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College of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 6, Número 2, 2020 - ISSN 2358-2782

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-August;6(2):1-84

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

desde 2016

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETOR: Bruno D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - WORKFLOW EDITORIAL: Ana Carolina Fernandes, Caio dos Santos, Fernanda Ribeiro, Stéfani Rigamonte - REVISÃO: Ronis Furquim Siqueira - COMERCIAL: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim Roseneide Martins Garcia - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes. Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International. CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - Qualis/CAPES: B4 - Odontologia

EDITOR-CHEFE Sylvio Luiz Costa de Moraes

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO Jonathan Ribeiro

CONSELHO EDITORIAL

Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ / Centro Universitário São José - São José/RJ Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG

Implantes Adrian Bencini Clarice Maia Soares Alcântara Darklilson Pereira Santos Leonardo Perez Faverani Rafaela Scariot de Moraes Ricardo Augusto Conci Rodrigo dos Santos Pereira Trauma Aira Bonfim Santos Florian Thieringer Leandro Eduardo Kluppel Liogi Iwaki Filho Márcio de Moraes Nicolas Homsi Otacílio Luiz Chagas Júnior Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Universidade Federal de Pelotas - UFPEL - Pelotas/RS Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Adriano Rocha Germano Fernando Melhem Elias Gabriela Granja Porto Gabriela Mayrink Joel Motta Júnior José Laureano Filho José Thiers Carneiro Júnior José Nazareno Gil Paul Maurette Rafael Alcalde Rafael Seabra Louro

(Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal RN) Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP (Universidade de Pernambuco, Recife PE) Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Universidade Federal de Santa Catarina/SC Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva Chi Yang Eduardo Hochuli Vieira Eduardo Seixas Cardoso João Carlos Birnfeld Wagner Luis Raimundo Serra Rabelo Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Shanghai Jiao Tong University - China Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella Universidade Federal do Espírito Santo - UFES-Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ

Sumário

Relatos de Casos e Comitês de Ética Sylvio Luiz Costa de Moraes

CBCTBMF apoia marco de Consenso Brasileiro para a Colaboração Ética Multisetorial nos setores de Saúde José Rodrigues Laureano Filho

Entrevista Fernanda Boos Lima

Pandemia de Covid-19 provocou queda de 92,5% em cirurgias bucomaxilofaciais eletivas, revela levantamento inédito Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos, José Rodrigues Laureano Filho

Artigos

Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos: relato de dois casos Rafael Correia, Isabela P. Bergamaschi, Marina Fanderuff, Nelson Luis B. Rebellato, Delson J. Costa, Leandro E. Kluppel, Rafaela Scariot

Luxação recidivante de ATM tratada com hemoterapia e fixação intermaxilar

Ameloblastoma desmoplásico em mandíbula: relato de caso

Tratamento de fratura de ângulo mandibular com utilização de placa grade: relato de caso

Mediastinite descendente necrosante em imunocomprometido: relato de caso

Reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular: indicações e contraindicações

Uma óptica crítica à hegemonia médica frente à Odontologia nos atendimentos urgenciais e emergenciais

Avaliação da permeabilidade nasal após tratamento de fraturas

Avaliação da infecção pós-operatória na exodontia de terceiros molares

Incidência do trauma facial em hospital de Bauru

Normas para publicação

Saulo Chateaubriand Nascimento, Marcelo Vinicius de Oliveira, Gustavo Cavalcanti Albuquerque, Valber Barbosa Martins, Joel Motta Júnior

Maylson Nogueira Barros, Vitor Bruno Teslenco, Diogo Henrique Marques, Herbert de Abreu Cavalcanti, Guilherme Nucci Reis, Everton Floriano Pancini

Felippe Almeida Costa, Rogério Almeida da Silva, Fábio Ricardo Loureiro Sato, Lucas Martins de Castro e Silva

Anna Carolina Jaccottet Oliveira, Natasha Magro Ernica, Ricardo Augusto Conci, Geraldo Luiz Griza, Eleonor Álvaro Garbin Júnior

Leandro E. Kluppel, Caio Augusto Munuera Ueti

Beatriz Sobrinho Sangalette, Thayna da Silva Emídio, Marcos Mauricio Capelari, Cláudio Maldonado Pastori, Rafaella Ferrari Pavoni, Gustavo Lopes Toledo

Márcio Menezes Novaes, Adriano Rocha Germano, Leandro Barbosa Ribeiro, José Sandro Pereira da-Silva

Bruna de Lima Rigo, Eleonor Álvaro Garbin Júnior, Luiza Roberta Bin, Mauro Carlos Agner Busato, Ricardo Augusto Conci, Mateus Diego Pavelski

Angie Patricia Castro-Merán, Bruno Gomes Duarte, Eduardo Stedile Fiamoncini, Patricia Frare Campos, Osny Ferreira Júnior, Eduardo Sanches Gonçales

Editorial

Relatos de Casos e Comitês de Ética

Alguns colaboradores têm questionado a necessidade de submissão de publicações do tipo “Relato de Caso” a Comitês de Ética. Cabe-nos relembrar alguns pontos importantes sobre esse tipo de publicação. Trata-se de um tipo de estudo da área de saúde com delineamento descritivo, sem grupo controle, de caráter narrativo e reflexivo, cujos dados são provenientes da prática cotidiana ou da atividade profissional. Obviamente, entende-se que, no momento da elaboração do relato do caso, os eventos narrados estarão consumados, não estando previstos experimentos como objeto do estudo. São eticamente aceitáveis, desde que respeitados os preceitos relacionados à privacidade dos participantes, à confidencialidade dos dados e à dignidade humana. Contudo, não são isentos de riscos, podendo ocorrer quebra da confidencialidade, resultando em danos materiais e morais ao participante e a terceiros. Quando do uso de imagem do participante, impõe-se a obtenção da autorização do uso de imagem através de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ou de documento separado.

Como citar: Moraes SLC. Case Reports and Ethics Committees. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.004-005.edt

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):4-5

Editorial

Com a finalidade de esclarecer o assunto, a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) — consoante às Resoluções do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 2012, e nº 510, de 07 de abril de 2016 — orientou os Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) e os pesquisadores, através da Carta Circular nº 166/2018-CONEP/SECNS/MS, de 12 de junho de 2018, sobre os procedimentos de submissão aos CEP, via Plataforma Brasil, em relação tanto aos Relatos de Casos quanto ao Projetos de Relatos de Casos. Considerando o exposto, os editores orientam que todos os trabalhos do tipo “Relato de Caso” cumpram integralmente as recomendações da CONEP para que possam ser publicados. Contamos com a colaboração de todos para o progresso da nossa importante revista.

Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS – Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):4-5

Carta do Presidente

CBCTBMF apoia marco de Consenso Brasileiro para a Colaboração Ética Multisetorial nos setores de Saúde

Como citar: Laureano Filho JR. CBCTBMF supports the Brazilian Consensus for Multisectoral Ethical Collaboration in healthcare sectors. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):6-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.006-007.crt

O primeiro semestre de 2020 foi marcado por grandes reviravoltas na vida de todos, e não foi diferente para nós do Colégio. Tivemos o grande desafio de reprogramar o Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (COBRAC 2020) para os dias 04 a 07 de novembro de 2020, em Belém/PA, e continuamos o trabalho para que o evento seja o maior encontro da especialidade da América Latina. Além disso, a atual diretoria continua fortemente envolvida nas questões relacionadas à defesa profissional. No mês de fevereiro, o Conselho Federal de Medicina (CFM) revogou a Resolução CFM nº 1.950/2010 e publicou uma nova (CFM nº 2.272, de 14.02.2020). Diante desse fato, o Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CBCTBMF) sugeriu um documento ao Conselho Federal de Odontologia (CFO) com pontos importantes para uma possível nova resolução a ser emitida por esse conselho, com o objetivo de dar clareza e segurança jurídica aos cirurgiões bucomaxilofaciais nas relações inerentes à prática clínica. O texto reconhece que é prerrogativa do CFO deliberar sobre o direito odontológico, bem como determinar as áreas de atuação da Odontologia; considera vários tópicos da atividade e sugere alguns artigos. Sempre defendemos que procedimentos cirúrgicos de harmonização facial só devem ser realizados por cirurgiões-dentistas especialistas em CTBMF, e que é necessário criar um ambiente favorável para isso, como massificar os assuntos nos congressos e implementar cursos de formação e reciclagem dentro e fora do país, com regras claras, que possam garantir uma boa formação e atualização. Portanto, já estamos tomando todas as providências necessárias para que a Resolução CFM nº 2.272, de 14/02/2020, não nos prejudique, apesar de sabermos que os efeitos do ATO MÉDICO não nos “atingem” e que a nossa área de atuação é resguardada pela LEI 5.081 e pelas resoluções do CFO. Mas não nos furtamos a olhar para nossos próprios problemas e o CBCTBMF enfatizou, em um dos seus Comunicados, o Código de Ética Odontológico, que regula as atividades dos cirurgiões-dentistas e pessoas jurídicas que exerçam atividades na área da Odontologia em âmbito público e/ou privado. Em virtude das constantes denúncias sobre a atuação de cirurgiões que exercem a função de auditoria e/ou perícia, o CBCTBMF divulgou seu Código

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):6-7

Carta do Presidente

de Ética Odontológico e alertou que estamos atentos a possíveis desvios de conduta. Também orientamos aos bucomaxilofaciais que façam denúncias diretamente nos conselhos regionais aos quais o membro está inscrito, bem como defendam aqueles peritos e/ou auditores cirurgiões bucomaxilofaciais que atuam de forma coerente e isenta, seguindo o protocolo de uso racional de OPME do CBCTBMF. Realizamos uma reunião, por videoconferência, com presidentes de vários Conselhos Regionais de Odontologia (CROs). O objetivo foi debater o futuro da especialidade no Brasil e continuar atuando de forma incessante para que nossa especialidade permaneça reconhecida e valorizada. Diante da atual pandemia e com o objetivo de fornecer sempre a melhor conduta aos pacientes e aos profissionais, com toda a segurança possível, o CBCTBMF deixou disponível no site www.bucomaxilo.org.br um Guia de Práticas em CTBMF, baseado nas mais recentes informações disponíveis, experiências e orientação de especialistas. Ressaltamos, mais uma vez, que o Guia contém apenas recomendações, e que a decisão de tratamento dos pacientes ainda cabe ao profissional, individualmente. Também perante a realidade imposta pelo novo coronavírus e a real necessidade da regulamentação de consultas odontológicas a distância, que visem a triagem de casos urgentes, avaliações pós-operatórias, esclarecimentos de dúvidas e planejamentos de tratamentos, tendo como base todas as informações legais, solicitamos ao Conselho Federal de Odontologia a regulamentação da Teleodontologia, para que, dessa forma, os profissionais de Odontologia estejam legalmente amparados a prestar auxílio a distância aos inúmeros pacientes que estão desassistidos e, por algum tempo, ainda ficarão. Nesse sentido, estamos acompanhando o Projeto de Lei 1253/20, que tramita na Câmara dos Deputados, proposto pela deputada Patricia Ferraz (PODE/AP) e que regulamenta o tratamento odontológico a distância, em caráter temporário. Conforme o texto, a Teleodontologia, quando possível, poderá contemplar o atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, de monitoramento e de diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e da comunicação, tanto no Sistema Único de Saúde (SUS) quanto na saúde privada. O atendimento deverá ocorrer diretamente entre dentista e paciente, garantido o sigilo das informações. Para finalizar, mas não menos importante: neste ano, o CBCTBMF completa 50 anos, sempre lutando pela especialidade, sobretudo em momentos difíceis. Grandes cirurgiões e professores dessa renomada entidade foram responsáveis por conquistas históricas da especialidade e, obviamente, da Odontologia. Por isso, continuamos reforçando a necessidade de uma formação ampla e rigorosa como um requisito imprescindível para que possamos acompanhar a evolução das técnicas cirúrgicas e ganhar espaço com respeitabilidade no mercado de trabalho. Continuamos na defesa da nossa especialidade! Abraço a todos!!! José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):6-7

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ANUNCIO DENTAL PRESS JOURNAL OF ORTHODONTICS--SURGEGUIDE.pdf 1 06/03/2020 11:28:40

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BIOMODELOS Os SurgeModels são réplicas dos ossos da face, produzidos por impressoras 3D, a partir da tomografia computadorizada do paciente. Os biomodelos são utilizados, principalmente, para simulações cirúrgicas, fortalecendo o diagnóstico e potencializando o resultado.

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Entrevista

Uma entrevista com Fernanda Boos Lima

» Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). » Mestrado em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Estadual Paulista (FOA Unesp - Araçatuba). » Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial pela Universidade Estadual Paulista (FOAR Unesp Araraquara). » Professora Adjunta da Área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). » Membro Efetivo do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

Como citar: Lima FB, Ribeiro J. Interview with Fernanda Boos Lima. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):13-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.013-015.oar Enviado em: 06/07/2020 - Revisado e aceito: 16/07/2020

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):13-5

Entrevista

Como é definida a especialidade de CTBMF pela Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia, aprovada pela resolução do Conselho Federal de Odontologia CFO-63/2005? E quais são as atribuições da especialidade? Segundo a Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia, a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial é a especialidade que tem como objetivo o diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças, traumatismos, lesões e anomalias, congênitas e adquiridas, do aparelho mastigatório e anexos e estruturas craniofaciais associadas. As áreas de competência para atuação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial incluem: a) implantes, enxertos, transplantes e reimplantes; b) biópsias; c) cirurgia com finalidade protética; d) cirurgia com finalidade ortodôntica; e) cirurgia ortognática; e f) diagnóstico e tratamento cirúrgico de cistos, afecções radiculares e perirradiculares, doenças das glândulas salivares, doenças da articulação temporomandibular (ATM), lesões de origem traumática na área bucomaxilofacial, malformações congênitas ou adquiridas dos maxilares e da mandíbula, tumores benignos da cavidade bucal, tumores malignos da cavidade bucal (quando o especialista deverá atuar integrado em equipe de oncologia) e de distúrbio neurológico, com manifestação maxilofacial, em colaboração com neurologista ou neurocirurgião. É da competência exclusiva do médico o tratamento de neoplasias malignas, neoplasias das glândulas salivares maiores (parótida, sublingual, submandibular), o acesso da via cervical infra-hióidea, bem como a prática de cirurgias estéticas, ressalvadas as estético-funcionais do sistema estomatognático, que são da competência do cirurgião-dentista.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial entrevista, nesta edição da Revista, a Dra. Fernanda Brasil Daura Jorge Boos Lima, Membro Efetivo do CBCTBMF e Professora Adjunta da Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, Departamento de Clínica, Patologia e Cirurgia Odontológicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sobre o trabalho de Análise do Mercado de Trabalho para Cirurgiões Bucomaxilofaciais no Brasil. O que a motivou a elaborar esse trabalho? A ideia surgiu, primeiramente, para entender o mercado de trabalho e o grau de inserção dos cirurgiões bucomaxilofaciais nos hospitais do Brasil. Somente com uma base de dados confiável, poderíamos pensar em traçar estratégias políticas para ampliar a presença da especialidade. No meu entendimento, toda ação deve ser pautada em conhecimento profundo do tema, planejamento estratégico e gestão séria. Quando o trabalho foi iniciado? Em 2015, conversei com o Dr. Sylvio Luiz Costa de Moraes sobre a ideia do projeto. Ele assumiu a presidência do Colégio em 01 de janeiro de 2016 e me apoiou muito desde então. O apoio pessoal dele e do Colégio teve um reflexo direto no expressivo número de respostas dos hospitais: 1.428 hospitais nos responderam, 82% do número total. Como foi composta a Comissão? O Dr. Sylvio me deu liberdade total de escolha. Escolhi para compor a comissão o Dr. Antônio Albuquerque de Brito, por ser um grande amigo e morarmos na mesma cidade, facilitando nosso contato. Além disso, contei com a ajuda de duas alunas que orientei na UFMG, Thainá Mendes e Ianca Batista, que muito colaboraram no levantamento do banco de dados.

Quantos cirurgiões especialistas em CTBMF estão, em média, presentes efetivamente nos serviços de emergências ou respondendo a sobreavisos nos hospitais brasileiros? A pesquisa avaliou todos os hospitais do Brasil em cidades com mais de 100.000 habitantes. Os números são alarmantes. Somente em 8,83% dos hospitais existe cirurgião bucomaxilofacial no pronto-socorro para atender pacientes vítimas de trauma de face. Em menos da metade dos hospitais existe cirurgião bucomaxilofacial de sobreaviso (47,4%).

Qual é o percentual de especialistas em CTBMF em relação ao número total de cirurgiões-dentistas (CD) brasileiros? Atualmente, estão registrados no Conselho Federal de Odontologia 349.648 dentistas; desses, somente 4.903 são especialistas em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, ou seja, somente 1,4% de todos os dentistas do Brasil.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):13-5

Lima FB, Ribeiro J

Como se distribui, epidemiologicamente, a “doença trauma” tratada pelo CBMF? Na região Norte, 25% dos hospitais apresentam a especialidade para atendimento no pronto-socorro; no Nordeste, 12,69%; na região Centro-Oeste, 10,71%; no Sudeste, 6,10% e, por fim, na região Sul, somente 4,95% dos hospitais apresentam a especialidade para atendimento no pronto-socorro. Ou seja, os piores índices de presença do profissional no pronto-socorro estão nas regiões Sul e Sudeste, exatamente nas duas regiões que apresentam maior índice de desenvolvimento humano. Os dados deixam claro que, nessas regiões, a especialidade perde espaço para especialidades médicas.

bucomaxilofacial no primeiro atendimento ao paciente traumatizado, mesmo em regiões com mais acesso aos sistemas de saúde. Qual é a proposta desse grupo de trabalho para o CBCTBMF? Essas informações demonstram que há uma grande necessidade de informar e esclarecer as autoridades políticas, os gestores de saúde e as administrações hospitalares quanto à importância de incorporar o cirurgião bucomaxilofacial como parte do corpo clínico do pronto-socorro. A falta do profissional-especialista adequado para o caso pode comprometer o tratamento e a evolução do paciente, resultando em menor qualidade do serviço prestado, seja ele público ou privado. Portanto, investir em um serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, tanto para atendimentos emergenciais quanto para procedimentos eletivos, em todos os hospitais gerais do país, representará uma melhora no mercado de trabalho e valorização tanto da profissão quanto da especialidade. Além disso, tal investimento irá agregar aos serviços de pronto-atendimento maior eficiência e segurança para o paciente, colocando, assim, os serviços de saúde do Brasil num patamar mais elevado de qualidade assistencial.

Considerando-se as regiões do Brasil, qual é percentual de especialistas em CTBMF, em regime de sobreaviso para atendimento ao trauma facial? Na região Centro-Oeste, 30,35% dos hospitais apresentam cirurgião bucomaxilofacial de sobreaviso; na região Norte, 41%; no Nordeste, 42,06%; no Sudeste, 49,60%; e na região Sul, 57,02% dos hospitais apresentam cirurgião bucomaxilofacial de sobreaviso. Nas regiões com menor presença do profissional no pronto-socorro, observa-se aumento do número de profissionais de sobreaviso, o que indica que ainda há pouco espaço para o cirurgião

O trabalho só começou.

Prof. Dr. Jonathan Ribeiro » Editor-chefe associado do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):13-5

CBCTBMF

Pandemia de Covid-19 provocou queda de 92,5% em cirurgias bucomaxilofaciais eletivas, revela levantamento inédito A pesquisa nacional do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial constatou, ainda, que apenas cirurgias de emergência estão sendo realizadas e de forma muito pontual. “A retomada deveria ser mais célere”, segundo o presidente da entidade centros cirúrgicos superlotados, com muitos pacientes desistindo do tratamento”, prevê Laureano Filho. O presidente acredita que a retomada deveria ser mais célere, com segurança para profissionais e pacientes. “Caso contrário, haverá um aumento da morbidade para cirurgias de ressecções, em casos de tumores, por conta de evolução da lesão, com a necessidade de novos exames para os procedimentos, além da elevação de casos de sequelas”, finaliza o presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial promoveu um levantamento nacional com associados para conhecer o impacto da crise sanitária do novo coronavírus em cirurgias eletivas e de emergência da especialidade. Pela pesquisa, as operações eletivas, ou seja, aquelas programadas com antecedência, tiveram uma redução de 92,5%, em média. Houve uma interrupção em praticamente todo o país entre 16 de março e 22 de maio, sendo realizadas, nesse período, apenas as cirurgias de trauma, aquelas envolvendo acidentes graves ou por violência, drenagem de abscesso (que são provocadas por infecções bacterianas) e os poucos casos de cânceres cujos tratamentos foram permitidos no período. Para o presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, José Rodrigues Laureano Filho, foi um tempo muito grande sem procedimentos eletivos, e a retomada ainda está extremamente tímida. “A pesquisa constatou que em poucos estados as cirurgias eletivas foram retomadas no fim de maio; porém, apenas para as doenças que não podem ser adiadas, como os procedimentos relacionados às patologias benignas, aos casos de deformidades maxilares com impacto importante nas funções mastigatória, respiratória, deglutição e fonação, e nas disfunções nas articulações da mandíbula”, explica. Na maioria dos estados, a previsão de retomada ainda está sendo postergada para julho e agosto. “Fluxo normal, mesmo, só a partir de setembro e conforme a orientação de cada Secretaria Estadual de Saúde”, complementa do presidente do Colégio. Segundo o especialista, haverá um afunilamento no segundo semestre e um volume enorme de cirurgias a serem realizadas, além do agravamento de muitos casos. “Temos um sistema de saúde que já trabalhava no limite, antes da pandemia. Com o estrangulamento das cirurgias, veremos

Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos - Doutor em Odontologia, Universitat de Barcelona, Facultad de Odontología (Barcelona, Espanha). - Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Camaragibe/PE, Brasil). - Diretor Científico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial.

José Rodrigues Laureano Filho - Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacial.

Como citar: Vasconcelos BCE, Laureano Filho JR. Covid-19 pandemic caused 92.5% drop in elective oral maxillofacial surgeries, reveals unprecedented survey. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):16. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.016.cbc Enviado em: 26/02/2020 - Revisado e aceito: 28/02/2020

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):16

CasoClínico

Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos:

relato de dois casos

RESUMO Introdução: Casos acidentais de deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos podem apresentar diferentes etiologias, desde limitações anatômicas até situações iatrogênicas. Espaços anatômicos adjacentes, como espaço faríngeo lateral, fossa infratemporal, espaço pterigomandibular e bucal, têm sido relatados na literatura. Objetivo: O objetivo principal do presente artigo é relatar dois diferentes casos de deslocamento de terceiros molares, e destacar suas implicações anatômicas. Relato dos casos: O primeiro caso trata-se de um deslocamento do terceiro molar superior direito para o espaço bucal. O dente foi removido através de uma incisão submucosa sob a papila parotídea, usando um elevador periosteal. No segundo caso, o terceiro molar inferior direito foi deslocado para o espaço submandibular. Sua remoção foi conduzida por meio de uma abordagem extrabucal, devido à sua proximidade com a base da mandíbula. Discussão e Considerações: Conhecer as características anatômicas da região maxilofacial é importante para que o cirurgião bucomaxilofacial conduza diagnóstico e tratamento corretos dos deslocamentos de terceiros molares para espaços fasciais. Quando os elementos dentários se encontrarem em posições desfavoráveis, sugere-se a realização de procedimentos cirúrgicos abertos, em vez do uso de elevadores ou força excessiva. Palavras-chave: Cirurgia bucal. Fáscia. Dente molar.

Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial (Curitiba/PR, Brasil). Universidade Positivo, Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial (Curitiba/PR, Brasil).

Como citar: Correia R, Bergamaschi IP, Fanderuff M, Rebellato NLB, Costa DJ, Kluppel LE, Scariot R. Anatomical and clinical implications of third molars displacement into deep fascial spaces: two cases report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):17-26. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.017-026.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Enviado em: 28/05/2018 - Revisado e aceito: 21/04/2019 Endereço para correspondência: Rafaela Scariot E-mail: rafaela_scariot@yahoo.com.br

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Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos: relato de dois casos

INTRODUÇÃO A extração de terceiros molares é um dos procedimentos mais comuns em cirurgia bucal1. Complicações como dor, alvéolo seco, edema, parestesia dos nervos lingual e alveolar inferior, sangramento e infecção são frequentes no dia a dia do cirurgião, no trans- e pós-operatório desse procedimento cirúrgico. Já o deslocamento dentário para regiões anatômicas adjacentes é uma complicação rara, ocorrendo em aproximadamente 1% das cirurgias de terceiros molares1,2,3. Sendo assim, esse tipo de cirurgia demanda não apenas conhecimento técnico, mas também adequada avaliação clínica e radiológica para proporcionar uma cirurgia segura para o paciente e para o cirurgião. De acordo com a literatura, o deslocamento dentário para espaços anatômicos adjacentes, tais como o seio maxilar, fossa infratemporal, espaço pterigomandibular, espaço faríngeo lateral e espaço bucal, tem sido raramente relatado. Devido a essa baixa incidência, há poucos casos relatados na literatura e informação limitada sobre o tratamento em geral. O espaço mais comum de deslocamento de terceiros molares é o seio maxilar4. Porém, quando analisado o deslocamento dentário para dentro de espaços fasciais profundos, a incidência dessa complicação se mostra ainda mais baixa. Os espaços fasciais são espaços virtuais, limitados por fáscias, preenchidos por gordura e tecido conjuntivo frouxo, pouco vascularizados, que apresentam como característica relevante a fácil propagação de infecções, as quais geralmente requerem tratamento complexo5. Exceto pelos casos nos quais as características anatômicas atípicas devem ser melhor avaliadas, tais como inclinação dentária distolingual ou cortical lingual delgada, geralmente o deslocamento pode ser associado à aplicação de força excessiva durante o procedimento cirúrgico, manipulação excessiva, planejamento cirúrgico inadequado ou inadequada avaliação clínica e/ou radiográfica4. Assim, o principal objetivo do presente artigo é relatar dois casos clínicos de deslocamento de terceiros molares para os espaços fasciais bucal e submandibular, respectivamente, além de fornecer informações específicas sobre as características anatômicas de cada espaço. RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 48 anos de idade, foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um Pronto-Atendimento Hospi-

talar de Curitiba/PR, para atendimento de urgência, tendo como queixas principais dor, edema e limitação de abertura bucal no lado direito na região zigomática. O exame clínico revelou assimetria e rubor na região malar direita. O paciente apresentava uma história clínica pregressa de tentativa malsucedida de remoção de terceiro molar superior direito impactado, sob anestesia local, há sete dias (Fig. 1). Após uma avaliação cuidadosa do alvéolo, e sendo observada ausência de reparo alveolar, uma radiografia panorâmica foi solicitada para compreender melhor a etiologia dessa alteração. Observou-se que o terceiro molar superior direito estava anatomicamente anterior ao ramo mandibular, no nível das coroas dos segundos molares. A tomografia computadorizada revelou que o dente deslocado havia se movido para o espaço bucal e estava interposto entre os músculos masseter e bucinador. A reconstrução 3D da tomografia computadorizada demonstrou que o dente estava posicionado anteriormente e medialmente à borda anterior do ramo, com sua coroa mesial ao segundo molar e seu longo eixo estendendo-se no sentido mesiodistal (Fig. 2). Antes da remoção do dente, os sinais e sintomas de infecção foram controlados por meio de terapia antibiótica com cloridrato de clindamicina 600 mg a cada oito horas, analgésicos e termoterapia. Após dois dias de internação com medicação endovenosa, o edema e a dor diminuíram, e o paciente apresentava menores queixas durante a abertura bucal, embora ainda permanecesse certa limitação nesse movimento. O dente era facilmente palpado na área bucal durante o exame intrabucal. Sob anestesia geral, uma incisão abaixo da papila parotídea foi realizada e, por meio de uma divulsão por planos, obteve-se acesso ao dente. A coroa estava na linha da incisão submucosa; a separação entre a superfície periodontal e os tecidos adiposos foi, então, realizada, evidenciando a formação de um tecido fibroso entre as estruturas. Com auxílio de um elevador de periósteo, o dente foi removido do espaço bucal. Um dreno de Penrose foi instalado (Fig. 3). Após 24h de internação pós-operatória, com o total de três dias de internação, o paciente recebeu alta hospitalar, com manutenção de analgesia e antibioticoterapia via oral, mantendo-se o cloridrato de clindamicina 300mg, a cada oito horas, por mais sete dias. Após seis meses de acompanhamento pós-operatório, o paciente apresentou-se em bom estado geral, assintomático e com resolução total de quadro infeccioso. 18

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Figura 1: A) Imagem frontal do paciente, com o terceiro molar deslocado para o espaço bucal. Pode-se observar aumento de volume na região malar direita; B e C) o aumento de volume foi seguido pelo rubor na região, dor e infecção.

Figura 2: A) Tomografia computadorizada confirmando a presença do terceiro molar superior não seccionado interposto entre os músculos masseter e bucinador. B) Reconstrução tomográfica 3D evidenciando o terceiro molar superior posicionado anteriormente e lateralmente à borda anterior do ramo, com sua coroa mesial ao segundo molar e seu longo eixo estendendo-se no sentido mesiodistal.

Figura 3: A) Incisão submucosa abaixo da papila parotídea foi realizada. B) Dreno de Penrose instalado. C) Dente removido do espaço bucal.

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CASO 2 Paciente do sexo feminino, 17 anos de idade, foi encaminhada para o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial de um Hospital privado de Curitiba/PR, apresentando como queixas principais edema e dor na região submandibular direita, associados a limitação de abertura bucal e rubor na região há sete dias. O exame clínico revelou assimetria facial e dor à palpação, resultantes do edema na região do ângulo mandibular. O histórico clínico anterior revelou que, dois meses antes do presente atendimento, ela havia sido submetida a um procedimento cirúrgico malsucedido para remoção de um terceiro molar inferior direito impactado, realizado sob anestesia local por um cirurgião-dentista clínico geral (Fig. 4). Após uma avaliação cuidadosa do alvéolo, a paciente foi submetida a uma radiografia panorâmica, a qual revelou a presença de uma massa radiopaca semelhante a um terceiro molar na região do ângulo mandibular. Para uma avaliação imagiológica detalhada, uma tomografia computadorizada foi solicitada, sendo encontrada uma área hiperdensa localizada na região submandibular direita, demonstrando a posição do elemento deslocado (Fig. 5). Antibioticoterapia via endovenosa (ceftriaxona 1g a cada 24h e clindamicina 600mg a cada 08h), analgésicos e antipiréticos foram receitados, assim como exames hematológicos de rotina. Após três dias de hospitalização, febre, edema e dor foram resolvidos, embora a paciente permanecesse com queixas álgicas durante a abertu-

ra bucal. Foi, então, planejada e executada a drenagem e remoção do dente do espaço submandibular por abordagem extrabucal, sob anestesia geral. Sob anestesia geral, uma incisão de 20 mm abaixo da base mandibular foi feita para acessar o terceiro molar inferior não seccionado. O sítio cirúrgico foi exposto cuidadosamente por meio de dissecção por planos. Após a incisão em pele, a retração das margens expôs o músculo platisma, e sua dissecção permitiu acessar a camada superficial da fáscia cervical profunda e cinta pterigomassetérica. A cinta pterigomassetérica foi dividida e através de divulsão, o músculo milo-hióideo foi alcançado e dividido, permitindo a entrada no espaço submandibular para acessar o terceiro molar inferior deslocado. O dente foi removido com auxílio de um elevador de periósteo e todos os espaços fasciais envolvidos foram drenados. Um dreno de Penrose foi posicionado na ferida cirúrgica (Fig. 6). Foi realizada sutura por planos com Vicryl 3.0 até a pele, na qual foi executada uma sutura intradérmica com nylon 5-0. A paciente permaneceu hospitalizada por mais cinco dias, sob terapia antibiótica EV e monitoramento. No pós-operatório, a paciente evoluiu sem complicações, apresentando melhora de quadro infeccioso após período total de internação de nove dias. Além da manutenção de analgésico via oral, a paciente foi mantida com clindamicina 300mg, a cada oito horas, até fechar um ciclo de quatorze dias de antibioticoterapia. A paciente encontrava-se assintomática no acompanhamento de um ano do caso.

Figura 4: A) Imagem frontal da paciente, com o terceiro molar deslocado para o espaço submandibular. Pode-se observar o aumento de volume na região submandibular direita. B) O aumento de volume foi seguido de rubor na área, dor e infecção.

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Figura 5: A) Radiografia panorâmica exibindo o dente deslocado adjacente à base mandibular. B) TC confirmando a presença de terceiro molar inferior não seccionado no espaço submandibular.

Figura 6: A, B) Incisão de 20 mm abaixo da base mandibular, realizada para acessar o terceiro molar inferior não seccionado. C) Sítio cirúrgico exposto cuidadosamente, mostrando o terceiro molar deslocado. D) Dente removido.

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Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos: relato de dois casos

DISCUSSÃO O deslocamento de terceiros molares para os espaços fasciais é uma complicação incomum, se tornando ainda mais rara quando o dente é deslocado para os espaços bucal ou submandibular. O espaço bucal é um espaço fascial profundo adjacente à crista alveolar da maxila e delimitado pelos músculos bucinador, masseter, zigomáticos maior e menor, pela camada superficial da fáscia cervical profunda (CSFCP) e pela porção anterior da mandíbula6. O espaço de tecido bucal estende-se ao longo da superfície lateral do bucinador e da porção posterior, a qual é ocupada pelo corpo adiposo bucal 6,7. O corpo adiposo bucal repousa primeiramente entre o bucinador e o masseter ou o ramo da mandíbula, e também atrás do ducto parotídeo 7. O músculo bucinador origina-se na superfície externa do processo alveolar da maxila e se insere inferiormente no processo alveolar da mandíbula, e posteriormente na borda anterior do ligamento pterigomandibular 6. Os espaços submandibular e submentual estão localizados logo abaixo do espaço sublingual, separados pelo músculo milo-hióideo. Esses espaços se comunicam atrás da borda posterior do músculo milo-hióideo e, também, por espaços nesse músculo, através dos quais vasos e nervos transitam 5. Entre os espaços submandibular e submentual, as infecções são conhecidas por se propagarem facilmente através do ventre anterior do músculo digástrico. O espaço submandibular está localizado no triângulo submandibular, com seu limite superior delimitado pela CSFCP, a qual continua a partir do teto do espaço submentual após unir-se ao ventre anterior do músculo digástrico. Na porção posterior do espaço, a CSFCP se divide para formar um espaço intrafascial contendo exclusivamente a glândula submandibular. À porção anterior do espaço estão associados os gânglios linfáticos, vasos e nervos envolvidos em tecido fibroadiposo. O teto do espaço é formado pelo músculo milo-hióideo, coberto por uma fina camada de tecido conjuntivo, aparentemente contínua com a do assoalho do espaço submentual5,8. Não há barreira fascial que separe os espaços sublingual e submandibular do espaço faríngeo lateral inferior. Portanto, existe livre comunicação entre essas regiões e, facilmente, o elemento dentário pode se deslocar para dentro de espaços mais distantes e conduzir a complicações sérias.

O deslocamento mais comum para espaços fasciais é para o espaço infratemporal. Durante a luxação dentária, a alavanca pode forçá-lo posteriormente, através do periósteo, para dentro da fossa infratemporal. O elemento está quase sempre lateral à lâmina pterigoide lateral e inferior ao músculo pterigoideo lateral. O cirurgião poderá fazer uma tentativa cautelosa para recuperar o dente com pinça hemostática; contudo, o elemento normalmente não está mais visível, e uma sondagem cega resulta em um deslocamento mais distante. Se o dente não é recuperado após simples tentativa, a cirurgia deve ser encerrada e o paciente, informado9. Quanto aos deslocamentos extremamente raros ao espaço bucal, o uso de elevadores pode levar à fratura da parede vestibular, a qual consiste principalmente em osso trabecular com uma fina camada cortical, e então o dente pode ser facilmente empurrado para o espaço bucal, desde que não encontre mais nenhuma barreira anatômica10. O risco de empurrá-lo para o espaço bucal é ainda maior quando o dente encontra-se incluso e profundo em relação à crista óssea maxilar. O deslocamento dentário para os espaços fasciais apresenta grande potencial para ocorrência de complicações, dependendo dos fatores de risco associados. A idade do paciente, posição do dente, presença de fratura da cortical lingual, espessura delgada da cortical lingual, força excessiva ou descontrolada, falta de experiência do operador e inadequada avaliação radiográfica e clínica antes da cirurgia sugerem um maior risco1,3,11,12. Força excessiva no uso de elevadores e técnica cirúrgica inadequada são citadas como as causas mais comuns de deslocamento iatrogênico de terceiros molares inferiores13. Para estudo de incidência dessa complicação, apresenta-se uma revisão de dados previamente publicados em relação ao deslocamento de terceiros molares superiores para diferentes espaços anatômicos, sendo a maioria deles tratados sob anestesia local com abordagem intrabucal (Tab. 1). Avaliando a Tabela 1, nota-se que existe somente um relato de deslocamento dentário para o espaço bucal10. O deslocamento acidental de fragmentos dos terceiros molares — na maioria dos casos, dos ápices radiculares — para os espaços sublingual, submandibular ou pterigomandibular é relatado como uma complicação rara1,3,14. A Tabela 2 analisa os dados previamente publicados a respeito do deslocamento de terceiros molares inferiores não seccionados.

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Correia R, Bergamaschi IP, Fanderuff M, Rebellato NLB, Costa DJ, Kluppel LE, Scariot R

Tabela 1: Deslocamento de terceiros molares superiores. Três palavras-chave foram usadas: “third molar displacement”, em três diferentes bases de dados (Pubmed, Medline e Science Direct). Foram encontrados 127 artigos, sendo considerados apenas os deslocamentos de terceiros molares superiores. Portanto, o total de artigos escolhidos para essa tabela foi de 14, de 1986 a 2017. A maioria dos artigos descreve o deslocamento de terceiros molares superiores para a fossa infratemporal, seguido de seio maxilar, espaço bucal, fossa pterigopalatina e espaço faríngeo lateral. Autores

Seio maxilar

Fossa infratemporal

Polo et al.25 (2017)

Sencimen et al.26 (2017)

Roshanghias et al.27 (2016)

Espaço bucal

Fossa pterigopalatina

Lee et al.28 (2013)

Bertossi et al.29 (2013)

Ozer et al.30 (2013)

Iwai et al. (2012)

Huang et al.32 (2011)

Selvi et al.33 (2011)

Kocaelli et al.34 (2011)

Dimitrakopoulos et al.35 (2007) Sverzut et al.36 (2005)

1 1

Patel et al.37 (1994) Oberman et al. (1986) 38

1 2

e exata localização do elemento deslocado12,13,15. A tomografia computadorizada de feixe cônico, se disponível, pode proporcionar a vantagem de baixa exposição à radiação e perspectiva tridimensional. Caso a tomografia não esteja disponível, a associação de radiografias panorâmica e oclusal é uma boa alternativa13,15. Os sintomas de um dente deslocado para os espaços fasciais profundos depende do seu tamanho (> 5 mm)4, localização e se há ou não infecção associada3,4,6. Em ambos os relatos de casos apresentados nesse artigo, o deslocamento estava associado à infecção. O momento para remoção não está estabelecido na literatura; no entanto, está bem descrito que sinais e sintomas de infecção devem ser controlados antes da cirurgia. Diferentes autores sugerem diferentes momentos para remoção: desde remoção imediata em um dia4, sugerindo que o paciente não teria tempo suficiente para desenvolver infecção, ou até em um mês16. Huang et al.12 sugeriram que a remoção

Frente a esses dados, para diminuir o risco de deslocamento, sugere-se que sua remoção seja feita nos indivíduos quando jovens, antes das raízes estarem completamente formadas 4. Além disso, dentes impactados devem receber atenção especial, principalmente quando o elemento apresentar inclinação distolingual e/ou cortical lingual delgada. A aplicação de pressão com o dedo na tabua óssea lingual ou colocação de afastadores na região pode prevenir o deslocamento desses para áreas anatômicas adjacentes. Além disso, técnicas cirúrgicas abertas com auxílio de ostectomia e odontosecção auxiliam a minimizar essas complicações. A tomografia computadorizada é considerada a técnica mais apropriada para localizar terceiros molares deslocados ou ápices de terceiros molares dentro dos espaços fasciais, devido ao fato de fornecer ao cirurgião importantes informações sobre o tamanho

Espaço faríngeo lateral

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Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos: relato de dois casos

Tabela 2: Deslocamento de terceiros molares inferiores. Três palavras-chave foram usadas: “third molar displacement”, em três diferentes bases de dados (Pubmed, Medline e Science Direct). Foram encontrados 127 artigos no total, sendo considerados apenas os deslocamentos de terceiros molares inferiores. Artigos descrevendo deslocamento de ápices radiculares de terceiros molares não foram adicionados nesta tabela. Portanto, o total de artigos selecionados foi 13, de 1978 a 2016. A maioria dos artigos descrevia o deslocamento de terceiros molares inferiores para o espaço faríngeo lateral, seguido dos espaços pterigomandibular, sublingual, submandibular e infratemporal. Espaço submandibular

Autores

Espaço faríngeo lateral

Espaço pterigomandibular

Espaço sublingual

Varvara et al.39 (2016)

Silveira et al.40 (2014)

Kose et al. (2014) 41

Suer et al.42 (2014)

Lee et al. (2013)

Shahakbari et al.44 (2011)

Medeiros et al.45 (2008)

Ertas et al. (2002)

Esen et al.47 (2000)

Gay-Escoda et al.48 (1993)

Papadogeorgakis et al. (1990)

Hernandez50 (1978)

Hoew (1958)

mas como dor, infecção e assimetria facial, assim como rubor na região malar, ainda estavam presentes. Diferentes abordagens para remoção de terceiros molares, ápices radiculares e implantes dentários deslocados têm sido descritas na literatura, sendo desde abordagens intrabucais17,18 e acesso submandibular19 até via endonasal20. A abordagem intrabucal sob anestesia local é a técnica mais simples e menos invasiva para remoção de ápices radiculares deslocados. Entretanto, essa abordagem pode não propiciar visibilidade e acesso adequados. Quando um dente ou um fragmento é deslocado para dentro de espaços profundos, uma abordagem extrabucal ou a combinação de acessos intrabucal e extrabucal podem ser indicadas17,18. No Caso 1, uma abordagem intrabucal foi escolhida pelo fato de que, topograficamente, o terceiro molar superior estava facilmente palpável na área bucal durante o exame intrabucal. A anestesia geral foi tomada como conduta nesse tratamento, devido à limitação de abertura bucal e infecção instalada. Além disso, o manejo do paciente do Caso 1 foi extremamente difícil quando

com mais de 24 horas de atraso pode resultar em resposta inflamatória, a qual pode levar a dor intensa, edema, trismo, infecção ou migração do dente ou ápices radiculares nos espaços profundos, produzindo uma reação de corpo estranho. Alguns pacientes são assintomáticos, enquanto outros apresentam dor, edema e trismo no pós-operatório imediato. Alguns autores, por outro lado, sugerem postergar a cirurgia por algumas semanas, para permitir a ocorrência de fibroses e estabilizar o dente em uma posição firme4. No Caso 2, a paciente não apresentou dor e infecção associadas ao deslocamento do dente para o espaço submandibular por sete semanas. Por uma razão desconhecida, na oitava semana, após tentativa frustrada de exodontia do terceiro molar inferior direito, a paciente desenvolveu dor, infecção, trismo e assimetria facial, levando-a a buscar atendimento de emergência. Por outro lado, no Caso Clínico 1, o paciente buscou um pronto-atendimento hospitalar porque, uma semana após a suposta extração do terceiro molar superior, sinais e sinto-

Espaço infratemporal

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comenda-se que, quando identificada uma possível movimentação dentária em uma direção desfavorável, procedimentos cirúrgicos abertos devem ser realizados, em vez do uso de elevadores ou força excessiva. Na extração de terceiros molares, deve-se avaliar as características anatômicas tanto da cortical lingual (espessura, presença de fratura e perfurações) quanto da tuberosidade maxilar (que apresenta um padrão trabecular mais vulnerável a fraturas e perfurações não patológicas), e o paciente deve estar adequadamente informado a respeito dos riscos. Um planejamento pré-operatório adequado, uma avaliação imagiológica precisa do dente impactado, boa seleção do método cirúrgico e uso correto de instrumentos são recomendados para que se obtenham bons resultados cirúrgicos.

lhe foi explicado que o fator etiológico era o terceiro molar superior. O cirurgião-dentista anterior não havia lhe explicado sobre o insucesso da extração dentária e o possível deslocamento desse elemento. No Caso 2, foi escolhida uma abordagem extrabucal, devido ao fato do terceiro molar inferior estar localizado profundamente no espaço submandibular. Quando a paciente buscou atendimento emergencial, ela apresentava dificuldade de abertura bucal, devido ao fato de a infecção já estar instalada, sendo dor e edema também fatores limitantes. Optou-se por realizar o procedimento sob anestesia geral, face às limitações de abertura bucal e dor. Muitas complicações, incluindo parestesia e hemorragia, podem ocorrer após tentativas de remoção de ápices radiculares ou de terceiros molares do espaço submandibular, devido à sua íntima proximidade com os nervo lingual, nervo alveolar inferior e vasos sanguíneos3,4,11. O espaço submandibular apresenta íntima proximidade em relação a estruturas importantes, como os nervos lingual e alveolar inferior21,22. Por essa razão, é recomendado que a cirurgia de remoção propicie um acesso favorável para evitar danos nervosos, como parestesia temporária ou permanente, bem como lesões vasculares. A divisão bucal do nervo facial e o ramo bucal do nervo mandibular são os principais conteúdos do espaço bucal10,23. Embora nenhuma injúria tenha sido relatada, o deslocamento dentário também tem potencial de lesão nervosa. Os ramos do nervo bucal perfuram o músculo bucinador e se ramificam nas membranas mucosas da bochecha; então, se forem danificados por um dente deslocado, distúrbios sensoriais podem ocorrer6,10. Se os ramos motores são lesionados, o músculo pode tornar-se rígido na região da bochecha. As artérias facial e bucal que transitam no espaço bucal também são passíveis de injúria. Do mesmo modo, as glândulas salivares menores presentes no espaço podem ser infectadas pelo deslocamento dentário, resultando em exacerbação da inflamação10. CONSIDERAÇÕES FINAIS Adequadas avaliação clínica e radiográfica são mandatórias antes da remoção de terceiros molares inferiores ou superiores3,4,10,24. Apesar dos relatos de casos de deslocamentos dentários serem raros na literatura, suas repercussões podem ser catastróficas para o paciente. Re-

ABSTRACT Anatomical and clinical implications of third molars displacement into deep fascial spaces: two cases report Introduction: Accidental cases of third molars displacement into deep fascial spaces may occur due to different etiologies, from anatomical limitations to iatrogenic situations. Adjacent anatomical spaces such as lateral pharyngeal space, infratemporal fossa, pterygomandibular and buccal space have been reported in literature. Objective: The main purpose of this report is to describe two cases of third molars displacement and highlight the anatomical implications of it. Cases report: The first case reports a displacement of the right maxillary third molar into the buccal space. Tooth was assessed intraorally through a submucosal incision under the parotid papilla, and removed using a periosteal elevator, due to the fact that the crown of the tooth was in the line of the incision. In the second case, the right mandibular third molar was displaced into the submandibular space. It was assessed through an extraoral approach due to its proximity to the mandibular base. Discussion and Considerations: Knowing the anatomical features of the maxillofacial region is important to the oral surgeon for a correct diagnosis and treatment of third molars displacement. When the tooth movement in an unfavorable direction, it is suggested that open surgical procedures should be conducted instead of using elevators or excessive force. Keywords: Oral surgical procedures. Molar, third. Fascia.

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Implicações anatômicas e clínicas do deslocamento de terceiros molares para espaços fasciais profundos: relato de dois casos

Referências:

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CasoClínico

Luxação recidivante de ATM tratada com hemoterapia e

fixação intermaxilar

SAULO CHATEAUBRIAND NASCIMENTO1| MARCELO VINICIUS DE OLIVEIRA1 | GUSTAVO CAVALCANTI ALBUQUERQUE1 | VALBER BARBOSA MARTINS1 | JOEL MOTTA JÚNIOR1

RESUMO Introdução: A luxação da ATM ocorre quando o côndilo se move para fora da fossa glenoide, travando anteriormente a eminência articular. Essa condição é denominada de recidivante quando os episódios passam a ser frequentes. Objetivo: O presente trabalho objetiva relatar o caso de uma paciente com luxação recidivante da ATM tratada de forma conservadora, por meio de injeção de sangue autólogo (ISA) intra-articular e nos tecidos pericapsulares, associado à fixação intermaxilar (FIM) por três semanas. Relato de caso: Paciente com 31 anos de idade, sexo feminino, apresentava como queixa principal episódios frequentes de “queda” da mandíbula, iniciados após trauma sofrido dois anos antes da consulta. Constataram-se estalidos e crepitações nos movimentos de abertura e fechamento da boca, luxação da ATM bilateral, dor local, disfonia, disfagia e disartria. Verificou-se, por meio de medição com paquímetro, que o limite de abertura que ocasionava luxação era a partir de 30 mm. Conclusão: A paciente respondeu satisfatoriamente ao tratamento, sem recorrência de episódios de luxação. A ISA associada à FIM mostrou-se um método seguro, simples e econômico para o tratamento de luxação recidivante da ATM, além de ser uma abordagem conservadora e com altos índices de sucesso. Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Luxações articulares. Transtornos da articulação temporomandibular.

Universidade do Estado do Amazonas, Serviço de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Manaus/AM, Brasil).

Como citar: Nascimento SC, Oliveira MV, Albuquerque GC, Martins VB, Motta Júnior J. Recurrent luxation of TMJ treated with hemotherapy and intermaxillary fixation. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):27-31. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.027-031.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 02/07/2018 - Revisado e aceito: 22/09/2018

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Saulo Chateaubriand Nascimento Av. Codajás, 198, Cachoeirinha – Manaus/AM – CEP: 69.065-130 E-mail: saulo.chateaubriand@hotmail.com

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Luxação recidivante de ATM tratada com hemoterapia e fixação intermaxilar

INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) é formada pela fossa mandibular do osso temporal, côndilo mandibular, disco articular, além de ligamentos e músculos. De particular complexidade, essa articulação é classificada como ginglimoartroidal, devido aos seus movimentos de dobradiça e deslizamento. Em condições de normalidade, há um movimento relativamente suave do côndilo quando esse translada para baixo e além da eminência articular, auxiliado pela rotação posterior do disco sobre o côndilo durante a translação1. Na luxação da ATM, o côndilo se desloca para fora da fossa mandibular, com travamento anterior à eminência articular, mantido assim pelo espasmo dos músculos da mastigação. É denominada de habitual, recidivante ou recorrente, quando se torna frequente e progressivamente mais grave, estando associada à hipermobilidade da mandíbula e à inclinação da eminência articular, na maior parte dos casos. Esse tipo de luxação é relatado entre 3 e 7% da população geral2. Quanto à patogênese, relacionam-se fatores como frouxidão dos ligamentos da ATM, desarranjos na cápsula articular, eminência articular com tamanho ou projeção anormal, hiperatividade ou espasmo muscular, desordens neurológicas e psiquiátricas3. Os episódios de luxação recorrente crônica acontecem geralmente como resultado de atividades comuns, como bocejos e risos, ou durante abertura bucal prolongada, tornando-se uma condição de considerável impacto negativo na rotina do paciente4. O diagnóstico é realizado por meio de análise da amplitude excessiva de mobilidade, identificando a impossibilidade de fechamento da mandíbula, devido à frouxidão ligamentar, além da presença de dor durante e após o episódio. Diferentemente da subluxação, na luxação recorrente crônica o paciente não consegue reduzir o côndilo de volta à posição normal sem a ajuda de um profissional. Exames de imagens, como tomografias e radiografias panorâmicas, são utilizados para avaliar as estruturas ósseas e identificar lesões5. Muitos tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos são descritos nos casos de luxação recorrente crônica. As abordagens cirúrgicas envolvem os ligamentos capsulares ou a estrutura óssea, entre elas: eminectomia, escarificação do tendão do músculo temporal, aumento da eminência articular pelo uso de enxerto aloplástico, plicatura da cápsula articular e uso de miniplacas na eminência articular. Já as técnicas não cirúrgicas correspondem à injeção de agentes esclerosantes na ATM

(como sangue autólogo e tetradecilsulfato de sódio 3%), bloqueio maxilomandibular e exercícios musculares2,6. A injeção de sangue autólogo (ISA) corresponde a sangue injetado nos tecidos pericapsulares (TC) e no espaço articular superior (EAS), formando adesões intercompartimentais, através de tecido fibroso. Trata-se de uma abordagem segura, com mínimas complicações, podendo ser usada repetidamente. No entanto, deve-se ter atenção quanto ao desenvolvimento de anquilose fibrosa ou óssea e degeneração da cartilagem articular. Levando em consideração o fato de que para se obter sucesso no tratamento é necessária restrição do movimento mandibular, tem-se demonstrado que, combinando a fixação intermaxilar (FIM) à injeção de sangue autólogo, obtém-se um resultado consideravelmente mais eficiente, ajudando no desenvolvimento da fibrose dentro da cápsula articular7. Assim, a finalidade do presente trabalho é descrever a abordagem terapêutica utilizada em um caso de luxação recidivante de ATM, com associação de injeção de sangue autólogo e fixação intermaxilar. RELATO DE CASO Paciente com 31 anos de idade, sexo feminino, em concordância com um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), apresentou relato de episódios frequentes de “queda” de mandíbula como queixa principal, iniciados após trauma sofrido dois anos antes da consulta. Declarou ter iniciado o uso de mentoneira por recomendação profissional há nove meses, uma vez que os episódios eram frequentes e ocorriam a partir de determinado grau de abertura bucal e, até mesmo, se a paciente falasse por um período mais prolongado. Constataram-se estalidos e crepitações nos movimentos de abertura e fechamento da boca, luxação da ATM bilateral, dor local, disfonia, disfagia e disartria. Verificou-se, através de medida com paquímetro, que o limite de abertura que ocasionava luxação era a partir dos 30 mm. O exame de ressonância nuclear magnética mostrou redução dos espaços articulares, alterações degenerativas das ATMs, com deslocamentos anterolaterais dos discos articulares e ruptura dos mesmos, além de hipoexcursão condilar bilateral. A estrutura óssea foi analisada por meio de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), com reconstrução panorâmica, observando-se o côndilo mandibular posicionado à frente da eminência articular do osso temporal (Fig. 1).

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Primeiro, por meio da primeira agulha, usou-se 20 ml de soro fisiológico 0,9% para lavagem da ATM. A segunda agulha foi retirada e, em seguida, 5 ml de sangue foram coletados da fossa cubital, dos quais 4 ml foram injetados no espaço articular superior e 1 ml no tecido pericapsular de ambas as articulações (Fig. 2), seguido de fixação intermaxilar utilizando parafusos de IMF com elástico ortodôntico pesado (Fig. 3). O bloqueio foi retirado na consulta de pós-operatório de três semanas, com retorno da paciente após um, três, seis, nove e dezesseis meses, apresentando movimentos mandibulares sem restrições, com abertura bucal de 35 mm, sem sintomatologia dolorosa e sem episódios de luxação da ATM, além de radiografias panorâmicas digitais apresentando normalidade das estruturas.

A abordagem terapêutica escolhida foi por meio da associação de injeção de sangue autólogo e bloqueio maxilomandibular (BMM), a fim de favorecer o desenvolvimento de tecido fibroso em um ambiente com movimentação restrita. O procedimento cirúrgico de artrocentese foi realizado sob anestesia geral. Delimitou-se uma linha de referência do tragus ao canto do olho, marcando um ponto 10mm anteriormente ao tragus e 2mm abaixo da linha de referência, no qual foi inserida uma agulha descartável estéril 40/12. O segundo ponto foi marcado a 20mm do tragus e a 10mm abaixo da linha de referência, no qual foi inserida a segunda agulha. A manipulação mandibular confirmou a correta localização das agulhas no espaço articular.

Figura 1: Reconstrução panorâmica de TCFC.

Figura 2: Injeção de sangue autólogo no espaço articular superior e tecidos pericapsulares.

Figura 3: Parafusos IMF para bloqueio maxilomandibular.

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Luxação recidivante de ATM tratada com hemoterapia e fixação intermaxilar

DISCUSSÃO Em uma revisão sistemática da literatura, foi observado que a principal etiologia das luxações de ATM é o trauma, correspondendo a cerca de 60% dos casos, podendo também ser decorrentes de abertura excessiva da boca devido ao bocejo, riso, canto, abertura prolongada da boca devido a procedimentos orais e otorrinolaringológicos, e abertura vigorosa da boca devido a procedimentos anestésicos e endoscópicos8. Diz-se que a luxação é denominada recidivante quando os episódios passam a ser frequentes, piorando progressivamente. Quanto à prevalência, é relatado que cerca de 3 a 7% da população apresentam esse tipo de luxação2,5. Nesse trabalho, foi apresentada a conduta de tratamento de uma paciente com episódios frequentes de deslocamento condilar há cerca de dois anos, os quais ocorriam ao menor esforço e a partir de determinado grau de abertura bucal, tendo por diagnóstico luxação recorrente crônica de ATM. A escolha pelo tratamento depende da análise de fatores predisponentes e da morfologia da ATM, bem como dos riscos e benefícios entre as técnicas, classificadas em cirúrgicas e não cirúrgicas. Cirurgicamente, são usados materiais de fixação interna ou enxertos, a fim de criar uma barreira mecânica que impeça a excursão do côndilo anteriormente à eminência articular. Outra medida é eliminar o fator que gera o travamento, como nos casos de eminência articular inferiormente estendida. No entanto, as técnicas cirúrgicas requerem internação hospitalar, anestesia geral e dissecção de tecidos para acesso à ATM. Portanto, envolvem riscos de complicações e de ocorrências pós-operatórias, como parestesia do nervo facial, edema, dor e infecção3. As luxações recorrentes crônicas respondem melhor às abordagens conservadoras quando estão relacionadas à distonia oromandibular. Métodos cirúrgicos não necessariamente oferecem os melhores resultados de tratamento. Deve-se, antes disso, optar por técnicas mais conservadoras, que devem ser realizadas após avaliação detalhada e planejamento do tratamento8. A partir do diagnóstico, foi elaborado um plano de tratamento baseado em dados da literatura que incentivam nas primeiras abordagens as técnicas conservadoras, optando-se pela injeção de sangue autólogo e fixação intermaxilar. A injeção de sangue autólogo para tratamento de luxação condilar recorrente foi relatada primeiramen-

te por Schulz, em 1973. É uma técnica conservadora que pode ser executada tanto sob anestesia local quanto por anestesia local combinada com sedação ou anestesia geral6,7. O mecanismo fisiopatológico é similar ao de outras articulações quando sofrem sangramento. Primeiramente, a cápsula articular e os tecidos periarticulares são distendidos pela injeção de sangue, a qual promove uma reação inflamatória através da liberação de mediadores pelas plaquetas e células mortas ou lesionadas, provocando alteração na microcirculação local, com exsudação plasmática pela vasodilatação, ocasionando edema, dificultando, assim, a movimentação da articulação. Posteriormente, há formação de coágulo sanguíneo que, associado a formas de tecido fibroso solto, mantém a rigidez articular. Quando esse tecido amadurece, há limitação permanente da movimentação da articulação4. Um estudo realizado com 30 pacientes, divididos aleatoriamente em dois grupos, nos quais um recebeu injeção de sangue autólogo apenas em espaço articular superior e o outro recebeu tanto no EAS quanto nos tecidos periarticulares (TP), mostrou através de radiografia digital dos pacientes do segundo grupo a presença da cabeça condilar posterior à eminência articular, em posição aberta, em vez de ser anterior a ela antes da injeção. Esse achado foi ausente no primeiro grupo, que recebeu injeção de sangue autólogo apenas no EAS9. Carneiro Jr et al.10 relataram um caso em que, com auxílio de um artroscópio, realizaram a aplicação de sangue autólogo no EAS e TP, cujo acompanhamento de dois anos demonstrou a resolução do quadro de luxação recidivante da ATM. A técnica executada no presente trabalho utilizou injeção de 4 ml de sangue no EAS e 1 ml nos TP em ambas as articulações da paciente. A fixação intermaxilar utilizada como tratamento isolado é recomendada por um período de três a seis semanas e pode ser usada como complemento para outros métodos de tratamento, como o uso de agentes esclerosantes. As desvantagens dessa técnica incluem o requisito para a adesão do paciente e a sua falta de utilidade em pacientes edêntulos7. Utilizando parafusos IMF e elástico ortodôntico pesado, a fixação intermaxilar foi mantida por um período de três semanas. Em ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado realizado em 2013, foi avaliada a eficácia do tratamento da luxação recorrente crônica com inje-

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Nascimento SC, Oliveira MV, Albuquerque GC, Martins VB, Motta Júnior J

ABSTRACT Recurrent luxation of TMJ treated with hemotherapy and intermaxillary fixation Introduction: Dislocation of TMJ occurs when the condyle moves out of the glenoid fossa, previously locking the joint eminence. This condition is called recurrent when episodes become frequent. Objective: The aim of this work is to report a case of a patient with recurrent TMJ treated conservatively, through intra-articular autologous blood injection (ISA) and pericapsular tissue, associated with intermaxillary fixation (FIM) for three weeks. Case report: A 31-year-old female patient with main complaint of frequent episodes of mandibular “fall”, initiated after trauma two years before the consultation. Click and crackling were observed in the opening and closing movements of the mouth, bilateral TMJ dislocation, local pain, dysphonia, dysphagia, and dysarthria. It was verified, by means of a caliper, that the degree of opening that caused dislocation was from 30 mm. Conclusion: The patient responded satisfactorily to the treatment, without recurrent episodes of dislocation. The ISA associated with FIM has been shown to be a safe, simple and economical method for the treatment of recurrent TMJ dislocation, being a conservative approach with high success rates. Keywords: Temporomandibular joint. Joint dislocations. Temporomandibular joint disorders.

ção de sangue autólogo isolada, FIM isolada e a técnica de ISA e FIM combinadas. Os resultados demonstraram que o uso da FIM isolada alcançou melhores resultados do que a ISA isolada. A técnica combinada não apresentou recorrência de deslocamento em nenhum caso do estudo. Foi comprovada significativa diferença nos resultados entre o grupo combinado e as técnicas isoladas; no entanto, não houve considerável diferença entre os grupos de ISA e FIM individualizados, ainda que essa última técnica tenha sido considerada melhor diante da primeira7. Corroborando com esses dados, obteve-se resultado efetivo utilizando as técnicas associadas, conseguindo as vantagens da formação de adesões fibrosas intercompartimentais criadas pela injeção de sangue na ATM, favorecida pela imobilização oferecida pela fixação intermaxilar. CONSIDERAÇÕES FINAIS A luxação recorrente crônica abordada com associação de injeção de sangue autólogo e fixação intermaxilar apresenta resultados consistentes como tratamento conservador. Apesar da não visualização direta das estruturas da ATM, trata-se de uma técnica de simples execução quando planejada adequadamente, com baixo índice de complicações e recuperação pós-operatória com baixa morbidade, quando comparada à cirurgia aberta.

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CasoClínico

Ameloblastoma desmoplásico em mandíbula:

relato de caso

RESUMO Introdução: Os ameloblastomas são tumores benignos de origem de epitélio odontogênico. Eles acontecem em três diferentes situações e se apresentam com aspectos clínicos e radiográficos distintos, separados devido às considerações histológicas, terapêuticas e aos prognósticos diferentes: convencional, unicístico e periférico (extraósseo). O ameloblastoma convencional apresenta alguns subtipos microscópicos nos quais o tipo folicular e plexiforme são mais comumente encontrados; outros, menos comuns, são os de células basais, desmoplásico, acantomatoso e de células granulares. Objetivo: O presente trabalho tem como objetivo apresentar um relato de caso de tratamento de um ameloblastoma desmoplásico em mandíbula. Relato de caso: Paciente leucoderma, 36 anos de idade, com queixa de aumento de volume mandibular direito, dor espontânea e dormência na região do lábio inferior. O tratamento proposto foi duas enucleações e curetagens associadas a osteotomia periférica. Durante acompanhamento clínico e radiográfico, observou-se neoformação óssea após as abordagens. O tratamento conservador proposto evitou uma abordagem mais invasiva/radical, prevenindo mutilações e sequelas. Conclusão: Foi constatado êxito até a finalização desse artigo, devido ao fato de a paciente apresentar-se assintomática, com um acompanhamento clínico e tomográfico de seis anos. Palavras-chave: Ameloblastoma. Patologia bucal. Cirurgia bucal.

Associação Beneficente Santa Casa de Campo Grande, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil).

Como citar: Barros MN, Teslenco VB, Marques DH, Cavalcanti HA, Reis GN, Pancini EF. Desmoplastic ameloblastoma in mandible: case report J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):32-8. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.032-038.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 13/02/2019 - Revisado e aceito: 09/08/2019

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Maylson Nogueira Barros Rua Rui Barbosa, 4744, apto 71, Centro – Campo Grande/MS E-mail: maylson.bucomaxilofacial@gmail.com

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):32-8

Barros MN, Teslenco VB, Marques DH, Cavalcanti HA, Reis GN, Pancini EF

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, leucoderma, 36 anos de idade, foi encaminhada ao ambulatório do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial devido a queixa de aumento de volume mandibular direito, dor espontânea e dormência na região do lábio inferior direito. À anamnese, a paciente negou alergias ou comorbidades prévias. Ao exame clínico extrabucal, observou-se assimetria facial e aumento de volume envolvendo região mandibular direita. À oroscopia, foi constatado abaulamento das corticais ósseas e discreta mobilidade do dente #46. O exame tomográfico apresentava uma imagem hipodensa, expansiva, localizada no ramo da mandíbula envolvendo o dente #46, com aspecto insuflativo, apresentando ruptura da cortical medial (Fig. 1 e 2). Foi realizada uma biópsia incisional, intrabucal, sob anestesia local, na qual se obteve confirmação histopatológica de ameloblastoma desmoplásico. Foi proposta uma abordagem conservadora, através da qual se realizou a enucleação com curetagem, associada a uma osteotomia periférica sob anestesia geral. Foi realizada uma incisão utilizando bisturi elétrico monopolar na região retromandibular direita, com extensão, desde o ramo ascendente até o corpo mandibular, medindo aproximadamente 8 cm, e descolamento mucoperiosteal com exposição das corticais ósseas, sendo confeccionado um acesso à lesão com broca esférica. Na sequência, realizou-se a enucleação e curetagem da lesão, associadas à exodontia do #46 (Fig. 2). A osteotomia periférica se deu com broca carbide esférica e irrigação copiosa com soro fisiológico 0,9%. Realizou-se sutura da mucosa, com pontos contínuos, sem ancoragem com fio reabsorvível, e aplicação de ácido poliglicólico 4-0. Após um ano de acompanhamento, constatou-se a recidiva da lesão. Seguindo a linha do primeiro tratamento, optou-se por realizar uma reabordagem semelhante ao tempo cirúrgico anterior. A paciente permanece em acompanhamento clínico e tomográfico até o atual momento (Fig. 3).

INTRODUÇÃO Os ameloblastomas são tumores benignos de origem de epitélio odontogênico. Surgem dos restos da lâmina dental do esmalte, restos de Malassez, restos de Serres e revestimentos císticos; entretanto, o mecanismo de transformação neoplásica é desconhecido. Eles acontecem em três diferentes situações, com aspectos clínicos e radiográficos diferentes, que são separados devido às considerações histológicas, terapêuticas e aos prognósticos diferentes: convencional, unicístico e periférico (extraósseo)1,2. O ameloblastoma convencional apresenta alguns subtipos microscópicos nos quais os tipos folicular e plexiforme são os mais comumente encontrados. Outros, menos comuns, são os de células basais, desmoplásico, acantomatoso e de células granulares1,2,3. Apresenta crescimento lento e invasão tecidual local, devido à superexpressão do TNF-a, proteínas antiapoptóticas (Bcl2 e Bclx), proteínas de interface (fator de crescimento fibroblástico -FGF) e metaloproteinases de Matriz (MMPs)1,2,4, alastrando-se pelos espaços medulares. Quando localizados nas regiões posteriores da maxila, podem causar obliteração do seio maxilar, são frequentemente assintomáticos, mas podem se apresentar como tumefação indolor. Entretanto, recidivas e reabsorções radiculares são comuns1,2. O ameloblastoma desmoplásico contém pequenas ilhas e cordões de epitélio odontogênico em um estroma densamente colagenizado1,3,5. O diagnóstico diferencial inclui cistos odontogênicos, mixomas e patologias ósseas1,3,4. O tratamento para ameloblastoma é variável e inclui: marsupialização; enucleação associada por curetagem, com auxílio de osteotomia periférica; crioterapia ou aplicação solução de Carnoy; e ressecção, com margem de 1,5 a 2 cm1,5,6. Assim, o presente trabalho tem como objetivo apresentar um relato de caso de tratamento de um ameloblastoma desmoplásico em mandíbula.

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Ameloblastoma desmoplásico em mandíbula: relato de caso

Figura 1: Fotografias iniciais da paciente (frontal, perfil e intrabucal) e radiografia panorâmica inicial.

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Barros MN, Teslenco VB, Marques DH, Cavalcanti HA, Reis GN, Pancini EF

Figura 2: Tomografia de face inicial (reconstrução 3D, cortes coronal e axial) e imagem transoperatória da loja patológica.

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Ameloblastoma desmoplásico em mandíbula: relato de caso

Figura 3: Tomografias de face (cortes axiais e reconstruções 3D), radiografia panorâmica de controle de seis anos e fotografias atuais (frontal e de perfil).

Figura 4: Lâminas histológicas: ilhas e cordões de epitélio odontogênico ameloblástico e estroma de tecido conjuntivo fibroso.

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Barros MN, Teslenco VB, Marques DH, Cavalcanti HA, Reis GN, Pancini EF

DISCUSSÃO O ameloblastoma desmoplásico apresenta uma predileção relevante para acometer as regiões anteriores dos ossos gnáticos, especialmente na mandíbula, com características radiográficas diferentes do ameloblastoma convecional1,3. Entretanto, no caso aqui apresentado, o acometimento foi a região posterior direita da mandíbula, apresentando-se no exame radiográfico como uma lesão multilocular, com aspecto de bolhas de sabão, diferindo do padrão de lesão mista com imagem radiolúcida e radiopaca. Para o tratamento dessas lesões, vários fatores devem ser considerados para escolha do tipo de abordagem, entre eles as regiões anatômicas envolvidas da lesão, idade, comportamento clínico, tamanho, estruturas envolvidas e doenças sistêmicas graves limitantes do paciente5,6,7,9. É primordial que a abordagem escolhida tenha indicação e abarcamento suficiente para equilíbrio de custo-benefício, obtendo resultado final da extinção da lesão, sendo o mais conservador possível, tendo em conta as recorrências e as transformações maligna da lesão1,3,6,8. Em seu estudo, Hammarfjord et al.9 observaram uma alta taxa de recidiva naqueles pacientes tratados de forma conservadora, necessitando de novas reabordagens conservadoras. A recidiva, em geral, pode demorar muitos anos para se tornar clinicamente evidente, e os períodos de cinco anos livres de doença não indicam uma cura1,3-7. Remover o tumor através de uma enucleação associada à curetagem pode deixar pequenas ilhas de células tumorais, o que pode aumentar significativamente a taxa de recidiva em até 90%1,4,5,9. Entretanto, a literatura demonstra que a associação de técnicas coadjuvantes cirúrgicas, como a osteotomia periférica e a aplicação de soluções, diminui os quadros de recidiva4,5,6. A ressecção apresenta menores taxas de recidiva; entretanto, mutilações, deformações e alterações estéticas são complicações esperadas dessa abordagem. O tratamento radical é indicado para casos de tumores com comportamento destrutivo, crescimento rápido, múltiplas recidivas após tratamento conservador e lesões próximas a estruturas vitais1,6-9. A radioterapia é controversa, sendo reservada para casos inoperáveis, impossibilidade de definir margens da lesão e crescimento excessivamente rápido1,6,7,8,10. A escolha de uma abordagem mais conservadora, neste caso, foi proposta por se tratar de uma paciente jovem, com uma lesão extensa envolvendo estruturas nobres, sendo o principal fator considerado a possibilidade de se evitar

sequelas pós-cirúrgicas, mesmo levando em consideração as altas taxas de recidiva e possibilidades de novas cirurgias. Após a recidiva da lesão, foi proposta, novamente, uma enucleação e curetagem, associadas à osteotomia periférica, para se evitar o tratamento radical, levando em consideração os mesmos fatores já expostos. CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento conservador instituído evitou uma abordagem mais invasiva, radical ou de radioterapia, bem como mutilações e sequelas. Durante um período de acompanhamento de seis anos, foi observada apenas uma recidiva, que foi tratada novamente com uma abordagem conservadora, constatando-se, assim, êxito até presente momento. Apesar do aparente sucesso do tratamento, e mesmo a paciente apresentando-se assintomática, são necessários mais estudos, a fim de se obter maior previsibilidade no plano de tratamento e um acompanhamento por longos anos, pois recidivas são possíveis. ABSTRACT Desmoplastic ameloblastoma in mandible: case report Introduction: Ameloblastomas are classified as benign tumors of odontogenic epithelium origin. They are subdivided into three different classifications, presenting different clinical and radiographic aspects, separated due to different therapeutic, in: conventional, unicystic and peripheral (extraosseous). Its appearance comes from the remains of the dental blade of the enamel, remains of Malassez, remains of Serres and cystic coatings. Desmoplastic ameloblastoma is one of the rare histopathological subtypes of ameloblastoma, and may present different radiographic characteristics of the other ameloblastomas. Objective: to report to the academic community the conservative treatment of an odontogenic tumor. Case report: 36-years-old patient, leucoderma, complaining of right mandibular volume increase, spontaneous pain and paresthesia in the lower lip region, with diagnosis of desmoplastic ameloblastoma. Treatment involved two enucleations and curettage associated with peripheral osteotomy. During clinical and radiographic follow-up, bone neoformation was observed after the approaches. Conclusion: It was observed that conservative treatment proposed avoided a more invasive/radical approach, avoiding mutilations and sequels. It was found successful until now due to the absence of clinical and radiographic signs of recurrence, during a follow-up period of six years. Keywords: Ameloblastoma. Surgery, oral. Pathology, oral.

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Ameloblastoma desmoplásico em mandíbula: relato de caso

Referências:

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6. Sharma Lamichhane N, Liu Q, Sun H, Zhang W. A case report on desmoplastic ameloblastoma of anterior mandible. BMC Res Notes. 2016 Mar 16;9:171. 7. Wakoh M, Harada T, Inoue T. Follicular/desmoplastic hybrid ameloblastoma with radiographic features of concomitant fibro-osseous and solitary cystic lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Dec;94(6):774-80. 8. Rais R, El-Mofty SK. Malignant transformation of a desmoplastic ameloblastoma to squamous cell carcinoma: A case report. Head Neck Pathol. 2019 Dec;13(4):705-10. 9. Hammarfjord O, Roslund J, Abrahamsson P, Nilsson P, Thor A, Magnusson M, et al. Surgical treatment of recurring ameloblastoma, are there options? Br J OralMaxillofac Surg. 2013 Dec;51(8):762-6.

10. Abtahi MA, Zandi A, Razmjoo H, Ghaffari S, Abtahi SM, Jahanbani-Ardakani H, et al. Orbital invasion of ameloblastoma: A systematic review apropos of a rare entity. J Curr Ophthalmol. 2017 Nov 6;30(1):23-34.

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CasoClínico

Tratamento de fratura de ângulo mandibular com utilização de placa grade:

relato de caso

FELIPPE ALMEIDA COSTA1 | ROGÉRIO ALMEIDA DA SILVA1 | FÁBIO RICARDO LOUREIRO SATO1 | LUCAS MARTINS DE CASTRO E SILVA1

RESUMO Introdução: As fraturas na região do ângulo mandibular apresentam um maior índice de complicações, quando comparadas às outras fraturas mandibulares. Entre os motivos para o alto índice de complicações estão a anatomia da região, localização e dificuldade de fixação desse tipo de fratura. Existem diversas modalidades para o tratamento desse tipo de fratura. Objetivo: O objetivo do presente trabalho é relatar um caso de fratura de ângulo mandibular tratado por meio da placa grade e discutir as vantagens desse tipo de fixação no tratamento dessas fraturas. Relato de caso: O paciente compareceu ao pronto-socorro com história de agressão física e apresentava como queixa principal dor e alteração oclusal, sendo diagnosticado com fratura bilateral de mandíbula. Foi proposta redução e fixação interna estável da fratura por acesso intrabucal, sob anestesia geral. Resultados e Conclusão: O paciente se encontra em acompanhamento ambulatorial com pós-operatório há três anos, período no qual não foi observada qualquer complicação com o uso da fixação com a placa grade. A placa grade mostrou ser uma alternativa eficaz para o tratamento de fraturas de ângulo mandibular sem deslocamento e apresenta como principais vantagens a fácil manipulação e adaptação da placa, menor morbidade ao paciente, menor tempo cirúrgico e menor índice de complicações. Palavras-chave: Fixação interna de fraturas. Placas ósseas. Mandíbula.

Hospital Geral “Dr. José Pagela” de Vila Penteado, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (São Paulo/SP, Brasil).

Como citar: Costa FA, Silva RA, Sato FRL, Castro e Silva LM. Treatment of mandibular angle fracture with grid plate: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):39-43. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.039-043.oar Enviado em: 18/02/2019 - Revisado e aceito: 09/08/2019

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Felippe Almeida Costa Av. Min. Petrônio Portela, 1800, Jardim Iracema – São Paulo/SP – CEP: 02.802-120 E-mail: felippealmeida@usp.br

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

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Tratamento de fratura de ângulo mandibular com utilização de placa grade: relato de caso

RELATO DE CASO Paciente com 20 anos de idade, sexo masculino, foi atendido na emergência de um hospital público da zona norte de São Paulo pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, após trauma de face. O paciente relatava ter sofrido agressão física e apresentava ao exame físico limitação de abertura bucal de 20mm, má oclusão, dor (EVA: 7) e mobilidade de cotos ósseos durante manipulação na região de parassínfise esquerda e ângulo mandibular direito. Ao exame de imagem, apresentava solução de continuidade na região de parassínfise esquerda e ângulo mandibular direito (Fig. 1). O diagnóstico foi de fratura de parassínfise esquerda com deslocamento e fratura de ângulo mandibular direito sem deslocamento. Como planejamento cirúrgico, foi proposta a redução cirúrgica por acesso intrabucal de ambas as fraturas, com a utilização de uma placa do sistema 2.0 mm na zona de tensão, uma placa do sistema 2.3 mm na zona de compressão da fratura de parassínfise e uma placa grade do sistema 2.0 na fratura de ângulo mandibular. O procedimento foi realizado em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Infiltrou-se lidocaína 2% com epinefrina 1:200.000 na região das fraturas, para favorecer uma hemostasia adequada durante o transoperatório, e uma analgesia no pós-operatório imediato. Foi utilizada barra de Erich e bloqueio maxilomandibular com fio de aço nº 1 no transoperatório. Após abordagem intrabucal de ambas as fraturas, realizou-se a redução e fixação da fratura de parassínfise, por meio de uma placa do sistema 2.0 mm com parafusos monocorticais em zona da tensão, e uma placa 2.3 mm com parafusos bicorticais em zona de compressão (Stryker® Michigan, EUA). A fratura do ângulo mandibular foi reduzida e fixada com uma placa grade do sistema 2.0 mm com parafusos monocorticais (Stryker® Michigan, EUA). Essa placa foi colocada na zona neutra da mandíbula, que facilita a redução e estabilidade da fratura (Fig. 2). Para evitar um acesso transbucal para instalação dos parafusos, nessa placa utilizou-se perfuração e chave de inserção de 90º (Stryker® Michigan, EUA), o que evita incisões extrabucais e permite uma instalação adequada e perpendicular do parafuso à placa. Após a fixação das fraturas e tomografia pós-operatória de controle imediato (Fig. 3), a barra de Erich foi removida. O paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial de três anos, período no qual não foi observada qualquer complicação com a utilização da fixação com a placa grade (Fig. 4 e 5).

INTRODUÇÃO Nas últimas décadas, diversos métodos para o tratamento das fraturas mandibulares foram propostos. O tratamento aberto dessas fraturas por meio da redução e fixação interna estável pode ser realizado com uma grande variedade de sistemas de placas, tanto por acesso extrabucal quanto intrabucal. A maioria das fraturas simples, sem deslocamento ou com o mínimo deslocamento, pode ser adequadamente tratada com uso de uma ou duas placas1. Entre as fraturas de mandibulares, a fratura de ângulo é a mais comum, compreendendo em média 30% dos casos. Devido à sua localização e biomecânica, a fratura de ângulo mandibular torna-se, muitas vezes, um tratamento desafiador e apresenta um maior índice de complicações, se comparada a outros tipos de fratura mandibular. Isso também se deve ao fato de essas fraturas apresentarem um menor contato ósseo na linha de fratura e, por consequência, problemas de vascularização na região1,2. Um grande número de métodos de fixação tem sido relatado na literatura para o tratamento de fraturas de ângulo mandibular. Isso reflete o fato de que há diversas possibilidades quanto ao método ideal de fixação. Alguns métodos descritos incluem uma única placa do sistema 2.0 na borda superior, uma única placa do sistema 2.4, duas placas, sendo uma na borda superior e outra na inferior, placas grade e lag screw2. Entre as opções para o tratamento das fraturas de ângulo mandibular, há a placa grade, que é formada pela junção de duas placas conectadas por barras, sendo utilizadas tanto em fraturas faciais quanto em cirurgia ortognática. As vantagens dessa placa são a estabilidade óssea, fácil adaptação, tanto na porção superior quanto inferior, maleabilidade, menor tempo cirúrgico e baixo índice de complicações2,4,5. De acordo com Gear et al.3, somente 6% dos instrutores da AO/ASIF americanos e europeus utilizaram placas grade para o tratamento de fraturas do ângulo mandibular. Esse dado reflete o desconhecimento do uso da placa grade para o tratamento desse tipo de fratura. Assim, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de fratura de ângulo mandibular tratado por meio da placa grade e discutir as vantagens desse tipo de fixação no tratamento dessas fraturas.

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Costa FA, Silva RA, Sato FRL, Castro e Silva LM

Figura 1: Exame radiográfico (posteroanterior de mandíbula) pré-operatório, evidenciando as fraturas.

Figura 2: Placa grade fixada na zona neutra da mandíbula.

Figura 3: Reconstrução 3D do exame tomográfico no pós-operatório imediato.

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Tratamento de fratura de ângulo mandibular com utilização de placa grade: relato de caso

Figura 4: Tomografia computadorizada no corte coronal, após três anos de acompanhamento.

Figura 5: Tomografia computadorizada no corte sagital, após três anos de acompanhamento.

DISCUSSÃO Com o surgimento da fixação interna estável, diminui-se bastante o período de bloqueio maxilomandibular, facilitando o retorno à função6. O objetivo principal do tratamento das fraturas mandibulares preconizado pela AO/ASIF é a restauração da função, permitindo mobilização rápida, ativa e livre de dor durante o período de reparo da fratura7. Guimond et al.8 avaliaram a ocorrência de complicações após o tratamento de 37 fraturas de ângulo mandibular com a utilização de placa grade e de sistemas convencionais. Tiveram como resultado uma taxa menor de complicações (5,4%) utilizando a placa grade, quando comparada aos sistemas tradicionais (7,5%). Hochuli-Vieira et al.4 avaliaram a porcentagem de infecção das fraturas de ângulo mandibular tratadas com diversos sistemas de fixação. As placas trapezoidais apresentaram um índice de 4,4%, enquanto os pacientes tratados com sistemas convencionais apresentaram uma taxa de 32%. Os sistemas de fixação Locking apresentaram taxa de infecção muito similar ao índice encontrado nas placas trapezoidais (3,6%).

Entre os fatores que justificam o menor índice de complicações está o design estrutural da placa grade. Com a união de duas placas unidas por barras verticais, promove-se uma maior rigidez estrutural, diminuindo a ocorrência de gaps na borda inferior da mandíbula e a mobilidade óssea, quando comparada com uma fixação única do sistema 2.0 na linha oblíqua externa ou na borda superolateral. Outro fator importante é o menor descolamento mucoperiosteal necessário para fixação da placa, aumentando a vascularização da área, diminuindo, assim, a chance de complicações 4,8. Um estudo realizado por Hoffer et al.5 comparou a fixação interna estável em sessenta pacientes com fraturas de ângulo mandibular, sendo trinta pacientes tratados com uma placa na linha oblíqua externa do sistema 2.0 mm e trinta tratados com placa grade. Os autores concluíram que o tempo médio da cirurgia, da intubação até a extubação, foi de 81,07 minutos em pacientes que foram tratados com placa grade, enquanto pacientes tratados com a placa na linha oblíqua externa apresentaram um tempo médio de 89,3 minutos.

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Costa FA, Silva RA, Sato FRL, Castro e Silva LM

ABSTRACT Treatment of mandibular angle fracture with grid plate: case report Introduction: The mandibular angle fractures have a higher rate of complications when compared to other types of mandibular fractures. The reasons for the high rate of complications are: anatomy of the region, location and difficulty to fixation of this type of fracture. There are several modalities for the treatment of this type of fracture. Objective: The objective of this study is to report a case of mandibular angle fracture treated with grid plate and to discuss the advantages of this type of fixation for the treatment of this fracture. Case report: Patient came to the emergency complaining of physical aggression on face. He related occlusal alteration and was diagnosed with bilateral mandibular fracture. It was proposed the reduction and fixation of the fracture by intraoral access, under general anesthesia. Results and Conclusion: The patient was in postoperative follow-up for three years, without complications. The grid plate showed to be an effective alternative for the treatment of mandibular angle fractures without displacement, presenting as main advantages of this treatment: easy manipulation and adaptation of the plate, less morbidity, shorter surgical time and lowest complication rate. Keywords: Bone plates. Fracture fixation. Mandibular fractures.

O menor tempo cirúrgico é justificado pela necessidade de instalação de uma única placa em zona neutra, com mínima necessidade de adaptação e curvatura adicional9. Estudos biomecânicos envolvendo placa grade para o tratamento de fraturas mandibulares foram publicados, demonstrando resultados similares aos encontrados com a utilização de miniplacas e parafusos monocorticais dispostos de acordo com a filosofia Champy e AO/ASIF10. Observa-se, ainda, que as placas grade apresentam resistência adequada para suportar cargas mastigatórias, como sugerem os estudos biomecânicos realizados por Wittenberg et al.10 e Zix et al.1, que apresentaram deformação da placa com 230N quando submetida a um carga mecânica, um número muito além das forças mastigatórias durante o processo cicatricial após um fratura de ângulo mandibular, variando entre 25N e 66N. Dessa forma, tornam-se necessários mais estudos avaliando esse tipo de fixação interna estável. CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se concluir que, para as fraturas de ângulo mandibular sem deslocamento, o tratamento com a placa grade mostrou ser uma alternativa eficaz, apresentando como principais vantagens: fácil adaptação na região, menor morbidade ao paciente, menor tempo cirúrgico e menor índice de complicações.

Referências:

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5. Höfer SH, Ha L, Ballon A, Sader R, Landes C. Treatment of mandibular angle fractures - Linea obliqua plate versus grid plate. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Dec;40(8):807-11. 6. Ellis E, Carlson DS. The effects of mandibular immobilization on the masticatory system: A review. In: Bell WH. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. Philadelphia: WB Saunders; 1992. p. 1624-51. 7. Prein J. Manual of internal fixation in the craniofacial skeleton. Berlin: Springer-Verlag; 1998. p. 227. 8. Guimond C, Johnson JV, Marchena JM. Fixation of mandibular angle fractures with a 2.0-mm 3-dimensional curved angle strut plate. J Oral Maxillofac Surg. 2005 Feb;63(2):209-14.

9. Bui P, Demian N, Beetar P. Infection rate in mandibular angle fracture treated with a 2.0-mm 8-hole curved strut plate. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Apr;67(4):804-8. 10. Wittenberg JM, Mukherjee DP, Smith BR, Kruse RN. Biomechanical evaluation of new fixation devices for mandibular angle fractures. Int J Oral Maxillofac Surg. 1997 Feb;26(1):68-73.

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CasoClínico

Mediastinite descendente necrosante em imunocomprometido:

relato de caso

ANNA CAROLINA JACCOTTET OLIVEIRA1 | NATASHA MAGRO ERNICA1 | RICARDO AUGUSTO CONCI1 | GERALDO LUIZ GRIZA1 | ELEONOR ÁLVARO GARBIN JÚNIOR1

RESUMO Introdução: A mediastinite descendente necrosante é causada por um quadro de infecção odontogênica que invade os espaços fasciais e cervicais, podendo alcançar o mediastino. Por vezes, os sinais e sintomas iniciais dessa condição podem ser discretos; porém, não podem ser subestimados. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico de mediastinite descendente necrosante originada de uma infecção dentária do elemento #37. Relato de caso: Paciente com 43 anos de idade, sexo masculino, diabético, hipertenso, etilista e tabagista. Foi admitido no hospital com quadro de infecção odontogênica invasiva, com comprometimento de diversos espaços fasciais e cervicais, apresentando, clinicamente lesões necróticas e fistulização ativa extrabucal. Após minucioso exame físico e imagiológico, por meio de tomografia computadorizada de face, foi diagnosticada a mediastinite descendente necrosante. Tendo em vista tal diagnóstico, foi iniciada a antibioticoterapia, realizada a drenagem e o debridamento das regiões afetadas, procedimentos realizados em conjunto com a equipe de Cirurgia Geral. Paciente foi mantido na Unidade de Terapia Intensiva após a cirurgia, com antibioticoterapia e controle de condições sistêmicas. Resultados e Conclusão: Devido ao tratamento cirúrgico agressivo no primeiro momento, associado à antibioticoterapia e controle do quadro sistêmico, foi possível obter o sucesso no tratamento do paciente. Palavras-chave: Infecção. Drenagem. Diabetes mellitus. Alcoolismo.

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cascavel/PR, Brasil).

Como citar: Oliveira ACJ, Ernica NM, Conci RA, Griza GL, Garbin Júnior EA. Immunocompromised and descending necrotizing mediastinitis: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):44-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.044-049.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 25/02/2019 - Revisado e aceito: 17/07/2019 Endereço para correspondência: Anna Carolina Jaccottet Oliveira Rua Duque de Caxias, 544, apto. 91, Centro – Cascavel/PR CEP: 85.801-100 – E-mail: annacarolinajo@hotmail.com

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):44-9

Oliveira ACJ, Ernica NM, Conci RA, Griza GL, Garbin Júnior EA

INTRODUÇÃO Infecções bucomaxilofaciais são, caracteristicamente, infecções polimicrobianas causadas por bactérias aeróbias, anaeróbias, endógenas e oportunistas¹. A maior parte das infecções é originada de processos cariosos extensos, seguidas por insucesso de tratamento endodôntico, periocoronarite e após extrações dentárias¹. Além disso, pacientes imunocomprometidos são frequentemente mais atingidos². Pacientes diabéticos do tipo 1 e tipo 2 possuem maior predisposição a desenvolver infecções, por possuírem uma menor resposta imunológica quando comparados a indivíduos saudáveis, sendo, dessa forma, hospitalizados e desenvolvendo infecções severas com maior frequência. E, de forma oito vezes mais comum, essas infecções são fatais³. A diabetes, isoladamente, aumenta as chances de infecção, não necessitando de patologias relacionadas. Porém, problemas cardíacos aumentam ainda mais a letalidade dessas infecções³. Infecções de origem dentária, se não resolvidas de maneira precoce, podem evoluir para uma série de complicações como, por exemplo, infecções cervicais, que se manifestam por sinais clínicos de dor na região cervical, disfagia, anorexia, dispneia, taquipneia, febre, odinofagia, rouquidão, eritema, edema e crepitação4. Assim, o presente trabalho tem como objetivo relatar um caso de mediastinite descendente necrosante em paciente imunologicamente comprometido, bem como sua evolução e tratamento proposto até a resolução do quadro.

Ao início do quadro de dor no elemento #37, procurou a UBS local, onde foi medicado com Amoxicilina 500mg a cada 8 horas e Dipirona 500mg a cada 6 horas. Com a persistência e intensificação do quadro de dor e edema, o paciente compareceu à UPA da cidade Cascavel, no estado do Paraná, onde, após três dias de internamento, apresentou áreas de necrose tecidual profunda, com fistulização em região de ângulo submandibular e cervical ao lado esquerdo e drenagem ativa e espontânea na área. Apresentava edema generalizado de grande volume, hiperemia e rubor em região submandibular bilateral, com maior volume ao lado esquerdo, estendendo-se para região cervical até o tórax na região de mediastino, apresentando regiões de necrose profunda com fistulização de secreção purulenta e extremamente fétida. Durante o exame intrabucal, foi diagnosticada grande destruição coronária por cárie dentária dos dentes #37 e #47, sendo o primeiro apontado como possível foco da infecção. Além disso, apresentava excursionamento normal dos côndilos mandibulares e trismo com distância interincisal de 12mm. Na avaliação do exame tomográfico, pôde-se observar que a infecção envolvia os espaços fasciais bucal, submandibular, sublingual, massetérico, infraorbitário, retrofaríngeo e faríngeo lateral, com extensão até a zona de mediastino, de forma bilateral (Fig. 2). No exame laboratorial, no momento do internamento, o paciente apresentava 15.300 leucócitos por mm³, bastonetes em 24% e segmentados em 9. 362 por mm³. Ao internamento hospitalar, foi administrada antibioticoterapia intravenosa com Meropenem 2g prescrito de oito em oito horas, por ser um antibiótico de amplo espectro utilizado para infecções polimicrobianas. O paciente foi levado ao centro cirúrgico para realização de cirurgia de drenagem dos espaços atingidos pela infecção, debridamento dos tecidos necrosados e remoção do foco infeccioso. O procedimento cirúrgico foi realizado em centro cirúrgico, sob anestesia geral. Durante a manobra de intubação orotraqueal, houve complicações, impossibilitando sua realização, devido ao extenso edema e a anatomia distorcida pelo abscesso na região. Dessa forma, fez-se necessária a realização de traqueostomia de emergência. Durante a incisão para traqueostomia, houve drenagem purulenta e observou-se desvio gerado pela infecção na traqueia, causando o deslocamento para o lado direito. Durante esse procedimento, o paciente sofreu parada cardiorrespiratória devido à hipóxia, necessitando de

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 43 anos de idade, leucoderma, foi admitido no serviço hospitalar pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial com quadro de infecção odontogênica com extensão para espaços cervicais e de mediastino com áreas de necrose submandibular e em tórax. Durante a anamnese, o paciente relatou ser etilista crônico há 20 anos, hipertenso, sob uso diário de medicação para controle do quadro, tabagista e sem alergia medicamentosa. Ao exame físico, apresentava vias aéreas pérvias, motricidade e acuidade visual mantidas, febril, com temperatura corporal em 38 graus Celsius, frequência respiratória aumentada em 22 mpm e frequência cardíaca de 90 bpm, referindo quadro de disfagia para alimentos sólidos e dispneia durante pequenos esforços. Relatou, ainda, quadro álgico de 10 dias no elemento #37 e em região cervical (Fig. 1).

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Mediastinite descendente necrosante em imunocomprometido: relato de caso

Figura 1: A) Aspecto inicial do paciente, com volumoso edema de todo terço médio e inferior de face, além de rubor no local e em região cervical. B) Áreas de necrose em tórax e região submandibular esquerda, com drenagem ativa.

Figura 2: A) Lesão periapical em elemento #37. B) Acúmulo gasoso nos tecidos, produto da infecção, ipsilateral ao dente foco. C) Corte coronal evidenciando a formação de gás de forma descendente do local da lesão até a região de mediastino. D) Deformação da via aérea, com estreitamento e formação gasosa no lado oposto do foco da infecção. E) Corte da região de tórax, evidenciando a invasão generalizada da infecção nessas áreas.

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nesse momento, também foi realizada a exodontia do elemento #37, foco da infecção, e do elemento #47, que apresentava extensa lesão cariosa de forma profilática. Após o procedimento cirúrgico, o paciente permaneceu sob cuidados médicos na Unidade de Terapia Intensiva, em estado grave, porém estável. No período, houve trocas frequentes de curativos, que apresentavam grande quantidade de secreção, realizando a irrigação dos drenos rígidos com soro fisiológico diariamente, como forma de auxiliar a drenagem e realizar a remoção mecânica de detritos resultantes da infecção. No décimo segundo dia de internamento hospitalar, houve a redução da drenagem de secreção pelos drenos, melhora clínica do quadro e, também, melhora do quadro infeccioso na contagem celular. Houve a diminuição na contagem de celular dos leucócitos, estando em 10.500mm³, bastonetes em 420 mm² e segmentados em 5.510 mm³. A partir desses resultados, foi realizada a remoção dos drenos, localizados nas regiões intra e extrabucais. No entanto, o paciente permaneceu internado, com acompanhamento da equipe de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial e da equipe médica, recebendo antibioticoterapia e tratamento para controle de quadros de saúde sistêmicos, como a hipertensão e diabetes. Houve, ainda, o acompanhamento da cicatrização da região de tórax que, devido ao debridamento, permaneceu com uma grande área de exposição. Após 27 dias de internamento, o paciente apresentava-se afebril, com espaços fasciais sob aspecto clínico e tomográfico dentro dos padrões de normalidade. Apesar dos diversos comprometimentos sistêmicos do paciente, que contribuíram para a instalação de um quadro grave, o caso teve uma evolução satisfatória, resultando na alta hospitalar do paciente (Fig. 3).

ressuscitação cardiopulmonar, que foi realizada com sucesso. Após a realização da traqueostomia, o paciente voltou a saturar normalmente durante o procedimento. A cirurgia da região torácica e de mediastino foi realizada pela equipe médica de cirurgia geral, que realizou a drenagem dos espaços cervicais e de mediastino, o debridamento dos tecidos necróticos de tórax, que estavam bastante extensos, e abundante irrigação com soro fisiológico durante o procedimento. Ao fim dessa etapa, a grande quantidade de tecido necrótico foi removida, permanecendo, ao fim do procedimento, uma extensa área do tórax sem o recobrimento de pele. A drenagem em área bucal e facial foi executada pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. O procedimento extrabucal foi conduzido com incisões em região submandibular, bilateralmente, realizando a divulsão dos tecidos com o uso de pinças hemostáticas, no interior dos espaços faciais infectados, com o objetivo de rompimento das lojas infecciosas, realizando, assim, uma exploração agressiva do espaço fascial e seu esvaziamento. Também foram realizadas incisões submentonianas em ambos os lados, com a mesma forma de drenagem citada anteriormente, comunicando-se com a incisão submandibular por meio de uma drenagem through-and-through, o que permitiu a instalação de drenos rígidos e perfurados nessas regiões. No procedimento de drenagem intrabucal, foram realizadas incisões em áreas de fundo de sulco do dente primeiramente afetado pela infecção, permitindo a drenagem ativa da região e a posterior divulsão com pinças hemostáticas. Após a drenagem de secreção, foram instalados drenos Penrose nº 1 e 3 e mantidos em posição por meio de sutura em tecido sadio. Além disso,

Figura 3: Aspecto do paciente após o tratamento, sem zonas ou sinal de infecção.

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Mediastinite descendente necrosante em imunocomprometido: relato de caso

DISCUSSÃO A evolução de doenças bucais como cárie e doenças periodontais pode gerar ocupação dos espaços fasciais primários e secundários, por infecção. Pode, ainda, apresentar evolução mais perigosa para os espaços cervicais profundos, gerando uma distorção da via aérea e, até mesmo, a sua obstrução5. A partir de tal evolução, existem caminhos potenciais para a infecção atingir o espaço de mediastino. Das três vias principais, a fáscia cervical profunda desempenha um papel importante na determinação da localização e do curso da propagação da patologia dentro dos tecidos moles do pescoço 2, sendo eles as vias pré-traqueal para mediastino anterior, a rota lateral da faringe para mediastino médio e via retrofaríngea/retrovisceral para mediastino posterior 7. Entre eles, a rota mais comum pela qual as infecções cervicais comunicam-se com o mediastino é pelo espaço retrovisceral7. Em alguns casos, quando a infecção se torna descendente em direção aos tecidos cervicais, esses tecidos podem sofrer um processo de necrose que, clinicamente, inicia-se com eritema doloroso e localizado, o qual tem aumento progressivo, associado a edema, conhecido como mediastinite descendente necrosante2. A determinação dessa invasão é possível por meio da análise do exame de imagem de tomografia computadorizada2, o qual deve ser feito de maneira precoce, sendo possível observar os tecidos infiltrados pela infecção, a perda dos planos teciduais, coleções purulentas e de gás, além de um processo infeccioso contínuo desde a região cervical até o mediastino6. Infecções dentárias, mesmo que pareçam simples, especialmente em pacientes diabéticos, imunocomprometidos e usuários crônicos de álcool, não podem ser subestimados em sua capacidade de invasão e de progressão para casos de mediastinite2. Além disso, pacientes portadores de diabetes comumente apresentam necrose e gangrena dos tecidos. Algumas razões que corroboram para a maior predisposição desses pacientes são a insuficiência vascular e hipóxia tecidual causada pela microangiopatia diabética, criando condições apropriadas para o desenvolvimento e evolução de infecções mistas aeróbicas-anaeróbicas7. A taxa de letalidade das infecções também aumenta quando os pacientes são imunocomprometidos ou quando há um atraso na realização da drenagem cirúrgica e quando o espaço de mediastino é invadido8.

A complicação chamada fasceíte necrosante descendente possui alto índice de mortalidade e gravidade. Nela, os tecidos cervicais envolvidos no processo infeccioso sofrem necrose, iniciando com eritema e edema doloroso e localizado, que aumenta progressivamente em horas ou dias, evoluindo para formação de bolhas de conteúdo amarelado ou avermelhado escuro e extensa necrose dos tecidos subcutâneos, fáscia e, em casos mais graves, até mesmo músculos2. Um agravante no tratamento dessas infecções é a manutenção da via aérea, que, nesses casos, pode ser de difícil execução, como no caso apresentado. A traqueostomia é considerada a técnica preferencial em casos de vias aéreas difíceis. A escolha da técnica de manutenção da via aérea deve ser realizada baseada no quadro apresentado pelo paciente e condições oportunas para realizá-la9. O diagnóstico no momento do atendimento e o tratamento meticuloso com drenagem cirúrgica e antibioticoterapia adjuvante são necessários para o controle da infecção e impedimento da progressão aos espaços fasciais, sendo os espaços contíguos entre si e de fácil comunicação. Devido à proximidade com o sistema nervoso central e com as vias aéreas, é crítico o seu controle e tratamento mais precoce e efetivo possível 6,10. O tratamento cirúrgico é de extrema importância e é realizado por meio de incisões extra e intrabucais para acesso e drenagem dos espaços ocupados por secreção, realizando a drenagem da secreção purulenta e, também, o extenso debridamento e remoção de tecidos necróticos, como tecido subcutâneo, fáscia, músculos e pele no local afetado10. CONSIDERAÇÕES FINAIS As infecções odontogênicas são comuns na rotina do cirurgião bucomaxilofacial. Casos nos quais o paciente apresenta imunocomprometimentos nunca devem ser subestimados, devido à baixa capacidade do organismo desses pacientes em resolver o quadro infeccioso e à maior chance de evolução dos quadros infecciosos, agravando-se rapidamente e resultando na morte do paciente. O tratamento com antibioticoterapia endovenosa e tratamento cirúrgico agressivo imediato em casos de mediastinite descendente necrosante é essencial. Além disso, o envolvimento de diversas áreas da saúde e especialidades colabora para o tratamento efetivo e a resolução satisfatória dos casos.

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Oliveira ACJ, Ernica NM, Conci RA, Griza GL, Garbin Júnior EA

ABSTRACT Immunocompromised and descending necrotizing mediastinitis: case report Introduction: The descending necrotizing mediastinitis (DNM) is caused by an odontogenic infection that invades facial and cervical spaces and reaches the mediastinum. Sometimes the signals and primary symptoms can be discrete, however, it cannot be underestimated. Objective: The present work aims to relate a clinical case of DNM originated from a dental abscess of the tooth #37. Case report: The patient affected by the infection is a 43 years old, male, diabetic, hypertensive, alcoholist and smoker. He was admitted in the hospital with invasive odontogenic infection with several facial and cervical spaces.

Clinically, he showed extraoral necrosis and active fistulisation in certain regions. After physical and imagiologic exams, through computed tomography scan, the DNM was diagnosed. In view of such diagnosis, the antibiotic therapy was started along with the drainage and debridement of the affected regions. This procedure was realized with the General Surgery team. The patient remained in the Intensive Care Unit after the surgery being under antibiotic therapy and systemic conditions control. Results and Conclusion: Due to the aggressive surgical treatment associated to the antibiotic therapy and the systemic conditions control, it was possible to achieve success on the treatment. Keywords: Mediastinitis. Infection. Drainage. Diabetes mellitus. Alcoholism.

Referências:

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5. Han J, Liau I, Bayetto K, Cheng A, Sambrook P, Goss A. The financial burden of acute deep-space odontogenic infections. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Oct;44(Suppl 1):e223-4. 6. Roccia F, Pecorari GC, Oliaro A, Passet E, Rossi P, Nadalin J, et al. Ten years of descending necrotizing mediastinitis: Management of 23 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Sept;65(9):1716-24. 7. Wheat LJ. Infection and diabetes mellitus. Diabetes Care. 1980 Jan-Feb;3(1):187-97. 8. Guzmán-Letelier M, Crisosto-Jara C, Diaz-Ricouz C, Peñarrocha-Diago M, Peñarrocha-Oltra D. Severe odontogenic infection: An emergency. Case report. J Clin Exp Dent. 2017 Feb;9(2):e319-24.

9. Potter JK, Herford AS, Ellis E. Tracheotomy versus endotracheal intubation for airway management in deep neck space infections. J Oral Maxillofac Surg 2002 Apr;60(4):349-54. 10. Costa IMC, Cabral ALSV, de Pontes SS, de Amorim JF. Necrotizing fasciitis: new insights with a focus on dermatological aspects. An Bras Dermatol. 2004;79(2):211-24.

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CasoClínico

Reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular:

indicações e contraindicações LEANDRO E. KLUPPEL1 | CAIO AUGUSTO MUNUERA UETI1

RESUMO Introdução: A reconstrução aloplástica tem sido uma das aplicações de sucesso para o tratamento das doenças degenerativas da articulação temporomandibular. Objetivo: O objetivo do presente estudo é apresentar um caso clínico de reconstrução aloplástica da ATM e, também, realizar uma revisão da literatura sobre essa modalidade de tratamento, dando ênfase às suas indicações, contraindicações, vantagens e desvantagens. Métodos: Foi realizada uma pesquisa nas bases eletrônicas Pubmed/Medline e SciELO, sendo selecionados 10 artigos relevantes que demonstram que a reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular é indicada para tratamento da ATM severamente comprometida por patologias como anquilose, artrite inflamatória, patologias reabsortivas, tumores, falhas sucessivas da reconstrução autógena, falhas da própria reconstrução aloplástica e deformidades congênitas, como a microssomia. Relato de caso: Paciente com 62 anos de idade, apresentando diagnóstico de osteoartrite em estágio avançado (Wilkes V), que foi submetida a condilectomia e reconstrução aloplástica de ambas as articulações temporomandibulares. Conclusão: A reconstrução aloplástica não deve ser utilizada em pacientes com condições sistêmicas que favoreçam infecções, infecção articular local, alergia aos materiais e qualidade e quantidade ósseas insuficientes para fixação dos componentes protéticos. A presente paciente encontra-se aos cinco anos de pós-operatório, com uma boa abertura bucal, oclusão preservada e sem dor. Palavras-chave: Côndilo mandibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Osteoartrite.

Universidade Federal do Paraná, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Curitiba/PR, Brasil).

Como citar: Kluppel LE, Ueti CAM. Alloplastic reconstruction of temporomandibular joint: indications and contraindications. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):50-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.050-055.oar

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Enviado em: 24/05/2019 - Revisado e aceito: 09/08/2019

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Leandro E. Kluppel E-mail: lekluppel@hotmail.com

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Kluppel LE, Ueti CAM

INTRODUÇÃO Atualmente, a reconstrução aloplástica da ATM tem sido uma das aplicações de maior sucesso para o tratamento de tecido articular temporomandibular lesado irreversivelmente. O número de próteses implantadas está crescendo em um ritmo significativo, devido ao sucesso do procedimento cirúrgico, maior longevidade da população e a busca por uma melhor qualidade de vida1. A reconstrução articular aloplástica tem como objetivo substituir, morfológica e funcionalmente, a articulação temporomandibular original 2. Existem dois tipos de próteses totais de ATM: próteses de estoque e próteses customizadas. A prótese de estoque é encontrada em tamanhos e formas predefinidos. Ela apresenta dois componentes: a fossa mandibular, confeccionada em polietileno de ultra-alto peso molecular, e o componente mandibular, feito de cobalto-cromo com uma camada superficial de titânio, que entra em contato com a estrutura óssea. Os dois componentes são encontrados em três tamanhos diferentes; porém, a cabeça da mandíbula e a concavidade da fossa protética possuem tamanhos semelhantes3. As próteses customizadas são fabricadas de acordo com um modelo estereolitográfico, que é produzido por meio da tomografia computadorizada. Ou seja, é um sistema protético personalizado, construído por meio de exames tomográficos da face do paciente. Os componentes da prótese aloplástica customizada são uma fossa constituída de uma base de titânio puro, fixada na base do crânio, ligada a uma superfície articular de polietileno de ultra-alto peso molecular. Também tem um componente mandibular, que é feito de titânio, e uma cabeça da mandíbula, feita de cromo, cobalto e molibdênio3. A fixação dos componentes de ambos os tipos de prótese à estrutura óssea é realizada por meio de parafusos de titânio. O componente fossa é fixado ao arco zigomático ou base do crânio com parafusos de 2,0 mm, e o componente mandibular é fixado à face lateral do ramo da mandíbula com parafusos de 2,0mm3. A prótese de estoque é uma solução de menor custo em relação à prótese customizada; porém, existe o risco

de reabsorção óssea, devido aos micromovimentos dos componentes protéticos4. A fossa mandibular e o ramo da mandíbula do hospedeiro devem ser modificados durante a cirurgia para comportar uma prótese de ATM de estoque. Pode-se, também, interpor osso ou cimento aloplástico entre os componentes da prótese e o leito ósseo, para melhor adaptação ao hospedeiro. Manobras de modificação podem causar sobrecarga e micromovimentação da prótese aloplástica. A micromovimentação promove a formação de um tecido conjuntivo fibroso denso entre o osso do hospedeiro e a prótese, o que resulta no afrouxamento dos componentes e na falha do tratamento. Próteses de ATM customizadas não requerem qualquer modificação óssea significativa do hospedeiro para adquirir estabilidade, pois seus componentes se adaptam precisamente ao osso. Os parafusos de fixação atenuam a micromovimentação e maximizam a osseointegração do dispositivo protético5. RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, 62 anos de idade, com diagnóstico de doença degenerativa das duas articulações temporomandibulares, classificação de Wilkes V. A paciente possuía próteses do tipo protocolo superior e inferior. Relatava um quadro de dor intensa bilateral das articulações temporomandibulares. Havia limitação de abertura bucal e alteração de oclusão. Na tomografia computadorizada, o côndilo apresentava reabsorção e erosão da superfície óssea (Fig. 1). O plano de tratamento proposto foi a condilectomia e reconstrução aloplástica de ambas as articulações temporomandibulares. A paciente foi submetida à reconstrução total bilateral com próteses de estoque do sistema Biomet (Biomet 3i do Brasil Ltda., São Paulo/SP, Brasil). Foram realizados, bilateralmente, acessos pré-auricular e retromandibular, condilectomia e, por fim, instalação das próteses de estoque. A sequência da instalação das próteses consistiu em primeiro o componente fossa e, depois, o componente mandibular (Fig. 2). O paciente encontra-se aos cinco anos de pós-operatório, com uma boa abertura de boca e oclusão preservada e sem dor (Fig. 3).

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Reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular: indicações e contraindicações

Figura 1: A) Vista frontal da paciente em repouso. B) Vista lateral da paciente em repouso. C) Próteses protocolo superior e inferior. D) Abertura bucal máxima reduzida, de 27 mm. E) Vista lateral direita em tomografia computadorizada, apresentando reabsorção do côndilo da mandíbula. F) Vista lateral esquerda em tomografia computadorizada, apresentando reabsorção do côndilo da mandíbula.

Figura 2: A) Acesso pré-auricular direito. B) Acesso pré-auricular esquerdo. C) Componente mandibular direito instalado na face lateral do ramo da mandíbula através do acesso retromandibular. D) Componente fossa direito instalado na base do crânio através do acesso pré-auricular. E) Componente mandibular esquerdo instalado na face lateral do ramo da mandíbula através do acesso retromandibular. F) Componente fossa esquerdo instalado na base do crânio através do acesso pré-auricular.

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Kluppel LE, Ueti CAM

Figura 3: A) Vista frontal pós-operatória do paciente em repouso. B) Vista lateral pós-operatória do paciente em repouso. C) Oclusão pós-operatória preservada. D) Abertura máxima pós-operatória de 30 mm. E) Radiografia panorâmica pós-operatória.

DISCUSSÃO Até a década de 90, a reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular era aplicável a um pequeno número de pacientes com patologias como anquiloses, perdas severas condilares por fraturas cominutivas e anormalidades de desenvolvimento. Atualmente, passou a ser um excelente método para tratamento de articulações temporomandibulares severamente comprometidas, com falhas de outras próteses aloplásticas e enxertos autógenos3.

Segundo Souza6, configuram-se como indicações para reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular: condições artríticas, como a osteoartrite, artrite traumática e artrite reumatoide; anquilose, com formação óssea heterotópica excessiva; necrose avascular; articulações submetidas a várias cirurgias sem sucesso; e articulações degeneradas ou reabsorvidas com discrepâncias anatômicas graves. Para Throckmorton8, consistem como indicações: quando foram realizadas duas ou mais cirurgias de ATM

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Reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular: indicações e contraindicações

sem sucesso; patologias inflamatórias ou reabsortivas; patologias autoimunes; anquilose fibrosa ou óssea; ausência de estruturas articulares devido à patologia, trauma, ou deformidade congênita, como a microssomia hemifacial; e tumores envolvendo áreas de côndilo e ramo da mandíbula. Para Quinn7, são indicações para reconstrução aloplástica da ATM: articulações temporomandibulares submetidas a múltiplas cirurgias e reconstrução com implantes aloplásticos de materiais como o Silastic e o Proplast-teflon, sem sucesso; patologias inflamatórias e reabsortivas, como a osteoartrose; doenças autoimunes, como artrite reumatoide, artrite psoriática, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico, Síndrome de Sjögren e esclerodermia; anquilose; e reconstruções após retirada de tumores benignos ou malignos. São vantagens para reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular: redução do tempo cirúrgico, pois não necessita de área doadora; menor tempo de hospitalização; e possibilidade de função imediata8. Segundo Mercuri2 as contraindicações para reconstruções aloplásticas da ATM são: pacientes com expectativas excessivas em relação a ganhos funcionais e na resolução da dor; doenças sistêmicas, como diabetes mellitus não controlado; infecções ativas na articulação; e alergia a algum material da prótese. Também apresenta uso restrito em pacientes em fase de crescimento. Entre os efeitos adversos provocados pela instalação das próteses aloplásticas da articulação temporomandibular, podemos citar afrouxamento e deslocamento da prótese, infecção sistêmica ou superficial, reação alérgica ou reação de corpo estranho, edema facial, desgaste da fossa mandibular, lesões no nervo facial, problemas auriculares e formação de neuromas 6. A prótese total aloplástica apresenta como desvantagens alto custo, uso restrito em pacientes em fase de crescimento e perda do movimento de translação. Com a incapacidade do movimento de translação, há impossibilidade de lateralidade e protrusão mandibulares. Isso porque é necessária a desinserção do músculo pterigóideo lateral durante a condilectomia. Na condilectomia, o músculo pterigóideo lateral é descolado e, depois, há formação de fibrose e osso heterotópico ao redor da prótese 7,8.

A osteoartrite, algumas vezes denominada de doença articular degenerativa, é uma patologia na qual cargas excessivas incididas sobre a articulação temporomandibular superam sua capacidade de adaptação. Nessa doença, há degeneração dos tecidos duros e moles articulares. A osteoartrite causa dor, abertura bucal reduzida e reabsorção óssea da cabeça da mandíbula9. De acordo com Mehra 10, a reconstrução aloplástica em conjunto com a cirurgia ortognática é o tratamento de escolha para pacientes adultos com formas intensas de reabsorção condilar, utilizando a cirurgia ortognática quando necessário corrigir o comprometimento da harmonia facial do paciente. Avanços mandibulares, fechamento de mordida aberta e um aumento substancial da altura do terço posterior da face são esteticamente e funcionalmente benéficos para pacientes com reabsorção condilar. CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do que foi exposto nessa revisão de literatura com relato caso clínico, e respeitando os objetivos desse trabalho, é possível concluir que: 1) A reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular tem como objetivo restabelecer alterações anatômicas e funcionais graves da ATM; porém, não substitui equivalentemente o tecido original. O paciente que recebe esse tipo de reabilitação se torna incapaz de executar movimentos de lateralidade e protrusão mandibulares. 2) A reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular é indicada para tratamento da ATM severamente comprometida por patologias como anquilose, artrite inflamatória, patologias reabsortivas, tumores, falhas sucessivas da reconstrução autógena, falhas da própria reconstrução aloplástica e deformidades congênitas, como a microssomia. 3) No tratamento de lesões traumáticas, não deve ser considerada como primeira opção de tratamento, ficando restrita aos casos com perda de substância ou destruição total da articulação, além dos casos de sequela. 4) A reconstrução aloplástica não deve ser utilizada em pacientes com condições sistêmicas que favoreçam infecções, infecção articular local, alergia aos materiais da prótese e qualidade e quantidade óssea insuficientes para fixação dos componentes protéticos.

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Kluppel LE, Ueti CAM

ABSTRACT Alloplastic reconstruction of temporomandibular joint: indications and contraindications Introduction: The alloplastic reconstruction has been one of the successful applications for the treatment of degenerative diseases of the temporomandibular joint. The aim of the present study is to present a clinical case of alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint and to carry out a review of the literature on this treatment modality, with emphasis on indications, contraindications, advantages and disadvantages. Methods: A search was performed in the following electronic databases: Pubmed/Medline and SciELO. Ten relevant articles were selected, which demonstrate that the alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint is indicated for the treatment of TMJ severely compromised by pathologies such as: ankylosis,

inflammatory arthritis, reabsorptive pathologies, tumors, successive failures of autogenous reconstruction, failures of alloplastic reconstruction itself, and congenital deformities such as microsomia. The alloplastic reconstruction shouldn’t be used in patients with systemic conditions favoring infections, local joint infection, allergy to materials, and poor bone quality and quantity for fixation of prosthetic components. Case report: A 62-year-old patient diagnosed with advanced osteoarthritis (Wilkes V) who underwent condilectomy and alloplastic reconstruction of both temporomandibular joints. Conclusion: The patient is now five years follow-up, presenting a good mouth opening, occlusion preserved and without pain. Keywords: Mandibular condyle. Temporomandibular joint disorders. Osteoarthritis.

Referências:

1. Wolford LM, Mercuri LG, Schneiderman ED, Movahed R, Allen W. Twenty-year follow-up study on a patient-fitted temporomandibular joint prosthesis: The techmedica/TMJ concepts device. J Oral Maxillofac Surg. 2015 May;73(5):952-60. 2. Mercuri LG. The use of alloplastic prostheses for temporomandibular joint reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Jan;58(1):70-5. 3. Mercuri LG, Edibam NR, Giobbie-Hurder A. Fourteenyear follow-up of a patient-fitted total temporomandibular joint reconstruction system. J Oral Maxillofac Surg. 2007 June;65(6):1140-8.

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7. Quinn PD. Alloplastic reconstruction of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg. 2000; 7(5):3-23. 8. Throckmorton GS. Temporomandibular joint biomechanics. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2000;12(1):27-42. 9. Tanaka E, Detamore MS, Mercuri LG. Degenerative disorders of the temporomandibular joint: etiology, diagnosis, and treatment. J Dent Res. 2008 Apr;87(4):296-307. 10. Mehra, P, Henry CH, Giglou KR. Temporomandibular joint reconstruction in patients with autoimmune/connective tissue disease. J Oral Maxillofac Surg. 2018 Aug;76(8):1660-4.

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Uma óptica crítica à hegemonia médica frente à Odontologia nos atendimentos

RESUMO Introdução: A Odontologia possui um amplo campo de atuação, exercida em âmbito ambulatorial e hospitalar. Por conseguinte, seus limites de trabalho confluem-se com a área médica, levando a indagações quanto às atribuições que já possuem previsão legal para cada uma das profissões. Esse tipo de situação é comum e ocorre, principalmente, em circunstâncias de urgências e emergências, sejam essas ambulatoriais ou hospitalares. Método: Visando esclarecer o que compete a cada um desses profissionais no momento do atendimento emergencial, com enfoque no ambiente hospitalar, o presente trabalho realizou um estudo transversal, retrospectivo, da literatura nacional e internacional, entre 2000 e 2017, nas bases PubMed, Bireme, SciELO e Lilacs. Resultados: A partir da avaliação de 6 artigos, 5 livros, 2 leis e 4 resoluções, pôde-se verificar que, desses, 10 referiram que os limites são definidos a partir dos aspectos de complexidade e 7 dispuseram que a atuação se refere à formação específica de cada área. Conclusão: O trabalho multidisciplinar, descentralizado da pretensa figura hegemônica médica, é o mecanismo para que essas lacunas sejam preenchidas e se possa realizar um atendimento médico-odontológico responsável, salvaguardando o bem mais precioso: a vida do paciente. Palavras-chave: Medicina de emergência. Urgência de socorro. Primeiros socorros.

Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, Departamento de Ciências Biológicas (Bauru/SP, Brasil). Faculdade de Odontologia da APCD, Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, Regional de Bauru (Bauru/SP, Brasil). 3 Centro Universitário de Adamantina, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Adamantina/SP, Brasil). 4 Universidade Estadual do Norte do Paraná, Acadêmica de Odontologia (Jacarezinho/PR, Brasil). 1

Como citar: Sangalette BS, Emídio TS, Capelari MM, Pastori CM, Pavoni RF, Toledo GL. A critical view of medical hegemony in relation to dentistry, in urgency and emergency care. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):56-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.056-059.oar

Enviado em: 16/04/2019 - Revisado e aceito: 25/02/2020 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Endereço para correspondência: Beatriz Sobrinho Sangalette E-mail: drabeatrizsangalette@gmail.com

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Sangalette BS, Emídio TS, Capelari MM, Pastori CM, Pavoni RF, Toledo GL

INTRODUÇÃO Os termos urgência e emergência, embora tratados de forma equivalente pelos dicionários, possuem significados distintos na área médica. Paim1 define emergência como um processo com risco iminente de vida, diagnosticado e tratado nas primeiras horas após sua constatação1, ou seja, enfatiza que o atendimento deve ser imediato, sendo dispensável o consentimento do paciente para prestação de primeiros socorros. O autor ainda elucida urgência como um processo agudo clínico ou cirúrgico, sem risco de vida iminente, evidenciando a distinção entre ambas as terminologias2. Com relação aos aspectos jurídicos envolvidos em uma situação de urgência ou emergência, salienta-se que o profissional é responsável legal por seu paciente, o que pressupõe sua autonomia para gerir situações que o exponham a riscos iminentes3. Malamed3 reforça que esse deve manter a vítima viva tratando-a até a sua recuperação ou até que outro indivíduo mais qualificado assuma a responsabilidade pelo tratamento. Já em ambiente hospitalar, a responsabilidade de atendimento é de toda a equipe. Porém, a pretensa figura hegemônica médica centraliza essa ação, colocando o restante do quadro em uma posição de atuação defensiva e, por vezes, submissa, inclusive o cirurgião bucomaxilofacial, especialista da área odontológica, que atua tanto em meio ambulatorial quanto hospitalar, o que evidencia vieses presentes com relação ao que cabe a cada profissional. Salienta-se que, ao adentrar no ambiente de emergência, estabelecer-se-á prioridades inerentes a salvaguardar a vida do paciente, razão pela qual ele será avaliado por médico emergencista, que prestará os primeiros socorros, e, uma vez estabilizado clinicamente, será assistido por outras especialidades indispensáveis no atendimento global. Importante que se diga que o emergencista poderá, ocasionalmente, requerer auxílio de especialidades momentaneamente não prioritárias ao atendimento inicial para auxiliá-lo, por exemplo, a coibir hemorragias ou mesmo para facilitar acessos, viabilizando intubações. Visando elucidar as circunstâncias nas quais cabe a atuação do cirurgião bucomaxilofacial, o presente trabalho objetivou realizar uma revisão transversal retrospectiva da literatura, utilizando o período de tempo predeterminado de 1966 a 2018. Há uma necessidade de incorporação de leis e normativas, nacionais e internacionais, a fim de que erros durante o atendimento de situações emergenciais sejam reduzidos, por meio do esclarecimento da tênue linha que separa a atuação do cirurgião bucomaxilofacial e do médico emergencista — quando ela for na área do complexo facial / estoma-

tognático. Assim, espera-se diminuir o número de situações iatrogênicas, ou mesmo negligentes, que conduzam o paciente a problemas posteriores graves ou o levem a óbito. MÉTODOS Foi realizado estudo transversal retrospectivo da literatura nacional e internacional nas bases bibliográficas Bireme, PubMed, Scielo e Lilacs entre os anos de 1966 e 2018. Os descritores escolhidos foram removidos da Plataforma DeCS/MeSH, sendo eles: “medicina de emergência”, “urgência de socorro” e “primeiros socorros”, utilizados separadamente no momento da busca. Além disso, utilizou-se legislações pertinentes ao tema, desde que se enquadrassem nos seguintes critérios de inclusão e exclusão: » Critério de Inclusão: todos os artigos que citassem a atuação em comum entre médico, cirurgião bucomaxilofacial e suas atribuições. » Critério de Exclusão: artigos que não versassem a respeito desse tema ou que apresentem discussões adversas que não contribuíssem para essa questão. RESULTADOS A partir da avaliação de seis artigos, pôde-se notar que aspectos de complexidade foram os balizadores de atuação, visto que esses definem a hierarquia no atendimento. Desses oito, dois denotaram ainda haver escassez de informação a respeito da atuação do cirurgião bucomaxilofacial, bem como seu momento de agir em situações urgenciais e emergenciais, tanto para o público leigo quanto para a própria classe médica. Os cinco livros selecionados abordam as obrigações éticas e legais do profissional em situações nas quais a vida do paciente encontra-se em risco iminente. Já as duas leis e as quatro resoluções dispuseram que a atuação se apoia na formação específica de cada área, bem como no quadro clínico geral da vítima. DISCUSSÃO A disjunção entre as faculdades de Medicina e Odontologia — que, no passado, eram unidas — foi estabelecida por meio do decreto nº 9.311, de 25 de outubro de 1884, conhecido como Reforma Sabóia. Essa reforma instituiu oficialmente o curso de Odontologia na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro6. Nesse ponto, as duas áreas começaram a ter suas atribuições parcialmente estipuladas por leis e decretos da época, fazendo com que o número de odontólogos fosse cada vez maior entre a população e, consequentemente, desempenhassem maior grau de atividade6. Embora a Odontologia detenha como local de trabalho

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Uma óptica crítica à hegemonia médica frente à Odontologia nos atendimentos urgenciais e emergenciais

“uma imaturidade da saúde em entender-se com uma área de atuação independente”7, o que leva a prejuízos no atendimento médico-odontológico, uma vez que o cirurgião bucomaxilofacial possui conhecimento em assuntos da área médica que se relacionam com a região bucal e maxilofacial, tornando-o um recurso de extrema importância, principalmente durante atendimentos de caráter emergencial10. Nesse ponto, ressalta-se que a Lei 5.081/66, de forma abrangente, determina, no Art. 6°, Inciso I, que “Compete ao cirurgião-dentista praticar todos os atos pertinentes à Odontologia, decorrentes de conhecimentos adquiridos em curso regular ou em cursos de pós-graduação”5, ou seja, cabe a esse profissional da área da saúde o atendimento emergencial em pacientes que necessitem de sua assistência. Contudo, vemos que a lei ainda é omissa em dizer até que ponto vai o seu atendimento11. Somado a isso a Lei 12.842/2013, que regula o exercício da Medicina, que traz em seu Art. 30 que “O médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo ou a coletividade atuará em mútua colaboração com os demais profissionais de saúde que a compõem”, denotando a clara necessitada de atendimento multidisciplinar12. O Código de Ética Odontológica, normatizado pela Resolução CFO 118/2012, em seu Art. 5°, confere ao cirurgião-dentista o direito de “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da ciência e sua dignidade profissional”13. Em concordância, o artigo 6º, inciso VIII, da Lei 5.081/66 regula o exercício da Odontologia e traz em seu texto que cabe ao cirurgião “prescrever e aplicar medicação de urgência no caso de acidentes graves que comprometam a vida e a saúde do paciente”5. Porém, não esclarece, por exemplo, a forma que tal medicação deverá ser ministrada à vítima, deixando em aberto a via de administração, como a aplicação de intravenosos, por mais óbvia que possa parecer essa premissa, em vistas do conhecimento farmacodinâmico e farmacocinético das drogas. Somado a isso, a resolução CFO-63/2005 infere que “as áreas de competência para a atuação do especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial incluem. Parágrafo único. Em caso de acidentes cirúrgicos, que acarretem perigo à vida do paciente, o cirurgião-dentista poderá lançar mão de todos os meios possíveis para salvá-lo”8. Em contraste, a Resolução n° 2.217/2018 do Conselho Federal de Medicina infere, em seu Art. 4°, que: “Nas situações que envolvam procedimentos em pacientes politraumatizados, é dever do médico plantonista do pronto-socorro, após prestado o atendimento inicial, definir qual área especializada terá prioridade na sequência do tratamento”14. Em seguida, caberá ao profissional que assumiu o caso prestar atendimento e definir terapêutica pertinente, decorren-

o meio ambulatorial e hospitalar, nesse último observa-se que a Medicina assume uma posição de liderança, fazendo com que se torne cada vez mais fatigante uma integração multidisciplinar na equipe hospitalar, em razão do manejo no atendimento ser expresso por essa, colocando o restante da equipe em uma posição de atuação defensiva7. Tal fato entra em discordância com a norma regulamentadora, uma vez que o art. 49 da Resolução n°63 de 08/04/2005 infere que: “Nos procedimentos em pacientes politraumatizados, o cirurgião-dentista membro da equipe de atendimento de urgência deve obedecer a um protocolo de prioridade de atendimento do paciente, devendo sua atuação ser definida pela prioridade das lesões do paciente”8. Ainda, de acordo com o Art. 50 da mesma resolução, temos que “Em lesões de área comum à Odontologia e à Medicina e quando a equipe for composta por cirurgião-dentista e médico-cirurgião, o tratamento deverá ser realizado em forma conjunta, ficando a chefia da equipe a cargo do profissional responsável pelo tratamento da lesão de maior gravidade e/ou complexidade”8. Logo o cirurgião-dentista especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial deverá assumir a responsabilidade coadjuvante quando solicitado pelo médico emergencista e, se for o caso, integrar posição decisória quando a ação exigir respaldo técnico que ultrapasse os conhecimentos adquiridos pelo profissional médico. Essa situação remete aos resquícios do que ficou conhecido como Relatório Flexner (Flexner Report), escrito em 1910, por Abraham Flexner, que teve como objetivo reorganizar e regulamentar o currículo das escolas de Medicina. Por outro lado, ele trouxe prejuízos que perduram até hoje na área da saúde, ao inferir como base principal a ideia de que “a boa educação médica determina tanto a qualidade da prática médica como a distribuição da força de trabalho, o desempenho dos serviços de saúde e, eventualmente, o estado de saúde das pessoas”9. Em outras palavras, ele atribui o médico como sendo a figura central no atendimento; desse modo, ao introduzir um sistema de aprendizagem baseado na doença e no hospital, a atividade de outros profissionais que porventura teriam maior conhecimento para resolver determinados casos é relegada a segundo plano, deixando de considerar aspectos importantes que, segundo Pagliossa et al.9, geraram uma “visão reducionista que reserva pequeno espaço, se algum, para as dimensões social, psicológica e econômica da saúde e para a inclusão do amplo espectro da saúde, que vai muito além da Medicina e seus médicos”. Por essa razão, vemos que o exercício da profissão entre médico e cirurgião bucomaxilofacial é discrepante, em virtude da postura que assumem no ambiente de trabalho, principalmente os diplomados em Medicina, não só pelos vieses encontrados na legislação brasileira, mostrando que existe

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Sangalette BS, Emídio TS, Capelari MM, Pastori CM, Pavoni RF, Toledo GL

áreas correlatas e “irmãs” de responsabilidades distintas são observadas para ambas. O trabalho multidisciplinar, descentralizado da pretensa figura hegemônica médica, é o mecanismo para que essas lacunas sejam preenchidas e se possa realizar um atendimento médico-odontológico responsável, salvaguardando o bem mais precioso: a vida do paciente.

do, assim, a responsabilidade pela saúde integral e redução das sequelas movidas pelo trauma, como infere o Art. 4 da resolução 100/2010 do CFO, na íntegra: “Nos procedimentos em pacientes politraumatizados, o Cirurgião-dentista membro das equipes de atendimento de urgência deve obedecer a um protocolo de prioridade de atendimento do paciente, devendo sua atuação ser definida pela prioridade das lesões do paciente”.15 Assim, todos esse fatores, quando associados, causam danos e prejuízos tanto no que diz respeito à formação e atuação da equipe hospitalar — principalmente médico e cirurgião bucomaxilofacial, que trabalham em conjunto com diversos atendimentos, em função do bem estar do paciente — quanto ao próprio indivíduo que busca o atendimento, pois, uma vez que haja discordância quanto ao momento de atuação de cada um desses profissionais, o trabalho multidisciplinar pode e, consequentemente, será prejudicado16,17.

ABSTRACT A critical view of medical hegemony in relation to dentistry, in urgency and emergency care Introduction: Dentistry has a wide field of practice, conducted in outpatient care or hospital environments. Therefore, its working limits merge with the medical area, leading to inquiries about the responsibilities that already have legal provisions for each of the professional cases. This type of situation is common and occurs mainly in urgent and emergency circumstances, be it in clinics or hospitals. Method: In order to clarify what each professional is responsible for in an emergency care, focusing on the hospital environment, this study carried out a cross-sectional retrospective research of the national and international literature, between 2000 and 2017, in research bases such as PubMed, Bireme, SciELO and Lilacs. Results: From the evaluation of 6 articles, 5 books, 2 laws and 4 resolutions, it was possible to verify that 10 of these indicated that the limits are defined from the aspects of complexities, and 7 stated that the performance refer to the specific qualification of each area. Conclusion: Multidisciplinary decentralized work of the presumed hegemonic medical figure is the mechanism to fill these gaps and to carry out responsible medical-dental care, safeguarding the most precious asset that is the patient’s life. Keywords: Emergency medicine. Emergency relief. First aid.

CONCLUSÃO Em lesões de área comum à Odontologia e à Medicina, e quando a equipe for composta por cirurgião bucomaxilofacial e médico-cirurgião, é lícito concluir que, de acordo com a normativa vigente que regulamenta esse tema, in verbis, nos procedimentos em pacientes politraumatizados o cirurgião-dentista membro da equipe de atendimento de urgência deve obedecer a um protocolo de prioridade de atendimento do paciente devendo sua atuação ser definida pela prioridade das lesões do paciente, assim como, em lesões de área comum à Odontologia e à Medicina e quando a equipe for composta por cirurgião-dentista e médico cirurgião, o tratamento deverá ser realizado em forma conjunta, ficando a chefia da equipe a cargo do profissional responsável pelo tratamento da lesão de maior gravidade e/ou complexidade, visto que

Referências: 1. Paim JS. Organização da atenção à saúde para a urgência/emergência [monografia]. Salvador: Centro Editorial e Didático da Universidade Federal da Bahia; 1994. 2. Giglio-Jacquemot A. Urgências e emergências em saúde: perspectivas de profissionais e usuários. 20ª ed. Rio de Janeiro: Fioocruz; 2005. 3. Malamed SF. Emergências médicas em Odontologia. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016. 4. Queiroga TB, Gomes RC, Novaes MM, Marques JLS, Santos KSA, Grempel RG. Situações de emergências médicas em consultório odontológico. Avaliação das tomadas de decisões. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2012 Jan-Mar; 12(1):1-7. 5. Brasil. Lei n.0 5.081, de 24 de agosto de 1966. Regula o exercício da Odontologia. Diário Oficial da União. Brasília (DF); [1966 ago 26]; Seção 1:1. 6. Silva RHA. Orientação legal para o cirurgião-dentista: ética e legislação. Ribeirão Preto: Santos; 2010. 7. Godoi APT, Francesco AR, Duarte A, Kemp APT, Silva-Lovato CH. Odontologia hospitalar no Brasil. Uma visão geral. Rev Odontol UNESP. 2009;38(2):105-9.

8. Brasil. Resolução CFO 63/2005, de 08 de abril de 2005. Aprova a Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de Odontologia. Rio de Janeiro; [2005 abr 19]. 9. Pagliosa FL, Da Ros MA. O relatório Flexner: para o bem e para o mal. Rev Bras Educ Med.2008 Oct-Dec; 32(4):492-9. 10. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial. 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 11. Sobrinho Sangalette B, Vieira LV, Nascimento JA, Capelari VI, Shinohara AL, Marzola C, et al. Bichectomia: uma visão crítica. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2018 Sept-Dec; 4(3):22-7. 12. Brasil. Lei 12.842, de 10 de julho de 2013. Dispõe sobre o exercício da Medicina. Diário Oficial da União. Atos do Poder Legislativo. Brasília (DF); [2013 jul 10]; Sec. 1:1 13. Brasil. Resolução CFO 118/2012, de 11 de maio de 2012. Revoga o Código de Ética Odontológica aprovado pela Resolução CFO-42/2003 e aprova outro em substituição. Diário Oficial da União. Atos do Poder Legislativo. Brasília (DF); [2012 jun 14]; Sec. 1:118-121.

14. Brasil. Resolução CFM 2.217/2018, de 27 de setembro de 2018. Aprova o código de ética Médica. Rio de Janeiro; [2018 nov 01]. 15. Brasil. Resolução CFO 1950/2010, de 07 de julho de 2010. O Conselho Federal de Medicina e o Conselho Federal de Odontologia estabelecem, conjuntamente, critérios para a realização de cirurgias das áreas de bucomaxilofacial e crânio-maxilo-facial. Entidades de Fiscalização do Exercício das Profissões Liberais. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. 2010 Jul 7; Sec 1:132 16. Zanetti LSS, Uceli CM, Marano RR, Coser RC, Rangel JA, Beccalli I. Análise do grau de conhecimento de Médicos e Dentistas sobre a especialidade de CTBMF na Grande Vitória/ ES. Rev Bras Cir Buco-Maxilo-Fac. 2010;10(1):13-22. 17. Pita Neto IC, Soares ECS, Esses DFS, Costa FWG, Bezerra TP. Avaliação do conhecimento do público leigo e de profissionais da saúde sobre a cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial em Fortaleza- CE. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2011 Apr-June;11(2):63-74.

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Avaliação da permeabilidade nasal

após tratamento de fraturas MÁRCIO MENEZES NOVAES1 | ADRIANO ROCHA GERMANO2 | LEANDRO BARBOSA RIBEIRO3 | JOSÉ SANDRO PEREIRA DA-SILVA4

RESUMO Objetivo: O presente estudo analisa a permeabilidade nasal em pacientes vítimas de fratura nasal. Métodos: Estudo observacional de coorte, prospectivo, que avalia sinais e sintomas de obstrução nasal em vítimas de fratura nessa região, correlacionando os achados clínicos da área de escape de ar nasal no espelho de Altman (rino-higrometria) e os sintomas observados na escala de sintomas de obstrução nasal (NOSE) de Stewart et al. (2004). Resultados: Foram avaliados 28 pacientes, observando-se que os sintomas de obstrução nasal diminuíram de 25% para 10% na escala de NOSE (p < 0,05). A rino-higrometria revelou aumento da área de escape de ar, mas sem significância estatística (p > 0,05) e sem correlação entre as análises subjetiva e objetiva. As cirurgias realizadas nas duas primeiras semanas pós-trauma apresentaram melhores resultados no que diz respeito à diminuição dos sintomas de obstrução nasal e aumento da área de escape de ar nasal. Conclusão: A cirurgia de redução das fraturas nasais melhora o quadro de sintomas de obstrução nasal e, quando realizadas nas duas primeiras semanas, apresentam os melhores resultados. Palavras-chave: Fratura nasal. Vias aéreas. Obstrução nasal.

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pelo programa de residência multiprofissional (UFRN, Natal/RN, Brasil).

Como citar: Novaes MM, Germano AR, Ribeiro LB, da-Silva JSP. Evaluation of nasal permeability after treatment of fractures. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):60-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.060-067.oar

Universidade Estadual de Campinas, Doutorado na Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais (UNICAMP, Campinas/SP, Brasil).

Enviado em: 26/06/2019 - Revisado e aceito: 14/01/2020

Faculdade de Tecnologia e Ciência, Graduação em Odontologia (FTC, Juazeiro/BA, Brasil).

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Universidade de São Paulo, Doutorado em Ciências Médicas (USP, São Paulo/SP, Brasil).

» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Márcio Menezes Novaes E-mail: marcionovaes89@gmail.com

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Novaes MM, Germano AR, Ribeiro LB, da-Silva JSP

Instrumento de avaliação e coleta de dados Os testes foram aplicados antes do tratamento (T0), um mês (T1) e três meses(T2) pós-tratamento, sendo usados os instrumentos descrito abaixo, para coleta das informações sobre a função respiratória/permeabilidade nasal: 1) Escala de avaliação subjetiva dos sintomas de obstrução nasal (NOSE) proposta e validada por Stewart et al.5, em 2004. Nessa escala, o paciente responde a questionamentos sobre sensações de obstrução nasal e dificuldade respiratórias. Ao final, é atribuído um escore relativo ao grau de obstrução em porcentagem de 0 (sem obstrução) a 100% (obstrução total) ou classificando em obstrução suave (1 a 25%), moderada (26 a 50%) ou severa (51 a 100%). O paciente foi considerado satisfeito com o procedimento cirúrgico, em relação à respiração, quando relatou sensação de narina totalmente desobstruída ou um grau leve de obstrução, sem desejar novo tratamento (Tab. 1). 2) De forma objetiva, a permeabilidade nasal foi avaliada por meio da rino-higrometria, colocando-se a reentrância do espelho de Altman abaixo da columela nasal, com o paciente sentado em cadeira com apoio para as costas, solicitado que ele fechasse os olhos, sem explicar ao paciente o motivo para não influenciar nos movimentos respiratórios. Após a décima expiração, a média da área da mancha respiratória formada no espelho foi contornada simultaneamente com lápis piloto, e o desenho foi transferido para um papel milimetrado transparente (Fig. 1). Todos os pacientes foram submetidos a avaliações pré-operatória e pós-operatória de 30 e 90 dias. Para realização do teste com o espelho, os indivíduos permaneceram sentados em uma sala climatizada por um período de 30 minutos, com a cabeça posicionada verticalmente e centralizada, com os olhos e boca fechados, de modo que não visualizassem o espelho. A expiração foi natural e o paciente não sabia o objetivo da placa sob o nariz (Fig. 1A e 1B). Aguardou-se 10 expirações e a mancha mais repetida foi contornada com lápis piloto para lousas. Em seguida, o desenho foi transferido para um papel vegetal milimetrado e a área, mensurada em centímetros quadrados no software AutoCAD-2014 (AutoDesk).

INTRODUÇÃO O complexo nasal é o local mais acometido por fraturas na região facial, devido à posição proeminente. Se não tratadas adequadamente, determinam alterações estéticas e funcionais importantes1. No Brasil, estão entre 14 e 22% de todas as fraturas em face, provocadas principalmente por agressões físicas, acidentes de trânsito e quedas da própria altura2. O tratamento, muitas vezes, consiste em abordagens cirúrgicas precoces, específicas para o septo nasal e reparos secundários3. Foi observado, por meio de estudo dinâmico do fluxo de ar, a necessidade esforço respiratório seis vezes maior na narina cuja fratura esteja deslocada4. Durante as avaliações de diagnóstico de fraturas nasais, a maioria dos cirurgiões se baseia apenas na perspectiva de sintomas, sem análises objetivas. Portanto, a presente pesquisa se propõe a avaliar, de formas objetiva e subjetiva, a permeabilidade nasal em pacientes com fratura nessa região. MÉTODOS Aspectos éticos O referido estudo teve seu projeto aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da plataforma Brasil sob o número 732.420, com termos de consentimento livre e esclarecido (TCLE) devidamente assinados pelos pacientes. Desenho do estudo Estudo observacional de coorte, prospectivo, realizado em pacientes vítimas de trauma nasal tratados no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL/UFRN) em Natal/RN no Nordeste do Brasil, no período de um ano. Amostra A amostra foi intencional (não probabilística) baseada na demanda dos pacientes atendidos. Critérios de inclusão Foram incluídos todos os pacientes portadores de fraturas do complexo nasal que se submeteram a tratamento e possíveis de coletar os dados em sua totalidade. Critérios de exclusão Excluídos todos os pacientes com história de cirurgia nasal ou patologias nasais prévias, bem como portadores de processos alérgicos que acometam a função respiratória. © Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Padrão de fratura As fraturas foram categorizadas arbitrariamente em fraturas de ossos próprios do nariz (OPN) puras (tipo I) e associadas à fratura de septo (tipo II), excluindo fraturas de NOE (naso-orbitoetmoidal).

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Avaliação da permeabilidade nasal após tratamento de fraturas

Figura 1: A) Espelho milimetrado de Altmann posicionado na região subnasal. B) Contorno da mancha respiratória formada no espelho, para ser transferida ao papel milimetrado e transparente. C) Contorno da mancha respiratória transferida ao papel milimetrado e transparente, evidenciando diminuição da área da mancha respiratória do lado esquerdo, no período pré-operatório. D) Contorno da mancha respiratória transferida ao papel milimetrado e transparente, evidenciando aumento da área do lado esquerdo, no período pós-operatório.

Tabela 1: NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation). Variável

Sem

Obstrução nasal Dificuldade de respirar Dificuldade de respirar no sono

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

Inviabilidade de passagem de ar pelo nariz

Dificuldade de passagem de ar pelo nariz durante exercícios

Sem = Sem problemas; Su = problema suave; M = problema moderado; R= Muito ruim; S = problema severo.

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Análises estatísticas Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística pela utilização do SPSS versão 15.0, usando o teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade da amostra, que resultou em uma amostra não paramétrica. Em seguida, foi aplicado o teste não paramétrico de Wilcoxon.

apresentaram melhora estatisticamente significativa após o tratamento. Por outro lado, as fraturas tipo II melhoraram de forma geral, mas sem significância estatística (Fig. 3A e 3B). As fraturas tipo II estiveram mais relacionadas a queixas mais severas, das quais 62,5% provocaram problemas funcionais e estéticos. Enquanto 45% dos pacientes com fraturas Tipo I procuraram o serviço apenas por queixas estéticas, 40% relataram dificuldades respiratórias e estéticas e 15% apresentaram apenas queixa funcional, mostrando que a associação com o deslocamento do septo leva a problemas mais severos. Ao se avaliar a influência do padrão de fratura na AEAN antes da cirurgia, observou-se que a área nas fraturas nasais associadas a septo era menor do que a fratura nasal sem envolvimento do septo, estando respectivamente numa média de 22, 1 cm2 e 27,2 cm2. A área de escape de ar nasal no espelho de Altman aumentou em ambos os padrões, contudo sem diferença estatística. Ao se analisar especificamente as fraturas Tipo II (8 casos), 2 pacientes apresentaram a formação de sinéquia no pós-operatório, que levou ao aumento da sensação de obstrução nasal de 10% para 75% no primeiro caso e de 35% para 45% no segundo caso. As cirurgias realizadas acima de 15 dias não tiveram melhora estatisticamente significativa (p = 0,104), enquanto aquelas realizadas até 15 dias apresentaram os melhores resultados (p = 0,05). Embora não tenha havido significância estatística, a área de escape de ar nasal no espelho de Altman aumentou em ambos os padrões de fraturas, e o intervalo médio do trauma ao tratamento foi de 19,8 dias após o trauma, variando de 7 a 32 dias. As fraturas tratadas dentro dos primeiros 15 dias obtiveram um aumento da área de escape de ar em 22,1%, enquanto nas fraturas tratadas de forma tardia se observou ganho médio de 6,6%. Não houve correlações estatisticamente significativas entre o aumento da área de escape de ar nasal no espelho de Altman e os sintomas de obstrução na NOSE, mas notou-se que, à medida que se aumentou a área de escape de ar, houve diminuição da sensação de obstrução nasal (Fig. 4A e 4B). De todos os casos operados, 21,5% relataram sensação de obstrução nasal de moderada a severa, desejando nova abordagem cirúrgica, que estiveram associadas a 5 casos de obstrução por formação de sinéquia nasal e um desvio de septo.

RESULTADOS A amostra consistiu de 28 pacientes, dos quais 23 (82,1%) eram homens e 5 (17,9%) eram mulheres, com idade média de 29 anos, variando de 19 a 59 anos. Em 24 (85,7%) casos, foram realizados tratamentos cirúrgicos fechados, utilizando pinça de Ascher e Walshan, e em 4 (14,3%) pacientes realizou-se técnica aberta. Dois casos foram de sequela de fratura tipo II, realizando-se septoplastia; e dois casos estavam associados à fratura do osso frontal, nos quais foram realizadas a redução e a fixação dos OPN ao osso frontal, através do acesso coronal. Quanto à etiologia do trauma, a maior parte das fraturas foi decorrente de acidentes automobilísticos (32%), agressão física (21,4%) e acidentes desportivos (21,4%), seguido de acidentes de trabalho (14,3%) e da queda da própria altura (10,7%). Em 14%, havia apenas queixa funcional, 39% queixas estéticas e 47% ambas as queixas. Ao se avaliar o ganho na área de escape de ar nasal no espelho, observou-se que, de maneira geral, houve um aumento da área em torno de 0,4% no primeiro mês e de 5,3% no terceiro mês, mas sem significância estatística (Fig. 2A). A média de sintomas de obstrução nasal antes da cirurgia nos 28 pacientes foi de 25% na NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation). Após o procedimento cirúrgico, a sensação de obstrução nasal diminuiu para 10% no primeiro mês, tendo um discreto aumento de 5% no terceiro mês em relação ao primeiro, com melhora geral em relação ao pré-operatório estatisticamente significativo em T1 (p = 0,0037) e em T2 (p = 0,0494) (Fig. 2B). Em 78,5% dos casos, os pacientes apresentaram-se satisfeitos com a respiração, não desejando nova abordagem cirúrgica ou tratamento após três meses. Desses, 68,5% não apresentaram sintomas de obstrução (0% NOSE) e 10% apresentaram sensação leve (1 a 25%). Avaliando-se a influência do padrão de fratura na percepção dos sintomas de obstrução função nasal através da NOSE, observou-se que as fraturas tipo I

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Avaliação da permeabilidade nasal após tratamento de fraturas

Figura 2: A) Área de escape de ar nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p = 0,697) (T2, p = 0,2694), Wilcoxon two tailed pareado (n = 28). B) Sintomas de obstrução nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p = 0,0037) (T2, p= 0,0494), Wilcoxon two tailed pareado (n = 28).

Figura 3: A) Sintomas de obstrução nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p = 0,0181) (T2, p = 0,0907), Wilcoxon two tailed pareado (n = 20). B) Sintomas de obstrução nasal após os procedimentos cirúrgicos (T1, p = 0,2351) (T2, p = 0,2932), quando comparado com seus valores antes da terapia, Wilcoxon two tailed pareado (n = 8).

Figura 4: Correlação entre a sensação de obstrução nasal e área de escape de ar nasal no espelho de Altman.

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DISCUSSÃO Mesmo com a alta incidência de fraturas nasais, essas lesões são geralmente negligenciadas e consideradas traumas menores, o que promove problemas funcionais e estéticos por não serem tratadas de maneira adequada3. A maior parte dos trabalhos encontrados busca avaliar os resultados estéticos e funcionais, comparando as cirurgias realizadas sob anestesia local ou geral, e não lançam mão de metodologias uniformes para avaliar essas variáveis. Nesse artigo, todos os pacientes foram operados sob anestesia geral e 78,5% apresentaram-se satisfeitos com a respiração, enquanto 21,5% relataram sensação de obstrução nasal de moderada a severa, desejando nova abordagem cirúrgica. O índice elevado de sintomas de obstrução nasal após a cirurgia foi atribuído aos 5 casos de sinéquia nasal após o procedimento cirúrgico, e a permanência de desvio do septo em um caso, os quais foram encaminhados ao setor de Otorrinolaringologia para tratamento. Houve aumento da área de escape de ar nasal (AEAN) no espelho de Altman nos dois períodos de avaliação após a cirurgia; porém, sem diferença estatisticamente significativa. Isso pode ser atribuído ao número reduzido da amostra e casos de complicações pós-operatórias (formação de sinéquia) em 17,8% da amostra. De forma geral, houve um ganho de 0,4% no primeiro mês e de 5,3% em 3 meses pós-cirurgia na área de escape de ar nasal. Resultados similares ao dessa pesquisa revelaram, através de uma escala analógica visuais (EVA), que 83,3% dos pacientes relataram uma permeabilidade nasal boa ou satisfatória e 16,6% informaram sintomas de obstrução6. Rajapakse et al.7, em um estudo retrospectivo com 197 pacientes, avaliaram os resultados do tratamento de fraturas nasais e observaram que 79,1% dos pacientes estiveram satisfeitos com a função nasal; desses, 20,8% disseram que a respiração piorou, mas era aceitável, enquanto 20,8% relataram total insatisfação funcional. Do total de pacientes operados, 12% evoluíram para uma segunda intervenção (septoplastia, rinoplastia ou septorrinoplastia). Gertner, Podoshin e Fradis8, em uma pesquisa com espelho de Glatzel, verificaram em 93 pacientes com desvios de septo que o eixo maior do desenho formado pelo ar no espelho era de 4 cm e, após o procedimento cirúr-

gico, passou a ser de 7 cm, mostrando que o procedimento cirúrgico promoveu aumento da área de escape de ar nasal. Afirmaram que o espelho é uma ferramenta que pode ser usada para acompanhamento clínico após tratamento de pacientes com obstrução nasal, capaz de retratar de forma quantitativa as mudanças da área nasal. Chun et al.9, por meio da medição da área transversal, medida por rinomanometria acústica, detectaram redução de 15% a 36% após fraturas nasais, quando comparadas a indivíduos saudáveis. As fraturas bilaterais causaram mais obstrução do que as unilaterais, estando o deslocamento do septo associado às obstruções mais severas. Em geral, a obstrução das vias aéreas melhorou imediatamente após a redução, com aumento da área transversal em 21%, diminuindo 4% após um ano da cirurgia9. Analisando-se individualmente a influência do padrão de fratura na função nasal, esse estudo corrobora os dados de Chun et al.9, uma vez que a percepção dos sintomas de obstrução nasal através da NOSE demonstrou que as fraturas de tipo I apresentaram melhora estatisticamente significativa após o tratamento. Por outro lado, as fraturas do tipo II melhoraram de forma geral, mas sem significância estatística, mostrando a severidade desse padrão de fratura, o que pode merecer maior atenção em relação à técnica cirúrgica a ser escolhida. A cirurgia aberta foi realizada em quatro casos nesse estudo, dos quais dois foram devido a sequelas, causando deformidade estética e funcional, com quadro de obstrução nasal de 75% e 100% segundo a NOSE, realizando-se septoplastia aberta, os quais evoluíram respectivamente para 0% e 25% de sensação de obstrução. Nos outros dois casos, as fraturas nasais foram associadas à fratura de osso frontal e foram expostas por acesso bicoronal. Nesses casos, a função estava preservada no pré-operatório e se manteve no pós-operatório. Ridder et al.10 afirmam que, além do padrão de fratura, as variáveis que influenciam no prognóstico do tratamento das fraturas nasais são: o intervalo entre trauma e redução; tipo de anestesia (local ou geral); e técnica cirúrgica (aberta ou fechada). Com exceção da drenagem de hematoma septal, que deve ser imediata, as fraturas devem ser tratadas em até 10 dias a 14 dias após o trauma. Apesar de o teste estatístico não ter revelado significância na mudança da área de escape de ar nasal, usando o espelho de Altman, os pacientes tratados nos primeiros 15 dias tiveram um aumento da área de escape de ar nasal em 22,1%, enquanto a média de ganho para os

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Avaliação da permeabilidade nasal após tratamento de fraturas

com o esperado para o procedimento cirúrgico. Contudo, não houve correlação com as variáveis subjetivas verificadas na NOSE, o que foi atribuído à pequena amostra de 10 pacientes.

pacientes tratados após esse período foi de apenas 6,6%. De maneira geral, pode-se verificar que o prognóstico funcional é melhor quando a época de tratamento é nas duas primeiras semanas após o trauma. Aplicando-se a NOSE e cruzando os resultados com o tempo decorrido do trauma ao procedimento cirúrgico, notou-se que os pacientes diminuíram os sintomas de obstrução nasal. Contudo, em 20 pacientes operados após 15 dias, não houve resultados estatisticamente significativos (p = 0,104), enquanto os 8 pacientes operados nas duas primeiras semanas apresentaram melhora estatisticamente significativa (p = 0,05), apesar de ter sido uma amostra menor, sendo clara a importância de se operar nos primeiros 15 dias. Notou-se aumento da área da mancha respiratória no espelho de Altman após o tratamento e diminuição dos sintomas de obstrução nasal na escala NOSE. Contudo, as amostras foram não paramétricas e os testes estatísticos não demonstraram correlação entre os testes objetivo do espelho de Altman e os sintomas de obstrução nasal da escala NOSE, talvez devido ao reduzido número da amostra e alguns casos de complicações pós-operatória, o que pode sugerir continuidade do trabalho e verificação da correlação dos métodos. André et al.11, em uma metanálise, concluíram que a correlação entre variáveis objetivas e subjetivas através dos testes de rinomanometria e rinometria acústica permanece pouco clara. O principal problema de todos os estudos passados é que os sintomas subjetivos eram determinados apenas por escalas visuais analógicas e questionários não validados. Braun, Rich e Kramer12, em um estudo seccional, buscaram correlacionar os valores obtidos com rinoresistometria e rinometria acústica, com a escala validada NOSE para avaliação da permeabilidade nasal. Os resultados mostraram correlação de fraca a moderada entre os valores dos testes objetivos e a escala de NOSE; contudo, concluíram que, na avaliação de permeabilidade nasal, parece ser recomendável usar ambos os testes, pois não aparentam ser variáveis completamente redundantes, além de servirem como documentação legal. Catunda et al.13 utilizaram o método do espelho de Glatzel para verificar as mudanças nas vias aéreas nasais em pacientes submetidos à expansão rápida de maxila. A pesquisa revelou que houve aumento da área da mancha respiratória em 80% dos casos (p < 0,05), compatível

CONCLUSÃO De maneira geral, a cirurgia de redução das fraturas nasais melhora o quadro de sintomas de obstrução, e os melhores resultados funcionais ocorrem quando realizada nas duas primeiras semanas. Fraturas tipo I apresentam melhores prognósticos; nota-se que as fraturas com envolvimento de septo merecem maior atenção, uma vez que o ganho funcional não apresentou significância estatística. A avaliação objetiva da permeabilidade nasal é recomendável, em associação à escala NOSE, que é a única validada especificamente para sintomas de obstrução nasal. Apesar de não ter havido correlação entre elas, estudos futuros devem avaliar essa correlação. ABSTRACT Evaluation of nasal permeability after treatment of fractures Objective: The present study analyzes nasal permeability in patients suffering from nasal fractures. Methods: Prospective observational cohort study to evaluate the signs and symptoms of nasal obstruction in patients with fracture in this region, correlating the clinical findings of the nasal air escape area in the Altmann mirror (rhino-hygrometry) and the symptoms observed on the nasal obstruction symptom scale (NOSE) by Stewart et al. (2004). Results: Twenty-eight patients were enrolled, and nasal obstruction symptoms decreased by 25% to 10% on the NOSE scale (p < 0.05). Rhino-hygrometry showed an increase in air leakage area, but without statistical significance (p > 0.05) and no correlation between statistical and objective variables. The surgeries performed in the first two weeks after trauma showed better results regarding the reduction of nasal obstruction symptoms and increased nasal escape area. Conclusion: Surgery to reduce nasal fractures improves symptoms of nasal obstruction and when performed in the first two weeks, present the best results. Keywords: Nasal bone fracture. Airway. Nasal obstruction.

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Referências:

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6. Jones TM, Nandapalan V. Manipulation of the fractured nose: A comparison of local infiltration anaesthesia and topical local anaesthesia. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999 Sept;24(5):443-6. 7. Rajapakse Y, Courtney M, Bialostocki A, Duncan G, Morrissey G. Nasal fractures: A study comparing local and general anaesthesia techniques. ANZ J Surg. 2003 June;73(6):396-9. 8. Gertner R, Podoshin L, Fradis M. A simple method of measuring the nasal airway in clinical work. J Laryngol Otol. 1984 Apr;98(4):351-5. 9. Chun K-W, Han S-K, Kim S-B, Kim W-K. Influence of nasal bone fracture and its reduction on the airway. Ann Plast Surg. 2009 July;63(1):63-6. 10. Ridder GJ, Boedeker CC, Fradis M, Schipper J. Technique and timing for closed reduction of isolated nasal fractures: a retrospective study. Ear Nose Throat J. 2002 Jan;81(1):49-54.

11. André RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Trenité GJ. Correlation between subjective and objective evaluation of the nasal airway. A systematic review of the highest level of evidence. Clin Otolaryngol. 2009 Dec;34(6):518-25. 12. Braun T, Rich M, Kramer MF. Correlation of three variables describing nasal patency (HD, MCA, NOSE score) in healthy subjects. Braz J Otorhinolaryngol. 2013 May-June;79(3):354-8. 13. Catunda IS, Vasconcelos BCDE, Caubi AF, do Amaral MF, Moreno EFC, Melo AR. Evaluation of changes in nasal airway in patients having undergone surgically assisted maxillary expansion. J Craniofac Surg. 2013 July;24(4):1336-40.

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ArtigoOriginal

Avaliação da infecção pós-operatória na exodontia

de terceiros molares

RESUMO Introdução: A extração de terceiros molares é um procedimento frequente na prática odontológica. Com o intuito de minimizar as adversidades infecciosas pós-operatórias, tem sido rotineiramente empregado o uso de antimicrobianos. Contudo, há na literatura relatos de diferentes formas de se usar essa prescrição medicamentosa, buscando reduzir o índice de resistência bacteriana. Objetivo: O objetivo do presente trabalho foi avaliar a incidência de infecção pós-operatória em três grupos, mediante análise de cada prescrição. Métodos: Os 30 indivíduos foram randomizados em três grupos, de 10 pessoas cada. A primeira prática consistiu em empregar o antibiótico somente no pré-operatório (Amoxicilina 2g, 1 hora antes do procedimento). Na segunda, foi administrado antibiótico somente no pós-operatório (Amoxicilina 500mg, de 8 em 8 horas, por 7 dias). Já no terceiro grupo, não houve prescrição antibiótica como profilaxia e terapêutica. Resultados: Neste estudo, não houve diferença estatisticamente significativa entre os protocolos utilizados com relação à ocorrência de infecções. No entanto, houve diferença entre os protocolos utilizados com relação à ocorrência de dor, sendo que no grupo 3 mais indivíduos relataram dor, quando comparados aos pacientes dos grupos 1 e 2. Conclusão: Observou-se que a administração antibiótica não interfere nos eventos infecciosos pós-operatórios. Palavras-chave: Dente serotino. Antibioticoprofilaxia. Infecção da ferida cirúrgica.

Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Odontologia (Cascavel/PR, Brasil). Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Residência de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Cascavel/PR, Brasil).

Como citar: Rigo BL, Garbin Júnior EA, Bin LR, Busato MCA, Conci RA, Pavelski MD. Evaluation of postoperative infection after third molars extraction. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):68-73. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.068-073.oar

Enviado em: 02/09/2019 - Revisado e aceito: 24/04/2020 Endereço para correspondência: Bruna de Lima Rigo E-mail: bnrigo@hotmail.com

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

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Rigo BL, Garbin Júnior EA, Bin LR, Busato MCA, Conci RA, Pavelski MD

INTRODUÇÃO A extração de terceiros molares é o procedimento mais realizado por cirurgiões-dentistas no âmbito da cirurgia bucal1. As indicações para extração abrangem os terceiros molares com pericoronarites prévias, cáries dentárias, cistos ou tumores associados; os que não exercem função (irrompidos ou impactados), para planejamento de cirurgia ortognática e por recomendação ortodôntica ou protética2. As implicações que podem acarretar na extração dos terceiros molares incluem dor, inchaço, trismo, alveolite e infecção do sítio cirúrgico3. As taxas de complicações associadas à remoção de terceiros molares são geralmente baixas; quando presentes, estão associadas aos retidos/impactados, sendo as mais comuns infecções pós-operatórias no local cirúrgico4. A profilaxia antibiótica envolve o gerenciamento de antibióticos a pacientes que não apresentam sinais de infecção, como forma de precaução à colonização microbiana e complicações pós-operatórias, prevenindo infecções que variam de muito graves, como a endocardite infecciosa5 e abscesso cerebral15, a habituais, como as infecções localizadas5. Na literatura, não existe consenso sobre a indicação profilática do uso de antibióticos em cirurgias de terceiros molares, sendo que se observam diferentes protocolos de medicação, incluindo desde doses únicas6 até uso prolongado no pós-operatório7. Assim, o objetivo do presente trabalho foi verificar a real importância do uso de antibióticos nesses tipos de abordagem cirúrgica, no sentido da prevenção de infecção pós-operatória e, ao mesmo tempo, de evitar o uso desnecessário ou incorreto.

por ser cego randomizado, considerando-se que o profissional operador não tinha conhecimento sobre em qual grupo o paciente estava sendo incluído. Foram selecionados 30 pacientes saudáveis, sem qualquer processo agudo infeccioso e que necessitavam ser submetidos à exodontia de terceiro molar. A todos os pacientes, foi solicitada radiografia panorâmica. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos de 10 indivíduos cada. Foi prescrito para todos os grupos, 1 hora antes do procedimento, 4 mg de Dexametasona e, no pós-operatório, administrou-se anti-inflamatório (Nimesulida 100mg, de 12 em 12 horas, por 3 dias), analgésico (Dipirona Sódica 500mg/ml, 30 gotas de 6/6 horas, por 2 dias) e antisséptico bucal (Digluconato de Clorexidina 0,12%, de 12/12 horas, por 7 dias). O grupo 1 recebeu profilaxia antibiótica (2 gramas de Amoxicilina) 1 hora antes do procedimento. O grupo 2 recebeu antibioticoterapia com Amoxicilina 500 mg de 8 em 8 horas por 7 dias, iniciando logo após a cirurgia. Por fim, o grupo 3 não recebeu qualquer administração profilática nem terapêutica. A pesquisa consistiu na avaliação pós-operatória de pacientes que foram submetidos à exodontia de terceiros molares na clínica odontológica da Unioeste. Em terceiros molares retidos inferiores, foram realizadas incisões do tipo cunha distal sobre a região do molar retido e uma relaxante do fundo de sulco vestibular até a face mesiovestibular do segundo molar8. Nos molares superiores retidos, fez-se uma incisão anteroposterior sobre a arcada dentária e uma relaxante entre o ângulo mesiovestibular e a papila do segundo molar superior até o fundo de sulco8. Preconizou-se a técnica de extração por meio de alavancas (Apical, Seldin 2, Seldin 1L e Seldin 1R), realizando-se osteotomia e/ou odontosecção. De acordo com a necessidade, foi feito o uso de alta rotação ou peça reta, com broca cirúrgica carbide cilíndrica 702. Foram tabelados os dados pré-operatórios de acordo com a posição do dente (superior, subdividido em posição; ou inferior, subdividido em posição e classe), segundo a classificação de Pell e Gregory16 (1933). Quanto à complicação transoperatória, avaliou-se fratura radicular sem remoção de fragmento ou hemorragia. Já no pós-operatório com sete dias, foram avaliados infecção, alveolite, edema, trismo, dor e hemorragia. Esses dados foram distribuídos segundo os grupos preestabelecidos (1, 2 e 3). De acordo com a estatística inferencial, foram avaliadas variáveis qualitativas, alveolite, dor, edema, trismo, infecção e hemorragia, quanto à sua presença ou não, por meio do Teste de Fisher, com nível de significância de 5%.

MÉTODOS Visando atender os rigores éticos, foi elaborado um projeto ao comitê de ética e pesquisa do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, para desenvolvimento de pesquisa, coletando dados dos pacientes submetidos à extração. Após a aprovação do comitê de ética (número do parecer 2.787.771), foi iniciada a coleta de dados com base na avaliação pós-operatória dos pacientes. Todas as cirurgias foram realizadas por dois operadores devidamente calibrados (preconizando a mesma técnica e sequência operatória). A calibração envolveu aula teórica para os dois operadores, seguida de aula prática e subsequente execução de 10 cirurgias para cada, sendo que esses pacientes não foram incluídos na amostra da pesquisa. O estudo caracterizou-se

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Avaliação da infecção pós-operatória na exodontia de terceiros molares

RESULTADOS Os 30 pacientes avaliados eram 11 homens e 19 mulheres, com idade média de 21,9 anos. No total, foram extraídos 120 terceiros molares, sendo 60 superiores e 60 inferiores. A posição de cada dente extraído é detalhada nas Tabelas 1, 2 e 3. Quanto à necessidade de osteotomia e odontossecção, foram executadas em 32 e 28 pacientes, respectivamente. Houve diferença estatisticamente significativa apenas entre os protocolos utilizados com relação à ocorrência de dor, sendo que nos pacientes do grupo 3, sem uso de antibióticos, mais indivíduos relataram dor, quando comparados aos pacientes do G1, com administração pré-operatória de antibiótico,

e G2, com administração pós-operatória de antibióticos (Tab. 4). Analisando a posição dos dentes superiores quanto à sua posição em relação aos dados pós-operatórios, pacientes com molares superiores em posição C tiveram, do ponto de vista estatístico, mais dor e mais trismo (Tab. 5). Pacientes com molares inferiores em posição C tiveram, do ponto de vista estatístico, mais dor e mais trismo do que as posições A e B, sendo o resultado desses grupos iguais (Tab. 6). Pacientes com molares inferiores em Classe II tiveram, do ponto de vista estatístico, mais edema do que pacientes com molares em Classe I. Não se registrou a ocorrência de molares em Classe III (Tab. 7).

Tabela 1: Posição dos dentes superiores segundo a classificação de Pell e Gregory16 (1933). Posição superior Grupo

Posição A

Posição B

Posição C

G1 G2 G3

13 15 12

4 1 4

3 4 4

Tabela 2: Posição dos dentes inferiores segundo a classificação de Pell e Gregory16 (1933). Posição inferior Grupo

Posição A

Posição B

Posição C

G1 G2 G3

9 8 9

4 8 6

7 4 5

Tabela 3: Classificação dos dentes inferiores segundo o ramo da mandíbula (Pell e Gregory16, 1933). Classificação inferior GRUPO

III

G1 G2 G3

9 9 11

11 11 9

0 0 0

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Tabela 4: Análise da presença dos sinais em cada grupo, com seus respectivos p-valor, considerando resultados estatisticamente significativos quando p < 0,05.

Infecção Alveolite Edema Trismo Dor Hemorragia

p-valor

0 0 2 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 2 1 3 0

1,000 1,000 0,3154 0,3554 0,0357 1,000

Tabela 5: Frequência absoluta da ocorrência de dor, edema e trismo nos diferentes grupos, de acordo com a posição dos molares superiores e resultado do teste qui-quadrado para comparação dos grupos. DOR/POSIÇÃO

SIM NÃO Qui-quadrado

2 38 0,0050

0 9

4 7

EDEMA/POSIÇÃO

SIM NÃO Qui-quadrado

3 35 0,1891

2 7

3 8

TRISMO/POSIÇÃO

SIM NÃO Qui-quadrado

0 40 0,01

0 9

2 9

Símbolos iguais indicam semelhança estatística entre os grupos. Símbolos diferentes indicam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p < 0,05).

Tabela 6: Frequência absoluta da ocorrência de dor, edema e trismo nos diferentes grupos, de acordo com a posição dos molares inferiores (A, B, C) e resultado do teste Qui-quadrado para comparação dos grupos. DOR/POSIÇÃO

SIM NÃO Qui-quadrado

1 25 0,0038

0 18

5 11

EDEMA/POSIÇÃO

SIM NÃO Qui-quadrado

1 25 0,1602

4 14

3 13

TRISMO/POSIÇÃO

SIM NÃO Qui-quadrado

0 26 0,0581

0 18

2 14

Símbolos iguais indicam semelhança estatística entre os grupos. Símbolos diferentes indicam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p < 0,05).

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Avaliação da infecção pós-operatória na exodontia de terceiros molares

Tabela 7: Frequência absoluta da ocorrência de dor, edema e trismo nos diferentes grupos, de acordo com a posição dos molares inferiores (classes) e resultado do teste Qui-quadrado para comparação dos grupos. DOR/POSIÇÃO

II*

SIM NÃO Qui-quadrado

0 40 0,1018

0 9

EDEMA/POSIÇÃO

II#

SIM NÃO Qui-quadrado

1 28 0.029

7 24

TRISMO/POSIÇÃO

II*

SIM NÃO Qui-quadrado

0 29 0,1642

2 29

Símbolos iguais indicam semelhança estatística entre os grupos. Símbolos diferentes indicam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p < 0,05).

DISCUSSÃO Nessa pesquisa foi empregado um estudo clínico randomizado, que consiste em um tipo de estudo experimental desenvolvido em seres humanos que tem por objetivo o conhecimento do efeito de intervenções em saúde, e é uma das ferramentas mais importantes para a obtenção de trabalhos que visam resultados voltados para a prática clínica9. Na literatura, são abordadas, basicamente três formas de conduzir a antibioticoterapia na exodontia de terceiros molares, sendo elas: em dose única pré-operatória, em doses múltiplas no pós-operatório ou utilizando as duas formas simultaneamente10. No presente estudo, foram distribuídos os pacientes em três grupos com as seguintes administrações antibióticas: somente no pré-operatório (Amoxicilina 2g, 1 hora antes do procedimento), somente no pós-operatório (Amoxicilina 500mg, de 8 em 8 horas, por 7 dias) e no terceiro grupo não houve prescrição antibiótica como profilaxia e terapêutica. Obtendo-se os mesmos resultados em ambas as prescrições, quanto à infecção pós-operatória, com a não incidência dessa em nenhum dos grupos (Tab. 4). Segundo Lopez-Cédrum et al.11, em sua pesquisa, foi maior a eficácia quando administrada Amoxicilina pós-operatória, em comparação com o grupo recebendo uma dose pré-operatória profilática. Para Milani et al.6, a administração de antibiótico em dose única pré-operatória se mostrou mais eficaz do que em doses múltiplas pós-operatórias. Já para Siddiqi et al.12, não houve dife-

rença estatisticamente significativa entre os grupos com profilaxia pré-operatória e pré- e pós- concomitantemente. Xue et al.13 relataram, em um ensaio clínico boca-dividida duplo-cego com 192 pacientes, que não houve diferença entre os grupos na incidência de complicações inflamatórias e que a amoxicilina profilática não foi eficaz na prevenção ou redução das complicações inflamatórias pós-operatórias. Para Siddiqi et al.12, o uso de antibióticos profiláticos não obteve um efeito estatisticamente significativo sobre infecções pós-operatórias em cirurgias de terceiros molares, e eles não devem ser rotineiramente administrados quando os pacientes não forem imunocomprometidos. Bezerra et al. 14 relataram que o uso de antibióticos profiláticos antes da cirurgia de remoção de terceiro molar não reduziu a presença de eventos inflamatórios ou infecciosos associados. Considerando que essa estratégia terapêutica não parece impor benefícios adicionais a uma população adulta jovem e saudável, conclui-se que não há a indicação de se usar essa droga em pacientes saudáveis. Deve-se considerar que o uso de antibiótico não é uma medida totalmente efetiva para a prevenção de infecções. Também é importante ressaltar que 6 a 7% dos pacientes medicados experimentam algum tipo de reação adversa8. Medidas não medicamentosas, como esterilização eficiente de instrumentais, antissepsia, paramentação, domínio da técnica cirúrgica e cuidados de higiene pós-operatória, reduzem em 75% os riscos de infeção pós-operatória8.

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routinely employed. However, there are reports in the literature of different ways to use this prescription drug, seeking to reduce the bacterial resistance index. Objective: The objective of this study was to evaluate the incidence of postoperative infection in three groups, by analyzing each prescription for third molar extractions patients. Methods: The 30 subjects were randomized into three groups of 10 patients each. The first practice consisted in using the systemic antibiotic only in the preoperative period (Amoxicillin 2g, 1 hour before the procedure). In the second, the systemic antibiotics were administered only postoperatively (Amoxicillin 500mg every 8 hours for 7 days). In the third group, there was no systemic antibiotic prescription. Results: regarding the occurrence of infections, in this study, there was no statistically significant difference between the protocols. However, concerning the occurrence of pain, there was a difference between the protocols used. In group 3, more individuals reported pain, compared to G1 and G2 patients. Conclusion: It was observed that systemic antibiotic administration does not interfere with postoperative infectious events in third molar extraction. Keywords: Molar, third. Antibiotic prophylaxis. Surgical wound infection.

Assim, a relação risco-benefício deve favorecer grandemente a prevenção, considerando custo, resistência e toxicidade8. Fatores associados a risco aumentado de infecção pós-operatória devem ser levados em consideração, como subnutrição, obesidade, doenças de base, como diabetes tipo I, imunossupressão, irradiação local prévia, cirurgias prolongadas e/ou em local infectado, entre outros fatores8. CONCLUSÃO Pode-se concluir que a administração de amoxicilina em dose única pré-operatória e em doses múltiplas pós-operatória não se mostra mais eficaz do que a não administração antibiótica, quanto à prevenção de infecção. ABSTRACT Evaluation of postoperative infection after third molars extraction Introduction: The extraction of third molars is a frequent procedure in dental practice. To minimize postoperative infectious complications, the use of antibiotics has been

Referências:

1. Friedman JW. The prophylactic extraction of third molars: A public health hazard. Am J Public Health. 2007 Setp;97(9):1555-9. 2. Steed MB. The indications for third-molar extractions. J Am Dent Assoc. 2014 June;145(6):570-3. 3. Chuang SK, Perrott DH, Susarla SM, Dodson TB. Risk factors for inflammatory complications following third molar surgery in adults. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Nov;66(11):2213-8. 4. Susarla SM, Sharaf B, Dodson TB. Do antibiotics reduce the frequency of surgical site infections after impacted mandibular third molar surgery? Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2011 Nov;23(4):541-6. 5. Pallasch JT, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontol 2000. 1996 Feb;10:107-38. 6. Milani BA, Jorge WA, Peixoto IF, Horlana ACRT, Bauer HC. Avaliação clínica da eficácia da amoxicilina ministrada em múltiplas doses no pós-operatório de exodontias de terceiros molares inferiores. RPG Rev Pós Grad. 2012;19(2):69-75. 7. Braimah RO, Ndukwe KC, Owotade JF, Aregbesola SB. Impact of oral antibiotics on health-related quality of life after mandibular third molar surgery: An observational study. Niger J Clin Pract. 2017 Sept;20(9):1189-94.

8. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2015. 9. Souza RF. O que é um estudo clínico randomizado? Medicina (Ribeirão Preto). 2009;42(1):3-8. 10. Pedrosa MS, Ferro FED, Pompeu JGF, Borba MSC. Administração profilática de amoxicilina em cirurgias de terceiros molares retidos em pacientes saudáveis: revisão de literatura. Rev Bahiana Odontol. 2016 Mar;7(1):41-8. 11. López-Cedrún J, Pijoan J, Fernández S, Santamaria J, Hernandez G. Efficacy of amoxicillin treatment in preventing postoperative complications in patients undergoing third molar surgery: A prospective, randomized, double-blind controlled study. J Oral Maxillofac Surg. 2011 June;69(6):e5-14. 12. Siddiqi A, Morkel JA, Zafar S. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: A randomized double-blind placebo-controlled clinical trial using split-mouth technique. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;39(2):107-14. 13. Xue P, Wang J, Wu B, Ma Y, Wu F, Hou R. Efficacy of antibiotic prophylaxis on postoperative inflammatory complications in Chinese patients having impacted mandibular third molars removed: a split-mouth, double-blind, self-controlled, clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015 May;53(5):416-20.

14. Bezerra TP, Studart-Soares EC, Scaparo HC, PitaNeto IC, Batista SHB, Fonteles CSR. Prophylaxis versus placebo treatment for infective and inflammatory complications of surgical third molar removal: A split-mouth, double-blind, controlled, clinical trial with amoxicillin (500 mg). J Oral Maxillofac Surg. 2011 Nov;69(11):e333-9. 15. Auler IP, Lavarezze L, Leal AL, Gavassoni R, Antunes V, Salim MAA. Brain abscess due to infection after tooth extraction. J Braz Coll Oral Maxilofac Surg. 2018 SeptDec;4(3):53-9. 16. Pell GJ, Gregory GT. Impacted mandibular third molars: classifications and modified technique for removal. Dent Digest 1933.

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ArtigoOriginal

Incidência do trauma facial em

RESUMO Introdução: As fraturas faciais podem provocar alterações estéticas e funcionais, além de outras complicações. Objetivo: Verificar a incidência do trauma facial dos indivíduos atendidos no período de janeiro de 2015 a julho de 2017 em um hospital público de Bauru/SP. Métodos: Um total de 509 fraturas faciais de 441 indivíduos foram analisadas por meio da coleta de dados dos prontuários do sistema eletrônico do hospital. Os dados coletados foram sexo, idade, etiologia do trauma, localização anatômica das fraturas e tipo de tratamento escolhido para cada caso. Resultados: O sexo masculino foi o mais afetado (79,36%), com idade média de 32 anos. A causa mais comum foi a agressão física (32,87%), seguida por acidentes de trânsito (24,04%). O tipo de tratamento de primeira escolha foi a redução aberta com fixação interna estável. Conclusão: As fraturas nasais foram as prevalentes no grupo de indivíduos estudado, tendo acometido, principalmente, homens vítimas de agressão física. Palavras-chave: Traumatologia. Ossos faciais. Epidemiologia. Etiologia.

Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP), Departamento de Cirurgia, Estomatologia, Patologia e Radiologia (Bauru/SP, Brasil). Hospital de Base, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Bauru/SP, Brasil).

Como citar este artigo: Castro-Merán AP, Duarte BG, Fiamoncini ES, Campos PF, Ferreira Júnior O, Gonçales ES. Incidence of facial trauma in a hospital at Bauru city. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 May-Aug;6(2):74-9. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.2.074-079.oar

Enviado em: 13/08/2019 - Revisado e aceito: 13/10/2019 Endereço para correspondência: Eduardo Sanches Gonçales E-mail: eduardogoncales@usp.br

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

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Castro-Merán AP, Duarte BG, Fiamoncini ES, Campos PF, Ferreira Júnior O, Gonçales ES

INTRODUÇÃO A palavra trauma pode ser definida como uma lesão, ferida ou contusão a um organismo, de aparecimento súbito, resultante de uma agressão extremamente violenta, causada por um agente externo. O resultado dessa ação é chamado traumatismo, podendo ser de caráter local ou geral1. Os indivíduos avaliados após um trauma frequentemente apresentam fraturas de face, devido à maior exposição dos ossos faciais, podendo ocorrer, também, de forma isolada, sem acometimento de outros ossos do esqueleto apendicular ou axial2. O trauma de face é um importante problema de saúde pública3, pois gera gastos para os serviços de saúde, além de causar prejuízos à saúde das vítimas, como perda funcional, deformidade da face e distúrbios emocionais4,5. A prevalência de trauma facial em adultos jovens do sexo masculino, independentemente da sua etiologia, varia entre países e regiões, de acordo com fatores socioculturais ou época do ano4,6-9. A literatura aponta os acidentes de trânsito, violência, acidentes esportivos e a queda de própria altura como as principais causas de fraturas faciais3,4,8, podendo ser observada relação do trauma com o consumo de drogas lícitas e/ou ilícitas10. As fraturas faciais mais comuns na literatura estão localizadas na mandíbula3,7,9-13, nas regiões de corpo14, ângulo12 e côndilo4,15, seguidas pelas fraturas do osso zigomático3,4,5,8,9,11-13. O tipo de tratamento mais comum é o tratamento cirurgico14, especificamente a redução aberta com fixação interna estável3,5. Estudos epidemiológicos brasileiros evidenciaram que os acidentes de trânsito e a agressão física apresentaram uma maior frequência5,9,12,13, sendo o nariz e a mandíbula as regiões mais acometidas2. Os estudos epidemiológicos auxiliam no entendimento do trauma e as suas sequelas para o indivíduo e a sociedade, além de melhorar as condições para que seja possível minimizar o trauma de face. O presente trabalho teve como objetivo realizar um levantamento retrospectivo observacional epidemiológico dos indivíduos acometidos por trauma de face e atendidos em um hospital público de Bauru/SP.

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Base de Bauru (Bauru/SP), no período de 01 de janeiro de 2015 a 31 de julho de 2017. Os dados foram obtidos por meio da análise de prontuários do sistema eletrônico do hospital, sendo analisados os dados dos pacientes internados nas especialidades de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Cirurgia Bucomaxilofacial no período supracitado. Foram coletadas as informações sobre idade, sexo, etiologia, localização das fraturas faciais e a forma de tratamento. Foram incluídos somente os casos de fraturas de face. A etiologia das fraturas de face foi dividida em: 1) agressão física; 2) acidentes de trânsito (atropelamento, acidentes motociclísticos e acidentes automobilísticos); 3) queda de bicicleta; 4) acidentes de trabalho; 5) acidentes esportivos; 6) queda da própria altura; 7) queda de nível; e 8) outros (acidentes com animais, fraturas por arma de fogo [PAF], acidentes domésticos e sem relato). A localização anatômica das fraturas de face foi dividida em: 1) mandíbula, subdividida em sínfise, parassínfise, corpo, ângulo, ramo e côndilo; e 2) segmento fixo da face, subdividido em frontal, órbita, ossos nasais, osso zigomático, arco zigomático, complexo zigomático-orbital, complexo naso-orbitoetmoidal e maxila. Os tipos de tratamento foram: 1) conservador (sem nenhum tipo de intervenção); 2) redução fechada; 3) bloqueio maxilomandibular; e 4) redução aberta associada a fixação interna estável. A etiologia das fraturas foi correlacionada ao sexo dos pacientes afetados, considerando-se sua média de idade. Também foi avaliada a incidência das fraturas segundo a sua localização anatômica e correlacionada ao tipo de tratamento. RESULTADOS O estudo foi composto pela avaliação de prontuários de 441 indivíduos portadores de trauma da face, que apresentaram 509 fraturas, sendo o terço médio facial o mais afetado, com 337 fraturas (66,20%), e a mandíbula, com 172 fraturas (33,80%). O sexo masculino foi o mais afetado (81,40%), com idade média de 35,25 anos. Ao considerarmos a etiologia, a causa mais comum encontrada foi a agressão física (32,87%), seguida por acidentes de trânsito (24,04%), queda da própria altura (13,83%), outros (12,25%), acidentes esportivos (6,81%), acidentes de trabalho (4,08%), queda de bicicleta (3,63%), e queda de nível (2,49%). A relação entre sexo, idade e etiologia do trauma encontra-se detalhada na Tabela 1.

MÉTODOS O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética sob o número 2.020.697. O trabalho foi realizado por meio de um levantamento retrospectivo observacional epidemiológico dos indivíduos atendidos pela equipe de

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Incidência do trauma facial em hospital de Bauru

Tabela 1: Etiologia do trauma de face de acordo com sexo e faixa etária. Etiologia

Homens (n)

Mulheres (n)

Total

Idade média (total)

Agressão física Acidentes de trânsito Queda da própria altura Outros Acidentes esportivos Acidentes de trabalho Queda de bicicleta Queda de nível TOTAL

114 85 38 42 30 15 15 11 350

31 21 23 12 0 3 1 0 91

145 106 61 54 30 18 16 11 441

32,87% 24,04% 13,83% 12,25% 6,81% 4,08% 3,63% 2,49% 100,00

30 32 65 35,5 25 32 25,5 47 35,25

Tabela 2: Tipos de tratamentos realizados. Tipo de tratamento

Mandíbula (n)

Terço médio da face (n)

Total

Conservador Redução fechada Redução aberta + Fixação interna estável Bloqueio maxilomandibular

5 7

75 157

80 164

14,54% 29,81%

151

108

259

47,09%

8,54%

A redução fechada foi mais utilizada no terço médio facial, nas fraturas naso-orbitoetmoidais (75%), ossos nasais (70,73%), arco zigomático (53,33%), maxila (28,57%), osso zigomático (18,75%), órbita (9,67%) e frontal (5%). Sendo pouco utilizada na mandíbula, ramo (14,28%), côndilo (8,57%), sínfise (2,63%), corpo (2,56%) e ângulo (2%). O tratamento conservador no terço médio da face foi mais utilizado nas fraturas de órbita isolada (45,16%), frontal (30%), ossos nasais (29,27%), osso zigomático (23,52%) e arco zigomático (6,12%). Na mandíbula, foi utilizado apenas nas fraturas de côndilo (14,28%) e ângulo (6,12%). O bloqueio maxilomandibular foi mais utilizado nas fraturas de sínfise (52,63%), ramo (14,28%), maxila (14,28%), corpo de mandíbula (10,25%), côndilo (8,57%), ângulo (4,81%) e complexo zigomático-orbital (1,56%).

Das 337 fraturas no terço médio facial, os ossos nasais foram os mais afetados (48,66%), seguidos pelo osso zigomático (24,03%), órbita isolada (9,19%), arco zigomático (8,90%), frontal (5,93%), maxila (2,07%) e fratura naso-orbitoetmoidal (1,18%) (Fig. 1). Das 172 fraturas de mandíbula, a região de ângulo foi a mais afetada (27,32%), seguida por corpo (23,83%), sínfise (22,09%), côndilo (20,34%), ramo (3,48%) e parassínfise (2,90%) (Fig. 2). Dos quatro tipos de tratamento, o mais utilizado foi a redução aberta com fixação interna estável (47,09%), seguida de redução fechada (29,81%), tratamento conservador (14,54%) e bloqueio maxilomandibular (8,54%) (Tab. 2). A redução aberta com fixação interna estável foi mais utilizada na mandíbula nas fraturas de parassínfise, ângulo e corpo de mandíbula. Já no terço médio da face, foi mais utilizada nas fraturas do osso zigomático e de maxila (Fig. 3).

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Figura 1: Distribuição da localização anatômica das fraturas no terço médio facial.

Figura 2: Distribuição das fraturas mandibulares.

Figura 3: Localização das reduções abertas com fixação interna estável.

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Incidência do trauma facial em hospital de Bauru

DISCUSSÃO Nesse estudo, observou-se que a maioria dos indivíduos eram homens (n=350), com idade média de 32 anos. Da mesma forma, a literatura aponta a prevalência do trauma de face para os indivíduos do sexo masculino4,6-9,12,13, apesar de existirem estudos onde a maioria de vítimas foram mulheres, vítimas de agressão física e acidentes de trânsito16,17,18. No presente estudo, apesar de a maioria das causas de fraturas de face ter sido a violência interpessoal, essa foi maior para os homens. Os indivíduos do sexo masculino na terceira década da vida representam uma parcela da população possivelmente em franca atividade profissional, o que nos alerta sobre o impacto econômico das fraturas de face, uma vez que o indivíduo acometido fica afastado das suas atividades por um período de tempo variável, gerando custos ao governo, prejuízos à sociedade, à sua família e a si próprio. Quanto à etiologia, nesse estudo prevaleceu a agressão física (n=145), ficando os acidentes de trânsito em segundo lugar (n=106). Isso é compatível com estudos nos quais a agressão física foi a causa principal dos traumas maxilofaciais4,8,9,10,12,13,14,16,17, apesar de outros estudos apontarem os acidentes de trânsito como a causa principal das fraturas da face3,5,7,11,15,18,19. Acredita-se que a diminuição dos traumas faciais resultantes dos acidentes de trânsito deveu-se à adoção de leis mais severas, associada à obrigatoriedade do uso de cinto de segurança e capacetes, e à redução do número de indivíduos que dirigem sob o efeito de bebidas alcoólicas, obrigatórias no Brasil segundo o Código de Trânsito Brasileiro - Lei 9503/97 | Lei nº 9.503, de 23 de setembro de 199720 . Torna-se importante, portanto, alertar ao Estado e à população sobre o elevado índice de violência interpessoal, que se revela um problema de saúde pública e seguridade nacional, podendo esses casos estar relacionados ao uso de drogas ilícitas e/ou álcool. A maior incidência de trauma facial decorrente de agressão física verificada nesse estudo aponta para um aumento da violência na cidade de Bauru e nas cidades da região, uma vez que a instituição estudada representa o serviço de referência de trauma para Bauru e região. Faltaram dados a respeito do tipo das agressões e motivação delas. Porém, isso não inviabiliza o estudo, apenas limita-o a informações genéricas e pouco específicas. Salienta-se que tais informações, dentro de um contexto de saúde pública e segurança, seriam relevantes.

Nesse estudo, a queda de própria altura representou a terceira causa mais comum do trauma de face (13,83%) em idosos, que apresentavam idade média de 65 anos. Isso, porém, não corrobora outros estudos em que a causa mais comum em indivíduos idosos foi de agressão física17 e acidentes de trânsito18. No presente estudo, a maioria das fraturas foi nos ossos nasais (n=164), resultado contrário, portanto, a uma grande quantidade de estudos que identificaram a mandíbula3,4,7,10-15 e o osso zigomático5,8,9 como as regiões mais afetadas. Nas fraturas de mandíbula encontradas no presente estudo, a maioria foi na região do ângulo (n=47). Isso coincide com um estudo no qual as fraturas de mandíbula foram principalmente no ângulo12, diferentemente da literatura referenciada, onde os locais mais afetados, na mandíbula, foram o côndilo4,15, o corpo e a parassínfise14. Nesse estudo, observou-se que a redução aberta associada à fixação interna estável foi a forma de tratamento mais utilizada (n=259), semelhantemente a outros estudos nos quais a redução aberta e fixação interna estável foram também as mais utilizadas3,5,14. O tratamento conservador foi o terceiro tipo de tratamento mais utilizado (n=80), representando 14,54% dos casos, principalmente nos casos de fratura de órbita isolada, provavelmente empregados em casos de fraturas não deslocadas e que não possuíam déficit funcional. De forma semelhante, observou-se, nesse estudo, que 75% das fraturas naso-orbitoetmoidais foram tratadas conservadoramente, uma vez que somente 4 dessas fraturas foram verificadas nos registros dos prontuários, sendo que 3 foram tratadas da maneira citada. Destaca-se que, em estudos como esse, retrospectivos e que envolvem registros em prontuários, há a possibilidade de viés dos dados decorrentes de anotações imprecisas e/ou incompletas, o que dificulta a coleta de dados. Na mandíbula, 5 casos foram tratados de forma conservadora; todos os 5 casos eram de fratura de côndilo, apesar de haver dissonância entre esses dados e os encontrados no estudo em que o tratamento conservador apresentou 26,8% dos casos de fratura de mandíbula14. O entendimento sobre o trauma representa uma ferramenta valiosa dentro do estudo de uma determinada população. No presente estudo, foi possível determinar a etiologia e a incidência do trauma de face, bem como seus tratamentos.

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Castro-Merán AP, Duarte BG, Fiamoncini ES, Campos PF, Ferreira Júnior O, Gonçales ES

CONCLUSÃO Foi possível concluir que as fraturas nasais foram as fraturas de face mais prevalentes no grupo de indivíduos estudado, tendo acometido, principalmente, homens vítimas de agressão física.

of 509 facial fractures of 441 individuals were analyzed by collecting data from hospital electronic records. The data collected were sex, age, trauma etiology, anatomical location of the fractures and type of treatment chosen for each case. Results: The male sex was the most affected (79.36%) with a mean age of 32 years. The most common cause was physical aggression (32.87%), followed by traffic accidents (24.04%). The type of treatment of choice was open reduction with stable internal fixation. Conclusion: Nasal fractures were prevalent in the group of individuals studied, affecting mainly men, victims of physical aggression. Keywords: Traumatology. Facial bones. Epidemiology. Etiology.

ABSTRACT Incidence of facial trauma in a hospital at Bauru city Introduction: Facial fractures can cause aesthetic and functional changes, as well as other complications. Objective: To verify the incidence of facial trauma of individuals treated from January 2015 to July 2017, in a public hospital in Bauru/SP (Brazil). Methods: A total

Referências:

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Normas para Publicação Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde. • A revista publica Artigos Originais e/ou Inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos), Relatos de Casos, e Cartas ao Editor. • Processo de revisão por pares: todos os manuscritos submetidos são encaminhados a dois editores, para análise inicial. Caso ambos decidam que o manuscrito é de baixa prioridade, ele será devolvido ao autor. Por outro lado, se ao menos um dos editores decidir que o manuscrito é adequado para publicação, ele seguirá o processo de submissão, sendo analisado por um grupo de três a quatro revisores, utilizando, para isso, o sistema “duplo cego”. • As declarações e opiniões expressas pelos autores não necessariamente correspondem às dos editores ou publishers, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem os editores nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas. • Os trabalhos devem ser submetidos em Língua Portuguesa. Os trabalhos de autores estrangeiros deverão ser submetidos em Língua Inglesa. • Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os dados, ideias, opiniões e conceitos emitidos nos artigos, bem como a exatidão das referências, são de inteira responsabilidade dos autores. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir.

claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais. • O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras. • Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo/abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas). • Máximo de 5 (cinco) autores para Relatos de Caso e Cartas ao Editor, e 7 (sete) autores para Artigos Originais. • As figuras devem ser enviadas em arquivos separados do texto. • Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo. • O título do artigo deve ser informado nas línguas portuguesa e inglesa e deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 (oito) palavras. • As informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores e afiliações institucionais) deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores. • Os autores devem, preferencialmente, estar cadastrados no ORCID (https://orcid.org/). • As afiliações institucionais devem seguir o padrão: Universidade ou Instituição (a qual o autor pertencia/ representava no momento de execução do trabalho) – Centro / Faculdade / Programa / Departamento / Laboratório / Disciplina – Cidade – Estado – País. • As fontes de financiamento das pesquisas devem ser indicadas, no texto, sob a seção ‘Agradecimentos’. RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis. • Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados. • Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs. bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh).

ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br. • Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso,

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Normas para Publicação

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original, ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc. • Suas respectivas legendas deverão ser claras e concisas. Deverão ser indicados no texto os locais aproximados nos quais as imagens serão inseridas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência a eles será feita pelos algarismos arábicos.

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (máximo de 15 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 6 (seis) figuras; máximo de 2.500 palavras. Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 3 (três) figuras; máximo de 2.500 palavras. Carta ao Editor (Nota técnica ou Relato de Caso de curta comunicação) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso ou Nota Técnica; Discussão e Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 2 (duas) figuras; máximo de 500 palavras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução. • Devem ser enviadas em arquivos independentes. • Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá informar e dar o crédito à fonte original. • Todas as figuras devem ser citadas no texto.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações:

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras. • Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção. • Não é recomendado enviá-los em formato de imagem bitmap (não editável). • Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

Comitês de Ética (CEP) • Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição (reconhecido pelo CNS – Conselho Nacional de Saúde) sem, todavia, especificar o nome da universidade, centro ou departamento. O documento do parecer será enviado posteriormente à aprovação. Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. • A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) – consoante às Resoluções do CNS No 466 de 2012 e Nº 510, de 07 de abril de 2016 – orientou os CEP e os pesquisadores, através da Carta Circular No 166/2018-CONEP/SECNS/MS, de 12 de junho de 2018, sobre os procedimentos de submissão de Relatos de Caso, via Plataforma Brasil, aos CEP.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto. • Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto. • Cada tabela deve ter um título breve. • Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original. • As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

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Normas para Publicação

» As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. » As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. » A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. » As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www. nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). » Utilize os exemplos a seguir:

A modalidade Carta ao Editor, se contiver caso clínico, deverá ser igualmente submetida ao CEP. Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado. Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, AyalaPuente. True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec;5(5):231-8. Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/ rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS » Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. » Todas as referências devem ser citadas no texto. » Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

registro e a divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: » Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal. » Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários. » Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal. 3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da OMS (http://www.who.int/ictrp/ en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o

Atenciosamente, Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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Revista JBCOMS - Volume 6, Número 2, 2020

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Avaliação da permeabilidade nasal após tratamento de fraturas

Incidência do trauma facial em hospital de Bauru

Normas para publicação

Uma óptica crítica à hegemonia médica frente à Odontologia nos atendimentos urgenciais e emergenciais

Reconstrução aloplástica da articulação temporomandibular: indicações e contraindicações

Entrevista

Mediastinite descendente necrosante em imunocomprometido: relato de caso

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Ameloblastoma desmoplásico em mandíbula: relato de caso

Tratamento de fratura de ângulo mandibular com utilização de placa grade: relato de caso

Luxação recidivante de ATM tratada com hemoterapia e fixação intermaxilar

CBCTBMF apoia marco de Consenso Brasileiro para a Colaboração Ética Multisetorial nos setores de Saúde

Relatos de Casos e Comitês de Ética