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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2020
LUPUSNEPHRITIS
2019er Update der EULAR/ERA-EDTA-Empfehlungen veröffentlicht Kürzlich publizierten Dimitrios T. Boumpas, Athen (Griechenland), und Kollegen die gemeinsam von der EULAR und European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA–EDTA) getragenen neuen Empfehlungen zum Management der Lupusnephritis (LN), die wie üblich gemäß den üblichen EULAR-Vorgaben auf einem systematischen Literaturreview und dem Abstimmungsprozess einer interdisziplinären Task Force basieren. An dieser Stelle sei nur kurz auf die wichtigsten Neuerungen eingegangen, eine detaillierte Lektüre ist empfehlenswert.
Die Änderungen beinhalten Empfehlungen zu den Behandlungszielen, zum Einsatz von Glukokortikoiden (GK) und Calcineurin-Inhibitoren (CNI) sowie zum Management der terminalen Niereninsuffizienz. Als Therapieziel wird ein komplettes Ansprechen (Proteinurie <0,5–0,7 g/24 h mit (fast-)normaler glomerulärer Filtrationsrate) nach 12 Monaten ausgegeben, bei Patienten mit einer großen Proteinurie (>3,5 g/24 h) zu Baseline kann dieses ausgedehnt werden. Hydroxychloroquin (HCQ) wird empfohlen in Verbindung mit einem regelmäßigen ophthalmologischen Monitoring. Bei aktiver proliferativer LN wird eine initiale (Induktions-)Therapie mit Mycophenolat Mofetil (MMF 2–3 g/Tag) bzw. MPA in einer äquivalenten Dosis oder niedrigdosiertes i.v.-Cyclophosphamid (CYC; 6x
zweiwöchentliche 500 mg-Dosen), beide kombiniert mit GK (Pulstherapie oder i.v. Methylprednisolon, dann orales Prednison 0,3–0,5 mg/kg/Tag) empfohlen. Die Kombination aus MMF und einem CNI (insbesondere Tacrolimus) und hochdosiertes CYC stellen Alternativen für LN-Patienten mit großer Proteinurie und negativen prognostischen Faktoren dar.
de sollte MMF in Kombination mit GK präferiert werden.
Daran anschließen sollte eine langfristige Erhaltungstherapie mit MMF oder Azathioprin mit keinen oder nur niedrig-dosierten GK (<7,5 mg/Tag). Die Therapiewahl sollte sich an der vorherigen Induktionstherapie und möglichen Schwangerschaftsplänen orientieren. Im Falle eines Nicht-Ansprechens der LN werden ein Wechsel der Induktionstherapie oder Rituximab empfohlen. Bei rein membranöser LN mit großer Proteinurie oder Proteinurie >1 g/24 h trotz ReninAngiotensin-Aldosteron (RAAS)-Blocka-
Bei terminalem Nierenversagen ist die Transplantation die präferierte Option des Nierenersatzes mit einer Immunsuppression geleitet von TransplantatProtokollen und/oder extra-renalen Manifestationen. Die Therapie der LN bei Kindern und Jugendlichen folgt denselben Prinzipien wie bei Erwachsenen. m
Die Bestimmung des Nierenstatus und der extra-renalen Krankheitsaktivität und das Management von Komorbiditäten sollte lebenslang erfolgen mit wiederholten Nierenbiopsien in Fällen mit inkomplettem Ansprechen oder LN-Schüben.
Quelle: Ann Rheum Dis 2020; 79(6): 713-723
Calcineurin-Inhibitor Voclosporin erfolgreich in Phase-III-Studie AURORA getestet Positive Daten der Phase-II-Studie AURA-LV hatten bereits angedeutet, dass der neue, hochpotente CNI Voclosporin, der ein vorteilhaftes metabolisches Profil aufweist und eine konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehung zeigt, bei aktiver LN gut wirksam ist. Jedoch zeigte sich eine erhöhte Mortalität. Auf dem 12. European Lupus Meeting wurden jetzt die Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie AURORA zur Effektivität und Sicherheit von Voclosporin plus MMF (2 g/Tag) gegenüber Placebo plus MMF bei raschem Tapering oraler Steroide von Yoe Kie Onno Teng, Leiden (Niederlande), vorgestellt.
In die AURORA-Studie wurden 357 erwachsene Patienten mit aktiver LN eingeschlossen. Haupteinschlusskriterien waren eine bioptisch gesicherte LN (Klasse III, IV, V) sowie eine Proteinurie von >1,5 mg/mg oder >2 mg/mg für
Klasse V-Patienten. Primärer Endpunkt war ein renales Ansprechen (RR) in Woche 52, definiert als Protein-KreatininVerhältnis im Urin (UPCR) von ≤0,5 mg/ mg, eGFR ≥60 ml/min. oder keine bestätigte eGFR-Abnahme >20 % ab Baseline,
stabile Einnahme niedrig-dosierter Steroide und keine Rescue-Medikation. Den primären Endpunkt eines RR in Woche 52 erreichten 40,8 % der Patienten unter der Zusatztherapie mit Voclosporin
