Kirurgen 2/21 Hjertekirurgi

NR.2 2021

Courtesy of HoloCare

FORSKNING & UTDANNING Levercyster – en klinisk oversikt Akutt aortadisseksjon

TEMA

Hjertekirurgi

AKTUELT Ord fra FUNK NKF 110 år: Litt kirurgisk historie

Right for today.

Ready for tomorrow.

INSPIRIS RESILIA Aortic Valve

Discover more at edwards.com/INSPIRIS

For professional use. See instructions for use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings, precautions and adverse events. CE marked medical device.

Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo, INSPIRIS, INSPIRIS RESILIA, RESILIA and VFit are trademarks or service marks of Edwards Lifesciences Corporation. All other trademarks are the property of their respective owners. © 2021 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved. PP--EU-0945 v1.0 Edwards Lifesciences • Route de l’Etraz 70, 1260 Nyon, Switzerland • edwards.com

90 I KIRURGEN 2-2021

INNHOLD

TEMAER I 2021 Nr. 1 Lungekirurgi Nr. 2 Hjertekirurgi Nr. 3 Akuttkirurgi

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

93

Ord fra lederen

95

TEMA Temaleder hjertekirurgi

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN

97

Heart Team – hva er det og har det noe for seg?

102

Infeksiøs endokarditt: Når skal man ty til kirurgi?

110

Minimalinvasiv aortaklaffoperasjon

118

Arteria radialis som aortokoronar bypass

127

ECMO – ekstrakorporal membranoksygenering – Moderne hjerte-lungeredning?

132

Total endovaskulær behandling av aneurismer i aortabuen

138

Proksim al aortabuekirurgi uten sirkulasjonsstans

145

Akutt aortadisseksjon en viktig differensialdiagnose ved akutte brystsmerter

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

FORSKNING OG UTDANNING Levercyster – en klinisk oversikt

160

NORGE RUNDT

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Bærum sykehus

167

AKTUELT

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

Kjære veileder – Dette er saken!

175

Litt kirurgisk historie

176

HØST MØTET

Usman Saeed (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål usman@kirurgen.no

HØSTMØTET 2021

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

Det har vært kommunisert to forskjellige frister for levering av abstracts til Høstmøtet, 31. mai og 1. august.

S

Gjeldende frist er 1. august 2021

N VA

E ME RK

Abstract skal da leveres inn elektronisk via E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

150

hostmotet.no/abstrakt/ Det vil tas en endelig avgjørelse rundt

Trykksak 241 450

fysisk eller digitalt møte i løpet av juni.

FØLG MED PÅ WWW.HOSTMOTET.NO

Forsidebildet: Courtesy of HoloCare KIRURGEN 2-2021 I 91

ACCESS GRANTED.

Enhance access and visualization1–5 throughout thoracoscopic procedures

Advanced Energy Optimized for VATS Procedures

Stapling for Improved Access5,†

LigaSure™ Maryland Jaw Thoracic Device Signia™ Small Diameter Reload

With true 8 mm access,5,11,†† the Signia™ small diameter reload:

Get the benefits of reliable LigaSure™ vessel sealing technology — in a design optimized for thoracoscopic and VATS procedures.6–10 In your hand, it can deliver:

superior hemostasis compared ∙ Delivers to the Echelon Flex PVS ™*

profile that improves access ∙ Aandcurved tip visualization 3,4,Ω

™*

ability to seal pulmonary vasculature ∙ The up to and including 7 mm

PVS

13,§§,ΩΩ

in dissection around delicate tissue ∙ Aids structures

6–10

∙

12,‡‡,§§

10 times less tension on vessels ∙ Produces during clamping compared to Echelon Flex

1,2,‡,§

The added functionality of a Maryland dissector, grasper, and cold scissors

5,†

∙ The benefits of nonstick nano-coated jaws

†

15 out of 16 surgeons surveyed after use agreed when compared to larger 12 mm reloads.

Compared to straight jaws.

31 of 33 surgeons surveyed after use agreed.

30 of 33 surgeons surveyed after use agreed.

As of June 2019, when compared to the Echelon Flex™* PVS, which has a 9 mm working shaft diameter and a 12.5 mm articulation joint and jaw assembly diameter. ‡‡ Tested using the Endo GIA™ handle with 30 mm Signia™ small diameter white 2.5 mm reload versus 35 mm Ethicon Echelon Flex™* PVS with white 2.5 mm reload. §§ Preclinical results may not correlate with clinical performance in humans. ΩΩ Compared to the 35 mm Echelon Flex™* PVS with white 2.5 mm cartridge reloads. ‡ § Ω ††

1.

2.

3.

4.

Based on internal test report #RE00140529 rev A, LigaSure™ Maryland device, nano-coated tissue testing (memo). March 5, 2018.

Based on internal test report #RE00071598, Maryland validation labs, Houston and Los Angeles: independent surgeon feedback collected during porcine labs. April 16–18 and April 30–May 3, 2013.

Based on internal report #RE00147462, Pulmonary sealing claims for the LigaSure™ LF1930T device (memo). March 29, 2018.

Based on internal test report #R0035742, Maryland validation, Houston and Los Angeles: independent surgeon feedback collected during porcine labs. April 16–18 and April 30–May 3, 2013.

© 2021 Medtronic. All rights reserved. 21-weu-sd-maryland-ad-4980706

92 I KIRURGEN 2-2021

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Based on internal report #RE00014682, Small diameter reload summative usability. June 19–20, 22, 2017.

Based on internal report #RE00138840, LIG-45 memo, device length recommendation, thoracic (LF1930T). February 2018.

Based on internal test report #RE00125866, Jaw force and gap range burst pressure evaluation of EB4 thoracic Maryland device (LF1930T); conducted on bovine tissue. Nov. 20–21, 2017 and Nov. 27–30, 2017.

Based on internal test report #RE00134865, burst pressure verification of pulmonary bovine veins using the LigaSure™ LF1930T device. Jan. 17–18, 2018.

Based on internal test report #RE00122515, Verification of the LigaSure™ LF1930T device in a GLP chronic hemostasis canine study on pulmonary vasculature. Jan. 8–10, 2018.

Based on internal test report #RE00128442, GLP acute pulmonary vasculature hemostasis verification study of the LigaSure™ LF1930T device in hounds. Dec. 8, 2017.

Based on report #RE00142825, Image creation for Signia™ small diameter reload. March 26, 2019.

Based on internal report #RE00190239, Signia™ small diameter reload chronic study statistical analysis. March 26, 2019.

Based on internal report #RE00209946, Vessel tension analysis: Signia™ small diameter reload versus Echelon Flex™* PVS. 2019.

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

OVER HUNDRE ÅR – OG FORTSATT AKTUELL! I 1897 eksplanterte lege og fysiolog Oscar Langendorff et

forening var åpenbart. I dag er konteksten en helt annen,

kattehjerte og tilførte det blod utenfor kroppen. Hjertet

kirurgi blir mer og mer høyspesialisert, perfeksjonert og

pumpet i flere timer (1). Senere ble blodet byttet ut med

standardisert. Kikkhullskirurgi er på mange områder

en salt- og sukkervannsløsning. Også det virket utrolig

blitt gullstandard og robotkirurgi har gjort et markant

nok. Hjertet kan altså fortsette med sine 100 000 slag i

inntog. Likevel er anatomien og fysiologien den samme

døgnet nærmest uavhengig av omgivelsene. Man skulle

– det er metodene og utdanningen som er i sterk utvik-

tro det var et robust organ, men sannheten er at hjertet er

ling. I 2021 er NKF kanskje også viktigere enn noen sinne.

kravstort og ømfintlig. Energibehovet er enormt, iskemi­

«Noe» må lime oss sammen når kirurger i Norges lang-

toleransen lav og evnen til regenerering liten. Utallige

strakte land dykker ned i eget høyspesialiserte fagfelt i

eksperimenter er blitt utført i forsøk på å redde et skadet

egen grenspesialitet. I anledning NKFs 110 års jubileum

hjerte og mer enn 100 år etter oppdagelsen kan nå et ex

har Inge Glambek sagt seg villig til å dykke ned i kirurgi-

vivo-hjerte pumpe (med god funksjon) i hele 24 timer (2).

ens historie. Verket er i tre deler, den første publiseres i

Kanskje kan Langendorff-modellens arvtakere fortsatt

dette nummeret og er en perle. Det bør leses av alle, men

lære oss, ikke bare om hjertets anatomi, fysiologi og celle­

særlig yngre kirurger bør vite hvor vi kommer fra for å

biologi, men også om organpreservasjon for eksempel

kunne forstå hvor veien best går videre. God lesing!

ved transplantasjon. ...og til alle leger i spesialisering som befinner seg i mot­ Omlag 14 år etter Langendorffs eksperiment ble Norsk

taket: Dette nummerets akuttkirurgiske bidrag er om

­kirurgisk forening dannet og i år er NKF 110 år. For 110

aorta­disseksjon og inngår i temadelen. Aortadisseksjon

år siden var kirurgers kontekst en helt annen. Frank

er en hver mottaksleges mareritt og en svært viktig

og Starling hadde ennå ikke forstått sammenhengen

differensial­diagnose til flere uskyldige tilstander. Konse-

mellom v ­ olum, trykk og kontraktilitet – det måtte en ex

kvensen av å overse aortadisseksjon kan være fatal. Her

vivo hjerte­modell til. Likevel var det klart at det var et

finner dere en tydelig og fin presentasjon av tilstanden og

skille mellom medisin og kirurgi og behovet for en egen

hva man bør gjøre i hvilken rekkefølge.

REFERANSER 1. Langendorff O. Untersuchungen am überlebenden Säugethierherzen. Pflugers Arch.

1897.

2. Tchouta L, Drake D, Hoenerhoff M, Rojas-Pena A, Haft J, Owens G, et al. Twenty-fourhour normothermic perfusion of isolated ex vivo hearts using plasma exchange. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2020 Dec 13.

KIRURGEN 2-2021 I 93

Da Vinci Surgical Systems

by Intuitive Advancing surgical care for your patients

SureForm 45 Curved Tip

Choices you make in the OR affect your patient’s life. When thoracic cases involving lobectomies, wedge resections, or segmentectomies present themselves, more and more surgeons are taking advantage of da Vinci surgical systems in their practices.1 Flexibility with the da Vinci Xi system The da Vinci Xi system offers more options than our previous surgical system, featuring our advanced instrumentation and vision.

Firefly fluorescence imaging Turn on the endoscope Firefly mode to help assess tissue perfusion during a segmentectomy.

1

Based on internal data from Intuitive

2

Testing performed with black reloads on in vivo porcine stomach tissue with both 45mm and 60mm devices. SureForm 60 has significantly more optimally formed staples than Endo GIA and SIGNIA in thick tissue. SureForm 45 has significantly more optimally formed staples than all the three staplers in thick tissue. Data on file as of March 2019.

3

Results from internal testing on file.

Important Safety Information The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control System (da Vinci Xi Surgical System Model IS4000) is intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, thoracoscopically-assisted cardiotomy procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The system can also be employed with adjunctive mediastinotomy to perform coronary anastomosis during cardiac revascularization. The system is indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). It is intended to be used by trained an operating room environment.

94 I physicians KIRURGENin2-2021

Achieve more with your stapler With SureForm 45 you can create more optimally formed staples across a range of tissue thicknesses2, while preventing tissue damage3.

Learn more at www.intuitive.com/en-gb

The da Vinci Firefly Imaging System is intended to provide real-time endoscopic visible and near-infrared fluorescence imaging. The da Vinci Firefly Imaging System enables surgeons to perform minimally invasive surgery using standard endoscopic visible light as well as visual assessment of vessels, blood flow and related tissue perfusion, and at least one of the major extra-hepatic bile ducts (cystic duct, common bile duct or common hepatic duct), using near infrared imaging.

The da Vinci Xi Surgical System is a class IIb medical device CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC) manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use.

The SureForm 45, SureForm 45 Reloads and Accessories are intended to be used with a compatible da Vinci Surgical Systems for resection, transection and/or creation of anastomoses in General, Thoracic, Gynecologic, Urologic and Pediatric surgery. The device can be used with staple line or tissue buttressing material (natural or synthetic).

The SureForm Stapler 45 and SureForm 45 Reloads are class IIa and IIb medical devices CE marked (CE 0543) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. © 2021 Intuitive Surgical, Inc. All rights reserved. Product and brand names/logos are trademarks or registered trademarks of Intuitive Surgical or their respective owner. See www.intuitive.com/trademarks.

PN1083876-EU RevA 04/2021

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

DET KIRURGISKE FELLESSKAP Kjære kolleger. Vi kirurger har alltid vært flinke til å

har fulgt dette opp, og vil fortsette dette viktige arbeidet

­organisere oss. Siden de første Bartskjærene i Bergen

i ­årene fremover. Nordisk Kirurgisk Forening arbeider

­stiftet Bartskjærerlauget i 1597, og helt opp til vår tid, har

­videre for å fremme kirurgisk samarbeid i Norden. For

kirurger søkt og dyrket et fellesskap. Et fellesskap tuf-

mer informasjon sjekk ut www.scandsurgicalsociety.com.

tet på det akademiske uten tvil, men kanskje vel så mye tuftet på det skjebnefellesskapet vi som kirurger deler.

Da Helsedirektoratet overtok spesialistutdanningen fra

Et fellesskap av kolleger som selv har kjent på ­ansvaret

Legeforeningen i 2011 ble det slutt på å sende ut ­diplom/

og ydmykheten som medfølger et fag som, i sin ­natur,

vitnemål for fullført spesialistutdannelse. Det siste ­fysiske

­balanserer mellom glede og fortapelse. Liv og død. Den-

beviset på vårt fellesskap og vår utdanning ble slettet med

ne brutalt tydelige grense­ oppgangen har i årtusener

et pennestrøk. Erstatningen er blitt et objekt i innboksen

­bidratt til det hat-elsk for­holdet samfunnet har hatt med

i Altinn sammen med skattekortet og selv­angivelse. Etter

kirurgien og kirurgene. Hat fordi vi representerer deres

minimum 6,5 år, 200 timer med kurs, tusenvis av timer på

største frykt, og elsk fordi vi representerer deres eneste

vakt og 4000kr i gebyr sitter vi igjen med en intet­sigende

håp. I denne brytningen er det vanskelig å søke forståelse

digital notis hvor det står at ditt HPR-nr er oppdatert.

utenfor ens egne, det forsto Bartskjærerne i 1597 og det

Til orientering sendes det ut vitnemål kostnadsfritt til

­holder vi på fortsatt.

­frisører, elektrikere, rørleggere etter fullført læretid. For det sittende NKF-styret synes vi dette er uverdig, kort og

Som dere vet er NKF 110 år i år, men som kirurger i

godt. At Helsedirektoratet finner dette som et ­passende

­Norden er vi også medlem av et annet fellesskap. Nordisk

bevis på endt spesialistutdanning kan lett forstås som ren

Kirurgisk Forening(Scandinavian Surgical Society) ble

kunnskapsforakt. Ferdige ­spesialister i kirurgi fortjener

grunnlagt i 1893 av Prof. E. A. Tscherning fra Danmark og

et vitnemål de kan henge på veggen og være stolte av.

er verdens eldste internasjonale kirurgiske forening. På

Derfor skal NKF i nær fremtid ha dette klart slik at alle

verdens kirurgi-dag den 25 mai ble det arrangert et felles

som er blitt utdannet etter 2011 kan få tilsendt vitnemål

nordisk webinar med tema; «How to secure competence

fra NKF. Vi kommer tilbake med ­opplysninger om hvor

in trauma». Med et lite blikk over landegrensene blir det

og hvordan.

raskt tydelig at vi deler mange utfordringer og sammen kan det være lettere å finne gode løsninger. Det sittende

På vegne av styret i NKF

styret i NKF ble oppfordret av årsmøtet i 2019 å ­styrke

John Chr Glent

det nordiske og internasjonale arbeider i NKF. Styret

Leder KIRURGEN 2-2021 I 95

Fra 1-20 21

INTRODUCING

EASYGRIP FLO-41 Targeted Delivery

Malleable tip enables precise FLOSEAL delivery into small, difficult to reach surgical sites

Enhanced Control

The Easy-to-Grip trigger is engineered to deliver a controlled amount FLOSEAL

1-Handed Application

Ergonomic handle enables one-handed FLOSEAL application without interrupting the flow of surgery.

Important Risk Information for EASYGRIP FLO-41 Single use only. Do not reuse. Do not resterilize. Reuse or reprocessing of a single use device may lead to contamination and compromised device function or structural integrity.

For a complete list of warnings, please refer to your IFU.

NO-AS19-210001 – February 2021

www.baxter.no Baxter AS P 22 58 48 00

TEMA: HJERTEKIRURGI

HJERTEKIRURGI Forrige nummer av Kirurgen som NTKF hadde ansvaret for var i 2016, vi kalte det da thorax­kirurgi.

I år har vi delt opp i generell thorax- og hjertekirurgi. Det ble et flott nummer for thoraxkirurgi i Kirurgen nr 1, 2021. I dette nummeret presenterer vi hjerte- og aortakirurgi.

GRY DAHLE THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: GRY DAHLE – GDAHLE@OUS - HF.NO

rundt 2010 startet de første studiene for sammenligning av PCI og ACB. Samtidig kom behovet for Heart Team.

Guidelines ble skrevet om. Industrien kom på banen med støtte og forsøk på påvirkning av behandlingen. De ­største studiene som sammenligner PCI og ACB, EXCEL (for venstre hovedstamme stenose) og Syntax (hovedGRY DAHLE THORAXKIRURGISK

stamme- og / eller trekarsykdom) ble sist publisert i 2019, og det kom nye Guidelines for koronarsykdom. Det ble

AVDELING, OSLO

en heftig debatt omkring dette, da det fremkom at en-

UNIVERSITETSSYKEHUS

depukt-definisjonen var justert. Main investigator Da-

RIKSHOSPITALET

vid Taggart, trakk seg som forfatter av publikasjon av EXCEL studieresultatene i 2019. Alt dette har ført til at ­konklusjonen for EXCEL studien endres og Guidelines

Hjertekirurgien har hatt en rivende utvikling de siste 70

måtte ­skrives på nytt. Disse publiseres nå i høst.

årene. I 1953 utførte Gibbon den første hjerteoperasjon støttet av hjerte-lungemaskin. Siden har det vært en kraf-

Åpen klaffekirurgi var på topp rundt 2013. TAVI ble

tig økning i hjertekirurgiske inngrep, koronarkirurgien

­lansert i 2002, først til inoperable pasienter og pasien-

var på topp rundt 2004, klaffekirurgien rundt 2013. Se Fig

ter med høy risiko for kirurgi. Etter hvert ble metoden

1-6, alle fra Hjertekirurgi-registeret.

benyttet på inter­ mediær-risiko-pasienter og senere lav risiko samt yngre pasienter. Det kom nye Guideli-

Den første PCI ble utført i 1977. Etter hvert ble PCI en

nes for klaffekirurgi i 2017, her var man fremdeles noe

etablert metode for behandling av koronarsykdom og ­

konserva­tive og satte aldersgrense til 75 år. Dette er KIRURGEN 2-2021 I 97

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 1: Antall hjerteoperasjoner har vært kraftig synkende fra rundt 2005, det største fallet er i koronarkirurgi og klaffekirurgi (hovedsakelig aortaklaff) på grunn av PCI og TAVI. Operasjoner for medfødte hjertefeil og transplantasjon holder seg noenlunde konstant. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.

FIGUR 2: Operasjoner på hjerte-lungemaskin har vært synkende fra cirka 2005, men synes å ha stabilisert seg fra rundt 2016. Figur er fra ­Hjertekirurgiregisteret.

FIGUR 3: Antall koronaroperasjoner er synkende fra rundt 2005, men synes å stabilisere seg fra rundt 2016. Det synes som om totalt antall ­prosedyrer for koronarsykdom holder seg rimelig konstant, men det er ikke spesifisert om det dreier seg om re-intervensjon eller primær intervensjon. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.

98 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 4: Antall klaffeoperasjoner har totalt sett vært synkende, kraftigst fall er det i anvendelse av mekanisk klaffeprotese. Det er også fall i anvendelse av vevsklaffer, mens antall klaffereparasjoner er rimelig stabilt. Dette fordi TAVI ikke er godt egnet for behandling av lekkasje i aortaklaffen og kirurgisk reparasjon fremdeles et førstevalg for mitralklaffe-lekkasje. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.

FIGUR 5: Antall operasjoner på torakalaorta er økende. Det er utviklet bedre teknikker og pasientene henvises trolig tidligere. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.

FIGUR 6: Hjerte- og lungetransplantasjoner holder seg på rundet 50 i året. Til tross for COVID 19-pandemien har ikke ECMO-behandling skutt i været siste året. Figur er fra Hjertekirurgiregisteret.

KIRURGEN 2-2021 I 99

TEMA: HJERTEKIRURGI

“Kunstig intelligens kan bidra til bedre planlegging og sikrere overvåkning.”

langt på vei i ferd med å forandres. Stadig yngre og lav-

Antall thoraxkirurger i Norge holder seg konstant, rundt

risiko-­pasienter ­behandles med TAVI. Dette er et krav fra

50 spesialister. Det utgjør 0,5% av alle spesialister i Norge,

pasietene. Det foreligger imidlertid ennå ingen langtids-

kvinne andelen er fremdeles lav med 6,5%. Det utdannes

resultater for TAVI, fordi de første TAVI-pasientene var

hvert år to til fem thoraxkirurger i Norge. Det er kreven-

gamle og syke og døde av andre enn kardielle årsaker.

de å gi dem et meningsfullt undervisningsprogram, og vi

Vi vet ennå ikke betydningen av langtids pacemakerbe-

har nå fått til en ordning slik at europeiske grunnkurs

handling, paravalvulær ­lekkasje og hvordan TAVI-klaffer

godkjennes.

­degenerer. Kardio­logene har stort sett overtatt TAVI behandlingen, da den utføres transfemoralt. Dette er ingen

Forrige nummer av Kirurgen belyste utviklingen i gene-

selvfølge. Spesiali­tetene glir inn i hverandre og kanskje

rell thoraxkirurgi, fra åpen operasjon til mindre invasiv

skulle man utdanne intervensjonskirurger så vel som

og robotisert kirurgi. I dette nummeret belyses nye tek-

inter­vensjonskardiologer?

nikker for hjerte- og aortakirurgi. Dette er også en vei mot mindre invasive teknikker, men fremdeles er det i

Også for klaffer i annen posisjon enn aorta, har kateter-

noen tilfeller nødvendig med «den store operasjonen».

behandling gjort sitt inntog, men fremdeles er kirurgisk

Stentgraft i aorta gir nye muligheter, men også her må

mitralklaffeplastikk gullstandard for behandling av dege-

man være oppmerksom på komplikasjoner som kan inn-

nerativ mitralklaffelekkasje. Her kan man kombinere uli-

tre. Fremdeles er det behov for koronar bypasskirurgi og

ke reparasjons metoder, for eksempel ring og reseksjon,

kirurgi for endokarditt. Snitt for aortaklaffekirurgi kan

neokorda eller Alfieri sutur (forgjenger til MitraClip). For

gjøres mindre, det samme gjelder for mitralklaffen, og

alle metodene har det vist seg at en ring i tillegg gir bedre

noen steder anvendes robot.

resultater enn reparasjon uten ring.

Kunstig intelligens, anvendt fornuftig, gjør planlegging Kateterbehandling og kirurgi bygger på nøye forberedel-

og overvåkning sikrere.

ser med stadig mer sofistikert billeddiagnostikk. Kirurger må lære seg å tolke og rekonstruere ekko- og CT-bil-

Thoraxkirurgien er et fag i utvikling, et fag der ny tekno-

der. Nye metoder er kommet, slik at man kan printe det

logi kan gi sikrere pasientbehandling. Å jobbe i team blir

pasient-­spesifikke hjertet man skal behandle og eventu-

viktigere, og å lage fagområder. PROM (patient reportet

elt trene på en pasient-spesifikk modell før operasjonen.

outcome measurements) er et krav. Man ønsker pasient-

Hjerter kan også fremstilles holografisk, og man kan ved

spesifikk behandling, en behandling som har verdi for

hjelp av Hololens «gå inn i hjertet» og se på detaljene,

pasienten. Vi går en spennende fremtid i møte og husk

dette er spesielt nyttig for hjerter som ikke har normal

at «survival of the fittest» fremdeles gjelder. Den som til-

anatomi som er avbildet i lærebøkene.

passer seg de nye omgivelsene overlever, det gjør vi som thoraxkirurger.

100 I KIRURGEN 2-2021

87114

SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System State-of-the-Art Lithotripsy · Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.

1

Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019

2

DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

KIRURGEN 2-2021 I 101

S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG

For more information, please visit www.olympus.eu/soltive

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 1: Team arbeid kan være komplisert.

HEART TEAM – HVA ER DET OG HAR DET NOE FOR SEG? «Heart Team» (HT), eller «Hjertemøtet» er et begrep som har eksistert lenge. Det er et multi­ disiplinært team (MDT) som skal finne det beste behandlingsalternativet for en pasient som ­henvises sykehus for behandling av sin hjertelidelse.

GRY DAHLE THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: GRY DAHLE – GDAHLE@OUS - HF.NO

102 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

Courtesy of HoloCare

Hvis man googler «Heart Team» får man mer enn 2,8

inkluderer koronar angiografi, ekkoundersøkelse av

billioner treff, og «Heart Team decision in daily clinical

hjertet, CT-undersøkelse av hjertet og blodårer, lunge-

practice» gir 150 millioner treff. Er dette bare et begrep?

funksjonsundersøkelse med mer. Pasientens sykehisto-

Bakgrunnen og viktigheten av å ha et funksjonelt Heart

rie blir gjennomgått og han / hun blir undersøkt av lege.

Team vil her bli diskutert.

Etter dette diskuteres pasienten i HT, og beslutning om behandlingsvalg gjøres. Her vektlegges:

INNLEDNING

• Korrekt diagnose

Etter som medisinen har utviklet seg og fagområder glir

• Mulige behandlingsalternativer

inn i hverandre, er konseptet med MDT blitt en nød-

• Hvilken behandling kan pasienten tåle

vendighet. Det er ment for å gi pasientene en sikker og skredder­sydd behandling. HT er et av disse MDT. Det er

Man finner en pasientspesifikk skreddersydd behand-

ofte knyttet emosjon og politikk til begrepet, som er et

ling, som har størst verdi for pasienten. Det er her HT

populært debatt-tema i internasjonale møter.

kommer inn. HT må være aktivt involvert i hele pasientforløpet, og det er en fordel om en koordinator (koordine-

Det vil her gis en oversikt over definisjon og historien bak

rende sykepleier eller behandlingsansvarlig lege) følger

HT, ulike HT, hva som er det ideelle HT, hva som kan true

pasienten.

HT og om det er en fremtid for HT. UTVIKLINGEN I HJERTEKIRURGI BESLUTNINGSPROSESS FOR BEHANDLING AV PASIENTER

Det har skjedd store forandringer innen hjertekirurgien

For å skjønne begrepet HT må man først se på pasiente-

de siste 60 årene i form av implementering av nye inno-

nes behandlingsforløp i sykehuset.

vasjoner, rekonstruksjon av sykehusstruktur, mer plass for industri og bedre kunnskap hos pasientene om egen

Når en pasient henvises til sykehus med mistenkt hjerte­

sykdom.

sykdom, blir det utført en rekke undersøkelser. Disse

KIRURGEN 2-2021 I 103

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 2: Utredning og behandlingsforløp for pasienter som kommer til spesialisthelsetjenesten med en spesifikk sykdomstilstand. Pasientene utredes med billeddiagnostikk, laboratorieprøver, klinisk og funksjonsmessig undersøkelse. De diskuteres så i MDT-møte og selekteres for en skreddersydd behandling.

En stor innovasjon i hjertekirurgi var hjerte-lunge-maski-

edge sutur av mitralseglene. Senere er det utviklet andre

nen. I 1953 utførte Gibbon den første hjerteoperasjonen

­metoder for perkutan reparasjon av mitralklaffen og fra

i form av lukking av en atrieseptum defekt med støtte av

2012 ­eksisterer også perkutan / transapikal implantasjon

denne maskinen [1]. Man hadde nå en mulighet til å ut-

av klaff [6].

føre kirurgi på et plegisk hjerte (et hjerte som er stoppet), som for eksempel klaffeerstatninger og koronar bypass.

Paradoksalt, er trenden nå at man forsøker å gjøre flest mulige operasjoner / prosedyrer perkutant. Det finnes

Teknikken med å diagnostisere trange kransårer med

med andre ord åpne og kateterbaserte alternativer for en

angiografi var etablert, men kunne man også behandle

rekke kardiovaskulære tilstander:

med kateter? I 1977 utførte Andreas Grunzig den første

• Aortaklaff prosedyre: Åpen aortaklaff erstatning

ballong koronarangioplastikken for å åpne trange partier i koronarkarene [2], dette var introduksjonen til PCI – percutan coronar intervention.

­versus TAVI* • Mitral klaff prosedyre: Åpen reparasjon versus ­MitraClip eller TMVI* • Aortasykdom: Åpen operasjon versus EVAR* / TEVAR*

I mange år var åpen kirurgi med hjerte-lunge-maskin eneste alternativet for aortaklafferstatning (AVR). Den

• Koronar revaskularisering: Koronar bypass versus PCI

danske kardiologen Henning Ruud Andersen presenterte

• *TAVI: transcatheter arotic valve implantation.

på 1990-tallet en metode for å sette inn egenkonstuerte

TMVI: transcatether mitral valve implantation.

aortaklaffer via blodårene [3], dette ble videreutviklet av

EVAR: endovascular aortic repair. TEVAR: thoracic

Edwards Lifesciences, og Alain Cribier kunne i 2002 sette

­endovascular arotic repair

inn den første aortaklaffen via femoralarterien [4]. I 2003 ble den første MitraClip prosedyer utført i Venezuela og

Enda flere alternativer finnes, og i dette armamentariet

Ted Feldman startet EVEREST trial for innføring i USA

av metoder måtte man etablere multidisiplinære team

[5]. Dette er en teknikk hvor man klipser sammen frem-

for å finne det beste alternativet for pasienten.

re og bakre mitralsegl med tilgang fra lysken. Det bygger på ­Alfieris teknikk med åpen operasjon og edge-to-­ 104 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 3: Kompetanse glidning. Spesialitetene glir inn i hverandre, det er ingen skarpe grenser og man må finne den beste løsningen for pasienten.

MDT

HT

Definisjon på et MDT: En gruppe personer fra ulike spe-

Definisjonen på Heart team: En form for MDT hvor kva-

sialiteter og forskjellige profesjoner (leger, sykepleiere,

lifisert helsepersonell møtes regelmessig og samarbeider

fysio­terapeuter, sosionomer og så videre) som møtes

om å finne den beste behandlingsplanen for den enkelte

jevnlig for å finne den beste behandlingen for den ­enkelte

pasienten.

pasienten.

I begynnelsen besto HT av en kirurg og en kardiolog, men Målet for MDT er å skreddersy behandlingen for den spe-

etter hvert har også flere yrkesgrupper blitt involvert.

sifikke pasienten.

Ved hjelp av sosiale medier og internett er pasientene svært orienterte om sin sykdomstilstand og ønsker å in-

VERDIBASERT MEDISIN

volveres i behandlingsstrategien som en del av HT.

Man må finne behandlingen som gir størst betydning og verdi for pasienten. Begrepet verdibasert medisin ble inn-

Hjertet er et komplekst organ med mange patologier hvor

ført av økonomen Michael Porter i 2010 [7]. Han definer-

det er behov for ulike kombinasjoner av spesialister: re-

te verdien for pasienten som helseeffekter som betyr noe

vaskularisering, elektrofysiologi, hjertesvikt, klaffesyk-

for pasienten, dividert med kostnadene for å levere disse.

dom, bindevevssykdom, hypertrofisk obstruktiv kardi-

Dette var en helt ny måte å tenke på, men det er etter

omyopati og GUCH (voksne med medfødte hjertefeil).

hvert blitt en viktig del av helsevesenet. Man er opptatt av at pasienten skal medvirke til sin behandling og rap-

Det etableres derfor flere og flere typer HT for at teamene

portere opplevd helseeffekt via for eksempel patient re-

skal spisses og antall medlemmer ikke skal bli for mange.

ported outcome measurements (PROM) [8]. Egne grupper

Erfaringsmessig er det slik at jo flere medlemmer, jo van-

er dannet i International consortium for health outcomes

skeligere er det å finne et passende møtetidspunkt.

(ICHOM), som utreder pasientrapporterte helseeffekter og arbeider for å implementere globale standarder og in-

HISTORIEN BAK HT

ternasjonale mål for kvalitet på helsetjenester [9].

En gang i tiden var kirurgen en kirurg som utførte kirurgi.

KIRURGEN 2-2021 I 105

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 4: Hjerte-lungemaskin. Gibbon utførte den første hjerteoperasjon med støtte av hjerte-lungemaskin in 1953.

FIGUR 5: Andreas Grundzig. I 1977 utførte han den første koronarangioplastikken for å åpne trange partier i kornarkarene, opprinnelsen til PCI.

106 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

“Heart team bidrar til moderne og skreddersydd pasientbehandling”

Etter hvert har grensene mellom spesialitetene blitt utvisket. Kardiologene som tidligere utførte kun diagnostikk, begynte å utføre behandling som for eksempel PCI og TAVI. Behandlingsalternativene ble mer avhengig av god billeddiagnostikk både i planlegging og veiledning under prosedyrene. Det ble derfor nødvendig å diskutere behandlingsstrategi mellom spesialitetene og HT ble født.

På 1950 tallet var HT veldig enkelt, kirurg og kardiolog møttes utenfor pasientrommet for å diskutere og gikk

HVORFOR ER DET ET BEHOV FOR HT I DEN DAGLIGE ­P RAKSISEN? Det kommer stadig nye behandlingsalternativer og pasientene blir mer komplekse. Det er krav om optimalt valg av invasivitet, at den beste tilgjengelige behandling velges og at behandling skreddersys. Man trenger dermed et forum for diskusjon: HT. Styrken ved et HT er at kunnskap fra ulike disipliner sam-

sammen inn for å informere pasienten om strategien.

les. Mulighetene er flere; kunne inkludere i randomiserte

Fra man startet med PCI i 1977, fikk flere og flere pasi-

daliteter, få en pasientsentrert omsorg, beriket kreati-

enter med koronarsykdom denne behandlingen. Men var dette alltid det beste for pasienten? Det var begrenset evidens fra randomiserte studier og behov for dette.

SYNTAX trial ble derfor initiert [10]. Den sammenlignet resultater for behandling av trekarsykdom for PCI og koronarkirurgi. Krav for inklusjon og allokering til PCI eller kirurgi, var at pasienten ble vurdert for egnethet av

kontrollerte studier (RCT), integrere nye behandlingsmovitet, eventuelt spare penger og i tillegg dele suksess og ansvar.

HVORFOR ER DETTE IKKE EN UTELUKKENDE SUKSESS? HT-arbeid er tidkrevende og vanskelig å organisere i en hverdag der kravene til effektivitet øker. Klinikere kan ha binding til industri og egeninteresser eller å pleie eget

kirurg og kardiolog sammen.

ego. Dette kan skape konflikter mellom de ulike medlem-

Ved introduksjonen av TAVI ble PARTNER trial startet

ner og behandlingsmetode med best refusjon velges.

[11]. Høyrisiko-pasienter for aortaklafferstatning ved kirurgi ble randomisert til AVR eller TAVI. Det var obligatorisk med HT-vurdering for inklusjon i studien. Dette var og en del av CE- og FDA-godkjenning av TAVI-klaff og viktig for refusjonsordninger.

Guidelines fikk etter hvert krav til HT ved vurdering av behandlingsstrategi, og det ble første gang nevnt i EAC- / EACTS-guidelines for revaskularisering i 2010, klasse I, nivå C [12], og i 2017-Guidelines for klaffesykdom hvor det var krav om diskusjon av behandlingsstrategi i HT [13].

mene. I tillegg er det ulik refusjonspraksis i ulike regio-

HAR HT LIKEVEL ER FREMTID? HT er nødvendig for å overholde kravet til kunnskap om alle behandlingsalternativer og skreddersy behandling for den enkelte pasient. Det er nødvendig med «team approach» med subspesialiserte medlemmer.

Utdanningsløp er i ferd med å legges om etter som spesialitetene glir sammen for samme organ. Det lages egne klinikker der flere spesialiteter er samlet for en spesiell behandling, for eksempel «Heart valve clinic», hvor det i tillegg til behandling foregår forsking og utvikling. Egne

KIRURGEN 2-2021 I 107

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 6: TAVI. Inntil 2002 var åpen hjerteoperasjon eneste behandling for aorta stenose. Hennig Ruud Andersen konstruerte forløperen til Edwards Sapiens aortaklaff som først ble implantert av Alain Cribier i 2002. Andersens far fikk senere implantert en TAVI.

FIGUR 7: MitraClip har opprinnelse i prof O Alfieris «Alfieri stitch» der han suturerte sammen fremre og bakre mitralsegl. Siden ble MitraClip konstruert som en slags «klype» som introduseres via femoralvenen, og til slutt gjennom atrieseptum til mitralklaffen. Figur fra Maisano et al JACC 2011 (58) 2174 108 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 8: Heart Team og undergrupper av dette. I sentrum er Hjerte­møtet.

Ut fra dette selekteres pasientene til de ulike undergruppene av HT.

utdanningsløp lages for HT-ledere hvor man legger vekt på klinisk kompetanse, ledelse, vitenskap og innovasjon.

Et av disse er CAS (certificate of advanced studies) Zurich under ledelse av professor Maisano. Det går i tre moduler (aorta, mitral / trikuspidal og imaging) der klinikere fra hele verden samles og grupperes i team for ulike oppgaver med praktisk arbeid, presentasjoner og en master

FIGUR 9: Ny modell for HT-ledere. Utdanning består av undervisning i klinisk kompetanse, ledelse og forskning / innovasjon. Kandidatene ­deles inn i team av kardiolog og kirurg som samarbeider om å løse u ­ like oppgaver og til slutt skrive en avhandling sammen for å oppnå CAS (­certificate of advanced studies) University of Zurich.

KONKLUSJON • Heart team er blitt en del av rammeverket av ­moderne medisin.

• Et velfungerende HT øker sikkerhet og kvalitet for pasient­behandlingen og kan øke pasient­ tilfredstillelsen.

• Medlemmene av HT bør ha en lik integritet.

oppgave [14].

• Spesifikke sentre som Heart Valve centers, Coronary

Ny teknologi gjør det mulig å diskutere pasienter via tele­

• Kunstig intelligens kan bli et effektivt redskap i

kommunikasjon og bilderekonstruksjon. Kunstig intelligens hjelper til med risikovurdering og monitorering av pasienter med store datasamlinger fra tidligere erfaring.

centers driftet av HT kan bli fremtiden. bestemmelses­prosesser for pasientbehandling og et mer objektivt HT i daglig praksis.

• Dessverre er ikke alltid HT optimalt fungerende.

Dette blir mer objektivt og er et viktig supplement, men fremdeles kan ikke HT erstattes.

REFERANSER 1. Gibbon, J.H., Jr., Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med, 1954. 37(3): p. 171-85; passim.

patient-reported outcome measures (PROMs) across heart disease-specific scales.

J Patient Rep Outcomes, 2020. 4(1): p. 7.

2. Stefanini, G.G., et al., State of the art: coronary artery stents - past, present and future.

EuroIntervention, 2017. 13(6): p. 706-716.

9. Algurén, B., et al., Content comparison and person-centeredness of standards for quality improvement in cardiovascular health care. PLoS One, 2021. 16(1): p. e0244874.

3. Nielsen, H.H., Transcatheter aortic valve implantation. Dan Med J, 2012. 59(12): p.

B4556.

4. Cribier, A., et al., Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002. 106(24): p. 3006-8.

10. Modolo, R., et al., SYNTAX II and SYNTAX III trials: what is the take home message for surgeons? Ann Cardiothorac Surg, 2018. 7(4): p. 470-482.

11. Svensson, L.G., et al., A comprehensive review of the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013. 145(3 Suppl): p. S11-6.

5. Musumeci, G. and R. Rossini, Considerations on the use of MitraClip in the treatment of mitral regurgitation. Eur Heart J Suppl, 2020. 22(Suppl L): p. L101-l104.

12. Taggart, D.P., et al., The 2010 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Heart, 2011. 97(6): p. 445-6.

6. Dahle, G., Current Devices in TMVI and Their Limitations: Focus on Tendyne. Front Cardiovasc Med, 2020. 7: p. 592909.

13. Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed), 2018. 71(2): p. 110.

7. Porter, M.E., What is value in health care? N Engl J Med, 2010. 363(26): p. 2477-81.

14. Maisano, F., et al., The Certificate of Advanced Studies (CAS) course adapted to a pandemic. Eur Heart J, 2020. 41(18): p. 1716-1718.

8. Algurén, B., et al., A scoping review and mapping exercise comparing the content of

KIRURGEN 2-2021 I 109

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 1. TVERRFAGLIG TEAM Guidelines anbefaler at pasienter med infeksiøs endokarditt utredes og ­behandles av et tverrfaglig team.

INFEKSIØS ENDOKARDITT: NÅR SKAL MAN TY TIL KIRURGI? VEGARD S. ELLENSEN, PIRJO - RIITTA SALMINEN, TERJE AASS, RUNE HAAVERSTAD THORAXKIRURGISK SEKSJON, HJERTEAVDELINGEN, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: VEGARD S. ELLENSEN – VSEL@HELSE - BERGEN.NO

INNLEDNING Infeksiøs endokarditt (IE) er en dødelig sykdom med 1520 % tidlig mortalitet og ettårs mortalitet nær 40 % (1,2).

Disponerende faktorer er klaffeprotese, immunosuppresjon, intravenøs narkotika bruk og strukturell klaffepatologi som ved revmatisk klaffesykdom og bicuspid aortaklaff. Diagnosen baserer seg på modifiserte Duke kriterier (Tabell 1), men kan i starten være vanskelig å stille og behandlingsoppstart blir derfor ofte forsinket (3). Det kan i denne latenstiden oppstå irreversibel skade på hjerteklaffer og omgivende vev. Sykdommen kan

110 I KIRURGEN 2-2021

også være beheftet med alvorlige komplikasjoner som hjerneslag og hjerteblokk. 20-50 % av pasientene med IE blir operert, avhengig av tradisjon lokalt og tolkning av internasjonale retningslinjer.

Inntil 2015 var retningslinjene basert på expert opinion.

Det har siden blitt publisert flere studier, men den vitenskapelige basis er fremdeles sparsom. Imidlertid har dette medført at begrepet referansesenter har blitt implementert i den nyeste utgaven (2). Et av kravene som må oppfylles av et referansesenter er at IE-pasientene disku-

TEMA: HJERTEKIRURGI

Modifiserte Duke kriterier Major kriterier

Minor kriterier

1) Positiv blodkultur med funn av typisk agens 2) Bildediagnostikk med funn av: a) Ekkokardiografi - Vegetasjon - Abscess/recess/fistel - Nyoppstått insuffisiens - Ventilløsning b) PET-CT - 18F-FDG opptak > 3 mnd postop c) CT hjerte - Definitiv paravalvulær lesjon

1) Predisponerende hjertesykdom eller i.v. narkotika bruk 2) Feber > 38°C 3) Immunologiske tegn eller ­symptomer 4) Vaskulære tegn eller symptomer 5) Mikrobiologiske funn som ikke samsvarer med major kriterier FIGUR 2. PET VED ENDOKARDITT PET opptak (gule og orange områder) i aortarot hos pasient med protese endokarditt.

TABELL 1. MODIFISERTE DUKE KRITERIER De modifiserte Duke major-kriterier baserer seg både på mikrobiologi og ekkokardiografiske funn. Diagnosen IE stilles dersom begge major-kriterier er oppfylt, et major og minimum tre minor-kriterier eller dersom alle fem minor-kriterier er oppfylt. (Fritt etter 2015 ESC Guidelines)

teres i tverrfaglige team. Tverrfaglige IE-team ble innført

Alle med mistenkt IE skal få gjennomført transtorakal

som krav etter at man observerte en betydelig bedring i

ekkokardiografi (TTE). Transøsofageal ekkokardiografi

overlevelse ved en slik organisering av behandlingen (4).

(TØE) utføres dersom TTE ikke er konklusiv, ved mistan-

Det tverrfaglige IE-teamet skal bestå av infeksjonsmedi-

ke om komplikasjoner, ved endring av symptombildet,

siner, hjertekirurg, radiolog, kardiolog, mikrobiolog og

som forløpskontroll i en observasjonsperiode og alltid

eventuelt andre spesialiteter etter behov (Figur 1). I Nor-

forut for hjertekirurgi. TØE er også viktig ved analyse

ge vil det i praksis være et sykehus i hver helseregion som

av invasiv utbredelse av endokarditt som ved abcess i

fungerer som referansesenter og som også utfører den

aortaroten.

hjertekirurgiske behandlingen av endokarditt. Retningslinjene åpner for at ukompliserte kasus kan behandles

CT-hjerte er spesielt indisert for undersøkelse av koro-

på lokalsykehus, men med tett kommunikasjon opp mot

narkarene før den kirurgiske behandlingen og ved utred-

referansesenteret (2).

ning av mistenkt proteseendokarditt. Undersøkelsen er også et viktig supplement til TTE / TØE ved mistanke om

Trass i intensjonen kan de internasjonale retningslinje-

paravalvulære lesjoner.

ne være vanskelige å tolke og forholde seg til i praksis.

Hvordan skal en pasient med IE utredes, vurderes og be-

Ved utforming av Europeiske retningslinjer fra 2015 fore-

handles?

lå ikke nok kunnskap om PET-CT for å kunne gi konklusive råd (2). Til tross for dette fikk undersøkelsen plass

BILDEDIAGNOSTIKK

under major kriteriet for bildediagnostikk (Tabell 1).

Ved siden av oppvekst av mikroorganismer i blodkultur,

PET-CT brukes regelmessig ved sykehus som har denne

så oppfyller funn av vegetasjoner, abscesser, nyoppstått

teknologien og er spesielt indisert ved proteseendokar-

klaffeinsuffisiens eller ventilløsning det andre modifiser-

ditt (Figur 2), hvor det synes å ha god sensitivitet og spe-

te Duke major kriterium for IE diagnosen (3). Således har

sifisitet. Det er imidlertid viktig at det har gått minst tre

bildediagnostikk en sentral plass i utredning og diagnos-

måneder siden primæroperasjonen da det ellers gir rom

tikk av IE. I retningslinjene ligger et flytskjema over de

for mistolkning i forhold til den normale postoperative

ulike modaliteters indikasjoner.

inflammasjonen. Det er også en potensielt nyttig under-

KIRURGEN 2-2021 I 111

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 3. DESTRUKSJON OG VEGETASJON VED ENDOKARDIT T A: Destruert klaffeseil med perforasjon førende til insufficiens og B: obstruksjon av aortaklaffen grunnet vegetasjon.

søkelse ved mistenkt infeksjon i aorta rørproteser, men

betydelig og danner grunnlaget for de sterke anbefalin-

kan være vanskelig å tolke uten at det gjøres gjentatte

gene om snarlig operativ behandling i retningslinjene

undersøkelser.

(5). Noen av disse pasientene trenger øyeblikkelig hjelphjerte­kirurgi (< 24 t), mens de fleste bør opereres innen

INDIKASJON FOR KIRURGI

7-14 dager.

Det er tre hovedindikasjoner for kirurgisk behandling ved IE:

2. UKONTROLLERT INFEKSJON - CLASS OF RECOMMENDA-

1. Hjertesvikt

TION I; LEVEL OF EVIDENCE B

2. Ukontrollert infeksjon

I situasjoner med abscessdannelse, pseudoaneurisme,

3. Forhindre embolisering

AV-blokk, persisterende sepsis eller aggressiv mikrobio­ logi vil kirurgi være korrekt behandlingsstrategi. Abscess-

Disse indikasjonene vil vi punktvis se nærmere på.

og recessdannelse er vanligst i aortaroten og oppstår hos ­cirka 20 % av pasientene med affeksjon av aortaklaffen

1. HJERTESVIKT - CLASS OF RECOMMENDATION I; LEVEL OF

(Figur 4). Klaffeproteser har en betydelig forhøyet risiko

EVIDENCE B

for å utvikle dette sammenliknet med native klaffer. Grad

Hjertesvikt er hovedindikasjonen for kirurgisk behand-

av abscedering varierer fra små krypter til områder med

ling ved endokarditt. Svikten kan ha sitt opphav i akutt

total destruksjon, gjennombrudd til andre hjerte­klaffer og

klaffeinsuffisiens, -obstruksjon eller fistulering med

fisteldannelse til andre hjertekamre. ­Pasientens ­klinikk

shunting (Figur 3). Vevsdestruksjon og dannelse av vege-

vil derfor være høyst variabel og korrelert til ­patologien.

tasjoner er de bakenforliggende patologiske mekanismene. Ved små forandringer vil dette vanligvis resultere i

Pseudoaneurismer kan variere i størrelse og beliggen-

lettere hjertesvikt. Det er først ved mer uttalt patologi at

het. Grad av rupturfare og ledsagende konsekvenser må

pasienten får en svikt svarende til NYHA klasse 3-4.

­vurderes ut fra TØE, CT og utvikling over tid.

Overlevelsesgevinsten av kirurgi i denne gruppen er

Dersom en pasient med IE utvikler AV-blokk er dette et

112 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 4. ABCESS I AORTAROTEN Abscesser oppstår hos cirka 20 % av pasientene med affeksjon av aortaklaffen. A: Destruksjon av klaffeseil og abscessdannelse i aortaroten (blå pil).

B: Abscess i aortaroten slik den fremstår på CT (rød sirkel).

tegn på omfattende affeksjon av aortaroten med invasiv

dokarditt (oftest trikuspidalklaffen) er det vanlig med

utbredelse og derved manglende infeksjonskontroll. En

embolisering til lungene.

slik utvikling vil endre hastegrad til øyeblikkelig hjelp.

Akutt preoperativ implantasjon av transvenøs pacema-

Emboliene er oftest små og resulterer i tilsvarende små

ker for å sikre grunnrytmen kan være nødvendig.

infarkter, men kan også være opphav til alvorlige blødninger eller septiske foci som kan gi abscesser i endeor-

Ved persisterende klinisk sepsis eller biokjemisk ukon-

ganet. Ved venstresidige vegetasjoner større enn 10 mm

trollert infeksjon på tross av optimal antibiotisk be-

og 20 mm på høyre side er det høyere risiko for embo-

handling, vil det være indikasjon for snarlig kirurgisk

lisering. Dersom vegetasjonen i tillegg er mobil, styrker

behandling. Ferske radiologiske og ekkokardiologiske

dette indikasjonen for tidlig kirurgi, det vil si innen en til

undersøkelser må foreligge preoperativt, noe man alltid

to uker for de venstresidige endokardittene (Figur 5). Ved

tilstreber ved IE. Spørsmål som må besvares er om det

trikuspidal endokarditt har man mer tid tilgjengelig da

foreligger progresjon, affeksjon av andre strukturer enn

de kliniske konsekvensene sjelden blir uttalt før i en noe

tidligere kjent, eller om det har tilkommet septisk emboli-

senere fase av sykdommen.

sering. Hastegraden øker ved påvisning av aggressive mikrober som staphylococcus aureus, sopp og non-HACEK*

I tilfeller der pasienten allerede har cerebral embolise-

gram-negative bacilli.

ring er det spesielt viktig å skille mellom infarkt, blødning og abscess. Ved hjerneinfarkt (Figur 6) trenger man

3. FORHINDRE EMBOLISERING - CLASS OF RECOMMENDATION I - IIA; LEVEL OF EVIDENCE B

vanligvis ikke forsinke kirurgien. Ved påvist blødning el-

Embolisering forekommer hyppigst de første en til to

uker grunnet faren for ytterligere forverring under bruk

ukene etter påbegynt antibiotikabehandling og med av-

av hjerte-lunge-maskin med fullt antikoagulert pasient.

tagende trend (6). For venstresidig endokarditt (aorta- og

Unntaksvis er det behov for hjernekirurgi for blødning

mitralklaffen) manifesterer dette seg oftest i hjerne, milt,

eller abscess før en kan gjennomføre hjerteoperasjonen.

ler abscessdannelse bør kirurgi utsettes opptil fire til seks

nyrer, hud og distalt i ekstremitetene. For høyresidig en* Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella species

KIRURGEN 2-2021 I 113

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 5. VEGETASJON I AORTAKLAFFEPROTESE På bildet sees en relativt stor, stilket vegetasjon på en biologisk aortaklaffe­ protese. Vegetasjonen kan medføre både embolisering og obstruksjon.

TIMING AV HJERTEKIRURGI VED IE Tidspunktet for kirurgisk behandling ved IE bestemmes av tilstedeværelsen av én eller flere av de tre hoved­ indikasjonene for endokardittkirurgi (Figur 7). I tillegg tar man hensyn til hvilken side av hjertet som er ­affisert, hvilken klaff, hvilken type patologi og hvilke typer kompli­ kasjoner som har oppstått som følge av endo­karditten.

Det tverrfaglige IE-teamet må alltid vurdere risiko for komplikasjoner av endokarditten opp mot risiko ved hjertekirurgien. Generelt kan man si at klaffeaffeksjonen er mindre alvorlig jo lenger retrograd man kommer fra aortaklaffen. På venstresiden haster altså infeksjon av aortaklaffen vanligvis mest, deretter mitralklaffen.

Ved høyresidig IE er også indikasjonen for kirurgi i prinsippet relatert til hemodynamikk, manglende infeksjonskontroll og embolisering. Diagnosen blir imidlertid ofte oppdaget i en senere fase enn ved venstresidige endokarditter, da de kliniske utfall som regel kommer langsommere. Man er vanligvis tilbakeholden med tidlig kirurgi da det ofte foreligger omfattende lungeinfarkter grunnet embolisering, eller at det er en rusmiddelassosiert tilstand som krever både infeksjons- og sosialmedisinske vurderinger før en beslutter videre behandling. I prin-

114 I KIRURGEN 2-2021

FIGUR 6. CEREBRALE INFARKTER Preoperativ MR-cerebrum med ferske infarkter (lyse områder) ­grunnet emboliserte vegetasjoner.

sippet gis rusmisbrukere lik behandling som øvrige, enten det dreier seg om høyre- eller venstresidig IE (7,8).

Trikuspidalklaffen er oftere affisert enn pulmonalklaffen ved IE. Ukontrollert infeksjon kan være vanskelig å evaluere ­siden dette også avhenger av hvor uttalt komplikasjonene er. En liten abscess omkring aorta- eller mitralklaffen tilsier at pasienten bør opereres innen en til to uker, mens nyoppstått AV-blokk bør sikres med en temporær trans­ venøs pacemaker og behandles hurtigere. Et pseudo­ aneurisme i aortaroten med overhengende rupturfare bør generelt behandles som øyeblikkelig hjelp.

Vegetasjoner på venstresiden av hjertet kan kompliseres med cerebrale embolier og må derfor prioriteres høyere enn de på høyresiden som emboliserer til lungene.

Et unntak er hvis pasienten har en septumdefekt. Det kan da oppstå «paradoks embolisering» til hjernen fra høyre hjertehalvdel dersom trykket på høyresiden over­ stiger det venstre i en fase av hjertesyklus, for eksempel ved lungeemboli eller pulmonal hypertensjon av annen ­årsak.

TEMA: HJERTEKIRURGI

Høyre

Venstre 1. Hjertesvikt

Ao

2. Ukontrollert infeksjon

Mi

Pu

Tr

Abscess; pseudoaneurisme; AV-blokk; sepsis; mikrobiologi

3. Forhindre embolisering

Cerebral

Pulmonal

Størrelse vegetasjon

> 10 mm

> 20 mm

ØH

Hastegrad

Ekspektans

FIGUR 7. TIMING AV KIRURGI Timing av kirurgi ved infeksiøs endokarditt er avhengig av mange faktorer. De tre hovedindikasjonene er listet langs Y-aksen til venstre. Hastegraden er angitt på X-aksen, synkende fra venstre mot høyre. Det røde feltet angir venstre hjertehalvdel, mens det blå er høyre. Affeksjon av hjerteklaffene og generell hastegrad for disse angis på linje 1. Hjertesvikt. På linje 2. Ukontrollert infeksjon listes komplikasjoner med synkende alvorlighetsgrad. Linje 3. Forhindre embolisering angir hovedmålorgan og grense for når vegetasjonen har høy risiko for embolisering. Det understrekes at det alltid blir en individuell vurdering av disse faktorene hos hver enkelt pasient. (Ao=aorta; Mi=mitral; Pu=pulmonal; Tr=trikuspidal; illustrasjon: VS Ellensen)

Ved

klaffeoperer-

sjon, til store rekonstruksjoner ved destruksjon av flere

te vil det ofte ta noe tid før tilstanden er diagnostisert.

proteseendokarditt

hos

tidligere

klaffer, annulært vev og myokard. Generelt gjelder prin-

­Proteseendokarditt sees både etter konvensjonell ­aorta-

sippet om fullstendig debridement av infisert vev.

og mitralklaffekirurgi, men også etter kateterbasert implantasjon av aortaklaffer (TAVI). Disse pasientene vil

VALG AV PROTESE

ofte også ha komorbiditet som øker risikoen ved en ny

Tradisjonelt har man foretrukket biologiske proteser

hjerte­ operasjon. Reoperasjon ved proteseendokarditt

i behandlingen av IE, da disse har vært betraktet som

blir generelt utført etter lengre tids antibiotika behand-

mer resistente for reinfeksjon enn de mekaniske. I nyere

ling enn ved endokarditt i nativ hjerteklaff.

publikasjoner synes ikke dette å være tilfellet. I praksis følges samme kriterier for protesevalg som ved ikke-­

Ved vår institusjon utføres alltid CT- og / eller MR-­

infeksiøse tilstander, det vil si yngre (< 65 år) pasienter

cerebrum hos hemodynamisk stabile IE-pasienter med

anbefales mekaniske klaffeproteser, mens øvrige får im-

venstre­ sidig endokarditt og med potensiale for cere-

plantert biologiske proteser når det gjelder venstresidig

bral affeksjon. Dette vil avdekke om det finnes hjerne-

IE. Hvis reparasjon av affisert hjerteklaff er mulig fore-

infarkt, blødning eller abscessfoci. Det er nå enighet om

trekkes dette, men det gjelder nesten utelukkende mitral

at ­mindre infarkter (Figur 6) ikke skal forsinke kirurgisk

endokarditt.

behandling, mens det anbefales ekspektans i fire til seks uker ved blødning eller abscedering dersom pasienten

Ved høyresidig endokarditt brukes generelt biologiske

ikke har annen tungtveiende indikasjon for å fremskyn-

klaffeproteser enten det foreligger en historie på rus-

de operasjonen.

bruk eller ikke, men her er det av og til mulig å reparere trikuspidalklaffen. Pulmonal endokarditt behandles med

KIRURGISK TEKNIKK

biologisk protese, eventuelt som fullrot xenograft fra gris

Endokardittkirurgi omfatter alt fra standard klaffe­

(Medtronic Freestyle® bioprotese) eller med homograft.

utskiftning og patching av klaffeseil ved én-klaffe affek-

Sistnevnte er et allograft av aortarot som inkluderer

KIRURGEN 2-2021 I 115

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 8. BRUK AV HOMOGRAFT VED HEMI - COMMANDO PROSEDYRE Utskiftning av fremre mitralseil, aortaroten og annulus fibrosus med kun én erstatningsdel muliggjøres ved bruk av homograft, mens mitralklaffen samtidig må stabiliseres med mitralring.

både aorta ascendens og fremre mitralseil. Dette har

kontinuitet gjennom det sentrale hjerteskjelettet. Slike

vært foretrukket ved aortarot-infeksjoner på sentra hvor

­reoperasjoner må utføres med en såkalt «commando»

slike graft er lett tilgjengelig. Nyere publikasjoner viser

operasjon hvor både aorta- og mitraklaffen skiftes gjen-

ingen forskjell i reinfeksjoner mellom homograft og pre-

nom samme insisjon i hjertet og det sentrale hjerte­

servert xenograft (2). Siden preservert fullrot xenograft

skjelettet rekonstrueres.

er enklere å få tak i, kan lagres lenger og finnes i en rekke størrelser, vil dette være å foretrekke og vil dekke de fles-

INTRAVENØSE RUSBRUKERE

te behov for mange sentra.

Intravenøs narkotika bruk gir betydelig økt risiko for primær IE. Det gir også en dramatisk forhøyet risiko for

Homograft mister allikevel ikke sin verdi da det er sær-

reinfeksjon etter klaffekirurgi ved fortsatt bruk (7). Over-

lig fordelaktig ved abscessdannelse og destruksjon ved

levelse er god både etter første- og andregangs operasjo-

basis av, eller omfattende større deler av fremre mitral-

ner. Internasjonalt debatteres det hvorvidt det er riktig

seil. I slike situasjoner kan man da gjøre en såkalt «he-

å gi intravenøse rusbrukere tilbud om redo-kirurgi eller

mi-commando» prosedyre (Figur 8). Dette innebærer

ikke. I 2013 ble det fra vår institusjon publisert en artik-

utskiftning av aortarot og hele eller deler av fremre

kel i Tidsskrift for Den norske legeforening om dette te-

mitral­seil med samme homograft. Et slikt inngrep er

maet der ulike scenarioer ble vurdert faglig og etisk (8).

­oftest aktuelt ved proteseendokarditt og må kombineres

Konklusjonen ble at så lenge man anser intravenøs rus-

med mitral ringplastikk.

bruk som en sykdom og pasienten får tilbud om adekvat oppfølging og behandling for å bli rusfri, skal pasienten

Dersom annulus fibrosus, septum eller andre strukturer

få tilbud om ny kirurgisk behandling. Dette forutsetter

må rekonstrueres, benytter nå de fleste sentra xenograft

selvsagt at pasienten er i operabel forfatning.

perikard patcher forut for implantasjon av mekanisk eller biologisk klaffeprotese, da slikt er «hyllevare» i flere

Basert på vår erfaring bør helsetjenesten i mye større

størrelser. Ved kombinert proteseendokarditt etter tid-

grad fokusere på forløpet etter utskrivelse fra sykehus.

ligere aorta- og mitralklaffekirurgi kan infeksjonen ha

Dette innebærer at pasienter må henvises direkte til rus-

116 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

behandling etter avsluttet endokardittbehandling. Dette

redning og behandling. Dette innebærer riktig indikasjon

vil bedre pasientens prognose for overlevelse, bedre livs-

og tidsplan for kirurgi, samt gode kirurgiske metoder.

kvaliteten og redusere risiko for reinfeksjon.

Moderne endokardittbehandling krever tverrfaglig sam­ arbeid med dedikerte IE-team, som i Norge er ­etablert

KONKLUSJON

regionalt ­

ved

universitetssykehusene

Infeksiøs endokarditt er en meget alvorlig sykdom med

kirurgisk tilbud.

med

hjerte­

betydelig dødelighet som kan reduseres ved riktig ut­

REFERANSER 1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Elsevier Inc; 2014.

2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P, Zotti FD, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). The Oxford University Press; 2015.

3. Durack DT, Lukes AS, Bright DK, Service DE. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Medicine.

1994;96(3):200–9.

4. Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta J-P, Richet H, Gouriet F, Collart F, et al. Dramatic

reduction in infective endocarditis-related mortality with a management-based approach. Archives of internal medicine. 2009 Jul 27;169(14):1290–8.

5. Kiefer T, Park L, Tribouilloy C, Cortes C, Casillo R, Chu V, et al. Association Between Valvular Surgery and Mortality Among Patients With Infective Endocarditis Complicated by Heart Failure. JAMA. 2011 Nov 23;306(20):2239–47.

6. Delahaye F, Antchouey A-M, Gevigney G de. Optimal Timing for Cardiac Surgery in Infective Endocarditis: Is Earlier Better? Current Infectious Disease Reports.

2014 May 25;16(7):411.

7. Østerdal OB, Salminen P-R, Jordal S, Sjursen H, Wendelbo Ø, Haaverstad R. Cardiac surgery for infective endocarditis in patients with intravenous drug use. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. 2016 May;22(5):633–40.

8. Miljeteig I, Skrede S, Langørgen J, Haaverstad R. Skal rusmiddelavhengige pasienter tilbys hjerteklaffkirurgi for andre gang? Tidsskr Nor Legeforen. 2013 Mar 4;133(9):977–80.

THE MOST ADVANCED AORTIC VALVED CONDUIT WITH: On-X Aortic Valve with optimal hemodynamics1 1

90° leaflets:2 promotes laminar flow

2

Pure pyrolytic carbon: reduces thrombogenicity3

3

Flared inlet: prevents pannus; organizes flow

4

Valsalva graft: mimics the geometry of the sinus of Valsalva2

5

Valsalva Graft with geometry that mimics the sinus of Valsalva2

4

Conform-X PTFE sewing ring: for ease of suturing 5

3 1

Mediplast AS Tollbugata 115, 3041 Drammen tlf: + 47 32 80 11 00 mediplast@mediplast.no

2

1.

2.

3.

Keller EJ. et al., Interact CardioVasc Thorac Surg (2016) 23(3):416-423.

On-X Ascending Aortic Prosthesis Instructions for Use. LaGrange L et al., Compatibility of carbon and blood. Hegyeli RJ, Editor, Proceedings, Artificial Heart Program Conference, Washington, DC, June 9-13, 1969, 47-58.

KIRURGEN 2-2021 I 117

mediplast.com

TEMA: HJERTEKIRURGI

MINIMALINVASIV AORTAKLAFFOPERASJON Aortastenose behandles enten med åpen kirurgi og full sternotomi (S-AVR) eller som en lukket, perkutan kateterklaff intervensjon (TAVI). Minimalinvasiv aortaklaff operasjon (MI-AVR) er oppstått som en mellomting til disse to prosedyreformene hvor standard operasjonsteknikk med et lite operasjonssår kombineres med bruken av en modifisert form for kateterklaff. Artikkelen gir noen tips til kirurgen som kan være nyttig for å tilegne seg teknikken.

KJELL ARNE REIN THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: KJELL ARNE REIN – KJREIN@OUS - HF.NO

INNLEDNING Aortastenose (AS) er ved siden av mitralklafflekkasje den vanligste klaffesykdommen i hjertet (1). Forekomsten av degenerativ aortaklaffsykdom er økende i befolkningen som følge av at levealderen er stigende. Flere eldre rammes av denne tilstanden, og ubehandlet, symptom­ givende AS (synkope, angina, hjertesvikt) er svært alvorlig med dødelighet på nærmere 50% innen to år (2).

De fleste som rammes er eldre pasienter med forskjellig kompliserende tilleggssykdommer, og dette øker risikoen (morbiditet, mortalitet) ved åpen, konvensjonell hjerteoperasjon. Ny teknologi som kateterbasert intervensjon og ny teknikk som er mindre invasiv, er utviklet i løpet

118 I KIRURGEN 2-2021

av siste tiår med tanke på å redusere den peroperative risikoen og derved bedre resultatene hos pasienter som tidligere ble vurdert inoperable.

Den vanligste behandlingen av alvorlig aortastenose for å bedre symptomer og overlevelse, har hittil vært gjort via en åpen operasjon, altså S-AVR. Dette utføres ved å dele brystbenet i sin helhet fra halsgropen (jugulum) til epigastriet (prosessus xiphoideus) (fig.1) med fjerning av den degenererte, native aortaklaffen som erstattes med kunstig aortaprotese av mekanisk eller biologisk materiale. S-AVR har vært «gullstandarden» i mer enn 50 år, og den operative mortalitet så lav som 0,5-1,0% med gode langtidsresultater (3, 4).

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIG. 1: Forskjellige tilganger ved aortaklaffe kirurgi.

Andre variable slik som alder, kjønn, hjertesvikt, nyre­

hos yngre pasienter med behov for mekanisk klaff, ved

svikt, hypertensjon, koronar hjertesykdom, re-inter­

bicuspid aortaklaff, ved økt risiko for TAVI-komplika­

vensjon og øyeblikkelig hjelp situasjon bidrar til å øke

sjoner eller ved særlig utvidet aorta-annulus, vil være en

risiko­en ved S-AVR. Hos disse pasientene har TAVI ut-

mulig målgruppe for MI-AVR.

viklet seg som et attraktivt behandlingstilbud, og etter hvert overtatt majoriteten av aortaklaff prosedyrene

MI-AVR ble ekstra populær på 90-tallet og har gradvis

(Norsk hjertekirurgi register 2020).

blitt oppfattet som mindre traumatiserende enn tradisjonell hjerteoperasjon med median sternotomi. Fel-

Alle pasienter med alvorlig, symptomgivende AS bør

les for denne og MI-AVR kirurgi er at begge foregår på

etter hvert behandles enten med TAVI eller S-AVR.

”ikke-bankende hjerte”, det vil si er avhengig av bruken

Indikasjons­stilling og retningslinjer for behandling av AS

av hjerte-lunge-maskin. TAVI er derimot en aortaklaff­

er sammen­fattet i reviderte «Guidelines» som utarbeides

intervensjon på ”bankende hjerte”. I så henseende er MI-

jevnlig i et samarbeid mellom europeiske kardiologer

AVR like invasiv som standard AVR, men ved MI-AVR er

(ESC) og hjertekirurger (EACTS) (5).

tilgangen gjennom brystveggen gjort mindre omfattende og traumatiserende, og vil sannsynligvis føre til redusert

MI -AVR

postoperativ smerte og raskere rekonvalesens. Termino-

Som en mellomting mellom åpen, konvensjonell S-AVR og

logien burde derfor heller være «minimalistisk tilgang»

ren TAVI har MI-AVR forsøkt å finne sin plass. Pasienter

fremfor «minimalinvasiv operasjon».

der TAVI-behandling er mindre egnet som for eksempel

KIRURGEN 2-2021 I 119

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIG. 2: Ulike måter å dele brystbenet (sternum) på.

A: Full sternotomi B: Ministernotomi med ”omvendt T” C: Ministernotomi med ”L-incisjon” D: Høyresidig mini-thoracotomi (RAT) i 2. eller 3. Intercostalrom

FIG. 3: Robotassistert aortaklaffe kirurgi (RA-AVR).

120 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

Det finnes flere alternative måter å utføre en minimal-­

biditet eller mortalitet, selv om enkelte rapporter hevder

kirurgisk tilgang gjennom brystveggen på. Innenfor

mindre postoperativ atrieflimmer, kortere respiratortid

­begrepet MI-AVR forstår man teknikker slik som:

og kortere sykehusopphold etter RAT-AVR (13).

• Mini-sternotomi (MS-AVR) – partiell, øvre hemisternotomi med ulik måte å dele sternum på (fig.2)

Den største fordelen med RAT-AVR i forhold til MS-AVR er

• Høyresidig mini-torakotomi (RAT-AVR) – inngang i

at brystbenet bevares intakt og man unngår potensielle

andre eventuelt tredje interkostalrom parasternalt

bentilhelingsproblemer og postoperative problemer med

(fig.2)

tanke på løsning av brystbenet. Det blir gjerne en kortere

• Total endoskopisk aortaklaff operasjon (TE-AVR) med videoassistanse (VATS-teknikk)

rekonvalesens og raskere full funksjonell kapasitet (14, 15).

• Robotassistert aortaklaffekirurgi (RA-AVR) (fig.3) Det kosmetiske resultatet etter RAT-AVR er kanskje noe Selv om MI-AVR sammenliknet med standard AVR har

bedre sammenliknet med MS-AVR, men andre forhold

vist mange kliniske fordeler for pasientene, slik som

gjør RAT-AVR mindre attraktiv, slik som;

mindre blødning og postoperativ smerte, bedre kosme-

• lengre læringskurve

tisk resultat med små arr, er MI-AVR fortsatt ikke et ge-

• mer utfordrende kirurgisk eksponering på grunn av

nerelt behandlingstilbud i alle hjertekirurgiske miljøer.

mindre operasjonsfelt

En grunn til dette kan være at MI-AVR er operasjonstek-

• behov for perifer kanylering

nisk utfordrende og krevende på grunn av et relativt lite

• behov for «suturløse» klaffer og lange (endoskopi-)

operasjonsfelt med liten mulighet til taktil berøring og en begrenset tilgang til hjertet som kan forlenge operasjons-

instrumenter • krever mer nøyaktig pasientutvelgelse

tiden og potensielt øke den perioperative risikoen (6, 7).

RAT-AVR er først og fremst forbeholdt kliniske avdelingerDet er få studier som sammenlikner MI-AVR og standard

«centres of excellence» - med stor erfaring i all form for

AVR, men flere observasjons- og registerstudier viser at

minimalinvasiv hjertekirurgi (8).

MI-AVR utført både som MS-AVR og RAT-AVR kan gjøres trygt uten større risiko for komplikasjoner. Det er snare-

KLAFFEPROTESER VED MI -AVR

re en fordel med hensyn til kortere postoperativ respi-

MI-AVR kan som nevnt være mer tidkrevende enn stan-

ratortid, kortere tid ved intensivavdelingen og kortere

dard AVR. I flere studier ser man en sammenheng mel-

totalt sykehusopphold samt mindre tendens til nyresvikt

lom forlenget tid på hjerte-lunge-maskin, avklemningstid

og lavere infeksjonsrisiko. Det er dog ingen forskjell ob-

(iskemitid) og postoperativ morbiditet og mortalitet både

servert med hensyn til slag eller atrieflimmer postopera-

hos pasienter med høy og lav operasjonsrisiko (16-18). I

tivt (8-10).

lys av dette har man forsøkt å utvikle operasjons­metoder, nye aortaklaffproteser og dertil egnet teknisk hjelpe­

Det som kanskje har vært den sterkeste innvendingen

utstyr for å forenkle operasjonsprosedyren ved MI-AVR

mot at MI-AVR er blitt alminneliggjort, og som muligens

slik at operasjonstiden kan bli kortere.

kan ha sammenheng med redusert eksponering av hjertet, er forlenget iskemitid, forlenget tid på hjerte-lun-

Dette tilpassete tilleggsutstyret er laget med tanke på

ge-maskinen og totalt sett lengre operasjonstid sammen-

først og fremst å forenkle MI-AVR prosedyren, men kan

liknet med konvensjonell sternotomi. I tillegg syns det å

med hell anvendes også ved konvensjonell AVR med

være noe høyere kostnader knyttet til MI-AVR (11, 12).

full sternotomi. En viktig komponent i utviklingen av å forenkle MI-AVR til å bli et reelt alternativ mellom

RAT-AVR VERSUS MS -AVR

S-AVR og TAVI er utformingen av en ny type biologisk

Av de ulike formene for MI-AVR er det MS-AVR og RAT-

aortaklaffprotese som på forhånd er «krympet» over

AVR som er mest vanlig. Det er ingen vesentlig forskjell

et føringskateter til en viss grad, tilsvarende de såkalte

på disse to mini-invasive metodene med tanke på mor-

«TAVI-klaffer». Etter å ha fjernet all gammel, forkalket KIRURGEN 2-2021 I 121

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIG. 4: Implantasjon av suturløs klaff (22) A: Perceval suturløs aortaklaff - griseklaff i en selvekspanderende nitinol stent B: 3 holdesuturer for å guide protesen på plass C: Perceval klaffen i riktig posisjon i aorta annulus

FIG. 5: Implantasjon av Intuity rapid deployment aortaklaff (21) A: Intuity ballongekspanderbar aortaklaff (RD-AVR) laget av bovint pericard B: 3 suturer i nadiren av hver sinus som festes inn i syringen på bioprotesen (C) D: Intuity klaffen føres ned i riktig nivå.

aortaklaff (i motsetning til ved kateterprosedyrer) po-

Operasjonstiden kortes ned. Stabiliteten på disse «sutur-

sisjoneres bioprotesen i annulus ved hjelp av to til tre

løse» klaffene er god, og det er liten sjanse for migrering

guide-suturer. Ved ekspansjon, enten som en selvekspan-

eller embolisering (19-22).

derende nitinol-stent (Perceval Liva Nova) (fig.4) eller ity Rapid Deployment- Edwards Lifesciences) (fig.5), for-

HJELPEUTSTYR TILPASSET MI-AVR VED ­M INI-­S TERNOTOMI

ankres den nye bioprotesen ved hjelp av radiære krefter i

Av annet tilbehør, som gjerne benyttes i forbindelse med

aortaannulus. Denne type aortaklaff kan plasseres raskt i

MI-AVR for å gjøre operasjonen «smidigere» og for å

riktig posisjon selv ved en minimal kirurgisk tilgang uten

­gjøre det begrensete operasjonsfeltet mer oversiktlig kan

at man trenger en tid­krevende innsyingsprosedyre, som

­nevnes:

ved bruk av de ­vanlige kirurgiske aortaproteser som kan

• Sinus coronarius kateter (fig.6) for retrograd

som en ballongekspanderende cobolt-chrom-stent (Intu-

være teknisk mer utfordrende.

­kardioplegi. Kan legges inn perkutant, transvenøst, ­eventuelt bruk av HTK/Custadiol kardioplegi løsning.

122 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIG. 7: Automatisk knutestrammer (Cor-Knot, LSI Solutions®)

FIG. 6: Sinus coronarius kateter via v. jugularis interna.

FIG. 8: Automatisk annulær suturmaskin (RAM, LSI Solutions®). Ventiltrådene settes som en klo i annulus

FIG. 9: Ovalformet venekanyle egnet for MI-AVR. Opptar mindre plass i operasjonsfeltet.

• Automatisk knutestrammer («Cor-Knot» LSI ­Solutions) (fig.7).

• Automatisk annulær suturmaskin (fig.8) «RAM» LSI Solutions, for innsying av standard kirurgisk ­aortaklaffprotese.

• Spesialutformet aorta- og venekanyle (fig.9).

• Spesialkonstruert aortatang / -klemme – en fleksibel aortatang som kan holdes utenfor operasjonsfeltet (fig.10). Cardio Vision MIC-Aortic Clamp – klemmetang-armen er fullstendig avtagbar

FIG. 10: Aortatang med fleksibelt håndtak. Kan holdes utenfor operasjonsfeltet ved MI-AVR

OPERASJONSTILGANG VED MINI - STERNOTOMI 7-8 cm lang hudincisjon legges fra nivå med hodet av ­andre ribbe i midtlinjen over sternum til nivå med f­ jerde interkostalrom. Sternum spaltes tilsvarende med oscil­ lerende sag i en omvendt T-fasong fra jugulum og til tredje eventuelt fjerde interkostalrom. Det er ulike måter å dele brystbenet på, men uansett må man være påpasselig med mammariakarene på hver sin side av sternum.

En liten torakssperre brukes til å skille de to benkantene. Stort sett kan man ved mini-sternotomi ­benytte seg av standard operasjonsteknikk som ved åpen AVR. Som nevnt kan bruk av det spesielle hjelpeutstyret og spesial-

KIRURGEN 2-2021 I 123

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIG. 11: Minimalinvasiv aortaklaffe operasjon A: Hudsnitt, 7-8 cm.

B: Kanyler for hjerte-lunge-maskin på plass C: Bicuspid, forkalket aortaklaff D: Hudlukking og drenasje

proteser lette MS-AVR prosedyren. Standard kanylerings-

en mini-sternotomi. Det kan være hos diabetikere, over­

teknikk i aorta ascendens og i høyre atrium eventuelt via

vektige pasienter, KOLS-pasienter, immunosupprimerte

vena cava superior anvendes. CO2-dispenser gjennom

og eldre pasienter.

føres via øvre, høyre lungevene (fig.11). Kardioplegi

UTFORDRINGER OG MULIGE LØSNINGER VED MI -AVR

administreres antegrad via kateter i ascendens. Aorta

Skal man tilby pasienten MI-AVR er den preoperative

klemmes av på vanlig måte eventuelt ved bruk av en

planleggingen av stor betydning. Ikke alle pasienter eg-

fleksibel aortatang som kan legges ut til siden i det lille

ner seg for denne operasjonsteknikken. Riktig seleksjon

operasjonsfeltet til rådighet for å bedre eksponeringen.

er mye basert på god preoperativ billedfremstilling, og

egen incisjon og venstre ventrikkel drenasje gjennom­

alle som eventuelt tilbys MI-AVR bør på forhånd ha fått Hos de pasienter hvor tilhelingen etter en full sternoto-

gjort en god 3D-CT rekonstruksjon. Dette vil kunne redu-

mi kan være kompromittert kan man med hell benytte

sere prosedyrerelaterte problemer, særlig nyttig for å se

124 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

på aortas beliggenhet relatert til midtlinjen, for å måle

Plassering av sårdren kan være en utfordring. Det lønner

distanse mellom hudincisjon og aortaklaffen samt mål

seg å legge inn et litt mindre dren enn ved standard AVR,

på annulus og derved kunne velge riktig størrelse på bio-

og det er lurt å legge inn på avlastet hjerte mens man fort-

protesen som skal implanteres. Det kan nemlig være van-

satt er på hjerte-lunge-maskin.

skelig gjennom et lite operasjonssår å gjøre en oversiktlig peroperativ «sizing» det vil si måling av hvilken klaffe-

Et annet tips med hensyn til påsying av temporær epi-

størrelse som skal anvendes. Slik preprosedyre planleg-

kardiell pacemakerelektrode. Det bør anvendes bipolar

ging ved MI-AVR samsvarer mye med de forberedelser

pacemakertråd og denne plasseres på ventrikkelen mens

som gjøres ved TAVI (23).

hjertet fortsatt er plegisk.

MI-AVR er som nevnt teknisk mer krevende enn standard

SLUTTKOMMENTAR

AVR fordi eksponeringen er med overlegg gjort mindre.

MI-AVR har vist i forhold til konvensjonell AVR bedret til-

Dersom tilgangen viser seg underveis å vanskeliggjøre

helingsprosess, begrenset operativt traume, kortere tid til

en gjennomføring av planlagt prosedyre må man ikke

rehabilitering og penere operasjonssår. Det har også vært

la være å utvide hudsnittet eventuelt konvertere mini-­ spekulert i om begrenset åpning av perikard gir grunnlag sternotomien til en full sternotomi.

for mindre adheransedannelse postoperativt og derigjennom bedre ivaretatt høyre ventrikkelfunksjon. Dette er

Ofte kommer man bort i problemet med at venekanylen i

ved ultralyd observert som nær intakt septumbevegelig-

høyre atrium «er i veien». Vena cava superior kanylering

het, mindre dyssynkroni og dilatasjon.

kan være et alternativ, eventuelt velge en oval spesialkanyle med «flat» utforming (fig.9). Bedre eksponering

Ved Rikshospitalet har man i dag et tilbud til pasienter

får man også om man legger venekanylen ut i egen hud­

som ønsker og som er egnet for MI-AVR. De fleste gjøres

incisjon som kan brukes til sårdrenasje etter avsluttet

som mini-sternotomi, en tilgang som også benyttes ved

inngrep.

transaortale TAVI-prosedyrer. Resultatene syns å være oppløftende.

REFERANSER 1. Nkomo, V.T., et al., Burden of valvular heart diseases: a population-based study.

Lancet, 2006. 368(9540): p. 1005-11.

replacement: a propensity score matched study. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013.

145(5): p. 1222-6.

2. Carabello, B.A. and W.J. Paulus, Aortic stenosis. Lancet, 2009. 373(9667): p. 956-66.

14. Ribeiro, I.B. and M. Ruel, Right Anterior Minithoracotomy for Aortic Valve Replacement: A Widely Applicable, Simple, and Stepwise Approach. Innovations (Phila), 2019.

14(4): p. 321-329.

3. Kvidal, P., et al., Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2000. 35(3): p. 747-56.

4. Rodriguez-Gabella, T., et al., Long-Term Outcomes Following Surgical Aortic Bioprosthesis Implantation. J Am Coll Cardiol, 2018. 71(13): p. 1401-1412.

5. Baumgartner, H., et al., 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J, 2017. 38(36): p. 2739-2791.

6. Filip, G., et al., Ministernotomy or sternotomy in isolated aortic valve replacement?

Early results. Kardiochir Torakochirurgia Pol, 2018. 15(4): p. 213-218.

7. Nair, S.K., et al., Mini-Stern Trial: A randomized trial comparing mini-sternotomy to full median sternotomy for aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg, 2018.

156(6): p. 2124-2132.e31.

8. Brown, M.L., et al., Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009.

137(3): p. 670-679.e5.

9. Khoshbin, E., et al., Mini-sternotomy for aortic valve replacement reduces the length of stay in the cardiac intensive care unit: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open, 2011. 1(2): p. e000266.

10. Phan, K., et al., A meta-analysis of minimally invasive versus conventional sternotomy for aortic valve replacement. Ann Thorac Surg, 2014. 98(4): p. 1499-511.

11. Tabata, M., et al., Conversion to full sternotomy during minimal-access cardiac surgery: reasons and results during a 9.5-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007. 134(1): p. 165-9.

12. Cunningham, M.J., C.E. Berberian, and V.A. Starnes, Is transthoracic minimally invasive aortic valve replacement too time-consuming for the busy cardiac surgeon?

Innovations (Phila), 2011. 6(1): p. 10-4.

13. Glauber, M., et al., Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve

15. Henderson, L.B., et al., A technique of minimally invasive aortic valve replacement: an alternative to transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Thorac Dis, 2018.

10(1): p. 464-467.

16. Safi, H.J., et al., Effect of extended cross-clamp time during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg, 1998. 66(4): p. 1204-9.

17. Nissinen, J., et al., Safe time limits of aortic cross-clamping and cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. Perfusion, 2009. 24(5): p. 297-305.

18. Durandy, Y.D., M. Younes, and B. Mahut, Pediatric warm open heart surgery and prolonged cross-clamp time. Ann Thorac Surg, 2008. 86(6): p. 1941-7.

19. Glauber, M., et al., Minimally Invasive Aortic Valve Replacement with Sutureless Valves: Results From an International Prospective Registry. Innovations (Phila), 2020.

15(2): p. 120-130.

20. Carrel, T. and P.P. Heinisch, History, development and clinical perspectives of sutureless and rapid deployment surgical aortic valve replacement. Ann Cardiothorac Surg, 2020. 9(5): p. 375-385.

21. Glauber, M., A. Miceli, and L. Di Bacco, Sutureless and rapid deployment valves: implantation technique from A to Z-the INTUITY Elite valve. Ann Cardiothorac Surg, 2020. 9(5): p. 417-423.

22. Glauber, M., A. Miceli, and L. di Bacco, Sutureless and rapid deployment valves: implantation technique from A to Z-the Perceval valve. Ann Cardiothorac Surg, 2020.

9(4): p. 330-340.

23. Boti, B.R., et al., Minimal invasive aortic valve replacement: associations of radiological assessments with procedure complexity. J Cardiothorac Surg, 2019. 14(1): p.

173.

KIRURGEN 2-2021 I 125

TEMA: HJERTEKIRURGI

Thoraflex™ Hybrid

l l a f t ru e l g Man

Experience Optimised Intervention Designed to address complex aortic arch pathology, Thoraflex™ Hybrid features a choice of Plexus and Ante-Flo™ designs, a Gelweave™ Siena collar for easier and safer anastomosis and radiopaque markers to simplify potential secondary procedures. 1,2 When you choose Thoraflex™ Hybrid, you have an intuitive solution for your Frozen Elephant Trunk procedure.

To learn more about Thoraflex™ Hybrid and our complete aortic portfolio, visit terumoaortic.com/products/hybrid-solutions References: 1. Di Bartolomeo R, Di Marco L, Cefarelli M, et al. The Bologna experience with the Thoraflex™ hybrid frozen elephant trunk device. Future Cardiol. 2015;11(1):39-43; doi: 10.2217/fca.14.56.

2. Ruggieri VG, Vola M, Anselmi A, Verhoye JP. Multibranched hybrid device for frozen elephant trunk: what does it change? J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(1):253-255. doi: https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.03.018

126 I KIRURGEN 2-2021

Product availability subject to local regulatory approval.

Caution: Federal Law (US) restricts this device to investigational use only. Thoraflex Hybrid is not approved in the US or Japan.

Medistim Norge AS, Postboks 6631 Etterstad, 0607 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

ALL_0126-A Dec20 • PM-04092

TEMA: HJERTEKIRURGI

ARTERIA RADIALIS SOM 1 AORTOKORONAR BYPASS Aterosklerotisk degenerasjon av venegraft kan begrense gevinsten av koronarkirurgi. Arteria ­radialis er forholdsvis resistent mot aterosklerose og anbefales ofte som alternativ. I RABAGASTstudien (the Radial Artery BypAss GrAft Study of Tromsø studien) fant vi at 14 av 76 radialisgraft og 10 av 61 venegraft var okkludert etter 7,6-12,1 år. Langtidsresultatene for venegraft er så gode at studien ikke gir grunnlag for å heller anbefale arteria radialis.

RAMEZ BAHAR1, ØYSTEIN DAHL-ERIKSEN2, ROLF BUSUND1,3, PER E. DAHL1, STIG E. HERMANSEN1, AMJID IQBAL2, JAN T. MANNSVERK2, TRULS MYRMEL1,3, TERJE K. STEIGEN2,3, THOR S. TROVIK2, DAG G. SØRLIE1,3, KRISTIAN BARTNES1,3 1

HJERTE -, LUNGE - OG KARKIRURGISK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

2

HJERTEMEDISINSK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE

3

INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UIT NORGES ARKTISKE UNIVERSITET

KORRESPONDANSE: KRISTIAN BARTNES - KRISTIAN.BARTNES@UNN.NO

INNLEDNING

METODER

Vena saphena magna og arteria radialis er a ­ lternativer

Alle 119 pasienter som ved Universitetssykehuset

til å supplere arteria mammaria interna (IMA) ved koro-

Nord-Norge HF fikk radialisgraft i perioden 4.4.2001-

nar bypasskirurgi. Vi designet RABAGAST-studien (1) for

7.10.2003 ble fortløpende inkludert i studieprotokollen.

å sammenligne disse to grafttypene prospektivt, med

Pasientmaterialet og tidlige resultater er publisert (1).

en gullstandard metode, i en pasientkohort med høy

Beslutningen om å bruke arteria radialis ble tatt av den

oppfølings­ grad og minimal utvalgsskjevhet drevet av

enkelte kirurg. 111 pasienter (93 %) fikk minst ett IMA-

­klinisk indiserte etterundersøkelser. Vi rapporterer her

graft og 84 pasienter (71 %) minst ett venegraft i tillegg

angiografiresultatene 8-12 år postoperativt.

til arteria radialis. Amlodipin ble rutinemessig forskrevet postoperative på

grunn av en antagelse om at det kunne

forhindre graftspasme.

1 Basert på Bahar, R, Dahl-Eriksen, Ø., Busund, R. et al. (2020) Direct angiography demonstrates equal 8-12 years patency rates of radial artery and ­saphenous vein grafts. Scand Cardiovasc J 54;5:330-335. Studien er støttet av Helse Nord RHF.

KIRURGEN 2-2021 I 127

ert ei n far kt M or ss Ta Hj rm ern ubit ga a Ho es ng ren Hj de l a g ert ska es Pn d e v ik Hj Hj eu t ert ert m ei n ein on far far i kt kt Hj e Pro Hj rtesv sta e tak Pn Pn rtes ikt ref eu eu v i k mo t mo t Pu lm ni ni on M o a Ar Lu rs su l hyp y tm ng b i ta erte e i ns Pn kref Lu jon t e ng um M Su Hjer ekre on a bd t lig i ur einf ft nt al a me blø rkt lan Se dn ps om i ng is

Ty k

Hj

M

kta rm s kr eft

Se ps i Lu s ng Ny ekre rek ft ref t Ny res v ik t lød or n i n g ss ub it Hj Hjer ern ne a s eb l lød ag ni n g

Hj

80

ern

Hj

Pasienter i live

100

eb

ert ei n far or kt ss ub ita

120

M

140

Hj e Lu rtei ng nf a e Hj -em rkt ert bo ei n li Hj ert farkt ei n far kt Lu ng ek Blæ reft rek ref t

TEMA: HJERTEKIRURGI

60 40 20 0

0

1000

2000

3000 4000 Tid siden operasjonen (døgn)

5000

6000

FIGUR 1. Mortalitet etter koronarkirurgi med arteria radialis som graft Antall pasienter i live er vist som en funksjon av tid siden operasjonen. Hver enkelt pasient som døde under oppfølging (•) og dødsårsaken er ­framstilt.

Fig. 3 4 1 3

80 %

14

10

4

3

90 %

60 %

80 %

67

40 %

58

8

30 %

48

20 %

RIMA

4 1

Radial artery

15

3

6

Saphenous vein 10

75 40 %

83 70

55

48

41

58

54

30 % 20 % 10 % 0%

20 %

Åpen

10 % LIMA

RIMA Åpen

Stenotisk

A. radialis

Okkludert

yp as s

yp as s Ve ne b

Ra di ali sb

skravert

V. saphena magna

Okkludert

FIGUR 2. Angiografi av graft Av 119 inkluderte pasienter gjennomgikk 76 koronarangiografi per protokoll 7,6-12,1 (gjennomsnitt 8,9) år postoperativt. 177 single og 43 sekvensgraft ble undersøkt. Hvert segment i et sekvensgraft ble talt som én bypass. På hver søyle angis antall graft (øvre panel) og bypass (nedre panel) som var henholdsvis åpent uten stenose, stenotisk og okkludert. Relative andeler er framstilt på y-aksen. Skravert: Distalt segment av sekvensgraft som ikke kunne evalueres i og med okklusjon av det proksimale segmentet; L(R)IMA: arteria mammaria interna sinistra (dextra). For okkluderte versus ikke-okkluderte radialis- og venegraft: P = 0,76, for bypass: P = 0,73 (chi-kvadrattest).

128 I KIRURGEN 2-2021

Stenotisk

Ve ne gr af t

30 %

0

in ge n

58

by pa ss

74

8

A

75

40 %

Ra di ali sg ra ft

60 %

yp as s

Bypass status

70 %

4

70 %

0%

4

4

50 % LIMA

80 %

50 %

2

IM

90 %

10

11

3

6

gr af t

0%

9

11

60 %

10 %

100 %

7 1

14

4

A

50 %

7 1

14

Ra di ali sb

Graft status

70 %

Radialis- vs. IMA-graft/bypass og radialis- vs. venegraft/bypass 100 %

IM

90 %

Ra di ali sg ra ft

100 %

FIGUR 3. Direkte sammenligning av graft hos pasienter som fikk et IMA (arteria mammaria interna)-graft eller et venegraft i tillegg til et radialisgraft Resultatene gjelder de pasienter av en kohort på 119 som gjennomgikk per protokoll angiografi 7,6-12,1 (gjennomsnitt 8,9) år etter radialisarterie-grafting og dessuten fikk et IMA- eller et venegraft (henholdsvis 73 og 53 pasienter). På hver søyle angis antall graft og bypass som var henholdsvis åpent uten stenose, stenotisk og okkludert. Relative andeler er framstilt på y-aksen. Skravert: Distalt segment av sekvensgraft som ikke kunne evalueres i og med okklusjon av det proksimale segmentet.

Ved sammenligning av okklusjonsrater for radialis- versus IMA graft: P = 0,05, for tilsvarende bypass: P = 0,10, for radialis- versus venegraft: P = 0,45, for tilsvarende bypass: P = 0,73 (chi-kvadrattest).

TEMA: HJERTEKIRURGI Fig. 4 1,0

Kumulativ graft bestandighet

LIMA 0,8

Venegraft Radialisgraft

0,6

RIMA

0,4 0,2 0,0 0

1000

2000

3000

4000

Tid siden operasjonen (døgn) FIGUR 4. Bypass bestandighet Blant 119 pasienter operert med et radialisgraft til koronarsirkulasjonen gjennomgikk 104 (87 %) angiografi i henhold til studieprotokollen etter 1,33,9 (1) (102 pasienter) og/eller etter 7,6-12,1 år (Fig. 2) (76 pasienter). Figuren viser en Kaplan-Meier time-to-event-analyse som inkluderer alle de 300 graft som ble framstilt angiografisk i henhold til studieprotokollen og indikerer intervallet mellom indeksoperasjonen og den første per-protokoll-angiografi som viste graftokklusjon. Estimert gjennomsnittlig tid (døgn) til okklusjon var for LIMA 3670 (3570-3770), arteria radialis 3053 (2805-3300), vena saphena magna, 3324 (3100-3547) og RIMA 3133 (2555-3712) (gjennomsnitt (95 % konfidensintervall)).

Graft IMA Åpen Mottakerkarets patologi preoperativt

Arteria radialis

Okkludert

Åpen

Okkludert

Vena saphena magna Åpen

Okkludert

Stenotisk

60

7

51

14

37

6

Okkludert

16

0

11

0

14

4

Sum

76

7

62

14

51

10

Langtidsresultat er vist for de 76 pasienter av de 119 som var inkludert i RABAGAST-studien som 7,6-12,1 år postoperativt gjennomgikk angiografi per protokoll. IMA-graft: P = 0,34, radialisgraft: P = 0,20, arterielle graft samlet: P = 0,027, venegraft: P = 0,46 (Fisher`s test).

TABELL 1: Graftsvikt relatert til graden av obstruksjon av nativ blodføring

Koronar angiografi ble gjennomført for studieformålet

og 10 av 61 vena saphena magnagraft okkludert (ra-

alene 7,6-12,1 (gjennomsnitt 8,9)

ter henholdsvis 0,18 og 0,16) (Fig. 2, øvre panel). 75 av

år postoperativt hos 76

pasienter (64 % av den opprinnelige kohorten og 74 %

83 IMA-graft forble åpne uten stenose (okklusjonsrate

av dem som fortsatt var i live). Hvert graftsegment med

0,08). Okklusjonsratene var 0,16 for radialis- og 0,14 for

distal anastomose ble talt som én bypass. Graft og bypass

vene-bypass (Fig. 2, nedre panel). Sammenfallende lang-

ble klassifisert som åpent, stenotisk (lumendiameter < 50

tidsresultat for arteria radialis og vena saphena magna

%) eller okkludert.

ble funnet også når analysen ble begrenset til de pasientene som hadde begge grafttyper (Fig. 3). Det var ingen

RESULTATER

holdepunkt for at den ene typen graft holdt seg åpen len-

78 pasienter (66 %) var i live 16,3 år etter indeks-operasjo-

gre før okklusjon inntrådte (Fig. 4).

nen (Fig. 1). Iskemisk hjertesykdom var den ­dominerende dødsårsak (16 av 41).

Alle arterielle graft som var anastomosert til et okkludert (ikke bare stenotisk) koronarkar var fortsatt blodførende

7,6 til 12,1 år postoperativt var 14 av 76 radialisgraft

(Tab. 1).

KIRURGEN 2-2021 I 129

TEMA: HJERTEKIRURGI

DISKUSJON Tendensen til aterosklerotisk degenerasjon begrenser bestandigheten av aortokoronare venegraft (2). Arteria radialis er forholdsvis resistent mot aterosklerose og framstår derfor som et attraktivt alternativ (3, 4). Anvendelse av dette graftet har klasse I-anbefaling i internasjonale retningslinjer (5). Erfaringene spriker imidlertid sterkt, idet graftsvikt etter ≥10 år varierer fra 17 % til 37 % (2, 4). For å entydig avklare hvorvidt distinkte biologiske egenskaper medfører forskjeller i langtidsresultat for ulike grafttyper, bør de sammenlignes i en og samme pasient med samme metode i samme tidsperiode. Dette vil eliminere konfunderende effekter relatert til behandling og oppfølging. Utvalgsskjevhet bør unngås gjennom høy inklusjonsrate og evaluering som påvirkes minimalt av kliniske hendelser. I den foreliggende studien er mottakerkaret den eneste potensielt konfunderende faktor i de 53 pasientene som hadde både radialis- og venegraft.

Gjennomgående prioriterte vi arterielle graft foran vener ved bypass til obstruerte koronarkar med stor diameter.

Våre gode resultater med venegraft skyldes derfor neppe bedre mottakerforhold, men kan reflektere vår metode for preparering av graft med gjennomskylling og oppbevaring i autologt blod (30 %) og papaverin (0.6 mg/mL) (1).

med 75 % oppfølgingsrate og 91 % protokolldrevne angio­ grafier (11). Studiepopulasjonene var noe forskjellig fra RABAGAST-kohorten med hensyn til kjente risiko­faktorer for okklusjon av radialisgraft (1, 14). Vi er i ferd med å identifisere prediktorer for sen graftsvikt i vårt materiale og å undersøke om disse forklarer ulikheter med hensyn til langtidsresultat.

Radialisgraft synes sårbare for okklusjon når de anastomoseres til et mottakerkar med bare moderat stenose (15). I samsvar med dette finner vi at alle radialisarterier anastomosert til et proksimalt okkludert mottakerkar

forble åpne i minst 7,6-12,1 år. Selv om denne observasjonen ikke er statistisk signifikant, støtter den oppfatningen av at konkurrerende blodføring i mottakerkaret påvirker arterielle graft negativt.

Resultatene for venegraft i RABAGAST-studien kommer gunstig ut sammenlignet med de randomiserte studiene EPICS (16) og PREVENT-IV (17). Vi antar dette hovedsakelig skyldes lavere andel diabetikere i RABAGAST-kohorten (10 % (1) versus 37 % og 36 % i henholdsvis EPICS (16) og PREVENT-IV (17)) (18). Vår åpne teknikk bidro sannsynligvis også, siden endoskopisk venehøsting anvendt i EPICS og PREVENT-IV er assosiert med venegraftsvikt

At vi finner sammenfallende bestandighet for radialis- og venegraft understøtter den eneste randomiserte studien som rapporterer langtidsresultat i en populasjon med høy oppfølgingsgrad og strikt protokolldrevet angio­ grafisk evaluering (4, 6).

En meta-analyse (7) av randomiserte studier (8-13) ­konkluderte med at radialisgraft var venegraft overlegne etter 50 ± 30 måneder. Særskilt nevnes en okklusjons­ rate på bare 9 % etter 7,7 ± 1,5 år i en randomisert studie

(16, 17, 19).

Vena saphena magna er det vanligst brukte graft i koronar­kirurgi og er hos mer enn 90 % av pasientene det eneste graft i tillegg til IMA (20). RABAGAST-studien ­støtter denne praksis.

KONKLUSJON Vi rapporterer like gode langtidsresultat for vena ­saphena magna som for arteria radialis og finner ikke holdepunkt for at radialisgraft bør foretrekkes.

“Ved sammenligning av ulike typer graft bør ­utvalgsskjevhet unngås gjennom høy inklusjonsrate og evaluering som påvirkes minimalt av kliniske hendelser.”

130 I KIRURGEN 2-2021

REFERANSER [1] Bartnes K, Hermansen SE, Dahl-Eriksen Ø, et al. Radial artery graft patency relates to gender, diabetes mellitus and angiotensin inhibition. Scand Cardiovasc J 2010;44:230-6.

[2] Caliskan E, de Souza DR, Böning A, et al. Saphenous vein grafts in contemporary coronary artery bypass grafting. Nature Rev Cardiol 2019. https://doi.org/10.1038/ s41569-019-0249-3 [3] Acar C, Ramsheyi R, Pagny JY, et al. The radial artery for coronary artery bypass grafting: Clinical and angiographic results at five years. J Thorac Cardiovasc Surg.

1998;116:981–9.

[4] Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. The RADial artery International ALliance (RADIAL) extended follow-up study: rationale and study protocol. Eur J Cardiothorac Surg 2019;56:1025-30.

[5] Sousa-Uva M, Neumann FJ, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:4-90.

[6] Dreifaldt MD, Mannion JD, Geijer H, et al. The no-touch saphenous vein is an excellent alternative conduit to the radial artery 8 years after coronary artery bypass grafting: A randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2019;1-7.

[7] Gaudino M, Benedetto U, Fremes S et al. Radial-artery or saphenous vein grafts in coronary-artery bypass surgery. NEJM 2018;378:2069-77.

[8] Buxton BF, Raman JS, Ruengsakulrach P, et al. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1363-71.

[9] Collins P, Webb CM, Chong CF, et al. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up. Circulation 2008;117:285964.

[10] Nasso G, Coppola R, Bonifazi R, et al. Arterial revascularization in primary coronary artery bypass grafting: direct comparison of 4 strategies — results of the Stand-

in-Y Mammary Study. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:1093-1100.

[11] Deb, S, Cohen EA, Singh SK, et al. Radial artery and saphenous vein patency more than 5 years after coronary artery bypass surgery: results from RAPS (radial artery patency study). J Am Coll Cardiol 2012;60:28–35.

[12] Song S-W, Sul S-Y, Lee H-J, et al. Comparison of the radial artery and saphenous vein as composite grafts in off-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients: a randomized controlled trial. Korean Circ J 2012;42:107-112.

[13] Petrovic I, Nezic D, Peric M, et al. Radial artery vs saphenous vein graft used as the second conduit for surgical myocardial revascularization: long-term clinical follow-up. J Cardiothorac Surg 2015;10:127-32.

[14] Bartnes K, Hermansen SE, Dahl-Eriksen Ø, et al. Arterial grafts do not counteract target vessel occlusion. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:320-4.

[15] Desai N, Naylor C, Kiss A, et al. Impact of patient and target-vessel characteristics on arterial and venous graft patency. Circulation 2007;115:684-91.

[16] Puskas JD, Halkos ME, Balkhy H, et al. Evaluation of the PAS-Port proximal anastomosis system in coronary artery bypass surgery (the EPIC trial). J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138:125-32.

[17] Hess CN, Lopes RD, Gibson CM, et al. Saphenous vein graft failure after coronary artery bypass surgery: insights from PREVENT IV. Circulation 2014;130:1445-51.

[18] Haas AV, McDonnell ME. Pathogenesis of cardiovascular disease in diabetes.

Endocrinol Metab Clin North Am. 2018;47:51-63.

[19] Kodia K, Patel S., Weber MP, et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7:586-97.

[20] Schwann TA, Habib RH, Wallace A, et al. Operative outcomes of multiple-arterial versus single-arterial coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg 2018;105:1109– 19.

ELVeS® Radial® MiniMaLLy inVaSiVE LaSEr thErapy of VEnouS inSufficiEncy Excellent varicose vein treatment for you and your patients Visit our website for more information

www.mikronmed.se/ELVES

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

TEMA: HJERTEKIRURGI

ECMO – EKSTRAKORPORAL MEMBRANOKSYGENERING – MODERNE HJERTE-­ LUNGEREDNING? TRULS MYRMEL1, TORVIND NÆSHEIM2, KATHRINE NERGAARD AAS2, PER BJØRNERUD RØNNING3 1

AVDELING FOR HJERTE -, LUNGE - OG KARKIRURGI, UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE HF

2

ANESTESIAVDELINGEN, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE HF

3

HJERTEMEDISINSK AVDELING, UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD - NORGE HF

KORRESPONDANSE: TRULS MYRMEL – TRULS.MYRMEL@UNN.NO

I 2008 publiserte Chen og medarbeidere et pasient­

I Norge har flere sykehus, inkludert Oslo universitets­

materiale fra Taiwan der de hadde brukt en systematisk

sykehus og Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN),

resusciteringsprotokoll basert på bruk av hjerte-lunge-­ etablert protokoller basert på en systematisk bruk av maskin (ECMO, ekstrakorporal membranoksygenering,

denne teknologien ved hjertestans. Disse protokollene

­figur 1 og 2) hos pasienter med hjertestans i sykehus

har etter hvert blitt utvidet til å inkludere pasienter med

(1). Dette arbeidet fikk stor oppmerksomhet og har nok

hjertestans utenfor sykehus etter gitte kriterier.

bidradd til den raskt økende bruken av denne tekno­ ­ logien i avansert hjerte-lungeredning. Tall fra Tyskland

Ved UNN etablerte vi en systematisk protokoll for

(2) ­illustrerer den økte bruken av denne tekno­logien

­ECMO-behandling i 2013. Denne protokollen finnes som

i ­Europa, og tilsvarende utvikling har man også sett i

en manual i DocMap-systemet og har egne kapitler for

USA (3).

respirasjonssvikt, akutt hjertesvikt (kardiogent sjokk),

132 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 1. Ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) er i prinsippet en hjerte-­lunge-maskin med en pumpe og oksygenator som styrer blodstrøm og gass­utveksling til pasienten.

FIGUR 2. ECMO krever kanyletilgang til en stor arterie og vene for ekstrakorporal sirkulasjon. Ved bruk i hjerte-lungeredning nyttes oftest karene i lysken og aller helst høyre lyske hvor venesystemet har det retteste forløpet mot høyre atrium (enklest innføring av en stor venekanyle).

KIRURGEN 2-2021 I 133

Prehospital handlingsplan for ECMO-HLR ved varm hjertestans ❑ Iverksett straks standard AHLR og standard monitorering

❑ Nei

❑ Er pasienten under 80 år? ❑ Er det sikkert at pas ikke har annen livstruende sykdom?

❑ Ja

❑ Nei

Minst ett av følgende kriterier må være oppfylt: ❑ Er det tegn til liv under HLR/AHLR? (pust, bevegelse, grimasering)? ❑ Veksler det mellom pulsgivende rytme (ROSC) og stans?

❑ Ja

❑ Ble stans observert og HLR startet innen 5 minutter?

❑ Nei

❑ Ja

❑ Nei

❑ Var første rytme VF, VT eller PEA?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Kan pasienten leveres på UNN seinest 40 min. etter siste observert stans eller siste oppnådde ROSC?

❑ Ja

❑ Er hjertekompresjonsmaskin tilgjengelig før avreise?

• •

Fortsett AHLR på stedet ROSC eller MORS

• •

❑ Ja

❑ Nei

Meld til AMK: «ECMO-HLR-pasient» Hurtigst mulig, trygg evakuering til UNN-Tromsø med hjertekompresjonsmaskin og full AHLR

FIGUR 3. Klinisk vurdering av situasjonen for pasient med hjertestans utenfor sykehus og kriterier for aktivering av ECMO-team.

Intrahospital beslutningsalgoritme for ECMO-HLR ❑ Nei

❑ Fremdeles hjertestans etter 20 minutter HLR/AHLR?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Klinisk skjønn: Er det mulighet for overlevelse med godt funksjonsnivå?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Var øsophagustemperaturen ≤ 32⁰C på stanstidspunktet?

❑ Ja

❑ Nei

Minst ett av følgende kriterier: ❑ Er det tegn til liv under HLR/AHLR? ❑ Er det vekslende stans og ROSC?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Var det observert stans og oppstart HLR innen 5 minutter?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Viste første rytmeanalyse viste VF, VT eller PEA?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Er Innkomst-ETCO2 > 1,3 kPa på ETT eller ikke målt?

❑ Ja

❑ Nei

❑ Kan ECMO-kanylering starte innen 60 minutter etter siste stans?

❑ Ja

Alarmering • ECMO-HLR-alarm fra AMK • Varsling av kardlab eller operasjon (nødkirurgi)

Standard behandling etter ROSC

Standard AHLR

Coronar angiografi og evnt revaskularisering

FIGUR 4. Beslutningsalgoritme for E-CPR ved ankomst UNN.

134 I KIRURGEN 2-2021

Prosedyre for oppvarming etter aksidentell hypotermi

Logistikk for EHLRpasienter i prioritert rekkefølge 1. Direkte til koronarangiografistue dersom denne er umiddelbart tilgjengelig 2. Direkte til akuttkirurgistue for ECMO, rask sekundærtransport til koronarangiolab når pasienten er på ECMO Kanylering • < 15 minutter fra dør til ECMO-flow • Semiperkutan teknikk foretrekkes • Dersom angiografør har etablert kartilgang før kirurg er klar gjøres perkutan tilgang • Bruk stiv wire fra start • Komfirmer wireposisjon med gjennomlysning, evnt ekkocardiografi • Bruk store dilateringstrinn, hopp over mellomstørrelser

ECMO på cardlab

Gravide > 20. graviditetsuke • Sectio-alarm og ECMO-HLR-alarm • Perimortem sectio utføres umiddelbart på akuttkirurgistue • Ved manglende ROSC hos mor etter 20 minutter AHLR slår ECMO-HLRalgoritmen inn som vanlig • For gravide < 20. graviditesuke gjelder algoritmen som for andre pasienter

TEMA: HJERTEKIRURGI

“Ved UNN etablerte vi en systematisk ­protokoll for ECMO-behandling i 2013.

Denne protokollen finnes som en ­manual i DocMap-systemet og har egne kapitler for respirasjonssvikt, akutt hjertesvikt (­kardiogent sjokk), sepsis og traumer”

sepsis og traumer. ECMO brukt ved hjertestans utenfor

Mellom 2013 og ut 2020 har vi ved UNN behandlet 60

sykehus, ekstrakorporal hjerte-lungeredning eller E-CPR

­pasienter med pågående hjerte-lungeredning (uten ROSC)

(Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation), har

etter angitt protokoll (DocMap UNN). Den totale over­

egne algoritmer med indikasjonsstilling, melderutiner og

levelsen, det vil si pasienter utskrevet fra sykehuset, eller

teamoppgaver (figur 3).

overført til annet sykehus, var i denne perioden 18 av 60 pasienter (30%). Dette er i god overenstemmelse med det

ECMO-HLR (ECMO-hjerte-lungeredning) for pasienter

som har vært observert i den internasjonale ELSO basen

med hjertestans utenfor sykehus betinger mindre enn

med 8553 pasienter (30% overlevelse, www.elso.org).

fem minutter fra observert hjertestans til start av HLR. Det er også et krav at pasienten skal kunne ankomme

Bruk av denne teknologien betinger en organisasjon med

UNN Tromsø innen 40 minutter fra observert hjerte­

gode rutiner og strikte kriterier for inklusjon og behand-

stans. Pasienter med pågående hjerte-lungeredning er

ling av pasienter. Det foreligger per i dag få randomiser-

en hetero­gen pasientgruppe med flere ulike årsaker til

te studier ved bruk av ECMO og denne behandlingen er

hjerte­stans. En del av disse pasientene vil ha akutte koro-

også spesielt vanskelig å evaluere i gode kliniske studi-

nare syndrom og hjertestans av kardiologiske årsaker.

er (5, 6). Alle sykehus som behandler slike pasienter bør

Noen vil ha store lunge-embolier eller traumer. Det er av

derfor sikre at lokale, nasjonale og internasjonale data-

betydning at pasienter som får hjertestans og resuscite-

baser holdes oppdatert med god kvalitetssikring. Alle

ring utenfor sykehus vil ha spesielt dårlig prognose og

ECMO-sentra bør også ha lett tilgjengelige protokoller og

­indikasjonen for ECMO-HLR må vurderes kritisk. Positive

god kommunikasjon til tilgrensende lokale helsetjeneste,

prognostiske prediktorer i større databaser er hypo­termi

prehospitale transport-tjenester og samarbeidende helse­

og intoksikasjon, klare livstegn under den pågående

foretak (se for eksempel www.ECMOnord.com).

­resusciteringen og residiverende ROSC (return of spontaneous circulation) (4).

Pasienter med akutt koronare syndrom presenterer seg i et spekter av sirkulasjonspåvirkning. ­ Pasientene

Den endelige beslutningen om iverksettelse av E-CPR

presenter i tabell 1 utgjør pasienter med pågående ­

­eller ikke tas av ECMO-teamet ved ankomst kardiologisk

­resuscitering og ingen ROSC. I samme tidsperiode har vi

laboratorium eller operasjonsstue UNN (for traumer og

behandlet 31 pasienter med akutt koronart syndrom og

hypoterme pasienter, figur 4).

residiverende ROSC eller alvorlig kardiogent sjokk. Av disse pasientene overlevde 71%.

KIRURGEN 2-2021 I 135

TEMA: HJERTEKIRURGI

“Bruk av denne teknologien betinger en organisasjon med gode rutiner og strikte kriterier for inklusjon og behandling av pasienter”

Tabell 1 – Oversikt over pasienter behandlet med ECMO-HLR ved UNN 2013-2020 (8 år) Årsak (n=antall pasienter)

Alder, år

Levende/døde

% overlevelse

Lunge emboli n=4

20-66

3/1

75%

Endokarditt n=2

20, 51

1/1

50%

Iatrogen behandlingskomplikasjon n=2

40,46

1/1

50%

Hypotermi/drukning n=14

13-79

6/8

43%

Sepsis/anafylaksi n=9

5-68

3/6

33%

Blødningssjokk n=3

64-67

1/2

33%

Intoksikasjon n=5

17-58

1/4

20%

Akutt koronart syndrom* n=13

41-76

2/11

15%

Skredulykke n=5

2-58

0/5

-

Aortadisseksjon n=2

64, 73

0/2

-

17

0/1

-

Traume n=1

TABELL: «Levende» er utskrevet fra sykehus eller overflyttet til annet sykehus (ELSO-kriterier). *De fleste pasienter med akutt koronare syndrom behandlet med ECMO vil ikke være i gruppen «hjertestans», men ha varierende grader av kardiogent sjokk og ofte residiverende ROSC (se artikkel).

Denne pasientkategorien er ikke definert som E-CPR.

REFERANSER 1. Chen YS, Lin JW, Yu HY, Ko H, et al. Cardiopulmonary resuscitation with assited xtracorporeal life-support versus conventional resuscitation in adults with in-hopital cardiac arrest. An observational study and propensity analysis. Lancet 2008; 372: 554-61.

4. Conrad SA, Rycus PT. Extracorporeal membrane oxygenation for refractory cardiac arrest. Ann Cardiac Anaesth 2017; 20:S4-10.

2. Becher PM, Schrage B, Sinning CR, Schmack B et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiopulmonary support. Circulation; 2018; 138: 2298-300.

6. Banning AS, Adriaenssens T, Berry C, Boguets K et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock. Rationale and design of the randomized multicenter open-label EUROSHOCK trial. Eurointervention 2021; 16: e1227-36.

3. McCarthy FH, McDermott KM, Kini V, Gutsche JT et al. Trends in US extracorporeal membrane oxygenation use and outcomes 2002-12. Sem Thorac Cardiovasc Surg 2018; 27: 81-8.

136 I KIRURGEN 2-2021

5. Desai M, Dalton H. Half-empty or half-full? Interpretation of the EOLIA trial and thoughts for the future. J Thorac Dis 2018; 10: S3248-51.

TEMA: HJERTEKIRURGI

BILDE 1: Stort aneurisme i bakre aortabue

TOTAL ENDOVASKULÆR BEHANDLING AV ANEURISMER I AORTABUEN Aneurismer i aortabuen kan oppstå på bakgrunn av aterosklerotisk sykdom, arvelig bindevev­ sykdom og ved restdisseksjoner. Ofte er også aorta ascendens og / eller descendens involvert. Åpen kirurgi er fortsatt gullstandarden, med partiell eller total buereseksjon / -rekonstruksjon.

Noen pasienter vurderes av ulike grunner som ikke operable for åpen aortabuekirurgi, og det ­finnes nå muligheter for å behandle disse pasientene endovaskulært med spesialtilpassede, ­grenede stentgraft.

BEATE R. LINDBERG, PER SNORRE LINGAAS, RUNE ANDERSEN, KIRSTEN KROHG-SØRENSEN, ERIC DORENBERG THORAXKIRURGISK AVDELING OG RADIOLOGISK AVDELING OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS-RIKSHOSPITALET KORRESPONDANSE: BEATE R. LINDBERG – BEAENG@OUS - HF.NO

138 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

BILDE 2: Branched arch endograft, fra COOK Medical ( Brisbane, Australia and Bloomington, IN, USA)

Åpen kirurgi av aortabuen gjøres via sternotomi med

spesielt ved hasteoperasjoner, og brukes hyppig ved syk-

dyp hypotermi, sirkulasjonstans og selektiv perfusjon

dom i proksimale aorta descendens der vi må dekke ven-

av ­buekar. I takt med at de endovaskulære teknikkene

stre subclaviaavgang med stentgraft og samtidig legge en

ved behandling av aortasykdom har utviklet seg, har den

carotico-subclavia bypass.

åpne kirurgien delvis blitt erstattes av hybridteknikker og for noen pasienter totalt endovaskulære teknikker.

Vi utfører omkring 20 åpne aortabueoperasjoner og

Stentgraftbehandling i aortabuen har større utfordringer

drøyt 50 åpne operasjoner på descendens- og torakoab-

enn i andre deler av aorta, dels på grunn av vinklingen,

dominalaorta årlig, og vi har erfaring med mer enn 100

og dels grunnet begrensende anatomiske forseglingsso-

prosedyrer med grenede og fenestrerte stentgraft i tora-

ner og eventuelt tidligere utført kirurgi som hjerteklaffe-

koabdominal aorta. På bakgrunn av bred kompetanse og

kirurgi og koronar bypass.

høyt volum i avdelingen, ble vi i 2018 akseptert som et av 12 sentre i Europa til å bruke spesialdesignede stentgraft

Frem til de siste årene har man ikke hatt noen endovas-

(Custom made devices-CMD) fra Cook Medical i aortabu-

kulær «skreddersydd» løsning tilgjengelig for ascendens-

en (2). Både Gore, Medtronic og Bolton leverer også spesi-

og bueaneurismer. Et alternativ er en hybridoperasjon

altilpassede aortabuegraft med noe ulik utforming, men

der man med ulike variasjoner ekskluderer buekar-av-

siden det er et begrenset antall pasienter dette er aktuelt

gang(ene) med stentgraft og revaskulariserer med bypass

for, holder vi oss til én produsent. Stentgraftet har som

(1) uten bruk av hjerte-lungemaskin («debranching»).

standard to indre kanaler for å opprettholde sirkulasjon

Man kan også velge teknikker der man bruker et stent-

til truncus brachiocephalicus og venstre arteria carotis

graft beregnet for aorta descendens og bevarer sirkula-

communis. Implantatet er spesialtilpasset til hver enkelt

sjon til de avgående buekarene med parallelle stentgraft,

pasient og kan produseres med variasjoner av grener,

såkalt «chimney teknikk». Både hybrid-kirurgi og alter-

­fenestrasjoner og utsparinger. Vi vil med denne artikke-

native stentgraftløsninger er fortsatt aktuelle metoder,

len dele vår erfaring fra Rikshospitalet.

KIRURGEN 2-2021 I 139

TEMA: HJERTEKIRURGI

BILDE 3: Prosedyren illustrert med første steg(a) og etter ferdig plassert stentgraft (b)

BILDE 4: CT preoperativt og angiografisk resultat etter anlagt stentgraft

140 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

PASIENTENE

hovedgraftet. I den andre lysken anlegger vi en perku-

Aneurismer i aortabuen vurderes for behandling ved

tan hylse i vena femoralis for en vena cava-ballong og

rask vekst, hvis de har et sakkulært preg eller det er en

et perkutant angiografikateter i arteria femoralis. Pasi-

diameter mer enn 55 mm (3). Aktuelle pasienter tas inn i

enten hepariniseres til ACT–nivå på 250 eller mer. Ved

avdelingen for utredning og preoperativ risikovurdering.

hjelp av angiografi og markører på de to indre kanalene

Utredningen inkluderer koronar angiografi, ekkokardio-

på stentgraftet frigjøres graftet i planlagt posisjon, mens

grafi, CTA av aorta, hals og hode og eventuelt lungemedi-

det hele tiden er sirkulasjon til buekarene via kanalene

sinsk vurdering. Hvis man etter dette vurderer pasien-

på stentgraftet. Under utløsningen, senkes blodtrykket

ten som operabel for åpen kirurgi, er dette fortsatt den

ved at en inflatert ballong i høyre atrium trekkes ned og

primært anbefalte behandlingsmetode hos oss. Der man

okkluderer innløpet fra vena cava inferior. Umiddelbart

av ulike grunner anser risikoen som for høy ved åpen ki-

etter at stentgraftet er utløst, deflateres ballongen i høyre

rurgi, vurderes pasienten for endovaskulær behandling i

atrium. Deretter kanyleres den proksimale indre kana-

tverrfaglig team sammen med intervensjonsradiologene.

len av stentgraftet fra høyre arteria carotis communis, og

Det vil fortsatt være pasienter der vi ikke har et behand-

man legger en dekket stent fra kanalen og ut i truncus

lingstilbud, enten på grunn av de anatomiske forutsetnin-

brachiocephalicus. Den distale indre kanalen i stentgraf-

gene eller fordi de har for omfattende komorbiditet slik at

tet kanyleres fra venstre arteria brachialis, via tidlige-

risikoen også ved endovaskulær behandling ansees som

re anlagte carotico-subclavia bypass og en dekket stent

for høy. Hvis forutsetningene er tilstede for å bruke et

legges fra kanalen ut i venstre arterie carotis communis.

stentgraft, vil pasienten få tilbud om dette. Vi informerer

Avgangen av venstre arteria subclavia lukkes med en

om de ulike risikomomentene ved behandlingen. Pasien-

plugg via tilgangen fra arteria brachialis (Bilde 3-4). Hvis

tene informeres om at teknikken med grenede stentgraft

patologien strekker seg videre distalt i aorta, forlenges

er veletablert i avdelingen, men at metoden brukt i aor-

stentgraftet enten primært eller i en egen prosedyre på

tabuen er nylig introdusert. Før oppstart på Rikshospita-

et senere tidspunkt.

let, ble en av våre pasienter behandlet i Malmø med følge av en kirurg og en intervensjonsradiolog. Ved de første

RISIKO

prosedyrene her, var en proktor tilstede. Stentgraftet tar

Ved endovaskulær behandling i aortabuen er det noen

inntil tre måneder å produsere, og bestilles først etter at

spesielle utfordringer og betraktninger. For det første må

pasienten er informert og ønsker behandling. Prisen er

man ha anatomiske forhold som er akseptable for å få

tilsvarende som for de grenede torakoabdominale stent-

gode landingssoner. Det er viktig å forholde seg strengt til

graftene.

de anatomiske kriteriene produsenten gir. Kort avstand til både koronararterier og buekar og bevegelse av gre-

TEKNIKKEN

ner i forhold til aorta og respirasjon, gjør at stentgraftets

Behandlingen gjøres i to seanser. Den første er et kirur-

tekniske konstruksjon må tåle mer for å ha lang holdbar-

gisk inngrep der det sys en carotico-subclavia bypass på

het. For å kunne føre stentgraftet til riktig posisjon, må

venstre side med en 8 mm protese. Implantasjon av stent-

man ha en guidewire forbi aortaklaffen og inn i venstre

graftet gjøres cirka to uker senere. Stentgraftet har to ka-

ventrikkel. Tidligere aortaklaffekirurgi kan gjøre dette

naler som kobles til truncus brachiocephalicus og venstre

vanskelig eller kontraindisert. Det vil også være en risiko

carotis communis med to separate dekkede stenter. De

for at guidewire kan perforere venstre ventrikkel. Siden

fleste stentgraftene kan legges transfemoralt, men hvis

man ikke har mange års erfaring med disse stentgrafte-

pasienten har gracile bekkenkar, kan stentgraftet føres

ne, er det foreløpig vanskelig å uttale seg om langtids-

opp via en påsydd conduit på arteria iliaca communis via

resultatene. Hjerneslag er den hyppigst forekommende

retroperitoneal tilgang. Vi gjør en kirurgisk åpen tilgang

komplikasjon beskrevet ved disse prosedyrene. Mani-

til arteria femoralis communis for stentgraftet i den ene

pulasjon av guidewire, katetere og stentgraftet gjennom

lysken. Høyre arteria carotis communis blottlegges for

aortabuen, tromber i aorta, luftembolier ved utløsning

åpen tilgang og venstre arteria brachialis klargjøres for

av graftet og at man kan dekke over ostiene med stent­

perkutan tilgang for å kunne koble på de to grenene til

graftet, er mulige årsaker til dette.

KIRURGEN 2-2021 I 141

TEMA: HJERTEKIRURGI

BILDE 5. 3-D rekonstruksjon viser resultat etter innelggelse av grenet buegraft. Plugg i okkludert venstre arteria subclavia (pil).

I en multisenterstudie av de første 27 pasientene som ble

delingens interne hjertekirurgi-register er det for aor-

operert med denne type stentgraft, fant man 7,4 % stør-

tabuekirugi med såkalt frozen elephant trunk teknikk,

re hjerneslag og 3,7 % mindre hjerneslag, spinal iskemi

en 30-dagers mortalitet på 8,8 % og cerebrale komplika-

med forbigående lammelser hos 7,4 %, reintervensjoner

sjoner av varierende grad hos 11,7 %. Ved akutt kirurgi

innen 30 dager hos 14,8 % og ingen 30-dagers mortalitet

av aortadisseksjon type A, er 90-dagers mortaliteten på

(2). Det er derimot rapportert fra de første studiene med

14,1% (5).

dette graftet en 30-dagers mortalitet på 13,2 % (4). I av142 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

ERFARING

nutslipp og mistanke om et lite myokard infarkt med en

Vi har behandlet syv pasienter med spesialtilpassede

ekkokardiografisk forverring av sin mitralinsuffisiens,

stentgraft i aortabuen der to av stentgraftene hadde fe-

uten betydelig klinisk endring.

nestrasjon og utsparing og fem av stentgraftene hadde to indre kanaler. Pasientene var 70-84 år gamle hvorav tre

Ingen av pasientene har hatt behov for sekundære inter-

menn. Den første pasienten ble behandlet i Malmø, Sve-

vensjoner. To pasienter hadde endolekkasje på CT-kon-

rige uten komplikasjoner og det var primært teknisk vel-

troll første postoperative dag, men lekkasjen var ikke var

lykket med eksklusjon av aneurismet. Hos fem av de seks

til stede ved tre måneders CT-kontroll.

pasientene vi har behandlet ved Rikshospitalet, var selve prosedyren primært ukomplisert og teknisk vellykket.

KOMMENTAR

Hos den første pasienten ble stentgraftet utløst noe langt

Aneurismer i aortabuen er en potensielt livstruende til-

distalt i ascendens hvilket ledet til at kanyleringen av den

stand som vi vurderer å behandle når det er mer enn 55

distale kanalen ble en komplisert og langvarig prosedy-

mm i diameter eller har en sakkulær konfigurasjon. Åpen

re. Selv om det tekniske resultatet ble vellykket, bidro

kirurgi er et meget omfattende inngrep og mange pasi-

hendelsen sannsynligvis til en sirkulasjonsforstyrrelse

enter frarådes dette på grunn av komorbiditet, høy alder

i venstre hemisfære med utvikling av et stort, letalt in-

eller nedsatt funksjonsnivå. Endovaskulær behandling

farkt. Aktiv intensivbehandling ble avsluttet tredje posto-

er et alternativ for utvalgte pasienter der vi nå kan få spe-

perative dag. Den andre pasienten fikk en postoperativ

sialproduserte graft hvis de anatomiske forutsetningene

infeksjon i et bekkenhematom som ledet til sepsis og mul-

ligger til rette for det. Vår erfaring er at selv om pasien-

tiorgansvikt med døden til følge to uker postoperativt. En

tene med denne metoden ikke opereres med hjerte-lunge

tredje pasient døde etter seks måneder uten at dødsårsa-

maskin, dyp hypotermi og sirkulasjonsstans, så er også

ken er kjent i vår eller i lokal sykehusjournal. Hun hadde

endovaskulær behandling et betydelig traume med flere

tidligere vært gjennom både koronar bypasskirurgi, flere

mulige komplikasjoner av alvorlig art. Metoden bør fort-

PCI behandlinger og hadde arteriell sirkulasjonsvikt med

satt velges kun til de som ikke egner seg for åpen kirurgi,

sårdannelse til det ene benet.

men som dog har et relativt godt funksjonsnivå med et godt rehabliteringspotensiale.

En av pasientene hadde et meget langvarig forløp med forbigående nyresvikt, blødninger og trombocytopeni,

Illustrasjoner: Maria Soknes, Thoraxkirurgisk avdeling,

men er fullt rehabilitert etter det. En pasient fikk troponi-

OUS-Rikshospitalet

REFERANSER 1. Czerny M, Schmidli J, Adler S, van den Berg JC, Bertoglio L, Carrel T, et al. Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55(1):133-62.

2. Spear R, Haulon S, Ohki T, Tsilimparis N, Kanaoka Y, Milne CPE, et al. Subsequent Results for Arch Aneurysm Repair with Inner Branched Endografts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015.

3. Hiratzka LFMD, Bakris GLMD, Beckman JAMDMS, Bersin RMMD, Carr VFDO, Casey

DEMDMPHMBA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129.

4. Haulon SMDP, Greenberg RKMD, Spear RMD, Eagleton MMD, Abraham CMD, Lioupis CMD, et al. Global experience with an inner branched arch endograft. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(4):1709-16.

5. Bjørnstad JL, Khan AM, Røed-Undlien H, Bendz B, Nygård S, Hoel TN, et al. Operative survival in patients with acute aortic disease in the era of newer oral anticoagulants. Open Heart. 2020;7(2):e001278.

KIRURGEN 2-2021 I 143

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

(DARVADSTROCEL)

ET BEHANDLINGSALTERNATIV FOR PASIENTER MED CROHNS SYKDOM MED

KOMPLEKSE PERIANALE FISTLER1

FØRSTE ALLOGENE STAMCELLEBEHANDLING GODKJENT I EUROPA2 • • • •

Vedvarende høyere remisjon vs. kontrollgruppen3,4 Raskere symptomlindring vs. kontrollgruppen3,4 Minimalt invasiv3 Gunstig sikkerhetsprofil3,4

UTVALGT PRODUKT- OG SIKKERHETSINFORMASJON ALOFISEL (darvadstrocel) 5 millioner celler/ml injeksjonsvæske, suspensjon Sikkerhetsinformasjon: • Kontraindisert ved overfølsomhet for innholdsstoffene eller bovint serum.

• Kan inneholde spor av benzylpenicillin og streptomycin, og kjent hypersensitivitet bør vurderes.

• Lokalbedøvelse anbefales ikke.

• Andre oppløsninger enn natriumklorid • 9 mg/ml skal ikke injiseres gjennom fistelkanalene, verken før, under eller etter injeksjon av Alofisel, da dette kan påvirke behandlingens effekt.

• Preparatet kan ikke steriliseres.

• Pasienten skal følges opp mtp. infeksjon.

• Ikke anbefalt under graviditet og hos fertile kvinner som ikke bruker prevensjon. Bør ikke brukes under amming.

• Hyppigst rapporterte bivirkninger: Analfistel, proktalgi, analabscess og smerte etter prosedyre.

Indikasjon: Behandling av komplekse perianale fistler hos voksne med inaktiv/mild aktiv luminal Crohns sykdom, når fistlene ikke har vist god nok respons på minst én konvensjonell eller biologisk behandling. Skal kun brukes etter at fistlene er forbehandlet.

Dosering: Preparatnavn og batchnr. skal noteres i pasientjournalen. Skal bare administreres av spesialist med erfaring i diagnostisering og behandling av tilstander hvor preparatet er indisert. En enkeltdose består av 120 millioner celler (4 hetteglass). Hvert hetteglass inneholder 30 millioner celler i 6 ml suspensjon. Det fullstendige innholdet av de 4 hetteglassene administreres som injeksjon i fistelkanalvevet ved kirurgi under anestesi for behandling av opptil 2 interne åpninger og opptil 3 eksterne åpninger. En dose på 120 millioner celler kan behandle opptil 3 fistelkanaler som er åpne til det perianale området. Umiddelbart før administrering skal fistelkanalene forbehandles ved en kraftig utskrapning av alle fistelkanalene, med spesiell vekt på de interne åpningsområdene, vha. en metallkyrette. De interne åpningene sys for å lukkes.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 15-25°C. Holdbar i 72 timer.

Pakninger, priser og refusjon: 4x6 ml (hettegl.) kr. 746587,80. H-resept. Besluttet innført i Beslutningsforum 28.1.2019. Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Alofisel SPC (godkjent 30.11.2020) www.legemiddelsok.no Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning.

Se avsnitt 4 i SPC for informasjon om hvordan du melder bivirkninger.

REFERANSER 1. Alofisel (darvadstrocel) SPC (30.11.2020) avsnitt 4.1 2. https://www.legemiddelsok.no/ 3. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Expanded allogeneic adiposederived mesenchymal stem cells (Cx601) for complex perianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3 randomised, double-blind controlled trial. Lancet 2016;388(10051):1281–90.

4. Panés J, García-Olmo D, Van Assche G, et al. Long-term Efficacy and Safety of Stem Cell Therapy (Cx601) for Complex Perianal Fistulas in Patients With Crohn’s Disease.

Gastroenterology 2018;154(5):1334-42.

5.

Alofisel (darvadstrocel) SPC (30.11.2020), avsnitt 4.3, 4.4, 4.6, 4.8.

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no nyttgodkjenningsnr/13933 • Utarbeidet mars 2021

144 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

PROKSIM AL ­A ORTABUEKIRURGI UTEN ­S IRKULASJONS­S TANS PER MAGNUS HARAM, ØYSTEIN PETTERSEN, ANDERS MÅRVIK WINNERKVIST. KLINIKK FOR THORAXKIRURGI, ST.OLAVS HOSPITAL. KORRESPONDANSE: PER MAGNUS HARAM – PER.MAGNUS.HARAM@STOLAV.NO

INNLEDNING Kirurgi på hovedpulsåren har fascinert kirurger gjennom alle år. Allerede de gamle grekerne var interessert i krop­ pens største pulsåre og Aristoteles brukte flere århundrer før Kristus begrepet aorta for å beskrive strukturen som hjertet henger fra. Aortakirurgien har blitt utviklet suksessivt i løpet av mange år og man har nå behandling som gjør at de fleste pasienter overlever kirurgi av aorta­ aneurismer og aortadisseksjon. Antallet operasjoner for torakal aortasykdom har økt markant i moderne tid. I et tidligere temanummer om Aorta­ kirurgi i Kirurgen i 2016 beskrives en økning av torakale aortaoperasjoner i Norge med en femdobling fra 1995 til 2014. Fortsatt er operasjon­ er for torakale aortaaneurismer store og kompliserte inngrep med høy morbiditet [1]. Vi ønsket å tilby risikopasienter med aortapatologi et godt alternativ uten dyp hypotermi og sirkulasjonsstans. Proksi­mal aortabuekirurgi kan gjennomføres uten sirkulasjons­ stans ved hjelp av grundig preoperativ planlegging og kreative perfusjonsstrategier.

KONVENSJONELL AORTABUEKIRURGI Aortabuekirurgi utføres tradisjonelt med pasienten i dyp hypotermi og sirkulasjonstans, eventuelt med støtte av

separat perfusjon til hjernen [2]. De vanligste operasjonene i aortabuen er hemiarch og elephant trunk. En hemiarch gjøres vanligvis når et aorta ascendensaneurisme strekker seg opp i buen og vanskeliggjør tangsetting.

Ved en hemiarch deles aorta ascendens i høyde med ved truncus brachiocephalica og inn i minorsiden av aortabuen før man syr inn et skråklippet aortagraft, men det finnes også flere varianter av denne. Ved progresjon av aortasykdom i årene etter en hemiarch er en dessverre nødt til å benytte seg av dyp hypotermi og sirkulasjonsstans på nytt for å adressere bue / proksimal descendens sykdom. Hemiarch er derfor ikke så gunstig for en pasient med progredierende aortasykdom. I så henseende er en elephant trunk-operasjon mer fordelaktig, men med større operativ morbiditet. Ved en elephant trunk-operasjon deles aortabuen lenger distalt, gjerne rett proksimalt for venstre arteria subclavia. Reimplantasjon av halskar gjøres enten selektivt eller som en øy. En del av det kirurgiske graftet skyves ned i aorta descendens slik at dette graftet enten kan kobles direkte på et konvensjonelt graft eller fungere som en landingssone for et stentgraft ved behandling av aneurismer i aorta descendens.

Ved begge disse operasjonene er det vanlig å sy de ­distale

KIRURGEN 2-2021 I 145

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

FIGUR 1: Ved debranching flyttes avgangen av precerebrale kar fra aortabuen til proksimalt i aorta ascendens. Dette muliggjør stenting av bue og descendens. Ved dilatert ascendens byttes den også ut som angitt her.

anastomosene i sirkulasjonsstans. I sirkulasjonsstans er

Sirkulasjonsstans i dyp hypotermi er altså en hensikts-

operasjonsfeltet blodtomt, med god oversikt over den

messig metode for å gjennomføre aortabuekirurgi. Sam-

indre anatomien til aorta. For å beskytte pasienten mot

tidig er dette en betydelig påkjenning for pasientene og

skader fra iskemi som sirkulasjonsstansen medfører,

postoperativt blir ofte disse pasientene liggende på inten-

senkes oksygenbehovet ved å kjøle pasienten ned til dyp

siv i kortere eller lengre tid, avhengig av komorbiditet og

hypotermi, som regel rundt 22 grader celsius i kjerne­

lengden av sirkulasjonsstans.

temperatur. For å forlenge tiden med sirkulasjonsstans, kan hodet perfunderes gjennom de precerebrale kar.

AORTABUEKIRURGI UTEN SIRKULASJONSSTANS

Man kan da bruke lenger tid på aortabuekirurgien uten

Ideen for å starte med aortabuekirurgi uten sirkulasjons-

å risikere cerebral iskemi [3]. Til tross for disse tiltakene

stans og dyp hypotermi startet i samarbeid med karkiru-

er det allikevel forholdsvis vanlig med cerebrale hendel-

rgene ved St. Olavs hospital. De ønsket at vi på eldre,

ser ved elektiv aortabuekirurgi [4]. Resten av kroppen

komorbide pasienter flyttet halskaravganger fra aorta

er mindre utsatt for iskemi ved sirkulasjonsstans i dyp

buen til proksimale aorta ascendens, såkalt aortabue

hypotermi, men det er allikevel vanlig med forbigående

debranching. Dette gir plass for proksimalt feste for

nyresvikt og noe påvirkning av leverfunksjon og koagu-

stentgraft og legger til rette for å stentgrafte aortabuen

lasjon.

og aorta descendens. Dette er som regel pasienter med aneurismer og kroniske B-disseksjoner som over tid dila-

Pasienter med aortapatologi er ofte multisyke med ko-

terer seg i bue og descendens, men som i enkelte tilfeller

morbiditet i form av generell karsykdom, koronarsyk-

er for syke til å gjennomgå en operasjon med elephant

dom, cerebrovaskularsykdom og lungesykdom. Ved pre-

trunk i sirkulasjonsstans. Debranching av aorta er da et

operativ vurdering er det viktig med en bred tilnærming

mer skånsomt alternativ som legger til rette for stent-

for vurdering av operabilitet. Disse pasientene har som

grafting av bue og descendens (figur 1)

regel ingen symptomer fra sin aortasykdom og det er derfor viktig med grundig informasjon om tilstanden, om

Aortic debranching er en etablert metode som innebærer

operasjonen og dets vanligste komplikasjoner.

operasjon via median sternotomi men uten sirkulasjons-

146 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

FIGUR 2: Under operasjonen staples trunchus brachiocephalicus og venstre arteria carotis av.

Hjerte-lunge-maskin er koblet til høyre arteria axillaris og høyre arteria femoralis og oksygenrikt blod kommer direkte i høyre arteria carotis og i venstre arteria carotis via shunt fra venstre arteria subclavia. Aortatang kan da settes rett før venstre arteria subclavia uten fare for cerebral iskemi.

stans eller hypotermi [5]. Ved en frisk aorta ascendens

stentgraftet trygt lukke venstre arteria subclavia. Flowen

kan en gjøre dette uten hjertelunge maskin. Med sideav-

blir da snudd i tidligere innsatt carotis-subclavia-bypass

klemmingstang på aorta ascendens kan et buksegraft sys

og opprettholder da flow i venstre rteria subclavia og ar-

ende til side til aorta som deretter sys direkte til begge

teria vertebralis.

halskar. Dette innebærer at en må stenge halskarene under en periode med potentiel risiko for cerebral iskemi.

Ved bruk av denne teknikken kan man altså flytte aortatangen fra den sedvanlige plassen proksimalt for truncus

Vi diskuterte tverrfaglig og med våre perfusjonister og

brachiocephalicus til sone 3, proksimalt for venstre ar-

kom frem til en løsning for å opprettholde kontinuerlig

teria Subclavia (firgur 2). Dette muliggjør behandling av

perfusjon til hjernen gjennom hele operasjonen. Ved å

proksimal aortabuekirurgi med full perfusjon av hodet

først gjøre en bypass mellom arteria carotis og arteria

og underkropp samtidig som man unngår sirkulasjons-

subclavia på venstre side av halsen kan man under op-

stans og dyp hypotermi.

erasjonen kunne lukke / dele venstre arteria carotis uten iskemi. Flow fra venstre arteria subclavia kan da perfun-

METODE

dere hjernen via shunten til arteria carotis og videre opp

Ved oppstart av operasjon friprepareres kanyleringsste-

til cerebrale kar (se figur 2). Om man samtidig kobler hjer-

der, høyre arteria femoralis og høyre arteria axillaris.

telungemaskinen til høyre arteria axillaris kan man og

Det gjøres median sternotomi og fridisseksjon av aorta-

lukke / dele truncus brachiocephalicus med intakt sirku-

bue og halskar så langt det lar seg gjøre før heparinise-

lasjon opp i høyre arteria carotis og arteria vertebralis.

ring. Fridisseksjon av aortabuen uten heparin og sam-

For å kunne skifte aorta kompletterte vi oppsettet med en

tidig utstrakt bruk av diatermi minimerer blodtapet og

separat tilkobling av hjertelungemaskinen fra en av lys-

forenkler disseksjonsarbeidet og identifisering av nervus

kene. Vi kan da sette tang på aorta opp til proksimalt for

vagus / recurrens.

venstre arteria subclavia og fortsatt få kontinuerlig cere-

bral perfusjon hver sin retning. Ved et seinere tilfelle kan

Etter heparinisering og adekvat ACT kanyleres høyre

man gå videre med stentgraftbehandling og kan da med

arteria femoralis med en relativt stor kanyle og i arteKIRURGEN 2-2021 I 147

TEMA: TEMA: TEMA: TYKKTARMSKREFT HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

FIGUR 3: Resultat etter behandling av proksimal aortabuedilatasjon uten sirkulasjonsstans. Ved progresjon av dilatasjon i aorta descendens, kan dilatasjonen stentgraftes med festesone i det kirurgiske graftet.

ria axillaris høyre side med en relativt liten kanyle for å

ria carotis og venstre arteria subclavia fungerer ved at

sikre at det går omtrent én liter i høyre arteria axillaris

cerebral oximetri forblir stabil på venstre side. Hvis det

under maskinkjøring. Vi har valgt å måle flow i kanylen

tilkommer problemer med perfusjon av hodet må en på

til høyre arteria axillaris under operasjon. Dersom det er

dette tidspunktet vurdere å kjøle ned og gå i sirkulasjons-

problemer i tilknytning til kanyleringen i arteria axillar-

stans. Vi bruker stapler for å unngå for mange tenger i

is har vi i enkelte tilfeller kanylert direkte i truncus bra-

feltet og vi har inntrykk av dette gir gode arbeidsforhold

chiocephalicus.

samt en trygg og god avsetning. På dette tidspunkt har man altså et aneurisme i ascendens og bue som er uten

Vi bruker cerebral oximetri under operasjonen og dette

precerebrale kar samtidig som hodet, hjertet og under-

bruker vi som indikator på om hjerneperfusjonen er ade-

kropp er fullperfundert, dette gir oss en stabil situasjon

kvat [6]. Etter oppstart av hjertelungemaskin, kjører vi

uten grunn til hastverk. Vi har gode arbeidsforhold hvor

kun på moderat hypotermi, 34 grader celsius. Vi plasse-

det er lett å dissekere seg videre ut i buen og sette tang i

rer stapler med staplerhøyde cirka 1,5-2,0 mm på trun-

sone 3, rett før venstre arteria subclavia. Tangen settes

cus brachiocephalicus, tett på aortabuen. Vi verifiserer

og hjertet stanses. Dersom det er indikasjon for kirurgi

at vi har bevart oksygenmetning høyre side med lukket

av aortarot eller aortaklaff gjøres det på dette tidspunkt.

stapler fEør denne settes av. Vi setter deretter samme

Videre sutureres aortagraftet (Lupiae, Vascutek) ned mot

type stapler på venstre arteria carotis, tett på aortabuen.

sinotubulærovergangen [7]. Lupiagraftet bør deles slik at

Når stapleren lukkes tester vi at shunten gjennom arte-

sidegraftet blir avgående så proksimalt som mulig, slik at

148 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: TEMA: TEMA: TYKKTARMSKREFT HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

“Skånsom behandling av proksimal aortabuesykdom”

distale deler av graftet blir så langt som mulig for å fun-

Ved hjelp av denne metoden har vi kunnet tilby en rela-

gere som landingssone for en eventuell senere stentgraft­

tiv skånsom behandling til pasienter med aneurismer i

behandling. Etter at distale anastomose er sydd, slippes

proksimale aortabue. Vi ser at pasienter som vi ikke ville

så tangen opp og hjertet blir så perfundert igjen. Man set-

tilby operasjon i sirkulasjonsstans, tolererer denne type

ter så tenger på distale stump av truncus brachiocephali-

operasjon bra. Det faktum at man opprettholder relativt

cus og venstre arteria carotis, klipper bort staplerkanten

normal temperatur og samtidig unngår sirkulasjonsstans

og syr så sideløpene suksessivt hit(figur 3). Etter etable-

og dermed iskemi, gjør at disse pasientene kommer seg

ring av anastomoser til halskar er hjertet ferdig reper-

relativt raskt postoperativt. Cerebrale og nyrerelaterte

fundert, og uten behov for varming kan man gå raskt av

bivirkninger er på nivå med standard hjertekirurgi. De

hjertelungemaskin.

pasientene som har krevd ekstra intensivdøgn har stort sett hatt komplikasjoner relatert til respirasjonssvikt på

KONKLUSJON

grunn av tilgrunnliggende KOLS.

Denne metoden har sine begrensinger. Hos pasienter som er operert for a-disseksjon og som senere utvikler

Flere av disse operasjonene kunne vært gjennomført

et bueaneurisme vil man intraoperativt måtte adresse-

med en hemiarch i dyp hypotermi med en kort sirkula-

re ikke bare et aneurisme i buen, men også flere dissek-

sjonsstans. Korte sirkulasjonsstanser er som regel godt

sjonsmembraner og arrdannelse etter tidligere opera-

tolerert, men vi har inntrykk av at pasientene som regel

sjon. Vi anser at det er høy risiko å sette tang på en slik

er mer våkne og mindre deliriske etter vår behandlingen

aorta og har ikke gjennomført denne teknikken på disse

enn ved bruk av sirkulasjonsstans. Ved en hemiarch vil

pasientene. Å bare gjøre en debranching, det vil si å flytte

en også sette igjen mye sykt aortavev og dermed mulig-

halskarene ned til det tidligere graftet kan i prinsippet

het for videre dilatasjon. Ved å bruke vår metode har en

være mulig. Vår erfaring er at det da ofte blir kort av-

også mulighet til å stentgrafte resten av buen og descen-

stand fra innsydde halskar opp til distal anastomose av

dens hvis det skulle bli nødvendig.

det gamle graftet, og dermed ikke adekvat landingssone for et stentgraft.

REFERANSER 1. Czerny, M., et al., Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Cardiothorac Surg, 2019. 55(1): p. 133-162.

2. Haverich, A. and C. Hagl, Organ protection during hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003. 125(3): p. 460-2.

3. Harky, A., et al., Brain protection in aortic arch aneurysm: antegrade or retrograde?

Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2019. 67(1): p. 102-110.

4. Lindsay, H., C. Srinivas, and G. Djaiani, Neuroprotection during aortic surgery. Best

Pract Res Clin Anaesthesiol, 2016. 30(3): p. 283-303.

5. Papakonstantinou, N.A., et al., Aortic Arch Reconstruction: Are Hybrid Debranching Procedures a Good Choice? Heart Lung Circ, 2018. 27(11): p. 1335-1349.

6. Zheng, F., et al., Cerebral near-infrared spectroscopy monitoring and neurologic outcomes in adult cardiac surgery patients: a systematic review. Anesth Analg, 2013.

116(3): p. 663-76.

7. Esposito, G., et al., Hybrid three-stage repair of mega aorta with Lupiae technique: tips and tricks. Ann Cardiothorac Surg, 2018. 7(3): p. 422-430.

KIRURGEN 2-2021 I 149

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

AKUTT AORTADISSEKSJON EN VIKTIG DIFFERENSIAL­ DIAGNOSE VED AKUT TE BRYSTSMERTER Aortadisseksjon har en høy initial dødelighet og det er derfor viktig at utredning og behandling iverksettes umiddelbart. Aortadisseksjon oppstår ved rift i aortas intima med disseksjon i antegrad og / eller retrograd retning. Dette medfører en ekte og en falsk kanal i lengderetningen. Denne oversikten omhandler hovedsakelig den farligste varianten som omtales som aortadisseksjon type A, og er basert på internasjonale retningslinjer og egne erfaringer. Hensikten med kirurgisk ­behandling av denne er først og fremst å forbygge aortaruptur, hjertetamponade og akutt død.

RUNE HAAVERSTAD1, TERJE AASS1, VENNY LISE KVALHEIM1, ROBERT MATONGO PERSSON1, VEGARD SKALSTAD ELLENSEN1, ­S LOBODANKA PENA-KARAN 2 OG GUTTORM LYSVOLD JENSSEN2 1

THORAXKIRURGISK SEKSJON, HJERTEAVDELINGEN

2

RADIOLOGISK AVDELING, HAUKELAND UNIVERSITETSSYKEHUS, BERGEN

KORRESPONDANSE: RUNE HAAVERSTAD – RUNE.HAAVERSTAD@HELSE - BERGEN.NO

1. KLASSIFIKASJON, ETIOLOGI OG BEHANDLING AV AKUTT AORTADISSEKSJON Det er to systemer for inndeling av aortadisseksjoner: Stanford eller DeBakey klassifikasjonen. Stanford klassifikasjonen som oppdeles i type A eller B er mest brukt og refereres til i denne artikkelen (Fig. 1).

150 I KIRURGEN 2-2021

Predisponerende faktorer og etiologi ved akutt ­aortadisseksjon • Hypertensjon (hos > 30%) • Genetiske bindevevssyndromer (Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos, Turner) • Arvelige kardiovaskulære tilstander (bikuspid aorta­

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

Stanford type A

Stanford type B

non-A non-B

FIGUR 1. Stanford klassifikasjon av akutt aortadisseksjon. Type A disseksjon involverer aorta ascendens (og som oftest videre i aorta descendens).

I­ ntimariften kan oppstå både i aorta ascendens og aortabuen, sjeldnere lenger distalt. Type B disseksjon involverer aorta descendens distalt for venstre arteria subclavia (ikke ascendens). Dersom disseksjonen i aorta descendens involverer aortabuen, så anvendes betegnelsen non-A/non-B disseksjon (Illustrasjon: R. M. Persson).

Type akutt aortadisseksjon

Anbefaling

Klasse

Evidens

Aortadisseksjon type A

Akutt operasjon

I

B

Komplisert aortadisseksjon type B

Torakalt stentgraft

I

C

Ukomplisert aortadisseksjon type B

Medikamentell behandling

Individuell vurdering ved ukomplisert aortadisseksjon type B

Torakalt stentgraft

I

C

IIa

B

TABELL 1. Europeiske retningslinjer for behandling av akutt aortadisseksjon (ESC Guidelines 2014).

klaff, koarktasjon av aorta, familiær opphopning av

akutt hjerteinfarkt og -svikt. Denne risikoen øker bety-

aortaaneurisme og -disseksjon)

delig for hver time som går etter symptomdebut. Tidlig

• Inflammatoriske sykdommer

mortalitet ved medisinsk behandling er minst 50-60 %, og

• Thoraxtraume

det anbefales derfor at disse pasientene opereres umid-

• Iatrogene skader (hjertekateterisering, aortakanyle-

delbart (Tab. 1). Det kliniske bildet vil bli påvirket av dis-

ring/hjerte-lungemaskin, aorta stentgraft)

seksjonens omfang, som kan medføre redusert sirkulasjon til avgangskar med symptomer på iskemi.

Behandling av akutt aortadisseksjon En nyoppstått aortadisseksjon type A skal opereres akutt,

De vanligste symptomene ved akutt type A

mens internasjonale retningslinjer anbefaler fortsatt at

­aortadisseksjon

type B skal behandles konservativt dersom det ikke fore-

• Akutt innsettende sterke smerter i bryst og rygg. Dette

ligger sekundære komplikasjoner, se tabell 1.

oppstår hos cirka 75 % og noen kan beskrive hvordan sykdomsprosessen forløper gjennom aorta

2. AKUTT AORTADISSEKSJON TYPE A

• Synkope (cirka 15 %)

Aortadisseksjon type A medfører høy risiko for akutt død

• Bortfall av puls (arteria carotis, brachialis eller

da pasientene er truet av aortaruptur, hjertetamponade,

­femoralis)

KIRURGEN 2-2021 I 151

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

FIGUR 2. CT (tverrsnitt) viser akutt aortadisseksjon type A hvor det er tydelig kontrast i det ekte lumen med intimarift i aorta ascendens (pil). Det falske lumen på opptil 15 mm synes å være koagulert både i aorta ascendens og descendens.

• Blodtrykksforskjell (> 30 mmHg mellom armene) • Nevrologiske utfall (tegn på disseksjon i halskar) • Paraplegi i underekstremiteter (tegn på ryggmargs­

• EKG: - Normalt EKG sannsynliggjør

• CT-total aorta:

diagnosen aortadisseksjon - CT er den viktigste

iskemi) • Magesmerter (tegn på tarmiskemi) • Brystsmerter (hjerteinfarkt hos cirka 5 %)

undersøkelsen

• Ekkokardiografi: - Perikardvæske?

- Aortaklaffeinsuffisiens?

• Sirkulasjonssvikt med hypotensjon og sjokk som tyder på utvikling av hjertetamponade

CT ved akutt aortadisseksjon type A CT-diagnostikk har høy sensitivitet og spesifisitet og bør

Diagnostikk ved mistanke om akutt aortadisseksjon

gjøres snarest ved mistanke om akutt aortadisseksjon

type A

type A. Denne vil kunne vise to distinkte lumen og even-

Diagnosen akutt aortadisseksjon type A er noe man skal

tuelt intimarift i aorta ascendens. En vil også se disseksjo-

vurdere hos enhver person over 18 år med akutte bryst-

nens utstrekning i aorta og avgangskar, trombosert eller

smerter. Spesielt er dette en viktig differensialdiagnose

sirkulert falskt lumen og perikardvæske, samt tegn på

ved mistenkt hjerteinfarkt og lungeemboli. Ved disse til-

arteriestenose og organiskemi. Hvis det bare foreligger

stander er blodtynnende medikamenter førstelinje be-

intramuralt hematom, så skal dette oppfattes som en tid-

handling, mens de er kontraindisert ved aortadisseksjon.

lig fase av aortadisseksjon.

Følgende utredning anbefales ved mistanke om akutt

Praktisk håndtering ved varsling om akutt aortadis-

aortadisseksjon:

seksjon type A

• Sykehistorie: - Akutte smerter?

Ved påvist aortadisseksjon type A skal vaktlege ved det

- Kjent kardiovaskulært syndrom?

- Aortasykdom i familien?

• Klinisk undersøkelse: - Undersøke puls og BT

regionale hjertekirurgiske senteret varsles. CT-bilder fra andre lokalsykehus overføres og regranskes snarest. Plan for behandling startes umiddelbart etter varsling. For å unngå tidstap bør transport fra lokalsykehuset organi-

på begge armer, puls

seres så snart som praktisk mulig, også før diagnosen er

i begge lysker

verifisert ved det regionale hjertekirurgiske senteret.

• Blodprøver: - Infarktstatus og laktat

152 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

A

C

B

FIGUR 3 (A-C). CT (lengdesnitt) viser akutt aortadisseksjon type A hos en ­ asient med aorta ascendens aneurisme. I bilde A sees tydelig sprekk­ p dannelse i lengderetningen. I bilde B sees at begge lumen er sirkulerte, mens C (3D-rekonstruksjon) viser at disseksjonen har utbredelse gjennom hele aorta og ned i arteria iliaca begge sider.

Thoraxkirurg og radiolog vurderer om billedkvaliteten

• Smertestillende (morfin)

på CT-undersøkelsen er god nok for å sikre diagnosen

• Oksygen

aortadisseksjon og analysere omfanget av denne, eller

• Beroligende midler

om CT-undersøkelsen må gjentas før beslutning om be-

• Blodtrykksbehandling

handling. Ved revurdering er det viktig å kunne skille bevegelsesartefakter fra aortadisseksjon.

- mål: systolisk blodtrykk 100-120 mmHg - intravenøs labetalol (Trandate®) eller nitroglycerin • Intubasjon og ventilasjonsstøtte hos kardiopulmonalt

Hvis pasienten er stabil utføres CT-aorta preoperativt dersom en diagnostisk CT ikke foreligger. Hvis dissek-

ustabile pasienter • Perikardiocentese kan vurderes

sjon i aorta ascendens (A-disseksjon) med perikardvæske påvises ved transtorakal ekkokardiografi hos en ustabil

Kirurgi ved akutt aortadisseksjon type A

pasient, bør pasienten tas direkte til operasjonsstuen. Di-

Operasjon skal utføres snarest mulig. Pasienten kjøres

agnosen kan da verifiseres med transøsofageal ekkokar-

som regel direkte til operasjonsstuen etter at diagnosen

diografi på operasjonsstuen.

er sikker eller sannsynliggjort.

Koronar angiografi utføres ikke ved påvist akutt aorta-

Det er få absolutte kontraindikasjoner mot kirurgi, men

disseksjon type A, da dette vil øke risikoen uten at en har

det forekommer relative kontraindikasjoner og situasjo-

sikker nytte av undersøkelsen.

ner med økt risiko. Høy alder og alvorlig komorbiditet kan utgjøre absolutte kontraindikasjoner. Akutt hjerteinfarkt

Medisinsk initialbehandling ved akutt aortadissek-

kan være forårsaket av aortadisseksjonen og vil heller

sjon type A

styrke indikasjonen. Komatøs pasient eller mistanke om

Dette iverksettes samtidig med utredningen av aortadis-

hjerneinfarkt er relative kontraindikasjoner med hensyn

seksjon og består av generelle tiltak med fokus på smer-

til akutt kirurgi og må vurderes individuelt.

ter, god oksygenering og senkning av blodtrykket:

KIRURGEN 2-2021 I 153

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

A

B

C

FIGUR 4. Kanyleringsstrategier. (A) Direkte aortakanylering gjøres med epiaortal ultralyd og Seldinger teknikk for å sikre at aortakanylen plasseres i det ekte lumen. (B) Arteriekanylering via 8 mm Dacron® rørgraft i arteria subclavia høyre side. (C) Lyskekanylering der arterie- og venekanyle er plassert inn i henholdsvis arteria femoralis communis og vena femoralis.

FIGUR 5. Typisk utseende på aorta ascendens med hematom i v­ eggen ved operasjon av akutt aortadisseksjon type A. Hjertet er orientert oppad i bildet.

FIGUR 7. Akutt aortadisseksjon type A med intramural trombosering i det falske lumen.

154 I KIRURGEN 2-2021

FIGUR 6. Akutt aortadisseksjon type A hvor en ser at vegglagene i aorta er s­ eparert og gir opphav til sirkulasjon i både ekte og falskt lumen.

TEMA: TEMA: HJERTEKIRURGI LUNGEKIRURGI

A

B

FIGUR 8 (A, B). Bilde A viser en Dacron® rørprotese som har erstattet aorta ascendens ved operasjon for akutt aortadisseksjon type A, under oppvarmingsfasen med reperfusjon via sidearm på Dacron®-graftet. Til høyre (B) sees resultatet like før lukning av thorax.

Operasjonen utføres via sternotomi med full heparinise-

aorta som opprettholder sirkulasjon i begge lumen (Fig.

ring og bruk av hjerte-lungemaskin. Intraoperativ tran-

6 og 7).

søsofageal ekkokardiografi gir informasjon om hjertets funksjon og om det foreligger aortaklaffeinsuffisiens.

De fleste operasjoner gjøres med åpen aortabue, slik at

CT-undersøkelsen brukes til å legge en operasjons- og

en kan samle lagene i aortaveggen ved anastomosen og

­kanyleringsstrategi.

erstatte aorta ascendens med et Dacron® graft (Fig. 8 A, B). Operasjonen beskrives enten som suprakoronart rør-

De vanligste valgene av arteriekanylering er (Fig. 4, A-C):

graft eller hemiarch kirurgi. Den samme suturteknikk

1. Direkte kanylering av aorta

kan vanligvis utføres både distalt i aortabuen og proksi-

2. Kanylering via arteria subclavia høyre side

malt ved sinotubulære overgang i aortaroten.

3. Lyskekanylering via arteria femoralis communis Dersom det sees intimarift i aortabuen bør en skifte hele Operativ tilgang er via sternotomi og typisk finner man

eller deler av aortabuen, eventuelt med såkalt «elephant

aorta ascendens med hematom i veggen (Fig. 5). Vene-

trunk» teknikk. En annen aktuell tilleggsprosedyre, som

kanylering gjøres enten via høyre atrium eller via lyske.

muligens kan redusere utvikling av aneurisme i aorta

Etter kanylering etableres sirkulasjon med kardiopulmo-

descendens, er antegrad implantasjon av stentgraft mens

nal bypass og det kjøles til dyp hypotermi. Det er viktig

man har direkte innsyn gjennom åpen aortabue. ­Dersom

å sørge for beskyttelse av vitale organer, spesielt hjerte

det er omfattende patologi i aortaroten, aortaklaffen eller

og hjerne. Etter åpning av aorta kan en velge å sirkule-

mot koronare kar, må operasjonen utvides til å ta hånd om

re hjernen separat med såkalt antegrad cerebral perfu-

dette også. Det kan da bli aktuelt å utføre enten aortarot-

sjon, enten uni- eller bilateralt. Hjertet beskyttes med

plastikk, aortaklaffekirurgi eller skifte av aortaroten. Ved

kardioplegi, en løsning som fører til at hjertet stanses i

Haukeland Universitetssykehus blir de fleste operasjoner

avslappet tilstand (diastolisk arrest). Ved åpning av aorta

utført med direkte aortakanylering, dyp hypotermi til

ascendens vil man ofte kunne se intimariften og at aor-

21-25 oC, bruk av antegrad perfusjon til hjernen og kald

taveggen er separert i et ekte og et falskt lumen. Det kan

blodkardioplegi for beskyttelse av hjertet. En rørprotese

foreligge alle grader av trombosering i det falske lumen,

med sidearm (for reperfusjon) syes inn etter at man har

avhengig av om det er dannet såkalte «reentry» rifter i

samlet disseksjonslagene distalt og proksimalt med filt-

KIRURGEN 2-2021 I 155

TEMA: HJERTEKIRURGI

FIGUR 9. Behandling av malperfusjon ved aortadisseksjon. Kaudale pil på 3D CT (lengdesnitt) viser en kort stent i arteria iliaca venstre side på grunn av malperfusjon påvist umiddelbart etter gjennomført kirurgi for disseksjon i aorta ascendens. Få dager senere ble det påvist truende sirkulasjon til nyre. Det ble da implantert stentgraft i proksimale aorta descendens (kraniale pil) for å ekspandere ekte lumen i gjenværende B-disseksjon. Dette er tilsvarende behandling som gjøres ved akutt isolert B-disseksjon med vedvarende smerter eller malperfusjon.

strimler på inn- og utsiden («sandwich-teknikk»). Dette

Ved Haukeland Universitetssykehus ble det i perioden

sikrer god hemostase i anastomosene. For monitorering

2014-2020 utført 125 operasjoner for akutt aortadissek-

av hjernen anvendes både blodtrykks­måling og cerebral

sjon type A. Median alder var 68 år (variasjon 29-91 år) og

oxymetri.

det var 83 menn og 42 kvinner. 30-dagers mortalitet for hele perioden var 16 % (n=20), med bedring de siste tre

Ved preoperative tegn på malperfusjon av ryggmargen,

årene da 10,7 % (n=6) døde (Fig. 10, 11).

bukorganer eller underekstremiteter må en vurdere nøye hva som skal behandles først. Det finnes ingen klare

3. AKUTT AORTADISSEKSJON TYPE B

retningslinjer på dette. Generelt sett bør man først utfø-

Etiologi og diagnostikk ved akutt aortadisseksjon type B

re aortakirurgien og deretter ta hånd om gjenværende

er prinsipielt som ved type A. Den store forskjellen er at

organiskemi med endovaskulært torakalt stentgraft eller

B-disseksjon ikke gir risiko for hjertetamponade eller aor-

fenestrasjon dersom iskemien består (Fig. 9). Dersom en

taklaffeinsuffisiens da aorta ascendens ikke er involvert.

kan behandle pasienten på en hybrid operasjonsstue, har

Det samme gjelder non-A / non-B disseksjon som invol-

man mulighet for å utføre både åpen og endovaskulær

verer aortabuen. Her er faren relativt stor for retrograd

aortakirurgi og kan raskere ta hånd om både hjertetam-

utvikling til en A-disseksjon og må i så tilfelle behandles

ponade og organiskemi. En sjelden gang er malperfusjo-

deretter (Fig. 1).

nen i bukorganer eller underekstremitetene så uttalt at en bør behandle disse endovaskulært først.

Ekkokardiografi og CT aorta er også ved mistanke om B-disseksjon de viktigste undersøkelsene. God blodtrykks-

Selv om akutt aortadisseksjon fortsatt er en sykdom med

kontroll er den viktigste akutte behandlingen. Blodtryk-

høy risiko for mortalitet og morbiditet, så har resulta-

ket bør i starten behandles med intravenøse m ­ edisiner og

tene bedret seg i senere tid. Det kan være mange årsa-

pasienten bør ha god monitorering i en kardiologisk eller

ker til dette, som raskere og bedre diagnostikk, raskere

generell overvåkningsenhet. De fleste av disse ­pasientene

transport til et hjertekirurgisk senter, standardiserte

bør overflyttes til et hjertekirurgisk ­senter hvor en har

operasjonsteknikker ved hver institusjon, samt bedre

mulighet til å behandle komplikasjoner til sykdommen.

hånd­tering av kirurgiske og intensivmedisinske kompli-

Thoraxkirurger bør tilse pasienter med type B-disseksjon

kasjoner.

både ved innleggelse og regelmessig under oppholdet, samt skissere videre forløpskontroll.

156 I KIRURGEN 2-2021

TEMA: HJERTEKIRURGI

25

45 40

20

35 30

15

25 20

10

15 10

5

5 0

<30

30-39

40-49

50-59 mann

60-69

70-79

80-89

>90

0

2014

2015

kvinne

2016 disseksjoner

2017

2018

2019

2020

30-dagers mortalitet

FIGUR 10. Alders- og kjønnsfordeling hos 125 pasienter operert for akutt aortadisseksjon type A ved Haukeland Universitetssykehus 2014-2020.

FIGUR 11. Antall og 30-dagers mortalitet ved operasjon for akutt aortadisseksjon type A ved Haukeland Universitetssykehus 2014-2020.

Akutt aortadisseksjon type B innebærer også høy risiko

færre komplikasjoner enn åpen operasjon. Det er svært

med en 30-dagers mortalitet på cirka 10 %. Hyppigste

sjelden indisert med åpen operasjon ved akutt B-dis-

dødsårsaker er aortaruptur, malperfusjon og organiske-

seksjon, bortsett fra ved aortaruptur eller mistanke om

mi. Spontan helbredelse med komplett trombosering av

tarmgangren.

falskt lumen kan forekomme, men er sjelden. Overlevelse etter fem år er 60-80 % og etter ti år 40-45 %.

Stentgraft implantasjon ved B-disseksjon er aktuelt ved gradvis utvikling av komplikasjoner hos relativt stabile

Komplikasjoner til B-disseksjon vurderes klinisk og med

pasienter. Dette kan dreie seg om subkliniske tilstander

CT-aorta. I starten bør CT gjentas ukentlig de første to

som økende nyresvikt vurdert utfra blodprøver eller tru-

uker og deretter etter en, tre, seks og tolv måneder. De

ende ruptur ved økende pleuravæske. Økt dimensjon av

første tre månedene innebærer fortsatt fare for kompli-

det falske lumen disponerer for akutt aortaruptur og det

kasjoner i form av:

er en trend mot økt anvendelse av TEVAR ved akutt aorta-

• Organiskemi på grunn av okklusjon av arterier

disseksjon type B. Foreløpig heller de internasjonale ret-

fra ­aorta

ningslinjene i mer konservativ retning ved ukomplisert

• Kontinuerlig aortautvidelse

sykdom (klasse I, evidensnivå C), men med individuelle

• Aortaruptur

vurderinger av TEVAR også i tilfeller der det ennå ikke

• Retrograd utvikling av disseksjonen til type ­

har oppstått komplikasjoner (klasse IIa, evidensnivå B)

A- disseksjon Tilstanden går over i en kronisk fase etter tre måneder.

(Tab. 1).

4. LANGTIDS OPPFØLGNING VED AORTADISSEKSJON

Ved ukomplisert forløp er behandlingen fortsatt blod-

TYPE A OG B

trykksbehandling og oppfølging med tanke på utvikling

Pasienter som har gjennomgått akutt aortadisseksjon

av torakalt aortaaneurisme, som er en alvorlig og vanlig

type A eller B bør ha livslang oppfølging så lenge ikke høy

langtids komplikasjon.

alder eller annen komorbiditet tilsier noe annet. Blodtrykksbehandling bør kunne skje hos allmennlege eller

Kirurgisk behandling av akutt aortadisseksjon type B

indremedisiner / kardiolog og følge vanlige retningslin-

Torakal endovaskulær stentgraft implantasjon (TEVAR)

jer. Pasientene bør kunne leve tilnærmet normalt, men

er indisert i akutt fase hos ustabile pasienter (anbefaling

unngå kraftige fysiske anstrengelser og tunge løft.

klasse I, evidensnivå C) ved komplikasjoner til sykdommen (Tab. 1). Vurdering for akutt innleggelse av stent-

Billeddiagnostikk med ekkokardiografi og CT-aorta el-

graft i torakale aorta gjøres i samråd mellom ansvarlig

ler MR (yngre pasienter) bør i starten utføres etter en,

thoraxkirurg og intervensjonsradiolog. Stentgraftet skal

tre, seks og tolv måneder og deretter årlig de første fem

helst dekke intimariften vurdert som startstedet for dis-

­årene. Deretter bør kontrollene individualiseres til årlig

seksjonen. TEVAR ser ut til å gi bedret overlevelse og har

eller hvert annet år. Unntak er pasienter hvor det falske KIRURGEN 2-2021 I 157

TEMA: HJERTEKIRURGI

lumen tromboserer, og det skjer en remodellering hen-

5. KONKLUSJON

imot normalitet. Oppfølging med CT-undersøkelser kan

Akutt aortadisseksjon er en alvorlig sykdom med høy

skje hos allmennlege, indremedisiner / kardiolog eller

risiko for død og bør alltid være en differensialdiagnose

ved en kar- eller thoraxkirurgisk poliklinikk.

ved akutte bryst- og ryggsmerter. Ved mistanke om akutt hjerteinfarkt er det spesielt viktig at en har vurdert om

Hensikten med langsiktig oppfølging er å oppdage pasi-

det kan foreligge aortadisseksjon type A. Dette er for å

enter med aortadisseksjon som utvikler aortaaneurismer

unngå unødvendig bruk av blodtynnende medisin som

med fare for ruptur og / eller aortaklaffeinsuffisiens med

er kontraindisert ved aortadisseksjon.

hjertesvikt (ved A-disseksjon). Sykdommen disponerer i tillegg for disseksjon i andre deler av aorta eller større

CT-totalaorta og ekkokardiografi er de viktigste undersø-

kar. Mange av pasientene vil ha behov for åpen aorta-

kelsene ved akutt aortadisseksjon. Aortadisseksjon skal

kirurgi på et senere tidspunkt ved aneurisme utvikling

behandles ved et hjertekirurgisk senter da type A-dis-

over 5,5-6 cm i diameter. En vil oppnå best resultater hvis

seksjon skal opereres akutt, mens type B-disseksjon for-

slike operasjoner kan utføres hos stabile pasienter som

trinnsvis skal behandles med god blodtrykkskontroll og

planlagt kirurgi. Henvisning for kirurgisk vurdering bør

beredskap for endovaskulært stentgraft dersom kompli-

i de fleste tilfeller skje ved aneurismediameter over 5 cm,

kasjoner oppstår. Oppfølging etter gjennomgått aortadis-

men tidligere ved genetiske bindevevssykdommer.

seksjon er viktig og bør være livslang, så lenge pasienten er aktuell for kirurgisk eller endovaskulær behandling av komplikasjoner til sykdommen.

REFERANSER 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Hear J 2014;35,2873-2926.

Management of acute aortic dissection. Black JH, Manning WJ, Aldea GS et al. Uptodate 2021. www.uptodate.com/contents/management-of-acute-aortic-dissection?

TULA® tranS urEthraL LaSEr abLation of rEcurring bLaddEr tuMorS Quick, safe and easy outpatient procedure with excellent vaporization and hemostasis.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/tuLa

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

158 I KIRURGEN 2-2021

TM

MEDICAL HEADLIGHT AND CAMERA SYSTEMS FOR SURGICAL PRECISION

Ring oss på 67 51 86 00 eller send en epost til ortomedic@ortomedic.no

FORSKNING & UTDANNING

LEVERCYSTER – EN KLINISK OVERSIKT Levercyster forekommer hyppig og kan være diagnostisk utfordrende. Ultralyd, CT og MR kan bidra til å stille riktig diagnose. De fleste levercyster er godartede og trenger ingen oppfølging. ­Infeksiøse cyster må behandles avhengig av etiologi. Premaligne og maligne levercyster er sjeldne og krever ofte kirurgisk behandling.

MARTIN TREIDER1, IDA BJØRK2, KRISTINE WIENCKE3, FRANK OLAV PETTERSEN4, SHERAZ YAQUB5,6 1

MEDISINSK FAKULTET, UNIVERSITETET I OSLO. 2 AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS. 3 AVDELING FOR

TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS. 4 AVDELING FOR INFEKSJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETS ­ SYKEHUS. 5 AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS. 6 INSTITUT T FOR KLINISK MEDISIN, ­U NIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHYA@OUS - HF.NO

INNLEDNING Levercyster rapporteres å foreligge hos cirka 18% av befolkningen. Insidensen stiger med alderen, og ­hyppig

­Artikkelen er basert på medforfatternes kliniske erfaring og et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed-databasen.

forekomst kan skyldes generelt økende bruk av bilde­

SIMPLE LEVERCYSTER

diagnostikk. Levercyster er derfor et vanlig funn i

Simple levercyster er benigne og den hyppigst forekom-

allmenn­praksis. Levercyster kan deles inn i infeksiøse

mende lesjonen i lever med prevalens på 2,5-5%, og noe

og ikke-­infeksiøse cyster (1). De infeksiøse deles inn i

høyere forekomst hos kvinner (3). Over halvparten over

parasit­ tære og ikke-parasittære cyster, og de ikke-in-

60 år har en eller flere simple levercyster (3). Simple cys-

feksiøse deles i benigne, premaligne og maligne cyster.

ter er væskefylte med tynn vegg dekket med kubisk gal-

De aller fleste lever­cyster er asymptomatiske, oppdages

legangsepitel, og størrelsen varierer fra under 1 cm til 30

­tilfeldig på ultra­lyd eller CT-abdomen og krever ingen

cm (4). Cystene inneholder klar, serøs væske og kommu-

opp­følging eller behandling. Ved symptomer eller mis-

niserer ikke med galleveiene.

tanke om ­malignitet bør det utføres MR-lever med kontrast (2). Slike cyster krever ofte kirurgisk behandling.

Klinisk presentasjon

Infeksiøse cyster må utredes og behandles.

De fleste simple levercyster påvises tilfeldig ved bilde­ diagnostikk. Kvinner angir symptomer ti ganger hyppi-

I denne artikkelen gis en klinisk oversikt over utredning

gere enn menn (5). En liten andel pasienter, hovedsakelig

og behandling av de vanligste levercystene (Figur 1).

de med store cyster, kan ha trykkfølelse i abdomen og

160 I KIRURGEN 2-2021

FORSKNING & UTDANNING

FIGUR 1. Skjematisk tegning av enkelte levercyster med korresponderende radiologiske funn. A. Pyogen leverabscess; MR-lever med diffusjonsopptak viser typisk lav diffusjon, mest uttalt i periferien. B. Biliært cystadenom, med typisk lokalisajon i leversegment fire; CT-lever viser typisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger og tynne septa. C. Ekinokokkcyste; Ultralyd viser dattercyster i periferien og mer solid innhold sentralt. D. Simpel levercyste; CT viser en velavgrenset, tynnvegget cyste med tetthet som vann og uten kontrastladende septa eller knuter i veggen. Differensialdiagnostisk kan en ekinokokkcyste i tidlig stadium ha likt utseende som en simpel cyste.

tidlig metthetsfølelse. Komplikasjoner som cysteruptur,

tisk nyttig for å vurdere om symptomene er relatert til

intracystisk blødning og galleveisobstruksjon er sjeldne,

cysten. Laparoskopisk fenestrering kan være aktuelt ved

men øker med økende cystestørrelse.

tilbakefall etter skleroseringsterapi (7).

Diagnostikk

POLYCYSTISK LEVERSYKDOM

En simpel levercyste diagnostiseres med ultralyd, CT ­eller

Polycystisk leversykdom («cystelever») karakteriseres av

MR. Ved ultralyd har en simpel cyste typisk tynn vegg,

multiple levercyster (8) og skyldes en medfødt malforma-

anekkoisk innhold og posterior ekkoforsterkning (6). På

sjon av galleveiene. Tilstanden deles i tre ulike former:

MR og CT ses tynn vegg og signalintensitet / tetthet som

• von Meyenburg kompleks (biliære hamartomer) er

vann i cysten. Etter kontrastmiddelinjeksjon ses ingen

en ikke-arvelig form for nodulære cystiske lesjoner

oppladning verken på ultralyd, MR eller CT. Leverprøver er nesten alltid normale.

(­insidens 0,7-5,6%).

• Isolert polycystisk leversykdom (PCLD) har utallige levercyster (autosomal dominant PCLD, prevalens

Behandling: Asymptomatiske simple cyster trenger ingen ­behandling

1/400 til 1/1000).

• Autosomal dominant polycystisk nyresykdom

(Figur 1). Ved symptomgivende levercyster vurderes

(­ADPKD) har utallige cyster i både lever og nyre

perkutan aspirasjon og sklerosering med etanol (7).

(­prevalens 1/100.000 til 1/1000.000). Kvinner utgjør

­Aspirasjon alene gir ofte residiv, men kan være diagnos-

2/3 og diagnose­tidspunktet er ofte rundt 50 år (8).

KIRURGEN 2-2021 I 161

FORSKNING & UTDANNING

Klinisk presentasjon:

det normale leverprøver. Ved cystadenocarsinom kan

Symptomer er ikke vanlig, men kan oppstå når cyste-

kreftmarkøren CA19-9 være økt, men diagnostisk nytte

leveren blir så stor at den presser på naboorganer og gir

er begrenset.

magesmerter, metthetsfølelse og anoreksi. Polycystisk lever­sykdom kan også presentere seg med cysteblødning,

Behandling

cysteruptur og sekundær infeksjon (8).

Ved mistanke om biliært cystadenom eller cystadeno­ karsinom, skal hele cysten eksideres kirurgisk og diag-

Diagnostikk:

nosen bekreftes ved patologisk undersøkelse (10). Biliært

Diagnostikk av polycystisk leversykdom er som for s­ imple

cystadenom har et mer aggressivt forløp hos menn og bør

cyster med MR eller CT. Det er viktig å inkludere ­nyrene

derfor alltid reseseres kirurgisk.

i bildediagnostikken med tanke på ADPKD. Lever­prøver er oftest normale, men affeksjon av galleganger med

PYOGEN LEVERABSCESS

stigning av cholestaseparametere (ALP, γGT, ­eventuelt

Leverabscesser er sjeldne. Ofte foreligger underliggen-

­bilirubin) kan ses.

de patologi i tarm (divertikulitt, inflammatorisk tarm­ sykdom)

eller

galleveisobstruksjon

(konkrementer,

Behandling:

strikturer) (12), sjeldnere bakteriell endokarditt eller

Fertile kvinner anbefales å seponere p-piller. Ved sympto­

intra­venøst stoffmisbruk, instrumentering eller perfora-

matisk sykdom kan man vurdere å behandle større ­cyster

sjon av naboorgan inn i leveren (galleblære, kolon).

med laparoskopisk fenestrering (9). I sjeldne tilfeller med ekstrem leverstørrelse tilbys levertransplantasjon.

Klinisk presentasjon Klinisk presenterer pasientene seg med feber, smerter

BILIÆRT CYSTADENOM OG BILIÆRT

under høyre costalbue og anoreksi. Forhøyede infeksjons­

­CYSTADENOKARSINOM

prøver ses hos alle, og omtrent halvparten har utslag i

Biliære cystadenomer er sjeldne lesjoner og utgjør min-

leverprøver.

dre enn 5% av cystiske leverlesjoner (10). Biliære cyst­ adenomer er oftest solitære, flerkamret (multilokulære)

Diagnostikk

og forekommer nesten kun hos kvinner med presenta-

Diagnosen stilles med ultralyd eller CT. MR-lever med

sjon i 40-års alderen. Over 95% av tilfellene inneholder

MRCP kan være et nyttig supplement i utredningen, med

mucin (11). Cysteveggen består vanligvis av kuboidepitel

bedre fremstilling av galleveiene. Pyogene abscesser kan

som likner ovarialstroma. Biliære cystadenomer er pre-

ses som en ansamling av flere små cyster eller en solitær

maligne, og 10-20% utvikles til biliært cystadenokarsi-

cyste med tydelig kontrastoppladning i en litt fortykket

nom. Median alder ved diagnose for biliært cystadeno-

vegg. Innhold av fri gass forekommer hos omtrent 20%

karsinom er omkring 70 år og nesten 50% er menn (10).

og kan styrke mistanken om pyogen abscess.

Klinisk presentasjon

Pseudoabscess forårsaket av protozoen Entamoeba histo­

Biliære cystadenomer er oftest et tilfeldig funn. Store

lytica er en aktuell differensialdiagnose hos pasienter

­cyster kan gi symptomer ved press på naboorganer.

med reisanamnese til eller opprinnelse fra endemiske områder, se under for diagnostikk av dette.

Diagnostikk Radiologisk er det nesten umulig å skille biliære cysta-

Behandling

denomer fra cystadenokarsinomer. På CT og MR ses ty-

Leverabscesser under 3 cm kan behandles med anti-

pisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger,

biotika alene, mens abscesser over 3 cm bør behandles

tynne septa og av og til kalk. Cystene kan være opptil 30

med ultralydveiledet perkutan drenasje (13). Komplek-

cm store. Det kan forekomme kontrastladende knuter i

se abscesser med flere septa, må vurderes for kirurgisk

veggen, som er hyppigere ved cystadenokarsinomer enn

drenasje. Abscessinnhold skal sendes til dyrkning og

ved cystadenomer. Ved ultralyd ses interne septa bedre

resistens­bestemmelse, eventuelt bakteriell PCR i tilfellet

enn ved CT og MR. Kontrastforsterket ultralyd kan være

ingen vekst ved dyrkning. Underliggende årsak til lever­

nyttig ved vurderingen av knuter i veggen. Som regel er

abscess må diagnostiseres og behandles. Dødeligheten

162 I KIRURGEN 2-2021

FORSKNING & UTDANNING

“De fleste levercyster er ufarlige og trenger ingen ­behandling, men adekvat diagnostikk er nødvendig for å ikke overse en premalign eller ekinokokkcyste.” ved lever­abscess har gått ned, men fortsatt er morbiditet

telt med metronidazol, mens de over 5 cm bør dreneres i

og mortalitet høy (14).

tillegg til medikamentell behandling (18). Amøbe-pseudoabscesser i venstre leverlapp har større risiko for ruptur

AMØBE - PSEUDOABSCESS I LEVER

og bør derfor dreneres perkutant, noe som ofte også er

Amøbe-pseudoabscess i lever forårsakes av protozo-

aktuelt for differensialdiagnostisk avklaring i forhold til

en Entamoeba histolytica som er den vanligste ekstra­

pyogen leverabscess.

intestinale amøbeinfeksjonen. Globalt anslås at 50 millioner mennesker har en symptomatisk pseudoabscess i

EKINOKOKKCYSTER

lever med E. histolytica årlig. Høyendemiske områder er

Ekinokokksykdom skyldes infeksjon med dvergbendel-

Sentral- og Sør-Amerika, Sør-Øst-Asia og Afrika (15). Smit-

orm i familien Echinococcus som kan danne cyster i uli-

ten er fekal-oral, og protozen invaderer kolonepitelet og

ke organer, hyppigst i lever (19). Ekinokokkose skyldes

sprer seg hematogent til andre organer, hyppigst til lever

i all hovedsak E. granulosus eller E. multilocularis som

(15).

gir henholdsvis cystisk og alveolær ekinokokkose i lever eller andre organer (hyppigst lunge). E. granulosus, hun-

Klinisk presentasjon

dens dvergbendelorm, har høyest forekomst i Middelhav-

Den vanligste kliniske presentasjonen i tillegg til infek-

slandene, Nord- og Øst-Afrika, Sentral-Asia og sør-vest-

sjonssymptomer er smerter i øvre høyre kvadrant. Hoste,

lige Sør-Amerika, men er også påvist hos dyr i Sverige,

sykdomsfølelse, anoreksi og hikke kan forekomme. Diaré

Danmark og på Svalbard (20). Ekinokokker overføres

forekommer hos færre enn 30% (16).

fekalt-oralt fra hundedyr til planteetende husdyr eller mennesker (som aksidentelle mellomverter). Mennesker

Diagnostikk

blir smittet via mat kontaminert med avføring fra hund

Amøbe-pseudoabscesser i lever kan diagnostiseres med

eller andre hundedyr med ekinokokk-bendelorm i tar-

ultralyd, MR og CT. I 70-80% av tilfellene ser man radio­

men (19). Eggene klekkes i tynntarmen, parasitten pene-

logisk en solitær cyste med fortykket vegg og perifert

trerer tarmveggen og sprer seg til leveren via portvenen.

ødem, gjerne beliggende nær leverkapselen i høyre lever-

Cystisk ekinokokksykdom overføres ikke fra menneske

lapp (16). Innholdet er som regel hypoekkoisk på ultra-

til menneske. E. multilocularis er sjelden og mer alvorlig,

lyd og hypodenst på CT, mens det i cirka 30% av tilfellene

og omtales ikke videre her.

ses septeringer (17). Serologi er sentralt i diagnostikken og har høy sensitivitet og spesifisitet. Parasitten finnes

Klinisk presentasjon

vanlig­vis ikke lenger i avføringen når infeksjonen har

Cystisk ekinokokkose utvikles over flere år. De påvises

fått utvikle seg til symptomgivende pseudoabscess i le-

ofte tilfeldig og kan forveksles med simple levercyster.

ver. En negativ avføringsundersøkelse har derfor ikke

Når de blir store, kan de gi ubehag i øvre høyre kvadrant,

diagnostisk betydning. Ved drenasje har innholdet typisk

trykksymptomer og obstruksjon av tilstøtende anatomis-

et ansjossaus-liknende utseende, og innholdet bør alltid

ke strukturer. Cysteruptur kan utløse anafylaktisk reak-

sendes til mikrobiologisk undersøkelse for både bakteri-

sjon.

er og parasitter.

Diagnostikk Behandling

Ekinokokksykdom kan diagnostiseres med UL, CT, MR

Pseudoabscesser under 5 cm kan behandles medikamen-

og serologi. Radiologiske funn ved cystisk ekinokokkose

KIRURGEN 2-2021 I 163

FORSKNING & UTDANNING

FIGUR 2. Flytdiagram for utredning og behandling av levercyster. *Før laparoskopisk fenestrering bør det alltid gjøres serologitest for ekinokokkcyster.

PCLD: polycystisk leversykdom; ADPKD: autosomal dominant polycystisk nyresykdom.

i lever avhenger av stadium. Man kan se tynnveggede,

kokkcyster kan se ut som simple cyster, og anamnesen

væskefylte cyster, cyster med septeringer og bikubepreg,

bør derfor inneholde en grundig reiseanamnese, nær-

cyster med innhold av løsnede membraner, modercyster

kontakt med dyr og inntak av ubehandlede fødemidler

med innhold av dattercyster og i sent, inaktivt stadium

(for eksempel sopp, bær, salater, grønnsaker, og så vide-

forkalket vegg med mer solid innhold enn de initiale

re) som kan være kontaminert av infiserte hundedyr. Av

væskefylte cystene (21). Leverprøvene er oftest normale.

den grunn bør ekinokokk-serologi vurderes før fenestre-

Serologiprøve sendes Mikrobiologisk laboratorium ved

ring av antatt simple levercyster da aksidentell utsæd av

Universitetssykehuset i Nord-Norge og har sensitivitet

larver i bukhulen kan få alvorlige følger med risiko for

og spesifisitet over 90%, men varierer med cystestadium

utvikling av cyster i hele bukhulen. Ved negativ serologi,

og lokalisasjon. Negativ serologi utelukker ikke ekino-

usikker diagnose og klinisk relevans, kan man punktere

kokkose (21). Dette er spesielt viktig ved epidemiologisk

cysten og sende cysteinnhold til mikrobiologisk undersø-

tilknytning til endemiske områder, men ukjent ekspone-

kelse (mikroskopi og eventuelt PCR).

ring forekommer. Det er viktig å være klar over at ekino164 I KIRURGEN 2-2021

FORSKNING & UTDANNING

Behandling

som må vurderes utfra pasientens tidligere sykehistorie

Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet ret-

og når radiologien ikke passer med kliniske funn. Slike

ningslinjer for behandling av cystisk ekinokokkose i lever

cyster kan være pseudocyster i leveren etter gjennomgått

basert på lokalisasjon, morfologi og utbredelse (22). Uni-

akutt pankreatitt eller levertraume (23). Galleansamling

lokulære cyster under 5 cm kan behandles medikamen-

(bilom) i leveren kan forekomme etter leverkirurgi, biop-

telt med albendazol alene. Avhengig av stadium, størrel-

si eller traume mot leveren. Endometriose kan en sjelden

se og lokalisasjon i leveren, behandles større cyster med

gang forekomme i leveren og fremstår radiologisk som

perkutan aspirasjon og instillasjon av skolicidmiddel (of-

en mucinøs cyste (24). Maligne leverlesjoner som kan ha

test alkohol) og reaspirasjon (PAIR) eller kirurgi. Kirur-

cystisk utseende og må tas i betraktning ved underlig-

gisk reseksjon anbefales for cyster som kommuniserer

gende kreftdiagnose. Særlig hepatocellulært karsinom,

med galleveier, sitter overfladisk med fare for å rumpe-

nevroendokrine svulster og spredning fra brystkreft,

re eller er i et WHO-definert stadium der PAIR ikke gir

endometriekreft og gastrointestinal stromal tumor kan

tilfredsstillende resultat. Både perkutan behandling og

fremstå som levercyster på radiologisk undersøkelse (25).

kirurgisk reseksjon gjøres i kombinasjon med systemisk antiparasittær behandling med albendazol. All utredning

KONKLUSJON

og behandling av ekinokokksykdom bør gjøres i sam-

Levercyster er en svært vanlig tilstand, er oftest ufar-

arbeid mellom radiolog, kirurg og infeksjonsmedisiner

lig og trenger ingen kontroll eller behandling (Figur 2).

med erfaring med dette.

Adekvat diagnostikk er viktig for å ikke overse eller feil­ behandle en premalign / malign cyste eller fenestrere en

SJELDNE LEVERCYSTER

ekinokokkcyste med risiko for spredning til bukhulen.

Det finnes enkelte sjeldent forekommende levercyster

REFERANSER 1. Rawla P, Sunkara T, Muralidharan P, Raj JP. An updated review of cystic hepatic lesions. Clin Exp Hepatol. 2019;5(1):22-9.

2. Caraiani CN, Dan M, Fenesan DI, Badea R. Description of focal liver lesions with Gd-EOB-DTPA enhanced MRI. Clujul Med. 2015;88(4):438-48.

3. Carrim ZI, Murchison JT. The prevalence of simple renal and hepatic cysts detected by spiral computed tomography. Clin Radiol. 2003;58(8):626-9.

4. Lantinga MA, Gevers TJ, Drenth JP. Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 2013;19(23):3543-54.

5. Martin IJ, McKinley AJ, Currie EJ, Holmes P, Garden OJ. Tailoring the management of nonparasitic liver cysts. Annals of surgery. 1998;228(2):167-72.

6. Bahirwani R, Reddy KR. Review article: the evaluation of solitary liver masses.

Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(8):953-65.

7. Moorthy K, Mihssin N, Houghton PW. The management of simple hepatic cysts: sclerotherapy or laparoscopic fenestration. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(6):40914.

8. Cnossen WR, Drenth JP. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:69.

9. Gevers TJ, Drenth JP. Diagnosis and management of polycystic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(2):101-8.

10. Jwa EK, Hwang S. Clinicopathological features and post-resection outcomes of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2017;21(3):107-13.

11. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1328-47; quiz 48.

12. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, Osterman FA, Jr., Lillemoe KD, Cameron JL, et al.

Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Annals of surgery.

1996;223(5):600-7; discussion 7-9.

13. Cai YL, Xiong XZ, Lu J, Cheng Y, Yang C, Lin YX, et al. Percutaneous needle aspiration versus catheter drainage in the management of liver abscess: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2015;17(3):195-201.

14. Chen W, Chen CH, Chiu KL, Lai HC, Liao KF, Ho YJ, et al. Clinical outcome and prognostic factors of patients with pyogenic liver abscess requiring intensive care.

Crit Care Med. 2008;36(4):1184-8.

15. Borhani AA, Wiant A, Heller MT. Cystic hepatic lesions: a review and an algorithmic approach. AJR American journal of roentgenology. 2014;203(6):1192-204.

16. Leder KW, PF. Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis 2021 [Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.uio.no/contents/extraintestinal-entamoeba-histolytica-amebiasis?search=amebic%20liver%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~16&usage_type=default&display_rank=1.

17. Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2013;33(5):1419-33.

18. Ralls PW, Colletti PM, Quinn MF, Halls J. Sonographic findings in hepatic amebic abscess. Radiology. 1982;145(1):123-6.

19. Mihmanli M, Idiz UO, Kaya C, Demir U, Bostanci O, Omeroglu S, et al. Current status of diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis. World J Hepatol.

2016;8(28):1169-81.

20. Wen H, Vuitton L, Tuxun T, Li J, Vuitton DA, Zhang W, et al. Echinococcosis: Advances in the 21st Century. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2).

21. Sayek I, Tirnaksiz MB, Dogan R. Cystic hydatid disease: current trends in diagnosis and management. Surgery today. 2004;34(12):987-96.

22. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010;114(1):1-16.

23. Guesmi F, Zoghlami A, Saidi Y, Najeh N, Dziri C. Pancreatic pseudocysts located in the liver: a systematic review of the literature. Tunis Med. 2009;87(12):801-4.

24. Hsu M, Terris B, Wu TT, Zen Y, Eng HL, Huang WT, et al. Endometrial cysts within the liver: a rare entity and its differential diagnosis with mucinous cystic neoplasms of the liver. Hum Pathol. 2014;45(4):761-7.

25. Bakoyiannis A, Delis S, Triantopoulou C, Dervenis C. Rare cystic liver lesions: a diagnostic and managing challenge. World J Gastroenterol. 2013;19(43):7603-19.

KIRURGEN 2-2021 I 165

NORGE RUNDT

166 I KIRURGEN 2-2021

NORGE RUNDT

SUPERSENTRALT LOKALSYKEHUS Etter et par minutter i bil ut fra Oslo er du i Sandvika. Her blinker solen i fjorden rett på ­utsiden av motorveien, og Magnus Poulssons rådhus-borg fra 1930-tallet troner rett på innsiden. Prøver du å rømme hovedstaden en fredag ettermiddag, går trafikken så sakte at du har god tid til å kikke etter et hvitt tårn i åsen like bak Sandvika sentrum. Her har Bærum sykehus ligget siden 1924, og i etasjene rett under tårnet har kirurgene sine kontorer.

GUNNAR O. NORBY KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS KORREPONDANSE: GUNNAR O. NORBY – GUNNAR.OT TO.NORBY@VESTREVIKEN.NO

Gjennom snart 100 år har den eldste

klinikk og dagkirurgisk senter. Legene er or-

bygnings­massen i barokkstil fått stadig ­flere

ganisert i fire fagseksjoner; gastro / generell,

tilbygg, og sykehuset har hatt flere navn. I

urologi, overvekt og plastikk. ­Seksjonene

dag er Bærum sykehus organisatorisk en

har tett kontakt, med felles morgenmøte

klinikk i Vestre Viken helseforetak, og er ett

med vaktrapport og undervisning.

av foretakets fire somatiske sykehus. Rundt 2300 ansatte jobber her for å ivareta helsen

– Arbeidet i avdelingen er basert på stor

til oppunder 200 000 innbyggere i Asker og

grad av samarbeid og faglige ­ diskusjoner

Bærum. I tillegg til kirurgisk ­avdeling har

i kollegiet. Vi har også godt samarbeid

sykehuset avdelinger for ortopedi, anestesi

med de øvrige seksjonene og avdelingene

/ intensiv / operasjon, medisin, gynekologi /

på sykehuset, forteller avdelingsoverlege

fødselshjelp og forskning.

­Torunn Fetveit.

GODT SAMARBEID

– Og jeg tror det er en generell oppfatning

Kirurgisk avdeling har to sengeposter, poli­

blant både overleger og LISer at arbeids­

Bærum sykehus ligger på et høydedrag like innenfor Sandvika sentrum, med vakker fjordutsikt fra kirurgisk sengepost i syvende etasje.

KIRURGEN 2-2021 I 167

NORGE RUNDT

Kake på taket: Når en LIS har gjort sin første appendektomi, må det bakes app-kake etter alle kunstens regler – og vel så det.

miljøet er godt. Det er viktig for at avdelingen skal gi et

– Vi jobber for å få etablert en operasjonsrobot også på

godt utdanningstilbud både for videre­utdanning av over-

Bærum sykehus. Det er en naturlig utvikling av faget og

leger og utdanning av LISer, sier Fetveit, som fikk æres-

tilbudet til pasientene, sier Fetveit.

pris fra FUNK på høstmøtet i 2019 for sin «ekstra innsats i utdannelsen av unge kirurger».

Nært knyttet til gastro- / generell-seksjonen er seksjon for overvektskirurgi, med én overlegestilling. Rundt 150

GASTRO / GENERELL OG OVERVEKT

­pasienter fra hele landet opereres årlig med enten gastric

Seksjon for gastro og generell kirurgi har ni overlege­

bypass eller gastric sleeve. Til sammen er over 1800

stillinger og sju LIS-stillinger. Seksjonen utreder og be-

­pasienter operert siden oppstarten for 15 år siden, med

handler de fleste vanlige sykdommer og skader innen

et gjennomsnittlig vekttap på 45 kg per pasient.

gastroenterologisk kirurgi.

UROLOGISK SEKSJON – Vi har veldig god kompetanse på laparoskopisk kirur-

Urologisk seksjon har seks overlegestillinger og to LIS-stil-

gi. Så å si all elektiv kolorektalkirurgi og en god del av

linger. Det er stor poliklinisk virksomhet i seksjonen, som

øyeblikkelig hjelp-inngrepene våre gjøres laparoskopisk,

utreder og behandler alle de vanligste sykdommene i

også på vakttid, forteller avdelingsoverlegen.

urinveiene. Seksjonen gjør generelle urologiske inngrep, steinkirurgi, TUR-inngrep og behandling av urotelial­

Når nye leger skal ansettes, legger Fetveit i tillegg til lapa-

kreft. Prostata- og nyrekreftpasienter utredes og følges

roskopikompetanse vekt på at legene i gruppen har til-

opp ved Bærum sykehus, men Drammen har område­

leggskompetanse i ulike retninger slik at hele spekteret

funksjon for prostatektomier og nyrekirurgi.

av oppgaver kan ivaretas.

– Til lokalsykehus å være har vi høy forskningsaktivitet, Neste skritt blir forhåpentlig robotkirurgi.

med en rykende fersk doktorgrad knyttet til seksjonen nå i vår og to forskningsprosjekter på gang. Vi har et ungt

168 I KIRURGEN 2-2021

NORGE RUNDT

og fremoverlent fagmiljø som er ivrige etter å ta i bruk

I LIS-korpset inngår vanligvis en til to gynekologiske LIS i

ny teknologi og metoder, skryter seksjonsoverlege Tina

rotasjonsstillinger. Det er god spredning i alder og kirur-

Kornmo, som ser lyst på fremtiden:

gisk erfaring (rett-fra-turnus til legespesialist).

– Vi både har hatt, og har mye god kompetanse, og

Gastro- og uroseksjonene har hver sin bakvakt, for tiden i

­opplever god rekruttering til faget fremover.

henholdsvis åtte- og femdelt turnus. Plastikkirurgisk seksjon har bakvakt for egne pasienter, men ikke øyeblikke-

PLASTIKKIRURGISK SEKSJON

lig hjelp-funksjon ut over dette.

Plastikkirurgisk seksjon har 12 overlegestillinger. Det er høy operasjonsaktivitet i seksjonen, som tilbyr behand-

KIRURGI I KORONAENS TID

ling innen all generell plastikkirurgi. Det største opera-

Mange av de første koronapasientene i Norge ble smittet

sjonsvolumet utgjøres av postbariatriske hudkorreksjo-

på vinterferie i Alpene våren 2020. Flere av disse kom fra

ner, malignt melanom og hudkreft i hode- / hals-regionen.

Bærum, og det fikk store følger for sykehuset. I pande-

Seksjonen har områdefunksjon for kirurgisk behandling

miens første bølge hadde bare storsykehusene Ahus og

av malignt melanom.

Ullevål flere koronapasienter enn vårt lille lokalsykehus. Dette fikk omfattende følger for pasientlogistikken,

TRAUMEMOT TAK

og ikke minst for operasjons- og poliklinikk-kapasiteten.

Bærum er akuttsykehus med traumefunksjon. I 2019

En kom tilbake til tilnærmet normalt pasientvolum ut-

hadde vi 150 traumemottak, i fjor 200. Nærhet til det

over våren og sommeren. I forbindelse med pandemiens

regio­nale traumesenteret Ullevål (23 minutter fra dør til

­tredje ­bølge har vi hatt en ny periode med redusert drift

dør - uten blålys) gjør at de hardest skadde pasientene

på operasjonsavdelingen i mars-april 2021.

ofte kjøres rett dit om de ikke har behov for stabilisering underveis.

Flere leger ved kirurgisk avdeling har fått opplæring for å kunne gjøre tjeneste på intensivavdelingen, men så

Vakthavende kirurgisk LIS2 / LIS3 leder traumeteamet,

langt har vi ikke lånt ut personell.

med vakthavende ortopedisk LIS3 som undersøkende ­kirurg. Bakvakt varsles om alle traumer. Det holdes jevn-

KVALITETSSIKRING

lige teamøvelser, og Ullevåls ukentlige digitale traume-

Randi Andreassen har ledet kirurgisk avdeling siden

møter vises på storskjerm på avdelingens møterom. Et

2013.

eget traumeutvalg har ansvar for evaluering og videre­ utvikling av traumearbeidet ved sykehuset.

– Jeg er veldig stolt av alle de faglig engasjerte med­ arbeiderne i avdelingen, og at tall fra nasjonale kvalitets­

VAKTARBEID

registre viser at vi har svært gode resultater, smiler

Hvert halvår begynner ti nye LIS1-leger i felles kirurgisk /

­Andreassen, som ikke slår seg til ro med å være god – av-

ortopedisk tjeneste på sykehuset. De utgjør «forvakt»-sjik-

delingen skal bli stadig bedre og bedre, blant annet ved at

tet vårt. Antallet LIS1-stillinger er økt kraftig de siste åre-

egen praksis stadig evalueres og justeres.

ne. Det har både gitt økt kapasitet i akuttmottaket og mer innhold til tjenesten, i form av visitt-uker på sengepost og

– Hovedmålet for avdelingen er å jobbe videre med pasi-

hospitering på andre avdelinger.

entsikkerhet, og at systematisk forbedring blir en del av kulturen.

«Mellomvaktene» er LIS2 / LIS3 fra gastro / generell og urologisk seksjon, i felles 9-delt vakt. På hverdager er

Har du lyst til å presentere ditt sykehus i neste

vakten er delt i to, med dagvakt fra 7.30 til 19 og nattevakt

­nummer av kirurgen? Ta kontakt med redaksjonen /

fra 15 til 10. I helgene er det døgnvakt. Overlappende vak-

uzma@kirurgen.no.

ter på ettermiddagen skal sikre trygg pasientflyt gjennom akuttmottaket også på vaktens mest hektiske timer.

KIRURGEN 2-2021 I 169

Bladder Cancer Care Mitomycin medac BCG-medac Instillasjonssett „Ready-to-use“ for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft. Ønsker du å vite mer?

Kontakt oss på info@medac.no for å avtale digitalt eller fysisk informasjonsmøte om BCG-medac og/eller Mitomycin medac

Ønsker du å abonnere på nyhetsbrev fra medac?

Registrer deg på www.medac.no

Mitomycin medac 40 mg sett „Ready-to-use“ varenr. 414661

BCG-medac „Ready-to-use“ varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart.

Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytiskuremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner.

Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes. Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet. Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/ plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber. Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1-G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene.

BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren. Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter). Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter. Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 05.2020.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

170 I KIRURGEN 2-2021

info@medac.no| www.medac.no

NO 245/042021

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

MALTHES LEGAT

OLAUG VILLANGER LEDER LEGATSTYRET KORREPONDANSE: ­O VILLANG@OUS - HF.NO.

UTLYSNING AV STIPEND 2021 FRA DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe ble født i 1845 og døde i 1928. Han tok

Helt siden starten har forretningsførervervet ligget hos

medisinsk embetseksamen i 1875 og arbeidet ved Riks­

medlemmer av familien Mellbye. I dag er det fjerde

hospitalet inntil han startet privat kirurgisk praksis i

­generasjon. Malthes legat består i dag av et legatstyre (Arne

­Christiania i 1886. Han hadde flere studieopphold i utlan-

Christian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) med

det, blant annet i London, Paris og flere ganger i Tyskland.

forretningsfører. Formålet til legatet er å fremme norsk

Alexander Malthe var en dominerende skikkelse i norsk

kirurgi i form av reisestipend, fortrinnsvis til engelsk­

kirurgi i sin tid. Han utførte den første appendektomien

talende land, for dyktige, yngre leger til videre utdannelse.

i Norge i 1889. I 1897 utførte han den første ventrikkelreseksjonen og han var også første til å utføre den første

Stipendmottagerne må levere en reiserapport til

elektive brokkplastikken. Han hadde lært aseptisk teknikk

Malthe styret innen én måned etter gjennomført

i utlandet og underviste i dette.

­reise/kongress. Formatet skal egne seg til å p ­ ublisere i ­ Kirurgen som ­ reisebrev med angivelse av faglig

Han var en holden mann som donerte én million kroner

­utbytte.

til Den Kirurgiske Forening i Oslo, for at avkastningen skulle brukes til beste for unge kirurger. Legatet som ble

Søknadsfrist for stipend er 1. september 2021.

opprettet i 1920 fikk navnet ”Alexander Malthes legat”.

­Søknad med budsjettforslag sendes legatstyret ved­

Selv om Den Kirurgiske Forening i Oslo til slutt ble lagt

ovillang@ous-hf.no.

ned ble legatet overført til Norsk Kirurgisk Forening i 2014. Størrelsen på legatet var ved overføring på omlag 1.9 ­millioner kroner.

KIRURGEN 2-2021 I 171

Minimize risk of stroke and improve outcomes

ULTRASONIC SURGICAL GUIDANCE & QUALITY ASSESSMENT

Combining intraoperative ultrasonic guidance & TTFM

Medistim Norge AS, Postboks 6631 Etterstad, 0607 Oslo. Tlf: 23 03 52 50 E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

AKTUELT

Kjære veileder – Dette er saken!

HANNE HOPE, RAGNHILD TVEIT STYREMEDLEM FUNK KORREPONDANSE: HANNE HOPE – HANNEHOPE@OUTLOOK.COM

I ny utdanningsmodell for leger i spesialisering står individuell veiledning av leger i spesialisering (LIS) sentralt. Ifølge helsedirektoratet skal veileder fremme refleksjon, gi råd, følge kompetanse­utvikling og forberede godkjenning av læringsmål – både fagspesifikke og felles kompetanse­mål. Veiledningen skal bidra til at LIS blir bevisst sine egne holdninger og rolle som lege. Ikke rent lite, altså!

Helsedirektoratet har utarbeidet flere faglige råd for

3: Gi konkrete og håndfaste tilbakemeldinger, de er

veiledningen av LIS. For eksempel er det satt krav til

gull verdt! Støtt opp om velfungerende arbeid. Ta ut-

at veileder skal sette seg inn i utdanningsløpet til sin

gangspunkt i det LIS ønsker å forbedre, men prioriter

LIS og veileder kan bistå i utarbeidelse av individuell

også andre problemstillinger du har oppfattet.

utdannings­plan der dette er nødvendig.

4: Våg å utfordre din LIS. En god balanse mellom ­støtte Leder i virksomheten skal oppnevne individuell vei­

og utfordring i veiledningsmøtene fremmer positiv

leder til hver enkelt LIS, samt sørge for at det blir avsatt

­utvikling!

tilstrekkelig tid til veiledning. Veiledning bør avholdes minst hver 4. uke og ha en varighet på 45-60 minutter.

5: Manglende progresjon? Dersom den faglige progre-

Dette er altså en konkretisering som i mange tilfeller

sjonen ikke er som ventet, meld fra til leder og foreslå

­fører til betydeligere hyppigere veiledning enn det som

endringer i den individuelle utdanningsplanen. Det er

tidligere kanskje har vært praksis.

leder, ikke veileder, som har ansvar for å tilrettelegge ­læringsforhold og ta grep dersom man ikke ser tilfreds-

MEN, HVA SKAL VI SNAKKE OM DA?

stillende utvikling. Men da må leder faktisk vite om

En times møte hver måned kan virke fryktinngytende på

­forholdet. Det er den fortløpende vurderingens ­styrke

selv den mest byråkratiske kliniker og få en introvert til å

at man kan justere underveis for å sikre trygge og

dagdrømme om nye nedstengninger. Men, frykt ikke, det

kunnskaps­rike LIS.

er også kommet praktiske råd til hvordan best gjennomføre veiledningen.

DET TE VAR MYE JOBB - KAN VI IKKE BEHOLDE DET GODE GAMLE?

1: Forberedelse. Både LIS og veileder forbereder seg i

Det kan virke som en hel del, men å sikre gode spesia-

forkant av samtalen. Veileder bør innhente informasjon

lister er en jobb som bør prioriteres. Snakk med ­leder

fra supervisører og medarbeidere for å vurdere progre-

­dersom man er i tidsnød. Planlegg i god tid. Få en kultur

sjon og kunne rette fokus mot de områdene som trenger

på avdelingen der veiledning er en fast del av arbeids­

oppmerksomhet. LIS har ansvar for å finne problem­

planen. Og husk, kaffekoppens tid er ikke forbi. Vei­

stillinger som kan knyttes til relevante læringsmål.

ledning er kommet for å bli - man kan like gjerne ha det hyggelig samtidig.

2: Hvordan har det gått siden sist veiledningstime?

Hvilke tilbakemeldinger har LIS fått fra supervisører og andre? Og kan LIS reflektere omkring hva som trengs for å oppnå kompetanse og bli bedre selv?

KIRURGEN 2-2021 I 173

LHP® FiLaC® SiLaC® LaSEr SoLutionS in coLoproctoLogy Minimally invasive laser therapies of hemorrhoids, fistulas and sinus pilonidalis.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/coLoproctoLogy

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se 174 I KIRURGEN 2-2021

AKTUELT

Litt kirurgisk historie INGE GLAMBEK. KORREPONDANSE: INGE GLAMBEK – INGE.GLAMBEK@HARALDSPLASS.NO

Gjennom hele historien ser vi, med unntak av tiden fra den franske revolusjon frem til vår tid, at det har vært store ulikheter mellom kirurger og leger. I vår urolige tid kan det være interessant å se på denne historien. Det vil jeg gjøre i tre nummer av «Kirurgen».

Jeg har aldri sluttet å la meg fascinere over evnen til

vi også at trepanasjon ble utført for mer enn 10 000 år si-

selvhelbredelse, hos dyr og hos mennesker. Kanskje kan

den, og at pasienten kunne overleve. Fra Peru er mer enn

resultatene fra håndspåleggelse, bønn, snåsamannen og

10 000 trepanerte skaller funnet. Hvorfor trepanasjon ble

andre uforklarlige såkalte helbredelser, forklares ut fra

gjort, har helt sikkert delvis med sykdomsforståelsen å

noen personers evne til å stimulere nettopp selvhelbre-

gjøre. Mange sykdommer ble forklart med magi og onde

delsen. Det får vi aldri svar på. Vi får heller ikke svar på

ånder, og åndene måtte slippes ut – da gjerne gjennom

når i utviklingen vår vi begynte å helbrede hverandre.

et kunstig hull i hodeskallen. Trepanasjon var fortsatt

Kanskje var den første kirurgiske prosedyren å trekke ut

utbredt opp gjennom middelalderen, lenge før anestesi

en flis fra en venns finger?

var mulig, også for å evakuere intrakranielle hematomer.

Men helt uten anestesi var man ikke. Illustrasjoner fra

Det vi vet, er at kirurgi har vært utøvd, i ulik utstrekning,

Sør-Amerika viser at kirurgen tygget kokablader og spyt-

så lenge menneskene har dannet samfunn. Jeg skal i tre

tet ned i såret mens han meislet hull i hodeskallen.

nummer av Kirurgen prøve å gi en kort oversikt over den utrolige kirurgiske historien. Så langt vi kjenner den.

Den eldste elektive kirurgien vi kjenner, er cirkumcisjon.

Fokus blir mest på kirurgenes rolle, deres kår og deres

Det inngrepet ble i hvert fall gjort i Egypt for mer enn 5000

posisjon i medisinen. Kanskje historien kan lære oss litt

år siden. Inngrepet er forklart ut fra religiøse forhold,

om hvordan vi skal føre kirurgien videre. Vi kommer jo

Gud befalte Abraham at alle guttebarn skulle omskjæres.

aldri helt i mål.

Vi går ut fra at det egentlig var hygieniske årsaker til at man lot seg omskjære. Omskjæringen reduserte risikoen

DEN ELDSTE KIRURGIEN

for infeksjoner, og urinveisinfeksjoner var potensielt

Vi må gå ut fra at den første behandlingen et menneske

livstruende.

ga til et annet, var å hjelpe en skadet venn. Ulykker, krig, skader – det var nok av muligheter for skader. Men hva

KIRURGENES FORHOLD I DE ELDSTE STORE

var de første kirurgiske inngrepene som ikke var traume-

­S AMFUNNENE

relaterte? Noe vet vi fra paleontologi, noe fra antropologi.

I alle de eldste store sivilisasjonene ser vi den store for-

På slutten av 1800- og begynnelsen av 1900-tallet oppda-

skjellen mellom leger og kirurger

get man samfunn i Asia, Afrika og Sør-Amerika som aldri

I Mesopotamia grunnla sumererne rundt 3000 fvt. det

hadde vært i kontakt med vår vestlige verden. Hvordan

som regnes for det første siviliserte samfunn. De oppfant

disse samfunnenes medisinmenn praktisert sin lege-

hjulet og det første skriftspråket, kileskriften. Magisk

kunst, kan vi tenke oss ligner på det som har vært gjort i

symbolisme dominerte sykdomsforståelse og behand-

flere tusen år. Sår ble lukket med ulike naturlige materi-

ling, og legene var prester. Dette fortsatte da assyrerne

aler, alt fra torner og krigsmaur til plantefibre. Frakturer

og babylonerne overtok makten i dette svært fruktbare

ble spjelket med trepinner eller bark. Fra utgravinger vet

området. Og allerede da ser vi dokumentert forskjellen KIRURGEN 2-2021 I 175

17028

3D – AN EXCITING TECHNOLOGY

3D ❙–Better AN EXCITING precision and accuracy TECHNOLOGY ❙ Reduced operation time ❙ Better precision and accuracy ❙ Personal well-being ❙ Reduced operation time ❙ Shorter learning curve ❙ Personal well-being LAPAROSCOPIC SURGERY ❙ Shorter learning curve

SEE BETTER BETTER AESCULAPSEE 3D Einstein Vision 3.0 ®

®

AESCULAP® 3D EinsteinVision® 3.0

AESCULAP® - a B. Braun brand

A-ST17028

B. Braun Medical AS | Kjernåsveien 13B® | 3142 Vestskogen | AESCULAP - a B. Braun brand Tlf.: +47 33 35 18 00 | Faks: +47 85 23 30 75 | www.bbraun.no

B. Braun Medical AS | Kjernåsveien 13B | 3142 Vestskogen | Tlf.: +47 33 35 18 00 | Faks: +47 85 23 30 75 | www.bbraun.no

LAPAROSCOPIC SURGERY

AKTUELT

Cirkumcisjon. Fra Ankhmanors grav utenfor Kairo (6. dynasti 2345 fvt.)

mellom legeprestene og kirurgene. Kongene så på seg

for kirurger som mislykkes; om kirurgens behandling

selv som gudenes representanter på jorden og legepres-

mislyktes eller pasienten døde, skulle kirurgens hender

tene sto til ansvar for gudene. Kirurgene var ansvarlige

kuttes av.

for den verdslige staten. De måtte dokumentere sykdommer og behandling på leirtavler, flere slike er funnet, og

I Egypt var det balsamererne som kunne anatomi. Spe-

de inneholder ofte beregning av kirurgenes salær. Den

sielt kjente de karsystemet som ble brukt under balsa-

første lovsamling vi vet om, er Hammurabis stein. Ham-

meringen. Kirurgene lærte mye av dem, men egypternes

murabi (1948-1905 fvt.) var babylonsk konge, og steinen

forståelse av anatomien var dårlig. De skjønte at hjertet

står utstilt i Louvre. Der står blant annet regler for ki-

var viktig, men mente at det var drevet av åndedrettet.

rurgenes beregning av salær, men også strenge straffer

Allerede da var legene spesialiserte. Herodot beskriver

KIRURGEN 2-2021 I 177

AKTUELT

de egyptiske legene slik: «Det er nok av leger, noen er ek-

skrev et åtte bind stort medisinsk leksikon som også om-

sperter på øynene, andre på hodet, tennene, innvollene og

handler litt kirurgi. Det var han som beskrev de første

andre igjen på indre forstyrrelser.»

fire kliniske tegn på infeksjon: Rubor, tumor, calor og dolor. Han beskrev operasjoner for brokk, kauterisering av

I alle de første sivilisasjonene var det et forbud mot å

varicer der de var synlig, og postulerte at sår skulle gro

skjære i døde mennesker. Derfor er den anatomiske

fra bunnen. Senere definerte grekeren Claudios Galenos

kunnskapen og forståelsen dårlig. Også i Kina, der syk-

(131 – 200) det femte kliniske tegn på infeksjon, functio

domsforståelsen var en helt annen enn i vesten. Men her

laesa, som også viser at med ham kom en ny forståelse av

skulle kirurgene tjene herskerne på en helt konkret måte:

sykdom. Men hans forklaringer på anatomi og fysiologi

De skulle skaffe evnukker til keiserens harem. Kastra-

var fortsatt grunnleggende feil, og disse feilene fikk stå

sjon er beskrevet tilbake til mer enn 600 år fvt. Den mest

uendret i nesten 1500 år. Helt frem til renessansen. Det

berømte kirurgen, Hua Tuo, som virket i det andre år-

blir neste kapittel.

hundre i vår tid, har gitt en nøyaktig beskrivelse av prosedyren: «Knyt et bånd hardt rundt basis av skrotum og penis og kutt raskt alt av. Smør harpiks på såret og sett en treplugg i uretra.» De keiserlige harem eksisterte helt til vår tid. Keiser Wanli (1573-1620), hadde 20 000 evnukker.

Og den siste kjente keiserlige evnukk døde i 1996!

Også i den indiske kirurgien manglet det på anatomisk kunnskap fordi det var forbudt å skjære i døde mennesker. Men her beskriver kirurgen Susruta som levde rundt år 600, og som skrev en kirurgisk lærebok, en metode å unngå å skjære; Man skulle legge liket i elven i syv dager, da kunne huden skyves av uten å skjære.

Helt fra oldtiden til middelalderen ser vi at kirurgene er legeprestenes og herskernes redskaper og tjenere. Kirurgi var det skitne men nødvendige håndverket. Men både i den hellenske og den romerske antikken (800 fvt. – 400 vt.) fikk kirurgien mer og mer plass i det som finnes av medisinske lærebøker. Selv om det ennå er lenge til kirurgiens anseelse er på linje med medisinen. Hippokrates (470-400 fvt.), den moderne medisinens far, beskriver en rekke kirurgiske instrumenter og metoder. Fra reposisjon av luksert skulderledd til kauterisering av hemorroider. Sykdommene har tydeligvis ikke endret seg mye.

Tidsepoken avsluttes med to store encyklopedister. Den romerske adelsmannen Cornelius Celcus (25 fvt. – 50 vt.)

Hammurabis stein

SURGICEL™ Family of Absorbable Haemostats Family of Absorbable Haemostats

One family. Five products. 50+ years.

Original

Fibrillar™

Powder

Snow™

Nu-Knit®

Trust

Versatile

Broad Coverage

Innovative

Strength

50+ years of provides Easilya separated layers The SURGICEL™ Family breadth of solutions for all continuous oozing bleeding situations. High tensile hemostasis with better proven safety and are customizable, strength and Continuous oozing: Bleeding that will not stop with compression/simple packing. continuous oozing conformability, handling allowing for precise thickness allow The solution for this bleeding is more time consumingon than it issurfaces difficult. and adherence to tissue broad bactericidal properties placement it to hold suture References: 1. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus SURGICEL™ Original. Final Report, PSE Accession No. 15-0061, Project No. 16438, September 2015, Data on file (080594-170919) 2. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus Competitive Powdered Hemostats. Final Report, PSE Accession No. 16-0006, Project No. 16438, March 2016, Data on file (080594170919, 079002-170822, 080600-170919, 080595-170919, 080595-170919, 080596-170919) 3. SURGICEL™ Powder Absorbable Hemostat, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080594-170919, 071282-200415, 080595-170919, 078999-170822) 4. Ethicon, K-5678 Surgicel Endoscopic Applicator Summative Usability Design Validation Surgeon and Nurse Study, December 2016, Data on File (080594-170919, 080600-170919, 080596-170919, 080599-170919) 5. Ethicon, Market Research on unmet need, Project Pixie Global Positioning Report, Dec 2014, Data on file (079002-170822, 079003-170822) 6. Ethicon, Surface energy/tension analysis among ORC Aggregate, ORC Fine Fiber, and Arista – Project PIXIE, March 2017, Data on file (071266-200415, 079001-170822) 7. Ethicon, SURGICEL® Powder versus ARISTA™ AH. Final Report, PSE Accession No. 15-0120, Project No. 16438, September 2015, Data on file (071266-200415, 079007-170822) 8. Ethicon, US Patent Compacted Hemostatic Cellulosic Aggregates - Application 20170128618, May 11 2017, Data on file (079001-170822) 9. Data on file, Ethicon, Inc. SURGICEL™ Technical Report, 006321-131114, October 2013 (071283-170417) 10. Ethicon, 100294016 Rev6, Design Requirements Matrix Project Pixie: SURGICEL Powder, Dec 2016, Data on File (080600-170919, 080596-170919) 11. SURGICEL™ Endoscopic Applicator, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080600-1709190, 080599-170919) 12. Ethicon, Expression testing- ADAPTIV Document 100293850-1, March 2017, Data on file (079006-170822) 13. Ethicon, 100408840-2 Powder Bactericidal efficacy, Data on FileReport, (078999-170822) 14. Ethicon, ADAPTIV# 100179522 Rev2: VOC Summary reflecting DRM, Data on file References: 1. Ethicon, SURGICEL™ORC Powder versus SURGICEL™ Original.

Final PSE Accession No. 15-0061, Project No. 16438, September 2015, Data on file (080594-170919) (080596-170919) 2. Ethicon, SURGICEL™ Powder versus Competitive Powdered Hemostats. Final Report, PSE Accession No. 16-0006, Project No. 16438, March 2016, Data on file (080594-

The SURGICEL™ Family provides a breadth of solutions for all continuous oozing bleeding situations. Continuous oozing: Bleeding that will not stop with compression/ simple packing. The solution for this bleeding is more time consuming than it is difficult.

170919, 079002-170822, 080600-170919, 080595-170919, 080595-170919, 080596-170919) 3. SURGICEL™ Powder Absorbable Hemostat, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080594-170919, 071282-200415, 080595-170919, 078999-170822) 4. Ethicon, K-5678 Surgicel Endoscopic Applicator Summative Usability Design Validation Surgeon and Please always referMarket to the Research Instructions Useneed, / Package Insert that come Nurse Study, December 2016, Data on File (080594-170919, 080600-170919, 080596-170919, 080599-170919) 5. Ethicon, on for unmet Project Pixie Global with theamong device for the most current complete instructions.

Positioning Report, Dec 2014, Data on file (079002-170822, 079003-170822) 6. Ethicon, Surface energy/tension analysis ORC Aggregate, ORCand Fine Fiber, and Arista – Project PIXIE, March 2017, Data on file (071266-200415, 079001-170822) 7. Ethicon, SURGICEL® Powder versus ARISTA™ AH. Final Report, PSE Accession No. 15-0120, Project Ethicon Endo-Surgery (Europe) May GmbH No. 16438, September 2015, Data on file (071266-200415, 079007-170822) 8. Ethicon, US Patent Compacted Hemostatic Cellulosic Aggregates - Application 20170128618, Hummelsbütteler Steindamm 71 11 2017, Data on file (079001-170822) 9. Data on file, Ethicon, Inc. SURGICEL™ Technical Report, 006321-131114, October 2013 (071283-170417) 10. Ethicon, 100294016 Rev6, 22851 Norderstedt, Germany Design Requirements Matrix Project Pixie: SURGICEL Powder, Dec 2016, Data on File (080600-170919, 080596-170919) 11. SURGICEL™ Endoscopic Applicator, Instructions for Use. Ethicon, Inc. (080600-1709190, 080599-170919) 12. Ethicon, Expression testing- ADAPTIV Document 100293850-1, March 2017, Data on file (079006-170822) www.jnjmedicaldevices.com 13. Ethicon, 100408840-2 ORC Powder Bactericidal efficacy, Data on File (078999-170822) 14. Ethicon, ADAPTIV# 100179522 Rev2: VOC Summary reflecting DRM, Data on file (080596-170919) © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2020, 075245-200923 EMEA Please always refer to the Instructions for Use / Package Insert that come with the device for the most current and complete instructions.

Vil du vite mer om våre hemostatika-produkter?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Highest Quality Surgical Instruments Since 1921

100 Years of Excellence... And Our Journey Continues

LEGACY Instruments • Superior Balance • Secure Handling • Excellent Tactile Response • New SCAN-II® Handle

For A Product Demonstration Call Us Today At

4150 7244

Master Surgery Systems AS • Tapperiet, Solistrandveien 12 • 3187 Horten Telephone: 4150 7244 | Email: admin@mastersurgerysystems.no