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Rheuma MANAGEMENT | März/Apr 2022
ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN
DGRh-Empfehlungen zum Management von frühem COVID-19 bei Risikopatienten Für Patienten mit Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf gibt es neue Therapieoptionen, was die Ad-Hoc-Kommission COVID-19 der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) zu einer Aktualisierung ihrer Empfehlungen zu deren Einsatz bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) veranlasste. Bei noch stark limitierter Datenlage zur passiven Immunisierung und antiviralen Therapie bei der jetzt vorherrschenden Omikron-Variante von SARS-CoV-2 beruhen diese Empfehlungen vorwiegend auf einem Expertenkonsens bzw. Extrapolation aus Erfahrungen mit vorherigen Varianten.
die Wahrscheinlichkeit eines schweren COVID-19-Verlaufs deutlich. Laut aktueller STIKO-Empfehlung vom 17. Februar 2022 wird u. a. bei ≥70-Jährigen, Personen mit hohem Risiko für schwere Verläufe und immundefizienten Menschen bereits eine zweite Auffrischimpfung mit einem mRNA-Impfstoff ≥3 Monate nach der ersten Auffrischimpfung empfohlen. Bei relevant immunsupprimierten Patienten, insbesondere, wenn die Immunsuppression schon während der Impfungen bestand, ist der Impfschutz womöglich vermindert bzw. ungewiss. Im Zweifelsfall kann bei der Abwägung der Indikation zur COVID19-Frühtherapie von einem unzureichenden Schutz ausgegangen werden. Selbst wenn eine gute Antikörperantwort (oder T-Zell-Antwort) nach der Impfung nachgewiesen wurde, der Patient aber aktuell stark immunsupprimiert ist, kann eine erhöhte Gefährdung vorliegen.
Risiko für schweren COVID-19-Verlauf bei ERE-Patienten Entscheidend für die Abschätzung des Risikos für einen schweren COVID-19-Verlauf bei ERE-Patienten sind die Krankheitsaktivität, Organschäden, bestimmte immunsuppressive Therapien, aber auch für die Allgemeinbevölkerung geltende Risikofaktoren. Folgende spezifische Faktoren und Therapien sind mit einem schweren COVID-19-Verlauf bei ERE-Patienten assoziiert: Krankheitsassoziierte Aspekte sind hohe (inflammatorische) Aktivität der Erkrankung, primäre und sekundäre Immundefizienz und relevante Organbeteiligung (z. B. Niere/ Lunge), als Therapien sind Cyclophosphamid (CYC), Rituximab, Mycophenolat Mofetil (MMF), Glukokortikoide (GK) ≥10 mg/Tag, Januskinase (JAK)-Inhibitoren (Baricitinib, Filgotinib, Tofacitinib, Upadacitinib), Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin A, Tacrolimus), Azathioprin und Kombinationen von mehreren Immunsuppressiva inklusive Methotrexat zu nennen. Besonders gefährdet sind ungeimpfte oder unvollständig geimpfte Personen. Obwohl die Impfung keinen vollständigen Schutz gegen die Omikron-Variante verleiht, schützt sie meist vor schwerem Verlauf und Hospitalisierung. Auch bei Patienten mit Risikofaktoren reduziert die komplette Grundimmunisierung (1. u. 2. Impfung) mit mindestens einer Auffrischimpfung
Kandidaten für passive Immunisierung oder antivirale Therapie Eine passive Immunisierung oder antivirale Therapie sollte im Falle einer nachgewiesenen, symptomatischen SARS-CoV2-Infektion erwogen werden bei Patienten mit ERE und zusätzlichen Risikofaktoren, die womöglich keinen suffizienten Impfschutz haben (noch nicht oder nicht vollständig geimpft oder aufgrund relevanter Immunsuppression). Auch gilt dies für vollständig Geimpfte mit relevant immunsupprimierender Therapie (z. B. höher dosierte GK, Cyclophosphamid, Rituximab, MMF, Calcineurin-Inhibitoren, Azathioprin) kurz vor oder während der Impfung oder hoher systemischer Aktivität einer ERE, die eine eingeschränkte spezifische Immunantwort gegen SARS-CoV-2 möglich erscheinen lässt. Die Entscheidung erfolgt nach Abwägung des individuellen Risikos unter Berücksichtigung der allgemeinen und krankheitsbedingten Risikofaktoren. Wichtig ist der Beginn in der Frühphase der COVID19-Erkrankung: Eine medikamentöse antivirale Therapie oder passive Immunisierung mit monoklonalen Antikörpern sollte möglichst ≤5 Tage nach Symptombeginn begonnen werden.
Antivirale Therapieoptionen Zu den antiviralen Medikamenten zählt Nirmatrelvir kombiniert mit Ritonavir (Paxlovid®), zugelassen für die Therapie →
