Revista JBCOMS - Volume 6, Número 1, 2020

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College of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 6, Número 1, 2020 - ISSN 2358-2782

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© 2018 Patterson Dental Supply, Inc. All rights reserved.

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Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - JBCOMS

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Volume 6, Número 1, 2020

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JBCOMS

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 January-April;6(1):1-80

ISSN 2358-2782

Journal of the Brazilian

College of Oral and Maxillofacial Surgery JBCOMS

desde 2016

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) _______________________________________________________________________ Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

DIRETOR: Bruno D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis Júnior - REVISÃO: Ronis Furquim Siqueira - COMERCIAL: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - Roseneide Martins Garcia - EXPEDIÇÃO: Rui Jorge Esteves da Silva. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

Quadrimestral ISSN 2358-2782

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, necessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: dental@dentalpress.com.br ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

CDD 21 ed. 617.605005 _______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery - Qualis/CAPES: B4 - Odontologia

EDITOR-CHEFE Sylvio Luiz Costa de Moraes

EDITOR-CHEFE ASSOCIADO Jonathan Ribeiro

CONSELHO EDITORIAL

Cirurgia Bucal Alejandro Martinez Andrezza Lauria de Moura Cláudio Ferreira Nóia Danilo Passeado Branco Ribeiro Fernando Bastos Pereira Júnior Luis Carlos Ferreira da Silva Marcelo Marotta Araújo Matheus Furtado de Carvalho

Universidade Federal Fluminense - Niterói/RJ / Centro Universitário São José - São José/RJ UNIFESO / UNISJ - São José/RJ

Clínica particular - México Universidade Federal do Amazonas - UFAM - Manaus/AM Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - Feira de Santana/BA Universidade Federal de Sergipe - UFS - Aracaju/SE Universidade Estadual Paulista, Instituto de Ciência e Tecnologia - São José dos Campos/SP Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora/MG

Implantes

Adrian Bencini

Clarice Maia Soares Alcântara

Darklilson Pereira Santos

Leonardo Perez Faverani

Rafaela Scariot de Moraes

Ricardo Augusto Conci

Rodrigo dos Santos Pereira

Waldemar Daudt Polido

Trauma

Aira Bonfim Santos

Florian Thieringer

Leandro Eduardo Kluppel

Liogi Iwaki Filho

Márcio Moraes

Nicolas Homsi Ricardo José de Holanda Vasconcellos

Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis/SC University Hospital Basel - Suíça Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba/PR Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Universidade de Campinas - FOP/Unicamp - Piracicaba/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades

Fábio Gamboa Ritto

Fernando Melhem Elias

Gabriela Mayrink

Joel Motta Júnior

José Laureano Filho

José Thiers Carneiro Júnior

Paul Maurette

Rafael Alcalde

Rafael Seabra Louro

Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - Rio de Janeiro/RJ Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP Faculdades Integradas Espírito-Santenses - FAESA Centro Universitário - Vitória/ES Universidade do Estado do Amazonas - UEA - Manaus/AM Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Centro Médico Docente La Trinidad - Venezuela South Miami Hospital - EUA Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ

Doenças da ATM Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Carlos E. Xavier dos Santos R. da Silva

Chi Yang

Eduardo Hochuli Vieira

Eduardo Seixas Cardoso

João Carlos Birnfeld Wagner

Luis Raimundo Serra Rabelo

Sanjiv Nair

Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE Instituto Prevent Senior – São Paulo/SP Shanghai Jiao Tong University - China Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR/Unesp - Araraquara/SP Universidade Federal Fluminense - UFF - Niterói/RJ Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Bangalore Institute of Dental Sciences - Índia

Universidad Nacional de La Plata - Argentina Faculdade Metropolitana da Grande Fortaleza - Fortaleza/CE Universidade Estadual do Piauí - UESPI - Parnaíba/PI Universidade Estadual Paulista - FOA/UNESP - Araçatuba/SP Universidade Positivo - Curitiba/PR Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE - Cascavel/PR Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO - Teresópolis/RJ Clínica particular - Porto Alegre/RS

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Jose Sandro Pereira da Silva Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Renata Pittella​ ​​Universidade Federal do Espírito Santo - UFES​-​Vitória/ES Ricardo Viana Bessa Nogueira Universidade Federal de Alagoas - UFAL - Maceió/AL Rui Fernandes University of Florida - EUA

Editores ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Eider Guimarães Bastos Hernando Valentim da Rocha Junior

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN - Natal/RN Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Sumário

4

A revista que almejamos!

Sylvio Luiz Costa de Moraes

6

CBCTBMF apoia marco de Consenso Brasileiro para a Colaboração Ética Multisetorial nos setores de Saúde José Rodrigues Laureano Filho

15

Entrevista Adriano Rocha Germano

18

Mutirão Bucomaxilofacial foi realizado em todo o Brasil na semana do dia 13 de fevereiro - Dia Internacional do Cirurgião Bucomaxilofacial Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Artigos

22

Cirurgia ortognática em paciente com síndrome de Down: relato de caso

28

Desafios terapêuticos do ceratocisto odontogênico: revisão de literatura e relato de caso utilizando a técnica de descompressão

Daniel Miranda de Paula, Marina Gonçalves de Andrade, Rodrigo Andrade Lima, Mariana Machado Mendes de Carvalho, Weber Ceo Cavalcante

Luísa Farina Reschke, Sérgio Antônio Schiefferdecker, Kelly Bienk Dias

36

Enfisema subcutâneo durante exodontia de terceiro molar: relato de três casos

42

Caso raro de extensa exostose maxilar e mandibular: relato de caso

47

Epidemiologia do trauma maxilofacial: uma análise retrospectiva de 1.230 casos

54

Tratamento de hiperplasia condilar por meio de condilectomia proporcional e cirurgia ortognática: relato de caso

Rafael Saraiva Torres, Ariany Cristina Freitas Ribeiro, Hannah Marcelle Paulain Carvalho, Saulo Lôbo Chateaubriand do Nascimento, Gustavo Cavalcanti de Albuquerque, Valber Barbosa Martins, Marcelo Vinicius Oliveira, Joel Motta Junior, Paulo Matheus Honda Tavares

Ana Beatriz Colombari, Felippe Almeida Costa, Felipe Perraro Sehn, Cássio Edvard Sverzut, Alexandre Elias Trivellato

Primo Guilherme Pasqual, Roberta Brito Arguello, Karoline Weber Dos-Santos, Marília Gerhardt de-Oliveira, Caiton Heitz

Victor Hugo Nespoli Ferzeli, Maylson Nogueira Barros, Vitor Bruno Teslenco, Guilherme Nucci Reis, Everton Floriano Pancini, Herbert de Abreu Cavalcanti

61

Estudo epidemiológico das infecções odontogênicas pediátricas em Maringá

69

Avaliação comparativa da eficácia e da capacidade de difusão da articaína 4% e da lidocaína 2% em extrações de terceiros molares superiores impactados

Marcelly Tupan Christoffoli, Gustavo Jacobucci Farah, Izabella Giannasi Farah, Caroline Resquetti Luppi, Andressa Bolognesi Bachesk

Gustavo Mascarenhas, Daniela Mascarenhas, Darceny Zanetta-Barbosa, Helvécio Marangon-Jr, Rafael Martins Afonso Pereira, Patricia Pereira

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Normas para publicação

Editorial

A revista que almejamos!

É com grande prazer e consciência da extrema responsabilidade que assumo o cargo de Editor-Chefe do Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (JBCOMS) neste ano de 2020.

Dar continuidade ao excelente trabalho desenvolvido pelo Prof.

Dr. Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos e pela Profa. Dra. Gabriela Granja Porto, nos últimos cinco anos, é tarefa indubitavelmente desafiadora. O legado desses editores é traduzido por uma revista elegante, bem estruturada e de bom conteúdo, consequência natural da capacidade de gestão e da notória competência profissional e acadêmica de ambos.

Nessa caminhada que ora se inicia, contarei com a parceria do Prof. Dr. Jonathan Ribeiro, profissional brilhante e de grande capacidade de trabalho, no cargo de Editor-Chefe Associado. Para a consecução dos objetivos do JBCOMS, contaremos ainda com o habitual empenho da equipe editorial da Dental Press, que executa um trabalho primoroso desde os primórdios dessa revista.

Para ajustar a revista aos critérios de inclusão para indexação no Centro Latino-americano de Informação em Ciências da Saúde (BIREME) e no Scientific Electronic Library Online (SciELO), precisamos operacionalizar, inicialmente, algumas linhas ação: 1) executar algumas alterações nas normas para publicação; 2) propor a periodicidade trimestral; 3) adequar o conteúdo privilegiando os artigos originais; 4) criar a modalidade Carta ao Editor e 5) criar o conselho editorial.

Como citar: Moraes SLC. The journal we aim for! J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2020 Jan-Apr;6(1):4-5. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.004-005.edt

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):4-5

Editorial

Do ponto de vista estratégico, serão necessárias outras ações para aumentar o fator de impacto e motivar colaboradores a publicar na revista.

A participação de centros de pós-graduação stricto sensu é fundamental, já que a publicação na JBCOMS de segmentos das pesquisas desenvolvidas e sua citação posterior em outras publicações internacionais nos impulsionarão ainda mais.

Os programas de residência têm igual importância, em virtude das publicações de interesse tanto coletivo quanto individual. É crucial termos em mente que a JBCOMS é um patrimônio do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial — portanto, de seus membros —, e está de braços abertos para receber contribuições científicas, tanto de seus integrantes, quanto de autores externos que tenham interesse.

Vamos prosseguir juntos para alcançar os objetivos desse pujante periódico!

Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS – Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):4-5

Carta do Presidente

CBCTBMF apoia marco de Consenso Brasileiro para a Colaboração Ética Multisetorial nos setores de Saúde Prezados membros do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, no mês de novembro do ano passado, fui debatedor no Ética Saúde Summit 2019, em São Paulo. O evento reuniu mais de 200 convidados e 100% das entidades que representam a cadeia de valor da Saúde. O Instituto Ética Saúde, do qual o CBCTBMF faz parte, e a FGV-Ethics promoveram uma ampla discussão sobre as principais conquistas em termos de ética e integridade no Brasil, e os próximos passos para um futuro sustentável do setor.

Além de falar sobre as iniciativas da nossa gestão em prol da ética e da transparência, destaquei a importância dos novos produtos e insumos, explicando que com a tecnologia somos muito mais previsíveis, o que traz benefícios para o paciente. Acredito que pensar grande é tratar bem o paciente; por isso, nosso Colégio criou os Parâmetros e Recomendações para Procedimentos Bucomaxilofaciais e um Comitê de Ética. Reunimos todos os envolvidos na especialidade (fabricantes, hospitais, planos de saúde, entre outros), no fim do ano passado, para discutir um modelo de negócio que seja bom para todos, sempre respeitando os demais integrantes da cadeia.

O Colégio é um dos signatários do ‘Marco de Consenso Brasileiro para a Colaboração Ética Multisetorial nos Setores de Saúde’, proposto pelo Instituto Ética Saúde no evento. “O documento, que tem o apoio e endosso de órgãos públicos e autarquias que participam do Sistema de Saúde do Brasil, reconhece o Estatuto e as Instruções Normativas do Instituto Ética Saúde como norteadores para as ações de Compliance e Integridade no Setor de Saúde”, explicou o executivo de Relações Institucionais, Carlos Eduardo Gouvêa.

Nós e as demais entidades aderentes acordamos, entre outras coisas: promover a concorrência ética, com preços justos e otimização dos recursos existentes, por meio de processos éticos em todo o ciclo de fornecimento e consumo; incentivar relacionamentos colaborativos nos quais a transparência e a integridade prevaleçam entre os diferentes atores envolvidos no

Como citar: Laureano Filho JR. CBCTBMF supports Brazilian Consensus for Multisectoral Ethical Collaboration in the health sectors. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):6-7.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.006-007.crt

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):6-7

Carta do Presidente

Sistema de Saúde, com foco no bem-estar do paciente; fomentar o desenvolvimento e a adequada implementação de códigos de ética e sistemas de integridade pelas organizações, consistentes com a legislação brasileira e as melhores práticas internacionais; valorizar as condutas, organizações, profissionais e posturas éticas; desenvolver e promover mecanismos para facilitar a rastreabilidade e o escrutínio eficaz de não conformidades pela sociedade (prestação de contas); e criar e estimular mecanismos para a justa, rápida e eficaz responsabilização por desvios éticos e legais, respeitados a ampla defesa e o contraditório.

No final, o Instituto Ética Saúde, em parceria com o Instituto Não Aceito Corrupção (INAC), lançou a campanha ‘Ética não é moda, ética é saúde!’, que nós do CBCTBMF também apoiamos. “Os objetivos são difundir e fortalecer as ações conduzidas pelo IES para a prevenção e o combate aos desvios de conduta na saúde e sensibilizar a sociedade sobre a cultura ética no segmento e, assim, consolidar um ambiente de boas práticas, no qual o maior beneficiado será o próprio indivíduo. Todos nós, como cidadãos, ao evitarmos pequenas práticas que encarecem o sistema, estaremos disseminando a Ética e ajudando a transformar o Sistema de Saúde no Brasil”, pontuou o presidente do Conselho de Administração do Instituto Ética Saúde, Gláucio Pegurin Libório.

Estamos no caminho certo. Somente com todos os players da saúde unidos, fazendo a lição de casa e traçando novas metas de compliance, é que alcançaremos o objetivo: uma saúde sustentável para todos os atores da cadeia e mais digna para a população.

Abraço a todos!!!

José Rodrigues Laureano Filho Presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

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MENSAGEM DO PRESIDENTE “Belém é a cidade mais incrível que o Brasil ainda não descobriu “ (Ricardo Freire). É com muita satisfação que lançamos oficialmente o XXV Congresso Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial que será realizado na cidade de Belém do Pará no período de 09 a 12 de junho de 2020.

Belém é uma cidade com uma cultura própria que se desdobra em arquitetura, perfumes e sabores que podem ser vistos e sentidos em qualquer canto. Será uma oportunidade única de experimentar a rica culinária paraense conhecida mundialmente, contemplando a beleza de nossos rios e nossas florestas.

Como se os encantos amazônicos não fossem suficientes, estamos preparando uma grade científica focada no que há de mais atual dentro de nossa especialidade onde teremos um expressivo número de palestrantes nacionais e internacionais.

Aliado à parte científica, após a famosa “chuva da tarde”, teremos momentos de confraternização acompanhados de boa música.

O Hangar Centro de Convenções, que abrigará o COBRAC, é considerado um dos maiores e mais modernos do país, com fácil acesso e circulação para os congressistas, próximo de pontos turísticos e do centro da cidade.

Esperamos por você no maior congresso de nossa especialidade em uma das cidades mais exóticas Brasil.

José Thiers Carneiro Junior - Presidente do XXV COBRAC

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Todas as guias são confeccionadas em material biocompatível esterilizável.

BIOMODELOS Os SurgeModels são réplicas dos ossos da face, produzidos por impressoras 3D, a partir da tomografia computadorizada do paciente. Os biomodelos são utilizados, principalmente, para simulações cirúrgicas, fortalecendo o diagnóstico e potencializando o resultado.

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Entrevista

Millesi G, Porto GG

Uma entrevista com Adriano Rocha Germano

» Professor e Cirurgião Bucomaxilofacial. » Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF). » Departamento de Odontologia, Hospital Universitário Onofre Lopes (DOD - HUOL). » Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). » Coordenador do Programa de Residência em CTBMF DOD/ HUOL-UFRN. » Professor Permanente do Programa de Mestrado e Doutorado em Clínicas Odontológicas – UFRN. » Fellowship (Pós-Doutorado) Hospital 12 de Octubre / Universidad Camplutense de Madrid – Espanha. » Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. » Cirurgião Bucomaxilofacial da Orofacial Team / Natal/RN.

Como citar: Germano AR, Porto GG. Interview with Adriano Rocha Germano. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):15-7.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.015-017.oar Enviado em: 30/11/2019 - Revisado e aceito: 06/12/2019

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O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial entrevista, nessa edição da Revista, o Dr. Adriano Rocha Germano, Secretário Geral da Diretoria Executiva do CBCTBMF, sobre o trabalho que o Colégio vem desenvolvendo junto ao Conselho Federal de Odontologia (CFO) e ao Ministério da Educação (MEC) para uma padronização da formação do cirurgião bucomaxilofacial no Brasil.

ção da formação do CTBMF, no qual foi definido um currículo mínimo e infraestrutura necessária, além de sugestões para fiscalização e manutenção da autorização do funcionamento desses programas. Já nesta gestão, esse material foi atualizado e tem sido amplamente debatido, junto ao CFO e, mais recentemente, ao MEC, como seria possível implementar essas ações.

Para se criar uma proposta única no Brasil, precisamos pactuar junto com o CFO, que é quem deve registrar os especialistas, e também com o MEC, que é quem cria normas para definir o funcionamento dos cursos, sejam as residências ou as especializações. Precisamos chegar a um consenso: o CFO não pode continuar a registrar especialistas que não atendem à resolução MEC, nº1, de 06 de abril de 2018 (Câmara de Educação Superior). Também não cabe ao CFO credenciar cursos de especializações e/ou residências que não sejam amparadas pela legislação vigente, pois apenas instituições com vínculo com o MEC podem oferecer cursos. Essa atribuição é uma prerrogativa do MEC. O que cabe ao CFO é definir quais são os atributos necessários a um especialista em CTBMF para que tenha o seu registro aceito. A própria resolução MEC nº1 deixa claro, no seu artigo 8º, parágrafo III, inciso § 4º, que “Os certificados obtidos em cursos de especialização não equivalem a certificados de especialidade”. Portanto, atualmente, é possível criar regras para registro de especialista junto ao nosso conselho, como ocorre na Medicina. Também precisamos deixar claro que as residências credenciadas ao MEC não são atingidas por essa resolução, sendo obrigatório, ainda, o registro do egresso em CTBMF por parte do CFO. Entretanto, isso é bem menos problemático, pois o MEC já entendeu que as residências em CTBMF têm duração de 03 anos e carga horária semanal de 60 horas, totalizando 8.640 horas, que é exatamente o que o Colégio propõe.

Porque o CBCTBMF tem desenvolvido ações para a padronização da formação do cirurgião bucomaxilofacial no Brasil?

A entidade congrega professores e profissionais e tem como objetivo zelar pela preservação da prática da especialidade dentro dos melhores padrões de qualidade técnica legal (Estatuto: capítulo 2, artigo 5o). Portanto, para garantir que nosso especialista tenha uma formação equânime e de acordo com a complexidade que a área de atuação exige, intensificamos nossas conversas junto ao CFO e ao MEC. Atualmente, o profissional que deseja se especializar em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) tem dois caminhos: um deles é fazer uma residência, que deve ser autorizada pelo MEC. Mas, ao mesmo tempo, outras instituições, também filiadas ao MEC, têm autorização para ministrar cursos de especialização. Assim, as duas formações, que podem ter características e cargas horárias distintas, acabam possibilitando ao seu egresso o registro de especialista no CFO. O próprio MEC avaliza a especialização e a residência na nossa especialidade. A diferença entre as duas opções está principalmente na carga horária: a residência possui cerca de 8.640 horas no total e a atuação do residente deve ser de 60 horas/semanais, enquanto as especializações podem apresentar carga horária mínima de 360 horas, embora saibamos que é impossível formar um cirurgião com essa carga horária.

Na prática, o que vemos é que as especializações apresentam, na sua grande maioria, uma carga horária bem reduzida, quando comparada a uma residência, o que pode comprometer bastante a formação do cirurgião, embora esses consigam registra-se junto ao nosso conselho e se intitularem de cirurgiões bucomaxilofaciais.

Qual a proposta do CBCTBMF? A proposta do CBCTBMF é que agora, com a nova RESOLUÇÃO DO MEC para cursos lato sensu, o CFO só registre especialistas em cursos que tenham carga horária mínima de 8.640 horas, com treinamento de 60 horas semanais, durante 03 anos. Os cursos de especializações podem continuar a existir, mas para isso devem possuir características de treinamento semelhantes às residências. Esse já seria um grande passo e evolução para alcançar essa isonomia.

Quais ações vêm sendo desenvolvidas pelo CBCTBMF? Na gestão anterior, um grupo de trabalho foi criado e culminou com um documento para a padroniza-

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):15-7

Millesi G, Porto GG

Além do MEC, o Colégio realizou algumas reuniões junto à ANS e EBSERH. Quais foram os resultados das últimas reuniões de outubro?

No dia 29 de outubro, reunimo-nos com o Prof.

Dr. Luiz Roberto Liza Curi no Conselho Nacional de Ensino do MEC. Tratamos sobre a portaria, de 2018, que afirma que “os certificados de especialistas não equivalem aos certificados de especialidade”. O objetivo dessa reunião foi entendermos o conteúdo dessa portaria e, a partir dela, encaminhar uma consulta oficial ao Conselho Nacional de Educação Superior.

A resposta deve nos subsidiar para a próxima etapa da padronização do ensino na área junto ao Conselho Federal de Odontologia.

Já no dia 30, tivemos uma reunião na EBSERH (Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares), que administra 40 dos 50 hospitais universitários federais do Brasil. Pleiteamos uma equiparação salarial e de carga horária.

A terceira reunião, também no dia 30, foi com a Gerente Geral de Relações Institucionais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Ana Carolina Rios Barbosa. Discutimos vários problemas que chegam através de nossa ouvidoria, como o modelo do desempate que a ANS homologou, questões sobre o imperativo clínico e reconstruções ósseas. Esses pontos foram esclarecidos e tivemos a oportunidade de dar sugestões e gerar alguns encaminhamentos.

Para o mês de novembro, a expectativa é que nosso grupo trabalhe junto ao Ministério da Saúde.

Entretanto, essa é apenas uma das ações; precisamos padronizar a formação da especialidade, por meio de um currículo e infraestrutura mínima, igual para residências e especializações na modalidade residência, garantindo que os conhecimentos e treinamentos adquiridos durante a formação sejam suficientes para o atual momento que a especialidade vive, e que essa se mantenha com credibilidade e dentro dos domínios da Odontologia. Com a implantação da padronização, podemos trabalhar na fiscalização junto aos programas de residência vinculados ao MEC e também nas especializações já moldadas à nova exigência. Enquanto isso não for possível, uma seleção (“prova”) anual capitaneada pelo Colégio, já que esse é um órgão consultivo da especialidade e com maior representatividade no país, deve ser retomada em uma nova formatação, avaliando os egressos de ambas as modalidades de formação, tendo o registro como especialistas apenas os que atingirem a aprovação. Entretanto, essa proposta da prova ainda encontra-se em discussão.

Qual a importância dessas ações?

Gerar qualidade de formação para os egressos na especialidade, eliminando as discrepâncias da qualidade entre os profissionais que fazem a residência e os que fazem cursos de especialização. Existe um risco aumentado para a população quando esses profissionais não recebem os conhecimentos e/ou treinamentos adequados para exercer a profissão. O impacto disso são os problemas que ocorrem gerados por condutas incorretas e que influenciam na especialidade como um todo.

Existe alguma proposta no sentido de ampliar a formação?

Sim. Inclusive, alguns centros de formação já incluíram o quarto ano dentro do curso. Para as demandas atuais da especialidade e para garantir a repetição de procedimentos, e/ou treinar melhor o cirurgião dentro de uma área de atuação na especialidade, esse quarto ano é visto como um incremento importante e nos aproxima mais do que vem sendo realizado nos países desenvolvidos. Precisamos convencer o MEC de que o financiamento de bolsas para o quarto ano é uma necessidade para garantir a qualidade na formação dessa nobre especialidade.

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Profa. Dra. Gabriela Granja Porto - Editora-Chefe do JBCOMS Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery.

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CBCTBMF

Mutirão Bucomaxilofacial foi realizado em todo o Brasil na semana do dia 13 de fevereiro - Dia Internacional do Cirurgião Bucomaxilofacial

» Porto Alegre (RS) – Dr. Rogério Belle de Oliveira; » Piracicaba (SP) – Dr. Alexander Tadeu Sverzut; » Recife (PE) – Dr. José Rodrigues Laureano Filho; » Rio de Janeiro e Teresópolis (RJ) – Dr. Jonathan Ribeiro da Silva; » Salvador (BA) – Dr. Lucio Costa Safira Andrade; » Sorocaba (SP) – Dr. Geraldo Prestes de Camargo Filho; » Teresina (PI) – Dr. Julio Cravinhos.

O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CBCTBMF) promoveu, na semana do dia 13 de fevereiro, o Mutirão 2020, em várias cidades do Brasil.

As cidades participantes realizaram diversos tipos de ações, desde palestras e triagens ambulatoriais até cirurgias bucomaxilofaciais. Em algumas, os pacientes foram tratados através de cirurgia ortognática; em outras, os cirurgiões verificaram a presença de tumores na boca provenientes de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs).

Também foram promovidas palestras para alertar motociclistas e ciclistas quanto à prevenção ao trauma de face, com distribuição de folders contendo informações sobre a importância da utilização correta de capacetes. Casos de fissura labiopalatina e dentes do siso foram avaliados e, quando necessário, cirurgias foram indicadas.

Abaixo, a lista dos membros que organizaram as ações do Mutirão 2020 e as respectivas cidades: » Campina Grande (PB) – Dr. Gustavo José de Luna Campos; » Curitiba (PR) – Dr. Laurindo Sassi e Dra. Luciana Signorini; » Florianópolis (SC) – Dr. Murillo Chiarelli; » Goiânia (GO) – Drs. Alan Paranello e Guilherme Scartezini; » João Pessoa (PB) – Dr. Aníbal Henrique Barbosa Luna; » Manaus (AM) - Dra. Andrezza Lauria; » Niterói (RJ) – Dr. Rafael Seabra;

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Como citar: Vasconcelos BCE. Bucomaxillofacial effort was held throughout Brazil in the week of February 13 – International Day of Bucomaxillofacial Surgeon. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):18-20.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.018-020.oar Enviado em: 26/02/2020 - Revisado e aceito: 28/02/2020

Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos - Doutor em Odontologia, Universitat de Barcelona, Facultad de Odontología (Barcelona, Espanha).

- Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Camaragibe/PE, Brasil).

- Diretor Científico do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BucoMaxilo-Facial.

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Discurso de Homenagem ao Dia Internacional do Cirurgião Bucomaxilofacial

cialistas pelo empenho e dedicação com que exercem a profissão, com ética, dignidade e humanismo, contribuindo para o bem-estar da população.

Em 13 de fevereiro de 2020, o deputado Eduardo da Fonte (PP/PE) protocolou discurso em homenagem ao Dia Internacional do Cirurgião Bucomaxilofacial, reconhecendo e agradecendo a uma das especialidades mais importantes da Odontologia, a Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e parabenizando os espe-

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Câmara dos Deputados Gabinete do Deputado Eduardo da Fonte

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Andrea Brito

Antônio Sakamoto

Bruno Furquim

Bruno Maia

Carlos Francci

Dickson Fonseca

Diego Klee

Emerson Finholdt

Ewerton Nocchi

Fabiano Marson

Fernando Marson

Gustavo Giordani

Ivan Yoshio

Julio Cesar Joly

Laurindo Furquim

Marcelo Fonseca

Marcelo Gianini

Marcelo Giordani

Marco Bottino

Marcos Fadanelli

Oswaldo Scopin

Paulo Soares

Rafael Calixto

Rafael Monte Alto

Renata Faria

Renata Pascotto

Rodrigo Reis

Rogério Zambonato

Sidney Kina

Tipo

Módulos | 2020

Teórico e prático

1° módulo - 29 de abril a 2 de maio 2° módulo - 3 a 6 de junho

Carga Horária

3° módulo - 5 a 8 de agosto

173 horas-aula

4° módulo - 7 a 10 de outubro 5º módulo - 2 a 5 de dezembro

Thiago Ottoboni

(44) 99898-4875 cursos3@dentalpress.com.br cursos.dentalpress.com.br https://cursos.dentalpress.com.br/excelencia-na-estetica

CasoClínico

Cirurgia ortognática em paciente com

síndrome de Down: relato de caso

DANIEL MIRANDA DE PAULA1 | MARINA GONÇALVES DE ANDRADE1 | RODRIGO ANDRADE LIMA1 | MARIANA MACHADO MENDES DE CARVALHO1 | WEBER CEO CAVALCANTE1

RESUMO Introdução: A Síndrome de Down (SD) é uma doença autossômica congênita, caracterizada por deficiência de crescimento e do desenvolvimento mental. Esses pacientes apresentam um crânio pequeno, encurtamento do terço médio da face, depressão do osso nasal, região malar aplainada, ramo e corpo mandibular diminuídos, sínfise diminuta e projetada anteriormente, e olhos inclinados para cima. O crescimento maxilar sagital está intimamente relacionado ao crescimento da base do crânio. Pacientes com SD podem ter mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, Classe III dentária e/ou esquelética, anodontias, subdesenvolvimento da musculatura orofacial, deficiência no selamento labial e projeção da língua contra os dentes, o que acarreta um mal posicionamento dentário, comprometendo a saúde bucal. Além disso, vias aéreas reduzidas, macroglossia, hipertrofia das amígdalas, problemas de sucção, fala e mastigação estão normalmente relacionadas à Síndrome de Down. Objetivo: Relatar um caso de uma paciente portadora de SD, Classe III de Angle, em que foi feito avanço da maxila e do mento, com aposição de enxerto ósseo. Após a cirurgia, a paciente evoluiu bem, com oclusão estável. Conclusões: As vantagens advindas da cirurgia ortognática levam à correção da deficiência no crescimento fisiológico, proporcionando uma melhora na função e estética.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Síndrome de Down. Ortodontia.

Universidade Federal da Bahia, Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial (Salvador/BA, Brasil).

1

Como citar este artigo: De Paula DM, Andrade MG, Lima RA, Carvalho MMM, Cavalcante WC. Orthognathic surgery in patient with Down syndrome: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg.

2020 Jan-Apr;6(1):22-7. DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.022-027.oar Enviado em: 18/09/2018 - Revisado e aceito: 04/09/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Daniel Miranda De Paula CCSW 2 lote 4, Condomínio Linea Studio Home, apto. 336 – CEP: 70.680-270 – Brasília/DF E-mail: danielmiranda.ctbmf@gmail.com

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De Paula DM, Andrade MG, Lima RA, Carvalho MMM, Cavalcante WC

INTRODUÇÃO A Síndrome de Down (SD), também chamada de Trissomia 21, é uma doença autossômica congênita e o mais conhecido distúrbio cromossômico da atualidade. É caracterizada por anormalidades de crescimento e deficiência no desenvolvimento físico e mental1. Afeta, em média, 1 a cada 2000 nascidos, não havendo predileção por raça ou sexo, mas com uma forte associação entre o aumento da idade materna e maior ocorrência da doença. A taxa de mortalidade é mais elevada, principalmente devido a infecções do trato respiratório e às malformações cardíacas2. Porém, a expectativa de vida tem aumentado significativamente nas últimas décadas, devido aos avanços da Medicina e à melhoria das condições materno-infantis3.

Esses pacientes normalmente apresentam um padrão de crânio pequeno, encurtamento e retração do terço médio da face, depressão do osso nasal, região malar aplainada, ramo e corpo mandibular diminuídos em comprimento, sínfise diminuta e projetada anteriormente, olhos inclinados para cima e estrabismo4. A displasia craniofacial já se encontra presente ao nascimento e acentua-se com a idade3. O crescimento maxilar sagital está intimamente relacionado ao crescimento da base do crânio; logo, a hipoplasia está presente em ambas as estruturas. Por apresentarem anormalidades no crescimento ósseo facial, indivíduos com Síndrome de Down têm com maior frequência mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, Classe III dentária e/ou esquelética e anodontias, atraso na erupção dentária, sequência de erupção alterada, microdontia e anormalidades nas formas dos dentes2.

Crianças com SD apresentam complicações na amamentação, pela dificuldade de sucção, que culmina em subdesenvolvimento da musculatura orofacial e menores estímulos fisiológicos para o desenvolvimento ósseo da mandíbula. A relação esquelética anômala, somada à deficiência muscular, compromete o selamento labial e leva a uma postura anterior sistemática da língua, o que propicia o hábito de interposição de língua5.

A persistência do hábito gera uma constante pressão sobre os dentes inferiores, resultando na projeção anterior desses dentes2.

Esses indivíduos também apresentam maiores índices de hábitos de sucção não nutritiva e projeção da língua contra os dentes, o que acarreta um mal posicionamento dentário, comprometendo a saúde bucal e estabelecendo quadros de dor, infecção e disfunção mastigatória. Vias aéreas reduzidas, complicações respiratórias,

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macroglossia, hipertrofia das amígdalas, problemas na fala e mastigação também estão normalmente relacionados à SD3.

As deformidades dentofaciais (DDF) são alterações graves de oclusão que interferem em todo o sistema estomatognático e requerem, portanto, um tratamento combinado, muitas vezes entre Ortodontia e Cirurgia Ortognática5,6.

Em pacientes portadores da Síndrome, a Ortodontia deve intervir o mais precocemente possível, desde os primeiros meses de vida até a fase adulta. O monitoramento e controle permanente do paciente é fundamental para reparar alguma anormalidade funcional que apareça durante o desenvolvimento e maturação das estruturas dentária e esqueléticas6.

Sob essa perspectiva, a cirurgia ortognática é um procedimento indicado para a correção da deformidade esquelética de grande parte dos pacientes sindrômicos.

Essa intervenção cirúrgica é capaz de aumentar a permeabilidade de vias aéreas, propiciar o selamento labial e uma postura lingual favorável à fala e mastigação, estabelecer uma oclusão estável, favorecer a respiração nasal em detrimento da bucal, e determinar um padrão facial mais harmonioso6,7.

Essas mudanças significam uma melhoria direta na qualidade de vida dos portadores e uma etapa terapêutica possível de ser incorporada nos casos de padrões esqueléticos anômalos. Essa síndrome exige um tratamento interdisciplinar, a fim de estimular o desenvolvimento psicomotor e intelectual com o objetivo de facilitar a inserção social e autonomia, pois a mudança do padrão facial influencia na formação da imagem corporal, da identidade e da autoestima do indivíduo7.

O objetivo do presente trabalho é relatar o caso de um paciente portador da Síndrome de Down, Classe III de Angle, submetido à cirurgia ortognática.

RELATO DE CASO Paciente do sexo feminino, portadora de Síndrome de Down de grau leve, sem comorbidades associadas, compareceu ao ambulatório de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia, encaminhada por ortodontista assistente, para avaliação quanto à realização de cirurgia ortognática, tendo como objetivo principal a reabilitação funcional e, consequentemente, estética. A paciente apresentava queixas quanto ao aspecto do sorriso e quanto à dificuldade para cortar os alimentos com os dentes da frente.

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Cirurgia ortognática em paciente com síndrome de Down: relato de caso

finidas as seguintes movimentações: 6 mm de avanço de maxila para permitir encaixe com a mandíbula e 3 mm de reposicionamento inferior de maxila na região de incisivos, resultando em giro horário do plano oclusal. Foi realizada, ainda, mentoplastia, com avanço de 4 mm.

O transcirúrgico ocorreu sem intercorrências, com todas as movimentações dentro do planejado. Na mentoplastia, observou-se a necessidade de realização de suspensão com fio de aço nº 1 na região posterior, visando manutenção de contato ósseo. A maxila foi fixada utilizando-se fixação interna rígida e interposição de enxerto ósseo removido da região mentoniana. Bloqueio maxilomandibular (BMM) foi utilizado no transoperatório e nos 15 dias iniciais de pós-operatório. Mesmo com o BMM, a paciente apresentou-se colaborativa, respondendo favoravelmente às orientações quanto à alimentação e higiene bucal, com auxílio da genitora.

Após 2 anos de acompanhamento pós-operatório, a paciente evolui sem queixas, satisfeita com o resultado do tratamento proposto. Ao exame físico, observou-se perfil facial harmonioso e oclusão satisfatória.

Apesar de ser portadora da síndrome, diagnosticada ao nascimento, conforme relato da genitora, a paciente apresentava boa sociabilização, característica da síndrome, e boa compreensão do tratamento ortodôntico-cirúrgico. Ela não apresentava outras comorbidades sistêmicas, como problemas cardíacos ou respiratórios. Previamente à cirurgia, foram solicitados exames pré-operatórios e consultas com médico cardiologista e anestesista, que deram parecer favorável à cirurgia proposta.

Na análise facial frontal, observou-se deficiência lateronasal, evidenciada por sulco nasolabial profundo, ausência de exposição de incisivos superiores em repouso (-1mm) e ausência de desvio de linha média maxilar ou mandibular em relação à face. Em uma vista de perfil, observou-se deficiência anteroposterior de maxila, ângulo nasolabial agudo e deficiência anteroposterior de pogônio (Fig. 1). Ao exame intrabucal, observou-se ausência das unidades 13, 23, 18, 28, 38 e 48, ausência de desvio de linha média intermaxilar e relação dentária em Classe III (overjet 6 mm).

Após análise facial, foi realizado planejamento digital, com auxílio do software Dolphin, no qual foram de-

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Figura 1: A) Vista lateral: deficiência lateronasal.

B) Vista frontal: ausência de selamento labial em repouso. C, D) Vistas intrabucais: oclusão padrão Classe III.

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Figura 2: A) Tomografia computadorizada (TC) após seis meses de cirurgia. B) Em verde, a representação da movimentação das bases ósseas, quando comparadas as TCs do pré- e do pós-cirúrgico.

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Figura 3: A) Vista lateral: melhora da projeção da região lateronasal. B) Vista frontal: observa-se melhora do padrão de posicionamento dos lábios. C, D) Vistas intrabucais: oclusão padrão Classe I.

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Cirurgia ortognática em paciente com síndrome de Down: relato de caso

DISCUSSÃO Pacientes com SD possuem alterações craniofaciais que afetam um organismo como um todo, principalmente o sistema estomatognático. Para Carvalho et al.1, essa ocorrência predispõe esses pacientes a um aumento da frequência de obstruções respiratórias durante o sono. Entre essas alterações, as mais comuns são hipotonia muscular, hipodesenvolvimento de terço médio da face com atresia palatal, hipertrofia adenoamigdalar e estreitamento da nasofaringe, que propicia uma inadequada postura de língua.

De acordo com Santiago et al.7, a deformidade dentoesquelética de Classe III geralmente resulta de deficiência maxilar anteroposterior e/ou excesso mandibular. No caso da paciente em questão, após avaliação e planejamento pré-operatório, optou-se pelo avanço maxilar com reposicionamento inferior, que permitiu, além do encaixe oclusal, um posicionamento de incisivos superiores mais adequado.

Suri, Tompson e Cornfoot4 realizaram um estudo retrospectivo e comparativo em que analisaram radiografias panorâmicas e cefalométricas de 25 indivíduos portadores de Síndrome de Down comparados a indivíduos não sindrômicos, a fim de descrever as características craniofaciais desses pacientes, e observaram que 23 dos 25 indivíduos analisados nasceram com um ou mais dentes permanentes ausentes, em discordância com o caso relatado, em que a paciente não apresentava qualquer anodontia.

Assim como no caso relatado, os pacientes com SD do estudo de Suri, Tompson e Cornfoot4 possuíam deficiência nas alturas dos terços médio e inferior da face, principalmente da maxila, nas quais as mensurações realizadas em pacientes com SD foram menores e estatisticamente significativas em relação aos pacientes não sindrômicos. Além disso, eles constataram que pacientes sindrômicos apresentaram menor corpo mandibular, quando comparados a pacientes não sindrômicos. Ao analisar o overjet de pacientes com SD, observou-se uma variação considerável (de -0,26 a 2,96 mm), enquanto o grupo controle obteve uma menor variação (de 1,09 a 2,52 mm). A paciente desse trabalho possuía um overjet de 6 mm.

Lee et al.8 relatam que cirurgias monomaxilares são menos invasivas e mais previsíveis; porém, quando a má oclusão é grave, para se obter um melhor resultado estético e uma oclusão ideal, faz-se necessária a abordagem bimaxilar. Em comparação com o

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caso em questão, obteve-se um bom posicionamento esquelético e oclusal por meio de uma cirurgia mais conservadora, na qual se abordou somente a maxila e o mento, não sendo necessária a abordagem do corpo mandibular.

Devido às deficiências motoras e neurológicas e às diferenças das bases ósseas, os pacientes com Síndrome de Down têm maior probabilidade de desenvolver doença periodontal. Ainda, de acordo com Camera et al.9, a progressão da doença periodontal é mais rápida e extensa, quando comparada aos indivíduos não sindrômicos, e pode resultar em reabsorção óssea severa, mobilidade dentária e presença de cálculo dental. Como preconizado por Oliveira et al.10, a participação dos pais, irmãos e pessoas que assistem e convivem com a SD deve ser constantemente estimulada nas atividades profiláticas e de manutenção da saúde bucal. No caso em questão, devido, principalmente, ao uso de bloqueio maxilomandibular no período pós-operatório, os pais e a paciente foram energicamente orientados quanto à necessidade de manutenção da higiene bucal, o que foi entendido e seguido sem maiores problemas.

O grau de entendimento dos familiares e da própria paciente é de suma importância durante todo o processo pré- e pós-operatório. Essa consciência resulta em maior colaboração e, consequentemente, em melhor resultado ortodôntico-cirúrgico. Durante o acompanhamento pós-operatório, a paciente e seus familiares mostraram-se cooperativos e satisfeitos, comparecendo rigorosamente às revisões cirúrgicas e com a ortodontista. Mesmo sendo um paciente portador de Síndrome de Down, após a cirurgia ortognática, o nível de socialização da paciente se tornou melhor ao adquirir mais confiança durante o sorriso e a mastigação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A cirurgia ortognática é um procedimento capaz de devolver qualidade de vida aos indivíduos com deformidades dentofaciais, propiciando um equilíbrio dentoesquelético e reacomodação dos tecidos moles, resultando em melhorias na mastigação, deglutição, fala e respiração. Esse foi um caso de sucesso de uma cirurgia ortognática, com ganho estético e solução de problemas funcionais, realizada em um paciente com padrão Classe III de Angle e grau leve de Síndrome de Down.

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De Paula DM, Andrade MG, Lima RA, Carvalho MMM, Cavalcante WC

ABSTRACT Orthognathic surgery in patient with Down syndrome: case report Introduction: Down syndrome (DS) is a congenital autosomal disease characterized by a deficiency of growth and mental development. These patients have a small skull, midface shortening, nasal bone depression, flattened malar, mandibular branch, body and symphysis decreased, and eyes tilted upward. The sagittal maxillary growth is closely related to the skull base growth. DS patients may have posterior cross bite, open bite, dental and/or skeletal Class III, underdevelopment of orofacial muscles, deficiency in the lip seal, tongue projection

against the teeth, which carries a bad teeth positioning compromising the oral health. These patients also have a reduced airway, macroglossia, hypertrophy of the tonsils, suction problems, speech and chewing are usually related to Down syndrome. Objective: To report a case of a Angle Class III patient with SD. It was made a maxillary and chin advancement, also a bone graft on the chin. After the surgery the patient had a stable occlusion.

Conclusions: It can be concluded that the benefits arising from orthognathic surgery to correct causes of disability in the physiological growth providing an improvement in function and aesthetics. Keywords: Orthognathic surgery. Down syndrome. Orthodontics.

Referências:

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ArtigoOriginal

Desafios terapêuticos do ceratocisto odontogênico: revisão de literatura e relato de caso utilizando a

técnica de descompressão LUÍSA FARINA RESCHKE1 | SÉRGIO ANTÔNIO SCHIEFFERDECKER1,2 | KELLY BIENK DIAS1,2

RESUMO Introdução: o ceratocisto odontogênico (CO) é uma lesão benigna que ocorre nos maxilares de maneira agressiva e infiltrativa. Frequentemente descoberto por exames de imagem, tem comportamento invasivo e recidivante. Devido às suas características, há dificuldades para se indicar a melhor terapêutica para essa patologia e, não há consenso sobre a melhor forma de tratamento. Métodos: revisão de literatura a partir de artigos originais publicados nos últimos 10 anos nas bases de dados Medline / PubMed, Cochrane, Embase e Bireme, com palavras-chave utilizadas de acordo com seus descritores específicos. Paralelamente, objetivou-se apresentar um caso clínico de descompressão de CO como alternativa de terapia. Resultados: do total de 08 artigos selecionados, foram identificados 01 revisão de literatura, 03 revisões sistemáticas de literatura, 03 estudos retrospectivos e 01 estudo de coorte, relatando e analisando diferentes modalidades de tratamento. Conclusões: considerando-se as possíveis comorbidades dos pacientes e limitações técnicas, sugere-se que lesões menores possam ser submetidas ao procedimento único de enucleação com combinação de um ou mais adjuvantes, e lesões extensas sejam submetidas à descompressão antes da cirurgia definitiva, restringindo-se a técnica de ressecção aos casos de lesões que não respondem à descompressão ou quando há fratura patológica.

Palavras-chave: Terapia combinada. Cistos odontogênicos. Cistos maxilomandibulares.

Odontopós - Instituto Odontológico de Pós-Graduação, Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Porto Alegre/RS, Brasil).

1

Como citar este artigo: Reschke LF, Schiefferdecker SA, Dias KB. Therapeutic challenges of odontogenic keratocyst: Review of literature and case report using the decompression technique. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):28-35.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.028-035.oar

Hospital Ernesto Dornelles, Maxiface – Serviço de Diagnóstico e Tratamento Bucomaxilofacial & Odonto-hospitalar (Porto Alegre/RS, Brasil).

2

Enviado em: 27/09/2018 - Revisado e aceito: 20/12/2018 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Kelly Bienk Dias E-mail: bienk.kelly@gmail.com

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Reschke LF, Schiefferdecker SA, Dias KB

INTRODUÇÃO O ceratocisto odontogênico (CO) é uma lesão benigna que ocorre nos maxilares de maneira agressiva e infiltrativa. Seu comportamento instável e peculiar resultou em um longo histórico de variações de nomenclatura e reclassificações, uma vez que essa patologia variou de cística a tumoral por diversas ocasiões1.

Possui características semelhantes a tumores benignos e representa de 3 a 11% das lesões originadas do epitélio odontogênico da face. É uma lesão frequentemente descoberta acidentalmente, por meio de exames de imagem, que apresenta área radiolúcida uni ou multilocular margeada por cortical radiopaca, variando de lesões pequenas e pouco invasivas a agressivas e recidivantes, demandando diversas modalidades de tratamento, por não seguir um padrão2.

Em consequência dessas características, existem dificuldades relacionadas à indicação de terapêutica dessa patologia e, embora na literatura haja uma grande variabilidade de descrições sobre tais modalidades, não há evidência de alta qualidade para avaliar as taxas de recidiva a elas relacionadas e consenso sobre a melhor forma de tratar os pacientes acometidos pelo CO 3.

Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi revisar a literatura científica publicada e apresentar um caso clínico de descompressão de CO como alternativa terapêutica.

MÉTODOS Artigos originais publicados nos últimos 10 anos foram selecionados nas bases de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (Medline/ Pubmed; www.pubmed.gov), do registro Cochrane de Ensaios Clínicos Controlados (Cochrane; www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane), da Base de Dados em Pesquisa Biomédica da Editora Elsevier (Embase; www. elsevier.com/solutions/embase-biomedical-researc) e da Biblioteca Virtual em Saúde (Bireme; bvsalud.org).

As palavras-chave foram definidas de acordo com os descritores específicos apresentados na Tabela 1.

RESULTADOS Dos 08 artigos selecionados a partir das bases de dados, foram identificados 01 revisão de literatura, 03 revisões sistemáticas de literatura, 03 estudos retrospectivos e 01 estudo de coorte, relatando e analisando diferentes modalidades de tratamento. Os dados referentes a esses estudos encontram-se na Tabela 2.

Tabela 1: Palavras-chave utilizadas nas buscas nas bases eletrônicas.

Medline/Cochrane

#1 Odontogenic cysts #2 Odontogenic cyst #3 Keratocyst #4 Keratocysts #5 Treatment #6 Treatments #7 Therapeutics #8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 #9 #5 OR #6 OR #7 #10 #8 AND #9

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Embase

#1 Odontogenic keratocyst #2 Odontogenic keratocysts #3 Keratocystic odontogenic tumor #4 Keratocystic odontogenic tumors #5 Treatment #6 Treatments #7 Therapy #8 Therapies #9 #1 OR #2 OR #3 OR #4 #10 #5 OR #6 OR #7 OR #8 #11 #9 AND #10

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Bireme

#1 Cisto odontogênico #2 Cistos odontogênicos #3 Ceratocisto #4 Ceratocistos #5 Tratamento #6 #1 OR 2# OR #3 OR #4 #7 #5 AND #6

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Desafios terapêuticos do ceratocisto odontogênico: revisão de literatura e relato de caso utilizando a técnica de descompressão

Tabela 2: Dados coletados dos artigos selecionados.

Autor

Pacientes (n)

Abdullah2 (2011)

Guimarães et al.4 (2013)

49

Ledderhof et al.6 (2017)

0

Lee et al.9 (2017)

Técnica

Conclusão

Revisão de literatura

Descompressão com dispositivo para drenagem, marsupialização, enucleação com ou sem adjunto (solução de Carnoy ou crioterapia) e ressecção.

O CO pode ser tratado de forma conservadora com enucleação e aplicação da solução de Carnoy ou crioterapia, podendo ser usado especialmente nas lesões maiores que seriam candidatas à ressecção.

Ressecção

A natureza benigna desses tumores justifica tratamentos mais conservadores, mesmo no caso de grandes lesões. O conhecimento do perfil dos COs é de grande importância para melhor compreender a evolução dessa patologia, assim estabelecendo tratamento e prognóstico mais precisos.

-

A presente revisão buscou evidências de alto nível sobre a eficácia de controle de COs, comparando diferentes intervenções a adjuntos para seu tratamento. Não foram encontrados estudos elegíveis para inclusão.

Ressecção

O principal motivo de ressecção de CO foi o envolvimento dos músculos pterigoides. Os autores acreditam que a malignização é a única indicação para ressecção, afirmando que esse procedimento pode ser muito radical e representar sobretratamento em caso de benignidade.

Fluorouracil tópico

O fluorouracil (5-FU) é um tratamento novo, efetivo e direcionado para COs, que apresenta menores taxas de recidiva e menos morbidade, em comparação com a solução modificada de Carnoy.

Solução de Carnoy

A falta de ensaios clínicos randomizados, as diferenças metodológicas e o baixo nível de evidência dos estudos incluídos permitem concluir que o uso da solução de Carnoy como terapia adjuvante para o tratamento de COs não oferece uma redução clara nos índices de recidiva da lesão.

Estudo clínico retrospectivo

Marsupialização

As alterações no epitélio da cápsula do CO após a marsupialização facilitam a enucleação da lesão, reduzindo a possibilidade da presença de resíduos e, com isto, a recidiva.

Revisão sistemática

Descompressão e Enucleação

A descompressão é um método efetivo para o tratamento inicial dos cistos da mandíbula.

Revisão sistemática

12

Estudo clínico retrospectivo

32

Estudo de coorte

Diaz-Belenguer et al.7 (2016)

Awni e Conn8 (2017)

Tipo de estudo

Estudo clínico retrospectivo

3

Sharif et al.3 (2015)

Warburton et al.5 (2015)

Artigos (n)

23

17

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Revisão sistemática

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Reschke LF, Schiefferdecker SA, Dias KB

CASO CLÍNICO Paciente do sexo masculino, 85 anos de idade, hipertenso, portador de adenocarcinoma de próstata e insuficiência renal crônica, foi encaminhado ao Serviço de Cirurgia Bucofacial do Hospital Ernesto Dornelles (Porto Alegre/RS) após episódio de dor e tumefação na região do corpo mandibular direito, portando radiografia panorâmica (Fig. 1) com imagem sugestiva de lesão cística. Com a finalidade de avaliar a estrutura mandibular, foi solicitada uma tomografia computadorizada (Fig. 1).

As hipóteses de diagnóstico foram de ceratocisto odontogênico ou ameloblastoma unicístico, e o proce-

dimento proposto foi de biópsia incisional com instalação concomitante de dispositivo para descompressão (Fig. 2). Após a definição de diagnóstico final pelo exame anatomopatológico, ceratocisto odontogênico (Fig. 3), o paciente foi instruído a irrigar a cavidade cística duas vezes ao dia com solução de clorexidina aquosa 0,12% e seguiu em acompanhamento ambulatorial durante um período de 180 dias (Fig. 4).

Ao término do acompanhamento de 180 dias, foi realizado o procedimento de enucleação seguido de curetagem (Fig. 5). O material obtido no segundo tempo cirúrgico foi encaminhado a novo exame anatomopatológico, com o diagnóstico de cisto inflamatório (Fig. 6).

A

C

B

D

Figura 1: Lesão radiolúcida unilocular em mandíbula, limitada por cortical radiopaca com áreas de descontinuidade que sugerem fenestração e comunicação com o meio bucal (A). Na reconstrução 3D (B) e nos cortes sagitais (C, D), observa-se intensa área osteolítica, reabsorção do teto do canal mandibular e pouca estrutura basilar, representando risco eminente de fratura mandibular.

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Desafios terapêuticos do ceratocisto odontogênico: revisão de literatura e relato de caso utilizando a técnica de descompressão

A

B

Figura 2: A) Observa-se o conteúdo cístico após a retirada do material biopsiado. B) Instalação de sonda como dispositivo para descompressão.

1

2

3

4

A

B

Figura 3: A) Corte histológico (HE, 100X) mostrando: (1) tecido conjuntivo submucoso, (2) remanescente ósseo da parede vestibular mandibular, (3) cápsula fibrosa e (4) cavidade cística. B) Em maior aumento (HE, 400X), observa-se o revestimento da cavidade composto por células epiteliais paraceratinizadas de aspecto corrugado. A camada basal é composta por células de núcleo hipercromático em paliçada, que forma uma junção epitélio-conjuntiva plana. Nota-se a ausência de infiltrado inflamatório na cápsula fibrosa.

A

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Figura 4: Controle radiográfico de 90 dias (A) e 180 dias (B).

B

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Reschke LF, Schiefferdecker SA, Dias KB

A

B

C

Figura 5: Tomografia computadorizada pré-operatória: A) reconstrução 3D e B) corte sagital, onde se observa neoformação óssea, regeneração do teto do canal mandibular e ganho estrutural em região basilar, vestibular e lingual.

No transoperatório, observa-se: C) remanescente mandibular preservado e D) a lesão após enucleação e curetagem.

D

1 2

A

B

Figura 6: A) Corte histológico (HE, 100X) mostrando: 1) a cápsula de tecido conjuntivo fibroso e 2) a cavidade cística. B) Em maior aumento (HE, 400X), observa-se a cavidade revestida por tecido epitelial estratificado não ceratinizado e cápsula fibrosa contendo intenso infiltrado inflamatório mononuclear.

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Desafios terapêuticos do ceratocisto odontogênico: revisão de literatura e relato de caso utilizando a técnica de descompressão

DISCUSSÃO A escolha da descompressão como terapêutica utilizada para o caso clínico apresentado foi baseada em estudos que sugerem a técnica para patologias extensas, particularmente em pacientes idosos ou clinicamente comprometidos. Descomprimir um cisto consiste em aliviar a pressão interna de sua cavidade, impedindo que ele cresça. Acredita-se que o crescimento dos cistos ocorra por uma combinação de pressão osmótica intralesional e reabsorção das paredes ósseas adjacentes, juntamente com a liberação de prostaglandinas e fatores de crescimento. A terapia por descompressão pode ser realizada fazendo-se uma pequena abertura no cisto (marsupialização) ou mantendo-o aberto através da instalação de um dreno, tratamento que é conduzido para reduzir as dimensões de grandes lesões, promovendo um segundo procedimento menos complexo e de menor morbidade2,9.

A oportunidade ideal para a aplicação dessa técnica é durante a realização da biópsia incisional10.

Embora alguns autores relatem que a descompressão possa ser utilizada como única terapia para o CO 10, devido à grande proporção da lesão e ao grande período de tempo necessário para a sua regressão total, o segundo tempo cirúrgico foi realizado ao se constatar a diminuição do risco de fratura mandibular, uma vez que o paciente não se mostrou colaborador em relação ao quesito tempo de tratamento, essencial para a manutenção da técnica 8.

Além disso, e técnica de curetagem realizada após a descompressão cística apresenta resultados eficazes na literatura publicada 11.

Paralelamente à diminuição visível e significativa da lesão, em que a terapia aplicada proporcionou neoformação óssea, recuperação da estrutura mandibular e preservação do nervo dentário inferior através da reparação do canal mandibular, o sucesso da descompressão foi confirmado pela obtenção de metaplasia escamosa, onde o epitélio paraceratinizado que envolve a cavidade cística sofre mudanças que não mais caracterizam o CO, confirmado pelo exame anatomopatológico (cisto inflamatório, Fig. 6). Tal transformação tende a deixar a cápsula cística menos friável, facilitando a remoção da lesão em sua totalidade, diminuindo significativamente a chance de recidiva8.

Frente ao quadro clínico apresentado, a alternativa terapêutica seria a ressecção do segmento mandibular envolvido; entretanto, ressecções completas

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podem ser muito radicais e, até mesmo, classificadas como sobretratamento, ainda que esse tipo de técnica apresente índices de recidiva igual a zero na maioria dos estudos publicados4,5.

A cirurgia é a terapêutica de eleição preconizada para o tratamento do CO, mesmo assim, apresenta taxas de insucesso devido à complexidade de manejo da patologia. As técnicas cirúrgicas para o tratamento do CO podem ser classificadas como conservadoras ou agressivas, em que o tratamento conservador consiste na enucleação simples, onde para lesões extensas opta-se por descompressão prévia8-10. O tratamento agressivo, em diferentes graus, inclui enucleação associada à solução de Carnoy2,7, fluorouracil6 ou crioterapia2 e ressecção4,5. Independentemente da técnica, os objetivos do tratamento devem girar em torno de eliminar a possibilidade de recidiva e minimizar a morbidade cirúrgica.

O alto índice de recidiva é relatado em muitos casos na literatura, não havendo diferenças significativas entre as técnicas descritas. A explicação para essa característica de reincidência estaria na natureza odontogênica da própria lesão (remanescentes da lâmina dentária) e não no método de tratamento. Foi descrito que, entre 3 meses e 16 anos de acompanhamento, observa-se que a combinação de um ou mais adjuvantes à enucleação apresenta índices de recidiva significativamente baixos, entre 0 e 7,9%7.

Dentro de uma óptica racional, frente à necessidade de garantir a qualidade de vida dos pacientes, considerando-se a falta de ensaios clínicos randomizados que comparem técnicas menos radicais com suas combinações de um ou mais adjuvantes, bem como seus benefícios, não existe um único tipo de terapêutica estabelecida para o tratamento do CO, restando ao cirurgião a personalização do tratamento empregado4,7.

CONCLUSÃO Com base nas informações obtidas, frente ao diagnóstico definitivo de CO, considerando-se as possíveis comorbidades dos pacientes e limitações técnicas, sugere-se que lesões menores possam ser submetidas ao procedimento único de enucleação com combinação de um ou mais adjuvantes, e lesões extensas sejam submetidas à descompressão antes da cirurgia definitiva, restringindo-se a técnica de ressecção aos casos de lesões que, porventura, não respondam à descompressão e, nos casos de fratura patológica.

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ABSTRACT Therapeutic challenges of odontogenic keratocyst: Review of literature and case report using the decompression technique Introduction: odontogenic keratocyst (OK) is a benign lesion that occurs in the jaws aggressively and infiltratively. Often discovered by imaging tests, it has unpredictable and recurrent behavior. Due to its characteristics, there are difficulties to indicate the therapy for this pathology, and there is no consensus on the best form of treatment.

Methods: literature review of original articles published in the last 10 years in the databases Medline / Pubmed, Cochrane, Embase and Bireme with keywords used according to their specific descriptors. In parallel, we aimed to

present a clinical case of OK decompression as an alternative therapy. Results: Of the total of 08 articles selected, 01 literature review, 03 systematic reviews of literature, 03 retrospective studies and 01 cohort study were identified, reporting and analyzing different treatment modalities. Conclusions: Considering the possible comorbidities of patients and technical limitations, it is suggested that minor lesions can be submitted to single enucleation procedure with a combination of one or more adjuvant and extensive lesions can be submitted to decompression before definitive surgery, restricting resection to the cases of lesions that do not respond to decompression or when there is a pathological fracture. Keywords: Odontogenic cysts.

Combined modality therapy. Mandibular diseases.

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CasoClínico

Enfisema subcutâneo durante exodontia de terceiro molar:

relato de três casos

RAFAEL SARAIVA TORRES1 | ARIANY CRISTINA FREITAS RIBEIRO1 | HANNAH MARCELLE PAULAIN CARVALHO1 | SAULO LÔBO CHATEAUBRIAND DO NASCIMENTO1 | GUSTAVO CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE1 | VALBER BARBOSA MARTINS1 | MARCELO VINICIUS OLIVEIRA1 | JOEL MOTTA JUNIOR1 | PAULO MATHEUS HONDA TAVARES1

RESUMO Introdução: O enfisema subcutâneo é um acidente raro que acontece durante tratamentos odontológicos, no qual ocorre a passagem forçada de ar e/ou outros gases para o interior dos tecidos moles. Pode ter diversas causas; porém, as mais comuns decorrem do ar liberado durante o uso de turbinas de alta rotação ou seringas tríplices. Geralmente, o tratamento é sintomático, apresentando remissão espontânea ao longo do tempo. Porém, podem apresentar complicações, que evoluem para condições graves e colocam a vida do paciente em risco, sendo necessário um acompanhamento rigoroso até a sua completa regressão. Descrição: São relatados três casos clínicos de pacientes que desenvolveram enfisema subcutâneo durante o uso de turbina de alta rotação em procedimentos de extração de terceiro molar. Todos foram diagnosticados imediatamente durante as cirurgias, com quadros de aumento de volume facial e crepitação à palpação. Resultados: Os tratamentos realizados, que incluíram o uso de medicações anti-inflamatória e antibiótica associadas, ocorreram de forma satisfatória. Conclusão: Após um período de acompanhamento, observou-se completa remissão dos quadros, sem o surgimento de complicações. O correto planejamento cirúrgico é fundamental para evitar esse tipo de complicação.

Palavras-chave: Enfisema. Cirurgia bucal. Acidentes.

Universidade do Estado do Amazonas, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Manaus/AM, Brasil).

1

Como citar este artigo: Torres RS, Ribeiro ACF, Carvalho HMP, Nascimento SLC, Albuquerque GC, Martins VB, Oliveira MV, Motta Junior J, Tavares PMH. Subcutaneous emphysema during surgical extraction of third molars: three case reports. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):36-41.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.036-041.oar Enviado em: 08/04/2019 - Revisado e aceito: 09/08/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Rafael Saraiva Torres E-mail: saraivatorres@gmail.com

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Torres RS, Ribeiro ACF, Carvalho HMP, Nascimento SLC, Albuquerque GC, Martins VB, Oliveira MV, Motta Junior J, Tavares PMH

INTRODUÇÃO A exodontia dos terceiros molares é o procedimento mais realizado no consultório odontológico, no que se diz respeito à Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, e mesmo o cirurgião apresentando habilidades e experiência, esse procedimento é passível de complicações1. Entre as mais frequentes, o inchaço, dor, sangramento, infecção e lesão do nervo alveolar ou lingual são citados. Porém, complicações mais raras, como enfisema subcutâneo, são passíveis de acontecer2.

O enfisema subcutâneo é um acidente em que ocorre a passagem forçada de ar e/ou outros gases para o interior dos tecidos moles, abaixo da camada dérmica ou mucosas. A introdução acidental de ar da turbina de alta rotação costuma ser a causa mais comum; porém, diversos fatores, tais como o ar da seringa tríplice, trauma facial, espirros fortes ou vômitos pós-ope­ ratórios, podem resultar no enfisema subcutâneo3. Apesar da causa mais comum ser o uso de uma turbina de ar para remoção de osso, o enfisema também pode ocorrer durante terapia endodôntica, tratamento periodontal, tratamento restaurador, após trauma ou como complicação de cirurgia ortognática4.

Clinicamente, apresenta-se com um aumento de volume repentino na região afetada, desconforto, dor lo­cal e crepitação à palpação5. O grau de difusão de ar dentro dos tecidos é variável, podendo permanecer próximo ao local da penetração e resultar em inchaço local e crepitação. Difusão adicional de ar ao longo dos planos fasciais é possível, causando inflação dos espaços fasciais. Em casos extremos, relata-se a passagem de ar do espaço mastigatório para os espaços parafaringeal e retrofaringeal, penetrando no mediastino.

Se o ar tiver microrganismos, sérias infecções podem ocorrer4. A crepitação é um achado patognomônico e distingue enfisema das demais possibilidades diagnósticas3,6. Exames de imagens, como radiografias convencionais, ultrassonografia e, es­pecialmente, a tomografia computadorizada, con­tribuem significativamente na complementação diagnóstica3.

O tratamento do enfisema subcutâneo geral­ mente é apenas sintomático, enquanto se aguarda sua remissão espontânea3. Porém, a antibioticotera­ pia está indicada para prevenir o desenvolvimento de infecções, como a fasceíte necrosante, assim como deve ser realizado um rigoroso acompanhamento das funções cardiorrespiratórias, especialmente se o ar atingir espaços fasciais das regiões cervical e torácica, pois

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alguns casos podem evoluir para con­dições graves que ameaçam a vida4,7.

RELATO DE CASO Caso 1 Paciente do sexo feminino, 19 anos de idade, compareceu ao serviço com finalidade de extração dos terceiros molares. Paciente não relatava alterações sistêmicas ou alergias. Foi realizado planejamento para extração de todos os terceiros molares, em um único tempo cirúrgico, em ambiente ambulatorial.

No pré-operatório, uma hora antes da cirurgia, foram prescritos duas cápsulas de amoxicilina 500 mg e dois comprimidos de dexametasona 4 mg. A exodontia dos elementos #18, #48 e #28 ocorreu de forma simples e sem complicações.

Seguiu-se à exodontia do elemento #38. A técnica cirúrgica empregada envolveu a confecção de um retalho mucoperiosteal vestibular por meio de inci­são sobre o rebordo e relaxante na mesial do segundo molar. Durante a osteotomia vestibular e distal ao ter­ceiro molar inferior, com turbina de alta rotação e abundante irrigação, a paciente relatou dor e des­conforto em região de periórbita esquerda. Foi ob­servado, então, um aumento de volume acentuado na hemiface esquerda, envolvendo parte das regiões periorbitária e zigomática (Fig. 1A). Nesse momento, para evitar possível introdução adicional de ar pela turbina da caneta de alta rotação, a exodontia do elemento #38 foi suspensa. As regiões afeta­das apresentavam-se com aspectos normais; porém, havia crepitação à palpação, sendo diagnosticado enfisema subcutâneo.

A paciente não relatou qual­quer desconforto respiratório.

Foi solicitada uma tomografia computadorizada imediata, que evidenciou dissecção dos espaços periorbitários envolvendo pálpebras, região temporal e espaço bucal (Fig. 1B).

Foram prescritos antibioticoterapia (Amoxicilina, 500 mg de 8/8 h, por 7 dias), medicação anti-inflamatória (Dexametasona, 4mg, de 8/8 h, por 3 dias) e controle de analgesia (Dipirona 1 g, de 6/6 h, por 2 dias), além de orientações quanto aos cuidados pós-operatórios relacionados à exodontia.

O primeiro retorno ambulatorial ocorreu após dois dias. A paciente apresentou processo de regressão do aumento volumétrico na região periorbital, poucas queixas álgicas e ausência de sinais e sintomas de infecção.

Após 15 dias, apresentou total redução do quadro de enfisema (Fig. 1C).

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Enfisema subcutâneo durante exodontia de terceiro molar: relato de três casos

A

B

C

Figura 1: A) Aspecto extrabucal imediatamente após o quadro de enfisema diagnosticado. B) Tomografia de face mostrando ar presente entre os tecidos faciais, evidenciando quadro de enfisema. C) Pós-operatório de 15 dias mostrando resolução completa do caso.

Caso 2 Paciente do sexo feminino, 26 anos de idade, compareceu ao serviço com indicação para extração dos elementos #28 e #38. Ela não relatava alterações sistêmicas.

Foi planejada a extração dos referidos elementos dentários. Primeiramente, foi realizada a exodontia do #28, sem intercorrências. Durante a extração do #38, após uso de alta rotação na osteotomia, a paciente relatou alteração da acuidade visual, além de desconforto e edema em região infraorbitária esquerda. Ao exame clínico imediato, observou-se distensão dos tecidos periorbitários e região média da face esquerda com crepitação à palpação,

A

além de coloração mais avermelhada da região (Fig. 2A).

Foi finalizada a exodontia e solicitada tomografia computadorizada imediata, na qual observou-se imagem hipodensa difusa nos espaços periorbitários, envolvendo pálpebras superior e inferior, regiões temporal, bucal, submandibular e região sublingual com extensão cervical, confirmando o diagnóstico de enfisema (Fig. 2B).

Foram adotados os mesmos protocolos de tratamento medicamentoso, além dos cuidados e orientações do caso 1. A paciente evoluiu bem e, após 15 dias de acompanhamento, não foi observado nenhum sinal clínico do quadro de enfisema (Fig. 2C).

B

C

Figura 2: A) Aspecto extrabucal após o quadro de enfisema instalado. B) Tomografia de face mostrando ar presente entre os tecidos faciais, característico de enfisema. C) Pós-operatório de 15 dias mostrando resolução completa do caso.

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DISCUSSÃO O enfisema subcutâneo é um acidente raro, decorrente de complicações durante procedimentos odontológicos, no qual ocorre a passagem de ar forçada para o interior dos tecidos moles3. Pode ocorrer devido ao uso rotineiro de instrumentos de ar em alta pressão e, também, ao uso de seringa tríplice durante os tratamentos odontológicos4.

Os procedimentos odontológicos mais relacionados ao surgimento do enfisema subcutâneo são as exodontias de terceiros molares inclusos ou impactados, quando se faz uso de um instrumento de alta rotação para realizar osteotomias e odontossecções.

Nesses procedimentos, as lacerações indevidas no periósteo, que podem ocorrer por falta de delicadeza e precisão no seu descolamento, também favorecem a penetração do ar. Nos três casos aqui relatados, o enfisema subcutâneo decorreu devido à exodontia de terceiro molar inferior, nos quais foram confeccionados retalhos com descolamento mucoperiosteal total seguido de osteotomia, que possivelmente contribuíram para o surgimento do quadro3,9.

Além disso, a proximidade dos terceiros molares inferiores e o espaço facial submandibular pode levar à disseminação do enfisema para regiões mais profundas, como o espaço faríngeo lateral e o retrofaríngeo, com possível extensão para o mediastino3. Se o ar tiver microrganismos, pode surgir um quadro infeccioso, até colocando em risco a vida do paciente4. Outros autores relatam a

Caso 3 Paciente do sexo feminino, 28 anos de idade, com­ pareceu ao serviço indicada pelo seu ortodontista para a extração dos terceiros molares devido a episódios recorrentes de pericoronarite. Na anamnese, não relatou qualquer comorbidade que impossibilitasse a realização das exodontias.

Durante a osteotomia vestibular e distal ao ter­ceiro molar inferior, com turbina de alta rotação e abundante irrigação, a paciente relatou dor e des­conforto em região de periórbita direita. Foi ob­servado, então, um aumento de volume acentuado na hemiface esquerda, envolvendo parte das regiões periorbitária, temporal e zigomática, associado com crepitação à palpação, sendo diagnosticado enfisema subcutâneo (Fig. 3A). A paciente não relatou qual­quer desconforto respiratório.

Devido ao quadro psicológico da paciente em decorrência do enfisema, a cirurgia foi suspensa e, então, foi solicitada uma tomografia computadorizada. O exame de imagem evidenciou dissecção dos espaços periorbitários, envolvendo as pálpebras, regiões bucal, submandibular, temporal e sublingual, com extensão cervical, confirmando o diagnóstico de enfisema subcutâneo (Fig. 3B).

Foi prescrito o mesmo protocolo medicamentoso dos casos 1 e 2, além dos mesmos cuidados e orientações. A paciente teve um acompanhamento pós-ope­ratório rigoroso e, após sete dias, apresentou significativa redução do edema periorbitário. Após quinze dias, não apresentava qualquer sintoma referente ao quadro de enfisema (Fig. 3C).

A

B

C

Figura 3: A) Aspecto extrabucal imediatamente após o quadro de enfisema diagnosticado, evidenciando aumento de volume facial no lado esquerdo.

B) Tomografia de face mostrando ar presente entre os tecidos faciais, evidenciando quadro de enfisema. C) Pós-operatório de 15 dias mostrando resolução completa do caso.

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Enfisema subcutâneo durante exodontia de terceiro molar: relato de três casos

CONSIDERAÇÕES FINAIS Embora o enfisema subcutâneo necessite de acompanhamento clínico diário, sua regressão ge­ ralmente ocorre sem complicações. Apesar de infrequente, o enfisema subcutâneo após procedimentos odontológicos deve ser sempre diagnosticado rapidamente, pois esse pode oferecer risco de morte ao paciente. Essa condição, por si só, é relativamente inócua, regredindo espontaneamente. Para prevenir essa complicação, o profissional deve evitar retalhos muito extensos, manipular os tecidos com delicadeza, evitando lacerações indevidas no periósteo.

ocorrência dessa complicação em procedimentos de tratamento endodônticos, tratamento periodontal, tratamento restaurador, após traumas e como complicações de cirurgias ortognáticas3,4,9. Dos casos relatados, todos apresentaram como causa a injeção de ar por turbina de alta rotação durante a osteotomia.

O diagnóstico é realizado através dos exames clínico e de imagem associados. A sintomatologia mais comum relacionada ao surgimento do enfisema inclui aumento de volume difuso, crepitação, ausência de firmeza à palpação, além de desconforto ou dor local1,3,4,8. Nos casos clínicos aqui relatados, todas as pacientes apresentaram aumento de volume acentuado nas regiões afetadas, crepitação à palpação, desconforto e algia. Além disso, no caso 2, houve também alteração da acuidade visual.

Nos exames de imagem, a tomografia computadorizada tem se tornado padrão referencial para estudo e diagnóstico, pois avalia a extensão das regiões afetadas e os espaços fasciais envolvidos, com elevada precisão.

Em todos os casos, foram solicitados exames de tomografia computadorizada imediata após a instalação do quadro de enfisema, nos quais foi possível a visualização de todas as áreas afetadas. Os espaços periorbitários, temporal e bucal foram afetados em todos os casos.

Nos casos 2 e 3, houve extensão para os espaços submandibulares, sublinguais e cervicais3,9.

O tratamento do enfisema subcutâneo é paliativo e inclui acompanhamento e medicações anti-inflamatória e antibiótica associadas. Geralmente, os quadros apresentam remissão espontânea entre 7 e 10 dias1,3. A medicação antibiótica é realizada de forma profilática, devido ao ar comprimido dentro dos tecidos conter microrganismos que podem desenvolver quadros infecciosos, como a fasceíte necrosante e a mediastinite3. Todas as pacientes foram acompanhadas em ambiente ambulatorial. O protocolo terapêutico realizado em todos os casos foi medicações anti-inflamatória, antibiótica e analgésica associadas e, após 15 dias de acompanhamento, todos apresentaram total remissão dos sinais e sintomas associados ao enfisema subcutâneo, sem desenvolver qualquer tipo de complicação.

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ABSTRACT Subcutaneous emphysema during surgical extraction of third molars: three case reports Introduction: Subcutaneous emphysema is a rare accident that occurs during dental treatments in which forced passage of air and/or other gases into the soft tissues occurs. It can have several causes, but the most common occur from the air released during the use of high-speed turbines or triple syringes. Usually treatment is symptomatic, presenting spontaneous remission over time. However, they may present complications that progress to severe conditions that put the patient’s life at risk, and a rigorous follow-up is necessary until its complete regression. Description: Three clinical cases of female patients, who developed subcutaneous emphysema during the use of high-speed turbine in third molar extraction procedures, are reported. All were diagnosed immediately during the surgeries, with symptoms of facial volume increase and crepitation on palpation. Results: The treatments performed were satisfactory, which included the use of associated anti-inflammatory and antibiotic medications.

Conclusion: After a follow-up period, complete remission of the symptoms was observed without the appearance of complications. The correct surgical planning is fundamental to avoid this type of complication. Keywords: Emphysema. Oral surgical procedures. Preprosthetic. Accidents.

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):36-41

Torres RS, Ribeiro ACF, Carvalho HMP, Nascimento SLC, Albuquerque GC, Martins VB, Oliveira MV, Motta Junior J, Tavares PMH

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J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):36-41

CasoClínico

Caso raro de extensa exostose maxilar e mandibular:

relato de caso

ANA BEATRIZ COLOMBARI1 | FELIPPE ALMEIDA COSTA1 | FELIPE PERRARO SEHN1 | CÁSSIO EDVARD SVERZUT1 | ALEXANDRE ELIAS TRIVELLATO1

RESUMO Introdução: As exostoses e o tórus mandibular possuem etiologia incerta e multifatorial, mas acredita-se que fatores ambientais e genéticos estejam relacionados. Apresenta ocorrência maior no sexo masculino, com prevalência de 0,09 a 19% para as exostoses e 5 a 40% para os tórus mandibulares. Objetivo: Esse estudo relata um caso clínico de remoção cirúrgica de extensa exostose óssea em maxila e tórus mandibular. Relato de caso: O paciente compareceu ao serviço com queixa de impossibilidade da reabilitação protética. Após o exame clínico, observou-se arcada superior edêntula, com grande volume ósseo de aparência lobulada. Na arcada inferior, foi constatada protuberância óssea ao longo da superfície lingual na região de pré-molares, sendo indicada a remoção cirúrgica da exostose em maxila e tórus em mandíbula sob anestesia local. Não houve intercorrências no trans e pós-operatório. O exame histopatológico revelou fragmentos de tecido ósseo lamelar, com áreas predominantemente compactas nas regiões periféricas. Resultado: A remoção cirúrgica é o tratamento ideal para o tratamento dessa alteração, possibilitando a reabilitação dos maxilares. Conclusão: As exostoses são alterações fisiológicas comuns, que podem impossibilitar a reabilitação protética em pacientes, sendo indicada a cirurgia para a reabilitação dos maxilares.

Palavras-chave: Exostose. Cirurgia bucal. Alveoloplastia.

Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Departamento de Periodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial (Ribeirão Preto/SP, Brasil).

1

Como citar este artigo: Colombari AB, Costa FA, Sehn FP, Sverzut CE, Trivellato AE. A rare case of extensive mandibular and maxillary exostosis: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):42-6.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.042-046.oar Enviado em: 08/04/2019 - Revisado e aceito: 09/08/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Felippe Almeida Costa E-mail: felippeodonto@gmail.com

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Colombari AB, Costa FA, Sehn FP, Sverzut CE, Trivellato AE

INTRODUÇÃO A exostose da maxila é caracterizada por um crescimento benigno, de origem desconhecida, podendo apresentar aspecto nodular, achatado ou pedunculado, localizado na face vestibular dos rebordos alveolares, sendo usualmente assintomático1. Entre as alterações encontradas na maxila e mandíbula estão o tórus palatino e o tórus mandibular, de origem desconhecida. O tórus mandibular afeta a face lingual da mandíbula, sendo sua remoção necessária em casos em que ocorre instabilidade, falta de retenção e apoio do dispositivo protético.

A etiologia do tórus está associada a um conjunto de fatores ambientais e genéticos2.

Ao planejar a substituição de dentes ausentes por próteses, sejam elas convencionais ou implantadas, a forma da crista alveolar e a presença de irregularidades no rebordo alveolar, vestíbulo ou abóbada palatina que impeça a inserção correta devem ser corrigidas através de procedimentos cirúrgicos, sendo recomendada para regularizar a área de contato da prótese, possibilitando que haja suporte, retenção e estabilidade protética.

A cirurgia pré-protética é definida como qualquer procedimento cirúrgico realizado com o objetivo de possibilitar ou favorecer a reabilitação oral do paciente, visando facilitar a adaptação da prótese, seja em tecido ósseo ou mole2. Assim, o objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de exostose maxilar e tórus mandibular exuberantes.

maxilar bilateral irregular. Foram observados fragmentos de projétil em terço médio da face esquerda, provenientes de violência interpessoal.

O procedimento cirúrgico foi realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia local, sendo realizado em duas etapas, devido ao volume da exostose óssea.

Foi realizada incisão na crista óssea alveolar, abrangendo desde a linha média até o túber, expondo toda a alteração. Em seguida, foi realizada a osteotomia em forma de canaletas, com auxílio de broca 702 e remoção dos fragmentos com cinzel reto, seguida pela osteoplastia, com broca troncocônica multilaminada em toda a área do rebordo alveolar (Fig. 2). O procedimento terminou após a realização de gengivectomia e sutura contínua intercalada com pontos simples. O paciente foi orientado quanto aos cuidados pós-operatórios e medicado com anti-inflamatório e analgésico por três dias. O acompanhamento foi feito nos dias 7 e 14 de pós-operatório, apresentando uma cicatrização favorável apenas no segundo período.

A cirurgia contralateral foi marcada após 21 dias do primeiro procedimento cirúrgico, sendo repetidos todos os passos previamente citados.

Durante a realização da cirurgia mandibular, foram observadas imagens lobulares sem o envolvimento das raízes adjacentes, sendo confirmado clinicamente durante a conduta exploratória na cirurgia. Sob anestesia local, foi realizada a remoção do tórus mandibular e regularização da área com auxílio de brocas. As orientações pós-cirúrgicas foram reforçadas, sendo prescrita medicação com antibiótico, anti-inflamatório e analgésico por três dias. O acompanhamento foi realizado com sete dias, e a nova cirurgia do outro lado foi realizada do mesmo modo. Todos os materiais coletados nas cirurgias foram enviados para análise histopatológica no Departamento de Estomatologia, Saúde Coletiva e Odontologia Legal da mesma instituição. O exame histopatológico revelou fragmentos de tecido ósseo lamelar, com áreas predominantemente compactadas nas regiões periféricas.

O acompanhamento de cada cirurgia foi feito após sete dias, para remoção da sutura e avaliação do processo cicatricial. Após seis meses, o paciente retornou à instituição para reavaliação (Fig. 3).

RELATO DE CASO Paciente de 64 anos de idade, com histórico médico negativo, procurou Departamento de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto-FORP/USP com a queixa principal de impossibilidade de reabilitação com prótese total superior e parcial inferior. Ao exame intrabucal, foi observado rebordo alveolar superior edêntulo muito volumoso e lobulado de ambos os lados. A arcada inferior revelou tórus mandibular bilateral em toda a face lingual do rebordo alveolar (Fig. 1). Como exame complementar, foi realizada uma radiografia panorâmica, através da qual foi possível a visualização de rebordo

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Caso raro de extensa exostose maxilar e mandibular: relato de caso

Figura 1: Exostose em maxila e mandíbula bilateralmente, com grande volume e aspecto lobulado.

Figura 2: Aspecto transoperatório das exostoses em maxila e mandíbula.

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Colombari AB, Costa FA, Sehn FP, Sverzut CE, Trivellato AE

Figura 3: Aspecto final após a remoção da exostose maxilar e do tórus mandibular.

DISCUSSÃO Sabe-se que a etiologia das exostoses permanece incerta, podendo ser multifatorial, ocasionadas pela influência de fatores genéticos e ambientais3. Entretanto acredita-se que aspectos nutricionais e inflamatórios tenham relação com a ocorrência dessas alterações nos maxilares4, pois tem sido sugerido que há a possível relação da inflamação crônica de origem periodontal com a ocorrência e o desenvolvimento acentuado da exostose vestibular e do tórus mandibular. No presente caso, o paciente possuía somente elementos dentários inferiores e com doença periodontal. Porém, por se tratar de uma alteração de desenvolvimento lento, a ocorrência e desenvolvimento da exostose maxilar pode ter se desenvolvido pelo processo inflamatório crônico periodontal, motivo da exodontia dos dentes superiores.

Segundo Neville et al.1, o tórus mandibular apresenta pico de prevalência no início da vida adulta, com diminuição ao longo dos anos, sendo que a intervenção cirúrgica normalmente não é realizada, exceto nos casos de necessidade de reabilitação protética, úlcera traumática, dificuldade de higienização e doença periodontal adjacente. Nesse relato de caso, o paciente tinha como queixa principal a dificuldade mastigatória e o interesse em realizar a reabilitação da arcada superior com prótese total mucossuportada, assim como processo inflamatório periodontal crônico nos dentes remanescestes, sendo indicativos para o procedimento cirúrgico.

As exostoses dos maxilares apresentam diagnóstico através do exame clínico, sendo a biópsia desneces-

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sária na maioria das vezes, exceto nos casos em que há suspeita de outras lesões ósseas, como osteocondroma e osteossarcoma. Além disso, o paciente deve ser avaliado quanto à possibilidade da ocorrência da Síndrome de Gardner, que é caracterizada pela ocorrência de crescimento de nódulos fora da cavidade bucal, cistos cutâneos e múltiplos pólipos intestinais, que possuem alto potencial de transformação maligna. Quando houver suspeita dessa síndrome, deve-se encaminhar para o dermatologista para avaliação4.

Lee et al.5 relataram um caso clínico de remoção de exostose que apresentou complicações no pós-operatório semelhante ao encontrado nesse relato de caso, com pequeno grau de deiscência. Chandna et al.6 relataram caso clínico de remoção cirúrgica da exostose maxilar, apresentando menor extensão, com bom resultado após a remoção cirúrgica. Casos isolados de exostose dos maxilares de menor extensão são comuns na literatura, sendo atípico com tamanha exuberância, como no presente caso.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Dessa forma, concluímos que a exostose em maxila e o tórus mandibular são alterações fisiológicas que requerem procedimentos cirúrgicos com boa resolução a nível ambulatorial em pacientes que necessitam de reabilitação dos maxilares, ocasionando uma melhor qualidade de vida para esses pacientes. Deve-se realizar sempre o exame clínico adequado, para descartar outras patologias que possam apresentam características semelhantes.

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Caso raro de extensa exostose maxilar e mandibular: relato de caso

ABSTRACT A rare case of extensive mandibular and maxillary exostosis: case report Introduction: Exostoses and mandibular torus have uncertain and multi-factorial etiology, but it is believed that environmental and genetic factors are related. They are more common in the male gender, prevailing from 0.09 to 19% in the former and from 5 to 40% in the case of mandibular torus. Objective: The present study aimed to investigate a clinical case of surgical removal of extensive exostosis of maxilla and mandibular torus. Method: Patient attended the CTBMF with complaint of impossibility of prosthetic rehabilitation. After the clinical examination, a maxillary edentulous arch with large

lobulated-looking bone volume was observed. In the mandibular arch, bone protuberance was observed along the lingual surface in the premolar region and surgical removal of the maxillary, and mandible exostoses under local anesthesia was indicated. There were no intercurrences in the postoperative period.

Histopathological examination revealed fragments of lamellar bone tissue, with predominantly compact areas in the peripheral regions. Results: The inflammation was minimal and the patient reported little postoperative discomfort. Conclusion: The exostosis are common physiological changes that make prosthetic rehabilitation impossible, and the maxillary complex surgery is indicated to rehabilitation.

Keywords: Exostoses. Surgery, oral. Alveoloplasty.

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ArtigoOriginal

Epidemiologia do trauma maxilofacial:

uma análise retrospectiva de 1.230 casos PRIMO GUILHERME PASQUAL1 | ROBERTA BRITO ARGUELLO1 | KAROLINE WEBER DOS-SANTOS2 | MARÍLIA GERHARDT DE-OLIVEIRA3 | CAITON HEITZ3

RESUMO Introdução: O trauma representa um considerável problema de saúde pública, devido ao elevado índice de morbidade, incidência e prevalência, além de representar um alto custo em assistência hospitalar. Ao estudar o tema, deve-se levar em consideração as variações geográficas, culturais e próprias da amostra a ser analisada. Objetivo: O presente trabalho teve por objetivo realizar um levantamento epidemiológico, dos pacientes com fraturas faciais atendidos em um hospital terciário. Métodos: Foram revisados retrospectivamente os dados dos prontuários eletrônicos de pacientes atendidos entre maio de 2013 e abril de 2018 no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre/RS. Resultados: Foram incluídos 1.230 pacientes, com um total de 2.241 fraturas faciais, sendo a mandíbula o sítio mais acometido (45,65%), seguida pelo complexo orbitozigomaticomaxilar (31,28%). O fator etiológico mais observado foram os acidentes automobilísticos (32,2%), e o método de tratamento utilizado com maior frequência foi a redução aberta com fixação interna (RAFI), sendo aplicada em 377 pacientes (30,65%). Conclusões: Os resultados dessa análise associados à divulgação contínua de dados atualizados que reflitam as realidades locais são determinantes na melhor compreensão desses eventos e na orientação de políticas de saúde públicas focadas em controle, prevenção e recuperação desses pacientes.

Palavras-chave: Traumatismos faciais. Fraturas maxilomandibulares. Epidemiologia.

Hospital Cristo Redentor, Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Porto Alegre/RS, Brasil).

1

Como citar este artigo: Pasqual PG, Arguello RB, Dos-Santos KW, De-Oliveira MG, Heitz C. Maxillofacial trauma epidemiology: a retrospective analysis of 1230 cases. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):47-53.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.047-053.oar

Hospital Cristo Redentor, Serviço de Reabilitação (Porto Alegre/RS, Brasil).

2

Hospital Cristo Redentor, Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Porto Alegre/RS, Brasil).

3

Enviado em: 23/06/2019 - Revisado e aceito: 13/12/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Primo Guilherme Pasqual Rua Gomes Jardim 280, apto 7 - Porto Alegre/RS E-mail: primopasqual@hotmail.com

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Epidemiologia do trauma maxilofacial: uma análise retrospectiva de 1.230 casos

INTRODUÇÃO Traumatismos do complexo maxilofacial constituem um importante problema de saúde pública e um desafio constante para os profissionais responsáveis1.

Descritos desde o mais antigo tratado cirúrgico disponível, o papiro de Edwin Smith (Egito, 1600 aC)2, no qual uma fratura mandibular complexa foi classificada como intratável e definindo um prognóstico sombrio para essa condição, o diagnóstico e tratamento das fraturas de face vem apresentando constante evolução e, atualmente, apesar das comorbidades associadas, as fraturas faciais isoladamente apresentam baixa mortalidade3.

A incidência, etiologia e morbidade variam nas regiões geográficas e populações estudadas5,6. Porém, as consequências negativas sociais e funcionais das fraturas faciais aparentemente são globais. Desfiguração facial, deformidades, alterações oclusais, distúrbios de fonação e deglutição são possíveis sequelas dessas fraturas5,7.

O tratamento dos pacientes traumatizados objetiva, primeiramente, a aquisição de uma via aérea segura e controle da hemorragia, seguindo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support)8. São objetivos do tratamento dos pacientes vítimas de fraturas faciais: a recuperação da estética e simetria facial, estabilização dos segmentos instáveis e reconstrução dos pilares de sustentação facial, garantindo estabilidade oclusal e reabilitação funcional do sistema estomatognático9.

A definição, através da epidemiologia, da distribuição demográfica das fraturas faciais nas diferentes populações, dos principais grupos de risco e dos fatores etiológicos é determinante na elaboração de estratégias para a prevenção desses agravos e para orientar a assistência nos serviços especializados que prestam cuidados aos pacientes traumatizados.

Tendo isso em vista, o presente estudo teve como objetivo apresentar um levantamento epidemiológico de pacientes vítimas de traumatismos faciais atendidos no serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre/RS, durante um interstício de 5 anos.

Foram incluídos pacientes que apresentaram fraturas dos ossos da face atendidos pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre/RS no período de maio de 2013 a abril de 2018. Foram excluídos pacientes internados por condições que não fraturas faciais, como lesões em tecidos moles, patologias maxilofaciais, osteomielites, abcessos, bem como com prontuários incompletos ou inacessíveis aos desfechos estabelecidos.

Foram coletados dados referentes à idade, sexo, data de internação e alta hospitalar (a fim de se estabelecer o tempo de internação), fator etiológico da fratura, sítio anatômico das fraturas e método de tratamento por local acometido, número de internações necessárias para o tratamento e número de consultas ambulatoriais após alta hospitalar.

As regiões anatômicas acometidas foram classificadas em: mandíbula (processo condilar, processo coronoide, ramo mandibular, corpo, sínfise, parassínfise e dentoalveolar inferior), Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III, complexo orbitozigomaticomaxilar, complexo naso-orbitoetimoidal, nasal, dentoalveolar, blow-out, ossos próprios do nariz (OPN), e frontal.

Os métodos de tratamento foram classificados em: redução aberta sem fixação, redução aberta com fixação interna (RAFI), bloqueio maxilomandibular (BMM), e tratamento conservador.

A escolha do tratamento estava sujeita ao sítio anatômico afetado, morfologia da fratura, disponibilidade óssea e preferência profissional. A redução aberta sem fixação foi reservada para os casos de fraturas isoladas do arco zigomático, majoritariamente realizadas por acesso intrabucal.

Os métodos de osteossíntese realizados no grupo RAFI incluíam os sistemas de microplacas, elegíveis para as fraturas de terço médio da face e osso frontal; sistemas de miniplacas, elegíveis para as fraturas mandibulares e zigomaticomaxilares; e telas de titânio, indicadas para as reconstruções do soalho orbitário.

As placas de reconstrução estavam disponíveis para os casos de fraturas complexas da mandíbula, associadas à cominuição óssea, defeitos segmentares e/ou contraindicações concomitantes ao bloqueio maxilomandibular (BMM).

O BMM foi realizado através de arcos de Erich associados a elásticos ortodônticos ou por meio de parafusos de bloqueio. Apesar do bloqueio intermaxilar transoperatório ter sido realizado como rotina, somente os pa-

MÉTODOS O delineamento do presente estudo caracteriza-se por ser descritivo transversal. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do grupo Hospitalar Conceição (CAAE: 80994117.6.0000.5530, CEP - GHC), de acordo com a Declaração de Helsinki e a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde/Brasil.

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Pasqual PG, Arguello RB, Dos-Santos KW, De-Oliveira MG, Heitz C

e intervalo interquartílico, devido à distribuição não paramétrica dos dados; e as variáveis categóricas, por meio de frequências absolutas e relativas. O software utilizado para compilação dos dados foi o SPSS versão 21.0.

cientes que foram submetidos ao BMM pós-operatório foram incluídos nesse grupo. O tratamento conservador consistia em prescrição de dieta macia e foi somente indicado para pacientes colaborativos, que apresentavam fraturas simples/não deslocadas.

Considerou-se, também, a evasão prévia ao tratamento e o óbito prévio ao tratamento.

Os fatores etiológicos foram classificados, de acordo com os dados obtidos da amostra, em: acidentes automobilísticos, agressão interpessoal, acidentes desportivos, acidentes de trabalho, ferimentos por arma de fogo, ferimento por arma branca, queda de própria altura, queda de altura, queda de objeto sobre a face, acidentes com animais, exodontia de terceiro molar e outros.

A normalidade da distribuição da amostra foi verificada por meio do teste de Kolmogorv-Smirnov. As variáveis quantitativas foram descritas por meio da mediana

RESULTADOS Um total de 1.408 prontuários foi avaliado, sendo 178 excluídos por não acatarem os critérios de inclusão. Os dados dos prontuários de 1.230 pacientes foram analisados.

A evasão prévia ao tratamento foi constatada em 5,37% da amostra (n = 66), e 3,01% desses (n = 37) vieram a óbito durante a internação.

Houve predomínio de adultos jovens (25 a 44 anos) do sexo masculino (85,2%), sendo os acidentes automobilísticos (32,2%) e agressões interpessoais (27,5%) as principais causas de fraturas faciais com necessidade de internação hospitalar (Tab. 1).

Tabela 1: Distribuição dos dados demográficos e fatores etiológicos.

Idade (anos)

%

25

2

12 - 24

327

26,6

25 - 44

526

42,8

45 - 64

264

21,5

65 - 99

88

7,2

Feminino

182

14,8

Masculino

1048

85,2

Acidente automobilístico

396

32,20

Agressão interpessoal

339

27,56

Ferimento por arma de fogo

173

14,07

Queda da própria altura

110

8,94

Queda de altura

83

6,75

Acidente desportivo

70

5,69

Acidente de trabalho

18

1,46

Queda de objeto sobre a face

15

1,22

Acidente com animal

11

0,89

Ferimento por arma branca

4

0,33

Exodontia terceiro molar

2

0,16

Não informado

4

0,33

Outros

5

0,41

Total

1.230

100

Sexo

Fator etiológico

n

0 -11

Q1 = primeiro quartil; Q3 = terceiro quartil; n (%) = tamanho da amostra (percentual da amostra).

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Epidemiologia do trauma maxilofacial: uma análise retrospectiva de 1.230 casos

até 7 dias, variando de 1 a 306 dias. Apenas 54 pacientes (4,79%) necessitaram de mais de uma hospitalização para conclusão do tratamento Desses 54 pacientes, osteomielite e/ou infecção do sítio cirúrgico foram a causa da reintervenção em 14 casos (25,92%), a maioria (85,71%, n = 12) relacionada a fraturas complexas da mandíbula. A remoção do material de osteossíntese devido à exposição sem sinais de infecção foi responsável pela re-hospitalização de 18 pacientes (33,33%).

Dos pacientes que necessitaram de mais de uma hospitalização para completar o tratamento, 55,55% (n=30) foram vítimas de impactos de alta energia, como acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo.

Foram identificadas 2.241 fraturas na população estudada. A distribuição dessas fraturas está apresentada na Tabela 2. A mandíbula foi o principal sítio anatômico acometido 45,56% (n = 1021), seguida das fraturas orbitozigomaticomaxilares (OZM), com 31,28% (n = 701).

As subdivisões do osso mandibular foram analisadas separadamente e demonstradas na Tabela 3. As fraturas dos processos condilares foram as mais prevalentes (22,54%), seguidas das fraturas de corpo (18,75%), parassínfise (17,90%) e ângulo (17,61%).

Entre os pacientes que finalizaram o tratamento proposto (1.127 casos), a permanência de internação necessária para o tratamento de 50% da amostra foi de

Tabela 2: Distribuição das frequências das fraturas nos grupos.

Mandíbula Orbitozigomaticomaxilar Frontal Dentoalveolar OPN Blow out Naso-orbitoetimoidal Le fort I Le fort II Le fort III Lannelongue (sagital de maxila) Total

n

%

1021 701 102 119 83 76 43 43 31 10 12 2.241

45,56 31,28 4,55 5,31 3,70 3,39 1,92 1,92 1,38 0,45 0,54 100

n (%) = tamanho da amostra (percentual da amostra). OPN = ossos próprios do nariz.

Tabela 3: Distribuição das frequências das fraturas de mandíbula de acordo com o sítio anatômico.

Processo condilar Corpo Parassínfise Ângulo Ramo Processo coronoide Sínfise Dentoalveolar mandibular Total

n

%

238 198 189 186 78 71 61 35 1.056

22,54 18,75 17,90 17,61 7,39 6,72 5,78 3,31 100

n (%) - tamanho da amostra (percentual da amostra).

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Tabela 4: Métodos de tratamento.

Redução aberta com fixação interna (RAFI) Tratamento conservador Redução aberta com fixação interna + BMM Bloqueio maxilomandibular (BMM) Redução aberta sem fixação Evasão prévia ao tratamento Óbito prévio ao tratamento Suspensão esquelética Total

n

%

377 376 173 115 82 66 37 4 1.230

30,65 30,57 14,07 9,35 6,67 5,37 3,01 0,33 100

n (%) - tamanho da amostra (percentual da amostra).

Na amostra de 530 pacientes com ferimentos maxilofaciais analisada por Leles et al.1, 75,8% eram do sexo masculino, e o pico de incidência do trauma ocorreu no intervalo dos 21 aos 30 anos de idade, somando 171 casos (32,3%).

Por meio de uma revisão da base de dados do Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial na University Hospital of Innsbruck (Áustria), Gassner et al.12 demonstraram que a média de idade referente aos pacientes vítimas de trauma craniofacial era de 25,8 anos.

No presente estudo, 85,2% dos pacientes vítimas de fraturas faciais eram do sexo masculino e a faixa etária de 25-44 anos foi responsável por 42,8% (n=526) das internações.

Os resultados desse estudo confirmam os dados apresentados na literatura, que indicam como principais fatores etiológicos das fraturas faciais os acidentes de trânsito e a violência interpessoal. A análise epidemiológica realizada por Brasileiro e Passeri4 revelou que 45% dos pacientes admitidos com fraturas faciais eram decorrentes de acidentes de trânsito.

Bonavolonta et al.13, em uma revisão retrospectiva dos registros de atendimento de pacientes admitidos por fraturas do esqueleto facial em um hospital referência em trauma em Nápoles (Itália), demonstraram também que os fatores etiológicos com maior prevalência foram os acidentes automobilísticos (57,1%) e as agressões (21,7%). Wulkan et al.5, entretanto, relataram como principal fator etiológico as agressões, que totalizaram 48,8% das fraturas avaliadas, enquanto os acidentes de trânsito perfizeram um total de 12,9%.

Um segundo tempo cirúrgico foi necessário em 9 casos (0,74%). Outras causas para a internação hospitalar adicional foram a correção cirúrgica de lagoftalmo (n=1), em um paciente sustentando fratura zigomaticomaxilar complexa, e dacriocistorrinostomia (n=2) em vítimas de fraturas NOE. A distribuição dos métodos de tratamento utilizados está demonstrada na Tabela 4. A redução aberta com fixação interna (RAFI) foi o método de tratamento mais prevalente, aplicado em 377 pacientes (30,65%). A RAFI foi associada ao bloqueio maxilomandibular em mais 173 casos (14,07%), e o tratamento conservador foi eleito para 376 pacientes (30,57%).

DISCUSSÃO Os traumatismos envolvendo a face acometem um componente essencial para o autorreconhecimento, a identidade e o relacionamento social10. Os pacientes vítimas de traumatismos faciais devem ser avaliados, diagnosticados e tratados adequadamente e em momento propício, a fim de se evitar, ou mesmo amenizar, sequelas funcionais e estéticas. As situações que resultam em alterações faciais permanentes e prejuízos funcionais constantemente acompanham sequelas psicológicas importantes11.

A divergência dos resultados epidemiológicos apresentados na literatura ocorre em detrimento de variações geográficas, culturais e próprias das amostras coletadas.

Entretanto, é consenso que a maior parcela das amostras de vítimas de fraturas faciais é composta por sujeitos do sexo masculino com idade entre 20 e 40 anos1,4,5,12.

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Epidemiologia do trauma maxilofacial: uma análise retrospectiva de 1.230 casos

Na amostra estudada por Kontio et al.14, a violência interpessoal foi responsável por 42% dos traumatismos avaliados. Nesse trabalho, o principal fator etiológico das fraturas maxilofaciais foram os acidentes de trânsito, responsáveis por 32,2% das fraturas. A violência interpessoal foi o segundo fator mais frequente, com 27,56%.

Digno de nota, nesse estudo, foi o achado de que os ferimentos por arma de fogo representaram 14,07% das internações, enquanto a literatura apresenta uma frequência de 0,5% a 1,2%5,15. A relevância desse tipo de trauma consiste na ascensão do número de crimes, da alta mortalidade e no impacto direto para saúde individual e na sociedade como um todo, seja pela presença constante de vítimas nos serviços de saúde, seja pela influência emocional no dia a dia das pessoas.

Quanto às regiões anatômicas envolvidas com maior frequência, a mandíbula e o complexo zigomático são os mais acometidos, tanto na amostra estudada quanto nas relatadas por estudos prévios 4,13.

Maliska et al. 16, em uma revisão retrospectiva de 132 pacientes que totalizavam 185 fraturas faciais, demonstraram que 54,6% das fraturas envolviam a mandíbula, enquanto o zigoma representava 27,6% das fraturas. Analisando os traumatismos do osso mandibular separadamente, o processo condilar foi o sítio mais afetado (22,54%), seguido das fraturas de corpo (18,75%) e parassinfisárias (17,9%).

Além de frequentes, as fraturas mandibulares estão relacionadas a sequelas neurossensoriais, disfunções mastigatórias, limitação de abertura bucal e alterações oclusais.

Diversos métodos de tratamento estão disponíveis para as fraturas maxilofaciais. A eleição vai depender da localização da fratura, suas características, experiência e preferência do cirurgião especialista, bem como as condições clínicas do paciente17.

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Desde os trabalhos pioneiros de Champy et al.18 e Michelet et al.19, a osteossíntese por placas e parafusos tem sido o tratamento de eleição para as fraturas de face.

As principais vantagens descritas envolvem a ausência de cicatrizes desfavoráveis, pela possibilidade de acessos trans/intrabucais ao esqueleto facial, possibilidade de abreviar ou isentar a fixação intermaxilar, recuperação precoce da função mastigatória e consequente devolução do paciente à suas atividades sociais.

Mijiti et al.20 revisaram 1.350 pacientes apresentando 1.860 fraturas faciais, das quais 1.064 foram tratadas por meio de redução aberta e fixação interna, enquanto outras 97 foram tratadas pela associação da RAFI ao BMM. Apesar das vantagens e da popularidade do tratamento baseado na redução aberta e fixação interna, o bloqueio maxilomandibular segue como método de tratamento efetivo para as fraturas faciais, considerando-se sua eficácia no restabelecimento da oclusão e função mastigatória17.

O presente trabalho contribui para a avaliação dos principais fatores de risco, fatores etiológicos e dos sítios anatômicos acometidos com maior frequência nos traumatismos faciais. Porém, limita-se a apresentar as distribuições das frequências das variáveis de interesse.

Ainda se fazem necessários estudos futuros propondo a investigação de intercorrências e desfechos negativos, comparação de tratamentos e acompanhamento longitudinal de pacientes.

CONCLUSÃO Os resultados dessa análise associados à divulgação contínua de dados atualizados que reflitam as realidades locais são determinantes na melhor compreensão desses eventos e na orientação de políticas de saúde públicas focadas no controle, prevenção e recuperação desses pacientes, permitindo o desenvolvimento de novas abordagens diante das mudanças nas frequências dos fatores causadores.

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ABSTRACT Maxillofacial trauma epidemiology: a retrospective analysis of 1,230 cases Introduction: Trauma represents a considerable public health issue due to its elevated morbidity, incidence and prevalence, besides the elevated hospital assistance cost. When analyzing this subject, one should consider the geographical and cultural variations, as well those inherent to the studied sample.

Objective: The purpose of this study was to present the epidemiological profile of facial fracture inpatients treated in a Brazilian tertiary hospital. Methods: All patients sustaining facial fractures treated at Cristo Redentor Hospital, Porto Alegre, Brazil from May 2013 to April 2018 had their electronic records retrospectively reviewed. Demographic data, etiological

factors, affected anatomical sites and treatment methods were collected and analyzed. Results: 1,230 patients presenting a total of 2,241 facial fractures were included. The mandible was the most frequent affected site (45.65%), followed by the zygomaticomaxillary complex (31.28%). The most observed etiological factor was motor vehicle accidents (32.2%). And open reduction with internal fixation (ORIF) was the treatment method utilized with the highest frequency (30.65%). Conclusions: The results of this analysis associated to the continuous outreach of current data reflecting local realities are crucial to improve the comprehension of these traumatic events and development of public policies focused on the control, prevention and rehabilitation of this patients. Keywords: Facial injuries. Jaw fractures. Epidemiology.

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CasoClínico

Tratamento de hiperplasia condilar por meio de condilectomia proporcional e cirurgia ortognática:

relato de caso

VICTOR HUGO NESPOLI FERZELI1 | MAYLSON NOGUEIRA BARROS1 | VITOR BRUNO TESLENCO1 | GUILHERME NUCCI REIS2 | EVERTON FLORIANO PANCINI2 | HERBERT DE ABREU CAVALCANTI2,3

RESUMO Introdução: A hiperplasia condilar descreve a condição patológica causada por um excessivo crescimento do côndilo mandibular, tendo maior prevalência entre os 10 e os 20 anos de idade — o que pode ser atribuído aos efeitos da puberdade e ao aumento exponencial da taxa de crescimento corporal. A assimetria facial pode se mostrar mais aparente nessa idade e, com isso, se inicia a procura pelo tratamento, levando em conta que diversas formas de tratamento já foram propostas para esse tipo de patologia.

Objetivo: Relatar um caso clínico, a fim de discutir os protocolos atuais de tratamento para a hiperplasia condilar. Relato de caso: Paciente com 20 anos de idade, leucoderma, sexo feminino, encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Beneficente do Hospital Santa Casa de Campo Grande/MS, com histórico de assimetria facial. Por meio do exame físico, evidenciou-se assimetria facial severa e laterognatismo importante, com desvio para a esquerda, sendo solicitados exames complementares. Após diagnóstico de hiperplasia condilar mandibular, a paciente foi submetida a condilectomia proporcional e, em um segundo tempo, cirurgia ortognática. Conclusão: A utilização da condilectomia proporcional, com objetivo de tratamento da assimetria facial causada pela hiperplasia condilar unilateral, pode se mostrar satisfatória, tendo em vista sua reduzida invasividade e boa taxa de sucesso.

Palavras-chave: Transtornos da articulação temporomandibular. Articulação temporomandibular. Anormalidades maxilofaciais.

Associação Beneficente da Santa Casa de Campo Grande, Residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil).

1

Como citar este artigo: Ferzeli VHN, Barros MN, Teslenco VB, Reis GN, Pancini EF, Cavalcanti HA. Condylar hyperplasia treatment by means of proportional condilectomy and orthognathic surgery: case report. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):54-60.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.054-060.oar

Associação Beneficente da Santa Casa de Campo Grande, Preceptor da residência de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil).

2

Enviado em: 25/07/2019 - Revisado e aceito: 03/10/2019

Associação Beneficente da Santa Casa de Campo Grande, Coordenador da residência de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (Campo Grande/MS, Brasil).

3

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. » O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: Maylson Nogueira Barros E-mail: maylson.bucomaxilofacial@gmail.com

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RELATO DE CASO Paciente com 20 anos de idade, leucoderma, sexo feminino, encaminhada ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Associação Beneficente do Hospital Santa Casa de Campo Grande/MS, com histórico de assimetria facial. Afirmou não ter histórico de hiperplasia condilar na família, trauma prévio na região ou demais comorbidades. Por meio do exame físico, evidenciou-se assimetria facial severa e laterognatismo importante, com desvio para a esquerda (Fig. 1). A paciente relatava intensa dor intra-articular bilateral nas articulações temporomandibulares, com maior intensidade do lado esquerdo — sinais característicos da anteriorização do disco sem redução —; dificuldade mastigatória, devido ao padrão oclusal desfavorável, e mordida cruzada lateral à esquerda. Por meio de ressonância magnética das articulações, foi possível confirmar a hiperplasia condilar à direita, junto com uma anteriorização de disco articular, sem redução ao movimento de abertura bucal, na articulação temporomandibular esquerda (Fig. 2B).

Foi solicitado um exame de cintilografia óssea para avaliar a hiperatividade óssea condilar, situação confirmada no côndilo mandibular direito, evidenciando processo osteogênico em projeção do referido côndilo (Fig. 2A).

O plano de tratamento incluiu, inicialmente, tratamento ortodôntico para alinhamento das arcadas dentárias e procedimentos cirúrgicos nas articulações temporomandibulares: visualização direta do côndilo mandibular direito através do acesso endaural modificado, condilectomia proporcional e discopexia dos discos articulares direito e esquerdo, e terapia com elásticos para manutenção da posição oclusal. A peça anatômica adquirida pela condilectomia foi enviada para análise histopatológica, apresentando achados consistentes com hiperplasia condilar mandibular. A paciente apresentou rápida recuperação ao procedimento cirúrgico e nenhuma lesão em qualquer inervação relacionada ao procedimento (Fig. 3A, 3B). Durante um período de acompanhamento de 30 meses, foram realizadas avaliações mensais, por meio das quais foi possível constatar melhora importante de laterognatismo (de 10 mm para 4,5 mm na linha média dentária e de 16 mm para 6 mm na linha média facial) e alteração de padrão oclusal, com correção de mordida cruzada na região contralateral à hiperplasia condilar e concomitante melhora da sintomatologia dolorosa na articulação temporomandibular contralateral.

Durante o período de acompanhamento, a paciente revelou um excessivo crescimento vertical da maxila. Aliado a isso, um desvio da linha média dentária

INTRODUÇÃO A hiperplasia condilar descreve a condição patológica causada pelo excessivo crescimento do côndilo mandibular. Indicando o aumento da produção e crescimento de células normais, o termo hiperplasia é adotado quando existe o aumento volumétrico de um tecido ou órgão, ainda permanecendo em sua forma natural1,2. A assimetria facial é uma característica marcante nesses pacientes, que apresentam face desarmoniosa, devido ao crescimento descontrolado de tecido ósseo³.

Conforme dados epidemiológicos, verifica-se uma predisposição da hiperplasia condilar para pacientes com idade média de 27,8 anos, com maior prevalência entre 10 e 20 anos. Esse fator pode ser atribuído aos efeitos da puberdade e ao aumento exponencial da taxa de crescimento corporal. Frente a isso, uma assimetria facial pode se mostrar aparente nessa idade e, com isso, a procura para tratamento se inicia. Uma taxa de prevalência maior no sexo feminino é relatada em alguns estudos. Alguns autores atribuem isso à maior procura de tratamento ser feita pelos pacientes do sexo feminino; outros correlacionam a maior produção de estrogênio nas mulheres como fator indutor do crescimento condilar exacerbado. Esse hormônio possui um fator de regulação do crescimento e maturação óssea, podendo estar diretamente ligado ao aparecimento dessa patologia em mulheres, principalmente durante a idade de maior concentração desse hormônio no corpo. Uma metanálise foi realizada, comprovando uma clara aparição maior de hiperplasia condilar no sexo feminino, em uma proporção de 2:14,5.

Além da ligação entre os hormônios sexuais e o crescimento condilar, várias outras causas já foram postas em hipótese como causadoras da hiperplasia: trauma, origem genética, origem mecânica; porém, sem evidências conclusivas. Fatores de crescimento tipo-insulina (IGF-1) foram associados ao desenvolvimento de hiperplasia condilar, sendo encontradas altas concentrações nas zonas de proliferação desses côndilos e em seus condrócitos5.

Perante essas complicações, diversos tratamentos foram propostos para esse tipo de patologia. Sendo assim, o presente trabalho objetiva, através do relato de um caso clínico, discutir os protocolos atuais de tratamento para a hiperplasia condilar e apresentar algumas características dessas linhas de tratamento citadas.

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Tratamento de hiperplasia condilar por meio de condilectomia proporcional e cirurgia ortognática: relato de caso

respondeu bem ao procedimento realizado, apresentando ausência de parestesias, melhora de padrão facial, função oclusal e assimetria facial. Ainda era possível observar discreto desvio mandibular, provavelmente devido à baixa adesão da paciente à reabilitação com elos elásticos. A paciente foi orientada a retomar terapia com elásticos, e uma nova avaliação seria feita (Fig. 3C a 3H).

e facial ainda persistia, apesar dos padrões estarem dentro de um limite clinicamente aceitável (até 5 mm de desvio da linha média dentária), acrescentava-se o fator de crescimento excessivo de maxila. Sendo assim, um procedimento cirúrgico de reposicionamento bimaxilar foi indicado, com impacção maxilar de 5 mm e reposicionamento mandibular anterior. Após acompanhamento pós-operatório de 90 dias, a paciente

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Figura 1: Fotografias iniciais: A) vista frontal, B) vista frontal sorrindo, C) vista de perfil esquerda, D) vista de perfil direita.

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Figura 2: A) Cintilografia. B) Ressonância magnética das articulações.

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Figura 3: Fotografias após condilectomia: A) vista frontal, B) perfil sorrindo. Fotografias após cirurgia ortognática: C) vista de perfil esquerda, D) vista frontal, E) vista em meio perfil, F) vista frontal aproximada, G) intrabucal lateral direita, H) intrabucal lateral esquerda.

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Tratamento de hiperplasia condilar por meio de condilectomia proporcional e cirurgia ortognática: relato de caso

DISCUSSÃO A hiperplasia condilar unilateral é caracterizada pelo desvio do mento no sentido oposto ao lado afetado e aumento volumétrico ipsilateral da hemiface no terço médio inferior, com planicidade contralateral.

O crescimento anormal pode ser vertical ou horizontal; portanto, pode alterar o padrão de mudanças da aparência facial. Estudos relatam uma predominância de um desses vetores de crescimento ou até uma forma mista é observada. Obwegeser e Makek6, em 1986, classificaram tais características como hiperplasia hemimandibular, alongamento hemimandibular e hiperplasia mandibular híbrida; mais tarde, também sendo denominadas de Tipo I, II e III, respectivamente. Outros autores também criaram classificações da hiperplasia condilar. Nitzan et al.4, em 2008, classificaram de forma clara e simples esses termos, e o presente trabalho adota tal classificação: hiperplasia condilar vertical, hiperplasia condilar horizontal, e hiperplasia condilar combinada4,6,7,8.

Em sua forma vertical, existe um crescimento inferior ipsilateral ao crescimento mandibular, desvio mínimo mandibular lateral do mento ou linha média dentária, e inclinação substancial do plano oclusal mandibular ipsilateral. Toda a hemimandíbula tem aparência de aumento volumétrico tridimensional em seu lado de acometimento, causando, inicialmente, uma mordida aberta ipsilateral, e, consequentemente, um crescimento compensatório maxilar, resultando em uma inclinação do plano oclusal.

Já em sua forma horizontal, o desvio de mento e da linha média se encontra muito mais acentuado, apresentando uma mordida cruzada contralateral. Já em sua forma combinada, apresenta-se com crescimento excessivo dos dois planos e características clínicas do crescimento vertical e horizontal6.

A forma horizontal tem uma prevalência maior em alguns estudos e é mais comum do que a forma vertical. Em todos os casos, o aumento da carga funcional pode causar uma disfunção temporomandibular contralateral, o que se confirma no caso aqui apresentado, visto que a paciente apresentava uma disfunção temporomandibular severa com deslocamento anterior de disco sem redução na articulação temporomandibular contralateral, confirmada por exame de ressonância magnética 6.

O tratamento depende de uma avaliação cuidadosa, incluindo as preocupações do paciente e a confir-

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mação da presença de crescimento ativo do côndilo mandibular. Alguns autores alegam que a hiperplasia condilar deve ser tratada pela redução condilar seguida de monitoramento. A doença inativa, ou assimetria residual, pode ser corrigida de acordo com os princípios ortognáticos convencionais 8.

Higginson et al. 7, em 2018, dividiram os planos de tratamento para a hiperplasia condilar em dois grupos: doença ativa e doença inativa. Inicialmente, cada paciente seria avaliado por meio de exames clínicos, radiografias, modelos de estudos e imagens tridimensionais de tomografia computadorizada, confirmando um quadro de crescimento anormal do côndilo mandibular. Esses pacientes, então, realizariam uma cintilografia, para confirmar o estado da doença, ativa ou não. Em casos de doença ativa, uma avaliação da assimetria facial seria realizada. Se apresentasse uma discrepância horizontal e/ou vertical maior ou igual a 5mm, seria realizado um procedimento de redução condilar. Caso a discrepância fosse menor que 5mm, o paciente passaria por um período de avaliação de 12 meses e, se mantivesse uma discrepância menor que 5mm após esse período, uma reavaliação seria realizada, para checar a necessidade de tratamento complementar, como Ortodontia, cirurgia ortognática, redução de borda inferior de mandíbula ou genioplastia. Se nesses 12 meses de avaliação ocorresse um aumento da discrepância maior ou igual a 5 mm, seria realizada uma redução condilar. Após a redução condilar, o caso seria observado por mais 12 meses e, posteriormente, a necessidade de tratamento complementar seria avaliada. Nos casos de doença inativa com discrepância horizontal menor que 5mm, o tratamento complementar seria indicado; caso a discrepância fosse maior que 5mm, o protocolo de redução condilar se aplicaria 7.

Fariña et al. 9, em 2016, estabeleceram um estudo com 49 pacientes com hiperplasia condilar, dividindo-os em dois grupos: Grupo 1 – tratamento apenas com condilectomia alta (remoção de aproximadamente 5mm), com 11 pacientes; Grupo 2 – tratamento com condilectomia proporcional (remoção condilar correspondente à diferença de altura vertical do processo condilar e ramo mandibular do lado com hiperplasia condilar e do lado não afetado), com 38 pacientes. Os resultados mostram que 90,9% dos pacientes que realizaram condilectomia alta neces-

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para uma discussão sobre as principais linhas de tratamento propostas atualmente 10.

Outro estudo se propôs a comparar o resultado do tratamento e a preservação da estabilidade em longo prazo de dois grupos de pacientes diagnosticados com hiperplasia condilar. Cinquenta e quatro pacientes foram tratados: o Grupo 1, com 12 paciente (idade média de 17,5 anos), foi tratado apenas por meio de cirurgia ortognática com retrusão mandibular bimaxilar; o Grupo 2, com 42 pacientes (idade média de 16,6 anos), passou por condilectomia alta, reposicionamento de disco articular e cirurgia ortognática. Observou-se uma diferença significativa no resultado da estabilidade em longo prazo. O Grupo 2 apresentou diferença estatisticamente significativa quanto à estabilidade cefalométrica, sendo muito mais estável em longo prazo. Todos os pacientes do Grupo 1 voltaram ao seu padrão dentofacial de Classe III, necessitando de novo procedimento cirúrgico para correção. Apenas 1 paciente do Grupo 2 apresentou necessidade de nova intervenção cirúrgica.

Como resultado, esse estudo mostrou que pacientes com hiperplasia condilar ativa tratados com condilectomia alta, reposicionamento de disco e cirurgia ortognática tiveram resultados mais previsíveis e estáveis em longo prazo, comparados àqueles que foram tratados apenas com cirurgia ortognática.

Esse mesmo estudo propõe três opções de tratamento: 1) Eliminar qualquer crescimento futuro mandibular, com condilectomia alta e cirurgia ortognática simultânea; 2) Adiar a cirurgia corretiva até o crescimento condilar estar completado; 3) Apenas cirurgia ortognática durante período de atividade de hiperplasia condilar, com sobrecorreção mandibular 11.

sitaram de uma cirurgia ortognática secundária, e apenas 15,8% dos pacientes do Grupo 2, ou seja, que realizaram condilectomia proporcional, apresentaram a necessidade de se submeter a uma cirurgia de reposicionamento bimaxilar. Concluíram que a condilectomia proporcional é um procedimento racional para tratamento de hiperplasias condilares unilaterais, reduzindo significativamente a necessidade de uma cirurgia ortognática posterior 9.

Posnick, Perez e Chavda 2, em 2017, relatam uma abordagem divergente, referindo que casos de hiperplasia condilar podem ser tratados apenas com o uso da técnica ortognática bimaxilar padrão. Os autores relatam que, na maioria dos casos, uma oclusão favorável pode ser alcançada de forma confiável e mantida em longo prazo. Um estudo retrospectivo foi realizado com 76 pacientes com alongamento hemimandibular, operados entre 1999 e 2013, todos tratados por meio de reposicionamento bimaxilar, excluindo paciente com idade acima de 26 anos. Desses pacientes, apenas 1 apresentou sinais de crescimento mandibular em progresso após o procedimento cirúrgico e em tempo de acompanhamento de até 5 anos e 8 meses. Os autores puderam concluir que a necessidade de retrusão mandibular, até em casos de avanço maxilar simultâneo, provou-se um fator de recidiva da má oclusão em longo prazo, apesar do risco ser baixo. Além disso, relatam que não há necessidade de um procedimento aberto na ATM para prevenir o crescimento condilar².

Mouallem et al.10, em 2017, atestaram que o protocolo de tratamento usando ‘condilectomia proporcional’ permitiu tanto o tratamento etiológico do supercrescimento condilar quanto a restauração da arquitetural facial. Relataram que, quando necessário, o uso de técnicas ortognáticas associadas pode melhorar as características oclusais e estéticas10.

O tratamento realizado no presente relato de caso se assemelha àqueles propostos por Mouallem et al.10 A escolha se deu devido à preferência de uma abordagem escalonada, na qual procedimentos mais invasivos (cirurgia ortognática) poderiam ser dispensados perante uma estabilidade e um resultado satisfatório tanto para o profissional quanto para o paciente. No entanto, um segundo procedimento cirúrgico foi realizado, a fim de finalizar a correção de discretas discrepâncias ainda presentes. Dessa forma, abre-se espaço, por meio desse relato de caso,

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Existem divergências na literatura quanto à necessidade da condilectomia alta e discopexia para o controle do crescimento condilar em casos tratados apenas com cirurgia ortognática em pacientes com hiperplasia condilar ativa. Porém, recentes estudos demonstram uma estabilidade em longo prazo apenas com a utilização da cirurgia de reposicionamento bimaxilar. A utilização da condilectomia proporcional, com objetivo de tratamento da assimetria facial causada pela hiperplasia condilar unilateral, pode se mostrar satisfatória, visto sua reduzida invasividade e boa taxa de sucesso.

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Tratamento de hiperplasia condilar por meio de condilectomia proporcional e cirurgia ortognática: relato de caso

ABSTRACT Condylar hyperplasia treatment by means of proportional condilectomy and orthognathic surgery: case report Introduction: Condylar hyperplasia describes the pathological condition caused by overgrowth of the mandibular condyle, with a higher prevalence between 10 and 20 years of age. This factor can be attributed to the effects of puberty and exponential increase in body growth rate, facial asymmetry may be apparent at this age and with this the search for treatment begins. Several treatments have been proposed for this type of pathology. Objective: To report a case report discussing current treatment protocols for condylar

hyperplasia. Case report: A 20-year-old female leukoderma patient referred to the Bucomaxillofacial Surgery and Traumatology service with a history of facial asymmetry. Physical examination revealed severe facial asymmetry and significant laterognathism with left shift, and complementary exams were requested. After diagnosis of mandibular condylar hyperplasia, the patient underwent proportional condilectomy and orthognathic surgery in a second time. Conclusion: The use of proportional condilectomy to treat facial asymmetry caused by unilateral condylar hyperplasia may be satisfactory, since its reduced invasiveness and good success rate. Keywords: Temporomandibular joint disorders.

Temporomandibular joint. Maxillofacial abnormalities.

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ArtigoOriginal

Estudo epidemiológico das infecções

odontogênicas pediátricas em Maringá MARCELLY TUPAN CHRISTOFFOLI1 | GUSTAVO JACOBUCCI FARAH1 | IZABELLA GIANNASI FARAH1 | CAROLINE RESQUETTI LUPPI1 | ANDRESSA BOLOGNESI BACHESK1

RESUMO Introdução: Infecções maxilofaciais em pacientes pediátricos são condições graves, caracterizadas pela disseminação do processo infeccioso aos tecidos adjacentes, com origem geralmente odontogênica. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar dados referentes às causas, características e tratamento realizado em pacientes pediátricos com infecção maxilofacial atendidos por um serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em Maringá/PR, no período de 2007 a 2017. Métodos: A metodologia utilizada foi a análise retrospectiva dos prontuários, com o auxílio de um formulário estruturado. O formulário da pesquisa considerou as variáveis idade, sexo, temperatura de admissão, dente acometido, duração da infecção, terapia e prognóstico. Resultados: Como resultados, observou-se uma pequena predileção pelo sexo masculino (52,2%); a idade média encontrada foi de 7,3 anos; os dentes mais acometidos foram os primeiros molares decíduos inferiores (#75 e #85); a etiologia mais comum foi o acometimento pulpar por cárie; a temperatura de admissão média foi de 37,9ºC; e as infecções duraram, em média, 3 dias. Com relação à terapia aplicada, o antibiótico mais utilizado foi a Amoxicilina e a conduta foi a drenagem do abscesso e o tratamento endodôntico. Conclusão: Faz-se necessário o conhecimento acerca dessa temática pelo cirurgião-dentista, visto que os pacientes pediátricos se tornam sistemicamente afetados muito rapidamente.

Palavras-chave: Abscesso. Odontopediatria. Sinais e sintomas. Tratamento conservador.

Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Odontologia (Maringá/PR, Brasil).

1

Como citar este artigo: Christoffoli MT, Farah GJ, Farah IG, Luppi CR, Bachesk AB. Epidemiological study of pediatric odontogenic infections in Maringá. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):61-8.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.061-068.oar Enviado em: 02/08/2019 - Revisado e aceito: 02/09/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Gustavo Jacobucci Farah E-mail: gujfarah@gmail.com

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Estudo epidemiológico das infecções odontogênicas pediátricas em Maringá

INTRODUÇÃO As infecções odontogênicas representam um problema clínico comum em pacientes de todas as idades. A presença de dentes permite a disseminação direta de produtos inflamatórios da cárie dentária, trauma e/ou doença periodontal para a maxila e mandíbula1. Geralmente, tais infecções são localizadas, e os pacientes se recuperam sem complicações quando recebem antibióticos adequados.

No entanto, as infecções dentárias podem se espalhar, levando a sérias complicações2.

Em infecções faciais pediátricas, a doença pode progredir rapidamente, produzindo sintomas sistêmicos significativos, incluindo febre, desidratação e comprometimento das vias aéreas3, 4. Devido à possibilidade de progredir para doença sistêmica, é necessário o manejo precoce e o reconhecimento das infecções orofaciais em crianças5. Muitos estudos relatam revisões e ensaios clínicos sobre infecções odontogênicas acometendo pacientes adultos. No entanto, poucos relatam a incidência e epidemiologia das infecções orofaciais em crianças6.

De acordo com estudo realizado por Al-Malik e Al-Sarheed7, em 2017, a causa mais comum das infecções que acometem o complexo maxilomandibular são as cáries dentárias. Os atores também concluíram que a antibioticoterapia é o tratamento de primeira linha para infecções orofaciais. Além disso, pode encurtar o tempo de internação hospitalar e atrasar intervenções odontológicas ou cirúrgicas7.

Buscando entender a epidemiologia, características clínicas, comportamento biológico e possíveis tratamentos e prognósticos, o presente estudo buscou analisar os casos de infecções maxilofaciais em pacientes pediátricos atendidos por uma equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial em Maringá/PR, responsável pelo atendimento em hospitais da cidade e da região. Esse estudo buscou relacionar os aspectos clínicos de cada caso de infecção com os tratamentos instituídos e sua efetividade, além de fazer um levantamento de dados como: idade, sexo, temperatura de admissão, dente acometido, duração da infecção/hospitalização, terapia aplicada (terapêutica medicamentosa e conduta), prognóstico e comorbidades. Por fim, buscou-se realizar análises comparativas com outros estudos publicados, com o objetivo de traçar conclusões acerca do tema.

Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), subscrito na Plataforma Brasil, tendo parecer favorável à aprovação do protocolo de pesquisa apresentado sobre o número 2.403.569.

A pesquisa consistiu em uma análise retrospectiva de registros médicos de pacientes que foram atendidos por uma equipe de Cirurgia e Traumatologia em Maringá, Paraná, no período de julho de 2007 a julho de 2017. As análises dos prontuários foram realizadas por dois examinadores, que foram antecipadamente calibrados por meio de treinamento especializado e utilizando questionário estruturado.

No total, 4.693 prontuários foram previamente analisados nos diferentes hospitais atendidos pela equipe supracitada. Todos eles passaram por uma análise minuciosa e alguns deles foram selecionados para o estudo, conforme os seguintes critérios de inclusão: 1. Ter sido diagnosticado com infecção de origem odontogênica.

2. Estar na faixa etária de 0 a 12 anos incompletos, considerados como ‘crianças’ pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA - Brasil, 2017).

Outro critério utilizado para inclusão dos prontuários foi apresentar, durante avaliação médica de admissão, duas ou mais características sintomáticas comuns nas infecções odontogênicas, como: 1. Temperatura axilar maior ou igual a 37ºC. 2. Edema em face ou pescoço.

3. Comprometimento de vias aéreas.

4. Disfagia (dificuldade de deglutição) ou dispneia (dificuldade de respiração).

Os prontuários que se encontravam com preenchimento insuficiente ou inadequado, bem como aqueles cujo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido não estava assinado, foram excluídos.

Da amostra inicial de pacientes admitidos nos hospitais com o diagnóstico de infecção odontogênica (4.693), 53 eram crianças, das quais 7 não possuíam todos os critérios de inclusão e, dessa forma, foram excluídas do estudo, finalizando com uma amostra de 46 registros médicos a serem analisados.

Com a amostra estabelecida, a pesquisa avaliou as seguintes variáveis: 1. Idade.

2. Sexo.

3. Localização da infecção (dente acometido).

4. Etiologia.

5. Temperatura de admissão.

6. Duração da infecção.

MÉTODOS O presente estudo foi autorizado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá (COPEP-UEM), junto ao

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sexo feminino, foram encontradas 22 crianças, num total de 47,8% da amostra.

7. Terapia utilizada (terapêutica medicamentosa e conduta).

8. Prognóstico.

9. Comorbidades.

A idade dos pacientes poderia variar de 0 a 12 anos, tanto no sexo masculino quanto no feminino. Com relação ao dente acometido, considerou-se que qualquer um dos dentes irrompidos na cavidade bucal poderia desencadear processos infecciosos. Os ossos gnáticos considerados foram maxila e mandíbula.

A etiologia das infecções foi dividida em traumática ou por lesão cariosa. A duração da infecção foi considerada desde o momento da admissão do paciente até a alta hospitalar. A terapia aplicada foi dividida em terapêutica, sendo que as drogas terapêuticas usadas durante a infecção foram especialmente os antimicrobianos, e conduta adotada pelo cirurgião-dentista com relação à infecção e ao dente que desencadeou a infecção. O prognóstico refere-se ao curso de evolução do processo infeccioso, e as comorbidades foram definidas como distúrbios associados à infecção odontogênica.

Idade Quanto à idade, o maior valor encontrado foi de 12 anos, e o menor, 2 anos. Calculando uma média simples das idades apresentadas, encontrou-se um valor de 7,3 anos. O detalhamento dos achados referentes a essa variável encontra-se na Tabela 1.

Local da infecção A variável “local da infecção” foi subdividida em “dente de etiologia” e “osso gnático acometido”.

O osso gnáticos envolvidos consideraram o maxilar envolvido, ou seja, maxila ou mandíbula. Os resultados mostraram uma predileção considerável pelo osso mandibular, com 32 (69,6%) casos. Os outros 14 casos (30,4%) ocorreram em dentes localizados na arcada superior.

Observou-se uma variedade grande de dentes que desencadearam o processo infeccioso; porém, os mais comuns foram os primeiros molares inferiores decíduos (#85 e #75), com 7 casos para cada elemento dentário, totalizando 15,2% cada. O detalhamento de cada elemento dentário está disposto na Tabela 2, organizada em ordem decrescente, conforme a porcentagem de cada dente.

RESULTADOS Sexo Da amostra final de 46 crianças, 24 eram do sexo masculino, totalizando 52,2% dos casos. Com relação ao

Tabela 1: Número de casos e porcentagem conforme a idade dos pacientes (em anos).

IDADE (ANOS)

NÚMERO DE CASOS (n)

PORCENTAGEM (%)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 2 2 2 10 6 7 2 5 2 4 4

0 0 4,34 4,34 4,34 21,75 13,04 15,21 4,34 10,90 4,34 8,70 8,70

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Tabela 2: Número de casos e porcentagem por dente de etiologia das infecções.

DENTE DE ETIOLOGIA

NÚMERO DE CASOS

PORCENTAGEM (%)

#75 #85 #46 #36 #64 #55 #74 #65 #26 #84 #51 #62 #54 #47 #21

7 7 6 5 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1

15,22 15,22 13,04 10,87 6,52 6,52 6,52 6,52 4,35 4,35 2,17 2,17 2,17 2,17 2,17

Etiologia A etiologia das infecções foi baseada no que desencadeou a reação inflamatória. Sucintamente, foram encontrados casos de origem endodôntica, ou seja, uma polpa afetada pela lesão cariosa causando lesão pulpar, e lesões periapicais devidas a traumatismos prévios.

Outros autores mencionaram que a causa mais frequente de formação de abscesso é a presença de microrganismos — primeiro, causado por lesão cariosa que, quando não tratada corretamente, acaba afetando o órgão pulpar, passando do interior do canal radicular para a região apical4. Essa informação foi confirmada pelo presente estudo, uma vez que 96% (n = 44) dos casos foram devidos a lesão endodôntica causada por lesão cariosa. Outros 4% (n = 2) dos casos tiveram etiologia traumática.

exposto na metodologia. A febre é uma característica comum dos processos infecciosos, uma vez que ela ocorre em resposta a substâncias pirogênicas secretadas pelos macrófagos em resposta a uma inflamação. Essas substâncias agem de modo a proporcionar a liberação de prostaglandinas, que atuam no centro termorregulador (hipotálamo anterior), fazendo com que a temperatura corporal se eleve dois ou três graus acima dos valores usuais. De acordo com os resultados, a temperatura mais baixa encontrada foi de 36ºC e a temperatura mais alta foi de 39,5ºC, sendo que a temperatura média foi de 37,9ºC. Duração da infecção Em relação à variável duração da infecção, o período mais longo observado foi de 7 dias, e o menor, de 1 dia. Ao realizar uma média aritmética, encontrou-se que a duração média das infecções em pacientes pediátricos foi de, aproximadamente, 3 dias.

Temperatura de admissão Visto que um dos critérios de inclusão da pesquisa era ter uma temperatura de admissão (internação hospitalar) de pelo menos 37,5ºC, poucos casos apresentaram temperatura mais baixa, mas mesmo não atingindo essa temperatura foram incluídos na pesquisa, por possuírem outras duas características sintomáticas de infecção, conforme

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Terapia aplicada O tratamento adotado para a infecção odontogênica de cada um dos pacientes foi subdividido em terapêutica e conduta. A terapêutica consiste nos me-

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Gráfico 1: Terapêutica utilizado nos pacientes internados com infecções odontogênicas.

DISCUSSÃO As infecções maxilofaciais representam uma área relevante do conhecimento médico e odontológico, pois podem evoluir para quadros de alta morbidade e mortalidade. Portanto, exigem plena capacitação profissional tanto na prevenção quanto no diagnóstico e, sobretudo, na resolução clínica8. Em se tratando de pacientes pediátricos, que tendem a se tornar sistemicamente afetados mais rapidamente9, faz-se necessário um diagnóstico precoce e um conhecimento acerca dos dados epidemiológico dessa patologia.

No presente estudo, como forma de discussão, foi feita uma comparação do tempo de internação encontrado e o tempo de internação de outro estudo realizado em pacientes adultos. Esse outro estudo avaliou as mesmas variáveis e foi realizado nos mesmos hospitais e no mesmo período10.

Após levantamento dos dados e comparação dos resultados dos dois estudos, a análise estatística foi realizada por meio da aplicação do teste exato de Fisher, com nível de significância de 0,05. O tempo médio de internação hospitalar encontrado no grupo pediátrico foi de 3 dias, e a média do grupo de adultos foi de 5,1 dias.

dicamentos utilizados, especialmente os antimicrobianos. Já a conduta se baseou naquilo que foi feito para tratar a causa da infecção, ou seja, o dente que a desencadeou. Como escolha de tratamento, 80,4% (n = 37) dos casos foram resolvidos com drenagem do abscesso, antibioticoterapia e endodontia do elemento dentário envolvido, e em 20,6% (n = 9), optou-se por realizar a extração do dente acometido, em vez de preservá-lo na cavidade bucal.

Como terapêutica medicamentosa, houve uma discrepância considerável na preferência dos antibióticos. Acredita-se que a antibioticoterapia tenha variado de acordo com as datas de hospitalizações e hospitais nos quais os casos foram tratados. Os resultados encontrados estão esquematizados no Gráfico 1.

Prognóstico e comorbidades O prognóstico de todos os casos (n = 46) foi muito favorável. Foi observada uma variedade de abordagens terapêuticas e duração da infecção. No entanto, todos os casos evoluíram dentro da expectativa. Nenhum caso encontrado apresentou qualquer comorbidade e nenhum paciente evoluiu para óbito.

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A partir da tabulação dos dados, pôde-se observar que as amostras foram variáveis de acordo com o local onde a pesquisa foi realizada e o período do estudo, em anos. O sexo masculino foi mais afetado nos achados de todas as pesquisas supracitadas, com exceção do estudo de Lin et al.14, que apresentou igual comprometimento de ambos os sexos. Portanto, os resultados do presente estudo, para essa variável, corroboram com os achados da maioria dos estudos disponíveis na literatura.

Além disso, verificou-se que a média de idade foi bastante variável, ficando em torno de 7/8 anos na maioria dos estudos, com exceção de Lin et al.14, que relataram média de 5,7 anos, e Scutari et al.16, com uma média de 3,9 anos. Observa-se que a média de idade encontrada no presente estudo está dentro da média encontrada em outros estudos comparativos.

Não houve discrepância com relação à região óssea que os estudos apontaram como a mais afetada.

Os resultados foram divididos em três grupos: Grupo 1, composto pelos pacientes que tiveram uma duração de infecção de 1 a 3 dias; Grupo 2, duração da infecção de 4 a 6 dias; e Grupo 3, infecção durando 7 dias ou mais.

Após a aplicação do teste estatístico, uma variância significativa foi verificada apenas no Grupo 3 (7 dias ou mais). Observou-se 11 adultos nesse grupo e apenas 1 criança, concluindo que os pacientes pediátricos respondem melhor à antibioticoterapia instituída e necessitam de menor tempo de internação hospitalar, corroborando com os achados de Martini e Migliari 11, que avaliaram o tempo de admissão hospitalar de acordo com a faixa etária, e registraram as maiores médias de tempo de internação nas faixas etárias mais elevadas11.

Além da comparação intergrupos, foi feita uma comparação com outros estudos em pacientes pediátricos, que usaram a mesma metodologia, com o objetivo de comparar os achados de todos eles. Os dados coletados foram esquematizados nos Quadros 1 e 2.

Autor

Região

Período (anos)

Amostra

Sexo

Idade média (anos)

Presente estudo Kara et al.12 (2014) Thikkurissy et al.13 (2010) Lin et al.14 (2006) Unkel et al.15 (1997) Scutari et al.16 (1996)

Brasil Turquia Estados Unidos Taiwan Estados Unidos Estados Unidos

10 15 6 1 9 4

46 106 63 56 47 143

Masculino (52%) Masculino (59%) Masculino (51%) Masculino e Feminino (50%) Masculino (53%) Masculino (58%)

7,3 7,2 8,3 5,7 8,8 3,9

Quadro 1: Comparação dos resultados com os achados de outros autores.

Autor

Maxilar mais afetado

Temperatura média (ºC)

Tratamento

Antibiótico

Duração (dias)

Presente estudo Kara et al.12 (2014) Thikkurissy et al.13 (2010) Lin et al.14 (2006) Unkel et al.15 (1997) Scutari et al.16 (1996)

Mandíbula Mandíbula Maxila Maxila Maxila Mandíbula

37,9 38,1 37,5 37,7 38,4 38,3

Endodontia Exodontia Exodontia Endodontia Exodontia

Amoxicilina Ampicilina + Sulbactam Ampicilina + Sulbactam Clindamicina

3 5,8 3,4 5 4,4

Quadro 2: Comparação dos resultados com os achados de outros autores.

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Christoffoli MT, Farah GJ, Farah IG, Luppi CR, Bachesk AB

críticos, porque os pacientes pediátricos com infecções faciais ficam desidratados e com problemas sistêmicos muito rapidamente. O antimicrobiano de escolha é a Amoxicilina. Além disso, a conduta estabelecida deve, sempre que possível, basear-se em tratamentos mais conservadores, com foco na manutenção dos dentes e seu tratamento correto. Com isso, o prognóstico será mais favorável e as comorbidades serão evitadas.

Três estudos (50%) indicaram a maxila com maior envolvimento e três (50%), a mandíbula. Os achados do presente estudo corroboram os achados de Kara et al.12 e de Scutari et al.16 Ademais, a variável temperatura também coincidiu com as médias dos outros estudos, todas mantendo-se entre 37,5 e 38,4ºC. No que diz respeito ao tratamento adotado, o presente estudo mostrou predileção por uma abordagem mais conservadora, ou seja, manter o dente na cavidade bucal após realização de tratamento endodôntico.

Por outro lado, a maior parte dos autores considerou a exodontia como melhor tratamento para o elemento dentário que desencadeou a infecção. Porém, vale ressaltar a importância de que os dentes decíduos sejam mantidos em posição até o período natural de sua rizólise e o quanto a perda precoce deles pode ser prejudicial ao paciente infantil. Isso porque eles auxiliam na estética, mastigação e fonação, além de funcionarem como mantenedores de espaço naturais e guias para a erupção dos dentes permanentes17.

Os agentes antibióticos mais utilizados foram Ampicilina + Sulbactam e Amoxicilina e Clindamicina. Foi observado, nos registros, o uso frequente de Ampicilina e Sulbactam. Esse antibiótico é indicado para casos em que há suspeita da presença de microrganismos resistentes aos antibióticos ß-lactâmicos; é um medicamento bem tolerado e seguro para a terapia empírica de infecções de origem odontogênica, uma vez que é eficiente contra as bactérias aeróbicas e anaeróbicas responsáveis pelo quadro infeccioso18.

ABSTRACT Epidemiological study of pediatric odontogenic infections in Maringá Introduction: Maxillofacial infections in pediatric patients are serious clinical situations, characterized by the spread of the infectious process to adjacent tissues, usually with odontogenic origin. Objective: The aim of this study was to evaluate the causes, clinical condition and treatment performed in pediatric patients with maxillofacial disease treated by the Maringá Bucomaxilofacial Surgery and Traumatology Service from 2007 to 2017. Methods: The methodology used was the retrospective analysis of medical records, with the help of a structured form.

The research form considered the variables: age, gender, admission temperature, etiology tooth, duration of infection, therapy and prognosis. Results: As a result, there was a slight predilection for males (52.2%); the average age found was 7.3 years; the most affected teeth were the lower first deciduous molars (#75 and #85); the most common etiology was pulp involvement through caries. The average admission temperature was 37.5ºC and infections lasted an average of 3 days. Regarding applied therapy, the most used antibiotic was amoxicillin and the approach was abscess drainage and dental treatment.

Conclusion: Knowledge about this subject is necessary by the dentist because pediatric patients with odontogenic infections become systemically affected very quickly. Keywords: Abscess. Pediatric dentistry. Signs and symptoms. Conservative treatment.

CONCLUSÃO As infecções maxilofaciais pediátricas apresentam rápida evolução, tendo como principal etiologia a cárie e outros distúrbios infecciosos. Há uma predileção pelo sexo masculino, e a média de idade dos pacientes acometidos gira em torno dos 7 anos. Os dentes mais comumente acometidos são os primeiros molares inferiores decíduos, e a mandíbula é mais afetada, quando comparada à maxila. O diagnóstico e o tratamento precoces são

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ArtigoOriginal

Avaliação comparativa da eficácia e da capacidade de difusão da articaína 4% e da lidocaína 2% em extrações de terceiros molares

superiores impactados

GUSTAVO MASCARENHAS1 | DANIELA MASCARENHAS1 | DARCENY ZANETTA-BARBOSA2 | HELVÉCIO MARANGON-JR3 | RAFAEL MARTINS AFONSO PEREIRA3 | PATRICIA PEREIRA3

RESUMO Introdução: As soluções anestésicas têm características próprias em relação a propriedades como latência, potência e tempo de ação. Muitos autores demonstraram a superioridade da difusão de soluções de articaína a 4%, embora haja controvérsias na literatura científica sobre essa questão. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi comparar a capacidade de induzir a anestesia da mucosa palatina e a eficácia anestésica após o bloqueio do nervo alveolar superior posterior de duas soluções anestésicas: articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 e lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000. Métodos: Esse experimento original foi um estudo transversal, duplo-cego, randomizado, com dezoito voluntários saudáveis, com idades entre 14 e 26 anos, com indicação de extração de terceiro molar superior impactado. A capacidade de difusão e a eficácia das soluções anestésicas foram verificadas pela Escala de 11 Pontos em Caixa, e o grau de ansiedade foi avaliado pela Escala de Ansiedade Dental de Corah. Resultados: Os resultados mostraram que, em pacientes saudáveis, ambas as soluções anestésicas tiveram a mesma difusão para a mucosa palatina e apresentaram comportamento clínico semelhante. Conclusão: ambas as soluções testadas apresentaram capacidade de difusão e eficácia anestésica semelhantes, mostrando-se igualmente adequadas para uso em cirurgias de extração de terceiros molares superiores impactados.

Palavras-chave: Lidocaína. Articaína. Anestésicos. Dor.

Consultório particular (Salvador/BA, Brasil).

1

Como citar este artigo: Mascarenhas G, Mascarenhas D, Zanetta-Barbosa D, Marangon-Jr H, Pereira RMA, Pereira P. Comparison of diffusion capacity and efficacy of 4% articaine and 2% lidocaine on impacted maxillary third molars extraction. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2020 Jan-Apr;6(1):69-75.

DOI: https://doi.org/10.14436/2358-2782.6.1.069-075.oar

Universidade Federal de Uberlândia (Uberlândia/MG, Brasil).

2

Centro Universitário de Patos de Minas, Odontologia (Patos de Minas/MG, Brasil).

3

Enviado em: 14/08/2019 - Revisado e aceito: 17/11/2019 » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Rafael Martins Afonso Pereira E-mail: rafaelmap@unipam.edu.br

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Avaliação comparativa da eficácia e da capacidade de difusão da articaína 4% e da lidocaína 2% em extrações de terceiros molares superiores impactados

INTRODUÇÃO A dor é uma das preocupações mais antigas do ser humano, com vários registros históricos mostrando a busca por métodos para controlá-la. No tratamento odontológico, a expectativa de dor é um dos fatores que aumentam a ansiedade dos pacientes, estando relacionada a experiências traumáticas passadas, preocupações com lesões físicas e, até mesmo, observação da ansiedade ou dor em outras pessoas1,2.

Uma das melhores alternativas para o controle da dor em Odontologia é o uso de soluções anestésicas locais, tornando os procedimentos mais aceitáveis para o paciente3. As soluções anestésicas possuem características próprias, com propriedades específicas quanto ao período de latência, potência e duração da anestesia. A escolha de uma determinada solução é feita de acordo com a condição sistêmica do paciente e com o procedimento clínico a ser realizado4,5.

Alguns autores afirmam que a articaína possui uma maior capacidade de difusão do que outros anestésicos locais, devido à sua conformação química6,7, embora outros autores afirmem que a opção pela articaína, em vez da lidocaína, não deve ser baseada em sua capacidade de difusão, não havendo diferença nos parâmetros utilizados para avaliar a eficiência anestésica (latência, duração de ação)8-12.

Diante dessa circunstância e de relatos clínicos de que a articaína possui uma grande capacidade de difusão, permitindo uma etapa transcirúrgica mais satisfatória e com melhor qualidade da anestesia, é importante comparar esses dois anestésicos e estabelecer sua eficiência clínica em procedimentos de extração de terceiros molares superiores impactados. Portanto, o presente estudo teve como objetivo avaliar comparativamente a articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 e a lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000, para estabelecer sua eficiência em procedimentos de extração de terceiros molares superiores impactados.

xos (83,3% mulheres e 16,7% homens), com idades entre 14 e 26 anos (mediana de 19,5 ± 5,5 anos).

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia (processo nº 038/04, registro CEP 062/04) em julho de 2004.

O estudo durou 4 meses. A avaliação da ansiedade dos voluntários antes do tratamento odontológico foi realizada com a Escala de Ansiedade Dental de Corah (EADC)13.

Esse estudo foi realizado por um dentista, previamente calibrado, utilizando a técnica padronizada, com modificação apenas no lado da intervenção e utilizando uma solução anestésica. A decisão do lado e da solução a ser utilizada foi feita por sorteio, caracterizando um estudo transversal, duplo-cego, com distribuição aleatória.

A técnica anestésica utilizada foi o bloqueio do nervo alveolar superior posterior, utilizando 1,8 mL, com injeção lenta (aproximadamente 1 mL/minuto), resultando em maior segurança e menor trauma. Cinco minutos após a infiltração do anestésico, um novo teste de sensibilidade foi realizado com o Descolador de Molt na mesma região. O procedimento cirúrgico foi iniciado quando o teste de sensibilidade foi negativo.

A complementação da técnica anestésica para a mucosa palatina seria realizada somente se o voluntário relatasse desconforto extremo, descrito como dor, e não como pressão, durante a incisão e manipulação da mucosa palatina. Para complementação anestésica, 1/4 do tubo anestésico seria utilizado.

Foram utilizadas duas soluções anestésicas: articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 (Articaine®, DFL, Lote 0411F02) e lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 (Alphacaine®, DFL, Lote 0508D12), marcadas com A e B, respectivamente. As soluções anestésicas administradas não eram identificáveis, mascarando-se os cartuchos com etiquetas opacas, permitindo um estudo duplo-cego. Utilizou-se uma agulha curta 30G (BD®) e uma seringa carpule com dispositivo de aspiração (Duflex®). As soluções anestésicas utilizadas foram administradas através de infiltração local em intervalos de 30 dias, para permitir o reparo adequado dos tecidos operados.

Um teste de sensibilidade com descolamento da mucosa foi realizado na face palatinodistal do segundo molar permanente superior, antes da infiltração do anestésico, para garantir que o paciente não apresentasse alteração de sensibilidade na região de interesse. A sensibilidade dolorosa da mucosa palatina e a sensibilidade do procedimento cirúrgico foram avaliadas por meio da

MÉTODOS Esse estudo incluiu 18 voluntários saudáveis com indicação cirúrgica de terceiros molares superiores impactados, em posições semelhantes em ambos os lados da arcada, de acordo com a classificação de Pell e Gregory. Um dos critérios de inclusão utilizados no estudo foi que todos os indivíduos eram da classe A de Pell e Gregory. Voluntários usando medicação sistêmica (exceto pílulas anticoncepcionais) foram excluídos do estudo.

A amostra foi composta por indivíduos de ambos os se-

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foi realizada uma análise de potência da amostra, considerando-se a média de cada grupo e o desvio-padrão, com nível de significância de 5% e limite de inferioridade de 1 escore. Dessa forma, obteve-se um resultado de 100% do poder para os resultados EC1 e EC2.

Escala de 11 Pontos em Caixa (EC), aplicada em dois momentos distintos (EC1 e EC2) em cada lado: » EC1: após incisão na região do rebordo alveolar e descolamento da mucosa palatina, momento em que a infiltração palatina ainda não havia sido realizada; solicitou-se aos voluntários que completassem essa escala para quantificar a sensação de dor e, assim, identificar qual das soluções foi mais eficaz na difusão para a mucosa palatina. » EC2: ao final do procedimento cirúrgico, solicitou-se aos voluntários que quantificassem o desconforto durante a cirurgia, para que fosse possível identificar se alguma das soluções oferecia maior conforto transoperatório.

A análise estatística dos dados foi realizada usando o software R 2.4.1. Foi feita uma análise descritiva (frequência absoluta e relativa; mediana, valores mínimos e máximos) para identificar as características gerais e específicas da amostra. A existência de diferenças estatisticamente significativas entre a Escala de Dor, nos dois momentos de mensuração, entre articaína e lidocaína foi verificada por meio do teste de Wilcoxon para amostras pareadas. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para verificar a existência de associações entre as variáveis estudadas, de acordo com o sexo. Para identificar a existência de uma relação linear entre a EADC e a idade do paciente, foi utilizada a correlação de Spearman. Associações com valor de p < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas. Por se tratar de um estudo de não inferioridade, no qual o objetivo foi provar que não há diferença na eficácia dos dois anestésicos locais testados,

RESULTADOS A Tabela 1 mostra os valores obtidos com as variáveis idade, EADC e EC nas soluções de articaína e lidocaína. A idade mediana foi de 19,5 anos (± 5,5 anos). Os valores obtidos com o EADC variaram de 14 a 18, sendo a maioria da amostra pouco ansiosa, com mediana de 7,5.

As Figuras 1 e 2 ilustram os valores obtidos pela EC com as duas soluções anestésicas nos momentos de incisão e descolamento e após a sutura, respectivamente.

Nenhum dos pacientes avaliados necessitou de anestesia complementar durante o procedimento.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre as soluções de anestésicos de articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 e lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000, em relação à capacidade de difusão (EC1) e eficácia anestésica (EC2) (Tab. 2).

A Figura 3 ilustra a eficiência das duas soluções anestésicas para a sensibilidade à dor nos momentos de incisão e descolamento e após a sutura.

Não houve diferença significativa no DAS entre homens e mulheres (p = 0,232). O mesmo resultado foi encontrado quando se comparou sexo e a dor (articaína: EC1 p = 0,477, EC2 p = 1,0; lidocaína: EC1 p = 0,554, EC2 p = 0,619).

Tabela 1: Valores máximos, mínimos e medianas da idade, EADC e EC. Variáveis

Idade

EADC

EC1 Articaína

EC2 Articaína

EC1 Lidocaína

EC2 Lidocaína

Valor Mínimo Valor Máximo Mediana

14 26 19,5

4 18 7,5

0 4 0,5

0 4 0,5

0 4 1

0 8 1

EADC: Escala de Ansiedade Dental de Corah. EC1: Escala de Onze Pontos em Caixa após incisão e descolamento. EC2: Escala de Onze Pontos em Caixa ao término do procedimento cirúrgico.

Tabela 2: Teste de Wilcoxon para avaliação da solução anestésica.

Difusão (EC1)

Mediana p-valor

Articaína 0,50

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Eficácia (EC2)

Lidocaína 1,00 0,329

Articaína 0,50

Lidocaína 1,00 0,393

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Avaliação comparativa da eficácia e da capacidade de difusão da articaína 4% e da lidocaína 2% em extrações de terceiros molares superiores impactados

Figura 1: Anestésicos sem identificação (estudo duplo-cego).

Figura 2: EC1: Valores de intensidade de dor obtidos após incisão e descolamento, para avaliação da difusão.

Figura 3: EC2: Valores de intensidade de dor obtidos ao término dos procedimentos cirúrgicos, para avaliação da eficácia do anestésico.

Figura 4: Intensidade de dor avaliada pela EC, em função das soluções anestésicas empregadas.

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O teste de correlação de Spearman não mostrou correlação entre EADC, EC (em nenhum dos dois momentos) e a idade dos voluntários.

presente estudo evidenciaram a ausência de diferença estatística para as soluções anestésicas empregadas, no que diz respeito à eficácia das soluções para o controle de dor e difusão anestésica para mucosa palatina.

Tais resultados corroboram a supressão da administração palatal de sais anestésicos em procedimentos de exodontias de terceiros molares superiores.

A dor é uma sensação subjetiva, multifatorial, influenciada por fatores biológicos, afetivos, culturais e evolutivos, dificultando sua mensuração20,21. Os instrumentos de análise da dor são críticos para a avaliação correta e devem ser cuidadosamente selecionados. Nesse estudo, os voluntários permaneceram em posição horizontal, com o campo cirúrgico em seu corpo, durante o transoperatório e, consequentemente, nos momentos de preenchimento da escala de avaliação da dor. Essa posição poderia dificultar a movimentação dos membros superiores, levando à falta de coordenação motora. Embora a Escala Visual Analógica seja conhecida como o instrumento mais utilizado para medir a dor, a confiabilidade e a sensibilidade22-24, é difícil de ser entendida, exigindo um grande dispêndio de energia cognitiva e podendo ser influenciada por problemas de incoordenação motora, tornando-se menos confiável do que uma escala de intervalo fixo20-22. Escalas com intervalos fixos são mais fáceis de entender, já que os números são mais familiares para os participantes. Na literatura consultada, as escalas com intervalos fixos, como o NRS-11, não apresentaram como pré-requisito boa coordenação motora para serem aplicadas, o que justificou sua utilização nesse estudo.

Existe uma correlação entre várias das escalas avaliadas, sem diferença na capacidade de mensurar a dor, embora essa escala pareça ser a que apresenta menor dificuldade de compreensão e leve a menos erros pelos pacientes20. De fato, nesse estudo, nenhum dos voluntários apresentou dificuldade em compreender e responder à escala, conforme relatado na literatura.

Alguns autores relataram que os efeitos hormonais sobre a percepção da dor são complexos e dinâmicos, e os pesquisadores sempre devem determinar as fases dos períodos menstruais em estudos relacionados à percepção da dor21. Por prever a possibilidade de que muitos dos voluntários pudessem ser do sexo feminino (n = 15, 83,33%), em uma amostra composta por pessoas de 14 a 26 anos (em idade reprodutiva), essa pesquisa foi realizada em períodos iguais do ciclo menstrual de cada paciente. Além disso, todos os procedimentos foram realizados no período da manhã,

DISCUSSÃO A solução anestésica padrão de lidocaína a 2% é um anestésico do tipo amida, que tem um tempo de latência de dois a três minutos. Quando associada a um vasoconstritor, sua duração é de aproximadamente uma hora em anestesia pulpar e de três a cinco horas em tecidos moles. A solução de lidocaína a 2% associada à epinefrina 1:100.000 garante bons resultados na maioria dos procedimentos odontológicos, não justificando o uso da solução a 3%. Além disso, devido à sua grande atividade vasodilatadora, seu uso não é aconselhável sem um vasoconstritor, uma vez que essa combinação aumenta a duração da anestesia e minimiza sua toxicidade4,5.

Por volta de 1999, um novo anestésico local, a articaína, apareceu no mercado brasileiro. A articaína foi sintetizada em 1969, introduzida na Alemanha em 1976, gradualmente expandida para a Europa e América do Sul, e foi aprovada para venda no Reino Unido em 19998,12,14. É classificada como uma solução anestésica do tipo amida com a adição do anel tiofeno, o que aumenta sua lipossolubilidade e potência.

Tem boa penetração nos tecidos e liga-se em 95% das proteínas plasmáticas excretadas pelos rins. Está clinicamente disponível na concentração de 4% associada à epinefrina 1:100.000 ou 1:200.0005,10,11,12,14.

Trabalhos avaliando comparativamente as soluções anestésicas de lidocaína a 2% e articaína a 4% no controle álgico da pulpite irreversível observaram resultados conflituosos, mesmo em revisões sistemáticas do assunto15,16. Rathi et al.17 avaliaram comparativamente as soluções de lidocaína a 2% e articaína a 4% para controle da dor em exodontias de molares decíduos, sendo observada superioridade da articaína para o controle da dor transoperatória.

Alguns trabalhos também avaliaram a eficácia da infiltração bucal única utilizando soluções anestésicas de lidocaína a 2% e articaína a 4%. Kolli et al.18 demonstraram a eficácia das soluções anestésicas nas exodontias de molares superiores decíduos, na supressão da injeção palatal durante a execução desses procedimentos. No entanto, um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado não observou o mesmo resultado, não justificando a não administração palatal das soluções19. Os resultados obtidos no

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Avaliação comparativa da eficácia e da capacidade de difusão da articaína 4% e da lidocaína 2% em extrações de terceiros molares superiores impactados

capacidade de difusão. Ambas as soluções tiveram semelhante eficácia anestésica e capacidade de promover anestesia; e o transoperatório foi semelhante para as duas soluções testadas, demonstrando que a opção por uma solução ou a outra não deve ser baseada na capacidade de difusão e eficácia anestésica. Além disso, a relação custo-benefício não justifica a escolha da articaína em vez da lidocaína, pois o custo da articaína é maior que o da lidocaína e não foram encontradas vantagens para apoiar seu uso.

para evitar alterações relacionadas ao ritmo circadiano de secreção de catecolaminas e permeabilidade da membrana celular25.

Um fator que poderia interferir no estudo de sessão única era o tempo cirúrgico. Isso, porém, não foi uma variável, visto que o operador era um especialista com muita experiência no procedimento de extração de terceiros molares. O tempo médio de cirurgia foi de 37,7 minutos, muito menor do que o tempo de ação dos anestésicos envolvidos nesse estudo. Além disso, sabe-se que a exodontia dos terceiros molares superiores impactados é geralmente mais rápida do que a dos inferiores, e é improvável que a avaliação da sensibilidade transcirúrgica da dor de um lado possa ser influenciada pela sensibilidade pós-operatória do lado oposto já operado. Para garantir isso, os voluntários que tiveram um tempo cirúrgico (dente #18 ou #28) com duração superior a 20 minutos foram excluídos da amostra, evitando que o tempo total do procedimento (dente #18 + #28) pudesse exceder a duração do efeito anestésico na polpa e tecidos moles, de ambos os anestésicos, conforme descrito na literatura5,9.

O bloqueio do nervo alveolar posterior em ambos os lados foi precedido por um teste de sensibilidade na mucosa palatinodistal do segundo molar, com um descolador de Molt. Dessa forma, foi possível garantir que o anestésico aplicado a partir do primeiro lado operado não interferisse na sensibilidade do lado oposto. O tempo de latência encontrado na literatura de ambos os anestésicos variou de 1,5 a 4 minutos5,7,9,26-29. Por esse motivo, foi padronizado um período de 5 minutos após o término da infiltração do anestésico.

ABSTRACT Comparison of diffusion capacity and efficacy of 4% articaine and 2% lidocaine on impacted maxillary third molars extraction Introduction: Anesthetic solutions have their own characteristics regarding properties such as latency, potency, and duration of action. Many authors have demonstrated the superiority of diffusion of 4% articaine solutions, although there is controversy in the scientific literature about this discussion. Objective: The purpose of this study was to compare the ability to induce palatal mucosa anesthesia and the anesthetic efficacy after superior alveolar posterior nerve block of two anesthetic solutions: 4% articaine with epinephrine 1:100,000 and 2% lidocaine with epinephrine 1:100,000. Methods: This original experiment is a cross-sectional, double-blind, randomized study of eighteen healthy volunteers, aged 14 to 26 years, with impacted maxillary third molar extraction indications. The diffusion ability and the efficacy of anesthetic solutions were verified by the 11-point Box Scale, and the anxiety degree was evaluated with the Corah Dental Anxiety Scale. Results: Results showed that in healthy patients, both anesthetic solutions had the same diffusion to palatal mucosa and, presented similar clinical behavior. Conclusion: Both tested solutions showed similar diffusion capacity and anesthetic efficacy, proving to be equally suitable for use in extraction of impacted maxillary third molars. Keywords: Lidocaine.

Articaine. Anesthetics. Pain.

CONCLUSÃO De acordo com a metodologia e os resultados deste estudo, as soluções de lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 e a articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 apresentaram o mesmo comportamento em relação à sensibilidade dolorosa na manipulação palatina, demonstrando que não houve diferença na

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Normas para Publicação Normas para Publicação

OBJETIVO E POLÍTICA EDITORIAL O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery é a revista oficial do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, e destina-se à publicação de trabalhos relevantes para a educação, orientação e ciência da prática acadêmica de cirurgia e áreas afins, visando a promoção e o intercâmbio do conhecimento entre a comunidade universitária e os profissionais da área de saúde.

• A revista publica Artigos Originais e/ou Inéditos (revisões sistemáticas, ensaios clínicos, estudos experimentais e série de casos com, no mínimo, 9 casos clínicos), Relatos de Casos, e Cartas ao Editor.

• Processo de revisão por pares: todos os manuscritos submetidos são encaminhados a dois editores, para análise inicial. Caso ambos decidam que o manuscrito é de baixa prioridade, ele será devolvido ao autor.

Por outro lado, se ao menos um dos editores decidir que o manuscrito é adequado para publicação, ele seguirá o processo de submissão, sendo analisado por um grupo de três a quatro revisores, utilizando, para isso, o sistema “duplo cego”.

• As declarações e opiniões expressas pelos autores não necessariamente correspondem às dos editores ou publisher, os quais não assumirão qualquer responsabilidade por elas. Nem os editores nem o publisher garantem ou endossam qualquer produto ou serviço anunciado nessa publicação, ou alegação feita por seus respectivos fabricantes. Cada leitor deve determinar se deve agir conforme as informações contidas nessa publicação. A Revista ou as empresas anunciantes não serão responsáveis por qualquer dano advindo da publicação de informações errôneas.

• Os trabalhos devem ser submetidos em Língua Portuguesa. Os trabalhos de autores estrangeiros deverão ser submetidos em Língua Inglesa.

• Os trabalhos submetidos devem ser inéditos e não publicados ou submetidos para publicação em outra revista. Os dados, ideias, opiniões e conceitos emitidos nos artigos, bem como a exatidão das referências, são de inteira responsabilidade dos autores. Os autores devem acatar as orientações descritas a seguir.

• Os artigos deverão ser redigidos de modo conciso, claro e correto, em linguagem formal, sem expressões coloquiais.

• O texto deve, sempre que aplicável, ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências, e Legendas das figuras.

• Os textos devem ter, no máximo, 2.500 palavras, incluindo resumo/abstract, referências e legendas das figuras e das tabelas (sem contar os dados das tabelas).

• Máximo de 5 (cinco) autores para Relatos de Caso e Cartas ao Editor, e 7 (sete) autores para Artigos Originais.

• As figuras devem ser enviadas em arquivos separados do texto.

• Insira as legendas das figuras também no corpo do texto, para orientar a montagem final do artigo.

• O título do artigo deve ser informado nas línguas portuguesa e inglesa, o qual deverá ser o mais informativo possível e ser composto por, no máximo, 8 (oito) palavras.

• As informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores e afiliações institucionais) deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no website de submissão de artigos. Assim, essas informações não serão visíveis para os revisores.

• Os autores devem, preferencialmente, estar cadastrados no ORCID (https://orcid.org/).

• As afiliações institucionais devem seguir o padrão: Universidade ou Instituição (a qual o autor pertencia/representava no momento de execução do trabalho) – Centro / Faculdade / Programa / Departamento / Laboratório / Disciplina – Cidade – Estado – País.

• As fontes de financiamento das pesquisas devem ser indicadas, no texto, sob a seção ‘Agradecimentos’.

RESUMO/ABSTRACT • Os resumos estruturados, em português e inglês, com 200 palavras ou menos, são preferíveis.

• Os resumos estruturados devem conter as seções: INTRODUÇÃO, com a proposição do estudo; MÉTODOS, descrevendo como ele foi realizado; RESULTADOS, descrevendo os resultados primários; e CONCLUSÕES, relatando, além das conclusões do estudo, as implicações clínicas dos resultados.

ORIENTAÇÕES PARA SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS • Submeta os artigos pelo website: www.dentalpressjournals.com.br.

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Normas para Publicação

• Cada tabela deve ter um título breve.

• Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, deve ser incluída uma nota de rodapé dando crédito à fonte original.

• As tabelas devem ser enviadas como arquivo de texto (Word ou Excel, por exemplo), e não como elemento gráfico (imagem não editável).

• Os resumos devem ser acompanhados de 3 a 5 palavras-chave, também em português e em inglês, adequadas conforme orientações do DeCS (http://decs.bvs.br/) e do MeSH (www.nlm.nih. gov/mesh).

INFORMAÇÕES SOBRE AS ILUSTRAÇÕES • As ilustrações (gráficos, desenhos, etc.) deverão ser limitadas a até 6 figuras, para os artigos do tipo original; ou até 3 figuras, para os do tipo caso clínico. Devem ser feitas, preferencialmente, em programas apropriados, como Excel, Word, etc.

• Suas respectivas legendas deverão ser claras e concisas. Deverão ser indicados no texto os locais aproximados nos quais as imagens serão inseridas como figuras. As tabelas e os quadros deverão ser numerados consecutivamente, em algarismos arábicos. No texto, a referência a eles será feita pelos algarismos arábicos.

TIPOS DE TRABALHOS ACEITOS Trabalho de Pesquisa (Artigo Original e/ou Inédito) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Metodologia; Resultados; Discussão; Conclusões; Referências bibliográficas (máximo de 15 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 6 (seis) figuras; máximo de 2.500 palavras.

Relato de caso Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso; Discussão; Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 3 (três) figuras; máximo de 2.500 palavras.

Carta ao Editor (Nota técnica ou Relato de Caso de curta comunicação) Título (Português/Inglês); Resumo/Palavras-chave; Abstract/Keywords; Introdução (Introdução + Proposição); Relato do Caso ou Nota Técnica; Discussão e Considerações Finais; Referências bibliográficas (máximo de 10 referências – por ordem de citação no texto); máximo de 2 (duas) figuras; máximo de 500 palavras.

Figuras • As imagens digitais devem ser no formato JPG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpi de resolução.

• Devem ser enviadas em arquivos independentes.

• Se uma figura já tiver sido publicada anteriormente, sua legenda deverá informar e dar o crédito à fonte original.

• Todas as figuras devem ser citadas no texto.

Gráficos e traçados cefalométricos • Devem ser citados, no texto, como figuras.

• Devem ser enviados os arquivos que contêm as versões originais dos gráficos e traçados, nos programas que foram utilizados para sua confecção.

• Não é recomendado enviá-los em formato de imagem bitmap (não editável).

• Os desenhos enviados podem ser melhorados ou redesenhados pela produção da revista, a critério do Corpo Editorial.

DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações: Comitês de Ética Os artigos devem, se aplicável, fazer referência ao parecer do Comitê de Ética da instituição (reconhecido pelo CNS – Conselho Nacional de Saúde) sem, todavia, especificar o nome da universidade, centro ou departamento. O documento do parecer será enviado posteriormente à aprovação.

Tabelas • As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar, e não duplicar, o texto.

• Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na ordem em que são mencionadas no texto.

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Normas para Publicação

Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado.

» As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. » A exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. » As referências devem ser apresentadas no final do texto, obedecendo às Normas Vancouver (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). » Utilize os exemplos a seguir:

Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado.

Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/ animal. Nas pesquisas desenvolvidas em seres humanos, deverá constar o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa, conforme a Resolução 466/2012 CNS-CONEP.

Artigos com até seis autores Espinar-Escalona E, Ruiz-Navarro MB, Barrera-Mora JM, Llamas-Carreras JM, Puigdollers-Pérez A, AyalaPuente.

True vertical validation in facial orthognathic surgery planning. Clin Exp Dent. 2013 Dec;5(5):231-8.

Artigos com mais de seis autores Pagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guarino G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/ rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg.

2013 Nov;24(6):1940-5.

Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte).

Capítulo de livro Baker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade, que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.

2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Ryckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advancement surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

REFERÊNCIAS » Todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. » Todas as referências devem ser citadas no texto. » Para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração. » As referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas.

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Formato eletrônico Sant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do planejamento à finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003].

Disponível em: http://www.dentalpress. com.br/artigos/pdf/36.pdf.

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Comunicado aos Autores e Consultores Registro de Ensaios Clínicos

1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas.

Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa interferir na saúde dos envolvidos.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados.

O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de: identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos.

Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas essas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde.

Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados

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pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS. 2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http:// www.who.int/ictrp/network/en/index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases.

A pesquisa nesse portal pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou por seu número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com links para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente.

A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers.

Essa rede permite o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os websites onde podem ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register, ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados neles serão direcionados para aqueles recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primários e secundários.

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Comunicado aos Autores e Consultores - Registro de Ensaios Clínicos

registro e a divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisa clínica que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/about-icmje/faqs/clinical-trials-registration. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: » Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal. » Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários. » Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal.

3. Posicionamento do Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da OMS (http://www.who.int/ictrp/ en/) e do International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE (http://www.wame.org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o

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Atenciosamente, Prof. Sylvio Luiz Costa de Moraes Editor-Chefe do JBCOMS Journal of Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

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