Kirurgen 3/21 by WebPress

NR.3 2021

FORSKNING & UTDANNING Trening på dyremodeller uten dyrestall

TEMA

Akuttkirurgi

AKTUELT NKF 110 år – gratulasjoner fra Legeforeningen Litt kirurgisk historie – del II

For patients requiring tissue sealing and hemostasis during cardiac surgery1

Strength and Simplicity to

Seal Tissue, Stop Bleeding

1–6

HEMOPATCH Application PLACE

HEMOPATCH is available for immediate use when needed – no preparation or pre-moistening required Place white side of dry HEMOPATCH directly onto tissue, blue dotted side facing upwards – overlay multiple patches for larger surfaces

PRESS

Use a dry gauze and apply gentle, uniform pressure to HEMOPATCH for 2 minutes to seal tissue surface and stimulate hemostasis

SUCCESS

Stable, non-growing red area means successful hemostasis achieved • Sustained sealing and hemostasis,2–5 even in patients on antiplatelet therapy2,7 – 98% hemostatic success rate in less than 3 minutes in cardiac surgery6* • Leave HEMOPATCH in situ to strengthen fibrin clot and aid tissue remodelling for up to 8 weeks1†

Store at room temperature (for 6 months within the shelf life)1 For full product information, please refer to the instructions for use New Product Code

Product Description

Patches Per Box

1506253

HEMOPATCH 45 mm x 90 mm

3-PK

1506256

HEMOPATCH 45 mm x 45 mm

3-PK

1506257

HEMOPATCH 27 mm x 27 mm

5-PK

*Compared with 67% hemostatic success rate with traditional treatment in a prospective, randomized study (n = 88) †

Shown in preclinical models

Indication for Use HEMOPATCH is intended as a hemostatic device and surgical sealant for procedures in which control of bleeding or leakage of other body fluids or air by conventional surgical techniques is either ineffective or impractical. HEMOPATCH may be used to close dural defects following traumatic injury, excision, retraction or shrinkage of the dura mater. Contraindications Do not compress HEMOPATCH into blood vessels or use intravascularly. The device must not be used in patients with known hypersensitivity to bovine proteins or brilliant blue (FD&C Blue No. 1 [Blue 1]). Warnings HEMOPATCH is not intended to be used in pulsatile, severe bleedings. The use of HEMOPATCH is not recommended in the presence of an active infection. When used in, around, or in proximity to foramina in bone, areas of bony confine, the spinal cord, the brain and/or cranial nerves, care should be exercised to avoid overpacking, creating the potential for neural damage. HEMOPATCH is not intended as a substitute for meticulous surgical technique and the proper application of ligatures or other conventional procedures for hemostasis and sealing.

References 1. Baxter Healthcare. HEMOPATCH Instructions For Use, Oct 2016. 2. Fingerhut A. Surg Technol Int 2014;25:29–35. 3. Lewis KM, et al. ISRN Surg 2014;Mar 4:930803.doi: 10.1155/2014/930803. 4. Lewis KM, et al. Int J Surg 2014;12:940–4. 5. Lewis KM, et al. J Biomater Appl 2014 ;29:780–8. 6. Welter L, et al, Surg Technol Int, XXIX July 2016 7. Ulrich, et al. Surg Technol Int. 2016;28:19-28.

Baxter and Hemopatch are registered trademarks of Baxter International Inc. NO-AS21-210001

www.baxter.no Baxter AS P 22 58 48 00

INNHOLD

TEMAER I 2021 Nr. 1 Lungekirurgi Nr. 2 Hjertekirurgi Nr. 3 Akuttkirurgi Nr. 4 Akutte nakke- og ryggskader

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

185

Ord fra lederen

187

110-ÅRS - JUBILEUM Gratulerer til Norsk Kirurgisk Forening med 110-års-jubileet!

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning. – VISJON, KIRURGEN

189

TEMA Akuttkirurgi – hvor går veien videre?

191

Akuttkirurgi og Norsk Kirurgisk Forening

193

Akuttkirurgi – et globalt perspektiv

194

Organisering av akuttkirurgi i USA,

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

UK og Australia: Kan vi lære noe?.

200

Emergency surgery in Europe

206

Akuttkirurgi ved Volda sjukehus

210

Effekter av COVID-19-pandemien på i nnleggelser og behandling av akuttkirurgiske pasienter i Midt-Norge

214

Åpen buk 2.0: Enteroatmosfæriske fistler behandlet med ChimneyVAC. rasjonale og praktisk gjennomføring

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

222

FORSKNING OG UTDANNING Trening på dyremodell uten dyrestall – for småsykehusene

228

PhD avhandling – Langtidsresultater etter behandling av

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

underekstremitetsiskemi og abdominalt aortaaneurisme

232

AKTUELT

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

Litt kirurgisk historie - II

236

HØSTMØTET Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

Velkommen til høstmøtet

240

Kirurgmiddagen 2021

242

Program 244 VA

E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

Utstillere 248 NE ME RK

Trykksak 241 450

Forsidebilde: Takk til Lars Henrik Mariero for foto og Elin Vermelid Thorsen for lego

KIRURGEN 3-2021 I 183

TOGETHER, WE CAN IMPROVE PATIENT OUTCOMES

ONE COMPLETE SOLUTION FOR YOUR SURGICAL NEEDS

Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

LigaSure™ Maryland device

One complete solution for your surgical needs VersaOne™ optical trocar V-Loc™ wound closure device

PROCEDURAL KIT Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

medtronic.com/covidien/uk 184 I KIRURGEN 3-2021

Signia™ small diameter reload

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

KIRURGEN UTVIKLER SEG – OG VI TRENGER DITT BIDRAG Med Kirurgen nr 2 2021 avsluttet Usman Saeed sin æra i

akuttmottaket og når det haster å finne god informasjon.

redaksjonen. Usman har sittet i redaksjonen i syv år og

Vi ønsker også i økende grad å bruke nettsidene til å tryk-

vært redaktør i fem. Han har nå tatt over ansvaret for

ke tidskritiske artikler som ikke kan vente på neste num-

Høstmøteuken og på den måten holder vi heldigvis kon-

mer. Denne gangen har Hans Wasmuth sendt et bidrag

takten. Jeg vil på vegne av Kirurgen takke Usman for at

om NORWAIT-studien som vil legges ut på våre nettsider

han har løftet Kirurgens design og innhold til nye høyder

før Høstmøteuken.

og igjennom utarbeidelse av vår visjon lagt føringer for hvor veien skal gå videre.

SEND OSS DIT T BIDRAG Gjør dere noe spennende som kan inspirere oss andre?

Redaksjonen ønsker samtidig Saira Mauland Mansoor

Har det skjedd noe spesielt i deres hverdag som andre

velkommen i Usmans plass. Saira arbeider som kirurg

bør vite om? Er det noen der ute som har skrevet en

ved OUS Ullevål og er nå i gang med sin doktoravhand-

hovedfagsoppgave om et tema som kan være en god opp-

ling. Hun har allerede utmerket seg som et medlem med

datering? Vi i Kirurgen mottar tidvis artikler som er av

et skarpt blikk, full av arbeidslyst og med mange gode

interesse for andre sykehus og fagmiljøer – det setter vi

ideer.

stor pris på og vi ønsker oss flere! I denne utgaven trykker vi en svært godt skrevet artikkel av Fredrik Sandve

Redaksjonen er stadig i endring, det er også bladet og

Kilander fra Molde sykehus om trening på dyremodeller

nettsidene. Referanselistene trykkes nå kun på nett slik

uten tilgang til levende dyr. Les, lær og adapter!

at papirversjonen blir mer kompakt. På nettsidene vil vi samle alle nyttige flytskjemaer om oppfølging og behand-

Høstmøteuken nærmer seg og 110 år skal feires. Lege-

ling av ulike tilstander på ett sted slik at de blir lettere å

foreningen sender sine gratulasjoner med dette numme-

finne frem til i en travel klinisk hverdag. I tillegg vil vi

ret. Kirurgiens historie, skrevet av Inge Glambek, skri-

lage en egen side dedikert til de akuttkirurgiske tilstande-

der frem og andre del av tre deler presenteres her. God

ne slik at kirurgen.no kan brukes som et oppslagsverk i

lesing!

Hans Wasmuth sitt bidrag om NORWAIT-studien vil bli lagt ut på våre nettsider før Høstmøteuken. KIRURGEN 3-2021 I 185

Da Vinci Surgical Systems by Intuitive Advancing surgical care for your patients

SureForm 60

Choices you make in the OR affect your patient’s life. When cases of diverticulitis, inflammatory bowel diseases, benign conditions, and colorectal cancer present themselves, more and more surgeons are taking advantage of da Vinci technology in their practices.1 Flexibility with the da Vinci Xi system

Achieve more with your stapler

Multi-quadrant access gives the versatility needed for colorectal procedures.

The SureForm 60 ensures a consistent staple and cut line, while preventing damage, across a range of tissue thicknesses.2

Move the table without stopping the case

Learn more at www.intuitive.com/colorectal

Integrated Table Motion provides the ability to maximize access, exposure, and reach.

Based on internal data from Intuitive

Compared to EndoGIAUltra with Tri-Staple technology and Powered Echelon Plus with GST as of May 2018 (in a 3-dimensional model, based on testing done with SureForm60 side-by-side testing). Important Safety Information The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control System (da Vinci Xi Surgical System Model IS4000) is intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, thoracoscopically-assisted cardiotomy procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The system can also be employed with adjunctive mediastinotomy to perform coronary anastomosis during cardiac revascularization. The system is indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). It is intended to be used by trained physicians in an operating room environment. The da Vinci Table Motion is intended to allow the surgical staff to reposition the patient by adjusting the table without undocking the da Vinci Xi Surgical System

during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, and gynecologic surgical procedures. It is designed to be used with a compatible operating room (OR) table. The da Vinci Xi Surgical System is a class IIb medical device CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC) manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. The SureForm 60,SureForm 60 Reloads and Accessories are intended to be used with a compatible da Vinci Surgical Systems for resection, transection and/or creation of anastomoses in General, Thoracic, Gynecologic, Urologic and Pediatric surgery. The device can be used with staple line or tissue buttressing material (natural or synthetic). The SureForm Stapler 60 and SureForm 60 Reloads are class IIa and IIb medical devices CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. © 2020 Intuitive Surgical, Inc. All rights reserved. Product and brand names/logos are trademarks or registered trademarks of Intuitive Surgical or their respective owner. See www.intuitive.com/trademarks. PN1076180-EU RevA 09/2020

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KIRURGER Den 98. Høstmøte-uken går straks av stabelen og jeg

Vår historie er vår styrke, vårt samhold og vårt fellesskap.

gleder meg enormt. Endelig skal vi få lov til å treffe kolle-

Som fag, og forening, har vi alltid vært litt på siden av det

ger som vi ikke har sett på lenge. Endelig skal vi få faglig

medisinske fellesskap. Våre forfedre søkte sammen av de

påfyll og høre på symposier, debatter og foredrag hvor

samme grunnene til at vi fortsatt holder sammen. En fel-

foreleser ikke glemmer at de er mutet eller kamera er av.

les forståelse av at vårt fag er noe annet. En annen måte

Endelig.

å praktisere medisin, en annen hverdag og et annet liv. Mye tyder på at dette fellesskapet vil bli enda viktigere de

Med pandemien som nekter å slippe taket har det vært

neste 110 årene.

noen nervøse måneder gjennom sommeren, men i skri-

vende stund ser det ut til at alt skal gå greit. Vi har job-

Disse 110 årene med fellesskap skal vi feire til gangs

bet hardt med å videreutvikle Høstmøtet. Med mål om

torsdag på Høstmøtet.

å bli den beste kirurgiske konferansen i Skandinavia er

ambisjonene høye, og det skal de være, og sammen er jeg

Gleder meg til å treffe dere alle på Høstmøtet.

sikker på at vi får det til.

På vegne av styret i NKF

Med 110 års jubileum skal det feires. I 110 år har norske

John Chr Glent

kirurger stått sammen for å fremme den kirurgiske sak.

Leder

KIRURGEN 3-2021 I 187

Let’s Be Clear: Elevating the Standard of Endoscopy

ENDO-AID CADe The [AI]d in Endoscopy ENDO-AID CADe is a computer-aided detection application that uses AI to suggest the potential presence of lesions, such as colonic polyps, malignant neoplasms and adenomas.

ENDO-AID CADe with marker

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker | Telefon: 23 00 50 50 | www.olympus.no

M00353EN · 09/20 · OEKG

www.olympus.eu/evisx1

110-ÅRS - JUBILEUM

GRATULERER TIL NORSK KIRURGISK F ORENING MED 110-ÅRS - JUBILEET! Som et av Legeforeningens aller eldste foreningsledd

Kirurgisk Foreningen er et stort fellesskap på tvers av ti

samler dere et særdeles bredt fagområde med tradisjo-

spesialiteter som gir rom for fellesskap, inspirasjon og

ner så langt tilbake at ingen kan vite hvordan det hele be-

erfaringsutveksling. Foreningen står også bak uvurder

gynte. Vi vet bare at det er svært lenge siden noen utførte

lige bidrag til en god spesialistutdanning, faglige retnings

det første inngrepet i en menneskekropp for å redde liv

linjer, råd til myndighetene og solid yrkesutøvelse. I en tid

eller funksjon. Hvordan fikk noen mot til å handle den

der vi stadig får mer detaljkunnskap om sub-spesialiserte

gangen de visste så lite?

felt, er det godt å vite at den kan forankres stort og bredt i foreningen.

Sikkert er det at pasientenes forventning om at god kirurgi gir bedre helse ikke er ny, og at det også i dag er en

Legeforeningen har mange viktige oppgaver når det

utfordring å møte forventningene med klok fagutøvelse.

gjelder å fremme god helse. Leger leverer god kvalitet

Det handler jo om så mye mer enn velutviklede teknikker

når de trives på jobb, får utvikle faget og har nok tid

og prosedyrer. Hver dag gjør kirurger en stor innsats for

til pasientarbeid. Da blir også pasientsikkerheten god.

at pasienter skal få riktig og god behandling. Pasientene

Legeforeningen trenger gode foreningsledd som løfter

skal nå, kanskje nesten i motsetning til tidligere, kunne

problemstillinger og synliggjør de gode løsningene slik at

være med på å ta valg om hvordan behandlingen kan få

vi kan nå fram med våre faglige råd også på systemnivå.

den aller beste effekten for den enkelte. Dere skal inneha praktiske ferdigheter som bare kan opparbeides gjen-

Som forening har dere i 110 år vært med på å bygge faget

nom tålmodig øvelse, og dere skal ta i bruk tekniske ny-

slik at morgendagens kirurger har solide skuldre å stå på.

vinninger til riktig tid. Kravene er store!

Gratulerer med jubileet!

I møte med høye forventninger har vi som enkelt

Anne-Karin Rime, president

mennesker behov for å støtte oss på andre. Norsk

Siri Skumlien, generalsekretær

KIRURGEN 3-2021 I 189

Takk for

tilliten! SpeediCath®

kateter på norske sykehus i 2 nye år.

Coloplast er valgt som leverandør på det nye nasjonale anbudet til sykehus med SpeediCath® kateter. Vi oppnådde høyest score på kvalitet for tildeling av delkontrakten på hydrofile tappekateter. I tillegg er vi leverandør av Conveen® uridomer og Peristeen® analirrigasjonsutstyr. Vi gleder oss til et godt samarbeid!

Ostomy Care / Continence Care / Wound & Skin Care / Interventional Urology

Coloplast er et registrert varemerke eid av Coloplast A/S. © 2021-08. Alle rettigheter er forbeholdt Coloplast A/S, 3050 Humlebaek, Denmark. Coloplast Norge AS, Postboks 162 Manglerud, 0612 Oslo • Telefon 22 57 50 00 • kundeservice@coloplast.com • www.coloplast.no

www.coloplast.no

TEMA: AKUTTKIRURGI

AKUTTKIRURGI – HVOR GÅR VEIEN VIDERE? HÅKON A. BOLKAN SEKSJONSLEDER KIRURGISK GASTRO AKUTT KIRURGISKE KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: HÅKON ANGELL BOLKAN - HAKON.ANGELL.BOLKAN@STOLAV.NO

minimumsstandarder for utfall, prosesser og ressurser. I dette temanummeret har jeg valgt å sette søkelys på nettopp organisering av akuttkirurgi og ser dette fra flere forskjellige perspektiver; globalt, anglosaksisk, europeisk og norsk lokalsykehus. Her presenteres globale endringsprosesser, akuttkirurgiske modeller fra HÅKON A. BOLKAN SEKSJONSLEDER K IRURGISK GASTRO AKUT T

USA, Canada, Australia og UK, refleksjoner fra European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES), samt fra Volda Sjukehus. I tillegg presenteres data om

KIRURGISKE KLINIKK,

hvordan COVID-19-pandemien og infeksjonsforebyggen-

ST. OLAVS HOSPITAL

de tiltak påvirket akuttkirurgisk virksomhet ved St. Olavs Hospital. I tillegg presenteres en enkel steg-for-steg håndtering av entero-atmosfæriske fistler i utilgjengelig buk

Akuttkirurgien er vårt neglisjerte stebarn! Påstanden er en omskrivning av Jim Y Kim, mangeårig president i Verdensbanken, sin uttalelse om kirurgiens plass i global helse fra 2008 (1). Den snart 15 år gamle artikkelen dette er hentet fra hadde den treffende undertittelen – utsikten

med skorsteins-VAC, en fryktet og svært ressurskrevende tilstand som inntil nylig har hatt høy dødelighet. Jeg håper tekstene skaper mer debatt rundt organisering, evaluering og hvilke krav vi skal sette til akuttkirurgien

bortenfor operasjonsstuen.

vi leverer. Bare da kan dette barnet få den plassene det

Det er organiseringen av akuttkirurgisk virksomhet som

er det ingen tvil om. Jeg håper noen blir inspirert til å gå

er neglisjert av oss kirurger. Hva er mortaliteten av akutte laparotomier på norske sykehus? Hvilke krav stiller vi til vår akuttkirurgiske virksomhet? Hvilke interne forhold i mitt sykehus påvirker utfallet for denne pasientgruppen? Hvor raskt igangsettes antibiotikabehandling ved kirurgisk sepsis og hvor lang tid tar det fra ankomst mottak til start kniv-tid? Hva er adekvat akuttkirurgisk trening?

fortjener. At det er vi som kirurger som må gjøre dette foran og stake ut en kurs. For de som er interessert bør European Congress of Trauma and Emergency Surgery (ECTES), 24-26 april 2022 i Oslo være en naturlig møteplass. Jeg vil til slutt rekke en stor takk til alle som har bidratt til dette nummeret og ikke minst til redaksjonen i Kirurgen for utfordringen. Riktig god lesning!

Svarene på disse spørsmålene finnes i hovedsak «borten

REFERANSER

for operasjonsstuen». De ligger i organiseringen og i

1. Farmer PE, Kim JY. Surgery and global health: a view from beyond the OR. World J Surg. 2008;32(4):533-6.

dedikert evaluering av akuttkirurgisk virksomhet, samt

KIRURGEN 3-2021 I 191

Right for today. Ready for tomorrow.

INSPIRIS RESILIA Aortic Valve

Discover more at edwards.com/INSPIRIS

For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions and adverse events. CE marked medical device. Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, INSPIRIS, INSPIRIS RESILIA, RESILIA and VFit are trademarks or service marks of Edwards Lifesciences Corporation. All other trademarks are the property of their respective owners. © 2021 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. PP--EU-0945 v1.0 Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com

TEMA: AKUTTKIRURGI

AKUTTKIRURGI OG NORSK KIRURGISK FORENING JOHN CHRISTIAN F. GLENT LEDER NORSK KIRURGISK FORENING KORRESPONDANSE: JOHN CHRISTIAN F. GLENT – JGLENT@GMAIL.COM

Akuttkirurgi har vi alle et forhold til. Ofte vanskelig,

gi bygger bredere enn spesialiteter og læringsmål. Det

ofte på vakt og ofte med færre ressurser til å hjelpe seg.

bygger på forskning, utdanning, organisering og enga-

De elektive pasientene utsettes om de ikke er i form før

sjerte kirurger som driver initiativ og engasjement vi-

kirurgi, mens akuttkirurgiske pasienter er syke allerede

dere. Summen av det hele blir for omfattende til at det

før vi kommer til skudd. Alt dette gjør de akuttkirurgis-

kan ivaretas uformelt på tvers av spesialiteter. Å samle

ke pasientene krevende og akuttkirurgi tidvis vanskelig.

akuttkirurgien i en egen forening under Norsk Kirur-

Akuttkirurgien er multidisiplinær, ofte legemliggjort av

gisk Forening vil kunne bidra med en struktur for å bed-

generellkirurgene på vakt rundt om på landets sykehus.

re kunne organisere og drive akuttkirurgien fremover.

Med læringsmål fra flere spesialiteter har hele bredden

Flere organisatoriske utfordringer gjenstår, men så lenge

i norsk kirurgi aksjer i generellkirurgien hvilket natur-

vi er enige om behovet er jeg trygg på at vi vil finne løs-

lig ivaretas i Norsk Kirurgisk Forening. Men akuttkirur-

ningene. Status quo er nå i hvert fall ikke optimalt. KIRURGEN 3-2021 I 193

TEMA: AKUTTKIRURGI

AKUTTKIRURGI – ET GLOBALT P ERSPEKTIV Kirurgi har inntil nylig vært lite prioritert blant de store internasjonale utviklingsaktørene i den globale helsepolitiske bevegelsen. Dette er i ferd med å forandre seg etter at internasjonale aktører aktivt har satt fokus på utviklingen av det som betegnes global kirurgi. Mange land utvikler nå nasjonale kirurgiske planer for å kunne tilby sin befolkning universell tilgang til kirurgiske helsetjenester. HÅKON A. BOLKAN KIRURGISK KLINIKK, ST OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: HÅKON ANGELL BOLKAN - HAKON.ANGELL.BOLKAN@STOLAV.NO

Det er anslått at 30% av verdens sykdomsbyrde må

kirurgiske tjenester var universelt tilgjengelige slik de er

behandles med en eller annen form for kirurgi (1).

her til lands (4).

Verdens sykdomsbyrde har de siste tiårene endret seg betraktelig; vi ser en reduksjon i infeksjonssykdommer

Alkire et al publiserte i 2015 i Lancet en modell for

og en økning i ikke-smittsomme somatiske sykdommer,

å estimere tilgang på kirurgi som baserer seg på fire

som kreft, diabetes og kardiovaskulære tilstander (2).

parametere; tid, kapasitet, sikkerhet og økonomi (Figur 2)

Ikke-smittsomme

forårsaker

(6). I praksis betyr det å ha tilgang til kirurgi at du innen

nå tre fjerdedeler (41 av 54 millioner) av alle dødsfall i

somatiske

sykdommer

to timer må kunne nå et sykehus som har infrastruktur

verden, og tendensen er økende (2). Kreftsykdommer

og personell til å kunne operere en åpen fraktur, gjøre

forårsaker alene ni millioner dødsfall i året, nest hyp-

akutte laparotomier og utføre keisersnitt, med adekvat

pigst e tter iskemisk hjertesykdom, og det er estimert å

perioperativ overvåkning (6). Til sist må du ha råd til å

øke til 16 millioner de neste 20 årene (3). Rundt 60% av

betale for behandlingsutgiftene, enten ved å være dek-

alle kreftpasienter er i behov av en eller annen form for

ket av subsidierte offentlige tjenester, slik vi har i Norge,

kirurgi, inkludert akuttkirurgiske prosedyrer (3). Ifølge

ha privat eller offentlig forsikring eller selv kunne betale

Verdensbankens store kirurgiske verk fra 2015 (Bilde 1),

kostnadene. Legges alle disse fire parameterne til grunn,

bidrar kirurgiske tilstander til en samlet sykdomsbyrde

mangler fem milliarder mennesker tilgang til kirurgi om

på 401 millioner leveår justert for funksjonshemming

behovet skulle oppstå (6).

(DALYs) (4). Dette er omtrent det dobbelte av hva de høyt prioriterte sykdommene malaria, HIV og tuberkulose ut-

Det er altså et stort og økende behov for kirurgiske helse

gjør til sammen, og tre ganger sykdomsbyrden av iske-

tjenester i et globalt perspektiv, som så få har tilgang til

misk hjertesykdom (Figur 1) (5). Rundt en fjerdedel av

per dags dato. At kirurgien har vært, og fortsatt er lite

den k irurgiske sykdomsbyrden kunne vært unngått om

prioritert hos de store internasjonale utviklingsaktørene

194 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 1: Den kirurgiske sykdomsbyrden sammenlignet med infeksjonssykdommene malaria, HIV og tuberkulose, og iskemisk hjertesykdom, på verdensbasis (4). Figur er hentet fra Debas, H. T., P. Donkor, A. Gawande, D. T. Jamison, M. E. Kruk, and C. N. Mock, editors. 2015. Essential Surgery. Disease Control Priorities, third edition, volume 1. Washington, DC: World Bank. doi:10.1596/978-1-4648-0346-8. License: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO

FIGUR 2: Alkire et al sin modell for å beregne hvor mange som har tilgang til kirurgi i verden (6). Figuren er hentet fra Alkire BC, Raykar NP, Shrime MG, Weiser TG, Bickler SW, Rose JA, Nutt CT, Greenberg SL, Kotagal M, Riesel JN, Esquivel M, Uribe-Leitz T, Molina G, Roy N, Meara JG, Farmer PE. Global access to surgical care: a modelling study. Lancet Glob Health. doi: 10.1016/S2214-109X(15)70115-4. License: Creative Commons Attribution CC BY 4.0 IGO

i den globale helsepolitiske bevegelsen skyldes flere forhold: misoppfattelsen om at kirurgi er lite kostnads effektivt, at det er komplisert å bygge kirurgiske systemer og at det vil ha liten innvirkning på folkehelsen om tjenestene ble mer tilgjengelig, og ikke minst at svært få kirurger har vist interesse for å promotere faget i et større utviklingsperspektiv (7). En illustrasjon på kirurgiens fravær i helsepolitiske debatter er at kirurgiske behandlinger ikke ble nevnt én gang i forbindelse med et todagers toppledermøte i regi av de forente nasjoner (FN) som omhandlet ikke-smittsomme sykdommer i 2011 (8).

VERDENS HELSEORGANISASJON ( WHO) SIN R ESOLUSJON OM KIRURGI For å adressere den lave prioriteringen av kirurgiske helse tjenester og neglisjeringen av tilhørende pasientgrupper lanserte WHO, i 2005, sitt globale initiativ for akutt- og essensiell kirurgi (Global Initiative for Emer gency and Essential Surgical Care, GIEESC) (9). GIEESC har siden da vokst til 2300 medlemmer fra 140 land. De har som målsetning å øke kunnskapen og oppmerksomheten om den store globale kirurgiske sykdomsbyrden, mangelen på tilgang til kirurgi, samt å styrke helsesystemer verden over slik at de kan bedre tilgangen til trygg kirurgi for alle.

KIRURGEN 3-2021 I 195

mara); Nuffield Orthopaedics, matology and etal Sciences, xford, Oxford, y FCS [ECSA]); nal University dical Sciences, tar, Mongolia Department ry, College of University of ntyre, Malawi C Mkandawire l of Medicine, ity, Adelaide, SA, Australia Mkandawire); Surgery, Beth oness Medical ton, MA, USA epartment of usetts General ton, MA, USA e Cinterandes niversidad del niversidad del enca, Ecuador ; Universidad enca, Ecuador ARC Hospital

death and disability, but also boosts welfare, economic absence of surgical care, common, easily treatable productivity, capacity, and freedoms, contributing to longillnesses become diseases with high fatality rates. Yet TEMA: AKUTTKIRURGI term development. Our six core surgical indicators because conditions needing surgical care have diverse Definition

Target

Access to timely essential surgery

Proportion of the population that can access, within 2 h, a facility that can do caesarean delivery, laparotomy, and treatment of open fracture (the Bellwether Procedures)

A minimum of 80% coverage of essential surgical and anaesthesia services per country by 2030

Specialist surgical workforce density

Number of specialist surgical, anaesthetic, and obstetric physicians who are working, per 100 000 population

100% of countries with at least 20 surgical, anaesthetic, and obstetric physicians per 100 000 population by 2030

Surgical volume

Procedures done in an operating theatre, per 100 000 population per year

80% of countries by 2020 and 100% of countries by 2030 tracking surgical volume; a minimum of 5000 procedures per 100 000 population by 2030

Perioperative mortality All-cause death rate before discharge in patients who have undergone a procedure in an operating theatre, divided by the total number of procedures, presented as a percentage

80% of countries by 2020 and 100% of countries by 2030 tracking perioperative mortality; in 2020, assess global data and set national targets for 2030

Protection against impoverishing expenditure

Proportion of households protected against impoverishment from direct out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care

100% protection against impoverishment from out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care by 2030

Protection against catastrophic expenditure

Proportion of households protected against catastrophic expenditure from direct out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care

100% protection against catastrophic expenditure from out-of-pocket payments for surgical and anaesthesia care by 2030

These indicators provide the most information when used and interpreted together; no single indicator provides an adequate representation of surgical and anaesthesia care when analysed independently.

Table 1: Core indicators for monitoring of universal access to safe, affordable surgical and anaesthesia care when needed

TABELL 1: Lancet-kommisjonens seks kirurgiske helsesystemindikatorer for å vurdere tilgangen til kirurgiske helsetjenester. Reprinted from The Lancet, Vol. 386, Meara JG, Leather AJ, Hagander L, Alkire BC, Alonso N, Ameh EA, Bickler SW, Conteh L, Dare AJ, Davies J, Mérisier ED, El-Halabi S, Farmer www.thelancet.com Vol 386 August 8, 2015 PE, Gawande A, Gillies R, Greenberg SL, Grimes CE, Gruen RL, Ismail EA, Kamara TB, Lavy C, Lundeg G, Mkandawire NC, Raykar NP, Riesel JN, Rodas E, Rose J, Roy N, Shrime MG, Sullivan R, Verguet S, Watters D, Weiser TG, Wilson IH, Yamey G, Yip W., Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development., Pages 569-624, Copyright (2015), with permission from Elsevier.

Flere store aktører har det siste tiåret så smått begynt

å evaluere akuttkirurgisk kapasitet, volum og kvalitet av

å forstå kirurgiens betydning og rolle for å bedre folke

tjenester, og hvorvidt land og regioner har tilstrekkelig

helse og for å kunne oppnå de store globale utviklings

kirurgisk og anestesiologisk personell med adekvat kom-

målene. Sentralt blant disse utviklingsmålene er FNs

petanse. Gjennom å støtte resolusjonen har også norske

bærekraftsmål fra 2015 om å bekjempe ulikheter og å

helsemyndigheter pålagt seg å registrere hvilke og om-

jobbe for en universell tilgang til helsetjenester innen

fanget av kirurgiske prosedyrer som gjøres, samt å over-

2030 (10). Norge har sluttet seg til FNs bærekraftsmål

våke og åpent rapportere kvalitet i form av postoperativ

og disse har siden lagt føringer for de flest av våre store

mortalitet som et minimum.

planverk, inkludert forskningsstrategier og vår nasjonale helse- og sykehusplan (11, 12). I dag anerkjenner de fleste

LANCET- KOMMISJONEN OM GLOBAL KIRURGI

at et velutviklet kirurgisk helsetilbud er en absolutt nød-

Begrepet global kirurgi er nylig definert av Dare et al.

vendighet for å oppnå universell tilgang til helsetjenester

som forskning, praksis og promotering av aktiviteter

(13).

som søker å bedre utfallet av, og tilstrebe lik tilgang til kirurgisk behandling for alle mennesker med kirurgiske

WHOs øverste beslutningsorgan er den årlige helsefor-

tilstander over hele verden (15). Det viktigste arbeidet for

samlingen (World Health Assembly, WHA), hvor repre-

å fremme og bygge kirurgiske helsetjenester globalt det

sentanter, ofte helseministrene, fra 194 medlemsland

siste tiåret har vært Lancet-kommisjonens rapport om

møtes for å enes om globale helseprioriteringer. I 2015

global kirurgi fra 2015 (Bilde 1) (1). Kommisjonen bestod

vedtok helseforsamlingen i WHO enstemmig en resolu-

av 25 ledende internasjonale kirurger, gyneko loger,

sjon som pålegger alle land å styrke akuttkirurgi og essen-

anestesio loger, økonomer, politikere og helsesystem

siell kirurgi for å oppnå universell helsetjenestedekning

spesialister, som igjen ble støttet av bidragsytere fra 110

(14). Resolusjonen oppfordrer blant annet medlems

land. Rapporten gir en oversikt over kirurgiske systemer,

landene til å prioritere akuttkirurgiske kjerneaktiviteter

med hovedvekt på lav- og mellominntektsland, hvor

på distriktsykehus, samt å utvikle metoder og systemer

også 84% av verdens befolkning bor. Rapporten foreslår

som sikrer befolkningen trygg, effektiv og rimelig tilgang

nødvendige oppgraderinger vedrørende personell og

til akuttkirurgi. Den oppfordrer alle land til regelmessig

infrastruktur, samt presenterer økonomiske anslag for

196 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

BILDE 1: Tre ledende globale kirurgiske publikasjoner; (1) Disease Control Priorities, 3th Edition (Volume 1): Essential Surgery; (2) Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development; (3) National Surgical, Obstetric and Anaesthesia Planning.

kostnadene ved å utvikle adekvate kirurgiske systemer.

Etter 2015 har Verdensbanken og FN inkludert både

Landene rapporten omhandler vil kunne få igjen 10-50

populasjonsrater av kirurgisk personell (17), samt ope-

ganger sine investeringer, avhengig av utviklingsstatus,

rativt volum (18) som globale indikatorer de ønsker alle

over 20 år, om de utvikler kirurgiske helsesystemer som

land årlig skal rapportere for å evaluere progresjon mot å

kan tilby de mest nødvendige akutte og elektive opera-

kunne tilby sin befolkning universell tilgang til kirurgis-

sjonene (1).

ke helsetjenester. De har også foreslått at land bør utvikle dedikerte nasjonale kirurgiske planer som er integrert i

Rapporten foreslår også et rammeverk med indikato-

landenes overordnede helseplaner.

rer og målsetninger for utviklingen av nasjonale kirurgiske systemer. Det er foreslått seks helsesystemindika-

NASJONALE KIRURGISKE PLANER

torer for å evaluere nasjonalstaters progresjon i å tilby

I 2020 ga FNs institutt for opplæring og forskning (UNI-

befolkningens universell tilgang til kirurgiske tjenester

TAR) ut en manual for hvordan land kan utvikle og imple-

(Tabell 1): 1) 80% av befolkningen må kunne nå sykehus

mentere nasjonale kirurgiske, obstetriske og anestesiolo-

som tilbyr akuttkirurgi innen to timer, 2) et minimum av

giske planer (Bilde 1) (19). Manualen redegjør for hvorfor

tilsammen 20 kirurger, gynekologer og anestesiologer

slike planer er viktige, og hvordan de kan engasjere og

per 100 000 innbygger, 3) minst 5000 operasjoner per

inkludere alt fra interesse- og fagorganisasjoner, til kli-

100 000 innbygger per år, 4) monitorering og rapporte-

nikere og ledere i sekundærhelsetjenesten, til nasjonale

ring av perioperativ mortalitet og 5-6) økonomisk beskyt-

helseledere på ministernivå. Samtidig må helsepolitikere

telse mot fattigdomsgenererende og katastrofale utgifter

inkluderes for å sikre at planene er godt integrerte i et

som følge av høye personlige kostnader knyttet til det ki-

lands overordnede helse- og sykehusplaner, og for at dis-

rurgiske inngrepet.

se planene skal kunne implementeres effektivt.

Selv om mange land fortsatt strever med å rapportere på alle

Åtte tiltak og aktiviteter er identifisert som spesielt vik-

disse indikatorene, har de fått bred oppslutning og er raskt

tige når nasjonale kirurgiske planer skal utvikles og im-

adoptert av alt fra klinikere, forskere, helsesystemutviklere

plementeres (19). Mange av disse kan gjøres samtidig

og blant de store globale finansieringsaktørene (16).

og er: 1) involvering og eierskap av helseministeriet, 2)

KIRURGEN 3-2021 I 197

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 3: Åtte tiltak og aktiviteter når nasjonale kirurgiske planer skal utvikles (fra National Surgical, Obstetric and Anaesthesia Planning (19)) Figur er hentet fra UNITAR. National Surgical, Obstetric and Anaesthesia Planning Manual. Edition 2020. Geneva, Switzerland: United Nations Institute for Training and Research (UNITAR). DOI: 10.5281/zenodo.3982869

kart legging og analyse av det eksisterende kirurgiske

re mortalitet enn tilsvarende elektive inngrep (20), man-

systemet, 3) engasjere interessegrupper og enes om

gler det standardiseringer av det pre- og postoperative

prioriteringer, 4) validering av planen, 5) evaluering, 6)

forløpet for denne pasientgruppen. En annen utfordring

beregne kostnader og utarbeide budsjett, 7) overordet

for akuttkirurgien er at dette er vaktarbeid hvor ansva-

styring og ansvarliggjøring, samt 8) implementering

ret ofte er fordelt utover i hele overlege kollegiet. Det er

(Figur 3).

utvilsomt stort engasjement rundt at den enkelte pasienten får god kirurgisk behandling, men det har vært van-

RELEVANS FOR NORSKE FORHOLD

skeligere å skape engasjement rundt å kritisk evaluere og

Selv om mange av initiativene beskrevet over fokuserer

styrke systemene rundt den akutte kirurgiske pasienten.

på land med mindre utviklede kirurgiske helsesystemer enn det norske, kan de tjene som inspirasjon til forbe-

FNs manual om nasjonale kirurgiske planer er tydelig

dringsprosjekter også her hjemme. Som kirurgien har

på at «champions», enkeltindivider som går foran og tar

vært lite prioriter på den globale arena for helsepolitikk,

ansvar, viser ledelse og forpliktelser, er nødvendige for å

vil mange mene at akuttkirurgien også er neglisjert som

forbedre kirurgiske systemer. Kanskje kan tilnærmingen

fagområde her hjemme. Akuttkirurgien på norske syke-

beskrevet i manualen inspirere for den fremtidige utvik-

hus har i lang tid vært utført på kvelds- og nattestid av

lingen av akuttkirurgien her til lands?

de yngste kollegaene. Utvikling av robuste systemer for å håndtere akuttkirurgi har på ingen måte vunnet fram slik vi har sett innen utviklingen av det nasjonale traume systemet. Med hederlige unntak fra karkirurgien og muligens Norsk register for gastrokirurgi (NoRGast), finnes

REFERANSER:

det få kvalitetsregistre og ingen overordnede kvalitets-

På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke

krav som dekker akuttkirurgisk aktivitet. Til tross for at

trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i

akuttkirurgiske inngrep kan ha opp til åtte ganger høye-

nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

198 I KIRURGEN 3-2021

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac

Instillasjonssett

„Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytiskuremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/ plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 254/082021

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

TEMA: AKUTTKIRURGI

ORGANISERING AV A KUTTKIRURGI I USA, UK OG AUSTRALIA: KAN VI LÆRE NOE? BRYNJULF YSTGAARD, HÅKON A. BOLKAN KIRURGISK KLINIKK, ST OLAVS HOSPITAL KORRESPONDANSE: BRYNJULF YSTGAARD - BRYS@ONLINE.NO

Kirurgi var i sin helhet en akutt disiplin. Forståelig nok,

let initiativ til å definere konseptet Acute Care Surgery.

i en verden uten anestesi og aseptikk. Man underkastet

Dette regner mange som begynnelsen på en systematisk

seg ikke kniven uten at man var nødt. De siste 150 år

tilnærming til akuttkirurgien og utviklingen av dette som

har endret dette. Elektiv kirurgi har overtatt, og med

et eget fagområde. Hensikt med Acute Care Surgery var å

dens innmarsj kom også spesialiseringen hvor fokus på

utvikle en modell basert på erfaringer og den suksess man

få tilstander bedret enhetens resultater i behandling av

oppnådde med traumesystemene innført 30-40 år tidli-

disse tilstandene. Men dette medførte også at enkeltin-

gere (2). Mange regner utgivelsen av manualen Optimal

divider og til dels også kliniske enheter mistet den bre-

Hospital Resources for the Injured Patient, som første gang

de plattform de hadde. I de fleste utviklede land verden

kom i 1976, og senere er oppdatert en rekke ganger, som

over har akuttkirurgien vært håndtert som et tillegg til

starten for etableringen av traumesystemene (3). Her ble

elektiv aktivitet innenfor tradisjonelle vaktstrukturer

komponenter som kjennetegnet et optimalt traumesystem

bestående av en roterende gruppe generellkirurger med

foreslått. Dette inkluderte alt fra traumeforebygging, pre-

og uten sub-spesialisering (1). Dedikerte akuttkirurgiske

hospital håndtering, tverrfaglig akutt hjelp for den skadde,

team, avdelinger eller operasjonsstuer eksisterte ikke før

til rehabilitering og forskningskriterier og indikatorer for

de siste 20 år. De mest erfarne kirurgene hadde hvilen-

minimumsstandarder ble foreslått. Akutt bløtdelskirurgi

de vakter og akuttkirurgien ble ofte gjort av yngre leger

(Emergency General Surgery, EGS) har imidlertid havnet

i utdannelse, ofte når det elektive programmet var over,

på historiens tørkeloft. Ikke i den forstand at resultatene

eller om det virkelig hastet, når planlagte operasjoner ble

er blitt dårligere, men snarere at fremskrittene innen

strøket. Slik er det mange steder fortsatt.

akuttkirurgi ikke har holdt tritt med fremskrittene innen elektiv kirurgi og innen traumekirurgi. Det siste 10-året

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

har medført en økt interesse for akuttkirurgien mange

og The American College of Surgeons tok på tidlig 2000-tal-

steder, spesielt i engelsktalende områder.

200 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 1: Akutt kirurgiske modeller identifisert i Acute Care Surgery Models Worldwide: A Systematic Review (4) Figuren er hentet fra van der Wee MJL, van der Wilden G, Hoencamp R. Acute Care Surgery Models Worldwide: A Systematic Review. World J Surg. 2020 Aug;44(8):26222637. doi: 10.1007/s00268-020-05536-9. PMID: 32377860; PMCID: PMC7326827. License: Creative Commons Attribution CC BY 4.0 IGO Kilde: https://link.springer.com/article/10.1007/s00268-020-05536-9/figures/2

En nylig systematisk gjennomgang av engelskspråklige

dager (7). En gjennomgang av nær en halv million ame-

studier etter år 2000 som omhandler dedikerte akutt

rikanske akuttkirurgiske operasjoner identifiserte sju

kirurgiske modeller verden over identifiserte 62 artikler

prosedyrer som til sammen representerte rundt 80%

fra totalt 13 land (4). Alle bortsett fra åtte stammer fra

av både volumet, dødsfallene, komplikasjonene og kost-

USA/Canada, Storbritannia, samt Australia/New Zealand

nadene. Disse prosedyrene var kolektomier (total eller

(Figur 1). Oversiktsartikkelen beskriver akuttkirurgiske

hemi), tynntarmsreseksjoner, kolecystektomier, operativ

modeller med stor heterogenitet, systemer som har ut-

håndtering av perforert peptisk ulcus, adheranseløsnin-

viklet og tilpasset seg innenfor rammene av forskjellige

ger, appendektomier og laparotomier (8).

helsesystemer. Det er ingen konsensus om hvilke komponenter som bør være med i en optimal akuttkirurgisk

I USA er akuttkirurgien ofte integrert i traumekirurgien

modell og det er sannsynligvis både lite hensiktsmessig

der det er traumesentre (9), men håndtert tradisjonelt

og realistisk å tilstrebe en universell modell som passer

ved sykehus uten traumefunksjoner. Tilsvarende orga-

alle behov.

niseringen av de tidlige traumesystemene, argumenteres det for at også lignende strukturer og standardiseringer

USA/CANADA

bør utvikles der akuttkirurgi utføres utenfor traumesen-

Akuttkirurgiske innleggelser står for 11% av alle syke-

trene (10). Dette inkluderer å etablere retningslinjer for

husinnleggelser og 50% av all kirurgisk mortalitet i USA

behandling av de vanligste tilstandene og minimums-

(5). Mortaliteten kan være åtte ganger høyere ved akutt

standarder for ressurser og tilgjengelige tjenester. I til-

kirurgiske operasjoner enn tilsvarende elektive prosedy-

legg foreslår man obligatoriske registre for utfallet og

rer (6). I tillegg vil opp mot halvparten av alle pasiente-

kvalitetsparametere, sjekklister, minimumsrater for de-

ne som gjennomgår akuttkirurgi utvikle en postoperativ

dikert personell og kontinuerlig tilgang på nødvendige

komplikasjon, og rundt 15% vil re-innlegges innen 30

resurser som operasjonsstuer og radiologiske tjenester.

KIRURGEN 3-2021 I 201

TEMA: AKUTTKIRURGI

Et av de viktigste elementene er at ansvar og lederfunk-

nasjonalt nivå (Figur 2), samt til hvert enkelt sykehus.

sjoner blir tydelig definert og plassert. Til tross for at

Rapportene fra NELA har blant annet understreket vik-

gevinsten av slike systemer for traumepasienter er godt

tigheten av å tidlig identifisere høyrisikopasienter samt

dokumentert (11), har det vært vanskeligere å etablere

å behandle de på riktig omsorgs- og kompetansenivå. I

tilsvarende strukturer innen akuttkirurgien (10). At gode

2019 hadde 30-dagers postoperativ mortalitet etter akutt

traumesystemer også har løftet kvaliteten på akuttkirur-

laparotomi sunket til 9,3%, sammenlignet med 15% før

gien er tydelig. En studie viste at sykehus med lav traume

oppstart av ELPQuiC. Gjennomsnittlig liggetid hadde sun-

mortalitet hadde signifikant lavere mortalitet også for sin

ket fra 19,2 dager i 2013 til 15,4 dager i 2019.

akuttkirurgiske virksomhet, noe som blir brukt som argument for at en tilsvarende systematisk tilnærming til

AUSTRALIA/NEW ZEALAND

akuttkirurgien fortsatt er nødvendig (10). Mange påpeker

Akuttkirurgien i Australia og New Zealand har det sis-

at utviklingen av nasjonale retningslinjer, indikatorer

te 10-året beveget seg fra den tradisjonelle vaktbaserte

og kvalitetsforbedringsprosjekter innen akuttkirurgien i

modellen hvor akuttkirurgien var en tilleggskomponent

USA fortsatt er svært mangelfull, og de største pessimiste-

i elektive kirurgers ansvar, og over til Acute Surgical Unit

ne er av den oppfatning at strukturene rundt akuttkirur-

(ASU) modellen. ASU-modellen er godt oppsummert i en

gien mange steder fortsatt er der traumekirurgien var for

12-punkts plan presentert av General Surgeons Australia

50 år siden (10).

(GSA) i 2010 (15). I korthet inkluderer denne planen at akuttkirurgien (EGS) er kjerneaktivitet for generellkirur-

STORBRITANNIA

gen, den skal være «consultant» drevet, med støtte fra

Rapporten Emergency general surgery: challenges and

dedikert stab. Det skal være tydelig deling mellom akutt

opportunities fra 2016 var et bestillingsverk fra The Royal

og elektiv kirurgi ideelt med separate enheter og akutt-

College of Surgeons of England. Det oppsummerte gjelden-

kirurgien må ha tilstrekkelig tilgang til operasjonsstuer.

de forsking og status for akuttkirurgien i Storbritannia,

Med mindre det truer liv, organer eller lemmer skal ki-

samt at det presenterer praktiske forslag for forbedring

rurgien gjøres på dagtid. De dedikerte akutt-operasjons-

av akuttkirurgiske tjenester på øyriket (12).

stuene skal være styrt av «consultant» akuttkirurger. Arbeidstid skal være regulert, det er regler og krav til

De viktigste utfordringene rundt den akuttkirurgiske

blant annet dokumentasjon av vaktskiftene. Best practice

aktiviteten var:

skal defineres og den kliniske aktiviteten skal monitore-

• Stor variasjon i utfallet mellom kirurgiske enheter og

res gjennom indikatorer som gjøres åpent tilgjengelig for

individuelle kirurger. • Dårlig samhandling mellom profesjonene involvert i behandlingen av den akutte pasienten.

publikum. Til sist, den akuttkirurgiske virksomheten må være tilstrekkelig anerkjent, ha nok ressurser, og lønningene må avspeile arbeidstid og ansvar.

• Dårlig definert pasientflyt innad i sykehusene. • Heterogen demografi og epidemiologiske trender,

ASU-modellen er kanskje den som ligner mest på det vi

især den økende andel av eldre i befolkningen, har

har innført på St. Olavs Hospital de siste årene hvor vi

gjort at det blir flere akuttkirurgiske innleggelser,

innen gastrokirurgien har skilt elektiv- og akuttvirksom-

mens færre av disse gjennomgår operasjoner.

heten. Vi har lenge hatt dedikerte operasjonsstuer for akuttvirksomheten, og de senere årene er overleger i

I England og Wales har man også valgt en systemtilnær-

vakt tatt ut av elektiv drift når de har vakt. Evidensen for

ming framfor en strukturendring i arbeidet med å for-

de 12 punktene i planen er nylig oppsummert av Ang et

bedre behandlingen av akuttkirurgiske tilstander. Dette

al. og anbefales for alle som ønsker å fordype seg videre i

er blant annet gjort gjennom programmet Emergency

strukturer rundt organiseringen av den akuttekirurgiske

Laparotomy Pathway Quality Improvement Care, (ELP-

pasienten (16).

QuiC), som inkluderer de fleste sykehus i England. National Emergency Laparotomy Audit (NELA) ble brukt til

SENTRALISERING, SUB - SPESIALISERING OG KVALITET

å monitorere resultatene (13). NELA har publisert årlige

Sentralisering av akuttkirurgisk virksomhet har vært og

rapporter fra 2014, med rundt 25 000 inkluderte akutte

er diskutert i alle vestlige land. Begrunnelser for sentra-

laparotomier årlig fra 179 sykehus (14). Årlig gis tilba-

lisering i Storbritannia ligner situasjonen her hjemme

kemelding om prosesser og utfallet, både overordnet på

og inkluderer en betydelig spesialisering av kirurgene

202 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 2: Infographic – National Emergency Laparotomy Audit: Sixth Patient NELA Report (14) Kilde: https://www.nela.org.uk/downloads/The%20Sixth%20Patient%20Report%20of%20the%20NELA%202020%20-%20Infographics%20November%202020.pdf

og dertil færre generalister, et krav om mer «consultant»

som inkluderte 165 000 akuttoperasjoner fant man at

drevet praksis 24/7 og færre kirurger i utdanning. Sam-

høyvolum-sykehus hadde bedre utfall for alle de ti van-

tidig er det høyere krav til diagnostikk og andre støtte-

ligste akuttkirurgiske tilstandene (17). Tidligere nevnte

tjenester som intervensjonsradiologi, tjenester som min-

rapport fra Storbritannia - Emergency general surgery:

dre sykehus ikke klarer å levere. Sist, men ikke minst,

challenges and opportunities konkluderte derimot med

bidrar en stadig dårligere økonomi i National Health Ser-

at det ikke var sammenheng mellom sykehusvolum og

vice (NHS) til denne utviklingen (12).

behandlingsresultat, men anførte at det var stor forskjell fra kirurg til kirurg. Lav-volum-institusjoner utførte

Så finnes det også holdepunkter for at sentralisering gir

under 50 større (major) inngrep i året, noe som etter nor-

bedre resultater. I en amerikansk studie fra 425 sykehus

ske forhold er ganske høyt. Kirurger med høyt volum, i

KIRURGEN 3-2021 I 203

TEMA: AKUTTKIRURGI

en irsk studie, med over 60 prosedyrer i året, gjorde det

annet vis, og i et land som Norge vil det omfatte et fler-

betydelig bedre enn kirurger med mindre enn 30 prose-

tall av sykehusene. Erfaringer fra tettbygde strøk i Stor

dyrer årlig. Stedet de arbeidet på spilte mindre rolle, men

britannia og USA vil kun være mulig å applisere i sentrale

de fleste team med høyt volum arbeidet på større institu-

Østlandsområder. Rotasjonsordninger vil være en mulig

sjoner (18). Det er ikke veldig mange norske sykehus som

kandidat, noe som er forsøkt i det amerikanske forsvaret

har mer enn én akutt laparotomi i uka. Konklusjonene er

med tilsynelatende gode resultater. I tillegg kan man in-

derfor ikke entydige, og det er heller ikke sikkert hvilken

kludere systematisering i behandlingen, som beskrevet

overføringsverdi disse erfaringene har til Norge.

i ELPQuiC, og/eller lære av arbeidet med traumer, for eksempel igjennom BEdre og Systematisk Teamtrening

Opplevd kvalitet av behandling er et produkt av tilgjen-

(BEST). Hvor mye effekt vi eventuelt kan hente ut i vårt

gelighet, det vil si kapasitet ved og reiseavstand til be-

sykehusvesen er uklart. Foreløpige tall fra en retrospek-

handlingsstedet, og den faktiske kvaliteten av behandlin-

tiv studie ved St. Olav for akutte laparotomier de siste

gen. Det siste er basert på kompetanse, og kompetanse er

fem år, med samme inklusjons- og ekslusjonskriterier

ferskvare. Den må holdes ved like gjennom regelmessig

som NELA, viste en 30-dagers mortalitet på litt over 8%,

klinisk praksis. Den spissede spesialitetsstruktur vi ser

hvilket faktisk er bedre enn i Storbritannia (14). Og, dét

gjennomført i de fleste land vi sammenligner oss med,

uten et mangeårig dedikert forbedringsprogram.

gjør det siste stadig vanskeligere, og har foranlediget en rekke publikasjoner de siste årene. Hvorvidt utfallet

En betydelig andel av mortaliteten ved en generellkirur-

av akuttkirurgien er forskjellig om den gjøres av den

gisk avdeling utgjøres av pasienter i akuttgruppen. Der-

sub-spesialiserte eller den generelle kirurgen går i begge

som man ønsker å redusere mortalitet, vil vår anbefaling

retninger, fra å være bedre for den sub-spesialiserte når

være å øke fokus på generell akuttkirurgi. Det kan for ek-

denne opererer innen egen spesialistkompetanse til at

sempel innebefatte sentralisering, etter modell fra Dan-

det ikke er noen forskjell (19). Det som derimot er hevet

mark (21) samt spissing av kompetanse innen akutt bløt-

over enhver tvil er at forsinket akuttkirurgi som truer liv

delskirurgi, som vist ved tidligere erfaringer fra Irland

eller organer forringer utfallet. Ved ulcus perforatum re-

(18). Men, det kan også gjennomføres ved mindre syke-

duseres sannsynligheten for 30-dagers overlevelse med

hus gjennom systematisering av akutt bløtdelskirurgi,

2,4% for hver time oppstart av kirurgien forsinkes (20).

samt spissing av kompetansen innen området. Et av de sentrale forslagene både i USA, Storbritannia og Australia

HVA SÅ HER TIL LANDS?

er at en overlege oppnevnes som ansvarlig for den akutt-

Det har lenge vært kjent at akuttkirurgi inkluderer be-

kirurgiske virksomheten, og at relevant kompetanse hele

handlingen av de sykeste kirurgiske pasientene, har den

tiden er på plass. I en travel hverdag synes det nødvendig

høyeste risikoen for mortalitet og morbiditet, og er den

at overordnede krav til at aktivitet, praksis og utfallet re-

grenen innen kirurgien som koster sykehus og samfunn

gistreres, analyseres og gjøres åpent tilgjengelig. Mange

mest (5). Det pågår også her til lands en diskusjon om pro-

av pasientene er eldre, og denne delen av populasjonen

filering i retning av hva vi kan kalle akutt bløtdelskirurgi.

vil i de kommende år øke, noe som gjenspeiler en økning

En slik profilering har gitt bedre behandlingsresultater,

i akuttkirurgiske innleggelser i de fleste vestlige land det

dette er godt dokumentert i Australia og New Zealand for

siste 10-året. Det er derfor viktig å øke fokus på den akutt-

en rekke tilstander (16), blant annet akutt appendisitt, ko-

kirurgiske virksomheten, spesielt hvis økt akuttkirurgisk

lecystitt og ileus. Den irske studien kan brukes for å støtte

fokus kan medføre en reduksjon av bruk av senger på

en slik tanke; det overraskende her er at lav-volum-kirur-

nesten 25%, slik man har opplevd i England og Wales (13).

ger på store institusjoner gjorde det, om ikke dårligere, så i hvert fall like dårlig som lav-volum-kirurger ved små sykehus. Men selvfølgelig må dette veies opp mot tilgjengelighet.

REFERANSER:

Det er svært tydelig på Longyearbyen sykehus, med to

På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke

timers flytur til Universitetssykehuset Nord-Norge, hvis

trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i

værgudene er velvillige. Slike situasjoner må møtes på

nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

204 I KIRURGEN 3-2021

SURGICEL™ Family of Absorbable Haemostats Family of Absorbable Haemostats

One family. Five products. 50+ years.

Original

Fibrillar™

Powder

Snow™

Nu-Knit®

Trust

Versatile

Broad Coverage

Innovative

Strength

50+ years of provides Easilya separated layers The SURGICEL™ Family breadth of solutions for all continuous oozing bleeding situations. High tensile hemostasis with better proven safety and are customizable, strength and Continuous oozing: Bleeding that will not stop with compression/simple packing. continuous oozing conformability, handling allowing for precise thickness allow The solution for this bleeding is more time consumingon than it issurfaces difficult. and adherence to tissue broad bactericidal properties placement it to hold suture References: 1. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus SURGICEL™ Original. Final Report, PSE Accession No. 15-0061, Project No. 16438, September 2015, Data on file (080594-170919) 2. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus Competitive Powdered Hemostats. Final Report, PSE Accession No. 16-0006, Project No. 16438, March 2016, Data on file (080594170919, 079002-170822, 080600-170919, 080595-170919, 080595-170919, 080596-170919) 3. SURGICEL™ Powder Absorbable Hemostat, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080594-170919, 071282-200415, 080595-170919, 078999-170822) 4. Ethicon, K-5678 Surgicel Endoscopic Applicator Summative Usability Design Validation Surgeon and Nurse Study, December 2016, Data on File (080594-170919, 080600-170919, 080596-170919, 080599-170919) 5. Ethicon, Market Research on unmet need, Project Pixie Global Positioning Report, Dec 2014, Data on file (079002-170822, 079003-170822) 6. Ethicon, Surface energy/tension analysis among ORC Aggregate, ORC Fine Fiber, and Arista – Project PIXIE, March 2017, Data on file (071266-200415, 079001-170822) 7. Ethicon, SURGICEL® Powder versus ARISTA™ AH. Final Report, PSE Accession No. 15-0120, Project No. 16438, September 2015, Data on file (071266-200415, 079007-170822) 8. Ethicon, US Patent Compacted Hemostatic Cellulosic Aggregates - Application 20170128618, May 11 2017, Data on file (079001-170822) 9. Data on file, Ethicon, Inc. SURGICEL™ Technical Report, 006321-131114, October 2013 (071283-170417) 10. Ethicon, 100294016 Rev6, Design Requirements Matrix Project Pixie: SURGICEL Powder, Dec 2016, Data on File (080600-170919, 080596-170919) 11. SURGICEL™ Endoscopic Applicator, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080600-1709190, 080599-170919) 12. Ethicon, Expression testing- ADAPTIV Document 100293850-1, March 2017, Data on file (079006-170822) 13. Ethicon, 100408840-2 Powder Bactericidal efficacy, Data on FileReport, (078999-170822) 14. Ethicon, ADAPTIV# 100179522 Rev2: VOC Summary reflecting DRM, Data on file References: 1. Ethicon, SURGICEL™ORC Powder versus SURGICEL™ Original. Final PSE Accession No. 15-0061, Project No. 16438, September 2015, Data on file (080594-170919) (080596-170919) 2. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus Competitive Powdered Hemostats. Final Report, PSE Accession No. 16-0006, Project No. 16438, March 2016, Data on file (080594-

The SURGICEL™ Family provides a breadth of solutions for all continuous oozing bleeding situations. Continuous oozing: Bleeding that will not stop with compression/ simple packing. The solution for this bleeding is more time consuming than it is difficult.

170919, 079002-170822, 080600-170919, 080595-170919, 080595-170919, 080596-170919) 3. SURGICEL™ Powder Absorbable Hemostat, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080594-170919, 071282-200415, 080595-170919, 078999-170822) 4. Ethicon, K-5678 Surgicel Endoscopic Applicator Summative Usability Design Validation Surgeon and Please always referMarket to the Research Instructions Useneed, / Package Insert that come Nurse Study, December 2016, Data on File (080594-170919, 080600-170919, 080596-170919, 080599-170919) 5. Ethicon, on for unmet Project Pixie Global with theamong device for the most current complete instructions. Positioning Report, Dec 2014, Data on file (079002-170822, 079003-170822) 6. Ethicon, Surface energy/tension analysis ORC Aggregate, ORCand Fine Fiber, and Arista – Project PIXIE, March 2017, Data on file (071266-200415, 079001-170822) 7. Ethicon, SURGICEL® Powder versus ARISTA™ AH. Final Report, PSE Accession No. 15-0120, Project Ethicon Endo-Surgery (Europe) May GmbH No. 16438, September 2015, Data on file (071266-200415, 079007-170822) 8. Ethicon, US Patent Compacted Hemostatic Cellulosic Aggregates - Application 20170128618, Hummelsbütteler Steindamm 71 11 2017, Data on file (079001-170822) 9. Data on file, Ethicon, Inc. SURGICEL™ Technical Report, 006321-131114, October 2013 (071283-170417) 10. Ethicon, 100294016 Rev6, 22851 Norderstedt, Germany Design Requirements Matrix Project Pixie: SURGICEL Powder, Dec 2016, Data on File (080600-170919, 080596-170919) 11. SURGICEL™ Endoscopic Applicator, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080600-1709190, 080599-170919) 12. Ethicon, Expression testing- ADAPTIV Document 100293850-1, March 2017, Data on file (079006-170822) www.jnjmedicaldevices.com 13. Ethicon, 100408840-2 ORC Powder Bactericidal efficacy, Data on File (078999-170822) 14. Ethicon, ADAPTIV# 100179522 Rev2: VOC Summary reflecting DRM, Data on file (080596-170919) © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2020, 075245-200923 EMEA Please always refer to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions.

Vil du vite mer om våre hemostatika-produkter? Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

TEMA: AKUTTKIRURGI

EMERGENCY SURGERY IN EUROPE JONATHAN TILSED CONSULTANT COLORECTAL SURGEON HONORARY SENIOR LECTURER HULL YORK MEDICAL SCHOOL CHAIRMAN UEMS DIVISION OF EMERGENCY SURGERY VICE PRESIDENT EUROPEAN SOCIETY FOR TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY KORRESPONDANSE: JONATHAN TILSED – TILSED@DOCTORS.ORG.UK

Over recent decades the international surgical commuJONATHAN TILSED

nity has pursued a surgical paradox that has encouraged

CONSULTANT COLORECTAL

specialisation in all fields of care, in the belief that this

SURGEON

gets better results, but has been reluctant to extend that

HONORARY SENIOR

paradigm to emergency surgery. Perhaps unsurprisingly,

L ECTURER HULL YORK

the care of these patients is inconsistent. The 2016 Nuff-

M EDICAL SCHOOL CHAIRMAN UEMS DIVISION OF EMERGENCY SURGERY VICE PRESIDENT EUROPEAN SOCIETY FOR TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY

ield report documented wide variations in outcomes for emergency general surgical cases in the UK (3). For example, mortality for emergency laparotomy ranged from 3.6% to 41.7%. Emergency surgery is not simply elective surgery performed ‘out of hours’. Emergency surgical operations

I recently met a man with a heavily ‘battle-scarred’ ab-

are high risk procedures with a disproportionately high

domen. It bore a midline incision which extended from

rate of complications in comparison to elective surgery.

xiphoid to pubis and had clearly healed by secondary in-

In the USA, for example, they account for only 14% of

tention in its lower third. In addition, there were about

operations, but 54% of the morbidity and mortality (4).

a dozen smaller healed wounds scattered across the rest

These diseases are often time-dependent, requiring ei-

of his anterior abdominal wall. The result of a frenzied

ther an immediate life-saving operation with simulta-

knife attack or perhaps shrapnel from an improvised ex-

neous resuscitation or surgery as soon as possible after

plosive device? No. This was the consequence of a misdi-

resuscitation for good outcomes (5, 6). Training surgeons

agnosed appendicitis: one of the seven common condi-

to recognise and manage the physiological challenges of

tions that account for 85% of emergency general surgical

acute surgical pathology is formally addressed in only a

procedures (1) and which in 2020 alone was the subject

handful of European countries where surgical training

of 1,097 publications (2). Despite this familiarity, acute

includes time working on an intensive care unit.

appendicitis is not always an easy diagnosis. 206 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

Worldwide, the organisation and provision of healthcare

It is difficult to achieve change in the face of established

has developed as a disorganised patchwork based not

political and financial interests. Healthcare is big busi-

primarily on need, but as a result of political, historical

ness with government expenditure on health in the EU

and financial interests. This is mirrored by a similar va-

amounting to €983 billion in 2019, and Norway spending

riety in surgical training. While no two European coun-

the largest proportion of GDP of all (8.7%) (7). Even in the

tries have emergency surgical care organised in exactly

US, where a federal system has enabled the American As-

the same way, there are two principal models that are

sociation for the Surgery of Trauma to develop a special-

currently followed. In a number of countries, it is still

ist training programme in Acute Care Surgery, this level

possible to find the generalist who deals with all surgical

of care is the exception rather than the rule (8). However,

emergencies, but the predominant model is that of the

the American experience has shown that change is possi-

super-specialist, where the working diagnosis is matched

ble and a lot has been achieved in Europe in the past 10

to the most appropriate surgical specialty (e.g. colorectal,

years.

oesophagogastric, hepaticopancreaticobiliary, vascular, urological, thoracic, plastic or orthopaedic). It is gener-

In 2015 the European Union of Medical Specialists (UEMS)

ally, but not always, a good fit. The specialist acute care

introduced the European Board of Surgery Qualification

surgeon is in the minority but growing in number.

in Emergency Surgery (EBSQ) (9), as a tool to be used to improve standards in emergency surgery. This exam is

Emergency surgery must be accessible 24/7, but to pro-

open to any individual who has completed their specialist

vide that level of service often requires compromise. It is

surgical training and can demonstrate appropriate expe-

rarely dealt with by surgeons who specialise in it and too

rience in emergency general surgery. It was developed by

often by those who have little interest in it. Emergency

a multinational group which determined the knowledge

surgical care should always be provided at a consistently

and skills required of an emergency surgeon and is up-

high quality. Anything less than that should be a power-

dated in the light of developments in the field. In addition

ful driver for change.

to enabling individual surgeons to benchmark their skills to an international standard and receive the FEBS(EmSurg) diploma, the EBSQ was intended to facilitate the KIRURGEN 3-2021 I 207

TEMA: AKUTTKIRURGI

development of Emergency Surgery at a national level.

mortality for common acute surgical conditions together with an overall mortality rate (<10%).

Denmark was the first country to adopt it in 2017 where emergency surgery was launched as a surgical specialty

The UK National Emergency Laparotomy Audit (NELA)

on a par with hepaticopancreaticobiliary or paediatric

was launched in 2012 led by the Royal College of

surgery and the EBSQ exam formed an integral part of

Anaesthetists, the Clinical Effectiveness Unit of the Royal

this. In Sweden it has led to the ongoing development of

College of Surgeons of England and the Intensive Care

an emergency surgery training curriculum and the intro-

National Audit and Research Team. It set standards for

duction of a three year rolling programme of emergency

emergency laparotomy, monitored compliance and mea-

surgery courses for surgical residents.

sured outcomes. Since the start, overall mortality has fallen (11.8% to 9.3%) length of hospital stay has reduced

The Danish specialty of emergency surgery encompass-

(19.2 to 15.4 days) and a greater proportion (85%) of high-

es trauma surgery and acute care surgery, as well as

risk patients are admitted to critical care units. Howev-

elements of general gastrointestinal surgery (i.e. herni-

er, in the most recent report (11), almost 80% of patients

as, cholecystectomies and endoscopies). This fellowship

with sepsis failed to receive antibiotics within an hour

training programme takes a minimum of two years. It is

and more than a quarter of patients requiring urgent sur-

undertaken after completion of specialist surgical train-

gery did not get to the operating room within the target

ing and is entirely competency driven with training plans

time. These deficiencies highlight the importance of the

structured to meet the needs of the individual surgeon

extended multi-disciplinary team in ensuring good pa-

enabling them to take the examination and gain the

tient care as it is rarely the senior surgeon who adminis-

UEMS certification.

ters the antibiotics or wheels the patient to the operating room.

In the UK and Ireland, the recently published curriculum for general surgery highlighted the importance of emer-

Moreover, there are many studies which have shown

gency surgery as a specific integral part of the training

that surgeons working in specialised high-volume cen-

programme in surgery (10). The aim of this new sylla-

tres get better results than those with lower throughput

bus, produced by the respective Royal Surgical Colleges

(12). There are also several studies which show little dif-

and endorsed by their national Medical Councils, is to

ference in outcomes when the operating surgeon is a con-

produce “general surgeons able to manage patients pre-

sultant or trainee (13, 14). This apparent contradiction

senting with the full range of emergency general surgery

suggests that it is the unit rather than the individual that

conditions and elective conditions in the generality of

actually makes the difference.

General Surgery”. Emergency general surgery is a compulsory part of the first four years of specialist surgical

Being human we will all make mistakes, and these can

training and has become an optional special interest

have catastrophic consequences particularly when deal-

component of the final two years.

ing with a physiologically challenged patient. Outcomes depend on the team, not just the individual. A well-func-

While the training of future surgeons to manage emer-

tioning and experienced team will mitigate the mistakes

gency surgical cases to the highest standard is essential,

of an individual. Conversely a poor team is likely to have

it is not sufficient to meet the challenge of delivering

poor outcomes.

emergency surgical care. That must be provided in a unit with adequate facilities and underpinned by audit, con-

Is the solution to the challenge of emergency surgery

tinuing education and professional development. In 2018

the development of specialist units? Possibly, but a more

the Asociación Española de Cirujanos (Spanish Associa-

immediate, pragmatic and cost-effective solution would

tion of Surgeons) established an accreditation committee

be the development of specialist emergency surgery

to define the minimum standards required of a trauma

teams. This will provide plenty of points for discussion

and emergency surgery unit. These encompassed the fa-

at the European Congress of Trauma and Emergency Sur-

cilities, the number of surgeons dealing exclusively with

gery in Oslo on 24th-26th April 2022.

emergency surgery, treatment protocols and algorithms, surgical trainers, audit data, and a review and reaccred-

REFERANSER:

itation procedure. It also included caseload and set tar-

På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke

gets for emergency laparoscopic surgery and conversion

trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i

rates, and maximum acceptable rates of morbidity and

nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

208 I KIRURGEN 3-2021

PRESIST TRYKK GJORT ENKELT Compass for måling av kompartmenttrykk • Designet for tidlig, nøyaktig måling av kompartmenttrykk. • Forhindrer feildiagnose og langvarige komplikasjoner på grunn av forsinket diagnose. • Raskere, enklere å bruke og billigere enn eksisterende metoder.

COMPASS UNIVERSAL Mål kompartment trykk presist på kun et par sekunder.

COMPASS PLEURATAPPING Mål pleuratrykk umiddelbart.

COMPASS SPINALPUNKSJON Mål nøyaktig CSF-trykk på sekunder.

Har du spørsmål eller vil vite mer om våre produker, kontakt vår kundeservice på tlf: 32881100, eller besøk vår hjemmeside www.mediplast.com.

Mediplast AS Tollbugata 115, 3041 Drammen Tlf kundeservice: 32 88 11 00 mediplast@mediplast.no

Mediplast-Compass-A5-NO.indd 1

mediplast.com 2021-09-29 14:28:39

Er 1000 mg jern alltid nok?

Tilpasser du den intravenøse jernbehandlingen etter pasientens behov? Monofer® kan administreres som en engangsinfusjon opp til 20 mg jern/kg kroppsvekt ALLE PASIENTER SOM KAN BEHANDLES MED Monofer® og med kroppsvekt over 50 kg, kan få en enkelt dose som overstiger 1000 mg – med maksdose 2000 mg EN REKKE pasienter kan dermed få dekket hele sitt individuelle jernbehov ved en enkelt infusjon med Monofer® UTVALGT SIKKERHETSINFORMASJON Skal ikke brukes ved: kjent overfølsomhet, anemi uten at det foreligger jernmangel, for høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern, dekompensert leversykdom. Brukes med forsiktighet ved akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Gis kun etter en grundig nytte-/risikovurdering ved nedsatt leverfunksjon. Skal ikke brukes under graviditet hvis ikke absolutt nødvendig. Behandlingen bør begrenses til 2. og 3. trimester. Føtal bradykardi kan oppstå. Vanlige bivirkninger: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Pasienten skal overvåkes nøye for tegn og symptomer på overfølsomhetsreaksjoner under og i minst 30 minutter etter hver administrering av Monofer. UTVALGT PRODUKTINFORMASJON Infusjons-/injeksjonsvæske, oppløsning 100 mg/ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Pakninger og priser: Hetteglass: 5x1 ml kr 1532,40. 5x5 ml kr 7203,10. 2x10 ml kr 5770,60. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent 26.05.2020. For ytterligere informasjon om Monofer, se SPC. Pharmacosmos A/S, Rørvangsvej 30, 4300 Holbæk, Denmark. www.pharmacosmos.com/nordic 1. Monofer SPC avsnitt 4.1 og 4.2, 26.05.2020. 19-NO-06-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

AKUTTKIRURGI VED VOLDA SJUKEHUS Kirurgisk avdeling i Volda takker for muligheten til å orientere om akuttkirurgi fra et lokalsykehusperspektiv. OLAV SKJÆRPE BRATTLI, JON OLAV BACKER HJORTHAUG, HALVOR KJØRHOLT SALTHAMMER, THERESE KARINA SAUNES KIRURGISK AVDELING, VOLDA SJUKEHUS KORRESPONDANSE: OLAV SKJÆRPE BRAT TLI – OLAV.SKJERPE.BRAT TLI@HELSE - MR.NO

BAKGRUNN

Logistikk rundt ferge- og helikoptertransport både nordVolda sjukehus er det sørligste sykehuset i Helse Midt- over og sørover, generelle reiseavstander og meteoroloNorge. Sykehuset tilbyr akuttbehandling innen fagom- gi gjør at sykehuset er fornuftig plassert når det gjelder rådene indremedisin, kirurgi, ortopedi og gynekologi/

obstetrikk. Akuttilbudene har de nødvendige støttefunksjonene fra anestesi/intensiv, røntgen og laboratorietjenester. Volda sjukehus ligger i vannskilleområdet mellom Helse Vest og Helse Midt. Regner man innbygger i Helse Midt, vil ganske nøyaktig 50.000 innbyggere ha Volda som nærmeste sykehus. Innbyggere på nordsiden av Nordfjord har også Volda som nærmeste sykehus. Dersom disse pasientene medregnes, vil nærmere 75.000 innbyggere ha Volda som nærmeste akuttsykehus. Opp gjennom årene har det vært mange meninger og agendaer om hvorvidt Nordfjordpasientene skal få sin akuttbehandling i Volda. AVDELINGEN Den videre teksten tar utgangspunkt i kirurgisk seksjon. Avdelingen har fire fast ansatte overleger med grenspesialitet i gastroenterologisk kirurgi. Kirurgisk bakvakt dekkes for tiden av disse fire spesialistene. I tillegg har avdelingen to fast ansatte urologer. Seksjonen har tre fast ansatte LIS2 som går felles vakt med tre LIS2 i ortopedi. Fra og med 01.09.21 gjeninnføres traumefunksjonen ved Volda sjukehus i samsvar med Nasjonal traumeplan.

210 I KIRURGEN 3-2021

samfunnssikkerhet og beredskap i befolkningsklynga på søndre Sunnmøre. AKUTTKIRURGI HOS OSS Akuttkirurgi er mer enn operativ behandling. Kirurgiske vurderinger utgjør alltid en større del av arbeidet enn den operative virksomheten. Kirurgi har derfor en integrert plass sammen med akuttilbudet innen indremedisin og gynekologi. Vårt arbeid består av kirurgiske vurderinger av inneliggende pasienter ved andre avdelinger, samt operativ støtte ved prosedyrerelaterte komplikasjoner hos andre avdelinger. Dette kommer i tillegg til vårt avdelingsspesifikke akuttarbeid. Vi erfarer at Legeforeningens anbefalinger er fornuftige med tanke på at fullverdige akuttsykehus skal ha tilbud innen kirurgi/ indremedisin/gynekologi og nødvendige støttefunksjoner. Behandling av uselekterte akuttpasienter medfører behov for vurderings- og behandlingskompetanse fra hovedspesialitetene. Vi har tidligere prøvd tilpasset akuttfunksjon der sykehuset ikke skulle ta imot akuttkirurgiske pasienter i tidsrommet fredag kl 16 til mandag kl 08. Vi har også vært

TEMA: AKUTTKIRURGI

eneste sykehus i Helse Møre og Romsdal med akutt

Vi har sett på arbeidet som gjøres i mottak. 25-28% av

kirurgi uten traumefunksjon. Begge disse organisasjons-

pasienter som meldes til akuttkirurgisk innleggelse kan

modellene har vist at prehospital telefontriage ikke er

avklares uten behov for innleggelse etter gjennomfør-

presis nok til å fordele pasientene i henhold til vedtatte

te undersøkelser i mottak. Dette skyldes rask tilgang på

begrensninger.

røntgen- og laboratorietjenester, samt høy grad av overlegestøtte. Muligheten til å tilby rask lokal vurdering og

Hovedvolumet av akuttkirurgiske pasienter sorterer

avklaring oppleves som positiv i en region med kommu-

under fagområdene gastrokirurgi og urologi. Ved pri-

nikasjonsmessige utfordringer.

mær mistanke om karkirurgisk lidelse legges pasientene helst inn ved Ålesund sjukehus som har fylkets eneste

UTFORDRINGER

karkirurgiske avdeling. Det gjøres operativ behandling

Sentralisering av elektiv kirurgi kan gi utfordringer med

av akutt kolecystitt, appendisitt, ileus, perforasjoner i

opprettholdelse av kirurgisk aktivitet som er relevant for

gastrointestinaltraktus, akutte blødninger, abscedering/

det kirurgiske vaktarbeidet. Spesielt gjelder dette elektiv

infeksjonssanering, akutt proktologi, palliativ kirurgi og

kreftkirurgi som utgjør hovedvolumet av elektive tarm-

avlastning av urinvegsobstruksjon.

reseksjoner. Ut fra vårt perspektiv, fra et lite sykehus, blir det fort en debatt om funksjonsflytting, ikke funksjonsfor-

I Helse Møre og Romsdal opereres tykktarmskreft i Molde

deling. Opprettholdelse av kvalitet over tid fordrer stabil

og Ålesund og endetarmskreft i Ålesund. Vi samarbeider

bemanning og oppdatert kunnskap ved lokalsykehuset.

med vårt nabosykehus Ålesund ved akutt malign tarmob-

Det krever mulighet til å delta i et elektivt operasjons-

struksjon. Vi har en god dialog med kollegene der, og vi

panorama som ivaretar opprettholdelse av kompetanse.

tilstreber hensiktsmessige løsninger til pasientens beste.

Dette har kanskje vært lite vektlagt blant annet i disku-

I noen tilfeller betyr dette at pasienten opereres i Volda.

sjonen rundt kreftkirurgi. Det er en krevende øvelse å

Dette kan bero både på kapasitetshensyn, men også ut fra

sammenligne kvaliteten rundt gevinsten ved sentralisert

tidskritiske vurderinger.

D3-disseksjon ved kreft opp mot morbiditet og mortalitet ved ileusinngrep ved lokalsykehuset. Sentralisering for å

Ved et lokalsykehus av vår størrelse vil LIS2 i hovedre-

oppnå marginale kirurgiske behandlingseffekter kan få

gelen starte sin utdanning rett fra LIS1. Dette gjør at vår

store og utilsiktede effekter på sykehustilbudet rundt om

avdeling driver grunnopplæring av framtidige kirurger. I

i landet. Et hederlig unntak har vært bariatrisk kirurgi,

praksis medfører dette at all operativ akuttkirurgi utføres

der Volda sjukehus nå har hovedansvaret for den kirur-

med overlege tilstede som aktiv veileder eller hovedopera-

giske fedmebehandlingen i Møre og Romsdal.

tør. Dette står kanskje i motsetning til publikums generelle oppfatning av at operativ behandling ved store sykehus

Den andre hovedutfordringen er tidvis mangel på kolle-

utføres av mer erfaren kirurg enn ved små sykehus.

gial støtte fra større sykehus på flere nivå. Dessverre kan pasienter referere til konsultasjoner ved større sykehus

Ved debatten rundt den første nasjonale sykehusplanen

der lokalsykehusets kompetanse og ferdigheter trekkes i

ble det problematisert at man hadde få nattlige inngrep

tvil i pasientens nærvær. Vi ønsker oss en kultur der store

ved lokalsykehusene. Vi er av den oppfatning at inngrep

og små sykehus framsnakker hverandre, og opptrer gjen-

mellom kl 24 og 06 i hovedregelen skal unngås, med min-

sidig støttende om det oppstår vanskelige situasjoner.

dre pasientens tilstand krever det. Vi har rask tilgang på god og presis radiologisk støtte både her i Volda i tillegg

I helsefaglige debatter og kommunikasjon med media, er

til telemedisinsk bistand fra Ålesund. Færre pasienter,

det viktig å ivareta kollegial støtte og respekt, slik at fag-

høy grad av overlegeinvolvering tidlig i behandlingsfor-

lighet ikke trekkes i tvil der det ikke er belegg for dette.

løpet og rask tilgang på diagnostikk medfører at akuttkirurgi kan opereres på dagtid og ettermiddag/kveld. Dette

AKUTTKIRURGI OG POLITIKK

mener vi hever kvaliteten i akuttbehandlingen. En over-

Det er vanskelig å komme utenom at spørsmålet om

siktsartikkel fra Surgeon 2020 (1) tyder på at operasjons-

akuttkirurgi også er politikk. Ved valg i Norge ser vi at

ferdigheter reduseres på nattetid.

spørsmål rundt lokale helsetilbud tillegges stor vekt.

KIRURGEN 3-2021 I 211

TEMA: AKUTTKIRURGI

“Det er ikke alltid er slik at omorganisering er nødvendig på bakgrunn av rekrutteringsvansker. Rekrutteringsvansker kan også komme som følge av stadige omorganiseringer.”

Det politiske landskapet i Norge tillater ikke en ensidig

Det er nødvendig med en anerkjennelse av lokalsyke-

tilnærming, men må håndtere dualiteten i fag-politikk.

huset som hjørnesteinsbedrift og kompetansearbeids-

God akuttbehandling er trolig lokalsykehusets viktigste

plass utenfor de største byene. Øvrige kompetansebe-

funksjon når det gjelder alle hovedspesialiteter. God de-

drifter i distriktene er avhengige av lokalsykehuset som

sentralisert akuttkirurgi bør også være i de større syke-

arbeidsplass. Akademikere har ofte en partner som er

husenes interesse med tanke på både operasjons- og

akademiker. I vårt nærområde ser vi ofte at den ene ar-

sengekapasitet i egne sykehus. Vaktsystemene for LIS

beider i maritim / offshore industri og den andre på syke-

ved større sykehus nyter også godt av å bemannes med

huset. Denne synergieffekten har vært svært lite vektlagt

LIS som har erfaring fra mindre sykehus. Redusert lokal

når man vurderer lokalsykehusets plass og legitimitet.

utdanning vil mest sannsynlig få store implikasjoner for

Faglighet og stabil bemanning er imidlertid forutsetnin-

vaktsystemene ved større sykehus. Når det gjelder vakt-

ger. Når disse forutsetningene er på plass, mener vi det

systemene ved lokalsykehuset, trenger vi aksept for at

er viktig at man i norsk helsevesen ikke lar det perfekte

antallet stillingshjemler må tillate levelige vaktordnin-

bli det godes fiende. Man bør ikke avvikle desentralisert

ger. Disse vaktordningene kan likevel dekkes av færre

akuttkirurgi på en antagelse om volum-/kvalitetssam-

spesialister enn ved større sykehus siden arbeidsmeng-

menheng dersom god dokumentasjon ikke foreligger. I

den per vakt ikke er like stor.

dette ligger det også etter vår mening en kollegial lojalitetsplikt til ikke å diskreditere lokal akuttkirurgi uten

Vi er ærlige på at et lokalsykehus ikke oppnår samme

faglig belegg.

grad av høyspesialisering som større sykehus. Det er likevel nødvendig å innta et både/og perspektiv når det

Til slutt vil vi minne om at det ikke alltid er slik at omor-

gjelder distriktspolitikk versus spesialisering. Et lokalt

ganisering er nødvendig på bakgrunn av rekrutterings-

tilbud innen akuttkirurgi skal likevel være faglig godt.

vansker. Rekrutteringsvansker kan også komme som føl-

Det betyr at resultater ikke skal avvike i vesentlig grad

ge av stadige omorganiseringer.

fra kvalitetsnormer. Her ligger en utfordring gjennom at statistikk på mindre volum er vanskelig når sammenlig-

REFERANSER

ninger skal gjøres.

1. A systematic review of sleep deprivation and technical skill in surgery Surgeon. 2020 Dec;18(6):375-384.

212 I KIRURGEN 3-2021

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY

– AN EXCITING ❙ 3D Better precision and accuracy TECHNOLOGY

❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAP SEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

17028

A-ST17028

LAPAROSCOPIC SURGERY

TEMA: AKUTTKIRURGI

EFFEKTER AV COVID -19- PANDEMIEN PÅ I NNL EGGELSER OG B EHANDLING AV AKUTTKIRURGISKE PASIENTER I MIDT- NORGE Hensikten med denne studien var å undersøke hvordan SARS-CoV-2-pandemien har påvirket helsesøkningsatferd og behandlingstilbud for akuttkirurgiske pasienter i Midt-Norge. Alle kirurgiske akuttinnleggelser med utskrivningsdiagnosene uspesifikke magesmerter, galleveis sykdom, ureterobstruksjon, appendisitt, ileus og divertikulitt ved St. Olavs Hospital i perioden uke 9 til 30 i 2020 ble retrospektivt gjennomgått og sammenlignet med identiske uker i 2019. Den første pandemibølgen i Norge var i uke 9-19 i 2020, og i uke 20-30 var det en periode med lavt smittetall og gjenåpning av samfunnet, før andre pandemibølge startet.

JOHAN GOTTFRID AHLBÄCK1, ALEX JOHAN VAN DUINEN1,2, FRANK BRUDAL1, BIRGER HENNING ENDRESETH1,2, HÅKON ANGELL BOLKAN1,2 1

KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL, TRONDHEIM, NORWAY

INSTITUTT FOR KREFTFORSKNING OG MOLEKYLÆR MEDISIN,

NORGES TEKNISK NATURVITENSKAPELIGE UNIVERSITET ( NTNU ), TRONDHEIM, NORWAY KORRESPONDANSE: JOHAN GOTTFRID AHLBÄCK – JOHAN.GOT TFRID.AHLBACK@STOLAV.NO

214 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

INTRODUKSJON COVID-19-pandemien har utfordret helsevesen verden over ulikt noe annet i moderne tid. Tiltak for å begrense spredning av SARS-CoV-2 og redsel for å bli smittet har påvirket både tilbud og etterspørsel av helsetjenester, inkludert kirurgiske helsetjenester (1-3). Samtidig har skjerpede smitteforebyggende tiltak på sykehusene potensielt forsinke akuttkirurgisk behandling. Smitteverntiltak relatert til SARS-CoV-2 har etter hvert blitt rutine ved sykehusbehandling av alle pasienter, også de uten COVID-relatert sykdom (4). For å kunne gi best mulig helsehjelp til akuttkirurgiske pasienter ved en eventuelt ny fremtidig pandemi er det nødvendig å forstå hvordan COVID-19-pandemien har påvirket pasientens villighet til å komme på sykehus. Videre er det av interesse å kartlegge hvordan nye smitteverntiltak har påvirket sykehus logistikk. Vi brukte «Three delays model», definert av Thaddeus et al. i 1994 (5), for å forstå forsinkelser ved behandlingskrevende akuttkirurgiske sykdommer. De tre prosessene hvor det kan oppstå forsinkelser er: 1) å søke helsehjelp, 2) å nå frem til helsehjelp, samt 3) å motta helsehjelp. Formålet med denne studien var å evaluere hvordan første del av COVID-19-pandemien påvirket helsesøkingsatferd og pasientlogistikk innen akuttkirurgi på sykehus i Midt-Norge.

og begynnelsen på andre bølge, fra medio mai til begynnelsen av august, omtales videre som «platåperioden». St. Olavs hospital og COVID-19-tilpassinger St. Olavs hospital er regionssykehus for 725 600 innbyggere i Midt-Norge og er i tillegg lokalsykehus for 320 000 innbyggere i Sør-Trøndelag. Kirurgisk klinikk ved St. Olavs hospital tilbyr behandling ved to lokalisasjoner, Trondheim og Orkdal, og omfatter totalt 115 sengeplasser, hvorav 81% er enerom. Den kirurgiske virksomheten i Orkdal består av generellkirurgiske helsetjenester, mens virksomheten i Trondheim er organisert i følgende seksjoner: kolorektal-, lever/galle/pankreas, akutt gastro-, urologi, barne-, kar-, plastikk- og bryst/endokrin-kirurgi. I 2019 hadde klinikken 750 ansatte, 10 689 innlagte pasienter og utførte 7032 operasjoner, hvorav 51,8% og 35,4% var respektive akuttkirurgiske innleggelser og operasjoner. Tidlig i mars 2020 presenterte St. Olavs hospital beredskaps planer for mulige scenarioer relatert til COVID-19-pandemien, herunder økt pasientbelastning og ventilatorbehov. Det ble etablert rutiner for “rene” og “urene” pasientstrømmer, og både Trondheim og Orkdal innførte SARS-CoV-2-screening og triage, til å begynne med inne i akuttmottaket og senere i telt utenfor. Andre

METODE

tiltak for å redusere risiko for kontaktsmitte inkluderte

Den første pandemibølgen i 2020

adgangskontroll, besøksrestriksjon, inndeling av pleie-

Det første tilfellet av SARS-CoV-2 i Norge ble bekreftet den

personell i kohorter, og minimering av fysisk kontakt og

26. februar i Tromsø, og det første tilfellet i Midt-Norge

bevegelse for ansatte og pasienter. En stor del av elektive

den 4. mars (6). I forkant av den nasjonale nedsteng-

polikliniske konsultasjoner ble i denne perioden gjen-

ningen som startet 12. mars, var Midt-Norge blant de

nomført digitalt som video- eller telefon-samtaler, fram-

regionene med raskest økende antall smittetilfeller per

flyttet eller kansellert. Elektiv kirurgi ble redusert til et

innbygger i Europa (7). Regjeringen innførte blant annet

minimum.

reiserestriksjoner, stengte skoler, barnehager, butikker og restauranter, og innførte krav om hjemmekontor. Den

Akuttkirurgisk seksjon etablerte fem isolasjonsplass-

7. mai (uke 19), erklærte regjeringen at COVID-situasjonen

er for akuttinnlagte kirurgiske pasienter med uavklart

var under kontroll og offentliggjorte en plan med grad-

SARS-CoV-2-status som ved bekreftet smitte ble overført

vis lettelser av restriksjoner. Norges første bølge og ned-

til en separat avdeling. Ingen røntgenlab, endoskopilab,

stengning varte dermed i 11 uker (uke 9 til 19), og omtales

operasjonsstuer eller sengeposter ble spesielt dedikert

videre i denne artikkelen som «nedstengningsperioden».

SARS-CoV-2-uavklarte pasienter.

Antall bekreftede SARS-CoV-2-tilfeller per dag nådde en topp i slutten av mars, for så i april å falle gradvis til et

Datainnsamling

stabilt lavt nivå fra midten av mai. Dette var slutten på

De undersøkte periodene utgjorde totalt 44 uker, bestå-

første bølge. Tidlig i august begynte den andre bølgen å

ende av 22 identiske uker i 2020 og i 2019. Begge årspe-

ta form. De 11 ukene mellom avslutningen på første bølge

rioder omfattet to 11-ukersperioder. Den første perioden

KIRURGEN 3-2021 I 215

TEMA: AKUTTKIRURGI

Samtlige akuttkirurgiske pasienter Operasjoner, n (%) Liggetid, dager Reinnleggelse innen 30 dager, n (%)

2019 uke 9-19

2020 ’Nedstengning’ uke 9-19

n=1105

n=972

P-verdi

2019 uke 20-30

2020 ‘Platå’ uke 20-30

n=1049

n=1059

P-verdi

373 (33.8)

369 (38.0)

0.049

399 (38.0)

390 (36.8)

0.589

3.4 (3.1-3.6)

3.6 (3.3-3.9)

0.267

4.3 (3.9-4.7)

3.3 (3.0-3.5)

<0.001

87 (7.9)

87 (9.0)

0.384

77 (7.3)

100 (9.4)

0.084

Kontinuerlige variabler presenteres som gjennomsnitt og med 95% konfidensintervall og kategoriske variabler presenteres i tall og prosent. Students t-test og Fishers eksakte test var tillempet for kontinuerlige respektive kategoriske variabler. TABELL 1. Kliniske kjennetegn og håndtering av alle innlagte akuttkirurgiske pasienter under COVID-19 sammenlignet med tilsvarende periode i 2019

1200

1000

Innleggelser

800

Annet Uspesifikke magesmerter Ureterobstruksjon

600

Galleveissykdom Divertikulitt

400

Ileus Appendisitt

200

0 2019

2020 Uke 9-19

2019

2020 Uke 20-30

FIGUR 1. Akuttkirurgiske innleggelser under nedstengningsperioden og platåperioden i 2020 og tilsvarende uker i 2019

216 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

var uke 9 til 19 og den andre perioden var uke 20-30. I

Analyser og etikk

2020 utgjorde disse to periodene henholdsvis nedsteng-

Kategoriske data presenteres i antall og prosent og kon-

ningsperioden og platåperioden. Alle pasienter som ble

tinuerlige data angis i gjennomsnitt og 95% konfiden-

innlagt med akuttkirurgiske tilstander i disse 44 ukene

sintervall (CI). Manglende data rapporteres i tabellene.

ble inkludert i studien. Tidspunkter for innleggelse, ut-

Students t-test ble brukt til sammenligning av numeriske

skrivelse, eventuell operasjon, aktuell ICD-10-diagnose

gjennomsnitt og Fishers eksakte test for kategoriske data.

samt prosedyrekode (NCSP) ble hentet fra sykehusets

P-verdier <0,05 ble ansett å være statistisk signifikante.

elektroniske pasientadministrasjonssystem (PAS). For

Stata® 16.0 (StataCorp, College Station, Texas, USA) ble

de seks vanligste forekommende diagnosene; uspesifik-

brukt for statistiske analyser. REK-Midt vurderte studien

ke magesmerter (R10.x), galleveissykdom (K80.x-K83.x),

som et kvalitetsforbedringsarbeid og den ble derfor unn-

appendisitt (K35.x), ileus (K56.x), urinveisobstruksjon

tatt fra full etisk søknad.

(N13.x og N20.x) og divertikulitt (K57.x) ble ytterligere parametere innhentet manuelt fra pasientjournaler. Føl-

RESULTATER

gende parametere ble registret: symptomvarighet ved

I løpet av nedstengningsperioden i 2020 ble totalt 972

innleggelse, relevante blodprøver, komplisert/ukompli-

akuttkirurgiske pasienter innlagt, hvilket var 12% fær-

sert tilstand, opplysninger om diagnostikk og behandling,

re enn de 1105 pasientene som ble innlagt i tilsvarende

og tidspunkter for oppstart og gjennomføring av disse.

periode i 2019 (Tabell 1). Det var ingen forskjell i antall

Pasienter overflyttet fra andre avdelinger eller sykehus

innleggelser under platåperioden sammenlignet med

ble ekskludert.

tilsvarende periode i 2019 (1059 pasienter versus 1049 pasienter). Litt over en tredjedel av de innlagte pasien-

Komplisert og ukomplisert sykdom

tene gjennomgikk minst én akuttkirurgisk operasjon

Ved appendisitt og divertikulitt ble komplisert sykdom

i begge periodene i 2020 og 2019. Liggetiden var i gjen-

definert ved tilstedeværelse av direkte eller indirekte

nomsnitt 3,6 dager under nedstengningsperioden og 3,4

(perienteral abscess) tegn til perforasjon, enten på CT

dager i tilsvarende periode i 2019. Under platåperioden

eller observert peroperativt (8,9). Galleveissykdommer

var liggetiden 3,3 dager, sammenlignet med 4,3 dager i

ble ansett som komplisert dersom galledrenasje eller en-

tilsvarende periode i 2019, hvilket er signifikant høye-

doskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) var

re. Antall reinnleggelser innen 30 dager var 14% høyere

nødvendig under innleggelsen. På liknende vis ble ure-

(p=0,384) under nedstengningsperioden og 29% høyere

terobstruksjon ansett som komplisert dersom avlastning

(p=0,084) under platåperioden, sammenlignet med 2019.

med nefrostomi eller JJ-stent ble utført. Ileus ble betrak-

Uspesifikke magesmerter var den vanligste diagnose-

tet som komplisert dersom lokal iskemi ble observert

gruppen (Tabell 2, Figur 1), etterfulgt av galleveissykdom,

peroperativt. Alle tilfeller med uspesifikke magesmerter

appendisitt, ureterobstruksjon, divertikulitt og ileus. Kun

ble ansett som ukomplisert.

én av de akuttinnlagte pasientene på kirurgisk avdeling ble diagnostisert med SARS-CoV-2 under oppholdet.

Indikatorer for forsinkelser i å søke og motta akutt kirurgisk helsehjelp

De seks hyppigst forekommende diagnosegruppene

Graden av første forsinkelse (å søke helsehjelp) ble evalu-

nevnt over omfattet totalt 388 pasienter under nedsteng-

ert med tre parametere: 1) symptomvarighet frem til inn-

ningsperioden og 424 pasienter under platåperioden,

leggelse; 2) CRP- og leukocyttverdi tatt ved innkomst, samt

tilsvarende en nedgang på henholdsvis 14% (338 versus

3) om det forelå komplisert eller ukomplisert sykdom. Tid

452 pasienter) og 1% (424 versus 430 pasienter) sammen-

fra innkomst til første diagnostiske undersøkelse, fra inn-

lignet med 2019. 21% av pasientene i nedstengningsperi-

komst til beslutning om å operere, samt fra beslutning

oden og 33% av pasientene i platåperioden ble testet for

om å operere til oppstart operasjon ble brukt som indi-

SARS-CoV-2, alle med negativt resultat.

katorer på tredje forsinkelse (å motta helsehjelp). Ingen opplysninger om andre forsinkelse (å nå frem til helsehjelp) ble innhentet i denne studien.

KIRURGEN 3-2021 I 217

TEMA: AKUTTKIRURGI

Uspesifikke magesmerter

2019 uke 9-19

2020 ’Nedstengning’ uke 9-19

n=145

n=97

P-verdi

2019 uke 20-30

2020 ‘Platå’ uke 20-30

n=129

n=101

P-verdi

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager

3.1 (2.3-3.9)

4.0 (2.7-5.4)

0.208

2.7 (2.0-3.4)

3.4 (2.2-4.5)

0.278

Leukocytter, x109/L

9.2 (8.5-9.9)

9.1 (8.5-9.6)

0.787

8.9 (8.4-9.5)

8.9 (8.3-9.5)

0.984

18 (12-23)

10 (6-13)

0.035

13 (9-17)

14 (9-19)

0.753

CRP, mg/L Indikatorer for tredje forsinkelse Operasjoner, n (%)

7 (4.8)

4 (4.1)

1.000

3 (2.3)

5 (5.0)

0.304

9.8 (7.9-11.6)

6.4 (5.4-7.4)

0.005

7.3 (6.3-8.4)

8.1 (6.8-9.4)

0.350

Innkomst til op-beslutning, timer

N/A

12.7 (N/A)

34.2 (N/A)

N/A

Op-beslutning til oppstart, timer

N/A

6.1 (N/A)

28.9 (NA)

N/A

20 (20.6)

N/A

14 (13.9)

N/A

1.5 (1.3-1.7)

1.2 (1.0-1.3)

0.019

1.3 (1.0-1.6)

1.3 (1.1-1.5)

N/A

n=88

n=91

n=82

n=95

Innkomst til diagnostikk, timer

Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) Liggetid, dager Galleveissykdom Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager Leukocytter, x109/L CRP, mg/L Bilirubin, µmol/L Komplisert sykdom, n (%)

2.3 (1.9-2.7)

3.0 (2.3-3.6)

0.121

4.3 (3.2-5.4)

4.2 (3.0-5.4)

0.967

11.3 (10.3-12.3)

10.9 (9.9-11.9)

0.580

12.3 (11.0-13.7)

14.5 (9.5-19.4)

0.445

60 (41-78)

58 (37-78)

0.896

79 (58-101)

88 (69-107)

0.562

24.2 (17.1-31.2)

33.7 (24.3-43.0)

0.111

28.0 (19.3-36.7)

29.5 (22.5-36.5)

0.783

22 (25.0)

20 (22.0)

0.725

21 (25.6)

31 (32.6)

0.325

Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer

8.6 (6.9-10.2)

7.6 (6.1-9.2)

0.398

10.3 (7.4-13.2)

9.5 (8.0-11.1)

0.636

Innkomst til op-beslutning, timer

43.4 (28.6-58.2)

43.9 (25.6-62.3)

0.960

46.6 (22.5-70.6)

37.5 (23.9-51.1)

0.444

Op-beslutning til oppstart, timer

9.6 (4.4-14.8)

7.2 (0.5-13.9)

0.545

11.5 (-1.5-24.6)

5.2 (3.3-7.1)

0.204

22 (24.2)

N/A

37 (38.9)

N/A

Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) Kirurgisk prosedyre, n (%) Perkutant dren

8 (9.1)

2 (2.2)

0.055

4 (4.9)

11 (11.6)

0.175

ERCP

15 (17.1)

18 (19.8)

0.702

15 (18.3)

18 (19.0)

1.000

Akutt kolecystektomi

23 (26.1)

21 (23.1)

0.729

13 (15.9)

23 (24.2)

0.193

69 (84.1)

72 (75.8)

0.394

4.9 (3.9-5.9)

4.4 (3.6-5.2)

n=46

n=53

Ingen Liggetid, dager Ureterobstruksjon

65 (73.9)

70 (76.9)

4.5 (3.7-5.4)

4.0 (3.3-4.8)

n=57

n=60

0.409

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager

3.0 (1.7-4.3)

2.6 (1.5-3.6)

0.589

2.3 (1.4-3.1)

3.6 (1.7-3.4)

0.241

10.1 (3.0-10.9)

11.7 (10.5-12.8)

0.027

10.6 (9.4-11.8)

11.3 (9.5-13.1)

0.534

15 (6-24)

34 (17-35)

0.053

15 (7-24)

13 (5-21)

0.690

101 (86-116)

103 (89-118)

0.788

101 (85-118)

95 (85-105)

0.500

22 (38.6)

21 (35.0)

0.706

23 (50.0)

25 (47.1)

0.842

7.5 (5.5-9.5)

6.7 (4.5-8.8)

0.565

5.6 (3.9-7.2)

6.0 (4.4-7.6)

0.702

Innkomst til op-beslutning, timer

13.7 (7.1-20.2)

13.6 (-1.6-28.8)

0.996

25.9 (6.0-45.7)

13.8 (5.7-21.9)

0.210

Op-beslutning til oppstart, timer

15.0 (6.6-23.3)

12.4 (5.2-19.6)

0.634

19.6 (10.4-28.8)

20.9 (5.0-36.8)

0.885

7 (11.7)

N/A

11 (20.8)

N/A

Leukocytter, x109/L CRP, mg/L Kreatinin, µmol/L Komplisert sykdom, n (%) Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer

Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%) Kirurgisk prosedyre, n (%) JJ-stent

21 (36.8)

17 (28.3)

0.430

21 (45.7)

23 (43.4)

0.842

Nefrostomi

3 (5.3)

7 (11.7)

0.324

4 (8.7)

6 (11.3)

0.748

Liggetid, dager

1.8 (1.5-2.1)

2.4 (1.8-2.9)

0.069

2.4 (1.7-3.0)

2.4 (1.8-2.9)

0.969

n=76

n=63

n=77

n=80

1.6 (1.4-1.9)

2.3 (1.6-3.1)

0.07

2.6 (2.0-3.2)

2.1 (1.3-2.9)

0.306

13.2 (12.2-14.2)

13.1 (11.9-14.4)

0.917

13.1 (12.0-14.3)

13.0 (12.1-13.9)

0.882

47 (33-61)

90 (68-112)

<0.001

75 (58-92)

67 (49-85)

0.518

13 (17.1)

23 (36.5)

0.012

21 (27)

22 (28)

1.000

Appendisitt Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager Leukocytter, x109/L CRP, mg/L Komplisert sykdom, n (%)

218 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

2019 uke 9-19

2020 ’Nedstengning’ uke 9-19

P-verdi

2019 uke 20-30

2020 ‘Platå’ uke 20-30

P-verdi

Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer

6.7 (5.3-8.1)

5.2 (4.1-6.2)

0.083

6.9 (4.8-9.0)

5.7 (4.6-6.9)

0.344

Innkomst til op-beslutning, timer

15.5 (13.0-18.1)

13.3 (10.5-16.1)

0.237

15.6 (12.3-19.0)

12.2 (10.1-14.3)

0.086

Op-beslutning til oppstart, timer

10.7 (8.6-12.7)

9.7 (7.8-11.6)

0.483

10.4 (8.7-12.1)

8.8 (7.1-10.6)

0.208

Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%)

20 (32)

Kirurgisk prosedyre, n (%) Laparoskopisk appendektomi Åpen appendektomi Større reseksjon Ingen Liggetid, dager Ileus

N/A

42 (52.5)

0.207

N/A 0.426

68 (89.5)

54 (85.7)

66 (85.7))

74 (92.5)

3 (4.2)

4 (6.6)

4 (5.2)

1 (1.3) 1 (1.3)

0 (0)

3 (4.9)

1 (1.3)

5 (6.6)

2 (3.2)

6 (7.8)

4 (5.0)

2.7 (2.2-3.2)

3.3 (2.5-4.1)

3.2 (2.5-3.9)

2.7 (2.2-3.3)

n=35

n=41

n=49

2.1 (1.4-2.7)

1.9 (1.3-2.4)

0.557

3.5 (2.0-5.0)

1.8 (1.2-2.4)

0.034

0.155

0.282

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager Leukocytter, x109/L

10.9 (9.4-12.5)

10.8 (9.7-11.9)

0.867

10.1 (8.8-11.3)

10.5 (9.4-11.5)

0.584

CRP, mg/L

19 (7-31)

19 (9-29)

0.951

25 (12-37)

27 (14-40)

0.771

Komplisert sykdom, n (%)

10 (28.6)

7 (17.1)

0.276

10 (24.4)

14 (28.6)

0.811

Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer

4.0 (3.2-4.8)

6.7 (3.7-9.6)

0.111

5.6 (3.4-7.9)

6.0 (4.4-7.6)

0.800

Innkomst til op-beslutning, timer

23.3 (7.3-39.3)

36.0 (1.1-70.9)

0.439

23.2 (9.7-36.7)

21.7 (13.5-29.9)

0.834

Op-beslutning til oppstart, timer

10.0 (4.6-5.3)

10.1 (4.1-16.1)

0.962

11.6 (6.6-16.5)

10.2 (6.7-13.7)

0.648

Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%)

4 (9.8)

Kirurgisk prosedyre, n (%)

10 (11.1) 0.613

0.686

Laparotomi uten reseksjon

10 (28.6)

8 (19.5)

11 (26.8)

16 (32.7)

Laparotomi med reseksjon

5 (14.3)

3 (7.3)

6 (14.6)

4 (8.1)

Laparoskopi uten reseksjon

2 (5.7)

3 (7.3)

0 (0.0)

1 (2.0)

18 (51.4)

27 (65.9)

24 (58.5)

28 (57.1)

6.9 (4.8-8.9)

5.9 (4.2-7.7)

6.0 (4.5-7.5)

4.6 (3.4-5.7)

n=51

n=36

n=55

n=46

Ingen Liggetid, dager Divertikulitt

0.478

0.124

Indikatorer for første forsinkelse Symptomer, dager Leukocytter, x109/L CRP, mg/L Komplisert sykdom, n (%)

3.6 (2.2-5.0)

4.4 (3.0-5.7)

0.476

4.3 (3.3-5.2)

4.0 (2.8-5.2)

0.728

10.5 (9.6-11.3)

11.5 (10.8-12.2)

0.099

11.7 (10.5-12.9)

12.0 (11.1-12.9)

0.671

87 (67-107)

135 (108-161)

0.004

120 (95-146)

124 (101-147)

0.850

13 (25.5)

12 (33.3)

0.476

17 (30.9)

17 (37.0)

0.534 0.171

Indikatorer for tredje forsinkelse Innkomst til diagnostikk, timer

9.3 (7.4-11.2)

7.6 (5.0-10.2)

0.283

7.6 (6.5-8.8)

10.0 (6.3-13.7)

Innkomst til op-beslutning, timer

11.8 (3.2-20.4)

13.5 (N/A)

N/A

3.1 (-5.6-11.7)

24.8 (N/A)

N/A

Op-beslutning til oppstart, timer

13.9 (-117.7-145.5)

12.7 (-10.3-35.8)

0.919

4.4 (0.1-8.8)

17.5 (N/A)

N/A

Utfallsindikatorer Testet for SARS-CoV-2, n (%)

7 (19.4)

Kirurgisk prosedyre, n (%)

N/A

24 (23.8)

0.514

Laparotomi uten reseksjon

0 (0.0)

1 (1.8)

0 (0.0)

Laparotomi med reseksjon

3 (5.9)

3 (8.3)

3 (5.5)

3 (6.5)

Laparoskopi uten reseksjon Ingen Liggetid, dager

0 (0.0)

1 (2.8)

0 (0.0)

48 (94.1)

32 (88.9)

51 (92.7)

43 (93.5)

2.6 (1.4-3.7)

3.2 (1.8-4.6)

2.9 (2.0-3.9)

3.2 (1.7-4.7)

0.474

N/A 1.000

0.743

N/A = ikke anvendbar.

Tabell 2. Kliniske kjennetegn og håndtering av de seks vanligst forekommende akuttkirurgiske tilstandene under COVID-19-pandemien sammenlignet med tilsvarende periode i 2019 KIRURGEN 3-2021 I 219

COV Norge

COV Trøndelag

Nedstengning

Platå

Inleggelser 2019

Innleggelser 2020

140

0,4

120

0,35 0,3

Innleggelser

100

0,25

0,2 60

0,15

0,1

SARS-CoV-2-tilfeller, per tusen

TEMA: AKUTTKIRURGI

0,05

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Uke FIGUR 2. Akuttkirurgiske innleggelser under nedstengningsperioden og platåperioden i 2020 og tilsvarende uker i 2019

Nedstengningsperioden ukene 9-19

komst til første diagnostiske prosedyre var 20% kortere

Den største reduksjonen i antall innleggelser under ned-

(p=0,004) under nedstengningsperioden sammenlignet

stengningsperioden ble observert for uspesifikke ma-

med tilsvarende uker i 2019. Tid fra innkomst til beslut-

gesmerter med en reduksjon på 33%. Videre var antall

ning om å operere var uendret, mens tid fra beslutning

innleggelser med divertikulitt redusert med 29% og for

om å operere til operasjonsstart var redusert med 33%

appendisitt 17%. Mens pasienter med appendisitt ble inn-

(4,9 timer i 2020 mot 7,3 timer i 2019, p=0,007).

lagt 1,6 dager etter symptomdebut i 2019, økte dette til 2,3 dager (p=0,07) under nedstengningsperioden. En lik-

Platåperioden ukene 20-30

nende trend forelå for de seks mest frekvente diagnose

Under platåperioden i 2020 var antallet innleggelser det

gruppene kombinert (3,1 dager i 2020 versus 2,7 dager i

samme som i 2019 (Figur 2). Det var 20% færre pasien-

2019, p=0,138). Pasienter med appendisitt og divertikulitt

ter diagnostisert med uspesifikke magesmerter (R10.x)

hadde signifikant høyere CRP under nedstengningsperi-

i platåperioden sammenlignet med tilsvarende uker i

oden sammenlignet med tilsvarende uker i 2019 og det

2019, og det var fortsatt flere pasienter med komplisert

ble observert flere tilfeller med komplisert appendisitt og

sykdom i platåperioden. Liggetiden var kortere og det

høyere andel av komplisert divertikulitt. Tilsvarende var

var flere reinnleggelser innen 30 dager under platåperi-

ikke tilfelle for de resterende diagnosegruppene. Blant

oden sammenlignet med 2019. Symptomvarigheten var

de seks hyppigst forekommende diagnosegruppene var

uendret mot 2019, liksom nivåer av leukocytter og CRP.

raten av komplisert sykdom 20% høyere (p=0,063) under

Tidsintervallene for både diagnostikk og operasjoner var

nedstengningsperioden.

sammenlignbare med 2019. Alt i alt var det minimale

Omtrent 90% av pasientene med de seks mest frekven-

eller ingen forskjeller i parameterer for første og tredje

te diagnosene gjennomgikk minst en diagnostisk under

forsinkelse under platåperioden sammenlignet med til-

søkelse, enten ultralyd, CT, røntgen eller MR. Tid fra inn-

svarende uker i 2019.

220 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

DISKUSJON

ingsperioden. Det er viktig å sørge for at befolkningen

Under nedstengningsperioden i 2020 utsatte eller avstod

stoler på at sykehusene er trygge og at håndteringen av

pasienter, med akuttkirurgiske tilstander, å oppsøke hel-

akutte tilstander ivaretas og er pålitelig. Redselen for å

sehjelp sammenlignet med tilsvarende periode i 2019.

bli smittet i forbindelse med kontakt med helsevesenet

Høyere CRP, lengre symptomvarighet og mer komplisert

bør ikke hindre pasienter i å søke hjelp for tilstander som

sykdom understøtter dette. Når pasientene først ble inn-

kan utvikles til å bli alvorlige. Informasjonskampanjer i

lagt, selv med skjerpet smittevernsrutiner, ble hverken

løpet av sommeren 2020, som oppmuntret folk til å søke

diagnostikk eller behandling av pasienter med akutt

helsehjelp til tross for en pågående pandemi, kan ha hatt

kirurgiske tilstander forsinket. Da smittetrykket sank og

gode effekter.

restriksjonene lettet, mellom første og andre bølge, normaliserte antallet akuttkirurgiske innleggelser seg, samt

Styrker med denne studien var bruken av kliniske data

at pasientene oppsøkte helsehjelp tilsvarende som før

med fokus på akuttkirurgi, bruken av den tredelte fors-

pandemien.

inkelsesmodellen og sykdomsspesifikk analyse av de seks vanligst forekommende innleggelsesårsakene. Å dele

Reduksjon av akuttkirurgiske innleggelser og mer alvor-

pasientflyten i tid fra innkomst til diagnostikk, fra inn-

lig sykdom for de som ble innlagt under den første pan-

komst til beslutning om å operere og fra beslutning om

demibølgen har også blitt observert andre steder (10,11)

å operere til operasjonsstart, ga mulighet for å studere

og innenfor andre akuttmedisinske felt (12,13). Reduk-

forsinkelser innenfor ulike sykehusfunksjoner. Valget av

sjonen i antallet pasienter diagnostisert med uspesifikke

de seks vanligste diagnosegruppene gav et homogent sam-

magesmerter under nedstengningsperioden taler for at

menlignbart materiale mellom de valgte tidsperiodene.

pasienter med ukompliserte og potensielt selvbegrensende tilstander var mindre tilbøyelige til å søke helsehjelp.

KONKLUSJONER I Midt-Norge var det færre pasienter med akuttkirurgiske

Både under nedstengningsperioden og platåperioden vir-

tilstander under nedstengningsperioden i 2020, sammen-

ket pasientene å gjennomgå sykehusforløp tilsvarende

lignet med tilsvarende periode 2019. Andelen pasienter

2019. Akuttdiagnostikk og akuttoperasjoner ble utførte

med komplisert sykdom, liksom antallet reinnleggels-

uten forsinkelse, eller til og med raskere, til tross for alle

er innen 30 dager, var høyere både under og etter ned-

de nye smitteverntiltakene. Tidlige forberedelser, som

stengningsperioden. Behandlingsforløpene på sykehuset

forsyning av smittvernsutstyr, økt akuttkapasitet gjen-

holdt pre-pandemisk standard hva gjaldt forsinkelse og

nom reduksjon av elektiv kirurgi, etablering av rutiner

tilgjengelighet. Denne studien viser at færre pasienter

for testing, triage og pasientflyt, besøksrestriksjoner og

oppsøkte akuttkirurgisk helsehjelp under første bølge av

fortløpende informasjon til pasienter og personell, kan

pandemien og at de som ble innlagt kom senere til syke-

ha vært avgjørende. Andre gunstige faktorer i Midt-

hus med mer framskreden patologi. Det var positivt at

Norge var den lave insidensen av SARS-CoV-2, og følgelig

pasientflyten på sykehuset ikke ble negativt påvirket av

det lave antallet sykehusinnlagte COVID-pasienter, samt

smitteverntiltak under pandemiens første bølge, noe vi

lite fravær blant sykehuspersonellet. Etter nedstengn-

primært mener skyltes redusert elektiv virksomhet og

ingsperioden gikk befolkningen tilbake til en mer nor-

færre pasienter. Avslutningsvis fant vi at antall pasien-

mal helsesøkningsatferd. Sannsynligvis bidro høy tillit

ter raskt gjeninnhentet seg etter første bølge var over og

til helsevesenet til dette. Derimot var antallet pasienter

restriksjonene lettet.

med uspesifikke magesmerter langt fra normalisert under platåperioden, talende for at disse mottok helsehjelp

ANNERKJENNELSER

utenfor sykehuset eller ikke i det hele tatt. Selv om flere

Bidrag

hadde komplisert sykdom under platåperioden i 2020

Vi takker Thale Bergum, Maja Ulriksen, Christian Lolland

sammenlignet med tilsvarende uker i 2019, var liggetiden

og Gjertrud Rønningen for hjelp med datainnsamling.

kortere, noe som kanskje bidro til økningen i reinnleggelser innen 30 dager. Dette kan tale for at pasienter ble skrevet ut tidligere enn ønsket under platåperioden. Denne studie reflekterer et scenario med lav tilstede værelse av, men høy bevissthet om, COVID-19. I dette materialet virket bevisstheten om pandemien å ha en negativ effekt på helsesøkingsatferd under nedstengn-

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no KIRURGEN 3-2021 I 221

TEMA: AKUTTKIRURGI

ÅPEN BUK 2.0 ENTEROATMOSFÆRISKE FISTLER BEHANDLET MED CHIMNEYVAC. RASJONALE OG PRAKTISK GJENNOMFØRING Her viser vi hvordan en praktisk kan gjennomføre behandling av enteroatmosfæriske fistler med ChimneyVAC-teknikken. ARNE SETERNES1,2, LARS CATO REKSTAD3, TOR EIVIND BERNSTEIN3, TROND GJENGSTØ3, TOMMY B. JOHNSEN3, WILLIAM LOSSIUS3, TORE STORNES3, HELLE MORISBAK3, BENJAMIN RAJABI3, HANS H.WASMUTH4. 1

KARKIRURGISK SEKSJON, KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL.

INSTITUTT FOR SIRKULASJON OG BILDEDIAGNOSTIKK, NTNU.

GASTROKIRURGISK SEKSJON, KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL.

INSTITUTT FOR KLINISK OG MOLEKYLÆR MEDISIN, NTNU

KORRESPONDANSE: ARNE SETERNES - ARNE.SETERNES@NTNU.NO, ARNE.SETERNES@STOLAV.NO

INTRODUKSJON

buk nytter ikke. Dersom det ikke lar seg gjøre å d eviere

Behandling av pasienter med åpen buk er meget ressurs

tarminnholdet skyldes det oftest totaladherent buk eller

krevende. Vi har tidligere publisert våre erfaringer med

såkalt «frozen abdomen» (Open abdomen, Grade 4) (5)

åpen buk (1, 2). Vår standard behandling av åpen buk

hvilket kan føre til åpen buk med enteroatmosfærisk

er med fascietraksjon og negativt trykk, såkalt Vakuum- fistel (EAF). Åpen buk med EAF kompliserer deviering av assisted wound closure and mesh-mediated fascial

tarminnholdet ytterligere.

traction (VAWCM) (3). Av de 118 første pasientene vi behandlet med åpen buk Tarmlekkasje kan oppstå i forkant av, eller i forbindel-

var forekomsten av EAF 8% (1). I internasjonal litteratur

se med, åpen buk-behandling. Den må devieres, da for-

er forekomsten av EAF 5-10% hos de som behandles for

urensingen holder den septiske tilstanden ved like. Det

åpen buk (6, 7).

gjøres enten med stomi eller ved å konstruere en enterokutan fistel. På den måten kan en fortsette behandlingen

Tilstandens mortalitet har vært høy (4, 8). I en svensk

med negativt trykk og fascietraksjon. Spontan lukking av

prospektiv studie døde syv av åtte pasienter (7), mens det

tarmlekkasje er beskrevet (4), men vil ikke skje i en buk

i en større prospektiv studie fra Storbritannia ikke var

hos en septisk og katabol pasient. Forsøk på å lukke fistler

noen forskjell i dødelighet hos de med og uten EAF (9).

med direkte sutur under pågående behandling for åpen 222 I KIRURGEN 3-2021

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 2: Skjematisk presentasjon av ChimneyVAC med plassering av skorstein over åpning i tarm. Resterende del av eksponert bukinnhold dekkes med plastfilm. Nett for traksjon i fascien om mulig. Svart/blå svamp rundt skorstein som så dekkes med selvklebende drape.

FIGUR 1: Viser en Grade 4 åpen buk med lekkasje fra tynntarm. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

Ulike metoder er utviklet, og utvikles, for å behandle EAF

Figur 1 viser et bilde av en nydiagnostisert EAF som

(10, 11). Ved St. Olavs hospital har vi utviklet vår egen

komplikasjon etter behandling for et ventralhernie.

metode, ChimneyVAC og publiserte denne metoden i

Figur 2 viser en skjematisk presentasjon av ChimneyVAC-

2013 (12).

metoden.

Vi presenterer her ChimneyVAC-metoden i detalj med

Alt av tarminnhold i fri bukhule skylles ut. Ofte er tar-

tekst og bilder. Vi mener at metoden er rasjonell og lett

men organisert i en svær totaladherent ball (paquet), og

forståelig, prinsippene klare og enkle. Selv om metoden

vi løser ikke ut adheranser her, det vil ofte medføre ytter-

etter vår erfaring er uten mystifiserende elementer som

ligere fare for tarmskade og flere fistler som gjør det enda

krever en «superkirurg», så krever den et team for kon-

mer komplisert. Hvis pasienten allerede behandles med

tinuerlig overvåking og diskusjon av problemer og av

vakuum og facietraksjon, kontinueres denne behandlin-

progresjon i behandlingen. Etablering av enterokutan

gen, dersom ikke, syr vi inn et nett for om mulig å trekke

fistel og dekking av tarm er siktemålet for raskt å heve

på rectusfascien og forhindre lateralisering av den (Figur

en sepsis og en katabol tilstand. Det gir overlevelse.

3). Nettet fjernes rundt selve fistelen slik at det blir plass

Rekonstruksjon av bukveggen og reetablering tarm

til skorsteinen.

kontinuiteten må gjennomføres etter seks til ni måneder når bukinnholdet er mer tilgjengelig og frozen abdomen

Vi lager en skorstein (Chimney) av hvit svamp (KCI, San

er erstattet av løse og færre adheranser.

Antonio, Texas, USA). Før vi lager skorsteinen, plasseres det armering med ståltråd (Sternumsuturer, Ethicon,

KIRURGISK METODE

Somerville, NJ, USA). Ståltrådene plasseres slik at de blir

Vi har en kompleks situasjon når det er tarmlekkasje

liggende horisontalt i skorsteinen. Avstanden mellom stål-

med en påfølgende abdominal sepsis-tilstand, buken

trådene er cirka 1,5 cm, slik at en unngår radiær kollaps

ikke kan lukkes på en eller annen måte og en fistel eller

av skorsteinen når sugeslangen kobles til. Når ståltråde-

stomi ikke kan etableres trygt. Målet er å få kontroll over

ne er plassert lages et rør (skorstein) av svampen. Skjø-

tarmlekkasjen. Dette vil reversere sepsistilstanden og tar

ten i skorsteinen lukkes med fortløpende monofilament

pasienten fra en katabol til en anabol tilstand, hvor sår-

tråd. Det er viktig å påse at armeringen er godt dekket

tilheling er mulig, og vi får etablert en kontrollert enter-

av svampen, slik at den ikke kommer i kontakt med om-

okutan fistel.

kringliggende vev (Figur 4 og 5). Lengden av skorsteinen KIRURGEN 3-2021 I 223

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 3: Om mulig, sys det inn et nett for å forhindre lateralisering av rectusfascien. Det må klippes åpning i nettet til skorsteinen. Nettet etterstrammes ved hvert skifte. Her er skorsteinen armert med et dren for å forhindre kollaps, dette er nå erstattet med stålsuturer. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

FIGUR 4: Hvit svamp (KCI, San Antonio, Texas, USA) armeres med sternumsutur (Ethicon, Somerville, NJ, USA).

FIGUR 5: Armert hvit svamp foldes til en skorstein med åpning på cirka 2-3 cm og cirka lengde på 7-8 cm.

FIGUR 6: Det klippes hull i plastdrape som skal ligge mot bukinnhold, skorstein tres gjennom, og legges rett over åpning i tarm.

FIGUR 7: Skorstein plasser direkte over hull i tarm. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

FIGUR 8: Skorstein stabiliseres med svart/blå svamp, her er distale del av skorstein evertert og stiftet fast i den svarte svampen for å skape ytterligere stabilitet. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

FIGUR 9 Det legges på en selvklebende film med åpning over skorstein hvor en plasserer sugeslangen. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

224 I KIRURGEN 3-2021

FIGUR 10: VAC-pumpa stilles inn på 25 eller 50 mm Hg negativt trykk, tarminnhold suges inn i kolbe.

TEMA: AKUTTKIRURGI

FIGUR 11: Etablert enterokutan fistel i midtlinjen etter 35 dagers behandling. I venstre kvadrant er det en urostomi. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

FIGUR 12: Lekkasje ved siden av skorstein som ikke er uvanlig, spesielt i begynnelsen av behandlingen hvor sugeslangen ofte tilstoppes av tablettrester og ufordøyd matinnhold. Bildet er gjengitt med tillatelse av pasienten.

avgjøres av avstanden til hudnivå, og må ofte være 7-8

Effekten av behandlingen er todelt. Samtidig som en får

cm. Ved dypere beliggende fistler må den være lengre.

kontroll på tarmlekkasjen med vakuumbehandlingen,

Skorsteinen festes så til en plate av hvit svamp, hvor en

trekkes også det negative trykket på det aktuelle tarm-

på forhånd har klippet hull til den. Dette gjøres for å sikre

segmentet slik at dette under behandlingen løftes ut av

stabilitet og forhindre forskyvning. En kan oppnå ytter

bukhulen og en enterokutan fistel etableres (Figur 11).

ligere stabilitet dersom en vrenger skorsteinens distale

Mucosa er lettbevegelig og trekkes først, men når ødemet

del og fester denne til svart/blå svampen, se figur 8.

i tarmveggen minsker kommer hele tarmsegmentet stadig nærmere hudnivået.

Resterende del av tarmpaquet dekkes med plastfilm (KCI, San Antonio, Texas, USA), og det klippes et hull slik at lek-

Behandlingen er omfattende, og gjentatte runder på oper-

kasjestedet er eksponert (Figur 6). Skorsteinen plasseres

asjonsstua er en del av behandlingsprogresjonen. Det kan

rett over lekkasjestedet (Figur 7). Deretter lukkes nettet

skyldes at drapen kan løsne, tarminnhold kan undermine-

og en blå/svart svamp legges på vanlig vis over nettet

re drapen og det lekker, skorsteinen kan vri eller forflytte

samt rundt skorsteinen (Figur 8).

seg i forhold til tarmen, og slangen kan gå tett og slutte å fungere. Lekkasje kan for eksempel oppstå som vist i fig-

Alt dekkes så med selvklebende drape. Det klippes et hull

ur 12. Drenasjen vil da stoppe opp og bukhulen står i fare

i drapen over skorsteinen, og sugeslangen som formidler

for på nytt å bli kontaminert. Nytt skifte er derfor nødven-

det negative trykket plasseres rett over (Figur 9). Vi bru-

dig, og kan bli nødvendig flere ganger i døgnet i den første

ker et kontinuerlig negativt trykk på enten 25 eller 50

perioden. Hyppige VAC-skifter kan tære på vaktteamet,

mm Hg (Figur 10). Ved flere fistler kan en legge en skor-

intensivavdelingen og operasjonsstua. Derfor er det viktig

stein over hver fistel.

at slike pasienter har et dedikert team rundt seg bestående av kirurger, intensivleger og sykepleiere (1).

KIRURGEN 3-2021 I 225

TEMA: AKUTTKIRURGI

“Selv om metoden etter vår erfaring er uten mystifiserende elementer som krever en «superkirurg», så krever den et team for kontinuerlig overvåking og diskusjon av problemer og av progresjon i behandlingen.” Noe kontaminering av tarminnhold vil det alltid bli mel-

ernæring også i det fraførende løpet dersom det er tekni-

lom skiftene, men vi ser at den systemiske inflammato-

sk greit. Ved problematisk høyt fløde, på tross av null per

riske responsen avtar og at pasientens tilstand bedrer seg

os, kan Sandostatin gis, men ikke i septisk fase. Sandosta-

gjennom behandlingsforløpet. Gjentatte skifter utføres

tin bør seponeres igjen etter syv dager dersom det ikke er

ved behov, og vi skifter da ut alle svamper, skorsteiner og

beviselig reduksjon i output.

plastfilmer. Samtidig forsøker vi å trekke sammen fascien ved hjelp av nettet for å få lukket buken så raskt som

VÅRE RESULTATER

mulig. Etter hvert som pasientens tilstand bedrer seg, kan

Vi har siden 2006 behandlet 223 pasienter med åpen buk

skiftene gjøres på sengepost. Det vil ikke alltid la seg gjøre

og 21 av disse har blitt behandlet for EAF. De fem første

å få til full fasciedekning. I slike tilfeller dekker vi tarmen

ble behandlet med ulike teknikker, men siden 2012 har

ved å mobilisere hud og lukke huden rundt fistelen slik at

vi brukt ChimneyVAC. Vi har gjort en retrospektiv gjen-

en enterokutan fistel er etablert. Dette er en «nødstomi»

nomgang av 16 pasienter behandlet i perioden 2012 til

og godt samarbeid med stomisykepleier er nødvendig

dags dato. Studien er godkjent av Kirurgisk Klinikk og

for å komme i mål med behandlingen. Lekkasje av tarm

behandlet i regional etisk komite. Verdier er oppgitt i me-

innhold til hud må forebygges. Prosessen er avsluttet når

dian med interkvartil bredde.

såret er lukket og det gjenstår en håndterlig fistel/stomi i midtlinjen hvor tarmens lumen ligger over hudnivå. Det

Syv kvinner og ni menn ble behandlet, alder 47 (39-63) år.

er viktig å få etablert en tett fistelpose slik at huden ikke

Flesteparten av pasientene hadde en gastrokirurgisk år-

skades ytterligere.

sak til innleggelsen, mens det var henholdsvis én pasient i hvert av fagfeltene karkirurgi, traumatologi og gyneko-

ERNÆRING

logi. Femten pasienter overlevde, én pasient døde av be-

I den første og fulminante sepsisfasen er enteral ernæring

handlingsresistent multiorgansvikt etter 55 dager. Antall

ikke fordelaktig. Men etter noen dager starter vi opp, og

VAC-skifter før etablert enterokutan fistel var 11 (4-16).

etter hvert i økende mengde. Vi søker å erstatte parenter-

Liggetiden var 80 (55-128) dager.

ale ernæring med enteral så raskt som mulig. Når ChimneyVACen begynner å fungere gir vi i økende grad enter-

KONKLUSJON

al ernæringsvæske. Når det kommer galle – fra lys gul til

Metoden er tidkrevende, men med dedikerte team får en

mørkere farge – er det sikker passasje og vi kan gå helt

etablert enterokutan fistel hos de fleste og den høye mor-

over til oral ernæring. En må passe på at det ikke gis føde

taliteten ser vi ikke lenger. Pasienten kan utskrives når

som kan blokkerer sugeslangen. Vi har dårlig erfaring

han/hun ernæres adekvat og har en etablert og håndter-

med tablettmatrix. Dersom det blir for stort fløde på

bar fistel. Seks til ni måneder senere, når tarmpaquetet

skorstein, kan det medføre økt lekkasje og hyppigere

er omdannet fra harde til løse adheranser kan definitiv

skifter. Da kan vi forsøke å redusere peroralt inntak og

rekonstruksjon gjøres i en ofte oversiktlig buk.

øke det parenterale, eventuelt gå helt tilbake til total parenteral ernæring. En bør gjøre seg opp en mening om hvor langt det tilførende tarmsegmentet er, og i samråd med ernæringsfysiolog finne den beste ernæringskomposisjonen. I den avsluttende fasen kan en forsøke å gi

226 I KIRURGEN 3-2021

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanselisten i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

(DARVADSTROCEL)

ET BEHANDLINGSALTERNATIV FOR PASIENTER MED CROHNS SYKDOM MED

KOMPLEKSE PERIANALE FISTLER1

FØRSTE ALLOGENE STAMCELLEBEHANDLING GODKJENT I EUROPA2 • • • •

Vedvarende høyere remisjon vs. kontrollgruppen3,4 Raskere symptomlindring vs. kontrollgruppen3,4 Minimalt invasiv3 Gunstig sikkerhetsprofil3,4

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON ALOFISEL (darvadstrocel) 5 millioner celler/ml injeksjonsvæske, suspensjon Sikkerhetsinformasjon: • Kontraindisert ved overfølsomhet for innholdsstoffene eller bovint serum. • Kan inneholde spor av benzylpenicillin og streptomycin, og kjent hypersensitivitet bør vurderes. • Lokalbedøvelse anbefales ikke. • Andre oppløsninger enn natriumklorid • 9 mg/ml skal ikke injiseres gjennom fistelkanalene, verken før, under eller etter injeksjon av Alofisel, da dette kan påvirke behandlingens effekt. • Preparatet kan ikke steriliseres. • Pasienten skal følges opp mtp. infeksjon. • Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Bør ikke brukes under amming. • Hyppigst rapporterte bivirkninger: Analfistel, proktalgi, analabscess og smerte etter prosedyre. Indikasjon: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet. Dosering: Preparatnavn og batchnr. skal noteres i pasientjournalen. Skal bare administreres av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander hvor preparatet er indisert. En enkeltdose består av 120 millioner celler (4 hetteglass). Hvert hetteglass inneholder 30 millioner celler i 6 ml suspensjon. Det fullstendige innholdet av de 4 hetteglassene administreres som injeksjon i fistelkanalvevet ved kirurgi under anestesi for behandling av opptil 2 interne åpninger og opptil 3 eksterne åpninger. En dose på 120 millioner celler kan behandle opptil 3 fistelkanaler som er åpne til det perianale området. Umiddelbart før administrering skal fistelkanalene forbehandles ved en kraftig utskrapning av alle fistelkanalene, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. en metallkyrette. De interne åpningene sys for å lukkes. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 15-25°C. Holdbar i 72 timer. Pakninger, priser og refusjon: 4x6 ml (hettegl.) kr. 746587,80. H-resept. Besluttet innført i Beslutningsforum 28.1.2019. Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Alofisel SPC (godkjent 30.11.2020) www.legemiddelsok.no Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning. Se avsnitt 4 i SPC for informasjon om hvordan du melder bivirkninger. REFERANSER 1. Alofisel (darvadstrocel) SPC (30.11.2020) avsnitt 4.1 2. https://www.legemiddelsok.no/ 3. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016;388(10051):1281–90. 4. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease. Gastroenterology 2018;154(5):1334-42. 5. Alofisel (darvadstrocel) SPC (30.11.2020), avsnitt 4.3, 4.4, 4.6, 4.8.

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no nyttgodkjenningsnr/13933 • Utarbeidet mars 2021

FORSKNING & UTDANNING

TRENING PÅ DYREMODELL UTEN DYRESTALL – FOR SMÅSYKEHUSENE FREDRIK SANDVE KILANDER KIRURGISK AVDELING, MOLDE SYKEHUS, HELSE MØRE OG ROMSDAL KORRESPONDANSE: FREDRIK SANDVE KILANDER – FREDRIK.SANDVE.KILANDER@HELSE - MR.NO

Trening på dyremodell er for mange unge kirurger noe

Avfall i kategori 3 krever ingen spesielle forhånds

av det beste ved å dra på kurs. Det er dog en kostbar og

regler. Det eneste man skal være obs på er at griser kan

ressurskrevende affære, som nok er utenfor rekkevidde

ha MRSA, selv om det forekommer sjeldent. I Norge blir

for de fleste mellomstore og små sykehus i landet. Det fin-

hele grisebestander destruert dersom det påvises MRSA i

nes allikevel et alternativ, som krever overraskende lite

dem. I følge mikrobiologen her på huset var det ikke nød-

ressurser. En vårdag i 2020 satt undertegnede på syke-

vendig å teste tarmene for MRSA, men øvre luftveier fra

huset i Molde og forsøkte å finne inspirasjon til intern-

gris (til å øve krikotyreotomi) måtte eventuelt testes før

undervisning. Internundervisningen har en tendens til

bruk, og de er også ofte bærere av andre patogener i øvre

å bli preget av presentasjoner på storskjerm, uten noe

luftveier. Et godt alternativ da er preparat fra sau eller

praktisk innhold. Etter litt tenking, googling og telefon-

geit, hvor MRSA så godt som aldri forekommer i Norge

samtaler åpenbarte det seg en løsning: slakteavfall.

(Mattilsynet angir på nettsidene sine kun ett tilfelle av MRSA hos sau i 2015 og ikke siden).

Det slaktes tusenvis av både griser og andre dyr hvert år, og innvollene går med noen unntak rett i avfallet. Man

For å få til slik trening trenger man i prinsippet bare tre

kan få kjøpt tarm fra matbutikker beregnet på pølse

ting:

making, men dette er bearbeidet tarm hvor omtrent bare

• Et velvillig slakteri (små, lokale slakterier er kanskje

serosa er igjen, og kan ikke brukes til suturtrening. Det må skaffes ferske (frosne) tarmer. Dette regnes altså som slakteavfall.

lettest å få hjelp fra) • Registrering hos Mattilsynet som mottaker av slakteavfall kategori 3 • En fryseboks

FORMALITETER Slakteavfall deles inn i tre kategorier:

Vi kom i kontakt med Sylte gårdsslakteri i Surnadal. De

Kategori 1 er avfall med særskilt høy risiko, som for

ville gjerne hjelpe til, men måtte ha klarsignal fra Mat-

eksempel hjerne (på grunn av risiko for spongifor

tilsynet. Dagen etter fikk jeg en telefon fra en veterinær

me encefalopatier som Creutzfeldt-Jakobs sykdom).

i Mattilsynet. Hun bekreftet at vi kunne få bruke slakte-

Kategori 2 er annet høyrisikomateriale, for eksempel

avfall til undervisning og øving. Eneste forutsetning var

materiale som inneholder forurensende stoffer et cetera.

at vi var kjent med tiltak for forebygging av smitte, og ble

Kategori 3 er andre biprodukter, blant annet deler som

registrert som mottaker av slakteavfall i kategori 3 – dette

er egnet for konsum, men som av kommersielle grunner

ble gjort over telefon, og krever kun en kontaktperson

ikke skal brukes til dette. Rene innvoller kommer inn

med telefon og epost.

under dette. 228 I KIRURGEN 3-2021

FORSKNING & UTDANNING

Da det formelle var avklart, var det bare å vente på nes-

Ventrikkelen lå bare i en åpen plastpose inne i boksen.

te slakting, og etter noen uker fikk vi levert på døren en boks med frosne, vakuumpakkede innvoller. Vi fikk tynn-

Etter gjennomført trening, ble alle nåler kastet i en

tarm og ventrikkel fra tre dyr, som viser seg å være mer

kanyleboks. Preparatene, forklær/hansker og oppdekkin-

enn nok til å trene gjentatte ganger. Vi har også forsøkt

gen ble kastet i stor gul boks. Til slutt ble bordet vasket og

å tine opp og så fryse ned igjen tarm som ikke ble brukt,

desinfisert. Instrumentene er egne øvingsinstrumenter

og dette fungerte godt til å sy på etter gjentatt opptining.

vi har på huset, og de ble vasket i dekontaminator.

PRAKTISK GJENNOMFØRING

VEIEN VIDERE

Med hensyn til hygiene trengs det litt forberedelse. Det

Denne typen trening krever altså litt forberedelse, men

kan være innhold i tarmene, inkludert innvollsorm. Vi

er overraskende enkel å gjennomføre. Utbyttet er stort,

har derfor vasket tarmene i forkant (hjemme på vaske-

og samtidig veldig engasjerende. Vi har nå gjennomført

rommet til undertegnede), og så delt dem opp i biter på

tre slike øvinger det siste året, og har fortsatt rikelig med

omlag 20-30 cm, som fryses ned i pakker á åtte stykk (åtte

tarm igjen. Vi forsøker å holde dette som et halvårlig inn-

LIS på huset). Vi gjennomførte treningen på vårt faste

slag i internundervisningen, og anbefaler det også til alle

møterom, for anledningen dekket opp med malerpapp

andre. Hør med nærmeste slakteri om de vil pakke og

og plastduk. Innvollene tas opp fra frysen dagen før. Litt

fryse «vomma» for dere ved neste slakt, og snakk med

avhengig av størrelsen på pakken kan det ta 12-24 timer

Mattilsynet om registrering, så er dere i gang!

før de er helt tint. Alle deltakerne har hos oss fått plastforkle og hansker. Skifte av klær dersom man søler, og håndvask og desinfeksjon etterpå. Etter en kort teoretisk gjennomgang av tarmanastomoser og -sutur med både tråd og stapler, fokuserte vi på mengdetrening. Alle LIS fikk et stykke tarm og instru-

KILDER

menter, mens overlegene gikk imellom og veiledet.

Mattilsynet.no – Veileder for animalske biprodukter: https://bit.ly/3gCFqRv

Vi gjennomførte også trening på laparoskopisk sutur. Her

Mattilsynet.no – MRSA temaside: (sist oppdatert 24.07.19) https://www.mattilsynet.no/dyr_og_dyrehold/dyrehelse/smitte_mellom_dyr_ og_mennesker/MRSA/status_pa_kartleggingen_av_la_mrsa_i_norge/

brukte vi D-boksen, med en halv ventrikkel i hver boks. KIRURGEN 3-2021 I 229

FOCUSING ON BOTH

EFFICACY AND TOLERABILITY1–3

Førstevalg ved KASTRASJONSRESISTENT PROSTATAKREFT uten spredning1 KASTRASJONSRESISTENT PROSTATAKREFT UTEN SPREDNING

Legemiddelkostnad per måned

Dosering og admin.form

Rangering

Anbefalt behandling

Førstevalg

Darolutamid (Nubeqa®)*

600 mg tablett 2 ganger daglig

Andrevalg

apalutamid (Erleada)**

4 × 60 mg tablett 1 gang daglig

* Er innført av Beslutningsforum til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. ** Er innført av Beslutningsforum til behandling av kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft (nmCRPC). Nubeqa «Bayer AG»

PP-NUB-NO-0025-1

Juli 2021

NUBS0017 – Bilbo

Antiandrogen.

ATC-nr.: L02B B06

T TABLETTER, filmdrasjerte 300 mg: Hver tablett inneh.: Darolutamid 300 mg, laktose, hjelpestoffer. Fargestoff: Titandioksid (E 171). Indikasjoner: Til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. Dosering: Behandling skal innledes og overvåkes av spesialist med erfaring i behandling av prostatakreft. Voksne (inkl. eldre) menn: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Dosejustering: Ved toksisitet grad ≥3 eller ikke-tolererbar bivirkning skal behandlingen avbrytes eller reduseres til 300 mg 2 ganger daglig til symptombedring. Behandlingen kan deretter gjenopptas med 600 mg 2 ganger daglig. Dosereduksjon til <300 mg 2 ganger daglig anbefales ikke, da effekt ikke er fastslått. Glemt dose: Tas så snart som mulig, før neste planlagte dose. Det skal ikke tas 2 doser samtidig som erstatning for glemt dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt lever-funksjon. Ved moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon er anbefalt startdose 300 mg 2 ganger daglig. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett/moderat nedsatt nyrefunksjon. Ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon uten hemodialyse er anbefalt startdose 300 mg 2 ganger daglig. Barn: Ikke relevant. Administrering: Svelges hele med mat og et glass vann. Samtidig

matinntak øker biotilgjengeligheten. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Kvinner som er eller kan bli gravide. Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/kar: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene. Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Hjelpestoffer: Inneholder laktose og bør ikke brukes ved galaktoseintoleranse, total laktasemangel eller glukosegalaktosemalabsorpsjon. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Samtidig bruk av sterke/moderate CYP3A4-induktorer og P-gp-induktorer anbefales ikke, med mindre andre behandlingsalternativer ikke finnes. Annet legemiddel med mindre potensial for CYP3A4- eller P-gp-induksjon skal vurderes. Pasienten skal overvåkes hyppigere mhp. bivirkninger, og darolutamiddosen justeres etter behov ved samtidig bruk med en kombinert P-gp- og sterk CYP3A4hemmer. Samtidig bruk av rosuvastatin bør unngås, med mindre andre behandlingsalternativer ikke finnes. Et annet legemiddel med mindre potensial for hemming bør vurderes. Samtidig bruk av darolutamid og andre BCRP-substrater bør unngås hvis mulig. Pasienten skal overvåkes mht. bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3-substrater. Samtidig bruk av legemidler kjent for å forlenge QT-intervallet eller

Extends both MFS and OS with MINIMAL DISRUPTION* to men’s daily lives2,3 Men treated with NUBEQA + ADT vs ADT alone had:

40 MONTHS median MFS2

31% LOWER RISK of death5

FREQUENCY OF AEs COMPARABLE to ADT alone3

NO INCREASE IN DISCONTINUATION due to AEs3

* Median MFS: 40.4 months with NUBEQA + ADT vs 18.4 months ADT alone HR: 0.41 (95 % CI, 0.34–0.50) P<0.001; Median OS: NR with NUBEQA + ADT and NR with ADT HR: 0.69 (95 % CI, 0.53–0.88) P=0.0034; Discontinuation due to AEs was 8.9 % with NUBEQA + ADT vs. 8.7 % with ADT.2,3 ADT: androgen deprivation therapy; AR: androgen receptor; MFS: metastasis-free survival; nmCRPC: non-metastatic castration-resistant prostate cancer; OS: overall survival; NR: not reached; AE: adverse event. References: 1. Anbefalinger for onkologiske og kolonistimulerende legemidler.pdf (sykehusinnkjop.no). Date: 2021-06-22. 2. NUBEQA (darolutamide) SPC, 10/2020. 3. Fizazi K, Shore N, Tammela TL et al. N Engl J Med. 2019;380(13):1235–1246. 4. De Santis M, Steuber T. ESMO Open 2019;4:e000484. doi:10.1136/ esmoopen-2018-000484. 5. Fizazi K, Shore N, Tammela T et al. N Engl J Med. 2020;383:1040–1049. indusere torsades de pointes, inkl. antiarytmika klasse IA/III, metadon, moksifloksacin og antipsykotika skal overveies nøye. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ikke indisert til kvinner i fertil alder, og skal ikke brukes dersom kvinnen er/kan være gravid. Kan gi fosterskader, men reproduksjonstoksisitetsstudier er ikke utført. En seksuelt aktiv pasient skal bruke kondom sammen med gravid kvinne under og i 1 uke etter avsluttet behandling, da overføring via sæd kan påvirke fosterutviklingen. Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Risiko for barn som ammes kan ikke utelukkes. Fertilitet: Ingen humane data. Funn i dyrestudier viser at mannlig fertilitet sannsynligvis er redusert. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Generelle: Asteni, fatigue, letargi, malaise. Undersøkelser: Redusert nøytrofiltall, økt ASAT, økt bilirubin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hjerte: Hjerteiskemi (inkl. arteriosklerose i koronararterien, koronararteriesykdom, okklusjon i kransarterier, koronararteriestenose, akutt koronarsyndrom, akutt hjerteinfarkt, angina pectoris, ustabil angina, hjerteinfarkt, hjerteiskemi), hjertesvikt (inkl. akutt hjertesvikt, kronisk hjertesvikt, kongestiv hjertesvikt, kardiogent sjokk). Hud: Utslett. Muskelskjelettsystemet: Benbrudd, muskel-skjelettsmerter, smerte i ekstremitet. Overdosering/Forgiftning: 900 mg 2 ganger daglig ga ingen dosebegrensende toksisitet. Toksisitet forventes ikke ved inntak av høyere dose enn anbefalt. Ved inntak av høyere dose enn anbefalt, fortsettes behandling med neste dose som planlagt. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Hemmer kompetitivt androgenbinding, androgenreseptor-nukleær translokasjon og androgenreseptor-mediert transkripsjon. Reduserer tumorcelleproliferasjon i prostata, noe som gir potent antitumoraktivitet. Absorpsjon: Tmax: 4 timer. Absolutt biotilgjengelighet: Ca.

30 % ved dose 300 mg gitt ved fastende betingelser. I doseområdet 100–700 mg øker eksponeringen lineært på en nesten doseavhengig måte. Ingen ytterligere økning i eksponering ved 900 mg 2 ganger daglig. Proteinbinding: Darolutamid 92 %, hovedmetabolitten 99,8 %. Fordeling: Vd: 119 liter etter i.v. administrering. Halveringstid: Ca. 20 timer. Steady state nås etter 2-5 dager ved gjentatt dosering med mat 2 ganger daglig. Clearance: 116 ml/minutt etter i.v. adminis-trering. Metabolisme: Består av 2 diastereomere som interkonverteres via sirkulerende hovedmetabolitt keto-darolutamid. Metaboliseres primært ved oksidativ metabolisme, hovedsakelig via CYP3A4, samt direkte glukuronidering mediert av UGT1A9 og UGT1A1. AKR1C-isoformer er involvert i reduksjonen av hovedmetabolitt. Utskillelse: Totalt 63,4 % utskilles i urin (ca. 7 % uendret), 32,4 % i feces. Sist endret: 18.03.2020. SPC godkjent av SLV: 05/2020. Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30NOK. Varenr: 063426. Generell refusjon: — (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag). For oppdaterte priser se; www. felleskatalogen.no Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no ▼ Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no Bayer AB, Box 606, 169 26 Solna Tel: 08-580 223 00

FORSKNING & UTDANNING

PHD AVHANDLING – LANGTIDSRESULTATER E TTER B EHANDLING AV UNDER EKSTREMITETSISKEMI OG ABDOMINALT AORTAANEURISME MARTIN ALTREUTHER OG ERNEY MATTSSON KORRESPONDANSE: MARTIN ALTREUTHER – MARTIN.ALTREUTHER@STOLAV.NO

Martin Altreuther disputerte 4. juni 2021 med en avhand-

Konklusjoner fra studie 1 er at bypasskirurgi og endovas-

ling om langtidsresultater etter behandling av underek-

kulær behandling har svært like resultater for limb sal-

stremitetsiskemi og abdominalt aortaaneurisme (AAA).

vage, amputasjonsfri overlevelse og total overlevelse hos

Veiledere var professor Erney Mattsson og professor Pål

pasienter som er operable for begge metoder. Pasienter

Romundstad.

som ikke er operable for bypasskirurgi har mye dårligere resultater for teknisk suksess, limb salvage og amputa-

Avhandlingen var basert på tre registerstudier med ut-

sjonsfri overlevelse.

gangspunkt i NORKAR lokalregister. Alle studier var retrospektive analyser av langtidsresultater. To studier

Studie 2 undersøkte langtidsresultater etter hybridinn-

handlet om underekstremitetsiskemi, og en studie hand-

grep i underekstremiteten hos pasienter med claudica-

let om AAA. Oppfølgingstid var fem år i studien om AAA,

tio intermittens eller kritisk iskemi (2). Hybridinngrep

og opp til 15 år i studiene om underekstremitetsiskemi.

er operasjoner der både åpen kirurgi og endovaskulære

Studie 1 undersøkte langtidsresultater etter bypasskirur-

metoder brukes i samme inngrep. Endepunkter i studien

gi og endovaskulær intervensjon hos pasienter med kri-

var fravær av reintervensjon, amputasjonsfri overlevel-

tisk iskemi forårsaket av femoropopliteale lesjoner med

se og total overlevelse. Hos pasienter med kritisk iskemi

fokus på limb salvage, overlevelse og amputasjonsfri

ble også limb salvage undersøkt.

overlevelse (1). 143 pasienter med 151 operasjoner ble inkludert i stu264 pasienter med 292 operasjoner, 140 bypassoperasjo-

dien, 87 med claudicatio intermittens og 64 med kritisk

ner og 152 endovaskulære intervensjoner (PTA) ble in-

iskemi. 13 operasjoner var bilaterale, slik at totalt 164

kludert i studien. Pasientene ble delt inn i tre grupper,

ekstremiteter ble behandlet. Femoral trombendarteri-

bypass, PTA, og PTA hos pasienter som ikke var operabel

ektomi ble utført hos alle pasienter, kombinert med 101

for bypasskirurgi. Figur 1 viser limb salvage, det vil si fra-

intervensjoner i bekkenkar, 49 intervensjoner i femoro-

vær av amputasjon i de forskjellige gruppene. En ser at

popliteale kar og 14 intervensjoner i både bekkenkar og

pasientene etter bypass og PTA har svært like resultater,

femoropopliteale kar. Figur 3 viser fravær av reinterven-

mens PTA-pasienter som er inoperable for bypasskirurgi

sjoner over tid. Reintervensjoner forekommer signifikant

har mye dårligere resultater.

oftere hos pasienter med iskemisk ulcus eller gangren.

Figur 2 viser amputasjonsfri overlevelse for de samme

For pasienter med kritisk iskemi ble limb salvage, det

gruppene, og en ser igjen at resultatene etter bypass og

vil si fravær av amputasjon undersøkt. Figur 4 viser at

PTA er svært like, mens pasienter som er inoperable for

amputasjon forekommer signifikant oftere hos pasienter

bypasskirurgi har mye dårligere resultater.

med iskemisk ulcus eller gangren, sammenlignet med

232 I KIRURGEN 3-2021

FORSKNING & UTDANNING

FIG. 1: Limb salvage for pasientgruppene i studie 1

FIG. 2: Amputasjonsfri overlevelse for pasientgruppene i studie 1

KIRURGEN 3-2021 I 233

FORSKNING & UTDANNING

pasienter med hvilesmerter. Amputasjonsfri overlevelse er imidlertid nokså lik for begge undergrupper med kritisk iskemi, mens pasienter med claudicatio intermittens har signifikant bedre overlevelse, noe som figur 5 viser. Konklusjoner fra studie 2 er at hybridoperasjoner har gode og holdbare resultater hos pasienter med claudicatio intermittens og hvilesmerter. I de aller fleste tilfellene er det tilstrekkelig med én operasjon. Hos pasienter med iskemisk ulcus eller gangren klarer man i de fleste tilfeller å unngå amputasjon, men ofte er det nødvendig med reintervensjon. FIG. 3: Fravær av reintervensjon for pasientgruppene i studie 2

I studie 3 ble langtidsresultater etter behandling av abdominalt aortaaneurisme undersøkt. Behandling var enten med åpen kirurgi, eller endovaskulært med Cook Zenith® stentgraft, brukt nøyaktig i henhold til bruksanvisningen (3). Endepunkter hos pasienter behandlet med endovaskulært stentgraft var aneurismevekst, endolekkasje og reintervensjon. Overlevelse ble analysert hos alle pasienter for å undersøke om restriktiv bruk av endovaskulært stentgraft medfører økt dødelighet for hele pasientgruppen. 270 pasienter ble inkludert, 147 behandlet med åpen operasjon for AAA og 123 pasienter behandlet med endovaskulært stentgraft. Sammenlignet med andre studier (4) fant vi kun få tilfeller med aneurismevekst og få tilfeller der reintervensjon var nødvendig i vår studie. Dette tyder på at behandlingsresultatene er bedre dersom man følger bruksanvisningen for stentgraftet i utvelgelsen av pasienter.

FIG. 4: Limb salvage for pasientgruppene med kritisk iskemi i studie 2

234 I KIRURGEN 3-2021

FORSKNING & UTDANNING

Figur 6 viser overlevelse etter behandling for AAA for både åpen kirurgi og endovaskulær behandling (EVAR). Det er ingen signifikant forskjell i over levelse mellom gruppene. Dette støtter at en restriktiv bruk av endovaskulær behandling, som resulterer i et større antall pasienter som behandles med åpen kirurgi, ikke øker mortaliteten i pasientgruppen som behandles for AAA. Svakheten med studiene er at alle er fra et enkelt behandlingssted, og uten randomisering, slik at en ikke kan si noe om en av metodene er bedre enn den andre. Styrken er at studiene omfatter alle pasienter i sykehusets nedslagsfelt, slik at de er populasjonsbaserte, og gir

FIG. 5: Amputasjonsfri overlevelse for pasientgruppene i studie 2

en presis beskrivelse av langtidsresultater for de inkluderte pasientgruppene. Dermed gjenspeiler de i mye større grad resultater fra den virkelige verden, sammenlignet med studier som kun inkluderer et utvalg av pasienter. Kunnskapen om langtidsresultater er svært nyttig for å kunne velge riktig behandling. For å monitorere disse for karkirurgiske pasienter i hele landet vil det være nødvendig med automatisert innhenting av relevante endepunkter som amputasjon, slag, og eventuelt hjerte infarkt til Norsk karkirurgisk register, men dette er foreløpig ikke etablert.

REFERANSER: På grunn av tidsskriftets omfang har vi besluttet å ikke trykke referanse listen i papirutgaven. Den finner du i nettutgaven av artikkelen på kirurgen.no

FIG. 6: Overlevelse for pasientgruppene i studie 3

KIRURGEN 3-2021 I 235

AKTUELT

Litt kirurgisk historie - II INGE GLAMBEK KORREPONDANSE: INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

Gjennom hele historien ser vi, med unntak av tiden fra den franske revolusjon frem til vår tid, at det har vært store ulikheter mellom kirurger og leger. I vår urolige tid kan det være interessant å se på denne historien. Dette er andre artikkel som handler om kirurgi i senmiddelalderen. Forrige artikkel omhandlet kirurgi frem til Claudius

av den oppfatning at medisin og kirurgi var uatskillelige.

Galenos (131-200). Hans forståelse for sykdom, fysiologi

Han skrev (engelsk oversettelse): «Good Lord, why should

og anatomi var preget av manglende anatomisk og fysio-

there be such a great difference between an internal doc-

logisk forståelse, men ble likevel grunnlaget for kirurgi

tor and a surgeon? Keep well in mind that nobody can be-

og medisin opp til renessansen. Han ble hele tiden refe-

come a good internist without any knowledge of surgery,

rert til, selv om det allerede i senmiddelalderen (1300-

and conversely: nobody can become a good surgeon who

1500) begynte å komme mer nyansert og oppdatert kunn-

knows nothing about medicine.”

skap. Bakgrunnen for denne stillstanden var et pavelig dekret fra 1135 eller 1163, det angis litt ulikt. Dette forbød

Lanfranc stilte strenge krav til kirurgene, antagelig med

disseksjon, egentlig også kirurgi på levende mennesker,

god grunn: En kirurg skulle være begavet, være i stand

men gjaldt bare legene som var tilknyttet klostre og kir-

til å lese medisinske skrifter kritisk, være bevandret i

ker. Kirurgi var av og til livsviktig, men var overlatt til

filosofi og logikk, kunne argumentere og formulere seg

lekfolk, kvakksalvere og uutdannete bartskjærer og felt-

godt. Han skulle være ydmyk og samtidig modig, men

skjærer.

ikke dumdristig. Til alt overmål måtte han også holde seg i god form og være velstelt.

Arabisk medisin lå litt foran den europeiske, og var den som først anerkjente kirurgi som eget fagfelt. Riktignok

Henri de Mondeville (f.1260) etterfulgte Lanfranc på hans

med en lavere rang enn medisinen. Abu Ali al-Husain ibn

lærested. Også han skrev egen lærebok i kirurgi, men

Abdullah ibn Sina (Avicenna) (980–1037) så på kirurgene

denne videreførte fortsatt Galenos og Avicennas feilopp-

som et nødvendig onde. Arabisk medisin var grunnlaget

fatninger. Det pavelige dekret mot å skjære i mennesker

for den medisinske skolen i Cordoba, Sevilla og Toledo.

og forbudet mot autopsier hindret fortsatt den anatomis-

I Cordoba skrev professoren Abu`l Quasim (Albucasis)

ke undervisningen. Men i det andre bindet som handler

(926–1013) den foreløpig eneste læreboken på arabisk,

om sårheling, er Henri virkelig forut for sin tid. Hans tan-

som omhandlet kirurgi som eget tema. Han klagde på en

ker skulle dermed ikke få gjennomslag i samtidens medi-

nesten total mangel på utdannete kirurger og beskrev fle-

sinske miljø. Han mente at sår skulle tilhele i rene omgi-

re fatale eksempler på kirurgisk inkompetanse.

velser. Puss måtte dreneres fordi sår tilhelte bedre uten puss, fremmedlegemer måtte fjernes, blødninger måtte

TRE BANEBRYTENDE KIRURGER I FRANKRIKE

stoppes, og sårene måtte lukkes så langt som det var tek-

Frankrike er på mange måter den europeiske kirurgiens

nisk mulig. Dette er selvsagt for oss i dag, men langt fra

vugge, og det landet der kirurger først ble forsøkt løftet

selvsagt på denne tiden. Når det gjaldt blodstillingen, var

opp i anseelse som kunne sammenlignes med medisiner-

kauterisering fortsatt den mest brukte metoden.

nes. I hvert fall nesten. Det var fire store kirurger som bidro aktivt og bevisst til dette.

Henri var ikke redd for å forlange solide salærer for sin kirurgi, vel å merke hvis den var utført på rike som han

Den første var Guido Lanfranchi (d. 1315), opprinnelig

anså hadde råd til det. Fattige behandlet han ofte uten

italiener. Lanfranc, som han ble hetende i Frankrike, var

betaling, men for Henri var det å ta skikkelig betalt en del

236 I KIRURGEN 3-2021

AKTUELT

av prosessen med å bli akseptert og ansett. Han ville ikke ha betalt som om han var en murer eller skopusser. Henri de Mondevilles tanker og postulater ble aldri akseptert i samtiden. En av årsakene til det var innflytelsen til den tredje store franske kirurgen i denne epoken, Guy de Chauliac. Han var bondesønn, født på slutten av det 13. århundre. Han studerte både kirurgi og medisin i Toulouse, Montpellier og Paris, og ble den offisielle legen til pavene Clement VI, Innocens VI og Urban V i det som ble kalt pavedømmets «babylonske fangenskap» i Avignon. Han forkastet de Mondevilles postulat om at sår skulle tilhele i rene omgivelser, og mente tvert imot at puss var sunt. Han var enig med de Mondeville i at fremmedlegemer skulle fjernes, og sår adapteres så godt som mulig. Det er Chauliac som først beskriver forskjellen mellom vulnus – et sår tilført ved skade, og ulcus – et sår som oppstår som følge av sykdom. Sårhelingen skulle ifølge Guy hjelpes med salver og urter, og kirurgens veske med skadeutstyr skulle inneholde fem salver og fem instrumenter: «five salves, basilica to make pus ripen, apostles salve to purify, golden salve to make tissue grow, white salve to heal and diatlea for sweetening. His bag should also hold five instruments: tweezers, probe, razor, lances and needles. A surgeon thus equipped can successfully perform the stated operations on the human body, as long as he has

FIGUR 1: Guido Lanfranc

a good knowledge of the prescriptions for cures.” Galenos og de Chauliac de fremste medisinske autoriteDen fjerde store franske kirurgen, som til slutt klarte å

tene, og deres misforståelser ble også videreført her. Men

heve både kirurgenes dyktighet og deres anseelse, var

kravet om bedre utdanning for kirurger kom etter hvert

Ambroise Pare (1510-1590). Han kom altså et par hundre

også til England.

år senere, og omtales i neste artikkel.

Krigskirurgene, feltskjærene, var nødvendige i alle kri-

KIRURGI I ENGLAND, STRID OG SAMARBEID M ELLOM BARTSKJÆRER OG KIRURGER

ger, og skadekirurgien var kanskje først og fremst basert

Britisk naturvitenskap hadde en stor foregangsmann på

rike og England i krig mer eller mindre sammenheng-

1200-tallet. Roger Bacon (1214-1296) var først og fremst

ende i 116 år, fra 1337 til 1453 («Hundreårskrigen»). John

fysiker og matematiker, og oppfant blant annet forstør-

of Arderne var krigskirurg under hertugen av Lancaster,

relsesglasset og definerte lysbryting – refraksjon. Det vik-

og var til stede i ved beleiringen av Alger i 1349, da krutt

tigste for medisinen var at han var den fremste talsmann

ble brukt i krig for første gang.

på deres erfaringer og praksis. På denne tiden var Frank-

for eksperimentell naturvitenskap. Også i E ngland var KIRURGEN 3-2021 I 237

AKTUELT

John var bare en av mange kirurger som ønsket å heve kirurgenes anseelse opp til et nivå som lignet medisinernes. I 1368 ble «The Guild of Surgeons within the City of London» dannet. Dette var et forsøk fra de utdannete kirurgene på å distansere seg fra bartskjærene, som jo ble betraktet som en lavere kaste, på linje med andre håndverkere. Men forsøket var ganske mislykket, fordi kirurgene gikk i samme fellen som medisinerne hadde gått i lenge før; hovmod. De ville ikke nedlate seg til vanlige aktiviteter som barbering og avlusing. I hoffet til Henrik V arbeidet kirurger og bartskjærer side om side, men med gjensidig misunnelse og forakt. Folk aksepterte fremdeles ikke at kirurgene var likeverdige med medisinerne. I nesten tohundre år hadde de engelske kirurgene to konflikter gående – en mot bartskjærene og en mot medisinerne som de kalte «herbalists» fordi de hovedsakelig drev med urtemedisin. Konflikten med medisinerne pågikk helt til kroningen av Henrik VIII i 1509. Striden sto mest om hvem som skulle ha rett til å kreve salær for medisinsk behandling. Medisinerne vant til slutt, og kirurgene sank enda lenger ned i anseelse. De ble nå definert som håndverkere på linje med bakere og murere, men de fant en lur vri på dette; de allierte seg med sine tidligere fiender, barbererne. Barbererne hadde ordnet seg praktisk med sine laug, og utFIGUR 2: Gjengivelse av John of Ardernes behandling av analfistler

danningen var organisert. I 1540 godkjente Parlamentet

John of Ardernes regnes som Englands første viktige ki-

gen i England. Denne laugstilhørigheten lever på en måte

rurg, og også som verdens første proktolog. Han beskrev

videre på de britiske øyer. Royal College of Surgery står

rektumcancer med den klassiske triaden blod, slim og

utenfor den britiske legeforeningen (BMA). Og fremdeles

stenose, men hadde ingen terapi for dette som han kal-

er det en fornærmelse av en britisk kirurg å bli kalt Dr.

te «owl boil» (uglebyll) siden også uglen lurer i mørket.

Det heter Mr., eller Ms.

The Barber-Surgeons Company, den første kirurgforenin-

Han praktiserte som kirurg i Nottinghamshire og senere i London. Han var etter sigende ganske selvhøytidelig,

I neste nummer av «Kirurgen» skal vi flytte oss til renes-

kalte seg chirurgus inter medicus altså ikke noen vanlig

sansen og det som satte fart på den kirurgiske utdannel-

lege og heller ikke bartskjær. Også John of Arderne var

sen, og etter hvert førte til aksept av kirurgi som et fag på

opptatt av å kreve skikkelig salær for sine operasjoner.

linje med medisin.

For operasjon av analfistel som ble hans spesialitet, krevde han 100 shilling cash, deretter 100 shilling for hvert år pasienten levde etter operasjonen. 238 I KIRURGEN 3-2021

MEDICAL HEADLIGHT AND CAMERA SYSTEMS FOR SURGICAL PRECISION

Ring oss på 67 51 86 00 eller send en epost til ortomedic@ortomedic.no

HØST MØTET

Høstmøtet 2021 25.-29. oktober

USMAN SAEED ORGANISASJONSKOMITEEN HØSTMØTET KORRESPONDANSE: USMAN SAEED – USMSAEED@GMAIL.COM

KJÆRE NKF MEDLEMMER Nylig kom regjeringen med den gode nyheten om full gjenåpning. Det betyr blant annet at vi kan arrangere Høstmøtet uten avstandskrav, restriksjoner på antall deltagere eller adgangskontroll med Coronapass! Derfor har alle som ønsker nå muligheten til å få med seg det fantastiske faglige programmet som er planlagt, inkludert spennende symposier arrangert av industrien. Oppdatert program, inkludert symposier og abstracts er tilgjengelig på www.hostmotet.no til enhver tid. Her er også prisene for deltagelse og registreringsskjema. Dere som skal holde frie foredrag må melde dere på vanlig vis. Er du møteleder må du også registrere deg på vanlig vis. Dere som skal være foredragsholdere på et av symposiene skal foreningen/arrangør melde dere på for hele dagen. Fint om den kommunikasjonen tas direkte med programansvarlige for symposiet dere skal være foredragsholder. Etter snart to år uten fysiske faglige møter, er endelig tiden for å treffes igjen! Vi gleder oss veldig, og håper å se flest mulig på Meet Ullevål i uke 43. Med vennlig hilsen Usman Saeed Email: usmsaeed@gmail.com Telefon: 40043115 240 I KIRURGEN 3-2021

87114

SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System State-of-the-Art Lithotripsy · Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.

Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019

DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG

For more information, please visit www.olympus.eu/soltive

HØST MØTET

NORSK KIRURGISK FORENING PRESENTERER

KIRURGMIDDAGEN 2021 Vi gjentar suksessen fra 2019 med Kirurgmiddagen på Ullevaal Panorama! I år blir NKF 110 år, og det skal feires med en storslått middag etterfulgt av underholdning med Bestmen som vil spille opp til dans. Tradisjonen tro vil det også utdeles priser Vi starter med Aperitiff kl 19:30 i baren ved overgangen til hotellet før vi går samlet til bords.

28/10-21 ULLEVAAL PANORAMA KL. 19:30

• Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for brystog endokrinkirurgi • Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening • FUNK

For de som kommer senere er inngangen ved tårn A / A1. Denne finner du like ved Milsluker’n og Burger King på vestsiden av stadion. Påmelding og betaling via: kirurgmiddagen.hostmotet.no Håper å se flest mulig kirurger fra alle spesialiteter! 242 I KIRURGEN 3-2021

3 retters middag, underholdning, og prisutdeling Kr. 599,-

We would be delighted to welcome you to our Intuitive symposiums "How to successfully perform an efficient and safe da Vinciassisted right Hemicolectomy with CME” Mr. Danilo Miskovic, St Mark’s Hospital London, United Kingdom Thursday, October 28th , Time: 10:30 Venue: S2

"Da Vinci-assisted radical prostatectomy with Advanced Energy” Dr. Alfred Honoré, Haukeland University hospital, Bergen, Norway Thursday, October 28th , Time: 13:00 Venue: M4

"How to successfully perform da Vinci-assisted complex IBD resections" Prof. Anke Smits, Sint Antonius Ziekenhuis, Netherlands Friday, October 29th , Time: 10:00 Venue: S2

The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control Systems (da Vinci X, da Vinci Xi and da Vinci Si Surgical Systems) are intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, thoracoscopically-assisted cardiotomy procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The systems can also be employed with adjunctive mediastinotomy to perform coronary anastomosis during cardiac revascularization. The systems are indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). They are intended to be used by trained physicians in an operating room environment. The da Vinci X, da Vinci Xi and da Vinci Si Surgical Systems are class IIb medical devices CE marked (CE 2460) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. © 2021 Intuitive Surgical, Inc. All rights reserved. Template PN1033816-EU RevB 06/2020

HØST MØTET

PROGRAM

MANDAG 25. OKTOBER 2021 Auditorium S1 08:00 08:30

TRAUMATOLOGI SYMPOSIUM

09:00

Traume under COVID19

09:30 10:00

Kaffe

10:30 11:00 11:30 12:00

LUNCH

12:30 13:00

Høstmøtet 2021 25.-29. oktober

13:30 14:00 14:30

Kaffe

15:00 15:30 16:00

ONSDAG 27. OKTOBER 2021 Auditorium S1

Auditorium S2

08:00

NORSK KIRURGISK FORENING SYMPOSIUM

GASTROKIRURGI FRIE FOREDRAG

08:30

Komplikasjoner - Når marerittet blir virkelig, hva da?

Øvre gastrokirurgi 8 foredrag

Kaffe

09:00 09:30 10:00

GASTROKIRURGI SYMPOSIUM

10:30

Symposium om kirurgisk behandling av paraøsofageale brokk

11:00 11:30

LUNCH