Gaceta Mefisto 22

Mefisto Un pacto con la ciencia y la cultura Número 22, abril de 2017

El buen cristiano debe estar precavido frente a los matemáticos y todos aquellos que hacen profecías vacías.

Existe el peligro de que los matemáticos hayan hecho un pacto con el diablo para ofrecer el espíritu y confinar al hombre en el infierno.

San Agustín, De genesi ad Litteram, II, xviii, 37.

En este número: Presentación 3 Trastorno por déficit de atención Conceptos actuales y prácticos Dr. Saúl Garza-Morales

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Trastorno por Déficit de Atención 9 (tda y tdah), ¿discapacidad que no se ve?

Mtra. Elizabeth Pineda Gutiérrez Cielo de primavera

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Impulsividad, tdah y estrategias psicológicas de intervención Dra. en Psicología Penélope Infante Vargas

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Frases célebres 21 Acertijos 23

Sudoku 24

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Universidad Autónoma de la Ciudad de México Nada humano me es ajeno

Editor

Daniel Maisner Bush

Rector Hugo Aboites Aguilar Secretaria General Ma. Auxilio Heredia Anaya

Comité Editorial

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Coordinadora Académica Fabiana Grisel Medina Núñez Encargado del Despacho de la Coordinación del Colegio de Ciencia y Tecnología Igor Peña Ibarra Coordinador de Difusión Cultural y Extensión Universitaria Koulsy Lamko Responsable del área de Publicaciones Andrea Gálvez Diseño y producción Benito López Martínez Revistas Universitarias de Divulgación (Rudi)

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Publicada electrónicamente en: http://issuu.com/gacetamefisto Toda contribución deberá enviarse en versión electrónica a: gaceta.mefisto@gmail.com Las opiniones expresadas en los artículos son puntos de vista de(los) autor(es) y no necesariamente reflejan la opinión del Comité Editorial.

MEFISTO, año 7, núm. 22, abril-junio 2017, es una publicación trimestral editada por la Universidad Autónoma de la Ciudad de México (uacm), Dr. García Diego 168, col. Doctores, del. Cuauhtémoc, 06720, Ciudad de México, tel. 1107 0280, www.uacm.edu.mx. Editor responsable: Daniel Maisner Bush, gaceta.mefisto@gmail.com. Certificado de Reserva de Derechos al uso Exclusivo e issn: en trámite, ambos otorgados por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. Certificado de Licitud de Título y Contenido: en trámite, otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impreso en: Universidad Autónoma de la Ciudad de México, San Lorenzo, 290, col. Del Valle Sur, 03100, Ciudad de México. tel. 1107 0280 ext. 15581. Este número se terminó de imprimir el 10 de octubre de 2017 con un tiraje de 2,000 ejemplares.

En portada Ilustración: Gustave Doré (Estrasburgo, 1832 - París, 1883), La Judeca y Lucifer, canto XXXIV. Satán, atrapado en el noveno círculo del Infierno.

El canto trigésimo cuarto del «Infierno» de Dante Alighieri se sitúa en la cuarta zona del noveno círculo, en el hielo del Cocito, donde son castigados los traidores de los benefactores. Estamos en la noche del 9 de abril de 1300 (sábado santo) o, según otros comentadores, del 26 de marzo de 1300.

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Presentación

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ener una cultura general sobre los trastornos mentales que se manifiestan durante la infancia es fundamental en diversos aspectos de nuestra vida. Destaquemos los siguientes: •

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Existe una mayor prevalencia de lo que se cree: de diversos trastornos mentales. Con los trastornos con las enfermedades y en general, con las cosas duras de la vida, tendemos a pensar que sólo le sucederán a los demás y que nunca estarán presentes en nuestro entorno. Esto, por supuesto, es una defensa mental ante una posible adversidad, pero carente de fundamento. Es mucho más frecuente de lo que se cree la presencia, dentro de nuestro seno familiar o como parte del medio donde nos desenvolvemos, de algún individuo que padece un trastorno. En cualquiera de ambos casos tener un conocimiento básico de cómo interactuar con ellos y a qué profesionales acudir en caso de necesidad cobra cada día mayor relevancia.

Un tratamiento temprano tiene mayor probabilidad de éxito: es muy importante detectar y canalizar con los especialistas lo más pronto posible cualquier sospecha fundada de la presencia de un trastorno, para lo cual es importante tener una idea general de ellos.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (tdah) es uno de los trastornos más diagnosticados de la actualidad. Desde la edad escolar es frecuente que los niños que lo presentan tengan problemas tanto de aprovechamiento escolar como de conducta lo cual los lleva a conflictos tanto en la escuela como en el seno familiar. El desconocimiento de las características del trastorno complica la situación porque los padres y educadores tienden a atribuir los conflictos a malas actitudes que el niño puede controlar voluntariamente y, en ocasiones, pasa demasiado tiempo para que se asuma que existe una parte involuntaria y que se requiere de ayuda profesional para ayudar al niño a mejorar.

El presente número de nuestra gaceta está dedicado a describir algunos aspectos del tdah desde la óptica, dictada por sus disciplinas, de diferentes profesionales. Primero, presentamos un artículo del Dr. Saúl Garza, quien es neurólogo infantil especializado en diversos trastornos. Él nos presenta de forma sencilla las características del tdah desde la perspectiva médica, también incluye una descripción de los diversos fármacos que se utilizan como ayuda. Por otra parte, la psicóloga Elizabeth Pineda, quien trabaja como apoyo para problemas de aprendizaje en nuestra universidad, nos presenta un panorama sobre el trastorno, su diagnóstico, su historia y los conflictos que afrontan quienes lo padecen tanto en el ámbito familiar como en el escolar, finalmente, la psicóloga y experta en patología infantil y enfermedades crónicas, Penélope Infante, nos presenta un artículo donde aborda la relación estrecha que existe entre el tdah y la impulsividad así como un panorama del tratamiento cognitivo conductual para apoyar a quienes padecen el trastorno.

Por supuesto, a estas contribuciones se unen nuestras secciones permanentes que esperamos sean de su agrado.

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Treastorno por déficit de atención Conceptos actuales y prácticos Dr. Saúl Garza-Morales*

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n mi trabajo con niños con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (tdah), de más de 20 años de experiencia, he ido reuniendo y procesando la información que presento en este artículo, dirigido a profesionales y padres de niños que padecen el trastorno.

Para mayor facilidad en la lectura presento el artículo en forma de preguntas y respuestas escogidas entre las que más frecuentemente me plantean tanto en mi consulta, como en el público asistente a mis pláticas sobre el tema.

El artículo contiene información científica útil dirigida a profesionales y padres de niños con Trastorno por Déficit de Atención expuesta en lenguaje coloquial y opiniones personales del autor basadas en más de 20 años de práctica clínica. ¿Qué es el trastorno por déficit de atención?

El tdah es uno de los trastornos del desarrollo más frecuentes en niños (se calcula que cerca del 7% de los niños sanos que acuden a escuelas normales lo tiene, lo que representa, en promedio, dos niños en cada salón de clases). Las características principales de este trastorno son: el niño muestra un nivel de distracción que excede a lo observado en compañeros de su misma edad y sexo, que además afecta de manera significativa su desempeño escolar, social o familiar (esto significa que no basta con que sea distraído para establecer el diagnóstico, sino que la distracción debe ser de una magnitud tal que impacte en sus actividades escolares o sociales). De forma regular, la distracción se acompaña de reacciones impulsivas, los niños suelen tener reacciones exageradas ante estímulos pequeños y caen en conductas intolerantes o berrinches en los cuales se

aprecia una falta de autocontrol de sus emociones ante la frustración. (Véase el artículo de Infante en este número). En cerca de la mitad de los casos existe, además, un comportamiento hiperactivo (es un signo frecuente aunque no exclusivo de los varones, a quienes se les describe como movidos por un motor, lo que los lleva a cambiar frecuentemente de actividad sin terminar las labores indicadas. Es importante recalcar que no es necesario ser hiperactivo para tener tdah). ¿Cuándo existen elementos para sospechar que un niño puede tener tdah?

Si bien, todos los niños tienen temperamento y niveles de energía diferentes y variables incluso de día a día, además de estar en su naturaleza el tener grados variables de inquietud, distracción y reacciones impulsivas, los niños con tdah muestran estos comportamientos de forma permanente, con pequeñas variaciones en entornos controlados o fuertemente motivantes (se pueden controlar cuando se sienten amenazados o cuando están realizando una actividad que les da mucho placer, como jugar un videojuego o ver su programa favorito en la televisión), y de manera particular, estos comportamientos afectan su vida diaria (su impulsividad o la distracción son de tal magnitud que afectan su rendimiento escolar, a pesar de tener niveles intelectuales altos, o afectan sus relaciones sociales al presentar conductas impositivas y poco flexibles que provocan el rechazo de sus compañeros o fricciones con la autoridad).

En la práctica clínica he observado dos patrones de comportamiento: 1. El primer patrón se identifica con mayor frecuencia (aunque no exclusivamente) en varones,

* Médico, pediatra, neurólogo y neurólogo pediatra. Médico cirujano, Especialista en Pediatría Médica, Especialista en Neurología General y Certificado en Neurología Pediátrica. Investigador de los Institutos Nacionales de Salud. Jefe del Depto. De Neurociencias del Instituto Nacional de Perinatología, ssa.

Coordinador de la Unidad de Neurodesarrollo, Hospital Español.

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entre los tres y siete años de edad y se relaciona con el ingreso del niño a un kínder o primaria. La primera noticia para los padres es que se le describe como un niño que cambia rápidamente de actividad, distanciándose de los comportamientos habituales de otros niños. Además, tiene problemas para seguir las reglas del salón de clases, comportándose fuera de control o con actitudes impositivas que hacen que sus compañeros los releguen o rechacen, ya que en otras circunstancias se le describe como líder en el salón de clase, pero generalmente lo es sólo en actividades no estructuradas ni positivas, como el causar desorden, romper las reglas, etc. En estos momentos las educadoras recomiendan que se establezcan mayores límites a su comportamiento dentro de la casa. Típicamente los padres menosprecian el problema y justifican los comportamientos del niño identificándole como un líder muy inteligente, dudando de la capacidad de las maestras para establecer el orden en el salón o justificando la conducta del niño con algunas cuestiones momentáneas como ser mimado, hijo único, el mayor de la familia, el nacimiento reciente de un hermano(a) o simplemente por ser un rasgo de personalidad familiar.1 Un aspecto habitual, aparentemente paradógico, es que el personal de las instituciones escolares realiza comentarios hacia los padres del tipo: es muy inteligente, pero no está cumpliendo con las exigencias académicas del grupo o aquella que describo como típica este no parece ser un buen sistema escolar para su hijo, lo que suele significar por favor llévenselo de aquí o no queremos enfrentar el esfuerzo y la responsabilidad de educar a su hijo.

En este punto los maestros pueden recomendar realizar una «evaluación psicopedagógica» o acudir con un psicólogo(a).

El segundo patrón clínico es común en mujeres, aunque no exclusivo, quienes típicamente tuvieron un desarrollo normal, ingresaron al kínder sin dificultades y se les describe como «niñas buenas», sin problema alguno de comportamiento y

1 El ser un rasgo familiar no es necesariamente indicativo de que el trastorno no existe. Más bien indica que en la familia pueden existir más miembros con el trastorno o con características de él aunque no con un grado de severidad que no requiera ayuda profesional. (Nota del editor).

cooperadoras en las actividades escolares, aunque pueden ser ensoñadoras y tardarse más que sus compañeros en realizar las actividades. Han requerido de apoyo tutorial extraescolar por largo tiempo y las maestras que las apoyan mencionan, repetidamente, que sí aprenden y están listas para sacar buenas notas en los exámenes, pero las calificaciones suelen no representar el esfuerzo que realizaron al prepararlos. Estas niñas suelen tener muy baja autoestima ante su baja competitividad escolar y tienen la sensación de no ser listas pues, si lo fueran, sacarían mejores calificaciones. ¿Cómo se diagnostica el tdah?

El primer acercamiento suele ser con el pediatra, quien es consultado por los padres agobiados y preocupados por las quejas reiteradas de las maestras, quien interrogará sobre los síntomas, las condiciones en las que se manifiestan, la presencia en diferentes ambientes y buscará la concordancia con situaciones que temporalmente puedan cambiar la conducta del niño, como: la presencia de crisis de ausencia que provoquen distracción, la presencia de infecciones de oído que favorezcan pobre audición y distracción, problemas visuales, toma de medicamentos, substancias tóxicas (plomo) o drogas, la asociación con la muerte de algún familiar, bullying escolar, ansiedad o depresión, etc. Frecuentemente, el pediatra referirá al niño para atención con un especialista en neurología pediátrica o paidopsiquiatría.

Desafortunadamente, continuamos viendo actitudes erróneas de los pediatras, como defender la tesis de que es un niño saludable, que es atendido desde su nacimiento y que es la escuela o las maestras las que inventan los síntomas por falta de vocación para hacer su trabajo, que sólo quieren niños robots que no se muevan. Lo que solamente genera dudas en los padres y retardan un diagnóstico temprano y el inicio del afrontamiento del problema.

Otra forma habitual de iniciar el acercamiento diagnóstico es por recomendación de los maestros o de una psicóloga infantil o pedagoga, quien realizará una lista de pruebas para medir las habilidades intelectuales y de aprendizaje del niño para después dirigir a los padres a una consulta con el neurólogo pediatra o paidopsiquiatra.

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La evaluación psicopedagógica es de gran utilidad, pues incluye de manera cotidiana el análisis de las habilidades intelectuales, análisis de los procesos ejecutivos, memoria, juicio, abstracción, además de pruebas de lectura y escritura. Generalmente, se incluyen los resultados de las encuestas de Conners, que buscan identificar y cuantificar los síntomas del tdah en diferentes ambientes (calificados por padres y maestros).

Si bien no existe ninguna prueba o test que diagnostique el tdah,2 los resultados ayudan a planificar el tratamiento, cuantificar los síntomas en diferentes ambientes, evaluar problemas asociados (ansiedad, trastorno de conducta, trastornos de aprendizaje, dislexia, depresión, etc.) que podrían modificar las recomendaciones de apoyo terapéutico.

El neurólogo pediatra o paidopsiquiatra analizará con detenimiento la historia clínica, destacando los antecedentes familiares de situaciones similares en padres, tíos o hermanos, además de valorar la historia de exposición al alcohol o tabaco, edad gestacional y peso al nacer, además de algunos factores de riesgo que podrían provocar daño cerebral, como prematuridad, ventilación mecánica, ictericia intensa, etcétera.

Evaluará con pruebas de tamiz clínicas su función auditiva y visual, identificará trastornos mentales o alteraciones afectivas, evaluará funciones neurológicas motoras y sensoriales además de descartar enfermedades crónicas que puedan causar confusión (hipotiroidismo, enfermedades reumáticas, etc). Interrogará sobre la evolución de los síntomas, su presencia en diferentes ambientes, identificará repercusiones sociales y escolares, examinará el estado mental del menor y realizará una 2 Lo cual no quiere decir que el ojo clínico de un especialista no pueda diagnosticar con relativa facilidad. (nota del editor)

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exploración física-neurológica completa. Revisará o calificará las encuestas y evaluaciones psicométricas realizadas y determinará la necesidad de pruebas adicionales.

En resumen, el diagnóstico del tdah inicia frecuentemente con la sospecha fundada de los maestros que identifican a un niño entre los 5 y 12 años con historia de distracción o conducta impulsiva mayor que la esperada para su edad y sexo, asociada con grados variables de inquietud, que entorpecen su rendimiento escolar o sus relaciones sociales. En las evaluaciones se identifica un buen nivel intelectual y frecuentemente fallas ejecutivas, además de encuestas que demuestran los síntomas en diferentes ambientes. Por medio de exámenes médicos se descartan que se trate de causas habituales y transitorias y el examen mental y neurológico; descarta o identifica que se trate de acompañantes de otros trastornos emocionales, conductuales o médicos.

Es importante resaltar que el diagnóstico no se obtiene mediante una máquina de electroencefalografía y que no es una buena práctica realizar estos estudios de forma rutinaria y repetida. Debe quedar claro que el diagnóstico es clínico. ¿Cuál es la causa del tdah ?

Debemos reconocer, de inicio, que en la actualidad desconocemos la causa precisa del tdah. Sin embargo, existe una cantidad significativa de evidencia científica que demuestra que el tdah tiene una base genética.

Otras asociaciones frecuentes en niños con tdah es la presencia de adelgazamiento o pobre activación de diferentes partes del cerebro, aunque de manera predominante en las áreas frontales.

En estudios neuroquímicos, de manera particular, se han estudiado las causas de la disfunción de las vías que conducen dos neurotrasmisores: la dopamina y la norepinefrina, encargados, en condiciones normales, de provocar estimulación en las partes profundas del encéfalo y de los lóbulos frontales, aunque también se han considerado posibles cambios en serotonina y otros.

Para muchos científicos, los síntomas del tdah son ocasionados por una falta de activación del área del cerebro localizada en la región frontal, de hecho personas normales que tienen enfermedades que afectan los lóbulos frontales pueden desarrollar síntomas similares al tdah.

También algunos factores ambientales se han ligado al desarrollo del tdah como el tabaquismo o el alcoho-

Mefisto lismo materno durante el embarazo, así como el haber nacido prematuro o de bajo peso para la edad gestacional.

Es muy popular relacionar la ingesta de azúcar refinada, los colorantes y conservadores con los síntomas del tdah, pero carece de confirmación científica. También es importante remarcar que es erróneo atribuir la presencia del tdah al uso de videojuegos, al consumo de ciertos alimentos, malos hábitos de higiene, vacunas, falta de compromiso de los maestros o falta de habilidad de crianza de las madres. ¿Cuál es el tratamiento ideal de un niño con tdah?

Como muchas condiciones médico-biológicas los síntomas y las repercusiones del tdah pueden variar mucho entre diferentes individuos, lo que hace que el tratamiento sea universalmente aceptado como personalizado.

Si bien una gran proporción de niños con tdah, con pocos problemas asociados y con un buen nivel intelectual, pueden responder maravillosamente a la sola administración de un medicamento, en general, se acepta que el tratamiento debe ser multi-disciplinario incluyendo, en la mayoría de los niños básicamente: apoyo escolar (tutorías extraescolares), terapia de aprendizaje, apoyo con terapia de modificación conductual y medicación y, adicionalmente en una minoría, terapias físicas-coordinatorias, apoyo familiar, terapia emocional, psicoterapia, terapia sensorial y otras.

En los niños pequeños (menores a seis años), en quienes las conductas disrruptivas dominan el cuadro clínico, se prefiere iniciar el tratamiento reforzando las habilidades de crianza de los padres y facilitando el manejo mediante técnicas de modificación de conducta y apoyo de rutinas, horarios, disciplina y límites utilizando terapias cognitivo conductuales. El uso de medicamentos queda relegado a un segundo término, excepto, cuando los problemas de sueño o los conductual-emocional sean muy patentes o invalidantes.

Después de los seis años, cuando los niños comienzan a asistir a la escuela primaria y sus dificultades se concentran en su aprovechamiento académico y la convivencia escolar (dificultades para cubrir las tareas escolares o problemas sociales asociados a conductas impulsivas e intolerantes), la situación puede manejarse, al principio, conductualmente y con apoyo educativo (terapia de aprendizaje y apoyo extraescolar personaliza-

do) y, paulatinamente, comenzar con la administración de medicamentos de manera temprana para mejorar el futuro y acortar el tiempo de las terapias.

En los adolescentes, las terapias de aprendizaje y conducta suelen brindar pocos cambios, mientras que la medicación suele dar excelentes resultados en aspectos escolares y conductuales, la cual se combina con psicoterapias o terapias de modificación conductual, que ayudan a mejorar la dinámica en casa (véase el artículo de Infante en este número). ¿Cuál es el mejor colegio para mi niño con tdah?

Hace pocos años con motivo de una publicación, me dediqué a entrevistar a diversas escuelas del valle de México (públicas y privadas) para conocer las estrategias que seguían cuando identificaban un niño con tdah y, en resumen, las estrategias más frecuentes, en el área metropolitana son: •

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Grupos de apoyo. Grupos de psicólogas y pedagogas que se transportan a las escuelas para dar apoyo a los niños identificados con tdah o problemas específicos del aprendizaje. Este sistema domina en las escuelas del sector público.

Grupos paralelos. De menos de 15 niños (todos con tdah o trastornos de aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga con experiencia y una auxiliar brindan un programa que cumple con los requisitos básicos de la Secretaría de Educación Pública (sep), además de algunos conocimientos de idiomas extranjeros o religión.

Frecuentemente, están incluidos en escuelas grandes con grupos regulares de mayor exigencia académica, pudiendo integrarse a éstos en la medida que el niño aumente sus capacidades.

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Grupos de inserción. Es un sistema frecuente en escuelas bilingües con sistemas de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos al ingreso son evaluados minuciosamente y seleccionados con base en sus habilidades; aquéllos identificados como portadores del tdah son incluidos en grupos regulares sin exceder la cantidad de uno o dos por grupo.

Apoyo y descarte. Probablemente, la mayoría de las escuelas consideradas de alto rendimiento practican este sistema. Consiste en detectar fallas en el aprendizaje, bajo rendimiento escolar o problemas del comportamiento a través de una evaluación superficial realizada por la psicóloga escolar, quien envía a los pequeños con un grupo de profesionales externos para que decida las tareas a realizar.

Talleres de apoyo o tutorías (talleres de tareas).

Corresponden a grupos de niños que acuden después o dentro de sus actividades escolares regulares a aclarar dudas o reforzar alguna materia de forma personalizada.

Educación especial. Si bien es cierto que una minoría de niños con tdah (frecuentemente aquéllos asociados a trastornos de aprendizaje o una inteligencia normal baja o limítrofe) pueden requerir de una educación especializada y personalizada para poder desarrollar su potencial, es inadmisible que estos niños convivan en las escuelas especiales con niños que padecen de verdaderas enfermedades o trastornos severos del comportamiento o del intelecto.

No inclusión. Algunas escuelas privadas reconocen su incapacidad para adaptarse a las necesidades de los niños con tdah y prefieren no aceptarlos en sus planteles, argumentando que esto afectará la dinámica de los grupos.

Sistema de sombra. Es probablemente la estrategia de moda o moderna. En muchas escuelas privadas de alto poder adquisitivo, porque es una estrategia que requiere un gasto elevado, se sugiere el uso de la sombra, una persona que acompaña al niño y lo ayuda tanto en las tareas escolares como en su comportamiento. La propuesta suele venir después de haber tenido quejas, reportes y evaluaciones múltiples y en una junta con directora, psicóloga y maestras se le condiciona al niño la

estancia en el plantel a venir acompañado de una terapeuta o maestra privada, llamada coloquialmente sombra (shadow en inglés), que acompaña al niño durante la mitad o totalidad del tiempo escolar, favoreciendo el seguimiento de instrucciones, auxiliándolo en tareas y vigilando que no afecte la dinámica del grupo.

En general, la mejor escuela es aquella que quiere ayudar al niño y sabe cómo hacerlo, la que tiene la voluntad y capacidad de realizar adecuaciones curriculares y personalizar en la medida de lo posible el sistema escolar. Además, la escuela ideal requeriría de voluntad para involucrarse como una parte del grupo interdisciplinario y capacitar al personal a su cargo (educadoras, psicólogos, etcétera) para que comprendan y den solución individual a cada situación con cada niño. ¿Cuál es el fundamento de medicar a un niño con tdah?

Como hemos explicado en párrafos anteriores, el origen del tdah está relacionado con un problema de activación, estimulación y regulación de ciertas zonas cerebrales relacionadas con el control de emociones y la capacidad de concentrarnos en tareas poco motivantes, principalmente en las regiones frontales. La activación de estas zonas depende de sistemas neurológicos que producen dos neurotrasmisores principales (dopamina y norepinefrina). Los medicamentos contribuyen a favorecer el efecto de estas sustancias. ¿Se puede curar el tdah?

Hoy entendemos el tdah como un problema que persistirá en mayor o menor medida a lo largo de toda la vida, si bien es importante saber que al menos el 50% de los casos de niños podrán dejar los medicamentos y tendrán vidas normales después de realizar adecuaciones en su estilo de vida al pasar a la adolescencia.

El tipo y la duración del tratamiento cambiarán con el tiempo, a medida que los niños maduren y tengan que lidiar con las diferentes actividades a las que se enfrenten al crecer.

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Trastorno por Déficit de Atención (tda y tdah), ¿discapacidad que no se ve?

Mtra. Elizabeth Pineda Gutiérrez*

Las paradojas llevan a la verdad. Para ver lo que vale la realidad hay que verla bailar sobre la cuerda floja.

Cuando las verdades se vuelven acróbatas, podemos establecer un juicio sobre ellas.

Oscar Wilde

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I. Introducción n una ocasión, como parte de mi trabajo con estudiantes universitarios, la madre de una chica diagnosticada con Trastorno por Déficit de Atención (en adelante tda) me comentó, refiriéndose a la búsqueda de bachillerato para su hija lo siguiente: «le busqué una escuela para discapacitados, pero en cuanto mi hija la vio, hubo un conflicto ya que ella no se siente discapacitada; intentó adaptarse a esa escuela, pero no le gustaba cómo era la convivencia con otros estudiantes que tenían autismo, síndrome de Down, entre otros problemas. La gente me recomendaba, métala con los discapacitados para que le pongan más atención; pero eso sólo lastimó su autoestima y no la atendían. El problema es que no entra con discapacitados ni con normales».

Otro estudiante, al que le recetaron a los 13 años benzodiacepinas para controlar la hiperactividad, le dijo a su madre: «no quiero tomar eso, estar drogado, aletargado, no mates mi esencia».

Las experiencias anteriores nos abren la puerta al conocimiento de algunos trastornos, como el tda, no desde la posición de una clasificación diagnóstica, que nos puede encasillar en una posición, sino desde la experiencia misma de quien lo vive y lo sufre, no necesariamente como parte de la sintomatología propia del trastorno, sino por la representación social que tienen los otros, en los que nos vemos reflejados. Cuando un trastorno no se puede ver o tocar, suelen atribuirse los comportamientos o dificultades como causados por la persona misma que los manifiesta y suele ser objeto de llamadas de atención, castigos, reprimendas, y se apela a la voluntad de controlarlo por sí mismo. La interacción con los demás delimita fronteras; un sentimiento de ser diferente, por parte del que vive el trastorno, de no ser normal, y esa percepción lo aleja de los demás y lo aísla.

No dejamos de ser humanos con potenciales, con sueños, con infinidad de recursos por tener tda o algún otro trastorno, pero lo que nos incapacita en la relación con los demás es el no poder responder a la pregunta básica de quié*

nes somos y a qué parte del mundo pertenecemos, cuando el mundo va configurando límites que nos alejan de posibles grupos de referencia a causa de nuestra posición de «no normalidad» o desigualdad con los demás y eso va mermando la autoestima, la identidad personal; más allá de lo que significa lidiar con formas diferentes de aprender y relacionarnos con el entorno.

Cuando se hace evidente la presencia del tda o tdah (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad), en las escuelas y se descubren los beneficios de las benzodiacepinas para controlar conductas disruptivas, se comienza a recetarlas de manera indiscriminada y, en muchas escuelas, se condiciona el acceso de los estudiantes a la medicación.

Pero los síntomas secundarios de su ingesta en algunos casos se asociaban con letargo, falta de espontaneidad o de entusiasmo, además de nerviosismo o tics, entre otros; con la ausencia no sólo de la conducta disruptiva dentro del salón de clases, sino de toda actividad; comienza a cuestionarse entonce si era preferible tener estudiantes inquietos en la clase o tener estudiantes ausentes, o sea, sin ningún interés por el aprendizaje. Lo que demostró que la medicación, por sí sola, no resolvía las dificultades asociadas al tdah en la escuela e incluso podría generar nuevas problemáticas.

La existencia del tda o tdah, suele mostrarse desde el contexto del hogar; pero sólo se le considera en su trascendencia e importancia cuando se manifiesta como dificultad de aprendizaje y de comportamiento en los entornos educativos.

La coincidencia de ambas dificultades y los problemas que conllevan genera que se le preste mayor atención y se acuda a un especialista, pero no siempre es así.

Generalmente, cuando un niño no puede adaptarse a los ambientes de educación básica formal es porque presenta un bajo desempeño, dificultad de aprendizaje, poca capacidad para atender la clase, para respetar las reglas impuestas, así como también un déficit para seguir instrucciones, y una incapacidad para permanecer sentado o terminar las tareas impuestas, es mal visto por los responsables de su educación y, antes de considerar la asociación a un trastorno o enfermedad, es denominado lento, perezoso y etiquetado como «burro», el «tonto de la clase», «el niño que ningún profesor querría tener en su salón», «el hiperdemandante que agota a más de un profesor».

La persistencia de dificultades de aprendizaje, a pesar de las buenas intenciones de profesores, padres y de los mis-

Maestra en psicología. Forma parte de la Coordinación de Servicios Estudiantiles de la UACM.

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Mefisto mos estudiantes, ha llevado a que, con el paso del tiempo, se haya generado más conocimiento sobre el tema y que las actitudes hacia ellos cambien.

Una constante con respecto al tda fue que se diagnosticaba en los entornos educativos, y las medidas de atención eran determinadas por servidores públicos del sistema educativo, sin bases metodológicas, capacitación o norma específica alguna.

Ello fue uno de los factores causales para el subdiagnóstico del trastorno. Además de la inducción a tratamientos psicotrópicos sin receta médica ni diagnóstico profesional.

Según la Organización de las Naciones Unidas (onu), a un aumento del consumo mundial de metilfenidato, sustancia activa del Ritalin, que pasó de menos de tres toneladas en 1990 a más de ocho toneladas en 1994 y dentro del periodo comprendido entre 1997 y 2001 aumentó de 11 toneladas a 15.4.

Este incremento, de proporciones sin precedente, se debe a su utilización masiva en la sustancia para el tratamiento del «trastorno de la concentración en los niños».

Lo que da lugar a que los gobiernos de diferentes países, incluido México, generen normas para el diagnóstico y tratamiento en torno al tda y que se incluya en su elaboración a especialistas así como al sistema educativo nacional.

II. Características del trastorno El tdah, se caracteriza por una incapacidad de concentrarse en las actividades y quedarse quieto por tiempos prolongados, se manifiesta como dificultades significativas para el aprendizaje, la adaptación familiar y social. Puede darse a lo largo de toda la vida, pero comienza a ser evidente entre el nacimiento y la adolescencia. Se trata de una alteración neuropsicológica que provoca disfunciones en los mecanismos de control ejecutivo del comportamiento, que afecta de modo directo los procesos psicológicos de atención sostenida, memoria de trabajo, autorregulación de la motivación y el afecto; internalización del lenguaje y procesos de análisissíntesis de la información; y no es resultado de otros trastornos.

El dsm-v agrupa los síntomas en tres categorías: a) Hiperactividad: se manifiesta como una incapacidad para quedarse quieto, cuando las tareas que se realizan no implican necesariamente la actividad motora; se observa actividad motora repetitiva como golpear con el pie; se efectúan movimientos nerviosos, se habla demasiado. Búsqueda constante de atención, se hacen las tareas de manera brusca o rápida; puede haber agresividad. b) Impulsividad: se manifiesta en acciones y comunicación: se interrumpe la conversación con comentarios inoportunos, no se puede esperar el turno, intromisión en juegos o actividades de los otros, tendencia a enojarse o estallar con facilidad, se arremete verbalmente cuando hay frustración. c) Falta de atención: se manifiesta como poca capacidad de concentración, errores obvios, incapacidad para terminar las tareas, apariencia de no estar escuchando, facilidad para distraerse, mala memoria a corto plazo,

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costumbre de evitar cosas que impliquen un esfuerzo mental prolongado.

La falta de inhibición conductual es el factor primario de quienes padecen tdah, de ahí derivan las otras dificultades de aprendizaje. Paralelamente, se asocia a baja autoestima y poca tolerancia a la frustración que puede llevar a arranques violentos. A menudo terminan siendo excluídos de sus centros educativos.

La persona con tdah, en el mejor de los casos, primero actúa y luego piensa. El déficit no está en el pensamiento, sino en la incapacidad de esperar lo suficiente para dar al pensamiento la posibilidad de que ocurra y después responder.

Las personas con tdah muestran numerosos y dispares intereses, pero durante periodos muy cortos de tiempo, de tal forma que cambian rápidamente de actividad. Su falta de motivación para las tareas escolares no se debe tanto a sus dificultades de aprendizaje, ni a sus errores frecuentes, sino a la falta de autorregulación. Tienen dificultad para separar el afecto o carga emocional del contenido de la información, de ahí su baja tolerancia a la frustración, tendencia a fuertes estallidos emocionales y a problemas de ansiedad. Personalizan excesivamente acontecimientos y son menos objetivos para valorar situaciones sociales conflictivas. Presentan un retraso en la internalización del lenguaje y su integración, lo que ocasiona dificultades para seguir reglas, retraso en el desarrollo moral, es decir, el aprendizaje de los valores éticos y morales de la sociedad y la adaptación a los mismos. En la escuela, por lo general, rinden por debajo de su capacidad y los profesores tienden a destinarles el 70 u 80% de los señalamientos sobre comportamiento al grupo. Eso genera ansiedad en los maestros; hostilidad y rechazo a los estudiantes con tdah.

El Trastorno por Déficit de Atención (tda), es el subtipo, donde predomina la inatención sobre la hiperactividad.

El desarrollo de la atención es más lento y sus principales características son: dificultades para reorientar su atención y mantenerla de modo sostenido, tanto al trabajo como al juego; cuanto más rutinaria o compleja sea la actividad, más dificultades habrá para mantener la atención; dificultades en la realización de actividades que exigen procesamiento secuencial, para prestar atención a dos actividades de manera simultánea. En actividades que son de su interés, la capacidad de atención se incrementa significativamente, de ahí, que sus dificultades se asocien a falta de motivación. A menudo comenten errores por ignorar detalles, parecen no escuchar cuando se les llama, frecuentemente no siguen instrucciones y fracasan en terminar tareas y juegos. Suelen presentar problemas para organizar tareas y actividades; abandonando frecuentemente aquellas que requieren esfuerzo mental, además pierden constantemente las cosas que necesitan y se distraen a menudo con ruidos extraños.

El trastorno por déficit de atención combinado, es el que presenta impulsividad, en términos de corta latencia, alta tasa de respuestas y elevado número de errores; se pueden presentar tanto impulsividad conductual como cognitiva; hiperacti-

Mefisto vidad: alta tasa de actividad motriz, incontrolada, inoportuna y sin finalidad concreta, suele presentarse también durante el sueño y es importante hasta los 11 o 12 años, luego disminuye.

Hay también inatención, o no prestar atención concentrada,en función de las tareas asignadas.

III. Un poco de historia A través de la historia, con la información que se ha ido recabando, se evidencía la existencia del tda y tdah, pero su concepto ha ido evolucionando y, por su naturaleza, ha sido objeto de estigma social, de minimización o magnificación de la naturaleza de sus efectos y se le ha explicado de acuerdo con los sistemas de creencias y estereotipos predominantes en cada época.

En 1798 Sir Alexander Crichton (1763-1856), dio un primer acercamiento al síndrome describiéndolo como: agitación e inquietud mental. Posteriormente, en 1845 el cuentista Heinrich Hoffmann (1809-1894), publica una serie de cuentos en los que aborda diversos problemas psiquiátricos y, con la agudeza que lo caracterizó, describe los síntomas del tda en Felipe nervioso. En 1902, el pediatra británico George Still (1868-1941), describe a un grupo de 43 niños con síntomas del tdah y lo llamó defecto mórbido de control moral y falta de inhibición volitiva. Consideraba que su origen era biológico y hereditario y se caracterizaba por conducta desafiante, desobediencia, agresividad, crueldad, actitud rencorosa, falta de honestidad, tendencia a sufrir mayor cantidad de accidentes que el común de las personas.

En 1917, una epidemia de encefalitis en Gran Bretaña ocasiona que aparezcan más casos con la sintomatología descrita por Still y se les cataloga como trastorno conductual postencefálico o daño cerebral.

Basados en estas primeras descripciones, a partir de la década de los 50 del siglo pasado se concibió al tda como resultado de daño cerebral o disfunción cerebral y se le llamó daño cerebral mínimo. Tal conceptualización fue reforzada por las observaciones de que niños con daño cerebral presentaban atención deficitaria, actividad irregular e impulsividad. Posteriormente, se le denomina disfunción cerebral mínima, ya que el daño cerebral era imperceptible a los mecanismos existentes para dar cuenta del mismo, es decir, no podía demostrarse por métodos directos.

En la segunda edición del Manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (dsm-II, 1968), considerado el texto básico para la categorización de los trastornos mentales, publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (apa), la más influyente a nivel mundial, aparece el tda como disfunción cerebral mínima.

También fue denominado síndrome hipercinético reacción hiperkinética de la infancia. Finalmente, en 1980 en el dsm-iii aparece con la nomenclatura actual: Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (tda o tdah); en ese tiempo el concepto se populariza y se difunde en el ámbito social y escolar. En el dsm-v (2013), aparece dentro de los trastornos del desarrollo y, en el cie-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión), publicado

por la Organización Mundial de la Salud, se le ubica entre los trastornos del comportamiento y las emociones, en el subgrupo de trastornos hipercinéticos.

El dsm-v señala que la característica esencial del tdah es un patrón persistente de desatención o hiperactividad, impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos con un nivel de desarrollo similar, donde los síntomas suelen presentarse antes de los siete años.

Para hacer un diagnóstico diferencial con respecto a otros trastornos, debe existir un deterioro significativo de funcionamiento en al menos dos áreas de la vida.

IV. Problemas de aprendizaje y diagnóstico Con el tiempo, ha ido cambiando la concepción de los problemas de aprendizaje: dejaron de pensarse como: flojera, falta de motivación para aprender, falta de colaboración, empeño, desatención o sobreprotección de los padres, entre otros; para concebirse como una forma diferente a la común de procesar la información a nivel cerebral. Por otra parte, la administración de fármacos ha evolucionado a la instrumentación de tratamientos integrales que incluyen el entorno familiar, aspectos del desarrollo físico y psicológico de los menores, así como también los contextos sociales donde repercuten las dificultades.

Robin Pauc, (2006) señala que cuando se diagnostica a un niño con alguna dificultad de aprendizaje se le encasilla basándose en el síntoma más obvio y la condición en que podría encajar. Pero, recurrentemente, asistimos a multitud de situaciones donde la sintomatología presente no responde a un solo criterio nosológico y a veces uno se confunde con otro. Más aún, generalmente se presenta más de una dificultad, o varios síntomas que no responden a un solo criterio diagnóstico emitido por los especialistas.

Continúa en la página 14

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Mefisto

El cielo de primavera Fases de la Luna Abril 3 Cuarto creciente 11 Luna llena 19 Cuarto menguante 26 Luna nueva Mayo 2 Cuarto creciente 10 Luna llena 18 Cuarto menguante 25 Luna nueva Junio 1 Cuarto creciente 9 Luna llena 17 Cuarto menguante 23 Luna nueva 30 Cuarto creciente

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Mefisto Planetas Mercurio en Piscis Venus en Aries Marte en Tauro Júpiter en Virgo Saturno en Sagitario Urano en Piscis Neptuno en Acuario

Lluvias de estrellas Líridas 22 de abril Pi Púpidas 23 de abril Eta Acuáridas 6 de mayo Eta Líridas 10 de mayo

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Mefisto Continuación de la página 11

Dicho autor entiende, a la mayoría de las dificultades de aprendizaje, como un síndrome de atraso en el desarrollo de ciertas células cerebrales. El atraso lo ubica en las células fulsiformes de la corteza prefrontal, su funcionamiento deficiente generaría los síntomas del tda y tdah.

V. Generalidades sobre el diagnóstico En la actualidad, el tda o tdah son considerados las alteraciones del comportamiento más diagnosticadas en niños en edad escolar; sin embargo, aunque parezca paradójico, también se trata de la más subdiagnosticadas o sobrediagnosticadas debido a que, a pesar de su origen neurobiológico, para su evaluación no existe una prueba médica que determine su presencia; en este sentido, no hay una base neurológica que sustente los criterios diagnósticos, tampoco existen pruebas fisicoquímicas a las que se le asocie. Hasta el momento, no hay una fisiología patológica que dé cuenta de su existencia.

En consecuencia, el diagnóstico de tda o tdah presenta algunas complicaciones y su presencia ha despertado mucha polémica. La validez diagnóstica es un constante problema, ya que la única prueba de su existencia es el criterio de los psiquiatras o neurólogos, a partir de la valoración del comportamiento de quien lo padece. Aunque cada vez hay más hallazgos neuropsicológicos y de neuroimagen que diferencían a los individuos que tienen tdah de los que no lo padecen, la entrevista clínica comportamental sigue siendo el único elemento usado para su diagnóstico.

Existen varias propuestas de entrevistas para detectar los síntomas del tdah, pero su diagnóstico está exclusivamente relacionado con lo que debería hacer o dejar de hacer una persona en función de ciertos modelos de comportamiento y conducta preponderantes a nivel social, lo cual genera sesgos y confusión con otros trastornos.

La entrevista clínica está orientada a obtener información del niño o adolescente con tdah, por parte de padres, cuidadores o maestros, que informan acerca de los síntomas del niño. Puede obtenerse mediante preguntas abiertas, específicas, entrevistas estructuradas o semiestructuradas, cuestionarios o escalas como la asrs-v1.1 (Escala de autoreporte de síntomas para tdah, se trata de una escala de la oms que valora la frecuencia con la que el individuo sufre cada uno de 18 síntomas de tdah, según el dsm-iv); las escalas de Conners (1994), son de las herramientas más utilizadas en la práctica clínica para evaluar los síntomas y conductas asociadas. Existen versiones extendidas de la escala, abreviadas para padres y profesores. La escala Du Paul cuantifica criterios de impulsividad e hiperactividad por separado y de forma global, además de subescalas de las pruebas de inteligencia como el wais, wisc-r, entre otras. El empleo de escalas y cuestionarios es siempre un complemento importante de la entrevista clínica.

Tanto la entrevista clínica como los cuestionarios o escalas de detección se basan en los criterios establecidos por la apa, en el dsm-v, actualizado en el 2013, que tiene dife-

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rencias con dsm-iv respecto a la valoración del tda y tdah.

Una de ellas plantea las posibilidades diagnósticas para niños, adolescentes y adultos que pueden variar durante el transcurso de la vida. Además, el dsm-iv especificaba subtipos de tda y la quinta versión los denomina presentaciones clínicas; adicionalmente se establecen criterios de tdah leve, moderado o severo, incluso la posibilidad de que una persona pueda ser diagnosticada con tdah y el trastorno del espectro autista.

Para realizar un diagnóstico, los niños deben presentar al menos seis síntomas de la siguiente lista, y para adolescentes y adultos, por lo menos cinco: Presentación clínica de falta de atención • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

No presta atención a los detalles o comete errores por descuido.

Tiene dificultad para mantener la atención.

Parece no escuchar.

Tiene dificultad para seguir instrucciones hasta el final.

Tiene dificultad con la organización.

Evita o le disgustan las tareas que requieran esfuerzo mental sostenido.

Pierde las cosas.

Se distrae con facilidad.

Es olvidadizo para las tareas diarias.

Presentación clínica hiperactivo/impulsivo.

Mueve o retuerce nerviosamente las manos o los pies, o no se puede quedar quieto en una silla.

Tiene dificultad para mantenerse sentado.

Corre o se trepa de manera excesiva; agitación extrema en los adultos.

Dificultad para realizar actividades tranquilamente.

Actúa como si estuviera motorizado; el adulto frecuentemente se siente impulsado por un motor interno.

Habla en exceso.

Responde antes de que se haya terminado de formular las preguntas.

Dificultad para esperar o tomar turnos.

Interrumpe o importuna a los demás.

Presentación clínica: inatento e hiperactivoimpulsivo combinado •

El individuo presenta síntomas de ambas presentaciones clínicas mencionadas

Romero y Lavigne (2004), proponen un protocolo para la detección del tdah, que está dirigido a los profesores o padres de familia. Está estructurado a manera de escala Lickert (tabla 1).

Muchos padres minimizan la existencia de síntomas del tda o tdah en sus hijos y realizan cuestionamientos del tipo: ¿quién determina, qué cantidad de actividad es la adecuada, idónea o «normal» en un niño de cierta edad?; ¿quién o qué determina cuándo hay hiperactividad; o sea, más ac-

Mefisto Tabla 1. Protocolo de detección de

tdah

Datos identificación: A continuación va a encontrar una lista de ítems que describen a su alumno/a. Por favor, no deje sin contestar ningún ítem. Piense en su alumno para contestar cada una de las preguntas y tache la respuesta que considere más apropiada: 1= Nunca o pocas veces 2= A menudo o con frecuencia 3= Siempre.

Preguntas

1

2

3

1. Se mueve mucho 2. Contesta antes de que se formulen las preguntas 3. Comete errores en sus tareas escolares 4. Interrumpe a los demás y/o se entromete en las conversaciones 5. Se levanta de la silla 6. Tiene dificultades para esperar su turno 7. Da la sensación de que parece que no oye cuando se le llama directamente 8. Pierde las cosas que necesita 9. Tiene problemas para organizar las tareas y las actividades 10. Corre o da saltos cuando no debe 11. Encuentra dificultades para seguir instrucciones 12. Fracasa en la finalización de las tareas y juegos 13. Habla mucho 14. Se distrae con estímulos irrelevantes 15. Tiene problemas para mantener la atención en el trabajo o el juego 16. Abandona las actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido 17. Está en movimiento continuo, da la sensación de que «nunca se le agotan las pilas» 18. Tiene dificultades para hacer tranquilamente actividades de ocio o de trabajo 19. A la hora que hace las tareas no presta suficiente atención a los detalles 20. Generalmente suele perderse en las actividades diarias (por ejemplo, no sabe qué deberes hay que hacer, no sabe por qué página van,..)

tividad de la «normal»? A menudo se considera que los niños son por naturaleza «hiperactivos» y que se les «quitará» conforme crezcan e, incluso, señalan que ellos, cuando eran pequeños, se comportaban igual a sus hijos. Estos cuestionamientos, que minimizan las conductas difíciles de manejar en personas con tdah, aunado a la falta de otros criterios diagnósticos más allá de la entrevista clínica, complican, aún más, los diagnósticos certeros, así como también contribuyen a experiencias repetidas de frustración y malestar en los niños aquejados sin un tratamiento adecuado, aunado a una problemática creciente, en muchas áreas de desarrollo, que afectarán la vida adulta de los que lo padecen y de las personas con las que se relacionen en su entorno de vida.

La secretaría de Salud en su Programa Específico de Trastorno por Déficit de Atención 2001-2006, señala que es uno de los problemas de salud más comúnes y que interfiere de múltiples formas en el desarrollo de los individuos. El estudio estima que lo padecen 1, 500, 000 niños y si se cuenta a adolescentes y adultos que continúan con el problema, la cifra podría incrementarse a 3, 000, 000. Se trata de la causa más frecuente de consulta en los servicios de salud mental.

Es un obstáculo constante en el desarrollo académico de los

niños y adolescentes, una preocupación en el funcionamiento de las familias y un antecedente frecuente en la aparición de adicciones que van desde el tabaco hasta el consumo de drogas.

Estudios epidemiológicos reportan una prevalencia a nivel mundial del 8 al 12% en niños y adolescentes y del 1.2 al 7.3% en adultos.

VI. tda y tdah en México y en la legislación mexicana Según datos de la Secretaría de Salud, El tda o tdah afecta en México del 4 al 12% de la población escolar, aunque no existen estudios epidemiológicos nacionales sobre su prevalencia.

Un estudio realizado en la Clínica de Trastornos del Sueño de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam), destacó que el tdah afecta al 3% de la población adulta en nuestro país, lo que representa a 2.4 millones de mexicanos. Hasta un 60% de niños que padecen tdah continuan con la afección en la vida adulta y la mayoría jamás recibe tratamiento.

En 2008 y 2009, las cámaras de Diputados y de Senadores aprobaron la modificación de dos artículos a la Ley Gene-

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Mefisto ral de Educación para evitar la discriminación de niños con trastornos de aprendizaje, ofreciendo un marco legal para que la Dirección de Educación Especial de la sep, a través de la Coordinación de usaer, pueda desarrollar estrategias para sensibilizar a los profesores en torno a su responsabilidad frente a un niño que manifieste problemas de aprendizaje para evitar las etiquetas y la discriminación; ocuparse de que los alumnos estén en una situación de aprendizaje, no condicionar a los padres para que mediquen a sus hijos diagnosticados con tda o tdah y prohibir que los prestadores de servicios educativos administren a los educandos medicamentos que contengan sustancias psicotrópicas o estupefacientes sin previa prescripción médica, ya que se asiste a un escenario de abuso de prescripciones médicas. Se busca replantear el problema de la etiquetación del niño con tda, la medicación, trabajar lo relativo a los rezagos académicos y resolver problemas conductuales en los entornos educativos.

VII. tda o tdah en adultos El tda o tdah y su diagnóstico, se torna más escurridizo cuando se habla de su presencia en adolescentes o adultos.

Anteriormente, se creía que el trastorno remitía en la edad adulta por los procesos de madurez concomitantes al proceso de desarrollo. No es sino hasta la década de los 80 cuando se considera que, por lo menos en un 50% de los casos, el trastorno se mantiene en la edad adulta, pero con síntomas distintos a los de la niñez.

En el dsm-iii aparece por primera vez el tdah en adultos, pero uno de los criterios esenciales para su determinación es que se haya sufrido el trastorno antes de los siete años, lo cual complica las posibilidades de su diagnóstico diferencial, ya que es difícil hacer una valoración de condiciones previas a los siete años en adultos. Además, para su diagnóstico, se requiere nombrar áreas de deterioro del funcionamiento y se ha encontrado que en adultos, en muchas ocasiones, no existe tal deterioro, ya sea porque las demandas del entorno no lo potencian o porque hay un mecanismo de compensación con miras a la supervivencia y adaptación; además, lo común es que la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trastornos de personalidad, depresión mayor, trastorno bipolar, trastorno por ansiedad, entre otros.

El consenso de los expertos, hasta ahora, es que en la edad adulta, los síntomas más sobresalientes son: alteraciones del humor, dificultades de organización, olvidos frecuentes; presencia de más sanciones de tráfico, niveles de estudio más bajos, abandono escolar por fracasos repetitivos; más matrimonios, escasa tolerancia a la frustración; mayor presencia de conductas delictivas, relaciones sexuales precoces, más historias de relaciones de pareja con menor estabilidad; más impulsividad; mayor probabilidad de accidentes; menor satisfacción con su vida; más estrés personal, quejas somáticas, problemas interpersonales y hostilidad.

VIII. A manera de conclusión El tda o tdah no deberían ser causa de complicaciones o de discapacidad en ninguna circunstancia. Si existiera mayor

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conocimiento de su realidad a temprana edad y se dispusiera de los recursos y redes de apoyo necesarios para su atención multidisciplinaria oportuna se potenciaría el tratamiento integral, y no sólo se circunscribiría a la medicación.

El tratamiento más eficaz se conoce como multimodal o integral, ya que involucra el aspecto psicoeducativo de los padres con respecto a aspectos generales y particulares de la crianza; terapia psicológica cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico. Involucra a padres, psicólogos, médicos, incluso a profesores, a quienes se debe capacitar para atender adecuadamente a las personas con tda o tdah en las escuelas.

Se requieren más programas informativos y preventivos destinados a la población en general; mayor investigación para contar con más elementos para su diagnóstico diferencial, y escuchar más la voz de los que lo viven o lo sufren en el devenir de su vida. Niños o adultos coinciden en la necesidad de que se les comprenda, que no se les haga a un lado o se les trate de manera diferente a los demás, que se les tenga más paciencia en sus intentos por mejorar su comportamiento, que se les trate como personas valiosas, dignas de ser amadas y valoradas, por sus seres queridos y sus entornos de relación.

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Vásquez, J, et al. Guía clínica para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, México, 2010.

Mefisto

Impulsividad, tdah y estrategias psicológicas de intervención Dra. Penélope Infante Vargas*

Concepto de impulsividad La palabra impulsividad proviene del latín impulsus que significa golpear, empujar. Este término adoptado por los mecanicistas franceses1 hace alusión a los comportamientos primitivos que escapan al control voluntario.

En la actualidad la impulsividad se considera objeto de estudio de la psicopatología, es decir desde las alteraciones patológicas de la conducta humana. Sin embargo, con los avances y conocimientos en otras áreas de la psicología, como la psicología del desarrollo, la neuropsicología y la misma neuroanatomía se han generando nuevas formas de explicar dicho constructo (Bauermeister, 2002).

Estas nuevas formas de explicar el concepto teórico de la impulsividad han sido objeto de importantes controversias, mucho se debe a la dificultad de establecer asociaciones claras entre los postulados propuestos. Principalmente, sigue siendo difícil empalmar los postulados y resultados provenientes de la psicología y aquellos propios de los conocimientos del desarrollo biológico del ser humano.

Por ejemplo, el Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales (dsm-iv) realiza una descripción de los posibles comportamientos impulsivos en relación con algunas enfermedades mentales, haciendo énfasis en el Trastorno de Déficit de Atención con o sin Hiperactividad /impulsividad (tdah).

Otras patologías que presentan impulsividad son: el juego patológico, las compras compulsivas, las adicciones en general, trastornos alimenticios como la bulimia, conductas hipersexualizadas y promiscuidad, la agresión reactiva y algunos trastornos de la personalidad como la histriónica, la límite y la antisocial. Todas estas patologías se agrupan en el dsm-iv bajo el nombre de desórdenes de control de impulsos.

Por otra parte, la neuropsicología establece que la impulsividad es una incapacidad en la inhibición conductual, y es descrita dentro de las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas se consideran habilidades cognitivas que están relacionadas con la iniciación, la inhibición, la planificación y la regulación de los comportamientos necesarios para establecer objetivos a largo plazo. Estas funciones se localizan principalmente en la corteza prefrontal (cpf) y ayudan al 1 Los mecanicistas franceses consideraban que la realidad natural podía tener una estructura comparable a la de una máquina. Se apoyaban en el principio de causalidad a través de la física clásica.

control o ajuste del comportamiento del ser humano (Soprano, 2003).

Barkley (1997 en Soprano, 2003) define la impulsividad como la característica que permite retrasar e interrumpir respuestas para alcanzar objetivos. Para dicho autor, la autorregulación emocional y motivacional es otra de las funciones ejecutivas que están relacionadas con la incapacidad de inhibición conductual, misma que permite al individuo la posibilidad de controlar sus emociones y motivaciones para dirigir sus acciones hacia una meta. Para Barkley la regulación emocional y la incapacidad para evitar emitir respuestas inadecuadas son procesos complementarios, pero diferentes en su manifestación comportamental e incluso otorga un valor más relevante al autocontrol, argumentando que su déficit ocasionará el deterioro de otras funciones, como la planificación y flexibilidad.

Por su parte, la psicología del desarrollo se ha enfocado en dos aspectos específicos relacionados con la impulsividad: la capacidad de autocontrol requerida en el retraso de la gratificación (que se refiere a la capacidad de resistir la tentación de una recompensa inmediata y esperar por una recompensa posterior y casi siempre mayor) y los procesos de toma de decisiones racionales (que se refiere al proceso mediante el cual se realiza una elección después de haber reflexionado sobre las consecuencias de las distintas opciones, evaluando las recompensas y castigos contingentes de cada una de ellas).

Impulsividad y tdah En el tdah se presenta la conducta impulsiva como un síntoma importante. Los problemas asociados al tdah pueden reducirse a: una atención deficiente, impulsividad e hiperactividad. La impulsividad e hiperactividad parecen ser parte del mismo problema: un déficit en la inhibición de la conducta.

Los niños impulsivos y con tdah presentan problemas para detenerse a pensar antes de actuar. Por ejemplo, pueden interrumpir las conversaciones, tienen dificultad para esperar su turno, e incluso pueden realizar cosas peligrosas para ellos. Es típico de niños hiperactivos decir cosas inapropiadas, lo cual es consecuencia de no medir a priori lo que hacen o dicen. De esta manera, la incapacidad para inhibir los impulsos de los hiperactivos se muestra tanto en el ni-

* Licenciada en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México; maestra y doctora por la Universidad Autónoma de Barcelona. Terapeuta independiente, especialista en enfermedades crónicas y dolor crónico.

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Mefisto

• •

•

vel conductual como cognitivo, y se manifiesta en todas las áreas de la vida del niño (Orjales, 1999).

Las principales características de la conducta impulsiva en los niños con tdah son: • •

•

• •

•

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Hacer o decir algo antes de pensarlo.

Presentar desorden en las tareas y cuadernos, múltiples errores en la realización de trabajos por precipitación y, consecuentemente, la irregularidad en el resultado de los exámenes.

Los enunciados largos les son muy difíciles de entender, suelen pensar una respuesta a la primera cuestión planteada y no continuar leyendo, o al menos, no con la atención necesaria para dar una respuesta completa.

Existe una gran diferencia entre los resultados esperados y los conseguidos, y esto se convierte en una constante a lo largo de la vida.

Alta frecuencia de asistencia a urgencias médicas porque la impulsividad, junto con la falta de conciencia del riesgo, les hace más propensos a los accidentes.

Por ejemplo, los niños pequeños pueden ser capaces de cruzar una calle sin mirar porque algo les llamó la atención. En la adolescencia, el consumo de drogas, la conducción imprudente y las conductas promiscuas, sin suficientes medidas de protección, son los riesgos comunes a los que se enfrentan. En la edad adulta, se puede sufrir los efectos de decisiones precipitadas, tanto en el trabajo como en la vida personal, o de arrebatos coléricos como reacción a circunstancias irritantes.

No hay tolerancia a esperar, lo que resulta en una im-

paciencia que se puede manifestar desde muy temprana edad, por ejemplo, a la hora de hacer cola.

Se comportan de manera agresiva hacia otros niños (golpeando o, en los pequeños, mordiendo).

Les es muy difícil esperar resultados a largo plazo independientemente de que los resultados sean positivos o negativos. Esto hace que sea muy difícil reforzar sus comportamientos, tanto en conducta como a nivel académico.

No entienden cómo sus palabras o conductas afectan a los otros, tampoco las consecuencias de sus acciones.

Todos los síntomas descritos se manifiestan de una manera más evidente cuando no existe una tarea muy estructurada, una actividad que requiere de una atención o esfuerzos sostenidos, y cuando no hay un componente de novedad o atractivo intrínseco en ella.

De manera general, los niños descritos aparentan menos madurez que sus pares. Es importante mencionar que la conducta impulsiva no se presenta con las mismas características en todos los niños y que sus síntomas pueden cambiar con la edad.

Las personas que no pueden contener e inhibir sus respuestas a los sucesos contarán con menor cantidad y eficiencia de estrategias para comunicar reglas e instrucciones, para controlarse a sí mismas mediante el uso de éstas y para encontrar soluciones a los problemas que se presentan.

Por las razones anteriormente mencionadas, es necesario que con los niños/adolescentes con tdah se trabaje desde muy temprana edad en el desarrollo de la habilidad para controlar la impulsividad propia del trastorno (Bauermeister, 2002).

Evaluación e intervención El tdah es una condición psiconeurológica compleja cuya evaluación e intervención debe ser realizada por un equipo interdisciplinario2 que incluya por lo menos al neurólogo, psicólogo infantil, profesores de escuela y padres del niño.

La mayoría de los autores concuerdan en que el tratamiento más exitoso, hasta el momento, es aquel que incluye el manejo farmacológico, a la par de la intervención psicofamiliar y pedagógica. Como ya se mencionó en el artículo del Dr. Garza, el apoyo farmacológico, de manera particular los estimulantes, constituye un tratamiento eficaz porque ayudan a controlar la hiperactividad y la atención al actuar sobre el sistema nervioso y así permitir un mejor funcionamiento del niño (Calderón, 2001 y Bauermeister, 2002).

La mayoría de los estudios mencionan que el mayor éxito y mejor pronóstico se obtiene al combinar el tratamiento farmacológico con la intervención psicopedagógica En la evaluación interdisciplinaria los distintos profesionales se comunican los resultados, observaciones, impresiones y mantienen contacto unos con otros, de ser posible realizan reuniones para discutir el caso. Entre los miembros del equipo se debe incluir a los padres aunque no sean profesionales del área.

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Mefisto y familiar, es decir, cuando el niño recibe un apoyo integral para su recuperación. Es importante resaltar que ni los fármacos ni las terapias son curativos ni para la hiperactividad ni para la falta de atención, como tampoco para la impulsividad; sin embargo, optimizan la intervención para lograr un mejor funcionamiento interpersonal, rendimiento académico y manejo social a todo nivel (Mulas et al., 2002).

Respecto a la intervención psicológica, generalmente incluye un programa de modificación conductual y cognitiva que busca cambiar las conductas desadaptadas, manejar adecuadamente la hiperactividad e impulsividad, y aumentar la atención y concentración; todo ello para propiciar un funcionamiento adaptativo. Para lograr estos objetivos se proponen diferentes estrategias conductuales y cognitivas.

En un principio, el manejo de estas estrategias está encaminado a propiciar una estructura externa que le sirva de soporte al niño. Y en la medida en que el niño logra autorregular su comportamiento poco a poco los elementos exteriores se van reduciendo, el cual es la finalidad de la terapia.

Para ello, existen diversas técnicas en el tratamiento: relajación, autocontrol, automonitoreo, terapia de asertividad, uso de estrategias cognitivas y metacognitivas. También la terapia de apoyo emocional es indispensable para que el niño mantenga un buen nivel de autoestima, conocimiento y relaciones afectivas consigo mismo y con sus semejantes; así como también que desarrolle conciencia de sus propios recursos.

El empleo de estas técnicas requiere la participación del psicólogo, del profesor y de los padres, quienes deben participar como equipo en la planificación y ejecución de las mismas.

La terapia familiar es igualmente imprescindible en este tipo de intervención, dado que en la mayoría de los casos los padres tienen un desgaste emocional significativo llegando a presentarse en ellos depresión, ansiedad y cansancio por el comportamiento de su hijo.

La intervención psicológica puede tratar diversos aspectos y utilizar diferentes técnicas, mencionaré brevemente las más importantes con una pequeña descripción de los elementos que las integran (Calderón, 2001): •

•

•

•

Psicoeducación: Se explica al paciente las características de su trastorno, sus posibles riesgos asociados y las diferentes vías de intervención y tratamiento que existen para obtener una aceptación activa del diagnóstico.

Terapia cognitivo-conductual: Desarrollo y orientación personal en la resolución de conflictos, entrenamiento en auto-instrucciones, organización y planificación de la conducta en función de objetivos y metas, autorregulación emocional y entrenamiento en habilidades y estrategias internas.

Terapia de modificación de conducta: trabajar sobre normas y límites, entrenamiento en hábitos positivos, modificación de conductas disruptivas y problemas de conducta.

Entrenamiento en habilidades sociales: Autoestima, comunicación emocional, entrenamiento asertivo, reglas de sociabilización, entrenamiento en conductas

•

prosociales y habilidades de competencia social.

Técnicas de relajación y control del estrés y la ansiedad: Relajación y respiración, expresión corporal, realización de actividades externas: deportivas, hobbies, actividades socio-culturales y trabajo de psicomotricidad.

Descripción de estrategias de intervención psicológica para enseñar a manejar la impulsividad en tdah.

En la intervención de la impulsividad para los niños y adolescentes con tdah existen muchos aspectos que se pueden trabajar, destaca el autocontrol, la regulación emocional y desarrollo de una mejor comunicación. Para lograr lo anterior, existen muchos tipos de intervenciones que contribuyen a un entrenamiento eficaz para conseguir una evolución positiva que los adapte a su medio social y les dé más oportunidades de éxito en sus diferentes áreas de desempeño: familiar, escolar, social, etcétera.

A continuación describiré de manera general algunas de las técnicas más empleadas (Bauermeister, 2002; Calderón, 2001y Orjales, 1999): Desarrollo del autocontrol. El tdah implica un déficit en la habilidad para inhibir las respuestas a situaciones o acontecimientos, lo cual se considera un problema de autocontrol.

El autocontrol es la capacidad de modular y controlar las propias acciones en una forma apropiada a la edad, de forma que las personas sean capaces de responder decidiendo y eligiendo su respuesta en vez de reaccionando de un modo automático e impulsivo. El autocontrol provee un adecuado desarrollo socio-emocional, y por ello es importante traba-

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Mefisto je (feedback), intentar no distraerse con otra cosa, realizar gestos y sonidos que indiquen que estás escuchando (acercamiento, aproximación, mirar a los ojos), no interrumpir ni cambiar de tema (los temas deben empezar y terminar en orden) e identificar y destacar los sentimientos del otro («¿y tú cómo te sientes...?»), hacer preguntas si no hemos entendido algo de lo que nos han contado («¿entonces si he entendido bien, tú...?»), respetar el turno de palabra, permitir los silencios, etc. También hablar asertivamente: Hablar desde una comunicación del YO (:»En mi opinión…»Yo pienso / yo creo, etc.), decir NO de forma asertiva: di lo que opinas de forma directa, sin dar excusas, expresa qué quieres que ocurra. ofrece alternativas (« ¿Y si en lugar de...?», procurar un acuerdo viable («hoy no se me antoja, si te parece bien podemos ir mañana»), etcétera.

jarlo en este trastorno. Concretamente se trabaja en reflexionar sobre situaciones que producen malestar y reconocer los sentimientos que provocan y así poder controlarlos. También, conocer las consecuencias de la alteración de la norma y búsqueda de alternativas de conducta adaptativa.

Desarrollo de habilidades comunicativas. Generalmente, los niños con tdah muestran dificultades para comprender aspectos tanto positivos como negativos de la realidad, ya sea en la familia o en la escuela. Al verbalizar sus experiencias tanto satisfactorias como insatisfactorias se toma conciencia sobre ellas y se puede apoyar para descubrir estrategias de solución. Se propone explorar los siguientes temas: Mi familia, mis amigos, cosas que me gustan y me disgustan, cómo soy, mi vida en el colegio, los chicos/as, etcétera.

Desarrollo de habilidades para la comunicación asertiva y afectiva en la familia. Los niños con tdah, presentan a menudo dificultades a la hora de establecer relaciones interpersonales, debido a la impulsividad en sus acciones o, por el contrario, a la aparente falta de interés en lo que ocurre a su alrededor. Así, uno de los problemas que más se observa en ellos es la incapacidad para escuchar de una manera adecuada, con atención, lo que están diciendo sus interlocutores.

La comunicación se estructura sobre dos pilares fundamentales: hablar y escuchar. Los errores comunicativos generan fallos en el envío y recepción de los mensajes, cuando estos fallos se producen en el seno familiar, la mala comunicación da como resultado conflictos y tensiones emocionales y; cuando por el contrario no existe comunicación, se produce un distanciamiento afectivo entre sus miembros, ambos extremos deben evitarse. Mejorar la comunicación supone tomar conciencia de «lo que se dice», «cómo se dice» y «cómo uno escucha». El primer paso es adoptar una actitud proactiva y más reflexiva a la hora de iniciar la comunicación. Por ejemplo: escuchar con cuidado lo que la otra persona trata de comunicarnos, transmitir que hemos recibido su mensa-

Fortalecer la autoestima. La autoestima es el sentimiento de aprecio o de rechazo que acompaña a la valoración global que hacemos de nosotros mismos. La autoestima se basa en todos los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros mismos hemos ido recogiendo durante nuestra vida. La construcción y el mantenimiento de la autoestima dependerán de todos estos factores. En general, los niños con tdah presentan una interacción social poco exitosa, acompañada de fracasos escolares continuos, por lo que es necesario que dispongan de un ambiente familiar acogedor que les permita compensar y favorecer el concepto de sí mismos, es decir de su autoestima. Cuando existe baja autoestima los niños con tdah se expresan de manera similar a: •

• •

«No lo pienso hacer, esto es una tontería, es demasiado fácil». En este caso, el niño se enmascara haciéndose el prepotente; sin embargo, expresa de forma encubierta que lo que se le pide le resulta difícil. Es importante no confundir a este niño con uno que posea una elevada autoestima.

«Así lo haré después, ahora no puedo», intenta así evitar la tarea, no expresa abiertamente sus dificultades y trata de esconder su sensación de incapacidad.

«No lo quiero hacer, pues me cuesta y no lo conseguiré». Con esta frase, el niño expresa abiertamente sus dificultades.

Autonomía y responsabilidades en el hogar. Es importante que los niños con tdah tomen conciencia sobre el reparto de tareas en el hogar, que participen en el orden y cuidado de la casa, puesto que es el espacio común en el que se desarrolla la vida familiar. No se debe olvidar que para todos es mucho más sencillo que «nos hagan» las tareas que hacerlas nosotros mismos, y no podemos pedir que los niños hagan algo que no hacemos nosotros, es decir, como siempre, los padres deben ser un ejemplo para ellos. Las áreas principales para trabajar en la formación de la autonomía son: hábitos y normas de higiene personal, higiene y normas bucales, hábitos de higiene Continúa en la página 22

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Mefisto

Frases célebres La capacidad de atención del hombre es limitada y debe ser constantemente espoleada por la provocación.

Ser bueno o malo, ser hábil o torpe: en realidad, no importa.

Lo único importante es prestar atención

Albert Camus (1913-1960 ), filósofo y novelista Francés.

Haruki Murakami (1949-), escritor japonés.

Poned atención: Un corazón solitario no es un corazón.

El águila vuela sola; el cuervo en bandadas. El necio tiene necesidad de compañía y el sabio, de soledad.

Antonio Machado (1875 - 1939), poeta español.

Friedrich Rückert (1788-1866), poeta alemán.

Cuando mi madre habla de mi infancia siempre dice que había una luz dentro de mí.

Sin embargo, cuando fui a la escuela, la luz se apagó.

Los doctores y los profesores le dijeron a mi madre que yo no podía hacer nada. Simplemente no podía concentrarme. ¡Se equivocaron!

Jennifer Lawrence (1990-), Actriz con tdah.

Michael Jordan (1963-), Jugador de baloncesto con tdah.

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Mefisto Continuación de la página 20

en casa, higiene alimentaria, actividad y descanso personal, autorrespeto, seguridad personal y toma de decisiones. Los objetivos a conseguir en casa son: • • • •

Fomentar la cooperación en casa.

Participar e implicarse en la vida familiar.

Distribución de las tareas del hogar entre todos los miembros de la familia.

Organización en casa.

Autoexpresión emocional. Los niños que no pueden expresar sus emociones o leer adecuadamente las de las demás,se sienten continuamente frustrados. Los niños con tdah terminan careciendo de toda sensación de control sobre la forma en que les tratan los demás y sobre la forma en que sus acciones afectan a quienes les rodean; lo que les hace sentirse incapaces, deprimidos y apáticos. En cambio, las personas que tienen una mayor certeza de sus emociones suelen dirigir mejor sus vidas, ya que tienen un conocimiento seguro de cuáles son sus sentimientos reales. Así, la capacidad de expresar los propios sentimientos es una habilidad social fundamental a trabajar con los niños con tdah, puesto que si adquieren habilidad en esta área, tendrán más probabilidades de controlar su conducta de manera consciente y autónoma.

Implantación de normas y límites. La mejor manera de establecer normas y límites es hacer partícipes a los niños de éstos. Una vez que el niño se siente parte de ellas, y observa que también son decisiones suyas, es capaz de aceptarlas y acatarlas mejor. En cambio, si las normas de convivencia en el hogar son impuestas, el niño siente que se le está obligando a ello, por lo que es muy probable que su primera reacción sea el rechazo a la norma lo que desencadena comportamientos disruptivos y alejados de las normas.

Es indispensable que brindemos a los niños oportunidades de adquirir las destrezas necesarias para tomar decisiones y resolver problemas. Debemos hacer hincapié en la toma de decisiones, porque ésta guarda una profunda relación con las normas y los límites y la diferenciación que existe entre ellos. Para la implantación adecuada de los limites y normas se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. Ser claros: al establecer límites o normas, éstos deben ser muy específicos, ya que si queda alguna ambigüedad el niño tendrá libertad de elección. 2. Estables y consensuados: ambos padres deben seguir la misma dirección y estar de acuerdo con las normas y límites impuestos. No puede ser que el padre opine una cosa y la madre otra, porque entonces el niño no acatará una norma, sino que se inclinará por la que más le convenga y 3.

Consecuencias establecidas: el incumplimiento de normas y límites debe llevar consigo una serie de consecuencias, positivas o negativas en función del comportamiento realizado.

Si estas consecuencias no están impuestas, son desproporcionadas o no se siguen de una manera continuada, es muy difícil que las normas y límites impuestos se mantengan. 4.

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Límites y normas en su justa medida: para conseguir mayor éxito se recomienda ir introduciendo las normas poco a poco, en función de las posibilidades de asimilación del niño y la perseverancia que tengan los padres para hacerlas posibles. Si atosigamos al niño con muchas normas a la vez, va a ser incapaz de seguirlas todas y, por supuesto, va a fracasar en ellas.

Reflexiones finales A pesar de que la sociedad, los profesionales y los padres de familia están cada vez más informados sobre las manifestaciones del trastorno por tdah, es importante hacer hincapié en que éste requiere de una extensa y exhaustiva valoración realizada por todos los involucrados: médico (neurólogo o psiquiatra), psicólogo, pedagogo, profesor y padres de familia. Ya que sólo realizando una buena valoración podemos tener la garantía de que estamos ante un diagnóstico correcto, y no ante una mala estimación o un diagnóstico erróneo.

De la misma manera, la elección, planificación y ejecución de las técnicas de intervención requiere la participación de los involucrados como equipo. Es conveniente que, de ser necesario y posible, los padres y maestros participen en un programa de entrenamiento para obtener el mayor provecho en la aplicación de las técnicas. Además, la comunicación y un clima familiar cálido y afectivo ayudará a una mayor eficacia de las mismas.

Como se puede apreciar, la intervención para los niños con impulsividad y tdah es bastante compleja. Requiere de mucha sistematicidad y perseverancia porque es un tratamiento largo que puede ser agotador para los padres y los profesores, también se requiere de preparación sobre el conocimiento del trastorno así como de gran motivación y aceptación del niño y del adolescente.

Bibliografía Bauermeister J. J. (2002). «Hiperactivo, Impulsivo y Distraido: ¿Me conoces?» Revista Interamerican de Psicología, 35 (1) 375-380.

Calderon. C. (2001). «Resultados de un Programa de Tratamiento Cognitivo Conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad». Anuario de Psicología, 32 (4)79-98.

Mulas F., Roselló, B. Morant A., Hernández S. y Pitarch L. (2002). «Efectos de los psicoestimulantes en el desempeño cognitivo y conductual de los niños con déficit de atención e hiperactividad sutipo combinado». Rev. Neurol 35 (1) 17- 24, Orjales V. I. Déficit de Atención con Hiperactividad «Manual para Padres y Educadores» Ed, cepe Madrid 2 1999.

Soprano. A. M. (2003). «Evaluación de las Funciones Ejecutivas en el niño». Mesa redonda: Avances en metodología clínica pediátrica. Rev. Neurol, 37 (1) 44-55.

Mefisto

Acertijos 1. Cuando a un vaso que está a la mitad se le agregan 40 ml de agua, se completa 2/3 partes de su capacidad ¿De cuántos mililitros es el vaso?

3. Cuando Pablo tenía 4 años, Sofía tenía 7. Cuando Pablo tenía 7 años, Carmen tenía 5 ¿Cuántos años tenía Sofía cuando Carmen tenía 7 años?

2. En un salón se repartieron 110 tarjetas de felicitación. Si cada alumno entregó a cada uno de los restantes una tarjeta ¿Cuántos alumnos hay en el salón?

4. Isaac tiene la tercera parte de la edad de su papá.

Dentro de 5 años, Isaac tendrá la mitad de la edad de su papá ¿Cuáles son sus edades?

4 2

0

9

5

Solución a los anteriores

1. Sea x la cantidad de agua que hay que pasar de la jarra a la olla. Al realizar esa operación, queda en la jarra 3/4 - x de litros de agua, mientras que en la olla queda 4/3 + x. Como se requiere que en la olla haya el doble de agua que en la jarra, se tiene la ecuación 2(3/4 - x) = 4/3 + x.

8

3 6

saber cuándo es la primera del doble de longitud de la segunda, podemos escribir la ecuación 1-t/4 = 2(1-t/3), que al resolver nos da t = 12/5 de hora, es decir, 2 horas con 24 minutos.

2. Sea x el número de autos fabricados. El primer año se fabricaron x/10, el segundo año se fabricaron nx/7, y el tercer año se fabricaron 399. Esto nos da la ecuación

4. Sean x, y y z, respectivamente, los números de timbres de 1, 4 y 12 pesos, respectivamente. Como en total se deben tener 40 timbres, tenemos la ecuación x + y + z = 40.

Por otro lado, como el costo de los timbres es x, 4y y 12z, y en total deben valer 100 pesos, tenemos la ecuación

x/10 + nx/7 + 399 = x.

x + 4y + 12z = 100.

Esta ecuación tiene dos incógnitas, pero sabemos que n sólo puede ser un número entero entre 2 y 6, y que el valor para x también debe ser un número entero. Con esta información adicional, encontramos que n = 6, y que x = 9310, que es la producción total.

Este sistema está indeterminado, pero como sabemos que las soluciones deben ser números enteros, encontramos que sólo hay dos soluciones en números enteros que cumplen con las condiciones:

Resolviendo, tenemos que x = 1/18 de litro de agua.

3. Sea la longitud de ambas velas igual a 1. La razón a la que se consume la primera vela es 1/4, mientras que la segunda se consume a razón de 1/3. Entonces, en algún momento t, la fracción de vela que queda es 1-t/4 para la primera, y es 1-t/3 para la segunda. Como se quiere

x=20, y=20 y z=0 o bien, x=28, y=9 y z=3 Ya que la primera solución diría que en realidad no se compró ningún timbre de 12 pesos, descartamos esa solución, con lo que nos queda que se compraron 3, 9 y 28 timbres de 1, 4 y 12 pesos, respectivamente.

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Mefisto

Sudoku Fácil Solución al anterior

7 5 8 1 3 6 3 9 6 2 6 4 1 1 3 6 8 9 8 1 2 1 6 3 7 8 4 3 1 5 9 7 2 4

1 4 7 8 5 7

5

4

3 7 2 4 1 6 9 5 8

1 8 9 7 2 5 4 3 6

6 4 5 8 3 9 1 7 2

9 3 8 6 4 7 2 1 5

7 6 1 5 9 2 8 4 3

2 5 4 1 8 3 7 6 9

4 2 7 3 6 8 5 9 1

5 9 3 2 7 1 6 8 4

8 1 6 9 5 4 3 2 7

Difícil Solución al anterior

2 8 9 1 3 6 7 4 5 24

4 3 1 7 5 8 6 9 2

6 7 5 4 9 2 3 1 8

3 1 6 5 7 9 8 2 4

5 9 8 3 2 4 1 7 6

7 4 2 8 6 1 9 5 3

1 5 3 2 8 7 4 6 9

9 2 7 6 4 3 5 8 1

8 6 4 9 1 5 2 3 7

2

8

5 1 3

3

7 4 6 1 9 2 1

6 9 4 5 6 7 4

2

7 9 8

8

5