Con questo sistema di punteggio, è tato possibile prevedere gli eventi avversi dopo la CABG indipendentemente dai predittori tradizionali. Perciò, comparato con punteggi di diffusione più bassi, i pazienti con la i punteggi di diffusione più alti hanno peggiori risultati di sopravvivenza a 2 anni dopo la CABG (92.1% vs 84.5%, rispettivamente; P> 0.001). Nel complesso, la terapia medica è spesso preferita al CABG nei pazienti con aterosclerosi coronarica diffusa e scarso deflusso distale (Jolicoeur,2012).
Fenotipo D: malattie coronariche allo stadio finale Il fenotipo D si riferisce a uno stato avanzato della CAD. Nei segmenti medi coronarici prossimali, la normale o semi normale arterie calibrate sono interrotte da una grave placca epicardiale aterosclerotica. Nel segmento coronarico distale, è possibile invece una infiltrazione molto più diffusa. Una rete estensiva di collaterali coronarici è frequentemente visibile nell’angiogramma. La distinzione tra fenotipo C e D sta principalmente in quanto sia più diffuso il processo di infiltrazione. Nel fenotipo D, i segmenti dell’arteria coronarica con un calibro normale sono ancora presenti. Le arterie con un calibro normale o semi normale vengono interrotte dai segmenti delle placche dell’epicardio aterosclerotico. Sono frequenti le occlusioni croniche totali prossimali al vaso medio. A causa della natura segmentale della patologia, l’arteria ricopre un calibro normale distale alla lezione. Questo è raramente il caso del fenotipo C. Frequentemente, i pazienti di tipo D hanno una precedente CABG che gli ha permesso di sopravvivere nonostante una lenta ma inesorabile progressione dell’aterosclerosi. La progressione accelerata dell’aterosclerosi nei vasi coronarici trapiantati è un fenomeno contributivo bene conosciuto (Jolicoeur,2003). Allo stesso modo, la progressione della malattia ni vasi nativi non trapiantati può avvenire a un tasso di crescita del 40% su una decade (Jolicoeur 2012). Non insolitamente, i pazienti sono sostenuti attraverso un singolo condotto che irrora tutto il cuore attraverso una rete collaterale molto estesa. Il fenotipo D potrebbe rappresentare un’eccezione alla nozione che lo stato di inadeguatezza alla rivascolarizzazione è temporaneo. I dati sono scarsi riguardo la prevalenza e la storia naturale dei pazienti con fenotipo D, principalmente poiché le serie che presentano pazienti "no-option" hanno raggruppato popolazioni eterogenee. Mukherjee et al. hanno stimato che intorno a 100,000200,000 Americani ritenuti inadeguati per la rivascolarizzazione potrebbero essere eleggibili ogni anno per un nuovo dispositivo sperimentale per curare l’angina. In uno studio population-based, condotto a Olmsted County (Minnesota), circa 17,9 pazienti su 100.000 con una lesione coronarica significativa sono stati considerati non candidabili a rivascolarizzazione dopo la CABG (Kiernan 2009). Questa incidenza può essere tradotta in circa 50,000 (95% CI, 40,000-61,000) pazienti negli Stati Uniti. Una parte consistente di questi pazienti è di sesso maschile (65%), ha il diabete (37%), e fallimento renale cronico (40%). In un sottogruppo di pazienti classificati come tecnicamente impossibili da rivascolarizzare attraverso procedura percutanea convenzionale o mezzi chirurgici, la stima di allcause mortality and cardiac mortality sono rispettivamente del 34,7% e del 21,7% rispettivamente, sopra la media del follow-up a 3,2 anni. Le ragioni angiografiche per cui i pazienti non vengano considerati eleggibili a PCI o CABG includono l’occlusione cronica totale (93%), scarsi target distali (73%), innesto di vena safena deteriorato (68%), malattie che vanno oltre gli innesti (53,9%), e restenosi multiple (7%). In una serie contemporanea da Minneapolis, il 7% dei pazienti con angina che vengono sottopasti ad angiografia ha avuto una CAD significativa con evidenza di ischemia miocardica ma sono pazienti no-option candidati a rivascolarizzazione (Williams 2010). Le ragioni angiografiche per cui i pazienti vengono considerati non eleggibili a rivascolarizzazione includono occlusione totale
