Ortopediskt Magasin nr 4 2022

Ortopediskt magasin

nummer 4/2022 grundad 1979

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se

Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se

Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år. Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se

Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se. Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Printall AS, Estland Nr 4, 2022. ISSN 0349-733X.

Omslagsbild: IStock

Ledare

Via Ferrata

Via Ferrata, ”järnväg” på italienska. I detta fall inte den som går på räls utan en klätterled i brant terräng vars framkomlighet möjliggörs av en järnvajer som bultats fast i berget. Klättringen kräver hjälm, klätterskor, handskar och en sele med dubbla karbinhakar som säkrar passagen uppför lodräta bergväggar med många hundra meters fritt fall.

Mot bättre vetande utmanade jag mig själv förra sommaren med att ta mig an Via Ferrata i Loen, en gudomligt vacker plats i norska Sogn og Fjordane. Naturen där bjuder på de mest magiska snöklädda fjälltoppar och djupa fjordar. Den aktuella dagen var en av sommarens varmaste, redan i gryningen var luften varm och väderleksrapporten spådde middagstemperatur över trettiofem grader. Ryggsäcken fick fyllas med många liter vatten.

Äventyret började. Först brant skogsväg uppför innan det var dags att koppla fast sig utmed järnvajern för att ta sig an den utmanade klättringen. Efter detta moment fanns ingen återvändo. Snabbt insåg jag att jag aldrig kunnat förutse vad äventyret egentligen skulle innebära av kraftansträngning och inte minst mod. En gång tappade jag taget och rutschade nedför en lodrät bergvägg men räddades av selen och säkringarna i berget. Ett hotande åskväder gjorde att den välbehövliga lunchpausen fick ställas in, det var bara att öka takten i stället. En av klättringens sista deletapper var en hängbro över en fjord, 750 meter över havet. Den utsikten gav helt nya perspektiv och var en fantastisk belöning. En sliten, sårig och blåslagen kropp återhämtade sig så småningom. Var klättringen mödan värd, kan man undra?

– Jaa, utan tvekan!

Vadan denna berättelse om mitt äventyr i Via Ferrata? Ja, den blir delvis en metafor för mina tre år som ordförande under pandemitid och sedan krig. Ordförandeskapet kändes både utmanande men tryggt att ta sig an då jag från start hade ganska många års erfarenhet av andra arbetsuppgifter inom styrelsen, liksom mångfacetterad och lång erfarenhet inom sjukvården. Så blev det tre års ordförandearbete som understundom krävde samma styrka och mod som att ta sig an bergsklättring. Guidning och styrka fanns dock att hämta från tidigare ordföranden, stort tack Li Felländer-Tsai och Magnus Karlsson.

Jag vill med denna min avslutande ledare rikta ett stort tack till mina styrelsemedlemmar och medklättrare, var och en med unik kompetens och särskilda förmågor: utbildningsansvarig Anne Garland; vetenskaplig sekreterare Maziar Mohaddes; SPUR- och kvalitetsansvarig Christian Carrwik; skattmästare Anna Apelqvist; facklig sekreterare Klas Edin; Epifysenrepresentant 2020-21 Lovisa André, 2022 Alice Bäckman. Lena Göthe på SOF:s kansli är ovärderlig för oss alla i styrelsen – du är guld värd Lena! Teamets samlade kompetens visade sig ännu en gång vara nyckeln till framgång.

Var ordförandeskapet mödan värt, kan man undra?

– Jaa, utan tvekan! Stort tack för förtroendet!

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Tema: Artoskopi & mjuka knän Vad förväntas av en färdig specialist? Diagnostiska artroskopier – ett år efter skärpta riktlinjer Knäkontroll – vaccin mot knäskador Knädistorsioner på akuten Skadeförebyggande träning inom ungdomsidrotten Ejnar Eriksson - ortopedins superstar

Svenska ortopeder i världen Från Bromma till Kapstaden

you haven´t seen India – you haven´t seen the world Inifrån Ukraina

Tema

Artroskopi & mjuka knän

De först kända artroskopiförsöken utfördes för nästan exakt hundra år sedan samtidigt i Japan, av Professor Kenji Takagi, och i Schweiz, av Dr Eugen Bircher.

Ibörjan användes kvävgas för att “blåsa upp” leden. Ytterligare ett antal kirurger beskrev hur endoskopi av en led skulle kunna fungera för att ställa diagnoser in i knäleden. Andra världskriget bromsade tyvärr vidareutvecklingen av artroskopitekniken och den blev lite bortglömd en period. Men Dr. Masaki Watanabe, en elev till nämnda professor Takagi, trodde på sin handledarens ursprungliga idé och satsade under 50-talet på att rita och bygga ett flertal artroskop. Watanabe-artroskop nummer 21 var det första skopet som verkligen fungerade kliniskt och den första meniskresektion kunde utföras framgångsrikt 1962.

Tekniken plockades sedan upp såväl i USA som i Europa på 70-talet. För att kunna lära ut och marknadsföra artroskopitekniken världen över grundades 1974 en internationell organisation: The International Arthroscopy Association (IAA). Artroskopitekniken spred sig och antalet artroskopier växte snabbt eftersom morbiditet och risk för komplikationer var avsevärt mycket lägre jämfört med öppen teknik. Större och större ingrepp kunde så småningom utföras artroskopiskt och även åtgärder i andra leder än knäleden. Svenska doktorerna Ejnar Eriksson, som ni kan läsa en unik intervju med i detta nummer av OM, och Jan Gillquist var bland de första riktiga pionjärerna i Europa för artroskopisk operationsteknik.

Många ortopeder i Sverige sysslar numera med artroskopiska ingrepp och professionen i Sverige har varit tidig, och är mycket aktiv, med att bedriva idrotts- och artroskopisk forskning. På initiativ av flera korsbandskirurger i Sverige startades Korsbandsregistret 2005 och Höftartroskopiregistret 2011.

Ett internationellt nätverk av idrottsforskare, Gothenburg Sports Trauma Research Center (GSTRC), bygger på den starka idrottsforskning som professor Jon Karlsson har byggt upp sedan 80-talet Professor emeritus Björn Rydevik ger här i OM en kort rapport om Jon Karlssons dag i september i år, en hyllning till det enastående forsknings- och kliniska arbetet som Jon Karlsson har bedrivit under hela sitt yrkesliv.

I Sverige utförs årligen cirka 25 000 knäartroskopiska ingrepp och knäartroskopi är därmed ett av de vanligaste ortopediska ingreppen i vårt land. De flesta knäartroskopier utförs som dagkirurgi och ungefär hälften på vårdinrättningar i privat regi. Eftersom fler och fler artroskopiska ingrepp utförs på privat drivna sjukhus, minskar stadigt antalet enklare artroskopiska operationer inom offentlig sjukvård. Alice Bäckman från Epiphysen skriver i detta nummer om hur detta äventyrar ST-utbildningen.

Behovet av ett nationellt samarbetsorgan som förenar kliniskt verksamma ortopeder med artroskopiskt intresse har funnits, men en svensk artroskopiförening har saknats. Först i slutet av 2018 grundades en svensk nationell artroskopisk förening. Motsvarande nationella organ

har funnits i andra nord- och västeuropeiska länder i flera årtionden. Det tyska artroskopisällskapet kallar sig för den största föreningen för artroskopi i Europa och har funnits i flera decennier. Den nederländska motsvarigheten firade nyligen 30-årsjubileum.

Svensk Artroskopisk Förening (SAF) har som avsikt att vara en gemensam röst inom Svensk Ortopedisk Förening, SOF, för all artroskopisk kirurgi relaterat till åtgärder av diagnoser kring främst knä- och höftleden. Fokus ligger på såväl ST-utbildning som fortbildning av specialistläkare och konsensus kring behandlingsmetoder. SAF har för avsikt att fortsätta sitt inledda arbete med att fungera som expertkommunikatör gentemot bland annat Socialstyrelsen och andra myndigheter som beslutar om hur sjukvården i vårt land ska bedrivas.

Vi i SAFs styrelse är stolta över att Svensk Artroskopisk Förening från och med november 2022 har blivit en officiell delförening i SOF och ser fram emot ett samarbete med de övriga delföreningarna och med associerade föreningar till SOF.

Triuke Thien Överläkare i Ortopedi Sjukhusen i Väster Ordförande

Svensk Artroskopisk Förening (SAF)

Knäartroskopier & mjuka knän

– vad förväntas av en färdig specialist?

Som ST-läkare är det på många håll i landet inte helt enkelt att uppnå handbokens mål gällande kirurgiska färdigheter avseende artroskopier av knäled. Hur kommer det sig och hur kan den kirurgiska träningen optimeras?

Enligt föreskrift, målbeskrivning och vår handbok inom ortopedi finns följande mål att uppnå för ST-läkare när det kommer till kunskap och färdigheter i handläggning samt på operation:

C1 Basal klinisk och kirurgisk teknik

C4 Ortopediskt trauma

Punktionsteknik av leder Utföra ledpunktion IV

Basal artroskopisk teknik och utrustning

Knädistorsion Meniskskador i knäleden Ligamentskador i knäleden

C5 Barn Trauma i knäled: Hemartros och bakomliggande diagnoser hos barn

Sjukdomstillstånd i knäleden/ knäledstrauma

Klinisk och radiologisk bedömning, utredning och handläggning

Klinisk bedömning och handläggning av: patellaluxation, eminentiafraktur, ACL, osteochondrit, diskoid menisk

Basal artroskopisk teknik, portplacering samt säker kamera- och pumpteknik

Artroskopi-diagnostisk Artroskopi-standardfall Excision av menisk och fri kropp

IV

IV

IV

III

Att kunna spola en knäled artroskopiskt är något varje bakjour förväntas kunna. Målen kring partiell meniskektomi och fri kropp är fortsatt ställda som nivå IV i handboken och därmed också något som ska kunna utföras självständigt som specialist. Ute i landet finns sannolikt flertalet bakjourer som inte gärna genomför dessa operationer- och på jourtid är det förstås ytterst sällsynt att det skulle krävas annat än spolning på grund av septisk artrit. Ska ett låst knä artroskoperas bör beredskap dessutom finnas för att utföra alla typer av åtgärder, inklusive menisksutur. Numera finns det i de flesta fall sannolikt en magnetkameraundersökning gjord innan patienten anmäls för operation vilket leder till färre överraskningar och bättre möjlighet till preoperativ planering, vilket hjälper till i bedömningen av hur självständigt ST-läkaren kan utföra operationen.

Flera kliniker vittnar om minskande möjligheter att uppnå målen för ST-läkare gällande kirurgiska färdigheter avseende artroskopier av knäled. Detta beror sannolikt på flera faktorer:

• Ökad andel artroskopier, i alla fall på större orter, görs av privata enheter.

• Antalet artroskopier i knäled har minskat generellt.

Orsaker till minskande antal artroskopier kan sannolikt i sin tur bero på flera faktorer:

• Tillgången till magnetkameraundersökning som led i diagnostiken minskar behovet av diagnostiska artroskopier.

• Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar gällande degenerativ meniskskada (meniskskada till följd av litet eller inget trauma) klassar artroskopisk kirurgi som ”icke-göra” (OM nr 2, 2021, sid 28), något som debatterats flitigt i artroskopiska sammanhang.

Att allt fler menisker sys istället för att man utför partiell meniskresektion kan sannolikt bidra till att ST-läkare har svårare att få vara huvudoperatörer. Detta är en relativt stor förändring i hur det ser ut idag jämfört med för drygt tio år sedan (eller kanske lite mer, beroende på enhet). På vissa enheter fungerar det ganska problemfritt att uppnå målen för mjuka knän, medan det på andra enheter är svårare och då framför allt avseende de kirurgiska målen.

Något som skulle kunna förkorta tiden till självständighet i de operativa målen för artroskopi är användandet av artroskopisimulator. Där finns möjlighet att träna på basal artroskopisk teknik och säker kamerateknik innan de verkliga operationerna genomförs. Håkan Löfgren, docent och överläkare vid Neuroortopediskt centrum vid Länssjukhuset Ryhov, konstaterade i sitt pedagogiska docenturarbete ”Simulatorträning inom ortopedi – hur nå optimal nytta för ST-läkaren och för patienten?” att Kombinationen av ett begränsat antal studier på artroskopi som bekräftar att simulatorträning förbättrar prestation på operationssalen tillsammans med att detta har visats för andra ingrepp som laparoskopi ger rimligt stöd för att systematiskt använda träning i simulator inom ST-utbildningen i ortopedi.

Delmål Kunskap Färdigheter handläggning Färdigheter operation Nivå

Laterala kompartment.

För den som arbetar på en enhet där denna möjlighet finns kan det således vara av värde.

Om detta ska avslutas i några tips kring hur ST-läkare kan optimera sin kirurgiska träning avseende mjuka knän skulle det kunna vara:

• Använd artroskopisimulator om det finns tillgång till det.

• Använd Ge kniven vidare och formaliserade bedömningar såsom DOPS för att vid varje operativt ingrepp få ut så mycket som möjligt av de utbildningstillfällen som finns.

• Lär dig artroskopistapeln som finns på ditt sjukhus. Det är ofta mycket krångel med utrustningen och framför allt jourtid är det inte säkert att personalen ens kan koppla stapeln – hemska tanke.

• Gå igenom handboken och identifiera målen för artroskopi (facit finns i tabellen här i artikeln).

• Läs gärna OM nr 4, 2021, sid 8-9 om knäartroskopi av Patrick Wetterlöv. Där finns många bra tips.

• Överväg samverkan med privata aktörer om möjlighet för måluppfyllnad är bättre där än på den egna enheten.

Thulin Specialist i ortopedi Höglandsjukhuset Studierektor Region Jönköping

Artikel i OM nr 2, 2021, om de nya riktlinjerna för diagnostiska artroskopier.

A

nders Berg, projektledare för riktlinjearbetet på Socialstyrelsen, försäkrade samma artikel att Socialstyrelsen välkomnade alla syn- punkter och att de skulle hanteras under den resterande remissperioden fram till årsskiftet. När riktlinjerna sedan presenterades januari 2021 upplevs det som att få av de justeringar som SAF föreslagit togs med. riktlinjerna står det nu att ”alla artroskopier diagnostiskt syfte, samband med alla typer av meniskskador och artrosförändringar hos patienter >35 år är ”icke- göra”. Dessa ingrepp ska avvecklas”. – Det är olyckligt att de inte beaktade våra syn- punkter säger Truike Thien, ordförande för SAF och överläkare på Angereds Sjukhus/Sjukhusen Väster. Vi förstår inte hur riktlinjerna är skrivna, det verkar som att man är kvar hur det såg ut för tio år sedan. Antalet artroskopier har gått ner med 40 procent sedan 2012, vilket är helt adekvat. Alla är idag överens om att knäsmär- tor och artros sig inte är en indikation för artroskopisk operation, men det innebär inte att man automatiskt ska utesluta artroskopi för personer över en viss ålder, säger hon.

MAN RÄKNAR FEL Det vetenskapliga underlaget till de nya riktlinjerna togs fram av en expertgrupp med hjälp av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). SBU har också varit behjälpliga med underlaget som ligger till grund för kostnadsbesparingen kopplad till rekommendationen om artroskopier. Enligt SBU saknas vetenskapligt underlag för behan- dling av patienter med exempelvis mekaniska låsningar eller mer akuta meniskskador utan artros. Det var dock något som Socialstyrels- ens expertgrupp bortsåg från när den tolkade konsekvensanalysen från SBU. SAF:s styrelse sitter även Magnus Forssblad, docent och överläkare ortopedi på Ortopedi Stockholm. Magnus var tidigt ute med att syna siffrorna och dess konsekvenser remissversionen.

28 Ortopediskt 2/2021

pengar. VILL FÖRBÄTTRA RIKTLINJEARBETET Riktlinjerna kring artroskopi ligger nu fast ett antal år framöver. Inom Svensk Ortopedisk Förening, NPO Rörelseorganens sjukdomar och SAF finns det synpunkter på hur arbetet med framtida riktlinjer skulle kunna förbättras. Därför har en arbetsgrupp med representan- ter från SOF, SAF samt Svensk och knäförening skapats med syftet att förbättra framtida nationella riktlinjearbeten. – I gruppen jobbar vi just nu med att definiera vilken expertis som måste ingå en expert- grupp för att det ska bli rätt. Vi menar att man måste ha in allt från röntgenpersonal och sjukgymnaster till hälsoekonomer,

Diagnostiska artroskopier

– ett år efter skärpta riktlinjer

För ett år sedan rapporterades i Ortopediskt Magasin om de nya riktlinjer angående diagnostiska artroskopier som uttryckte en stark avrådan från att göra diagnostiska artroskopier på patienter som är över 35 år. Hur har nu detta omsatts i praktiken, och vad lärs ut till oss yngre ortopeder?

Anders Isacsson är artroskopist på mjuka knä-sektionen på Helsingborgs Lasarett, och han har inte sett någon stor förändring det senaste året. ”Vi undvek att skopera den här patientgruppen långt innan de nya riktlinjerna kom, då den aktuella forskningen gav litet stöd för detta”, säger Anders.

För att hamna under skopet om man som patient är över 35 år, måste man ha meniskpatologi med mekaniska besvär eller i vissa undantagsfall väldigt långdragna behandlingsresistenta menisksmärtor. ”Det är tråkigt för våra ST-läkare då volymen av skopier har gått ner markant och det är svårt att komma till och lära sig på enkla fall, men det är bra för våra patienter”, säger Anders.

Carl Aulin, proteskirurg i Helsingborg, har samma bild. Han remitterar bara de med klinisk tydlig diagnos på meniskpatologi för bedömning av skopisterna, ibland via MR för att säkerställa diagnosen. ”Är diagnosen otydlig avseende om det rör sig om meniskpatologi eller tidig artros förändrar sällan en artroskopi handläggningen ändå, det kommer ändå mynna ut i riktad fysioterapi som primär behandling,” bedömer Carl. ”Sedan” fortsätter han, ”ska man alltid vara försiktig med kategoriska uttalanden, man måste som kliniker ha friheten att bedöma varje fall för sig".

Susanne Dahlberg, som fick sitt specialistbevis för något år sedan, uppger att hon fått lära sig att diagnostiska skopier är ett icke-göra. ”Sedan kan ju patienter i medelåldern fortfarande bli aktuella för artroskopisk kirurgi med meniskresektion eller korsbandskirurgi i utvalda fall, men då vill man ha en MR-verifierad diagnos på förhand”, berättar hon.

Susanne reflekterar även kring att förfinad och mer lättillgänglig MR-diagnostik till viss del kan ha ersatt behovet av diagnostiska skopier då ett gott icke-invasivt alternativ finns för diagnostik med hög precision. Om man problematiserar detta kan man fundera kring om det då är svårare att gå från de diagnostiska skopierna på de orter där MR inte är lättillgängligt då alternativet saknas, något det möjligen hade varit intressant att se närmare på.

Bäckman Ordförande Epiphysen

Kajsa

Alice

Knäkontroll

– ett effektivt ”vaccin” mot knäskador

Regelbunden träning med träningsprogrammet Knäkontroll utgör ett effektivt ”vaccin” mot knäskador inom de mest populära lagidrotterna på ungdoms- och breddnivå i Sverige.

Motion och idrott har ett väldokumenterat stort värde för att förebygga, eller minska sjuklighet i, många av våra livsstilsrelaterade sjukdomar. Prevention av idrottsskador borde därför ha högsta prioritet och vi har idag gott vetenskapligt stöd för att knäskaderisken i våra mest populära lagidrotter åtminstone kan halveras med förebyggande träning.

En stor utmaning för forskningen är emellertid att nå ut med resultaten brett inom hälso- och sjukvården och till slutanvändarna på fältet samt att få till en systematisk implementering över tid. Av naturliga skäl sker ett ständigt inflöde av nya kullar med idrottande barn och nya föräldratränare, och här har vi ortopeder och idrottsmedicinare – tillsammans med nationella och regionala idrottsförbund – en central roll i att motivera till och informera om skadeförebyggande träning, men också att ställa krav på att den verkligen genomförs!

NÄR OCH HUR BÖRJADE DET?

Knäkontroll lanserades som en CDROM redan 2005 under ledning av SISU Idrottsböcker. Själva övningarna utvecklades av Svenska Fotbollförbundet, Svenska Handbollförbundet, Svenska

Innebandyförbundet och Svenska Basketbollförbundet tillsammans med Elitidrottscentrum – Bosön.

KNÄKONTROLL I FOTBOLL

Några år senare, 2008–2009, genomfördes ”Knäkontrollstudien” på mer än 4500 fotbollstjejer, 12–17 år i åtta fotbollsdistrikt där denna CD-ROM användes för träning i interventionsgruppen. Den första artikeln publicerades i välrenommerade BMJ under 2012 och visade att risken för främre korsbandsskada minskade med 64% (och hela 88% i en senare subanalys på de följsamma lagen). Studien är faktiskt fortfarande världens största publicerade randomiserade kontrollerade studie på prevention av idrottsskador och har därefter följts av ett flertal vidare studier på Knäkontroll i fotboll, men även i innebandy och handboll.

Om 5-årsperioden före resultaten av Knäkontrollstudien var kommunicerade (2006–2010) och 5-årsperioden efteråt (2011–2015) jämförs rakt mot varandra så minskade antalet rapporterade korsbandsskador inom fotbollen via Folksams spelarlicensförsäkring med 6% hos män och 13% hos kvinnor. Dessutom minskade antalet rapporterade knäskador totalt med 8% hos män och 21% hos kvinnor. Sannolikheten är därför hög för att dessa siffror är en reell effekt av den nationella implementeringen av Knäkontroll från Svenska Fotbollförbundet och Folksam med marknadsföringskampanjer och regionala utbildningar.

Parallellt med studiestarten 2008 dök de första apparna till exempelvis mobiltelefoner och surfplattor upp på marknaden och 2012 togs en gratis och användarvänlig app fram från Svenska Fotbollförbundet, Folksam och SISU Idrottsböcker. Appen blev snabbt en succé med cirka 128 000 nedladdningar och fler än en miljon filmvisningar fram till februari 2017, men på grund av kostsamma uppdateringar lanserades 2018 en mobil hemsida istället, www.knäkontroll.se. Hemsidan finns nu även i en engelsk version efter stort internationellt intresse, www.kneecontrol.se. Planering pågår i skrivande stund för fullt för en ny filmatisering av övningarna till dessa hemsidor inklusive av den version som kallas för Knäkontroll+.

Det framkom nämligen efterhand att många fotbollstränare gärna modifierade det ursprungliga Knäkontroll eller tränade mer sporadiskt än de rekommenderade två gångerna i veckan. Många tränare efterlyste även större övningsvariation och utifrån dessa erfarenheter utvecklades under 2019 Knäkontroll+ som en vidareutveckling av ursprungliga Knäkontroll. I Knäkontroll+ har fler alternativ för varje grundövning lagts till för att passa fler åldrar inklusive vuxna och spelnivåer (totalt 60 övningar i Knäkontroll+ jämfört med 30 i ursprungliga Knäkontroll). Även övningar med gummiband och med mer fokus på spänst och explosivitet har lagts till för att kunna utmana både yngre och äldre spelare samt även rikta preventionen mer mot att också förebygga muskelskador i ljumske och lår som också är väldigt vanliga i fotbollen.

Knäkontroll utgör ett effektivt ”vaccin” mot knäskador.

TIPS FÖR ATT LYCKAS MED DIN SKADEFÖREBYGGANDE TRÄNING MED KNÄKONTROLL

Introducera övningarna redan i åldersgrupperna 10–12 år som en naturlig del av träningen.

Övningarna måste inte utföras perfekt från start utan se det som utveckling över tid.

Fokusera hellre på färre repetitioner med hög kvalitet på utförandet än tvärtom.

Säkra en hög träningsnärvaro och schemalägg övningarna till åtminstone två gånger i veckan.

Uthållighet är viktigt – skadeförebyggande träning är färskvara där inga gamla meriter räknas.

ARTIKLAR OM FÖREBYGGANDE AV KNÄSKADOR MED KNÄKONTROLL

Waldén M, et al. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: cluster randomised controlled trial. BMJ 2012;344:e3042.

Hägglund M, et al. Superior compliance with a neuromuscular training programme is associated with fewer ACL injuries and fewer acute knee injuries in female adolescent football players: secondary analysis of an RCT. Br J Sports Med 2013;47:974-9.

Lindblom H, et al. Implementation of a neuromuscular training programme in female adolescent football: 3-year follow-up study after a randomised controlled trial. Br J Sports Med 2014;48:1425-30.

Hägglund M & Waldén M. Risk factors for acute knee injury in female youth football. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2016;24:737-46.

Åman M, et al. A nationwide follow-up survey on the effectiveness of an implemented neuromuscular training program to reduce severe knee injuries in soccer players. Orthop J Sports Med 2018:6:2325967118813841.

Stiftelsen skobranschens utvecklingsfond

Ledigförklarar forskningsanslag för:

KNÄKONTROLL I INNEBANDY OCH HANDBOLL

Säsongen 2017–2018 genomfördes en randomiserad kontrollerad studie i Smålands och Östergötlands innebandydistrikt på 47 flick- och pojklag med totalt 471 spelare, 12–17 år. Interventionsgruppen som tränade Knäkontroll hade en minskad risk för alla akuta skador på 45% jämfört med kontrollgruppen och där den senare gruppen hade 2,5 gånger högre veckoprevalens av knäskador. Övningarna har nyligen filmatiserats och nationell implementering pågår, www.innebandy.se/tranare/ innebandyns-knakontroll/.

Vidare genomfördes under säsongen 2018–2019 en randomiserad kontrollerad studie på 18 svenska handbollsgymnasier med 709 flick- och pojkspelare, 15–18 år. Interventionsgruppen som tränade Knäkontroll hade en minskad knäskaderisk på 31% jämfört med kontrollgruppen. Även dessa övningar är filmatiserade, www.handballresearchgroup.com/ knäkontroll.

KNÄKONTROLL HOS FRISKIS & SVETTIS

Ett trevligt initiativ denna höst är träningsprogrammet Idrottsfys Knäkontroll+ som lanserats digitalt i samarbete med Friskis & Svettis (www.friskissvettis. se/taby/nyheter/knakontroll).

SAMMANFATTNING

Studier på Knäkontroll utgående från forskningsgrupper i Linköping och Stockholm har under de senaste 10–15 åren visat att regelbunden skadeförebyggande träning om 15 minuter, minst två gånger i veckan är ett effektivt ”vaccin” för att minska knäskaderisken vid idrottande. Övningarna finns fritt tillgängliga och ”vaccinet” har inga allvarliga biverkningar.

Åkerlund I, et al. 45% lower acute injury incidence but no effect on overuse injury prevalence in youth floorball players (aged 12-17 years) who used an injury prevention exercise programme: two-armed parallelgroup cluster randomised controlled trial. Br J Sports Med 2020;54:1028-35.

Åkerlund I, et al. High compliance with the injury prevention exercise programme Knee Control is associated with a greater injury preventive effect in male, but not in female, floorball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2022;30:1480-90.

Asker M, et al. The effect of shoulder and knee exercise programmes on the risk of shoulder and knee injuries in adolescent elite handball players: a three-armed cluster randomised controlled trial. Sports Med Open 2022;8:91.

Lindblom H, et al. An extended Knee Control programme lowers weekly hamstring, knee, and ankle injury prevalence compared to an adductor strength programme or self-selected injury prevention exercises in adolescent and adult amateur football players – a two-armed cluster-randomised controlled trial with an additional comparison arm. Br J Sports Med 2022; Published Online First

Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i fråga om påfrestningar på fötter, knän, ryggar och nackar.

Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2023 till ca 1 000 0000 kr.

Ansökningsblanketter och ytterligare information fås genom Olle Nilsson: olof.nilsson@akademiska.se

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 23 mars 2023 vara stiftelsen tillhanda på adress:

Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

Markus Waldén Överläkare i ortopedi GHP Ortho & Spine Center Malmö och docent i ortopedi Linköpings universitet

Omhändertagande av knädistorsioner vid akutintaget

Med mjukdelsskador i knäleden avses menisk-, brosk-, korsbands- och ledbandsskador. Dessa uppkommer oftast hos yngre individer i samband med bollsporter i lag eller utförsåkning på skidor.

De kan vara av lindrig karaktär med snabbt och okomplicerat läkningsförlopp men också mycket allvarliga inkluderande knäluxationer med multiligamentskador och associerade skador på menisker och ledbrosk. Allvarliga knäskador leder till ofrivillig frånvaro av idrott och arbete samt ökar på sikt risken för bestående nedsatt arbetsförmåga med försämring av livskvalitén på grund av mycket hög risk för framtida knäledsartros.

En stor del av mjukdelsskadorna i knäleden uppkommer även utanför idrotten, till exempel; i trafiken, på grund av halka, i arbetsplatsolyckor eller under fritidsaktiviteter. I dessa traumasituationer utanför idrotten är det vanligare att det föreligger samtidiga skador på hela kroppen och då finns risken att mjukdelsskadorna i knäleden missas vid bedömningen i akutskedet.

SKADEMEKANISMEN BAKOM LIGAMENTSKADOR

Ligamentskador är oftast ett resultat av

ett indirekt våld med plötslig riktningsförändring. Det är till exempel vanligt att knäleden valgiseras okontrollerat och att underbenet inte följer med utan det sker en utåtrotation av underbenet i förhållande till lårbenet. När det inre sidoledbandet ger vika förloras den viktiga stabiliteten, som normalt finns mellan den mediala sidan av knäleden, och då blir även den yttre, normalt sett mer instabila delen av knäleden, utsatt för stor risk att glida helt isär, dvs laterala tibia kan plötsligt skjutas framåt och inåtroteras varvid ofta det främre korsbandet går sönder.

Vid okontrollerad valgisering av knäleden kan även en knäskålsluxation uppstå. Knäleden kan också hamna i okontrollerad hyperextension och varisering varvid skador på korsbanden samt yttre sidoledband kan uppstå. För att få en uppfattning om skademekanismen och den mest sannolika skadan är en komplett anamnes och ett riktat status nödvändiga.

ANAMNESEN ÄR VIKTIG

Undersök och intervjua patienten noga själv. Det är omöjligt att bilda sig en korrekt uppfattning om en traumasituation endast baserat på andra och tredjehandsinformation. Var det ett direktvåld inblandat eller bara en vridning? När kom svullnaden? Närkontakt med motståndare? Tidigare skador i samma knä men även i det kontralaterala knäet? Undersök även den friska sidan eftersom den

ger dig en uppfattning om patientens risk för vissa skadediagnoser. Hyperledlaxitet, valgus/varusställningar, ökad tibiatorsion och femuranteversion kan vara predisponerande faktorer för patellaluxation och främre korsbandsskada.

Vid signifikant trauma och tecken på skada ska skelettröntgen utföras akut för att utesluta frakturer. Gör till en vana att alltid själv titta på alla röntgenbilderna. Du måste bilda dig en egen uppfattning och inte lita blint på röntgensvar som tyvärr kan vara undermåliga och ibland kan vara direkt felaktiga. Dessutom syns oftast sekundära tecken, såsom till exempel impressionsskador i laterala ledkammaren, som kan ge en ytterligare fingervisning om skademekanismen och hjälper till att sätta arbetsdiagnosen.

Vid lindriga besvär utan akut svullnad kan patienten omgående hänvisas till fysioterapeut och få kryckor och NSAID-preparat vid behov. En uppföljning med förnyat status kan planeras antingen hos fysioterapeut eller läkare inom ett par veckor.

Vid tydlig mjukdelsskada finns indikation för vidare utredning med subakut MR och tidigt insatt fysioterapi. Uppföljningen behöver planeras snabbare och mer detaljerat med ett återbesök till en knäspecialist på ortopedmottagningen. Våga som läkare i det tidiga akuta skedet sätta en preliminär arbetsdiagnos. En

arbetsdiagnos är ingen definitiv diagnos, men underlättar flödet i det efterföljande vårdförloppet.

DATORTOMOGRAFI ERSÄTTER INTE MAGNETKAMERAUNDERSÖKNING

Det är lockande att beställa datortomografi (DT) på en patient med ett svullet knä efter ett knätrauma eftersom tillgängligheten är betydligt högre för en DT och undersökningen utförs mycket snabbare än en magnetkameraundersökning (MRT). DT kan visserligen ge mer information om skelettstrukturer men ersätter inte MRT vid mjukdelstrauma av knäleden och en skelettröntgen är oftast tillräckligt för att utesluta skelettskador. Särskilt i kombination med en akut knäpunktion på grund av hemartros, om synliga fettpärlor saknas.

Vid en förstagångs patellaluxation är det viktigt att utesluta osteokondrala skador. Ett avlöst fragment kan oftast visualiseras på skelettröntgen inkluderande en patellaaxial bild men för att bedöma omfattningen av skadan och benmärgsödemet behövs en subakut MRT.

På en MRT syns också meniskskador som oftast är associerade med en främre korsbandsskada. Fördröjd diagnos och behandling av meniskskador kan leda till artros varför dessa är särskilt angeläget att upptäcka tidigt särskilt hos yngre patienter.

VAD SKA MAN GÖRA MED HYDROPSEN?

Vi uttalad hydrops av knäleden efter ett knätrauma kan ledaspiration vara indicerad för att minska trycket i leden och omedelbart förbättra rörelseomfånget. Det blir också mycket lättare att utföra en adekvat knäundersökning. Lindrigare hydrops behöver, i motsatsen mot tidigare rekommendationer, inte evakueras och hos barn ska man numera helt låta bli att tappa knäleden efter ett trauma.

SÄTT IGÅNG MED RÖRELSETRÄNING

Tidig rörelseträning är viktig i avvaktan på vidare utredning med MRT och eventuell undersökning av ortopedspecialist. Patienten bör förses med en sido-stabiliserande knäortos som tillåter rörelseträning vid tydlig misstanke om sidinstabilitet. Mobilisering av muskelgrupper

är viktig för att minimera risken för djup venös trombos. Patienten ska inte avlasta helt, utan belastning till smärtgränsen är tillåten efter att skelettskada har uteslutits. Nyskadade patienter är sällan överaktiva och ger sig inte på en långpromenad eller springtur direkt. Endast om patienten har en känd förhöjd trombosrisk, behöver avlasta helt eller gipsas på grund av en skelettskada. finns indikation för trombosprofylax.

Triuke Thien Överläkare i Ortopedi Sjukhusen i Väster Ordförande

Svensk Artroskopisk

Förening (SAF)

Xtra Torsion. Xtra Shock.

The AllPro XTS combines the AllPro performance you have come to expect with an even smoother rollover and forgiveness on rough terrain or around town. The XTS unit provides adjustable torsion and vertical shock reduction without sacrificing build height.

Ungdomsidrotten behöver skadeförebyggande träning

Idrott har många välkända fysiska och psykosociala hälsofrämjande effekter. Dock är det vanligt att ungdomar som utövar idrott skadar sig, speciellt inom bollidrotter. Särskilt vanligt är det inom handboll med drygt 60 skador per 1000 handbollsspelare och år i Sverige. Det är tre gånger fler skador än inom fotboll. Andelen skador inom handboll ökar hos både flickor (23%) och pojkar (14%).

Skadeförebyggande träning är effektivt. Det finns många studier som visar att andelen skador kan halveras om sådan träning genomförs 2 ggr/vecka eller mer. Minskad risk för skada främjar livslång fysisk aktivitet för individen och förbättrar folkhälsan. Resurser i samhället fördelas mer lämpligt på förebyggande åtgärder och det finns studier som visar på halvering av sjukvårdskostnader. Utmaningen är att skadeförebyggande träning inte används rutinmässigt, därmed är inverkan på individen och folkhälsan begränsad. Från evidens i studier till användning i en verklig miljö är steget långt. Befintliga lösningar är ofta inriktade på ett passivt, icke-integrerat arbetssätt som upplevs av spelare och tränare som både tråkigt och en pålaga. För att underlätta implementering behöver användarnas

behov tillgodoses i större utsträckning och hindrande och främjande faktorer tas hänsyn till.

I-PROTECT – IMPLEMENTERING AV SKADEFÖREBYGGANDE TRÄNING

INOM UNGDOMSHANDBOLL

Vi har startat forskningsprojektet I-PROTECT där vi utgår ifrån användarnas behov och förutsättningar med aktuell forskning som grund. Ett ”nerifrån-och-upp-perspektiv” där forskare och användare tillsammans utvecklar och implementerar skadeförebyggande träning för ungdomshandbollsspelare (13–17 år) i Sverige. I-PROTECT är ett samarbete mellan Lunds universitet och Svenska Handbollförbundet.

I-PROTECT står för ”Implementing injury Prevention training ROutines in TEams

and Clubs in youth Team handball”. Syftet med I-PROTECT är att utveckla och införa skadeförebyggande träning specifikt anpassad för ungdomshandbollen i Sverige. Målet är att skadeförebyggande träning ska bli en självklar del och rutin i handbollsträningen.

Vi är ett team forskare och användare som arbetar tillsammans utifrån föreningarnas behov och förutsättningar med aktuell forskning inom idrottsmedicin, idrottspsykologi och implementering som grund. Detta arbetssätt är avgörande för att skadeförebyggande träning ska bli en självklar del i handbollsträningen där användarna själva ”äger” kunskapen.

För att få större genomslagskraft medverkar alla berörda aktörer; spelare,

Utveckla I-PROTECT

2

Införa I-PROTECT

3

ledare, vårdnadshavare, föreningar och förbund. Det nära samarbetet mellan forskare och användare är unikt och skapar förutsättningarna som krävs för att skadeförebyggande träning ska bli ett naturligt inslag och rutin i handbollsträningen.

I-PROTECT GENOMFÖRS I TRE DELAR

I-PROTECT har tre delar (figur 1). Vi började med att ta reda på vad spelare, ledare, vårdnadshavare, representanter på förenings- och förbundsnivå behöver för att skadeförebyggande träning ska bli en naturlig del av handbollsträningen. Resultatet visade att skadeförebyggande träning behöver utvecklas tillsammans med användarna och specifikt för ungdomshandbollsspelare. Användarna ville veta och förstå betydelse, nytta och principer för träning (varför) och få exempel på övningar (vad). De ville ha övningar som är integrerade i handbollsträningen och som är åldersanpassade (yngre, 13-14 år och äldre, 15-17 år), roliga, varierade och handbollsspecifika (meningsfulla). Idrottsmedicinska och idrottspsykologiska perspektiv behöver ingå och föreningar och förbund behöver stöd för att implementera och upprätthålla skadeförebyggande träning.

I del 2 utvecklade och testade vi handbollsträning med skadeförebyggande och prestationshöjande principer inom idrottsmedicin och idrottspsykologi. Ett första utkast på övningar utvecklades tillsammans med experter, ledare och spelare och testades i fem lag. Efter feedback från ledare och spelare fortsatte

NYTTA

Målet är att skadeförebyggande träning ska bli en självklar del och rutin i handbollsträningen. Uppnår vi detta mål kan vi:

• Minska antalet skador

• Förbättra handbollsprestation

• Främja fysisk och psykisk hälsa

• Nå långsiktigt och hållbart idrottande

VAD SKILJER I-PROTECT FRÅN ANDRA PROGRAM OCH VAD INNEHÅLLER DET?

Befintliga skadeförebyggande program har ofta utvecklats av forskare och experter med liten eller ingen medverkan från användare. Dessa program görs vanligen som en del av uppvärmningen med övningar som syftar till att förebygga antingen skada i knä/fot eller axel. I-PROTECT utgår ifrån handbollens behov och förutsättningar med aktuell forskning inom idrottsmedicin, idrottspsykologi och implementering som grund. För att få större genomslagskraft medverkar alla berörda aktörer; spelare, ledare, vårdnadshavare, föreningar och förbund. I-PROTECT är unik då den:

1. Är idrottsspecifik och anpassad för ungdomar.

2. Utvecklas och utvärderas i nära samarbete mellan användare och forskare.

3. Är integrerad i träningen.

4. Innehåller övningar med fokus på både fysiska aspekter som rörelseteknik i landning och kast, och psykologiska aspekter som motivation och stresshantering.

5. Innefattar strategier och checklista för implementering anpassad till varje förening.

6. Träning och information finns samlad i en interaktiv mobilapplikation (I-PROTECT GO) med målgruppsanpassade moduler för spelare, ledare, föreningsrepresentanter och vårdnadshavare.

7. Utbildar ledare och certifierar föreningar.

Figur 1. Projektet I-PROTECT har tre delar.

vi utveckla och testa övningar utifrån skadeförebyggande idrottsmedicinska, idrottspsykologiska och prestationshöjande principer. Ledare och spelare ville ha information och träning i digital form, så vi har utvecklat en interaktiv mobilapplikation, kallad I-PROTECT GO med målgruppsanpassade moduler för spelare, ledare, föreningsrepresentanter och vårdnadshavare. Alla moduler innehåller information om skadeförebyggande träning. Spelare och ledare har också skadeförebyggande träning och föreningsrepresentanter har information om implementering. En första utvärdering av träningen och appen pågår 2022 i några lag i olika föreningar. Appen är i dagsläget enbart tillgänglig för deltagare i studierna.

MER ATT LÄSA

Hittills publicerade artiklar inom I-PROTECT:

Ageberg E, Bunke S, Lucander K, Nilsen P, Donaldson A. Facilitators to support the implementation of injury prevention training in youth handball: A concept mapping approach. Scand J Med Sci Sports. 2019;29(2):275-285. doi: 10.1111/ sms.13323

Ageberg E, Bunke S, Nilsen P, Donaldson A. Planning injury prevention training for youth handball players: An application of the generalizable six-step intervention development process. Inj Prev. 2020;26(2):164-169. doi: 10.1136/injuryprev-2019-043468

Impact factor: 2.399

Ageberg E, Brodin E, Linnéll J, Moesch K, Donaldson A, Adébo E, Benjaminse A, Ekengren J, Granér S, Johnson U, Lucander K, Myklebust G, Möller M, Tranaeus U, Bunke S. Co-creating injury prevention training for youth team handball: Bridging theory and practice. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 2022;8:e001263. doi:10.1136/ bmjsem-2021-001263

Moesch M, Bunke S, Linnéll J, Brodin E, Donaldson A, Ageberg E. “Yeah, I mean, you’re going to handball, so you want to use balls as much as possible at training”: End-users’ perspectives of injury prevention training for youth handball players. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19(6), 3402; https://doi.org/10.3390/ ijerph19063402

Läs mer om I-PROTECT i Lunds universitets forskningsportal research.med.lu.se/i-protect

Följ oss på Facebook: www.facebook.com/iprotect.handboll

I del 3 tar vi fram strategier för implementering utifrån de hindrande och främjande faktorer vi hittills identifierat. Strategierna ska fungera som stöd till föreningar för att införa I-PROTECT. Under 2023 ska vi testa I-PROTECT i en landsomfattande studie och utvärdera implementering bland ledare, spelare, föreningsrepresentanter och vårdnadshavare. Om studien visar att I-PROTECT utgör det stöd som användarna behöver, kan I-PROTECT införas i alla föreningar i Sverige med ungdomsverksamhet. Detta arbete planerar och genomför vi tillsammans med Svenska Handbollförbundet.

MEDARBETARE I I-PROTECT

I-PROTECT är ett samarbete mellan Lunds universitet och Svenska Handbollförbundet. LUGI HF, H43 Lund och Handbollförbundet Syd samt forskare och experter från Sverige och andra länder har medverkat i del 1 och del 2 av projektet. I del 3 medverkar ett slumpmässigt urval föreningar i Sverige.

Forskare:

Eva Ageberg, professor, Lunds universitet. Ansvarig forskare Sofia Bunke, universitetslektor, Lunds universitet Karin Moesch, universitetslektor, Malmö universitet Per Nilsen, professor, Linköpings universitet Alex Donaldson, forskare, La Trobe University, Australien

Representanter Svenska Handbollförbundet: Jennie Linnéll, projektledare Robert Wedberg, generalsekreterare Per Ekberg, utvecklingschef

Jón Karlssons dag

Som en hyllning till professor Jón Karlsson och avtackning av honom som professor i ortopedi och idrottstraumatologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, arrangerade Sahlgrenska akademin en heldag den 9 september 2022.

Programmet innehöll ett stort antal föreläsningar av ortopediska forskare och kliniker från Göteborg, Sverige i övrigt och från flera ändra länder.

Föreläsningarna gav mycket intressanta uppdateringar rörande forskningsfronten inom ett stort antal ortopediska områden som Jón Karlsson arbetat och fortfarande arbetar med. Cirka 300 personer var närvarande.

Dagen blev en fantastisk tillbakablick på ett helt yrkesliv som kliniskt verksam ortopedläkare, -kirurg och forskare och tre decennier som lagläkare för fotbollsklubben IFK Göteborg. Jón Karlsson blev bland annat hyllad för sitt engagemang i ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine), sitt enastående arbete som editor för den vetenskapliga tidskriften KSSTA (Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy) men framför allt som uppskattad kollega, handledare och vän.

Eva Ageberg

Professor i fysioterapi och chef för forskargruppen Idrottsvetenskap vid Institutionen för hälsovetenskaper Lunds universitet

Evas forskning handlar om att förebygga och behandla skada eller sjukdom i muskuloskelettala systemet. E-post: eva.ageberg@med.lu.se

Dagen avslutades med att Jón Karlsson själv gav en tillbakablick på sitt yrkesverksamma liv och framhävde teamarbetet som främsta nyckeln till framgång: ingenting hade varit möjligt utan ”The Team”. Undertecknad representerar många kollegor och medarbetare som tackar Jón!

Björn Rydevik

Seniorprofessor i ortopedi Göteborgs universitet

och minskade sjukvårdskostnader

I Sverige genomförs det omkring 2 300 benamputationer årligen¹. En ny studie, genomförd av forskare vid bland annat Karolinska- och Sahlgrenska Universitetssjukhusen, visar att den mikroprocessorstyrda benprotesen Kenevo ger patienterna en förbättrad livskvalitet samt minskade fallolyckor och sjukvårdskostnader.

– Det känns positivt att kunna visa på att Kenevo ger hälsoekonomiska fördelar även för patientgruppen 65 år och uppåt. Att genomgå en amputation är ett stort ingrepp som kan få stora konsekvenser för både patienter och anhöriga. Att därför kunna visa på en ökad livskvalitet och färre fallolyckor för dessa patienter, med förväntad kort levnadstid är förstås väldigt glädjande, menar Hans Berg, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset.

Hundratals fallolyckor kan förebyggas Den höga dödligheten hos patienter över 65 år vid tidpunkten för amputation, minskar den förväntade användningstiden för protesen vilket tidigare väckt frågor kring kostnadseffektiviteten hos Kenevo. Studien visar dock att man genom att byta till Kenevo istället för traditionella proteser skulle kunna förebygga 137 sjukhusinläggningar och 19 dödliga fallolyckor per 1000 patientår hos protesanvändare, 65 år eller äldre. Genom att minska fallrisken och öka livskvaliteten bedöms alltså Kenevo vara kostnadseffektivt även för äldre patientgrupper².

Studien är baserad på data från 8 631 svenska patienter. För att läsa hela studien, scanna QR koden nedan.

Ejnar Eriksson

– ortopedins superstar

Artroskopins fader i Sverige, Sveriges förste professor i idrottsmedicin, världsberömd och kanske mer känd internationellt än hemma i Sverige. Ejnar Eriksson, nu 93 år gammal ställer upp på en pratstund i villan i Vallentuna för att svara på Ortopediskt Magasins nyfikna frågor om en lång och uppmärksammad karriär.

Jag träffar Ejnar i köket, -omgiven av minst två katter och en hund. Han hade nog gärna visat mig runt i huset med dess bilder och foton men sedan några år är han nästan helt blind, så vi stannar i köket. Kommunikationsförmåga och minne är dock i utmärkt skick så vi får ett långt samtal och det är svårt att tro att Ejnar ska fylla 94 nästa år.

Jag undrar ju hur han kom att bli så berömd. Vad gjorde han som andra svenska ortopeder inte lyckats med trots att de nog försökt? Han säger att det nog bara är en lycklig slump av tillfälligheter.

HUR DET BÖRJADE

Jag vill veta hur det började. Vilken miljö väckte intresset för idrott och idrottsmedicin? Var Ejnar själv en atlet?

Nej, han förnekar att han själv varit någon framgångrik idrottsman men intresset för idrott minns han när det väcktes.

Ejnar föddes i Jämtland 1929, hans pappa hette John och var då kirurg i Östersund. Efter några år fick pappa John tjänst som provinsialläkare i Lit. Familjen flyttade runt en del och hamnade till slut i Skellefteå där Ejnar så småningom tog studenten 1947. John beslutade att Ejnar, som var äldst av fyra syskon, skulle börja grundskolan ett år för tidigt. Han ansågs vara begåvad, men Ejnar själv upplevde sig som minst i klassen, dum och lite knubbig. Det främjade inte självförtroendet på dåtidens gymnastiklektioner, som mycket bestod av redskapsgymnastik. Som tur var hade Ejnar en klok gymnastiklärare som såg hans tillkortakommanden och föreslog att han en söndag skulle delta i den lokala orienteringstävlingen. Skogspartiet kände Ejnar väl till och kontrollerna hittades i rask fart och han gick i mål innan de sista deltagarna ens hade kommit i väg. Sålunda vann han den första idrottstävling han någonsin deltagit i och det kändes fantastiskt för den lite rultige, yngste och minsta pojken i sammanhangen. Han omnämndes till och med i lokalpressen med namn. I och med detta var idrottsintresset väckt, och kanske också tävlingsinstinkten.

Fler saker påverkade Ejnar redan under skolåren. Han berättar att han satt

bredvid en pojke i folkskolan som hette Per Andersson och som hade en stor konstnärlig begåvning. Ejnar beundrade hans förmåga att rita och teckna och den grafiska framställningen intresserade Ejnar, som själv inte var någon större tecknartalang. Det grafiska intresset kom dock att bli avgörande för hans framtida karriär. Kameran och fotograferingen gav Ejnar möjlighet att återbilda det han inte kunde teckna och just skapandet av en tilltalande visuell presentation skulle visa sig skilja honom från agnarna i internationella vetenskapliga sammanhang.

LÄKARSTUDIER OCH FORSKNING

Efter studenten började Ejnar läsa medicin vid KI och började sedan sin specialistutbildning till kirurg och efter det vidare till ortoped. För att bli specialist skulle man på den tiden jobba de första åren på Karolinska och sedan tjänstgöra på landsorten några år för att sedan återvända och skriva sin avhandling. Jag undrar vilken landsända det blev men det visar sig att Löwenströmska räknades till landsorten på den tiden. Anledningen till att han hamnade där var att han rekommenderades Viktor von Bahr som handledare. Von Bahr (von Bahr-skruvar. reds anm) var en klok äldre kollega som lärde Ejnar läkaryrket och gav många exempel på hur man beter sig framgångsrikt i mötet med patienter. Viktor von Bahr var mycket omtyckt och löste flera konflikter som mer koleriska kollegor hamnade

i. ”Man får aldrig bli arg på sin patient, hur otrevliga de än kan vara”, var en av hans kloka deviser. När Ejnar kom åter till storstan var han redan klar med sin forskarutbildning och dessutom redan docent.

USA OCH GENOMBROTTET

Under tiden i Stockholm träffade Ejnar sin blivande forskarkollega Bengt Saltin (fysiolog och professor i såväl Sverige som Danmark) som bedrev banbrytande forskning inom fysiologi och idrottsmedicin. Bengt, som behövde en kirurg för sin forskning, och Ejnar, som gjorde sin specialistutbildning i ortopedi, började samarbeta. Bengt kunde vid ett tillfälle inte själv åka till en stor kongress (25 000 deltagare) i Chicago utan bad Ejnar åka dit och presentera gruppens forskning. Ejnar hade aldrig presenterat i internationella sammanhang förut och dessutom var det ju Bengts forskning om muskelfysiogi och träningslära som skulle presenteras. Men Ejnar skulle visa sig väl lämpad för uppdraget. Han talade utmärkt engelska och jobbade igenom presentationen ordentligt och använde sin audiovisuella talang. När föredraget var klart var det först tyst en stund och sedan brakade applåderna loss. Dom verkade inte vilja sluta och folk stampade i golvet. Detta ögonblick identifierar Ejnar som ”genombrottet” eller ”då han slog igenom” – om han hade varit en popstjärna.

Efter denna storartade succé så haglade inbjudningarna in till olika kongresser i USA och en period av ständiga Amerikaresor tog vid. Han föreläste över hela kontinenten och försökte samtidigt sköta sitt kliniska jobb hemma på KS. På den tiden hade man inte ledigt med lön utan all frånvaro från kliniken var obetalt arbete. Man fick även bekosta sin avhandling själv och bara för att trycka avhandlingen fick Ejnar betala 30 000 ur egen ficka. Det hela höll på att ta en ände med förskräckelse då banken plötsligt hotade med personlig konkurs och resorna till Amerika fick ett abrupt slut.

Ejnar menar dock att händelsen hade det goda med sig att han upptäckte Europa som ny arena och att han spenderade mer tid hemma med familjen. Fast trots minskat resande så jobbade han extra

FAKTA OM EJNAR ERIKSSON

Ejnar är internationellt känd för utvecklingen av artroskopi både kliniskt och vetenskapligt. Med hjälp av det filmade undervisningsmaterial han tagit fram har han arrangerat artroskopikurser i ett 50-tal länder. 1974 bildade han International Society for Skiing Safety i syfte att minska antalet olyckor i samband med alpin skidåkning. 1982 bildade han European Society for Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy (ESSKA). Ejnar har varit president och är hedersmedlem i många organisationer inom skid- och sportmedicin i Sverige och internationellt. Han har mottagit ”Werner Müller price” (”Super Nobel prize of Knee Surgery”) samt i USA ”Life Time Achievement Award” (”Nobel prize of Knee Surgery”). Han är den ende icke amerikan som tilldelats utmärkelsen ”Mr Sports Medicine of the year” samt fått en plats i American Orthopaedic Society for Sports Medicine´s ”Hall of Fame”.

som jourläkare på lediga stunder för att få ihop ekonomin.

Jag undrar just hur det var med balansen arbete-familj på den tiden? Han berättar att han skäms en del för att han var hemma så lite under sina barns uppväxt. Han hörde de två pojkarna prata vid ett tillfälle och konstatera att läkare skulle de då aldrig bli. ”Pappa är ju aldrig hemma”. De blev inte heller läkare någon av dem, men bägge har ändå krävande karriärer inom andra fält.

EUROPA

Den nya arenan blev Europa och det tycker Ejnar var om möjligt ännu bättre än USA, vackrare och närmare. På en kongress om vintersportskador i St Moritz avslutade Ejnar sin föreläsning på klingande tyska. Han hade ju som alla på den tiden haft tyska som första främmande språk i skolan och dessutom lärt sig prata. Detta spred sig som en löpeld i Europa att Ejnar Eriksson kunde föreläsa på tyska. Nu kom inbjudningarna lika tätt fast från Österrike, Tyskand och Schweiz. Efter ett tag så fann vetenskapen ut att Ejnar även talade flytande franska. Pappa John hade skickat honom till Lousanne efter studentexamen för att läsa upp betygen för att kunna komma in på läkarutbildningen. Nu behövdes inte det, för han kom in ändå, men franskan fick han med sig.

Ejnars föreläsningar var eftertraktade. Han var både en karismatisk talare och dessutom kunde han med sin visuella teknik visa stora färgfilmer och bilder från insidan av ett knä. Detta marknadsförde den artroskopiska tekniken och den fick stort genomslag. Ejnar köpte till och med ett begagnat klippbord för att kunna klippa och redigera sina egna filmer. Han tror att den visuella presentationen ihop med hans begåvning för muntlig framställan och språkkunskaperna bidragit starkt till hans framgångar.

PROFESSUR I IDROTTSMEDICIN

Det brinnande intresset för idrottsmedicin, eller idrottstraumatologi, som det hellre kallas, drev Ejnars forskning vidare och han ansåg ihop med flera politiker på den tiden att idrottsskador var för lågt prioriterade. Även om politiken ville

inrätta en professur så ansåg dåvarande universitetsföreträdare inom ortopedi och kirurgi att någon sådan befattning inte behövdes. Det räckte bra med de som redan fanns. Till slut fick Ejnar Folksam att bekosta professuren och nu när den var finansierad så gick etablissemanget med på att inrätta en ny tjänst. Ejnar gjorde nog det mesta av den posten. Förutom att starta de idrottsmedicinska utbildningar som ännu ges över landet så bildade han flera organisationer och samarbetsplattformar i Europa, bland annat European Society for Knee Surgery, Sports Traumatology and Arthroscopy (ESSKA). Professuren var den första idrottsmedicinska professuren i Sverige. Ejnar ansåg att den styvmoderliga behandlingen av idrottskador var orättvis. Många idrottsmän och kvinnor har sporten som sitt yrke. ”Inte skulle vi säga åt en snickare att sluta spika på samma sätt som vi säger åt en löpare att sluta springa”.

VAD GÖR EJNAR ERIKSSON IDAG?

Han har jobbat med sin forskning, sina organisationer och föredrag till långt förbi pensionsålder och även om han nu inte har någon egen verksamhet så hjälper att sin fru, professor Suzanne Werner, i hennes vetenskapliga arbete. ”Hon har haft fler doktorander än jag”, medger han, ”och hon har skött allt här i huset, inklusive tagit hand om en gammal gubbe –hon är fantastisk”.

Sammanfattningsvis konkluderar Ejnar att han nog inte blev förmögen under sitt liv, men han undrar hur många som har haft ett liv så rikt på upplevelser. Han har rest oerhört mycket och fått se större delen av vår värld. Det är en nöjd superstar som säger adjö innan jag ger mig av hemåt i novemberslasket.

Bernhoff Huvudredaktör Ortopediskt Magasin

Karin

Från Bromma till Kapstaden

Docent Otte Brosjö och jag har drivit sarkomsektionen vid ortopedkliniken (nu Tema akut och reparativ medicin) på Karolinska sjukhuset sedan 30 år. Doktor Asle Hesla och Docent Panagiotis Tsagkozis har övertagit huvudansvaret för klinik och forskning och om jag försvann så skulle det finnas plats för Dr Emmy Nykvist att bli nästa generations sarkomkirurg. Jag och min fru Anna Broms, som är kock, har länge velat spendera en tid utomlands. Mina kollegor på kliniken inom främst trauma hade redan ett gott samarbete med ortopedkliniken vid Groote Schuur-sjukhuset i Kapstaden. Hösten 2019 träffade jag Dr Thomas Hilton på ett sarkommöte i Aten och jag bestämde att besöka honom följande jul. Anna och jag och våra tre barn var i Kapstaden i två veckor, tittade på boende, skolor och jag besökte sjukhus.

Väl hemkommen så skrev jag en forskningsplan tillsammans med Dr Hilton om att utveckla ett sarkomregister i Sydafrika. Jag fick inbjudan som obetald gästprofessor från januari 2021 till juni 2022 och började söka. Så kom pandemin, Sydafrika var hårt drabbat och hade komplett lockdown i tre månader. Jag lade planerna på hyllan och tänkte att resan inte skulle bli av. Men sommaren 2020 åkte familjen till Italien under hela juli. Det var overkligt då inga andra utlänningar var där, tomt på Markusplatsen i Venedig och tomt i basilikan i Milano. Stärkt av att se att det gick att resa trots pandemin så bestämde vi oss att sikta på Sydafrika i alla fall. Första vågen hade gått över och då våra barn var sju, tolv och 14 år gamla så ville vi göra detta innan den äldsta skulle börja gymnasiet. Vi ville att barnen skulle få några år utomlands, skaka om dem lite genom att lämna trygga Bromma och börja på nytt. Vi fick visum, jag fick resestipendium, inte så mycket konkurrens mitt i pandemin.

Vi landade i Kapstaden som då var på höjdpunkten av pandemins andra våg. Vi hade hyrt ett hus tillfälligt av en bekant – ett hus med trädgård om det skulle bli hård lockdown. Restauranger stängda, utegångsförbud från 20 på kvällen, munskydd, stängda stränder. Det var ändå fantastiskt, sommarlov, ordnade

skoluniformer och böcker åt barnen som började vårterminen den 12:e januari. De fick gå en vecka, sedan stängdes skolan och det blev distansundervisning hemma i två veckor.

Skolan har varit oerhört bra och engagerande. Anna har inte arbetstillstånd men knyter kontakter inom restaurangnäringen och som den nyskapare hon är så kan hon inte sitta stilla. Tillsammans med en svenska har hon startat ett företag och Anna arbetar nu som konsult åt en hotellkedja i Västra Kapprovinsen. Mycket tid går åt till att skjutsa barnen fram och tillbaka till skolan, till olika aktiviteter och kompisar. Barnen kan ju inte gå ett steg utanför tomten ensamma. Samtidigt så har de lärt sig surfa och spela cricket – alla aktiviteter görs i skolans regi. Tillsammans har familjen fått upptäcka och förstå den vackra men av djupa klyftor präglad värld som är Sydafrika.

Att leva i Kapstaden är omtumlande. Å ena sidan en stad som påminner om en blandning av Rivieran, Malibu och Cape Cod, med en storslagen och vacker och mest orörd natur. Å andra en enorm fattigdom, ett gängvåld och våld mot kvinnor som är bland den högsta i världen, stora townships som innefattar hus med skolor, butiker och banker men också plåtskjul, små som en mindre badhytt där en hel familj trängs.

Dr. Thomas Hilton är consultant orthopaedic surgeon vid Groote Schuur Hospital och har försäkringspatienter vid två andra sjukhus. Han är chef för sarkomcentret och får patienter remitterade från hela provinsen Western Cape men också Eastern Cape och även enstaka patienter från Namibia och Zimbabwe. Multidisciplinär konferens sker varannan vecka och tyvärr per distans vilket göra att jag inte träffar kollegor från andra discipliner. Den är mycket professionell med bra histologiska bilder, bra radiologi och noggrann diskussion om diagnos och behandling. Diagnostik sker mest med mellannålsbiopsier då cytologi inte används för muskuloskeletala tumörer. Dessa biopsier görs oftast i narkos på operation vilket leder till diagnosfördröjning. Generellt sett är operationsavdelningen välutrustad

Osteosarkom i thorax som bedömdes som inoperabelt av thoraxkirurger. Dr Thomas Hilton och jag fixade det.

Professor Henrik Bauer har tillfälligt lämnat Sverige för att bygga upp sarkomvården i Sydafrika. Här är hans rapport.

med god tillgång till implantat. Bristvara är däremot tillgång till operationssalar och slutenvårdsplatser. Patienter har långa vårdtider mycket beroende på frekventa komplikationer, patienternas dåliga allmäntillstånd samt oro för att skriva ut patienter för tidigt som sedan inte kan komma tillbaka på återbesök på grund av fattigdom och långa transporter.

Det som slår en mest är hur stora tumörerna är när patienter väl kommer till Groote Schuur-sjukhuset. Tonåringar med skelettcancer runt knän där tumörerna är stora som meloner. Många har små tatueringar över tumörerna som de fått vid besök av naturläkare. En del söker inte då de är rädda för amputationer och misstror västerländsk sjukvård. Andra har sökt när tumörerna varit relativt små, efter diagnos har de påbörjat kemoterapi före operation men sedan inte orkat/kunnat fullfölja behandling och försvunnit tills läget blivit ohanterbart.

Vi har fått etiskt godkännande för sarkomregistret och det är nu igång. Vi har presenterat projektet för kollegor från andra sarkomcentra i Sydafrika genom Letter to the Editor i South African Ortopaedic Journal. Vi har nu 150 patienter registrerade från åren 2019-2022 och kunde presentera preliminära resultat vid South African Orthopaedic Associations årsmöte i september. Vi har två forskningssköterskor som hjälper till med Sarkomregistret men också det internationella Pathfx.com-registret om patologiska skelettfrakturer hos cancerpatienter som drivs av docent Rikard Wedin på KS. Sköterskornas huvuduppgift är att hålla kontakt med opererade patienter. Detta försvårades av att de inte hade tillgång till telefon och det inte fanns pengar för att betala samtal utanför sjukhuset. Detta har nu äntligen lösts men ger en liten bild av de svårigheter som finns att driva klinisk forsknings- och kvalitetsarbete.

Jag har följt med Hilton till Windhoek i Namibia för mottagning och operation av tumörpatienter där. Vi landade en onsdag vid lunch, åkte direkt till det statliga sjukhuset där vi hade 20 patienter som väntade. Mottagning i ett trångt rum med åtta läkare och sköterskor, riktiga röntgenbilder som hängdes på röntgenskåp och vi valde ut sju patienter till operation nästa dag. Biopsier, utskrapning av stora chondromyxoid-fibrom på två barn, patologisk fraktur, pseudartros efter infekterad femurfraktur, mjukdelssarkom. Vi opererade hela dagen, det var cirka

20 minuter mellan att patient väcktes till att vi kunde börja operera på nästa.

Den kanske viktigaste insatsen är nog ändå mitt arbete som klinisk mentor vid sarkomsektionen i Kapstaden. Jag hjälper till med operationer två dagar i veckan och har mottagning 1-2 dagar. Övrig tid använder jag till registerarbete. Då jag närvarar i den kliniska vardagen så kan jag bidra med min erfarenhet och får lära mig om de svårigheter och fattigdom som de flesta patienter lever i. Att bemästra smärtor, funktionsförlust och oro inför framtiden under sådana omständigheter är oerhört svårt. Hilton och jag har gjort den första van Ness rotationsplastik i Sydafrika som fick pryda första sidan i tidningen Cape Times. Vi har också opererat ett enormt osteosarkom i thoraxväggen som thoraxkirurgerna sa var inoperabelt – men det var det inte.

Sammantaget kan jag säga att det är oerhört fantastiskt att få bo i Kapstaden, att få uppleva detta med min familj, att få en insikt om sjukvården här och att på något sätt bidra till en positiv utveckling.

Henrik Bauer

Professor i ortopedisk onkologi Tema akut och reparativ medicin Karolinska Universitetssjukhuset

Femåring från Angola med stort osteosarkom i femur. Tatuering utförd av "natural healer" hos flicka med osteosarkom i proximala femur.

Enorm jättecellstumör. Sjukhuset i Windhoek, Namibia. Observera att ortopeden är enda kliniken som nämns på skylten.

SECOND CHANCE MEDICAL

Second Chance Medical är en politiskt och religiöst obunden global medicinsk hjälporganisation som grundades 2016.

Med hjälp av högkvalificerade och specialutrustade medicinska team erbjuder Second Chance Medical en andra chans till vård och behandling till barn i låginkomstländer, som inte kan få hjälp av andra organisationer.

Second Chance Medicals unika arbete fyller andra hjälporganisationers tomrum och är därför efterfrågat världen över.

www.secondchancemedical.org info@secondchancemedical.org

Camping i korridoren.

If you haven’t seen India you haven’t seen the world

Efter flera förseningar på grund av pandemin och pandemins effekter var vi äntligen på väg till Guwahati i den indiska delstaten Assam. Den skandinaviska gruppen utgjordes av ett högspecialiserat team med narkosläkare, plastikkirurg, ögonkirurg, narkossköterskor, barnkirurg, barnkardiologer och barnläkare specialiserad på nutrition. Och för första gången var också jag, en ortoped, med. Jag hade i flera år sett fram emot ett uppdrag av den här typen, och nu var det dags!

Second Chance Medical har under många år regelbundet åkt till Guwahati Comprehensive Cleft Care Center för att ge barn som tidigare nekats medicinsk vård och behandling en andra chans till hjälp. Min roll som ortoped är nu att kartlägga behovet av hjälp med ortopedisk kirurgi och att försöka initiera en dialog med ortopederna på Guwahati Medical College and Hospital som är det största allmänna sjukhuset i delstaten. Jag som aldrig varit i Indien tidigare visste inte riktigt vad jag kunde förvänta mig, men hade förstått att det är stora regionala skillnader i landet. Assam ligger i nordöstra Indien och gränsar till Bhutan och Bangladesh. I Assam lever cirka 35 miljoner människor på en yta som motsvarar Småland, Skåne, Halland, Västergötland och Östergötland. Guwahati är den största staden i Assam. I varje distrikt i Indien talas ett specifikt språk vilket gör att det finns över 2000 språk i landet. I Assam talas assamesiska. Engelska är det enda gemensamma språket i landet, men talas främst av de som har gått i skolan. En läkare tjänar ca 20 000 kr/månad medan en sjuksköterska runt 1000-1500 kr.

INGEN TIDSBOKNING

I Assam har alla en allmän sjukförsäkring som täcker vissa diagnoser. Det är oftast inte kostnaden för själva läkarbesöket eller undersökningarna som begränsar patienterna från att söka vård. Det som hindrar är inkomstbortfallet som uppstår när patienten ska ta sig till sjukhuset och vårdtiden. Här bokar man inte en specifik läkartid och besöket kan därför ta en hel dag.

Screeningen på centret, som i första hand utför gomspaltskirurgi, pågick i tre dagar. Familjer med barn från städer och byar i närområden och i angränsande distrikt som blivit nekade kirurgi hade blivit inringda. Man hade uppskattat antalet familjer som skulle komma, men det exakta antalet var okänt. Screeningen skedde på centrets tak. Ett provisoriskt kök hade byggts upp för att kunna förse familjerna med mat. Köket bestod av en kokplatta och en liten bänk. Värmen var stundtals kvävande och myllret från de omgivande gatorna var konstant. Den täta trafiken och tutandet från tuktuks, bilar och bussar var öronbedövande.

Många familjer hade rest långt i hopp om att få hjälp. Barnens åldrar varierar från spädbarn till tonåringar. Inget kösystem finns, men efter screeningen fick varje familj en mapp med patientens namn, ålder och annan information som kontakt- och inkomstuppgifter. Inkomsten för de familjer som söker vård är mellan 4000 och 8000 rupies per månad för hushållet, det vill säga 500-1000 kr. Screeningen görs vid olika stationer: en allmän där man noterar vikt, längd, huvudomfång, därefter undersökning av kirurg, barnläkare och logoped. Tidigare har alla barn med blåsljud eller annan hjärtåkomma nekats vård men det unika den här gången var att vårt team kunde erbjuda hjärteko på plats. Det samma gällde svårare anestesiologiska och malnutrierade patienter. Under tidigare uppdrag har mer än 90% av de barn

Betelnötpaket för den som önskar.

som tidigare nekats vård kunnat opereras. I slutet på dagen diskuterade vi de komplicerade fallen. Vissa patienter skickas på kompletterande undersökningar. En grupp barn bedöms kunna opereras av det team som var ordinarie på centret, medan de som krävde hjälp av vårt team stannade kvar på centret. Vi hade tillgång till en operationssal med fyra operationsbord. Komplikationer i form av infektion är trots detta mycket ovanligt. Vårdtiden är högst tre dagar. Ett betydande antal barn hade associerade hand och fotmissbildningar. I många fall ville föräldrarna ha kvar barnets extrafinger då detta anses ge tur. Förutom polydaktyli sågs bland annat obehandlade klumpfötter och dysmeli. Fokus var dock svåra ansiktsmissbildningar. Några av patienterna hade redan genomgått kirurgi ett flertal gånger tidigare.

Min främsta uppgift var att kartlägga det ortopediska behovet med målet att etablera en kontakt med kliniken på Guwhati Medical Collage and Hospital, GMCH. Vi undersökte möjligheterna att få komma dit och insåg att för att få ha en dialog och auskultera på ortopedkliniken krävdes ett tillstånd av sjukhusdirektören. Tillsammans med chefen för centret som är plastikkirurg (Dr Sarma), grundaren av vår organisation (Gunilla Löf), en barnkardiolog och en barnkirurg kunde jag gå på audiens hos sjukhusdirektören. Vi släpptes in av en vakt och satte oss på rad framför en plastskärm som skyddade direktören. Väggen pryddes av diplom och olika pokaler i guld. Högtidligt presenterades vi och fick därefter fem minuter att presentera vårt ärende. Direktören ställde några frågor tämligen ointresserat och sa sedan att vi kunde gå vidare till nästa instans. Det var hos den ansvarige mannen för utbildningen på sjukhuset. Den här audiensen var inte lika högtidlig men fortfarande mycket respektingivande. Vi klarade oss igenom också detta och hänvisades

därefter till ortopedkliniken. Chefen, en ortoped i 55-årsåldern vid namn Dr Franck, skrockade lite och verkade inte förstå vad vi hade där att göra. Han förklarade att det de framför allt hade behov av maskiner, en borrmaskin och ett extra batteri exempelvis. Vi visades runt på kliniken och efter en stunds samtal bjöds jag in för att auskultera följande vecka.

BESÖK PÅ ORTOPEDKLINIKEN

Följande måndag morgon infann jag mig på sjukhuset. Jag kom i god tid för att hitta eftersom det, i likhet med de flesta sjukhus jag besök, kändes som en labyrint. Dessutom finns ingen skyltning. Ortopedkliniken anses med Indiska mått vara tämligen stor med 11 specialistläkare, 24 ST-läkare och ytterligare 13 STläkare på väg att börja. Alla dessa läkare är män. I hela Assam finns endast två kvinnliga ortopeder som båda arbetar på privata sjukhus. Mötet började med att vi drack te i biblioteket. Te serveras flera gånger under dagen tillsammans med små paket av ett blad med betelnöt, nikotin och lite kalkpulver för de som vill ha. På måndagarna är det rond tillsammans med överläkarna. Av sjukhusets cirka 2000 vårdplatser nyttjade ortopedkliniken 120 st. Under dagtid tjänstgör 3 till 4 sjuksköterskor. Ett problem på sjukhuset är att vissa sjuksköterskor vägrar att vårda patienter av lägre kast. Detta trots att kastsystemet avvecklats för många år sedan.

På avdelningen finns en stor sal för manliga patienter och en för kvinnliga. Anhöriga sover på mattor i korridorerna utanför salarna. Anhöriga hjälper till med omvårdad och att hämta mat till patienten. Avdelningen hade allt från patienter som väntade på kirurgi till tuberkulospatienter. Patienter med höftfraktur får i genomsnitt vänta i fyra dagar på kirurgi. Därefter hålls de kvar på sjukhuset i fyra-fem dagar, får antibiotika intravenöst i mellan

I väntan på läkarbesök.

Professor Bhattacharyya hjälper de andra ortopederna att justera sträcket.

tre och fem dagar och därefter oralt fram till suturtagning. Enligt mina indiska kollegor har kliniken mindre än 1% postoperativa komplikationer i form av infektion. Under ronden har läkarna sina privata kläder och varken handskar, förkläden eller handsprit finns. Ett tibiasträck justerades utan någon medicinering. I stället höll en person ner patienten och två andra drog. Ronden gick fort, 120 patienter på under en timme. Efter det skulle specialisterna ägna sig åt att läsa. Jag bestämde mig därför för att gå till en klumpfotsmottagning där man seriegipsar barn enligt Ponsettimetoden. Underläkare/ST-läkare gipsade och kvaliteten var skiftande. Barnen var allt från bebisar till flera år gamla, och de barn som skrek hölls fast. Läkarna genomförde upp till tre gipsningar samtidigt på en brits. Samtidigt pågick en mottagning i rummet.

På tisdagen var det dags för mottagning. Kliniken tar emot 250 till 300 patienter per mottagning. Inga tidsbokningar görs. Ett läkarbesök kostar 10 rupies vilket är cirka 1,30 kr. I ett stort rum, runt ett ovalt bord, sitter tre specialistläkare och vid andra änden åtta underläkare/ST-läkare. Samtidigt hålls undervisning av nio läkarstudenter. Två administratörer arbetar med att ta emot patienterna. I angränsade rum arbetar två gipstekniker. Patienterna väller in och inget direkt kösystem finns. Patienterna gör allt för att läkarna ska ta just deras mapp så fort som möjligt. Under mottagningen ser man i princip vilka diagnoser som helst.

Underläkarna kan snabbt och lätt konsultera specialisterna. I rummet finns också två bås utan skynken där man kan undersöka patienterna. Detta hörde dock till ovanligheten under den här mottagningen. Dokumentationen var i princip obefintlig. På patientens mapp skrivs planering och eventuell remiss för röntgen. Slätröntgen ingår i sjukvårdsförsäkringen medan MR kostar cirka 3000 rupies dvs 380 kr, vilket få har råd med. Kalkgips är gratis men en ortos för t ex axel kostar 600 till 700 rupies (76-89 kr). Många skador är flera veckor gamla, ibland flera månader. Patienterna har ofta provat all tänkbar behandling innan de söker vård. Det innebar att vi på mottagningen såg en 22 dagar gammal intraartikulär radiusfraktur hos en 58-årig man, en 25 dagar gammal trimalleolär fotledsfraktur och en 8-årig pojke med en månad gammal tibiafraktur. Jag fick också se en mängd externa fixationer av underben och underarmar vilket påminde mig om tiden då jag började som underläkare på ortopeden. Jag blev under dagen otroligt imponerad av ortopedklinikens kompetens. Alla läkare läste av röntgenbilderna som patienterna hade med sig och flera patienter diskuterades kollegor emellan. Gipstekniken var dock av mycket dålig kvalitet. Det gjordes stora klumpiga kalkgips, ofta med dålig passform.

OPERATION ELLER INTE?

På onsdagen var det dags för operation. Dagarna innan hade kollegiet stolt visat upp den nya operationsavdelningen som bestod av tre nybyggda salar. På morgonen görs en planering, och jag ser nu fram emot att få se arbetet på nära håll. Vi börjar med att dricka te och majoriteten av ortopederna tuggar på sina bladpaket. Men plötsligt kommer chefssjuksköterskan med en analys som gjorts av bakteriehalten i de olika salarna. Under en hel timme konsulteras olika specialister för att kunna avgöra om man kan operera trots de höga bakteriehalterna. Till slut bestämmer man sig för att ställa in alla operationer. Alla frakturer måste nu vänta tills att man kan öppna salarna igen. Det är i princip omöjligt att få operera en höftfraktur på akutoperation.

De följande dagarna flöt arbetet på förutom på operation. Tack vare att vi inte kunde operera hade vi möjlighet att prata om utbildning, jourarbete och kompetensutveckling. Det blev uppenbart för mig att man snabbt kan bli en duktig ortopedkirurg här, med tanke på patientvolymen men att det är svårt att bli subspecialiserad. Det finns till exempel inte någon barnortoped eller ryggkirurg. Vi diskuterar hur man skulle kunna utbyta kunskap och vad man skulle vilja utveckla inom kliniken. Ortopederna beskriver ryggkirurgin som det allra svåraste. Alla skolioser skickas till andra distrikt och de som inte har råd blir inte opererade. Vi diskuterade att det inte bara handlar om att operera dessa patienter utan att det också krävs ett omfattande vårdprogram med god postoperativ vård. Den frågan var helt var främmande

Två veckor gammalt gips.

för våra indiska kollegor som bara ser själva kirurgin som en prövning. Inom barnortopedin behandlas här klumpfötter i den utsträckning som familjerna söker vård, i övrigt genomförs ingen screening för höftledsdysplasi och i stort sett ingen elektiv kirurgi. Vi kom överens om att fortsätta vår kontakt för att försöka utbyta kunskap och erfarenheter.

MÅNGA NYA INTRYCK OCH TANKAR När jag lämnar Assam efter två veckor är det med många känslor. Jag har många varma känslor över de fina möten och kontakter jag knutit. Men jag har också blandade känslor. För trots att arbetet och behandlingsmetoderna här skiljer sig mycket från vårt arbete i Sverige så hade man till stor del ett arbetssätt som fungerar bra. Hur skulle man kunna ta emot den väldiga volym av patienter om man hade samma system som vi har i Sverige? Visst skulle man kunna ställa högre krav på sekretess och på hygien, men hur är det förenligt med så många patienter? Jag anser att för att kunna erbjuda vård, framför allt till sjuka barn, skulle både ortopeder och övrig vårdpersonal behöva ändra sin inställning till vård. Men kommer det indiska sjukvårdssystemet att identifiera de diagnoser som vi anser kräver kirurgi som nödvändiga och inkludera dem i sjukvårdssystemet? Familjer som har pengar kan alltid få vård på andra sjukhus men här handlar det i första hand människor utan någon reell inkomst. Det är också svårt att erbjuda hjälp utan att verka överlägsen. Sverige är ju ett litet, rikt land utan särskilt stora patientvolymer. Men jag tror att vi i Sverige har stor nytta av att se hur vård går till i andra länder, exempelvis Indien. Och sannolikt skulle våra indiska kollegor vara hjälpta av att se vård här i Sverige. Eller skulle det bara leda till frustration över svårigheten att förändra ett sjukvårdssystem?

Leksell Specialistläkare ortopedi Stockholm

Marie

Inifrån Ukraina

Johan von Schreeb föreläser på Ortopediveckan i Malmö och berättar att det finns ett stort behov av ortopeder i Ukraina. Jag pratar med honom efter föreläsningen och han sätter mig i kontakt med UK-Med, en brittisk ideell organisation som gör stora insatser på flera orter i Ukraina. Ett omfattande pappersarbete inleds med on line-utbildningar och teams-möten och efter några veckor är jag klar för utplacering vid ett sjukhus i en stad nära frontlinjen. Jag får kontakt med chefen för ortopedkliniken och förhör mig om situationen. ”Vi opererar fortfarande elektiva patienter, fast i mindre volym än före kriget. Krigsskadade anländer varje dag. Mycket jobb, men det rullar på. Sjukhuset har egen generator, annars är det regelbundna strömavbrott i stan", berättar Dimitry.

24 OKTOBER. Landar i Krakow där jag får stanna för att invänta två britter som kommer med kvällsflyget från London. Hinner med en utflykt till den Gamla Staden, vacker och glest med folk, hör unga kvinnor prata ukrainska och ryska med sina barn på lekplatser och i parker. Jag tänker att detta är ett land som ligger näst på tur – om det vill sig illa, hur mycket tänker människor på det här? Tar bron över Wisla i solnedgången och återvänder till hotellet.

25 OKTOBER. Träffar Cathy och Chris vid frukosten. Cathy är sjukgymnast, hon kommer stanna i Lviv och arbeta på ett stort sjukhus med rehabilitering av krigsskadade. Chris är allmänläkare och kommer precis som jag åka vidare österut men till en annan placering och bli del av ett mobilt team.

De mobila enheterna åker ut till byar som lider brist på läkare. Chris har redan under våren arbetat på samma sätt i en min-

dre stad, söder om Lviv. Då var hjälpen riktad till krigsflyktingar österifrån.

För Cathy är det första gången i Ukraina, Cathys dotter har nyligen gift sig och en av brudtärnorna jobbar för UK-Med i östra Ukraina. Att hon hade åkt till England för att vara med på bröllopet och sedan tillbaka känns som en bra avdramatisering.

Efter frukosten hämtas vi med bil och blir körda hela vägen till Lviv. Män under 60 får inte lämna Ukraina men UK-Med har ordnat tillstånd för ett par chaufförer som får lämna och hämta personal i Polen. Vår chaufför heter Ivan, en ung ukrainare, jag hamnar i framsätet och hinner prata en hel del med honom under den sex timmar långa färden. Han ser korruptionen som Ukrainas största problem men hoppas på förändring efter kriget. Vi passerar gränsen friktionsfritt och får

"Originalet får du beskåda efter segern" står på skyddet runt en staty på centraltorget i Lviv.

till och med gå före i den lilla kön tack vare våra papper från UK-Med.

På den ukrainska sidan sträcker sig en flera kilometer lång kö av långtradare för passage i motsatt riktning. Enligt Ivan är det transporter av vete och solrosolja men även företag som transporterar hem utrustning eftersom kriget tvingat dem att avsluta arbetet i Ukraina.

Det är en bra asfaltväg, den var lagd inför fotbolls-VM 2012, en overklig känsla med tanke på vad som transporteras där idag. Till slut anländer vi till UK-Meds kontor som ligger mitt i Lvivs gamla stadscentrum. Eftermiddagen går åt till informationsmöten och säkerhetsutbildning, vi lär oss ’tvåväggsregeln’ – under flyglarm ska man alltid hitta en plats där det finns två väggar mellan dig och gatan dvs husets yttervägg och en innervägg. Badrummet är en bra plats. Kontoret fungerar även som bostad för personalen som arbetar i Lviv, det har flera sovrum och ett gemensamt kök. Jag får bo på hotell en natt, mitt nattåg österut går först dagen därpå.

26 OKTOBER. Jag har några lediga timmar i Lviv mellan morgonmötet på Teams med kollegorna vid min slutdestination och ’stormötet’ kl. 15.30 för all UK-Meds personal i Ukraina. Stormöten hålls en gång i veckan.

Jag hinner med en liten runda i närliggande kvarter innan stormötet, fikar, tittar in i ett museiapotek med bevarad inredning och utrusning från 1700-talet. Inget påminner om kriget förutom fönstren i den pampiga katedralen som är täckta med spånskivor. ”Inget påminner om kriget” – då, som i en dålig och förutsägbar bok, ljuder flyglarmet. Tänk om någon i min sovjetiska barndom, fylld av berättelser från andra världskriget, skulle säga att jag själv skulle uppleva flyglarm – orsakat av landet jag var född och uppvuxen i!

Så var det dags för veckans stormöte. All personal på kontoret i Lviv samlas runt en liten laptop och vinkar till alla teamen runt om i landet. Chefen berättar om ändringar av evakueringsrutinen och, på grund av de frekventa strömavbrotten ska de införskaffa egna generatorer till personalboendena runt om i landet.

Jag säger hejdå till folk som blir kvar i Lviv och åker till järnvägsstationen. Tåget går på pricken i rätt tid, precis som i min barndom. Jag får en behaglig hemmakänsla av alla ljud och lukter, hittar snabbt den stora varmvattensamovaren i bortre

ändan av vagnen – det är skönt att veta att det kommer att finnas tevatten hela vägen.

Tågfönstren är skyddade med en tjock plastfilm på insidan så man slipper glassplitter i sängen. Man måste ha mörkläggningsgardinen nere på natten – så tågen inte syns från luften. Det är hemskt varmt i kupén och jag är tacksam över att vara ensam i min kupé och sover hela natten.

Min kommande ukrainska kollega Dimitry, som jag fick kontakt med redan från Sverige, hör av sig på morgonen medan jag fortfarande sitter på tåget. Han skickar några röntgenbilder och säger att de väntar på mig nu på en gång. Resväskan får åka till hotellet och jag blir körd direkt till sjukhuset. Väl där blir det ’Hej, vad kul att du kom, byt om, här är nycklarna så du kommer in, nu går vi till operation’.

Sjukhuset har en stor ’ren’ op-avdelning, men alla sårrevisioner på de krigsskadade soldaterna görs på bottenvåningen i rum som före kriget var sköterskemottagningar och gipssalar. Det är totalt tre små salar med icke-fungerande AC, så dörrarna står öppna och folk går in och ut för att hämta saker. Vi jobbar på med sårrevisioner, det mesta är den andra revisionen efter ett primärt omhändertagande på ett fältsjukhus, de flesta är gipsade eller har ett exfix av något slag. Jag noterar direkt att stagen monteras väldigt nära huden. Dimitry berättar att de flesta exfix är piratkopior av sämre kvalitet och det har hänt att pinnar gått av när man satt stagen för högt.

Soldaterna kommer i ambulansbussar. Sjukhuset har ordnat 40 sängplatser i en stor sal, soldaterna ligger i tre rader, de stannar under några dagar tills såret är rent, då de transporteras vidare till sjukhus i västra delen av landet.

När jag ser denna sängsal för första gången, tappar jag nästan hakan. Det ser ut som gamla bilder från historiska krig och det är inte utan att jag tänker att Florens Nightingale skulle behövts för att få lite ordning.

Men mina kollegor berättar att detta fungerar mycket bättre än med små salar. Soldaterna kommer direkt från fältet, de är vana att leva nära varandra, kamraterna är deras trygghet. Dessutom finns det alltid folk omkring som kan larma om någon mår dåligt, psykiskt eller fysiskt, viss övervakning finns på IVA men resurserna är ändå begränsade. Och de soldater som mår lite bättre hjälper de som inte är lika lyckligt lottade. Det är trots all misär en ganska skön stämning i den stora

Fyrhändig nedmontering av Ilizarov-ram.

Snabbsövning och snabbdukning. Bytestiden är sällan längre än 20 minuter.

salen. Det finns dock en sjuksköterskepost på plats ifall det händer något akut. Vi fortsätter med sårrevisioner till arbetsdagen är slut med ett kort avbrott för lunch. Sjukhusmaten är rena nostalgitrippen för mig som är uppvuxen i Sovjet.

Arbetsmässigt är den stora skillnaden mot vad man är van vid som ortoped i fredstid, att det inte finns utrymme för exspektans. Allt som kan vara minsta tänkbara källa till infektion ska bort, även benfragment som ser viabla ut och normalt skulle lämnas kvar måste bort.

Dimitry följer mig till hotellet, livet är till synes ganska nomalt, folk sitter på caféer och restauranger. Gatubelysningen stängs av klockan 19 och det blir mörkt, men folk går runt med panneller ficklampor. Jag äter kvällsmat på en liten restaurang nära hotellet, sitter ensam och tjuvlyssnar på ett sällskap som är där för att fira någons födelsedag. Dominerande samtalsämnen är strömavbrott, oro för den kommande vintern och situationen vid fronten.

29 OKTOBER. Lördag. Jag tittar in på sjukhuset, pratar med jouren och ber honom att ringa om det kommer nya skadade. Går en promenad i stan, efter lunchen ringer jouren, det har kommit ett tiotal soldater och han behöver hjälp. Jouren är egentligen ryggkirurg men nu får alla hjälpas åt. Klockan är över midnatt när vi är klara, och man behöver specialtillstånd för att gå hem, då det är utegångsförbud mellan 24 och 05.

30 OKTOBER. Söndag. Det lokala UK-Meds teamet bestämmer sig för att gå och bowla och sedan äta middag tillsammans. Jag ser verkligen fram emot att träffa UK-Med teamet. Men mitt i bowlingen ringer de från sjukhuset och det blir åter ett sårrevisionspass på några timmar. Tur att det finns god sjukhusmat, rödbetsoppa och potatispiroger.

31 OKTOBER. Det tar en halvtimme att gå till sjukhuset, en skön morgonpromenad. Flyglarmet går när jag har tio minuter kvar och det kommer order från UK-Med att stanna hemma tills det är över. För mig finns inget annat än att fortsätta till sjukhuset, man börjar vänja sig och flyglarm blir en del av vardagen. Denna gång slog raketerna ned i ett postlager strax utanför staden.

Varje morgon börjar med klinikrond där även operationssköterskor och narkosläkare närvarar. Dagen planeras utifrån hur många som har kommit under natten, hur många som kommer få vidaretransport under dagen – man måste hinna med en sista sårrevision innan flytten.

Det är stora brister i logistiken vad gäller patientflöden, det innebär försenade revisioner och stora infektionsproblem som följd, därför är det bra att göra den sista revisionen så nära vidaretransporten som möjligt. Vi planerar några definitiva fixationer för de kommande två veckorna.

Under lunchen kommer en sjuksköterska och samlar in pengar. Före kriget samlade vi till disputationsfester, födelsedagar eller när folk fått barn – berättar kollegorna. Nu är det bara till begravningar och minnesstunder.

1 NOVEMBER. Idag ska vi göra ett stort ingrepp – en åtta veckor gammal mellanfotskada. Långa ingrepp görs på ’rena’ operationsavdelningen, men först när all dagens elektiva kirurgi är klar – med andra ord oftast på kvällstid. All personal stannar friviilligt kvar på obetald övertid. Vi hinner med flera sårrevisioner innan och startar först vid tretiden, för att bli klara vid åttatiden.

Så fortsätter arbetet tills det är dags att återvända hem till Sverige. Samma tågresa men i motsatt riktning, i Lviv återser jag Cathy, vi kommer ha sällskap till Krakov nästkommande dag. Under min sista dag i Lviv träffar jag ortopedkollegor på det stora nyrenoverade sjukhuset. Vi går igenom logistiken för att förbättra kontinuiteten i omhändertagandet av de krigsskadade soldaterna.

På kvällen är det feststämning i Lviv – ukrainska styrkor har återtagit Cherson och på gatorna är människorna glada, det sjungs och spelas gitarr.

12 NOVEMBER. Cathy och jag äter lunch i Krakow och tar avsked. Hon hoppas att återvända till Ukraina snart igen. Även jag hoppas kunna göra det.

Natalia Stern Överläkare, ortopedi Akademiska sjukhuset Uppsala

På tågstationen i Lviv.

The founding fathers

Invention och innovation är två skilda begrepp. Att komma på lysande idéer är en sak, att sedan lyckas genomföra dem i den krassa verkligheten en helt annan. Göran och Peter hade lyskraft nog att attrahera många briljanta medarbetare – ingen nämnd och ingen glömd – som gjort höft/knäregistren till svensk ortopedis pansarkryssare och ett internationellt föredöme. Vägen dit var emellertid smal och törnbeströdd, vilket är lätt att glömma idag.

Trots att det bara är tre decimeter –femurdiafysen – som skiljer registren åt, tog det många år att fusionera dem, vilket visar på den väldiga komplexiteten i projekten. Men äntligen kom i år den andra gemensamma rapporten1, som varmt rekommenderas för benäget studium även av dem som ägnar sitt huvudintresse åt andra och mer perifera kroppsdelar.

Men om vi backar bandet, så var det framsynt att förutse den enorma kvalitativa och kvantitativa utvecklingen av ledproteser, och behovet av att hålla koll. Som Lord Kelvin sa: If you cannot measure it, you cannot change it. Det klarar ingen myndighet eller branschorganisation som SKR; det kan endast professionerna.

Nu opereras årligen 4,3 miljoner knä/ höftproteser i OECD-länderna, och förekomst av ledprotes är idag ett av de vanligaste medicinska tillstånden, hos över 10% äldre i rika länder. Höftprotes utsågs av the Lancet till 1900-talets största kirurgiska framsteg2, och

sedan dess har även resultaten efter knäprotesoperation blivit så mycket bättre. Det är till stor del registrens förtjänst att vi håller koll, vilket ju var anledningen till att de grundades. Kvalitet är ju svårt, det är lättare för politiker att bara räkna antal. Och resultaten är idag så bra att det krävs lång tid och stora material att upptäcka adverse events

Frågan är hur man ytterligare ska kunna utveckla registren? SKR har ju dragit ner sin finansiering, och med över 100 delvis överlappande register, med ökande operationsköer och skriande personalbrist, blir det allt tyngre för klinikerna att anslå folk till att registrera samma uppgifter några tiotal gånger. Vi måste därför få korsköra register och journaler! SKR har nämligen som huvudprincip att varje registrerad uppgift bara ska få användas till det ändamål som det ursprungligen registrerades för. Och SKR motsätter sig korskörning mellan databaser. Därför ser vi bara ryggen på sköterskor och doktorer när de sitter framför dataskärmarna. Samtidigt är personalbristen vårt största problem.

Men de obsoleta IT-lagarna slår på många olika samhällssektorer. Tolkningen av GDPR gör idag att myndigheter inte får korsköra sina databaser, det skyddar den organiserade brottsligheten. Integrationsskyddsmyndigheten (IMY) värnar om Hell´s Angels´ personliga integritet, vilket kostar oss skattebetalare dyrt, förmodligen långt över 20 miljarder om man räknar in allt fiffel och båg. (IMYs budget är drygt 100 miljoner). De argumenten kan användas för att skapa opinion för en sanering av vårdens

antikverade IT-lagar. Hittills har vårdargumenten inte slagit an, trots postcovidköerna.

Hittills har många ortopedregister tvekat att registrera operatörerna. Andra register som GynOp och Kolorektalregistret gör det, utan någon större opposition. Det är också en självklarhet, exempelvis i UK. Det är naturligtvis obekvämt att bli bedömd, men ortopeder är ett komparativt släkte som ofta jämför golfhandikapp, löptider och storleken på olika kroppsdelar.

Argumenten mot att redovisa operatörerna är många och emotionella. Men inga andra yrken kan undandra sig ansvar av sitt arbete: andra hantverkare (kirurgi betyder hantverk), piloter, chaufförer, ja till och med advokater. Läkarförbundet kommer nog därför inte att anföra ansvarstagande som främsta argument i sitt förutsägbara kraftiga motstånd mot transparens. Utan mer gå på linjen att det är svårbedömt. En truism. Men det hindrar ju inte att mäta andra svårbedömda variabler. Ett annat argument blir att ”Jag opererar ju alla svåra fall”, vilket går att kompensera statistiskt. Och enstaka fall är ointressanta.

Ytterligare ett starkt argument för ett utökat konsumentskydd efter kirurgi är den ökade etableringsrätten: vem som helst med EU-examen kan börja operera, det finns många förskräckande exempel. Och myndigheterna för märkligt nog inte statistik på operatörer. Ambulerande kirurger gör att enskilda kliniker inte heller får överblick, även

om man har koll på de lokala förmågor-

När Göran Bauer och Peter Herberts grundade höft- respektive knäprotesregistren på 1970-talet var det initialt ett mycket stort motstånd från vissa ortopeder som ansåg att det var ett flagrant personligt och professionellt integritetsintrång: ”Sköt du dina patienter, så sköter jag mina”.

Dokumentation till döds.

na. Exempelvis används GynOp ofta av kollegor som vill jämföra sina resultat med riksgenomsnittet. Seriösa stafetter använder registren som marknadsföring – och konsumentupplysning.

IT-lagarna genomsyras av hänsynen till den personliga integriteten, men begreppet är inte definierat, och därför inte juridiskt användbart.3 Kanske just för att ”integritet” är ospecificerat – i lagens förarbeten står att bara vetskapen om att man kan bli registrerad är en kränkning – gör att det ofta får väga tyngst och kör över andra intressen, som exempelvis vårdskador, där informationsbrist är den vanligaste orsaken.

En statlig myndighet har naturligtvis att se till hur lagar och förordningar följs. Och här skiljer sig svensk lagstiftning (det som inte är förbjudet är tillåtet) från skrivningarna i många EU-länder (det som inte är tillåtet är förbjudet), vilket har skapat en del problem när texterna ska harmoniseras. Många jurister har som patellarreflex att säga ”olagligt!”. Syna då korten! Fråga om enligt vilken lag och paragraf. Då backar de oftast. Vad som är olagligt avgörs ju i domstol.

Med jurister är det som med läkare: det är bra att de finns, men synd att de ska behövas. Det är klart att ingen vill ha paparazzi i trädgården eller sängkammaren, och allmänhetens förtroende är en förutsättning för att vi ska kunna få funktionella IT-system i vården. Men trots att det är lag på att kirurgi ska registreras i patientregistret struntar vissa, främst privata aktörer, att registrera, ty dessa lagbrott beivras inte. Men det skulle gå

lätt för landsting och försäkringsbolag att skriva in det i upphandlingarna som kvalitets- och säkerhetskrav. Annars blir det inget pröjs. Money talks: pengar är viktigare än paragrafer. Register är effektiva verktyg i patientsäkerhetsarbetet.

Men åter till the founding fathers. På 1970-talet fanns inte IT-tekniken, produktionen var inte skruvad till max, ledproteser låg inne i över en vecka, långa väntelistor var klinikchefens vassaste verktyg för större anslag, och protesinfektioner var lika vanliga som förödande. Bauers och Herberts stora insats var att övertyga andra om det vettiga i att hålla koll.

När det tagit så lång tid och så mycken möda, är det förståeligt att registren är försiktiga med att ändra. Det kommer att ta många år att ändra vårdens tunga system. En förutsättning är dock nationella och internationella standarder, som i transport- och tillverkningsindustrin; det åstadkoms genom avtal, inte lagar.

Det har länge diskuterats att minska antalet landsting, förlåt ”regioner”, till 5-6, som i våra nordiska grannländer. Det är tufft för politiker att avskaffa sig själva. Men på något sätt bör man skilja sjukvårdsorganisationen från valkretsarna, det finns många exempel på hur populistiska sjukvårdspartier sabbar ofrånkomliga åtgärder. Det är genomgripande förändringar, som de flesta inser är nödvändiga – men inte på vår bakgård.

Vad kan ortopedin göra? Om vi kunde ena alla kirurgiska specialiteter om ett krav på att få korsköra register och jour-

REFERENSER

1. Ledprotesregistret. Årsrapport, https://registercentrum.blob.core.windows. net/slr/r/Svenska-Ledprotesregistret-rsrapport-2022_SE-2--BkxW4idh1s.pdf (2022, accessed Nov 16 2022).

2. Learmonth ID, Young C and Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement.

The Lancet 2007; 370: 1508-1519. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)60457-7.

3. Axberger HG. Integritetsskydd i perspektiv, https://svjt.se/svjt/2009/468.

4. Svenska höft- och knäföreningen, https://slf.se/sof/delforeningar/shkf/.

naler får det kraft bakom orden. Använd köer och personalbrist som huvudargument, så kanske det går före nästa val. Men det kräver att vi får med den allmänna opinionen. Upplys patienter och politiker om vårdens otidsenliga rutiner, och hur de kan förbättras. Exempelvis streckkoder som på tåg och flyg. Fråga alla patienter om de har något emot att stödja forskningen med data om sina operationer? Vad finns för argument mot?

Låt oss börja med läsaren: När du behöver opereras tar du reda på vem som ska få hålla i kniven – och vem som inte ska gå göra det – långt viktigare än implantat eller metod. Vid höft/knäföreningens4 möte nyligen hölls en informell omröstning medelst handuppräckning om det var dags att även inkludera operatörerna i registreringen: nästan alla räckte upp handen. Det hade inte skett anno dazumal. Idag hade ingen heller räckt upp handen på frågan om de skulle vilja få en protes inopererad av mig.

Olle Svensson Professor Umeå universitetssjukhus

Till vänster Peter Herberts, Göteborg, (1939–2022) och till höger Göran Bauer, Lund, (1923–1994). De grundade de första ledprotesregistren som gett Sverige en ledande roll vad gäller ledproteser.

Professor Peter Herberts * 1939 † 2022

Peter Herberts, en av Sveriges mest tongivande ortopeder inom höft- och knäproteskirurgi avled den 19 augusti i år.

Han läste medicin i Uppsala där han tog medicine licentiatexamen och blev legitimerad läkare 1965. Vid denna tid var operation med höft- och knäledsprotes att betrakta som experimentalkirurgi. Peter valde tidigt ortopedi och påbörjade sin anställning på Sahlgrenska sjukhuset under 1966 för att bli specialistkompetent fem år senare.

Under specialistutbildningen rekryterades Peter till ett pionjärarbete om hur armproteser skulle kunna styras via EMGsignaler. Det blev ett framgångsrikt projekt som kan sägas ligga till grund för dagens benfixerade proteser där muskulaturen styrs av inopererade elektroder. Peters forskning redovisades i en avhandling som försvarades 1969. Vid denna tid betygsattes akademiska avhandlingar. Peters avhandling fick högsta betyg vilket innebar att han fick tituleras docent.

När Svenska Knäprotesregistret grundades 1975 var komplikationer efter proteskirurgi betydligt vanligare än idag. Ett nationellt register bedömdes kunna säkra ett mer ordnat införande. Efter en försöksverksamhet under åren 1976 till 1977 etablerades också ett höftprotesregister 1979 under Peters ledning. Man bestämde från början att utfallet skulle vara alla typer av reoperation, vare sig man bytte eller tog bort implantatet eller dess delar, vilket var unikt. Peters intresse för höftproteskirurgi bidrog till att han flyttade från Östra där han varit ansvarig för ledbandskirurgin till Sahlgrenska sjukhuset. 1982 blev han chef för protessektionen och 1989 professor i ortopedi. Ett stort antal projekt inom proteskirurgin startades vilket resulterade i ett 20tal avhandlingar. Under 1980-talet innebar den expanderande

protesverksamhet att behovet av revision framför allt på grund av slitage och lossning ökade. Tack vare en kontinuerlig monitorering via höftprotesregistret kunde man visa att val av implantat och cementeringsteknik var avgörande faktorer för resultatet.

Peter var en mycket god analytiker och föreläsare. Resultat från höftprotesregistret presenterades med stor vetenskaplig stringens vilket succesivt bidrog till att sämre utfall vid vissa enheter avdramatiserades. I stället insåg man tidigt vikten av att kontinuerligt redovisa och granska verksamhetens resultat för att justera misstag och införa förbättringar. Ett mycket framgångsrikt koncept som resulterade i att reoperationsfrekvensen i Sverige blev bland de lägsta i världen. Framgångarna med höftprotesregistret spreds snabbt utanför Sverige, inte minst på grund av Peters många internationella kontakter, hans personlighet och pedagogiska förmåga. Det stora kliniska och ekonomiska värdet av registerverksamheten stimulerade till upprättande av liknande register, först i de andra nordiska länderna och sedan över hela världen. Flera av dessa register startades upp efter besök hos de då fristående höftoch knäprotesregistren där dörren alltid var öppen.

Peters stora vetenskapliga kompetens, hans goda kommunikativa förmåga och sociala intresse bidrog till att han blev hedersmedlem i Svensk Ortopedisk Förening och flera andra nationella och internationella ortopediska föreningar. Under åren 1979 till 1983 ingick han i SOFs styrelse och hade funktion som vetenskaplig sekreterare (titeln fanns inte då). Härefter fortsatte hans stora engagemang inte bara i SOFs vetenskapliga verksamhet utan också i andra frågor för styrelsen att ta ställning till.

Vi saknar en stor mentor, vän och kollega.

Johan Kärrholm Henrik Malchau

PRISS – behövs en ny omgång?

PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas) var ett nationellt projekt med syfte att minska förekomsten av ledprotesrelaterad infektion i höft eller knä. PRISS genomfördes som ett försök att vända en utveckling där ledprotesrelaterad infektion blev allt vanligare, och målet sattes ambitiöst till en halvering av den reala infektionsfrekvensen.

Samtliga landets 72 ortopedkliniker som då utförde elektiva protesoperationer i knä och höft deltog. Projektet inleddes med en pilotomgång våren 2009 och avslutades hösten 2012. Den använda metoden var självvärdering åtföljd av extern revision/peer-review, samt lokala åtgärder. Vid slutsymposiet 2013 kom man överens om att bland annat ta fram bästa praxis inom fyra områden: urval och preoperativ optimering, antibiotikaprofylax, uppföljningsrutiner samt optimal operationsmiljö.1

Två nyliga artiklar2,3 har kommit fram till liknande resultat – ingen skillnad i förekomst av ledprotesrelaterad infektion efter, jämfört med före, PRISS. Båda artiklarna har, med samma metod, undersökt frekvensen av ledprotesrelaterad infektion under 2 år före PRISS (2007–2008) respektive 2 år efter PRISS (2012–2013). Wildeman et al redovisar för höftprotes en frekvens på 0,9% före och 1,2% efter PRISS. Thompson et al redovisar för knäprotes 1,44% före och 1,46% efter PRISS.

Men betyder det att PRISS misslyckats? Svaret beror på perspektivet. Med den metod som använts i de bägge artiklarna (ett nationellt perspektiv omedelbart före och efter projektet) är det ingen tvekan – en halvering av den reala frekvensen har inte uppnåtts.

Det finns dock andra perspektiv. Den första omgången av PRISS följdes upp under 2016 i en serie regionala möten, då deltagande kliniker fick lämna kommentarer på hur det lokala arbetet gick. Flera kliniker rapporterade då svårigheter i form av avsaknad av användbara uppföljningssystem, avsaknad av en enhetlig definition av ledprotesrelaterad infektion, stor personalomsättning, oklarheter rörande hur luftkvalitet i operationssal ska mätas och kontrolleras, svårigheter att följa upp patienter som remitterats för operation men som bor i en annan del av landet, och flera andra skäl.

Ett antal kliniker visade dock att dessa problem var hanterbara och kunde visa på lovande resultat. Nu, 10 år efter att PRISS första omgång avslutades, finns ett knappt tiotal svenska kliniker som stadigt uppvisar siffror på 0,4–0,6% djup infektion efter primär höftprotes och 0,4–0,7% efter primär knäprotes. Dessa siffror står i bjärt kontrast till de siffror som Wildeman et al samt Thompson et al rapporterar. Det tycks alltså vara möjligt att få ner frekvensen till nivåer som för 10–15 år sedan framstod som omöjliga att nå.

Vad kännetecknar då de ställen som lyckats? Klinikerna är olika till storlek och till inriktning på verksamheten, men har en sak gemensamt – de har alla gjort arbetet med att se över hela processen från beslut om operation till uppföljning efter 1 år. Vidare har de säkrat att så många patienter som möjligt får vård enligt bästa praxis, och de avsteg som görs är motiverade. De identifierar patienter med riskfaktorer för infektion och sänker riskerna till ett minimum. De genomför sina operationer i god och kontrollerad miljö. De har någon form av uppföljning på i princip samtliga patienter, ofta i en kombination av fysiska besök och telefonkontakter. Resultat, inklusive infektionsfrekvens, sammanställs löpande och redovisas på olika sätt. Det låter enkelt, men är svårt. Uppenbarligen är det dock möjligt att mer än halvera frekvensen ledprotesrelaterad infektion.

De fyra expertgruppsdokument som togs fram 2013–2014 har löpande reviderats och uppdaterats. Planer för en andra omgång av PRISS har funnits i flera år, och det var tänkt att denna skulle starta 2020. Dock kom covid-19-pandemin emellan.

Omgång två av PRISS kommer att starta under 2023. Flera av de problem som upplevts hindra är på väg att lösas. Och om den underförstådda frågan i omgång ett var ”går det att halvera frekvensen?”, kommer denna gång den underförstådda frågan att vara ”de som inte har lyckats, varför har de inte lyckats?”.

Svaret på rubrikens fråga är: Ja, det behövs en ny omgång. Om flera kliniker visat att det går att inte bara komma ner till runt 0,4–0,7% djup infektion för både höft- och knäprotes, utan också år efter år ligga kvar på dessa låga frekvenser, borde det gå att göra på alla svenska kliniker. Eller?

REFERENSER

1. PRISS slutrapport (https://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/priss/rapporter-och-artiklar)

2. Wildeman P. Prosthetic Joint Infection of the Hip. Cause and Effect. Dissertation Örebro University. 2021. ISBN 978-91-7529-398-1

3. Thompson O, et al. Similar periprosthetic joint infection rates after and before a national infection control program: a study of 45,438 primary total knee arthroplasties. Acta Orthopaedica, 2021, DOI: 10.1080/17453674.2021.1977532

Pelle Gustafson Docent, Chefläkare Löf, Stockholm

Kampanjen

Ge Kniven vidare

”Ge kniven vidare” är en nationell kampanj som syftar till att förbättra den kirurgiska träningen i den vardagliga kliniska verksamheten. Kampanjen är inspirerad av ett initiativ med samma namn från Danmark och lanserades i Sverige 2013 i ett samarbete mellan föreningar för ST-läkare inom ortopedi, obstetrik-gynekologi, kirurgi, öron-näsa-hals och urologi.

Fråga: Besitter du de kirurgiska färdigheter som förväntas i förhållande till var du befinner dig i din ST-utbildning?

Inom ramen för nya ST har det tillkommit flera krav på att utveckla sin kompetens inom områden som inte är specifika för specialiteten, såsom ledarskap, kommunikation och vetenskap. I en tid där utrymmet på operation är knappt, med ökande krav om produktion, upplever många ST-läkare mindre tid i operationssalen. Kirurgi lär man sig endast genom praktisk träning och målet med ”Ge kniven vidare” är att den tid som läggs på detta ska bli så effektiv som möjligt. Kampanjen ska sätta fokus på den kirurgiska utbildningen genom att initiera en konstruktiv debatt på kliniken, ge praktisk inspiration genom konkreta förbättringsförslag för att ge en mer effektiv kirurgisk träning för framtidens ortopeder. Utöver utbildningsmaterial om strukturerad kirurgisk handledning har det även distribuerats checklistor som stöd för samtalet mellan handledare och ST-läkare före och efter operationen.

Under hösten har det gått ut en ny version av en årlig enkätundersökning till landets ST-läkare inom ortopedi, för att utvärdera hur den kirurgiska träningen fungerar och om strukturerade metoder för kirurgisk handledning används. Dessvärre ser man en nedåtgående svarsfrekvens där 137 av landets ST-läkare svarat på årets enkät. Svarande representerade 18 av Sveriges 21 regioner.

Det finns inga säkra nationella siffror på antalet registrerade ST-läkare varför täckningsgraden inte kan bedömas och direkta jämförelser med tidigare år kan vara vanskliga då vi inte vet om det är samma ST-läkare som svarat i år som förra året.

Andelen svarande som uppger att de inte alls har de kirurgiska färdigheter som förväntas i förhållande till var de befinner sig i sin ST-utbildning har glädjande nog gått ned något jämfört med 2021 (från 23% till 16%) men fortsatt svarar bara en tredjedel att de till stor del eller fullt ut har de kirurgiska färdigheter som förväntas. Av de svarande uppger 64 % att de till stor del eller fullt ut får möjlighet att vara huvudoperatör under handledning av senior kollega, vilket ligger i nivå med tidigare år.

Endast 10% av de svarande uppger att strukturerad metod för handledning under kirurgiska ingrepp, t.ex. ”Ge kniven vidare”, ofta används på kliniken, vilket är en nedgång från 18% jämfört med föregående år. Siffrorna från 2021 kan ha påverkats positivt av en intensifiering av kampanjen som Epiphysen genomförde under 2020. 75% uppger att de inte har regelbundet schemalagd tid för teoretiska studier och 75% har inte schemalagd handledningstid.

Med tanke på svarsfrekvens och enkätens utformning är det naturligtvis svårt att dra långtgående slutsatser men det finns starka indikationer på en stor förbättringspotential i utbildningen av nya svenska ortopeder. Märk väl att två tredjedelar inte anser sig besitta de kirurgiska färdigheter som förväntas i förhållande till var de befinner sig i sin ST-utbildning. Vi hoppas att ST-läkare, handledare, studierektorer och klinikledningar tillsammans fortsatt ska arbeta för ett förbättrat utbildningsklimat på svenska ortopedkliniker. Strukturerad kirurgisk handledning och schemalagd tid för teoretiska studier och handledning är av stor vikt för ST-utbildningen i Sverige.

Mer information om ”Ge kniven vidare”, utbildningsmaterial och länk till checklista finns att tillgå på Epiphysens hemsida. Skanna QR-koden med kameran på din mobiltelefon för att nå hemsidan.

Klinisk examination efter avslutad ST

Det här med att bli specialist i Ortopedi är ju något som är en milstolpe i karriären. Vi har på vår klinik diskuterat hur detta ska uppmärksammas internt och sett hur andra kirurgiska specialiteter gör och tyckt att det här med examensoperation vore ju kul och bra.

Under året har vi börjat med en rutin gällande nya specialister på vår klinik VO Ortopedi Helsingborgs lasarett. På vår klinik har vi särskilda forum där vi går igenom var våra ST-läkare står, när de närmar sig färdig ST-tjänstgöring. Vi ser över vad de eventuellt behöver bli bättre på etc. Via vårt operationsprogram Ortreg har vi koll på antalet operationer som våra ST-läkare har genomfört, alla operationer registreras där. På så sätt kan vi fastställa datum för vår interna examination.

Examinationen går till så att blivande specialist i ortopedi får genomgå en examensoperation under övervakning av handledare samt en senior kollega. Det efterföljs av en presentation kring genomgången ST-tjänst framförd av den stundande specialisten. Här deltar även klinikchef samt studierektor på kliniken. En kort utfrågning följer därpå, vilken leds av samma seniora kollega som deltog under examensoperationen under förmiddagen. Går allt väl godkänns den nyblivna specialisten. På detta ceremoniella sätt hyllas och uppmärksammas den blivande specialisten.

Först ut på vår klinik var Malin Zimmerman, som undertecknad varit handledare åt. Den 17 maj genomgick hon denna prövning. Först var en volar platta på en distal radiusfraktur planerad, men det blev istället en subakut operation på en patient med tidigare sepsis och framfotsnekroser som behövde revideras/ amputeras. Kanske inte det mest glamorösa ingreppet, men väl ett ingrepp som visar hur man behärskar färdigheter med kniv och såg, varsam hantering av skör vävnad samt val av amputationsnivåer.

Eftermiddagssejouren efter lunch avklarades på ett avslappnat och lustfyllt sätt. Malin klarade såklart det hela galant! Därefter fyllde undertecknad (i egenskap av handledare), samt vår klinikchef, i alla papper och skickade in till Socialstyrelsen.

Senare vidtog vårt sedvanliga klinikmöte där övriga kollegor på kliniken kunde ansluta och hylla Malin med dricka och tilltugg.

Vi rekommenderar andra kliniker i landet att pröva detta koncept!

Leoj Överläkare VO Ortopedi Helsingborgs lasarett

Arvid von Konow Sekreterare, Epiphysen

Gustav

Malin synes orubbligt avslappnad inför examensoperationen. Docent och överläkare Bo Jönsson övervakade ingreppet i egenskap av senior kollega.

Tillsammans med stolt handledare!

Eftermiddagssejour med klinikchefer Anders Isacsson, Anders Olofsson samt studierektor Katharina Delhusen-Carnahan.

Hon lagar efter läge

Birgitta Ekstrand har varit SOFs ordförande under 2020-2022 – en period då de flesta frågorna har varit nya – och få har haft några självklara svar. Vi pratar om åren då världen stängde ner för Covid.

När Birgitta började som ordförande 2020, var halva styrelsen ny. I mars höll de sitt konstituerande möte i Luleå – och då stängde Sverige ner.

– Man kunde verkligen inte förstå vad som hände. Vi höll på att inte ta oss hem eftersom allt ställdes in. Från att ha tänkt att vi skulle bygga en framtids- och visionsorganisation där vi skulle ta ut riktningen tio år framåt, fick vi ställa om till att bli en krisorganisation.

Där och då insåg hon att hennes tid som ordförande skulle bli något helt annat än hon hade trott.

– Någon skulle bära stafettpinnen den här etappen också. Jag fick bergsetappen, säger hon lite skämtsamt, men med allvar i tonen.

STÄLLA IN OCH STÄLLA OM

Det första hon tvingades göra var att ställa in Ortopediveckan i Östersund. Det var ingen rolig start, men nödvändigt skulle det visa sig. Birgitta vill hylla Östersundsgruppen för deras tålamod och stora flexibilitet, mitt i besvikelsen. När även 2021 års Ortopedivecka inte kunde hållas som vanligt ställde de om och genomförde den första digitala Ortopediveckan i föreningens historia, med bravur.

– I stort sett alla kliniker ställde dessutom upp lojalt och solidariskt och betalade en digital konferensavgift baserad på antalet anställda läkare på kliniken. Utan dem hade det aldrig gått.

I det vakuum som uppstod kring den inställda Ortopediveckan påbörjade Birgitta och skattmästaren Anna Appelqvist ett arbete med att upphandla nya leverantörer och se över utgifter kopplade till just Ortopediveckan.

– Det var ett jättestort och krävande arbete, men oj vad lärorikt. Och nu finns allt dokumenterat, uppdukat för kommande styrelser.

BIRGITTA EKSTRANDS UPPDRAG I SOF

2009: General för Ortopediveckan 2009-2014: Sekreterare och vice ordförande 2017-2019: SPUR- och kvalitetsansvarig 2020-2022: Ordförande

I årets sista avsnitt av Ortopodden sammanfattar Birgitta Ekstrand sin tid som SOFs ordförande. Från Ortopediveckan finns även avsnitt med Dawn LaPorte och Alexander Shin. Ortopodden hittar du där poddar finns.

En annan ”present” är den styrelseutveckling som Birgitta drivit under de två senaste åren. Till hjälp tog hon styrelseutvecklaren Malin Morén.

– Jag definierade de viktiga frågorna och hon pillade fram ”hur:et” ur styrelsen, och har gjort det med den äran. Det vi kom fram till var en rad standardiserade processer som kommer att gynna det framtida styrelsearbetet något oerhört. Dessutom kläcktes idén ”SOF vill komma till er” under en av dessa sessioner.

”SOF vill komma till er” innebär att samtliga av Sveriges ortopedkliniker får besök av någon i SOF-styrelsen. Man vill lägga örat mot rälsen och ta pulsen på ortopedsverige i personliga möten.

VAD SOM INTE BLEV

Det som skulle ha blivit guldkanten med att jobba ideellt – att få stimulans genom att knyta nya kontakter både på hemmaplan och under resor till kollegor i andra länder – uteblev för Birgittas del. Det blev också väldigt mycket mer arbete än förväntat, men hon ser det som en solidarisk gärning och vill också skicka med känslan av hur glädjefyllt det är att jobba ideellt.

– Jag tänker att det krävs att man har en grundmurad passion för sin specialitet för att man ska lägga ner så här mycket tid och engagemang. Det är vackert, och jag är så tacksam för att jag i 40 år inom ortopedi har känt, och fortfarande känner, att det är precis lika roligt.

Samtidigt är en förstående och supportande arbetsgivare oerhört viktig – som stödjer ideellt engagemang bland medarbetarna och som även ser det som en fjäder i hatten för kliniken.

– Det har jag verkligen haft och vill ge den äran åt verksamhetschefen på ortopedkliniken i Jönköping.

HUR BLIR DET SEN?

När Birgitta nu lämnar över stafettpinnen blir det till en ovanligt ung styrelse, med en medelålder under 50 år. Men hon fortsät ter att finnas med i kulisserna och bidrar med sin erfarenhet.

– Jag kommer att fortsätta som past president. Det är en tanke som funnits länge, att ordföranden inte ska lämna helt. Det or ganisatoriska minnet och kontinuiteten går över successivt. Det har växt fram, så gör man i alla andra stora organisationer, som EFORT och AAOS.

Och om ett par år får vi se ännu mer av Birgitta, eftersom hon har tackat ja till att vara general för Ortopediveckan i Jönköping 2025.

– Min styrka är att jag säger ja, vilket samtidigt är min svaghet. Först sa jag till mina chefer att vi borde släppa fram de yngre förmågorna, men de ville ha mig där och då tackade jag ja.

Birgittas energi smittar, hon har alltid fullt upp, men så är hon också uppvuxen på en bondgård.

– Efter många år i sjukvården med chefserfarenhet på olika nivåer samt som chefläkare, är kommande uppdrag att vara coach till ledare och chefer.

Batterierna kommer också laddas om nu, längdskidåkning och skogspromenader hägrar liksom bad utomhus, oavsett tem peratur.

– Jag ser också fram emot mer tid med barn och barnbarn, det är ju det viktiga i livet på riktigt, avslutar hon.

KURS

29-31 mars 2023

Säröhus utanför Göteborg

Implantatrelaterade

Uppnå nödvändiga kunna hantera infektioner Målgruppen Kursupplägg Stor tyngd kommer Kursledning Bo Söderquist, Stergios Lazarinis, Vi har plats Först till kvarn, bestående av

Kostnad: 10 000 SEK

Implantatrelaterade ortopediska infektioner 29-31 mars 2023

Varmt välkommen att möta våren på Säröhus den 29-31 mars 2023!

Säröhus utanför Göteborg

Svenska Varmt

Mål Ge insikt Implantatrelaterade Uppnå kunna infektioner Målgruppen Kursupplägg Stor tyngd Kursledning

Bo Söderquist, Stergios Vi har Först till bestående

Arrangör

SILF: Johan ( johan.tham@med.lu.se SOF: Anne (utbildningsansvarig@ortopedi.se Anmälan maria.menonen@hansen.se Ange: fakturareferens Kostnad

Implantatrelaterade

Säröhus

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Svenska Infektionsläkarföreningen och Svensk

Fokus på gruppen

”Grupper blir som man hjälper dem att bli”, säger Malin Morén. Hon jobbar med förändringsledning och har under 2021 och 2022 lett SOFs styrelseutveckling. Hennes spets är så kallad facilitering, vilket handlar om att skapa tydlighet och delaktighet i såväl möten som i arbetet med att nå överenskomna mål.

Facilitering innebär att man underlättar för grupper att kommunicera och samspela. Och som facilitator måste du vara mån om att inkludera alla i beslutsprocesserna, säger Malin Morén.

Det som från början var tänkt som styrelseutveckling blev en genomgripande föreningsutveckling, som kommer SOF-medlemmen och föreningen till nytta.

– Jag inledde med att hålla enskilda intervjuer för att få en känsla av gruppen. Alla fick svara på vad de tycker är viktigast framåt. Det visade sig att de vill jobba med att göra föreningen mer attraktiv och värdeskapande för medlemmen. Därtill lyftes samarbetet med delföreningarna, liksom vikten av att snabbt ta sig från idé till konkret handling, berättar Malin.

Förändringsarbetet har drivits genom pandemin, men med det digitala metodstödet, har styrelsen känt det som om alla var där i rummet – trots att de suttit utspridda i Sverige och med Malin i Sydamerika.

Styrelsen har använt en rad olika verktyg och metoder, bl a ”kraftfältsanalys”. Man delas in i två grupper som på virtuella post it-lappar skriver ner nuläget, vad man vill ska ske framåt, samt vad man absolut inte vill ska hända. Den virtuella whiteboardtavlan Mural används i arbetet.

– På det här sättet får man hjälp att tänka från olika håll. Vad kommer att hjälpa oss och vad hindrar? Det är ett exempel på ett verktyg i styrelsearbetet som bidrar till inkludering, förklarar Malin.

Styrelsen har blivit duktig på metod och verktyg, berättar hon, och deras nästa uppgift är att hitta en gemensam digital plattform.

– Att skicka mail fram och tillbaka med information och dokument är ingen bra lösning, de behöver samla sin kommunikation på ett ställe, säger Malin.

Idén till projektet ”SOF vill komma till er” kläcktes under en av dessa sessioner och Malin satte genast igång en inkluderande metodik, som tog in allas röster. När styrelsen sågs i november 2022 gick de gemensamt igenom presentationen till vårens klinikbesök, liksom vem som ska besöka vilken klinik. Arbetet med ”SOF vill komma till er” har hela tiden haft en tydlig framåtdrift och gick från tanke till handling på ett år.

MALIN MORÉN

Sedan 1995 har Malin Morén arbetat med förändringsledning med fokus på facilitering. Under åren har hon hjälpt mer än 100 organisationer, flera inom hälso- och sjukvård. Så kom hon i kontakt med SOFs ordförande Birgitta Ekstrand.

Sedan 2015 bor Malin Morén med sin man Trevor i Uruguay. De sålde allt hemma i Göteborg och flyttade. Idag driver de förutom ledarskapsutvecklingsföretaget, en vingård och delar ett stort intresse för hästar. Covid-pandemin banade väg för att både mötas och arbeta tillsammans digitalt, något som Malin har utvecklat. Numera leder hon framgångsrikt många av sina kunders förändringsarbete från andra sidan jorden.

En virtuell white-board, skapad kring Ortopediveckans framtid.

Ett sista medskick från Malin är vikten av gemensamma spelregler och att dessa kommuniceras. SOF-styrelsen har till exempel enats om att alltid låta var och en prata klart, men också att alla kommer till möten väl förberedda och pålästa.

– Dessutom får man inte glömma att berätta för nya styrelsemedlemmar om vilka spelregler och förväntningar som gäller. Det är jätteviktigt och samtidigt passar man på att fråga sig vad man kan göra för att bli ännu bättre, då sker en framåtdrift och utveckling, avslutar Malin Morén.

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin

SLF: Var femte ortoped har funderat på att byta jobb

Sveriges ortopeder är som läkare är mest. Åtminstone när det gäller trivsel på jobbet. Det visar Sveriges läkarförbund, SLFs, enkät bland 551 svenska ortopeder.

Enkäten kring läkares arbetsmiljö skickades ut via e-post till förbundets medlemmar i maj. Nära 16 000 medlemmar svarade, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 42 procent.

Svarsfrekvensen gör att resultaten förstås ska tolkas med viss försiktighet. Högst teoretiskt kan förstås sex tiondelar av förbundets medlemmar ha varit på långledighet och inte hunnit svara. Eller möjligen har de varit så utmattade av vårdplatsbrist och köer att de inte mäktat med att fylla i formuläret...

De svar som finns visar att svenska ortopeder är ungefär lika nöjda – eller snarare missnöjda – som läkarkåren i stort. På frågan “Jag har på grund av arbetsbelastningen på min arbetsplats under de senaste 12 månaderna funderat på att helt lämna läkaryrket” svarar 21 procent av läkarna ja medan siffran för oss ortopeder är 19 procent. På frågan om man funderat på att byta arbetsplats är siffran för ortopeder exakt densamma som för gruppen som helhet, 39 procent.

Allra högst är siffran för läkare inom akutsjukvård, där 50 procent har funderat på att byta arbetsplats det senaste året, medan radiologerna ligger lägst med 29 procent. Sveriges läkarförbund uppmanar dock till att inte jämföra mellan olika specialiteter – utan snarare med hur det borde vara.

Ortopediskt Magasin har genom SLF fått ta del av anonyma kommentarer i fritext som Sveriges ortopeder lämnat och det är ingen upplyftande läsning. Många beskriver växande köer och vårdplatsbrist som ett arbetsmiljöproblem. “Varje dag jag går till jobbet trollar jag med knäna. Jag tycker det känns som

att jag jobbar i ett land i krig/allvarlig kris och inte ett land i fred och med ekonomi under kontroll”, skriver en ortoped. Förutom de förväntade måltavlorna får även facket viss kritik i svaren: “Vi har en usel arbetsmiljö sedan årtionden som ni uppenbart inte förstått med tanke på denna enkät.”

”Jag är gammal i yrket och inte den som klagar, jag gör det situationen kräver. Men den orimliga utveckling av arbetets inramning gör att jag inte kommer att bli så mycket äldre i yrket. Jag ’skjuter ut mig’ så snart det går då man hela tiden ökar kraven på vad som ska hinnas med”, skriver en äldre kollega.

Av kommentarerna i fritext får man intrycket att kollegerna i privat vård trivs bättre på jobbet. Flera beskriver att de är nöjda med att kunna styra sin egen tid. “Arbetar i privat vård, styr min tid, sköter admin mellan patienter. Gott omhändertagande, finns tid med det som är viktigt. Lyhört. Högt i tak.”.

Det finns också en regional variation i hur nöjda Sveriges läkare som grupp är med arbetsmiljön. I Kronoberg har 45% av de svarande i enkäten uppgett att de funderar på att byta arbetsplats på grund av arbetsbelastningen, vilket är högst i landet. Grannregionen Kalmar har däremot landets lägsta siffra där ”bara” 26 procent svarar ja på samma fråga.

– Siffrorna bekräftar de signaler vi får från våra medlemmar, på enskilda arbetsplatser kan situationen vara betydligt mer problematisk än vad genomsnittet visar, kommenterar Sofia Rydgren Stale, ordförande för SLF.

Christian Carrwik

Diagrammet visar hur många procent av de svarande inom olika yrkeskategorier som svarat "ja" på påståendet: Jag har på grund av arbetsbelastningen på min arbetsplats under de senaste 12 månaderna funderat på att byta arbetsplats.

Ansökan till ST-skolan har öppnat

Redan ett par veckor efter det att vi öppnade ansökan till SOFs ST-skola hade nästan en tredjedel av alla ST-läkare i ortopedi i Sverige anmält sig till kursprogrammet. De första kurserna i ST-skolan kommer att anordnas våren 2023 – först ut är kurserna Höft, Knä, Basala kliniska färdigheter och Barn.

KORT OM ST-SKOLAN

ST-skolan erbjuder kurser för ST-läkare som täcker kurskravet för de ämnesspecifika delmålen i Socialstyrelsens målbeskrivning för ortopedi. Programmet drivs i SOFs regi med hjälp av delföreningar och associerade föreningar. Alla som är ST-läkare, eller har anställning under ST-liknande former, kan ansöka till ST-skolan. De antagna kommer att kallas till kurserna efterhand och det är respektive verksamhetschefs ansvar att bereda ST-läkarna möjlighet att gå kurserna. Det finns en logisk ordningsföljd som ska spegla ST-läkarnas behov under ST-utbildningens förlopp. Det finns två kurser som innehåller C-mål som inte anordnas via ST-skolan: ATLS och AO grundkurs. Dessa kurser måste ST-läkaren söka separat.

HUR GÖR JAG FÖR ATT ANSÖKA OM ATT GÅ ST-SKOLAN?

Ansökan görs via länk på SOFs hemsida. För antagning krävs att verksamhetschefen på respektive klinik godkänner.

MÅSTE JAG VARA MEDLEM I SOF FÖR ATT BLI ANTAGEN?

Ja, deltagande i ST-skolan kräver att man är medlem i SOF. Ansök om medlemskap via SOFs hemsida.

KAN JAG SÖKA ÄVEN OM JAG REDAN GÅTT KURSER UNDER MIN ST?

Ja, oberoende av vilken fas i ST-utbildningen man befinner sig i, går det att anmäla sig till ST-skolan och gå delar av programmet. I ansökan anger man de kurser som man önskar gå. ST-läkaren måste stämma av med handledare och ST-studierektor vilka kurser i ST-skolan man vill gå.

VILKA KURSER INGÅR I ST-SKOLAN? ST-utbildningen är målstyrd och utspridd över minst fem års tjänstgöring. Under första året ges kursen Basala kliniska färdigheter, BKF. Vi rekommenderar också att man under första året går ATLS och AO grundkurs. Under andra året ges tre kurser: Höft, Rygg och Knä. Tredje året ges kurserna Hand och Fot/fotled. Fjärde året ges kurserna Barn och Skuldra/arm-

båge. Sista året innehåller kurserna Tumör och amputation och Avancerade kliniska färdigheter (AKF). Varje år i samband med Ortopediveckan kommer kurs i Lagar och patientsäkerhet och Osteoporos och läkemedel att anordnas. Dessa kurser kan man gå när som helst under ST-utbildningen. De flesta kurserna kommer att arrangeras vid ett tillfälle varje termin med plats för 30 deltagare. Kursen i handkirurgi kommer att ges vid tre tillfällen under året eftersom deltagarantalet är begränsat till 25 och eftersom kursen även ges till ST-läkare i handkirurgi.

HUR GÅR PRIORITERINGEN TILL KURSERNA TILL?

ST-läkare som ansöker före 23 december 2023 kommer att få förtur till utbildningstillfällen i händelse av att efterfrågan för en specifik kurs blir större än utbudet. Nyanmälda ST-läkare, alltså de som ansöker om att gå programmet från start, har också förtur till kurserna. Om behovet är stort inom något visst område kommer fakulteten i ST-skolan att arbeta för att antingen utöka antalet kursplatser eller arrangera extra kurstillfällen.

BEHÖVER JAG ANMÄLA MIG TILL VARJE DELKURS I ST-SKOLAN? Nej, när man blivit antagen till ST-skolan kommer SOFs kansli i god tid kalla kursdeltagare till de olika delkurserna.

VEM ORDNAR KURSERNA I PRAKTIKEN?

Tanken med ST-skolan är att de olika delkurserna ska kunna ges av flera olika arrangörer med ett gemensamt curriculum. Det gör att innehållet i kursen kommer vara samma oavsett kursarrangör. Varje kurstillfälle har en ansvarig kursledare som utfärdar intyg om godkänd utbildning.

VAD KOSTAR DET OCH HUR SKÖTS BETALNINGEN? SOF kommer att fakturera kostnaden för varje delkurs till den klinik där ST-läkaren är anställd. ST-skolans ekonomiska riktlinjer är att kursavgiften inte bör överskrida 2500 kronor (exklusive moms) per kursdag. Bokning och betalning av resa och logi sker av hemmakliniken med undantag för logi vid kurser som anordnas som internat.

ST-SKOLANS ANSÖKNING

Gå in på: https://slf.se/sof/st-skolan/ Eller skanna QR-koden här.

KURSER VÅREN 2023

Kurs Kursarrangör Kursort Kursdatum

Höft Universitetssjukhuset, Örebro Örebro 21-24 mars

Knä Capio Artro Clinic Stockholm 3-5 maj

Barn Skånes Universitetssjukhus Digital/ Göteborg 17 maj & 28-29 augusti BKF Universitetssjukhuset i Linköping Linköping 29-31 maj

PRELIMINÄRA DATUM OCH ARRANGÖRER FÖR KURSER HÖSTEN 2023

Kurs Kursarrangör Kursort Kursdatum

Tumör Karolinska universitetssjukhuset Stockholm V36 Rygg Akademiska sjukhuset Uppsala V39 BKF Akademiska sjukhuset Uppsala V41

Fot Skånes universitetssjukhus Malmö V42

Hand Universitetssjukhuset i Linköping Linköping V43

Knä Capio Artro Clinic Stockholm V45 Barn Astrid Lindgrens barnsjukhus Stockholm V46 S&A Universitetssjukhuset i Linköping Linköping V47

Höft Akademiska sjukhuset Uppsala V48

Nya SOF-medlemmar SOF-medlemmar

Pontus Norman, Gullbrandstorp

Caroline Bohm, Växjö

Aimen Ahmed Osman, Skövde Gertrud Edler, Östersund

Sofia Sandquist, Linköping

Olivia Holm, Västervik

Lovisa Gillsjö, Malmö

Emma Lagercrantz, Stockholm

Ida-Marie Nielsen, Hovås

Muje El Noaimi, Varberg Kristian Wikström, Mora Severin Sape, Örebro

Alexandra Hetta, Stockholm

Anton Mattisson, Helsingborg

Martin Jakobsen, Ljungby Natalie Hjelmberg, Göteborg

Karin Häggmark, Stockholm

Lisa Johansson, Mölndal

Tein Lee, Stockholm

Samar Khwaiter, Sundsvall

Lise Lord, Östersund

David Morgonsköld, Sundsvall Mathias Juhlin, Stockholm

Josefina Strandborg, Gällivare

Alexander Wyckman, Norrköping

Gideon Wahlberg, Malmö

Gustav Wegdell, Alnö

Jenny Samuelsson, Karlskrona

Jakob Halvarsson, Eksjö

Sven Elverfors, Varberg

Lilla Szigethy, Örebro

Babak Mardkhoram, Stockholm

Mårten Hagelberg, Stockholm

Kasri Aldur, Norrköping

Louise Nordlander, Stockholm

Nora Wrangstedt, Göteborg

Elin Cullberg, Luleå

Mamud Miyan, Stockholm

Miled Dhaouadi, Stockholm

Elin Lundström, Örebro

Markus Kronblad, Kalmar

Fatih Uludag, Stockholm

Samuel Grahn, Skövde

Maximilian Forssten, Örebro

SOF:s företagsmedlemmar

Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se

Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com

Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Patric Eriksson patriceriksson@conmed.com www.conmed.com

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ

Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Sectra Orthopaedics AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING

Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL

Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN

Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com

Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Ottobock Scandinavia AB Box 4041 169 04 Solna Kontakt: Anett GrusserPettersson anett.grusser-pettersson@ ottobock.se www.professionals.ottobock.se

Skicka in din avhandling!

Du som la fram en ortopedisk avhandling under 2022 är hjärtligt välkommen att vara med och fajtas om SOF-utmärkelsen Årets avhandling som utses under Ortopediveckan 2023 i Göteborg. Vinnaren tar hem äran och 30 000 kronor.

Så här ansöker du

Skicka in 2 exemplar av din avhandling i tryckt form till SOF:s vetenskapliga sekreterare: Maziar Mohaddes, Askims Kyrkväg 51, 436 42 Askim.

Skicka avhandlingen som digital pdf till följande e-postadress: vetenskaplig-sekreterare@ortopedi.se

Skicka en kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 3500 tecken totalt inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) till SOF:s kansli: sofkansli@ortopedi.se för publikation senast i Ortopediskt Magasin nr 2, 2023.

För att din sammanfattning ska komma med i OM nr 2 måste materialet inkomma senast den 10 maj 2023.

Följande kriterier gäller för beslut:

Sökande ska vara medlem i SOF.

• Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter avhandlingen försvarades. Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin. Styrelsen för SOF utser stipendiaten.

• Beslut kan inte överklagas.

• Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte.

• Stipendiet är personligt.

NPO

Alla goda ting har ett slut!

I skrivande stund närmar sig julen med stormsteg och därmed även slutet på undertecknads mandatperiod som ordförande för NPO rörelseorganens sjukdomar.

Förvisso brukar det påstås att alla goda ting är tre men det vetenskapliga stödet för detta påstående är relativt skralt! Det kan också argumenteras att fem är nästan dubbelt så stort (och bra) som tre. De senaste fem årens ordförandeskap inom NPO har varit oerhört berikande. Att lära känna fantastiska kollegor från norr till söder, lära sig mer om ämnesområden som ligger utanför ens spetskompetens, samarbeta med övriga professioner, lära sig förstå olika perspektiv, ha tät kontakt med patientrepresentanter men också skapa ett positivt och fruktbart samarbete med flera ortopedkollegor runtom i landet hör till några av de oerhört många goda upplevelser som ordförandeskapet har inneburit.

NPO rörelseorganens sjukdomar har haft ett fantastiskt fint samarbete med bland annat Socialstyrelsen kring både högspecialiserad vård och vid uppdatering av nationella riktlinjer. Inom kunskapsorganisationen har sammanlagt 33 vårdförlopp samt vårdprogram publicerats. NPO rörelseorganens sjukdomar har varit ansvarig för framtagande av fem av dessa dokument och ytterligare två dokument planeras att godkännas under 2023, vilket gör vårt NPO till ett av de flitigaste i Sverige!

Detta arbete hade inte varit möjligt utan det fantastiska stödet från kollegor och patienter. Det finns fler faktorer som har bidragit till framgångar för vårt NPO. Kloka kollegor i NPO-gruppen, engagerade och kompetenta ordföranden för nationella arbetsgrupper, det täta samarbetet och dialogen med både professions- och patientföreningar är tre av dessa faktorer.

Från och med januari 2023 kommer kollegan Magnus Eneroth att överta ordförandeskapet inom NPO rörelseorganens sjukdomar och de kommande åren kommer NPO att fokusera på underlättandet av implementering av framtagna kunskapsstöd. Vidare kommer NPO att i ett samarbete med professionsoch patientföreningar samt SKR och Socialstyrelsen försöka adressera de långa väntetiderna inom ortopedin. Det planeras även för uppstart av en nationell arbetsgrupp där ett nationellt vårdprogram för fotledsfrakturer kommer att utformas.

Jag vill än en gång rikta ett stort tack till samtliga ortopedkollegor för det fantastiska stödet och bidragandet med klokskap under de senaste fem åren. Tillsammans gör vi varandra framgångsrika.

Vårdprogram samt vårdförloppsdokument för NPO rörelseorganens sjukdomar hittar du här: https://nationelltklinisktkunskapsstod. se/vardprogramochvardforlopp. Eller skanna QR-koden för direkt åtkomst.

Maziar Mohaddes Ordförande NPO rörelseorganen

Det självklara post-op valet

DonJoy Ultrasling PRO

•Ultrasling blev just ännu bättre!

•Universal tack vare sina smarta anpassningsmöjligheter.

•Underlättar lagerhållningen!

•Den nya cirkulära axelremmen förenklar av- och påtagning samtidigt som den motverkar att ortosen hamnar fel.

•En post-op ortos för alla axelpatienter!

En ny "axelring" glider lätt över armen i liggande eller sittande läge och hjälper till att fördela vikten jämnt och tar bort trycket från nacken.

DonJoy X-ROM

•DonJoys senaste post-op knäortos förenar komfort med effekt.

•Full av finesser som garanterar en välsittande ortos och en säker behandling.

•Lämplig för ACL, PCL, MCL, LCL samt frakturer.

Maria Ottander – Öst

Leg. fysioterapeut 0703 35 13 41

maria.ottander@enovis.com Stockholm Uppsala Gotland

Claes Esplund – Norr Key Account Manager 0700 29 45 55

claes.esplund@enovis.com Örebro, Gävleborg Jämtland, Västernorrland Västerbotten, Norrbotten

Rickard Hanzek – Väst Leg. Ortopedingenjör 0761 30 57 70

rickard.hanzek@enovis.com

Västra Götaland, Jönköping Halland, Kronoberg, Dalarna Värmland, Östergötland

Lars Tunestål – Syd Leg. Ortopedingenjör 0720 83 79 64

lars.tunestal@enovis.com Skåne, Halland, Kronoberg Kalmar, Blekinge

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Nytt

Nationellt vårdprogram för tumbasartros

Artros i handens och fingrarnas leder är ett vanligt tillstånd där prevalensen anges till 15 procent i befolkningen och ökar med stigande ålder. Hos många individer ger sjukdomen lindriga symtom som inte nämnvärt påverkar handfunktionen, men för andra kan värk, smärta och stelhet i de drabbade lederna medföra problem. Flera ”huskurer” för att lindra besvären presenteras med viss regelbundenhet i dagspressen.

Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, har beslutat att nationella vårdprogram ska tas fram för flera vanliga diagnoser. Nationella programområdet för rörelseorganens sjukdomar (NPO) tillsatte en nationell arbetsgrupp (NAG) för att ta fram ett vårdprogram för tumbasartros. Arbetsgruppen kom att bestå av 17 partssammansatta deltagare (handkirurger, ortoped, primärvårdsläkare, arbetsterapeuter, fysioterapeut och patientrepresentanter) från olika regioner i Sverige. Adjungerade till gruppen har varit registerhållare för Handkirurgiskt kvalitetsregister, HAKIR och Bättre omhändertagande av artros, BOA. Vi har även haft hjälp av bibliotekarie, hälsoekono mer och stöd från Västra Götalandsregionen. Arbetsgruppen gjorde en sökning på vad det fanns för kunskapsstöd att utgå ifrån. Denna sökning kompletterades med en systematisk litteratursökning inom området. Det vetenskapliga underlaget har kvalitetsgranskats och värderats.

Vårdprogrammet blev klart i sin första version i slutet av år 2021 och skickades därefter ut på två remissrundor. Efter kompletteringar och korrigeringar kunde vårdprogrammet fastställas i september 2022. Det presenterades den 5 oktober vid ett webbinarium, som finns tillgängligt på länk (Vårdprogram tumbasartros/Kunskapsstyrning vård/SKR). Behandling av tumbasartros delas i program met upp i tre nivåer enligt figur 2.

Grundbehandlingen ges av arbetsterapeut eller fysioterapeut inom primärvården och innefattar rådgivning, handträning och ortosutprovning. Tilläggsbehandling ges av läkare inom primärvården i form av medicinering med smärtlindrande och inflammationsdämpande preparat och eventuellt en lokal kortisoninjektion. En sådan injektion kan ges inom primärvården, om kompetens finns, men ofta remitteras patienten till ortoped eller handkirurg för en sådan behandling. Om grund- och tilläggsbehandling är otillräcklig, och patienten har stora besvär, kan en operation övervägas. Operation för tumbasartros utförs vid de flesta ortopedkliniker och vid alla handkirurgiska kliniker.

Indikation för operation baseras på en radiologisk förekomst av artros (figur 3), artrosgraden i sig motiverar dock inte operation; beslutet baseras på subjektiva besvär och kliniska fynd. Före operation bör patienten träffa arbetsterapeut eller fysioterapeut som

Flera ”huskurer” för att lindra besvären presenteras med viss regelbundenhet i dagspressen.

informerar om post-operativ rehabilitering och förväntat resultat.

De operationsmetoder som används är: • Trapezektomi (figur 4)

Trapezektomi med senplastik (APL, FCR eller ECRL-sena)

Artrodes

Artroplastik med konstgjord led

Arbetsgruppen rekommenderar att Trapezektomi används som rutinoperation. Metoden ger resultat jämförbara med övriga operationsmetoder, men med kortare operationstid och lägre komplikationsfrekvens. Artrodes rekommenderas endast i vissa fall hos yngre patienter med tungt arbete. Artroplastik med konstgjord led ger sannolikt något kortare rehabiliteringstid, men resultatet efter ett år är likvärdigt med övriga metoder. Komplikationsfrekvensen är dock betydligt högre. Alla operationer med konstgjord led bör utföras vid specialiserade centra och registreras i HAKIR.

Vid avancerade stadier av tumbasartros uppstår en adduktionsfelställning i tummen med en sekundär hyperextension i metacarpophalangealled I, så kallad svanhalstumme (figur 5).

Primär åtgärd (artrodes eller kapsulodes) av MCP-översträckning >30o kan övervägas efter klinisk utvärdering, antingen i samband med tumbasoperationen, eller som sekundär åtgärd.

Efter en tumbasoperation fixeras tummen under tre veckor i en gipsskena, som därefter bytes till en avtagbar ortos för tidig rörelseträning. Den postoperativa rehabiliteringen bör genomföras med hjälp av arbetsterapeut eller fysioterapeut som ger råd om rörelseträning, ortosanvändning och belastningsgrad.

Baserat på data från HAKIR framgår att trapezektomi med senplastik är den i Sverige vanligaste operationsmetoden, men enstaka kliniker använder enkel trapezektomi som standardoperation. Studier har visat att cirka 85% av patienterna får god smärtlindring och god rörlighet efter trapezektomi, med eller utan senplastik. Styrkan i tumgreppet förbättras dock inte. Det tar ofta upp till ett år innan patienterna uppnår ett stationärt tillstånd, men resultatet är långvarigt och yt terligare kirurgi behöver vanligen inte utföras. Reoperationsfrekvensen anges till mellan 3 och 5% och är högst (9%) bland patienter <55år.

En hälsoekonomisk analys har utförts för de olika operationsmetoderna inklusive för- och efterarbete.

Kostnaden för en enkel trapezektomi beräknas till 45 000 kronor, trapezektomi med senplastik till 50 000 kronor och operation med ledprotes betydligt högre på grund av kostnaden för ledprotesen.

Ett vårdprogram bör ju skrivas kortfattat och lättläst för att kunna användas i klinisk praxis. Trots goda ambitioner upptar vårt vårdprogram 77 sidor. Det inledes dock med en

sammanfattning av de rekommendationer som ges, vilket för många läsare kan vara tillräckligt för att förstå och tillgodogöra sig vårdprogrammets innehåll. Vårdprogrammet har bilagor med råd och träningsprogram som ett stöd för klinikern.

Vi hoppas att vårdprogrammet kommer att användas i klinisk praxis och medverka till en nationell samordning av utredning och behandling av patienter med tumbasartros.

Tilläggsbehandling

Grundbehandling

Figur 2. Behandling av tumbasartros delas i programmet upp i tre nivåer enligt figuren.

Figur 5: Vänster tumme uppvisar adduktionskontraktur i CMC-leden och översträckning i MCP-leden, så kallad svanhalstumme.

Specialiserad vård - Få

Tilläggsbehandling - Många

Figur 3 Klassifikation av tumbasartros enligt Eat Figur 3: Klassifikation av tumbasartros enligt Eaton.

Christer Solleman Professor emeritus i Handkirurgi Ordförande för NAG Tumbasartros

Specialiserad vård - Få

- Många

- Alla

Figur 3 Klassifikation av tumbasartros enligt Eaton

God fortsättning!

Ännu ett år har passerat och 2022 blev livet till slut som vanligt där vi har kunnat ses och umgås, vilket jag tror att vi alla har saknat. Jag hoppas att ni har haft möjlighet till lite julledighet och njutit av den goda julmaten samt att ni fått umgås med nära och kära!

Jag vill rikta ett stort tack till alla som deltog på Branschrådsdagarna, där vi fick lyssna på många bra föredrag, inte minst Shahrzad Kiavash som berättade om sin resa tillbaka efter sepsis och vilka utmaningar hon har haft med sina proteser.

Under dessa dagar hade vi på SOIF även en extrainsatt årsstämma för att klubba igenom ändringar i stadgarna för Sveriges Ortopedingenjörers Forskningsstipendium. Utöver detta röstades nya medlemmar in till styrelsen. Ellen Medlöw tar över sekreterarposten från Duarte Caldeira Quaresma, då hon dessvärre inte har möjlighet att fortsätta som sekreterare. Stort tack Duarte för ditt arbete och engagemang i föreningen! Som tidigare känt har vi haft tomma stolar på posterna: vice sekreterare och studentrepresentant. Under sittande möte blev Lisa Nilsson invald till styrelsen till studentrepresentantposten. Efter årsstämman kunde vi även välkomna Alma Düring, som adjungerande vice sekreterare, fram till nästa års årsstämma.

Jag kan med stor glädje meddela att vi för första gång kommer att dela ut stipendier från forskningsfonden, så vi säger ett stort grattis till Simon Ramstrand som blivit tilldelad ett stipendium på 212 000 SEK per år i två (totalsumma 424 000 SEK) för att slutföra sin PhD-studie.

Vi säger även grattis till Sigrid Simonsson som blivit tilldelad 180 000 SEK från fonden för att kunna slutföra sin magisterutbildning: ”Skillnader i fysisk aktivitet i form av självskattat frågeformulär och energiförbrukning mellan en grupp personer med diabetes med perifer neuropati och en med diabetes utan perifer neuropati”. Än en gång stort grattis till er båda och lycka till!

Det är med stor sorg och saknad jag berättar att vår kära kollega Kjell-Åke Nilsson har somnat in efter en tids sjukdom. Vi riktar våra kondoleanser till hans fru och barn. Jag tror att många av oss känner att vår bransch kommer att bli torftigare utan Kjell-Åkes djupa tankar, finurliga påhitt men inte minst hans kunskaper och erfarenheter som han gärna delade med sig av för att göra oss andra till lite bättre människor och yrkespersoner. Jag kommer ihåg ett tillfälle där jag bad om råd om vad jag skulle tänka på inför min första föreläsning, då tittade han på mig och sa: ”Kom ihåg att vara ödmjuk, det finns alltid någon som är klokare än dig och du kommer helt säkert under dit yrkesliv jobba med någon från föreläsningen, men inte minst kom ihåg att dra upp gylfen!”

Ta hand om er, så ses och hörs mycket mer under 2023! Med önskan om en god jul och ett gott nytt år!

Ortopedtekniska Branschdagarna

Efter två år av pandemi, digitala möten och uppskjutna träffar var det äntligen dags att få ses. SOIF och OTB samlade branschen till två spännande dagar på Mariott Cortyard i Stockholm.

Den nya branschdirektören Simon Ramstrand öppnade dagarna och lämnade omgående plats på scenen för två talare i ett högaktuellt ämne, hållbarhet. Anders Sjögen från Admanus gav oss en faktaspäckad första timme när han gjorde det tydligt exakt HUR svårt det kan vara att avgöra vilken typ av material, plast som komposit som lämnar det minsta klimatavtrycket. De positiva nyheterna var dock att det finns goda framtidsutsikter för att de material vi länge använt inom ortopedtekniken snart kan få mer miljövänliga alternativ och att vi som bransch kan blir mer innovativa i både materialval och livscykelperspektiv när vi väljer plast eller komposit. Kevin Moore från Fillauer gjorde sedan branschen rättvisa genom att presentera ett nydanade samarbete med Science Park Lindholmen där två ortopedtekniska företag i samarbete med utvecklingsingenjörer tagit fram ett fotskal till en protesfot, som inte bara är mer slitstarkt än tidigare alternativ, utan även producerat i en biobaserad PVC-plast.

Efter lunch bjöd Louise Mattson och Jonas Tornberg från Lund på en informativ timme när de talade om rörelseanalys, innanför och utanför ett gånglabb. Som alltid är det givande att få en genomgång av grunderna i gångens element, någon ny vinkel eller insikt och tankegods för sin egen kliniska vardag. Allt detta

Möten i utställningen. Foto: Patricia Ayad, Fillauer.

lyckades de två verkligen med i sin inspirerande föreläsning som gav något både för den erfarna och mer juniora åhöraren. Föreningarnas årsmöten avhölls på kvällens börjans och en lång middag med samtal som vi saknat och socialt umgänge tog vid.

Lyckligtvis var onsdagens öppningstalare Sharzad Kiavash så entuseastisk och inspirerande att ingen hade några problem att hålla sig vaken när hon berättade om sin väg till idrotten och ett liv som dubbelamputerad triatlet. Såväl kliniker som tillverkare av komponenter fick både ris och ros för vårt sätt att interagera med våra patienter och deras unika behov. Det är också möjligt att årets mesta ”badass dubbelamputerade” fångades på bild när Sharzad passade på att ta en selfie med Christoffer Lindhe i utställningen efter sin föreläsning.

Funktionell Elektrisk Stimulering, FES, är ett område inom ortopedtekniken som i Sverige försiktigt växer. Michael Ceder berättade om sina erfarenheter av FES för patienter med droppfot och följdes sedan av Kristin Jahren, en arbetsterapeut från Norge som arbetat med hjälpmedel som använder FES i över 10 år. Nya möjligheter öppnas när den elektriska stimuli som skapas kan användas såväl i stället för en traditionell ”droppfotsskena”, som i kombination med ortoser för både övre och nedre extremitet. FES kan används för att optimera ortosens effekter eller skapa förutsättningar för att kunna använda ett hjälpmedel genom att hjälpa patienten att hitta höft- eller knäextension. Inom kategorin övre extremitet presenterade Kristin intressanta fall där handfunktion stimulerats och finmotorik kunnat tränas och förbättrats, i kombination med en positionerande WHO. Det här är definitivt ett område där ortopedtekniken kan utvecklas mer och författaren hoppas på mer forskning och presenterade studier utöver fallbeskrivningar för att etablera tekniken i fler av Sveriges regioner.

För att få arbeta med nya tekniker är det viktigt att vi som bransch förstår hur beslutsfattare och betalare väljer vilja hjälpmedel och tekniker som respektive region godkänner och upphandlar. Mia Isaccson från Medicintekniska produktrådet presenterade

hur rådet arbetar med horisontspaningar för just nya tekniker. En arbetsgrupp från OTB som på scen representerades av Jenny Utbult och Frida Wassborn redovisade hur gruppen, för branschens räkning, uppmärksammat området ”microprocessorstyrda protesknäleder” som ett område för metodrådet att göra en hälsoekonomisk analys på. I samband med Mias presentation meddelades även att produktrådet avser att rekommendera området för en analys, vilket givetvis är glädjande både för arbetsgruppen och för branschen i stort. Framtida tekniker som kan bli aktuella för en horisontspaning är funktionell elektrisk stimulering och textila dynamiska ortoser för hypermobila patienter.

Det avslutande blocket inledes av Christoffer Lidhe som denna gång pratade om konkreta exempel från vardagen hur patienter kan skapa sig mer inflytande över sin behandling. Från politiskt håll gästades vi av den moderata politikern Ulrika Heindoff från Socialutskottet som översiktligt berättade hur en politisk idé kan tas vidare till ett nationellt genomförande.

Utbult Verksamhetschef Leg. ortopedingenjör /CPO TeamOlmed Södersjukhuset

Jenny

Shahrzad Kiavash drabbades av meningokocksepsis 2012 och tvingas att amputera båda benen nedanför knäna. Idag är hon triathlet och var en av talarna på branschdagarna. Foto: Hans Berggren.

Christoffer Lindhe förlorade båda benen och ena armen i en tågolycka 2006. Han är grundare och huvudägare av Lindhe Xtend AB, som ställde ut under branschdagarna. Foto: Lindhe Xtend.

På studieresa till Brimingham

Elin Sahlmark är SOIFs resestipendiat 2022. Hon fick stipendiet för att göra en studieresa till Birmingham och lära sig mer om vilka möjligheter funktionell elektrisk stimulering kan ha för patienter med funktionsnedsättningar.

Functional electrical stimulation, FES, är ett elektrostimulerande hjälpmedel i gruppen av neuromuskulär elektrisk stimulering, NMES, där även TENS ingår. FES-systemen har ett lod och/eller fotsensor för att exempelvis känna av när foten behöver dorsalflekteras i gångfasen till skillnad från TENS som enbart skicka regelbundna ytliga elektriska impulser. FES använder sig av djupare vågor än TENS vilket ger en större påverkan på muskeln. Systemen kan, förutom att användas som ett gånghjälpmedel, även fungera vid träning av olika muskelgrupper.

FES började användas mer frekvent inom vården i Europa på 80-90-talet och ingår idag i flera nationella riktlinjer, bl a i Storbritannien och USA, för behandling av neurologiska skador i CNS. Våra nordiska grannländer har förskrivit FES till patienter med t ex droppfot i många år medan det i Sverige har gått betydligt långsammare med implementeringen av systemen. Orsaken till den långsammare etableringen av FES i Sverige kan bero på den relativt höga kostnaden för utrustning jämfört med en traditionell AFO, att det kräver mer personalresurser initialt vid utprovning samt oklarheter i om FES ska räknas som ett ortopedtekniskt eller ett fysioterapeutiskt hjälpmedel.

Under fyra dagar hösten 2022 fick jag möjlighet att, genom stipendium från SOIF, besöka centret Birmingham Community Healthcare NHS Foundation Trust för att lära mig mer om FES. Centret har arbetat med, och förskrivit FES, sedan 1994. Idag består centret av sju olika avdelningar bland annat en ortosavdelning, en protesavdelning och en avdelning som enbart arbetar med utprovningar och uppföljningar av FES. Jag ville lära mig mer om användning och utprovning av systemet, “do’s and don’ts” samt vilka patienter som är mest lämpliga för förskrivning av hjälpmedlet. Jag ville också få en bättre förståelse för hur jag på bästa sätt ska agera i arbetet för att göra FES tillgängligt även för patienter i Sverige.

Avdelningen för FES i Birmingham startades 2012 av Christine Singleton, fysioterapeut, och idag har de ca 1700 patienter över hela landat som dagligen använder hjälpmedlet. Christine är fortfarande kvar och driver verksamheten, en avdelning som idag har tio utprovare (främst fysio-

terapeuter) och tre administrativ personal samt är en del av det multidisciplinära arbetet på centret där det även finns ortosingenjörer, protesingenjörer, neurologer, rehabmedicinare, logopeder, arbetsterapeuter, fysioterapeuter m.fl. Centret är finansierat av statliga NHS och bedriver mycket forskning för att också kunna få hjälpmedel och behandling finansierade för de ca 22 000 patienter som är inskrivna hos dem totalt.

Teamarbetet på centret är av stor vikt och de tar hjälp av varandras expertområden. Ortosingenjörerna arbetar inte själva med FES men har kunskap om hjälpmedlet och kan remittera till avdelningen för utprovning av systemet. Diskussioner mellan avdelningarna och professionerna sker dagligen för att få det hjälpmedel, den rehabilitering och eventuellt medicinering, som är mest lämpligt för respektive patient. I en del fall används FES i kombination med en annan ortos för bästa resultat. Då teamarbete är något jag själv brinner mycket för var det spännande att se och ta del av när det fungerar så bra.

På avdelningen för FES har de delat upp patienterna i fyra grupper: Nedre extremitet, Övre extremitet, Barn samt Förstoppning. De flesta är patienter med skador i CNS, med diagnos MS som största diagnosgrupp, men FES används här också som ett träningsverktyg för patienter med t ex EDS för att stärka upp muskulatur runt leder. Det kommer att påbörjas en studie för att se om man kan använda sig av FES på protesbärare för att få en jämnare belastning på benen och uppnå bättre stabilitet. Detta då genom att stimulera quadriceps på det amputerade benet.

För barn med CP är tidig implementering av träningsprogrammen viktigt. Barnen har inte haft fungerande koppling av nerverna och har därför inte använt sig av de försvagade musklerna. FES kan då hjälpa till att stimulera nya nervkopplingar i kroppen och lära musklerna gynnsam funktion. Ju mer patienter med t ex stroke eller CP använder sig av FES desto mer nytta får de av hjälpmedlet. Andra fördelar man sett med användning av FES är att det bland annat kan minska behovet av operationer och behandling med botulinumtoxin. En tidig användning av FES efter central nervskada ökar chanserna att

återfå den normala nervfunktioner som blivit rubbade, vilket kan leda till en kortare och mer effektiv rehabilitering.

Viktigt att komma ihåg är att FES kräver en del arbete och kognitiv förmåga av patienten och/eller anhöriga. Ett nära och väl fungerande samarbete med fysioterapeuter är också en förutsättning. En anledning till att en del patienter avstår eller tackar nej till FES är att de tycker att systemet är för omständligt. För många patienter är det svårt att avgöra på ett besök om man får ett bra resultat eller inte. Både patient, muskler och hud kan behöva en invänjningsperiod. Detta är en viktig anledning till att vi också borde, precis som vid förskrivning av t ex mikroprocessorknäleder för amputerade, ha en testperiod innan förskrivning.

På centret i Birmingham har de först ett besök för prov (ibland sker detta ute på mottagningar runt om i landet), och sedan ett besök för utprovning och förskrivning som alltid sker på avdelningen för FES. Uppföljning och justering sker sedan efter 6 veckor, 3 månader, 6 månader respektive 12 månader och därefter årligen. Slutar patienten använda systemen så ska det återlämnas.

Systemet som de främst använder på centret är ett system med lösa gelelektroder som klistras mot huden i området för nerven och de muskler som önskas stimuleras och aktiveras. Placeringen av elektroder kan variera mellan olika patienter och det finns flera olika storlekar av elektroder. Här i Sverige har de system som börjat användas istället elektroder med fast placering där man inte har lika stor valfrihet på placering men samtidigt kan vara mer hanterbart för patienten. En stor anledning till att de valt systemet med gelelektroder är att de är relativt billiga samt kan användas på flera kroppsdelar med samma utrustning. När systemen ska användas vid gång placeras en sensor på foten som ger en muskelstimulering i rätt del av gångfasen.

Det var spännande att få se och ta del av

de olika områden där centret använde sig av FES även de delar som traditionellt inte ingår i ortopedteknik idag. En sidoeffekt av FES är att när patienten får använda sina muskler på ett mer gynnsamt sätt och får ett förbättrat rörelsemönster medför det att många patienter klarar sig bättre även när systemet inte används.

Två av dagarna fick jag också möjlighet att delta i en spasticitetskonferens där det var bra föreläsningar från många olika professioner. De berörde behandlingar vid och för att bryta spasticitet, så som ortoser, FES, positionering och långvarig töjning, injektioner med botulinumtoxin, operationsmöjligheter och medicinering. Framför allt diskuterades och belystes vikten av teamarbete och fördelarna med att teamet träffar patienten tillsammans samt vikten av uppföljningsbara realistiska mål.

Efter min vistelse blev jag ännu mer övertygad om att FES borde ingå i vår verktygslåda av ortopedtekniska hjälpmedel att förskriva. Vi får då större möjligheter att hitta rätt hjälpmedel till rätt patient. FES kommer med stor sannolikhet, på samma sätt som i våra grannländer, inte att bli en massprodukt att förskriva.

Resan har gett mig mer kunskap och gjort mig tryggare i mina bedömningar för vilka patienter som kan vara lämpliga kandidater för FES utifrån ortopedteknisk synvinkel. Det känns som att vi är ett steg närmre möjligheten att förskriva FES som ett ortopedtekniskt hjälpmedel i Sverige och det är glädjande att även OTB nu aktivt jobbar med en branschgemensam syn på FES.

Jag tror att vi som ortopedingenjörer behöver öka vår närvaro och vårt samarbete i neuro-, rehab- och/eller spasticitetsteamen överlag. Ortoser ska inte ses som en sista utväg efter att kirurgi, injektioner, fysioterapi eller rehab eventuellt inte lyckats, utan komma in i tidigt skede genom gemensamma bedömningar och diskussioner mellan olika professioner och patient. Min förhoppning är att det i

framtiden också ska finnas gåskolor även för våra ortospatienter, dit patienter kan komma i olika skeden av sin sjukdom för att uppnå optimal ortosfunktion, minska risk för fall, arbeta bort felaktiga gångmönster osv.

Till sist vill jag tacka, hylla och minnas en kär kollega och vän, Kjell-Åke Nilsson, som väckte mitt intresse för teamarbete, speciellt inom neurologi och spasticitet. Du saknas mig och branschen.

Elin Sahlmark Leg ortopedingenjör Ortopedteknik, SÄS Borås

SØREN OVERGAARD

Titel: Professor, överläkare och med. dr. Specialist 1997 med fokus på höftkirurgi.

Arbetsplats: Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, København Ålder: 62 år

Bor: Köpenhamn

Familj: Tre barn och fem barnbarn. Svensk särbo.

Fritid: Intresserad av musik och går ofta på konserter, senast på en med Bo Kaspers orkester. Dessutom konstintresserad, och går gärna på utställningar.

ACTA ORTHOPAEDICA

Acta Orthopaedica grundades 1930. Sedan 2004 har tidskriften varit Nordic Orthopaedic Federation, NOFs, medlemstidskrift. Det första året för digital publikation utan nummerindelning var 2022. Idag utkommer Acta Orthopaedica med löpande publikation på PubMed och med cirka 100 nya artiklar per år. Allt material är fullt åtkomligt via webben: https://actaorthop.org/actao/index

Redaktionell process

HÖR AV DIG!

Dela gärna med dig av dina idéer om hur Acta Orthopaedica kan bli en ännu bättre källa till ortopedisk kunskap. soeren.overgaard@ regionh.dk

Till redaktionen kommer 6-700 manuskript årligen och ungefär 15% av dem publiceras. Manuskripten laddas upp av författarna. Som redakör gör Søren Overgaard den första gallringen. Därefter delas artiklarna upp bland medlemmarna i redaktionsrådet, som sköter korrespondens med reviewers och artikelförfattare för kompletteringar. Accepterade artiklar sänds till språkgranskning. Layoutjobbet sköts med stor perfektion av Kaj Knutson som är mannen bakom den snygga "Actastilen".

Så ska Acta Orthopaedica ta steget in i framtiden

Ortopediskt Magasins redaktion hade redan i somras planerat in en välkomstintervju med Acta Orthopaedicas nye chefredaktör Søren Overgaard, liksom en avskedsintervju med avgående chefredaktör Anders Rydholm. Tyvärr hann vi aldrig göra den senare intervjun, utan nåddes istället av budet om hans bortgång i oktober i år

För Søren Overgaard blev det inte den stegvisa överlämning som planerats. Han kom in som medredaktör i Acta Orthopaedicas redaktionsråd 2021 och hann därmed bli bekant med Anders Rydholms arbetssätt.

– Anders Rydholm gjorde ett enastående arbete med Acta. Jag trodde att vi skulle ha gott om tid, att jag skulle kunna fasas in steg för steg, men så blev det tyvärr inte, säger Søren.

När Anders valde att trappa ner, kände Søren att det skulle vara intressant att gå in i redaktionsarbetet. Tillsammans med Anders och redaktionsrådet började de titta på hur den fortsatta utvecklingen av tidningen skulle kunna se ut.

– Vi har flera utmaningar att ta hänsyn till. För det första måste vi förstå vad de läsare som finns i NOFs åtta medlemsländer vill ha – alla har olika ingångar och intressen i ämnet ortopedi.

Dessutom pekar Søren på hur läsmönstret i grunden har ändrat sig sedan tiden då tidningen kom hem i brevlådan. Nu när publikationen är digital, måste läsaren aktivt söka upp den på webben om man inte uppmärksammar nyhetsbrevet.

– När jag undervisar yngre blivande specialister och frågar om de läst det senaste numret av tidningen blir svaret alltid nej. De gör inte som jag gjorde och bläddrar i hela publikationen för att skaffa en orientering. Istället söker de efter specifika ämnen på

webben och kommer många gånger till någon av våra artiklar, berättar Søren.

Han tror att den viktigaste komponenten i omgörningen av Acta Orthopaedica är hög kvalitet och att artiklarna har intresse för läsaren. Dessutom kan hemsidan bli en central punkt för den nordiska ortopedin.

– Den ska vara tilltalande och enkel att söka på och dessutom vill vi öppna upp för interaktion. Jag tror jag att vi skulle kunna få igång intressanta diskussioner om bland annat utbildning och nationella riktlinjer i de olika länderna. Jag ser att Acta Orthopaedica kan erbjuda en attraktiv plattform, säger Søren.

Redaktionsrådet diskuterar även hur man kan koppla sociala medier till artikelflödet och hemsidan. Därigenom kan Acta påverka människor att söka, ta del av och bidra med material till tidskriften.

– Själv använder jag gärna LinkedIn och inser vilket starkt medel det är för att nå ut. Något som är viktigt nu är att få in de ungas perspektiv och därför kommer vi bland annat att närma oss de nordiska ländernas yngre ortopeder, säger han.

Ett mål är också att Acta förbättrar sin impact factor.

– Det tror jag sker genom nämnda åtgärder, avslutar Søren.

Ortopediskt Magasins redaktion önskar Søren Overgaard och hans kollegor på Acta Orthopaedica ett varmt lycka till i arbetet med att ta denna (snart) 100-åring in i framtiden.

Linda Linnskog Rudh Redaktionschef Ortopediskt Magasin

Professor Anders Rydholm * 1944 † 2022

Anders Rydholm var en av de stora personligheterna i svensk ortopedi och en världsauktoritet inom området ortopediska tumörer.

Anders föddes i Malmö 1944. Han visade på ST Petri läroverk, som 15-åring, ett stort intresse för naturvetenskap och undersökte om han med temperaturreglering kunde styra utvecklingen från puppa till färdig fjäril. I hemmet blev köket fullt med kläckta fjärilar medan Anders fick ett vetenskapligt pris och hämtade medalj i Stockholm.

1963 startades läkarutbildning i Lund som ledde till med lic. examen 1971. Han började en bred kirurgutbildning i Lidköping och träffade där Sven-Arne Ahlgren som fick honom att byta bana till ortopedi. Länslasarettet Lidköping började operera höftledsplastik enligt Charnley redan i början av 70-talet. När det nybyggda kärnsjukhuset i Skövde var klart 1973 flyttade Anders dit innan han rekryterades till ortopedkliniken i Lund 1976.

Det var från början tänkt att Anders skulle specialisera sig på knäkirurgi men han fick snabbt ett intresse för behandling av ortopediska tumörer och var från 1977 verksam tillsammans med Björn Persson. 1982 blev Anders chef och huvudansvarig för utredning och behandling av skelett- och mjukdelstumörer och 1983 disputerade han på en avhandling med titeln ”Management of patients with soft-tissue tumors. Strategies developed at a regional oncology center”.

Han skapade tidigt ett omfattande samarbete med genetiker, onkologer, patologer och radiologer. Anders bidrog till spridandet av kunskapen om betydelsen av att tumörer i rörelseapparaten lämnas orörda och skickas till tumörortoped för snabb handläggning och utredning med punktion, röntgendiagnostik och noggrann onkologisk behandlingsplan med eller utan kirurgi. Patienterna diskuterades på veckokonferenser med involverade specialister närvarande under Anders ledning. Väntetiden för undersökning och utredning var extremt kort med tid på mottagning inom 1-2 veckor efter remiss och den vidare utredningen påskyndades med personliga kontakter. Ofta gick patienten direkt från mottagningen till punktionsavdelningen och patienterna fick besked samma dag.

Den ortoped-onkologiska gruppen har ansvar för södra sjukvårdsregionen och sedan många år remitteras patienter med ortopediska tumörer hit. Ett stort antal patienter även från andra nordiska länder behandlades också i Lund under en tid då tillgång till operativ behandling inte som idag var ett nålsöga. Den kirurgiska verksamheten var omfattande och Anders introducerade banbrytande och avancerade metoder för extremitetsbevarande kirurgi vid elakartade tumörer. Han var djupt engagerad i sina patienter och många kommer att minnas honom med stor saknad.

Han initierade skandinaviska sarkomgruppen och var aktiv i ett flertal internationella tumörsällskap. Anders vetenskapliga produktion var mycket omfattande och ofta i bred samverkan. Han förenade i sin verksamhet klinisk forskning med grundforskning. Anders utnämndes 1998 till professor med inriktning ortopedisk onkologi vid medicinska fakulteten i Lund. Han handledde engagerat tio doktorander till disputation under tiden på tumörsektionen som nu leds av en hans elever Fredrik Vult von Steyern. En enkel sökning efter Anders vetenskapliga produktion i PubMed ger 238 träffar med intressant läsning.

Anders var inte bara kliniskt och akademiskt skicklig utan även en omtänksam läkare. En analys av sökbara nyckelord för Anders som person skulle varit energi, entusiasm, nyfikenhet och optimism. Han kunde också ha en sund och dämpande effekt när tonlägen höjdes.

Anders Rydholm var sedan 1983 biträdande redaktör och från 1994 fram till sin bortgång huvudredaktör för Acta Orthopaedica, en av de ledande internationella ortopedtidskrifterna och officiell tidskrift för Nordisk Ortopedisk Federation (NOF). I Acta, med stöd av Anders, fick nationella registerstudier en stor plats delvis beroende på att de första nationella kvalitetsregistren initierades 1975 från Lund, men de hade också en stark vetenskaplig ställning vid de nordiska ländernas ortopedkliniker och kom att bli globalt ledande. Anders var mycket uppskattad och utsågs 2012 till hedersledamot i Nordisk Ortopedisk Federation (NOF).

Anders var en brett läsande bibliofil med ett utrymmeskrävande stort bibliotek i Bonderup, Skåne. Han öppnade under senaste året också upp sin skånelänga för en ukrainsk barnfamilj som flytt kriget.

Dagen innan han oväntat avled planerade han efter 40 år för ett sista redaktionsmöte med hans skötebarn ortopedtidskriften Acta Orthopaedica. Tyvärr fick han själv inte uppleva mötet som han planerat i detalj.

Vi saknar vår vän och kollega.

Li Felländer-Tsai Lars Lidgren Björn Persson Rolf Önnerfält

ARTIKELN I ACTA:

Stress fractures of the femoral neck in adults: an observational study on epidemiology, treatment, and reoperations from the Swedish Fracture Register.

SUNDKVIST J, MÖLLER M, ROGMARK C, WOLF O, S MUKKA Acta Orthopaedica 2022, 93: 413-416

Stressfraktur

Stressfrakturer i lårbenshalsen är en ovanlig skada som inte är så väl beforskad. Dessa ovanliga skador har framför allt beskrivits hos militära rekryter liksom hos elitaktiva idrottare. Mekanismen är beskriven även hos åldrande individer med mer vardaglig aktivitet.

FAKTA

Intensiv smärta i ljumske eller övre del av lår under och efter fysisk ansträngning bör utredas vidare med MR om slätröntgen är utan fynd.

Utebliven diagnos och påföljande intervention riskerar kraftigt försämrade frakturlägen med proteskirurgi som följd.

Icke-operativ behandling kan övervägas men risken för sen kirurgi är påtaglig.

Nomenklaturen kring dessa skador leder lätt till förvirring då förutom stress- används även utmattning- (eng fatigue) och insufficiens- (eng insufficiency) som prefix till fraktur då dessa skador beskrivs. Termen utmattning syftar på en abnorm belastning på normalt ben medan termen insufficiens syftar på en mer normal belastning på ett försvagat skelett. Osteopeni och osteoporos, ibland sekundärt till ätstörningar, har föreslagits som riskfaktor för att utveckla tillståndet. Tyvärr är etiologin bakom utvecklingen av tillståndet baserat framför allt på teoretiska modeller och än så länge saknas en djupare förståelse av hur olika faktorer samspelar. Flera författare spekulerar dock kring en obalans mellan fysisk aktivitet och tillräcklig återhämtning.

Sedan dessa frakturer först beskrevs av en tysk arméläkare vid namn Belcker 1905, har flera klassificeringssystem föreslagits. Gemensamt för de flesta föreslagna system är att man skiljer på vilken sida av lårbenshalsen som är synligt drabbad (kompressions- eller tensionssida) liksom att de dislocerade frakturerna utgör en egen grupp. Syftet med klassificeringen har varit att identifiera de frak-

turer som kan behandlas icke-operativt. 2018 publicerades den största studien på området och där fann man att utgjutning i leden var ett prognostiskt dåligt tecken för icke-operativ behandling.

Användningen av magnetkamera ökar möjligheten till tidig diagnos då initiala slätröntgenbilder kan vara inkonklusiva eller normala. Med sin höga sensitivitet finns det idag inget bättre alternativ vid misstanke om skador i lårbenshalsen.

Idén till vår studie om stressfrakturer i lårbenshalsen kom till under ett arbete där vi beskrev epidemiologin av frakturer i lårbenshalsen baserat på Svenska frakturregistret (SFR). Vi kunde där identifiera en grupp stressorsakade lårbenshalsbrott och valde ut dessa för en noggrannare undersökning. Vi insåg att vi behövde tillgång till röntgenbilder och journaluppgifter då anamnesen är viktig för att uppfylla definitionen av en stressfraktur. Vi valde därför att utelämna de individer som dokumenterats ha alkohol och drogproblem, demenssjukdomar och cancersjukdom. Efter godkänd etikansökan tog arbetet med datainsamling vid. Totalt inkluderas 146 patienter, vilket gör den till det

största studien på området där alla vuxna individer studerats.

Vi fann en närmast bifasisk åldersfördelning med en grupp yngre och en grupp äldre aktiva individer. En stor del av frakturerna var dislocerade vid diagnos (30%). Utlösande aktivitet var i de flesta fall promenader och löpning. Symptomdurationen var påfallande lång innan diagnos (23 dagar). Cirka 40% hade en rubbning av benmetabolismen (exempelvis osteoporos). Icke-operativ behandling resulterade i en hög andel sen kirurgi (35%). Mortalitet var 3% vid 1 år.

Registerbaserade studier som denna har svagheter. Det finns detaljer i anamnes och behandling som vi i efterhand inte kan identifiera. Sannolikt finns det en underrapportering av dessa skador då de är ovanliga kombinerat med den stegvisa implementeringen av själva registret.

Jonas Sundkvist Sebastian Mukka

Ortopedkliniken NUS, Umeå

Ålder vid skada.

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA:

Increased mortality after intramedullary nailing of trochanteric fractures: a comparison of sliding hip screws with nails in 19,935 patients.

O WOLF, S MUKKA, J EKELUND, C ROGMARK, M MÖLLER, N HAILER

Acta Orthopaedica 2022; 93: 146-150

FAKTA

En omotiverat stor andel av A1- och A2-frakturer behandlas med märgspik.

Våra fynd visar en 12% högre 30-dagarsmortalitet associerad med användning av märgspik.

Liknande mortalitetssiffror har rapporterats från Whitehouse et al från Storbritannien.

Frakturmönster, kirurgisk vana och till viss mån kostnad bör påverka valet av implantat vid behandling av stabil pertrokantär femurfraktur.

Pertrokantär femurfraktur

Val av implantat för behandling av trokantära frakturer

Korta märgspikar var tidigare ett dyrare implantat men är nu nästan ett kostnadsneutralt val jämfört med glidskruv och platta. Märgspik blir allt vanligare i behandlingen av trokantära frakturer, oavsett frakturutseende. Det finns lite, om ingen, evidens för bättre utfall avseende komplikationer, läkning eller funktion efter märgspikning. Dessutom finns det i Sverige idag en enorm spridning mellan klinikerna avseende användning av märgspik och glidskruv och platta för såväl två (0-90% kort märgspik) som flerfragmentsfrakturer (4-94% kort märgspik) (Hernefalk et al, manus, 2022).

Cochranes review på området har tidigare fastställt att det saknas bevis för att rekommendera märgspik vid annat än subtrokantära och reverse obliquefrakturer.

En stor registerstudie från Storbritannien rapporterade en 13% ökad 30-dagarsmortalitet efter märgspik som behandling för trokantär fraktur jämfört med glidskruv och platta. Med detta och de stora variationerna mellan kliniker i användandet av märgspikar i beaktande utan evidens för bättre utfall så kan ökat märgspikande ifrågasättas.

Målet med denna observationsstudie från Svenska Frakturregistret, SFR, var att undersöka risken för död beroende på implantatval i form av glidskruv och platta eller märgspik för frakturer lämpliga för bägge implantat, dvs tvåfragments (A1) och flerfragments (A2) pertrokantära femurfrakturer. Vi exkluderade alltså frakturtyper (A3) för vilka det finns evidens bakom användandet av spik.

Datauttag gjordes från SFR för alla patienter ≥60 år med en pertrokantär A1 eller A2 femurfraktur opererad med antingen glidskruv och platta eller antegrad märgspik

och registrerad mellan 1 april 2012 och 31 december, 2019. Mortalitetsdata överförs kontinuerligt från Skatteverket till SFR.

Vårt primära utfall var 30-dagarsmortalitet. Sekundära utfall var mortalitet efter 7, 90 och 365 dagar. Vi jämförde rena mortalitetssiffror men också risken för död mellan behandlingsgrupperna, justerad för frakturtyp, åldersgrupp och kön.

Av de 19 935 inkluderade patienterna var 69% kvinnor och medelåldern var 84 år. Märgspik användes i 59% av frakturerna. En tredjedel av A1 frakturerna och 70% av A2 frakturerna behandlades med märgspik.

Mortaliteten steg från 2,5% vid 7 dagar till 27% efter 1 år för hela kohorten. När vi justerade mortaliteten för frakturtyp, åldersgrupp och kön så fann vi en 12% högre mortalitet bland patienter som behandlats märgspik (RR 1,1; 95% CI 1,0-1,2). En djupanalys av märgspikarna delade i lång och kort märgspik visade en högre riskökning för död vid 30 dagar för lång spik än för kort spik jämfört med glidskruv och platta.

I vår observationsstudie fann vi sammanfattningsvis en lätt ökning av 30-dagarsmortalitet associerad med behandling med märgspik vid A1 eller A2 pertrokantär femurfraktur.

Stora observationsstudier kan finna små skillnader som normala kliniska randomiserade studier kan missa. SFR ger oss möjligheten att undersöka utfall som mortalitet, men också reoperationer om dessa fångas som sekundära registreringar, eller genom samkörningar med andra register.

Vår observationsstudie kan inte påvisa något orsakssammanhang mellan metodval och död. Märgspiken är ett intramedullärt implantat som skulle kunna påverka trycket i märghålan. Den ökade risken för död med lång spik jämfört med kort spik kan ju teoretiskt bero på graden av intramedullär påverkan, eller så kanske klassifikationen av

trokantära frakturer inte helt tar hänsyn till frakturmönster? Ökad mortalitet har rapporterats vid cementering av protesstammar där försiktighet med tryckcementering hos äldre patienter med höftfraktur rekommenderas. Komplikationer vid reamning och märgspikning efter traumatiska skaftfrakturer hos multitraumapatienter är välkända i form av fettembolisering.

Avsaknad av aktuella nationella riktlinjer i Sverige för behandling av höftfrakturer har kanske gjort att kollegiet gått mot en ökad märgspikningstrend även för stabila frakturer. Märgspikning ses av många som en lättare och snabbare operation. Och lär man sig spika så kan man även självständigt behandla svårare frakturer i form av subtrokantära och reverse obliquefrakturer – vilket kan vara ännu ett skäl för att metoden vinner mark utan evidens om bättre utfall. Våra data ifrågasätter trots allt den breda användningen av märgspik på pertrokantära frakturer av typ A1 och A2.

Olof Wolf, docent Nils P. Hailer, professor

Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset, Uppsala

har debatterats under lång tid.

Spik eller glidskruv och platta – spelar det någon roll?

ARTIKELN I ACTA:

Analgesic prescriptions received by patients before commencing the BOA model of care for osteoarthritis: a Swedish national registry study with matched reference and clinical guideline benchmarking.

A ABBOTT, K GUSTAFSSON, C ZHOU, O ROLFSON, GL SVENSSON Acta Orthopaedica 2022, 93, 51-58.

Analgetikaanvändning

ocialstyrelsen utfärdade nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. För höft- och knäartros anger riktlinjerna att grundbehandling (patientutbildning, träning och vid behov viktminskning) är basen i behandlingspyramiden om ska genomföras innan man överväger behandling med analgetika. I den här studien undersökte vi analgetikaförskrivning hos individer som registrerades i det nationella kvalitetsregistret för Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) under åren 2008-2016. I BOA-registret registreras patienter före och efter att de genomgått grundbehandling. Vi undersökte andelen som hämtat ut läkemedel och vilken typ av analgetika som förskrivits under en treårsperiod före registreringen i BOA-registret och jämförde med en matchad normalpopulation. Vi jämförde också skillnader i förskrivning före och efter riktlinjerna kom ut.

S• Analgetika konsumtionen ökar exponentiellt varje år, från tre år före grundbehandlingen fram tills grundbehandlingen startar.

• Användningen av starka opioider har ökat efter 2012 jämfört med före 2012. Vilket var det år då Socialstyrelsens riktlinjer trädde i kraft och detta går i motsatt riktning mot riktlinjernas avsikt.

• Det krävs strategier för att minska ordinationen av opioider och för att patienter med artros ska ordineras grundbehandling före analgetika.

Tabell 1

I BOA-registret fanns det 72 069 patienter med höft- eller knäartros som hade registrerats vid inskrivning till grundbehandling under perioden 2008–2016. Dessa matchades med individer i befolkningsregistret avseende ålder, kön och region. För varje individ i BOA tog vi fram tre kontroller vilket gav en referenspopulation med 216 207 individer. Uppgifter om uthämtade recept på analgetika hämtades genom länkning till Läkemedelsregistret för både BOA-kohorten och referenskohorten.

BOA-kohorten hade hämtat ut en betydligt större andel recept på alla typer av analgetika jämfört med referenskohorten, med undantag för de antiepileptika som har indikationen nervsmärta (Tabell 1). I BOA-kohorten hade 41% hämtat ut icke-selektiva NSAID, 41% paracetamol och 16% svaga opioider under året före inskrivning i BOA jämfört med 15%, 21%

Jämförelse av andel och typ av förskrivna smärtlindrande läkemedel innan grundbehandlingen startade för patienter med artros (n=72 069) jämfört med en referenspopulation (n=216 207). Andelen individer med förskrivna analgetikum före start av grundbehandling och registrering i BOA-registret på grund av artros i höft eller knä

och 9% i referenskohorten. Användningen ökade exponentiellt för varje år före start av grundbehandling. Innan Socialstyrelsens riktlinjer publicerades 2012 var det bara 18% i BOA-kohorten som inte hade något uthämtat analgetikarecept före artrosskola jämfört med 50% i referenskohorten. Sedan riktlinjepubliceringen har andelen i BOA-kohorten som inte har några receptbelagda analgetika före grundbehandling ökat med 5 procentenheter. Uthämtade recept minskade för icke-selektiva NSAID med 9 procentenheter, för svaga opioider med 7, glukosamin med 9 och hyaluronsyra med 1,6 procentenheter. Däremot hade användningen ökat för starka opioider med 3 procentenheter och kortison för ledinjektion för höftartros med 2 procentenheter.

Sammanfattningsvis konstaterar studien att det är mycket vanligt att patienter med artros förskrivs analgetika långt innan

NSAID icke-selektiva per os 25 16 8.8 (8.4-9.2) 26 15 10 (9.8-11) 1.2 41 15 26 (25-26) 2.5

NSAID icke-selektiva topikala 1.8 1.3 0.5 (0.4-0.6) 1.9 1.3 0.6 (0.5-0.7) 1.2 2.8 1.3 1.5 (1.4-1.6) 2.5

NSAIDs selektiva COX inhiberare per os

2.9 1.6 1.3 (1.2-.4) 3.2 1.6 1.6 (1.5-1.7) 1.2 5.8 1.7 4.1 (3.9-4.3) 2.6

Paracetamol 23 18 5.0 (4.7-5.3) 26 20 6.0 (5.6-6.4) 1.2 41 21 19 (19-20) 3.2 Svaga opioider 11 9.7 1.7 (1.4-2.0) 11 9.3 2.0 (1.7-2.3) 1.2 16 9.0 6.9 (6.6-7.2) 3.5 Starka opioider 4.1 4.2 0.1 (−0.3-0.1) 4.6 4.8 0.2 (−0.4-0.0) –2.0 6.7 5.8 0.9 (0.7-1.1) 4.5 Antiepileptika 1.3 1.4 0.1 (−0.2-0.0) 1.5 1.6 0.1 (−0.2-0.0) 1.0 1.7 1.8 0.1 (−0.2-0.0) 1.0 Andra ledrelaterade analgetika 8.6 5.9 2.7 (2.5-2.9) 8.7 5.9 2.8 (2.6- 3.0) 1.0 10 6.1 4.3 (4.1-4.5) 1.5

Tabell 1: Jämförelse av andel och typ av förskrivna smärtlindrande läkemedel innan grundbehandlingen startade för patienter med artros (n=72 069) jämfört med en referenspopulation (n=216 207). Δ Skillnad mellan OA=artrospopulationen och Ref.=referenspopulation.

Δ Skillnad mellan OA=artrospopulationen och Ref.=referenspopulation.

Analgetikaanvändning hos patienter med höft- och knäartros före grundbehandling är en svensk registerstudie med matchad referenskohort och jämförelse efter införande av nationella kliniska riktlinjer.

FAKTA

Det är vanligt att patienter med artros får analgetika förskrivet långt innan de påbörjar grundbehandling. Detta trots att Socialstyrelsen rekommenderar grundbehandling före analgetika.

Analgetikakonsumtionen ökar exponentiellt varje år, från tre år före grundbehandlingen fram tills grundbehandlingen startar.

Användningen av starka opioider har ökat efter 2012 jämfört med före 2012. Vilket var det år då Socialstyrelsens riktlinjer trädde i kraft och detta går i motsatt riktning mot riktlinjernas avsikt.

Det krävs strategier för att minska ordinationen av opioider och för att patienter med artros ska ordineras grundbehandling före analgetika.

ARTIKELN I ACTA:

Precision of low-dose CT-based micromotion analysis technique for the assessment of early acetabular cup migration compared with gold standard RSA: a prospective study of 30 patients up to 1 year.

V ANGELOMENOS, M MOHADDES, R ITAYEM, B SHAREGHI Acta Orthopaedica 2022, 93, 459–465.

FAKTA

Radiosteometrisk Analys (RSA) har använts de senaste decennierna för att räkna ut mikrorörelser av ortopediska implantat. RSA kräver dock insättning av tantalum markörer och ett dedikerat RSA-laboratorium.

Behovet att komma fram med en mindre invasiv och mindre resurskrävande metod som är minst lika precis som RSA skapade idén om att datortomografi förmodligen kan användas för detta ändamål.

Ny CT-metod som ett alternativt till RSA

Figur 1. Registrering av pelvis som referensobjekt på 2 olika CT-bilder (A and B) och verifiering av överlappning med hjälp av färgkodning (C).

man påbörjar grundbehandling och att analgetikaförskrivning är betydligt vanligare jämfört med en referenskohort. Efter lanseringen av Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, som prioriterar icke-farmakologiska före farmakologiska insatser, ökade andelen som inte hade hämtat ut recept på analgetika med 5 procentenheter. Det krävs dock framtida strategier för att stävja en ökning av ordination av starka opioider för artrospatienter och kortisoninjektion för höftartros.

Markörbaserad radiostereometrisk analys (RSA) är den mest exakta kliniska metoden för att bestämma tidiga mikrorörelser av ortopediska implantat och har varit guldstandarden för detta ändamål sedan den introducerades på 60-talet.

Mikrorörelser är en viktig aspekt vid utvärdering av implantat vid proteskirurgi då tidiga mikrorörelser relaterar till risken för senare aseptisk lossning. Under de senaste åren har möjligheterna att analysera mikrorörelser med användning av datortomografi studerats intensivt. Computed Tomography Micromotion Analysis (CTMA), utvecklat av Sectra i Sverige, är ett analysverktyg som kan användas för att fastställa implantatets mikrorörelser med hjälp av låg-dos-datortomografi. Genom att använda denna nya datortomografibaserade metod, så kallad CT-RSA, möjliggörs en icke-invasiv mätning av ledimplantatets rörelse.

Figur 2. Registrering av cuppens metalltråd som rörligt objekt på 2 olika CT-bilder (A and B) och verifiering av överlappning med hjälp av färgkodning (C). CT-RSA-mjukvaran räknar därefter ut avvikelser mellan de två bildsekvenserna och därigenom implantatmikrorörelser.

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har vårt forskarteam de senaste tre åren drivit studier med syftet att utvärdera precisionen och pålitligheten av CT-RSA jämfört med standardmarkörbaserad RSA.

I vårt senaste manus ’’Precision of low dose CT-based micromotion analysis technique for the assessment of early acetabular cup migration compared to gold-standard RSA, a prospective study of 30 patients up to 1 year’’ (Angelomenos et al, 2022) ser man att resultaterna stödjer metoden. CT-RSA har kunnat påvisa mätprecision som liknar RSA och verkar mäta ut protesmigration i den longitudinella axis (som var det primära utfallsmåttet) på ett jämförbart sätt som markörbaserad RSA.

Man behöver dock inte begränsa sig till höfter, eller inte ens proteser, då alla fasta eller rörliga ytor kan användas i analysen. Just nu pågår på SU höftprotesstudier på kadaver och studier om handledsosteotomier med CT-RSA. Dessutom planeras metoden att användas även på handledsoch tumbasproteser.

Gunilla Limbäck Svensson Överfysioterapeut, Med Dr Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ola Rolfson

Professor i ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Fördelarna med att använda CT-RSA istället för vanligt RSA är många. Man behöver inte använda tantalummarkörer och inte heller ha ett särskilt laboratorium. Detta möjliggör att även sjukhus utan tillgång till RSA kan genomföra migrationsstudier.

Vasileios Angelomenos ST-läkare i handkirurgi Specialistläkare i ortopedi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ett sjukhus i Norge visar INGEN djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under 2018-2019. De använder både Operio och Steristay sedan 2015 i kombination med omblandande ventilation.

Om att skriva forskningsansökningar

– va é grejen?

Pompe har under hösten läst forskningsansökningar – alltifrån tuberkulos i Afrika, vacciner mot R.A. och atypiska mykobakteriers genetik till autism hos flickor – och även om det är lätt att falla i beundran över skarpsinne, flit och ny teknologi, så undrar man ofta om de ambitiösa och begåvade forskarna verkligen satt sig in i granskarnas situation.

Oftast en hyfsat allmänbildad, läskunnig och välvilligt inställd person, men som bara har några kvällar och helger på sig att läsa ett par tjog ansökningar. Läs därför instruktionerna och följ dem till punkt och pricka. Kan man av formella skäl lägga någon ansökan åt sidan gör man ofta det.

Den sökande har nämligen bara ett par skärmsidor på sig att förklara varför granskaren ska läsa igenom hela ansökan – vad är det för specifika frågor som kan besvaras genom projektet. Hur? Och varför skulle det kunna gagna mänskligheten. Vad är nytt? Och vilka är hindren och svagheterna?

Ett effektivt sätt att få granskaren att raskt hoppa vidare till nästa ansökan är att utgå från att alla är insatta i ditt älsklingsämne, och det gör man enklast genom att använda jargong och förkortningar, och att inleda med frågan om Lundkvists metod är bättre Petterssons eller om XCMP2 reglerar YVDF-13?

Utan en tydlig allmän beskrivning av problemets betydelse och vilka specifika frågor du vill lösa, så är du chanslös, oavsett hur tungt och viktigt projekt du avser ägna de närmste åren åt: om du verkligen lyckas med din forskning och får nobelpriset, så måste du uttrycka dig så att till och med kungen begriper.

Skriv därför kort och enkelt. Undvik som Mark Twain sa 5-dollarsord när ett 50-centsord räcker. Och när du är klar med dina författarmödor, låt gärna någon som är van att läsa men som är helt okunnig i ditt ämne läsa texten. Läs den förresten högt för dig själv när den har fått ligga och någon vecka så du fått distans. Korrekturläs bakifrån, vi skriver meningar och inte enskilda ord. Och kolla igen att du slaviskt följt instruktionerna. Skriv alltid det viktigaste först, i meningar och i stycken. Disponera gärna styckena, om det går, så att du avslutar ett stycke

med att antyda den tankekedja du tar upp i nästa. Använd gärna temporära underrubriker som du eventuellt kan ta bort när du fått schvung i texten.

Readers like stories. Lite dramaturgi skadar inte. Växla mellan långa och korta meningar. Undvik figurer och tabeller, hur vackra och klargörande du än tycker att de är: You don´t know what it´s like to know what you know. En komplex figur med, säg, flera histologiska snitt eller röntgenbilder med långa förklarande texter hoppar man över, om man inte själv är specialist på ämnet.

Skarva och slarva inte. Det är oftast gamla gnetiga rävar som granskar, som har ett hum om vad som är realistiskt och inte, vad saker och ting kostar och hur lång tid det tar: ofta får man multiplicera med en faktor π.

Korta och korta igen. Less is more. Adjektiven är substantivens fiender; adverben ännu värre. Och skriv i aktiv form – jag och vi, och använd gärna presens när du beskriver dina fynd och imperfekt när du hänvisar till något som är allmänt accepterat.

Skriv ett kort koncist CV, utan alltför personliga utsvävningar om dina fritidsintressen – om de inte direkt berör din forskning. Många stiftelser premierar inte bara produktivitet utan även reproduktivitet, så om du varit föräldraledig kan det vara väsentligt. Och skriv en korrekt bibliografi, gärna med länkar, URL eller DOI till dina publikationer. Inte In press, 2002, exempelvis. Lycka till, förresten.

Förövrigt anser Pompe att kvalitetsregistren måste få korsköra med varandra och med journalerna. Vi har inte längre tid med den förödande dubbeldokumentationen. Sanera IT-lagarna!

RIOJA

– när den riktiga semesterkänslan infinner sig

Rioja blev känt för oss svenskar först på 80-talet, och då främst för den typiska franska blandningen och smaken. Hur är nu det möjligt för ett vin från Spanien?

Att Rioja har en så självklar plats bland dagens finviner, kan vi tacka ett gäng dvärgbladlöss för, som på 1680-talet drabbade bland annat Bordeaux. De små rackarna höll på att sabotera all vinproduktion i Frankrike. Fransmännen sökte sig då över Pyrenéerna i jakt på områden där vin inte odlats innan och där vinlusen inte fanns, och i Rioja hittade man klimat och jordtyper som passade den franska smakpaletten. Fransmännen exporterade också sin kunskap om druvblandningar för att kunna skapa vin år efter år med samma smak och kvalitet.

Idag är Rioja förmodligen Spaniens mest kända vindistrikt, tätt följt av närliggande distrikt som Galicien med två huvuddistrikt Rias Baixas och Ribero – båda kända för sina utsökta vita viner med smak av Atlanten. På en god tredjeplats kommer Navarra, som också ligger i den norra delen av Spanien och är välkändt för sina röda och roséviner gjorda på garnacha men som sedan ett trettiotal år är ganska mycket blandat med tempranillo.

RIOJA KOMMER FRÅN TRE DISTRIKT

Rioja Alavesa

Rioja Alta

Rioja Baja

Alavesa och Alta ligger på högre höjd, med ett något svalare klimat, och har blivit erkänt

som den del med mest högkvalitativa viner från regionen – mestadels tempranillo. Eftersom den har så låg syra brukar man blanda ut den med andra druvor och få den typiska ”riojakänslan”, oftast i en blandning med grenache/garnacha (grenache är det franska namnet och garnacha på spanska på samma druva) som har en mycket hög syra. Tänk på syran i GSM-vinerna från Rhonedalen.

I Rioja Baja, som ligger lägre och har tydliga influenser från Medelhavet, bidrar den torra leran i marken till en framgångsrik odling av garnacha.

RIOJAVINER DELAS IN I KATEGORIER – EFTER LÄNGD PÅ LAGRINGEN

• Crinaza (12-24 månader, varav 6 på ekfat)

• Reserva (24-60 månader, varav minst 12 på ekfat)

• Gran Reserva (minst 60 månader, varav 24 på ekfat)

Fram till 2017 fick man endast ange ovanstående lagring och namnet Rioja på viner från regionen. Det var till och med förbjudet att ange något om vingård, läge eller annat som kunde göra att man kunde spåra vinets ursprung.

Varför fick man inte ange mer information på flaskan? Myten säger att fransmännen inte ville ha konkurrens på sina bordeauxblandningar och att de spanska och franska vinodlarna skapade ett så kallat ”gentlemens agreement” på 100 år. I verkligenheten ligger nog sanningen i ett mycket mindre konspiratoriskt svar – Rioja skulle vara ett enkelt vin med ett enkelt ursprung.

En typisk Rioja med det gamla systemet (före 2017) där du endast får Rioja och Gran Reserva på etiketten: Conde de Valdemar 2012 Artikelnummer: 12601

Pris: 169 kr

Om du köper den online eller importerar själv är priset hela 450 kr, alltså är Systembolagets pris ett klipp! Vad bör du finna: Tydlig ek, mycket vanilj och doften av hö. I smaken finns även björnbär och svartvinbär med tydliga tanniner.

En modernare version på enbart tempranillo: Cerro Las Cuevas 2018 Artikelnummer: 93606

Pris: 399 kr (samma pris online) Vad du bör finna: Ek, vanilj, läder och mineral i näsan, ett fruktigare vin där du förnimmer julsmaker som kanel och fikon.

En klassiker som man inte kan bortse från när det handlar om Rioja: Faustnio VII 2020 Artikelnummer: 22662

Pris: 91 kr

Vad du bör finna: En varm sommarkväll i Spanien, goda vänner som kommit över på en ”parrillada”. Det här är den totala semesterkänslan!

Christer Rudh Vinintresserad make till OM:s redaktionschef