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SYSTEMISCHER LUPUS ERYTHEMATODES
Lupusnephritis: Cyclophosphamid versus Tacrolimus Bei Patienten mit aktiver Lupusnephritis (LN) kommen jenseits von oft hochdosierten Glukokortikoiden (GK), Mycophenolat Mofetil (MMF), Cyclophosphamid (CYC) und Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus als Initialtherapien in Betracht. Chinesische Experten um Zhaohui Zheng und Zhangsuo Liu, Zhengzhou, verglichen nun in einer unverblindeten Phase-III-Nicht-Unterlegenheitsstudie Tacrolimus als Alternative zum mit Nebenwirkungen behafteten CYC – jeweils in Kombination mit GK.
In die parallel-kontrollierte, 24-wöchige Open-label-Studie wurden 299 Patienten (88 % Frauen, im Mittel 34 Jahre) mit systemischem Lupus erythematodes und einer aktiven LN der Klasse III, IV, V, III+V oder IV+V aus 35 Zentren in China eingeschlossen und im Verhältnis 1:1 auf eine Ersttherapie mit oralem Tacrolimus 4 mg/Tag (2x 2 mg/Tag; mit Dosis-Adjustierungen, um Talspiegel von 4-10 ng/ ml zu erhalten) oder i.v. CYC (Zieldosis 0,5–1,0 g/m2), jeweils in Kombination mit Prednison, randomisiert. Primärer Endpunkt war ein komplettes oder partielles renales Ansprechen in Woche 24. Im Ergebnis erreichten in Woche 24 unter Tacrolimus und CYC 49,6 vs. 36,3 %
der LN-Patienten ein komplettes Ansprechen (Proteinurie <0,5 g/24 h, Serumalbumin ≥3,5 g/dl und stabile Nierenfunktion), während 33,3 bzw. 38,7 % ein partielles Ansprechen (Proteinurie <3,5 g/24 h und Abnahme um >50 % von Baseline, Serumalbumin ≥3,0 g/ dl und stabile Nierenfunktion). Den primären Endpunkt (komplettes oder partielles renales Ansprechen) in Woche 24 erreichten 83,0 % der Patienten unter Tacrolimus gegenüber 75,0 % im i.v. CYC-Arm (Δ7,1 %; 95% KI -2,7 bis 16,9 %), womit die vorab definierten Kriterien für eine Nicht-Unterlegenheit erfüllt wurden. Ein sogar signifikanter Vorteil von Tacrolimus gegenüber i.v. CYC zeigte sich im Rückgang des SLEDAI-Scores von
Baseline bis Woche 24 um -8,6 bzw. -6,4 Punkte (Δ-2,2; 95% KI -3,1 bis -1,3). Überdies war Tacrolimus mit einer im Vergleich signifikanten Verbesserung der 24 h-Proteinurie assoziiert, ob sich daraus auf ein potenziell langfristig günstigeres renales Outcome schließen lässt, sei dahingestellt. Schwere therapieassoziierte unerwünschte Ereignisse wurden bei 18,5 vs. 24,6 % der Patienten verzeichnet, am häufigsten waren Infektionen (8,9 vs. 16,2 %). Bei allen Limitationen der Studie könnte Tacrolimus somit eine praktikable Alternative zu i.v. CYC (oder ggf. auch MMF) darstellen. m Quelle: JAMA Netw Open 2022; 5(3): e224492
Therapieziele werden oft verfehlt – mit Konsequenzen Der ungedeckte Bedarf bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) mit den derzeit verfügbaren Therapien ist bekannt, wurde aber in nur wenigen Studien quantifiziert. Die Definition von Treat-to-target (T2T)-Endpunkten und anderer Grenzwerte für eine unkontrollierte Krankheitsaktivität bieten eine Chance, die Zahl unzureichend behandelter Patienten genauer zu bestimmen. Eric F. Morand, Melbourne (Australien), und Kollegen der Asia-Pacific Lupus Collaboration, erfassten nun in einer großen, 13 Länder umfassenden Kohorte die Prävalenz der Krankheitskontrolle und deren Assoziation mit dem Outcome.
Die Daten wurden prospektiv in einer SLE-Längsschnittkohorte (Japan, China, Südostasien, Ozeanien) im Zeitraum von 2013 bis 2019 gesammelt. Ein „Unmet need” wurde definiert als das Nicht-Erreichen eines Lupus Low Disease Activity State (LLDAS) zu jedem Zeitpunkt, das Vorliegen eines Zeit-adjustierten mittleren SLEDAI-2K-Score >4 oder einer jemals berichteten hohen Krankheitsaktivität (HDAS; SLEDAI 2K ≥10). Die gesundheitsspezifische Lebensqualität (HRQoL) wurde mit dem SF36 (v2)Fragebogen und akkumulierende Organschädigungen mit dem SLICC-ACR SLE Damage Index (SDI) erfasst.
Insgesamt 3.384 SLE-Patienten aus 23 Zentren wurden über 30.313 Visiten nachverfolgt, das mediane Follow-up betrug 2,4 Jahre. Immerhin 813 Teilnehmer (24 %) erreichten niemals einen LLDAS. Der mediane SLEDAI 2K betrug 3,0, bei 34 % der Patienten lag er bei über 4,0. Bei 25 % der Studienteilnehmer wurden Episoden einer HDAS dokumentiert. Jedes einzelne Kriterium eines „unmet need” war stark mit Damage, höheren Glukokortikoid (GK)-Dosierungen und schlechteren HRQoL assoziiert. Auch zeigte sich eine signifikante Assoziation mit einer höheren Mortalität bei Patienten, die niemals einen LLDAS erreichten
(adj.Hazard ratio, HR 4,98, 95% KI 2,0712,0; p<0,001) und jemals im Status einer HDAS waren (adj. HR 5,45, 95% KI 2,7510,8; p<0,001). Im Ergebnis waren das fortgesetzte Verfehlen eines LLDAS, eine hohe durchschnittliche Krankheitsaktivität und HDAS-Episoden häufig bei SLE und mit einem schlechten Outcome inklusive Organschäden, GK-Exposition, verringerter Lebensqualität und höherer Mortalität assoziiert. m
Quelle: Arthritis Res Ther 2022; 24(1): 70
