Kirurgen 3/22 Pankreatitt - en tverrfaglig utfordring

NR.3 2022

AKTUELT GALLESTENSILEUS BENDANNELSE ETTER ABDOMINALKIRURGI

TEMA

Pankreatitt - en tverrfaglig utfordring

AKTUELT DOMINIQUE-JEAN LARREY VOSS-SEMINARET 2022

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft

Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes.

Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet.

Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber.

Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren.

Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter).

Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no.

Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 266/032022

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

INNHOLD

TEMAER I 2022 Nr. 1 Utenfor komfortsonen – den knivløse behandlingen Nr. 2 Anoproktologi Nr. 3 Pankreatitt Nr. 4 Kneluksasjon – vurdering og behandling

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

121

Ord fra lederen

123

INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

124

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

126 132

– VISJON, KIRURGEN

138 142

UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

146 154

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

158

Ingvar Rognum (webredaktør) Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

AKTUELT

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

164

Bendannelse etter abdominalkirurgi – en kasuistikk

168

Dominique-Jean Larrey

172

Voss-seminaret 2022

178

HØSTMØTET

S

24.-28. oktober 2022

N VA

E ME RK

180

E T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

Gallestensileus

Trykksak 241 450

KIRURGEN 3 2022 I 119

Medistim Norge er ny distributør av produkter fra A.M.I. innen: - Urologi – ATOMS™ - Coloproktologi – Trilogy HAL-RAR - Urogynekologi – i-Cut

ATOMS™ Adjustable Transobturator Male System

HAL-RAR Haemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair

LEVERES AV: Økernveien 94, 0579 Oslo. Tlf: 23 03 52 50. E-mail: norge@medistim.com - www.medistim.no

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

MORGENDAGENS KIRURGER I sommer besøkte jeg Surgeons’ Hall museum i Edin-

fra barndommen som gjør dem i stand til å bygge videre

burgh, en fem etasjers ærverdig bygning som rommer en

på de fem hundre årene med historie i Surgeons’ hall – og

500-års reise igjennom kirurgisk historie med patologiske

skrive et sterkt neste kapittel i kirurgiens historie.

preparater, kunst og kirurgiske fremskritt. Øverste etasje var dedikert til fremtiden og relativt sentralt i rommet

I uke 43 møtes gårsdagens, dagens og morgendagens

stod en kirurgisk robotsimulator til utprøvelse. Køen var

­norske kirurger for faglig påfyll og ulike prisutdelinger.

lang av unge til middelaldrende mennesker som forsøk-

Deriblant skal Kirurgens pris for årets beste artikkel deles

te plukke opp en virtuell pensel med robotens armer før

ut sammen med FUNK sin ærespris til en kollega som gjør

lerretet ble fylt med et fargebad av nonfigurativ kunst.

en ekstra innsats i utdannelsen av unge kirurger. ­Fokus

I køen stod også en kanskje syv år gammel jente som til

på utdanning er viktig og kan ikke nevnes nok. Hva er vel

slutt nådde frem. Hun grep robotarmene og testet raskt

mer imponerende enn å motta en pris fordi du har gjort

hver robotarm for å forstå dens bevegelser før hun pluk-

yngre kollegaer til kanskje bedre kirurger enn deg selv?

ket opp den virtuelle penselen og skrev navnet sitt feilfritt på første forsøk – helt intuitivt og ekstremt imponerende.

Til dette nummeret er vi stolte av å kunne publisere to kasuistikker: gallestensutløst ileus og postoperative

Alle generasjoner har klaget på de som kommer etter,

­bendannelser i bløtvevet etter abdominalkirurgi. Redak-

men den intuitive teknologi- og romforståelsen barn ­viser

sjonen setter stor pris på at bladet kan brukes til å dele

er imponerende! Robotkirurgi er mer komplekst enn å

erfaringer og mulige kirurgiske løsninger fra de ulike

skrive sitt eget navn, men denne syv år gamle jenta gir

sentrene. Send oss flere!

et håp om at neste generasjon robotkirurger vil starte sin kirurgiske utdanning med sterke synaptiske forbindelser

God lesing – vi ses i uke 43!

KIRURGEN 3 2022 I 121

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

© 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KOLLEGER For min del er skifte fra sommer til høst det som kom-

Kirurgmiddagen er også flyttet til sentrum, nærmere

mer mest abrupt. Som regel ikke helt klar til å gi slipp på

­bestemt Taket på Steen og Strøm og blir en kveld fullpak-

sommeren gir allikevel melankolien seg raskt når høst-

ket med god mat og drikke, underholdning, musikk og

fargene kommer i all sin prakt og luften er krystallklar.

mye mer.

Gjennom NKF-året er høsten den travleste tiden når det gjelder egne anliggender, men også eksterne prosesser.

Vår tid til faglig utvikling er stadig under press. Vi må

Personlig synes jeg denne tiden er mest givende. Med

sammen, fra avdelingsleder til LiS1, stå sammen og verne

mye aktivitet følger forhåpentligvis resultater som skal

om vår tid til å fornye og utvikle oss. Uten denne står vi,

forbedre forholdene for norske kirurger og norsk kirurgi.

og pasientene, fattige tilbake. Som kjent; står man stille går man bakover.

Høstens absolutte høydepunkt er Høstmøteuken. Uke 43 er godt etablert som Høstmøteuken med stor oppslutning

Vi, styret i NKF, håper dere alle er med og slå ring om

blant norske spesialister og LIS. Arbeidet med å forbedre

Høstmøteuken som den viktigste nasjonale kirurgiske

Høstmøtet pågår kontinuerlig og vi gleder oss i år til å

kongressen gjennom året nå og i fremtiden. Og vi ser

levere det 98., og sannsynligvis beste, Høstmøtet om noen

frem til å se dere alle på Høstmøteuken.

uker. Mer innhold, bedre tekniske løsninger, større utstilling og bedre sosialt program er noe av det vi ser frem

På vegne av styret i NKF

til i uke 43.

John Christian F. Glent Leder NKF

KIRURGEN 3 2022 I 123

TEMA: PANKREATITT

BEHANDLING AV PANKREATITT“…MORE PAIN THAN GAIN?” ANNE WAAGE SEKSJON FOR LEVER - OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ANNE WAAGE – UXAWAA@OUS -HF.NO

Kronisk pankreatitt er en vanlig tilstand som kan føre

pasient­gruppen? Skyldes det mangel på kunnskaper eller

til invalidiserende smerter og betydelig redusert livs-

tror vi ikke på litteraturen og publiserte resultater?

kvalitet. Det er ofte unge pasienter som rammes. Utredning og primærbehandling gjøres ved gastromedisin-

Jeg kaller dem «Eva» og «Martin» og lar deres historier

ske avdelinger, men tverrfaglig vurdering er viktig da

illustrere konsekvensene av manglende kompetanse om

operasjon hos noen pasienter er den eneste, eller mest

kirurgiske behandlingsalternativ.

effektive smertebehandlingen. Hvorfor er det likevel få avdelinger som tilbyr kirurgi ved kronisk pankreatitt?

Da jeg møtte Eva på poliklinikken var hun 21 år og tårene

Har vi glemt eller fortrengt denne store og komplekse

trillet. Kronisk pankreatitt. Hun hadde drømt om reiser, studier og familie, men etterhvert overskygget smertene alt. Hvorfor akkurat henne? Ingen svar. Dommen var falt og formidlet av legen på lokalsykehuset: «Det finnes dessverre ingen behandling. Hele pankreas er syk, vi vet ikke hvorfor». Morfin og OxyContin. Livet var lagt i grus.

Inge reiser, ingen studier – Bare smerter, kvalme og trøtthet.

Martin var 55 år. Joda, livet hadde vært tøft; alkohol, hasj og amfetamin. Men det var før. Alt var annerledes nå. Jobb og kjæreste, ingen alkohol. Dessverre hadde fortiden satt sine spor. Kronisk pankreatitt. Selvforskyldt, innså han.

Plast-stenten i pankreasgangen tok smertetoppene, men effekten var kortvarig.

Tolv år med bytte av stent hver tredje måned, i narkose.

Var det ingen annen løsning?

Eva slo seg ikke til ro med dommen hun hadde fått ved lokalsykehuset og ønsket en ny vurdering. Eva er nå operert. Det fantes en årsak og en behandling. Hereditær kronisk pankreatitt med fibrose og kalk i hele kjertelen. Total pankreatektomi med autolog øycelletransplantasjon.

ANNE WAAGE med "boksehanske-engel"

124 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

Smerten er borte og drømmene tilbake, men manglen-

Jeg har snakket med flere som Eva og Martin og lyttet til

de kunnskaper og ufullstendig utredning kunne ha ført

historier om stigmatisering, frustrasjon og fortvilelse,

henne ut i arbeidsuførhet, opiatoverforbruk og redusert

manglende utredning og oppfølging, om akuttinnleggel-

livskvalitet.

ser og utskrivelser uten faste medisinske holdepunkt.

Dette må vi gjøre noe med!

Martin er også operert. Pankreatikojejunostomi. Ingen flere stent-bytter.

Kunnskap er nøkkelen til økt interesse, engasjement og kvalitet ved all behandling. Først når dette er på plass kan

Smertefri? Ikke helt, nei, men livet er blitt bedre. Kirurgen

vi endre holdninger, prioriteringer og ressursfordeling.

hadde forberedt ham på at smerter i mange år gir nerveforandringer som kunne påvirke operasjons­resultatet.

Dette gjelder ikke bare kroniske, men også akutte pankreatitter. Intensivpasienten med nekrotiserende pankrea-

Hadde han bare blitt henvist før, tenkte han. ... Bitter?

titt og måneder med ressurskrevende rehabilitering på

Tja. Forsinket henvisning til kirurgi kan ha fratatt Martin

sengepost er vanskelig å glemme. Tilfeldig anlagte dren

muligheten til et smertefritt liv. Akseptabelt?

og skylleprosedyrer uten målrettet plan utløser ofte både

Pasienter med kronisk pankreatitt får dessverre lite opp-

frustrasjon og kirurgisk resignasjon hos disse ressurskre-

merksomhet i det norske kirurgiske miljøet. Hvorfor er

vende og alvorlig syke pasientene. Behandling ved nekro-

det slik? Svarene er mange og er ikke alltid basert på

tiserende pankreatitt, men også mindre alvorlig pankre-

­empiri og kunnskap.

atitt, kan og bør effektiviseres og optimaliseres med aktiv involvering av ulike spesialiteter og tett dialog mellom

Vi er stolte av et helsevesen hvor likhetsprinsippet er en

endoskopør, radiolog og kirurg. Dette krever kontinuitet

selvfølge. Likevel synes det å foreligge et hierarki hvor

og tålmodighet hos den enkelte kirurg og aksept for be-

kreftdiagnoser utløser effektive pasientforløp og ressur-

tydningen av et velfungerende tverrfaglig engasjement.

ser, mens andre store pasientgrupper nedprioriteres.

Fokus for pankreaskirurgi er og har vært behandling av

Målet med dette temaheftet er å fokusere på tverrfaglig-

kreftpasienter og knyttes opp mot prestisje og ressurser.

heten i pankreatittbehandlingen. Disse pasientene tren-

Vi flytter grensene for reseksjon. Vi kombinerer avansert

ger flere stemmer også i det kirurgiske miljøet! Med em-

kirurgi, onkologi og teknologi i håp om å oppnå en livs-

pati og tålmodighet må boksehanskene brukes for å sloss

forlengende behandling. Innsatsen er stor og tilgangen til

for en stor, kompleks og underprioritert pasientgruppe.

ressurser udiskutabel.

God lesing!

Er konsekvensen av denne prioriteringen at andre pasient­ gruppe havner i skyggen av den onkologiske ­kirurgien? Fratar vi ved denne organiseringen mange unge pasienter med kronisk pankreatitt muligheten for

Takk til keramiker Elisabeth Helvin for tillatelse til bruk

en effektiv smertebehandling, økt livskvalitet og tilbake-

av hennes kunst «boksehanske-engel».

føring til arbeidslivet? Når og hvorfor ble kronisk pankreatitt- prosedyrer borte fra det kirurgiske repertoaret?

Og hvorfor følger vi ikke internasjonale og nasjonale retningslinjer for behandling?

Etter etablering av kronisk pankreatitt-MDT møter ved Oslo Universitetssykehus har vi avdekket et stort behov for tverrfaglige diskusjoner. Både egne og andres resultater viser at smerter også kan behandles effektivt med kirurgi. Utfordringen ligger i pasientseleksjon og operasjonsteknikk. Takknemligheten unge pasienter viser over å «få livet tilbake» etter en kirurgisk behandling har vært overveldende.

KIRURGEN 3 2022 I 125

TEMA: PANKREATITT

AKUTT PANKREATITT – PRIMÆRUTREDNING OG ­B EHANDLING I TIDLIG FASE Akutt pankreatitt er en vanlig årsak til akutt innleggelse ved norske sykehus. Tilstanden kjennetegnes ved aktivering av trypsinogen i det eksokrine pankreasparenkymet, som medfører selvfordøyelse og systemisk immunrespons. Gallestenssykdom og overforbruk av ­alkohol utgjør de vanligste årsakene til akutt pankreatitt i ­Norge. Selv om de aller fleste av pasientene gjennomgår et ukomplisert forløp, vil én av fem oppleve et komplisert forløp som krever individuelt tilpasset og tverrfaglig b ­ ehandling.

SVEN- PETTER HAUGVIK1, EWA POMIANOWSKA 2 1

GASTROKIRURGISK SEKSJON, DRAMMEN SYKEHUS

2

GASTROKIRURGISK SEKSJON, BÆRUM SYKEHUS

KORRESPONDANSE: SVEN - PETTER HAUGVIK – SVHAUG@VESTREVIKEN.NO

PRIMÆRUTREDNING (1-6)

samlede mortaliteten er <5%, men kan være betydelig

Kardinalsymptomet ved akutt pankreatitt er akutte og

høyere i enkelte undergrupper. Det er derfor viktig å

vedvarende epigastriesmerter, eventuelt med utstråling

gjennomføre en grundig utredning av etiologi hos alle

til rygg. Ledsagende kvalme og oppkast foreligger ofte.

pasienter med førstegangs akutt pankreatitt. Andelen til-

Symptomene er et resultat av trypsinogenaktivering i

feller uten kjent etiologi (idiopatisk akutt pankreatitt) bør

det eksokrine pankreasparenkymet med påfølgende

etter grundig utredning ikke overstige 25%. Særlig unge

selv­fordøyelse og systemisk immunrespons. Ved klinisk

pasienter (<35 år) med antatt idiopatisk akutt pankreatitt

undersøkelse kan en forvente palpasjonsømhet i øvre

bør utredes genetisk.

abdomen og tegn på systemisk inflammatorisk respons­ syndrom (SIRS). SIRS foreligger dersom minst to av føl-

Klinikk og anamnese alene er ikke tilstrekkelig for en

gende fire kriterier foreligger: takykardi (>90 slag per

sikker diagnose. Derfor må det i primærutredningen

min), feber/hypotermi (>38,0 eller <36,0 °C), leukocytose/

også utføres biokjemisk analyse av serum-amylase og/

leukopeni (>12 000 eller <4 000 celler per mm ) og takyp-

eller -lipase, hvor konsentrasjonen må overstige tre gan-

noe (respirasjonsfrekvens >20 per minutt).

ger øvre referansenivå. Både amylase og lipase stiger

3

raskt med toppkonsentrasjon i serum innen 48 timer etDet bør i anamnesen innhentes målrettet informas-

ter symptom­debut. Med en lengre halveringstid holder

jon om etiologi. Det finnes en rekke årsaker til akutt

lipase-­nivået seg forhøyet i opptil to uker etter sykdoms-

pankreatitt, hvorav den vanligste er gallestenssykdom

debut til sammenligning med amylase-nivået som er til-

(biliær pankreatitt), etterfulgt av alkoholoverforbruk.

bake i referanseområdet etter om lag én uke. Lipase er

Disse er årsaken til om lag to tredjedeler av tilfellene. En

både en mer spesifikk og sensitiv markør enn amylase.

oversikt over årsaker til akutt pankreatitt og spesielle be-

Det er også verdt å merke seg at verdien av amylase og

merkninger tilhørende disse er ført opp i Tabell 1. Akutt

lipase ikke har noen prognostisk betydning.

pankreatitt er en potensielt livstruende sykdom. Den 126 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

Tabell 1: Oversikt over mulige årsaker til akutt pankreatitt. Årsak

Diagnostikk

Bemerkning

Gallestenssykdom

Transabdominal ultralyd lever/galleveier, CT ­abdomen, MRCP, endoskopisk ultralyd (EUS)

Vanligste årsak, særlig stener <5 mm, EUS ved mistanke om mikrolithiasis (diameter <3 mm)

Overforbruk av alkohol

Anamnese, etanol og fosfatidyletanol (PEth) i blod

Nest vanligste årsak

ERCP Abdominal-kirurgi

Pankreatitt i 3-5% av tilfellene Anamnese

Traume

Stumpe traumer, vanskelig å avdekke ­radiologisk

Hypertriglyceridemi

Triglycerider i blod

Hyperkalsemi

Kalsium i blod

Genetisk (inkludert cystisk fibrose)

Søke etter assosierte mutasjoner i PRSS1, CFTR, SPINK1, CTRC

Alle unge pasienter (< 35 år) med antatt «­idiopatisk pankreatitt» bør utredes for arvelig pankreatitt

Autoimmun

CT, MR(CP), FDG-PET/CT, EUS, IgG4 i blod (type 1)

Det skilles mellom type 1 og type 2 autoimmun pankreatitt, hvor type 1 er en systemsykdom og IgG4-relatert, og type 2 er en ren pankreas­ sykdom uten affeksjon av IgG4

Pankreastumor

CT, MR

Anatomisk anomali

CT, MR(CP), duodenoskopi, sekretin-stimulert MRCP (sfinkter Oddi-dysfunksjon)

For eksempel choledochus-cyste, juxta-­ ampullært divertikkel, pancreas annulare, ­pancreas divisum, sfinkter Oddi-dysfunksjon

Medikamenter

Anamnese, en rekke assosierte medikamenter

Alle pasientens medikamenter bør kryssjekkes, vanskelig å sikkert fastslå kausalitet, hvilket understreker viktigheten av å utelukke andre årsaker først

Infeksjoner

Anamnese, en rekke assosierte infeksjoner (­virale, bakterielle, mykotiske og parasittære)

Nytten av å behandle agens er usikker, hvorfor infeksjonsutredning ikke er anbefalt rutine­ messig ved idiopatisk pankreatitt

Dersom det etter anamneseopptak, klinisk undersøkelse

Ultralyd bør utføres i akuttfasen for å avklare hvorvidt

og biokjemisk analyse fortsatt er tvil om diagnosen, bør

det foreligger kolecystolithiasis. Ved sonografisk eller

det umiddelbart utføres computertomografi (CT) med

biokjemisk funn som gir mistanke om koledokolithiasis,

intravenøs kontrast. Akutt pankreatitt foreligger ved

bør supplerende MR kolangiopankreatikografi (MRCP)

minst to av følgende tre funn: 1) akutte og vedvarende

utføres i akuttfasen for å avklare indikasjonen for snarlig

epigastriesmerter, 2) serum-amylase eller -lipase over tre

terapeutisk endoskopisk retrograd kolangiopankreatiko-

ganger øvre referansenivå eller 3) typiske radiologiske

grafi (ERCP). Dersom MRCP er uten patologiske funn og

funn på CT, magnetresonanstomografi (MR) eller ultralyd

andre årsaker er utelukket, bør pasienten utredes videre

(Bilde 1). Det er altså ikke nødvendig med CT for å veri-

med øvre endoskopisk ultralyd for å avklare hvorvidt det

fisere diagnosen dersom klinikk og biokjemi er forenlig

foreligger mikrolithiasis (konkrementer <3 mm).

med akutt pankreatitt. CT kan allikevel være aktuelt å utføre i akuttfasen, enten for å utelukke livstruende dif-

Sykdomsforløpet er uforutsigbart i akuttfasen. Selv om de

ferensialdiagnoser (for eksempel ulcus perforatum, rum-

fleste pasientene gjennomgår et ukomplisert forløp med

pert abdominalt aortaaneurisme, mesenteriell iskemi)

mulighet for utskrivelse etter få dager, vil opptil én av fem

­eller dersom pasienten 48 timer etter sykdomsdebut viser

pasienter oppleve lokale og/eller systemiske komplikas-

tegn på vedvarende SIRS eller klinisk forverring (­Bilde 2).

joner og et ofte langvarig forløp. Kliniske og bio­kjemiske

Diagnosen «akutt pankreatitt» forutsetter to av følgende tre kriterier: 1. akutte og vedvarende epigastriesmerter, eventuelt med utstråling til rygg 2. serum-amylase eller -lipase over tre ganger øvre referansenivå 3. typiske radiologiske funn på CT, MR eller ultralyd BILDE 1: Definisjon av akutt pankreatitt (etter de reviderte Atlanta-­ kriteriene).

funn vil i liten grad alene kunne predikere prognose. For å kunne forutsi om pasienten utvikler et alvorlig forløp er det utarbeidet flere scorings­systemer (blant annet Ransons kriterier, Glasgow-Imrie score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score, Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) score), men uten at noen av disse har vist tilstrekkelig nøyaktighet KIRURGEN 3 2022 I 127

TEMA: PANKREATITT

Mild

Peroral ernæring så snart som mulig Laparoskopisk kolecystektomi ved biliær pankreatitt før utskrivelse

Oppstart med næringsdrikker eller nasoenteral ernæring

Moderat og alvorlig

A KU T T PA N K R EAT I T T

Umiddelbar oppstart med væske-resuscitering ved alle grader av akutt pankreatitt

CT-diagnostikk ved persisterende SIRS, klinisk forverring eller mistanke om infisert nekrose Antibiotika-behandling ved infisert nekrose påvist på CT eller ved mikrobiologisk dyrkning Intervensjonsradiologisk, endoskopisk eller operativ behandling av lokale komplikasjoner Innkomst

24 timer

48 timer

72 timer

//

>4 uker

Moderat

Interstitiell ødematøs pankreatitt

Raskt avtagende magesmerter

Akutt peripankreatisk væskelokulament eller forbigående organsvikt

Nekrotiserende pankreatitt

Pseudocyste

Steril nekrose --Infisert nekrose

Akutt nekrotisk ansamling eller forbigående organsvikt

Alvorlig

A KU T T PA N K R EAT I T T

Mild

BILDE 2: Oversikt over behandlingen av akutt pankreatitt i tidlig fase.

Avkapslet nekrose --Infisert avkapslet nekrose

Persisterende organsvikt

Innkomst

48 timer

//

4 uker

BILDE 3: Sammenheng mellom morfologi, alvorlighetsgrad, lokale komplikasjoner og tidsforløp ved akutt pankreatitt.

Tabell 2: Prognostiske faktorer for akutt pankreatitt.

Prognostisk faktor

Bemerkning

Høy alder (>75 år)

Henholdsvis 15x og 22x risiko for mortalitet innen to uker og 91 dager ­sammenlignet med <35 år

Adipositas (KMI >30 kg/m2)

Odds ratio (OR) for alvorlig pankreatitt 2,9, lokale komplikasjoner 3,8, ­mortalitet 2,1

C-reaktivt protein (CRP)

CRP >150 mg/l ved 48 timer kan skille mild fra alvorlig pankreatitt

Hematokrit

Hematokrit innenfor eller under referanseområdet innen 24 timer er ­assosiert med ukomplisert forløp

Urea i blod

Urea >7,1 mmol/l ved innleggelse er assosiert med økt risiko for mortalitet (OR 4,6)

Kreatinin i blod

Forhøyet kreatinin innen 48 timer er assosiert med utvikling av ­pankreasnekrose

Pleuravæske og/eller pneumonisk infiltrat

Pleuravæske og/eller pneumonisk infiltrat på røntgen thorax innen 24 ­timer er assosiert med utvikling av pankreasnekrose og organsvikt

128 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

“Det er også verdt å merke seg at verdien av amylase og lipase ikke har noen prognostisk betydning.”

(lav spesifisitet, altså høy andel falske-positive). Det er

fasen kjennetegnes ved akutt systemisk inflammasjon

imidlertid en bred enighet blant flere fagforeninger (In-

med ledsagende akutt organsvikt. Den sene fasen karak-

ternational Association of Pancreatology, American Pan-

teriseres av persisterende systemisk inflammasjon eller

creatic Association og American College of Gastroenterol-

utvikling av lokale komplikasjoner, og kan strekke seg

ogy) om følgende prognostiske faktorer: høy alder (>75

over måneder. Sammenhengen mellom morfologi, alvor-

år), komorbiditet, kroppsmasseindeks (KMI) >30 kg/m ,

lighetsgrad, lokale komplikasjoner og tidsforløp er pre-

pleuravæske eller lungeinfiltrat på røntgen thorax innen

sentert i Bilde 3.

2

24 timer etter sykdomsdebut, hematokrit >44%, urea >7,1 mmol/l, stigende urea, forhøyet kreatinin innen 48 timer

Etter at diagnosen er sikret og sykdommens alvorlighets-

etter sykdomsdebut, SIRS ved innleggelse, samt persister-

grad er vurdert, er det avgjørende for utfallet å igangsette

ende SIRS eller organsvikt ved 48 timer etter innkomst.

umiddelbar og målrettet behandling.

En oversikt over prognostiske faktorer for akutt pankreatitt og spesielle bemerkninger tilhørende disse er ført opp i Tabell 2.

BEHANDLING AV AKUTT PANKREATITT I TIDLIG FASE (1-2, 4, 6-8) Behandlingen av akutt pankreatitt i tidlig fase (den før-

Akutt pankreatitt klassifiseres ut ifra de reviderte

ste uken etter innkomst) er symptomatisk. Den består,

Atlanta-­kriteriene fra 2012. Det skilles mellom to morfo­

uavhengig av etiologi, av to søyler: 1) væskeresuscitering

logiske typer akutt pankreatitt: interstitiell ødematøs

for å gjenopprette eller opprettholde organperfusjon og

pankreatitt (90%) og nekrotiserende pankreatitt (10%).

2) ernæringsbehandling for å forebygge katabolisme og

Utvikling av nekrose i pankreasparenkymet og det peri-

utvikling av sekundære infeksjoner. Prognosen avhenger

pankreatiske vevet skjer over flere dager. Dette forklarer

primært av utviklingen av organsvikt og sekundær infek-

hvorfor CT-radiologi som utføres i løpet av de første tre

sjon av pankreas- eller peripankreatiske nekroser.

dagene etter innkomst kan undervurdere sykdommens omfang. Pankreatittrelatert nekrose kan enten forbli

Intravaskulært væsketap er et kjennetegn ved akutt pan-

steril eller utvikle sekundær infeksjon med behov for

kreatitt. Dette medfører redusert vevsperfusjon med fare

målrettet behandling. Sykdommens alvorlighetsgrad

for utvikling av organsvikt. Væskeresuscitering med iso-

deles i tre: 1) mild pankreatitt, uten organsvikt og uten

tone krystalloider bør settes i gang umiddelbart etter at

lokale/systemiske komplikasjoner, 2) moderat pank-

diagnosen er sikret, altså i akuttmottaket. Det foreligger

reatitt, med forbigående organsvikt under 48 timer etter

data som kan tyde på at bruk av Ringer-laktat i større

innkomst og/eller lokale/systemiske komplikasjoner, og

grad kan motvirke utvikling av SIRS sammenlignet med

3) alvorlig pankreatitt med vedvarende organsvikt over

isotont saltvann, hvorfor Ringer-laktat bør foretrekkes

48 timer etter innkomst. Lokale komplikasjoner som

på generelt grunnlag. Det er samtidig viktig å bemerke

utvikler seg innen fire uker er definert som peripank-

at Ringer-laktat aldri må gis ved hyperkalsemi-indusert

reatisk væskelokulament eller akutt nekrose. Etter fire

pankreatitt ettersom denne inneholder kalsium. Infu-

uker kan et peripankreatisk væskelokulament utvikle seg

sjonsraten bør ligge på 5-10 ml/kg/t og bør styres etter

til en peripankreatisk pseudocyte, mens en akutt nekrose

objektive mål (for eksempel urinproduksjon >0,5-1 ml/

kan utvikle seg til en avkapslet nekrose. Sykdomsforlø-

kg/t, puls <120 slag per minutt og reduksjon av forhøyet

pet hos pasienter med moderat eller alvorlig akutt pank-

hematokrit, kreatinin og urea). Faren for overvæsking er

reatitt deles ofte opp i to faser, én tidlig (den første uken

til stede og må vurderes fortløpende, særlig hos pasienter

etter innkomst) og én sen fase (etter uke en). Den tidlige

med kjent nyre- eller hjertesvikt. Aggressiv væskeresusciKIRURGEN 3 2022 I 129

TEMA: PANKREATITT

“Ringer-laktat må aldri gis ved hyperkalsemi-indusert pankreatitt ettersom denne inneholder kalsium.” tering bør om mulig begrenses til de første 24 til 48 time-

akuttfasen. Både intravenøse og perorale opiater er ef-

ne etter innkomst for å minimere risiko for intubasjon og

fektive og trygge å bruke i akuttfasen. Dersom smertene

abdominalt kompartmentsyndrom.

ikke lindres tilfredsstillende med opiater bør anleggelse av epiduralkateter vurderes.

Sviktende organperfusjon som følge av akutt pankreatitt kan også involvere tarm. Mukosaskade kan igjen med-

Antibiotika skal ikke gis rutinemessig. Dersom det flere

føre translokasjon av bakterier fra tarm over til portve-

dager ut i sykdomsforløpet foreligger funn forenlig med

nesystemet og mesenterielle lymfebaner. Resultatet kan

sekundærinfiserte nekroser bør antibiotikabehandling

bli sepsis og sekundære infeksjoner i pankreatiske og

og/eller perkutan drenasje vurderes, helst i tett dialog

peripankreatiske væskelokulamenter/nekroser. Tidlig

med henholdsvis infeksjonsmedisiner og intervensjons-

peroral­/enteral ernæring bidrar til å forebygge disse me-

radiolog. Infeksjonene er i all hovedsak monobakterielle

kanismene. Pasienten bør derfor innta peroral føde så

med tarmbakterier. Operativ behandling av akutt pan-

raskt som mulig. Dersom det ordinære perorale inntaket

kreatitt i tidlig fase er sjelden aktuelt og forbeholdt enkel-

av næring svikter innen 24 timer bør det igangsettes er-

te tilfeller av akutte komplikasjoner som akutt tarmiske-

næringsbehandling med drikkenæring eller nasoenteral

mi, akutt abdominalt kompartmentsyndrom og alvorlig

ernæring. Bruk av enteral ernæring hos pasienter med

blødning. Pasienter med mild akutt biliær pankreatitt

akutt pankreatitt er assosiert med lavere mortalitet sam-

bør tilbys laparoskopisk kolecystektomi før utskrivelse.

menlignet med parenteral ernæring og bør alltid fore-

Behandlingen av akutt pankreatitt i tidlig fase er opp-

trekkes om mulig.

summert i Bilde 2.

Behandlingsresponsen hos pasienter med akutt pan-

OPPSUMMERING

kreatitt må som tidligere nevnt evalueres fortløpende

Akutt pankreatitt defineres og klassifiseres ut ifra den

for å identifisere hvilke pasienter som utvikler mode-

reviderte Atlanta-klassifikasjonen. Etiologien er mang-

rat og alvorlig pankreatitt. Monitorering på sengepost

foldig og grundig utredning er påkrevd ettersom tilstan-

bør inkludere regelmessig registrering av vitalia (for

den har potensiale for alvorlig morbiditet og mortalitet.

eksempel med National Early Warning (NEWS) score),

Idiopatisk pankreatitt bør ikke forekomme hos flere enn

væske­ balanse (alle pasienter bør i utgangspunktet få

én av fire pasienter. Etter at diagnosen er sikret og syk-

anlagt urinkateter), regelmessig arteriell blodgass-ana-

dommens alvorlighetsgrad er vurdert, er det avgjøren-

lyse i tillegg til rutinemessig daglig blodprøvekontroll.

de for prognosen å igangsette umiddelbar og målrettet

Supplerende behandling som kan gis på sengepost om-

­behandling. Behandlingen i tidlig fase (den første uken

fatter medikamentell analgesi, surstoff på grime/mas-

etter inkomst) er symptomatisk og består av to søyler:

ke, substitusjonsbehandling av elektrolytter, diuretika

væskeresuscitering og ernæringsbehandling. Behandlin-

og korreksjon av glukose. Behovet for overflytning til

gen bør styres etter objektive mål. Behandling av pasien-

intensiv­ avdelingen skal vurderes fortløpende. Det bør

ter med akutt pankreatitt i tidlig fase kan være ressurs­

ved mistanke om moderat eller alvorlig pankreatitt, med

krevende og krever ofte tett tverrfaglig samarbeid med

potensielt alvolig forløp, tidlig etableres kontakt med

anestesiolog.

anestesiolog for tverrfaglig vurdering av monitorerings-/ behandingsnivå ­under føre-var-prinsippet.

Ubehandlet smerte kan bidra til hemodynamisk belastning og medikamentell analgesi bør alltid iverksettes i 130 I KIRURGEN 3-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

“Tidlig peroral/enteral ernæring bidrar til å forebygge translokasjon av bakterier fra tarm og sekundær ­infeksjon eller sepsis. ”

125937

NEW

Be Visionary Innovation That Grows With You Created to accelerate procedures and learning curves for improved patient outcome with best-in-class imaging, VISERA ELITE III is the endoscopic imaging system with future-proof software upgrades and technology that allows you to focus on your procedures, while significantly reducing future costs.

For more information, please visit

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

G00006EN · 08/22 · GMA

www.olympus.eu/ViseraEliteIII

TEMA: PANKREATITT

KIRURGI VED NEKROTISERENDE PANKREATITT Akutt pankreatitt er en vanlig, uberegnelig og potensielt dødelig sykdom. Utvikling av ­organsvikt og sekundær infeksjon av nekroser i eller omkring pankreas er viktige prognostiske faktorer. ­Individuelt tilpasset, tverrfaglig og minimal-invasiv behandling til rett tid har forbedret ­resultatene, men akutt alvorlig pankreatitt er fortsatt forbundet med høy morbiditet og mortalitet.

ODDVAR SANDVIK1, TORE THOLFSEN2, ANNE WAAGE2 1

GASTROKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSJUKEHUS

2

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ODDVAR SANDVIK – ODDVAR.MATHIAS.SANDVIK@SUS.NO

Akutt pankreatitt er blant de vanligste årsakene til ø-hjelp

­intervensjoner etter behov. Konseptet er, litt forenklet, ‘så

innleggelse i sykehus og forekomsten er sannsynligvis

sent som mulig, så lite som nødvendig’ (2-4). Nekrosekto-

økende. De fleste får en mild og selvbegrensende pankre-

mi tidlig i sykdomsforløpet (innen de fire første ukene)

atitt og kan skrives ut etter noen få dager med konserva-

er forbundet med stor blødningsrisiko siden nekrosene

tiv behandling. Omkring 15-20% av pasientene utvikler

i denne fasen er faste og adherente til omliggende vev.

en mer alvorlig tilstand med varierende grad av nekrose

I løpet av fire til fem uker vil nekrosemassene avgren-

i pankreas og peripankreatisk vev.

ses, kapsles inn og brytes ned og fremstå som ‘walled-off ­necrosis’ (WON) på computer tomografi (CT) (figur 1).

Nekrotiserende pankreatitt er forbundet med alvorlig

Ofte er det da et blandet kittlignende og likvifisert mate-

morbiditet. Pasientene kan bli liggende i uker og måneder

riale som kan fjernes uten traumatisering av omliggende

på sykehus og være svært ressurskrevende, med behov

vitalt vev.

for ulike intervensjoner, inkludert kirurgiske prosedyrer.

Sykdommen har fortsatt en mortalitet på 20-40%, med en

Mange pasienter får sekveler etter alvorlig nekrotiseren-

topp i tidlig fase på grunn av systemisk inflammatorisk

de pankreatitt. Disse kan kreve ulike intervensjoner og

respons syndrom (SIRS) og sekundær multiorgansvikt, og

det kan være behov for langvarig oppfølging (5).

senere i forløpet på grunn av infeksjonskomplikasjoner (1, 2).

BEHANDLING AV NEKROSER – STEGVIS TILNÆRMING Observasjon – antibiotika – drenasje

I den første fasen er det sjelden behov for kirurgi; unn-

De fleste pasienter med sterile nekroser i eller rundt pan-

takene er laparotomi på vital indikasjon ved tarmperfor-

kreas kan behandles konservativt. Drenasje er forbundet

asjon, blødning som ikke kan behandles med interven-

med risiko for infeksjon og de fleste ansamlingene går

sjonsradiologi og abdominalt kompartmentsyndrom. Tett

spontant i regress. Det er ikke omfanget av nekrosene,

monitorering, intensiv støttebehandling og tidlig start av

men symptomene fra disse som gir grunnlag for eventu-

peroral ernæring eller enteral sondeernæring er viktig i

ell intervensjon. Vedvarende magesmerter eller kompli-

denne fasen (3).

kasjoner som obstruksjon av ventrikkel, duodenum eller gallegang kan gi behov for drenasje, men tidligst fire til

Ved utvikling av nekroser i og rundt pankreas senere i sykdomsforløpet, er behandlingen tverrfaglig med 132 I KIRURGEN 3-2022

åtte uker ut i forløpet.

TEMA: PANKREATITT

FIGUR 1: Walled-off necrosis (WON) CT funn ved nekrotiserende pankreatitt og «walled-off necrosis» (WON). Pilene markerer avgrensning («walled off») mellom nekrosene og omliggende vev. Innhold av gass i nekrosekaviteten tyder på infeksjon.

FIGUR 2: Perkutane subkostale dren

Infiserte nekroser krever derimot ofte invasive tiltak.

Det kan være utfordrende å skille inflammasjon fra pet. Gass i nekrosene ved CT kan tyde på infeksjon (fi-

BREDSPEKTRET ANTIBIOTIKABEHANDLING

gur 1). Stigning i prokalsitonin kan også bidra til å differensiere mellom infeksjon og inflammasjon, og høye verdier taler for infeksjon (3, 6). Hos enkelte pasienter

KLINISK BEDRE

2-4 uker

­infeksjon, som vanligvis ikke opptrer før noe ut i forlø-

INFISERTE NEKROSER I/RUNDT PANKREAS

KLINISK VERRE

er kliniske ­infeksjonstegn avklarende. Ved tvil kan det

CT: WON

gjøres finnålsaspirasjon med mikroskopi og dyrkning, men 25% er falsk negative og prosedyren kan i seg selv påføre ­pasienten infeksjon (7). I praksis er dette derfor lite brukt. Antibiotika for å forebygge infeksjon av sterile

DRENASJE:

Endoskopisk (LAMS/pigtail) OG/ELLER UL/CT-veil. perkutant (pigtail)

­nekroser er ikke indisert.

KLINISK BEDRE

KLINISK VERRE

antibiotika­ behandling i tråd med Helsedirektoratets retningslinjer. Dette kan være tilstrekkelig hos en del pasienter (8). Dersom konservativ behandling ikke ­fører fram, er neste steg innleggelse av dren. Gjeldende retnings­linjer anbefaler å vente med drenasje så lenge som mulig til utvikling av WON, vanligvis i minimum fire uker, noe som gjør intervensjon enklere og tryggere (3, 8).

Dren kan plasseres perkutant ultralyd (UL)-/CT-veiledet eller endoskopisk transmuralt ved hjelp av endoskopisk UL (EUS). Ved EUS plasseres en stent av plast eller metall (lumen-apposing metal stent; LAMS) mellom mage-/tarm-

DRENASJE:

med plan for avvikling av dren

NEKROSEKTOMI:

4-5 uker

Første steg ved infiserte nekroser er bredspektret

• Endoskopisk ­nekrosektomi • MARPN/VARD • Transgastrisk ­nekrosektomi • Åpen retroperitoneal nekrosektomi • Transabdominal ­nekrosektomi

FIGUR 3: Anbefalt strategi ved «­step-up» prosedyre *Viktig med plan for drens-avvikling. Suksessiv tilbaketrekking av dren bør vurderes.

lumen og WON (9). Hva som velges vil være avhengig av det kliniske bildet, inkludert lokalisering av lokulamen-

sektomi. Subkostalt plasserte dren foretrekkes og hvis

ter, og tilgjengelige ressurser og kompetanse.

mulig bør ventral og interkostal tilgang unngås (figur 2).

Figur 3 viser anbefalt strategi for «step-up» prosedyrer.

Det er viktig med god dialog mellom involverte spesialister for best mulig plassering av dren, slik at disse kan

Flere studier viser at en aggressiv tilnærming med grad-

brukes som guide for eventuell senere kirurgisk nekro-

vis oppskalering av dren og intensive skylle­ regimer KIRURGEN 3 2022 I 133

TEMA: PANKREATITT

A

B

FIGUR 4: Minimal access retro­ peritoneal necrosectomy (MARPN) Peroperative bilder viser bruk av cystoskop for tilgang til nekroser via subkostal incisjon (4a).

Bilde 4b viser retroperitoneale ­nekroser via cystoskop/nefroskop.

Bilde 4c viser nekroser hentet ut ved MARPN-teknikk.

C

A

B

C

D

FIGUR 6: CT med retroperito­ neale nekroser.

CT bildet vise retroperitoneale ­nekroser beliggende overfladisk mot flanken (pil). Det ble utført retro­peritoneal nekrosektomi med åpen incisjon i flanken og manuell ­uthenting av nekroser.

FIGUR 7: Åpen transabdominal nekrosektomi.

Vakum-assistert lukning av ­buken etter åpen transabdominal ­nekrosektomi.

134 I KIRURGEN 3-2022

FIGUR 5: Laparoskopisk transgastrisk nekrosektomi. a) Fremre ventrikkelvegg åpnes. b) Nekrosektomi gjennom bakre ­ventrikkelvegg. Pigtail-dren er innlagt endoskopisk som guide til nekrose­ kaviteten og skimtes i bunnen av denne (pil). c) Lukking av fremre ventrikkelvegg. d) Nekrotisk vev som er hentet ut under prosedyren.

TEMA: PANKREATITT

kan redusere behovet for kirurgisk drenasje. I den

kontroll av blødning enn endoskopisk tilgang, den gir

nederlandske randomiserte PANTER-studien ble den-

færre kutane pankreasfistler enn VARD og MARPN, og

ne ‘step-up’-prosedyren benyttet og sammenliknet med

prosedyren kan gjøres i én seanse. Nær relasjon mellom

åpen nekrosektomi. Drenasje alene viste seg å være til-

nekrosene og ventrikkel er en forutsetning og lokulamen-

strekkelig hos mer enn en tredel av pasientene som ut fra

ter som strekker seg ned langs de parakoliske rennene

tidligere kriterier ville ha blitt operert (10).

nås mest effektivt med andre endoskopiske eller perkutane teknikker. Ved biliær pankreatitt kan transgastrisk

NEKROSEKTOMI – KIRURGISK TEKNIKK

nekrosektomi kombineres med kolecystektomi.

Transabdominal åpen kirurgisk behandling av nekroser tidlig i forløpet ved akutt nekrotiserende pankreatitt

Kirurgiske åpne metoder

var forbundet med mortalitet på mer enn 50% og gjøres

Åpen retroperitoneal nekrosektomi via flankesnitt

knapt lenger (11). Resultatene etter kirurgisk nekrosek-

Laterale retroperitoneale/retrokoliske nekroser kan i

tomi er nå betydelig bedre, både på grunn av optimali-

noen tilfeller med fordel hentes ut via et flankesnitt,

sering av pasientseleksjon til kirurgi, økt forståelse for

enten manuelt eller ved forsiktig bruk av ringtang eller

timing av intervensjoner og utvikling av kirurgiske kon-

annet egnet instrument (figur 6). Dypereliggende nekro-

septer og teknikker (10).

sekaviteter kan være vanskelige å nå med denne teknikken. Etter debridement legges ett til to dren inn i kavite-

Kirurgiske minimal-invasive metoder

ten. Problemer med lekkasje kan man unngå ved å legge

Minimal access retroperitoneal necrosectomy

stomipose over incisjon og dren.

(MARPN) Dette er en prosedyre med stor utbredelse som først ble

Åpen transabdominal nekrosektomi

tatt i bruk i Glasgow og Liverpool. Med perkutant anlag-

Åpen transabdominal nekrosektomi er sjelden indisert,

te dren som guide etableres tilgang til retroperitoneale

men kan ha en plass der minimal-invasive tilganger

nekroser med utstyret som brukes ved perkutan nefroli-

ikke fører frem, eller som en ‘salvage’-prosedyre når

totomi (PCNL). Nefroskop eller cystoskop benyttes til ne-

andre, mindre invasive teknikker svikter, for eksempel

krosektomi, som oftest i flere seanser (figur 4). Etter de-

etter mislykket forsøk på endovaskulær behandling av

bridement legges et grovt dren inn i nekrosekaviteten og

blødning etter endoskopisk nekrosektomi, eller når det

det kan i tillegg være hensiktsmessig å legge inn ytterlige-

er behov for laparotomi ved komplikasjoner fra tarm.

re ett kommuniserende dren for kontinuerlig gjennom­

Hovedprinsippet er enkleste tilgang til nekrosene retro-

skyll. Resultatene er vesentlig bedre enn for åpen kirur-

peritonealt, vanligvis gjennom ligamentum gastrocoli-

gi med omtrent halvert forekomst av multiorgansvikt,

cum, tykktarmskrøset, eller lateralt ved mobilisering av

postoperative komplikasjoner og mortalitet (4).

tykktarmen slik at denne løftes frem og det retrokoliske rommet blottlegges. Disseksjonen må gjøres forsiktig på

Video-assistert retroperitonealt debridement (VARD)

grunn av risiko for blødning og tarmperforasjon.

Ved hjelp av et perkutant anlagt dren som guide legges en 3-4 cm stor flankeincisjon som gir tilgang til retro­

Det er flere mulige strategier for postoperativ behandling

peritoneum og pankreas. Et laparoskop og gjennomskyll

av en nekrotisk kavitet. Ved innleggelse av grove skyl-

brukes for å nå de dypereliggende nekrosene som kan

ledren til retroperitonealrommet, kan buken i de fleste

fjernes med laparoskopisk tang under synsveiledning.

tilfeller lukkes og laparostomi er svært sjeldent aktuelt,

VARD-teknikken ble brukt i PANTER-studien som viste at

bortsett fra ved samtidig kompartmentsyndrom.

en stegvis tilnærming med perkutan drenasje og VARD førte til færre alvorlige komplikasjoner og dødsfall enn

Åpen pakking (laparostomi) med gjentatte revisjoner er

åpen nekrosektomi (40% mot 69%). VARD-teknikken ga

forbundet med relativt høy mortalitet, riktignok i drøyt

færre langtidskomplikasjoner og var dessuten kostnads-

15 år gamle studier (figur 7). Primær lukking kan gi

effektiv (10).

færre reintervensjoner, gastrointestinale fistler og ventralhernier. Timingen er igjen avgjørende. En studie fra

Transgastrisk nekrosektomi

Massachusetts General Hospital med 167 pasienter viste

Ved laparoskopisk (eller åpen) transgastrisk nekros­

mortalitet på 20% ved lukket pakking innen fire uker fra

ektomi åpnes ventrikkelen fortil slik at man gjennom

sykdomsdebut, og bare 5% når inngrepet ble gjort etter

ventrikkelen kan anlegge en kirurgisk gastrocystostomi

fire uker (7). Flere andre studier, blant annet en finsk

fra bakveggen og få tilgang til nekrosene (figur 5) (12).

­studie fra 2020 har vist lignende resultater (13).

Denne transluminale tilgangen gir bedre mulighet for KIRURGEN 3 2022 I 135

TEMA: PANKREATITT

“...så sent som mulig, så lite som nødvendig. ”

Studier av nekrotiserende pankreatitt er generelt preget

KOMPLIKASJONER MED KIRURGISK TILSNITT

av heterogene pasientpopulasjoner og lite standardisert

Abdominalt kompartmentsyndrom

behandling og dette gjør det vanskelig å sammenlikne de

Alvorlig pankreatitt er forbundet med store væskeskift

ulike metodene.

og generell ødemutvikling, ascites, tarmparalyse med distensjon og på toppen væskeresuscitering. Dette kan føre

KIRURGISK ELLER ENDOSKOPISK PROSEDYRE?

til utvikling av abdominalt kompartmentsyndrom. Det er

For pasienter hvor konservativ behandling og/eller dre-

holdepunkter for at forhøyet abdominaltrykk er assosiert

nasje ikke er tilstrekkelig, står valget mellom kirurgisk

med grad av sykdom, organsvikt og mortalitet ved akutt

­eller endoskopisk nekrosektomi. Resultatene er under-

alvorlig pankreatitt. Korrekt monitorering av abdominal-

søkt i enkelte randomiserte studier.

trykket er viktig for diagnosen.

PENGUIN-studien viste mindre uttalt inflammatorisk

Det foreligger retningslinjer med råd for å forebygge

respons (målt med Interleukin-6) i endoskopigruppen

­abdominalt kompartmentsyndrom, blant annet ved mål-

enn kirurgigruppen (VARD/laparotomi) og færre pasi-

rettet væskeresuscitering, nasogastrisk dekompresjon,

enter med multiorgansvikt (0% mot 50%) og pankreas­

perkutan drenasje av ascites og muskelrelaksasjon (18).

fistel (10% mot 70%) (14). I TENSION-studien konkluderte forfatterne med at endoskopisk tilnærming ikke førte til

Det er så langt ikke påvist bedret resultat etter kirur-

lavere mortalitet eller alvorlig morbiditet enn kirurgisk

gisk dekompresjon og inngrepet medfører økt risiko for

‘step-up’, men det ble påvist færre pankreasfistler og kor-

entero­atmosfæriske fistler og komplekse ventralhernier.

tere liggetid i endoskopigruppen (15). MISER-studien vis-

Indikasjonen for laparostomi bør derfor vurderes svært

te færre alvorlige komplikasjoner (12% mot 41%), lavere

nøye (3, 4).

kostnader og bedre livskvalitet hos pasienter behandlet endoskopisk enn kirurgisk (16). Det var imidlertid ingen

Blødning

forskjell i mortalitet og organsvikt. Forskjellen i kompli-

Nekrotiserende pankreatitt kan føre til erodering av blod-

kasjoner skyldtes først og fremst forekomsten av fistler i

kar med alvorlig blødning og dette har høy mortalitet (30-

kirurgigruppen, noe som kan være forbundet med bety-

50%). Miltarterie, portvene, miltvene og mindre peripan-

delig morbiditet, men sjelden mortalitet.

kreatiske kar er de vanligste blødningskildene. Blødning kan oppstå spontant eller i forbindelse med intervensjon.

Behandlingen av nekrotiserende pankreatitt må, som all-

Forut for enhver form for nekrosektomi er det viktig å

tid, tilpasses pasientens forutsetninger og behov, sykdom-

granske CT-bildene for å avklare nekrose­kavitetens nær-

mens dynamikk og utbredelse, tilgjengelige ressurser og

het til kar. Det er ikke uvanlig at vena lienalis traverserer

kompetanse. I dag vil en stegvis endoskopisk tilnærming

nekrosene og dette kan være en potensiell blødnings­

være førstevalget, men det er ikke alltid forholdene lig-

kilde ved nekrosektomi, både ved endoskopisk og kirur-

ger til rette for dette (17). Hvis ansamlingene strekker

gisk tilgang. Blødning i forbindelse med kirurgisk mini-

seg ut i flankene, langs de parakoliske rennene eller ned i

malinvasiv nekrosektomi kan vanligvis kontrolleres med

bekkenet, kan det være behov for flere perkutant anlagte

tamponering peroperativt eller i forløpet ved å stanse

dren, som så kan være utgangspunkt for kirurgisk retro-

gjennomskyll og klemme av dren. Ved akutt blødning

peritoneal nekrosektomi etter ‘step-up’-prinsippet.

som ikke er tilgjengelig for endovaskulær behandling (angiografi og embolisering) kan det være indikasjon for laparotomi og pakking.

136 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

Tarmrelaterte komplikasjoner

sjoner: avbrutt pankreasgang (49%), mesenteriell-/port­

Tykktarmen er utsatt ved alvorlig pankreatitt. Enzym-

venetrombose (45%), endokrin svikt (35%), eksokrin svikt

påvirkning og peripankreatiske nekroser kan påvirke

(19%), kronisk pankreatitt (16%), ventralhernie (21%),

mesenterialkarene og tarmen direkte. Ved mistanke om

galleveisstriktur (16%), kronisk smerte (8%), gastrointe-

iskemi i, eller perforasjon av tykktarmen er det indika-

stinal fistel (8%), pankreasgangstriktur (5%) eller duo-

sjon for eksplorasjon og reseksjon. En studie fra Indiana-

denalstenose (5%). I løpet av oppfølgingstiden måtte 59%

polis, med 647 pasienter med nekrotiserende pankreatitt

av pasientene ha en eller annen form for intervensjon,

i perioden 2005-2017, viste at tykktarmen var involvert

40% en intervensjon i pankreas eller galleveier. Senkom-

hos 11% (19). Høyre del av tykktarmen var affisert hos

plikasjoner er altså vanlige og ofte behandlingskrevende.

39%, venstre hos 33% og hele tykktarmen hos 26% av

Det er derfor behov for langvarig oppfølging av pasienter

­pasientene. Reseksjon var behandlingen hos nesten alle

etter nekrotiserende pankreatitt.

pasientene. 70% fikk avlastende stomi. Alle pasientene med kolonfistel ble operert. Involvering av tykktarmen

ORGANISERING – TVERRFAGLIG SAMARBEID

førte til signifikant økt morbiditet, 96% mot 86%, og mor-

Pasienter med nekrotiserende pankreatitt har komplek-

talitet, 19% mot 8%. En stor kinesisk studie har imidlertid

se tverrfaglige utfordringer og et godt samarbeid mellom

vist at halvparten av pasienter med kolonfistler kunne

de ulike disiplinene, kanskje særlig gastro- og interven-

behandles med drenasje alene og at avlastende ileosto-

sjonsradiologi, gastroenterologi, gastrokirurgi, intensiv-

mi som regel var tilstrekkelig hos resten. Det var høye-

medisin, infeksjonsmedisin, sykepleie og klinisk ernæ-

re mortalitet i kirurgigruppen (37%) enn i gruppen med

ringsfysiologi, er avgjørende for best mulig utredning og

perkutan drenasje (19%), men dette var en retrospektiv

behandling. Pasientenes forutsetninger (komorbiditet,

studie av en ‘step-up’-strategi og forskjellen i mortalitet

tidligere kirurgi), sykdommen (dynamikk, utbredelse) og

har dermed sin sannsynlige forklaring i seleksjon (20).

tilgjengelige ressurser og kompetanse varierer, derfor er en individuell tilnærming nødvendig. Ofte vil det være

Fistulografi/abscessografi via innlagt dren viser relativt

behov for å angripe nekroser med ulike tilganger (perku-

hyppig kontrastovergang til tynntarm. I mange tilfeller

tant, endoskopisk, kirurgisk) og til ulik tid.

foreligger det en ‘enveisventil’ med kontrastovergang til tarm uten tarminnhold på drenet. Tarmhvile og eventu-

Intervensjoner bør planlegges og en bør så langt det er

elt tilbaketrekking av drenet noen cm fra lekkasjestedet

mulig unngå vaktkirurgi. Det er viktig med kontinuitet

vil i de fleste tilfeller løse problemet og kirurgi på grunn

i oppfølgingen. Forløpet er ofte langtrukkent med veks-

av tynntarmsfistel er sjelden nødvendig.

lende fremgang og tilbakeslag og det er vesentlig at både pasient og pårørende gjennom informasjon forberedes

Pankreasfistel

på dette. Sykdommen er en stor påkjenning, ikke bare for

Langvarig fistulering fra pankreas forekommer ofte etter

pasienten, men også pårørende og helsepersonell.

nekrotiserende pankreatitt. Her gjelder det å være tålmodig og de fleste fistlene kan behandles konservativt med

Det tverrfaglige samarbeidet kan med fordel være struk-

gradvis tilbaketrekking av dren, siden et dren som ligger

turert/formalisert med skriftlige faglige rutiner og tverr-

tett opp mot pankreas kan vedlikeholde fistelen. Det er

faglige møter. Hvis pasientens behov er større enn til-

sjeldent nødvendig med større endoskopiske eller kirur-

gjengelige ressurser, bør pasienten overflyttes til sykehus

giske tilnærminger, men ved en defekt i pankreasgangen

med HPB-kirurgisk kompetanse.

(‘disconnected duct’) er det i de fleste tilfeller nødvendig med intervensjon. Intern drenasje fra ventrikkelen kan

Som ellers i kirurgien; det gjelder å velge rett pasient

løse problemet i noen tilfeller, men kirurgi kan også

til best egnede prosedyre på mest gunstige tidspunkt og

bli aktuelt enten som anastomose mellom fistelkavitet/

med rett kompetanse og rammebetingelser.

frakoblet pankreas og tynntarm eller distal pankreas­ reseksjon (4, 21, 22).

OPPFØLGING ET TER ALVORLIG PANKREATITT Pasientpopulasjonen (578 av 647 pasienter) fra Indianapolis ble fulgt i median 46 måneder etter nekrotiserende

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

pankreatitt hvor 489 (85%) fikk én eller flere komplikaKIRURGEN 3 2022 I 137

TEMA: PANKREATITT

ENDOSKOPISK TRANSMURAL DRENASJE OG NEKROSEKTOMI HOS PASIENTER MED AKUTT PANKREATITT De senere år har endoskopisk transmural drenasje fått en stadig mer sentral plass i behandlingen av infiserte nekroser i forløpet av akutt pankreatitt og metoden er nå akseptert som førstelinjebehandling. Det er utviklet nye korte stenter, såkalt «lumen apposing» metallstent (LAMS), med stor diameter som gir god drenasje og muliggjør direkte endoskopisk nekro­sektomi.

Hos de fleste pasienter er endoskopisk behandling alene nok til at en «walled-off» nekrose (WON) går i regress. Sammenlignet med kirurgisk drenasje gir endoskopisk behandling færre komplikasjoner, kortere sykehusopphold og reduserte kostnader, og på lengre sikt også mindre behov for reintervensjoner.

GUNNAR QVIGSTAD1, ERLING AUDUN BRINGELAND 2 1

AVD. FOR FORDØYELSES - OG LEVERSYKDOMMER, MEDISINSK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL

2

SEKSJON FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, KIRURGISK KLINIKK, ST. OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: GUNNAR QVIGSTAD – GUNNAR.QVIGSTAD@STOLAV.NO

Tradisjonell behandling av infiserte nekroser ved akutt

Endoskopisk transmural drenasje av infiserte nekroser

pankreatitt har vært åpen kirurgi med debridement og

ble første gang beskrevet allerede på 90-tallet (2) og var

gjennomskyll. Morbiditet og mortalitet var høy og multi­

i mange år et behandlingsalternativ som var forbeholdt

disiplinære minimalt invasive tilnærminger har nå er-

noen få større sentra. Resultater publisert i etterkant av

stattet dette som standard behandling. PANTER studien

PANTER studien har vist at endoskopisk transmural dre-

fra 2010 (1) sammenliknet åpen kirurgi mot et såkalt

nasje av infiserte nekroser har ytterligere fordeler fram-

«step-up» prinsipp; man startet med perkutan drenasje

for perkutan drenasje og tradisjonell kirurgisk interven-

med stadig økende diameter til man via kanalen kun-

sjon. Mortalitet er ikke redusert, men komplikasjonsrate

ne utføre videoassistert retroperitonealt (endoskopisk)

- spesielt pankreatikokutane fistler - liggetid på sykehus

debridement (VARD). Mortalitet ble ikke bedret, men ­

og sykehuskostnader er lavere ved endoskopisk behand-

man fant redusert morbiditet, blant annet mindre fore-

ling (3-4), og på lengre sikt ser det også ut til å være min-

komst av prosedyrerelatert sepsis samt endokrin og ek-

dre behov for reintervensjoner (5).

sokrin insuffisiens. Fremfor alt fant man, kanskje noe overraskende, at for en tredjedel av pasientene i step-

Samtidig med dreiningen mot primær endoskopisk be-

up kategorien var den perkutane drenasje av infisert

handling av infiserte nekroser har det blitt utviklet en

væskefase tilstrekkelig, uten behov for debridement via

helt ny type selvekspanderende metallstenter (6), såkalte

etablert kanal. Forestillingen om viktigheten av komplett

«lumen apposing» metallstenter (LAMS). Disse stentene

nekrosektomi ble forlatt.

har stiv krave i hver ende av stenten som gjør at man kan

138 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

FIG.1: LUMEN - APPOSING metal stent (LAMS) er ­heldekket og selvekspanderende med ­karakteristisk krave i begge ender av stenten

FIG. 2: EUS-veiledet cystogastrostomi ved bruk av LAMS gir drenasje av ­nekrotisk innhold fra walled-off nekrose (WON) til ventrikkel og tilgang for direkte ­endoskopisk nekrosektomi (DEN)

lage en stomi mellom (og holde sammen) to hulrom med

Indikasjoner for endoskopisk transmural drenasje er

lav risiko for lekkasje og stentmigrasjon (Fig 1). Stentene

de samme som for kirurgisk ekstern drenasje: mistenkt

er korte (10-15 mm) med stor diameter opptil 20 mm og

infiserte nekroser (vanligste indikasjon), obstruksjon/

er dekket slik at de kan fjernes. Ved bruk av endoskopisk

kompresjon av GI tractus/gallegang eller manglende

ultralyd (EUS) kan man etablere kommunikasjon mel-

klinisk bedring i senforløpet («failure to thrive»). Som

lom ventrikkel (eventuelt duodenum) og WON, en cysto-

hovedregel må man vente til nekrosene er demarkert

gastrostomi, ved hjelp av en LAMS (Fig 2). Man oppnår på

(synlig kapsel på CT) og man har en etablert WON, det vil

den måten god drenasje av nekrotisk materiale til ven-

si etter ca 4 uker, men endoskopisk intervensjon < 4 uker

trikkel samt tilgang for direkte endoskopisk nekrosekto-

er også mulig dersom klinikk tilsier dette (12). Avstand

mi (DEN) dersom dette skulle bli nødvendig. I motsetning

fra ventrikkelvegg (eventuelt tarmvegg) til WON bør

til eksterne dren er behandling med slike stenter smerte­

helst ikke overstige 10 mm vurdert på CT og pseudoaneu-

fritt for pasienten. Bruk av nye «alt-i-ett» systemer har

risme må utelukkes. Prosedyren bør bare gjøres dersom

forenklet den endoskopiske prosedyren betydelig sam-

multidisiplinært team er tilgjengelig (endoskopør, gastro-

menlignet med tidligere bruk av punksjonsnål, innleggel-

kirurg, intervensjonsradiolog og anestesiolog) både med

se av guidewire, bytte av forskjellige instrumenter over

tanke på indikasjonsstilling og håndtering av eventuelle

wire og til slutt innleggelse av pigtail-stenter. Endosko-

komplikasjoner til prosedyren og tilstanden for øvrig.

pisk drenasje er nå etablert som førstelinjebehandling

Endoskopisk behandling er som nevnt førstelinjebehand-

av infiserte nekroser og bruk av LAMS anbefales fremfor

ling og bør uansett forsøkes først da ekstern drenasje av

pigtail-stenter (5, 7-9). Diskusjonen rundt pigtail-stenter

væskefasen og eventuell tilførsel av luft i WON kan gjøre

versus LAMS og øvrige gjennomføring av den endosko-

det vanskelig å se avgrensning av kaviteten samt å skille

piske behandlingen er dog fortsatt pågående (10, 11).

kapsel fra nekroser med endoskopisk ultralyd.

KIRURGEN 3 2022 I 139

TEMA: PANKREATITT

PROSEDYRE

til kaviteten og er forsiktig slik at kapsel ikke perforeres.

Den endoskopiske prosedyren vil i de fleste tilfeller gjø-

Om man skal være aggressiv og fjerne fastsittende ne-

res med anestesistøtte og intubert pasient på grunn av

kroser diskuteres, men en minimalt invasiv tilnærming

pasientens kliniske tilstand. I tillegg kan store mengder

kun med fjerning av løse nekroser anbefales og gir liten

væske og puss tømmes inn i ventrikkelen med påfølgen-

risiko for komplikasjoner når prosedyren utføres av erfa-

de aspirasjonsfare. Gode CT-bilder er viktig for å få infor-

ren endoskopør. Ved store WON og utbredelse i bekkenet

masjon om størrelse og utbredelse av WON, avstand fra

vil et nasocystisk skylledren som legges i dype deler av

ventrikkel, eventuelle større blodkar (f.eks miltkarene)

kaviteten via endoskopkanalen kunne fremme tilheling.

som kan gå gjennom kaviteten og tilstedeværelse av gas-

Kjemisk debridement med hydrogenperoksid eller strep-

triske varicer med tanke på komplikasjonsrisiko. CT-bil-

tokinase er også brukt mange steder (8), men det finnes

dene vil også kunne gi noe informasjon om andelen faste

begrenset dokumentasjon for denne behandlingen og

nekroser i kaviteten og dermed risiko for et mer kompli-

nytten synes å være usikker (7).

sert forløp med behov for nekrosektomi. Før punksjon brukes doppler for å unngå punksjon gjennom/i nærhe-

Direkte endoskopisk nekrosektomi kan gjentas i flere

ten av blodkar. Nye «alt-i ett» systemer hvor man kan

runder etter behov og klinisk respons. Om ekstern dre-

gjøre ultralydveiledet direkte frihåndspunksjon av WON

nasje skal gjøres i tillegg i tidlig fase ved dyp/parakolisk

og innleggelse av LAMS uten gjennomlysning og uten

utbredelse er også under diskusjon, men man anbefaler

instrumentbytte har kommet på markedet. Ved hjelp av

å avvente klinisk effekt av endoskopisk behandling i før-

diatermi punkteres ventrikkelvegg og deretter kapsel,

ste omgang da man som oftest vil komme til målet med

og distale krave på LAMS utløses ultralydveiledet inne i

endoskopisk behandling alene (9, 13-15). Tilhelingstid er

kaviteten. Deretter utløses proksimale krave i ventrikkel.

normalt 4-6 uker avhengig av størrelse, utbredelse og an-

Stenten er selvekspanderende, men for å sikre rask dre-

del faste nekroser i kaviteten. Stenten fjernes som regel

nasje av infisert materiale kan stenten dilateres ved hjelp

enkelt med gastroskop og fremmedlegemetang eller slyn-

av en ballong. Normalt legges en LAMS med lengde 10

ge. Klinisk suksessrate for endoskopisk terapi rapporte-

mm og diameter 15 mm når fullt ekspandert (11). Puss

res til 80-94% (9, 13, 14)

kan aspireres til dyrkning, ofte er det oppvekst av flere bakteriearter og sopp. Deretter kan man eventuelt bytte

KOMPLIKASJONER

til et gastroskop og føre skopet gjennom LAMS og inn i

Komplikasjoner sees hos 10-18% (9, 13, 14, 16) og er blant

WON for direkte inspeksjon. Dette gjøres med forsiktig-

annet assosiert med størrelse og utbredelse av WON, an-

het slik at stenten ikke disloseres. I de fleste tilfeller vil en

del faste nekroser versus væske, blodkar i kaviteten, til-

stent/LAMS være tilstrekkelig for drenasje. Teknisk suk-

stedeværelse av gastriske varicer og pseudoaneurismer.

sessrate er høy, 97-100% (9,13-14).

Perforasjon i forbindelse med innleggelse av LAMS er sjeldent.

Videre strategi vil så variere mellom ulike sentra avhengig av størrelse på WON, andel faste nekroser i WON, ka-

Blødninger forekommer hos ca 6% (14,16). Disse er oftest

pasitet, m.m. Det finnes ingen standardisert behandling

selvbegrensende og kan behandles konservativt, men

videre; om man skal planlegge gjentatte endoskopier

inter­ vensjonsradiolog må være tilgjengelig da coiling

eller la klinisk respons eller CT-kontroll styre behovet

kan bli nødvendig i noen tilfeller. Det har vært bekym-

for ytterligere endoskopisk intervensjon er under disku-

ring for senblødninger i forløpet dersom stenten blir lig-

sjon (7,10). Mange pasienter (50-75%) vil klare seg med

gende for lenge, men det er fortsatt usikkert om dette er

drenasje alene (15,16), og det vil være tilstrekkelig å la

et signifikant problem innen vanlig behandlingstid. Sten-

pasienten gå med stent i ca 4 uker før CT-kontroll og fjer-

ten bør ligge til WON har gått i regress. Ved bruk av LAMS

ning av stent. Ved store WON, høy andel faste nekroser

vil kraver i begge ender av stenten forebygge stentmigra-

og utbredelse ned i bekkenet/parakolisk vil mer aggressiv

sjon (14, 16). Risikoen for migrasjon er størst i forbindelse

behandling med skylling og nekrosektomi ofte være nød-

med DEN (15) hvilket gjør at man venter til fisteltrakten

vendig (7, 16). Ny endoskopi anbefales da etter noen (3-5)

har modnet noen dager før dette utføres (8, 10). Disloka-

dager hvor man fører et gastroskop gjennom stenten og

sjon av stent ved DEN kan som regel behandles endosko-

inn i kaviteten, skyller og fjerner løse nekroser ved hjelp

pisk med reposisjonering av stent eller innleggelse av ny

av slynge, kurv eller annet. Det er viktig at man er orien-

LAMS. Andre komplikasjoner til DEN er bakteremi/sepsis,

tert (CT-bilder) om eventuelle store kar i eller i relasjon

luftemboli, og perforasjon, men det er begrensede data

140 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

med tanke på forekomst og risiko. En mer vanlig kompli-

ansert terapeutisk endoskopi har fått en sentral plass i

kasjon i forløpet er inadekvat drenasje og stent­okklusjon

første­linjebehandlingen. I de fleste tilfeller vil man kom-

som gir forsinket tilheling eller nytt oppbluss av infek-

me til målet med endoskopisk behandling alene med re-

sjon og sepsis. Den vanligste årsak til stentokklusjon er

lativt liten komplikasjonsrisiko dersom prosedyrene ut-

fastsittende nekrotisk materiale som må fjernes endosko-

føres av kompetent personell. Nye stenter har forenklet

pisk. Når kaviteten tømmes for innhold og faller sammen

den endoskopiske prosedyren betydelig, men fortsatt er

vil veggen kunne legge seg mot stentåpningen og hindre

det behov for å utvikle bedre instrumenter for direkte

drenasje. Mange velger å legge en eller to pigtailstenter

endoskopisk nekrosektomi. Tross bedre behandling er

gjennom LAMS, spesielt hos risikopasienter hvis man

infiserte nekroser i forløpet av akutt pankreatitt fortsatt

ikke planlegger endoskopisk kontroll i løpet av den første

en alvorlig tilstand som krever komplisert behandling og

uken, for å forebygge obstruksjon av LAMS. ­Effekten av

håndtering i et multidisiplinært team med erfaring i vur-

dette er imidlertid dårlig dokumentert. Videre diskuteres

dering og behandling av tilstanden.

hvorvidt blødningsrisiko reduseres ved bruk av pigtailstenter i LAMS da det vil kunne hindre erosjon av stentkrave mot kapsel når kaviteten faller sammen, men også her mangler dokumentasjon på nytte.

REFERANSER: KONKLUSJON Det har vært et paradigmeskifte i behandling av infiser-

KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

te nekroser ved alvorlig pankreatitt de senere år, og av-

Besøk oss på stand Kirurgisk Høstmøte

Mediplast AS Tollbugata 115, 3041 Drammen Tlf kundeservice: 32 88 11 00 mediplast@mediplast.no

KIRURGEN 3mediplast.com 2022 I 141

TEMA: PANKREATITT

GALLESTEINSUTLØST PANKREATITT Gallesteinssykdom er den desidert vanligste årsaken til akutt pankreatitt i Norge i dag. Timing og håndtering av kolelithiasis og koledokolithiasis i relasjon til en episode med akutt gallesteinsutløst pankreatitt er en hverdagslig problemstilling ved de fleste norske sykehus, og er ofte en kilde til kollegial debatt rundt valg av tilnærming, rekke­følge og hastegrad for prosedyrer.

LINN SÅVE NYMO, KIM ERLEND MORTENSEN GASTROKIRURGISK AVDELING VED UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE, TROMSØ KORRESPONDANSE: LINN SÅVE NYMO - LINNSNYMO@GMAIL.COM

NÅR ER DET INDIKASJON FOR ENDOSKOPISK

og at risiko for nye gallesteinsrelaterte sykdomsepisoder

­R ETROGRAD KOLANGIOPANKREATIKOGRAFI I TIDLIG

i en eventuell ventetid er betydelig (25%) (7). Prosedyren

FASE AV AKUTT PANKREATIT T?

trengs ikke utsettes til alle inflammasjonstegn er i kom-

Ved påvist eller høy mistanke om samtidig obstruktiv ko-

plett regress, den viser seg ofte å være teknisk enklere

langitt vil det foreligge indikasjon for endoskopisk retro-

enn «fryktet», og kan i de aller fleste tilfeller gjennom-

grad kolangiopankreatikografi (ERCP) som øyeblikkelig

føres ved laparoskopi. De fleste guidelines anbefaler nå

hjelp-prosedyre, men ellers ikke (1-3). ERCP i tidlig fase

at pasienter med mild gallesteinsutløst pankreatitt får

kan også vurderes ved uttalt kolestase uten kolangitt, men

utført profylaktisk kolecystektomi under primærinnleg-

da med noe lavere hastegrad. Indikasjonen for ERCP vil

gelse. Praktiske og organisatoriske forhold som dårlig

i begge tilfeller være å behandle (eller forebygge) kolan-

operasjonskapasitet kan innvirke på klinisk praksis, og

gitt, og ikke pankreatitten i seg selv. Det har vært foreslått

studier fra en rekke land, blant annet USA, har vist at

at tidlig stensanering i choledochus (innen 48-72 timer

dette gjennomføres i svært variabel grad (8). Hva status

fra sykdomsdebut) også kan gi et mildere pankreatit-

er i Norge per i dag er ikke kjent.

tforløp, men det foreligger ikke god evidens for dette (4).

I tillegg vil alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner

Ved moderat og alvorlig (nekrotiserende) pankreatitt har

(for eksempel blødning eller perforasjon) hos pasienter

tilnærmingen til kolecystektomi i det akutte forløpet vært

i tidlig forløp av en alvorlig pankreatitt kunne være po-

mer avventende (9), og for pasienter med de alvorligste

tensielt livstruende. Det er verdt å merke seg at moder-

forløpene kan prosedyren i praksis ende med å bli utsatt

at hyperbilirubinemi også kan være betinget i ødem fra

til etter langvarig rekonvalesens. Moderne tilnærming

pankreatitt, og utgjør ikke i seg selv indikasjon for akutt

med endoskopisk og mini-invasiv retroperitoneal tilgang

ERCP om det ikke foreligger radiologiske og kliniske hold-

til nekroser, og derav mindre påvirkning av den intra-

epunkter for samtidig obstruktiv kolangitt.

peritoneale kaviteten, er foreslått å medvirke til at det er både trygt og mulig å fremskynde kolecystektomi også for

PROFYLAKTISK KOLECYSTEKTOMI ET TER GALLESTEINSUTLØST PANKREATIT T – FOR HVEM, OG NÅR?

denne pasientkategorien (6, 10, 11). Kolecystektomi lar

Det korte svaret er «alle», og så raskt pasienten ­bedømmes

aroskopisk. En observasjonsstudie fra Nederland foreslår

å være i form til prosedyren.

at kolecystektomi bør være gjennomført innen åtte uker

seg også i denne pasientgruppen oftest gjennomføres lap-

etter utskrivelse ved nekrotiserende pankreatitt (11).

Det foreligger overbevisende holdepunkter for at tidlig

­Pasienter med moderate og alvorlige initiale forløp, hvor

kolecystektomi ved mild akutt pankreatitt er trygt (5, 6)

intervensjon mot nekroser viser seg å ikke bli nødven-

142 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

BILDE 1: Hele prosedyren gjennomføres med pasienten i ryggleie og ett skopi-rack. Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

dig, kan trolig også vurderes for kolecystektomi under

førstegangs akutt idiopatisk pankreatitt er vist å reduse-

primærinnleggelse.

re risiko for residiv (14), hvilket antyder at dagens diagnostiske verktøy for mikrolithiasis ikke er tilstrekkelige.

ER ENDOSKOPISK SFINKTEROTOMI ET HOLDBART

Pasienter med idiopatisk pankreatitt som ellers egner seg

­A LTERNATIV TIL K ­ OLECYSTEKTOMI SOM PROFYLAKSE

for, og er motiverte for kolecystektomi, kan og bør trolig

VED KOLEDOKOLITHIASIS?

tilbys dette. En bør være oppmerksom på mulighet for tu-

Profylaktisk endoskopisk sfinkterotomi alene har tid-

mor som utløsende årsak til pankreatitt i denne pasient-

ligere vært ansett som et alternativ for eldre og ellers

gruppen, og preoperativ utredning med CT-pankreas og

skrøpelige pasienter. Det foreligger god evidens for at

EUS for vurdering av pankreasparenkymet bør vurderes,

sfinkterotomi alene ikke gir like gode resultater som

spesielt hos middelaldrende og eldre pasienter (3).

kolecystektomi (12) og sfinkterotomi er heller ikke uten komplikasjonsrisiko. I takt med økende bred erfaring

KOLECYSTEKTOMI PLANLEGGES, MEN HVA MED

og lave komplikasjonsrater etter laparoskopisk tilgang

­E VENTUELLE RESTKONKREMENTER I CHOLEDOCHUS?

ved kolecystektomi, bør endoskopisk sfinkterotomi som

Pasienter som har gjennomgått gallesteinsutløst pan-

profylakse mot komplikasjoner til koledokolithiasis i dag

kreatitt vil alle enten ha eller ha hatt koledokolithiasis.

kun vurderes hos en stadig mindre pasientgruppe som

Tilstedeværelse av eventuelle restkonkrementer bør vur-

bedømmes å enten ikke ville tåle generell anestesi eller

deres når kolecystektomi skal gjennomføres, enten ved

har andre kontraindikasjoner for intraabdominal kirur-

hjelp av preoperativ radiologi (MRCP og eventuelt EUS)

gi. Høy alder i seg selv bør ikke være avgjørende.

eller peroperativ kolangiografi og beredskap for stensanering i choledochus under samme prosedyre. Normale

HVOR GRUNDIG BØR EN LETE ET TER KOLELITHIASIS HOS PASIENTER MED « IDIOPATISK» PANKREATITT?

gallestaseprøver og manglende typisk smertebilde utelukker ikke koledokolithiasis.

Okkult gallesteinssykdom er antatt å være tilgrunnliggende årsak for en betydelig andel av pasienter med diagno-

I Norge har tradisjonell tilnærming vært å gjøre MRCP

sen idiopatisk pankreatitt. Ved negativ UL og MRCP vil

preoperativt og ved påvist restkonkrement i choleo-

videre utredning med endoskopisk ultrasonografi (EUS)

dochus, gjøre ERCP med stensanering i egen separat

kunne avsløre mikrolithiasis hos ytterligere omlag 30%

prosedyre i forkant av kolecystektomi. Det er imidlertid

av pasientene (13). Profylaktisk kolecystektomi selv etter

også mulig å gjøre en-stegs prosedyre med laparoskopKIRURGEN 3 2022 I 143

TEMA: PANKREATITT

A

B

C

D

BILDE 2: A) Kroniske inflammatoriske forandringer i og rundt galleblæren. Ductus cysticus identifiseres og friprepareres på vanlig måte. B) Klips ­oppad mot galleblæren for å unngå stentap. Tomi høyt oppe i cysticus-veggen, C) Kateter for kolangiografi føres inn i tomi. D) Tangen med inneliggende kateter låses rundt tomi i ductus cysticus. Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

isk-endoskopisk rendezvous ERCP under kolecystektomi.

doskopisk rendezvous ERCP under kolecystektomi er rel-

Etter incisjon i ductus cysticus gjøres peroperativ kol-

ativt utbredt praksis i Sverige og har i løpet av de siste

angiografi og hvis konkrementer i choledochus påvises,

årene også blitt etablert som standard ved vår avdeling

føres guidewire ante­grad ned i duodenum for enkel og

(UNN Tromsø) med gode erfaringer. Blant fordelene med

sikker tilgang til choledochus under umiddelbar ERCP.

en-stegs prosedyre er sikker tilgang til direkte kanylering

Inngrepet avsluttes med å lukke ductus cysticus og kom-

av choledochus under ERCP (redusert risiko for post-ER-

plettere kolecystektomi (Bilde 2). En Cochrane-analyse

CP-pankreatitt) og intraoperativ kolangiografi har trolig

fra 2018 hvor ett-steg versus to-stegs tilnærming ble

høyere sensitivitet for deteksjon av koledokolithiasis enn

sammenlignet, dro ingen sikre konklusjoner utover kor-

MRCP (17, 18). I tillegg medfører en-stegs prosedyre ras-

tere liggetid ved ett-stegs prosedyre (15). En annen sys-

jonell ressursbruk av operasjonsstue, anestesi og senge-

tematisk oversiktsartikkel og metanalyse fra samme år

post, og pasientene blir ferdigbehandlet raskere. Behovet

konkluderte med at laparoskopisk-endoskopisk rendez-

for preoperativ radiologi (MRCP, EUS) reduseres også. Av

vous ERCP bør foretrekkes foran alle andre kombinas-

organisatoriske ulemper kan behov for samlokalisert ER-

joner av kolecystektomi og non-rendezvous ERCP (før,

CP-kompetanse også utenfor normal arbeidstid nevnes.

under eller etter kolecystektomi) (16). Laparoskopisk-en144 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

BILDE 3 (fra ERCP-skop): A) Guidewire i duodenum trekkes tilbake til like utenfor papillen, B) Guidewire dokkes direkte i sfinkterotom. Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

BILDE 4: A) Peroperativt kolangiogram med funn av større konkrement i distale choledochus. B) Guidewire føres via kolangiografi-kateter i ductus cysticus antegrad ned i duodenum. (Overprojeksjon fra laparoskopi-tangen kan unngås ved å føre tangen inn via en av de laterale portene under høyre kurvatur). Bildet publiseres med pasientens tillatelse.

En tredje alternativ tilnærming er kolecystektomi med

tilnærmingen gir naturlig nok den laveste risikoen for

samtidig koledokotomi for stensanering ved radiologisk

prosedyrerelatert pankreatitt, men omkostningen ligger

bekreftet koledokolithiasis. Denne metoden er best egnet

i risiko for gallelekkasje (16).

for pasienter med utvidet ekstrahepatisk galletre, og er spesielt aktuelt for pasienter med enten store konkre-

Takk til Keyur Radiya (UNN Tromsø) for bidrag med bilder

menter, hvor steinekstraksjon via ERCP kan være vanskelig, eller som er anatomisk mindre tilgjengelig for standard ERCP grunnet tidligere kirurgi, for eksempel gastric bypass-opererte. Inngrepet er vist å trygt kunne gjøres laparoskopisk, men forutsetter (uavhengig av til-

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

gang til bukhulen) erfaring med kirurgi i området. Denne KIRURGEN 3 2022 I 145

TEMA: PANKREATITT

KIRURGI SOM SMERTEBEHANDLING VED KRONISK PANKREATITT – HVEM, NÅR, OG HVORDAN? Pasienter med kronisk pankreatitt og smerteforverring innlegges ofte akutt på en kirurgisk sengepost. Mangel på kirurgisk behandlingstilbud kan føre til suboptimal behandling av denne store og krevende pasientgruppen. Det er derfor viktig å øke kompetansen om kirurgi ved kronisk pankreatitt. Ved de fleste sykehus er gastroenterologer og endoskopører ansvarlige for behandlingen, men mange pasienter har anatomiske forandringer som gjør at endoskopi ikke er aktuelt eller ikke fører til smertelindring. Behandlingsstrategien bør derfor diskuteres i multidisiplinære team.

ANNE WAAGE1, OLOF VINGE HOLMQUIST 2, TORE THOLFSEN1, KNUT JØRGEN LABORI1 1SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS 2

SEKSJON FOR GASTROKIRURGI, ST. OLAVS HOSPITAL

KORRESPONDANSE: ANNE WAAGE - UXAWAA@OUS - HF.NO

BAKGRUNN

gi er lovende, med bedring av smerter hos flertallet av pa-

Pasienter med kronisk pankreatitt er en heterogen og

sientene (2, 3). Til tross for dette er det fortsatt lite fokus

krevende pasientgruppe. Prevalensen i Norge estimeres

på kirurgisk behandling ved kronisk pankreatitt i det

til 120–140/100 000 innbyggere. Sykdomsrelaterte plager

norske fagmiljøet. Det er grunn til å anta at få avdelinger

varierer fra symptomfrihet eller isolert påvirkning av

er kjent med og følger internasjonale retningslinjer når

pankreasfunksjon til invalidiserende smerter og redusert

det gjelder indikasjon for operativ behandling (4). Dette

livskvalitet. Selv om mange pasienter har lite plager vil

kan føre til at denne pasientgruppen får lav prioritet i

en stor andel i løpet av sykdomsforløpet utvikle sympto-

det gastrokirurgiske miljøet og i tillegg havner i skyggen

mer med smerter og behov for sykehusinnleggelse. Hvor

av onkologiske pasienter ved regionssykehus som har

stor andel dette gjelder er vanskelig å estimere fordi det

ansvar for lever- og pankreaskirurgi. Potensielle kon-

både antas å foreligge store mørketall og det mangler

sekvenser av et manglende tilbud for kirurgi ved kronisk

komplette registre.

pankreatitt er mange. Suboptimal behandling kan gi vedvarende plager og redusert livskvalitet for den enkelte

Denne artikkelen gir en oversikt over indikasjoner for

pasient, men kan også føre til økt bruk av helseressurs-

kirurgi og kirurgiske behandlingsalternativer. Når det

er da mange pasienter innlegges gjentatte ganger med

gjelder utredning ved kronisk pankreatitt vises det til

smerteresidiv uten at muligheten for en kirurgisk løsning

«Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk

er vurdert.

pankreatitt» (1). I denne veilederen redegjøres det også for ulike behandlinger hvor kirurgi angis som et av alter-

Optimalisering av behandlingen og seleksjon av pasien-

nativene som bør vurderes.

ter for kirurgi krever et bredt tverrfaglig samarbeid. Ved onkologiske problemstillinger er diskusjon i multidisi-

Smerter relatert til kronisk pankreatitt er den viktigste

plinære team (MDT) veletablert, men kun få avdelinger

indikasjonen for kirurgi. Resultater publisert etter kirur-

har MDT-møter for pasienter med kronisk pankreatitt, til

146 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

Ja

Nei

Pseudotumor/ Forkalkning i caput

Partington-­ Rochelle

Dilatasjon av pankreasgangen

Ja

Pseudotumor/ forkalkning i caput

Frey

Whipple

Nei

*

Forkalkning/ fibrose i hele kjertelen

Isolert patologi i halen

Total ­pankrea­tektomi

Distal pankreas­ reseksjon

FIGUR 1: Strategi ved Oslo Universitetssykehus (OUS) for valg av operasjonsmetode basert på CT funn. *Bern/Beger kan være aktuelt, men det finnes ofte uttalte forandringer i pankreashodet med sekundær påvirkning av både duodenum og ­choledochus og/eller mistanke om malignitet. Dette gjør at pankreatoduodenektomi (Whipples operasjon) oftest er indisert.

tross for sykdommens kompleksitet og utstrakte behov

vil det kunne oppstå økt trykk intraduktalt/intraparen-

for samarbeid på tvers av spesialiteter.

kymalt. Årsakene til obstruksjon er oftest strikturer eller konkrementer i pankreasgangen eller parenkymfor­

Det er ofte diskrepans mellom radiologisk påvist pankre-

kalkninger med sekundær kompresjon. Dette omtales

aspatologi og pasientens plager. Det er pasientens smer-

ofte som «plumbing theory». Endoskopisk retrograd ko-

ter og ikke omfanget av de anatomiske forandringene

langiopankreatografi (ERCP) med sanering av konkre-

som avgjør om det foreligger operasjonsindikasjon. Selv

menter i pankreasgangen, endoskopisk stent eller kirur-

ved store anatomiske forandringer kan pasienten være

gisk avlastende pankreatikojejunostomi/-gastrostomi gir

helt smertefri. Fokus rettes da mot optimalisering av all-

dekompresjon av pankreasgangen og potensiell smerte-

menntilstand, tilstrekkelig enzymsubstitusjon og oppføl-

lindring.

ging av eksokrin og endokrin funksjon. Disse pasientene kontrolleres ved gastromedisinsk poliklinikk eller hos

Ved «focal theory» antas smertetriggeren primært å være

fastlege. Ved pankreatittsekvele med isolert utvikling av

på parenkymnivå og utløser intrapankreatiske nevro­

striktur i gallegang/duodenum eller pseudocyster som

patiske smerter. Hos disse pasientene finnes det ingen

ikke er tilgjengelig for endoskopisk behandling kan pasi-

endoskopisk løsning fordi pankreasgangen oftest er uaff-

enten være smertefri, men likevel være kandidat for ope-

isert. Reseksjonskirurgi kan være indisert, og omfanget

rasjon. Kirurgisk bypass (hepatikojejunostomi/gastroen-

av denne er avhengig av lokalisasjonen av patologi og om

terostomi) og/eller dekompresjon (cystogastrostomi) kan

dette er begrenset til deler av kjertelen eller om hele kjer-

da være aktuelt. Kirurgi ved disse tilstandene omtales

telen er affisert.

ikke i denne oversikten.

Hos de fleste pasienter hvor operasjon er indisert, antas PATOGENESEN VED SMERTESYNDROM

årsaken til smertesyndromet å være mer sammensatt og

For å forstå grunnlaget for de ulike kirurgiske behan-

inkludere både dilatasjon av pankreasgang og patologi i

dlingsstrategiene for smerter ved kronisk pankreatitt, er

pankreaskjertelen. Dette krever en kirurgisk kombinert

det nødvendig å forstå patogenesen bak utviklingen av

reseksjons- og dekompresjonsprosedyre.

smertesyndromet. Ved obstruksjon av pankreasgangen KIRURGEN 3 2022 I 147

TEMA: PANKREATITT

A

3A: CT viser intraduktalt konkrement med sekundær dilatasjon av pankreasgangen (a). Endoskopisk behandling var mislykket og det ble senere utført Partington-Rochelle prosedyre (b, c)

B

FIGUR 2: Partington-Rochelle-prosedyre. Langsgående spalting av pankreasgangen med side-til-side pankreati­kojejunostomi.

3B: Langsgående spalting av en dilatert pankreasgang i en fibrøs kjertel.

PREOPERATIV UTREDNING Computer tomografi (CT) av pankreas gir hos de fleste pa-

C

sienter tilstrekkelig informasjon for vurdering av operasjonsstrategi. CT påviser både patologi i pankreasvevet (forkalkninger, dilatasjon av pankreasgang) og patologi i nærliggende strukturer som kan påvirke valg av kirurgisk prosedyre. Magnetisk resonans (MR) skanning, eventuelt med samtidig sekretinstimulering, kan være indisert hos selekterte pasienter, men det er viktig å være klar over begrensningene ved MR. MR påviser ikke konkrementer/ forkalkninger annet enn som utsparinger i en væskefylt gang. Endoskopisk ultralyd (EUS) kan også være indisert i utredningen, men da oftest for å bekrefte pankreatitt­ diagnosen eller å påvise gallesten. EUS har liten verdi for avklaring av kirurgisk strategi.

3C: Anleggelse av side-til-side pankreatikojejunostomi på Roux-en-Ysegment.

Utredning av etiologi og endokrin og eksokrin funksjon forutsettes utført via gastromedisinsk poliklinikk eller fastlege. Ved mistanke om idiopatisk pankreatitt hos unge pasienter er det spesielt viktig å avklare om det foreligger

pankreaskreft og total pankreatektomi kan være et alter-

hereditær pankreatitt, da dette kan få konsekvenser for

nativ. Det er generelt viktig at disse pasientene unngår

valg av operasjonsstrategi. Blodprøve for analyse av gen-

eksponering for andre risikofaktorer som røyk og alko-

mutasjoner (PRSS1, SPINK1, CFTR) bør utføres. Ved PRS-

hol, da både PRSS1-, SPINK1- og CFTR-mutasjonene i seg

S1-mutasjon foreligger det en økt risiko for utvikling av

selv disponer for utvikling av pankreatitt.

148 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

FIGUR 4: Peustow-Gillesby-prosedyre. Distal pankreasreseksjon med splenektomi og pankreatikojejunostomi mot reseksjonsflaten i pankreas.

Preoperativ utredning inkluderer også leverprøver. Ved

Det er viktig å vurdere kirurgi på et tidlig tidspunkt da

unormale verdier kan en kirurgisk løsning som omfatter

mangeårig smertestimuli kan gi en sentral autoreguler-

avlastning, eventuelt reseksjon av gallegang være indi-

ing med remodellering av smertefibre og føre til vedva-

sert. CA 19-9 tas ved uavklarte fokale lesjoner, men er

rende nevropatiske smerter, selv om fokus for smertene

ikke diagnostisk for verken pankreaskreft eller kronisk

fjernes. Denne såkalte «wiring theory» kan sammenli-

pankreatitt, og lett forhøyede CA 19-9 verdier også kan

knes med forklaringen bak «fantomsmerter», som er

sees ved andre tilstander.

kjent fra andre fagområder innen kirurgien (5). Mange pasienter henvises til vurdering for kirurgi altfor sent i

SYKEHISTORIE

sykdomsforløpet, etter at både opiatavhengighet og sen-

Indikasjon for kirurgi stilles ut fra pasientens smert-

tral autoregulering har oppstått. Sannsynligheten for at

er og påvirkning av livskvalitet. Det er nødvendig med

kirurgi kan gi smertelindring er da betydelig redusert.

en grundig anamnese for avklaring av sykehistoriens

Nevrolyse med plexus coeliacus-blokade ble tidligere dis-

lengde og smertemønsteret. Intermitterende smerter

kutert hos selekterte smertepasienter med kronisk pank-

med symptomfrie intervall gir bedre prognose for post­

reatitt uten annet behandlingsalternativ, men denne be-

operativ smertefrihet enn i tilfeller hvor sentrale nerve­

handlingen er kontroversiell på grunn av kortvarig effekt

baner påvirkes med konstante smertestimuli. Forbruk

og risiko for raskt smerteresidiv (6).

av alkohol og nikotin må kartlegges. Hos pasienter med et pågående alkoholoverforbruk kreves minimum tre til

OPERASJONSTEKNIKK

seks måneders fravær av dette før vurdering for kirurgi.

Kirurgi som smertebehandling ved kronisk pankreatitt

Pågående røyking kan bidra til progresjon av sykdom-

deles inn i fire hovedkategorier:

men. Opiatbruk, antall endoskopiprosedyrer, varigheten av smertene og smertemønsteret er alle variabler som

Dekompresjonsprosedyrer, reseksjonsprosedyrer, kom-

predikerer sannsynligheten for smertefrihet etter oper-

binerte dekompresjons- og reseksjonsprosedyrer og total

asjon (3).

pankreatektomi. For å unngå feiltolkninger, anbefales KIRURGEN 3 2022 I 149

TEMA: PANKREATITT

A

FIGUR 5: CT bilde viser forkalkninger i pankreasparenkymet og konkrementer i pankreasgangen. Her der det indikasjon for duodenumsparende pankreashodereseksjon.

FIGUR 6: Duodenumsparende pankreashodereseksjoner (DPPHR) 6A: Freys prosedyre. Resesksjon av fremre del av pankreas­hodet og langsgående spalting av pankreasgangen. ­Anleggelse av side-til-side pankreatikojejunostomi.

det i litteraturen å bruke anatomiske beskrivelser av op-

ning av pankreasgangen til ventrikkel er også beskrevet

erasjonsprosedyrer og unngå kun bruk av egennavn (7).

og foretrekkes ofte ved laparoskopisk teknikk. Avlastningsprosedyrer er indisert hos pasienter hvor proksi-

Det kirurgiske strategivalget beskrives i figur 1 og base-

mal obstruksjon av pankreasgangen fører til dilatasjon

res på om det foreligger:

av denne og hvor forsøk på endoskopisk behandling

• Dilatasjon av pankreasgangen

mislykkes (Figur 3A-C). En primær kirurgisk løsning som

• Forkalkninger/patologi i parenkymet

alternativ til endoskopisk stentbehandling har imidler-

(fokalt eller d ­ iffust)

tid gitt best resultat i flere randomiserte studier, både

• Striktur i duodenum/gallegang

for medisinske og økonomiske endepunkt (9-11). Pank-

• Mistanke om malignitet

reatikojejunostomi er derfor også aktuelt som alternativ til gjentatte stentbytter. Det finnes god dokumentasjon i

Inngrepene utføres oftest med åpen teknikk, unntaket er

litteraturen på at hyppige endoskopiske prosedyrer pre-

distal pankreasreseksjon hvor laparoskopisk tilgang nå

dikerer dårligere resultat på smertesyndromet dersom

er rutine ved de fleste avdelinger. Dersom utredningen

det senere utføres kirurgi (3). Det er derfor viktig med et

gir mistanke om pankreaskreft følger behandlingen nas-

tett samarbeid med endoskopørene for diskusjon av be-

jonale retningslinjer for pankreaskreft og kirurgi utføres

handlingsstrategien i tilfeller hvor både endoskopisk og

med standard onkologisk reseksjonsteknikk. Spesifik-

kirurgisk løsning kan være aktuelt.

ke kronisk pankreatitt operasjoner er ikke indisert ved mistanke om kreft.

2. Reseksjonsprosedyrer Distal pankreasreseksjon kan være indisert ved fokal

1. Dekompresjonsprosedyrer

patologi i pankreashalen. En distal okklusjon av pank-

Allerede i 1960 beskrev Partington-Rochelle en kirurgisk

reasgangen er vanskelig å løse endoskopisk. Ved fokal pa-

teknikk for avlastning av pankreasgangen med side-

renkympatologi i halen i en ellers upåfallende pankreas

til-side pankreatikojejunostomi anlagt som Roux-en-Y

kan distal pankreasreseksjon være en effektiv løsning. I

løsning (Figur 2) (8). Pankreatikogastrostomi med avlast-

tilfeller hvor en papillenær striktur ikke kan utelukkes,

150 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

B

6B: Begers operasjon. Reseksjon av caput pancreatis over vena portae med deling av galle­ gang. To pankreatikojejun­ostomianastomoser.

C

6C: Berns operasjon. Reseksjon av caput pancreatis med deling av galle­gang, men bevart ­bakre pankreaskapsel. Anleggelse av pankreatikojejunostomi mot ­reseksjonsranden i pankreashodet.

FIGUR 7: Berns prosedyre. Reseksjon av fremre del av pankreashodet er utført. Bildet viser inneliggende stent i gallegang (a) og pankreasgang (b) som fjernes før det anlegges en pankreatikojejunostomi.

kan det gjøres en distal pankreasreseksjon kombinert

Ved Freys operasjon (Figur 6a) utføres en langsgående

med anleggelse av pankreatikojejunostomi mot reseks-

spalting av hele pankreasgangen og reseksjon av frem-

jonsranden i pankreas (Puestow-Gillesbys prosedyre) for

re del av pankreashodet ned til den intrapankreatiske

å sikre avlastning av pankreasgangen og forebygge post-

delen av distale choledochus. Deretter utføres en side-til-­

operativ fistulering (Figur 4) (12). Ved distal pankreas-

side pankreatikojejunostomi som en sammenhengende

reseksjon kan miltbevarende kirurgi vurderes hvis det er

anastomose med Roux-en-Y løsning (13). Ved samtidig be-

teknisk mulig.

hov for avlastning av galleveier kan choledochus spaltes i bunnen av reseksjonstomten, alternativt kan det anleg-

Ved patologi i pankreashodet, spesielt hos pasienter med

ges en separat hepatikojejunostomi.

samtidig obstruksjon distalt i gallegangen eller duodenal patologi, er pankreatoduodenektomi (Whipples opera-

Ved Begers operasjon (Figur 6b) reseseres pankreas­

sjon) aktuelt. Dette inngrepet løser ikke eventuell patologi

parenkymet over vena portae og pankreashodet tas med

distalt i pankreas. Ved mistanke om striktur distalt i pan-

i preparatet, men en brem av parenkymet inn mot du-

kreasgangen eller parenkympatologi i halen som mulig til-

odenum beholdes. Distale choledochus deles intrapank-

leggsfokus for smerter bør annen kirurgisk strategi velges.

reatisk. Pankreasgangen spaltes ikke distalt for reseksjonsnivået. Det utføres pankreatikojejunostomi både mot

3. Kombinerte dekompresjons- og reseksjons­

distale og proksimale reseksjonsrand i pankreas (14).

prosedyrer

Begge anastomosene utføres på samme tynntarmsløp

Ved dilatasjon av pankreasgangen og patologi med for-

med Roux-en-Y løsning.

kalkning og/eller pseudotumor i pankreashodet (Figur 5) er duodenumsparende pankreashodereseksjon (DPPHR)

Berns prosedyre (Figur 6c) er en videreutvikling/foren-

indisert (Figur 6). Det er flere modifikasjoner av denne

kling av Begers operasjon. Ved dette inngrepet utføres

operasjonsteknikken, men Frey-, Beger- og Bern-prose-

det en isolert reseksjon av pankreashodet, men i mot-

dyrene utføres hyppigst og anatomisk utførelse av disse

setning til ved Begers operasjon beholdes den bakre del

beskrives her.

av pankreaskapselen. Den intrapankreatiske delen av KIRURGEN 3 2022 I 151

TEMA: PANKREATITT

choledochus og proksimale del av pankreasgangen deles

Ved mange avdelinger henvises pasienter direkte til en-

(15). Inngrepet gir avlastning av både gallegang og pan-

doskopisk behandling uten forutgående tverrfaglige di-

kreasgang, men som ved Begers operasjon er dette inn-

skusjoner. Det er viktig at kolleger som har ansvaret for

grepet kun indisert hvis pankreas-patologien er begren-

endoskopiske prosedyrer også vurderer en kirurgisk

set til pankreashodet (Figur 7).

løsning som alternativ til gjentatte stent-bytter og stiller seg kritisk til et fortsatt endoskopisk løp. Dersom pa-

Valg av ulike typer duodenumsparende pankreashode-

sienten etter to til tre stentbytter, eventuelt med tillegg

reseksjoner varierer mellom avdelinger basert på erfa-

av endoskopisk blokking av striktur, får smerteresidiv

ring og tradisjon, mer enn anatomiske funn. Ved de fleste

etter stentfjerning bør kirurgi vurderes. Ved mislykket

avdelinger foretrekkes Freys prosedyre siden fordelen

forsøk på blokking/innleggelse av stent, hvor det en-

med denne i forhold til Bern og Beger er muligheten for

doskopisk ikke lykkes å passere et okkluderende konk-

samtidig spalting av hele pankreasgangen. I tillegg er det

rement/striktur, er det også viktig at endoskopør er kjent

ved Freys operasjon ikke nødvendig å utføre disseksjon

med muligheten for operativ behandling. Det samme

helt ned til vena portae, noe som kan være teknisk ut-

gjelder pasienter hvor smertene residiverer til tross for

fordrende med risiko for intraoperativ blødning hos en

en primært vellykket endoskopisk dekompresjon. Smer-

pasient med uttalt kronisk pankreatitt.

teresidivet kan da skyldes sykdomsprogresjon og pasienten kan derfor være tjent med en kirurgisk kombinert

Siden de fleste avdelinger har lang erfaring med pankre-

reseksjon/dekompresjons-prosedyre.

atoduodenektomi, blir oftest dette inngrepet foretrukket fremfor Begers operasjon siden begge teknikker krever

Det er også viktig å være klar over behandlingsgevinsten

omfattende disseksjon. Randomiserte studier har ikke

ved reseksjonskirurgi og at det selv ved uttalte pankre-

vist signifikante forskjeller mellom disse to prosedyrene

atittforandringer i hele kjertelen finnes et kirurgisk be-

(16).

handlingstilbud med total pankreatektomi hos selekterte pasienter.

4. Total pankreatektomi Dersom det foreligger uttalte anatomiske forandringer

Siden pasienter med kronisk pankreatitt tas hånd om på

i hele pankreasparenkymet, som gjør at endoskopisk el-

mange nivåer i helsevesenet og innen flere spesialiteter,

ler begrenset kirurgisk behandling ikke er aktuelt, kan

er det viktig med økt oppmerksomhet og kompetanse i

total pankreatektomi vurderes hos selekterte pasienter.

hele det medisinske fagmiljøet for de ulike behandlings-

Hos pasienter med residiverende idiopatiske akutte pan-

alternativene, inkludert muligheten for kirurgi.

kreatitter uten etiologisk bakgrunn som kan behandles medisinsk, kan dette inngrepet også være indisert. Ved

Selv om sykdomsbildet kan variere over tid, finnes det

PRSS1-mutasjon, med økt livstidsrisiko for pankreaskreft

ingen dokumentasjon på at sykdommen «brenner ut».

anbefales total pankreatektomi selv om det ut fra anato-

En forsinket henvisning kan føre til at pasienten fratas

miske forandringer kan være mulig med mindre omfat-

muligheten for en symptomlindrende behandling fordi

tende kirurgi (17). Dersom pasienten fortsatt har egen-

kroniske smerter over lang tid påvirker sentralnerve-

produksjon av insulin bør det tilbys samtidig autolog

systemet og gir vedvarende smerter til tross for interven-

øycelletransplantasjon (TPIAT) (18).

sjon (20).

HVEM BØR HENVISES TIL KIRURGI?

Utredning av pasienter med kronisk pankreatitt tilhører

Selv om det fortsatt er kontroverser angående behan-

den gastromedisinske spesialiteten, men definitiv be-

dling av pasienter med smertesyndrom sekundært til

handling av smertesyndromet krever en aktiv innsats fra

kronisk pankreatitt, er det internasjonalt tverrfaglig

det kirurgiske fagmiljøet for å optimalisere resultatene

enighet om at enhver pasient med kronisk pankreatitt

ved behandling av smerter ved kronisk pankreatitt.

som krever opioider som smertelindring bør diskuteres multidisiplinært for vurdering med tanke på intervensjon, enten endoskopisk eller kirurgisk (19). Selv uten behov for opiater kan kirurgi være aktuelt og bør vurderes individuelt og baseres på CT-funn, pasientens alder, komorbidet, påvirkning av livskvalitet og arbeidsførhet samt varighet av smerter.

152 I KIRURGEN 3-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

Highest Quality Surgical Instruments Since 1921

100 Years of Excellence... And Our Journey Continues

LEGACY Instruments • Superior Balance • Secure Handling • Excellent Tactile Response • New SCAN-II® Handle

For A Product Demonstration Call Us Today At

4150 7244

Master Surgery Systems AS • Tapperiet, Solistrandveien 12 • 3187 Horten Telephone: 4150 7244 | Email: admin@mastersurgerysystems.no

TEMA: PANKREATITT

ENDOSKOPI VED ­K RONISK PANKREATITT Kronisk pankreatitt representerer en kombinasjon av ulike kliniske problemer som må ­håndteres enkeltvis, men i et multidisiplinært samarbeid. Endoskopi har en plass først og fremst i de ­tilfellene der pankreatitten enten skyldes eller forårsaker drenasjeproblemer i galleveier ­eller bukspyttkjertel. I tillegg kommer transmural drenasje av pseudocyster. Denne artikkelen tar for seg de viktigste momentene knyttet til den endoskopiske tilnærmingen av disse ­pasientene. ­Anbefalingene er i tråd med nylig oppdaterte ESGE europeiske retningslinjer 2019 (1), ­Evidensbaserte europeiske retningslinjer for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt 2018 (2) og Norsk veileder for kronisk pankreatitt 2018 (3).

LARS AABAKKEN1, VEMUND PAULSEN1, TRULS HAUGE2 1

OUS - RIKSHOSPITALET, 2 OUS - ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: LARS AABAKKEN - LARSAA@MEDISIN.UIO.NO

PANKREASSTRIKTURER

kan ha ulik genese, og obstruksjon med økt hydrostatisk

Dominante strikturer i pankreasgangen kan være aktuel-

trykk i pankreasgangen er bare en av mulighetene.

le for endoskopisk terapi om de medfører smerter. Dette

Det er imidlertid den eneste som vil påvirkes av stent-

er strikturer med oppstrøms dilatasjon, som regel over 6

behandling. Effekt av stenting på smertene kan opptre

mm diameter eller økende. Lokalisasjon i caput er best

umiddelbart, men noen ganger kan det ta tid, iallfall

egnet – strikturer i corpus/cauda med parenkymatrofi i

dager. Noen få pasienter opplever også økte smerter et-

halen har trolig mindre betydning.

ter stentinnleggelse, kanskje på grunn av den mekaniske effekten av en (relativt) stiv stent.

Symptomgivende signifikante strikturer krever behandling. Før man igangsetter endoskopisk eller annen

Vi velger som regel primært 7 french pankreassten-

drenasjeterapi er det imidlertid viktig å ha vurdert mu-

ter med sidehull, ofte med pigtail i duodenallumen for

ligheten for malignitet. Adenokarsinom i pankreas fore-

å unngå dislokasjon inn i gangen som kan være svært

kommer med økt hyppighet hos pasienter med kronisk

vanskelig å håndtere. Ved vide forhold kan 10 french

pankreatitt, og billeddiagnostikken kompliseres av de

stent vurderes, eventuelt to 7 french-stenter ved siden av

inflammatoriske parenkymforandringene. Totalbildet

hverandre, noe som også opprettholder drenasje selv om

må vurderes før man legger opp til symptomatisk drena-

stentene skulle gå tett.

sjebehandling. Disse pasientene bør således vurderes i et multidisiplinært møte (MDT) før behandling startes. Ved

Ballongdilatasjon er sjelden aktuelt som behandling av

sterk malignitetsmistanke er kirurgisk håndtering tryg-

strikturene, men kan være nødvendig for å få stenter på

gest, selv om noen av disse pasientene viser seg ikke å ha

plass, i så fall vanligvis 4-6 mm ballongkaliber. Noen gan-

malign sykdom.

ger er strikturer kombinert med stein eller forkalkninger i veggen, og da må en være oppmerksom på risikoen for

Rasjonalet for å stente pankreasgangen er bedret drenas-

at ballongen brister og at kontrastinjeksjon i ballongen

je som smertebehandling. Stentbehandling har også en

isteden fører til overfylling av pankreas med pankreatit-

diagnostisk komponent – smerter ved kronisk pankreatitt

trisiko.

154 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

FIGUR 1: Pasient med et 11 mm stort konkrement i caput pancreatis. 1a) Steinen (blå pil) visualisert på CT 1b) steinen ses på tombildet (blå pil) ved ERCP. Kontrastfylt gang oppstrøms, men ikke mulig å komme forbi med wire eller stent. 1c) Bilder fra pankreasgangen (Spyglass) etter probebasert steinknusing (EHL). 1d) steinekstraksjon med kurv

FIGUR 2: Pasient med et 13 mm stort konkrement i caput pancreatis, papillenært. ESWL forsøkt. 2a) Steinen (blå pil) visualisert på tombildet ved ERCP 2b) Dilatert pankreasgang oppstrøms. 2c) Kurvekstraksjon etter vid papillotomi. 2d) Steinen i duodenum. Bare unntaksvis er steinekstraksjon av så store steiner mulig.

Stentterapi av pankreasgangen er langvarig behandling,

OBSTRUERENDE PANKREASSTEIN

tilsvarende fibrotiske strikturer i galleveiene. Vi tar van-

Pankreasforkalkninger er hyppig forekommende ved

ligvis pasientene tilbake etter tre til fire måneder initialt,

kronisk pankreatitt og kan være tilstede både i parenky-

med tanke på for eksempel ett års behandling. Deretter er

met og i gangsystemet. Obstruerende pankreasstein re-

det rimelig med et forsøk uten stent, men en del pasienter

presenterer på mange måter samme kliniske problem

vil komme tilbake med økende smerter og ønske om vi-

som fibrotiske/inflammatoriske strikturer, men behand-

dere stenting. Videre behandling bør da vurderes i et nytt

lingen er annerledes.

MDT-møte. Hos noen pasienter kan det være aktuelt med en heldekket metallstent (SEMS) eller kirurgi (2). Dette er

Disse steinene er også vesentlig annerledes enn galle-

pasienter som kan ha det bra med gjentatte stentskifter

stein. De er som regel mye hardere, og dessuten spikuler-

over år. Smertelindring over tid ble rapportert hos to tre-

te og ofte innleiret i veggen av pankreasgangen. Alt dette

deler av pasienter i en nylig publisert metaanalyse, men

gjør regulær steinbehandling med endoskopisk papillo-

etter 24 måneder er smerteresidiv svært vanlig. Her er

tomi (EPT), eventuelt dilatasjon og ballongekstraksjon,

det imidlertid viktig å reevaluere situasjonen med jevne

skuffende lite effektivt.

mellomrom, inkludert fornyet vurdering med tanke på kirurgi. Tendensen de senere årene har vært å tidligere

Pasienter med obstruerende stein i caput og proksimale

vurdere kirurgi hos pasienter med behov for langvarig

corpus blir likevel ofte henvist til ERCP primært, etter bil-

stentbehandling.

leddiagnostikk med CT – og ofte MR. Indikasjonen vil da ofte være å kartlegge situasjonen, gjøre EPT på pankreas-

I galleveiene er dekkede metallstenter stadig oftere brukt

gangen, og forsøksvis plassere en drenerende stent forbi.

som alternativ til plastikkstenter. I pankreas kan heldek-

Dette vil gi en god indikasjon på i hvilken grad steinen

ket SEMS vurderes i utvalgte tilfeller. Her skjer det mye,

har symptomatisk betydning. Små, og særlig flotterende

og nye stentmodeller utvikles stadig med denne indika-

steiner (<5-6mm) kan forsøkes ekstrahert etter forutgå-

sjonen for øye, blant annet småkalibrete og fenestrerte

ende dilatasjon. Trang pankreasgang, og særlig strikturer

metallstenter.

nedstrøms for steiner gjør ofte ekstraksjon vanskelig.

KIRURGEN 3 2022 I 155

TEMA: PANKREATITT

Derfor er ekstrakorporal sjokkbølgelitotripsi (ESWL) sta-

videre håndtering, for eksempel stentskifter, vanligvis

dig standardbehandling av okkluderende pankreasstein-

relativt ukomplisert. Imidlertid er effekt på symptomer

er. Dette gjøres med apparatur for knusing av nyrestein,

begrenset; 50% i en nylig publilsert hollandsk studie had-

men er foreløpig bare svært begrenset tilgjengelig i Norge

de effekt.

for behandling av pankreasstein. ESWL forutsetter kalkholdige stein som er synlige på røntgengjennomlysning,

GALLEGANGSOBSTRUKSJON

og forutgående høykvalitets CT er også nødvendig for å

Gallegangsobstruksjon forekommer relativt hyppig ved

utelukke for eksempel karkalk som kan øke risikoen for

kronisk pankreatitt, enten asymptomatisk med tilfeldig

komplikasjoner. Ved forutgående EPT og komplett frag-

påvist stenose og oppstrøms dilatasjon, eller med klinis-

mentering av steinen kan etterfølgende ERCP med op-

ke/biokjemiske tegn på kolestase. Obstruksjon kan skyl-

prensking være unødvendig, men vår erfaring er at dette

des ødem grunnet betennelse i forbindelse med en akutt

ofte er nyttig. Stentbehandling kan også bidra til et godt

pankreatittforverring, og vil da gå spontant tilbake. Hvis

resultat både før, under og etter ESWL-behandlingen.

stenosen skyldes fibrose i caput pancreatis kan derimot tilstanden bli permanent og kreve målrettet behandling.

Internasjonalt rapporteres svært gode resultater med

Ved biokjemisk kolestase over tid er det vanligvis indisert

ESWL, også uten ERCP. Hos oss har resultatene vært vari-

å drenere galleveiene for å hindre utvikling av sekundær

erende, men type stein og kaliber på pankreasgangen har

skleroserende kolangitt eller potensielt alvorlige kolan-

ganske sikkert betydning. Uansett er det ønskelig med et

gittanfall.

mer tilgjengelig ESWL-tilbud i Norge.

Tidligere var sekvensiell dilatasjon med multiple plastPankreatoskopi (Spyglass) med elektrohydraulisk sjokk-

stenter anbefalt strategi. Dette krever imidlertid flere

bølgelitotripsi (EHL) eller laser er et alternativ i utvalg-

prosedyrer som hver gang innebærer risiko for kompli-

te tilfeller. Dette forutsetter gangforhold som tillater

kasjoner. Nylige studier tyder på at dekket metallstent,

innføring av duktoskopet, og det er også begrensninger

som kan ligge i ett år før de fjernes eller skiftes, gir minst

i forhold til størrelse; steiner over 10 mm vil sjelden la

like gode resultater. Langtidsbehandling med stent i mer

seg fragmentere effektivt med EHL. Dette må vurderes i

enn ett år kan bli aktuelt. I så tilfelle bør kirurgi vurderes

hvert enkelt tilfelle, og vanligvis etter at ESWL først har

som alternativ til år med gjentatte endoskopiske prose-

vært forsøkt uten hell.

dyrer, men dette må naturligvis også diskuteres med pasienten. Ballongdilatasjon alene har ingen effekt på disse

Ved omfattende steinsykdom er verken ERCP eller ESWL

strikturene og har således ingen plass i behandlingen.

effektivt. Her må kirurgi vurderes.

Et viktig moment ved drenasje med dekket metallstent, er PANCREAS DIVISUM

at behandlingen kan være svært effektivt og gi pasienten

Pancreas divisum med drenasje av corpus/cauda pancre-

en asymptomatisk tilværelse der vedkommende ikke pri-

atis til bipapillen via d. Santorini foreligger anatomisk

oriterer å komme tilbake til kontroll selv etter innkalling.

hos inntil 10% av befolkningen, vanligvis uten kliniske

Silikonbelegget på dekkede stenter vil etter hvert gå i

konsekvenser. Man har antatt at dette kan være en mulig

opp­løsning og etter to til tre år risikerer man at pasienten

etiologi ved kronisk pankreatitt, basert på et dårligere av-

kommer tilbake med en fastgrodd udekket stent som kan

løp av pankreassekret. Dette er imidlertid blitt utfordret

være umulig å fjerne. Gode oppfølgingsrutiner er derfor

de senere årene og er kanskje først og fremst en bidra-

svært viktig hos disse pasientene.

gende faktor ved andre samtidige risikofaktorer, for eksempel relevante genfeil. I praksis legger vi kun vekt på

DRENASJE AV PSEUDOCYSTER

dette ved dilatasjon av Santorinigangen helt frem mot bi-

Pseudocyster oppstår som regel i forløpet av en akutt

papillen. I disse tilfelle er det aktuelt å forsøke kanylering

pankreatitt, men representerer en del av det kliniske

og EPT på bipapillen, som regel initialt kombinert med

bildet hos pasienter med kronisk pankreatitt der akutte

stent via bipapillen. Kanylering er imidlertid vanskelige-

forverrelser med pseudocystedannelse er relativt vanlig.

re enn på hovedpapillen, og slik terapi bør sannsynligvis

De fleste av disse går tilbake av seg selv uten spesifikk be-

begrenses til få sentre. Ved vellykket EPT er imidlertid

handling, men noen blir svært store eller ligger slik til at

156 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

de forårsaker smerter eller obstruksjonssymptomer. De

Dersom pankreasgangen som følge av akutt pankreatitt

kan også bli infiserte; begge deler kan være indikasjon

mangler kontinuitet (disrupted duct syndrome) kan varig

for drenasje. I noen få tilfeller kan transpapillær drenas-

transmural plaststenting til ventrikkel være et godt alter-

je med stent hjelpe, men de fleste behandingskrevende

nativ. Forbigående LAMS- eller perkutan drenasje vil i

pseudocyster dreneres i dag transmuralt til ventrik-

disse tilfellene oftest føre til residiv av pseudocysten eller

kel (sjeldnere til duodenum) med EUS-veiledet cysto­

kronisk fistulering.

gastrostomi. Ved ukompliserte pseudocyster er standard metode i dag punksjon med cystotom, dilatasjon av kanalen og plassering av to 7 french pigtailstenter som vi vanligvis ikke fjerner. Ved nekroser eller annet fast innhold kan det være aktuelt med såkalt «lumen-apposing metal stent» (LAMS), men disse må fjernes etter omlag fire uker

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

grunnet blødningsrisiko, og residiv kan da forekomme.

Honorary lecture: Arne Wibe, Head Norwegian Gastrointestinal Cancer Group Colorectal and Professor of Surgery, St. Olavs University Hospital: Moving from 15 to 2 % pelvic recurrence after rectal cancer surgery – the success story of the Norwegian Colorectal Cancer Registry.

October 28, 08:00 - 11:30

Surgical Quality and Safety.

The Next Big Thing All surgeons aim for high quality surgery and to reduce complications.

But how do we get there?

What is important ?

Moderators Knut Magne Augestad Anne Karin Lindahl Jon Christian Glent

Target audience: All surgeons and health care providers.

Venue: Sognsveien 77C, Oslo. https://meet-ullevaal.no/veibeskrivelse/

International guest lecture: Samantha Hendren, Professor of Surgery, University of Michigan and Director Michigan Surgical Quality Collaborative: From an individual to a collaborative effort of surgical quality improvement. The Michigan Surgical Quality Collaborative experience.

Ingeborg Steinholt, PhD Candidate and Surgical Resident, University of Oslo and Department of GI Surgery Akershus University Hospital: Using EHR generated data to improve surgical care.

What is the potential?

International guest lecture: Jonah Stulberg, Professor of Surgery and Vise Chair of Research, University of Texas and Mc Govern Medical School: High vs. poor performers. The association between surgeon technical skills and patient outcomes.

Jon Helgeland Chief scientist Norwegian Institute of Public Health: Hospital characteristics of failure to rescue after abdominal surgery.

International guest lecture: Iris Reijmerink, Researcher and MD/PhD candidate, Impulse Institute Amsterdam and Department of Surgery University of Groningen Netherlands: The association between perioperative sentinel events and surgical complications.

Registration: https://hostmotet.no/checkin/ Virtual participation via zoom possible Organizers: University Hospital North Norway (The Harm Score Project) University of Oslo, Akershus University Hospital Norwegian Surgical Association

KIRURGEN 3 2022 I 157

TEMA: PANKREATITT

TOTAL PANKREATEKTOMI ­KOMBINERT MED AUTOLOG ­ØYCELLETRANSPLANTASJON ­(TPIAT ) VED KRONISK PANKREATITT Ved kronisk pankreatitt og smerter er total pankreatektomi aktuelt hos selekterte pasienter ­dersom pankreatittforandringene affiserer hele pankreas. Inngrepet kan også være indisert ved ­residiverende akutte pankreatitter. Ved å kombinere total pankreatektomi med autolog øycelle­ transplantasjon, kan pasienten i tillegg til å fjerne årsaken til smertene også beholde egenproduksjon av ­insulin og unngå ustabil diabetes. Det er behov for mer kunnskap om dette behandlings­ alternativet slik at flere pasienter gis mulighet for en ­effekktiv smertelindring og økt livskvalitet.

ANNE WAAGE1, HANNE SCHOLZ 2,3, KÅRE I. BIRKELAND4, TROND JENSSEN4, TORE THOLFSEN1, MORTEN HAGNESS2 1

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI

2

SEKSJON FOR TRANSPLANTASJONSKIRURGI

3

SEKSJON FOR CELLETERAPI

4

SEKSJON FOR NYREMEDISIN

OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: ANNE WAAGE – UXAWAA@OUS - HF.NO

BAKGRUNN/INDIKASJON Total pankreatektomi (Figur 1) er indisert hos selekterte pasienter med kronisk pankreatitt og smerter hvor endoskopisk behandling eller en begrenset kirurgisk prosedyre ikke er aktuelt. Dette dreier seg om pasienter med såkalt «small duct disease» som verken har dilatasjon av pankreasgangen eller fokale forandringer i pankreas­ vevet. CT viser ofte både pankreasatrofi og diffuse forkalkninger i hele pankreas (Figur 2).

Inngrepet kan også være aktuelt ved residiverende akutte pankreatitter hvor bakenforliggende sykdom som kan behandles medikamentelt er utelukket. Mange av disse pasientene har hyppige tilbakevendende akutte pankreatitter som krever sykehusinnleggelse. I tidlig fase av sykdommen kan pankreasvevet ha normalt utseende mellom pankreatittepisodene, men de fleste pasientene utvikler etterhvert kronisk pankreatitt med irreversible strukturelle pankreasforandringer og sekundær påvirkFIGUR 1: Total pankreatektomi

158 I KIRURGEN 3-2022

ning av eksokrin og endokrin pankreasfunksjon.

TEMA: PANKREATITT

FIGUR 2: CT viser kronisk pankreatitt med atrofi og ­forkalkning av hele pankreas.

En subgruppe pasienter med hereditær kronisk pankre-

AUTOLOG ØYCELLETRANSPLANTASJON

atitt, sekundært til mutasjon i PRSS1-genet, har en økt

Total pankreatektomi gir metabolske følgetilstander med

livstidsrisiko for utvikling av duktalt adenokarsinom i

risiko for utvikling av ustabil pankreatogen diabetes. Den

pankreas (PDAC).

endokrine delen av pankreas (øycellevevet) utgjør kun cirka 2% av organet, men produserer de livsviktige blod­

Ved PRSS1-mutasjon og kronisk pankreatitt angis det i

sukkerregulerende hormonene. Totalt fravær av øyceller

litteraturen en kumulativ risiko for pankreaskreft ved

fører derfor ikke bare til manglende insulinproduksjon,

70-års alder varierende fra 8% til 40% (1, 2). Mange pasi-

men også bortfall av glukagon. Dette kan føre til store

enter med PRSS1-mutasjon debuterer med magesmerter

blodsukkersvingninger etter operasjonen.

i barne- og ungdomsårene. Denne formen for hereditær pankreatitt gir ofte kronisk pankreatitt med et aggressivt

For å redusere risikoen for utvikling av en vanskelig

forløp med tidlig utvikling av sterke smerter og uttalte

­regulerbar diabetes etter total pankreatektomi, kan inn-

pankreasforandringer med forkalkning og atrofi. Ved

grepet kombineres med autolog øycelletransplantasjon

PRSS1-mutasjon og pankreatogene smerter, bør pasien-

(Total Pancreatectomy and Islet Auto Transplantation

ten henvises for vurdering av indikasjon for total pankre-

(TPIAT)). Pasientens eget øycellevev isoleres ved en en-

atektomi. Hos barn med magesmerter og pankreatitt bør

zymatisk nedbrytning av pankreas før det tilbake­føres

utredning alltid inkludere mutasjonsprøver. Ved funn av

til pasientens lever via et kateter i vena porta. Ved den-

hereditær pankreatitt med PRSS1-mutasjon kan kirurgi

ne teknikken vil øycellene kunne feste seg i det perifere

bli aktuelt også hos barn (3).

lever­vevet. Leveren blir således det «nye» blodsukkerregulerende organet for pasienten. Isoleringen utføres

Pasienter med PRSS1-mutasjon bør screenes årlig fra

på et høyspesialisert cellelaboratorium ved seksjon for

40-års alder. CT, MR og/eller endoskopisk ultralyd (EUS)

celle­terapi ved Oslo Universitetssykehus (OUS). En forut-

­brukes i oppfølgingen og vurderes individuelt. Det fore-

setning for autolog øycelletransplantasjon er at pasien-

ligger ikke konsensus i de internasjonale retningslinjene

ten har egenproduksjon av insulin preoperativt. Dette av-

for hvilken radiologisk modalitet som bør brukes ved

klares ved at pasienten har normal HbA1c uten bruk av

screening (4). Ved kronisk pankreatitt med annen etiolo-

blodsukkersenkende medikamenter og i tillegg C-peptid

gi enn PRSS1, er screening for pankreaskreft ikke indi-

>200 pmol/l (5). Etter øycelletransplantasjon kan pasien-

sert da risiko for utvikling av PDAC hos disse pasienten

ten få en diabetes som er lettere å regulere med bedre

er ­liten (relativ risiko <2).

blodsukkerkontroll, økt livskvalitet og et mer forutsigbart liv. Det er pasientens egne øyceller som tilbake­føres.

Mutasjon i SPINK1- og CFTR-genene disponerer også for

Det er derfor ikke nødvendig med immundempende

kronisk pankreatitt, men gir ikke samme økning i risiko

behandling som ved allo-øycelletransplantasjon til pasi-

for pankreakreft som PRSS1-mutasjon. Både SPINK1- og

enter med type 1 diabetes, hvor øycellene er isolert fra

CFTR-mutasjon gir ofte kronisk pankreatittforandringer

avdød donor.

i hele kjertelen som gjør at total pankreatektomi kan bli aktuelt.

KIRURGEN 3 2022 I 159

TEMA: PANKREATITT

FIGUR 3: Total pankreatektomi før autolog øycelletransplantasjon.

Pankreas og milt er mobilisert, men sirkulasjonen til pankreas er bevart og karene deles umiddelbart før pankreas fjernes. a) arteria gastroduodenale b) vena lienalis c) arteria lienalis d) sirkulert milt

A

B

FIGUR 4: Bildet viser kateter innlagt via vena umbilikalis til vena porta (a). Dette brukes til infusjon av øycellene. ­Plasseringen bekreftes ved gjennomlysning (b).

A

B

FIGUR 5: Autolog øycelletransplantasjon (a). Infusjon av øycelle-medium utføres via kateter innlagt til vena porta, hos denne pasienten via vena umbilicalis (b).

160 I KIRURGEN 3-2022

TEMA: PANKREATITT

Tabell 1: Indikasjoner for total pankreatektomi (TP) ved kronisk pankreatitt Invalidiserende (oftest opiatkrevende) pankreatogene smerter hvor diagnosen kronisk pankreatitt er bekreftet ved én eller flere av følgende utredninger: CT, MR, UL, pankreasbiopsi, eksokrin pankreassvikt.

I tillegg må må minst én av tre kriterier være oppfylt: A. Kronisk pankreatitt-forandringer i hele pankreas hvor endoskopisk eller begrenset kirurgisk behandling ikke er aktuelt.

B. Residiverende akutte pankreatitter med hyppige smerte-eksaserbasjoner over minimum ett år hvor bakenforliggende medisinsk årsak, som kan behandles medikamentelt, er utelukket.

C. PRSS1-mutasjon med kronisk pankreatitt og smertesyndrom.

Samtidig øycelletransplantasjon (TPIAT) utføres dersom pasienten har egenproduksjon av insulin vurdert ut fra C-peptid-verdi/HbA1C.

Allo-øycelletransplantasjon tilbys til pasienter med van-

perativ tverrfaglig somatisk og psykiatrisk utredning som

skelig regulerbar type 1 diabetes og har vært utført på

inkluderer både konsultasjon ved psykosomatisk avde-

Rikshospitalet siden 2001. Resultatene på verdensbasis

ling, samtale med endokrinolog og smertelege i tillegg til

med hensyn til insulinproduksjon er svært tilfredsstil-

gastrokirurgisk og transplantasjonskirurgisk vurdering.

lende hvor cirka 80% av transplanterte pasienter har en betydelig egenproduksjon av insulin etter ett år (6).

KIRURGISK TPIAT PROSEDYRE Laparotomi med total pankreatektomi utføres vanligvis i

Ved kronisk pankreatitt utføres det auto- og ikke allo-­ samme seanse som tilbakeføring av pasientens øyceller. øycelletransplantasjon. Ved allo-øycelletransplantasjon

Dersom øycelletransplantasjon ikke er aktuelt, utføres

isoleres øycellevevet fra en donor med normalt friskt

standard total pankreatektomi, men ved samtidig øycel-

pankreasvev, men ved kronisk pankreatitt er pankreas-

letransplantasjon er det viktig å bevare arteriell sirku-

parenkymet ofte preget av både fibrose og forkalkninger.

lasjon til pankreas så lenge som mulig for å unngå lang

Det kan derfor være utfordrende å isolere funksjonelle

varm iskemitid da dette kan påvirke øycellefunksjonen.

øyceller fra en pankreas med kroniske forandringer. Til

Arteria lienalis, arteria gastroduodenale og vena lienalis

tross for dette vil 70-80 % av pasientene med kronisk

deles derfor først etter at preparatet er fridissekert (Figur

pankreatitt kunne oppnå en viss insulinproduksjon ved

3). Av tekniske grunner er miltbevarende kirurgi sjeldent

auto-transplantasjon av øyceller etter total pankreatekto-

aktuelt.

mi. Langtidsstudier har vist at cirka 1/3 av pasienter med kronisk pankreatitt som har gjennomgått TPIAT fortsatt

Etter at preparatet er tatt ut, perfunderes og kjøles pan-

har fungerende øycellegraft ti år etter transplantasjonen

kreas på bakbord og sendes til øycelleisolasjonslabo-

(7).

ratoriet ved seksjon for celleterapi. Det tar fire til seks timer før øycellene er isolert, vasket og klargjort for

Total pankreatektomi kombinert med autolog øycelle-

autotransplantasjon i et væskemedium. Parallelt med

transplantasjon som behandling for kronisk pankreatitt

denne prosessen fullføres det kirurgiske inngrepet med

ble første gang utført i 1977 ved Universitetsklinikken

anleggelse av anastomoser (hepatikojejunostomi og duo-

i Minnesota. Senteret er nå verdensledende og har pu-

denojejunostomi). Peroperativt anlegges det et kateter til

blisert mer enn 500 TPIAT-prosedyrer. Resultatene er

vena porta, enten via en mesenteriell venøs sidegren, via

svært lovende, både med hensyn til smertefrihet etter

vena lienalis-stumpen eller via vena umbilicalis (Figur 4).

operasjonen og økt livskvalitet (8). Prosedyren utføres

Dette kateteret brukes senere til infusjon av øycellene til

nå etter hvert også ved flere europeiske sentra inklusive

leveren via portvenesirkulasjonen (Figur 5). Selve auto-

OUS. TPIAT er også under utprøving for andre tilstander,

transplantasjonen foregår på operasjonstua ved at celle-

både som alternativ til pankreatoduodenektomi når det

ne infunderes over cirka 45-60 minuuter. Det etableres

foreligger anastomoser med høy risiko for pankreasfistel,

kontinuerlig trykkmåling i vena porta under prosedyren

eller i forbindelse med restpankreatektomi («rescue pan-

og farten på infusjonen avpasses etter dette. Kateteret

createctomy») (9).

fjernes deretter og bukveggen lukkes. Øycellene følger blodstrømmen og fester seg i sidegrener til portvenen

Ved OUS ble TPIAT etablert i 2017 som ledd i et struktu-

intrahepatisk (Figur 6) og vil etter en til to uker etablere

rert kirurgisk behandlingstilbud for kronisk pankreatitt.

sin egen sirkulasjon med mulighet for endogen insulin-

Indikasjonene for total pankreatektomi/TPIAT ved OUS

produksjon. Økt antikoagulasjon og nøye regulert blods-

er vist i tabell 1 og følger internasjonale guidelines (10,

ukker etter transplantasjon er viktig for et vellykket me-

11). I tillegg til standard utredning via kronisk pankre-

tabolsk resultat. Postoperativt registreres C-peptid som

atitt multidisiplinære team (MDT) møter, blir pasienter

parameter for endokrin insulinproduksjon.

som er aktuelle for TPIAT henvist til en omfattende preoKIRURGEN 3 2022 I 161

TEMA: PANKREATITT

FIGUR 6: Øycelletransplantasjon. Bildet illustrerer hvordan øycellene (gule prikker) føres med portvene­ sirkulasjonen og fester seg perifert i leveren. Leveren blir etterhvert pasientens insulinproduserende organ.

Dersom øycelletransplantasjon ikke er aktuelt på grunn

Ved OUS er det nå utført 15 TPIAT prosedyrer med loven-

av manglende egenproduksjon av insulin, kan total

de resultater både hva gjelder smertefrihet, livs­kvalitet

­pankreatektomi likevel være indisert ved kronisk pan-

og metabolsk status. Elleve av 15 pasienter (73%) er opiat-

kreatitt da det er pasientens smerter og reduserte livs-

frie etter operasjonen. Selv om samtlige trenger insulin-

kvalitet som er indikasjonen for inngrepet.

tilskudd i varierende doser, har pasientene delvis bevart egen insulinproduksjon. Blodsukkeret er derfor lettere

TIMING AV KIRURGI

å regulere enn uten autolog øycelletransplantasjon. Fle-

Prognosen for smertefrihet etter TPIAT følger samme ret-

re pasienter er tilbake i arbeid etter operasjonen etter

ningslinjer som ved andre kirurgisk inngrep ved kronisk

å ha vært langvarig sykemeldt på grunn av pankreatitt­

pankreatitt og forsinket henvisning til kirurgi kan føre til

smerter.

nevropatiske smerter hvor heller ikke total pankreatektomi gir smertelindring (12).

Det har generelt vært en skepsis til å utføre total pankreatektomi ved en benign tilstand som kronisk pankreatitt,

Dersom det foreligger operasjonsindikasjon ved residi-

men resultater både fra eget senter og fra publiserte data

verende akutte pankreatitter, bør TPIAT vurderes før

styrker indikasjonen for total pankreatektomi hos selek-

pasienten har utviklet kronisk pankreatitt. Hvis opera-

terte pasienter med kronisk pankreatitt eller residiveren-

sjon utføres før strukturelle forandringer i pankreas har

de akutte pankreatitter.

utviklet seg, er det større sannsynlighet for en vellykket øycelletransplantasjon.

Det er dessverre fortsatt få pasienter med kronisk pankreatitt som henvises til vurdering for total pankreatek-

Ved kronisk pankreatitt medfører progresjon av sykdom-

tomi. Det dreier seg ofte om unge pasienter med betyde-

men gradvis reduksjon av pankreasfunksjon og økende

lig nedsatt livskvalitet og gjentatte sykehusinnleggelser.

anatomiske forandringer i pankreasvevet, både med for-

Manglende kunnskaper om dette behandlingsalternati-

kalkning, fibrose og atrofi. Hos mange oppstår det i tillegg

vet fratar mange kronisk pankreatittpasienter mulighe-

sviktende insulinproduksjon med utvikling av diabetes.

ten for en effektiv smertebehandling, økt livskvalitet og

Konsekvenser av dette er risiko for redusert øycellefunk-

potensielt tilbakeføring til arbeidslivet.

sjon og dårligere metabolsk resultat etter autolog øycelletransplantasjon. Hos pasienter med kronisk pankreatitt er det derfor viktig å vurdere indikasjonen for TPIAT

REFERANSER:

før pasienten er blitt insulinavhengig eller har utviklet

KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

så store anatomiske forandringer at øycelleisolering kan være vanskelig å utføre.

162 I KIRURGEN 3-2022

Kronisk pankreatitt

2-3 kapsler frokost, lunsj og middag – 1 kapsel ved mellommåltid!

Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt Veilederen viser til at vanlig dosering av fordøyelsesenzymer for et stort måltid (frokost, lunsj og middag) skal være 40 000-80 000 IE (Internasjonale lipaseenheter)3. Til små måltider er dosen 25 000-40 000 IE (internasjonale lipaseenheter)3.

Videre viser veilederen til at doseringen bør individuelt tilpasses pasientens kostvaner ogat høyere doser kan være nødvendig i enkelte tilfeller 3.

2-3 kapsler frokost, lunsj og middag – 1 kapsel ved mellommåltid!

Indikasjon og utvalgt sikkerhetsinformasjon:

Indikasjoner1: Eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon hos barn og voksne, ofte assosiert med, men ikke begrenset til kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, pankreas-kreft, pankreaskirurgi, gastrektomi, akutt pankreatitt, gastrointestinal bypassoperasjon (f.eks. Billroth II gastroenterostomi), obstruksjon i gallekanalene eller den felles gallegangen (f.eks. fra neoplasma) og/eller Shwachman-Diamonds syndrom.

Utvalgt sikkehetsinformasjon2: Dårlig tarmpassasje (strikturer) i nedre del av tynntarm/blindtarm og tykktarm (fibroserende kolonopati) er rapportert hos pasienter med cystisk fibrose som tar høye doser pankreatinprodukter. Uvanlige abdominale symptomer eller forandringer i abdominale symptomer bør likevel vurderes medisinsk for å utelukke muligheten for tarmskader, særlig hvis pasienten tar mer enn 10 000 enheter lipase/kg/dag.

Referanser: 1: Creon SPC (30.12.2020) Avsnitt 4.1 2: Creon SPC (30.12.2020) Avsnitt 4.4 3: Særtrykk av Norsk veileder for diagnostikk og behandling av kronisk pankreatitt, NGF-Nytt nr 4. – Desember 2016 Creon 10 000 «Mylan Healthcare Norge AS» Creon 25 000 «Mylan Healthcare Norge AS» Creon 35 000 «Mylan Healthcare Norge AS» Creon 40 000 «Mylan Healthcare Norge AS» ENTEROKAPSLER: Creon 10 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 10 000 Ph.Eur. enh., amylase 8000 Ph.Eur. enh., protease 600 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172).

ENTEROKAPSLER: Creon 25 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 25 000 Ph.Eur. enh., amylase 18 000 Ph.Eur. enh., protease 1000 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172).

ENTEROKAPSLER: Creon 35 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 35 000 Ph.Eur. enh., amylase 25 200 Ph.Eur. enh., protease 1400 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172).

ENTEROKAPSLER: Creon 40 000: Hver enterokapsel inneh.: Pankreatin tilsv. lipase 40 000 Ph.Eur. enh., amylase 25 000 Ph.Eur. enh., protease 1600 Ph.Eur. enh., hjelpestoffer. Fargestoff: Jernoksider (E 172).

Indikasjoner: Eksokrin pankreasinsuffisiens med malabsorpsjon hos barn og voksne, ofte assosiert med, men ikke begrenset til kronisk pankreatitt, cystisk fibrose, pancreas cancer, pankreaskirurgi, gastrektomi, akutt pankreatitt, gastrointestinal bypassoperasjon (f.eks. Billroth II gastroenterostomi), obstruksjon i gallekanalene eller den felles gallegangen (f.eks. fra neoplasma) og/eller Shwachman-Diamonds syndrom.

Dosering: Tilpasses individuelt avhengig av vekt, grad av fordøyelsesforstyrrelse, sykdommens alvorlighetsgrad, kontroll av steatoré, samt sammensetningen av kosten (spesielt fettinnhold) og opprettholdelse av god ernæringsmessig status.

Pasienten bør ikke avslutte behandlingen uten avtale med lege, og rapportere om steatoré og gastrointestinale problemer, da det er mulig at dosering må endres. Mange pasienter må ta preparatet resten av livet. Cystisk fibrose: De fleste pasientene bør ikke overstige 10 000 lipaseenheter/kg kroppsvekt/dag eller 4000 lipaseenheter/gram fettinntak. Voksne, ungdom og barn >4 år: Bør starte med 500 lipaseenheter/kg/måltid. Barn <4 år: Bør starte med 1000 lipaseenheter/kg/måltid.

Tilstander assosiert med eksokrin pankreasinsuffisiens ekskl. cystisk fibrose: Den nødvendige dosen for et måltid varierer fra ca. 25 000-80 000 Ph.Eur.-enheter lipase som tilsvarer 1-3 kapsler av Creon 25 000 for et måltid, og halvparten av den individuelle dosen ved mellommåltider. Ved høye doser kan Creon 40 000 anvendes. Administrering: Det er viktig å sikre tilstrekkelig væsketilførsel hele tiden, spesielt i perioder med økt væsketap. Utilstrekkelig væsketilførsel kan forverre forstoppelse. Kapslene bør tas under eller umiddelbart etter mat. Skal svelges hele med mye væske. Skal ikke tygges eller knuses. Ved svelgebesvær (f.eks. hos småbarn og eldre) kan kapslene åpnes forsiktig og minimikrosfærene blandes med syrlig, myk mat (pH <5,5) som ikke krever tygging, f.eks. eplemos eller yoghurt. Minimikrosfærene kan også ev. blandes med syrlig væske som fruktjuice (pH <5,5), f.eks. eple-, appelsin- eller ananasjuice. Enhver blanding av minimikrosfærene med mat eller væske må anvendes umiddelbart og ikke lagres. Knusing eller tygging av minimikrosfærene, eller blanding med mat eller væske med pH >5,5 kan ødelegge beskyttelseslaget. Dette kan resultere i tidlig utslipp av enzymer i munnhulen og føre til redusert effekt og irritasjon av slimhinnene. Det er derfor viktig at ikke noe av legemiddelet forblir i munnen.

Forsiktighetsregler: Dårlig tarmpassasje (strikturer) i nedre del av tynntarm/blindtarm og tykktarm (fibroserende kolonopati) er rapportert hos pasienter med cystisk fibrose som tar høye doser pankreatinprodukter. Uvanlige abdominale symptomer eller forandringer i abdominale symptomer bør likevel vurderes medisinsk for å utelukke muligheten for tarmskader, særlig hvis pasienten tar mer enn 10 000 enheter lipase/kg/dag.

Graviditet, amming og fertilitet: Bør gis i doser som gir tilstrekkelig god ernæring ved bruk hos gravide og ammende. Graviditet: Liten erfaring ved bruk under graviditet. Forsiktighet bør utvises ved forskrivning til gravide. Amming: Kan brukes ved amming da det ikke forventes effekt på diende barn.

Bivirkninger: De vanligste er milde til moderate gastrointestinale forstyrrelser som vanligvis er assosiert med den underliggende sykdommen. Frekvens: Bivirkning. Svært vanlige Gastrointestinale: Magesmerte. Vanlige Gastrointestinale: Diaré, forstoppelse, kvalme, oppkast, utspilt mage. Mindre vanlige Hud Utslett Ukjent frekvens Gastrointestinale: Dårlig tarmpassasje (strikturer) i nedre del av tynntarm/blindtarm og tykktarm (fibroserende kolonopati)1. Hud: Pruritus, urticaria.

Immunsystemet: Overfølsomhet (anafylaktiske reaksjoner) og allergiske reaksjoner. 1Rapportert hos pasienter med cystisk fibrose som bruker høye doser av pankreatinpreparater.

Overdosering/Forgiftning: Overdreven bruk av pankreatin kan forårsake hyperurikosuri og hyperurikemi. Se Giftinformasjonens anbefalinger for digestiva, inkl. enzymer A09 på www.felleskatalogen.no.

Egenskaper: Klassifisering: Multienzymer (lipase, amylase, protease). Virkningsmekanisme: Substitusjon av naturlige fordøyelsesenzymer. Pankreaslipase spalter fett via monoglyserider og frie fettsyrer. Pankreasenzymene amylase og protease spalter karbohydrater og proteiner til mindre enheter (di- og monosakkarider, oligopeptider og aminosyrer). Inneholder pankreatin utvunnet fra svin formulert som enterodrasjerte (syreresistente) minimikrosfærer i en gelatinkapsel. Kapselen løses raskt i magen og frigjør rikelig med minimikrosfærer. Dette multidoseprinsippet er konstruert for å oppnå god blanding og magetømming med chymus, samt etter frisetting, en god distribusjon av enzymer inne i chymus. Når minimikrosfærene når tynntarmen, løses drasjeringen raskt (ved pH >5,5), og dermed frisettes enzymene med lipolytisk, amylolytisk og proteolytisk aktivitet for å sikre fordøyelse av fett, stivelse og proteiner. Nedbrytningsproduktene av pankreatin absorberes deretter direkte eller hydrolyseres ytterligere av intestinale enzymer.

Pakninger og priser: Creon 10 000: 100 stk.1 (boks) 559219. Creon 25 000: 100 stk.1 (boks) 147556. Creon 35 000: 100 stk. (boks) 044708. Creon 40 000: 100 stk.1 (boks) 180339.

Refusjon: 1Se A09A A02_1 i Refusjonslisten.

Sist endret: 21.02.2020 Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 02.07.2019 Viatris Hagaløkkveien 26 1371 Asker infonorge@viatris.com

CRE-2019-0635

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene.

AKTUELT

GALLESTENSILEUS ARJUN ANDRÉ SHUKLA, EWA POMIANOWSKA KIRURGISK AVDELING, BÆRUM SYKEHUS, VESTRE VIKEN KORRESPONDANSE: ARJUN ANDRÉ SHUKLA – ARJUN.ANDRE.SHUKLA@VESTREVIKEN.NO

Gallestensileus (GI) er en sjelden komplikasjon ved gallesteinssykdom, og forekommer hos ­færre enn 0,5 prosent av pasientene som har mekanisk tynntarmsobstruksjon (1). GI er karakterisert ved okkluderende gallesten i tarmlumen som følge av fisteldannelse mellom galleblære og tynntarm. Ofte affiserer denne tilstanden eldre multimorbide pasienter, og forekomsten er høyere blant kvinner. Her presenteres en pasient som ble innlagt med en ukes sykehistorie med mage­ smerter og ileus-klinikk.

En kvinne i 80-årene med kjent alvorlig KOLS og hjerte­

Det postoperative forløpet var komplisert. Pasienten

svikt, hadde hatt flere innleggelser på medisinsk avdeling

var hypotensiv med behov for pressor og hun var respi-

de siste månedene grunnet KOLS-forverring. Hun ble

ratorisk preget av sin KOLS. Nyresvikten og elektrolytt­

innlagt på kirurgisk avdeling med en ukes sykehistorie

forstyrrelsen ble korrigert, og etter tre dager på intensiv­

med diffuse magesmerter, kvalme og oppkast. Hun had-

avdeling ble hun flyttet til sengepost.

de ikke hatt avføring de siste dagene. I akuttmottaket var pasienten takypne, og takykard, men hun hadde normalt

På femte postoperative dag hadde pasienten sin første

blodtrykk. Ved undersøkelse var hun utspilt i buken, det

tarmtømming. Man fikk trappet ned epiduralanalgesi og

var metalliske lyder ved auskultasjon, og hun var svært

gikk over til smertestillende i tablettform. Etter syv dager

palpasjonsøm over hele abdomen. Blodprøver viste blant

på sykehuset ble pasienten utskrevet til korttidsopphold

annet nyoppstått akutt nyresvikt og elektrolyttforstyrrel-

på sykehjem.

ser. CRP 24 mg/L (< 5), leukocytter 25 × 109/L (3,5–10,0 × 109), natrium 131 mmol/L (137–145), kalium 5,1 mmol/L

Hun ble reinnlagt tre dager etter utskrivelsen (ti dager

(3,6–5,0), kreatinin 205 µmol/L (45–90). Arteriell blodgas-

etter operasjonen) på medisinsk avdeling da hun ble fun-

sanalyse viste laktat på 3,9 mmol/L (< 1,6).

net lite kontaktbar på sykehjemmet. Hun fikk naloxone prehospitalt uten effekt. I akuttmottaket fremsto pasien-

Det ble lagt ventrikkelsonde i akuttmottaket, hvor det

ten svært respiratorisk besværet, hun var lett takykard

spontant kom 700 ml flytende mageinnhold. Det ble tatt

og normotensiv. Hun var ikke kontaktbar, med en Glas-

en CT-abdomen som viste mekanisk ileus, der man så et

cow Coma Scale 8. Hun var myk i buken. Blodprøver vis-

3x4 cm stort gallestenskonkrement i distale tynntarm

te følgende verdier: CRP 28 mg/L (< 5), leukocytter 18,1 ×

og fisteldannelse mellom galleblæren og tynntarmen

109/L (3,5–10,0 × 109), D-Dimer 13.5 mg/l (0-0.9), natrium

(­FIGUR 1). CT-abdomen tatt tre måneder tilbake i tid viste

142 mmol/L (137–145), kalium 4,2 mmol/L (3,6–5,0), kre-

at gallestenen da lå i galleblæren (FIGUR 2).

atinin 93 µmol/L (45–90). Arteriell blodgassanalyse viste laktat på 3,9 mmol/L (< 1,6).

Pasienten hadde altså en mekanisk ileus på grunn av en stor gallesten som satt fast i terminale ileum. Pasienten

I akuttmottaket ble pasienten tverrfaglig håndtert av ki-

var klinisk påvirket, og det var indikasjon for operasjon.

rurg, anestesilege og indremedisiner.

Hun samtykket til kirurgi. Det ble utført laparotomi og anlagt en 2 cm lang enterotomi over tynntarmsegmentet

Differensialdiagnostisk diskuterte man mulighet for sep-

hvor konkrementet lå (FIGUR 3). Konkrementet ble tatt

sis, intracerebral hendelse, lungeemboli og postoperativ

ut, og enterotomien lukket. Det var god passasje forbi det

komplikasjon (dog mindre sannsynlig da pasienten var

affiserte området.

myk i buken). Pga komorbiditet og høy alder fremsto ikke pasienten aktuell for videre behandling og ikke kandidat

164 I KIRURGEN 3-2022

AKTUELT

­F IGUR 1.

­F IGUR 2.

­F IGUR 3.

­F IGUR 4.

KIRURGEN 3 2022 I 165

AKTUELT

for en reoperasjon. Etter en grundig diskusjon ble man

lar seg løsne. I en studie ble det utført tarmreseksjon hos

enig om en palliativ tilnærming. Pasienten døde påføl-

19 prosent av pasientene behandlet for GI (3).

gende dag av respirasjonsstans.

En kirurgisk tilnærming kan være å starte laparoskopisk, Diskusjon: GI ble først beskrevet av Thomas Bartholin i

for å få oversikt i buken og kartlegge det affiserte områ-

1654. En gallestein kan komme inn i tarmen gjennom en

det. Deretter kan man gjøre en mini-laparotomi, hente

fistel mellom galleblæren og tynntarmen, og steinen kan

opp det aktuelle tarmsegmentet og gjennomføre endelig

forårsake passasjehinder i tarmen (2). Det vanligste ste-

kirurgi, enten enterotomi med sterinekstraksjon eller

det for obstruksjon er terminale ileum, som er det sma-

tarmreseksjon.

leste segmentet av tarmen. Gallesteinen må være over 2-2.5 cm i diameter for å forårsake obstruksjon (2).

I den beskrevne kasuistikken var gallesteinen kjent allerede tre måneder tilbake i tid. Den ble oppdaget som et

Ofte presenterer pasienter intermitterende magesmer-

bifunn. Indikasjon for elektiv operasjon var ikke tilstede,

ter over noen dager, som følge av at gallesteinen forflyt-

da pasienten ikke hadde hatt noen plager fra galleblæ-

ter seg i tarmlumen. De klassiske symptomene på ileus

ren, samt at en operasjon var knyttet til stor risiko hos

oppstår først ved obstruksjon (1). Biokjemiske markøre-

denne pasienten på grunn av alder og komorbiditet.

ne som følger med ileus er uspesifikke og kan inkludere leukocytose, elektrolyttforstyrrelse på grunn av dehydre-

Da pasienten ble lagt inn med GI var dette en akutt til-

ring og forhøyet laktat. CT-abdomen er foretrukket bilde-

stand, og indikasjon for operasjonen var tilstede. Dess-

diagnostikk for å stille diagnosen og her sees ofte Riglers

verre var det postoperative forløpet komplisert på grunn

triade: Pneumobili, obstruksjon av GI-traktus og funn av

av flere faktorer, og resulterte i dødsfall.

gallesten i tarmen.

Konklusjon: GI er en sjelden tilstand som hovedsakelig I litteraturen er primærbehandlingen operasjon, og man

rammer eldre multimorbide pasienter (2). Det er viktig

foretrekker laparotomi (5).

å stille riktig diagnose tidlig i forløpet fordi tilstanden er forbundet med høy morbiditet og mortalitet. Det er flere

Håndtering av GI er omdiskutert og inkluderer (1):

kirurgiske tilnærminger, men laparotomi og enterotomi

1) Enterotomi med steinekstraksjon alene.

med steinekstraksjon alene er fortsatt den mest brukte

2) Enterotomi, steinekstraksjon, kolecystektomi og

kirurgiske metoden (1).

­fistellukking.

3) Tarmreseksjon alene.

4) Tarmreseksjon med fistellukking.

Pasienter med GI behandles vanligvis med en enterotomi med steinekstraksjon utført via en laparotomi. Av 400 kasuser rapportert i MEDLINE, er det bare 30 tilfeller hvor det beskrives at enterotomi med steinekstrasjon er utført laparoskopisk (4).

En tarmreseksjon kan være nødvendig der det foreligger perforasjon, betydelig iskemi eller hvis gallesteinen ikke 166 I KIRURGEN 3-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

Global leader in sutures

ETHICON was the first mass producer of sterile sutures, since the release of our first catalog in 1887. And today, we are the market leader in sutures – globally, 7 out of 10 people who have surgery will receive an Ethicon suture.* ETHICON produces 600 million sutures worldwide annually – enough to circumnavigate the equator 12-15 times. Ethicon is selected time and time again by hospitals all over the world, due to our quality, reliability and wide-ranging portfolio, which deliver consistent and dependable patient outcomes. Always EXPECT MORE from Ethicon.

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Please refer always to the Instructions for Use package/insert that comes with the device for the most current and complete instructions. Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH, Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Germany www.jnjmedicaldevices.com © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2019, 126336-191025 EMEA

AKTUELT

BENDANNELSE ETTER ABDOMINAL­ KIRURGI – EN KASUISTIKK KILANDER FREDRIK1, SALVESEN INGER HELENE1, SOLSTRAND RANDI VIBEKE2, FERNHOLT TRINE LISE2, FOLKVORD SIGURD1 1AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OUS ULLEVÅL 2

AVDELING FOR RADIOLOGI, OUS ULLEVÅL

KORRESPONDANSE: FREDRIK KILANDER – FREDRIK.KILANDER@GMAIL.COM

Heterotopisk ossifikasjon er en tilstand som kjennetegnes ved dannelse av modent benvev i bløtvev hvor dette normalt ikke forekommer. Vi presenterer her en kasuistikk som belyser dette.

Pasienten er en tidligere frisk mann som ble innlagt i

Etter dette hadde pasienten sakte fremgang, men ut-

syke­hus med akutt innsettende sterke magesmerter i mai

viklet omlag tre uker etter siste inngrep feber og infek-

2021. Han fikk påvist en trombe i arteria mesenterica

sjonstegn. CT viste da enkelte små væskelokulamenter i

superior (AMS) med ledsagende akutt tarmiskemi, samt

buken, ingen sikre abscesser. Han fikk seponert sentral­

lungeforandringer forenlig med COVID-pneumoni. PCR-

venøst kateter og ble behandlet med antibiotika. Utskre-

test for SARS-Cov-2 var positiv. Akutte arterielle tromber

vet til hjemmet fem uker etter at han ble innlagt, da i

i forbindelse med COVID-19 er tidligere beskrevet (1).

behov av parenteral ernærings- og væskestøtte grunnet high output på stomi.

Pasienten ble operert akutt innleggelsesdagen med laparotomi, reseksjon av 60 cm nekrotisk tynntarm og åpen

Seks måneder senere kom pasienten til elektiv tilbake-

embolektomi fra AMS. Det ble anlagt åpen buk med K.C.I.

legging av sin stomi via et lokalt inngrep. Man gjorde

ABThera vakuumbandasje. Man gjorde revisjon neste

da et overraskende funn av beinvev omkring stomien.

dag med ytterligere tarmreseksjon og på nytt anlagt åpen

Dette lå subkutant, i fascienivå samt i mesenteriet mel-

buk. På dag to ble det anlagt en toløpet ileostomi og man

lom tykktarm og terminale tynntarm (figur 1) og strakk

lukket buken. Han ble antikoagulert med Fragmin 7500

seg nedover i dypet intraabdominalt. Beinvevet satt

IE x 2, og lå på respirator i isolat på intensivavdelingen.

svært adherent mot fascien, mens adheransene til tar-

Det ble gitt antimikrobiell behandling gjennom forløpet

mene og mesenteriet var ganske løse. Utseendet var som

med blant annet Meropenem, Piperacillin/Tazobactam

«reinsdyrhorn i miniatyr» med mange spisse utløpere

og Flukonazol.

(­figur 2). Noe måtte fjernes for å kunne re-anastomosere tarmen, men man valgte å gjøre så lite disseksjon som

Tre dager senere fikk pasienten økende behov for volum

mulig. Beinvevet ble sendt til patologisk undersøkelse.

og pressorbehandling. Man gjorde CT angiografi som på-

Det postoperative forløpet var ukomplisert foruten smer-

viste ny trombe i AMS, fri væske i buken forenlig med

ter og justering av stoppende medikamenter for å gjøre

blod, og mulig nedsatt sirkulasjon til tarmen. Han ble

av­ føringsfrekvens og væsketap akseptabelt. Pasienten

derfor reoperert akutt hvor man fant mellom to og tre

ble utskrevet etter fem dager i velbefinnende. Histologi­

liter blod i buken, men ingen større pågående blødning.

svaret viste funn forenelig med heterotopisk ossifikasjon.

Arteriotomien fra tidligere inngrep var intakt, og det var puls distalt i AMS. Buken ble pakket, og stomien ble tatt

DISKUSJON

ned og avsatt blindt med GIA stiftemaskin. Det ble da sett

Heterotopisk ossifikasjon er en kjent, men angivelig

blødning fra bukveggen, som ble omstukket. På nytt ble

sjelden tilstand som forekommer i arr (2). Det er oftest

det anlagt åpen buk. Revisjon neste dag (sjette dag etter

beskrevet etter brannskader og beinbrudd. I forbindel-

innleggelsen) viste ingen vesentlig blødning, men man

se med abdominalkirurgi er det beskrevet i litteraturen,

var usikker på om tarmen var helt viabel og det ble an-

og observert av forfatterne, tilfeller hvor det foreligger

lagt åpen buk videre. Neste dag gjorde man ny revisjon

i subcutis og muskelfascie ved midtlinjesnitt. En antatt

med ileocøkal reseksjon og anleggelse av en toløpet stomi

mekanisme er utsæd av beinvev fra skade på proces-

med ileum og colon ascendens.

sus xiphoideus (3). Hos denne pasienten har man ifølge

168 I KIRURGEN 3-2022

AKTUELT

­F IGUR 1.

­F IGUR 2.

­operatører, og bedømt på CT under forløpet, ikke vært i

til. I en retrospektiv granskning av CT-undersøkelser

nærheten av processus xiphoideus. At beinvevet lå om-

­etter laparotomier fant man heterogen ossifikasjon hos

kring stomien i høyre fossa iliaca og intraabdominalt ta-

hele 25%, vanligst i midtlinjen og i øvre abdomen (3).

ler også mot at dette skulle være mekanismen.

Heterotopisk ossifikasjon under stomier er også tidligere beskrevet (4).

På seneste CT-undersøkelse, tre uker etter siste operasjon, ble det ikke beskrevet med beindanning i buken. Ved

Pasienten har samtykket til publikasjon av denne

regransking av bildene i etterkant kan man imidlertid

­artikkelen.

påvise høyattenuerende forandringer omkring stomien, intra- og ekstraabdominalt samt i midtlinjen som passer med dette. Disse var ikke synlige på CT tre uker tidligere (figur 3). Altså var det begynnende beindanning under det akutte forløpet. Det er ikke gjort ytterligere CT-undersøkelser hos denne pasienten.

KONKLUSJON Heterotopisk ossifikasjon er kanskje ikke så ukjent som

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

man skulle tro og et fenomen bløtdelskirurger bør ­kjenne KIRURGEN 3 2022 I 169

AKTUELT

­F IGUR 3: 1a.

­F IGUR 3: 1b.

­F IGUR 3: 3a.

­F IGUR 3: 3b.

­F IGUR 4: 3a.

­F IGUR 4: 3b.

170 I KIRURGEN 3-2022

NORSK KIRURGISK FORENING PRESENTERER

KIRURGMIDDAGEN 2022 27/10-2022 TAKET STEEN & STRØM KL. 19:30 • Norsk barnekirurgisk forening • Norsk forening for brystog endokrinkirurgi

Vi gjentar suksessen fra 2021 med Kirurg-middag, men i år blir det ny location på TAKET av Steen & Strøm midt i hjerte av Oslo.

Tradisjon tro vil det bli 3 retters middag og utdeling av priser.

Vi starter med Aperitiff kl 19:30 i baren til litt mingling før vi går til bords kl 20:00.

Inngangen er mellom Gucci og Hermès i Nedre Slottsgate 8 med direkte heis opp til lokalet.

I år har vi gleden av og bli loset gjennom en magisk aften av Jon Ensor. Jon er en utrolig entertainer og TED talk speaker.

Han motiverer og inspirerer og får deg til å trekke på smilebåndene. Dette blir en uforglemmelig aften.

Håper å se flest mulig av dere!

• Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi • Norsk forening for maxillofacial kirurgi • Norsk karkirurgisk forening • Norsk plastikkirurgisk forening • Norsk thoraxkirurgisk forening • Norsk urologisk forening • FUNK

3 RETTERS MIDDAG OG PRISUTDELING Kr 795,-

Påmelding og betaling via QR-kode eller: hostmotet.no/event/kirurgmiddagen/ Velkommen til en magisk aften!

Scan for påmelding

AKTUELT

DOMINIQUE-JEAN LARREY CHRISTOFFER V. SELNES ORTOPED VED DRAMMEN/KONGSBERG SYKEHUS MARINELEGE

Ifølge Hippokrates så bør den som ønsker å bli kirurg delta i krig. Dominique Jean Larrey, et ­relativt ukjent navn for mange av nåtidens (norske) kirurger, hadde nok hørt på vår gamle greske kollega.

Larrey ble født 8. juli 1766 i Beaudéan, en liten landsby i de franske Pyrineene. Som sønn av en skomaker levde han i Pyrineene fram til han ble 14 år. Hans far døde da Larrey var fire år, men han ble tatt hånd om av abbed Grasset ved et kloster. Larrey ble undervist i en mengde fag, blant annet fransk og latin. Han viste tidlig en stor interesse for akademia. Som 14-åring gikk han til fots i fem dager for å bo hos sin onkel som på den tiden var kirurg ved sykehuset La Grave i Toulouse. Selv har Larrey sagt at hans mål ved denne reisen var å studere «kunsten å helbrede». Fram til han ble 21 år hadde han brukt mesteparten av tiden, under sin onkel, på å studere den menneskelige kroppen og perfeksjonere sine kirurgiske ferdigheter. I 1787 dro Larrey til Paris, hvor han jobbet under den store kirurgen Pierre-Joseph Desault ved ­Hôtel-Dieu de Paris. Etter noe tid i Paris, dro han vestover mot Brest for å verve seg i den franske marinen som skipskirurg. Han fikk stilling ombord på fregatten La Vigilante som hadde som oppdrag å beskytte Terre-Neuvas

DOMINIQUE - JEAN LARREY, 1804, painted by his sister-in-law, ­ arie-Guillemine Benoist Marie-Guillemine Benoist. (Bilde fra M ­Wikipedia. Offentlig eiendom.)

(Nordamerika). Han var da den yngste skipskirurgen i

I tillegg til å fordype seg i den medisinske verden, ble han

den franske kongelige marinen. Hans maritime karriere

også mer og mer oppgitt over den politiske situasjonen i

tok en uventet vending da han under størsteparten av

datidens Frankrike. Han har i flere av sine brev og tekster

seilasen led av konstant sjøsyke. Han innså ganske tidlig

beskrevet «en dyp bekymring for skjebnen til det franske

at hans fremtid som militærlege/kirurg måtte bli på land.

folk». I en av hans beskrivelser av seg selv skriver han:

Tiden på sjøen ble lærerik og Larrey ble ansett som en

«Folks ulykke preger meg meget. Store katastrofer rører

meget dyktig kirurg og behandler. Knappe to år senere, i

ved min sjel og kaster meg i den dypeste sorg; Jeg tenker

1788, var han tilbake i Paris hvor han igjen fikk mulighet

ofte på ting jeg kan gjøre for å hjelpe, eller i det minste

til å jobbe sammen, og under, store franske akademike-

bedre situasjonen. For så sterk er min følelse for dette, at

re og kirurger som Desault og Sabatier ved Hôtel-Dieu.

jeg har mistet både fotfeste og min evne til selvkontroll».

Senere ble han ansatt som medhjelper og underviser ­

Hans humanistiske og empatiske syn er kanskje en for-

ved Hôpital des Invalides, som han ved flere anlednin-

klaring på hvorfor han den 14. juli 1789 ledet 1500 medi-

ger kommer tilbake til og som vil være en viktig plass i

sinstudenter i stormingen av La Bastille. Larreys politis-

Larreys liv.

ke standpunkt før 14. juli stormingen var kanskje skyld i

172 I KIRURGEN 3-2022

AKTUELT

«Hvis det franske forsvaret skulle ønske å lage et ­monument til ære for én mann, så skal det være av ­Larrey, alle skadde menn er hans familie» Napoleon Bonaparte

Larrey amputating the arm and leg of colonel ­Rebsomen at the Battle of Hanau, in 1813. By G.Garitan - Own work. (Bilde fra Wikipedia. Offentlig eiendom.)

Wendes ridende artilleri fra 1850-årene fra Armémuseum i Stockholm – Peter Isolato. (Bilde fra Wikipedia.)

at han mistet jobben fra Hôpital des Invalides. Etter dette

fikk. Det var også forbudt for militære leger å starte be-

dro Larrey tilbake til Brest hvor hans franske marine­

handling før slaget var over. De sårede soldatene på den

kolleger ønsket han tilbake i tjeneste. Tiden i Brest ble

tiden ble regelrett ignorert etter at de ble skadet. Offise-

kortvarig, da Sabatier tipset han om en ledig undervis-

rene i den franske hæren så på sårede og stridsudyktige

ningsstilling i hovedstaden.

soldater som «problematiske enheter som sinket fremgangen for restene av hæren». De sårede ble overlatt til

Tre år senere, i 1792, gikk Frankrike til krig og Larrey ver-

seg selv de første 24-36 timer, hvis de ikke ble drept av

vet seg i Rhin-hæren som regimentslege. Det var under

fienden i påvente av hjelp fra egne styrker. De som var

slaget ved Spire at han fikk sin ilddåp som krigskirurg,

så heldige at de ble hentet, måtte ofte transporteres langt

hvor han i felt utførte en disartikulasjon av skulder på en

bak frontlinjene, enten av medsoldater eller hest og kjer-

såret soldat, med tre kirurger og tre sanitetsinspektører

re, til nærmeste medisinske fasilitet. Overlevelsesraten

som vitner.

for en soldat såret i strid var derfor ekstrem lav. Offiserene hadde noe større sjanse for overlevelse fordi de ble

Hans erfaringer fra den maritime medisinen kom nå til

prioritert ved evakuering og hadde hester. For Larrey,

nytte og ble flittig brukt. Når kampene opphørte, brukte

hvis morale kompass var myntet på human behandling

Larrey all ledig tid til å undervise og perfeksjonere kirur-

og medfølelse, var en slik tankegang uakseptabelt. I hans

giske kunnskaper og teknikker til sine medisinske kol-

øyne burde sanitetspersonell være tilstede der hvor de

leger. Han lagde minst tre nåler til bruk i plastikkirurgi

skadde var; altså i front. Under slaget ved Spire, trosset

for sutur av hals- og ansiktsskader. Noe han forøvrig fikk

han reglementet og tok med seg noen sykepleiere og be-

medalje for av l˙Académie de chirgurgie.

handlet de skadde i front. Det samme året hadde krigsminister Pache ytret ønske om et transportmiddel for å

Under krigen var både han og det militærmedisinske

frakte sårede menn fra slagmarken. Larrey kom da med

­apparatet tvunget til å være 4 km bak frontlinjen, hvor

en revolusjonerende og særs farlig idé, men som til gjen-

han med egne øyne så mangelen på hjelp de stridende

gjeld ville endre militærmedisinsk behandling.

KIRURGEN 3 2022 I 173

AKTUELT

National library of Medicine US. One of the two-wheeled ambulance wagons of the Flying Ambulance organization (Volume I, Plate III from Larrey DJ. Mémoires de Chirurgie Militaire, et Compagnes. 4 vols. J Smith, Paris, 1812-1817). (Bilde fra Wikipedia.

Av Ukjent – The National Library of Medicine, Offentlig eiendom.)

Han skapte et eget korps med medisinsk personell og

før ­Geneve-konvensjonen og det røde korset som nå sig-

«ambulances volantes», en framskutt flyvende ambulan-

naliserer medisinsk personell. Det finnes flere rapporter

se. Disse lignet på «artillerie à cheval», som var ridende/

hvor Larrey og hans kolleger måtte delta i nærkamp med

beredent artilleri som var et lett, hurtigbevegende og

kort sabel og pistol. Han ble skadet tre ganger under sin

hurtigskytende artilleri.

tid som militærlege, og hans rykte og dedikasjon gjorde ham til en kjendis blant sine pasienter og de franske styr-

Bårebærere, ambulansearbeidere, farmasøyter, portø-

kene.

rer, sykepleiere, kirurger og annet sanitetspersonell ble fraktet med hest og sanitetsvogn. Dette var lette vogner,

I hans tidligere kamper som militærlege innførte Lar-

ofte dratt av en eller to hester og plass til to eller fire pa-

rey et paradigmeskifte i behandling av skadd personell.

sienter. I disse vognene hadde man medisinsk utstyr som

Fram til da ble de stridende prioritert i henhold til grad,

ble medbrakt til frontlinjen og en provisorisk operasjons-

altså man startet øverst på rangstigen og jobbet seg ned-

benk som ble benyttet ved kirurgiske inngrep. Ambulan-

over. Etter at revolusjonen kvittet seg med forestillingen

sene hadde to sett med dempere/fjæringer (én over aks-

om den privilegerte klasse, og tanken om likeverd begyn-

lene og én mellom chassiset og selve kabinen) for å gjøre

te å spre seg, gjorde Larrey det samme på slagmarken.

transporten så behagelig som mulig for pasientene.

Aristokratiet ble lagt til side til fordel for triage (fransk av sortere). Pasientene ble prioritert ut i fra skadens

Fremskutt medisinsk kompetanse og rask evakuering var

­alvorlighetsgrad, uavhengig av militær grad og nasjona-

født. Ambulansen ble først tatt i bruk i slaget ved Metz i

litet. Dette nye systemet ble en stor suksess, og han ble

1793. Dette nye konseptet viste seg å være en stor suk-

forfremmet til sjeflege i hæren i 1794. Det samme året

sess, som bidro til en drastisk økning i overlevelse blant

flyttet Larrey tilbake til Paris og giftet seg med sin kone

skadd personell. Det organiserte korpset bestående av

Charlotte Elisabeth Laville. De fikk to barn sammen og

spesialister, økte både overlevelse og ikke minst moralen

levde sammen fram til hans død.

til styrkene. Seieren ved Metz ble i ettertid i stor grad tilegnet Larreys ambulanse og organisering av sanite-

Fra hans memoarer kan man lese at kunnskapen og erfa-

ten. I 1793 var det første gangen i historien at en kirurg

ringen Larrey opparbeidet, bidro til bedre forståelse for

ble observert i stridens kjerne. Kirurgen var Larrey. Ki-

traumatologi. Han observerte at pasienter med kritiske

rurgene som etter hvert deltok i disse oppdragene ble, i

skader hadde bedre overlevelse dersom de ble operert

likhet med andre stridene, beskutt av fienden. Dette var

i løpet av den første timen etter traume. Om dette skyl-

174 I KIRURGEN 3-2022

AKTUELT

des tilgang på dyktig kirurgisk behandling eller kort tid til behandling debatteres fortsatt den dag i dag. Man kan uansett anerkjenne hans observasjoner og viktighet av tilgang til tidlig korrekt behandling. Konseptet og suksessen Triage var det ingen som turte å si imot i frykt for å ble sett på som aristokratisk, noe som utvilsomt ergret de styrende makter i Paris. Få år etter suksessen ved Metz ble de flyvende ambulansene innført i hele det franske landforsvaret.

Innføringen og implementeringen av dette effektive og organiserte sanitetskonseptet, kan nok i stor grad skyldes påvirkningen av en ung general ved navn Napoleon ­Bonaparte. De møttes for første gang i Toulon rundt 1794 da Napoleon var en ung og lovende artillerist og Larrey var sjefslege i hæren. Larrey var meget imponert over denne begavede militære strategen. Beundringen var gjensidig (som kan ses av sitatet i begynnelsen av artikkelen). ­Deres vennskap og militære samarbeid varte i 18 år. De deltok sammen i 25 felttog, 60 slag og mer en 400

©National library of Medicine US – Digital collection - Napoléon Et Le Baron Larrey

­angrep. I løpet av felttoget i Italia (1796-1797) ble Napoleon såpass overveldet av Larreys sanitetskonsept at han

stod krigsskader, hadde kunnskap om behandling og pri-

skal ha sagt: Ditt arbeid er en av vår tids største oppfinnel-

oriterte behandling ut fra skadeomfang. Han ble av sine

ser, og er i seg selv tilstrekkelig for å sikre ditt rykte.

egne soldater kalt La Providence – Frelseren og bidro til å holde moralen til styrkene oppe. Larrey var lidenskap­elig

Napoleons militære bragder var nok ikke kun basert på

opptatt av å redde så mange liv som mulig og unngå det

hans strategiske valg og kunnskap, men også det fak-

vi i dag kaller «preventable deaths».

tum av at mange av hans soldater faktisk ble reddet og ­behandlet av Larreys flyvende ambulanser.

Under slaget ved Waterloo i 1815 ble Larrey observert av Hertug Wellington, som stod og observerte de flyvende

Deres vennskap varte livet ut, selv etter at Napoleon ab-

ambulansene med stor beundring der de bevegde seg

diserte og ble utvist til St. Helena. Da Napoleon døde ble

midt i stridens kjerne. Da Wellington fikk vite at Larrey

Larrey tildelt 100.000 franc (tilsvarende rundt 250.000

var tilstede i en av vognene beordret han ild i en annen

euro i dagens verdi) og i hans testamente skrev han om

retning, tok av seg hatten og gjorde militær hilsen. Her-

Larrey; Den mest noble (engelsk; virtuous) mannen jeg har

tugen av Cambridge spurte Wellington hvorfor og hvem

kjent. Napoleons dødsfall preget Larrey fram til hans død.

han hilste på, hvorpå han svarte: «Jeg anerkjenner motet og hengivenheten til en tid som ikke lenger er vår».

Det var ikke bare Napoleon som beundret Larrey. Hans rykte som medisinsk uavhengig behandler var kjent både

Larreys humane syn på mennesker og hans villighet til

i Frankrike og på det europeiske kontinentet. Soldatene i

å behandle pasienter uavhengig av hvilken side de sto

det franske forsvaret hadde nå en sanitetssjef som for-

på, vitner om et moderne verdisyn som utvilsomt reddet KIRURGEN 3 2022 I 175

AKTUELT

Larrey's amputation of the arm - Clinique ­chirurgicale: exercée particulièrement dans les camps et les ­hopitaux militaires. (Bilde fra wellcome images)

livet hans i slaget ved Waterloo. Napoleon hadde sent i

tre uker før endelig behandling ble utført. Amputasjon

slaget beordret Larrey til å gjøre retrett, men Larreys vil-

som endelig behandling, med aggressiv debridement av

je til å fortsette gjorde at han ble skadet og tatt til fange

avitalt vev, bidro i stor grad til bedre overlevelse, da sår-

av det prøyssiske kavaleriet. Fangene ble dømt til døden

infeksjon ofte var ensbetydende med en lang og smerte-

ved henrettelse, men skjebnen hadde det slik at én av de

full død.

prøyssiske legene hadde vært elev under Larrey i Berlin noen år tidligere, og gjenkjente ham. Han ble derfor

I tillegg til å være kjent for sine amputasjonferdigheter,

tatt ut fra rekkene og ført til Marskalk Blücher, som tok

var han ansett som en pionér innenfor militærmedisin og

imot Larrey som en av sine egne. Blücher følte en enorm

interessert i mange andre medisinske fagfelt.

takknemlighet ovenfor franskmannen, da Larrey noen år tidligere hadde behandlet og reddet livet til hans sønn

Aseptisk behandling var på dette tidspunktet enda ikke

på slagmarken. Han ble behandlet med respekt, fikk mat,

oppfunnet, men Larrey vasket hendene sine i en eddik-

medisinsk behandling og penger før han ble løslatt. Hans

løsning mellom hvert inngrep. Dekketøyet i forbindelse

kone Charlotte fikk til og med brev om at han var i live.

med kirurgi var også dyppet i eddikløsning og hans kirurgisk instrumenter ble grundig vasket i cognac.

Larrey var da mest kjent som, det vi i dag ville kalt, en traumekirurg. Han ble en mester i sårbehandling og ek-

Han hadde utstrakt kunnskap om frostskader samt be-

stremiteteskirurgi, hvorav amputasjoner kanskje var

handling av dette, drenasje av abcsesser (han oppfant en

det han ble mest kjent for. Han var kjent for å være rask

trakt som ble ført inn i abcsessåpningen for å lette drene-

og nøye med skalpellen. Datidens anestesi bestod av al-

ring). Forløperen til diatermi ble først brukt av ham (et

kohol, som ble gitt til pasienten for å døyve smertene.

glødende stykke metall som ble lagt over avitalt vev). Han

­Under franskmennenes retrett ved slaget i Borodino ved

var også med å utvikle en tidlig form for mekanisk venti-

den russiske front, beskrives det at han utførte 200 am-

lasjon. Luft ble blåst inn via neseborene og inn i lungene

putasjoner i løpet 24 timer uten pause. Dette vil si at han

ved hjelp av belger, for så å legge press på brystkassen

utførte én amputasjon hvert 7. minutt. Larrey var eng-

for å hjelpe til med ekspirasjon. Han var mest sannsyn-

stelig for at pasienter som behøvde akutt amputasjon

lig den andre kirurgen som utførte kirurgi på perikard

ble sendt bak linjene til feltsykehus. Dette forsinket ofte

(Francisco Romero utførte første inngrep i 1810, ni år

behandlingen og bidro til tetanus, sepsis og nosokomia-

før Larrey), ved å drenere tamponade på en pasient som

le infeksjoner. Denne tankegangen var ny for datidens

hadde selvpåført stikkskade mot hjertet.

krigs­kirurger, som ofte så det nødvendig å vente i nesten 176 I KIRURGEN 3-2022

AKTUELT

By Moonik - Own work, CC BYSA 3.0. (Bilde fra Wikipedia.

Offentlig eiendom.)

Av Dominique-Jean Larrey – Scan d&#039;un livre ancien, (Bilde fra Wikipedia. Offentlig eiendom.)

Infeksjoner som tyfus var en fryktet sykdom blant militæ-

Han ble gravlagt ved Pére-Lachaise gravlund, som til-

re styrker på denne tiden. Hans forståelse for smittsom-

trakk seg tusenvis av sørgende. Hans hjerte og innvoller

me sykdommer og sanitære tiltak for å forhindre dette,

ble lagt i to separate urner og lagret i kapellvelvet ved

bidro til nedgang i smitte blant soldater. Ved tilbake­

militærsykehuset Val-de-Grâce.

trekking av personell til Toulon i 1801 krevde Larrey at skadde ble prioritert først. Denne humane behandlingen

Først den 15. desember 1992, ble Dominique-Jean Lar-

av pasienter var ikke praktisert før. Hans bidrag innen-

rey flyttet til Hôtel des Invalides, hvor han endelig kun-

for militærmedisin, og ikke minst kirurgi, vil jeg påstå er

ne ligge ved siden av de han uselvisk tjente i sin tid som

uten sidestykke og han er i Frankrike kjent som en av de

militær­lege.

største medisinske personlighetene.

I 1850 ble det avduket en statue av Larrey utenfor Larrey sovnet stille inn i Lyon den 25. juli 1842 etter at

militær­syehuset Val-de-Grâce som kan ses den dag i dag.

han fikk lungebetennelse da han inspiserte militærsyke-

Hans navn ble også risset inn i den sydvendte pilaren av

hus i Algerie sammen med sin sønn Félix Hippolyte. Hans

Triumfbuen.

kone var på samme tidspunkt terminal. Han rakk å se henne og de døde begge to med noen få timers mellom-

Informasjonen fra artikkelen er hentet fra bøker, tids-

rom.

skrift og artikler som omhandler Larrey og hans liv.

Larreys dødsfall var en nasjonal begivenhet i Frankrike.

Betraktningene i denne artikkelen er mine egne. Overset-

Hans siste ønske var å bli gravlagt sammen med sine sol-

telsen fra engelsk og fransk er gjort av undertegnede.

dater ved Les Invalides. Datidens krigsminister Nicolas Jean-de-Dieu Soult, ville det derimot annerledes. Soult og Larrey hadde flere ganger tidligere havnet i verbale konfrontasjoner under Napoleons tilstedeværelse, noe Soult aldri tilga Larrey for.

Ansett av Soult som en «simpel kirurg», ble avdøde Larrey nektet gravplass sammen med marskalker, generaler

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

og Larreys mest verdifulle kolleger - sine medsoldater.

KIRURGEN 3 2022 I 177

AKTUELT

VOSS-SEMINARET 2022 SVEN- PETTER HAUGVIK GASTROKIRURGISK SEKSJON, DRAMMEN SYKEHUS

Fra onsdag 16. til og med fredag 18. mars ble tidenes før-

sesjoner ble det tid til å stå på ski for de som hadde husket

ste vintermøte i regi av Norsk forening for kolorektal­

vanntett tøy. La oss si at Voss bød på skiftende skydekke

kirurgi (NFKK) avholdt på Scandic hotell Voss. Under

disse mars-dagene. Fredag bød også på to faglige sesjoner

tittelen «Surgical aspects of intestinal failure» var til

– «repair» og «handling disability». Seminaret leverte et

sammen omlag hundre foredragsholdere og deltagere fra

imponerende grundig dypdykk i kirurgiske perspektiver

inn- og utland samlet i Norges svar på Davos.

omkring emnet tarmsvikt og kommer nok til å bli referert til i lang tid fremover blant norske gastrokirurger.

Et spent styre i NFKK møttes onsdag ettermiddag i hotel­ lobbyen for å ferdigstille deltager-mapper og hilse delta-

Vi ønsker å takke alle foredragsholdere for engasjerende

gere velkommen. Etter en lang covid-preget periode uten

og lærerike foredrag, som etter vår vurdering var hoved­

mulighet for kurs og kongresser med fysisk oppmøte

årsaken til at Voss-seminaret 2022 ble en suksess. En

ble det fort tydelig at folk var klare for sosial aktivitet.

spesiell takk går til prof. Carlson (Salford), prof. Boerme-

Praten satt løst og stemningen var god fra første stund.

ester (Amsterdam), dr. Soop (Stockholm) og prof. Jeppe-

Deltagere fra alle landets regioner var representert og

sen (­København) som tok den ekstra lange veien til Voss.

spesielt artig var det å se utenlandske deltagere (utover

­Styret i NFKK har gjort seg nyttige erfaringer i arbeidet

foredrags­ holdere) fra både Danmark, Nederland og

som sitt eget eventbyrå og vil herved også benytte anled-

­Sverige. ­Hotell-fasilitetene med innbydende lobby, fine

ningen til å ønske velkommen til Voss-seminaret 2023

rom, ­nydelig mat og beliggenhet rett ved jernbane og

med tittelen «Colon cancer and IBD». Samme sted, sam-

­sentrum viste seg å være særdeles velegnet.

me uke (15.-17. mars 2023) og samme eventbyrå. Vi sees!

Det faglige programmet startet torsdag morgen og var

Sven-Petter Haugvik,

delt inn i to sesjoner – «how to stay out of trouble» og «ma-

på vegne av styret i NFKK

nagement of the hostile abdomen». Imellom tors­dagens

BILDE 1: Rolf Riis (AHUS), Gunter Bock (Skien), Ole ­Christian Olsen (Drammen) og Terje Lund-Iversen (Bærum) på vei mot Hangurstoppen.

178 I KIRURGEN 3-2022

AKTUELT

BILDE 2: Eventbyrået i full sving med Trond Gjenstø (Trondheim) i front og Jens Marius Næsgaard (Tønsberg) og Sondre Busund (Hamar) i bakgrunnen.

BILDE 3: Johannes Schultz (AHUS) og Alexander Berge Vik (Haukeland) tar fatt på en ny sesjon.

BILDE 4: Spennende faglig innhold i flotte lokaliteter.

BILDE 5: Tom Øresland (AHUS), Marja Boermeester (Amsterdam), Stig Norderval (Tromsø), Maria Gaard (Ullevål) og Gordon Carlson (Salford) i gang med paneldiskusjon.

BILDE 6: Olav Flemmen (Skien) i fin flyt.

KIRURGEN 3 2022 I 179

HØST MØTET

HØSTMØTET 2022 Meet Ullevål 24. – 28. oktober 2022

Påmelding for Høstmøte åpner fredag 20. mai.

KJÆRE NKF - MEDLEMMER

or personlig utveksling men også nyttig mmet for høstmøte er klart. Det er r med både nasjonale og internasjonale

meldingene fra fjoråret på alvor, og har jobbet iherdig får

Early bird priser for gjelder de frie foredragene. til og med 30.

De som skalseptember. være foredragsholdere på et av symposiene

å lage en enda bedre opplevelse, spesielt på den tekniske

skal meldes på av foreningen/arrangør. Fint om den kom-

Årets høstmøte nærmer seg med stormskritt. I fjor hadde vi et rekordoppmøte med saler til tider så fulle, at vi i år har måttet ekspandere betydelig. Vi har tatt tilbake­

osier inkluderer: fronten. Vi håper og tror at med de planlagte endringene og det fantastiske faglige programmet blir dette en ufor-

lig vis. Det gjelder også de som skal stille som møteldere

munikasjonen tas direkte med programansvarlige for symposiet dere skal være foredragsholder.

glemmelig Høstmøte!

Gastrokirurgi:

Oppdatert program, inkludert symposier og a ­ bstracts er

For de som ikke har mulighet til å delta fysisk, vil det være mulig å streame foredragene. For å få tilgang til det,

- HPB symposium må man registrere seg som deltager. Det er forøvrig samme pris på fysisk møte og digitalt.

- Rektumcancer symposium Her er også prisene for deltagelse og registreringsskjema.

- ESCP Regional Masterclass – Modern treatment Vi satser på nye rekorder i år og gleder oss til å se de fleste of skal fistula and hemorroidal disease Dere som holde frie foredrag må melde dere på van- av dere på Meet Ullevål i uke 43! tilgjengelig på www.hostmotet.no til enhver tid.

Plastikkirurgi: - Plastikkirurgens rolle i traumebehandling - Felles bryst – plastikk symposium

Urologi:

180 I KIRURGEN 3-2022

125937

NYHE

T

Be Visionary Innovation That Grows With You Vi har igjen gleden av å delta på Høstmøte og ser frem til å treffe dere blant annet på vår stand (401).

I år har vi mye nytt å presentere for dere, så ta turen innom oss. Ønsker du å avtale et eget møte med oss en av dagene, vennligst ta kontakt.

Jørn Eide - 468 08 861 - joern.eide@olymps.no Hjalmar Ous - 418 05 110 - hjalmar.ous@olympus.no Vi avholder symposium/foredrag torsdag 27. oktober kl 14:30 i Auditoriet S2.

Drengsrudbekken 12, 1383 Asker | Telefon: 23 00 50 50 | www.olympus.no

ONG21.09.22

For mer informasjon, vennligst se www.olympus.eu/ViseraEliteIII

HØSTMØTET 2022

Program Meet Ullevaal 24. – 28. oktober MANDAG 24. OKTOBER

TIRSDAG 25. OKTOBER

Auditorium S1

Auditorium S1

08:00 08:30

08:00 TRAUMEDAGEN 2022

09:00 09:30 10:00

Kaffe

09:00

BUKVEGGSDAGEN 2022 Coming together is A beginning, keeping together is progress...

09:30

Kaffe

10:00

Intuitive brokk 30 min

08:30

10:30

10:30

11:00

11:00

11:30 12:00

11:30 LUNCH

12:30

13:00

13:00

13:30

13:30

14:00

14:00

14:30

Kaffe

Auditorium S3

FF øvre/akutt 9 stk

FUNK: Er det lys i enden av korridoren?

Kaffe

Kaffe (09:45-10:15)

FF app 6 stk LUNCH

12:00

12:30

Auditorium S2

15:00

15:30

15:30

16:00

16:00

16:30

16:30

17:00

17:00

Bryne

KARKIRURGI Dyp venøs patologi - behandlingsmuligheter i akutt...

Kjeve Kaffe

Kaffe

Antibiotika ved intraab...

LUNCH

LUNCH

LUNCH

Medtronic brokk 45 min

LUNCH Kirurgisk behandling av gastroøsofageal reflukssykdom

Kaffe

GENERELL KIRURGEN: Lever den fortsatt?

14:30

15:00

Auditorium M1

Kaffe Kaffe

Intuitive fundoplikasjon

Kaffe Generalforsamling

Generalforsamling NBF

Funk

ONSDAG 26. OKTOBER

Auditorium S1 08:00 08:30

Surgical Quality and Safety.

What Is the Next Big Thing?

09:00 09:30

Kaffe

10:00

Auditorium S2

Auditorium S3

RECTAL CANCER Choice of surgical techniques

SYMPOSIUM Carotiskirurgi

Storz gastro 45 min

Kaffe

Kaffe

10:30 11:00 11:30

LUNCH LUNCH

12:00 12:30

Auditorium M4+M5

Auditorium M6

SYMPOSIUM UROLOGI Bioteknologirådet

VELEDIGHETSARBEID

Nyrekreft

Leger uten grenser(0830)

Nye retningslinjer PCa

Capacare (0915)

Prostatakreft

Røde Kors (1000)

Kaffe

Paneldebatt (1045)

Presisjonsmedisin

LUNCH

Debatt LUNCH

Gentester og genterapi...

Komplikasjons symposium

Bryst/plast felles symposium

LUNCH

13:00 13:30

Kaffe

Finansierte kliniske studier PhD

Kaffe (rommet må ryddes)

Kaffe

Kaffe

FF Brystkreftregisteret

14:00 14:30

Kaffe (rommet må ryddes)

15:00

SYMPOSIUM Plastikkirurgens rolle i traumebehandling

15:30

Kaffe

16:00

Ukom - Pasientsikkerhet...

16:30

Generalforsamling NFGK

17:00

18:30 19:00

Kaffe Kahoot

17:30 18:00

Organisert prostatatesting

Generalforsamling NFKK

TORSDAG 27. OKTOBER

08:00

Auditorium S1

Auditorium S2

FF

PHD presentasjoner

08:30 09:00

FF

Generalforsamling Bryst/endo

Kaffe

Thyroidea symposium

Kaffe LUNCH

Endovaskulær kirurgi Status i dag og...

Intuitive høyresidig 30 min

NORKAR

Flexure cancers NRGK

LUNCH

11:30 LUNCH

12:30 Symposium/møte

14:00

Kronisk venøs insuffisiens vs rastløse bein

Kaffe

14:30

Kaffe LUNCH

Eurocrine LUNCH

Storz uro 45 min FF

13:30 Olympus 90 min

15:00

Kaffe

Kaffe

15:30

Generalforsamling Plastikk

Generalforsamling Kar

16:00

Auditorium M3

FF

Kaffe

11:00

13:00

FF

Auditorium M6

Forskningsutvalget

10:30

12:00

Auditorium M4+M5

HPB symposium

09:30 10:00

Auditorium S3

FF (CRC 7 stk)

FF

Kaffe

Generalforsamling Thorax

Medtronic Uro 45 min

Kaffe

FF

FF

Generalforsamling Uro

Prisutdelinger

Auditorium M4+M5

Auditorium M6

Auditorium M3

Uro

Medikamentell behandling av fedme

FF

Kaffe

FF

Kaffe

16:30 17:00

NKF Generalforsamling

17:30 18:00 18:30 19:00 19:30

Kirurgmiddag

FREDAG 28. OKTOBER

Auditorium S1

Auditorium S2

Auditorium S3

Plastikk

ESCP Masterclass Modern treatment of fistula and hemorroidal disease

THORAX FF

08:00 08:30 09:00 09:30

Kaffe

Kaffe

10:00 10:30 11:00

Kaffe

Thoraxkirurgisk symposium

LUNCH

11:30

LUNCH

12:00

LUNCH LUNCH

12:30

LUNCH

FF

13:00 13:30

FF

LUNCH

Boston Scientific 30 min

Revisjonskirurgi ved...

behandling av achalasi

FF

HD abscence score

Kaffe

Kaffe

14:00

Kaffe

14:30

Avslutning/prisutdeling

15:00

Generalforsamling Fedmekirurgi

Kaffe

Generalforsamling Barn

Kaffe

15:30

Forfatterregister

Bryst- og endokrin kirurgi

Urologi

Kjeve

Abstrakt

Karkirurgi og Thoraxkirurgi

Plastikkirurgi

Industri

Traumatologi / Maxillofascial

Gastroentrologi

Generalforsamling

Barn

Experience da Vinci technology for yourself Learn more at www.intuitive.com/en-gb

Product Information Individuals’ outcomes may depend on a number of factors, including but not limited to patient characteristics, disease characteristics and/or surgeon experience.

Da Vinci Surgical System The Intuitive Surgical Endoscopic Instrument Control System (da Vinci Xi Surgical System) is intended to assist in the accurate control of Intuitive Surgical Endoscopic Instruments during urologic surgical procedures, general laparoscopic surgical procedures, gynecologic laparoscopic surgical procedures, general thoracoscopic surgical procedures, and trans-oral otolaryngology surgical procedures restricted to benign tumors and malignant tumors classified as T1 and T2, and for benign base of tongue resection procedures. The system

is indicated for adult and pediatric use (except for trans-oral otolaryngology surgical procedures). It is intended to be used by trained physicians in an operating room environment.

The da Vinci Xi Surgical System is a class IIb medical device CE marked (CE 2460) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC) manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use.

Vessel Sealer Extend The Vessel Sealer Extend is a bipolar electrosurgical sealing and cutting instrument for use with the da Vinci Xi and da Vinci X Surgical Systems and the compatible electrosurgical generator. It is intended for grasping and blunt dissection of tissue and for bipolar

coagulation and mechanical transection of vessels up to 7 mm in diameter and tissue bundles that fit in the jaws of the instrument.

The Vessel Sealer Extend has not been shown to be effective for tubal sterilization or tubal coagulation for sterilization procedures, and should not be used for these procedures.

The Vessel Sealer Extend is a class IIb medical device CE marked (CE 2460) under the European Medical Devices Directive (93/42/EEC), manufactured by Intuitive Surgical, Inc. Refer to Instructions For Use before use. © 2022 Intuitive Surgical Operations, Inc. All rights reserved. Product names are trademarks or registered trademarks of their respective holders.

PN1050914-EU RevB 04/2022

§ § § §

HØST MØTET

BESØK VÅRE UTSTILLERE PÅ HØSTMØTET PLATINUM SPONSOR:

GOLD SPONSOR:

SILVER SPONSOR:

BRONZE SPONSOR:

Besøk oss på stand Kirurgisk Høstmøte

sunnsoft publishing

186 I KIRURGEN 3-2022

FI 19 1.0 09/2020/A-NO

IMAGE1 S™ Rubina™ – mORe to discover yy 4K image resolution yy OPAL1® NIR/ICG technology with new display modes yy Laser-free LED light source for white light

and excitation of NIR/ICG yy 4K-3D videoendoscope with automatic horizon control

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoskopi Norge AS, Stamveien 1, 1483 Hagan/Norway www.karlstorz.com

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: