kardiologie
Sekundární profylaxe u pacientů s onemocněním periferních tepen MUDr. PhDr. Marcel Nesvadba, Ph.D., MBA Ordinace praktického lékaře, Turnov, Ministerstvo zdravotnictví Slovenské republiky, Bratislava, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Kabinet VPL 3. LFUK v Praze Souhrn: Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je v naprosté většině případů způsobena aterosklerotickým procesem identickým s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Vzhledem k tomu, že aterosklerotický proces je difuzní, není překvapivé, že jsou velmi často postižena i další tepenná řečiště. Především ovlivněním aterosklerotického procesu celkově lze změnit osud pacientů s ICHDK ve všech postižených řečištích, včetně a zejména koronárního. Při diagnóze ICHDK je tedy nutné dostat co nejvíce i co nejdříve pod kontrolu čtyři základní rizikové faktory – kouření, diabetes mellitus, dyslipidemii a hypertenzi – abychom zabránili často fatální manifestaci ICHS. Hlavním cílem léčby ICHDK je tedy nejen zbavit pacienty limitujících obtíží, zabránit trofickým změnám či ztrátě dolních končetin, ale především minimalizovat celkové riziko závažných kardiovaskulárních příhod. Základem jsou režimová opatření – ukončení kouření, přiměřená fyzická aktivita a úprava stravy. Režimová opatření by téměř vždy měla být u takto rizikových pacientů doplněná terapií statiny, případně jejich kombinací s ezetimibem, u vybraných pacientů pak i s fenofibrátem. Dalším důležitým krokem je léčba hypertenze a diabetes mellitus. U vysoce rizikových pacientů mohou mít význam i nové léčebné postupy zahrnující inhibitory proprotein konvertázy subtilisin kexin 9 (PCSK9), LDL aferézu i rheoferézu. Klíčová slova: ischemická choroba dolních končetin, ischemická choroba srdeční, rizikové faktory, léčba
Úvod Z mnoha dat v yplý vá, že povědomí a péče o nemocné s periferní aterosklerózou je oproti nemocným s ischemickou chorobou srdce horší. Tito nemocní často bývají méně disciplinovaní v režimových léčebných opatřeních než pacienti s ICHS, a méně často jsou léčeni hypolipidemiky i antitrombotiky (1). Léčebným záměrem je zlepšení osudu nejen ischemií postiženého orgánu (nejčastěji dolní končetiny), ale i prodloužení celkového přežití. Antitrombotická léčba je specifikována podle stadia onemocnění a komorbidit: u asymptomatické ischemické choroby dolních končetin (ICHDK), u níž nejsou indicie o generalizaci procesu, je v současnosti role podávání acetylsalicylové kyseliny (ASA) zpochybněna (v evropských doporučeních – ESC 2017, se silou důkazů IIIa). Nicméně u stenóz karotických tepen > 50 % je nadále antiagregační preparát indikován. Stabilní, symptomatičtí nemocní (s klaudikacemi) jsou léčeni buď ASA, nebo klopidogrelem (mírná preference klopidogrelu na základě studie CAPRIE (2). Pokud by nemocný nemohl užívat ASA a současně nebyl vhodný pro léčbu klopidogrelem, je alternativou tikagrelor (srovnatelný efekt s klopidogrelem doložen studii EUCLID (3). Pokud je nemocný indikován k léčbě antikoagulační (např. pro fibrilaci síní), pak
24
je tato pro stabilní nemocné s ICHDK postačující a nepodává se dle současných doporučení antiagregační preparát navíc. Nemocní po revaskularizaci periferních tepen dostávají antitrombotickou léčbu doživotně a cíleně: po endovaskulární intervenci jsou léčeni duální antiagregační léčbou obvykle 1–6 měsíců, optimálně s určením délky léčby lékařem, který daný revaskularizační výkon prováděl (tedy se znalostí rozsahu postižení, kvality výtokového traktu, případných procedurálních komplikací apod.), dále pak je podávána v monoterapii ASA nebo klopidogrel. Po chirurgické revaskularizaci se rozhoduje lékař buď pro antiagregační monoterapii acetylsalicylovou kyselinou, nebo klopidogrelem (u většiny bypassů), nebo pro dočasnou duální antiagregační terapii – u protetických bypassů, případně u venózních bypassů ve zvláštních situacích pro terapii antikoagulační. Optimální antitrombotická strategie u nemocných ve fázi kritické končetinové ischémie není doporučeními stanovena, obvykle je léčena kombinací nízkomolekulárního heparinu a antiagregačního preparátu (zejména ve fázi hospitalizace, před definitivním revaskularizačním výkonem). Samozřejmostí u všech nemocných s projevy periferního tepenného onemocnění je kromě opatření režimových (pravidelná denní pohybová aktivita, středomoř-
ská dieta, poučení o nutnosti zbavení se závislosti na nikotinu) dále intenzivní hypolipidemická terapie s dosažením cílové hladiny LDL-C < 1,4 mmol/l a také korekce krevního tlaku, preferenčně inhibitory ACE (případně sartany). Nemocní s projevy periferní tepenné aterosklerózy jsou považováni stejně jako nemocní s ICHS za vysoce rizikové pro další kardiovaskulární příhody (4).
Cíle a hlavní výsledky studie COMPASS Studie COMPASS byla zaměřena na nemocné s pokročilými formami klinicky manifestní aterosklerózy (91 % nemocných mělo významnou ICHS, 27 % mělo významnou aterosklerózu dolních končetin nebo karotid, 18 % nemocných mělo obě tyto hlavní vstupní diagnózy), kteří nejsou indikováni k duální antiagregační léčbě, a tedy testovala účinnost a bezpečnost dvojkombinace antiagregační (ASA) s antikoagulační (rivaroxaban) léčbou v sekundární prevenci. Dvojkombinace antiagregační a antikoagulační léčby (ASA + warfarin) byla testována již v minulosti ve studii WARIS II (5), která ukázala možný potenciál takové kombinace (snížení výskytu kombinovaného end-pointu z 20 % na 15 %, tj. o 25 %), ale benefit byl prakticky úplně vymazán významně vyšším rizikem krvácení, takže mor-
