Tema: Feil
Læring på tvers Margrete Einen, Nettverkets daglige leder, har sagt: «Feil som kan skje, de skjer – før eller siden.» Jobber man i helsevesenet er risikoen stor for at man før eller siden gjør feil som kan skape alvorlig skade. Feil og nesten-feil er alle unike i sine detaljer, men det finnes ofte fellestrekk som vi kan lære av. Eksisterer det imidlertid gode systemer som fanger opp disse fellestrekkene og omsetter det til praktisk kunnskap?
Henrik Underthun Irgens
Tekst: Henrik Underthun Irgens, Haukeland universitetssjukehus og Legemiddelnettverket
Læring forutsetter at man erkjenner at det faktisk har blitt gjort en feil, at feilen blir diskutert og meldt, samt at meldingen tas videre i systemet. Det er viktig at avdelingen lokalt og andre som kan komme til å stå i liknende situasjoner, tar lærdom av hendelsen og organiserer arbeidsmiljøet for å redusere risikoen for at tilsvarende feil skjer igjen.
Spørsmål om system
Når uønskede hendelser har skjedd, er det betydelig enklere å sitte «på den andre siden av bordet», godt tilbakelent og med etterpåklokskapens visdom fritt tilgjengelig - enn å være den som var direkte involvert i hendelsen. For å våge å melde feil kreves en organisasjonskultur som er opptatt av læring. Åpenhet og visshet om, samt takhøyde for at det skal være trygt å melde feil er avgjørende. Det er også et spørsmål om systemet vårt er rigget slik at meldinger om feil og uheldige hendelser behandles slik at de fører til læring og reduserer risikoen for at feilene gjentas.
Farlig plassering
Læring på tvers er umulig uten en nasjonal struktur for håndtering og distribusjon av læringsnotater.
For cirka 15 år siden var jeg fersk LIS-lege, og ble involvert i en feil med potensielt dødelig utgang. Jeg hadde tjeneste på seksjon for nevrologi, og vi fikk meldt et barn med kjent alvorlig epilepsi. Ved ankomst hadde barnet kramper og var ikke kontaktbar. Det ble bestemt at barnet skulle sendes rett til undersøkelsesrommet på avdelingen, et rom som ikke var rigget for akutte hendelser. Rommet hadde ingen akuttbord, men var satt opp med scoop for overvåkning. Sykepleier tok med seg nødvendig utstyr og medisiner fra medisinrommet.
98
nr.
39 (2) 2021
Etter at venekanyle var på plass og skylt ser vi blant flaskene på trillebordet en flaske kaliumklorid (KCl 1 mmol/ml). Det var svært stor sjanse for at jeg hadde skylt venekanylen med anslagsvis 2-3 ml KCl. Umiddelbart ble det forsøkt å aspirere, og det ble gitt støt med NaCl 9 mg/ml i håp om å fortynne. Kalsium ble gitt for å stabilisere hjertefunksjonen. Parallelt med dette hadde gutten fortsatt kramper, som ble kupert etter første støt med Fosfenytoin. Telemetri viste ingen forandringer forenlig med hyperkalemi, og blodprøver viste normale nivåer av kalium. I etterkant av denne hendelsen ble det gjennomført debrief, og det ble bestemt at KCl skulle ha en annen plassering på medisinrommet, slik at det ikke skulle være mulig å hente feil ved skyll av venekanyler hos pasient. Det ble laget en retningslinje som beskriver dette: «Elektrolyttkonsentrat skal ikke oppbevares i ‘akuttområder’, for eksempel behandlingsrom.»
Konsekvensen av hendelsen ble derfor å innføre en sikring mot at man i vanvare griper feil ampulle i en stresset situasjon. I tillegg var hendelsen en vekker for alle oss som var involvert.
Ikke skade
Vår viktigste driver er å behandle og helst kurere sykdom. Dette må alltid kombineres med høy grad av årvåkenhet mot å gjøre feil. Avansert behandling taper sin betydning dersom dårlige rutiner fører til pasientskade. Dette er ikke nytt. Allerede Hippokrates sa dette i det etiske prinsippet: prinsill
