Revista Tiempo de Derechos No. 25 by tiempodederechos

Tiempo COVID-19

RETO GLOBAL ESCRIBEN: »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »» »»

CARLOS VIESCA TREVIÑO MARÍA BLANCA RAMOS ROCHA DE VIESCA LORENA GUADALUPE VON AGUILAR VÍCTOR M. MARTÍNEZ BULLÉ GOYRI MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ ENRIQUE MENDOZA CARRERA MARTHA PATRICIA HERNÁNDEZ VALDEZ ANTONIO MARTÍNEZ GARCÍA YOTZELING OLIVARES LÓPEZ JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ KAREN HERRERA-FERRÁ MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO JOSÉ ALFONSO RIVERA PÉREZ BENJAMÍN HERREROS RUÍZ VALDEPEÑAS OCTAVIO MÁRQUEZ MENDOZA MARCELA VEYTIA LÓPEZ LEONARDO SOUZA GARCÍA COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO A.C »» DANIEL GONZÁLEZ DÁVILA »» PAULO ARTURO FLORES TELLO »» ALFONSO HERRERA GARCÍA

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MAYO 2020. No. 25

Derechos

DIRECTORES GENERALES

M. R. Mariano Azuela Güitrón M. R. Sergio Salvador Aguirre Anguiano

CONSEJO EDITORIAL

Acuña Juan Manuel, Adato Green Victoria, Aguirre Anguiano Sergio, Aguirre Anguiano José Luis, Azuela Güitrón Mariano, Betanzos Torres Eber Omar, Chávez Chávez Arturo, Cruz Razo Juan Carlos, De la Mata Pizaña Felipe, Estrada Michel Rafael, Fernández de Cevallos Diego, García Velasco Gonzalo, Germán Rangel Arturo, Gómez Mont Fernando, Gutiérrez Fernández José Guillermo, Hamdan Amad Fauzi, Herrera Fragoso Agustín, Jáuregui Robles César, Lozano Díez José Antonio, Luna Ramos Margarita Beatriz, Martínez Andreu Ernesto, Marroquín Zaleta Jaime Manuel, Medina Mora Eduardo, Mejan Career Luis Manuel, Ortiz Mayagoitia Guillermo, Preciado Briseño Eduardo, Prida Peón del Valle Antonio M., Schmill Ordóñez Ulises, Saldaña Serrano Javier, Sempé Minvielle Carlos, Silva Abbott Max, Soberanes Fernández José Luis, Velásquez Juan, Vigo Rodolfo Luis, Zambrana Castañeda Andrea, Zertuche García Héctor.

CONTENIDO MAYO 2020. No. 25 TIEMPO DE DERECHOS

ARTÍCULOS

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Editorial ANTONIO GARCI

Cuarentena CARLOS VIESCA TREVIÑO MARÍA BLANCA RAMOS ROCHA DE VIESCA

Prevención y atención, una visión histórica

LORENA GUADALUPE VON AGUILAR

VÍCTOR M. MARTÍNEZ BULLÉ GOYRI

MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ

ENRIQUE MENDOZA CARRERA

Derecho y pandemias

DIRECTORA EDITORIAL

Lourdes González Pérez

EDITOR

Armando Flores Velázquez

ARTE Y DISEÑO

Irasema Tovar Alvarez

CONTACTO

Teléfono: 55 5520 2576 suscripciones@tiempodederechos.mx “Tiempo de Derechos, año 3, número 25, mayo 2020, publicación mensual editada por Fundación Aguirre, Azuela, Chávez, Jáuregui, Pro Derechos Humanos A.C., con domicilio en Sierra Candela #43 Col. Lomas de Chapultepec. Del. Miguel Hidalgo C.P. 11000 Ciudad de México. Teléfono 55 5520 2576, correo electrónico suscripciones@tiempodederechos.mx. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo número 04-2018-031510554100-102. ISSN 2594-1070. Licitud de título y contenido número 17140 otorgado por la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas de la Secretaría de Gobernación. Impresa por Preprensa Digital S.A. de C.V., con domicilio en Caravaggio 30 Col. Mixcoac Del. Benito Juárez C.P. 03910. Teléfono 55 5611 9653. Este número se terminó de imprimir el 24 de abril de 2020, con un tiraje de 5,000 ejemplares. Las opiniones expresadas por los autores no representan necesariamente la postura del editor. Queda prohibida la reproducción total o parcial de la publicación (contenidos e imágenes) salvo autorización previa de la editorial dada por escrito.”

Los Derechos Humanos ante las epidemias

Equilibrio de derechos, intereses y valores durante emergencias

Covid-19: reflexiones éticas y bioéticas MARTHA PATRICIA HERNÁNDEZ VALDEZ ANTONIO MARTÍNEZ GARCÍA YOTZELING OLIVARES LÓPEZ

El Estado de Excepción, implicación Bioética

JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ KAREN HERRERA-FERRÁ MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO

Intrumentos de vigilancia epidemiológica en México

BENJAMÍN HERREROS RUÍZ VALDEPEÑAS

Epidemias: miedo, ficción y realidad

LEONARDO SOUZA GARCÍA

Impactos económicos esperados por pandemias

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JOSÉ ALFONSO RIVERA PÉREZ

Una mirada desde la biología molecular

OCTAVIO MÁRQUEZ MENDOZA MARCELA VEYTIA LÓPEZ

Efectos del rumor, desastre natural COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO A.C

La comunicación ayudará a brindar una respuesta eficaz

SECCIONES DANIEL GONZÁLEZ DÁVILA

SI DE CUENTOS SE TRATA... CUÉNTALO

El planeta de Lesbos

PAULO ARTURO FLORES TELLO

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CASO JUZGADO

Covid-19 y reclusión

ALFONSO HERRERA GARCÍA

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TIEMPO DE LIBROS

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EDITORIAL

alamitosos tiempos nos toca vivir cuando el miedo y la muerte acechan. Más, cuando lo primero es lo que impera en el ánimo colectivo, mientras que la segunda, acecha y mantiene la estrecha e impredecible cercanía, esa compañía incómoda que nunca nos ha dejado y que acabará por alcanzarnos. Hablamos del fantasma de la peste que nos tiene, querido lector, en la forzosa circunstancia de un encierro para cuidar la vida propia y del prójimo, el próximo: hijos, esposa, esposo, padres, madres o abuelos, vecinos; la ciudadanía toda. Es una historia que se repite entre siglo y siglo. Ya con los antiguos griegos y los egipcios, ya con los asiáticos y europeos del medievo, sin olvidar a los indígenas de esta tierra que fueron asolados por la viruela o a los habitantes del mundo entero cuando la fiebre española, sólo apenas en la primera mitad del siglo pasado, arrasó en cosa de un año con millones de seres humanos. Todavía más reciente, la influenza mexicana A-H1N1 o el temible SARS volvieron a causar estragos. Nos dicen los que saben que se trata de un coronavirus bautizado como SARS-CoV-2 (Covid-19), un virus que se transmite entre mamíferos y aves, y que al ser nuevo no hay vacuna ni tratamiento seguro, salvo los buenos oficios que se tengan para prevenir su infección: lavarse las manos, no tocarse las vías aéreas y, lo que es mejor, mantenerse aislado. Estamos a su merced, salvo que confiemos en Dios, en el hombre y en su ciencia. Si bien no hay cura, el concierto humano puede hacer mucho. La medicina, y la epidemiología en particular, con experiencias de miles de años ya, está desplegando sus artes. Hay mucho conocimiento acumulado, y la responsabilidad no sólo recae en los seguidores de Hipócrates, sino que veremos también ejercer la pericia de los economistas para que las mesas no mermen en su cotidiano sustento, o la de los psicólogos para que las voluntades no quiebren, a la vez que rogamos para que la mirada de los políticos no se pierda en el río revuelto que deja el paso del miedo a la muerte, el río del pánico. También es Tiempo de Derechos. La pandemia obliga una vez más a este honroso gremio a velar por el bien común. Los Derechos Humanos, siempre en riesgo, ahora más que nunca lo están: ¿qué pensar hoy del Estado de Excepción; qué, del acceso a la salud y sus protocolos y acuerdos nacionales e internacionales; qué del derecho a la movilidad, de las heridas del rumor o de las responsabilidades del Estado? Querido lector, sabemos de las ingentes tareas a las que nos convoca esta peste, lo invitamos a hacerles frente. Una de ellas podría ser resguardarse, y para eso estamos. No lo haga sin reflexionar sobre las implicaciones que para el país tiene este mal, para ello traemos estas páginas. Sabemos que México saldrá adelante, y esperamos que lo haga con el menor daño posible.

CUARENTENA

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PREVENCIÓN Y ATENCIÓN, UNA VISIÓN HISTÓRICA La experiencia y la ciencia médica han dispuesto a la humanidad de conocimientos para prevenir o atenuar un brote epidémico. El personal sanitario mexicano está preparado, ya lo ha hecho antes.

CARLOS VIESCA TREVIÑO Profesor Titular, Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina, UNAM. Presidente de la International Society for the History of Medicine, Presidente Honorario de la Academia Panamericana de Historia de la Medicina, Academia Nacional de Medicina, Academia Mexicana de Cirugía.

MARÍA BLANCA RAMOS ROCHA DE VIESCA Profesora Titular, Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Consejera de la International Society for the History of Medicine, Academia Panamericana de Historia de la Medicina.

as epidemias han sido motivo de preocupación y temor a lo largo de la historia de la humanidad. La enfermedad y la muerte afectando a multitud de personas son algo impactante. No en balde, peste –entendida como genérico de epidemia– y muerte, son dos de los cuatro jinetes del apocalipsis, metáfora de los grandes males que significan el fin de la humanidad. La evolución biológica de los seres humanos ha procedido en gran medida mediante cambios que han hecho posible, además de acentuar los rasgos que hoy por hoy la caracterizan, la supervivencia de la especie. Parte importante de este proceso ha sido y es el reconocimiento de seres microscópicos por parte del aparato inmunológico de los humanos y viceversa, incorporando el genoma de algunos de ellos al nuestro, dando también lugar a la producción de anticuerpos activos ante los antígenos que tienen ellos y estableciendo a través de ello la posibilidad de convivir con ellos e incluso que lleguen a formar parte de nuestro organismo coadyuvando en la realización de gran cantidad de funciones. Baste considerar que la microbiota –que es ese universo de bacterias y virus que llevamos dentro– se estima en alrededor de la décima parte de nuestro peso corporal. Sin embargo, la evolución misma de estos seres y la apertura de nuevos espacios antes no invadidos por los humanos, han hecho que con una espantable regularidad o bien surjan mutantes o entremos en contacto con gérmenes que provienen de otros entornos o se habían mantenido conviviendo con otras especies o, incluso, enfermándolas, pero sin causar tal problema en los humanos. Cuando esto sucede aparecen nuevas enfermedades que por lo regular presentan formas graves, con altas tasas de complicaciones y de mortalidad y que, además, afectan a gran número de personas. Estas enfermedades nuevas o emergentes –una denominación más apropiada dado que muchas veces ya existían, pero pasan de una especie a

Foto: Depositphotos.

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otra o de un ámbito geográfico a otro y se incrementa el número de personas que la contraen– se presentan bajo formas de mayor gravedad.1 En épocas remotas, y actualmente en comunidades aisladas, por lo regular grupos tribales, este tipo de problemas era autolimitante. Esto quiere decir que contraía la enfermedad y moría una buena parte de ese grupo, a veces su totalidad, pero los sobrevivientes ya no serían afectados por ella o presentarían formas más leves, es decir, desarrollarían inmunidad. Por otra parte, siendo grupos tribales con escaso o nulo contacto con otros grupos, la enfermedad en cuestión no se propagaría fuera del grupo afectado. Con el crecimiento poblacional, por un lado, y con el incremento y facilitación de las comunicaciones, que han llevado de la existencia de culturas totalmente ajenas unas de otras a un mundo global, estas enfermedades epidémicas, sean emergentes, sean resultado de mutaciones bacterianas y/o virales, pueden afectar –y de hecho han afectado– a poblaciones muy numerosas que habitan en lugares sumamente distantes entre sí. Bacterias y virus pueden infectar a seres humanos que invaden un hábitat antes no hollado por ellos. Un ejemplo claro son las epidemias que ahora sabemos son provocadas por arena o hanta virus, como son la fiebre hemorrágica de Bolivia, iniciada en 1959, o la epidemia de huey cocoliztli –la gran enfermedad– a la cual los mexicanos no pudieron dar un nombre específico y que causó cerca de un millón de víctimas solamente en el altiplano mexicano en los últimos meses de 1576.2 En ambos casos el disparador fue la apertura de espacios semiáridos para la explotación minera, con el consecuente contacto con roedores en los cuales estos virus vivían sin enfermarlos. Mecanismo parecido fue el que marcó el inicio de la fiebre hemorrágica de Junín, en las pampas argentinas, en 1953, en donde la modificación ecológica de la

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región, al sembrarse grandes extensiones de maíz, trajo la migración y proliferación de un roedor, el calomys musculinus, huésped natural de un virus productor de fiebre hemorrágica. Diferente en su origen es la aparición de brotes de peste bubónica, en los cuales la rata, que es el huésped de las pulgas, también se enferma y muere cuando éstas resultan infestadas por la yersinia pestis, que es el germen causal; pero en este caso el problema no se limita a la enfermedad de la rata, sino a su trasmisión a los seres humanos. Cambios en la población de roedores pueden ser también significativos. La llegada al continente americano de la rata noruega, la rata negra, trajo consigo, en México, por una parte el desplazamiento de la rata nativa, parda y de orejas redondeadas, de las villas y ciudades a áreas rurales; por otra, la aparición del tifo exantemático del cual el piojo de la rata negra es el vector. Antes no había tifo exantemático en América, y no es casual que, en la primera gran epidemia acaecida en México, en 1545, se consignara la migración de innumerables ratas negras de la costa, Veracruz, a los altiplanos poco antes de los inicios de la epidemia. El conocimiento de la relación entre la rata, el tifo y la peste, hizo que al arribar los barcos a los puertos, entre otras medidas, se colocaran unos grandes discos lisos y resbalosos en las cuerdas con que se ataban al muelle, con el fin de bloquear el paso a los roedores. En fin, la historia de la humanidad está llena de ejemplos de enfermedades contagiosas e infecciosas producidas por virus y bacterias que surgen en diversos entornos; a veces periódicamente, cuando muta el germen causal o la población inmunizada por el brote anterior está siendo reemplazada por una nueva generación, y otras veces como enfermedad emergente, cuando cambian las condiciones del medio ambiente y los gérmenes afectan a especies que antes no les eran accesibles o no eran susceptibles de enfermar dadas

Gachelin, Gabriel, “Dynamique des génomes et maladies emergentes, en vvaa, Vrs de nouvelles maladies, Paris, PUF, 1998, pp. 38 y ss.. Malvido, E., Viesca, C. La epidemia de cocoliztli de 1576. Historias. INAH. 11,1985:27-33.

las condiciones inmunológicas previas. Veamos ahora cuáles han sido las medidas que, en diferentes momentos de la historia, se han tomado para prevenir la llegada de una enfermedad epidémica a un lugar y las principales acciones empledadas para combatirla.

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1. Acciones históricas

La peste de Atenas (430- 427 ac) El primer dato de interés es que los primeros casos aparecieron en el Pireo, el puerto de Atenas, lo que hace pensar que la enfermedad fue trasmitida por viajeros que llegaron por vía marítima. Se ha pensado que su origen fue en Etiopía y de allí se difundió a Egipto, los países del Cercano Oriente y de allí a Atenas. Se tiene así un buen ejemplo ya de una pandemia, pero los registros históricos de que se dispone atraen el interés de los modernos estudiosos hacia Atenas. No ha sido posible identificar la naturaleza de la enfermedad, habiendo sido propuestas las posibilidades de viruela –que no corresponde a la descripción que da Tucídides, el historiador ateniense–, de tifo exantemático o de peste bubónica. Un hecho significativo es que, a causa de la guerra, los habitantes de los poblados y áreas rurales atenienses fueron a vivir a la ciudad, por lo regular en condiciones higiénicas deplorables, en hacinamiento y con falta de ventilación. Vista desde el siglo XXI, da la impresión de una afección viral, dados los síntomas registrados: inicio con cefalea intensa, inflamación y enrojecimiento de los ojos, sangrado en mucosa de la cavidad bucal y luego tos, estornudos y dolor torácico, para luego presentar diarrea. Las medidas que se tomaron fueron aislar y desatender a los enfermos y no acercarse a los cadáveres, dejándolos abandonados. Como se ve, no se tienen datos de medidas preventivas ante la posibilidad de una epidemia, ni siquiera se sospechó su aparición, y el aislamiento de enfermos da la impresión de que no se hizo de manera organizada, sino simplemente se procuró huir de ellos. La plaga de los Antoninos (165 d. C.) Iniciada en Roma en el año 165 d. C.,

Foto: Especial.

la epidemia tuvo recurrencias durante los siguientes 15 años y no deja de ser curioso que desapareciera en el año 180 d. C., a poco de la muerte del emperador Marco Aurelio a causa de ella. Otro brote, que apareció nueve años después, provocó alrededor de 2 mil muertes al día en la capital. Es sumamente escasa la información que se tiene sobre sus características y es Galeno quien en su Methodo Medendi refiere que sus síntomas eran fiebre, dolor de garganta y diarrea y que al noveno día aparecían lesiones cutáneas, generalmente pustulosas. La posibilidad diagnóstica que más plausible parece es que se trate de viruela, sin embargo no hay nada concluyente al respecto y choca el que se haya mantenido activa, con brotes sucesivos durante 15 años. Pocos datos existen sobre las medidas tomadas para evitar la propagación del mal, señalándose el evitar la cercanía y el contacto directo con los

La primera pandemia estudiada fue la llamada peste de Atenas.

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enfermos. En los campamentos –ya que afectó seriamente a los ejércitos romanos: primero en Asia, en donde se contagió y murió el emperador Lucio Vero, y en los años sucesivos en las fronteras del Danubio en donde el emperador Marco Aurelio falleció– lo que se hizo fue construir tiendas separadas de las demás, o chozas en establecimientos más permanentes, a fin de evitar el contacto entre sanos y enfermos.3 La utilización de la atríaca magna, medicamento cuyos orígenes se remontan a los tiempos de Nerón, cuando fue ideada una mezcla de cuanta sustancia de origen animal, vegetal y mineral se pensó que pudiera tener efecto para impedir la acción de venenos en el organismo, se justificó en razón de que la corrupción del aire y los miasmas eran los vehículos de la enfermedad. Esta terapéutica quedó como la única que podía servir para algo ante enfermedades que afectaban a tantas personas y con tanta severidad.

La pestilencia de Justiniano, en el año 541, mató a 300 mil en Constantinopla.

La pestilencia de Justiniano (541 d. C.) En el año 541 d. C., reinando en el Imperio Romano de Oriente el emperador Justiniano, se presentó una devastadora pandemia que llegó a Constantinopla al finalizar la primavera, dejando un saldo de alrededor de 300 mil muertos sólo en la capital durante los primeros meses. En este caso, el emperador también cayó enfermo, pero logró recuperarse. Procedente de Etiopía, se difundió primero a Egipto, donde apareció el año anterior, y de allí a todo el Imperio romano de Oriente. El gran tráfico comercial de naves que venían de la India surcando por el Mar Rojo hasta los puertos egipcios más cercanos a la zona del Sinaí, explican bien la ruta de acceso de la peste. Veinte brotes, según unos autores, cincuenta, según otros, hicieron acto de presencia por todo el mundo romano en los siguientes dos siglos. Analizando fuentes diferentes a los historiadores del imperio bizantino de esa época, se ha logrado establecer que esta fue una primera gran pandemia de 3

Kophn, George C., Rhe Wordsworth Encyclopedia of Plague & Pestilence, Hertsfordshire, UK, Wordsworth Reference, 1988, p.6.

Foto: Especial.

peste bubónica y que su origen fue en la India, de donde se diseminó juntamente con la rata negra, el huésped por excelencia del germen causal. En esta ocasión se hizo evidente la creencia de que el mal llegaba con gente que venía del extranjero y es curioso detalle el que se desencadenara una “epidemia” de pesadillas en las que se presentaban seres sobrenaturales maléficos, demonios, y así enfermaban a quien los soñaba y a los habitantes de esa casa; también corrieron numerosas voces hablando de apariciones espectrales que caminaban por las calles acarreando y anunciando el mal. Las medidas de protección suenan hoy día bizarras, pues lo que se hizo fue encerrarse a piedra y lodo, bloqueando puertas y ventanas de las casas a fin de impedir a todo el mundo, incluso familiares, la entrada. Otras medida fueron acelerar el entierro de los cadáveres, para lo que fueron nombrados oficiales que se hicieran cargo de ellos, y cuando empezó a faltar espacio en los cementerios, se depositó a los muertos en torres

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Foto: Especial.

de las fortificaciones que circundaban la ciudad, que, al llenarse, eran techadas y selladas.4 La peste negra (1348) Es indudable que la epidemia que marcó definitivamente la memoria de la humanidad y cuyas repercusiones siguen pesando en el imaginario colectivo, fue la segunda pandemia de peste negra, peste bubónica, que asoló a Europa en 1348, con un número de víctimas que se ha estimado en 25 millones de personas, lo que significa alrededor de la mitad de la población europea, y que mató a otros tantos en su camino. Este recorrido se dio a través de Asia, arribando a Tabriz y Astrakán en 1346; a Crimea, a principios de 1347, y de inmediato a Constantinopla, de donde se expandió por todo el Mediterráneo siguiendo la ruta de las flotas mercantes genovesas y venecianas, principalmente. Mesina, en Sicilia, Génova y Marsella fueron afectadas antes de que finalizara el año, y Ragusa, hoy Dubrovnik, Venecia y Almería, a inicios de 1348; 4 5

en tanto que, antes de finalizar el año, llegaba a Burdeos y París. En 1349, se difundía a Inglaterra, Holanda, Alemania, hasta alcanzar Viena y los países bálticos. Polonia y Rusia sufrían sus estragos en 1350. Posteriormente, la enfermedad se mantuvo presente con brotes, a veces locales, como la peste de Londres de fines del siglo XVII; otras, siguiendo la huella de los ejércitos, como sucedió con el ruso, yendo de Moscú a Riga y Varsovia 5. Es en ocasión de esta pandemia que fueron establecidas medidas de control sanitario que se mantuvieron vigentes por cinco siglos. Aunque debe insistirse en que fueron siempre medidas adoptadas localmente, por ciudades, como es el caso de Venecia y Génova, o por países, sobre todo en los que existían monarquías. Las cuarentenas, aislamiento de viajeros y comerciantes procedentes de lugares en donde se sabía que estaba presente la enfermedad, fue impuesta en todas las grandes ciudades y puertos europeos. Cuarenta días, siete semanas en números redon-

Procopio, Historia de las Guerras, Bostron, Harvard Universiry Press, Loeb Classical Library, **; Mac Neill, Plagues and peoples. Gottfried, Robert S., The black Death, New York, London, The Free Press, 1983.

En la memoria humana quedó grabada la peste negra o bubónica del medievo.

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Desde 1348, se establecieron cuarentenas a los viajeros sospechosos de un contagio.

dos, significaba el cumplimiento de un ciclo completo de los siete planetas y, por lo tanto, el fin de una serie completa de influencias astrales, de modo que era un tiempo adecuado y razonable para considerar que, de no haberse presentado enfermos entre las personas así aisladas, no habría riesgo de que estas trasmitieran la enfermedad al entrar en contacto con los habitantes de las ciudades. Para ello fueron acondicionados espacios de reclusión, como son los caravanserai de las ciudades del Oriente Medio o los lazaretos de las villas europeas, recordando, estos últimos, por su denominación, la exclusión de todo contacto social de los pacientes con lepra. Metafóricamente, lazareto quedó como el nombre de los sitios de reclusión de posibles trasmisores de enfermedades epidémicas o de quienes presentaran ya síntomas de ellas. En 1348, fue acondicionada con tal objeto una isla en la laguna de Venecia y un espacio cerrado en las afueras de Génova que si bien en esa ocasión no tuvieron los resultados esperados de impedir la propagación de la peste, dado que ésta ya se había expandido en ambas ciudades, sí quedaron como el modelo a seguir para la posteridad. En Venecia, ciudad/estado que fue un ejemplo en este tema, se procedió inmediatamente a establecer un comité sanitario destinado exclusivamente a afrontar el problema emergente, estableciendo de inmediato barreras para contener el movimiento de personas y mercancías. Casi 30 años después, en Ragusa, fue introducido el sistema de aislamiento en lazaretos de una forma reglamentaria, manteniendo durante un mes en dos islas, sobre esa misma costa, pero lejos del puerto, las naves procedentes de sitios declarados o sospechosos de tener la peste.6 El primer lazareto permanente de Venecia no fue construido sino hasta 1423, es decir, 75 años después de esa primera y terrible epidemia. Un segundo lazareto, nombrado Lazareto Nuovo, esta vez construido en una isla dentro de la laguna veneciana, pero suficientemen6 7

te alejado y aislado de la ciudad y de tierra firme, data de mediados del siglo XVI y siguió en funciones hasta entrado el siglo XX, siendo ahora un museo en el cual se exhiben grabados de la época y todos los aparatos y vestimentas diseñados para protegerse del contagio. Hasta entonces, lo que se hizo, en términos sociales, fueron rogativas, enterramientos apresurados, sin exequias ni velorios, y no se tardó en cavar grandes fosas comunes en las que se colocaban los cadáveres en hileras y se cubrían con cal viva. No precisamente sucedido en Venecia, pero en un brote posterior de esta misma epidemia, es la historia de San Roque, santificado precisamente por haber recobrado el sentido estando ya tirado en una de esas fosas comunes gracias a que su perro aullaba y le lamía las llagas; recuperado, Roque se dedicó a cuidar pestíferos sin volver a contraer la enfermedad, de donde ahi su santificación, pero hecho que ahora es claro que se debió a la inmunidad que adquirió. La prevención médica –además del aislamiento de los enfermos y el impedir la entrada a las ciudades de quienquiera procedente de sitios en donde estaba presente la enfermedad, acciones previstas para prevenir el contagio directo– se enfocó en acciones derivadas de la teoría miasmática, que atribuía la diseminación del mal a los vientos malolientes que surgían de los cuerpos de los enfermos, de los cadáveres apiñados, de las aguas estancadas y llenas de inmundicias. Para ello se dispuso que se alejara el hedor removiendo todos los desechos y limpiando calles y canales.7 Se estableció como medida común la búsqueda de aires salubres, sea en sitios de la ciudad en donde corriera el viento y no se percibieran los olores miasmáticos o bien dejando la ciudad y refugiándose en el campo, hecho bellamente documentado –esta vez para Florencia– por el Decamerón de Bocaccio, en el cual se narra cómo un grupo de jóvenes aristócratas se refugia en una villa situada en las colinas ve-

Palmer, Richard, J., “L’azione della Reppublica di Venezia nel controllo della peste”, en Venezia e la peste, Venezia, Marsilio editore, s/f, pp. 103 y ss. Vvaa Venezia e la peste, Venezia, Marsilio editore, s/f, pp.120 y ss.

cinas a la ciudad, pero aislada de ella y se dedica a contar historias en tanto pasa el riesgo del contagio. Procesiones y rogativas no se dejaron esperar y, en las décadas siguientes, multitudes recorrieron muchos países europeos, en particular los de Europa Central, flagelándose y clamando a Dios por el perdón de los pecados de esa humanidad castigada por medio de la peste.8 También derivado del criterio de que no se debían de respirar los aires contaminados ni tocar a los enfermos ni sus pertenencias, fueron diseñados trajes especiales que usaban los médicos y aquellas personas que atendían a los enfermos. Estos trajes les cubrían todo el cuerpo, pero además contaban con máscaras en forma de caras de pájaro con grandes picos, las que se suponía impedirían el paso de los miasmas a la nariz y boca de quienes las llevaban puestas. Se regó el quemar pólvora en los cruces de calles y canales y el utilizar perfumes que contrarrestaran los malos olores. Estas dos prácticas continuaron en uso en todo el mundo hasta fines del siglo XVIII. En México, en las epidemias de viruela de 1762, 1779 y 1797 se prendieron fuegos y se quemaron plantas aromáticas en las encrucijadas.9 2. Prevención y control en México

El cólera Un acontecimiento que sacudió a la sociedad fue la pandemia de cólera iniciada en las bocas del Ganges en 1817, que además de recorrer el camino naval a Egipto, Medio Oriente y el Imperio Turco, también caminó por vía terrestre y llegó a Moscú, Varsovia, Viena, Londres y París, en donde hubo una gran mortandad a partir de finales de marzo de 1832.

Por vía marítima llegaría a México en el verano de 1833. Tomó a la pandemia 16 años llegar a nuestro país, de manera que mirando su avance y percibiéndose aquí las medidas profilácticas y terapéuticas que iban tomando las otras naciones se hizo conciencia de la necesidad de actuar en ambos sentidos. Si bien no hubo acuerdos internacionales, sí es un hecho que en esta ocasión se creó una conciencia y los diferentes países establecieron comunicación mediante publicaciones científicas y de prensa. En México, se publicaron textos que explicaban bien qué era esta enfermedad, cómo se expandía, sus síntomas y los tratamientos posibles. Pero lo que más se llevó a cabo fue la eliminación de focos de infección, procediendo a establecer sistemas de limpieza de las calles, de las riberas de las lagunas en la cuenca de México, de eliminación de excretas, de encalado de las casas, a construir dos cementerios fuera de los límites de la Ciudad de México, y prohibir los entierros en las iglesias. No obstante, el cólera llegó a México casi simultáneamente por mar: de Nueva Orléans vía Tampico, de donde procedió a San Luis Potosí y Guanajuato, y de la Habana a Yucatán, y de allí siguiendo la costa del Golfo de México y a Chiapas. La ciudad se convirtió en un espacio medicalizado y la población fue objeto de asistencia médica. La peligrosidad que significaron las clases desposeídas como blanco de epidemias y a la vez como puente para su propagación abrieron las puertas a la higiene pública y a medidas sanitarias.10 Ya en plena epidemia se buscan remedios tradicionales, como la raíz de chaya, de la que se dijo era un buen recurso, aunque tal vez lo

más importante fue el dar atole a los enfermos y así lograr hidratarlos. Tres años más tarde, Snow en Londres lograría establecer la relación entre aguas de ciertos grifos y cólera, dando así un primer paso para poder hablar de enfermedades de trasmisión a través del agua y no, como hasta entonces se creía, solamente a través del aire. Un regreso a la búsqueda de aguas “claras”, potables para la provisión de villas y ciudades fue notable y en las siguientes epidemias de cólera, como la de 1852, se buscó que los habitantes de la Ciudad de México no consumieran verduras ni frutas procedentes de algunas zonas consideradas como insalubres.11 En 1886, ante la noticia de una epidemia de cólera que afectaba a varios puertos europeos, se procedió a imponer cuarentena y desinfectar a rodos los buques que llegaran a Veracruz y Tampico procedentes de ellos, con lo que se logró que no hubiera casos en nuestro país.12 Inicio de los acuerdos internacionales Por estos tiempos se inició la realización de acuerdos y lineamientos internacionales. De hecho, desde 1828 se había iniciado un movimiento internacional en Marsella, cuyo fin era la reducción y de ser posible la anulación de las cuarentenas, so pretexto de los daños económicos que se derivaban de ellas. El resultado fue que se disminuyeran los plazos a una semana en lugar de los 40 días tradicionales y los gobiernos de los diferentes países establecieran lazaretos para mantener aisladas tripulaciones y pasajeros de los barcos provenientes de zonas endémicas y emprendieran campañas de saneamiento en los pantanos y aguas estancadas aledañas a los puertos.13

Gotfried, Op. Cit., pp. 77 y ss. Bartolache, José Ignacio, Instrucción que puede servir parea que se cure a los enfermos de las viruelas epidémicas que ahora se padecen en México (1779), en J.I. Bartolache, Mercurio Volante, México, UNAM, 1983, pp. 193-199. 10 Delaporte, Francois, Les epidémies, Paris, La Villete, Poket, 1995, p.86-88. 11 Delaporte, Francois, “Le choléra: présent et passé, », en La Contagion, 66, Pasris, ed. du Euil, 1998, pp.75-85. 12 Liceaga, Eduardo, Mis recuerdos de otros tiempos, México, 1949, p.80. 13 Delaporte, Francois, Histoire de la fièvre jaune, Paris, Payot, 1989. 8 9

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La fiebre amarilla. Vectores Otro padecimiento cuyo control ha contribuido inmensamente en el conocimiento y aplicación de medidas de control de las epidemias es la fiebre amarilla. Mal proverbial acechando a viajeros y comerciantes que llegaban a tierras tropicales del Viejo y el Nuevo Continente, existía de forma endémica en gran parte de estos litorales y periódicamente cobraba la forma de epidemias que mataban a animales selváticos, monos en particular, y se extendían a las poblaciones humanas. En un principio se planteaba la sujeción a cuarentena de los navíos provenientes de zonas endémicas, las que, limitadas a una semana, dejaron de ofrecer la seguridad requerida. El descubrimiento de que la enfermedad no era de trasmisión miasmática, sino a través de un vector, un huésped intermediario entre el virus y el hombre, abrió los ojos sobre nuevas posibilidades. Los trabajos señeros de Carlos J. Finley, en Cuba, y la corroboración de ellos al exponer Walter Reed a sus soldados a las picaduras del mosquito, dejaron claro que este era el medio para que se contrajera la enfermedad. El aislamiento del virus se dio muchos años después.14 Pero lo que aquí nos interesa es destacar cómo este descubrimiento condujo directamente a un fortalecimiento de los acuerdos multinacionales para establecer campañas y acciones sanitarias y a la aplicación de medidas de fumigación a fin de luchar ya no contra la enfermedad ni contra el germen causal, sino contra los vectores que la trasmiten. Fumigar y no dejar aguas estancadas fueron las dos grandes medidas que han caracterizado gran parte de las acciones exitosas en el curso del siglo XX, tanto en el terreno de los brotes epidémicos como en la erra-

dicación de enfermedades endémicas. En el caso de México es notable cómo Eduardo Liceaga, cabeza del Consejo Superior de Salubridad, había logrado erradicar para 1911 la fiebre amarilla de las costas del Golfo de México, éxito que se esfumó cuando los mosquitos con sus virus regresaron a Tampico durante la invasión norteamericana de 1917. Reglamentos sanitarios y acciones internacionales En la última década del siglo XIX, Eduardo Liceaga fue el motor de una transformación radical de la higiene pública y de su transición a salubridad pública. La convocatoria de reuniones internacionales de carácter regional y la participación activa en las llevadas a cabo en otros países, Estados Unidos y Cuba, en particular, condujeron a la creación de la entidad precursora de la Organización Panamericana de la Salud a partir de los acuerdos tomados en la Segunda Convención Internacional Sanitaria Panamericana, en la que llevaron la voz los doctores Walter Wyman, de Estados Unidos, Juan Guiteras, de Cuba, y Eduardo Liceaga, de México. Esto fue en octubre de 1905. Pero lo que allí se había mostrado era fruto del trabajo que se venía realizando en los últimos 20 años.15 Como ejemplo, veamos las medidas establecidas en México mediante los reglamentos sanitarios promulgados en 1883 y la manera en que se abordó la epidemia de peste bubónica que afectó el puerto de Mazatlán en 1902. Organización de los servicios sanitarios En 1883 fue presentado a las cámaras un documento en el que quedaba reglamentada la organización de los servicios sanitarios de la República Mexicana.

Sus puntos medulares pueden resumirse como sigue: Se estableció que los servicios sanitarios dependerán del Poder Ejecutivo de la República, los gobernadores de los estados y sus autoridades y cuerpos administrativos, todos ellos actuando de acuerdo y en concierto con un Consejo de Salubridad Nacional. Se establecen juntas e inspectores de sanidad en puertos de mar y tierra, es decir, en todas las entradas al país, dejándose claro que es también por vía terrestre por donde pueden llegar algunas epidemias. Se estableció asimismo como función clave la vista de buques y su desinfección, así como la revisión y, en su caso, desinfección de pasajeros, animales, mercancías y correspondencia; la aplicación, en su caso, de cuarentenas, el cuidado de la higiene pública y del funcionamiento de los lazaretos, mismos que se establecen en todos los puertos en cuestión. Cuarentenas fluviales solamente se pensaron en la parte baja del Río Bravo, y las terrestres, consideradas menos eficaces que las marítimas, se orientaron a la prevención de la llegada de cólera asiático, por lo que se detenía a pasajeros y mercancías provenientes de países afectados. Este punto es de interés para pensar en los cambios que han sucedido de entonces a ahora, al existir un cambio en la ruta de la epidemia, pensando que los gérmenes y las personas infectadas así como los objetos contaminados viajaron después en tren y ahora por vía aérea, cambiando los tiempos de arribo y las condiciones de prevención. Un ejemplo fue la epidemia de cólera de 1992, en la que la vía de entrada fue un aeropuerto clandestino en la zona de Temazcaltepec, Estado de México.

López Sánchez, José, Finlay. El hombre y la verdad científica, La Habana, Cuba, 1987. Viesca, Carlos, “Eduardo Liceaga y la participación mexicana en la fundación de la Organización Panamericana de la Salud”. Publicado en forma de relatoría en G. Delgado, “I Reunión de Historiadores de la Salud Pública en Latinoamérica”, Cuadernos de Historia de la Salud Pública (La Habana), 80(1995):63-64. Viesca, Carlos, “Eduardo Liceaga y la participación mexicana en la fundación de la Organización Panamericana de la Salud.” Revista Cubana de Salud Pública, La Habana, Cuba. 24,1, 1998, 11-18.

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Volviendo a las cuarentenas, en el documento de 1883 se fijó un lapso de siete días y se definió que esto era válido por igual para pasajeros y mercancías que vinieran por ferrocarril. Es de señalar que los lazaretos de puertos de tierra deberían quedar a razonable distancia del cordón sanitario y de la población más cercana. Otro aspecto interesante es la distinción entre cuarentenas de observación y las de rigor. En las primeras solamente se impide a los involucrados el libre tránsito en un lapso de tiempo variable y definido de acuerdo con el tiempo de incubación de la enfermedad a vigilar y prevenir, mientras que en las de rigor se observa el aislamiento completo en un lazareto y la desinfección completa del trasporte en el que viajaban y todo su contenido. Quedaron perfectamente definidas las medidas de desinfección, desde abluciones jabonosas hasta las estufas desinfectantes para objetos que lo requiriesen.16 Un año después quedaba también establecido el reglamento de sanidad marítima que fue vigente y funcional por más de un cuarto de siglo. La peste bubónica en Mazatlán Un ejemplo evidente de la efectividad de estas disposiciones es el manejo y control del brote de peste bubónica que afectó al puerto de Mazatlán en 1902. Se detectó que el origen había sido pasaje infectado que llegó al puerto en el Curazao, barco que venía de San Francisco y llevaba personas y mercancías procedentes del barrio China Town de dicha ciudad, en el que se habían detectado casos desde tres años atrás. De inmediato, en perfecto acuerdo entre autoridades locales y muy pronto

federales, se procedió a internar a los sospechosos de padecer la enfermedad en un pabellón especialmente preparado para ello en el Hospital Civil y aislar a los enfermos y llevarlos al lazareto situado en las isla de Belvedere, en donde permanecerían hasta su curación, seguida de un plazo de aislamiento ya no en contacto con enfermos hasta pasar el tiempo de riesgo de trasmisión. Se dividió la ciudad en cuarteles y se formaron cuerpos sanitarios para realizar visitas domiciliarias para la detección de nuevos casos. Por otra parte, se declaró al puerto zona de emergencia y se prohibió la entrada y salida de personas, estableciéndose un cerco sanitario estricto tanto por mar como en tierra. En el tratamiento fueron utilizados los sueros de Hafkine y Yersin y el 16 de abril de 1903, tras ser dados de alta los dos últimos pacientes internados en el hospital de “epidemiados”, éste fue incinerado. Los lazaretos de las villas en donde hubo enfermos, Villa Unión y Siqueros, fueron a su vez clausurados el 26 y el 30 de mayo respectivamente, declarándose el estado libre de peste bubónica el 17 de junio.17 Contando ya con un conocimiento de las características de trasmisión y de los agentes causales de la epidemia, se puede observar que las medidas puestas en práctica resultaron efectivas y que si bien hubo contagios y fallecimientos, estos no alcanzaron las proporciones acostumbradas en brotes de peste bubónica en otras partes. Prospeciva

Otros ejemplos históricos en los que hubo acuerdos internacionales, medidas dictadas por los

organismos que se fueron constituyendo en el curso del siglo XX y aplicación de medidas definidas a partir de experiencias compartidas, son la influenza española de 1918, la poliomielitis epidémica que conmocionó al país a fines de la década de 1940 e inicios de la siguiente y la pandemia de influenza H1N1, ya en este siglo. Todas ellas dieron enseñanzas que se sumaron a lo conocido anteriormente y, especialmente en esta última, en la que tras una situación de alarma y de la toma de medidas radicales se logró que su impacto fuera mínimo y marcan el hecho de que los avances de la medicina, en términos de vacunas, antibióticos, antivirales ha cambiado radicalmente las expectativas que se tienen ante la amenaza de la llegada a México de una pandemia, como es la de Covid-19, que ahora nos aflige. La historia nos enseña que hay formas de evitar que, si se presenta, adquiera dimensiones catastróficas. Se dispone de conocimientos utilizables para establecer cordones sanitarios, cuarentenas, modelos de observación, desinfecciones. Lo medios de comunicación masiva pueden y deben ser mecanismos de educación y de difusión de qué es lo que debe hacerse al tener la epidemia aquí, temas de higiene personal y colectiva, de cuidado de casos sospechosos de padecer la enfermedad, de aislamiento de enfermos y contactos, de acudir a los servicios médicos de manera temprana y oportuna. Por otra parte, confiamos en que nuestros servicios de salud pública y de atención médica, que sin duda cuentan con personal perfectamente preparado para resolver eventualidades de esta naturaleza, están, como ha sucedido en épocas pasadas, a la altura de la tarea que enfrentan.

Liceaga, Eduardo, Mis recuerdos de otros tiempos, ed. cit., pp. 204 y ss. Consejo Superior de Salubridad, Salubridad e Higiene Pública en los Estados Unidos Mexicanos, México, 1910. En especial revisar “Campañas”, pp.499-514; Carvajal, Martiniano, La peste en Sinaloa. Informe que la Junta de Caridad rinde a la nación sobre la epidemia y sus trabajos para combatirla, Mazatlán, Imprenta y Encuadernación de Valades y Cia Sucs. 1903; Bermúdez, Salvador, La campaña contra la peste bubónica, Tesis, México, Antigua Imprenta de Murguía, 1921;Licdeaga, Eduardo, Medidas que se proponen contra la epidemia en Mazatlán, México, Imprenta de Eduardo Dublán, 1903; Liceaga, Eduardo, Algunas consideraciones acerca de la Higiene Social en México, Peste bubónica, México, Tipografía Viuda de F. Día de León, Sucs., 1911; Butrón y Ríos, Antonio, Epidemiología. Datos históricos sobre la peste bubónica de 1902 a 1903 en el Estado de Sinaloa, México, México, Andrés Botas, editor, 1916.

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DERECHO Y PANDEMIAS El no contar con un protocolo de actuación completo y justificado en la normatividad en caso de contingencias sanitarias, plantea un problema económico, político, sanitario y, por supuesto, jurídico.

LORENA GUADALUPE VON AGUILAR1 Licenciada en Derecho por el Instituto Tecnológico Autónomo de México. En 2015, ingresó a la Suprema Corte de Justicia de la Nación colaborando con el Ministro José Ramón Cossío Díaz, posteriormente con el Ministro Juan Luis González Alcántara Carrancá. Ha realizado investigación en salud mental. Estudia la Maestría en Derecho Constitucional en el Centro de Estudios Políticos y Constitucionales en Madrid, España.

Introducción

A lo largo de la historia, las enfermedades transmisibles nos han demostrado ser una amenaza seria y creíble para los estados y sus poblaciones, pues han causado muchas más muertes que, incluso, las tenidas durante las dos guerras mundiales. Ello nos alerta sobre la importancia y la necesidad de que los estados se encuentren preparados para hacerles frente en el momento en el que se presenten. Y si bien es cierto que es imposible predecir cuándo sucederán, también es cierto que es posible crear protocolos de actuación para responder de la manera más adecuada a un fenómeno que, sin duda, es inminente. Dicha inminencia se debe al hecho de que el surgimiento de nuevas enfermedades que el ser humano puede contraer es completamente natural y de desarrollo continuo y constante, pues día a día millones de virus y microorganismos evolucionan e interactúan en el ambiente. Ello, aunado a la creciente globalización2, que supone un medio de transporte para las enfermedades, permitiendo su propagación de manera global. Ahora bien, actualmente los procesos naturales no son los únicos responsables de la inminencia y el riesgo del surgimiento de enfermedades con potencial pandémico. Con esto nos referimos a dos cuestiones. En primer lugar, a los laboratorios que experimentan todos los días con patógenos, que si bien es cierto, el desarrollo de conocimiento científico puede traer a la humanidad innumerables beneficios como vacunas y medicamentos, es inevitable pensar que también generan un cierto riesgo si es que llegase a ocurrir algún accidente con el manejo de dicho material. Y en segundo lugar, a las amenazas terroristas del uso de armas biológicas contra población abierta. El presente artículo está basado en la obra de la autora que lleva por nombre el mismo título. Para mayor referencia ver: Von Aguilar, Lorena Guadalupe. Derecho y Pandemias. Editorial Tirant Lo Blanch, Colección “Derecho y…”, primera edición, México, 2019. 2 Revisar sobre este concepto en el contexto de pandemias en: Villarreal Lizárraga, Pedro Alejandro. Pandemias y derecho: una perspectiva de gobernanza global. Capítulo I. Las pandemias en la fase actual de la globalización. Instituto de Investigaciones Jurídicas de la Universidad Nacional Autónoma de México, Serie Doctrina Jurídica, núm. 867, México, 2019. 1

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La OMS es la única autoridad para declarar una Emergencia de Salud Internacional.

Así, el mencionado panorama facilita la anticipación de protocolos y medidas ante una posible amenaza sanitaria, por lo que ya no está justificado que los gobiernos no se encuentren preparados y la población perezca ante la negligencia de sus autoridades. La preparación de los estados no debe quedarse únicamente en el plano sanitario; esto es, en acciones médicas concretas para aliviar y curar la enfermedad, sino que debe ir todavía más allá y englobar a todas las autoridades, pues una emergencia sanitaria de envergadura pandémica es un problema grave que incluso puede ser tratado desde la perspectiva de la seguridad nacional. Por ello, para que un Estado cumpla con su deber de proteger y preservar la salud de las personas, es necesario estructurar protocolos de actuación integrales, que ataquen a las emergencias sanitarias desde todas las aristas y vértices posibles. Esto es, con todos los recursos del Estado. El desarrollo de un protocolo de actuación integral por parte de los estados, a propósito de la teoría del acto administrativo,3 requiere que todo actuar por parte de las autoridades se encuentre debidamente fundamentado en normas jurídicas, pues para no dejar

la puerta abierta a abusos y violaciones de derechos por parte de éstas, el legislador es quien debe ponerle límites a través de la ley. Un correcto desarrollo legislativo, no solo evitará abusos por parte de las autoridades, sino que también evitará en momentos de crisis la emisión de reglamentación de emergencia, la cual dada la premura y urgencia puede estar mal estructurada, incorrectamente emitida o ser violatoria de Derechos Humanos. Pandemias: un problema de corte internacional y multinivel

Es importante recordar que el problema de las pandemias no puede entenderse sin que se haga referencia al derecho internacional, pues éste afecta a la humanidad, sin importar soberanías ni fronteras nacionales. Es un problema que nos une en lo más básico a toda la especie humana, pues sin importar la nacionalidad, una enfermedad transmisible nos puede afectar tanto en el plano personal como en el económico, en el político y en el social. Es por ello que a través de la historia se han creado organizaciones internacionales cuya función es mantener una vigilancia permanente sobre

Para profundizar más sobre la teoría del acto administrativo ver: -Roldán Xopa, José. Derecho administrativo. Editorial Oxford, Colección de Textos Jurídicos Universitarios, México, 2010. -Martínez Morales, Rafael I. Derecho administrativo, segundo curso. Cuarta edición. Editorial Oxford, Colección de Textos Jurídicos Universitarios, México, 2005.

Foto: Especial.

la salud de las personas. Así, la máxima autoridad para declarar una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII)4 es única y exclusivamente la Organización Mundial de la Salud (OMS). Además, la OMS es la responsable de recolectar y concentrar datos, informar, alertar y dictar las directrices y protocolos a los países cuando existan riesgos sanitarios importantes. De ahí, el corte internacional del tratamiento de las pandemias. De lo anterior, se desprende que la OMS es el máximo organismo internacional especializado en materia de salud, que rige en todos los estados miembros como una autoridad sanitaria, fungiendo como un órgano estandarizador de políticas públicas, normas y protocolos en materia sanitaria.5 Ahora bien, el paso de los años nos ha mostrado que para una mejor atención y mayor vigilancia sanitaria, no basta con tener un órgano elefantiásico internacional como la OMS, sino que es necesaria la función de órganos regionales6 de vigilancia sanitaria, como por ejemplo la Organización Panamericana de la Salud (OPS).7 Este último es el órgano especializado en materia sanitaria perteneciente a la Organización de Estados Americanos (OEA) y forma parte del Sistema de Naciones Unidas al ser la Oficina Regional para las Américas de la OMS.8 Durante tiempos de pandemia, su función es reforzar la vigilancia y comunicación con los países de la región, emitiendo directrices y promocionando la salud, con base en las recomendaciones que la OMS ha emitido.

Es así, como en el plano internacional el marco jurídico que establece las acciones y el actuar de las autoridades sanitarias antes mencionadas es el Reglamento Sanitario Internacional de 2005 (RSI 2005) y, en el caso de la OPS, el Código Sanitario Panamericano. En ellos, encontraremos no sólo las competencias de los órganos internacionales, sino también las obligaciones de los estados miembros pertenecientes a la región de las Américas. Dentro de lo más relevante que establecen dichos ordenamientos en materia de emergencias sanitarias se tiene por ejemplo, la obligación por parte de los estados de reportar en menos de 24 horas cualquier brote de alguna enfermedad.9 Asimismo, establece las fuentes oficiales, y muy recientemente no oficiales, de las cuales pueden los organismos internacionales recibir información sobre brotes epidemiológicos, ello para evitar el ocultamiento de parte de los estados. Y finalmente, se establece la competencia y las directrices bajo las cuales la OMS debe declarar una ESPII. Ahora bien, una vez declarada una ESPII, lo estados frente al derecho internacional tienen las siguientes obligaciones: • Facilitar el apoyo que la OMS les requiera para hacer frente a contingencias sanitarias en actividades de respuesta coordinadas. Artículo 13.5 del RSI2005. • Establecer puntos de comunicación con la OMS y OPS para proporcionar reportes diarios de vigilancia epidemiológica. Artículo 4.1 del RSI2005. • Actuar en el combate a las emergencias sanitarias en tres

niveles: de comunidad local, intermedio y nacional, como lo establecen los anexos del RSI2005. • No obstaculizar el tránsito de personas y comercio entre estados.10 Además de lo anterior, en ambos ordenamientos se establecen algunas medidas sanitarias que los estados pueden emplear en el combate a las contingencias sanitarias, mismas que describiremos más adelante. Como podemos observar, en materia sanitaria, específicamente en el combate a las ESPII, se ha generado un entramado multinivel, pues existen dos planos en el ámbito internacional para combatir las pandemias: el global/universal y el regional. A esto, añadiremos el plano nacional, que para el presente artículo nos centraremos en analizar a México. Marco jurídico mexicano

Como ya adelantamos, en el nivel nacional analizaremos el contexto de las normas mexicanas, sólo que añadiremos un acotamiento más, que es el escenario actual de la epidemia de neumonía por coronavirus que surgió en la ciudad de Wuhan, China, o Covid-19 . México se encuentra obligado a seguir las directrices internacionales en materia sanitaria tanto de la OMS como de la OPS, debido a que es miembro de las Naciones Unidas (UN, por sus siglas en inglés), así como de la Organización de los Estados Americanos (OEA). Además, los ordenamientos, convenios, tratados e instrumentos internacionales firmados y ratificados por el Estado mexicano, for-

Artículo 1 del RSI 2005: es un evento extraordinario que […]: i) constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y ii) podría exigir una respuesta internacional coordinada. 5 Óp. Cit. Von Aguilar, Lorena Guadalupe. Pp. 15. 6 Zonas geográficas en las que divide la OMS el mundo: Región África, Región de las Américas, Región de Asia Sudoriental, Región Europa, Región del Mediterráneo Oriental y Región del Pacífico Occidental. 7 Es importante recordar que los antecedentes de este organismo, la Oficina Panamericana de la Salud, fue previa a la creación de la OMS. 8 Cano Valle, Fernando, et al. Medicina y estructuras jurídico-administrativas en México. Instituto de investigaciones jurídicas. Serie: Estudios jurídicos, numero 250. Primera edición, México, 2014. 9 Esto cambió recientemente, pues antes solamente se tenían que reportar brotes de enfermedades que estaban listadas. 10 Capítulo V del RSI 2005 establece una serie de medidas que pueden tomar los Estados para verificar las entradas y salidas de mercancía, contenedores, viajeros y operadores de los medios de transporte que van desde la realización de exámenes médicos no invasivos —desde luego, siempre contando con el consentimiento informado de la persona— desinfección de áreas de transporte y la inspección de equipajes y cargas, hasta medidas más restrictivas como la puesta en cuarentena y aislamiento de las personas infectadas. 4

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man parte del bloque de constitucionalidad en materia de Derechos Humanos del que habla el artículo 1 y de la Ley Suprema de la Unión que menciona el artículo 133, ambos de la Constitución. Ahora sí, comencemos entonces a revisar los ordenamientos internos para observar quiénes son las autoridades responsables, así como también cuáles son las acciones reguladas que tenemos en materia sanitaria para responder a una ESPII. En primer lugar, es importante definir quién es la máxima autoridad en casos de emergencias sanitarias y para ello es necesario remitirnos al artículo 73, fracción XVI de la Constitución mexicana. En él se establecen dos órganos sanitarios: el Consejo de Salubridad General (CSG) y la Secretaría de Salud (SSA). Sobre el primero sólo se menciona que depende directamente del Presidente, con autonomía respecto a las secretarías y cuyas disposiciones son obligatorias en todo el país. Por otra parte, sobre la SSA se establece la obligación de dictar las medidas preventivas en caso de epidemias de carácter grave o peligro de invasión de enfermedades exóticas. Es decir, se establece la base constitucional de la protección contra el riesgo sanitario.11 Finalmente, este artículo menciona que las decisiones de las autoridades sanitarias son de carácter ejecutivo, inmediato y deben ser acatadas por todas las demás autoridades. Esto es así, pues sus facultades de acción se vinculan a cuestiones de emergencias sanitarias, un tema que incluso es considerado de seguridad nacional.12

Así, tenemos como máximas autoridades sanitarias a la SSA y al CSG, siendo competente en materia de emergencias sanitarias la SSA. Ello encuentra fundamento en el artículo 4 de la Ley General de Salud (LGS), que establece como autoridades sanitarias al Presidente de la República, al Consejo de Salubridad General, a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, incluyendo el gobierno del Distrito Federal (ahora Ciudad de México), en ese orden. En momentos de emergencia sanitaria, por mandato constitucional, como ya vimos, esa jerarquía debe cambiar, quedando de la siguiente forma: SSA, CSG y Presidente de la República, quedando el resto de las autoridades sanitarias y autoridades en general, jerárquicamente obligadas a las directrices que establezcan las autoridades máximas. Aquí cabe hacer una breve mención al Comité Nacional para la Seguridad en Salud, que si bien no está considerado como una autoridad sanitaria, sí cuenta con atribuciones en materia de seguridad nacional especializado en temas de salud; es decir, en el tratamiento a las amenazas y riesgos que representen las emergencias sanitarias como lo son los eventos epidemiológicos con potencial pandémico.13 Se creó como una instancia encargada del análisis, definición, coordinación, seguimiento y evaluación de las políticas, estrategias y acciones, en materia de seguridad en salud, con el objeto de contribuir a establecer un blindaje de atención y prevención, así como los instrumentos capaces de abordar rápida, ordenada y eficazmente urgencias epidemiológicas y desastres.14

Ahora bien, una vez definidas las autoridades sanitarias en casos de emergencia, nos viene bien revisar cuáles son las acciones que se pueden tomar para salvaguardar el derecho a la salud de los mexicanos, obligación del Estado que encuentra fundamento en el artículo 4 de la Constitución. Aquí, es pertinente realizar una distinción dependiendo de la fase de alerta: acciones preventivas para evitar la llegada de la enfermedad al país15; preparativas para estar listos en caso de que llegue la enfermedad a territorio nacional16; y acciones combativas a implementar si llegan a suscitarse casos de la enfermedad en el país. Por otra parte, es necesario incluir acciones de acompañamiento de sectores distintos al de la salud; es decir, que pueden llevar a cabo otras secretarías de Estado. Acciones preventivas

Dado que el Covid-19 no comenzó en México, para evitar que la enfermedad arribara al país, el gobierno mexicano se enfocó en vigilar los puntos de acceso. No olvidando que, conforme al capítulo V del RSI 2005, el Estado mexicano no puede obstaculizar el tránsito de personas y comercio entre los estados.17 Así, el RSI18 menciona que en aeropuertos, puertos y pasos fronterizos terrestres, los estados deben en todo momento: • Ofrecer acceso a un servicio médico apropiado a viajeros, así como contar con personal, equipo e instalaciones adecuadas. Esto es, deben tener la capacidad para evaluar y brindar atención a viajeros y animales infectados.

Cossío Díaz, José Ramón, et al. Reflexiones constitucionales sobre el Consejo de Salubridad General. Gaceta Médica de México, año 2013, volumen 149, número 3, pp. 357. Consultado el 15 de septiembre de 2017. Disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2013/gm133q.pdf: 12 Óp. Cit. Cano Valle, pp.111. 13 Óp. Cit. Von Aguilar, pp. 58 14 Artículo Primero del Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional para la Seguridad en Salud. 15 Esto, sin considerar que el brote epidemiológico pudo haber comenzado en México como fue el caso en 2009 con la influenza A-H1N1. En cuyo caso, el actuar deberá ser distinto, comenzar con acciones combativas para evitar el esparcimiento de la enfermedad en el territorio nacional y acciones de contención para evitar que salga de las fronteras mexicanas. 16 Ídem. 17 En este punto puede haber polémica ante un posible choque entre las normas internacionales y el artículo 149 de la LGS que establece que la SSA puede no autorizar el ingreso al país de personas que padezcan enfermedades infecciosas en periodo de transmisibilidad, que sean portadoras de agentes infecciosos o se sospeche que estén en periodo de incubación por provenir de lugares infectados. 18 Anexo 1, apartado B del RSI 2005, pp. 59 a 60. 11

• Contar con personal y equipo para transportar viajeros enfermos a dependencias médicas apropiadas. Esto puede lograrse adaptando hospitales cercanos con las capacidades necesarias y suficientes para atender a pacientes infectados. También, se debe contar con un equipo especialista para trasladar a los viajeros portadores de la enfermedad. • Inspeccionar los medios de transporte frecuentemente y sanitizarlos cuando provengan de zonas geográficas con casos confirmados.19 • Los aeropuertos, puertos y pasos fronterizos terrestres deben contar con un plan de contingencia para emergencias de este tipo. • En los puntos de acceso se debe poder entrevistar a las personas afectadas y ponerlas en cuarentena en carpas especiales instaladas o en hospitales cercanos que cuenten con un equipo médico especializado y material médico suficiente. • Aplicar controles de entrada y salida de viajeros y mercancías. Acciones preparativas

La primera medida que el Estado mexicano debió haber implementado como acción preparativa, es que la SSA convocara al CSG para que ambas autoridades sanitarias fuesen poniendo orden en un protocolo de actuación que estableciera la forma en la que México iba a afrontar la pandemia de Covid-19 en todas las áreas, una vez que se comenzaran a presentar casos. Desafortunadamente esto no ocurrió en su momento y el CSG ha comenzado a sesionar ya que México se encuentra en la siguiente etapa, la etapa combativa, es decir, ya que existen múltiples casos. Esto ha generado una actuación poco coordinada, mal planeada y con una toma de medidas no certera, desatinada y confusa. Ahora bien, dentro de este tipo de acciones, el gobierno de México pudo implementar, en aras de estar mejor 19

Artículo 154 de la LGS.

preparado, las recomendaciones que han proporcionado los organismos internacionales especializados, OMS/ OPS, así como las normas establecidas en el RSI 2005, tales como la realización de pruebas clínicas –tests– para identificar los casos de contagio y llevar una adecuada vigilancia epidemiológica. Así como preparar protocolos tanto de atención médica como facultativos y competenciales que determinen qué acciones puede llevar a cabo cada uno de los órganos estatales, pues hasta el momento cada Entidad federativa ha emitido sus propias alertas y medidas sin tener coordinación alguna con el gobierno federal. Que si bien es cierto que en materia sanitaria existen facultades concurrentes, las emergencias epidemiológicas configuran una excepción, centralizando las facultades en la federación. Era urgente ir coordinando una acción conjunta. En este punto, era ideal facilitar enlaces operativos directos entre funcionarios superiores del sector de la salud con funcionarios y autoridades de las entidades federativas, así como con gobiernos de otros Estados. Al no haberse definido esta asignación competencial durante el periodo que tuvo México para prepararse, debe hacerse de forma inmediata en el periodo combativo. Era recomendable ir abriendo canales de comunicación con los organismos internacionales especializados en salud, OMS y OPS, esto es, no sólo hacer los reportes diarios de las cifras epidemiológicas, sino abrir un canal de comunicación y evaluación en el que dichos organismos recomienden a México nuevas medidas y evalúen y opinen sobre la aplicación de las que se están llevando a cabo. Asimismo, como la información juega un papel muy importante para mantener a la población enterada y alerta sobre las medidas sanitarias que deben aplicar, era menester establecer enlaces con medios de comunicación para difundir información y recomendaciones a la población en general, sobre esto, el gobierno federal implementó informar

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diariamente en las conferencias matutinas y realizar un conferencia nocturna diariamente en donde se presenta la evolución de la pandemia hasta el momento, número de casos confirmados, defunciones y falsas alarmas.20 Es de suma relevancia recordar que la información debe ser manejada cuidadosamente para no generar un ambiente de tensión, preocupación, pánico y caos social. Para ello, la SSA,21 a través de su Dirección General de Comunicación Social, genera la información adecuada para trasmitirla a la población, esto, en coordinación con la Secretaría de Gobernación (Segob)22. Otra acción que puede darse bajo el marco de la preparación es tener actualizadas las listas de medicamentos tanto del cuadro básico como de las enfermedades transmisibles que requieren de especial vigilancia y atención. En esto, la competencia recae sobre el CSG a través de su Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud.23 Asimismo, a través de la Comisión para Definir Tratamientos y Medicamentos Asociados a Enfermedades que Ocasionan Gastos Catastróficos, el CSG propondrá los tratamientos y medicamentos asociados que se considerarán gastos catastróficos.24 Ello con la finalidad de que en un momento de emergencia se pueda hacer uso del fondo de protección contra gastos catastróficos. Esto únicamente hubiese sido posible si el Consejo de Salubridad General hubiese sido convocado antes de que México tuviese casos, situación

que no ocurrió y, por lo tanto, tendrá que darse en la etapa siguiente. Seguido de lo anterior, resulta trascendente mencionar la conformación de una reserva estratégica. Al respecto, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades, dependiente de la SSA debió comenzar a construir, almacenar y administrar la reserva estratégica de insumos para la salud y equipo médico.25 Dicha situación era complicada debido a las particularidades del Covid-19, pues hasta el momento no existe vacuna, ni tratamiento efectivo contra dicho virus. No obstante, se debió hacer de recursos sanitarios como equipos de protección para el personal sanitario. De haberse realizado la lista con los materiales necesarios para el combate de la pandemia, se pudo haber accedido con prontitud al fondo de protección contra gastos catastróficos.26 Por otra parte, el CNSS pudo comenzar a verificar que las unidades de atención médica contaran con la infraestructura e insumos necesarios para afrontar la emergencia. Asimismo, pudo coadyuvar en la operación del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica e inducir la colaboración y coordinación entre las dependencias y entidades de la administración pública federal y entre las autoridades federales y los gobiernos de las entidades federativas. Y finalmente, impulsar la capacitación técnica del personal operativo de la salud.27 Lo cual desafortunadamente, no ocurrió. Actualmente, estas acciones que pudieron ser

preventivas, desafortunadamente se están dado en un escenario en el que México ya cuenta con casos repartidos en todo el territorio. Finalmente, cabe destacar algunas de las acciones preparativas que sí se llevaron a cabo. La SSA desde el 30 de enero de este 2020, emitió los “Lineamientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica y por Laboratorio de Enfermedad por Covid-2019”28, y el 10 de febrero concluyó la elaboración de los “Lineamientos de Atención Médica” de aplicación en consulta médica general y familiar, hospitales generales y hospitales de alta especialidad, en el ámbito urbano y rural.29 Una vez más, las autoridades sanitarias han hecho su trabajo al construir protocolos en materia de atención médica sanitaria; sin embargo, la administración pública no desarrolló un protocolo transversal que integre la actuación del aparato administrativo del gobierno mexicano para conjuntar esfuerzos en combatir la enfermedad ahora que ya infectó a México. Acciones combativas

Una vez que ha arribado la enfermedad, queda claro que las medidas mencionadas como preventivas y preparativas deben seguir aplicándose, incluso con mayor énfasis y las que no se aplicaron en su momento, deben comenzar a aplicarse inmediatamente. Ahora bien, durante las últimas semanas, el CSG ha decretado varias acciones que sin lugar a dudas

Anexo 1, apartado A del RSI 2005, pp. 58 a 59. Competencia conforme a los artículos 300 a 312 de la LGS; al artículo 19, fracción VI del Reglamento Interior de la SSA; al punto 10.1 de la NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica, Competencia conforme al artículo 27, fracción XXXIX de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal (LOAPF); artículo 2, inciso B, fracciones XXX, XXXI y XXXII, artículo 5, fracción XXX, artículos 14, 32, 33, 34 del Reglamento Interior de la Secretaría de Gobernación. 23 Artículo 17, fracción II y 28 de la LGS; 134, fracción XIV de la LGS; 9, 25 fracción IX del Reglamento Interior del CSG. 24 Artículo 15, fracción IV y 19 del Reglamento Interior del CSG. 25 Acuerdo por el que se instruye la constitución, almacenamiento y administración de una reserva estratégica de insumos para la salud y equipo médico. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31 de julio de 2013. 26 Artículo 19 del Reglamento Interior del CSG. 27 Uno TV. 24 de marzo 2020. Disponible. https://www.unotv.com/noticias/portal/nacional/detalle/coronavirus-que-es-el-plan-dn-iii-contra-la-covid-19-073967/ 28 Disponible en: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/532752/Lineamiento_2019_nCoV_2020_02_07.pdf 29 Comunicado de prensa 054. México cuenta con lineamientos para vigilancia epidemiológica, diagnóstico y atención por coronavirus COVID-2019. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/prensa/ mexico-cuenta-con-lineamientos-para-la-vigilancia-epidemiologica-diagnostico-por-laboratorio-y-atencion-medica-de-personas-con-sospecha-o-confirmacion-al-nuevo-coronavirus-covid-2019?idiom=es 20 21 22

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permiten el combate frontal a la pandemia que ya ha arribado a México. No fue sino hasta el 23 de marzo que se convocó por primera vez al CSG, órgano constitucionalmente establecido para el combate de emergencias sanitarias, con alto grado de especialización técnica y con facultades suficientes para decretar, junto a la Secretaría de Salud, tanto la emergencia sanitaria en México o enfermedad grave de atención prioritaria como fue en este caso,30 como las medidas sanitarias que deben ser acatadas en todo el país. Algunas de ellas publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 24 del mismo mes. Fueron las siguientes:31 • Distanciamiento social. • Aislamiento de mayores de 65 años y personas con comorbilidades. • Suspensión de actividades escolares a todos los niveles. • Prohibición de eventos masivos y conglomeraciones. • Suspensión de actividades de los sectores público, social y privado que involucren la concentración física, tránsito o desplazamiento de personas. • Cumplir con medidas básicas sani-

tarias tales como lavado de manos, estornudar o toser de etiqueta, entre otras. Además, durante las últimas semanas las autoridades sanitarias en conjunto con el CNSS han implementado el Plan DN-III. Plan de Auxilio a la Población Civil en Casos de Desastre, encargado de realizar actividades de auxilio a la población afectada por desastres de origen natural o humano. Ello implica que habrá un despliegue de todo el personal médico e instalaciones, necesarios para atender a la población afectada. Dicho plan contará con mil 738 médicos, mil 727 enfermeras, 649 cirujanos dentistas, así como oficiales y tropas de sanidad, siendo 16 mil 750 militares trabajando y 3 mil 694 civiles por contratar, los que atenderán la emergencia sanitaria, dando un gran total de 20 mil 444 personas. Además se informó que habrá 100 ambulancias de terapia intensiva, 400 ambulancias de traslado, entre otros vehículos y aeronaves, siendo 2 mil 371 en total. Se contará con 5 hospitales de alta especialidad, 36 hospitales de segundo nivel, 10 unidades de atención primaria y 262 pelotones de sanidad.32

30 ACUERDO por el que el Consejo de Salubridad General reconoce la epidemia de enfermedad por el virus SARS-CoV2 (COVID-19) en México, como una enfermedad grave de atención prioritaria, así como se establecen las actividades de preparación y respuesta ante dicha epidemia. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5590161&fecha=23/03/2020 31 ACUERDO por el que se establecen las medidas preventivas que se deberán implementar para la mitigación y control de los riesgos para la salud que implica la enfermedad por el virus SARS-CoV2 (COVID-19). Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de marzo de 2020. Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5590339&fecha=24/03/2020 32 UNO TV. Coronavirus: ¿qué es el Plan DN-III contra la COVID-19? Nota publicada el martes 24 de marzo de 2020. Disponible: https://www.unotv. com/noticias/portal/nacional/detalle/coronavirus-que-es-el-plan-dn-iii-contra-la-covid-19-073967/

Las respuestas hasta la fecha son aisladas, lo cual no contiene a la enfermedad.

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Por otra parte, también se ha pedido de forma no oficial a los hospitales privados el apoyo para la atención de casos de coronavirus. No obstante, al no ser una orden oficial, queda a la buena voluntad de los particulares. Adicionalmente, por órdenes de la SSA, una vez más fuera de lo jurídico, se están haciendo esfuerzos por hacer una reconversión hospitalaria de varios centros de salud para que atiendan únicamente casos de Covid-19.33 No obstante lo anterior, dichas acciones son insuficientes para combatir la enfermedad dentro del territorio nacional. Por ello, aún se tienen alternativas y medidas contempladas en las normas mexicanas que pueden implementarse: • Activar el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica para recolectar datos y muestreos de personas en las que se sospeche que está infectada con el Covid-19. Establecer una vigilancia epidemiológica continua y constante en todo nosocomio sanitario. Elaborar reportes y estadísticas cada día e informar a las autoridades sanitarias internacionales OMS/ OPS, conforme al RSI 2005 y el Código Sanitario Panamericano. Ello incluye enviar lo más pronto posible las muestras para su reconocimiento al InDRE. Esto únicamente puede llevarse a cabo si se implementan más pruebas para identificar casos, tal y como lo ha recomendado la OMS. • Mantener informada a la población sobre el progreso de la enfermedad y proporcionarle todas las herramientas informativas y de conocimientos para que por propia cuenta

eviten infectarse o esparcir el virus. Serán las autoridades sanitarias quienes establezcan estas directrices. • Reforzar el equipamiento sanitario en hospitales y repartir a la población material preventivo como cubre bocas o gel antibacterial. • Capacitar al personal sanitario de toda institución y reforzar el sistema de equipos médicos especializados. Además de establecer directrices para el equipamiento de zonas especiales dentro de los nosocomios para poner en cuarentena a pacientes sospechosos y otras áreas para atender los pacientes confirmados con el virus. Ante esto, no debe perderse de vista que es mucho más eficiente contener a los contagiados en nosocomios específicos y no tenerlos repartidos, así, una vez que se detecte un caso, deben ser trasladados a los nosocomios designados para la atención de infectados.34 • Si bien es cierto que las autoridades sanitarias ya han limitado la libertad de tránsito de personas y han suspendido algunas actividades como las clases escolares en todos los niveles35, lo cierto es que no es una actividad coordinada y conjunta que se lleve a cabo en todo el país, ni en todos los sectores. Es por ello que la medida aún puede ser endurecida. No basta con limitar el tránsito de las personas en su vida cotidiana, sino que también será indispensable que las autoridades definan cómo operaran las vías de comunicación marítima, aérea y terrestre. • Para llevar a cabo el punto an-

terior es indispensable que el gobierno estructure un plan de apoyo fiscal y financiero a los privados para hacer frente al paro laboral. asegurando sueldos y empleos. Si bien es cierto que de manera informal el gobierno ha pedido el apoyo y solidaridad de las empresas para con sus trabajadores, sería ideal que de forma legal comience a analizar y respaldar los derechos de los trabajadores que establece la ley laboral. • La clausura temporal de los locales o centros de reunión.36 Esta medida ya se ha llevado a cabo en diversas partes del territorio nacional, siendo decretada por las autoridades estatales; no obstante, tampoco ha sido una medida generalizada a nivel federal. En este punto es indispensable definir qué servicios, empresas, negocios y locales no pueden suspender labores al ser estratégicos en el combate pandémico, por ejemplo, farmacias, supermercados y hospitales. Actualmente no existen vacunas contra el Covid-19; no obstante, en el momento en el que se desarrolle y pueda ser aplicada a seres humanos, la SSA tiene la facultad para imponer obligatoriamente la vacunación, conforme al artículo 144 de la LGS. Esto se incluye en el hecho de que los profesionales de la salud tienen permitido tomar cualquier medida que consideren necesaria para combatir el Covid-19.37 Asimismo, el personal de salud tiene la posibilidad de ingresar en cualquier tipo de local o casa habitación para llevar a cabo todas las medidas sanitarias necesarias para el combate de la emergencia. Ello sin autorización judicial ni de la persona propietaria.38

Expansión política. Salud pide a hospitales privados ayudar con casos graves de coronavirus. Nota publicada el 25 de marzo de 2020. Disponible en: https://politica.expansion.mx/mexico/2020/03/25/ salud-pide-a-hospitales-privados-ayudar-con-casos-de-coronavirus Artículo 153 de la LGS. 35 Artículo 145 de la LGS. 36 Artículo 152 de la LGS. 37 Artículo 142 de la LGS. 38 Artículo 143 de la LGS. 33

La SSA tiene la facultad de determinar la forma de disponer de los productos, subproductos, desechos y cadáveres de animales.39 Es indispensable que se determine dónde se almacenarán y qué se hará con los cadáveres de las personas fallecidas por el virus y que pueden ser un foco de contagio. Protección civil puede apoyar en la gestión integral de riesgos, a facilitar la continuidad de las operaciones y a la coordinación estratégica entre los sectores público, privado y social.40 Para hacer cumplir las medidas sanitarias, se cuenta con los cuerpos policiacos de los tres niveles: federal, estatal y municipal. La fuerza pública sólo debe ser usada contra la sociedad civil en casos extremos de incumplimiento de las medidas. El Capítulo Único del Título Décimo de la LGS contempla como medida la acción extraordinaria en materia de salubridad general, la cual será declarada por el Ejecutivo Federal a través de un decreto presidencial. En ella se determinarán la región o regiones afectadas, que quedarán sujetas a la acción. Ésta, definitivamente, tiene que ser la siguiente medida a tomar para facilitar la acción de la federación en las Entidades federativas. Finalmente, se tiene como medida de último recurso la suspensión de garantías, mediante la cual el Presidente de la República, con la aprobación del Congreso de la Unión o de la Comisión Permanente, cuando aquel no estuviere reunido, podrá restringir o suspender en todo el país o en lugar determinado

el ejercicio de los derechos y las garantías que fuesen obstáculo para hacer frente, rápida y fácilmente a la situación.41 Éste debe ser el último recurso a considerarse por las autoridades, pues supone una limitación a los Derechos Humanos de forma general. Los sistemas estatales de salud tienen el deber de acatar obligatoriamente todas las medidas anteriores y colaborar con las autoridades federales.42 Esto incluye el uso, por parte de las autoridades sanitarias federales, de todos los recursos económicos y sociales de las zonas geográficas afectadas.43 Pareciese que ello es contrario al sistema de concurrencia jerárquica entre las facultades federales y estatales en materia sanitaria; sin embargo, recordemos que este es un caso de emergencia excepcional, además de que en materia de emergencias sanitarias, el orden jerárquico cambia, concentrándose las facultades en las autoridades federales: SSA y CSG. Finalmente, cabe destacar que todas las medidas mencionadas, deben ser acompañadas y reforzadas por otras autoridades mexicanas no sanitarias, que en el ámbito de sus competencias puedan coadyuvar al combate de una pandemia. Por ello, es importante también identificar sus competencias para ver de qué modo están capacitadas para apoyar a las autoridades sanitarias en la implementación de medidas, ya sea en el ámbito de la educación, del trabajo, de la seguridad, de la comunicación o incluso en el de la protección civil. Esto contribuiría a desarrollar un protocolo de actua-

ción integral y transversal a todas las autoridades, para que el Estado pueda utilizar toda su fuerza y capacidad en el combate de las pandemias.44 Conclusiones

En las distintas experiencias que ha enfrentado México en tiempos de pandemias, las respuestas que se han dado son aisladas, lo cual no propone una verdadera contención de la enfermedad; son incompletas, pues no atacan todas las aristas del problema; y son tardías, lo cual genera que la enfermedad se propague causando más muertes y costos para el Estado. Y a pesar de que la legislación contempla un entramado jurídico para dar respuesta, lo cierto es que no es clara, ni certera y mucho menos precisa. Situación que se agrava cuando damos cuenta de la inexistencia de un protocolo general justificado en ley, que prevea acciones integrales y concretas en caso de contingencias sanitarias. Con ello se generan costos para el Estado al adoptar medidas provisionales no ensayadas y que definitivamente son ineficaces e ineficientes, eso sin mencionar que el Estado mexicano incumple tanto con sus obligaciones internacionales, como con los mandatos constitucionales para con sus habitantes. Es por lo anterior, que el no contar con un protocolo de actuación completo y justificado en la normatividad en caso de contingencias sanitarias, plantea un problema económico, político, sanitario y, por supuesto, jurídico.

Artículo 155 de la LGS. Sus facultades se encuentran en la Ley General de Protección Civil, así como en la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. 41 Artículo 29 Constitucional. 42 Artículo 142 de la LGS. 43 Artículo 148 de la LGS. 44 En el libro de mi autoría, (Von Aguilar, Lorena Guadalupe. Derecho y Pandemias. Editorial Tirant Lo Blanch, Colección “Derecho y…”, primera edición, México, 2019) he tenido la oportunidad de dar algunas líneas de acción de autoridades no sanitarias relacionadas con el sector de sanidad animal, educativo, de protección civil, de fronteras, de vías de comunicación, tránsito y transporte de personas y mercancías, de comunicación estratégica y de suspensión de garantías. 39 40

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LOS DERECHOS HUMANOS ANTE LAS EPIDEMIAS Durante las grandes crisis suelen violentarse ciertos principios por tratar de garantizar las seguridades que están en riesgo. El temor de la gente le permite aceptar violaciones a sus derechos más fundamentales.

VÍCTOR M. MARTÍNEZ BULLÉ GOYRI Licenciado en Derecho por la UNAM, con especialidades en Derechos Humanos, en Derecho Constitucional y Ciencia Política y estudios de doctorado en la Universidad Complutense de Madrid y en la Nacional de Educación a Distancia de España. Investigador titular en el Instituto de Investigaciones Jurídicas, donde ha sido secretario académico. Fue primer visitador general de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos.

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29 El derecho a la protección de la salud

En diciembre de 1966, tras 18 años de la Declaración Universal de los Derechos Humanos1, la Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU) logró la adopción de los dos grandes tratados internacionales en materia de Derechos Humanos: el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (PIDESC), que entraron en vigor 10 años después. El PIDESC consagró por primera vez la concepción de la salud como un derecho de los individuos y su atención y cuidado como un deber esencial de los Estados: Artículo 12 1. Los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.

Desde 1948 la Declaración Universal asumió como uno de los Derechos Humanos a la salud en su artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.” 1

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En congruencia con esta nueva concepción de la salud como derecho, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Declaración de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, celebrada en 1978, bajo el lema “salud para todos en el año 2000”, reconoció a la salud como un derecho fundamental.2 En razón de esa concepción, paulatinamente los estados fueron desarrollando en la medida de sus posibilidades sistemas de atención de la salud, no ya como parte de los sistemas de seguridad social de los trabajadores, sino como un derecho de la población en general, en la lógica del Estado de bienestar, donde éste asume la obligación de garantizar a todas las personas bajo su jurisdicción la posibilidad real de disfrutar de unos mínimos de bienestar, entre ellos el acceso a servicios de atención de la salud, con independencia de sus condiciones económicas y sociales, lo que se traduce en que nadie debe dejar de recibir la atención necesaria para recuperar o mantener su salud por carecer de los recursos económicos para cubrirla. Nuestro país ratificó el PIDESC en 1981, con lo que los derechos consagrados en él quedaron vigentes en México;

El cumplimiento del derecho a la salud está vinculado con el ejercicio de otros derechos.

además de que el 3 de febrero de 1983 se publicó en el Diario Oficial de la Federación una reforma constitucional que añadía un nuevo tercer párrafo al artículo 4°, para establecer que: Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. Ahora bien, es de gran importancia entender que los Derechos Humanos, en este caso el de la protección de la salud, no pueden ser vistos como entidades aisladas, sino que cada uno es, con el conjunto de los demás derechos, parte de un sistema en donde todos sus elementos están estrechamente relacionados y la viabilidad de cada uno depende del adecuado funcionamiento de los demás. Respecto de la salud, esto es especialmente claro desde la Declaración de Alma Ata, y aún más en la Observación general Nº 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (2000) (OG.14ONU), que en su punto tres establece:

2 “La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.”

El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros Derechos Humanos y depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la salud. Es evidente entonces que si bien sin salud difícilmente pueden hacerse valer y disfrutarse de forma plena los demás derechos, igualmente sin la vigencia de los otros derechos difícilmente los estados podrán generar las condiciones para la protección y la atención de la salud de todos sus habitantes; asimismo, el desarrollo y funcionamiento de las estructuras de atención de la salud, así como la implementación de las políticas públicas en la materia, han de funcionar en un marco de respeto a los Derechos Humanos como a la dignidad y autonomía de las personas, la prohibición de cualquier forma de discriminación, entre otros. Derechos humanos y crisis sanitarias

Los Derechos Humanos, como institución jurídica y social, son de una alta vulnerabilidad ante situaciones socialmente desestabilizantes; así, por ejemplo, cuando se enfrenta una crisis en materia económica, los primeros recortes en los presupuestos públicos se aplican al gasto social, destinado precisamente a atender los derechos de las personas y paliar la desigualdad, incluyendo el gasto en salud; situación similar ocurre cuando se enfrentan crisis en materia de seguridad, pues priorizando ésta se instrumentan limitaciones e incluso abiertas violaciones a los derechos de las personas, entendiendo que su respeto pleno dificulta al Estado cumplir con 3 4

su obligación de garantizar la seguridad de las personas, baste como ejemplo la famosa ley patriótica en los Estados Unidos después del atentado de las Torres Gemelas. Son casos en que la situación genera temor en la población que incluso llega a aceptar y justificar las restricciones a sus derechos. Las crisis sanitarias provocadas por epidemias no son la excepción, su potencial de causar temor en la población en general es muy alto, especialmente por la enorme facilidad con que se puede producir y acceder a información que en muchos casos es equivocada, imprecisa e induce a la alarma e histeria colectiva, como ha señalado la OMS en relación con la situación de emergencia ya declarada respecto del 2019-nCoV, cuyo origen se presupone en Wuham, provincia de Hubei, en China: “El brote del 2019-nCoV y su respuesta vienen acompañados de una enorme ‘informademia’, una sobreabundancia de información a veces imprecisa y que hace difícil que la gente halle fuentes fiables y seguras cuando las necesitan”3, al grado de afirmar que nos encontramos frente a una auténtica pandemia, pero de desinformación, lo que aumenta la incertidumbre y de hecho hace más difícil la contención de la epidemia. Es aceptable y entendible para la población que en los esfuerzos por controlar el crecimiento de contagios ante una epidemia, especialmente cuando hay riesgo de muerte por la enfermedad, se instrumenten medidas que restrinjan o limiten el ejercicio de derechos fundamentales, como a la libertad de tránsito, la libertad de reunión o incluso la imposición de confinamientos por cuarentena, las que pueden estar plenamente justificadas y ser adecuadas y necesarias para evitar la extensión de la epidemia. Sin embargo, es común que las crisis sanitarias sean ocasión para que los gobiernos con tendencias autoritarias,4 con altos grados de corrupción, pobre democracia y que están mal preparados para enfrentar la emergencia, tiendan a adoptar medidas invasi-

https://www.consalud.es/pacientes/oms-lanza-campana-combatir-desinformacion-coronavirus_73736_102.html https://hrf.org/press_posts/authoritarian-regimes-are-ill-equipped-for-public-health-emergencies/

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vas afectando derechos de las personas más allá de lo estrictamente necesario para hacer frente a las epidemias, lo que resulta contraproducente, pues si algo se ha aprehendido con los casos de epidemias recientes (MERS, SARS, zika, ébola), es que el respeto a los derechos de las personas no sólo es posible sino necesario, pues medidas restrictivas excesivas provocan que la población busque evitarlas provocando mayores riesgos de contagios.5 La epidemia del Covid-19

La epidemia está en pleno proceso de evolución, sin que se tenga plena certeza de muchas cosas en torno de ella: no se sabe a ciencia cierta de dónde surgió –aunque se sospecha que de animales–,6 pero sí que ha mostrado una facilidad para transmitirse de manera muy rápida, como ha sucedido en China y en todos los países del mundo. Sin embargo, ni siquiera se puede saber con certeza si el registro de casos de infectados es confiable (al 14 de abril supera el millón 900 mil casos a nivel mundial), pues puede haber muchos asintomáticos o con síntomas tan leves que no son reportados. Que su origen se haya dado en un país no democrático como China tiene importantes implicaciones en cuanto al manejo de la información y convierte a la epidemia en un asunto de política internacional. Desde que aparecieron las primeras informaciones se acusó al gobierno chino de manejar la información de acuerdo con sus intereses, como retrasar la comunicación de la alarma a la OMS ante la aparición del nuevo virus (se habla de que los primeros que pretendieron alertar sobre la aparición del nuevo virus fueron incluso detenidos e investigados por el gobierno por propagar rumores, como el caso del oftalmólogo Li Wenliang, quien falleció precisamente a causa de este mal el 7

de febrero), pues aunque tenía información desde diciembre, fue hasta el 20 de enero que el gobierno chino decretó la emergencia. Por otra parte, China ha usado la emergencia también como un medio de propaganda exaltando su responsabilidad ante el mundo y buscando mostrar un sistema eficiente de atención de la salud, con el aislamiento total de varias ciudades e incluso con la construcción y puesta en operación de dos hospitales en sólo 10 días. No obstante ello, desde otras latitudes se han lanzado fuertes ataques al país tanto por ocultar a la comunidad internacional el brote del nuevo virus como por la adopción de medidas autoritarias, que violan Derechos Humanos y que no son justificadas técnicamente. Sin duda el uso político de la epidemia – desde cualquier óptica– no es la mejor forma de hacerle frente. Es importante que en la adopción de medidas para hacer frente a la epidemia y controlarla se respeten los Derechos Humanos, pues si el artículo 4 del PIDESC7 permite el establecimiento de limitaciones, éstas habrán de ser “sólo en la medida compatible con la naturaleza de esos derechos y con el exclusivo objeto de promover el bienestar general en una sociedad democrática.” Abundando en la posibilidad de establecer limitaciones, la OG.14-ONU, en sus puntos 28 y 29, es clara en señalar que las restricciones habrán de estar previstas en la ley y no pueden ser arbitrarias, sino que “esas limitaciones deberán ser proporcionales, es decir, deberán corresponder a la solución menos restrictiva de entre los tipos de limitaciones previstos. Aun cuando se permiten básicamente esas limitaciones por motivos de protección de la salud pública, su duración deberá ser limitada y estar sujeta a revisión.” En ese contexto debe analizarse si poner en cuarentena a un barco con 6

Cfr., Rasanathan, Jennifer J. K., et.al., “La importancia de los derechos humanos en la respuesta ante el avance de la epidemia de la infección por el virus del Zika”, Revista Panamericana de Salud Publica, núm. 41, 2017, pp. 1-8. No han faltado las teorías conspiracionistas que lo atribuyen a la creación de un arma biológica. Afirmaciones que han sido calificadas de fake news, pero que no dejan de impactar en la población. 7 Artículo 4. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen que, en ejercicio de los derechos garantizados conforme al presente Pacto por el Estado, éste podrá someter tales derechos únicamente a limitaciones determinadas por ley, sólo en la medida compatible con la naturaleza de esos derechos y con el exclusivo objeto de promover el bienestar general en una sociedad democrática. 5

mil personas –la mayoría sanas– a bordo es una medida aceptable, como sucedió con el crucero Diamond Princess en Japón, tanto por la grave limitación a la libertad como por el riesgo de contagio al que se sometió a las personas sanas al mantenerlos en un espacio confinado junto con portadores del virus. Por cierto, que una vez concluida la cuarentena se reportó que un número importante de las personas que abandonaron el barco si bien estaban asintomáticos, eran portadores. Un efecto importante de una crisis sanitaria como la que estamos viviendo es su impacto en otros ámbitos que también pueden resultar en afectaciones a los derechos de las personas, es el caso por ejemplo de la economía y el comercio internacional. Ya las principales economías del mundo acusaron el impacto con importantes caídas de sus índices bursátiles, ya una gran cantidad de empresas en todo el mundo, que dependen de insumos producidos en China, han parado o incluso han cerrado de forma definitiva, con el consiguiente impacto de reducción de jornadas y salarios e incluso despido de trabajadores. No digamos lo que está sucediendo en el ramo de las empresas de turismo ante las restricciones de viaje –además del temor– que se están imponiendo en todo el mundo. Principales derechos en riesgo

Si bien, como señalamos antes, to-

dos los Derechos Humanos están estrechamente interrelacionados, es claro que ante una situación como la actual hay derechos que están en una situación de vulnerabilidad mayor, así como también hay personas con una mayor vulnerabilidad para su salud y que deberán recibir atención especial por parte de los gobiernos de sus países, como es el caso de los niños y ancianos, los previamente enfermos con el sistema inmune debilitado y los trabajadores sanitarios que necesariamente habrán de estar en contacto con portadores del virus. En materia de Derechos Humanos, evidentemente el principal en riesgo es la protección de la salud, pues aunque el mundo ha aprehendido cómo reaccionar con las anteriores epidemias, en los hechos ningún país está plenamente preparado para enfrentar una crisis como ésta, aunque los países con un sistema de salud más robusto y eficiente podrán enfrentarla de mejor manera. Por ello, es importante que se aprovechen los tiempos desde la declaración de la emergencia hasta que se presenten los casos de personas infectadas, tanto para establecer protocolos claros de actuación, informar a la población, establecer el programa de medidas que habrán de irse adoptando conforme la epidemia avance y hacer el acopio de los equipos, medicamentos y materiales que serán necesarios. El otro derecho que es especialmente vulnerable en situaciones como la que estamos viviendo es

el derecho a la información. La población necesita participar activamente en la adopción de prácticas que permitan contener el incremento de contagios y esto sólo puede darse si cuentan con información adecuada. El gobierno tiene la obligación de poner a disposición de todas las personas esa información y revertir y controlar la distribución de información que pueda provocar la histeria social o, información equivocada que minimice o no permita adoptar medidas adecuadas. Es evidente que ante estas situaciones la responsabilidad de los medios de comunicación es muy importante, pero igualmente importante es que el gobierno ponga a su disposición la información necesaria. La igualdad es un derecho que también está en un riesgo grave, especialmente en países como el nuestro con condiciones de desigualdad muy altas y altísimos porcentajes de la población en condiciones de pobreza, los que por lo general carecen de los servicios de salud más elementales y a quienes más tardan en llegar las acciones del Estado. Para concluir, no nos queda más que esperar en alerta la evolución de la epidemia y que nuestro país sea capaz, a pesar de la limitación de recursos que conocemos, de enfrentar de manera adecuada la epidemia, como ya se ha hecho en casos anteriores.

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EQUILIBRIO DE DERECHOS, INTERESES Y VALORES DURANTE EMERGENCIAS El Covid-19 evidencia la necesidad de anticipar protocolos de acción para atacar emergencias epidemiológicas, los cuales deben estar ajustados no sólo a la realidad de cada país, sino a cada región que lo componen.

MA. DE LA LUZ CASAS MARTÍNEZ Doctora en Bioética por la Universidad Nacional Autónoma de México y profesora investigadora en la Universidad Panamericana.

Necesidades y valores en conflicto Proporcionar tratamiento a toda la población en el caso de pandemias o emergencias sanitarias es un gran reto y una prioridad social importante, pero difícil de alcanzar. Por una parte, los intereses individuales se centran en lograr una cobertura suficiente, por otra parte, los recursos institucionales son limitados. Equilibrar intereses individuales y comunitarios es potencialmente conflictivo. En situaciones de emergencia, el Estado tiene la prioridad de proteger el bien común, la salud ciudadana, pudiendo restringir, si es necesario, algunas garantías individuales como es el caso del estado de cuarentena. Pero, estas limitaciones son reales, ya que deben ser justificadas, proporcionadas, no discriminatorias y acordes a los procedimientos legales y éticos. Desde la perspectiva ética, los valores de equidad, utilidad y solidaridad son especialmente considerados y deben siempre estar acorde con los Derechos Humanos. La base para el inicio de las medidas preventivas poblacionales deberán ser los datos científicos consistentes, que indiquen su necesidad. Generalmente, instituciones como la Organización Mundial de Salud (OMS) señalan directrices y necesidades en

estos casos. En aparición de nuevas patologías, como es la emergencia de las infecciones por coronavirus o de influenza aviar o porcina, los planes deberían ser lo suficientemente flexibles para permitir una adaptación oportuna cuando surjan nuevos datos sobre la naturaleza de la enfermedad. Transparencia y participación pública

En acciones públicas gubernamentales es esencial reflejar transparencia a la sociedad,1 ya que esto propiciará la sensibilización pública sobre los riesgos relacionados con la enfermedad y permitirá que las personas tomen medidas en los ámbitos individual, familiar, laboral y comunitario para prepararse y responder adecuadamente a las campañas. La transparencia favorece la confianza y el apego al tratamiento por los individuos, así como las medidas profilácticas necesarias para limitar la pandemia. Mantener la confianza pública acrecienta la legitimidad de las acciones, el uso de fondos y el buen manejo de los mismos, preservando el orden público evitando situaciones de descontrol poblacional por falsas noticias, especialmente si el manejo de la pandemia implica cambios sociales o limitaciones a la población.

1 Ethical values for planning for and responding to a pandemic in New Zealand – a statement for discussion. National Ethics Advisory Committee, Nueva Zelandia, 2006 (http://www.neac.health.govt.nz/moh.nsf/indexcm/neac-resources-publications-pandemic, consultado el 1 de agosto de 2009).

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Necesidad educativa poblacional

Es indispensable para la participación social, la comprensión de los hechos, para ello es prioritario que la comunicación asertiva se realice en forma completa y que sea lingüística y culturalmente comprensible.2 La comunicación debe contemplar la participación ciudadana para que este involucramiento garantice su eficacia comunitaria. Es necesario dar a conocer los riesgos y medidas políticas justificadas, así como los datos científicos expuestos al alcance poblacional para impedir el avance de la epidemia. Todo ello dará como resultado el involucramiento social y asegurará una mayor incidencia de éxito en las campañas. Una realidad: recursos limitados

Aunque ningún país en el mundo ha logrado una cobertura universal y gratuita de salud sin afectar seriamente las

finanzas del Estado, sí se tiene un compromiso por tratar de lograrlo. Cada país, por su puesto, tiene su propia realidad económica y lo que es razonable para uno, puede no serlo para otro, por lo cual las recomendaciones deben seguirse con prudencia y sentido crítico de la realidad. Especialmente en los países en desarrollo, los recursos limitados pueden dificultar el impulso y ejecución de planes exhaustivos propuestos por organismos internacionales o de primer mundo.3 Pero ante una emergencia epidemiológica, en un momento u otro los países tendrán que tomar decisiones difíciles. La justificación de las políticas y coberturas deberían ser argumentadas ante la opinión pública, aunque esto pueda presentarse como políticamente incorrecto, el hecho es que esta claridad informativa disminuirá la presencia de noticias falsas y alarmantes, así como especulaciones que disminuyan la colaboración popular.

WHO outbreak communications guidelines. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/infectious-disease-news/IDdocs/ whocds200528/whocds200528en.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009). Organización Mundial de la Salud. Pandemic influenza preparedness and response. WHO guidance document, Ginebra, 2009. (http://www.who.int/csr/ disease/influenza/csr/disease/influenza/PIPGuidance09.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009) 2

Prioridades ante la falta de recursos

Los principios éticos siempre deben prevalecer ante acciones humanas. En el caso de situaciones de emergencia epidemiológica y bajos recursos, debe considerarse que aunque los resultados se presenten numéricamente, cada número representa una persona y, con ello, una realidad vulnerable y acreedora a toda consideración y respeto. Los Derechos Humanos deben siempre prevalecer ante situaciones de crisis, así como los valores encerrados en ellos, como la beneficencia, subsidiariedad, solidaridad, justicia y autonomía, bajo un marco realista y humanista de aplicación. El principio de utilidad, no equivalente al utilitarismo, sugiere que los recursos deberían emplearse para proporcionar los máximos beneficios posibles de salud a la mayor cantidad de habitantes. Por otra parte, la consideración del principio de equidad, entendido como la distribución de beneficios y cargas justas, es también importante. Pero cuando estos principios chocan y no coinciden, el equilibrio apropiado debería determinarse tomando en cuenta las circunstancias y valores culturales locales, esto es, bajo un juicio prudencial de expertos que consideraran al menos lo anteriormente expuesto: participación social, información adecuada, oportuna, realista y comprensible a la población, especialmente en el tema de disponibilidad de fármacos para tratamiento y profilaxis, así como las formas concretas de obtenerlos.4 En estos casos, el Estado deberá tener una máxima organización, no solamente para cumplir sus objetivos médicos, sino también para que las fallas no repercutan en la credibilidad de la campaña en la población y se provoque una baja participación que redundaría en una baja cobertura de las campañas. Para lograr estas estrategias, los servicios médicos deberán tener los protocolos a seguir en caso de emergencias

epidemiológicas o, si no los tienen elaborados, conocer las directrices publicadas por la OMS, las cuales se actualizan en estos casos periódicamente. Es muy importante también que se especifiquen en los protocolos las medidas concretas que los servicios médicos deben cumplir para informar a las autoridades sobre sus estadísticas de atención, así como de las anormalidades y cambios que han tenido que implementar, a fin de revisar oportunamente los protocolos de acción, ya que es en el campo directo donde puede valorarse si las medidas propuestas resultan válidas para esos casos y poblaciones concretas. Criterios de prioridad

Como se mencionó anteriormente, el principio de utilidad no es la única consideración ética pertinente, pero es un factor importante que hay que tener en cuenta cuando se establecen políticas de priorización. Para cumplir adecuadamente este principio, se deben incluir al menos las siguientes consideraciones en el campo individual y comunitario. Desde la perspectiva individual, se debería tener certeza científica de la posibilidad de beneficio de las medidas utilizadas, por ejemplo, efectividad real de las vacunas, tratamiento con antivirales u otras medidas terapéuticas, así como la consideración estadística de la probabilidad de que un individuo pudiera infectarse si no se le proporcionan estos medios. Estas consideraciones en el caso de nuevas pandemias son importantes para poder establecer un adecuado riesgo/beneficio y costo/beneficio de las medidas propuestas. Desde la perspectiva social, habrá de tomarse en cuenta el riesgo real y mecanismos de contagio de pacientes ante población sana. Desgraciadamente, en la práctica, los escasos recursos en el campo de la salud, la escasez o costo de medi-

WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005 (WHO/CDS/CSR/GIP 2005.4) (http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_4/en/, consultado el 1 de agosto de 2009). 4

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das profilácticas (vacunas o antivirales, por ejemplo), podrán repercutir en proteger primero a poblaciones blanco o claves para disminuir la epidemia, como el personal sanitario, funcionarios del orden público o profesionales que directamente podrían disminuir la epidemia, como científicos a cargo de la preparación o distribución de medicamentos. Si la protección de estos grupos se considera necesaria, por ser ellos de quienes se depende para auxiliar a la población, este hecho debería exponerse a la opinión pública a fin de evitar noticias tendenciosas e injustas que podrían impactar en la confianza pública, por considerar como favoritismo o discriminación en la distribución de recursos. Así como en los aviones se pide que, en caso de emergencia la mascarilla de oxígeno se coloque primero a los cuidadores y después a los cuidados (niños, ancianos, discapacitados), esto no obedece a discriminación, sino a priorizar alternativas para que puedan protegerse más personas a corto plazo, ya que si falta el primero, tampoco se podría auxiliar al más débil. El principio de equidad es otro aspecto que a veces puede chocar con las consideraciones de utilidad y habrá que tomarse en cuenta. Hay prioridades que no pueden aplazarse, ya que deberán darle el beneficio a personas en estado grave, lo cual es una obligación que parte del sentido común y que debe cumplirse no solamente por ética, sino por norma jurídica de no abandono del paciente. La equidad también debe considerarse en los casos de poblaciones vulnerables y discapacitadas, en donde será necesaria una intervención más activa y pronta, tomando en cuenta a los cuidadores y manejando con ellos las

posibilidades preventivas o terapéuticas disponibles. Respecto a las estrategias generales de manejo, varios países han diseñado estrategias de priorización de atención poblacional, desde un cuadro de manejo por fases, como es propuesto en Suiza:5 En la primera fase, se atenderán por principio de beneficencia a todos los enfermos y personas solicitantes, personas asintomáticas o que requieran profilaxis. La fase uno continuará hasta superar la capacidad de los centros de atención, pero, debido a que los recursos son limitados, llegará el momento que se supere la capacidad de atención de los centros y no haya capacidad terapéutica, en estos casos desgraciadamente se tendrá que racionar la atención y se iniciará una segunda fase, enfocando los recursos solamente a los enfermos. En la tercera fase, en caso de emergencia epidemiológica con muy pocos recursos terapéuticos, la atención se priorizará según las reglas de triage, dando manejo según la gravedad de los casos. Pero cuando los casos mortales excedan las posibilidades de tratamiento, éste se enfocará a los pacientes con mayor probabilidad de supervivencia y aquellos con pronóstico fatal recibirán solamente tratamiento paliativo. Este abordaje se fundamenta en razones médicas, siendo el triage un mecanismo utilizado desde hace mucho tiempo en casos de emergencia. Aunque hay diferentes opiniones sobre si es apropiado considerar la edad al tomar decisiones de priorización, este razonamiento tiene muchas dificultades.

Swiss influenza pandemic plan 2006 (p. 246), Oficina Federal de Salud Pública, Suiza, 2006 (http://www.bag.admin.ch/influenza/01120/01134/03058/index.html?lang=en), consultado el 1 de agosto de 2009). 6 Ministerio de Salud. New Zealand influenza pandemic action plan. Wellington, Ministerio de Salud, 2006 (http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nz-influenza-pandemic-action-plan-2006, consultado el 1 de agosto de 2009). 5

Aunque para algunas personas pareciera razonable aportar las medidas de ayuda prioritariamente a los niños y jóvenes en vez de a las personas de tercera edad, desde la perspectiva médica debería tomarse en cuenta su estado de salud, no es congruente abocar numerosos recursos a pacientes irrecuperables, independientemente de su edad, ya que en el caso de niños y jóvenes, si no van a sobrevivir, podría ser que personas de mayor edad, con otra presentación de enfermedad, si lo hubieran podido lograr.6 El insistir en que niños y jóvenes reciban prioridad en la atención obedece muchas veces a una motivación sentimental, más que a una basada en la razón práctica. Las razones médicas, por supuesto, no pueden ser discriminatorias en ningún sentido (por sexo, raza, condición social, política o cualquier otro motivo) y deberán estar basadas en posibilidades de recuperación bajo criterios científicos. Obtención de vacunas

Científicamente, ante un nuevo patógeno, la obtención de una primera vacuna no puede ser antes de unos seis meses desde que se haya declarado la pandemia y su producción a gran escala puede llevar un año. Es importante tener un plan crítico de manejo prioritario de estos insumos, lo cual es complicado, debido a que, si se fija el objetivo en proteger a las poblaciones más vulnerables a la infección, podría desprotegerse a la población general, debido a la escasez y costo de los recursos, o simplemente porque no se conocen suficientemente las vías de transmisión ni los grupos de alto riesgo. El costo de las vacunas general-

mente es alto, especialmente en caso de aquellas novedosas, lo cual también restringe el nivel de su cobertura. Internacionalmente se han desarrollado varias estrategias razonables, que no necesariamente pueden aplicarse en todos los países para priorizar a quienes deberían ser vacunados7: • Dar prioridad al personal de salud y proveedores de servicios esenciales para ayudar a sostener el sistema sanitario. • Vacunar a grupos de personas que se sabe son cruciales en la propagación de la infección. • Vacunar a las personas con un mayor riesgo de fallecer si se infectan. • Esta estrategia es congruente con principios epidemiológicos y desde la perspectiva bioética, con razonamiento de utilidad, aunque no necesariamente pragmático, principio de equidad y subsidiariedad. Reflexión final

Las emergencias epidemiológicas, como en el caso de las pandemias, requieren tener anticipadamente protocolos de acción por parte de los países, los cuales deberán estar ajustados no solo a su realidad particular, sino a

la de sus diversas regiones. Son condiciones que pueden hacer variar de manera importante las medidas y estrategias a realizar. Como reflexión general, lo expuesto puede servir de guía, pero se requiere un esfuerzo prioritario de prevención de estas eventualidades, que cada vez se presentan con mayor frecuencia en el mundo, debido en gran parte a la facilidad de movilización poblacional. Desde la perspectiva ética, cada vida es valiosa en sí misma y la priorización de asignación de los recursos de ninguna manera refleja menosprecio a ninguna, sino aceptación de una realidad. La imposibilidad de salvar a cada persona no es una decisión individual, sino que obedece a diversas condiciones que salen del control de los actos particulares del personal de salud y de las autoridades sanitarias. La intención y meta es salvar a todos y si eso no fuera posible, a aquellos salvables. Las epidemias y pandemias nos enfrentan a dilemas humanos ineludibles, a decisiones difíciles y controversiales, por lo que, haber estudiado previamente diversas opciones de manejo, realistas y eficaces, será de gran utilidad para no cometer injusticias en la población afectada y poder beneficiar a aquellos que están a nuestro cargo.

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Se busca salvar a todos, pero sale del control del personal de salud y de la autoridad.

Emanuel EJ, Wertheimer A. Public health. Who should get influenza vaccine when not all can? Science, 2006; 312:854–855. (http://www.sciencemag.org/cgi/reprint/312/5775/854%20.pdf, consultado el 1 de agosto de 2009). 7

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COVID-19: REFLEXIONES ÉTICAS Y BIOÉTICAS En la realidad muy pocos sistemas de salud están dispuestos a invertir sus escasos recursos en prevención de brotes extremos de enfermedades. La mayoría de las epidemias casi siempre nos toman por sorpresa.

ENRIQUE MENDOZA CARRERA Ingeniero Bioquímico con doctorado en Filosofía. Sus especialidades y líneas de trabajo son la Bioética, Psicoanálisis, hematología, inmunohematología y Filosofía. Sus estudios los ha realizado en la UNAM, IPN y la UIA. Socio Presidente en Asesoria en Bioetica, Educacion y Salud, S. C.

Tiempo de Derechos agradece la colaboración del doctor Enrique Mendoza Carrera para la consecución de contenido en el presente número.

Salud pública y el reto de

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su equilibrio global

“The single biggest threat to man’s continued dominance on the planet is the virus.”1

Joshua Lederberg, Ph D. Nobel Laureate

El contexto de la investigación en salud pública y la bioética nos hace pensar de súbito en la relación de una neuro-multi-cultura-global, mosaico muy complejo del mundo y su futuro, pero también de perspectivas posibles en función de una revolución del conocimiento de nuestro siglo XXI y de todo aquello que en la vida de los sujetos sociales y su devenir empírico cotidiano orientan las expresiones de los modos de vida humana en deterioro de la naturaleza. Tal vez razón suficiente de diversas enfermedades emergentes en una dimensión mundial, las cuales se contienen y conjugan en las diferencias políticas, económicas, sociales, culturales, científicas y sanitarias de los países. Como sabemos, estas dicotomías ponen de relieve grandes realidades entre unos y otros países, dado que la homogeneidad de desarrollo es una falacia, pues las diferencias y matices son notables entre los países pobres y ricos; por lo tanto, el mencionar que tenemos una economía global con igualdad de oportunidades es pura ostentación, de paradigma único del mundo; es decir, es una irrealidad, siendo evidente que sólo algunas naciones pueden enfrentar problemáticas locales y globales –como las pandemias–, protegiendo a todos los grupos vulnerables, facilitando así su acceso legal y humano a la salud y a su protección, expresión sin duda de una bioética social. De esta manera, teniendo como marco de referencia el sanitario, se han conjugado esfuerzos desde una racionalidad científica y tecnológica, promoviendo una lógica en pro de la finalidad de proteger la salud, así como una ética que intervenga en un fenómeno que exacerba una crisis en contra de aquélla, como lo es el nuevo Covid-19, expresando una nueva fundamentación de la moral en torno al derecho de la salud. En estos aspectos de contractibilidad, dentro de la práctica de la salud pública se desarrollan habitualmente tres actividades principales: la primera consiste “La mayor amenaza para el predominio del hombre en el planeta es el virus”. PhD. Joshua Lederberg. Premio Nobel.

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en la vigilancia, que se define como la recolección, el análisis y la interpretación de forma continua y sistemática de datos epidemiológicos de consecuencias específicas, que desde autoridades sanitarias y fuertemente integrados con la realidad de una crisis, brinde elementos a los responsables para valorar y entender los brotes, enfermedades, riesgos y daños humanos con las tareas de prevenir y controlar en lo posible el avance con los instrumentos epidemiológicos adecuados con una apertura a la difusión oportuna de los mismos. Esta actividad suelen llevarla a cabo las agencias estatales con competencia para realizar investigaciones. Sin embargo, la vigilancia también puede correr a cargo de investigadores académicos que hayan recibido subvenciones o firmado contratos con la Administración Pública para ello. En algunos casos, y quizá con una frecuencia cada vez mayor, la vigilancia puede implicar la extracción de sangre u otras muestras biológicas de personas para realizar pruebas. En ese caso, incluso cuando la actividad no se considere investigación, el consentimiento de cada individuo sería necesario, ya que la intervención es invasiva en el patrimonio biológico de cada ser humano. Una segunda actividad habitual en la práctica de la salud pública es la reacción a las situaciones de emergencia. La ilustre agencia estadounidense de la salud pública, US Centers for Disease Control and Prevention, la define en los siguientes términos: “Una actividad de la salud pública realizada en una situación de urgencia o emergencia, normalmente debido a una amenaza inminente identificada o supuesta a la población, aunque a veces debido a que las autoridades públicas y/o gubernamentales perciben una amenaza inminente que exige actuar inmediatamente”. Esta reacción se suele realizar con la autoridad que otorga cada Estado, aunque existen excepciones, como en el caso de organizaciones humanitarias como Médicos Sin Fronteras (MSF) o la Cruz

Roja Internacional. Entre algunos ejemplos podríamos señalar brotes de enfermedades infecciosas, inundaciones, terremotos y otras catástrofes naturales, epidemias de enfermedades de origen alimentario y situaciones similares. El objetivo de la reacción consiste en documentar la existencia y la magnitud de un problema de salud pública en una comunidad o región y poner en marcha las medidas adecuadas para enfrentarse a la situación. El problema que surge a la hora de distinguir entre una reacción a situaciones de emergencia para la salud pública y una investigación de la salud pública radica en que lo que se aprende durante la investigación, puede llevar a la generación de conocimientos generalizables, incluso cuando no fuera esa la intención inicial de la actividad. El problema ético que se plantea cuando una reacción a una situación de emergencia se planifica primero como estudio de investigación es bien distinto. Puede tratarse de una reacción urgente a una situación de emergencia con el objetivo habitual de proteger la salud pública y, al mismo tiempo, una oportunidad de realizar una investigación que podría resultar en conocimientos aplicables a futuras situaciones similares2. La tercera práctica de la salud pública más común consiste en la evaluación de programas. Esta actividad suele implicar una evaluación sistemática mediante procedimientos científicos y estadísticos que conduce a la conceptualización, el diseño, la puesta en práctica y la utilidad de los programas de salud pública. El corolario de esta introducción, lo quiero implicar a delimitar la acción de la práctica y la investigación de la salud pública, sobre todo, en las consideraciones más emergentes de los brotes epidemiológicos, cuyas expresiones –como en este caso de Covid-19– rebasan los límites del conocimiento humano integrado, es decir, el

Como ejemplo podríamos poner un cuestionario que acompañe a la extracción de muestras de sangre de personas que enferman y de aquellas que permanecen sanas durante un brote epidémico. A la vez que las autoridades sanitarias adoptan las medidas oportunas para detener la propagación de la enfermedad y proteger a las personas sanas del contagio, podrían intentar determinar si algún factor biológico o de estilo de vida provoca que ciertas personas enfermen y otras no. Este esfuerzo por averiguar si existe algún factor determinante se puede considerar como un propósito de contribuir a la ampliación de conocimientos generalizables y, por tanto, como una investigación.

ámbito científico, económico, social, político, cultural, académico, etc., dado que en principio no se pueden trascender solamente desde el “cairon” para definir el sitio más preciso en que reside la esencia ética de la persona física o espiritual (Sócrates), entendiendo que esta esencia también puede establecerse en las instituciones y en los profesionales, conjuntamente con el “conatus essendi” (esforzarse por ser, de Spinoza), que nos determina la siguiente precisión: “El alma de las profesiones como la de las personas, no envejece por el paso de los años, sino por las ilusiones abandonadas”. De tal manera que hay que pasar de la “voluntad” a toda prueba de los esfuerzos sanitarios de los escenarios epidemiológicos de los siglos pasados en diversas partes de nuestro mundo, que rebasaron inesperadamente el número de muertes, generando un impacto que nadie pudo haber imaginado en su tiempo, a poner en nuestros días la comprensión relevante de que en el pasado se tomaron medidas medievales que no resultaron, debido al desconocimiento de los avances de la investigación en medicina. Entonces y ahora –20 años del siglo XXI–, estamos hablando de la misma gran vulnerabilidad humana y la poca eficacia sanitaria en diversas partes del mundo, caracterizada a una supuesta y excelsa claridad del conocimiento médico de nuestros días, no obstante que ahora el mundo cuenta con grandes conocimientos para confrontar todas estas pruebas que amenazan a la salud de las personas. Por lo tanto, en esta etapa de la crisis global de la salud pública, no tenemos todavía una idea real del verdadero alcance de la propagación del virus, ni los datos reales que se mueven con buena rapidez

día a día, adoptándose medidas absolutamente contrarias a las buenas prácticas y, por lo tanto, antiéticas, como el abandono de las pruebas pre-diagnósticas para detectar personas presuntamente enfermas y el confinamiento de la población para evitar la propagación de los contagios del virus. En esta orientación, si se excluye la obtención de estas acciones pre-diagnósticas que nos permitirían saber quién está sano, quién está levemente afectado, quién es asintomático no diagnosticado, quién gravemente afectado, se impediría tomar decisiones eficaces para contrarrestar esta pandemia. Es probable, en cambio, que nuestro país no tenga realmente la infraestructura hospitalaria para atender a la población afectada, en la inteligencia de que en los hospitales no se deben juntar los enfermos de otras entidades nosológicas con los de Covid-19. Considero que algo que debemos tener muy claro es que vulnerables somos todos, pero más aquellas personas que tienen enfermedades crónico-degenerativas, razón suficiente para protegerlas mucho más y esto incluidos niños, jóvenes, adultos y ancianos. Éste sería, según mi juicio, el mayor reto de los investigadores en salud pública: aprender del pasado, de esas experiencias desde la voluntad de enfrentar lo inenfrentable, y del presente, que a través de sucesos actuales como el de Wuhan en China, hagan emerger en la ciencia y la tecnología médica la resolución de estos grandes impactos a la protección de la salud del ser humano y resolverlos integralmente. La epidemia por Covid-193

El actual brote epidémico de coronavirus en China es una emergencia de salud global, como lo determinó la Organización Mundial

de la Salud (OMS), que la define como: “un acontecimiento extraordinario que constituye un riesgo para la salud pública de otros países a través de la propagación de la enfermedad, la cual potencialmente exige una respuesta internacional coordinada”. Desde el inicio de esta problemática de salud pública en diciembre de 2019, la propagación del virus ha llegado a al menos 185 países, contagiando la enfermedad a millones de personas; es decir, tan sólo en China, oficialmente se mencionan cerca de 83 mil 760 casos4 y 4 mil 512 muertes. En este país, epicentro del brote, se realizaron de súbito investigaciones que dieron información más científica, como publicaciones de la Revista Lancet que realizó un estudio clínico y otro de análisis genómico (29 enero 2020), estimando que unas 75 mil 800 personas se podrían haber infectado en Wuhan. Hoy sabemos que a nivel global ya superan los 2 millones 250 mil casos confirmados y más de 150 mil las muertes provocadas. En México, se reportan más de 8 mil casos y en aumento. Todos estos datos afectan los viajes y los negocios en todo el mundo, considerando la confusión que se origina y los temores a contraer la enfermedad. Inicialmente, al conocerse las primeras cifras del brote, a finales de enero, y no obstante la importancia de la mencionada emergencia y de los viajeros en calidad de presuntos intermediarios-huéspedes de la enfermedad, la OMS no recomendó ninguna restricción a los viajeros para realizar negocios. Al respecto, podemos mencionar que la ignorancia de la dimensión real de un suceso tan importante de salud pública establece una vulnerabilidad enorme

El 11 febrero 2020 se dio a conocer por la OMS el nombre oficial que es: “co” (corona) “vi” (virus) “d” (disease) “19” año: Covid-19. Las consideraciones actuales de la OMS significan a una “Epidemia” a partir de una enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a gran número de personas”. “Pandemia” enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región y “Endemia” es una enfermedad que afecta a un país o a una región determinada de forma habitual o en una fecha habitual. 4 OMS. https://covid19.who.int/. Datos al 17 de abril de 2020. 3

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Omitir una emergencia sanitaria atenta contra los Derechos Humanos.

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de las poblaciones de muchos países en el mundo y las expone a dos grandes conflictos éticos y morales: primeramente, ignorar la circunstancia de un fenómeno de salud que potencialmente puede tener una gran afectación a muchas personas; segundo, dejar sin la atención adecuada y específica a quien ignora lo que le pueda estar pasando; y tercero, al no tener instrumentada una alerta sanitaria, se deja fuera todo acto preventivo y se deja en total desventaja de una gran vulnerabilidad ante la neumonía que causa este virus, sobre todo, porque es nuevo y por consiguiente no existe una terapéutica conocida, aunque a estas fechas ya se han determinado muchas terapéuticas emergentes. En este sentido, es de entender que la omisión se significa como un delito y atenta contra los derechos legales y humanos de las personas. En otro sentido, al minimizar los alcances de la epidemia, en algunos países, como es el caso de México, se está impidiendo una valoración proporcionada de la realidad, cuestión sin duda muy lesiva, pues la ambigüedad de los datos causa como efecto primario no brindar a la alerta la importancia que corresponde. En esta circunstancia, sin duda que el factor primario de la comunicación, considerada como la

madre de todo buen entendimiento, es esencial, por lo que negar una realidad puede significar sin duda la apertura a un genocidio, dado que no se trata de un error, sino de permisibilidad desde el poder político, pero de ignorancia básica en un sentido epidemiológico. En esta precisión, estos señalamientos son una primera instancia de acotación de una ética y bioética dirigida a la protección de la salud de las poblaciones. De esta manera, la mención del arribo a Pekín –en los últimos días de enero– del director general de la Organización Mundial de la Salud, Tedros Adhanom Ghebreyesus, para discutir con las autoridades sanitarias chinas las estrategias para desacelerar el avance de la epidemia, acentúa la incomprensión de la epidemia, dado que se deduce podrían estar atascados precisamente en esa paradoja entre la gran inofensividad del virus y su extrema peligrosidad –todavía a esas fechas en algunos casos–; lo menciono porque se trataba ya de preveer y hacer efectivas medidas ante lo que estaba por venir y no seguir protocolos de tibieza, que en realidad son un atentado mayúsculo a la ética, moral y Derechos Humanos de las personas. Por esta razón llamó la atención la falta de un registro formal de datos, que se confronte a la variabilidad de los indicadores circulantes de otras

fuentes y con las suficientes aclaraciones a favor o en contra, que trascienda los alcances de un conflicto ético y moral. En ausencia de estas intervenciones, paradójicamente la OMS siguió sin declarar la alarma internacional. Posteriormente, en su último reporte informó que la clasificación del riesgo de la enfermedad no había cambiado desde la última evaluación (22 de enero), y no es sino hasta el último día de enero, que declara la alerta. Posteriormente, es hasta marzo 11 que se declara a la enfermedad una pandemia. En esta precisión se puede pensar que un elemento vital en cuanto la circunstancia es que la precisión de los riesgos no se establece en los comunicados, por lo que las instancias de las consideraciones “muy alto” y “alto” se llenan de un excedente de sentido en términos de una libre opinión, en tanto no se precisen los motivos estructurales del “riesgo”; dado que una evaluación del mismo supone un análisis exhaustivo de la valoración riesgo-beneficio y del Principio de Precaución, en dos vertientes importantes: una ruta epidemiológica y por consiguiente terapéutica de elaboración de vacunas que confronten al virus, trabajo intensivo, pero muy posible de los inmunólogos-virólogos; y una segunda, de instrumentar la coordinación de una comunicación local, regional, nacional e internacional congruente y adecuada de acuerdo a los protocolos de alerta sanitaria. Bajo esta orientación, las autoridades chinas –sin duda– enfocan sus esfuerzos en la contención del brote dentro de sus fronteras y, por fuera de ellas, los demás países han activado sus protocolos de protección en aeropuertos y demás puertos y puntos de entrada a los mismos. Por su parte, el State Council of the People’s Republic of China declaró el 20 de enero que la neumonía producida por el 2019-nCoV entraba en la categoría B de su clasificación de enfermedades infecciosas, pero

que debía estar sujeta al control de una categoría A (como el ébola). En la Guía sobre la Gestión de Riesgos Ante una Pandemia de Gripe, la OMS (2017) describe un método para la gestión de los riesgos derivados de una pandemia de gripe basado en estos mismos, y exhorta a los estados miembro a formular planes flexibles que estén basados en las evaluaciones de riesgos nacionales, pero que también tengan presente la evaluación de riesgos de alcance mundial realizada por el organismo. Para impulsar su adopción, se han mejorado las partes relativas a la ejecución de las evaluaciones de riesgos y de gravedad. En esta precisión y si me preguntaran cuál es la intención de este comentario, me parece que vale la pena decir que las pandemias precedentes, desde la mayúscula de influenza en 1918 y subsecuentes que se han dado en relación con los virus de la influenza y otras, han tenido procesos que han ameritado las medidas de solución acordes a su tiempo y cincunstancia, considerando en esta aseveración los alcances y limitaciones del conocimiento de la época; por lo tanto, si bien es cierto que marcan un precedente histórico crítico, también es cierto que en esta ocasión se desconocía el proceso de la enfermedad respiratoria aguda 2019-nCoV (04 feb. 2020), posteriormente enfermedad por el coronavirus Covid-19 (11 feb. 2020). Contrastando de los primeros días de enero al 30 de marzo podemos encontrar una mega, tera, sobreinformación del estado del arte de esta sola enfermedad, de acuerdo con la forma en que fue compartida por Elsevier y su sitio Webinars con la transmisión de la conferencia Infectious Disease Outbreak Research: Insights and Trends de los Dres. Jayabalasingham and Hessen and Mr. James. A pesar de que se desconocían todavía proceso y tratamiento del Covid-19, las declaraciones del di-

rector general de la OMS establecen que: (…) “El principal motivo no es por lo que está ocurriendo en China, sino por lo que sucede en otros países”, mencionando que la principal preocupación es “la posibilidad de que el virus se propague a otros países con sistemas de asistencia sanitaria más débiles que no están bien preparados para afrontarlo”. Ante esta declaración, bien se puede pensar que en nuestros días de siglo XXI de altísima tecnología aplicada, es menester pensar, más que saber el conocimiento, puesto que la inferencia que podemos desprender del comentario es que China no tiene problemas instrumentales para controlar la situación en su país y por ende el mundo no tendría que preocuparse por ellos, aunque los datos sean ambiguos y causen una gran confusión. En realidad estos datos tratan de ponderar el interés de su preocupación hacía otros países, a los cuales adjetiviza como –sobre todo– débiles, supuestamente por carecer de una estructura de salud para contener los alcances de la epidemia, lo cual aclara que sí puede extenderse más allá de los límites de su territorio, razón por la cual supondríamos que aquellos que se convierten en portadores (desde luego no voluntarios) del virus, se trasladan muy rápidamente de su país a cualquier otro; para lograr una implicación desde la cumbre de la OMS a todos estos países, desde estas premisas, entonces sería muy deseable que el dirigente tuviera un ámbito de reflexión y acción global. No obstante, dichas declaraciones argumentan que los países deben implementar políticas de salud pública basadas en los datos disponibles, combatir la información errónea, compartir datos y trabajar en colaboración internacional para detener la propagación del virus, según puntualizó Adhanom. Creemos que en ningún caso se

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debe minimizar la situación real, podemos decir que, como es usual, la verdad no aparece de la manera más objetiva para solventar la toma de decisiones por parte de los gobiernos de diferentes países. Ha llegado a pasar en términos de la referencia histórica, como en el caso del SIDA, que se llegó a estimar con base al gran despliegue científico de la inmunología, que su control era bastante fácil, pero la realidad nos demostró que no fue así; de hecho, alguna publicación de la época mencionó de manera analógica que en el caso del SIDA “se pensó que era un arroyito y resulto un océano”. La verdad genealógica tal vez no sea la más deseable, pero es inminente su conocimiento para resolver las problemáticas de salud. Contrastó la declaración de la OMS que también hizo un llamado a acelerar los esfuerzos para desarrollar vacunas y tratamientos, resaltando la importancia de brindar apoyo a países con sistemas de asistencia sanitaria débiles que podrían no tener la capacidad para hacer frente al virus. Al respecto, el Comité Internacional de Regulaciones Sanitarias de la OMS tiene la responsabilidad de analizar los datos referentes a una crisis de salud pública y recomendar que se declare una emergencia. Dicho Comité estuvo reunido varias veces, pero las opiniones para recomendar una declaración de emergencia global estuvieron muy divididas (50% y 50%). Una de las razones más fuertes de la opinión en contra fue que no había suficientes casos fuera de China para justificar tal medida. ¿Qué dirán ahora de tal aseveración? No obstante, posteriormente el comité decidió recomendar que se declarara una emergencia ante el incremento del número de casos, el aumento de países afectados y las noticias de medidas “cuestionables” que se han implementado para viajeros en algunos países, de acuerdo a lo que informó el presidente del Comité, Didier Houssin.

Estas discusiones toman matices de suma incertidumbre en el eje del epicentro, dado que definitivamente se trata de temas de suma complejidad en los que se debe tomar una decisión que pueda parecer justa; sin discusión, es difícil, razón por la cual los miembros de dicho Comité tuvieron un compromiso mayúsculo: si no se equivocaron, tendrán un gran reconocimiento, y si erraron, desprestigio; por lo mismo, no se trata de pensar en situaciones de un mal menor, sino de evitar el mal, es decir, ejercer en la planeación de la salud estrategias preventivas, para que no sucedan, entendiendo que si lo planeado no se aplica, mejor. Lo innegable es que la pandemia ya produjo muchas personas enfermas en todo el mundo –cualquiera que sea la cantidad–, y lo que se debe evitar es que muchas más se enfermen. Me parece que este conflicto ético es claro en el entendimiento de un sentido común inteligente: para una persona que enfermó, no queda más opción que atenderle y buscar la eficacia terapéutica, pero para una persona que ya murió no se puede hacer nada. Por lo tanto, éticamente estamos obligados a buscar una orientación de las decisiones para impedir más enfermos y por supuesto más muertes. En la inteligencia de esta decisión y la instrumentación de declarar una emergencia de salud global brindó al director general de la OMS la facultad de ofrecer recomendaciones que podrían prevenir la propagación de una enfermedad, como consejos o restricciones para viajes, además de permitirle revisar medidas de salud pública implantadas en países afectados. Las recomendaciones son sólo eso, pero se ejerce presión a los países para que las pongan en práctica. El seguimiento de las actualizaciones sobre el proceso de la epidemia ejerce la obligatoriedad de

que los funcionarios de salud pública puedan estar trabajando para limitar la propagación del virus, considerando la colaboración científica como la instrumentación más efectiva contra el Covid-19. Es decir, se debe considerar el seguimiento de las declaraciones ya que los investigadores clínicos estimaron, en las primeras etapas del brote de Wuhan (1 diciembre 2019-25 enero 2020), que cada persona infectada podría haber infectado a dos o tres personas más y que la epidemia duplicó su tamaño cada seis días. Según los datos de Lancet (2020), durante este periodo, hasta 75 mil 815 personas pudieron haberse infectado en Wuhan. Además, las estimaciones sugieren que los casos de infección pueden haberse extendido desde Wuhan a varias otras ciudades importantes de China a partir de la mencionada fecha, incluidos Guangzhou (111), Beijing (113), Shanghai (98) y Shenzhen (80). Se dice que estas ciudades representan más de la mitad de todos los vuelos internacionales desde China a otras ciudades del mundo. El contexto presentado a fines de diciembre de 2019, en el cual los pacientes que expresaban neumonía viral debido a un agente microbiano no identificado fueron reportados en Wuhan, China. Posteriormente, se reconoció un nuevo coronavirus como el patógeno causante, provisionalmente nombrado nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV). Los coronavirus son comunes en muchos tipos de animales y a veces pueden transmitirse a los humanos. En estos casos, el virus probablemente proviene de un murciélago. El nuevo coronavirus causa síntomas como fiebre, tos, dificultad para respirar y otras afecciones respiratorias, como ya se conoce ahora con amplitud. Causa enfermedades graves en alrededor de una cuarta parte de los casos y puede ser mortal.

Las autoridades de salud pública están trabajando para comprender qué tan peligroso es este virus, qué tan rápido se está propagando y cómo contenerlo, en esta inteligencia en la proporción de avance de ese trabajo, el virus está causando ansiedad en todo el mundo, siendo probable que esta pandemia no llega a su punto final, todavía hay mucho qué decir. Según el Centers of Disease Control and Prevention (CDC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EU, “los coronavirus humanos comunes causan enfermedades leves a moderadas en el tracto respiratorio superior, como el resfriado común”. Sin embargo, se sabe que existen otros coronavirus humanos, como los identificados MERS-CoV y SARS-CoV, que con frecuencia causan síntomas graves: fiebre, tos, dificultad para respirar, que a menudo progresan en neumonía. Los coronavirus, que reciben su nombre por la forma de corona que adoptan vistas al microscopio, suelen atacar las vías respiratorias de los mamíferos. Sólo se conocían seis tipos: cuatro provocan síntomas leves similares a los de un resfriado, mientras que los otros dos fueron tristemente famosos en 2002. Sucede que el coronavirus del SARS (2002), originado en China, causó la muerte de más de 800 personas en todo el mundo; mientras que en 2012, el MERS (Síndrome Respiratorio de Oriente Medio), dejó 449 muertos. En estas ocasiones los científicos pudieron secuenciar rápidamente el virus y desarrollar una prueba de diagnóstico y posterior terapéutica. Ahora (2020), los investigadores Raujian y et al. (2020), en su estudio de Genomic Characterisation and Epidemiology of 2019 Novel Coronavirus: Implications for virus origins and receptor binding, establecieron los siguientes métodos: Se realizó la secuenciación de la próxima generación de muestras de líquido de lavado broncoalveolar y aislamientos cultivados de nueve pacientes hospitalizados, ocho de los cuales habían visitado el mercado de mariscos de Huanan, en Wuhan.

En esta consideración, en los estudios completo y parcial del 2019-nCoV se obtuvieron secuencias del genoma de estos individuos. Contigs virales se conectaron mediante secuenciación de Sanger para obtener los genomas de longitud completa con las regiones terminales determinadas por la amplificación rápida de los extremos de ADN complementario (ADNc). El análisis filogenético de estos genomas 2019-nCoV, y los de otros coronavirus, se utilizaron para determinar la historia evolutiva del virus y ayudar a inferir su probable origen. La interpretación del virus (2019-nCoV) es lo suficientemente divergente del SARS-CoV como para considerarse una nueva infección humana betacoronavirus. Aunque el análisis filogenético sugirió que los murciélagos podrían ser el huésped original de este virus o, bien, el animal vendido en el mercado de mariscos en Wuhan, podría representar un huésped intermedio que facilite la aparición de virus en humanos. En esta disertación es importante destacar que el análisis estructural sugiere que (2019-nCoV) podría unirse a la conversión de angiotensina receptor de enzima 2 en humanos. La evolución, la adaptación y la propagación de este virus justifican urgente investigación. En tanto, la discusión en esta investigación de vigilancia genómica de muestras clínicas de pacientes con neumonía viral en Wuhan, China, se ha identificado como coronavirus Covid-19. El análisis filogenético de 2019-nCoV fue secuenciado desde nueve muestras de pacientes, mostrando que el virus pertenece al subgénero Sarbecovirus (2019-nCoV), de donde se establece que fue más similar a dos cepas de coronavirus derivadas de murciélagos, bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21, determinando la infección humana conocida del coronavirus, incluido el virus que causó el SARS, brote de 2003. Epidemiológicamente, ocho de los nueve pacientes en el estudio tenía antecedentes de exposición al mercado de mariscos de Huanan en Wuhan, lo que sugiere que podrían haber estado cerca

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La hipótesis de que Covid-19 puede provenir de murciélagos sigue vigente.

de la fuente de infección en el mercado. Sin embargo, un paciente nunca había visitado el mercado, aunque éste se había alojado en un hotel cerca del mercado antes del inicio de su enfermedad. Este hallazgo sugiere una posible transmisión, o bien que el enfermo fue infectado por un paciente de fuente desconocida. La evidencia de grupos de familias infectadas, miembros y trabajadores médicos, han confirmado la presencia de transmisión de persona a persona, razón por la que claramente se establece en la discusión que esta infección es un problema importante de salud pública, en virtud de que este brote coincide con el pico de los chinos, como un virus de ARN típico, y la tasa evolutiva promedio para los coronavirus es de aproximadamente 10 sustituciones de nucleótidos por sitio por año, uno con mutaciones que surgen durante cada ciclo de replicación. Por lo tanto, es sorprendente que las secuencias de 2019-nCoV de diferentes pacientes descritos aquí tuvieran más de 99.9% de identidad de secuencia. Este hallazgo sugiere que 2019-nCoV se originó a partir de una fuente dentro de un período corto y se detectó con relativa rapidez. Sin embargo, a medida que el virus se transmite a más individuos, en virtud de esta aseveración, se necesita una vigilancia constante de las mutaciones que surgen. Además, el análisis filogenético mostró que los coronavirus derivados de murciélagos cayeron dentro de los cinco subgéneros del género

Betacoronavirus. Además, los coronavirus derivados de murciélagos se ubicaron en posiciones basales en el subgénero Sarbecovirus con 2019-nCoV, más estrechamente relacionado con bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21, que también se tomaron de muestras de murciélagos. Estos datos son consistentes con un depósito de murciélagos para coronavirus en general y para 2019-nCoV en particular. Sin embargo, a pesar de la importancia de los murciélagos, varios hechos sugieren que otro animal está actuando como intermediario anfitrión entre murciélagos y humanos. Primero, el brote se informó por primera vez a finales de diciembre de 2019, cuando la mayoría de los murciélagos en Wuhan están hibernando. Segundo, no había murciélagos vendidos o encontrados en el mercado de mariscos de Huanan, mientras que varios animales no acuáticos (incluidos los mamíferos), fueron disponibles para compra. Tercero, la identidad de secuencia entre (2019-nCoV) y sus parientes cercanos bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21 fue inferior al 90%, lo cual es reflejado en la rama relativamente larga entre ellos. Por lo tanto, bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21 no son antepasados directos de 2019-nCoV. Cuarto, en ambos SARS-CoV y MERS-CoV, los murciélagos actuaron como reservorio natural con otro animal (civeta de palma enmascarada para SARS-CoV35 y camellos dromedarios para MERS-CoV), que actúan Foto: Depositphotos.

como huésped intermedio, con humanos, como huéspedes terminales. También se puede deducir que el virus pudo haber sido inicialmente alojado por murciélagos y podría haber sido transmitido a los humanos a través de animales salvajes actualmente desconocidos, es decir, animales vendidos en el mercado de mariscos de Huanan. En esta inteligencia, la recombinación se ha visto con frecuencia en coronavirus. Como esperaban los investigadores, detectaron recombinación en Sarbecovirus que fueron analizados en el estudio genómico. Los resultados sugieren que los eventos de recombinación son complejos y es más probable que ocurra en coronavirus de murciélago que en 2019-nCoV. Por lo tanto, a pesar de su ocurrencia, la recombinación es probable que no sea la razón de la aparición de este virus, aunque esta inferencia podría cambiar si un animal más relacionado se identifica con los virus. En conclusión, el estudio describe la estructura genómica de un séptimo coronavirus humano que puede causar neumonía grave y han arrojado luz sobre su origen y propiedades de unión al receptor. De manera general, la enfermedad brote vinculada a Covid-19 (2019-nCoV), nuevamente resalta lo oculto; es decir, de un reservorio del virus en animales salvajes y su potencial para que ocasionalmente se extienda a las poblaciones humanas. ¿La colaboración científica ha marcado la diferencia?

Es indudable que sí, la velocidad y la disponibilidad de los datos y de operación en los laboratorios de todo el mundo para proponer alternativas pre-diagnósticas y terapéuticas contra el Covid-19 no tienen precedente en la historia. Tan sólo 13 días después de que se informó el primer caso en personas, científicos de China y Australia dieron a conocer la secuencia genética completa del virus en la

base de datos pública de secuencias genéticas Gen Bank del National Institutes of Health norteamericano y en el portal Global Initiative on Sharing All Influenza Data (GISAID). El 24 de enero (2020), Centers for Disease Control and Prevention también publicó su secuencia del genoma completo en Gen Bank. En sólo unas horas esos datos estaban disponibles para que cualquier investigador en el mundo pudiera utilizarlos, algo impensable durante el brote de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) en 2002. El flujo de información ha sido realmente rápido. Dejando de lado egos y gloria de los descubridores, los científicos están colaborando y compartiendo datos casi en tiempo real. No obstante, todos estos esfuerzos, al cerrar este artículo la enfermedad infecciosa ya había cobrado la vida de más de 146 mil 201 personas; alrededor del mundo existían más de dos millones de casos confirmados, y la mayoría estaban en Estados Unidos y no en China, donde apareció el virus. Como ya lo sabemos, hay cantidades impresionantes en diferentes países en los que nunca hubiéramos imaginado, como EU, Italia, Francia o Alemania. Razón por lo cual se puede decir que el Covid-19 nos demuestra lo frágil del ser humano y de las infraestructuras de salud con identidad mundial. Esta enfermedad también le han denominado “neumonía de Wuhan” (por la ciudad dónde se originó), y fue declarada por la Organización Mundial de Salud (OMS) como una “emergencia de salud pública de importancia internacional”, algo que sólo ha ocurrido contadas veces en la historia. También se mencionó que en la enfermedad respiratoria aguda (2019-nCoV) (4 feb. 2020) se había utilizado Baricitinib como tratamiento potencial. De cualquier manera, las preguntas siguen exigiendo respuestas, las cuales sin duda irán develando la magnitud real a nivel nacional e internacional.

¿Por qué son cada vez

más comunes estas enfermedades?

El número de brotes virales en los últimos 30 años se ha incrementado y, por tanto, las enfermedades infecciosas de rápida propagación se están volviendo cada vez más comunes, pero ¿por qué?, ¿cuál es la razón? Diferentes investigadores manifiestan que es un hecho evidente que actualmente hay muchas más personas en este planeta que nunca antes –la población global es de 7 mil millones 500 mil y continúa en ascenso–, y también estamos viviendo cada vez más cerca los unos de los otros; es decir, estamos creando ciudades con concentraciones enormes de personas en calidad de zonas centrífugas; es decir, más gente ocupando menos espacio significa un mayor riesgo de exposición a los patógenos que causan enfermedades. En la circunstancia actual, el Covid-19 que surgió en Wuhan, China, parece ser transmitido entre los humanos por las gotitas despedidas cuando las personas tosen o estornudan. El virus puede sobrevivir por corto tiempo fuera del cuerpo, así que el emisor y el receptor deben estar relativamente cerca para que se produzca el contagio. En 2014, la epidemia de Ébola se transmitía a través de la sangre u otros fluidos corporales, sólo aquellos en proximidad cercana podían caer infectados. No obstante, habría que advertir que no todos los virus se pasan de humano a humano. El zika, por ejemplo, se contagia por picadura de mosquitos a humanos, pero también se beneficia de la cercanía entre las personas. Los mosquitos que transmiten este virus prosperan en zonas urbanas donde pueden alimentarse de la sangre humana. Se reproducen en lugares densamente poblados, húmedos y cálidos. Desde 2007, más humanos han vivido en ciudades que fuera de ellas. Más de 4 mil millones de personas viven ahora en 1% de la masa terrestre de la tierra.

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Mayo 2020 Conclusiones

En las pandemias actuales se ha demostrado que la movilidad por vías aéreas (aviones comerciales) y terrestres (trenes y automóviles) significa que un virus puede viajar en un solo día de un lado al otro del mundo. En este aspecto, es preciso decir que Wuhan es uno de los puntos principales del servicio de tren rápido de China y el virus surgió precisamente cuando el país asiático se alistaba a dar inicio a la mayor migración humana en la historia –más de 3 mil millones de viajes a través de todo el territorio para la celebración de Año Nuevo lunar–. En este aspecto la consideración del principio de precaución obliga a una ética de la responsabilidad para pensar en más y mejores formas de protección a la salud; por lo tanto, una pandemia de esta naturaleza si no se confronta adecuadamente hoy en día –con tanta y maravillosa tecnología aplicada a la salud–, significa que no hemos aprendido de la historia y, como decía Maturana, (…) “si no aprendemos de la historia, estamos condenados a repetirla”. En este tema se puede recordar que una de las peores pandemias jamás registradas fue la influenza de 1918, conocida como la gripe española. Brotó en Europa durante otro período de migración masiva, hacia el final de la Primera Guerra Mundial, de tal manera que cuando la influenza empezó a propagarse, los soldados estaban regresando a sus países de origen, portando la gripe con ellos. Llevaron el virus a comunidades que no habían desarrollado una resistencia contra éste, tomando completamente por sorpresa sus sistemas inmunes.

Un estudio realizado por el virólogo John Oxford afirma que la fuente del virus pudo haber sido un campamento transitorio por el cual pasaban unos 100 mil soldados cada día, y como dato ejemplar de una lección que nunca debe terminarse, (…) aún antes de la era de la aviación, la epidemia se propagó a casi todas partes del mundo, costando la vida de entre 50 millones y 100 millones de personas, tomó a la llamada gripe española entre seis y nueve meses para extenderse en el mundo, y poco se pudo hacer. A una distancia de 102 años de esta referencia histórica, en la época que estamos viviendo, cuando le podemos dar la vuelta a nuestro mundo en un sólo día, en estos años veinte del siglo XXI, un nuevo virus infeccioso podría propagarse mucho más rápido. Otro de los aspectos relevantes a destacar es que las epidemias de ébola, SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) y ahora el coronavirus de Wuhan son todos virus zoonóticos, trasmitidos de animales a humanos, esto es por los planteamientos de la hipótesis de los investigadores de que el nuevo coronavirus parece haberse originado en un mercado de carne que vende animales vivos. Tal vez sea necesario decir que para una pandemia de proporciones mundiales simplemente no estamos preparados; paradójicamente, aunque ahora tenemos mayor innovación de la ciencia y tecnología y aunque las poblaciones humanas del mundo estén ahora más conectadas que nunca, todavía no contamos con un sistema global de salud que pueda responder a estas mega amenazas. En esta ocasión se desprende la reflexión ética y bioética de cómo detener los brotes, como ahora en

Wuhan dependemos de las autoridades de los países donde surgen, si estas acciones no llegan a ser eficientes, todo el planeta está en riesgo5. En términos de una realidad –que tal vez no nos agrade del todo–, se tiene que decir que muy pocos sistemas de salud están dispuestos a invertir sus escasos recursos en prevención de brotes extremos de enfermedades –que pueda que no ocurran nunca. Cuando la gripe porcina sucedió, hubo un lanzamiento global de fármacos que fue criticado por la sobrerreacción contra un virus que terminó siendo leve, y aunque en estos días el mundo cuenta con la tecnología para desarrollar fármacos que podrían salir al paso de algunos de estos virus, para la industria farmacéutica no vale la inversión. Si el virus sólo va a matar unos cuantos miles, no hay dinero para hacer investigaciones con la certeza de un tiempo específico futuro, dado que son fenómenos de la salud huérfanos. A pesar del impacto de estas afirmaciones, de que estamos viviendo más brotes que nunca, hay autores que sostienen que con estos fenómenos se dan también buenas noticias; es decir, mantienen que menos personas se están enfermando y muriendo a causa de ellos, según un estudio de la Royal Society. Otro aspecto que destacan es que cuando las economías crecen rápidamente, como hemos visto en China, la higiene básica y el acceso hacia el cuidado de salud mejoran, como los sistemas de comunicación que difunden mensajes para evitar la infección. Además, los tratamientos son mejores, más personas tienen acceso y nos estamos volviendo más efectivos con la prevención. Las vacunas se desarrollan mucho más rápido, dicen que de ninguna

Esta aseveración queda más evidente en África Occidental, durante el brote de ébola, cuando los sistemas de salud locales en Guinea, Liberia y Sierra Leona fracasaron en detener la propagación del virus. El ébola mató a 11.310 personas en África Occidental. Por fortuna para el resto del mundo, ese es un virus que se propaga lentamente, pero los virus respiratorios como la influenza y el coronavirus se diseminan mucho más rápido. Tampoco ayuda que los brotes ocurran en lugares pobres con sistemas de salud inadecuados. La falta de regulaciones, educación sobre higiene o instalaciones sanitarias, así como una densa población aumentan el riesgo, mencionando además que muchos de estos países sufren una fuga de cerebros de sus profesionales de la salud.

manera la respuesta global es perfecta, pero estamos mejorando la capacidad de detectar y responder a los brotes.6 La premisa de este sector de investigadores es: “Nos preparamos ante hipotéticos contagios masivos, por lo que se tomaron medidas de prevención y control de infecciones para que los hospitales de todo el mundo apliquen las precauciones habituales”, de acuerdo a la Coalición para las innovaciones en Preparación

para Epidemias7. ¿Pretensiones soberbias u honestas de la humanidad de los investigadores? Las realidades del futuro nos darán sin duda las respuestas. Esperando mientras tanto –pensar y desear– que todo lo decidido para controlar esta pandemia concluya en una eficacia terapéutica demostrada y que la vacuna o vacunas representen otro avance más para la salud pública del mundo.

La pandemia también trae buenas noticias: el mundo responde más rápido.

Un país como China puede construir un hospital con 1000 camas en una semana, algo que hubiera sido completamente impensable en 1918. Coalición para las Innovaciones en Preparación para Epidemias (CEPI) está financiado tres proyectos de vacunas, por lo que espera disponer de una vacuna en ensayos para junio 2020 para aprobarla y tenerla lista en un año.

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BIBLIOGRAFÍA

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EL ESTADO DE EXCEPCIÓN, IMPLICACIÓN BIOÉTICA Cuando se suspenden derechos por una emergencia sanitaria se reconoce la dignidad que representa en sí mismo el término de salud, es un fundamento importantísimo que gira en torno a los dilemas éticos más conocidos.

MARTHA PATRICIA HERNÁNDEZ VALDEZ Maestra en Bioética, Investigadora de la Facultad de Bioética de la Universidad Anáhuac México. Secretaria Académica de la Academia Nacional Mexicana de Bioética A.C. Catedrática del Centro Educativo de Estudios Superiores, S.C.

ANTONIO MARTÍNEZ GARCÍA

YOTZELING OLIVARES LÓPEZ

Maestro en Derecho de las Empresas, socio-fundador de MAZVA Abogados S.A. de C.V., Director de Litigio Estratégico y Defensa de los Derechos Humanos del Instituto Mexiquense de Justicia Alternativa A.C., Catedrático del Centro Educativo de Estudios Superiores, S.C.

Maestra en Derecho Procesal Constitucional, abogada postulante, Coordinadora Administrativa del Doctorado en Derecho de la Universidad Olmeca A.C. sede Toluca, Directora Escolar del Centro Educativo de Estudios Superiores S.C., Catedrática del Centro Educativo de Estudios Superiores, S.C.

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E Las medidas para detener la pandemia generan controversias en todo el mundo.

l actual brote de enfermedad por coronavirus Covid-19, que fue notificado por primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre de 2019, ha mantenido alerta a todo el mundo. Aunque organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud, se encuentran colaborando estrechamente con expertos científicos, gobiernos y asociados para ampliar rápidamente los conocimientos sobre este nuevo virus y atender la mayor propagación del brote, muchas son las controversias que surgen a raíz de este problema de salud, en relación con las medidas que el gobierno de cada uno de los países afectados implementa en su población. En este sentido, recordando lo que sucedió años atrás con la influenza virus A

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subtipo H1N1 en México, surgen varias interrogantes: ¿en esa ocasión la forma en que se manejó la situación por parte de las autoridades fue ética?, ¿realmente ayudó a contener el contagio de la enfermedad?, ¿fue más una situación de tintes políticos que solo contribuyó a que la sociedad entrara en un pánico extremo, donde los resultados de algunas medidas (el no salir o no asistir a la escuela o al trabajo), originaron grandes pérdidas económicas al país?, ¿en la actualidad, se cuenta con lo necesario para poder prevenir o controlar una situación así? Y, ante la situación actual de contagios y muertes en territorio nacional, ¿qué credibilidad y autoridad tiene el actual gobierno, para que la información que proporcione sea recibida de forma adecuada por la población?

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El marco legal permite el Estado de Excepción para proteger a las mayorías.

Para dar por iniciada la reflexión, objetivo de este texto, en nuestra Carta Magna se encuentran varios artículos donde se retoma la importancia de los Derechos Humanos y sus garantías, reconocidos en el Artículo 1º constitucional que a la letra señala: Artículo 1o. En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarán de los Derechos Humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, así como de las garantías para su protección, cuyo ejercicio no podrá restringirse ni suspenderse, salvo en los casos y bajo las condiciones que esta Constitución establece (…) Las normas relativas a los Derechos Humanos se interpretarán de conformidad con esta Constitución y con los tratados internacionales de la materia favoreciendo en todo tiempo a las personas la protección más amplia. En un análisis profundo, se advierte que ya está contemplado el caso de excepción donde se podrán restringir o suspender los derechos y garantías establecidas, siempre que sea bajo los lineamientos que la misma constitución establezca. Ahora bien, el derecho a la protección de la salud contenido de for-

ma específica en el Artículo 4º párrafo III expresa que: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución (…)” En este efecto, se enlaza a lo que se dispone en el Artículo 73, Fracción XVI, del mismo documento normativo, a saber: XVI. Para dictar leyes sobre nacionalidad, condición jurídica de los extranjeros, ciudadanía, naturalización, colonización, emigración e inmigración y salubridad general de la República. 1a. El Consejo de Salubridad General dependerá directamente del Presidente de la República, sin intervención de ninguna Secretaría de Estado, y sus disposiciones generales serán obligatorias en el país. 2a. En caso de epidemias de carácter grave o peligro de invasión de enfermedades exóticas en el país, la Secretaría de Salud tendrá obligación de dictar inmediatamente las medidas preven-

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tivas indispensables, a reserva de ser después sancionadas por el Presidente de la República. Dichos pronunciamientos advierten de forma concisa lo que sucedería si se aplicara un estado de excepción a los Derechos Humanos reconocidos en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, frente a una situación que ponga en riesgo la salud de gran parte de la población como podría ser con el reciente surgimiento de la enfermedad por coronavirus (Covid-19). En adición, la Cámara de Diputados decidió aprobar el dictamen que expide la Ley Reglamentaria del Artículo 29 constitucional, relativo al estado de excepción que concede al Presidente las facultades para restringir o suspender algunos de nuestros derechos y garantías en caso de que exista una “amenaza excepcional”. Así, podemos señalar que la legislación nacional coincide y reconoce la necesidad imperiosa de contar con un marco jurídico que le brinde seguridad y certeza jurídica a los ciudadanos sobre la manera y los alcances de la actuación por parte de la autoridad en estos casos de excepción en los que se restrinjan sus Derechos Humanos.

En adición, nuestro país cuenta con un marco legal que le permite sustentar el actuar de sus autoridades (en todos sus niveles), y que además les brinda una pauta para implementar acciones inmediatas ante cualquier posible evento epidemiológico que pudiera representar un daño inminente a la salud de la población en territorio nacional. Afortunadamente, las leyes de México contemplan y regulan la posibilidad de que se permita la restricción de los derechos a efecto de buscar proteger a la generalidad o a la mayoría de los habitantes del país, implementando medidas excepcionales en casos extraordinarios, pues si se acude al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional, se observa que tal ordenamiento señala a su letra: Artículo 68. Compete a la Secretaría ordenar o ejecutar las siguientes medidas de seguridad: I.-El aislamiento; II.-La cuarentena; III.-La observación personal; […] Artículo 70. Se entiende por cuarentena, la limitación a la libertad de tránsito de personas sanas que hubieren estado expuestas a una enfermedad transmisible, por el tiempo estrictamente necesario para controlar el riesgo de contagio. La cuarentena se ordenará por escrito, previo dictamen médico, y consistirá en que las personas expuestas no abandonen determinado sitio o se restrinja su asistencia a determinados lugares. Es inconcuso que la restricción de los Derechos Humanos en caso de una cuarentena busca un bien común; es decir, se busca restringir el derecho de tránsito de unos cuantos para impedir la propagación de una enfermedad que podría representar un riesgo para la salud pública. Desde luego, el estudio de la salud, y el concepto que de él emerge es complicado en este tipo de situaciones; la preocupación que los individuos poseen sobre sí mismos y su corporeidad representa uno de los fundamentos del pensamiento humano.

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En este sentido, la percepción de dolor y sufrimiento ha ido desarrollándose conforme evolucione el pensamiento de la humanidad. Es muy importante saber que la salud del cuerpo no se limita a un efecto mecánico, y es precisamente esta característica la que han recogido autoridades en el campo de la salud para revelar el contenido de su definición. Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo como la ausencia de afecciones o enfermedades. Se asume entonces, de acuerdo con este organismo internacional, que el equilibrio biológico es complementado con las interpretaciones que el sujeto hace de su medio ambiente y relaciones sociales; lo anterior es de vital relevancia porque los elementos tradicionales del campo de la salud dependen no sólo del área de la sanidad, sino también del aspecto social, mismos que se ven íntimamente comprometidos ante la presencia de una epidemia. Por tanto, la selección de problemas prioritarios de salud pública gira en torno al impacto que tienen sobre morbilidad y mortalidad general o específica, con la discapacidad individual que producen en cuanto a daños en la salud integral, además de la carga social que generan y la disponibilidad de intervenciones efectivas y de bajo costo para que se apliquen a la población. El bien común es entonces un valor primordial que se busca en un estado de excepción frente a una epidemia de las magnitudes que se observan en el caso actual, cubriendo de manera necesaria el bienestar integral de forma individual, evitando el contagio masivo y, por ende, la muerte. Aunque son muchas las observaciones a realizar al respecto, es importante mencionar que el estado de excepción, como se menciona en el párrafo anterior, encuentra su justificación en el principio ético del bien común, entendido como las condiciones de la vida social con las que las personas logran una mayor plenitud en búsqueda del cumplimiento de las necesidades ele-

mentales que, al ser satisfechas, dirigen a la sociedad como un todo a la preservación de su bienestar. Por ende, la reglamentación nacional e internacional inicia su actuación con la defensa de una serie de derechos individuales inviolables que ponen límite a la intervención estatal, con la convicción de encontrar un equilibrio entre los intereses individuales y sociales, muy en línea con las teorías contractualistas. Por su naturaleza, el bien común no se encuentra por encima del bien individual, sino que lo suplementa en aras de generar una protección más complementaria que, incluso, genera una reacción psicológica de beneficencia para los involucrados, sin olvidar que el bien común está determinado esencialmente por el reconocimiento a la dignidad y unidad de todas las personas. Aunque el Estado es el responsable de fortalecer las prestaciones de salud para que la población tenga acceso a ellas, además de un índice de calidad exigible por parte de todos los prestadores de dicho servicio, es imposible responsabilizar al Estado de manera total respecto a la condición de salud de las personas, ya que existen diversas cuestiones que escapan al control estatal. En lo inmediato, los desafíos giran en torno a la acción mancomunada y anticipatoria de la vigilancia epidemiológica y de control, ya que dichas prácticas constituyen verdaderos obstáculos para el aprovechamiento de todos los servicios que brinda el Estado, tanto en el tratamiento como en la prevención y diagnóstico efectivo de la información necesaria para dichos desafíos. En relación con ello, Martha Tarasco (2011) amplía el concepto de vulnerabilidad, señalando que éste implica una categoría situacional temporal que no incluye la fragilidad de la naturaleza humana, de tal forma que los grupos vulnerables pueden estar compuestos por hombres y mujeres en cualquier etapa y situación de vida respecto de ciertas circunstancias o enfoque. Por tanto, se considera que términos relacionados, como el de susceptibilidad

y fragilidad humana, deben de ser revisados en una investigación diferente para ahondar y conocer cómo el uso indiscriminado del término “vulnerabilidad” afecta la visión del gobierno, instancias y personal de salud a nivel mundial en situaciones de contagio masivo. Pese a todo el dinamismo legislativo, no basta la existencia del derecho a la protección de la salud como una simple idea unilateral que atañe a los juristas. El médico epidemiólogo, en el mejor de los casos, tiene una perspectiva bioética general propia de la profesión, con conocimiento de pautas doctrinales con su aplicación que se articula con valores éticos y morales a lo largo del conocimiento del ser humano, con una visión integral (considerando el aspecto biológico, psicológico, social y espiritual). Es así como su conocimiento de las patologías y su reacción psicológica, social y espiritual debiera proporcionarle un amplio panorama de comprensión; pero especialmente es el trato directo al paciente lo que hace comprender sus expectativas y deseos, incluso los no manifestados, para proporcionar alivio tanto el sufrimiento físico como el mental, dentro de un marco de referencia ético y social. Asimismo, los aspectos éticos de las intervenciones epidemiológicas requieren que los profesionales de la salud interactúen con bioeticistas para analizar las relaciones de riesgo beneficio de sus acciones, además de asegurar la equidad y la justicia de todas ellas. Por ello, las observaciones en materia de bioética merecen una puntual atención y distribución para fomentar una verdadera comprensión holística

que permeé en todas las esferas de la protección a la salud en situaciones como la analizada, pues elementos como el manejo de la información, el acercamiento asertivo y el cuidado de la relación médico-paciente, son ejes elementales que deben de ser considerados en toda actuación y razonamiento para que sean considerados pertinentes. En conclusión, se establece que el estado de excepción de los Derechos Humanos en caso de cuarentena por coronavirus posee su implicación bioética en el reconocimiento de la dignidad que representa en sí mismo el término de salud, existiendo fundamentos importantísimos que giran en torno a los dilemas éticos más conocidos, que han servido para solucionar problemas en el pasado, y constituyen una guía útil para evitar y tratar problemas actuales. La comprensión de los principios éticos en eventos epidemiológicos permite mejorar la calidad de atención que se proporciona a la población y justifica la confianza depositada en las autoridades. No sólo deben los expertos epidemiólogos estar capacitados en las metodologías apropiadas, pruebas estadísticas, medición de los resultados y otros aspectos científicos de su ejercicio profesional, también en lo que se refiere a la adherencia a todos y cada uno de los valores bioéticos que rigen su actuación profesional, incluida la capacidad y sensibilidad para determinar criterios de selección de tratamientos apropiados, evaluación de la razón riesgo-beneficio, seguimiento de información apropiada, cumpliendo con los procedimientos de confidencialidad, etcétera.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

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INSTRUMENTOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN MÉXICO El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica está siendo puesto a prueba una vez más; se recomienda incluir la percepción de riesgo de diferentes sectores sociales representativos de la población y los impactos económicos y financieros de una crisis epidémica global.

JORGE ALEJANDRO RAMÍREZ HERNÁNDEZ Profesor en la Unidad de Posgrado de la Universidad Nacional Autónoma de México.

KAREN HERRERAFERRÁ Doctorado en Bioética. Médico con estudios en salud mental. Fundadora y Presidenta de la Asociación Mexicana de Neuroética.

MARÍA DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO Doctora en Ciencias. Directora en el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Secretaria de Salud. México.

Agradecemos el apoyo del doctor Leonardo Souza García, para la elaboración de este artículo.

Introducción

“¡Una civilización destruida por un mosquito!”, expresó Paul Valery respecto a la posibilidad del colapso de la cultura maya antigua debido al virus de la fiebre amarilla trasmitida por el Aedes aegypty. Las epidemias son eventos que pueden sacudir sociedades dejando huella en el imaginario colectivo. Así sucedió con la peste medieval europea (peste negra); luego, en escala mundial, el cólera morbus desde el siglo XIX, y las influenzas de 1918 o 2009 que al expandirse por varios continentes en la actualidad se denominan pandemias. Hoy en día, China y Estados Unidos constituyen las dos primeras economías a nivel mundial y estarán afectadas y afectando el comercio, turismo y finanzas. ¡El mundo dañado por un virus! podríamos hacer eco de Valery. Las autoridades municipales de salud de la ciudad de Wuhan, en la provincia de Hubei1, reportaron oficialmente la presencia de 27 casos de neumonía con etiología desconocida, con una posible fuente de infección común (mercado de mariscos), el 31 de

diciembre de 2019. Los casos habían iniciado desde principios de diciembre.2 De entrada, el laboratorio había descartado la presencia de los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS). En la primera semana de enero de 20203 se notificó que el virus aislado, de uno de los pacientes con neumonía en Wuhan, constituía un nuevo betacoronavirus que se denominó al principio 2019-nCorV y luego SARS-CoV-2 por la Organización Mundial de la Salud (OMS). A finales del mismo mes, le asigna un código de emergencia provisional (UR-057) para registrar los casos de la nueva enfermedad: Enfermedad Respiratoria Aguda (COVIR-19). Desde su detección, el número de casos y defunciones se ha mantenido en ascenso. Prácticamente no hay país que no presente al menos un caso al cierre de este artículo, y la mayoría de los contagiados están ubicados en Estados Unidos, China y Europa, principalmente Italia, España y Alemania. En América, Canadá y Brasil son los países con más infectados, después de EU4, y en México los casos superaban a los 8 mil (19 abril 2020).

Informe de la Comisión Municipal de Salud y Salud de Wuhan sobre la situación actual de epidemia de neumonía en nuestra ciudad. 31 de diciembre de 2019. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, Qiu Y, Wang J, Liu Y, Wei Y, Xia J, Yu T, Zhang X, Zhang L. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7. doi:10.1016/ S0140-6736(20)30211-7. 3 Los expertos afirman que el nuevo coronavirus es de origen desconocido en Wuhan. Xinhuanet. 9 de enero de 2020. http://www.xinhuanet.com/202001/09/c_1125438971.htm 4 The Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at JHU. Coronavirus 2019-nCoV Global Cases by Johns Hopkins CSSE. 28 de febrero de 2020. 10:23. 1

Foto: Depositphotos.

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Antes de la llegada del Covid-19 a México, la opinión pública y los medios de comunicación se habían enfocado en el agente, el tratamiento o la ausencia de vacunas y en la disponibilidad de hospitales. Un infectólogo, el Dr. Alejandro Macías Hernández, vocero oficial en la pandemia de 2009, llamó la atención sobre la posible insuficiencia de terapias intensivas en nuestro país. El 27 de febrero de 2020, se confirmó el primer caso importado en nuestro país, un mexicano infectado en Italia. Un aspecto que es poco visible ante la opinión pública nacional, y sin embargo es el principal recurso de prevención y respuesta desde el sector salud, es el sistema de vigilancia epidemiológica. Este artículo busca responder dos preguntas: 1. ¿Cómo se ha organizado la respuesta de México, en términos de salud, ante la actual emergencia epidemiológica? 2. ¿Qué otros elementos debería incluir la vigilancia epidemiológica a una pandemia? Epidemia y Pandemia

Es importante distinguir estos dos conceptos. Existen innumerables definiciones técnicas, aquí utilizaremos dos de tipo general, incluyentes, para público no experto. Una epidemia es un incremento superior al esperado en el número de casos autóctonos de enfermedad y/o muerte, en una población y en un lugar determinados, durante un periodo definido. Una pandemia es una epidemia que se presenta en varios continentes durante un periodo definido. Hay que agregar: puede ser por enfermedad infecciosa, no trasmisible o de tipo salud mental. Una epidemia o una pandemia provocan una respuesta un poco distinta en el Sistema de Salud de México, como se describirá más adelante.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica

En su forma más sencilla, la vigilancia epidemiológica (del latín vigilantia, hacer guardia de noche) es la búsqueda que realiza el personal de salud en cada unidad de atención del país y en las comunidades (mediante 15 procedimientos distintos) para identificar casos de enfermedad y/o muerte, así como los riesgos asociados. Esta detección permite ubicar a cada caso en su lugar y momento, entonces se informa (técnicamente, se notifica) por el conducto establecido: los flujos de información, con los datos clínico-epidemiológicos que llegan hasta el nivel federal, a la par que las muestras biológicas (tejidos humanos) enviados al laboratorio mas cercano, para fundamentar el diagnóstico. La Norma Oficial Mexicana 017 para la vigilancia epidemiológica regula estas actividades.5 El concepto de vigilancia epidemiológica se acuñó en el mundo desde mediados de la década de los años 50 del siglo pasado y se trasladó de la vigilancia hospitalaria y los enfermos, a la vigilancia comunitaria y los riesgos para adquirir la enfermedad.6 Vigilancia epidemiológica es, entonces, la herramienta fundamental para detectar y cuantificar los riesgos y los daños a la salud para orientar las acciones y políticas públicas. Es un proceso continuo, dinámico y permanente de recolección, integración, procesamiento, análisis e interpretación de información que mantiene un estado de alerta y, como ya se dijo, no se limita a enfermedades infecciosas, también enfermedades no transmisibles, de salud mental o eventos de riesgo en la naturaleza, etc. Tanto el sector salud como otros sectores y la población misma proveen información para actuar.7 El conjunto de las acciones de vigilancia epidemiológica que se deben mencionar cuando se trata de una alerta internacional, como es el caso de la provocada por el actual virus, son un

NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica. Diario Oficial de la Federación. Martes 19 de febrero de 2013 Fossaert H, Llopis A, Tigre CH. Sistemas de Vigilancia Epidemiológica. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1974. 76(6):512-528. http://iris. paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/10777/v76n6p512.pdf?se 7 Acuerdo 130 5 6

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poco más complicadas y están en el Reglamento Sanitario Internacional del que nuestro país es signatario. Hay cinco actividades fundamentales: 1. Monitoreo de casos y riesgos para tomar decisiones respecto a los mensajes que se deben dar a la población en forma permanente. De ahí se pasa a: 2. Alertamiento a la población mediante comunicados a los medios, avisos epidemiológicos en el sector salud. Informes diarios, preventivos de viaje. 3. Preparación. Estar listos para no tener daños a la salud o minimizarlos. Aquí se instala el Comité Nacional de Seguridad en Salud del que surge el Subcomité Técnico de Enfermedades Emergentes, que se reúne una vez a la semana y da seguimiento a los ocho componentes: vigilancia, atención médica, promoción de la salud, sanidad internacional, administración y financiamiento, equipos de urgencia, respuesta institucional e investigación científica. En esta acción se distinguen dos formas de enfrentar el brote: • Contención: se utiliza principalmente en eventos de lenta dispersión para confinar el problema y se aplican tamizajes 8

masivos en los puntos de control (aeropuertos, escuelas, entre otros) y la cuarentena estricta de individuos infectados y enfermos, con la consecuente suspensión de garantías individuales. • La mitigación, en cambio, pretende disminuir el número de casos y reducir la velocidad de transmisión. Los enfermos son canalizados a los servicios médicos para reducir daños; se enfoca en poblaciones vulnerables y en el estudio de contactos de los individuos con diagnóstico confirmado. Esta es la forma en que México está enfrentando la epidemia. En esta actividad de preparación hay tres fases. 1ª. Tener listos los manuales, guías, lineamientos. Cuando es una enfermedad conocida, ya estarían listos; cuando es nueva, hay que crearlos. 2ª. Verificar que el método diagnóstico es de acuerdo a los lineamientos establecidos por organismos internacionales. 3ª. Efectuar ensayos internos, simulacros, recomendaciones. Probar que las actividades y acciones que se van a efectuar funcionan. 4. Respuesta. Aquí hay tres escenarios.

ACUERDO número 130 por el que se crea el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica.

1º. Casos importados. Transmisión a familiares y parientes cercanos. Podrían ser decenas de casos. 2º. Dispersión comunitaria. Hay brotes de tercera y cuarta generación con cientos de casos. 3º. Epidémico. Cuando ya se produce la dispersión y las acciones serán de mitigación. 5. Recuperación. Se busca que los casos restablezcan su salud. El conjunto de todas las acciones básicas descritas de vigilancia epidemiológica se integran en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico (Sinave). Desde mediados de los años 90 funciona en todos los niveles técnico-administrativos del Sistema Nacional de Salud: local, delegacional, zonal, jurisdiccional, estatal y federal. El centro de su actividad recae en el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (Conave),8 constituido por representantes de todas las instituciones del sector salud, y asegura, por ejemplo, que en cada unidad médica se aplique el mismo criterio diagnóstico (“definición operacional de caso”). El componente principal del Sinave, para la vigilancia de enfermedades transmisibles, es el Conave en la Dirección General de

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Epidemiología (DGE) y el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) en el nivel federal hasta las unidades de vigilancia epidemiológica en todos los niveles de atención. La información procedente de todas las instancias de salud es automatizada en el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE).9 Otros sectores informan sobre los riesgos sanitarios, hidro-meteorológicos, geológicos, demográficos, etc. Cuando se requiere la confirmación de los casos por el laboratorio, se incorpora a la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) y al InDRE. Los flujos de información y muestras de material biológico humano son la puerta de entrada al sistema en las unidades de vigilancia epidemiológica de todas las instituciones del sector salud.10 En el caso de la actual epidemia de Coronavirus, el Sinave, desde los primeros días del mes de enero, emite el primer aviso preventivo sobre la presencia de riesgo de neumonía de origen desconocido en China.11 A partir de este momento, comunica diariamente la situación del brote.12 El país dispone de 20 redes de diagnóstico específico que operan dentro de una estructura piramidal. En la punta se encuentra el InDRE como Laboratorio Nacional de Referencia y órgano rector. En la parte media de la pirámide se encuentra el nivel estatal con 32 Laboratorios Estatales de Salud Pública, uno por estado. En la base están los aboratorios locales. En el caso particular de la red de influenza y otros virus respiratorios, desde 2009 todos los laboratorios estatales realizan metodologías

moleculares de diagnóstico y otros cinco Laboratorios de Apoyo a la Vigilancia Epidemiológica (IMSS, ISSSTE, Hospital General, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán e Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias). La identificación de un nuevo virus causante del brote de neumonía en Wuhan, Hubei, China (reportado el 9 de enero, 202013) detonó en el InDRE la aplicación de su experiencia en el uso de los métodos clásicos de virología y biología molecular para tener a disposición de la población mexicana la detección de la infección por el nuevo betacoronavirus, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. A la fecha, se ha capacitado a los Laboratorios Estatales de Salud Pública y otros de Centroamérica. La preparación de reactivos biológicos para la prueba molecular (PCR en tiempo real) que ha iniciado el InDRE ha permitido, en corto tiempo, transferir esta metodología a los Laboratorios Estatales, favoreciendo la oportunidad de los resultados en el país. La percepción de riesgo e impacto económico

Además de los importantes recursos con los que cuenta México en caso de un brote epidémico, existe otra variable importante a considerar: La percepción de riesgo y de impacto dimensional del Covid-19. La percepción es el resultado de una constante y dinámica interacción entre el cerebro y el medio ambiente, cultura o ecología. Es parte de un complejo proceso neurocognitivo individual y subjetivo que permite apreciar y evaluar informa-

ción específica, generando emociones, conductas y toma de decisiones –incluso morales. Por ejemplo, en el caso de un problema de salud pública, la percepción de riesgo e impacto puede estar “culturalmente moldeada”, influyendo así en la jerarquización de conceptos como “necesidad, urgencia y prioridad” y, por consiguiente, afectando –de manera positiva o negativa– la receptividad y demanda de atención médica; puede llevar a estigmatizar y discriminar, afectando la distribución de recursos o la voluntad y respuesta política para seguir indicaciones de la autoridad para evitar contagios, entre otros. Por lo tanto, la interacción ambiente-cerebro puede explicar, en parte, los patrones conductuales o de reacción de la sociedad y de las autoridades competentes durante eventos extraordinarios como la presencia de pandemias. En el caso actual de la presencia del Covid-19 en México, recomendamos un abordaje interdisciplinario para detectar y considerar variables que influyen en la percepción y jerarquización de necesidad, urgencia y prioridad en la población, su imaginario y simbolización. La vigilancia epidemiológica debería analizar la percepción del riesgo con base en las metáforas con que se representa el virus, la epidemia, la enfermedad en la denominada lingüística cognitiva. Otorgar información veraz, real, pertinente y clara sobre el estatus global y nacional actual del Covid-19 es necesario, pero no suficiente. Se debería efectuar monitoreo de redes sociales para conocer la forma exacta de presentación de los mensajes, no sólo darles contenido técnico, sino simbólico. De

Secretaría de Salud. 2012. Manual de Procedimientos del Comité Nacional Para la Vigilancia Epidemiológica (CoNaVE). http://187.191.75.115/gobmx/salud/documentos/manuales/07_Manual_CONAVE.pdf. Acceso 05/02/2019. 10 Diario Oficial de la Federación. 2013. NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. 19 de febrero de 2013. Págs 11-34. 11 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología. Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Aviso preventivo de viaje a China por neumonía de etiología desconocida. 9 de enero de 2020. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/523554/APV-China-Neumonia_de_etiologia_desconocida.pdf 12 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Dirección General de Epidemiología. Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria. Comunicado Técnico Diario Nuevo Coronavirus en el Mundo (COVID-19). https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/536915/Comunicado_Tecnico_Diario_COVID-19_2020.02.25.pdf 13 Los expertos afirman que el nuevo coronavirus es de origen desconocido en Wuhan. 9 de enero de 2020. http://www.xinhuanet.com/2020-01/09/c_1125438971.htm. 9

este modo, se podría mejorar la comunicación masiva. Por ejemplo, se ha citado en una conferencia oficial que “la letalidad es de 11 por ciento”. ¿Conoce la población qué es la letalidad?, ¿puede interpretar si es alta o baja?, o qué me dice a mí, habitante de una colonia popular o rural, ese dato? ¿A quién nos estamos dirigiendo? El impacto económico

La percepción del riesgo adopta una forma específica cuando asume la perspectiva de la economía y las finanzas. Normalmente, la dificultad de ver hacia el futuro los beneficios esperados de la actividad económica genera incertidumbre y especulación que termina por alterar la confianza general de los mercados. En el caso de un evento epidemiológico caracterizado por la interdependencia económica de un país líder como China para con el resto del mundo, la desconfianza del mercado puede alimentarse por dos vías: 1) La posible reducción en la oferta de bienes y servicios del gigante asiático afectando la producción de terceros países a través de una disminución en el comercio internacional. 2) La reducción dual de la oferta y de la demanda de bienes y servicios por cercos sanitarios puestos por terceros países para mitigar nuevos brotes. Para el caso del coronavirus existe un parteaguas en la percepción del riesgo, con un antes y un después a partir de la declaración de pandemia por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo del 2020. Previo a esa fecha, los estimados de la economía se centraron en el impacto que provocaría el freno al crecimiento de China y sus implicaciones al resto del mundo. Algunos estudios sobre la epidemia del SARS en 2003, sugerían una reducción del 1.1% del PIB anual de China y para terceros países una disminución promedio del 1%. En aquella ocasión la crisis

sanitaria fue cercana al mes de duración y sentó precedentes negativos en el primer trimestre del año afectando finalmente el pronóstico anual de crecimiento. La declaración de la OMS introdujo nuevos elementos que aumentaron la percepción del riesgo económico. El comunicado ocurrió en respuesta a nuevos brotes en Europa y América (principalmente EU), con lo cual el posible impacto no se mantuvo dentro de las fronteras de China sino se multiplicaron los epicentros de contagio y con ello también aumentaron los cercos sanitarios que frenan las actividades productivas. Las bolsas de valores reaccionaron a la noticia y se produjo una caída generalizada en las principales bolsas internacionales con cifras que superaron en algunos casos el 9%, como en Wall Street. La aceleración de la caída ha sido calificada como similar al histórico “lunes negro” de 1987, con la diferencia que en la actualidad las medidas de seguridad o de “paro” cierran las bolsas al momento de pasar niveles mínimos para reducir los efectos adversos. En México el desplome cerró en una reducción del 7%. Al momento, los pronósticos para la economía mundial son negativos, los primeros estimados del mes de abril muestran desconfianza; igual para el caso de México, donde los escenarios prevén una reducción en el rango del 2% y el 4.5% del PIB. Los escenarios futuros continúan siendo inciertos, pues cualquier recuperación económica depende del tiempo que se mantenga el cerco sanitario. Dentro de la percepción del riesgo podemos señalar que el comportamiento de los mercados resulta sensible a dos variables que pueden ayudar a describir su comportamiento: la aparición de nuevos contagios, y la tasa de mortalidad que de manera indirecta muestra la efectividad de las medidas de mitigación implementadas por las autoridades sanitarias.

Epidemias como el SARS y el MERS han mostrado que los episodios de impacto económico pueden extenderse entre 8 y 12 meses para entonces tener el panorama de sus efectos totales. Desde luego esto depende del tiempo en que se mantenga el cerco sanitario. Podemos decir que el comportamiento de los mercados es sensible a dos variables de la epidemia: la aparición de nuevos casos de contagio y la tasa de mortalidad que puede ser un indicador indirecto de la efectividad de las medidas de seguridad implementadas. Los efectos económicos por pandemias han enseñado que la recuperación puede ser rápida, dado que los recursos humanos y los medios de producción no resultan afectados como en otros desastres, sobre todo de origen climático donde la devastación es mayor y la crisis puede tardar varios años. Podríamos concluir:

Existe un sistema de vigilancia epidemiológico en México que será, una vez más, puesto a prueba. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica debería incluir la percepción de riesgo de diferentes sectores sociales representativos de toda la población, así como los impactos económicos y financieros de una crisis epidémica global. Finalmente, hay una lección no solo epidemiológica sino epistemológica. En 1967, el Cirujano General de Estados Unidos, William H. Stewart, nos recordó Laurie Garrett, en The coming plague, afirmaría en una reunión en la Casa Blanca que era el momento de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas y dirigir toda la atención nacional y dólares, a las “nuevas dimensiones” de la salud: las enfermedades crónicas. Para la ciencia normal, en términos de Kuhn, la persistencia de las enfermedades infecciosas, a escala pandémica en el siglo XXI, es una inquietante anomalía.

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UNA MIRADA DESDE LA BIOLOGÍA MOLECULAR Pese al basto conocimiento sobre este tipo de coronavirus, hasta ahora sólo la prevención puede mitigar el contagio del Covid-19 y su propagación: higiene personal, lavarse las manos, desinfectar cuartos y superficies.

JOSÉ ALFONSO RIVERA PÉREZ QFB egresado de la Facultad de Química de la UNAM, además posee una maestría en Biotecnología por el Cinvestav Irapuato. Actualmente, se encuentra realizando una estancia de investigación en el Inmegen, donde realiza la sobreexpresión y purificación de proteínas recombinantes, en particular el de la neuraminidasa del virus de la influenza A(H1N1).

Los coronavirus se contagian por las vías respitatorias, con gotitas que tose un enfermo.

n diciembre de 2019 surgió un brote de un nuevo coronavirus en Wuhan, la capital de la provincia de Hubei, ubicada en la región de China Central, al que originalmente se le conoció como 2019-nCoV y que más tarde la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó como Covid-19, el séptimo miembro de la familia de coronavirus que infecta a humanos. Aunque las autoridades sanitarias han realizado las acciones pertinentes para contener la enfermedad, su arribo a México fue

inevitable, pero ¿qué es el Covid-19? ¿cuáles son las características principales de este nuevo virus? ¿Existe cura para esta enfermedad? Para tratar de contestar a estas interrogantes, es importante conocer un poco de la biología del virus, sus orígenes y su relación con otros miembros de la familia como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV), o Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) que en el pasado causaron importantes problemas de salud en el ser humano.

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¿Qué son los Coronavirus?

Los Coronavirus (CoV) son un grupo de virus comunes pertenecientes al género Coronavirus que se encuentran ampliamente distribuidos en los mamíferos y aves. Son capaces de provocar enfermedades respiratorias, neurológicas o entéricas como: neumonía, enteritis, poliserositis, sialodacrioadenitis, encefalomielitis, nefritis y hepatitis, entre otras. Se transmite principalmente por vía respiratoria a través de pequeñas gotitas cuando alguien con el virus tose o estornuda y, posteriormente, se respiran al estar en contacto con una persona enferma o al tocar un objeto o superficie con el virus para luego tocarse la boca, nariz o los ojos, si no se han lavado o desinfectado las manos y, aunque menos frecuente, por vía oral-fecal. Hasta hace unos meses, seis distintas cepas de CoV habían causado problemas al ser humano, pero a finales de 2019 un nuevo virus conocido ahora como SARS-CoV-2 causante de la enfermedad conocida como Covid-19 (COronaVIrusDisease-19), que es miembro de esta familia, se extendió de manera rápida a diversas regiones de China y múltiples países con una velocidad de contagio mayor al mostrado por el SARS-CoV y el MERS-CoV, aunque con una tasa de mortalidad menor que se estima es alrededor del 2.6% (aunque esta cifra depende de varios factores y varía de país en país). Puede causar síntomas leves como rinorrea, dolor de garganta, tos y fiebre, y los síntomas aparecen de dos a 14 días después de tener contacto con el virus. Los adultos mayores (personas de más de 60 años), personas con problemas de comorbilidad (como cáncer, diabetes o cardiopatías) o que presentan un sistema inmune comprometido, presentan un mayor riesgo de enfermar de manera grave por Covid-19 llegando a ser mortal en varios de estos casos. Biología y forma de replicarse

Los coronavirus pertenecen a la familia Coronaviridae. Existen cuatro géneros: alfacoronavirus, betacoronavirus, ga-

macoronavirus y deltacoronavirus. Los dos primeros infectan principalmente a mamíferos incluyendo el ser humano, mientras que los gama y deltacoronavirus hacen lo propio con las aves. El nombre de “coronavirus” se deriva de la apariencia a la corona solar que presentan las partículas virales en tomas de micrografías electrónicas teñidas negativamente (Figura 1). El nuevo virus objeto de estudio en esta revisión, pertenece al grupo de los betacoronavirus.

120 nm

Figura 1. a) Componentes estructurales de una partícula viral de coronavirus: S, glicoproteína con espigas grandes en forma de pétalos; HE, Hemaglutinina-Esterasa; N, proteína de la nucleocápside; M, proteína integral de membrana; E, proteína de membrana pequeña. b) Vista de una partícula viral de coronavirus al microscopio electrónico. Imágenes tomadas y editadas de: a) King, A.M., Adams, M.J., Carstens, E.B., Lefkowitz, E.J. (Eds.), Virus Taxonomy: Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses, p. 785, 2012 y b) Laboratorio NIAID.

Desde el punto de vista morfológico, los CoV son partículas envueltas pleomórficas tendiendo a estructuras esféricas de aproximadamente 60–200 nm de diámetro con un borde característico en la superficie en forma de “espiga” de 17 a 20 nm de longitud. En algunos coronavirus se puede apreciar un segundo grupo de proteínas de superficie más cortas con tamaños de 5 a 10 nm de longitud que forman una cubierta espesa debajo de las “espigas”. La nucleocápside tiende hacia una forma helicoidal que se extiende al interior de la partícula viral. Son sensibles al calor, detergentes no iónicos, formaldehído, agentes oxidantes, así como a solventes orgánicos. La infectividad del virus es estable entre pH de 2.5 y 9.7 pero se inactivan rápidamente por calor, solventes, radiación y cambios drásticos en el pH. Poseen un genoma no segmentado de RNA (ácido ribonucleico), de cadena sencilla y de sentido positivo en dirección 5’–3’, con un tamaño aproximado de 30 mil nucleótidos. Este RNA funciona como un RNA mensajero (mRNA) para obtener el complejo de polimerasa encargada de la replicación del virus, por lo que es una molécula infectiva. Casi dos terceras partes del genoma está conformado por este gen. La región 5’ se encuentra cubierta, mientras que al final de la región 3’ se encuentra una cola de poli adenina (poli A). Contiene de siete a 10 genes funcionales, de los cuales cuatro a cinco codifican para proteínas estructurales: una glicoproteína con espigas grandes en forma de pétalos (S), una proteína de membrana pequeña (E), una proteína de membrana (M), una proteína de nucleocápside (N) y, en algunos casos, una proteína hemaglutinina-esterasa (HE), además de algunas otras proteínas no estructurales (generalmente 16), las cuales participan en la replicación del virus, pero no se incorporan en la partícula viral conocida también como virión (Figura 1). Existen tres proteínas principales conformando la envoltura del virus, la más importante es la glicoproteína S. Es una proteína transmembranal que

en su forma monomérica tiene un peso molecular de 128–160 KDa y que incrementa hasta 150–200 KDa una vez que se ha glicosilado (un tipo de modificación postraduccional que sufren algunas proteínas). Se ensambla en forma de trímeros para formar las “espigas” a lo largo de la superficie del virus. El ectodominio, que se forma a partir de la ruptura del péptido señal una vez que es sintetizada e insertada en el retículo endoplásmico (RE) tiene de 19 a 39 secuencias potenciales de glicosilación. Mediante un análisis por espectrometría de masas, se ha demostrado que el SARS-CoV es glicosilada en al menos 12 de los 23 sitios candidatos de la proteína. El dominio S1 es la región más divergente de la molécula, entre los distintos tipos de CoV y constituye la porción globular (Figura 2). Por el contrario, la región más conservada es la porción del ectodominio denominado S2, donde se encuentra el tallo formado por una asociación de regiones heptarepetidas similar a la encontrada en el virus de la influenza. La glicoproteína M es el componente más abundante de los coronavirus y es la encargada de darle forma a la partícula viral. El peso molecular del polipéptido preglicosilado oscila de 25 a 30 KDa. Es una proteína de membrana con un dominio amino-terminal pequeño localizado en el exterior del virión, o intracelularmente en el lumen del RE. El ectodominio es seguido por tres segmentos transmembranales y finalmente un segmento carboxilo-terminal que comprende la mayor parte de la molécula. El ectodominio, el cual es el menos conservado de la proteína, es glicosilado y se considera que puede influir en la capacidad de inducir el interferón alfa in vitro. La proteína E es un polipéptido pequeño con un peso molecular de 8.4 a 12 KDa que constituye el componente menor en los viriones. Es extremadamente divergente entre los cuatro géneros de coronavirus y en muchos casos, entre miembros del mismo género. Aun así, es posible apreciar una arquitectura similar: una región corta amino-terminal hidrofílica, seguido

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por una importante región hidrofóbica que contiene de dos a cuatro cisteínas y finalmente una región carboxilo-terminal hidrofílica. El cuarto componente de la membrana, principalmente de los betacoronavirus, es la proteína HE. Es una molécula que forma un segundo grupo de espigas de menor tamaño (5 a 10 nm) alrededor de la envoltura nuclear. El monómero de HE tiene un peso molecular de 48 KDa que incrementa hasta 56 KDa una vez que ha sido glicosilada. La proteína madura es un homodímero que es estabilizada por puentes disulfuro intra e intercadena. La proteína presenta actividad acetil-esterasa.

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S1 HE HR1

HR2

Figura 2. Modelo esquemático de las principales proteínas de superficie de la mayoría de los coronavirus. Para el trímero de la proteína S, la región S1 presenta la mayor variación en comparación a la región S2 que se encuentra conservada. Las proteínas M y E corresponden a componentes más y menos abundantes de la envoltura viral. La HE está presente principalmente en los betacoronavirus. Imagen tomada y modificada de Masters Paul S. The molecular biology of coronaviruses. Adv Virus Res, 2006.

Una transmisión eficiente entre humanos es indispensable para una pandemia.

La fosfoproteína de la nucleocápside N que oscila entre 43 y 50 KDa, es el componente proteico de la nucleocápside helicoidal. En un estudio donde se compararon las secuencias de varios CoV, se pudieron identificar tres dominios: los dominios uno y dos que constituyen la mayor parte de la molécula, son ricas en argininas y lisinas; mientras que el tercer dominio presenta una carga neta negativa debido a una mayor proporción de aminoácidos ácidos. La principal función de la proteína N es el de la unión al RNA genómico y se ha propuesto que

participa en la transcripción viral modulando el proceso, además de incrementar la eficiencia de la replicación. A diferencia de los virus de RNA de cadena sencilla y sentido negativo, el complejo de ribonucleoproteína de los coronavirus es bastante sensible a la acción de las ribonucleasas. Las proteínas N y M inducen apoptosis en las células hospederas y pueden jugar un papel importante en la patogénesis. El ciclo infectivo inicia con la unión de la partícula viral a los receptores celulares y tras un proceso de internalización a través de endocitosis o de la fusión del virión con la membrana celular del huésped, culmina con la deposición de la nucleocápside en el citoplasma, donde el genoma viral sirve como un primer mRNA de infección. Utilizando la maquinaria del huésped, es traducido el primer marco de lectura abierto (ORF1) del RNA viral correspondiente al complejo de RNA polimerasa dependiente de RNA (RdRP). El complejo recién sintetizado utiliza el genoma viral para generar una cadena de RNA de sentido negativo, que sirve como molde para dar lugar a los mRNA que codifican a los componentes estructurales como no estructurales de las nuevas partículas virales. Una vez traducidas, estas proteínas son embebidas en el retículo endoplásmico donde además sufren modificaciones postraduccionales, que, junto con el complejo de nucleoproteína recién formado son llevadas al aparato de Golgi, donde se ensamblan las nuevas partículas virales y son liberadas mediante un proceso de exocitosis (Figura 3). En la unión que llevan el receptor de las células blanco con el virión, la glicoproteína S es la principal participante y esta interacción es altamente específica. Aunque para algunos betacoronavirus, la HE puede servir como cofactor, asistiendo a la adhesión del virus a las células huésped y prevenir la agregación de los viriones recién formados. Los receptores de los alfacoronavirus HCoV-229E y HCoV-NL63 son la aminopeptidasa N (APN) y la Enzima Convertidora de Angiotensina

2 (ACE2), respectivamente. En el caso de los betacoronavirus HCoVOC43 y HK1, aún no han sido caracterizados; para el SARS-CoV el receptor celular es ACE2, y aunque con una menor eficiencia, es capaz de unirse a los receptores de células dendríticas que expresan lectinas en su superficie DC-SIGN y L-SIGN. En el caso de MERS-CoV el receptor identificado es CD26 y, finalmente, para la reciente enfermedad de coronavirus Covid-19, la unión a su célula blanco se lleva a través de la enzima ACE2 como se da en la cepa de SARS-CoV, aunque es importante mencionar que varios residuos responsables de la unión son diferentes a los que presenta SARS-CoV por lo que es necesario continuar con el estudio de este nuevo CoV. Cuando se lleva a cabo la unión de la proteína S del virus con el receptor ACE2, el complejo es procesado proteolíticamente por la proteasa transmembranal tipo 2 (TMPRSS2), generando por un lado la ruptura en el receptor ACE2 y por otro la activación de la proteína S facilitando la entrada del virus a la célula. ACE2 es una glicoproteína transmembranal tipo carboxipeptidasa de unión a zinc que está involucrada en la regulación de la función cardiaca. Mutantes del sitio activo de esta proteína no afectan la unión con SARS-CoV sugiriendo que la actividad catalítica de ACE2 no es requerida para la función de receptor. Este receptor se encuentra entre otros sitios, en

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Figura 3. Representación esquemática del ciclo replicativo del coronavirus. La partícula viral reconoce mediante la glicoproteína S a su receptor. Una vez dentro, libera su RNA viral y traduce el complejo de RNA polimerasa dependiente de RNA (RdRP), sintetiza la cadena de RNA de sentido negativo que sirve de molde para generar los mRNA de las proteínas estructurales y no estructurales, las cuales son traducidas. Las proteínas que forman parte de la envoltura viral son insertadas en el retículo endoplásmico (RE) donde son glicosiladas y oligomerizadas. Por otro lado, la proteína N y el RNA (+) recién sintetizado forman el complejo de nucleoproteína que es atrapado por las proteínas contenidas en el RE y transportado al aparato de Golgi. Finalmente, los viriones maduros son liberados mediante exocitosis en forma de pequeñas vesículas. Imagen modificada de Boncristiani HF, et. al. Respiratory Viruses, Encyclopedia of Microbiology, pág. 514, 2009.

el sistema respiratorio inferior y es importante en la transmisión entre especies y entre humano-humano. La síntesis de RNA del coronavirus es mediada por el complejo de RNA polimerasa (RdRP) y contiene una exonucleasa 3’–5’ que lleva a cabo una función de “lectura de prueba” durante la replicación, importante en el mantenimiento de integridad del largo genoma del virus evitando la acumulación de un número excesivo de mutaciones

asociadas a la baja fidelidad que posee esta RNA polimerasa. Como es típico en los virus de RNA, la tasa de error de la polimerasa en los coronavirus durante su replicación es en promedio de 10-4 sustituciones de nucleótidos por sitio por año, con mutaciones que surgen en cada ciclo de replicación. Este complejo RdRP es el encargado de generar la cadena de RNA de sentido negativo y utilizarlo como molde para obtener

TABLA 1. RECEPTORES CELULARES DE DISTINTAS ESPECIES DE CORONAVIRUS GÉNERO

ESPECIE VIRUS

RECEPTOR

ALFA

HCoV-229E HCoV-NL63

Aminopeptidasa N (APN) Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE2)

BETA

HCoV-HKU1 HCoV-OC43 SARS-CoV

Desconocido Desconocido Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE2)

MERS-CoV SARS-CoV-2

Dipeptidil-peptidasa (DPP4, CD26) Enzima Convertidora de Angiotensina (ACE2)

de nuevo el RNA de sentido positivo. El cambio de templado durante el proceso de transcripción es el corazón de la recombinación de RNA que presentan este tipo de virus, siendo un “hallmark” o característica distintiva de la replicación del coronavirus. Además de la acumulación de mutaciones puntuales como resultado de los errores (baja fidelidad) de la polimerasa durante el proceso de transcripción, se lleva a cabo una alta tasa de recombinación genética entre genomas de diferentes coronavirus durante estados de coinfección. Dicha recombinación parece ser un mecanismo importante para la generación de la diversidad genética en la naturaleza vista en este tipo de CoV, proporcionando nuevas cepas con propiedades fenotípicas distintas y únicas como la que dio lugar a la enfermedad Covid-19. Aunque la mayoría de los coronavirus que afectan al humano (HCoV) se identificaron recientemente, los análisis indican que algunos de estos virus divergieron de CoV estrechamente relacionados hace cientos de años. De acuerdo con lo anterior, la aparición de HCoV-NL63 y HCoV-229E se estima que ocurrió hace unos 500-800 y 200 años atrás respectivamente. En el caso de HCoV-OC43, se cree que existe desde hace unos 120 años. El SARS-CoV y MERS-CoV, se estima que divergieron de los CoV de murciélago hace unos 30 años. Finalmente, HCoV-HKU1 se estima que existe desde la década de los años 50.

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La asintomatía puede afectar la capacidad contener cualquier tipo de virus.

HCoV-NL63

HCoV-OC43

1200

1700

1800

1900

1950

1960

HCoV-HKU1

1970

1980

1990

2000

A finales de 2019 se presentaron los primeros casos de personas con neumonía severa de origen desconocido. De acuerdo con un estudio realizado por Lu R y cols., ocho de las nueve muestras de pacientes analizadas tenían antecedentes de exposición en un mercado de mariscos de Huanan, en la ciudad de Wuhan en China, sugiriendo que este pudo haber sido la fuente de la infección y la transmisión de animal a humano, posteriormente, la transmisión de humano a humano fue confirmada. Una transmisión eficiente de humano a humano es un requisito indispensable para la propagación a gran escala de este virus. Sin embargo, la severidad de la enfermedad es un factor indirecto en la capacidad del virus para propagarse, en donde las manifestaciones poco severas o asintomáticas de la enfermedad en personas infectadas puede afectar la capacidad para contener al virus, como ha sucedido con este CoV.

SARS-CoV-2 (2019-nCoV) ?

SARS-CoV

HCoV-229E

¿Cómo se originó y cómo se detectó?

2010

2019

MERS-CoV

Modificado de Trends in Microbiology

Figura 4. Línea del tiempo de la aparición de las distintas cepas de HCoV que han afectado al ser humano. En el caso de SARS-CoV-2, aún se desconoce el origen de esta cepa. Imagen tomada y modificada de Forni D. et. al. Molecular Evolution of Human Coronavirus Genomes, Trends in Microbiology, 25, 1, 2017.

Figura 5. Análisis filogenético de la nueva cepa SARS-CoV-2 (2019-nCoV) y otros genomas de betacoronavirus. El virus causante de Covid-19 muestra una alta identidad con SARS-CoV, lo que ha sugerido proponer a ACE2 como el posible receptor celular de éste nuevo virus. Imagen modificada de Lu R et. al. Genomic characterization and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. The Lancet, 2020.

De acuerdo con los análisis filogenéticos realizados por Lu y cols. en muestras obtenidas de pacientes infectados, el nuevo virus SARSCoV-2 pertenece al linaje B de los betacoronavirus, mostrando una mayor identidad (más del 85%) de su genoma con el de la cepa batSL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21 que con el SARS-CoV que causó una pandemia en el mismo país en 2003. Aunque en un inicio se relacionó con este mamífero (murciélago) el origen de Covid-19, no hay evidencia científica contundente que permita establecer con seguridad cuál fue el organismo que provocó esta zoonosis, pues algunos reportes señalan que otro animal actuó como intermediario de la enfermedad, señalando a los pangolines como el posible intermediario. La detección del coronavirus se lleva a cabo mediante una variante de la reacción en cadena de la polimerasa, donde se utiliza a la transcriptasa reversa (RT-qPCR) para llevar a cabo la amplificación y cuantificación del RNA de muestras de pacientes con sospechas de Covid-19. Se utilizan “primers” o cebadores que flanquean regiones relativamente conservadas del genoma del virus siendo algunas de estas regiones la de RdRP, E y N las más utilizadas, y es el ensayo de elección para el diagnóstico de la infección. Además, varios de los actuales estudios en pacientes infectados con el virus se han utilizado la secuenciación masiva de siguiente generación para el diagnóstico. La secuenciación masiva es una herramienta poderosa para el descubrimiento de patógenos, que, en conjunto con métodos bioinformáticos, están cambiando la forma en que podemos responder a nuevos brotes de enfermedades infecciosas, mejorando nuestro entendimiento de la enfermedad, su transmisión y acelerando la identificación de blancos moleculares para el tratamiento de estas nuevas enfermedades.

Tratamiento de la enfermedad

Al igual que para otros coronavirus como el SARS-CoV y MERS-CoV, no existe un fármaco antiviral para el tratamiento de la infección por Covid-19 que sea altamente efectivo. Para mejorar los métodos de tratamiento, es importante primero conocer la secuencia genómica del virus y, posteriormente, con ayuda de métodos computacionales como el modelado molecular y pruebas clínicas, obtener una serie de posibles moléculas capaces de interaccionar e inhibir alguna de las proteínas del virus. Hay una cantidad importante de trabajos evaluando distintas moléculas para el tratamiento de la enfermedad, desde moléculas nuevas e innovadoras cuyo camino todavía es largo para llegar al mercado, hasta fármacos utilizados originalmente para el tratamiento de otras enfermedades, pero que se han propuesto como una alternativa para el Covid-19. Mediante este acercamiento se encontró que la combinación de lopinavir y ritonavir (fármacos utilizados para el tratamiento del VIH), administrados en pacientes que previamente presentaron SARS-CoV, mostraron una mejora sustancial con pocos efectos adversos. Dado que SARS-CoV-2 es muy parecido al SARS-CoV, se están llevando a cabo pruebas con la combinación de lopinavir y ritonavir en pacientes hospitalizados que presentan la infección por Covid-19. En un estudio realizado por Richardson P. y cols., mostraron que el baricitinib es capaz de inhibir a la proteína AAK1 (cinasa 1 asociada a AP2) y unirse a GAK (cinasa asociada a la ciclina G), proteínas reguladoras del proceso de endocitosis, mecanismo de entrada de varios CoV. Esto permitiría interrumpir el paso del virus hacia el interior de la célula (Figura 6). Este fármaco originalmente utilizado para el tratamiento de la artritis reumatoide, podría ser otra opción para el tratamiento del Covid-19; sin embargo, es necesario realizar estudios clínicos con pacientes.

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2019-nCoV (Covid-19)

Se une

ACE2

Expresado en AT2 células pulmón

Implicado en

Entrada virus

Implicado en

Promueve

Inflamación

Implicado en

Endocitosis

Señalización de citocinas Media

Media

AAK1

GAK

JAK1/2

Figura 6. Posibles fármacos para el tratamiento de Covid-19 y posible mecanismo de acción. Imagen tomada y modificada de Richarson P, et. al., Baricitinib as a potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease, The Lancet, 6736, 20, 2020.

No hay que olvidar factores de riesgo como la obesidad o el sobrepeso.

Inhibe

Fedratinib

Inhibe

Sunitinib

Inhibe

Erlotinib

Por otro lado, estudios preclínicos con remdesivir mostró una potente eficacia para el tratamiento de infecciones por SARS-CoV y MERS-CoV. Fue recientemente evaluado en ensayos in vitro contra Covid-19, junto con otros fármacos como ribavirin, penciclovir, nitaxozanida, nafamostat, cloroquina y favipiravir; en donde se encontró que el remdesivir, un análogo de adenosina que se incorpora en la cadena naciente de RNA provocando una terminación prematura, y la cloroquina, un fármaco capaz de incrementar el pH endosomal impidiendo la fusión del virus con la célula huésped además de interferir con la glicosilación de los receptores de SARS-CoV, son altamente efectivos para el control de la infección por SARS-CoV-2, sugiriendo su uso para la realización de estudios clínicos en pacientes que presenten la enfermedad, los cuales se están corriendo en estos momentos. Además, se encuentran en fase exploratoria algunos otros fármacos como los utilizados para el tratamiento del virus de la influenza como favipiravir, baloxavir, y fármacos como el tocilizumab y sarilumab utilizados para el tratamiento de artritis reumatoide, el imatinib fármaco utilizado para el tratamiento de algunos tipos de cáncer, y el darunavir fármaco de segunda generación para el tratamiento de pacientes con VIH.

Se une

Inhibe

Baricitinib

Si bien es cierto que es importante contar con un método de tratamiento, la obtención de una vacuna es la mejor opción para prevenir la enfermedad. De acuerdo a la OMS, existen al menos unas 20 vacunas en proceso de desarrollo y de momento algunas de ellas se encuentran en las primeras fases de prueba. Por ello la caracterización de los determinantes moleculares y el entendimiento de la forma en que evoluciona este nuevo virus es de suma importancia. Lo que conocemos en general es que los anticuerpos neutralizantes originados durante las infecciones virales naturales se dirigen a las glicoproteínas de superficie, la mayoría sobre epítopos conformacionales localizados en la región N-terminal de la proteína S. Las respuestas inmunes celulares se dirigen principalmente hacia las proteínas S y N. Con esta información, y conociendo cómo se encuentra conformado y cómo se comporta el virus, ha sido posible diseñar anticuerpos capaces de reconocer algún epítopo y contener o, en el mejor de los casos, permitirá prevenir la enfermedad. Aunque, hay que recordar que las variaciones genéticas pueden modificar el panorama de inmunogenicidad del virus, e impactar la eficacia de estas vacunas (como sucede actualmente con el virus de la influenza).

Conclusiones

Aunque el Covid-19 se ha convertido en una amenaza de salud mayor dada su expansión en prácticamente todo el planeta, provocando la actual pandemia que nos aqueja, todavía queda mucho por aprender sobre el virus. Por ello es necesario seguir su estudio de manera profunda y sistemática para poder hacerle frente de mejor manera en un futuro, pues no hay que olvidar que el virus tiene la capacidad de mutar, con lo que abre la posibilidad de la aparición de nuevas cepas y con ello nuevos brotes, como sucede actualmente con el virus de la influenza. De momento, lo que es importante es determinar el alcance de la transmisión interhumana. Dado su potencial pandémico, es necesario contar con esquemas de vigilancia adecuados para monitorear la adaptación del huésped, su evolución, patogenicidad

y transmisibilidad. Por ello, conocer los detalles moleculares de esta nueva cepa permitirá diseñar mejores pruebas de diagnóstico que sean rápidas y confiables, crucial para que los médicos puedan intervenir de manera oportuna en casos de pacientes sospechosos; así como diseñar nuevas y mejores alternativas de tratamiento con ayuda de metodologías como el diseño asistido por computadora y la obtención de una vacuna que puedan hacer frente a la enfermedad. Por ahora, las mejores medidas son el control y contención de la infección como lo han hecho otros países, el diagnóstico temprano y preciso a través de RT-PCR en tiempo real o secuenciación masiva, el aislamiento o cuarentena de los enfermos, los tratamientos de apoyo como interferón beta, y contar con información completa, oportuna y veraz para evitar el pánico innecesario en la población. La prevención

es también importante para mitigar que la enfermedad se siga propagando como hasta ahora, como lo es tener una buena higiene personal, lavarse las manos frecuentemente y utilizar gel antibacterial, utilizar cubre bocas en caso de presentar alguna enfermedad respiratoria como gripe o resfriado, desinfectar cuartos y superficies, ventilar y evitar los lugares concurridos. Hay que recordar que existen factores de riesgo como la obesidad, el sobrepeso y el tabaquismo que hacen más propensas a ciertas personas de presentar la enfermedad, así como aquellas que sufren de enfermedades crónico-degenerativas como el cáncer, enfermedades del corazón o hipertensión, y personas que tienen un sistema inmune comprometido. Otro factor es la edad, donde los niños menores de 5 años y personas mayores a 60 años, así como mujeres embarazadas presentan mayor riesgo al Covid-19.

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EPIDEMIAS: MIEDO, FICCIÓN Y REALIDAD Antes de dejar que el miedo se apodere de nosotros, hay que saber a qué tememos: si a un virus o a los fantasmas del pasado. El miedo tiene que estar sustentado en algo real. En una verdadera amenaza. ¿El Covid-19 lo es?

BENJAMÍN HERREROS RUÍZ VALDEPEÑAS Doctor en Medicina en el programa de Historia de la Ciencia de la de la Universidad Complutense de Madrid y médico especialista en Medicina Interna. Máster en Bioética, UCM e Internacional en Derecho Sanitario, UE. Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés, Universidad Europea.

esde una perspectiva histórica, actualmente muere mucha menos gente a causa de las infecciones, y vivimos el periodo de la historia más prolongado sin una gran pandemia letal. A diferencia de lo que ha sucedido históricamente, las principales causas de mortalidad hoy día son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Pero los humanos tenemos memoria histórica. Una memoria que nos hace temer que aparezca una gran epidemia que nos lleve a la tumba antes de tiempo. El cine, reflejo de la sociedad, no ha dejado pasar de largo la oportunidad de retratar en cantidad de películas este temor. Pero ni la historia ni el miedo deben cegarnos. Antes de que el miedo se apodere de nosotros hay que saber a qué tememos, si a un virus o a los fantasmas del pasado.

El origen del miedo

Desde la Edad Media hasta mediados el siglo XX, la población mundial se ha ido regulando a través de las guerras y de las epidemias, sin olvidar que las condiciones socio-sanitarias hasta la mitad del siglo XX distaban mucho de las actuales. Esto se refleja en la esperanza de vida media al nacer a nivel mundial, que en el siglo XIX era de 3040 años, y actualmente está por encima de los 80 años en los países miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). El cambio en la esperanza de vida y la consecuente superpoblación mundial se deben, por tanto, a la ausencia de grandes guerras desde 1945, a la mejora de los sistemas sanitarios y a que no hay una pandemia devastadora desde hace un siglo. No olvidemos que, aunque ahora estamos muy preocupados por las enfermedades cardiovasculares, hasta hace unas décadas la principal causa de mortalidad mundial eran las infecciones, muchas causadas por grandes “plagas” (epidemias), como la peste o la gripe. Por suerte, desde hace un siglo, desde la “Gripe Española”, también conocida como “Dama Española” o “Gripe de 1918”, no padecemos una pandemia devastadora.

La Gripe Española segó la vida de cerca de 40 millones de personas, el 5% de la población mundial, falleciendo muchas más personas que en la Primera Guerra Mundial. Se le bautizó como “Gripe Española” porque, al no participar en la Gran Guerra, España aportó muchos datos y, sobre todo, sin censura. Tuvo lugar entre la primavera de 1918 y el primer trimestre de 1919 y fue causada por el virus influenza tipo A-H1N1. Se originó en una cepa aviar transmitida a los humanos, detectándose el “Caso 0” en un campamento del ejército estadounidense, en Funston (Georgia), el 4 de marzo de 1918. Estados Unidos se estaba preparando para enviar a un gran número de soldados a la Gran Guerra, por lo que inicialmente no se le prestó mucha atención. Cuando el continuo y rápido movimiento de tropas la extendió, ya era tarde. Desde 1919 y a pesar de la vacunación, la gripe continúa truncando la vida de miles de personas por todo el mundo. Pero por suerte no ha vuelto a haber una pandemia tan letal como la “Dama Española”. Algunos quisieron ver en el VIH esa temida pandemia. Desde su aparición en 1981 han muerto más de 35 millones de personas por su causa y todavía hay millones de infectados, sobre todo en África. Sin embargo, en la actualidad no es una infección mortal. Con las terapias existentes se ha conseguido cronificarlo y los problemas que plantea para infectólogos son otros. Podríamos continuar describiendo cómo se ha mejorado el control de otras enfermedades infecciosas, antiguamente responsables de millares de muertes, al menos en occidente: la viruela está erradicada, es difícil que alguien muera de tuberculosis si recibe la terapia, la malaria cuenta con una profilaxis eficaz y cada vez hay menos epidemias de cólera. En el siglo XXI ha habido varias amenazas y todas han quedado restringidas a un área o se han controlado. Los brotes de ébola, virus potencialmente letal y con una elevada tasa de contagiosidad, se han conseguido circunscribir. Respecto a las epidemias víricas, habitualmente de gripe, se han

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controlado en poco tiempo. La “gripe aviar” (H5N1) afectó seriamente a aves y en menor proporción a los humanos. El primer brote se produjo en Hong Kong en 1997, ocasionando seis muertes humanas y el sacrificio de millares de aves. El segundo fue en 2003, en el sudeste asiático, extendiéndose por las aves a más de cincuenta países de Asia, Europa y África. Este brote ocasionó millones de casos en aves de corral y varios cientos en humanos. La gripe A (H1N1) apareció en Norteamérica en 2009 y fue en México donde se comunicó el primer caso mortal. Inicialmente se le denominó “gripe porcina”, por tratarse de una cepa habitual en los cerdos. Llegaron a comunicarse casos en 120 países, principalmente en América y Europa. En resumen: si tenemos una perspectiva histórica, actualmente muere mucha menos gente a causa de las infecciones y vivimos el periodo de la historia más prolongado sin una gran pandemia letal (y sin una gran guerra). Por si fuera poco, el descubrimiento en el último tercio del siglo XIX de los agentes causales de las infecciones, de sus reservorios, fuentes de infección, mecanismos de transmisión y factores de susceptibilidad, ha llevado a establecer medidas preventivas y terapéuticas que, conjuntamente con el desarrollo socioeconómico, han disminuido significativamente la incidencia y la mortalidad de las enfermedades infecciosas, sobre todo en los países desarrollados. A diferencia de lo que ha sucedido históricamente, las principales causas de mortalidad hoy día son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. El optimismo biomédico llevó a que hace unas décadas algunos expertos en Salud Pública pronosticaran que, con la aparición de los antibióticos y de las vacunas, las enfermedades infecciosas desaparecerían o al menos dejarían de ser un problema importante de salud. Del miedo a la ficción

A pesar de las mejoras experimentadas en el abordaje de las enfermedades infecciosas, los humanos tenemos

memoria histórica. Una memoria que nos hace temer una vuelta al pasado. Que el terror se apodere nuevamente de nuestras vidas en forma de virus. El miedo a la pandemia, a contagiarnos y morir antes de tiempo, está en todos nosotros. Como suele repetirse, “el miedo es libre” y el cine, reflejo de la sociedad, no ha dejado pasar de largo la oportunidad de retratar en cantidad de películas el temor a que aparezca una nueva epidemia letal. Y es que las epidemias reúnen una cantidad de elementos que pueden despertar el interés del cine. En primer lugar, por el nombrado miedo al riesgo vital para la población; en segundo lugar, por la rapidez de su evolución y la consecuente necesidad de poner un remedio con urgencia y, por último, y posiblemente lo más interesante para el cine, por la investigación que se emprende para averiguar la causa que originó la epidemia. Sean inventadas (muchas) o reales (también un número significativo), las películas de epidemias suelen centrar la trama inicialmente en la búsqueda de su origen y, tras descubrirlo, en su posible solución. En Epidemia (1995), una de las cintas de más éxito sobre el tema, un extraño virus mortal que se transmite por el aire, afecta a una región del Zaire. Los militares bombardean la zona, aunque esto no evita que unas décadas después el virus aparezca en Estados Unidos. Antes de que intervenga el ejército de nuevo, un brillante microbiólogo (Dustin Hoffman), deberá encontrar un tratamiento. En El retorno de la peste (2002), la alarma se produce en Europa, en la ciudad alemana de Colonia. La muerte de un indigente pone en alarma a un médico (Tim Bergmann) sobre un brote de peste. Los brotes epidémicos de ambas cintas pueden tener una base científica, pero el cine, si es necesario, prescinde de la ciencia y recrea epidemias y peligros inauditos con tal de que haya historia. Es el caso de Mimic (1997), donde una científica (Mira Sorvino) crea una cucaracha modificada genéticamente para acabar con una epidemia infan-

til que desolará Nueva York en poco tiempo. La contrapartida será que la cucaracha aparecerá más tarde en dimensión gigante. Contagio (2011) tiene la virtud de ser bastante rigurosa. En un tono casi documental, se centra en los aspectos científicos, pero sin olvidar los dramas que puede generar una epidemia. Un virus letal se propaga rápidamente y ocasiona una crisis global. A las 48 horas de regresar de Hong Kong, Beth Emhoff (Gwyneth Paltrow) fallece por un cuadro febril de causa desconocida. Casos similares se repiten en otros países sin que exista una causa clara ni tampoco tratamiento, lo que despierta gran alarma. Se trata de un virus enormemente agresivo que se llevará por delante la vida de 26 millones de personas. El miedo y la información intoxicada son imparables y, como las soluciones no son inmediatas, se despierta el egoísmo humano, buscando cada uno su propio beneficio. Contagio se narra desde diferentes puntos de vista, lo que da idea de los intereses dispares que hay en juego ante un problema de salud pública. Cuestiones sanitarias y científicas, pero también políticas, económicas y sociales, siendo fundamental el manejo de la información pública.

La realidad

La historia humana justifica el miedo a las epidemias y, como parafraseábamos, debido a que el miedo es libre y difícil de controlar, se generan todo tipo de ficciones. Pero ni la historia ni el miedo deben cegarnos ante hechos. Antes de dejar que el miedo se apodere de nosotros hay que saber a qué tememos, si a un virus o a los fantasmas del pasado. El miedo tiene que estar sustentado en algo real. En una verdadera amenaza. ¿Lo es el Covid-19 (coronavirus disease 2019)? El Covid-19, detectado Wuhan (China), produce síntomas parecidos a los de una gripe, pero puede causar cuadros graves y letales. Como no existe tratamiento específico, las principales medidas buscan la estabilización clínica del paciente. Su periodo de incubación es de 2 a 14 días y, aunque el periodo de infectividad es desconocido, parece que puede transmitirse en la fase asintomática (periodo de incubación). La mayoría de los pacientes presentan sintomatía clínica respiratoria: fiebre, tos y en la mitad de los casos disnea. Como en la gripe aparecen astenia y mialgias, los síntomas de afectación de vías respiratorias altas son menos prominentes y el 3% presenta síntomas

gastrointestinales. Los pacientes con comorbilidades e inmunosupresión podrían tener un riesgo aumentado de infección, aunque los pacientes infectados con comorbilidades suponen un tercio de los casos (32%). En caso de presentar mala evolución, los síntomas más graves se desarrollan de forma rápida tras el debut, a las 48 horas: síndrome respiratorio agudo (29%), afectación cardiaca (12%) e insuficiencia renal aguda (7%). Al parecer, el 15% de los casos graves tratados fallecen, la mayoría afectos previamente de comorbilidades. Según datos de la OMS a fecha de 19/04/2020, los casos globales de coronavirus confirmados eran más de 2 millones, y las muertes superaban los 160 mil casos. Fuera de China, hay cientos de miles de casos confirmados en más de 200 países y regiones afectados. Es difícil calcular la letalidad y la mortalidad del Covid-19, porque muchos casos no son detectados. Se calcula que tiene una tasa de mortalidad entre el 2% y el 3%, pero hay autores que consideran que esta tasa está sobreestimada. Siendo rigurosos, aún es pronto para saber cual será su alcance, lo que no significa que tengamos que dejarnos llevar por la alarma y la ficción.

BIBLIOGRAFÍA

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EFECTOS DEL RUMOR, DESASTRE NATURAL Los escenarios de pandemias y epidemias suelen venir acompañados de innumerables tipos de rumores, los cuales producen situaciones de gran alarma social y psicológica que repercuten sobremanera en la población.

OCTAVIO MÁRQUEZ MENDOZA Doctor en Ciencias: Bioética por la UNAM y en Ética por la UAEMex, donde es profesor investigador del Instituto de Estudios Sobre la Universidad.

MARCELA VEYTIA LÓPEZ Doctora en Ciencias de la Salud por la Universidad Autónoma del Estado de México. Profesora investigadora del Instituto de Estudios Sobre la Universidad, UAEMex.

Agradecemos el apoyo invaluable de Kennett Delgado Mendoza, para la elaboración de este artículo.

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79 La claridad informativa es vital para evitar males mayores en una emergencia.

a sociedad globalizada contemporánea es capaz de transmitir información de manera vertiginosa e inmediata hacia cualquier parte del orbe. Sin embargo, la rapidez informativa no siempre implica confiabilidad y objetividad. Por ello, es mucho lo que se afirma y poco lo que se conoce sobre la nueva cepa del coronavirus (2019-nCoV), surgida en la capital de Wuhan, provincia de Hubei, en China continental. Para evitar la desinformación es necesario allegarse a los datos publicados por los más prestigiosos organismos internacionales en el campo de la medicina. Tal es el caso de la página web de la Organización Mundial de la Salud, sitio donde es posible encontrar actualizaciones sobre la etiología del nuevo virus, estadísticas sobre su letalidad, incidencia, mecanismos de control, así como las medidas sanitarias útiles para enfrentar la nueva amenaza mundial. La claridad informativa resulta esencial para evitar los males materiales y mentales acontecidos durante la prevalencia de un desastre natural o pandemia. Esto es ineludible, aun cuando no existe una relación directa entre el grado de desastre y el porcentaje de problemas ocasionados en las personas. Impacto emocional

Las condiciones resultantes de un de-

Foto: Depositphotos.

sastre natural o epidemia provocan una neurosis traumática en la mayoría de las personas afectadas. Tal condición se manifiesta debido a múltiples causas, como la posibilidad de fallecer a consecuencia del desastre o epidemia, el daño probable que podrían sufrir los seres queridos, así como la incertidumbre concebida a raíz de la inminencia de un nuevo escenario adverso. Sin embargo, rememorar el incidente desagradable o imaginar los eventos futuros con un inherente fatalismo, son aspectos que imposibilitan la evolución y la resolución del impacto emocional, obstaculizando la continuidad de la vida. Es por ello que los individuos afectados deben recibir atención expedita, no sólo para recuperar su bienestar fisiológico, sino para reconstruir su bienestar emocional. Para ello se recomiendan una serie de eficaces medidas: 1. Es preciso auxiliar a la persona para que verbalice sus temores, enfrente los peligros subyacentes e, incluso, incitarlo a llorar. 2. Es factible la utilización de sedantes o tranquilizantes durante la crisis. Sin embargo, los fármacos no deben suministrarse en una manera indiscriminada. 3. Permitir al afectado liberar fantasías o sueños alrededor de la crisis. 4. Las personas que sufren de primera mano el desastre natural, deben recibir alicientes para superar la si-

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tuación, encomiando su propia fuerza, entereza y trabajo. 5. Delegar las culpas hacia otra persona podría ocasionar un alivio momentáneo; sin embargo, evitará un mejoramiento positivo a largo plazo. 6. Motivar a las personas para que pidan ayuda cuando así lo requieran; esto permitirá una resolución positiva de su conflicto emocional. 7. Apoyar durante las tareas rutinarias al individuo afectado. Esta simple atención se considera un gran factor de apoyo. Pandemia o epidemia

Los términos pandemia y epidemia son usualmente utilizados cuando se pretende indicar la presencia de agentes virales infecto contagiosos en el ambiente. Raymond S. Greenberg considera que la epidemia ocurre cuando se incrementa exponencialmente la incidencia de una enfermedad entre los miembros de una región población. Por otro lado, la pandemia es significada por el especialista como el surgimiento rápido de una enfermedad, que afecta a un amplio rango de regiones poblaciones distribuidas a lo largo del planeta. Con base en las dos definiciones expuestas, es posible inferir que las epidemias y pandemias tienen una clara bifurcación en dos aspectos centrales: el grado y la territorialidad. Al respecto, Lorena Guadalupe Von Aguilar concibe que la diferencia de grado se refiere al número de afectados por el padecimiento infeccioso. Por un lado, el grado de contagio en la epidemia suele focalizarse hacia un relativamente pequeño grupo de personas, motivo por el cual es más fácil de controlar. En contraparte, la pandemia suele afectar a espectros poblacionales más amplios, lo cual impide conocer el número exacto de enfermos. En el mismo sentido, al hablar de territorialidad, Von Aguilar

precisa que la epidemia se focaliza en alguna de las seis zonas geográficas establecidas por la Organización Mundial de Salud (OMS), mientras que la pandemia se disemina en diferentes zonas geográficas, específicamente, dos áreas establecidas por la OMS. Sin embargo, ambos conceptos no se hallan completamente desvinculados, dado que la epidemia es el paso precedente a una pandemia, pues en primera instancia surge el brote infeccioso en una región focalizada y posteriormente se disemina hacia otros confines del planeta. Por lo expuesto es que las enfermedades infecto-contagiosas suponen un serio problema de salud pública, que debe atenderse con oportunidad y profesionalismo en los ámbitos fisiológico y psicológico. Rumor

Los rumores son similares a las leyendas, en virtud de su carácter eminentemente ficcional y su carencia de fundamentos científicos. Sin embargo, al rumor lo mantiene vivo la malsana intención de informar sesgadamente a un grupo reducido; mientras que la leyenda intenta crear principalmente un mito del pasado colectivo. Los rumores surgen normalmente para condicionar el pensamiento y la conducta colectiva. A pesar de la imposibilidad de confirmación fehaciente de un rumor, cuando estos son propagados por las personas “apropiadas” suelen cobrar una enorme fuerza. El rumor es entonces encaminado estratégicamente hacia un grupo específico de receptores, quienes se encargan de distorsionar y oficializar a mayor escala el contenido malicioso. Estos mensajes se incrementan aritméticamente cuando son transmitidos en vivo a través de la televisión, mientras que aumentan geométricamente cuando la difu-

sión se desarrolla por medio de las redes sociales. Aunque los rumores tienen una vida activa limitada, finaliza cuando el motivo que lo produce desaparece de la escena social o quienes lo gestionan dejan de interesarse por ellos; más que un fin en sí mismo, es un medio recurrente de desinformación y manipulación social. Existen diferentes tipos de rumores, así como de causas, consecuencias y características que le son propias. El rumor tiene, de forma generalizada, una connotación negativa en su empleo y consecuencias, al interrelacionar las “emociones y conducta colectiva en catástrofe”, dando como resultado: ansiedad, rumor, miedo y conductas de pánico. Por antonomasia, los escenarios de pandemias y epidemias suelen venir acompañados de innumerables tipos de rumores, los cuales producen situaciones de gran alarma social y psicológica, que repercuten sobre la población. La reiteración de este acto traumático impide la evolución y resolución del impacto emocional, obstaculizando la continuidad de la vida normal, ocasionando la permanencia del sujeto en los linderos del temor y la angustia, impidiendo con ello la recuperación del equilibrio emocional. Principales elementos psicológicos del rumor

Desde el punto de vista de la psicología social es importante distinguir algunos aspectos específicos sobre la repercusión psicológica de la transmisión de los rumores: 1. Cuando las personas se encuentran abrumadas por el miedo o desesperanza luego de un desastre natural o epidemia, tratan de liberar la tensión buscando quién aclare sus dudas. En tal forma caen en la información emanada por la colectividad, pese a

lo cuestionable de los datos emitidos. El carácter vital e imperioso de esta necesidad constituye uno de los factores determinantes del fundamento de la rapidez con que se difunden los rumores. 2. El rumor influye en la parte de población crédula y necesitada de equilibrio emocional y de tranquilidad psíquica, no resulta de otro modo, entre el narrador (emisario del rumor) y el destinatario (quien difunde a su vez ese mismo rumor). 3. El rumor sobre un acontecimiento que aún no ha ocurrido, surge de manera espontánea o bien se pone en circulación de forma deliberada a partir de una o más personas. 4. Los fenómenos implícitos en los rumores cumplen determinadas leyes inherentes a su consolidación. Entre ellas destacan la informativa y la expresiva. La función informativa determina el grado relativo de veracidad; es decir, la relación presentada en la supuesta afirmación del rumor y la cierta verdad existente en el asunto referido. La expresiva se refiere a la reacción emocio-

nal incitada por el rumor. De tal forma que provoca deseo, temor, afinidad u hostilidad. La función expresiva es clave para el desarrollo del rumor, porque refleja el estado subjetivo de las personas, en cuyo medio se propaga. 5. Un estímulo importante para propagar y percibir un rumor es el afán de las personas por conseguir noticias sobre el problema que le inquieta. Por ello, este tipo de rumor siempre es actual, siendo esta una de las condiciones inherentes para la permanencia en circulación de todo rumor, de lo contrario desaparecería. 6. El rumor –según algunos autores– se conforma como una respuesta colectiva a las situaciones que afectan al grupo. Es altamente emotivo y contiene muchos aspectos desconocidos e incomprobables. El rumor da lugar a exageraciones, explicaciones imprecisas, etcétera. Los elementos que convierten al rumor en un agente propicio para la sugestión son la naturaleza emotiva de una situación, la diversidad de aspectos y problemas que

ésta provoca. Frente al proceso manipulador del rumor han surgido voces que buscan contrarrestarlo. Tal es el caso del teórico Fabio Gallego, quien propone la puesta en marcha del “Protocolo de Abordaje Estratégico del Rumor” (PAER), que consiste en un mecanismo destinado a los profesionales de la salud y población afectada, que pretende dar respuesta a una serie de preguntas básicas como: ¿en qué lugares ocurre el acontecimiento? (foco de propagación del rumor), ¿cómo es que se genera?, ¿quiénes son los afectados?, entre muchas otras. Con la formulación de las preguntas se pretende identificar a los grupos implicados, tanto los emisores como los receptores, así como reconocer a quien combate el rumor y actuar en consecuencia. El rumor crea conflicto emocional, incertidumbre, ansiedad, entre otros factores mentales sobre las personas afectadas, como analizan Schachter, Burdick, Allport, Postman, entre otros. Es por tanto fundamental tener en cuenta el rumor, entre otros elementos, como los que perjudican la estabilidad mental y desarrollo psicosocial.

BIBLIOGRAFÍA

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IMPACTOS ECONÓMICOS ESPERADOS POR PANDEMIAS Numerosos estudios muestran que la credibilidad de las autoridades es indispensable para el control de la percepción de riesgo, de lo contrario toda información, aunque verdadera, puede ponerse en duda.

Ante la velocidad de la pandemia, Tiempo de Derechos se vio en la necesidad de actualizar algunas cifras de casos o de movimientos en los mercados al cierre de la edición, el 17 de abril de 2020. Agradecemos la comprensión de los lectores y del autor (nota del editor).

LEONARDO SOUZA GARCÍA Investigador en Economía y Política Pública. Especialista con posgrado en economía y gestión de la innovación por la UAM-X. Bioeticista miembro de la Academia Nacional Mexicana de Bioética y Director General en NODUS-OTT.

Fábrica global en receso

En las últimas dos décadas, la República Popular China se ha convertido rápidamente en una nación indispensable para el funcionamiento de la economía mundial. Actualmente se localizan en esa región empresas multinacionales como Google, Amazon, Microsoft, GM y Toyota, por tan solo citar algunas de las 300 empresas reconocidas en el ranking de las 500 firmas líderes a nivel mundial. Por su marcado crecimiento industrial, es un país considerado la “fábrica global”, suministrando una gran cantidad de bienes terminados y materias primas que nutren diversos sectores industriales localizados en los cinco continentes. Las actividades económicas expansivas de China de los últimos años han aumentado su presencia en otras regiones del mundo, a tal grado que inclusive el eventual impedimento de sus actividades puede convertirse en una nueva fuente de impacto económico 1 2

adverso. Recordemos que su producción económica constituye el 18% del PIB1 mundial y bajo tales dimensiones cualquier desaceleración desembocaría en la evidente reducción de las expectativas de crecimiento de las economías ligadas con su intercambio comercial. Los analistas internacionales2 han pronosticado una eventual desaceleración económica ocasionada por las medidas de contención y prevención al contagio del coronavirus, las cuales imponen restricciones a la movilidad e interacción entre personas que imposibilitan muchas de las actividades productivas y de trabajo dentro de las principales ciudades industriales en China. De tal suerte, con el llamado de alerta sanitaria internacional del 27 de enero pasado, las preguntas obligadas apuntan hacia lo siguiente: ¿cuál sería la magnitud de los efectos de desaceleración económica que podemos esperar de China y en qué medida su condición prevista afectaría de manera colateral a otras regiones?

El Producto Interno Bruto (PIB) es un indicador de productividad de la economía. Véase Oxford Economics https://www.oxfordeconomics.com/ nota del 5 de febrero del 2020.

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Si bien estas preguntas resultan de legítimo interés para el resto de la comunidad internacional, incluido México, debemos reconocer que a nivel mundial nos encontramos aún inmersos en las etapas tempranas del brote del coronavirus, y su evolución es todavía incierta; por lo cual, cualquier esfuerzo de análisis sólo puede ser un intento de mirada al futuro sobre un posible escenario de ocurrencia. Una alternativa de aproximación es considerar eventos epidémicos de condiciones similares que sirvan como punto de referencia y nos permitan vislumbrar algunas situaciones potenciales de ocurrencia. Al buscar otro caso de brote infeccioso surgido de China, los registros nos conducen al evento del SARS ocurrido en 2002 y cuyo acrónimo responde al Síndrome Agudo Respiratorio Severo. En aquel percance, el rango de tiempo en que se extendió la crisis sanitaria fue de ocho meses y la evolución de su dinámica se caracteriza por presentar una fuerte caída en la productividad durante el primer trimestre de la duración de la epidemia. Algunos estudios sugieren que el mayor declive ocurre al poco tiempo de decretada la alerta cuando se detienen las actividades económicas por atender las medidas de contención marcadas por las autoridades sanitarias. Este punto crítico de desaceleración económica, el más bajo del periodo, dura aproximadamente un mes, según el análisis de otros casos de epidemias, pero resulta de tal magnitud que termina por afectar los indicadores anuales de la economía en su conjunto. Los datos posteriores indican que las actividades se van restableciendo gradualmente hasta lograr su comportamiento habitual anterior a la crisis, un periodo que dura no menos de ocho meses y usualmente no traspasa los 12 meses. Este mismo patrón de caída súbita en la economía y recuperación en menos de un año, es coincidente con los efectos encontrados en otras epidemias durante el siglo XXI que incluyen el SARS, el MERS3 y el virus AH1N1. 3 4 5

De tal suerte, podemos considerar este esquema ilustrativo un modelo general de ocurrencia esperada para la economía China y para aquellas economías de otros países que en un contexto de globalización acelerado, como lo es el actual, resulten afectadas del mismo mal. En cuanto a los resultados totales, la afectación económica del SARS provocó una disminución acumulada del 1.1% del PIB anual de China, y 2.5% del PIB en Hong Kong, en aquel año. El total de países afectados fue de 26, entre los cuales no se encuentra México.4 Los estudios comparativos muestran una disminución aproximada de un 1% del PIB5 en otras economías para ese mismo periodo; no obstante, algunas de las conclusiones señalan lo destacado de la recuperación una vez concluida la epidemia. Inclusive, en los años subsecuentes, China mantuvo el crecimiento acelerado que la ha caracterizado desde que se convirtió en potencia industrial. Es de esperarse que una economía bien coordinada como la de China tenga condiciones suficientes para retomar su rumbo cuando se ve afectada por causas externas como una epidemia y cuya gravedad por enfermedad y tasas de mortalidad parece no afectar demasiado su fuerza laboral u otros factores productivos. En 2003, el número de infectados en ese país por el SARS fue de mil 388 y 648 muertes, de una población de mil 288 millones de personas. En este tipo de casos las afectaciones resultan menores en comparación con otros percances, como puede ser un desastre natural en donde la pérdida de vidas humanas y la necesidad de reconstruir la infraestructura y los medios de producción dañados pueden prologar el tiempo de crisis. La diferencia con el evento del SARS en 2003 reside en que, a 17 años de distancia, la economía China era capaz de generar 1.6 billones de dólares, pero debido a lo que algunos consideran el “milagro chino”, en 2019, su productividad equivale a 14 billones de dóla-

Virus del Medio Oriente. Véase datos de la OMS https://www.who.int/csr/sars/country/table2004_04_21/en/ Véase Keogh-Brow & Smith (2008);Lee &McKibbin (2004)

res, 8.75 veces más, y que es un factor de presión sobre otras economías que pudiesen resultar afectadas vía sus encadenamientos productivos con el gigante de Asia. De ahí la importancia que cobra el monitoreo de su desenvolvimiento y análisis para la toma de decisiones en materia económica, una condición que se vuelve relevante en estos casos y que va más allá de la competencia del sector salud. Al momento de un brote de alerta sanitaria existe la dificultad de contar con los indicadores macroeconómicos que permitan analizar los efectos en los diversos sectores de una economía. Se trata de métricas que requieren tiempo para conjuntarse y hasta entonces será posible realizar un análisis completo de la situación, el cual suele ser retrospectivo. El comportamiento de las bolsas de valores resulta un indicador válido para evaluar la percepción de los mercados y con ello obtener alguna lectura de referencia previa a contar con la publicación oficial del PIB trimestral. Al momento, las bolsas internaciona-

les han mostrado una caída generalizada en cuanto a los mercados de capitales, con una fuerza que no se veía desde el crack de 1987. El 27 de enero, la noticia de la alerta sanitaria afectó las principales bolsas con caídas en un rango de 1.57% en EU. y hasta 2.74% en Alemania. En México las cifras muestran una reducción de un 2.23% estando cercana a la media del resto de mercados de valores. La reacción en la bolsa de China tuvo que esperar debido al cierre por el nuevo año lunar que se celebra en aquella nación y que posteriormente fue extendido por medidas precautorias. El día 3 de febrero la apertura finalmente ocurrió y la bolsa se desploma con cifras del 9%, cercana al límite máximo permitido del 10%. Se trata de la mayor caída en los últimos 13 años en dicha nación. La respuesta inmediata fue una inyección de capital del banco central por 150 mil millones de euros para favorecer el financiamiento a corto plazo, junto con la reducción de la tasa de interés. El comportamiento de las bolsas en todo el mundo responde a la

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Nota del viernes 31 de enero del 2020 por revista Expansión. Véase https://expansion.mx/economia/2020/01/31/hacienda-evalua-el-impacto-del-coronavirus-en-mexico 6

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aceleración de la propagación del virus provocando desconfianza, algo que es comprensible desde que China anunció la emergencia sanitaria. Al cierre de este artículo, sólo por dar algunos datos como ejemplo, el Índice de Precios y Cotizaciones de la Bolsa Mexicana de Valores ya había logrado cierta recuperación, pero acumulaba una caída de 6.86% en lo que va del año; el Dow Jones, por igual, perdía 15.05% en 2020, y el peso frente al dólar ya había perdido 27% de su valor. Para mala suerte de México, dificultades entre los países de la OPEP agudizaron más la caída de precios del petróleo que pasó de 56.14 dólares por barril el 31 de diciembre pasado a 14.35 dólares el 17 de abril. Arturo Herrera, Secretario de Hacienda de México, reconoce la afectación y la dificultad de la actual crisis del Covid-19, pues “tiene una dimensión de salud, económica y financiera. Con respecto a esta última, en países emergentes, ha habido salidas de capital por 95 mil millones de dólares en las últimas semanas, por lo que hay una gran necesidad de liquidez para estabilizar economías y mercados”, publicó el funcionario. Pero todavía falta mucho por verse. El comportamiento de las bolsas de valores se espera que responda a la par de los cambios en la tasa de mortalidad y la tasa de propagación del virus. Estos indicadores son parámetros dinámicos y su lectura sirve de medida aproximada sobre la efectividad de las medidas de contención adoptadas por el gobierno Chino y por la comunidad internacional. En el corto y mediano plazo es de esperarse que continúe un cierto grado de volatilidad en los mercados con reacciones sensibles a la emisión de noticias, entre las más significativas las de nuevos casos de personas infectadas y de fallecimientos, pero también en cuanto a los avances de una vacuna para combatir el coronavirus y que actualmente no existe a nivel mundial,

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aunque ya se hacen pruebas. La ciencia médica se encuentra en una carrera por su desarrollo, pero existe la preocupación de que a pesar de lograr una propuesta de formulación efectiva, la vacuna todavía podría tardarse varios años más en estar disponible para la población, debido principalmente a los procesos normativos y de pruebas que exige la regulación internacional en el sector farmacéutico.7 Esto significa un desfase de tiempos entre la ventana de surgimiento del problema y la disponibilidad de la solución. Lo cual puede mantener la tensión en los mercados por un tiempo y que podría compensarse en función de la reducción de la tasa de mortalidad en respuesta a las medidas de contención implementadas. Epidemias en tiempos de globalización

Los estudios de economía de las enfermedades infecciosas reconocen la relación existente entre el surgimiento de crisis sanitarias y las afectaciones que ello puede implicar para el funcionamiento de la economía. Habitualmente se considera que la condición de enfermedad y de muerte por epidemias, producen cambios notables en la demografía repercutiendo así de manera directa en la actividad productiva de un país y en sus expectativas de crecimiento.8 Los enfoques suelen considerar un enfoque de costos en el sistema de salud e incorporar costos indirectos y cálculos de externalidades. Esta aproximación representa una línea de análisis reiterada al investigar impactos económicos. Sin embargo, a partir de los estudios del SARS y del virus H1N1, surgen hallazgos que abren nuevas consideraciones al tema. Uno de los más relevantes constituye que los principales costos de una pandemia suelen ocurrir en sectores que no se encuentran asociados a la salud.9 Esto tiene dos implicaciones. La pri-

Véase Derek Lowe en https://blogs.sciencemag.org/pipeline/archives/2020/01/27/coronavirus VéaseTassier 2013. Véase Keogh-Brown& Smith (2008); Rassy& Smith (2013); Brahmbhatt & Dutta (2008).

mera es de tipo metodológico, pues cuestiona el uso de modelos tradicionales de análisis microeconómicos en la economía de la salud y devela la necesidad de contar con modelos macroeconómicos que computen varios sectores de forma simultánea para revisar externalidades negativas. El segundo, y de mayor relevancia para el presente análisis, es que los costos indirectos de las epidemias, entendiendo por ello la afectación en los sectores ajenos a la salud, pueden exceder notablemente los costos del propio sistema de salud para contener la crisis sanitaria. De esta manera, la atención a las externalidades económicas consideradas anteriormente se convierte en un tema central y validado por la trascendencia que ello implica en el contexto de globalización en que ocurre. Con el brote del SARS en 2003, algunas regiones asiáticas fuera de China, como lo es Surat, en la India, presentaron una baja tasa de contagio y por tanto de mortalidad, pero a pesar de ello la afectación de la economía fue suficiente para menoscabar los indicadores de productividad y comprometer el crecimiento esperado. Al respecto, el Banco Mundial en su reporte de 2008 sobre el impacto del SARS en la economía, consideró que cualquier epidemia aún con bajo nivel de contagio debe tratarse como un problema potencial de crecimiento para las naciones. Esto se puede explicar por el incremento en la globalización en términos de una mayor diversidad de las relaciones económicas como también por la intensidad de los intercambios de información a nivel mundial que encontramos de manera marcada en el siglo XXI. Por un lado, la economía mundial se encuentra mayormente integrada e interdependiente de los desempeños de muchas naciones. Las ocasiones en que una crisis económica permanece aislada en su territorio sin contagiar a terceros resulta cada vez más remota. Las cadenas globales

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Véase Leppin & Aro (2009). VéaseBrahmbhatt & Dutta (2008).

de producción y los mercados interconectados de capital financiero se han expandido notablemente y conceden una ventaja de dinamismo a la economía internacional, pero al mismo tiempo son fuente de preocupación cuando algún país se proclama en situación de recesión y crisis. Por otro lado, la intensidad de la comunicación de los medios sociales y su conectividad con el resto del mundo sirve de mecanismo de amplificación en momentos de alerta sanitaria. La democratización de la información con el internet y la aparición de nuevos medios como Facebook, Twitter y Youtube, han permitido que cualquier usuario tenga una opinión en las redes de comunicación, pero al mismo tiempo significa una fuente potencial de ruido, distorsión y amplificación de mensajes personales de pánico que pueden convertirse en colectivos.10 Esto genera un nuevo fenómeno que altera la percepción social del riesgo de la población, pero también implica consecuencias en el comportamiento general de los mercados. Los reportes de los efectos provocados por el SARS señalan de forma interesante que una gran cantidad de afectaciones económicas derivan de las reacciones que tiene la población para intentar protegerse del riesgo de contagio.11 Es decir, el público decide evitar actividades que suponen algún contacto con portadores del brote. Esto implica una gran cantidad de opciones posibles que abarcan desde cancelaciones de viajes, de estancias o de eventos multitudinarios, hasta el rechazo de mercancías e inclusive de insumos asociados con sitios de brotes confirmados o con potencial de ocurrencia. Las medidas de precaución suelen aumentar en función del tipo de riesgo al cual se enfrentan, en caso de tratarse de una alerta de enfermedad infecciosa, la situación suele involucrar la posibilidad de un riesgo de mortalidad. Para el coronavirus, la tasa de leta-

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lidad reportada hasta el momento por la Organización Mundial de Salud es del 6.7%12 a la que se suma la ausencia de una vacuna específica en caso de contraer la enfermedad. Un comportamiento de este tipo llevado de manera masiva provoca una caída sustantiva en la demanda13 de bienes y servicios para cualquier economía. Para comprender estos eventos adversos que pueden amplificar su impacto al convertirse en una respuesta de pánico debido a la alerta sanitaria y las incertidumbres que le rodean, se han desarrollado modelos analíticos basados en teorías de información en cascada. Su función es ayudar a evaluar el papel de la percepción del riesgo, las asimetrías y barreras de información disponible que finalmente perfilan hacia cierto comportamiento económico extremo. Al comienzo de una crisis sanitaria la información es escasa y las redes sociales comienzan a difundir información de cualquier fuente. Su contenido incluye tanto mensajes de origen oficial como también de emisoras no autorizadas que suele ser la mayor parte del contenido emitido. Como dato de referencia, durante la epidemia del SARS, la población China emitió en dos días alrededor de 126 millones de mensajes de texto, y se calcula que billones más fueron enviados durante toda la crisis.14 Las noticias recibidas validan y contradicen la información generando así un entorno de incertidumbre para la toma de decisiones, sobre todo si sabemos que el evento de crisis se encuentra aún en marcha y cada nueva información puede cambiar la comprensión del evento, e inclusive podría contradecir la propia postura asumida anteriormente e inducir la toma de nuevos criterios y medidas para protegerse de la enfermedad. En tal situación, la toma de decisiones se ve impedida de claridad. Al tratarse de una alerta nacional de epidemia infecciosa existe además una percepción alta de riesgo a la integridad física del propio sujeto en caso de

contraer la enfermedad y de no existir una vacuna disponible. El error puede resultar costoso y se suma al evento el estrés emocional, flujos de información cambiante y no siempre verificable, lo cual tiende a producir una toma de decisiones basada en subjetividades y a emular las decisiones adoptadas por otras personas como una forma heurística en la incapacidad para resolver la asimetría de información que implica el caso.15 El pánico puede surgir en cualquier momento y dada la interconectividad de la información se puede amplificar en las redes sociales. Esto finalmente alimenta la posibilidad de reproducir numerosos errores y llevar a la población hacia comportamientos subóptimos que reducen el bienestar colectivo. Por estos mecanismos, una economía puede verse afectada a pesar no haber tenido fuertes bajas en su población por casos de contagio y muerte. Las decisiones económicas del resto de la población pueden generar especulaciones y medidas de protección que al reproducirse de manera masiva pueden afectar los sectores económicos. Con todo y el bajo nivel de muertes percibidas en el coronavirus, las especulaciones comenzaron a ser una realidad, al menos según los datos disponibles. Las bolsas de valores a nivel internacional han dado muestras de nerviosismo y entre las actividades más castigadas en cuanto a la confianza del mercado ha sido turismo, que incluye hoteles, restaurantes, casinos, cruceros, etcétera; el sector del entretenimiento y del transporte. Retomando los datos del caso del virus H1N1 en México, uno de los principales sectores afectados fue el turismo, se perdieron casi un millón de visitantes, se cancelaron 35% de los vuelos comerciales y las pérdidas económicas totales ascendieron a 2.8 mil millones de dólares en un periodo de cinco meses. Durante el punto crítico del primer mes, las pérdidas sumaron 665 millones de dólares.

Parámetro mencionado por las autoridades sanitarias de China y compartido a nivel internacional. Vigente al 5 de febrero del 2020. Véase Lee & McKibbin, (2003). 14 De acuerdo con Pomfret (2003) entre febrero 8 y 10 del 2003 se transmitieron mensajes que refieren a una gripe fatal en Guangzhou. 15 Véase Brahmbhatt & Dutta (2008). 12 13

Cabe destacar que las principales afectaciones provienen de la percepción del riesgo de turistas extranjeros.16 El tiempo de recuperación en ese entonces fue de un periodo máximo de ocho meses, con mayores afectaciones a los sitios de playa y a la Ciudad de México. El país no tiene registros para conocer los efectos de campañas de recuperación del turismo, pero se tuvieron medidas fiscales de compensación por 1.7 de millones de dólares, de las cuales se tienen dudas sobre su efectiva distribución y efecto compensatorio.17 Nuevas consideraciones en control del riesgo

Lo mencionado hasta el momento enfatiza la importancia del manejo de la percepción social del riesgo en momentos de una epidemia capaz de propagarse hacia varios países; no obstante, cabe recordar que la internet y las redes sociales no tienen en la actualidad un mecanismo de gobernanza o de control que pueda poner 16 17

orden en una estructura, emergente, masiva y descentralizada. La voz de las autoridades tiene el mismo peso que cualquier otro comentario que lucha por ser atendido en la red. Naturalmente este fenómeno significa un nuevo reto para las prácticas de comunicación. En cuanto a las recomendaciones, se sugiere que las autoridades pongan mayor énfasis en la comunicación sobre la epidemia. La situación en que un gobierno opta por la estrategia de “esperar y ver” puede ser contraproducente, dado que, en épocas de alta intensidad de medios sociales, la población civil puede comenzar a generar especulaciones y versiones no oficiales del caso y de las sugerencias de acción a seguir. Las estrategias de comunicación deben procurar una información clara y objetiva, con la intención de convertir a la población en condiciones de incertidumbre y susceptibles de pánico hacia el grupo de confianza. Numerosos estudios muestran que la credibilidad de las autorida-

des es indispensable para el control de la percepción de riesgo, de lo contrario, toda información, aunque verdadera, puede ponerse en duda si proviene de una autoridad percibida con desconfianza. Por otro lado, dado que las enfermedades infecciosas representan un impacto mayor para países en desarrollo, su prevención no sólo se limita al cuidado de la salud, sino puede mostrar efectos mayores en el ingreso y afectar las medidas de desarrollo y crecimiento programadas. Esto hace necesario contar con tomadores de decisiones en materia económica con conocimiento de los encadenamientos productivos y los comportamientos de los sectores implicados para entonces intervenir en comunicaciones efectivas que mantengan la confianza de los mercados. Cabe mencionar que los primeros momentos de comunicación son clave, pues percepciones de riesgo en sectores como el turismo son difíciles de controlar una vez que se pierde la calma y esto complica las gestiones de crisis.

Véase Smith (2006). Véase Rassy & Smith(2013).

BIBLIOGRAFÍA

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LA COMUNICACIÓN AYUDARÁ A BRINDAR UNA RESPUESTA EFICAZ La presencia de enfermedades emergentes ha generado la alerta de los sistemas de salud mundiales en las últimas décadas, el Colegio de Medicina Interna de México A.C. da su opinión médica sobre el Covid-19.

COLEGIO DE MEDICINA INTERNA DE MÉXICO A.C Grupo de Trabajo “Infectología en Medicina Interna”, integrado por los doctores en Medicina Interna: coordinador: Francisco Márquez Díaz, con los vocales: Diana Minerva Rojas Flores, Luis Cárdenas Bravo, Daniel Cadena Orea, Edgar Pérez Barragán, Orlando Paredes Caballero, Ibis de la Cruz Hernández, y Alfredo Cabrera Rayo.

os coronavirus son una familia de virus que habitualmente causan infecciones respiratorias leves e intestinales en animales y humanos. Se clasifican en cuatro géneros: alfa, beta, gamma y delta. Los coronavirus humanos (HCoV) se encuentran en dos de estos géneros: alfa coronavirus y beta coronavirus. No se consideraron altamente patógenos para los humanos hasta el brote del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) en 2002 y 2003. Años después del SARS, otro coronavirus altamente patógeno, el coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente

(MERS-CoV) surgió en los países de esa región de Asia. El 31 de diciembre de 2019 se informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 27 casos de una nueva forma de neumonía, en algunos severos, relacionados con un mercado de comida que además vende animales vivos, en Wuhan, provincia de Hubei, China. En un tiempo breve, a través de técnicas de biología molecular, se ha podido definir que se trata de un nuevo betacoronavirus del grupo 2B, 70% semejante al SARS-CoV y ha sido denominado por la OMS como Nuevo Coronavirus (2019-nCov).2

Cui J, Li F, Shi ZL. Origin and evolution of pathogenic coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2019 Mar;17(3):181-192. doi: 10.1038/s41579-0180118-9. PMID: 30531947. Lineamientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica y laboratorio de enfermedad por 2019-nCoV, Enero 2020.

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Cuadro clínico y manejo

El 2019-nCoV, también Covid-19, es clínicamente distinto a los asociados con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo humano (SARS) y el Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS).4-5 La enfermedad que produce se caracteriza por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las imágenes de tórax.6-9 A diferencia del SARS-CoV y MERS-CoV, este nuevo coronavirus produce pocos síntomas de vía aérea superior (rinorrea, estornudos u odinofagia), lo que podría indicar que las células diana se ubican en la vía aérea inferior. Además, los pacientes con 2019-nCoV rara vez desarrollan signos y síntomas intestinales (por ejemplo, diarrea), mientras que alrededor del 20 al 25% de los pacientes con SARS- CoV o MERS-CoV si los presentan.10 En la infección por 2019-nCoV la aparición de síntomas se produce aproximadamente de tres a seis días después de la exposición, con una media de incubación de cinco días.11-12 Aunque la mayoría de las infecciones reportadas no son graves, hasta un 30% de los pacientes hospitalizados por 2019nCoV podrían requerir cuidados intensivos. La mayoría de los casos mortales reportados han ocurrido en pacientes con comorbilidades preexistentes. En un estudio que describió 41 de los casos iniciales del brote en Wuhan, China, reportó que el 73% eran hombres con una edad media de 49 años. Menos de la mitad, (32%), tenía enfermedades subyacentes, incluida diabetes mellitus (20%) e hipertensión (15%). Los síntomas principales fueron fiebre (98%), tos

(76%), disnea (55%), mialgias/fatiga (44%), producción de esputo (28%) y cefalea (8%). La disnea se presentó después de una mediana de ocho días de enfermedad. La linfopenia (< 1x109/L) era común (63%) y el 100% de los pacientes mostraron anormalidades en la tomografía de tórax, incluidas opacidades en “vidrio esmerilado” y consolidaciones. Las complicaciones fueron: síndrome de dificultad respiratoria aguda (29%), lesión miocárdica relacionada al virus (12%), infección secundaria (10%), lesión renal aguda (7%) y choque (7%). El 32% de los pacientes ingresaron a UCI, 10% requirieron ventilación mecánica y 15% fallecieron9. Se encontraron características clínicas similares en una cohorte de 99 pacientes con infección confirmada por 2019-nCoV ingresados en un hospital especializado en enfermedades infecciosas en Wuhan, China.13 La evolución del tiempo mostró algunos cambios en el comportamiento de los indicadores demográficos para otro estudio en la tercera semana de enero 2020: la mediana de edad de los pacientes fue de 59 años (rango, 15 a 89), y 240 de los 425 pacientes (56%) eran hombres. No hubo casos en niños menores de 15 años. Los pacientes de inicio más temprano eran un poco más jóvenes, del sexo masculino y mucho más propensos a informar exposición al mercado mayorista de mariscos de Huanan, situación que disminuyó posteriormente. La proporción de casos en trabajadores de la salud aumentó gradualmente al paso de tres momentos de observación: antes de enero 0%, primera semana 2.8% y tercera semana 6.5%.8

https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd 40299423467b48e9ecf6 Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2001017 5 Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel Lancet 2020. 6 National Health Comission of the People´s Republic of China. New coronavirus cases rise to 571 in Chinese mainland. January 23, 2020. http:// en.nhc.gov.cn/2020-01/23/c_76004.htm 7 European Centre for Disease Prevention and Control. Novel coronavirus in China. https://www.ecdc.europa.eu/en/novel-coronavirus-china 8 World Health Organization. Novel coronavirus situation report -2. January 22, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf 9 Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020. 10 Assiri A, Al-Tawfiq JA, Al-Rabeeah AA, et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2013; 13: 752–61 11 Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med January 29, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2001316 12 Chan J, Yuan S, Kok K, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person to person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9 13 Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7 3 4

En México, el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica (Conave), ha emitido los criterios operacionales para la definición de: 1. Caso sospechoso. Persona de cualquier edad que presente fiebre, enfermedad respiratoria aguda y que cuente con antecedente de viaje o estancia en la Ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, o haber estado en contacto con un caso confirmado o un caso bajo investigación hasta 14 días antes del inicio de los síntomas. 2. Caso confirmado. Persona que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso y que cuente con diagnóstico confirmatorio por laboratorio emitido por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE).14 Para confirmar el diagnóstico, la Secretaría de Salud recomienda la toma de muestras en pacientes que cumplan la definición operacional de caso sospechoso de infección por 2019-nCoV, tomando en cuenta todas las medidas de bioseguridad para su obtención, manejo, embalaje y transporte, a fin de minimizar el riesgo de contagio a los trabajadores de la salud y la dispersión de los agentes patógenos. Las muestras biológicas (esputo, aspirado traqueal o lavado broncoalveolar, hisopo nasofaríngeo/orofaríngeo o lavado nasofaríngeo y suero) deberán enviarse al InDRE.15 Manejo inicial de los casos consiste en cuidados de apoyo. La infección por 2019-nCoV puede presentase en forma leve, moderada o severa. En los pacientes con hipoxemia deberá iniciarse oxígeno suplementario a 5 L/min para mantener una saturación de oxígeno por arriba del 90% (≥92-95% en embarazadas). En los casos de Infección Respiratoria Aguda

Severa (IRAG) asociados a 2019-nCoV, se deberán ingresar a UCI, iniciar ventilación mecánica asistida y observar un uso juicioso de líquidos intravenosos. Ante la sospecha de infección secundaria, indicar antibióticos empíricos (basados en la epidemiología local) dentro de la primera hora de identificada la sepsis, para posteriormente “desescalar” en base a los resultados de microbiología. Se requiere mayor evidencia para determinar si el empleo de corticosteroides es benéfico en los pacientes infectados con 2019-nCoV.16 Debido a que este nuevo coronavirus es emergente, aún no se dispone de un antiviral específico. La experiencia previa con SARS-CoV y MERS-CoV permitió realizar estudios inicialmente con interferón e inhibidores de proteasa (lopinavir-ritonavir)17-18 y posteriormente con remdesivir,19 un antiviral nucléotido de amplio espectro aún no disponible en México, con resultados prometedores. Un estudio de cohorte reportó el uso de inhibidor de neuraminidasa (oseltamivir) en el 93% de los casos confirmados de 2019- nCoV (9). Sin embargo, debido a que no se dispone de antivirales específicos aprobados para el 2019-nCoV, la Organización Mundial de la Salud recomienda iniciar antivirales sólo en el contexto de ensayos clínicos y con estricto monitoreo.16 La agencia de salud de la ONU instó a China a continuar los esfuerzos para identificar la fuente, los reservorios y los posibles hospedadores intermedios del nuevo virus. La Comisión de Salud de Wuhan informó que “no se puede descartar la posibilidad de una transmisión limitada de persona a persona” y las infecciones de los trabajadores de la salud, así como las infecciones de los miembros de la familia sugieren que la propagación de persona a persona está ocurriendo.20

Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. Aviso epidemiológico CONAVE/01/2020/2019-nCoV. Emitido el 21 de enero de 2020 Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos “Dr. Manuel Martínez Báez” Protocolo de bioseguridad y biocustodia para el manejo de pacientes durante la toma de muestras de casos probables de enfermedad por 2019-nCoV. 2020 16 World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance. 28 January 2020. WHO/nCoV/Clinical/2020.2 17 Arabi YM, Alothman A, Balkhy HH, et al. Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2018; 19: 81. 18 Sheahan TP, Sims AC, Graham RL, et al. Broad-spectrum antiviral GS-5734 inhibits both epidemic and zoonotic coronaviruses. Sci Transl Med 2017; 9: eaal3653. 34 19 Sheahan TP, Sims AC, Leist SR, et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS- CoV. Nat Commun 2020; 11: 222 20 Du Toit, A. Outbreak of a novel coronavirus. Nat Rev Microbiol (2020). 14 15

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Postura y recomendaciones

El Colegio de Medicina Interna de México expresa su solidaridad con la sociedad y las instancias gubernamentales para realizar conjuntamente campañas de difusión relacionadas a la identificación de los criterios diagnósticos operacionales, conferencias y foros de análisis para establecer medidas de prevención, contención y tratamiento de los casos sospechosos o conformados. Coincidimos en las recomendaciones internacionales al agruparlas por población objetivo (Población general, recomendaciones para viajeros y población del sector salud) y un resumen de las medidas recomendadas para cada una de ellas. Población general

La mejor manera de prevenir la infección es evitar exponerse a este virus,21 ya que actualmente no existe una vacuna para prevenir la infección 2019-nCoV y una terapia antiviral especifica.22 Las acciones preventivas diarias para ayudar a prevenir la propagación del virus incluyen: • Lávese las manos con frecuencia con agua y jabón durante al menos 20 segundos.

• Use un desinfectante para manos a base de alcohol que contenga al menos 60 a 70 % de alcohol, si no hay, agua y jabón disponibles. • Higiene respiratoria, al toser o estornudar, cubrirse la nariz y boca con un pañuelo desechable luego tírelo a la basura o cubrirse con el ángulo interno del brazo, y utilizar cubrebocas si tiene síntomas respiratorios. • Evite tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos sin lavar. • Evitar el contacto cercano con personas que están enfermas. • Quédese en casa cuando esté enfermo. • Limpie y desinfecte objetos y superficies que se tocan con frecuencia. • Cocine bien los alimentos como la carne y los huevos • Usar protección al tener contacto con animales vivos salvajes de granja.21 • Buscar ayuda médica si tiene algún síntoma como fiebre, tos, falta de aire, rinorrea para su adecuada valoración.23 • Evitar lugares cerrados o demasiado concurridos.24 • La OMS recomienda combatir los rumores y compartir solo la información fidedigna.25

21 US Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/prevention-treatment.html (accessed Jan 28, 2020). 22 Wang C, Horby PW, Hayden FG, Gao GF. A novel coronavirus outbreak of global health concern. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30185-9. 23 Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection: interim guidance, updated October 2019. 24 CDC: interim guidance for implementing home care of people not requiring hospitalization for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) 25 World Health Organization; https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-statement-on-ihr-emergency-committee-on-novel-coronavirus-(2019- ncov). ( accessed 31 January 2020).

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Recomendaciones para el sector de salud

Los proveedores de atención médica deben obtener un historial detallado para los pacientes con fiebre y síntomas respiratorios. CDC recomienda un enfoque cauteloso para interactuar con los pacientes bajo investigación. Solicite que usen una máscara N-95 tan pronto como sean identificados. Realice su evaluación en una habitación privada con la puerta cerrada, idealmente una sala de aislamiento de infecciones en el aire, si está disponible. El personal que ingresa a la habitación debe usar precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones en el aire, y usar protección para los ojos (gafas o careta).29 Es necesario aplicar las precauciones estándar a todos los pacientes hospitalizados. Durante las epidemias de SARS y MERS se aprendieron varios datos. El riesgo de desarrollar SARS fue 12.6 veces más alto en los trabajadores de la salud que no usaron cubrebocas de alta eficiencia durante sus actividades en la atención del paciente.30 Otros factores de riesgo para adquirir la infección incluyen contacto con secreciones respiratorias, exposición a fluidos corporales de los ojos y membranas mucosas, uso inconsistente de lentes protectores, guantes y cubrebocas, y procedimientos que generan exposición a aerosoles (intubación, ventilación manual, fisioterapia pulmonar, y aspiración).30 Por lo tanto, se debe asegurar que los trabajadores sanitarios que realicen procedimientos generadores de aerosoles (es decir, succión abierta de las vías respiratorias, intubación, broncoscopia, reanimación cardiopulmonar), utilicen equipo de protección personal, incluidos guantes, batas de manga larga, protección ocular y respiradores de partículas probados de su ajuste (N95 o equivalente, o mayor

nivel de protección). Siempre que sea posible, utilice habitaciones individuales adecuadamente ventiladas al realizar un procedimiento generador de aerosoles, lo que significa salas de presión negativas con un mínimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 lt seg /paciente en instalaciones con ventilación natural. El lavado de manos demostró ser protector en múltiples estudios.31 Datos acerca de la inactivación del coronavirus vienen de las investigaciones con HCoV 229 E, el cual se inactiva dentro del primer minuto por glutaraldehído al 2%, múltiples componentes de amonio cuaternario y componentes fenólicos. También puede ser inactivado dentro del primer minuto a la exposición con yodopovidona al 10%, gluconato de clorhexidina 0.05% y alcohol al 70%.31 SARS-CoV se inactiva usando hipoclorito al 1:100 a los 5 minutos de exposición.32 Finalmente, forma parte de la misión del Colegio de Medicina Interna de México el sumarse a los esfuerzos nacionales y mundiales como se ha hecho en el pasado en 2003 para el SARSCoV, donde no se documentaron casos en México, pero mantuvimos la alerta de nuestros sistemas atentos a la detección de casos sospechosos y para la influenza AH1N1 del 2009, que detonó en nuestro país, dejando la vivencia de enfrentar un padecimiento emergente. En un mundo más comunicado con enlaces culturales, económicos y comerciales importantes con todo el mundo esta respuesta organizada es necesaria. Predecir la evolución de una nueva enfermedad infecciosa puede resultar una tarea no fácil, por lo que la comunicación será la herramienta que nos permita dar las mejores respuestas ante un problema potencial y el principio para obtener una vacuna y un tratamiento eficaz.

US Centers for Disease Control and Prevention, https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/traveler/none/china (accessed Jan 31, 2020) WN-CoV. Interim guidance for primary care. BMJ Best Practice. Jan 2020. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000165. 28 US Centers for Disease Control and Prevention, https: // wwwnc.cdc.gov/travel/notices/ warning/novel-coronavirus - china. (accessed Jan 29,2020) 29 US Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html. (accessed Jan 29, 2020) 30 Cheng VCC, Chan JFW, To KTW, Yuen KY. Clinical management and infection control of SARS: lessons learned. Antiviral Res 2013; 100:407-19. 31 Fung IC, Cairncross S. Effectiveness of handwashing in preventing SARS: a review. Trop Med Int Health 2006; 11:1749-58. 32 Geller C, Varbanov M, Duval RE. Human coronaviruses: insights into environmental resistance and its influence on the development of new antiseptic strategies. Viruses 2012; 4:3044-68. 26 27

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Si de cuentos se trata... Cuéntalo

EL PLANETA DE LESBOS Daniel González-Dávila presidencia@bufetenacional.org

Abogado por la UNAM. Exdelegado presidencial ante la SCJN y jefe de la Unidad de Relaciones Internacionales de la misma. Desde 2007, es socio presidente de Bufete Jurídico Nacional. Escritor y Barítono.

acia finales de 2018, la Academia de Ciencias de China encomendó a su subsidiario, el Instituto de Virología de Wuhan, el ultrasecreto “Proyecto Géminis”. Esta misión consistía en encontrar la vacuna contra el cáncer de pulmón, los órganos gemelos, mediante la intervención en el ADN humano de las células de dichos órganos para generar anticuerpos, utilizando un virus camuflajeado. El Instituto creó un comité de expertos que dedicó meses a discutir cuál sería la mejor estrategia para conseguir esa vacuna y a la postre designó a la doctora Gao Li como directora del proyecto. Era una bióloga molecular con alta especialidad en edición genética. Su labor era compleja. Para hacer la vacuna tenía que encontrar un virus que entrara y saliera del organismo rápidamente y que afectara sólo las vías respiratorias. Luego, manipularlo para que sólo impactara las partes bajas, suprimir su efecto natural y en su lugar programar su genoma para que por muy breve tiempo las células pulmonares “parecieren” cancerosas, sólo lo suficiente para que el sistema inmunitario creare anticuerpos contra el cáncer de pulmón. Todo este proceso tomaría años de investigación y ensayos en mamíferos. Toda vez que las células diana de la vacuna de Li eran exclusivamente las de pulmón, la vacuna era extremadamente difícil de manufacturar, pues generalmente los virus con los que es posible trabajar con la transgénesis son los adenovirus, los retrovirus y los lentivirus. Se necesitaba un virus diferente. Las opciones de la doctora Li eran escasas. Requería trabajar con un virus de ácido ribonucleico o “ARN”, que son los que entran y salen del organismo, y descartar los de áci-

do desoxirribonucleico o “ADN”, que una vez en el cuerpo se quedan ahí para siempre. Así pues, en abril de 2019, con todas las medidas posibles de precaución, Li comenzó a trabajar con el betacoronavirus, un virus que se encuentra frecuentemente en los murciélagos y que se conoce bien por la facilidad con que infecta a humanos. Su primera tarea era la de modificar el virus para alojarse en las vías respiratorias bajas y mutarlo para que pudiera afectar al ser humano, lo que naturalmente había sucedido ya en el pasado con varias formas de síndrome respiratorio agudo. Pero Li creía tener todo bajo control. Su secuencia de modificación genética no sólo incluía la alteración celular controlada para la generación de anticuerpos, sino también la inhibición de la actividad de replicación del virus para hacerla totalmente inocua. Li trabajaba sin cesar con un par de ayudantes. Prácticamente vivía en el laboratorio. Sólo iba a su casa a dormir unas horas y hacía un espacio para ir a comer con su equipo de trabajo a un famoso y atestado mercado de mariscos que se encontraba a unas cinco calles del laboratorio. La modificación genética del virus era paulatina y presentaba retos sin precedentes. Se había logrado ya que se concentrara en las vías respiratorias bajas, pero había que disminuir su índice de replicación, que era altísimo. Simultáneamente, se habían dado los primeros pasos para lograr que el ARN viral se convirtiera apenas en un minúsculo mensajero genético a las células pulmonares, pero aún esa capacidad transgénica no tenía al parecer utilidad alguna. Por lo pronto, Li había logrado que el genoma del virus al menos reconociera el ADN de las células pulmonares.

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Fue en este punto cuando surgió la catástrofe. Un contagio accidental de uno de los colaboradores de la Dra. Li tuvo lugar en el laboratorio tras manipular una muestra de sangre de murciélago con un guante defectuoso. Nadie lo notó. Los tres científicos convivieron durante días y siguieron acudiendo al mercado de mariscos. Ocho días después, la Dra. Li fue la primera en tener un resfriado, al que no dio importancia los dos primeros días. Sus dos colaboradores le siguieron casi de inmediato. Lo que se conocería unas semanas después como el “Covid-19” había iniciado. Antes de 15 días, la Dra. Li había muerto de neumonía y 27 casos de un extraño síndrome respiratorio agudo se habían reportado entre la concurrencia al mercado de mariscos. Los dos asistentes de la Dra. Li se recuperaron de la enfermedad y los otros 27 empezaron con el contagio exponencial en toda la ciudad. El Instituto de Virología de Wuhan alertó a la Academia de Ciencias sobre lo sucedido y se ordenó la cancelación total del Proyecto Géminis. Los animales fueron sacrificados y toda la documentación y pruebas de la investigación fueron incineradas. El Instituto fue sometido a una desinfección total y los involucrados en el proyecto severamente conminados a guardar secreto de lo sucedido, o atenerse a las consecuencias. El gobierno de China tardó un mes en anunciar a la Organización Mundial de la Salud sobre el brote de la epidemia, y el resto del planeta sería igual de timorato para tomar medidas efectivas para contenerla. A los pocos meses, la pandemia global había

sido declarada. Nadie había reparado en que cualquier medida que se tomara antes de la tragedia sería insuficiente. Para finales de 2020, el comportamiento de la pandemia del Covid-19 había sido muy similar a la de la gripe española de principios del siglo XX, aunque con un índice de letalidad menor. En aquél entonces, la gripe española mató al 6% de la población mundial. El Covid-19 acabó con la vida del 4%, unos 300 millones de personas, de las cuales 69% eran hombres y 31% mujeres. Por alguna desconocida razón relacionada con el genoma del virus, éste era más agresivo con los hombres que con las mujeres. Científicos de todo el mundo trataron de curar la enfermedad con antirretrovirales utilizados para el VIH sin conseguir mayor éxito y muchos pacientes murieron envenenados por el uso indiscriminado de hidroxicloroquina, un potente medicamento contra el lupus que inhibía la replicación viral, pero que resultó de una toxicidad altísima. La vacuna contra el Covid-19 fue lograda por un laboratorio de Massachussets en tiempo récord al utilizar inteligencia artificial para clonar el inestable genoma del virus, pero ponerla a disposición del planeta entero, pese a los esfuerzos de financiación de organizaciones internacionales y gobiernos del mundo, fue una tarea titánica imposible de lograr, antes de que la población mundial generare su propia inmunidad contra un veneno que se expandía como la pólvora. Millones de personas quedaron con secuelas permanentes. La cicatrización de las lesiones pulmonares había derivado en gra-

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ve fibrosis pulmonar. Muchos de los que se habían curado de la neumonía quedaron con una expectativa de vida menor a cinco años. Pero llegó un momento en el que la curva de mortalidad del virus se vio empequeñecida por la mortalidad debida a otra desgracia más letal que la propia pandemia: la recesión económica global. Los países en desarrollo se habían quedado sin alimentos e incluso la extrema pobreza de zonas como Centroamérica y África central estaba provocando muertes por hambruna y por brotes de pandemias locales de malaria y ébola, debido a la falta de higiene. Pero lo peor estaba aún por venir. La pandemia del Covid-19 nos había dado una lección de nuestra impotencia contra las fuerzas de la naturaleza. Apenas comenzábamos a levantarnos, cuando una noticia estremecedora conmovió nuevamente al mundo. Tres hombres en Rusia habían muerto en un hospital de Moscú de una nueva neumonía extremadamente grave que empezaba por expectorar sangre durante tres o cuatro días, hasta que terminaban por arrojarla en enormes cantidades en fatales accesos de tos. Las autopsias habían revelado algo espeluznante. El tejido pulmonar de los pacientes había sido destruido. Toda clase de investigadores y científicos se volcaron sobre estos casos, pero quedaron estupefactos cuando las familias de los tres hombres muertos presentaron el mismo patrón a los pocos días: todas las mujeres con las que habían tenido contacto se contagiaron de un resfriado leve, pero todos los hombres en la misma situación habían contraído una neumonía que desintegraba los alveolos y otros tejidos, con 100% de índice de letalidad. El ministerio de sanidad ruso tomó muestras del tejido expulsado por los pacientes fallecidos. En un par de semanas dio la noticia: el betacoronavirus Covid-19 había mutado hacia algo monstruoso y le puso nombre: el virus del Síndrome de Licuefacción Pulmonar Masculina, que destrozaba las células pulmonares que contuvieren un cromosoma “Y” en su interior. El nuevo virus causaba una gripe leve en las mujeres, pero cuando detectaba un cromosoma “Y” en las células pulmonares, las atacaba de tal forma que destruía la pared celular, lo que llevaba a la desintegración de la célula y a una literal licuefacción del tejido pulmonar. Éste fue el primer subproducto de la manipulación genética que intentara hacer un año atrás la doctora Li. Había nacido la “peste masculina”. El gobierno ruso cerró sus fronteras y declaró a Moscú en estado de cuarentena, pero para ese momento el nuevo virus ya estaba, de nuevo, dando la vuelta al mundo. Habían pasado escasas tres semanas, y ya había, tan sólo en Rusia, 125 mil hombres muertos, que cuentan con cromosomas sexuales “XY”, y ni una sola mujer, que son de cromosomas

sexuales “XX”. Este nuevo agente infeccioso parecía tener una virulencia superior a la del ébola, que era un juego de niños frente a este monstruo. Para contraer el ébola se necesitaba estar en contacto con otro enfermo. Este nuevo virus era algo mucho más perverso. Simplemente parecía estar por todas partes. La Organización Mundial de la Salud declaró a esta nueva pandemia como una emergencia mundial sin precedentes que atentaba contra la supervivencia misma de nuestra especie, e instó a todos los gobiernos del mundo a salvaguardar a su población masculina mientras se trabajaba en una nueva vacuna. Dos meses después del brote, la curva letal de la peste crecía pavorosamente alrededor del mundo, pese a las medidas adoptadas de aislamiento total por todos los gobiernos del globo. A diferencia de la pandemia del Covid-19, la peste masculina no saturó los servicios médicos de las naciones. Trágicamente, lo que había eran hornos crematorios operados por mujeres que se veían rebasadas en esta tétrica labor. El Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas estaba en sesión permanente. Las embajadoras de los cinco miembros permanentes acordaron tomar todas las medidas necesarias para la supervivencia de la especie. Así, Estados Unidos, el Reino Unido, Francia, Rusia y China acordaron tomar medidas efectivas para la preservación de hombres sanos en todos aquellos refugios nucleares construidos durante la guerra fría. Al disponer también de ellos, fueron invitados Canadá, Suecia, Suiza, Hungría y Finlandia. Pronto estos países se dieron a la tarea de fijar las políticas de selección de los hombres que serían sometidos a confinamiento indefinido. El tiempo era vital. Hombres de todo el planeta morían por millones cada semana y era imperativo tomar medidas inmediatas. El presidente de los Estados Unidos se había atrincherado en una ubicación desconocida, aislado del mundo, junto con un reducido equipo de trabajo. El resto de su gabinete masculino era historia, al igual que la mayoría del Congreso. Había decretado toque de queda nacional y estado de excepción, que le daba facultades legislativas extraordinarias. Entre otras, emitió el “Acta para la Supervivencia del Pueblo de Norteamérica”, que establecía las bases de la selección de los candidatos a ser resguardados en los refugios nucleares. Conforme a esta ley, todos los hombres menores de 30 años con estudios universitarios, que no padecieren ninguna enfermedad crónica y que no tuvieren antecedentes penales, debían reportarse ante el ministerio de salud para aplicar su candidatura y someterse a una cuarentena, con el fin de acceder posteriormente a los refugios. En cosa de un par de días, cientos de miles de llamadas fueron recibidas. Un algoritmo que recibía el número de se-

guridad social del candidato evaluaba diversas variables de los solicitantes (su ubicación, estado de salud, desempeño académico o deportivo, etc.) y decidía quiénes eran los más aptos para entrar a la cuarentena preliminar. Por cuestiones de logística, se previó que de manera constante fueren ingresando a los refugios la mayor cantidad de hombres posible tras pasar 30 días en aislamiento. Joseph Gagnier, un hombre que vivía en la ciudad de Syracuse, Nueva York, había llamado al Ministerio de Salud para presentar su candidatura por cubrir todos los requisitos. Como todos los demás hombres, estaba totalmente aislado del mundo y sus provisiones se habían agotado. El ministerio de salud simplemente le dijo que estuviere pendiente de su llamada, pero que comprendiera que las solicitudes ciudadanas rebasaban por mucho la capacidad de las instalaciones herméticas. Los meses pasaban y Joe no recibía ninguna llamada. Mientras tanto, sólo se limitaba a ver con terror por las redes sociales cómo la cantidad de hombres que morían al día se contaba por millones. A duras penas lograba sobrevivir acudiendo una vez por semana, envuelto hasta los ojos, a recibir un kilo de arroz y un pedazo de pan de maíz al centro de acopio de la ciudad, que estaba fuertemente custodiado por el ejército. De hecho, la ciudad entera estaba bajo vigilancia militar para evitar la rapiña y la violencia, y lo más extraño era que todos los soldados armados hasta los dientes eran mujeres. Incontables mujeres trabajaban noche y día para incinerar los cuerpos, mientras otras trataban de levantar una incipiente economía que pudiere alimentarlas. Feministas radicales hacían pintas en las calles celebrando la catástrofe, pero las moderadas habían caído en cuenta de que millones de justos estaban pagando por pecadores. Finalmente, después de siete meses de haber presentado su candidatura, el teléfono de Joe sonó. –¿Diga? –¿El señor Joseph Gagnier? –preguntó una voz femenina. –El mismo. –¿Tiene usted síntomas respiratorios? –No, ninguno. –Haga usted una maleta con tres mudas de ropa y artículos de primera necesidad. En dos horas una brigada sanitaria pasará a recogerlo a su casa para trasladarlo a un espacio de aislamiento preliminar. –¿Eso significa que fue aceptada mi candidatura? –Sí señor, pero usted permanecerá aislado 30 días antes de ingresar a una instalación segura. La mujer cortó la llamada antes de que Joe pudiera decir nada más. Joe estaba exultante de emoción. Parecía que salvaría su vida, al menos por ahora.

Al cabo de dos horas, tres mujeres equipadas con trajes herméticos llegaron a su casa. Lo desinfectaron, a él y a su equipaje, y le colocaron un traje similar. Lo condujeron a un autobús en donde encontró a dos docenas de hombres en sus mismas circunstancias. Tras tomar asiento, una de las mujeres tomó un micrófono y les dijo: –Bien, muchachos, hemos recogido a nuestro último pasajero. Nos dirigimos al canal Erie para abordar un transporte naval del ejército, que nos llevará al río Hudson y nos adentrará en el Océano Atlántico. Ahí abordaremos un acorazado que fungió como hospital en la pandemia del Covid-19 y que ahora será usado como enfermería de cuarentena. Si desean usar el sanitario en cualquier parte del trayecto tendrán que avisarnos para manipular su traje hermético y luego desinfectar el habitáculo. Bajo ninguna circunstancia traten de abrir su traje o desprender su escafandra durante este viaje, pues les va la vida en ello. ¿Queda claro? Los pasajeros se miraban unos a otros. No tenían idea de lo que les esperaba, pero estaban agradecidos de haber salido de un aislamiento infame y de una muerte segura. A los pocos minutos abordaron una nave mediana que los aguardaba en el canal. Para su sorpresa, había unos 200 hombres en trajes herméticos en su interior, aguardando su arribo. Todo estaba perfectamente cronometrado. Luego de navegar por unas horas, llegaron a un inmenso barco de guerra, en pleno mar abierto. La capitana de la nave se dirigió a todos a través del micrófono: –Caballeros, hemos llegado al acorazado Abraham Lincoln. En su interior hay más de cinco mil hombres como ustedes confinados en un aislamiento de un mes. Unos llevan más días, otros menos. Esto lo hemos estado haciendo durante meses en varios barcos y otros sitios aislados, de manera que en este momento ya hay cientos de miles de hombres dentro de refugios nucleares. Si ustedes no presentan síntomas de la enfermedad durante los próximos treinta días, se unirán a ellos. Este barco cuenta con una plataforma levadiza. Con mucho cuidado subirán por ella y luego por las escaleras que les llevarán al barco anfitrión. Una vez dentro, sigan al pie de la letra las instrucciones. Cuando todos hayan salido, este barco será desinfectado y 200 hombres que pasaron la prueba serán llevados de regreso a tierra firme para ser ubicados en un búnker. ¡Que tengan buena suerte! Joe y sus compañeros de viaje comenzaron a salir. Subieron por una rampa y luego por unas escaleras hacia el acorazado. Una vez arriba, fue tomado del brazo por una mujer de la Marina y llevado a una pequeña habitación. Luego de tomarle todos sus datos personales, le quitó la escafandra y le dijo: –Desnúdate. –¿Cómo dice? –Ya lo oíste.

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Joe se quitó sus zapatos y toda su ropa. La mujer oprimió un botón rojo en la pared y un aerosol blanco llenó el pequeño cuarto, que resultó ser una exclusa. Luego abrió una segunda puerta donde había una cama, un sanitario, un televisor y un escritorio con lápiz, papel, una Biblia, y una bandeja repleta de comida. –Es una desinfección de rutina. Tienes algo de ropa nueva en la cama y una buena cena allá adentro. Supongo que debes estar hambriento. Vas a meterte en esa celda durante un mes completo y yo vendré a visitarte tres veces al día para traerte tus alimentos y vigilar tu salud. Me llevaré tus pertenencias para desinfectarlas y las traeré mañana. Soporta treinta días y te irás de aquí, ¿de acuerdo? –Sí, señora. –¿Crees en Dios? –No, señora. –Pues deberías. Que estés aquí es un milagro. Lee el Evangelio de Mateo. –Sí, señora. La mujer empujó a Joe adentro de su celda y la cerró herméticamente. Le pasó por una abertura movible en medio de la puerta el control remoto del televisor y se quitó la escafandra. “¡Que te diviertas!”, le dijo, y cerró la puerta con fuerza detrás de sí. Durante 30 días Joe estuvo encerrado en una celda de escasos seis metros cuadrados. Su único contacto con el exterior eran las visitas diarias de Elizabeth, la marine que le llevaba de comer tres veces al día enfundada en una escafandra y a quien sólo veía a través de una pequeña ventana de la puerta de su celda. Joe no sabía si era de día o de noche. Sólo sabía que era hora de comer cuando la exclusa que veía por su ventana se llenaba de un gas desinfectante. La cuarentena al fin pasó. Joe estaba limpio y había recuperado las fuerzas perdidas. El día número treinta de su aislamiento, Elizabeth entró a su celda con una escafandra. –Estás listo, Joe. Recoge tus cosas y ponte este traje. En veinte minutos sale tu transporte. –¿A dónde me llevan? –A un búnker bajo tierra. No me preguntes cuál. Minutos después, Joe había partido hacia tierra firme. Llegaron luego de varias horas a un puerto desconocido y le indicaron que subiera a uno de los 100 autobuses que estaban ya dispuestos hacia diversos destinos, junto con una multitud de hombres encapuchados que también habían salido de aislamiento ese mismo día. El autobús 87, junto con otros nueve, se dirigió a uno de los refugios atómicos construidos por el presidente Truman en Pensilvania, conocido como el “Sótano Nuclear”. Fueron recibidos por una comitiva encabezada por el coronel Whitman en la imponente entrada de concreto armado de tres metros de espesor. Una vez que todos bajaron por los elevadores fueron desinfectados cuidadosamente y se

quitaron sus escafandras. –Sean bienvenidos al Sótano Nuclear de Truman –les dijo Whitman a los recién llegados–. Soy el coronel James Whitman y estoy a cargo de este lugar, que pertenece al ejército de los Estados Unidos de América. Ustedes han sido elegidos para preservar a la especie humana. Este lugar es totalmente seguro para todos. Está aislado del mundo y libre de la peste masculina. Viviremos bajo tierra hasta que se encuentre una vacuna contra el virus. Este refugio tiene capacidad para tres mil personas y con ustedes hemos alcanzado su capacidad total, incluyendo el personal de seguridad, el cual deberá ser obedecido sin excepción alguna. Las infracciones menores serán castigadas con encierro en las habitaciones que les sean asignadas, pero cualquier delito que sea cometido en este búnker será motivo de expulsión al exterior. Con objeto de garantizar la supervivencia de nuestra especie, en todos los refugios nucleares se están realizando y congelando muestras semanales de semen, a fin de conformar un Banco Nacional del Gameto Masculino. La recolección de muestras es los sábados por la mañana. Finalmente, les informo que no estamos de vacaciones. En este lugar todos tenemos un trabajo, que les será asignado por el personal según las aptitudes de cada uno de ustedes. ¿Alguna duda? Varios levantaron la mano. –Usted –señaló a uno al azar. –Hemos estado mucho tiempo sin noticias. ¿Cómo ha ido avanzando la peste? –Más del 80% de los hombres ha muerto en el planeta. Se sabe ya que los fetos humanos contraen la enfermedad y que los del sexo masculino son abortados espontáneamente antes de los 3 meses del embarazo. Se espera que antes de dos meses no quede un solo hombre sobre la faz de la Tierra, ya muera por la peste o por el hambre. Todos los que habían pedido la palabra bajaron sus manos. Cualquier cosa que preguntaran después de haber escuchado las últimas noticias sonaría ridícula. Los recién llegados fueron acomodados en sus respectivas habitaciones, que no eran más que pequeñas celdas similares a las de una prisión. Estas miniaturas eran compartidas por cuatro internos. El régimen disciplinario era militar. Los horarios y los trabajos estaban sujetos a una estricta rutina. El trabajo de los internos se había distribuido entre la cocina, un taller de carpintería, uno de ingeniería, un invernadero, una granja, una cocina, una barbería, una biblioteca y los departamentos de investigación biomédica, de laboratorio, de intendencia y de comunicaciones. Joe fue asignado a la cocina. El entusiasmo de vivir en un búnker pasó rápidamente. Pronto Joe se sintió prisionero del Estado, pero había salvado la vida y estaba agradecido por ello. Sin embargo, los cus-

todios del búnker exageraban en las medidas disciplinarias y ya había llegado a sus oídos el rumor de que se gestaba un movimiento contra el coronel Whitman y toda su cadena de mando, que aplicaban castigos crueles a los internos. Cualquier tipo de infracción, por mínima que fuera, era castigada con trabajos forzados o con la ridiculización de los internos. El régimen de Whitman y sus oficiales era dictatorial y los internos que ya habían pasado meses bajo esta tortura estaban al borde de la revolución. Y así fue. A los 10 días de haber llegado el último grupo, un levantamiento generalizado en el búnker tomó por sorpresa a Whitman y a sus oficiales. Todos fueron tomados como rehenes y uno de los internos más radicales lo mató a golpes. Los internos se organizaron para tomar el mando del lugar y eligieron a un líder, quien informó al exterior que la comunidad había tomado el mando por los abusos de Whitman, que éste lamentablemente había fallecido durante la insurgencia y que su homicida sería expulsado al exterior. El resto de los oficiales serían mantenidos en reclusión hasta nuevo aviso. La respuesta del exterior fue tajante. No se toleraría ningún tipo de revuelta ni se negociaría con los rebeldes. Se exigía de inmediato la liberación de los oficiales y la rendición de los alborotadores. El líder de la insurgencia pidió unos días para negociar la liberación de los rehenes, pero el ejército reiteró que no habría excepciones a la política de no negociación con quien alterara el orden en los refugios. La comunicación se cortó con el exterior durante cinco días, en donde los inconformes trataban de seguir llevando con normalidad la vida interna del refugio. Pero algo inesperado sucedió. Varios hombres empezaron a toser sangre. La peste masculina había entrado al refugio. El pánico cundió. Los internos pensaron que la entrada de la peste se debía a una represalia del gobierno por el levantamiento, así que expulsaron a los insurgentes con lujo de violencia y liberaron a los custodios. Pero era demasiado tarde. El siguiente oficial a cargo en la línea de mando informó al ejército sobre el brote de la peste en el interior del búnker. Recibió inmediatamente la orden de decretar toque de queda en todo el refugio hasta recibir nuevas instrucciones. Los tres mil internos y custodios fueron aislados en sus habitaciones. Tras pocos días de no recibir noticias, mujeres soldado del exterior bajaron al búnker y se encontraron con una escena dantesca: un cementerio de tres mil cadáveres y un hombre aterrado: Joe Gagnier, quien estaba perfectamente sano y al que hallaron en el centro de comunicaciones tratando en vano de pedir auxilio. Las mujeres, atónitas, se quitaron sus escafandras. –¿Cómo es posible que estés aquí? –le pre-

guntó una de ellas. –No tengo la menor idea –dijo Joe, aliviado–. Parece que soy inmune. –No sólo inmune. Tú eres un portador sano. Creo que tú contagiaste a todos aquí adentro. La mujer tenía razón. Joe fue trasladado al Instituto de Biología Molecular de Washington, donde se descubrió que había contraído la peste meses atrás, pero que en su ADN había una mutación genética que neutralizaba sus efectos. Sus células pulmonares producían cantidades industriales de interferones cuando eran atacadas por el virus de la peste y esto mantenía a la membrana celular de sus pulmones intacta, haciendo además memoria inmune contra el virus de la peste e, increíblemente, contra todos los demás coronavirus. Con esta información genética, pronto se hizo una vacuna universal, no sólo contra la peste masculina, sino contra toda clase de coronavirus, y aunque el mundo quedó al poco tiempo sin hombres sobre su faz, los sobrevivientes subterráneos y las mujeres de la superficie fueron inmunizados con un suero obtenido de la sangre de Joe. La Humanidad al fin se había salvado y el riesgo de una nueva mutación genética del Proyecto Géminis había desaparecido, junto con toda clase de síndrome respiratorio agudo. La peste bubónica del siglo XIV mató a la tercera parte de la población mundial. La peste masculina del siglo XXI mató a la mitad. El mundo quedó superpoblado de mujeres con un puñado de hombres, que a la postre salieron de sus refugios. Tomaría toda una generación volver a equilibrar los sexos en el mundo y la población mundial se habría reducido, para entonces, a apenas quinientos millones de personas dentro de los siguientes 50 años. Al fin, el respiro que necesitaba nuestro sangrante planeta le habría sido concedido y habíamos aprendido que Dios perdona siempre; el hombre, a veces, pero la naturaleza nunca. El Síndrome de Licuefacción Pulmonar Masculina es una fantasía, pero el Covid-19 no lo es. Con ello quiero decir que éste último es un patógeno de alto riesgo, pero que el prudente temor no debe ser substituido nunca por el patológico terror, y que nunca debemos perder de vista que, por obscuras que sean las cosas, siempre pueden ser peores de lo que ya son. Mientras tanto, el cáncer, la diabetes, el sida, las drogas, los accidentes de tránsito, el alcohol, el tabaquismo, el suicidio y la delincuencia organizada matan muchas más personas, al menos por ahora, que la neumonía provocada por este betacoronavirus. Así que, lectora, lector, queridos, tomemos las cosas con calma y siempre en perspectiva. La economía del planeta está devastada y muchas vidas se han perdido. Pero siempre tras la tormenta viene la calma. Tarde o temprano nos levantaremos, porque la Historia nos demuestra que no hay dolor, ni prueba, ni desafío que la naturaleza humana no esté preparada para soportar.

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COVID-19 Y RECLUSIÓN

Caso: 20 Civ. 2518 (AT) (Basank v. Decker et al) Órgano Jurisdiccional: Corte Distrital de los Estados Unidos de Norteamérica, Distrito Sur de Nueva York. Juez: Analisa Torres

Paulo Arturo Flores Tello Maestro en Derecho de la Empresa por la Universidad Panamericana campus Santa Fe. Abogado por la Universidad de Guadalajara.

Antecedentes El 11 de marzo de este año, la Organización Mundial de la Salud declaró al Covid-19 como una pandemia de carácter mundial. A esas alturas, el virus con origen en la provincia de Hubei, en específico en su capital Wuhan, en China, se había esparcido por el resto del mundo debido a la facilidad con la que es transmitido. En las prisiones de los condados de Hudson, Bergen y Essex, todos de Nueva Jersey, se encontraban recluidos, entre otros, 10 inmigrantes en espera de las audiencias que llevarían a su deportación por el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE, por sus siglas en inglés). Las cárceles en las que se encontraban detenidos los migrantes comenzaron a presentar casos positivos de Covid-19, tanto en la población carcelaria como en el personal administrativo. Lo anterior fue motivo de preocupación para estos 10 inmigrantes

debido a que sufrían de padecimientos tales como diabetes, hipertensión, problemas cardiacos y respiratorios, así como obesidad, lo que los volvía más vulnerables al ataque del virus. A partir del 16 de marzo, abogados de la firma Brooklyn Defender Services enviaron correos electrónicos al ICE solicitando la liberación de los 10 inmigrantes debido a su estado de vulnerabilidad ante el contagio de Covid-19. La solicitud no fue respondida y sólo le fue indicado a los abogados que no existía un término para emitir la respuesta. El Caso: El 25 de marzo, bajo la representación de los abogados de Brooklyn Defender Services, los 10 inmigrantes presentaron en una Corte Federal de Distrito una solicitud para ser liberados debido al alto riesgo de contagio de Covid-19 en los centros de reclusión, así como las consecuencias fatales que tendría

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en su salud debido a sus condiciones físicas particulares. Los inmigrantes solicitaron que, una vez liberados, el ICE no les detuviera por cuestiones migratorias durante el tiempo en el que estuviera pendiente su proceso de deportación. Estas medidas pueden ser equiparadas a la suspensión en nuestro juicio de amparo, debido a su carácter preliminar y transitorio. Al comparecer al procedimiento, el ICE se opuso al otorgamiento de estas medidas, alegando que tanto ellos como las cárceles habían estado tomando medidas sanitarias para evitar la propagación del virus. Entre las medidas adoptadas por las autoridades estadounidenses se encontraban: el aislamiento de los detenidos que presentaban síntomas de contagio, dotar de jabón y desinfectante a cada uno de los internos, mayor limpieza de las instalaciones y comparecencias remotas e individuales ante las cortes que desahogan los procedimientos de deportación.

La Resolución: Para el otorgamiento de las medidas solicitadas, la Juez que conoció de la solicitud consideró que debían acreditarse los elementos considerados por la Suprema Corte de Justicia estadounidense en su “Balance Test”, utilizados para resolver el caso Winter v. Natural Resources Defense Council, Inc., 555 U.S. 7 (2008): 1. La apariencia del buen derecho. 2. El riesgo de sufrir un daño irreparable, que no pueda ser remediado económicamente. 3. Que los beneficios por otorgar la medida sean mayores a los perjuicios que pudiere ocasionar y que las medidas correspondan al interés público. Al analizar si en este caso se colmaban los requisitos, la Juez refirió que, en el Segundo Circuito, el elemento más importante al valorar si se otorgan medidas precautorias es el de la posibilidad de que en caso de no otor-

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garse el solicitante sufra un daño irreparable que no pueda ser remediado económicamente con posterioridad. La Juez razonó que en este caso la posibilidad de sufrir un daño irreparable se actualizaba por partida doble. 1. Daño Irreparable En primer término, los inmigrantes podrían ser dañados irreparablemente si llegaban a ser infectados con el virus. Esto constituía un riesgo latente debido al carácter de pandemia mundial del Covid-19, lo cual había llevado a la existencia de casos positivos en los Estados Unidos de Norteamérica, en los condados en los que se encuentran las cárceles y en las prisiones mismas. En caso de que los peticionarios se infectasen con el virus sufrirían un daño irreparable debido a la letalidad del virus en aquellos casos en los que el paciente infectado sufre de diabetes, hipertensión, problemas cardiacos o respiratorios, así como obesidad, es decir, aquellas enfermedades que aquejaban a los solicitantes de las medidas precautorias. Además de estipular el riesgo que enfrentaban los inmigrantes debido a sus falencias físicas, la Juez hizo referencia a un dictamen elaborado por el Departamento de Seguridad Interior en el cual se expresaba que: “será prácticamente imposible evitar la propagación de infecciones dentro de las cárceles de los condados Hudson, Bergen y Essex, pues los internos viven, duermen y van al baño en cercanía permanente el uno del otro.” El mismo dictamen mencionaba que detrás de las rejas algunas de las medidas de prevención esenciales son imposibles o van en contra de las reglas internas de las prisiones. Ante esta información, de continuar recluidos los solicitantes enfrentaban un riesgo serio de enfermar, pues cada uno de ellos presentaba enfermedades y condiciones físicas que tornaban más letal al virus, por lo que de no ser liberados podrían morir, lo que constituye un daño irreparable. Esta situación particular ya había sido sometida a otros jueces de aquel país, quienes habían ordenado la liberación de inmigrantes y personas que no hubiesen cometido delitos violentos con la finalidad de disminuir la población carcelaria y, con ello, las posibilidades de transmisión del virus al interior de las cárceles. En la resolución son citados otros tres casos en los que fue ejercido el mismo criterio y fue ordenada la liberación de detenidos que no hubiesen cometido delitos graves. Asimismo, la Juez hace referencia a la carta que el Chief Justice de la Suprema Corte de Montana dirigió a los jueces de su Estado, pidiéndoles hacer una relación de los detenidos y liberar, sin fianza, a tantos prisioneros como fuera posible, especialmente a quienes no cometieron delitos violentos. En ese mismo sentido, la Suprema Corte de Nueva

Jersey ordenó liberar a cuantos prisioneros fuera posible, por ser del interés público la mitigación de los riesgos de contagio del Covid-19. En segundo término, la Juez contempló que mantener encarcelados a los inmigrantes les podía generar un daño irreparable al violar sus derechos constitucionales, dado que en el Segundo Circuito es criterio reiterado considerar que las violaciones a los derechos constitucionales constituyen tal tipo de daño. 2. Apariencia del Buen Derecho Los accionantes buscaron colmar este requisito expresando que continuar detenidos sin medidas sanitarias adecuadas violaba su derecho constitucional al debido proceso. En los Estados Unidos de Norteamérica el derecho al debido proceso se encuentra en la Quinta Enmienda de la Constitución, la cual prohíbe al gobierno privar de la vida, libertad o propiedad a cualquier persona sin el debido proceso de ley. En concepto de la Juez, el derecho al debido proceso aplica a todas las personas que se encuentren en el país sin importar su estatus migratorio, por lo que para demostrar una violación a este derecho los peticionarios debían demostrar que la autoridad migratoria tenía conocimiento del riesgo que implicaba mantenerlos detenidos y que fue indiferente ante tal riesgo, es decir, que el ICE les tiene detenidos bajo condiciones inconstitucionales que repercuten en el debido proceso. Para acreditar la indiferencia de la autoridad ante las condiciones en las cuales se encontraban encarcelados los inmigrantes, era necesario que estos probaran que la autoridad actuó irresponsablemente y no mitigó el riesgo de contagio de Covid-19 o, en su caso, que la autoridad sabía o debía saber que las condiciones en las que se encontraban detenidos suponían un riesgo de contagio al virus y de muerte por causa de éste. A la fecha de la solicitud, el riesgo de contraer Covid-19 en las cárceles era palmario, por lo que no podía ser negado que al estar recluidos los accionantes se encontraban en medio de una crisis sanitaria, la cual se agravaba ante sus padecimientos particulares. Con lo anterior fue acreditada la indiferencia de la autoridad ante las condiciones en las que se encontraban detenidos los inmigrantes, pues la Suprema Corte estadounidense ha determinado que puede considerarse indiferente a la autoridad cuando expone a los reclusos a enfermedades contagiosas y graves, aun cuando no presenten los síntomas atribuidos a dicha enfermedad. En la resolución se expresa que la autoridad migratoria todo el tiempo fue indiferente

a las necesidades médicas de los peticionarios, pues no obstante de que tomaron algunas medidas, no pudieron demostrar que las instalaciones carcelarias permitían a los reclusos mantenerse a dos metros de distancia el uno del otro, ni demostraron contar con protocolos para salvaguardar la salud de pacientes de alto riesgo, como los accionantes. Ante estos datos, la Juez consideró que la actitud desplegada por la autoridad migratoria tenía una alta posibilidad de configurar una violación al derecho constitucional al debido proceso, por lo que tuvo por acreditada la apariencia del buen derecho. 3. Mayor Beneficio e Interés Público Para la Juez Torres, el beneficio de otorgar las medidas precautorias era mucho mayor al perjuicio que pudiera ocasionarse ante su concesión, pues los peticionarios enfrentan el riesgo de sufrir un daño irreparable en su salud, mientras que el demérito ocasionado por su liberación es limitado, al grado de que la autoridad migratoria no fue capaz de identificar una razón específica para mantenerles detenidos. No obstante, la Juez hizo saber a los peticionarios que estaban obligados a presentarse a las audiencias de sus casos y que de fallar a las citas esto tendría consecuencias graves en los mismos; lo anterior, menciona la Juez, es incentivo suficiente para asegurar que los inmigrantes no huyan y continúen acudiendo a las cortes de migración. Por lo que hace al interés público, la resolución considera que éste estaba de lado de los inmigrantes, pues fueron detenidos por violaciones civiles a las leyes de inmigración, por lo que en las circunstancias que privaban debido al Covid-19, no era del interés público mantener detenidos a los infractores civiles, sino que dicho interés reside en la liberación del mayor número de personas para evitar el contagio generalizado del virus. Al haberse colmado los elementos necesarios para el otorgamiento de las medidas precautorias, la Juez ordenó la liberación inmediata de los 10 inmigrantes. Colofón: Al 28 de marzo de este año, el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas reportaba contar con 35 mil 571 detenidos1. Una nota de Associated Press de noviembre del año pasado publicada en el portal BusinessInsider2 menciona que durante 2019 fueron detenidos

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en los Estados Unidos de Norteamérica 70 mil niños migrantes. El número de detenidos y el discurso xenofóbico de la actual administración estadounidense nos permiten imaginar las condiciones bajo las cuales son recluidos los migrantes e inmigrantes en el vecino país del norte, así como el trato que reciben de parte de las autoridades. America First. Por ello, ante la llegada intempestiva del Covid-19 a tierras americanas resultaba sumamente difícil que las autoridades de migración se preocuparan por las condiciones sanitarias en las que estaban recluidos los inmigrantes que tienen pendientes procedimientos de deportación, lo que los tornaba en blanco fácil y letal de la enfermedad. Esta resolución puso en primer plano a los inmigrantes en cuanto personas, sin importar su estatus migratorio y les protegió ante la indiferencia criminal de las autoridades migratorias que les habían condenado a contagiarse del virus y, muy probablemente, morir. La Juez Analisa Torres, nominada por Barack Obama en el 2013, emitió una resolución clara, precisa y sencilla, abordando los elementos necesarios para otorgar la medida precautoria, el derecho al debido proceso y su afectación por condiciones de reclusión no sanitarias de los inmigrantes. No hay en la resolución pretensión alguna de escribir un ensayo sobre en qué consiste tal derecho, ni de citar cuanto tratado teórico ha leído sobre él. Por ello, la resolución es breve y sin desperdicio, contiene los antecedentes, las posiciones de las partes, los conceptos y precedentes relevantes, así como las razones en las que se apoya la Juez para arribar a la conclusión de que debía conceder las medidas precautorias solicitadas. Todo esto en sólo 15 páginas. ¡Qué envidia! Otros países han emitido este tipo de resoluciones, por ejemplo, en España, un juez ordenó el desalojo del Centro de Internamiento de Extranjeros de Las Palmas de Gran Canaria, debido al aumento del contagio de coronavirus entre los internos.3 No tengo conocimiento de alguna resolución en nuestro país que haya ordenado la liberación de migrantes detenidos en los centros de reclusión. De hecho, existe una petición en el sitio Change.org para que así se haga. Liberar a los migrantes y ofensores no graves debería ser considerado por las autoridades mexicanas, dadas las condiciones de hacinamiento reinantes en las prisiones y centros de detención.

https://www.ice.gov/detention-management https://www.businessinsider.com/nearly-70000-migrant-kids-held-in-us-detention-centers-2019-11?r=MX&IR=T https://elpais.com/sociedad/2020-03-31/un-juez-ordena-el-desalojo-del-cie-de-las-palmas-para-frenar-los-contagios.html

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Alfonso

herrera garcía

Doctor en Derecho Constitucional por la Universidad Complutense de Madrid. Investigador Nacional nivel I del Sistema Nacional de Investigadores del Conacyt. Twitter: @jAlfonsoHerrera

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DERECHO Y CIENCIA Cossío Díaz, José Ramón, Tirant Lo Blanch / El Colegio Nacional, 2015, 245 págs.

ste 2020 quedará registrado en la memoria mundial como el año de la pandemia, por el Covid-19. El Derecho no ha podido permanecer incólume frente a la más poderosa crisis vivida por la humanidad desde la 2ª Guerra Mundial. Las consecuencias jurídicas con motivo de la propagación del virus que en estos días va en aumento en la región latinoamericana, y también en nuestro país, resultan exponenciales. Los gobiernos de distintos países del orbe han venido adoptando medidas para enfrentar la crisis sanitaria con diversos métodos epidemiológicos y en función de sus propias herramientas institucionales en materia de salud. Las disímbolas decisiones han respondido a la mayor o menor progresión de su impacto en las poblaciones, pero también en los mecanismos heterogéneos que proveen los ordenamientos jurídicos nacionales para enfrentar esta emergencia. Todo ello sujeto a las también diferentes formas en que el poder político ha entendido la pandemia y sus efectos. En este escenario, hoy resulta entonces absolutamente pertinente preguntarnos acerca de los vínculos entre la actividad científica y la jurídica. No se trata, por supuesto, de una relación bilateral. No lo es porque ni la regulación jurídica de las emergencias está homologada, ni los poderes políticos han gestionado el fenómeno sanitario con los mismos patrones metodológicos. Lo cierto es que el Derecho entra eventualmente en contacto con cuestiones de índole científica: químicas, biológicas, bioéticas, medioambientales o, precisamente, sanitarias, médicas o epidemiológicas ¿cómo deben lidiar los ordenamientos jurídicos con los conocimientos científicos? Para poner el ejemplo que actualmente aqueja al mundo, ¿cómo deben estudiarse los supuestos jurídicos para enfrentar casos de emergencia como lo es una pandemia global?, ¿podría un operador jurídico tomar decisiones sin tener —o contar con el apoyo para entender— el conocimiento especializado de los saberes científicos? El libro del profesor Cossío se introduce en la reflexión de trascendentes cuestiones como las apuntadas. A partir de su

lectura, se revela que la operación del Derecho, por vía de principio, necesita capacidades para hacer preguntas adecuadas a quien posee los conocimientos científicos. Precisa contar con condiciones para procesar las respuestas a efecto de estar en condiciones de emitir juicios adecuadamente informados y razonablemente argumentados. Lo contrario nos coloca en el escenario de soluciones desinformadas o, en el peor de los casos, equivocadas, en detrimento de la mínima racionalidad en la toma de decisiones. En este marco, sale a flote un debate directamente relacionado: el papel de los tribunales. Por supuesto, los jueces no están en la posición de producir conocimiento científico. Como en todos los casos bajo su consideración, sí están obligados a constituirse en receptores de la información necesaria para resolver. No pueden desconocer los fenómenos extrajurídicos involucrados en la decisión judicial. Están llamados a echar mano de las disciplinas científicas, que les permita comprender sus implicaciones. No puede resolverse en torno a aquello que no se conoce, o que no se comprende. En medio de la pandemia por el Covid-19, jueces federales mexicanos han decretado diversas suspensiones de plano en juicios de amparo contra actitudes gubernamentales consideradas omisivas o insuficientes en medio de la crisis sanitaria. No puede descartarse que pronto algún recurso escale a la Suprema Corte o que ante ella misma se presenten controversias constitucionales dada la ausencia de uniformidad entre autoridades federales y locales respecto a las acciones para enfrentar la crisis. Si tomamos como referencia los ejemplos aportados por este libro, y los que cotidianamente se están presentando mientras irremediablemente se propaga el Covid-19, en efecto, racionalizar la operación de conocimientos científicos por los jueces debe considerarse un signo de los renacientes sistemas democráticos. Más aún, será claramente así cuando llegue el “día después” a la era de la pandemia. El Derecho y la Ciencia, en graves escenarios como el presente, están muy lejos de constituir un binomio indisociable.

Revista Tiempo de Derechos No. 25

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