Kirurgen 2/22 Anoproktologi

NR.2 2022

FORSKNING & UTDANNING Akutte brokk

TEMA

Anoproktologi

AKTUELT Mester-Svenn kampanjen

NUBEQA® REDUSERER RISIKOEN FOR DØD MED 31 %* HOS HØYRISIKO nmCRPC-PASIENTER.1 MEN DET ER BARE HALVPARTEN AV HISTORIEN. Forlenget overlevelse er et av målene for behandling av kastrationsresistent prostatakreft.

Men hvor verdifullt er det å leve lenger, hvis det kun handler om overlevelse?

NUBEQA kan i kombinasjon med ADT forlenge metastasefri median overlevelse for nmCRPC-pasienter med opptil 2 år sammenlignet med ADT alene.1,2** Og som den andre halvparten av den gode historien oppnår NUBEQA® effekten med en tolerabilitet på nivå med ADT alene.1 Få vite mer om bruken av NUBEQA til behandling av nmCRPC-pasienter med høy risiko for å utvikle metastaser på: pharma.bayer.no/nubeqa

Effekt

Tolerabilitet

*Median OS: NR med NUBEQA + ADT og NR med ADT HR: 0.69 (95% CI, 0.53–0.88) P=0.003. Den endelige analysen av den samlede overlevelse ble utført etter at 254 dødsfall (148 [15 %]) i darolutamide-gruppen og 106 [19 %] i placebo-gruppen) hadde funnet sted. **Median MFS: 40.4 månader med NUBEQA + ADT vs 18.4 månader med enbart ADT. HR: 0.41 (95% CI, 0.34–0.50) P<0.001.1,2 nmCRPC, non-metastatic castration-resistant prostate cancer; ADT, androgen deprivation therapy; OS, overall survival; HR, hazard ratio; MFS, metastasis-free survival; NR, not reached.

Referenser: 1. NUBEQA® SPC, 10/2020. 2. Fizazi K, Shore N, Tammela TL, et al. N Engl J Med. 2020;383:1040–9.

PP-NUB-NO-0057-1 Februar 2022

▼ NUBEQA® (darolutamid) 300 mg filmdrasjerte tabletter. ATC-nr: L02B B06 Indikasjoner: Til behandling av voksne menn med ikke-metastatisk, kastrasjonsresistent prostatakreft (nmCRPC), som har høy risiko for å utvikle metastatisk sykdom. Dosering: Anbefalt dose er 600 mg (2 tabletter à 300 mg) 2 ganger daglig, tilsv. total daglig dose 1200 mg. Medisinsk kastrasjon med GnRH-analog skal fortsette under behandling hos pasienter som ikke er kirurgisk kastrert. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene (laktose). Kvinner som er eller kan bli gravide Forsiktighetsregler: Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller moderat/alvorlig nedsatt leverfunksjon skal overvåkes nøye mht. bivirkninger pga. forhøyet eksponering. Hjerte/karl: Sikkerhet er ikke fastslått ved kardiovaskulær sykdom de siste 6 månedene.

Ved forskrivning skal pasienter med klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom behandles for disse tilstandene iht. fastsatte retningslinjer. Ved risikofaktorer for QT-forlengelse i anamnesen og ved samtidig bruk av legemidler som kan forlenge QT-intervallet, skal nytte-/risikoforholdet vurderes, inkl. potensialet for torsades de pointes, før oppstart med darolutamid. Pasienter skal overvåkes med hensyn til bivirkninger av BCRP-, OATP1B1- og OATP1B3-substrater, fordi samtidig administrering av darolutamid kan øke plasmakonsentrasjonen av disse substratene. Samtidig administrering av rosuvastatin bør unngås, med mindre det ikke finnes andre behandlingsalternativer Bivirkninger: Svært vanlige (≥ 1/10) Fatigue/astenitilstander, redusert antall nøytrofile, økt bilirubin, økt ASAT. Vanlige (≥ 1/100, < 1/10) Iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt, utslett, smerte i ekstremitet, muskler og skjelett, fraktur Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 10/2020. Konsulter preparatomtalen (SPC) for mer informasjon Pakninger og priser: 112 stk. (blister) AUP 46.636,30NOK Varenr: 063426. R.gr. C, H-resept For oppdaterte priser se; www.felleskatalogen.no Kontaktinformasjon: Bayer AS, Drammensveien 288, NO-0283 OSLO, Postboks 193, 1325 Lysaker. Tlf: +47 23 13 05 00, Faks: +47 23 13 05 01, www.bayer.no ▼ Dette legemiddelet er under spesiell overvåkning for å oppdage ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. Du kan bidra ved å melde enhver mistenkt bivirkning via relis.no PP-NUB-NO-0013-2 Dec 2020

▼ Bayer AS, Postboks 193, 1325 Lysaker

INNHOLD

TEMAER I 2022 Nr. 1 Utenfor komfortsonen – den knivløse behandlingen Nr. 2 Anoproktologi Nr. 3 Pankreatitt Nr. 4 Kneluksasjon – vurdering og behandling INNLEVERINGSFRISTER: Kirurgen nr 1: 24. januar Kirurgen nr 2: 24. april Kirurgen nr 3: 24. august Kirurgen nr 4: 24. oktober

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av unge kirurger, samt øke interessen for kirurgisk forskning.

– VISJON, KIRURGEN UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo ISSN 1504-88 88

FASTE SPALTER Ord fra redaktøren

61

Ord fra lederen

63

TEMA Man må gjøre proktologi mer sexy

65

Analfissur

66

Hemoroider

70

Perianale fistler – a pain in the ass

76

Rektumprolaps – bør laparoskopisk ventral rektopeksi tilbys til alle?

80

Analinkontinens

84

Tailgutcyster

88

Avføringslekkasje og sakralnervemodulering

92

Konservativ behandling relatert til bekkenbunnsmuskulatur for anorektal dysfunksjon

REDAKSJON Marte Bliksøen (redaktør) OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

96

FORSKNING OG UTDANNING Akutte brokk

102

PhD: Small incisions, big benefits?

A randomized controlled trial comparing laparoscopic and open nissen fundoplication in children

Øyvind Werpen Skoe (webredaktør) Vestre Viken Drammen sykehus oyvind@kirurgen.no

105

AKTUELT Mester-Svenn kampanjen – nå er vi i gang!

Saira Mauland Mansoor (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

106

MALTHES LEGAT Utlysning av stipend 2022 fra Dr. Alexander Malthes Legat

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem) Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

S

HØSTMØTET N VA

E ME RK

E

24.-28. oktober 2022

111

T

LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG WebPress Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

110

Trykksak 241 450

KIRURGEN 2 2022 I 59

Instillasjonssett

Ready-to-use for behandling av ikke-muskelinvasiv blærekreft

Mitomycin 40 mg sett varenr. 414661

BCG-medac varenr. 018718

Mitomycin medac 40 mg pulver og væske til intravesikaloppløsning Indikasjoner: Mitomycin medac er indisert for intravesikal administrasjon som profylakse mot tilbakefall hos pasienter med overflatisk blærekarsinom etter transuretral reseksjon. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet(ene) eller overfor noen av hjelpestoffene. Amming, Perforasjon av blæreveggen, Cystitt. Advarsler og forsiktighetsregler: Ekstravasasjon etter intravesikal administrasjon: Symptomer på ekstravasasjon etter intravesikal mitomycinadministrasjon kan være til stede rett etter bruk eller uker eller måneder senere. Det kan være uklart om ekstravasasjonen oppsto som følge av uoppdaget perforasjon, en fortynnet muscularis propria eller om legemidlet ikke ble korrekt administrert. På grunn av mitomycins toksiske effekt på benmargen må andre behandlingsmodaliteter som virker hemmende på benmargen (spesielt andre cytostatika og strålingsbehandling) administreres med særlig forsiktighet for å minimere risikoen på ytterligere benmargssuppresjon. Langvarig terapi kan resultere i kumulativ benmargstoksisitet. Benmargssuppresjon blir først synlig etter en forsinkelse, sterkest etter 4 – 6 uker, og akkumuleres etter lengre bruk og krever derfor ofte en individuell dosejustering. Eldre pasienter har ofte redusert fysiologisk funksjon og benmargssuppresjon, som kan ha et forlenget forløp, og hos denne populasjonen må mitomycin derfor administreres med særlig forsiktighet mens pasientens tilstand overvåkes nøye. Mitomycin er en substans som er mutagent og potensielt karsinogent for mennesker. Kontakt med hud og slimhinner skal unngås. Når det oppstår pulmonale symptomer som ikke kan tilskrives underliggende sykdom skal behandlingen seponeres umiddelbart. Pulmonal toksisitet kan behandles på en god måte med steroider. Behandlingen skal også seponeres umiddelbart ved symptomer på hemolyse eller tegn på ny-resvikt (nefrotoksisitet). Forekomst av hemolytisk-uremisk syndrom (irreversibel nyresvikt [HUS], mikroangiopatisk hemolytisk anemi [MAHA-syndrom] og trombocytopeni) er vanligvis fatalt. Det er observert mikroangiopatisk hemolytisk anemi ved intravenøse doser > 30 mg mitomycin/m² kroppsover-flate. Nøye overvåking av nyrefunksjonen anbefales. Ingen tilfeller av MAHA er observert hittil etter intravesikal bruk av mitomycin. Nye funn tyder på at en terapeutisk prøveperiode kan være hensiktsmessig for å fjerne immunkomplekser, som ser ut til å spille en stor rolle når symptomer oppstår for første gang, ved hjelp av immunadsorpsjon med stafylokokkprotein A-kolonner. Forekomst av akutt leukemi (i noen tilfeller etter en preleukemisk fase) og myelodysplastisk syndrom er rapportert hos pasienter som fikk samtidig intravenøs behandling med mitomycin og andre antineoplastiske midler. Bivirkninger: Bivirkninger er listet opp nedenfor etter organklassesystem og frekvens. Frekvensene er definert på følgende måte: Svært vanlige (>1/10), vanlige (> 1/100 til < 1/10), mindre vanlige (> 1/1000 til < 1/100), sjeldne (> 1/10 000 til < 1/1000), svært sjeldne (< 1/10 000), og ikke kjent (kan ikke anslås ut ifra tilgjengelige data). Mulige bivirkninger under intravesikal behandling: Bivirkninger kan oppstå enten på grunn av oppløsningen til intravesikal instillasjon eller etter dyp reseks-jon. De mest vanlige bivirkningene av intravesikal administrering av mitomycin er allergiske hudreaksjoner i form av lokalt eksantem (f.eks. kontaktdermatitt, også i form av palmar- og plantarerytem) og cystitt. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem, pruritus. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Cystitt (muligens hemoragisk), dysuri, nokturi, pollakisuri, hematuri, lokal irritasjon av blæreveggen. De mest vanlige bivirkningene av systemisk administrert mitomycin er gastrointestinale symptomer som kvalme og oppkast, og benmargssuppresjon med leukopeni og vanligvis dominant trombocytopeni. Denne benmargssuppresjonen opptrer hos opptil 65 % av pasientene. Hos opptil 10 % av pasientene må alvorlig organtoksisitet i form av interstitiell pneumoni eller nefrotoksisitet forventes.

Mitomycin er potensielt hepatotoksisk. Sykdommer i blod og lymfatiske organer: Svært vanlige: Benmargssuppresjon, leukopeni, trombocytopeni. Vanlige: Interstitiell pneumoni, dyspné, hoste, kortpustethet.

Svært vanlige: Kvalme, oppkast. Hud- og underhudssykdommer: Vanlige: Eksantem, allergisk hudutslett, kontaktdermatitt, palmar-/plantarerytem. Mindre vanlige: Alopesi. Sykdommer i nyre og urinveier: Vanlige: Ny-resvikt, økt kreatininnivå i serum, glomerulopati, nefrotoksisitet. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet: Vanlige: Etter ekstravasasjon: cellulitter, vevsnekrose. Mindre vanlige: Feber.

Emballasje (type og innhold): Mitomycin medac leveres i et klart hetteglass (type I-glass) med gummipropp av bromobutyl som er dekket av fluorplast, og et flip-off-lokk med aluminiumsforsegling. Pakninger med 1 hetteglass (50 ml), 1 PVC-pose på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 4 hetteglass (50 ml), 4 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Pakninger med 5 hetteglass (50 ml), 5 PVC-poser på 40 ml med natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) oppløsning, med/uten katetre. Ikke alle pakningsstørrel-ser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www.felleskatalogen.no. Utlevering: Reseptpliktig legemiddel, Reseptgruppe C. ATC-Kode: L01DC03. National version, SPC: 19.01.2021.

BCG-medac (Bacillus Calmette-Guérin), pulver og væske til intravesikalsuspensjon

Indikasjoner: Behandling av ikke-invasiv urotelial blærekreft (karsinom): kurativ behandling av karsinom in situ, profylaktisk behandling av re-kurrens av: urotelial karsinom begrenset til mucosa: Ta G1G2 hvis multifokal og/eller rekurrent tumor, Ta G3, urotelial karsinom i lamina propria, men ikke i blærens muskulatur (T1), karsinom in situ. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor noen av hjelpestoffene. BCG-medac skal ikke brukes av pasienter med immunsuppresjon, eller av personer med kongenitale eller akvirerte immundefekter, enten forårs-aket av sykdom (f. eks. positiv HIV serologi, leukemi, lymfom), kreftbehandling (f. eks. cytostatiske legemidler, strålebehandling) eller immunterapi (f. eks. kortikosteroider). BCG-medac skal ikke administreres til personer med aktiv tuberkulose. Risiko for aktiv tuberkulose må utelukkes ved grundig anamnese og, hvis indisert ved diagnostiske tester, i samsvar med lokale retningslinjer. Tidligere strålebehandling av blæren.

Be-handling med BCG-medac er kontraindisert for ammende kvinner. BCG-medac skal ikke instilleres før 2 til 3 uker etter TUR, blærebiopsi eller katetertraumatisering. Blæreperforasjon, akutt urinveisinfeksjon. Advarsler og forsiktighetsregler: BCG-medac skal ikke brukes til subkutan, intradermal, intramuskulær eller intravenøs administrasjon eller vaksinasjon. Bivirkninger: Lokale eller systemiske symptomer under behandling med BCG-medac kan påvirke evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad. Infeksiøse og parasittære sykdommer Svært vanlige: Cystitt og betennelse (granulom) i blæren, asymptomatisk granulomatøs prostatitt. Mindre vanlige: Urinveisinfeksjon, orkitt, epididymitt, symptomatisk granulomatøs prostatitt, alvorlig systemisk BCG-reaksjon/infeksjon, BCG-sepsis, miliær pneumonitt, hudabscess, Reiters syndrom (konjunktivitt, asymmetrisk oligoartritt, og cystitt). Forstyrrelser i immunsystemet Svært vanlige: Forbigående systemisk BCG-reaksjon (feber < 38,5 °C, influensalignende symptomer, inkludert illebefinnende, feber, frysninger, generelt ubehag, myalgi). Mindre vanlige: Pulmonal granuloma. Gastrointestinale sykdommer Svært vanlige: Kvalme. Vanlige: Diaré. Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett Vanlige: Myalgi. Mindre vanlige: Artritt, artralgi. Sykdommer i nyre og urinveier Svært vanlige: Hyppig vannlating med ubehag og smerte. Mindre vanlige: Makroskopisk hematuri, blæreretensjon, urinveisobstruksjon, kontraktert blære. Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet Vanlige: Feber > 38,5 °C. Mindre vanlige: Hypotensjon. Bivirkninger ved BCG-behandling er hyppige, men generelt milde og forbigående. Bivirkningene øker vanligvis med antallet BCG-instillasjoner. Emballasje (type og innhold): Pulver på hetteglass (type I glass) med gummipropp + 50 ml væske i en pose (PVC) med et koblingsstykke og en kateteradapter (konisk eller Luer-Lock adapter).

Pakningsstørrelser (konisk adapter): 1, 3, 5 eller 6 med/uten kateter. Pakningsstørrelser (Luer-Lock adapter): 1 eller 3 med/uten kateter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført. Se gjeldende pris på: www. felleskatalogen.no.

Utlevering: Reseptpliktig legemiddel. Reseptgruppe C. ATC-Kode: L03AX03. National version, SPC: 07.06.2021.

For fullstendig produktinformasjon: www.legemiddelverket.no / www.felleskatalogen.no

info@medac.no| www.medac.no

NO 266/032022

Virkestoff: Tuberkulosebakterier levende Bacillus Calmette-Guerin (BCG) bakterier stamme RIVM fra stamme 1173-P2

ORD FRA REDAKTØREN

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE@KIRURGEN.NO

KJÆRE MESTER, KJÆRE SVENN Kirurgi krever trening, og mester-svenn-modellen har

rallellen kan enkelt trekkes til kirurgi: Ved å identifisere

vært hjørnesteinen i kirurgisk utdanning. En rekke dri-

noen få og spesifikke læringsmål, og å fokusere målrettet

vere, blant annet subspesialisering, kortere vakter (på

på disse til de mestres, øker man læringsutbyttet. Jeg hå-

grunn av høyere pasientvolum per vakttime) og lavere

per sjekklisten vil henge over alle kirurgiske håndvasker,

volumer per kirurg har ført til at mesteren og svennen

og vil gi en kort oppfordring til mestrene, og til svennene.

ikke lengre er én-til-én. Men modellen er fremdeles relevant, og derfor er det svært gledelig at FUNK har lan-

Til svennen: Vær bevisst på hva du skal trene på, i hver

sert mester-svenn-kampanjen med materiell og en egen

eneste operasjon. Også i operasjoner du mestrer, kan du

sjekkliste utsendt til alle kirurgiske avdelinger.

utvikle kirurgiske ferdigheter gjennom bevisst trening.

Husk at det er som assistent at man har mulighet til å

Utvikling handler ikke kun om kirurgisk mengdetrening,

heve blikket forbi snittføring og til strategisk tenkning.

men kanskje enda viktigere: målrettet teknisk og strategisk trening. Anders Ericsson (1947-2020) var en aner-

Til mesteren: Kanskje du ikke kjenner svennens kirur-

kjent professor i psykologi ved Florida State University.

giske ferdigheter så inngående. Spør hva hun eller han

Hans budskap var at målrettet trening ga bedre uttelling

vil trene på i dag, og vær spesifikk i tilbakemeldingene –

enn «naiv trening» (som vil si å gjennomføre mange tek-

både på styrker, og hvor det er rom for forbedring.

niske øvelser samtidig, men med lang tid mellom repetisjoner). Teknikken er velkjent innen toppidrett, men pa-

Lykke til med den bevisste treningen!

TUSEN TAKK, ØYVIND WERPEN SKOE! Øyvind er oppvokst i Singapore og har sin medisinske utdannelse fra NTNU. Han er overlege i karkirurgi ved Drammen sykehus og er faktisk ikke bare overlege, men han er også blitt seksjonsoverlege. På fritiden operere han trengende privatkunder med varicer, og som mange andre har han familie med flere barn som daglig skal kjøres hit og dit. Da kommer det kanskje godt med at han organiserer livet i et excelark. Med

dette nummeret skrives dessverre Kirurgen ut av Øyvinds excelark og redaksjonen vil gjerne takke for fantastisk innsats igjennom fem og et halvt år. Øyvind har lest artikler med et kritisk blikk, stilt gode og innsiktsfulle spørsmål, og for meg som redaktør har Øyvind representert kontinuitet og redaksjonell erfaring. Takk for gode innspill og gode diskusjoner!

KIRURGEN 2 2022 I 61

Global leader in sutures

ETHICON was the first mass producer of sterile sutures, since the release of our first catalog in 1887. And today, we are the market leader in sutures – globally, 7 out of 10 people who have surgery will receive an Ethicon suture.* ETHICON produces 600 million sutures worldwide annually – enough to circumnavigate the equator 12-15 times. Ethicon is selected time and time again by hospitals all over the world, due to our quality, reliability and wide-ranging portfolio, which deliver consistent and dependable patient outcomes. Always EXPECT MORE from Ethicon.

Vil du vite mer om våre suturer?

Ring oss på 67 51 86 00 eller besøk ortomedic.no.

Please refer always to the Instructions for Use package/insert that comes with the device for the most current and complete instructions. Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH, Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Germany www.jnjmedicaldevices.com © Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH 2019, 126336-191025 EMEA

ORD FRA LEDEREN, NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT, LEDER NKF UXGLOH@OUS - HF.NO

KJÆRE KOLLEGER Den nye spesialistutdanningen skulle bli en kvalitets-

søke status som utdanningsinstitusjon helt uavhengig av

reform som skulle heve kvaliteten på legers spesialist-

politisk styring og helsetjenestens behov for fremtiden.

utdanning. For oss ble obligatoriske prosedyrelister og

Spesialitetskomiteene sin mulighet til å dra på besøk og

kurskrav byttet ut med læringsmål og læringsaktiviteter.

følge opp utdanningsvirksomheten rundt om i landet be-

Målet var å forskriftsfeste og kvalitetssikre utdannings-

tinges i en reel sanksjonsmulighet hvis utdanningen ikke

løpene slik at fremtidens behov for dyktige spesialister

fungerer. Denne sanksjonsmuligheten eksisterer ikke

skulle sikres. Det praktiske ansvaret for utdanningen

lenger og spesialitetskomiteene oppfatter sin rolle som

ble lagt på Helseforetakene mens myndighetene skulle

stadig mer uklar.

stå ansvarlige for innhold og kvalitet. Norsk Kirurgisk Forening, Forening for Unge Norske Kirurger mfl. var

LiS i kirurgi er ambisiøse, hardtarbeidende og avgjøren-

sterkt uenige med myndighetene og påpekte flere svak-

de om vi skal ha solid offentlig spesialisthelsetjeneste i

heter med den nye spesialistutdanningen før den ble inn-

fremtiden. De tar på seg mye ansvar i et krevende fag, og

ført. Ingen forskriftsfestede krav til prosedyrer eller kurs.

skal selvfølgelig ha en kvalitetssikret utdanning som gjør

Uklar ansvarsfordeling mellom helseforetak, myndig-

dem til de beste spesialistene for fremtiden.

heter og spesialistkomiteer. Fravær av en nasjonal harmonisering av læringsaktiviteter. Flere andre spesialite-

Spesialistutdanning er den viktigste oppgaven for

ter hadde tilsvarende innvendinger. Påfallende var det

fremtiden. Vi trenger nå at den prioriteres deretter.

hastverk som preget hele arbeidet med ny spesialistut-

Myndig­hetene må ta større del ansvaret om behovet for

danning. Den skulle starte 1. mars 2019, om den var klar

fremtiden skal ivaretas. Det må bevilges ressurser og

eller ikke, og våre innvendinger falt for døve ører både

utdanningen må følges som en kvalitetsindikator på lik

hos regjering og opposisjon.

linje med epikrise­-tider og venteliste-brudd. Spesialitetskomiteene sin rolle må styrkes og tydeliggjøres.

Raskt ble det klart at våre innvendinger var berettiget og stadig nye utfordringer identifiseres. Engasjementet

God utdanning koster penger, men dårlig utdanning kos-

omkring spesialistutdanning ble naturlig nedtonet un-

ter mer samtidig som det er et svik mot våre pasienter og

der pandemien og nå står vi tre år senere med en sta-

kolleger.

dig økende mengde utfordringer. Helseforetakene står praktisk talt alene igjen med ansvaret for utdanningen.

På vegne av styret i NKF

Ekstra ressurser til å følge opp utdanningen har uteblitt

John Christian F. Glent

mens presset på effektivitet og budsjett-balanse er stadig

Leder NKF

økende. Helseforetakene kan selv avgjøre om de ønsker å KIRURGEN 2 2022 I 63

One complete solution for your surgical needs

Together, we can improve patient outcomes Dextile™ anatomical shape

Veriset™ hemostatic patch LigaSure™ Maryland device

V-Loc™ wound closure device

EEA™ circular stapler with Tri-Staple™ technology

VersaOne™ optical trocar

Procedural kit Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

© 2022 Medtronic. 22-weu-si-products-box-ad-1-6655623

medtronic.com/covidien/uk

Signia™ small diameter reload

TEMA: ANOPROKTOLOGI

”MAN MÅ GJØRE PROKTOLOGI MER SEXY” HILDE GREGUSSEN OVERLEGE. GASTROKIRURGISK AVDELING, AHUS KORRESPONDANSE: HILDE.GREGUSSEN@AHUS.NO

bunnsmerter og alvorlige tømningsforstyrrelser, kan det være godt å ha noen å diskutere med eller henvise til.

Mange har innsett dette og ved flere sykehus er det nå opprettet bekkensenter.

Jeg får stadig spørsmål om hvordan bekkensenteret på HILDE GREGUSSEN OVERLEGE GASTROKIRURGISK AVDELING, AHUS

AHUS fungerer. Det er ikke en egen avdeling med resepsjon, men et virtuelt senter med organisert samarbeid mellom flere spesialiteter (gynekologi, urologi, gastro­ kirurgi, anestesi, nevrologi, psykiatri, radio­logi, bekken­ bunnsfysioterapeuter og spesialsykepleiere) som møtes regelmessig og utreder og behandler denne pasientkategorien fra hele regionen.

Sa en kollega for kort tid siden. Jeg tenker fortsatt på

AHUS mottar omtrent 400 henvisninger til bekkensente-

­uttalelsen og lover å komme tilbake med respons når jeg

ret årlig. Ved de ukentlige møtene diskuteres pasienter

har en løsning.

med sammensatte problemstillinger. Det er også gjennomgang av henvisninger og planlegging av hvilke spesi-

En stor andel av vår polikliniske virksomhet går med til

alister som skal undersøke/behandle noen av pasientene.

proktologiske lidelser og det samme gjelder ­dagkirurgiske avdelinger rundt om i landet.

Flere av våre kolleger med denne kompetansen har gått av med pensjon: Ylva Sahlin, Tom Øresland, Nazir Naimy

Pasientene er i stor grad unge, voksne uten komorbidi-

og Kari Løvvik . Det er et stort ansvar for oss som er igjen

tet, og presenterer alt fra enkle problemstillinger, vi raskt

å videreføre denne kompetansen.

kan gjøre noe med, til mer komplekse besvær.

Til slutt vil jeg takke alle gode kollegaer som har bidratt Når det gjelder de mer utfordrende problemstillingene,

med artikler i dette nummeret og til redaksjonen som har

som for eksempel kompliserte fistler, kroniske bekken-

satt fokus på proktologi.

KIRURGEN 2 2022 I 65

TEMA: ANOPROKTOLOGI

ANALFISSUR EMIR PINJO1,2 OG JASNA AVDAGIC1 1

KIRURGISK AVDELING, DIAKONHJEMMET SYKEHUS, OSLO

2

ALERIS SYKEHUS, OSLO

KORRESPONDANSE: EMIR PINJO – EMIR.PINJO@DIAKONSYK.NO

INTRODUKSJON

DIAGNOSE

Analfissur er en vanlig benign tilstand, med lik prevalens

Anale fissurer oppstår oftest hos pasienter med forstop�-

hos kvinner og menn. Det forekommer hos både barn og

pelse og etter passasje av hard avføring. De manifesterer

voksne. Med en livstidsinsidens på 11% er anale fissurer

seg med analsmerter og frisk rektalblødning, som blod

et vanlig problem i helsetjenesten (1). Analfissur er defi-

på papiret. Smertene kan vedvare i flere timer etter defe-

nert som en lineær overfladisk rift i anoderm, som strek-

kasjon. Analfissur er en klinisk diagnose som stilles ved

ker seg opp i analkanalen.

inspeksjon av området rundt endetarmsåpning. Undersøkelsen utføres i benholdere ved at nates dras forsiktig

Analfissur kan være akutt eller kronisk. Akutt analfissur

til side slik at riften kan ses i distale del av analkanalen.

ser ut som en enkel rift i anoderm.

Hoveddelen av fissurene er lokalisert til bakre midtlinje (klokken seks i benholdere) i opptil 90% av tilfeller, og

Kronisk analfissur har varighet over åtte uker og har

fremre midtlinje (klokken 12 i benholdere). Hos 3% av

morfologiske kjennetegn som arraktige sårkanter, sen-

pasientene finner man fissurer samtidig i både bakre og

tinel tag og synlige underliggende muskelfibre av indre

fremre midtlinje (8).

sfinkter (2). Omtrent 40% av pasientene med akutt analfissur vil få et kronisk forløp (3).

Analfissurer lokalisert lateralt i endetarmsåpningen og multiple fissurer bør vekke mistanke om underliggende

Anale fissurer kan klassifiseres i primære og sekun­dære

sykdom som for eksempel Crohns sykdom, tuberkulose,

fissurer basert på patogenesen. Årsaken til primære fissu-

HIV, syfilis, hematologisk kreft, anal kreft og dermato­

rer er ikke helt etablert, men et kjernemoment er spasme/

logisk sykdommer (psoriasis) blant andre (9).

hypertonisitet i interne sfinkter, som fører til lokal iskemi og hemmer sårtilheling (4). Derfor er behandlingsstrate-

Primære fissurer er vanlig hos yngre pasienter av begge

gien å redusere sfinktertonus for å bedre blodtilførsel til

kjønn. Analfissur hos pasienter eldre enn 65 år er mer

området og slik fremme sårtilhelingen. Dette gjøres en-

sannsynlig sekundære og disse pasientene bør under­

ten med medisiner som glyceryl trinitrater, kalsiumanta­

søkes for underliggende sykdom (10). Hos disse er det

gonister og botulinumtoksin eller med kirurgisk inter-

viktig å utelukke andre årsaker til rektalblødning og

vensjon som lateral intern sfinkterotomi (5).

anal­smerte.

Analfissur hos pasienter med normal eller hypoton anal

BEHANDLING

sfinkter er vanlig i postpartum perioden og hos eldre (6).

Behandlingsmuligheter er både medisinske og ­kirurgiske.

Mens akutte fissurer som regel tilheler med konservative

Sekundære fissurer kan oppstå etter tidligere anal kirur-

tiltak (sittebad, kostholdsråd, avføringsmedisin og lokale

gi eller være assosiert med infeksiøs, inflammatorisk og

medikamenter), krever kroniske fissurer oftest ­kirurgisk

neoplastisk patologi (7).

intervensjon (11).

66 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

Målet med behandlingen av anale fissurer er å få fissu-

Dessverre vil en signifikant del av pasientene ikke bli

ren til å gro, at smertene og blødningen opphører og sam-

bedre med kun konservativ behandling, disse vil trenger

tidig minimere risikoen for analinkontinens som følge av

kirurgisk behandling (16).

intervensjon (12).

Kirurgiske behandlingsmuligheter består av lateral inKonservativ tilnærming med kostholdsendring og laks-

tern sfinkterotomi (LIS), fissurektomi og anal advance-

antia er initial behandling. Dersom dette ikke lykkes

ment flap.

kan man legge til medikamenter. Salver som nifedipin (kalsium­antagonist) og nitroglycerin virker ved å redu-

LATERAL INTERN SFINKTEROTOMI ( LIS )

sere anal sfinktertonus, og bedrer slik blodtilførselen og

Ved LIS spalter man delvis muskelfibre av interne anale

dermed sårtilhelingen. Kalsiumantagonister (nifedipin

sfinkter for å redusere sfinktertonus som fremmer sår-

og diltiazem) har vist å være like effektive som nitro-

tilheling. Denne metoden brukes vanligvis når man ikke

glycerin, men gir færre bivirkninger ettersom nitroglyce-

kommer i mål med medisinsk behandling. Inngrepet

rin hyppig gir hodepine (oppstår hos 30% av behandlede

kan utføres med åpen eller lukket teknikk, under lokal­

pasienter) og hypotensjon (8).

anestesi eller i generell anestesi. Amerikanske retnings­ linjer støtter inngrepet med nivå 1A evidens, grunnet

En metaanalyse, utført av Nelson et al., som undersøk-

høy suksessrate sammenlignet med topiske nitrater, kal-

te medisinsk behandling for kronisk analfissur anga at

siumantagonister og botulinumtoksin (16). LIS er effektiv

medisinsk behandling har en kurasjonsrate som er «kun

behandling for kronisk analfissur, men kompromitteres

marginalt, men signifikant bedre» enn placebo, med risi-

av høy forekomst av postoperativ analinkontinens. Den

ko for tilbakefall på rundt 50% (13).

høye inkontinensraten kan også øke over tid (5). En mer konservativ versjon av inngrepet, hvor man deler interne

BOTULINUMTOKSIN

sfinkter opp til øvre begrensning av fissuren heller enn

Injeksjon av botulinumtoksin er generelt ansett som trygt

til linea dentata er assosiert med mindre inkontinens­

og gir betydelig symptomlindring. Sammenlignet med

plager og like god tilhelingsrate. En nylig metaanalyse av

­nifedipin og nitroglycerin er det bedre og mer effektivt.

44 randomiserte kontrollerte studier fant at LIS var det mest effektive behandlingsalternativet, med tilhelings-

Botulinumtoksin blokkerer perifer acetylkolinfrigjøring

rate på 93,1%. Dog fikk 9,4% av pasientene postoperativ

ved presynaptiske kolinerge nerveterminaler, og gir på

inkontinens (5).

den måten kjemisk deinnervering av interne sfinkter. ­Intramuskulær effekt av botulinumtoksin avtar vanlig-

Anatomiske forskjeller mellom menn og kvinner, så vel

vis 12 uker etter injeksjon. Denne midlertidige relaksa-

som endringer under graviditet og fødsel, gjør kvinner

sjonen av sfinkter gir rom for mukosal tilheling. Dose-

mer utsatt for inkontinensplager i løpet av livet. Det er

ring av ­botulinumtoksin varierer mellom 50 og 100 IE,

derfor ikke anbefalt å utføre LIS på kvinner i fertil ­alder

oppløst i saltvann. Injeksjonen fordeles som oftest på to

(18). LIS bør ikke tilbys pasienter med u ­ nderliggende ­fekal

innstikksteder (på venstre og høyre side, klokken tre og

inkontinens, uansett alvorlighetsgrad, og i de ­fleste tilfel-

klokken ni i benholdere), selv om det ikke er konsensus

ler ekskluderer dette kvinner med tidligere obstetriske

om mengde stoff, innstikksted og antall injeksjoner (14).

skader, pasienter med inflammatorisk tarm­sykdom og

Komplikasjoner til injeksjon av botulimuntoksin er peri-­

pasienter med sfinkterskader grunnet ­tidligere ano­rektal

anale smerter, hematom og infeksjon. Postoperativ (oftest

kirurgi. Andre komplikasjoner av LIS-kirurgi er blød-

midlertidig) inkontinens reporteres hos 14% av pasiente-

ning, perineal abscess og «keyhole» defekt.

ne (15). Botulinumtoksin kan ikke injiseres ved visse tilstander som hypersensitivitet mot virkestoff, graviditet,

For å bevare sfinkter kan kroniske analfissurer behand-

myasthenia gravis og amyotrofisk lateral sklerose (10).

les med fissurektomi og anokutan advancement flap.

KIRURGEN 2 2022 I 67

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 1: Houseflap. Bildet er gjengitt med pasientens samtykke

FISSUREKTOMI

KONKLUSJON

Fissurektomi innebærer eksisjon av fissuren, slik at

Analfissur er en vanlig tilstand som kan behandles me-

man endrer en kronisk fissur til en akutt fissur samtidig

disinsk eller kirurgisk. Konservative tiltak med kost-

som man bevarer sfinkterkomplekset (19). Fissurektomi

holdsråd og laksantia er initial behandling. Medisinsk

har en tilhelingsrate på 80%, med postoperativ inkon-

behandling av anale fissurer er trygt og med få alvorlige

tinens risiko på 4,9% (5). Fissurektomi kan kombineres

bivirkninger. Lokal behandling med kalsiumanta­gonister

med ­ botulinumtoksin-injeksjon eller topiske midler

eller nitroglycerin bør være initial behandling av kronis-

som nirto­glycerin eller nifedipin. Kroniske fissurer inn­

ke fissurer. Botulinum-injeksjon kan vurderes som et al-

befatter ofte arrvev som ikke direkte kan behandles med

ternativ eller hos pasienten som ikke får tilstrekkelig ef-

botulinumtoksin-injeksjon, derfor synes kombinasjon av

fekt av topiske midler. Ved vedvarende kroniske fissurer

fissurektomi og botulinumtoksin mer adekvat (20).

kan kirurgiske intervensjoner som fissurektomi (eventuelt med samtidig botulinum-injeksjon) benyttes. Ved

ANOKUTAN ADVANCEMENT FLAP

behandlingsresistente fissurer kan LIS vurderes. LIS er

Et annet kirurgisk alternativ for kroniske fissurer er

en effektiv behandlingsmetode av kroniske fissurer, men

anokutan advancement flap (V-Y advancement flap,

kompromitteres av høy postoperativ inkontinens­ rate.

rotational flap, “house” flap). Den er spesielt egnet hos

Anokutan advancement flap er en behandlings­mulighet,

pasienter uten sfinkterspasme, hos de med slapp inter-

spesielt for pasienter med slapp interne sfinkter og ved

ne sfinkter eller ved tidligere sfinkterskade (21). Anoku-

tidligere sfinkterskade, men kan også brukes som et ef-

tan advancement flap rapporteres også som et trygt og

fektivt sfinktersparende kirurgisk alternativ uavhengig

effektivt behandlingsalternativ ved resistente kroniske

av analtonus og kjønn.

fissurer uavhengig av analtonus og kjønn (22). Hos pasienter med sfinkterspasme er anokutan advancement flap og samtidig botulinum-injeksjon et alternativ (10). Anal advancement flap tilfører friskt velsirkulert vev til fissurbunnen, og når det kombineres med fissurektomi, bedrer det sårtilheling og reduserer risiko for anal stenose (23). ­Metoden er assosiert med gode tilhelingsrater og lav risiko for analinkontinens (24).

68 I KIRURGEN 2-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

87114

SOLTIVE Premium — SuperPulsed Laser System State-of-the-Art Lithotripsy · Stone dusting in half the time of any other laser and with impressive generation of fine particles.1 · Dramatically reduced retropulsion and less chasing of stone fragments.2 · Versatile, all-in-one laser platform with an unprecedented footprint — just 1/8th the size of a typical, high-powered laser.

1

Ben Chew, Comparison of Dusting and Fragmenting Using the New Super Pulse Thulium Fiber Laser to a 120 W Holmium:YAG laser, AUA 2019

2

DN0034924 — URSUS Laser Lithotripter Retropulsion Design Verification Test Report (p. 4: 2) Bodo Knudsen, Super Pulse Thulium Fiber Laser Compared to 120 W Holmium:YAG Laser: Impact on Retropulsion and Laser Fiber Burn Back AUA 2019 Presentation

Postbox 10 49 08, 20034 Hamburg, Germany | Phone: +49 40 23773-0 | www.olympus-europa.com

S00320EN ∙ 05/20 ∙ OEKG

For more information, please visit www.olympus.eu/soltive

TEMA: ANOPROKTOLOGI

HEMOROIDER Hemoroider er svært vanlig, men bare halvparten har symptomer og de fleste kan behandles med konservative tiltak. Dersom dette ikke er tilstrekkelig, er strikkligatur, oftest i flere ­omganger, ­førstevalget i behandlingen av grad I-III hemoroider. En liten andel trenger operasjon og fortsatt er hemoroidektomi ad modum Milligan-Morgan, gjerne med lukking av anodermen (Ferguson), den operasjonsmetoden som har den beste dokumenterte langtidseffekten.

ARILD NESBAKKEN AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO KORRESPONDANSE: ARILD NESBAKKEN – ARILD.NESBAKKEN@MEDISIN.UIO.NO

Hemoroider oppstår i plexus av dilaterte arterio-venøse

Eksterne hemoroider utgår fra nedre hemoroidal-plexus,

kanaler og bindevev. Interne hemoroider utgjør 90% og

ligger nedenfor linea dentata og er dekket av et ­modifisert

oppstår i øvre del av analkanalen, ovenfor linea denta-

plateepitel kalt anoderm, som inneholder ­ rikelig med

ta, hvor disse plexus former de såkalte anale cushions

­somatiske smertereseptorer.

(puter) som er viktige for perfekt, vanntett lukking av analkanalen. Interne hemoroider graderes ut i fra hvor

Marisker er løse hudfliker utenfor analåpningen. De kan

mye de prolaberer i analkanalen (Tabell 1). Den primæ-

oppstå spontant, men er også vanlig ved prolaberende

re lokalisasjonen av interne hemoroider er klokken tre,

hemoroider.

sju og elleve, hvilket korresponderer til midtre og øvre hemoroidal-vene. Hemoroidene forsynes fra arterier

SYMPTOMER

som går radiært langs øvre del av analkanalen, vanlig-

Bare om lag halvparten av personer med hemoroider

vis seks arterier som er beliggende klokka ett, tre, fem,

har symptomer. Ved interne hemoroider er blødning,

syv, ni og elleve. Interne hemoroider er kledd av visceralt

soiling, kløe og hudirritasjon typiske symptomer. Der-

innervert sylinderepitel og er ikke sensitive for smerte,

som det ikke foreligger trombosering har ikke pasienten

be­røring eller temperatur.

smerter av betydning. Likevel forteller mange pasienter innledningsvis at de plages med blødning og smerter. Ved

Patogenesen er uklar, men symptomgivende hemoroi-

nærmere utspørring angir de ubehag, men ikke egentlig

der er assosiert med økende alder, kronisk obstipasjon,

smerter.

mye pressing ved defekasjon, diaré, graviditet, mye stille­ sitting og en sjelden gang med svulster i bekkenet. Man

Blødninger oppstår ved defekasjon, sjelden spontant.

antar at de oppstår ved svekkelse eller skader på forank-

Hos mange ses kun blod på toalettpapiret etter tørking,

ringen av bindevevet i korrekt anatomisk lokalisasjon,

andre kan ha friskt rødt blod utenpå avføringen og hos

slik at vevet løsner, plexus dilateres og forskyves nedover

noen kan det dryppe blod i toalettskålen etter defeka-

i analkanalen.

sjon. Jernmangelanemi på grunn av hemoroideblødning er ­sjelden.

70 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

TABELL 1: Gradering av interne hemoroider basert på hvor mye de prolaberer i analkanalen Grad I

Ses kun ved anoskopi og prolaberer ikke nedenfor linea dentata.

Grad II

Prolaberer utenfor analåpningen under defekasjon eller ved bruk av ­bukpressen, men reponeres spontant og umiddelbart når trykkingen opphører.

Grad III

Prolaberer utenfor analåpningen ved defekasjon eller trykking, må manuelt reponeres og vil etterpå holde seg på plass.

Grad IV

Er permanent prolabert og etter manuell reponering vil de straks falle fram igjen. De kan bli inneklemte (inkarsererte), det vil si at de ikke kan reponeres.

Pasienter med prolaberende hemoroider har ofte soiling,

enter over 45 år er veiledende frist for utredning to uker,

det vil si ufrivillig lekkasje av slim og fuktighet til­blandet

hos yngre seks uker. Pasienter med mangeårige sympto-

avføringsrester, som gir behov for å gå med innlegg for å

mer, vel forenlig med hemoroider, med økende plager

unngå «bremsespor». Kløe og hudirritasjon er meget van-

som ikke responderer på konservativ behandling bør

lig. Det kan utløses av soiling, dessuten av gjenværende

henvises til spesialist og etter forfatterens mening mot-

avføringsrester som er vanskelig å fjerne etter defeka-

tas til undersøkelse innen et halvår, dersom det ikke er

sjon, og fordi huden blir irritert ved overdrevent renhold.

­andre indikasjoner på alvorlig sykdom.

Akutt oppståtte, sterke smerter ved anus er typisk ved

Klinisk undersøkelse i benholdere starter med inspek-

tromboserte eksterne hemoroider. Trombose i interne

sjon av analåpningen og perineum. Man får best over-

hemoroider er sjelden og gir mindre uttalte smerter, jam-

sikt dersom pasienten kan ligge med 90 grader fleksjon i

før innervasjonen i de respektive områdene.

hofteledd og maksimalt sprikende ben, og dersom legen (eventuelt pasienten) holder nates til side. Ved spriking

Grad IV hemoroider gir ofte betydelig ubehag, soiling og

av analåpningen kan man visualisere distale del av anal-

hudproblemer. Dersom de blir inneklemt oppstår øken-

kanalen.

de ødem, sterkere smerter og eventuelt strangulasjon og områder med nekrose.

Man gjør så palpasjon av perianal hud og digital eksplorasjon av analkanalen og rektum. Det skal gjøres anorekto-

DIAGNOSTIKK

skopi med stivt rektoskop for å utelukke patologi i rek-

Sykehistorie med relativt smertefri passasje av avføring,

tum. Man avslutter undersøkelsen med et kort anoskop.

blødning, kløe og irritasjon er typiske symptomer ved

For å vurdere grad av prolaps setter man inn anoskopet

ikke-tromboserte hemoroider. Smertefull defekasjon,

og ber pasienten bruke maksimalt bukpress mens man

med eller uten blod, taler mot hemoroider og bør vek-

langsomt trekker skopet helt ut. Da får man godt inntrykk

ke mistanke om annen diagnose, som blant annet anal-

av prolabering mens presset opprettholdes og hvordan

fissur, perianal fistel/abscess, anorektal kreft, proktitt og

et eventuelt prolaps reponeres spontant. Dersom pasien-

solitary ulcer syndrom. Blodig og løs avføring gir mistan-

ten har narkose er det vanskeligere å vurdere prolaps,

ke om proktitt eller kolitt. Forandret frekvens, konsistens

men man kan forsiktig føre en lett fuktet kompress opp

og/eller kaliber på avføringen gir mistanke om kolorektal

i rektum og deretter trekke den langsomt ut mens man

kreft. Frisk blødning uten andre symptomer kan skyldes

observerer.

polypper eller kreft.

Ved koloskopi ser man lett interne hemoroider med Nyoppstått, frisk rektalblødning er ifølge Helsedirektora-

loopet skop i rektum, og man får god visualisering av

tets prioriteringsveileder et alarmsymptom, og hos pasi-

analkanalen når skopet langsomt trekkes ut.

KIRURGEN 2 2022 I 71

TEMA: ANOPROKTOLOGI

BEHANDLING

Ved blødning og prolaps kan man forsøke intraanal

Konservativ behandling av hemoroider

­applikasjon av salver og stikkpiller med adstringerende,

De fleste pasientene har interne hemoroider av grad I-II

lokalbedøvende og/eller antiinflammatorisk virkning,

med beskjedne, gjerne periodiske plager og konservativ

vanligvis i kurer med maksimalt en til to ukers varighet.

behandling har tilstrekkelig effekt. Alle bør få informasjon om kosthold for å unngå obstipasjon, slik som rikelig

Tromboserte hemoroider

drikke, fiberrik diett og regelmessig mosjon, og at man

Eksterne hemoroider med mye smerter bør incideres.

unngår matsorter som erfaringsmessig bidrar til treg

De visualiseres lett og med spiss skalpell legges en kort

mage. Man bør unngå hyppige og langvarige toalettbesøk

­radiær incision rett over tromben, og ved trykk fra beg-

hvor man sitter og presser for å få ut avføringen.

ge sider kan den klemmes ut. Dersom symptomene har vart mer enn fire-fem dager er vanligvis prosessen på

Ved uttalt kløe og irritasjon er det viktig å unngå overdre-

­retur og incision er ikke nødvendig. Tromboserte interne

vent renhold med mekanisk irritasjon av huden. Samti-

­hemoroider har ofte mindre uttalte symptomer og krever

dig er det viktig å unngå sårhet på grunn av fuktig hud.

vanligvis ikke incision. De kan behandles med smerte­

Ved uttalt kløe kan en ukes kur med hydrokortison salve

stillende tabletter og eventuelt antiinflammatorisk salve.

applisert to ganger daglig være indisert. Adstringerende salver (natriumoleat) kan også lindre kløe. For å b ­ eskytte

Strikkbehandling av interne hemoroider

huden mot fuktighet kan man bruke vannavstøtende

Når konservative tiltak ikke gir tilstrekkelig symptom-

­salve/krem.

lindring, vil man i de fleste tilfeller komme til målet med

72 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

“Jernmangelanemi på grunn av ­hemoroideblødning er sjelden” strikkligatur, som er en rask og lite ressurskrevende be-

Kirurgisk behandling av hemoroider

handling. Metoden er indisert ved grad I-III hemoroider.

Operasjon er indisert hos de som har grad IV hemoroider

Strikkene må plasseres godt ovenfor linea dentata for å

og pasienter med grad I-III som har utilstrekkelig effekt

unngå smerter. Applikasjonen blir mest presis dersom

av konservativ behandling og repetert strikkligatur. Det

man setter inn et analspekulum som holdes av en as-

finnes en rekke operasjonsmetoder og valg av metode

sistent, og bruker applikator med hull for innføring av

bør baseres på hvilken som har best langtidseffekt på

fatteinstrument (Barron’s hemorrhoid ligator). Man kan

pasientens plager og lav risikoprofil, gjerne basert på

da trekke hemoroiden nedover og under synets ledelse

randomiserte kontrollerte studier (RCT). Alvorlighets­

plassere strikken på korrekt sted. Mer vanlig nå er at man

graden av postoperative smerter kan vektlegges i valg av

kun har tilgang til engangs-anoskop og ved hjelp av sug

ellers likeverdige metoder.

trekkes hemoroidestilken inn i skopet og man fyrer av strikken. De fleste anbefaler at man kan sette inntil to

Pasienten kan opereres i ryggleie eller mageleie. Det kan

strikker per seanse.

gjøres i narkose, spinal/epidural anestesi, eller i lokal­ anestesi (eventuelt med perianal blokkade) dersom

Etter en applikasjon bør man palpere strikkene og vur-

kirurgen har stor erfaring. Uansett bør det settes lokal­

dere om de sitter i korrekt nivå, eventuelt straks fjerne

anestesi fordi det gir mindre postoperative smerter (3).

strikker som sitter for lavt. En god del pasienter opplever

Det er også vist at Nitroglycerin salve (4) eller Diltiazem

umiddelbart ubehag og noen besvimer på grunn av vaso-

salve (5) reduserer postoperative smerter.

vagal reaksjon, og en del har tolerabelt ubehag i en til to uker. Minst 5% får vedvarende sterke smerter på grunn

Antibiotikaprofylakse er vanligvis ikke indisert, men kan

av en feilplassert strikk, og strikken må da fjernes. Der-

brukes hos immunsupprimerte og ved uttalt cellulitt. De

som dette gjøres umiddelbart, kan man vanligvis trekke

vanligste operasjonsmetodene ved interne hemoroider

strikkene av igjen med fingeren uten stor vanskelighet.

beskrives i det følgende.

Dersom man observerer en times tid i håp om at smertene skal gi seg, og deretter forsøker å ta av strikkene, er

Åpen hemoroidektomi, Milligan-Morgans operasjon

det vanskeligere fordi pasienten har analspasmer og mer

(også kalt konvensjonell hemoroidektomi)

smerter.

Denne operasjonen anses fortsatt som gullstandard og den metoden som nyere metoder bør evalueres opp mot.

Signifikant blødning oppgis hos ca 3%, en sjelden gang

Målet er å fjerne overflødig vev uten å eksidere for mye

kan det oppstå kraftig blødning etter 10-14 dager. Man

anoderm, gjennomføre disseksjon uten sfinkterskade

bør ikke sette strikk under pågående antikoagulasjon,

og å gjøre kontrollert ligering av hemoroidestilken ved

dobbel platehemming, ved annen koagulasjonsforstyr-

­basis. Den eksterne komponent fattes med to små tenger

relse eller ved portal hypertensjon, men det kan gjøres

ut mot hjørnene av den kløverblad-formede hudlappen

under singel platehemming med Albyl-E. Alvorlig infek-

som skal fjernes. Man setter lokalanestesi under anoder-

sjon, abscess og fistel er også rapportert, og en god over-

men, i planet mot interne sfinkter. Incisjonen legges med

sikt over alle typer komplikasjoner finnes i artikkelen

skalpell (knivblad nummer 15) innover mot hemoroide­

«Rubber band ligation of hemorrhoids: A guide for compli-

basis som en omvendt V, og man dissekerer anodermen

cations» (1).

med hemoroidestilk fra underliggende sfinkter med kniv, diatermi og/eller saks mens man sørger for god

Suksessraten er ca 70% ved grad I-II og 60% ved grad III

­hemostase. Stilken ligeres ved basis. Man kan fjerne 2

hemoroider (2). Repetert behandling er ofte nødvendig,

eller 3 ­hemoroidesøyler i samme inngrep, men det må

gjerne med en til to måneders mellomrom. I en studie

være 1 cm intakt hud mellom søylene etter eksisjon for å

fant man en suksessrate etter en, to, tre og fire eller flere

unngå striktur.

behandlinger på henholdsvis 25, 43, 57 og 71 prosent.

KIRURGEN 2 2022 I 73

TEMA: ANOPROKTOLOGI

En systematisk oversiktsartikkel og metaanalyse som

Hemoroidearterie ligatur (HAL), Transanal arterial

inkluderte åtte RCT av moderat metodologisk kvalitet,

dearterialization (THD)

konkluderte med at konvensjonell hemoroidektomi har

Via et spesielt anoskop identifiseres de seks hemoroide-

bedre langtidsresultat enn strikkligatur ved grad II-III

arteriene med laser doppler og ligeres. I en systematisk

hemoroider, men medførte mer postoperative smerter,

oversiktsartikkel fant man 28 studier med 2904 pasienter,

flere komplikasjoner og lengre tids sykmelding (6).

studiene ble totalt sett vurdert som av dårlig kvalitet, og konkluderte med tilbakefall av hemoroider hos 18% (3-

Lukket hemoroidektomi, Fergusons operasjon

60%) og postoperativ blødning hos 5% (13). I en RCT fant

Operasjonen er identisk med Milligan-Morgan, men etter

man at pasienter operert med HAL hadde høyere andel

reseksjon lukker man såret helt, eventuelt beholdes en

med tilbakefall enn de som var operert med Longo, 13%

liten åpning for drenasje (semi-lukket teknikk). I en stor

versus 7% (14). I en annen RCT fant man tilsvarende ved

RCT med sammenligning av åpen og lukket hemoroide­

kort observasjon, men ved lang observasjon var tilbake-

ktomi, fant man at lukket teknikk ga mindre post­

fall lik etter de to metodene (15). I en oversiktsartikkel

operative smerter, raskere sårtilheling og noe mindre

som så på ni ulike operasjonsmetoder hos 2800 pasienter

post­operativ blødning (7). Langtidsresultatene anses som

fant man at Longos operasjon og HAL var de metodene

likeverdige (8).

som hadde høyest andel tilbakefall (16).

Staplet hemoroidopexi, Longos operasjon

HAL kan kombineres med reseksjon av prolaps og kalles

Det kreves spesialutstyr som gir ekstrakostnad. Gjennom

da HAL-RAR (RAR – rectoanal repair) eller HAL med ano-

et spesielt anoskop settes en tobakkspungsutur som fatter

pexi. I en svensk RCT ble HAL-RAR sammenlignet med

mukosa og submukosa rundt circumferensen av rektum

konvensjonell hemoroidektomi og konklusjonen var at

ca 3 cm ovenfor linea dentata. Deretter setter man inn

HAL-RAR pasientene hadde mindre smerter første uke

stiftemaskinen, strammer tobakkspungsuturen rundt

etter operasjonen, men det var ingen forskjell i smerter

stammen, lukker og fyrer av stiftemaskinen. Derved re-

totalt, men etter ett år hadde de mer soiling og grad II

seseres en ca 2 cm lang circumferensiell stripe av mukosa

hemoroider enn de som var operert med konvensjonell

og submukosa. Det gjøres ingen eksisjon av prolabert vev,

teknikk (17).

men reseksjonen skal trekke opp igjen og fiksere hemoroidevevet, dessuten vil noe av blodtilførselen til hemo-

Konklusjonene er ikke helt entydige og det har vist seg

roidene fjernes.

vanskelig å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier av god kvalitet. Det synes å være bred enighet om at

Longos operasjon ble introdusert som smertefri og tek-

primærbehandlingen ved grad I-III hemoroider bør være

nisk enkel. Det er gjort en rekke metaanalyser som sam-

strikkligatur. Dersom man ikke kommer til målet med

menligner Longos og Milligan-Morgans operasjon, og de

denne behandlingen er det aktuelt med operasjon. Grad

viser entydig at de som er operert med Longos metode

IV hemoroider bør primært behandles med operasjon.

har noe mindre smerter de første seks ukene etter opera-

Det er etter min vurdering ikke dokumentert at noen an-

sjonen (9-11). Tilbakefall av hemoroider og prolaps med

dre operasjonsmetoder har like godt langtidsresultat som

behov for ny operasjon er imidlertid signifikant høyere

konvensjonell hemoroidektomi, og eneste fordel med an-

(Tabell 2), og andelen med tenesmer, urgency og inkonti-

dre metoder er at pasienten kan ha noe mindre postope-

nens er i de fleste metaanalyser høyere etter Longos ope-

rative smerter; dog er ingen operasjonsmetode smerte­

rasjon. Noen har varige betydelige tenesmer og urgency.

fri. Om det kan finnes mindre undergrupper som kan ha

Påstanden om at Longos operasjon er smertefri og tek-

bedre langtidsresultater etter andre operasjons­metoder

nisk enkel er ikke korrekt, etter forfatterens mening bør

enn konvensjonell hemoroidektomi, er enda ikke doku-

operasjonen kun foretas av erfaren gastrokirurg. Livs-

mentert.

kvalitet og kostnadseffektivitet er bedre etter konvensjonell hemoroidektomi enn etter Longos operasjon (12).

REFERANSER: Som tabell 2 viser vil minst en fjerdedel av pasientene ha noe restsymptomer etter hemoroideoperasjon og det er viktig å informere om dette før operasjonen.

74 I KIRURGEN 2-2022

KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

Tabell 2. Langtidsresultater etter hemoroideopexi ad modum Longo og konvensjonell1 (eksisjons-) hemoroidektomi Symptom/ Outcome

1

Antall pas inkludert

Prosentandel Konvensjonell operasjon

Longos ­operasjon

Sign

Andel symptomfrie ved kontroll

1097

74 %

67 %

*2

Hemoroider ved kontroll

140

0

8%

*

Fortsatt blødninger

1006

17 %

15 %

ns3

Andel fortsatt prolaps

1191

5%

12 %

*

Behov for ny operasjon

453

3%

9%

*

Pruritus

556

25 %

21 %

ns

Soiling / Inkontinens

717

11 %

10 %

ns

Fekal urgency etter > 2 år

176

11 %

15 %

ns

Marisker

782

17 %

22 %

*

Stenose / outlet obstruction

197

4%

4%

ns

Milligan-Morgan / Ferguson,

2

* = signifikant forskjell, 3 ns = ikke signifikant

LHP® FiLaC® SiLaC® laser solutions in coloproctology Minimally invasive laser therapies of hemorrhoids, fistulas and sinus pilonidalis.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/coloproctology

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

TEMA: ANOPROKTOLOGI

PERIANALE FISTLER – A PAIN IN THE ASS HILDE GREGUSSEN GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: HILDE GREGUSSEN - HILDE.GREGUSSEN@AHUS.NO

INNLEDNING

BEHANDLING OG OPPFØLGING AV ABSCESS

30-50% av pasienter med perianal abscess utvikler en

I akuttsituasjonen skal pasienten opereres med drenasje.

­perianal fistel. En perianal fistel er en vedvarende forbin-

Dette er en øyeblikkelig hjelp situasjon og pasienten bør

delse mellom analkanal og hud. Tilstanden er hyppigere

prioriteres på operasjonsprogrammet. Det er ikke anbe-

hos menn enn hos kvinner 2-5:1 (1).

falt å legge seton i forbindelse med abscessdrenasjen.

Mange vil ikke utvikle en fistel og sjansen for å lage en

For mange er dette en invalidiserende sykdom som på-

iatrogen kanal er stor. Drenasjeåpningen bør være så god

virker arbeidsevne og samliv. Når pasienten kommer til

at huden ikke lukker seg før abscessen er ferdig drenert.

poliklinisk undersøkelse har de et ønske om å bli raskt

Man kan peroperativt legge inn et dren ved behov.

friske. Som kirurger vet vi at fistelbehandling kan være en langvarig affære som innebærer flere kirurgiske inn-

Supralevatoriske abscesser skal dreneres til rektum­

grep med dårlig tilhelingsrate, og kanskje påvirket lukke­

ampullen.

muskelfunksjon. Pasienten bør derfor informeres godt om hva en fistel er og om forventinger til planlagt kirurgi

Ved førstegangsabscess er det ikke nødvendig med kon-

og resultat.

troll, men ved residiv må det mistenkes at en fistel er ­årsaken. I så fall bør pasienten følges opp av gastrokirurg

ÅRSAK

med kompetanse på kartlegging og behandling av fistler.

Årsaken til abscessdannelse ansees i de fleste tilfeller å

Når en fistel er etablert, vil symptomene kunne være

være kryptoglandulær. Kjertlene tømmer seg i linea den-

smerte, sekresjon, intermitterende feber og generell syk-

tata (Figur 1) og er for det meste beliggende intersfinkte-

domsfølelse.

risk. Når utførselsgangen går tett, bygger det seg opp et trykk og en abscess dannes. Infeksjonen sprer seg minste

UTREDNING

motstands vei og manifesterer seg vanligvis i form av en

Under første polikliniske konsultasjon gjøres de samme

ruborøs hevelse perianalt (1). Noen infeksjoner er opp-

undersøkelsene som ved all annen anoproktologi for å

adstigende med abscessdannelse supralevatorisk. I slike

påvise eller utelukke patologi. Når det gjelder perianale

tilfeller kan det være normale forhold perianalt.

fistler må vi differensialdiagnostisk tenke på hidradenitt,

76 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 1

FIGUR 2

FIGUR 3

pilonidalsinus, tailgut cyster og malignitet. Crohns syk-

fistel­system er MR modaliteten som gir den ­beste frem-

dom kan debutere med anal/perianal affeksjon (2). Det

stillingen (3).

hørere derfor alltid med å utføre rektoskopi, eventuelt også kolonutredning ved mistanke om malignitet eller

Fistlene klassifiseres i forhold til forløpet rundt sfinkter­

Crohns sykdom.

apparatet (4): Intersfinkterisk (a), transsfinkerisk (b), suprasfinkterisk (c), og ekstrasfinkterisk (d), med eller

Når annen bakenforliggende patologi er utelukket og man

uten forgreninger (e).

står igjen med en kryptoglandulær fistel, handler det om å kartlegge fistelens forløp gjennom sfinkterapparatet.

BEHANDLING AV FISTLER

Dette er avgjørende for valg av behandling. Fistelens ytre

Målet er tilheling av fistel og bevart kontinens. Det er

og indre åpninger beskrives. En god hjelp er Goodsalls

mange inngrep å velge mellom. Dette er et uttrykk for at

regel (Figur 2) som sier at fistler med ytre åpning dorsalt

vi ikke har en operasjonsmetode som overgår de andre.

for den horisontale linjen mellom klokken tre og klokken

Fistulotomi, sfinkterplastikk, plugg, lim, skjærende ­seton,

ni, vanligvis har intern åpning baktil klokken seks. Fistler

advancement flap, ligation of internal fistula (LIFT),

med en ytre åpning ventralt for denne linjen har oftest

­autolog fettransplantasjon, laser, video assisted anal fis-

et radiært forløp med en intern åpning i samme sektor.

tula treatment (VAAFT) og FiXcision er eksempler på inngrep man kan tilby sin pasient. Valg av inngrep beror som

Levator palperes for å få inntrykk av om pasienten har

­regel på kirurgens preferanse og kanskje også sykehusets

en supralevatorisk komponent. For å forstå hvordan fis-

økonomi, da laserbehandling og VAAFT medfører økt

telen forløper i forhold til sfinkterapparatet, er anal ultra­

kostnad. Disse prosedyrene går ut på å destruere/rense

lyd er et godt hjelpemiddel som bidrar til kart­legging

fistelgangen og må som regel kombineres med et annet

og ­identifisering av udrenerte områder. Ved avanserte

inngrep for å lukke den indre fistelåpningen.

KIRURGEN 2 2022 I 77

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 4

FIGUR 5

FIGUR 6

Det foreligger mange publikasjoner om fistelbehandling,

Seton

men dessverre få prospektivt randomiserte studier. Det

En fistel som ikke kan spaltes, må sikres god drenasje

finnes mange retrospektive undersøkelser i tillegg til pro-

med en seton. Dette kan være utfordrende hvis fistelen er

spektive studier med få pasienter. Flest studier er utført

høy. En fordel er derfor god leiring av pasienten. Spinal­

på advancement flap og LIFT. Autolog fettransplantasjon

bedøvelse kan gjøre det enklere å sondere høye fistler.

viste initialt lovende resultater. Samlet sett er tilhelings-

Vi legger seton gjerne i form av karstrikk (Figur 4). Må-

raten i ulike studier på 40-80%. I forkant av all fistelkirur-

let er å skape god drenasje fram til endelig kirurgi. Det

gi er det svært viktig å ha utført en fullverdig kartlegging.

finnes ingen randomiserte studier som sier noe om hvor

Hvis fistelekstensjoner er oversett, eller det forekommer

lenge en seton bør ligge før endelig kirurgi. Det blir der-

udrenerte granulasjonskaviteter, vil en endelig operasjon

for opp til kirurgen å gjøre seg opp en mening om dette.

stort sett mislykkes. Crohns fistler behandles på samme

Som hoved­regel bør seton ligge så lenge at forholdene

måte som andre fistler, men før man starter kirurgi bør

er myke, det er minimalt med sekresjon og pasienten er

pasienten være godt medisinsk behandlet.

smertefri. Da vil tiden med seton variere avhengig av ­effekten på de inflammatoriske forandringene.

Nedenfor beskrives i korte trekk spalting, seton, fettvevs­ transplantasjon, LIFT og advancement flap:

Kirurgen som anlegger seton må også legge en plan for hvilket inngrep som skal utføres avslutningsvis.

Spalting Enkle fistler er intersfinkteriske eller helt lave transs-

Fettvevstransplantasjon

finkteriske. Det beste behandlingsalternativet for disse er

Fettvev inneholder blant annet celler med regenerative

spalting, eventuelt spalting via en skjærende seton. Pasi-

egenskaper som påvirker neoangiogenese, sårtilheling

enten må informeres om at en slik behandling vil medfø-

og vevsvekst. Ved autolog fettvevstransplantasjon høster

re rask tilheling av fistelen, men kontinensen vil kunne

man pasientens egne, friske fettceller for å injisere dem

påvirkes i noen grad. Kvinner har kortere sfinkterappa-

rundt og i fistelen med mål om å stimulere til nydannel-

rat enn menn. De fleste har vært, eller skal gjennom et

se av friskt vev. Fettceller kan høstes fra abdominal­fettet

svangerskap eller flere. Av denne grunn bør man være

med en fettsugningskanyle via en liten incisjon over

forsiktig med spalting av fistler hos kvinner, særlig fistler

hofte­kammen. Deretter sentrifugeres fettvevet og instal­

som er beliggende fortil mot vagina.

leres rundt fistelgangen, med fordeling flere plasser i dens forløp. Indre fistelåpning lukkes med sutur. Noen lar ytre åpning stå åpen, mens andre adapterer ytre ­åpning med løs sutur (Figur 5).

78 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 7

Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT)

Erfaringsmessig er det dårligere fisteltilheling ved hud-

Under dette inngrepet deles fistelen i det inter-­sfinkteriske

lapp enn ved tarmlapp. Dersom det skal gjøres lappe­

rommet (Figur 6). Incisjonen legges i sulcus intersfinkteri-

plastikk for fistelsykdom er en fullveggs rektumlapp å

cus. Disseksjonen går mellom interne- og ­eksterne sfink-

foretrekke.

ter til man møter fistelen som ligeres og deles. ­Ligaturen kan lett skli av en fibrøs fistelgang. Det er derfor bedre å

KONKLUSJON

benytte en omstikning.

Det er viktig med god kartlegging før endelig kirurgi. ­Kirurgen som kartlegger og anlegger seton, bør gjøre seg

Advancement flap

opp en mening om videre behandlingsplan. Det finnes

Advancement flap kan innebære bruk av mukosa-lapp,

­ingen fasit på hva som er riktig metode å velge for defini-

fullveggs rektumlapp eller en hudlapp.

tiv kirurgi, men fistelens utbredelse er vesentlig. Hovedmålet er god tilheling uten påvirket kontinens.

I randomiserte studier mellom fullveggslapp og mukosa-­ lapp kommer fullveggslappen best ut når det gjelder til-

Under årets høstmøte vil det i regi av European Society

heling av fistel. Det er imidlertid større risiko for konti-

of Coloproctology (ESCP) være en hel dag med proktologi.

nenspåvirkning ved fullveggslapp (5). Det er vanlig ved

Velkommen!

fullveggslapp at øvre del av interne sfinkter inngår i lappen. Derfor kan disse pasientene oppleve ulike grader av inkontinens. Hvis man derimot henter fullveggslappen

Tusen takk til Berit Gregussen for flotte illustrasjoner.

proksimalt for sfinkterapparatet (Figur 7-2b), vil hele interne sfinkter bevares (6). For å oppnå god tilgang, anbefales spinalbedøvelse og mageleie med trekantpute under bekkenet. Hudlapp velges når det ikke er mulig å

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

benytte en fullveggs rektumlapp.

KIRURGEN 2 2022 I 79

TEMA: ANOPROKTOLOGI

REKTUMPROLAPS – BØR LAPAROSKOPISK VENTRAL REKTOPEKSI TILBYS TIL ALLE? JOHANNES KURT SCHULTZ, NAZIR NAIMY, HILDE GREGUSSEN GASTROKIRURGISK AVDELING, AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS KORRESPONDANSE: JOHANNES KURT SCHULTZ – JOSC@AHUS.NO

Rektumprolaps er en invaginasjon av rektumveggen. Pro-

man mener at det er en kombinasjon av svak bekken-

lapset kan være internt, og dermed ikke synlig for under-

bunn og langvarig press under toalettbesøk. Et internt

søkeren, eller eksternt, der rektumveggen prolaberer ut

rektumprolaps progredierer svært sjelden til et eksternt

av analåpningen. Rektumprolaps er en relativ sjelden

prolaps (2).

tilstand med en forekomst på cirka 0,5% i befolkningen totalt, med en overhyppighet blant kvinner over 50 år (1).

UTREDNING

Eksterne prolaps vil ofte gi symptomer i form av inkon-

Anamnesen er en vesentlig del av utredningen. Avførings-

tinens, sliming, blødning og ubehag. Interne prolaps er

vaner, inkontinens, obstipasjon eller tømningsvansker

ofte asymptomatiske. Dype interne prolaps fører ofte til

bør kartlegges. Mange pasienter med rektumprolaps

inkontinens. Dessuten kan interne prolaps føre til obstru-

lider også av urininkontinens eller samtidig genital­ ­

ert defekasjon hos noen. Imidlertid er det litt uklart om

prolaps (3, 4). Videre bør alle pasienter med mistanke om

prolapset er en følge eller en årsak til tømningsvanskene.

rektumprolaps få en fullstendig anoprokto­logisk under­

Etiologien av rektumprolaps er ikke helt klarlagt, men

søkelse med inspeksjon, eksplorasjon, anorekto­ skopi

FULLVEGGS REKTUMPROLAPS

ANALPROLAPS/PROLABERTE HEMORROIDER

FIGUR 1 Skjematisk fremstilling av rektumprolaps og analprolaps (copyright Leif Hulten og Tom Øresland)

80 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

og rektal sensibilitetstest (utføres med ballong i rektum

være mulig under Valsalvas manøver i beinholdere, men

som blåses opp for å teste volum ved første sensasjon,

som oftest må pasienten fremprovosere prolapset ved å

avføringstrang og ubehag). Kliniske funn kan være svak

presse på en dostol (Figur 2). Et fullveggs rektumprolaps

sfiktertonus eller gapende anus og hos noen synkron

kjennetegnes av sirkulære folder og har lignende fasong

rekto­cele eller genitalprolaps. Man bør også se etter neo­

og farge som en stomi mens et analprolaps kjennetegnes

plasmer i rektum. I noen tilfeller kan man finne et soli-

av radiære folder i slimhinnen (Figur 3). Store prolaberte

tært rektalt ulcus som er en egen diagnose, ofte assosiert

hemoroider vil ofte ha en blålig farge. En annen differen-

med en paradoksal kontraksjon av bekkenbunnen ved

sialdiagnose kan være en prolaberende polypp.

forsøk på defekasjon.

Ved utredning av tømningsvansker og obstruert defe­ Pasienter med eksterne prolaps vil ofte fortelle at de kjen-

kasjon benyttes bildediagnostikk i form av defekografi

ner at noe kommer ut av anus ved defekasjon, som enten

og røntgen kolon transittid. Defekografi er en funksjonell

reponerer seg spontant når de slutter å presse eller som

undersøkelse av selve tømmingsprosessen. Rektum fylles

de må presse tilbake manuelt. I noen tilfeller er repone-

med en røntgen eller MR kontrastholdig grøtete masse

ring ikke mulig, eller prolapset kommer ut igjen med en

og pasienten bes å tømmes under pågående bilde under­

gang. Ved mistanke om et eksternt prolaps er det viktig

søkelse for å etterligne en defekasjon. Ved konvensjonell

å skille mellom analprolaps (slimhinne eller hemoroider

defekografi merkes tynntarmen og rektosigmoid med

grad 2-4) og et fullveggs rektumprolaps (Figur 1). For å

intraluminal kontrast og det settes inn en kontrastholdig

skille anal- og rektumprolaps på poliklinikken må pasi-

tampong i vagina. Pasienten sitter på en dostol under

enten fremprovosere prolapset ved undersøkelsen der-

tømming og gjentatte bilder tas ved gjennomlysning. Ved

som prolapset ikke er permanent. I noen tilfeller vil dette

MR defekografi tas vanligvis bildene i liggende stilling

FIGUR 2 Rektumprolaps versus analprolaps

FIGUR 3 Dostol med undersøkelses speil for inspeksjon av anus. (copyright Tom ­Øresland)

KIRURGEN 2 2022 I 81

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 4 Internt rektumprolaps. 1= Skjematisk framstilling av internt prolaps. 2-5 Defekografi med gradvis utvikling av bekkenbunnsdescens, ­ nterocele og intern prolaps. Grad fire. IS= intern prolaps (engels Intussusception), EC = enterocele, PCL= Pubocoxxigeal linje, RC= rektocele, e V= ­vaginal tampong med contrast, AC= analkanal, RM= radiomaker utvendig ved analåpningen.

og det er ofte vanskelig for pasientene å tømme tarmen

KONSERVATIV BEHANDLING:

av den grunn. Resultatene av undersøkelsen blir derfor

Eksterne rektumprolaps kan som regel ikke bli korrigert

ikke like pålitelige som ved konvensjonell defekografi,

uten operasjon (1). Det finnes imidlertid noen pasienter

mens fremstilling av bløtvevet er mye bedre. Defeko­

med reponible prolaps som kun kommer ut når de er

grafi gir ­informasjon både om rektumprolaps, tømmings-

forstoppet. For disse pasientene vil regulering av avfø-

prosessen, bekkenbunnsdescens og om det foreligger

ringen noen ganger være nok. Et annet unntak er barn

sigmoideo­cele, enterocele og rektocele (Figur 4).

og unge voksene der rektumprolaps oftest er selvbegrensende. I denne aldersgruppen vil konservative tiltak med

I følge Oxford klassifikasjonen deles interne rektum-

avføringsmidler og biofeedback med instruksjoner om

prolaps inn i fire radiologiske grader. Grad en og to er

toalett­vaner, med fokus på å unngå unødvendig press,

prolaps som ikke når analkanalen, grad tre berører anal-

ofte være adekvat behandling (6).

kanalen, mens grad fire går inn i analkanalen. Ved grad fem foreligger det et eksternt prolaps (5). Ved et manifest

Asymptomatiske interne prolaps vil som regel ikke bli

eksternt prolaps er imidlertid defekografi som regel ikke

diagnostisert og trenger ingen behandling. Det finnes

indisert. Mange av pasientene med rektumprolaps har

lite data om symptomer ved lavgradige interne prolaps

tømningsvansker som både kan være følge av eller år-

(Oxford grad en og to), og de er nok ofte asymptomatiske.

saken til selve prolapset. Pasienter som kun har interne

En nederlandsk studie fant at interne rektumprolaps som

prolaps bør derfor utredes med røntgen kolon transittid

når analkanalen (Oxford grad tre eller fire) hyppigst er

for å utelukke «slow transitt»-obstipasjon. Et radiologisk

assosiert med inkontinens, mens det nest hyppigste fun-

fremstilt internt prolaps er ikke i seg selv en operasjons-

net er tømningsvansker (obstruktiv defekasjonssyndrom

indikasjon!

– ODS) (5). Konservativ behandling retter seg hoved­

82 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

“Et radiologisk fremstilt internt prolaps er ikke i seg selv en operasjonsindikasjon!”

sakelig mot disse to symptomene. Vanlige konservative

av peksi og reseksjon (reseksjonsrektopeksi). Både ren

tiltak som kan brukes er undervisning i toalettvaner med

sutur-rekto­peksi og peksi ved hjelp av nett ventralt eller

å unngå overdrevent press, bulkdannende avførings­

dorsalt for rektum er beskrevet (1). Laparoskopisk ven-

midler som Vi-Siblin® (ispaghulafrøskall), bekkenbunns­

tral nett-rektopeksi (laparoscopic ventral mesh recto­

trening i regi av spesialutdannet fysioterapeut eller

pexi - LVMR) ble først beskrevet av D’Hore og Penninckx

syke­pleier, biofeedback og eventuelt anal irrigasjon. Det

i 2006 (10) og har blitt en dominerende metode ved de

er viktig å utelukke og behandle andre årsaker for anal­

fleste sentra. Tanken bak å plassere nettet fortil er at

inkontinens eller obstruert defekasjon samtidig.

det er fremsiden av prolapset som er førende, samt at dette er den mest bevegelig delen der trykket er størst.

OPERASJONSINDIKASJON:

Samtidig gir inngrepet mulighet for å delvis lukke fossa

Eksterne rektumprolaps hos eldre pasienter er som r­ egel

Douglasi for å forhindre fremtidig entero- eller sigmoi-

en operasjonsindikasjon om ikke pasienten er meget

deocele og for å løfte opp bakre vaginalvegg. Det finnes

skrøpelig/sengeliggende. Lett reponibelt prolaps med

ingen konsensus om hvilke type nett som er best å bruke

lite plager kan eventuelt behandles konservativt, som

(11). På grunn av lavere pris har imidlertid de fleste gått

beskrevet ovenfor. Ved interne prolaps er indikasjons­

over til syntetiske nett. LVMR er sannsynligvis den mest

stillingen vesentlig vanskeligere. Som hovedregel skal

brukte metoden ved behandling av rektumprolaps nå til

­pasienter med interne prolaps ikke opereres. Man bør

dags, selv om evidensen for dens superioritet ovenfor

være ­spesielt tilbakeholdende å tilby operasjon til unge

andre metoder er svak. Man må være klar over kompli-

menn. De aller fleste kan behandles med konservative til-

kasjonsrisikoen som omfatter både netterosjon (vaginalt

tak og alle konservative tiltak bør være prøvd tilstrekke-

eller rektalt), kroniske smerter og kronisk nettinfeksjon.

lig før man vurderer operasjon. Dette er essensielt siden

Det er viktig at pasientene informeres godt om dette på

ingen operasjonsmetode er risikofri og de funksjonelle

forhånd. Bruken av denne metoden ved interne prolaps

resultatene ikke er overbevisende.

med ODS er omdiskutert og evidensen for at LVMR fører til bedring av ODS symptomer er lav og kun basert på

OPERASJONSMETODER:

små pasientserier og kohortstudier (11).

Det finnes et mangfold av forskjellige operasjonsmetoder for rektumprolaps. Felles for alle er at evidensgraden

KONKLUSJON:

for å velge den ene fremfor den andre er veldig lav. Man

Fullveggs eksterne- og interne rektumprolaps er sann-

skiller i hovedsak mellom transanale- (Altermeier eller

synlig to forskjellige entiteter der interne prolaps sjeldent

Delormes) og transabdominale inngrep. Altemeiers ope-

progredierer til eksterne prolaps. Laparoskopisk ventral

rasjon er en reseksjon av overflødig tarm der man syr en

nett-rektopeksi er effektivt for å korrigere den anatomis-

håndsydd rekto- eller koloanal anastomose (7). Ved Del-

ke feilstillingen, men de funksjonelle resultatene står

ormes operasjon fjerner man kun overflødig slimhinne

ikke i sterk sammenheng med den anatomiske korreksjo-

og plikerer overflødig tarmvegg som et trekkspill, mens

nen. Inngrep bør først og fremst forbeholdes pasienter

mukosa sys sammen igjen til slutt (8). Begge metodene

med eksterne prolaps. Pasienter med interne prolaps og

har tradisjonelt blitt brukt spesielt hos skrøpelige pasien-

ODS, der alle konservative tiltak er prøvd, kan vurderes

ter. Morbiditeten ved begge operasjonene er imidlertid

for operasjon, men bør informeres nøye om eventuelle

ikke ubetydelig og residivraten synes å være høyere enn

bivirkninger og ofte dårlige funksjonelle resultat.

ved transabdominale prosedyrer og transanal kirurgi ­tilbys derfor først og fremst pasienter der man må utføre inngrepet i spinal (9).

Ved transabdominale tilgang kan man enten kun fik-

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

sere rektum (rektopeksi) eller utføre en kombinasjon KIRURGEN 2 2022 I 83

TEMA: ANOPROKTOLOGI

ANALINKONTINENS Analinkontinens defineres som lekkasje av luft og avføring. Dette er en tabubelagt tilstand som er svært sosialt belastende med stor risiko for at pasienter isolerer seg. Inkontinens ­behandles i utgangspunktet konservativt, men ved manglende effekt finnes ulike kirurgiske behandlings­ alternativer. Mange pasienter vil da kunne få et bedre liv.

LINE SCHJØTH - IVERSEN, YLVA SAHLIN KIRURGISK AVDELING, DIAKONHJEMMET SYKEHUS KORRESPONDANSE: LINE SCHJØTH - IVERSEN – LINE.SCHJOTH - IVERSEN@DIAKONSYK.NO

Det er vanskelig å anslå prevalens av analinkontinens,

grunn av den anorektale vinkel og hemorroider virker

men man regner med at det rammer mellom 2% og 15%

som puter og står for ca. 15 % av kontinens. Skade av

av befolkningen (1, 2). Det er høyere forekomst hos eldre,

sfinkterapparatet sees oftest ved vaginale fødsler (grad 3

og siden obstetrisk skade er hovedårsaken til inkontinens

og 4). I Norge var forekomsten av erkjente grad 3 og 4

hos kvinner, er analinkontinens 10 til 20 ganger hyppige-

skader 1,3% i 2020 (Medisinsk fødselsregister www.­ ­­ mfr.

re hos kvinner enn hos menn. Symptomer fra sfinkter-

no). Allikevel regner man med 10-35% sfinkterskade ved

skade etter vaginale fødsler kan komme mange år senere

alle vaginale fødsler og 33-50% av dem får vedvarende

i kombinasjon med aldringsprosessen.

plager med inkontinens (4). Selv om sfinkter blir umiddelbart suturert, vil 25-60% få persisterende symptomer.

Det er viktig å gradere alvorligheten av inkontinens for

Sfinkterskade og deformitet i analkanalen (keyhole de-

å kunne tilby pasienten god behandling. Det finnes flere

formitet) kan også forekomme etter kirurgiske inngrep

skåringssystemer. Siden plagene er subjektive, vanske-

som ved hemorroidektomi, sfinkterotomi og etter stråle-

liggjør det objektive målinger. Vi bruker St.Marks score

behandling. Analprolaps og rektumprolaps kan også gi

(tabell 1) da den inkluderer urgeinkontinens.

inkontinens ved ikke bare å tøye sfinkterkomplekset men også hindre lukking av analåpningen «shoe in the door».

Årsakene til analinkontinens er komplekse og multi­ faktorielle men kan allikevel deles i fire grupper: svekket

Avføringskonsistens

analsfinkter, avføringskonsistens, redusert rektumcomp-

Løs avføring og diare vil kunne forverre plagene hos en

liance og nevrologiske årsaker (3).

pasient som allerede har inkontinenssymptomer. I noen tilfeller er diaré i seg selv årsak til inkontinens. Årsake-

ÅRSAKER

ne kan være kosthold, bakenforliggende sykdom (mal­

Svekket analsfinkter

absorbsjon, inflammatorisk tarmsykdom, mikro­skopisk

Kontinens i analkanalen består av interne sfinkter, ek-

kolitt) og funksjonelle tilstander som irritabel tarm,

sterne sfinkter, puborektalis muskelen og hemorroide-

obstipasjons­diare og psykisk lidelse.

vev. Den interne sfinkter utgjør ca. 60 % av kontinens i hvile (sfinktertonus), den eksterne sfinkter er viljestyrt (knipeevne), puborektalis muskel bidrar til kontinens på 84 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

St. Marks inkontinens score Dette er et validert graderingssystem for analinkontinens (18). Skjemaet inneholder følgende spørsmål: St. Marks inkontinens score Dette er et validert graderingssystem for analinkontinens (18). Skjemaet inneholder følgende spørsmål: *ALDRI Lekkasje av gass 0 Lekkasje av flytende avføring 0 Lekkasje av fast avføring 0 Endring av livsstil 0 *ALDRI

SJELDEN

AV OG TIL

UKENTLIG

DAGLIG

1 1 1 1 SJELDEN

2 2 2 2 AV OG TIL

3 3 3 3 UKENTLIG Nei 3 0 3 0 3 0 3

4 4 4 4 DAGLIG Ja 24 24 44 4

Lekkasje gass 1 Må brukeav bleie/bind eller plugg mot0avføringslekkasje Lekkasje av flytende avføring 0 1 Bruker forstoppende medisin Lekkasje fast avføring 0 etter første følelse 1 Kan ikke av utsette avføring i 15 minutter av trang Endring av livsstil 0 1

2 2 2 2

*Aldri - ingen episoder de siste 4 uker, Sjelden - 1 episode siste fire uker. Av og til - >1 episode siste fire uker men mindre Nei Ja enn 1x/uke. Daglig – En eller flere episoder daglig.

Må bruke bleie/bind eller plugg mot avføringslekkasje 0 2 Bruker forstoppende medisin 0 2 Kan ikke utsette avføring i 15 minutter følelsecomparison av trang of faecal incontinence 0 4 18. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kammetter MA.første Prospective grading systems. GUT

1999; 44:77-80 *Aldri - ingen episoder de siste 4 uker, Sjelden - 1 episode siste fire uker. Av og til - >1 episode siste fire uker men mindre TABELL 1: St.Daglig Marks score analinkontinens enn 1x/uke.

– Enfor eller flere episoder daglig.

18. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. GUT volum i rektum men dens kliniske nytte er usikker da 1999; 44:77-80

Rektumcompliance

Rektum samler opp avføringen og ved et visst volum ut-

det er vanskelig å tolke resultatene (5, 6). Måling av ner-

løses defekasjonstrangen. Det forutsettes at rektum kan

vus pudendus latenstid har også begrenset klinisk verdi.

­utvides. Ved stråleskade og inflammasjon (inflammatorisk tarmsykdom), vil rektumveggen være stiv og gi hyppig

BEHANDLING

defekasjonstrang og bidra til inkontinens. R ­ ektumkirurgi

I første omgang behandles analinkontinens konservativt.

(lav fremre rektumreseksjon eller reservoar­kirurgi) vil

Det viktigste og enkleste er å endre avføringskonsisten-

også gi redusert compliance.

sen. I tillegg til kostholdsråd, anbefales Vi-Siblin som øker volum og gir mer formet avføring. Loperamid er indisert

Nevrologiske årsaker

ved løs avføring (7, 8). Medikamentell behandling av di-

Både sentrale tilstander (multippel sklerose, ryggmars-

are (steroider, biologiske legemidler, gallesyrehemmer)

skade, ryggprolaps) og perifere (skader i bekkenet, trau-

kan være nok til å behandle inkontinensplager. Anal ir-

mer, diabetes) kan gi inkontinens.

rigasjon hvor rektumampullen holdes tom med skylling ­eller klyster kan gi pasienten en mer forutsigbar hverdag.

UTREDNING Anamnese og anorektal undersøkelse med anorektosko-

Bekkenbunnstrening med knipeøvelser, biofeedback,

pi avdekker mange av de overnevnte årsakene. Diaré

sensibilitetstrening og elektrostimulering er førstevalg

eller endret avføring utredes med koloskopi med biop-

ved behandling av inkontinens og vil bli omtalt i sepa-

si. Anal ultralyd er gullstandard for diagnostisering av

rat artikkel. Selv om resultatene er gode, er kunnskap om

sfinkterskade. Den gir god fremstilling av interne og ek-

bekkenbunnstrening blant legene sparsom. Det er viktig

sterne sfinkter gjennom hele analkanalen, og ved ruptur

at pasienten henvises til fysioterapeut med spesialkompe-

av sfinkter etter fødsel mangler eksterne og/eller inter-

tanse i bekkenbunn. Norsk fysioterapi­forbund har laget

ne sfinkter fortil mellom ti og klokken to. Defeko­grafi

en liste for hele landet (https://fysio.no/Forbundsforsiden/

er en dynamisk undersøkelse som gir opplysning om

Organisasjon/Faggrupper/Kvinnehelse/Spesialister-og-­

tømmingsbevegelsen (descens, prolaps, den anorekta-

behandlere-i-kvinnehelse/Inkontinens-og-­dysfunksjon-i-

le vinkelen), og kan være et supplement i utredning av

bekken­bunn). Analpropp kan være et alternativ og fore-

inkontinens. Anal manometri måler sfinktertonus samt

skrives på blå resept.

KIRURGEN 2 2022 I 85

TEMA: ANOPROKTOLOGI

BILDE 1: Sfinkterskade fortil med manglende hud­folder ­perianalt og kort perineum. Pasienten har samtykket til ­publisering av bildet.

BILDE 2: Sfinkterplastikk med «Mercedes» arr og forlenget perineum.

Pasienten har samtykket til publisering av bildet.

De ulike kirurgiske metodene for analinkontinens er

terplastikk bli dårligere. Sakral nervemodulering (SNM)

presentert i tabell 2 og kan tilbys dersom ikke konser-

er en god behandling for alle med inkontinens, også for

vative tiltak hjelper, eller ved alvorlig inkontinens.

sfinkterskader, og vil bli presentert i egen artikkel. Hvis

Ved påvist sfinkterrupur med anal ultralyd, er sfinkter-

sfinkterplastikk mislykkes kan SNM tilbys pasienten.

plastikk indisert selv om skaden er gammel (bilde 1 og 2).

Interne og eksterne sfinkter lukkes separat, interne sys

Implantater er et annet alternativ. Flere typer finnes på

ende til ende og eksterne sys med overlappende sutur.

markedet men prinsippet er det samme hvor man inji-

Ved partiell sfinkterplastikk sys kun eksterne sfinkter

serer ekspanderende volum submukøst analt eller in-

ende til ende og kan tilbys pasienter med intakt intern

tersfinkterisk for å bedre «analpropp» kontinens. Ulike

sfinkter men som plages med urgeinkontinens og luft-

materialer har vært brukt blant annet silikon og hyalur-

lekkasje i tillegg til press og tyngdefølelse i bekkenet. Re-

onsyre/dextrosepolymer (Solesta®). Indikasjon er ved

sultatene ved sfinkterplastikk er gode på kort sikt men

påvist defekt i sfinkter eller svak interne sfinkter. Selv

dårligere med tid. Allikevel er 50-75% bra eller bedre enn

om resultatene er usikre (11), bør pasienter få tilbud om

preoperativt etter fem år (9, 10). Infeksjon rapporteres i

injeksjon. Komplikasjonsfaren er liten men det er rap-

ca. 30% av inngrepene. Såret behandles konservativt og

portert abscess. I en randomisert studie er inkontinens

vil tilhele etter seks til åtte uker. Hvis interne sfinkter

bedret hos halvparten av pasientene ved kort tidsoppføl-

rupturerer som følge av infeksjon, vil resultatet av sfink-

ging. Ingen langtidsresultater foreligger (11).

86 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

Analinkontinens

Vi-Siblin Bekkenbunnstrening Behandle diaré

Anal irrigasjon Appendikostomi Analpropp

Ved defekt i analkanal

Ved analprolaps

Implantater (Solesta)®

Strikkligatur

Ved påvist ­sfinkterskade

Sakral n ­ ervestimulering

Sfinkterplastikk

Sakral n ­ ervestimulering

Kolostomi

TABELL 2: Behandling ved analinkontinens

Ved anal prolaps vil strikkligatur kunne bedre inkonti-

KONKLUSJON

nens ved at analkanalen blir tettere. Behandling av ek-

Analinkontinens er en tabubelagt tilstand med store

stern rektumprolaps med rektopexi vil også kunne bedre

psyko­sosiale konsekvenser, og få pasienter søker hjelp

inkontinens, eventuelt i kombinasjon med bekkenbunn-

(13, 14). Førstevalg ved behandling er å endre avførings-

strening.

konsistensen (Vi-Siblin) og bekkenbunnstrening. Dette vil hjelpe mange pasienter. SNM har vist gode resultater og

Antegrad skylling av kolon via appendikostomi er et godt

kan brukes ved alle typer inkontinens. Ved sfinkterskade

alternativ hvor appendix hentes ut som en mukøs fistel,

bør man tilby pasienten sfinkterplastikk.

et kateter plasseres inn permanent og kolon skylles antegrad annenhverdag. En metaanalyse fra Chan viser suksessrate på 74% og det anbefales at man forsøker det før kolostomi (12). Hvis ingen andre metoder er effektive, vil anleggelse av kolostomi kunne bedre livskvaliteten. I et materiale fra Norton hindret ikke kolostomi livsutfoldelsen, og livskvaliteten var høy (9). Imidlertid vil noen ha

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

plager med sekresjon fra rektumstumpen.

KIRURGEN 2 2022 I 87

TEMA: ANOPROKTOLOGI

TAILGUTCYSTER Tailgutcyster er sjeldne og oppdages ofte tilfeldig hos pasienter uten symptomer. Antatt risiko for malign transformasjon har ledet enkelte til å anbefale profylaktisk kirurgi etter onkologiske ­prinsipper. Ved Radiumhospitalet er vår holdning konservativ. I denne artikkelen redegjør vi for vår praksis.

TOTO HØLMEBAKK1, STEPHAN STOLDT1, ANNETTE TORØD SKEIE2 1

AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2

RADIOLOGISK AVDELING, RADIUMHOSPITALET, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: TOTO HØLMEBAKK - TOTO.HOLMEBAKK@OUS - HF.NO

Retrorektalt cystisk hamartom, eller tailgutcyste, som det

ligamentum anococcygeum kaudalt. Cysteinnholdet kan

gjerne kalles, også på norsk, er en tilstand med ukjent

være klart eller mucinøst.

forekomst, med uklare diagnostiske kriterier, av usikker klinisk betydning, med et uvisst potensiale for malign

EPIDEMIOLOGI

transformasjon, og uten klare indikasjoner for kirurgisk

Forekomsten av tailgutcyste er ukjent. Hjelmstad og

behandling eller anbefalinger om overvåkning. Det er

Helwig publiserte i 1987 en serie på 53 pasienter ope-

publisert et vell av kasuistikker (1,2), men kun noen få

rert mellom 1950 og 1985 (3). Dette er fortsatt det største

serier (3,4,5), ingen av dem særlig store. I kraft av å være

materialet, det er ikke populasjonsbasert og vi har ingen

de eneste har de likevel fått stor innflytelse. Kirurgisk

opplysninger om hvor mange som ikke ble operert i sam-

avdeling på Radiumhospitalet får jevnlig henvisninger

me periode. Utredningen var begrenset til klinisk under-

med spørsmål både om utredning og behandling. Vi har

søkelse og konvensjonell røntgen i enkelttilfeller. Mathis

derfor vært nødt til å gjøre oss opp en mening om dette.

og medarbeideres serie fra 2010 innbefatter 31 opererte

I denne artikkelen gjør vi rede for våre overveielser og

pasienter (4). Heller ikke her kjenner vi bakgrunnspopu-

holdninger uten at vi har satt oss som mål å skrive noen

lasjonen. En systematisk gjennomgang fra 2021 baserer

systematisk oversikt over emnet.

seg nesten utelukkende på kasuistikker, totalt 184 pasienter (2). Alt vi kan uttale oss om, er derfor noen ganske

EMBRYOLOGI, HISTOLOGI OG ANATOMI

få opererte pasienter omtalt i publikasjoner (1,2). Her

I fosterlivet dannes rektum ved at det nederste segmen-

­dominerer kvinnene i et forhold 4:1. Aldersmessig ser

tet av baktarmen – kloakken – deles av en skillevegg

kvinnene ut til å være normalfordelt omkring en topp

mellom det som blir urinblæren og endetarmen. Anus

rundt 40 år; menn er eldre, men antallet er så lavt at det

oppstår først ved utgangen av åttende uke og forenes

er vanskelig å tillegge opplysningene særlig vekt.

ende-til-side med baktarmen slik at tarmen får en blind dorsal ende, den postanale delen, som normalt tilbake-

KLINIKK

dannes. Dette er the tailgut. Hvis den ikke tilbakedan-

Av opererte pasienter i publiserte materialer har om-

nes, oppstår en tailgutcyste. Cystene er derfor kledd med

kring halvparten symptomer. Symptomer kan være

endodermalt vev som kjennetegner den føtale tarmen:

smerter eller ubehag lavt i ryggen, ved trykk eller i for-

sylinder-, overgangs- eller plateepitel. I periferien fin-

bindelse med defekasjon eller samleie. Symptomer kan

nes uorganisert glatt muskulatur; dette i motsetning til

også tilskrives den rene masseeffekten av cysten. Enkelte

rektale duplikasjonscyster, som har en intakt tarmvegg

pasienter har sterke smerter, som kan oppstå etter trau-

med myenteriske plexa (3). Den postanale tarmen ligger

me (fall). Infeksjon later til å være operasjonsindikasjon

i retrorektalrommet, som begrenses av den presakrale

hos en vesentlig andel av pasienter med symptomer.

fascien dorsalt, den mesorektale fascien ventralt, den

Hvorvidt en tailgutcyste kan infiseres spontant, er usik-

peritoneale omslagsfolden kranialt og levatorplaten med

kert. Sannsynligvis er de fleste infeksjoner iatrogene,

88 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 1. 10 cm stor tailgutcyste uten malignitetstrekk hos 37 år gammel kvinne med beskjedne symptomer, ikke operert.

FIGUR 2. 4 cm stor tailgutcyste bestående av lokulamenter med ulik grad av proteinrik væske, ikke signalforhold som ved celletett eller vaskularisert vev. Tilfeldig funn hos asymptomatisk 39 år gammel kvinne, ikke operert.

FIGUR 3. 12 cm stor unilokulær cystisk tumor infralevatorisk hos 61 år gammel kvinne med forhøyet CEA, ikke oppfattet som tailgutcyste. Histologi av operasjonspreparat viste mucinøst adenokarsinom.

påført ved punksjon eller andre prosedyrer. Risikoen for

ering gjennom levatorplaten eller den mesorektale fas-

at en asymptomatisk cyste skal utvikle seg og gi plager,

cien forekommer, skal hovedtyngden av volumet være

kjenner man ikke.

retrorektalt. Fullstendig infralevatoriske eller prerektale lesjoner blir i enkelte publikasjoner også omtalt som

DIAGNOSTIKK

tailgutcyster (2,5), men diagnostiseres ikke som dette av

Tailgucyster varierer i størrelse fra under to til over 20

oss. Lesjoner i fossa ischioanalis kan ekspandere krani-

cm i størrelse, med median utbredelse omkring fem cm.

alt og løfte levator. Levator blir da strukket og kan være

Diagnosen stilles radiologisk ved multiparametrisk MR

vanskelig å identifisere på MR, og lesjonen kan feilaktig

(morfologi, diffusjon, perfusjon) (6) (Figur 1 og 2). Som

bli oppfattet å ligge retrorektalt (Figur 3). Tailgutcyster

nevnt over, oppstår tailgutcyster i midtlinjen i retrorektal­

er multilokulære, tynnveggede og velavgrensede cystiske

rommet, og selv om de kan deviere mot én side, skal de

lesjoner med vandig, mucinøst elle proteinrikt innhold.

ha en klar forbindelse med midtlinjen; og selv om herni-

De kan inneholde blodprodukter og ha kalk i veggen.

KIRURGEN 2 2022 I 89

TEMA: ANOPROKTOLOGI

Tabell 1. Presakrale tumores

Andre mesenkymale svulster (sarkomer og benigne tu-

Medfødte

mores) vil også være helt eller delvis solide. Med mindre det foreligger radiologiske malignitetstrekk (se under), er

Benigne

nålebiopsi ikke nødvendig for å bekrefte diagnosen tailDermoidcyste

gutcyste. En infisert/abscedert cyste kan avdekkes på MR.

Epidermoidcyste

En ledsagende analfistel trenger ikke være forårsaket av,

Tailgutcyste

eller stå i forbindelse med tailgut­cyste. Kombinert fistel-

Teratom

og cystediagnostikk er vanskelig.

Duplikasjon av rektum

MALIGN TRANSFORMASJON

Myelomeningocele

Risikoen for malign transformasjon nevnes ofte når det

Myelolipom

er tale om tailgutcyster, og oppgis av mange som begrun-

Maligne Kordom

nelse for å operere alle (1,2,4). Enkelte går så langt som til å anbefale kirurgi etter onkologiske prinsipper, hvilket vil si total mesorektal eksisjon med ultralav anastomose eller abdominoperineal/multivisceral eksisjon (1). Så langt vi

Nevrogene

har kunnet bringe på det rene, er det rapportert totalt 59

Benigne Nerveskjedetumores Maligne

tilfeller av neoplasi/malignitet i hva som sannsynligvis er tailgutcyster: én av 53 pasienter (2%) beskrevet av Hjelmstad og Helwig (3), fire av 31 pasienter (13%) beskrevet av

Maligne perifere nerveskjedetumores Andre mesenkymale tumores Benigne Lipom Desmoid fibromatose

Mathis og medarbeidere (4), og ytterligere 54 pasienter publisert som kasuistikker og sporet opp av Mastoraki og medarbeidere i deres systematiske oversikt (2). Av de 59 hadde 25 adenokarsinom og 28 nevroendokrin tumor.

Disse undersøkelsene viser at kreft kan oppstå i en tail­ gutcyste, men sier ingenting om risikoens størrelse. Å

Maligne Bløtvevsarkomer Bensarkomer Diverse

påstå at risikoen er stor, mener vi er en feilslutning som ikke kan rettferdiggjøre operasjon som standardbehandling. Den antatte faren for malign transformasjon baserer seg kun på rapporter om opererte pasienter, men disse studiene gir ingen opplysninger om dem man valg-

Benigne Abscess Hematom Endometriom Cystisk lymfangiom

te å ikke operere. Nesten alle rapportene om malignitet skriver seg fra kasuistikker, og publikasjonsbias er noe vi kan ta for gitt. Halvparten av de opererte pasientene hadde ikke symptomer, cystene var tilfeldige funn i en tid med begrensede diagnostiske muligheter. Det er derfor sikkert at et ukjent og stort antall personer lever med tail-

Maligne Metastase

gutcyster uten å vite det. Om risikoen virkelig hadde vært så høy som noen av disse undersøkelsene skulle tyde på, ville pasienter med presakral kreft – fortrinnsvis middel-

Listen over mulige differensialdiagnoser kan gjøres lang

aldrende kvinner – vært et kjent fenomen i store kirur-

(Tabell 1). De reelle differensialdiagnosene er likevel ikke

giske og onkologiske avdelinger. Dette er ikke tilfellet.

særlig mange, og omfatter først og fremst dermoide og

Pasienter med adenokarsinom eller sarkom ville kom-

epidermoide cyster, som i motsetning til tailgutcyster er

met oss for øre på Radiumhospitalet. Gastroenterologer

unilokulære. Presakrale teratomer diagnostiseres nesten

på Rikshospitalet og onkologer på Ullevål forteller at de

bare hos barn, det samme gjelder duplikasjon av rektum

heller ikke ser pasienter med presakrale nevro­endokrine

(7). Benigne og maligne nerveskjedetumores har solide

tumores/karsinomer (Thiis-Evensen og Dybdahl, person-

komponenter og utgår som regel ikke fra midtlinjen.

lig meddelelse).

90 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

“Mistanke om malignitet fattes hvis cysteveggen er uskarp, ujevnt fortykket, har veggnære, solide og ­vaskulariserte nodulære komponenter eller ved tegn til direkte infiltrasjon i nabostrukturer” KOMPLIKASJONER OG CYSTERESIDIV ET TER KIRURGI

­pasienter med lite plager. Å skulle avdekke malign trans-

Mathis og medarbeidere oppgir en komplikasjonsrate på

formasjon ville prinsipielt kreve livslang overvåking, og

26%, Mastoraki og medarbeidere 17% (2,4). Rapporterte

det mener vi det ikke er grunnlag for. Størrelse og symp-

residiv etter komplett ekstirpasjon er få, henholdsvis tre

tomer ser ikke ut til å være assosiert med malignitet, og

og åtte prosent i disse studiene.

disse variablene kan derfor ikke styre kontrollopplegget (4). Vi kontrollerer med MR etter et halvt år. Hvis forhol-

KIRURGISK TILGANG

dene da er stabile, tar vi en avsluttende MR etter ytter-

Det er beskrevet en rekke tilganger. Disse kan prinsipielt

ligere ett år. Terskelen skal være lav for utredning ved

deles i de transrektale, bakre (perianale/parasakrale),

forandringer, og det skal tas biopsi av alle solide kom-

fremre (abdominale) og de kombinerte (fremre og bakre)

ponenter. Etter avsluttende kontroll må pasienten kun-

(8,9). Enkelte fjerner coccyx, andre fraråder det. Ved de

ne ta kontakt ved subjektive endringer. Det foreligger

fleste bakre tilganger vil noe av innervasjonen til anus og

noen få rapporter om maligne tailgutcyster med forhøyet

musculus sphincter ani bli skadet. For bakre tilgang ope-

plasmanivå av karsinoembryonalt antigen (CEA) (10,11).

reres pasienten best i bukleie. Grensen for hva som kan

Vi bruker ikke CEA i overvåkningen, men ved radio­

opereres via bakre tilgang går omtrent ved nivå S3/S4.

logisk mistanke om malignitet kan CEA supplere biopsi.

RADIUMHOSPITALETS PRAKSIS

KONKLUSJON

Vi får henvist omkring ti pasienter i året med denne pro-

Forekomsten av tailgutcyste er ukjent. Diagnosen stilles

blemstillingen. Vårt inntrykk er at det i de fleste tilfellene

med multiparametrisk MR etter bestemte kriterier der

dreier seg om tilfeldige funn ved billeddiagnostikk utført

det er avgjørende å skille tailgutcyster fra andre benigne

av andre årsaker. Vår viktigste oppgave er på grunnlag

og maligne tilstander. I omkring halvparten av tilfellene

av en god MR-undersøkelse å stille korrekt diagnose når

stilles diagnosen som tilfeldig funn hos pasienter uten

det foreligger en tailgutcyste, å utelukke andre maligne

symptomer. Malign transformasjon av tailgutcyster er

diagnoser og å avdekke maligne komponenter i en tail-

beskrevet, men litteraturen tillater ikke anslag av risi-

gutcyste (Figur 2). Billeddiagnostikken kan være vanske-

koen, som må antas å være lav. Spesifikke MR-funn gir

lig (se over), og en pålitelig diagnose er en forutsetning

mistanke om malign transformasjon, og mistanken skal

for vår konservative praksis. Mistanke om malignitet

forfølges med nålebiopsi. Ved Radiumhospitalet har vi

fattes hvis cysteveggen er uskarp, ujevnt fortykket, har

en konservativ praksis der pasienter med lite eller ingen

veggnære, solide og vaskulariserte nodulære komponen-

symptomer observeres. Det finnes ikke godt grunnlag for

ter eller ved tegn til direkte infiltrasjon i nabostrukturer

å gi anbefalinger om oppfølging. Ved stabile MR-funn ser

(6). I slike tilfeller tas ultralydveiledet perkutan nåle­

vi liten nytte i å overvåke utover halvannet år, og lengre

biopsi. Vi anbefaler operasjon av benigne cyster bare ved

oppfølging må baseres på individuelle forhold.

symptomer, og plagene skal være av en viss størrelse og påvirke livs­utfoldelsen. Vi foretrekker en bakre, perianal tilgang med bibehold av coccyx så sant det er mulig.

OPPFØLGING AV PASIENTER SOM IKKE ER OPERERT Pasienter med lite eller ingen symptomer bør følges.

Hensikten med denne oppfølgingen er først og fremst

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

å ­ befeste diagnosen og å fange opp forverrelse hos

KIRURGEN 2 2022 I 91

TEMA: ANOPROKTOLOGI

AVFØRINGSLEKKASJE OG SAKRALNERVEMODULERING MONA RYDNINGEN1, ELINE SVENDSEN2 1

AVDELING FOR GASTROENTEROLOGISK KIRURGI, UNIVERISTETSSYKEHUSET NORD - NORGE ( UNN )

2

DET HELSEVITENSKAPELIGE FAKULTET, UIT

KORRESPONDANSE: MONA RYDNINGEN – MONA.RYDNINGEN@GMAIL.COM

Et normalt avføringsmønster kan defineres som en

tømninger og lekkasje i løpet av en eller to uker. Et vanlig

tømmingsfrekvens på mellom tre tømninger daglig og tre

inklusjonskriterium har vært «mer enn en ukentlig lek-

tømninger i uka. Mer enn tre tømninger om dagen klas-

kasjeepisode», mens behandlingseffekt gjerne har blitt

sifiseres som diaré og mindre enn tre i uka er forstop�-

definert som 50% reduksjon i antall lekkasjeepisoder.

pelse. Anorektale funksjonsforstyrrelser rommer et vidt spekter av symptomer som diaré, forstoppelse og tøm-

Dagbøker formidler langt fra hele symptombildet. Avfø-

ningsvansker, ufullstendig tømning, avføringslekkasje

ringslekkasje er sammensatt og påvirker pasientenes liv

for fast eller flytende avføring, soiling, passiv lekkasje og

med en uforutsigbar hverdag preget av angst for lukt og

hastverkstrang. Avføringslekkasje er fortsatt tabu­belagt.

lekkasje, og med behov for umiddelbar tilgang til toalett.

Mange pasienter kvier seg for å oppsøke lege. Noen bruker «plager med hemoroider» som forklaring når de

Det er utviklet ulike spørreskjema som kartlegger flere

søker hjelp for ulike anorektale tilstander. Tall viser også

symptomer, inkludert livsstilspåvirkning. I Norge bru-

at kun 10% av de med avføringslekkasje faktisk oppsøker

kes vanligvis Wexners eller St. Marks inkontinens score.

lege (1-4).

Mens Wexners score kartlegger ufrivillig lekkasje av luft, fast eller løs avføring og grad av livsstilspåvirkning de

Avføringslekkasje forekommer hos rundt 8% av befolk-

siste fem ukene, gjelder St. Marks score plager de siste

ningen. Årsaken er multifaktoriell. Risikofaktorer inklu-

fire ukene. St. Marks score inneholder også spørsmål om

derer stigende alder, gjennomgått kirurgi i bekkenet og

hastverkstrang, manglende evne til å utsette toalettbesøk

kombinasjonsbehandling for kreft, obstetriske skader og

i 15 minutt, bruk av forstoppende medikamenter og

nevrologiske tilstander. Andre årsaker er diabetes melli-

hjelpe­midler som bind og analpropp. Dette gir St. Marks

tus, rektal prolaps, gjennomgått behandling for fissurer

score en skala fra 0-24 i motsetning til Wexners score som

og fistler, traumer, medfødte misdannelser og funksjo-

er fra 0-20. Disse scoringsverktøyene var i utgangspunk-

nelle forhold som irritabel tarm og obstipasjon, psykiske

tet utviklet som intervjuskjema. I ettertid er de imidler-

lidelser og fysiske handikap (4).

tid validert for selvrapportering og gjort om til ett enkelt scoringsskjema hvorfra både St. Marks og Wexners score

Det foreligger ingen internasjonal enighet om defini-

kan beregnes. En validert gradering av plager basert på

sjon, klassifisering eller gradering av avføringslekkasje.

score mangler imidlertid for begge måleinstrumentene.

I Rome IV kriteriene er avføringslekkasje definert som

En score på mellom 8-12 regnes vanligvis å være av

gjentatte episoder med lekkasje av avføring med mer enn

klinisk betydning der avføringslekkasjen går ut over hel-

tre måneders varighet. Dette ekskluderer luftlekkasje og

se og livskvalitet (5-8).

soiling.

Rundt 70% av pasientene som behandles for endeDet er heller ikke konsensus om evaluering av behand-

tarmskreft med lav fremre rektumreseksjon, utvikler lav

lingseffekt. I internasjonale studier har det tradisjonelt

fremre reseksjonssyndrom ( low anterior resection syn-

vært brukt avføringsdagbøker med registrering av antall

drom, LARS). Symptomer på LARS er hastverklek­kasje,

92 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

Tabell 1 oversikt over ulike komponenter i konservativ behandling som må tilpasses pasientens plager og utfordringer.

Konservativ behandling Hjelpemidler § 5.1

Bind, analpropper, barriærekrem og våtservietter. Noen av disse hjelpemidlene dekkes på blå resept

Konsistensregulerende midler

Prinsippet er at fastere avføring er lettere å holde igjen enn løs. Vanligvis brukes Vi-siblin eller Imodium.

Bekkenbunnstrening

Bedre knipeevne kan gjøre det lettere å holde tilbake avføringen, gjennom en kompleks ­mekanisme med bedre rektal sensibilitet, bedre reservoarfunksjon og styrket tømning.

Tarmskylling/irrigasjon

Regelmessig, tilstrekkelig mekanisk tømming av endetarmen som utføres av pasienten selv i hjemmet etter poliklinisk opplæring.Vannet settes inn via et engangskateter ved hjelp av en vakuumpumpe eller mini­ irrigasjon som ballongsprøyter. Kan brukes ved både forstoppelse, ­tømmingsvansker og lekkasje.

hyppige og ufullstendige tømninger, varierende konsis-

Konservativ behandling kan deles inn i fire deler og til-

tens og luft og magesmerter. Måleinstrumentet LARS sco-

passes hver pasient avhengig av symptombildet (tabell 1).

re er validert og oversatt til flere språk inklusiv norsk.

LARS score kartlegger og graderer plagene i ingen, mild

Ved UNN brukes Aarhusmodellen der sykepleiere har an-

og alvorlig LARS (8).

svaret for den konservative behandlingen. Etter henvisning vurderes egnede pasienter rett til konservativ liste

BEHANDLING AV AVFØRINGSLEKKASJE

hos sykepleierne, før vurdering hos kirurg. Regelen er at

Målet med behandling av avføringslekkasje er å redusere

alle nyhenviste skal ha gjennomført en koloskopi i løpet

plager, gi pasientene tilbake kontroll over avføringen og

av de siste to årene. Sykepleierne følger så en sjekkliste

derved gi pasientene en større trygghet. Behandlingen av avfø-

på alarmsymptomer og undersøker pasientene på dostol.

ringslekkasje består av konservative og kirurgiske tiltak.

Ved tegn til prolaps eller annen patologi, tilkalles kirurg.

Konservativ behandling, eller førstelinjebehandling, kan

Behandling tilpasses så hver pasient avhengig av symp-

defineres som all ikke-kirurgisk intervensjon som be-

tombildet og kontrollopplegg individualiseres.

nyttes for å redusere plagene eller forebygge forverring, inklusiv farmakologisk behandling. Av kirurgiske be-

Enhver behandler som identifiserer en form for ano-

handlingsalternativer er sakralnervemodulering (SNM)

rektal funksjonsforstyrrelse, kan igangsette konservativ

andrelinjebehandling, mens sekundær sfinkterplastikk

behandling. Konservativ behandling bør være startet

tilbys selekterte pasienter. For andre vil stomi være ett

før henvisning til bekkensenter. Dersom konservativ be-

alternativ.

handling ikke har tilstrekkelig effekt etter noen måneder, henvises pasientene videre til kirurgisk utredning og

KONSERVATIV BEHANDLING

­behandling. SNM er da neste steg i behandlingen (4).

I Norge har vi gjeldene nasjonale retningslinjer for utredning og behandling av anorektale funksjonsforstyrrelser.

SAKRALNERVEMODULERING ( SNM )

Disse retningslinjene ble utviklet av Norsk gruppe for

SNM som behandling av avføringslekkasje ble først be-

konservativ behandling av anorektale funksjonsforstyr-

skrevet av Matzel i 1995. To av tre pasienter var konti-

relser, se vedlagt link:

nente seks måneder etter behandlingen, mens én oppga

http://nkib.helsekompetanse.no/sites/nkib.helsekompetan-

bedring. I 1999 ble SNM innført ved UNN Tromsø, og be-

se.no/files/AI%20retningslinjer%202019%20pdf.pdf

handlingen tilbys nå ved fire senter i Norge: Akershus universitetssykehus, Haukland universitetssykehus, St.

Konservative behandlingstiltak må skreddersys pasien-

Olavs Hospital og UNN (9).

tens plager. Det er også viktig å avklare pasientenes forventninger til symptomreduksjon. Ett viktig prinsipp i all

SNM er i dag etablert andrelinjebehandling for avfø-

konservativ behandling er å forklare pasienten betydnin-

ringslekkasje. Indikasjonene for behandling med SNM

gen av tiltakene: Hvilket problem løses med ulike tiltak

er ukentlig lekkasje for fast eller flytende avføring etter

og hvordan vil de valgte tiltakene gjøre pasienten konti-

gjennomgått konservativ behandling. I tillegg brukes be-

nent? Kun når pasientene forstår bruk og mulig effekt av

handlingen hos selekterte pasienter med irritabel tarm,

ett tiltak, vil de kunne oppleve å gjenvinne kontroll over

obstruktivt defekasjonssyndrom og ved ulike kroniske

avføringen.

smertetilstander, inklusiv endometriose og ved en rekke KIRURGEN 2 2022 I 93

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 1 Topografisk markering av mediale kant av sakrale foramina og nedre begrensning av ileosacralledd. Krysset i H’en markerer S3 foramen.

Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc.

FIGUR 2. Optimal plassering av elektroden langs S3 nerve-roten. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc.

urologiske tilstander. Dobbelinkontinens, kombinasjon

(Interstim©). Interstim II kobles til elektroden og legges i

av urin- og avføringslekkasje, er en positiv prediktor for

en dyp subkutan lomme på nates, slik at det blir ett lukket

effekt. Tidligere har SNM også vært prøvd ut for kronisk

systemet under huden (figur 4) (10,11).

obstipasjon, men langtidsresultatene kan ikke forsvare videre utprøving for denne tilstanden. Dersom pasienten

Fra 2017 er prosedyren revurdert og komprimert til di-

har flere tilstander eller sammensatte bekkenbunndys-

rekte implantasjon av IPG dersom gitte forutsetninger er

funksjoner, kan SNM også vurderes etter en helhetsvur-

til stede peroperativt, omtalt som one-stage. Bakgrunnen

dering om manglende effekt av konservativ behandling

for dette er mer enn 90% positive tester under trinn en,

(4,10).

innføring av standardisert metode i 2017 og pågående prospektiv registrering av alle pasientløp i norsk register

SNM gjøres nå etter en internasjonalt standardisert

for analinkontinens, NRA. I en randomisert multisenter-

­kirurgisk prosedyre på operasjonsstua med lokalbedøvel-

studie er også one-stage studien evaluert. Resultatene er

se og sedasjon eller i narkose. Pasienten leires i mageleie

imidlertid fortsatt under bearbeiding, men prosedyren

med knekk i hoftene. Anus og tær er synlig og ofte dekket

er innført som standard ved flere sykehus i Norge. Selv

over med steril plastfilm. Topografien tegnes opp under

om vi må anta at noen ikke kommer til å ha effekt av

gjennomlysning (figur 1). En elektrode legges så inn langs

behandlingen, er fordelen med one-stage at pasientene

de sakrale nerverøttene under gjennomlysning og med

nå kun går gjennom ett inngrep fremfor to. Dette sparer

monitorering av sfinkterreaksjon for optimal plassering

pasientene for to sykehusopphold og bedrer operasjons-

(figur 2). Elektroden kobles så til en impuls­ generator

kapasiteten vår. Infeksjonsraten forutsettes også å bli

(IPG) (figur 3). Systemet generer en mild elektrisk im-

mindre, da pasientene unngår perioden med ekstern IPG,

puls som fører til en kompleks modulering av motoris-

som kan øke risiko for infeksjon (10, 11).

ke, sensoriske og autonome nervebaner i det sentrale og ­perifere nervesystem. Dette bidrar til en normalisering

Kontrollopplegget etter SNM varierer ved ulike institusjo-

av vannlating- og avføringsfunksjon (figur 4) (11).

ner, men stort sett kontrolleres pasientene av sykepleiere eller fysioterapeuter, ikke av kirurg. Ved UNN ringes pa-

SNM gjøres tradisjonelt som en totrinns prosedyre. Trinn

sientene etter 1, 6 og 12 måneder, deretter årlig. Kun de

en er en testfase PNE (Perkutan Nerve Evaluering) over

med behandlingssvikt tilbys poliklinisk kontroll. I tillegg

tre uker der elektroden er koblet til en ekstern IPG.

følges pasientene via Norsk register for analinkontinens

­Pasientene skriver avføringsdagbøker i hele perioden. De

(NRA) etter ett og fem år.

med 50% reduksjon i antall lekkasjeepisoder selekteres så til videre behandling. Pasienten møter så til trinn to

Under 4% av pasientene opplever infeksjon som gjør at

for en ny operasjon med implantasjon av en intern IPG

utstyret må fjernes. Smerter rundt IPG’en eller utstrålen-

94 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 3. Interstim II og elektroden. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc.

FIGUR 4. Sakralnervemodulering. Interstim II kobles til elektroden og legges i en subkutan lomme under huden. Gjengitt med tillatelse fra Medtronic, Inc.

de smerter i underekstremitetene korrigeres vanligvis

det gjelder effekt ett år etter trinn to, er målet at 30% av

ved omprogrammering av systemet. Noen vil ha behov

pasientene skal oppnå en St. Marks score under ni, mens

for reoperasjon med revisjon. Dagens IPG varer i over

50% av pasientene skal ha St. Marks score under 12. I til-

syv år, men når den er tom for strøm, må den byttes ut

legg er målet å holde infeksjonsraten under 4%.

med en ny på operasjonsstuen. Systemet kan også enkelt fjernes ved manglende effekt, uten at nervene er varig

Ved UNN Tromsø har vi nylig gjennomgått alle behand-

påvirket. Systemet er fra 2020 MR-kompatibelt. Alle pa-

lingsforløpene registrert i NRA siden oppstart i 2013. Vi

sientene har ett kort med beskrivelse av utstyret som er

fant en signifikant reduksjon i St. Marks score både hos

viktig for rett innstilling av MR-maskinen for trygg un-

de 114 pasientene med ett års oppfølging og de 49 pasi-

dersøkelse.

entene med fem års oppfølging. NRAs kvalitetsmål for effekt ble møtt, da over 50% oppnådde St. Marks score

En del pasienter med psykisk sykdom har vansker med å

under 12, og over 30% oppnådde St. Marks score under 9,

forholde seg til behandlingen, og indikasjon må vurderes

ett år etter prosedyren. Det var registrert to infeksjoner,

nøye hos denne gruppen.

som er under grensen på 4% definert som NRAs kvalitetsmål (14).

NORSK REGISTER FOR ANALINKONTINENS ( NRA) NRA er et nasjonalt kvalitetsregister som var ferdig ut-

Nesten ni av ti pasienter rapporterte reduksjon i St.

viklet og ble tatt i bruk i 2013. Det ble besluttet å følge

Marks score. Hvorvidt den gjennomsnittlige scoren er kli-

opp resultatene etter behandling både med SNM og sfink-

nisk relevant, er imidlertid utfordrende å besvare ut fra

terplastikk på bakgrunn av skuffende langtidsresultater

variabler og tall fra NRA. Det er i dag ingen inter­nasjonal

etter sfinkterplastikk, samtidig som SNM ble introdusert

konsensus om hvilke endepunkt som skal brukes for å

også for de med påvisbare sfinkterdefekter. I dag re-

gradere alvorlighetsgrad av avføringslekkasje og hvilken

gistreres data på alle sykehus i Norge hvor prosedyrene

reduksjon eller grense som defineres som god effekt. En

gjennomføres. Oppfølgingsskjemaet fylles ut av pasien-

internasjonal gruppe jobber imidlertid med å etablere

ten selv etter ett og fem år postoperativt, og tar opp spørs-

kjerneendepunkt for fremtidig forskning på avførings-

mål om livskvalitet, seksualliv og helsetilstand, samt St.

lekkasje (15,16).

Marks score. Resultatene gjennomgås i en årsrapport, der det blant annet vurderes om kvalitetsindikatorene er oppfylte.

Kvalitetsindikatorene i NRA er blant annet at mer enn

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

70% av pasientene skal ha positiv test under trinn en. Når KIRURGEN 2 2022 I 95

TEMA: ANOPROKTOLOGI

KONSERVATIV ­B EHANDLING ­R ELATERT TIL BEKKENBUNNS ­ MUSKULATUR FOR ­A NOREKTAL DYSFUNKSJON Anorektal dysfunksjon rammer store deler av befolkningen, og årsakssammenhengen er ­sammensatt. Evidens for konservative behandlingstiltak er begrenset, men trolig har bekkenbunnstrening effekt, spesielt i kombinasjon med andre konservative tiltak som regulering av avførings­konsistens, gode toalettrutiner med avspenning av muskulaturen og minimal trykking under defekasjon. B ­ ekkenbunnsmusklene kan være vanskelig å aktivere og avspenne så det er viktig med individuelt tilpasset opplæring og oppfølging.

INGEBORG H BRÆKKEN PHD, FYSIOTERAPEUT, SPESIALIST KVINNEHELSE OG MANUELLTERAPI LEDER AV FAGGRUPPEN FOR KVINNEHELSE I NORSK FYSIOTERAPEUTFORBUND KOLBOTN FYSIKALSKE INSTITUTT, NORDRE FOLLO KOMMUNE AKERSHUS UNIVERSITETSSYKEHUS, BEKKENBUNNSENTERET, FORSKNING OG INNOVASJONSDIVISJON LØRENSKOG KORRESPONDANSE: INGEBORG H BRÆKKEN – INGEBORG.H.BRAEKKEN@VIKENFIBER.NO

INNLEDNING

vansker, obstipasjon og beboere på sykehjem har økt risi-

Opprettholdelse av anal kontinens er basert på et kom-

ko for å oppleve AI (3,4). Anorektal dysfunksjon påvirker

plekst samspill mellom motoriske og sensoriske reflekser,

livskvaliteten i stor grad og kan begrense fysisk aktivitet,

rektal compliance, avføringskonsistens og adekvat funk-

sosial omgang og reduserer seksuallivet betydelig (3,5).

sjon i bekkenbunnens muskler, og anorektal dysfunksjon

Det er et skjult og ofte tabubelagt problem, og nesten

har derfor en kompleks årsakssammenheng. Anorektal

halvparten av dem som har plager har ikke diskutert

dysfunksjon som analinkontinens (AI), tømmevansker og

­plagene sine med helsepersonell (6).

obstipasjon rammer store deler av befolkningen. Mange opplever anorektal dysfunksjon i forbindelse med første

AI innebefatter ufrivillig avgang/lekkasje av avføring

graviditet og fødsel, og omtrent en fjerdedel av kvinner

(fekalinkontinens) og/eller luft (flatusinkontinens). ­Fecal

har AI sent i svangerskapet, når flatusinkontinens med-

urgency defineres som ufrivillig avgang av avføring i for-

beregnes. Etter fødselen har en femtedel AI og omtrent

bindelse med hastverkstrang (3,7). Meinds og medarbei-

en av ti har fekalinkontinens. Kvinner med sfinkterskade

dere fant i en tverrsnittstudie (N = 1259) at 25% av befolk-

etter fødsel er spesielt utsatt (1,2). Forekomst og alvor-

ningen hadde obstipasjon og 8% hadde fekalinkontinens,

lighetsgrad er økende med økende alder, og personer

og at disse lidelsene ofte oppsto samtidig og var vanlige

med irritabel tarmsyndrom, diarétendens eller tømme­

lidelser i befolkningen generelt, selv hos unge og friske

96 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

personer (6). De som led av obstipasjon hadde nærmere

hver kontraksjon til ti sekunder, øke antall kontraksjoner

tre ganger større sannsynlighet for å lide av fekalinkon-

per serie fra åtte til tolv stykk, redusere tidsintervallet

tinens enn de ikke-obstiperte respondentene (6). Obstru-

i pausene mellom seriene til to minutter, endre typen

ert defekasjonssyndrom kjennetegnes av overdrevet

kontraksjoner til å også inkludere raske sammentrek-

presse­trang, følelse av ufullstendig tømming, følelse av

ninger ‘på toppen av holdet’ og å velge mer utfordrende

blokkering og behov for digital tømming. Tilstander som

utgangsstillinger fra liggende til sittende og stående hvor

kan føre til mekanisk obstruksjon kan være rektocele,

tyngdekraften utgjør en større rolle (5,10,14). Endringer

enterocele, rektalt intern prolaps eller analprolaps. Siden

de første seks til åtte ukene skyldes i hovedsak bedring

obstipasjon og AI ofte oppstår samtidig, anbefales det at

i teknikk og nevromuskulære forhold. Endret muskulær

pasienter som søker helsehjelp bør undersøkes for begge

styrke når sitt maksimale nivå etter fire til seks måneder

(6,7,8).

med systematisk trening. Styrken vil nå et platå som kan måles og dokumenteres med manometri (upubliserte

I dag er det beste evidens (nivå 1) og høyeste grad av

data Brækken et al 2010). Elektromyografi (EMG) med va-

­anbefaling (grad A) for at bekkenbunsstrening (BBT) er et

ginale overflateelektroder er mindre egnet til dette (15).

effektivt tiltak for stressurininkontinens (SUI) og under­

Hvis man ikke utfører BBT regelmessig vil styrken avta

livsprolaps. Kvinner med SUI som tilbys BBT har åtte gan-

over tid, på linje med all annen styrke­trening. De fleste

ger større sannsynlighet for å bli kurert enn ved ingen

trenger kun å trene BBT en gang per uke for å opprett-

behandling og tiltaket anbefales som første behandlings-

holde denne styrken og dette kalles vedlikeholdstrening.

alternativ (9,10) .

Hva skjer med bekkenbunnmusklene under en fødsel?

Tiltak for AI kan deles inn i konservativ, medikamentell

Bekkenbunnsmusklene, spesielt musculus puborectalis,

eller kirurgisk behandling. De store Cochrane metaana-

strekkes opptil 3,5 ganger sin lengde under en vaginal

lysene har ikke sikkert kunnet fastslå effekt av disse tre

fødsel (16). Styrke og utholdenhet i bekkenbunnsmuskle-

behandlingskategoriene (11). Til tross for dette anbefales

ne er ca 50% dårligere seks uker etter fødsel enn under

det at individuelt tilpassede konservative tiltak som BBT,

graviditeten (17). Kvinner med skader i levator ani har

regulering av avføringskonsistens, anal irrigasjon og rik-

47% lavere muskelstyrke og utholdenhet enn de som ikke

tig tømmeteknikk bør være første behandlingsvalg da

blir diagnostisert med dette (17). Kvinner som opplever

det kan gi god behandlingseffekt for både AI og kronisk

sfinkterruptur ved fødsel har økt risiko for AI etter fødsel

obstipasjon. Tiltakene er kostnadseffektive og har lite bi-

(2,5).

virkninger (7,8,12).

Hvor mange utfører en korrekt bekkenbunnskontraksjon?

BEKKENBUNNSTRENING ( BBT )

En forutsetning for effektiv BBT er at pasienten kan ut-

BBT er strukturert styrketrening av alle viljestyrte mus-

føre en aktiv kontraksjon av musklene i bekkenbunnen,

kler i bekkenbunnen, primært levator ani, men også

men bekkenbunnsmuskulaturen kan være vanskelig å

sfinkter ani externus og de overfladiske musklene i dia-

lokalisere og kontrahere (10). En belgisk studie fant at

fragma urogenitale. BBT utføres relativt likt for kvinner

57% av førstegangsfødende kvinner ikke klarte å trekke

og menn, uavhengig av diagnose og følger de samme

sammen bekkenbunnsmusklene korrekt rett etter fødsel,

internasjonalt anbefalte retningslinjene som for styrke­

og 45% av de som var overbevist at de gjorde det riktig,

trening av all annen skjelettmuskulatur, med et klart

gjorde feil (18). Opplæring utført av fysioterapeut førte til

dose-­responsforhold, gjerne med tre serier av åtte til tolv

at nesten alle klarte å utføre en korrekt kontraksjon (re-

kontraksjoner og progressivt økende belastning med ytre

dusert fra 57% til 3%). Pasientene bør få en grundig indi-

vekter (13). For å kunne ha effekt av BBT er det en for-

viduell opplæring i riktig måte å kontrahere samt spenne

utsetning at muskulaturen kan kontraheres slik at det

av muskulaturen. Dette gjøres best ved en undersøkelse

gir et løft i kranial retning og en sammentrekning rundt

som inkluderer palpasjon av muskelfunksjon vaginalt

urethra, vagina og anus, med minst mulig bruk av annen

­eller rektalt (7,8,10).

muskulatur slik som buk-, sete-, kjeve- og lårmuskulatur (13). Da man ikke kan trene med ytre vekter ved BBT

EVIDENS FOR BBT OG AI

kan treningsdosen bli høy nok hvis treningsfrekvensen

Det er færre som opplever AI enn urininkontinens. Man-

økes, gjerne daglig (10,13). Progresjon er et viktig tre-

ge studier, som har evaluert effekten av BBT, har vært

ningsprinsipp og kan sikres ved å øke holdetiden under

­designet med en utvalgsstørrelse som har vært basert KIRURGEN 2 2022 I 97

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 1. Måling av muskelstyrke (MVC: Maksimal viljestyrt kontraksjon), utholdenhet (PFM edurance) og vaginalt hviletrykk (resting pressure) med manometri (Mano by Camtech AS). Gjengitt med tillatelse (19).

på å kurere urininkontinens, men har ikke vært dimen-

metri (Figur 1), EMG eller ultralyd kan brukes som bio-

sjonert for AI. Disse studiene viser derfor ofte liten el-

feedback. Biofeedback anbefales for pasienter som har

ler ingen effekt av BBT for AI, da de har inkludert for få

prøvd og feilet andre enklere behandlinger, som å en-

personer med AI (5,11). Imidlertid kan RCTene med god

dre kostholdet eller bruke medisiner, eller de sliter med

metodisk kvalitet som har AI som primært utfallsmål i

nedsatt muskulær kontroll av levator ani og sfinkter ani

tillegg til en intervensjon med BBT, og som følger anbe-

(7,11). Enkelte små RCTer kan tyde på at BBT med bio­

faling for styrketrening, konkludere med at BBT har noe

feedback er mer effektivt enn BBT alene for AI, men ef-

dokumentert effekt på AI (11). Johannessen og medarbei-

fekten er usikker (11).

dere underbygget dette i en RCT utført på 109 kvinner med analikontinens etter fødsel (5). Det var en signifikant

BBT og elektrostimulering

forskjell i reduksjonen av St. Marks-score fra baseline til

Til tross for at en rekke observasjonsstudier har vist lo-

post-intervensjon til fordel for BBT, men kvinner som

vende resultater på at elektrostimulering kan redusere

ikke fulgte anbefalt BBT og de med store, persisterende

AI, spesielt i kombinasjon med BBT, er kunnskapsgrunn-

skader på sfinkterapparatet hadde mindre effekt. En re-

laget for bruk av elektrostimulering lavt, resultatene på

lativt ny Cochrane-oversikt fant seks RCTer på postnatale

kort sikt er sprikende og effekten på lang sikt er usik-

kvinner med vedvarende fekalinkontinens (1). Det var

ker (11). Til tross for at det er lite kunnskap om hvilke

usikkert om BBT reduserte AI i den sene postnatale perio-

pasient­grupper som har best effekt av elektrostimule-

den sammenlignet med vanlig behandling, men effekten

ring, anbefaler den nederlandske fysioterapeutforbun-

av BBT blant kvinner med sfinkterskade etter fødsel var

det elektrostimulering for pasienter med liten voluntær

lovende. Siden anorektale lidelser har en svært sammen-

sfinkteraktivitet (8). En kombinasjon av BBT med bio-

satt årsakssammenheng, er det anbefalt å kombinere

feedback og elektrostimulering ser ut til å være mer ef-

ulike konservative tiltak som BBT med andre tiltak som

fektivt enn elektrostimulering alene for å øke styrken i

kostholdsrådgivning, tømmeteknikker, regulering av av-

bekken­bunnsmuskulaturen (11).

føringskonsistens og endring av livsstilsfaktorer (7).

Teoretisk rasjonale for hvorfor BBT virker BBT og biofeedback

Forståelsen av hvordan og hvorfor BBT er effektiv i be-

Biofeedback er et hjelpemiddel som brukes for å kun-

handling er basert på den anatomiske, biomekaniske

ne visualisere aktiviteten i bekkenbunnsmuskulaturen

og treningsvitenskapelige forståelsen av hva som skjer

(maksimal viljestyrt kontraksjon og avspenning). Mano-

­under en enkelt bekkenbunnskontraksjon og effekten av

98 I KIRURGEN 2-2022

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 2. Figur og 4D ultralydbilde av levator hiatus areal (LHarea, skrå heltrukne linjer), muskellengden (stiplet l­ inje), l­ evator hiatus antero-posterior diameter (LHap), levator hiatus right-left diameter (LHrl), muskel tykkelse (t), pubic symphysis (PS). ­Gjengitt med tillatelse (19).

regelmessig styrketrening over tid (10,13). Ved BBT vil

holdsvis 4,3 og 6,7 mm i kranio-ventral retning. Arealet

man få en økt styrke og utholdenhet primært på grunn av

for levator hiatus ble redusert med 1,8 cm2 og muskel­

hypertrofi av muskulaturen (14). Det vil høyst sannsyn-

tykkelsen puborectalis økte med 16 %. (Figur 2)

lig bli økt antall mitokondrier og bedret blodsirkulasjon på lik linje med annen skjelettmuskulaturs fysio­logiske

Under Valsalvas manøver strekkes bekkenbunnsmuskle-

adaptasjon til styrketrening (13). I tillegg til bedret styr-

ne betydelig og arealet på levator hiatus øker. Trenings-

ke vil dette potensielt gi en bedret muskulær kontroll

gruppen hadde en mindre økning i arealet for levator

og avspenningsevne. Evnen til avspenning i bekken-

hiatus under Valsalva i forhold til kontrollgruppen, noe

bunnsmuskulaturen er spesielt viktig under defekasjon,

som kan tyde på forbedret automatisk funksjon og økt

for å unngå paradoksal kontraksjon, og for personer med

stabilitet når bekkenbunnsmusklene blir sterkere (14).

smertetilstander i bekkenbunnen (Figur 3).

ANDRE KONSERVATIVE TILTAK Under en enkelt viljestyrt kontraksjon reduseres den

I tillegg til BBT består konservativ behandling også av en

muskulære åpningen rundt urinrør, skjede og endetarm,

nøye gjennomgang av livsstilsfaktorer, regulering av av-

levator hiatus, med 25 % fra 20 cm i hvile til 15 cm under

føringskonsistens, toalettrutiner, defekasjonsstilling, in-

kontraksjon (19). Muskellengden forkortes 21 % fra 12,5

formasjon om inkontinensprodukter, perianal hudpleie,

cm til 9,7 cm, og lukker dermed levator hiatus. Bekken-

kostråd, fysisk aktivitet og mosjon, avledningsmanøver,

organene forflyttes omtrent dobbelt så mye i kranial ret-

tibialisstimulering og tarmirrigasjon (7,8,12). Overvekt

ning sammenlignet med anterior retning mot symphysis

er kanskje den mest modifiserbare risikofaktoren for AI

pubis under en enkelt bekkenbunnnskontraksjon og sta-

(3), og kosthold og fysisk aktivitet er derfor svært viktige

biliserer med dette hele bekkenbunnen.

konservative tiltak (7). Toalettrutiner inklusiv paradoksal

2

2

kontraksjon vil bli beskrevet i denne artikkelen da tiltaEffekten av BBT over tid fører til morfologiske endringer

kene til dels omhandler kontraksjon og avspenning av

i bekkenbunnen. I en randomisert kontrollert studie

bekkenbunnsmuskulatur.

som inkluderte 109 kvinner med underlivsprolaps ble det funnet betydelige morfologiske endringer etter seks

Toalettrutiner og paradoksal kontraksjon

måneder med BBT (14). Posisjonen på bekkenorgane-

Under defekasjon vil den anorektale vinkelen lettere re-

ne ble målt i stående avspent stilling med 4D ultralyd.

duseres hvis knærne er høyere enn hoftene og dette med-

Blærehalsen og rektalampullen ble elevert med hen­

fører oftest en raskere og mer komplett tarmtømming (7).

KIRURGEN 2 2022 I 99

TEMA: ANOPROKTOLOGI

FIGUR 3. Bildet øverst illustrerer en paradoksal kontraksjon av bekkenbunnsmusklene under defekasjon. Dette fører til økning i den anorektale vinkelen i forhold til når muskulaturen er avspent (bildet nederst). Gjengitt med tillatelse (Bildene er fra E-læringsprogram for tømmingsproblemer, Bekkensenteret, ­Akershus universitetssykehus - www.ahus.no/bekkensenteret)

NICE guidlines anbefaler at en unngår unødvendig pres-

OPPSUMMERING:

sing/trykking under avføring (12). Bekkenbunnsmuskle-

Velfungerende bekkenbunnsmuskulatur er avgjørende

ne inklusiv bindevev vil strekkes og de indre organene vil

for å hindre inkontinens og muliggjøre god tarmtømming.

bli presset nedover. Dette er spesielt ugunstig for defeka-

Til tross for få studier med god kvalitet, er det grunn til

sjon dersom en har rektocele, enterocele, rektalprolaps

å tro at BBT har effekt for pasienter med anorektal dys-

eller analprolaps. For å unngå å presse er det viktig å ut-

funksjon. Videre kan BBT i kombinasjon med andre

nytte den gastrokoliske refleks ved å tilrettelegge for toa-

konservative tiltak som kostholdsrådgivning, tømmetek-

lettbesøk etter måltider og å ikke utsette toalettbesøk ved

nikker, regulering av avføringskonsistens og endring av

avføringstrang (7,12). Avføringsdynamikk er en postural

livsstilsfaktorer være effektivt. BBT bør gjennomføres i

og respiratorisk teknikk for å hjelpe avføring. Den invol-

førstelinjetjenesten av en fysioterapeut med kompetanse

verer koordinering av diafragma, samtidig med avspen-

innen kvinnehelse og være basert på en god undersøkelse

ning i abdominalmuskulatur og bekkenbunnsmuskula-

samt følge et strukturert styrketreningsprogram. Det er

tur, med den hensikt å rette ut analkanalen og redusere

viktig å ha et godt flerfaglig og tverrfaglig samarbeid for

den anorektale vinkelen. Det er derfor anbefalt å sitte

denne pasientgruppen og tilrettelegge for en pasientsen-

med beina på en krakk, i en lett fremoverbøyd avslap-

trert ­behandling i et biopsykososialt perspektiv.

pet stilling samtidig som en puster med magen og har avspenning i bekkenbunnsmusklene (7,12). Hvis bek-

Det er behov for godt utformede RCTer med tilstrekkelige

kenbunnsmusklene kontraheres i stedet for å avspennes

utvalgsstørrelser, validerte utfallsmål og langsiktig opp-

kalles dette en paradoksal kontraksjon og det medfører

følging når det gjelder tiltak for anorektale tilstander.

en økning i den anorektale vinkelen og vil hindre tarmtømning (7,12) (Figur 3). Ved effektiv BBT vil styrken og utholdenheten i bekkenbunnsmuskulaturen øke og de fleste opplever bedret motorisk kontroll slik at det er lettere å aktivere muskulaturen og «slippe den» for å få en god avspenning (10,14).

100 I KIRURGEN 2-2022

REFERANSER: KLIKK her for å se referansene på kirurgen.no

I LIVE ELLER LEVE?

Revestive gir økt frihet1 63 % av pasientene som ble behandlet med Revestive fikk minst 20 %reduksjon fra baseline i ukentlig PN/IV-volum mot 30 % med placebo etter 6 måneder1

2

REVESTIVE (teduglutid) 1,25 mg og 5 mg, pulver og væske til injeksjonsvæske, oppløsning Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller spor av tetrasyklinrester. Aktiv eller mistenkt malignitet. Malignitet i mage-tarmkanalen, inkl. lever- og gallesystemet samt pankreas i løpet av de siste 5 årene.

Forsiktighetsregler: Voksne: Kolorektale polypper: Koloskopi med fjerning av polypper bør gjennomføres ved behandlingsstart. Gastrointestinal neoplasi, inkl. lever- og gallegang: Ved neoplasi skal det fjernes, ved malignitet må behandling seponeres. Symptomer relatert til galleblære og gallegang, pankreassykdommer, og gjentagende tarmobstruksjon: behovet for fortsatt behandling skal revurderes.

Barn: Kolorektale polypper/neoplasi: Før behandlingsoppstart bør det tas prøver for okkult blod i avføringen, deretter årlige prøver. Koloskopi/sigmoidoskopi anbefales etter ett års behandling, deretter hvert 5. år på kontinuerlig behandling med Revestive og ved gastrointestinale blødninger som er nye eller uten kjent årsak.

SBS-pasienter skal være under nøye oppfølging iht. retningslinjer for klinisk behandling.

Pasienter med SBS er utsatt for dehydrering som kan føre til akutt nyresvikt.

Parenteral ernæring må justeres nøye for å unngå væskeoverbelastning eller dehydrering. Elektrolyttbalanse og væskestatus må overvåkes nøye under behandling, særlig ved initial behandlingsrespons og seponering.

Risiko for dehydrering; seponering av Revestive foretas med forsiktighet.

Interaksjoner: mulighet for økt absorpsjon av legemidler som tas samtidig.

Graviditet og amming: bør ikke brukes.

Hyppigst rapporterte bivirkninger: Gastrointestinale (abdominal distensjon, abdominalsmerte, kvalme, oppkast), reaksjoner på injeksjonsstedet, luftveisinfeksjon, hodepine og gastrointestinal stomikomplikasjon. Alvorlige bivirkninger: Hjertesvikt, pankreatitt og obstruksjon i tarm.

Indikasjon: Til behandling av pasienter ≥1 år med kort tarm-syndrom («short bowel syndrome», SBS). Pasienten bør være stabil etter en periode med intestinal adapsjon etter kirurgi.

Dosering: Preparatnavn og produksjonsnr. skal noteres i pasientjournalen. Behandling av voksne og barn skal startes opp under veiledning av helsepersonell med erfaring i behandling av hhv. SBS og pediatrisk SBS. Optimalisering og stabilisering av i.v. væske og ernæring bør være gjennomført før behandlingsstart. Voksne inkl. eldre >65 år: Hetteglass 5 mg: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Forsiktig nedtitrering av daglig dose kan vurderes for å optimere toleransen av behandlingen. Rekonstituert Revestive gis som s.c. injeksjon i magen, ev. i låret hvis dette ikke er mulig. Skal ikke gis i.v. eller i.m. Barn og ungdom ≥1-17 år: 0,05 mg/kg kroppsvekt 1 gang daglig. Kroppsvekt >20 kg: Hetteglass 5 mg brukes.

Pakninger, priser og refusjon: 1,25 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 110 579,10. H-resept. 5 mg: 1 sett (28 hettegl. m/pulver + 28 ferdigfylte sprøyter m/oppløsningsvæske) kr. 226 537,10. H-resept. Reseptgruppe: C. For fullstendig preparatomtale, se Revestive SPC (godkjent 16.12.2021) www.legemiddelsok.no REFERANSER 1. Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, et al. Teduglutide Reduces Need for Parenteral Support Among Patients With Short Bowel Syndrome With Intestinal Failure. Gastroenterology.

2012;143(6):1473-81 2. Revestive SPC (godkjent 16.12.21) avsnitt 4.1-4.6 og 4.8. Se www.legemiddelsok.no

Takeda AS • Postboks 205 • 1372 Asker • Tlf. 800 800 30 • www.takeda.no • C-APROM/NO/REV/0034/14042 • Utarbeidet februar 2022

FORSKNING & UTDANNING

AKUTTE BROKK Hensikten med dette innlegget er å gi enkle råd om akutt brokkirurgi til LIS vakt. Rådene er ­basert på egne erfaringer og European Hernia Society (EHS) sine retningslinjer.

KRISTIN KJELLEVOLD GASTRO - GENERELL KIRURGISK SEKSJON, BÆRUM SYKEHUS KORRESPONDANSE: KRISTIN RAGNHILD KJELLEVOLD – UXKJKD@VESTREVIKEN.NO

HVEM SKAL OPERERES AKUT T?

reres. Det er nesten alltid riktig å legge nett. Syntetiske

Ved inneklemt brokk som ikke lar seg reponere kan

nett legges ved «clean and clean-contaminated” prose-

CT-undersøkelse være nyttig. Er det brokk eller annen

dyrer, det vil si også ved ikke-viabel tarm, der det gjø-

etiologi (hydrocele med mer)? Ved inneklemt tarm er det

res tarmreseksjon. Ved fekal kontaminering skal andre

indikasjon for akutt operasjon. Sterke smerter fra inkar-

løsninger, som suturplastikk eller bruk av biologisk eller

serert fettvev i brokkport kan også være grunn for ope-

biodegraderbart nett, vurderes.

rasjon på vakttid.

LYSKEBROKK – BROKKPORT KRANIALT FOR LYSKEBÅND Ved inneklemt brokk som lar seg reponere må eventuell

Lær deg laparoskopisk lyskebrokkplastikk - Det har kom-

tarmskade vurderes. Et viktig klinisk tegn er endring fra

met for å bli (inntil robotkirurgien tar over). Laparosko-

lokal smerte til peritonitt når iskemisk tarmsegment blir

pisk lyskebrokkplastikk minsker risiko for smerter og

reponert til bukhulen. Klinisk tilstand, blodprøveresultat

sårinfeksjon, sammenliknet med åpen operasjon, og gir

og eventuelt CT-svar må sammenholdes - vurder ø-hjelps

mulighet for inspeksjon av tarm i samme seanse.

operasjon.

Ved lyskebrokkirurgi må nettet plasseres preperitoneHVEM SKAL OPERERES ELEKTIVT FOR Å UNNGÅ AKUTT

alt, og det finnes to alternative operasjonsmåter: ­Total

KIRURGI?

ekstraperitoneal ­

Femoralhernier, skrotalhernier og residivhernier gir

­preperitoneal plastikk (TAPP).

plastikk

(TEP)

og

transabdominal

størst risiko for inneklemming. Dette er typiske tilstander hos pasienter som blir avvist for elektiv kirurgi på grunn

TAPP har den fordelen at du kommer intraabdominalt og

av høy alder og komorbiditet. Risiko ved akutt kirurgi er

får inspisert tarmen idet brokkesekken reponeres. Bak-

langt større enn ved elektiv kirurgi. Derfor bør elektiv ki-

delen er nedsatt oversikt ved ileus med svært dilatert

rurgi vurderes hos skrøpelige pasienter som har risiko

tarm. Du må øve deg på laparoskopisk sutur-teknikk for-

for akutt inneklemming av brokk.

di peritoneum må lukkes med v-loc sutur (herniestapler kan være kronglete å bruke og tackere kan gi smer-

HVORDAN OPERERE?

ter). Sy fortløpende med første innstikk i nedre blad av

Akutt brokkirurgi skal utføres på en trygg måte som gir

peritoneum, andre i øvre blad og så videre. Start i hjørnet

minst mulig traume og risiko for sårinfeksjon. Ha en plan

lengst fra deg og sy mot deg.

for hvordan eventuell tarmskade kan avdekkes og repa102 I KIRURGEN 2-2022

FORSKNING & UTDANNING

KIRURGEN 2 2022 I 103

FORSKNING & UTDANNING

Ved TEP slipper du å lukke peritoneum, men det kan være

porten. Vær bevisst på beliggenheten av vena femoralis.

vanskelig å reponere brokket fordi du ikke ser brokkinn-

Bruk vekselsvis bipolar tang og kald saks. Diatermer og

holdet og ikke kan trekke direkte i det. Du kan eventuelt

klipp forsiktige små tak i lyskebåndet anteriort og medialt

gå gjennom peritoneum med kamera for å inspisere tarm

inn mot pecten (ikke lateralt mot kar). Trekk i peritoneum/

etter at du har lagt nettet. Vær obs på at peritoneum da

brokksekken mellom hvert klipp – den gir etter til slutt!

henger ned som et segl og kan begrense oversikten.

NAVLEBROKK Lichtensteins metode er også nødvendig å kunne. For-

Ved overvekt og risiko for sårinfeksjon er det fordel­aktig

delen med åpen lyskebrokkirurgi er at den kan gjøres

med laparoskopisk reparasjon, med samtidig inspeksjon

i spinal/lokal anestesi. Dessuten er store skrotalhernier

av tarmen. Brokkporten bør lukkes sutur (v-loc 0). Bruk

vanskelige å reponere laparoskopisk. Tarm kan eventuelt

«Endoclose» hvis du har lite erfaring med laparoskopisk

reseseres og anastomoseres gjennom brokkporten, men

suturering. Tråden føres da gjennom bukveggen og knyt-

det er ikke å anbefale på grunn av lite mobil tarm i en

tes suprafascielt. Anlegg nett perperitonealt eller intra-

trang brokkport. Alternativt kan diagnostisk laparo­skopi

peritonealt etter erfaring. Preperitonealt er anbefalt i

gjøres etter Lichtenstein, og tarmskade kan repareres via

guidelines.

minilaparotomisnitt. Snitt over lyskebåndet gir dårlig oversikt over femoralkanalen og det er vanskelig å lukke

Ved åpen operasjon kan spesialnett for navlebrokk (ven-

femoralkanalen ved fremre plastikk (åpen kirurgi).

tral patch) brukes. Det kan legges intraperitonealt, men EHS sin anbefaling er preperitoneal anleggelse. Hvis

FEMORALHERNIE - BROKKPORT KAUDALT FOR

tarm reponeres fra brokksekken peroperativt kan den

­LYSKEBÅND

inspiseres direkte. Hvis tarm reponeres preoperativ, vur-

Ved et inneklemt femoralhernie sitter brokkinnhold fast

dere diagnostisk laparoskopi.

i en trang kanal som begrenses av lyskebåndet, ramus superior og femoralkar. I motsetning til brokk over lyske-

«Rives-Stoppa» operasjon, der nettet legges mellom bakre

båndet opptrer femoralhernier hyppigst hos kvinner.

fascieblad og rektusmuskulatur, kan være en god løsning

Husk generelt å palpere lysker hos alle med ileus, og spe-

ved store navlebrokk. Prosedyren krever større hudsnitt

sielt hos eldre, tynne kvinner! Femoralhernier har stor

og mer disseksjon. Vurder Mayoplastikk hvis brokkport

tendens til inneklemming, med risiko for tarmskade. Ved

< 1 cm. Bruk ikke-resorberbar eller langsomt-resorber-

klinisk undersøkelse er brokket lokalisert nedenfor lyske-

bar sutur.

båndet og medialt. De er ofte små og irreponibele, og kan være klinisk vanskelige å skille fra lyskebrokk. Rekvirer

ARRBROKK/VENTRALHERNIE

eventuelt CT og be radiolog spesifisere typen brokk.

Prøv å unngå akutt kirurgi. Større ventralhernier krever en gjennomtenkt plan for rekonstruksjon. Blant annet

Femoralhernier bør repareres med preperitoneal plas-

bør hele arret dekkes med nett, ikke bare ett enkelt hull.

tikk, altså TEP eller TAPP. Ved laparoskopi kan man skyve

Samme vurdering gjelder ved parastomale hernier.

ned peritoneum, dissekere rundt brokkporten og anlegge et flatt nett. Dette er ikke mulig ved fremre plastikk.

PARAØSOFAGEAL BROKK Anlegg nasogastrisk sonde for dekompresjon av ventrik-

Brokksekken er ofte ødematøs og inneholder væske,

kel. Vurder deretter om det foreligger risiko for iskemi

eventuelt tarm, og er typisk vanskelig å reponere. Ytre

av brokkinnholdet. Det kan være indikasjon for akutt

kompresjon er ofte nytteløst, og laparoskopisk utvidelse

gastroskopi for å vurdere ventrikkelslimhinnen. Eventu-

av brokkporten kan være løsningen. Et tips til laparo-

elt må pasienten direkte til akutt kirurgi. Ring bakvakt!

skopisk reponering er å fripreparere rundt brokk brokk­ 104 I KIRURGEN 2-2022

FORSKNING & UTDANNING

PhD

SMALL INCISIONS, BIG BENEFITS? A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL ­C OMPARING LAPAROSCOPIC AND OPEN NISSEN FUNDOPLICATION IN CHILDREN THOMAS JOHAN FYHN AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL

Universitetssykehus Rikshospitalet og Ullevål. Hovedmålet var å sammenligne residiv av refluks mellom de to teknikkene. Man ønsket også å sammenlikne postoperative komplikasjoner, rekonvalesens og tilfredshet med Foto: ©UiO/Øystein H. Horgmo

fundoplikasjonen.

Totalt 88 pasienter under 15 år ble i perioden 2003-2009 randomisert til enten laparoskopisk eller åpen Nissen fundoplikasjon. Det var ingen signifikant forskjell i ligTHOMAS JOHAN FYHN

getid på sykehus, 30-dagers morbiditet eller reinnleggelser. Det var signifikant mer residiv av refluks i gruppen operert med laparoskopi sammenlignet med laparo-

Thomas Johan Fyhn forsvarte 1. mars 2022 sin avhand-

tomi-gruppen. Etter fire år hadde 37% av pasientene i

ling «Small Incisions, Big Benefits? A Randomized Con-

laparoskopi-gruppen residiv av reflukssykdom sammen-

trolled Trial Comparing Laparoscopic and Open Nissen

lignet med 7% i laparotomi-gruppen. Etter 12 år var re-

Fundoplication in Children» ved det Medisinske fakultet,

sidivraten fortsatt signifikant høyere etter laparoskopisk

Universitetet i Oslo. Veiledere var Kristin Bjørnland og

Nissen (56%) sammenlignet med åpen (31%). Det var in-

Ragnhild Emblem.

gen signifikante forskjeller andelen som var fornøyd med utseendet på operasjonssåret eller som var fornøyd med

Laparoskopisk Nissen fundoplikasjon har siden intro-

resultatet etter operasjonen.

duksjonen på 90-tallet gradvis erstattet åpen Nissen fundoplikasjon som kirurgisk behandling av gastroøsofage-

Funnene var overraskende sett i lys av hva som tidligere

al reflukssykdom hos barn. Randomiserte studier utført

er funnet hos voksne pasienter. Studien viser derfor hvor

på voksne pasienter har vist at laparoskopi gir like god

viktig det er å evaluere nye kirurgiske metoder på barn

behandlingseffekt mot refluks som åpen fundoplikasjon.

i en randomisert studie. Fordi laparoskopi var assosiert

Samtidig er det hos voksne vist at de som opereres med

med økt risiko for residiv etter Nissen fundoplikasjon

laparoskopi har kortere rekonvalesens og færre kom-

sammenlignet med laparotomi så bør valg av kirurgisk

plikasjoner sammenlignet med laparotomi. Fordi ingen

tilgang diskuteres med foreldre og pasienter.

randomisert studie var utført på barn, ble utført ved Oslo

KIRURGEN 2 2022 I 105

AKTUELT

NÅ ER VI I GANG!

Nå er Mester-Svenn kampanjen i gang og vi har nett-

I tillegg er det nå dags å sende inn tider fra hinderløypen

opp sendt ut plakater og lommekort til de fleste sykehus

i D-boksen til laparoskopi-NM. Det er laget egne plaka-

i Norge. Flere steder er plakatene hengt opp, blant an-

ter til konkurransen og videoinstruksjonen finnes ved å

net på operasjonssalene og i møterom. Målet er et større

­scanne QR-koden. Simulator/bokstrening er en viktig del

lærings­utbytte ved bevisstgjøring rundt trinnene i inn-

av den kirurgiske utdanningen og vi mener en konkur-

grepet og gjøre en forberedt på potensielle utfordringer

ranse der man faktisk kan bli (uoffisielt) norgesmester,

man kan møte underveis og ha en plan for hvordan man

vil stimulere og motivere til mer bruk av boksen.

skal løse disse. Dette mener vi vil gi en trygg lærings­ arena, både for eleven og læremesteren. Mange ganger

Vi oppfordrer til en aktiv bruk av både lommekort og

opererer man sammen med noen man aldri har jobbet

plakatene, og til å sende inn bestetid fra hinderløypen!

med tidligere, og det er da viktig å vite omtrent hvor mye

Lykke til!

LISen kan. Dette vil man synliggjøre ved å gå gjennom plakaten, for ­ eksempel under vaskingen preoperativt.

Vi har fått ­mange gode tilbakemeldinger på kampanje­ materialet, både fra LIS og overleger.

106 I KIRURGEN 2-2022

AKTUELT

Preliminary program ESCP masterclass Norway, Oct. 28th 2022 Modern treatment of fistula and hemorroidal disease 08.00-08.45

09.00 - 09.40

Morning Trainee session (incl. Primary assessment and handling of perianal abscesses)

Fistula disease

10.00 - 10.40

Imaging when and which modality pro con MR versus US Seton placement as preparation for definitive treatment, when and how Interactive mini debates in practical fistula surgery Position Antibiotics Anesthesia Retractor

10.40 - 11.10

Coffee

11.10 - 11.30 11.30 - 12.10

12.20 - 12.40

Simple fistulas - is lay open suitable for all Two accepted sphincter saving techniques transsphincteric fistulae o Advancement flap is it still the state of the art o Lift Videopresentations Lift / Flap

12.40 - 13.30

Lunch

13.30 - 14.00

Strategies in complex perianal fistula disease (Suprasfincteric, horse shoe, anovaginal) Novel approaches for perianal fistula in Crohns disease Novel techniques in fistular disease (autologous fat, stem cells, VAFT, Glue, OTC...)

09.40 - 10.00

14.00 - 14.30 14.30 - 15.00 15.00 - 15.20

15.20 - 16.00

Trainee, Johannes Schultz, David Zimmerman (NL)

for

Stig Norderval MR, Lilly Lundby (Aarhus) US tba Panel debate

tba David Zimmerman (NL)

Monica Millan (Valencia), David Zimmerman (NL)

tba Monica Millan (Valencia) Lilly Lundby (Aarhus)

Coffee

Hemorroidal disease

Keynote lecture o Milligan’s procedure, has it become obsolete o HAL-RAR, has it survived the initial hype? o Stapled haemorrhoidectomies, are they justified?

Steve Brown (Birmingham)

KIRURGEN 2 2022 I 107

AKTUELT

SYMPOSIUM

The 11th Ahus Colorectal Symposium September 1 - 2, 2022 Dilemmas in Rectal Cancer and Pelvic Floor Surgery

Venue:

The Main Auditorium at Akershus University Hospital, Lørenskog, Oslo, Norway and online streaming Register with merete.helgeland@ahus.no Fee 2800 NOK on site conference/1000 NOK online streaming

108 I KIRURGEN 2-2022

Photo: Øystein Horgmo/UiO

AKTUELT

Thursday September 1st 10.00 – 16.30.

Rectal prolapse, intussusception, ODS 09:30 Register 10:00 Welcome 10:10 External rectal prolapse, historical perspective

Ravi Kiran

10:30 Live Surgery: Robotic and laparoscopic ventral mesh rectopexy (LVMR) Live telementored robotic ventral mesh rectopexy

Ahus operating theatre Århus & Bodø

12:00 LVMR for external rectal prolapse, has it replaced all other methods?

Ravi Kiran

12:30 Lunch 13:30 Overview ESCP guidelines - Mesh in the pelvis

Carolynne Vaizey

13:50 Internal rectal prolapse and ODS, pro – con LVMR

Pro: Esther Consten Con: Marianne Merok

14:35 Coffee 14:55 Complications of LVMR and Recurrent rectal prolapse

Esther Consten

15:15 Rectal prolapse in children and adolescents

Pernilla Stenström

15:35 Biologic versus synthetic mesh

Carolynne Vaizey

16:05 An update on prophylactic stoma mesh

Jan Lambrecht

16:30 Adjourn

Friday September 2nd 09.00 – 14.00: Rectal cancer 09:00 Sequential assessment of bowel function and anorectal physiology after anterior resection for cancer

Karen P. Nugent

09:30 Hartmann versus intersphincteric amputation

Maziar Nikberg

09:50 The coloanal anastomosis, different techniques

Bjørn Steinar Nedrebø

10:10 Coffee 10:25 Pro-Con: Coloanal anastomosis-straight versus side to end/pouch

Ole Sjo Maziar Nikberg

11:10 Diverting stoma in low rectal anastomosis, is it really necessary?

Peter Christensen

11:30 Lunch 12:15 Early closure of diverting stoma and LARS syndrome

Peter Christensen

12:35 The perineal wound after extended APR: Mesh vs VRAM

Markku Haapamäki Lars Frich

13:20 Perineal hernia repair

Markku Haapamäki

13:45 Adjourn

Welcome!

KIRURGEN 2 2022 I 109

MALTHES LEGAT

OLAUG VILLANGER LEDER LEGATSTYRET KORREPONDANSE: ­O VILLANG@OUS - HF.NO.

UTLYSNING AV STIPEND 2022 FRA DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT Alexander Malthe (1845-1928) har vært banebrytende i norsk kirurgi. Han arbeidet ved ­Riks­hospitalet, og startet privat kirurgisk praksis i Christiania. Malthe hadde flere studieopphold i utlandet, bla London, Paris og Tyskland. Han utførte den første appendicitt operasjonen i Norge (1889), den første ventrikkelreseksjonen (1897), og den første elektive brokkplastikken.

Malthe var en holden mann og donerte 1 mill. til Den

• Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form

Kirurgiske Forening i Oslo. Dr. Alexander Malthes legat

av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land,

ble opprettet i 1920, og er således over 100 år gammelt.

for ­dyktige, yngre leger til videre utdannelse. Søkere

Avkastningen skulle brukes til det beste for unge norske

i overlegestilling vil ikke bli vurdert for stipendtilde-

kirurger.

ling. Vi har de siste årene (før pandemi) delt ut ca 3-5 stipend årlig i størrelsesorden ca 20-40 000 kr.

Da Oslo kirurgiske forening ble lagt ned, ble legatet med

• Stipendmottagerne må levere en kort reiserapport

beholdning ca 1,9 millioner overført til Norsk kirurgisk

med angivelse av faglig utbytte som vil bli publisert

forening i 2014. Forretningsførervervet har hele tiden

i ­Kirurgen. Sendes til legatstyret ved leder Olaug

vært utført av familien Mellbye, og i dag er det 4. genera-

­Villanger, mail ovillang@ous-hf.no innen 1 mnd

sjon som innehar denne posisjonen.

­etter gjennomført ­reise/kongress.

• Dr. Alexander Malthes legat vil dele ut stipendmidler

• Dr. Alexander Malthes legat tilhører Norsk kirurgisk forening og består av et legatstyre (Arne Christian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) samt en forretningsfører.

110 I KIRURGEN 2-2022

i 2022. Søknad med budsjettforslag sendes legatstyret ved leder ovillang@ous-hf.no.

• Søknadsfrist for stipend er 1. september 2022.

HØSTMØTET 2022 Meet Ullevål 24. – 28. oktober 2022

Kjære kolleger,

Høstmøtet gir ikke bare mulighet for personlig utveksling men også nyttig faglig påfyll. Det tentative programmet for høstmøte er klart. Det er planlagt flere spennende symposier med både nasjonale og internasjonale foredragsholdere.

Påmelding for Høstmøte åpner fredag 20. mai.

Early bird priser gjelder til og med 30. september.

Høydepunkter av planlagte symposier inkluderer:

Norsk Kirurgisk forening:

Gastrokirurgi:

- Bukvegg – not for dummies - Kirurgiske komplikasjoner - Kirurgisk Kvalitetsforbedring

- HPB symposium - Rektumcancer symposium - ESCP Regional Masterclass – Modern treatment of fistula and hemorroidal disease

Karkirurgi:

Plastikkirurgi:

- Carotiskirurgi

- Plastikkirurgens rolle i traumebehandling - Felles bryst – plastikk symposium

Bryst-/endokrinkirurgi:

Urologi:

- Brystsymposium - Thyroidea symposium

- Gentester og genterapi – hva bringer ny teknologi til våre urologiske pasienter?

I tillegg er det planlagt traumatologi symposium, FUNK symposium, barnekirurgisk symposium, thoraxkirurgisk symposium og sponsede symposier fra industrien med internasjonale foredragsholdere. Kjevekirurgene vil også ha et spennende faglig program.

Minner også om frist for innlevering av abstracts den 15. august 2022.

Vi vil gjerne ønske deg velkommen til det 97. Kirurgiske Høstmøte!

PLATINUM SPONSOR

HØSTMØTET 2022

Program Meet Ullevål 24. – 28. oktober MANDAG 24. OKTOBER

TIRSDAG 25. OKTOBER

Auditorium S1 08:00 08:30

TRAUMATOLOGI SYMPOSIUM

Auditorium S1 08:00

BUKVEGG

08:30

Not for dummies

09:00

09:00

09:30

09:30

Kaffe

10:00

Intuitive brokk 30 min

10:00

Kaffe

Auditorium S2

Auditorium S3

FF

FUNK SYMPOSIUM

Kaffe

11:00

11:00

FF

11:30 LUNCH

13:30

13:30

14:00

14:00

14:30

Kaffe

LUNCH LUNCH

Medtronic brokk 45 min

LUNCH Intuitive fundoplikasjon 30 min SYMPOSIUM

Kaffe

Kaffe

ØVRE GASTRO

14:30

Kaffe

15:00

15:00 15:30

15:30

16:00

16:00

16:30

16:30

17:00

17:00

Kaffe Kaffe

LUNCH

13:00

13:00

Kjeve

LUNCH

12:00 12:30

12:30

KARKIRURGI Kaffe

10:30

11:30

Bryne

Kurs

10:30

12:00

Auditorium M1

Kaffe Kaffe Kaffe

ONSDAG 26. OKTOBER

Auditorium S1 08:00

Auditorium S2

Auditorium S3

Kirurgisk Kvalitetsforbedring

Auditorium M4+M5 SYMPOSIUM UROLOGI

08:30

SYMPOSIUM

SYMPOSIUM

Bioteknologirådet

09:00

Rektumcancer

Carotiskirurgi

Nyrekreft

09:30

Kaffe

10:00

Kaffe Kaffe

Kaffe

11:00

LUNCH LUNCH

12:00 12:30

Nye retningslinjer PCa Prostatakreft

10:30 11:30

Auditorium M6

Debatt Gentester og genterapi - er vi klare?

LUNCH NKF - Komplikasjoner

13:00

Presisjonsmedisin

Bryst/plast felles symposium

LUNCH Storz gastro 45 min?

13:30

Kaffe

Finansierte kliniske studier

14:00 14:30

Kaffe (rommet må ryddes)

15:00

SYMPOSIUM

15:30

Plastikkirurgens rolle i traumebehandling

Kaffe Kaffe

16:00

Kaffe

16:30

Generalforsamling NFGK

17:00 17:30 18:00 18:30

Generalforsamling NFKK

PhD

Kaffe (rommet må ryddes)

Kaffe

SYMPOSIUM

Organisert prostatatesting

Brystkirurgi

Kaffe

TORSDAG 27. OKTOBER

08:00

Auditorium S1

Auditorium S2

FF

HPB symposium

08:30

Auditorium S3

Auditorium M4+M5

Generalforsamling Bryst/endo

CRC Levermetastaser

Kar

09:00

SYMPOSIUM

09:30 10:00

Kaffe Kaffe

Thyroidea

HCC

Kaffe

10:30

Kaffe

11:00

Kaffe

LUNCH

11:30 12:00

LUNCH LUNCH

Intuitive høyresidig 30 min

12:30 13:00

Auditorium M6

MIRCAST Symposium/møte

LUNCH LUNCH

Storz uro 45 min

Høyresidig

13:30 14:00

Kaffe

14:30

Kaffe

Olympus 90 min

15:00

Kaffe

15:30

Generalforsamling Plastikk

Medtronic Uro 45 min

Kaffe

Kaffe

16:00

FF

16:30 NKF Generalforsamling

17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30

Kirurgmiddag

FREDAG 28. OKTOBER

Auditorium S1 08:00 08:30

Auditorium S2

Auditorium S3

Auditorium M4+M5

Auditorium M6

Auditorium M3

Symposium

Uro

FEDMEKIRURGI

Barn

ESCP Masterclass Plastikk

Anoproctologi

Medikamentell behandling av fedme

09:00 09:30

Kaffe

Kaffe

10:00

Kaffe

10:30 11:00

Kaffe

Kaffe

Kaffe LUNCH

LUNCH

11:30

LUNCH

12:00

LUNCH LUNCH

12:30

Revisjonskirurgi

LUNCH

13:00 13:30

Kaffe Kaffe

Fedme FF

14:00

Kaffe

14:30

Kaffe Kaffe

15:00

Kaffe

15:30 16:00

Forfatterregister

Bryst- og endokrin kirurgi

Urologi

Kjeve

Abstrakt

Karkirurgi og Thoraxkirurgi

Plastikkirurgi

Industri

Traumatologi / Maxillofascial

Gastroentrologi

Generalforsamling

Barn

REDAKSJONEN ØNSKER ALLE EN GOD SOMMER

LHP® FiLaC® SiLaC® laser solutions in coloproctology Minimally invasive laser therapies of hemorrhoids, fistulas and sinus pilonidalis.

Visit our website for more information

www.mikronmed.se/coloproctology

Industrigatan 58, 29136 Kristianstad, Sweden | +46(0)44 - 212126 | info@mikronmed.se | www.mikronmed.se

NEW

▼ Jyseleca®: Once-daily, 200-mg oral tablet for induction and maintenance1

Jyseleca – the first preferential JAK1 inhibitor approved for ulcerative colitis ®

1–3

Rapid response2 Jyseleca® delivers significant clinical response at Week 10 compared to placebo Jyseleca® 200 mg vs placebo (66.5%; vs 46.7%, p=0.0002) in biologic-naive UC patients †

† Biologic-naive UC patients – Inadequate clinical response, loss of response to or intolerance to corticosteroids or immunosuppressants.

UC INDIC ATION ONLY Dette legemidlet er underlagt særlig overvåking for å oppdage behandlingsstart. Screening for virushepatitt og overvåkning for reaktivering utføres før ny sikkerhetsinformasjon så raskt som mulig. oppstart og under behandling. Risiko/nytte av behandlingen skal vurderes før oppstart ved kjent malignitet, annet enn ikke-melanom hudkreft (NMSC) som er behandlet med ▼ Jyseleca (filgotinib) Reseptgruppe C godt resultat, eller når fortsatt behandling vurderes hos pasienter som utvikler maligT 100 mg og 200 mg filmdrasjerte tabletter. nitet. Regelmessig hudundersøkelse anbefales ved økt risiko for hudkreft. Potensiell Indikasjoner: Jyseleca er indisert for behandling av voksne pasienter med moderat til risiko for redusert fertilitet eller sterilitet bør diskuteres med mannlige pasienter før alvorlig aktiv ulcerøs kolitt som har hatt utilstrekkelig respons, tap av respons eller behandlingsoppstart. Behandling skal ikke startes, eller skal avbrytes, ved ANC <1 × intoleranse overfor enten konvensjonell behandling eller et biologiske legemiddel. 10 9 celler/liter, ved ALC <0,5 × 10 9 celler/liter eller ved Hb <8 g/dl, observert før beDosering: Anbefalt dose er 200 mg 1 gang daglig. For pasienter med ulcerøs kolitt som handlingsstart eller ved rutinemessig pasientoppfølging. Levende vaksiner under eller ikke viser tilstrekkelig terapeutisk nytte i løpet av de første 10 ukene med behandling, rett før behandling anbefales ikke. Risikofaktorer (f.eks. hypertensjon, hyperlipidemi) kan ytterligere 12 uker med med filgotinib 200 mg én gang daglig gi ytterligere symp- håndteres som del av vanlig behandlingsstandard. Brukes med forsiktighet ved risikotomlindring. Pasienter som ikke har vist terapeutisk nytte etter 22 uker med behandling, faktorer for DVT/lungeemboli. Interaksjoner: Forsiktighet anbefales ved samtidig bruk skal seponere filgotinib. Filgotinib er ikke anbefalt hos pasienter over 75 år, da klinisk av CYP1A2-substrater med smal terapeutisk indeks. Graviditet, amming: Kontraindisert erfaring er begrenset. Se SPC for Laboratorieovervåkning og oppstart av eller avbrudd ved graviditet. Kvinner som kan bli gravide må bruke sikker prevensjon under og i minst i behandling samt anbefalt dose for spesielle pasientgrupper. Kontraindikasjoner: 1 uke etter avsluttet behandling. Skal ikke brukes ved amming. Bivirkninger: Vanlige: Aktiv tuberkulose. Aktive, alvorlige infeksjoner. Graviditet. Forsiktighetsregler: Ikke Kvalme, urinveisinfeksjon, øvre luftveisinfeksjon, svimmelhet. Basert på SPC godkjent anbefalt i kombinasjon med andre potente immunsuppressive midler. Pasienten skal av SLV/EMA: 12.11.2021. Pakninger og priser per: 100 mg: 30 stk. (boks) kr. 200 mg: overvåkes nøye for symptomer på infeksjon under og etter behandling. Pasienter skal 30 stk. (boks) kr. Se felleskatalogtekst eller SPC for mer informasjon. Innehaver av screenes for tuberkulose (TB) før oppstart. Skal ikke gis ved aktiv TB. Ved latent TB markedsføringstillatelsen: Galapagos NV. For informasjon kontakt Galapagos, +800 bør standard antimykobakteriell behandling startes før filgotinib. Pasienten må over- 7878 1345. Sist endret: 2021-12-16 våkes for symptomer på TB, også om det testes negativt for latent TB-infeksjon før JAK: Janus kinase, UC: Ulcerative colitis.

References: 1. Jyseleca® (filgotinib) Summary of Product Characteristics, November 2021. 2. Feagan BG et al. 2021 The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00666-8. Appendix. 3. Feagan BG et al. 2021 The Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00666-8.

Galapagos Biopharma Norway AS | Munkedamsveien 59B | 0270 Oslo | Norway | NO-UC-JY-202205-00002

20/09/NO/COLG/001

Power & trust

0123

CE marking and identification number of the notified body.

Product conforms to the essential requirements of the Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices.

Legal manufacturer:

SERB SA – Avenue Louise 480, 1050 Brussels, Belgium – www.serb.eu

Serb Nordic & Baltic Cathrin Wall cathrin.wall@serb.eu Tlf. +47 97654133

Distributed by: