Tips & Trix
Bild 1
Bild 2
Så uppstod Granhedsmetoden Att hitta hålet I distala ändan av en märgspik har alltid varit en utmaning. Det är ett precisionsjobb i tre dimensioner med mycket liten tolerans, om man inte ska skada det kortikala stödet och därmed äventyra fästet eller rent av skapa en brottanvisning. Guider för att finna hålet för proximal låsning fungerar bra. Guider för distal låsning däremot har kommit och gått men aldrig rönt någon klar framgång.
J
u längre spik desto större krav på god infästning av guiden i spiken och att guiden är tillräckligt stabil. Tunnare mer elastiska spikar kan ”deformeras” på sin väg genom märghålan. Den långa guiden kan också bli ”vinglig” och sliten med tiden. Följaktligen har de flesta mekaniska guider skapat massor med irritation och tidsförluster. Tekniken att med enplans genomlysning hitta det distala hålet i tre plan samt att penetrera laterala cortex i förlängningen på låsningshålets riktning (hole-in-one) har tidigare varit helt dominerande. Detta uppnås genom att placera en C-båge med strålningen centralt genom hålet i spiken och sedan borra genom cortex i exakt samma riktning. Man måste då uppnå ett absolut helt runt hål på bilden i monitorn. Bild 1. Uppnås inte detta utan ett ovalt hål ses kommer man inte att kunna låsa spiken utan att bruka våld på benet. Det kan låta enkelt, men i praktiken år det svårt att placera den tunga apparaturen med sin små hjul i exakt rätt position. När detta väl uppnås finner man att maskinen ofta står ivägen för den pryl eller borr man vill bruka. Det är lockande att använda strålning i detta moment, vilket kan resultera i icke önskad strålning på händerna.
HUR KOM JAG PÅ DET?
När jag vid en av mina många märgspikningar, i mitten av 90-talet, inte kom åt någon C-båge erbjöds jag en biplansgenomlysning. I just denna ”fraktursal” var golvet snett. Den tunga och klumpigare biplans-TV-n envisades med att rulla vidare i golvets riktning och vägrade stanna på av mig avsedd plats för att fungera enligt principen ”hole in one”. Okej – jag tittade på bilderna i två plan och insåg att det förmodligen gick att använda den information som erbjöds för att jobba i tre plan. Vi är ju vana och tränade till att göra treplansbedömningar utifrån rtg-bilder i två plan. Efter att medvetet ha använt biplans-TV vid mina följande spikningar, spreds tekniken över kliniken med viss skepsis. Metoden presenterades först vid ett frakturmöte i Åre, i mitten av 90-talet, med dubbla krånglande dia-projektorer och en moderator som hyllade metoden, men samtidigt uttryckte sin stora frustration över att inte kommit på detta själv (R. Hammer). En artikel i Acta som tyvärr reducerades till en ”Technical note” publicerades därefter. (A new technique of distal screw insertion for locked nailing, 1998 Jun;69(3):320-21) 48 Ortopediskt Magasin 2/2021
KORT INSTRUKTION:
Patienten på sträckbord. med det friska benet i sådan position att en horisontell sned strålgång är möjlig. Bild 2. Reposition och spikning. Justera höjden så att den horisontella strålgången centreras på bildskärmen. Bild 3. Positionera genomlysningen centrerad, i den vertikala projektionen, över spikens distala ända. Observera de ovala defekterna som bildas av hålen i spiken. Dessa måste ses absolut symmetriska! Bild 4. Detta är en av förutsättningarna för framgång. Rotera benet eller tvåplans-TVn, vid behov, men var rädd om frakturläget! Justera rotationen på TV-n snett mot spikens längsaxel på sådant sätt att man kommer åt att borra och skruva utan att apparaturen är i vägen. Bild 5. Lägg en k-tråd eller liknande framför benet och rikta in den 90-grader mot spiken över hålet. Den vertikala monitorn visar nu var skruven ska positioneras i ett plan. Bild 6. Stick hål i huden under k-tråden i rätt ap-nivå. Debridera med en sax in till benet. Saxens väg går att följa i båda monitorerna. Gå in med borr och borrhylsa eller, vilket jag föredrar, med pryl. Med prylen glider man inte och om den inte är för tjock kan man komma in i spikhålet. Kontrollera de 90 graderna. Riktningen i horisontalplanet ser man i monitorn. Hålet i benet ska vara mitt på spiken sedd i den horisontella monitorn. Bilden av borret eller prylen ska synas som en förlängning av spiken och vara helt i linje med denna. Bild 7. Byt till borr och slutför håltagningen. Mät och skruva. Om inte spiken låsts proximalt kan spiken nu slås tillbaka för att komprimera frakturen. Obs frakturläget. Lås proximalt. Avsluta Tekniken fungerar lika bra på femur och tibia (böjt knä med stöd) men går även att nyttja vid spikning av humerus.
