V
N M K
enska tromboza predstavlja bolest savremenog društva, pogotovu danas kada u literaturi nalazimo sve više objavljenih radova koji prijavljuju prisustvo plućne embolije u kontekstu COVID-19 infekcije. Plućna embolija (PE) je jedna od dve manifestacije venskog tromboembolizma, druga manifestacija je duboka venska tromboza (DVT). Plućna embolija je treći najčešći kardiovaskularni uzrok smrti, posle infarkta miokarda i moždanog udara, pogađa do 5% stanovništva tokom života i vodeći je uzrok smrti kod intrahospitalnih bolesnika koji se može sprečiti. Povećana senzitivnost imaging tehnika je skoro udvostručila stopu prijema u bolnicu zbog plućne embolije u poslednjih 10 godina. Nastaje kada ugrušak krvi ili drugi materijal blokira arteriju u plućima. Karakteriše ga visoka stopa smrtnosti, nezavisno od životnog doba i drugi je najčešći uzrok iznenadne smrti u svim starosnim grupama. Plućna embolija se prvi put pominje u medicinskoj literaturi u radu koji je objavio Lenec 1819. godine u kome piše da je „pulmonalna apopleksija“ vrlo uobičajena, ali da su njena svojstva skoro potpuno nepoznata. Rudolf Virchow je 1856. naveo trijadu faktora koji dovode do intravaskularne koagulacije. Ova trijada obuhvata: traumu zida krvnog suda, hiperkoagulabilnost i stazu. Za otkriće povezanosti venske tromboze sa opstrukcijom plućne arterije zaslužan je takođe Virchow, koji je to opisao 1858. godine. Ukupni mortalitet pacijenata sa akutnom PE, uprkos modernoj dijagnostici i reperfuzionoj terapiji, je i dalje visok. Godišnje se u SAD postavi dijagnoza PE kod najmanje 600 000 bolesnika, a 50 000 pacijenata umire zbog PE. Kod 50-70% bolesnika sa DVT postoje znaci ”neme” plućne embolije, a DVT je prisutna kod 70-90% bolesnika sa plućnom embolijom. Kod skoro 25% bolesnika sa PE iznenadna smrt može biti prva klinička manifestacija bolesti. Dijagnozu PE nije lako postaviti i često se previđa. To objašnjava autopsijski nalaz da je od ukupnog broja umrlih u bolnicama 60% imalo PE. Mortalitet nelečene plućne embolije je oko 30%, ali sa adekvatnom terapijom može da se redukuje na 2-8%. Brza dijagnoza i lečenje PE mogu dramatično da smanje mortalitet i morbiditet. Trećina bolesnika koji prežive inicijalni atak plućne embolije umire od narednog embolijskog ataka, a da pri tome mnogim pacijentima koji su umrli od plućne embolije nije urađena nijedna dijagnostička procedura i nisu imali profilaksu ove bolesti. U većini slučajeva kliničari nisu ni pomislili na PE. U PE embolus je najčešće tromb, a može biti intravaskularna korpuskula ili masa, koja se sastoji od ćelija, delova tkiva, masnoće, 80
Duboka venska tromboza Dr Ana Karadžić, internista-kardiolog
Dr Ana Karadžić je rođena u Beogradu. Medicinski fakultet završila je u Beogradu u roku, 1991. Od 1994. godine je zaposlena u Univerzitetskom kliničkom centru Srbije u Klinici za kardiologiju, na Odeljenju urgentne kardiologije u Urgentnom centru. Specijalista je interne medicine/kardiolog od 1998. godine. Magisterijum iz oblasti kardiologije završila je 2014. godine na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Beogradu. Član je Uruženja kardiologa Srbije, Radne grupe Evropskog udruženja kardiologa za koronarnu patofiziologiju i mikrocirkulaciju. Sfera interesovanja: ishemijska bolest srca (angina pektoris, infarkt srca), srčana insuficijencija. Učesnik je više kliničkih studija, kurseva i obuka iz oblasti kardiologije.
vazduha ili stranog materijala. Sa mesta formiranja tromb, nošen krvnom strujom, dolazi do plućne cirkulacije i dovodi do okluzije plućnih arterija ili paradoksno, do okluzije u arterijskoj cirkulaciji prolazeći kroz atrijalni septalni defekt ili otvoren foramen ovale. Predisponirajući činioci za nastanak venskih trombnih embolija su različite nasledne bolesti (primarni faktori) kao i stečena stanja (sekundarni faktori) koja dovode do endotelnog oštećenja, staze i hiperkoagulabilnosti. Većina bolesnika sa PE ima kombinaciju naslednih i stečenih faktora rizika. Nasledne trombofilije često viđamo kod mlađih ljudi sa PE, kod onih sa PE koje se javljaju kod više članova iste familije, idiopatskih ili rekurentnih PE i kod ponavljanih sponatnih abortusa. Glavne nasledne trombofilije kod PE uključuju: mutaciju gena za faktor V Leiden koji dovodi do rezistencije aktiviranog proteina C, mutaciju gena za protrombin, deficijenciju antitrombina III, proteina C i proteina S, zatim hiperhomocisteinemiju i antifosfolipidna antitela (Lupus antikoagulant). Stečeni (sekundarni) faktori koji utiču na vensku stazu ili uzrokuju oštećenje endotela su: hirurška intervencija, imobilizacija, trauma, gojaznost, pušenje cigareta, sistemska arterijska hipertenzija, starija životna dob, primena oralnih kontraceptivnih sredstava, trudnoća i postpartalni period, maligna oboljenja i hemioterapija, cerebrovaskularni inzult i oštećenje kičmene moždine, prisustvo centralnog venskog katetera i intravenska primena narkotika. Hirurške intervencije, kao što su ortopedske na donjim ekstremitetima, veće abdominalne, ginekološke (naročito operacije maligniteta) i urološke, praćene su povećanim rizikom
od postoperativne PE, koja može da se javi i mesec dana posle otpuštanja pacijenta iz bolnice. Pacijenti sa PE ili DVT mogu da imaju neprepoznato maligno oboljenje. Karcinomi podstiču sintezu i sekreciju prokoagulanasa i predstavljaju faktor rizika za PE. Hemioterapija, koja se često ordinira ovim pacijentima, doprinosi nastanku DVT. Pokretanje tromba iz vena i okluzija plućnih arterija dovodi do abnormalnosti u hemodinamici i razmeni gasova u plućima. Hemodinamski odgovor na PE određen je veličinom embolusa, postojećim kardiopulmonalnim oboljenjem i kompenzatornom neurohumoralnom adapatcijom. Plućna embolija je poznata kao „veliki imitator“ („greate masquerader“) jer prati ili imitira druge kardiopulmonalne bolesti. Da bi se postavila dijagnoza PE mora da se misli na nju. Klinički skorovi verovatnoće u kombinaciji sa testiranjem D-dimera poboljšavaju upotrebu i tumačenje neinvazivnih imaging metoda. Testovi kliničke verovatnoće su postali prvi i nezaobilazni korak u svim algoritmima za dijagnostiku PE. U poslednjih nekoliko godina razvijeno je nekoliko standardizovanih testova kliničke verovatnoće: Wellsov test, Ženeva skor. Najčešće korišćen je kanadski test, koji su razvili Wells i saradnici. Ovaj test je jednostavan i bazira se na podacima koji mogu lako da se prikupe na osnovu anamneze i pregleda pacijenta, a obuhvata sedam varijabli: Klinički znak duboke venske tromboze 3 boda Druga dijagnoza je manje verovatna od PE 3 boda Srčana frekvenca veća od 100/min 1,5 bod Imobilizacija/hirurška operacija u poslednje četiri nedelje 1,5 bod Prethodna DVT ili PE 1,5 bod Hemoptizije 1 bod Malignitet 1 bod UKUPNO 12,5 bodova
