Uurimistööde kogumik VI by Tartu Tervishoiu Kõrgkool

TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI UURIMISTÖÖDE KOGUMIK VI

Tartu 2012

Tartu Tervishoiu Kõrgkooli uurimistööde kogumik VI Tartu Health Care College Collection of Research Articles. Volume VI 2012

Toimetaja / Editor: Merle Varik

Toimetuskolleegium / Editorial board: Tiina Kukkes, Reet Linkberg, Marge Mahla, Eve-Merike Sooväli, Inga Ploomipuu, Mare Remm, Reet Urban

Keeletoimetajad / Language editors: Merit Kuusk, Karin Kõiv

Trükikoda / Printed in: Paar OÜ

ISSN 1736-7727 ISSN 2228-3455 (PDF) Tartu Tervishoiu Kõrgkool Nooruse 5, Tartu 50411 www.nooruse.ee

SISUKORD / CONTENTS Rakendusuuringud / Applied research studies Kairit Kukk, Helen Udras Filagriini mutatsiooni C.2282DEL4 sagedus täiskasvanute seas Eestis ning tubakasuitsu mõju allergiahaiguste avaldumisele The carrier frequency of filaggrin mutation c.2282del4 among adults in Estonia and association between exposure to tobacco smoke and allergies ...................7 Astrid Oras, Helen Udras Histamiin N-metüültransferaasi kodeeriva geeni polümorfismi C314T sagedus täiskasvanud allergikute ja mitteallergikute hulgas Eestis ja keskkonnategurite mõju allergiahaigustele The frequency of histamine N-methyltrasferase gene polymorphism C314t among case and control group in Estonia and the impact of environmental factors on allergy ............................................................................................. 16 Mare Remm, Laura Punak, Tiina Teder, Mirian Venski, Riin Viksi Bioanalüütikute roll Eesti meditsiini laborites Roles of Biomedical Scientists in Medical Laboratories of Estonia .................27 Lõputööd / Final Papers Triinu Adlas, Marge Mahla Raseduse katkestamisele eelnev nõustamine Euroopa riikides, seda mõjutavad tegurid ning ämmaemanda roll nõustajana Pre-abortion counseling in European countries, factor affecting pre-abortion counseling and the role of a midwife as a counselor ................. 39 Maivi Kadakmaa, Mai Treial, Jaak Jänes Sugulisel teel levivate patogeenide molekulaarne kompleksdiagnostika rasedatel Molecular complex diagnostic for sexually transmitted pathogens for pregnant women ......................................................................................... 50 Triinu Kurvits, Merle Varik Alatoitumise risk ja selle ennetamine eakatel Risk for malnutrition and preventing it for elderly .......................................... 58 3

Reet Linkberg, Kerli Kulberg, Ursula Klaar, Inga Neissaar Mõõduka intensiivsusega aeroobse harjutuskompleksi mõju loote südame löögisagedusele ja emaka kontraktiilsele aktiivsusele raseduse teisel trimestril The effect of aerobic exercises with moderate intensity on the heart rate of the foetus and on the contractile activity of the uterus in the second trimester of pregnancy......................................................................................................... 66 Reet Linkberg, Andra Valk, Tatjana Kums Hinnang lülisamba vetruvusele ja sagitaalprofiilile raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil Assessment of the vertebral colomn shirnkage and sagittal profile on the third trimester of pregnancy and on the postpartum period..................................... 82 Marii Martin, Ülle Parm Reisimisega seotud nakkushaigused Travel-related intestinal infections .................................................................. 94 Reet Priske, Mai Treial Teadlikkus uriinianalüüsi preanalüütikast veebiküsitluse põhjal Awareness of preanalytical aspects of urinalysis based on a web survey ...... 102 Margot Põldveer, Edith Nigumann, Rena Tiigi, Tiina Kukkes Rinnavähi kiiritusravi järgseid hilisreaktsioone mõjutavad tegurid Influence concurrents in late reactions after radiation therapyof breast cancer .......................................................... 111 Kairit Püüa, Kirkke Reisberg Madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia mõju kroonilise alaseljavaluga patsientide alaselja spetsiifilisele tervisega seotud elukvaliteedile The Effect of Low-Frequency Pulsed Electromagnetic Field Therapy on Low Back Specific Health-Related Quality of Life in Low Back Pain Patients ......119 Mare Remm, Liina Lelebina, Eliko Allik, Agnes Osa Formaliini asendajate Finefix ja HistoChoise sobivuse histoloogia laboris kasutamiseks The suitability of fixative Finefix and HistoChoise for using for tissue fixation in Histology laboratory ......................................................137 4

Minna Sild, Anna-Liisa Parm Kehalise aktiivsuse ja massaaži kasutamine meeleolu- ja ärevushäirete ravis kolme psühhiaatriakliiniku näitel Physical activity and massage in the treatment of mood and anxiety disorders in three psychiatric clinics in Estonia .............................................147 Triin Säre, Katrin Kressel Neerutransplantaadi kontroll ja võimalike komplikatsioonide kindlakstegemine ultrahelis Evaluation of renal transplant and identification of potential complications by ultrasound ...........................................................................161 Kristi Tolk, Eve Merike Sooväli Jõgevamaa üldhariduskoolide abiturientide riskikäitumine High-risk behaviour of final year students in comprehensive schools in Jõgeva county ............................................................................................ 169 Ene Täht, Reet Urban, Anne Ormisson I tüüpi diabeedi geneetilise riskiga imikute rinnaga toitmise seos ema ja perede taustaandmete, eluviisi ja elamistingimustega Relationship between Breastfeeding of Infants with Genetic Risk for Type 1 Diabetes and background data of mother and families, lifestyle and living conditions .........................................................................183 Jaanika Unt, Helin Eelsalu Konoraarangiograafia järgne õendustegevus Post-coronary angiography nursing activity ................................................. 194 Reet Urban, Katrin Parv Õendusüliõpilaste ja õdede kutsealased väärtused ja hoiakud ning neid mõjutavad tegurid Nursing students and nurses professional values and attitudes and factors that are affecting them ....................................................................... 200

Rhoda Vaiksaar, Ave Sinilaht, Priit Pärnapuu Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekavade üliõpilaste religioossus The religiosity of Tallinn Healt Care college`s and Tartu Healt Care College`s nursing students ..................................................207 Joko Virtmann, Mare Remm Harjumaa mitteametlike randade helmintoloogiline ohtlikkus Helminthological hazards in non-official beaches of Harju county, Estonia ................................................................................ 216 Õppejõudude magistritööd / Lecturers Master theses Karin Eilmann Ämmaemanda õppekava üliõpilaste ja lõpetanute arvamused uurimistöö kasulikkusest, selle tegemise ja rakendamise mõjuritest Midwifery students´ and graduated midwives´ opinion of research usefulness and factors influencing research writing and utilization.............. 229 Annike Koorts Eesti meditsiinilaborite infosüsteemide valideerimise ja juhtimise vastavus ISO 15189:2008 nõuetele Compliance of clinical laboratory information systems validation and management in Estonia with the requirements of ISO 15189:2008 ...............243 Ewa Roots Stressijuhtimisprogrammi tõhusus töökohal Effectiveness of stress management program at work place...........................255 Ave Tihane KM Element OÜ moodulmajade tootmistsehhi töökeskkond ja töötajate töövõime The work environment and workers’ working ability of modular homes producing department of KM Element OÜ .......................263

FILAGRIINI MUTATSIOONI C.2282DEL4 SAGEDUS TÄISKASVANUTE SEAS EESTIS NING TUBAKASUITSU MÕJU ALLERGIAHAIGUSTE AVALDUMISELE The carrier frequency of filaggrin mutation c.2282del4 among adults in Estonia and association between exposure to tobacco smoke and allergies Kairit Kukk, Helen Udras Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The number of atopic diseases has increased significantly in recent decades. Genetic variants c.2282del4 and p.R501X in the gene encoding filaggrin (FLG) are very strong predisposing factors for atopic asthma, atopic dermatitis, allergic rhinitis and hypersensitivity reactions. These variants are carried by 9% of people of European origin. This study was carried out within the applied research study “The prevalence of filaggrin mutations c.2282del4 and P.R501X and histamine N-methyltransferase (HNMT) among people who have and do not have allergies and their associations with environment”. The aim of the study was to investigate the carrier frequency of filaggrin mutation c.2282del4 among adults in Estonia and explore if exposure to tobacco smoke contributes to allergies. It was a case-control study with 101 subjects, who had been diagnosed an allergy and 101 nonallergic persons. Study subjects were asked to fill in a questionnaire and to sweep epithelium cells from their cheek mucosa for genetic analysis. The data from the questionnaires was analysed using Microsoft Office Excel 2007, and the statistical analysis was performed using Stata 12.0. The significance of the difference between case study and control groups was determined by the Chi Square test. Results were considered statistically significant if p ≤ 0.05. The general carrier frequency of mutation c.2282del4 among Estonian population was 5.9% (12/202). Although the mutation appeared more frequently among persons with diagnosed allergy than among individuals in the control group, there was no significant association (p = 0.552). 7

However, it was found that variant c.2282del4 showed a significant association with atopic dermatitis (p = 0.012). Although the association was not statistically significant, the study indicated that people who have the mutation, are more likely to have more than one allergic disease. The results of the study could not demonstrate that exposure to tobacco smoke affects the manifestation of allergic diseases among people with mutation variant c.2282del4. Key words: filaggrin, c.2282del4, atopic dermatitis, allergic rhinitis, asthma, pollinosis, smoking. Sissejuhatus Allergiahaiguste nagu astma, riniit ja atoopiline dermatiit esinemine on maailmas viimaste aastakümnete jooksul oluliselt sagenenud (Isolauri jt 2004, Palmer jt 2006), kuid nende tekkepõhjustest ja ennetusvõimalustest on teadmised puudulikud ning vajavad edasist uurimist. Allergiahaiguste kujunemist soodustavad mutatsioonid mitmetes erinevates geenides. Üheks enamuuritud geeniks on filagriini geen. Filagriin (Filament-Aggregating Protein) on valk, mis on seotud marrasknaha ehk naha väliskihi moodustumise ja naha barjääri säilitamisega (Enomoto jt 2008). Filagriini geeni mutatsioonidega kaasneb filagriini valgu funktsionaalne puudulikkus. Erinevates riikides domineerivad erinevad filagriini mutatsioonid ning Euroopas esineb kõige sagedamini c.2282del4 ning p.R501X (Berg jt 2012). Erinevates uuringutes on leitud tugev seos atoopilise dermatiidi, astma, allergilise riniidi ja ülitundlikkusega teatud toiduainete suhtes (Brown jt 2011). Keskkonnafaktoritest on allergiahaiguse kujunemist soodustav mõju leitud olevat tubakasuitsul, saasteainetega välisõhus ja teatud ravimite tarvitamisel. Mõlemasuunalisi või negatiivseid seoseid on leitud koduloomade omamise ja eluruumide seisundi osas (Annus jt 2009). Käesoleva uurimistöö eesmärk on selgitada filagriini mutatsiooni c.2282del4 sagedus täiskasvanute seas Eestis ja tubakasuitsu mõju antud geenimutatsiooni kandjatel allergiahaiguste avaldumisele. Antud uuring viidi läbi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringu „Filagriini mutatsioonide C.2282del4 ja P.R501X ning histamiin N-metüültransferaasi mutatsiooni C314t esinemissagedus allergikute ja mitteallergikute seas ning allergiate väljendumise seos elukeskkonnaga“ raames. 8

Lähtuvalt lõputöö eesmärgist on töö ülesanneteks:  Selgitada mutatsiooni c.2282del4 esinemise sagedus Eesti populatsioonis;  Selgitada, kas allergikutel esineb filagriini mutatsiooni sagedamini kui mitteallergikutel;  Selgitada, kas mutatsiooni esinemine on seotud atoopilise dermatiidiga;  Selgitada mutatsiooni c.2282del4 mõju mitme allergiahaiguse koosesinemisele;  Selgitada, kas mutatsiooni kandvatel isikutel esineb seos suitsetamise ja allergiahaiguse esinemise vahel. Uurimismeetodina kasutati küsimustikku ning eksperimentaalanalüüsi. Uurimistöö tulemused võivad kaasa aidata allergiahaiguste paremale mõistmisele, mis omakorda võivad pikemas perspektiivis viia allergiahaiguste ennetuse ja tõhusama ravini. Märksõnad: filagriin, c.2282del4, atoopiline dermatiit, allergiline riniit, astma, pollinoos, suitsetamine. Metoodika Uurimistöö läbiviimiseks taotleti Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee luba nr 207/T-8. Küsimustiku ja geneetilise analüüsi tulemusi analüüsiti programmidega Microsoft Office Excel 2007 ning Stata (Data Analysis and Statistical Software) 12.0. Kontroll- ja juhtgrupi võrdlemiseks kasutati χ2-testi. Statistiliselt oluliseks loeti tulemused, mille p-väärtus ≤ 0,05. Uurimistöö juhtgrupi moodustasid 101 allergia diagnoosiga täiskasvanut vanuses 18–73 ning kontrollgrupi moodustasid 101 mitteallergikust täiskasvanut vanuses 18–71. Uuritavate leidmiseks kasutati allergoloogide dr Kaja Julge ja dr Luule Kitse, pulmonoloog dr Kai Kliimani abi ning lisaks postitati kuulutus internetikeskkonda Facebook ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli siseveebi. Uuritavaid kaasati Tartus ja Tallinnas ajavahemikus 1.11.2011–14.12.2011. Uuringus osaleja kirjutas alla uuritava informeerimise ja nõusolekuvormile, täitis küsimustiku ning võttis enda põse limaskestalt Whatman Sterile OmniSwabTM filtertampooni abil epiteelirakke. Koguti ka 10 μm plastikust külviaasaga teine proov tagavaraks. Uuritava 9

nõusolekuvormile kirjutati tema uuringu kood, et tal oleks võimalik selle abil hiljem enda geneetilise analüüsi tulemusi küsida. Kogutud proove säilitati –20 °C juures kuni geneetilise analüüsimiseni. Geneetiline analüüs teostati Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppehoones ajavahemikus 14.11.2011– 11.04.2012. Kogutud epiteelirakkudest eraldati DNA Invisorb® Spin Swab Kit-ga (Stratec molecular). PCR reaktsioonisegus kasutati DreamTaq Green DNA Polymerase (ThermoScientific) (1U) koos DreamTaq Green Buffer (sisaldab 20 mM MgCl2), 0,2 mM dNTP, 20 pmol praimerid RPT1P7/ RPT2P1 (Invitrogene) ja 1μl genoomset DNA-d. PCR amplifikatsiooni teostati Mastercycler (Eppendorf) PCR masinaga. PCR tingimused olid järgnevad: üks tsükkel 94 °C 30 sekundit; 30 tsüklit 94 °C 30 sekundit, 59 °C 30 sekundit, 72 °C 1 minut; lõpuekstensioon 72 °C juures 5 minutit. PCR produkti pikkus saadi 811 bp. Mutatsiooni tuvastamiseks lisati 25 μl PCR produktile 5 U restriktaasi AdeI (DraIII) (Fermentas), lõigati 3 h 37 °C juures ning teostati geelelektroforees kasutades 2,5% agaroosgeeli. Mutatsiooni c.2282del4 korral tekib DNA ahelasse AdeI (DraIII) ensüümi lisalõikekoht. Metoodika, praimerid ja restriktaasid valiti vastavalt Smith jt (2006) ning Gruber jt (2007) artiklitele. Tulemused Mutatsiooni c.2282del4 leiti kokku 12 uuritaval ehk 5,9% kogu valimist. Kõik mutatsiooni kandvad isikud on filagriini mutatsiooni suhtes heterosügoodid, mis tähendab, et mutatsioon esineb vaid ühes geenialleelis. Uuringugruppi ei sattunud ühtegi mutatsiooni c.2282del4 suhtes homosügootset isikut (joonis 1).

Joonis 1. Mutatsiooni c.2282del4 tuvastamine. Mutatsioon tekitab AdeI (DraIII) ensüümi jaoks lisa restriktsioonisaidi. Pildil on kujutatud kasutatud suurusmarker, mutatsiooni c.2282del4 suhtes heterosügootne proov, ilma mutatsioonita uuritava proov, negatiivne kontroll ja suurusmarker.

Mitteallergikutest esines mutatsiooni viiel ja allergikutest seitsmel inimesel. Juht- ja kontrollgrupi vahel puudus statistiliselt oluline erinevus mutatsiooni olemasolu ja kõikide uuritavate allergiahaiguste esinemise vahel üldiselt, kuid leiti mutatsiooni soodustav mõju atoopilise dermatiidi esinemisele (χ2 = 6,3495, p = 0,012). Kuuel seitsmest mutatsiooniga allergikutest esines atoopiline dermatiit ja allergiline riniit, 42,9% pollinoos ja 28,6% allergiline astma. Mutatsioonita allergikutest esines 79,8% riniit, 37,2% atoopiline dermatiit, 38,3 % allergiline astma ja 30,9% pollinoos. Mutatsiooni kandvatest isikutest kaks mitteallergikut ja neli allergikut on aktiivselt suitsetanud ning kolm allergikut ja kolm mitteallergikut pole 11

kunagi suitsetanud. Juht- ja kontrollgrupi vahel puudus statistiliselt oluline erinevus aktiivse, passiivse suitsetamise ning mutatsiooni vahel. Statistiliselt ei olnud võimalik näidata, et mutatsiooni omajatel mõjutaks suitsetamine (aktiivne, passiivne või ema rasedusaegne aktiivne/passiivne) allergiahaiguste avaldumist. Mutatsiooni omavatest isikutest 85,7% esines rohkem kui üks allergiahaigus, samas ilma mutatsioonita isikutel esines üle ühe allergiahaiguse ainult 56,4% isikutest. Kuigi tulemused viitavad võimalusele, et mutatsiooni olemasolu võib suurendada mitme allergiahaiguse väljendumist, ei olnud seda statistiliselt võimalik kinnitada. Arutelu Tegemist on esimese uuringuga, mis uurib filagriini mutatsiooni c.2282del4 sagedust ning tubakasuitsu mõju antud allergiahaiguste väljakujunemisele Eestis. Antud uuringu eeliseks on juhtgruppi kuuluvad arsti poolt allergia diagnoosi saanud isikud, keda esineb võrdsel arvul mitteallergikutega. Kuna geneetilise proovi kogumise jaoks oli tarvis iga uuritavaga kokku saada, siis oli võimalik kohapeal kõik ankeedid üle kontrollida ja vajadusel vastuseid täpsustada. Seetõttu saadi kõik 202 küsimustikku täidetult tagasi. Kontrollgruppi kuulunud mitteallergikute kriteeriumiks oli, et uuritavatel ei tohtinud olla ühtki arsti poolt diagnoositud allergiahaigust, kuid allergiahaiguse sümptomite mitteesinemine on siiski subjektiivne. Seoses rahaliste vahendite piiratusega ei olnud võimalik teostada objektiivseks uuringuks naha allergiateste, määrata IgE taset vereseerumis ega uurida kopsufunktsiooni. Kuigi valim oli piisav, et määrata filagriini mutatsiooni c.2282del4 sagedus Eestis, esines selles liialt vähe mutatsioonikandjaid, et teha järeldusi keskkonnafaktorite mõju kohta allergiahaiguste avaldumisele. Filagriini mutatsiooni c.2282del4 sagedus täiskasvanud eestlaste hulgas on 1,5 korda kõrgem kui Palmer jt (2006) poolt Inglismaal teostatud uuringus. Ilmselt esinebki Eestis filagriini mutatsiooni c.2282del4 sagedamini kui Inglismaal. Antud uuringu andmete põhjal on olemas seos atoopilise dermatiidi ja mutatsiooni c.2282del4 esinemise vahel sarnaselt Palmer jt (2006), Baurecht jt (2007), Betz jt (2007), Bisgaard jt (2008), Ekelund jt (2008), Van den Oord ja Sheikh (2009) poolt teostatud uuringutele. 12

Antud töö põhjal ei saa väita, et suitsetamine soodustaks allergiahaiguse avaldumist, sest juhtgrupis ja kontrollgrupis oli suitsetajate arv sarnane. Selleks, et teha statistiliselt olulisi järeldusi suitsetamise mõju kohta mutatsiooniga isikutel, oli uuringugrupis liialt vähe mutatsiooniga isikuid. Pollinoos, allergiline riniit, atoopiline dermatiit ja astma on omavahel tihedalt seotud (Bieber 2010, Bujor jt 2010), mis tähendab seda, et kui inimesel esineb üks nimetatud allergiahaigusest, siis suure tõenäosusega võib tal tekkida ka teine allergiahaigus lisaks. Uuringu tulemused viitavad võimalusele, et mutatsiooni kandvatel allergikutel on suurema tõenäosusega rohkem kui üks allergiahaigus võrreldes nendega, kellel mutatsiooni ei esine. Töö autor ei leidnud varasemaid uuringuid selle kohta, et mutatsiooni esinemist oleks seostatud suurema arvu erinevate allergiahaiguste koosilmnemisega. Kui keskkonnafaktorite analüüsimiseks oleks olnud valimisse parem kaasata ainult kindla diagnoosiga (näiteks astmaga) uuritavad, siis kõigi allergiatega uuritavate kaasamine andis võimaluse leida uue seose. Järeldused Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli selgitada filagriini mutatsiooni c.2282del4 sagedus täiskasvanute seas Eestis ja tubakasuitsu mõju antud geenimutatsiooni kandjatel allergiahaiguste avaldumisele. Lähtuvalt uurimistöö ülesannetest saab teha järgnevad järeldused:  Mutatsiooni c.2282del4 sagedus Eesti populatsioonis on 5,9%;  Kuigi allergikutel esines filagriini mutatsiooni sagedamini kui mitteallergikutel, ei olnud võimalik seda antud valimi põhjal statistiliselt kinnitada;  Filagriini geeni mutatsiooni c.2282del4 olemasolu suurendab atoopilise dermatiidi esinemise tõenäosust;  Filagriini mutatsiooni c.2282del4 olemasolu võib suurendada tõenäosust mitme allergiahaiguse koosesinemiseks;  Mutatsiooni c.2282del4 kandjatel ei leitud suitsetamise soodustavat mõju allergiahaiguste avaldumisele.

Allikaloend Annus, T., Rahu, K., Riikjärv, M-A. (2009). Allergiahaigustega seotud tegurid 5–8aastastel Tallinna lastel. Eesti Arst, 88: 31−38. Baurecht, H., Irvine, A. D., Novak, N., Illig, T., Büchler, B., Ring, J. jt. (2007). Toward a major risk factor for atopic eczema: Meta-analysis of filaggrin polymorphism data. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 120: 1406–1412. Berg, N. B., Husemoen, L. N. N., Thuesen, B. H., Hersoug, L-G., Elberling, J., Thyssen, J. P. jt. (2012). Interaction between filaggrin null mutations and tobacco smoking in relation to asthma. J Allergy Clin Immunol, 129: 374–380. Betz, R. C., Pforr, J., Flaquer, A., Redler, S., Hanneken, S., Eigelshoven, S. jt. (2007). Loss-of-function mutations in the filaggrin gene and alopecia areata: strong risk factor for a severe course of disease in patients comorbid for atopic disease. Journal of Investigative Dermatology, 127: 2539–2543. Bieber, T. (2010). Atopic dermatitis. Ann Dermatol, 22: 125–137. Bisgaard, H., Simpson, A., Palmer, C. N. A., Bønnelykke, K., Mclean, I., Mukhopadhyay, S. jt. (2008). Gene-environment interaction in the onset of eczema in infancy: filaggrin loss-of-function mutations enhanced by neonatal cat exposure. PLoS Medicine, 5: 934–940. Brown, S. J., Asai, Y., Cordell, H. J., Campbell, L. E., Zhao, Y., Liao, H. jt. (2011). Loss-of-function variants in the filaggrin gene are a significant risk factor for peanut allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 127: 661–667. Bujor, I. A., Bocsan, I. C., Deleanu, D., Cristea, V. (2010). Exhaled no and risk for asthma in patients with allergic rhinitis. Physiology, 20: 32–35. Ekelund, E., Lieden, A., Link, J., Lee, S. P., D´Amato, M., Palmer, C. N. jt. (2008). Loss-of-function variants of the filaggrin gene are associated with atopic eczema and associated phenotypes in Swedish families. Acta Derm Venereol, 88: 15–19. Enomoto, H., Hirata, K., Otsuka, K., Kawai, T., Takahashi, T., Hirota, T. jt. (2008). Filaggrin null mutations are associated with atopic dermatitis and elevated levels of IgE in the Japanese population, family and case-control study. Journal of Human Genetics, 53: 615–621. Gruber, R., Janecke, A. R., Fauth, C., Utermann, G., Fritsch, P. O., Schmuth, M. (2007). Filaggrin mutations p.R501X and c.2282del4 in ichthyosis vulgaris. European Journal of Human Genetics, 15: 179–184. Isolauri, E., Huurre, A., Salminen, S., Impivaara, O. (2004). The allergy epidemic extends beyond the past few decades. Clin Exp Allergy, 34: 1007–1010.

Palmer, C. N., Irvine, A. D., Terron-Kwiatkowski, A., Zhao, Y., Liao, H., Lee, S. P. jt. (2006). Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nature Genetics, 38: 399–400. Smith, F. J. D., Irvine, A. D., Terron-Kwiatkowski, A., Sandilands, A., Campbell, L. E., Zhao, Y. jt. (2006). Loss-of-function mutations in the gene encoding filaggrin cause ichthyosis vulgaris. Nature Genetics, 38: 337–342. Van Den Oord, R. A. H. M., Sheikh, A. (2009). Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and metaanalysis. BMJ, 339:b2433 doi: 10.1136/bmj.b2433.

HISTAMIIN N-METÜÜLTRANSFERAASI KODEERIVA GEENI POLÜMORFISMI C314T SAGEDUS TÄISKASVANUD ALLERGIKUTE JA MITTEALLERGIKUTE HULGAS EESTIS JA KESKKONNATEGURITE MÕJU ALLERGIAHAIGUSTELE The frequency of histamine N-methyltransferase gene polymorphism C314t among case and control group in Estonia and the impact of environmental factors on allergy Astrid Oras, Helen Udras Tartu Tervishoiu Kõrgkool

Abstract Allergic diseases have become more and more frequent especially in western countries. Allergic diseases have numerous contributing genes and due to individual genetic variability environmental factors have different impact on individuals. Environmental exposures contribute patterns of gene expression and through that to the development of allergies. Histamine N-methyltransferase (HNMT) C314t is one of the genetic factors which is associated with allergy. Histamine is involved in the regulation of numerous physiological and pathophysiological conditions including allergy and the primary enzyme responsible for histamine metabolism is HNMT. Decreased activity of HNMT is associated with a polymorphism located in HNMT gene. Allergies have been associated with different environmental factors, but this study observed only some of these. This study was carried out within the applied research study “The prevalence of filaggrin mutations c.2282del4 and P.R501X and histamine N-methyltransferase (HNMT) among people who have and do not have allergies and their associations with environment”. The study was approved by the Research Ethics Committee of the University of Tartu. The aim of the study was to investigate the prevalence of HNMT C314t among people having allergies and a control group in Estonia and 16

the influence of environmental factors on allergic diseases. It was found that the frequency of CT genotype in the case group was 23.8% and in the control group 21,3%. 75% of persons with CT genotype had more than one allergic disease, but among persons with normal genotype CC only 54.7%. Also it was shown that exposure to some pets might be related to allergic diseases. Pearson’s chi-squared test was applied for the statistical analysis, probability values lower than 0.05 were considered statistically significant. Based on the results the following conclusions were made:  There was no significant difference of HNMT C314t frequency between case group and control group.  In this study an association between HNMT C314t and allergic diseases was not found, but HNMT C314t may increase the risk of having more than one allergic disease.  According to the results exposure to cats and dogs may increase and exposure to livestock may decrease the prevalence of allergic diseases. Key words: histamine, histamine N-methyltransferase (HNMT), HNMT C314t, allergy, environmental factors, genetic factors Sissejuhatus Teema valik tuleneb allergiahaiguste üha suurenevast levikust. Allergiahaiguste väljakujunemine on seotud ühelt poolt geneetiliste faktoritega ja teisalt keskkonnast tulenevate mõjudega. Histamiin on oluline signaalmolekul paljudes füsioloogilistes ja patoloogilistes protsessides (sh allergia) ja on vajalik selle taseme täpne kontroll organismis (Zilmer jt 2006, Shahid jt 2009). Histamiini metabolismis mängib olulist rolli ensüüm histamiin N-metüültransferaas (HNMT), polümorfismi (single nucleotide polymorphism, SNP) C314t seda kodeerivas geenis seostatakse kuni 50% vähenenud ensüümiaktiivsusega (Kennedy jt 2008). Eestis ei ole polümorfismi HNMT C314t esinemissagedust varem uuritud. Antud uuring viidi läbi Tartu Tervishoiu Kõrgkooli rakendusuuringu „Filagriini mutatsioonide C.2282del4 ja P.R501X ning histamiin N-metüültransferaasi mutatsiooni C314t esinemissagedus allergikute ja mitteallergikute seas ning allergiate väljendumise seos elukeskkonnaga“ raames. 17

Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada histamiin N-metüültransferaasi geeni polümorfismi C314t esinemist täiskasvanud allergikute ja mitteallergikute hulgas Eestis ja erinevate keskkonnafaktorite mõju allergiahaigustele. Eesmärgist lähtuvalt püstitati uurimistöö ülesanded: 1. selgitada HNMT polümorfismi C314t esinemissagedus juhtgruppi kuuluvate allergiadiagnoosiga isikute ja kontrollgruppi kuuluvate mitteallergikute hulgas; 2. selgitada HNMT C314t mõju allergiahaiguste esinemissagedusele üldiselt ning allergilisele astmale, allergilisele nohule, atoopilisele dermatiidile ja pollinoosile eraldi vaadatuna; 3. kirjeldada erinevate keskkonnafaktorite mõju allergia väljakujunemisel. Märksõnad: histamiin, histamiin N-metüültransferaas (HNMT), HNMT polümorfism C314t, allergia, keskkonnafaktorid, geneetilised faktorid. Metoodika Uuringu üldvalimiks oli 202 liiget. Juhtgrupi liikmetel (101) oli diagnoositud vähemalt üks järgnevatest haigustest: allergiline astma, allergiline riniit, atoopiline dermatiit ja pollinoos. Kontrollgrupi moodustamisel oli eelduseks, et uuritaval pole diagnoositud allergiahaigust. Juhtgruppi kuuluvad isikud leiti allergoloogide Kaja Julge ja Luulet Kitse ning pulmonoloog Kai Kliimani kaasabil. Samuti kaasati uuritavaid internetikeskkonna Facebook ning Tartu Tervishoiu Kõrgkooli siseveebi ja meililisti vahendusel. Uurimistöö läbiviimiseks taotleti luba Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komiteelt (protokolli number 207/T-8). Uuritavad andsid kirjaliku nõusoleku uuringus osalemiseks, DNA-proovi kogumiseks ning täitsid küsimustiku. Uuringumaterjalina kasutati põse limaskesta epiteelrakkudest eraldatud genoomset DNA-d, proovi võtsid uuritavad filtertampooniga Sterile OmniSwab™ (Whatman Inc). Varuproov võeti külviaasaga. Proove säilitati DNA eraldamiseni –20 °C juures. Proovid koguti vahemikus 1.11.2011–14.12.2011 ning analüüsiti 14.11.2011–01.05.2012. DNA eraldati Invisorb® Spin Swab Kit›iga (Stratec Molecular). DNA paljundamiseks viidi läbi polümeraasi ahela reaktsioon (polymerase chain 18

reaction, PCR) lõppmahus 50 μl Dream Taq Green DNA Polymerase (ThermoScientific), Dream Taq Green Buffer (sisaldas 20 mM MgCl2), 0,2 mM dNTP 20 pmol praimereid (5’– tgt aaa acg acg gcc agt gaa aaa cgt tct ttc tat ctg ttt gta tat aa – 3’) ja (5’- cag gaa aca gct atg acc ttg gaa tgt taa aga aaa tct tag tat aat a – 3’) ning 1 μl genoomset DNA-d. PCR skeem: 15 min 94 ºC; seejärel 30 tsüklit:1 min 94 ºC, 1 min 52 ºC, 1 min 72 ºC; ja 7 min 72 ºC. Amplifitseeritud DNA-ga viidi polümorfismi tuvastamiseks läbi restriktsioon: 25 μl DNA-le lisati 5 U restriktaasi EcoRV(Eco32I) (Fermentas) ning inkubeeriti 4 tundi 37 °C juures. Restriktsiooniprodukte hinnati visuaalselt geelelektroforeesil 2,5% agaroosgeelis TopVision™ (Fermentas) etiidiumbromiidi juuresolekul, mida lisati 100 ml kohta 8 μl. Restriktaas EcoRV ei lõika normaalset metsiktüüpi (wild-type) C alleeli ning produkti pikkus on 441 aluspaari (base pair bp), kuid lõikab mutantse T alleeli puhul PCR produkti kaheks fragmendiks pikkustega 306 bp ja 135 bp (Chen jt 2002, Kennedy jt 2008). Geelide hindamiseks kasutati programmi Gene Snap from Syngene. Geelelektorforeesi tulemused on näha joonisel 1. Andmeid analüüsiti programmidega Open Office Calc ja STATA 12.0. Juht- ja kontrolligrupi võrdlemiseks kasutati χ2–testi ja statistiliselt oluliseks loeti tulemused, kui p väärtused ≤ 0,05.

Joonis 1. Restriktsiooniproduktide geelelektroforeesi tulemused. CC genotüübil oli nähtav üks 441 bp pikkune DNA-fragment, CT genotüübi puhul kolm fragmenti pikkustega 441 bp, 306 bp ja 135 bp ning TT genotüübi puhul kaks fragmenti pikkustega 306 bp ja 135 bp.

Tulemused Juht- ja kontrollgrupis oli mõlemas mehi 31 (30,7%) ja naisi 70 (69,3%) (p = 1). Juhtgruppi kuulunud allergikutel esines 4 allergiahaigust: allergiline riniit 78,2%, allergiline astma 36,6%, atoopiline dermatiit 39,6% ja pollinoos 30,7% uuritavatest. Suurel osal esines rohkem kui üks allergiahaigus korraga ning haiguste koguarvuks saadi 187. Üks haigus 20

esines 40,5%, kaks haigust 31,7%, kolm haigust 21,8% ja 4% uuritavatest esinesid kõik neli haigust. Genotüüp tehti kindlaks 200 uuritaval, kahe uuritava genotüüpi ei suudetud tuvastada. Üldvalimist 76,5% olid homosügoodid normaalse alleeli C suhtes (genotüüp CC), 23% olid T alleeli suhtes heterosügoodid (genotüüp CT) ning 0,5% uuritavatest olid T alleeli suhtes homosügoodid (genotüüp TT). Mitteallergikutest 77,2% olid genotüübiga CC, 21,8% genotüübiga CT ja 1% genotüübiga TT. Allergikutest 75,8% genotüübiga CC, 23,8% genotüübiga CT, T alleeli suhtes homosügooti ei tuvastatud. Juht- ja kontrollgrupi vahel HNMT polümorfismi esinemise osas statistiliselt olulist erinevust ei leitud (χ2 = 1,1259; p = 0,570). Allergikutest genotüübiga CT esines 20,8% üks haigus, 45,8% kaks haigust, 20,8% kolm haigust ning 4,2% kõik neli haigust. Normaalse genotüübiga (CC) allergikute hulgas olid sagedused vastavalt: 45,3% üks haigus, 28% kaks haigust, 22,7% kolm haigust ja 4% neli haigust. Normaalse genotüübiga uuritavatest esines 54,7% rohkem kui üks haigus, kuid mutantset alleelivarianti kandvatel allergikutel oli see väärtus märgatavalt suurem — 75%. Samas statistiliselt olulist erinevust kahe grupi vahel selles osas ei leitud (χ2 = 4,3529; p = 0,226). Üheski vanuserühmas ei ilmnenud statistiliselt olulisi erinevusi allergia väljendumisele sõltuvalt elukohast ega mullaga kokkupuutest, sh ei leitud seoseid mutantse geenivariandi esinemisega ega ka nelja haigust ükshaaval analüüsides. Mingil eluperioodil oli kariloomadega kokkupuude olnud 33,7% mitteallergikutest ja 21,8% allergikutest, gruppide vahel oli statistiliselt oluline erinevus peaaegu olemas (χ2 = 3,5577; p = 0,059). Haiguste analüüsimisel eraldi ei leitud gruppide vahel erinevusi. Lemmikloomadega kokkupuute korral vanuserühmas <10 aasta leiti statistiliselt oluline erinevus mitteallergikute ja allergikute vahel kokkupuute puhul koeraga (χ2 = 4,4109; p = 0,036) ja vanusevahemikus 10—17 kokkupuute puhul kassiga (χ2 = 4,2299; p = 0,040). Vanuse puhul üle 18 aasta ei leitud statistiliselt olulist erinevust gruppide vahel ühegi looma ega loomarühma puhul.

Leiti statistiliselt oluline erinevus gruppide vahel lähisugulaste allergiahaiguste esinemise osas. Allergikute lähisugulaste hulgas esines allergiahaigusi rohkem kui mitteallergikute lähisugulastel. Juht- ja kontrollgruppi vaadeldi ka normaalse genotüübi (CC) ja mutantse alleeliga genotüübi (CT) suhtes. Leiti, et CT genotüübiga allergikute vanematel ja vanavanematel esineb allergia sagedamini kui normaalse genotüübiga allergikute vanematel ja vanavanematel, laste ja õdede-vendade tulemused olid aga vastupidised. Arutelu Käesolevas töös esines üldvalimis genotüüp CT 23% uuritavatest, Poolas läbi viidud uuringus jõuti peaaegu samale tulemusele (Szczepankiewicz jt 2010). Szczepankiewicz jt (2010) korraldatud uuringus esines aga juhtgrupi ja kontrollgrupi vahel statistiliselt oluline erinevus (χ2 = 6,302; p = 0,042) genotüüpide osakaalude vahel, antud töös seda ei leitud. Mitmes varasemas uuringus pole seost samuti leitud. Deindl jt (2005) töös võrreldi astmaatikuid ja kontrollgruppi ning CT genotüübi esinemissagedus oli gruppides üsna võrdne ning samas suurusjärgus antud tööga. Indias Sharma jt (2005) korraldatud uuringus ei täheldatud samuti olulist erinevust astmaatikute ja kontrollgrupi vahel (χ2 = 0,61; p = 0,74). Võrrelduna aga Deindl jt (2005) ja käesoleva tööga, oli Sharma jt (2005) töös leitud genotüübi CT esinemissagedus madalam – 15,9% üldvalimist. See võib tingitud olla uuritavate rassilisest päritolust, sest eri rasside hulgas on HNMT polümorfismi sageduses erinevusi. Sellise tulemuseni jõuti näiteks Hiinas läbi viidud uuringus, milles leiti, et hiinlaste ja jaapanlaste seas on CT genotüüp suhteliselt võrdselt levinud (11,6% ja 10,0%), kuid oluliselt vähem (χ2 = 5,006; p < 0,05) kui valge rassi hulgas Ameerikas (16%) (Chen jt 2002). Genotüüpide jaotumist käesolevas ja varasemates töödes kirjeldab täpsemalt tabel 1.

Tabel 1. Genotüüpide osakaalud juhtgrupis (allergikud), kontrollgrupis (mitteallergikud) ja kokku (üldvalim) erinevate uuringute lõikes. Juhtgrupp CC

Kontrollgrupp TT

Kokku CC

Käesolev uuring 75,8% 24,2% 0,0% 77,2% 21,8% 1,0% 76,5% 23,0% 0,5% 2012 Szczepank. 66,4% 28,9% 4,7% 80,9% 17,7% 1,4% 73,7% 23,3% 3,0% jt 2010 Kennedy jt 2008

76,0% 24,0% 0,0% 88,1% 11,0% 0,9% 82,0% 17,5% 0,5%

Deindl jt 2005

74,0% 24,5% 1,5% 75.0% 24,0% 1.0% 74,5% 24,3% 1,2%

Sharma jt 82,9% 16,2% 0,9% 84,0% 15,6% 0,4% 83,5% 15,9% 0,6% 2005

Käesoleva töö tulemustest ei ilmne, et HNMT polümorfismiga isikutel esineks tihedamini allergia, leiti aga, et polümorfism võib mõjutada mitme haiguse koosesinemist. Mutantset alleelivarianti kandvatel allergikutel esines mitu haigust korraga tihedamini kui normaalse genotüübiga allergikutel. Antud võimalust pole varasemates töödes leitud, sest need olid üldiselt keskendunud ühe kindla allergiahaiguse ja HNMT polümorfismi vahelise seose uurimisele (Sharma jt 2005, Kennedy jt 2008, Szczepankiewicz jt 2010). Varasemad uuringud on näidanud, et linnaelanikel on suurem risk põdeda allergiat ning nende hulgas on ka sensibiliseeritus suurem (Filipiak jt 2001, Chang jt 2005). Leitud on ka, et eriti oluline on elukoha roll kahe esimese eluaasta jooksul ning sel perioodil linnas elanud lapsed põevad suurema tõenäosusega hilisemas elus allergiat ning ka mitme allergiahaiguse koosesinemine neil on sagedasem kui maal elanud lastel (Nilssoni jt 1999). Samuti peetakse immuunsüsteemi arengus oluliseks kokkupuudet mullaga, kuna selle läbi toimub kontakt paljude mullas elavate mikroorganismidega (Kabesc ja Lauener 2004, Hertzen ja Haahtela 2005). Käesolevas töös aga ei leitud erinevusi juht- ja kontrollgrupi vahel ei elukoha ega mullaga kokkupuute osas. 23

Leiti, et mitteallergikute puhul on üldine kokkupuude kariloomadega sagedasem kui allergikutel. Lemmikloomadega kokkupuute ja allergiahaiguste levimuse suhtes on leitud vastukäivaid tulemusi (Sun ja Jundell 2011, Wegienka jt 2011). Käesolevas töös ilmnes statistiliselt oluline erinevus allergikute ja mitteallergikute vahel kokkupuute puhul koeraga vanuses alla 10 eluaasta ja vanusegrupis 10–17 aastat kassiga kokkupuutel. Need tulemused viitavad, et kokkupuude kassi ja koeraga võib suurendada ja kokkupuude kariloomadega vähendada allergiahaiguste levimust. Tulemustes aga ei kajastu, kumb oli enne, kas kokkupuude antud loomadega või allergia sümptomite ilmnemine, seega ei saa seda kindlalt väita ning antud teema väärib edasist uurimist. Statistiliselt oluline erinevus leiti ka allergikute ja mitteallergikute lähisugulaste võrdlemisel; näidati, et isikutel, kelle perekondlikus anamneesis on esinenud allergiahaigusi, on suurem tõenäosus ka ise allergiahaigust põdeda. Varasemalt pole HNMT C314t sagedust Eesti populatsioonis uuritud. Tänu sellele, et juhtgruppi kaasati allergikuid arstide abiga, võib uurimistöös leitud genotüüpide sagedust juhtgrupis pidada üsna tõepäraseks. Ka valimi suurus oli samas suurusjärgus kui mõnes varasemas töös (Kennedy jt 2010, Szczepankiewicz jt 2010). Töö tulemusi võis moonutada aga see, et kontrollgruppi kaasati mitteallergikud ilma kliinilise kontrollmeetodita, st kui neil ei olnud allergiadiagnoosi ning ei esinenud enda arvamuse kohaselt allergiasümptomeid. See aga ei välista, et kontrollgruppi ei sattunud allergiahaigusi põdevaid isikuid, kuna erinevate allergiahaiguste sümptomid ja nende tõsiduse aste on väga varieeruvad. Järeldused Käesoleva töö tulemuste põhjal ei ilmnenud olulisi erinevusi HNMT polümorfismi C314t sageduses allergikute ja allergiadiagnoosita uuritavate hulgas. Ei leitud ka, et polümorfism oleks seotud allergilise astma, allergilise riniidi, atoopilise dermatiidi või pollinoosiga eraldi vaadatuna. Samas täheldati, et HNMT C314t võib mõjutada mitme allergiahaiguse koosesinemist – normaalse genotüübiga allergikud põevad harvemini rohkem kui ühte allergiahaigust korraga, võrrelduna mutantset alleelivarianti kandvate allergikutega.

Töö tulemustest ilmneb, et kokkupuude kassi ja koeraga võib suurendada ning kokkupuude kariloomadega vähendada allergiahaiguste levimust. Teiste loomadega kokkupuute, mullaga kokkupuute, elukoha ning allergiahaiguste levimuse puhul seoseid ei leitud. Allikaloend Chang, W. J., Lin, Y. C., Chen, W. L., Chen, C. T. (2005). Higher incidence of Dermatophagoides pteronyssinus allergy in children of Taipei city than in children of rural areas. Journal of Microbiology,Immunology and Infection, 39: 316–320. Chen, G. L., Xu, H. X., Wang, W., Wang, P. G., Zhou, G., Wang, D., Zhou, H. H. (2002). Analysis of the C314T and A595G mutations in histamine N-methyltransferase gene in a Chinese population. Clinica Chimica Acta, 326: 163–167. Deindl, P., Jerkan, P. S., Deichmann, K., Niggemann, B., Lau, S., Sommerfeld, C., Sengler, C. (2005). No association of histamine-N-methyltransferase polymorphism with asthma or bronchial hyperresponsiveness in two German pediatric populations. Pediatric Allergy and Immunology, 16: 40–42. Filipiak, B., Heinrich, J., Schaefer, T., Ring, J., Wichmann, H. E. (2001). Farming, rural lifestyle and atopy in adults from southern Germany results from the MONICA/ KORA study Augsburg. Clinical and Experimental Allergy, 31: 1829–1838. Hertzen, L., Haahtela, T. (2005). Disconnection of man and the soil: reason for the asthma and atopy epidemic? Journal of Allergy and Clinical Immunology, 17: 334–344. Kabesch, M., Lauener, R. P. (2004). Why Old McDonald had a farm but no allergies: genes, environments, and the hygiene hypothesis. Journal of Leukocyte Biology, 75: 383–387. Kennedy, M. J., Loehle, J. A., Griffin, A. R., Doll, M. A., Kearns, G. L., Sullivan, J. E. (2008). Association of the histamine N-methyltransferase C314T (Thr105Ile) polymorphism with atopic dermatitis in Caucasian children. Pharmacotherapy, 12: 1495–1501. Nilsson, L., Castor, O., Kjellman, N., Löfman, O., Magnusson., A. (1999). Allergic disease in teenagers in relation to urban or rural residence at various stages of childhood. Allergy, 54: 716–721. Shahid, M. L., Tripathi, T., Sobia, F., Moin, S., Siddiqui, M., Khan, R. A. (2009). Histamine, histamine receptors, and their role in immunomodulation: an updated systematic review. The Open Immunology Journal, 2: 9-41. Sharma, S., Mann, D., Singh, T. P., Ghosh, B. (2005). Lack of association of histamineN-methyltransferase (HNMT) polymorphisms with asthma in the Indian population. Journal of Human Genetics, 50: 611–617. 25

Szczepankiewicz, A., Brêborowicz, A., Sobkowiak, P., Popiel, A. (2010). Polymorphisms of two histamine-metabolizing enzymes genes and childhood allergic asthma: a case control study. Clinical and Molecular Allergy, 8(14): 1–6. Sun, Y., Jundell, J. (2011). Life style and home environment are associated with racial disparities of asthma and allergy in Northeast Texas children. Science of The Total Environment, 409(20): 4229–4234. Zilmer, M., Karelson, E., Vihalemm, T., Rehema, A., Zilmer, K. (2006). Inimorganismi biomolekulid ja metabolism. Tartu. Wegienka, G., Johnson, C., C., Havstad, S., Ownby, D., R., Nicholas, C., Zoratti, E., M. (2011). Lifetime dog and cat exposure and dog- and cat-specific sensitization at age 18 years. Clinical & Experimental Allergy, 41: 979–986.

BIOANALÜÜTIKUTE ROLL EESTI MEDITSIINI LABORITES Roles of Biomedical Scientists in Medical Laboratories of Estonia Mare Remm, Laura Punak, Tiina Teder, Mirian Venski, Riin Viksi Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Estonian laboratories are progressing in the same direction as Nordic labs and are currently only a few steps behind: considering Estonian small population, we still have quite many laboratories; Estonian labs are mainly led by physicians as biomedical scientists have difficulties gaining master’s degree in the laboratory science. There are many professions in laboratories: biomedical scientists, laboratory assistants (technicians), laboratory physicians, specialists having master degree, nurses etc. They all have their own tasks in their laboratory, the tasks are varying and may overlap. The objectives of this investigation were to map the tasks of biomedical scientists and laboratory technicians in biomedical laboratories in Estonia and to compare the tasks of biomedical scientists with the tasks of other professions in the laboratories, and also to estimate the overlap between the tasks of different professions. We aimed to find out the parts of the biomedical scientists’ curriculum that need improvement. We questioned the leading biomedical scientists who were well informed about workflow in the laboratories using structural interviews. 51 laboratories and laboratory departments all over Estonia were studied: 7 pathology laboratories, 9 of microbiology, 7 of immunology, 8 of haematology and 20 of clinical chemistry. The investigated segments of tasks were: pre-analytical job outside and inside the laboratory, analytical job in various laboratories, post analytical job, management of equipment, quality management, training of biomedical scientists, lab management, human resources, health and safety. Pre-analytical job outside the laboratory is mostly completed by nurses. Pre-analytical work in the laboratory is mostly done by the biomedical 27

scientists/laboratory assistant (59%) and also by support staff. Biomedical scientists/laboratory assistants dominate in analytical job (62%), postanalytical job, in daily equipment management (55%). Laboratory physicians and also master degree specialists dominate in quality management where the share of biomedical scientists/laboratory assistants is merely 17% and in laboratory management where biomedical scientists/laboratory assistants are involved only. Training of biomedical scientists varies; it is coordinated by biomedical scientists/laboratory assistants in some laboratories and by physicians and master degree specialists in others. No clear differences in the employment of laboratory assistants and biomedical scientists were found between laboratories. Biomedical laboratory scientists could do more tasks in quality and laboratory management. Key words: biomedical scientist, laboratory assistant, work tasks in laboratory. Sissejuhatus Käesolev uurimus on läbi viidud rakendusuuringuna Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis aastatel 2009–2012. Uuringu idee ja küsimustiku põhimõtted tekkisid lähtuvalt Euroopa Bioanalüütikute Assotsiatsiooni (European Association for Professions in Biomedical Science) küsimustikust, mis saadeti laiali liikmesriikide ühingutele (Scope of… 2009). Sellest lähtuvalt on kogu meie uuring toimunud koostöös Eesti Bioanalüütikute Ühinguga. Uuringu toimumise käigus on mitmel korral tehtud ettekandeid ühingu koosolekutel, et hoida partnereid kursis toimuvaga ja innustada bioanalüütikuid uuringus osalema. Samuti on esinetud bioanalüütikute rahvusvahelistel kogunemistel: 2010. aastal Baltimaade Laborimeditsiini Kongressil Tallinnas (the 10-th Baltic Congress in Laboratory Medicine) posterettekandega ning 2012. aastal ülemaailmsel kongressil (30-th World Congress of Biomedical Laboratory Science) Berliinis posterettekandega nii paberil kui elektroonses variandis. Viimase põhjal on koostatud käesolev artikkel ja samuti on sellest ettekandest pärit artikli joonised. Posterettekannet värviliste joonistega on võimalik näha Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ruumes Tartus, Nooruse 5 laboris. Uuringu eesmärgiks oli kaardistada bioanalüütikute/laborantide tööülesanded Eesti meditsiini laborites ja võrrelda bioanalüütikute ülesandeid teiste 28

laborites töötavate erialade esindajatega ning hinnata ülesannete kattumisi ning varieerumist erinevates laborites. Samuti leida bioanalüütikute õppekava arendamist ja parendamist vajavad osad. Tartu Tervishoiu Kõrgkool on ainus kool Eestis, kus koolitatakse bioanalüütikuid ja seda alates 1945. aastast (joonis 1). Arvestades Eesti elanikkonna väiksust (~1,3 miljonit), ei ole ilmselt vajadustki enamates kohtades koolitamise järele; liiati arvestades, et bioanalüütikute õpe on kallis.

Joonis 1. Laborantide ja bioanalüütikute koolitamise ajalugu Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis.

21 aasta jooksul, mis on möödunud Eesti taasiseseisvumisest, on arenenud nii laborid kui ka bioanalüütikute haridus. Siiski võib täheldada veel mõningaid märke möödunud nõukogude ajast. Enne 1990ndaid olid laborandid peamiselt toetavaks tööjõuks, täites eelkõige arstide antud ülesandeid (Remm jt 2006). Areng alates 1990ndaist aastaist on toimunud iseseisva otsustamise ja vastutamise, aga samuti laiemate teadmiste ja elukestva õppe suunas. Eesti laborid on arenenud Põhjamaade laboritega samas suunas ja on praeguseks vast veel ainult pisut maas: arvestades Eesti väikest elanikkonda on meil veel seni suhteliselt palju laboreid, kuigi neid koondatakse järjepidevalt. Eesti laboreid juhivad seni arstid; bioanalüütikutel on raskusi laborispetsiifilise magistrihariduse saamisega. Bioanalüütik (inglise keeles biomedical (laboratory) scientist) on inimene, kes on saanud rakendusliku kõrghariduse laboritöö valdkonnas bioanalüütiku õppekaval. Bioanalüütikud moodustavad koos teiste laboritöötajatega ja raviarstidega meeskonna, kes otsib haiguste põhjuseid ja tuvastab nende olemust (Clinical Laboratory… 2008–2009). See eeldab teadmisi 29

anatoomiast, füsioloogiast, patoloogiast, samas eeldab laboritöö oskust töötada arvutitega ja muude kõrgtehnoloogiliste seadmetega (Introducing biomedical… 2010). Tänapäevane labor on väga kõrge tehnoloogiaga ja kiiresti arenev (Hallworth jt 2002), see eeldab ka bioanalüütikute kiiret arenemisvõimet ning võimekust tegeleda erinevate ülesannetega (Diamandis 2002). Bioanalüütikud töötavad erinevates kliinilistes laborites: kliinilise keemia, hematoloogia, immunoloogia, mikrobioloogia, molekulaardiagnostika ja ka patoloogia laboris. See eeldab üsna erinevaid teadmisi, mida bioanalüütikud õppimise käigus ka saavad. Metoodika Uuring haaras viitkümmend laborit üle Eesti (joonis 2). Seejuures tähendas labor ühe valdkonnaga tegelevat laborit, mis võis olla suurema labori koostisosa. Nii näiteks olid SA TÜK Ühendlabori mikrobioloogia labor, kliinilise keemia labor ja hematoloogia labor meie jaoks kõik erinevad laborid. Nii võis saada suurematest laboritest uuringusse mitu erinevat laborit, väiksematest aga vaid ühe. Igast laborist intervjueeriti juhtivat bioanalüütikut, kes oli töökorraldusest hästi informeeritud. Käesolevas artiklis käsitletakse 31 laborit uuritud 50-st sealhulgas kaheksa kliinilise keemia, seitse patoloogia, seitse immunoloogia ja üheksa mikrobioloogia laborit, käsitlemata jäävad hematoloogia ja osad kliinilise keemia laborid.

Joonis 2. Viiekümne uuritud labori paiknemine Eestis.

Uuritavateks töövaldkondadeks olid: preanalüütiline töö väljaspool laborit ja laboris, analüütiline töö erinevates laborites, postanalüütiline töö, 30

varustus/aparatuur, kvaliteedi juhtimine, bioanalüütikute koolitused, labori juhtimine, inimesed, tervis ja ohutus. Ühes valdkonnas küsiti enamasti 3–7 küsimust, kuid olenevalt laboritüübist ka kuni 13 küsimust. Kõigi küsimuste puhul huvitas meid, kes labori töötajatest tegelevad erinevate töölõikudega, kusjuures vastuseks võisime saada ka mitu erineva ameti ja haridusega inimest. Näiteks küsimusele, kes kinnitab tulemused väljastamiseks, vastati ühes laboris laborant või bioanalüütik, teises bioanalüütik, spetsialist või arst ja kolmandas laborant, bioanalüütik, spetsialist või arst. Seejuures ei huvitanud meid, kui palju aega kellelgi kulub küsitud ülesannete täimiseks ega kui mitu erineva ameti ja haridusega inimest ülesandega tegelevad, samuti mitte töökoormus ega laboris töötavate inimeste üldhulk. Seega saime vaid vastused mis ametiga ja haridusega inimesed midagi teevad, ehk millist haridust ja ametit laboris ülesande täitmiseks eeldatakse. Seejärel käsitlesime kõiki sama töövaldkonna (näiteks laborisisene preanalüütika) küsimusi koos, ehk liitsime töövaldkonna osas saadud vastused ametite/ hariduste kaupa kokku. Saime teada mitmel korral oli tegijana nimetatud bioanalüütikut, mitmel spetsialisti, mitmel laboranti jne. Et saadud tulemused oleksid võrreldavad erinevate laborite ja erinevat tüüpi laborite osas, arvutasime töövaldkonna piires iga ameti/hariduse osas protsendi, seejuures moodustas ühe labori sama töövaldkond 100%. Uuringut alustades ei määranud me ette, millised võivad olla ametid ja haridus, mida oleks võimalik pakkuda, samas ei olnud võimalik analüüsimisse kaasata väga suurt hulka erinevaid ameteid ja haridusi. Lõpuks õnnestus väikeste koondamiste tulemusel jagada kõik nimetatud ametid/ haridused kaheksasse kategooriasse. Muidugi huvitasid meid eelkõige bioanalüütikute ja laborantide ülesanded, kuid võrdluseks olid vajalikud ka teiste töötajate ülesanded. Analüüsis on esindatud järgmised töötajate kategooriad: Bioanalüütik – koolitatakse alates 1997. aastast, kuid paljudes laborites tuntakse nendest veel puudust. Rakenduskõrghariduse õppekava on kaasaegne, tähelepanu on pööratud enesearendamisele, õppekava on välja kasvanud laborantide õppekavast. Bioanalüütikute ja laborantide tööülesanded on sarnased, seetõttu võib neid käsitleda ka koos. 31

Laborant – laborandiks õppima võeti kuni 1997. aastani, paljud laborandi diplomiga inimesed on endiselt laborites tööl. Nende õppekava ei olnud nii nüüdisaegne kui bioanalüütikute õppekava, sealt puudusid kvaliteedi aspektid ja teadusliku uurimistöö alane õpe Bakalaureuse haridusega töötajad, kellel ei ole bioanalüütiku haridust (näiteks geenitehnoloogid). Neid on laborites küllaltki palju, kuid nad ei ole sedavõrd mitmekülgselt laboritööd õppinud kui bioanalüütikud. Spetsialist omab magistrikraadi või vastavat haridust bioloogias, geenitehnoloogias, keemias jt erialadel. Ka mõned magistrikraadi saanud bioanalüütikud on laboritesse spetsialistideks jõudnud. Mitmed spetsia-listid juhivad ja vastutavad kvaliteedisüsteemi toimimise eest (Wood 2002). Laboriarst on arsti haridusega ja sageli laborialase spetsialiseerumisega, juhib laborit, aga tegeleb ka muude keerukamate ülesannetega, tal on üldvastutus standardite täitmise ning labori arendamise eest (Wood 2002). Õed ja teised kutsekeskharidusega töötajad, kes on samm-sammult omandanud laborialased oskused ja teadmised oma kitsa töö valdkonnas. Tavaliselt on alustanud töötamist laboris enne Eesti taasiseseisvumist. Sekretärid ja muu tugipersonal, kes ei ole haaratud analüütilise tööga. Mõned üksikud eelpool loetletud kategooriatesse mitte kuuluvad töötajad. Enamikus laborites õnnestus kohal käia ja poolstruktureeritud intervjuu läbi viia, kuid nendesse laboritesse, kuhu uurijad kohale ei läinud, saadeti ankeet, millele paluti vastata; seejuures oli vastajatel võimalik telefonitsi või meili teel küsida uuringu läbiviijatelt selgitusi. Uuringu alustamise eel 32

oli kõikide laborite juhatajatelt küsitud nõusolek uuringuks. Haiglates, kus oli haigla korra kohaselt vajalik loa taotlemine, tehti seda. Kuna kelleltki ei küsitud midagi isiklikku ja uuriti vaid üldist töökorraldust, ei peetud vajalikuks inimuuringute eetika komiteelt uuringuks luba taotleda. Tulemused ja arutelu Personali koosseis laborites on erinev, see määrab oluliselt tööülesannete jaotumist laborites. Samas ei ole alati ja kõikjal võimalik tööle võtta just sellise ettevalmistusega inimest, nagu oleks vaja ja tuleb leppida teise ettevalmistusega spetsialistiga. Viimane puudutab eriti bioanalüütikuid, keda ei jagu kõikjale. Tööülesannete jaotumist mõjutab samuti töö maht, labori paiknemine Eestis ja traditsioonid. Tööjaotuse varieerumine laborites on välja toodud kahes valdkonnas: analüütiline töö ja kvaliteedi juhtimine. Lisaks on käsitletud kõigis 31 laboris kõigi tööülesannete jaotumist töötajate vahel. Isegi samas valdkonnas, näiteks analüütilise töö valdkonnas (joonis 3), täidavad mõnes laboris kõiki küsitud ülesandeid laborandid, näiteks Elva kliinilise keemia laboris, samas aga teises laboris täidavad laborandid ainult 14% ülesannetest, nagu Põlva mikrobioloogia laboris. Hoolimata töö jaotuse erinevustest analüütilise töö valdkonnas, on bioanalüütikute/laborantide hõivatus üldiselt väga hea, seda eriti kliinilise keemia laborites. Kõikide uuritud laborite keskmisena oli 51% tööülesannetest bioanalüütikute/laborantide täita, mis oli uuritud valdkondadest üks kõrgematest näitajatest.

Joonis 3. Ülesannete jaotumine analüütilise töö valdkonnas.

Valdkond, kus kõige vähem kasutatakse bioanalüütikuid/laborante, on kvaliteedi juhtimine – 31 laborist kümnes ei kaasata sellesse bioanalüütikuid/ laborante (joonis 4). Silma torkab eriti laborantide vähene kasutamine, pisut enam kaasatakse siiski bioanalüütikuid. Kuna bioanalüütikute koolitus on kaasaegsem, on see ka loogiline. Kui jätta kõrvale IVKH ja Perh-1 laborid, siis võib erandiks nimetada patoloogia laboreid, kus kvaliteedi juhtimisse on märgatavalt pühendatud ka bioanalüütikuid/laborante. Samas ei ole patoloogia laborites magistriharidusega spetsialiste. Kvaliteedi juhtimine jääb enamikus laborites arstide ja magistriharidusega spetsialistide tööks (keskmine näitaja 67%), kusjuures kolmes laboris (ITK kliiniline keemia, Narva immunoloogia, Põlva mikrobioloogia) teevad seda vaid arstid.

Joonis 4. Ülesannete jaotumine kvaliteedi juhtimise valdkonnas.

Joonis 5. Ülesannete jaotumine kõikides valdkondades kokku.

Kõiki valdkondi koos (joonis 5) vaadates selgub, et kolmes laboris ei ole bioanalüütikuid, need on Elva kliinilise keemia, Narva immunoloogia ja IVKH patoloogia labor. Kõikidest erialadest on kõige mitmekesisemalt 34

rakendatud arstid: keskmiselt 28% kõikidest vaadeldud töödest, järgnevad bioanalüütikud (22%) ja laborandid (21%), seejärel spetsialistid-magistrid (11%) ja bakalaureuse haridusega töötajad (8%). Kui aga bioanalüütikuid ja laborante koos käsitleda, siis nad täidavad keskmiselt 43% tööülesannetest. Arvestades, et tegemist on inimestega, kes on omandanud spetsiaalselt kliinilise labori eriala, on see näitaja isegi liialt väike. Kaks laborit paistavad silma arstide väga kõrge rakendatusega: Narva immunoloogia labor (52%) ilmselt ajalooliste traditsioonide ja vast ka sobiva haridusega tööjõu nappuse tõttu ning Põlva mikrobioloogia labor (65%) oma väiksuse ja väheste töötajate tõttu. Tööülesannete jaotuse erinevused eri tüüpi laborites Laborivälises preanalüütikas on bioanalüütikutel/laborantidel suhteliselt väike osatähtsus (joonis 6), seda eelkõige haiglatest vereproovide kogumise osas, mis enamikus Eesti haiglates on õdede ülesanne. Laborivälises preanalüütikas on õdede poolt täidetavaid ülesandeid koguni 47%, samas bioanalüütikute/laborantide ülesandeid 21%. Siin on eriolukorras patoloogia labor, kus bioanalüütikud/laborandid laborivälise preanalüütkaga üldse ei tegele. Laborisisese preanalüütika osas on pilt hoopis teine. Bioanalüütikud/laborandid täidavad koguni 59% kõikidest ülesannetest, seejuures on laborantide rakendus pisut mitmekesisem (32% versus 27%). Samas arstidele langeb vaid 5% ülesannetest, seejuures ei tegele arstid üheski vaadeldud kliinilise keemia laboris preanalüütikaga, küll aga kõige enam tegelevad sellega mikrobioloogia laborite arstid. Sekretäride, laboriabiliste ülesanded on kõige mitmekesisemad just preanalüütika vallas (19%), seda eriti patoloogia laboris (29%).

Joonis 6. Preanalüütiliste ülesannete jaotus väljaspool laborit (vasakul) ja .laboris (p).

Joonis 7. Analüütiliste tööde jaotus (v) ja seadmete haldamise jaotus (p)

Laborisisene preanalüütika, seadmete haldamine ja analüütilised ülesanded on valdkonnad, milles on bioanalüütikutel/laborantidel kõige enam ülesandeid, vastavalt 59%, 54% ja 51%. Analüütilises vallas (joonis 7) on eriti kliinilise keemia laboris paljud ülesanded bioanalüütikute/laborantide täita (71%), samas aga mikrobioloogia laboris napilt alla 40% ja peaaegu sama palju ülesandeid jääb ka arstidele. Enam-vähem võrdselt on erinevates laboritüüpides ülesandeid seadmete haldamise osas (vastavalt laborite järjekorrale joonisel 7 (p) 55, 47, 57, 51%). Ülejäänud ülesanded selles valdkonnas jäävad eelkõige spetsialistidele ja arstidele. Kui eelmise kolme valdkonna ülesanded jäid suurel määral bioanalüütikute/laborantide täita, siis järgmises kahes, kvaliteedi juhtimises ja labori juhtimises (joonis 8), on nad suhteliselt kõrvale jäetud (vastavalt 21%, 31%). Kvaliteedi juhtimisse on küll kaasatud bioanalüütikuid (14%), kuid vähem laborante. Loodetavasti suureneb bioanalüütikute kaasatus nende arvu kasvuga laborites, kuivõrd bioanalüütikute koolitamine jätkub. Suhteliselt hea on seis patoloogia laboris, kus bioanalüütikute kaasatus on 29%, patoloogia laborites ei ole tööl magistreid-spetsialiste, ilmselt on nende asemel kaasatud enam bioanalüütikuid. Samas on bioanalüütikute/la-borantide seisukohalt eriti masendav seis immunoloogia laboris, kus kvaliteedi juhtimise valdkonnaga tegelevad 81% ülesannete ulatuses spetsialistid 36

ja arstid. Labori tippjuhid on Eestis reeglina arstid, kuid juhtimisse on kaasatud ka teisi töötajaid, sealhulgas bioanalüütikuid/laborante kõige enam kliinilise keemia laborites (38%) ning kõige tagasihoidlikumalt immunoloogia laborites (22%).

Joonis 8. Kvaliteedi juhtimisega (v) ja Joonis 9. Laboritüüpides kõikide labori juhtimisega (p) seotu jaotus ülesannete jaotus kokkuvõetult. laboritüüpides.

Kõikide ülesannete koos käsitlemisel laboritüüpide kaupa (joonis 9) paistab kliinilise keemia labor silma bioanalüütikute/laborantide kõige mitmekülgsema kaasamisega (52%), kuid kuna ülejäänud kolmes laboritüübis on kaasatus vaid 40–42%, siis kogu kaasatus on 43%. Nimetatud kolmes laboritüübis on kaasatud ka bakalaureuse haridusega töötajad (umbes 10% ulatuses), keda kliinilise keemia laboris peaaegu ei ole. Kokkuvõte Kogu laboripersonali vaatlusest selgus, et õdede ja labori abipersonali osa labori tööjaotuses on marginaalne, see keskendub peamiselt laborivälisele preanalüütilisele tööle. Kuid kuna selle tööosa kvaliteedist sõltub kogu uuringu kvaliteet, on äärmiselt oluline nende töötajate teadlikkuse tõstmine preanalüütika tähtsusest ja reeglitest. Bioanalüütikuid, keda jätkuvalt koolitatakse, lisandub ka laboritesse. Uuringust selgus, et bioanalüütikuid on suhteliselt vähe kaasatud kvaliteedi juhti37

misse, labori juhtimisse ja ka molekulaardiagnostikasse. Kaasamise eelduseks on piisavad teadmised nimetatud valdkondadest, seetõttu tulebki just nende valdkondade õpet Tartu Tervishoiu Kõrgkoolis süvendada. Oluliseks puuduseks on spetsiaalse magistriõppe puudumine bioanalüütikutele, mis võimaldaks neid märgatavalt enam kaasata kvaliteedi juhtimisse. Bioanalüütikuid, kes on juba omandanud magistrikraadi, oleks laborites võimalik kaasata vastavalt nende teadmistele nii kvaliteedi kui labori juhtimisse, aga ka teistes valdkondades keerukamate ülesannete täitmisesse. Allikaloend Bioanalüütiku Kutsestandard. (2007) http://kutsekoda.ee/et/kutseregister/kutsestandardid/10087086/lae/13.doc. (1.12.2011). Clinical Laboratory Science/Medical Technology. (2008‒2009). http://www.amaassn. org/amal/pub/upload/mm/40/clinlab0809.pdf. (02.10.2011). Diamandis, E. P. (2002). Duties and responsibilities of laboratory scientists. Clinical Chimica Acta, 319(2): 111‒115. Hallworth, M., Hyde, K., Cumming, A., Peake, I. (2002). The future for clinical scientists in laboratory medicine. Clinical scientists in laboratory medicine, 24: 197‒198. Introducing biomedical science. (2010). http://epbs.net/science.htm.(14.01.2011). Remm, M., Orav, A., Aotäht, E. (2006). Bioanalüütiku kutseala ja haridus Eestis. Lege Artis, 50(4): 22‒24. Scope of Practice Questionnaire Draft. Material for GGB meeting in Oslo 2009. Wood, J. (2002). The role, duties and responsibilities of technologists in the clinical laboratory. Clinical Chimica Acta, 319(2): 127‒132.

RASEDUSE KATKESTAMISELE EELNEV NÕUSTAMINE EUROOPA RIIKIDES, SEDA MÕJUTAVAD TEGURID NING ÄMMAEMANDA ROLL NÕUSTAJANA Pre-abortion counseling in European countries, factors affecting pre-abortion counseling and the role of a midwife as a counselor Triinu Adlas, Marge Mahla Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The high number of abortions and large proportion of repeat abortions in Estonia refers to the deficiencies in the counselling for women with unintended pregnancies. The aim of this research is to describe the purposes and components of pre-abortion counselling, legislative regulation of preabortion counselling in European countries, factors affecting pre-abortion counselling and the role of a midwife as a counsellor. This thesis is a systematic review of literature, based on the results of different authors` research on the subject. The main purposes of pre-abortion counselling are to provide support for a woman with an unintended pregnancy in her decision-making process about abortion, to help the woman understand and cope with her feelings, to prevent post-abortion difficulties in coping, to help prevent future unplanned pregnancies and to explain the abortion procedure. In some European countries legally enacted compulsory pre-abortion counselling reduces the number of abortions, but is psychologically exhausting for women. The primary factors affecting pre-abortion counselling are the following: the woman is in a crisis situation, lack of trained personnel, lack of evidence-based professional literature, lack of time, inability to ensure patient privacy, legally enacted compulsory counselling, counselling does not correspond with the needs of women and the personal values of a counsellor. The role of a midwife as a counsellor in the pre-abortion counselling process is to identify woman`s feelings about her pregnancy and to provide comprehensive information about all alternatives and options available for a woman with unintended pregnancy. To provide adequate 39

and effective pre-abortion counselling it is important to improve the preparation of midwives in this area. Key words: pre-abortion counselling, midwife as abortion counsellor. Sissejuhatus Eestis on abortide arv võrreldes Lääne-Euroopa riikide ja Põhjamaadega kõrge ning suur on ka kordusabortide osakaal. Selle üheks põhjuseks on ebapiisav abordieelne nõustamine. Vajakajäämised esinevad meil nii sisulise abordieelse nõustamise osutamisel kui ka seadusandlikes regulatsioonides. Praktilises töös võib sageli näha, et naised otsustavad väga kergekäeliselt raseduse katkestamise kasuks ning tervishoiutöötajatel puuduvad vajalikud oskused raseduse katkestamist planeerivate naiste adekvaatseks nõustamiseks. Sellest lähtuvalt pidas autor vajalikuks uurida, kuidas viiakse abordieelset nõustamist läbi mujal Euroopa riikides, kas sisukam või kohustuslik nõustamistegevus aitab vähendada abortide arvu ja milline peaks olema ämmaemanda kui nõustaja roll raseduse katkestamisele eelneva nõustamise protsessis. Uurimistöö eesmärk on kirjeldada asjakohasele kirjandusele tuginedes raseduse katkestamisele eelneva nõustamise eesmärke, komponente ja seadusandlikku regulatsiooni Euroopa riikides, nõustamist mõjutavaid tegureid ning ämmaemanda rolli nõustajana ja nõustamiseks vajalikke teadmisi nõustamise alustest. Lähtuvalt eesmärgist püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada raseduse katkestamisele eelneva nõustamise eesmärke ja komponente. 2. Kirjeldada raseduse katkestamisele eelneva nõustamise seadusandlikku regulatsiooni Euroopa riikides. 3. Kirjeldada raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist mõjutavaid tegureid. 4. Kirjeldada ämmaemanda rolli nõustajana ja ämmaemandale nõustamiseks vajalikke teadmisi raseduse katkestamist planeeriva patsiendi nõustamise alustest.

Metoodika Teostatud uurimus on süstemaatiline kirjanduse ülevaade, mis on koostatud tuginedes erinevate autorite vastavasisuliste uurimistööde tulemustele. Uuritavaks materjaliks on eesti- ja võõrkeelsed kirjandusallikad, milleks on erinevad teadusartiklid, uurimused, kliinilised juhendid, õigusaktid ja dokumendid. Kirjandusallikate otsing toimus elektrooniliselt Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogude andmebaasidest, andmebaasidest Medline, PubMed, EBSCO, Wiley Interscience, ScienceDirect ja Trip Database ning erinevate reproduktiivtervist edendavate organisatsioonide kodulehekülgedelt märksõnade abordieelne nõustamine (pre-abortion counseling), abordieelne nõustaja (pre-abortion counselor), nõustamine enne raseduse katkestamist (counseling before termination of pregnancy), abordieelne hooldus (pre-abortion care), ämmaemand kui abordinõustaja (midwife as abortion counselor) abil. Valikukriteeriumitele vastavaid kirjandusallikaid leiti 69, millest käesolevas lõputöös kasutati 59. Tulemused ja arutelu Erinevad autorid on seisukohal, et adekvaatsest abordieelsest nõustamisest saadav kasu nii naise reproduktiivsele kui vaimsele tervisele on ülioluline. Raseduse katkestamisele eelneval nõustamisel on mitmeid eesmärke. See võimaldab pakkuda naisele igakülgset informatsiooni erinevate valikuvõimaluste kohta, tuge abordi otsuse tegemisel, aitab naisel mõista oma tundeid ja nendega toime tulla, aitab ennetada edaspidiseid soovimatuid rasedusi ning sõeluda välja need naised, kellel võib esineda kõrgenenud risk abordijärgsete toimetulekuraskuste tekkeks. (Harris 2004, Singer 2004, Hyman ja Castleman 2005, NAF 2005a, Simmonds ja Likis 2005, Borgatta ja Stubblefield 2009) Informatsioon raseduse katkestamise alternatiivide kohta võimaldab teha naisel läbimõeldud otsuse. Adekvaatse otsuse tegemiseks peaks naine teadma kõiki poolt- ja vastuargumente. Nõustamise ülesanne on aidata tal saada oma olukorrast tõepärane pilt ning iseseisvalt oma otsuseni jõuda (Hyman ja Castleman 2005). Selleks, et abistada planeerimata rasedusega naist otsuse tegemise protsessis, peab nõustajal endal olema täpne ja kaasaegne informatsioon erinevate valikuvõimaluste kohta. Samuti on oluline, et nõustaja teaks põhjust, miks naine soovib raseduse katkestada. (Singer 2004, O`Reilly 2009) 41

Naise tunnete, murede ja hirmude väljaselgitamine abordieelse nõustamisvestluse käigus aitab naisel peale raseduse katkestamist psühholoogiliselt paremini toime tulla (Harris 2004, NAF 2005a). Ka meestel võib seoses naise raseduse katkestamisega esineda stressi ning psühholoogilisi probleeme, eriti kui neid on otsuse tegemise protsessist välja jäetud (Johnson ja Williams 2005, Coyle 2010). Ajalooliselt on soovimatut rasedust defineeritud ja käsitletud üksnes naise probleemina. Väga vähe on ühiskonnas teadvustatud meeste rolli soovimatute raseduste problemaatikas ja jagatud vastutuse tähtsust seksuaalsuhetes. Meespartner võib pakkuda naisele raseduse katkestamise eel, ajal ja järel olulist emotsionaalset tuge. Uurimused on näidanud, et naistel, kes osalevad raseduse katkestamisele eelneval nõustamisvestlusel koos oma partneriga, esineb oluliselt madalam risk kordusabortideks võrreldes naistega, kes ei soovi partneri osavõttu nõustamisvestlusest. (Becker jt 2008) Tuginedes käesolevas uurimuses refereeritud seisukohtadele, leiab autor, et ka meespartner võiks olla kaasatud raseduse katkestamisele eelneva nõustamise protsessi. See annaks meestele võimaluse osaleda otsuse tegemisel, võimaldaks tõsta meeste teadlikkust raseduse katkestamise suhtes ning seeläbi muuta nende hoiakuid abordi suhtes. Maailma Tervishoiu Organisatsioon sätestab, et igale raseduse katkestamist planeerivale patsiendile tuleb jagada informatsiooni raseduse katkestamise protseduuri olemuse, riskide ja võimalike tüsistuste kohta. Pakutav informatsioon peab võimaldama naisel ise otsustada, kas rasedus katkestada ning milline katkestamise meetod valida. (WHO 2006) Eestiski näeb käesoleval hetkel kehtiv raseduse katkestamist reguleeriv seadus ette, et rasedust katkestav arst peab enne raseduse katkestamist patsiendile selgitama raseduse katkestamise bioloogilist ja meditsiinilist olemust ning sellega seonduvaid riske, sealhulgas võimalikke tüsistusi (Raseduse katkestamise… 1998: §12). Igapäevases praktilises töös piirdub see nõustamiskohustus aga sageli vaid kirjalike patsiendiinfo voldikute ning nõustamisaktide jagamisega ning sisuline nõustamine jääb tegemata. Kirjalikus vormis informatsiooni jagamine tuleb nõustamisele kasuks, kuid see peaks olema suunatud suulist informatsiooni toetama (RCOG 2004). Autori seisukoht on, et esmatähtis on siiski sisuline nõustamine, mille käigus on võimalik olulised teemad koos patsiendiga läbi arutada ning välja selgitada, kas 42

naine mõistab talle antud informatsiooni õigesti. Igakülgne põhjalik nõustamine on patsiendi poolt antava informeeritud nõusoleku eelduseks. Raseduse katkestamisele eelneva nõustamise oluliseks komponendiks peaks kindlasti olema kontratseptsioonialane nõustamine. Uurimistööd on näidanud, et paljud naised ei pöördu abordijärgselt kontrollile ja jäävad seega olulisest kontratseptsioonialasest nõustamisest ilma, seega peaks kontratseptsiooninõustamine toimuma raseduse katkestamise eelselt, mis võib oluliselt parandada kontratseptsioonivahendite kasutamist abordijärgselt ning vähendada riski sattuda korduvalt rasedust katkestama. Raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist mõjutavad tegurid võib jagada patsiendipoolseteks ja nõustajapoolseteks. Raseduse katkestamist planeeriva patsiendi nõustamisprotsessi raskendavad erinevate autorite arvates asjaolu, et naine on kriisisituatsioonis; naisepoolne situatsiooni eitamine, mis võib takistada tal oma olukorra adekvaatset mõistmist (Singer 2004); tunnete ambivalentsus (Singer 2004) ja keelebarjäärist tulenev informatsiooni väärtõlgendamise võimalus (Baird jt 2005). Nõustamisprotsessile tuleb kasuks, kui naine on eneseteadlik ning teadvustab endale raseduse katkestamise põhjuseid, suudab hinnata võimalikke abordijärgseid tundeid ning määratleda oma tugisüsteemi (Harris 2004). Nõustajapoolsed nõustamist mõjutavad tegurid on kvalifitseeritud nõustajate vähesus (Foster 2006), erialase tõenduspõhise kirjanduse vähesus (Singer 2004, Simmonds ja Likis 2005), ajaliste ressursside puudumine (ICMA 2009, Coyle 2010) ja suutmatus tagada patsiendile privaatsus (Hyman ja Castleman 2005, Simmonds ja Likis 2005, NAF 2011). Need faktorid võib välja tuua ka põhjustena, miks Eestis on abordieelne nõustamine ebapiisav. Ka meil tuleb sisulise nõustamistegevuse puudujääkide ühe põhjusena näha vastava koolituse läbinud spetsialistide puudumist. Ämmaemanduse õppekava läbinutel ei ole piisavalt oskusi ega teadmisi, et nõustada soovimatu rasedusega patsiente. Selleks, et ämmaemandad kui reproduktiivtervise spetsialistid võiksid olla raseduse katkestamist taotlevate patsientide pädevad nõustajad, tuleks oluliselt parandada ämmaemandate 43

ettevalmistust soovimatu rasedusega patsientide nõustajatena. Ühe võimalusena ämmaemandate kompetentsuse tõstmiseks antud valdkonnas näeb töö autor abordieelse nõustamise põhjalikumat käsitlemist ämmaemandate koolitamisel, teise võimalusena aga vastavasisuliste täiendkoolituste läbimise võimalust juba praktiseerivatele ämmaemandatele. Probleemiks on kindlasti ka raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist käsitleva erialase eestikeelse kirjanduse puudumine. Samuti puudub meil käesoleval hetkel üldkasutatav juhend, millele saaks soovimatu rasedusega patsiendi nõustamisel tugineda. Selle juhendi puudumise põhjusena võib näha ka puudujääke riiklikes regulatsioonides. Ei ole seaduslikult sätestatud, kes, kuidas ja millistel tingimustel peaks abordieelset nõustamisteenust osutama. Paljude autorite poolt soovimatu rasedusega patsiendi nõustamist mõjutavate negatiivsete teguritena välja toodud ajapuudus ja privaatsuse puudumine on probleemiks ka Eestis. Privaatsuse puudumine ei võimalda saavutada patsiendiga usalduslikku kontakti, mis on abordieelse nõustamise oluliseks eeltingimuseks. Raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist mõjutavad oluliselt ka nõustaja isiklikud tõekspidamised. Nõustajate arvamused selle kohta, mida naine peaks tegema, võivad oluliselt mõjutada nõustamise kvaliteeti. (Simmonds ja Likis 2005) Nõustamine peab keskenduma naise, mitte nõustaja vajadustele ja muredele (Hyman ja Castleman 2005). Nõustamine peab olema neutraalne ja eelarvamustevaba, ebaadekvaatne või väär nõustamine võib avaldada negatiivset mõju nii nõustatavale naisele kui nõustamisprotsessile (Coyle jt 2010). Inglismaal läbi viidud uurimuses naiste ootustest abordieelsele nõustamisele selgus, et raseduse katkestamist soovivad patsiendid ootavad tervishoiutöötajatelt mitte niivõrd sekkumist otsuse tegemise protsessi, vaid just erapooletut toetust oma otsusele, informatsiooni ja põhjendamatu viivitamise vältimist (Kumar jt 2004). Euroopa riikides on raseduse katkestamisele eelnev nõustamine reguleeritud seadusandlusega. Kuidas seda aga tegelikkuses osutatakse, oleneb paljuski abordiseaduse tõlgendamisest. Belgia, Hollandi, Saksamaa ja Ungari seadustes on ette nähtud kohustuslik abordieelne nõustamine ning 44

nõustamise ja abordiprotseduuri teostamise vahele jääv kohustuslik ooteaeg. (Pinter jt 2005) Seaduse eesmärk nendes riikides on tagada, et iga raseduse katkestamise otsus tehakse peale hoolikat kaalutlemist (Abortion in the Netherlands 2009). Kohustuslikku nõustamist nõudvates riikides peab nõustamine kaasa aitama sündimata elu kaitsmisele. Suurt rõhku pannakse nendes riikides sotsiaalsele nõustamisele, naisele pakutakse igakülgset põhjalikku teavet sotsiaalsetest õigustest ja materiaalsetest toetustest, millele tal raseduse jätkamise korral õigus oleks. Nõustamise eesmärgiks on aidata naisel kaaluda emaduse võimalusi. (Schwangerschaftsberatung §218 2010) Palju diskussioone nii mujal maailmas kui ka Eestis on tekitanud abordieelse nõustamise kohustuslikkus. Ühest küljest võib kindlalt väita, et kohustuslik nõustamine võimaldab vähendada raseduse katkestamiste arvu. Tuginedes käesolevas diplomitöös vaadeldavate Euroopa riikide abordistatistikale, selgub, et riikides, kus on seaduslikult sätestatud kohustuslik nõustamine ja/või ooteaeg nõustamise ja raseduse katkestamise vahel, on abortide arv madalaim Euroopas (WHO 2011). Teisest küljest aga on seaduslikult sätestatud kohustuslik nõustamine ja ooteperiood leidnud palju kritiseerijaid. Kohustuslikku nõustamist peetakse naise jaoks psühholoogiliselt kurnavaks. Seda on kirjeldatud kui karistust naistele niigi ebameeldivas situatsioonis või siis eeldust, et nad ei oska langetada läbimõeldud otsuseid (Ellerstorfer 2007). Nii raseduse katkestamisele eelnev kohustuslik nõustamine kui ka kohustuslik ooteaeg tunduvad enamusele naistest meelevaldsete, nende vajadustele mitte vastavate ning individuaalseid vajadusi mittearvestavate ettekirjutustena (Fiala 2007). Käesoleva uurimuse autor on seisukohal, et pealesunnitud nõustamine võib oluliselt raskendada raseduse katkestamist planeeriva patsiendi nõustamisprotsessi, sest naine võib suhtuda nõustamisse teatava eelarvamusega ning olla nõustamise suhtes negatiivselt meelestatud. Efektiivne nõustamine kujutab endast alati kahepoolset suhtlemisprotsessi naise ja nõustaja vahel. Ei ole aga võimalik nõustada naist, kes ei soovi, et teda nõustatakse. Samuti võib kohustusliku nõustamisega kaasneda oht, et nõustamine ei ole neutraalne. Näiteks võib tuua Ungari kogemuse, kus nõustamise peamiseks ülesandeks on veenda naist rasedust jätkama (Baird jt 2005). Pealesunnitud nõustamisvestlust vältida üritades võib naine hakata otsima alternatiivseid võimalusi raseduse katkestamiseks, mis ei pruugi olla turvalised. Nõustamine peaks sisaldama meditsiinilisi, sotsiaalseid, psühholoogilisi ja eetilisi aspekte 45

ning lähtuma naise individuaalsetest vajadustest, kuid see ei saa olla naisele riiklikult peale sunnitud. Naistenõuandlates praktiseerivad ämmaemandad puutuvad oma igapäevatöös tihti kokku raseduse katkestamist planeerivate naistega. Vastavalt Eesti Ämmaemandate Ühingu (EÄÜ), ämmaemanda kutsestandardi ning Rahvusvahelise Ämmaemandate Konföderatsiooni (International Confederation of Midwives – ICM) regulatsioonidele kuulub soovimatu rasedusega naise nõustamine kui reproduktiivtervis tervikuna ämmaemandate pädevusse (EÄÜ 2001, ICM 2002, Gross jt 2008). Ämmaemanda roll nõustajana on aidata naisel selgitada oma tundeid ja mõtteid seoses rasedusega, aidata naisel analüüsida oma valikuvõimalusi seoses rasedusega, aidata naisel kindlaks teha tugisüsteem ja määratleda riskid ning pakkuda informatsiooni ja veenduda, et naine mõistab seda õigesti (Simmonds ja Likis 2005, Borgatta ja Stubblefield 2009). Raseduse katkestamist planeeriva patsiendi nõustamise alusteks on patsiendikesksus, täpse informatsiooni andmine ja erinevate suhtlemistehnikate kasutamise oskus (Hyman ja Castleman 2005, O`Reilly 2009). Nõustaja peab jääma naise otsuse suhtes neutraalseks. Nii Singer (2004) kui Simmonds ja Likis (2005) leiavad, et nõustaja neutraalsus naise otsuse suhtes aitab nõustajal pakkuda nõustamisteenust, mis oleks objektiivne ja eelarvamustevaba. Planeerimata rasedusega naise nõustamine eeldab nõustajalt isiklike ja professionaalsete tõekspidamiste lahushoidmist. Lähtuvalt töö tulemustest teeb töö autor järgmised ettepanekud:  töötada välja raseduse katkestamisele eelneva nõustamise juhend, millele ämmaemandad saaksid soovimatu rasedusega naiste nõustamisel tugineda;  kaaluda raseduse katkestamisele eelneva nõustamisteenuse pakkumist ämmaemandate iseseisva ambulatoorse vastuvõtu raames;  edaspidistes uurimistöödes võiks keskenduda naiste arvamustele ja ootustele abordieelse nõustamise suhtes ning ämmaemandate valmisolekule osutada raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist.

Kokkuvõte Raseduse katkestamisele eelneva nõustamise peamisteks eesmärkideks on pakkuda soovimatu rasedusega naisele tuge abordi otsuse tegemisel, ennetada edaspidiseid soovimatuid rasedusi, sõeluda välja need naised, kellel võib esineda kõrgenenud risk abordijärgsete psühholoogiliste toimetulekuraskuste tekkeks ning selgitada raseduse katkestamise protseduuri olemust ja sellega seonduvat, sealhulgas võimalikke riske ja tüsistusi. Mõnedes Euroopa riikides seaduslikult sätestatud kohustuslik nõustamine raseduse katkestamisele eelnevalt tagab küll abortide arvu vähenemise, kuid on naistele psühholoogiliselt kurnav ega vasta nende individuaalsetele vajadustele ning võib olla turvalise raseduse katkestamise teenuse kättesaadavust piiravaks teguriks. Raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist mõjutavateks peamisteks patsiendipoolseteks teguriteks on asjaolu, et naine on kriisisituatsioonis; naisepoolne situatsiooni eitamine, mis võib takistada tal oma olukorra adekvaatset mõistmist; tunnete ambivalentsus ja keelebarjäärist tulenev informatsiooni väärtõlgendamise võimalus. Raseduse katkestamisele eelnevat nõustamist mõjutavateks nõustajapoolseteks teguriteks on vastava väljaõppe saanud personali vähesus; erialase tõenduspõhise kirjanduse vähesus; ajaliste ressursside puudumine; teenuseosutaja suutmatus tagada patsiendile privaatsus; seaduslikult sätestatud kohustusliku nõustamise nõue; nõustamise mittevastavus naise vajadustele ning nõustaja isiklikud tõekspidamised. Ämmaemanda kui nõustaja roll raseduse katkestamist planeeriva naise nõustamisprotsessis on määratleda naise tunded seoses tema rasedusega ning pakkuda igakülgset, patsiendi soove arvestavat informatsiooni kõikide naise valikuvõimaluste kohta. Et ämmaemandad võiksid osutada adekvaatset ja tulemuslikku nõustamisteenust, on vaja parandada nende ettevalmistust antud valdkonnas. Raseduse katkestamist planeeriva patsiendi nõustamise alusteks on patsiendikesksus, täpse informatsiooni andmine ja erinevate suhtlemistehnikate kasutamise oskus.

Allikaloend Abortion in the Netherlands 2010. (2009). Netherlands Ministry of Foreign Affairs. http:// www.minbuza.nl/dsresource?objectid=buzabeheer:58792&type=org (26.10.2010). Baird, T. L., Falk, S., Shehu, E. (2005). Shifting focus to the woman: comprehensive abortion care in central and eastern Europe. Entre Nous: The European Magazine for Sexual and Reproductive Health, 59: 13–16. Becker, S., Bazant, E. S., Meyers, C. (2008). Couples counseling at an abortion clinic: a pilot study. Contraception, 78: 424–431. Borgatta, L., Stubblefield, P. G. (2009). Induced abortion: indications, counseling and services. The Global Library of Women`s Medicine. http://www.glowm.com/?p=glowm. cml/section_view&articleid=438&SESSID=ll3jrv54tvu53n8fc9bg6tf870#20291 (13.02.2011). Coyle, C. T., Coleman, P. K., Rue, V. M. (2010). Inadequate preabortion counseling and decision conflict as predictors of subsequent relationship difficulties and psychological stress in men and women. Traumatology, 16(1): 16–30. Eesti Ämmaemandate Ühing. (2001). Ämmaemanduse arengukava aastateks 2002–2015. http://www.ammaemand.org.ee/m_files/4d2525119fe30c3ce3904d0e2994bce0.pdf (19.03.2011). Ellerstorfer, U. (2007). Frauensache? Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch und Sexualität. Pro Familia Magazin, 01: 14–15. Harris, A. A. (2004). Supportive counseling before and after elective pregnancy termination. The Journal of Midwifery & Women´s Health, 49(2): 105–112. Hyman, A. G., Castleman, L. (2005). Woman-centered abortion care: reference manual. International Pregnancy Advisory Services. http://www.ipas.org/Publications/ asset_upload_file756_3166.pdf (05.10.2009). International Confederation of Midwives. (2002). Essential competencies for basic midwifery practice. http://www.internationalmidwives.org/Portals /5/2010/Core%20docs%202010/3a.%20Essential%20Competencies%20ENG-2002. pdf (19.03.2011). Johnson, S.D., Williams, L. B. (2005). Deference, denial, and exclusion: men talk about contraception and unintended pregnancy. International Journal of Men`s Health, 4(3): 223–242. Kumar, U., Baraitser, P., Morton, S., Massil, H. (2004). Decision making and referral prior to abortion: a qualitative study of women`s experiences. Journal of Family Planning and Reproductive Health Care, 30(1): 51–54.

National Abortion Federation. (2005a). Clinical training curriculum in abortion practice. Module 2: counseling and informed consent. http://www.prochoice.org/pubs_research/publications/clinical.html#principles (12.11.2009). National Abortion Federation. (2011). Clinical policy guidelines. Washington. http://www.prochoice.org/pubs_research/publications/downloads/professional_ education/2011%20CPGs.pdf (14.03.2011). O`Reilly, M. (2009). Careful counsel: management of unintended pregnancy. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 21: 596–602. Pinter, B., Aubeny, E., Bartfai, G., Loeber, O., Ozalp, S., Webb, A. (2005). Accessibility and availability of abortion in six European countries. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 10(1): 51–58. Raseduse katkestamise ja steriliseerimise seadus. (1998). Riigi Teataja, 107, 1766. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. (2004). The Care of women requesting of induced abortion. Evidence-based clinical guideline number 7. http://www.rcog. org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/NEBInducedAbortionfull.pdf (12.11.2009). Schwangerschaftsberatung § 218. (2010). Bundesministerium für Familie, senioren, Frauen und Jugend. http://www.bmfsfj.de/BMFSFJ/Service/Publikationen/publikationen,did=3930.html (27.02.2011). Simmonds, K. E., Likis, F. E. (2005). Providing options counseling for women with unintended pregnancies. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34(3): 373–379. Singer, J. (2004). Options counseling: techniques for caring for women with unintended pregnancies. The Journal of Midwifery & Women´s Health, 49(3): 235-242. World Health Organization. (2011). European health for all database. http://data.euro. who.int/hfadb (05.04.2011). World Health Organization. (2006). Frequently asked clinical questions about medical abortion. http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9241594845_eng.pdf (07.10.2009).

SUGULISEL TEEL LEVIVATE PATOGEENIDE MOLEKULAARNE KOMPLEKSDIAGNOSTIKA RASEDATEL Molecular complex diagnostic for sexually transmitted pathogens for pregnant women Maivi Kadakmaa*, Mai Treial*, Jaak Jänes** *Tartu Tervishoiu Kõrgkool, **Quattromed HTI Laborid OÜ Abstract Sexually transmitted pathogens are an important issue all over the world, because the diseases they cause are often asymptomatic and/or mixed infections. Leaving them untreated may cause serious health issues. It is espescially important during pregnancy, because it affects the health of the fetus and the mother. In the lab, often the analysis for only one or two pathogens is ordered for sexually transmitted disease diagnostics or screenings. Thus, many of the sexually transmitted pathogens and mixed infections they cause stay undetected. Quattromed HTI Laborid OÜ is developing a method that could, with Luminex xMAP technology, detect the presence of six pathogens (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum and Trichomonas vaginalis) from one clinical sample, using complex PCR. The aim of this research is to find out the necessity for complex diagnostics of the pathogens mentioned above in the samples collected from pregnant women. The research was carried out using complex PCR method on Luminex analyzer and using routine PCR method. The most common pathogen detected in pregnant womens´ samples using the two methods was Ureaplasma parvum. Mixed infections were detected in 5,56% of the samples. With the physician´s order for analysis, the presence of one pathogen was detected in three of the pregnant womens´ samples. Key words: sexually transmitted pathogens, pregnancy, mixed infections, molecular PCR method 50

Sissejuhatus Sugulisel teel levivad haigused on suureks probleemiks kogu maailmas (Prevalence... 2011). Selle üheks põhjuseks on kindlasti mitmete seksuaalselt ülekantavate nakkuste pikaaegne asümptomaatiline kulgemine (nt Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) ja seda just naiste hulgas (Stamm jt 2005, Handsfield ja Sparling 2005). Haiguse ravimata jätmine võib aga põhjustada tõsiseid komplikatsioone. Samaaegselt võivad koos esineda ka mitu infektsiooni, mis väljenduvate haigustunnuste sarnasuse tõttu võivad jääda avastamata, kuna lähtuvalt majanduslikust kokkuhoiust või väljakujunenud vaadetele tellitakse sageli ühest proovimaterjalist ühe kuni kahe patogeeni määramine. Sugulisel teel levivate haigus-tekitaja(te) varajane avastamine ja ravi on väga tähtis vältimaks tõsiste tervisekahjustuste tekkimist. Eriti oluline on see raseduse ajal, kui nakkus võib üle kanduda lootele ning ohustada nii lapse kui ka ema enda tervist. Quattromed HTI Laborid OÜ on välja töötamas metoodikat, mis võimaldab Luminex xMAP tehnoloogia abil tuvastada komplekssel PCR meetodil ühest kliinilisest proovist samaaegselt kuue patogeeni esinemise, need on: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum ja Trichomonas vaginalis. Käesoleva lõputöö eesmärgiks on välja selgitada sugulisel teel levivate patogeenide – Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum ja Trichomonas vaginalis – molekulaarse kompleks-diagnostika vajalikkus rasedate proovidest. Selleks kirjeldati tellimusega tuvastatud uuritavate patogeenide esinemist rasedate proovides, selgitati välja uuritavate patogeenide esinemine rasedate proovides komplekssel PCR meetodil Luminex xMAP tehnoloogiaga ja rutiinselt laboris kasutatava molekulaardiagnostilise PCR meetodil, tehti kindlaks uuritavate patogeenide segainfektsioonide esinemine ning võrreldi raviarsti tellimusega tuvastatud ja molekulaarse kompleksdiagnostikaga saadud tulemusi rasedate proovides. Metoodika Üldkogumi moodustasid Quattromed HTI Laborid OÜ molekulaardiagnostika laboris emakakaelakanali või tupe tampooniproovidest eraldatud ja arhiveeritud analüüsimaterjalid. Eesmärgipärane valim moodustati arhiveeritud proovidest, mis saabusid laborisse 4.—8. juulil 2011. aastal. 51

Valiku kriteeriumiteks oli rasedus ning tellimus 1–3 patogeeni tuvastamiseks. Töösse võeti 90 proovi, kuna Quattromed HTI Laborid OÜ oli andnud nõusoleku finantseerida antud arvu valimiga uurimise teostamise. Arhiveeritud proovimaterjalide analüüsimine teostati augustis 2011. aastal käesoleva töö autori poolt. Uuringus teostati esmalt molekulaarne kompleksdiagnostika Luminex xMAP tehnoloogia abil. Seejärel viidi läbi analüüs samadest proovidest ka rutiinsel PCR meetodil, kus iga patogeeni (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis) tuvastus uuritavatest rasedate proovidest toimus eraldi. Nii oli võimalik kõrvutada uue ja kasutusel oleva meetodi tulemused hindamaks kompleksdiagnostika tulemusi. Käesoleva uuringu proovide tellimus(t)e analüüsiks vajalikud andmed saadi Quattromed HTI Laborid OÜ kasutuses olevast programmist tellimuskoodi alusel. Analüüsimisel saadud tulemused kanti tabelisse ja töötlemiseks kasutati Microsoft Excel programmi. Luminex analüsaatoriga teostatud kompleksse PCR ja rutiinse PCR meetodi rakendamisel saadud tulemusi võrreldi statistiliselt z-testiga. Tulemused Raviarsti tellimusega saadi positiivne tulemus ühe uuritud patogeeni suhtes kolmes erinevas proovis, millest kahes tuvastati Chlamydia trachomatis`e ja ühes Ureaplasma parvum`i esinemine (tabel 1). Tabel 1. Tellimusega teostatud analüüsid ja nende positiivsete tulemuste hulk. Uuritav patogeen (n=90)

Tellimusega teostatud analüüside arv

Tellimusega saadud positiivsete tulemuste arv

C. trachomatis

81 (90,00%)

N. gonorrhoeae

42 (46,67%)

T. vaginalis

2 (2,22%)

M. genitalium

1 (1,11%)

U.urealyticum

3 (3,33%)

U. parvum

3 (3,33%)

Kompleksse PCR meetodiga Luminex seadmel teostatud kuue patogeeni samaaegses analüüsis oli kõige enam tuvastatud haigustekitajaks Urea52

plasma parvum, mida esines 43 (47,78%) proovis. Ureaplasma urealyticum oli positiivne üheksas (10%), Mycoplasma genitalium kahes (2,22%) ja Chlamydia trachomatis kolmes (3,33%) arhiveeritud proovis. Neisseria gonorrhoeae ja Trichomonas vaginalis`e nakkust ei tuvastatud üheski uuringumaterjalis (tabel 2). Tabel 2. Kompleksdiagnostika tulemused. Uuritavad patogeenid (n=90) Positiivsete tulemuste arv

C. trachomatis

N. gonorrhoeae

T. vaginalis

M. genitalium

U. urealyticum

U. parvum

Esinemine (%)

3,33

2,22

47,78

Segainfektsioone (n=90) tuvastati viies analüüsitud proovis (5,56%), millest kahes uuringumaterjalis esines kaks haigustekitajat (U. parvum ja U. urealyticum). Ühes uuringumaterjalis tuvastati kolm haigustekitajat (C. tracomatis, M. genitalium ja U. urealyticum) ning ülejäänud kahes uuritud proovis tuvastati vastavalt M. genitalium, U. urealyticum ja C. Trachomatis, U. parvum. Igapäevaselt laboris kasutatava molekulaarse PCR metoodika rakendamisel kuue patogeeni määramiseks tuvastatud patogeeniks oli Ureaplasma parvum, mida esines 45 (50%) uuritud proovis. Ureaplasma urealyticum`i tuvastati kuues (6,67%), Mycoplasma genitalium oli positiivne kahes (2,22%) ja Chlamydia trachomatis kolmes (3,33%) analüüsitud proovis. Neisseria gonorrhoeae ja Trichomonas vaginalis`e nakkust ei tuvastatud üheski arhiveeritud materjalis (tabel 3). Tabel 3. Igapäevaselt kasutatava molekulaarse PCR metoodi tulemused. Uuritud patogeenid (n=90)

C. N. gonorT. trachorhoeae vaginalis matis

M. genitalium

U. urealyticum

U. parvum

Positiivsete tulemuste arv

Esinemine (%)

3,33

2,22

6,67

50 53

Seganakkus tuvastati viies proovis (5,56%), millest neljas esines kaks ja ühes kolm haigustekitajat. U. parvum, U. urealyticum avastati ühest analüüsitud materjalist, M. genitalium, U. urealyticum tuvastati samuti ainult ühest uuringumaterjalist. Kolm haigustekitajat tuvastati (C. tracomatis, M. genitalium ja U. urealyticum) ühest analüüsitud materjalist. Samas C. trachomatis ja U. parvum esines kahes analüüsitud proovis. Statistiliselt kahe erineva meetodiga saadud tulemused ei erinenud, selle alusel saab väita, et komplekssel PCR meetodil Luminex seadmega teostatud analüüs on võrdväärne rutiinselt laboris kasutusel oleva PCR meetodiga tuvastamaks sugulisel teel levivaid patogeene. Võrreldes raviarstide rutiinsel tellimusel saadud positiivseid tulemusi kuue patogeeni uuringutel saadud tulemustega ilmnes, et suurel osal rasedatel esineb suguteedes ureaplasma, mis jäi üksik patogeeni tellides tuvastamata. Võrdluse andmed on toodud tabelis 4. Tabel 4. Tellimusega tuvastatud ja kuue patogeeni uuringuga leitud positiivsete tulemuste võrdlus. Tellimusega tuvastatud patogeenide hulk

Kompleksdiagnostikaga tuvastatud patogeenide hulk

Rutiinmeetodil tuvastatud patogeenide hulk

C. trachomatis

N. gonorrhoeae

T. vaginalis

M. genitalium

U.urealyticum

U. parvum

Uuritav patogeen (n=90)

Arutelu Rasedusaegne infektsioon ohustab nii loote kui ka ema enda tervist, mille tulemuseks on sageli spontaanne aborteerumine, enneaegne sünnitus, vastsündinu infitseerumine jne (Rajangu ja Kaur 1999). Spetsialistid soovitavad seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhises 2007. aastal lapseootel naisi skriinida gonokokknakkuse suhtes kohe arvele võtmisel ja vajadusel teostada ka kordusuuring hiljem (Põder ja Maimets 2007). Tihti 54

tellitakse rasedate proovidest Chlamydia trachomatisè kui väga levinud suguhaiguse põhjustaja ja viimastel aastatel järjest populaarsust omava patogeeni määramist. Lähtuvalt nimetatud ravijuhisest määratakse rohkesti ka Neisseria gonorrhoeae skriininguuringut. Samas on palju teisi ohtlikke patogeene lapseootel naisele ja lootele, mis jäävad sellise ühe kuni kahe patogeeni tellimise tava juures tuvastamata. Sellisteks on kindlasti Ureaplasma urealyticum ja Ureaplasma parvum, kuna ureaplasmoos esineb tihti asümtomaatiliselt või ei peeta neid rasedale ohtlikeks mikroorganismideks. Antud uurimistöö koostaja ei ole pädev tegema raviarstide tellimisrutiini kohta kriitikat. Küll aga võiks käesolev uurimistöö anda raviarstidele mõtteainet, kas nende harjumuspärane tellimisrutiin on ikka tänapäeval asjakohane. Käesolevas uuringus tuvastati nii kuue patogeeni kompleksse PCR metoodikaga Luminex seadmel kui ka rutiinselt kasutataval PCR meetodil Ureaplasma urealyticumí ja Ureaplasma parvumí sage esinemine lapseootel naiste proovides. Tulemuste saamise osas määramismeetodite vahel statistilist erinevust ei esinenud ja seega sobivad laboratoorseks suguhaiguste diagnostikaks samaväärselt mõlemad meetodid. Miks siis ikkagi arendada ja juurutada molekulaarset kompleksuuringut, kui juba kasutusel olev meetod võimaldab saada samaväärse tulemuse? Uue meetodi kasutamine võimaldaks ökonoomsemalt kasutada uuringu teostamiseks vajalikku tööjõudu, suure osa tööst saab automatiseerida. Samuti võimaldab vähendada analüüside maksumust, mis kulub ühe patogeeni tuvastuseks. Ja väga olulise aspektina lihtsustab kindlasti raviarsti tööd, kuna ei ole ohtu, et mingi oluline patogeen jääb kogemata tellimata. Seda enam, et paljud nakkused võivad kulgeda asümptomaatiliselt või võib esineda segainfektsiooni ja raviarst ei pruugi tellida just probleemi tekitava patogeeni määramist. Siit tuleneb ka otsene kasutegur patsiendile. Patsient saab ühe prooviandmisega teada oma sugulisel teel levivate nakkushaiguste staatuse. Varasemas teadustöös tuvastati seganakkuseid 8% uuritud Eesti naistel (Denks jt 2006). Käesolevas diplomitöös oli see 5,56%, mis statistiliselt (z-test) ei erine eelnevast uuringutulemusest. Näiteks, oli üks proov, milles tellimusega tuvasti Chlamydia tracomatis, kuid käesolevas uuringus andsid positiive tulemuse ka Mycoplasma genitalium ja Ureaplasma parvum analüüs. Leidus ka selline arhiveeritud materjal, kus tellimus oli esitatud 55

vaid gonokokkinfektsiooni tuvastuseks, mis oli negatiivne, kuid antud uuringuga avastati vaadeldava raseda proovist Chlamydia trachomatisè ja Ureaplasma parvumì nakkus. Need näited tõestavad veelkord molekulaarse kompleksdiagnostika vajalikkust ja eriti just rasedatel. Kokkuvõte Raviarsti tellimusega saadi positiivne tulemus kolmes erinevas proovis ühe uuritud patogeeni suhtes. Rutiinselt kasutataval PCR meetodil tuvastati rasedate proovidest kõige rohkem patogeeni Ureaplasma parvum. Lisaks esines veel Ureaplasma urealyticumì, Chlamydia trachomatis`t ja Mycoplasma genitaliumì. Neisseria gonorrhoeae`d ja Trichomonas vaginalis`t ei tuvastatud üheski raseda proovis. Komplekssel PCR meetodil Luminex tehnoloogia rakendamisega tuvastati rasedate proovides kõige enam patogeeni Ureaplasma parvum. Ureaplasma urealyticumì, Chlamydia trachomatis`t ja Mycoplasma genitaliumì esines vähem rasedate proovides. Neisseria gonorrhoeae`d ja Trichomonas vaginalis`t ei tuvastatud üheski raseda proovis. Statistiliselt kahe määramismeetodi tulemused ei erinenud. Seega järeldati, et kompleksse PCR meetodi võib töösse rakendada. Segainfektsioone tuvastati 5,56% uuritud rasedate proovides. Tellides ühte-kahte patogeeni, jääb suur osa patogeenidest tuvastamata, mistõttu leiti, et tuleks muuta raviarstide tellimusrutiini. Allikaloend Denks, K., Spaeth, E. L., Jõers, K., Randoja, R., Talpsep, T., Ustav, M., Kurg, R. (2007). Coinfection of Chlamydia tracomatis, Ureaplasma urealyticum and human papillomavirus among patients attendding STD clinics in Estonia. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 39: 714–718. Handsfield, H. H., Sparling, P. F. (2005). Neisseria gonorrhoeae. Raamatus: Mandel, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (toimetajad). Principles and practice of infectious diseases Vol. 2. USA: Elsevier Inc. Põder, A., Maimets, M. (2007). Seksuaalsel teel levivate infektsioonide ravijuhis Eesti 2007. Tartu: STLIEÜ. Rajangu, H., Kaur, S. (1999).Veneerilised haigused. Tartu: AS Atlex. Stamm, W. E., Jones, R. B., Batteiger, B. E. (2005). Chlamydia trachomatis. Raamatus: Mandel, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (toimetajad). Principles and practice of infectious diseases Vol. 2. USA: Elsevier Inc.

Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis and Trichomonas vaginalis. (2011). Department of Reproductive Health and Research. Methods and results used by WHO to generate 2005 estimates. [www] http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/ 9789241502450_eng.pdf (15.10.2011).

ALATOITUMISE RISK JA SELLE ENNETAMINE EAKATEL Risk for malnutrition and preventing it for elderly Triinu Kurvits, Merle Varik Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of this study is to describe the risk factors and symptoms of malnutrition among the elderly and to provide an overview of the diagnostic possibilities and different nursing activities to prevent malnutrition and give the general dietary recommendations for older people. This is a theoretical study which is based on a review of scientific literature. The literature was selected according to the criteria that the literary sources are in accordance with at least one of the research questions, that the sources are in Estonian or in English, that they are published between 2004-2011 and available in full versions. The elderly are more susceptible to malnutrition because aging is often accompanied by physiological changes. For example, altered functional coping affects a person’s ability to cook or to eat it. Links between depression and dementia and malnutrition are also to be found. Moreover, the medical staff, elderly and their relatives often think that older people are supposed to be eating less. This opinion, however, is flawed and often leads to incorrect diet and malnutrition. The risk factors of malnutrition among the elderly are the co-morbid conditions (such as stroke, Alzheimer’s disease, Parkinsonism, gastroenterological diseases, joint diseases), taking three or more medications a day, living alone, having little education, lack of knowledge among the medical staff and elderly people themselves about nutrition, the dependency on others and physiological changes in the body. Malnutrition can be diagnosed in different ways. The easiest method is to research medical history and use the anthropometric measurements. Weight and height do not always yield trustworthy results and so it is recommended to use biochemical markers or questionnaires which are specially 58

designed to assess nutritional status for the diagnosis of malnutrition. If the risk of malnutrition has been identified, then it is easy to prevent it by changing the diet to be more appetising for the elderly, providing them with more favorable foods, removing irritants from dining room, providing companionship for the elderly on meal times, or helping seniors with eating. Key words: the elderly, malnutrition, nursing, prevention, geriatric nursing Sissejuhatus Bachrach-Lindström jt (2007) järgi mõistetakse alatoitumise all olukorda, kus organismi toitainete vajadus ning nende omastamine ei ole omavahel tasakaalus. Tähelepanu tuleb pöörata eelkõige eakate alatoitumisele, sest vananemisega kaasnevad füsioloogilised muutused või funktsionaalse toimetuleku langus võivad mõjutada olulisel määral toitumist. Varasemad uurimistööd näitavad, et tervishoiutöötajatel on olemas suurepärased teadmised haigustest, mis võivad alatoitumist põhjustada, kuid samas vajavad täiendamist teadmised alatoitumist puudutavatest keskkondlikest, füsioloogilistest ja psühholoogilistest teguritest. Sageli puuduvad nii tervishoiupersonalil kui ka eakate lähedastel piisavad teadmised, kuidas alatoitumist ära tunda ja mida selle raviks või ennetamiseks saaks teha. Käesolev uurimus on eelkõige suunatud peamiste alatoitumise riskitegurite ning alatoitumise ennetamise võimaluste kirjeldamisele. Uurimistöö eesmärgiks on kirjeldada eakate alatoitumise riskitegureid ja sümptomeid ning õe tegevust alatoitumise ennetamiseks. Uurimistöö eesmärgist lähtuvalt on püstitatud kolm uurimisküsimust: 1. Missugused on peamised riskitegurid, mis põhjustavad eakatel alatoitumist? 2. Missugused on peamised sümptomid, mis viitavad eakate alatoitumisele? 3. Kuidas saab õde alatoitumist ennetada? Märksõnad: eakas, alatoitumine, õendus, ennetus, geriaatriline õendus.

Metoodika Käesolev uurimus on teoreetiline kirjanduse ülevaade. Allikate leidmiseks kasutati elektroonilisi teadusandmebaase PubMed ja EBSCOhost WEB andmebaasidest: MEDLINE, Health Source: Nursing/Academic Edition, Health Source-Consumer, otsingumootorit Google Scholar ja raamatukogude elektronkatalooge ESTER ning WILEY, lisaks teostati käsitsiotsingut Tartu Tervishoiu Kõrgkooli raamatukogus. Uuritava materjali moodustasid kirjandusallikad, mis olid teemakohased ja vastasid vähemalt ühele uurimisküsimusele. Allikate valikukriteeriumiteks olid publitseerimise ajavahemik aastatel 2004—2011, tasuta kättesaadavus täistekstina, avaldatud inglise või eesti keeles ja allikate sisu vastavus lõputöö teemale. Andmete koondamisel kasutati info liigitamist, grupeerimist, analüüsimist ja refereerimist. Sarnase sisuga teave koondati kokku ja sellele tuginedes kirjutati uurimistöö erinevad peatükid. Tulemused ja arutelu Alatoitumist võivad põhjustada vanusega kaasnevad muutused organismis, kuigi nende puhul on sageli raske füsioloogilisi muutusi patoloogilistest eristada (Brownie 2006, Sampson 2009). Näiteks võivad alatoitumist põhjustada neelamise või söömise protsessis tekkivad häired, mis toovad kaasa ärevust ja eraldatust, kuna söömine ja joomine on muuhulgas ka sotsiaalseks tegevuseks. Selliste probleemidega eakad eelistavad süüa üksinda, kuid samas on täheldatud üksinda söömise seost söödava toidukoguse vähenemisega. Paljud eakad, kes elavad üksinda, on nn „tee ja võileiva“ dieedil, mis on energia-, proteiini- ja mikrotoitainetevaene. Toitumist takistava tegurina on välja toodud puudulikku hammastikku, mistõttu pole söömine enam nauditavaks tegevuseks. Eelkõige hakatakse vältima seetõttu liha, salateid, värskeid puu- ja juurvilju. Kõige sagedamini on täheldatud eakatel raua, tsingi, kaltsiumi ja vitamiinide D, E, B1, B12, B6 defitsiiti. (Brownie 2006, Miller 2009, Sampson 2009) Peamiseks alatoitumist mõjutavaks psühholoogiliseks teguriks on stress (Brownie 2006). Stressi võivad põhjustada mäluprobleemid ja desorienteeritus, mis takistavad eakate söömisharjumusi ja võimet valmistada toitu. Haigustest on alatoitumise riskiteguriks dementsus (Visvanathan jt 2005, Suominen jt 2009). Eriti ohustab alatoitumine neid dementseid eakaid, kes elavad üksinda, kuna dementsuse tõttu võivad eakad söömise lihtsalt ära 60

unustada ning üksinda elades pole neil kedagi, kes söömist ja söögiaegasid meelde tuletaks (Wells ja Dumbrell 2006). Samuti on olulisel kohal ravimite kõrvaltoimetest põhjustatud riskitegurid. On teada üle 250 ravimi, mis võivad mõjutada toitainete imendumist ja ainevahetust, põhjustavad isutust ja kaalulangust (Visvanathan jt 2005). Eakatel endil on kõige lihtsam alatoitumist kindlaks teha toitumusliku seisundi testiga. Lisaks saab alatoitumust diagnoosida biokeemiliste analüüside ja antropomeetriliste andmete põhjal. Esmaseks muutuseks, mida alatoitumise tuvastamisel märgatakse, on kaalulangus. Olulisteks tähelepanekuteks on: tavapärase kehakaalu langemine vähemalt 5% võrra viimase kolme kuu jooksul, KMI <18,5 kg/m², õlavarre ümbermõõt <22 cm ja sääremarja ümbermõõt <31 cm. Kõige lihtsamaks meetodiks alatoitumise hindamisel on õlavarre ümbermõõdu mõõtmine, nt kui eakaid pole võimalik nende tervisliku seisundi tõttu kaaluda ega mõõta (Visvanathan jt 2005, Saunders ja Smith 2010). Alatoitumise diagnoosimist tuleb alustada anamneesist, mille abil selgitatakse välja muutused toitumises ja söömishäired. Selleks, et anamneesi võtmisel kõiki alatoitumisele viitavaid tegureid meeles pidada, soovitatakse kasutada SCALES-meetodit, mis hõlmab järgnevat: Sadness (kurbus, depressioon), Colesterol (kolesterooli vähenemine), Albumin (albumiini tase seerumis <40 g/l), Loss of weigth (kaalulangus), Eating problems (söömishäired), Shopping problems (võimetus iseseisvalt poes käia või toitu valmistada) (Wells ja Dumbrell 2006). SCALES on alatoitumise esmaseks diagnoosimiseks väga hea küsimustik, kuna selle kasutamine ei nõua eriteadmisi ning ei võta kaua aega. Erinevad autorid soovitavad kasutada veel näiteks toitumusliku seisundi hindamise testi (Determine your nutritional health checklist), universaalse alatoitumise hindamise küsimustikku (MUST – The Malnutrition Universal Screening Tool), väikest toitumise hindamisküsimustikku (MNA – Mini Nutritional Assessment) ja lühivarianti väiksest toitumise hindamisküsimustikust (MNA-SF – Mini Nutritional Assessment-Short Form). Olulist informatsiooni alatoitumise ennetamisel annab päevase kaloraaži arvutamine. Eakatele mõeldud minimaalne päevane energiakogus on 1570 61

kcal päevas. Kui eakad tarbivad vähem kaloreid, võib neil esineda lisaks tavalisele alatoitumisele mikrotoitainete defitsiit. Mikrotoitainete defitsiidist tingitud alatoitumust on kõige parem kindlaks teha biokeemiliste markerite põhjal. Alatoitumise diagnoosimiseks määratakse verest albumiini, ferritiini, elektrolüütide (Na, K, Ca), glükoosi, kolesterooli ja kreatiniini väärtusi. (Suominen jt 2009, Ahmed ja Haboubi 2010) Alatoitumise ennetamise seisukohalt on oluline, et õde selgitaks vestlusel välja, missugused on patsientide arvamused oma toitumusliku seisundi ja toitumisharjumuste kohta. Oluline on regulaarselt kaaluda, et märgata muutuseid kehakaalus. Kui kaalumuutusi ei esine, tuleks õdedel kontrollida võimalikku lihaskadu, rasvaprotsenti ja tursete olemasolu, kuna ka ülekaalu taga võib peidus olla ebapiisav toidu tarbimine. Näiteks tarbides rasvarohkeid toitusid, tõuseb kehakaal, kuid organismis võib samaaegselt esineda erinevate mikrotoitainete defitsiit, mida on organismi normaalseks funktsioneerimiseks vaja. Seepärast on oluline jälgida nii seda, kui palju eakad söövad, kui ka seda, mida nad söövad. Kaalukaotuse tuvastamiseks või ennetamiseks on vajalik järjepidevalt dokumenteerida, kui palju eakad söövad ja millises osas nad söömise ja joomise elamistoimingu juures abi vajavad. Mikrotoitainete defitsiidist tingitud alatoitumist on võimalik visuaalselt kindlaks teha järgmiste tunnuste abil: kuiv ketendav nahk viitab näiteks tsingi ja rasvhapete vähesusele organismis; petehhiad ehk täppverevalumid viitavad C ja K vitamiinide puudusele; õhukesed ning kergesti väljalangevad juuksed valkude puudusele; pigmentatsioonilaigud küüntel albumiini puudusele; veritsevad igemed vitamiin C puudusele; kõhulahtisus võib viidata vitamiin B12 ja foolhappe puudusele; liigesvalu võib viidata vitamiin C puudusele; krambid jalgades ja kätes magneesiumi ja kaltsiumi puudusele ning tundlikkushäired (näiteks surisemistunne sõrmedes) vitamiinide B1 ja B12 puudusele (Tsang 2008, Oliveira 2009, Sampson 2009). Haiglas oleks alatoitumise diagnoosimisel abiks see, kui õendusanamnees sisaldaks küsimusi toitumise hindamiseks ja osakondades oleks piisavalt personali. Personali võib pidada piisavaks, kui söögiajal oleks osakonnas üks õde ühe täielikult sõltuva patsiendi ja kolme kuni nelja osaliselt sõltuva patsiendi jaoks. Personalil tuleks esmalt tähelepanu pöörata nendele patsientidele, kes söövad enamikest toiduportsjonitest ära vähem kui 50%, 62

kuna neil on kõige suurem risk alatoitumise tekkeks. Alatoitumist aitaks ennetada, kui eakate lähedasi teavitada ning õpetada, rõhutades õige toitumise vajalikkust ning julgustada lähedasi eakaid söömise juures abistama (Tsang 2008, Saunders ja Smith 2012). Mitte vähetähtis pole toidu esteetiline väljanägemine ning keskkond, kus süüakse. Soovitatakse hankida lisaks ergonoomilised söögiriistad, millega oleks eakatel mugavam süüa. Samuti soovitatakse pakkuda eakatele sobilikemaid vahepalasid (Oliveira 2009, Saunders ja Smith 2010). Kui pärast eelpool mainitud tegevusi ja menüü mitmekesistamist esineb jätkuvalt alatoitumist, tuleks kaaluda toidulisandite manustamist või vajadusel enteraalset (nt nasogastraalsondi kaudu) või parenteraalset toitmist. Parenteraalset toitmist vajavad eakad harva, näiteks kui nende seedetrakti normaalne funktsioon on häiritud. (Ney jt 2009) Järeldused Alatoitumise peamisteks riskiteguriteks eakatel on kõrge vanus, füsioloogilised muutused organismis (nt alanenud janutunne, meeleliste aistingute alanemine, maohappe tootmise vähenemine), sõltuvus igapäevaelutoimingute sooritamisel, probleemid hammaste ja suuõõnega, stress, vähesed sotsiaalsed kontaktid, üksinda elamine ja söömine, väiksem sissetulek, kaasuvad haigused (nt dementsus, depressioon, vähk, insult, liigeshaigused), ravimite tarvitamine või häired söömisprotsessis (nt neelamisraskus). Eakate alatoitumisele viitavad enim järgnevad muutused organismis: kaalulangus üle 5% viimase kolme kuu jooksul, õlavarre ümbermõõt alla 22 cm, KMI alla 18,5 kg/m², sääremarja ümbermõõt alla 31 cm, tarbitav energiahulk ööpäevas alla 1570 kcal. Lisaks viitavad toitainete defitsiidist tingitud alatoitumisele kuiv ja ketendav nahk, väljalangevad juuksed, igemete veritsemine, krambid jalgades, surisemistunne kätes ja jalgades, pigmentatsioonilaigud küüntel. Alatoitumist on võimalik ennetada muutes söömiskeskkonda meeldivamaks (värske õhk, meeldiv seltskond, värvilised toidunõud, esteetilise välimusega ruum jne), pakkudes eakatele söögikordade vahel meelepäraseid vahepalasid ja jooke, kaaludes eakaid kord kuus, abistades igapäevaelutoimingutes sõltuvaid eakaid söömise juures, vesteldes eakatega, miks nad 63

toitu alles jätavad, suunates eakaid hambaarsti juurde kontrolli, tagades söömiseks vajalikud abivahendid. Oluline on osata meditsiinipersonalil ja eakate lähedastel teada ja märgata alatoitumisele viitavaid sümptomeid nagu kaalulangus ja erinevad muutused väljanägemises (nt veritsevad igemed, pigmentatsioonilaigud kätel). Kui tekib kahtlus alatoitumisele, siis on olemas väga mitmeid teste, mida on lihtne ja kiire kasutada. Näiteks MNA-SF, MNA, MUST, SCALES. Kui testid viitavad samuti alatoitumisele, tuleks üle vaadata eaka söömisharjumused, -keskkond ja toidu sobivus ning väljanägemine. Sageli piisab toitumusliku seisundi parandamiseks toidu ilusast serveerimisest või meeldivast miljööst. Seda pole palju, et hoida oma elanikkonda terve ja elujõulisena. Allikaloend Bachrach-Lindström, M., Jensen, A., Lundin, R., Christensson, L. (2007). Attitudes of nursing staff working with older people towards nutritional nursing care. Journal of Clinical Nursing, 16: 2007–2014. Brownie, S. (2006). Why are elderly individuals at risk of nutritional deficiency? International Journal of Nursing Practice, 12: 110–8. Miller, C. A. (2009). Nursing for wellness in older adults. Lippincott Williams & Wilkins. Ney, D., Weiss, J., Kind, A., Robbins, J. (2009). Senescent swallowing: impact, strategies and interventions. Nutritional Clinical Practice, 24: 395–413. Oliveira, M. R. M., Fogaça, K. C. P., Leandro-Merhi, V. A. (2009). Nutritional status and functional capacity of hospitalized elderly. Nutritional Journal, 8: 54–61. Sampson, G. (2009). Weight loss and malnutrition in the elderly: the shared role of GPs and APDs. Australian Family Physician, 38: 507–510. Saunders, J., Smith, T. (2010). Malnutrition: causes and consequences. Clinical Medicine, 10: 624–627. Suominen, M. H., Sandelin, E., Soini, H., Pitkala, K. H. (2009). How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? European Journal of Clinical Nutrition, 63: 292–296. Tsang, M. F. (2008). Is there adequate feeding assistance for the hospitalised elderly who are unable to feed themselves? Nutrition & Dietetics, 65: 222–228. Visvanathan, R., Zaiton, A., Sherina, M. S., Muhamad, Y. A. (2005). The nutritional status of 1081 elderly people residing in publicly funded shelter homes in Peninsular Malaysia. European Journal of Clinical Nutrition, 59: 318–324. 64

Wells, J. L., Dumbrell, A. C. (2006). Nutrition and aging: assessment and treatment of compromised nutritional status in frail elderly patients. Clinical Interventions in Aging, 1: 67–79.

MÕÕDUKA INTENSIIVSUSEGA AEROOBSE HARJUTUSKOMPLEKSI MÕJU LOOTE SÜDAME LÖÖGISAGEDUSELE JA EMAKA KONTRAKTIILSELE AKTIIVSUSELE RASEDUSE TEISEL TRIMESTRIL The effect of aerobic exercises with moderate intensity on the heart rate of the foetus and on the contractile activity of the uterus in the second trimester of pregnancy Reet Linkberg*, Kerli Kulberg*, Ursula Klaar**, Inga Neissaar*** * Tartu Tervishoiu Kõrgkool, ** SA TÜK naistekliinik, *** Tartu Ülikool Abstract The aim of this study was to examine the effect of aerobic exercises with moderate intensity on the contractile activity of the uterus and on the heart rate of the foetus in the second trimester of pregnancy. The cardiotocography outputs of ten subjects were analyzed for this purpose. The heart rate of the foetus was analyzed at rest and on the the 1st, 3rd, 5th, 10th minute after exercising. The number of movements of the foetus, the occurrence of accelerations and decelerations, and the contractility of the uterus were also assessed. The following tasks were set up:  To assess the effect of a 20-minute set of aerobic exercises on the heart rate of the foetus.  To assess the effect of a 20-minute set of aerobic exercises on the contractile activity of the mother’s uterus. The study involved subjects with one or multiple pregnancies (n=10), whose current pregnancy was progressing without complications and had lasted for 26–28 gestation weeks. The age of the subjects ranged between 20–31 years. At-risk pregnancies were not included in the sample. The subjects executed a 20-minute set of aerobic exercises accompanied by music, which consisted of combinations of simple coordination movements, involving working with hands, and strength exercises. 66

Conclusions: 1. The performance of the set of aerobic exercises with moderate intensity during the second trimester of pregnancy increased the heart rate of the foetus by an average of 5–50 beats per minute. 2. The frequency of the occurrence of accelerations in the foetus increased after the set of aerobic exercises with moderate intensity. 3. The frequency of the movements of the foetus increased after the set of aerobic exercises with moderate intensity. 4. The performance of the set of aerobic exercises with moderate intensity during the second trimester of pregnancy had no effect on the contractile activity of the uterus. Keywords: pregnancy, moderate aerobic exercise, cardiotocography, foetal heart rate, contractile activity of uterus. Sissejuhatus Tervisliku eluviisi lahutamatuks osaks on regulaarne kehaline aktiivsus. Seetõttu pööratakse üha rohkem tähelepanu ka naiste rasedusaegsele kehalisele aktiivsusele. Spordiklubidest leiab rasedatele mõeldud treeningrühmi, kus pakutakse erineva harjutusvara ning koormusega treeninguid. Lisaks on rasedatel võimalus osaleda treeningutes koos mitterasedatega. Optimaalse koormusega rasedusaegne kehaline aktiivsus ei too tervele naisele ega lootele kaasa kahjulikke mõjusid (Clapp 1990, Kardel ja Kase 1998), kuid oluline on mõista raseda ja loote reaktsioone pingutust nõudvate harjutuste sooritamisel (Heenan jt 2001). Nii raseduseelsel kui ka -aegsel treenimisel võib olla soodustav mõju subjektiivse ebamugavustunde leevendamisele raseduse ajal (Abdulla ja Abdulla 2004), rasedustoksikoosi ja -diabeedi esinemissegeduse ja üsasisese hüpertoonia esinemise riskide vähenemisele ning aeroobse võimekuse tõusule (Kardel jt 2009). Heas füüsilises seisundis naistel oli lühem sünnitus ja nad vajasid vähem sünnitusaegset sekkumist, samuti oli vähem ohustatud loode (Clapp 1990).

Heas kehalises vormis naised võivad esimesel trimestril jätkata treenimist raseduseelse treenimise sagedusel. Mitteaktiivsetel naistel soovitatakse regulaarse rasedusaegse treeninguga alustada teisel trimestril, mil sulgub neuraaltoru ning väheneb hüpertermia esinemise risk. Kolmandal trimestril on potentsiaalne konfliktioht loote ja ema glükoositaseme vahel suurim. Sellel perioodil võivad rasedad säilitada treenimise sageduse, kestvuse ja intensiivsuse või vajadusel seda vähendada (Stevenson 1997). Rasedatele sobivaks harjutamise intensiivsuseks loetakse intensiivsust 70% vanuselisest südame löögisagedusest. Selline intensiivsus ei kutsu esile loote hüpoksiat, hüpertermiat ega märkimisväärseid muutusi südame löögisageduses (Larsson ja Lindqvist 2005). Arvatakse, et regulaarne treenimine on parem kui juhuslik ning ideaalseks loetakse treenimist 3 kuni 5 korda nädalas (Stevenson jt 1997). Treenimise kasulikkust peavad kaaluma rasedad, kellel esineb meditsiinilisi- või rasedusaegseid komplikatsioone. Treeninguga ei ole soovitatav tegeleda rasedatel, kellel on rasedusaegne hüpertoonia, enneaegne lootekestade rebend, enneaegne sünnitus kas eelneva raseduse ajal või oht sellele käesoleva raseduse ajal, emakakaela õmblus, püsiv teise või kolmanda trimestri vaginaalne verejooks, platsenta eesasetsus, loote kasvu pidurdumine. (Wang ja Apgar 2001). Normaalne loote südamerütm rahuolekus on 120 kuni 160 lööki/minutis (Jouppila 2003). Lühiajalised südame löögisageduse kiirenemised kaasnevad loote liigutustega. Loote südamerütmi uuringud peale raseda kerget või mõõdukat lühiajalist treeningut täheldavad minimaalseid muutusi loote keskmises südame löögisageduses (Lotgering jt 1984). Reimann (1999) uuringust selgus, et raseda treenimisel võib loote südame löögisagedus tõusta 5–25 löögi võrra minutis sõltuvalt raseda treeningu kestusest ning intensiivsusest, harrastatavast spordialast, gestatsiooninädalast ja raseda üldisest vormisolekust. Samuti täheldati muutusi loote liigutuste arvus ning sageduses (Silveira 2010). Vastakad on arvamused kehalise aktiivsuse mõjust emaka kontraktiilsele aktiivsusele. On uuringuid (Spinnewijn jt 1996), mis näitavad, et treeningu korral emaka kontraktiilsus tõuseb, teised autorid (Juhl jt 2008) on aga 68

jäänud vastupidisele arvamusele. Treeningu ajal tõusevad neerupealiste koore hormoonide, adrenaliini kui ka noradrenaliini tasemed. Kuna noradrenaliin mõjutab emakat, siis treening võib teoreetiliselt esile kutsuda enneaegset sünnitust emaka kokkutõmmete kaudu (Juhl jt 2008). Spinnewijn jt (1996) uuringust selgus, et emaka kokkutõmmete arv tõusis intensiivse treeningu jooksul 5,5 korda võrreldes puhkeolekuga. Selline treenimine ei põhjustanud lootele distressi, kuid intensiivne treenimine raseduse lõpus suurendas oluliselt emaka aktiivsust. Eelpooltoodust selgus, et optimaalse koormusega sooritatavad kehalised harjutused on kasutoovad nii raseda tervisele kui ka lootele. Suhteliselt vähe leidus uuringuid, mis kirjeldasid raseda kehalise koormuse mõju loote südame löögisagedusele ja emaka kontraktiilsele aktiivsusele. Seetõttu püstitatigi käesolevale uurimistööle eesmärk välja selgitada, kas ja mil määral mõjutab mõõduka intensiivsusega aeroobse harjutuskompleksi sooritamine loote südame löögisagedust ja emaka kontraktiilset aktiivsust raseduse teisel trimestril. Uurimistöö ülesanded sõnastati järgmiselt:  Hinnata 20 minutilise aeroobse kompleksi mõju loote südame löögisagedusele.  Hinnata 20 minutilise aeroobse kompleksi mõju emaka kontraktiilsele aktiivsusele. Metoodika Uuringusse kaasati vabatahtlikkuse alusel terved esma- ja korduvrasedad (n=10), kelle raseduse suurus jäi vahemikku 26–28 gestatsiooninädalat ja kelle rasedus kulges komplikatsioonideta. Vaatlusaluste vanus jäi 23–31 eluaasta piiridesse. Valimisse ei kaasatud riskirasedaid. Kaudse kardiotokograafia abil registreeriti emaka kokkutõmbed (Jouppila 2003), Doppler ultrahelianduriga loote südame löögisagedus (Sundström jt 2000) nii enne kui ka pärast aeroobset kompleksi 1´, 3´, 5´ ja 10 minutil. Kardiotokogrammil hinnati loote südame põhirütmi, variaablust, aktseleratsioonide, detseleratsioonide, tahhükardia või bradükardia esinemissagedust (Jouppila 2003). 69

Vaatlusalused sooritasid video järgi muusika saatel 20 minutilise aeroobse harjutuskompleksi, mis koosnes koordinatsioonilt lihtsatest liikumiskombinatsioonidest ning jõuharjutustest. Aeroobne kompleks sooritati südame löögisagedusel, mis on 70% vanuselisest maksimaalsest südame löögisagedusest. Raseda rahuoleku ja koormuseaegne südame löögisagedus registreeriti pulsikellaga. Uuring viidi läbi SA Tartu Ülikooli Kliinikumi Perekeskuse ruumides. Rasedaid mõõdeti üks kord. Andmete statistiline analüüs Vaatlustulemuste statistiline analüüs teostati tabelarvutus- ja tabeltöötlusprogrammiga MS Excel 2007, lisaks kasutati statistikaprogrammi Statistical Package for the Social Sciences 16 (SPSS). Arvutati saadud tulemuste aritmeetiline keskmine ( X), standardhälve (SD). Määrati mediaan. Harjutuskompleksi mõju hinnati paaride-t testiga. Tulemustevahelised korrelatiivsed seosed selgitati Spearmani korrelatsioonanalüüsiga. Usaldatavuse nivooks võeti p<0,05. Uurimistöö tulemused Vaatlusaluste keskmine vanus (tabel 1) oli 27,0 ± 2,9 aastat, keskmine pikkus 169,3 ± 5,6 cm, raseduseelne kehamass 61,0 ± 7,5 kg, keskmine kaaluiive 10,4± 4,9 kg.

Tabel 1. Vaatlusaluste individuaalsed ja grupi keskmised (X±SD) antropomeetrilised näidud. Vaatlusalused

Rasedus- II trimestri eelne keha- kehamass mass (kg) (kg) 70 77

Kaaluiive (kg) 7

Gestatsiooni nädal 26

168

174

160

170

168

167

Keskmine

169,3

70,5

10,4

27,4

2,9

5,6

7,5

4,9

0,8

Mediaan

27,5

168

61,5

9,5

Vanus (aastates)

Pikkus (cm)

181

168

163

Vaatlusaluste südame löögisageduse keskmine näit (tabel 2) rahuolekus oli 89,5 ± 11,5 lööki minutis, süstoolne vererõhk 130,6 ± 10,6 ning diastoolne 78,2 ± 7,2 mmHg. Raseda keskmine SLS harjutuskompleksi sooritamise ajal oli 110,2 ± 12,6, olles statistiliseslt oluliselt kõrgem (p≤0,05) rahuoleku SLS, ning maksimaalne SLS 138,6 ± 17,4 l/min, mis oli statistiliselt oluliselt kõrgem koormusaegsest keskmisest südame löögisagedusest (p≤0,05). Keskmine koormuseaegne SLS kõikus piirides 79–129 l/min, maksimaalne 118–173 l/min.

Tabel 2. Rasedate individuaalsed ja grupi keskmised (X±SD) rahuoleku ja koormusaegsed südame-veresoonkonna füsioloogilised näidud. Vaatlusalused

Rahuoleku süstoolne vererõhk (mmHg)

Rahuoleku diastoolne vererõhk (mmHg)

Rahuoleku SLS (l/min)

Koormusaegne keskmine SLS (l/min)

Koormusaegne maksimaalne SLS (l/min)

144

115

139

138

110

173

135

110

131

107

121

115

131

140

129

166

124

120

127

121

144

138

115

139

133

104

118

120

104

125

Keskmine

130,6

78,2

89,5

110,2*

138,6**

10,6

7,4

11,5

12,6

17,4

Mediaan

134

79,5

87,5

112,5

135

*statistiliselt oluline erinevus rahuoleku südame löögisagedusest (p≤0,05) ** statistiliselt oluline erinevus keskmisest südame löögisagedusest (p≤0,05) Loote keskmine südame löögisagedus (tabel 3) rahuoleku esimesel minutil oli 141,5 ± 4,7, kolmandal 140,5 ± 7,9, erinedes esimese minuti näidust (p≤0,05), viiendal 142,5 ± 6,4, erinedes kolmanda minuti näidust (p≤0,05), ning kümnendal minutil 143 ± 6,4 l/min. Nii individuaalsed kui ka grupi keskmised loote rahuoleku SLS kõikusid normaalpiirides 130-155 lööki minutis.

Tabel 3. Loote individuaalsed ja grupi keskmised (X±SD) südame löögi-sageduse ja loote liigutuste näidud ema rahuolekus. Vaatlusalused

Loote rahuoleku SLS 1 min (l/min)

Loote rahuoleku SLS 3 min (l/min)

Loote rahuoleku SLS 5 min (l/min)

Loote rahuoleku SLS 10 min (l/min)

Loote liigutuste arv rahuolekus

145

130

150

145

140

145

140

135

140

135

145

140

135

140

135

150

155

150

140

150

145

150

155

135

130

135

Keskmine

141,5

140,5*

142,5**

143

5,7

4,7

7,9

6,4

3,5

Mediaan

140

5,5

* statistiliselt oluline erinevus esimese minuti südame löögisagedusest (p≤0,05) ** statistiliselt oluline erinevus kolmanda minuti südame löögisagedusest (p≤0,05) Koormuse järgselt (tabel 4) oli loote südame löögisageduse keskmine näit esimesel minutil 148,0 ± 11,3, kolmandal 149,0 ± 8,0, viiendal 15,0 ± 12,4 ja kümnendal minutil 150,5 ± 18,8 lööki/minutis.

Tabel 4. Loote individuaalsed ja grupi keskmised (X±SD) südame löögisageduse ja loote liigutuste näidud raseda koormuse järgselt. Vaatlusalused

Loote SLS Loote SLS Loote SLS Loote SLS Loote liigutreeningu treeningu treeningu treeningu tuste arv järgselt järgselt järgselt järgselt treeningu 1 min (l/min) 3 min (l/min) 5 min (l/min) 10 min (l/min) järgselt

145

150

130

135

130

150

160

140

145

140

145

150

145

140

165

160

150

165

180

200

150

145

150

135

145

130

Keskmine

148,0

149,0*

151,0*

150,5*

9,1

11,3

12,4

18,8

5,3

Mediaan

150

147,5

150

8,5

* statistiliselt oluline erinevus loote rahuoleku SLS (p≤0,05) Vahetult peale koormust oli loote südame löögisagedus keskmiselt tõusnud 6,5 ± 10,1 lööki/min, (p=0,083), kuid tulemus ei olnud statistiliselt oluliselt erinev. Kolmandal ja viiendal minutil kiirenes loote SLS vastavalt 8.5 ± 7,1 (p=0.0058) ja 8,5 ± 10,2 (p=0.035) löögi võrra. Kümnendal minutil statistiliselt olulist erinevust rahuoleku ja koormusjärgse loote SLS näitude vahel ei esinenud (keskmine erinevus 7,5 ± 16,3 l/min; p=0.20). Treeningu järgselt tõusis loote südame löögisagedus keskmiselt 130–200 löögini minutis. Kõigi vaatlusaluste loodetel, v.a. vaatlusalune nr 7 ja 8, jäi SLS treeningu järgselt normi piiridesse 135–160 lööki/minutis. Esimesel koormusjärgsel minutil oli vaatlusaluste nr 7 ja 8 loodete SLS tõusnud 165 l/min. Järgnevatel minutitel vaatlusaluse nr 7 loote SLS langes normi 74

piiresse, vaatlusaluse nr 8 loote SLS aga jätkas tõusu, saavutades maksimumväärtuse kümnendal koormusjärgsel minutil. Individuaalanalüüsist (joonis 1) on näha, et treening tõstis enamike loodete maksimaalset südame löögisagedust 5-10 löögi võrra. Esimese ja üheksanda vaatlusaluse loote südame löögisagedus jäi eelpool nimetatud väärtusest madalamaks. Kaheksanda vaatlusaluse lootel tõusis SLS koormuse järgselt 50 löögi võrra. Korrelatsioonanalüüsist selgus, et mida kõrgem oli loote südame löögisagedus rahuoleku kolmandal minutil, seda kõrgem oli ta esimesel, viiendal ja kümnendal minutil peale koormust (r vastavalt 0,80; 0,92 ja 0,84; p≤0,01). Loote südame löögisagedus, mõõdetuna esimesel koormusjärgsel minutil, oli positiivses korrelatiivses seoses 3., 5. ja 10. minuti koormusjärgse SLS (r vastavalt 0,80; 0,81 ja 0,77; p≤0,01). Korrelatiivseid seoseid ei leitud ema rahuoleku SLS ja loote rahuoleku ega koormusjärgse SLS vahel. Ka ema regulaarne kehaline aktiivsus raseduse eel ja ajal ei andnud korrelatiivseid seoseid loote rahuoleku ja koormusaegse SLS. Samuti ei esinenud raseda SLS keskmise ja ka SLS maksimaalväärtuse korrelatiivset seost loote koormusjärgse SLS.

Joonis 1. Loote südame löögisageduse koormusjärgne tõus.

Antud uuringus ei tuvastatud loote tahhükardiat ega bradükardiat nii ema rahuolekus kui ka koormuse järgselt. 75

Loote liigutuste arv enne treeningukoormust oli 5,7±3,5, peale koormust 9,1±5,2. Loote liigutuste arvus enne ja pärast harjutuskompleksi olulist erinevust ei esinenud, kuid esines tendents loote liigutuste sageduse tõusule 3,4±8,3 liigutuse võrra (p=0.25). Korrelatsioonanalüüsist selgus, et mida kõrgem oli ema südame löögisagedus enne koormust, seda väiksem oli loote liigutuste sagedus (r= - 0,75; p≤0,05), kuid peale koormust oli sagedus tõusnud (r= 0.76; p≤0,05). Vaadeldes loote südamerütmis aktseleratsioonide ja detseleratsioonide esinemist, oli näha, et 60% vaatlusaluste loodetest esines aktseleratsioone enne treeningut. Peale harjutuskompleksi oli see tõusnud 80%-le. Detseleratsioone aga ei täheldatud kummalgi juhul (joonis 2).

Joonis 2. Aktseleratsioonide ja detseleratsioonide esinemine enne ja pärast treeningut (%). statistiliselt oluline erinevus (p≤0,05) aktseleratsioonide esinemissageduses enne ja peale kehalist koormust

Korrelatsioonanalüüsist selgus, et mida kõrgem oli loote südame löögisagedus vahetult pärast ema füüsilist koormust, seda rohkem esines lootel aktseleratsioone (r=0,78; p≤0,05). Antud uuringus ei tuvastatud emaka kontraktsioone nii rahuolekus kui ka koormusjärgselt.

Tulemuste arutelu Uuringus osalenud vaatlusalused olid terved ja suhteliselt noored rasedad vanuses 23–31 eluaastat, kelle rasedusaegne kaaluiive oli 10,4± 4,9 kg ja kelle raseduse suurus jäi 26.–28. gestatsiooninädala piiridesse. Sobivaks harjutamise intensiivsuseks rasedatele peetakse kirjanduse andmetel intensiivsust 70% vanuselisest südame löögisagedusest, sest sellisel koormusel treenimine ei kutsu esile loote hüpoksiat, hüpertermiat ega märkimisväärseid muutusi südame löögisageduses (Larsson ja Lindqvist 2005). Antud uurimustöö vaatlusalustel tõusis koormusjärgne keskmine südame löögisageduse näit 110 löögini minutis, jäädes indiviiditi 79–129 löögi vahele. Ühe vaatlusaluse väga madala südame löögisageduse näidu võis põhjustada see, et vaatlusalusel oli raskusi harjutustest arusaamisega, sooritusse tekkisid pausid, mis viisid SLS alla. Sooritusaegne maksimaalne südame löögisagedus tõusis 139 löögini minutis, kõikudes indiviiditi 118–173 löögi piires, mis ei ületanud vanuselist maksimaalset südame löögisagedust. Sellise intensiivsusega harjutamisel toimub kehaline töö valdavalt aeroobse energiatootmise süsteemi abil, mil on tagatud küllaldane raseda ja loote varustamine hapnikuga. Kui koormust ületatakse (SLS>180 l/min), siis saadakse energiat valdavalt anaeroobsete protsesside arvelt, organismis tekib hapnikuvõlg, mis toob kaasa väsimust tekitava piimhappe kuhjumise lihastes (Jalak 2007). Et raseduse ajal on vereringe normaalsest aktiivsem, mille tõttu tõuseb rahuoleku SLS, tuleks olla ettevaatlik treeningkoormuse tõstmisega. Loote ohutust silmas pidades võiks SLS olla 25–30% madalam sama inimese normaalsest treeninguaegsest südame löögisagedusest, sest liiga intensiivne treening võib vähendada loote vereringet (Clapp 1994) vere ümberpaiknemise tõttu töötavatesse lihastesse. Loote normaalseks südamerütmiks rahuolekus on 120 kuni 160 lööki minutis (Jouppila 2003). Käesoleva uuringu tulemustest selgus, et loodete rahuoleku keskmine kui ka individuaalsed südame löögisageduse näidud jäid normi piiridesse. Aeroobse kompleksi järgselt kõikusid grupi keskmised näidud 148 ja 151 löögi vahel, individuaalnäidud aga 130–200 löögi vahel minutis. Individuaalanalüüs näitas, et enamike vaatlusaluste loodete SLS tõusis aeroobse kompleksi järgselt 5–20 löögi võrra. Ühe vaatlusaluse 77

loote puhul oli märgata 15–50 löögilist tõusu. Kirjanduses on välja toodud, et raseda treenimisel võib loote SLS tõusta 5–25 löögi võrra minutis ja lisatud, et seda võib mõjutada treeningu intensiivsus ja kestvus, raseda üldine vormisolek, raseduse suurus ning harrastatav spordiala (Clapp jt 1993). Teise põhjusena (Clapp jt 1993; Wang ja Apgar 1998) tuuakse välja, et emaka verevarustuse vähenemine kehalise koormuse ajal, mil veri juhitakse töötavatesse skeletilihastesse, võib põhjustada loote hapniku osarõhu vähenemist, mis viib loote südame löögisageduse tõusuni (Clapp 1994). Verevoolu vähenemine võib ulatuda kuni 50%-ni ning tõsta teoreetiliselt loote hüpokseemia riski (Wang ja Apgar 1998). Sellest tulenevalt võib järeldada, et kui lootel ei olnud treeningu ajal piisavalt hapnikku, siis ta kompenseeris seda südame löögisageduse kiirenemisega treeningu järgselt, et tagada piisav hapnikuga varustatus. See on kaitsemehhanism, mis hoiab ära loote hüpoksia ja asfüksia ema kehalise tegevuse tulemusena (Watson jt 1991). Ka võis ühe loote koormusjärgne südame löögisageduse tõus 50 löögi võrra minutis tuleneda raseda närveerimisest harjutuste sooritamise pärast. Raseda ärevuspinge võis tõsta vererõhku, mis võis viia loote verevarustuse häirumiseni – loote liigutused muutusid aktiivsemaks, et saada hapnikku ja küllaldaselt toitaineterikast verd, mis tõstiski loote südame löögisagedust. Käesoleva uuringu tulemused kinnitavad seda, sest loote liigutustes esines sagenemise tendents, liigutuste arv tõusis koormuse järgselt 3,4 liigutuse võrra. Koormuse järgselt tõusnud loote liigutuste arv võis seega mõjutada ka loote südame löögisageduse tõusu. Uuringu korrelatsioonanalüüsist selgus, et kõrgem loote südame löögisagedus rahuolekus toob kaasa kõrgema südame löögisageduse pärast koormust ja kõrgem südame löögisagedus koormusjärgsel esimesel minutil on seotud kõrgema südame löögisagedusega kolmandal, viiendal ja kümnendal koormusjärgsel minutil. Just selline dünaamika väljendus kaheksanda vaatlusaluse loote südame löögisageduse reaktsioonis nii rahuolekus kui koormusjärgselt. Sundströmi (2000) järgi ei pruugi loote südame löögisageduse muutumise põhjused olla seotud ainult hapniku defitsiidiga, vaid nad on loote normaalse kohanemismehhanismi üheks osaks. Loote südame löögisagedus rahuolekus võib muutuda näiteks ka vastusena loote liigutustele. 78

Aktseleratsioonide esinemissagedus tõusis koormuse järgselt 60-80 protsendini (p≤0,05), mis viitab loote liigutuste arvu tõusule peale koormust ning seda oli näha ka vaatlusaluste kardiotokogrammidelt. Seda tulemust toetas ka korrelatsioonanalüüs. Seega võib järeldada, et peale treeningut sagenenud loote liigutused võivad mõjutada ka aktseleratsioonide esinemise sagedust. Aktseleratsioonid viitavad aga loote heale oksügenisatsioonile ning sellele, et tal on piisavad reservid reageerimiseks, mis võib olla märk füüsilise aktiivsuse kasulikkusest. Seega võib toetada Sundströmi jt (2000) uurijate väidet, et mõõdukas füüsiline koormus mõjub positiivselt loote heaolule. Antud uuringu korral ei tuvastatud rahuolekus ega koormuse järgselt emaka kontraktsioonide esinemist. Seega võime väita, et mõõduka intensiivsusega aeroobne harjutuste kompleks raseduse teisel trimestril ei oma negatiivset mõju emaka kontraktiilsele aktiivsusele. Sellele viitab ka kirjandus, sest uuringutes on välja toodud, et teeninguga tegelemine hilisemas rasedusjärgus ei ole seotud emaka kontraktiilsusega. Ei ole leitud seoseid, et rasedusaegsel treenimisel võib olla risk enneaegse sünnituse puhkemise või raseduse katkemise vahel. Treeningu mõju peetakse pigem kaitsvaks, kuna treeningust tulenev kõrgenenud insuliinitundlikkus võib vähendada põletikulisi reaktsioone kehas, mida peetakse enneaegse sünnituse riskifaktoriks. Rasedused, mis lõppevad enneaegse sünnitusega, on tingitud pigem mitmetest varasematest sümptomitest, mis võivad omakorda häirida füüsiliselt aktiivset tegutsemist (Juhl jt 2008). Kokkuvõtlikult võib öelda, et koostatud harjutuste kompleks oli sobilik hindamaks rasedate ja loote reaktsiooni kehalisele koormusele, sest sooritus ei toimunud rasedatel anaeroobses energiatootmise režiimis, kasutatud kehaline koormus ei tõstnud emaka kontraktiivset aktiivsust ega põhjustanud lootele distressi. Järeldused 1. Mõõduka intensiivsusega aeroobse harjutuste kompleksi sooritus raseduse teisel trimestril tõstis loote südame löögisagedust keskmiselt 5–50 löögi võrra minutis.

2. Mõõduka intensiivsusega aeroobse harjutuste kompleksi järgselt tõusis lootel aktseleratsioonide esinemise sagedus. Detseleratsioone ei täheldatud. 3. Mõõduka intensiivsusega aeroobse harjutuste kompleksi järgselt esines tendents loote liigutuste sageduse tõusule. 4. Mõõduka intensiivsusega aeroobse harjutuste kompleksi sooritus raseduse teisel trimestril ei avaldanud mõju emaka kontraktiilsele aktiivsusele. Allikaloend Abdulla, A., Abdulla, F. (2004). Exercise and pregnancy. Middle East J Family Med, 2(2). Clapp, J. F. (1990). The course of labour after endurance exercise durning pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 153: 1799–1805. Clapp, J. F., Little, K. D., Capeless, E. L. (1993). Fetal heart rate response to suistained recreational exercise. Am J Obstet Gynecol, 168(1): 198–205. Clapp, J. F. (1994). A clinical approach to exercise during pregnancy. Clin Sportsmed, 13: 443–58. Heenan, A. P., Wofe, L. A., Davies, A. L. G., (2001). Maximal exercise testing in late gestation: maternal responses. Obstet Gynecol, 97(1): 127–134. Jalak, R. (2007). Tervise treening.Tartu: Medisport. Jouppila, P. (2003). Obsteetrilise läbivaatuse abivahendid. Raamatus: Ylikorkala, O., Kauppila, A. (toim.). Sünnitusabi ja günekoloogia. Tallinn: Medicina, lk 360–365. Juhl, M., Andersen, P.-K., Olsen, J., Madsen, M., Jorgensen, T., Aagaard, E., Nybo Andersen, A.-M., (2008). Physical exercise during pregnancy and the risk of preterm birth: a study within the Danish National Birth Cohort. Am J Epid, 167(7): 859–866. Kardel, K. R., Johansen, B., Voldner, N., Iversen P. O., Henriksen, T. (2009). Association between aerobic fitness in late pregnancy and duration of labor in nulliparous women, Acta Obstret Gynecol, 88: 948–952. Kardel, K., Kase, T. (1998). Training in pregnant women: effects on fetal development and birth. Am J Obstet Gynecol, 178(2): 280–6. Larsson, L., Lindquist, P. G. (2005). Low–impact exercise during pregnancy — a study of safety. Acta Obstet Gynecol Scand, 84(1): 34–38. Lotgering, F. K., Gilbert, R. D., Longo, L. L., (1984). The interactions of exercise and pregnancy: a review. Am J Obstet Gynecol, 149(5): 560–568. Reimann, M. K., Hansen, K. I-L. (2000). Effects on the foetus of exercise in pregnancy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 10: 12–19.

Silveira, C., Pereira, B. C., Cecatti, J. G., Cavalcante, S. R., Pereira, R. I. (2010). Fetal cardiotocography before and after water aerobics during pregnancy. Reprod Health, 7: 23. Spinnewijn, W. E. M., Lotgering, F. K., Struijk, P. C., Wallenburg, H. C. S. (1996). Fetal heart rate and uterine contractility during maternal exercise at term. Am J Obstet Gynecol, 174(1): 43–48. Stevenson, L., (1997). Exercise in pregnancy. Part 2: recommendations for individuals. Can Fam Physician, 43: 107–111. Sundström, A., Rosén, D., Rosén, K. G. (2000). Fetal surveillance. Göteborg: Neoventa Medical AB. Wang, T. W., Apgar, B. S. (1998). Exercise during pregnancy. Am Fam Phys, 57, (6): 1846–57 Watson, W., Katz, V., Kackney, A. (1991). Fetal response to maximal swimming and cycling exercise during pregnancy. Obstet. Gynecol, 177: 382–386.

HINNANG LÜLISAMBA VETRUVUSELE JA SAGITAALPROFIILILE RASEDUSE KOLMANDAL TRIMESTRIL JA SÜNNITUSJÄRGSEL PERIOODIL Assessment of the vertebral colomn shirnkage and sagittal profile on the third trimester of pregnancy and on the postpartum period Reet Linkberg*, Andra Valk*, Tatjana Kums** *Tartu Tervishoiu Kõrgkool, ** Tartu Ülikool Abstract The aim of the present study was to find out the changes in the sagittal profile of the vertebral column and assess vertebral column shirnkage on the third trimester of pregnancy and on postpartum period. The curves of sagittal plane of the vertebral column were determined using the pantograph after S. Willner (1987).To assess the shrinkage of the vertabral column the height of the subjects was measured the in standing and lying positions. Differences in height values was calculated using the formula: L= Ll – Ls (Kums 2008). Questionnaire was used to find out the presence and intensity of back pain and groups physical activity. The experimental group (n=8) consisted of 24–34 years-old primi- and multigravid women, whose birth deadline was on the period of carring out the study. The control group (n=8) was formed of women who have given birth as well as of those who have not given a birth. We conclude that there was no significant difference in shrinkage of the vertebral column between experimental and control group. In postpartum period the shrinkage of the vertebral column was lower than in the third trimester of pregnancy There was no differences in the angles of thoracic cyphosis between groups. In the postpartum period appeared constant decrease in the angles of thoracic cyphosis. There was no significant difference in the angles of lordosis comparing the third trimester of pregnancy and in the postpartum period, also there was no differences compared with control group results.

The vertebral column was the most balanced shortly after giving birth, later on the postpartum period the sagittal profile dysbalance tend to increase. There was no difference between groups. Key words: pregnancy, postpartum period, vertebral column, shrinkage, vertebral column sagittal profile Sissejuhatus Rasedusaegsed struktuursed muutused kehas, hormoonide mõju liigestele, kehamassi suurenemine ja ümberjaotumine lisab koormust ristluu- ja vaagnaliigestele. Koormuse lisandumine alaseljale põhjustab lihaste lühenemise ning toob kaasa nimme-ja ristluu piirkonna vaevused. Tasakaalu säilitamine nõuab suuremat pingutust, mistõttu toimub põlveliigestest hüperekstensioon ning kehamassi viiakse senisest rohkem jala siseküljele. (Coad & Dunstall 2001, Blackburn-Tucker 2007.) Alaseljavalu on sagedane kaebus nii rasedusperioodil kui ka pärast sünnitust. Seose olemasolu alaseljavalude ja kehahoiaku vahel tingis vajaduse välja selgitada, kas rasedusele omane kehahoiak on muutunud naisele harjumuspäraseks ja säilinud ka pärast lapse sünnitamist, seda enam, et võimendatud füsioloogiliste lülisamba kumerustega adapteerumine raseduse hilises faasis võib viia õige kehataju kadumiseni (Bullock-Saxton jt. 1991). Uurimistöö eesmärgiks oli anda hinnang lülisamba vetruvusele ja sagitaalprofiilile raseduse kolmandal trimestril ja sünnituse järgselt kümnendal, kolmekümnendal ja kuuekümnendal päeval. Tööle püstitati järgmised ülesanded: 1. Hinnata lülisamba vetruvust raseduse kolmandal trimestril ning kümnendal, kolmekümnendal ja kuuekümnendal sünnitusjärgsel päeval. 2. Välja selgitada muutused lülisamba sagitaalprofiilis raseduse kolmandal trimestril ning kümnendal, kolmekümnendal ja kuuekümnendal sünnitusjärgsel päeval. Märksõnad: rasedus, sünnitusjärgne periood, lülisamba vetruvus, lülisamba sagitaalprofiil. 83

Metoodika Uuritavateks olid Tartu linna ja maakonna esma- ja korduvrasedad. Eksperimentaalgrupi (n=8) keskmine vanus oli 28,6±4,2 aastat, pikkus 166,2±7,2 cm, keskmine kaaluiive kolmandaks rasedustrimestriks 13,5±3,7 kg. Eksperimentaalgrupis oli 4 esmasünnitajat ning 4 korduvsünnitajat. Uuritavate naiste sünnitustähtaeg jäi uuringu läbiviimise perioodi sisse. Kontrollgruppi kuulusid nii sünnitanud (n=3) kui ka mittesünnitanud naised (n=5). Kontrollgrupi vaatlusalused värvati juhuvalimi alusel naisüliõpilaste ja -õppejõudude hulgast. Kontrollgrupi keskmine vanus oli 27,3±7,3 aastat, pikkus 165,7±9,9cm ja KMI 23,4±3,3. Nii eksperimentaal- kui ka kontrollgrupil ei olnud diagnoositud tugi-ja liikumiselundkonna patoloogiaid. Mõõtmised teostati Tartu Ülikooli spordibioloogia ja füsioteraapia instituudi kinesioloogia ja biomehhaanika laboratooriumis. Eksperimentaalgrupi liikmeid mõõdeti vahemikus 34–37; gestatsiooninädalat, 8–12 ja 58–62 sünnitusjärgse päeva vahel. Kontrollgrupi liikmeid mõõdeti üks kord. Kasutatud meetodid 1. Keha pikkus määrati Martini metallantropomeetriga (täpsus ± 1mm) püsti- ja seliliasendis. (Kums 2008). 2. Lülisamba vetruvuse näitaja L (mm) arvutati valemiga L= Ll – Ls, kus Ll on pikkus lamavas asendis ning Ls pikkus seistes. 3. Vaatlusaluste kehamass registreeriti igal mõõtmisel digitaalse kaaluga täpsusega 0,1 kg. Raseduseelne kehamassi näit saadi küsitluse teel. Kolmanda trimestri kaaluiive saamiseks lahutati kolmanda trimestri kehamassi näidust raseduseelne kehamassi näit. 4. Lülisamba sagitaalsuunaliste kõveruste hindamisel seisis vaatlusalune pingevabas asendis, keharaskus jaotatud võrdselt jalgadele. Pantograafi hoovastiku otsas olev ratas liikus seitsmendast kaelalülist piki lülisammast viienda nimmelülini. Lülisamba kontuur registreeriti paberile vahekorras 1:3. Kõvera analüüsil mõõdeti torakaalküfoosi (TK) ja nimmelordoosi (LL) nurkade väärtused kraadides (Willner, 1983.) 5. Küsitlusega koguti andmeid vaatlusalust kehalise aktiivsuse kohta. Seljavalude esinemist ja valu intensiivsust hinnati Borgi skaala alusel pallides. 84

6. Andmete statistiliseks töötlemiseks kasutati statistikaprogrammi SPSS versioon 10.0. Leiti tunnuste aritmeetilised keskmised, standardhälbed, miinimum ja maksimumväärtused. Rühmadevaheliste erinevuste leiti Student-T testiga, rühmasisesed erinevused paaride–t testiga. Korrelatiivsete seoste leidmiseks kasutati Spearmani korrelatsioonanalüüsi. Usutavuse nivooks võeti p<0,05. Tulemused Tulemustest (joonis 1) selgus, et lülisamba vetruvuse näitajad ei erinenud vaatlusgrupiti (p>0,05). Võrreldes lülisamba vetruvust raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil, selgus, et kõrgeim näit registreeriti 10. sünnitusjärgsel päeval (1,3±1,3cm, p>0,05). 30. ja 60. sünnitusjärgsel päeval mõõdetud tulemused (0,8±0,4 ja 0,84±0,4cm) erinesid oluliselt kolmanda trimestri näitajast (1,2±0,83cm p<0,05).

Joonis 1. Lülisamba vetruvuse näitajad eksperimentaal- ja kontrollgrupil

Lülisamba torakaalküfoosinurkade väärtustes ei ilmnenud statistiliselt olulisi (p>0,05) erinevusi eksperimentaal- ja kontrollgrupi näitajate vahel, ehkki raseduse 3. trimestril ja sünnitusjärgse perioodi 30. ja 60. päeval mõõdetud torakaalküfoosi nurkade keskmised väärtused (joonis 2) oli väiksemad (p>0,05) kontrollgrupi keskmisest näidust, sünnitusjärgsel 10. päeval esines torakaalnurga väärtuse suurenemine võrreldes kontrollgrupiga (p>0,05). 85

Joonis 2.Torakaalküfoosi nurkväärtuste võrdlus

Võrreldes lülisamba torakaalküfoosi nurkväärtuseid raseduse kolmandal trimesteril ja sünnitusjärgsel perioodil selgus, et raseduse kolmandal trimestril mõõdetud TK väärtus (36±10,8º) oli väiksem (p<0,05) 10. ja 30. sünnitusjärgsel päeval (39,2±10,1º) mõõdetud tulemustest. Sünnitusjärgse perioodi lõpul TK nurk vähenes, kuid statistiliselt olulist erinevust kolmanda trimestri väärtusega ei esine (p>0,05). Sünnitusjärgsel perioodil mõõdetud TK nurkade võrdlemisel ilmnes pidev nurga vähenemine (nurga väärtus 10. sünnitusjärgsel päeval 41,9± 15,7º, p<0,05; 30. sünnitusjärgsel päeval 39,2±10,1º p<0,05). Madalaim väärtus saavutati perioodi lõpuks 34±9,1 p<0,05). Raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil mõõdetud nimmelordoosi nurkade keskmised väärtused (joonis 3) olid suuremad kui kontrollgupil, kuid tulemused ei olnud statistiliselt oluliselt erinevad (p>0,05).

Joonis 3. Nimmelordoosi nurkväärtuste võrdlus

Raseduse kolmanda trimestri tulemuste võrdlemisel sünnitusjärgse perioodiga selgub, et LL nurkade väärtustes ei esinenud statistiliselt olulisi erinevusi (p>0,05). Sünnitusjärgse perioodi nurgad jäid 43–480 piiresse, madalaim väärtus registreeriti perioodi lõpus, kuid erinevused ei olnud statistiliselt usutavad. Torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkväärtuste vahes (joonis 4) ei ilmnenud erinevusi kontrollrühma tulemuste võrdlemisel raseduse kolmanda trimestri ja sünnitusjärgse perioodiga (p>0,05).

Joonis 4. Torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vahe võrdlus

Väikseim TK ja NL vahe (8,7±9,2º) mõõdeti 10. sünnitusjärgsel päeval. Edaspidistel mõõtmistel esines tendents lülisamba füsioloogiliste kõveruste nurkväärtuste vahe suurenemisele, sünnitusjärgsel perioodil mõõdetud tulemused jäid vahemikku 8–130, kuid näidud ei erinenud kontrollrühma vastavast näitajast (p>0,05). Paaride t-test ei näidanud olulisi erinevusi kolmanda trimestri ja sünnitusjärgse perioodi tulemuste vahel ega ka sünnitusjärgsete mõõtmiste dünaamikas.´ Ankeetküsitluse tulemused Ankeetküsitlusest selgus, et 87,5% eksperimentaalgrupi liikmetest olid enne rasedust kehaliselt aktiivsed, nendest 75% oli liikumisharrastustega tegelenud 2–5 aastat. Raseduse ajal oli sportlikult aktiivsed 62,5% naistest treeningumahuga 1,6±1,4h. Kontrollrühmas oli kehaliselt aktiivseid 75%, nendest 50% oli tegelenud spordiga 2–5 aastat. Keskmine treeningumaht oli 3,3±3,0 h nädalas Eksperimentaalgrupis oli kogenud alaseljavalu enne rasedust 62,5% naistest, kontrollrühmas oli alaseljavaluga naisi 75%. Eksperimentaalgrupist 75% koges alaseljavalu raseduse ajal, nendest 25% esines valusid mitmel korral nädalas, 50% korduvalt kuus. 25% naistest ei tunnistanud valu esinemist gestatsiooniperioodil. Borgi skaala järgi hindasid rasedad valu intensiivsust järgnevalt: 12,5% vaatlusalustest koges suhteliselt nõrka valu. 37,5% hindas valu nõrgaks ning 25% grupi liikmetest hindas valu keskmiselt tugevaks. Korrelatsioonianalüüsi tulemused Eksperimentaalgruppi hõlmavas valimis esines tugev positiivne korrelatiivne seos raseduseelse kehamassi ja TK nurkade vahel dünaamikas: raseduseelse kehamassi seos TK nurkväärtusega kolmandal trimestril (r= 0,80; p<0,05); 10. sünnitusjärgsel päeval (TK2; r=0,83; p<0,05); 60.sünnitusjärgsel päeval (TK4; r=81; p<0,05). Raseduseelne kehamass korreleerus positiivselt 10. päeval pärast sünnitust mõõdetud nimmelordoosi nurkväärtusega (r=0,83; p<0,05). Kehamass enne rasedust omas tugevat positiivset korrelatiivset seost kehamassiga raseduse kolmandal trimestril (r=0,95; p<0,01) ning sünnitusejärgsel 10. (r=0,90; p<0,01), 30. p (r=0,95; p<0,01) ja 60. päeval (r=0,92; p<0,01). 88

Kolmandal rasedustrimestril mõõdetud TK nurkväärtuste ning sünnitusjärgsel perioodil sama näitaja väärtuste vahel esines tugev positiivne korrelatiivne seos: TK–TK2 (r=0,98; p<0,01), TK–TK3 (r=0,94; p<0,01), TK–TK4 (r=0,97; p<0,01). Torakaalküfoosi nurkväärtuste vahel esines kõigi nelja mõõtmise vältel tugev positiivne korrelatiivne seos: TK2–TK3 (r=0,95; p<0,01), TK2–TK4 (r=0,95; p<0,01), TK3–TK4 (r=0,94; p<0,01). Kümnendal sünnitusjärgsel päeval mõõdetud LL nurkväärtus omas positiivset korrelatiivset seost TK2-ga (r=0,77; p<0,05) ning TK3-ga (30. sünnitusjärgsel päeval mõõdetud torokaalküfoosi nurgaga; r=0,74; p<0,05). Arutelu Käesolevas uuringus anti hinnang lülisamba vetruvusele ja füsioloogilistele kõverustele raseduse kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil. Lülisamba vetruvust defineeritakse kui lülisamba võimet kehale mõjuvate koormuste toimel deformeeruda. Nii staatiline kui ka dünaamiline lihastöö põhjustavad keha pikkuse lühenemist. (Jafry&Haslegrave 1992). Ka rasedusaegsed keha loomulike kõveruste võimendumine, raskuskeskme asukoha muutus, rinnanäärme ja kehamassi suurenemine, loote kasv ning muutused liigeste stabiilsuses lisavad koormust lülisambale (Foti jt 2000, Blackburn-Tucker 2007). Sellest võib järeldada, et muutused toimuvad ka raseda ja sünnitanud naise lülisamba vetruvuses. Käesolevas uuringus ei täheldatud lülisamba vetruvuses olulisi erinevusi mitterasedate ning kolmandal trimestril mõõdetud tulemuste vahel. Seega lülisammas säilitas võime deformeeruda gestatsiooniperioodil. Hirabayashi jt. (1995) põhjendavad lülisamba pikkuse suurenemist lamavas asendis rasedusaegse liigeste ja kõõluste lõtvusega, mille tõttu küfootiline ja lordootiline kõverus vähenevad. Lisaks võib kiiresti täituv põis vajutab selgroolülidele, mis omakorda võib põhjustada kaudaalset nihet nimmelordoosi tipule. Tõenäoliselt ei ole rasedusaegsed muutused tugi- ja liikumiselundkonnas veel täielikult taandunud sünnitusjärgsel perioodil (Gilleard jt. 2002) Hormooni relaksiini tase võib olla võrdlemisi kõrge ka 12 nädala jooksul pärast sünnitust, avaldades mõju posturaalsele kontrollile ja liigeste stabiilsusele (Bullock-Saxton 1991.) Sünnitusjärgselt võib lülisambast koormata ka 89

pidevalt kestev tegevus lapsega: kummardamine lapse süllevõtmiseks ja voodisse panemiseks, pikk istumine lapse imetamise ajal, sotsiaalne ning psühhiline faktor. (Gilleard jt. 2002, Deans 2003.) Vahetult sünnituse järgselt oli lülisamba vetruvus kõrgeim. Sünnitusel toimub järsk vabanemine suurest koormusest, mille tulemusena esineb tendents deformatsioonivõime paranemisele. Sünnitusjärgse perioodi lõpus täheldati näitaja vähenemise tendentsi võrreldes raseduse 3. trimestriga. Pärast. 30. sünnitusjärgset päeva vetruvuse näitaja enam ei muutunud. Kirjandusest on teada, et raseduse ajal peab naise lülisammas kohanduma mitmete faktoritega – hormonaalsete muutuste, kaalu suurenemise ja loote kasvamisega. Kõik need tegurid võivad kujundada rasedale iseloomuliku rühi, antud kehaasendi püsimajäämist ka pärast sünnitust on täheldanud mitmed autorid (Bullock-Saxton jt. 1991, Gilleard jt. 2002) Käesolevas uurimistöös hinnati lülisamba sagitaalsuunalisi kõverusi- torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade järgi. Lülisamba füsioloogilisete kõveruste muutumise suhtes on autorid vastandlikel seisukohtadel. Mitmed autorid (Noble 1982, Shrock 1984) on täheldanud torakaalküfoosi võimendumist gestatsiooniperioodil. Meie uuringu tulemused kinnitavad Coad & Dunstall-i (2001) ning Dumas jt.(1995) seisukohta, mille kohaselt ei esine torakaalküfoosi väärtuses olulisi muutusi gestatsiooni- ja sünnitusjärgsel perioodil võrreldes mitterasedatega. Torakaalküfoosi taastumisprotess dünaamikas on hästi jälgitav – nurkväärtus võimendub maksimumini vahetult pärast sünnitust. Seda võib pidada tugi- ja liikumiselundkonna sünnitusjärgseks järelreaktsiooniks – järsk vabanemine suurest koormusest. Edaspidistel mõõtmiste dünaamikas ilmnes antud näidu pidev vähenemine, mis viitab torakaalküfoosi taastumisele. Korrelatsioonanalüüsist ilmnes, et suurema raseduseelse kehamassi korral torakaalküfoos võimendub ning vastupidi, väiksema raseduseelse kehamassiga kaasnevad väiksemad torakaalküfoosi nurgad. Nimmelordoosi süvenemist peetakse rasedusperioodil normaalseks lülisamba adaptatsiooniks, sest raseduse ajal toodetavad hormoonid progesteroon ja relaksiin muudavad liigesed ebastabiilsemaks. Elastsemaks muutunud ligamendid ning väljaveninud kõhulihaseid ei suuda hoida raseda lülisammast endises asendis, lisaks keha raskuskeskme ümberpaiknemine, 90

mille tulemuseks on võimendunud lülisamba nimmelordoos (Foti jt 2000, Blackburn-Tucker 2007). Võrreldes kontrollgrupi nimmelordoosi väärtusi keha vertikaaltelje suhtes raseduse kolmanda trimestri samade näitajatega, statistilisi olulisi muutusi ei ilmnenud. Antud tulemust võib põhjendada heterogeensete vaatlusgrupidega. Eksperimentaalrühm nimmelordoosi väärtused jäid vahemikku 38–560 ning kontrollrühma tulemusete hajuvus oli veelgi suurem: 25–570. Samas leidub ka uuringuid, kus on samuti täheldatud nimmelordoosis minimaalset muutust rasedate ning mitterasedate võrdluses. (Dumas jt.1995, Gilleard jt. 2002). Gilleard jt. (2002) on uurinud rühti seisvas ja istuvas asendis raseduse ajal ning varajases sünnitusjärgses perioodis. Tulemustes ilmnes suur hajuvus kõikides nurkades, individuaalsel analüüsil täheldati nii küfolordootiliste kõveruste lamenemist kui ka nimmelordoosi võimendumist, mõnel vaatlusalusel ei toimunud lülisamba kõverustes raseduse progresseerudes muutust. Suur varieeruvus tulemustes võib vihjata sellele, et indiviiditi posturaalsed muutused erinevad, sõltudes paljudest faktoritest, näiteks eelnevatest rasedustest, kehalisest aktiivsusest enne rasedust jne. Lülisamba balansseeritusest sagitaaltasapinnas annab ülevaate torakaalküfoosi ning nimmelordoosi nurkade väärtuste vahe. Guigui jt. (2003) on leidnud, et lülisammas on sagitaalprofiilis balansseeritud siis, kui torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade väärtused ei erine oluliselt ning need jäävad 35–40 kraadi piireisse. Pruulmann (2006) uurimuses tõdeti, et raseduse progresseerumisega, loote massi suurenedes, väheneb torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vaheline erinevus sagitaalprofiilis, mis viitab vaatlusaluste kere lihaste ühtlasele koormusele. Käesoleva uuringu kontrollrühmas esines TK ja NL nurkade vahes suur hajuvus – 0,2–270, suurt miinimum- ja maksimumväärtuste erinevust täheldati ka eksperimentaalgrupi mõõtmiste dünaamikas. Täheldati tendentsi lülisamba tasakaalustatusele vahetult sünnituse järgselt, kuid sünnitusjärgse perioodi dünaamikas esines tendents lülisamba düsbalansi suurenemisele võrrelduna raseduse kolmanda trimestriga. Lülisamba vetrvuse väärtus oli kõrgeim 10. sünnitusjärgsel päeval, tulemus kajastub ka lülisamba sagitaalprofiili iseloomustavates näitajates, kus torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vahe on minimaalne. Antud fakt viitab lülisamba ühtlasele funktsioneerimisele nii torakaal- kui ka 91

lumbaalosas. Edaspidi – 30. ja 60. sünnitusjärgseks päevaks lülisamba vetruvuse näitaja langeb, ning torakaalküfoosi ja nimmelordoosi nurkade vahe kasvab, seega suureneb ka lülisamba düsbalanss. Lülisammas ei funktsioneeri torakaal- ja lumbaalosas ühtlaselt – TK väärtus langeb oluliselt 60. sünnitusjärgseks päevaks võrreldes vahetult sünnitusjärgse perioodiga, kus lülisamba vetruvus oli suurima väärtusega. Nimmelordoos sünnitusjärgsel perioodil oluliselt ei muutunud, järelikult rasedus avaldas mõju just torakaalküfoosile, mis väga hästi kajastub kehamassi ja TK korrelatiivsetes seostes. Antud uurimistöö tulemustes ei registreeritud olulisi erinevusi mitterasedate ja kolmanda trimestri rasedate lülisamba vetruvuses ja sagitaalsuunalistes kõverustes. Tõenäoliselt kehaliselt aktiivsete, tervete noorte naiste organism suudab kohastuda rasedusaegsete tugi- ja liikumiselundkonna muutustega. Uuringu huvipakkuvaim osa oli sünnitusjärgse perioodi dünaamiline võrdlus, kust saadi uut informatsiooni tugi- ja liikumiselundkonna taastusmisvõime ja reaktsioonide kohta pärast sünnitust, antud teematika vajab aga pikemaajalist uuringut. Limiteeritud uuringuperiood seadis piirid vaatlusaluste valikule ja arvule, seetõttu jäid mõlemad grupid heterogeenseteks. Eksperimentalrühma kaasati limiteeritud uuringuperioodi tõttu nii esma- kui ka korduvrasedad. Ka kontrollrühma liikmete hulgas olid nii sünnitanud naisi, kui ka neid, kes polnud veel sünnitanud. Tulemuste analüüsimisel eristusid korduvrasedad esmasünnitajatest. Korduvrasedate keha morfoloogias olid juba toimunud muutused. Kuid vaatamata sellele, saadi piisav ülevaade antud vaatlusaluste lülisamba funktsionaalsest seisundist Järeldused 1. Gestatsioonperioodil säilitas lülisammas võime deformeeruda. Vahetult pärast sünnitust ilmnes tendents vetruvuse suurenemisele, näitaja taastus 30. sünnitusjärgseks päevaks. 2. Torakaalküfoosinurga väärtused ei erinenud vaatlusgrupiti. Sünnitusjärgsel perioodil ilmnes pidev nurga vähenemine. 3. Raseduse 3. trimestril ning sünnitusjärgsel perioodil ei täheldatud erinevust nimmelordoosi nurkade väärtuses ja erinevused puudusid ka võrdluses kontrollrühma näitajatega. 92

4. Lülisammas oli tasakaalustatuim vahetult sünnituse järgselt, sünnitusjärgsel perioodil esines tendents lülisamba düsbalansi suurenemisele. Vaatlusgruppidevaheline erinevus puudus. Allikaloend Blackburn-Tucker, S. (2007). Maternal, Fetal& Neonatal Physiology: A Clinical Perspective. 3.tr. St Louis. Saunders Elseiver. 70–75, 543–546. Bullock-Saxton, J.,E. (1991). Changes in posture associated with pregnancy and the early post-natal period measured in standing. Phys Theory and Practise, (7), 103–109. Coad, J., Dunstall, M. (2001). Anatomy and Physiology for Midwives. London. Mosby, 244–245; 320–321. Dumas, G.., A., Reid, J., G.., Wolfe, L., A., Griffin, M., P., McGrath M., J., (1995). Exercise posture, and back pain during pregnancy. Clin Biomech. 10: 98–103. Foti, T., Davids, J., R., Bagley A. (2000). A biomechanical analysis of gait during pregnancy. J Bone Joint Surg Am. 82 (5); 625–632. Gilleard, W., L., Crosbie, J., Smith, R. (2002). Static Trunk Posture in Sitting and Standing During Pregnancy and Early Postpartum. Arch Phys Med Rehabil. 83: 1739–1744 Guigui T., Levanor N., Rillardon L., Wodecki T., Cardinne L. Physiological value of pelvic and spinal parameters of sagital balance: analysis of 250 healthy volunteers. Repatatrice de Appareil Moteur 2003, 89(6): 496–506 Hirabayashi Y., Shimizu R., Fukuda H., Saitohand M., K. (1995). Furuse Anatomical configuration of the spinal column in the supine position. II. Comparison of pregnant and non-pregnant woman. British Anaesth, 75: 6–8 Jafry, T., Haslegrave, C. M. (1992). The development of a precision seated stadiometer for measuring the effects of vibration an the human spine. Lovesey, E.J.: Contemporary Ergonomics. London, Taylor&Francis, 79–84. Kums, T. (2008). Musculo-skeletal function in young gymnasists: association with training load and low-back pain. Dissertationes Kinesiologiae Universitas Tartuensis. 22. Tartu. Noble, E. (1982). Essential exercises for childbearing year: a guide to health and comfort before and after your baby is born. Boston: Houghton Mifflin. Pruulmann, T. (2006). Rasedusega seotud lülisamba kuju muutused sagitaalprofiilis. Tartu Ülikool, füsioterapeudi õppekava. Tartu[Bakalaureusetöö] Shrock, P. (1994). Exercise and Physical Activity During Pregnancy. Gynecol and Obstet. 2 (15):1–11 Willner S. (1983). Spinal Pantograph- a noninvasive anthropometric device for describing postures and asymmety of the trunk. J Ped Orthop, 3: 245–2. 93

REISIMISEGA SEOTUD NAKKUSHAIGUSED Travel-related intestinal infections Marii Martin, Ülle Parm Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract

While travelling abroad people often get infected with gastrointestinal infections. These are mainly caused by bacteria. Diarrhea is most common in people who travel from developed countries to developing countries. While diarrheal gastrointestinal infections often run easy, people do not go to the doctor and therefore the disease is undiagnosed. Although even the mild forms may give short-term microbe carrying and it can be a threat to the person themselves and those who come into contact with him/her. The main goal of the research was to clarify the prevalence of diarrhea which arises while being on a trip, including how often there are symptoms for intestinal infections and to clarify the possible causes. The selection was made from people who have returned from a trip between 01.10 – 31.12.2011 and filled in a web-based questionnaire. Although the actual number of people who travelled that time is unknown, it is likely to be bigger than the amount of people who filled in the questionnaire. The results of this research were compared with determined intestinal infections of the Health Board from the same period. It turned up that the results were similar in numbers and countries. Therefore it can be said that many of the intestinal infections remain unregistered. According to the results of the form, we can conclude, that diarrhea is common among travellers. One person out of four gets infected and the most common risk areas for Estonians are Egypt and Turkey. The main ways of contracting intestinal infections were green salad, eating raw fruit and vegetables and consuming drinks with unsealed caps. Therefore the situation should be improved. Key words: traveller diarrhea, intestinal infection 94

Sissejuhatus Rahvusvaheline reisimine on aastatega sagenenud ning paistab, et selline trend kestab ka edaspidi. Maailma Turismiorganisatsiooni (UNWTO) andmetel kasvas 2010. aastal turism võrreldes 2009. aastaga 6,7%, mil majandussurutis oli kõrghetkes ning ärevaks tegi gripi A(H1N1) pandeemia. See tõestab turismi vastupanuvõimet ja suutlikkust kiireks taastumiseks. Ka aastaks 2011 ennustas UNWTO 4−5%-st rahvusvaheliste reiside kasvu. (World Tourism... 2011) Inimestel on võimalik reisida üha kaugemale ja kiiremini ning see toob endaga kaasa uued terviseriskid. Need sõltuvad transpordist, sihtkohast, reisi kestvusest ja aastaajast, reisi eesmärgist, majutusasutuse hügieenitasemest, toiduhügieenist, reisija käitumistavadest ja tema organismi vastupanuvõimest. (International travel... 2011) Kõige sagedasem terviseprobleem reisimisel on kõhulahtisus, mille teke sõltub reisi pikkusest ja sihtkohast. Reisijal, kes viibib pikemat aega (mitu nädalat) arengumaades, on suurem tõenäosus kannatada kõhulahtisuse all, kui neil, kes viibivad vaid mõne päeva arenenud riikides. Sellisel juhul on reisija kõhulahtisus (edaspidi RK) enamasti infektsioosne ja selle teket seostatakse fekaalselt kontamineeritud toidu ja vee tarbimisega. Haigusnähud ilmnevad kas reisi ajal või koheselt peale seda olenevalt haiguse inkubatsiooniperioodist. RK on käesolevaks ajaks kujunenud rahvusvaheliseks probleemiks (Armitage ja Salanta 2008, Connor 2012, Gunaratnam ja Tobin 2012). Ka Eestis on viimastel aastatel sissetoodud kõhulahtisusega kulgevate nakkushaiguste hulk tõusnud (Reisimisega seotud... 2012). Kuna sooleinfektsioonid kulgevad erinevalt, siis ei pruugi kergema haigusvormiga reisijad arsti poole pöörduda ning seetõttu võivad mitmed reisimisega seotud sooleinfektsioonid jääda ametlikult arvele võtmata. Seega jääb tegelik reisil haigestunute arv fikseerimata ja olukord teadmatuks. Antud töö eesmärgiks on selgitada kõhulahtisuse esinemissagedus erinevate reiside korral ning seda mõjutavad tegurid. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised ülesanded:  selgitada reisil tekkinud kõhulahtisusega kulgevate sooleinfektsioonide täpsem esinemissagedus;  selgitada reisimisega seotud sooleinfektsioonide sagedasemad riskifaktorid;  võrrelda antud uuringu tulemusi RK esinemissagedusest kajastava 95

Terviseameti dokumendi “Reisimisega seotud nakkushaigused” andmetega. Märksõnad: reisija kõhulahtisus, sooleinfektsioon. Valim ja metoodika Uurimisvalimisse kaasati erinevatest riikidest Eestisse tagasitulevad reisijad. Selgitamaks RK ja sealhulgas sooleinfektsioonidele viitavate sümptomite esinemist ja nende võimalikke tekkepõhjusi reisi ajal kasutati veebipõhist ankeetküsitlust. Esmalt planeeritud valimi muutuse (reisibüroode Reisiekspert Tartu büroo, Reisiekspert Viljandi büroo ja Tartu Ekspressreisid klientide küsitlus kas lennukis tagasilennu ajal või bussis sihtpunktist kohalikku lennujaama sõites) tingis asjaolu, et ükski reisisaatja ei soostunud anketeerimist läbi viima. Seega kaasati uuritavaid ka neist reisibüroodest, kes olid nõus uurimistöö läbiviimisel kaasa aitama reisile minejatele infolehtede jagamisega, mis tutvustas uuringut ning sisaldas veebiaadressi, kus oli võimalik ankeeti täita. Ankeet oli veebis aktiivne 1. oktoobrist kuni 31. detsembrini 2011. Ajalise valiku tingis ühest küljest soojamaareiside hoogustumine alates sügisest. Teisest küljest ei saanud uuringut pikemalt teostada, kuna oli ka vaja aega andmete töötlemiseks enne lõputöö esitamist. Pärast esimest kuud polnud veel ükski ankeet eelpoolnimetatud reisibüroode klientide poolt täidetud ja seega otsustati uuringut reklaamida ka suhtlusportaalis Facebook ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli siseveebis. Anketeerimise tingimusi ei muudetud – vastamine oli endiselt vabatahtlik ja anonüümne. Samuti jäid samaks ka küsimused ja küsitluse viis. Reklaam andis tulemusi juba mõne päeva jooksul. Kuna tegemist oli veebiküsitlusega, siis laekusid andmed anonüümselt otse küsitluskeskkonda. Andmeid analüüsiti programmiga Microsoft Excel ning statistiliseks töötluseks kasutati programme Sigma Stat for Windows 2.0 (Jandel Corporation, USA) ja EpiMax Table Calculator (Epidemiology and Lab Statistics from Study Counts, http://www.healthstrategy.com). Tulemused Kolme kuu jooksul täitis ankeedi 77 välisriikidesse reisijat, kuigi 18 juhul oli vastatud osaliselt. Oma vanuse avaldas 73 inimest (94,8%). Uuringus 96

osales 48 naist (62,3%) ning 29 meest (37,7%). Vastajate vanuse mediaan oli 28 aastat (kvartiilid 22–44) ja varieerus vahemikus 6–80 aastat. Reisi kestvuse küsimusele vastas 65 uuringus osalejat (84,4%). Antud uuringu tulemuste põhjal ollakse reisil kõige sagedamini seitse või neliteist päeva, kusjuures reisil viibimise keskmine päevade arv oli 16,8 (SD 44.4). Kõhulahtisust esines 21 reisijal (27,3% kõikidest vastanutest), kellest seitse viibisid Egiptuses ja kaks Türgis. Teistest riikidest saabujate seas esines üksikuid RK juhte. Meestel esines kõhulahtisust 12 korral ja nende šanss saada reisil viibides kõhulahtisust oli kolm korda suurem kui naistel (OR=3,06; 95% CI 1,09–8,61). Egiptuse reiside puhul oli meeste ja naiste kõhulahtisuse esinemine peaaegu võrdne, neli naist ja kolm meest. RK tekke suhtes ohtlikem reisi pikkus oli kaheksa päeva, mil viiel juhul esines kõhulahtisus. Kõhulahtisus kestis keskmiselt 2–3 päeva, kusjuures pikim kestus (n=21 päeva) esines Armeenia reisi korral. Nn RK tekkeks ohtlike päevade arv oli ka 20 ja 21. Statistiliselt esines kõigil 9-päevasel (100%) reisil viibinutest RK, kuid vastav reisi pikkus oli vaid ühel uuritaval. Kolmteist inimest (61,9%), kes vaevlesid kõhulahtisuse all, said leevendust kaasavõetud ravimitest, milleks olid enamasti immoodium, loperamiid ning ka antibiootikumid (nt metronidasool). Kolm reisijat (14,3%) said vajalikud ravimid kohalikust apteegist ning kuus reisijat (28,6%) manustasid kõhulahtisuse taandumiseks alkoholi. Kaks inimest (9,5%) said ravimeid reisisaatjalt ning viiel (23,8%) vastanul möödus sooleinfektsioon iseenesest. Kolm inimest (14,3%) külastasid sealset kohalikku raviasutust, olid ühe päeva vältel ilma söögita ning kasutasid antibiootikume ka pärast reisi. Viis inimest (23,8%) kavatsesid pöörduda arsti poole pärast reisi. Uuringust selgus, et ligikaudu 75% RK all kannatajatest ennast arstile näitama minna ei plaani. Kõhulahtisusega reisijad märkisid, et kahel korral esines kõhulahtisust samal ajal ka nende pere liikmetel, ühel juhul toakaaslasel ning kaheksal korral mõnel reisikaaslasel. Ükski vastanutest ei arvanud, et RK oli tekkinud iseenesest (põhimõttega “reisil ikka juhtub”) või lahtistite tagajärjel. Viie inimese (23,8%) arvates põhjustas kõhulahtisust turult või poest ostetud toorsalati, puuviljade, kala või liha söömine. Kaheksa vastanu (38,1%) arvates tingis sooleinfektsiooni hotellis või mõnes muus toitlustusettevõttes 97

söödud toit. Toormahla joomist seostas kõhulahtisuse tekkega kaks (9,5%) ning kümme (47,6%) jõid vedelikku, mis ei olnud suletud korgiga. Lisaks eelmainitule peeti RK põhjuseks ka liigset pingutust, stressi, liigset alkoholi tarvitamist, loodusest korjatud mustikate söömist ning merevett. Võrreldes Terviseameti andmeid (tabel 1) antud uurimistöö tulemustega, selgub, et 2011. aasta kolme viimase kuu jooksul oli reisimisega seotud sooleinfektsioone registreeritud samavõrdselt: Terviseametil 26 ning antud uuringu põhjal 21 juhtu. Viimaste seas ei ole kindlasti kõik infektsioossed, kuid sümptomite ja anamneesi järgi võib arvata, et neid oli siiski 90,5%. Arvestades uuringus osalenute väikest osakaalu tegelikult sel ajaperioodil reisil viibijate seas, võib oletada, et tegelik kõhulahtisuste esinemine reisidel oli kordades suurem. Analoogsed on ka põhilisemad riigid, kus haigestuti – Egiptus ja Türgi. Tabel 1. Välisriikidest sissetoodud sooleinfektsioonid, Terviseameti andmed võrdluses antud uurimistöö andmetega 01.10.–31.12.2011. (Rjabinina 2012, ametlikult avaldamata andmed)

Riik

Arenenud maad (Holland, Rootsi, Horvaatia, Austraalia, Soome, Saksamaa, Prantsusmaa, Venemaa, Läti, Leedu, Hispaania, Portugal) Arengumaad Aafrika ( Maroko, Egiptus, Etioopia) Arengumaad Aasia (India, Korea, Nepal, Tai, Türgi, Armeenia) Arengumaad Euroopa (Albaania, Makedoonia)

Kõhulahtisusega kulgevate infektsioonide arv (Terviseameti andmed)

(antud uuring)

7 (sh 6 Egitusest) 8 (sh 7 Türgist)

8 (sh 7 Egitusest) 7 (sh 2 Türgist)

Arutelu Viimastel aastatel on kasvanud eriti nn eksootilistesse riikidesse reiside arv. Inimesed soovivad avastada üha uusi ja kõrvalisemaid paiku. Antud töö tulemused kinnitasid, et reisimisel välismaale tuleb arvestada ka võimalike 98

terviseohtudega (Keystone jt 2008), eriti RK tekkega. Uuringu tulemused näitavad, et see tekib neljandikul reisijatest. Siiski ei saa väita, et selle osatähtsus just on nii suur. Nimelt võisid ankeedile sagedamini vastata just need, kel vastav probleem tekkis. Siiski on tegemist nimetamistvääriva arvuga ja kinnitab probleemi olemasolu. Eestis registreeritakse iga-aastaselt aina rohkem välisriikidest sissetoodud nakkushaigusi (Reisimisega seotud ... 2012). Antud uurimus kinnitas kahtlust, et paljud inimesed, kes reisil olles kannatavad RK all, ei pöördu hiljem arsti poole ning seetõttu jäävad paljud haigestumised Eestis arvele võtmata. Seega puudub ülevaade tegelikust olukorrast. Nagu eelpool nimetatud kannatas RK all üle neljandiku (21/77-st) ja nendest omakorda vaid neljandik kavatses reisilt tulles arsti poole pöörduda (5/21-st; 23,8%). Nendest kolm viibisid reisil kaheksa päeva ning kõhulahtisus kestis 3–4 päeva. Neljal oli väljaheide vesivedel, lisaks limane ning sisaldas ka verd. Seega on alust arvata, et arsti poole pöörduvad küll need, kellel esinevad raskemad haigusnähud. Samas võivad ka nn kergemad haigusvormid (näiteks shigelloos ja ka salmonelloos) olla tulevaseks probleemiks nii isikutele enestele kui nende lähikondsetele võimaliku tekkida võiva pisikukandluse näol (Byers ja Peterson 2009). Käesoleval ajal ja tingimustel jääb tegelik RK arv, sealhulgas infektsioosne, selgitamata ja diagnoosid teadmata. Arvestades samal perioodil Eestis ametlikult arvele võetud infektsioosseid reisimisega seotud kõhulahtisusi ja antud uuringu tulemusi on arvnäitaja enam-vähem sama (26 vs 21). Samas ei tea me tegelikku inimeste arvu, kes sel ajavahemikul välisriikidesse reisisid. Kindlasti on see kordi rohkem kui antud uuringus osalenuid. Seega on tegemist tõsise probleemiga ning olukorda võiks parandada mingi reisijate jaoks lihtsa ja samas neid mittekompromiteeriva süsteemi loomine, mille kaudu saaks tegelikku RK esinemist fikseerida. RK, eriti infektsioosse, tekke põhjuseks võib olla vähene teadlikkus. Seda kinnitas mingil määral ka antud uuring, kuna neljandik (n=7) kõigist uuringus osalejatest ei olnud teadlikud reisi sihtpunktis esineda võivatest terviseriskidest. Neljal neist esines ka kõhulahtisus. Siiski oli enamus uuritavatest enne reisi otsinud infot külastatava riigi kohta. Samas on vastav teavitustöö reisifirma ülesanne. Ühest küljest võiks siit järeldada, et reisikorraldajad 99

ei tee antud tööd piisavalt, aga samas võivad reisikorraldajad kliendile anda ka näiteks brošüüri (kahjuks antud tööst ei selgu, kas seda tehti), kus kirjeldatakse ka terviseohte. Sellisel juhul on see juba reisija enda vastutus, kas ta vastava materjaliga tutvub või mitte. Samas tuleb materjaliga tutvumist kliendile „rangelt soovitada“, kuna nn vale käitumise korral võivad ohus olla ka lähikondsed ja kaasreisijad. Seega võiks olukorda parandada juhendite või soovituste koostamine reisifirmade klientide paremaks teavitamiseks reisil esinevatest terviseohtudest. Head oleksid ka internetist kergseti kättesaadavad ja huvitavalt koostatud õppefilmid. Varasemates töödes (Greenwood jt 2008, DuPont jt 2009) on kirjeldatud, et RK esineb rohkem arengumaadesse reisijatel, seda eriti Aafrikas (Egiptus) ja Aasias (Türgi). Ka Terviseameti ja antud töö andmetel nakatutakse kõige sagedamini Egiptuses ja Türgis. 21-st RK juhust seitse tekkis Egiptuses ja kaks Türgis. Epidemioloogilise situatsiooni ja haigustunnuste põhjal võib oletada, et tegemist oli infektsioonidega. Hollandis, Rootsis, Horvaatias, Austraalias, Marokos, Indias, Koreas, Nepaalis, Tais, Armeenias, Albaanias ja Makedoonias kannatas RK tõttu vaid igas riigis üks reisija. Nende osakaal võis küll antud riigist saabujate seas olla 100%, aga see tulenes sellest, et vastavast riigist oligi uuringus vaid üks osaleja. Järeldused Antud uurimistöö raames selgus:  ca neljandikul reisijatest tekib RK, millest 90% on arvatavalt infektsioosne, ja sagedasemad sellealased ohuriigid eestlaste jaoks on Egiptus ja Türgi;  sooleinfektsiooni sagedasemad tekkepõhjused on toorsalati, töötlemata puu- ja juurviljade söömine ning ilma kinnise korgita jookide tarbimine. Küllalt sageli ilmneb reisijate vähene teadlikkus reisiriskide osas;  võrreldes Terviseameti andmetega samal ajal reisinute seas on tulemused nii arvuliselt kui riigiti sarnased. Arvestades olukorda, et tegelikult on samal ajal reisijaid kordi rohkem, siis jääb ka ametlike andmetega võrreldes kordi rohkem sooleinfektsioone fikseerimata.

100

Allikaloend Armitage, K. B., Salata, R. A. (2008). Infectious diarrhea and gastroenteritis. Raamatus: Tan, J. S., File, T. M., Salata, R. A., Tan, M. J. (toim.). Infectious diseases: second edition. USA: Versa Press Inc. Byers, D. K., Peterson, K. (2009). A Case of Salmonella enterica serotype typhi in a patient without a history of international travel. Journal of Travel Medicine, 16(3): 223–225. Connor, B. A. (2012). Travellers’ diarrhea. Raamatus: Brunette, G. W., Kozarsky, P. E., Magill, A. J., Shlim, D. R., Whatley, A. D. (toim.). CDC health information for international travel 2012: the Yellow Book. USA: Elsevier Inc. DuPont, H. L. (2009). Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers’ diarrhoea. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 30(3): 187–196. Greenwood, Z., Black, J., Weld, L., O’Brien, D., Anat, D., Leder, K., Sonnenburg, Von F., Pandey, P., Schwartz, E., Connor, B. A., Brown, G., Freedman, D. O., Torresi, J. (2008). Gastrointestinal infection among international travelers globally. Journal of Travel Medicine, 15(4): 221–228. Gunaratnam, P., Tobin, S. (2012). Infectious disease notification in returned travelers, NSW, 2010-2011. Population Health Congress 2012: population health in a changing world. Adelaide, Australia 10-12 September, 2012. Program and abstracts, 189. International travel and health. (2011). World Health Organization. Switzerland: WHO Press. Keystone, J. S., Kozarsky, P. E., Freedman, D. O., Nothdurft, H. D., Connor, B. A. (2008). Travel medicine, second edition. Philadelphia: Mosby Elsevier. Reisimisega seotud nakkushaigused Eestis 2011. aastal. (2012). Terviseamet. http:// www.terviseamet.ee/fileadmin/dok/Nakkushaigused/reisimine/Sissetoodud_2011. pdf (24.05.2012). Rjabinina, Jelena (2012). Kirjalikult autorile (16.04). World Tourism Organization. (2011). UNWTO Annual Report: a year of recovery 2010. Spain.

101

TEADLIKKUS URIINIANALÜÜSI PREANALÜÜTIKAST VEEBIKÜSITLUSE PÕHJAL Awareness of preanalytical aspects of urinalysis based on a web survey Reet Priske, Mai Treial Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract Urinalysis is performed in case of suspicion for kidney, urinary tract and bladder diseases and to monitor developed diseases. The quality of the analysis mostly depends on the correct collection and preservation of the urine sample. If collection guidelines are not followed, the urinalysis results are usually wrong and the urine sample is contaminated with squamous epithelial cells, thus it is difficult to evaluate the urine sediment properly. As it is important to obtain proper material for correct analysis, the patient should be well informed or has to know where to get the information needed. To get the results for this thesis research, a web survey was carried out to find out how much a random responder knows about collecting a urine sample and how to treat it after that. To obtain the information, participants answered a short questionnaire and the data was analyzed. 172 responders, aged 14 to 79 years, participated in the survey. The aim of this research was to find out how much an average responder knows about the preanalytical aspects of routine urinalysis. The results obtained from the research were the following:  the overall awareness in random responders was good, they also knew some of the more specific aspects of sample collection that are vital to get the results  the aspects that were ignored the most: quite many responders answered that they use a glass jar as the collection vessel, 44 responders did not think it is important to wash the genitalia before sampling and 21 responders answered that they pour the urine sample into the collection container from a bigger vessel where they collected the urine 102



most commonly used sources for information were general practitioner, nurse, hospital lab and the Internet.

Key words: urinanalysis(UA); urine collection; analytical quaility specifications Sissejuhatus Uriinianalüüsi tehakse neerude, kuseteede ja kusepõiehaiguste kahtluse korral ning välja kujunenud haiguste jälgimiseks. Kuna analüüsi kvaliteet sõltub õigest proovi võtmisest ja säilitamisest, on oluline, et patsient oleks teadlik preanalüütilistest nõuetest. Nende nõuete eiramise tagajärjeks on sageli vale-positiivsed ja vale-negatiivsed tulemused (Graff 1983) ning ka proovi saastumine lameepiteelidega, mille tõttu on uriinisadet väga raske hinnata. Kuna uriiniproovi võtab patsient tihti ise, siis on vajalik tema korralik instrueerimine nii suuliselt ning võimalusel kirjaliku illustreeritud materjaliga. Instruktsioonid peavad sisaldama infot proovivõtmise aja, proovivõtueelse hügieeni, materjali kogumise ning laborisse transportimise kohta (Kouri jt 2000). Praktikal uriinisadet mikroskopeerides on tulnud töö autoril aeg-ajalt ette lameepiteelidega saastunud proove ning sellega seoses on tekkinud küsimus, kui paljud teavad ja jälgivad uriiniproovi preanalüütilisi nõudeid. Lisaks oleks vaja teavet selle kohta, millistest allikatest saadakse vajalik informatsioon uriiniproovi kogumise preanalüütikast, juhul kui perearst/ pereõde seda ei ole selgitanud. Uuringu raames viidi läbi veebipõhine küsitlus selleks, et teada saada, kui palju teab juhuslik vastaja uriiniproovi kogumisest ning hilisemast käsitlemisest. Käesoleva lõputöö eesmärgiks oli selgitada välja teadlikkus rutiinse uriinianalüüsi preanalüütikast. Selleks püstitati järgmised ülesanded:  selgitada välja üldine teadlikkus uriinianalüüsi preanalüütikast veebiküsitluse põhjal; 103

 selgitada välja, milliseid preanalüütilisi nõudeid eiratakse kõige enam;  selgitada välja informatsiooni saamise allikad. Märksõnad: uriinianalüüs, uriinianalüüsi preanalüütika, uriini kogumine analüüsiks, keskjoauriin. Kasutatud andmebaasid: EBSCOhost, PubMed, ScienceDirect. Metoodika Uuring lõputöö jaoks viidi läbi vahemikus 19. märts kuni 24. oktoober 2011 küsitluskeskkonnas connect.ee (Hinnad 2011). Valim moodustus mugavusvalimi põhimõttel veebipõhisele ankeetküsitlusele vastajatest. Uuringus osalemiseks ei seatud valikukriteeriume. Enne põhiuuringut viidi läbi pilootuuring, et kontrollida küsimustiku usaldusväärsust. Ankeedi koostas töö autor juhendaja abiga lähtudes töö ülesannetest ja läbitöötatud materjalidest. Küsitlus põhines Euroopa uriinianalüüsi juhendile (European Urinalysis Guideline), mille on koostanud Euroopa Uriinianalüüsi Grupp (European Urinalysis Group). Ankeet koosnes üheksast suletud küsimusest, arvestusega, et vastamiseks ei kuluks rohkem aega kui viis minutit. Infot küsitluse kohta jagas autor sotsiaalvõrgustiku Facebook kaudu, e-mailitsi ning vanema vastajani jõudmiseks korraldas ka ankeetidele vastamise paberkandjal Saaremaa Ühisgümnaasiumis õpetajate seas ja Kuressaare Pensionäride Päevakeskuses. Küsitluslehed jäeti vastavatesse asutustesse soovijatele täitmiseks kolmeks tunniks. Uuritavad tagastasid täidetud ankeedid suletud ümbrikus. Saadud ankeetide tulemused sisestas autor connect.ee keskkonda. Connect.ee tegeleb lisaks andmete kogumisele ka nende analüüsi ning kaitsega, kuna sinna saab siseneda vaid registreerunud kasutaja. Uuringu andmed on kättesaadavad Excel-formaadis ainult töö autorile. Saadud andmeid analüüsiti programmiga Microsoft Office Excel 2007, kasutati kirjeldava statistika meetodeid. Kuna küsimustele sai vastata mitme variandiga, siis vastuste kogusumma küsimustele ei võrdu vastajate arvuga. Seetõttu on tulemuste osas kokku loetud mitu vastust mingi kindel variant sai.

104

Tulemused Valimiks kujunes 172 vastajat (134 naist ja 38 meest), vastajate vanuse mediaan oli 24, (alumine kvartiil 22, ülemine kvartiil 32,25). Noorim uuringus osaleja oli 14- ja kõige vanem 79-aastane. Kõige enam vastajaid (62,2%) oli vanusegrupist 21–30 aastat. Haridustasemelt oli kõige rohkem vastajate seas keskhariduse ja bakalureusekraadiga inimesi (joonis 1).

Joonis 1. Vastajate haridustase.

Suurem enamus küsitletuist (79,65%) teadis, et uriiniproovi kogumiseks on kehtestatud eraldi nõuded. Teadlikumad vastajad kuulusid vanusegruppi 22–26 aastat ja hariduselt olid bakalaureusekraadiga või keskharidusega. Uriiniproovi kogumisnõuete olemasolust ei teadnud midagi 35 vastajat. Informatsiooni saamise võimalused Uuringus osalejad teavad, et infot saab oma perearstilt (variant sai 141 vastust) või õelt (104 vastust). Lisaks märgiti, et teavet saadakse ka haiga laborist ning otsitakse internetist. Informatsiooni saamise võimalusi ei teadnud 14 vastajat. Andmete analüüsist selgus, et küllalt olulisel kohal 105

olid ka infolehed. Vanemas vanusegrupis (51–79 aastat) toodi infoallikana välja pereliikmed (joonis 2).

Joonis 2. Vastajate info saamise allikad.

Selleks, et uurida teabe saamise allikaid internetis, kasutas autor otsingumootorit neti.ee, kus on välja toodud Eesti haiglad (nimekirjas on neid 28). Kontrollides iga haigla kodulehte, kas seal on olemas patsiendile vajalik info uriiniproovi kogumise kohta (Haiglad... 1996). Neist üheksal (Ida-Tallinna Keskhaigla, Järvamaa haigla, Lääne-Tallinna Keskhaigla, Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Põlva haigla, Pärnu haigla, Rakvere haigla, SA Tartu Ülikooli Kliinikum, Viljandi haigla) oli vajalik informatsioon olemas ning põhjalik. Lisaks kontrollis autor ka Eesti ühe suurima labori Quattromed HTI Laborid kodulehekülge, kus oli samuti kogu vajalik info kättesaadav. Teabe hulk ning selle leidmise lihtsus varieerusid. Uriiniproovi kogumise protseduur Saadud andmetest selgus, et uriiniproovi võtmise aega (hommikul pärast ärkamist) teavad 160 respondenti. Suur osa vastajatest (120 vastust) teavad, et enne uriiniproovi andmist tuleb pesta väliseid suguelundeid, 83 juhul valiti variant, et selleks ei tohi kasutada peale vee ei seepi ega muid pesuvahendeid. Neid vastajaid oli 69, kes märkisid, et pesevad välised suguelundid ning ei kasuta pesemisel seepi, nagu näeb ette uriiniproovi preanalüütika. Uuritavatest 44 ei pidanud 106

pesemist enne proovivõttu vajalikuks. Suurem enamus vastanuist on teadlikud, et kogumisnõusse peab urineerima keskmise osa uriinikogusest (113 vastust). Neist vastajatest kolm aga valisid lisaks keskjoa uriini kogumise variandile veel variante; üks vastaja kogus terve uriinikoguse ehk esimese, keskmise ja viimase osa, üks keskmise ja viimase osa ning üks vastaja märkis, et kogub keskjoa suuremasse nõusse ning valab selle ümber kogumisnõusse. Seega õiget meetodit teadis 110 vastajat. Vastajatest 39 märkis, et koguvad uriiniprooviks esimese osa uriinikogusest ning kuus vastajat, et koguvad viimase osa kogumisnõusse. Kogu uriinikoguse urineerib 21 vastajat eraldi suuremasse nõusse ning valab sellest ümber proovikogumisnõusse. Kursis ollakse ka sellega, et proov tuleb viia laborisse kohe pärast selle kogumist (seda vastust valiti 144 korral). Arvestatav osa vastajatest teadis ka, et proovi saab säilitada külmkapis (91 vastust), kui seda pole võimalik kohe laborisse viia. Ainult kaheksa uuritavat märkis, et hoiavad proovi toatemperatuuril, kui nad seda kohe laborisse viia ei saa. Uriiniproovi kogumisnõud Väitele „Uriiniproovi kogumisnõuks sobib...“ kõige populaarsem vastus oli „spetsiaalne kogumisnõu“, mida valiti 101 juhul, aga selliseid vastajaid, kes valisid ainult selle variandi, oli 63. (joonis 3). Sagedamini märgiti valikuna veel klaaspurki (varianti valiti 75 korral) ja plasttopsi (valiti 65 korral). Analüüsides eraldi vanusegruppi 51–79 aastat, toodi enam välja, et kogumisnõuks sobib klaaspurk või ükskõik milline kaanega suletav nõu.

107

Joonis 3. Vastajate poolt kasutatavad kogumisnõud.

Kogumisnõud küsitakse kas apteegist, seda varianti valis 115 vastajat, perearstilt (valis 114 vastajat) või laborist (valis 102 vastajat). Postiivne on see, et uuritavad teavad, et kogumisnõud saab küsida ka laborist. Nõuetest teadmine ja neist kinni pidamine Küsimusele „Kas sa tead, et uriiniproovi kogumisel on eraldi nõuded?“ vastas jaatavalt 135 vastajat. Ülekaalukalt vastati ka, et peetakse uriiniproovi kogumise nõuetest kinni, seda varianti valiti 132 korral, neid, kes valisid ainult selle variandi, oli 123. Lisaks valiti 40 korral varianti „pean kinni mõnest“, üheksa korda valiti vastust „need on pigem soovituslikud ja ei muuda ikka midagi“. Ainult kaks vastajat väitis, et ei pea nõuetest üldse kinni, nendest üks märkis, et teab proovikogumise nõudeid ning informatsiooni saamise allikaid, kuid samas arvab, et need nõuded on soovituslikud. Arutelu Uriinianalüüsi teostatakse laborites igapäevaselt ning õigete tulemuste aluseks on korralikult võetud uriiniproov. Selleks, et proovivõtt oleks ühtne, on olemas kindlad preanalüütilised nõuded (Kouri jt 2000).

108

Uuringust osavõtt oli vabatahtlik ning uuringu teema oli ilmselt naistele tuttavam, seega nende osakaal oli ka suurem. Uuringu läbiviimiseks kulunud aeg kujunes planeeritud kolmest kuust pikemaks, sest esialgse ajaga ei saanud vajalikku uuritavate arvu kokku. Uuring tuli lõpetada enne loodetud arvuga valimi saamist, sest lõppes tasulise paketi kasutamise aeg küsitluskeskkonnas. Ankeedis oli võimalik kasutada ainult suletud küsimusi ning neile sai vastata mitme variandiga, et vastajat mitte suunata. Andmete analüüsimisel ilmnesid mõned küsitluse koostamisel tähelepanemata jäänud vead, mis ei selgunud ka pilootuuringu käigus. Näiteks võis vastajatele segaseks jääda küsimus uriinikogumisnõude kohta, kuhu oli toodud variandid, mis võisid omavahel kattuda ja seeläbi segadust tekitada (plasttopsi võib pidada ka spetsiaalseks uriinikogumisnõuks). Andmekogumise keskkond ei võimaldanud uuringu läbiviimise hetkel kasutada vastusevariantide järjestamist. See oleks andnud ülevaate sellest, millist kogumisnõud peavad uuritavad tähtsamaks. Töö autor arvab, et uuringu tulemused olid nii positiivsed, kuna valimisse sattusid eelkõige nooremad inimesed. Nemad kasutavad arvutit ning see võimaldab leida rohkem infot ja nad oskavad vajadusel seda ka internetist otsida. Uuringust selgus, et teadlikkus nooremate vastajate seas on küllaltki hea, kuna aga laborisse satub uriiniproove, mis ei ole korrektselt võetud, siis võiks uuringu läbi viia ka vanema vanusegrupi hulgas. Antud valimisse üritati vanemaealisi kaasata, kuid nende hulk ei olnud piisav, et saaks teha usaldusväärseid järeldusi. Üldise teadlikkuse uriinianalüüsi preanalüütikast võib hinnata antud valimis heaks, sest teati ka spetsiifilisemaid uriiniproovi kogumise aspekte. Uuringus osalenud vastajad olid teadlikud põhilistest hügieeni nõuetest (seda eiras 44 vastajat) ja proovi kogumise ning säilitamise nõuetest. Need tegurid on olulised, et saada kvaliteetne uriiniproov. Õige kogumistehnika hoiab ära proovi saastumise eelkõige bakterite ning lameepiteelirakkudega. Külmkapitemperatuuril säilitamine aeglustab bakterite vohamist ja rakkude lagunemist. Sagedamini eiratavateks nõueteks olid uriini ümbervalamine suuremast nõust kogumisnõusse, lisaks märkisid paljud võimalikuks

109

uriinikogumisnõuks klaaspurgi, sest see oli enne spetsiaalset kogumiskonteinerit enimkasutatav kogumisnõu. Seda oli lihtne pesta ning sai hästi kaanega sulgeda. Näiteks Pärnu haigla aktsepteerib seda ka praegu kogumisanumana, kui see on läbi keedetud, nagu väidab haigla kodulehekülg. Põhilisteks informatsiooni allikateks märgiti perearst, õde, haiga labor ning internet. Informatsiooni saamise võimalusi ei teadnud 14 vastajat. Allikaloend Graff, L. (1983). A handbook of routine urinalysis. J. B. Lippincott Company. Haiglad ja Diagnostika. (1996). http://www.neti.ee/cgi-bin/ teema/TERVIS/Meditsiin/ Haiglad_ja_Diagnostika/. (27.03.2012). Hinnad. (2011). Connect.ee. http://www.connect.ee/register/. (15.01.2011). Kouri, T., Fogazzi, G., Gant, V., Hallander, H., Hofmann, W., Guder, W.-G. (2000). European urinalysis guidelines. http://www.escmid.org/fileadmin/src/media/PDFs/4ESCMID_Library/2Medical_Guidelines/ESCMID_Guidelines/EUG2000.PDF. (21.11.2010).

110

RINNAVÄHI KIIRITUSRAVI JÄRGSEID HILISREAKTSIOONE MÕJUTAVAD TEGURID Influence concurrents in late reactions after radiation therapy of breast cancer Margot Põldveer, Edith Nigumann, Rena Tiigi, Tiina Kukkes Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The purpose of the present thesis is to describe influence factors of late reactions in radiation therapy for female breast cancer patients. The following objectives were set: 1. To describe late reactions based on women who receive extra fractions. 2. To describe relationship between early and late reactions. 3. To describe chemotherapy’s impact on late reactions. This thesis is empirical and quantitative. Descriptive statistics was used to analyse the data. Exploratory part is based on documentation. The exploratory part is based on treatment records of the patients who received external beam radiation at the Radiation Therapy Department of SA PERH (The North Estonian Medical Centre). Altogether 39 patient records were used. Data were gathered from January 2011 until October 2011. In the exploratory part one sought to ascertain whether the patients who received extra fractions were likely to have more late reactions. Whether the early reactions generated the late reactions and if chemotherapy affected the genesis of late reactions. The data analysis showed that most of the patients receiving extra fractions resulted in having late reactions. It is possible to conclude that almost 90% of the patients with early reactions resulted in having late reactions, but on a moderate scale. 80.6% of the patients who received chemotherapy resulted to have late reactions. About 90% of the patients who did not receive chemotherapy had no late reactions or had I degree late reactions. Monitoring process of patients should be longer – lasting many years after the radiation therapy. Current thesis draws conclusions only based on 3 months after the radiation therapy, 111

therefore, no permanent reference can be made. It would be important to consider also underlying illnesses, age, weight issues and the size of the breast. Outcomes of this thesis are important for radiation therapists to raise their awareness of early and late reactions in order to find possible connections that influence the genesis of late reactions. Key words: radiation therapy, breast cancer, late reactions of radiation therapy, extra fraction Sissejuhatus Rinnavähk on kõige sagedasem pahaloomuline kasvaja naistel nii maailmas kui Eestis (Padrik jt 2007). 2004. aastal oli Vähiregistri andmetel 613 juhtu (Aareleid ja Mägi 2007). Kiiritusravi kuulub koos kirurgilise ravi ja keemiaraviga rinnavähi ravikompleksi. Kiiritusravi eesmärk on saavutada maksimaalselt vajalik kiiritusdoos kasvajakoldes, samaaegse kasvajarakkude hävitamisega võimalikult vähe kahjustades ümbritsevaid terveid kudesid (Labotkin 2004). Uurimisprobleem seisneb selles, et kiiritusravi varajased reaktsioonid dokumenteeritakse kiiritusravi protokollis. Keerulisem on hiliste tüsistustega, kuna hilisemad kõrvalnähud tekivad kuid või isegi aastaid peale ravi. Hiliste reaktsioonide teket mõjutavate tegurite tundmine võimaldab raviplaani koostamisel neid tegureid arvestada ning radioloogiatehnik, kes on aparaadil, oskab ka rohkem tähelepanu pöörata tekkivatele reaktsioonidele patsiendi ravi ajal. On väga oluline, et radioloogiatehnik saaks aru reaktsioonide olulisusest ning oskaks neid märgata. Uurimistöö eesmärgiks on kirjeldada kiiritusravi hiliste reaktsioonide mõjutegureid rinnavähiga naispatsientidel. Eesmärgist tulenevad järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada hiliseid reaktsioone, mis tekivad naistel, kes saavad lisafraktsioone; 2. Kirjeldada varaste ja hiliste reaktsioonide vahel seoseid; 3. Kirjeldada keemiaravi mõju hilisreaktsioonidele. Märksõnad: kiiritusravi, rinnavähk, kiiritusravi hilised reaktsioonid, lisafraktsioon.

112

Metoodika Uurimistöö on empiiriline ja kvantitatiivne. Andmete analüüsimisel kasutati kirjeldavat statistikat. Uurimuslik osa on dokumentatsiooni põhine. Uuringuks kasutati SA PERH (Sihtasutus Põhja-Eesti Regionaalhaigla) kiiritusravi osakonnas väliskiiritusravi saanud patsientide ravikaarte aastast 2011. Ravikaarte oli kokku 39. Andmeid koguti ajavahemikul jaanuar 2011 kuni oktoober 2011. Ravikaartidelt kasutati patsientide saadud fraktsioonide arvu, kiirgusdoosi, varaste ja hiliste reaktsioonide sümptomeid ja kas oli eelnevalt saanud keemiaravi või mitte. Antud uurimuses ei kasutatud patsientide isikustatud andmeid. Tulemused Patsientide hiliste reaktsioonide astmed Kolme kuu möödudes peale kiiritusravi saamist esines patsientidel hilisreaktsioone kõigis astmetes peale IV ja V astme. Hiliseid reaktsioone esines 39 patsiendist 30 (76,9%) patsiendil. 9 (23,1%) patsiendil hiliseid reaktsioone ei esinenud. Joonisel 1 on välja toodud hiliste reaktsioonide esinemine astmete järgi. 19 (48,7%) patsiendil esines I astme hiliseid reaktsioone, 10 (25,6%) patsiendil esines II astme hiliseid reaktsioone ja ühel (2,6%) patsiendil esines ka III astme hiliseid reaktsioone.

Joonis 1. Hiliste reaktsioonide esinemine astmete järgi. 113

Hilisreaktsioonid lisafraktsioonide korral 39-st uuritud patsiendist sai lisafraktsioone 19 (48,7%). 19-st patsiendist tekkis hiliseid reaktsioone 15 (78,9%) patsiendil. Patsientidel, kes said lisafraktsioone, esines peamiselt I astme hilisreaktsioone. Neid esines 10 (52,6%) patsiendil. II astme reaktsioone esines 5 (26,3%) patsiendil, III ja IV astme reaktsioone ei esinenud. Reaktsioone ei esinenud 4 (21,1%) patsiendil. Joonisel 2 on välja toodud protsendiline võrdlus patsientide hilisreaktsioonide kohta, kes on saanud lisafraktsioone ja kes mitte. Üldiselt esineb mõlematel, nii nendel, kes on saanud lisafraktsioone, kui ka nendel, kes ei ole saanud lisaravi, üsna võrdselt hiliseid reaktsioone. Lisafraktsioone saanud patsientidel esineb rohkem induratsiooni ja vähest naha pigmentatsiooni. Tugevat naha pigmentatsiooni esineb lisafraktsioone saanud patsientidel väga minimaalselt rohkem nendel, kes pole saanud lisaravi. Samas märga ketendust ja rinna turset pole lisaravi saanud patsientidel üldse esinenud.

Joonis 2. Kiiritusravi ja lisafraktsioone saanud patientide hilisreaktsioonide võrdlus.

Seosed varaste ja hiliste reaktsioonide vahel Kokku esines varaseid reaktsioone 39 patsiendist 29 (70,6%) patsiendil. Nendest 29 patsiendist, kellel olid varased reaktsioonid, esines 26 (89,7%) patsiendil ka hilised reaktsioonid. 10 patsiendil, kellel ei esinenud üldse varaseid reaktsioone, nendest 4 (40%) olid hilised reaktsioonid ja 6 (60%) ei 114

esinenud mingeid hiliseid reaktsioone. Varastest reaktsiooniastmetest ühe astme võrra hullemad hilised reaktsioonid olid 3 patsiendil. Reaktsiooni aste jäi samaks 9 patsiendil ja reaktsiooni aste vähenes 14 patsiendil. Ühel patsiendil oli II astme varajane reaktsioon ja kahel oli I astme varajane reaktsioon, kuid neil enam hilist reaktsiooni ei esinenud. Patsiente, kellel ei esinenud varaseid reaktsioone, oli 10 ja nendest hiliseid reaktsioone ei esinenud 6. Hilised reaktsioonid tekkisid 4 patsiendil, kuigi neil polnud varaseid reaktsioone. Peamised reaktsiooni muutused olid, et erüteem oli läinud üle pigmentatsiooni muutusteks. Ühel patsiendil, kellel oli varase reaktsioonina naha märg deskvamatsioon, oli ka kolme kuu möödumisel see alles. Keemiaravi mõju hilisreaktsioonidele 39 patsiendist said lisaks kiirituseravile ka keemiaravi 31 (76,5%) patsienti. 8 (23,5%) nendest ei saanud keemiaravi. Joonisel 3 on võrreldud patsientide reaktsiooni astmeid, kes on või ei ole saanud keemiaravi. 31 patsiendist, kes said keemiaravi lisaks, esines 25 (80,6%) patsiendil hiliseid reaktsioone. 6 (19,4%) ei esinenud ühtegi hilist reaktsiooni. 31 patsiendist 15 (48,4%) esinesid I astme hilisreaktsioonid, 9 (29%) esinesid II astme hilisreaktsioonid ja 1 (3,2%) esinesid III astme hilisreaktsioonid. Kaheksa patsienti, kes ei saanud keemiaravi lisaks, nendest kolmel (37,5%) ei esinenud ühtegi hilisreaktsiooni. Neljal (50%) esinesid I astme hilisreaktsioonid ja ühel (12,5%) esinesid II astme hilisreaktsioonid.

115

Joonis 3. Keemiaravi mõju hilistele reaktsioonidele.

Arutelu Uurimuse tulemustest võib järeldada, et enamikul lisafraktsioone saanud patsientidest tekkisid hilised reaktsioonid. Lisafraktsioone saanud patsientidel tekivad enamustel ka hilised reaktsioonid, kuid need reaktsioonid ei ole olulisemalt tõsisemad nendest, kes ei saanud lisafraktsioone. 2007. aastal Inglismaal Giotopouluse jt poolt läbi viidud uurimuses, kus otsiti seoseid teleangiektaasia, fibroosi ja atroofia esinemisel lisafraktsioone saanud patsientidel võrreldes tavakiiritust saanud patsientidega, ei leitud mingeid seoseid. Meie uurimuse tulemustest võib järeldada, et peaaegu 90% patsientidel, kellel olid varased reaktsioonid, esinesid ka hilised reaktsioonid, kuid need reaktsioonid ei olnud nii tõsised. Kõige rohkem esines I ja II astme hiliseid reaktsioone nendel, kellel olid olnud ka varaseid reaktsioone. Peamised hilisreaktsioonid, mis järgnesid varastele olid naha pigmentatsiooni muutused. Samamoodi patsientidel, kellel polnud varaseid reaktsioone, nendest enamusel (60%) polnud ka hiliseid reaktsioone. Varasemad uurimistulemused on olnud erinevad, näiteks ei leitud seost varaste ja hiliste reaktsioonide vahel (Lopez jt 2005), samas on ka tuvastatud, et varaste 116

reaktsioonide olemasolu võib suurendada pikaajalise fibroosi ja atroofia riski, aga mitte teleangiektaasia riski (Giotopoulus jt 2007). Siit me võime jälle järeldada seda, et meie uurimus on tehtud liiga lühikesel perioodil, sest meie patsientidel ei olnud veel kolme kuu jooksul tekkinud selliseid reaktsioone. Meie uurimustulemustest võib järeldada, et keemiaravi saanud patsientidest 80,6%-l tekkisid ka hilised reaktsioonid. Neist, kes ei saanud keemiaravi, pea 90%-l ei tekkinud mingit hilisreaktsiooni või tekkis I astme hilisreaktsioon. Seega patsientidel, kes keemiaravi ei saa, on suurem võimalus mitte saada endale tõsist hilisreaktsiooni. Saadud tulemused kinnitavad Johanseni (2007) uurimistulemusi, mis näitasid, et keemiaravi suurendab hiliste reaktsioonide riski.

Järeldused Lisafraktsioone saanud patsientidel tekivad enamustel ka hilised reaktsioonid, kuid need reaktsioonid ei ole oluliselt tõsisemad võrreldes nendega, kes ei saa lisafraktsioone. Uuritud patsientidest esines lisafraktsioone saanud patsientidel I ja II astme hilisreaktsioone rohkem nendel, kes said kiiritusravi lisafraktsioonideta. Peaaegu 90% patsientidest, kellel olid varased reaktsioonid, esinesid ka hilised reaktsioonid, kuid need reaktsioonid ei olnud tõsised. Kõige rohkem esines I ja II astme hiliseid reaktsioone nendel, kellel oli olnud ka varaseid reaktsioone. 80,6% keemiaravi saanud patsientidest tekkisid ka hilised reaktsioonid. II astme reaktsioone tekkis nendel, kes said keemiaravi 29% ja II astme reaktsioone 3,2%. Need, kes ei saanud keemiaravi, nendest pea 90% tekkisid I astme hilised reaktsioonid või ei tekkinud üldse reaktsioone. II astme reaktsioone tekkis 12,5% ja III astme reaktsioone ei esinenud. Seega patsientidel, kes keemiaravi saavad, on suurem võimalus saada tõsiseid hilisreaktsioone. Allikaloend Aareleid, T., Mägi, M. (2007). Vähihaigestumus ja vähiregister. Eesti Arst, 86(11): 797–803. Giotopoulos, G., Symonds, R. P., Foweraker, K., Griffin, M., Peat, I., Osman, A., Plumb, M. (2007). The late radiotherapy normal tissue injury phenotypes of telangiectasia, fibrosis and atrophy in breast cancer patients have distinct genotype-dependent causes. British Journal of Cancer, 96: 1001–1007. 117

Johansen, J., Overgaard, J., Overgaard, M. (2007). Effect of adjuvant systemic treatment on cosmetic outcome and late normal-tissue reactions after breast conservation. Acta Oncologica, 46, 525–533. Labotkin, R. (2004). Vähk on avastatav ja ravitav. Tartu: Tartu Ülikooli kirjastus. Lopez, E., Guerrero, R., Núñez, M. I., del Moral, R., Villalobos, M., Martínez-Galán, M., Valenzuela, M. T., Muñoz-Gámez, J. A., Oliver, F. J., Martín-Oliva, D., de Almodóvar, J. M. (2005). Early and late skin reactions to radiotherapy for breast cancer and their correlation with radiation-induced DNA damage in lymphocytes. Breast Cancer Research 2005, 7: R690–R698. Padrik, P., Eelma, E., Lehtsaar, J. (2007). Rinnavähi ravi arengusuunad. Eesti Arst, 86(11): 819–822.

118

MADALASAGEDUSLIKU PULSEERIVA ELEKTROMAGNETVÄLJA TERAAPIA MÕJU KROONILISE ALASELJAVALUGA PATSIENTIDE ALASELJASPETSIIFILISELE TERVISEGA SEOTUD ELUKVALITEEDILE The Effect of Low-Frequency Pulsed Electromagnetic Field Therapy on Low Back Specific Health-Related Quality of Life in Low Back Pain Patients Kairit Püüa, Kirkke Reisberg Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of current diploma thesis was to evaluate the immediate and long-term post-therapy effects of low frequency pulsed electromagnetic field (LfPEMF) therapy on low back-specific health-related quality of life in subjects with chronic low back pain. The study was conducted in Tartu Health Care College. 5 low back pain patients aged between 24-69 years, entered the study and 3 of them completed the study. During the three-week LfPEMF therapy period 9 procedures were carried out on the lower back region using a LfPEMF therapy device (Easy Terza Serie, ASA, Italy), with the frequency of 15 Hz, magnetic flux density of 14,4 mT. One procedure lasted for 20 minutes. Low back-specific health-related quality of life was measured using the Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (OLBPQ) and the Quebec Back Pain Disability Scale (QBPS) before the 1st, after the 3rd, before the 4th, after the 6th, before the 7th, after the 9th LfPEMF procedure and also on the 1st, 2nd, 3rd and 4th week after completion of therapy. On the basis of the results, following conclusions were made: 1. After the three-week LfPEMF therapy the mean low back-specific health-related quality of life improved on the basis of OLBPQ and QBPS in subjects with chronic low back pain compared to the baseline values. 119

2. On the basis of OLBPQ and QBPS, one month after the completion of LfPEMF therapy the mean low back-specific health-related quality of life was somewhat better than after LfPEMF therapy in subjects with chronic low back pain. 3. One month after the completion of LfPEMF therapy the mean low back-specific health-related quality of life had improved considerably in subjects with chronic low back pain compared to the baseline values. Key words: low-back pain, low-frequency pulsed electromagnetic field therapy, Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, The Quebec Back Pain Disability Scale Sissejuhatus Alaseljavalu on väga levinud haigusseisund, mis mõjutab teatud ajaperioodil suurt osa elanikkonnast ning vähendab oluliselt funktsionaalset võimekust, mille tulemusel on ADL-tegevustega hakkama saamine raskendatud (Di Iorio jt 2007). Kuna alaseljavalu põhjustab elukvaliteedi langust ja tegevuspiiratust, on füsioterapeudil oluline roll leida efektiivseid lahendusi patsiendi tervisliku seisundi ja elukvaliteedi parandamiseks. Madalasageduslik pulseeriv elektromagnetvälja (LfPEMF) teraapia on füüsikaliste ravimeetodite üks alaliike ning seda kasutatakse laialdaselt füsioteraapias valu leevendamise eesmärgil. Mitmed uuringud on kinnitanud, et LfPEMF teraapial on valu vähendav toime (Markov 2007). Käesoleva lõputöö autori andmetel on Eestis uuritud LfPEMF teraapia efektiivsust kroonilise alaseljavaluga patsientide lülisamba liikuvusele ja alaseljavalu intensiivsusele (Jaansoo 2011; Raud 2011) ning füüsilisele sooritusvõimele (Jaansoo 2011). Mõningate uuringute olemasolule vaatamata tuleb tõdeda, et LfPEMF teraapia mõju alaseljavalu korral on kogu maailmas uuritud märkimisväärselt vähe. Käesoleva lõputöö eesmärgiks oli selgitada kolmenädalase LfPEMF teraapia mõju kroonilise alaseljavaluga uuritavate alaselja-spetsiifilisele tervisega seotud elukvaliteedile ning hinnata teraapia järelmõju.

120

Tulenevalt töö eesmärgist püstitati järgmised ülesanded: 1. Hinnata kroonilise alaseljavaluga uuritavate alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti enne ja pärast kolmenädalast LfPEMF teraapiat. 2. Hinnata kroonilise alaseljavaluga uuritavate alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti kuu aega pärast kolmenädalase LfPEMF teraapia lõppemist. Märksõnad: Alaseljavalu, madalasageduslik pulseeriv elektromagnetvälja teraapia, Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustik, Quebec’i seljavalust tingitud vaegurluse skaala Metoodika Uuritavad Käesolev lõputöö on teostatud uuringu „Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise magnetvälja toime gonartroosi ja lumbalgiaga haigetele“ raames eesmärgiga selgitada LfPEMF teraapia mõju kroonilise alaseljavaluga uuritavatele. Valimi moodustamine oli käepärane. Uuritavate kaasamine uuringusse toimus ajavahemikul märts 2010 – märts 2011 ning selles osalesid antud lõputöö teostaja, Tartu Puuetega Inimeste Koda, Tartu Reumaühing, Tartu ja Võru perearstid ning taastusraviarstid. Uuringus osalemise välistuskriteeriumiks olid patsiendid, kelle seljavalu ravis oli viimase kuue kuu jooksul enne uuringusse sisenemist kasutatud füüsikalist ravi, manuaalteraapiat või liikumisravi, samuti ei kaasanud me patsiente järgmisena loetletud juhtudel: ebastabiilne tervislik seisund, mis ei allunud standardsele ravile; insuliinipumba, kardiostimulaatori või muu implanteeritud elektrilise seadme olemasolu; rasedus; maliigsus; lahtised haavad alaseljal; omandatud puuded, mis võisid mõjutada tulemusi; raskused juhistest arusaamisega. Uuringu vältel ei olnud uuritavatel lubatud saada teisi füsioteraapia protseduure alaseljale. Valimi moodustasid kroonilise alaseljavaluga uuritavad. Alaseljavalu diagnoositi perearsti või erialaarsti poolt, samuti anti arsti poolt hinnang uuritavate tervislikule seisundile ning kinnitati patsiendi sobivus uuringus osalemiseks. Uuringusse sisenes 5 kroonilise alaseljavaluga uuritavat (kolm naist ja kaks meest) vanuses 24–69 aastat. Kaks uuritavat (nr. 4 ja nr. 5) katkestasid uuringus osalemise erinevatel ajahetkedel. Uuritav nr. 4 osales uuringus LfPEMF teraapia perioodi lõpuni (loobus uuringus osalemisest pärast 9. protseduuri järgset 121

mõõtmist). 5. uuritav loobus uuringus osalemisest pärast 7. protseduuri eelset mõõtmist. Ükski uuritav ei tarvitanud alaseljavalu vähendamise eesmärgil ravimeid. Uuritavate antropomeetrilised näitajad ning alaseljavaluga seonduv info on toodud tabelis 1. Tabel 1. Uuritavate iseloomustus Uuritavad (nr)

Sugu

Vanus Kehamassi(aastad) indeks (kg/m²)

naine

25,6

mees

24,6

mees

20,2

naine

34,7

naine

31,2

Diagnoos Lülisamba osteoartroos Selja nimmepiirkonna valu. Täpsustamata skolioos Nimmeradikulopaatia Spondüloartroos Spondüloos

Alaseljavalu kestus (aastad) 3 10 9 7 39

Uuringu korraldus Uuringu praktiline osa viidi läbi käesoleva lõputöö autori poolt Tartu Tervishoiu Kõrgkooli füsioterapeudi õppekava praktikaruumides ajavahemikul november 2010 – mai 2011. Kõiki uuritavaid informeeriti uurimise käigust, oma nõusolekut uuringus osalemiseks kinnitasid uuritavad allkirjaga. Uurimistöö läbiviimiseks saadi luba TÜ inimuuringute komiteelt. Uuritavatele rakendati LfPEMF protseduure kolme nädala vältel, kolm korda nädalas, kokku üheksa protseduuri (LfPEMF teraapia periood). Alaselja-spetsiifilise tervisega seotud elukvaliteedi hindamine viidi läbi kasutades Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustikku ja Quebec’ i seljavalust tingitud vaegurluse skaalat enne esimest, pärast kolmandat, enne neljandat, pärast kuuendat, enne seitsmendat ja pärast üheksandat LfPEMF protseduuri. Teraapia järelmõju selgitamiseks viidi mõõtmised läbi ka nelja nädala jooksul pärast LfPEMF teraapia perioodi lõppemist (LfPEMF teraapia järgne periood), ühel korral nädalas.

122

Alaseljaspetsiifilise tervisega seotud elukvaliteedi hindamine Uuritavad täitsid küsimustikke iseseisvalt koha peal. Antud lõputöö autor selgitas esimesel korral küsimustike sisu ning oli ka küsimustike täitmise läheduses, et vajadusel anda selgitusi. Küsimustike täitmisele kulus aega umbes 10 minutit. Uuritavad hindasid enda alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti lähtuvalt alaselja seisundist, mis oli uuritaval küsimustiku täitmise päeval. Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustik (OLBPQ) Kasutati OLBPQ 2. versiooni (Baker jt 1989), mis koosneb 10 domeenist, iga domeen omakorda 6 küsimusest, mis hindavad alaseljavalu poolt tekitatud piiranguid spetsiifilistele funktsioonidele (Suarez-Almazor jt 2000). Hinnatavateks domeenideks olid valu intensiivsus, enesehooldus, tõstmine, kõndimine, istumine, seismine, magamine, seksuaalelu, sotsiaalne elu ja reisimine (Baker jt 1989). Koguskoor (0–50 punkti) saadi punktide summeerimisel, 0 punkti tähistas parimat ning 50 punkti halvimat terviseseisundit (Vereščiagina jt 2009). Quebec’i seljavalust tingitud vaegurluse skaala QBPS koosneb 20 igapäevaelu tegevusi puudutavast küsimusest selle kohta, kuidas alaseljavalu mõjutab järgmiste tegevuste sooritamist: enesehooldus, magamine, kõndimine, trepist kõndimine, painutamine, kummardamine, suurte või raskete asjade käsitsemine; ei hinnata valu intensiivsust, seksuaalelu ja sotsiaalseid tegevusi (Kopec jt 1995). Iga tegevuse raskusastme hindamiseks oli 6-punktiline skaala 0st („ei ole raskusi“) kuni 5ni („ei suuda teha“). Koguskoor (0–100 punkti) saadi punktide summeerimisel, kõrgem skoor tähistas halvemat funktsiooni ning madalam skoor paremat funktsiooni (Davidson 2003). Madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia rakendamine Uuritavatele teostati kolme nädala jooksul üheksa LfPEMF protseduuri, kolmel korral nädalas, ülepäeviti. Teraapiat teostati LfPEMF teraapia aparaadi (Easy Terza Serie, ASA, Itaalia) abil. Uuritava seljale asetati LfPEMFi aplikaator. Õhemaid riideesemeid teraapia ajal ei eemaldatud.

123

Protseduuri ajal oli uuritav kas kõhuli- või selililamangus, asendi valik sõltus sellest, millises asendis uuritav eelistas alaselja seisundist tulenevalt olla. Kasutati sagedust 15 Hz, magnetvoo tihedust 14,4 mT, protseduuri kestvus oli 20 minutit (joonis 1).

Joonis 1. LfPEMF teraapia aparaat koos aplikaatoritega ning teraapia rakendamine

Andmete analüüs Andmete töötlemiseks kasutati andmetöötlusprogrammi Microsoft Excel 2007, saadud tunnuste osas määrati aritmeetiline keskmine () ja standardviga (±SE). Tulemused Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustik (OLBPQ) Pärast LfPEMF teraapiat oli keskmine Oswestry skoor paranenud 47,2% võrreldes enne teraapia algust saadud näitajaga – kui enne teraapiat oli skoor keskmiselt 18 ± 4,6 punkti, siis viimase teraapiakorra järgselt 9,5 ± 2,7 punkti. Keskmine Oswestry skoor oli neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu mõnevõrra parem (12,3%) võrreldes pärast teraapia lõppemist saadud näitajaga, näitajad olid vastavalt 8,3 ± 3,3 punkti ja 9,5 ± 2,7 punkti. Ka neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu saadud keskmine Oswestry skoor oli 53,7% parem enne teraapia algust saadud näitajast – teraapia eelne näitaja oli 18 ± 4,6 punkti ja LfPEMF teraapia järgse perioodi näitaja 8,3 ± 3,3 punkti (joonis 2).

124

Joonis 2. Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustiku skoor (0–50 punkti). Mõõtmised on tehtud LfPEMF teraapia jooksul (enne 1., pärast 3., enne 4., pärast 6., enne 7., pärast 9. LfPEMF protseduuri) ning LfPEMF teraapia järgsel perioodil (1, 2, 3 ja 4 nädalat pärast LfPEMF teraapiat). Esitatud on individuaalsed väärtused ning X (±SE) väärtus. Madalam skoor näitab paremat alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustiku (OLBPQ) domeenid Pärast LfPEMF teraapiat oli OLBPQ kõikide domeenide keskmine skoor paranenud võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega – valu intensiivsus 6,3%, enesehooldus 37,5%, tõstmine 41,2%, kõndimine 3,9%, istumine 27,6%, seismine 27,6%, magamine 48,5%, seksuaalelu 31,8%, sotsiaalne elu 55,4%, reisimine 20,5%. Neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu saadud OLBPQ domeenide keskmine skoor oli LfPEMF teraapia lõpus saadud näitajatest parem kuue domeeni osas – valu intensiivsus oli paranenud 33,3%, tõstmine 16,7%, kõndimine 20%, istumine 3%, seismine 27,3%, reisimine 4,8%. Ülejäänud nelja domeeni keskmine skoor oli halvenenud – enesehooldus, magamine ja sotsiaalne elu halvenesid 33,3% ning seksuaalelu 11,1%. Neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu oli OLBPQ kõikide domeenide keskmine skoor paranenud võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega – valu intensiivsus 37,5%, enesehooldus 16,7%, tõstmine 51%, kõndimine 23,1%, istumine 28,9%, seismine 47,4%, magamine 31,4%, seksuaalelu 24,2%, sotsiaalne elu 40,5%, reisimine 24,2% (joonis 3). 125

126

Joonis 3. Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustiku kümne domeeni (valu intensiivsus, enesehooldus, tõstmine, kõndimine, istumine, seismine, magamine, seksuaalelu, sotsiaalelu, reisimine) skoorid (iga domeeni puhul 0–5 punkti). Mõõtmised on tehtud LfPEMF teraapia jooksul [enne 1. (n=5), pärast 3. (n=5), enne 4. (n=5), pärast 6. (n=5), enne 7. (n=5), pärast 9. (n=4) LfPEMF protseduuri] ning LfPEMF teraapia järgsel perioodil [1, 2 , 3 ja 4 nädalat (n=3) pärast LfPEMF teraapiat] (X ±SE). Madalam skoor näitab paremat alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

127

Quebec’ i seljavalust tingitud vaegurluse skaala (QBPS) Pärast LfPEMF teraapiat oli keskmine Quebec’ i skoor paranenud 63% võrreldes enne teraapia algust saadud näitajaga – kui enne teraapiat oli keskmine tulemus 36 ± 11 punkti, siis viimase teraapiakorra järgselt 13,3 ± 4,9 punkti. Samuti oli keskmine Quebec’ i skoor parem (17,3%) neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu võrreldes pärast teraapia lõpetamist saadud näitajaga, näitajad olid vastavalt 11 ± 4,9 ja 13,3 ± 4,9 punkti. Ka neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu saadud keskmine Quebec’ i skoor oli parem (69,4%) enne teraapia algust saadud näitajast, näitajad olid vastavalt 11 ± 4,9 ja 36 ± 11 punkti (joonis 4).

Joonis 4. Quebec’ i seljavalust tingitud vaegurluse skaala skoor (0–100 punkti). Mõõtmised on tehtud LfPEMF teraapia jooksul (enne 1., pärast 3., enne 4., pärast 6., enne 7., pärast 9. LfPEMF protseduuri) ning LfPEMF teraapia järgsel perioodil (1, 2, 3 ja 4 nädalat pärast LfPEMF teraapiat). Esitatud on individuaalsed väärtused ning X (±SE) väärtus. Madalam skoor näitab paremat alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti.

Arutelu Alaseljavalu on sagedasti esinev haigusseisund, mis mõjutab paljusid inimesi mingil eluperioodil (Mortimer 2001). Alaseljavalu põhjustab elukvaliteedi langust ning on üks peamine funktsionaalset võimekust piirav ja vaegurlust põhjustav haigusseisund kõigis vanustes täiskasvanute seas ning eriti vanemaealiste seas (Jarvik 2012), mistõttu on äärmiselt oluline efektiivse ravimeetodi leidmine. LfPEMF teraapia näol on tegemist mitteinvasiivse, turvalise ja metoodika osas lihtsa meetodiga valuallika 128

raviks (Markov 2007). LfPEMF teraapia on kliinilises praktikas äärmiselt laialdaselt kasutusel (Pipitone ja Scott 2001; Lee jt 2006; Markov 2007) ning antud lõputöö autori kogemustele tuginedes kasutatakse seda viimastel aastatel palju ka Eesti tervishoiuasutustes. Ent, LfPEMF teraapia efektiivsust käsitlevaid uuringuid alaseljavaluga patsientidel on tehtud üllatavalt vähe ning tulemused on olnud vastuolulised (Collacott 2000; Fernandez 2007). On tõestatud, et kroonilise alaseljavaluga patsientide füüsiline ja psühhosotsiaalne funktsioon on halvem võrreldes inimestega, kel ei ole alaseljavalu (Claiborne jt 2002), halvem on ka üldine terviseseisund (Takeyachi jt 2003). Kuna kroonilise alaseljavaluga haigetel esineb mitmeid valust ja vaegurlusest tingitud tegevuspiiratusi, mõjutab see kahtlemata nende inimeste tervisega seotud elukvaliteeti (Tavafian jt 2012). Erinevad autorid on välja toonud, et LfPEMF vähendab valu ja põletikku (Markov 2007), stimuleerib liigeskõhre ainevahetust (Grande jt 1991; Fini jt 2005; Lee jt 2010) ning osteogeneesi (Borsalino jt 1988; Foley jt 2008; Lin ja Lu 2010). Tuginedes neile efektidele, oletasime, et LfPEMF teraapia abil võib olla võimalik pärssida patoloogilisi ilminguid lülisamba struktuurides, mis vähendaks alaseljavalu ja sellest tulenevat vaegurlust ning parandaks alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti. Seetõttu seadsime käesoleva töö eesmärgiks uurida, kas kolmenädalane LfPEMF teraapia tingib positiivseid muutusi alaseljavaluga uuritavate alaselja-spetsiifilises tervisega seotud elukvaliteedis. Autorit huvitas ka teraapia järelmõju, ehk kas ja kui, siis millised muutused toimuvad uuritavate näitajate osas mõne aja jooksul pärast LfPEMF protseduuride lõppemist. Uuringusse sisenes viis kroonilise alaseljavaluga haiget, kellest kaks langes uuringust erinevatel ajahetkedel välja, seega oli neli uuritavat kaasatud LfPEMF teraapia ning kolm teraapia järelmõju hindamisse. Uuritavate alaselja-spetsiifilise tervisega seotud elukvaliteedi hindamiseks kasutasime Oswestry alaseljavalust tingitud vaegurluse küsimustikku (OLBPQ) ning Quebec’ i seljavalust tingitud vaegurluse skaalat (QBPS). Nii OLBPQ kui ka QBPS on piirkonnaspetsiifilised küsimustikud, mille usaldusväärsus on leidnud kinnitust (Davidson ja Keating 2012) ning need täiendavad üksteist hõlmates ADL-tegevuste erinevaid aspekte. LfPEMF teraapia perioodi iseloomustab pidev mõlema skaala keskmise skoori paranemine ning kuu aega pärast teraapia lõpetamist olid teraapia järel saadud tulemused mõnevõrra veelgi paranenud. Andes hinnangu kogu uuringuperioodi jooksul 129

toimunud muutustele, võime väita, et kolmenädalane LfPEMF teraapia parandas märkimisväärselt alaseljavaluga uuritavate alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti, märgatavamad positiivsed nihked leidsid aset viimasel mõõtmisekorral - pärast viimast LfPEMF protseduuri. Samas peame oluliseks ka seda, et saavutatud tulemused alaselja-spetsiifilise tervisega seotud elukvaliteedi paranemise osas ei omanud vaid lühiajalist mõju, vastupidi, saadud tulemused jäid kuuks ajaks püsima ning isegi paranesid selle aja jooksul mõnevõrra. Meie tulemused on kooskõlas Lee jt (2006) randomiseeritud platseebokontrollitud uuringu tulemustega, kus hinnati LfPEMF teraapia efektiivsust kroonilise alaseljavaluga uuritavatele. Nii nagu meiegi uuringus, tehti ka Lee jt (2006) uuringus LfPEMF protseduure 3 korral nädalas 3 nädala vältel. Alaselja-spetsiifilise elukvaliteedi hindamiseks kasutati samuti OLBPQd ning tulemuseks saadi küsimustiku skoori oluline paranemine teraapia eelsete näitajatega võrreldes. Ka Lee jt (2006) uurisid LfPEMF teraapia järelmõju ning sarnaselt meie uuringu tulemustega saadi tulemuseks OLBPQ skoori paranemine enne teraapiat saadud tulemustega võrreldes. Meie uuringus seostati kolme uuritava alaseljavalu osteoartriitiliste muutustega lülisambas, seetõttu peame asjakohaseks esitada Sutbeyaz jt (2006) randomiseeritud platseebokontrollitud uuringu tulemusi LfPEMF teraapia efektiivsusest lülisamba kaelaosa osteoartriidiga uuritavate funktsionaalsele seisundile. Funktsionaalse seisundi ning sellega seotud vaegurluse hindamiseks kasutati kaela valu ja vaegurluse skaalat (Neck Pain and Disability Scale), mis on üldjoontes sarnane OLBPQle. Uurijate tulemused olid samasuunalised meie tulemustega, sest leiti, et kolmenädalase LfPEMF teraapia mõjul paranes lülisamba kaelaosa osteoartriidiga uuritavate funktsionaalne seisund (Sutbeyaz jt 2006). Kuna LfPEMF mõju hindamine alaselja-spetsiifilisele tervisega seotud elukvaliteedile hõlmas ka füüsilisele sooritusele tuginevate aspektide hindamist, siis toetavad meie töös saadud tulemusi Jaansoo (2011) lõputöö tulemused, kus uuriti LfPEMF mõju kroonilise alaseljavaluga uuritavate füüsilisele sooritusvõimele ning milles kasutatud teraapia metoodika ühtis käesolevas lõputöös kasutatuga. Nimelt jõuti funktsionaalsete testidele tuginedes järeldusele, et LfPEMF teraapia tingis uuritavate füüsilise sooritusvõime paranemise ning ka nelja nädala möödumisel teraapiast oli 130

uuritavate füüsiline sooritusvõime suurem kui enne teraapia alustamist (Jaansoo 2011). OLBPQ domeenid võimaldavad meil põhjalikumalt analüüsida LfPEMF teraapia mõju üksikutele alaselja-spetsiifilise tervisega seotud elukvaliteedi komponentidele ning sellele, millised komponendid mängisid rolli tervikuna saavutatud tervisega seotud elukvaliteedi paranemise juures. Kuna kroonilist valu seostatakse elukvaliteedi langusega (Vetter 2007), on tõenäoline, et kui vähendada valu, paraneb ka elukvaliteet. Meie tulemused on sellele kinnituseks – neli nädalat pärast LfPEMF teraapia lõppu oli kõikidel uuritavatel OLBPQ valu intensiivsuse domeeni keskmine skoor paranenud, mis tähendas, et uuritavate alaseljavalu intensiivsus vähenes. Saadud muutus ei olnud küll väga suur (6,3%), kuid positiivne oli see, et teraapia lõpetamise järel valu vähenemine jätkus ning kuu aja möödumisel teraapia lõppemisest oli 37,5% väiksem kui enne teraapia algust. LfPEMFi analgeetiline toime on kinnitust leidnud mitmete kliiniliste uuringute alusel (Eccles 2005; Markov 2007) ja siinkohal on kohane tuua võrdluseks taas Lee jt (2006) randomiseeritud platseebokontrollitud uuring, kus leiti, et pärast kolmenädalast LfPEMF teraapiat vähenes alaseljavaludega patsientidel valu 31% ja 4 nädalat pärast teraapia lõppemist 38% võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega (Lee jt 2006). Alaseljavalu vähenemine toimus ka Thuile ja Walzl (2002) uuringus, kus selgitati LfPEMF teraapia mõju nimmeradikulopaatiaga patsientidel (Thuile ja Walzl 2002). Ka meie uuringus oli ühe uuritava diagnoos nimmeradikulopaatia. Meie tulemustega on kooskõlas ka Raud (2011) lõputöö, milles kasutatud LfPEMF teraapia parameetrid ja teraapia kestus olid samad nagu käesolevas lõputöös – kinnitust leidis alaseljavalu intensiivsuse vähenemine LfPEMF rakendamise järel kroonilise alaseljavaluga uuritavatel (Raud 2011). Ning ka Sutbeyaz jt (2006) randomiseeritud platseebokontrollitud uuringus vähenes kolmenädalase LfPEMF teraapia järel lülisamba kaelaosa osteoartriidiga uuritavate kaelavalu (Sutbeyaz jt 2006). Meie töös saadud muutuste olulisust alaseljavalu leevendamisel näitab asjaolu, et valu vähenemise ulatus on mõneti võrreldav osades uuringutes mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarvitamisel saadud efektiga. Näiteks on ühes randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrollitud uuringus leitud, et teatud kindla mittesteroidse põletikuvastase ravimi tarvitamine 4 nädala vältel tingis ravikuuri järel pisut enam kui 30% alaseljavalu vähenemise 131

algnäitajatega võrreldes (Pallay jt 2004). Meie täheldasime samaväärset valu vähenemist nädal aega hiljem pärast kolmenädalase LfPEMF teraapia lõppu, kusjuures meie uuringus kasutatud teraapiaperiood oli nädala võrra lühem kui eeltoodud ravimi mõju hindavas uuringus.

Kolmenädalase LfPEMF teraapia järgse perioodi lõpuks oli paranenud ka kõikide teiste OLBPQ domeenide (enesehooldus, tõstmine, kõndimine, istumine, seismine, magamine, seksuaalelu, sotsiaalne elu ja reisimine) keskmine skoor. Kõikide eelnimetatud domeenide kaudu oli võimalik hinnata seda, kuidas mõjutab LfPEMF oluliste igapäevaelu tegevustega toimetulekut, funktsionaalset võimekust, sotsiaalset funktsioneerimist, teatud olulisi füsioloogilisi funktsioone, ühesõnaga kujundab alaselja-spetsiifilist tervisega seotud elukvaliteeti. Seega saab saadud muutusi pidada nende domeenide osas igati positiivseteks, vaatamata sellele, et nelja OLBPQ domeeni (enesehooldus, magamine, sotsiaalne elu, seksuaalelu) skoor hakkas nelja LfPEMF teraapia järgse nädala jooksul pisut halvenema. Sellele vaatamata oli kõikide domeenide keskmine skoor suuremal osal juhtudest endiselt märkimisväärselt parem ka kuu aega pärast LfPEMF teraapia lõppemist. Peame kohaseks välja tuua meie uuringu piirangud, mille raames valmis antud lõputöö, selleks olid väike uuritavate arv ja platseebogrupi puudumine ning asjaolu, et kaks uuritavat ei lõpetanud uuringut, mida kindlasti tuleb tulemuste interpreteerimisel arvestada. Uuritava jaoks oli ajakulu uuringus osalemisele suhteliselt suur, sest tegemist oli suhteliselt pika uuringuperioodiga (7 nädalat), millele eelnes ka kohustuslik arsti külastus. Samuti kaasnes ajakulu hindamistele ning teraapiale. Sellele vaatamata võime öelda, et meie uuringus oli väljalangevuse põhjuseks vaid asjaolu, et olid seatud kitsendused teiste füsioteraapia protseduuride saamise osas, mis osutusid ka põhjuseks, miks kaks uuritavat pidid uuringus osalemise katkestama (kahel uuritaval avanes tasuta võimalus külastada sanatooriumit). Platseebogrupi puudumine antud uuringus tulenes peamiselt asjaolust, et töö tegemisel tuli mahtuda teatud ajalistesse piiridesse, mis oli määratletud uuringu tegemiseks olemasoleva ajamahu poolt. Tahame välja tuua, et käesoleva töö praktiline maht oli töö teostaja jaoks suur, kuna autor osales uuringu kõikides etappides (uuritavate värbamine, hindamise ning teraapia läbiviimine) ning peame väärtuslikuks ka asjaolu, et me ei 132

selgitanud vaid ühe füsioterapeutilise meetodi kohest, teraapiajärgset efekti, aga soovisime uurida, millised muutused toimuvad saadud tulemuste osas teatud aja möödumisel teraapia lõpetamisest. Järeldused 1. OLBPQ ja QBPS skoori põhjal paranes kolmenädalase LfPEMF teraapia järel kroonilise alaseljavaluga uuritavate keskmine alaseljaspetsiifiline tervisega seotud elukvaliteet võrreldes enne teraapiat saadud näitajatega. 2. Kuu aja möödumisel kolmenädalase LfPEMF teraapia lõppemisest oli kroonilise alaseljavaluga uuritavate keskmine alaselja-spetsiifiline tervisega seotud elukvaliteet OLBPQ ja QBPS skoorile tuginedes mõnevõrra parem kui pärast LfPEMF teraapia lõppemist. 3. Kuu aja möödumisel kolmenädalase LfPEMF teraapia lõppemisest oli kroonilise alaseljavaluga uuritavate keskmine alaselja-spetsiifiline tervisega seotud elukvaliteet OLBPQ ja QBPS skoorile tuginedes märgatavalt paranenud võrreldes teraapiaeelsete väärtustega. Allikaloend Baker, D., Pynsent, P., Fairbank, J. (1989). The Oswestry Disability Index revisited. In: Roland, M., Jenner, J. eds. (1989). Back Pain: New Approaches to Rehabilitation and Education. (174–186). Manchester: Manchester University Press. Borsalino, G., Bagnacani, M., Bettati, E., Fornaciari, F., Rocchi, R., Uluhogian, S., Ceccherelli, G., Cadossi, R., Traina, G., C. (1988). Electrical stimulation of human femoral intertrochanteric osteotomies. Double-blind study. Clinical Orthopaedics and Related Research. 237: 256–263. Claiborne, N., Vandenburgh, H., Krause, T., M., Leung, P. (2002). Measuring quality of life change in individuals with chronic low back conditions; a back education program evaluation. Evaluation and Program Planning. 25 (1): 61–70. Collacott, E., A., Zimmermann, J., T., White, D., W., Rindone, J., P. (2000). Bipolar permanent magnets for the treatment of chronic low back pain: a pilot study. The Journal of the American Medical Association. 283 (10): 1322–1325. Davidson, M. (2003). Measuring activity limitation in low-back pain: a comparison of five questionnaires. La Trobe University. Faculty of Health Sciences. School of Physiotherapy. Victoria. Doctoral Thesis. Davidson, M,. Keating, J., L. (2012). A comparison of five low back disability questionnaires: reliability and responsiveness. Physical Therapy Journal. 82 (1): 8–24. 133

Di Ioro, A., Abate, M., Guralnik, J., M., Bandinelli, S., Cecchi, F., Cherubini, A., Corsonello, A., Foschini, N., Guglielmi, M., Lauretani, F., Volpato, S., Abate, G., Ferrucci, L. (2007). From Chronic Low Back Pain to Disability, a Mulifactorial Mediated Pathway: The InCHIANTI Study. Spine. 32 (26): 1–14. Eccles, N., K. (2005). A critical review of randomized controlled trials of static magnets for pain relief. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 11 (3): 495–509. Fernandez, M., I., Watson, P., J., Rowbotham D., J. (2007). Effect of pulsed magnetic field therapy on pain reported by human volunteers in a laboratory model of acute pain. British Journal of Anaesthesia. 99 (2): 266–269. Fini, M., Torricelli, P., Giavaresi, G., Aldini, N., N., Cavani, F., Setti, S., Nicolini, A., Carpi, A., Giardino, R. (2008). Effect of pulsed electromagnetic field stimulation on knee cartilage, subchondral and epyphiseal trabecular bone of aged Dunkin Hartley guinea pigs. Biomedicine & Pharmacotherapy. 62 (10): 709–715. Foley, K., T., Mroz, T., E., Arnold, P., M., Chandler, H., C., Jr., Dixon, R., A., Girasole, G., J., Renkens, K., L., Jr., Riew, K., D., Sasso, R., C., Smith, R., C., Tung, H., Wecht, D., A., Whiting, D., M. (2008). Randomized, prospective, and controlled clinical trial of pulsed electromagnetic field stimulation for cervical fusion. The Spine Journal. 8 (3): 436–442. Grande, D., A., Magee, F., P., Weinstein, A., M., McLeod, B., R. (1991). The effect of low-energy combined AC and DC magnetic fields on articular cartilage metabolism. Annals of the New York Academy of Sciences. 635: 404–407. Jaansoo, Relika. (2011). Madalasagedusliku pulseeriva terapeutilise elektromagnetvälja toime alaseljavaluga patsientide valu intensiivsusele ja füüsilisele sooritusvõimele. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, füsioterapeudi õppekava. Tartu. Lõputöö. Jarvik, J., G., Comstock, B., A., Bresnahan, B., W., Nedeljkovic, S., S., Nerenz, D., R., Bauer Z., Avins, A., L., James, K., Turner, J., A., Heagerty, P., Kessler, L., Friedly, J., L., Sullivan, S., D., Deyo R., A. (2012). The Back pain Outcomes using Longitudinal Data (BOLD) registry. BMC Musculoskeletal Disorders. 13 (1): 64. Kopec, J., A., Esdaile, J., M., Abrahamowicz, M., Abenhaim, L., Wood-Dauphinee, S., Lamping, D., L., Williams, J., I. (1995). The Quebec Back Pain Disability: Measurement properties. Spine. 20 (3): 341–352. Lee, P., B., Kim, Y., C., Lim, Y., J., Lee, C., J., Choi, S., S., Park, S., H., Lee, J., G., Lee, S., C. (2006). Efficacy of pulsed electromagnetic therapy for chronic lower back pain: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. The Journal of International Medical Research. 34 (2): 160–167.

134

Lee, H., M., Kwon, U., H., Kim, H., Kim, H., J., Kim, B., Park, J., O., Moon, E., S., Moon, S., H. (2010). Pulsed Electromagnetic Field Stimulates Cellular Proliferation in Human Intervertebral Disc Cells. Yonsei Medical Journal. 51 (6): 954–959. Lin, H., Y., Lu, K., H. (2010). Repairing large bone fractures with low frequency electromagnetic fields. Journal of Orthopaedic Research. 28 (2): 265–270. Markov, M., S. (2007). Expanding use of pulsed electromagnetic field therapies. Electromagnetic Biology and Medicine. 26 (3): 257–274. Mortimer, M. (2001). Low back pain in a general population. Care seeking behaviour, lifestyle factors and methods of exposure assessment. Arbete och hälsa. 15: 1–56 Pallay, R., M., Seger, W., Adler, J., L., Ettlinger, R., E., Quiadoo, E., A., Lipetz, R., O’Brien, K., Mucciola, L., Skalky, C., S., Petruschke, R., A., Bohidar, N., R., Geba, G., P. (2004). Etoricoxib reduced pain and disability and improved quality of life in patients with chronic low back pain: a 3 month, randomized, controlled trial. Scandinavian Journal of Rheumatology. 33 (4): 257–266. Pipitone, N., Scott, D., L. (2001). Magnetic pulse treatment for knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Current Medical Research & Opinion. 17 (3): 190–196. Raud, Kadri-Liis. (2011). Madalasagedusliku pulseeriva elektromagnetvälja teraapia mõju kroonilise alaseljavaluga patsientide lülisamba nimmeosa liikuvusele ja alaseljavalu intensiivsusele. Tartu Tervishoiu Kõrgkool, füsioterapeudi õppekava. Tartu. Lõputöö. Suarez-Almazor, M., E., Kendall, C., Johnson, J., A., Skeith, K., Vincent, D. (2000) Use of Health Status Measures in patients with low-back paini n clinical settings. Comparision of specific, generic and preference-based instruments. Rheumatology. 39 (7): 783–790. Sutbeyaz, S., T., Sezer, N., Koseoglu, B., F. (2006). The effect of pulsed electromagnetic fields in the treatment of cervical osteoarthritis: a randomized, double-blind, shamcontrolled trial. Rheumatology International. 26: 320–324. Takeyachi, Y., Konno, S., I., Otani, K., Yamauchi K., Takahashi I., Suzukamo Y., Kikuchi S. (2003). Correlation of low back pain with functional status, general health perception, and patient satisfaction, social participation, subjective happiness. Spine. 28 (13) :1461–1466. Tavafian, S., S., Jamshidi, A., R., Mohammad, K. (2012). A new educational program for back school could reduce disability and improve quality of life in patients with chronic low back pain. Iranian Journal of Rheumatology. 1 (1): 1–8.

135

Thuile, C., H., Walzl, M. (2002). Evaluation of electromagnetic fields in the treatment of pain in patients with lumbar radiculopathy or the whiplash syndrome. Neurorehabilitation. 17 (1): 63–67. Vereščiagina, K., Ambrozaitis, K., V., Špakauskas, B. (2009). The measurements of health-related quality-of-life and pain assessment in the preoperative patients with low back pain. Medicina (Kaunas). 45 (2): 111–122. Vetter, T., R. (2007). A Primer on health-realted quality of life in chronic pain medicine. Medical intelligence. 104 (3): 703–718.

136

FORMALIINI ASENDAJATE FINEFIX ja HISTOCHOICE SOBIVUS HISTOLOOGIA LABORIS KASUTAMISEKS The suitability of fixative Finefix and HistoChoice for using for tissue fixation in histology laboratory Mare Remm*, Liina Lelebina*, Eliko Allik*, Agnes Osa** *Tartu Tervishoiu Kõrgkool, **SA TÜK Patoloogia teenistus Abstract To preserve tissues the properties of fixatives are essential. The assessment of tissue sections and the properties of used chemicals play a major role in tissue pre-treatment. Histology laboratory is greatly exposed to toxic chemicals. Changes are needed to reduce the risk to employees’ health. Therefore, a variety of water-based fixatives which are less toxic but equally or functionally even better have been developed. The aim of this study was to examine two formalin-free fixatives: FineFix and HistoChoice in histology laboratory. Autopsy materials from 11 tissues were used to evaluate the fixatives Finefix and HistoChoice at the end of slides preparation process. Two staining methods, hematoxylin-eosin and van Gieson methods, were used in preparation process. A pathologist assessed in total 88 slides. The prepared slides were evaluated in a 5-point-system. Ten slides fixed with FineFix and stained with hematoxylin-eosin and 10 slides fixed with FineFix and stained by van Gieson, yielded good results and in case of one tissue – the skin, it was satisfying by both stainings. The assessment of tissue morphology gave six positive and five negative results. All results were better when formalin and FineFix were used together in the process. All 11 tissues got good results by the hematoxylin-eosin and van Gieson stainings, tissue morphology assessment gave good results, except uterus. The amount of time spent on the slicing also was longer. The evaluation of the fixative HistoChoice yielded good results. There were not any changes in colour, size, and texture. This was surprising that the studied tissue material retained its typical colour after fixation. The hematoxylin-eosin method in the second part of the research that used a combination of formalin and HistoChoice fixation failed as the eosin was 137

not attached on slides. This showed that when using only HistoChoice fixative, fixation and staining were good. Both fixatives HistoChoice and FineFix were pleasant to use and safe for employees’ health Key words: HistoChoice, FineFix, tissue fixative, fixation, histology, formaldehyde, tissue processing. Sissejuhatus Uuring, mida siinkohal käsitleme, viidi läbi 2011. aastal koostöös Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja SA TÜK Patoloogia teenistuse histoloogia laboriga. Kõrgkooli poolt osalesid uuringus kaks bioanalüütiku õppekava üliõpilast, kellel valmisid uuringu põhjal lõputööd ja nende juhendaja, labori poolt osales juhendajana Agnes Osa ning oma panuse andis preparaatide hindamisel patoloog Liis Salumäe, organiseerimistööga Merje Jakobson. Uuring toimus patoloogia teenistuse histoloogia laboris ning selle läbiviimiseks kasutati histoloogia labori aparatuuri. Juba alates 19. sajandist või veelgi varasemast ajast on universaalse fiksaatorina kasutusel formaliin ja seda enamikus histoloogia laborites. Eestis olevates histoloogia laborites kasutatakse fiksaatorina formaldehüüdi vesilahust ehk formaliini, täpsemalt 10% puhverdatud formaliini lahust. Formaliin on saanud oma eelistatud positsiooni, kuna see toimib kõikidele kudedele, erineva suurusega koetükkidele ja erinevate töötluste puhul. Paraku üha enam leitakse, et formaliiniga töötamine põhjustab töötajatele tugevaid tervisekahjustusi ning mitte ainult konkreetsele töötajale, vaid ka kõikidele kaastöötajatele, kes viibivad samas ruumis (Haava 2007). Nimelt iseloomustab formaliini tugev toksilisus, tugev allergeensus, kantserogeensus, väga hea lenduvus ja hea organismi tungimise võime (Bancroft ja Gamble 2008). Töötajate ohustatuse tõttu on üle maailma hakatud otsima vähem ohtlikke kemikaale, mida kasutada koe töötlemisel histoloogia laborites. Uuringu alustamise ajaks olid Eestis kättesaadavad kaks võimalikku formaliini asendajat: HistoChoice ja FineFix. Üks nimetatud fiksaatoritest sai uuringuobjektiks ühele üliõpilasele, teine teisele.

138

Käesoleva uuringu eesmärgiks oli hinnata vähetoksiliste fiksaatorite HistoChoice ja FineFix fikseerivaid omadusi võrreldes formaliiniga ning lähtuvalt sellest anda soovitus laborile. HistoChoice on mittetoksiline fiksaator. mis on lõhnatu ja keskkonnale ohutu ning on välja töötatud selleks, et asendada formaliini (Melrose jt 2008). HistoChoice täielik koostis on teadmata, kuid on teada, et tema koostises on glüoksaali, naatriumkloriidi, butaandiooli ja tsinksulfaati (Titford ja Horenstein 2005). Enamikes kasutusvaldkondades saab HistoChoice fiksaatorit neutraliseerida ja valada äravoolu (Kacena jt 2004). Esialgsed uuringud on näidanud, et HistoChoice fiksaatoriga fikseerimisel on kudede värvumine sama intensiivne või intensiivsem kui formaliiniga fikseeritud koel. Väidetakse, et erinevalt formaliiniga fikseerumisest, mille puhul kude muutub hallikaks, säilitavad koed HistoChoice fiksaatorit kasutades oma elutruu värvuse (Melrose jt 2008). Kuid aastal 2008 Sydney Ülikoolis läbiviidud uuringus selgus, et HistoChoice fiksaatori kasutamisel suurte koetükkide fikseerimisel jäid need keskelt pehmeks (Melrose jt 2008). FineFix koos sinna lisatava 98% etanooliga (1:3) ei pruugi olla odavam kui formaliin, kuid on kindlasti tunduvalt ohutum. Etanooliga lahustatud FineFix koostises olevad madala mürgisusega lisaained muudavad olematuks etanooli või etanoolil põhinevate fiksaatorite tavalised puudused: kudede kokku tõmbumine, vakuolisatsioon, tuumade kortsumine. FineFix võimaldab koe antigeenide optimaalset säilitamist, vähendada olulisi muutusi tuuma ja tsütoplasma morfoloogias ja erütrotsüütide lüüsi. Suure osa töölahusest moodustab etanool, seetõttu kehtivad selle taastöötlemiseks samad eeskirjad. Töölahusega tuleb ümber käia ja hoiustada kui kergesti süttivat ainet, samas kui FineFix kontsentraati tuleb hoiustada jahedas, hästi ventileeritud ruumis ning see ei nõua erikäitlemist. FineFix toksilisus on tunduvalt madalam kui 10% formaliinil (piirnormid vastavalt 1000 ppm ja 0,75 ppm). Metoodika Uuringus tuli läbi viia kogu koetöötlusprotsess materjali fikseerimisest valmis preparaatideni, kuna ainult fikseerimise järel ei ole võimalik fiksaatori toimet hinnata. Kasutatud fiksaator võib mõjutada ka protsesse, mis toimuvad peale fikseerimist, seepärast on õige hinnata fiksaatorit alles kogu 139

protsessi lõpus. Uuringus kasutati võimalikult tavapärast kudede töötlust. Sama töötluskäiguga olid eelnevalt valmistatud ka formaliiniga fikseeritud võrdlusmaterjalid. Materjal koguti kahe lahangu käigus. Uuringumaterjalina kasutati 11 erinevat normaalset koetükki ajust, kopsust, maksast, neerust, soolest, emakast, eesnäärmest, põrnast, kilpnäärmest, platsentast ja nahast. Kokku valmis 88 preparaati, millest 22 puhul kasutati fiksaatorit HistoChoice ning HE värvingut (11 preparaati) ja van Giesoni värvingut (11 preparaati) ja 22 puhul kasutati formaliini ja HistoChoice fiksaatorit kombineeritult ning 11 värviti HE värvinguga ja 11 van Giesoni värvinguga. Ülejäänud 44 preparaadiga tehti sama, kasutades FineFix fiksaatorit. Kuna preparaate hindas lõpuks patoloog, tuli koetükkide arvu optimeerida ning uuringus kasutati sagedamini uuritavaid kudesid. Uuringu käigus võetud koetükid fikseeriti koheselt valitud fiksaatoriga HistoChoice või FineFix. Uuringumaterjal asetati kindlatesse anumatesse, mis markeeriti ja transporditi laborisse. Kudesid fikseeriti 21 tundi toatemperatuuril – rutiinne fikseerimise aeg. Peale 21tunnist esmast fikseerumist HistoChoice või FineFix fiksaatoris toimus kudede mõõtmine ja esmane hindamine. Materjali esmane fikseerumine määrati visuaalselt koetüki värvuse ja konsistentsi põhjal. Seejärel lõigati materjalist ühesuguse suurusega tükid – küljepikkusega 1 cm ja asetati märgistatud histokassettidesse. Need omakorda asetati koeprotsessorisse, kus formaliini lahus oli asendatud HistoChoice või FineFix fiksaatoriga, toimus kudede veetustamine, järgnes materjali sisestamine parafiinplokkidesse. Uuringumaterjal asetati histokassettidesse ja valati peale 63° sulaparafiin ning jahutati kiiresti külmaplaadil temperatuuril kuni –9°. Pärast parafiinplokkide jahtumist toimus lõikamine. Lõikamisel jälgiti fikseerimise ja veetustamise tulemusel koes toimunud muutuseid. Seejärel sirutati lõigud vesivannil umbes 45° juures ja kinnitati alusklaasidele, mis olid eelnevalt määritud lõikude paremaks kinnitumiseks valkglütserooliga. Uuringumaterjali värvimisel kasutati rutiinvärvingut, milleks on hematoksüliin-eosiin (HE) värvimismeetod ning ühte enimkasutatavat van Giesoni erivärvingut. HE värving teostati värvimisaparaadi abil, seejuures kasutati parafiini lahustamiseks ja veetustamiseks kemikaali RotiClear ja sulundamiseks sobivat palsamit, van Giesoni värving teostati käsitsi kasutades seejuures ksüleeni. 140

Kuna SA TÜK Patoloogiateenistuse histoloogia laborisse saabub materjale ka teistest Lõuna-Eesti meditsiiniasutustest ning laborisse saabuv materjal on algselt fikseeritud formaliiniga, katsetati ka formaliini ja HistoChoice või FineFix fiksaatorit kombineeritult. Uuringus olid histoloogiliste preparaatide valmistamise etapid samad, mis uurimistöö esimeses osas. Tulemused Esimene visuaalne fiksaatori toime hindamine toimus peale 21-tunnilist fikseerimist (tabel 1). HistoChoice fiksaatoriga töödeldud koetükkidest osad olid fikseerunud täielikult, teiste puhul tundus, et koetükkide fikseerumine oli osaline. Samas etapis FineFixiga fikseerimisel olid visuaalsed erinevused suuremad. Olulist kokkutõmbumist ei täheldatud. Värvi muutused esinesid osade kudede puhul, kuid tundus, et paljud tükid olid pärast 21-tunnist fikseerimist jäänud „tooreks“, seega oli fikseerumine mitte piisav ning osad koed tundusid tihkematena kui alguses.

141

Tabel 1. HistoChoice ja FineFix fiksatsiooni visuaalne hinnang 21-tunnise fikseerimise järel. Kude

kops

maks

neer sool

emakas

HistoChoice

FineFix

tüki konsis- värvi fikseerusuurus tents muutus mine

tüki konsis- värvi fikseesuurus tents muutus rumine

väga ebaeba3,5x2x1,5 puudub adekvaatne pehme piisav ebaolemas, piisav eba 4×2×2 pehme puudub 4x2,5x2 tihkem punakasadekvaatne (ainult pruun ääred) mitte6×3×0,5 pehme puudub adekvaatne 3x2x1,5 tihkem puudub täielik olemas, eba7,5×4×0,3 pehme puudub 3x2x0,5 tihke punakas- piisav adekvaatne pruun 6×3×2,5 pehme puudub

5×3×1,5 pehme puudub adekvaatne 3x2x1,5

tihke

olemas, arveshallikastatav pruun

eesnääre

olemas, 4×3×1 pehme puudub adekvaatne 2x2,5x1 tihkem hallikas- piisav pruun

põrn

7×4×1 pehme puudub

ebaadekvaatne

3x3x1

kilpnääre 3,5×1×0,5 pehme puudub adekvaatne

3x1x2

nahk

ebapiisav ebapuudub piisav

tihkem puudub tihke

4×1,5×0,7 pehme puudub adekvaatne 3x1,5x0,5 tihke

olemas, ebakahvatu piisav hall

mitte eba4×3×1,5 pehme puudub adekvaatne täielik õrnalt ebaeba4×2×1 pehme 6×3×1,5 pehme puudub adekvaatne olemas piisav

platsenta 4×3×1,5 pehme puudub aju

* Tihkem –tihke ja pehme vahepealne konsistents Samas etapis hinnati ka formaliini ja HistoChoice või FineFix fiksaatori kombineeritud kasutamisega töödeldud materjali, kuid mingeid koelise materjali erisusi võrreldes formaliiniga teostatud tavatöötlusega ei täheldatud. 142

Järgnes koetükkide edasine töötlus kuni lõikamiseni: järelfikseerimine, fiksaatorist vabastamine ja veetustamine, sulasse parafiini viimine ja plokkide valamine. Parafiinplokkidesse sisestamisel täheldati, et osad FineFix fiksaatoriga fikseeritud koetükid olid muutunud peale veetustamist kõvemaks, mõne koetüki puhul isegi liiga kõvaks. Arvatavasti võis see tingitud olla fiksaatoris olevast alkoholist. Alkohol fiksaatorina muudab koetükid üleliia kõvaks (Carson ja Hladik 2009). Koeplokid, mis tundusid juba sisestamisel liiga kõvad (FineFix fiksaatori kasutamise korral), olid seda ka lõikamisel, näiteks nahk ja emakas, kuid neist saadi lõigata terviklikud lõigud, kvaliteetse lõigu saamiseks kulus küll tavapärasest rohkem aega. Ka teisi FineFixiga töödeldud koetükke oli ebamugavam ja seetõttu ka ajakulukam lõigata. Koetükid, mis 21-tunnise fikseerimise järel tundusid „toorestena“, osutusid järelfikseerimise ja järgnevate protsesside lõpuks siiski piisavalt fikseerunuteks ja lõigatavateks. Kõigi ülejäänud koeplokkide (nii HistoChoice fiksaatoriga kui ka formaliini ja HistoChoice või FineFix fiksaatoriga koostoimes töödeldud koeplokkide) lõikamiskvaliteet osutus tavaliseks. Järgnes juba valmis preparaatide hindamine patoloogi poolt. Hinnatavad preparaadid olid töödeldud kahe erineva fiksaatoriga (tabel 2) ja osalt formaliini ja vastava fiksaatori koostoimes (tabel 3) ning värvitud kahe värvinguga. Igasse kategooriasse jäi 11 hinnatavat preparaati, kokku hindas patoloog 88 preparaati. Seejuures oli nö „kuldseks etaloniks“ formaliiniga töötlusest saadud sama koe sama värvinguga preparaat. Patoloog hindas koelise materjali värvumist ja üldist koelise materjali morfoloogiat viiepalli süsteemis (1 – väga halb, 2 – halb, 3 – rahuldav, 4 – hea, 5 – väga hea). Mõlema töötluse ja mõlema uuritud fiksaatori kasutamisel sai enamik preparaatidest hindeks 4. Kuid ainult uuritava fiksaatoriga töötluse korral oli eriti varieeruv koe morfoloogia hinne Finefix fiksaatoriga töötlusel ning naha värvingu hinne mõlema värvingu puhul oli 3. Formaliini ja HistoChoice fiksaatoriga töötlusel said suhteliselt madala hinde kõik HEga värvitud preparaadid ning formaliini ja FineFix töötluse tulemusel oli koe morfoloogia väga halb emaka preparaadis.

143

Tabel 2. HistoChoice ja FineFix fiksaatoriga preparaatide hinded HE ja van Gieson värvingule. Kude kops maks

HistoChoice FineFix koe HE vG koe HE morfoloogia värving värving morfoloogia värving 4 4 4 4 4 –

vG värving 4

neer

sool

emakas

eesnääre

põrn

kilpnääre

nahk

platsenta

aju

Tabel 3. Formaliiniga ja HistoChoice või FineFix fiksaatoriga preparaatide hinded HE ja van Gieson värvingule. Kude kops

HistoChoice FineFix koe HE vG koe HE morfoloogia värving värving morfoloogia värving 3 4 4 4 4

vG värving 4

maks

neer

sool

emakas

eesnääre

põrn

kilpnääre

nahk

platsenta

aju

144

Arutelu Pärast 21 tundi fikseerumist HistoChoice fiksaatoris olid koetükid säilitanud oma algse suuruse, värvuse ja konsistentsi. Uuringus kasutati suhteliselt väikeseid koelisi materjale ning edasise töötlemise käigus selgus, et antud fiksaatoriga on koed hästi fikseerunud. Uuringumaterjalist valmistatud parafiinplokkide lõikamine oli hea ja lõigud tulid kvaliteetsed. Mõningate kudede puhul, siin käsitletutest nahakoe ja emakakoe puhul, võib ka formaliinis fikseerumine anda lõikamisel halbu tulemusi, kuid ka nende kudede lõikamise tulemused olid üllatavalt head. 21-tunnise fikseerimise järel FineFixiga ilmnesid kudedes visuaalsed muutused, näilik mittefikseerumine ja tihkestumine, mis osalt jäid püsima ka lõikamiseni – seega tingiks nimetatud fiksaatori kasutamine järelfikseerimise ning sellega pikeneks tulemuste jõudmine raviarstini. Fikseerivate omaduste tõttu ei ole varasematest uuringutest selgunud, et formaliini asendajad oleksid paremad formaliinist (Titford ja Horenstein 2005). Fikseerumisel on oluline koe mõõtmete ja morfoloogia säilitamine, formaliiniga fikseerumisel on koetükkide säilitamise tulemustega jäädud rahule (Dauendorffer jt 2009). FineFix töötlusega koeplokkide lõikamine ei olnud oluliselt raskem formaliinis valmistatud koeplokkide lõikamisest, kuid aja kulu oli suurem. Fikseerumise ja lõikamise hindamine formaliini ja HistoChoice või FineFix töötluse tulemusel ei andnud erinevusi võrreldes formaliiniga töödeldud kudede hindamisega. Patoloogi hinnang valminud preparaatidele ainult uuritava fiksaatori kasutamisel oli hea (v.a naha puhul FineFix töötlusel), kuid kudede morfoloogia jättis FineFix töötluse puhul osalt soovida. Üllatuseks oli aga formaliini ja HistoChoice fiksaatori koostoime HE värvingu puhul, kus eosiin ei toiminud. Võib oletada, et selline tulemus on seotud formaliini ja HistoChoice omavahelise keemilise reaktsiooniga, mis muutis koe happe-alus tasakaalu. Juhul kui labor on huvitatud uuritud fiksaatorite kasutuselevõtust, tuleks uuringuid jätkata, sest käesolev uuring ei käsitlenud erivärvinguid ega ka immunohistokeemilisi reaktsioone.

145

Järeldused 1. HistoChoice ja FineFix on kasutamisel meeldivad ja töötajate tervisele ohutud. 2. HistoChoice andis fikseerimisel, lõikamisel ja värvimisel head tulemused, väljaarvatud juhul kui kasutada kombineeritud fikseerimist, alustades formaliiniga ja lõpetades HistoChoice’iga, mille puhul on halb HE värvingu tulemus. Ka olulist ajalist ülekulu ei täheldatud. 3. FineFix andis head tulemused kasutades seda kombineeritult formaliiniga (alul formaliin, seejärel FineFix), v.a emaka morfoloogia. Kui ainult FineFix kasutusel fikseerimiseks, oli lõikamise ajakulu suurem ja viie koe preparaadis üheteistkümnest esinesid tugevad puudused koe morfoloogia osas. 4. Vajalikud on edasised uuringud erivärvingute ja immunohistokeemiliste reaktsioonide osas. Allikaloend Bancroft, J. D., Gamble, M., (edit). (2008). Theory and practice of histological techniques. Churchill Livingstone. Carson, F. L., Hladik, C. (2009). Histotechnology, a self–instructional text. Third Edition. American Society for Clinical Pathology Press. Dauendoffer, J. N., Bastuji, S., Guéro, S., Brousse, N., Fraitag, S. (2009). Shrinkage of skin excision specimens: formalin fixation is not the culprit. British Journal of Dermatology. Vol 160(4), 810–814. Haava, M. (2007). Eesti patoloogialaborite töökeskkonna riskide ja töötajate terviseseisundi hindamine. Tartu Ülikool Tervishoiu Instituut, rahvatervishoiu õppekava. Magistritöö. Tartu. Kacena, M., Troiano, N., Coady, C., Horowitz, M. (2004). HistoChoice as an alternative to formalin fixation of undecalcified bone specimens. Department of Orthopaedics and Rehabilitation. Melrose, J., Smith, S., Smith, M., Little, C. (2008) The use of HistoChoice for histological examination of articular and growth plate cartilages, intervertebral disc and meniscus. Biotechnic & Histochemistry, Vol. 83: 47–53. Titford, M. E, Horenstein, M. G. (2005). Histomorphologic assessment of formalin substitute fixatives for diagnostic surgical pathology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, Vol 129: 502–506.

146

KEHALISE AKTIIVSUSE JA MASSAAŽI KASUTAMINE MEELEOLU- JA ÄREVUSHÄIRETE RAVIS KOLME EESTI PSÜHHIAATRIAKLIINIKU NÄITEL Physical activity and massage in the treatment of mood and anxiety disorders in three psychiatric clinics in Estonia Minna Sild, Anna-Liisa Parm Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim was to organize a pilot study to find out if physical activity and massage are used in treatment of mood and anxiety disorders in psychiatric clinics in Estonia. The questionnaire was compiled for the psychiatric clinics’ personnel and studied if the questionnaire is suitable for this kind of study. The current sample consisted of three psychiatric clinics and 15 employees. The main results of the study indicated that physical activity is used and massage is not used in all three clinics in the treatment of mood and anxiety disorders. Guided breathing and relaxation techniques and walking outdoors are used in all clinics. Two of the clinics have exercise devices which the patients can use by themselves. Two of the clinics use guided exercise by physiotherapist. The clinic where there is no physiotherapist but an activity specialist does not use guided exercise. One of the clinics uses vibroacoustic sound therapy. Physical activity is added to the treatment plan according to the individual necessities of the patients. Some of the physical activity is regular but most of it depends on the needs of the patient. In addition to physiotherapists, nurses and pshychologists also guide patients in their physical activity. All of the respondents see the necessity of physical activity in the treatment of mood and anxiety disorders and 94% of the respondents think there is a need for physiotherapists who are specialised in psychiatric patients. The compiled questionnaire needs some specifications and minor changes in order to make it more efficient. The necessary specifications are pointed out in the discussion chapter. In order to draw conclusions about physical 147

activity usage in treatment of mood and anxiety disorders in Estonia it is necessary to use the questionnaire on a larger sample consisting of more different psychiatric clinics and a larger number of employees. Key words: mood disorder, anxiety disorder, physical activity, massage, psychiatric physiotherapy. Sissejuhatus Nüüdisajal on avaldatud palju teaduslikke artikleid kehalise aktiivsuse ja massaaži positiivsetest mõjudest vaimse häirega patsientidele ning teemakohaseid uurimistöid tuleb aina juurde. Kliinilisse praktikasse juurduvad need tõed aga äärmiselt aeglaselt, kuigi hinnanguliselt tervelt veerand kogu maailma populatsioonist kannatab mõne vaimse häire all (Probst jt 2010). Töö autorile teadaolevalt puudub avalikult kättesaadav info selle kohta, kui palju füsioterapeute Eestis psühhiaatria valdkonnas töötab ning kas ja millisel määral on kehaline aktiivsus kaasatud psühhiaatriliste häiretega patsientide ravisse. Lisaks ei ole teada, milline on psühhiaatriakliinikute vajadus füsioterapeutide järele, kes omaksid teadmisi psühhiaatrilistest häiretest ja nende puhul kasutatavatest kehalise aktiivsuse vormidest. Vastava info väljaselgitamine oleks oluline nii psühhiaatriakliinikutele kui ka kõrgkoolidele. Psühhiaatriakliinikud saaksid infot selle kohta, milliseid kehalise aktiivsuse vorme Eestis psüühikahäirete ravis üldiselt kasutatakse ning väljendada vajadust psühhiaatriaalaste teadmistega füsioterapeutide järgi. Kõrgkoolid saaksid olulist infot selle kohta, kas psühhiaatriakliinikutes on vajadus füsioterapeutide järgi, kes omavad teadmisi psühhiaatrilistest häiretest. Kuna hetkel puuduvad füsioteraapia bakalaureusetaseme õppekavades valdavalt psühhiaatriat käsitlevad ained, saaks kaaluda nende lülitamist füsioteraapia õppekavadesse. Siit tulenevalt otsustas töö autor koostada küsimustiku ja viia läbi nn pilootuurimuse, et välja selgitada kehalise aktiivsuse kasutamine meeleolu- ja ärevushäirete ravis kolmes Eesti psühhiaatriakliinikus. Selleks, et uurimisvaldkonda selgemini piiritleda, otsustati kirjandusallikate rohkusest tulenevalt keskenduda meeleolu- ja ärevushäirete all kannatavate patsientide ravis kasutatavale kehalisele aktiivsusele. Meeleolu- ja 148

ärevushäireid põdevad patsiendid on suure tõenäosusega väheaktiivse eluviisiga, kannatavad sagedamini erinevate haiguste käes ja nende elukvaliteet on tervete inimestega võrreldes tunduvalt kehvem (Oeland jt 2010). Alanenud psüühilise ja sotsiaalse teovõime tõttu kannatab nende füüsiline vorm, mistõttu on antud patsiendid sageli haiguslehel ja pikka aega töövõimetud (Nupponen 2007). Uurimistöö eesmärk oli koostada küsimustik ja viia läbi empiiriline pilootuurimus selgitamaks, kas ja mil määral kasutatakse Eesti psühhiaatriakliinikutes meeleolu- ja ärevushäirete ravis kehalist aktiivsust ja massaaži. Tulenevalt töö eesmärgist püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Töötada välja ankeetküsimustik personali jaoks, mis annaks ülevaate kehalise aktiivsuse kasutamisest Eesti psühhiaatriakliinikutes meeleolu- ja ärevushäirete ravis ning testida pilootuurimuse käigus küsimustiku sobivust antud teema uurimiseks. 2. Selgitada küsimustiku abil, mil määral on kehaline aktiivsus ja massaaž kaasatud depressiooni, bipolaarset häiret, foobset ärevushäiret, paanikahäiret ja generaliseerunud ärevushäiret põdevate patsientide ravisse Eesti psühhiaatriakliinikutes. 3. Selgitada, millise eriala esindajad antud kliinikutes juhendavad patsientide kehalist aktiivsust. 4. Selgitada, milline on psühhiaatriakliinikute arstide, õdede, psühholoogide ja tegevus- või füsioterapeutide suhtumine kehalise aktiivsuse vajadusse meeleolu- ja ärevushäirete ravis ning nende hinnanguline vajadus spetsiaalselt psühhiaatrilisele valdkonnale spetsialiseerunud füsioterapeutide järele. Märksõnad: meeleoluhäire, ärevushäire, kehaline aktiivsus, massaaž, psühhiaatriline füsioteraapia. Metoodika Kuna teaduskirjanduse ja internetiallikate läbitöötamisel ei leitud ühtegi sobivat olemasolevat ankeeti, mida lõputöö eesmärgi saavutamiseks kasutada, töötati küsimustik välja töö autori poolt. Otsustamaks, milliseid kehalise aktiivsuse vorme ankeeti kaasata, võeti aluseks Walker ja Shepherd (2001) uurimuses kasutatud ankeet. Antud ankeedis oli füsioterapeutiliste sekkumisvõtetena välja toodud ravivõimlemine, hingamistehnikad, 149

lõdvestustehnikad ja massaaž. Käesoleva töö ankeeti otsustati veel lisada värskes õhus jalutamine ja võimalus iseseisvalt kehaliselt aktiivne olla (kui kliinikus on olemas näiteks jõusaal või trenažöörid). Seda põhjusel, et kui eelnevalt nimetatud kehalise aktiivsuse vormid eeldavad spetsiaalselt koolitatud kehalise aktiivsuse spetsialisti olemasolu, siis värskes õhus jalutamiseks ja iseseisvalt kehalise aktiivsusega tegelemiseks pole see tingimata vajalik ning töö autor ei eeldanud, et kliinikus töötab tingimata füsioterapeut. Seetõttu lisati küsimustikku ka küsimus selle kohta, kes patsiente kehalisel aktiivsusel juhendab. Ankeetküsimustik koosnes sissejuhatusest, 18 küsimusest ja ühest lisaküsimusest kommentaaride jaoks. Kaks küsimust olid avatud vastustega ning 16 valikvastustega, kusjuures kõigi küsimuste juures oli võimalik vajadusel lisada „muu“ vastusevariant või oma vastust täpsustada. Lisaks otsustati küsimustike täitmise käigus läbi viia intervjuud personaliliikmetega, et välja selgitada antud teemaga seotud olulist infot, mida küsimustikus ei kajastatud. Valimisse kuulus kolme psühhiaatriakliiniku 15 töötajat. Tegemist oli mugavusvalimiga, mille moodustumisel osutus määravaks asjaolu, kas uurimuse läbiviimiseks oli kliiniku poolt nõutav Tartu Ülikooli inimuuringute eetika komitee luba. Valimisse kuuluvates psühhiaatrikliinikutes eetikakomitee luba ei nõutud. Valimisse kuulusid Ambromed Grupp OÜ erakliinik, Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik ja SA Viljandi Haigla Psühhiaatriakliinik. Ambromed Grupp OÜ erakliinik pakub meeleolu- ja ärevushäiretega patsientidele ambulatoorset raviteenust ning Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinikus ja SA Viljandi Haigla Psühhiaatriakliinikus viidi küsitlus läbi statsionaarsetes osakondades. Kokku küsitleti 15 töötajat: 3 psühhiaatrit, 4 psühholoogi, 5 õde (kellest 1 töötab usaldusõena ja 1 ülemõena), 1 psühholoog-füsioterapeut, 1 füsioterapeut ja 1 tegelusjuhendaja. Ambromed Grupp OÜ erakliinikust täitis küsimustiku 4 töötajat, Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinikust 5 töötajat ja SA Viljandi Haigla Psühhiaatriakliinikust 6 töötajat. Iga psühhiaatriakliiniku vastajate seas olid esindatud vähemalt üks psühhiaater ja psühholoog, õe ametikoha olemasolul vähemalt üks õde ning lisaks kas psühholoog-füsioterapeut, füsioterapeut või tegelusjuhendaja. 150

Küsitlused viidi läbi ajavahemikus 25. aprill–7. mai 2012. a. Küsitluse läbiviimiseks viis töö autor ankeedid paberkandjal isiklikult kõiki kolme haiglasse ja oli küsimustiku täitmise juures, et vastata tekkida võivatele küsimustele ning kindlustada küsimustiku korrektne ja mõjutustevaba täitmine. Küsimustiku täitmine oli vabatahtlik. Küsimustiku täitmise protsessi käigus vestles autor töötajatega, kes täpsustasid vastuseid suuliselt ning lisasid omapoolseid kommentaare, mille kajastamiseks lõputöös palus autor eraldi suulise loa. Pärast täitmist kogus autor kõik ankeedid enda kätte ning hoiustas neid suletud kaustas. Hindamaks sama kliiniku töötajate vastuste koherentsust, hoidis autor iga kliiniku ankeete tulemuste kirjapanekuni ühtse komplektina. Saadud andmed töödeldi statistikaprogrammiga Excel, kasutades kirjeldava statistika meetodeid. Avatud küsimuste vastustest ning täitmise käigus täpsustatud info kohta tehti analüüsiv kokkuvõte. Kolme kliiniku tulemused toodi lõputöös välja eraldi, kuid anonüümselt, avaldamata, millise kliinikuga on tegu. Tulemused Kolmest küsitletud psühhiaatriakliinikust töötab füsioterapeut kahes (kliinikus 1 ja kliinikus 2). Kliinikus 3 töötab tegelusterapeut, kelle ülesanne on patsientide ravi toetamine läbi nende aktiviseerimise. Kõigis kolmes kliinikus vastas 100% (n=15) küsitletutest, et depressiooni, bipolaarse häire, foobiate, paanikahäire ja generaliseerunud ärevushäire ravivõteteks on farmakoloogiline ravi, psühhoteraapia ja kehaline aktiivsus. Kolme kliiniku küsitletute vastused depressiooni, bipolaarse häire, foobiate, paanikahäire ja generaliseerunud ärevushäire ravis kasutatavate kehalise aktiivsuse vormide kohta on kokkuvõtlikult kajastatud joonisel 1. Joonisel on iga kliiniku kohta eraldi välja toodud mitu protsenti küsitlejatest selle liigi kasutamist nimetatud häirete ravis ära märkis.

151

Joonis 1. Depressiooni, bipolaarse häire, foobiate, paanikahäire ja generaliseerunud ärevushäire ravis kasutatavad kehalise aktiivsuse vormid kliinikute töötajate arvamuse kohaselt.

Kliinikus 1 märkis 75% küsitletutest, et kehalise aktiivsuse juhendaja on füsioterapeut ja psühholoog, ülejäänud 25% märkis juhendajana füsioterapeudi. Kliinikus 2 märkis 100% küsitletutest kehalise aktiivsuse juhendajana füsioterapeuti ning, et patsiendid tegelevad haiglas oleku ajal kehalise aktiivsusega iseseisvalt. 77% kliiniku 2 küsitletutest märkis juhendajana ära õe ja tegevusterapeudi ning 33% küsitletutest psühholoogi. Sealhulgas on oluline ära mainida, et õed ja psühholoog olid nimetanud iseennast. Kliinikus 3 nimetas 100% küsitletutest kehalise aktiivsuse juhendajana variandi „muu“ all tegelusterapeuti ning 100% märkis ära variandi, et patsiendid tegelevad haiglas oleku ajal kehalise aktiivsusega iseseisvalt. 80% küsitletutest märkis ära psühholoogi, 40% õe ja 20% hooldaja. Sealhulgas on oluline ära mainida, et õed ja psühholoog olid nimetanud iseennast. Kliinikus 1 vastas 100% küsitletutest, et kehalise aktiivsuse vorm, sagedus ja kestvus sõltuvad patsiendi individuaalsetest vajadustest. 25% küsitletutest tõi välja, et rakendatakse individuaalset lähenemist ning harrastamise sagedus sõltub rahalistest vahenditest. Kliinikus 2 vastas küsimusele kehalise aktiivsuse sageduse ja kestvuse kohta 50% küsitletutest (psühhiaater, 152

vanemõde, füsioterapeut). Ülejäänud 50% (õe ja psühholoogi ametite esindajad) põhjendasid vastamata jätmist sellega, et oma töös rakendavad nad kehalist aktiivsust vastavalt patsiendi individuaalsetele vajadustele ning teiste töö kohta ei osata täpset infot anda. Kõik küsimusele vastanud tõid välja, et kehalist aktiivsust vajavad patsiendid saavad 5 korda nädalas 30 minutit korraga füsioterapeudi poolt juhendatud aktiivsust, mille vorm kohandatakse vastavalt vajadusele. Lisaks märkisid kõik vastanud, et värskes õhus jalutatakse võimalusel iga päev ja vähemalt tund aega päevas. Selleks, et patsiendid õue jalutama läheksid, teeb personal pidevat motiveerimistööd, kuid siiski on õue minek vabatahtlik ja õues veedetud aega ei fikseerita. Kliinikus 3 vastasid sageduse ja kestvuse küsimusele kõik küsitletud. 20% küsitletutest vastas, et kehaline aktiivsus ei toimu regulaarselt, vaid seda reguleeritakse vastavalt vajadusele. 60% küsitletutest vastas, et juhendatud hingamis- ja lõdvestusharjutusi tehakse 2–3 korda nädalas 30 minutit. 60% küsitletutest vastas, et jõusaali ja trenažööride kasutamine ning jalutamine toimuvad vastavalt patsiendi soovile. 40% vastanutest tõi välja, et vibroakustiline teraapia toimub vastavalt patsiendi individuaalsele raviplaanile kuni 4 korda nädalas. 20% vastanutest tõi välja, et võimalus on teha ka individuaalset ravivõimlemist, kuid seda võimalust kasutatakse vähe. 100% kõigi kolme kliiniku küsitletutest vastas, et kehalise aktiivsuse kasutamine on meeleolu- ja ärevushäirete ravis oluline. Kuigi kõigis kliinikutes kasutatakse ravis kehalist aktiivsust, soovisid mõned küsitletavad välja tuua kehalise aktiivsuse kasutamise piirangud. Kliinikus 1 toodi välja, et füsioteraapiat küll kasutatakse meeleolu- ja ärevushäirete ravis, kuid vahel on see rahastusest lähtuvate piirangute tõttu vähene. Kliinikus 2 toodi kehalise aktiivsuse kasutamise piirangutena välja, et ei ole piisavalt spetsialiste ning osad töötajatest ei näe kehalise aktiivsuse vajadust. Kliinikus 3 mainiti kehalise aktiivsuse kasutamise piirangutena ruumipuudust, finantstoetuse puudumist ning vastavate spetsialistide vähesust. Vestluses töötajatega ilmnes, et nähakse vajadust individuaalse juhendamise järgi. Kõigist küsitletutest näeb enamik vajadust psüühikahäiretele spetsialiseerunud kehalise aktiivsuse spetsialistide (füsioterapeutide) järele, vaid üks vastanutest seda vajadust ei näe.

153

Arutelu Kolme psühhiaatriakliiniku lähenemine kehalise aktiivsuse määramisele on sarnane. Ilmnes, et lähtutakse patsiendi individuaalsetest vajadustest, mitte diagnoosist. Intervjuude käigus tõid küsitletavad välja, et kehalise aktiivsuse määramine sõltub patsiendi iseseisvast aktiivsusest ja kaasuvatest haigustest. Milliste kriteeriumide alusel täpselt otsustatakse, milline patsient vajab ravi osana kehalist aktiivsust ja milline mitte, ei olnud käesolevas töös vaatluse all. Kõigis kolmes kliinikus kasutatavateks kehalise aktiivsuse vormideks osutusid juhendatud hingamistehnikad, juhendatud lõdvestustehnikad ja värskes õhus jalutamine. Hingamistehnikate positiivset mõju paanikahäirele on kirjeldanud Meuret jt (2008) ning lõdvestustehnikate efektiivsust generaliseerunud ärevushäire ravis Pluess jt (2009). Värskes õhus sooritatavate tegevuste (k.a jalutamine) depressiooni alandavat mõju kirjeldasid oma uurimuses Harris jt (2006), kõndimise positiivset mõju foobiatele Merom jt (2008). Koostatud küsimustikus puudus täpsustus, kas värskes õhus jalutamise all peeti silmas regulaarset, kliiniku personali poolt kontrollitud ja vajadusel eskorditud jalutamist. Seega pole kindel, kas küsitletud pidasid silmas patsientide võimalust iseseisvalt värskes õhus jalutada või seda, et tegevus toimub personali poolt fikseeritult ja regulaarselt. Kliinikus 1 ja kliinikus 2 kasutatakse ühe kehalise aktiivsuse liigina ka ravivõimlemist, mida kinnitasid mõlema kliiniku füsioterapeudid. Ravivõimlemise kasutamine on seotud füsioterapeudi olemasoluga kliinikus, kuna kliinikus 3, kus ei tööta füsioterapeut, vaid tegelusjuhendaja, ei viida läbi ka ravivõimlemist. Patsientidel on võimalus iseseisvalt kehaliselt aktiivne olla kliinikus 2 ja kliinikus 3, kus on olemas trenažöörid. Nii ravivõimlemine kui iseseisev trenažööridel treenimine on eeldatavalt aeroobsed tegevused, mille kasulikkust meeleoluhäiretele on uurimustes kinnitanud Craft (2003), Harris (2006), Foley jt (2008) ning ärevushäiretele Ströhle jt (2009), Oeland jt (2010), Herring jt (2011). Nii ravivõimlemise, hingamis- ja lõdvestustehnikate kasutamise puhul on kliinikutes tegemist juhendatud tegevusega, mis on Oeland jt (2010) uurimuse kohaselt väga oluline, kuna iseseisvalt harrastamise aktiivsus on depressiooni ja ärevushäiretega patsientidel madal. 154

Kliinikus 3 toodi muu kehalise aktiivsuse liigina kõigi häirete puhul välja vibroakustilise teraapia/vibravoodi kasutamine. Vibroakustiline teraapia kasutab kuuldavaid ja füüsiliselt tuntavaid helivibratsioone taktiilsete stiimulitena. Kõlarid paigutatakse pehme mööbli sisse, mis kannab vibratsioonisagedused inimkehani. Vibroakustiline teraapia vähendab kesknärvisüsteemi aktivatsiooni kaudu stressi ja valu, kutsub esile lõõgastust ning teraapial võib olla positiivne toime depressioonile ja ärevusele (Boyd-Brewer ja McCaffrey 2004). Eelnevast lähtudes võib vibroakustiline teraapia olla sobiv kehalise aktiivsuse vorm meeleolu- ja ärevushäiretega patsientide jaoks. Otsustamaks, kas vibroakustilise teraapia peaks lisama ankeetküsitlusse eraldi kehalise aktiivsuse liigina, oleks vaja täpsemalt uurida erinevat teaduskirjandust selle mõjude kohta meeleolu- ja ärevushäiretele. Massaaži ei kasutata meeleolu- ja ärevushäirete ravi osana mitte üheski küsitletud kliinikutest. Kirjandusallikates on kirjeldatud massaaži positiivset mõju meeleolu- ja ärevushäiretele (Edge 2003, Moyer jt 2004, Okamoto jt 2005, Billhult ja Määttä 2009), kuid allikaid on oluliselt vähem kui kehalise aktiivsuse kohta, seega on kehalise aktiivsuse kasutamine ka teaduslikult enam põhjendatud. Kliiniku 1 ja kliiniku 2 töötajate vastused kehalise aktiivsuse vormide kasutamise osas pole kõigis aspektides koherentsed. Erinevused ilmnevad ravivõimlemise, värskes õhus jalutamise puhul ning hingamis- ja lõdvestustehnikate kasutamise osas, kus enamus nimetas nende meetodite kasutamist, kuid mitte kõik vastanud. Erinevused võivad olla tingitud asjaolust, et konkreetsete kehalise aktiivsuse vormide kasutamine pole töötajate vahel kooskõlastatud ja teatakse vähe selle kohta, milliseid meetodeid kolleeg kasutab. Vastuste erinevus võib olla tingitud ka meetodite nimetuste erinevast tõlgendamisest, kuna meetodeid ei olnud küsimustikus pikemalt lahti seletatud. Tulemuste tõlgendamisel on oluline meeles pidada, et kuna kliinikute valimid olid väikesed, siis andis vaid ühe inimese teistest erinev vastus protsentuaalselt suure erinevuse. Siiski ei olnud antud töö eesmärgiks välja selgitada erinevusi töötajate vastustes, vaid kliinikutes kasutatav kehaline aktiivsus. Kliiniku 3 töötajate vastused olid kõigi kehalise aktiivsuse vormide osas koherentsed, mis annab alust arvata, et töötajad on teiste töötajate tegevusega kursis. 155

Lisaks füsioterapeutidele ja tegelusterapeutidele juhendavad kehalist aktiivsust ka psühholoogid, õed, tegevusterapeut ja hooldajad. Tegevusterapeuti ja hooldajaid käesolevas töös ei küsitletud, kuid tulevikus võiks kaaluda ka nende ametite esindajate kaasamist küsitlusse, et täpsustada, milliseid kehalise aktiivsuse vorme nemad juhendavad. Kehalise aktiivsuse juhendaja küsimuse vastustest ilmnes, et kõik töötajad ei tea, et kehalist aktiivsust juhendavad ka psühholoogid ja õed, kuigi nende ametite esindajad kinnitasid ise, et nad seda teevad. Nagu ka eelmises lõigus välja toodud, võib ebakõla olla tingitud asjaolust, et kliinikute siseselt ollakse vähesel määral kursis töökaaslaste tööga. Küsimus kehalise aktiivsuse sageduse ja kestvuse kohta lisati küsimustiku selleks, et teada saada, kas kehalise aktiivsuse kasutamine on regulaarne. Kehalise aktiivsuse regulaarsuse olulisust vaimsete häirete ravis on välja toonud Martinsen (2008), depressiooni ravis Pechter ja Maaroos (2008) ja paanikahäirete puhul Ströhle jt (2009). Kliinikutes 2 ja 3 toodi välja mõned regulaarselt toimuvad tegevused, kuid kõigis kolmes kliinikus rõhutati, et kehalise aktiivsuse sagedus ja kestvus valitakse lähtuvalt patsiendi vajadustest. Seega võib kehalist aktiivsust pidada osaliselt regulaarseks. Kehalise aktiivsuse kasutamist meeleolu- ja ärevushäirete ravis pidas oluliseks 100% küsitletutest. See, et erinevate ametite esindajad, kes igapäevatöös patsientidega lähedalt kokku puutuvad, peavad kehalist aktiivsust oluliseks ravi osaks, loob eeldatavalt hea keskkonna, et aina rohkem patsiente ravil olles kehalise aktiivsusega tegeleksid. Seda kinnitab ka asjaolu, et kõigis kliinikutes peeti oluliseks nimetada piiranguid, mis kehalise aktiivsuse rohkemat kasutamist takistavad. Ühe piiranguna oli välja toodud, et mõned töötajad ei näe vajadust kehalise aktiivsuse järele meeleolu- ja ärevushäirete ravis. Käesoleva töö küsitletutest näeb 100% selleks vajadust, kuid tegemist on vaid vähese osaga kliinikute personalidest ning võib olla, et küsimustikule olid nõus vastama töötajad, kes suhtuvad kehalise aktiivsuse temaatikasse positiivselt ja on avatud selle valdkonna arendamisele. Seetõttu on oluline kehalise aktiivsuse teemalisi küsitlusi läbi viia suurema hulga töötajate seas, mis annaks võimaluse teha üldisemaid järeldusi suhtumise kohta.

156

Kõigist küsitletutest näeb 94% vajadust psüühikahäiretele spetsialiseerunud kehalise aktiivsuse spetsialistide/füsioterapeutide järele. Kuigi tegemist oli võrdlemisi väikese valimiga, võiks juba see tulemus anda mõtteainet füsioteraapia eriala õpetavate kõrgkoolide õppekava koostajatele, et kaaluda õppekavadesse ka psühhiaatrilistest haigustest ülevaadet andva aine lisamist. Lisaks tõid töötajad intervjuude käigus välja vajaduse kehalise aktiivsuse alaste koolituste järele, mis võiks samuti kõrgkoolide õppejõududele huvi pakkuda. Käesoleva töö üheks eesmärgiks oli töötada välja küsitlusankeet haiglapersonali küsitlemiseks ning kolmes kliinikus läbi viidud küsitluste põhjal selgitada välja ankeedi sobivus antud teema uurimiseks. Selgus, et kasutatavate kehalise aktiivsuse vormide küsimine diagnooside kaupa ei ole küsimustikus põhjendatud, kuna neid ei määrata diagnoosipõhiselt. Käesoleva töö tulemustest lähtuvalt oleks oluline lisada küsimus, milliste kriteeriumite alusel patsientidele kehalist aktiivsust määratakse. Ankeeti kaasatud kehalise aktiivsuse vormide valik osutus enamjaolt põhjendatuks, kuna kõik meetodid (v.a massaaž) olid psühhiaatriakliinikutes kasutusel. Kuigi käesoleva töö raames uuritud kliinikutes ei kasutata massaaži meeleolu- ja ärevushäirete puhul ravivõttena, tasuks uurida, kas massaaži kasutatakse teistes Eesti psühhiaatriakliinikutes. Tulemustest selgus, et ühe ravimeetodina kasutatakse ka vibroakustilist teraapiat. Juhul, kui teaduskirjandus selle meetodi kasutamise meeleolu- ja ärevushäirete ravis toetab, võiks tulevastes töödes kaaluda kehalise aktiivsuse vormide jaotamist passiivseteks (need, mille käigus patsient ise aktiivselt kehalise aktiivsusega ei tegele) ning aktiivseteks (ravivõimlemine, jalutamine, trenažööridel treenimine, hingamis- ja lõdvestustehnikad). Ankeeti oleks vajalik lisada kehalise aktiivsuse vormide lühikirjeldused, kindlustamaks, et kõik vastajad mõistavad samamoodi, mida on konkreetse meetodi all mõeldud on. Kuna käesolevas töös loobusid osad küsitletud kehalise aktiivsuse vormide sageduse ja kestvuse küsimusele vastamast, põhjendades seda väheste teadmistega kolleegide töö kohta, võiks uurida iga küsitletava käest, milliseid kehalise aktiivsuse vorme tema oma töös kasutab. See annaks selgema ülevaate, milline on kehalise aktiivsuse vormide sagedus ja kestus ning saaks võrrelda, kas sama elukutse esindajad kasutavad ühesuguseid võtteid. 157

Kliinikutes toodi välja vajadus koolituste järele, mis käsitleksid kehalist aktiivsust psühhiaatria valdkonnas. Sellest lähtuvalt võiks küsimustik sisaldada küsimust ka selle kohta, kus kehalise aktiivsuse juhendaja (eeldatavalt füsioterapeut) oma erialased teadmised on saanud ning millistel teemadel vajab personal lisakoolitusi. Küsitlusi läbi viies ilmnes, et käesoleva töö jaoks koostatud küsimustiku üheks plussiks on selle pikkus. Kõigist kolmest kliinikust saadi tagasisidet, et küsimustik on optimaalse pikkusega, mille täitmiseks leitakse tööajal võimalus. Lisaks nähti positiivsena ka enamiku küsimuste puhul esinenud valikvastuste olemasolu. Olles küsitlusankeedis läbi viinud vajalikud muudatused, oleks edaspidi oluline kasutada suuremat valimit, et saaks teha üldistavaid järeldusi selle kohta, kui palju Eestis meeleolu- ja ärevushäirete ravis kehalist aktiivsust kasutatakse. Valimisse tuleks kaasata võimalikult palju psühhiaatriakliinikuid ning ühe kliiniku kohta suuremal hulgal töötajaid vähendamaks võimalust, et küsitlusele on esmajärjekorras nõus vastama need töötajad, kes antud teemasse positiivselt suhtuvad. Käesolevale uurimusele püstitatud eesmärk ja ülesanded said täidetud. Kolme psühhiaatriakliiniku töötajate vastuste põhjal kujunes esmane pilt Eesti psühhiaatriakliinikutes meeleolu- ja ärevushäirete ravis kasutatavast kehalisest aktiivsusest. Kuna haiglatepoolne huvi antud teema vastu oli suur, siis on loota, et eetikakomiteelt küsitlusteks loa taotlemisel on uurimuses nõus osalema rohkem psühhiaatriakliinikuid ning käesoleva ja tulevaste uuringute abil õnnestub luua selge arusaam psühhiaatriakliinikutes kasutatavast kehalisest aktiivsusest ja füsioteraapiast, et vajadusel koolitada füsioterapeute ka psühhiaatrilise füsioteraapia valdkonnas. Järeldused 1. Ambromed Grupp OÜ erakliinik, Põhja-Eesti Regionaalhaigla Psühhiaatriakliinik ja SA Viljandi Haigla Psühhiaatriakliinik kasutavad meeleolu- ja ärevushäiretega patsientide ravis kehalist aktiivsust, kuid mitte massaaži. Kehalise aktiivsuse harrastamine on kahes kliinikus osaliselt regulaarne. Kasutatavateks kehalise aktiivsuse vormideks kolme haigla peale kokku on juhendatud 158

2. 3.

ravivõimlemine, juhendatud hingamis- ja lõdvestustehnikad, värskes õhus jalutamine, patsientide võimalus iseseisvalt kehalist aktiivsust harrastada (trenažöörid). Ühes kliinikus kasutatakse ka vibroakustilist teraapiat. Kehalise aktiivsuse vajadus ja selle vorm määratakse meeleolu- ja ärevushäiretega patsientidele nende individuaalsetest vajadustest, mitte diagnoosist lähtuvalt. Kahes kliinikus on tööl füsioterapeut ning ühes kliinikus tegelusjuhendaja. Lisaks vastas enamus küsitletutest, et kehalist aktiivsust juhendavad ka psühholoogid, õed ja tegevusterapeut ning patsiendid iseseisvalt. Kõik küsitletud psühhiaatriakliinikute arstid, õed, psühholoogid ja füsioterapeudid peavad kehalist aktiivsust meeleolu- ja ärevushäirete ravis oluliseks ning valdav enamus (94%) näeb vajadust psüühikahäiretele spetsialiseerunud spetsialistide (füsioterapeutide) järele. Uurimusest selgus, et välja töötatud ankeetküsitlus on teema uurimiseks sobiv, kuid vajab täiendusi ja täpsustusi, et tulevikus suurema valimiga antud teemal täpsemaid vastuseid ja konkreetsemaid järeldusi teha.

Allikaloend Billhult, A., Määttä, S. (2009). Light pressure massage for patients with severe anxiety. Complementary Therapies in Clinical Practice, 15: 96–101. Boyd-Brewer, C., McCaffrey, R. (2004). Vibroacoustic sound therapy improves pain management and more. Holistic Nursing Practice, 18: 111–118. Craft, L. L. (2005). Exercise and clinical depression: examining two psychological mechanisms. Psychology of Sport and Exercise, 6: 151–171. Edge, J. (2003). A pilot study addressing the effect of aromatherapy massage on mood, anxiety and relaxation in adult mental health. Complementary Therapies in Nursing and Midwifery, 9: 90–97. Foley, L. S., Prapavessis, H., Osuch, E. A., De Pace, J. A., Murphy, B. A., Podolinsky, N. J. (2008). An examination of potential mechanisms for exercise as a treatment for depression: a pilot study. Mental Health and Physical Activity, 1: 69–73. Harris, A. H. S., Cronkite, R., Moos, R. (2006). Physical activity, exercise coping, and depression in a 10-year cohort study of depressed patients. Journal of Affective Disorders, 93: 79–85. 159

Herring, M. P., Jacob, M. L., Suveg, C., O’Connor, P. J. (2011). Effects of short-term exercise training on signs and symptoms of generalized anxiety disorder. Mental Health and Physical Activity, 4: 71–77. Martinsen, E. W. (2008). Physical activity in the prevention and treatment of anxiety and depression. Nordic Journal of Psychiatry, 62(s47): 25–29. Merom, D., Phongsavan, P., Wagner, R., Chey, T., Marnane, C., Steel, Z., Silove, D., Bauman, A. (2008). Promoting walking as an adjunct intervention to group cognitive behavioral therapy for anxiety disorders – A pilot group randomized trial. Journal of Anxiety Disorders, 22: 959–968. Meuret, A. E., Wilhelm, F. H., Ritz, T., Roth, W. T. (2008). Feedback of end-tidal pCO2 as a therapeutic approach for panic disorder. Journal of Psychiatric Research, 42: 560–568. Moyer, C. A., Rounds, J., Hannum, J. W. (2004). A Meta-analysis of massage therapy research. Psychological Bulletin, 130: 3–18. Murray, C. J. L., Lopez, A. D. (1997). Alternative projections of mortality and disability by cause. The Lancet, 349: 1498–1504. Nupponen, R. (2007). Depressioon ja ärevus. Raamatus: Maaroos, J. (eritoim.). Tervislik liikumine. Tallinn: AS Medicina. Oeland, A. M., Laessoe, U., Olesen, A. V., Munk-Jørgesen, P. (2010). Impact of exercise on patients with depression and anxiety. Nordic Journal of Psychiatry, 64: 210–217. Okamoto, A., Kuriyama, H., Watanabe, S. (2005). The effect of aromatherapy massage on mild depression: a pilot study. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59: 363. Pechter, Ü., Maaroos, J. (2008). Depressioon ja liikumine. Eesti Arst, 87: 27−30. Pluess, M., Conrad, A., Wilhelm, F. H. (2009). Muscle tension in generalized anxiety disorder: a critical review of the literature. Journal of Anxiety Disorders, 23: 1–11. Probst, M., Knapen, J., Poot, G., Vancampfort, D. (2010). Psychomotor therapy and psychiatry: what’s in a name? The Open Complementary Medicine Journal, 2: 105–113. Ströhle, A. (2009). Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. Journal of Neural Transmission, 116: 777–784. Ströhle, A., Graetz, B., Scheel, M., Wittmann, A., Feller, C., Heinz, A., Dimeo, F. (2009). The acute antipanic and anxiolytic activity of aerobic exercise in patients with panic disorder and healthy control subjects. Journal of Psychiatric Research, 43: 1013–1017. Walker, J., Shepherd, W. (2001). Anxiety disorders: a nation-wide survey of treatment approaches used by physiotherapists. Physiotherapy, 87: 536–548.

160

NEERUTRANSPLANTAADI KONTROLL JA VÕIMALIKE KOMPLIKATSIOONIDE KINDLAKSTEGEMINE ULTRAHELIS Evaluation of renal transplant and identification of potential complications by ultrasound Triin Säre, Katrin Kressel Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The purpose of this study is to describe the complications of renal transplantation and to identify the main problems in detecting complications using ultrasound. As the number of kidney transplantations is rising, more patients with renal allograft are expected to receive follow-up ultrasound exams, especially for identifying potential complications. The research aims to increase awareness of the various post-transplant complications and the complexity of ultrasound diagnosis in order to reduce false positive and false negative results. The complications of renal transplantation can be parenchymal, urinary or vascular complications, fluid accumulation around the graft, increased risk of renal stone formation due to hypercalcemia and there is also a greater risk of tumor onset due to the immunosuppressive treatment. This study describes normal renal allograft and complications of renal transplantation on ultrasound. The study also identifies the most fundamental problems that occur distinguishing renal allograft complications on ultrasound exam. The study has a practical value and can serve as learning material for ultrasonographers in their daily work. Key words: renal transplantation, complication, ultrasound

161

Sissejuhatus Enamik kroonilise neerupuudulikkusega haigetest jõuab nefroloogi juurde suhteliselt hilja ja seega on ainus patsiendi elukvaliteeti säilitav ravi neeruasendusravi (Lilienthal jt 2005). Peale neerusiirdamist vajab patsiendi siirik ka radiodiagnostilist kontrolli võimalike komplikatsioonide avastamiseks. Eelistatud meetodiks on ultraheli selle odavuse, ohutuse ja lihtsasti teostatavuse tõttu. Samuti on võimalik hinnata siiriku anatoomiat ja võimalike komplikatsioonide esinemist (Rashid ja Qureshi 2006).

Joonis 1. Viimase kümne aastaga on neeruasendusravi vajavate patsientide arv Eestis kahekordistunud ning jõudnud ligilähedale Euroopa keskmisele tasemele (Pärna jt 2011).

Kuna neerusiirdamine on tõusutrendis (Pärna jt 2011), siis on oodata üha rohkem siirdatud neeruga patsiente ultraheliuuringule siiriku kontrolliks ja võimalike komplikatsioonide kindlakstegemiseks. Sonograafiliselt on komplikatsioonide kindlakstegemine keeruline, kuna mõned patoloogiad võivad pildiliselt olla sarnased. Uuringu vähest efektiivsust võivad põhjustada ka patsiendi puudulik anamnees, teostaja puudulik teadmine või mõne aspekti tähelepanuta jätmine. Neeru transplantatsioonijärgsetest komplikatsioonidest esinevad parenhüümi komplikatsioonid, uroloogilised komplikatsioonid, vedelikukogumid siiriku ümber, vaskulaarsed komplikatsioonid, hüperkaltseemiast tingitud suurem oht neerukivide tekkeks. Samuti on immuunsupressioonravi saajatel suurem risk kasvajatesse haigestumisel. 162

Käesolev uurimistöö on kirjanduse ülevaade, mille eesmärgiks on kirjeldada patoloogiata neerutransplantaati, neeru transplantatsiooni järgseid komplikatsioone ultrahelis ning põhilisi probleeme komplikatsioonide eristamisel ultraheliga. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada patoloogiata siirdatud neeru ultrahelis. 2. Kirjeldada neeru transplantatsioonijärgseid komplikatsioone ultrahelis. 3. Kirjeldada peamisi probleeme neeru siirdamisjärgsete komplikatsioonide eristamisel ultraheliga. Märksõnad: neerusiirik, komplikatsioon, ultraheliuuring Metoodika ja uuritav materjal Käesolev lõputöö on teoreetiline kirjanduse ülevaade, mille koostamisel vaadati läbi ligikaudu 45 erialast ja teemakohast kirjandusallikat, millest sobilikuks osutus 21 kirjandusallikat, kolm eestikeelset ja 18 inglisekeelset. Töös kasutati kahte käsiraamatut, ühte statistikaameti teabevihikut, ühte doktoritööd ja 17 teadusartiklit. Uurimistöös kasutatud allikatest on kõige vanemad 2003. a. allikad, mis valiti nende aktuaalsuse tõttu, ja kõige uuemad kirjandusallikad on aastast 2011. Arutelu Neerusiirdamine on üks tänapäevasemaid ravimeetodeid, mis parandab oluliselt lõppstaadiumis neeruhaigusega patsiendi elukvaliteeti (Lilienthal jt 2005). Patsiendile siirdatakse neer kas elusdoonorilt või kadaveerselt doonorilt (Sariko 2006). Neerusiirdamisjärgne periood vajab pidevat kontrolli võimalike komplikatsioonide välistamiseks ja avastamiseks. Radiodiagnostilise jälgimisena kasutatakse kõige sagedamini ultraheli ja neerusiiriku vaskulatuuri hindamiseks värvi- ja pulssdopplerit (Al-Khulaifat 2008). Neerutransplantatsiooni järgsed komplikatsioonid jaotatakse järgmiselt: neeru parenhüümi komplikatsioonid, uroloogilised komplikatsioonid, vedelikukogumid siiriku ümber, vaskulaarsed komplikatsioonid, neerukivitõbi ja kasvajad.

163

Parenhüümi komplikatsioonidest esineb siirdamisjärgselt suhteliselt sagedasti akuutset tubulaarset nekroosi, äratõukereaktsioone (üliäge, äge, krooniline äratõukereaktsioon). Sonograafiline leid sarnaneb mõneti akuutsele tubulaarsele nekroosile ja üliägedale ning ägedale äratõukereaktsioonile, muutes diferentseerimise keerukaks. Nimetatud komplikatsioonide puhul on neer suur, turseline, kajavaene, kortiko-medullaarne üleminek halvasti eristatav, samuti esineb RI tõus. Kroonilisel äratõukereaktsioonil on sonograafiline leid diferentseeritav üliägedast ja ägedast äratõukereaktsioonist, kuid leid on mittespetsiifiline (Piyasena ja Hamper 2010). Kroonilise äratõukereaktsiooni puhul neeru parenhüüm õheneb ja kaja muutub hüperehhogeensemaks, neer on mõõtmetelt väiksem. Neeruarterid kitsenevad ja muutuvad ebakorrapäraseks, esineb mittespetsiifilist RI tõusu (Ortiz ja André 2011). Uroloogilistest komplikatsioonidest esineb kõige sagedamini uriinileket ja urinoome ning kusejuha obstruktsiooni. Kõige harvem esineb aga neerusiiriku rebendit. Vedelikukogumid siiriku ümber võivad olla operatsioonijärgsed hematoomid, lümfotseeled, infektsioonid või abstsessid. Hematoomide avaldusviis sõltub sellest, kas tegemist on ägeda või kroonilise hematoomiga. Ägedad hematoomid on kajarikkad ja vananedes muutuvad nad üha kajavaesemaks. Kroonilised hematoomid on kajavaesed. Mõlemal juhul võib esineda septe kogumike vahel (Akbar jt 2005). Uriinilekked ja urinoomid esinevad ultrasonograafias anehhogeensete kogumikena (Park jt 2007). Anehhogeensete kogumikena võib esineda ka vana veri, abstsessikogumik, samuti ekstrarenaalsed pseudoaneurüsmid. Pseudoaneurüsme saab eristada doppleriga, kus koldesse ilmub verevool, muu vedelikukogumik jääb aga kajavabaks (Piyasena ja Hamper 2010). Vana vere kogumikus võib esineda ka septe, samas ka lümfotseele sisaldab septe ning on samuti ultrahelis anehhogeenne (Akbar jt 2005). Kuseteede obstruktsioon on ultrahelis näha siiriku kogumissüsteemi laienemisena. Diagnostika keerukus seisneb selles, et obstruktsioon pole ainus põhjus, mis viib kogumissüsteemi laienemiseni. Kogumissüsteem võib laieneda ka täitunud kusepõie tõttu. Objektiivsem tulemus on võimalik saavutada siis, kui uuritav tühjendab enne uuringut kusepõie (Park jt 2007). Neerusiiriku rebend on väga harva esinev komplikatsioon, mille tekkepõhjused on väga erinevad. Varajases tekkeperioodis peetakse põhjuseks 164

neeruveeni tromboosi, hilisemas perioodis pigem äratõukereaktsiooni. Ultrahelis võib näha vedelikukogumit siiriku ümber ja ka neeru parenhüümi kahjustusi siiriku poolustel (Ortiz ja André 2011). Ultraheli leid põletiku ja abstsessi puhul võib olla väga erisugune, põletikukolle siirdatud neerus võib esineda nii hüperehhogeensena kui ka langenud kajalisusega. Selline leid on aga mittespetsiifiline, kuna sarnast leidu võib anda ka siiriku infarkt ja äratõukereaktsioon. Abstsessi on samuti keerukas diagnoosida, kuna see võib meenutada tsüsti, anehhogeenset muud vedelikku vms. Vedeliku iseloomu üle ultrahelis otsustada ei saa. Värvi- või võimsusdoppleriga on näha neeruarteri tromboosi ja infarkti korral verevoolu defitsiiti nagu ka ägeda püelonefriidi puhul. Ehhogeense piirjoone distaalse reverberatsiooni artefakt või „määrdunud varjustus“ võivad tekitada kahtlused gaasi olemasolule nagu emfüsematoosse püelonefriidi puhul (Piyasena ja Hamper 2010). Vaskulaarsetest komplikatsioonidest esineb kõige sagedamini neeruarteri stenoosi ja kõige harvem neeruveeni tromboosi ja neeruarteri tromboosi ning sellest põhjustatud infarkti. Neeruarteri stenoosi kindlakstegemiseks kasutatakse valikmeetodina ultraheli doppleruuringut. Neeruarteri stenoosile viitab tippsüstoolse voolukiiruse tõus ja tippsüstoolse voolukiiruse suhe siirdatud neeru peaarteri ja niudearteri vahel 1.8. Samuti määratakse intrarenaalse arteri lainekuju – tüüpiliselt parvus-tardus lainekuju. Nimetatud lainekuju aga alati ei pruugi esineda (Gang ja Rajapurkar 2009). Doppleruuringul saadakse neeruarteri stenoosile viitavad muutused ja kõrge RI-väärtus – looklev neeruarter võib anda neeruarteri stenoosiga sarnase pildi, kuid puudub nähtav hemodünaamika vähenemine. Kõrgenenud RI väärtustesse peaks suhtuma ettevaatlikult (Nadalo jt 2011). Neerukivitõppe on siirdatud neeruga patsientidel suurem risk haigestuda, kuna umbes 15% siirdatud neeruga haigetest esineb hüperkaltseemia. Neerukivi on sonograafias suhteliselt tüüpiline hüperehhogeenne tugevat kajavarju jättev moodustis, seega lihtsalt diagnoositav (Park jt 2007), sama leidu võib simuleerida ka soolegaas, eriti juhade projektsioonis (Nadalo jt 2011). Neerusiirdamise järgselt saavad haiged immuunsupressiivset ravi ja see tõstab kasvajate arenemise riski (Rama ja Grinyó 2010). Kasvajad visualiseeruvad sonograafias hüpo- või segakajaga moodustistena neeru siirikus (Piyasena ja Hamper 2010). 165

Järeldused 1. Morfoloogiliselt on siirdatud neer väga sarnane oma neeruga. Neerusiirikul on hästi piiritletud parenhüüm ja tsentraalselt asuv hüperehhogeenne neerusiinus. Erinevalt oma neerudest on neeru transplantaadi püramiidid võrreldes parenhüümiga nähtavad hüpoehhogeensetena. Ultraheli doppleruuringul on peamises neeruarteris näha normaalne doppleri lainekuju ja verevool, mis on tavaliselt vahemikus 20 ja 52 cm/sek. Resistentsusindeksit (RI) kasutatakse arteriaalse voolu resistentsuse mõõtmiseks ja see peab olema väiksem kui 0.7–0.8. 2. Kõige sagedamini esineb parenhüümi komplikatsioone ja vedelikukogumeid siiriku ümber, kus on esindatud kõik alaliigid. Neeru parenhüümi komplikatsioonid annavad suhteliselt sarnase leiu – turseline neer, kortiko-medullaarne üleminek hägune, neer kajavaene, RI tõusnud. Vedelikukogumid siiriku ümber võivad olla veri, lümfaatiline vedelik või infektsioosse päritoluga vedelik. Hematoomi avaldumisviis sõltub vere vanusest. Vana veri on anehhogeenne nagu muu vedelik ultrahelis. Samuti võivad anehhogeensete kolletena ilmneda ka abstsessid. Nii vana vere kogumik kui ka lümfaatiline vedelikukogumik võivad sisaldada septe. Lümfotseele ilmneb tavaliselt suhteliselt tüüpilises kohas – siiriku ja kusepõie vahel. Lümfotseeleks võidakse pidada ka pseudoaneurüsme. Diferentseerimiseks kasutatakse värvidopplerit. Põletikukolle neerusiirikus võib avalduda sarnaselt infarkti või äratõukereaktsiooniga hüpervõi hüpoehhogeense koldena. Uroloogiliste komplikatsioonidena ilmneb sagedamini uriinileke ja urinoomid, mis esinevad anehhogeensete kogumikena ja paiknevad siiriku ja kusepõie vahel nagu lümfotseelegi. Uroloogilistest komplikatsioonidest esineb harva siirikurebendit. Vaskulaarsetest komplikatsioonidest esineb kõige sagedamini neeruarteri stenoosi, mida hinnatakse ultraheli doppleruuringuga, mis on suhteliselt operaatorsõltuv. Võimalik on hinnata ka verevoolu intrarenaalsest arterist, mis pole nii operaatorsõltuv. Neerukivitõbe esineb transplantatsioonihaigetel hüperkaltseemia tõttu. Ultrahelis on kivid enamasti tüüpiliselt hüperehhogeensed, tugevat kajavarju jätvad moodustised. Immuunsupressiivse ravi tõttu suureneb transplanteeritud neeruga haigetel kasvajasse haiges166

tumise risk. Sonograafiliselt on kasvajakolle segakajaga või kajavaesem võrreldes neeru parenhüümiga. 3. Neeru parenhüümi komplikatsioonid annavad sarnase leiu. Paljud vedelikukogumid tulevad nähtavale anehhogeensena, mistõttu pole võimalik öelda, millise vedelikuga on tegu. Ultraheliga ei saa otsustada vedeliku iseloomu üle. Urinoomi ja lümfotseele eristamine on raskendatud, kuna ultrahelileid on sarnane – anehhogeenne vedelikukogumik siiriku ja kusepõie vahel. Põletikukolde eristamine infarkti- või äratõukereaktsioonist on raskendatud, kuna leid võib olla sarnane. Siiriku hindamine doppleruuringuga on suhteliselt operaatorsõltuv. Looklev neeruarter võib anda neeruarteri stenoosile sarnase RI tõusu. Lisaks neerutransplantaadi kivile võib tugevat kajavarju jätta ka soolegaas, mistõttu on lihtne segamini ajada kivivarjuga eriti juhade projektsioonis. Ultraheli ei levi läbi soolegaasi, mistõttu võib gaas varjata võimaliku patoloogia. Neerutransplantaadi kasvaja võib olla ka kajavaene, kuid kajavaesem võib olla ka mõni teine muutus – nt neeruinfarkt või põletikukolle. Allikaloend Akbar, A. S., Jafri, H. Z., Amendola, A. M., Madrazo, L. B., Salem, R., Bis, G. K. (2005). Complications of renal transplantation. RadioGraphics, 25(5): 1335–1356. Al-Khulaifat, S. (2008). Evaluation of a transplanted kidney by doppler ultrasound. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 19(5): 730–736. Gang, S., Rajapurkar, M. (2009). Vascular complication following renal transplantation. Journal of Nephrology and Renal Transplantation, 2(1): 122–132. Lilienthal, K., Ilmoja, M., Luman, M., Lõhmus, A., Mesikepp, S., Seppet, E., Kõlvald, K., Auerbach, A., Sinimäe, E., Muliin, M., Piel, L., Ots, M. (2005). Neeruasendusravi Eestis aastatel 1996-2004. Eesti Arst, 84(10): 714–717. Nadalo, A. N., Dickerman, R. M., Slonim, S. M., Krasny, R. M., Lin, E. C. Imaging in kidney transplantation complications. Medscape. http://emedicine.medscape.com/ article/378801- overview#a22 (15.08.2011). Ortiz, J., André, J. (2011). Understanding the complexities of kidney transplantation. Croatia: In Tech. Park, S. B., Kim, J. K., Cho, K. S. (2007). Complications of renal transplantation. Journal of Ultrasound in Medicine, 26: 615–633. Piyasena, R. V., Hamper, U. M. (2010). Doppler ultrasound evaluation of renal transplants. Applied Radiology, 39(9): 24–29. 167

Pärna, K., Narusk, E., Heinapuu, O. (2011). Statistika ja eluteadused. Tallinn: Statistikaamet. Rama, I., Grinyo, J. M. (2010) Malignancy after renal transplantation: the role of immunosuppression. Nephrology, 6: 511–519. Rashid, M. I., Qureshi, I. A. (2006). Role

168

JÕGEVAMAA ÜLDHARIDUSKOOLIDE ABITURIENTIDE RISKIKÄITUMINE High-risk behaviour of final year students in comprehensive schools in Jõgeva county Kristi Tolk, Eve-Merike Sooväli Abstract The aim of this quantitative empirical research was to describe the highrisk behaviour of final year daytime students in Estonian-speaking comprehensive schools in Jõgeva county, based on their alcohol, drug and tobacco consumption, time spent in front of TV and computer, sexual and traffic behaviour; and find connections with the subjects’ sexes. The tasks of this research are: 1) to describe the high-risk behaviour of final year daytime students in Estonian-speaking comprehensive schools in Jõgeva county, with regard to alcohol, drug and tobacco consumption, and sexual and traffic behaviour; 2) to describe the high-risk behaviour of final year daytime students in Estonian-speaking comprehensive schools in Jõgeva county, with regard to time spent in front of TV and computer; 3) to find connections between the high-risk behaviour and sexes of the final year daytime students in Estonian-speaking comprehensive schools in Jõgeva county. The sample comprised 163 final year students from six comprehensive schools in Jõgeva county. The survey was conducted in September and October of 2011 with a questionnaire that is annexed at the end of this paper. Research showed that at the time of conducting the survey 25,15% of the students were smokers who usually smoked up to 5 cigarettes a day (42,62%), and 23,93% of the students had used drugs. 96,93% of the final year students had consumed alcohol, normally 2 – 3 times a month (54,43%). 37,27% of the final year students always use a reflector in the dark and 93,21% of passangers sitting next to the driver always fasten their seat belts, with 91,36% among backseat passangers and 99,23% among driving students in the driver’s seat. Over the past 12 months, 31,08% of the respondents always used a condom during casual intercourse. 95,71% of the students have not done a HIV-test, mainly because they found it 169

unnecessary (94,87%). As a result of using a computer or watching TV, 68,92% of the final year students had not done their homework, 27,00% had skipped meals and 27,61% had suffered from health disorders, 48,15% of the students had felt exhaustion and difficulties in concentration, and the learning outcomes of 24,69% of the final year students had been decreased. Key words: final year student, risk-behaviour (alcohol, tobacco, drug consumption; traffic behaviour, sexual behaviour, watching TV, using the computer) Sissejuhatus Maailmas ja Eestis on teostatud palju uuringuid, mis käsitlevad tervise- ja riskikäitumist erinevates vanuserühmades. Tervise Arengu Instituut korraldab regulaarselt kooliõpilaste ning täiskasvanud elanikkonna seas terviskäitumise uuringuid. Tartu Tervishoiu Kõrgkooli üliõpilased on uurinud õdede ja õenduse üliõpilaste terviskäitumist. Terviskäitumise alateemana riskikäitumise aspektist on uuritud sõltuvusainete tarvitamist, seksuaalja liikluskäitumist, arvuti kasutamist ning televiisori vaatamist. Interneti levik ja telekanalite hea kättesaadavus on tinginud laialdase arvuti kasutamise ja teleri vaatamise. Uuringutulemused näitavad, et arvuti ja teleri taga veedetakse küllalt suur osa ööpäevast, mis omakorda on põhjustanud noorukitele tervisehäireid ja õpitulemuste märgatavat langust (Lai ja Uri 2008, Hakala jt 2010). Käesolevas uuringus selgitati Jõgevamaa üldhariduskoolide eestikeelse päevase õppevormi keskkooli abiturientide riskikäitumist. Põhjus, miks uurida abiturientide riskikäitumist, on ühest küljest see, et Eaton ja tema kaasuurijad (2010) jõudsid tõsiasjani, et riskikäitumine on USA-s keskkooliõpilaste seas üheks peamiseks surmapõhjuseks ning Lippe jt (2008) järeldasid, et noorukieas esinenud riskikäitumine on sageli täiskasvanuea haiguste ja terviseprobleemide põhjuseks. Üha enam lääne poolt eeskuju võttes võime ühel hetkel seista silmitsi sarnase probleemiga. Teisest küljest tuleb tähelepanu pöörata Eesti abiturientide vanusele, mis on üldjuhul 18−19 eluaastat, see tähendab mitmes valdkonnas piiramatute õiguste saamist, mille tõttu võivad noored end ohtu seada. Riskikäitumine kuulub inimeste igapäevaelu juurde ning tihti ei olda selle kahjulikkusest tervisele teadlikud. Abituriendid on meie samm tulevikku. Nad alustavad peagi 170

iseseisvat elu, kus peavad ise hakkama saama ning olema eeskujuks teistele. Käesoleva uurimistööga selgitatakse ühe piirkonna abiturientide riskikäitumist ja töö tulemusi saab kasutada ennetus- ja teavitustöö tegemiseks. Antud kvantitatiivse empiirilise uurimistöö eesmärk oli kirjeldada Jõgevamaa üldhariduskoolide eestikeelse päevase õppevormi abiturientide riskikäitumist, lähtudes alkoholi, narkootikumide ja tubakatoodete tarvitamisest, televiisori ja arvuti ees veedetud ajast, seksuaal- ning liikluskäitumisest ning leida seoseid uuritavate sooga. Eesmärgist tulenevalt olid uurimistöö ülesanneteks: 1. Kirjeldada Jõgevamaa üldhariduskoolide eestikeelse päevase õppevormi abiturientide riskikäitumist alkoholi, narkootikumide ja tubakatoodete tarvitamise, seksuaal- ning liikluskäitumise osas. 2. Kirjeldada Jõgevamaa üldhariduskoolide eestikeelse päevase õppevormi abiturientide riskikäitumist televiisori ja arvuti ees veedetud aja osas. 3. Leida seoseid Jõgevamaa üldhariduskoolide eestikeelse päevase õppevormi abiturientide riskikäitumise ja soo vahel. Märksõnad: abiturient, riskikäitumine (alkoholi, tubakatoodete, narkootikumide tarvitamine; liikluskäitumine, seksuaalkäitumine, televiisori vaatamine, arvuti kasutamine). Metoodika Uurimistöö on empiiriline kvantitatiivne uurimus, kus andmed koguti abiturientide keskseks kohandatud Eesti täiskasvanud elanikkonna terviskäitumise uuringu ankeediga. Valimi moodustasid Jõgevamaa üldhariduskoolide eestikeelse päevase õppevormiga abituriendid. Õpilasnimekirjade alusel on Jõgevamaal kokku 199 abiturienti (N = 199), uuringus osales 163 (n = 163). Andmed koguti paberkandjal oleva küsimustikuga ajavahemikul september kuni oktoober 2011. Eelnevalt teavitati abituriente uuringus osalemise võimalusest ja küsimustikule vastamise kuupäevast ja kellaajast. Kokkulepitud ajal kohtus uurija abiturientidega, tutvustas uurimistöö eesmärki ning selgitas, kuidas ankeeti täita, vajadusel vastas täiendavatele küsimustele, 171

jagas isiklikult neile ankeedid ja viibis ankeetide täitmise ajal klassiruumis. Ankeedid täideti ning tagastati uurimistöö autorile samal päeval. Andmed sisestati arvutiprogrammi Microsoft Office Excel 2007, kus need kodeeriti ja korrastati ning töödeldi andmetöötlusprogrammiga R. χ2-testi abil otsiti seoseid abiturientide riskikäitumise ja soo vahel. Tulemuste olulisuse rõhutamiseks osa uurimistulemusi visualiseeriti diagrammidega. Uuringus osalemine oli vabatahtlik, uuritav andis oma nõusoleku ankeeti täites. Ankeetküsimustik oli anonüümne, saadud andmed üldistati ning esitati muutmatult ning täidetud ankeete ei näinud keegi peale uurija. Pärast lõputöö kaitsmist hävitati uuritavate ankeedid. Küsitluse läbiviimiseks taotleti nõusolek 2011. aasta juunis Tartu Tervishoiu Kõrgkooli Rakendusuuringute Nõukogult ja küsitluse teostamiseks Jõgevamaa üldhariduskoolide direktoritelt. Uurimistöös kasutatavad allikad viidati nõuetekohaselt. Tulemused Alkoholi tarvitamist uurides selgus, et uuringus osalenutest 158 (96,93%) olid tarvitanud alkoholi. Küsiti alkoholi kasutamist viimase 12 kuu jooksul, sagedamini (54,43%) oli alkoholi pruugitud 2 kuni 3 korda kuus, 22,15% vastanutest olid alkoholi tarvitanud korra nädalas. Tulemustest selgus, et alkoholi tarvitavad sagedamini noormehed (p<0,01). Alkoholi tarvitanud 158 uuritavast kanget alkoholi oli joonud mõned korrad aastas 70 (44,30%) ja mõned korrad kuus 57 (36,08%) noort. Otsiti seost alkoholi kanguse ja soo vahel, selgus, et noormehed tarvitasid rohkem kanget alkoholi (p<0,01) ja õlut (p<0,01) ning tütarlapsed jõid rohkem veini (p<0,01). Küsides alkoholi kättesaadavuse viise, selgus, et peamiselt saadi alkoholi ise poest ostes (149; 94,30%), baarist, klubist või pubist ostes 80 (50,63%). Abituriendid said alkoholi ka vanematelt, 12 abiturienti (7,59%) vastas, et just vanemad ostavad neile alkoholi ning 6 (3,80%) vastas, et võtavad kodust vanemate varudest. Alkoholist loobumist oli alkoholi tarbinud abiturientidele soovitanud pereliige 53 (33,54%), sõbrad 44 (27,85%), poiss- või tüdruksõber 39 (24,68%) korral. 172

Oma elus olid suitsetanud 55 (33,74%) noormeest ja 48 (29,45%) tütarlast, saadud tulemuste põhjal võib öelda, et noormehed olid proovinud või suitsetasid tütarlastest sagedamini (p = 0,02). Käesoleval eluperioodil suitsetas kõigist uuritavatest 41 (25,15%) abiturienti. 96-st vastanust 55 (57,29%) noort märkis peamisteks suitsetamise põhjusteks sõprade mõju ja 37 (38,54%) noort närvipinge. Uurides päevas suitsetatud sigarettide arvu, selgus, et suitsetavatest abiturientidest 61 suitsetas kuni 5 sigaretti päevas, 15 vastanut suitsetas 5–10 sigaretti päevas, oli ka neid, kes suitsetasid päevas paki sigarette. Vesipiipu kasutati vahetevahel, seda oli pruukinud 71 (71,72%) abiturienti. Mokatubakat ja nuusktubakat oli peamiselt proovitud ühel korral, vastavalt 34 (35,42%) ja 46 (46,46%), kuid regulaarselt tarvitas mokatubakat 3 (3,03%) abiturienti ning nuusktubakat ei kasutanud regulaarselt mitte keegi. Suitsetamisest oli proovinud loobuda viimase poole aasta jooksul 25 (36,76%) abiturienti. 72-st vastanud abituriendist 17 (23,61%) märkis, et mitte keegi ei ole neil soovitanud suitsetamist maha jätta, 16 (22,22%) abituriendil soovitas pereliige ja 12 (16,67%) abituriendil poiss- või tüdruksõber. Küsitluses osalenutest 39 (23,93%) abiturienti oli tarvitanud narkootikume. Uurimistöös leiti, et noormehed tarvitasid tütarlastest narkootikume rohkem (p = 0,03). Kanepit oli tarvitanud 38 noort, neist 22 (57,89%) ühel kuni kolmel korral, 8 (21,05%) neljal kuni viiel korral ning 8 (21,05%) kuus või enam korda. Muid narkootilisi aineid oli tarvitanud 8 (20,51%) abiturienti. Viimase 30 päeva jooksul oli tarvitanud kanepit ühel kuni kolmel korral 8 (21,05%), neljal kuni viiel korral 2 (5,26%) ja kuuel või enamal korral samuti 2 (5,26%) abiturienti. Sama aja jooksul oli tarvitanud muid narkootilisi aineid 3 (7,89%) abiturienti ühel kuni kolmel korral ja 1 abiturient (2,63%) kuuel või enamal korral. Viimase 30 päeva jooksul tarvitasid noormehed sagedamini narkootikume kui tütarlapsed (p = 0,02).

173

Rasestumisvastaseid vahendeid kasutas vastanutest 71 abiturienti, kellest 45 (63,38%) noort märkis, et kasutasid kõige sagedamini kondoomi. Kuid oli ka abituriente (7; 14,58%), kes ei kasutanud rasestumisvastaseid vahendeid. Küsimusele, kui sageli kasutasid kondoomi viimase 12 kuu jooksul olles seksuaalvahekorras juhupartneriga, vastas 74-st abituriendist 23 (31,08%) et alati, 11 (14,86%) enamikel juhtudel, 3 (4,05%) vahetevahel, 1 (1,35%) mitte kunagi. Vastanutest 36 (48,65%) märkis, et neil pole juhupartnereid olnud. HIV-testi oli teinud 7 (4,29%) kõikidest vastanutest. Ülejäänud 156 (95,71%) uuritavat vastas, et nad pole testinud ja 148 (94,87%) abiturienti vastasid, et neil pole olnud vajadust HIV-testi tegemiseks. Uurides pimedal ajal valgustamata teedel ja tänavatel helkuri kandmist, saadi vastus 161 abituriendilt. Nendest kandis alati helkurit 60 (37,27%), 82 (50,93%) vahetevahel ja 17 (10,56%) mitte kunagi. 2 (1,24%) uuritavat vastas, et ei liigu kunagi pimedas. Uurimistulemustest selgus, et tütarlapsed kandsid noormeestest sagedamini helkurit (p<0,01). 155-st küsimusele vastanud autot juhtivast abituriendist kandis juhina alati turvavööd 129 (99,23%). Autot ei juhtinud vastanutest 9 (5,81%) noormeest ja 16 (10,32%) tütarlast. Kaassõitjana kinnitas alati esiistmel turvavöö 162-st küsimusele vastanud abituriendist 151 (93,21%) ja 11 (6,79%) abiturienti kinnitas selle vahetevahel. Vastanud abiturientidest kinnitas tagaistmel reisides turvavöö alati 148 (91,36%) noort ning 14 (8,64%) abiturienti vastas, et teeb seda vahetevahel. Kõige sagedamini veedeti abiturientide seas ööpäevas arvuti ees kolm kuni neli tundi ning seda tegi 77 (47,24%) abiturienti. Ööpäevas vaatas televiisorit üks kuni kaks tundi 70 (42,94%) ning alla ühe tunni 66 (40,49%) uuritavat. Küsimusele, kas abiturient vaatab televiisorit või kasutab arvutit ka öösiti, sageli tegi seda 39 (23,93%), 101 (61,96%) mõnikord ning 49 (30,06%) vastas eitavalt. Sageli olid koolitööd arvuti kasutamise või televiisori vaatamise tõttu tegemata jäänud 24 (14,32%) noormehel ja 10 (6,13%) tütarlapsel. Mõnikord olid jäänud koolitööd unarusse 34 (20,86%) mees- ja 45 (27,61%) 174

naissoost vastanud abituriendil. Arvuti kasutamise või televiisori vaatamise tõttu jätsid noormehed sagedamini koolitööd tegemata (p<0,01). Arvuti kasutamise või televiisori vaatamise tõttu oli 5 (3,07%) mees- ja 3 (1,84%) naissoost abiturienti jätnud söögikordi vahele. Samal põhjusel oli söömine mõnikord ununenud 16 (9,82%) noormehel ja 20 (12,27%) tütarlapsel. Tervisehäireid arvuti või televiisori kasutamise tõttu oli esinenud 45 (27,61%) küsitluses osalenud noorel. Neist 41 abiturienti (91,11%) oli kaevelnud silmade valulikkuse üle, 34 abituriendil (75,56%) oli esinenud seljavalu, 14 abituriendil (31,11%) valu kätes ning 12 abituriendil (26,67%) valu jalgades. Väsimust ja keskendumisraskusi, mis oli tingitud eelmisel päeval liiga kaua arvuti kasutamisest või televiisori vaatamisest, esines 13 (7,98%) mees- ja 4 (2,45%) naissoost abituriendil, 24 (14,72%) noormeest ja 37 (22,70%) tütarlast tundsid mõnikord väsimust ja keskendumisraskusi. Arvuti kasutamisest või televiisori vaatamisest tingitud väsimust ja keskendumisraskusi esines noormeestel sagedamini kui tütarlastel (p = 0,02). Samuti esines noormeestel ka liigse arvuti kasutamise või televiisori vaatamise tõttu õpitulemuste langusi rohkem kui tütarlastel (p = 0,04). Jaatavalt oli vastanud õpitulemuste muutustele 23 (14,11%) noormeest ja 17 (10,43%) neidu. Arutelu Riskikäitumine on paljude noorte inimeste igapäeva osa ning nad ei ole teadlikud, kuidas see võib neid ohustada. Noored ei suuda ise objektiivselt hinnata, kas nende joodud alkoholi kogus ning sagedus on ikka normipiires või ei. Samuti suitsetamine ei näi tekitavat ühtki probleemi, kuid tervisekahjustused ilmnevad tihti alles tulevikus. Narkootikumide tarvitamine tekitab sõltuvust ning sellest vabanemine on äärmiselt raske, lisaks on tegemist seaduse rikkumisega, millega kaasneb karistus. Liikluskäitumises võivad noored oma hulljulguse, teadmatuse ning ükskõiksusega seada ohtu nii enda kui ka teiste liiklejate elud, sageli oma lähedaste elud. Televiisori vaatamine ja arvuti kasutamine on toonud kaasa palju tervisehäireid ning noorte teadmatus ning oskus oma terviseprobleeme just sellega seostada vajab suurt tähelepanu ning teavitustööd. Suitsetamise kahjulikkust ei taheta üldiselt suitsetajate poolt tunnistada, kuid puberteedieas arvatakse, et suitsetamine teeb nad täiskasvanulikumaks. 175

2005/2006. õppeaastal Eesti kooliõpilaste seas läbi viidud uuringu andmeil (Aasvee jt 2007) suitsetati võrreldes käesolevas uuringus uuritud abiturientidega (noormeeste seas 7,67% ja tütarlaste seas 15,45%) rohkem. 15-aastaste seas läbi viidud küsitluse puhul võiks oletada, et tegemist oli olenemata küsitluse anonüümsusest õpilaste poolsete liialdustega, et näida lahedam. Teisest küljest võivad abituriendid pigem varjata oma suitsetamist või on lihtsalt tegemist valimite erinevusega. Võrreldes 2005. aastal USA-s küsitletud 12. klassi õpilasi (Eaton jt 2006) antud uuringu abiturientidega, kus mõlemad valimid olid samas vanuserühmas, oli oma elu jooksul suitsetanud peaaegu võrdne protsent õpilasi. Uuringus osalenud abiturientide seas suitsetati kõige enam kuni 5 sigaretti päevas. See jääb tugevasti alla Eesti täiskasvanud elanikkonna seas 2006., 2008. ja 2010. aastal läbi viidud uuringu tulemustele, kus 16- kuni 24-aastaste noorte seas suitsetati kõige enam 10–20 sigaretti päevas (Tekkel jt 2007, Tekkel jt 2009, Tekkel jt 2011). Kui küsitlus oleks viidud läbi aprillis või mais, siis tõenäoliselt oleks päevas suitsetatud sigarettide arv märgatavalt suurem seoses eksamiperioodi ning sellega kaasneva närvipingega, mis oli abiturientide seas ka üks peamisi suitsetamise põhjuseid. Tekkel kaasuurijatega (2008) tegi Eesti täiskasvanud elanikonna 2004. ja 2006. aasta uuringu tulemustele tuginedes järelduse, et suitsetavate meeste osakaal ületas naiste oma pea kahekordselt. Antud uuringu tulemuste järgi oli nii elus kunagi suitsetanud kui ka küsitluse läbiviimise hetkel suitsetanud noormeeste ja tütarlaste arvud peaaegu võrdsed, seega võiks edaspidi uurida tütarlaste ja noormeeste keskmise sigarettide suitsetamise arvu eraldi ning küsimus võiks olla lahtine, et saada täpsemaid tulemusi ning võrrelda tütarlaste ja noormeeste suitsetatud keskmise sigarettide arvu erinevust. Abiturientide seas läbi viidud küsitluses ei tulnud välja, kas käesoleval eluperioodil suitsetanud noored olid igapäevasuitsetajad. Võttes küsitluse hetkel suitsetavaid noori kui igapäevasuitsetajaid, võis järeldada, et Eesti täiskasvanud elanikkonnaga (Tekkel jt 2011) võrreldes suitsetas abiturientidest 3,77% noormeestest vähem ning 1,70% tütarlastest rohkem. Võrreldes aga 2005/2006. õppeaastal Eesti kooliõpilaste seas läbi viidud terviskäitumise uuringus osalenud 15-aastastega (Usin jt 2008), selgus, et abiturientidest suitsetas igapäevaselt 7,93% noormeestest ja 9,8% tütarlastest rohkem kui 15-aastased. 176

Nii Tekkeli ja tema kaasuurijate (2007, 2009, 2011) 16- kuni 24-aastaste kui ka antud uuringus osalenud abiturientide seas soovitati suitsetamisest loobuda kõige enam pereliikme poolt. Põhjus on ilmselt selles, et tegemist on inimestega, kes puutuvad suitsetajatega kõige rohkem kokku, tunnevad muret ning julgevad arvamust avaldada. Sigarettide alternatiivina kasutatavat nuusktubakat tarvitati abiturientide seas märgatavalt vähem kui Rootsi 18-aastaste poiste seas (Holmberg ja Berg-Kelly 2002). Antud uuringu järgi tarvitati nuusktubakat vaid ühel korral, regulaarselt tarvitas 3,03% küsitletutest. Rootsi 18-aastastest tarvitas nuusktubakat 13,1% vastanuist regulaarselt. Kahe rühma võrdluses oli kindlasti oluline nuusktubaka kättesaadavus ning selle seaduslikkus Rootsis, mis Eestis puudub. Usin ja tema kaasuurijad (2008) järeldasid 2006. aastal Eesti kooliõpilaste seas läbi viidud küsitluse tulemustele tuginedes, et vesipiibu kasutamine oli tihedalt seotud sigarettide suitsetamisega, mis tähendaks antud uuringu tulemuste järgi, et ligi ¾ abiturientidest olid potentsiaalsed sigarettide suitsetajad. 2010. aastal Eesti 16- kuni 18-aastaste alkoholi tarbimine ja antud uuringus osalenud abiturientide alkoholi tarbimine olid ligilähedased. Kui 2010. aastal Trummali ja tema kaasuurijate (2011) uuringu järgi oli 16- kuni 18-aastastest elu jooksul alkoholi tarvitanud 95,6% noortest, siis antud uuringu järgi oli elu jooksul alkoholi tarvitanud 96,93% küsitluses osalenud noort. Paraku võib öelda, et antud uuringus osalenud abituriendid olid sagedasemad alkoholi tarvitajad kui näiteks uuritud Rootsi 18-aastased poisid, kellest tarvitasid alkoholi vähemalt kord nädalas 4,8% (Holmberg ja Berg-Kelly 2002). Antud uuringus osalenud abiturientidest tarvitas alkoholi kord nädalas 22,15%. Alkoholi tarbimise sagedus ning kogused olid suured, kuid inimesed ei tunnista, et tegemist on probleemiga, mis hetkel võib tunduda kontrollitav, kuid kaugemas perspektiivis tekitab alkoholi sage tarbimine probleeme, nii leiavad ka Aasvee ja Maser (2009). Alkoholi tarbimise kontrollimatus võis mõjutada, et Eesti oli 2009. aastal alkoholi tarvitamisega Põhjamaades esikohal (Orro jt 2009).

177

Ei saa teha suuri üldistusi, kuid võrreldes käesoleva uuringu tulemusi ning Orro ja kaasuurijate poolt 2011. a tehtud täiskasvanute uuringutulemustega, siis abiturientide protsentuaalne alkoholitarbimine oli mõnevõrra suurem. Alkohoolsete jookide maitse-eelistused olid Eesti täiskasvanutel (Animägi 2009) ja uuritud abiturientidel sarnased, mehed eelistasid õlut ning naised veini. Ligi veerand küsitletud abiturientidest olid tarvitanud narkootikume, peamiselt kanepit, kuid neist 20,51% oli tarvitanud ka muid narkootilisi aineid. Võrreldes Eesti 16- kuni 18-aastastega tarvitasid abituriendid 4,07% ja 19- kuni 24-aastastega 23,07% võrra vähem narkootilisi aineid. Viimase nelja nädala jooksul enne küsitlust oli ligi 7% nii abiturientidest kui ka Eesti 16- kuni 18-aastastest ja 19- kuni 24-aastastest tarvitanud narkootilisi aineid. (Trummal jt 2011) Eestis 2007. aastal kooliõpilaste seas teostatud uuringu järgi (Talu jt 2008) oli narkootikume tarvitavaid 15- kuni 16-aastaseid (33%) võrreldes abiturientidega (23,93%) 9,07% rohkem, mõlemas rühmas oli peamine tarvitatav narkootiline aine kanep. Varasematest uuringutest on selgunud, et seksuaalvahekorra kogemust saadakse järjest nooremalt, eriti kasvab see 16- kuni 18-aastaste seas (Trummal jt 2011) ja antud uuringu abiturientide seksuaalvahekorra kogemused olid küllalt sarnased eelmistega ning märgatavalt väiksemad 19- kuni 24-aastaste kogemustest (Trummal jt 2011) ja 18-aastaste Rootsi poiste kogemustest (Holmberg ja Berg-Kelly 2002). Abiturientidest kasutas viimase 12 kuu jooksul juhupartneriga seksuaalvahekorras olles alati kondoomi 31,08%, mis oli peaaegu kaks korda vähem 2010. aastal Eesti 16- kuni 18-aastaste seas läbi viidud küsitluses osalenutest (Trummal jt 2011). Küsitluses osalenud abiturientidest olid HIV-testi teinud 4,29%. Ülejäänute põhjused, miks nad ei olnud seda teinud: ei peetud vajalikuks 94,87%; ei teatud, kus saab teha 7,69%; testi tegemise aeg ja/või koht ei olnud sobivad 3,85% ning 1,28% ei olnud julgenud HIV-testi teha. Vastused erinesid suuresti Eesti 16- kuni 18-aastaste noorte põhjustest – 54,2% ei olnud aega, 41,3% ei teadnud, kus saab teha, 31,2% kartis testi tulemusi, 20% kartis veenivere võtmist ning pea sama palju kartis, et teised saavad teada, et nad olid end testida lasknud ja alla 20% ei sobinud HIV-testimise 178

aeg ja/või koht (Trummal jt 2011). Vastused erinesid tõenäoliselt seetõttu, et pakutud vastusevariandid olid erinevad. Antud uuring kinnitab Kurrikoffi (2006) seisukohta, et tüdrukud on liikluses väiksema riskikäitumisega. 51,14% tütarlastest ja 20% noormeestest kandis alati helkurit. Võrreldes 16- kuni 18-aastaste 2010. aastal tehtud uuringu tulemustega, kandsid tüdrukud võrdselt helkurit (50,6%) ja noormehed märgatavalt vähem (35,0%) (Tekkel jt 2011). Eesti rahvastiku seas oli üks levinud põhjus, miks ei kantud helkurit – liiguti pigem autoga ega peetud helkuri olemasolu vajalikuks (Jalakäija helkuri 2010), uuritud abiturientide seas esines samuti (1,24%) inimesi, kes arvasid, et nad ei liigu pimedal ajal teedel ja tänavatel. 2010. aastal 16- kuni 18-aastaste seas läbi viidud uuringu (Tekkel jt 2011) ja antud uuringu järgi kinnitasid üle 90% vastanutest turvavöö, mis oli hea tulemus, kuid siiski loodaks, et kinnitajate osahulk oleks 100%. Arvuti omab suurt tähtsust teabevahetuses (Hakala jt 2010), ehk võib sellega seletada uuritud abiturientide märgatavalt suuremat arvuti kasutamist võrreldes televiisori vaatamisega. Kui USA-s 2005. aastal 12. klasside seas oli arvuti kasutamise ja televiisori vaatamisele kulunud aeg samas suurusjärgus (Eaton jt 2006), siis uuritud abituriendid kulutasid arvuti taga rohkem aega kui televiisorit vaadates, paraku ei selgunud selle erisuse selget põhjust. Ehk on see tingitud erinevate riikide kultuurist, kommetest või televiisorist pakutavate saadete programmist. Teadaolevalt vaadatakse Eestis palju välismaiseid saateid internetis, sest Eesti telekanalid neid ei vahenda. Lisaks on koolid läinud üle e-õppe süsteemile ning paljud õpetajad ei aktsepteeri käsikirjas kirjutatud koolitöid, mille tõttu puutuvad õpilased päevas arvutiga palju kokku. Uuringus leidis kinnitust, et arvuti kasutamine ja televiisori vaatamine hõlmab suure osa õpilaste päevast (Genitle jt 2004), tingib tervisehäireid ning mõjutab õpitulemusi (Lai ja Uri 2008). Abituriendid olid jätnud 2007. aastal Eesti kooliõpilaste seas läbi viidud uuringuga (Lai ja Uri 2008) võrreldes kaks korda sagedamini koolitööd arvuti kasutamise või televiisori vaatamise tõttu tegemata, mis kajastus ka ¼ abiturientide õpitulemuste languses. Söögikordi jäeti mõlemas rühmas märgatavalt vähem vahele, kuid 179

kahe rühma võrdluses jätsid kooliõpilased enamatel juhtudel söögikorrad vahele. 20% kooliõpilastel ja 27,61% abiturientidel oli esinenud arvuti kasutamisest ja televiisori vaatamisest tingituna tervisehäireid, mõlemal rühmal oli esikohal silmade valulikkus, millele järgnesid kooliõpilastel pea-, käte- ja seljavalu ning abiturientidel järgnesid selja- ja kätevalu ning valu jalgades. Abiturientidele esitatud ankeedis puudus vastusevariant peavalu, mis oleks tõenäoliselt ka nende seas üks peamisi tervisehäireid. Edaspidi võiks uurida ka teiste Eesti maakondade abituriente, et teha üldistusi ning ka võrrelda erinevate piirkondade abituriente. Antud uurimistulemustele tuginedes võiks ka keskkooli osas pidada vajalikuks riskikäitumist puudutavat teavitustööd. Järeldused Uurimistöö tulemuste põhjal võime teha alljärgnevad järeldused: 1. 96,93% abiturientidest olid elus tarvitanud alkoholi, peamiselt 2–3 korda kuus (54,43%). Alkoholi saadi üldjuhul ise ostes. Küsitluse läbiviimise hetkel suitsetas 25,15% abiturientidest, enamasti suitsetati kuni 5 sigaretti päevas (42,62%). Uurimuses osalenutest oli 23,93% tarvitanud narkootilisi aineid, neist 97,40% kanepit. Pimedal ajal liigeldes kandis alati helkurit 37,27% abiturientidest, turvavöö kinnitas alati kaasreisijana kõrvalistmel 93,21%, tagaistmel 91,36% ning juhina autot juhtivatest abiturientidest 99,23%. Juhupartneriga viimase 12 kuu jooksul seksuaalvahekorras olles kasutas alati kondoomi 31,08% vastanutest. HIV-testi ei olnud teinud 95,71% abiturientidest peamiselt põhjusel, et selle tegemist poldud vajalikuks peetud (94,87%). 2. Arvuti või televiisori ees veedetud aja tõttu oli jätnud 68,92% abiturientidest koolitööd tegemata ja 27% söögikorrad vahele, 27,61% abiturientidest oli esinenud tervisehäireid, 48,15% oli tundnud koolis väsimust ja keskendusmisraskusi ning 24,69% abiturientidest olid õpitulemused saanud kannatada. 3. Uuringu tulemustest selgus, et noormeeste seas esines suitsetamist, moka- ning nuusktubaka, õlle ja kange alkoholi ning narkootikumide tarvitamist rohkem kui tütarlaste seas. Noormehed olid viimase 12 kuu jooksul tarvitanud alkoholi märgatavalt sagedamini kui 180

tütarlapsed ning ka enne seksuaalvahekorda tarvitasid noormehed sagedamini alkoholi. Noormehed olid tütarlastega võrreldes jätnud märgatavalt rohkem koolitöid tegemata, olid tundnud koolis väsimust ja keskendumisraskusi ning nende õpitulemustes esines sagedamini langusi. Tütarlaste seas tarvitati veini rohkem kui noormeeste seas ning tütarlapsed kandsid sagedamini alati helkurit. Allikaloend Aasvee, K., Maser, M. (2009). Ülevaade Eestis 2001/2002. ja 2005/2006. õppeaastal toimunud kooliõpilaste tervisekäitumise uuringutest (HBSC uuring) teiste riikide taustal. Aasvee, K., Poolakese, A., Minossenko, A., Kurbatova, A. (2007). Eesti kooliõpilaste tervisekäitumise uuring 2005/2006. õppeaastal. Animägi, L. (2009). Eesti täiskasvanud rahvastiku alkoholi tarvitamine: Terviseuuring 2006. Tartu Ülikool. Tervishoiu Instituut. [Magistritöö]. Eaton, D. K., Kann, L., Kinchen, S., Ross, J., Hawkins, J., Harris, W. A., Lowry, R., McManus, T., Chyen, D., Shanklin, S., Lim, C., Grunbaum, J. A., Wechsler, H. (2006). Youth risk behavior surveillance – United States, 2005. Journal of School Health, 76(7). Eaton, D. K., Kann, L., Kinchen, S., Shanklin, S., Ross, J., Hawkins, J., Harris, W. A., Lowry, R., McManus, T., Chyen, D., Lim, C., Whittle, L., Brener, N. D., Wechsler, H. (2010). Youth risk behavior surveillance – United States, 2009. Morbidity & Moralityt Weekly Report, 59/SS: 5. Gentile, D. A., Oberg, C., Sherwood, N. E., Story, M., Wlash, D. A., Hogan, M. (2004). Well-child visits in the video age: pediatricians and the American Academy of Pediatrics’ guidelines for children’s media use. Pediatrics, 114(5). Hakala, P. T., Saari, L. A., Ketole, R. L., Rahkola, E. T., Salminen, J. J., Rimpelä, A. H. (2010). Computer-associated health complaints and sources of ergonomic instructions in computer-related issues among Finnish adolescents: a cross-sectional study. British Medical Public Health, 10: 11. Holmberg, L., Berg-Kelly, K. (2002). Health, health-compromising behaviour, sexuality and involvement in pregnancy among 18-year-old Swedish males: a cross-sectional survey. Acta Paediatric, 91: 838–843. Jalakäija helkuri kasutamine. (2010). http://www.mnt.ee/failid/Helkur_2010_aruanne. pdf. (21.09.2011). Kurrikoff, T. (2006). Peresuhete seosed alkoholi tarbimise, riskeeriva liikluskäitumise, impulsiivsuse ja elamustejanuga. Tartu Ülikool. Tervishoiu Instituut. [Magistritöö]. 181

Lai, K., Uri, H. (2008). Arvuti/interneti kasutamise negatiivne mõju õpilaste tervisele. Eesti Arst, 87(2): 87–91. Lippe, J., Brener, N., Kann, L., Kinchen, S., Harris, W. A., McManus, T., Speicher, N. (2008). Youth risk behavior surveillance – Pacific Island United States Territories, 2007. Morbidity & Moralityt Weekly Report, 57/SS: 12. Orro, E. (2011). Alkoholi tarbimine ja alkoholipoliitika 2010 (elanike hinnangute alusel). Orro, E., Hein, P., Martens, K., Josing, M., Reiman, M. (2010). Alkoholi turg, tarbimine ja kahjud Eestis. Aastaraamat 2010. Talu, A., Abel-Ollo, K., Vals, K., Ahven, A. (2008). Eesti. Uus areng, suundumused ja süvainformatsioon valitud teemadel. 2008. a riiklik raport (2007. a andmed) EMCCDAle REITOXi riiklikult narkoteabekeskuselt. Tekkel, M., Veideman, T. (2011). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2010. Tekkel, M., Veideman, T., Rahu, M. (2009). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2008. Tekkel, M., Veidemann, T., Rahu, M. (2008). Igapäevasuitsetajate ja ülemäärase kehakaalugaisikute võimalus saada arstilt soovitusi tervisekäitumise kohta. Eesti Arst, 87(11): 867–874. Tekkel, M., Veidemann, T., Rahu, M. (2007). Eesti täiskasvanud rahvastiku tervisekäitumise uuring, 2006. Trummal, A., Gluškova, N., Murd, M. (2011). HIV-i temaatikaga seotud teadmised, hoiakud ja käitumine Eesti noorte hulgas. Usin, J., Pärna, K., Ringmets, I. (2008). Eesti kooliõpilaste suitsetamine 1993/1994.– 2005/2006.: kooliõpilaste tervisekäitumise rahvusvahelise uuringu analüüs. Eesti Arst, 87(11): 859-866.of imaging in renal transplant complication – a hospital based study. Pakistan Armed Forces Medical Journal, 56(2): 102–10.

182

I TÜÜPI DIABEEDI GENEETILISE RISKIGA IMIKUTE RINNAGA TOITMISE SEOS EMA JA PEREDE TAUSTAANDMETE, ELUVIISI JA ELAMISTINGIMUSTEGA Relationship between breastfeeding of infants with genetic risk for Type 1 diabetes and background data of mother and families, lifestyle and living conditions Ene Täht*, Reet Urban*, Anne Ormisson** *Tartu Tervishoiu Kõrgkool, **Tartu Ülikool Abstract The aim of this quantitative study was to find out whether and how much duration of breastfeeding of infants with genetic risk for Type 1 Diabetes (T1D) during the first year of life depends on mother´s age, education, lifestyle and living conditions of families. This study was accomplished within the framework of the research project DIABIMMUNE using project database. Questions connected with breastfeeding, mothers´s and family´s background, lifestyle and living conditions were selected from DIABIMMUNE family questionnaire. The results of the study showed that duration of breastfeeding of infants with genetic risk for T1D depends on some factors of mothers´s and family´s background, family´s lifestyle and living conditions. Knowing factors which may influence the duration of breastfeeding of these children helps to plan and develope nursing counselling work, and to direct special attention to families who have factors which could affect breastfeeding duration. The results of the study are aimed at nurses and other medical personnel who are dealing with breastfeeding councelling. Key words: child with genetic risk for Type 1 Diabetes, breastfeeding, lifestyle, environmental factors.

183

Sissejuhatus Üks laste tervist mõjutavatest teguritest on rinnapiim, kusjuures on leitud, et eriti tähtis on last rinnapiimaga toita I tüüpi diabeedi (T1D) geneetilise riskiga peredes. T1D geneetilise riskiga lastele on soovitatud anda rinnapiima vähemalt kuue esimese elukuu jooksul (Knip jt 2010). Teadaolevalt puuduvad Eestis uuringud, mis käsitlevad T1D geneetilise riskiga imikute rinnaga toitmise kestuse ja seda mõjutavate tegurite seost. Käesoleva uurimistöö eesmärgiks oli selgitada T1D geneetilise riskiga imikute rinnaga toitmise kestust esimese eluaasta jooksul seoses ema vanuse ja haridustaseme, pere elatustaseme, laste sünnijärjekorra, pereliikmete arvu, pere elukeskkonna, ema ja pereliikmete suitsetamise ning lapse kolme esimese elupäeva toiduga. Uurimistöö koostati rahvusvahelise teadusuuringu DIABIMMUNE raames ja töös on kasutatud DIABIMMUNE uuringu andmebaasi. Märksõnad: T1D geneetilise riskiga laps, rinnaga toitmine, eluviis, keskkonnategurid. Metoodika Käesolev uurimistöö oli kvantitatiivne empiiriline kirjeldav uurimus. Andmete kogumiseks kasutati ühte osa DIABIMMUNE uuringu ankeetküsimustikust (Diabimmune Study 2008), mis oli seotud imiku rinnaga toitmise, ema ja pere taustaandmete, eluviisi ning elamistingimustega. Uurimistöö raames analüüsiti kokku 17 ankeedis olevat küsimust. Valimi moodustasid 108 DIABIMMUNE uuringus osalevat SA TÜK naistekliinikus septembrist 2008. a kuni maini 2010. a sündinud vastsündinut, kelle nabaväädiverest määrati T1D geneetiline risk (HLA spetsiifiliste alleelide olemasolu), ning nende pered. DIABIMMUNE uuringu andmete kogumiseks võtsid uuringu läbiviimises osalevad ämmaemandad ühendust uuringus osalevate peredega sünnitusmajas, kus peredele tutvustati teadusuuringu DIABIMMUNE eesmärki, informeeriti uuritavate laste perekondi ning saadi kirjalik nõusolek uuringus osalemiseks. Andmete kogumise esimeses etapis vastasid uuritavad 184

ämmaemandate küsimustele individuaalselt eraldi visiidi ajal. Koos täideti küsimused pere sotsiaal-majandusliku olukorra ning vastsündinu esimese kolme elupäeva toidu kohta. Seejärel anti emadele kaasa küsimustikud lapse toitmisest esimesel eluaastal. Andmed kanti uuringu DIABIMMUNE andmebaasi lapse 3., 6. ja 12. kuu visiidil. Uurimistöös analüüsiti kõigi DIABIMMUNE uuringus osaleva 108 pere ankeeti, seega vastamismääraks kujunes 100% (n = 108) üldkogumist. Andmete statistiline analüüs teostati tarkvarapaketiga SAS 9.1 (SAS Institute Inc. 2002-2003). Andmete analüüsimeetoditena kasutati kirjeldavat statistikat ning pidevate tunnuste võrdlemiseks mitteparameetrilist Wilcoxon-Manni Whitney´i testi. Normaaljaotuse kontrollimiseks kasutati Kolmogorov-Smirnovi testi. Uuritavate tunnuste erinevuste selgitamiseks kasutati kvalitatiivsete andmete puhul Hii-ruut testi või Fisher´i täpset testi (kui oodatavad sagedused olid <5% ja seoseid kirjeldati šansside suhte (OR) abil, kus olulisuse nivooks valiti 0,05. Tulemused Kõik uuringus osalevad imikud said rinnapiima, kuid rinnapiimaga toitmise kestus oli erinev. 1-kuuselt sai rinnapiima 98,1% (n = 106), 3-kuuselt 82,4% (n = 89), 6-kuuselt 66,7% (n = 72) ja 12-kuuselt 30,6% (n = 33) imikutest. Kolmel esimesel elupäeval oli uuritavatest lastest ainult rinnapiimatoidul 38%, (n = 41), imikupiimasegu või imikupiimasegu ja rinnapiima sai 62% (n = 67) lastest. Uuritavate emade keskmine vanus oli 29,9 aastat (19–41 aastat). Lapse sünni ajal oli alla 20 aasta vanuseid emasid 1,9%, 20- kuni 25-aastaseid 18,5% (n = 20), 26- kuni 30-aastaseid 37,9% (n = 41) ja üle 30 eluaasta 41,7% (n = 45). Uuritavatest emadest oli algharidusega 12,0% (n = 13), keskharidusega 30,6% (n = 33), kesk-eriharidusega 12,0% (n = 13) ja kõrgharidusega 45,4% (n = 49). Perede sissetulek oli jagatud 4 gruppi (alla 60000, kuni 120000, kuni 180000 ja üle 180000 krooni aastas). Sissetulekut alla 60000 krooni aastas uuritavatel peredel ei esinenud. Sissetulek kuni 120000 krooni oli 11,1% 185

(n = 13) peredest, kuni 180000 krooni 30,6% (n = 33) ja üle 180000 krooni oli 58,3% (n = 63) peredest. Sünnijärjekorra alusel olid uuritavad imikud jagatud kahte gruppi: pere esimene laps 30,6% (n = 33) ning teine või järgmine laps 69,4% (n = 75). Kolmeliikmelised pered moodustasid uuritavatest peredest 27,8% (n = 30) ja suuremaarvulised pered (4 ja rohkem inimest) 72,2% (n = 78). Uuritavatest peredest elas linnas 71,3% (n = 77) ja maal 28,7% (n = 31). Koduks oli eramu 31,5% (n = 34) peredest, korteris, ridaelamus või korrusmajas elas 68,5% (n = 74). Kodus oli keskküte või elektriküte 60,2% (n = 65) peredest ja puuküte (ahi, kamin) 39,8% (n = 43). Joogiveeks kasutas 75% (n = 81) peredest kraanivett ja 25% (n = 27) oma kaevu vett. Lapsele andis keedetud vett joogiks 87% (n = 94) ja keetmata vett 13% (n = 14) peredest. Majapidamisjääke komposteeris 29,6% (n = 32) peredest. Kuivkäimlat kasutas 7,4% (n = 8) peredest, majasisene WC oli 92,6% (n = 100) peredest. Uuritavatest peredest 39,8% (n = 43) suitsetas keegi pereliikmetest kodus. Emadest suitsetas kodus 6,5% (n = 7). Elutoas ei suitsetanud keegi. Uuritavatest imikutest oli kokkupuude loomadega (lemmik- ja/või koduloomad) 85,2% (n = 92). Seoste uurimiseks imikute rinnapiimaga toitmise kestuse ja taustategurite, eluviisi ja elukeskkonna vahel jaotati kõik uuringus osalevad imikud (n = 108) kaheks grupiks: I grupi moodustasid need, kes said rinnapiima soovitatust vähem, alla kuue elukuu (n = 36) ja II grupi need, kes said rinnapiima vähemalt kuus kuud või enam, kuni 12 kuud (n = 72). Ema keskmine vanus oli lapse sünnihetkel I grupis 31,8 aastat ja II grupis 29 aastat. Nooremad emad toitsid lapsi ajaliselt kauem (p = 0,02). Emade haridustaseme võrdlemiseks jaotati emad kahte gruppi. I gruppi kuulusid emad, kellel oli alg-, kesk- ja kesk-eriharidus ning II gruppi kuulusid kõrgharidusega emad. Antud uuringu põhjal emade haridustase ei mõjutanud rinnapiimaga toitmise kestust (p = 0,34), samuti ei mõjutanud seda pere sissetulek (p = 0,46). 186

Pere esimestest lastest said rinnapiima 6–12 kuud enamus (27/33), pere järgnevatest lastest alla poole (30/75) (p = 0,03). Pere esimesel lapsel oli kolm korda suurem võimalus saada rinnapiima üle kuue elukuu võrreldes pere järgmiste lastega (OR = 3; 95%UI = 1,106-8,138). Pereliikmete arv (3 vs 4 ja enam) ei mõjutanud imikute rinnapiimaga toitmise kestust (p = 0,07). Linnas elavatest lastest (n = 77) sai rinnapiima 6–12 kuud valdav enamus lapsi (78%) võrreldes maal elavate lastega (22%) (p = 0,03). Linnas elavatel lastel oli kolm korda suurem võimalus saada rinnapiima 6–12 kuud (OR = 3; 95%UI = 0,987–7,610). Kodu tüüp (korter versus eramaja) ei omanud tähtsust rinnapiimaga toitmise kestuses (p = 0,11). Samuti ei leitud seost rinnapiimaga toitmise kestuse ja küttesüsteemi vahel (p = 0,09), joogivee (kaevuvesi vs tsentraalvesi) vahel (p = 0,58), keedetud joogivesi vs keetmata joogivesi vahel (p = 0,38) ning komposti tegemise (p = 0,29) ja kuivkäimla kasutamise (p = 0,44) ning lapse loomadega kokkupuute vahel (p = 0,7). Kuigi suitsetavaid emasid oli suhteliselt vähe (n = 7), mõjutas ema suitsetamine lapse rinnapiimaga toitmist negatiivselt. Enamuse suitsetavate emade lapsed said rinnapiima alla kuue elukuu (p = 0,04). Selgus, et suitsetavatel emadel esines 5,6 korda suurem risk toita last rinnapiimaga alla kuue elukuu võrreldes mittesuitsetavate emadega (OR = 5,6; 95% UI = 1,038–30,7) (tabel 1).

187

Tabel 1. Rinnapiimaga toitmist mõjutavad tegurid toitmise erineva kestuse korral. Rinnapiimaga toitmise kestust mõjutavad tegurid Ema vanus (aastat) Ema haridus ( I vs II)

Rinnapiimaga toitmise kestus 0......5 kuud (n=36)

Rinnapiimaga toitmise kestus 6......12 kuud (n=72)

31,8

29,0

0,02

14 (39%)

35 (49%)

0,34

Pere sissetulek Mitmes laps peres – 1. 2. ja järgmine Elukoht 1-linn 2-maa Kodu: oma maja vs korter Inimeste arv peres – 3 4 ja enam Peamine küttesüsteem Joogivesi (kaevuvesi vs tsentraalvesi) Keedetud joogivesi Kompost majapidamisjääkidest Kuivkäimla kasutamine Suitsetamine kodus Ema suitsetamine Lapse kokkupuude loomadega

95% UI

0,46 6 (17%) 30 (83%)

27 (38%) 45 (63%)

0,03

1,106– 8,138

21 (58%) 15 (42%)

56 (78%) 16 (22%)

0,03

0,987– 7,610

5,6

1,038– 30,7

0,11 6 30

24 48

0,07 0,09 0,58

33 (92%)

61 (85%)

0,38

13 (36%)

19 (26%)

0,29

4 (11%)

4 (6%)

0,44

19 (53%)

24 (33%)

0,05

5 (14%)

2 (3%)

0,04

30 (83%)

62 (86%)

0,70

Lapse kolme esimese elupäeva toidu mõju rinnapiimaga toitmise kestusele võrreldi nende hulgas, kes said rinnapiima väga lühikest aega, 0–2 kuud, 188

ning suhteliselt kaua, 9–12 kuud. Võrreldes kolmel esimesel elupäeval ainult rinnapiima ning täielikult või osaliselt kunstlikku toitu saanud laste rinnaga toitmise kestust, selgus, et ainult rinnapiima saanud lastel on 3,9 korda suurem võimalus saada rinnapiima pikemat aega Kolmel esimesel elupäeval ainult rinnapiimaga toidetud lastest sai ainult väga väike osa (n = 3; 7%) rinnapiima 0–2 kuud, seejuures kunstlikku toitu saanud lastest 24% (p = 0,04; OR = 3,9; 95%UI = 1,0–15,3) (tabel 2). Tabel 2. Rinnapiimaga toitmise kestuse seos lapse kolme esimese elupäeva toiduga. Toit esimesel kolmel elupäeval Rinnapiim n = 41 Osaline või täielik kunstlik toit n = 67

Rinnapiimaga toitmine 0.....2 kuud

Rinnapiimaga toitmine 9......12 kuud

95% UI

3 (7%)

19 (46%)

0,04

3,9

1,0–15,3

16 (24%)

26 (38%)

Arutelu Käesoleva uurimuse tulemustest selgus, et rinnapiimaga toitmise kestuse näitajad uuringusse kuuluvatel imikutel olid suhteliselt head: ühekuuselt oli rinnapiimaga toidetavaid imikuid 98,1%, kolmekuuselt 82,4%, kuuekuuselt 66,7% ja kaheteistkuuselt 30,6%. Tervise Arengu Instituudi andmetel sai 2010. a Eesti lastest kolmekuuselt rinnapiima 72,2% ja kuuekuuselt 54,8% (Tervise Arengu Instituut 2011). Seega oli uuritud grupis nii kolme- kui kuuekuuselt rinnapiimaga toidetud lapsi enam kui Eestis keskmiselt. Uuringust ilmnes, et kolmel esimesel elupäeval rinnapiimaga toidetud lastest ainult 7% said rinnapiima väga lühikest aega, 0–2 kuud, ning 46% 9–12 kuud, samas sega- või kunstlikku toitu saanud lapsi vastavalt 24% ja 38%. Lapse rinnapiimaga toitmise kestust mõjutab olulisel määral lapse rinnapiimaga toitmine esimestel elupäevadel, kusjuures rinnaga toitmise alustamine kohe pärast sündi on üks kõige tugevamatest teguritest rinnapiimaga toitmise pikaajalisel kestusel (Yleistä TRIGR-tutkimuksesta 2002, Tiilikainen 2003, Gross 2008, Riihonen 2009, Knip jt 2010, Sorkio jt 2010).

189

Üle kuue kuu rinnaga toidetud laste emade keskmine vanus (29 aastat) oli väiksem kui alla kuue kuu rinnapiima saanud lastel (31,8 aastat). Nooremad emad toitsid lapsi rinnapiimaga ajaliselt kauem kui vanemad emad. Seos ilmnes ka rinnapiimaga toitmise kestuse ja lapse sünni järjekorra vahel. Pere esimestest lastest said rinnapiima 6–12 kuud enamus (27/33), pere järgnevatest lastest alla poole (30/75). Uuringu andmetel on kolm korda suurem võimalus pere esimest last toita rinnapiimaga enam kui kuus elukuud võrreldes pere järgmiste lastega. Seda võib seletada asjaoluga, et pere esimeste laste vanemad on nooremad, kes on saanud paremaid teadmisi rinnapiimaga toitmisest ja teavad rohkem selle kasulikkusest lapsele. Samuti võib ühe lapsega peredes olla rohkem aega lapsega tegelda kui mitme lapsega peredes. Antud uuringutulemused ei ühti kirjanduse nende andmetega, kus on selgunud, et kauem toidetakse rinnapiimaga pere järgmisi lapsi (tütarlapsi), kelle emade vanus on lapse sünnil üle 30 eluaasta (Erkkola jt 2006, Kyttälä jt 2008). Hannula (2003) väidab, et järgmiste laste rinnapiimaga toitmise kestust mõjutab varasem positiivne rinnapiimaga toitmise kogemus, mille ema sai nooremas eas esimest last rinnaga toites. Erinevus käesoleva uuringu tulemustega võrreldes võib tuleneda sellest, et meie tänapäevases ühiskonnas on ealt nooremad emad saanud rohkem teavet rinnapiimaga toitmise kasulikkusest. Antud uuringus ei ilmnenud seost rinnapiimaga toitmise ja ema hariduse vahel. Seda võib seletada asjaoluga, et käesolevasse uuringusse kuuluvatel emadel oli hea haridustase, algharidusega oli ainult 12% emadest. Varasematest uuringutest ilmneb, et kõige rohkem mõjutavad rinnapiimaga toitmist ema vanus, haridus, ema töölkäimine ja pere sissetulek, ema tervis ja suitsetamine (Hannula 2003, Erkkola jt 2006, Kyttälä 2008). See ilmnes ka käesolevas uuringus, kus ema suitsetamine rinnapiimaga toitmise ajal mõjutas negatiivselt rinnapiimaga toitmise kestust. Kuigi käesolevas uuringus oli suitsetavaid emasid suhteliselt vähe (n = 7), esines nendel 5,6 korda suurem risk toita last rinnapiimaga alla kuue kuu võrreldes mittesuitsetavate emadega.

190

Käesolevast uuringust seost rinnapiimaga toitmise kestuse ja pere sissetuleku vahel ei ilmnenud. Seda võib põhjendada asjaoluga, et üle 90% uuritud peredest oli aasta keskmine sissetulek üle 120000 krooni, mis Eestis on küll mõõdukas, kuid ületab vaesuspiiri. Käesoleva uuringu tulemustele tuginedes toideti linnas elavaid lapsi rinnapiimaga kauem kui maal elavaid lapsi. Linnas elavatest lastest sai rinnapiima 6–12 kuud valdav enamus lapsi (78%) võrreldes maal elavate lastega (22%). Linnas elavatel lastel oli kolm korda suurem võimalus saada rinnapiima 6–12 kuud. Seda seost kinnitavad samuti varasemate uuringute andmed. On leitud, et maal elavad lapsed saavad rinnapiima lühemat aega ning nendele antakse varem lisatoitu (Liuha 2007, Leipälä jt 2008, Imetyksen edistäminen... 2009). Antud uuringusse tehti valik küttesüsteemi, joogivee liiki, komposti tegemise ja kuivkäimla kasutamist puudutavatest küsimustest, kuna uuringu autori arvates need olmetingimused võivad nõuda emalt ja perelt suuremat aja- ja jõukulu, mis omakorda võib mõjutada lapse rinnaga toitmise kestust, kuid oodatavat seost rinnapiimaga toitmise ja lapse loomadega kokkupuute, kodu küttesüsteemi, joogivee liigi, komposti tegemise ja kuivkäimla kasutamise vahel ei ilmnenud. Arvestades rinnapiima kaitsvat mõju lapsele I tüüpi diabeedi ennetamiseks T1D geneetilise riskiga lastel on äärmiselt oluline õendusnõustamine rinnaga toitmise ajal, saavutamaks vähemalt kuuekuuline rinnapiimaga toitmise kestus. Teades, missugustes I tüüpi diabeedi riskiga peredes toidetakse imikuid rinnaga lühemat aega, saab kavandada riskilaste õendusnõustamise rinnaga toitmise ajal. Selleks on vajalik emadele selgitada rinnapiima olulisust lapse tervise ja mitmesuguste haiguste (I tüüpi diabeet, allergia, autoimmuunhaigused, suur kehakaalu tõus) ennetamise seisukohast ning vajadusel praktiliselt aidata emasid rinnaga toitmisel ja anda nõuandeid. Vastavalt uurimistöö tulemustele on võimalik planeerida õendusnõustamise strateegia T1D geneetilise riskiga peredes laste rinnaga toitmisel.

191

Järeldused 1. Rinnapiimaga toitmise kestuse näitajad uuringusse kuuluvatel lastel olid suhteliselt head. 2. Ema vanus mõjutas laste rinnapiimaga toitmist — nooremad emad toitsid lapsi rinnapiimaga ajaliselt kauem kui vanemad emad. 3. I tüüpi diabeedi geneetilise riskiga pere esimesel lapsel on kolm korda suurem võimalus saada rinnapiima üle kuue elukuu võrreldes pere järgmiste lastega. 4. Seost ei ilmnenud rinnapiimaga toitmise kestuse, emade haridustaseme ning pere sissetuleku vahel. Samuti ei mõjutanud pereliikmete arv (3 vs 4 ja enam) imikute rinnapiimaga toitmise kestust. 5. Suitsetavatel emadel oli 5,6 korda suurem risk toita last rinnapiimaga alla kuue kuu võrreldes mittesuitsetavate emadega. 6. Linnas elavad lapsed said rinnapiima kauem kui maal elavad lapsed. 7. Pere elamu tüüp (korter versus eramaja) ning küttesüsteem ei omanud tähtsust rinnapiimaga toitmise kestuses. Samuti ei ilmnenud seost joogivee liigi, komposti tegemise ja kuivkäimla kasutamise ning lapse loomadega kokkupuute vahel. 8. T1D geneetilise riskiga laste rinnapiimaga toitmise kestust mõjutas oluliselt lapse kolme esimese elupäeva toit. Ainult rinnapiima saanud lapsi toideti rinnapiimaga kauem võrreldes lastega, kes said kunstlikku või segatoitu. Allikaloend Erkkola, M., Pigg, H. M, Virta-Autio, P., Hyppönen, E., Knip, M., Virtanen, S. M. (2005). Infant feeding patterns in the Finnish type I diabetes prediction and prevention study cohort. European Journal of Clinical Nutrition, 59: 107-113. Gross, E. (2008). Rasedusaegselt ja sünnijärgselt toimivate tegurite seos lapse üsasisese ja esimese elupoolaasta kasvuga. Tartu Ülikool, tervishoiu instituut. Tartu. Magistritöö. Hannula, L. (2003). Imetysnäkemykset ja imetyksen toteutuminen. Suomalaisten synnyttäijen seurantatutkimus. Turun Yliopisto, Hoitotieteen laitos. Helsinki: Yliopistopaino OY. Väitekiri. Imetyksen edistäminen Suomessa. Toimintaohjelma 2009–2012. Luonnos. (2009). Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Kansallinen imetyksen edistämisen asiantuntijäryhmä. Helsinki: Yliopistopaino.

192

Knip, M., Virtanen, M. S., Ǻkerblom, H. (2010). Infant feeding and the risk of type 1 diabetes. The American Journal of Clinical Nutrition, 91: 1560S-1513S. Kyttälä, P., Ovaskainen, M., Kronber-Kippilä, C., Erkkola, M., Tapanainen, H., Tuokkola, J., Veijola, R., Simell, O., Knip, M., Virtanen, S. M. (2008). Lapsen ruokavalio ennen kouluikää. Kansanterveyslaitos. Terveyden edistämisen ja kroonisten tautien ehkäisyn osasto. Tamperen yliopisto. Helsinki: Yliopistopaino. Leipälä, J., Saalasti-Koskinen, U., Blom, M., Autti-Rämo, I., Gissler, M., Hämäläinen, E., Paganus, A., Isojärvi, J., Kääriäinen, H., Renlund, M., Mäkelä, M. (2008). Fenylketonurian seulonta Suomessa. Terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikön Finohtan julkaisuja, nopea katsaus 1/2008. Helsinki: Finohta. Liuha, T. (2007). Tyypin 1 diabetes lisäntyy yhä – Auttaako pitempi imetys? http:// www.ktl.fi/portal/suomi/julkaisut/kansanterveyslehti/lehdet_2007/nro_1_diabetes_lisaantyy_yha_-_auttaako_pitempi_imetys (10.11.2011). Riihonen, R. (Toim.) (2009). Pullonpyörittäjien opas. Tietoa äidinmaidonkorvikkeista, osittaisimetyksestä ja äidinmaidon pumppamisesta vauvaperheille. Väestöliittö. Sorkio, S., Cuthbertson, D., Bärlund, S., Reunanen, A., Nucci, A. M., Berseth, C. L., Koski, K., Ormisson, A., Savilahti, E., Uusitalo, U., Ludvigsson, J., Becker, D. J., Dupre, J., Krisher, J. P., Knip, M., Ǻkerblom, H. K. Virtanen, S. M. (2010). TRIGR Study Group. Breastfeeding patterns of mothers with type 1 diabetes: results from an feeding trial. Diabetes Metab Res Rev, 26: 206-211. Tervise Arengu Instituut. (2011). SR: Imikute rinnapiimaga toitmine vanuse ja maakonna järgi. http://pxweb.tai.ee/esf/pxweb2008/Dialog/Saveshow.asp (14.09.2012). Tiilikainen, M. (2003). Arjen islam. Somalinaisten elämää Suomessa. Tampere, Osuuskunta Vastapaino. Vantaa: Dark OY. Yleistä TRIGR-tutkumuksesta. (2002). http://www.trigr.helsinki.fi/suomi_tutkimus. html (11.09.2011).

193

KONORAARANGIOGRAAFIAJÄRGNE ÕENDUSTEGEVUS Post-coronary angiography nursing activity Jaanika Unt, Helin Eelsalu Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of the present study called Post-coronary angiography nursing activity was to describe the ensurance of the post-coronary angiography haemostasis in nursing. According to the aim the following tasks were set: 1. To describe the options to achieve post-coronary angiography haemostasis. 2. To describe the use of FemoStop device to close the arterial access site after coronary angiography. 3. To describe the role of a nurse after coronary angiography procedure to avoid complications. In this study, the author describes and analyses the importance of nursing to achieve haemostasis and patient recovery. Research is theoretical, a descriptive review of professional literature relevant to the topic. Literature is comprised of 38 studies, 7 in Estonian and 31 in English. According to the study heart and vascular diseases are the main cause of death in the world and Estonia. Cardiac interventional procedures are performed at an increasing rate. The aim of the percutaneous coronary intervention procedure is to restore the myocardial blood supply after which it is important to achieve haemostasis and decrease the risk of complications. One of the most often used instruments to achieve haemostasis is FemoStop whose transparent inflatable dome allows precise application and pressure. Patient nursing care after coronary intervention is mainly done by nurses. Removing of sheaths after percutaneous coronary intervention has also become nurses` role. Key words: coronary angiography, post-coronary angiography condition, Femostop, nursing, haemostasis, complications. 194

Sissejuhatus Südame- ja veresoonkonnahaigustesse (SVH) sureb maailmas aastas umbes 17 miljonit inimest. Haigestutakse noorelt ja tööealises vanuses. (Südame... 2005) Diagnostilisi ja sekkuvaid südameprotseduure tehakse järjest tihedamini. Südame isheemiatõve ravitulemused on saadud müokardi verevarustuse kiire taastamise järel (Eha jt 2005). Koronarograagia on sagedasemaid südameprotseduure. Protseduurijärgne sondi eemaldamine oli varem arstide kohustuseks, viimastel aastatel on õdede roll sondi eemaldamisel kasvanud (Walker jt 2001, Jones ja McCutcheon 2002). Rolley jt (2009) väitel eemaldavad sondi tavaliselt selleks vastava koolituse läbinud õed, kuid protseduuri teostamise ja protseduurijärgse hoolduse kohta on vähe õppematerjale ning juhiseid. Üheks sagedamini kasutatavaks hemostaasi saavutamise sulgemisseadmeks on FemoStop, mis väidetavalt võimaldab patsiendile suuremat mugavust kui manuaalne komprimeerimine. Uurimistöös kirjeldab ja analüüsib autor õendustegevuse olulisust koronarograafia-järgse hemostaasi saavutamisel ja patsiendi paranemisel. Õed vajavad tõhusat ja usaldusväärset informatsiooni veresoone sulgemise erinevate tehnikate kohta saavutamaks hemostaasi pärast reiearteri sondi eemaldamist. Nimetatud probleemi käsitlemise kaudu soovib töö autor täiendada nii oma kui ka juba töötavate õdede teadmisi, et täita lünki koronaarangiograafia-järgse õendusabi osutamisel. Käesoleva uurimistöö eesmärk oli kirjeldada koronaarangiograafia-järgse hemostaasi ja patsiendi elukvaliteedi tagamist õendustegevuses. Eesmärgist tulenevalt püstitati järgmised uurimisülesanded: 1. Kirjeldada koronaarangiograafia-järgse hemostaasi võimalusi. 2. Kirjeldada FemoStopi kasutamist arteri punktsioonikoha sulgemiseks pärast koronaarangiograafiat. 3. Kirjeldada õe rolli koronaarangiograafia protseduuri järel tüsistuste vältimisel ja elukvaliteedi tagamisel. Märksõnad: koronaarangiograafia, koronaarangiograafia-järgne seisund, FemoStop, õendustegevus, hemostaas, tüsistused.

195

Uurimistöö metoodika Käesolev uurimistöö on teoreetiline, teemaga haakuva erialase kirjanduse kirjeldav ülevaade. Uurimistöös kasutati teemakohaseid uurimistöödel põhinevaid teadusartikleid. Kirjanduse leidmisel kasutati teadusandmebaase EBSCO – Health source: Consumer Edition, Health source: Nursing/ Academic Edition, MEDLINE ja Google Scholar. Allikate töössevõtmise kriteeriumiteks peeti allika sisu vastavust uurimistöö eesmärgile ja sellest tulenevale vähemalt ühele uurimisülesandele, keelelist sobivust (eesti- või ingliskeelne), allika ilmumise ajavahemikku 2005–2011. Väljajätmise kriteeriumitena peeti silmas enne 2005. aastat ilmunud allikaid, metoodika kirjelduse ebamäärasust ja artikli tasulisust, kuid töös kasutati 10 allikat vahemikus 2000–2004 ja ühte allikat aastast 1995, kuna neis oli seisukohti, mis kinnitasid või täiendasid hilisemaid uurimistulemusi. Artiklite analüüsimisel lähtuti Elo ja Kyngäs (2008) poolt kirjeldatud kirjanduse analüüsi protsessist. Töö käigus leiti uurimistöö eesmärkidele vastavate teemade kirjeldavad tunnused, mis liigitati ja grupeeriti sarnasuste või erinevuste alusel, seoti ühtseks loogiliseks tervikuks ja tõlgendati. Uurimistöö koostamisel lähtuti uurimiseetika aspektidest. Tulemused ja arutelu Südame-veresoonkonna haigused, kaasa arvatud äge müokardiinfarkt, on üks peamisi surmapõhjuseid maailmas. Sellest tulenevalt väidavad Özdemir ja Akdemir (2008), et südamehaiguste ravi ja ennetavad tervishoiuprogrammid peaksid olema ülemaailmseks prioriteediks. Südame isheemiatõve ravitulemused saavutatakse sageli perkutaanse koronaarsekkumise järel, mille eesmärgiks on müokardi verevarustuse taastamine. Nimetatud protseduuri teostatakse tavaliselt reiearteri punkteerimise kaudu. Protseduurijärgne hemostaas saavutatakse punktsioonikohas kas manuaalselt komprimeerides või mehaanilise surve abil (Jones ja McCutcheon 2002, Kunert jt 2004, Patel jt 2010, Schwartz jt 2010, Trotter jt 2010). Pärast perkutaanset koronaarsekkumist on üheks sagedamini kasutatavaks mehaaniliseks sulgemisseadmeks FemoStop. Seadme täispuhutav kuppel võimaldab täpset paigutust ja survet, pakkudes patsiendile suuremat mugavust kui manuaalse komprimeerimise korral. Lisaks saab läbipaistva kupli kaudu jälgida punktsioonikohta. (St Jude Medical 2011). Koronarograafiajärgselt arteri sulgemisseadmete kasutusele võtmisega on parandatud 196

nii patsiendi mugavust kui ka personali töö mõjusamaks muutmist ning hemostaasi kiiremat saavutamist. Patsiente, kellele on tehtud perkutaanne koronaarsekkumine, on haigusest tingitud ebakindluse ning tervisega seotud elukvaliteedi languse aspektist veel vähe uuritud. SVH diagnoos võib sageli tekitada märkimisväärseid psühholoogilisi häireid ja ebakindlust tuleviku suhtes. Eastwood jt (2008) uurisid patsiente (n = 100), kes olid plaaniliselt esmase diagnostilise koronaarangiograafia järjekorras. Uuritavatel mõõdeti tervisega seotud elukvaliteeti ja saadi kaks tulemust: füüsilise tervise tulemus sisaldas füüsilist funktsiooni, valude esinemist ja üldisi tervisenäitajaid; vaimse tervise tulemus näitas vitaalse ja vaimse tervise seisundit. Teiseks mõõdeti ka kardioloogilist elukvaliteeti, mis peegeldas rahulolu füüsilise funktsiooni, sotsioökonoomilise staatuse, vaimse seisundi ja pere-eluga. Lisaks hinnati veel rinnakuvalu intensiivsust ja teadmatust haiguse kohta. Uuringutulemusest ilmnes, et olulised erinevused nende kahe grupi vahel olid minimaalsed. Seega ei tohiks eeldada, et angiograafilisel protseduuril saadud normleid tagab täieliku heaoluseisundi. Olenemata angiograafilise protseduuri tulemusest, tuleb protseduuri läbivatele patsientidele vajadusel teha psühholoogiline hindamine ning järelkontroll tagamaks tervisega seotud elukvaliteedi stabiilsus. Koronaarangiograafia-järgne õendustegevus on erakordselt tähtis. Rolley jt (2009) rõhutavad, et oluline on tuvastada riskitegurid tüsistuste ennetamiseks, seega on vaja õdede teadmisi ja oskusi pidevalt täiendada. Kiiresti arenev tehnoloogia ja uudsed meetodid on õdede jaoks väljakutse, et tutvuda uuringute tulemuste ja monitoorimise meetoditega ning rakendada neid patsiendikeskselt. Järeldused 1. Perkutaanse koronaarsekkumise järel on oluline hemostaasi saavutamine punktsioonikohas kas manuaalselt komprimeerides või mehaanilise surve abil. Tänapäeval kasutatakse hemostaasi saavutamiseks aktiivseid ja passiivseid sulgemisseadmeid. Seadmete kasutamine küll vähendab veritsuse riski, kuid tüsistuste esinemise risk, sõltumata valitud hemostaasi meetodist, siiski jääb. 197

2. FemoStopi seade võimaldab täpset paigutust ja survet punktsioonikohal ja patsiendile paremat enesetunnet kui manuaalse komprimeerimise korral. Personali seisukohalt on eeliseks väiksem kokkupuude verega, pideva, täpse ja mõõdetava surve rakendamine vastavalt patsiendi seisundile ning korraga mitme patsiendi jälgimine. Seadme läbipaistev täispuhutav kuppel võimaldab jälgida punktsioonikohta ja täpset paigutust ning survet. Puuduseks jääb potentsiaalsete vaskulaarsete tüsistuste tekke võimalus. 3. Õendustegevus pärast koronaarset interventsiooni on peamiselt õdede vastutusel, hõlmates eluliste näitajate, hüübimise ja punktsioonikoha jälgimist, jäseme vereringe vaatlust ning neerutalitluse hindamist. Õdede rolliks on kujunenud sondi eemaldamine perkutaanse koronaarsekkumise järel, mis eeldab õdede paremaid teadmisi arteri sulgemisseadmete mehhanismi ja potentsiaalsete vaskulaarsete tüsistuste kohta. Õe otsest jälgimist peetakse kõige mõjusamaks meetodiks lokaliseeritud veresoonkonna tüsistuste avastamiseks. Allikaloend Eastwood, Jo-Ann, Doering, L., Roper, J. D., Hays, D. R. (2008). Uncertainty and health-related quality of life one year after coronary angiography. American Journal of Critical Care, 17: 232242. Eha, J., Elmet, M., Hermlin, T., Jalaks, T., Margus, S., Mikkel, M. (2005). Ööpäevase invasiivkardioloogilise valveteenistuse osa ägeda koronaarsündroomiga haigete ravi ajakohastamisel. Eesti Arst, 84(11): 775780. Jones, T., McCutcheon, H. (2002). Effectiveness of mechanical compression devices in attaining hemostasis after femoral sheath removal. American Journal of Critical Care, 11: 155─162. Kunert, M., Gremmler, B., Schleiting, H., Ulbricht, L. J. (2004). Use of FemoStop system for arterial puncture site clousure after coronary angioplasty. Journal of Invasive Cardiology, 16(5): 2402. Patel, M. R., Jneid, H., Derdeyn, C. P., Klein, W. L., Levine, N. L., Lookstein, A. R., White, J. C., Yeghiazarians, Y., Rosenfield, K. (2010). Arteriotomy closure devices for cardiovascular procedures. Journal of the American Heart Association, 122: 18821893.

198

Rolley, J. X., Davidson, M. P., Salamonson, Y., Fernandez, R., Dennison, R. C. (2009). Review of nursing care for patients undergoing percutaneous coronary intervention: a patient journey approach. Journal of Clinical Nursing, 18: 23942405. Rolley, J., Salamonson, Y., Wensley, C., Dennsion, R. C., Davidson, M. P. (2011). Nursing clinical practice guidelines to improve care for people undergoing percutaneous coronary interventions. Australian Critical Care, 24: 1838. Scwartz, B. G., Burstein, S., Economides, C., Kloner, A. R., Shavelle, M. D., Guy, S. M. (2010). Review of vascular closure devices. Journal of Invasive Cardiology, 22(12): 599607. Soopõld, Ü., Marandi, T., Ainla, T., Liiver, A., Elmet, M., Laanoja, J., Peeba, M. Ristimäe, T. (2004). ST-segmendi elevatsiooniga ägeda müokardiinfarkti Eesti ravijuhend. Eesti Arst, 12(lisa): 172. St Jude Medical (2011). http://www.sjmprofessional.com/Products/Intl/HemostasisManagement/FemoStop-II-Plus.aspx (23.08.2011) Südame- ja veresoonkonnahaiguste ennetamise riiklik strateegia 20052020. (2005). Riigi Teataja, 89. https://www.riigiteataja.ee/akt/852525 (31.01.2011). Trotter, R., Gallagher, R., Donoghue, J. (2011). Anxiety in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Heart & Lung: The Journal of Acute and Critical Care, 40: 185192. Walker, B. S., Cleary, S., Higgins, M. (2001). Comparison of the FemoStop device and manual pressure in reducing groin puncture site complications following coronary angioplasty and coronary stent placement. International Journal of Nursing Practice, 7: 366–375. Özdemir, L, Akdemir, N. (2008). Nurses’ knowledge and practice involving patients’ resuming sexual activity following myocardial infarction: implications for training. Australian Journal of Advanced Nursing, 26(1): 4252.

199

ÕENDUSÜLIÕPILASTE JA ÕDEDE KUTSEALASED VÄÄRTUSED JA HOIAKUD NING NEID MÕJUTAVAD TEGURID Nursing students and nurses professional values and attitudes and factors that are affecting them Reet Urban, Katrin Parv Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of the present study was to describe nursing students’ and nurses’ professional values and attitudes and factors affecting these. Using a descriptive review of professional literature, 32 evidence-based literature sources were chosen, of which 22 are research articles. Also books, the code of ethics, one website and one article from Eesti Õde have been used. Working in hospital and having clinical practice during studies has shown that not all the nurses working adhere to common professional values and nurses have different attitudes towards patients. It has also been noticed that the values and attitudes of nursing students are changing during their education. According to the study, professional nursing core values are caring, human dignity, autonomy, justice, altruism, holism, equivalence. Nurse-students emphasised more than nurses altruism, confidentiality and the development of nursing professioon. Nursing students’ professional values and attitudes change during education, especially during clinical practice where they perceive the role of a nurse. General changes of attitudes in the society influence the changes of professional values also, like altruism and compassion as the emphasis in the society has moved towards individualism and narcissism. Consistent self-reflection and selfassessment are the most efficient methods for maintaining and developing professional values for both the nurse-students and the nurses. Key words: professional values and attitudes, nursing values, nurse-student, nurse 200

Sissejuhatus Õdede professionaalsuse aluseks on kutsealal kokkulepitud väärtused ning tegutsemine ja käitumine lähtuvalt väärtuspõhiselt kujundatud hoiakutest. Õe eetikakoodeks määratleb kutsealased väärtused ja õeks õppides on need väärtused ka teoreetiliselt kõigi poolt omaks võetud ja heaks kiidetud. Teooriaõppe käigus ei tekki kellelgi kahtlust, et õe kutse-eetika valdkonnad vajaksid täiendamist või et nendes kajastatu ei oleks praktikakeskkonnas rakendatav ja järgitav. Erinevates riikides on uuritud õdede ja õde-üliõpilaste arvamusi õe kutseväärtustest ja valdavalt on vastused analoogsed rahvusvaheliselt kokkulepitud ja õe kutse-eetika koodeksina väljaantud väärtustega, milleks on hoolivus, inimväärikus, autonoomsus, altruism, vastutus oma tegevuse ja kutsealase arengu eest. Samas ei ole harvad juhud, kus reaalses kliinilises keskkonnas näeme ja kogeme õdede poolt mitte alati kõige eetilisemat käitumist ning inimese väärikust ja autonoomsust mitteaustavat hoiakut. Antud olukorras tekkib küsimus, kas õendust õppides ja hiljem valdkonnas töötades hoiakud muutuvad ning mis mõjutavad professionaalsete hoiakute kujunemist õppimise jooksul ja hoiakute muutumist töökarjääri jooksul. Tulenevalt eelnevast planeeriti uurimistöö eesmärgiks kirjeldada teaduskirjandusele tuginedes õendusüliõpilaste ja õdede arvamusi kutsealastest väärtustest ning nendel põhinevaid hoiakuid ja hoiakute kujunemist mõjutavaid tegureid. Märksõnad: väärtused, õendusväärtused, hoiakud, õendusüliõpilased, õde. Uurimistöö meetod Uurimistöö on teoreetiline kirjanduse ülevaade. Analüüsitava materjali leidmiseks kasutati teemakohaseid teadusartikleid. Artiklid leiti teadusandmebaasidest EBSCO Sinahl, Academic Search Premier, Medline, Health Source: Nursing/Academic Edition ja otsingumootori Google Scholar kaudu. Allikate sobivuse kriteeriumiteks seati sisu vastavus uurimistöö eesmärgile, artiklite täistekstide tasuta kättesaadavus, inglis- või eestkeelne artikkel ning allikate väljaandmise aeg ajavahemikul 2002–2012. Töö koostamiseks kasutati kokku 32 teaduskirjanduse allikat. 201

Artiklite analüüsimisel leiti esmalt uurimistöö eesmärgist lähtuvalt teemat käsitlevad seisukohad ja arvamused. Seejärel grupeeriti uuritavat nähtust iseloomustavad tunnused kolme kategooriasse: arvamused õe kutseväärtustest; õendusüliõpilaste kutseväärtuste kujunemist mõjutavad tegurid; õdede kutseväärtusi mõjutavad tegurid. Saadud teavet analüüsiti, võrreldi erinevate autorite seisukohtade sarnasusi ja erinevusi, sõnastati mõttetervikud, mis koondati sidusaks terviktekstiks. Tulemused ja arutelu Inimlike väärtuste olemuse on M. Rockeach (1973) sõnastanud, kui pideva veendumuse või hoiaku teatud tüüpi käitumise suhtes, mis on soovitatav ja eelistatud. Altun (2002) ütleb, et väärtuste põhiliseks koostisosaks on uskumused ja personaalsed väärtused peegelduvad individuaalsetes hoiakutes. Väärtuste muutumise tagajärjeks on hoiakute ning käitumise muutumine. Selleks, et kutseväärtused kinnistuksid ja väljenduksid hoiakutes ja käitumises peab õde juba õppimise ajal kutseväärtusi tajuma ja mõtestama, et üldse mõista õe elukutse terviklikku olemust (Rassin 2008). Kutseväärtuste omaksvõtt ja nendest lähtuv käitumine on osa kutseidentiteedist (Tadd jt 2006). Õe kutsealased väärtused on olnud ajalooliselt kõneaineks juba Florence Nightingale´i aegadest, mil arvati, et õendus ei tohiks põhineda vaid teaduslikel teadmistel ning oskustel, vaid see peab põhinema teatud inimlikel väärtustel (Rassin 2008). Mitmetele uurimistulemustele tuginedes saab üldistada, et õed ja õendusüliõpilased peavad peamisteks kutsealasteks väärtusteks hoolivust, inimväärikust, võrdväärsust, altruismi, autonoomsust, terviklikkust, privaatsust ja inimlikkust (Itzhaky jt 2004, Rognstad jt 2004, Perry 2005, Rassin 2008, Shaw ja Degazon 2008, Pang jt 2009, Shih jt 2009), Altun (2002) lisab esteetika ning vabadusega seostuvad enesedistsipliini ja iseseisvuse. Altruismi peeti ka peamiseks motiiviks, miks minnakse üldse õeks õppima (Pang jt 2009). Peamised erinevused väärtuste tähtsustamisel õdede ja õendusüliõplaste poolt ilmnevad altruismi, privaatsuse ning õenduse kui kutseala arengu ja uute teadmiste omandamise väärtustamisel. Viimaseid väärtustavad õendusüliõpilased tunduvalt enam kui õed (Rassini 2008). Seega kinnitavad uuringute tulemused, et õenduse kui kutseala põhiväärtustes ei ole viimasel sajandil olulisi muutusi toimunud. Otsida tuleb põhjuseid, miks kutse põhiväärtused ei kajastu alati kutse esindajate 202

hoiakutes ja sedakaudu nende käitumises ja suhtumises patsientidesse ning õendustöösse tervikuna. Ühiskonna ja sotsiaalse kultuuri muutumine aja jooksul mõjutab väärtusi pikemas perspektiivis. Väärtuste muutumine ühiskonnas tervikuna mõjutab igat inimest, ka neid, kelle kutsealal on väärtuspõhisus erilise tähelepanu all, nagu seda on tervishoiu valdkond. Rassin (2008) kinnitab oma uurimistöö tulemustega Rognstad jt (2004) järeldust, et altruism, solidaarsus ja kaastunne kui aegade algusest ühed olulisemad õenduse põhiväärtused ei ole enam niivõrd väärtustatud. Põhjuseks tuuaksegi ühiskonna sotsiaalsete väärtuste muutumist. Tänapäevases ühiskonnas on tähtsustunud inimese enesekesksus ja personaalsed saavutused, mis varjutavad teiste kaasinimeste abistamisvajaduse ja kaastunde. Õed on küll teadlikud altruismist kui kutse põhiväärtusest, kuid ei tea alati või ei teadvusta, kuidas seda oma igapäevatöös kasutada või kuidas see nende käitumises väljendub. Kaastunne ja altruism on asendunud tähelepanuga õe eneseväärikusele ja sotsiaalsele staatusele (Rongstad jt 2004). Õenduse kutseväärtuste säilitamisel ja nendest oma igapäevatöös lähtumisel on oluline roll töökeskkonna organisatsioonikultuuril, mida omakorda kujundavad juhtivõed ja liidrid ning pikema töökogemusega töötavad õed (Casida 2008, Aitamaa jt 2010). Õppeprotsessil ja akadeemilisel õpikeskkonnal on oluline kaal õendusüliõpilaste kutseväärtuste kujundamisel ja arendamisel. Tudengid hakkavad õpingute ajal mõistma õe kutse tähendust ja missiooni ning selle aluseks olevate väärtuste olemust ja osatähtsust. Õppejõu roll on olla oma hoiakute ning käitumisega õpilastele eeskujuks. Õppejõudude püüe pakkuda üliõpilastele õpingute ajal tuge ja kättesaadavust on heaks rollimudeliks seletamaks altruistlikku ja toetavat käitumist (Shaw ja Degazon 2008). SandJecklin ja Schafferi (2006) uuringust järeldub, et tänu haiglapraktikatele suudavad õendusüliõpilased mõista paremini õe rolli haigla keskkonnas. 95% üliõpilastest kinnitasid, et nende arusaam õendusest on muutunud tänu õppe jooksul läbitud kliinilisele praktikale. Lin jt (2010) uuring kinnitab, et kutseväärtuste teadvustumine süveneb õppeaja jooksul võrreldes õppima asujaid viimasele kursusele jõudnutega. Tähelepanuväärne on aga Lemonidou jt (2004) poolt järeldatu, et praktikakogemus haiglas aitas üliõpilastel küll mõista reaalses elus toimuvat, kuid samaaegselt ilmnes ka asjaolu, et praktilises töökeskkonnas ei väljendu kõik nii nagu teoreetiliselt 203

õpitud ja paljud üliõpilased olid negatiivselt üllatunud, kuidas õed või arstid tegelikult patsientidega käituvad. Õppeprotsessis on eesmärk suunata üliõpilasi patsiendile õendustegevusi planeerides tegema eetiliselt õigeid otsuseid. Planeerimisele järgneb eetiline tegutsemine, mis omakorda peab väljenduma eetiliselt professionaalses lähenemises patsiendile ehk professionaalses käitumises. Eetiliselt õiget ja hoolivat hoiakut arendavat tegutsemist õpetades on parimaks meetodiks erinevate kaasustega juhtumite lahendamine. Lahendamiskäigus arendatakse kriitilise mõtlemise oskust. Kasutades samaaegselt hindamiseks eneserefleksiooni, õpivad õppeprotsessis mõlemad osapooled, nii üliõpilased kui nende juhendajad (Vanlaere ja Gastmans 2007). LeDuk ja Kotzer (2009) toovad samuti ühe olulise väärtuste omandamise meetodina välja eneserefleksiooni, lisades, et rakendades õena igapäevases praktilises õendustöös ja samaaegselt üliõpilaste juhendamises teadlikku enesehindamist ja -refleksiooni, võimaldab see integreerida kutsealaseid ja organisatsioonisiseseid väärtuseid, mis omakorda aitavad säilitada ja edendada terviklikku väärtustel põhinevat töökeskkonda. Selline lähenemine vähendab lõhet akadeemilise hariduse ja kliinilise praktikakeskkonna vahel ning võimaldab teadvustada kliinilise õppe tähendust üliõpilase professionaalsete ja üldiste põhiväärtuste ühendamisel. Õenduse põhiolemus on hoolitsus abivajava inimese eest. Hea professionaalse hoolitsuse eelduseks on abiandja hooliv hoiak. Hooliv hoiak põhineb professionaalsetel väärtustel. Eetikaprintsiibid loovad raamistiku väärtustel põhinevaks tegutsemiseks akadeemilises õpikeskkonnas ja praktikakeskkonnas õppimiseks ja töötamiseks (LeDuk ja Kotzer 2009). Väärtuseid ei saa muuta päevapealt, väärtuste kujunemine on ajaliselt pikk ja järjepidev protsess. Ainult teadlik ja juhitud professionaalsete väärtuste prioritiseerimine organisatsioonis kindlustab kutseala põhiväärtustest lähtuva hooliva hoiaku ja käitumise tervishoius. Järeldused Õe kutsealasteks põhiväärtusteks on: hoolivus, inimväärikus, autonoomia, terviklikkus, võrdväärsus. Altruism, privaatsus ja vastutus kutseala arengu eest on olulisemad väärtused küll õendusüliõpilaste arvates, kuid väiksema osakaaluga õdede hulgas. Hoiakud põhinevad väärtustel, seetõttu on need 204

omavahel väga tihedalt seotud. Kutseala väärtustel põhinevad hoiakud on kujunenud olemasolevate personaalsete põhiväärtuste baasil, kuid kujunevad veel nii õeks õppimise kui ka edasise töökarjääri jooksul. Õendusüliõpilaste väärtusi ning nendel põhinevate hoiakute kujunemist mõjutavad akadeemiline õpikeskkond (õppejõud ja nende rollimudel) ja kliiniline praktika ning selle keskkond. Arusaamist õe rollist ja seega õe hoiakutest kujundab üliõpilastes enam haiglapraktika ning ealt vanemad kutseala esindajad. Ühiskonna kui tervikliku sotsiaalsete hoiakute muutus kujundab väärtusi pikema aja jooksul. Õdede kutseväärtustele ja hoiakutele avaldab enim mõju töökeskkonna organisatsioonikultuur ja seda kujundavad juhid, liidrid ja vanemad pikema töökogemusega kolleegid. Samamoodi on üheks kutsealaste hoiakute mõjuteguriks ühiskonna väärtushinnangute muutus altruismist individualismi ja nartsisissmi suunas. Allikaloend Aitamaa, E., Leino-Kilpi, H., Puukka, P., Suhonen, R.. (2010). Ethical problems in nursing management: The role of code of ethics. Nursing Ethics, 17 (4): 469-482. Altun, I. (2002). Burnout and nurse’s personal and professional values. Nursing Ethics, 9(3): 269–278. Casida, J. (2008). Linking nursing unit´s culture to organizational effectiveness: A measurement tool. Nursing Economics, 26 (2): 106–110. Elder, R., Price, J., Williams, G. (2003). Differences in ethical attitudes between registed nurses and medical students. Nursing Ethics, 10(2): 149–164. Itzhaky, H., Gerber, P., Dekel, R. (2004). Empowerment, skills and values: a comparative study of nurses and social workers. International Journal of Nurse Students, 41: 447–55. LeDuc, K., Kotzer, A. M. (2009). Bridging the gap: a comparison of the professional nursing values of students, new graduates, and seasoned professionals. Nursing Education Perspectives, 30(5): 279–284. Lemonidou, C., Papathanassoglou, E., Giannakopoulou, M., Patiraki, E., Papadatou, D. (2004). Moral professional personhood: ethical reflections during initial clinical encounters in nursing education. Nursing Ethics, 11(2): 122–237.

205

Lin, Y. H., Wang, L. S., Yarbrough, S., Alfred, D., Martin, P. (2010). Changes in Taiwanese nursing student values during the educational experience. Nursing Ethics, 17(5): 646–654. Pang, D., Senaratana, W., Kunaviktikul, W., Klunklin, A., McElmurry, B.-J. (2009). Nursing values in China: the expectations of registered nurses. Nursing and Health Sciences, 11: 312–317. Parish, C. (2007). Paperwork and targets come before compassion, nurses admit. Nursing Standard, 36(21): 11. Perry, B. (2005). Core nursing values brought to life through stories. Nursing Standard, 20(7): 41–48. Rassin, M. (2008). Nurses´ professional and personal values. Nursing Ethics, 15(5): 614–630. Rognstad, M. K., Nortvedt, P., Rognstad, O. (2004). Helping motives in late modern society: values and attitudes among nursing students. Nursing Ethics, 11(3): 227–239. Rokeach, M. (1973). The Nature of human values. New York: Free Press, p. 28. Sand-Jecklin, K. E., Schaffer, A. J. (2006). Nursing students perceptions of their chosen profession. Nursing Education Perspectives, 27(3): 130–135. Shaw, H. K., Degazon, C. (2008). Integrating the core professional values of nursing: a profession, not just a career. Journal of Cultural Diversity, 15(1): 44–50. Shih, F. J., Lin, Y. S., Smith, M. C., Liou, Y. M., Chiang, H. H., Lee, S. H., Gau, M. L. (2009). Perpectives on professional values among nurses in Taiwan. Journal of Clinical Nursing, 18: 1480–1489. Tadd, W., Clarke, A., Lloyd, L. (2006). The value of nurses’ codes: European nurses’ views. Nursing Ethics, 13: 376–93. Vanlaere, L., Gastmans, C. (2007). Ethics in nursing education: learning to reflect on care practices. Nursing Ethics, 14(6): 758–766.

206

TALLINNA TERVISHOIU KÕRGKOOLI JA TARTU TERVISHOIU KÕRGKOOLI ÕE ÕPPEKAVADE ÜLIÕPILASTE RELIGIOOSSUS The religiosity of Tallinn Health Care College and Tartu Health Care College nursing students Rhoda Vaiksaar, Ave Sinilaht, Priit Pärnapuu Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of this quantitative research is to describe the religiosity of Tallinn Health Care College and Tartu Health Care College nursing students. The following research tasks have been set: 1. To compare the nursing students and students on the other curricula who believe themselves to be religious. 2. To compare the nursing students’ and other students’ participation in basic religious rituals (being a church member, praying, reading the Script). 3. To compare the importance of religion in everyday life of nursing and other students. 4. To compare the nursing students’ and other students’ negative attitude towards religion and phenomena connected to it. 5. To compare nursing students’ and other students’ attitudes towards New Age ideas. It appears from this study that nursing students are more religious than the students of other curricula. The differences appear even when compared to other health care curricula. New Age ideas are more popular than traditional organized religions. There occurs generally little negative attitude towards religion amongst the students. Key words: student, nursing, religiosity, intrinsic and extrinsic religiosity, New Age.

207

Sissejuhatus Religioossus on soo, vanuse ja rahvuse kõrval üks klassikaline taustamuutuja sotsioloogilistes uuringutes. Sarnaselt eelpool mainitud tunnustele, mõjutab ka religioossus (usklikuks, mitte-usklikuks olemine või konkreetsemalt kristlaseks, juudiks olemine) mitmesuguseid käitumismustreid ja hoiakuid. See, et tuntakse huvi inimeste religioossuse vastu, on sama loomulik ja põhjendamist mittevajav kui huvi tundmine soo või vanuse vastu (Lippman jt 2005). Teadlased on läbi viinud sadu laiaspektrilisi uuringuid, mis peegeldavad seda, et usulised tõekspidamised on inimese heaolu, tervise ja ravi koha pealt olulised ja igati asjakohased (McCollough ja Smith 2003). Patsiendi aspektist lähtuvalt näitavad elukvaliteedi uuringud, et patsientide hingelised ja religioossed uskumused mängivad tema elus haigusest paranemisel olulist rolli ning õdede hingelised ja religioossed uskumused soodustavad patsiendi terviklikku hindamist ja hooldamist (Cohen jt 1996, O´Connell ja Skevington 2005, ref. McManus 2006 järgi). Õe õppe keskmeks on holistlik inimesekäsitlus, mis tähendab, et iga inimene on bio-psühhosotsiaalne tervik. Igas inimeses leidub mingil määral hingelisust. Terve õenduse ajaloo vältel on haigete hingeliste vajaduste rahuldamine olnud üks esmatähtsamaid valdkondi (Sessanna jt 2011). Kui õendusteoreetikute väited religiooni tähtsusest ja hingelise hoolduse vajalikkusest peaksid paika pidama, siis peaks see väljenduma ka näiteks õdede suuremas religioossuses. Käesoleva uurimuse abil soovivad autorid teada saada, kas õendusteoreetikute väited religiooni tähtsusest inimese tervise taastamisel ja edendamisel on ainult teoorias kirjeldatu või lähtutakse neist seisukohtadest ka tegelikkuses. Selle teadmise saamiseks on autorid võrrelnud õe õppekava üliõpilaste religioossust teiste erialade üliõpilaste religioossusega. Käesoleva uurimistöö eesmärk on kirjeldada Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õe õppekavade üliõpilaste religioossust. Lähtuvalt uurimistöö eesmärgist on püstitatud järgmised uurimisülesanded: 1. Võrrelda enda usklikuks pidamist õe õppekavade üliõpilaste ja muude õppekavagruppide üliõpilaste vahel. 208

2. Võrrelda osavõttu põhilistest religioossetest tegevustest õe õppekavade üliõpilaste ja muude õppekavagruppide üliõpilaste vahel. 3. Võrrelda religiooni tähtsust elus õe õppekavade üliõpilaste ja muude õppekavagruppide üliõpilaste vahel. 4. Võrrelda õe õppekava üliõpilaste ja muude õppekavagruppide üliõpilaste negatiivseid hoiakuid religiooni ja sellega seotud nähtustesse. 5. Võrrelda õe õppekavade ja muude õppekavagruppide üliõpilaste suhtumist New Age´i ideedesse. Märksõnad: üliõpilane, õendus, religioossus, sisemine ja välimine religioossus, New Age. Metoodika Käesolev uurimistöö on empiiriline ja meetodilt kvantitatiivne. Uurimistöö raames viidi läbi elektrooniline küsitlus küsitluskeskkonnas www.connect. ee. Küsitluses kasutatud küsimustik koostati töö autorite poolt, võttes aluseks varasemaid analoogseid küsimustikke. Lähtuvalt uurimisülesannetest on küsimustik jaotatud erinevateks blokkideks, mis aitaksid mõõta üliõpilaste religioossust viie erineva nurga alt. Autorid püüdsid leida küsimusi, mille abil tuvastada: 1. milline on üliõpilase hinnang oma religioossusele; 2. milline on üliõpilase osavõtt põhilistest religioonidega seotud rituaalidest; 3. milline on religiooni tähtsus üliõpilase elus; 4. millisel määral üliõpilane mõistab hukka religioone ja sellega seotud kaasnähtusi; 5. millisel määral üliõpilane pooldab ebatraditsioonilisi mitteorganiseeritud New Age`i ideid. Uurimistöösse haarati Haridus- ja Teadusministeeriumile alluvate riiklike ja avalik-õiguslike õppeasutuste rakenduskõrghariduse õppekavade üliõpilased. Selliseid õppeasutusi on 14, õppekavasid 99 ning üliõpilasi orienteeruvalt 13–14 000. Küsitlus toimus ajavahemikul 23.05.–15.06.2011. Elektronkirja teel võeti ühendust kooliga, küsimaks nõusolekut uuringu läbiviimiseks ning saa209

maks ligipääsu üliõpilasteni. Mõnede õppekavade puhul jõudis saadetud kiri ja link uuringu aadressiga ühisesse kursuse listi või riputati ülesse kooli foorumisse, mitte personaalselt üliõpilase meili peale, mistõttu ei jõudnud küsimustik paljude potentsiaalsete vastajateni. Vabatahtlikkuse alusel toimunud elektroonilise küsitluse teel saadi andmeid 14 erinevast õppeasutusest ja 78 erinevalt rakenduskõrghariduse õppekavalt. Küsitlusele vastas 1073 inimest, kellest 1044 osutusid sobivaks. 29 vastanu huldas olid nii kooli ametnikud, kes olid küsitluse edastamise raames ka ise küsitluse avanud ja vastanud, samuti oli küsitlusele vastanute seas endisi üliõpilasi, kes enam ei õppinud vastaval rakenduskõrghariduse õppekaval, seetõttu arvati need uuringust välja. Uurimistöö tulemused on küsitluskeskkonnast saadud töötlemata kujul Microsoft Exceli tabelina. Sama programmiga toimus andmete esmane töötlemine. Lisaks nummerdati ja asendati ankeedi vastus “muu“ uue vastusevariandiga, mida oli võimalik ankeedile vastajal ise juurde lisada, kui etteantud valikust ei leitud sobivat. Samuti pöörati esmase andmetöötluse käigus osade küsimuste puhul ümber vastuste numbriskaalad. Andmetöötlus tehti SPSS 16.0 programmi abil. Hindamaks erinevuste statistilist olulisust, kasutati Mann-Whitney U-testi. Nimetatud test valiti, kuna küsimustele antud vastused olid (enamasti) esitatud ordinaalskaalal; ordinaalskaalade puhul on Mann-Whitney U-test võimsam, kui χ2-test. Uurimistöös osalejad liigendati õppekavagruppideks. Õppekavad jaotati kuueks. Õppekavade jaotamisel õppekavagruppidesse võeti aluseks rahvusvaheline jaotus (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization 2006). Rakenduskõrghariduse õppekavade olemasolu Eestis selgitati välja Eesti Kõrghariduse Kvaliteediagentuuri Infolehe põhjal. Õppekavad jaotusid järgnevalt: 1. Õe õppekavad (kokku neli õppekava, vastuseid saadi kõigilt õppekavadelt); 2. Muud Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli ja Tartu Tervishoiu Kõrgkooli õppekavad, v.a õe õppekavad ehk lühidalt edaspidi „muud tervishoiu kõrgkoolide õppekavad“ (kokku 11 õppekava, vastuseid saadi kõigilt õppekavadelt);

210

3. Muud tervise ja heaolu õppekavad väljaspool tervishoiu kõrgkoole ehk lühidalt edaspidi „muud tervise ja heaolu õppekavad“ (kokku kaheksa õppekava, vastuseid saadi kõigilt õppekavadelt); 4. Teeninduse õppekavad (kokku 12 õppekava, millest vastuseid saadi kümnelt õppekavalt); 5. Tehnika, tootmise ja ehituse õppekavad ehk lühidalt edaspidi „tehnika“ (kokku 23 õppekava, millest vastuseid saadi 15-lt õppekavalt); 6. Kõik ülejäänud õppekavad (haridusteadused, loodus- ja täppisteadused, sotsiaalteadused, ärindus ja õigus, humanitaar ja kunstid, põllumajandus) (kokku 41 õppekava, millest vastused saadi 30-lt õppekavalt). Tulemused Antud uurimuse lähtekohaks oli õdede religioossuse kaardistamine tulevaste samasuunaliste uurimuste tarvis. Töö raames selgitati õdede religioossuse iseärasusi. Selgus, et ehkki õed on valmis pidama ennast usklikuks, ei võta nad oluliselt rohkem osa religioossetest rituaalidest, võrreldes muude õppekavade üliõpilastega. Teiseks tuli välja, et New Age’i ideed on populaarsemad kui traditsioonilised organiseeritud religioonid. Kolmandaks selgus, et negatiivset suhtumist religiooni ja sellega seotud nähtustesse esineb üliõpilaste seas vähe. Uuringu vastustest selgus, et traditsioonilist organiseeritud religioossust esineb nii õe õppekavade üliõpilaste kui ka ülejäänud eriala üliõpilaste seas vähe. Rohkem pooldatakse traditsioonilistele uskumustele lisandunud New Age´i ideid, mis on tunduvalt laiahaardelisem ning mõttelaadilt ja rituaalide koha pealt vabameelsem. Meelsamini tegeletakse just New Age`i ajastule omaste tegevustega. Üliõpilased, kes tunnevad vastumeelsust traditsioonilise organiseeritud religioonide suhtes, on hakanud rohkem huvi tundma Idamaade religioonidega seotud uskumuste vastu. Ei ole ühte kindlat usku, vaid tuntakse huvi mitmete erinevate õpetuste vastu ning niimoodi moodustatakse iseendale sobivaim religioon. See ebatraditsiooniline mitteorganiseeritud religioon on kogunud hulgaliselt poolehoidjaid. Ehk on põhjus selles, et antud usund on vabameelsem. Üliõpilane võib huvituda korraga mitmest erinevast religioonist, pannes niimoodi kokku just omale meelepärase usukombinatsiooni. 211

Esimeseks uurimisülesandeks oli võrrelda õe õppekava üliõpilaste ja teiste õppekavade üliõpilaste hinnangut oma religioossusele. Selgus, et statistiliselt olulised erinevused on õe õppekavade üliõpilaste ning teeninduse ja tehnika õppekavade üliõpilaste vahel. Õed on valmis ennast rohkem usklikuna määratlema kui teeninduse ja tehnika õppekavade üliõpilased. Ehkki õed võrreldes muude vaadeldavate erialadega peavad ennast usklikuks, ei pea nad ennast usklikumaks kui Eesti elanikud üldiselt. Teiseks uurimisülesandeks oli võrrelda omavahel õe õppekavade üliõpilaste ja teiste õppekavade üliõpilaste osavõttu religioossetest tegevustest. Selgus, et statistiliselt olulised erinevused esinevad õe õppekavade ning teeninduse ja tehnika õppekavade vahel. Õe õppekavade üliõpilased võtavad rohkem osa rituaalsetest tegevustest kui teeninduse ja tehnika õppekavade üliõpilased. Õe õppekavade üliõpilaste ja ülejäänud võrdlusgruppide vahel statistiliselt olulisi erinevusi ei esinenud. Ilmnes fakt, et kuigi õe õppekavade üliõpilased peavad end religioossemaks, ei tegele nad oluliselt rohkem religioossete rituaalidega kui muude tervise ja heaolu õppekavade ja muude tervishoiu kõrgkoolide õppekavade üliõpilased. Kolmandaks uurimisülesandeks oli võrrelda religiooni tähtsust elus õe õppekavade üliõpilaste ja muude õppekavagruppide üliõpilaste vahel. Õe õppekavade ning tehnika õppekavade vahel on statistiliselt olulised erinevused. Õe õppekavade üliõpilaste elus on religioon tähtsamal kohal kui tehnika õppekavade üliõpilaste elus. Oluline erinevus ilmnes ka õe õppekava ning muude tervishoiu kõrgkoolide õppekavade vahel. Võib öelda, et õe õppekavade üliõpilaste seas on religioon tähtsamal kohal kui teeninduse ja muude tervishoiu kõrgkoolide õppekavade üliõpilastel. Võrreldes õe õppekavade üliõpilasi muude tervise õppekavade üliõpilastega, mingeid statistiliselt olulisi erinevusi ei ilmnenud. Neljandaks uurimisülesandeks oli võrrelda õe õppekavade üliõpilaste ja teiste õppekavade üliõpilaste negatiivseid hoiakuid religiooni ja sellega seotud nähtustesse. Selgus, et statistiliselt olulised erinevused esinevad õe õppekavade üliõpilaste ning tehnika ja teeninduse õppekavade üliõpilaste vahel. See tähendab, et õe õppekavade üliõpilaste seas on negatiivset suhtumist religiooni vähem kui tehnika ja teeninduse õppekavade üliõpilaste seas. Õed, sarnaselt teistele, taunivad ukselt-uksele käivaid usukuulutajaid, 212

vaid muude tervise ja heaolu õppekavade üliõpilaste seas on suhtumine sallivam ukselt-uksele käivatesse usukuulutajatesse. Viiendaks uurimisülesandeks oli võrrelda õe õppekavade üliõpilaste ja teiste õppekavade üliõpilaste suhtumist New Age´i ideedesse. Selgusid statistiliselt olulised erinevused õe õppekavade üliõpilaste ja tehnika eriala üliõpilaste vahel. Õe õppekavade üliõpilased on rohkem omaks võtnud New Age´i ideed kui tehnika ja teeninduse õppekavade üliõpilased. Õe õppekava üliõpilaste ning muude tervise ja heaolu õppekavade üliõpilaste vahel statistiliselt olulisi erinevusi ei ilmnenud. Vaid kolmes küsimuses (inimhinge eksistents jätkub ka surma järgselt; inimese hing sünnib siia maailma pärast surma uuesti kellegi teisena; osadel inimestel on võime tulevasi sündmusi ette näha) on statistiliselt olulised erinevused õe õppekavade üliõpilaste ja muude tervishoiu kõrgkoolide õppekavade üliõpilaste vahel. Arutelu Inimesed üldjuhul ei tea või ei oska seostada religiooni õdede tööga. Meditsiinitöös on hingelisus ning empaatiavõime olulisel kohal, eelkõige turvatunde ja parima ravi tagamiseks patsiendile. Üheks hingelisuse liigiks on ka religioossus. Läbitöötatud kirjandusallikatele toetudes võib väita, et õe töös on religioon tähtis. Õed, kes on religioossemad, suudavad paremini patsientidega suhelda. Nende suurem empaatiavõime aitab paremini mõista patsiente ning aidata neil kergemini toime tulla oma haigusega. Täiendavalt vajaks kirjanduse allikate põhjal uurimist veel see, kuidas New Age’i ideede suur populaarsus on kooskõlas õendusteoreetikute vaadetega. Muu maailma uuringutest (Flannelly ja Galek 2006) selgub, et leidub suuri erinevusi religioossuses juba ainuüksi meditsiiniga seotud elukutsete ja erialade vahel. Sama selgus ka antud uurimusest – õe üliõpilased on religioossemad kui muude tervishoiu kõrgkoolide õppekavade üliõpilased. Antud uurimuses ei ole arvesse võtnud soolisi, rahvuslike ja vanuselisi erinevusi õppekavade vahel. Selliseid erinevusi ja nende mõju võiks selgitada tulevaste uuringute abil. Varasematest uurimustest selgub, et naised on usklikumad kui mehed; mitte-eestlased on rohkem usklikud kui eestlased; ning esineb vanuselisi erinevusi. Nendest kahest tegurist võib täiendava 213

uurimuse korral selguda, et antud uurimuses tuvastatud õdede suurema religioossuse aluseks ei ole mitte õppekavad, vaid soolised, rahvuslikud ja vanuselised erinevused. Autorite arvates on see antud uurimuse kitsaskoht. Gross ja Simmons`i (2009) läbi viidud uuringust õppejõudude seas näiteks selgus, et võrreldes bioloogide, psühholoogide ja ajaloo eriala spetsialistidega on õenduse õppejõud religioossemad. Samast uuringust selgus ka, et tervishoiu eriala õppejõud on jumala olemasolusse uskumise kohapealt esikohal. Uurimustöös ei ole küll uuritud üliõpilaste suhtumist religiooni, kuid siiski on võimalik tõmmata paralleele, religioossuse osakaalu jaotumises erialade lõikes. Sarnaselt Gross ja Simmons`i (2009) uuringule selgus ka käesolevast uuringust, et tervishoiu erialade esindajad on religioossemad kui teiste erialade esindajad. Selline sarnasus varasemate uuringute tulemustega kinnitab antud uurimuses kasutatud küsimustiku valiidsust. Antud lõputöös on uuritud rakenduskõrgharidust omandavaid üliõpilasi, kuid uuringu võiks läbi viia ka ülikoolides bakalaureuse -või magistrikraadi õppes olevate üliõpilaste vahel. Uurimus võimaldaks võrrelda õe õppekavade üliõpilaste religioosust ka selliste tervishoiu õppekavade üliõpilastega, mida ei ole võimalik rakenduskõrghariduse raames omandada (näiteks arstid). Huvitav oleks uurida ka töötavate õdede religioossust – sellest võiks selguda, millised erinevused on õena reaalselt tööle asumisel usklike ja mitte-usklike vahel. Järeldused Uurimusest selgub, et õe õppekavade üliõpilased on valmis esitama ennast rohkem religioossemana kui teiste õppekavade üliõpilased. Erinevused ilmnevad isegi teiste tervishoiu erialade õppekavadega võrdlemise puhul.  Õe õppekavade üliõpilased tegelevad religioossete tegevustega rohkem kui teeninduse ja tehnika õppekavade üliõpilased.  Õe õppekavade üliõpilaste elus on religioonil suurem roll kui teiste õppekavagruppide üliõpilaste elus (välja arvatud muud tervise ja heaolu õppekavade üliõpilased).  Õe õppekavade üliõpilased on religiooni ja sellega seotud nähtuste suhtes sallivamad kui teeninduse ja tehnika õppekavade üliõpilased.  Õe õppekavade üliõpilased on New Age’i ideid rohkem omaks võtnud kui teeninduse ja tehnika õppekavade üliõpilased. 214

Allikaloend Flannelly, K. J., Galek, K. (2006). Discipline and sex differences in religiosity and spirituality among health care professionals. Psychological Reports, 99(3): 803804. http://www.amsciepub.com/doi/abs/10.2466/PR0.99.3.803-804. (12.05.2011). Gross, N., Simmons, S. (2009). The Religiosity of American college and university professors. Sociology of Religion, 70(2):101-129. http://socrel.oxfordjournals.org/ content/early/2009/01/01/socrel.srp026.full.pdf+html. (09.10.2011). Eesti Kõrghariduse Kvaliteediagentuur. (2010). Infoleht. http://www.rajaleidja.ee/public/Kus_ppida_/Hindamistulemused_Voldik.pdf. (22.03.2011) Lippman, L., Michelsen, E., Roehlekepartain, E. C. (2005). The Measurement of family religiosity and spirituality. Indicators of child, family and community connections, Contract no. HHS-100-01-0011(05). http://aspe.hhs.gov/hsp/connections-papers04/paper1.htm. (13.03.2011). McCullough, M., Smith, T. (2003). Religion and health: depressive symptoms and mortality as case studies. Kogumikus: Dillon, M. (toim.) Handbook of the sociology of religion. Cambridge: Cambridge Universtity press, p. 190–204. McManus, J. (2006). Spirituality and health. Nursing Management, 13(6): 24-27. http:// web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sidö43969c-5417-48f3-ba74-98cf9 2932d8e%40sessionmgr12&vid_&hid_. (13.03.2011). Sessanna, L., Finnell, D. S., Underhill, M., Chang, P. Y., Peng, H. L (2011). Measures assessing spirituality as more than religiosity: a methodological review of nursing and health-related literature. Journal of Advanced Nursing, 00(0): 16. http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2648.2010.05596.x/pdf. (13.03.2011).

215

HARJUMAA MITTEAMETLIKE RANDADE HELMINTOLOOGILINE OHTLIKKUS Helminthological hazards in non-official beaches of Harju county, Estonia Joko Virtmann, Mare Remm Tartu Tervishoiu Kõrgkool Abstract The aim of the study was to detect dog’s faeces and also the presence of parasitic forms in faeces on the beaches of Harju county. Four beaches of Harju county were visited three times to observe and collect dog’s faeces for helmintological studies from July to September 2010. The total number of examined samples was 166. The binocular microscope with magnifications of 100 and 400 times and enriched method in some cases were used for identification of helminths. The laboratory examination of samples was carried out from September 2010 to January 2011. Seventy four samples (45%) out of the 166 yielded the findings of helminth eggs or larvae. Tilgu beach (61% of samples contained parasites) was the most contaminated beach, and the cleanest was Vääna-Jõesuu beach (18% of the samples contained parasites). The presence of Stongyloides stercoralis was revealed in about 50% of the samples. This parasite can also occur as free living forms. Also Hymenolepis nana, H. diminuta, Trichuris spp, T. vulpis, Dipylidium caninum, Ascaris spp, and Uncinaria stenocephala eggs were detected in faeces. The study revealed that the examined beaches were helminthologically dangerous. Key words: North-Estonian beaches, helminth’s eggs, larvae, dog’s feaces, humans parasites, dogs parasites.

216

Sissejuhatus Inimesed sidusid ennast kodustatud huntidega umbes 10 000 aastat tagasi, Vana-Roomast alates hakati koera suhtuma kui lemmiklooma (CluttonBrock 1995). Pikaajalise kooselu, ühise elukeskkonna ning suhteliselt sarnase toidu tõttu on inimesel ning koeral hulk ühiseid parasiite. Tänapäeval on enamus koertest lemmikloomad, samas kasutatakse paljusid koeri ka erinevates teenistustes. Rannad on saanud koerajalutajate meelispaigaks, mistõttu puhkajatel on oht koera roojaga kokkupuuteks. Kuna koer ja inimene omavad ühiseid sooleparasiite, siis inimesel on võimalik nakatuda parasitoosidesse koera rooja vahendusel. Käesolev uuring on seotud ja välja kasvanud rakendusuuringust Kassi- ja koerapidamisega seotud parasitoloogilised ohud, uuringus ja tavastatud inimeste nakatatust, küll aga uuriti, kas meie keskkonnas leidub koerte välaheiteid ja kas nendes esineb inimest ohustavaid või ka teisi parasiitide arengujärke. Eestis esinevatest looma (k.a koera) helmintidest ohustavad otseselt inimest ehk nakatumine toimub geooraalsel teel Echinococcus granulosus (põistang-paeluss) ja E. multilocularis (alveokokk-paeluss), Hymenolepis diminuta (rotipaeluss), H. nana (kääbusviik), Toxocara canis (kutsikasolge), Toxascaris leonina, Strongyloides stercoralis (strongüloid) ja Uncinaria stenocephala (Järvis 2004). Geooraalselt levivate parasiitusside esinemist koertel on uurinud Eestis Talvik jt (2006), kus uuritud 41 proovist oli positiivseid 14,6%. Soomes on leitud, et seedekulgla helmintidega on nakatunud 5,9% koertest (Pullola jt 2006). Nakatumisriski vähendab hügieenireeglitest (käte pesu, küünte mitte närimine, välisjalanõudega toas mitte käimine) kinni pidamine. Koertega seonduvalt aitab nakatumist ennetada fekaalide korjamine ning prügikasti viskamine mitte ainult tänavalt vaid ka loodusmaastikelt. Randu aitaks kõige paremini puhtana hoida koertega randa mineku vältimine või väljaheidete korralik koristamine koeraomanike poolt ning kindlasti ka koerte dehelmintiseerimine. Eestis pole varem koerarooja ja randadega seonduvat uuringut teostatud, seega probleemi olemasolu on siiani teadmata. Konkreetselt randade uuringuid on ka mujal maailmas vähe kirjeldatud (Scaini jt 2003; Paquet-Durand jt 2007; Silva jt 2009), kuid pinnase, liivakastide, parkide ja muude keskkondade parasitoloogilisi uuringuid on enam ja nende nimekirja on koostanud Paquet-Durand jt (2007). 217

Uurimistöö eesmärgiks oli välja selgitada koerarooja esinemine ja selles sooleparasiitide arengujärkude leidumine Harjumaa mitteametlikes randades. Uurimistöö ülesanneteks oli kirjeldada uuritud randu ning selgitada koera fekaalide leidumine randades ja parasiitide esinemine koera fekaalides. Märksõnad: Harjumaa rannad, helmintide munad, larvid, koerte fekaalid, inimese parasiidid, koera parasiidid. Metoodika Uuringumaterjalide ehk koera rooja kogumine teostati Eesti põhjarannikul asuvas neljas mitteametlikus supluskohas: Tilgu rannas, Vääna-Jõesuus, Lohusalus ja Laulasmaal (joonis 1).

Joonis 1. Uuringumaterjalide kogumiskohad (Eesti halduskaart.).

Valimi koostamisel võeti aluseks liivaranna olemasolu, ligipääsetavus autoga ning külastatavus. Uurimistöö läbiviimisel kasutatud meetoditeks olid randade vaatlus, proovide võtmine parasitaarsete uuringute tarbeks, 218

parasiitide tuvastamine mikroskopeerimisel. Uuringumaterjal koguti proovitopsidesse ning fikseeriti 4% formaliiniga. Kõiki nelja randa külastati kolmel korral. Proovide korjamise ajavahemik oli 07.07–05.09.2010. Kahe korjamise vahele jäänud aeg varieerus 13 päevast kuni 29 päevani. Materjali otsiti nii liivaribalt kui ka rohukõrte piirilt, paikadest, mida päevitajad enamasti kasutavad. Kokku koguti uuritavaid proove Laulasmaalt 48, Lohusalust 46, Vääna-Jõesuust 39 ja Tilgu rannast 33. Randade võrdlemiseks arvutati proovide esinemine 100 m kohta, kuna rannad olid sarnase laiusega (umbes 30 m). Proove mikroskopeeriti 10kordse suurendusega ning täpsustamiseks 40kordse suurendusega. Parasiitide tuvastamisel kasutati peamiselt kahte abiallikat: “Atlas of Human Parasitology 5th edition” (Ash ja Orihel 2007) ja “Parasitaarsed zoonoosid” (Järvis 2004). Uurimistulemused Uuritud randade ümbruses asuvad suvilarajoonid, suurimaks püsiasustusega alaks on Tabasalu. Kogu ümbruskonnas on palju eramaju, kus peetakse ka koeri. Kõik rannad asuvad hästi ligipääsetavas kohas, mistõttu on nad populaarsed jalutuskohad ka koeraomanikele. Tilgu rand asub Tallinnast umbes 12 km kaugusel (joonis 1) ning on tuntud rohkem kohalike seas. Rand koosneb kahest osast: ühes (Tallinna poolsemas) asub väike paadisadam, päevitajate arv on väiksem võrreldes ranna teise otsaga, lisaks asub seal lõkkeplats, ujuma minnakse muuli pealt. Teises pooles on rohkem liivaranda heinalaadse taimestikuga, merre minek on ujujatele mugavam ning puhkajate arv on suurem, tule tegemine on seal keelatud. Vääna-Jõesuu asub Tallinnast umbes 18 km kaugusel, rand on populaarne pika rannaribaga puhkekoht, koos võrkpalli väljaku, riietuskabiinide, atraktsioonide ja prügikastidega. Varasematel aastatel on see olnud registreeritud ametliku supluskohana. Ranna lõunapoolses otsas on Vääna jõe suubumiskoht. Rand piirneb männimetsaga, kus metsloomade esinemine on tõenäoline. Lohusalu asub Tallinnast umbes 36 km kaugusel, rand on samuti suure külastusarvuga laia ja pika rannaribaga supluskoht. Läänepoolses otsas asub jahisadam, kus on avatud lisaks ka restoran. Rand on püsinud looduslikuna, 219

puuduvad prügikastid, riietuskabiinid jmt. Peamised külastajad on lähiasulatest tulnud inimesed. Rand läheb üle tihedaks männimetsaks, kuhu on rajatud suvilad ja pansionaat. Laulasmaa asub Tallinnast umbes 32 km kaugusel, rand on pika liivaribaga supluskoht, kus rannaäärne vesi on kivine ning suhteliselt madal, mistõttu ujumiseks ei ole see eelistatud paik. Kuna ranna läheduses asuvad suvilad ning lisaks veel korter- ja eramajad, on rannas enamasti püsikülastajad. Randa on paigaldatud riietuskabiinid, prügikastid, pingid istumiseks. Ranna äärt mööda kulgeb männimets, kuhu on rajatud Laulasmaa Spa. Ülevaade kogutud proovidest ja valitsenud ilmaoludest on esitatud tabelis 1. Kõige tihedamalt esines rooja Tilgu rannas, kus kolme korjamise järel saadi 11 proovi 100m kohta. Kõige hõredamalt esines rooja Vääna-Jõesuu rannas 2,2 proovi 100m kohta. Kõigist kogutud proovidest oli positiivseid 74 (45%). Enim vastseid ja/või mune sisaldavaid proove saadi Tilgu rannast (60% proovidest) ning puhtaimad proovid koguti Vääna-Jõesuu rannast (17,9%).

220

Tabel 1. Ülevaade positiivsete proovide osakaalust ja ilmastikuoludest. Kuupäev (2010 a)

Ranna asukoht

Proovide arv

Positiivsete proovide arv (%)

Proovide arv / 100m

07.07.

Laulasmaa

6 (37,5)

08.07.

Lohusalu

2 (40)

0,3

27.07.

V-Jõesuu

0 (0)

0,4

28.07.

Tilgu

6 (54,5)

3,7

29.07.

Laulasmaa

7 (46,7)

0,9

Ilmastiku olud eelnes soe (~23º), üks päev enne vihmane eelnevalt soe, üle-eelmine päev vihmane kuumalaine läbi, nädal jahe, hoovihmad vahelduva pilvisusega, jahe, hoovihmad päike vaheldub vihmasabinatega päike, ilmad vahelduva vihma ja päiksega ilmad soojad, pilvised, äikselised, tuulised ilmad püsinud jahedad, vihmased

30.07.

Lohusalu

4 (36,4)

0,6

11.08.

V-Jõesuu

4 (23,5)

0,9

20.08.

Tilgu

9 (64,3)

4,7

21.08.

Laulasmaa

10 (52,6)

1,2

jahe, vihmane

28.08.

Lohusalu

18 (60)

1,8

jahe, vihmane

04.09.

V-Jõesuu

3 (17,6)

0,9

05.09.

Tilgu

5 (50)

3,3

ilmad külmad vihmased, päevitajaid pole külm, vihmane, jalutajad, päevitajaid pole

221

Umbes pooled Laulasmaalt, Lohusalust ja Tilgust kogutud proovidest sisaldasid Strongyloides stercoralis’e laadseid vastseid ja/või mune (joonis 2, A ja B). S. stercoralis võib looduses esineda ka vabalt elavana, ehk mitteparasiitse vormina. Lisaks sarnanevad vastsed teiste ümarusside eriti kidausside vastsetega, mis samuti takistab identifitseerimist. Seega ei saa kindlalt väita, et nii suur arv koertest on nakatunud S. stercoralis´ega, kuid kindlasti leidus väljaheites vastseid ja/või mune. Proovidesse, kus esines ainult vastseid, võisid sattuda suurema tõenäosusega vabalt elavad vormid. Ühes Tilgu rannast kogutud proovis leidus Dipylidium caninum (koera paeluss) sarnaseid mune, mida kindlalt ei õnnestunud määrata (joonis 2, C)

222

Joonis 2. Uuringu käigus proovidest leitud vastseid ja mune: A ‒ Strongyloides stercoralis laadne vastne 10×10 suurendusega; ülejäänud on munad suurendusega 10×40; B ‒ S. stercoralis laadne muna, C ‒ oletatav Dipylidium caninum, D ‒ Hymeno-lepis diminuta, E ‒ Hymenolepis nana, F ‒ Trichuris vulpis, G ‒ Trichuris trichiura, H ‒ tõenäoliselt Uncinaria stenocephala muna, I ‒ Ascaris spp, J ‒ Fasciola hepatica (autorite fotod).

223

Laulasmaa proovidest tuvastati lisaks strongüloidilaadsetele (19s proovis) veel tõenäoliselt Uncinaria stenocephala ehk kidaussi mune (3s proovis), Hymenolepis nana ehk kääbuspaelussi mune (2s proovis) ja Ascaris spp mune (1s proovis) (joonis 2). Lohusalu rannast korjatud proovides esines lisaks strongüloidilaadsetele (23s proovis) ka Trichuris vulpis (2s proovis), Opisthorchis spp ehk kassi-tagaraiglane (1s proovis, foto puudub), Fasciola hepatica ehk maksakakssuulase (1s proovis) laadne muna ja Ascaris spp mune (1s proovis). Vääna-Jõesuu proovides esines strongüloidilaadseid (6s proovis), Hymenolepis nana ja H. diminuta (1s proovis mõlemad) ning Ascaris spp (1s proovis). Tilgu rannast kogutud proovides esines strongüloidilaadseid (14s proovis), tõenäoliselt Uncinaria stenocephala (3s proovis), Fasciola hepatica (1s proovis) laadne muna, Trichuris spp (2s proovis).

Joonis 3. Rooja esinemissagedus kolme korjamise vältel.

Üldist tõusutendentsi näitas rooja leidude sagenemine kolme korjamise vältel arvestades kokku kõiki randu. Laulasmaa rannas püsis leidude arv peaaegu stabiilsena, Lohusalu rand omas pidevat tõusu, Vääna-Jõesuu rannas korjati teisel ja kolmandal korral kahekordne kogus võrreldes esimese korraga. Tilgu rand omas pidevalt juhtivat positsiooni, kuid sealgi esines kõikumisi korjamiskordade vahel (joonis 3). Arutelu Seni ei olnud Eestis teostatud uuringut, mis oleks seotud randade saastatusega koera roojaga ning selles sisalduvate helmintide arengujärkudega. 224

Antud tööst tuleb välja, et probleem on olemas ning sellega peab tegelema. Antud uuringu tulemused ei pruugi olla 100% korrektsed, kuna uuringu läbiviija ei olnud parasitoloogia spetsialist. Võis juhtuda, et mõni vastne või muna on teise liigi esindaja kui arvas uurija, kuid kindlasti oli tegu proovist leitud organismiga, tõenäoliselt parasiidiga. Kasutades erialaseid raamatuid ning arvestades juhendaja arvamusega, ilmnes üldine olukord. Enim tekitab kahtlust nii suurel hulgal Strongyloides stercoralis´e esinemine, neljas rannas ulatus tema esinemine peaaegu 50% kõigist kogutud proovidest. Käesolevate tulemuste toetuseks saab pidada Soomes teostatud uuringut, kus samuti tõestati koertel antud helmintiaasi nakatumine (Dillard jt 2007). Ei tohi unustada, et antud helmint võib esineda ka vabalt elavana, kuid sattudes organismi areneb ta parasiitseks vormiks. Esinedes roojas vabalt elavana kujutab ta inimesele siiski ohtu. Parasiitse vastse nahka tungimisel võib esineda sügelust (Cross 1996), organismi jõudnuna võib esineda limast kõhulahtisust, eosinofiiliat, valu mao piirkonnas (Masso jt 2008). Kidausside esinemine tuvastati 6 (3,5%) proovis proovide koguarvust. Brasiilias (Scaini jt 2002) ja Itaalias (Tarsitano jt 2010) teostatud uuringud tõestavad Ancylostoma caninum esinemist koertel. Kuid Eestis ei tohiks seda parasiiti esineda, kuna parasiit on levinud troopikas ja subtroopikas (Järvis 2004). Meie tingimustes võiks koertel pigem esineda teist kidaussi: Uncinaria stenocephala, kelle munad on sarnased teiste kidausside munadega. Võrreldes praeguse uuringu tulemustega on Brasiilias esinemissagedus tunduvalt kõrgem (71,3%) ning Itaalias umbes sama, mis siin leitud (3,3%). Trichuris vulpis on peamiselt rebastel esinev sooleparasiit, kes siiski võib nakatada ka koeri. Muidugi võis rannas esineda ka rebaste väljaheiteid. Rannad, kus positiivsed proovid koguti, piirnevad metsaga, seega ei saa välistada, et antud proov kuulus metsloomale (nt rebasele). Samas on ka varem leitud Trichuris vulpis arengujärke koertelt, näiteks Tarsitano jt uuringus kahe protsendilise sagedusega (2010), mis on peaaegu võrdne meie poolt leituga (2,4%). Kui Trichuris vulpis inimest ei ohusta, siis samuti leitud Trichuris trichiura aga küll. Samuti ohustavad inimesi mõlemad leitud Hymenolepis liigid: H. diminuta ning H nana. 225

Samamoodi võib kahelda väljaheite kuulumises koerale, kui proovis on tuvastatud inimese solkme (Ascaris lumbricoides) või sea solkme (Ascaris suum) mune, mis võib pärineda metssealt. Ei saa välistada, et inimesed ja metsloomad ei väljuta fekaale randa. Proovidest tuvastati ka maksa-kakssuulane (Fasciola hepatica) ning arvatav kassi tagaraiglase (Opisthorchis spp) muna. Need helmindid ei nakka geooraalselt, mistõttu inimene ei nakatu kokkupuutel saastunud roojaga. Nii Eestis (Talvik jt 2006) kui ka mujal (Tarsitano jt 2010; Seah jt 1975) koerte väljaheidetest leitud Toxocara canis ja Toxascaris leonina jäid sel korral leidmata. Järeldused ja kokkuvõte Käesoleva uuringuga tõestati, et Eesti randades käivatel koertel (võimalik ka teistel loomadel) leidub parasiite, kelle arengujärke nad oma väljaheidetega randadesse jätavad. Seetõttu peaksid randades puhkavad inimesed pöörama tähelepanu oma hügieenile ning randades koertega jalutajad koerte väljaheidete koristamisele. Laulasmaal, Lohusalus ja Vääna-Jõesuus asuvad rannad on pika liivaribaga puhkamiskohad, kus suveperioodil on külastajate arv suur, kuid Tilgu rand on lühem privaatsem ning külastajate arv on väiksem. Uuringu käigus koguti üle 160 koera (või ka mõne teise looma) väljaheite proovi. Roojaga enim saastatud oli Tilgu rand (60,6% proovidest), kuid seda esines kõikides uuritud randades. Kõige vähem nakatunud proove leiti Vääna-Jõesuu rannast (17,9%). Umbes 50% korjatud proovidest tuvastati parasiitide olemasolu, mis tõestab, et Eestis elavatel koertel esinevad helmindid. Koos koertega jõuavad helmintide arengujärgud ka randadesse, kus need võivad nakatada seal puhkavaid inimesi. Kõikidest randadest leiti enim Strongyloides stercoralis või ka tema sarnaseid liike. Strongyloides stercoralis võib esineda ka vabalt elava vormina, seetõttu ei saa väita, et antud uuringus tuvastatud helmindid on parasiitsed. Lisaks tuvastati erinevaid Ascaris spp, Hymenolepis spp, Trichuris spp perekonda kuuluvaid helminte, kellest osad võivad nakatada ka inimest. Samuti tehti kindlaks Uncinaria stenocephala esinemine.

226

Allikaloend Ash L.R., Orihel T.C. (2007). Atlas of human parasitology. American Society for Clinical Pathology. Clutton-Brock, J. (1995). The domestic dog: its evolution, behavior, and interactions with people. Origins of the dog: domestication and early history. United Kingdom: Cambridge University Press Cross, J. H. (1996). Medical Microbiology. 4th edition. Chapter 90: Enteric Nematodes of Humans. Galveston: University of Texas Medical Branch at Galveston. Dillard, K. J., Saari, S. A. M. & Anttila, M. (2007). Strongyloides stercoralis infection in a Finnish kennel. Acta Veterinaria Scandinavica, Vol. 49(1) Eesti halduskaart. Maakondade piirid ja linnad (A4). AS Regio. http://www.regio.ee/ static/body/files/44.eesti_haldus.pdf Järvis, T. (2004). Parasitaarsed zoonoosid. Tartu: OÜ Halo Kirjastus Masso, R., Saag, A. Masso, M. (2008). Inimese parasitoloogia. Tartu: Tartu Ülikooli Kirjastus Scaini, C. J., ; de Toledo, R. N., Lovatel, R., Dionello, M. A., Gatti, F. A., Susin, L., Signorini, V. R. M. (2003). Environmental contamination by helminth eggs and larvae in dog feces from central area of Cassino beach, Rio Grande do Sul. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Vol. 36(5): 617–619 Seah, S. K., Hucal, G., Law, C. (1975). Dogs and intestinal parasites: a public health problem. Canadian Medical Association Journal, Vol. 112(10):1191‒1194 Silva P.F., Cavalcanti I.M., Irmão J.I., Rocha F.J. (2009). Common beach sand contamination due to enteroparasites on the southern coast of Pernambuco State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 51(4): 217‒8 Paquet-Durand I., Hern´andez J., Dolz G., Romero Zu˜niga J.J, Schnieder T., Epe C. (2007). Prevalence of Toxocara spp., Toxascaris leonina and ancylostomidae in public parks and beaches in different climate zones of Costa Rica. Acta Tropica, Vol. 104: 30–37 Pullola T., Vierimaa J., Saari S., Virtala A.-M., Nikander S., Sukura A. (2006). Canine intestinal helminths in Finland: Prevalence, risk factors and endoparasite control practices. Veterinary Parasitology, Vol. 140: 321‒326 Talvik, H., Moks, E., Mägi, E., Järvis, T. & Miller, I. (2006). Distribution of Toxocara infection in the environment and in definitive and paratenic hosts in Estonia. Acta Veterinaria Hungarica, Vol. 54(3): 204‒214

227

Tarsitano, E., Greco, G., Decaro, N., Nicassio, F., Lucente, M. S., Buonavoglia, C. & Tempesta, M. (2010). Environmental Monitoring and Analysis of Faecal Contamination in an Urban Setting in the City of Bari (Apulia Region, Italy): Health and Hygiene Implications. International Journal of Environmental Research and Public Health, Vol. 7 (11): 3972‒86

228

ÄMMAEMANDA ÕPPEKAVA ÜLIÕPILASTE JA LÕPETANUTE ARVAMUSED UURIMISTÖÖ KASULIKKUSEST, SELLE TEGEMISE JA RAKENDAMISE MÕJURITEST Midwifery students´ and graduated midwives´ opinion of research usefulness and factors influencing doing research and its implementation. Karin Eilmann Magistritöö: Tartu Ülikool, arstiteaduskond, õendusteaduse osakond Juhendaja: Kristi Toode, RN, MSc, Tartu Ülikool Abstract The aim of this study was to describe Health Care Colleges’ midwifery students´ and graduated midwives´ opinion of research usefulness and factors influencing doing research and its implementation. This study was qualitative, empirical and of descriptive nature. The sample was midwifery students of Tallinn and Tartu Health Care College and midwives who graduated within last two years. Semi-structured interviews which contained seven open ended questions were conducted and later described. Interviews were carried out in the period of February 2010 to February 2011. Data was analyzed according to inductive content analysis. The results show that according to Health Care Colleges’ midwifery students and graduated midwives, the usefulness of the research is midwives’ general personal development, enlargement of midwives professional knowledge and evidence-based database. Research implementation is influenced by the clarity of research results, research relevance, midwives’ openness to new knowledge and innovation, their interest in research and initiation to implement new ideas, time to read research and implement new ideas, complementing guidance and presentation of new ideas in meetings and workshops by the management.

229

Writing research is influenced by student motivation, time and financial resources, students’ characteristics and general knowledge, teaching research methodology in the curriculum, supervising and questions related to supervisor, college’ general attitude towards research writing, environment of where the research is being carried out and students’ working environment and support from colleagues. Key words: Research, research usefulness, research implementation, midwives, students’ opinions. Sissejuhatus Üliõpilaste uurimistöö on valdavalt analüüsiva iseloomuga ühe või mitme teemaga seotud probleemi kvalitatiivne või kvantitatiivne käsitlus, mis kirjutatakse juhendaja suunamisel (Aarma 2009). Õe/ämmaemanda üliõpilaste uurimistööde eesmärgiks on hankida Eesti kultuurikontekstile sobivaid teadmisi õenduse/ämmaemanduse eriala arendamiseks ning suurendada erialast teadusandmebaasi (Õendusteadusliku uurimistöö strateegia 2011). Uurimistöö tegemine ja rakendamine eeldab vastavaid teadmisi, kogemusi ja hoiakuid, mida õe/ämmaemanda üliõpilased omandavad koos rakendusliku kõrgharidusega põhiõppes. Koos 2010. aastal jõustunud ämmaemandate õigusega osutada iseseisvat esmatasandi tervishoiuteenust, on muutunud eriti oluliseks suurendada erialast teadusandmebaasi. Lisaks on praktilises õenduses/ämmaemanduses olemas vajadus väikeste, tihti vaid ühte haigla osakonda hõlmavate uurimistööde järele, mille läbiviimine ei ole ressursside kulukuse seisukohast magistritöödena mõttekas, küll aga oleks jõukohane just põhiõppe üliõpilastele. Tervishoiu kõrgkoolide üliõpilaste koostatud uurimistöödest praktilist rakendust on leidnud vaid vähesed ning koos 2007. aastal loodud võimalusega valida lõpueksami ja uurimistöö koostamise vahel on hakanud vähenema ka põhiõppe üliõpilaste poolt koostatavate uurimistööde arv. Arvestades asjaolu, et magistriõpinguid oma erialal jätkab Eestis igal aastal keskmiselt vaid 10 õde/ämmaemandat (Tartu Ülikooli õendusteaduse osakonna kodulehekülg), võib väita, et enamustel juhtudel jääb põhiõpe õdede/ämmaemandate ainsaks võimaluseks uurimistöö alal ennast täiendada. Mida väiksem on üliõpilasel kokkupuude uurimistööga õpingute ajal, 230

seda vähem tõenäoline on, et ta seda ka pärast õpinguid oma erialases töös hakkab kasutama (Lundgren ja Halversson 2009). Kuna osades Euroopa Liidu liikmesmaades saab ämmaemandaks õppida alles peale õe kutse omandamist ning ämmaemanda haridust käsitletakse kirjanduses tihti kui õe jätkuõpet, siis on ämmaemanda põhiõppe üliõpilasi puudutavaid varasemaid uurimistöid vähe. Suurbritannias ja Rootsis on varasemalt uuritud õe üliõpilaste arvamusi uurimistöödest ja uurimismetoodika õpetamisest ning on leitud, et üliõpilased suhtuvad uurimistööde koostamisse üldiselt positiivselt, kuid ei näe peale põhiõpet edasist kokkupuudet uurimistöödega. Samuti vajab parendamist uurimistöö metoodika õpetamine ning uurimistööde juhendamine koolides (Ax ja Kincade 2001, Björkström jt 2003, Irvine jt 2008). Põhja-Iirimaa õdede hulgas tehtud uurimustest on selgunud, et ehkki töötavate õdede hulgas on üldiselt positiivne suhtumine uurimistöödesse, leiab vähene osa neist siiski, et igapäevases töös ei ole uurimistöödel suurt tähtsust (Parahoo 2000, Parahoo jt 2000). Ka Eestis on autor täheldanud juba töötavate õdede ja ämmaemandate leiget huvi uurimistöödes osalemise, nende koostamise või uurimistulemuste rakendamise vastu. Selleks, et suurendada huvi uurimistööde vastu, on oluline teada, mida arvavad üliõpilased ja hiljuti tervishoiu kõrgkooli lõpetanud ämmaemandad uurimistööde kasulikkusest ning millised tegurid mõjutavad nende arvates uurimistööde koostamist ja tulemuste praktikasse rakendamist. Saadud teave aitab õppejõududel teadlikumalt planeerida oma õppetegevust vastavalt üliõpilaste õpivajadusele ja toetada nende kujunemist eriala spetsialistideks, kes mõistavad uurimistööd ja selle tähtsust erialases praktikas. Kui oleme teada saanud, millised asjaolud kujundavad üliõpilaste suhtumist uurimistöösse juba kooli ajal, saame sellega edasi tegeleda kas õpetamise ja juhendamise kaudu koolis või juhtimise kaudu praktikas, eesmärgiga toetada tulevasi professionaale oma eriala arendamisel. Uurimistöö eesmärk oli kirjeldada tervishoiu kõrgkoolide ämmaemanda õppekava üliõpilaste ja lõpetanute arvamust uurimistöö kasulikkusest ning uurimistöö tegemise ja tulemuste rakendamise mõjuritest.

231

Eesmärgist lähtusid järgmised uurimisküsimused:  Millised on tervishoiu kõrgkoolide ämmaemanda üliõpilaste ja lõpetanute arvamused uurimistööde kasulikkusest?  Millised tegurid mõjutavad tervishoiu kõrgkoolide ämmaemanda üliõpilaste ja lõpetanute arvates uurimistulemuste rakendamist?  Millised tegurid mõjutavad uurimistöö tegemist tervishoiu kõrgkoolide ämmaemanda üliõpilaste ja lõpetanute arvates? Märksõnad: uurimistöö, uurimistööde kasulikkus, uurimistööde rakendamine, ämmaemandad, üliõpilaste arvamus. Metoodika Uurimistöö oli kvalitatiivne, empiiriline, kirjeldav uurimus. Kvalitatiivne lähenemine on esmase teabe kogumiseks kõige sobivam ning aitab objektiivsemalt kirjeldada uuritavate arvamust (Burns ja Grove 2005). Kuna käesoleva töö autoril oli võimalik uurimistöös tugineda mujal maailmas tehtud varasematele uurimustele, siis kasutati uurimuse läbiviimiseks poolstruktureeritud intervjuud. Uuritavad leiti Tartu Tervishoiu Kõrgkooli ja Tallinna Tervishoiu Kõrgkooli IV ja V kursuse ämmaemanda üliõpilaste ning kuni viimase kahe aasta jooksul tervishoiu kõrgkooli ämmaemanda põhiõppe lõpetanute hulgast, kes valisid õpingute lõpetamiseks lõputöö koostamise. Uurimuses osalemine oli vabatahtlik. Seetõttu ei kaasatud uurimusse kõrgkooli lõpetamiseks lõpueksami valinud üliõpilasi/ämmaemandaid, kuna kõik algselt nõusoleku andnud üliõpilased, kes olid otsustanud valida kooli lõpetamiseks lõpueksami, hilisemal kontakteerumisel keeldusid uurimuses osalemast. Andmed koguti poolstruktureeritud intervjuuga ajavahemikul veebruar 2010 kuni veebruar 2011. Ühe intervjuu läbiviimiseks kulus 10 kuni 45 minutit, keskmiselt 23 minutit. Andmeid analüüsiti induktiivse sisuanalüüsi meetodil. Tulemused Uuritavate arvamused uurimistööde kasulikkusest koondusid ülakategooria „Kasu ämmaemanduse arengule“ alla. Kõik uuritavad leidsid, et uurimistöödest on ämmaemandatele kasu. Kahel juhul leiti, et uurimistöödest on 232

kasu üksnes ämmaemanda igapäevatöös. Väljaspool ämmaemanda igapäevatööd toodi peamiselt välja uurimistööde lugemise ja koostamise läbi saadava kasu ämmaemanda isiklikule arengule, samas leiti, et ka üldised ja otseselt erialaga mitte seotud teadmised võimaldavad arendada ennast just tööalase professionaalina: „Silmaringi laiendamine jällegi laiendab minu oskusi, seega need on omavahel seotud ju.“ (Int3) „Need, kes on diplomitöö teinud, siis mingis valdkonnas on silmaring palju laiem ja seda tööd saabki hästi rakendada.“ (Int9) Vajadust hetkel kasutusel olevat praktikat kirjeldada ja võrrelda ning selle läbi suurendada tõenduspõhist andmebaasi kirjeldati nii: „Ma leian, et igasugune uurimistöö on hea ka siis, kui ta ei tulegi kõige parem välja. Et oluline asi on võrdlusmoment. /.../ Parem võrrelda midagi kehva tööga, kui et me ei saa seda üldse mitte millegagi võrrelda.“ (Int1) Uuritavate arvamused uurimistulemuste rakendamise mõjuritest koondusid kahte ülakategooriasse — uurimistööst tulenevad mõjurid ja praktikast tulenevad mõjurid. Esimeses peeti oluliseks uurimistööde tõenduspõhisust, uurimistööde rakendatavuse lihtsust ja nende kasutuskõlblikkust. Teine hõlmas endas ämmaemandate avatust uuele teabele ja uuendustele, nende huvist uurimistööde vastu, samas rõhutati ajapuudust uurimistööde tulemustega tutvumiseks ja uuenduste sisseviimiseks. Näiteid andmebaasist: „Ma muidugi mõtlen ka seda, et kõik need diplomitööd, mis tehakse, et tahaks küll minna ja lugeda, aga ega seda aega ei ole niiväga.“ (Int1) „Meie lemmiksõna, aeg. Et pole aega. /.../ Kui hetkel vaadata praktikal olles, siis tõesti, mõnel no ei olegi aega, siis ongi see, et mis sa siis teed, kui sul ei olegi aega.“ (Int2) Lisaks oodati ka juhtkonnapoolset tegevusjuhendite koostamist ja uue teabe ning uuenduste tutvustamist koosolekutel ja teabepäevadel: „Haiglal on oma mingid need eeskirjad, kõik õendustegevusjuhendid, et haigla on ise välja andnud need. /.../ Et ma ei ole näinud, et kellegi töö oleks 233

haiglasiseselt rakendust leidnud. Et kui, siis on pigem avaldatud mingisuguse artiklina see ja siis sinna see jääbki.“ (Int8) Üliõpilaste ja lõpetanute arvamustest uurimistöö koostamise mõjurite kohta moodustus kolm ülakategooriat: üliõpilasest tulenevad mõjurid, koolist tulenevad mõjurid (vt tabel 1) ja ämmaemanduspraktikast tulenevad mõjurid. Üliõpilastest tulenevate mõjurite all räägiti üliõpilaste valmidusest teha uurimistöid ning üliõpilaste isiksuseomadustest nagu suhtlemisjulgus või võime ennast mobiliseerida. Kirjeldati ka rahaliste vahendite, olemasolevate teadmiste ja oskuste olemasolu. Ajaressursside olulisust uurimistööde koostamisel kirjeldati niimoodi: „Enamus tudengeid ju töötavad ja on väljaspool kooli aktiivselt igasuguste tegevustega seotud, et ma arvan, et üleüldine selline suur koormus. Juba nimetatud töölkäimine. Ja... ja noh, muidugi igasugused muud nö meelelahutuslikud kohustused. /.../ Et ikkagi on sihukesi tegevusi, mida ma tegelt tahan teha ka väljaspool kooli ja väljaspool tööd.“ (Int5)

234

Tabel 1. Koolist tulenevaid uurimistöö koostamise mõjureid kirjeldavad substantiivsed koodid ja kategooriad. Substantiivne kood *Uurimismetoodika õppeaine(te) sisu õppekavas *Uurimismetoodika õpetamismetoodika õppekavas *Uurimismetoodika õppeaine(te) maht õppekavas *Uurimismetoodika õppeaine(te) ja iseseisvate tööde ajastus õppekavas *Uurimistöö tegemiseks eraldatud vaba aeg õppekavas *Juhendaja huvi uurimisteema vastu *Juhendaja leidmine *Juhendaja koormatus *Juhendaja kättesaadavus *Juhendajapoolne tagasiside *Juhendajapoolse tagasiside konstruktiivsus *Juhendajapoolne toetus *Juhendajapoolne suunamine uurimisteema valikul *Kooli õppejõudude poolne suunamine uurimistööga seotud küsimuste/probleemide lahendamisel. *Teave ja juhendid uurimistöö tegemise kohta *Kooli huvi üliõpilase lõpetamise vastu *Kooli suhtumine üliõpilaste uurimistöö tegemisse *Diplomitööde kaitsmiskomisjoni erapooletus üliõpilaste suhtes *Diplomitööde kaitsmiskomisjoni suhtumine üliõpilasesse *Üliõpilaste ligipääs erialasele kirjandusele *Üliõpilaste ligipääs andmebaasidele *Printimisvõimalused üliõpilastele *Paljundamisvõimalused üliõpilastele *Kooli personali abi üliõpilastele tugiteenuste kasutamisel

Alakategooriad Uurimismetoodika õpe koolis

Ülakategooria Koolist tulenevad mõjurid

Uurimistöö koolipoolne juhendamine

Kooli hoiak üliõpilaste uurimistööde ja kaitsmise suhtes Tugiteenused üliõpilastele

Alakategooria uurimismetoodika õpe koolis all kirjeldati uurimismetoodika õppeainete sisu, mahtu ja paigutust õppekavas, lisaks toodi välja ka uurimistöö tegemiseks eraldatud õppetööst vaba aeg. Uurimistöö koolipoolse juhendamise all räägiti palju diplomitöö juhendajaga seotud küsimustest:

235

„Juhendajatega on tegelikult rasked lood, et neid on nii raske leida seal. Enamus on meie enda õppejõud, aga nad on nii üle koormatud./.../ Ega nende meie oma kooli õppejõududega ongi sageli niimoodi, et neil on endal nii palju tööd, et sa lihtsalt jääd nagu kõrvale.“ (Int7) „Juhendaja ise oli suhteliselt optimistlik või positiivne selle koha pealt /.../ juhendaja väga hästi oskas suunata hiljem, et mida võiks täiendada, et kuidas ja... Ja siis ma lihtsalt meili teel suhtlesin ja saatsin ja kui ta nagu leidis, et see nüüd sobib ja... siis lõpuks see vormistamine, see... no selle viimase lõpu ta nagu vaatas veel kord üle.“ (Int6) Oluliseks peeti ka teiste õppejõudude poolset suunamist ja toetust uurimisööde koostamisel ning toodi välja puudulik teave uurimistöö erinevate etappide läbiviimisest: „Mis takistab uurimistöö tegemist on... ikkagi see kuidagi ebapiisav info jagamine selle kohta, kuidas ma seda tegema peaksin.“ (Int3) Koolist tulenevate mõjurite all rääkisid intervjueeritavad veel kooli poolsest huvist üliõpilaste lõpetamise vastu ning diplomitööde kaitsmiskomisjonist. Toodi välja erialasele kirjandusele ligipääs ning printimis- ja paljundamisvõimalused koolis: „Infoallikad, et need on tehtud kättesaadavaks. Kooli raamatukogus on piisavalt häid raamatuid, mida näiteks ülikooli raamatukogus ei ole teinekord. Just ämmaemandusalaseid.“ (Int3) Eraldi toodi välja ka mitteakadeemilise personali abi üliõpilastele: „Raamatukogus on väga toredad töötajad, tõesti aitavad, näitavad.“ (Int4) Ämmaemanduspraktikast tulenevad mõjurid jagunesid kaheks – uurimiskeskkonnast tulenevad mõjurid, mille all peeti oluliseks uuritavate ämmaemandate huvi uurimisteema vastu ja nende aktiivsust uurimuses osaleda ning töökeskkonnast tulenevad mõjurid, mis hõlmas kolleegide toetust uurimistöö tegijale, erialase kirjanduse kättesaadavust töökohas ning kolleegide ja ülemuste vastutulelikkus uurimistöö tegijale. Arutelu Alates 2007. aastast on ämmaemanda erialal võimalik lõpetamiseks valida kas lõputöö koostamine või lõpueksami sooritamine. Sellest tulenevalt 236

võiks oodata, et üliõpilased, kes on valinud lõputöö koostamise, on selleks ka tugevalt motiveeritud ning tunnevad ennast uurimistöö koostamises kindlalt. Käesolevas töös tõdesid uuritavad, et mõnel juhul on diplomitöö koostamine siiski vaid asi, mis on vaja lihtsalt ära teha. Ka kirjandus toob välja sarnast arvamust (Lundgren ja Halvarsson 2009). Lundgren ja Halvarsson (2009) on välja toonud, et üliõpilaste jaoks on oluline, et nende valitud teema oleks aktuaalne ja uurimustest tõuseks praktilist kasu õendusele. Käesolevas uurimuses osalenud üliõpilased tunnetasid aga, et nende panust oma kutseala arendamisse uurimistööde koostamise näol ei hinnata ning pigem eelistatakse, et juhendeid, infolehti jne koostatakse arstide või vanemämmaemandate poolt. Siinkohal näeb töö autor olulist rolli kooli ja tervishoiuasutuste koostööl, et suunata üliõpilasi uurimistöö teemade valikul just tervishoiuasutuste hetkevajadustele vastavate teemade uurimisele. Uuritavad leidsid, et uurimistööde lugemine ja koostamine avardavad uurija isiklikku silmaringi ning arendavad üldkasulikke oskusi. Sarnasele tulemusele jõudsid ka Ax ja Kincade oma 2001. aasta uurimuses. Otseselt uurimistöödest saadud teadmiste rakendamine igapäevases elus sõltub uurimuses osalejate arvates väga palju konkreetse uurimuse teemast. Mida erialaspetsiifilisem on teema, seda vähem selles väljaspool töösituatsiooni kasutegurit nähakse. Ämmaemandate igapäevatöö seisukohast nähti uurimistöödel kasutegurit kõigi uuritavate poolt ning avaldati ka mõningast kahetsust, et edaspidine kokkupuude uurimistöödega jääb tõenäoliselt väga väheseks või puudub üldse. Väljaspool kraadiõpet uurimistööde lugemise või koostamisega tegelemist ei näinud tulevikuperspektiivis ükski uuritav. Kirjandus toob välja, et enamus töötavaid õdesid-ämmaemandaid näevad edasist kokkupuudet uurimistöödega ainult läbi täiendkoolituste (Parahoo jt. 2000, Ax ja Kincade 2001). Ka antud uurimusest selgus, et juhul, kui ämmaemandatel on üldse huvi uurimistööde vastu rohkem kui ainult kooli lõpetamiseks vaja, siis reaalselt ei näe nad muud võimalust nendega tegeleda kui läbi kraadiõppe. Samal ajal pidasid uuritavad oluliseks erialase teabebaasi suurendamist ja hetkel kasutusel oleva praktika jäädvustamist. Uurimistööde praktikasse rakendamise osas on kirjanduses välja toodud, et õed ootavad muutuste 237

sisseviimiseks peamiselt juhtkonna poolset toetust ja kolleegide kaasatust (Kajermo jt 2000, Olade 2003, Tsai 2003, Glacken ja Chaney 2004, Eizenberg 2011), kuid käesolevast uurimusest tuli välja, et ennekõike oodatakse juhtkonna poolset algatust. Ühe peamise kitsaskohana uurimistööde koostamisega seotud küsimustes tõid uuritavad välja uurimistööde juhendamisega seotud probleemid. Seda toetab ka kirjandus, kus on leitud, et väga oluline on otsene suhtlemine juhendajaga ja juhendajapoolne kiire tagasiside (Parahoo 2000, Ax ja Kincade 2001, Lundgren ja Halvarsson 2009), kuid samas ka see, et juhendaja jätab üliõpilasele piisavalt vabad käed oma uurimistöö suuna valimisel (Irvine jt 2008, Rowan jt 2009). Kaks uuritavat üheksast olid oma diplomitöö juhendamisega rahul, kuna oli leitud mõlemale osapoolele sobiv kontakteerumisviis ja tasakaal juhendajapoolse suunamise ja üliõpilase enesejuhitud õppimise vahel. Samas leidsid ka nemad, et juhendajatel on üldjuhul liiga vähe aega kõigi muude kohustuste kõrvalt juhendamistööga tegeleda ning peamiseks probleemiks on juhendajatepoolse tagasiside viibimine või selle vähene informatiivsus. Juba lõpetanud ämmaemandate arvamusest jäi kõlama, et ämmaemandusalaseid uurimistöid juhendavad peamiselt tervishoiu kõrgkoolide õppejõud, kes töötavad ka praktikutena, ning et õppejõude on vähe ja nende töökoormus nii kõrgkoolis kui ka väljaspool seda on väga suur. Aeg, kui väga oluline ja samas limiteeritud ressurss, toodi välja mitmes kontekstis nii üliõpilaste kui ka juba lõpetanud ämmaemandate poolt. Kirjanduses on välja toodud nii õppetöö suurest koormusest (Ax ja Kincade 2001, Lundgren ja Halvarsson 2009) kui ka kõrgkooli kõrvalt töötamisest tingitud ajapuudus kui uurimistööde tegemist mõjutav tegur (Lundgren ja Halvarsson 2009). Ehkki aeganõudev ja üldist koormust suurendav, leidsid uuritavad, et õpingute kõrvalt töötamisel on ka positiivne mõju uurimistöö koostamisele, seda peamiselt kolleegide toetuse ja infoallikate parema kättesaadavuse näol. Seda seisukohta toetab ka kirjandus (Glacken ja Chaney 2004). Juba lõpetanud ämmemandad leidsid, et igapäevase töö kõrvalt ei ole neil aega uurimistööde lugemiseks või nendest saadud teadmiste praktikasse rakendamiseks. Sarnased seisukohad on välja toodud ka kirjanduses 238

(Kajermo jt 2000, Olade 2003, Glacken ja Chaney 2004, Veeramach 2004). Kuid lisaks sellele tõid Glacken ja Chaney oma 2004. aasta uurimuses välja, et ajapuudus võib olla lihtsalt sotsiaalselt aktsepteeritud vabandus neile, kellel puudub huvi uurimistööde vastu või piisavad teadmised uurimistööde tegemisest. Ka käesolevas uurimuses avaldasid üliõpilased sarnast kahtlust, seda küll viidates ämmaemandate soovimatusele uurimustes osaleda uuritavate rollis. Positiivsest küljest rõhutati tervishoiu kõrgkoolide raamatukogude tähtsust. Sellel võib olla seos kirjanduses välja toodud asjaoluga, et üliõpilased ei tunne ennast piisavalt kindlalt internetist materjalide otsimisel ja nende kriitilisel hindamisel (Glacken ja Chaney 2004). Käesolevas uurimuses osalejad pidasid väga oluliseks just kõrgkoolide raamatukogude head varustatust erialase kirjandusega ning raamatukogude töötajate abi sobivate allikate leidmisel. Lisaks hinnati kõrgelt ka teiste diplomitööga mitte seotud inimeste toetust ja abi uurimistöö koostamisel. Järeldused Käesolevas uurimuses selgus, et tervishoiu kõrgkoolide ämmaemanda põhiõppe üliõpilased ja lõpetanud näevad uurimistöödes kasu ämmaemanduse arengule läbi ämmaemanda üldise isikliku arengu ja silmaringi laienemise. Igapäevatöös tõuseb uurimistööde lugemisest ja koostamisest kasu ämmaemanda professionaalsele arengule, suurenevad tema erialased teadmised ning oskus ja tahe uurimistöid leida, lugeda ja nendest saadud teavet praktikasse rakendada. Uurimistööde koostamine suurendab ka erialast teabebaasi ning jäädvustab hetkel kasutusel olevat praktikat. Uurimistulemuste praktikasse rakendamist mõjutavad uurimistööst tulenevalt selle usaldusväärsus, rakendamise lihtsus ja uurimistöö kasutuskõlblikkus; praktikast tulenevad mõjurid on ämmaemandate ja juhtkonna valmidus uurimistulemusi rakendada ning ajaressurss nii uurimistulemustega tutvumiseks kui ka uuenduste sisseviimiseks. Uurimistööde koostamist mõjutavad tegurid jagunesid kolmeks peakategooriaks. Üliõpilasega seotud mõjurite juures peetakse oluliseks üliõpilase huvi uurimistöö vastu, tema isiksuseomadusi, teadmisi ja oskusi ning nii ajalisi kui ka rahalisi vahendeid. Kooli poolt on oluline uurimismetoodika 239

õpe koolis, kooli hoiak uurimistööde koostamise suhtes ning tugiteenuste, näiteks raamatukogu, olemasolu. Üliõpilaste jaoks väga oluline ja kõige probleemsem teema on uurimistöö koolipoolne juhendamine. Kolmandaks mõjutavad uurimistööde koostamist ämmaemanduspraktikast tulenevad tegurid – ühelt poolt uurimuse läbiviimise keskkond ja uuritavate ämmaemandate suhtumine uurimusse ning teiselt poolt töötavate üliõpilaste töökeskkond – kolleegide toetus, vastutulelikkus ja suunamine uurimistöö koostamise juures. Nii mõnedki antud uurimusest saadud tulemused ja kitsamad teemavaldkonnad vajavad edasist uurimist kvantitatiivsel meetodil. Samuti tuleks edaspidistesse uurimustesse kaasata erinevad osapooled, näiteks uurimistööde juhendamise puhul üliõpilased ja juhendajad või uurimistulemuste rakendamisel nii uurimistööde koostajad, tervishoiuasutuste juhtkonnad kui ka uurimistulemuste otsesed rakendajad ehk ämmaemandad. Uurimusest selgus ka, et uuritavad ei näe edasises tööelus võimalust uurimistöödega tegeleda ning uurimistulemuste rakendamiseks ja uuenduste sisseviimiseks oodatakse algatust ennekõike juhtkonna tasandilt. Sellest tulenevalt on autori arvates edasist uurimist väärivad küsimused: 1. Mida arvavad juhendajad ja üliõpilased diplomitööde juhendamisest ning kas, mida ja kelle poolt tuleks nende arvates muuta, et tõsta üliõpilaste huvi uurimistööde koostamise vastu? 2. Millisena näevad töötavad ämmaemandad enda rolli uurimistööde koostamisel ja praktikasse rakendamisel? 3. Millised tegurid mõjutavad üliõpilaste valikut lõputöö või lõpueksami kasuks otsustamisel? 4. Millised on varasemalt mujal maailmas kasutusele võetud meetodid, et suurendada töötavate õdede/ämmaemandate huvi uurimistöödega tegeleda väljapool täiend- või kraadiõpet ning kuidas suurendada nö reaõdede/ämmaemandate algatust uuenduste sisseviimiseks?

240

Allikaloend Aarma, A. (2009). Teadustöö alused. Tallinn: Tallinna Tehnikaülikooli Kirjastus. Ax, S., Kincade, E. (2001). Nursing students` perceptions of research: usefulness, implementation and training. Issues and Innovations in Nursing Education, 35(2): 161–170. Björkström, M. E., Johansson, I. S., Hamrin, E. K. F., Athlin, E. E. (2003). Swedish nursing students` attitudes to and awareness of research and development within nursing. Issues and Innovations in Nursing Education, 41(4): 393–402. Burns, N., Grove, S. K. (2005). The Practice of nursing research: conduct, critique and utilization. Philadelphia: W.B.S. Eizenberg, M. M. (2011). Implementation of evidence-based nursing practice: nurses’ personal and professional factors? Journal of Advanced Nursing, 67(1): 33–42. Glacken, M., Chaney, D. (2004). Perceived barriers and facilitators to implementing research findings in the Irish practice setting. Journal of Clinical Nursing, 13: 731–740. Irvine, F., Gracey, C., Jones, O. S., Roberts, J. L., Tamsons, R. E., Tranter, S. (2008). Research awareness: making learning relevant for pre-registration nursing students. Nurse Education in Practice, 8: 267–275. Kajermo, K. N., Nordström, G., Krusebrant, Å., Björvell, H. (2000). Perceptions of research utilization: comparisons between health care professionals, nursing students and a reference group of nurse clinicians. Journal of Advanced Nursing, 31(1): 99–109. Lundgren, S. M., Halvarsson, M. (2009). Students` expectations, concerns and comprehensions when writing theses as part of their nursing education. Nurse Education Today, 29(5): 527–532. Olade, R. A. (2003). Attitudes and Factors Affecting Research Utilization. Nursing Forum, 38(4): 5–15. Parahoo, K. (2000). Barriers to, and facilitators of, research utilization among nurses in Northen Ireland. Journal of Advanced Nursing, 31(1): 89–98. Parahoo, K., Barr, O., McCaughan, E. (2000). Research utilization and attitudes towards research among learning disability nurses in Northen Ireland. Journal of Advanced Nursing, 31(3): 607–613. Rowan, C., McCourt, C., Beake, S. (2009). Midwives’ reflections on their educational programme: a traditional or problem-based learning approach? Midwifery, 25: 213–222. Tartu Ülikooli õendusteaduse osakonna kodulehekülg. http://www.med.ut.ee/ode (13.04.2011). Tsai, S. (2003). The effects of a research utilization in-service program on nurses. International Journal of Nursing Studies, 40: 105–113. 241

Veeramach, V. (2004). Utilization of research findings by graduate nurses and midwives. Journal of Advanced Nursing, 47(2): 183–191. Õendusteadusliku uurimistöö strateegia. (2011). Tartu Ülikooli arstiteaduskonna õendusteaduste osakond. http://www.med.ut.ee/orb.aw/class=file/action=preview/id=1168803/%D5 endusteadusliku+uurimist%F6%F6+strateegia.pdf. (17.05.2011).

242

EESTI MEDITSIINILABORITE INFOSÜSTEEMIDE VALIDEERIMISE JA JUHTIMISE VASTAVUS ISO 15189:2008 NÕUETELE Compliance of clinical laboratory information systems validation and management in Estonia with the requirements of ISO 15189:2008 Annike Koorts Magistritöö: Tallinna Tehnikaülikool, Matemaatika- loodusteaduskond, Kliinilise Meditsiini Instituut Juhendaja: Peeter Ross, MD, PhD Tallinna Tehnikaülikool Abstract Information has a very important role in health care. Several studies show that about 70% of the information used in the management of patients comes from the clinical laboratories. Since laboratory information has a critical role in patient care, it is imperative that laboratories should have effective information systems for collecting, managing, storing, analyzing, and distributing this data. Clinical laboratories in Estonia are accredited according to EVS-EN 15189:2008. This standard focuses mainly on the laboratory quality system and less on laboratory information system quality. At the moment ISO 15189 is undergoing renewal. Compared to the current version the new standard will focus more on the laboratory information management. This study will give an overview of how many accredited clinical laboratories in Estonia fulfill ISO 15189 requirements with managing and validating LIS. A questionnaire with 37 questions was sent to 7 clinical laboratories which have been accredited according to the current standard and use LIS in everyday work. The received answers were compared to ‘ideal’ laboratory answers that follow completely ISO 15189:2008 requirement for LIS management. The survey revealed that laboratories do not meet the comprehensive documentation of the LIS. These laboratories validate their LIS when 243

necessary but at the same time they do not have a certain validation plan and validation results are poorly documented. In addition, it is difficult for respondents to fully understand the questionnaire because the LIS-related terminology is missing. A number of proposals are submitted to the laboratories and their LIS managers concerning what they should consider when they want a lab service improvement. First, they need to agree on unambiguous terminology in LIS, which would be understood by both laboratory medicine and IT professionals alike. Also, LIS documents should be reviewed and if necessary supplemented to make them compatible with the ISO 15189:2008 requirements. It is useful for laboratories to use CLSI guideline AUTO8-A. Key words: medical laboratory, information system, validation, ISO 15189, data quality Sissejuhatus Tervishoius on väga tähtis roll informatsioonil. Selleks, et patsienti ravida, peab patsiendi kohta koguma erinevaid andmeid. Näiteks haigusloos olevad andmed, ravimid, labori tulemused, radioloogia uuringud ja muud haigusega seotud andmed. Mitmed küsitlused näitavad, et umbes 70% kliinilistest otsustest tehakse labori andmete põhjal (Pantanowitz jt 2007). Kuna labori informatsioon omab olulist rolli patsiendi ravis, siis on äärmiselt oluline, et laboritel oleks efektiivne süsteem andmete kogumiseks, haldamiseks, säilitamiseks, analüüsimiseks ja jaotamiseks (Baron ja Dighe 2010). Tänapäeval haldavad labori andmeid ja töövoogu erinevad rakendusprogrammid ja arvutid, mis vahendavad omavahel patsiendi andmeid, tellimuse infot ja labori tulemusi. Olenevalt labori töökorraldusest võib labori infosüsteem (LIS) koosneda ühest või mitmest rakendusprogrammist. Lisaks andmete salvestamisele, edastamisele ja vastuvõtmisele võivad need programmid labori tulemusi muuta ja raviarstile automaatselt edastada (Cowan 2003). Esimest labori infosüsteemi tarkvara ja lahendust Eesti meditsiinilaborile hakati arendama 1996.–1997. aastal Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlaborile (Ühendlabor... 16.12.2011). Sellele järgnesid teised haigla laborid ja üks eralabor, kes arendasid oma LISi või ostsid sisse vastava lahenduse. Kuid alles nüüd hakatakse laborimeditsiini ringkonnas mõtlema LISide 244

efektiivsuse ja ühtsele sõnumistandardile põhineva infovahetuse peale. Hetkel on koostamisel laborimeditsiini arengukava, kus on esimest korda nimetatud Eestis kasutusel olevad labori infosüsteemid. Varasemad arengukavad piirdusid ainult infosüsteemi kui termini nimetamisega ja sooviga ühendada erinevad laboritarkvarad üleeestilise koostalitlust tegeva lahendusega. Yu (2012) toob oma artiklis välja, et soovist suurendada labori tootlikkust ja parandada patsientide ravi, peavad laborid ära kasutama kõiki tänapäeva infosüsteemide võimalusi ja nende kombinatsioone. Kuid kasutades rohkem arvuteid võib tekkida ootamatuid vigu, mis võivad kahjustada patsienti. Selle vältimiseks soovitab ta laboritel koostada põhjalik riski haldamise plaan, mis sisaldab protsessi ülevaadet, valideerimist ja koolitust. Eestis akrediteeritakse meditsiinilaborid EVS-EN ISO 15189:2008 järgi. Antud standard keskendub peamiselt labori kvaliteedisüsteemile ja mitte labori infosüsteemi kvaliteedile. Samas standardi lisas tuuakse välja üldised soovitused LISi kaitsmiseks ja haldamiseks. Need soovitused kirjeldavad minimaalseid nõudeid, mida laboris võiks järgida, hoidmaks oma infosüsteemi kvaliteetse ja turvalisena. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) on välja andnud erinevaid põhjalikke juhiseid LISi valideerimise jaoks, mida laborid peaksid kasutama. Juurutades rangeid valideerimise nõudeid, ei hoita ära ainult tarkvara vigu, vaid suurendatakse võimalusi nende vigade varajaseks avastamiseks. Hetkel on ISO 15189 uuendamisel. Uues versioonis pööratakse lisaks uurimismeetodite ja kvaliteedisüsteemile suuremat tähelepanu ka labori infosüsteemi juhtimisele võrreldes praeguse kehtiva versiooniga. Käesoleva tööga tahabki autor kontrollida hüpoteesi, et meditsiinilaboritel puudub konkreetne poliitika labori infosüsteemi juhtimises. Käesoleva uurimuse eesmärgiks oli välja selgitada, kui palju Eesti akrediteeritud meditsiini laborite infosüsteemide valideerimisest ja haldamisest on vastavuses ISO 15189 kirjeldatud nõuetega. Selle saavutamiseks on püstitatud järgmised uurimisülesanded:  selgitada küsitluse kaudu välja Eesti akrediteeritud meditsiini laborite infosüsteemi valideerimise ja haldamise tegevus; 245

 hinnata Eesti akrediteeritud meditsiini laborite infosüsteemi juhtimise vastavust ISO 15189:2008-le. Märksõnad: meditsiinilabor, infosüsteem, valideerimine, ISO 15189, andmekvaliteet. Metoodika Kontrollimaks püstitatud hüpoteesi, viidi läbi küsitlus akrediteeritud meditsiinilaborite seas. Algne valim moodustus seitsmest meditsiinilaborist, mis on EVS-EN ISO 15189:2008 standardi järgi akrediteeritud, sest see kirjeldab Lisa B soovitusi LISile, ja millel on uue ELMÜ 2012–2020 arengukava andmetel kasutusel LIS. Koostatud küsimustik saadeti intervjueeritavatele asutustele laiali e-kirja teel. Vastata paluti inimestel, kelle igapäevaseks ülesandeks on hallata labori infosüsteemi. Ankeedis oli nii kinniseid kui ka lahtiseid küsimusi. Osadele etteantud vastusevariandiga küsimustest said vastajad valida ühe sobivama vastusevariandi ning oli ka küsimusi, kus saadi märkida mitmeid vastuseid ühele küsimusele. Iga labori vastuseid võrreldi näidislaboriga, mis on nn ideaalne ISO 15189:2008 nõuete täitja. Ankeedis esitatud iga küsimuse õige vastuse korral anti punkt, v.a küsimused nr 1–3, 5, 16 ja 25, mille vastused annavad ülevaate labori infosüsteemist ja seetõttu neid vastuseid ei hinnatud. Esitatud küsimuste põhjendus Selleks, et labor saaks väljastada kõrgekvaliteedilist informatsiooni, on äärmiselt vajalik, et laboritel oleks efektiivne ja kvaliteetne infosüsteem andmete kogumiseks, haldamiseks, säilitamiseks, analüüsimiseks ning jaotamiseks. Et luua teooria ja küsimuste vahele seos, kirjeldatakse alljärgnevalt esitatud küsimuste olemust. Küsimustik koosnes 37 küsimusest, mis oli jaotatud 4 alagruppi – üldinfo, süsteemi turvalisus, valideerimine ja haldamine. Ankeedis esitatud küsimused põhinevad ISO 15189:2008 Lisa B kirjutatud soovitustel ja CLSI AUTO8-A juhises kirjeldatud nõuetel LISile. Kuna küsimusi on palju, siis ei tooda neid siin eraldi välja, vaid nimetatakse numbritena ning põhjendatakse gruppide kaupa.

246

Üldinfo osas esitatud küsimuste vastused annavad taustainfot laboris kasutusel oleva infosüsteemi kohta. Küsimuse nr 4 aluseks on ISO 15189:2008 Lisa B, kus mitmes punktis nimetatakse „Labori direktor või selle ülesande täitmiseks määratud isik...“ on vastutav LISiga seotud tegevuse eest. Samas küsimusega nr 8 tahetakse teada, milliseid dokumente antud labor LISiga seoses täidab, et siis neid võrrelda standardis mainitud dokumentide ja registritega, mis peaks laboril olemas olema. Patsiendi andmed on privaatsed ja nende kogumine, töötlemine ning arhiveerimine peaks olema teostatud turvalises süsteemis. Antud küsimuste bloki (küsimused nr 7–17) eesmärk on koguda informatsiooni selle kohta, kas ISO 15189:2008 ja AUTO 8-A kirjeldatud nõuded infosüsteemi turvalisuse tagamiseks on laboris täidetud. Labori poolt toodetud andmeid ja informatsiooni kasutatakse patsiendi ravi otsuste tegemisel. Seetõttu peavad andmed olema terviklikud, usaldusväärsed ja muutumatud või muudetud kindlate ning kontrollitavate reeglite alusel. Selleks soovitatakse labori infosüsteemi regulaarselt või vastavalt vajadusele valideerida. Küsimused nr 18–25 annavad ülevaate laborite tegevusest nende infosüsteemi valideerimisel. Viimane küsimuste grupp (küsimused nr 26–37) sisaldab küsimusi seoses LISi haldamisega. Siinsed küsimused näitavad, kuidas laboris on organiseeritud LISiga seotud tegevused, nagu näiteks LISi allsüsteemide ehk programmide toimikute olemasolu ja sisu ning valmisolek infosüsteemi kriisiks. Samuti uuritakse eraldi küsimustena töötajate koolituste (küsimus nr 35) ja probleemide registreerimise (küsimus nr 36) kohta. Tagasiside laboritelt Kaaskirjas paluti kõigil osalejatel saata tagasi kiri teatega, et on küsimustiku kätte saanud. Kaks laborit saatsid samal päeval teate ja üks neist täpsustas LISi mõistet. Küsimustiku täitmine pidi toimuma algselt 12.04.– 27.04.2012. Selle aja jooksul jõudsid vastata ainult kaks laborit seitsmest, kuid samas sai üks mittevastanud labor küsimustiku teistest nädal hiljem kätte ja seetõttu oli nende ankeedi tagasi saatmise tähtaeg hilisem (04.05.2012). Seoses ajapuudusega pikendati küsimustiku täitmise aega 247

veel ühe nädala võrra. Antud ajaks jõudis vastata veel neli laborit. Kokku osales uurimuses kuus laborit seitsmest. Kaaskirjas pakuti intervjueeritavatele laboritele konsulteerimise võimalust juhul, kui nad ei saa mõnest küsimusest või terminist aru. Mitu labori- ja IT-esindajat kasutasid seda võimalust ja täpsustasid mõisteid ’labori infosüsteem’ ja ’rakendusprogramm’. See näitab, et laborites puudub ühtne terminoloogia ja arusaam, mis on LIS. Küsitluse tulemused ja arutelu Tulemused näitasid, et uurimuses osalenud laborid täidavad 56—74% ulatuses ISO 15189:2008 soovitusi LISile (tabel 1), ent samas mitte kõiki nõudeid. Kõige parema tulemuse said Labor B ja Labor C, kes mõlemad täidavad 74% LISile esitatavatest nõuetest. Kuuest laborist kõige madalama tulemuse sai aga Labor E 56%. Tabel 1. ISO 15189:2008 LISi nõuete täitmise osakaal. Näidis- Labor labor A

Labor B

Labor C

Labor D

Labor E

Labor F

Üldinfo

Turvalisus

Valideerimine

Haldamine Punktid kokku %

100

Üldinfo Küsitlusest selgus, et vastanud laborite LISi põhifunktsioonid on tellimuse sisestamine, tellimuse saatmine erinevatesse analüsaatoritesse, tulemuste vastuvõtmine erinevatest analüsaatoritest, uuringute lisamine, vastuste muutmine, labori töövoo jälgimine ja tulemuste edastamine välissüsteemi(desse). Neljal laboril oli lisaks põhifunktsioonidele veel kvaliteedikontrolli jälgimine ja kolmel laboril automaatne vastuste ülevaatamine ja kinnitamine. Ainult kahel vastanud laboril toetas LIS proovide arhiveerimist ja ühel delta kontrolli funktsiooni. Teine labor tõi aga ankeedis 248

välja, et autoverifitseerimine ja delta kontrolli funktsioon on nende laboris juurutamisel. Küsimusele „Mitu rakendusprogrammi on teie LISis?“ vastati erinevalt, kuna mõistetest ’rakendusprogramm’ ja ’LIS’ võib aru saada mitut moodi. Seetõttu intervjueeritavad vastasid nii nagu nad mõistetest aru said. Üks labor nimetas rakendusprogrammide koguhulgaks 14, mille hulka pandi ka meditsiiniseadmed, mis toodavad labori andmeid mõõtmise tulemusena. Samuti vastas teine labor, kes nimetas oma LISi programmide koguhulgaks 5. Nad selgitasid, kui rakendusprogramm on eraldi Exceli tabel või jarfailina käivitatav programmiosa, siis on neil neid 5. Ülejäänud vastajad, välja arvatud üks labor, nimetasid LISi põhilisemaid programme, mida oli siis kahes laboris kaks ja ühes ainult üks. See üks labor ei nimetanud LISi rakendusprommide hulka numbriliselt, vaid kirjutas, et neil on kasutusel erinevad infosüsteemid ja rakendused. Kahes laboris teevad muudatusi LISi labori töötajad (laborispetsialistid või laborijuhataja), samas süsteemi korrasoleku eest vastutavad lepingupartner ja IT-osakond. Samas ühes laboris teevad lisaks labori töötajatele muudatusi süsteemis ka infosüsteemi haldav IT-spetsialist ja korrasolekut jälgivad labori töötajad (laborandid ja laborispetsialistid). Üks vastanuist tõi välja erinevad rollid ja nende vastutusalad – bioanalüütik (tellimused ja tulemused), laboriarst (tulemused), laborispetsialist (seadistused) ja arendaja (suuremad programmi muudatused). Sama labori süsteemi korrasolekut jälgivad nii bioanalüütik kui ka haigla IT ja arendaja. Kahel laboril aga vastutavad süsteemi korrasoleku eest ja teevad muudatusi samad inimesed – ühel programmi administraator ja teisel laboritarkvara spetsialist ning IT-juht. Mitte üheski vastanud laboris ei nimetatud süsteemi korrasoleku jälgijaks laborijuhatajat, kes on ainukesena nimetatud ametinimetusena mitmes ISO 15189 Lisa B punktis kui vastutaja. Kõige vähem olid laborid teadlikud LISiga seotud dokumentidest. Ühes laboris need kas puudusid või ei osatud neid nimetada. Samas ülejäänud laborites olid kasutusel mõned LISile suunatud dokumendid, nagu näiteks kasutusjuhendid, parandusmeetmete leht kinnitatud vastuste tühistamiseks, protsessi mittevastavuste vorm, PSMi hoolduse ja muudatuste registreerimise vorm, LISi mittevastavuste registreerimise vorm, andmevahetusvigade 249

logi, LISi arendustööde tellimused ja hoolduslepingud, asutuste vaheliste andmevahetuse nõuetele mittevastavad paketid ja siseauditi aruanne. Süsteemi turvalisus Süsteemi turvalisus on küsimustiku põhjal tagatud kõigis vastanud laborites 100 protsendi ulatuses. Kõrge tulemuse põhjuseks võib olla see, et selle eest vastutab eraldi haigla IT-osakond või eraldi töötajad. Kõik vastanud laborid kinnitasid, et nende LISi serveri ruum ei ole kergesti ligipääsetav ja sinna võivad siseneda ainult selleks volitatud isikud. Samuti vastasid kõik, et nende LISi süsteemile puudub juhuslike või volitamata kasutajate ligipääs. Enamlevinud süsteemi logimise võimalus vastanud laborite seas on kasutajatunnus ja salasõna (kõigis laborites). Sellele järgneb ID-kaart ja PIN (neljas laboris). Üks laboritest nimetas üheks logimise võimaluseks ka salasõnaga seotud ribakoodi ning teine labor töötõendit ja PIN-koodi. Kõik vastanud kinnitasid, et nende salasõna on 8-9-kohaline, kuid ei toodud välja tingimusi salasõna jaoks, nagu suured ja väikesed tähed numbritega segamini. Lisaks laboris kohapeal süsteemi logimiseks on kõigil vastanud laboritel võimalus süsteemi siseneda kaugligipääsuga, mis on aga rangelt kontrolli all. Kasutajate identifitseerimiseks kasutatakse ID-kaarti (kahes laboris), antakse personaalne kasutajatunnus ja parool (kahes laboris) või antakse vajadusel VPN-ühendus ehk luuakse kasutaja arvutiga krüpteeritud ühendus üle interneti LISiga (ühes laboris). Enamuses laborites on töötajatel kohustus regulaarselt oma salasõna muuta ja nad ei saa kasutada vanu salasõnu (vähemalt mitte kohe). Üks vastanud laboritest aga ei nõua perioodilist salasõna vahetamist. ISO 15189:2008 B.4.2. punkt ütleb, et arvutisüsteemi kasutusõiguse andmiseks tuleb kehtestada range poliitika. Enamus vastanutest vastasid, et neil vaadatakse LISi kasutajate nimekirja vastavalt vajadusele üle ja üks kirjutas, et neil kontrollitakse nimekirja kaks korda aastas.

250

LISi valideerimine Kõrgkvaliteetse info saamiseks ja kliendile edastamiseks soovitatakse LISi valideerida. Kuuest laborist viis teostavad LISi valideerimist vastavalt vajadusele. Üks labor vastas küsimusele eitavalt, kuid järgmiste küsimuste vastuste põhjal võib arvata, et süsteemi ikkagi hinnatakse. Laborid valideerivad LISi kas tervikuna või osaliselt, kuid ei kasuta mõlemat varianti, see tähendab, et vajadusel tervikuna ja/või osaliselt. Samas kinnitasid kõik laborid, et nad valideerivad süsteemi vastavalt vajadusele ja selle käigus kontrollitakse tehtud uuendusi süsteemis. Kaks laborit kuuest kirjutasid, et neil puuduvad sama sisuga tabelid ja ülejäänud neli võrdlevad nende tabelite sisu vastavalt vajadusele. Kõigis vastanud laborites on võimalik LISis identifitseerida isikud, kes on sisestanud patsiendi andmeid, modifitseerinud patsiendi andmeid, sisestanud või muutnud vastuseid ja tegelenud proovimaterjaliga. Lisaks nendele on üksikutel laborites võimalik veel selgitada välja inimesed, kes on muutnud tellimust (lisanud või kustutanud teste või neid annulleerinud), kinnitanud vastuseid, teinud vastusest väljatrüki või koopia ja vaadanud arhiivist andmeid. Vastuseid väljapoole laborit edastatakse kõigis intervjueeritavates laborites paberkandjal. Lisaks kasutavad kaks laborit veel elektroonset krüpteeritud sõnumit ja üks neist Mediposti. Samas väljastavad kolm laborit oma vastuseid ka krüpteerimata elektroonse sõnumina, kellest üks labor selgitas, et sõnum sisaldab ainult tellimuse numbrit ja vastuseid ning teine labor lisas, et nii liiguvad labori tulemused LISist HISi. LISi haldamine Kaks laborit kinnitasid, et nende LISi kõikidel programmidel on olemas toimikud. Üks labor kirjutas sama, kuid täpsustas, et kõigil põhiprogrammidel on olemas toimikud. Ülejäänud laborid vastasid, et nendel on toimikud osadel LISi programmidel. Need toimikud sisaldavad enamusel vastanud laboritel programmi tehnilisi kirjeldusi ja kasutusjuhendit. Samas üks labor täpsustas, et tehniliste kirjeldustega toimik asub nende arendaja juures. 251

Kuuest laborist kolm vastasid küsimusele „Kas tootja(te) poolt ettekirjutatud nõuded riistvara keskkonnale on täidetud?“ 100 protsenti. Kaks laborit märkisid 75 protsendi ulatuses ja üks ei vastanud küsimusele. LISi andmebaasidest tehakse varukoopiaid viiel laboril perioodiliselt kas kord ööpäevas või kord nädalas, nii kuidas on laboris kokku lepitud. Samuti kinnitasid kõik vastanud, et nende LIS on 100 protsenti UPSidega varustatud. Kusjuures kaks laborit täpsustasid, et 100 protsenti LISi serveritest on varustatud ja ülejäänud süsteemi arvutitest ainult kriitilisemad. Arvutisüsteemi regulaarselt hooldades ennetatakse nii riistvara kui ka tarkvaraga seotud probleeme. Kõik vastanud laborid teostavad LISile või selle mingile osale hooldust vastavalt vajadusele, kusjuures üks labor teostab plaanilist hooldust rakendusserverile kord poolaastas ja teine labor teostab LISi või selle osa hooldust iga 24h järel. Ühes laboris toodi vastuses välja, et nende labori ühele programmile tehakse hooldus kord nädalas ja neli korda aastas. Need kolm laborit, kes kinnitasid talitluspidevuse plaani olemasolust, kirjutasid, et nad vaatavad seda regulaarselt üle. Välja arvatud üks labor, kelle LISi talitluspidevuse plaan on hetkel ülevaatamisel. Antud labori vastusest ei selgu, kas nad vaatavad 2006. aastal koostatud dokumenti esimest korda pärast selle koostamist või on nad seda teinud regulaarselt ja hetkel on see ülevaatamisel. Kuid mitte ükski neist ei märkinud, et nende talitluspidevuse plaan sisaldab perioodilisi plaani testimise raporteid. Kõikides vastanud laborites toimuvad LISi koolitused labori töötajatele vastavalt vajadusele. Samas täpsustati mõnes labori vastuses, et koolitusi tehakse versiooni uuendusel ja uue töötaja tööle võtmisel. Samuti registreeritakse kõikides intervjueeritud laborites LISi mittevastavused, kas elektroonselt (neljas laboris) või paberkandjal (kahes laboris). Viimase küsimuse – kuidas toimub teie LISis uute uuringute lisamine ja programmi seadete muutmine? – vastustest jääb mulje, et vastajad ei lugenud küsimust korralikult läbi või ei saanud küsimuse mõttest aru. Kaks laborit vastasid sellele küsimusele „vastavalt vajadusele“ ja ülejäänud tõid välja, et antud muudatust viib süsteemi selleks volitatud töötaja. Samuti 252

mainis üks vastanutest, et neil suuremate muudatuste korral testitakse uuendus testkeskkonnas ning vajadusel kaasatakse lepingupartner ja rakendusehaldur. Järeldused Akrediteeritud meditsiinilaborite seas läbi viidud küsitlus näitas, et vastanud laborites täidetakse üle poole, kuid mitte 100 protsenti, ISO 15189:2008 LISile kirjeldatud soovitustest. Parima tulemuse said kõik laborid turvalisuse osas. Kuna tegemist oli peamiselt haigla koosseisus olevate laboritega, siis vastutab süsteemi turvalisuse eest haigla IT-osakond. Lisaks süsteemi turvalisusele võib ankeedi vastuste põhjal väita, et kõikides vastanud laborites on IT täitnud kõik vajalikud nõuded, et süsteem töötaks korralikult. Sama aga ei saa öelda labori tegevuse kohta, sest küsimustikust selgus, et laboritel puudub põhjalik LISi dokumentatsioon. Samas mainitakse ISO 15189:2008 Lisa B mitmes punktis dokumente, mille täimine on küll soovituslik, kuid samas annavad kindlad tõendid LISi kvaliteedi kohta, mis on tervishoius oluline. Näiteks, LISi toimik, mis õige sisu korral aitaks oluliselt labori ja IT töötajaid süsteemist kui tervikust aru saada või süsteemi valideerimise raportid, mis aitaksid avastada tarkvara vigu ja neid ennetada. Samuti puudub laboritel ühtne tegevus uue uuringu lisamisel LISi. LISi kvaliteedi tagamises on oluline osa selle valideerimine kas tervikuna ja/või osaliselt. Selleks, et süsteemi hindamisest oleks kõige rohkem kasu, siis soovitab AUTO8-A koostada valideerimise plaani, kus oleks ära toodud kõik valideerimise põhjused, läbiviimise kord ja ajagraafik perioodilistele süsteemi audititele. Samuti peaks valideerimise tulemused olema korrektselt dokumenteeritud. Nii küsitluse tagasisidest kui ka ankeedi vastustest tuleb välja, et labor ja IT saavad erinevalt aru infotehnoloogia mõistetest, mis on mõistetav, sest tegemist on kahe täiesti erineva erialaga. Selleks aga, et LISi haldamine toimuks paremini ja kiiremini on vajalik kokku leppida ühtne LISi terminoloogia. Autor soovitab labori juhatustel rakendada põhjalikumat ja rangemat poliitikat seoses LISi haldamisega. Eriti kuna lähiaastatel hakkab kehtima 253

ISO 15189 uus versioon, kus LISi juhtimise nõuded pole enam soovitused, vaid konkreetne nõue. Lisaks peaks olema LISi valideerimine ja tulemuste korrektne dokumenteerimine kohustuslik, kui hakatakse elektroonselt andmeid vahendama teiste laborite ja Eesti tervishoiu infosüsteemiga. Allikaloend Baron, J. M., Dighe, A. S. (2010). Clinical laboratory informatics. In: Meyers, R. A. (Ed.), Encyclopedia of analytical chemistry. John Wiley & Sons. Cowan, D. F. (2003). Informatics for the clinical laboratory - a practical guide. Springer. ELMÜ arengukava 2012—2020. (30.03.2012). Eesti Laborimeditsiini Ühingu kodulehelt http://www.elmy.ee/public/files/Microsoft%20Word%20-%20Laborimeditsiini%20arengukava%20kokku%2030_03_2012_v7%20_elmy_.pdf. (04.04.2012). EVS-EN ISO 15189:2008. Meditsiinilaborid — kvaliteedi ja kompetentsuse erinõuded. Jõustunud juuni 2008. Laasik, J., Tomberg, K., Jõks, U. (2001). Laboratoorse meditsiini arengukava aastani 2015. Eesti Laborimeditsiini Ühing. Pantanowitz, L., Hendricks, W. H., Beckwith , B. A. (2007). Medical laboratory informatics. Clinics in Laboratory Medicine, 27: 823-843. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272271207000893. (28.02.2012). Pearson, S., Balis, U. J., Kowalski, B., Fuller, J., Locke, A. P., Tillman, D., Vantu, H. Q. (2006). AUTO8-A: Managing and validating laboratory information systems: approved guideline. Kinnitatud Clinical and Laboratory Standards Institute poolt 19.12.2006. Tomberg, K., Laasik, J., Jõks, U. (2004). Laborimeditsiini eriala arengukava täiendamine ja kaasajastamine 2004. Eesti Laborimeditsiini Ühing. Yu, M. (2012). Risks associated with laboratory informatics. Clinical Laboratory News, 38(1): 14. (30.01.2012). Ühendlabor ajas ja ruumis. Tartu Ülikooli Kliinikumi Ühendlabori kodulehelt http://www.kliinikum.ee/yhendlabor/ajalugu. (16.12.2011).

254

STRESSIJUHTIMISPRPGRAMMI TÕHUSUS TÖÖKOHAL Effectiveness of stress management program at work place Ewa Roots (Urd) Magistritöö: Tartu Ülikool, Tervishoiu instituut Juhendaja: Eda Merisalu, MD, PhD Abstract The aim of the present study „Effectiveness of stress management program at work place“ was to assess the effect of the stress management program on the subscales of emotional disturbance and variation of stress indices. The final task of the research was to point out that the intervention based training program might have positive influence on emotional feeling and stress level of workers. The present stress management program was carried out in Tartu City Library, were 38% of workers took part in it. Test group consisted of the librarians who wanted to get a stress management training. The rate of emotional distress and total stress of librarians stayed in normal limits in both, study and control groups. There were only some higher indices of sub-scale of fatigue in whole study group. In the study group there were more positive changes in all sub-scales of emotional distress. As to compare the changes of emotional disturbance between study and control groups significant differences were observed between sub-scales of total anxiety and powerlessness and between the background and the second measuring, and between the background and the third measuring. Significant difference between study and control groups appeared when summing the sub-scales of emotional disturbance. Significantly lower sub-scales of stress indicators on perceiving of threat and general stress level were recorded in the study group as to compare with control ones when measuring the background levels. Positive changes in general stress level were more stable in control group. This result was influenced by the score of lacking positive emotions that decreased in the control group, and 255

increased in the study group. As to compare with the control group, the decrease of stress scores in the study group was more evident in sub-scales of perceiving oppression and threatening. The results of the research showed that training program has possible positive effect on emotional feelings among workers. So, the stress management program used in this study would be recommended to use in the practice. Key words: intervention study, stress management program or stress management Sissejuhatus Seoses suurte sotsiaal-majanduslike muutustega on viimastel aastatel tööja elukeskkonnas toimunud ulatuslik areng, millega kohanemine on inimestel põhjustanud ülemäärast stressi ning mõjunud tervisele ebasoodsalt. Stress ei ole haigus, kuid selle pikaajaline toime võib põhjustada väsimust, vähendada töö efektiivsust ja põhjustada tervisehäireid1 Väga palju on räägitud stressi esinemisest mitmesugustes ametites, olulise tähelepanu alla on sattunud teenindust ehk suhtlemist nõudvad ametid. Põhjalikult on uuritud stressi tekkemehhanisme, stessitegureid ja nende kahjulikkust tervisele, vähem on tegeldud sekkumisprogrammide efektiivsuse väljaselgitamisega. Stressijuhtimine ja organisatsioonilised muudatused on osa töö kognitiivsest ergonoomiast ja loovad tervisliku töökeskkonna2. Stressijuhtimisviisid võib kõige üldisemalt jagada kaheks – probleemile või emotsionaalsele seisundile suunatud toimetulekusviisiks3. Kõige edukamaks toimetulekustrateegiaks on probleemi lahendamine – stressi peapõhjuse kõrvaldamine. Paraku pole paljudel juhtudel elus võimalik probleemi kohe lahendada või nõuab selle lahendamine teiste kaasabi või mitme põhjusega tegelemist. Seepärast oleks hea, kui tööandjad tunneksid organisatsiooni juhtimise ja suhtlemispsühholoogia aluseid ning nii töötajad kui ka juhid võiksid õppida tressimaandamistehnikaid. See võimaldaks vähendada tööstressi nii individuaalsel kui ka organisatsioonilisel tasandil.

256

Praktikas on stressi vähendatud stressijuhtimistreeningutega, kus õpetatakse suhtemispsühholoogiat, konflikti ja ajajuhtimist, probleemide lahendamist ning tõhusat toimetulekut stressoritega tööl ja kodus4, 5, 6. On kasutatud ka lõõgastusmeetodeid, nagu kehalised harjutused, lihaste lõdvestus, meditatsioon ja joogaharjutused6, 7, 8. 2002. aastal viidi Tartu Linnaraamatukogus läbi pilootuuring, mille käigus analüüsiti raamatukoguhoidjate stressitegurite, läbipõlemisilmingute ja tervisevaevuste esinemist ning nende seoseid. Kõige rohkem tekitasid raamatukogutöötajatele stressi väike palk, lisatasude vähesus, tunnustuse ja positiivse hinnangu puudumine juhtkonna poolt ning arvutirikked. Häiris suure töökoormuse negatiivne mõju töökvaliteedile ja lugejate soovitud kirjanduse ebapiisav kättesaadavus. Samuti põhjustasid ebameeldivust konfliktid direktsiooni, kolleegide ja lugejatega. Füüsilise ja ergonoomilise töökeskkonna seisukohalt olid häirivamad paberitolm, silmade ülepinge ja töö ülestõstetud kätega10. Töö tulemuste tutvustamisel selgus, et töötajatel oli huvi stressiga toimetuleku oskuste arendamise vastu. See ajendas Tartu Linnaraamatukogus läbi viima sekkumisprogrammi, kus koolituse käigus õpetatakse töötajatele isiklike ja organisatsiooni stressitegurite äratundmist ning seejärel kollektiivseid ja individuaalseid stressijuhtimis- ja maandamistehnikaid. Uuringu ülesandeks oli tõestada, et koolituspõhisel sekkumisprogrammil on positiivne mõju töötajate emotsionaalsele enesetundele ja stressitasemele. Koolitusprogrammi läbiviimine stressijuhtimisprogrammide rakendamisel oleks julgustavaks näiteks töötervishoiu hea tava elluviimisel. Märksõnad: interventsiooni uuring, stressijuhtimisprogramm Sekkumisprogrammi metoodika Uuritava grupi moodustasid raamatukogutöötajad, kes soovisid saada stressijuhtimiskoolitust. Sekkumisprogrammi lülitus 48 töötajat raamatukogu eri osakondadest.

257

Lõppvalimisse jäi 35 uuritavat, neist 15 katsegruppi ja 20 kontrollgruppi. Lõppvalimi moodustamise tingimuseks oli küsimustike täitmine kõigil kolmel testimisel. Uuritavate keskmiseks vanuseks oli 43,2 aastat. Koolitusprogrammi ettevalmistamisel kasutati lähteandmetena 2002. aastal läbi viidud uuringu tulemusi peamiste organisatoorsete ja individuaalsete stressitegurite kohta tööl9,10. Programm koosnes kahest koolituspäevast, koolituspäevade vahele jäi kahenädalane koduste ülesannetega tegelemise aeg. Osalejad said ülevaate stressist, stressiteguritest, stressireaktsiooni mõjutavatest isiksuseomadustest, emotsioonidest, samuti stressi mõjudest, suhtlemisest, suhtlemisbarjääridest ja konfliktidest. Analüüsiti nimetatud ilmingute ennetamise ja juhtimise võimalusi nii tööl kui ka isiklikus elus. Õpiti enesekehtestamist, probleemide lahendamist, lõõgastumisvõtteid. Märksõnadeks olid usaldus grupiliikmete vahel ja aktiivne osalemine. Kõik programmis osalejad said kaasa trükitud materjalid, milles olid kokkuvõte käsitletud teemadest ja praktilised nõuanded. Tegemist oli sekundaarse interventsiooniga: koolitusprogramm oli ette valmistatud stressi vähendamiseks töötajate harimise ja treeningu kaudu, eesmärgiga muuta individuaalset vastupanuvõimet stressile. Sekkumisprogrammi mõju mõõtmiseks kasutati kahte küsimustikku: emotsionaalse enesetunde küsimustikku, mis mõõtis kuue alaskaala näitusid (depressioon, üldärevus, paanika/agorafoobia, sotsiaalärevus, asteenia, insomnia)11 ja stressiküsimustikku, mis mõõtis nelja alaskaala näitusid (surve tunnetamine, positiivsete elamuste puudumine, ähvarduse tunnetamine ja üldine stressitase)12. Mõõtmine toimus kolmel korral: foonimõõtmine vahetult enne programmi läbiviimist, II mõõtmine vahetult pärast programmi ja III mõõtmine 6 kuud pärast programmi. Mõõdeti paralleelselt katse- ja kontrollgruppi (joonis 1).

258

Joonis 1. Sekkumisprogrammi skeem

Tulemused Raamatukogu töötajate emotsionaalse häirituse tase püsis kogu sekkumisprogrammi jooksul nii katse- kui kontrollgrupis normi piirides. Normist kõrgemaid näitajaid uuritavate grupis esines vaid asteenia skaalal, mis on depressiooni ja ärevusega kaasneva kurnatuse näitaja. Kontrollgrupil jäi normist kõrgem tulemus püsima ka kolmandal mõõtmisel. Katsegrupi asteenianäidud aga vähenesid pärast koolitust olulisel määral. Sekkumisprogramm mõjutas ka üldärevuse näitajaid. Teiste emotsionaalse häirituse näitajate osas katse- ja kontrollgrupi muutuste vahel olulist erinevust ei ilmnenud, küll aga olid katsegrupi positiivsed muutused valdavalt suuremad. Üldtulemuste muutumise dünaamika paremaks jälgimiseks summeeriti kõigi emotsionaalse häirituse alaskaalade tulemused. Alaskaalade summeerimisel leiti, et katsegrupis oli skooride langus suurem ja ajas püsivam kui kontrollgrupis (joonis 2). 259

Joonis 2. Emotsionaalse häirituse üldine dünaamika katse ja kontrollgrupil, kus statistiliselt oluline erinevus on *p<0,1

Üldist stressi mõõdeti surve ja ähvarduse tunnetamise ning positiivsete elamuste puudumise skooride summana. Nii üldise stressi kui ka ähvarduse tunnetamise skoorid olid foonimõõtmisel katsegrupil kontrollgrupist oluliselt väiksemad. Kogu uuringu jooksul jäi kontrollrühma üldine stressitase kõrgemaks kui katsegrupil, kuid üldise stressitaseme lagustendents oli stabiilsem kontrollgrupil (vt joonist 3). Joonisel 3 esitatud üldise stressitaseme dünaamikat mõjutas eelkõige positiivsete elamuste puudumise skoor, mille näidud kontrollgrupil uuringu jooksul vähenesid, katsegrupil aga tõusid. Surve ja ähvarduse tunnetamise skooride langustendents katsegrupis oli suurem kui kontrollrühmas.

260

Joonis 3. Üldise stressi skooride dünaamika katse ja kontrollgrupis fooni-, 2. ja 3. mõõtmisel

Seega oli antud stressijuhtimisprogrammi mõju positiivne eelkõige emotsionaalse häirituse näitudele. Programmi efektiivsus ilmnes koolitusjärgses emotsionaalse häirituse vähenemises, eriti üldärevuse ja asteenia vähenemises. Kuna katsegrupi stressinäitajad olid küllaltki väikesed juba enne koolitust, siis stressinäitajate osas sekkumisprogrammi efektiivsust tõestada ei õnnestunud. Uuringu tulemuste põhjal võib järeldada, et koolitusprogramm avaldas positiivset mõju töötajate emotsionaalsele enesetundele. Stressiprobleemide äratundmine, konfliktide lahendamise oskuste ja lõõgastumisvõtete regulaarne kasutamine soodustab positiivse psühhosotsiaalse töökeskkonna loomist. Sekkumisprogrammi tulemusena oskavad töötajad paremini ära tunda indiviidist ja organisatsioonist tulenevaid stressitegureid ning hinnata tööstressi mõju tervisele. Töötajate hea stressiteadlikkus võimaldab tööstressi 261

varakult avastada ja efektiivsemalt juhtida. Stressijuhtimist saab rakendada ka isiklikus elus. Allikaloend 1. Leka S, Grif_ ths A, Cox T. Work organisation and stress: systematic problem approaches for employers, managers and trade union representatives. Protecting Workers´ Health (3). Geneva: World Health Organization; 2003. 2. Vink P, Koningsveld EAP, Molenbroek JF. Positive outcomes of participatory ergonomics in terms of greater comfort and higher productivity. Appl Ergon, 2006; 37 (4): 537–46. 3. Burke RJ. Coping Styles. In: Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. Geneve: International Labour Of_ ce; 1998: 46–47. 4. Cooper CL, Liukkonen P, Cartwright S. Stress prevention in the workplace: assessing the costs and bene_ ts to organisations. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions; 1996. 5. Kohler JM, Munz DC. Combining Individual and Organizational Stress Interventions. Consulting Psychology Journal: Practice & Research 2006; 58 (1): 1–12. 6. Veach TL, Rahe RH, Tolles Robbyn L et al. Effectiveness of an intensive stress intervention workshop for senior managers. Stress & Health: Journal of the International Society for the Investigation of Stress 2003; 19 (5): 257–64. 7. Broome JRN, Orme-Johnson DW, Schmidt-Wilk. Worksite stress reduction through the transcendental meditation program. Journal of Social Behavior & Personality; 2005; 17 (1): 235–73. 8. Wiholm C, Arnetz B. Stress management and musculoskeletal disorders in knowledge workers: the possible mediating effects of stress hormones. Advances in Physiotherapy 2006; 8 (1): 5–14. 9. Roots E. Raamatukoguhoidjate tööstress, läbipõlemine ja tervisenäitajad Tartu Linnaraamatukogus. Diplomitöö. Tartu: Audentese Ülikool; 2004. 10. Hea töötervishoiu tava. Juhis tegevuse planeerimiseks ja jälgimiseks. Toimetajd Antti-Poika M, Taskinen H. Tõlkinud Rein O. Tallinn; 2004: 2–4, 47–48. 11. Aluoja A, Shlik J, Vasar V et al. Development and psychometric properties of the Emotional State Questionnaire, a self-report questionnaire for depression and anxiety. Nordic Journal of Psychiatry 1999; 53: 443–49. 12. Apell S. Eestikeelse üldstressi küsimustiku kohandamine ja omadused. Seminaritöö. Tartu: Tartu Ülikool; 2004.

262

KM ELEMENT OÜ MOODULMAJADE TOOTMISTSEHHI TÖÖKESKKOND JA TÖÖTAJATE TÖÖVÕIME The work environment and workers’ working ability of modular homes producing department of KM Element OÜ Ave Tihane Magistritöö: Eesti Maaülikooli tehnikainstituut, ergonoomika õppekava Juhendaja emer. prof. Boris Reppo, Eesti Maaülikool

Abstract The Labour Inspectorate says that processing industry is the most dangerous branch of industries in Estonia. Over 1,000 occupational accidents occured in processing industry in 2010. KM Element OÜ, which produces modular homes, pertains to timber handling. There are many different types of hazards in timber handling enterprises. The main problems of processing industries are occupational noise, high temperature during summer and physically hard work – therefore it is very imporant to provide safe and healthy work environment. It is important to study different work environments, because people spend 1/3 of their day at work. The aim of the paper was to verify hazards which may impact workers of KM Element OÜ through risk assessment and by evaluating their work difficulty, energetic load, work ability and reliability. The results showed that main hazards of KM Element OÜ were high noise level, high temperature during summer and dry air during winter. Workers’ energetic load and work difficulty showed that some work operations were not suitable for workers, but mostly physical load was proper. Risk assessment questionnaire revealed that workers have pains in their back and hands, also they are not satisfied with their incomes and they complain of stress. Key words: modular home, work environment, worker, indoor climate, energetic load, work ability, work difficulty, reliability, noise, risk assessment. 263

Sissejuhatus Eesti Vabariigis on tähtsuselt teine töötleva tööstuse haru puidutööstus, puidutöötlemine (Töötlev... 2009). Tööinspektsiooni andmetel on aga töötlev tööstus kõige ohtlikum töövaldkond, kuna 2010. aasta seisuga registreeriti töötlevas tööstuses 1037 tööõnnetust (Valtenberg 2011). Seetõttu muutub iga aastaga aktuaalsemaks töökeskkonna ja selle ohutuse temaatika. Tartu Ülikooli tervishoiuinstituudi vanemassistent Argo Soon märgib, et enam karmistuvate nõuete tõttu on töökeskkonna ohutute tingimuste saavutamine ja säilitamine tänapäeval väga aktuaalne teema. Asjaolu tõttu, et inimene viibib ligi kolmandiku oma päevast töökeskkonnas, on väga oluline pöörata tähelepanu tingimustele, mis töökeskkonnas esinevad ning on tõenäoline, et seal esinevad ebasoodsad tegurid jätavad oma jälje töötaja tervisele (Soon 2003). Tööstusettevõtete töötajad on alati allutatud suurematele terviseriskidele võrreldes näiteks kontoritöötajatega. Tööinspektsiooni tööõnnetuste statistika 100 000 töötaja kohta aastatel 2005–2010 märgib, et töötlevas tööstuses, juhtub aastas keskmiselt 1300 tööõnnetust, mis teeb selle ohutegurite suhtes kõige rikkamaks valdkonnaks Eestis (Tööõnnetuste... 2010). Puidutöötlusettevõttes leidub väga mitmesuguseid ohutegureid. Kuna ettevõttes esineb palju erinevaid ameteid, ohustavad igat töötajat erinevad riskid. Sellest tulenevalt on antud uurimusse võetud kolm erinevat töölüli töötajat. Enamasti on töötlevas tööstuses probleemiks müra, ebasobiv mikrokliima ja füüsiliselt raske töö, seetõttu on oluline, et töökeskkond oleks võimalikult ohutu ja töökoormus töötaja võimetele vastav – seeläbi säilitatakse aga töötaja tervis ja tööviljakus, mis on oluline ka tööandja seisukohast. Uurimistöö eesmärk ja ülesanded Uurimistöö eesmärgiks oli riskianalüüsi meetodi alusel välja selgitada tootmistsehhis esinevad ohutegurid, neid hinnata ning määrata töötajate töö raskusaste, energeetiline koormatus, päevane töövõime muutus ja töökindluse põhinäitajad.

264

Püstitatud eesmärgi saavutamiseks on lahendatud järgmised ülesanded: 1. Teemakohase kirjanduse analüüs. 2. Uurimistöö metoodika koostamine. 3. Riskianalüüsi läbiviimine. 4. Tootmistsehhi sisekliima uurimine mõõdistuste abil. 5. Töötaja töö raskusastme, energeetilise koormatuse ja töövõime päevase muutuse määramine. 6. Töötajate töökindluse näitajate määramine puuseppade töölülis. 7. Järelduste ja soovituste tegemine. Metoodika Riskianalüüsi eesmärk oli välja selgitada antud töökeskkonnas esinevad ohutegurid ja nende võimalik mõju töötajate tervisele. Ohtude paremaks välja selgitamiseks kasutati kahte meetodit, milleks olid töökeskkonna vaatlus selle jaoks spetsiaalselt koostatud protokolli alusel ning töötajate poolt vastatud anekeetküsimustiku tulemused. Ankeetküsimustiku koostamisel kasutati Örebro Ülikoolis 1980-ndatel aastatel välja töötatud küsimustiku (MM-040 NA for workplaces), tööinspektsiooni töökeskkonna ohutegurite (TOK) ja Tartu Ülikooli tervishoiu instituudi küsimustiku põhjasid. Ankeet sisaldas füüsikalisi, keemilisi, bioloogilisi, füsioloogilisi ja psühholoogilisi ohutegureid puudutavaid küsimusi. Küsimustik sisaldas nii kinniseid kui ka avatud küsimusi. Küsimused olid koondatud erinevatesse plokkidesse teemade kaupa: vastaja üldandmed (vanus, sugu, amet jne), füüsikalised ohutegurid, keemilised ohutegurid, bioloogilised ohutegurid, füsioloogilised ohutegurid ning psühholoogilised ohutegurid. Riskide hindamisel kasutati Suurbritannia töötervishoiu ja tööohutuse juhtimise standardile vastavat tõenäosuse maatriksi meetodit BS 8800. Tootmistsehhis mõõdeti mikrokliima parameetreid soojal ja külmal aastaajal (edaspidi suvel ja talvel) kolmel korral päevas viie tööpäeva vältel. Mikrokliima parameetrite alla kuulusid õhutemperatuur (˚C), suhteline niiskus (%) ja liikumiskiirus (m/s). Suvised mõõtmised teostati ajavahemikul 15.08.2011–19.08.2011, talvised mõõtmised 23.01.2012–27.01.2012. Samadel perioodidel mõõdeti ka kolm korda päevas viie tööpäeva vältel 265

süsinikdioksiidi (CO2, ppm) kontsentratsiooni tootmistsehhi õhus. Parameetreid mõõdeti 1,5 m kõrgusel 21 mõõtmiskohas. Kõrgus valiti põhjusel, et töötajate töö toimub tootmistsehhis püstises asendis. Valgustustihedust (lx) mõõdeti samadel aegadel, mil teostati mikrokliima ja CO2 suvised ja talvised mõõtmised, kuid mitte viiel, vaid ühel tööpäeval. Suvel oli suur osakaal loomulikul valgustusel, seetõttu mõõdeti nii kombineeritud valgustust (kunstlik valgustus koos loomulikuga) kui ka ainult loomulikku valgustust. Talviste mõõtmiste käigus mõõdeti valgustustihedust vahetult enne tööpäeva lõppu (16:15–16:45), kui päike oli loojunud ja loomuliku valgustuse osakaal tööruumides puudus. Valgustihedust mõõdeti soojenenud valgustitel, kuna valgustid peavad olema sisse lülitatud vähemalt 10 minutit enne mõõtmiste algust. Mõõtmisi tehti rõhtpinnal 1,5 m kõrgusel põrandapinnast. Mürataset mõõdeti talvisel mõõtmisperioodil kolm korda päevas (hommikul, pärast lõunat ja õhtul). Mõõtmisi tehti samades mõõtmiskohtades, kus mõõdeti ka mikrokliima parameetreid, CO2 kontsentratsiooni ja valgustatust. Lisaks sellele mõõdeti müra ka suurima müraallika (kappimissaag) juurest neljas erinevas suunas 4 m raadiusega. Lisaks eelnimetatule mõõdeti kolmel töötajal ka töö raskusastet ja energeetilist koormatust. Üks töötaja kuulus plaatijate, teine põrandate ja lagede tootmise ning kolmas puuseppade töölülisse. Töötajate töö raskusastme ja energeetilise koormatuse määramine toimus pulsisageduse mõõtmismeetodil kolme tööpäeva vältel. Töötajate pulsisagedust mõõdeti pulsitestritega. Kõik mõõteseadmed koosnesid andurist ja vastuvõtjast (vastavalt pulsivöö ja pulsikell). Pulsivöö kinnitati uuritava rindkerele, kust edastati info uuritava käe peal olevale pulsitestrile. Mõõtmistulemused salvestati vastuvõtja mällu Polari testrite puhul iga 5 sekundi intervalli keskmisena. Salvestatud tulemused suunati arvutisse, kus andmed töödeldi. Lisaks energeetilisele koormatusele määrati ka töötajate töövõime päevast muutust. Päevase töövõime muutuse määramiseks mõõdeti viis erinevat parameetrit: pulsisagedus, vererõhk, operatiivne mälumaht, käte lihasjõud 266

ja reageerimiskiirus. Adekvaatse ülevaate saamiseks töövõime päevasest muutusest, mõõdeti eelnimetatud näitajaid kuuel korral päevas kolme tööpäeva vältel. Töövõime väljaselgitamiseks arvutatakse samanimeliste parameetrite keskmiste väärtuste muutus protsentides, võrreldes hommikuse tööaja alguse tasemega, mida hinnati 100%-ks. Töökindluse põhinäitajate määramiseks leiti haiguslehtedelt kümne puusepa töötõrked ajavahemikul 1. jaanuar 2010 kuni 31. detsember 2011. Samuti määrati töövõime taastamisajad. Töötajate töötõrgeteks peeti põhjuseid, mille tagajärjel ta pidi oma töö katkestama. Haiguslehtede kaudu leiti töötõrke alguse ja lõpu kuupäev, kestus kalendripäevades ja tundides, kuna inimene taastab oma töövõimet ööpäevaringselt. Töövältused arvestati töötundides (kaheksa tundi ööpäevas). Saadud andmete alusel koostati statistilised read ja arvutati puuseppade töökindluse põhinäitajad: keskmine töövältus tõrke kohta, nende töövõime keskmised taastamisajad, tõrke- ja taastamisvoo parameeter, valmidus- ja taastamistegur, tõrketu töö ning töövõime taastamisaja tõenäosus. Tulemused ja arutelu Tootmitsehh asub hoone I korrusel ja on selle suurim osa, kogupindalaga ca 11 000 m2. Tsehhi võib tinglikult jagada ettevalmistusalaks, tootmisalaks ja tasaelemente tootvaks alaks. Viimane on teistest küll suuremõõtmelise uksega eraldatud, ent uks on pidevalt avatud ning kõiki alasid võib käsitleda ühtse tervikuna ehk tootmistsehhina. Tsehhis on ka kaks WC-d (naistele ja meestele) ja suitsuruum. Tootmistsehh on L-kujuga, kõrgete lagede ja betoonist põrandaga. Seinad on konstrueeritud nn sandwich-paneelidest, mis koosnevad kahest lõplikult viimistletud teraslehest ja nende vahele liimitud isolatsioonikihist. Isolatsioonitäiteks on mineraalvill. Igas seinas on aknad, mis valgel ajal katavad nõutud valgustiheduse vajaduse suures osas. Tsehhis on kunstvalgusallikateks kõrgrõhu elavhõbedalambid. Elektrikatkestuse korral lülitub automaatselt sisse avariivalgustus (luminofoorlambid), mis töötavad generaatori abil. Uksi on tootmistsehhis mitmeid – väiksemõõdulisi inimeste liikumiseks ja suuremõõtmelisi toodangu välja transportimiseks. Ustel on õhkkardinad, mis uste avatud olekus kaitsevad talvel külma ja suvel liigse kuumuse ning tolmu eest. Tsehh on küll avar, ent palju ruumi võtavad 267

enda alla töölauad ja -vahendid, valmimisjärgus olevad ruumelemendid ja erinevad materjalid (puit, pahtlisegud, keraamilised plaadid, tööriistad, saepingid jm) ja ruumis liiguvad ka pidevalt kahveltõstukid ning talakraana. Hoones on keskküte. Ankeetküsitluse tulemustest selgus, et füüsikalistest ohuteguritest peeti müra kõige häirivamaks teguriks ning selle taset hinnati tugevaks või keskmiselt tugevaks. Samuti tundsid töötajad, et müra väsitab või kurnab neid tööpäeva vältel. Peamisteks müraallikateks nimetasid kõik uuritavad naelapüstoleid ja kappimissaagi. Vibratsiooni (kätele) tajusid töötajad (v.a plaatija) vaid teatud tööriistade kasutamisel (naela- ja klambripüss, saag). Oma töötamiskoha valgustatusega olid rahul kõik ankeedile vastajad ning hindasid seda tööülesannete täitmiseks sobivaks. Töötajad ei olnud rahul õhutemperatuuriga suvekuudel, kuna siis tõusis temperatuur tootmistsehhis liiga kõrgele. Tuuletõmbuse üle ei kurtnud ükski ankeedile vastanu. Veel märgiti, et õhus on liigselt tolmu ning õhk on talviti häirivalt kuiv. Kõik vastajad olid rahul oma töötamiskoha suurusega, s.t ruumipuuduse ja takistuse esinemise üle ei kurdetud. Bioloogilisi ohutegureid ei hinnanud ükski töötaja märgatavaks või häirivaks. Töökeskkonnas ei esine närilisi, putukaid, hallitusi ega muud bioloogilist ohtu. Reaalseim bioloogiline oht on haige kolleeg. Puusepp kasutab kemikaalidest PVA liimi, plaatija mörti, hüdroisolatsioonimastiksit jm aineid, kuid ohutuskaartide järgi need ained tervist ei kahjusta. Oma tööd hindasid füüsiliselt raskeks kõik uuritavad, kuid samas kinnitasid nad, et tööülesanded on vahelduvad ja see vähendab koormust. Samuti oli kõikidel töötajatel võimalus kasutada koormuse vähendamiseks spetsiaalseid vahendeid (käru, kraana jm). Selgus, et töötajad peavad teisaldama tööpäeva vältel raskuseid vahemikus 13–30 kg ning kuni 39 korral päevas. Kõik ankeedile vastanud täheldasid oma töös pidevaid sundasendeid ning enim koormatud kehaosad olid selg (100%), jalad (66%) ning käed (66%). Mikrokliima mõõtmistest selgus, et soojal aastaajal oli nädala keskmine õhutemperatuur tootmistsehhis 24 °C ja külmal aastaajal 16,3 °C (normid 268

vastavalt 18–20 °C ja 15–18 °C), välisõhu puhul olid nädala keskmised väärtused vastavalt 21 °C ja –11,5 °C. Mõõtmised näitasid ka, et suvel oli tootmistsehhi õhutemperatuur lubatust tunduvalt kõrgem. Kõrgeim soojal aastaajal mõõdetud temperatuur tootmistsehhis oli 27,8 °C, madalaim 21,5 °C. Mõlemad väärtused olid üle soovitusliku normi. Sellistes tingimustes töötamine võib viia organismi vedeliku kaotuse, peavalu, väsimuse ja nõrkuse tekkeni (Töötamine... I.a.). Kõrge õhutemperatuur tootmistsehhis suvel oli tingitud asjaolust, et puudus mehhaaniline ventilatsioon, mis hoiaks sisetemperatuuri optimaalsel tasemel. Talvel seevastu langes temperatuur vaid korra alla normi (madalaim mõõdetud väärtus oli 13,8 °C). Optimaalne õhutemperatuur tagati sellega, et hoonet köeti piisava võimsusega. Samuti olid tootmistsehhi ustel õhkkardinad, mis talvisel ajal lahtiste uste puhul takistavad liigsel külmal õhul tungida ruumidesse. Päeva lõikes ei olnud temperatuuride muutused tootmistsehhis suured. Suurim vahe õhutemperatuuril suvel oli 3,2 °C ja talvel 2,2 °C päevas. Temperatuuri päevased muutused suvel olid seotud päikesevalguse ebaühtlase jaotumisega erinevatesse tsehhi osadesse, talvel aga näiteks soojusallika kaugusest mõõtmiskohast. Keskmine süsinikdioksiidi (CO2) kontsentratsioon tootmistsehhi õhus oli vahemikus 601–672 ppm. Suviste ja talviste mõõtmiste osas olid erinevused väikesed – CO2 kontsentratsioon oli sõltumata ilmastikust tootmistsehhis stabiilne. Mõõtmiskohtadel ei registreeritud ülenormatiivset (5000 ppm) süsihappegaasi kontsentratsiooni. See oli tingitud asjaolust, et tsehh on avar ja töötajad, kes olid suurimateks CO2 tekkeallikateks, paiknesid hajusalt. Suurim mõõdetud väärtus oli 876 ppm, väikseim 476 ppm. Õhu suhtelise niiskuse nädala keskmine väärtus suvel oli 55,7%, mis jääb optimaalsesse ja inimesele mugavasse vahemikku (suvel on selleks 30– 70 %), kuid talveperioodil oli õhk liialt kuiv – töönädala keskmine väärtus oli 28,9%. Väikseim mõõdetud tulemus tootmistsehhis suvel oli 46,6%, suurim 63,3%. Mõlemad väärtused jäid normide piiresse. Talvel oli väikseim mõõdetud tulemus 27,1% ja suurim 33,5%. Esimene märgitud tulemus oli mittenormatiivne, kuid teine normi piires. Ühe tööpäeva vältel muutus niiskustase nii suvisel kui talvisel mõõtmisperioodil keskmiselt 5–6%, s.t 269

päevased muutused olid suhteliselt väikesed mõlemil mõõtmisperioodil. Välisõhu madalaimad mõõdetud õhu suhtelise niiskuse väärtused suvel ja talvel olid vastavalt 58% ja 86%, kõrgeimad vastavalt 95% ja 100%. Suvel mõjutas välisõhu suhteline niiskus oluliselt tootmistsehhi sees olevat niiskustaset, kuid talvel ei andnud välisõhu suur suhtelise niiskuse tase tootmistsehhi siseõhule niiskust juurde, kuna küttesüsteem teeb õhu liigselt kuivaks ja uksi ei hoitud nii sageli avatuna kui soojal aastaajal. Õhu liikumiskiirus tootmistsehhis jäi suvel alla normi (0,1–0,4 m/s), mis tähendab, et õhk oli „paks“ ja tsehh polnud piisavalt ventileeritud. Suvisel mõõtmisperioodil oli nädala keskmine õhu liikumiskiirus 0,07 m/s ning talvisel mõõtmisperioodil 0,11 m/s. Õhu liikumiskiirus oli tootmistsehhis nii suvel kui talvel suhteliselt stabiilne, kuid talvised tulemused jäävad normide piiresse, suvised mitte. Nii suvel kui talvel oli kõige väiksem mõõdetud väärtus 0 m/s, mis tähendab, et õhuliikumist ei toimunud mõnel päeval mõnes mõõtmiskohas üldse. Suurimad õhu liikumiskiirused registreeriti vastavalt suvel 0,5 m/s ja talvel 0,2 m/s. 0,5 m/s klassifitseerub tuuletõmbuse alla. Tootmistsehhis mõõdetud keskmine müratase ületas normi esimesel mõõtmispäeval. Teistel päevadel oli keskmine väärtus üle 80 dB, millest alates on soovituslik kasutama hakata isikukaitsevahendeid (kõrvaklapid ja tropid). Peamiseks müraallikaks oli kappimissaag, kuid suurteks müraallikateks võis pidada veel ka pneumaatilisi tööriistu (nt naelapüstolid), haamreid, formaatsaagi jmt. Kappimissae juures, mille tekitatud müra ulatus kuni 101 dB(A)-ni, viidi läbi lisamõõtmisi. Neid tehti sae juurest 1 m tagant neljal erineval suunal (joonis 1).

270

Joonis 1. Kappimissae mürataseme muutus neljas erinevas suunas: A, B, C, ja D; mõõtmiskohtade kaugus saest vastavalt 1, 2, 3 ja 4 m.

Valgustuse mõõtmistulemustest selgus, et suurimad valgustustiheduse hooldeväärtused olid juhul, kui tsehh on valgustatud korraga loomuliku ja kunstliku valgustusega. Sellisel juhul oli kõikides punktides ka valgustustiheduse hooldeväärtus normidele vastav (vähemalt 300 lx), kuid mõnes punktis (päikesepoolsete akende läheduses) oli näitaja liialt kõrge (üle 1000 lx). Liiga ere valgustatus võib töötaja silmi väsitada ja teda pimestada. Kui tsehh oli valgustatud ainult loomuliku valgustusega, siis jäi enamikes mõõtepunktides valgustustiheduse hooldeväärtus alla normi, kuid see näit ei olnud oluliselt alla 300 lx. Kui kasutusel on ainult kunstvalgustus, on tsehhi erinevates osades valgustustiheduse hooldeväärtus vahemikus 119–547 lx. Madalaim mõõdetud väärtus, 119 lx, asus käigutee piirkonnas, kus tööd ei tehta. Tsehhi keskmine valgustatus kunstvalgustuse korral oli 312 lx, mis on normidele vastav. Töötajate energeetiline koormatus oli varieeruv – oli ameteid, mille puhul pulss ei tõusnud üle 120 löögi minutis, kuid oli ka tööoperatsioone, mille juures pulss tõusis ligi 170 löögini minutis. Alljärgnevalt on toodud joonisel 271

2 näitena ühe töötaja pulsisageduste muutus ühe tööpäeva vältel (8h). Jooniselt on ka näha kui kõrge või madala pulsisageduse korral millisesse tööraskusastme kategooriasse üks või teine tööülesanne jäi.

Joonis 2. Põranda- ja laeelementide valmistaja pulsisagedus, energeetiline koormatus ja töö raskusastme muutus tööpäeva vältel (24.01.2012): S – summaarne energeetiline koormatus, W; R – raske töö, KR – keskmiselt raske töö, K – kerge töö.

Töövõime määramisega selgitati välja, kuidas tööülesanded koormavad töötajat tööpäeva lõikes. Põranda- ja laeelementide tootja ühe tööpäeva päevane töövõime muutus on toodud tabelis 1.

272

Tabel 1. Põranda- ja laeelementide valmistaja päevane töövõime muutus. Mõõtmise aeg

Reageerimisaeg

Pulss %

8:00

10:00

Jõud kätes

Mälu- Töömaht võime

mm Hg

% tk %

100

0,341 100

145

100 45 100 4 100

100

0,453 133

126

101

12:00

0,561 165

162

112 51 113 11 275

151

13:00

0,339

127

6 150

101

15:00

0,224

138

51 113 8 200

115

24.01 17:00

100 0,210

141

53 118 9 225

120