Speculaas, pepernoten en kerststol. De decembermaand is een maand vol lekkernijen, gezelligheid en tijd voor het gezin. Een maand waarin we terugkijken op wat is geweest en dromen over wat komen gaat in het nieuwe jaar.
Nu is elk jaar uniek, maar 2022 gaat voor mij toch wel de boeken in als het jaar van de crises. Energiecrisis, stikstofcrisis, coronacrisis, woningmarktcrisis, klimaatcrisis, vluchtelingencrisis, arbeidsmarktcrisis. Maar wat is nu precies een crisis? Wikipedia schrijft: een zware noodsituatie waarbij het functioneren van een stelsel (van welke aard dan ook) ernstig verstoord raakt.
Zijn al deze crises ons dan out-of-the-blue overkomen of was er al een teken aan de wand? De waarschuwing voor een wereldwijde pandemie werd tot vlak voor de uitbraak door velen van tafel geveegd. De woningmarktcrisis ontstaat niet door teveel immigratie maar door jarenlang historisch weinig nieuwbouw. Stikstofcrisis? Dat speelt al sinds 2000 maar werd onder de graszoden weggemoffeld, al kun je in dat dossier achteraf makkelijk een koe in de kont kijken. Geopolitiek gezien hebben we in Europa de ogen te lang gesloten gehouden voor onze afhankelijkheid van energie uit twijfelachtige bronnen.
In veel van deze crises is er vanuit kortetermijnbelangen gekozen voor het doorschuiven van de rekening. En daar valt voor mij het kwartje of liever gezegd de euro. Want het oeroude adagium ‘regeren is vooruitzien’ is gestorven. Het gaat enkel om de korte termijn waardoor grote maatschappelijke problemen die in de verte opdoemen als een ijsberg, genegeerd worden. Als de boeg bijna in het ijs priemt, ontstaat er een crisis. De stuurman is zijn verrekijker vergeten en de kapitein heeft na de botsing geen actieve herinnering meer.
Ik kan het niet laten om toch de vergelijking te maken met Fizi. Volgend jaar maken we een bijzondere mijlpaal mee als vereniging, dan bestaat Fizi 50 jaar. Ik kan niet ontkennen dat we ook bij Fizi de nodige crises hebben meegemaakt, de laatste was in 2018-2019. Teruglopende ledenaantallen, geen heldere koers. Tijdig bijsturen bleek de juiste keuze. Hoewel het niet altijd gemakkelijk was om harde keuzes te maken, heeft het Fizi veel gebracht. Ook het afgelopen jaar zijn we sterk gegroeid en blijkt maar eens te meer dat we ook bij Fizi de crisis hebben overwonnen.
De oude Grieken zagen een crisis niet als een probleem maar als een kans, als het ‘moment van de waarheid’, waarop een beslissing moet worden genomen die van grote invloed is op de toekomst. Ik hoop voor iedereen dat we als maatschappij alle kansen die we het afgelopen jaar voorgeschoteld hebben gekregen, pakken en er samen sterker uitkomen. Met die gedachte wens ik jou en je naasten warme feestdagen en een gelukkig 2023.
Horizontaal toezicht past in een bredere maatschappelijke stroming, maar het vereist van financials een bredere kijk op hun werk. ‘Ze moeten zich afvragen welke toegevoegde waarde hun instelling levert’, zegt emeritus hoogleraar Richard Janssen. ‘Dat is een uitdaging.’
Ongewild heeft Richard Janssen, emeritus hoogleraar aan de Erasmus School of Health Policy & Management en hoogleraar economie en organisatie van de gezondheidszorg aan de Universiteit van Tilburg, aan de wieg gestaan van horizontaal toezicht. Hij was in 2014 bestuurder van de Utrechtse GGZ-instelling Altrecht toen de NZa er met veel machtsvertoon binnenviel om te kijken of er werd gefraudeerd. ‘Dat en de hele nasleep ervan leidde tot heel veel irritatie. We beseften dat we op een doodlopend spoor zaten, waarna er in de hele GGZ werd nagedacht over de vraag of het toezicht niet anders kon. KPMG heeft toen bedacht dat we beter op processen konden sturen dan alleen op uitkomsten.’
‘Zo kreeg die inval toch nog een positieve wending’, lacht Janssen. ‘Ook de NZa heeft, al is het misschien nog niet helemaal zichtbaar, zijn houding veranderd van reactief en disciplinerend naar proactief, richtinggevend. Zo’n stuwende rol gaat al weer verder dan horizontaal toezicht omdat je dan bezig bent een bijdrage te leveren aan de gewenste veranderingen in het stelsel.’
‘In 2013 viel de NZa bij het St. Antonius ziekenhuis binnen en het jaar erna bij Altrecht. Ik denk dat ze gewoon bij de A begonnen zijn, en in de eigen regio Utrecht’, vertelt Janssen. ‘Uiteindelijk bleek dat er bij ons op een omzet van 700 miljoen euro voor 77.000 euro foutief was gedeclareerd. Elke accountant zou dat “niet proportioneel” vinden en overgaan tot de orde van de dag, maar wij kregen een boete van 700.000 euro!’
‘Omdat we zelf ook wilden weten wat er aan de hand was, hebben wij KPMG ingeschakeld. Langzaam werd me duidelijk dat er hele rare dingen gebeurden in de interactie tussen de verzekeraar en ons als declarerende partij. Als er in een batch een fout zat, werd die hele batch afgekeurd. Dan moesten er opnieuw mensen mee aan de slag, en dat ging dan zo een paar keer op en neer. Dat was weinig doelmatige communicatie, met een vorm van disciplinering. “Je hebt er een fout in zitten? Dan krijg je het hele zaakje terug!” Toen pas merkte ik – kennelijk vonden we het voordien normaal – dat er aan beide kanten heel veel irritatie zat. Bovendien bleek er veel ruimte voor interpretatieverschillen. We beseften dat we op een doodlopende weg zaten, met als
ultieme escalatie dat de NZa met dertig man binnenvalt.’
Jaap Wijnker, toenmalig directeur gezondheidszorg bij KPMG, opperde volgens Janssen dat het wellicht beter was als zorgaanbieders aantoonden dat het proces op orde was en de uitkomsten daardoor te vertrouwen waren, in plaats van dat partijen eindeloos de uitkomsten gingen controleren en afkeuren. ‘We waren volgens hem allemaal echt met domme dingen bezig’, zegt Janssen. ‘Daarna hebben we veel gesprekken gehad met VWS, met de NZa en met verzekeraars, en kwamen we in een traject van constructief zoeken naar oplossingsrichtingen die minder administratieve last zouden veroorzaken en meer gebaseerd zouden zijn op een gefundeerd vertrouwen.’
Janssen verwijst naar de sector jeugdzorg. ‘Daar is de administratieve last nóg extremer, omdat elke gemeente zijn eigen meeteenheden koos. Daar kwamen de gekste dingen uit. We meten tijd gewoonlijk in uren en geld in euro’s, maar sommige instellingen kregen ineens met vijf muntmeeteenheden te maken. Alsof je in een trein zit en bij de ene gemeentegrens het aantal gereisde kilometers moet betalen, bij de volgende op basis van de hoeveelheid medereizigers, en vervolgens voor het aantal gereisde minuten. Zo is het in de jeugdzorg. Zelfs de uitbesteding wordt door gemeenten uitbesteed, wat leidt tot totale vervreemding in de contractrelatie. Gelukkig is men tot de conclusie gekomen dat het volledig uit de bocht is gevlogen en is men onder leiding van de VNG bezig de meeteenheden te uniformeren.’
Die veranderingen sluiten volgens Janssen aan bij de ontwikkeling van horizontaal toezicht. ‘Het gaat uit van shared governance. De VNG is bezig de regie terug te pakken. Het gaat om het disciplineren van leden, wat best ingewikkeld is voor een belangenvereniging. Zeker omdat het Rijk alles over de schutting heeft gegooid, mét een reductie van de vergoedingen van 20 procent. Gemeenten zeiden toen “Kom maar hier met dat dossier”, maar inmiddels beseft iedereen dat het niet goed is gegaan en is er reparatie van de wetgeving nodig.’
‘Het is tijdens corona ook pijnlijk duidelijk geworden dat de GGD’s, die ook ooit zijn gedecentraliseerd, in
een krachtenveld belandden waarin gemeenten die de minste risico’s liepen, de hele infectiebestrijding onder een acceptabel niveau hadden gebracht. Het was een les dat zoiets onvermijdelijk is als er geen normatief, wettelijk regulerend kader is, als je niet eens afspreekt dat je als GGD minstens één infectieziektearts in dienst hebt. Bij de jeugdzorg is het ook zo gegaan.’
‘Het is een generiek thema, Nederland is volledig dichtgeregeld. Als je een schop in de grond steekt om een kabeltje neer te leggen, heb je al met negentien wetten te maken. Dat is volstrekt disproportioneel, het verhindert alle activiteiten! In plaats van wetten en regels op elkaar te stapelen, moeten we fundamenteel anders gaan kijken.’
Janssen wijst erop dat aanbieders in de jeugdzorg heel gemakkelijk toegang kregen tot gemeenten, maar dat er vervolgens heel weinig toezicht was. ‘Vaak bleek er bij die partijen gewoon een tekort aan governance. Ik denk dat de VNG niet eens wist dat er een governance-code voor de zorg wás. Eén van de voorstellen van de VNG nu is dat in contracten wordt opgenomen dat zorgaanbieders in ieder geval aan die code voldoen, en dat het anders een ontbindende voorwaarde is. Met andere woorden: zelfregulering kan best disciplinerend toegepast worden.’
‘Er gebeuren ook goede dingen hoor’, haast Janssen zich te zeggen. ‘De gemeente Utrecht bijvoorbeeld sluit zevenjarige contracten met veel beleidsruimte. “We dagen het veld uit om met een langetermijnvisie te komen, en daar hebben wij ook ideeën over.” Er wordt samen opgetrokken in een kader met veel meer gelijkwaardigheid, maar ook met toetsmomenten en criteria.
Utrecht heeft de regio verdeeld over twee consortia, die ze onderling kunnen benchmarken. Ze hebben scharrelruimte gecreëerd door 90 procent over te laten aan de consortia en 10 procent ruimte te bieden aan kleine partijen. Daarmee bouwen ze proportionaliteit in, want voor die vele kleintjes geldt natuurlijk een ander soort toezicht. Zo ontstaat er in de jeugdzorg meer regionale samenwerking, met daarin elementen van horizontalisering.’
‘We zien een overgang ontstaan van basaal facturen versturen en zorgen dat je je geld binnenkrijgt tot verrijken met strategisch beleid, de vraag waar we onze bestuurlijke energie in gaan stoppen. De hoofden van de financiële afdelingen hebben daar nadrukkelijk een rol in. Die moet zich ook afvragen wie de externe stakeholders zijn. Dat vraagt andere vormen van verantwoording, los van de financiële kwestie. “Welke waarde lever ik?”’
Als gevraagd wordt of die zaken de betrokken financials niet boven de pet gaan, verwijst Janssen naar de zogeheten driehoek van Harvard-professor Mark Moore. ‘Wie in de publieke sector werkzaam is, moet drie dingen op orde hebben: kunnen vertellen wat je maatschappelijke propositie en je toegevoegde waarde is, de legitimiteit hebben voor wat je doet, bijvoorbeeld in de vorm van een contract, en tenslotte aantoonbaar competent zijn.’
‘Dat is de essentie als je in het publieke domein werkt’, legt Janssen uit, en hij verwijst naar de discussie die ontstond toen enkele jaren geleden een jonge vrouw werd vermoord door de patiënt van een forensische instelling. ‘Er werd in de samenleving gevraagd waar de instelling mee bezig was. Of het legitiem was wat er gebeurde, was men op de hoogte van het risicoprofiel? Waren de medewerkers wel competent genoeg? Dan komen die drie elementen aan de orde. Gaan die vragen boven de pet van het gemiddeld hoofd economische en administratieve dienst? Die móeten ze kunnen begrijpen, ze moeten beseffen dat ze met dit soort vragen te maken kunnen krijgen, al is het maar intuïtief. De maatschappij wordt onder meer vertegenwoordigd door het zorgkantoor. Als hoofd moet je weten wat het zorgkantoor van je vindt, wat ermee begint dat je daar eens naar vraagt.’
Janssen verwijst ook naar de psychiatrie, die een heel scheve verhouding in de kosten kent. ‘Een heel klein deel van de patiënten is verantwoordelijk voor een groot deel van de kosten, terwijl een aanmerkelijk deel van de behandelingen niet effectief is bij specifieke patiënten. De verzekeraar vat dat op als weggegooid geld. Er moet een mechanisme komen dat ook behandelaren zich zorgen maken over die kosten en bereid zijn eraan te werken. Ze moeten weten welke problemen de andere stakeholders hebben.’
Leden van Fizi kunnen hierin volgens Janssen een cruciale rol spelen. ‘Hun werk gaat verder dan het versturen van correcte declaraties, dat gaat over de vraag “Waar vragen we geld voor?” En die vraag moeten ze zo problematiseren dat we allemaal het gevoel krijgen dat we stappen vooruit moeten zetten. Dat gaat niet over mooie cijfers of solvabliteit, maar over de vraag hoe die legitimiteit langere tijd in stand blijft. Het is existentieel. Ondersteunende afdelingen opereren vaak los van het uitvoerende apparaat, maar wie daar leiding aan geeft moet die verbinding kunnen leggen.’
Hoe ziet Janssen dat bij andere sectoren, zoals wijkverpleging? Buurtzorg is onlangs in aanvaring gekomen met verzekeraar CZ. ‘Het gaat allemaal niet zonder schuren, het is geen mooi recht pad’, zegt
Janssen. ‘Als je wordt verdacht van opportuun gedrag, wordt er gemorreld aan de vertrouwensrelatie. Een voorwaarde bij horizontaal toezicht is dat je het hele proces open zet. Dan kun je zeggen: “We kunnen samen kosten vermijden als je niet voor elke minuut verantwoording vraagt.” Buurtzorg gaat er prat op dat ze hooggekwalificeerde mensen in dienst hebben die alleen de goede dingen doen…’ Janssen aarzelt even. ‘Je moet er geen machtsspel van maken, maar er gewoon mee experimenteren, onder de conditie van transparantie. Begin op kleine schaal, leg vooraf de condities vast, evalueer hoe het gaat en probeer het daarna verder uit te breiden.’
Janssen herinnert eraan dat de VNG vorig jaar het bijltje erbij neer wilde gooien omdat de problemen in de jeugdzorg de pan uit rezen. ‘Zo jammer, al het werk dat instellingen hadden verricht ging down the drain. Bij de gehandicaptenzorg is veel meer stabiliteit, maar ja, in de wijkzorg wordt natuurlijk elke dag vele malen geïndiceerd. In het jeugddomein is dat ook zo. Het is zaak good practices te vinden en proberen daarvan te leren.’
Wie zou bij deze veranderingen de regie moeten nemen? De NZa? ‘De NZa is wel de sleutelpartij in het veld’, zegt Janssen aarzelend. ‘Maar we zien ook dat de verzekeraars weinig samenwerken. Er zou eigenlijk een non-concurrentieel domein moeten komen, een gebied waar partijen mogen samenwerken. Of er komt een representatiemodel, zoals we dat ook gehad hebben toen de GGZ overging van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet, en toen één verzekeraar afspraken maakte voor alle anderen.’
‘We wachten niet alleen teveel op elkaar, we hebben ook last van negatieve beeldvorming. De NZa bijvoorbeeld wordt gezien als negatief disciplinerend. Dat geldt ook voor verzekeraars, waar de gemiddelde accountmanager nog steeds vaak met een te smalle opdracht – “dit is het budget” – het veld in wordt gestuurd. Dan wordt het snel handjeklap en komt het nooit tot een inhoudelijk gesprek. We moeten met z’n allen strategische ruimte creëren. “Zo gaan we het doen!” Daarvoor moeten icten data-fucties gecombineerd worden met die van de klassieke financial. Die twee werelden bij elkaar brengen, dat is de uitdaging.’
Maarten-Jan de Wit & Daan van Houtum, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie
‘We zien een overgang ontstaan van basaal facturen versturen tot verrijken met strategisch beleid'
Het eerste jaar dat BovenIJ ziekenhuis en Zilveren Kruis met horizontaal toezicht hebben gewerkt, is met succes afgesloten. Omdat er minder fout gaat en er minder tijd verloren gaat aan administratieve rompslomp, komt er meer ruimte voor echte verbeteringen in de zorg.
We zitten inmiddels in het tweede jaar dat het Amsterdamse BovenIJ ziekenhuis en zorgverzekeraar Zilveren Kruis samenwerken volgens de regels van horizontaal toezicht. Beide partijen zijn tevreden over de manier waarop het gaat. ‘De algemene uitgangspunten voor horizontaal toezicht zijn jaren geleden opgesteld, toen allerlei partijen binnen de zorg daarover een convenant tekenden. Daarin staan mooie punten als samenwerking, onderling vertrouwen, toekomstgericht verbeteren en transparantie’, zegt Annegien van Grootel. ‘Ik zie die ook terugkomen in onze samenwerking. We zien wat er in de praktijk gebeurt en praten open over hoe we dingen kunnen verbeteren, efficiënter en effectiever maken.’
In de spiegel kijken Volgens Van Grootel, auditor horizontaal toezicht bij zorgverzekeraar Zilveren Kruis, speelt daarbij natuurlijk mee dat BovenIJ in haar woorden ‘kritisch voor zichzelf’ is, niet bang is om regelmatig zelf in de spiegel te kijken. Claudia Mathijssen en Renate Kamoen, die respectievelijk eind vorig jaar en begin dit jaar als extern consultant door het ziekenhuis zijn ingehuurd om de interne audit-functie ten behoeve van het horizontale toezicht uit te voeren, herkennen dat. ‘BovenIJ wil ontzettend graag alles goed doen, ze willen de registratie aan de bron op orde hebben. Er is een grote focus op juiste registratie, zodat declaraties in één keer goed de deur uit gaan. Als ze er zelf niet uitkomen met de bestaande wet- en regelgeving, halen ze er meteen Zilveren Kruis bij omdat ze graag gebruik maken van hún kennis en expertise. Ze willen graag alles open gooien en bespreken, ze hebben geen geheimen. Dat is prettig werken’, aldus Kamoen.
‘Aan de andere kant zien we die transparantie bij Zilveren Kruis’, vervolgt Kamoen. ‘Annegien en haar collega Bram Veneberg kunnen heel kritisch zijn, maar daar leren we van. Het voelt niet als twee partijen die tegenover elkaar staan. We hebben hetzelfde doel. Een decla-
ratie moet in één keer goed de deur uit, en zó dat de zorgverzekeraar daar ook niet teveel werk aan heeft.’ Van Grootel vult aan dat het doel van horizontaal toezicht natuurlijk ook is om declaraties snel en correct de deur uit te hebben. ‘BovenIJ heeft al heel lang een zorgregistratiecommissie, waarin alle grijze gebieden worden besproken. Als die ergens tegenaan liep waar ze niet uit kwam, werd dat van oudsher al met Zilveren Kruis besproken. Die relatie bestaat al jaren.’
Horizontaal toezicht verschilt behoorlijk van het oude zogeheten handreikingssysteem en het vereist een andere aanpak door het ziekenhuis. ‘De voorbereiding kost één tot anderhalf jaar. Daarbij gaat het ook om intrinsieke motivatie. Als de instelling het nut ervan in ziet, kost het minder tijd’, zegt Van Grootel.
‘Het hangt ook samen met de vraag hoe ver een organisatie zelf al is op gebieden als risicomanagement of daily auditing met behulp van bijvoorbeeld ValueCare’, vult Mathijssen aan. ‘Als je met daily auditing al een eind op weg bent, wordt er al heel veel gemonitord en hoeft er niet meer zo heel veel te gebeuren op het gebied van de zorgregistratie en -declaratie. Het enige dat verandert is de manier van verantwoording. Eerst vond die achteraf plaats via een handreiking of zelfonderzoek. Met horizontaal toezicht gebeurt dat meer door het jaar heen, op basis van een eigen risicomatrix, waarbij je meer moet nadenken over de vraag wat de echte risico’s zijn, in plaats van je over alles te verantwoorden. Het ene ziekenhuis wil graag in control zijn, het andere ziet horizontaal toezicht alleen als een andere manier van controle.’
Gaat het dan alleen om de risico’s die het ziekenhuis identificeert of levert de zorgverzekeraar daar ook zijn input? ‘Als zorgverzekeraar hebben we uiteraard wel ideeën over die risico’s’, vertelt Zilveren Kruis-medewerker Veneberg, ‘maar het is wel het framework van de zorgaanbieder. We vinden het belangrijk dat die zelf
de processen in kaart brengt, de risico’s identificeert en de beheersing daarvan organiseert. Op basis van onze eigen kennis en ervaring zien we als zorgverzekeraar ook wel risico’s, en die houden we tegen de zorgaanbieder aan, maar dat leggen we niet óp.’ De visie van Zilveren Kruis op het geheel is bij de implementatie van horizontaal toezicht uiteraard wel aan de orde gekomen.
Naast het feit dat de verantwoording volgens horizontaal toezicht voor het boekjaar 2021 vanwege personeelsveranderingen bij het BovenIJ ziekenhuis pas eind december echt is begonnen, gaat er volgens Mathijssen uiteraard altijd wel eens iets mis op het gebied van registratie en declaratie. ‘Uit het elektronisch patiëntensysteem HiX, dat een standaardprogramma is, komen over het algemeen weinig spannende dingen. Díe komen uit de menselijke kant van het vak. Wij laten daar een oorzakenanalyse op los, volgens het 5M-model uit de lean-systematiek dat we een beetje hebben aangepast. We onderzoeken waar de fouten vandaan komen, en bespreken dat geclusterd met de zorgverzekeraar omdat er landelijk geen vaste richtlijn voor is. “Is dit iets? Zijn we navolgbaar in wat we ermee doen?” Dan kijken we samen wat het zwaarste weegt en nemen we daar vervolgens maatregelen op.’
Als plagerig wordt gevraagd of Zilveren Kruis bij geconstateerde fouten nog een rekening achteraf stuurt, geven zowel de adviseurs van BovenIJ als de controleurs van Zilveren Kruis aan: ‘Bij BovenIJ niet’. ‘Het ziekenhuis heeft zelf in kaart gebracht welke fouten gemaakt zijn en welke oorzaken daaraan ten grondslag liggen. Natuurlijk is ook naar de financiële implicaties gekeken’, legt Veneberg uit. ‘Maar bij horizontaal toezicht is het belangrijk om te kijken naar de oorzaken van die fouten en het vinden van manieren om die in het vervolg te voorkomen. In dit geval heeft BovenIJ aangegeven welke maatregelen getroffen zijn en hebben wij dat beoordeeld. Als we samen tot de conclusie komen dat het voor de toekomst goed geregeld is, zien wij die financiële implicaties als acceptabel restrisico.’
In augustus 2022 heeft BovenIJ het boekjaar 2021 succesvol afgesloten. ‘Daarom vinden we het leuk dat succes nu met anderen te delen, want nog niet iedereen ziet de voordelen van horizontaal toezicht. Maar het is
fijn om als ziekenhuis in control te zijn, te weten hoe je ervoor staat, waar de knelpunten zitten en hoe je die op kunt lossen’, vertelt Mathijsen.
Als ze eraan toevoegt dat ze in de laatste, goedkeurende brief van Zilveren Kruis bevestigd wilde hebben dat er geen nabetalingen zouden komen, roept dat de vraag op waarom dat dan nog nodig was. ‘BovenIJ is altijd heel voorzichtig geweest met registratie, het ziekenhuis keurde best veel dingen af die achteraf gezien toegestaan bleken te zijn’, legt Kamoen uit. ‘Claudia en ik wilden het ziekenhuis daarbij helpen. “Kijk naar de info, naar de data, check wet- en regelgeving, en raadpleeg Zilveren Kruis als je er niet uit komt”, zeiden we. Wij hebben er voor gezorgd dat er aan het eind, mét de fouten die gemaakt zijn, een acceptabel restrisico overbleef. Die brief bevestigde dat.’ Volgens Van Grootel is een belangrijk uitgangspunt dat er maatregelen getroffen zijn om dat restrisico de komende jaren verder naar beneden te krijgen.
Horizontaal toezicht heeft, zo blijkt uit het gesprek, niet alleen voordelen te bieden voor het ziekenhuis, in de vorm van verantwoording en zekerheid, maar ook voor de verzekeraar. ‘Het vermindert onze administratieve last en geeft beter inzicht in de facturen voor de patiënt’, bevestigt Van Grootel. ‘En de verantwoordelijkheid komt bij de bron te liggen. Voorheen controleerden we achteraf en stuurden we rekeningen terug als er vragen over waren. Nu worden er in principe alleen correcte facturen gestuurd. Het is nu nog te vroeg, maar door die hogere efficiëncy houden we straks nog meer tijd over voor waar het vooral over moet gaan: kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik van de zorg. Horizontaal toezicht gaat vooral over correct registreren en declaren; belangrijk, maar uiteindelijk is het een klein onderdeel van de zorg.’
Mathijssen vertelt hoe in het verleden tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars voortdurend brieven heen en weer werden gestuurd om uit te leggen waarom iets wel en niet kon, waarbij het aantal discussiepunten geleidelijk afnam. ‘Met horizontaal toezicht komt een einde aan die administratieve romslomp. Dat is winst voor zowel ziekenhuis als zorgverzekeraar’, zegt ze.
Kennis delen
Veneberg merkt op dat Zilveren Kruis door dat horizontale toezicht ook beter inzicht krijgt in de praktijk, wat hij een groot winstpunt noemt. Maar deelt Zilveren Kruis die kennis en ervaring in bredere kring? ‘We delen die ervaring met onze collega’s binnen Zilveren Kruis. Omdat er ook altijd een tweede zorgverzekeraar betrokken is, worden die kennis en ervaring ook daarmee gedeeld’, vertelt hij.
‘Met horizontaal toezicht komt een einde aan de administratieve romslomp, dat is winst voor iedereen’
‘Met het control framework van BovenIJ kijken we of we meer gebruik kunnen maken van HiX. Dat heeft geen aparte ISAE-verklaring, maar leverancier Chipsoft heeft daar wel een aparte tool voor. We overleggen met Zilveren Kruis of we daar gebruik van kunnen maken’, vult Mathijssen aan. ‘Vervolgens neemt Annegien het wel mee naar háár collega’s in het landelijk netwerk.’
Op de vraag of en hoe vaak er formele evaluatiemomenten zijn afgesproken, antwoordt Kamoen: ‘Evalueren gaat werkende weg. Of misschien ging het het afgelopen jaar wel zo goed dat er niet geëvalueerd hoefde te worden. Uiteraard is bij de afronding in augustus wel geconstateerd dat het goed is gegaan en dat is ook zo benoemd.’ Van Grootel: ‘Het is geen vaste stap in het proces, maar het is natuurlijk wel goed er bij stil te staan.’
Volgens Van Grootel werken de meeste ziekenhuizen met wie Zilveren Kruis te maken heeft, inmiddels met horizontaal toezicht of zijn ze bezig met de implementatie ervan. ‘In de GGZ ligt dat percentage lager. De invoering van een nieuw bekostigingsmodel, het zorg-
prestatiemodel, heeft daar ook een rem op gezet. Ook de forensische zorg heeft horizontaal toezicht opgepakt.’
Mathijssen adviseert organisaties die bezig zijn of willen beginnen met horizontaal toezicht om niet alleen te communiceren over de inhoud, maar zeker ook over het proces. ‘Het draait om openheid en transparantie. Zorg dat je dossiers goed in elkaar zitten. Dan is het niet erg als er nog extra vragen komen, want dan heb je het goed geregeld.’ Van Grootel onderschrijft dat succes sterk wordt beïnvloed door intrinsieke motivatie, samenwerking en goede contacten tussen partijen. ‘En neem de tijd voor verbetergesprekken, praten over de vraag hoe het beter kan, hoe we samen het systeem kunnen verbeteren. Die zijn waardevol. Dat zijn ook de leukste gesprekken die je kunt hebben.’
'Verbetergesprekken zijn de leukste gesprekken die je kunt hebben’Bernard de Vries Robles & John Bierings, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie
De zorgsector staat voor grote uitdagingen, zoals de stijging van de kosten, een groeiende zorgvraag, duur vastgoed en een uitdagende arbeidsmarkt. Dat vraagt om goed overzicht en een proactieve houding. De controller vervult die ene unieke rol waarin het mogelijk is om een totaaloverzicht te hebben. Daarmee bedoel ik overigens veel meer dan alleen een financieel overzicht. Achteraf een mening hebben op basis van cijfers is niet zo’n kunst en het helpt een organisatie slechts deels. Een goede controller weet wat er speelt binnen de organisatie, kent de zorgen en uitdagingen en denkt actief mee. De controller moet actief zijn en niet afwachtend. Het is de kunst om ontwikkelingen te vertalen naar de eigen organisatie en de organisatie te helpen bij de besluitvorming. Het is prima om controllersinstrumentarium in te zetten, zoals scenariomodellen, prognoses en businesscases. Het verhaal erbij maakt echter het verschil.
Een controller weet te schakelen met zowel bestuur en directie als met de mensen in het primaire proces. Spreek dezelfde taal als de medewerkers op de werkvloer. Het helpt enorm om dat primaire proces te kennen, om te weten wat daar speelt. Dat vraagt om beweging. Ga eens naar een locatie voor een gesprek met een zorgmanager in plaats van de ander op kantoor uit te nodigen.
De controller die nodig is in de zorgsector is een proactieve allround adviseur die gevraagd en ongevraagd meepraat in de organisatie op verschillende niveaus. Iemand die naast financiële kennis een goed beeld heeft van de processen, die kennis heeft van capaciteitsvraagstukken, met globale kennis van vastgoed en ICT, iemand die meedenkt over HRvraagstukken en een controller die bovenal de dienstverlening snapt. Het primaire proces moet optimaal functioneren en dat moet integraal worden gefaciliteerd door alle ondersteunende diensten. De controller heeft daarbij als allround adviseur de hoofdrol.
Controllers moeten in de eerste plaats zorgen voor een betrouwbare informatievoorziening. Deze informatie is niet alleen bedoeld voor het aansturen van de organisatie, maar ook voor de verantwoording aan stakeholders van de organisatie, zoals banken, OR, cliëntenraad en verzekeraars. Het zorgen voor betrouwbare informatie is een vak en vraagt om specialistische kennis. Onafhankelijkheid van de organisatie is een vereiste om betrouwbaar te rapporteren. Er zijn helaas voldoende voorbeelden waarin een gebrek aan onafhankelijkheid heeft geleid tot grote maatschappelijke schade. Is die grotere betrokkenheid bij de organisatie dan wel zo verstandig?
Een tweede risico is dat de controller iemand wordt die overal over mee mag praten, wat op gespannen voet staat met de specialistische kennis die juist nodig is. Welke toegevoegde waarde heeft de controller nog wanneer deze een generalist wordt? Daarnaast is het niet duidelijk of het wel noodzakelijk is voor controllers om zich meer te mengen in een organisatie. Het juist informeren van het management op basis van betrouwbare informatie en nauwkeurige risicoinschattingen zou in principe voldoende moeten zijn. Klopt het dan wel dat meer betrokkenheid het probleem is wanneer er een andere rol gevraagd wordt?
Wil de controller zijn of haar relevantie behouden, dan is het versterken van de onafhankelijkheid juist gewenst. De kwaliteit van de werkzaamheden kunnen worden verbeterd door het toevoegen en verbeteren van de juiste informatie. Mogelijk met minder nadruk op het verleden en betere modellen voor het inschatten van de toekomst. Het verbeteren van de adviesvaardigheden kan ook helpen bij het beter informeren van het management. Maar bij voorkeur vanuit een onafhankelijke en kritische positie, want juist daarin onderscheidt de controller zich en kan deze van toegevoegde waarde zijn.
Over de jeugdzorg is de laatste tijd veel te doen. Helaas overstijgt het aantal vragen en problemen daarbij het aantal antwoorden en oplossingen. Ik vrees dat er de komende jaren nog veel debatten gevoerd zullen worden over hoe de jeugdzorg dan wél georganiseerd, bekostigd of aangestuurd zou moeten worden. Vanuit mijn perspectief wil ik aandacht vragen voor een fenomeen dat ik de laatste tijd vaker zie: zorginstellingen lijken min of meer gedwongen te worden omvangrijke contracten aan te gaan, waarbij gemeenten omvangrijke risico’s afwentelen op zorgaanbieders.
Ik zie daarbij verschillende varianten de revue passeren. Een voorbeeld is dat zorginstellingen gezamenlijk inschrijven op een kavel, waarbij individuele zorgaanbieders zich sterk (moeten) maken voor het geheel en/of samenwerkingsverbanden (moeten) aangaan. Regelmatig worden bij dergelijke aanbestedingen constructies aangegaan met hoofdaannemers en onderaannemers, waarbij met name de hoofdaannemer geconfronteerd wordt met risico’s die qua aard en omvang niet passen bij de bedrijfsvoering. Samenwerkingsverbanden brengen specifieke risico’s met zich mee en complexiteit bij het eventueel later ontvlechten. Het management van een zorginstelling is primair bezig met zijn maatschappelijke taak en is om die reden geneigd om in te schrijven op aanbestedingen. Het is immers in het belang van de cliënt dat er zorg geleverd kan worden. Daar is op zich niets op tegen mits de risico’s goed overwogen en beoordeeld worden. In de praktijk lijkt nauwelijks overwogen te worden om niet mee te doen met een aanbesteding. Vaak worden risico’s niet of nauwelijks in kaart gebracht, waardoor ze ook geen onderdeel zijn van de afweging. Een andere variant is dat zorginstellingen uit maatschappelijke overwegingen toch meedoen, ook al vinden ze de voorwaarden onredelijk.
Als een zorginstelling wil inschrijven op een kavel dat een gemeente aanbesteedt dan is het verstandig in kaart te brengen wat de risico’s zijn. Een bekend risico is de doorleverplicht: door moeten blijven leveren als het geld al op is. Deze doorleverplicht komt in allerlei varianten voor en is zeker geen denkbeeldig risico, zo leert de praktijk ons. Specifiek kun je dan het risico lopen dat je door personeelstekort niet kunt voldoen aan de vraag, zelfs als die binnen het contract past. Daarnaast is het de vraag hoe de aansprakelijkheid geregeld is. Als meerdere partijen gezamenlijk inschrijven en iedere partij zich aansprakelijk moet stellen voor het geheel, dan kunnen de risico’s snel groter worden en niet alleen op financieel vlak. Zo zagen we vrij recent een zorgaanbieder die samen met enkele andere zorgaanbieders kon inschrijven op een kavel dat ruim tweemaal de eigen omzet omvatte. Ook het afgeven van financiële garanties om in geval van contractueel in gebreke blijven de gemeente te compenseren, levert additionele risico’s op.
Frans Schaepkens, directeur WFZ directeur WfZ
Op samenwerking gerichte constructies zien we niet alleen in de jeugdzorg en het gemeentelijk domein. Bij ziekenhuizen zien we dat zorgverzekeraars aansturen op het samenbrengen van verschillende ziekenhuislaboratoria in een nieuwe entiteit. Zorgverzekeraars willen nog maar één contractant en kostenvoordelen door schaalgrootte. Bij dergelijke constructies worden geldstromen verlegd, maar ontstaan ook afhankelijkheden. Bijvoorbeeld als de nieuwe entiteit vastgoed huurt van een van de participanten, personeel wordt gedetacheerd of schulden worden aangegaan door de nieuwe entiteit. Een heel specifiek risico ontstaat als zo’n entiteit zeer afhankelijk is van de samenwerkende ziekenhuizen. Ofwel via de prijs van de afgenomen diensten, dan wel via het aandeelhouderschap, betalen die dan uiteindelijk de prijs van eventuele financiële tegenvallers.
Nieuwe entiteit Een bijzonder risico treedt op als gezamenlijk een nieuwe entiteit wordt opgericht om de dienstverlening in onder te brengen voor de levering van diensten aan de gemeente door een aantal zorginstellingen. Dit gebeurt dan in de vorm van een stichting, coöperatie of andere rechtsvorm. Voor de gemeente heeft dit als voordeel dat er dan één contractpartij als loket fungeert die de capaciteit en de infrastructuur regelt. De samenwerkende zorgaanbieders lopen doorgaans echter wel risico’s door het samenwerkingsverband, bijvoorbeeld omdat zij aansprakelijk zijn voor de leveringen, voor financiële compensatie, voor de doorleverplicht of, wat in de huidige arbeidsmarkt geen illusoir risico is, wel inzet moeten leveren maar onder de kostprijs. Ook bij het aangaan van andere samenwerkingsverbanden, zoals het eerder genoemde laboratorium, is het verstandig om vooraf een grondige risicoanalyse te doen.
Ik wil graag voorop stellen dat er op zichzelf niks mis is met het aangaan van samenwerkingsverbanden. Inte-
gendeel, het past in het huidige tijdsgewricht waarin steeds breder wordt onderkend dat het concurrentiemodel niet overal tot de beste uitkomsten leidt. Efficiënte zorgverlening waarbij doelmatig met schaarse middelen wordt omgegaan, vraagt soms simpelweg om samenwerking. Dit kan in bepaalde gevallen ook juist bijdragen aan de beheersbaarheid van risico’s. Het is wél van belang om voorafgaand aan het aangaan van verplichtingen risico’s goed in kaart te brengen, zodat bewust afgewogen kan worden hoe deze risico’s het beste belegd en geadresseerd moeten worden.
Daar waar samenwerkingsconstructies (materiële) gevolgen hebben voor het risicoprofiel of de kredietwaardigheid van een deelnemende instelling, heeft het WfZ een rol bij de risicobeoordeling. In de praktijk ziet het WfZ nog wel eens dat er onomkeerbare stappen worden gezet, zonder dat risico’s voldoende in kaart zijn gebracht. Zo ontstaan er gedurende de rit vaak ongemerkt steeds meer verwevenheden, waarover geen bewuste afweging gemaakt wordt. Achteraf ontrafelen blijkt dan vaak heel moeilijk; trouwen is immers ook makkelijker dan scheiden.
Ook in de zorgsector maakt liefde soms blind. Slechts in beperkte mate wordt dan vóór het aangaan van de verbintenis stilgestaan bij huishoudelijke afspraken die van belang kunnen zijn bij onvoorziene tegenvallers. Meer formeel gesteld: het is belangrijk om de governance goed te regelen zodat iedereen zijn rol kan spelen, er
voldoende checks and balances zijn en de besluitvorming zuiver is. Niet zelden raken bedrijfsvoeringen ongezien en onbedoeld met elkaar vermengd (en als je twee substanties mengt, is het meestal lastig om ze weer te scheiden!). Er is vooraf vaak beperkte aandacht voor de vraag hoe de boel ontmanteld kan worden als de aangegane constructie toch niet oplevert wat vooraf beoogd werd, of als de verstandhouding verslechtert.
Om duidelijke redenen is het van belang bij het aangaan van constructies, niet alleen in de jeugdzorg, stil te staan bij de risico’s die kunnen voortvloeien uit de samenwerking. Goede afspraken en passende beheersmaatregelen voorkomen vervelende situaties in de toekomst. Dit is allereerst van belang voor zorginstellingen zelf, maar daarvan afgeleid ook voor het WfZ. Wanneer uit een constructie omvangrijke risico’s voortvloeien, dan heeft dit immers gevolgen voor het risicoprofiel van een deelnemer.
Een bijzonder risico treedt op als gezamenlijk een entiteit wordt opgericht om de dienstverlening in onder te brengen
De zorgexploitatie en daarmee de overhead in de langdurige zorg staat onder toenemende druk. Enerzijds is de omvang van de overhead op veel plekken een doorlopend onderwerp van discussie, anderzijds wordt er veel van diezelfde overhead verwacht. Wat is wijsheid?
Druk op zorgexploitatie neemt toe Veel zorgorganisaties compenseerden de afgelopen jaren een tekort op hun zorgexploitatie met een positief resultaat op de vastgoedexploitatie. De kosten voor huisvesting en vastgoed stijgen echter flink. Dat geldt onder meer voor nieuw- en verbouw, onderhoud, energie, huur en rente.
Dergelijke kosten worden vergoed vanuit de nhc (normatieve huisvestingscomponent). De nhc daalt echter met 8 procent per 1 januari 2024. Dit betekent dat zorgorganisaties moeten zorgen voor een dekkende zorgexploitatie, omdat deze niet langer kan leunen op een positieve vastgoedexploitatie.
Dit betekent dat je goed, continu en voldoende gedetailleerd inzicht moet hebben in de kosten én opbrengsten: waar wordt het verdiend en waar loopt het geld weg?
Zonder dit inzicht is het maken van onderbouwde keuzes niet goed mogelijk en is het risico op verliezen groot. Het is daarbij niet enkel van belang dat je weet hoe hoog de kostprijs is, maar ook hoe je deze gericht kunt beïnvloeden. Hoe ziet je functiemix eruit? Hoe verhouden geleverde en geïndiceerde zorg zich tot elkaar? Wat
is de productiviteit en hoeveel bedraagt de ‘schermtijd’ in de zorg? Hoe hoog zijn de centrale kosten en op welke wijze worden die doorbelast? Inzicht in deze factoren blijkt voor veel zorgorganisaties een uitdaging.
Overheadfuncties spelen een voorname rol bij het op orde krijgen en houden van de zorgexploitatie. Denk bijvoorbeeld aan de werving, de ontwikkeling, de aansturing, het behoud en de efficiënte inzet van goed personeel, maar ook aan goede IT-ondersteuning en informatievoorziening. Of aan het berekenen van de eigen kostprijzen, weten waar geld verdiend wordt en waar juist niet, en ondersteunen bij het maken van financieel verantwoorde en onderbouwde keuzes. Zo zijn er tal van voorbeelden te bedenken. De druk op deze functies neemt toe. Tegelijkertijd zwelt de discussie over de omvang van de overhead aan door stijgende kosten en druk op tarieven. Dit is de overhead paradox.
Of… is dit meer een ogenschijnlijke paradox? Dat kritisch wordt gekeken naar de omvang van de overhead is namelijk van alle tijden. Het is ook gezond. Immers,
elke euro die je besteedt aan overhead, kun je niet besteden aan daadwerkelijke zorg. Overhead is daarmee een kostenpost, maar dat is zorgpersoneel natuurlijk ook. En net als zorgpersoneel is óók overhead van waarde. Sterker nog, geen zorgorganisatie houdt het een dag vol zonder overhead. Wat bijvoorbeeld als er een storing is in het ECD of de domotica en er geen IT-ondersteuner beschikbaar is? Of als de salarissen niet betaald worden?
En precies dat is waar in onze optiek de discussie over moet gaan: de toegevoegde waarde van overhead. Deze toegevoegde waarde is maximaal als precies datgene geboden wordt wat nodig is, tegen minimale kosten. Dit vereist dus dat je met elkaar in de eerste plaats scherp hebt wat nodig is aan overhead. En dat dit vervolgens goed en zo efficiënt mogelijk geboden wordt. Dat vraagt om een continue dialoog tussen overhead en interne klant. Zij staan samen aan de lat en hebben dezelfde uitdaging: goede en betaalbare zorg en prettig werk.
Precies datgene bieden tegen minimale kosten en daar-
mee bijdragen aan een effectieve en efficiënte organisatie, lukt alleen als de overhead zelf óók effectief en efficiënt is georganiseerd. En daar mogen intern best scherpe en concrete afspraken over gemaakt worden. Wat verwachten we van de overhead, hoeveel mag dat kosten en hoe stel je vast of de afgesproken diensten geleverd zijn? Dit kan bijvoorbeeld door normen af te spreken ten aanzien van de geleverde kwaliteit en deze vervolgens te meten, monitoren en bespreken. De kost gaat hier doorgaans voor de baat uit.
Voor dé optimale overhead bestaat alleen geen blauwdruk. Elke organisatie is immers uniek. Maar er zijn wel degelijk handvatten, best practices, benchmarks en kengetallen die kunnen helpen bij het optimaliseren én normeren van de overhead. Optimaliseren van overhead is een complexe en integrale uitdaging. Daarmee bedoelen we dat rekening gehouden moet worden met veel samenhangende aspecten. Dit begint met een heldere en gedeelde visie op wat overhead is, wanneer deze van toegevoegde waarde is en binnen welke (onder meer financiële) kaders. En wat dit betekent voor de cultuur en wat het vraagt van het perso-
Bij instellingen voor verpleging, verzorging en thuiszorg gaat 16,2 procent van de totale kosten naar overhead; bij de gehandicaptenzorg is dit 16,4 procent en bij de geestelijke gezondheidszorg 21,2 procent. Dit blijkt uit de Benchmark Care van Berenschot onder 129 organisaties, op basis van de jaarrekeningen uit 2021. Zowel het percentage overheadformatie als -kosten stabiliseert in de VVT. In de GZ zijn beide percentages net als vorig jaar licht gestegen. In de GGZ lagen overheadformatie en -kosten de afgelopen drie jaar vlak bij elkaar. Covid-19 heeft de ontwikkeling van de overhead bij veel zorgaanbieders geremd. Het was alle hens aan dek om de organisatie draaiende te houden. Veel projecten kwamen stil te liggen of werden gecontinueerd door externe inhuur. Voor de komende jaren zijn de uitdagingen voor de gemiddelde zorgaanbieder groot. De noodzaak tot meer standaardisatie en integrale automatisering zal zorgen voor meer ICT-kosten. Daarnaast zullen investeringen in bijvoorbeeld zorgmanagement (aandacht voor medewerkers), vastgoedkennis, HR-capaciteit (werving, duurzame inzetbaarheid, opleiding en ontwikkeling van medewerkers) en inkoop, plannen en roosteren leiden tot een stijging van de overheadkosten. Om de overheadkosten beheersbaar te houden, moeten deze investeringen gecompenseerd worden door meer efficiëntie, minder verspilling, hogere productiviteit van zorgmedewerkers en minder overheadformatie voor uitvoerende, controlerende en administratieve taken. Hier adequaat en onderbouwd op sturen vraagt om inzicht in de omvang en kosten van de bedrijfsvoering en specifiek de overhead. De Benchmark Care helpt zorgaanbieders hierbij en biedt al jaren betrouwbare en valide inzichten.
Marvin Hanekamp & Simon Heesbeen, Berenschot
neel, de aansturing, de processen, de IT en de structuur. Ons credo: hou het zo eenvoudig mogelijk, dat is al moeilijk genoeg. Het organisatieontwikkelmodel van Berenschot (zie afbeelding) kan hierbij helpen.
Optimaal samen
Zorg dat de overhead aantoonbaar bijdraagt aan goede en betaalbare zorg en prettig werk. Focus niet alleen op de kosten, maar vooral op de toegevoegde waarde. Die noodzaak wordt groter nu de zorgexploitatie extra onder druk staat. Zoek daarbij de samenwerking met de
interne klant en externe partners. Zie de overhead niet alleen als kostenpost maar ook als zorgheld.
1 https://viazorg.nl/deltaplan
2 https://www.actiz.nl/unieke-samenwerking-zorgorganisatiesvoor-uitwisseling-van-personeel
Voor financiële professionals die toe zijn aan een volgende stap in hun functioneren
Q-Academie organiseert in samenwerking met Fizi de Verdiepingscyclus ‘Van Business Controller naar Business Partner’. In een interactieve setting dagen vier gastdocenten financials uit die hun visie op de financieel-economische gezondheid van zorgorganisaties willen verbreden. Joost Zuurbier zal vanuit Q-Academie deze sessies leiden.
9 maart 2023
Management control en besturingsfilosofie
Peter Langenbach
Directeur Zorginkoop bij zorgverzekeraar Zilveren Kruis
30 maart 2023
Ketenzorg en regionalisering
Marc Bruijnzeels
Directeur van het Jan van Es instituut voor eerstelijns gezondheidszorg
je inspireren! Inschrijven kan via de website:
20 april 2023
Competentiemanagement en rolopvatting
Marika Roodzant Strategisch manager bedrijfsvoering bij Reinaerde
25 mei 2023
Financiering en WFZ
Begin december valt de beschikking van de Werkhervattingskas (kortweg WHK) weer op de deurmat bij alle zorginstellingen in Nederland. Hierin kunnen de zorgorganisaties en andere werkgevers nagaan welke WGA- en Ziektewetpremies zij in 2023 moeten betalen aan de Belastingdienst. Maar hoe werkt deze beschikking? En wat als er een fout in zit?
Werkgevers worden eerst ingedeeld in een sector (bijvoorbeeld sector 35: gezondheid, geestelijke en maatschappelijke belangen) en vervolgens in drie groepen: klein, middelgroot en groot. Sinds januari 2022 vallen werkgevers met een premieloonsom vanaf € 3.530.000 in de categorie ‘grote werkgever’. Voor grote werkgevers – en dat zijn de meeste zorginstellingen – geldt dat de WGA- en Ziektewetpremie volledig individueel worden bepaald. Dat wil zeggen dat de WGA- en ZW-uitkeringen (van twee jaar geleden, T-2) leiden tot het bepalen van de hoogte van de premie. Aan de hand van de bij de Belastingdienst bekende premieloonsom van 2017 tot en met 2021 wordt eerst de gemiddelde premieloonsom vastgesteld. Deze vijf jaren en de daarbij behorende premieloonsommen staan op de achterkant van de beschikking. Controleer deze goed, want hier gaat het vaak al mis.
Met stap 2 worden de WGA- en ZW-uitkeringen van twee jaar geleden gedeeld op deze gemiddelde premieloonsom en vinden we het individuele risicopercentage. Ook deze uitkeringen staan achterop de beschikking en moeten helemáál goed gecontroleerd worden. Deze uitkeringen zijn namelijk alleen toe te rekenen aan werkgevers onder bepaalde omstandigheden. Die worden niet altijd goed vastgesteld. Denk aan medewerkers met een no-risk-status of medewerkers die helemaal niet in dienst waren.
Ook klopt de hoogte van toe te rekenen uitkeringen niet altijd. Zelfs als een uitkering terecht is toegekend, kan deze in werkelijkheid lager zijn. Zo kan hij verlaagd zijn vanwege succesvolle re-integratie. Of er was sprake van een gedeeltelijke uitkering, terwijl de maximale hoogte aan u is toegerekend.
Dan stap 3, waarbij een opslag of een korting op het individuele risicopercentage wordt berekend, door deze te vergelijken met het gemiddelde werkgeversrisico. Na het doorlopen van stap 1 tot en met 3 vinden we het uiteindelijke premiepercentage voor de WGA. Voor het berekenen van de ZW-premie doorlopen we dezelfde stappen, alleen dan met de ZWparameters.
Door de grote kans op fouten in de Beschikking Werkhervattingskas en de enorme bedragen die met de WGA- en ZW-premies gemoeid zijn, is een controle door uw risico- of verzekeringsadviseur eigenlijk onmisbaar. Door bijvoorbeeld een specificatie van de uitkeringen in T-2 bij het UWV op te vragen, kunt u in één oogwenk zien of het bedrag in de beschikking voor 2023 correct is óf dat uw zorginstelling honderdduizenden euro’s teveel moet betalen…
Een arts vertoont op de werkvloer symptomen die wijzen op een verslaving. Zijn collega’s twijfelen of deze hierdoor nog wel in staat is goede en veilige zorg te leveren. Zij weten echter niet hoe ze hiermee om moeten gaan en vragen hun leidinggevende om hulp. Deze staat voor een lastig dilemma: wat ga je doen om de kwaliteit van de zorg te waarborgen, met inachtneming van het belang van de arts als werknemer?
In de praktijk komt het helaas voor dat een zorgverlener tekort schiet in zijn of haar functioneren. Voor zorgaanbieders is dat ook als werkgever een vervelende situatie. Op grond van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz) zijn werkgevers verplicht ontslag wegens disfunctioneren te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg & Jeugd (IGJ). Maar wanneer is er nu eigenlijk sprake van disfunctioneren? Moet je dit altijd melden? En hoe gaat zo’n melding in zijn werk?
Ondanks dat de Wkkgz al enkele jaren van kracht is, is nog steeds niet voor iedereen duidelijk wat precies onder ‘disfunctioneren’ wordt verstaan. Dat blijkt ook uit een rapportage1 van de IGJ, waarin staat dat er in de periode 2016 tot en met 2019 121 meldingen zijn gedaan van ontslag wegens disfunctioneren in de sector medisch-specialistische zorg, waarvan in 18 gevallen geen sprake was van disfunctioneren.
Van disfunctioneren is sprake als iemand ernstig tekort schiet in het functioneren. Dit wordt bepaald aan de hand van: wettelijke verplichtingen, professionele standaard, beroepscodes, interne protocollen en richtlijnen.
De IGJ heeft drie situaties benoemd die in ieder geval kunnen worden aangemerkt als disfunctioneren:
• er is sprake van of kans op een ernstige bedreiging voor de veiligheid van cliënten of de zorg;
• er zijn aanwijzingen dat de zorgverlener mogelijk strafbare feiten heeft gepleegd;
• er zijn aanwijzingen dat lichamelijke of psychische ziekte of verslaving een rol speelt in het ernstig tekortschieten van de zorgverlener.
Uit rechtspraak van de Hoge Raad volgt dat disfunctioneren lastig is vast te stellen. Daarom heeft de Hoge Raad een aantal concrete eisen genoemd in de Ecofysuitspraak2. De volgende aspecten kunnen worden meegenomen bij de vraag of sprake is van disfunctioneren:
• de aard, de inhoud en het niveau van de functie;
• de opleiding en ervaring van de werknemer;
• de aard en mate van de ongeschiktheid;
• de duur van het onvoldoende functioneren vanaf het moment dat de werknemer daarvan op de hoogte is gesteld;
• de duur van het dienstverband;
• de mate waarin de werknemer openstaat voor kritiek en zich inzet voor verbetering;
• de aard en grootte van het bedrijf van de werkgever.
Daarnaast heeft de Hoge Raad bepaald dat de werkgever een bepaalde beleidsvrijheid heeft bij de beoordeling of het functioneren van de werknemer voldoende is of niet. In feite komt het neer op een beoordeling van de omstandigheden per individueel geval. De algemene regels bieden wat houvast, maar het is uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de werkgever om vast te stellen of het om disfunctioneren gaat.
Hoe moet je als werkgever handelen?
Wanneer een werknemer niet voldoende functioneert, is het voor een werkgever van belang om eerst in gesprek hierover te gaan en duidelijke afspraken te maken over wat er moet veranderen, op welke manier, met welke begeleiding en hoe lang dit verbetertraject zal duren.
Ook is het belangrijk om gedurende dit traject evaluatiegesprekken te voeren en deze schriftelijk vast te leggen. Bovendien dient de voortgang van het functioneren met concrete voorbeelden te worden onderbouwd. Het is ook aan te raden om zowel werkgever als werknemer de verslagen van de gesprekken te laten ondertekenen.
Veel rechters kennen waarde toe aan een dergelijk verbetertraject. Zo is een werkgever door het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden bij het beëindigen van de arbeidsovereenkomst van een zorgverlener op grond van disfunctioneren op de vingers getikt omdat niet voldoende
gelegenheid was geboden aan de werknemer om zijn functioneren te verbeteren. Het gerechtshof oordeelde:
‘Afgezien van het feit dat niet vast staat dat sprake is van een slechte arts, is het naar het oordeel van het hof mogelijk een verbetertraject te ontwerpen waarbij de zorg en veiligheid voor patiënten zeker worden gesteld.’
Met inachtneming van de genoemde aspecten (onder andere de functie en de duur van het dienstverband) zal het verbetertraject gedurende een bepaalde periode moeten worden gevolgd. Daarnaast geldt dat de werkgever na moet gaan of er andere passende functies zijn om de werknemer in te herplaatsen. Pas wanneer er geen alternatieven zijn, kan de arbeidsovereenkomst worden beëindigd.
Het is niet voor alle zorgaanbieders makkelijk te beoordelen wanneer een ontslag van een disfunctionerende zorgverlener moet worden gemeld bij de IGJ. Artikel 11 lid 1 sub c Wkkgz bepaalt hierover dat de zorgaanbieder onverwijld melding doet bij de IGJ van: ‘de opzegging, ontbinding of niet-voortzetting van een overeenkomst als bedoeld in artikel 4, eerste lid, onderdeel b, met een zorgverlener op grond van zijn oordeel dat de zorgverlener ernstig is tekort geschoten in zijn functioneren’. Kort gezegd houdt dit in dat, als een arts of andere zorgverlener wegens ernstig disfunctioneren niet meer bij de zorgaanbieder werkzaam mag zijn, de zorgaanbieder dit meldt bij de IGJ.
Uit deze wettelijke bepaling en de werkwijze van de IGJ volgen de volgende voorwaarden voordat een melding moet worden gedaan:
• Het dienstverband of de overeenkomst dient te zijn beëindigd óf niet te zijn verlengd vanwege het tekortschieten. De manier waarop de relatie is beëindigd doet er niet toe. Dit kan bijvoorbeeld door ontbinding via de kantonrechter, maar geldt ook wanneer de werknemer zelf ontslag neemt. Sterker nog, ook wanneer partijen uit elkaar gaan door het sluiten van een vaststellingsovereenkomst, geldt de meldplicht.
• Het disfunctioneren moet voldoende vaststaan. Een vermoeden hiervan volstaat niet. In dat kader is het belangrijkste aspect het bijhouden van een dossier, zodat alles kan worden bewezen.
• Het moet gaan om een ernstig tekortschieten in het functioneren. Dit is nader ingevuld aan de hand van richtlijnen en beroepscodes.
Als is voldaan aan deze voorwaarden, moet onverwijld een melding worden gedaan. De IGJ geeft aan dat dit binnen drie werkdagen dient te gebeuren. Uit artikel 8.1 en 8.4 van het Uitvoeringsbesluit Wkkgz volgt wel-
ke informatie er in de melding dient te worden opgenomen. Als er geen onverwijlde melding wordt gedaan, kan aan de zorgaanbieder een boete worden opgelegd van maximaal € 33.500, zo volgt uit artikel 30 Wkkgz. Los daarvan speelt natuurlijk het belang van de zorgaanbieder om de kwaliteit van de zorg te garanderen.
Nadat de melding is gedaan, nodigt de IGJ de zorgverlener uit en bekijkt of en zo ja welke maatregelen genomen moeten worden. De IGJ stelt in sommige gevallen een onderzoek in. Deze procedure neemt vaak meerdere maanden tot één jaar in beslag. Uiteindelijk zal de IGJ tot een eindoordeel komen. Als de IGJ van mening is dat de melding terecht is gedaan, wordt dit eindoordeel vijf jaar bewaard. Gedurende deze periode wordt het ontslag wegens disfunctioneren meegedeeld aan een potentiële nieuwe werkgever wanneer deze een verzoek om informatie hiervoor doet. Een zeer verstrekkend gevolg voor werknemers dus.
Duidelijk is dat het voor werkgevers van belang is zeer zorgvuldig te werk te gaan bij een vermoeden van disfunctioneren, en dat hij de werknemer voldoende gelegenheid biedt om zich te verbeteren. Daarbij is het van belang om alles goed vast te leggen. Dit geldt niet alleen voor het dossier ten aanzien van het disfunctioneren zelf, maar ook ten aanzien van het (tijdig) handelen als werkgever, zodat indien nodig kan worden aangetoond dat tijdig is ingegrepen en de melding onverwijld is gedaan.
1 https://www.igj.nl/binaries/igj/documenten/publicaties/2021/06/18/inspectie-evalueert-meldingen-van-
2 https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL: HR:2019:933
We zien het allemaal om ons heen gebeuren. Onzekerheden en risico’s stapelen zich op, waarbij zorginstellingen ook nog eens te maken hebben met een enorme transitieopgave in de vorm van het Integraal Zorgakkoord. De manier om als zorgfinancial in te spelen op alle uitdagingen en de kansen te grijpen die er liggen, is door de invoering van integraal risicomanagement (hierna: IRM). Bij IRM wordt afgestapt van het traditionele 'één keer per jaar een verplichte sessie risicomanagement’. IRM is een continu proces waarbij de focus ligt op het halen van de strategische doelstellingen, het benutten van kansen en de mitigatie van risico’s. En door slim gebruik te maken van soft controls en de inzet van verschillende regionale en lokale data is IRM de basis om orde te scheppen in de chaos. Zodoende blijft de zorgfinancial duurzaam in control met IRM als hulpmiddel.
Het zorgstelsel in Nederland staat al langere tijd onder druk door bekende thema’s als toenemende vergrijzing, kostbare nieuwe technieken en natuurlijk de krapte op de arbeidsmarkt. Maatregelen om het zorgstelsel te hervormen en de kostenstijging te beperken, vragen visie en verandercapaciteit van zorgaanbieders. Een belangrijke stap in 2022 is het nieuwe Integraal Zorgakkoord. Het Integraal Zorgakkoord legt onder andere de focus op digitalisering, betere gegevensuitwisseling en sectoroverstijgende samenwerking in de regio met een nadruk op passende zorg1. Dit akkoord is dan ook een van de grootste transitieopgaven voor de zorgsector, en tijdens deze transitie moet de zorgverlening onverminderd doorgaan. Kortom, de winkel blijft open tijdens de verbouwing.
Zorginstellingen zullen zichzelf strategisch opnieuw uit moeten vinden en de bedrijfsdoelstellingen scherp tegen het licht moeten houden. Hoe gaat men bijvoorbeeld om met de toename van regionale samenwerkingsverbanden vanuit het finance- en governance perspectief? Welke impact heeft deze samenwerking op de vastgoedbehoefte van de organisaties? Stuk voor stuk belangrijke afwegingen die zorginstellingen moeten maken om de bedrijfsdoelstellingen te behalen. En juist op dit punt komt IRM om de hoek kijken, door vooral de focus te leggen op het halen van de bedrijfsdoelstellingen in plaats van enkel het traditioneel beheersen van risico’s. Maar hoe ver zijn zorginstellingen
dan met het gebruik van IRM in combinatie met de opgaven en uitdagingen waar de sector voor staat?
In maart 2022 heeft BDO een rapport2 gepubliceerd over IRM in de zorg. De belangrijkste conclusie was dat zorginstellingen kansen laten liggen door een onvolwassen niveau van risicomanagement. Uit het onderzoek blijkt dat de wil en ambitie om IRM te implementeren wel aanwezig is bij zorginstellingen, maar dat de focus ontbreekt bij het management, gevoed door de waan van de dag of door een gebrek aan expertise en capaciteit. Opvallend hierbij is dat de tone at the top juist van belang is voor een succesvolle uitrol van IRM. Daarnaast hebben zorginstellingen moeite om een gemeenschappelijke taal, betekenis en belang te ontwikkelen omtrent IRM.
Integraal risicomanagement helpt organisaties tijdig bij te sturen bij het halen van de bedrijfsdoelstellingen en verhoogt hierdoor de prestaties van de organisatie (BDO, 2022)
De belangrijkste aanbevelingen uit het onderzoek om IRM naar een hoger niveau te tillen zijn:
• Zorg voor verbinding tussen de organisatiedoelstellingen en IRM
• Zorg voor het goede gesprek in de organisatie
• Zorg voor draagvlak en eigenaarschap
• Zorg voor integratie in de bestaande P&C-cyclus
• Zorg voor bewustwording
• Zorg voor de juiste kennis zodat IRM niet iets instrumenteels wordt
• Zorg voor een langetermijnvisie op het gebied van IRM met een reëel plan van aanpak voor de implementatie
• Zorg dat IRM helpt bij het nemen van besluiten en sturing door middel van actuele en betrouwbare data
IRM helpt dus bij het halen van de bedrijfsdoelstellingen en het benutten van kansen waardoor de bedrijfsprestaties geoptimaliseerd worden. Maar waar moet nog meer op gelet worden bij het juist inzetten van IRM bij de transitieopgave waar de zorgsector momenteel voor staat?
Naast de harde kant van IRM moet ook aandacht besteed worden aan de zachtere kant. De centrale vraag hierbij is: hoe creëer ik eigenaarschap en draagvlak in de organisatie en hoe kan ik medewerkers bewust maken van de impact van hun gedrag op eventuele risico’s? Aspecten zoals voorbeeldgedrag, ofwel tone at the top, en sturend leiderschap zijn hierbij essentieel. Ook in de zorgbrede governance-code3 wordt aangegeven dat de raad van bestuur verantwoordelijk is voor het verankeren van integriteit, aanspreekbaarheid, betrouwbaarheid, zorgvuldigheid, professionaliteit, openheid en transparantie in de cultuur en het gedrag van de zorginstelling en haar medewerkers. Door de gerichte inzet van soft controls kan een cultuur ontstaan waarin goed gedrag wordt gestimuleerd en ongewenst gedrag wordt ontmoedigd. Zeker in relatie tot IRM is de inzet van soft controls van belang om eigenaarschap en draagvlak te creëren en om binnen een veilige werkomgeving passend gedrag aan te moedigen en het gedachtegoed uit te dragen.
Floris Huffmeijer, BDOOok de inzet van data wordt steeds belangrijker om snel betere besluiten te nemen en om tijdig te kunnen sturen op de strategische bedrijfsdoelstellingen van de organisatie. Steeds meer zorginstellingen beschikken over een schat aan data en het is de uitdaging om dit in regionaal verband te delen en te analyseren.
Een mooi voorbeeld van de slimme inzet van data in relatie tot IRM is de casus van de Zeeuwse Zorg Coalitie. Hierin hebben 62 zorginstellingen de handschoen samen opgepakt en een zevental thema’s voor een toekomstbestendig zorglandschap in Zeeland geïntroduceerd. In een openbare publicatie4 laat deze coalitie zien hoe door het combineren van verschillende openbare bronnen en data van zorginstellingen een heldere analyse gemaakt kan worden. De ontwikkeling van de zorgvraag, het zorgaanbod, demografische ontwikkelingen en de sociale situatie van inwoners van Zeeland kunnen worden geanalyseerd. De data achter de publicatie stellen regionale zorginstellingen in staat om de ontwikkelingen te staven met de eigen strategische bedrijfsdoelstellingen en zodoende ook de bijbehorende kansen en risico’s te identificeren.
IRM gecombineerd met slim gebruik van data en het effectief sturen op gewenst gedrag is cruciaal om de uitdagingen van de transitie in de zorg het hoofd te bieden. De verschuiving van traditioneel risicomanagement naar IRM, waarbij het halen van de bedrijfsdoelstellingen en het benutten van kansen voorop staan, is dan ook in volle gang. Hierbij moet een zorginstelling niet meer enkel denken in risico’s maar juist in het realiseren van bedrijfsdoelstellingen en het benutten van kansen. Alleen op deze manier kan een zorginstelling het hoofd boven water houden op een moment waarop de zorg voor een van de grootste transitieopgaven staat in de geschiedenis van de sector.
1 https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2022/09/16/infografic-integraal-zorgakkoord
2 https://www.bdo.nl/nl-nl/perspectieven/integraal-risicomanagement-(irm)-bij-zorginstellingen
3 https://www.governancecodezorg.nl/wp-content/uploads/2022/05/Governancecode-Zorg-2022.pdf
4 https://www.zeeuwsezorgcoalitie.nl/app/uploads/2022/06/581.326.2221_Regiobeeld_in_cijfers_Zeeland_ V1.pdf
De herfst is met het vallen van de bladeren en het regenachtige weer als decor voor veel financials een belangrijke maar ook lastige periode. Want het is weer de tijd van de begroting en die is voor bijna alle (zorg)organisaties dit jaar ontzettend lastig. De oorlog in Oekraïne en de energiecrisis zorgen voor een extreem hoge inflatie met stijgende prijzen voor eigenlijk alles. Gecombineerd met een overspannen arbeidsmarkt maakt dit het opstellen van de begroting ongekend lastig. Daar komt bij dat de afspraken met zorgverzekeraars nog niet zijn gemaakt, waardoor de omzet lastig is in te schatten. Sterker nog, de onderhandelingen zijn nog maar net gestart.
Ook voor de zorgverzekeraars is de herfst een belangrijke en zeer lastige periode. Naast het maken van de eigen begroting met de al genoemde onzekerheden, is dit ook de periode waarin de premies van de diverse polissen moeten worden vastgesteld. Voor mij persoonlijk een nieuw en spannend proces, dat op het moment van schrijven nog niet is afgerond. Wat ik al wel kan schrijven, is de enorme zorgvuldigheid en professionaliteit waarmee de onzekerheden worden omgezet in schattingen. Maar uiteindelijk is het een afweging van vele interne en externe belangen, wat leidt tot de juiste premie.
Een treurig herfstbeeld zo op het eerste gezicht, maar toch ben ik optimistisch. Want op 16 september, werd het Integraal Zorgakkoord (IZA) getekend door veel zorgpartijen. Allereerst wil ik benadrukken het heel jammer te vinden dat de huisartsen nog niet hebben getekend. Als poortwachter vervullen zij een cruciale rol in ons zorgstelsel en wanneer ‘integraal’ echt inhoud krijgt, kunnen we niet zonder hen. Wat mij betreft, moeten we er zoveel mogelijk aan doen om hen ook aan boord te krijgen. Ook de minister van VWS, Ernst Kuipers, spant zich hiervoor tot het uiterste in. Medio oktober was ik bij een bijeenkomst met huisartsen uit Rotterdam en Den Haag in aanwezigheid van de minister en daar werden waardevolle ervaringen uitgewisseld. Ik realiseer me dat dit niet genoeg is maar er worden mooie stappen gezet…
Het gaat te ver om hier het gehele zorgakkoord te analyseren. Daarom haal ik er één belangrijk onderdeel uit: regionale transformatie. Al jaren bepleit ik een verdergaande vorm van regionale samenwerking en in mijn
tijd als ziekenhuisbestuurder in de regio Rijnmond heb ik mooie voorbeelden gezien. Voorbeelden zijn de herinrichting van het Spijkenisse Medisch Centrum, de oprichting van een prostaatoperatiecentrum en de hervorming van het Haven Ziekenhuis tot gezamenlijke Haven Poliklinieken. Cruciaal bij deze regionale samenwerking tussen meerdere ziekenhuizen waren een gedeeld doel voor alle belanghebbende partijen en goede afspraken over de prikkels en de financiering.
Dit zijn voorbeelden van samenwerking tussen verschillende ziekenhuizen. Maar er zijn ook voorbeelden van sectoroverstijgende samenwerkingsverbanden. Zo werd er tijdens de griepgolf van 2018 een afdeling voor acute zorg geopend in Aafje (VVT-instelling), gefinancierd door ziekenhuizen. Ook werd er een transferiumafdeling geopend door de ambulancedienst op de spoedeisende hulp (SEH) van het Maasstad Ziekenhuis. En als derde voorbeeld: tijdens de coronacrisis werd besloten de huisartsenpost ook overdag te openen om de SEH te ontlasten en open te houden. Ook hier waren een gedeeld doel en afspraken over prikkels en financiering cruciaal.
Er zijn dus al mooie (sectoroverstijgende) voorbeelden van regionale samenwerking. Nu moeten we toewerken naar duurzame regionale transformatie. Dat vraagt om een gezamenlijke visie en doel voor iedere regio. Financials kunnen nu al nadenken over de financiering. Het zal niet meevallen daar aandacht voor te vragen, mede vanwege de onzekerheden in de eigen begroting, maar het is cruciaal dit wel te doen. Door een goede implementatie van het IZA houden we de zorg toegankelijk en betaalbaar en daar doen we het toch voor.
De zorg verandert. Zorgprofessionals genezen niet langer alleen bekende kwalen, maar zetten zich met passende zorg ook in voor het algeheel functioneren van mensen. Maar hoe zorg je voor de overgang naar deze nieuwe organisatie van zorg zonder dat zorgaanbieders financieel omvallen?
In 2020 werd het begrip passende zorg geïntroduceerd door Zorginstituut Nederland en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Ook in het pas getekende Integraal Zorgakkoord speelt deze nieuwe manier van zorg organiseren een hoofdrol. Passende zorg focust op wat de patiënt wel kan in plaats van op wat niet mogelijk is. Preventie speelt hierbij een grote rol. Doordat zorg anders wordt georganiseerd, komen patiënten minder op consult en vallen inkomsten weg terwijl kosten blijven. Belangrijk dus om tijdig een strategie voor de aanstaande overgang naar passende zorg te ontwikkelen. Dat onderschrijven ook adviseurs Robin Schepens en Dirkje Venselaar in de vorige editie van Fizier
Activiteiten verschuiven, maar kosten blijven Financials werden daarom in 2021 door NZa-bestuursvoorzitter Marian Kaljouw uitgenodigd om te praten over de bekostiging van passende zorg. Chief Economist Misja Mikkers (NZa) ging in september van dit jaar in gesprek met twintig financieel experts die allen werkzaam zijn in de zorg. Met name voor de veranderingen in de organisatie, de transitie daarnaartoe en een andere manier van bekostigen is de kennis van financials in de zorg hard nodig.
'Andere manieren van organiseren en leveren van zorg kunnen op korte termijn leiden tot hogere uitgaven. Tweedelijnszorg naar de eerste lijn verschuiven, leidt bijvoorbeeld tot extra activiteiten en daarmee kosten voor de eerstelijnszorg. Terwijl de kosten voor medewerkers en vastgoed in de tweede lijn gewoon blijven', leidt Mikkers in.
Om die extra uitgaven te kunnen financieren, zijn transitiegelden nodig. Daarom zijn zulke vergoedingen in het Integraal Zorgakkoord opgenomen. Welke transitie
nodig is, verschilt per sector. Daarbij komt dat van sommige sectoren weinig bekend is over de geleverde zorg en het effect daarvan, zoals in de somatische zorg en de gehandicaptenzorg. Tenslotte zijn vaak meerdere wetten van toepassing binnen een zorgsector. Hierdoor bestaan er veel diverse afwentelingsmechanismen bij overwegingen in die zorgsectoren, zoals bij thuiszorg versus verpleeghuisopname in de ouderenzorg.
Connectie tussen kwaliteit en financiering Niet alleen verschillen en onduidelijkheden in zorgsectoren worden besproken. Ook kwaliteit komt aan bod. Mikkers: 'De laatste jaren wordt veel gesproken over de kwaliteit van de zorg, maar de connectie tussen geld en kwaliteit is nog niet gemaakt.'
Door de onvermijdelijke stijging van budgetten kan de maatschappij dit gesprek aanjagen. Ook zorgaanbieders kunnen dit doen. Juist daarom is het belangrijk dat niet alleen financials, maar ook zorgmedewerkers meedenken over de komende transitie. Hun sterke intrinsieke motivatie om de zorg overeind te houden, is van toegevoegde waarde. Zij vertalen namelijk uiteindelijk het financieel beleid naar de werkvloer.
NZaNiet alleen in september werd gesproken over de financiële strategie voor de transitie naar passende zorg. In november gingen Brabantse en Limburgse financials in gesprek met onder meer beleidsmedewerkster Davinia Carbière (NZa). Tijdens deze bijeenkomst werd de transitie naar passende zorg voor de gehandicaptenzorg besproken. Ook in 2023 zijn er bijeenkomsten over de bekostiging van passende zorg. Meepraten? Hou dan de agenda van Fizi goed in de gaten.
Veel zorgorganisaties hebben een wagenpark voor bijvoorbeeld logistieke zaken of voor het bezoeken en vervoeren van cliënten. Onze ervaring is dat organisaties de fiscale spelregels rond het wagenpark vaak niet goed genoeg kennen, terwijl de Belastingdienst tegelijkertijd meer dan gemiddelde aandacht heeft voor de naleving van de bijtellingsregels. In deze bijdrage staan we op hoofdlijnen stil bij de fiscale gevolgen en aandachtspunten voor auto’s die ter beschikking van medewerkers worden gesteld en beschrijven we hoe naheffingen voorkomen kunnen worden.
Zowel de personenauto als de personenbus valt onder de reguliere bijtellingsregels. Wanneer een bijtelling niet gewenst is, zijn er twee mogelijkheden om dit te voorkomen:
• De werknemer(s) aan wie de auto ter beschikking is gesteld, moet een verklaring van niet-privégebruik aanvragen bij de Belastingdienst en deze overleggen aan de werkgever. Hierbij geldt dat iedere werknemer moet kunnen aantonen dat op jaarbasis niet meer dan 500 kilometer privé wordt gereden.
• De werkgever zorgt dat er per auto en per rit een rittenverantwoording is, waaruit uitsluitend zakelijk gebruik blijkt.
Voor bestelauto’s geldt, behalve de hierboven genoemde maatregelen, nog een aantal andere mogelijkheden om bijtelling te voorkomen. Dit zijn:
• De bestelauto blijft buiten werktijd altijd achter op het bedrijfsadres.
• Met de werknemers die de bestelauto gebruiken, wordt een verbod op privégebruik afgesproken.
• Werkgever en werknemer vragen gezamenlijk een verklaring uitsluitend zakelijk gebruik aan.
• Wanneer de bestelauto om bedrijfsredenen doorlopend afwisselend wordt gebruikt door verschillende bestuurders, kan de bijtelling worden ‘afgekocht’ voor een bedrag van € 300 per jaar.
Voor alle mogelijkheden om bijtelling te voorkomen of achterwege te kunnen laten, geldt dat er bewijs moet zijn waaruit blijkt dat aan de regels en voorwaarden wordt voldaan. Dit bewijs moet altijd 100 procent waterdicht zijn. Dit betekent dat werkgevers genoodzaakt
zijn een goede procedure te hebben voor het ter beschikking stellen van de auto’s. Daarbij zijn, afhankelijk van de gekozen uitzonderingsbepaling, beheersmaatregelen nodig die via monitoring achteraf getoetst moeten worden op de werking ervan. Ook moet hierover duidelijk gecommuniceerd worden naar de gebruikers van de auto’s, om misverstanden te voorkomen.
Praktijkvoorbeeld Een thuiszorgorganisatie maakt gebruik van kleine personenauto’s met een cataloguswaarde van € 16.000. Er wordt 24-uurszorg geleverd waarvoor per dag drie werknemers gebruik maken van dezelfde auto. Zonder sluitende rittenverantwoording en controle hierop zou dit voor deze drie werknemers een bijtelling betekenen van bijna € 300 per maand per persoon. Bij een belastingtarief van stel 35 procent betekent dit afgerond voor alle drie de werknemers € 100 minder nettoloon per maand. Overigens zullen ook de werkgeverslasten stijgen door de bijtelling.
Wanneer dit achteraf bij een belastingcontrole wordt vastgesteld, is de financiële schade nog groter. Dan moet er gebruteerd worden, zijn er boetes die oplopen tot 40 procent, wordt er geëxtrapoleerd naar andere jaren en is er heffingsrente verschuldigd. Voornoemde situatie van één auto voor drie medewerkers leidt dan tot een aanslag van ongeveer € 68.000.
Het hoeft geen betoog dat dit onwenselijk is. Als werkgever zul je daarom bijvoorbeeld een rittenverantwoordingssysteem (GPS) moeten hebben in iedere auto en steekproefsgewijs moeten controleren of de bijbehorende regels worden nageleefd, de zogeheten blackbox. Ook moeten de werknemers geïnformeerd worden over correct gebruik van het GPS-systeem en de regel dat de auto niet voor privédoeleinden gebruikt mag worden.
Er zijn natuurlijk veel meer praktijkvoorbeelden te noemen waar het mis gaat. Het gemak waarmee auto’s soms worden gebruikt om even een privéboodschap te doen – langs het kinderdagverblijf rijden, een kleine verhuizing doen met een bestelauto en meer van dit soort zaken – kunnen ongewenste gevolgen hebben. Een enkele kilometer privé kan daarbij al fataal zijn met bijtelling of een correctie tot gevolg. Naleving van de regels en toezicht op deze strikte regelgeving luisteren dan ook zeer nauw.
Nadat beheersmaatregelen zijn ingevoerd, start een periodieke monitoring. Leg deze toetsing in ieder geval schriftelijk vast. Dit maakt namelijk ook deel uit van het te leveren bewijs dat toetsing achteraf plaatsvindt. Bij de steekproefsgewijze beoordeling van ritten moet bij onduidelijkheden navraag worden gedaan bij de bestuurder. Wij adviseren om dit schriftelijk te doen en
bewaar de verklaring die een werknemer geeft voor de rit. Bepaal in deze procedure ook wat er moet gebeuren als een bestuurder de auto wel privé gebruikt.
We hebben dit artikel geschreven omdat de fiscale regels rond autogebruik in de praktijk niet helemaal goed worden nageleefd, met te vaak ongewenste heffingen achteraf. Vaak komt dit doordat er te gemakkelijk over gedacht wordt.
Als adviseurs zijn we regelmatig betrokken bij monitoringstrajecten waarbij we steekproefsgewijs toetsen of de fiscale regels worden nageleefd. Ook passen we data-analyse toe (bijvoorbeeld voor de werkkostenregeling) om inzichtelijk te maken hoe beheersmaatregelen in fiscale processen werken. Vooraf nadenken en handelen voorkomt discussie achteraf.
Na zijn boek uit 2011, De toekomst van gezondheid, komt Adjiedj Bakas nu met een nieuw boek, De toekomst van zorg, waarin de ontwikkelingen in de zorg centraal staan. Waar het eerste boek vooral een brede doorkijk is naar de rol van de gezondheidszorg in de manier waarop de samenleving is ingericht, gaat zijn nieuwe boek in op de zorg voor een vergrijzende samenleving.
Ook dit boek is weer een aaneenschakeling van gedachten, gevoerde gesprekken, feiten en geciteerde resultaten van onderzoek. Eigenlijk te veel informatie om in een keer tot je door te laten dringen en soms ook echt verwarrend vanwege de schijnbaar tegenstrijdige argumenten. Maar dat neemt niet weg dat het boek de belangrijke hoofdtrends feilloos op een rij zet. Om de indeling van de tekst te volgen:
• De andere kijk op gezondheid maakt dat we anders om zullen gaan met gezondheid en zorg. Dit is de omslag in denken die met het gedachtengoed van positieve gezondheid van Machteld Huber is ingezet en inmiddels breed omarmd wordt. De nadruk komt meer te liggen op het bredere welzijnsbegrip. Dit ligt ook voor de hand omdat het aantal mensen met een of meer chronische ziekten toeneemt in de toekomst.
• De patiënt centraal stellen. Waarbij we voor patiënt beter individuele burger kunnen invullen. De aandacht voor preventie en voeding als medicijn komen voorop te staan. Het mondiger worden van de patiënt betekent dat hij meer regie over zijn eigen ziekteverloop wil hebben, en ontwikkeling naar personalized medicine betekent dat de zorg individu gericht wordt.
• Als laatste belangrijke trend wordt door Bakas de technology push in de gezondheidzorg benadrukt. Technologie verandert de diagnostiek, de behandelmethodes en zal diepgaande invloed op de organisatie van de zorg hebben.
Met dat laatste aspect hebben we in de coronacrisis al goed kennis kunnen maken. Hetzij via de snelle manier van vaccinontwikkeling, hetzij via de online mogelijkheden die versneld ingevoerd werden. Tijdens de coronacrisis is ook sterk naar voren gekomen hoe be-
langrijk de rol van de overheid is in het samenspel van zorg en gezondheid. De invloed van politieke besluitvorming is daarmee sterk op de voorgrond gekomen. En met name dit aspect wordt in mijn ogen door Bakas onderbelicht. Wellicht dat dat veroorzaakt wordt doordat het boek al eerder in concept beschikbaar was. Het is opvallend hoeveel van de literatuurverwijzingen een datum hebben van 2016 of eerder.
Door de veelheid aan ideeën, de beschreven onderwerpen en de combinatie met recente ontwikkelingen uit het zorgveld is dit een lezenswaardig boek. Het is lekker vlot geschreven, in een eigen stijl, en zal ook de financial aanspreken om door te denken over wat de gesignaleerde ontwikkelingen kunnen betekenen voor het businessmodel voor de zorg van de toekomst.
In Financieel management in de zorg ontcijferd wordt alles wat komt kijken bij financieel management in de langdurige zorg ontrafeld en een brug geslagen tussen de theorie en de praktijk. Het biedt inzicht in de wereld achter de cijfers, die doorspekt is van wet- en regelgeving, verschillende vormen van bekostiging en de nodige afkortingen.
Op toegankelijke wijze komen alle aspecten van financieel management aan bod. De auteurs hebben dit boek geschreven vanuit de dagelijkse praktijk, in begrijpelijke taal. Dat maakt het geschikt voor een breed publiek: iedereen die werkt in of betrokken is bij de zorg, zoals leidinggevenden, interne adviseurs, bestuurders, leden van de raad van toezicht, de cliëntenraad of de onder-
nemingsraad, en beleidsmedewerkers bij gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren.
UITGEVERIJ KLVB GROEP ISBN 9789090361765
TAAL NEDERLANDS DRUK 1 PRIJS € 34,95
VERSCHIJNINGSDATUM JULI 2022
SCHRIJVERS EDWIN KALBFLEISCH & KEES VAN DEN BERG
PODCAST: MARCEL LEVI EN JAAP BONJER OVER LEIDERSCHAP
Medisch leiderschap. Wat houdt dat precies in? We spreken professor Jaap Bonjer en professor Marcel Levi over de rol van medisch specialist in het ziekenhuis. Naast leidinggeven aan het team op de afdeling OK, moet de medisch specialist zich ook meer en meer bezighouden met de steeds complexere zorg en financiële belangen. Hoe combineer je dat als clinicus
én bestuurder? Hoe zijn zij gekomen tot wie ze nu zijn en wat ze doen? Tot slot leren we van Jaap om ook gewoon eens een coltrui aan te doen en lost Marcel het jonge klarenprobleem in een handomdraai op.
Torenhoge energieprijzen, een historisch lage werkloosheid en verstoorde toeleveringsketens. We stevenen af op een recessie, is de verwachting. Wat als deze recessie anders wordt dan alle andere?
Annette van Soest praat erover met:
• Hoogleraar economie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, Pieter Gautier
• Jasper Lukkezen, hoofdredacteur bij ESB
• Jilles van den Beukel, energie-expert bij het HCSS
Wat als economen het voor het zeggen krijgen? In het programma De Nieuwe Wereld, waar deze podcast deel van uitmaakt, praat Annette van Soest met economen, bedrijfskundigen en andere experts op zoek naar antwoorden op maatschappelijke uitdagingen van deze tijd.
Naam: Marieke van Eeden Leeftijd: 36 Functie en werkgever: controller bij Tzorg
Ervaring buiten de zorg: tweeënhalf jaar assistentaccountant bij KPMG en bijna negen jaar financieel analist bij ASML
Werkzaam in de zorg sinds: april 2020
Wat is je achtergrond?
Ik ben begonnen bij KPMG in de controlepraktijk als assistent-accountant. Via via kwam na ruim tweeënhalf jaar ASML op mijn pad. Op dat moment was ik niet actief op zoek naar een vervolgstap. Maar een mooie kans als deze om in het bedrijfsleven te stappen, kon ik niet laten lopen. Uiteindelijk ben ik daar bijna negen jaar als financieel analist werkzaam geweest. Binnen de customer support-tak heb ik aan veel verschillende (financiële) projecten mijn bedrage mogen leveren. Om vervolgens, in april 2020, de overstap te maken naar Tzorg, waar ik nu al enige tijd de rol van controller mag vervullen. Tzorg is een landelijke aanbieder van huishoudelijke zorgondersteuning en individuele zorgbegeleiding, voornamelijk binnen de Wmo.
Wat was je drive om over te stappen naar de zorg?
Ik wilde graag switchen naar een totaal ander soort bedrijf. Kleinschaliger, maar ook met een zekere maatschappelijke relevantie. Daarnaast zocht ik bewust naar een bredere rol en verantwoordelijkheid als controller. Tegengesteld aan mijn functie bij ASML, waar je vooral specialist bent in een bepaald aandachtsgebied.
Wat is je in positieve of negatieve zin opgevallen?
Hoe plat de organisatie is en hoe gemakkelijk het con-
tact tussen de collega’s in de verschillende lagen van de organisatie verloopt (online én in real life). De afstand die je in een corporate cultuur kunt ervaren tussen de verschillende organisatielagen, ervaar ik bij Tzorg zeker niet.
Wat neem je mee van je werk buiten de zorg? Onder andere de opgedane kennis en ervaring op het gebied van (het inrichten en verbeteren van) financiële processen. Al dan niet in projectvorm.
Welke parallellen zijn er te trekken tussen je vorige werkveld en de zorg?
Vooral het feit dat er mensen werken die een passie hebben voor hetgeen ze doen. Of ze nu aan een machine sleutelen of bij de cliënt zorgen voor een schoon en leefbaar huis. Met oprechte aandacht ergens mee bezig zijn.
Wat heeft je het meest verrast toen je eenmaal in de zorg werkte?
De zorg lijkt vanaf de buitenkant misschien niet zo complex. Maar de vele verschillende contractafspraken met gemeenten en de complexiteit die hierin soms schuilt, had ik vooraf niet verwacht. Dit maakt administreren, maar zo mogelijk ook standaardiseren, extra uitdagend.
Heb je een anekdote?
Een totaal nieuw werkveld betekent ook een totaal nieuw (vak)jargon. Inmiddels is het mij niet vreemd meer, maar destijds had ik er een heel woordenboek mee kunnen vullen.
Met het nieuwe jargon had ik een heel woordenboek kunnen vullen
Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, beroepsvereniging zorgfinancials.
Communicatiecommissie
John Bierings, internal audit, treasury, tax-control, Koraal Daan van Houtum (voorzitter), consultant, Finance Ideas Reinald van der Meer, financieel-economisch en bedrijfskundig adviseur, GGZ Noord-Holland Noord
Gerrit Poortman, accountmanager, SDB Groep
Simone Verhulst, business controller, Pluryn
Bernard de Vries Robles, interim financial, De Vries Robles Management Consultancy Maarten-Jan de Wit, projectconsultant, Public Search
(Eind)redactie en bladmanagement
Petra de Lange, Fizi Henk Hogewoning, TxT/Hoogte Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizizorgfinancials.nl
Verenigingsbureau Fizi
Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088-234 36 30, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl
AAG, AFAS, AON, BDO, Berenschot, Eldermans|Geerts, Exact, Finance Ideas, Grant Thornton, gzicht, Innax, Public Search, Qconsepts, Q-Consult Zorg, Quoratio, Rabobank Zorg, SDB, Value Care, Verstegen Accountants, Visma en VCSW
Vormgeving colorscan bv
Drukwerk Zalsman Groningen B.V. Fizier wordt CO2-neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie
Adverteren
Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal: Petra de Lange, 088-234 36 30, redactie@fizizorgfinancials.nl
Abonneren
Fizier verschijnt vier keer per jaar. Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, sponsors en relaties van Fizi. Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 58,30 exclusief btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.
© 2022, Fizi ISSN 2588 – 8722
