18
EHA 2021
ZÁŘÍ 2021
MNOHOČETNÝ MYELOM
Povolávací rozkaz pro imunitní systém Progresivní imunitní dysfunkce a snížený imunitní dohled jsou charakteristickými znaky patogeneze mnohočetného myelomu (MM) a podílejí se na progresi onemocnění. Strategie využívající imunitní odpovědi se proto stávají základem léčby od první linie po konečné stadium onemocnění a zásadně se podílejí na dosahování lepších výsledků léčby MM. Dr. Paula Rodriguez-Oterová z Clínica Universidad de Navarra, Španělsko, v úvodu satelitního sympozia podpořeného společností BMS připomněla společná Doporučení EHA-ESMO pro první linii léčby MM. ► Pacienti, kteří jsou kandidáty autologní transplantace kmenových buněk (ASCT): – indukce, preferenčně bortezomib + lenalidomid + dexametazon (VRd) nebo daratumumab + bortezomib + talidomid + dexametazon (D-VTd), – pokud není tato první volba dostupná, pak bortezomib + talidomid + dexametazon (VTd) nebo bortezomib + cyklofosfamid + dexametazon (VCd), – poté melfalan následovaný ASCT a – lenalidomid v udržovací léčbě. ► Pacienti, kteří nejsou vhodní pro ASCT: – metodou volby jsou daratumumab + lenalidomid + dexametazon (D-Rd), daratumumab + bortezomib + melfalan + prednizon (D-VMP) nebo VRd, – pokud není tato volba dostupná, pak bortezomib + melfalan + prednizon (VMP) nebo lenalidomid + dexametazon (Rd). Jak z přehledu vyplývá, jsou monoklonální protilátky proti CD-38, který je overexprimován na povrchu nádorových buněk a slouží jako cíl pro aktivovaci imunitní reakce buněčné cytotoxicity závislé na protilátkách, novým standardem prvoliniové léčby pacientů s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem (NDMM) vhodných k transplantaci. Ve studii CASSIOPEIA bylo přidání monoklonální protilátky proti CD-38 daratumabu k VTd (D-VTd) superiorní oproti VTd, míra 18měsíčního přežití bez progrese onemocnění dosáhla 92,7 vs. 84,6 %; HR 0,47; p < 0,0001). Prospěch z D-VTd byl konzistentní napříč všemi podskupinami pacientů s výjimkou těch s vysoce rizikovou cytogenetikou a ve stadiu onemocnění podle mezinárodního skórovacího systému (ISS) III.
Ve studii GRIFFIN prodloužilo přidání daratumabu k VRd (D-VRd) PFS oproti VRd (24měsíční PFS 95,8 vs. 89,8 %), vyšší byla míra dosažení celkových léčebných odpovědí (ORR), ≥ velmi dobrých částečných odpovědí (VGPR) a ≥ kompletních remisí (CR). Dr. Rodriguez-Oterová dále uvedla, že anti-CD38 monoklonální protilátky ukázaly velmi slibné výsledky i v první linii léčby pacientů s NDMM nevhodných k transplantaci. Ve studii ALCYONE prodloužilo přidání daratumumabu k VMP (D-VMP) oproti VMP PFS (medián 36,4 vs. 19,3 měsíce; HR 0,42; p < 0,0001). Míra dosažení ORR byla 90,9 vs. 73,9 % (p < 0,0001), z toho ≥ CR 46 vs. 25 % a ≥ VGPR 73 vs. 50 %. Ve studii MAIA prodloužilo přidání daratumumabu k Rd (D-Rd) oproti Rd PFS (míra 48měsíční PFS 60 vs. 38 %; HR 0,54; p < 0,0001). Míra dosažení ORR byla 93 vs. 82 % (p < 0,0001), z toho ≥ CR 51 vs. 30 % a ≥ VGPR 81 vs. 57 %. Míra dosažení negativní minimální reziduální nemoci (MRDneg) 28,8 vs. 9,2 %. Double trouble, triple trouble… Výběr léčby druhé linie po relapsu závisí jak na charakteristikách pacienta a jeho onemocnění, tak na tom, jakým lékům byl v první linii exponován a zda k nim byl senzitivní, nebo byl vůči nim refrakterní. Pokud tedy pacient s relapsem MM nebyl dosud léčen lenalidomidem (nebo mu již byl exponován, ale nebyl vůči němu refrakterní) a zároveň nebyl dosud léčen daratumumabem (nebo mu již byl exponován, ale nebyl vůči němu refrakterní), je poté volbou režim D-Rd. Dr. Rodriguez-Oterová připomněla ze studií dosaženou 93%míru ORR v dané klinické situaci, 57% MRDneg a medián PFS 44,5 měsíce. Pokud byl takový pacient v minulosti refrakterní vůči daratumumabu, pak by měla následovat volba režimu KRd (ve studiích míra dosažení ORR 87 %, z toho CR 32 %, a mediánu PFS 26,3 měsíce).
Naopak v situaci, kdy byl pacient v minulosti refrakterní vůči lenalidomidu, ale nikoli vůči daratumumabu (nebo mu dosud nebyl exponován), se v další linii nabízejí daratumumab + bortezomib + dexametazon (D-Vd), daratumumab + karfilzomib + dexametazon (KdD), isatuximab + karfilzomib + dexametazon (Isa-Kd) nebo daratumumab + pomalidomid + dexametazon (D-Pd). Na dokreslení Dr. Rodriguez-Oterová zrekapitulovala výsledky studií, o něž se uvedená doporučení opírají. Ve studii CANDOR u pacientů s 1–3 předchozími liniemi léčby přidání daratumumabu ke Kd (KdD) oproti Kd signifikantně prodloužilo PFS (medián 28,6 vs. 15,2 měsíce; HR 0,59). Míra dosažení ORR 84 vs. 74 %, z toho CR 28 vs. 10 %, míra 12měsíční MRDneg (hranice 10–5) 12,5 vs. 1,3 %. Ve studii IKEMA u pacientů s 1–3 předchozími liniemi léčby přidání isatuximabu ke Kd (Isa-KdD) oproti Kd signifikantně prodloužilo PFS (medián nedosažen vs. 19,15 měsíce; HR 0,531). Míra dosažení ORR 86,6 vs. 82,9 %, z toho však CR 39,7 vs. 27,6 %, míra MRDneg 29,6 vs. 13 %. Ve studii APOLLO u pacientů s mediánem dvou předchozích linií léčby přidání daratumumabu k Pd (D-Pd) oproti Pd signifikantně prodloužilo PFS (medián 12,4 vs. 6,9 měsíce; HR 0,63). Míra dosažení ORR 69 vs. 46 %, z toho ≥ CR 35 vs. 4 %, míra MRDneg 9 vs. 2 %. Konečně je tu situace, kdy byl pacient v minulosti refrakterní k lenalidomidu i daratumumabu, v tom případě lze užít karfilzomib + dexametazon (Kd), pomalidomid + bortezomib + dexametazon (PVd) nebo selinexor + bortezomib + dexametazon (SVd). Ve třetí a vyšší linii se podle přehledu poskytnutého Dr. Rodriguez-Oterovou možnosti odvíjejí opět od toho, vůči kterým lékům byl pacient v předchozích liniích refrakterní. Ve studii ICARIA-MM byli zařazeni pacienti s RRMM léčení třemi předchozí-
