріалів у книзі зібрана інформація про 30 родин репресованих фармацевтів. Зокрема, виявилася трагічною доля студентки-другокурсниці Львівського мед­інституту Любові Гусак, родом із Бережанщини. Вона була заарештована у 1946 р. і у віці 25 років померла на лісоповалі в Кемеровській області від туберкульозу. Видання містить світлини і документи з домашніх архівів родин репресованих, а також матеріали, що надали під час інтерв’ю колишні студенти-фармацевти і провізори, які живуть донині. Це 94-річна Ольга Чайківська-Козубська зі Снятина на Івано-Франківщині. Легендарна жінка, яка дотепер регулярно пише листи до Лідії Яворської, і в кожному складає молитву за Україну. Це 93-річна Марія Вагула зі Львова. Навчалася на фармфакультеті у повоєнні роки, була заарештована на 2-му курсі у жовтні 1947 р. і засуджена на 7 років таборів ГУЛАГу, потім повернулася додому і продов­ жила у 1958 р. навчання у Львівському університеті на біологічному факультеті. Стала відомим біохіміком, проте ніколи не мала посади вищої, ніж старший лаборант. Це 94-річна Віра Трембач-Павлівська. Віра Трембач була заарештована на випускному курсі Львівського медичного інституту восени 1948 р. Після кількамісячного утримування у слідчому ізоляторі Військовий трибунал засудив її за політичною статтею 54-1а (зрада батьківщини) КК УРСР на 25 років виправно-трудових

наука

таборів і 5 років позбавлення прав (заслання). Її чоловік Борис Павлівський, виходець із Сумщини, відсидів у Сибіру 23 роки. Віра Трембач здобула вищу фармацевтичну освіту аж через 15 років від початку навчання. Потому 25 років працювала провізором у селі на Тернопільщині. Це Дарія Боровик-Корчак, малолітній політв’язень сталінських таборів, яка торік відсвяткувала 85-річчя. Живе у Стрию на Львівщині. Написала свої спогади, які розміщено у книжці. Студентку фармацевтичного факультету Львівського медичного інституту арештували на 1-му курсі у 1951 р., засудили і вивезли до Сибіру. Звільнили у 1955 р., в продовженні навчання в мед­ інституті категорично відмовили. На вівтар незалежності України Дарія Боровик-Корчак віддала життя свого сина — Героя Небесної сотні й Героя України Андрія Корчака. Це 90-літня професор Львівської політехніки Марія Ганіткевич — провізор, випускниця ЛДМІ (1951 р.), хімік, д-р фарм. наук, дійсний член НТШ, відомий фахівець з української хімічної термінології. Це ветерани фармації: Лідія МакогонськаКозак, Юлія Островська, Мирослава Тарантюк-Квасневська… «Мало якому народові в світі доводилося переживати трагічнішу долю, ніж та, що зазнав за своє історичне життя народ український. Ще не одному поколінню доведеться добре попрацювати над висвітленням трагічних сторінок нашої історії. Адже ми не маємо права забувати жодного імені, принесеного в жертву кровожерливій варварсько-тоталітарній системі», — впевнений Сергій Єфремов, визначний український громадсько-політичний і державний діяч (з передмови до книги Лідії Яворської «Долі репресованих родин фармацевтів»). Лариса Дедишина Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

27

практика

Школа фармацевта

Сублінгвальна і трансбукальна доставка лікарських засобів: стан справ Із ротової порожнини — одразу до системного кровотоку. Для багатьох ЛЗ це б вирішило багато проблем, серед яких підвищення біодоступності, прискорення початку дії, можливість уникнення розвитку деяких побічних ефектів. Поки асортимент доступних на ринку сублінгвальних та трансбукальних ЛЗ системної дії є невеликим, але впевнено розширюється Переваги та недоліки Якщо нас цікавить системна дія ЛЗ, то сублінгвальні (під’язичні) та трансбукальні («защічні») форми можуть забезпечити більш швидкий початок дії порівняно з таким у разі застосування ентеральних форм. Також на відміну від ентеральних форм ЛЗ, що потрапили в системний кровотік через слизову оболонку ротової порожнини, уникають пресистемного метаболізму (інактивації в печінці), що може значно підвищити біодоступність препаратів із високим печінковим кліренсом, тобто таких, які інактивуються в печінці або виводяться із жовчю. В ротовій порожнині рН практично нейтральний (6,2–7,4), а ферментативна активність низька, тож сублінгвально і трансбукально можна доставляти ЛЗ, які при пероральному прийомі руйнуються в травному тракті (наприклад різні білки). Перевагою сублінгвальних та трансбукальних лікарських форм є також те, що їх можна призначати пацієнтам, які страждають від нудоти і блювання. Недоліки сублінгвальних і трансбукальних лікарських форм: далеко не всі ЛЗ здатні всмоктатися через слизову оболонку рота; препарати бувають надто несмачні, гіркі або такі, що спричиняють подразнення слизової оболонки чи спонтанне ковтання. Незручністю для пацієнтів є необхідність певний час утримувати препарат під язиком або між яснами та щокою не ковтаючи. При утримуванні таблетки в ротовій порожнині завжди є ризик її потрапляння в трахею та аспірації. Тому сублінгвальні або букальні ЛЗ не варто використовувати у хворих в стані непритомності та у тих випадках, коли є проблеми зі згодою пацієнта на лікування. Сублінгвальний і трансбукальний шляхи доставки ЛЗ недоцільно розглядати, коли потрібне уповільнене вивільнення або пролонгована дія ЛЗ, але останнім часом є все більше повідомлень про можливі варіанти вирішення цієї проблеми. Чинники, що впливають на сублінгвальну та трансбукальну доставку При розробці сублінгвальних та трансбукальних форм необхідно враховувати такі основні чинники, що впиватимуть на біодоступність, стабільність, ефективність та безпеку ЛЗ.

• Час перебування ЛЗ у контакті зі слизовою оболонкою значною мірою визначає ефективність всмоктування ЛЗ. Цей показник залежить як від пацієнта, так і від особливостей лікарської форми, яка може перед всмоктуванням потребувати розпадання та розчинення в слині. Відповідно пацієнти не повинні їсти, пити або ковтати до повної адсорбції ЛЗ, що особливо складно для маленьких дітей. Передчасне проковтування знижує ефективність ЛЗ.

• Для ефективного всмоктування ЛЗ необхідний баланс гідрофільних та гідрофобних властивостей. Тобто ЛЗ повинен розчинятися у водному середовищі у ротовій порожнині, а також бути здатним проникати через ліпідні мембрани епітелію (зазвичай це відбувається шляхом пасивної дифузії). Таким шляхом краще

28

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

доставляти ЛЗ з низькою або середньою молекулярною масою. Також на всмоктування впливають наявність пошкоджень слизової оболонки, виразок, вогнищ запалення (посилює всмоктування або робить його нестабільним) та, наприклад, куріння (зменшує швидкість всмоктування через звуження кровоносних судин).

• Кислотність слини може впливати на ступінь іонізації молекул ЛЗ. Останні залежно від фізико-хімічних властивостей проникають через слизову оболонку шляхом пасивної трансцелюлярної (через клітини) або парацелюлярної (між клітинами) дифузії. Трансцелюлярна дифузія більш поширена та зазвичай пропорційна ліпофільності молекули ЛЗ, яка, своєю чергою, знижується при іонізації. Це означає, що при сублінгвальному та трансбукальному прийомі через нейтральний рН слини перевагу мають молекули з високою константою іонізації. Парацелюлярному транспорту, навпаки, «надають перевагу» гідрофільні або іонізовані молекули. Зазначимо, що рН слини може тимчасово змінюватися через вплив їжі, напоїв, певні хвороби пацієнта, і це впливає на всмоктування ЛЗ при прийомі сублінгвально або трансбукально.

• Інтенсивність слиновиділення впливає на швидкість розпадання та розчинення ЛЗ. Так, сухість у роті може негативно вплинути на всмоктування препарату, а значне слиновиділення, навпаки, спровокувати проковтування ЛЗ до його повного всмоктування. На слиновиділення справляють вплив вік, наявність певних хвороб та інші ЛЗ, які приймає пацієнт. Що маємо Сублінгвальні та трансбукальні ЛЗ системної дії, присутні на ринках США та Європи, а також ЛЗ, що проходять або завершили клінічні випробування IV фази, представлені в таблиці. Серед схвалених до застосування ЛЗ — седативні, снодійні, знеболювальні, засоби проти стенокардії та для полегшення відмови від куріння. Вони мають різний терапевтичний індекс, деякі з них призначені для тривалого використання. Є серед них і біопрепарати — це екстрак­ ти алергенів для проведення сублінгвальної антигенспецифічної імунотерапії, а також лізати бактерій для застосування при хронічній обструктивній хворобі легень. ЛЗ для прийому сублінгвально та трансбукально випускаються переважно у традиційних формах: твердих (таблетки, льодяники, пастилки, плівки тощо), рідких (спреї, краплі тощо) та напіврідких (гелі, пасти тощо). Тверді лікарські форми зазвичай призначені для швидкого розпадання або розчинення в малій кількості слини, що забезпечує їхнє швидке всмоктування через слизову оболонку без запивання водою. Рідкі лікарські форми містять активну речовину, розчинену або дисперговану в носії; їх уводять у формі крапель або аерозолів (спреї). Більшість сублінгвальних або трансбукальних ЛЗ, які наразі проходять клінічні дослідження, містять вже схвалені або нові активні

Школа фармацевта

практика

Таблиця.* Сублінгвальні та трансбукальні ЛЗ системної дії, присутні на ринках США та Європи, а також ЛЗ, що проходять або завершили клінічні випробування IV фази Сублінгвальні та букальні ЛЗ, схвалені до клінічного використання Лікарський засіб Лікарська форма Азенапін Пластинки Бупренорфін Таблетки, плівка Бупренорфін + налоксон Плівка Таблетки, спрей, рідина для перорального Вітамін B12 застосування Десмопресин Таблетки, пластинки Екстракти алергенів Таблетки Золпідем Таблетки Ізосорбіду динітрат Таблетки Лоразепам Таблетки Мелатонін Таблетки Рідина для перорального застосування (шприцМідазолам ручки) Міконазол Гель Таблетки, плівка, жувальна гумка, пастилка, Нікотин спрей Ністатин Рідина для перорального застосування Нітрогліцерин Таблетки, спрей Полівалентний механічний бактеріальний лізат Таблетки Суфентаніл Таблетки Тріамцинолон Паста Фентаніл Таблетки,спрей, плівка, пастилки Сублінгвальні та букальні ЛЗ, які проходять або завершили клінічні випробування IV фази Золмітриптан Таблетки Екстракти алергенів (пилового кліща, пилку Рідина для перорального застосування різних трав та дерев, тарганів, арахісу, молока) Кеторолак Рідина для перорального застосування

Показання Шизофренія Біль Опіоїдна залежність Дефіцит вітаміну B12 Ноктурія Алергічний риніт Безсоння Стенокардія Тривожність Безсоння Епілепсія Кандидоз порожнини рота Відмова від куріння Кандидоз порожнини рота Стенокардія Хронічне обструктивне захворювання легень Біль Виразки у порожнині рота Біль

Кластерний головний біль Атопічний дерматит, алергічні риніт і кон’юнктивіт, харчова алергія Післяопераційний біль Стимуляція переймів, крововтрати під час Мізопростол Таблетки міомектомії, аборт NTG1523 (нітрогліцерин) Капсули, що швидко всмоктуються Стенокардія Оланзапін Таблетки Шизофренія Рідина для перорального застосування, Трансплантація кісткового мозку або органів, Такролімус порошок хронічна ниркова недостатність Гострий коронарний синдром, черезшкірні Тикагрелор Порошок, таблетки коронарні втручання * Hua S. Advances in Nanoparticulate Drug Delivery Approaches for Sublingual and Buccal Administration // Front. Pharmacol. 2019, 10:1328. doi: 10.3389/fphar.2019.01328

речовини у традиційних лікарських формах, зокрема, таблетках, плівках, рідинах. Треба зазначити, що на ранніх етапах клінічних випробувань експериментальний ЛЗ зазвичай використовують у формі порошку (розтовчені таблетки чи вміст капсул) або рідини (парентеральні форми). Ці дослідження зосереджені переважно на вивченні фармакокінетики та ефективності діючої речовини при сублінгвальному та трансбукальному прийомі, а не на оцінюванні адекватності лікарської форми. Поки що до фази клінічних випробувань дійшло досить мало інноваційних лікарських форм для сублінгвальної та трансбукальної доставки ЛЗ. Основна стратегія їхньої розробки — додавання до традиційних форм стимуляторів проникності та мукоадгезивних компонентів, які роблять поведінку ЛЗ в ротовій порожнині більш передбачуваною. Стимулятори проникності (наприклад, сурфактанти, жовчні солі, жирні кислоти, циклодекстрини, хелатуючі агенти) здатні поліпшити всмоктування різних речовин через слизову оболонку такими шляхами: зміною реологічних властивостей слизу, що вкриває епітелій; підвищенням текучості ліпідного біошару клітинних мембран; впливом на компоненти щільних замикальних контактів між клітинами; інгібуванням ферментів, що містяться в слизу; підвищенням термодинамічної активності ЛЗ. Додавання мукоадгезивних компонентів (наприклад, похідних целюлози, полімерів поліакрилової і гіалуронової кислот, агарози, хітозану, різних камедей тощо) відповідно збільшує час контакту ЛЗ з поверхнею

сублінгвальної та букальної слизової оболонки. В тверді лікарські форми (таблетки, плівки, патчі) може бути введена непроникна підложка для забезпечення однонаправленого руху молекул ЛЗ. Найближчим часом можна очікувати випробування інноваційних лікарських форм для сублінгвальної та букальної доставки ЛЗ. Зокрема активно розробляються методи доставки ЛЗ через слизову оболонку ротової порожнини за допомогою наночастинок. Поки єдиним сублінгвальним/букальним ЛЗ на основі наночастинок, для якого розпочато клінічні випробування фази I, є ліпосомальний гель з ропівакаїном, призначений для місцевої анестезії. Крім того, триває розробка лікарських форм (переважно букальних), які повільно розкладаються або не розкладаються взагалі для уповільненого чи контрольованого вивільнення активних речовин протягом тривалого часу. Прикладом можуть бути багатошарові плівки, які прилипають до букальної слизової оболонки та повільно вивільняють ЛЗ протягом визначеного часу. Тут варто зауважити, що лікарські форми, які тривалий час контактують зі слизовою оболонкою, можуть спричиняти подразнення та дискомфорт, особливо під час їди та пиття. Також існує ризик того, що вони від’єднаються, будуть проковтнуті та знов прилипнуть десь до стінок травного тракту (наприклад у стравоході). Лише результати клінічних дослід­ жень продемонструють ефективність та безпеку подібних лікарських форм у клінічній практиці. Тетяна Ткаченко, канд. біол. наук Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

29

практика

Школа фармацевта

Територія аптеки: відвідувач з кашлем

Під час підвищеної захворюваності на гострі респіраторні інфекції кашель є найпоширенішим симптомом, що потребує амбулаторної медичної допомоги. При виборі препарату потрібно керуватися принципами раціональної фармакотерапії, тобто використовувати лікарські засоби за показаннями з урахуванням безпеки для пацієнта і з прогнозованою високою клінічною ефективністю [1] «Загрозливі» симптоми при кашлі Терміново звернутися до лікаря доцільно при таких симптомах: • Кашель, який триває більше 1 тиж, а також супроводжується температурою тіла вище 38 ° С протягом 3 днів і більше.

• Кашель із задишкою і болем у грудній клітці при диханні, з нападами задухи, зміною голосу, рясним потовиділенням, ознобом, слабкістю і зменшенням маси тіла.

• Кашель з виділенням густого зеленуватого мокротиння; раптовий напад сильного кашлю, особливо протягом 1 год без перерви та з прожилками крові, а також з рясним відділенням мокротиння. За відсутності загрозливих симптомів на наступному етапі фармацевтичної опіки можна здійснити вибір фармацевтичної групи для лікування кашлю [2].

Пам’ятка провізору

У випадках ларингіту, трахеїту, бронхіту (при легкому перебігу), вдиханні подразнюючих парів (якщо це не загальний стан) можливе самолікування. Підозра на інші захворювання потребує консультації лікаря, а на несправжній круп, чужорідне тіло в дихальних шляхах — надання швидкої допомоги [2] Протикашльові чи відхаркувальні? Для лікування кашлю найчастіше призначають протикашльові та відхаркувальні засоби [3]. За фармакологічною дією протикашльові препарати поділяють на дві групи — центральної та периферичної дії. При кашлі слабкої інтенсивності призначення протикашльових препаратів є невиправданим, оскільки їхня дія спрямована на тимчасове зменшення вираженості симптомів. У той же час кашель може бути обумовлений безліччю причин, усунення яких і є основ­ ною метою лікування. Протикашльові засоби показані при вираженому кашлі (сухому, надсадному, виснажливому, непродуктивному). Такий кашель може підвищувати артеріальний, внутрішньогрудний та внутрішньоочний тиск, що є неприпустимим при супутній артеріальній гіпертензії, глаукомі, порушенні мозкового кровообігу й загрожує гіпертензивним кризом, інсультом, розвитком легенево-серцевої недостатності, емфіземи [3]. У хворих з продуктивним кашлем хороші результати досягаються при використанні відхаркувальних засобів [1].

30

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Протикашльові засоби центральної дії Зазначені препарати пригнічують кашльовий рефлекс. Залежно від наркогенного потенціалу і знеболювальних властивостей протикашльові засоби центральної дії поділяють на наркотичні та ненаркотичні. Першу групу становлять наркотичні алкалоїди опіуму (опіати), їхні похідні із сильним протикашльовим ефектом (кодеїну фосфат) та комбіновані препарати. Однак їх можна застосовувати лише короткими курсами, щоб мінімізувати ризик звикання, а також для лікування кашлю, резистентного до інших препаратів. До другої групи входять синтетичні протикашльові засоби, такі як декстрометорфан та комбіновані препарати на його основі [1]. Ненаркотичні протикашльові засоби центральної дії (глауцину гідрохлорид, окселадин та бутамірату цитрат) мають сильніший, ніж у кодеїну, протикашльовий ефект, але не пригнічують дихання, не порушують діяльність травного тракту, не спричиняють медикаментозної залежності [3].

Пам’ятка провізору

Протикашльові засоби центральної дії та їхні комбінації протипоказані в період вагітності, дітям до 2 років, одночасно з вживанням алкоголю, а також прийомом снодійних, психотропних засобів та аналгетиків [2]. Протикашльові засоби центральної наркотичної дії обмежено застосовують у хворих на кашлюк і сухий плеврит, при загрозі аспірації та при онкопроцесах. Їх необхідно призначати коротким курсом. При сухому кашлі, що зумовлений подразненням верхніх дихальних шляхів («горловий»), метилморфін та декстрометорфан комбінують із відхаркувальними засобами. Застосування глауцину гідрохлориду і комбінованих препаратів може призвести до зниження артеріального тиску та запаморочення, тому їх обмежено застосовують у пацієнтів із артеріальною гіпотензією [3]. Препарати, що містять окселадин, бутамірат і декстрометорфан, не рекомендують застосовувати водіям та представникам професій, що потребують підвищеної уваги [2] Протикашльові засоби периферичної дії Механізм протикашльового ефекту опосередковується блокадою кашльових рецепторів при контакті зі слизовою оболонкою ротоглотки, внаслідок чого зменшується рефлекторна стимуляція кашлю [1]. Протикашльові засоби даної групи представлені преноксдіази-

Школа фармацевта ном — синтетичним препаратом із комбінованою дією. Він слабо пригнічує кашльовий центр, блокує периферичні рецептори верхніх дихальних шляхів (місцевоанестезуюча дія) та виявляє спазмолітичну дію, запобігаючи бронхоспазму [3].

Пам’ятка провізору

Хворим із патологією бронхів та легенів протикашльові препарати периферічної дії протипоказані, тому що пригнічення вологого кашлю може призвести до затримки мокротиння та прогресування інфекційного процесу. Застосування преноксдіазину спричиняє сухість у роті та горлі, а також розвиток артеріальної гіпотензії. При розжовуванні преноксдіазину можливі оніміння та втрата чутливості слизової оболонки рота і горла [3] Відхаркувальні засоби При продуктивному кашлі необхідно покращувати евакуацію мокротиння з верхніх дихальних шляхів, тому доцільно застосовувати відхаркувальні засоби, які розріджують мокротиння та полегшують його виведення [1, 3]. Відхаркувальні засоби за механізмом дії умовно поділяють на дві групи. Препарати першої групи розріджують бронхіальний секрет за рахунок збільшення секреції бронхіальних залоз (переважно водного компонента слизу) і тому називаються секретомоторними відхаркувальними засобами. Муколітики, препарати другої групи, зменшують в’язкість мокротиння внаслідок порушення структури мукополісахаридів, що зумовлюють специфічну консистенцію бронхіального секрету [3]. Секретомоторні препарати До секретомоторних відхаркувальних засобів відносять препарати рефлекторної дії (галенові препарати з трави термопсису, коріння солодки, алтею, подорожника, плюща; терпінгідрат, гвайфеназин; ефірні олії лікарських рослин тощо); препарати резорбтивного типу дії (натрію йодид, калію йодид, натрію гідрокарбонат тощо); препарати змішаної дії (мукалтин) [3].

Пам’ятка провізору

Секретомоторні відхаркувальні засоби не комбінують із протикашльовими та антигістамінними препаратами, особливо першого покоління, у яких проявляється значна М-холіноблокуюча дія (зменшення секреції бронхіальних залоз). При застосуванні секретомоторних засобів з рефлекторною дією (переважно препаратів на рослинній основі, діючими речовинами яких є алкалоїди, сапоніни та ефірні олії) рекомендовано вживати додатково до звичайної норми до 1,5–2 л рідини для компенсації фізіологічних витрат. Не бажано одночасно приймати препарати, що призводять до зневоднення (сечогінні, проносні та ін.) [3]. Секретомоторні відхаркувальні засоби резорбтивного типу дії через збільшення мокротиння та посилення кашлю в перші дні лікування можуть спричиняти (особливо у дітей) порушення дренажної функції легенів та реінфекції. З обережністю призначають препарати, що містять йодиди, при захворюваннях щитоподібної залози, у період вагітності, при гострих інфекційних процесах. За тривалого застосування йодиди можуть призвести до розвитку йодизму (нежить, кропив’янка, набряк Квінке) та порушень функції щитоподібної залози з ознаками гіпертиреозу

практика

Муколітичні засоби Муколітичні відхаркувальні засоби поділяють на ферментні препарати (трипсин кристалічний, рибонуклеаза тощо); синтетичні муколітики (ацетилцистеїн; карбоцистеїн); стимулятори синтезу сурфактанта (бромгексину гідрохлорид, амброксолу гідрохлорид); замінники сурфактанта; комбіновані препарати. Протеолітичні ферменти (трипсин кристалічний, рибонуклеаза тощо) зменшують в’язкість та еластичність мокротиння, набряк та явища запального процесу. Сьогодні ці препарати практично не застосовують, тому що на фоні їхнього прийому досить часто розвиваються бронхоспазм, алергійні реакції та кровохаркання. Синтетичні муколітики (ацетилцистеїн та карбоцистеїн) порушують структуру мукополісахаридів внаслідок розриву дисульфідних зв’язків та зменшують в’язкість мокротиння [2, 3].

Пам’ятка провізору

Ацетилцистеїн потрібно призначати своєчасно: в період максимальної продукції в’язкого мокротиння.Застосування при непродуктивному кашлі спричиняє небажані ефекти у вигляді бронхоспазму (особливо в молодшому дитячому віці) та пригнічення діяльності війчастого епітелію. Препарат протипоказаний у І триместрі вагітності, а у ІІ та ІІІ триместрах призначають лише за суворими показаннями під контролем лікаря. Ацетилцистеїн фармакологічно несумісний з антибіотиками та протеолітичними ферментами. Зменшує всмоктування пеніцилінів, цефалоспоринів, тетрациклінів, аміноглікозидів, тому дані препарати приймають з інтервалом не менше 2 год. Карбоцистеїн не рекомендовано застосовувати особам з ерозивно-виразковими ушкодженнями травного тракту, хворобами нирок, у I триместрі вагітності. Карбоцистеїн можна призначати дітям починаючи з 2 років. Він посилює дію глюкокортикостероїдів та теофіліну, натомість протикашльові та атропіноподібні препарати послаблюють дію карбоцистеїну [3]. Бромгексин та амброксол застосовують з обережністю у пацієнтів з виразкою травного тракту Підготувала Олександра Демецька, канд. біол. наук Література

1. Зайцев А.А. Кашель: по страницам международных рекомендаций // Эффективная фармакотерапия. – 2019. –Т. 15, № 27. – С. 38–48.

2. Білай І.М. Клінічна фармація. Збірник лекцій для провізорів-інтернів зі спеціальності «Загальна фармація». Запоріжжя, 2013 (http://library.zsmu. edu.ua/cgi/irbis64r_14/fulltext/Rejting/BilajIM13_Zbirn_le_kl_fa.pdf) 3. Савченко Н.В., Шумейко О.В. Засоби для лікування кашлю: клінікофармакологічні аспекти. Газета «Новости медицины и фармации». – 2009. – № 15 (289).

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

31

практика

школа фармацевта

Імунна система і вітамін D Результати низки досліджень, проведених у США, вказують на те, що вітамін D допомагає нашій імунній системі залишатися збалансованою в сезон застуд та грипу. Розглянемо роль цього вітаміну в сезонній корекції неспецифічного імунітету

Лейкоцити та рецептори вітаміну D На поверхнях усіх лейкоцитів є рецептори вітаміну D та активуючі ферменти. Роль вітаміну D є дуже складною, оскільки імунна система має бути ідеально збалансованою. Якщо її стимуляція занадто сильна, можуть виникнути аутоімунні захворювання, а якщо недостатня — інфекційні. Недостатність вітаміну D пов’язана з обома крайнощами. З одного боку, низький рівень вітаміну D є основною причиною аутоімунного захворювання, з іншого — погіршує його перебіг [1]. Так, наприклад, деякі форми вітаміну D (ергокальциферол, див. таблицю) застосовують при лікуванні псоріазу, вовчакових уражень шкіри і слизових оболонок. Основні форми вітаміну D Існує три основні хімічні форми вітаміну D (див. таблицю), дозволених до медичного застосування в Україні: альфакальцидол, холекальциферол, ергокальциферол. Власне найбільш придатною формою для профілактики ГРЗ у людей з низьким базовим рівнем 25-гідроксивітаміну D є альфакальцидол, який дуже швидко трансформується в кальцитріол (1,25-дигідрохолекальциферол, D-гормон). У зв’язку із здатністю до кумуляції та найвищою активністю з усіх трьох форм особливо токсичним є холекальциферол. Ергокальциферол також здатний до кумуляції, але його активність на 25% нижча від такої холекальциферолу. Альфакальцидол діє швидше, і скоріше виводиться з організму завдяки найбільшій близькості до кінцевого метаболіту вітаміну D — гормону та полярності молекули. Вітамін D та ГРЗ Національний інститут охорони здоров’я США (NIH) у 2009 р. попередив, що низький рівень вітаміну D асоційований з частими застудними захворюваннями та грипом [2]. Виявляється, що вітамін D допомагає підтримувати збалансованість імунної системи, як гімнастка — м’язовий тонус тіла. З часу оголошення NIH було проведено багато досліджень для визначення взаємозв’язку вітаміну D та інфекційних захворювань, а також з метою вибору найоптимальнішого режиму його при-

32

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

ймання. У 2017 р. за даними великого метааналізу було зроблено висновок, що прийом вітаміну D знижує ризик розвитку респіраторної інфекції приблизно на 42% у людей з низьким базовим рівнем (нижче 25 нг/мл) 25-гідроксивітаміну D [3]. Аналіз свідчить про те, що прийом вітаміну D щодня або щотижня був більш ефективним, ніж у разі його застосування у високих дозах одноразово або щомісячно болюсно. Найбільш оптимальна щоденна доза вітаміну D3 становить 300–4000 МО. Результати нещодавно проведеного рандомізованого подвійного сліпого, плацебо-контрольованого дослідження, в якому брали участь 5110 дорослих зі зниженим рівнем вітаміну D, показали, що високі дози вітаміну не запобігають ГРВІ. Учасникам було надано 200 000 МО вітаміну D3, а потім 100 000 МО щомісяця (n=2558) або плацебо (n=2,552). Медіана спостереження становила 1,6 року [4].

Яд та ліки, холекальциферол як родентицид?

У Новій Зеландії, де опосуми є шкідниками та переносниками туберкульозу корів для фермерських господарств, холекальциферол використовують як активний інгредієнт у гелевих та зернових гранулих летальних приманок «DECAL» для контролю популяції опосума. Так, LD50 для опосума становить 16,8 мг/кг, або 9,8 мг/кг, якщо до приманки додають кальцію карбонат. Органами ураження для токсичної дії холекальциферолу є нирки і серце [5]. Хоча стверджувалося, що холекальциферол є менш токсичним, на практиці було виявлено, що використання холекальциферолу в родентицидах становить значну небезпеку для інших тварин, таких як собаки і кішки. Тож бережіть холекальциферол від домашніх улюбленців!

школа фармацевта

практика

Таблиця. Препарати вітаміну D та його аналогів (АТХ-група A11C C) Важливі характеристики

A11C C01 Ергокальциферол

A11C C03 Альфакальцидол

A11C C05 Холекальциферол

Хімічна структура в групі вітамінів D

Ергокальциферол (24-метил-9,10секохолеста-5,7,10 (19), 22-тетран3β-ол) — препарат жиророзчинного вітаміну D2, похідне ергостеролу

1-Альфа-гідрохолекальциферол, метаболіт вітаміну D3

Утворюється з 7-дигідрохолестеролу в шкірі, власне і є вітаміном D3

Метаболізм

У печінці трансформується в 25-гідрокси-ергокальциферол (25-OH-D2), а далі переноситься специфічним транспортним білком — транскальциферином

Дуже швидко трансформується в кальцитріол (1,25дигідрохолекальциферол, D-гормон)

Підсилює всмоктування кальцію в кишечнику і реабсорбцію фосфору в ниркових канальцях, нормалізує утворення кісткового скелета і зубів у дітей, сприяє збереженню будови кісток

Головна фізіологічна роль

Підвищення абсорбції кальцію Регулює обмін фосфору і кальцію, сприяє і фосфору в кишечнику, збільшення всмоктуванню їх у кишечнику, розподілу їхньої реабсорбції в нирках, посилення в організмі, відкладенню в кістках мінералізації кісток, зниження рівня у період їхнього зростання паратиреоїдного гормону в крові

Активний антирахітичний фактор

Початок та тривалість дії

Через 16 год, тривалість дії — до 120 год Через 6 год, тривалість дії — до 48 год

Через 4–5 год, тривалість дії — до 3–5 днів завдяки кумуляції у жирових депо

Особливості дозування Специфічний ефект вітаміну особливо у дітей виражений при рахіті

Призначають дітям старше 1 року. Призначають дітям старше 6 років Вітамін D потрапляє в грудне молоко, з масою тіла ≥20 кг, які можуть що необхідно враховувати при введенні проковтнути капсулу — 1 мкг на добу додаткового вітаміну D жінкам, що (крім випадків ниркової остеодистрофії) годують груддю

Основні показання

Профілактика і лікування рахіту, а також захворювань кісток, зумовлених порушенням обміну кальцію (різні форми Постменопаузальний остеопороз, остеопорозу, остеомаляція), порушення остеопороз, пов’язаний з лікуванням функції паращитоподібних залоз глюкокортикоїдами (тетанія), деякі форми туберкульозу, псоріаз, вовчакові ураження шкіри і слизових оболонок

Головні особливості

Здатний кумулювати в організмі. При одночасному застосуванні із солями кальцію токсичність вітаміну D2 підвищується

Під час застосування препарату у високих дозах одночасно необхідно Додаткові рекомендації призначити ретинол (10 000–15 000 МО на добу), аскорбінову кислоту і вітаміни групи В

Біотрансформація препарату не відбувається в нирках, що дозволяє застосовувати його у пацієнтів з нирковою патологією

Характеризується більш високою (на 25%) порівняно з вітаміном D2 активністю. Протгом тривалого часу зберігається в основному в печінці, інших жирових депо і в м’язових тканинах

Капусу слід ковтати цілою, запиваючи достатньою кількістю води

Жінкам в період менопаузи, які хворіють на остеопороз, у зв’язку з гормональними порушеннями необхідно підвищити дозу вітаміну D3

ЕРГОКАЛЬЦИФЕРОЛ (ERGOCALCIFEROLUM), Sopharma Препарати в Україні

ЕРГОКАЛЬЦИФЕРОЛ (ВІТАМІН D2 ) (ERGOCALCIFEROLUM (VITAMINUM D2 ), «Лекхім»

Підтримувальна терапія при остеопорозі, профілактика рахіту у недоношених новонароджених, профілактика дефіциту вітаміну D3 при мальабсорбції, лікування рахіту та остеомаляції, лікування гіпопаратиреозу

Д3 КРАПЕЛЬКА (D3 KRAPELKA), «Тева Україна», Україна АЛЬФА Д3 (ALPHA D3), капсули по 0,25, 0,5 та 1 мкг

АКВАВІТ-Д3 (AQUAVIT-D3), “Технолог”, Україна АКВАДЕТРИМ® ВІТАМІН D3 (AQUADETRIM VITAMINUM D3), Медана Фарма Акціонерне Товариство, Польща ВІТАМІН D3 «Здоров’я» Україна

У щомісячних анкетах учасники дослідження повідомляли про ГРВІ верхніх та нижніх дихальних шляхів. Так, принаймні про один випадок інфекції повідомили 74,1% пацієнтів, які приймали вітамін D, і 73,7% — групи плацебо. Тож коефіцієнт небезпеки для вітаміну D порівняно з плацебо становив 1,01 (95% ДІ 0,94, 1,07). У цілому прийом вітаміну D в низьких дозах для підвищення неспецифічного опору організму ГРЗ визнано доречним, але дані з огляду доказової медицини є недостатніми. Краще приймати вітамін D у складі полівітамінів, які містять його у невисоких дозах. Найбільш безпечним з трьох форм вітаміну D є альфакальцидол — прикінцевий метаболіт вітаміну D3. Холекальциферол у високих дозах може бути токсичним, його застосування потребує особливої уваги, а зберігати препарат вдома потрібно у надійно закритому від дітей та домашніх улюбленців місці. Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук

Література 1. Szodoray P., Nakken B., Gaal J. та ін. Комплексна роль вітаміну D при аутоімунних захворюваннях. Scand. J. Immunol. 2008. вересень; 68 (3) 261–9. doi 10.1111 j.1365-3083.2008.02127.x. Epub 2008 р. 29 травня. Httpswww.ncbi.nlm.nih. govpubmed18510590. Доступно 20 вересня 2019 року.

2. Національний інститут охорони здоров’я США: Низький рівень вітаміну D, асоційований із застудою та грипом. Вебсайт NIH httpswww.nih. govnews-eventsnih-research-matterslow-vitamin-d-levels-associated-colds-flu. Опубліковано 9 березня 2009. Доступно 14 вересня 2019 року 3. Martineau A.R., Jolliffe D.A., Hooper R.L. та ін. Добавка вітаміну D для профілактики гострих інфекцій дихальних шляхів. Систематичний огляд та метааналіз даних окремих учасників. BMJ. 2017; 356 i6583.

4. Camargo C.A., Sluyter J. та ін. Вплив щомісячних добавок вітаміну D на гострі респіраторні інфекції у дорослих літнього віку. Рандомізоване контрольоване дослідження. Clin. Infect. Dis. http://sacademic.oup.com/cid/advancearticle-abbstract/doi/10.1093/cid/ciz/801/5550911? redirectedFrom= fulltext. Опубліковано 17 серпня 2019. Доступно 20 вересня 2019 року.

5. S Hix, P Aylett , L Shapiro et al Low-dose cholecalciferol bait for possum and rodent control. New Zealand Journal of Agricultural Research Vol. 55, No. 3, September 2012, 207215

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

33

Скажіть пігментним плямам «Ні!» з лінійкою засобів

Eucerin ANTI-PIGMENT Ідеальна шкіра обличчя має безліч ворогів, одним з найбільш підступних серед яких є гіперпігментація. Проявляючись у вигляді плоских потемнілих плям на шкірі, від світлокоричневого до чорного кольору, різних за розміром і формою, гіперпігментація може «отруювати» життя у будь-якому віці — від підліткового до зрілого

Причини гіперпігментації Гіперпігментація зумовлена надмірним синтезом меланіну (пігменту, який надає нашій шкірі, волоссю та очам їхнього природного кольору) на певних ділянках шкіри. Зазначене явище зумовлене низкою чинників, серед яких основним є вплив сонячних променів. Меланін діє як природний сонцезахисний засіб, захищаючи шкіру від шкідливого впливу ультрафіолетових променів. Засмага — результат такого процесу, проте через надмірне перебування на сонці можуть відбутися порушення, які й призводять до гіперпігментації. Під впливом сонячних променів темні плями перетворюються на веснянки, вікові плями або мелазму, стаючи з часом ще більш темними та помітними. Також гіперпігментація може бути спровокована генетичними чинниками, гормо-

34

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

нальними та віковими змінами в організмі, запальними процесами та пошкодженням шкіри. Зокрема, фотоконтактний дерматит, зумовлений барвниками хни або татуюванням, може стати причиною так званої залишкової гіперпігментації. Темні плями на обличчі практично неможливо приховати. При цьому їх наявність негативно відбивається на самооцінці та настрої людини, робить її більш замкнутою та відлюдною. Отже, питання попередження та зменшення проявів гіперпігментації набуває особливої ​​актуальності. Що можна зробити? Дерматологічні процедури (хімічний пілінг, лазерна терапія тощо) можуть бути вельми ефективними при гіперпігментації, але вони не є дешевими. До того ж, такі процедури передбачають грубе втручання, результатом якого нерідко є так звана

постзапальна гіперпігментація, особливо в людей з темною шкірою. Останніми роками з’явилася велика кількість кремів для усунення гіперпігментації. Однак далеко не всі інгредієнти в їхньому складі є безпечними. Наприклад, ретиноїди можуть подразнювати шкіру та зробити її більш чутливою до сонця, що, своєю чергою, збільшує гіперпігментацію. Також здатна спричиняти подразнення і запалення шкіри азелаїнова кислота, яка до того ж практично не впливає на веснянки та вікові плями. Дієве та безпечне вирішення проблеми пропонує німецький бренд ТМEucerin, що розробив спеціальну лінійку засобів ANTI-PIGMENT для зменшення гіперпігментації та досягнення рівної й сяючої шкіри. Серія ANTI-PIGMENT представлена трьома продуктами — «Антипігмент» Подвійною сироваткою, а також денним та нічним кре-

мами, що містять ефективний запатентований інгредієнт тіамідол®. Він діє на причину гіперпігментації, зменшуючи вироблення меланіну. Клінічно та дерматологічно доведено, що тіамідол® зменшує темні плями, запобігає їхній повторній появі та добре переноситься [1, 2]. Перший результат помітний вже за 2 тиж, він посилюється та стає стійким при постійному використанні. Подвійна сила подвійної сироватки «Антипігмент» Подвійну сироватку для зменшення та попередження гіперпігментації застосовують за наявності пігментних плям внаслідок впливу сонячних променів і вікових змін, а також при нерівному тоні шкіри та її зневодненні.

Eucerin «Антипігмент» Подвійна сироватка містить два активні інгредієнти: тіамідол® та високо- й низькомолекулярну гіалуронову кислоту. Як відомо, з віком природна здатність шкіри виробляти гіалуронову кислоту знижується, виникають і поглиблюються зморшки. Натомість високомолекулярна гіалуронова кислота діє у верхніх шарах шкіри, де формуються неглибокі зморшки, а низькомолекулярна — проникає вглиб шарів епідермісу, де формуються більш глибокі зморшки. Отже, обидві фази сироватки активуються при змішуванні. Кремова фаза з тіамідолом® зменшує синтез меланіну та ефективно бореться з темними плямами, тоді як прозора фаза з гіалуроновою кислотою інтенсивно зволожує шкіру. Результати клінічних та дерматологічних досліджень підтвердили, що сироватка ефективно зменшує пігментні плями та попереджає їхню повторну появу. Цікавими та показовими є результати дослідження продукту «Антипігмент» Подвійна сироватка в процесі його застосування. У ньому взяли участь 120 жінок віком від 25 до 55 років [3]. Результати, отримані через 2, а потім 4 тижні регулярного використання, представлені в таблиці. Для досягнення найкращих результатів щодо зменшення гіперпігментації доцільно використовувати Eucerin «Антипігмент» Подвійну сироватку один раз на добу в поєднанні з іншими продуктами серії ANTIPIGMENT. Захист протягом дня Слід брати до уваги, що Eucerin «Антипігмент» Подвійна сироватка не захищає шкіру від сонця. Оскільки сонячні промені є основ­ ною причиною гіперпігментації, важливо використовувати відповідний засіб захисту від сонця, навіть у похмурі дні. Отже, після вранішнього нанесення «Антипігмент» Подвійної сироватки доцільно застосовувати «Антипігмент» Денний

Рекомендації щодо застосування

• Для досягнення максимального ефекту бажано використовувати протягом доби всі продукти серії Eucerin ANTI-PIGMENT • Засоби Eucerin ANTI-PIGMENT рекомендовано наносити на попередньо очищену шкіру обличчя, шиї та зони декольте • За наявності гіперпігментації, яка не є основною проблемою старіння шкіри, можна наносити «Антипігмент» Подвійну сироватку перед використанням антивікового засобу • Засоби з тіамідолом® застосовують не більше 4 разів на добу та рекомендовано уникати потрапляння в очі Таблиця. Результати 2- та 4-тижневого застосування засобу «Антипігмент» Подвійна сироватка Відгук про засіб, % Після 2 тиж Після 4 тиж Робить шкіру більш рівною 94 97 Надає шкірі сяйва 100 100 Ефективно бореться з темними плямами 88 97 Запобігає появі темних плям 91 95 Робить наявні темні плями менш помітними 83 89

едепігментуючий крем. Його використання сприяє зменшенню існуючих слідів акне та захищає шкіру від сонця, що, своєю чергою, забезпечує більш ефективну боротьбу з пігментацією. «Антипігмент» Денний депігментуючий крем містить тіамідол®, а також природний антиоксидант лікохалкон А. Сонцезахисний фактор SPF 30 у складі засобу захищає шкіру від фотостаріння внаслідок сонячного випромінювання, а тапіока додає матуючого ефекту. Засіб швидко всмоктується та має приємний аромат. Турбота у нічний час Натомість на ніч доцільно скористатися засобом «Антипігмент» Нічний депігментуючий крем. Окрім тіамідолу® він містить лікохалкон А, олію ши, яка має протизапальний, зволожувальний та пом’якшувальний ефект, а також декспантенол, що підтримує регенерацію шкіри вночі. «Антипігмент» Нічний депігментуючий крем бореться з різними видами гіпер-

пігментації, включаючи вікові («пігментні плями»). Для отримання найкращого результату його рекомендують використовувати у поєднанні з іншими продуктами лінійки Eucerin ANTI-PIGMENT.

Лінійка засобів Eucerin ANTI-PIGMENT — це рівна, оновлена та сяюча шкіра без темних плям незалежно від віку! Література

1. Mann T. еt al. Inhibition of Human Tyrosinase Requires Molecular Motifs Distinctively Different from Mushroom Tyrosinase. J. Invest. Dermatol.

2018 Jul;138 (7):1601-1608.

2. Arrowitz С. et al. Effective Tyrosinase Inhibition by Thiamidol Results in Significant Improvement of Mild to Moderate Melasma. J. Invest. Dermatol.

2019;139 (8):1691-1698.

3. Beiersdorf AG. Дослідження продукту в процесі застосування, листопад 2017 г. (https://www. ua.eucerin.ua/products/anti-pigment/dualserum)

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

35

практика

Тренінг

Синдром «професійного вигорання»: у сфері ризику — аптекарі

Ще кількадесят років тому професія фармацевта була спокійною і безпроблемною. Однак у наш час вона якісно змінилася. До працівника аптеки як до професіонала і особистості роботодавці висувають безліч вимог. Відповідно через зростання психологічного навантаження кількість стресових ситуацій на робочому місці збільшується у геометричній прогресії Серед основних причин «професійного вигорання» в аптечних працівників можна виділити такі: • постійне спілкування з великою кількістю відвідувачів; • часті контакти з людьми, які знаходяться у проблемних ситуаціях; • неможливість відмовитися від спілкування зі «складним» відвіду­ вачем; • незахищеність перед агресивною поведінкою відвідувача аптеки; • необхідність постійно стримувати свої емоції, бути ввічливим і доброзичливим; • тривалий робочий день. Річ у тому, що аптеки відвідують переважно хворі люди або їхні родичі. Тож фармацевт, який працює за першим столом, зобов’язаний не тільки продати товар пацієнту, як це відбувається у магазинах, а надати йому професійну допомогу — фармацевтичну опіку при відпуску лікарського засобу чи виробу медичного призначення. Відповідно, цілком логічно професію фармацевта порівнювати не з касиром у супермаркеті чи оператором у банку, а з медичними працівниками — лікарями і середнім медичним персоналом. А вони, як відомо, схильні до професійного вигорання чи не найбільше. Попри те, працівник аптеки як представник сфери охорони здоров’я зобов’язаний не тільки дбати про здоров’я відвідувача, але й про збільшення товарообігу — як представник комерційного фармацевтичного підприємства. Ось це протиріччя мотивацій і є постійним джерелом внутрішніх конфліктів.

Намагаючись належно виконати свої професійні обов’язки, аптекарі не мають ані часу, ані можливості звертати увагу на перевтому, дратівливість і тривожність. Відтак з плином часу накопичений стресовий негатив може призвести до формування так званого синдрому професійного вигорання. Протиріччя мотивацій Професійне вигорання — це синдром, який розвивається на фоні хронічного стресу і призводить до загального виснаження організму людини. Для синдрому характерні три складники: енергетичний (брак енергії, фізична перевтома), емоційний (апатія, зниження чутливості та емоційності, байдужість) і екзистенціальний (втрата сенсу діяльності, життя).

36

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

То «вигоріли» чи не «вигоріли»? Виділяють 7 основних ознак «професійного вигорання». Виснаження. Його основною ознакою є відчуття постійної втоми. Виснаження може бути емоційним, психічним або фізичним. Це відчуття відсутності енергії або повного «вичавлення».

В Європі «професійне вигорання» є причиною 50–60% втрачених робочих днів. А австралійці, аби впоратися зі стресом, спричиненим роботою, приймають алкоголь (61%), захоплюються азартними іграми (41%), вживають наркотики (31%). Певна річ, для українських аптекарів такі методи боротьби неприйнятні. А що ж тоді робити?

новини Відсутність мотивації. В роботі зникають ентузіазм і внутрішня мотивація. Вранішні думки про необхідність йти до аптеки стають нестерпними, для виконання щоденних обов’язків необхідно докладати неймовірних зусиль, примушуючи себе через силу. Фрустрація, цинізм та інші негативні емоції. Песимізм, втрата сенсу професії, розчарування в її виборі. Негативні емоційні переживання затьмарюють все, що відбувається впродовж робочого дня. Когнітивні проблеми. Знижується здатність концентрувати увагу та зосереджуватися. Увага фокусується винятково на негативних моментах, які сприймаються як загроза. Тунельне бачення ситуації «борись або втікай» негативно впливає на здатність вирішувати проблеми та ухвалювати рішення. Погіршується пам’ять, відтворювати інформацію стає дедалі важче. Уникання роботи на роботі. Робоча активність порівняно з попередніми періодами різко знижується. Погіршення стосунків вдома та на роботі. Чимраз частіше виникають конфлікти, пов’язані з об’єктивними ситуаціями, які раніше взагалі не спалахували або вирішувалися без проблем. Спілкування з колегами та рідними зводиться до мінімуму. Навіть фізично перебуваючи серед людей, людина думками далеко і не вникає в розмови. Байдужість до самого себе. Люди у стані «професійного вигорання» вдаються до нездорових копінг-стратегій (способів подолання труднощів), таких як алкоголь, куріння, вживання снодійних препаратів, споживання нездорової їжі, відмова від їжі чи обмеження сну. «Самолікування» може проявлятися у вживанні алкоголю наприкінці дня з метою «зняття стресу» або кількох горняток кави вранці, щоб «прокинутися та затягнути себе на роботу». Поза тим «професійне вигорання» має чіткі фізичні симптоми: • хронічна втома; • млявість і слабкість м’язів; • головний біль; • послаблення імунітету; • безсоння; • зниження гостроти зору, втомлюваність очей; • біль у суглобах і попереку. Також може змінюватися маса тіла людини. В одних апетит зникає, а в інших, навпаки, стає надмірним, оскільки формується звичка «заїдати» стрес. Втім, існує категорія людей, яка синдрому «професійного вигорання» піддається найменше, а за його наявності отримує помірну шкоду для фізичного та емоційного здоров’я. Насамперед це люди, які цілеспрямовано дбають про своє здоров’я і ретельно стежать за фізичною формою, а також ті, хто має достатньо високу самооцінку і впевненість у високому рівні свого професіоналізму. Від «професійного вигорання» меншою мірою потерпають люди, які здатні проявляти гнучкість у стресових ситуаціях. Зазвичай їм притаманні висока рухливість, комунікабельність, відкритість, уміння розв’язувати проблеми, покладаючись винятково на себе. Оптимізм також вважають чудовою профілактикою цього синдрому. Інтровертам найгірше При визначенні груп ризику серед фармацевтичних працівників, схильних до синдрому «професійного вигорання», можна виділити такі закономірності: • Особливо швидко «вигорають» працівники-інтроверти, індивідуально-психологічні особливості яких не узгоджуються з професійними вимогами комунікативної професії. Вони не мають надлишку життєвої енергії, характеризуються скромністю і сором’язливістю, схильні до замкнутості і концентрації

Україна не готова до онлайн-торгівлі лікарськими засобами

Так вважає Володимир Руденко, д-р фарм. наук, професор, директор Аптечної професійної асоціації України (АПАУ) У деяких країнах онлайн-торгівля ЛЗ дозволена, але, на думку АПАУ, в Україні вона потребує ретельного врегулювання. Попри те, що більшість пацієнтів вважають такий сервіс зручним і впевнені, що попит і надалі буде зростати, даний спосіб реалізації ЛЗ має великі ризики. Володимир Руденко розповів, що Європейська федерація аптечних мереж також з великою обережністю ставиться до даного виду послуг. Європейський досвід свідчить, що доставка ОТС-препаратів дозволена в деяких країнах, а рецептурних — лише в поодиноких. Більше того, доставка Rx-препаратів має жорстке регулювання і певні правила. Одним із заходів для врегулювання онлайн-торгівлі ЛЗ є електронний рецепт. Україна тільки на початку цього шляху. На сьогодні лікарі не виписують рецепти на Rхпрепарати навіть у паперовій формі. Рецепт — це документ не тільки для обліку і планування, але й юридичної відповідальності лікаря за правильність призначення та якість лікування. Зазначимо, що на сайті МОЗ опубліковано проєкт Закону України «Про внесення змін до Кодексу України про адміністративні правопорушення», де пропонується суттєво підняти штрафи за продаж ЛЗ без рецепта. Тобто відповідальність знову покладається тільки на працівника аптеки і ніяким чином даний закон не передбачає обов’язкового впровадження в обіг електронного рецепта та відповідальності лікаря за те, що він неправильно виписав або взагалі не виписав рецепта.

— Точка зору членів АПАУ така, що наша країна ще не готова до цих нововведень. Спочатку потрібно впровадити в обіг електронний рецепт для всіх Rх-препаратів і визначити алгоритм взаємовідносин: лікувальний заклад (лікар) — аптека (фармацевт), а вже потім розглядати можливість такого виду сервісу, — зазначив Володимир Руденко.

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

37

практика

Тренінг Якщо на роботі вас все-таки щось тримає (зарплата, колеги, небажання різко щось змінювати), для подолання «професійного вигорання» варто зробити проміжний крок. Реалізація здібностей й інтересів поза роботою дасть можливість якісно виконувати свої професійні обов’язки і не наразитися на звільнення з ініціативи керівництва. Тренінги з особистісного розвитку, курси іноземної мови, заняття з танців, малювання, йоги чи плавання — вибір широкий

•

•

•

•

38

на предметі професійної діяльності. Саме вони здатні накопичувати емоційний дискомфорт без «скидання» негативних переживань у навколишнє середовище. До синдрому «професійного вигорання» більше схильні люди, які відчувають постійний внутрішньоособистісний конфлікт через роботу. Найчастіше це жінки, що переживають внутрішнє протиріччя між роботою і сім’єю, а також «тиск» через необхідність постійно доводити свої професійні можливості в умовах жорсткої конкуренції з чоловіками. «Професійне вигорання» більш притаманне працівникам, професійна діяльність яких здійснюється в умовах гострої нестабільності і хронічного страху втрати робочого місця. В Україні до цієї групи належать насамперед люди старше 45 років, для яких вірогідність знайти нове робоче місце у разі незадовільних умов праці на старій роботі різко знижується з огляду на вік. На фоні перманентного стресу синдром «професійного вигорання» проявляється в тих умовах, коли людина потрапляє в нові, незвичні для неї обставини, де повинна проявити високу ефективність: зміна роботи, випробувальний термін, майбутня атестація. Синдром «професійного вигорання» здебільшого загрожує мешканцям мегаполісів, які живуть в умовах нав’язливого спілкування і взаємодії з великою кількістю незнайомих людей в громадських місцях. Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Допоможи собі сам: 4 важливих кроки Не варто заганяти себе у глухий кут, тому боротися з «професійним вигоранням» потрібно при перших же його ознаках.

• Крок перший Необхідно усвідомити, що з вами відбувається. Не треба боятися цього синдрому, бо він у певному віці буває майже у всіх. Треба прийняти його і подумати, що можна зробити для самого себе. Робота повинна давати задоволення і можливість самореалізації, тому варто замислитися, що означає для вас кар’єра і чим насправді ви б хотіли займатися.

• Крок другий Згадайте свої дитячі захоплення і мрії. Можливо ці заняття як хобі будуть вам приносити задоволення у дорослому віці, навіть якщо за це не платитимуть зарплату. Виявити і розкрити свої таланти дуже важливо, у цьому і полягає головний функціонал людини.

• Крок третій Що для вас важливо в роботі, в колективі? Чого очікуєте від своєї роботи? Вам комфортніше працювати в колективі чи на самоті? Можливо час замислитися про зміну діяльності, віддалену роботу чи самозайнятість.

• Крок четвертий Коли ви усвідомите, що з вами відбувається, ймовірними є два варіанти: ви зрозуміли, що треба змінити роботу; ви зрозуміли, що наразі змінювати роботу ще не готові. Якщо ви вирішили змінити роботу, фах чи відкрити власну справу, треба скласти чіткий план — що робити і в якій послідовності. Вивчити ринок праці, ознайомитися з вакансіями, скласти резюме, пройти тренінги чи навчальні курси. Якщо на роботі вас все-таки щось тримає (зарплата, колеги, небажання різко щось змінювати), для подолання «професійного вигорання» варто зробити проміжний крок. Реалізація здібностей й інтересів поза роботою дасть можливість якісно виконувати свої професійні обов’язки і не наразитися на звільнення з ініціативи керівництва. Тренінги з особистісного розвитку, курси іноземної мови, заняття з танців, малювання, йоги чи плавання — вибір широкий. Проте, коли ви дійсно займаєтеся не своєю справою, це допоможе ненадовго. Раніше чи пізніше професію доведеться змінити, щоб не марнувати власне життя. Отже, подолати «професійне вигорання» допомагають ретельний аналіз власних можливостей, вивчення ринку праці і активна життєва позиція. Підготувала Лариса Дедишина За матеріалами Білоус М.В. Синдром «професійного вигорання» у фармацевтичних працівників // Здобутки та перспективи управління фармацевтичною системою. – Львів, 2014.

Поради фармацевта

практика

Тікай, нежить, тікай! Про помилки пацієнтів та основні правила фармацевтичної опіки відвідувача аптеки з ринітом розповідає Ольга Юкало, провізор КП ЛОР «Аптека № 1», Львів

Ольга Юкало — Дайте щось від нежитю, — традиційне прохання пацієнта, який потерпає від закладеності носа. Причому далеко не перший день, бо зазвичай люди з цією проблемою прямують до аптеки лише після того, як нежить добряче встигає набриднути. Перш ніж запропонувати відвідувачеві «щось», завжди намагаюся з’ясувати для себе кілька важливих моментів. Наприклад: це самолікування чи людина радилася з лікарем бодай у телефонному режимі, ліки потрібні лише дорослим чи й молодшим членам сім’ї, скільки днів триває нездужання і який препарат від нежитю або народні методи лікування вже застосовував хворий. Тому, опираючись на власний досвід, можу виділити низку помилок, яких постійно припускаються наші відвідувачі. Помилка 1. Не усвідомлюючи, що причини нежитю бувають різні, а не тільки застуда, пацієнти використовують невідповідні лікарські засоби. Оскільки закладеність носа можуть зумовлювати алергія (сезонна і холодова), сухе і забруднене повітря у приміщенні, де доводиться тривало перебувати, гормональні зміни в організмі, які виникають, зокрема, у період вагітності, при клімаксі, на початкових стадіях цукрового діабету, наявність сторонніх предметів у носових ходах, то кожна з цих причин потребує своєї схеми лікування. А отже й різних назальних препаратів. Ось чому вибір лікарського засобу для лікування нежитю необхідно обов’язково узгоджувати з сімейним, ЛОРлікарем чи фармацевтом. Помилка 2. Застосування судинозвужувальних назальних крапель понад 3–5 днів. Через те, що краплі і спреї з такою дією зменшують просвіт кровоносних судин і набряк слизової оболонки, вони дієво усувають закладеність носа. Однак неправильне використання цих засобів загрожує виникненням

нових проблем. Зокрема, у зв’язку з ефектом звикання судини припиняють реагувати на ліки і звужуватися самостійно. Щоб дихати вільно, дозу доводиться постійно підвищувати і фактично не розлучатися з флакончиком крапель, внаслідок чого розвивається так званий медикаментозний нежить. Подолати цю проблему можна тільки за допомогою ЛОР-лікаря, який не призначатиме судинозвужувальний препарат доки судини не відновляться. Помилка 3. Прихильники домашніх крапель із соку цибулі, лимона, розчину господарського мила та інших агресивних речовин ризикують набути риніт у хронічній формі. Хоча цибулі дійсно притаманні бактерицидні властивості, чутлива оболонка носоглотки під впливом різкого цибулевого соку (навіть розведеного водою) набрякає, посилюється закладеність носа і погіршується виділення мокротиння. Відтак, зростає ризик виникнення гаймориту, адже при застої виділень формуються ідеальні умови для розмноження патогенних мікробів. Для відновлення слизової оболонки потрібно її регулярно зволожувати, тобто промивати ніс сольовими розчинами. Їх можна купити у готовому вигляді в аптеці або приготувати самому: в склянку теплої води додати по ¼ чайної ложки солі і соди.

Перш ніж запропонувати відвідувачеві «щось», завжди намагаюся з’ясувати для себе кілька важливих моментів. Наприклад: це самолікування чи людина радилася з лікарем бодай у телефонному режимі, ліки потрібні лише дорослим чи й молодшим членам сім’ї, скільки днів триває нездужання і який препарат від нежитю або народні методи лікування вже застосовував хворий

Помилка 4. Ускладнення, про які хворий ще не знає. До прикладу, постійний набряк слизової оболонки носа у людей із сезонною алергією або у тих, хто легковажить і не звик лікувати нежить, з часом призводить до збільшення набряклих ділянок у носоглотці. Так з’являються поліпи. Збільшуючись, вони затримують слиз у носових ходах і є причинами хронічного риніту. Поза тим, хронізацію процесу спричиняють запалення придаткових пазух носа та травми, які призводять до викривлення носової перегородки. Звісно, без ЛОР-лікаря, а іноді й хірурга у таких випадках також не обійтися. Помилка 5. Хворий не вміє належно висякатися. Звучить дивно, але правильне і регулярне прочищення носа справді має значення. Не варто як делікатно прикладати носовичок до носа, так і сякатися занадто гучно. У першому випадку слиз буде накопичуватися у носоглотці, а бактерії активно розмножуватимуться. У другому — слиз може потрапити в гайморові пазухи, а це майже гарантований гайморит у перспективі. То ж як це робити правильно? Глибоко вдихнути через рот, притиснути пальцем одну ніздрю, різко видихнути через іншу; повторити у такому ж порядку з іншою частиною носа. Висякуватися треба у міру потреби, але не рідше кількох разів на день. Завдяки цьому слиз не буде накопичуватися в носі та не загрожуватиме ускладненнями. Помилка 6. Сон і робота у приміщеннях з низьким рівнем вологості повітря. Відомо, що ідеальна вологість у приміщеннях має становити 40–60%. Проте взимку через зачинені вікна, батареї центрального опалення, електричні нагрівачі вона знижується до 15–20%. У таких умовах слизова оболонка носа стоншується і пересихає, інфекція «чіпляється» швидше і частіше. Тому варто повіт­ ря в приміщеннях зволожувати штучно, а у носові ходи вводити сольові розчини. І, звичайно, дозволяйте собі відпочинок, щоб допомогти імунній системі впоратися із нездужанням.

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

39

практика

ex tempore

ПРИГОТУВАННЯ РІДКИХ ЛІКАРСЬКИХ ФОРМ: РІДИНА АЛІБУРА Примочки (лат. fomentatio) — слабоконцентровані водні розчини лікарських речовин, що використовують для лікування поверхневих запальних уражень шкіри Нінель Орловецька, канд. фарм. наук, Оксана Данькевич, канд. фарм. наук, Руслан Редькін, канд. фарм. наук, Національний фармацевтичний університет, Харків Примочки застосовують при гострозапальних поверхневих ураженнях шкіри з активною гіперемією, набряком, вираженим мокнуттям і утворенням ерозій. Дія примочок проявляється досить швидко завдяки фізичному ефекту їхнього дисперсійного середовища — води. Механізм дії примочок заснований на випаровуванні вологи і охолодженні шкіри, що сприяє звуженню судин, зменшенню набряку і мокнуття. Залежно від наявності тих чи інших діючих речовин примочки можуть відсмоктувати ексудат, забезпечувати захист шкіри від впливу чинників довкілля, послаблювати або усувати неприємні суб’єктивні відчуття (свербіж, печіння). Проявляють протизапальну, висушувальну, епітелізувальну, в’яжучу, дезінфекційну дії. Той чи інший лікувальний ефект забезпечують лікарські речовини, які входять до складу примочок, наприклад: свинцева вода, рідина Бурова, розчини таніну і резорцину, кислоти борної, срібла нітрату, калію перманганату, етакридину лактату тощо. До складу примочок може входити етиловий спирт у невеликій кількості. Особливості технології Примочки готують за загальними правилами приготування рідких лікарських форм згідно з вимогами наказу № 197 МОЗ Украї­ ни від 07.09.1993 р. При виборі оптимальної технології потрібно враховувати фізико-хімічні властивості компонентів пропису. Рідина Алібура містить міді сульфат — крупнокристалічний порошок, легко розчинний у воді (1:3). Однак через погане змочування водою він дуже повільно розчиняється. Для прискорення розчинності міді сульфату його необхідно попередньо розтерти у ступці з водою. Крім того, до складу рідини Алібура входить спирт камфорний у невеликій кількості (1% від загального об’єму). У разі безпосеред-

Алібур (Аллібур) де Жан (1531–1594) — французький лікар часів середньовіччя, народився в Отуні. Після навчання був прийнятий лікарем на медичний факультет в університеті Базеля. Пізніше практикував у Сансі, а з 1576 по 1583 р. був лікарем герцога Франсуа д’Алансона. Він описав розчин сульфатів цинку і міді — Eau d’Alibour (буквально означає «вода Алібура») та запропонував використовувати його як антисептичний засіб. У 1582 р. опублікував відому роботу про випадок «скам’янілої дитини», яка залишалась 28 років в утробі матері. Пізніше Алібур через свої релігійні переконання змушений був тікати, і в 1586 р. його ім’я з’явилося у списку протестантських біженців у Монбельярі. З 1590 р. Алібур став радником і першим лікарем короля Генріха IV

нього додавання спирту камфорного до водних розчинів електролітів відбувається агрегація камфори, яка міститься в камфорному спирті, та утворюються великі часточки. Вони осідають у вигляді пластівців на стінках флакона, що негативно позначається на якості розчину. Для отримання більш тонкої суспензії необхідно поступово змінювати розчинник. Для цього змішують спирт камфорний з рівною кількістю приготованого сольового розчину за постійного перемішування, після чого отриману тонку суспензію додають у флакон для відпуску.

Показання до застосування • • • • •

вульгарний сикоз піодермії екзема дерматит стрептодермія (хронічна дифузна), ускладнена піококовою інфекцією

• дисгідроз • дисгідротичні мікіди • кандидозні оніхії і пароніхії, що важко піддаються лікуванню

Спосіб застосування. Спочатку рідиною Алібура обмивають уражені місця, потім розведеною в 2–3 рази рідиною змочують чисту марлю і прикладають у вигляді примочки

40

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

СКЛАД Рідини Алібура (Liquor Aliburi) (Liquor D’Alibouri) Rp.: Z inci sulfatis 0,4 Cupri sulfatis 1,0 Spiritus camphorati 3 ml Aquae purificatae ad 300 ml M.D.S. Примочка для лікування сикозу

Технологія рідини алібура

Відмірюють воду очищену і поміщають у підставку

Відважують цинку сульфат

Розчиняють цинку сульфат у воді

Відважують міді сульфат

Поміщають міді сульфат у ступку

Подрібнюють міді сульфат

Додають невелику кількість розчину цинку сульфату

Розчиняють міді сульфат при розтиранні товкачиком

Додають залишок розчину цинку сульфату у ступку

Проціджують приготований розчин у флакон для відпуску

Поміщають невелику кількість приготованого розчину у підставку

Відмірюють спирт камфорний

Додають спирт камфорний до частини розчину у підставку

Додають отриману суміш у флакон для відпуску

Укупорюють і оформлюють препарат до відпуску

життя

Цей дивовижний світ

Аптечне середовище у художній літературі Аптечне середовище — це сукупність фізичного комфорту (температура, звук, запах), освітлення, чистоти й дизайну торгового залу, фаховості фармацевтичного обслуговування й етики, реклами на місці продажу, методів продажу. Аптечне середовище з давніх-давен зображалося в літературі Весь світ — аптека, а Всевишній — верховний аптекар. Парацельс (1493–1541) Один з типових описів аптеки середньовіччя знаходимо у п’єсі «Ромео і Джульєтта» Вільяма Шекспіра: В його халупі висить черепаха, І алігатор напханий, і шкури Потворних риб. А на полицях в ряд Порожніх скриньок в нього склад нужденний, Горшки зелені з глини й пляшечки, Насіння плісняве, мотузок рештки, Сухі троянди — весь убогий скарб, Весь жалюгідний мотлох напоказ. Через майже 300 років після Вільяма Шекспіра опис середовища середньовічної аптеки при монастирській лічниці здійснив італійський письменник, філософ, лінгвіст, літературний критик, фахівець із семіотики та середньовічної естетики Умберто Еко в романі «Ім’я троянди»: «Ми увійшли в лічницю... Перегонні куби та інші скляні і глиняні прилади смутно нагадали мені розповіді про майстерні алхіміків. На довгих прилавках уздовж зовнішньої стіни стояло безліч пляшечок, мисок, горщиків з різнокольоровими сумішами. «Відмінний вибір ліків, — сказав Вільгельм. — Все з вашого саду?» «Ні, — відповів Северин. — Тут багато трав рідкісних, в наших краях не ростуть. Уже чимало років мені привозять їх ченці з найдальших країн світу. Я намагаюся змішувати рідкісні та цінні зілля з речовинами, які отримую з тутешніх трав. Ось дивись. Мелені грабельки. Проростають в Китаї, подаровані арабським вченим. Сокотрійське алое з Індії — дивно затягує виразки. Шабельник оживляє мертвих, вірніше сказати — приводить до тями завмерлих. Миш’як страшно небезпечний, при прийнятті всередину — смертельна отрута. Борна сіль добре лікує легені. Трава буквиці незамінна при пораненні голови. Камедь — смола мастикового дерева — зупиняє кровохаркання і витікання мокротиння... ». Середовище аптеки середини XVII ст. яскраво зобразив український лінгвіст, журналіст, письменник, літературний діяч, що живе

42

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

і працює у Львові, Юрій Винничук в романі «Аптекар»: «В аптеці всі стіни, аж до стелі, були заставлені шафами й полицями з ясеню. На полицях стояли полив’яні глечики з гданської глини, гарно розмальовані, і на кожному був каліграфічний латинський напис. А в шафах — шухлядки і скриньки, замкнені на ключ і теж старанно підписані. У слоїках, наповнених чимось густим і темним, крізь мутну рідину можна було розгледіти зародки якихось дивних зморщених істот, що непорушно зависли у тій рідині, наче планети незвіданої галактики, але коли їх взяти в руки, вони починали вигойдуватися і підніматися та опускатися, викручуючись на всі боки, мовби прагнучи задемонструвати кожну найменшу дрібничку свого потворного жовтого тіла. В інших слоїках і пушках зберігалися чудодійні екстракти з цілющих трав і мінералів, жмутки засушеного зілля і розмаїті корінці звисали гірляндами зі сволоків, напоюючи приміщення п’янливим ароматом лугів, степів, лісів і заморських нетрів […]. За дня сонячне проміння вигравало на слоїках заворожуючу мелодію, повну радісних зблисків і шаленого танцю порошинок, але увечері вони виглядали похмуро. Сушені змії, черепи і копита звірів висіли на стінах, а посеред ляди вищирював великі жовті зуби вилинялий людський череп, із зубів у нього стирчала різьблена глиняна люлька. Ще на ляді була вага з дрібненькими гирками і мідними

Цей дивовижний світ

пелюсточками, на яких було вибито від одного до десяти лотів…». Гюстав Флобер у романі «Пані Боварі» (1857) так описує аптеку: «На всю ширину будівлі — вивіска, і на ній золотими літерами: «Аптека Оме». В глибині, за величезними, вправленими в прилавок вагами, над заскленими дверима виведено довге слово: «Лабораторія», а на середині дверей золотими літерами по чорному полю ще раз написано Оме». У новелі «Приворотне зілля Айкі Шоенштайна» (1904) знаний американський письменник, майстер жанру коротких оповідань, що характеризуються тонким гумором і несподіваними розв’язками, О’Генрі так змальовує аптеку: «Аптека «Блакитне світло» знаходиться у центрі міста, між вулицями Бауері та Першою авеню, там, де відстань між цими вулицями найкоротша. У «Блакитному світлі» вважають, що в аптеці мають не тільки старий мотлох, парфуми та морозиво. Тут вам не продадуть цукерки замість ліків від болю. В «Блакитному світлі» зневажають усі новинки сучасної фармацевтики, що мають на меті полегшити працю. Тут аптекарі самі вимочують опіум, самі фільтрують з нього настойку. І в наші дні пілюлі тут роблять за високим рецептурним прилавком — їх розкачують на спеціальній плитці, розрізають шпателем, потім качають між вказівним та великим пальцями, кульки обсипають магнезією і вручають покупцеві у маленьких круглих картонних коробочках». Цікавий висновок про аптечне середовище робить російський письменник, прозаїк, драматург А.П. Чехов в оповіданні «В аптеці» (1885): «Увійшовши в аптеку, Свойкін був охоплений запахом, властивим всім аптекам у світі. Наука і ліки з роками змінюються, але

життя

аптечний запах вічний, як матерія. Його нюхали наші діди, будуть нюхати й внуки». У романі «Листи Старка Монро» (1895) шотландський та англійський лікар і письменник сер Артур Конан Дойл описує аптеку в лічниці доктора Каллінгворта: «Ми пройшли коридором в іншу кімнату. Вона була перетворена в аптеку, і в ній в шикарному фартушку місіс Каллінгворт була зайнята таблетками. Засукавши рукава, серед склянок і пляшок, вона бавилася, як маленька дитина серед іграшок.

— Кращий фармацевт у світі! — вигукнув Каллінгворт, поплескуючи її по плечу. — Бачите, як ми діємо, Монро. Я виписую рецепт і ставлю на ньому значок, який показує, скільки коштують ліки. Пацієнт відправляється з цим рецептом через коридор і подає його у віконечко. Хетті видає ліки й отримує гроші…». Бразильський письменник Жоржі Амаду в романі «Дона Флор і двоє її чоловіків» так змальовує аптеку: «В глибині аптеки, в маленькій провізорській за великими синіми й червоними, як на старовинних гравюрах, бутлями, вони помітили доктора Теодоро, який щось розтирає в кам’яній ступі. Ось він надів окуляри й став ретельно зважувати на крихітних вагах мікроскопічні дози порошку. Занурений в таїнство приготування ліків, він не помічав подруг і не чув голосу дони Норми, що розповідає про подію, про яку недавно писали в газетах. Залишивши ваги, аптекар насипав в пробірку роз­ терті в порошок мінерали, додав туди двадцять крапель безбарвної рідини, і раптом вся кімната оповилась червонуватим зловісним димом». Опис двох різних типів аптек міститься в сюжеті «Провізор без містики або Таємниця американської аптеки» з книги письменника, гумориста і фейлетоніста українсько-єврейського походження Іллі Ільфа та російського письменника Євгена Петрова «Одноповерхова Америка» (1937): «Коли великі американські ділки в гонитві за наживою звернули свою увагу на аптечну справу, то перш Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

43

життя

Цей дивовижний світ

за все їх зацікавило, чим займаються за своїми перегородками провізори. Що вони там таке, важливо насупивши обличчя, розтирають товкачиками в своїх товстих фаянсових чашках? Ліки? Ну, скільки є цих ліків на світі? П’ятдесят, сто, ну сто двадцять, нарешті! Навіщо ж виготовляти їх кустарним способом в аптеках? Їх треба виробляти масово на фабриках. Від того, що ліки стали виготовлятися на фабри­ках, хворому легше не стало, — ліки не подешевшали. Але провізори втратили свій заробіток. Для збільшення своїх доходів вони стали продавати морозиво, прохолодні води, дрібну галантерею, іграшки, цигарки, кухонний посуд, — словом, пустилися в усі тяжкі. І теперішня американська аптека являє собою великий бар з високою стійкою і рояльними табуретками, що крутяться перед нею. За стійкою метушаться руді хлопці в зсунутих набік білих пілотках або кокетливі, завиті на кілька років вперед дівиці, схожі на чергову, яка тільки що увійшла в моду, кінозірку. Іноді вони схожі на Кей Френсіс, іноді на Грету Гарбо, раніше всі вони скидалися на Глорію Свенсон. Дівчата збивають вершки, пускають з нікельованих кранів галасливі струмені зельтерської води, смажать курей і з дзвоном кидають в стакани шматочки льоду. Але хоча аптека давним-давно перетворилася в перекусочний заклад, господар її зобов’язаний проте бути провізором, мати, деяким чином, науковий багаж, настійно необхідний при подачі кави, морозива, підсмаженого хліба та інших аптечних товарів. У найдальшому кутку веселої установи поміщається скляна шафка з баночками, коробочками й пляшечками. Потрібно побути в аптеці пів години, щоб помітити нарешті цю шафку. Там зберігаються ліки. У Нью-Йорку вціліла одна аптека, в якій провізор особисто

44

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

виготовляє лікарське зілля. О, це чудовий заклад, оповитий ореолом медичної таємниці! На доказ того, що тут дійсно готують ліки вручну, господар аптеки виставив у вікні купу старих, пожовклих рецептів. Виглядає все це, як барліг середньовічного алхіміка. Навіть страшно увійти! Інша справа звичайна аптека. У ній можна поїсти, купити кишеньковий годинник або будильник, каструлю або іграшку, можна купити або взяти напрокат книгу». Англійська письменниця, неперевершена майстриня детективного жанру Агата Крісті у вірші «В аптеці» зі збірки «Дорога мрій» (1925) так описує реалії аптеки: Від часів Борджіа до наших днів їх сила була доведена і випробувана: Капелюх ченців синій називаний аконітом і смертоносний ціанід. Ось сон і заспокоєння й знеболення — мужність і відвага нова; Ось загроза, вбивство та раптова смерть — у цих зелених і синіх штангласах. У жартівливому вірші «Аптека щастя» російський поет Едуард Асадов описує аптеку майбутнього: Сьогодні — кібернетика повсюди. Вчорашня фантастика — дрібнота! А в майбутньому яке буде чудо? Звичайно, точно стверджувати не буду, Але в майбутньому, напевно, буде так: Зникли всі хвороби людини. А значить, і ліки ні до чого! А для духовних радощів їй Відкрито особливий магазин-аптека. І в цій особливій аптеці можна буде придбати ніжність з додаванням найтепліших слів, щастя, що б’є ключем, вірності для чоловіка, крапель тремтіння у крові, флакон палкого або платонічного кохання, вітамін проти брехні, для жінок «Антиговорин», підкорювач серця, протискандальну вакцину, пристрасті за рецептом, зізнання в коханні з весіллям або без, особливі порошки для пологів: жінка народжуватиме, а чоловік — волатиме. Завершується вірш надією: Нехай жарт роздуває вітрила! Але в житті нині всюди дива! Хтозна, а раптом, ще при нашому столітті, Відкриються такі ось аптеки?! За матеріалами книги Фармація і фармацевти в етичнолітературному вимірі: монографія / Богдан Громовик, Ірина Мірошнікова. – Львів: Простір-М, 2018. – 219 с.

Астрологічний прогноз на березень 2020 року Для Овнів настав період вирішення питань, які довгий час були нерозв’язними. Ви задоволені перебігом фінансових справ. Можете очікувати підвищення по службі або грошових винагород у вигляді бонусів. Ви буквально випромінюєте оптимізм і добросердя, що привертає до вас увагу оточуючих і сприяє налагодженню корисних і приємних контактів.

Левів очікує період продуктивної активності — у вас буде можливість реалізовувати себе одночасно в декількох сферах. Незважаючи на надмірне психофізичне навантаження, ви почуваєтесь добре. Енергетичний потенціал надзвичайно високий. Проявляйте винахідливість та нестандартність мислення. Навіть абсурдні ідеї матимуть подальший розвиток.

Для Стрільців березень — місяць різноманітних унікальних можливостей. Доля, як і раніше, посміхається вам і відкриває безліч шляхів для реалізації. Широта та оригінальність мислення дозволять зміцнити ваші позиції або ж, почавши з нуля, побудувати щось нове. Ви можете розраховувати на підтримку співробітників або соратників, сприяння з боку начальства чи підлеглих.

Тельців чекає період рутинної роботи, на якій буде складно зосередитися через лінь і бажання розважитись. Ви схильні потурати своїм примхам, вимагаючи до себе уваги. Джерелом натхнення може бути компанія друзів або однодумців. Зірки рекомендують утриматися від надмірної особистісної активності, намагатися діяти від імені колективу.

Дівам березень принесе низку випробувань і перевірок на міцність. Намагайтесь обмежити публічні зустрічі і участь у розважальних заходах, тому що вони можуть стати джерелом конфліктів, несподіваних проблем і неприємностей. Будьте пильні, не спокушайте злодіїв своєю неуважністю і нехлюйством. У вас знижений опір до негативних психогенних факторів.

Для Козорогів березень — місяць укладання вдалих угод і продуктивної роботи. Гострота сприйняття, легкість розумових процесів і комерційна хватка дозволять швидко вирішувати виробничі та ділові проблеми. Важливими будуть знання та відомості, отримані в цей період. В останній декаді можете зіткнутися з обманом, наслідки якого запам’ятаються надовго.

Для Близнюків березень стане місяцем підвищеної конфронтації. Надмірне відчуття власної значущості та загострене честолюбство можуть призвести до помилкових і нерозумних вчинків. Ретельно продумуйте кожен свій крок і остерігайтеся необачних рішень, оскільки вони можуть спричинити зниження вашого авторитету та втрату прибутку. Ракам варто обмежити ділову активність. Надмірний сарказм і гострота висловлювань можуть завдати шкоди партнерським відносинам, тому проявляйте обережність під час переговорів, не вступайте в протиріччя з начальством. У вас буде можливість переглянути та проаналізувати своє минуле. Можливі періоди зайвої сентиментальності та депресій.

Місяць пройде для Терезів у бурхливій атмосфері та дасть неоднозначні результати. Цілі усвідомлені, але їх досягнення є проблематичним — чим ближче ви до них, тим далі вони від вас. Гроші проходять повз вас або ж одержувані суми менше очікуваних. Багато клопоту в цей період дадуть взаємини з партнерами. Скорпіонів чекає динамічний період, в якому злети і успіхи будуть чергуватися з падіннями та розчаруваннями. У перших двох декадах березня проявляйте ініціативу і активно просувайтесь до мети, зараз ваші аргументи переконливі, ви рішучі й енергійні. Залучайте до своїх справ осіб світських та авторитетних, від яких можете очікувати підтримку та допомогу.

Головний біль?

Водоліїв чекає вельми сприятливий перебіг розпочатого раніше бізнесу. Ви будете пожинати плоди своєї діяльності і зможете отримати більш високі результати. У цей період вам особливо вдається вирішення фінансових питань. Остання декада місяця буде найбільш вдалою у всіх відношеннях. Саме на цей період плануйте пік своєї активності. Риб супроводжують успіх та удача в справах. Ви справляєте враження на людей високопо­ ставлених і впливових. Займіться вирішенням питань кар’єри і втіленням честолюбних задумів. Вам з легкістю можуть вдаватися навіть авантюрні кроки через те, що ваші судження і доводи переконливі як ніколи. Можливе укладання угоди або підписання контракту. Чекайте прибутків і несподіваних подарунків. Тетяна Савченко, астропсихолог

Імет

®

ібупрофен 400 мг

СИЛА та ШВИДКІСТЬ проти болю! Реклама безрецептурного лікарського засобу. Р.П. № UA/4029/01/01. Лікарська форма. Таблетки, вкриті плівковою оболонкою. Показання. Симптоматичне лікування головного болю, в тому числі при мігрені, зубного болю, дисменореї, невралгії, болю у спині, суглобах, м’язах, при ревматичних болях, а також при ознаках застуди і грипу. Зберігати в місцях, недоступних для дітей. Протипоказання. Підвищена чутливість до ібупрофену та інше. Спосіб застосування. Дорослі та діти старше 12 років по 1 таблетці кожні 4 години. Перед застосуванням обов’язково проконсультуйтеся з лікарем та ознайомтеся з інструкцією для медичного застосування Імет. За детальною інформацією звертатися до інструкції для медичного застосування Імет® наказ МОЗ України № 915 від 29.12.2015 р. Виробник — Берлін Хемі АГ. Представництво «Берлін Хемі/А. Менаріні Україна Гмбх». Адреса:. м. Київ, вул. Березняківська, 29, 7-й поверх. Тел.: +38 (044) 494-33-85, факс: +38 (044) 494-33-89. UA_IME-05-2019_Visual останнє оновлення 14.08.19.

життя

психологічний практикум

Примирение возможно? Жизнь сложна и непредсказуема. В ней может быть все, в том числе ссоры, разрывы, разводы. Драматические расставания в кругу родни, между друзьями, супругами, коллегами, деловыми партнерами. Так же, как от сумы да от тюрьмы, не будем зарекаться и от таких жизненных потрясений. Существует ли в этой связи своеобразная «техника безопасности»? Можно ли предугадать, предотвратить, подстраховаться от таких поворотов судьбы? И что делать — принять разрыв как нечто необратимое и невосстановимое или все же надеяться на примирение? Отнестись к расставанию философски или всю жизнь сгорать от ненависти? А, может, вести себя таким образом, чтобы дело так и не дошло до разрыва? Все настолько индивидуально, что эти вопросы — повод для раздумий. Ответы предстоит искать каждому свои… В наших статьях мы часто делим решение проблемы на два этапа — установочнопсихологический и организационнопрактический. В этой статье мы поговорим об общем настрое, который можно сформулировать очень коротко: примирение возможно! Такая установка может послужить сдерживающим фактором и поможет не наделать ошибок

Церковный брак, таинство венчания, священные узы, сакральное единение двух душ в одно целое и полная неприемлемость развода дарят истинно верующему человеку смирение и понимание, что быть вместе суждено «пока смерть не разлучит нас». Поэтому с чем-то надо мириться, к чему-то приспосабливаться, а что-то менять в себе. Для большинства эта идеальная картинка не слишком реальна, но проникнуться аффирмацией «Мы всегда будем вместе!» вполне реально. И тогда естественным образом придет понимание, что все недоразумения временны, а примирение — неизбежно. Сразу оговоримся, что мы не говорим о возможности наладить отношения с людьми психически нездоровыми, непорядочными, склонными к домашнему насилию или криминалу. Это те крайние случаи, которые не обсуждаются. Он сказал, она сказала…. Самое неблагодарное — это пересказывать кому-то постороннему подробности своих ссор с важным для вас человеком. В момент пересказа — маме, лучшим подругам, верным друзьям и прочим «сочувствующим» — истина может исказиться «вплоть до наоборот»: о чем-то мы умалчиваем, что-то преувеличиваем, перекручиваем, передаем

Помириться — не всегда означает снова стать мужем и женой, лучшими друзьями или верными соратниками в общем деле. Порой это значит прийти к ровным, доброжелательным, цивилизованным отношениям без тяжелых воспоминаний, взаимных претензий и тщетных сожалений

46

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

новини слова другим тоном, «переводим» сказанное в тот подтекст, который услышали. Но действительно ли человек сказал именно те слова? Так ли он это сказал? Имел ли в виду именно то, что нам послышалось? На какую больную мозоль невзначай наступил: застарелый комплекс, былой негативный опыт, семейную проблему, передающуюся из поколения в поколение? В ответ на какие ваши слова или действия это было сказано? Какова предыстория конфликта? В чем действительная причина разногласий, а не банальный повод конкретной ссоры? Память человека — механизм хитрый и очень неточный. Существует так называемая ложная память. Как это ни парадоксально, но человек способен «переписывать» свои воспоминания — иногда под влиянием окружающих, а иногда и вполне самостоятельно. Эта перезапись тем более вероятна, чем больше мы обижены, склонны во всем винить собеседника и одновременно убеждать себя, что уж сами-то ни в чем (ну почти ни в чем) не виноваты. И чем чаще мы пересказываем сторонним лицам приукрашенный нашими эмоциями и желанием выглядеть лучше вариант событий, тем вероятнее, что наша память сохранит не совсем то и даже совсем не то, что было на самом деле. Но что же делать? Не рассказывать? Не делиться? Не просить совета? Конечно, рассказывать. Но при этом каждый раз взвешивать, кому и что вы говорите, в каком объеме и вообще зачем. И — главное — стараться быть честным прежде всего с самим собой. Это непросто, но именно к этому есть смысл стремиться. И, конечно, помнить, что всегда можно обратиться к психологу, который способен профессио­ нально выслушать, помочь разобраться в себе, подвести черту под прошлым и сделать шаг к новому будущему (и в виде примирения тоже). Чего точно не следует делать?

1. Не сжигайте мосты. В моменты разногласий не говорите и не делайте того, что наверняка рассердит, больно заденет, смертельно обидит человека, с которым вы ссоритесь. И даже если в некий конкретный момент вам кажется, что вы ненавидите этого человека и хотите расстаться с ним навсегда, все равно не делайте. Оставьте себе возможность красиво уйти, сохранить о себе не самые плохие воспоминания, построить цивилизованные отношения после расставания и даже помириться.

2. Никого не пускайте в свои отношения. Не рассказывайте другим слишком много. Умолчите интимные подробности и совсем уж некрасивые слова и поступки человека, с которым вы в конфликте. Ведь он может раскаяться, извиниться, измениться. А может вам удастся посмотреть на произошедшее в ином ракурсе, понять мотивы поступков близкого человека, его чувства в момент ссоры, свою долю вины. И когда со временем вы будете готовы сделать шаг навстречу, все те, с кем вы были слишком откровенны, не только не поймут вас, но и всячески будут противодействовать примирению.

3. Создавайте атмосферу, благоприятную для того, чтобы просить прощения и слышать извинения в ответ. Извиняйтесь легко, часто и искренне, даже за малую провинность. В свою очередь без камня за пазухой принимайте извинения в ответ. И не зацикливайтесь на сказанном: есть люди, которые никогда не произнесут «прости меня», но будут всячески демонстрировать раскаяние своим поведением.

4. Не зависайте, не застревайте, не оставайтесь в прошлом. Не прокручивайте в сознании неприятные эпизоды, подробности ссор и аргументы, которые не успели озвучить. Не цепляйтесь за ощущение своей правоты и отслеживание того, «кто победил». Идите вперед.

5. Всегда помните, что отношения — это как погода: бывают солнечные дни и хмурые, ясная погода и дожди, грозы, даже бури с тайфунами, смерчами и разрушениями. Но они ведь проходят? И снова светит солнце, и многое подлежит восстановлению. Почти все можно починить.

Силденафіл може попереджати гіпоксію плода під час пологів Силденафіл — відомий засіб для лікування еректильної дисфункції — може невдовзі отримати нове показання до застосування. Завершено ІІ фазу клінічних випробувань силденафілу як засобу для попередження кисневого голодування плода під час переймів. Препарат розширює судини плаценти, завдяки чому поліпшує кровопостачання плода. Це знижує ймовірність того, що породіллі доведеться робити незапланований кесарів розтин. Надто потужні або тривалі перейми під час пологів можуть зумовити зменшення току крові через плаценту та відповідно стати причиною гіпоксії плода. Щоб запобігти наслідкам гіпоксії, лікарям доводиться робити незапланований кесарів розтин. Ця операція несе певні ризики і, зокрема, ризик виникнення у жінки внутрішньої кровотечі, тому вчені шукають шляхи попередження гіпоксії та відповідно можливості уникнути кесарева розтину. Дослідники з Університету Квінсленду (Австралія) для посилення кровопостачання плаценти під час переймів спробували використати силденафіл*. Силденафіл є інгібітором ферменту фосфодіестерази 5-го типу (ФДЕ-5), а для цих засобів доведено здатність розширювати судини та поліпшувати кровопостачання. Так, силденафіл схвалений для лікування хворих із легеневою гіпертензією. А результати дослідження, проведеного ex vivo, підтвердили, що засіб також розширює судини людської плаценти. В Австралії було виконано дослідження за участю 300 жінок із нормальним перебігом вагітності. Половина з них під час переймів отримували по 1–3 таблетки силденафілу, решта — плацебо. За серцебиттям плода визначали виникнення гіпоксії, яка, своєю чергою, могла стати підставою для проведення кесарева розтину. В результаті серед жінок, які отримали силденафіл, випадків незапланованого кесарева розтину було на 51% менше, а нерегулярні серцеві скорочення у плода реєстрували на 43% рідше, ніж в групі плацебо. Серйозних побічних ефектів силденафілу не спостерігали ані в матерів, ані в новонароджених. Концентрація препарату в пуповинній крові становила лише 3,6% від такої у материнській крові, тому малоймовірно, щоб силденафіл був небезпечним для дітей при застосуванні під час переймів. До ІІІ фази випробувань силденафілу як засобу для попередження гіпоксії плода під час переймів планують залучити 3000 вагітних. Силденафіл — один із рекордсменів із виявлення нових показань до призначення. Ефекти цього препарату активно вивчають при онкологічних, серцево-судинних, нейродегенеративних та навіть інфекційних захворюваннях. * TurnerMrcog J, Dunn L, WilliamTarnow-Mordi etal. Safety and efficacy of sildenafil citrate to reduce operative birth for intrapartumfetal compromise atterm: A Phase 2 Randomized Controlled Trial // American Journal of Obstetrics and Gynecology, Published on line 21 January 2020. https://doi.org/10.1016/j. ajog.2020.01.025 Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

47

життя

психологічний практикум

Нельзя принимать слова, сказанные в пылу ссоры, слишком близко к сердцу. В раздражении человек может говорить не слишком приятные и красивые вещи просто потому, что бурные эмоции провоцируют его на то, чтобы обидеть, уколоть, задеть. А возможно, и защититься?

Так вот он/она какой/какая на самом деле! Во время конфликта нам порой кажется, что мы «прозрели»: «Так вот что он думает обо мне на самом деле», «Значит так она ко мне относится», «Сколько, оказывается, злобы таится в его (в ее) душе». Нельзя принимать слова, сказанные в пылу ссоры, слишком близко к сердцу. В раздражении человек может говорить не слишком приятные и красивые вещи просто потому, что бурные эмоции провоцируют его на то, чтобы обидеть, уколоть, задеть. А возможно, и защититься? Да, во время конфликта человек может проявить себя не лучшим образом, но это не значит, что он «плохой» — в каждом из нас можно отыскать «теневые» качества, чувства и мысли. Представьте себе прекрасное озеро с кристально чистой водой. В его глубинах таятся наслоения ила, сор, хлам, а порой даже скелеты давних утопленников. Мощный тайфун способен все это всколыхнуть: со дна поднимутся грязь и муть, всплывут залежи застарелого мусора. Неплохо было бы «выловить» все это с помощью психолога. Но и без сторонней помощи что-то выбросит волной на берег, что-то опять осядет, но уже не в том количестве. Вот буря утихла, вновь тишь да гладь, вода чиста и прозрачна, отсвечивает цветом неба, манит к себе, дарит прохладу и отраду в знойный день. Плохие моменты нужно просто пережить, переждать, перетерпеть. Если понимать, что примирение неизбежно, гораздо легче сдержаться, не сказать лишнего, не совершить непоправимое. Ведь вам из этого колодца пить, с этим человеком жить, растить детей, дружить, работать. Понять, простить, обнять, забыть Но разве это возможно? Ведь мы увидели человека в каких-то его гадких проявлениях. И что, просто простить его? Да, попытаться простить, дать шанс, но при этом одновременно что-то изменить в себе: переоценить свое поведение, задуматься о форме выражения претензий и в случае примирения действительно постараться забыть произошедший конфликт — забыть не памятью, а сердцем.

48

Фармацевт Практик 02_2020 www.fp.com.ua

Память может быть бесстрастным регистратором фактов, а может быть вечным дестабилизатором отношений (если при воспоминании автоматически включать эмоции, пафос, драматизацию событий и синдром жертвы). Состояние конфликта — это то же, что и болезнь. Да, родной и любимый человек иногда болеет — в это время он некрасив, соплив, с запекшимися губами, воспаленной кожей, спутанными после тяжелой ночи волосами. И что, мы перестаем его любить? Или мучаемся воспоминаниями о его былом неважном виде тогда, когда он уже здоров, свеж и мил? Ничуть ни бывало. Так же и в постконфликтный период мы вполне способны просто оставить в прошлом наши плохие моменты. Лев Толстой с присущим ему психологизмом писал, что если повернуться к человеку своей лучшей стороной, то он в ответ тоже начнет проявлять свои лучшие качества. Вдохновляет рассказ одной женщины: «Дело шло к разрыву, ссоры с мужем множились и приобретали совсем уж отвратительную форму. Я настаивала на извинениях, знаках внимания, каких-то подтверждениях любви, а сама все время скатывалась к раздражению, упрекам и очередному перечню его провинностей. В какой-то отчаянный момент я вдруг решила перестать ждать чего-то от мужа, просто любить его, проявлять свои нежные чувства, прекратив бесконечные разборки, кто прав, а кто виноват. Это было самое лучшее решение в моей жизни. Порой с удивлением я вспоминаю, какими мы оба были ужасными во время тех наших ссор. Такое впечатление, что это были какие-то другие, незнакомые нам люди. С тех пор прошло более 30 лет пусть и не безоблачной, но вполне благополучной и даже счастливой супружеской жизни». Общий психологический настрой на примирение открывает большие практические возможности. Именно в этом случае включается интуиция, находятся пути друг к другу, появляется стимул разобраться в себе, обратиться к психологу, почитать литературу по теме, «подсмотреть» модели здоровых отношений в ближайшем окружении. Неожиданный эпилог И вдруг не совсем по теме возникла мысль: а если речь пойдет о примирении не между близкими людьми, а между теми, кто выходил на разные Майданы, боролся по разные стороны баррикад, был разделен линией фронта или же попросту по-разному голосовал? И даже больше — насколько возможно примирение между странами, народами, частями народа — после жесткого противостояния, кровавых столкновений и даже войны? После многих обид, жертв и трагедий… Применим ли в данном случае совет постараться понять, простить и забыть все обиды? Насколько вообще в таком случае возможно всепрощение и примирение — настоящее, а не декларативное? Не ждите простых ответов на сложные вопросы. Если думать о сегодняшнем и даже завтрашнем дне, многое кажется нереальным и неприемлемым. Если же смотреть в отдаленной исторической перспективе, возможно все и тому есть подтверждения в мировой истории. И чтобы что-то стало возможным завтра, думать, спорить и рассуждать об этом нужно сегодня. И в то же время за судьбами страны и мира нельзя забывать о самых близких и важных для нас людях. Поэтому давайте начнем с мира в наших семьях. Мария Кириленко

Вітаємо переможців фотоконкурсу

Фейєрверк емоцій з Ацестад і Гриппостад® Рино Шановні друзі!

Настав час підбити підсумки фотоконкурсу «Фейєрверк емоцій з Ацестад і Гриппостад® Рино»*. Ми щиро дякуємо усім учасникам за яскраві фото та святковий настрій, за фантазію та креативність, за справжній фейєрверк позитивних емоцій! Дякуємо нашим любим читачам за участь у голосуванні та потужну підтримку конкурсантів!

Талісмани фотоконкурсу — справжні експерти з лікування ГРВІ та грипу від компанії STADA Ацестад — муколітичний засіб, що застосовують у разі кашлю та застудних захворювань • Німецький препарат для швидкого полегшення кашлю • Забезпечує повноцінний курс лікування • Оптимальне співвідношення ціна/якість

Гриппостад® Рино — протинабряковий препарат для місцевого застосування при захворюваннях порожнини носа • Німецькі краплі та спрей, які швидко відновлюють носове дихання • Попереджає пересушування слизової оболонки носа • Забезпечує точне дозування для дорослих і дітей починаючи з 1 року

3

1

Нагадаємо, що фотоконкурс «Фейєрверк емоцій з Ацестад і Гриппостад® Рино» від журналу «Фармацевт Практик» проходив на сайті fp.com.ua з 1 грудня 2019 р. по 31 січня 2020 р. Умови фотоконкурсу, а також фото учасників розміщені на сторінці: https://fp.com.ua/fotokonkurs_stada/. Для конкурсу 74 учасники з різних регіонів України надіслали 127 фото**. Свої голоси за фото віддали більше 10 тис. читачів. Кожен учасник міг надіслати на конкурс два фото — одне з упаковками бренду Ацестад, друге — з Гриппостад® Рино. При визначенні переможців голоси, віддані за кожне з двох фото, підсумовували. Отже, за підсумками онлайн-голосування найбільшу кількість голосів набрали такі учасники: 1-ше місце — Тетяна, ФПА Новотроїцька аптека № 2 (Новотроїцьке) — 3479 голосів — приз СЕРТИФІКАТ(и) інтернетмагазину ROZETKA на загальну суму 10 000 грн.

2

2-ге місце — Юлія, аптека «Бажаємо здоров’я» № 7 (Кременчук) — 1891 голос — приз СЕРТИФІКАТ(и) інтернет-магазину ROZETKA на загальну суму 5000 грн.

3-тє місце — Ірина, аптека «Тетрамед» № 16 (Здолбунів) — 1841 голос — приз СЕРТИФІКАТ(и) інтернет-магазину ROZETKA на загальну суму 5000 грн. Призи також отримали два найбільш креативних, на думку організаторів, учасники фотоконкурсу: · Аня, «Аптека низьких цін» № 11 (Кривий Ріг) — приз СЕРТИФІКАТ(и) інтернет-магазину ROZETKA на загальну суму 5000 грн. · Вадим, аптека «Віта» (Одеса) — приз СЕРТИФІКАТ(и) інтернет-магазину ROZETKA на загальну суму 5000 грн. Бажаємо всім учасникам фотоконкурсу міцного здоров’я та найпозитивніших емоцій, професійних успіхів і процвітання!

* Повна інформація про фотоконкурс (умови та підсумки) розміщена на сайті http://fp.com.ua. ** Надаючи дані про себе, учасники конкурсу погоджуються, що ці відомості будуть включені до бази даних ТОВ «Фармацевт Практик» для зберігання, обробки та використання з маркетинговою метою, а також з тим, що їхнє фото, ім’я, назва закладу та населений пункт будуть розміщені у відкритому доступі на сайті http://fp.com.ua. Телефон, e-mail та поштова адреса будуть використані організаторами тільки для контакту з учасниками конкурсу. Організатори конкурсу дотримуються повної конфіденційності щодо контактних даних та не передають їх третім особам. Реклама лікарських засобів. Перед застосуванням лікарського засобу необхідно обов’язково проконсультуватися з лікарем та ознайомитись з інструкцією до лікарського засобу. Р.П. МОЗ України № UA/1659/02/01 № та UA/1659/02/02 від 29.12.2014; № UA/3090/02/02 та № UA/3090/02/01 від 13.01.2016; № UA/3090/01/01 від 18.12.2015.

ЕКСТРА

зі смаком лимона КОМБІНОВАНИЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ СИМПТОМІВ ГРИПУ ТА ЗАСТУДИ Застуда та грип - це найбільш поширені захворювання, від яких щорічно страждає близько 48% дорослого населення. 1, 2 Вони можуть негативно впливати на якість життя людини, знижувати працездатність і впливати на щоденну діяльність та настрій. 3-7

Потужна сила проти 7 симптомів грипу та застуди:

Кожен пакет Терафлю Екстра зі смаком лимона містить:

3

Парацетамолу 650 мг Феніраміну малеату 20 мг Фенілефрину гідрохлориду 10 мг

ПАРАЦЕТАМОЛ Чинить аналгетичну, жарознижувальну та слабковиражену протизапальну дії*

7

Гарячка Озноб Головний біль Біль у тілі

Нежить Закладеність носа Чхання

ФЕНІРАМІНУ МАЛЕАТ

ФЕНІЛЕФРИНУ ГІДРОХЛОРИД

Чинить протиалергічну дію, зменшує вираженість місцевих ексудативних проявів, зменшує сльозотечу, ринорею, свербіж в очах та носі*

Усунення закладеності носа, зменшуючи набряк і гіперемію слизової оболонки носа*8

2

У РАЗИ *,** СИЛЬНІШЕ

ПРОТИ СИМПТОМІВ ГРИПУ ТА ЗАСТУДИ * Згідно з інструкцією для медичного застосування Терафлю Екстра зі смаком лимона. ** Після прийому внутрішньо парацетамол швидко і майже повністю всмоктується з травного тракту. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 10-60 хвилин. Посилання: 1. Netsonda Estudo Territórios Panadol 2015. 2. Eccles R et al. OJRD 2014; 4:73–82. 3. Dicpinigaitis PV et al. Curr Med Res Opin 2015; 31:1519–1525.4. Bramley TJ et al. J Occup Environ Med 2002; 44:822–829. 5. Drake CL et al. Physiol Behav 2000; 71:75–81. 6. Smith AP. Psychoneuroendocrinology 2013; 38:744–751. 7. Smith A et al. Psychoneuroendocrinology 1998; 23:733–739. 8. Eccles R. J Clin Pharm Ther 2006; 31:309–319. Терафлю Екстра зі смаком лимона, порошок для орального розчину, Р. П. МОЗ України № UA/5797/01/01, від 19.08.2016. Імпортер та уповноважена організація в Україні: ТОВ «ГлаксоСмітКлайн Хелскер Юкрейн Т.О.В.», Україна. Адреса: 02152, м. Київ, проспект Павла Тичини, 1-В. Повідомити про небажане явище чи скаргу на якість продукту Ви можете в ТОВ «ГлаксоСмітКлайн Хелскер Юкрейн Т.О.В.» за тел. (044) 585-51-85 або на e-mail: oax70065@gsk.com. Інформаційний матеріал № CHUKR/CHTHRFL/0016/19. Дата розробки: вересень 2019.

Інформація для медичних та фармацевтичних працівників, а також для розповсюдження в рамках спеціалізованих заходів з медичної тематики.