Tema: Feil
“Dæven - i går hadde vi et utrolig bra mottak!” Hva var bra og hvorfor ble det sånn? Er det noe vi andre kan lære av?
Når fersket du sist en kollega på noe som var #Råbra!? Hva slags kultur er det for å jakte på og lære av det positive på din avdeling? #Råbra! er et positivt avvikssystem som identifiserer faktorer av betydning for pasientsikkerheten basert på alt det gode arbeidet og medarbeider skapet som daglig skjer i avdelingene våre, og bruker dette aktivt i forbedringsarbeid og for et godt arbeidsmiljø.
Marianne Nordhov
Tekst: Marianne Nordhov, MD, Kst. Avdelingsleder/overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge. Tegning Noa Bjerk. Foto forfatterbilde: Per Cristian Johansen, UNN
I Norge har vi et godt etablert avvikssystem der uheldige hendelser analyseres for læring, tilpasning og forbedring. Systemet er reaktivt – det vil si at analysen skjer når feilen eller den uheldige hendelsen har skjedd. Menneskelig faktor er ofte involvert, og belastningen på den enkelte berørte helsearbeider kan være stor. Helsearbeidere involvert i alvorlige pasienthendelser har økt risiko for å utvikle symptomer på posttraumatisk stressyndrom, depresjon og i verste fall selvmord. (1,2) Grundige analyser av alvorlige avvik og pasienthendelser er viktig, og det skal vi selvfølgelig fortsette med. Erfaring viser imidlertid at et ensidig fokus på feil fører til at vi gå glipp av alt som går bra.
Learning from Excellence
Dette er bakgrunnen til Learning from Excellence (LfE) (www.learningfromexcellence.com) som har vokst frem nærmest som en internasjonal sosial bevegelse. Systemet er enkelt og likner vårt vanlige avvikssystem i tilnærming og saksbehandling. LfE har sitt utspring fra barneintensivavdelingen ved Children’s Hospital i Birmingham, England (3). Filosofien er å verdsette hverdagslig suksess i stedet for å ta det for gitt, og hovedhypotesen er at systematisk analyse av alle de positive hendelsene og det gode medarbeiderskapet
90
nr.
39 (2) 2021
som skjer i helsetjenesten hver dag, bidrar til bedre læring, arbeidsmiljø og pasientsikkerhet (3). Ansatte som ser eller erfarer noe de selv definerer som «excellent» melder dette inn via et enkelt rapporteringssystem. Deretter analyseres hendelsen av en tverrfaglig sammensatt gruppe som trekker ut læringspunkter. Disse brukes i avdelingens forbedrings- og kvalitetsarbeid, og faktorer knyttet til godt medarbeiderskap kommuniseres tilbake til hele personalgruppen for inspira sjon og læring. Metoden er etter hvert godt dokumentert, og har for eksempel bidratt til signifikant mer korrekt antibiotikaforskrivning (4) og bedre arbeidsmiljø (5). I England heter avvikssystemet Datix – det positive avviks systemet har på mange sykehus fått navnet «GREATix».
#Råbra! - en norsk avlegger
Ideen om en norsk avlegger har ligget i dvale i noen år, men fikk ny inspirasjon da min gode overlegekollega Lene på nyfødtintensiv sier: «Dæven - i går hadde vi et utrolig bra mottak!» Hva gjorde Lene og de andre gode folka bra? Kan vi andre lære av dette? Skal vi vurdere å endre på noen rutiner dersom det de gjorde var smart og bra for mottaket og den lille pasienten? Hovedmålsettingen med #Råbra! er helt i tråd med LfE – samle inn det gode arbeidet som gjøres og utnytte det inn mot
