K
Z D R A V S T V O
arcinom bubrega (RCC) čini 3-5% svih malignih bolesti kod odraslih. Predstavlja 7. najčešći oblik maligniteta kod muškaraca, a 10. kod žena. Nakon dvije decenije konstantnog porasta broja oboljelih, incidenca je dosegla svoj plato. Ipak, stopa mortaliteta ostaje ista, što se može objasniti otkrivanjem tumora u ranim stadijumima bolesti zahvaljujući široj upotrebi dijagnostike kao što su UZV abdomena, CT i MRI abdomena. Faktori rizika do sada nisu jasno definisani. Poznato je da nastanku RCC-a doprinose starija životna dob, hipertenzija, gojaznost, pušenje, hronična upala bubrega te dugotrajna izloženost analgeticima (fenacetin), kadmijumu ili pesticidima. Ipak, smatra se da su ovi faktori odgovorni tek za polovinu svih slučajeva RCC-a. Mali broj karcinoma bubrega (23%) su nasljedni i javljaju se u sklopu nekoliko autozomno dominantnih sindroma (najčešće u sklopu Von Hippel Lindau sindroma). Takođe se spekuliše i o potencijalnim protektivnim faktorima. Na Klinici „Mayo“ 2017. godine sprovedena je studija koja je pokazala da kafa sa kofeinom može imati protektivnu ulogu za nastanak RCC-a, dok osobe koje konzumiraju kafu bez kofeina obolijevaju češće, a sama bolest je agresivnija. Ipak, potrebna su dodatna istraživanja. S obzirom na to da je karcinom bubrega podmukla bolest, najčešće bez simptoma, 1/3 novootkrivenih RCC su inicijalno metastatski, a 20-50% će progredirati u metastatsku bolest uprkos resekciji. Tek oko 10% pacijenata ima kliničke simptome u vidu tegoba „klasične trijade“ (palpabilna abdominalna masa, bol u slabinama i hematurija), a smatra se da se skoro 60% slučajeva otkrije slučajno. Može da se manifestuje i prisustvom paraneoplastičnog sindroma (hiperkalcemija, neobjašnjena groznica i temperatura, eritrocitoza ili loše opšte stanje). U zavisnosti od stadijuma bolesti, petogodišnje preživljavanje značajno varira: 82-84% kod pacijanata u I stadijumu bolesti do 5,2-6,6% kod pacijanata u IV stadijumu bolesti. Liječenje metastatskog karcinoma bubrega (mRCC) predstavlja izazov jer je sam tumor rezistentan na hemoterapiju i radioterapiju, a hirurške mogućnosti su ograničene. Tokom proteklih godina tretman mRCC se drastično promijenio uvođenjem targetirane terapije koja je značajno poboljšala prognozu bolesti. U posljednje vrijeme sve više se ispituje 26
Standardi i izazovi u liječenju metastatskog karcinoma bubrega dr Tamara Jokić Višekruna, prim. doc. dr Saša Jungić
Tabela 1. IMDC kriterijum
uloga imunoterapije u borbi protiv kar- tori (TKI), uloga hirugije se dovodi u picinoma bubrega. tanje. Rezultati studje faze III CARMENA su pokazali da nema razlike u ukupnom Hirurško liječenje preživljavanju (OS) i vremenu do progreU liječenju lokalne i lokoreginalne sije bolesti (PFS) kod pacijanata koji su bolesti, hirurška resekcija ostaje prva i primali samo TKI sunitinib u odnosu na najefikasnija terapijska opcija. pacijente koji su primali sunitinib nakon U liječenju metastatskog RCC-a hi- sprovedene citoreduktivne nefrektomije, rurgija je do sada bila standard, naročito a rezultati studije SURTIME su favorizokod pacijenata u dobrom opštem stanju vali primjenu sunitiniba prije sprovedene a koji imaju resektabilnu primarnu tu- citoreduktivne nefrektomije. Ipak, potrebmorsku masu. Kod pacijenata sa jednom na su dodatna ispitivanja, a uloga hirurmetastazom i resektabilnim tumorom, gije je i dalje nezaobilazna. Planirane su dodatne studije koje primjenjuje se metastazektomija i nefrektomija. Kod pacijenata sa multiplim će procijeniti efekat citoreduktivne nemetastazama i resektabilnnim primarnim frektomije u kombinaciji sa imunoteratumorom primjenjuje se citoreduktivna pijom u liječenju mRCC (studije PROBE nefrektomija i sistemsko liječenje. Tako- i NORDIC-SUN). đe se primjenjuje i palijativna hirurgija u slučaju bola ili krvarenja. Prognostički modeli Sa razvojem novih oblika sistemske Prvi prognostički modeli su nastali terapije, kao što su tirozin kinaza inhibi- iz kliničkih studija i postali su standard u svakodnevnoj kliničkoj praksi. “Memorial Sloane Kettering Cancer Centre” (MSKCC) ili Motzer-skor je bio standardni sistem, koji je naknadno dopunjen tokom ere ciljane terapije te je nastao IMDC kriterijum (Hengov model ili International Metastatic RCC Database Consortium). IMDC kriterijum uključuje šest faktora prikazanih u Tabeli 1. Na osnovu prognostičke grupe kojoj pacijent pripada donosi se odluka o sistemskoj terapiji u svakoj liniji liječenja.
Tabela 2. Srednji OS u prvoj i drugoj liniji liječenja na osnovu IMDC prognostičkih grupa
Sistemsko liječenje S obzirom na to da je svijetloćelijski RCC najčešći histološki podtip, najveći broj kliničkih studija se bavi upravo ovom vrstom RCC-a. Bitno je napomenuti da cilj liječenja svake maligne bolesti, pa tako i karcinoma bubrega, zavisi od terapijske linije. U nemetastatskoj bolesti, neoadjuvantna terapija i adjuvantna terapija imaju za cilj konačno izlječenje i smanjen rizik od relapsa bolesti. Međutim, u liječenju RCC-a neoadjuvantni tretman je još ek-
