20
t erapie a není důvod jim ji nenabídnout, jakmile pro ni budou vhodnými kandidáty. T buňky získané od pacientů na počátku jejich terapeutického kontinua navíc generují účinnější produkt CAR-T než buňky od pacientů se silně předléčenou RRMM. Adekvátní výběr pacientů a použití terapie CAR-T buňkami dříve v průbě-
EHA 2021
hu onemocnění může pozitivně ovlivnit dlouhodobé výsledky u pacientů s MM. Bude však třeba ještě dalšího výzkumu pro lepší porozumění základním mechanizmům expanze, vytrvalosti a aktivace buněk CAR-T, pro lepší vyladění jejich perzistence, a tím i pro optimalizaci samotného výrobního procesu CAR-T.
ZÁŘÍ 2021
Všechny terapeutické přístupy u MM se budou zaměřovat především na vyšší účinnost v míře dosažení léčebných odpovědí a jejich delší udržení – a tím i na jejich správné kombinace a optimální pořadí.
Redakce kongresového zpravodajství
MNOHOČETNÝ MYELOM
Hlubší ponor do problematiky RRMM Problematika vybraných obtížně léčitelných populací s relabujícím nebo vůči léčbě refrakterním mnohočetným myelomem (RRMM) a také měnící se pohled na význam dosažení stadia nedetekovatelné minimální reziduální nemoci – to byla hlavní témata satelitního sympozia společnosti Sanofi. Prof. Kwee Yongová z University College London, Velká Británie, předznamenala, kterým subpopulacím obtížně léčitelných pacientů s RRMM je třeba věnovat zvláštní pozornost. V první řadě nemocným refrakterním vůči lenalidomidu – a v kontextu předchozí expozice tomuto léku také pacientům s renální insuficiencí, starším a křehkým nemocným a pacientům s vysokým cytogenetickým rizikem. Pacienti refrakterní vůči lenalidomidu Jak připomněla prof. Yongová, většina pacientů je v časných liniích léčby dříve či později exponována lenalidomidu. Široké užívání terapeutických režimů založených na jeho bázi a podávaných do progrese onemocnění znamená i zvyšující se podíl pacientů, kteří se stanou vůči lenalidomidu refrakterními. V retrospektivní studii (Alonso R et al., Blood Advances 2020) byl mezi 139 pa cienty, kteří užívali lenalidomid jako udržovací terapii v první linii léčby, medián jejího trvání 21 měsíců a 25 % užívalo lenalidomid déle než 31 měsíců. Prof. Yongová zdůraznila, že pacienti refrakterní vůči lenalidomidu mají horší prognózu a současná medicína jim toho z hlediska další prognózy mnoho dluží. Citovala z prezentace Jhaveriho M et al. přednesené v programu kongresu EHA 2016, podle níž pacienti refrakterní vůči lenalidomidu mají po prvním relapsu obecně kratší dobu přežití bez progrese onemocnění oproti těm, kteří na léčbu lenalidomidem dále odpovídají (medián 7,5 vs. 19,4 měsíce).
Na základě recentních společných doporučení Evropské hematologické asociace a Evropské společnosti klinické onkologie (EHA/ESMO 2021) i Mezinárodní myelomové pracovní skupiny (IMGW 2021) a s podporou důkazů z klinických studií prof. Yongová zrekapitulovala, že pro pacienty po relapsu, kteří jsou refrakterní vůči lenalidomidu, jsou v další léčbě nejvhodnější režimy: ► Na bázi pomalidomidu: – PVd (pomalidomid + bortezomib + dexametazon): ve studii OPTIMISMM v subpopulaci pacientů refrakterních vůči lenalidomidu (len-refrakterních) po 1–2 předchozích liniích léčby RRMM (medián dvě linie) dosáhl medián přežití bez příznaků onemocnění (PFS) pro PVd vs. Vd 9,5 vs. 5,6 měsíce (HR 0,65), – Isa-Pd (isatuximab + pomalidomid + dexametazon): ve studii ICARIA v subpopulaci len-refrakterních pacientů po 2–11 (v rameni Isa-Pd), resp. 2–10 (v rameni Pd) předchozích liniích léčby (medián tři linie) dosáhl medián PFS (Isa-Pd vs. Pd) 11,4 vs. 5,6 měsíce (HR 0,59). ► Na bázi inhibitorů proteazomu: – Dara-Kd (daratumumab + karfilzomib + dexametazon): ve studii C ANDOR v subpopulaci len-refrakterních pa cientů po 1–3 předchozích liniích léčby medián PFS (Dara-Kd vs. Kd) nebyl dosažen vs. 11,1 měsíce (HR 0,50), – Isa-Kd (isatuximab + karfilzomib + dexametazon): ve studii IKEMA v subpopulaci len-refrakterních pacientů po 1–4 předchozích liniích léčby (medián
dvě linie) střední délka PFS (Isa-Kd vs. Kd) nebyla dosažena vs. 15,7 měsíce (HR 0,60). Pacienti s poškozením funkce ledvin Renální insuficience je častou komplikací mnohočetného myelomu (MM), již v době diagnózy bývá přítomna až u 50 % pacientů a je spojena s horším přežitím. Prof. Yongová uvedla, že podle publikace Chena X et al. v Journal of Clinical Laboratory Analysis 2020 činí medián doby celkového přežití (OS) u pacientů s nově diagnostikovaným mnohočetným myelomem (NDMM) u pacientů s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 40 ml/min/1,73 m2 jen 17 měsíců, zatímco při eGFR ≥ 40 ml/min/1,73 m2 51 měsíců. Je tedy žádoucí dosáhnout při léčbě MM také renální odpovědi (ve smyslu reverze poškození funkce ledvin), která je spojena s lepšími výsledky přežití. Prof. Yongová na základě již jednou zmíněné publikace Chena X et al. uvedla, že z pacientů s NDMM s těžkým renálním selháním v čase diagnózy (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) měli ti, kteří nedosáhli renální odpovědi, horší výsledky přežití oproti pacientům s renální odpovědí (medián OS 18 vs. 27 měsíců; p = 0,03). Pro srovnání – u nemocných bez těžkého renálního selhání v čase diagnózy MM byl medián OS 51 měsíců. Prof. Yongová na základě důkazů shrnula, že pacienti s RRMM s renální insuficiencí mohou po selhání lenalidomidu profitovat z režimů:
