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RHEUMATOIDE ARTHRITIS
TNFα-Inhibition: Kombination mit csDMARDs sinnvoll Egal ob EULAR- oder DGRh-Leitlinie – bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die mit einem TNFα-Inhibitor (TNFi) behandelt werden, gibt es im Gegensatz zu Interleukin-6- oder Januskinase-Inhibitoren die eindeutige Empfehlung, diese mit einem csDMARD zu kombinieren. Dass sich eine solche Kombinationstherapie bei einem First-line-TNFi vorteilhaft auf die Therapiepersistenz auswirkt, bestätigen von Pavel Horák, Olmütz (Tschechien), und Kollegen publizierte Daten aus dem ATTRA-Register.
In der retrospektiven multizentrischen Studie erfolgte ein Vergleich der Retentionsraten von 3.032 im tschechischen ATTRA-Register mit einem TNFi als erster biologischer Therapie behandelten RA-Patienten, die diesen zwischen 2012 und 2020 in Kombination mit einem csDMARD oder als Monotherapie erhalten hatten. Zur Berechnung der Retentionsrate wurde die Kaplan-Meier-Methode angewendet, die Überlebenskurven in den Subgruppen wurden mittels Logrank-Test miteinander verglichen. Die Hazard Ratios (HRs) für ein Absetzen der Medikamente wurden anhand von univariaten Cox-Regressionsmodellen ermittelt.
Bei auf einem TNFi als erster Biologika-Therapie startenden RA-Patienten betrug die mediane Verweildauer 47,7 Monate für die Kombination mit einem csDMARD im Vergleich zu 22,7 Monaten für die TNFi-Monotherapie (p<0,001). Das geschätzte 1-Jahres-Überleben war ebenfalls höher bei Patienten, die den TNFi in Kombination mit einem csDMARDs erhielten gegenüber der TNFiMonotherapie (75,3 vs. 65,7 %), ähnliches galt für die 2-Jahres- (63,2 vs. 49,2 %), 3-Jahres- (55,4 vs. 42,4 %) und 5-JahresÜberlebensraten (44,9 vs. 26,4 %). Ein für die tägliche Praxis relevanter Punkt: Das geschätzte Überleben auf dem ersten TNFi war höher bei jenen Patienten mit
einer csDMARD-Kombinationstherapie, die Methotrexat (MTX) gegenüber anderen csDMARDs wie z. B. Leflunomid erhielten (p=0,003). Die Empfehlung der Leitlinien zugunsten einer csDMARDKo-Medikation bei einer (ersten) TNFiTherapie wird in Form eines signifikant besseren Drug-Survivals gegenüber der TNFi-Monotherapie bestätigt. Die Kombination des TNFi mit MTX erwies sich dabei als effektiver im Vergleich zu dessen Kombination mit Leflunomid, für das keine signifikant positiven Effekte nachgewiesen werden konnten. m Quelle: Rheumatol Int 2022; doi: 10.1007/s00296-021-05072-2
Refraktäre Patienten: Am Ball bleiben lohnt sich Ob und inwieweit RA-Patienten von wiederholten Therapieversuchen mit bDMARDs und/oder tsDMARDs nach drei oder mehr fehlgeschlagenen Versuchen profitieren, war bislang nur unzureichend untersucht worden. Britische Rheumatologen um Kimme L. Hyrich, Manchester, befassten sich daher in einem britischen Register nun genauer mit den Erfolgsaussichten in jeder einzelnen b/tsDMARD-Linie nach bereits mehreren gescheiterten Behandlungsversuchen.
Für die Analyse genutzt wurden Daten aus dem British Society for Rheumatology Biologics Register für RA (BSRB-RA) aus 2001 bis 2020, wobei mit der Ausnahme von Biosimilar-Wechseln jedes neu eingesetzte b/tsDMARD als neue Therapielinie definiert war. Das Outcome (DAS28-Remission ≤2,6 bzw. niedrige Krankheitsaktivität [LDA, ≤3,2) in Monat 6 sowie die mediane Zeit bis zum Abbruch der Therapie wurde zwischen den verschiedenen Therapielinien verglichen. Fehlende Daten wurden durch multiple Imputation korrigiert. Eingeschlossen wurden 22.934 RA-Patienten, die ein erstes b/tsDMARD erhielten (im Mittel 56 Jahre, 76 % Frauen), von
denen im Verlauf 10.823 eine Secondline-Therapie begannen, 5.056 eine dritte, 2.128 eine vierte, 767 eine fünfte und 292 eine sechste Therapielinie. Von 71 % der Teilnehmer lagen suffiziente Daten zu den DAS28-Outcomes (Remission, LDA) vor. Die häufigste First-line-Therapie nach csDMARD-Versagen waren TNFαInhibitoren, die Wahl der subsequenten Therapielinien wandelte sich über die Zeit. 17 % der Patienten erreichten unter der First-line-Therapie eine DAS28-Remission, 13 % mit der zweiten und 8-13 % mit der dritten bis sechsten Therapielinie. Eine LDA erreichten 29 % mit der First-line-Therapie, 23 % mit der zweiten
und 17-22 % mit der dritten bis sechsten. Auf der First-line-Therapie blieben die Patienten für median 2,6 Jahre, auf der zweiten bis sechsten für jeweils 1,0 bis 1,4 Jahre. Mit wiederholten Therapieversuchen wurde somit doch recht häufig noch ein Durchbruch erzielt, eine verbesserte Patientenselektion zur Vermeidung von zu viel „try and error“ wäre wünschenswert. Die Remissions- und LDA-Raten wären bei Ausschluss früherer Jahrgänge durch eine frühere Diagnose und Therapie noch höher ausgefallen. m Quelle: Rheumatology 2022; doi: 10.1093/rheumatology/keac190
