14
Do analýzy byly zahrnuty případy s nejméně dvěma měřitelnými časovými body. Data pod detekčním limitem byla zahrnuta metodou založenou na pravděpodobnosti. Prognostické markery byly podrobeny screeningu jako kovariáty pro vliv na klíčové parametry modelu na zásadě statistických a grafických hodnocení. Statistická inference na zdvojovací čas MRD a čas potřebný k dosažení hodnot MRD 10-2 byly odvozeny pro stratifikované podskupiny. Medián MRD na konci léčby byl významně nižší po léčbě Ven-Obi oproti Clb-Obi. V rameni Ven-Obi se hodnoty MRD na konci léčby mezi pacienty s nízkým či vysokým rizikem z hlediska mutačního sta-
EHA 2021
vu IGHV a delece/mutace TP53 nelišily. Medián zdvojovacího času MRD byl při terapii Ven-Obi významně delší než při terapii Clb-Obi (84 vs. 67 dní). Také medián doby od ukončení léčby do zvýšení MRD na hodnoty 10-2 byl v režimu Ven-Obi vs. Clb-Obi významně delší (1225 vs. 227 dní). Na základě screeningu kovariátů 28 biologických a klinických charakteristik ukázal finální model významný vliv léčby Ven-Obi na dynamiku růstu MRD, vysokou míru MRD při zahájení léčby, vysoký mezinárodní prognostický index CLL, del(11q), vyšší zátěž nemocí, odpověď na léčbu a mutační stav IGHV. U pacientů s delecí/mutací TP53 byl také růst vyšší, ačkoli nebylo dosaženo
ZÁŘÍ 2021
statistické významnosti kvůli nízkému počtu pacientů. Po úpravě všech kova riátů v modelu zůstal vliv léčby Ven-Obi významný. Kromě účinnější eradikace MRD v režimu Ven-Obi tyto výsledky dokazují, že MRD je efektivněji modulována léčbou cílenou na BCL-2 oproti chemoimunoterapii.
Redakce kongresového zpravodajství
TROMBOCYTOPENIE
Případy Sherlocka Holmese aneb vzácné, ale i ty ne až tak vzácné příčiny trombocytopenie Jak by se nejslavnější knižní detektiv všech dob se svou geniální dedukcí postavil k vyšetřování zapeklitých případů, na jejichž počátku stála manifestní trombocytopenie? Diferenciální diagnostiku a následnou léčbu jako napínavou detektivku pohledem Sherlocka Holmese prezentovali – s maximální odborností, ale i s notnou dávkou hravosti a kreativity – přednášející satelitního sympozia pořádaného společností Sanofi. Případ dvojích potíží Prof. Hanna Rosenbaumová z Center for Consultant Medicine, Clalit Services, Nazaret, Izrael, nás přivádí na první „místo činu“. V ambulanci shledáváme 34letého muže, etnickým původem aškenázského Žida, s purpurou, krvácením do sítnice, splenomegalií a hepatomegalií. Z minulosti udává únavu, epizodické bolesti v koleni a hypertenzi. Na místě se podařilo laboratorně zajistit následující stopy: anemie (hemoglobin 13,9 g/l) a trombocytopenie (krevní destičky 18 000/mm3), leukocyty v normě. Jaterní enzymy: alaninaminotransferáza (ALT) 63 U/l (referenční rozmezí 0–45 U/l), aspartátaminotransferáza (AST) 46 U/l (ref. 0–35 U/l). Testy krevní srážlivosti v normálních hodnotách. Sérologické vyšetření na hepatitidu negativní, imunoglobuliny v normě, stejně jako protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (ANCA) a vyšetření komplementu C3 & C4.
V bioptickém vzorku kostní dřeně Gaucherovy buňky a vyšší počet megakaryocytů a jejich atypických forem s tvarovými odchylkami. Další indicií je lehká fibróza dřeně při barvení na retikulin. Ke Gaucherově nemoci vedou i další stopy: deficit aktivity beta-glukocerebrosidázy 2,4 nmol/h/mg a přítomnost dalších biomarkerů, zejména podle prof. Rosenbaumové typicky velmi nízké hladina HDL cholesterolu. Genotypizací zjištěna složená heterozygozita N370S a 84GG (exkluzivní u aškenázských Židů). Sherlock Holmes tedy (spolu s prof. Rosenbaumovou) musí řešit případ „double trouble“ – na jedné straně Gaucherova choroba (trombocytopenie v souvislosti s hypersplenismem a sníženou magakaryopoezou v infiltrované kostní dřeni), na straně druhé imunitní trombocytopenie. V prvním kroku volí krátkodobé podávání kortikosteroidů s intravenózními imunoglobuliny (IVIG). Následuje enzymatická substituční terapie Gaucherovy nemoci – výsledkem je vymizení purpury, ale stále přetrvávají nízké hladiny krevních destiček (< 30 000/mm3), navíc dochází k rekurenci retinálního a slizničního krvácení. Další volbou jsou tedy IVIG s dexametazonem následované čtyřmi dávkami ri-
tuximabu. Počty krevních destiček jsou však i nadále nízké. Po šesti měsících je objem sleziny i jater nižší o 80 % oproti výchozímu stavu, destičky jsou stále nízké, projevuje se ekchymóza a purpura, dávka enzymatické substituční terapie je zdvojena a jsou přidány bisfosfonáty pro avaskulární nekrózu kyčelního kloubu V této fázi přišel čas uvažovat o podávání agonistů trombopoetinového receptoru, které mimikují akci endogenního trombopoetinu, podporují růst a diferenciaci megakaryocytů a zvyšují produkci destiček. Zahájení léčby romiplostimem vedlo během tří týdnů ke zvýšení počtu destiček na 60 000/mm3, po dalších 12 týdnech se jejich počet normalizoval. Po dvou letech terapie romiplostimem zůstává počet destiček v normálním rozmezí a po šesti letech je pacient již jen na enzymatické substituční terapii – bez rekurence imunitní trombocytopenie. Pro Sherlocka Holmese není nikdy pozdě Ve druhém „kriminálním případu“ figuruje jako první „poškozený“ (nikoli však jediný, jak záhy uvidíme) malý chlapec – pro přehlednost v budoucích vztazích mu říkejme Sourozenec 1. Prof. Andrea Pessio z Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Itálie, předkládá jeho
