Rheuma Management, Ausgabe Mai/Juni 2021 by Rheuma Management

HIGHLIGHTS VOM BDRH MITTEILUNGSORGAN DES BDRH BERUFSVERBAND

BDRh

DEUTSCHER RHEUMATOLOGEN e.V.

AUSGABE MAI/JUNI 2021

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EULAR TV

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CHEFREDAKTION: Dr. Michael Lohmann, lohmann@wortreich-gik.de

INDUSTRY EXHIBITION EULAR VILLAGE

VERLAG: WORTREICH Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH Barfüßerstr. 12, 65549 Limburg Tel. 06431/59096-0, Fax 06431/59096-11 info@wortreich-gik.de, www.wortreich-gik.de

POSTERS

REDAKTION: Dr. Ine Schmale, schmale@wortreich-gik.de Dr. Klaus Steffen, info@wortreich-gik.de HERAUSGEBER: Dr. Silke Zinke, Prof. Dr. Eugen Feist Dr. Edmund Edelmann, Sigurd Rudeloff GRAFIK: Inken Esin, www.coast-design.de

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02.06.2021, 11:07

EULAR Virtual Congress 2021 Lesen Sie in der nächsten Ausgabe alles Wissenswerte vom diesjährigen Online-EULAR

DRUCK: AWG Druck, Runkel WISSENSCHAFTLICHER BEIRAT: Prof. Dr. Marina Backhaus, Berlin · Prof. Dr. Jürgen Braun, Herne · RA Christian Koller, München · Prof. Dr. Peter Herzer, München · Dr. Ulrich von Hinüber, Hildesheim · Prof. Dr. Herbert Kellner, München · Prof. Dr. Klaus Krüger, München · Prof. Dr. Benedikt Ostendorf, Düsseldorf · Prof. Dr. Denis Poddubnyy, Berlin · Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, München · Prof. Dr. Joachim Sieper, Berlin · Prof. Dr. Christof Specker, Essen · Prof. Dr. Günter Neubauer, München BEIRAT DES BDRH: Priv.-Doz. Dr. Xenofon Baraliakos, Herne · Prof. Dr. Christoph Fiehn, Baden-Baden · Sonja Froschauer, Grünwald · Dr. Kirsten Karberg, Berlin · Dr. Michael Rühlmann, Göttingen · Dr. Florian Schuch, Erlangen · Dr. Martin Welcker, Planegg JAHRGANG 13 · 3-2021 ISSN 1868-6044 JAHRESABONNEMENTPREIS: € 69,00 inkl. MwSt. und Versand Die als Report gekennzeichneten Beiträge stellen nicht die Meinung der Redaktion, sondern der betreffenden Auftraggeber dar, die für den Inhalt verantwortlich zeichnen. Die Zeitschrift und alle darin enthaltenen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Ausnahme der gesetzlich zugelassenen Fälle ist eine Verwertung ohne Einwilligung des Verlages strafbar. Der Verlag haftet nicht für unverlangt eingesandte Manuskripte und Fotos. Weder Herausgeber noch Verlag haften für Inhalte, Informationen sowie die Richtigkeit der Aktenzeichen, die verlagsseitig mit aller Sorgfalt wiedergegeben wurden. BILDQUELLEN: Titelseite – ©AdobeStock/32 pixels, S. 3 u. – ©Shutterstock, S. 50 – ©Science Photo Library/Steven Needell

COVID-19 und Rheumatologie Update zum Risiko bei Rheumapatienten, immunmodulatorischen Therapien und Impfstrategien

BERUFSVERBAND

BDRh

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

EDITORIAL

BDRh-Kongress ein großer Erfolg! Weit über 600 Teilnehmer – wir waren begeistert über die hohe Resonanz unseres diesjährigen 16. Jahreskongresses des Berufsverbandes Deutscher Rheumatologen (BDRh) am 23. und 24. April 2021.

Natürlich hätten wir uns viel lieber in Präsenz im schönen Berlin-Dahlem getroffen. Doch bereits im November hatten wir uns entschlossen, unseren Jahreskongress im April 2021 wieder virtuell zu organisieren. Mit der Rheumaakademie und der Agentur Kaiserwetter stand uns wieder das bewährte Team zur Seite, das bereits den virtuellen Jahreskongress 2020 organisiert hatte. So gelang es uns gemeinsam, den bewusst nur live durchgeführten Kongress ohne wesentliche Probleme erfolgreich zu meistern. Und auch die Inhalte konnten sich sehen lassen. Den Auftakt machte Herr Prof. Jürgen Wasem mit – buchstäblich – einem Kassensturz der gesetzlichen Krankenversicherung und einer düsteren Prognose von Kostendämpfungsmaßnahmen nach der Bundestagswahl. Über die beiden Kongresstage reichte das Spektrum dann von der Digitalisierung des Praxisalltags über die Verordnung von Biosimilars und die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) bis hin zu neuen Konzepten für die Praxisorganisation. Eine Reihe von Satellitensymposien mit fachlichen Vorträgen,

Sonja Froschauer

Dr. Silke Zinke

die ebenfalls ein hohes Niveau hatten, rundeten das Portfolio ab. In den Faceto-face-Pausengesprächen, die dieses Mal neu aufgenommen worden waren, wurde der kollegiale Austausch ermöglicht, der bei virtuellen Formaten sonst meist zu kurz kommt.

Wir danken allen Beteiligten und dem Organisationsteam für den erfolgreichen Kongress und freuen uns nun auf den 17. BDRh-Jahreskongress 2022 – dann hoffentlich wieder als Präsenzveranstaltung in Berlin-Dahlem. m

Ein besonderes Highlight war das Gettogether am Freitagabend. Die Band „Smile“, die live aus München zugeschaltet war, sorgte für Stimmung. Und auch das „Experiment“ des Powerpoint-Karaoke glückte und sorgte für viele Lacher.

Sonja Froschauer Geschäftsführerin des BDRh Dr. Silke Zinke Erste Vorsitzende des BDRh

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

Inhalt

05 EDITORIAL BDRh-Kongress ein großer Erfolg! Sonja Froschauer, Dr. Silke Zinke

MITTEILUNGEN DES BDRH 10 EINLADUNG Mitgliederversammlung mit Fachsymposium am 10. September 2021

BDRH-KONGRESS 11

INTERVIEW MIT PROF. DR. JÜRGEN WASEM Auswirkungen von COVID-19 auf die finanzielle Situation der GKV: Ein Ausblick auf 2022

NEUES VOM BDRH-KONGRESS

INTERVIEW MIT DR. MARTIN WELCKER Digitalisierung in der Rheumatologie: Chancen und Risiken

RHEUMATOLOGISCHE FACHASSISTENZ Rechtliche Aspekte der Delegation ärztlicher Leistungen RA Christian Koller

KAMPAGNE RHEUMA.25 Hohe Ziele: Kampagne des Bündnisses für Rheumatologie ist gestartet

ZUKUNFT DER RHEUMATOLOGIE Famulaturprogramm „Ambulante Rheumatologie“ gestartet 22 DISEASE MANAGEMENT HÄLT EINZUG IN RHEUMATOLOGIE DMP Rheumatoide Arthritis durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen 26

CYBERKRIMINALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN So schützen Sie Ihre Praxis

30 STELLENBÖRSE

IM FOKUS: KAMPAGNE RHEUMA.25

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

Inhalt

SERIE: ABGABE/VERKAUF EINER RHEUMATOLOGISCHEN PRAXIS Wie regeln Sie Ihre Unternehmensnachfolge? Teil 4: Die erfolgreiche Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens RA Christian Koller 38

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE Update zu Tocilizumab und Anakinra

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK Ein Patient mit rheumatoider Arthritis und neu aufgetretenem Weichteiltumor am Rücken – ein Elastofibroma dorsi Prof. Dr. Herbert Kellner

46 ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN Überwiegend gutes Ansprechen nach zweiter Impfung mit mRNA-Vakzine 52

RHEUMA UND COVID-19-IMPFUNG

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS Tofacitinib überzeugt in Phase-III-Studie bei AS

56 PSORIASIS-ARTHRITIS SELECT-PsA: Upadacitinib auf Augenhöhe mit Adalimumab 57 PSORIASIS-ARTHRITIS Gemischter Ausblick auf IL-17A/F-Inhibition 60 LUPUSNEPHRITIS Voclosporin erfolgreich in Phase-III-Studie AURORA-1 geprüft 66 RIESENZELLARTERIITIS Neue Erkenntnisse zum Einsatz von Tocilizumab

INDUSTRIE-BERICHTE 74 ARZNEIMITTELMARKTNEUORDNUNGS GESETZ Hinweise zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Präparaten am Beispiel von Filgotinib 2.0 RA Claus Burgardt

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

EINLADUNG

Mitgliederversammlung mit Fachsymposium am 10. September 2021 Wir haben uns entschieden, die Mitgliederversammlung im Herbst separat vom Deutschen Rheumatologiekongress durchzuführen, der ja dieses Jahr noch einmal virtuell stattfinden wird. Mit dem Fortschritt der Impfkampagne hoffen wir, dass wir uns in Präsenz treffen können. Wir werden dazu im Sommer eine Umfrage unter den Mitgliedern machen und dann eine Entscheidung treffen. Eine Präsenzveranstaltung würde voraussichtlich in Frankfurt/M. stattfinden. Vor der Mitgliederversammlung laden wir zu einem Fachsymposium ein.

Fachsymposium „Blick zurück, dann Blick nach vorne: die Rheumatologie nach der Pandemie“ Ab 13:30 14:00 14:10 14:30 14:40 15:00 15:10 15:30 15:45

Eintreffen und Begrüßungsimbiss Begrüßung Erkenntnisse aus dem Covid-Rheuma-Register Q&A Die Pandemie als Booster für die Digitalisierung unseres Alltags Q&A Covid19 mit Induktion von Hyperinflammation und Autoimmunität Q&A Ende des Symposiums

Dr. Silke Zinke Dr. Rebecca Hasseli Dr. Peer Malte Aries PD Dr. Dr. Axel Hueber

Prof. Dr. Eugen Feist

Vorläufige Agenda der Mitgliederversammlung von 16:00 – 17:30 Uhr TOP 1

Begrüßung

TOP 2

Bericht des Vorstandes

TOP 3

Bericht des Kassenwarts

TOP 4

Bericht der Kassenprüfer

TOP 5

Abnahme der Jahresrechnung

TOP 6

Entlastung des Vorstands

TOP 7

Wahl des Vorstandes

TOP 8

Sonstiges

17:30 – 18:30 Uhr Get-together „light“ Zu den Veranstaltungen können Sie sich unter www.bdrh.de anmelden.

BDRH-KONGRESS 2021

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

INTERVIEW MIT PROF. DR. JÜRGEN WASEM

Auswirkungen von COVID-19 auf die finanzielle Situation der GKV: Ein Ausblick auf 2022 Zum Auftakt der virtuellen BDRh-Jahrestagung referierte Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, über die finanzielle Lage der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Zuge der COVID-19-Pandemie und gab eine düstere Prognose zu Kostendämpfungsmaßnahmen nach der Bundestagswahl. Zu seiner Einschätzung befragten wir den Experten für Medizinmanagement in einem Gespräch im Anschluss an den Kongress.

Herr Prof. Wasem, welche finanziellen Effekte von COVID-19 erwarten Sie für die GKV? COVID-19 hat die Einnahmen der GKV im Jahr 2020 wegen des Lockdowns deutlich weniger stark steigen lassen als erwartet. Der ausgabenseitige Effekt war demgegenüber begrenzt, da etwa die Rettungsschirme weit überwiegend aus Steuermitteln finanziert wurden. Allerdings war die Finanzlage schon unmittelbar vor der Pandemie durch die ausgabenträchtigen Reformen sowohl unter Gesundheitsminister Gröhe in der vergangenen Wahlperiode als auch unter Herrn Spahn gekennzeichnet. Für dieses Jahr hat die Regierungskoalition die Situation dadurch gemeistert, dass sie – wie schon im letzten Jahr – den Bundeszuschuss an die GKV heraufgesetzt hat. Zudem hat der Gesetzgeber Kassen mit überproportionalen Rücklagen verpflichtet, diese an den Gesundheitsfonds abzugeben, von wo sie über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich an alle Krankenkassen zur Deckung der laufenden Ausgaben zurückfließen. Befürchten Sie aufgrund des derzeitigen Finanzszenarios für 2022 finanzielle Einsparungen? Was im Jahr 2022 in der GKV finanziell passiert, hängt weitgehend von politischen Entscheidungen nach der Bundestagswahl ab. Das strukturelle, basiswirksame Defizit dürfte irgendwo knapp

keine Veranlassung bestand. Kurzfristig kann die Politik vor allem Preiserhöhungen verbieten und Budgets einfrieren, wie sie es zuletzt vor genau 10 Jahren gemacht hat. Längerfristig sind es natürlich vor allem strukturelle Veränderungen und Kürzungen beim Leistungskatalog, die zwar auf den ersten Blick die Versicherten treffen, aber immer auch Einkommensmöglichkeiten für Krankenhäuser, Ärzte oder andere Leistungserbringer bedeuten. Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem unter 20 Mrd. Euro liegen. Mitte Mai haben sich offensichtlich Finanz- und Gesundheitsminister geeinigt, den Bundeszuschuss in 2022 um 7 Mrd. Euro zu erhöhen. Da bleibt noch ein hohes Defizit ungedeckt. Außerdem ist die zentrale Frage, ob die Maßnahme einmalig oder dauerhaft ist, da das Defizit ja basiswirksam, das heißt auf Dauer wirksam ist. Wenn die Politik nicht entweder den Bundeszuschuss erhöht oder die Beitragssätze steigen lässt, wird sie mit Einsparungen reagieren müssen. Welche Finanzierungsalternativen hat die Politik speziell auf Seiten der Leistungserbringer? Nun, wir haben ja eine jahrzehntelange Erfahrung mit Kostendämpfungspolitik, auch wenn in den letzten Jahren dazu wegen der gut laufenden Konjunktur

Erwarten Sie durch eine neue Regierung eine Vereinheitlichung des KV-Systems? Das hängt natürlich vom Ergebnis der Bundestagswahl ab. Bei SPD, Linke und Bündnis 90/Grüne gibt es ja entsprechende politische Forderungen unter der Überschrift „Bürgerversicherung“. Wobei die Bundestagsfraktion der Grünen sich im März dafür ausgesprochen hat, stattdessen die Privatversicherten in den Risikostrukturausgleich der GKV einzubeziehen. CDU/CSU und FDP stehen einer Vereinheitlichung des Krankenversicherungssystems ablehnend gegenüber. Es ist schwer abzusehen, wer sich da letztlich politisch durchsetzen wird. m

Herr Prof. Wasem, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

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INTERVIEW MIT DR. MARTIN WELCKER

Digitalisierung in der Rheumatologie: Chancen und Risiken Einen Schwerpunkt der diesjährigen, nochmals virtuell durchgeführten BDRh-Jahrestagung bildete die durch die COVID-19-Pandemie zwangsläufig vorangetriebene Digitalisierung in der Rheumatologie. Dass diese zukünftig große Chancen bietet, aber auch einige Fallstricke birgt, verdeutlichte BDRh-Vorstandsmitglied Dr. Martin Welcker, Planegg, in einem Gespräch.

Herr Dr. Welcker, Digitalisierung wirkt wie ein Schlagwort, mit dem Veränderungen in allen Arbeits- und Lebensbereichen erwirkt werden sollen bzw. können. Wie ist Ihre Einschätzung? Ich möchte zu Beginn kurz anmerken, dass die folgenden Darstellungen meine persönliche Meinung darstellen, die sich aus der jahrelangen Tätigkeit in diversen Kliniken und aktuell im medizinischen Versorgungszentrum ergeben haben. Ich möchte auch anmerken, dass wir uns im Thema der Digitalisierung, verstärkt durch die COVID-19-Pandemie, aktuell quasi auf einer Reise befinden und wir das Ende dieses Weges derzeit nicht absehen können. Ich drücke somit Einschätzungen und Erwartungen aus, die nicht zwingend richtig sein müssen, aber ein gewisses Maß an persönlicher Erfahrung widerspiegeln. Ich möchte darüber hinaus darauf hinweisen, dass Digitalisierung kein Widerspruch zu menschlicher Medizin sein darf. Die Schritte der Digitalisierung gehören diesbezüglich kontinuierlich überdacht und im Nachhinein besser noch zum Zeitpunkt der Einführung konzeptionell evaluiert. Bei der Digitalisierung handelt es sich um ähnlich einschneidende Veränderungen wie zu Beginn des Buchdrucks. Die Möglichkeiten der Dokumentation und der Vervielfältigung von Informationen haben neue Dimensionen erreicht. Mensch und Organisationen müssen und werden erst lernen, mit diesen Möglichkeiten umzugehen. Der positive wie auch potenziell negative Effekt wird sich im Lauf der nächsten Jahre zeigen.

xis, einer Ambulanz oder eines Krankenhauses können möglicherweise Unruhe und sinnlose Wartezeiten verhindert werden. Es darf jedoch nicht übersehen werden, dass auch sogenannte sinnlose Zeit kreative und wertschöpfende Zeit sein kann. Bei der Verdichtung der Abläufe gehen solche kreativen Momente durchaus verloren und die Stressbelastung der Beteiligten kann auch zunehmen.

Dr. Martin Welcker Was bedeutet Digitalisierung in der Medizin? Das Handeln aller Akteure wird sich im Lauf der Zeit wesentlich wandeln. Wichtig erscheint mir, dass die menschliche Handlung an sich und hier insbesondere die Kommunikation auf allen Ebenen nicht durch digitale Technik ersetzt wird. Die Entwicklung lernender Algorithmen im Sinne des „Machine Learning“ stellt diesen Ansatz durchaus in Frage. Aus meiner Sicht ist es wichtig, die Möglichkeiten der Digitalisierung zu nutzen, zeitliche Freiräume im Rahmen unseres begrenzten Zeitbudgets zu gewinnen. So kann durch die Erfassung anamnestischer Sachverhalte und vieles mehr durch digitale Fragebögen oder andere Erhebungsmöglichkeiten (Schrittzähler, Stressmesser etc.) gegebenenfalls wertvolle Zeit für Gespräche und Austausch im Rahmen des direkten Patientenkontakts gewonnen werden. Hierdurch ist dann sogar eine Vertiefung des menschlichen Miteinanders in der Betreuung und des Patienten-Arzt-Verhältnisses möglich. Auch in den Räumen einer Pra-

Um die Digitalisierung daher wirklich gewinnbringend für die Betreuung der Patienten umsetzen zu können, bedarf es dringend und von Beginn an der Evaluation der Methoden aus technischer, menschlicher und psychologischer Sicht. Digitalisierung ist weder schlecht noch gut. Letztlich definiert das Ergebnis der Nutzer selbst; um dieses tatsächlich beeinflussen zu können, sollte bzw. muss dieser von Anfang an eingebunden sein. Welche Potenziale bieten sich in der Rheumatologie oder allgemein für die Praxis? In der Praxis können redundante Prozesse durch Digitalisierung vereinfacht werden. Daten, die einmal aufgenommen werden, können in alle notwendigen Unterregister automatisch verteilt werden, der Datenfluss wird in seiner Qualität deutlich stabilisiert und beschleunigt. Mehrfacherfassungen desselben Datensatzes können vermieden. Der Patientenfluss wird hierdurch insgesamt harmonisiert. Durch die digitale Erfassung von Messparametern bzw. Anamnesepunkten werden unterschiedliche Informationsquellen zusammengeführt und somit Reibungspunkte in der Praxisorganisation und Wartezeiten reduziert. Der Informationsfluss für den Behandlungsmoment wird deutlich optimiert. →

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Zu Beginn der Behandlung werden wichtige Informationen bereits in digitaler Form, also in einer digitalen Patientenakte, vorliegen. So können Angaben zum Befinden über Scroll-Systeme, welche z. B. die Mobilität, Beschwerden oder Stimmungen allgemein und standardisiert erfassen, vorbereitet werden. Das individuelle Gespräch wird gleich zu Beginn qualitativ verbessert. Es steht mehr Gesprächszeit durch bereits erfasste Informationen zur Verfügung. Letztlich fördert dies die Gesprächsqualität und somit auch die Betreuungsqualität. Gilt dies auch für die Prävention? Auch hier können wichtige anamnestische oder sonstige aktuelle Daten (z. B. Mobilitätstracker) digital erfasst und einem automatischen Risikoscore zugeführt werden. Hierdurch wird die Risikobeurteilung eines Patienten z. B. bezüglich Komorbiditäten automatisiert, beschleunigt und in seiner Qualität gesteigert. Auch in Bezug auf die Gesundheit der Bevölkerung? Die Vision der Digitalisierung ermöglicht es gegebenenfalls den zunehmenden Mitarbeitermangel, die begrenzten technischen Möglichkeiten und zeitlichen Ressourcen teilweise zu kompensieren. Der Durchschnitt der Menschheit wird heutzutage deutlich älter, der Anteil der Berufstätigen in der Bevölkerung und somit auch der pflegerischen, assistierenden Mitarbeiter nimmt ab. Durch die Digitalisierung kann diese nachteilige Veränderung des Verhältnisses vom Betreuungsbedarf und von der Betreuungskapazität im besten Fall kompensiert oder ausgeglichen werden. Welche digitalen Einsatzmöglichkeiten gibt es zurzeit in der Rheumatologie von Applikationen wie z. B. von RhePort, Rhadar und RheCORD? Diese Tracker, wie z. B. RhePort, welche in ihrer Qualität sicherlich noch verbessert werden können, bieten den Menschen mit Symptomen die Möglichkeit, eine gegebenenfalls notwendige ärztliche Behandlung in digitaler Version abzuklären. Durch die standardisierte

Erfassung der Symptome kann durch Hinterlegung evaluierter Algorithmen eine Art Priorisierung der Beschwerden erfolgen und diese womöglich schon einem Krankheitsbild zugeordnet werden. Dr. Knitza, Universität Erlangen, hat in einer aktuelle Studie, welche die Applikationen ADA und RhePort vergleicht, hierzu ermutigende Ergebnisse darstellen können (Zwischenbericht bETTeRStudie 2020, DGRh-Kongress; Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 112).* Im Anschluss hat der Patient digital die Möglichkeit zur Terminvereinbarung mit einer spezifischen bzw. gewünschten Praxis oder Ambulanz. Alternativ wäre ein freier Termin in einem gewissen geografischen Radius der beteiligten Praxen darstell- und vermittelbar. Im Vorfeld der Vorstellung können den Patienten durch digitale Möglichkeiten stratifizierte Anamnesebögen (z. B. Idana) zugestellt werden, welche diese in Ruhe zu Hause objektiv und vollständig ausfüllen können (Beschwerden, Medikation, Operationen, Impfungen etc.). Diese Daten werden anschließend sicher digital DSGVO-konform übertragen und im Praxisverwaltungssystem automatisch an richtiger Stelle abgelegt, sodass diese Informationen bereits bei Betreten der Praxisräume vorliegen. In einem schnittstellenoffenen Praxisverwaltungssystem (PVS, wie z. B. ergänzt um das Dokumentationssystem RheMIT) kann fachspezifisch jede Information, die den Patienten betrifft (Vorbefunde, Anamnese, Untersuchungsbefunde, Laborbefunde, etc.) dokumentiert werden. Unterstützende Algorithmen, welche die zusammengeführten Daten aus einer Datenbank erhalten, können unterstützend Vorschläge zur weiteren Abklärung bzw. zur Diagnosestellung erarbeiten. Nach entsprechender Diagnosestellung können Symptomtracker (z. B. RheCORD) auch zwischen den Praxisterminen standardisierte Befunde erfragen. Perspektivisch beeinflussen diese Ergebnisse auch die weitere Terminvergabe (z. B. ein früherer bzw. späterer Termin

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bei zu- oder abnehmender Aktivität). In der digitalen Zusammenschau dieser Daten und der digital erfassten Medikation (QR-Code) können Therapiesteuerungsalgorithmen (so z. B. RheVITAL) den Patienten, den Arzt bzw. die Praxis durch automatisierte Hinweise und Kommunikation unterstützen. Wenn Sie eine Vision haben, wie sieht die digitale Medizin der Zukunft aus? Ich stelle mir vor, dass der Informationstransport auf Papier weitgehend verschwinden wird. Hierdurch wird ein Datenverlust und eine falsche Zuordnung von Daten vermutlich reduziert werden. Da Informationen hiermit automatisch an vorgegebenen Stellen abgelegt und versandt werden, muss dieselbe Information nicht mehrfach aufwendig erhoben werden. Hierdurch wird ein erhebliches Maß an „freier“ Zeit generiert, die für die tatsächliche Betreuung unserer Patienten (durch Assistenz und Ärzte) genutzt werden kann. Ich sehe hierdurch trotz des Einsatzes von digitaler Technik die Möglichkeit der Vermenschlichung der Medizin, der Reduktion des Zeitstresses mit der Möglichkeit, die Patienten-ArztBeziehung und die Patienten-AssistenzBeziehung vertiefen zu können. Es ist wichtig zu formulieren, dass die Digitalisierung nicht mit dem Ziel des Personalersatzes – Stichwort Gewinnmaximierung – durchgeführt, sondern zum Zweck der Versorgungsverbesserung mit Unterstützung unserer bisherigen Abläufe eingesetzt und weiterentwickelt werden muss. m *siehe Beitrag in dieser Ausgabe auf S. 45

Herr Dr. Welcker, haben Sie vielen Dank für das Gespräch!

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RHEUMATOLOGISCHE FACHASSISTENZ

Rechtliche Aspekte der Delegation ärztlicher Leistungen Die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal gewinnt immer mehr an Bedeutung. Durch die Anerkennung der Weiterbildung zur rheumatologischen Fachassistenz (RFA) eröffnen sich auch für Rheumatologen neue Möglichkeiten. In einem Impulsvortrag anlässlich der BDRh-Jahrestagung legte der Berichterstatter die rechtlichen Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Delegation dar und brachte konkrete Beispiele für die rheumatologische Praxis.

Rechtlicher Ausgangspunkt der Delegation Aufgrund des Behandlungsvertrages gemäß § 630a BGB ist der Arzt grundsätzlich verpflichtet, die medizinische Behandlung persönlich zu erbringen. Soweit aber die Tätigkeit nicht eigene Kenntnisse und Kunstfertigkeiten des Arztes voraussetzt, kann er diese Leistungen an qualifiziertes, nichtärztliches Personal delegieren (Bundesgerichtshof, VI ZR 72/74). Damit dürfen alle Leistungen unter Aufsicht und Kontrolle des verantwortlichen Arztes auf RFA delegiert werden, soweit es sich um vorbereitende, unterstützende, ergänzende oder mitwirkende Tätigkeiten zur eigentlichen ärztlichen Leistung handelt.

Umsetzung in der Praxis Einen konkreten und nicht abschließenden Beispielkatalog von delegationsfähigen Leistungen liefert die „Delegationsvereinbarung“ vom 01.10.2013 in der Anlage 24 zum Bundesmantelvertrag für Ärzte. Danach sind folgende Leistungen delegationsfähig: – Labordiagnostik – Allgemeine Laborleistungen (z. B. Blutzuckermessung, Urintest) – Technische Aufarbeitung und Beurteilung von Untersuchungsmaterial – Durchführung labortechnischer Untersuchungsgänge – Humangenetische Leistungen Unterstützende Maßnahmen zur Diagnostik/Überwachung: – Blutentnahme kapillär sowie venös – (Langzeit-)Blutdruckmessung

RA Christian Koller – – – – –

(Langzeit-)EKG Lungenfunktionstest/Spirografie Pulsoxymetrie Blutgasanalysen Weitere Vitalparameter

Nach entsprechenden Schulungen sind auf RFA folgende unterstützende Leistungen übertragbar: – Unterstützung bei Anamnese – Unterstützung bei Diagnostik in Anwesenheit des Arztes – Knochendichtemessung mittels DXA – Spirometrie – Blutabnahme – Anlage Venenverweilkanüle – Vorabsichtung Laborbefunde, insbesondere nach Vorabdefinition besonderer Werte durch den Arzt Hingegen sind NICHT delegationsfähig: – Selbstständige Durchführung sonografischer Leistungen – Kapillarmikroskopie – Gelenkpunktion – Lippen- und Hautbiopsien

Rechtliche Anforderungen an die Delegation Es ist zwischen den Pflichten des delegierenden Arztes einerseits und der RFA als Empfängerin des Delegationsauftrages andererseits zu unterscheiden. Anordnungsverantwortung des Arztes Gemäß § 4 der Delegationsvereinbarung trägt der Arzt im Rahmen der Delegation eine sog. Anordnungsverantwortung. Dabei muss er folgende Punkte beachten: – Die Leistung erfordert nicht das höchstpersönliche Handeln des Arztes. – Die Mitarbeiterin ist formal, objektiv und subjektiv zur Erbringung der Leistung qualifiziert. – Der Arzt ordnet die konkrete Leistung an. – Der Arzt überwacht die Ausführung. Ist der Arzt davon überzeugt, dass die RFA die Maßnahme beherrscht und sie →

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sachgerecht durchführen kann, darf er sich im Allgemeinen darauf verlassen, dass sie die Maßnahmen, die man aufgrund ihres Ausbildungsstandes üblicherweise erwarten kann, beherrscht. Durchführungsverantwortung der RFA Mit der ärztlichen Anordnungsverantwortung korrespondiert die Durchführungsverantwortung der RFA. Als Empfängerin des Delegationsauftrages muss sie darauf achten, dass sie nur Aufgaben übernimmt, denen sie sich gewachsen fühlt. Erkennt sie, dass ihr die entsprechende Qualifikation, Kenntnis oder Fähigkeit fehlen, muss sie auf diesen Mangel hinweisen und ggf. die angewiesene Tätigkeit ablehnen. Die RFA hat also die Verpflichtung, eine ärztlich delegierte Maßnahme nur dann durchzuführen, wenn sie diese auch beherrscht. Ansonsten muss sie sich ein Übernahmeverschulden vorwerfen lassen.

Außerdem trägt die RFA eine Mitverantwortung, wenn eine ärztlich angeordnete Maßnahme offensichtlich falsch oder für den Patienten gefährlich ist. Sie trifft dann die Verpflichtung, den Arzt auf ihre Bedenken hinzuweisen, und diese nach Möglichkeit zu dokumentieren. Aufgrund des bestehenden Über-Unterordnungsverhältnisses zwischen Arzt und RFA ist Letztere zu einer Arbeitsverweigerung gegenüber dem Arzt nur dann befugt, wenn die angeordnete Maßnahme das Leben des Patienten gefährden würde. Ebenso ist sie verpflichtet, im Falle von Fragen oder Unsicherheiten den Arzt hinzuzuziehen.

chen Personals einhergeht. Fehler der Assistenz sind regelmäßig von der Haftpflichtversicherung des anstellenden Arztes bzw. der anstellenden Einrichtung abgedeckt. Für die seltenen Fälle einer fehlenden Deckung durch die Haftpflichtversicherung, haftet jedenfalls der Arbeitgeber. Dieser kann nur in den Fällen Regress bei der nichtärztlichen Assistenz nehmen, soweit diese grob fahrlässig oder vorsätzlich den Fehler verursacht hat (sog. innerbetrieblicher Schadensausgleich). Entsprechende Fälle sind dem Berichterstatter, der seit gut zwanzig Jahren im Arzthaftungsrecht praktiziert, nicht bekannt. m

Abschlusskommentar Auch wenn der Umfang der delegierten Leistungen in der Praxis immer mehr zunimmt, zeigt die forensische Erfahrung, dass dies nicht mit einer gesteigerten persönlichen Haftung des nichtärztli-

Rechtsanwalt Christian Koller Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei Tacke Koller Rindermarkt 3 und 4 80331 München E-Mail: koller@tacke-koller.de

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KAMPAGNE RHEUMA.25

Hohe Ziele: Kampagne des Bündnisses für Rheumatologie ist gestartet Der Nachwuchsmangel ist in der Rheumatologie nur allzu bekannt. Daher hat das Bündnis für Rheumatologie sich bereits Anfang des Jahres 2020 zum Ziel gemacht, dieses Fach in der öffentlichen Wahrnehmung, der Politik und vor allem bei den Medizinstudierenden präsenter zu machen. Dafür wurde in Zusammenarbeit mit der Agentur lindgrün eine Kampagne aufgesetzt, die in den nächsten Jahren das Image der Rheumatologie wandeln und mehr Nachwuchs für unser Fach begeistern soll. Wir möchten Ihnen die Ziele der Kampagne und die wichtigsten Elemente hier vorstellen.

Das Bündnis für Rheumatologie ist ein Zusammenschluss der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh), des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh) und des Verbands Rheumatologischer Akutkliniken e. V. (VRA) mit Unterstützung der Rheuma Akademie – Rheumatologische Fortbildungsakademie GmbH. In der Kampagne rheuma2025.de bündeln wir unsere Kräfte, um die rheumatologische Versorgung von Millionen von Betroffenen heute und in der Zukunft zu sichern. Daher setzen wir uns für folgende Ziele ein: – die notwendige rheumatologische Versorgung von Patientinnen und Patienten zu sichern, – den ärztlichen Nachwuchs für unser Fachgebiet zu gewinnen, – Niederlassung zu erleichtern und

eine eigenständige Bedarfsplanung der internistisch-rheumatologischen Sitze zu ermöglichen, – rheumatologische Akutkliniken zu erhalten und – die Rheumatologie deutlicher als innovative medizinische Disziplin zu positionieren.

Die Ziele Bis 2030 rund 800 Ärztinnen und Ärzte in der Rheumatologie weiterzubilden ist ein Kernziel des Bündnisses für Rheumatologie. Mit durchschnittlich nur 14 Vorlesungsstunden plus Übungen fristet die Rheumatologie im Medizinstudium ein Schattendasein. Ein Defizit, das durch mehr rheumatologische Lehrstühle und selbstständige rheumatologische Einheiten an allen Universitätskliniken beseitigt werden muss. Die Rheumato-

logie tief in der universitären Ausbildung zu verankern, ein ausreichendes Lehrangebot zu etablieren und den ärztlichen Nachwuchs für eine rheumatologische Weiterbildung zu gewinnen, sind notwendige Maßnahmen für die Zukunft. Es müssen mehr Weiterbildungsstellen geschaffen werden. Denn nur so wird es möglich sein, entzündlich-rheumatische Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und die gut 1,5 Millionen Betroffenen optimal und kosteneffizient zu versorgen. Weiter fordert das Bündnis für Rheumatologie eine eigenständige Bedarfsplanung der rheumatologischen Weiterbildungsstellen und Kassenarztsitze abhängig von der Zahl der Patientinnen und Patienten mit Rheuma in der Gesamtbevölkerung. Zudem muss es möglich sein, dass rheumatologische Praxen bei altersbedingtem Ausscheiden des Arztes oder der Ärztin fachidentisch fortgeführt werden. Um den ärztlichen Nachwuchs für unser Fachgebiet zu gewinnen, gilt es die Anzahl der rheumatologischen Weiterbildungsstellen deutlich zu erhöhen. Ein weiteres Mittel gegen den rheumatologischen Mangel an Ärztinnen und Ärzten ist die flächendeckende Umsetzung der sektorübergreifenden ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV).

Was geplant ist Wir wollen den ärztlichen Nachwuchs dort ansprechen, wo er zu finden ist – im Internet und auf Social Media. Kampagnenhomepage: Die Homepage unserer Kampagne ist bereits on-

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WWW.BDRH.DE

line. Besuchen Sie uns doch auf rheuma2025.de! Social Media: Wir sind auf Social Media zu finden! Die Nachwuchskampagne hat eine digitale Heimat. Der Hashtag #rhmtlgy ist diese Heimat und sorgt dafür, dass unabhängig vom Medienkanal die Inhalte des Bündnisses für Rheumatologie gefunden werden. Unterstützen Sie uns, indem Sie die Social MediaKanäle abonnieren und unsere Beiträge liken, kommentieren und teilen. Wir sind auf den folgenden Plattformen zu finden: Instagram: @R_rhmtlgy Infos, Tipps und Wissen für Medizinstudierende, Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung. Dies ist das zentrale Kampagnenaccount für alle Aktivitäten in den sozialen Netzwerken. Facebook: @R_rhmtlgy Infos, Tipps und Wissen für Medizinstudierende, Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung. Hier wird der Inhalt des Instagram-Accounts „gedoppelt“. YouTube: @R_rhmtlgy Hier werden alle Video-Formate gesammelt. Twitter: @JC_rhmtlgy Journal Club der Rheumatologie. In unserem Twitteraccount führen wir einmal im Monat eine Live-Diskussion zu einem Paper aus der Rheumatologie. Hier zwitschert die rheumatologische Wissenschaft. Features: Social Media braucht Inhalte. Deshalb planen wir folgende Formate: FreiGang: Augen auf bei der Wahl des Fachgebietes Sind Ärzt/innen in Weiterbildung die Arbeitstiere der Station? Wie ist es zwischen Klinik, Praxis und Familie? Und wie sieht es aus mit der Gendergerechtigkeit, der interdisziplinären Zusammenarbeit oder dem Forschungsalltag? Es sind solche Fragen, die für viele Studierende den Ausschlag bei der Wahl des Fachs geben. Im Feature FreiGang interviewt ein Medizinstudent angehende und

Sie können die Kampagne unterstützen und ihr schneller zu einer größeren Reichweite verhelfen. Es ist simpel – wir wollen erreichen, dass möglichst viele Interessierte und Medizinstudierende den Buchstaben „R“ mit der Rheumatologie verbinden. Sie können mit einfachen Mitteln viel dazu beitragen, dass uns dies gelingt. Wann immer Sie etwas publizieren, eine Überschrift auf Ihrer Webseite, eine Publikation oder einen Flyer – ersetzen Sie ein einzelnes „r“ oder „R“ durch eine deutlich andere Schrift. So signalisieren Sie im alltäglichen, dass die Rheumatologie vielfältig und systematisch ist. Zeigen Sie Ihre Unterstützung unserer Kampagne indem Sie das Kampagnenlogo auf Ihrem Briefbogen oder in Ihrer E-Mail-Signatur platzieren. Hierfür ist das Logo mit Absenderkennung zu verwenden. Setzen Sie einen Link von Ihrer Webseite auf www.rheuma2025.de! So wird Ihre Webseite über Suchmaschinen besser gefunden – und Rheuma2025.de auch. Folgen Sie der Kampagne auf Social Media!

praktizierende Rheumatolog/innen, die z. B. selbst den Alltag zwischen Privatem und Klinik managen oder in der Weiterbildung sind. So entstehen mindestens neun Folgen in denen der Berufsalltag im Fokus steht.

In dem Twitteraccount wird einmal im Monat eine Live-Diskussion zu einem Paper aus der Rheumatologie geführt. In monatlichen „Spaces“ diskutieren Forscher/innen und Praktiker/innen aus der Rheumatologie live. m

Quiz: Was sind die typischen Symptome eines Sjögren-Syndroms, welche Laborparameter sind spezifisch beim systemischen Lupus erythematodes? Wöchentlich werden Quiz-Fragen und echte Fälle als Rätsel für Medizinstudierende veröffentlicht, die etwas Gehirnakrobatik zur Lösung erfordern.

Weitere Informationen sowie die Materialien finden Sie auf unserer Homepage unter www.bdrh.de/ ueber-uns/kampagne/

JC_rhmtlgy: der Zwitscheraccount für Wissenschaftliches aus der Rheumatologie

Dr. Silke Zinke, Dr. Kirsten Karberg & Sonja Froschauer

BDRh

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

ZUKUNFT DER RHEUMATOLOGIE

Famulaturprogramm „Ambulante Rheumatologie“ gestartet Der Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh) hat zum 16. BDRh-Kongress sein Famulaturprogramm „Ambulante Rheumatologie“ gestartet. In dessen Rahmen wurde eine Famulaturbörse aufgebaut. Außerdem ist eine Förderung für Studierende vorgesehen.

„Ziel unseres Programmes ist, das Interesse der Medizinstudierenden an der internistischen Rheumatologie und der Kinder- und Jugendrheumatologie zu wecken und insbesondere die Arbeit in der niedergelassenen Praxis zu zeigen“, erklärt Dr. Silke Zinke, 1. Vorsitzende des Vorstands des BDRh. „Auf diese Weise soll das Interesse für eine Weiterbildung in diesem Fachbereich geweckt und so dem Nachwuchsmangel entgegengewirkt werden.“ Zur Versorgung von ungefähr 1,5 Millionen Patient/innen werden etwa 1.350 Rheumatolog/innen benötigt. Zurzeit gibt es ca. 750. Um die notwendige medizinischen Versorgung

zu sichern, bedarf es bis 2030 mehr als 800 zusätzlicher Rheumatolog/innen. Interessierte Rheumapraxen können sich in die Famulaturbörse eintragen, über die die Studierenden sie dann kontaktieren können. „Wir wollen es den Praxen möglichst einfach machen. Daher stellen wir alle relevanten Unterlagen zur Verfügung – dazu zählen ein Leitfaden, ein Curriculum sowie Muster für Vertragsunterlagen und medizinisches Lektürematerial“, so Dr. Jochen Veigel, Mitglied der AG Famulatur im BDRh. Studierende können außerdem eine Förderung über 150 € für die Famulatur beantragen. „Dieses Projekt

ist mir eine Herzensangelegenheit, denn ca. 14 Stunden Rheumatologie während des Medizinstudiums sind zu wenig“, so Dr. Silke Zinke. „Ich freue mich, dass wir zusammen mit dem Bündnis für Rheumatologie flankierend dazu das Fach Rheumatologie mit der Kampagne rheuma2025.de bekannter machen und so die Versorgung von Millionen Betroffener langfristig verbessern!“ Weitere Infos zum Famulaturprogramm gibt es unter: www.rheumatologie-begeistert.de. m

Quelle: Pressemitteilung des BDRh, 14. Mai 2021

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

DISEASE MANAGEMENT HÄLT EINZUG IN RHEUMATOLOGIE

DMP Rheumatoide Arthritis durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen Bereits seit 2002 haben Disease-Management-Programme (DMP) in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland Einzug gehalten. DMP sind strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke. Die Idee ist, dass ein koordiniertes Vorgehen dazu beitragen kann, unnötigen Komplikationen, Krankenhausaufenthalten und Folgeschäden vorzubeugen. Auch sollen Versorgungsdefizite (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abgebaut und die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung verbessert werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) definiert die relevanten Erkrankungen und die inhaltlichen Anforderungen an die Programme in der DMPAnforderungen-Richtlinie. Dies betrifft die medizinische Behandlung nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft, Qualitätssicherungsmaßnahmen, Anforderungen an die Einschreibung der Patient/ innen, Schulungen der Ärzt/innen und der Patient/innen. Zudem sind Vorgaben für die Dokumentation und die Evaluation enthalten. Träger der DMP sind die Krankenkassen, die dafür regionale Verträge mit Vertragsärzt/innen und/oder Krankenhäusern schließen. Bis Mitte Juni 2020 waren laut Auskunft des G-BA 7,2 Millionen Versicherte in einem oder mehreren DMP eingeschrieben und 8.955 Programme vom Bundesamt für Soziale Sicherung zugelassen (Stand: 30. Juni 2020). Zu den zehn bisher definierten DMPrelevanten Erkrankungen ist nun auch die Rheumatoide Arthritis (RA) hinzu gekommen, deren Details am 18. März 2021 vom G-BA beschlossen wurden. Es wird erwartet, dass die geänderte DMP-Richtlinie Mitte des Jahres durch Veröffentlichung im Bundesanzeiger in Kraft tritt. Anschließend erfolgt die Umsetzung auf Ebene der KVen mittels lokaler Verträge, sodass voraussichtlich Anfang 2022 Patient/innen in das DMP RA aufgenommen werden können. Möchte man am DMP als Behandler/in teilnehmen, ist eine entsprechende Einschreibung und Erteilung einer Teilnahmegenehmigung nötig.

Zielsetzung der DMP – Strukturierte Behandlung von Patient/innen mit chronischen Erkrankungen – mittels definierter Versorgungsprozesse – auf Basis individuell vereinbarter Therapieziele Weitere DMP-Elemente: – Patientenschulungen – Regelmäßige Informationen für Ärzt/innen und Patient/innen – interdisziplinäre, berufs- und sektorenübergreifende Behandlung – standardisierte Dokumentation des Behandlungsverlaufs Im Mittelpunkt steht der/die koordinierende Arzt/Ärztin. Er/Sie: – vereinbart konkrete Behandlungsziele mit den Patient/innen – steuert die Behandlungsschritte – sichert das Zusammenwirken der Versorgungsebenen – dokumentiert den Behandlungsverlauf regelmäßig

Beim DMP RA soll das Ziel einer Verbesserung der Versorgung durch Koordination der Versorgung durch ein Praxisteam, die Förderung der Kooperation aller Beteiligten, eine differenzierte Therapieplanung unter Einbeziehung der Patient/innen, leitliniengerechte (nicht-) medikamentöse Behandlung sowie Stärkung des Selbstmanagements durch strukturierte Patientenschulungen erreicht werden. Vom Grundansatz sind DMP hausarztzentrierte Programme, d. h. Hausärzt/innen übernehmen die Rolle des/ der koordinierenden Arztes/Ärztin und beziehen Spezialist/innen (in diesem Fall Rheumatolog/innen) nach genau festgelegten Behandlungspfaden ein. Beim DMP RA kann jedoch auch der Rheuma-

tologe für seine Bestandspatienten als koordinierender Arzt fungieren. Ins DMP können grundsätzlich Patient/ innen ab dem 18. Lebensjahr eingeschrieben werden. Neben Patient/innen mit bereits gesicherter Diagnose ist auch das Vorliegen einer klinisch gesicherten Synovitis mindestens eines Prädilektionsgelenks (Handgelenke, Fingergrund- und Fingermittelgelenke [außer Daumensattelgelenk] und Zehengrundgelenke [außer Großzehengrundgelenk]) sowie fehlenden Hinweisen für eine andere Ursache der Synovitis und mindestens 6 Punkten (von maximal 10 zu erreichenden Punkten) nach den ACR/ EULAR-Klassifikationskriterien ausreichend. Werden 6 Punkte nicht erreicht, kann eine Einschreibung nicht erfolgen. →

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

Anschließend sollte jedoch die Diagnosesicherung durch den/die Facharzt/ Fachärztin in einem Zeitraum von drei Monaten erfolgen. Die aktive Einbindung des Patienten steht wie in allen DMP im Vordergrund und bietet die Chance, evaluierte Schulungsprogramme wie STRUPI-RA noch stärker in der Versorgung zu verankern. In allen DMP ist eine strukturierte und standardisierte elektronische Dokumentation vorgeschrieben; sie wird auch vergütet. Praktisch alle Praxissoftwaresys-

teme bieten dafür entsprechende durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung zertifizierte Module an; zusätzlich prüft der BDRh aktuell die Möglichkeit, die Dokumentation über RheMIT oder RheMITplus anzubieten. Die Dokumentation bildet die Basis für die Auswertung von Qualitätsindikatoren wie z. B. die Erreichung und der Erhalt der Remission, der Anteil an Patient/innen mit RR unter 140/90 unter bekannter Hypertonie oder die Vermeidung einer Glukokortikoid-Dauertherapie. Teilnehmende Fach- und Hausärzte erhalten

regelmäßig Qualitätsberichte (Benchmarks) zu diesen Indikatoren. Dies ist eine Gelegenheit, die Qualität der internistisch-rheumatologischen Versorgung weiter herauszustellen. Generell ist festzuhalten, dass das DMP RA eine Chance darstellt, regional vernetzte Hausarzt-Facharzt-Strukturen zu schaffen oder zu erweitern. Auch wenn bürokratische Rahmenbedingungen das Programm behindern, kann es eine Facette in der Weiterentwicklung der rheumatologischen Versorgungsstrukturen darstellen. m

Teilnahmemöglichkeiten an Rheuma-Verträgen Sie möchten eine attraktive Vergütung zusätzlich zur Regelversorgung über die KV, die Ihr Engagement bei der Betreuung Ihrer Patient/innen honoriert? Sie möchten von einer wirtschaftlichen Verordnungsweise profitieren und eine Förderung der wertvollen Arbeit Ihrer RFA erhalten? Dann könnten die Versorgungsverträge des BDRh mit den Krankenkassen das Richtige für Sie sein. An welchem Vertrag Sie als Arzt teilnehmen können, sehen Sie in dieser Übersicht. Ausschlaggebend ist dabei Ihr Tätigkeitsort, also ob Sie niedergelassen sind oder ob Sie am Krankenhaus arbeiten und in welchem Bundesland Sie tätig sind.

RheumaOne-Vertrag

Barmer

Modul 1: Arzneimittel Rheuma

Modul 2: Versorgungslandschaft Rheuma

Modul 3: Transition Rheuma

Fachärztlich niedergelassener Rheumatologe

Hausärztlich niedergelassener Rheumatologe

Ermächtigter Krankenhausarzt nach § 116 SGB V

Bundesweit

Bayern Berlin Brandenburg Hessen Nordrhein

Baden-Württ. Berlin Hamburg (ab 1.7.) Hessen Meckl.-Vorpommern Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Schleswig-Holstein Thüringen (ab 1.7.)

X X

Ambulant ermächtigte Krankenhausärzte bei Unterversorgung nach § 116a SGB V ASV berechtigte Krankenhausärzte nach § 116b SGB V Hochschul- / Institutsambulanz nach §§ 117 ff SGB V Kinder- und Jugendrheumatologe Region

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BDRh

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

CYBERKRIMINALITÄT IM GESUNDHEITSWESEN

So schützen Sie Ihre Praxis In Zeiten umfassender Konnektivität ist die Gefahr von Cyberattacken leider alltäglich geworden. Die Cyberkriminalität macht gerade vor dem Gesundheitswesen nicht halt. Kaum eine Branche hantiert mit so sensiblen Daten, die es zu schützen gilt. Allerdings zeigt die Realität, dass Arztpraxen oftmals Informations- und Nachholbedarf in Bezug auf Schutzmaßnahmen haben.

Eine aktuelle Forsa-Studie zu Cyberrisiken bei Ärzten und Apothekern zeigt, dass sich jeder zweite Mediziner mit der Begründung in Sicherheit wiegt, dass er als Adressat für Cyberattacken viel zu klein und unscheinbar im Gegensatz zu größeren Unternehmen sei. Gerade das Gegenteil ist der Fall! Die Studie zeigt, dass es kaum eine so gut erpressbare Berufsgruppe gibt, die so häufig Lücken in der IT-Sicherheit aufweist. Viele Cyberattacken finden heute, von Servern oder Robotern gesteuert, rein zufällig statt. Diese schlagen dort zu, wo mangelnde Sicherheitsvorkehrungen sie nicht aufhalten. Die häufigsten erfolgreichen Angriffsarten sind, laut Forsa-Studie, E-Mails und Hackerangriffe, die die Netzwerkstruktur gegen Forderung eines Lösegeldes lahmlegen. Bei 59 % der Betroffenen führten die Cyberattacken zu wirtschaftlichen Schäden durch Kosten für Aufklärung und Wiederherstellung der Daten. 43 % der betroffenen Ärzte mussten eine vorübergehende Unterbrechung ihres Betriebes hinnehmen. Dicht gefolgt von Reputationsschäden und tatsächlichen Datendiebstählen.

Verschlechterung der Situation durch die Corona-Pandemie Seit Beginn der Corona-Pandemie haben gezielte Cyberangriffe und RamsoftwareAttacken auf bestimmte Branchen deutlich zugenommen. Dazu gehört insbesondere das Gesundheitswesen. Vergleicht man die Zahlen der Cyberattacken auf das Gesundheitswesen von Mitte 2019 mit März 2020, so ist ein Anstieg um 73 % zu verzeichnen. Dies zeigt, dass Cyberkriminelle die Pandemie genutzt haben, um dezidiert Angriffskampagnen zu starten.

Gesundheitswesen zählt. Ein zentraler Punkt ist hier die Stärkung der Vorsorgepflichten für Einrichtungen in kritischen Infrastrukturen.

So schützen Sie sich aktiv

Experten-Prognosen 2021 Die Veröffentlichungen von Auswertungen, Expertenmeinungen und Studien zu Beginn des Jahres 2021 sind sich einig, dass das Gesundheitswesen nach wie vor eine der am meisten gefährdeten Branchen ist. Insbesondere Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte und Pharmaunternehmen werden 2021 in den Fokus von Hackern geraten. Gerade hier ist der Druck Lösegelder zu bezahlen besonders hoch, um die sensiblen Patientendaten zu schützen. Eine aktuelle Untersuchung von Kaspersky bestätigt, dass Patientendaten im Darknet besonders hoch gehandelt werden. Der Schutz der sensiblen Daten ist teuer, aber dennoch unerlässlich, da mit vermehrten Angriffen zu rechnen ist. Zudem werden Patientendaten zunehmend bei Cloud-Diensten gespeichert – ein weiterer Angriffspunkt für Cyberkriminelle.

Regierungsentwurf zum IT-Sicherheitsgesetz 2.0 Das Kabinett hat den Entwurf des ITSicherheitsgesetzes 2.0 beschlossen, das einen Durchbruch für Deutschlands IT-Sicherheit bringen soll. Dies unterstreicht die hohe Bedeutung der Cybersicherheit. Besonders im Fokus stehen kritische Infrastrukturen, zu denen das

Die Untersuchungen haben gezeigt, dass viele erfolgreiche Cyberangriffe nicht nur auf mangelnde Sicherheitssysteme, sondern auch auf menschliches Handeln zurückzuführen sind. „Das größte Sicherheitsrisiko sitzt vor dem Bildschirm“, heißt es immer und das ist richtig. Warum? Die Antwort lautet, dass dann Sicherheit und Schutz trainierbar sind. Über Sensibilisierung für Cybersicherheit, intelligente Sicherheitssoftware und schnelle Unterstützung von Experten im Ernstfall kann der Cyberangriff abgewehrt oder im Ernstfall der Schaden gemindert werden. Durch die aktuellen Entwicklungen angeregt, bieten professionelle Dienstleister interessante Lösungen an.

Phishing-Tests Um sich vor Phishing-Attacken zu schützen, müssen sie als solche erkannt werden. Dafür ist es notwendig, ihr Wissen zu der Vorgehensweise und den Möglichkeiten der Kriminellen zu erweitern. Videobasierte, praxisorientierte OnlineTrainings sowie Webinare, um zu lernen, wie jeder Laie solche E-Mails zu erkennen vermag, helfen immens. Die leicht verständlichen, kompakten und anwenderfreundlichen Einheiten sensibilisieren für das Risiko und sind einfach in den Alltag zu integrieren. Somit sind diese auch machbar, wenn wenig Zeit neben dem Beruf übrigbleibt. Dienstleister bieten zudem Phishing-Simulationen an. Sie und ihre Mitarbeiter erhalten von dem Dienstleister über einen Zeitraum reali-

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

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tätsnahe Phishing-E-Mails und können so ihr erlerntes Wissen als praktische Übung trainieren.

Intelligente Software Moderne Sicherheitssoftware-Lösungen bieten nicht nur effektiven Antivirenschutz, sondern zusätzlichen Schutz über die Integration künstlicher Intelligenz und maschinelles Lernen. Dadurch wird die Schadsoftware nicht nur erkannt, sondern verhindert auch deren Installation. Viren, Trojaner, Würmer und andere Schadsoftware verändern sich schnell – oft täglich. Die künstliche Intelligenz datet sich live online up, lernt dazu und kann so gefährliche Ähnlichkeiten zu bekannter Schadsoftware erkennen. Dadurch wird ein deutlich umfangreicherer Schutz vor Cyberangriffen erreicht, als dies herkömmlich der Fall ist.

Mitarbeiterschulungen – online und jederzeit durchführbar Schulungen sind dann am besten, wenn das Gelernte schnell im Alltag anwendbar ist. Kurze und kompakte Webinare informieren zu den Cyberrisiken im Praxisalltag, sensibilisieren für die Thematik und liefern Unterstützung beim Schutz vor Cyberangriffen. In Kombination mit Online-Trainings für Mitarbeiter, die jederzeit durchführbar sind, werden die Abläufe in der Praxis nicht behindert. Dennoch lernen die Mitarbeiter gezielt und tragen so erheblich zur Sicherheit der Praxis bei.

Werkzeugkasten – Hilfe für den Alltag Mit gezielten Helfern für den Alltag sparen Sie Zeit und integrieren dennoch die notwendigen Maßnahmen zur Cybersicherheit in Ihren Praxisalltag. Dienstleister bieten über ein Online-Portal, zu dem der Anwender einen individuellen und sicheren Zugang erhält, die technischen Helfer an. So lässt sich z. B. mit einem Klick der Browser auf den neuesten Stand überprüfen. Die neueste Software bietet immer die höchste Sicherheit.

Rahmenkonzept für Verbandsmitglieder nochmal verbessert: – Kostenfreies Cybersecurity-Training für alle Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Online-Training und Erklärvideos und einem Wissenstest sowie Bereitstellung einer datenschutzkonformen Softwareplattform zur Prüfung von potenziell infizierten E-Mails und eines Werkzeugkastens für eine sichere Passwort-Programmierung – Zweifache Maximierung der Versicherungssumme – Garantierte und unverzügliche Hilfestellung im Schadensfall – rund um die Uhr! – Mitversicherung von Eigenschäden in der Forensik und Schadensfeststellung – Vermögensschäden aus gefälschten E-Mails mit Aufforderung zu Geldtransaktionen („Fake-President“) – Wiederherstellungskosten (inkl. Hardware-Ersatz), Betriebsunterbrechungsund Ertragsausfallschäden – Mitversicherung von Drittschäden, z. B. Abwehr unberechtigter Schadensersatzansprüche – Übernahme von gesetzeskonformen Bußgeldern – „Bring your own device“-Deckung, z. B. berufliche Nutzung privater Smartphones – Betriebsunterbrechung zur Sicherung Ihres Umsatzes – dies gilt auch bei technischen Störungen – Erweiterung der Betriebsunterbrechungs-Leistung um Mehrkosten

Passwort-Generatoren erstellen schnell und einfach sichere Passwörter. Mit EMail-Scans lassen sich binnen kurzer Zeit die eingehenden E-Mails auf gefährliche Inhalte überprüfen.

Hilfe im Notfall Im Angriffsfall ist die schnelle und kompetente Hilfestellung von Profis ausschlaggebend für das Ausmaß der Schädigung. Cyberversicherungen decken nicht nur viele materielle Schäden, sondern bieten umfassende Serviceleistungen zur Schadensbekämpfung und aktiven Unterstützung im Ernstfall. Spezielle Produkte bieten den Zugriff auf Cybercrime-Dienstleister 24-Stunden, die Ihnen im Fall der Fälle rund um die Uhr schnelle Hilfe leisten, ohne dass zusätzliche Kosten anfallen.

Wenn alle Stricke reißen Sollte es trotz aller Vorsicht und Schutzmaßnahmen, dennoch zu einem Cyber-

angriff kommen, ist es hilfreich, die Praxis über eine leistungsstarke Cyberversicherung abgesichert zu haben. Hier bieten wir ein spezielles Konzept für Verbandsmitglieder, das besonders auf die Bedürfnisse von Arztpraxen ausgelegt ist. Neben dem Versicherungsschutz erhalten Sie auch bereits einige der genannten Service-Leistungen und Schulungsprogramme kostenfrei. Durch Gründung unserer Assekuradeur GmbH ist es uns gelungen, die Inhalte des Rahmenkonzeptes nochmals zu verbessern. m Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann nehmen Sie gerne Kontakt zu uns auf.

Helmsauer Gruppe Dürrenhofstr. 4, 90402 Nürnberg Tel.: 0911/9292-185 Fax: 0911/9292-432 anfragen@helmsauer-gruppe.de www.helmsauer-gruppe.de

BDRh

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

Auch Rheumatologen beteiligen sich an Impfkampagne

Neues Informationsangebot für Rheumapatienten

Der Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V. (BDRh) stellt klar, dass sich auch die niedergelassenen Rheumatologen aktiv an der Impfkampagne gegen SARS-CoV-2 beteiligen.

Seit dem 19. April 2021 bietet der BDRh Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen Informationen zur Behandlung ihrer Erkrankung in Form verständlicher Videos an. Der „Rheuma Video Coach“ wird über die Webseite der BDRh Service GmbH angeboten.

Patienten mit Rheuma gehören aufgrund ihrer Autoimmunerkrankungen zur Gruppe mit erhöhter Priorität gemäß der Impfverordnung. „Viele Rheumapraxen haben bereits mit der Impfung ihrer Patienten begonnen. Diese Risikogruppe, die oft immunmodulierende Therapien erhält, rasch zu schützen, ist uns ein großes Anliegen“, so Dr. Silke Zinke, 1. Vorsitzende des BDRh. Da unsere Patienten zu einer priorisierten Gruppe gehören, können wir differenziert das persönliche Risiko beurteilen“, ergänzte Dr. Martin Welcker, Vorstandsmitglied im BDRh. „So können wir jetzt bereits Patienten eine Impfung anbieten, die zum Beispiel aufgrund ihrer Erkrankung oder ihrer Medikation ein höheres Risiko eines schweren Krankheitsverlaufs bei einer COVID-19-Infektion aufweisen.“ Der BDRh verweist hierbei auch auf die zuletzt am 6. April aktualisierten DGRh-Empfehlungen zur COVID-19-Impfung, die sich für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen klar für eine Impfung gegen SARS-CoV-2 ausspricht. Dabei appelliert der Verband dringlich an alle Bürger, das Impfangebot für alle derzeit zugelassenen Impfstoffe anzunehmen. Dr. Silke Zinke: „Bei unseren Patienten ist die Impfbereitschaft sehr groß und die Erleichterung enorm, wenn wir eine Impfung anbieten können.“ m Quelle: Pressemitteilung BDRh, 22. April 2021

„Das Angebot startet zunächst mit zehn Videos, die sich primär mit der Therapie verschiedener Rheumaerkrankungen beschäftigen“, erläutert Dr. Peer Aries, Ideengeber für das Projekt und Vorsitzender des BDRh-Landesverbands Hamburg. „Dass wir Dr. Johannes Wimmer als prominenten Erklärer medizinischer Themen gewinnen konnten, freut uns besonders.“ Das Projekt, das gemeinsam mit der MedServation GmbH entwickelt und produziert wurde und durch die DGRh unterstützt wird, soll in den kommenden Wochen kontinuierlich um weitere Videos ausgebaut werden. Rheumatologen können ihre Patienten mittels eines Kärtchens oder durch Einbindung auf ihrer Praxishomepage auf das Angebot verweisen. „Gerade in der aktuellen Situation, in der viele Patienten gerne kontaktfreie Informationsmöglichkeiten nutzen, ist dieses Angebot sehr sinnvoll“, betont Dr. Silke Zinke, 1. Vorsitzende des BDRh. „Wir sehen den Rheuma Video Coach daher als sehr sinnvolles Serviceangebot unseres Verbandes.“ Den Rheuma Video Coach gibt es unter: https://www.bdrhservice.de/mediathek/rheuma-video-coach.html. m

Quelle: Pressemitteilung BDRh, 19. April 2021

Erweiterung der Mediathek der BDRh Service GmbH: Das News-Forum Interdisziplinäre Immunologie Das digitale Angebot der BDRh Service GmbH wird im Laufe dieses Jahres um ein weiteres Format ergänzt. Im NewsForum Interdisziplinäre Immunologie planen wir in insgesamt fünf kompakten Episoden eine interdisziplinäre Diskussion von aktueller Literatur und neuen Entwicklungen für Rheumatologen und Dermatologen. Folgende Themen sind geplant:

– Telemedizin in der Rheumatologie und Dermatologie (bereits online) – Nagelpsoriasis – Psoriasis Arthropathica – Biologika bei Kindern – Apps für Ärzte Haben wir Ihr Interesse geweckt? Sie finden das News-Forum in der Mediathek der BDRh Service GmbH unter :

https://www.bdrh-service.de/mediathek/mediathek-fuer-aerzte/ m Direkt zur Mediathek:

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juli Mai/Juni2021 2021

Rheumatologe (w/m/d) für Medizinisches Versorgungszentrum in Frankfurt

BDRh

NEU

Zum Ausbau unserer rheumatologischen Patientenversorgung suchen wir als Verstärkung unseres Ärzteteams eine neue Kollegin / einen neuen Kollegen mit Schwerpunkt internistische Rheumatologie. Das Deutsche Endokrinologische Versorgungszentrum ist eines der größten endokrinologischen Zentren Deutschlands und besteht nun seit mehr als 30 Jahren. Neben dem endokrinologischen Schwerpunkt werden auch rheumatologische, pädiatrische sowie osteologische Patientinnen und Patienten bei uns betreut. Wir bieten: – eine gesicherte und langjährige Anstellung – flexible Arbeitszeiten – immunologisches und endokrinologisches Labor in der Praxis – moderne Ultraschallgeräte – digitalisierte Praxisabläufe – klimatisierte und modern eingerichtete Praxisräume – Voraussetzungen für einen Homeoffice-Arbeitsplatz – kollegiales und angenehmes Arbeitsklima Haben wir Ihr Interesse geweckt? Dann freuen wir uns über Ihre vollständige Bewerbung oder Anfragen per E-Mail an verwaltung@endokrinologen.de oder telefonisch unter +49 69 257868-21. Für eine erste Kontaktaufnahme und Fragen steht Ihnen unser Rheumatologe Herr Dr. med. C. Finkenwirth gerne zur Verfügung.

RHEUMATOLOGE (W/M/D)

NEU

Leben & Arbeiten im schönsten Segelrevier Deutschlands

für Medizinisches Versorgungszentrum in Frankfurt Das St. Franziskus MVZ in Harrislee bei FlensburgZum mit den Ausbau unsererSchwerpunkten rheumatologischen Patientenversorgung suchen wir als Verstärkung unseres Ärzteteams eine neue Kollegin / einen neuenund KollegenGastroenterologie mit Schwerpunkt internistische Rheumatologie. Rheumatologie sucht Das Deutsche Endokrinologische Versorgungszentrum ist eines der größten endokrinologischen Zentren Deutschlands und besteht nun seit einen Rheumatologen (m/w/d) mehr als 30 Jahren. Neben dem endokrinologischen Schwerpunkt Kontakt: Dr. Kerstin Jepsen-Schiemann

werden auch rheumatologische, pädiatrische sowie osteologische Patientinnen und Patienten bei uns betreut. Wir bieten:

St. Franziskus MVZ Am Hang gGmbH Am Hang 1, 24955 Harrislee •

• Tel.: 0461-700030 • k.jepsen-schiemann@praxisamhang.de • • • • •

eine gesicherte und langjährige Anstellung flexible Arbeitszeiten immunologisches und endokrinologisches Labor in der Praxis moderne Ultraschallgeräte digitalisierte Praxisabläufe klimatisierte und modern eingerichtete Praxisräume Voraussetzungen für einen Homeoffice-Arbeitsplatz kollegiales und angenehmes Arbeitsklima

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Rheuma RheumaMANAGEMENT MANAGEMENT| |Mai/Juni Mai/Juli 2021

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Oberarzt (m/w/d) Innere Medizin und Rheumatologie Für unseren Kunden, einen öffentlich rechtlichen Krankenhausverbund der Schwerpunktversorgung im östlichen NRW suchen wir zum Ausbau der Abteilung Innere Medizin/Rheumatologie zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Oberarzt (m/w/d) Innere Medizin und Rheumatologie verbunden mit der Perspektive, die Abteilung mittelfristig in der Funktion eines Sektionsleiters/Leitenden Arztes zu führen. Der Krankenhausverbund ist mit rund 1.200 Planbetten und 2 800 Mitarbeitern eines der größten kommunalen Krankenhäuser in Deutschland. Es behandelt in gut 30 Kliniken und Kompetenzzentren jährlich ca. 100.000 ambulante und rund 50.000 stationäre Patienten. Die Klinik Innere Medizin/Rheumatologie wird im Zuge einer strategischen Neuauslegung ausgebaut und soll zu einer eigenständigen Fachabteilung entwickelt werden. Im Vordergrund steht der Ausbau der ambulanten Strukturen gefolgt von der Weiterentwicklung im stationären Bereich. Der Schwerpunkt für Rheumatologie wurde bereits am Standort etabliert und verfügt über eine ASV Zulassung. Zusammen mit der Klinik für Hämatologie und Onkologie besteht in Kooperation eine umfangreiche Therapieambulanz, welche aktuell mehr als 500 Patienten pro Quartal behandelt. Für die anspruchsvolle Aufgabe der Entwicklung des Bereichs wird zum nächst möglichen Zeitpunkt ein Oberarzt (m/w/d) mit dem Schwerpunkt Rheumatologie, eventuell mit erweiterten Spezialkenntnissen in anderen Schwerpunktbereichen gesucht, der das komplette Spektrum rheumatischer Erkrankungen sicher beherrscht. Der neue Stelleninhaber (m/w/d) muss in der Lage sein, den Schwerpunkt Rheumatologie zu einem Profilierungsfeld innerhalb der Klinik zu entwickeln und zur kompetenten Anlaufstelle für Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises auch durch Zuweisungen von niedergelassenen Ärzten anderer Fachgebiete zu machen. Die Bedeutung dieses Schwerpunktes wird dadurch unterstrichen, dass sich die Position je nach Entwicklung des Bereichs Rheumatologie zum Sektionsleiter oder zum Leitenden Arzt entwickeln kann. Sind Sie interessiert? Frau Verena Brill steht Ihnen zur Anforderung des ausführlichen Stellenexposés und für weiterführende Informationen gerne zur Verfügung. Sie sagt Ihnen absolute Vertraulichkeit zu. Kennziffer 10292. Ihr Ansprechpartner Verena Brill Ringenberger Str. 44b, 46499 Hamminkeln Tel. 02852/961521 personalberatung@kappes.net www.kappes.net

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juli Mai/Juni2021 2021

BDRh

Oberarzt (w/m/d) Rheumatologie Führungsaufgabe mit Gestaltungsspielräumen und Perspektive – Da der bisherige Stelleninhaber sich niederlässt, suchen wir für ein in einer nordrhein-westfälischen Großstadt gelegenes Akademisches Lehrkrankenhaus und Haus der gehobenen Regelversorgung zum nächstmöglichen Zeitpunkt einen Oberarzt (w/m/d) Rheumatologie. Der moderne Klinikverbund ist Teil eines katholischen Komplexträgers und besteht aus 3 Krankenhausstandorten sowie weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens. In dem hier vorgestellten Standort werden jährlich rund 7.500 Patienten stationär, ca. 700 teilstationär und weitere rund 19.000 Patienten ambulant behandelt. Die Klinik für Rheumatologie (Stellenschlüssel: 11,5 VK) ist die einzige spezialisierte Einrichtung im Einzugsgebiet. Der Klinik sind 29 (GKV/PKV-)Betten im stationären Bereich und 30 Plätze in der 2018 renovierten Tagesklinik zugeordnet. Herausragende Kompetenzen sind neben innovativen pharmazeutischen Konzepten vor allem die Kältekammer zur Ganzkörpertherapie (-110 Grad), die Durchführung von Radiosynoviorthesen aller großen und kleinen Gelenke durch die Rheumatologen selbst sowie das Klinische Osteologische Schwerpunktzentrum DVO. Die Klinik erhält seit 2002 kontinuierlich das Gütesiegel des VRA und betreibt eine große Studienambulanz. Gesucht wird ein dynamischer Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie mit Freude am weiteren Ausbau des klinischen Leistungsspektrums. Geboten wird Ihnen eine dauerhaft ausgelegte Tätigkeit in einem motivierten und kollegialen Team mit weitreichenden Gestaltungs- und Entscheidungsspielräumen. Die Klinik ist durch ihre fachliche Expertise hervorragend positioniert und das gesamte Haus überzeugt durch seinen Fachklinikcharakter mit weitgehend planbaren Arbeitszeiten. Offeriert wird Ihnen eine leistungsgerechte Vergütung sowie Alterszusatzversorgung. Die personellen, technischen und räumlichen Ressourcen der Klinik garantieren beste Arbeitsbedingungen. Ihre Fort- und Weiterbildung wird großzügig unterstützt. Um eine familienfreundliche Kinderbetreuung sicherzustellen, kooperiert das Haus mit Kindertagesstätten. Gerne machen wir Sie mit weiteren Details vertraut und freuen uns auf Ihre Bewerbung unter Angabe der Referenz 2024. Ihr persönlicher Ansprechpartner: Herr Tobias Kappke HealthCare Personalmanagement GmbH Merowingerplatz 1 40225 Düsseldorf Tel. 0211/220589-48 Mobil 0177-6317475 tobias.kappke@healthcare-personal.de www.healthcare-personal.de

Rheuma RheumaMANAGEMENT MANAGEMENT| |Mai/Juni Mai/Juli 2021

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Oberarzt (w/m/d) Innere Medizin/Rheumatologie Aufgrund des steigenden Patientenaufkommens suchen wir für ein in einer Großstadt in Nordrhein-Westfalen gelegenes Akademisches Lehrkrankenhaus – zum nächstmöglichen Zeitpunkt – einen Oberarzt (w/m/d) Innere Medizin/ Rheumatologie. Geboten wird Ihnen ein attraktiver Arbeitsplatz in einem kollegialen Team mit langfristiger Perspektive sowie Gestaltungsund Entscheidungsspielräumen. Die Möglichkeit zur kontinuierlichen Weiterbildung und Förderung wird gewährleistet. Das gesamte Haus überzeugt durch kurze Wege und effiziente Arbeitsabläufe. Gerne machen wir Sie mit weiteren Details vertraut und freuen uns auf Ihre Bewerbung unter Angabe der Referenz 1959. Ihre persönliche Ansprechpartnerin: Frau Marlene Traffa HealthCare Personalmanagement GmbH Merowingerplatz 1 40225 Düsseldorf Telefon: 0211-220589-33 Mobil: 0171-3073170 marlene.traffa@healthcare-personal.de www.healthcare-personal.de

Nachfolge in Aachen-Zentrum gesucht – Rheumatologische Schwerpunktpraxis – Langjährig etablierte Einzelpraxis, sehr gute Lage – In einem Ärztehaus, Arzt- und Patientenstellplätze in Tiefgarage vorhanden – Eigenes Rheuma-Labor, Röntgen, Osteodensitometrie (DXA), Infusionsplätze, Studienzentrum für Klinische Prüfungen – Rheumatologische Fachassistenz und Study Nurse – Hohe Lebensqualität in Universitätsstadt Aachen – Dreiländereck Euregio mit all seiner geographischen und kulturellen Vielfalt – Zusammenarbeit mit Uniklinikum Aachen und rheumatologischer Abteilung Rhein-Maas-Klinikum möglich Bei Interesse: melden Sie sich bitte per E-Mail drkurthen@online.de

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

SERIE: ABGABE/VERKAUF EINER RHEUMATOLOGISCHEN PRAXIS

Wie regeln Sie Ihre Unternehmensnachfolge? Teil 4: Die erfolgreiche Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens In den nächsten Jahren werden zahlreiche Rheumatologen aus Altersgründen ihre ärztliche Tätigkeit beenden. Dabei stellen sich verschiedene Fragen: Wie findet man einen geeigneten Nachfolger? Wie bereitet man die Übernahme am besten vor? Welcher Kaufpreis kann verlangt werden? Auf was muss bei der Vertragsgestaltung geachtet werden? Welche Fallstricke gibt es im Nachbesetzungsverfahren? Diesen Fragen wird in verschiedenen Beiträgen in der Rheuma Management nachgegangen. In dieser abschließenden Ausgabe (Teil 4) geht es um die erfolgreiche Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens.

1. Schritt: Einleitung des Nachbesetzungsverfahrens Hat sich der Praxisabgeber mit einem potentiellen Käufer auf einen Kaufvertrag und Übergabestichtag geeignet, so muss er beim Zulassungsausschuss der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens schriftlich beantragen. Die entsprechenden Antragsformulare finden sich auf der Homepage der jeweiligen KV. Dabei muss der Praxisabgeber grundsätzlich angeben, dass er auf seinen Sitz zum Zwecke der Nachbesetzung verzichtet. Aufgrund der Tatsache, dass es der Praxisabgeber nicht alleine in der Hand hat, ob sein Vertragsarztsitz auch wirklich auf seinen Wunschnachfolger übergehen wird, bedient man sich folgendem, von den Zulassungsausschüssen anerkannten Trick: Der Praxisabgeber soll den Verzicht wegen der grundsätzlichen Unwiderruflichkeit nur unter der Bedingung der bestandskräftigen Zulassung eines Nachfolgers erklären. Zahlreiche KVen sehen in ihren Formularen bereits diesen bedingten Verzicht vor.

2. Schritt: Prüfung auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens Nach Erhalt des Antrages prüft der Zulassungsausschuss zunächst, ob eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen überhaupt erforderlich ist. Der Zulassungsschuss soll dabei – unter sonst gleichen Bedingungen – den Antrag ablehnen, wenn der Versorgungsgrad für die entsprechende Fachgruppe im betroffenen Planungsbereich 140 % oder höher ist. Hat der Zulassungsausschuss den Antrag aus Versorgungsgründen abgelehnt, hat die KV dem Praxisabgeber eine Entschädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu zahlen. Darüber hinaus prüft der Zulassungsausschuss auch die Fallzahlen der gesetzlich versicherten Patienten. Soweit diese aber mindestes die Hälfte des Fachgruppendurchschnitts betragen, geht man grundsätzlich von einem „übergabefähigen Praxissubstrat“ aus.

3. Schritt: Ausschreibung Gibt der Zulassungsausschuss dem Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens statt, schreibt die KV den Vertragsarztsitz öffentlich aus. In Bayern geschieht dies beispielsweise immer am ersten Freitag des Monats im Bayerischen Staatsanzeiger. Auf diese Ausschreibung kann sich jeder interessierte Arzt innerhalb von 4 Wochen formlos bei der KV bewerben. Auch der Praxisabgeber erhält von der KV die Chiffrenummer übersandt, unter der die Bewerbung ausgeschrieben ist. Wichtig ist nun, dass der Praxisabgeber seinem Wunschnachfolger umgehend die Chiffrenummer mitteilt, damit dieser sich ebenfalls fristgerecht bewerben kann.

4. Schritt: Kontaktaufnahme zu Mitbewerber Nach Ablauf der Bewerbungsfrist erhält der Praxisabgeber von der KV eine Liste mit allen eingegangenen Bewerbungen. Befindet sich darauf nicht nur der Wunschnachfolger, sondern haben sich auch andere Ärzte oder MVZs auf den Sitz beworben, muss der Praxisabgeber reagieren. Denn je mehr Bewerber zum Zeitpunkt der Zulassungsausschusssitzung vorhanden sind, desto größer ist die Gefahr, dass der Wunschnachfolger nicht ausgewählt wird. Aus diesem Grund sollte der Praxisabgeber mit allen weiteren Bewerbern Kontakt aufnehmen und sie überzeugen, ihre Bewerbung zurückzunehmen. Dabei sollte den weiteren Bewerbern dargelegt werden, dass man sich mit dem Wunschnachfolger bereits auf einen Kaufvertrag geeinigt hat. Soweit das zutrifft, sollte zusätzlich darauf hingewiesen werden, dass der Wunschnachfolger die Praxis und deren Patienten bereits kennt, weil er als angestellter Arzt, Sicherstellungsassistent oder Vertreter dort tätig war. Dies signalisiert dem weiteren Bewerber, dass der Wunschnachfolger über einen entscheidenden Vorteil verfügt.

5. Schritt: Antragstellung durch den Wunschnachfolger Parallel dazu muss der Wunschnachfolger rechtzeitig vor der Sitzung des Zulassungsausschusses einen förmlichen Antrag

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

auf Nachbesetzung stellen. Zudem muss er gegenüber der KV seine Eintragung in das Arztregister nachweisen. Dies sollte so früh wie möglich geschehen. Viele KVen fordern die Vorlage der Unterlagen bis zu 6 Wochen vor der entscheidenden Sitzung des Zulassungsausschusses. An dieser Stelle sei der Hinweis erlaubt, dass der Praxisabgeber schon bei den Vertragsverhandlungen den Wunschnachfolger auf die Notwendigkeit der Eintragung in das Arztregister hinweisen sollte.

6. Schritt: Auswahlverfahren des Zulassungsausschuss Bei mehreren Nachfolgekandidaten hat der Zulassungsausschuss nach pflichtgemäßem Ermessen den Praxisnachfolger auszuwählen. Dabei müssen u. a. die folgenden, in § 103 Abs. 4 SGB V genannten Gesichtspunkte berücksichtigt werden: – berufliche Eignung – Approbationsalter – Dauer der ärztlichen Tätigkeit – eine mindestens fünf Jahre dauernde vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet. Zudem haben solche Bewerber einen Vorteil bei der Auswahl, die: – Ehegatte, Lebenspartner oder ein Kind des Praxisabgebers, – ein angestellter Arzt des Praxisabgebers oder – ein Gesellschafter aus der Praxis des Abgebers sind. Die wirtschaftlichen Interessen des Praxisabgebers sind vom Zulassungsausschuss nur insoweit zu berücksichtigen, als der Kaufpreis die Höhe des Verkehrswertes der Praxis nicht übersteigt. Darüber hinaus kann im Auswahlverfahren ggf. folgender Aspekt ausschlaggebend sein: Das Nachbesetzungsverfahren unterliegt prinzipiell dem Leitgedanken der „Fortführung" der bisherigen Praxis. Der Praxisübernehmer muss also gewillt und in der Lage sein, die Praxis weitestgehend in ihrer bisherigen Form (z. B. Patientenklientel, Leistungsspektrum, ggf. Praxispersonal) weiter zu betreiben, was grundsätzlich eine fachliche Identität zwischen Abgeber und Übernehmer sowie den Willen des Übernehmers zur Aufnahme der Tätigkeit am bisherigen Praxisort impliziert.

Was tun bei Nichtberücksichtigung des Wunschnachfolgers? Ist absehbar, dass der Zulassungsausschuss einen anderen als den Wunschnachfolger für die Nachbesetzung auswählen wird, besteht für den Praxisabgeber die Möglichkeit, seinen Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens zurückzunehmen. Dabei hat ein abgabewilliger Arzt grundsätzlich bis zur endgültigen Auswahl eines Bewerbers die Möglichkeit, das Verfahren durch Rücknahme des Nachbesetzungsantrags zu beenden. Die Möglichkeit der Antragsrücknahme stellt jedoch keinen Freifahrtsschein dar. Das Bundessozialgericht weist in seiner

Entscheidung vom 12.02.2020 - B 6 KA 19/18 R konkret darauf hin, dass der Praxisabgeber Gefahr laufe, dass die Übergabe letztlich scheitert, wenn er den Antrag nach der Auswahlentscheidung des Zulassungsausschusses zurücknimmt oder die Praxis dem ausgewählten Arzt nicht verkauft, da das Ausschreibungsrecht nach Rücknahme des Antrags grundsätzlich verbraucht sei. Eine erneute Ausschreibung sei somit nur dann möglich, wenn für die Rücknahme des Antrags billigenswerte Gründe angeführt werden können. Die Absicht, auf die Auswahl eines bestimmten Nachfolgers hinzuwirken, sei grundsätzlich kein solcher Grund. Es ist damit dringend zu empfehlen, vor der Rücknahme des Antrages, um einen unliebsamen Bewerber auszubremsen, anwaltlichen Rat einzuholen.

Umgehung des Nachbesetzungsverfahrens Für den Fall, dass der Praxisabgeber seinen Vertragsarztsitz nicht an eine Einzelperson übertragen möchte, sondern an eine bestehende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) oder ein MVZ, gibt es eine anerkannte Möglichkeit, das Nachbesetzungsverfahren zu umgehen. Dabei lässt sich der Praxisabgeber unter Verzicht auf seine Zulassung in der BAG oder dem MVZ anstellen. Nach einer vorübergehenden Tätigkeit hat das MVZ dann die Möglichkeit, diese neue Arztstelle mit einem Arzt der Wahl nachzubesetzen. Das MVZ wiederum könnte sodann einen Antrag auf Umwandlung dieser Arztstelle in eine vertragsärztliche Zulassung beantragen. Das Bundessozialgericht hat dieses Vorgehen jedoch nur mit der Maßgabe gebilligt, dass der auf seine Zulassung verzichtende Vertragsarzt sich mindestens drei Jahre im MVZ oder in der BAG anstellen lässt.

Abschlussbemerkung Der Verkauf der eigenen Praxis stellt eine gewisse Herausforderung dar. Es bedarf einer langfristigen Planung und sowohl steuerlicher als auch rechtlicher Begleitung. In insgesamt vier Beiträgen haben wir versucht, Ihnen die einzelnen Abschnitte einer erfolgreichen Praxisübertragung darzulegen. Jedoch birgt jede Transaktion ihre Besonderheiten. Sollten Sie weitere Fragen haben, finden Sie weitere Informationen und Checklisten auf unserer Homepage www.kanzlei-medizinrecht-muenchen.de in der Rubrik „Ärzte Hilfe“. Und als Mitglied des BDRh stehen wir Ihnen für eine kostenlose Erstberatung gerne zur Verfügung. m

Rechtsanwalt Christian Koller Fachanwalt für Medizinrecht Kanzlei TACKE KOLLER Rindermarkt 3 und 4, 80331 München Tel.: 089/1894430, E-Mail: koller@tacke-koller.de www.tacke-koller.de, www.kanzlei-medizinrecht-muenchen.de

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Digitale Wege des Fachverbandes Rheumatologische Fachassistenz e. V. Die anhaltende Pandemiesituation und die damit verbundenen Richtlinien bestimmen 2021 auch weiterhin die Planung und Umsetzung von Fortbildungen. Bereits 2020 realisierte der Fachverband das virtuelle Format für die beiden RFA-Veranstaltungen im Rahmen der deutschen Rheumatologen-Kongresse per Livestream. Das bewährte Studio fand somit erneut Anwendung für den BDRh-Kongress 2021, wo 145 rheumatologische Fachkräfte den Vorträgen, mit dem inhaltlichen Schwerpunkt auf „Fortschritt und digitale Umsetzungen in der Rheumatologie“, beiwohnten.

Die neuen digitalen Möglichkeiten werden auch wieder auf dem DGRh-Kongress vom 15. bis 18. September 2021 genutzt. Zum zwanzigsten Mal findet vom 15. bis 16. September 2021 das zweitägige Fortbildungstreffen der Rheumatologischen Studien- und FachassistentInnen statt. Wir laden die Berufsgruppe der nichtärztlichen rheumatologischen Fachkräfte herzlich ein, bequem von zu Hause aus dem Livestream beizuwohnen, digital per Chat mit uns und untereinander zu kommunizieren und sich interaktiv per TED-Fragen zu beteiligen. Ein abwechslungsreiches Programm, das Neues für die beruflichen Belange eröffnet sowie Erkenntnisse und Anregungen für einen ganz persönlich bietet.

Folgende Themen stehen in diesem Jahr auf dem Programm – Erkenntnisse zu zwei großen Pso/ PsA Arzt-/Patientenbefragungen – „Tanzende Finger“ – Entspannung für beanspruchte Hände & Finger – Kiefergelenksbeteiligung − Schmerzen, Knacken, Knirschen – KI − Praxis Concierge, automatische Telefonassistenz – Wenn die eigene Körperabwehr nicht funktioniert – Fiebersyndrome − Kinder, Jugendliche, Erwachsene – Medizinethik− Wollen Arzt und Patient dasselbe? – Wolf im Schafspelz – Komorbidität bei SLE – Emotionskontrolle während der Pandemie

– RFA DigiMed− die Nicht-vergessen App – Rheuma und Zahngesundheit

tert sich die App mit themenbezogenen Blended Learning-Fortbildungsräumen, den digitalen Klassenräumen.

Haben Sie noch keine Einladung erhalten und Interesse an der Teilnahme, dann nehmen Sie gern per E-Mail (info@ forum-rheumanum.de) Kontakt mit dem Fachverband Rheumatologische Fachassistenz auf.

Auf der RFA-Fortbildung im Rahmen des E-DGRh-Kongresses können Sie Näheres darüber erfahren oder schauen Sie auf die Homepage: http://www.forumrheumanum.de/termine/aktuelles/, dort finden rheumatologische Fachkräfte den Zugang zum eingeschränkten Kennenlernen-Modus. Zu berücksichtigen hierbei ist unbedingt die Berufsangabe, MFA oder Pflegefachfrau/Pflegefachmann und der medizinische Fachbereich Rheumatologie. Wird eine regelmäßige Nutzung angestrebt, führt der Weg über den Fachverband, der die uneingeschränkte Premiumversion mit Lizenz, durch Partner der Projektunterstützung, vergibt. Wir lernen unser ganzes Leben und warum nicht dem wachsenden Trend folgen und auf diese Art und Weise, ganz unkompliziert, flexibel, jederzeit und überall Wissen generieren. m

Virtuell vernetzt Mit RFA DigiMed, dem interaktiven Lern-Tool, der „Nicht-vergessen App“, hat der Fachverband Anfang 2021 in Kooperation mit der Humeo GmbH, der Berufsgruppe den digitalen Zugang zur Wissensgenerierung ermöglicht. Über das Smartphone oder Tablet können die Anwender dann zu jeder Zeit, an jedem Ort, alleine oder in der Gruppe qualitätsgeprüfte Fragen zu rheumatologischen Themen im Alltag oder zu Fortbildungsveranstaltungen durchlaufen. Die Beantwortung erfolgt in kurzen Lerneinheiten inklusive des Erhalts von qualifiziertem Feedback und Lernempfehlungen durch anonyme Interaktionen. Das digitale Tool bietet die Chance für eine Verbesserung der Weiterbildungsmöglichkeit. Es spricht auch jüngere Kolleginnen und Kollegen an, die auf diese Weise kontinuierliche und fast spielerisch Ihr Wissen regelmäßig erweitern können. Zusätzlich hat es eine Breitenwirksamkeit und bürgt eine langfristige Vertiefung der Lernziele durch das sich aufbauende Netzwerk. Dieses bietet regelmäßige Interaktionen und regt den fachlichen Austausch an. Bisher konnte man sich im Quizduell und Daily Tipper (täglich drei Wissensfragen beantworten) messen. In Kürze erwei-

Wir freuen über Ihre Kontaktaufnahme.

Ulrike Erstling 1. Vorsitzende Patricia Steffens-Korbanka 2. Vorsitzende Fachverband Rheumatologische Fachassistenz e. V. Geschäftsstelle: c/o Ulrike Erstling Dombach-Sander-Str. 87a 51465 Bergisch Gladbach info@forum-rheumanum.de www.forum-rheumanum.de

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

COVID-19 UND RHEUMATOLOGIE

Neue Studiendaten zu Tocilizumab Laut der aktuellen S3-Leitlinie zur stationären Therapie von COVID-19-Patienten kann jetzt auch – primär auf Basis von Daten der RECOVERY (und REMAP-CAP)-Studie – der Interleukin (IL)-6-Rezeptorinhibitor Tocilizumab bei Patienten mit progredient schwerer Erkrankung gegeben werden, nicht aber bei fehlendem oder niedrigen O2-Bedarf sowie invasiver Beatmung. Das Fenster für dessen Einsatz ist also eher eng, was auch an diskrepanten Ergebnissen bisheriger Studien liegt. Bessere Ergebnisse scheinen mit hohem CRP assoziiert zu sein, auch die Kombination mit Dexamethason ist vielversprechend. Neue Langzeitdaten der CORIMUNO-TOCI-1-Studie legten jetzt französische Experten um Xavier Mariette, Paris, vor.

In der randomisierten, kontrollierten Studie zu hospitalisierten Patienten (O2Zufuhr ≥3 ml/min., keine mechanische Beatmung) war der primäre Endpunkt (Bedarf für nicht-invasive Beatmung oder Intubation, Tod) an Tag 14 erreicht worden, jedoch ohne Überlebensvorteil durch Tocilizumab gegenüber einer Standardtherapie (SoC) an Tag 28. Besser gestaltet sich das Therapieergebnis zugunsten des IL-6-Rezeptorinhibitors nach einem erweiterten Follow-up über 90 Tage (n=63 vs. n=67) – vor allem bei zu Beginn hohen CRP-Spiegeln. An Tag 90 waren weniger Patienten unter

Tocilizumab verstorben (11 vs. 18 %; adj. Hazard ratio, HR 0,64; 95% KI 0,25-1,65). Das Erreichen des primären kombinierten Endpunkts an Tag 14 und Tod an Tag 90 war signifikant mit dem CRP-Spiegel assoziiert. Bei Patienten mit einem CRPSpiegel >15,0 mg/dl zeigte sich ein deutlicher Vorteil im primären Endpunkt von Tocilizumab (18 vs. 57 %, HR 0,18; 95% KI 0,06-0,59), nicht aber bei niedrigeren CRP-Werten darunter. Das gleiche Bild zeigte sich bei der 90-Tages-Mortalität (9 vs. 35 %, HR 0,18; 95% KI 0,04-0,89).

satz von Steroiden (im Gegensatz etwa zur RECOVERY-Studie) und die niedrige Patientenzahl, was allgemeingültige Aussagen nicht zulässt. Die Autoren folgern dennoch, dass Tocilizumab bei mittelschwerer bis schwerer COVID19-Pneumonie und hohem CRP-Spiegel seinen Platz haben könnte. Noch genauer zu klären sind potenzielle Vorteile einer Kombination aus Tocilizumab und Dexamethason. m

Schwächen der Studie waren die engen Eingangskriterien, der seltene Ein-

Quelle: JAMA Intern Med 2021; doi: 10.1001/jamainternmed.2021.2209

Positive Phase-III-Ergebnisse zu Anakinra Gemäß den aktuellen Top-line-Ergebnissen der SAVE-MORE-Studie reduzierte der frühzeitige und gezielte Einsatz des IL-1-Rezeptorantagonisten Anakinra zusätzlich zu einer Standardtherapie bei hospitalisierten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COVID-19-Pneumonie und schlechter Prognose die Mortalität sowie die Progression zu schwerem Atemversagen Überdies konnten mehr Patienten ohne Anzeichen einer COVID-19-Infektion aus dem Krankenhaus entlassen werden.

Bereits frühere Fallserien und kleinere Beobachtungsstudien hatten auf positive Effekte von Anakinra hoffen lassen, auch wenn es in der randomisierten, kontrollierten CORIMUNO-ANA-1-Studie letztlich enttäuschte. Bei SAVE-MORE handelt es sich nun um eine laufende große, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-III-Studie, in die speziell COVID19-Patienten eingeschlossen wurden, die noch nicht intensivpflichtig waren, aber ein erhöhtes Risiko für schweres Lungenversagen hatten. Als Anhaltspunkt hierfür diente die Bestimmung eines erhöhten suPAR-Wertes (löslicher Uroki-

nase-Plasminogen-Aktivator-Rezeptor) ≥6 ng/ml. Anakinra wurde zusätzlich zur SoC in einer Dosis von 100 mg/Tag s.c. für bis zu 10 Tage verabreicht. Von 1.060 untersuchten Patienten wurden schließlich 606 an 40 Standorten in Griechenland und Italien randomisiert. Die Analyse des primären Endpunkts, der 11-Punkte WHO Clinical Progression Ordinal Scale (CPS) an Tag 28, zeigte eine signifikante Verbesserung bei Patienten, die eine SoC plus Anakinra erhielten, im Vergleich zu Patienten, die nur die SoC plus Placebo erhielten (Odds Ratio, OR 0,36; p<0,001). Die Anzahl der Patienten, die verstarben oder eine schwere

Ateminsuffizienz entwickelten, verringerte sich, während die Anzahl der Patienten stieg, die ohne Zeichen einer COVID-19-Infektion aus dem Krankenhaus entlassen wurden. Diese Veränderungen waren evident an Tag 14 und zeigten ebenfalls eine statistisch signifikante Differenz (OR 0,59; p=0,001). Studienleiter Evangelos J. Giamarellos-Bourboulis, Athen, betonte vor allem die gute Effektivität in der Prävention schwerer Verläufe bei Patienten, die noch nicht auf eine Intensivstation verlegt werden mussten. m Quelle: Pressemitteilung Swedish Orphan Biovitrum AB, Hellenic Institute for the Study of Sepsis, 3. Mai 2021

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK

Ein Patient mit rheumatoider Arthritis und neu aufgetretenem Weichteiltumor am Rücken – ein Elastofibroma dorsi ANAMNESE: Bei dem 76-jährigen Patienten ist seit 10 Jahren eine seropositive rheumatoide Arthritis bekannt. Z. n. Basistherapien mit Methotrexat (MTX), Leflunomid und Sulfasalazin. Remissionsinduktion durch 1-jährige Therapie mit Abatacept (aufgrund erreichter Remission 2018 beendet). Seither nur Monotherapie mit MTX 15 mg/Woche. Bei einer Routinewiedervorstellung 2/2021 berichtete der Patient über eine zunehmende Vorwölbung linksseitig am Rücken unterhalb des Schulterblatts. Klinisch zeigte sich ein ca. 8x10 cm großer, gut verschieblicher subkutan gelegener Tumor – klinisch am ehesten als ein Lipom imponierend. KLINISCHER BEFUND: 172 cm, 176 kg. Gelenkstatus: keine peripheren synovitischen Schwellungen. Faustschluss beidseits. Im Rückenbereich, unterhalb des Schulterblatts tastbarer, ca. 8x10 cm großer, gut verschieblicher Weichteiltumor. LABOR: CRP 7,4 mg/l (Norm bis 5 mg/l), BKS 38/h, Hb 15,3 g/dl, Harnsäure 8,7 mg/dl, RF neg., ccP-Ak neg., ANA neg.

BILDGEBENDE DIAGNOSTIK: Weichteilsonografie: Im Bereich des unteren Randes des linken Schulterblattes findet sich eine ca. 8x10x10 cm große, intermuskulär gelegene echoarme Raumforderung – am ehesten einer DD Lipom entsprechend. MRT Thorax (mit KM): Struktur unterhalb der Spitze der Scapula linkseitig (Größe ca. 80x100x36 mm) mit Septierungen und auffälliger Weichteilvermehrung im apikalen Abschnitt des Tumors. Der Befund ist nicht typisch für ein Lipom, differenzialdiagnostisch sind auch Veränderungen im Rahmen eines Sarkoms möglich.

DIAGNOSE: Elastofibroma dorsi BEMERKUNGEN: Das Elastofibrom wird in der Regel bei Menschen ab dem 5. Lebensjahrzehnt beobachtet. Die Geschlechtsverteilung scheint ausgewogen zu sein. Die Gesamthäufigkeit ist selten oder sehr selten. Bei älteren Patienten wird die Häufigkeit mit bis zu 2 % an-

gegeben. Das Elastofibroma dorsi kann ein-, häufig aber auch beidseitig auftreten. Das Auftreten an drei Stellen ist als Einzelfall beschrieben. Über die Entstehung besteht bisher keine Klarheit. Neben genetischen Ursachen werden vor allem wiederholte Mikrotraumata diskutiert. Ein Elastofibroma dorsi wird in vielen Fällen zufällig in der Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) entdeckt, ohne dass es Beschwerden machte. Wenn solche auftreten, werden diese unspezifisch beschrieben, manchmal mit einem Fremdkörpergefühl am Schulterblatt/Rücken. Selten treten Schmerzen auf. Die Darstellung der unscharf begrenzten Gewebevermehrung an oben genannter Stelle ist sowohl in der CT als auch in der MRT mit typischen Merkmalen möglich. Der Befund ist nahezu pathognomonisch und muss präoperativ nicht durch eine Biopsie gesichert werden. Andere Weichteiltumoren wie z. B. Lipome, Fibrome oder Sarkome sind differenzialdiagnostisch zu diskutieren. VERLAUF: Der Tumor wurde ohne Komplikationen operativ entfernt. Eine weitere Therapie war nicht geboten. m

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 1: MRT Thorax cor T1+FS+KM, Abb. 2: MRT Thorax ax T1+FS+KM

Prof. Dr. med. Herbert Kellner Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Gastroenterologie und Physikalische Medizin Romanstr. 9, 80639 München

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Erhöhtes COPD-Risiko bei ACPA-Positivität vor Diagnose Die Lunge und ihre Pathophysiologie sind eng mit der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) verbunden. Eine aktuelle Studie US-amerikanischer Experten um Jeffrey A. Sparks, Boston, zeigt, dass ACPA-Positivität vor der Diagnose einer RA das Risiko für die Entwicklung einer COPD und Asthma steigert. Das ist nicht zuletzt interessant vor dem Hintergrund, dass COPD das RA-Risiko erhöht, RA-Patienten ein höheres Risiko für COPD aufweisen und dass bis zu 10 % der RA-Patienten auch eine COPD entwickeln, gleichbedeutend mit einer schlechteren Prognose im Krankheitsverlauf.

In die gematchte Kohortenstudie gingen Frauen aus der Nurses’ Health Study mit inzidenter RA ein, bei denen vor der Diagnose anlässlich von Blutspenden eine serologische Testung vorgenommen wurde und bei denen im Verlauf nach einer neuen COPD oder Asthma gefahndet wurde. Insgesamt 283 Frauen mit späterer RA-Diagnose (im Mittel 9,7 Jahre nach der Blutentnahme), darunter 20,8 % (n=95) mit ACPA-Positivität (definiert als >99. Perzentile der Kontrollverteilung), wurden im Verhältnis 1:3 mit 842 Kontrollen verglichen. COPD und Asthma bronchiale nach dem Indexdatum (der Blutentnahme) wurden mittels Fragebo-

gen ermittelt, es fanden sich 107 bzw. 105 solcher Fälle in einem Follow-up über insgesamt 21.489 Personenjahre (PJ). In einer Cox-Regressionsanalyse mit separatem Vergleich von Frauen mit Vor-RA, Vor-RA ACPA+ oder speziellen Vor-RA ACPA-Phänotypen mit Nicht-RA-Kontrollen zeigte sich, dass nach multivariater Adjustierung eine Vor-RA ACPA-Positivität mit einem 3-fach erhöhten RA-Risiko verbunden war (Hazard ratio, HR 3,04, 95% KI 1,33-7,00). Frauen mit späterer inzidenter RA entwickelten unabhängig vom ACPA-Status auch häufiger Asthma (HR 1,74 bzw. 1,65 für Vor-RA ACPA+ bzw. Vor-RA ACPA-).

Frauen mit erhöhtem ACPA-Spiegel vor der RA Diagnose hatten somit ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer COPD, im Falle von Asthma war das Risiko für Frauen mit späterer RA-Diagnose unabhängig vom ACPA-Status erhöht. Daraus lässt sich ableiten, dass bei Patienten (nicht nur Frauen) mit neu diagnostizierter ACPA-positiver RA sorgfältig und regelmäßig nach Anzeichen für eine COPD gesucht werden sollte. m

Quelle: Arthritis Care Res 2021; 73(4): 498-509

Statine: Keine RA-Prävention bei Hochrisikopatienten Aus Studien ist bekannt, dass auch RA-Patienten in Sachen Prävention kardiovaskulärer (CV) Ereignisse von Statinen profitieren. Anderseits haben sich Hoffnungen zerschlagen, dass Statine bei RA-Patienten zusätzlich zu DMARDs die Krankheitsaktivität positiv beeinflussen können – dafür reicht die antientzündliche Wirksamkeit offenbar nicht aus. Auch die Hoffnung, bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer manifesten RA, mit Statinen gegensteuern zu können, hat sich in der von niederländischen Experten um Laurette van Boheemen, Amsterdam, veröffentlichten STAPRA-Studie nicht erfüllt.

Die Idee war durchaus faszinierend: Menschen mit Arthralgie und hohem RA-Risiko könnten mit einer kaum mit Risiken verbundenen Statin-Therapie mit dem Hauptziel einer CV-Primärprävention „nebenbei“ auch von der Verhinderung einer manifesten RA profitieren. Geprüft werden sollte dies in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie namens STAPRA am Beispiel von Atorvastatin. In der Studie wurden seropositive Arthralgie-Patienten (ACPA >3 xULN oder ACPA plus RF, ohne Arthritis-Anamnese) für drei Jahre im Verhältnis 1:1 auf Atorvastatin 40 mg/

Tag oder Placebo randomisiert. Geplant war der Einschluss von 220 Teilnehmern, was an einer zu niedrigen Rekrutierungsrate scheiterte. Primärer Endpunkt war die Entwicklung einer klinischen Arthritis. Die Effekte von Atorvastatin darauf wurden mittels einer Cox-Regressionsanalyse ermittelt. Aufgrund der vorzeitigen Beendigung der Studie konnten letztlich nur 62 randomisierte Patienten ausgewertet werden und das mediane Follow-up betrug lediglich 14 Monate. Insgesamt 15 Probanden (24 %) entwickelten eine klinisch manifeste Arthritis: 29 % im Atorvasta-

tin- und 19 % im Placeboarm ( je n=33, Hazard ratio, HR 1,40; 95% KI 0,50-3,95). Ein protektiver Effekt in puncto RA war somit nicht nachweisbar, angesichts der geringen Gruppengrößen aufgrund fehlender Teilnahmebereitschaft an der Studie sind definitive Aussagen zu diesem Gesichtspunkt aber ohnehin nicht möglich. m

Quelle: RMD Open 2021;7(1): e001591

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RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Strategien zum Vorgehen nach Methotrexat-Versagen In den Leitlinien zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) wird empfohlen, bei Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf Methotrexat (MTX) zunächst dessen Dosis zu optimieren und bei Verfehlen des Therapieziels in Abhängigkeit vom Vorliegen negativer Prognosefaktoren entweder MTX mit einem csDMARD zu kombinieren oder direkt auf ein bDMARD bzw. tsDMARD zu eskalieren. Dass die Optimierung der MTX-Dosis gegenüber der sofortigen Hinzunahme eines bDMARDs sinnvoll ist, bestätigt die von französischen Rheumatologen um Cécile Gaujoux-Viala, Nîmes, vorgelegte STRATEGE-Studie.

In der prospektiven, multizentrischen Beobachtungsstudie STRATEGE ging es um die Evaluation von Therapiestrategien bei bDMARD-naiven RA-Patienten mit unzureichender Wirksamkeit der MTXErsttherapie im Praxisalltag und den Vergleich der Krankheitsaktivität nach 6 Monaten bei Patienten, deren MTX-Gabe optimiert wurde oder die zusätzlich ein bDMARD erhielten. Eingeschlossen wurden 722 Patienten (mittlere Krankheitsdauer 5,3 Jahre) mit zumeist mäßig schwerer RA (mittlerer DAS28 4,0) auf einer MTX-Monotherapie (zu 68 % oral, im Mittel 15 mg/Woche). Es wurden im Wesentlichen zwei Strategien verfolgt: Eine Optimierung der MTX-Dosis und/ oder -Administration (Umstellung auf

s.c.-Applikation) bei 72 % und Beginn einer bDMARD-Therapie (mit/ohne MTX) bei 16 % der Teilnehmer. Die MTX-Dosis wurde bei 70 % der Patienten modifiziert sowie bei 28 % in Bezug auf Dosis und Route beibehalten, bei 2 % wurde MTX zumindest temporär abgesetzt. Ein bDMARD wurde initiiert bei einer mittleren MTX-Dosis von 17,4 mg/Woche (dann zu 56 % s.c. appliziert). Bei 96 % der Teilnehmer wurde das bDMARD bei fortgeführter MTX-Therapie gegeben. Im Ergebnis führten beide Hauptstrategien – die Kombination mit einem csDMARD oder Erhöhung der Glukokortikoid-Dosis erfolgte nur bei 5 bzw. 7 % der Patienten – zu einer signifikanten

Verbesserung des DAS28 nach 6 Monaten (auf ca. 3,0) ohne relevanten Unterschieden zwischen den Ansätzen bezüglich dem Erreichen einer Remission oder einer niedrigen Krankheitsaktivität. Auch in puncto moderates/gutes EULARAnsprechen (63 vs. 68 %), HAQ-DI und Schmerzen (VAS) waren keine signifikanten Differenzen erkennbar. Fazit: Die Optimierung der MTX-Gabe vor der Eskalation auf ein bDMARD macht im Rahmen einer Treat-to-targetStrategie also durchaus Sinn. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab274

Subkutanes Infliximab mit Vorteilen bei Wirksamkeit Kürzlich wurde in Europa eine subkutane (s.c.) Formulierung des TNFα-Inhibitors Infliximab für die Behandlung erwachsener RAPatienten zugelassen, die auf eine im Vergleich zur intravenösen (i.v.) Infliximab-Formulierung eine stärkere Wirksamkeit hoffen lässt. Eine von einem internationalen Team um Dae Hyun Yoo, Seoul (Südkorea), vorgelegte Netzwerk-Metaregressions-Analyse zu zwei randomisierten Studien scheint dies zu bestätigen.

Hierfür herangezogen wurden individuelle Patientendaten zweier randomisierter klinischer Studien mit RA-Patienten, in denen s.c. Infliximab (CT-P13) mit i.v. Infliximab (CT-P13) und i.v. CT-P13 mit i.v. (Referenz-)Infliximab verglichen wurden. In dieser Analyse wurde jetzt s.c. CT-P13 verglichen mit i.v. CT-P13, i.v. Infliximab und den gepoolten Daten beider i.v.-Formulierungen. Endpunkte waren die Veränderung ab Baseline im DAS28CRP, SDAI und CDAI, die Raten von Remission und niedriger Krankheitsaktivität (LDA) sowie eine klinisch bedeutsame Verbesserung im HAQ-DI. Die beiden

Studien schlossen 949 RA-Patienten ein, gepoolte Daten für 840 und 751 waren auswertbar für Woche 30 und 54. Für s.c. Infliximab ergaben sich in Woche 30 im Vergleich mit den gepoolten i.v.-Formulierungen signifikant stärkere Differenzen im ΔDAS28-CRP (−0,58; p<0,0001), ΔCDAI (−3,50; p=0,002) und ΔSDAI (−4,03; p=0,0008). Von Woche 30 bis Woche 54 nahmen diese Vorteile noch zu und blieben signifikant. Ähnliche Vorteile zeigten sich auch im separaten Vergleich mit jeder der beiden i.v.-Formulierungen. Gegenüber den gepoolten

i.v.-Infliximab-Armen zeigten sich für die s.c.-Formulierung auch Therapievorteile im Hinblick auf die Anteile von Patienten mit einem guten EULAR-CRP-, ACR50und ACR70-Ansprechen, einer DAS28CRP-Remission oder -LDA (DAS28-CRP, CDAI und SDAI) und klinisch bedeutenden HAQ-DI-Verbesserung. Damit bietet die neue s.c.-Formulierung von Infliximab relevante Wirkvorteile sowohl gegenüber dem „klassischen“ i.v. Infliximab als auch dessen i.v.-CT-P13-Biosimilar. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 119

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Haben bei LORA IL-6-Inhibitoren Vorteile? Patienten mit „late-onset“ rheumatoider Arthritis (LORA) haben oftmals eine höhere Krankheitsaktivität, größere funktionelle Einschränkungen und mehr Komorbiditäten. Gegenüber Jüngeren gibt es offenbar Unterschiede bei den HLA-DRB1-Genotypen, die auf eine abweichende Pathogenese und Rolle von Zytokinen hinweisen. So weisen LORA-Patienten häufiger hohe Interleukin (IL)-6 und niedrige TNFα-Spiegel auf. In der retrospektiven Beobachtungsstudie ANSWER verglichen japanische Rheumatologen um Sadao Jinno, Kobe, daher bei LORA-Patienten die Retentionsraten und Gründe für ein Absetzen unter IL-6-Rezeptorinhibitoren (IL-6Ri) und TNFα-Inhibitoren (TNFi).

In die Studie wurden zwischen 2011 und 2020 9.550 RA-Patienten eingeschlossen, von denen 674 LORA-Patienten (Krankheitsbeginn mit ≥60 Jahren) identifiziert wurden, die eine TNFi-Therapie begannen und 297, die neu einen IL-6Ri erhielten. Um Verzerrungen zu vermeiden, erfolgte für die Ermittlung der Retentionsraten (als Surrogatparameter für sowohl Effektivität als auch Sicherheit) und Gründe für Therapieabbrüche unter TNFi und IL-6Ri ein PropensityScoring. Das Alter der Patienten (ca. 70 Jahre), der Frauenanteil (ca. 75 %), die Krankheitsdauer (32 vs. 39 Monate) und Krankheitsaktivität zu Baseline zu Beginn der TNFi- oder IL-6Ri-Therapie wa-

ren vergleichbar, im IL-6-Ri-Arm war das CRP signifikant höher (1,74 vs. 1,00 mg/ dl; p=0,02) und die Patienten erhielten im Trend häufiger Glukokortikoide und seltener begleitend Methotrexat. Nach Adjustierung auf Unterschiede in den Baseline-Charakteristika war nach einem medianen Follow-up von 497 bzw. 418 Tagen die Abbruchrate unter IL-6Ri signifikant niedriger versus TNFi (Hazard ratio, HR 0,71, 95% KI 0,59-0,86; p<0,001). Die adjustierte kumulative Inzidenz für ein Absetzen aufgrund Ineffektivität war ebenfalls signifikant geringer unter IL6Ri (HR 0,46, 95% KI 0,33-0,63; p<0,001), während jene für einen Therapieabbruch aufgrund unerwünschter Ereignisse

(HR 0,82; p=0,28) oder dem Erreichen einer klinischen Remission vergleichbar waren (HR 1,09; p=0,76). Auch die Subgruppe auf TNFi versagender LORA-Patienten profitierte nach Umstellung auf IL-6Ri von einer niedrigeren Abbruchrate (HR 0,62; p=0,02). Der größere klinische Nutzen von IL-6Ri in diesem rein japanischen Kollektiv von LORA-Patienten könnte durch hohe IL-6-Spiegel und die häufigere Beteiligung großer Gelenke getrieben sein. Genauere Aussagen dazu, ob bei LORA IL-6Ri wirklich Vorteile gegenüber TNFi bieten, könnten nur randomisierte Studien liefern. m Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 116

Nebenwirkungen unter Methotrexat im Fokus Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) stellt Methotrexat (MTX) unverändert den Pfeiler der Erstlinientherapie dar. Britische Rheumatologen um Suzanne M.M. Verstappen, Manchester, untersuchten nun im Rahmen eines systematischen Literaturreviews anhand dreier Datenbanken die Raten unerwünschter Ereignisse (UE) unter neu gestartetem MTX als Mono- oder csDMARDKombinationstherapie bei Patienten mit RA oder entzündlicher Arthritis (IA) sowie Prädiktoren für mit MTX assoziierte UE.

Berücksichtigung fanden insgesamt 46 Beiträge, darunter 34 randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) und 12 Beobachtungsstudien. Die gepoolte Prävalenz sämtlicher UE war mit 80,1 % in den RCTs (95% KI 73,5-85,9 %) vergleichsweise deutlich höher als in den Reallife-Studien mit nur 23,1 % (95% KI 12,336,0 %). Dieser Trend bestätigte sich auch im Hinblick auf die gepoolte Prävalenz schwerwiegender UE mit 9,5 % in RCTs (95% KI 7,4-11,7 %) und 2,1 % in den Beobachtungsstudien (95% KI 1,03,4 %). Umgekehrt kam es jedoch in den Kohortenstudien mit 15,5 % (95% KI 9,6-

22,3 %) häufiger zu einem Absetzen von MTX aufgrund von UE als in den RCTs, wo dies nur 6,7 % der Patienten betraf (95% KI 4,7-8,9). Mit einer gepoolten Prävalenz von 32,7 % waren gastrointestinale Ereignisse die am häufigsten berichteten UE. Während die unterschiedlichen UE-Raten in RCTs und Beobachtungsstudien mit dem mehr oder weniger intensiven Monitoring begründbar sind, war der zweite Teil des Reviews, in dem in fünf Studien nach Prädiktoren für UE gefahndet wurde, doch interessanter. Es zeigte sich, dass ein positiver RF-Status, hoher BMI und HAQ-Score mit einem

Abbruch der MTX-Therapie aufgrund von UE assoziiert waren. ACPA-Negativität, Rauchen und ein erhöhtes Kreatinin waren wiederum mit Leberenzymwerterhöhungen assoziiert. Zumindest im Hinblick auf modifizierbare Risikofaktoren für mit MTX verbundene UE bietet das Review Ärzten eine Kommunikationshilfe gegenüber den Patienten im Umgang mit MTX. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/ rheumatology/keab304

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

Denosumab: Heilung von Erosionen im Fokus Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) reflektieren Knochenerosionen die Krankheitsprogression und Einschränkungen der körperlichen Funktion. Ob und inwieweit sich Erosionen der Fingergrundgelenke (MCP) 2-4 mit dem für Osteoporose zugelassenen RANKL-Inhibitor Denosumab bei Patienten mit stabiler RA einer Heilung zuführen lassen, evaluierten chinesische Experten um Lai-Shan Tam, Hongkong, in einer 2-jährigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie.

In der Studie wurden 110 RA-Patienten (mittleres Alter 57 Jahre) mit einem DAS28 ≤5,1 (im Mittel 2,51) zusätzlich zur sonstigen Therapie mit csDMARDs, NSAR und Glukokortikoiden nach einem Treat-to-target-Protokoll im Verhältnis 1:1 auf s.c. Denosumab 60 mg oder Placebo alle 6 Monate für 24 Monate randomisiert. Primärer Endpunkt war die Abheilung von Erosionen an den MCP 2-4 in Monat 12. Des Weiteren wurden die Effekte von Denosumab auf Erosionen (Zahl, Tiefe, Progression etc.) und Parameter wie die Gelenkspaltweite mittels hochauflösender peripherer quantitativer CT (HR-pQCT) sowie Röntgen bestimmt, ebenso die Krankheitsaktivität und körperliche Funktion (HAQ-DI).

Nach 24 Monaten konnten die HRpQCT-Bilder von 98 Patienten analysiert werden, die eine Remission oder niedrige Krankheitsaktivität und zu Baseline mindestens eine Erosion hatten. Etwa ein Drittel der Teilnehmer erreichte eine über den gesamten Studienverlauf anhaltende niedrige Krankheitsaktivität. Der primäre Endpunkt in Monat 12 wurde verfehlt mit einem nur positiven Trend zugunsten von Denosumab (18 vs. 13 %; p=0,45). Zu diesem Zeitpunkt waren in der HR-pQCT auch keine Unterschiede im Hinblick auf andere Erosionsparameter zwischen den beiden Gruppen ersichtlich. In Monat 24 traten hingegen neue Erosionen (19 vs. 9 %; p=0,009) und eine ErosionsProgression (18 vs. 8 %; p=0,019) im Pla-

ceboarm signifikant häufiger als unter Denosumab auf. Zu einer Abheilung von Erosionen in Monat 24 kam es unter Denosumab nun signifikant häufiger (20 vs. 6 %, p=0,045). Im Gegensatz dazu gab es keine Differenzen bezüglich von Gelenkspalt-Parametern in der HR-pQCT, im van der Heijde-Sharp Erosions-Score, DAS28 und HAQ-DI in Monat 12 und 24. Trotz positiver Daten zur Abheilung von Erosionen nach 2 Jahren unabhängig von der Krankheitsaktivität bleiben angesichts dieses Kollektivs und der geringen Patientenzahl viele Fragen offen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-219846

Glukokortikoide absetzen: Langer Atem gefragt Bei RA sprechen die Leitlinien eigentlich eine klare Sprache. Glukokortikoide (GK) sollen primär initial als Bridging-Therapie gegeben und dann so schnell wie möglich wieder ausgeschlichen werden. Dass sich dies in der Praxis oft schwierig gestaltet, verdeutlichen neue Daten chinesischer Rheumatologen um Zhuoli Zhang, Peking, die sich mit dem Tapering und Absetzen von GK im zeitlichen Verlauf bei RA-Patienten mit begleitender csDMARD-Therapie auseinandersetzten.

Auf Basis von Real-world-Querschnittsdaten der Treat-to-TARget in RA-Kohorte zu Patienten auf GK in Kombination mit csDMARDs wurden die Veränderungen der GK-Dosierungen und der Krankheitsverlauf erfasst. Das Absetzen von GK wurde mittels einer Kaplan-MeierAnalyse erfasst. Insgesamt 207 RA-Patienten wurden über median 38,6 Monate beobachtet, bei 124 davon (60 %) wurde die GK-Therapie beendet. Die mediane PrednisolonDosis von 10 mg/Tag zu Beginn wurde reduziert um 50 % in den ersten 6 Monaten, danach langsamer bis schließlich

auf null nach 48 Monaten. Die kumulative Wahrscheinlichkeit für einen GKStopp bis zum Ende von Monat 6, Jahr 1, 2 und 3 betrug 9,7, 26,6, 48,0 und 58,6 % mit einer kalkulierten medianen Zeit bis zur GK-Beendigung von 27 Monaten. Bei 110 DMARD-naiven Patienten betrug die kumulative Wahrscheinlichkeit für das GK-Absetzen zu diesen Zeitpunkten 12,7, 30,0, 50,9 und 60,6 % mit einer kalkulierten medianen Zeit bis zur GK-Beendigung von 24 Monaten. Bei den 124 Patienten mit Beendigung der GK-Therapie wurde in 28,2 % die Zugabe eines weiteren csDMARDs oder Dosiserhöhung des csDMARDs dokumentiert. Etwa die

Hälfte der Patienten befand sich beim Stoppen des GK in klinischer Remission. Innerhalb von 6 Monaten nach dem GKEntzug blieben 79 % ohne Schub. Bei RAPatienten auf einer csDMARD/GK-Kombination ist das sukzessive Absetzen des GK somit bei fortgesetzter Krankheitskontrolle in der Praxisrealität umsetzbar. Jedoch ist beim Tapering Geduld gefragt, der benötigte Zeitraum bis zum völligen Entzug war in der Praxiswirklichkeit weit länger als in den Leitlinien vorgesehen. m Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220112

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

RHEUMATOIDE ARTHRITIS

ARCTIC REWIND: csDMARDs in Remission absetzen? Bei rheumatoider Arthritis (RA) geht es in eigentlich fast allen Studien, in denen im Status einer klinischen Remission ein Therapieabbau erprobt wird, um Patienten auf bDMARDs, bei denen versucht wird, entweder dieses oder ein begleitendes csDMARD, in der Regel Methotrexat (MTX), abzusetzen oder die Dosis zu reduzieren. Jetzt wurden RA-Patienten adressiert, die mit csDMARD allein eine anhaltende klinische Remission erreichten und bei denen sich nun gleichfalls die Frage einer Therapiereduktion stellt.

In die von Siri Lillegraven, Oslo (Norwegen), und Kollegen publizierte randomisierte, offene Nicht-UnterlegenheitsParallelgruppenstudie ARCTIC REWIND wurden 160 RA-Patienten (im Mittel 55 Jahre, 66 % Frauen) eingeschlossen, die unter einer stabilen csDMARD-Therapie eine DAS44-Remission ohne ein geschwollenes Gelenk für ≥12 Monate aufwiesen. Diese wurden für 12 Monate im Verhältnis 1:1 auf eine Beibehaltung oder Halbierung der Dosis des csDMARD (ca. 80 % mit MTX-Monotherapie) randomisiert. Primärer Endpunkt war ein Krankheitsschub, definiert als die Kombination aus einem DAS >1,6, ΔDAS >0,6 und ≥2 geschwollenen Gelenken

oder alternativ einer übereinstimmenden Einschätzung von Arzt und Patient. Für die Nicht-Unterlegenheit der Deeskalation wurde eine Marge von 20 % angelegt. In die finale Analyse gingen letztlich 155 Patienten (n=77 vs. 78) ein. Bei 6 vs. 25 % der Patienten unter stabiler bzw. halbierter csDMARD-Therapie kam es zu einem Schub (95% KI 7-29 %), womit der Nachweis einer Nicht-Unterlegenheit verpasst wurde (das Ergebnis für die MTX-Monotherapie war ähnlich). Im stabilen csDMARD-Arm wurde bei 40 % nach dem Schub die Medikation eskaliert, im Halbdosis-Arm bei 95 %. Zu keiner radiologischen Progression binnen 12

Monaten kam es bei 80 vs. 63 %. Nach 12 Monaten waren im stabilen csDMARDund Halbdosis-Arm 92 vs. 85 % der Patienten in einer DAS-Remission mit einem vergleichbaren Bild bei anderen Remissionskriterien. Zwar kam es im stabilen csDMARD-Arm zu numerisch mehr unerwünschten Ereignissen (UE: 54 vs. 44 %), seltener aber zu schweren UE (3 vs. 5 %). Insgesamt liefert die Studie in diesem Kollektiv gute Argumente für eine Beibehaltung der csDMARD-Therapie oder eine vorsichtigere Dosisreduktion – jedoch waren die Kriterien für einen Schub auch eher streng gewählt. m Quelle: JAMA 2021; 325(17): 1755-1764

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Therapeutisches Drug-Monitoring ohne relevante Effekte Im Gegensatz zu Rheumatologen, die ein Drug-Monitoring primär zur Überprüfung der Therapiesicherheit veranlassen, greifen Gastroenterologen bei Patienten auf einer bDMARD-Therapie oft auf ein proaktives therapeutisches Drug-Monitoring (TDM) mit Messung der Serumspiegel zur Maximierung der Effektivität zurück, obwohl dessen prädiktiver Nutzen eher fraglich ist. Am Beispiel von Infliximab untersuchte nun eine multidisziplinäre norwegische Arbeitsgruppe um Silje Watterdal Syversen und Espen A. Haavardsholm, Oslo, in einer randomisierten, offenen Parallelgruppenstudie, ob ein regelmäßiges TDM das Therapieergebnis unter Infliximab verbessern kann.

In der klinischen Studie wurden insgesamt 411 Patienten (im Mittel 45 Jahre, 51 % Frauen) mit rheumatoider Arthritis, axialer Spondyloarthritis, Psoriasis-Arthritis, Plaque-Psoriasis, Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn im Verhältnis 1:1 auf ein proaktives TDM mit Dosis- und Intervallanpassung auf Basis einer regelmäßigen Bestimmung der Infliximab-Serumspiegel und Anti-Drug-Antikörper (ADA) (n=207) oder eine Standardtherapie mit Infliximab ohne Serumspiegel- und ADAMessung randomisiert (n=204). Primärer Endpunkt war eine klinische Remission

in Woche 30. In die finale Analyse mit durchweg erfolgter Intervention gingen 198 bzw. 200 Patienten auf zusätzlicher TDM- oder alleiniger Standardtherapie ein. Das Ergebnis war letztlich enttäuschend: Eine klinische Remission in Woche 30 erreichten 50,5 vs. 53,0 % der Patienten mit zusätzlicher TDM- oder alleiniger Standardtherapie mit Infliximab (adjustierte Differenz 1,5 %; 95% KI -8,2 bis 11,1 %; p=0 ,78). Auch im Hinblick auf das Auftreten unerwünschter Ereignisse (68

vs. 70 %) war keinerlei Vorteil des TDM ersichtlich. Auch wenn eine gesicherte Aussage hier streng genommen nur zu Infliximab getroffen werden kann, scheint zumindest ein routinemäßiges proaktives TDM zur Steigerung der Remissionsraten keinen Nutzen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen zu haben. m

Quelle: JAMA 2021; 325(17): 1744-1754

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Sind Symptom-Checker-Apps für die Diagnostik hilfreich? Eine möglichst zeitnahe Diagnose und Behandlung sind essenziell für ein effektives Management von Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen (ERE). Die zunehmende Anwendung von Symptom-Checker (SC)-Apps verspricht eine raschere Diagnosestellung, reduzierte Zahl von Fehldiagnosen und effektivere Navigation von Patienten durch das Gesundheitssystem – Evidenz hierfür gibt es bislang aber nicht. Dies ändert sich auch nicht nach einer Studie deutscher Rheumatologen um Johannes Knitza, Erlangen, und Kollegen, die die diagnostische Genauigkeit, Anwendbarkeit und Akzeptanz der Symptom-Checker Ada und RhePort unter die Lupe nahmen.

In der prospektiven, nicht-verblindeten, kontrollierten, randomisierten CrossoverStudie wurden Patienten, die sich neu in einer rheumatologischen Klinikambulanz vorstellten, im Verhältnis 1:1 einer Anwendung von Ada und RhePort und dann konsekutiv vice versa zugeteilt. Primärer Endpunkt war die Richtigkeit der Symptom-Checker in Bezug auf die Diagnose einer ERE im Vergleich zur Diagnosestellung durch den Rheumatologen als Goldstandard. Sekundäre Endpunkte waren die Benutzerfreundlichkeit, Akzeptanz der Patienten und die Zeitdauer bis zum Durchlauf des diagnostischen Prozesses der SC.

In der jetzt präsentierten ersten Interimsanalyse wurden 164 Patienten, die bereits die Studie abgeschlossen haben, ausgewertet. Bei 54 (32,9 %) der Studienteilnehmer wurde eine ERE diagnostiziert. RhePort hatte eine Sensitivität von 53,7 % und Spezifität von 51,8 % für ERE. Ada’s Top 1 (D1)- und Top 5 (D5)-Krankheitsvorschläge hatten eine Sensitivität von 42,6 bzw. 53,7 % und Spezifität von 63,6 bzw. 54,5 % in Bezug auf ERE. Die korrekte Diagnose von ERE-Patienten erfolgte in den Ada D1- und D5-Vorschlägen bei 16,7 bzw. 25,9 % (n=9 bzw. 14). Der mediane System Usability Scale (SUS)-Score (max. 100 Punkte) von Ada

und RhePort betrug 75,0 bzw. 77,5. Die mediane Zeitdauer des diagnostischen Durchlaufs für Ada und RhePort war mit 7,0 und 8,5 min. ähnlich. 64,0 bzw. 67,1 % der Teilnehmer würden Ada respektive RhePort Freunden oder anderen Patienten empfehlen. Im Ergebnis zeigt sich somit eine gute Akzeptanz beider Symptom-CheckerApps, die diagnostische Treffsicherheit ist aber noch gewissen Limitationen unterworfen. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 112

Patientenmanagement über Apps in der Praxis gut machbar Medizin-Apps bieten innovative Lösungen für die Verlaufsbeobachtung von Patienten und deren Management. Vor dem Einsatz solcher digitaler Gesundheitsanwendungen (DiGA) in der ärztlichen Routine bedarf es aber einer Evaluation der Durchführbarkeit und Akzeptanz des Krankheitsmonitorings über die Erfassung Patienten-berichteter Outcomes (PROs). Eine Proof-of-ConceptStudie deutscher Rheumatologen um Jutta G. Richter, Düsseldorf, zieht bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), welche die RheumaLive-App nutzten, nach drei Monaten ein durchaus positives Fazit.

Eingeschlossen wurden 60 RA-Patienten (78 % Frauen, im Mittel 50 Jahre, Krankheitsdauer 10,5 Jahre, HAQ 0,78), die sowohl die Papierversion als auch die per App (RheumaLive) erfassten PROs, den FFbH und daraus abgeleiteten HAQ sowie den modifizierten RADAI-Score, zu Baseline und bei Follow-up-Visiten angaben. Zwischen den Visiten nutzen die Patienten die App auf dem eigenen Smartphone entsprechend ihren Präferenzen. Im Mittel betrug die Zufriedenheit mit der App 3,5 auf der von 1-6 reichenden Likert-Skala. Die per App von den Pa-

tienten erfassten PRO-Scores waren äquivalent mit den jeweiligen Papierversionen, ersteres wurde von den Teilnehmern präferiert. Nach 3 Monaten betrug die App-Retentionsrate 71,7 %, die Gesamtzufriedenheit der Patienten mit der App wurde auf der Likert-Skala mit 2,2 bewertet. Beide Seiten schätzten die App für die Arzt-Patienten-Kommunikation: 87 % der Patienten gaben an, dass es einfacher ist, den Krankheitsverlauf per App zu dokumentieren als alleine durch Befragung während des Arztbesuchs. Eine weitere App-Nutzung wurde von 77,3 %

der Patienten empfohlen, gemäß den Ärzten trug die App bei 7 Patienten zu einer Steigerung der Therapieadhärenz bei. Gerade in Zeiten der Corona-Pandemie verdeutlichen diese Daten, dass die „Fernüberwachung“ des Krankheitsverlaufs durch Rheuma-Apps eine sinnvolle und praktikable Lösung in der ärztlichen Routine sein kann – zumindest als Ergänzung zur persönlichen Vorstellung. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 121

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Überwiegend gutes Ansprechen nach zweiter Impfung mit mRNA-Vakzine Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) gibt es gute Nachrichten zur Effektivität von mRNA-Vakzinen nach der zweiten Dosis seitens einer US-amerikanischen Studiengruppe um Dorry L. Segev, Baltimore. Fast durchweg kam es zu hohen Antikörper-Spiegeln, die einen ausreichenden Schutz bieten sollten – eine Ausnahme bilden aber Patienten auf Rituximab und in geringerem Maße Mycophenolat Mofetil (MMF). Auch im Falle von Methotrexat (MTX) muss womöglich mit einer abgeschwächten Impfwirkung gerechnet werden.

Nachdem erste Studien bei ERE-Patienten eine abgeschwächte Immunogenität nach der ersten mRNA-Impfdosis andeuteten, geben die Daten einer Kohorte von 404 Patienten (im Mittel 44 Jahre, 96 % Frauen) jetzt weitgehend Entwarnung. Häufigste Diagnosen waren eine entzündliche Arthritis (45 %) oder systemischer Lupus erythemadodes (22 %), die am häufigsten verordneten Medikamente Hydroxychloroquin (42 %) und Glukokortikoide (GK; 29 %); 51 % waren auf einer Kombinationstherapie.

Cave: Rituximab, MMF und auch MTX Ein Monat (im Median 29 Tage) nach der zweiten mRNA-Impfung (49 % Biontech/ Pfizer, 51 % Moderna) wurde der Gesamt-Antikörper-Spiegel (IgM und IgG) gegen die SARS-CoV-2 S-Rezeptorbindungsdomäne (RBD) bestimmt. Die Ergebnisse schwankten zwischen <0,4 und >250 U/ml, ein positives Ansprechen war definiert als >0,79 U/ml. Ein solches erreichten 94 % der ERE-Patienten, der mediane Anti-RBD-Titer war über dem oberen Limit des Assay (>250 U/ml), niedrigere mediane Titer wurden bei Patienten auf MMF (8 U/ml) und vor allem Rituximab (<0,4 U/ml) festgestellt. Therapieregime mit TNFα-Inhibitoren waren mit einem positiven Antikörper-Ansprechen assoziiert (100 %; p<0,001), während solche mit MMF (73 %; p<0,001), Rituximab (26 %; p<0,001) oder GK (82 %; p<0,001) sowie die Diagnose einer Myositis (79 %; p=0,01) mit einem negativen Ansprechen verbunden waren. Dabei waren 80 bzw. 86 % der Patienten mit negativem Ansprechen mit Myositis

oder auf GK zugleich auf einer Therapie mit MMF oder Rituximab; alle 8 Teilnehmer auf einer GK-Monotherapie erreichten einen Anti-RBD-Titer >250 U/ml. Es kam nach der zweiten Impfdosis zu keiner symptomatischen COVID-19-Infektion, im Vergleich zur Erstimpfung stieg die Rate der Serokonversion von 74 auf 94 %. Letzteres galt auch für Patienten auf MMF (Anstieg von 27 auf 73 %), nicht aber für solche auf Rituximab (33 bzw. 26 % nach 1. bzw. 2. Dosis). (1) Eine Subgruppenanalyse zu 20 Patienten, die nach der zweiten Dosis kein ausreichendes Ansprechen zeigten, ergab, dass die häufigsten Diagnosen SLE (50 %), Myositis (25 %) und Vaskulitis (15 %) waren. 90 % erhielten mehrere immunmodulierende Therapien, 80 % GK als Erhaltungstherapie (im Median 5 mg/ Tag). Das mit 55 % am häufigsten verordnete bDMARD war Rituximab (die Infusion erfolgte im Median 14 Wochen vor der 1. Impfdosis), 50 % erhielten MMF. Nur zwei Patienten erhielten weder Rituximab noch MMF (Belimumab bzw. Azathioprin plus Tacrolimus). Zudem hatten drei Patienten intravenöse Immunglobuline (IVIG) erhalten. Als gemeinsamer Nenner für ein schlechtes Impfansprechen zeigt sich somit der Einsatz B-Zelldepletierender oder die Lymphozyten beeinflussender Medikamente. (2)

horten heraus. Sowohl 208 gesunde Kontrollen (98,1 %) als auch 37, meist mit TNFα-Inhibitoren behandelte ERE-Patienten (91,9 %) erreichten eine robuste Immunantwort, während dies bei 45 Patienten, die (auch) MTX erhielten, nur zu 62,2 % der Fall war. Neben dem schlechteren humoralen Ansprechen zeigte sich auch eine verringerte Immunantwort auf zellulärer Ebene (kein Anstieg der CD8+ T-Zell-Aktivierung). Allerdings waren die Gruppen sehr klein, die Patienten auf MTX im Schnitt älter und es erfolgte keine Adjustierung auf die Krankheitsaktivität. Daher bleibt abzuwarten, ob künftig alternative Strategien (dritte Impfdosis, Pausieren oder Dosisreduzierung von MTX) erforderlich sind. (3) m

Dass auch MTX bei ERE-Patienten mit einer schwächerem Impfwirkung nach zwei Dosen Biontech/Pfizer assoziiert ist, fanden Experten um Jose U. Scher und Mark J. Mulligan, New York (USA), sowie Georg Schett, Erlangen, bei der Auswertung zweier unabhängiger Ko-

Quellen: 1 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220656 2 Ann Intern Med 2021; doi: 10.7326/M21-1451 3 Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220597

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

SARS-CoV-2-Impfantworten meistens dennoch gut Nachdem eine erste deutsche Studie bereits auf eine ausreichende Impfantwort auf mRNA-Vakzine gegen SARS-CoV-2 bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) auch unter immunsuppressiven Therapien hingewiesen hatte, gab jetzt auch eine Studie von Georg Schett und Markus F. Neurath, Erlangen, und Kollegen vom Deutschen Zentrums Immuntherapie (DZI) weitgehend Entwarnung.

In die Studie eingeschlossen wurden Patienten und Kontrollen einer großen COVID-19-Studie 1) ohne COVID-19 in der Anamnese, 2) einem negativen Anti-SARS-CoV-2 IgG-Test zu Baseline und 3) einer SARS-CoV-2-Vakzinierung mindestens 10 Tage bevor die Seren auf Anti-SARS-CoV-2 IgG hin bestimmt wurden. Analysiert wurden die Impfantworten von 84 ERE-Patienten (rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Spondylarthritis, Kollagenosen, Psoriasis, CED etc.) und 182 gesunden Kontrollen. Zunächst die positive Botschaft: Die SARS-CoV-2-Impfung mit mRNA-Vakzinen (Biontech/Pfizer, Moderna) war für ERE-Patienten sogar verträglicher als für

Gesunde, Reaktionen an der Einstichstelle, Kopfschmerzen, Schüttelfrost oder Gelenkschmerzen waren im Vergleich deutlich seltener. Einschränkend ist jedoch anzumerken, dass im Gegensatz zu den Kontrollen (99,5 %) nicht alle ERE-Patienten (90,5 %) ausreichend ansprachen und einen Immunschutz mit neutralisierenden Antikörpern gegen SARS-CoV-2 entwickeln (p=0,0008); 5 ERE-Patienten zeigten kein Ansprechen (Anti-SARS-CoV-2 IgG; p=0,003). Auch war das Ansprechen verzögert und reduziert gegenüber den Kontrollen (6,47 vs. 9,36; p<0,001), dies auch adjustiert auf Alter, Geschlecht und die Zeit seit der Vakzinierung. Bei einigen

Patienten könnte daher eine Kontrolle des Antikörper-Status nach der zweiten Impfung sinnvoll sein. Kein Unterschied war aber bei den ERE-Patienten in Abhängigkeit von der Therapie (bDMARD, csDMARDs oder unbehandelt) erkennbar. Immunmodulierende Therapien sollten den Autoren zufolge also in der Regel weitergegeben werden, auch sprechen die meisten ERE-Patienten ausreichend auf eine mRNA-basierte Impfung an – eine Auffrischung dürfte aber früher geboten sein. m Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2021-220461

Erhöhtes Herpes Zoster-Risiko nach mRNA-Vakzinierung? Während das globale COVID-19-Impfprogramm Fahrt aufnimmt und vermehrt auch Patienten mit autoimmunen entzündlichrheumatischen Erkrankungen an die Reihe kommen, gilt es auch bei den bislang als sicher geltenden mRNA-Vakzinen wie BNT162b2 auf unerwünschte Ereignisse zu achten. Angesichts der dort erfolgreichen Impfkampagne ist es nicht überraschend, dass erste Daten hierzu aus Israel stammen. Victoria Furer, Tel Aviv, und Kollegen publizierten eine Fallserie von ERE-Patienten, die nach der Impfung einen Herpes Zoster entwickelten.

Die Sicherheit der BNT162b2 (Biontech/ Pfizer) mRNA-Vakzine wurde in einer größeren Beobachtungsstudie evaluiert, in der nach der Impfung auftretende unerwünschte Ereignisse (UE) bei 491 ERE-Patienten und 99 Kontrollen in zwei Rheumatologie-Abteilungen registriert wurden. Die Herpes Zoster-Prävalenz betrug 1,2 % (n=6) bei den ERE-Patienten gegenüber 0 % in der kleineren Kontrollkohorte. Bei genauerer Betrachtung trat ein Herpes Zoster erstmals in deren Leben und kurz nach der Impfung bei 6 Frauen (mittleres Alter 49 Jahre) mit stabiler Erkran-

kung auf, wobei es sich in 4 Fällen um eine rheumatoide Arthritis (RA) handelte, je eine Patientin hatte ein Sjögren-Syndrom bzw. eine undifferenzierte Kollagenose. Bei 5 Frauen geschah dies nach der ersten Impfdosis, nur bei einer nach der zweiten. In der Mehrzahl der Fälle verlief die Herpes Zoster-Infektion mild mit Ausnahme eines Zoster ophthalmicus (ohne Cornea-Beteiligung) bei einer mit Tofacitinib behandelten RA-Patientin. Es gab jedoch keine Fälle einer disseminierten ZosterErkrankung oder postherpetischen Neuralgie. Mit einer Ausnahme erhielten alle

Betroffenen eine antivirale Therapie, unter der die Symptome nach bis zu 6 Wochen verschwanden. 5 Patientinnen erhielten die zweite BNT162b2-Dosis, ohne dass es zu weiteren Ereignissen kam. Weitere epidemiologische Analysen zur möglichen Assoziation zwischen einer mRNA-basierten COVID-19-Impfung und Zoster-Reaktivierung bei ERE-Patienten wären wünschenswert. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab345

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

ENTZÜNDLICH-RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN

Impfstatus in Deutschland ist absolut unbefriedigend Die große Bedeutung eines aktuellen Impfstatus gerade bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (ERE) zur Senkung des in diesem Kollektiv hohen Infektionsrisikos sollte mehr als klar sein. Die in einer neuen Querschnittstudie in Deutschland identifizierten Impflücken, über die Uta Kiltz, Herne, und Kollegen berichten, lassen aufhorchen und erfordern ein Umdenken.

Die Ziele der prospektiven Kohortenstudie mit 975 konsekutiven ERE-Patienten waren die Ermittlung der Prävalenz von Infektionen bzw. infektionsbedingten Hospitalisierungen, die Bestimmung des Impfstatus und der Durchführung von Infektionsscreenings vor dem Beginn einer bDMARD-Therapie. Gesammelt wurden Daten zu Komorbiditäten inklusive Infektionen, Therapien, Impfstatus und Screenings auf eine latente Tuberkulose-Infektion (LTBI) sowie Hepatitis B (HepB). Antikörper gegen Masern und HepB wurden per ELISA bestimmt. Der Impfstatus wurde nach einem zuvor definierten Vakzinierungsscore gemäß dem jeweiligen Immunisierungsstatus in die Kategorien niedrig (0-6), moderat (7-13), gut (14-20) und hoch (21-26) eingeteilt.

Alle Patienten auf bDMARDs (n=499) wurden auf eine LTBI gescreent und 469 (94 %) auch auf HepB. Sämtliche LTBI-Patienten (n=16) erhielten Isoniazid (3,2 %) und 16 chronische HepB-Patienten Lamivudin (3,4 %). Protektive Masern-spezifische IgG-Antikörper wurden bei 901 Patienten (92,4 %) gefunden. Obwohl 629 Patienten über Vakzinierungsstrategien aufgeklärt wurden (64,5 %), konnten nur 540 ihren Impfausweis vorzeigen (55,4 %). Lediglich 49 % der Patienten waren einer Pneumokokken-Impfung unterzogen worden und weniger als 30 % waren gegen HepB und Influenza geschützt. Zusätzlich hatten 7,6 % keine schützenden Antikörper-Titer gegen Masern. Kein Patient erfüllte die deutschen Impfempfehlungen mit vollstän-

diger Dokumentation der Vakzine. Der durchschnittliche Vakzinierungsscore betrug 13,3 (±4,2), 5,7 % der Patienten hatten einen niedrigen, 43,9 % moderaten, 47,0 % guten und nur 3,3 % einen hohen Score. Die Mehrzahl der Patienten sind somit nicht ausreichend gegen Pneumokokken, HepB, Influenza und Masern geimpft. Obwohl ERE-Patienten und Allgemein-/Hausärzte regelmäßig über die Notwendigkeit, Impfungen auf dem aktuellen Stand zu haben, informiert werden, waren die Impfraten niedrig bis moderat. Die Autoren fordern interdisziplinäre Qualitätsprojekte, um dieses inakzeptable Ergebnis zu verbessern. m

Quelle: RMD Open 2021; 7(1): e001499

Höheres Langzeitsterberisiko jüngerer Patienten Autoimmune systemisch-entzündliche Krankheiten, vielfach belegt wurde dies gerade für entzündlich-rheumatische Erkrankungen (ERE), sind mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre (CV) Ereignisse und insbesondere Myokardinfarkte (MI) assoziiert. Der Zusammenhang zwischen systemischer Entzündung und dem CV-Risiko ist zwar gut dokumentiert, wenig bekannt war aber bislang über die Prävalenz und Effekte von ERE bei Erwachsenen, die bereits in jungen Jahren einen MI erlebten. Dies ändert sich nun durch eine Analyse des YOUNG-MI-Registers durch US-amerikanische Experten um Ron Blankstein, Boston.

Beim YOUNG-MI-Register handelt es sich um eine retrospektive Kohortenstudie der Jahre 2000 bis 2016 an zwei großen Zentren, die Patienten einschloss, die einen ersten MI bereits in einem Alter von ≤50 Jahren erlitten hatten. Anhand digitaler Krankenakten wurde das Vorliegen systemischer entzündlicher Erkrankungen (SID) inklusive ERE erfasst, ebenso (zusätzlich anhand nationaler Datenbanken) die Inzidenz von Sterbefällen. Die Kohorte umfasste insgesamt 2.097 Patienten, von denen 53 (2,5 %) eine SID-Diagnose aufwiesen. Meistens handelte es sich dabei um eine Psoriasis vulgaris (64 %), doch auch systemischer

Lupus erythematodes (23 %) und rheumatoide Arthritis waren häufig. Nicht überraschend war daher, dass unter den SID-Patienten Frauen überrepräsentiert waren (36 vs. 19 %; p=0,004). Auch eine Hypertonie war in dieser Subgruppe signifikant häufiger (62 vs. 46 %; p=0,025). Über ein medianes Follow-up von 11,2 Jahren zeigte sich für Patienten mit einer SID-Diagnose ein signifikant höheres Risiko bezüglich der Gesamtsterblichkeit sowohl im Vergleich mit der Gesamtkohorte von Nicht-SID-Patienten (Hazard ratio, HR 1,95, 95% KI 1,07-3,57; p=0,030), als auch gegenüber einer auf Alter, Geschlecht und traditionelle CV-

Risikofaktoren wie Typ-2-Diabetes, Nikotinabusus, Übergewicht, Hypertonie und Hypercholesterinämie gematchten Subgruppe von 138 Nicht-SID-Patienten des YOUNG-MI-Registers (HR 2,68, 95% KI 1,18-6,07; p=0,018). Junge MI-Patienten mit einer SID bedürfen angesichts des zusätzlich erhöhten Sterberisikos eines besonders intensiven Therapiemanagements von kardiologischer und (bei ERE) auch rheumatologischer Seite. m Quelle: Eur J Prev Cardiol 2021; doi: 10.1093/eurjpc/zwaa154

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Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Diagnostik: Welche MRT-Läsionen sind entscheidend? Für die diagnostische Einstufung als axiale Spondyloarthrits (axSpA) sind im MRT ermittelte pathologische Veränderungen der Sakroilliakal-Gelenke (SIG) von hoher Relevanz. In der täglichen Praxis spielen Radiologen daher eine wichtige Rolle in der Bewertung der MRT-Befunde. Deutsche Rheumatologen um Xenofon Baraliakos, Herne, untersuchten jetzt in einer Studie den Einfluss der MRT SIG-Befunde für die axSpA-Diagnose durch Radiologen im Vergleich zur Diagnose durch Rheumatologen.

In die prospektive Studie eingeschlossen wurden Patienten ≤45 Jahre mit Überweisung aufgrund eines klinischen Verdachts auf eine axSpA, die einer vollständigen diagnostischen Evaluation inklusive eines STIR‐ und T1‐gewichteten MRT der SIG unterzogen wurden. Als Goldstandard wurde die axSpA-Diagnosestellung durch einen erfahrenen Rheumatologen mit Zugang zu allen relevanten Informationen festgelegt. Zum Vergleich beurteilten zwei erfahrene Radiologen ohne Kenntnis der klinischen Daten die MRT-Aufnahmen und zeigten auf, welche MRT-Läsionen aus ihrer Sicht kritisch für die Entscheidung für oder gegen eine Klassifizierung als axSpA sind. Von 300 Patienten erhielten 132 (44 %) eine axSpA-Diagnose. Das mittlere Alter in beiden Gruppen war vergleichbar, jedoch unterschieden sich Patienten mit

axSpA von jenen ohne diese Diagnose signifikant in Bezug auf die Symptomdauer (58,6 vs. 33,9 Monate; p=0,003) und HLA–B27-Positivität (75,6 vs. 19,0 %; p<0,001). Die Rheumatologen und Radiologen stimmten in 262 Fällen (87,3 %) in ihrer Diagnose überein, während 34 Patienten (11,3 %) nur von Rheumatologen (klinisch) als axSpA diagnostiziert wurden und umgekehrt 4 Fälle (1,3 %) nur von Radiologen als axSpA eingeschätzt wurden. Knochenmarködeme (BME) und Sklerose zeigten die höchste Sensitivität, während Erosionen und „fatty lesions“ die höchste Spezifität für die Diagnose einer axSpA aufwiesen. Den höchsten positiv prädiktiven Wert hatte die Kombination aus BME und Erosionen (86,5 %). Bei Patienten mit V. a. axSpA sind somit strukturelle SIGVeränderungen alleine oder in Kombination mit BME die MRT-Befunde mit

der höchsten diagnostischen Relevanz. Aus den Studiendaten lässt sich ablesen, dass das Fehlen eines BME überwiegend nicht mit einer axSpA-Diagnose kompatibel ist, vorliegende BME diese aber auch nicht zwingend bestätigen. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41595

KI: Sichere Erkennung von röntgenologischer Sakroiliitis Erstmals auf dem ACR-Kongress 2020 vorgestellt, publizierten deutsche Experten um Keno K. Bressem und Janis L. Vahldiek, Berlin, jetzt die ersten erfolgreichen Daten zum Einsatz der künstlichen Intelligenz (KI) als „Deep Learning“ für die Erkennung von für die axSpA typischen Veränderungen im Röntgenbild der SIG als Nachweis einer definitiven röntgenologische Sakroiliitis.

Insgesamt wurden über 2.000 durch zentrale Experten bewertete Röntgenbilder der SIG aus zwei unabhängigen axSpA-Kohorten herangezogen, um ein artifizielles neuronales Netz zu trainieren, validieren und dann unabhängig zu testen. Zum Training und für die Validierung diente die internationale PROOF-Studie (1.553 bewertete SIG-Röntgenaufnahmen; Training n=1.324, Validierung n=229), zur abschließenden Testung die deutsche GESPIC-Kohorte (458 ausgewertete SIG-Röntgenbilder). Das neuro-

nale Netz wurde auf die Erkennung einer definitiven röntgenologischen Sakroiliitis nach den modifizierten New York-Kriterien und somit eine Klassifikation als nicht-röntgenologische oder röntgenologische axSpA trainiert. Das Ergebnis war eine 90- bzw. 88 %-ige Übereinstimmung zwischen der Beurteilung des neuronalen Netzes und der Experten im Validierungs- bzw. Testdatensatz. Somit wurde nachgewiesen, dass eine zuverlässige und einheitliche

Erkennung definitiver pathologischer Veränderungen im Röntgenbild von SIG mithilfe der KI möglich ist. Eine Untersuchung der Netz-Performance im diagnostischen Setting sollte noch folgen. Für den klinischen Alltag wäre zudem die Erkennung von axSpA-typischen Veränderungen der SIG im MRT von großer Bedeutung, entsprechende Projekte hierzu laufen noch. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 106

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Polygene Risikoscores könnten diagnostisch bedeutsam sein Bis zur Diagnose einer röntgenologischen axialen Spondyloarthritis (r-axSpA), sprich ankylosierenden Spondylitis (AS), vergeht oft immer noch viel Zeit. Die internationale TCRI AS-Studiengruppe um Matthew A. Brown, London (Großbritannien), und Huji Xu, Shanghai (China), prüfte nun die Hypothese, dass polygene Risikoscores (PRS) eine gute Diskriminierung von AS-Fällen gegenüber gesunden Kontrollen und Patienten mit chronischen Rückenschmerzen erlauben könnten.

Zunächst wurden anhand von Daten genomweiter Assoziationsstudien (GWAS) mit 15.585 AS-Fällen und 20.452 Kontrollpersonen PRS für Menschen europäischer und ostasiatischer Herkunft entwickelt und validiert. Die Diskriminierung einer AS durch PRS in den genannten Populationen wurde dann mit jenem anderer geläufiger diagnostischer Tests, wie dem CRP-Wert, HLA-B27 und Sakroiliitis im MRT verglichen. Im europäischen Kollektiv bot der PRS in einer ROC-Analyse ein hohes diskriminatorisches Potenzial mit einer AUC (Area under the curve) von 0,924. Die-

ses war signifikant besser als alleine die HLA-B27-Testung (AUC 0,869), MRT-Sakroiliitis (AUC 0,885) oder der CRP-Wert (AUC 0,700). Bei Patienten ostasiatischer Abstammung schnitt der PRS vergleichbar gut ab (AUC 0,948). Ausgehend von einer Vortest-Wahrscheinlichkeit für eine AS von 10 % bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und einem Alter <45 Jahre, ermöglichte der PRS im Vergleich zum alleinigen HLA-B27-Test höhere positiv bzw. negativ prädiktive Werte für 35 respektive 67,5 % der Patienten. Für den PRS wurden im europäischen Kollektiv als Maximum positiv bzw. negativ prädiktive Werte von 78,2

respektive 100 % ermittelt, für den HLAB27 waren es im Vergleich nur 51,9 bzw. 97,9 %. Im Ergebnis haben PRS somit eine höhere diskriminatorische Kapazität für AS als CRP-Wert, MRT-Sakroiliitis oder der HLA-B27-Status alleine und könnten – ein entsprechendes Feintuning für ethnische Gruppen, breite Verfügbarkeit und nicht zuletzt vertretbare Kosten vorausgesetzt – künftig durchaus ein wichtiges zusätzliches Tool für die frühere Diagnose einer AS darstellen. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219446

Gemischte Ergebnisse aus der TICOSPA-Studie Zwar soll auch bei axialer SpA nach dem Treat-to-target (T2T)-Prinzip vorgegangen werden, an Evidenz aus Studien mangelte es jedoch. Jetzt wurden zu diesem Ansatz die etwas ernüchternden Ergebnisse der pragmatischen, Cluster-randomisierten, kontrollierten TICOSPA-Studie von Anna Moltó, Paris (Frankreich), und Kollegen publiziert.

In der Studie wurden 160 Patienten mit axSpA (gemäß ASAS-Kriterien, NSAR ineffektiv, bDMARD-naiv, ASDAS >2,1) an 18 Expertenzentren in Frankreich, Belgien und den Niederlanden im Verhältnis 1:1 auf eine T2T-Strategie nach den EULAR-Empfehlungen mit dem Ziel eines ASDAS <2,1 und Visiten alle 4 Wochen (TC) oder eine Standardversorgung (Entscheidungen durch Arzt, Visiten alle 12 Wochen; UC) randomisiert. Primärer Endpunkt war der prozentuale Anteil der Patienten mit signifikanter Verbesserung (≥30 %) des ASAS-Health Index (ASAS-HI) über 12 Monate. Die Patienten waren im Mittel 37,9 Jahre alt, die Krankheitsdauer betrug 3,7 Jahre, 51,2 % waren Männer. Radiologische Schäden der SI-Gelenke, eine Sakroiliitis im MRT

und HLA-B27+ zeigten bzw. waren 46,9, 81,9 und 75,0 % der Patienten. Der mittlere ASDAS betrug zu Baseline 3,0, der ASAS-HI 8,6. Die letzte Visite in Monat 12 nahmen je 90 % der Patienten in beiden Gruppen in Anspruch. Obwohl 47,3 vs. 36,1 % der Patienten im TC- und UC-Arm den primären Endpunkt in Monat 12 erreichten, war dies mit keinem der beiden Cluster-adjustierten Modelle signifikant (p=0,07 bzw. =0,09). In allen sekundären Endpunkten zeigten sich im Trend aber Vorteile für den TC-Arm, signifikant waren diese beim Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität im ASDAS-LDA (76,5 vs. 59,5 %; p<0,01 bzw. =0,03), im ASAS20- (94,9 vs. 85,9 %; p<0,01 bzw. =0,03) und ASAS40Ansprechen (52,3 vs. 34,7 %; p<0,01 bzw.

=0,03) sowie BASDAI 50-Ansprechen (79,0 vs. 43,8 %; p=0,01 bzw. =0,03). Gleichzeitig war die Anzahl der mit Biologika behandelten Patienten im TC-Arm signifikant höher (56,2 vs. 27,2 %) und bei mehr Patienten wurden unterwünschte Ereignisse verzeichnet (41,3 vs. 27,5 %). Somit zeigte sich, dass eine TC-Strategie mit häufigen Visiten und strenger Verfolgung des Therapieziels bei manchen Patienten vorteilhaft sein kann, der Vorteil aber mit erhöhten Behandlungskosten und Risiken erkauft wird. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219585

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Tofacitinib überzeugt in Phase-III-Studie bei AS Nach Versagen von oder Kontraindikation gegen NSAR bestand bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis (AS) lange nur die Wahl zwischen einer Anti-TNF-Therapie oder einem IL-17A-Inhibitor. Nachdem mit Upadacitnib nun der erste präferenzielle Januskinase (JAK)-1-Inhibitor Einzug in diese Indikation gehalten hat, wiesen die zunächst auf dem ACR Convergence 2020 von Atul Deodhar, Portland (USA), als Late breaking-Abstract vorgestellten Ergebnisse einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie zu dem bei Psoriasis-Arthritis bereits zugelassenen Multi-JAK-Inhibitor Tofacitinib auf eine gute Wirksamkeit auch bei AS hin. Tofacitinib hatte bereits vor einigen Jahren durchaus gute Daten in einer Phase-II-Studie bei AS geliefert, war aber zunächst in dieser Indikation nicht weiterverfolgt worden.

In der internationalen Phase-III-Studie wurden 269 erwachsene Patienten mit aktiver AS (gemäß den modifizierten New York-Kriterien) und unzureichendem Ansprechen (oder Unverträglichkeit) von ≥2 NSAR für 16 Wochen im Verhältnis 1:1 auf Tofacitinib 2x 5 mg/Tag oder Placebo randomisiert (ca. 83 % Männer, im Mittel 41 Jahre, Krankheitsdauer ca. 13,5 Jahre, ASDAS-CRP ca. 3,8, BASDAI ca. 6,4, ungefähr 77 % waren bDMARD-naiv, ungefähr 22 % hatten auf ≤2 TNFα-Inhibitoren versagt und 1 % hatten zuvor ein bDMARD erhalten ohne inadäquates Ansprechen). Im Anschluss erhielten bis Woche 48 auch die Placebo-Patienten open-label Tofacitinib. Getestet wurden vier Wirksamkeits-Endpunkt-Cluster in hierarchischer Reihenfolge zur Kontrolle auf Fehler der 1. Art: 1) das ASAS20-Ansprechen in Woche 16 als primärer Endpunkt, das ASAS40-Ansprechen in Woche 16 als wichtigster sekundärer Endpunkt, die Veränderung von Baseline bis Woche 16 (∆) im ASDAS-CRP, hsCRP, ASQoL, SF 36v2 PCS, BASMI und FACITF-Score und 2) die Veränderung von Baseline bis Woche 16 in den ASAS-Komponenten: PtGA, Rückenschmerz, BASFI und Entzündung (Morgensteifigkeit), 3) das ASAS20-Ansprechen im zeitlichen Verlauf und 4) das ASAS40-Ansprechen im zeitlichen Verlauf.

p<0,0001 60

Tofacitinib Placebo

56,4

Patienten (%)

p<0,0001 40,6

40 30

29,4

20 12,5

Gute Wirksamkeit bis Woche 48 Den primären Endpunkt ACR20-Ansprechen in Woche 16 erreichten signifikant mehr Patienten auf Tofacitinib (56,4 vs. 29,4 %; p<0,0001). Ebenso überlegen war es im ASAS40-Ansprechen in Woche 16 (40,6 vs. 12,5 %; p<0,0001) (Abb.) sowie ∆ASDAS-CRP (-1,46 vs. -0,37), hsCRP (-1,05 vs. -0,09), ASQoL (-4,03 vs. -2,01), SF 36 PCS (6,69 vs. 3,14), BASMI (-0,63 vs. -0,11) und FACIT-F (6,54 vs. 3,12; alle p<0,001), den ASAS-Einzelkomponenten ( je p<0,0001) sowie ASAS20/40-Ansprechen im zeitlichen Verlauf (außer ASAS40 in Woche 2; sonst p≤0,0001). Das Ansprechen blieb stabil bis Woche 48, so erreichten Patienten mit durchgängiger Tofacitinib-Therapie, oder solche, die in Woche 16 darauf umgestellt wurden, zu 65,4 bzw. 60,3 % ein ASAS20- und zu 50,4 bzw. 44,9 % ein ASAS40-Ansprechen. Bis Woche 16 kam es bei 54,9 vs. 51,5 % der Patienten unter Tofacitinib bzw. Placebo zu unerwünschten Ereignissen (UE), bei 1,5 vs. 0,7 % zu schweren UE; 2,3 vs. 0,7 % brachen die Therapie vorzeitig ab. Bis Woche 48 setzten sich diese Sicherheitstrends fort. Bei drei Patienten kam es zu hepatischen Ereignissen (2,3 %), bei weiteren dreien zu einem Herpes Zoster (2,3 %), bei einem (0,8 %) zu einer schweren Infektion (Meningitis). Nach dem Wechsel von Placebo auf Tofacitinib kam es bei zwei Patienten (1,5 %) zu einem nicht schwerwiegenden Herpes Zoster. Es kam weder zu schweren kardiovaskulären Ereignissen, Thromboembolien, Malignitäten, opportunistischen Infektionen noch Todesfällen. Insgesamt zeigte Tofacitinib bei bekanntem Sicherheitsprofil bei AS-Patienten ein rasches, klinisch relevantes Ansprechen, auch wenn dieses womöglich nicht ganz an das Niveau von TNFa- oder IL-17A-Inhibitoren heranreicht. Der Weg für eine künftige Zulassung könnte, sobald auch gute röntgenologische Langzeitdaten vorliegen, dennoch gebahnt sein. m

10 0 ASAS20

ASAS40

Abb.: Phase-III-Studie zu Tofacitinib: Signifikant überlegenes ASAS20/40-Ansprechen in Woche 16 versus Placebo

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219601

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Nicht-röntgenologische SpA: bDMARDs nur bei Entzündung sinnvoll Bei nicht-röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (nr-axSpA) werden mit guten Erfolg bDMARDs eingesetzt, zunächst TNFαund nun auch IL-17A-Inhibitoren (TNFi/IL-17Ai). Eine Voraussetzung ist jedoch das Vorliegen objektiver Entzündungszeichen wie Sakroiliitis im MRT oder erhöhter CRP-Spiegel. Niederländische Rheumatologen um Irene E. van der Horst‐Bruinsma, Amsterdam, untersuchten nun bei Patienten mit Verdacht auf nr-axSpA und hoher Krankheitsaktivität, aber ohne Entzündungszeichen, den Einsatz von Etanercept in einer 6-monatigen placebokontrollierten Studie.

In die Studie eingeschlossen wurden insgesamt 80 TNFi-naive Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz, ≥2 SpA-Merkmalen und hoher Krankheitsaktivität (BASDAI-Score ≥4), aber ohne erforderlichem positiven Befund einer Sakroiliits im MRT und/oder einem erhöhten CRP-Spiegel. Diese wurden im Verhältnis 1:1 für 16 Wochen auf Etanercept oder Placebo randomisiert und subsequent weitere 8 Wochen ohne Studienmedikation nachbeobachtet (24 Wochen ab Baseline). Primärer Endpunkt war das ASAS20-Ansprechen in Woche 16, sekundäre Endpunkte waren unter anderem der ASDAS-Score sowie Veränderungen von Krankheitsparametern wie dem BASMI, CRP-Spiegel,

ESR und MRT SPARCC-Score (der Sakroiliakalgelenke, SIG) nach 16 und 24 Wochen. Die Patientencharakteristika zu Baseline waren in beiden Studienarmen vergleichbar. Im Ergebnis zeigte sich in Woche 16 keine signifikante Differenz beim Anteil der Patienten, die unter Etanercept und Placebo ein ASAS20-Ansprechen erreichten (16,7 vs. 11,1 %, relatives Risiko, RR 0,7, 95% KI 0,2-2,2; p=0,5). Lediglich beim ESR zeigte sich eine deutlichere Reduktion um 2,2 vs. 1,4 mm/h zugunsten von Etanercept, was aber wiederum statistisch nicht signifikant war. Zwischen Woche 16 und 24, also ohne Studienmedikation, kam es zu einer größeren Ver-

schlechterung im BASMI, CRP-Spiegel und ESR in der Gruppe, die zuvor Etanercept erhalten hatte, für das CRP war der Unterschied signifikant. Wirklich neue Erkenntnisse bringt die Studie im Grunde nicht, denn auch in den PhaseIII-Studien zu TNFi bei nr-axSpA hatte sich ein ähnliches Bild gezeigt mit trotz hoher Krankheitsaktivität nur relativ geringfügigen Effekten bei Patienten ohne Sakroiliitis im MRT und/oder hohem CRP-Spiegel, aber guter Wirksamkeit, wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, die entsprechend auch Eingang in die jeweiligen Zulassungstexte fanden. m Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; 73(5): 806-815

Später Rückblick auf eine gescheiterte Phase-III-Studie Oft ist nach negativen Studienergebnissen viel Geduld bis zu deren Veröffentlichung gefragt, auch wenn sich auch hieraus wichtige Lehren ziehen lassen. Besonders lange dauerte es, bis jetzt die Phase-III-Studie POSTURE zum Einsatz des Phophodiesterase (PDE)-4-Inhibitors Apremilast bei Patienten mit aktiver ankylosierender Spondylitis (AS) von Peter C. Taylor, Oxford (Großbritannien), und Kollegen vorgelegt wurde.

Der bei Psoriasis-Arthritis (PsA) zugelassene und in dieser Indikation etablierte orale PDE-4-Inhibitor war in dieser randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie bei 490 Patienten mit aktiver AS geprüft worden. Im Verhältnis 1:1:1 waren diese auf Apremilast 2x 20 mg/Tag oder 2x 30 mg/Tag oder Placebo für 24 Wochen randomisiert worden, gefolgt von einer Langzeit-Extension über bis zu 5 Jahre. Der primäre Endpunkt, ein ASAS20Ansprechen in Woche 16, wurde mit 35

(20 mg) und 33 (30 mg) vs. 37 % unter Placebo klar verfehlt (p=0,44). Die Röntgenprogression wurde nach 104 Wochen mittels modifiziertem Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) erfasst. Auch hier war mit einer mittleren Veränderung ab Baseline von 0,98 (20 mg), 0,57 (30 mg) und 0,83 (Placebo) keine Wirksamkeit dieses Therapieprinzips nachweisbar, was auch auf alle anderen sekundären Endpunkte (Krankheitsaktivität, körperliche Funktion, Mobilität etc.) zutraf.

Das Sicherheitsprofil des PDE-4-Inhibitors bis Woche 104 entsprach jenem, das von der PsA bekannt ist. Etwas überraschend ist das Ergebnis letztlich schon, vor allem da trotz zumindest moderater Wirksamkeit bei PsA bei der AS überhaupt keine Anhaltspunkte für einen klinischen Nutzen von Apremilast gesehen wurden. m

Quelle: J Rheumatol 2021; doi: 10.3899/jrheum.201088

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Ixekizumab nach erreichter Remission fortsetzen? Im Vergleich zur Situation bei der rheumatoiden Arthritis gibt es bislang noch relativ wenige kontrollierte Studien, die bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) die Frage eines Therapieabbaus nach erreichter Remission adressieren. Genau das war nun das Ziel der von einer internationalen Arbeitsgruppe um Robert B. M. Landewé, Amsterdam (Niederlande) publizierten randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Langzeit-Extensionsstudie COAST-Y, in der bei Patienten in Remission das Beibehalten und Absetzen des Interleukin (IL)-17A-Inhibitors Ixekizumab randomisiert miteinander verglichen wurde.

In der noch andauernden COAST-YStudie wurden Patienten mit radiografischer oder nicht-radiografischer (r-/nr-) axSpA, die die drei vorangegangenen 52-wöchgien Phase-III-Studien COASTV, COAST-W oder COAST-X abgeschlossen hatten, zunächst in eine 24-wöchige Lead-in-Phase überführt und erhielten weiterhin entweder 80 mg Ixekizumab alle 2 (Q2W) oder 4 Wochen (Q4W). Patienten, die eine Remission, definiert als ein ASDAS-Score <1,3 mindestens einmal in Woche 16 oder 20 und <2,1 zu beiden Zeitpunkten, erreichten, wurden in Woche 24 im Verhältnis 1:1:1 verblindet auf die Fortführung von Ixekizumab Q4W oder Q2W oder dessen Entzug auf Placebo randomisiert. Primärer Endpunkt war der Anteil von Patienten ohne einen

Schub, definiert als ASDAS ≥2,1 bei zwei konsekutiven Visiten oder ASDAS >3,5 bei einer beliebigen Visite, in der 40-wöchigen randomisierten Studienphase. Die Zeit bis zu einem Schub war der wichtigste sekundäre Endpunkt.

signifikant die Zeit bis zu einem Schub, die meisten Patienten blieben bis zu 20 Wochen nach dem Entzug von Ixekizumab schubfrei. Unterschiede zwischen Patienten mit r- oder nr-axSpA waren nicht erkennbar.

Von den eingeschlossenen 773 Patienten schlossen 741 die 24-wöchige Leadin-Phase ab und 155 gingen schließlich in die randomisierte Phase ein. Im Ergebnis waren nach 40 Wochen 83,3 % der Patienten der kombinierten IxekizumabArme (85/102; p<0,001), Ixekizumab Q4W- (40/48; p=0,003) und Ixekizumab Q2W-Gruppen (45/54; p=0,001) ohne Schub im Vergleich zu 54,7 % unter Placebo. Die Fortführung von Ixekizumab verlängerte gegenüber Placebo zudem

Im Ergebnis reduziert die Fortführung der Ixekizumab-Therapie zwar signifikant das Risiko für einen Schub, dennoch dürfte ein Pausieren für einen Teil der Patienten eine Option sein, wobei zu überlegen wäre, ob nicht ein weiteres Strecken des Dosierungsintervalls besser als ein komplettes Absetzen ist. m

Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219717

Iguratimod: Ein Blick über den Tellerrand In Japan und China in Kombination mit Methotrexat seit Längerem für die Therapie der rheumatoiden Arthritis zugelassen, testeten chinesische Rheumatologen um Feng Huang und Jian Zhu, Peking, nun das über ein breites Wirkspektrum (von der COX2-Hemmung bis hin zur Beeinflussung von NFκB und Zytokinen wie TNFα und IL-17) verfügende „small molecule“ Iguratimod auch bei aktiver Spondyloarthritis (SpA).

Auch wenn die eigentlich recht interessante und bei RA durchaus gut wirksame Substanz wohl nie den Weg auf den europäischen Markt finden wird, sei an dieser Stelle doch kurz über eine aufgrund des Wirkmechanismus naheliegende randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Phase-II-Studie zur Effektivität und Sicherheit von Iguratimod bei SpA berichtet. Im Verhältnis 2:1 wurden darin 73 Patienten mit aktiver SpA auf dem Boden einer NSAR-Therapie zusätzlich für 24 Wochen auf Iguratimod (2x 25 mg/Tag;

n=48) oder Placebo (n=25) randomisiert. Primärer Endpunkt der Studie war das ASAS-Ansprechen in Woche 24. Nach 24 Wochen zeigte sich für die Kombination mit Iguratimod sowohl im ASAS20- (80 vs. 44 %) als auch ASAS40-Ansprechen (56 vs. 20 %) ein signifikanter Vorteil im Vergleich zur Placebogruppe (p<0,05). Auch in anderen Endpunkten (ASDAS, körperliche Funktion und Lebensqualität) waren Vorteile erkennbar. Bei 12 Patienten kam es zu gastrointestinalen Beschwerden, die aber zwischen dem Iguratimod- und Placeboarm gleich verteilt waren (16,7 vs. 16,0 %), ein Patient

unter Iguratimod brach die Studie infolge Diarrhö ab. Bei drei Patienten kam es unter dem small molecule zu einem Transaminasenanstieg. Somit zeigte Iguratimod bei insgesamt recht guter Verträglichkeit eine durchaus gute Wirksamkeit bei SpA-Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf NSAR. Keine Aussagen gibt es freilich zu potenziellen Effekten auf die röntgenologische Progression. m Quelle: Front Med 2021; doi: 10.3389/fmed.2021.678864

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

AXIALE SPONDYLOARTHRITIS

Brodalumab effektiv in asiatischer Phase-III-Studie Obwohl bei Plaque-Psoriasis zugelassen, war es nach den vorzeitig beendeten Phase-III-Studien zur Psoriasis-Arthritis (PsA) sehr lang ruhig gewesen um den Interleukin (IL)-17A-Rezeptorinhibitor Brodalumab. Nachdem die Zulassungsstudien inzwischen publiziert wurden und Sicherheitsbedenken ausgeräumt zu sein scheinen, ist ein neuer Anlauf bei PsA nicht auszuschließen. Dass der monoklonale Antikörper auch bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) gut wirksam wäre, belegt derweil eine kleine Phase-III-Studie von Shigeto Kobayashi, Saitama (Japan), und Kollegen.

In der randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie wurden an 48 Zentren in Japan, Südkorea und Taiwan 159 Patienten mit röntgenologischer oder nicht-röntgenologischer axSpA im Verhältnis 1:1 doppelblind auf s.c. Brodalumab 210 mg (n=80) oder Placebo (n=79) zu Baseline, Woche 1 und 2 und danach alle 2 Wochen bis Woche 16 randomisiert. Primärer Endpunkt war das ASAS40-Ansprechen in Woche 16, sekundäre Endpunkte waren unter anderem das ASAS20-Ansprechen und die

Veränderung im ASDAS-CRP-Score bis Woche 16 sowie die Sicherheit. Die Interimsanalyse zu Woche 16 ergab ein signifikant besseres ASAS40-Ansprechen auf Brodalumab gegenüber Placebo (43,8 vs. 24,1 %; p=0,018). Das ASAS20-Ansprechen betrug 67,5 vs. 41,8 %, die Veränderung im ASDASCRP-Score von Baseline bis Woche 16 -1,127 vs. -0,672. Therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse traten bei 55 vs. 57 % der Teilnehmer im Brodalumab-

und Placeboarm auf. Der IL-17A-Rezeptorinhibitor zeigte somit nach 16 Wochen eine recht gute Effektivität in einem breiten Spektrum von axSpA-Patienten, die Sicherheit entsprach den bisherigen Erfahrungen aus der Psoriasis. Dass für die axiale SpA eine Zulassung auch für den europäischen Raum angestrebt wird, darf angesichts zweier verfügbarer IL-17A-Inhibitoren bezweifelt werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219406

AXIALE PSORIASIS-ARTHRITIS

ASAS-perSpA: Neue Erkenntnisse zum klinischen Profil Eine axiale Beteiligung bei Psoriasis-Arthritis (PsA) ist in der Bildgebung durchaus in puncto Lokalisation und Ausprägung von einer axialen Spondyloarthritis (axSpA) zu unterscheiden. Eine internationale Studiengruppe um Victoria Navarro-Compán, Madrid (Spanien), versuchte nun in einer Nebenauswertung der ASAS-perSpA-Studie das klinische Profil der axialen PsA besser zu charakterisieren und zudem potenzielle Risikofaktoren für deren Entwicklung auszumachen.

Analysiert wurden in der weltweiten Studie die Daten von 3.684 Patienten mit axSpA oder PsA. In die Querschnittstudie wurden an 68 Zentren konsekutive Patienten mit einer vom Rheumatologen diagnostizierten SpA eingeschlossen und Patienten- und Krankheitsdaten gesammelt. Zunächst wurden 2.651 axSpA-Patienten und 367 PsA-Patienten mit einer axialen Beteiligung in der Vorgeschichte mittels logistischer Regression verglichen, um später prädiktive Faktoren für die Diagnose einer axialen PsA (axPsA) durch Rheumatologen identifizieren zu können. Zweitens wurden 367 axPsA-Patienten verglichen mit 666 PsA-Patienten ohne axiale Beteiligung (periphere PsA, pPsA) und die mit axialen Manifestationen assoziierten Charakteristika mittels

logistischer Regressionsanalysen untersucht. Im Ergebnis waren Patienten mit axPsA älter, seltener Männer oder HLA-B27positiv im Vergleich zu axSpA-Patienten. Während Patienten mit einer axPsA häufiger periphere Manifestationen und Psoriasis aufwiesen, fanden sich andere extra-muskuloskelettale Manifestationen wie CED und Uveitis häufiger bei jenen mit axSpA. In einer multivariaten Analyse waren ein höheres Alter bei der Diagnose (Odds ratio, OR 1,04), periphere Arthritis (OR 7,32) und Daktylitis (OR 2,82) signifikant mit der Diagnose einer axPsA assoziiert. Eine inverse Assoziation fand sich für die

axPsA- im Vergleich zur axSpA-Diagnose für Uveitis (OR 0,22), CED (OR 0,12), HLA-B27-Positivität (OR 0,26) und Sakroiliitis in der Bildgebung (OR 0,5). Eine axiale Beteiligung bei PsA-Patienten war signifikant mit männlichem Geschlecht (OR 1,68), erhöhtem CRP (OR 2,87) und dem Fehlen einer Psoriasis (OR 0,33) assoziiert. In dieser weltweiten Studie wurde die axPsA von Rheumatologen somit als spezifischer Phänotyp mit Krankheitsmerkmalen zwischen der axSpA und reinen pPsA definiert. m

Quelle: Semin Arthritis Rheum 2021; doi: 10.1016/j.semarthrit.2021.04.018

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PSORIASIS-ARTHRITIS

SELECT-PsA: Upadacitinib auf Augenhöhe mit Adalimumab Für die Psoriasis-Arthritis (PsA) wurde kürzlich mit Upadacitinib ein zweiter Januskinase (JAK)-Inhibitor zugelassen. Die Basis hierfür bildeten die beiden Phase-III-Studien SELECT-PsA-1 und -2. Nachdem zu letzterer vor Kurzem die Vollpublikation erschien, veröffentlichten jetzt Iain McInnes, Glasgow (Großbritannien), und Kollegen die Daten der 24-wöchigen randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie SELECT-PsA-1 zu Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf csDMARDs, die vor allem durch einen direkten Vergleich mit dem TNFa-Inhibitor (TNFi) Adalimumab hervorsticht.

In der SELECT-PsA-1-Studie wurden 1.704 Patienten mit aktiver PsA (SJC/TJC ≥3), aktiver oder früherer Psoriasis und Versagen auf ≤2 csDMARDs im Verhältnis 1:1:1:1 auf Upadacitinib 1x 15 oder 30 mg/Tag, Adalimumab 40 mg s.c. alle 2 Wochen oder Placebo randomisiert. 53,2 % der Patienten waren Frauen, das mittlere Alter betrug 50,8 Jahre, die mittlere Zeit seit der PsADiagnose 6,1 Jahre, der SJC66/TJC68 betrug im Mittel 11 bzw. 20. 82 % der Studienteilnehmer waren auf ≥1 csDMARD, von diesen erhielten 84 % MTX mit oder ohne einem zusätzlichen csDMARD.

Gute Wirksamkeit auf alle Manifestationen Primärer Endpunkt war das ACR20-Ansprechen in Woche 12 gegenüber Placebo, zusätzlich wurde gegenüber Adalimumab auch die Nicht-Unterlegenheit und Überlegenheit im ACR20-Ansprechen und auf die Überlegenheit im HAQ-DI und Schmerz (NRS) getestet. Sekundäre Endpunkte waren unter anderem in Woche 12 das ACR50/70-Ansprechen, in Woche 16 ein IGA Psoriasis-Score von 0/1 und PASI 75-Ansprechen sowie in Woche 24 die radiologische Progression im modifizierten Sharp/van der Heijde Score (mTSS), eine minimale Krankheitsaktivität (MDA) und die Resolution von Enthesitis (LEI=0) und Daktylitis (LDI=0).

ACR-Ansprechraten in Woche 12 (%)

Placebo Upadacitinib 15 mg Upadacitinib 30 mg Adalimumab 40 mg

60 52

50 40

10 0

2 ACR20

ACR50

ACR70

Abb.: SELECT-PsA-1-Studie: ACR20/50/70-Ansprechen auf Upadacitinib vs. Adalimumab und vs. Placebo in Woche 12

In Woche 12 betrug das ACR20-Ansprechen 70,6 bzw. 78,5 % unter Upadacitinib 15 und 30 mg versus 36,2 % unter Placebo ( je p<0,001) und 65,0 % unter Adalimumab ( je p<0,001 für Nicht-Unterlegenheit und p<0,001 für Überlegenheit der 30 mg-Dosierung). Auch im ACR50 bzw. 70-Ansprechen zeigten sich signifikante Vorteile von Upadacitinib gegenüber Placebo (37,5 bzw. 51,8 % vs. 13,2 % und 15,6 bzw. 25,3 % vs. 2,4 %), für die 30 mg-Dosierung war dies auch gegenüber Adalimumab (37,5 bzw. 13,8 %) erneut signifikant (Abb.). Bereits nach 2 Wochen waren deutliche Effekte evident. In allen weiteren sekundären Endpunkten fanden sich gleichfalls signifikante Verbesserungen durch den präferenziellen JAK-1-Inhibitor versus Placebo sowie für die 15- und 30 mg-Dosierung gegenüber Adalimumab im HAQ-DI und für die 30 mg-Dosierung versus Adalimumab in puncto Schmerz. Ein PASI 75-Ansprechen in Woche 16 wurde bei je ca. 62 vs. 21 bzw. 53 % der Teilnehmer verzeichnet, ähnlich war das sich bietende Bild auch im IGAScore. In Woche 24 belief sich die Veränderung im mTSS auf -0,04 und 0,03 vs. 0,25 unter Placebo (p<0,001) sowie 0,01 unter Adalimumab. In Bezug auf Enthesitis erreichten eine Symptomfreiheit (LEI=0) 54 und 58 vs. 32 % unter Placebo bzw. 47 % unter Adalimumab, eine völlige Resolution der Daktylitis (LDI=0) würde bei 77 und 80 vs. 40 bzw. 74 % der Patienten dokumentiert, eine MDA erreichten 36 und 45 vs. 12 bzw. 33 %. Unerwünschte Ereignisse (UE) bis Woche 24 waren vergleichbar unter Upadacitinib 15 mg (66,9 %), Placebo (59,6 %) und Adalimumab (64,8 %), aber etwas häufiger im 30 mg-Arm (72,3 %). Bei schweren Infektionen war die Verteilung ähnlich mit 1,2, 0,9 und 0,7 % im Vergleich zu 2,6 % unter Upadacitinib 30 mg. Im Ergebnis zeigt sich somit eine gute Wirksamkeit der zugelassenen 15 mg-Dosierung von Upadacitinib auf Gelenke und Haut mit dem bekannten Sicherheitsprofil. Im Vergleich zu Adalimumab ist dieses auf Augenhöhe, die mit etwas mehr Nebenwirkungen behaftete, nicht zugelassene 30 mg-Dosierung hatte sich sogar überlegen gezeigt. Im indirekten Vergleich scheint die IL-17/23-Schiene bei starker Hautbeteiligung stärker zu wirken, gegenüber TNFi ist Upadacitinib aber eine gleichwertige orale Therapiealternative. m

Quelle: N Engl J Med 2021; 384(13): 1227-1239

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PSORIASIS-ARTHRITIS

Gemischter Ausblick auf IL-17A/F-Inhibition Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) gab es zuletzt den sicher größten Zuwachs an neuen Therapieoptionen in der Rheumatologie. Auch wenn kürzlich der zweite Januskinase-Inhibitor Einzug in die PsA-Therapie gehalten hat, scheint derzeit der Ansatz an der Interleukin (IL)-17/23-Schiene die besten Ergebnisse bei peripherer Arthritis und Hautbeteiligung zu ermöglichen. Jenseits der neu zugelassenen IL-23-Inhibition mit Guselkumab schon länger etabliert sind die beiden IL-17A-Inhibitoren Secukinumab und Ixekizumab. Eine noch stärkere Wirkung, zumindest auf die Psoriasis, scheint die duale IL-17A/F-Inhibition zu versprechen, die aber auch ein deutlich höheres Risiko für Candidiasis bietet, wie zwei aktuelle Phase-III-Studien zu dem auch bei PsA erprobten IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab bei Plaque-Psoriasis zeigen.

Bimekizumab hoch effektiv, aber mehr Candidiasis Bereits zuvor wurde der monoklonale IgG1-Antikörper bei mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis getestet. Zu dieser Indikation wurden jetzt parallel zwei randomisierte, doppelblinde, aktivkontrollierte Phase-III-Studien mit direkten Vergleichen gegen Secukinumab und Adalimumab publiziert. Zunächst zur BE RADIANT-Studie, die stellvertretend Kristian Heich, Hamburg, und Richard B. Warren, Manchester (Großbritannien), veröffentlichten. In der Phase-IIIb-Studie waren 1.005 Patienten mit aktiver Plaque-Psoriasis im Verhältnis 1:1 auf Bimekizumab 320 mg alle 4 Wochen oder Secukinumab 300 mg 1x wöchentlich bis Woche 4 und dann alle 4 Wochen bis Woche 48 randomisiert worden. In Woche 16 wurden die Bimekizumab-Patienten 1:2 auf eine Erhaltungsdosis von 320 mg alle 4 oder 8 Wochen re-randomisiert. Den primären Endpunkt eines PASI 100-Ansprechens in Woche 16 erreichten signifikant mehr Patienten unter Bimekizumab (61,7 vs. 48,9 %; p<0,001), auch in Woche 48 blieb es bei

diesem Vorteil im PASI 100-Ansprechen (67,0 vs. 46,2 %; p<0,001). Trotz der signifikanten Überlegenheit gab es aber den Wermutstropfen einer gegenüber Secukinumab deutlich häufigeren oralen Candidiasis (19,3 vs. 3,0 %), was das langfristige Potenzial des Antikörpers prospektiv auch bei der PsA schmälern könnte. (1) Dies verdeutlicht auch die wiederum von Richard B. Warren und Kollegen publizierte Phase-IIIb-Studie BE SURE, in der 478 Patienten mit aktiver Plaque-Psoriasis im Verhältnis 1:1:1 auf Bimekizumab 320 mg alle 4 Wochen für 56 Wochen, Bimekizumab 320 mg alle 4 Wochen bis Woche 16 und danach alle 8 Wochen bis Woche 56 oder Adalimumab 40 mg alle 2 Wochen für 24 Wochen, gefolgt von Bimekizumab 320 mg alle 4 Wochen bis Woche 56 randomisiert wurden. Primäre Endpunkte waren ein PASI 90-Ansprechen und ein Investigator’s Global Assessment (IGA)-Score von 0 oder 1 in Woche 16. Ausgehend von einem Baseline-PASI von 19,8 erreichten signifikant mehr der mit Bimekizumab behandelten Patienten ein PASI 90-Ansprechen (kom-

biniert: 86,2 vs. 47,2 %; p<0,001) sowie einen IGA-Score 0/1 (kombiniert: 85,3 vs. 57,2 %; p<0,001). Neben Infektionen der oberen Atemwege, Hypertonie und Diarrhö zählte auch hier die orale Candidiasis zu den häufigsten Nebenwirkungen. (2)

Pilzinfektionen als Klasseneffekt? Vermutlich handelt es sich hier um einen IL-17A/F-Klasseneffekt, denn auch der neuartige, in einer Phase-IIb-Studie mit 383 Psoriasis-Patienten erneut erfolgreich gegen Secukinumab getestete trivalente, gegen IL-17A/F gerichtete Nanokörper Sonelokimab zeichnete sich durch eine erhöhte Rate von CandidaInfektionen aus (17,4 vs. 1,9 %). (3) m

Quellen: 1 N Engl J Med 2021; doi: 10.1056/NEJMoa2102383 2 N Engl J Med 2021; doi: 10.1056/NEJMoa2102388 3 Lancet 2021; 397(10284): 1564-1575

Bei der PsA laufen derzeit zwei Phase-III-Studien zu Bimekizumab: BE COMPLETE mit 390 auf Anti-TNF-Therapien versagenden Patienten versus Placebo und BE OPTIMAL mit 840 Patienten nach csDMARD-Versagen versus Adalimumab. Auch bei axialer Spondyloarthritis laufen zwei Phase-III-Studien. Von einer guten Wirksamkeit ist jeweils auszugehen. Auf eine Candidiasis wird aber zu achten sein, auch wenn diese in den Studien zur Plaque-Psoriasis meist nur leicht oder moderat war – dennoch könnte dies ein gewisses Problem darstellen.

AUSBLICK

Bereits vor einigen Jahren war der IL17A/F-Inhibitor Bimekizumab verstärkt in den Fokus der Rheumatologen gerückt, nachdem er in einer Phase-I-Studie ein spektakuläres ACR20-Ansprechen von gut 80 % ermöglicht hatte. Auch die daraufhin bei PsA durchgeführte Phase-IIDosisfindungsstudie BE-ACTIVE hatte vor allem in höheren Dosierungen (160 und 320 mg s.c. alle 4 Wochen) vielversprechende Ergebnisse geliefert.

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PSORIASIS-ARTHRITIS

DISCOVER-1: Positive 1-Jahres-Daten zu Guselkumab Jenseits der erfreulichen, kürzlich publizierten 52-Wochen-Daten zu dem Interleukin (IL)-23p19-Inhibitor Guselkumab aus der Phase-III-Studie DISCOVER-2, wurden nun von Christopher T. Ritchlin, Rochester (USA), und Kollegen auch jene zur parallelen DISCOVER-1-Studie präsentiert, in der Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) erfasst wurden, die noch Biologika-naiv oder bereits TNFα-Inhibitor (TNFi)-erfahren waren.

In der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie DISCOVER-1 wurden 381 die CASPAR-Kriterien erfüllende, erwachsene Patienten mit aktiver PsA (SJC und TJC je ≥3, CRP ≥0,3 mg/dl) trotz Standardtherapie (31 % hatten zuvor ≤2 TNFi erhalten) im Verhältnis 1:1:1 auf Guselkumab 100 mg alle 4 Wochen (Q4W), Guselkumab 100 mg in Woche 0 und 4, dann alle 8 Wochen (Q8W), oder Placebo randomisiert mit einem Cross-Over der Placebo-Patienten zu Guselkumab 100 mg Q4W in Woche 24 bis Woche 48. Die klinische Wirksamkeit (Non-Responder Imputation) wurde bis Woche 52, unerwünschte Ereignisse (UE) bis Woche 60 evaluiert. 90 % der Teilnehmer schlossen die Studie ab.

In Woche 24 war unter Guselkumab Q4W und Q8W der primäre Endpunkt eines ACR20-Ansprechens (59 und 52 vs. 22 %; je p<0,0001) signifikant erreicht worden. Bis Woche 52 kam es zu einem weiteren Anstieg und 73 bzw. 60 % der Patienten erreichten unter dem Q4W- oder Q8WIntervall das ACR20-Kriterium. Auch das ACR50/70- und Hautansprechen, eine minimale/sehr niedrige Krankheitsaktivität (MDA/VLDA), Verbesserungen im HAQ-DI oder der Lebensqualität blieben bis Woche 52 erhalten oder stiegen noch an, unabhängig davon, ob die Patienten TNFi-naiv oder TNFi-erfahren waren. Ein ACR50/70-Ansprechen in Woche 52 erreichten ca. 50 bzw. 25 % der Patienten, das PASI 90-Kriterium bis zu 75 %.

Schwere UE und schwere Infektionen waren sowohl unter Guselkumab Q4W als auch Q8W bis Woche 60 selten mit 3 und 0 % bzw. 6 und 2 %. Es gab keine neuen Sicherheitssignale, und es wurden keine opportunistischen Infektionen oder entzündliche Darmerkrankungen berichtet. Im Gesamtüberblick bot Guselkumab eine anhaltende Verbesserung klinischer PsA-Manifestationen mit einem vorteilhaften Nutzen/Risiko-Profil über 52 Wochen sowohl bei TNF-naiven Patienten als auch solchen, die auf TNFi versagt hatten. m Quelle: RMD Open 2021; 7(1): e001457

Enthesitis-Remission essenziell für Therapieergebnis In einer gepoolten Analyse der beiden bereits besprochenen Phase-III-Studien zum IL-23-Inhibitor Guselkumab, DISCOVER-1 und -2, wurden auch Patienten mit Enthesitis genauer unter die Lupe genommen. Weitere Auswertungen über bis zu 52 Wochen, in denen überdies auch die Assoziation einer Resolution der Enthesitis mit dem Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität (MDA) untersucht wurde, legten nun Dennis McGonagle, Leeds (Großbritannien), und Kollegen vor.

In beiden Phase-III-Studien waren die Patienten im Verhältnis 1:1:1 auf Guselkumab 100 mg alle 4 Wochen (Q4W), Guselkumab 100 mg in Woche 0 und 4, dann alle 8 Wochen (Q8W), oder Placebo randomisiert worden. Die Enthesitis wurde mit dem Leeds Enthesitis Index (LEI; 0–6) bewertet, in einer präspezifizierten gepoolten Analyse bis Woche 24 und danach in einer Post-hoc-Analyse bis einschließlich Woche 52. Von den 1.118 randomisierten und behandelten Patienten aus DISCOVER-1 und -2 wiesen 65 % zu Baseline eine Enthesitis auf. Diese Teilnehmer zeichneten sich zugleich durch numerisch mehr geschwol-

lene und druckschmerzhafte Gelenke (SJC/TJC), systemische Entzündung und eine schlechtere körperliche Funktion (HAQ-DI) im Vergleich zu solchen ohne Enthesitis aus. Guselkumab Q4W und Q8W waren hinsichtlich einer Remission der Enthesitis (LEI=0) in Woche 24 Placebo signifikant überlegen (45 und 50 vs. 29 %; beide adjustiert p=0,0301). Diese Rate stieg bis Woche 52 in den Guselkumab-Armen weiter auf 58 % an, wobei vor allem Patienten mit milder (LEI=1; 70–75 %) und moderater (LEI=2; 69–73 %), aber auch solche mit schwerer Enthesitis (LEI=3–6; 42–44 %) zu Baseline profitierten. Ein in-

teressanter Befund war, dass Patienten, die unter Guselkumab in Woche 24 eine Enthesitis-Remission erreicht hatten, gegenüber jenen, bei denen dies nicht gelang, weitaus häufiger eine MDA in Woche 52 erreichten (42 vs. 17 %). Der IL-23-Inhibitor zeigt somit eine gute Wirksamkeit bei Enthesitis über bis zu 52 Wochen, wobei sich deren frühe Remission in einem insgesamt besseren Therapieergebnis niederschlägt. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab285

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PSORIASIS-ARTHRITIS

Fäkale Mikrobiota-Transplantation enttäuscht Auch wenn der Nachweis einer Kausalität noch aussteht, werden große Hoffnungen damit verbunden, einer Dysbiose des Darmmikrobioms bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit einer fäkalen Mikrobiota-Transplantation (FMT; Stuhlimplantation) zu begegnen. Eine erste randomisierte, placebokontrollierte Proof-of-Concept-Studie dänischer Experten um Torkell Ellingsen, Odense, zur Effektivität und Sicherheit der FMT bei Patienten mit peripherer Psoriasis-Arthritis (PsA) verlief jedoch enttäuschend.

In der doppelblinden, auf Überlegenheit getrimmten Parallelgruppenstudie wurden im Verhältnis 1:1 letztlich 31 erwachsene Patienten (2/3 Frauen, im Mittel 51 Jahre, mittlere Krankheitsdauer 4 Jahre) mit aktiver peripherer PsA (SJC ≥3) trotz einer Methotrexat (MTX)-Therapie auf eine Gastroskopie-geleitete FMT oder Sham-Transplantation in das Duodenum (Dosierungen von 50 mg von vier gesunden Spendern) randomisiert. Die Sicherheit wurde während der gesamten Studienphase evaluiert, der primäre Wirksamkeitsendpunkt war der Anteil von Patienten mit Therapieversagen, definiert als erforderliche Therapieintensivierung, in Woche 26. Wichtige sekun-

däre Endpunkte waren die Veränderung im HAQ-DI und das ACR20-Ansprechen in Woche 26.

kein Unterschied zwischen der FMT- und Sham-Therapie erkennbar (47 vs. 50 %; RR 0,93; p=n.s.).

Im Ergebnis wurden zwar keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse dokumentiert, am häufigsten waren gastrointestinale Ereignisse (Übelkeit, Erbrechen, Flatulenzen). Jedoch trat ein Therapieversagen häufiger in der FMTals in der Sham-Gruppe (60 vs. 19 %, Risk ratio, RR 3,20; 95% KI 1,06-9,62; p=0,018) auf. Auch bezüglich einer Verbesserung im HAQ-DI schnitt die ShamGruppe signifikant besser ab (0,07 vs, 0,30 Punkte; p=0,031). Hingegen war im ACR20-Ansprechen nach 26 Wochen

In dieser ersten interventionellen Studie zur FMT bei entzündlicher Arthritis war die FMT zwar sicher, schien aber der Sham-Therapie bei aktiver peripherer PsA unterlegen zu sein. Da das neue Verfahren bei CED durchaus mit gewissem Erfolg erprobt wurde, sollte es bei PsA oder anderen entzündlichen Arthritiden angesichts der geringen Teilnehmerzahl nicht vorschnell ad acta gelegt werden. m Quelle: Ann Rheum Dis 2021; doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219511

Geringes Risiko für Malignitäten unter Secukinumab Während es zur TNFα-Inhibition mittlerweile recht gute Daten zum Langzeitrisiko für Tumoren gibt, fehlt es für die Interleukin (IL)-17A-Inhibition noch an entsprechenden robusten Befunden. Eine aktuelle Auswertung integrierter Sicherheitsdaten aus dem klinischen Secukinumab-Entwicklungsprogramm über 5 Jahre und Post-Marketing-Studien bei Patienten mit Psoriasis, PsoriasisArthritis (PsA) und ankylosierender Spondylitis (AS), die ein internationales Expertenteam um Mark Lebwohl, New York (USA), veröffentlichte, zeigt ein nur geringes, nicht erhöhtes Tumorrisiko an.

In die andauernde Studie gingen die Sicherheitsdaten von 10.685 Psoriasis-, 2.523 PsA- und 1.311 AS-Patienten aus 49 klinischen Studien ein, die Secukinumab (mindestens eine Dosis) über ein maximales Follow-up von 5 Jahren erhalten hatten. Bestimmt wurde das Malignitätsrisiko anhand Expositions-adjustierter Inzidenzraten (EAIR; Inzidenzraten pro 100 Patientenjahre, PJ, auf Secukinumab). Standardisierte Inzidenzraten (SIR) wurden über den Abgleich mit der „Surveillance, Epidemiology, and End Results Program“ (SEER)-Datenbank als Referenzpopulation berechnet. Zusätzlich

wurde die unbereinigte Malignitäts-Inzidenz aus Post-Marketing-Studien (PMS) berichtet. Über 5 Jahre hinweg betrug die EAIR unter Secukinumab 0,85/100 PJ (95% KI 0,74-0,98), entsprechend 204 Krebsfällen während 23.908 PJ. Beim Vergleich mit der erwarteten Anzahl von Malignitäten in der Referenzpopulation ergab sich indikationsübergreifend eine SIR von 0,99 (95% KI 0,82-1,19) für mit Secukinumab behandelte Patienten. Aus den PMSDaten geht indikationsübergreifend eine kumulative Inzidenzrate von 0,27/PJ bei einer kumulativen Exposition von 285.811 PJ hervor.

Das Risiko für Malignitäten in dieser großen Analyse war unter Secukimumab somit nicht erhöht und erscheint über eine Beobachtungsdauer von 5 Jahren in allen Indikationen als relativ gering. Die Befunde unterstützen somit in der Gesamtbetrachtung die Langzeitanwendung von Secukinumab und wahrscheinlich auch des Therapieprinzips der IL-17A-Inhibition insgesamt. m

Quelle: Br J Dermatol 2021; doi: 10.1111/bjd.20136

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LUPUSNEPHRITIS

Voclosporin erfolgreich in Phase-III-Studie AURORA-1 geprüft Positive Daten der Phase-II-Studie AURA-LV ließen bereits darauf hoffen, dass der neuartige, hochpotente Calcineurin-Inhibitor (CNI) Voclosporin, der ein vorteilhaftes metabolisches Profil aufweist und eine konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehung zeigt, bei aktiver Lupusnephritis (LN) gut wirksam ist. Bestätigt wurde dies durch die im vergangenen Jahr auf Kongressen vorgestellten und jetzt von Robert Huizinga, Victoria (Kanada), und Kollegen publizierten Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studie AURORA-1 zur Effektivität und Sicherheit von Voclosporin kombiniert mit Mycophenolat Mofetil (MMF, 2 g/Tag) gegenüber Placebo plus MMF bei raschem Tapering oraler Steroide.

Signifikant besseres renales Ansprechen nachgewiesen Den primären Endpunkt einer CRR in Woche 52 erreichten in der Intention-to-treat-Analyse 40,8 % der Patienten unter der Zusatztherapie mit Voclosporin gegenüber 22,5 % in der Placebogruppe (Odds ratio, OR 2,65; p<0,0001) (Abb.). Signifikant häufiger erreichten mit Voclosporin behandelte Patienten auch die hierarchischen sekundären Endpunkte wie ein CRR in Woche 24 (32,4 vs. 19,7 %, OR 2,23; p=0,002), ein partielles renales Ansprechen (PRR) in Woche 24 (70,4 vs. 50,0 %, OR 2,43; p<0,001) und Woche 52 (69,8 vs. 51,7 %; OR 2,26; p<0,001), die Zeit bis zum Erreichen eines uPCR ≤0,5 mg/mg (Hazard ratio, HR 2,02; p<0,001) und die Zeit bis zur Reduktion des uPCR um 50 % (HR 2,05; p<0,001). Der Wirksamkeitsvorteil von Voclosporin im CRR erstreckte sich auch über prä-spezifizierte Biopsie-Subgruppen, so für die reine Klasse V LN (OR 2,74) und Klasse III/IV allein oder in Kombination mit Klasse V-Patienten (OR 2,63). Selbiges galt auch für alle präspezifizierten Subgruppenanalysen (z. B. Alter, Geschlecht, Ethnizität, vorherige MMF-Einnahme).

Auch das Sicherheitsprofil war insgesamt positiv: Die Inzidenz schwerer unerwünschter Ereignisse war mit 20,8 vs. 21,3 % vergleichbar, am häufigsten waren Infektionen (10,1 vs. 11,2 %), insbesondere Pneumonien, die aber in beiden Therapiearmen gleich verteilt waren. Die Sterblichkeit war gering mit nur einem Fall unter Voclosporin (<1 %) und fünf Fällen im Placeboarm (3 %), in keinem Fall war eine Assoziation mit der Studienmedikation gegeben. Dies war von besonderem Interesse, da in der Phase-II-Studie noch eine erhöhte Sterblichkeit unter Voclosporin gesehen wurde. Unter Voclosporin kam es zu keiner signifikanten Abnahme der eGFR oder einem Anstieg von Blutdruck, Lipiden oder des Glukosespiegels bis Woche 52. Die Zusatztherapie mit dem neuartigen CNI Voclosporin bot im Hinblick auf ein vollständiges renales Ansprechen somit eine überlegene Wirksamkeit gegenüber der alleinigen Standardtherapie mit MMF bei Patienten mit aktiver LN. Der Weg zur Zulassung auch in Europa scheint damit gebahnt, in den USA ist diese bereits erfolgt. m Quelle: Lancet 2021; 397(10289): 2070-2080

p<0,0001; OR 2,65

CRR nach 52 Wochen (%)

Strukturell ist Voclosporin mit Azathioprin verwandt, weist jedoch durch die Eingliederung eines C-Atoms mit Doppelbindung eine gegenüber diesem 4-fach höhere Potenz auf. In die AURORA-1-Studie wurden in 27 Ländern 357 erwachsene Patienten (88 % Frauen, mittleres Alter 31 Jahre) mit aktiver LN gemäß den ACR-Kriterien eingeschlossen und im Verhältnis 1:1 für 52 Wochen auf Voclosporin 2x 23,7 mg/Tag oder Placebo ( jeweils plus Therapie mit MMF 2 g/Tag plus Steroiden) randomisiert. Die Einschlusskriterien waren eine bioptisch gesicherte LN (Klasse III, IV, V) sowie eine Proteinurie von >1,5 mg/mg oder >2 mg/mg für Klasse V-Patienten. Primärer Endpunkt war ein vollständiges renales Ansprechen (CRR) in Woche 52, definiert als Komposit aus einem Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (uPCR) von ≤0,5 mg/mg, einer eGFR ≥60 ml/min. oder keiner bestätigten eGFR-Abnahme >20 % ab Baseline, eine stabile Einnahme niedrig-dosierter Steroide (≤10 mg Prednison/Tag von Woche 44 bis 52) und keine Gabe einer RescueMedikation. Gefordert war zudem eine rasche Steroidreduktion von 20-25 mg/Tag in Woche 1 auf 2,5 mg/Tag in Woche 16.

40,8

30 22,5 20

Placebo

Voclosporin 2x 23,7 mg/Tag

Abb.: AURORA-1-Studie: Signifikante Überlegenheit von Voclosporin vs. Placebo im vollständigen renalen Ansprechen CRR (primärer Endpunkt) nach 52 Wochen

Rheuma MANAGEMENT | Mai/Juni 2021

SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Neu im Fokus: der Anti-CD40-Ligand Dapirolizumab Nachdem erste Versuche, Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) zielgerichtet mit einem Anti-CD40-LigandAntikörper zu behandeln, trotz Hinweisen auf eine gute Wirksamkeit, an thromboembolischen Ereignissen gescheitert waren, die auf dessen Fc-Teil zurückgeführt wurden, gab es jetzt einen neuen Anlauf. Mit Dapirolizumab Pegol steht ein PEGyliertes AntiCD40L-Fab-Fragment (ohne Fc-Teil) zur Verfügung, welches sich in einer Phase-I-Studie als diesbezüglich sicher erwies. Jetzt publizierten Richard Furie, New York (USA), und Kollegen die Daten einer 24-wöchigen randomisierten doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie zu Dapirolizumab Pegol mit 24-wöchiger Nachbeobachtung.

In der Studie wurden 182 Patienten mit mäßigem bis schwerem SLE (SLEDAI2K ≥6 und ≥1 BILAG A oder ≥2 BILAG B) und fortgeführter Standardtherapie (SoC: ≤40 mg Prednison, Hydroxychloroquin und konventionelle Immunsuppressiva) im Verhältnis 1:1:1:1 auf Placebo plus SoC oder i.v. Dapirolizumab Pegol (6, 24 und 45 mg/kg) alle 4 Wochen bis Woche 24 plus SoC randomisiert. Prednison über 10 mg/Tag musste innerhalb von 4 Wochen nach der ersten Infusion verpflichtend reduziert werden, auch Patienten mit „stabiler“ Lupusnephritis (LN) konnten in die Studie eingeschlossen werden. Im Anschluss folgte eine 24-wöchige Nachbeobachtung mit alleiniger SoC. 97,8 % der Patienten absolvierten die doppelblinde Studienphase bis Wo-

che 24, 91,8 % unter Studienmedikation und 90,1 % insgesamt komplettierten die Nachbeobachtung bis Woche 48. In Woche 24 waren für alle Dapirolizumab Pegol-Arme numerisch größere Verbesserungen der immunologischen Parameter (Anti-dsDNA, C3/C4, APLAntikörper) gegenüber Placebo evident. Auch im klinischen Outcome waren Vorteile erkennbar: Ein BICLA-Ansprechen in Woche 24 erreichten versus Placebo 49-55 vs. 37 % (p≥0,05; der primäre Endpunkt wurde verfehlt) und ein SRI-4-Ansprechen bis zu 67 vs. 51 % der Patienten – ohne klare Dosis-Wirkungs-Beziehung. Nach Beendigung von Dapirolizumab Pegol verschlechterten sich die immunologischen Parameter wieder und

die BICLA- und SRI-4-Ansprechraten nahmen wieder ab (meistens aufgrund einer Eskalation der SoC, was als NonResponse gewertet wurde). Die Häufigkeit aller und schwerer unerwünschter Ereignisse waren in allen Studienarmen ähnlich verteilt, thromboembolische Komplikationen waren sogar häufiger unter Placebo. Trotz verfehltem primären Endpunkt wurde aufgrund der Hinweise auf eine immunologische und klinische Wirksamkeit eine Phase-III-Studie mit Dapirolizumab Pegol gestartet. m

Quelle: Rheumatology 2021; doi: 10.1093/rheumatology/keab381

Interessante Therapieoption ohne Zukunft Kurz berichtet sei an dieser Stelle über eine von Mohamed Hamidou und Antoine Néel, Nantes (Frankreich), und Kollegen veröffentlichte offene Phase-IIa-Studie zu einem kurzen Behandlungszyklus mit niedrig dosiertem i.v. Arsen(III)oxid (ATO), das bei akuter Promyelozyten-Leukämie eingesetzt wird und im Lupus-Tiermodell auf eine Wirksamkeit auch bei aktivem SLE hoffen ließ.

In der Studie hatten 11 erwachsene Patienten mit aktivem, nicht organbedrohenden SLE trotz Standardtherapie 10 i.v.-Infusionen ATO in ansteigender Dosierung von bis zu 0,15 bzw. 0,20 mg/ kg erhalten. Primärer Endpunkt war die Rate unerwünschter Ereignisse (UE), als sekundäre Endpunkte wurden das SLE Responder Index 4 (SRI-4)-Ansprechen in Woche 24 und die Reduktion der Glukokortikoid (GK)-Dosierung ausgewertet. In einer zusätzlichen Analyse wurden Daten zur Langzeitsicherheit und dem Erreichen eines Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) erhoben.

Insgesamt traten vier schwere UE auf (Grad 3 Neutropenie, Osteitis, Neuropathie), von denen 2 auf ATO zurückgeführt wurden (Neutropenie bei mit Mycophenolat Mofetil behandelten Patienten). Bei zwei Patienten kam es zu einem schweren Flare in den letzten 4 Wochen der Studie. In Woche 24 erreichten 5 von 10 Teilnehmern ein SRI-4-Ansprechen (50 %), die mittlere GK-Dosis konnte signifikant von 11,25 mg/Tag zu Baseline auf 6 mg/Tag in Woche 24 reduziert werden (p<0,01). Auf längere Sicht erreichten sechs Patienten einen LLDAS in Woche 52, der bis zum letzten Follow-up auf-

recht erhalten wurde (mediane LLDASDauer 3 Jahre). Die Autoren kommen zu dem Schluss, das ATO bei SLE-Patienten Hinweise auf eine gute Wirksamkeit liefert und ein akzeptables Sicherheitsprofil aufweist. Von der Erstpräsentation der 24-Wochen-Daten auf Kongressen bis zu dieser Publikation vergingen viele Jahre; dass dieses Therapieprinzip weiterverfolgt wird, ist höchst unwahrscheinlich. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 70

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SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES

Kardiovaskulären Langzeitrisiken auf der Spur Obwohl das erhöhte Arteriosklerose-Risiko von Patienten mit systemischen Lupus erythematodes (SLE) wohl bekannt ist, sind Langzeitdaten zum kardiovaskulären Outcome eher spärlich gesät. Britische und dänische Experten um Adelina Yafasova, Kopenhagen, untersuchten nunmehr in einer gematchten Fall-Kontroll-Studie genauer das kardiovaskuläre (CV) Langzeitrisiko und die Prognose von SLE-Patienten.

Ausgehend von nationalen dänischen Registern wurde das CV-Risiko von SLE-Patienten, die zwischen 1996 und 2018 diagnostiziert wurden und zu Beginn keine CV-Erkrankung aufwiesen, im Verhältnis 1:4 mit auf Alter, Geschlecht und Komorbidität (leider aber nicht CVRisikofaktoren wie Hypertonie, Rauchen und BMI) gematchten „gesunden“ Kontrollen aus der Allgemeinbevölkerung verglichen. Zusätzlich erfolgte nach der Diagnosestellung einer Herzinsuffizienz ein Vergleich der Mortalität von SLEPatienten mit den Kontrollen. Insgesamt 3.411 SLE-Patienten (medianes Alter 44,6 Jahre, 14,1 % Männer, ca. 1/3 mit Hydroxychloroquin behandelt) wurden 13 .644 Kontrollen gegenübergestellt. Das mediane Follow-up betrug 8,5 Jahre.

Das absolute 10-Jahres-Risiko von SLEPatienten im Vergleich zu den Kontrollen betrug für Herzinsuffizienz 3,71 vs. 1,94 % (dies war signifikant), Vorhofflimmern 4,35 vs. 2,82 %, ischämischen Schlaganfall 3,75 vs. 1,92 %, Myokardinfarkt, 2,17 vs. 1,49 %, venöse Thromboembolien 6,03 vs. 1,68 % und die Kombination aus ICDImplantation, ventrikulären Arrhythmien und Herzstillstand 0,89 vs. 0,30 %. Auch die Gesamtmortalität war höher. SLE mit subsequenter Herzinsuffizienz war im Vergleich zu einer Herzinsuffizienz ohne SLE-Diagnose mit einer höheren Mortalität assoziiert (adjustierte Hazard ratio 1,50; 95% KI 1,08- 2,08). Interessant war, dass das erhöhte Herzinsuffizienz-Risiko nur zu einem geringen Anteil auf Arteriosklerose, Myokardinfarkt und nachfolgender KHK beruhte – viel häufiger

war eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. Als kritischer Faktor wurde ein Hypertonus identifiziert, bei SLE-Patienten wäre wohl eine frühere, aggressive antihypertone Therapie angezeigt. Viele CV-Ereignisse traten vor allem bei jüngeren SLE-Patienten und zudem häufig bereits im ersten Jahr des Follow-up auf, ein weiterer Hinweis, in diesem Risikokollektiv auf eine gute medikamentöse Prophylaxe zu achten, zumal SLE-Patienten im Vergleich seltener Statine erhielten. Angesichts des höheren Risikos für CV-Ereignisse im Verbund mit einer erhöhten CV-Mortalität bedarf es definitiv eines besseren kardiovaskulären Managements dieser Patienten. m Quelle: J Am Coll Cardiol 2021; 77 (14) 1717–1727

Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des APS Deutsche und US-amerikanische Experten um Wolfram Ruf, Mainz, haben den Mechanismus aufgedeckt, der das Antiphospholipid-Syndrom (APS) auslöst: eine bisher unbekannte Interaktion zwischen dem Immun- und Blutgerinnungssystem, die Thrombosen und Schwangerschaftskomplikationen hervorruft. Im Mittelpunkt stehen Antiphospholipid-Antikörper (aPL), die persistierend bei APS oder SLE auftreten.

Bei APS werden die namensgebenden Antiphospholipid-Antikörper (aPL) produziert, mit der Folge eines erhöhten Thromboserisikos und vermehrten Schlaganfällen, Herzinfarkten oder Lungenembolien. Im Fall einer Schwangerschaft ist bei betroffenen Frauen das Risiko für eine Fehlgeburt deutlich erhöht. Der auslösende Mechanismus war bislang nicht hinreichend geklärt. Jetzt konnten die Wissenschaftler zeigen, dass alle krankheitsauslösenden Effekte des APS primär durch die Bindung der aPLAntikörper an eine einzige Zielstruktur in den Blutgefäßen hervorgerufen werden.

Dabei handelt es sich um den ProteinLipid-Komplex aus EPCR (EndothelProtein-C-Rezeptor) und Lysobisphosphatidsäure (LBPA). Dabei spielt der EPCR-LBPA-Komplex auf Immunzellen die entscheidende Rolle bei der APSEntstehung. Binden die aPL-Antikörper daran, aktiviert das komplexe zelluläre Prozesse, die zu einer vermehrten Blutgerinnung ebenso wie zur Produktion von Interferon-α führen. Daraufhin vermehren sich wiederum B-Lymphozyten, welche neue aPL-Antikörper produzieren. Auf diese Weise verstärkt sich die Autoimmunreaktion immer weiter.

Diese bisher unbekannte Interaktion zwischen dem Immun- und Blutgerinnungssystem bietet auch einen vielversprechenden Behandlungsansatz: Den Wissenschaftlern gelang es, einen Antikörper zu identifizieren, mit dem sich der Protein-Lipid-Komplex so blockieren lässt, dass die Effekte der aPL-Antikörper verhindert werden. In der Folge blieb die Autoimmunreaktion in einem APSMausmodell mit Toll-like Receptor-7 (TLR7)-abhängigem SLE aus. m Quelle: Science 2021; 371(6534): eabc0956

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ENTZÜNDLICHE MYOPATHIEN

Niedrig dosiertes Interleukin-2 könnte Option sein Die Behandlung idiopathischer entzündlicher Myopathien (IIM) bleibt in Ermangelung effektiver und sicherer medikamentöser Therapien eine Herausforderung. Eine bei aktiven IIM mögliche neue und bei therapierefraktärem SLE bereits mit gutem Erfolg getestete Option stellt niedrig dosiertes Interleukin (IL)-2 dar. Chinesische Experten um Zhanguo Li, Peking, erprobten IL-2 nun bei IIM-Patienten in einer prospektiven Pilotstudie.

In die Kohortenstudie eingeschlossen wurden 18 therapierefraktäre Patienten mit aktiven IIM, die auf einer stabilen Therapie mit Glukokortikoiden (≤1 mg/ kg/Tag Prednison) und Immunsuppressiva (z. B. Cyclosporin oder Methotrexat) waren. Diese erhielten s.c. 1x 106 IU IL-2 alle 2 Tage über einen Zeitraum von 12 Wochen zusätzlich zu ihrer Standardtherapie. Der primäre Endpunkt war die Veränderung im Prozentsatz regulatorischer T-Zellen (Tregs) an den gesamten CD4+ T-Zellen in Woche 12. Als sekundäre Endpunkte erfasst wurde unter anderem die von der International Myositis Assessment and Clinical Studies (IMACS) vorgeschlagene Definition für eine Verbesserung (DOI), die 2016er ACR/EU-

LAR Myositis-Ansprechkriterien, Sicherheit und steroidsparende Effekte in den Wochen 12 und 24. Mit der niedrig dosierten IL-2-Therapie erreichten 77,8 % (14/18) der Patienten eine IMACS DOI und 83,3 % (15/18) erfüllten die 2016er ACR/EULAR MyositisAnsprechkriterien in Woche 12. Alle individuellen Core Set Measures (CSMs) einschließlich globalem Arzt- und Patientenurteil (PhGA, PGA) und HAQ-DI, Muskelenzymen, MMT-8 und extramuskulärer Krankheitsaktivität, zeigten sich in Woche 12 verbessert. Der Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index Activity Score (CDASI) nahm nach der IL-2-Therapie signifikant

von 7 auf 2 ab (p<0,001) ab. Der Anteil von Tregs stieg nach der Behandlung mit niedrig dosiertem IL-2 in Woche 12 hingegen signifikant an (9,0 vs. 15,2 %; p=0,009). Es wurden keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse dokumentiert. Im Ergebnis zeigte sich somit bei guter Verträglichkeit eine gute Effektivität von niedrig dosiertem IL-2, das maßgeblich vom Anstieg der Treg-Zellen getrieben sein dürfte, die zugleich als Biomarker für das Ansprechen auf IL-2 dienen könnten. m Quelle: Rheumatol Ther 2021; doi: 10.1007/s40744-021-00301-3

Risiko für entzündliche Myositis unter einer ICI-Therapie Unter den in der Hämato-Onkologie häufig eingesetzten Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) ist nicht selten mit entzündlichrheumatischen Nebenwirkungen zu rechnen, die sich aber meist gut mit Glukokortikoiden (GK) und bei Bedarf auch DMARDs beherrschen lassen. Schwieriger zu behandeln und komplikationsträchtig ist die ICI-assoziierte Myositis, deren klinische Manifestation, Versorgung und Outcome von US-amerikanischen Experten um Maria E. Suarez-Almazor, Houston, erfasst wurde.

Aus einer retrospektiven Kohorte zwischen 2016 und 2019 am Anderson Cancer Center der Universität Texas mit ICI behandelter Patienten wurden Fälle einer ICI-Myositis anhand von ICD-Codes herausgefiltert und soweit möglich durch Krankenakten und pathologische Befunde bestätigt. Unter 9.088 Patienten, die ICI erhalten hatten, konnten 36 (0,40 %) mit einer ICI-Myositis identifiziert werden, darunter 17 (47 %) mit alleiniger ICI-Myositis und 19 (53 %) mit OverlapManifestationen ( jeweils 5 mit Myokarditis oder Myasthenia gravis sowie 9 mit beidem). Die Inzidenz der ICI-Myositis betrug 0,31 % bei Patienten unter einer ICI-Monotherapie und 0,94 % bei jenen,

die eine ICI-Kombination erhalten hatten (relatives Risiko, RR 3,1; 95% KI 1,5-6,1). 25 Patienten (69 %) erhielten jenseits von GK mindestens eine weitere Therapie: 17 (47 %) eine Plasmapherese, 12 (33 %) intravenöse Immunglobuline (IVIG) und 11 (31 %) Biologika. Patienten mit Overlap-Manifestationen hatten einen schlechteren Verlauf als solche mit alleiniger Myositis, 79 % davon entwickelten ein Lungenversagen. Von den 8 Patienten, die infolge der ICI-Myositis verstarben, hatten alle ein Overlap mit Myasthenia gravis oder Myokarditis (p<0,05); 75 % dieser Patienten hatten begleitend auch eine Infektion.

Als Fazit lässt sich ziehen, dass die ICI‐ Myositis ein zwar seltenes, aber schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis einer ICI-Therapie darstellt. Bei über der Hälfte der Patienten mit Overlap-Manifestationen kam es zu einem schweren Verlauf mit Lungenversagen oder Tod, die alleinige Myositis war in Bezug auf das Sterberisiko weniger gefährlich. Trotz erster vorliegender Empfehlungen muss die optimale Therapiestrategie noch genauer evaluiert werden. m

Quelle: Arthritis Rheumatol 2021; doi: 10.1002/art.41604

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PROGREDIENTE INTERSTITIELLE LUNGENERKRANKUNGEN

Erster Wirksamkeitsnachweis für Pirfenidon jenseits der IPF Das bei idiopathischer Lungenfibrose (IPF) etablierte Nintedanib wurde auch bei Patienten mit systemischer Sklerose-assoziierter interstitieller Lungenerkrankung (SSc-ILD) und chronischer progredient-fibrosierender ILD (PF-ILD), etwa auch im Kontext einer rheumatoiden Arthritis oder Kollagenosen, zugelassen. Von daher lag es nahe, das ebenfalls bei IPF gut wirksame Pirfenidon nun auch bei PF-ILD zu prüfen. So ganz überzeugen können die von Jürgen Behr, München, und Kollegen vorgestellten Ergebnisse der randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-IIb-Studie RELIEF allerdings nicht.

Angesichts der pathomechanistischen und klinischen Ähnlichkeiten zwischen IPF und anderen PF-ILDs sollte die Wirksamkeit und Sicherheit von Pirfenidon bei Patienten mit vier PF-ILDs außerhalb der IPF geprüft werden. 17 Zentren mit Erfahrung in der ILD-Behandlung schlossen sich dazu seit 2016 zusammen. Die 127 eingeschlossenen Patienten im Alter von 18-80 Jahren (Vitalkapazität, FVC, 40-90 % des Sollwerts, FVC-Abnahme ≥5 %/Jahr trotz Basistherapie) litten an PF-ILD mit einer von vier Diagnosen: Kollagenose-assoziierte ILD, fibrotische, nichtspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP), Hypersensitivitätspneumonie (HP) und Asbest-induzierte Lungenfib-

rose (Asbestose). Aufgrund langsamer Rekrutierung wurde die Studie vorzeitig beendet. Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 für 48 Wochen auf Pirfenidon (3x 267 mg/Tag in Woche 1, 3x 1.534 mg/Tag in Woche 2 und danach 3x 801 mg/Tag) oder Placebo zusätzlich zur Basistherapie randomisiert. Primärer Endpunkt war die Veränderung der FVC in % vom Sollwert. Im Ergebnis zeigte sich unter Pirfenidon eine signifikant geringere Abnahme der FVC im Vergleich zu Placebo (p=0,043 bzw. 0,042), je nach statistischer Analyse

betrug die Therapiedifferenz vs. Placebo 1,69, 3,53 bzw. 2,79 % vom FVC-Sollwert. Die Verträglichkeit war gegenüber Placebo vergleichsweise besser (Tod 2 vs. 8 %, Infektionen/Infestationen 8 vs. 16 %, Krankheitsverschlechterung 3 vs. 11 %, kardiale Ereignisse 2 vs. 8 %). Aufgrund des vorzeitigen Studienabbruchs ist die Interpretation der Ergebnisse schwierig. Jedoch legen die Daten nahe, dass bei Patienten mit PF-ILD, die sich trotz konventioneller Therapie verschlechtern, die Krankheitsprogression durch Pirfenidon reduziert werden könnte. m Quelle: Lancet Respir Med 2021; 9(5): 476-486

SYSTEMISCHE SKLEROSE

Raynaud-Phänomen: CGRP-Antagonisten im Fokus Gerade Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) weisen nicht selten ein Raynaud-Phänomen (RP) als Erstmanifestation auf. Für Patienten mit Migräne stellen CGRP-Antikörper eine großen Fortschritt in deren Prophylaxe dar, jedoch wirken diese vasokonstriktiv, was bei Risikopatienten mit RP zu mikrovaskulären Komplikationen führen kann. US-amerikanische Experten um Ilana D. Breen, Scottsdale, evaluierten dieses Risiko jetzt in einer retrospektiven Studie.

In die Kohortenstudie wurden zwischen 2018 und 2020 im Mayo Clinic-Verbund 169 erwachsene Patienten mit primärem oder sekundärem RP (96 % Frauen, im Mittel 46 Jahre) eingeschlossen, die aufgrund einer Migräne einen CGRP-Antagonisten erhielten (oder einen solchen zuvor erhalten hatten). Primärer Endpunkt waren mikrovaskuläre Komplikationen wie z. B. eine Verschlechterung des RP, digitale Ulzerationen und gangränöse Nekrosen. Bei 9 der Patienten kam es zu mikrovaskulären Komplikationen – von einer Verschlech-

terung des RP bis zum Gangrän und Nekrotisierung, die eine Amputation der Fingerkuppe nach sich zogen. Eine vergleichende Analyse fand keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf demografische oder klinische Charakteristika für Patienten mit oder ohne Komplikationen. Alle 9 Betroffenen waren Frauen (im Mittel 40 Jahre), 5 (55,6 %) waren zuvor mit einem RP diagnostiziert worden, 3 mit primärem und 2 mit sekundärem infolge einer SSc. Die übrigen 4 Patienten (44,4 %) waren neu mit RP diagnostiziert worden. 8 der Patienten (88,9 %) hatten eine chronische Migräne mit oder ohne

Aura. Zu mikrovaskulären Komplikationen kam es unter Galcanezumab (n=3), Erenumab (n=5) und Fremanezumab (n=1). Im Ergebnis scheinen mikrovaskuläre Komplikationen im Kontext eines RP unter CGRP-Antikörpern selten zu sein, jedoch sollten Neurologen Vorsicht bei der Verordnung walten lassen und Rheumatologen bei einer RP-Verschlechterung an diese Möglichkeit denken. m Quelle: JAMA Netw Open 2021; 4(4): e217934

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SYSTEMISCHE VASKULITIDEN

Schwere Infektionen unter verschiedenen Therapien Bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), wie Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis (MPA), stellen schwere Infektionen ein großes Problem für die betroffenen Patienten dar. Real-life-Daten bezüglich deren Inzidenz und prädisponierender Faktoren seit der Einführung von Rituximab sind eher rar gesät und solche zur Quantifizierung des Infektionsrisikos unter verschiedenen Therapien fehlen fast vollständig. Griechische Rheumatologen um Dimitrios Vassilopoulos, Athen, untersuchten in einer aktuellen AAV-Kohorte nun sowohl die Inzidenz als auch Risikofaktoren für schwere Infektionen.

In die multizentrische, retrospektive Beobachtungsstudie wurden zwischen den Jahren 1990 und 2020 insgesamt 162 Patienten mit GPA (63 %) und MPA (37 %) eingeschlossen (51,9 % Männer, durchschnittliches Alter 60,9 Jahre, ANCA+ 86 %, generalisierte Erkrankung 80 %, mittlerer Birmingham Vasculitis Activity Score, BVAS 12,75). Während des Follow-up über im Mittel 5,4 Jahre (891,2 Patientenjahre, PJ) wurden 67 schwere Infektionen in 50 Patienten bei einer Inzidenzrate von 7,5/100 PJ dokumentiert. Die Inzidenzrate für schwere Infektionen war höher während einer Remissionsinduktion mit Cyclophosphamid

(CYC) im Vergleich zu Rituximab (19,34 vs. 11,34/100 PJ, Incidence Rate Ratio, IRR 4,24; 95% KI 2,35-7,61), während sie in der Erhaltungsphase niedriger und nicht verschieden zwischen Rituximab und anderen Therapien wie Azathioprin, Methotrexat oder Mycophenolat Mofetil (MMF) war (5,52 vs. 4,54/100 PJ, IRR 1,22; 95% KI 0,54-2,55). Besonders kritisch war in der Induktionsphase die Kombination aus CYC und Rituximab. 42 % aller Infektionen traten im ersten Behandlungsjahr auf, in einer univariaten Analyse waren u. a. höheres Alter und eine höhere Glukokortikoid-Dosis als Risikofaktoren auszumachen. In einer multivariaten Analyse waren eine Plas-

mapherese und/oder Dialyse, die 6,7 % der Teilnehmer benötigten, starke unabhängige Prädiktoren für eine schwere Infektion im ersten Jahr nach der Diagnose (Odds ratio, OR 3,16, 95% KI 1,00-9,96) und über das gesamte Follow-up hinweg (OR 5,21; 95% KI 1,93-14,07). In Gegensatz dazu war eine erhöhte BaselineKrankheitsaktivität gemäß BVAS (OR 1,11; 95% KI 1,01–1,21) nur während der ersten 12 Monate mit schweren Infektionen assoziiert. Insgesamt schien das Risiko schwerer Infektionen über den zeitlichen Verlauf hinweg abzunehmen. m

Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 90

Erhöhtes Risiko bei gastrointestinaler Beteiligung Eine gastrointestinale (GI) Beteiligung wurde bei systemischer nekrotisierender Vaskulitis als negativer prognostischer Faktor beschrieben, dessen Signifikanz aber noch nicht ausreichend evaluiert ist und von der klinischen Präsentation und dem VaskulitisSubtyp abhängig sein könnte. Experten der French Vasculitis Study Group um Benjamin Terrier, Paris, suchten daher in einer Studie nach Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome von Vaskulitis-Patienten mit GI-Beteiligung.

In die retrospektive Studie eingeschlossen wurden 213 Patienten mit systemischer Vaskulitis gemäß den Chapel Hill-Kriterien aus 2012 und mit GI-Beteiligung. Es wurden die Baseline-Charakteristika, Therapien und der Verlauf erfasst. Der primäre kombinierte Endpunkt setzte sich aus der Aufnahme in einer Intensivstation (ICU), Notfalloperationen und Tod zusammen. Zu 41 % lag eine IgAVaskulitis vor, bei 27 % eine AAV, bei 17 % eine Polyarteritis nodosa (PAN) und bei 15 % andere Vaskulitiden. Insgesamt 83 (39 %) der Patienten erreichten den primären kombinierten Endpunkt innerhalb von 6 Monaten. Als hiermit assoziierte

prädiktive Faktoren konnten identifiziert werden: der PAN-Subtyp (Odds ratio, OR 3,08; 95% KI 1,29-7,34), der PerformanceStatus (OR 1,40; 95% KI 1,05-1,87), der Einsatz von Morphin (OR 2,51; 95% KI 0,87-7,24), die Bauchdeckenspannung (OR 3,08; 95% KI 1,01-9,37), ein Ileus (OR 2,29; 95% KI 0,98-5,32), Teerstuhl (OR 2,74; 95% KI 1,17-6,42), erhöhte Leukozyten (pro g/l OR 1,05; 95% KI 1,00-1,10), niedriges Hämoglobin (pro g/dl OR 0,80; 95% KI 0,71-0,91) und erhöhtes CRP (log mg/l OR 1,21; 95% KI 0,94-1,56). Ein aus diesen Befunden abgeleitetes, relativ einfach gehaltenes Risiko-Prädiktions-Modell für das Erreichen des

primären Endpunkts, aber auch das Gesamtüberleben, zeigte eine hohe statistische Aussagekraft – eine genaue Lektüre der Arbeit ist daher empfehlenswert. Denn die systemische Vaskulitis mit GI-Beteiligung, das bestätigen diese Daten eindrücklich, ist bei mehr als einem Drittel der Patienten mit einem (sehr) schlechten Verlauf verbunden. m

Quelle: Semin Arthritis Rheum 2021; 51(2): 436-441

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EOSINOPHILE GRANULOMATOSE MIT POLYANGIITIS

Gute Effektivität und Sicherheit von Mepolizumab Der gegen Interleukin (IL)-5 gerichtete Antikörper Mepolizumab hat sich in der Phase-III-Studie MIRRA als wirksam in der Therapie der Eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) erwiesen, auch wenn dies nicht in einer Zulassung mündete. Die Effektivität von Mepolizumab 300 mg bei rezidivierender bzw. refraktärer EGPA mit unzureichender Effektivität von Glukokortikoiden (GK) im klinischen Alltag bewerteten nun japanische Rheumatologen um Yoshiya Tanaka, Kitakyushu, über 12 Monate in einer praxisnahen Real-World-Studie.

Insgesamt 16 Patienten mit rezidivierender bzw. refraktärer EGPA, die unzureichend auf GK ansprach, erhielten Mepolizumab 300 mg. Von diesen Patienten wurden retrospektiv die Daten 12 Monate vor der Mepolizumab-Gabe gesammelt. Primärer Endpunkt war die 12-MonatsRemissionsrate nach Mepolizumab-Applikation, sekundäre Endpunkte waren der Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS), Vasculitis Damage Index (VDI), Eosinophilen-Zahlen, Veränderungen in der Dosierung begleitender GK und Immunsuppressiva (IS), die Retentionsrate und Inzidenz unerwünschter Ereignisse (UE). Verglichen wurde der klinische

Verlauf vor und nach der MepolizumabGabe. Die 12-Monats-Remissionsrate nach Mepolizumab-Initiierung betrug 75 %. Während in der Zeit vor der Mepolizumab-Gabe keine Veränderung im BVAS, der Eosinophilen-Zahl oder GKDosis ersichtlich war, zeigte sich nach der Therapie mit dem Anti-IL-5-Antikörper eine signifikante Reduktion dieser Parameter im zeitlichen Verlauf. Auch die Anzahl von Patienten mit begleitender IS-Therapie sank in der Folge, der VDI blieb unverändert. Die Mepolizumab-Retentionsrate betrug 100 % und nur bei 3 Patienten (18,8 %) kam es zu Infektionen. Die Reduktionen im BVAS, der Eosinophilen-Zahl und begleitenden kumulati-

ven GK-Dosis, nicht aber im VDI, waren signifikant höher nach der MepolizumabTherapie. Die Studie bestätigt somit in der Praxisrealität eine gute Wirksamkeit und Sicherheit von Mepolizumab bei EGPA mit Abnahme der Krankheitsaktivität und höheren Remissionsraten bei zugleich geringerem Steroidbedarf. Im vergangenen Jahr hatte bereits eine größere französische Studie positive Daten zu dem Anti-IL-5-Antikörper bei EGPAPatienten mit refraktärem, GK-abhängigem Asthma geliefert, wobei auch eine niedrigere Erhaltungsdosis (100 mg) gut wirksam war. m Quelle: Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 86

RIESENZELLARTERIITIS

Neue Erkenntnisse zum Einsatz von Tocilizumab Beim Management von Patienten mit Riesenzellarteriitis (RZA) spielt der Interleukin-6-Rezeptorinhibitor (IL6Ri) Tocilizumab nach den positiven Ergebnissen der GiACTA-Studie eine zunehmend wichtige Rolle in der Steroideinsparung und bei refraktären Patienten. Zu dieser Studie wurden nun aus einer Open-label-Extension (OLE) neue Langzeitdaten publiziert, eine Post-hoc-Analyse befasste sich zudem genauer mit dem Ansprechen auf Tocilizumab bei RZA-Patienten mit Polymyalgia rheumatica (PMR)- und/ oder kraniellen Symptomen. Veröffentlicht wurden zudem Real-life-Daten zum langfristigen Rezidivrisiko und dem Risiko für einen Visusverlust unter Tocilizumab.

Zunächst zu der von John H Stone, Boston (USA), und Kollegen veröffentlichten OLE der Phase-III GiACTA-Studie. In letzterer hatte sich gezeigt, dass die Kombination aus Tocilizumab und Glukokortikoid (GK)-Tapering effektiv beim Erhalt der klinischen Remission auch ohne GK ist. In der OLE wurden nun erfasst die Erhaltung der Wirksamkeit 12 Monate nach dem Absetzen von Tocilizumab, die Effektivität einer Wiederaufnahme des IL-6Ri nach einem Rezidiv sowie der langfristige steroidsparende Effekt von Tocilizumab. Zur Erinnerung: In Teil 1 der GiACTA-Studie waren 251 Patienten für 12 Monate im Verhältnis 2:1:1:1 auf s.c. Tocilizumab 162 mg 1x/Woche oder alle 14 Tage, kombiniert mit 26-wöchigem Prednison-Tapering, oder Placebo mit Prednison-Tapering über 26 oder 52 Wochen

randomisiert worden. In Teil 2 (weitere 2 Jahre) der Studie, in den 215 Patienten eingingen, lag das Vorgehen (keine Therapie, Tocilizumab, GK, Methotrexat [MTX] oder Kombination) im Ermessen der Studienärztet.

Positive 3-Jahres-Daten der GiACTA-Studie Im Ergebnis hatten nach 12 Monaten (Ende Teil 1) 81 Patienten unter Tocilizumab 1x/Woche eine klinische Remission erreicht, von denen 59 in Teil 2 ohne Therapie starteten. Bei 25 dieser 59 Patienten (42 %) konnte im gesamten Teil 2 der Studie eine Tocilizumab- und GK-freie klinische Remission aufrechterhalten werden. Die mediane kumulative GK-Dosis über 3 Jahre betrug

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2.647 mg für Tocilizumab 1x/Woche, 3.948 mg für Tocilizumab alle 2 Wochen und 5.277 bzw. 5.323 mg für Placebo mit 26oder 52-wöchigem Prednison-Tapering (van Elteren p≤0,001 für Tocilizumab 1x/Woche vs. Placebo; p<0,05 für Tocilizumab 1x/2 Wochen vs. Placebo). Tocilizumab-Strategien zum Wiedererlangen einer klinischen Remission nach einem Rezidiv waren erfolgreich, die mediane Zeit bis zur Remission betrug 15 Tage für Tocilizumab alleine (n=17), 16 Tage für Tocilizumab plus GK (n=36) und 54 Tage für GK alleine (n=27). Es gab keine neuen Sicherheitssignale während des 3-jährigen Follow-up. Die Autoren folgern, dass ein substanzieller Anteil 12 Monate mit Tocilizumab behandelter Patienten in Remission bleiben und dass im Fall eines Rezidivs (mit dem nach dem Absetzen dennoch in fast 60 % zu rechnen ist) dieses mit Tocilizumab wieder gut beherrschbar ist. In letzterem Fall wird aber geraten, zusätzlich Prednison einzusetzen, um das Risiko für einen Visusverlust zu minimieren. (1)

Nach Absetzen liegt das Rezidivrisiko bei über 50 % Im Wesentlichen bestätigt werden die GiACTA-Langzeitdaten durch eine retrospektive Real-World-Studie zu 43 mit dem IL6Ri behandelten Patienten mit Fokus auf Steroideinsparung und Rezidivrisiko, die Jérémy Clément, Bordeaux (Frankreich), und Kollegen publizierten. In der multizentrischen Studie kam es bei 72 % der Patienten, die zumindest eine TocilizumabDosis erhalten hatten (median 77 Jahre alt, GK-Dosis 15 mg/ Tag) zu einem Rezidiv, definiert als Therapieeskalation (Erhöhung der GK-Dosis, erneute GK-Gabe, Intensivierung einer adjuvanten Therapie). Im Vergleich zum Zeitpunkt vor Studieneinschluss betrug die kumulative GK-Dosis 2,1 vs. 9,4 g/Jahr (p<2,107), wobei 28 % der Patienten auf Tocilizumab ein Rezidiv erlitten. Von 29 Patienten, die Tocilizumab absetzten, kam es bei 62 % zu einem Rezidiv. Mit einem Rezidiv assoziierte Faktoren waren die Gabe von Tocilizumab >6 Monate nach der Diagnose (p=0,005), keine Ischämie-Zeichen bei Diagnosestellung (p=0,006), sowie eine Rezidivrate >0,8/Jahr (p=0,03) und kein GK-Tapering ≤5 mg/Tag (p=0,03) vor dem Einschluss in die Studie. Schwere unerwünschte Ereignisse (UE), darunter 4 Todesfälle, traten bei 42 % der Patienten auf. Letztlich bestätigte sich die Effektivität des IL-6Ri in puncto Steroideinsparung, jedoch kam es bei weniger als 50 % der Patienten nach dem Absetzen zu einer andauernden Remission. Auch die Langzeitverträglichkeit der Therapie muss bei diesem älteren, stark vorbehandelten Patientenkollektiv ins Kalkül gezogen werden. (2)

Welche Patienten profitieren am meisten von der IL-6-Inhibition? Zurück zu GiACTA: Robert Spiera, New York (USA), und Kollegen untersuchten in einer Post-hoc-Analyse die Effektivität von Tocilizumab bei RZA-Patienten mit alleiniger PMR-Symptomatik, alleinigen kraniellen Symptomen oder beiden Beschwerdebildern in Bezug auf die Remissionsrate, jährliche Rezidivrate, Zeit bis zum Rezidiv, kumulative GK-Dosis, den Einsatz von

MTX und die Therapiesicherheit. Zu Baseline wiesen 52 der 250 Teilnehmer nur PMR-Symptome, 94 kranielle Symptome und 104 beide gemeinsam auf. In Woche 52 waren die Raten für eine anhaltende Remission in allen drei Gruppen unter Tocilizumab gegenüber Placebo höher (PMR: 45,2 vs. 19,0 %, p=0,0446; kraniell: 60,3 vs. 19,4 %, p=0,0001; PMR und kraniell: 55,0 vs. 11,4 %, p<0,0001). Bei mit Tocilizumab behandelten Patienten kam es in allen drei Gruppen seltener zu einem Rezidiv (PMR: 41,9 vs. 57,1 %; kraniell: 20,7 vs. 47,2 %; PMR und kraniell: 31,7 vs. 81,8 %). Die jährliche Rezidivrate und das Risiko hierfür waren unter Tocilizumab signifikant geringer bei Patienten mit kranieller Symtomatik und bei Mischformen, in der kleineren Gruppe mit PMR-Symptomen war nur ein numerischer Vorteil des IL-6Ri erkennbar. Damit erwies sich Tocilizumab unabhängig vom klinischen Phänotyp als wirksam, mit jedoch – frühere Befunde bestätigend – höherer Wirksamkeit bei Vorliegen (auch) kranieller Symptome. (3)

Nur sehr geringes Risiko für Visusverlust im klinischen Alltag Eine gefürchtete Komplikation der RZA ist der Verlust des Sehvermögens. Ob und inwieweit Tocilizumab diesbezüglich präventiv wirkt, war bis dato unbekannt. Peter M. Villiger, Bern (Schweiz), und Kollegen gingen dieser Frage nun in einer mit insgesamt 186 Teilnehmern (62 % Frauen, 59 % die ACR-Kriterien erfüllend, 66 % mit mittels MR-Angiografie bestätigter Großgefäßvaskulitis) relativ großen monozentrischen Beobachtungsstudie bei zwischen 2010 und 2018 mit dem Il-6Ri behandelten RZA-Patienten auf den Grund. Die kumulative Dauer der Tocilizumab-Therapie betrug 224 Jahre, im Median war die Behandlungsdauer 11,1 (IQR 5,6-17,9) Monate. GK wurden über median 5,8 (IQR 3,0-8,5) Monate getapert. Zu Baseline lagen visuelle Symptome bei 38 % der Patienten und ein Visusverlust bei 11 % vor. Letztere Patienten waren bei Studieneinschluss älter (p=0,032), hatten ein niedrigeres CRP (p=0,002) und zeigten eine negative Assoziation mit einer MR-Angiografie der Aorta (p=0,006). Nur zwei Patienten (1,1 %) entwickelten einen Visusverlust, beide zu Beginn der Tocilizumab-Behandlung. Die Inzidenz einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) unter dem IL-6Ri war somit gering und entsprach den Erfahrungen aus historischen Kontrollen mit einer Inzidenz von 0,7-10 % unter einer Standard-GKTherapie. Inwiefern eine längere Komedikation mit GK in dieser Hinsicht hilfreich ist, bleibt noch offen. (4) m

Quellen: 1 Lancet Rheumatol 2021; 3(5): e328-e336 2 J Rheumatol 2021; doi: 10.3899/jrheum.200952 3 Semin Arthritis Rheum 2021; 51(2): 469-476 4 Arthritis Res Ther 2021; 23(1): 92

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