Rheuma Management, Ausgabe Mai/Juni 2020

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2020

PSORIASIS-ARTHRITIS

Update der EULAR-Empfehlungen zur Pharmakotherapie 2019 Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) hat sich mit neuen Studien und vor allem der Einführung neuer Therapien viel getan. Es bedurfte daher dringend eines Updates der letzten, im Jahr 2015 erfolgten Überarbeitung. Erstmals bereits auf dem EULAR-Kongress 2019 in Madrid enthüllt, wurden die von der EULAR Task Force um Laure Gossec, Paris (Frankreich), ausgesprochenen Empfehlungen zur PsA-Therapie jetzt vollumfänglich publiziert. Es gibt einige relevante Neuerungen wie die Unterscheidung von Mono- und Polyarthritis und stärkere Fokussierung auf spezifische PsA-Manifestationen – wenn man so will ein Schritt in Richtung der primär Symptom-orientierten GRAPPA-Empfehlungen, die derzeit ebenfalls überarbeitet werden.

Nach einem Abstimmungsverfahren gemäß den üblichen EULAR SOPs auf Basis eines systematischen Literaturreviews einigte sich die 28-köpfige internationale Task Force im Mai 2019 auf 6 (zuvor 5) übergreifende Prinzipien und 12 (zuvor 10) spezifische Empfehlungen zur PsA-Therapie aus rheumatologischer Sicht.

Übergreifende Prinzipien Die ersten vier übergreifenden Prinzipien blieben unverändert, eines wurde umformuliert und eines neu festgelegt. Weiter wird betont, dass es sich bei der PsA um eine heterogene und potenziell schwere Erkrankung handelt, die eine multidisziplinäre Behandlung erforderlich machen kann (A). Anzustreben bei der PsA-Therapie ist eine bestmögliche Versorgung, sie sollte in Bezug auf Effektivität, Sicherheit und Kosten auf einer gemeinsamen Entscheidung („shared decision“) von Patient und Rheumatologen basieren (B.) Rheumatologen sind die Spezialisten, die primär für die Versorgung muskuloskelettaler Manifestationen von PsA-Patienten zuständig sind; bei klinisch relevanter Hautbeteiligung sollte in puncto Diagnose und Therapie mit einem Dermatologen zusammengearbeitet werden (C). Primäres Ziel der Therapie von PsA-Patienten ist die Maximierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Symptomkontrolle, Prävention struktureller Schäden, Normalisierung der Funktion und sozialen Teilhabe; die Aufhebung der Entzündung ist eine wichtige Komponente für das Erreichen dieser Ziele (D). Neu ist: Beim Management von PsA-Patienten sollte jede muskuloskelettale Manifestation berücksichtigt und in die Therapieentscheidung einbezogen werden (E). Leicht umformuliert wurde das letzte Prinzip: Beim Management von Patienten mit PsA sollten nicht-muskuloskelettale Manifestationen (Haut, Auge, Gastrointestinal-Trakt) ins Kalkül gezogen werden, Komorbiditäten wie metabolisches Syndrom, kardiovaskuläre Erkrankungen oder Depression sollten ebenfalls berücksichtigt werden (F).

Spezifische Empfehlungen Die Behandlung sollte am Ziel einer Remission oder alternativ niedrigen Krankheitsaktivität ausgerichtet werden mittels einer regelmäßigen Erfassung der Krankheitsaktivität und einer entsprechenden Anpassung der Therapie. Diese Empfehlung (1) wurde im Einklang mit den aktualisierten Treat-to-target (T2T)Empfehlungen zur PsA leicht umformuliert (minimale Krankheitsaktivität wurde gestrichen). NSAR können zur Linderung muskuloskelettaler Zeichen und Symptome eingesetzt werden, diese Empfehlung (2) wurde nur minimal umformuliert. Neu sortiert, ansonsten aber unverändert blieb Empfehlung (3): Lokale Glukokortikoid (GK)-Injektionen sollten als Zusatztherapie bei PsA erwogen werden; systemische GK können mit Vorsicht in der niedrigsten effektiven Dosis eingesetzt werden. Deutlich modifiziert bzw. neu sind folgende Empfehlungen: Bei Patienten mit Polyarthritis sollte rasch ein csDMARD initiiert werden, präferenziell Methotrexat (MTX) bei relevanter Hautbeteiligung (4). Bei Mono- oder Oligoarthritis, insbesondere bei Vorliegen negativer prognostischer Faktoren wie strukturellen Schäden, hohen Akute-Phase-Reaktanten (ESR/CRP), Daktylitis oder Nagelbeteiligung, sollte ein csDMARD erwogen werden (5). Neu ist damit (zuvor wurde ganz allgemein auf periphere Arthritis abgehoben) die Differenzierung zwischen Poly- und Mono- bzw. Oligoarthritis und die Betonung auf eine rasche und adäquate Therapie auch der Monoarthritis, unverändert blieb hingegen die Festlegung auf csDMARDs (primär MTX) als First-line-Therapie, letzteres auf Basis der TICOPA- und vor allem der SEAM-PsA-Studie, wobei aber auch Kostenaspekte klar eine Rolle spielten (daher auch der klare Unterschied zur ACR-Leitlinie 2018, in der TNFa-Inhibitoren als Primärtherapie aufgeführt werden). Modifiziert wurde Empfehlung (6): Bei Patienten mit peripherer Arthritis und unzureichendem Ansprechen auf ≥1 csDMARD sollte ein bDMARD begonnen werden; bei einer relevanten Hautbeteiligung kann ein IL-17- oder IL-12/23-Inhibitor präferiert werden. Zu beachten ist hier, dass IL-17/IL-12/23 (und künftig auch IL-23) bDMARDs den TNFα-Inhibitoren völlig gleichgestellt werden, auf Basis von Head-to-head-Studien


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