Kirurgen 2/23 - Benigne sykdommer i lever og galleveier

AKTUELT

Anale lidelser: Seksuelt overførbare sykdommer, neoplasier og kreft i analkanalen

TEMA Benigne sykdommer i lever og galleveier

AKUTTKIRURGI

Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi

Together, we can improve patient outcomes

Dextile™ anatomical shape

One complete solution for your surgical needs

LigaSure™ Maryland device

Veriset™ hemostatic patch

EEA™ circular stapler with Tri-Staple technology

VersaOne™ optical trocar

V-Loc™ wound closure device

Procedural kit

Sonicision™ curved jaw cordless ultrasonic dissection system

Signia™ small diameter reload

medtronic.com/covidien/uk

TEMAER I 2023

Nr. 1 Kreft i magesekken

Nr. 2 Benigne sykdommer i lever og galleveier

Nr. 3 Maligne sykdommer i lever og galleveier

Nr. 4 Sarkomer

Kirurgen ønsker å være en nasjonal plattform for kirurgi ved å inspirere til faglig kompetanseheving, bedre utdanning og opplæring av

UTGIVER

Norsk Kirurgisk Forening

Pb 17 Kjelsås, 0411 Oslo

ISSN 1504-88 88

REDAKSJON

Marte Bliksøen (redaktør)

OUS Rikshospitalet marte@kirurgen.no

Saira Mauland Mansoor (webredaktør) OUS Ullevål. saira@kirurgen.no

Ingvar Rognum (redaksjonsmedlem)

Vestre Viken Bærum sykehus ingvar@kirurgen.no

Uzma Ilyas (redaksjonsmedlem)

Vestre Viken Drammen sykehus uzma@kirurgen.no

LAYOUT, PRODUKSJON

OG ANNONSESALG

WebPress

Tlf.: 22 76 00 00 john@webpress.no www.webpress.no

USIKKER, MEN IKKE UTRYGG

Vi kirurger møter gjerne gastrokirurgisk poliklinikk tidlig i karrieren, og poliklinikken er en flott arena for læring og opparbeiding av erfaring. Du ser et ikke ubetydelig antall pasienter hver dag – mange er henvist for anoskopisk utredning med symptomer som blødning, smerter eller kuler i og fra endetarmen. Stort sett dreier det seg om ufarlige tilstander som hemoroider og fissurer. Du må likevel ha oversikt over hvilke kuler som ikke responderer på strikkligatur, men krever biopsi og hvilke lesjoner som ikke har effekt av sittebad, lokale kremer og laksantia, men krever antibiotika og henvisning til Olafiaklinikken (for oss i hovedstaden). Dette terrenget er ikke alltid lett å manøvrere i som ung kirurg og man kan bli lurt. Du bør vite hvilke differensialdiagnoser du skal ha i bakhodet når du sitter på en poliklinisk stue med et anoskop i hånden for første gang – Usikker er man av og til, men utrygg bør man ikke være.

Sigurd Folkvord ved Avdeling for gastro- og barnekirurgi ved Oslo universitetssykehus Ullevål har denne gangen samlet det meste man trenger å vite om seksuelt overførbare sykdommer med manifestasjoner i analkanalen samt premaligne og maligne lesjoner i analkanalen. Artiklene er utmerket bakgrunnskunnskap før første konsultasjon på en gastrokirurgisk poliklinikk, eller som

repetisjon for alle kirurger som kun mener å ha sett hemoroider og fissurer i det siste.

Redaksjonen ønsker alle våre lesere en riktig god sommer – Vi håper at arbeidsbelastningen på de som er igjen på «huset» blir håndterbar, og at dere tar dere tid til en is i solen.

MARTE BLIKSØEN , REDAKTØR MARTE @ KIRURGEN.NO

KJÆRE KOLLEGER

Felles for alle kirurger er engasjement. Vi engasjerer oss i pasientene, klinikken, på operasjonstuen og på sykehuset. Vi ønsker å gi den beste behandlingen til pasientene og arbeider for at seksjonen, avdelingen eller sykehuset skal være i stand til å gjøre nettopp dette. Alle som har vært arbeidsgiver for kirurger har kjent på dette engasjementet. Ikke like synlig og palpabelt i hverdagen er det som foregår utenfor avdelingens eller sykehusets fire vegger. De fagmedisinske foreningene, som Norsk Kirurgisk Forening, havner fort i underbevisstheten til de fleste i en travel hverdag. Slik var det i hvert fall for meg før jeg kom inn i styret for snart 8 år siden. Det jeg raskt innså var at alt arbeidet i Norsk Kirurgisk Forening spilte til syvende og sist tilbake på min hverdag som kirurg. Det ga en mulighet til å delta og påvirke prosessene før det var vedtatt politikk og ble tredd nedover ørene på landets sykehus og meg. Gjennom våre fagmedisinske foreninger og vårt felles NKF har vi en plass og stemme rundt bordet når saker som påvirker oss skal diskuteres og avgjøres. Dette er så utrolig viktig. Uten denne fagmedisinske forankringen vil vi være ensomme og forlatt i det helsepolitiske landskapet.

I NKF og våre fagmedisinske foreninger jobbes det kontinuerlig på mange plan for å fremme norske kirurger og

norsk kirurgi. Det nære mot medlemmene som f.eks bladet du sitter og leser, Høstmøte-uken på høsten eller diplomet du har på veggen. Det jobbes organisatorisk med sykehusene og foretakene for å fremme kirurgers akademiske behov og interesser. Det jobbes politisk mot myndighetene og med Legeforeningen og det jobbes internasjonalt for å løse felles utfordringer over landegrensene.

Som engasjerte fagfolk og individer har vi alle for få timer i døgnet. I NKF-styret hører vi ofte; «hvordan finner dere tid til ekstraarbeidet?» Svaret er at vi finner ikke tid, vi klemmer det inn sammen med alt annet. Det gjør vi fordi vi har sett og opplevd viktigheten av det. Vi vet at toget går og uten en ekstrainnsats blir vi stående på perrongen.

Så, takk for alt engasjementet dere bidrar med hver eneste dag rundt om i det ganske land. Og hvis dere blir spurt om verv i forening eller styre håper jeg inderlig dere vil bidra med deres engasjement der også. Uten står vi alle fattig tilbake.

På vegne av styret i NKF

John Christian F. Glent Leder NKF

JOHN CHRISTIAN GLENT , LEDER NKF UXGLOH @ OUS - HF.NO

LEVERKIRURGI FOR BENIGNE - OG PREMALIGNE LEVERSVULSTER

Leveren er kroppens største indre organ og har mange livsviktige funksjoner. Kombinasjonen av disse to egenskapene gjør at det ofte oppdages svulster i leveren. De fleste er godartede, enkelte har malignitetspotensiale og andre er kreftsvulster (primære eller metastaser). Vi er glade for å få muligheten til å presentere et knippe av disse sykdommene i Kirurgen. I dette temanummeret fokuserer vi på ikke-maligne leversvulster og i neste nummer vil vi presentere maligne leversvulster og aktuelle behandlingsmodaliteter.

SHERAZ YAQUB

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

OG INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: SHERAZ.YAQUB @ OUS - HF.NO

gastroenterologisk kirurgi, men pasientgruppen vil man også møte på lokalsykehus i hele landet. Kim Mortensen og medforfattere innleder med en kort innføring i leve

rens anatomi og fysiologi som danner grunnlaget for moderne leverkirurgi.

Leverkirurgi er sentralisert til fem universitetssykehus i Norge. Årlig utføres det 450 leveroperasjoner og omtrent halvparten gjøres laparoskopisk. Antall leverinngrep har økt med cirka 20% de siste fem årene, og minimalt invasiv kirurgi har økt med 15%. Omtrent 90% av leverreseksjoner utføres for malign diagnose, hvor størsteparten er kolorektale levermetastaser.

I dette nummeret av Kirurgen ønsker vi å gi en introduksjon til leverkirurgi, som er en subspesialitet innen

Økt bruk av billeddiagnostikk det siste tiåret gjør at stadig flere får tilfeldig påviste lesjoner i leveren. Günther Kemmerich og Trygve Syversveen gir innblikk i leverradiologi som er relevant for kirurger. Tilfeldig påviste leverlesjoner skaper ofte bekymring hos pasienten og diagnostiske utfordringer for kirurgene. Slike lesjoner kan være metastaser eller primære leversvulster, men de fleste solide svulster og cyster er godartede og trenger ingen behandling. Olaug Villanger og Kjetil Søreide gir en fin oversikt over solide, godartede svulster i leveren. Martin Treider og medforfattere gir en oversikt over cys

tiske leverlesjoner og hvordan disse bør utredes, og ikke minst hvem som trenger oppfølging og eventuelt videre behandling. De presenterer et flytdiagram som vil være nyttig for alle som møter disse pasientene.

Gallegangscyster er sjeldne i den vestlig befolkning og har risiko for malign transformasjon. Det er fremdeles for lite

SHERAZ YAQUB

evidens til å gi klare anbefalinger for hvem som skal behandles. Jacob Ghotbi og medforfattere gir en oversiktlig gjennomgang av denne tilstanden og anbefalinger basert på eksisterende litteratur.

Den hyppigste operasjon som utføres på galleveiene er kolecystektomi. En fryktet komplikasjon er skade på sentrale galleveier, som forekommer hos cirka 0,5% av pasientene og medfører morbiditet og redusert livskvalitet. Vi presenterer her en kort artikkel om hvordan gallegangsskade kan unngås ved kirurgi, særlig hos pasienter som har gjennomgått flere kolecystitter.

Det er ikke alle godartede tilstander i leveren som trenger kirurgisk behandling. Eric Dorenberg og Ulric Carling presenter hvilke solide og cystiske lesjoner som kan behandles med intervensjonsradiologiske metoder.

Jeg håper dette temanummeret kan bidra til å gi økt kunnskap om diagnostikk og behandling av de hyppigste benigne leversykdommer. Stor takk til alle bidragsytere.

God lesing!

VENUE

Akershus University Hospital Main Auditorium, (and online participation) Register with: merete.helgeland@ahus.no

SYMPOSIUM

The 12th Ahus Colorectal Symposium

Thursday 7th and Friday 8th of September 2023

Acute Care Surgery –What’s New and What’s Next?

• Meet the experts –difficult cases in acute surgery

• Acute appendicitis

• Acute colon obstruction

• Prehabilitation/rehabilitation in the acute setting

• Small bowel obstruction –surgical treatment

• Diverticulitis - results from the SCANDIV II study

• Closure of the contaminated abdomen

• Surgical site infection – how to prevent

• Acute obstruction caused by carcinomatosis –the defunctioning stoma

Photo: Øystein Horgmo/UiO

EN KORT INNFØRING I LEVERENS ANATOMI

Leveren er kroppens nest største organ og veier mellom 1500 og 2000 gram. Den har over 500 funksjoner, deriblant lagring av næringsstoffer fra maten vi spiser og nedbrytning av toksiske stoffer i blod, som medikamenter og alkohol. Videre har leveren den unike egenskapen at den kan hypertrofere og dermed tillate at opptil 75 % kan fjernes uten at den går i svikt, gitt at resterende lever er frisk. Denne egenskapen blir benyttet ved både leverreseksjoner og ved levertransplantasjon med levende donor. Her presenterer vi noen glimt av leverens unike anatomi, fysiologi og patofysiologi.

KIM ERLEND MORTENSEN 1, KRISTOFFER LASSEN 2 OG SHERAZ YAQUB 2,3

1 UNIVERSITETSSYKEHUSET I NORD - NORGE, TROMSØ.

2 OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

3 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: KIM ERLEND MORTENSEN – KIM.ERLEND.MORTENSEN @ UNN.NO

LEVERENS ANATOMI

Leveren består av åtte segmenter Først så sent som på 1950-tallet kunne den franske anatomen Claude Couinaud beskrive leverens segmentelle oppbygning, basert på avstøpninger av leverens kar og galleveier (1). Han beskrev åtte anatomiske, funksjonelle segmenter (I-VIII), hvor hvert segment har arterie- og portveneforsyning, samt galle- og venedrenasje (Figur 1). Den arterielle forsyningen til leveren er primært fra truncus coeliacus som deler seg i arteria lienalis, arteria gastrica sinistra og arteria hepatica communis. Sistnevnte avgir arteria gastroduodenalis og fortsetter oftest som arteria hepatica propria i leverligamentet og deler seg så i høyre og venstre leverarterie. Videre deler arteriene på høyre og venstre side til henholdsvis bakre og fremre sektor, og i mediale og laterale sektor. Neste arteriedeling går til leversegmentene i disse sektorene. Segment I skiller seg fra høyre (segment V-VIII) og venstre leverhalvdel (segment II-IV) ved å ligge helt dorsalt mot vena cava inferior. Den grenser til både høyre og venstre

leverhalvdel og får blodforsyning (arterie og portvene) fra begge halvdeler. Gallegangene i segment I drenerer også til både høyre og venstre lever.

Variantanatomi

Det forekommer ofte variasjoner i både arteriell forsyning til leveren og galledrenasjen. Hos omtrent 25 % er hele eller deler av høyre leverhalvdel forsynt av en arteriegren som avgår direkte fra arteria mesenterica superior. Videre kan venstre leverhalvdel ha arterie som avgår fra arteria gastrica sinistra. Kartlegging av arterietreet før leverreseksjon er essensielt, da skade på kontralateral arterie kan ha katastrofale følger. Kjennskap til arterietreet er også viktig i forbindelse med pankreas- og ventrikkelkirurgi.

Variasjoner i galleveisanatomi er også relativt vanlig. På høyre side ser man ikke sjeldent isolert og lav innmunning av enten fremre eller bakre sektorgang. Dette kan feiltolkes som konfluens av venstre og høyre hovedgang,

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

Leverens anatomi med segmentinndeling. Leveren kan deles i åtte segmenter hvor venstre leverhavdel utgjøres av segment II-IV og høyre halvdel av segmentene V-VIII. PV. Portvene, AH. Arteria hepatica communis, DHC. Ductus hepaticus communis, HV. Høyre levervene, MV. Midtre levervene, VV. Venstre levervene.

Mesteparten av blodet til fosterleveren kommer fra placenta gjennom navlevenen (UV). Navlevenen munner i venstre portvene (VPV) og ca. 25 % av det oksygenrike blodet i umbilikalvenen blir shuntet videre til vena cava inferior (VCI) gjennom ductus venosus (DV), som munner i venstre levervene. Den føtale sirkulasjonen endres etter fødsel ved at umbilikalvenen lukkes og blir til ligmentum teres hepatis og ductus venosus blir til ligamentum venosum.

noe som er en potensielt kritisk ved venstresidig leverreseksjon. Videre vil en lav innmunning (i nivå med ductus cysticus) lett kunne skades ved en kolecystektomi under vanskelige forhold.

Portvenen som anatomisk landmerke Høyre portvene følger som regel forløpet til høyre leverhalvdels arterie og gallegang. Venstre portvene ligger derimot nærmest ekstrahepatisk og har under fosterlivet vært en del av den føtale sirkulasjonen hvor oksygenrikt blod fra navlevenen gikk via venstre portvene til ductus venosus, som ligger dorsalt for segment II/III og munner i venstre levervene/vena cava inferior (Figur 2). Denne shunten gjør at cirka 25 % av oksygenrikt placentablod omgår leveren. Ductus venosus gjør det mulig å benytte navlevenekateterisering hos nyfødte for å få sentral tilgang. Disse strukturene fra fosterlivet tilbakedannes etter fødselen til ligamentum teres hepatis og ligmentum venosum, og er viktige landmerker i forbindelse med leverkirurgi. Disse ligamentene kan rekanliseres

ved portal hypertensjon og er forklaring på fenomenet caput medusae. Den venstre portvenen deles i en horisontaldel (fra delingen mellom høyre og venstre portvene til umbilikalfissuren) og en vertikaldel (umbilikaldel) som ligger i umbilicalfissuren. Ligmentum venosum er festet til overgangen mellom den horisontale og den umbilikale delen av venstre portvene ventralt og til venstre levervene dorsalt (Figur 2). Grenene til segment II, III og IV avgår fra den umbilikale delen av venstre portvene.

Levervener

Blodet i leveren dreneres normalt via tre levervener til vena cava inferior (Figur 1). Venstre og midtre levervene fusjonerer som regel før de munner i vena cava inferior med et felles løp. Hos omtrent 10 % finnes det mer enn én høyre levervene. Det vanligste i slike tilfeller er en separat nedre høyre levervene som drenerer segment V og VI.

FIGUR 2. Leversirkulasjon hos foster.

FIGUR 1.

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

LEVERENS FYSIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Leverens sirkulasjonsfysiologi

Leveren har dobbel blodforsyning, med tilførsel av cirka 1100 ml blod per minutt fra gastrointestinal traktus (GI-traktus) via portvenen og cirka 400 ml arterielt blod per minutt fra leverarterien (cirka 25 % av minuttvolumet). Til sammen utgjør portal og arteriell flow cirka 1500 ml blod per minutt som tilsvarer ett ml/g lever/minutt. Blodet møtes og blandes i sinusoidene i leverens titall tusener funksjonelle enheter, lobuli, før det tømmer seg til vena cava inferior via tre levervener. Hos friske personer er trykket i porta cirka seks til åtte mmHg og trykket i vena cava ned mot tre mmHg. Dette gir en porto­kaval trykkgradient som gjør at portalt blod strømmer gjennom lever. Den samlede kapasitansen i kartreet er meget stor og medfører at man kan manipulere den portale blodforsyningen til leveren (som ved portveneembolisering, PVE) for å indusere kontralateral hyperplasi uten store trykkstigninger i den delen som nå mottar all portal sirkulasjon. Den lave motstanden skyldes utvidbare portagrener og sinusoider, samt fravær av autoregulering i portalgrenene (2). Derimot reguleres den arterielle gjennomstrømmingen i sinusoidene av presinusoidale arterioler som senker trykket fra i gjennomsnitt 100 mmHg til 2-3 mmHg.

Leveren som et immunologisk organ

Leveren har en viktig immunologisk funksjon. Portalt blod fra GI-traktus inneholder alltid bakteriell tarmflora som hele tiden fanges opp av Kupffer cellene (levermakrofager) spredt langs sinusoidene. På den annen side, så er leveren et av kroppens mest immuntolerante organer som følge av nødvendigheten av en kontrollert og ikke overaktiv immunrespons overfor de multiple ulike antigenene som presenteres for antigenpresenterende celler i leveren hver dag. Ulempen med denne toleransen er at leveren er et relativt immunologisk passivt organ når metastaser først slår seg ned her.

Leverens metabolske funksjon

Leveren har en helt sentral rolle innen metabolismen av karbohydrater, fett, proteiner, hormoner og medikamenter (3). Store mengder ammoniakk dannes under deaminering av aminosyrer i leveren. Ureadannelsen i leveren sørger for at ammoniakk fjernes via urin. Leveren er også helt sentral for metabolismen og konverteringen av aminosyrer og dannelsen av essensielle proteiner, koa­

gulasjonsfaktorer og enzymer. 90 % av alle plasmaproteiner dannes i leveren og ved store proteintap vil leveren kompensere med hepatocyttproliferasjon for å øke produksjonen (3). En av flere forklaringsmodeller bak leverregenerasjon (etter reseksjon) er at den økte metabolske belastningen på restleveren medfører stigning i oksygenradikaler og aktivering av flere transkripsjonsfaktorer (spesielt Nuclear Factor kappa B, NFkB) som initierer en bølge av mitoser i hepatocyttene (4).

Leversvikt

Den klassiske hyperakutte leversvikten sees ved for eksempel paracetamol­overdose med rask utvikling av hepatisk encefalopati i løpet av én uke. Den akutte leversvikten sees oftest etter primærinfeksjon med Hepatitt B og den subakutte leversvikten sees etter annen medikamentindusert leverskade med utvikling av encefalopati i løpet av uker til måneder. Paradoksalt nok er prognosen best ved hyperakutte tilstander (dersom de behandles). Felles patofysiologisk konsekvens er leverens kompromitterte evne til deaminering av aminosyrer med påfølgende opphoping av ammoniakk i blodet og i hjernen. Dette resulterer i cerebral akkumulasjon av ammoniakk med påfølgende forstyrrelser i nevrotransmisjon, hjerneødem og herniering (5). Ved etablert cirrhose er situasjonen annerledes. Disse pasientene har ofte intrahepatiske shunter som medfører mindre portal blodtilførsel til hepatocyttene. I tillegg har hepatocyttene redusert urea-glutamin syntesekapasitet på grunn av hepatocellulær dysfunksjon (6). Disse pasientene utvikler kun hepatisk encefalopati ved dekompensasjon, men ikke hjerneødem, sannsynligvis på grunn av allerede etablerte kompensasjonsmekanismer som kan motvirke dette (9). Pasienter med akutt leversvikt utvikler ofte multiorgansvikt (hepatorenalt og hepatopulmonalt syndrom). Tall fra King’s College Hospital viser bedret overlevelse etter akutt leversvikt med kun medikamentell intensivbehandling fra 17 til 48 % (1973 til 2008). Ved å legge til levertransplantasjon øker overlevelsen til hele 86 % (6).

En annen årsak til leversvikt kan være postoperativ svikt etter store leverreseksjoner. En vanlig brukt evalueringsmetode av leverfunksjonen er «50-50 kriteriene» (pro-trombin tid < 50 % (= INR > 1,7), serum bilirubin > 50 mikromol/L) målt på dag fem (7). Forekomsten av postoperativ leversvikt er nært korrelert til mengden restlever etter reseksjon (Future Liver Remnant, FLR) og dens

beskaffenhet. Et menneske kan overleve med 25 % FLR dersom leveren er helt frisk. Ved leverfibrose, steatohepatitt, fettlever eller postkjemoterapi steatohepatitt (etter oxaliplatin, irinotecan eller bevazicumab) vil grensen for hva som er nødvendig restvolum være betydelig høyere (mellom 30-40 %). Det er rapportert at det er cirka 90 % risiko for å utvikle leversvikt dersom FLR < 25 % (8).

Ved store reseksjoner (opp mot 70 %) øker portvenetrykket betydelig (opp til 20 mmHg). Perfusjonen per gram gjenværende lever femdobles da til fem ml/gram. I slike situasjoner vil FLR kunne svikte dersom den metabolske belastningen blir for stor, kombinert med hyperperfusjon, ødem og parenkymblødning som umuliggjør en adekvat postoperativ regenerasjon (9). Dette sees også ved «small-for-size syndrome» ved levertransplantasjon med bruk av for små graft (10). Ved langvarig og mange Pringle-manøvrere (avklemming av portvene og arterielt blod til leveren) ved leverkirurgi, kan komponenter av iskemi-reperfusjonsskade bidra til parenkymskade. I denne situasjonen blir også leverens immunfunksjon satt ut av spill, noe som utsetter pasienten for sepsis.

Volumet og funksjonen av FLR er altså helt avgjørende i risikovurderingen for postoperativ leversvikt. Utover dette vet en at stort blodtap, høy alder, malnutrisjon og lange operasjoner predisponerer for svikt (8). Etablert cirrhose, men også isolert kolestase er en kjent risikofaktor for postoperativ svikt da dette hemmer regenerasjon (11). Dette betyr at FLR bør være over 40 % hos «leversyke» pasienter for ikke å risikere at pasienten går i leversvikt etter reseksjon. Ved kolestase, kan FLR dreneres preoperativt, men en risikerer da kontaminering av galletreet med økt perioperativ morbiditet.

Hvordan unngå leversvikt etter reseksjon?

CT volumetri vil gi et godt estimat av volumet på FLR, men FLR må beregnes i forhold til kroppsoverflaten (12, 13). Leverfunksjonstester (inkludert INR og albumin) er nødvendig for evaluering av Child-Pugh score, som er direkte korrelert med risiko for svikt. Av funksjonstester er mebrofininscan og ICG-15 tester på leverperfusjon og clearance (14). Transjugulær måling av innkilt levervenetrykk er viktig i preoperativ risikostratifisering av pasienter med cirrhose for å kartlegge underliggende portal hypertensjon. En trykkgradient (relativt til trykket i vena cava) på over 10 mmHg er sterkt korrelert med risiko for dekompensert svikt etter reseksjon og risikoen er høyere enn det pasientenes Child-Pugh score skulle tilsi (15). Ved inadekvat volum av FLR kan dette økes ved enten å embolisere portvenen på kontralateral side, eller å embolisere både portvene og levervene på kontralateral side (dobbelveneembolisering, DVE). Som nødløsning brukes tidvis en kombinert kirurgisk deling av leverparenkym og portvenen (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy, ALPPS), men hvor man bevarer arteriell sirkulasjon og galle­ og venedrenasje (16-18). Det kommer mer detaljer om disse metodene i en egen artikkel.

“I følge den kinesiske forståelsen ligger motet i galleblæren. Det er imidlertid ikke bevist at sjelen har sitt tilhold i leveren, men det er heller ikke ført bevis for det motsatte.”

REFERANSER : Se side 100-102

LEVERRADIOLOGI FOR KIRURGER

AKTUELLE RADIOLOGISKE MODALITETER

Ved de fleste sykdommer i leveren spiller radiologi en sentral rolle i diagnostikken. Aktuelle radiologiske modaliteter ved utredning av sykdommer i leveren er ultralyd, computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi (MR). Ved tilstander i galleveiene kan gjennomlysning ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) og perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) være aktuelt, oftest samtidig med intervensjon. Positron emisjonstomografi (PET) er også aktuelt ved enkelte tilstander, men utføres på nukleærmedisinske avdelinger. PET, PTC og ERCP omtales ikke nærmere her.

CT er, som i mye annen radiologi, «arbeidshesten» også ved leverradiologi. Protokollvalget vil variere avhengig av problemstillingen. God tilgjengelighet, lite pasientavhengighet og mindre operatør/undersøker-avhengighet enn øvrige modaliteter, samt god fremstilling av også ekstrahepatiske strukturer, gjør CT til en robust metode med bred anvendelse. Ultralyd sin undersøkeravhengighet nevnes ofte som, og er utvilsomt, en potensiell begrensning, men den diagnostiske verdien av CT og MR er også avhengig av kompetansen til granskende radiolog. En ul­

tralydundersøkelse er for praktiske formål avsluttet når lydhodet tas fra pasienten og verdien av regranskning er ofte begrenset. I mange situasjoner er ultralyd uansett av stor diagnostisk verdi og noen ganger tilstrekkelig som eneste billeddiagnostikk. I øvede hender kan ultralyd med kontrastmiddelforsterkning (CEUS) være den beste modaliteten for karakterisering av fokale leverlesjoner, i tillegg til å være et verdifullt verktøy ved billedveiledede biopsier og andre intervensjoner i leveren. CT- og MR-bilder kan regranskes av subspesialiserte radiologer ved behov, men den diagnostiske verdien avhenger da av gode bilder. Spesielt MR-bilder er i stor grad avhengig av både pasient og operatør, i tillegg til hard- og software, samt adekvat protokollvalg. MR er, forutsatt egnet pasient og god radiografkompetanse, andre modaliteter overlegen både hva angår sensitivitet og spesifisitet ved svært mange leversykdommer. I mange sammenhenger bruker man tross dette ikke MR.

CT, MR og ultralyd har alle sine sterke og svake sider (tabell 1). Modalitetene er delvis komplementære og i mange sammenhenger vil man benytte mer enn én modalitet for optimal diagnostikk. Ved utredning og oppfølging av

GUNTER KEMMERICH OG TRYGVE SYVERSVEEN

ABDOMINALRADIOLOGISK SEKSJON, RADIOLOGISK AVDELING OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET.

KORRESPONDANSE: GUNTER KEMMERICH – GUKEMM @ OUS - HF.NO

Tabell 1. Styrker og svakheter ved CT, MR og ultralyd i forbindelse med utredning av leversykdommer.

fra foredrag av Andreas Abildgaard, gjengis med tillatelse.

vanlige tilstander styres billeddiagnostikk oftest av retningslinjer. Disse er ikke nødvendigvis anbefalinger om bruk av modalitet med høyest mulig sensitivitet, men oftest resultatet av balansen mellom tilgjengelighet, ressursbruk og det diagnostisk utbyttet, samt pragmatisme vedrørende hva som er «godt nok». Slike betraktninger vil også måtte gjøre seg gjeldende i situasjoner der klare retningslinjer ikke foreligger eller følges.

ULIKE DIAGNOSER OG VALG AV MODALITET OG PROTOKOLL

Pasienter kommer ofte ikke med en kjent diagnose forut for billeddiagnostikk og diagnoser stilles eller mistanke reises ofte ved «utrednings-CT-abdomen», eller ultralyd-abdomen. Likeledes kan man ved CT-, ultralyd- eller MR-abdomen for andre tilstander gjøre tilfeldige funn i leveren eller galleveiene som krever ytterligere utredning. I alle nevnte tilfeller kan billeddiagnostikk utløse behovet for ytterligere billeddiagnostikk, enten for å lande en diagnose eller for kartlegging og utredning før eventuell kirurgi eller annen terapeutisk intervensjon. Kravet til detaljert kartlegging før kirurgi er ofte langt større enn kravet for å stille en diagnose. Ved uavklart patologi vil ofte (burde alltid) beskrivende radiolog også ta med i beskrivelsen hva som kan gjøres av supplerende diagnostikk for å avklare diagnosen. I det følgende vil spesifikke «kirurgiske diagnoser» i leveren omtales med hensyn til modalitetsvalg og protokollvalg. Vi tar altså utgangspunkt i en diagnose/mistenkt diagnose og ikke i det kliniske bildet. Diagnostiske kriterier omtales ikke.

Sykdommer i galleblæren og galleveiene Ved mistanke om steinsykdom og sykdommer i galleblæren er transabdominal ultralyd førstevalget.

For galleblærestein er ultralyd ansett som gullstandarden for deteksjon (1). Undersøkelsen skal hvis mulig utføres etter minimum åtte timers faste. Ved sterk klinisk mistanke og negativ ultralyd anbefales det gjentatt ultralyd etter noen uker. Ved fortsatt negativ undersøkelse og vedvarende mistanke kan endoskopisk ultralyd overveies.

Også for diagnostikk av choledochuskonkrement er ultralyd ofte førstevalget, men med begrenset sensitivitet, spesielt for små og distale konkrementer. Magnetisk resonanstomografisk kolangiopankreatikografi (MRCP) er av mange ansett som gullstandarden for diagnostikk av choledochuskonkrement, med en sensitivitet og en spesifisitet godt over 90 % (2). ERCP gjøres stort sett i terapeutisk øyemed i våre dager.

Diagnosen kolecystitt kan som hovedregel stilles ved en diagnostisk ultralyd. Ved emfysematøs kolecystitt kan manglende visualisering være et problem og CT, som ellers ikke rutinemessig brukes til kolecystittdiagnostikk, kan være av verdi. CT har ellers en plass i utredning av komplikasjoner til kolecystitt hos pasienter med sepsis eller peritonitt, og diagnosen kolecystitt stilles av og til ved CT utført på indikasjon «akutt abdomen».

Galleblærepolypper er oftest funnet tilfeldig ved ultralyd. En sjelden gang kan de gi symptomer som ligner gallesteinssykdom. Majoriteten er ikke neoplastiske, men billeddiagnostikk kan ikke utelukke kreft eller premaligne tilstander (3). Polypper hos pasienter med primær skleroserende kolangitt (PSC) og hos eldre er assosiert med risiko for malignitet. Likeledes er bredbasede polypper, inkludert fokal veggfortykkelse og polypper med diameter ≥ 1 cm i seg selv risikofaktorer for malignitet. Vedrørende indikasjoner for kontroll vises det til ESGAR/EAES/EFIDS/ ESG Guidelines for Gallbladder polyps (4).

Kreft i galleblæren er sjelden, men har høy dødelighet. Det vanligste symptomet er smerter, og ved symptomer er sykdommen oftest avansert. Mistanke kan oppstå ved tilfeldig funn ved diagnostikk med tanke på annen tilstand, inkludert ultralyd ved mistanke om gallestenssykdom. Diagnosen stilles også tidvis histologisk etter kolecystektomi. Både ved mistenkt og diagnostisert kreft er det indikasjon for utredning med CT eller MR for staging og operabilitetsvurdering.

Kolangiokarsinom

Kolangiokarsinom er kanskje den diagnosen som gir størst diagnostisk hodebry og som oftest involverer flere modaliteter. Det er den nest vanligste primære maligniteten i leveren og er en heterogen sykdomsentitet. Diverse klassifiseringer finnes (5). Basert på lokalisasjon kan kolangiokarsinom klassifiseres som ekstrahepatisk og intrahepatisk. Intrahepatisk kolangiokarsinom kan, basert på morfologiske egenskaper, deles inn i masseformende (vanligst), periduktalt infiltrende og intraduktalt voksende. Ekstrahepatiske kolangiokarsinom kan klassifiseres som perihilære eller distale, der de perihilære igjen kan klassifiseres basert på lokal tumorekstensjon, vanligst etter Bismuth-Corlette (BC) systemet.

Komplett kirurgisk reseksjon er den eneste kurative behandlingen og billeddiagnostikk er essensielt i vurderingen med tanke på operabilitet, som avhenger av både galleveisaffeksjon, karaffeksjon (arterie, portvene og

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

eventuelt levervene), lymfeknutemetastaser, fjernmetastaser og volum av eventuell tenkt restlever. Flerfaset CT-lever med multiplanar reformatering er standarden for både intrahepatisk og perihilære kolangiokarsinom, og inkluderer både arteriell og portovenøs fase, og senfase etter fem til ti minutter. Sistnevnte er spesielt nyttig ved intrahepatisk kolangiokarsinom, som typisk har forsinket kontrastopptak grunnet fibrose i tumoren. Flerfaset CT-lever vil, i tillegg til å gi god fremstilling av karene, oftest gi god fremstilling av tumoren og galleveisaffeksjon. For fremstilling av galleveiene er MR med MRCP ofte bedre, og gjøres derfor ofte i tillegg, spesielt ved perihilære kolangiokarsinom.

For masseformende kolangiokarsinom og påvisning av levermetastaser har MR med leverspesifikt kontrastmiddel høyest sensitivitet. For perihilære kolangiokarsinom vil det derimot ofte være fordelaktig å bruke MR-kontrastmiddel uten hepatocyttopptak for optimal avgrensning av tumor. Da utnyttes effekten av kontrastretensjon i fibrotiske områder av tumoren, uten at dette maskeres av kontrastopptaket i hepatocyttene. For diagnostisering av fjernmetastaser brukes ofte FDG-PET i tillegg til CT.

Hepatocellulært karsinom (HCC)

HCC er den vanligste primære leversykdommen. HCC diagnostiseres enten som tilfeldig funn på CT eller MR i forbindelse med utredning av andre sykdommer, ved utredning av unormale leververdier eller ved screening av pasienter med kjent leversykdom.

Det viktigste diagnostiske kriteriet for radiologisk påvisning av HCC er kontrastoppladningsmønsteret som også danner basis for LI-RADS, publisert av American College of Radiology (6). LI-RADS er et radiologisk verktøy til klassifikasjon av leverlesjoner i pasienter med cirrhose og kronisk hepatitt B, som har økt risiko for utvikling av HCC.

Det er viktig at (snittbilde)diagnostikk ved mistenkt HCC gjøres med adekvat arteriefase, portvenefase og senfase (gjerne to til fem minutter etter intravenøs kontrastmiddel er gitt). Tilstrekkelig kontrastdose og stråledose for å sikre god CT-diagnostikk er også viktig (Figur 1).

MR gir vanligvis ikke bedre fremstilling av kontrastmiddeldynamikk enn CT, men MR har generelt en høy sensitivitet for å påvise fokale leverforandringer, kan avsløre fettinnhold i en tumor, og eventuelt også et malignitets­

FIGUR 1. Figuren viser god (til venstre) og dårlig (til høyre) sen-arteriell kontrastfase CT av samme pasient med multifokal HCC.

suspekt signalmønster på diffusjonsopptak. Bruken av leverspesifikt kontrastmiddel ved MR kan hjelpe ved intensjon om deteksjon av tidlig HCC ved screening (7). Pasienter med alkoholisk eller hepatittbetinget cirrhose, og visse andre kroniske leversykdommer, har en betydelig økt risiko for å utvikle HCC, og kan inngå i screeningprogrammer (omtales ikke her). Ultralyd er modaliteten som brukes, i henhold til retningslinjer (EASL), ved screeningsprogrammer. CEUS spiller en rolle ved karakteriseringen av et mistenkt HCC, samt ved ultralydveiledet ablasjon.

Levermetastaser fra kolorektalkreft

Hos pasienter med kolorektal kreft har cirka 20 % synkrone metastaser (påvist mindre enn seks måneder etter primærtumor) og ytterligere cirka 20 % utvikler levermetastaser senere (8). Forut for kolorektalkirurgi er CT av thorax, abdomen og bekken basis for TNM-vurderingen, i henhold til Helsedirektoratets handlingsprogram for kreft i tykktarm og endetarm. Kontrollrutiner etter kirurgi for kolon- og rektumkreft innebefatter billeddiagnostikk med CT av thorax, abdomen og bekken etter ett år, to år og tre år, samt kliniske kontroller og CEA-målinger. Majoriteten av levermetastaser fra kolorektalkreft blir oppdaget ved CT-undersøkelser. Ved uavklarte lever­

lesjoner på CT hos pasienter med kolorektalkreft, kan sannsynlige cyster og én til noen få solide lesjoner søkes avklart med ultralyd/CEUS. Ved multiple lesjoner eller sterk metastasemistanke er det rimelig å henvise til en MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel.

Forut for kirurgi eller ablasjonsbehandling av levermetastaser fra kolorektalkreft, har vi ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, i en årrekke hatt som rutine å utføre en MR med leverspesifikt kontrastmiddel før inngrepet og at MR-lever skal foreligge før våre multidisiplinære (MDT) leverkirurgimøter. MR før kirurgi er ikke rutine ved alle sentra. Helsedirektoratets handlingsprogram for kreft i tykktarm og endetarm anbefaler flerfaset CT- eller MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel forut for leverkirurgi. Det er ansett som sikker kunnskap at MR er overlegen CT, både hva angår deteksjon og karakterisering av levermetastaser fra kolorektalkreft (9,10). Dette illustreres av figur 2.

European Society for Medical Oncology (ESMO) sine konsensus-retningslinjer for håndtering av pasienter med levermetastaser fra kolorektalkreft, anbefaler MR i preintervensjonell diagnostikk, men angir også at mer evidens er påkrevd for å avklare den kliniske tilleggsverdien av

FIGUR 2: CT-lever og MR-lever i hepatocyttspesifikk fase etter Primovist fra omtrent samme nivå av leveren (litt ulik snittføring). Flere metastaser fremstilles her på MR.

MR-lever (11). Protokollen fra en pågående studie som tar sikte på å avklare om MR-lever med diffusjon og leverspesifikt kontrastmiddel har tilstrekkelig tilleggsverdi, for å bli rutinemessig utført, er publisert (12). Resultatene fra denne studien forventes publisert i inneværende år.

Resultatet av MDT-møter vil ofte være en anbefaling om kjemoterapi før ny vurdering med tanke på kirurgi. Hvorvidt responsevaluering skal gjøres med både CT og MR er diskutabelt, men all den tid man vil ha oppdaterte MR-bilder før leverkirurgi blir ofte dette realiteten.

Etter leverkirurgi eller ablasjon innbefatter kontroller

CT-lever og -lunger og CEA-måling hver sjette måned i fem år, i henhold til Helsedirektoratets retningslinjer.

Levermetastaser fra annen sykdom

I likhet med metastaser fra kolorektalkreft, er MR mer sensitivt enn CT for påvisning av levermetastaser fra annen malign sykdom. De fleste andre levermetastaser er også hypovaskulære og lavattenuerende på CT, mens metastaser fra nyrecellekarsinom, tyreoideakreft og nevroendokrine tumorer oftest er hypervaskulære (13). I sistnevnte tilfelle vil arteriell fase på CT, i tillegg til vanlig portovenøs fase, øke sensitiviteten.

Tilfeldig funn av fokale lesjoner i leveren

En-fase CT-abdomen med intravenøst kontrastmiddel er nok den vanligste modaliteten for tilfeldig påvisning av fokal patologi i leveren som krever avklaring. Solide lesjoner som ikke kan karakteriseres ved en-fase

CT inkluderer hemangiom, fokal nodulær hyperplasi (FNH) og adenom. Ved funn av énn eller noen få lesjoner er ultralyd med kontrastforsterkning velegnet. Ved funn av flere lesjoner kan MR med kontrastmiddel være mer hensiktsmessig, alternativt flerfaset CT. Benigne lesjoner skal ha et navn, spesielt hos pasienter med kjent malign sykdom. «Benignt preget» lesjon som ikke kan karakteriseres bør ikke slippes uten i det minste å kontrolleres. MR med leverspesifikt kontrastmiddel er den beste modaliteten til å differensiere mellom FNH og adenom (Figur 3), og tilbyr mulighet til typisering av adenomer i opptil 80 % av tilfellene. For mer informasjon om dette vises det til EASL sine «Clinical practice guidelines on the managemnet of benign liver tumors» (14).

Antatte cyster som er for små til karakterisering er hyppig forekommende. I svært mange tilfeller er nærmere avklaring av sannsynlig cyste neppe påkrevd. Hos pasient med kjent malign sykdom eller høy malignitetsrisiko, der avklaring synes påkrevd, er førstevalget ultralyd som oftest er tilstrekkelig.

FIGUR 3. Fokal nodulær hyperplasi (FNH) versus hepatocellulært adenom (HCA) ved MR med leverspesifikt kontrastmiddel.

REFERANSER : Se side 100-102

BENIGNE SOLIDE LEVERLESJONER

Økende bruk av billeddiagnostikk medfører stadig flere tilfeldig påviste leverlesjoner. Slike lesjoner kan representere metastaser ved kreftsykdom, primære leversvulster eller cystiske lesjoner i leveren. De fleste solide svulster er godartede og uten behov for aktiv behandling. Ved solide lesjoner av godartet karakter er det viktigste å klassifisere lesjonen for å avgjøre hvem som trenger oppfølging og eventuelt behandling. Her gir vi en kort oversikt over de vanligst forekommende solide benigne leverlesjonene.

OLAUG VILLANGER 1, KJETIL SØREIDE 2, 3

1 SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

2 GASTROKIRURGISK AVDELING, STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

3 KLINISK INSTITUTT 1, UNIVERSITET I BERGEN

KORRESPONDANSE: OLAUG VILLANGER – OVILLANG @ OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

Benigne solide leverlesjoner er en heterogen gruppe av lesjoner med ulik etiologi som sjelden gir symptomer og oftest påvises tilfeldig. De fleste svulstene kan klassifiseres korrekt ved radiologisk diagnostikk. De færreste av disse godartede leversvulstene skal behandles, men noen har større klinisk relevans enn andre. Behandling av benigne leversvulster er indisert ved symptomer og risiko for komplikasjoner som blødning, ruptur og malignitetsutvikling, og må tilpasses den enkelte pasient.

De vanligste godartede solide leverlesjoner er venøse malformasjoner/hemangiom, fokal nodulær hyperplasi (FNH) og hepatocellulært adenom (HCA). Denne oversikten vil også omtale sjeldnere lesjoner som angiomyolipom og biliært hamartom. European Association for the Study of the Liver (EASL) har laget internasjonale retningslinjer og klinisk praktiske guidelines innen dette tema (1).

UTREDNING OG DIAGNOSTIKK

Benigne solide svulster er et hyppig bifunn ved radiologi. Videre utredning må vurdere om de nyoppdagede leversvulstene er relevante for pasientens tilstand (Figur 1). Anamnese med fokus på klinikk, smerter, anoreksi, vekttap, asteni, feber, blødning/Hb fall er vesentlig. Bruk av østrogenholdig prevensjon, fedme og alkohol bør kartlegges. Hos tidligere kreftpasienter må metastaser ute­

lukkes. Har pasienten kjent leversykdom (porfyri, fettle

ver eller cirrhose av ulik genese), bør man være spesielt vaktsom på atypiske funn som kan være forenlig med en primær malign tilstand. Hos yngre og ellers friske perso

ner vil et tilfeldig funn av leverlesjon vanligvis være av godartet karakter, og utredningen kan i hovedsak rette seg mot å klassifisere hvilken type lesjon som foreligger.

Billeddiagnostikk

Ultralyd (UL) med eller uten kontrastforsterkning vil ofte være førstevalg og kan som regel detektere flere typiske funn som kan klassifisere lesjonen(e). Enkelte typer lesjoner kan dog være vanskelig karakterisebare, spesielt om det foreligger andre sykdomsforandringer i lever som fettlever eller cirrhose (2). Diagnostiske fallgruver er godt beskrevet i radiologisk litteratur (3). For å sikkert karakterisere en lesjon, må radiologiske undersøkelser gjøres med kontrast i flere faser og med dynamiske bilder. CT-abdomen (3-fase), MR-lever med leverspesifikt kontrastmiddel og UL-lever med intravenøs kontrast (CEUS) vil kunne kartlegge de fleste lesjoner. MR gir et mer detaljert bilde av vevet, unngår stråledose, og er derfor å foretrekke ved utredning av benigne lesjoner, spesielt hos yngre pasienter. Dersom primærbilder ikke sikkert avklarer hvilken type lesjon det dreier seg om, bør et tverrfaglig møte vurdere behov for ytterligere radiologi og diagnostikk inkludert eventuell biopsi.

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Perkutan biopsi

Biopsi kan i noen tilfeller være nødvendig for å sikre riktig diagnose. For eksempel kan atypisk FNH eller hepatocellulært adenom være vanskelige å skille. Diagnostikken kan forbedres ved bruk av immunhistokjemi, og spesielt ß-catenin-positive adenom er forbundet med større risiko for malignitetsutvikling. Ved perkutan biopsering anbefales det å stikke gjennom en brem av friskt levervev mot lesjonen, for å hindre eventuelt utsæd fra en potensielt malign lesjon direkte i bukhulen.

Blodprøver

Ingen blodprøve er diagnostisk for benigne leverlesjoner. Tumormarkører (AFP, CA19-9, CEA) kan benyttes ved usikker diagnose, spesielt for å vurdere lesjoner i forhold til malignitet.

KLASSIFISERING OG BEHANDLING AV SOLIDE ­TUMORES I LEVER

Det er tre hovedgrupper av godartede levertumores:

• venøse malformasjoner (ofte kalt hemangiomer)

• fokal nodulær hyperplasi (FNH)

• leveradenomer

Disse omtales under rangert etter prevalens.

Venøs malformasjon/hemangiom

Ekte hemangiomer er solide svulster med celleproliferasjon, mens leverhemangiomer er blodfylte hulrom grunnet medfødt vaskulær anomali. Internasjonalt er det anbefalt at lesjonene betegnes som venøse malformasjoner. Dette er den hyppigste benigne solide leverlesjonen (70 %) med estimert prevalens 0,4-20 %. Venøse malformasjoner ses i alle aldersgrupper, men er hyppigere diagnostisert hos kvinner mellom 30-50 år. Lesjonene ses fem ganger hyppigere hos kvinner enn hos menn og er dessuten ofte større hos kvinner. Det er diskutert om dette skyldes kvinnelig kjønnshormon og bruk av østrogenholdig prevensjon, men denne sammenhengen er ikke påvist.

Kavernøst hemangiom er den vanligst forekommende venøse malformasjonen. De er som regel små (<3 cm) og solitære, men kan i sjeldne tilfeller bli store (>20 cm) og multiple. Venøse malformasjoner er uten malignt potensiale og er sjelden symptomgivende. Eventuelle symptomer beror på størrelsen og beliggenheten av malformasjonen, og kan bestå av smerter, tidlig metthetsfølelse (svulster som presser på ventrikkel), utspilt abdomen eller palpabel tumor. Komplikasjoner som blødning, trombose eller spontan ruptur er sjelden. Intravaskulær trombosering med påfølgende trombocytopeni (Kasa­

FIGUR 1: Utredning av benigne solide levertumores

bach-Merritt syndrom) kan forekomme. En atypisk venøs malformasjon kan være cystisk, sklerosert, forkalket, pendikulær, inneholde tromber eller ha størrelse >10 cm («giant hemangioma»). Symptomgivende venøse malformasjoner og kjempehemangiomer bør vurderes på et multidisiplinært møte.

Utredning av venøs malformasjon

I en normal og velfungerende lever, vil UL være bra nok til å stille diagnosen for lesjoner <3 cm med typiske radiologiske funn. Hos pasienter med tidligere eller aktuell kreftsykdom eller ved underliggende leversykdom, bør utredning komplementeres med kontrastforsterket radiologi (CT eller MR). I arteriell kontrastfase (UL, MR, CT) ses initial perifer kontrastladning etterfulgt av langsom sentripetal fylning. Kontrastoppladning persisterer uten utvasking i sene kontrastfaser (i motsetning til HCC og hypervaskulære metastaser) (Figur 2). Dersom diagnosen ikke sikkert kan fastslås ved radiologi, kan biopsering være påkrevd for å stille diagnosen.

Behandling av venøs malformasjon

Venøse malformasjoner er som regel asymptomatiske og uten direkte sammenheng mellom størrelse og symptomer. Kirurgi er sjelden indisert. Indikasjon for kirurgi vil være symptomer, uavklart lesjon der malignitet ikke kan utelukkes eller ved komplikasjoner. Ved kirurgi utføres enukleasjon av hemangiomet der man kan benytte en brem av komprimert levervev som disseksjonsplan og unngå reseksjon av normalt levervev og potensiell skade av galle- og karstrukturer.

Det er publisert flere pasientserier med bruk av transarteriell embolisering ved behandling av store venøse mal­

formasjoner og ved disseminert intravaskulær koagulasjon (Kasabach-Merritt syndrom) (4). På Rikshospitalet har vi behandlet et par pasienter med store venøse malformasjoner med vellykket volumreduksjon ved bruk av emboliseringsbehandling med Lipiodol og Bleomycin. Symptomfrie pasienter med kjempehemangiomer kan observeres. Spontan/traumatisk ruptur er sjelden. Kirurgi, eventuelt emboliseringsbehandling kan være aktuelt ved abdominale/mekaniske plager eller komplikasjoner. En sjelden gang ved stor eller vanskelig resektabel venøs malformasjon, kan levertransplantasjon være indisert.

Kontroll/oppfølging av venøs malformasjon

Radiologisk oppfølging er ikke indisert ved asymptomatiske venøse malformasjoner og kontroll kan avsluttes. Det tilrådes ikke seponering av østrogenholdige hormonpreparat eller restriksjon i forhold til graviditet eller fysisk utfoldelse. Ved kjempehemagiom anbefales kontroll etter ett år (Figur 1). Ved manglende vekst kan kontroll avsluttes. Ved Kasabach-Merritt syndrom, lesjoner som vokser eller gir symptomer grunnet kompresjon, kan pasienten henvises til vurdering i multidisiplinært møte.

Fokal nodulær hyperplasi

Fokal nudulær hyperplasi (FNH) er en epitelial tumor og en hyperplastisk respons i hepatocytter på en medfødt arteriell malformasjon. FNH er nest hyppigst av benigne solide svulster med prevalens 0,3-3 %. FNH ses hyppigst hos kvinner 30-50 år, med kjønnsratio 8:1. Det vanligste er en solitær lesjon <5 cm, men cirka 20-30 % kan ha multiple lesjoner. Det er ikke uvanlig med blandingsbilde av solide godartede svulster i en lever, med parallelt funn av hepatocellulær adenom hos 3,6 % og hemangiom opp mot 25 %.

FIGUR 2: Venøs malformasjon/hemangiom. I arteriell kontrastfase ses initial perifer kontrastladning etterfulgt av langsom sentripetal fylning. Kontrastoppladning persisterer uten utvasking i sene kontrastfaser. CT bilder til venstre og MR bilder til høyre.

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

Utredning av FNH

UL, CT eller MR kan diagnostisere FNH med nær 100% spesifisitet ved typiske radiologiske funn. Sentralt arr er diagnostisk og foreligger hos cirka 45 % (Figur 3). MR har størst diagnostisk verdi hos FNH uten typisk sentralt arr.

Behandling av FNH

De fleste FNH tumores er asymptomatiske og vokser ikke over tid. Noen kan sågar skrumpe. Radiologisk oppfølging er ikke indisert med mindre det er underliggende vaskulær leversykdom. Komplikasjonsrisiko som blødning og ruptur er svært lav og malign transformasjon er ikke beskrevet. Kirurgi er sjelden indisert. Indikasjon for kirurgi vil være smerter, som sjelden oppstår før lesjonen er av en viss størrelse (5).

Hepatocellulært adenom

Leveradenomer (HCA) er svulster som utgår fra hepatocytter og utgjør cirka 2 % av alle leverneoplasier, med insidens rapportert til mellom 1-4 per 100 000 i befolkningen. Majoriteten (70-80 %) er solitære og vanligvis lokalisert i høyre leverhalvdel. Adenom kan variere i størrelse fra 1 cm til 30 cm. Ved adenomatose foreligger det mer enn ti adenomer. Store tumores kan gi vage abdominalsmerter, mens såkalt inflammatorisk HCA kan være assosiert med inflammasjonsrelaterte symptomer som subfebrilia og fatigue. Ikterus kan forekomme dersom det foreligger kompresjon av intrahepatiske galleveier (6).

Risikofaktorer for utvikling og vekst av leveradenom er fedme, østrogenholdig prevensjon og graviditet (7). Adenomer er hyppigst hos kvinner som bruker eller har brukt østrogenholdig prevensjon og er sterkt assosiert med overvekt (da fettvev er østrogenproduserende). Observasjonsstudier har vist at utvikling av adenom korresponderer med dose og varighet av østrogenholdige preparat (8). Det er variabel ekspresjon av østrogenreseptorer i adenomer, og noen av adenomene vil bli mindre ved seponering av østrogen og ved fettreduserende tiltak (tilpasset kost som førstevalg, men fedmekirurgi kan vurderes på individuelt nivå). Tilsvarende, vil bruk av anabole steroider disponere for utvikling og vekst av leveradenom, samtidig som de vil skrumpe ved seponering av steroider.

Det er beskrevet fire undergrupper (Figur 1) av adenomer basert på molekylær biologi/genetiske markører (9): inflammatoriske adenom, HNF/steatotisk adenom, ß-catenin-mutert adenom og uklassifisert adenom. Inflammatorisk adenom er hyppigst og er forbundet med fedme, alkohol og østrogenholdig prevensjon. Ved multiple adenomer skal behandling vurderes ut ifra det største adenomet.

Utredning av levercelleadenom

Et leveradenom er en hypervaskulær lesjon og har vanligvis ikke utvasking av kontrast. De kan altså være ganske lik FNH, men uten arr (Figur 4). En del adenomer inneholder fett. MR er best egnet til å skille mellom aden­

FIGUR 3: MR bilder av FNH. Hypervaskulær oppladning i lesjonen og sentralt arr. Lesjonen holder på kontrast i leverspesifikk fase.

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

om og FNH, og kan eventuelt også karakterisere lesjonen i de fire genotyper basert på innhold i lesjonene. Det er imidlertid betydelig overlapp i radiologiske karakteristika (10). Biopsi vil derfor være påkrevd for morfologisk, immunhistokjemisk og mutasjonsbaserte analyser for klassifisering av subtyper. Biopsi bør vurderes ved adenom som vokser, også adenom <5 cm. Nyoppdaget leveradenom bør vurderes i multidisiplinære møter.

Komplikasjoner ved levercelleadenom

Blødning, beskrevet i opptil 20-25 %, er den vanligste komplikasjonen ved leveradenom. Da det er lite bindevevsstøtte i lesjonene og høyt arterietrykk, disponerer dette potensielt for ruptur og blødning i adenomet. Blødning kan være intratumoral, intrahepatisk eller ekstrahepatisk. Spontan blødning fra rumpert adenom er hyppigst fra overfladiske eller exofytisk beliggende adenom. Spontan blødning er dårlig definert i litteraturen, men oppgis i størrelsesorden 5-20 % (9). Hvorvidt embolisering også virker profylaktisk for blødning er usikkert, men teoretisk vil trykket tas ned i lesjonen der arteriell forsyning reduseres. Embolisering har vist seg å være effektivt og trygt som et tiltak til størrelsesredusering hos selekterte pasienter (11,12).

Ved akutt ruptur med blødning er radiologisk behandling med arteriell embolisering av leverarteriegrener førstevalg. Reseksjon ved akutt blødning er assosiert med mortalitet opp mot 8 %. Reseksjon vurderes derfor i kald fase. Embolisering med coiling av leverarterie grener vil gi devaskulariserte adenom og sekundært betydelig skrumpning. Dette vil gi en enklere kirurgisk reseksjon,

eventuelt kan adenomet vurderes for videre konservativ behandling (13). Kirurgi kan unngås i opptil 40 % ved akutt blødning og embolisering.

Malign transformasjon til hepatocellulært karsinom (HCC), beskrevet i 3-10 %, er den nest vanligste komplikasjonen til leveradenom (9). Det er knyttet usikkerhet til den faktiske malignitetsrisiko for HCA, da disse historisk har vært vanskelige å skille fra høyt differensierte HCC. Der man tidligere grovt delte risiko inn i størrelse, er det i dag et mer nyansert og individuelt tilpasset behov for vurdering og tilrettelagt behandling basert på morfologi- og biomarkørklassifisering (14). Per i dag er β-catenin positivitet den sikreste risikomarkøren, med ulik risiko knyttet til mutasjoner i forskjellige exoner av β-catenin. Tradisjonelt har risiko for malign transformasjon vært vurdert størst hos menn. Nyere data fra Nederland antyder at det også blant menn er stor variasjon, og at nyere diagnostikk bør få en større plass i vurderingen (15). Størrelse >5 cm, adenom som vokser og bruk av androgener er relative risikofaktorer. Ved tvil om adenomets malignitetsgrad, bør det fjernes.

Anbefaling ved graviditet

Adenomer som oppdages før graviditet, bør og kan tilstrebes behandlet konservativt med vektreduksjon og oppfølging, dersom det ikke foreligger β-catenin mutasjon i biopsi. Embolisering kan vurderes der kirurgi ikke er ønskelig grunnet adenomets beliggenhet, adenomstørrelse, multiplisitet eller pasientønske. Oppfølging består i vurdering av adenomets type og effekt av konservative tiltak (vektreduksjon, seponering av østrogenholdig

FIGUR 4: MR bilder av adenom. Hypervaskulær oppladning i lesjonen. Ikke opptak av leverspesifikk MR kontrast i lesjonen.

prevensjon) eller effekt av invasiv behandling (effekt av embolisering).

Adenom >5 cm som oppdages ved graviditet, bør kontrolleres regelmessig gjennom graviditeten, forslagsvis hver tredje mnd for å kontrollere eventuell vekst. Kontroll av størrelsen kan foregå med MR uten kontrast eller UL. Ved vekst kan intervensjon/embolisering av adenom forsøkes, for å oppnå skrumpning av adenomet. Ved kontroll noen uker etter embolisering, vil man gjerne se nekrose og redusert størrelse. Ved planlagt graviditet bør man vurdere å fjerne store adenomer før graviditeten, grunnet risiko for blødning/ruptur.

Behandling av adenom

Leveradenom hos menn bør fjernes grunnet malignitetsfare, som i all hovedsak er knyttet til en høyere forekomst av β-catenin adenomer hos menn. Store adenomer behandles med reseksjon på grunn av fare for malign transformasjon og blødning. Enukleasjon kan vurderes hvis malignitet ikke mistenkes. Dersom tumors beliggenhet gjør reseksjon krevende, og malignitetspotensialet oppfattes som lavt (basert på biopsi og klassifisering), kan man embolisere adenomet da dette har vist seg å være sikker og effektiv behandling (11). Ved adenom som vokser, kan man bruke embolisering til å downsize adenom til < 5 cm (16). Levertransplantasjon kan en sjelden gang vurderes hvis symptomgivende adenom ikke ligger til rette for reseksjon eller ablasjon. Det er publikasjoner som omtaler ablasjon av leveradenom, men dette har vi lite erfaring med (17).

Kontroll/oppfølging av adenom Adenom er en godartet leversvulst som må følges. Formålet med kontroll er å sjekke størrelse og evt vekst, og kan foregå med UL eller MR uten kontrast. Det anbefales kontroll etter seks måneder ved førstegangs påvisning, da med kontrastforsterket MR-lever, deretter årlig i fem år, deretter hvert andre år til menopause. Etter radikal kirurgisk behandling av adenom kreves ingen kontroll.

Andre lesjoner

Angiomyolipom

Angiomyolipom er en sjelden mesenkymal tumor som består av glatte muskelceller, fettvev og blodkar. Billeddiagnostisk differensiering til andre hypervaskulære tumores som adenom og HCC kan være vanskelig. Det er ofte nødvendig med biopsi for å stille korrekt diagnose. Det er beskrevet mulig malign transformasjon. Man anbefaler kontroll av små tumores og reseksjon av tumores >5 cm.

Oppsummerende retningslinjer for oppfølging/ behandling av adenom

1. Livsstilsendrede tiltak med seponering av østrogenholdig kontrasepsjon (kan bruke gestagenpreparater) og fokus på vektreduksjon, evt henvisning/ oppfølging hos ernæringsfysiolog/fedmesenter.

2. Embolisering ved blødning og eventuelt før kirurgi av store adenomer.

3. Reseksjon av alle adenomer hos menn uavhengig av størrelse pga malignitetsrisiko.

4. Reseksjon av symptomgivende adenomer (smerter, blødning), β-katenin positive adenomer og adenomer som vokser.

5. Initial observasjon og kontroll av alle adenom hos kvinner der konservative tiltak startes og biopsi ikke er β-catenin positiv.

Biliære hamartom/gallegangshamartom

Tilstanden benevnes også von Meyenburg kompleks. Lesjonene er asymptomatiske, påvises tilfeldig og er viktig å differensiere fra annen etiologi til multiple leverlesjoner, spesielt metastaser. De fleste hamartomer er <5 mm og ses sjelden på bilder. Noen kasuistikkrapporter antyder at det kan forekomme malign transformasjon av biliære hamartomer til kolangiokarsinom og hepatocellulært karsinom, og suspekte lesjoner bør følges med gjentatt MR og eventuelt leverbiopsi for definitiv diagnose.

Andre sjeldne benigne tumores

Godartede leversvulster som inflammatorisk pseudotumor og nodulær regenerativ hyperplasi (NRH) omtales ikke nærmere her. De har ikke malignitetspotensiale og det er ikke behov for kirurgisk behandling.

OPPSUMMERING

Benigne solide leverlesjoner er vanlig forekommende og de fleste trenger ikke behandling. Det er viktig å klassifisere lesjonene riktig, og ved tvil bør funnet presenteres for et multidisiplinært møte. Det er dokumentert stor variasjon i utredning og behandling for slike benigne lesjoner (18,19). Nyere data gir likevel mulighet til en mer individtilpasset oppfølging, særlig for levercelleadenomer hvor en har økende forståelse for risiko og behandlingsalternativ for de ulike subtypene.

REFERANSER : Se side 100-102

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

LEVERCYSTER – EN OVERSIKT OVER DE VANLIGSTE LEVERCYSTENE

Levercyster forekommer hyppig og kan være diagnostisk utfordrende. Ultralyd, CT og MR kan bidra til å stille riktig diagnose. De fleste levercyster er godartede og trenger ingen oppfølging. Infeksiøse cyster må behandles avhengig av etiologi. Premaligne og maligne levercyster er sjeldne og krever ofte kirurgisk behandling.

1 AVDELING FOR GASTRO - OG BARNEKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2 AVDELING FOR RADIOLOGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

3 AVDELING FOR TRANSPLANTASJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

4 AVDELING FOR INFEKSJONSMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

5 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB @ OUS - HF.NO

INNLEDNING

Levercyster rapporteres å foreligge hos cirka 18 % av befolkningen. Insidensen stiger med alderen, og hyppig forekomst kan skyldes generelt økende bruk av bildediagnostikk. Levercyster er derfor et vanlig funn i allmennpraksis. Levercyster kan deles inn i infeksiøse og ikke-infeksiøse cyster (1). De infeksiøse deles inn i parasittære og ikke-parasittære cyster. De ikke-infeksiøse deles i benigne, premaligne og maligne cyster. De aller fleste levercyster er asymptomatiske, oppdages tilfeldig på ultralyd eller CT-abdomen og krever ingen oppfølging eller behandling. Ved symptomer eller mistanke om malignitet bør det utføres MR-lever med kontrast (2). Slike cyster krever ofte kirurgisk behandling. Infeksiøse cyster må utredes og behandles.

I denne artikkelen gis en oversikt over utredning og behandling av de vanligste levercystene (Figur 1). Artikkelen er basert på medforfatternes kliniske erfaring og et ikke-systematisk litteratursøk i PubMed-databasen.

SIMPLE LEVERCYSTER

Simple levercyster er benigne og den hyppigst forekommende lesjonen i lever med prevalens på 2,5-5 %, og noe

høyere forekomst hos kvinner (3). Blant de som er over 60 år vil over halvparten ha én eller flere simple levercyster (3). Simple cyster er væskefylte med tynn vegg dekket med kubisk gallegangsepitel, og størrelsen varierer fra under 1 cm til 30 cm (4). Cystene inneholder klar, serøs væske og kommuniserer ikke med galleveiene.

Klinisk presentasjon

De fleste simple levercyster påvises tilfeldig ved bildediagnostikk. Kvinner angir symptomer ti ganger hyppigere enn menn (5). En liten andel pasienter, hovedsakelig de med store cyster, kan ha trykkfølelse i abdomen og tidlig metthetsfølelse. Komplikasjoner som cysteruptur, intracystisk blødning og galleveisobstruksjon er sjeldne, men øker med økende cystestørrelse.

Diagnostikk

En simpel levercyste diagnostiseres med ultralyd, CT eller MR. Ved ultralyd har en simpel cyste typisk tynn vegg, anekkoisk innhold og posterior ekkoforsterkning (6). På MR og CT ses tynn vegg og innholdet i cysten har tetthet som vann (Figur 1). Etter kontrastmiddelinjeksjon ses ingen oppladning verken på ultralyd, MR eller CT. Leverprøver er nesten alltid normale.

MARTIN TREIDER 1, IDA BJØRK 2, KRISTINE WIENCKE 3, FRANK OLAV PETTERSEN 4, SHERAZ YAQUB 1,5

diffusjon,

uttalt i periferien.

cystadenom, med typisk lokalisasjon i leversegment IV; CT-lever viser typisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger og tynne septa. C. Ekinokokkcyste; Ultralyd viser dattercyster i periferien og mer solid innhold sentralt. D. Simpel levercyste; CT viser en velavgrenset, tynnvegget cyste med tetthet som vann og uten kontrastladende septa eller knuter i veggen. Differensialdiagnostisk kan en ekinokokkcyste i tidlig stadium ha likt utseende som en simpel cyste.

Behandling

Asymptomatiske simple cyster trenger ingen behandling. Ved symptomgivende levercyster vurderes perkutan aspirasjon og sklerosering med etanol (7). Aspirasjon alene gir ofte residiv, men kan være diagnostisk nyttig for å vurdere om symptomene er relatert til cysten. Laparoskopisk fenestrering kan være aktuelt ved tilbakefall etter skleroseringsterapi (7).

POLYCYSTISK LEVERSYKDOM

Polycystisk leversykdom («cystelever») karakteriseres av multiple levercyster og skyldes en medfødt malformasjon av galleveiene (8). Tilstanden deles i tre ulike former:

• von Meyenburg kompleks (biliære hamartomer) er en ikke-arvelig form for nodulære cystiske lesjoner (insidens 0,7-5,6 %).

• Isolert polycystisk leversykdom (PCLD) har utallige

levercyster (autosomal dominant PCLD, prevalens 1/400 til 1/1000).

• Autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD) har utallige cyster i både lever og nyrer (prevalens 1/100.000 til 1/1.000.000). Kvinner utgjør 2/3 og diagnosetidspunktet er ofte rundt 50 år (8).

Klinisk presentasjon

Symptomer er ikke vanlig, men kan oppstå når cysteleveren blir så stor at den presser på naboorganer og gir magesmerter, metthetsfølelse og anoreksi. Polycystisk leversykdom kan også presentere seg med cysteblødning, cysteruptur og sekundær infeksjon (8).

Diagnostikk

Diagnostikk av polycystisk leversykdom er, som for simple cyster, med MR eller CT. Det er viktig å inkludere ny­

FIGUR 1. Skjematisk tegning av enkelte levercyster med korresponderende radiologiske funn. A. Pyogen leverabscess; MR-lever med diffusjonsopptak viser typisk lav

mest

B. Biliært

rene i bildediagnostikken med tanke på ADPKD. Leverprøver er oftest normale, men affeksjon av galleganger med stigning av cholestaseparametere (ALP, γGT, eventuelt bilirubin) kan ses.

Behandling

Fertile kvinner anbefales å seponere p-piller. Ved symptomatisk sykdom kan man vurdere å behandle større cyster med laparoskopisk fenestrering (9). I sjeldne tilfeller med ekstrem leverstørrelse tilbys levertransplantasjon.

BILIÆRT CYSTADENOM OG BILIÆRT CYSTADENOKARSINOM

Biliære cystadenomer er sjeldne lesjoner og utgjør mindre enn 5 % av cystiske leverlesjoner (10). Biliære cystadenomer er oftest solitære, flerkamret (multilokulære) og forekommer nesten kun hos kvinner med presentasjon i 40-års alderen. Over 95 % av tilfellene inneholder mucin (11). Cysteveggen består vanligvis av kuboidepitel som likner ovarialstroma. Biliære cystadenomer er premaligne, og 10-20 % utvikles til biliært cystadenokarsinom. Median alder ved diagnose for biliært cystadenokarsinom er omkring 70 år og nesten 50 % er menn (10).

Klinisk presentasjon

Biliære cystadenomer er oftest et tilfeldig funn. Store cyster kan gi symptomer ved press på naboorganer.

Diagnostikk

Radiologisk er det nesten umulig å skille biliære cystadenomer fra cystadenokarsinomer. På CT og MR ses typisk multilokulære cyster med kontrastladende vegger, tynne septa og av og til kalk (Figur 1). Cystene kan være opptil 30 cm store. Det kan forekomme kontrastladende knuter i veggen, som er hyppigere ved cystadenokarsinomer enn ved cystadenomer. Ved ultralyd ses interne septa bedre enn ved CT og MR. Kontrastforsterket ultralyd kan være nyttig ved vurderingen av knuter i veggen. Som regel er det normale leverprøver. Ved cystadenokarsinom kan kreftmarkøren CA19-9 være økt, men diagnostisk nytte er begrenset.

Behandling

Ved mistanke om biliært cystadenom eller cystadenokarsinom, skal hele cysten eksideres kirurgisk og diagnosen

bekreftes ved patologisk undersøkelse (10). Biliært cystadenom har et mer aggressivt forløp hos menn og bør derfor alltid reseseres kirurgisk.

PYOGEN LEVERABSCESS

Leverabscesser er sjeldne. Ofte foreligger underliggende patologi i tarm (divertikulitt, inflammatorisk tarmsykdom) eller galleveisobstruksjon (konkrementer, strikturer), sjeldnere bakteriell endokarditt eller intravenøst stoffmisbruk, instrumentering eller perforasjon av naboorgan inn i leveren (galleblære, kolon) (12).

Klinisk presentasjon

Klinisk presenterer pasientene seg med feber, smerter under høyre costalbue og anoreksi. Forhøyede infeksjonsprøver ses hos alle, og omtrent halvparten har utslag i leverprøver.

Diagnostikk

Diagnosen stilles med ultralyd eller CT (Figur 1). MR-lever med MRCP kan være et nyttig supplement i utredningen, med bedre fremstilling av galleveiene. Pyogene abscesser kan ses som en ansamling av flere små cyster eller en solitær cyste med tydelig kontrastoppladning i en litt fortykket vegg. Innhold av fri gass forekommer hos omtrent 20 % og kan styrke mistanken om pyogen abscess.

Pseudoabscess forårsaket av protozoen Entamoeba histolytica er en aktuell differensialdiagnose hos pasienter med reisanamnese til eller opprinnelse fra endemiske områder, se under for diagnostikk av dette.

Behandling

Leverabscesser under tre cm kan behandles med antibiotika alene, mens abscesser over tre cm bør behandles med ultralydveiledet perkutan drenasje (13). Komplekse abscesser med flere septa, må vurderes for kirurgisk drenasje. Abscessinnhold skal sendes til dyrkning og resistensbestemmelse, eventuelt til bakteriell PCR der man ikke får vekst ved dyrkning. Underliggende årsak til leverabscess må diagnostiseres og behandles. Dødeligheten ved leverabscess har gått ned, morbiditeten og mortaliteten er fortsatt høy (14).

“Amøbe-pseudoabscesser i venstre leverlapp har større risiko for ruptur og bør derfor dreneres perkutant”

BENIGNE SYKDOMMER

AMØBE - PSEUDOABSCESS I LEVER

Amøbe-pseudoabscess i lever forårsakes av protozoen Entamoeba histolytica (E. histolytica) som er den vanligste ekstraintestinale amøbeinfeksjonen. Globalt anslås at 50 millioner mennesker har en symptomatisk pseudoabscess i lever med E. histolytica årlig. Høyendemiske områder er Sentral- og Sør-Amerika, Sørøst-Asia og Afrika (15). Smitten er fekal-oral, og protozen invaderer kolonepitelet og sprer seg hematogent til andre organer, hyppigst til lever (15).

Klinisk presentasjon

Den vanligste kliniske presentasjonen, i tillegg til infeksjonssymptomer er smerter i øvre høyre kvadrant. Hoste, sykdomsfølelse, anoreksi og hikke kan forekomme. Diaré forekommer hos færre enn 30 % (16).

Diagnostikk

Amøbe-pseudoabscesser i leveren kan diagnostiseres med ultralyd, MR og CT. I 70-80 % av tilfellene ser man radiologisk en solitær cyste med fortykket vegg og perifert ødem, gjerne beliggende nær leverkapselen i høyre leverlapp (16). Innholdet er som regel hypoekkoisk på ultralyd og hypodenst på CT, mens det i cirka 30 % av tilfellene ses septeringer (17). Serologi er sentralt i diagnostikken og har høy sensitivitet og spesifisitet. Parasitten finnes vanligvis ikke lenger i avføringen når infeksjonen har fått utvikle seg til symptomgivende pseudoabscess i leveren. En negativ avføringsundersøkelse har derfor ikke diagnostisk betydning. Ved drenasje har innholdet typisk et ansjossaus­liknende utseende, og innholdet bør alltid sendes til mikrobiologisk undersøkelse for både bakterier og parasitter.

Behandling

Pseudoabscesser under fem cm kan behandles medikamentelt med metronidazol, mens de over fem cm bør dreneres i tillegg til medikamentell behandling (18). Amøbe­pseudoabscesser i venstre leverlapp har større risiko for ruptur og bør derfor dreneres perkutant, noe som ofte også er aktuelt for differensialdiagnostisk avklaring i forhold til pyogen leverabscess.

EKINOKOKKCYSTER

Ekinokokksykdom skyldes infeksjon med dvergbendelorm i familien Echinococcus som kan danne cyster i ulike organer, hyppigst i leveren (19). Ekinokokkose skyldes i all hovedsak E. granulosus eller E. multilocularis som gir henholdsvis cystisk og alveolær ekinokokkose i lever eller andre organer (hyppigst lungene). E. granulosus, hundens dvergbendelorm, har høyest forekomst i Middelhavslandene, Nord- og Øst-Afrika, Sentral-Asia og sør­

vestlige Sør-Amerika, men er også påvist hos dyr i Sverige, Danmark og på Svalbard (20). Ekinokokker overføres fekalt-oralt fra hundedyr til planteetende husdyr eller mennesker (som aksidentelle mellomverter). Mennesker blir smittet via mat kontaminert med avføring fra hund eller andre hundedyr med ekinokokk­bendelorm i tarmen (19). Eggene klekkes i tynntarmen, parasitten penetrerer tarmveggen og sprer seg til leveren via portvenen. Cystisk ekinokokksykdom overføres ikke fra menneske til menneske. E. multilocularis er sjelden og mer alvorlig, og omtales ikke videre her.

Klinisk presentasjon

Cystisk ekinokokkose utvikles over flere år. De påvises ofte tilfeldig og kan forveksles med simple levercyster. Når de blir store, kan de gi ubehag i øvre høyre kvadrant, trykksymptomer og obstruksjon av tilstøtende anatomiske strukturer. Cysteruptur kan utløse anafylaktisk reaksjon.

Diagnostikk

Ekinokokksykdom kan diagnostiseres med UL, CT, MR og serologi. Radiologiske funn ved cystisk ekinokokkose i leveren avhenger av stadium (Figur 1). Man kan se tynnveggede, væskefylte cyster, cyster med septeringer og bikubepreg, cyster med innhold av løsnede membraner, modercyster med innhold av dattercyster og i sent, inaktivt stadium forkalket vegg med mer solid innhold enn de initiale væskefylte cystene (21). Leverprøvene er oftest normale. Serologiprøver sendes til det mikrobiologiske laboratoriet ved Universitetssykehuset i Nord-Norge og har sensitivitet og spesifisitet over 90 %, men varierer med cystestadium og lokalisasjon. Negativ serologi utelukker ikke ekinokokkose (21). Dette er spesielt viktig ved epidemiologisk tilknytning til endemiske områder, men ukjent eksponering forekommer. Det er viktig å være klar over at ekinokokkcyster kan se ut som simple cyster, og anamnesen bør derfor inneholde en grundig reiseanamnese, nærkontakt med dyr og inntak av ubehandlede fødemidler (for eksempel sopp, bær, salater, grønnsaker, og så videre) som kan være kontaminert av infiserte hundedyr. Av den grunn bør ekinokokk-serologi vurderes før fenestrering av antatt simple levercyster da aksidentell utsæd av larver i bukhulen kan få alvorlige følger med risiko for utvikling av cyster i hele bukhulen. Ved negativ serologi, usikker diagnose og klinisk relevans, kan man punktere cysten og sende cysteinnhold til mikrobiologisk undersøkelse (mikroskopi og eventuelt PCR).

Behandling

Verdens helseorganisasjon (WHO) har utarbeidet retningslinjer for behandling av cystisk ekinokokkose i le­

ver basert på lokalisasjon, morfologi og utbredelse (22). Unilokulære cyster under fem cm kan behandles medikamentelt med albendazol alene. Avhengig av stadium, størrelse og lokalisasjon i leveren, behandles større cyster med perkutan aspirasjon og instillasjon av skolicidmiddel (oftest alkohol) og reaspirasjon (PAIR) eller kirurgi. Kirurgisk reseksjon anbefales for cyster som kommuniserer med galleveier, sitter overfladisk med fare for å rumpere eller er i et WHO-definert stadium der PAIR ikke gir tilfredsstillende resultat. Både perkutan behandling og kirurgisk reseksjon gjøres i kombinasjon med systemisk antiparasittær behandling med albendazol. All utredning og behandling av ekinokokksykdom bør gjøres i samarbeid mellom radiolog, kirurg og infeksjonsmedisiner med erfaring med dette.

SJELDNE LEVERCYSTER

Det finnes enkelte sjeldent forekommende levercyster som må vurderes utfra pasientens tidligere sykehistorie og når radiologien ikke passer med kliniske funn. Slike cyster kan være pseudocyster i leveren etter gjennomgått akutt pankreatitt eller levertraume (23). Galleansamling

(bilom) i leveren kan forekomme etter leverkirurgi, biopsi eller traume mot leveren. Endometriose kan en sjelden gang forekomme i leveren og fremstår radiologisk som en mucinøs cyste (24). Maligne leverlesjoner som kan ha cystisk utseende og må tas i betraktning ved underliggende kreftdiagnose. Særlig hepatocellulært karsinom, nevroendokrine svulster og spredning fra brystkreft, endometriekreft og gastrointestinal stromal tumor kan fremstå som levercyster på radiologisk undersøkelse (25).

KONKLUSJON

Levercyster er en svært vanlig tilstand, er oftest ufarlig og trenger ingen kontroll eller behandling (Figur 2). Adekvat diagnostikk er viktig for å ikke overse eller feilbehandle en pre malign/malign cyste eller fenestrere en ekinokokkcyste med risiko for spredning til bukhulen.

REFERANSER : Se side 100-102

FIGUR 2. Flytdiagram for utredning og behandling av levercyster. *Før laparoskopisk fenestrering bør det alltid gjøres serologitest for ekinokokkcyster. PCLD: polycystisk leversykdom; ADPKD: autosomal dominant polycystisk nyresykdom.

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

GALLEGANGSCYSTER –

HVA ER DE OG NÅR SKAL DE BEHANDLES?

Gallegangscyster er en sjelden tilstand og kunnskap om utredning og behandling er dels sprikende. Vi presenterer her en kortfattet oversiktsartikkel om tilstanden, anbefalt utredning og forslag til behandling for ulike typer gallegangscyster..

1. SEKSJON FOR LEVER OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

2. STAVANGER UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: JACOB GHOTBI – GHOTBI.M.J @ GMAIL.COM

KASUISTIKKER

KASUS 1

En 25 år gammel tidligere frisk kvinne med vietnamesiske foreldre, som har fått utført CT-urografi på lokalsykehuset med tilfeldig funn av dilaterte ekstrahepatiske galleveier. Supplerende tynnsnitts MRCP avdekket en 24 mm fusiform utvidelse av gallegangen og en slank pankreasgang. Det er ikke beskrevet «long common channel». Hun har ingen symptomer fra øvre del av buken og har normale lever-/galleprøver, inkludert bilirubin.

KASUS 2

En 55 år gammel kvinne av vestlig opprinnelse med kjent koronarsykdom, lettgradig hjertesvikt og KOLS, fikk i forbindelse med en kolecystitt utført ultralyd av galleblæren med funn av dilatert ductus choledochus. På tynnsnitts MRCP påvises en 30 mm fusiform dilatasjon av ekstrahepatiske galleveier og slank pankreasgang, samt «long common channel» (fellesgangen til ductus choledochus og ductus pancreaticus måler 15 mm). Hun angir å ha hatt gallestenssmerter i mange år og har ved et par anledninger blitt behandlet med antibiotikakur i regi av fastlegen.

INTRODUKSJON

Gallegangscyster er en sjeldent forekommende tilstand. En stor andel av litteraturen har sitt opphav fra Sørøst-Asia, der tilstanden forekommer langt hyppigere (1). Gallegangscyster er beskrevet å øke risikoen for kreft i galleveiene, men det er usikkert hvorvidt malignitetsrisikoen knyttet til denne tilstanden er lik i den vestlige befolkningen (2,3). Utfordringen i håndteringen av gallegangscyster ligger ikke nødvendigvis i den kirurgiske reseksjonen, da dette innebærer de samme løsningene som man har for en rekke mer vanlige tilstander i galleveiene, men å klare å skille cyster med potensiell malignitetsrisiko fra cyster som kan observeres, og dermed ikke trenger operativ behandling. Ettersom tilstanden er sjelden er det lite robuste data som fastslår hva som er riktig strategi, og en individuell plan og risikovurdering må derfor legges til grunn (4).

I de fleste tilfeller blir tilstanden påvist enten i fosterstadiet, i forbindelse med rutineultralyd, eller tilfeldig i voksen alder. Tilstanden kan presentere seg tidlig i barneårene, der øvre abdominalsmerter, palpabel oppfylning eller ikterus er vanligere debutsymptomer enn hos voksne. I voksen alder påvises det ikke rent sjeldent som et tilfeldig funn på CT eller MR, eller i forløpet av gallestenstilstander eller gallegangsobstruksjon (5).

JACOB GHOTBI1, KJETIL SØREIDE2, SHERAZ YAQUB1

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

FIGUR 1: Klassifisering av gallegangscyster. Todani type I cyster er begrenset til de ekstrahepatiske galleveiene og er som oftest fusiforme utposninger av gallegangene. Noe sjeldnere kan de være sakkulære. Type II cyster er ekte divertikler i gallengangen. Type III cyster (choledochocele) sitter helt distalt i gallegangen og som regel i duodenalveggen. Type IV cyster er multifokale og kan enten være både intra- og ekstrahepatiske (type IVa) eller kun ekstrahepatiske (type IVb). Type V cyster (Carolis sykdom) er multifokale utposninger begrenset til de intrahepatiske galleveiene.

KLASSIFIKASJON

De ulike gallegangscystene er skissert i figur 1, slik de er blitt klassifisert av Todani et al., som er det mest anvendte klassifikasjonssystemet for denne tilstanden (6). Cystene inndeles etter fem ulike typer. Den vanligste varianten er type I cyster, som forekommer i 70-90 % av tilfellene og typisk presenterer seg som en fusiform utvidelse begrenset til det ekstrahepatiske galletreet. Nest hyppigst er type IV cyster (10-15 % av cystene). Disse er som regel multifokale cyster, enten med utbredelse i både intra- og ekstrahepatiske galleveier (type IVa) eller begrenset til de ekstrahepatiske galleveiene (type IVb). Type II cyster er ekte divertikler i ductus choledochus, og type III cyster innbefatter den mest distale delen av gallegangen, og dermed beliggende i den intrapankreatiske delen. Enkelte argumenterer for at type II og III cyster ikke faller inn under ekte kongenitale cyster sammen med de øvrige typene (7, 8). Den siste gruppen er Todani type V cyster, også kjent som Carolis sykdom, som ofte er multiple cyster i de intrahepatiske galleveiene.

GALLEGANGSCYSTER ER FORBUNDET MED ØKT

KREFTRISIKO

I flere studier beskrives det at 10-20 % av gallegangscystene vil utvikle seg til gallegangs- eller galleblærekreft (9, 10). Type I og type IV cyster, som er de vanligst forekommende, er også de som er forbundet med størst malignitetsrisiko. Det er også vist at Carolis sykdom (type V cyster) disponerer for malignitet, men betraktelig sjeldnere enn de to foregående typene (11). Type II og type III cyster er svært sjeldent forbundet med økt malignitetsrisiko og kan således stå ubehandlet, såfremt de hos den enkelte pasient ikke medfører andre komplikasjoner, som pankreatitt eller kolangitt.

« LONG COMMON CHANNEL »

Den mest anvendte teorien for opphavet til gallegangscyster baserer seg på at det eksisterer en anatomisk anomali der gallegangen og pankreasgangen ikke møtes i papillenivå, men fusjonerer intrapankreatisk. Dette etterlater en lang fellesgang oppstrøms for papillen (Figur 2), i lit­

teraturen beskrevet som enten «long common channel» eller «pancreaticobiliary maljunction» (12-14). I teorien vil en lang fellesgang (ofte definert som > 10 mm) føre til at trykket fra papillen forplanter seg opp i gallegangen og dermed disponerer for refluks av pankreasenzymer opp i galleveiene. En slik refluks tror man både disponerer for at cystene dannes i forsterlivet og for de celleforandringene som med tiden disponerer for malignitet.

Det er beskrevet flere varianter av «pancreaticobiliary maljunction», men det er verdt å merke seg at disse anatomiske variantene ikke alltid er å finne hos pasienter med gallegangscyster. I en europeisk multisenterstudie ble det påvist hos 70 % av pasientene med gallegangscyster (15).

DIAGNOSTIKK AV GALLEGANGSCYSTER

I vurderingen av gallegangscyster gjelder det å identifisere de pasientene som har økt risiko for å utvikle kreft, og i dette inngår først klassifisering av cystene etter Todani klassifikasjon og anatomisk kartlegging med CT og tynnsnitts MRCP, samt kontrastforsterket MR-lever med diffusjonsvektede bilder (16). Her vil man se etter funn som vil styrke malignitetsmistanken; kontrastladende knuter, partier med veggfortykkelse i gallegangen eller områder med diffusjonsavvik. Forhøyet tumormarkør CA19-9 ved normal bilirubin vil også styrke mistanken om underliggende malignitet i galleveiene.

FIGUR 2: “Pancreaticobiliary maljunction” eller “long common channel” Dette foreligger når gallegangen og pankreasgangen møtes i en vinkel som medfører at pankreassekret lettere glir opp i gallegangen, eller når man har en lang fellesgang (> 8-10 mm) etter at gangene møtes, noe som medfører at trykket oppstrøms for papillen forplanter seg opp i gallegangen.

I tvilstilfeller, der man er usikre på hvorvidt det foreligger en «long common channel», kan man vurdere å analysere amylasenivået i væsken fra gallegangen eller galleblæren (kan tas ved perkutan punksjon av galleblæren eller ved ERCP), der verdier > 8 000 IE/l anses å være patologisk. Dokumentasjonen for denne undersøkelsen er ikke sterk, men den anvendes på noen sentra. Her må risikoen forbundet med en slik prosedyre (særlig ERCP), spesielt hos yngre pasienter, veies opp mot nytteverdien av undersøkelsen. I forløpet av en slik diagnose er det ofte en utfordring å veie den livslange malignitetsrisikoen med regelmessige kontroller opp mot risikoen knyttet til stor reseksjonskirurgi.

HVEM BØR ANBEFALES OPERASJON?

Siden det ofte er snakk om å tilby stor kirurgi til ellers friske og unge pasienter med hensikt om å forebygge malignitet, som kun forekommer hos 10-20 % ifølge historiske data, praktiseres dette noe ulikt på forskjellige sentra (17).

Vi anbefaler å operere ellers spreke pasienter med type I og type IV cyster der utredningen avdekker risikostigmata, eller der oppfølgingen viser endringer som gir mistanke om malignitetsutvikling. Forekomsten av «long common channel» eller «pancreaticobiliary maljunction» tas med i en slik betraktning. Man kan også argumentere for å ha en lavere terskel for å tilby kirurgi til yngre pasien­

ter, som ellers vil måtte ha lang oppfølging, og pasienter med asiatisk opprinnelse (beskrevet høyere risiko for malign transformasjon). For de øvrige cystene anbefales oppfølging med årlig MRCP og kontroll av bilirubin og CA19-9.

I en spørreundersøkelse blant nord-europeiske HPB-kirurger viste det seg at noen av de mest krevende pasientene var de med en marginalt dilatert ductus choledochus, da det i disse tilfellene ofte er svært vanskelig å skille mellom en fysiologisk variant og en genuin type I cyste (17). Små fusiforme dilatasjoner i ductus choledochus er ikke uvanlig å finne hos eldre pasienter og hos de som har gjennomgått enten kolecystektomi eller ERCP.

KIRURGISKE BEHANDLINGSMULIGHETER TILPASSET CYSTETYPE

Tidligere anvendte metoder der man kun optimaliserte drenasjen fra cysten ved å enten koble den til duodenum («cysto-duodenostomi») eller jejunum («cysto-jejunostomi») bedrer nok galledrenasjen, men fjerner ikke mulig dysplastisk vev i gallegangen og reduserer dermed heller ikke kreftrisikoen. Videre er det vist å øke risikoen for metakron kreft sammenlignet med reseksjonsprosedyrer (9). Det anbefales derfor å alltid etterstrebe komplett reseksjon av cystevegg, etterfulgt av en omkobling til tarmen, som i praksis vil innebære en Roux­en­Y rekonstruksjon til jejunum. Disse prinsippene gjelder pediatriske pasienter så vel som voksne.

Ved reseksjon av type I cyster, blir ofte utfordringen hvor langt ned i pankreas gallegangen kan settes av, uten å risikere å få en pankreasfistel. Ikke rent sjeldent er det omfattende inflammatoriske forandringer rundt cysten, noe som gjør kirurgien mer krevende.

Type II og III cyster trenger som regel ikke kirurgisk behandling. Dersom disse fører til infeksjon, kan man ved type II cyster forsøke å resesere selve divertikkelen uten reseksjon av gallegangen. Type III cyster kan ved behov behandles med en endoskopisk papillotomi, da det vil lette det intraduktale trykket som sannsynligvis har forårsaket dilatasjonen (8).

Kirurgi for type IV cyster vil kreve reseksjon av ekstrahepatiske galleveier med tillegg av leverreseksjon dersom intrahepatiske galleveier er involvert (18).

For pasienter med Carolis sykdom, der man mistenker malign transformasjon, eller der tilstanden medfører gjentagende kolangittepisoder, leverfibrose og sekundær portal hypertensjon, vil kirurgi være en løsning. Dette innebærer alltid en leverreseksjon, og i de tilfeller der cystene involverer store deler av begge leverlapper kan levertransplantasjon være et alternativ (19).

OPPFØLGING ETTER KIRURGI

Oppfølging etter kirurgi er omdiskutert i litteraturen, men det er sannsynligvis riktig å følge pasienter der det er påvist dysplasi i reseksjonskantene. Det er beskrevet at 2-4 % av pasientene med gallegangscyster utvikler kreft i forløpet etter kirurgi (5, 9, 20, 21).

Senkomplikasjoner i form av striktur i anastomosen eller debris/konkrementer i galleveiene ser ut til å være mer vanlig hos de som opereres i voksen alder og er beskrevet å forekomme hos 2-17 % (22-24). I en europeisk multisenterstudie fant man at voksne (definert som >15 år) hadde signifikant høyere forekomst av synkron malign sykdom, samt økt behov for mer kompleks kirurgi og økt risiko for postoperative komplikasjoner.

Uten at det eksisterer god dokumentasjon for hva en slik oppfølging bør innebære, så er det naturlig at den inklu

derer årlige kontroller de første årene etter kirurgi med måling av leverprøver, bilirubin og CA19-9, samt MRCP med tillegg av diffusjonsvektede bilder.

TILBAKE TIL KASUISTIKKENE

Kasus 1 har Todani type I cyste uten «long common channel», men grunnet hennes unge alder og etnisk bakgrunn fra Sørøst-Asia, bør man diskutere med henne operativ behandling med reseksjon av ekstrahepatiske galleveier og rekonstruksjon med hepaticojejunostomi, Roux-en-Y.

Kasus 2 er voksen, etnisk norsk kvinne, men hun har hatt symptomer fra galleveiene og har en «long common channel». Hun bør derfor også tilbys kirurgisk behandling på lik linje som pasienten i kasus 1.

REFERANSER : Se side 100-102

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

FOREBYGGING AV GALLEGANGSSKADER VED

VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI

Skader på sentrale galleveier i forbindelse med kolecystektomi ledsages ofte av skade på kar, og kan medføre svært alvorlig morbiditet og endog mortalitet. Det foreligger omfattende litteratur om forebygging av skader på sentrale galleveier, som hovedsakelig tar for seg anatomiske varianter, persepsjonsfeil og bruk av kolangiografi. Vi vil fokusere på et par andre forhold som fortjener oppmerksomhet og som forhåpentligvis kan bidra til å forebygge alvorlig skade.

SHERAZ YAQUB OG KRISTOFFER LASSEN

SEKSJON FOR LEVER- OG PANKREASKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

KORRESPONDANSE: SHERAZ YAQUB – SHERAZ.YAQUB @ OUS - HF.NO

Vi vil hevde at det viktigste ved ”kolecystektomi” paradoksalt nok ikke er å ta ut galleblæren, men å unngå skade på hilusstrukturene. Dernest må man sanere eventuelt empyem og behandle smerter, men begge deler kan behandles uten formell kolecystektomi. Den første erkjennelsen er dermed at det ikke er nødvendig å fjerne en galleblære der forholdene er svært vanskelige.

Den andre erkjennelsen er at disseksjon fra fundus-ogned (”top-down”/”fundus-down”/”dome-down”) er assosiert med en helt særegen skademekanisme ved inflammerte forhold (1). Det er typisk at pasienter med alvorlige gallegangsskader overføres for rekonstruksjon med en operasjonsbeskrivelse der det angis ”...såpass vanskelige forhold at en begynner disseksjonen fra fundus.” Som vi vil forklare nedenfor er det tvert imot slik ved vanskelige forhold at man ikke bør begynne fra fundus!

Figur 1 viser en normal galleblære hvor cystikusplaten, som også omtales som ”galleblæresengen”, kommer til syne etter en kolecystektomi. Denne platen er et stykke kondensert og lett fortykket lag av leverkapsel. Ved operasjoner på myke, ikke-inflammerte galleblærer er det uproblematisk å finne sjiktet mellom cystikusplaten og galleblæren (som regel avaskulært); alle lesere av denne artikkelen har dissekert i dette sjiktet på elektive kolecystektomier. Ved gjentatte kolecystittepisoder skjer det tre

ting med cystikusplaten, noe Strasberg var en av de før

ste til å beskrive (1): Galleblæreveggen ”limes” fast til cystikusplaten, platen blir fortykket og aller viktigst, den blir sterkt forkortet. Figur 2 viser hvordan infundibulum og ductus cysticus klistres mot ductus hepaticus communis og en forkortet cysticusplate. Mellom disse strukturene forløper (ofte) høyre leverarterie.

Ved disseksjon fra fundus og ned, er det svært lett å havne enten inn i galleblæren eller på leverparenkymsiden av cystikusplaten fordi det ikke er noe godt sjikt mot galleblæren. Blødningen som da tilkommer dempes av gasstrykket under laparoskopien, og litt blødning er man ofte forberedt på ved inflammerte forhold. Er man heldig, unngår man spissen av midtre levervene som er få millimeter dypt for cystikusplaten (Figur 1 og 2). Fellen består i at den første strukturen man så ”treffer” er høyre leverarterie, noe som skjer mens man forventer at hele baksiden av infundibulum gjenstår å fridissekere. En litt overraskende hissig arteriell blødning håndteres så med mer diatermi, klips eller sutur – alt ettersom. Rett under arterien ligger hoved gallegangen og scenen er satt for en kompleks skade på gallegang og leverarterie (Figur 3 og 4).

Løsningen er å avstå fra forsøk på kolecystektomi og i stedet nøye seg med å fjerne fronten på galleblæren – den

delen som er tilgjengelig og godt klar av både hilus og lever. Etter noe terminologisk diskusjon kalles dette nå fenestrering (og ikke amputasjon eller subtotal kolecystectomi) (2,3). Det engelske ”fenestrated subtotal cholecystectomy” er ikke helt godt begrep fordi det impliserer en form for kolecystektomi og fordi det kan blandes med gamle teknikker der fundus og deler av korpus ble fjernet og infundibulum ble lukket. Dette skaper et nytt lumen og er uheldig.

Ved fenestrering etterlates all leverbundet galleblærevegg samt infundibulum og av og til deler av corpus urørt (Figur 5). Det avgjørende er å unngå disseksjon inn mot lever eller uoversiktlig hilus. Stener og puss fjernes. Sutur av ductus cysticus fra innsiden er krevende laparoskopisk og som regel unødvendig da ductus cysticus oftest er obliterert. En grovt satt sutur kan fort involvere og dermed forsnevre gallegangen. Et eksternt dren anbefales lagt inn mot resten av infundibulum / den åpne galleblæren. Konvertering er unødvendig for denne prosedyren og gir neppe bedre oversikt. Hvis det kommer betydelig galle på det eksterne drenet fem dager etter kirurgi, bør det gjøres endoskopisk retrograd kolangiogafi (ERC) med stentinnleggelse (plaststent eller dekket metallstent (SEMS) som fjernes etter seks til åtte uker). Dersom gallelekkasjen ikke avtar raskt etter stentinnleggelse må det gjøres MR-lever med Primovist for kartlegging av galleveiene (4).

Fenestrering vil medføre at noen pasienter vil trenge ERC med stent og enkelte også perkutan drenasje av bilom, men det medfører ingen katastrofer. Vi vil derfor sterkt oppmuntre til denne strategien ved vanskelige forhold.

REFERANSER :

1. Strasberg SM, Gouma DJ.‘Extreme’vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB (Ox- ford). 2012 Jan;14(1):1-8.

2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystectomy-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Condi- tions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96.

3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and me- ta-analysis. JAMA Surg. 2015 Feb;150(2):159-68.

4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with Gd-EOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29(6):1707–1724.

Normale forhold rundt galleblæren. En tynnvegget, reaksjonsløs galleblære hvor cystikusplaten (sort) strekker seg ned mot avgangen av høyre fremre pedikkel (bestående av høyre arterie, gallegang og portvene) der den går inn i leveren. Spissen av midtre levervene er noen millimeter innenfor cystikusplaten.

FIGUR 2

Kronisk inflammatorisk galleblære. Her er cystikusplaten (sort) blitt fortykket og betydelig forkortet og ductus cysticus er klistret til ductus hepaticus communis.

FIGUR 3

Fundus-ned-metode ved kronisk kolecystitt. Det er ikke mulig å komme i sjikt mellom inflammatoriske galleblæren og cystikusplaten og man kommer i feil sjikt bak cystikusplaten som leder ned til høyre leverarterie. Blødning her fører til dårlig oversikt og øker risikoen for gallegangsskade.

FIGUR 4

Abberant leverarterieanatomi. Kronisk kolecystitt hvor en har kommet i feil sjikt ved fundus-ned-metode som beskrevet i figur 3. Høyre leverarteie løper lateralt for gallegangen og blir mistolket som arteria cystica og delt sammen med ductus hepaticus communis.

FIGUR 5

Den trygge metoden ved vanskelige forhold; Lag et vindu i fronten av galleblæren for å sanere gallestein og puss, og ikke mer.

FIGUR 1

GODARTEDE, SOLIDE SVULSTER I LEVEREN – INTERVENSJONSRADIOLOGENS PERSPEKTIV

Godartede, solide svulster er et hyppig bifunn ved diagnostiske undersøkelser av leveren. Det vanligste er venøse malformasjoner, såkalte «leverhemangiomer», med en prevalens som oppgis å ligge på 7-20 %. Mindre hyppig finner man fokal nodulær hyperplasi (FNH) og adenomer. Av disse har spesielt hemangiomer og adenomer vært i intervensjonsradiologiens søkelys.

ERIC DORENBERG, ULRIK CARLING

KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ERIC DORENBERG – EDORENBE @ OUS - HF.NO

VENØSE MALFORMASJONER I LEVER

Leverhemangiomer er et vanlig bifunn ved ultralydundersøkelser med et typisk hyperekkogent, skarpt avgrenset utseende. Mens ekte hemangiomer representerer solide svulster med celleproliferasjon, består leverhemangiomer av epitelkledde, blodfylte hulrom forenlig med vaskulær anomali. Det internasjonale ekspertpanelet innen ISSVA (International society for the study of vascular anomalies) anbefaler at man går bort fra det misvisende uttrykket leverhemangiom og klassifiserer lesjonene som venøse malformasjoner. Dette bidrar også til å skille funnet fra ekte hemangiomer i lever.

Venøse malformasjoner (VM) i lever er vanligvis små (under tre cm), men kan i sjeldne tilfeller blir svært store og symptomgivende. Spontan ruptur er relativt sjelden. Intravaskulær trombosering med påfølgende trombocytopeni (Kassalbach-Merritt-syndrom) kan forekomme. Mens kirurgi er den vanligste behandlingsformen, finnes det også publikasjoner av pasientserier behandlet med embolisering. En oversiktsartikkel fra 2021 viste at emboliseringsbehandling som kombinerer Lipiodol® med kjemoterapeutisk agens, vanligvis Bleomycin® eller ­deriva­

FIGUR 1A. Kontrastforsterket MR-bilde av lever med stor venøs malformasjon (10,7 x 11,4 cm) med typisk knudret kontrastoppladning i periferien av lesjonen.

FIGUR 1B. Kontrastforsterket CT fire måneder etter behandlingen. Lesjonen er redusert til 9,2 x 7,7 cm. Høyattenuerende regioner lateralt i malformasjonen (sorte piler) er forårsaket av retinert Lipiodol®. Fremdeles knudret kantoppladning langs den mediale begrensingen av lesjonen Pasienten ble behandlet én gang til etter CT-undersøkelsen.

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

vi bruker rutinemessig ved behandling av venøse malformasjoner andre steder i kroppen, men da nesten utelukkende med direkte punksjon.

I samarbeid med avdelingen for HPB-kirugi ved Rikshospitalet, har vi tatt opp teknikken og så langt behandlet to pasienter med en emulsjon av Lipiodol® og Bleomycin®. Oppfølgingstiden er fremdeles kort, men den første pasienten viste >50 % volumreduksjon fire måneder etter den første behandlingen (Bilde 1A og B). Lipiodol® er et oljebasert kontrastmiddel med høy viskositet som oblitererer karsengen. Siden Lipiodol® retineres, kan den også etter flere måneder fremstilles på CT som høyattenuerende kontrast i periferien av malformasjonen (Bilde 1B). Resultatene etter behandlingen korrelerer med hvorvidt man har klart å tette hele sirkumferensen av malformasjonen.

LEVERADENOMER

Leveradenomer er monoklonale svulster som utgår fra hepa tocytter og forekommer hyppigst hos kvinner i alderen mel lom 20 og 50 år. Observasjonsstudier har vist en doseavhen gig sammenheng mellom behandling med østrogenholdige preparater, spesielt ved svangerskapsprevensjon, og utvik ling av leveradenomer. Også bruk av androgene steroider, adipositas og noen genetiske tilstander er risikofaktorer. Av hengig av subtype kan leveradenomer utvikle seg til maligne svulster, denne risikoen er størst hos menn (2).

En fryktet komplikasjon er spontan blødning som kan være livstruende ved blødning til bukhulen, og er hyppigst fra overfladisk eller eksofytisk beliggende adenomer. Der til gjengelig, kan blødninger raskt behandles med transarte riell embolisering. Ved oppfølging etter slik behandling har flere studier vist betydelig skrumpning av devaskulariserte adenomer. Dette kan bidra til enklere kirurgisk reseksjon i neste seanse eller føre til at man velger videre konservativ behandling. Denne erfaringen har bidratt til at noen sentre utfører embolisering som profylaktisk behandling, hvilket har vist symptomkontroll samt redusert størrelse hos mange pasienter (3). Siden det vitenskapelige grunnlaget imidlertid fremdeles er tynt, anbefales i dag embolisering bare hos pasi enter hvor tumors beliggenhet gjør kirurgi krevende og ma lignitetspotensiale anses som lavt.

Bilde 2 A-C viser et kasus behandlet ved Rikshospitalet i januar 2023. Ved alle emboliseringer av svulster i leveren anbefaler man bruk av «cone-beam» CT (CB-CT) for bedre forståelse av segmentanatomien og kartlegging av tilførende arterier. Ved ren embolisering uten cellegift bruker vi vanligvis polyvinylalkohol-partikler med størrelse mellom 150 og 350 µm. Det er ikke uvanlig at behandlingen må utføres i flere seanser før hele svulsten er devaskularisert.

tatt én måned etter embolisering bekrefter partiell nekrose av adenomet, men så langt uten vesentlig volumreduksjon. NB: små, svarte flekker i embolisert tumor representerer gassutfellinger

REFERANSER : Se side 100-102

FIGUR 2C: Kontroll-CT

i nekrose. Dette er forventet og ikke ensbetydende med infeksjon.

FIGUR 2A: Stort adenom tilfeldig påvist under gynekologisk laparaskopi. Adenomet er sentralt beliggende i leveren og affiserer både fremre høyre sektor og segment IV. Biospi viste subtype med lav risiko for malign transformasjon.

FIGUR 2B: Cone beam-CT med 3D-rekonstruksjon gjort under prosedyren tillater sammen med snittbilder identifisering og markering av tilførende arterier (piler).

SKLEROTERAPI AV SIMPLE, SYMPTOMGIVENDE LEVERCYSTER

ULRIK CARLING, ERIC DORENBERG

KLINIKK FOR RADIOLOGI OG NUKLEÆRMEDISIN, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS

KORRESPONDANSE: ULRIC CARLING – JOHCAR @ OUS - HF.NO

Simple levercyster kan gi symptomer i form av trykkfølelse og smerter ved matinntak. Symptomene er vanligvis relatert til cystens størrelse og beliggenhet (Figur 1), hvor cysten utøver mekanisk trykk på omgivende strukturer. Kausalitet i forhold til symptom blir viktig i vurderingen av pasientens plager; størrelse under fire cm gir sjeldent symptomer (1). Perkutan aspirasjons- og skleroterapi (PAS) er en behandlingsmetode hvor cysten dreneres og så skleroseres, typisk med etanol. Grunnet prosedyrens relativt høye effektivitet og lave komplikasjonsrisiko, bør PAS anses å være første behandling, med kirurgisk fenestrering reservert for pasienter hvor PAS ikke har ført frem (2, 3).

PAS utføres ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet etter Dr. Trond Bjerke Larssens oppskrift. Bjerke Larssen var aktiv på radiologisk avdeling Haukeland universitetssykehus og disputerte på dette tema i 2006 (4). Prosedyren utføres på røntgenlaboratorium med en kombinasjon av ultralyd og røntgen (Figur 2 og 3). Kort sammenfattet utføres ultralydveiledet punksjon av cysten med innleggelse av et pigtail-dren. Ved punksjon tilstrebes det å gå gjennom leverparenchym for å unngå direkte kontakt mellom cyste og peritoneum da etanollekkasje her vil kunne føre til store smerter. Drensvæsken aspireres, cysten tømmes, og en setter så røntgenkontrast til cirka 80 % av cystevolumet for å detektere eventuell kontrastovergang til karstrukturer (levervener) eller galleganger. Dersom kontrastovergang påvises, avlyses etanolskleroseringen. Dersom ingen kommunikasjon påvises, tømmes cysten for kontrast og en setter etanol tilsvarende 10 % av cystens volum, men maksimalt 100

ml per behandling. Denne får stå i ti minutter og aspireres så ut igjen. Denne syklus gjentas én gang, før en trekker ut drenet. Flere cyster kan behandles samtidig under samme seanse hvis det er aktuelt, men fortsatt brukes da maksimalt 100 ml alkohol totalt. Det kan være aktuelt å punktere gjennom mindre cyster for å komme til en større symptomgivende cyste (Figur 4).

PAS gir høy symptomreduksjon (<4 % har vedvarende symptomer), med lav (>1 %) komplikasjons- og residivrate, publisert i en systematisk oversiktsartikkel i 2021 (3). Vi ser dog ikke helt sjeldent at prosedyren må gjentas etter noe tid (Figur 3). Noen pasienter får moderate smerter under prosedyren, hvilket kan tilskrives etanolen eller endring av strukturer som for eksempel leverkapsel. Vi har tappet cyster på over fire liter, hvilket kan innebære en relativt stor endring i leie av interne strukturer. Intravenøse benzodiazepiner og opiater brukes rutinemessig til sedasjon og analgesi. Erfaringsmessig er det, på linje med publiserte data, veldig uvanlig med større komplikasjoner. Etanolintoksikasjon er sjeldent med over beskrevne metode med total skleroseringstid på 20 minutter og maksimalt 100 ml etanol (2). Prosedyren bør kunne være tilgjengelig på de sykehus hvor det finnes dedikerte intervensjonsradiologer.

REFERANSER : Se side 100-102

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER

sklerosering av stor, sentral cyste.

FIGUR 1. Stor levercyste som disloserer omkringliggende strukturer, også i thorax. CT i axial og coronal reformat.

FIGUR 2. Skleroterapi: Ultralydveiledet punksjon og innleggelse av dren. Kontrastinjeksjon for å se at det ikke er kommunikasjon til levervener eller galletre. Kontrasten aspireres ut og så settes maks 100 ml 10 % etanol.

FIGUR 3. CT-kontroll cirka seks måneder etter sklerosering på samme pasient som i figur 1 og 2: Cysten er betydelig mindre, men fortsatt med noe væskeinnhold. Ved symptomer kan dette behandles på nytt.

GASTROINTESTINALE KOMPLIKASJONER ETTER HJERTEKIRURGI

Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi kan medføre betydelig morbiditet og mortalitet. De fleste av disse komplikasjonene behandles konservativt uten kirurgi, men noen få av disse pasientene trenger rask kirurgisk intervensjon. Gastrointestinale komplikasjoner etter hjertekirurgi er lite omtalt, diagnostikken kan være utfordrende og klinikken ofte vag. Vi ønsker å bidra til økt bevissthet omkring temaet.

1 GASTROKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

2 THORAXKIRURGISK AVDELING, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS, RIKSHOSPITALET

3 INSTITUTT FOR KLINISK MEDISIN, UNIVERSITETET I OSLO

KORRESPONDANSE: ANNE HOLMEN LONGVA – ANLONG @ OUS - HF.NO

INTRODUKSJON

I henhold til årsrapporten fra Norsk Hjertekirurgiregister ble det i 2021 utført 2823 operasjoner med hjelp av hjerte-lungemaskin i Norge. Pasienter som gjennomgår hjertekirurgi blir stadig eldre, har høyere grad av komorbiditet og gjennomgår oftere kompliserte og langvarige prosedyrer. Pasientene overflyttes ofte tidlig til hjertemedisinske avdelinger ved lokalsykehus, og kirurger ved mindre sykehus kan derfor møte disse pasientene i et tidlig postoperativt forløp. Gastrointestinale (GI) komplikasjoner etter hjertekirurgi opptrer sjeldent. Insidensen er rapportert å ligge mellom 0,5-4,5 % og er assosiert med en dramatisk økning i postoperativ morbiditet og mortalitet (1). De hyppigst forekommende GI-komplikasjonene er akutt pankreatitt, paralytisk ileus og kolecystitt (2,3). GI-blødning og mesenteriell iskemi opptrer mer sjeldent, med en insidens på henholdsvis 0,18 % og 0,33 % (4).

Akutt mesenteriell iskemi etter hjertekirurgi er forbundet med svært høy mortalitet og i enkelte studier opp mot 75 % (2,4). Flere observasjonelle studier har rapportert at mesenteriell iskemi diagnostiseres for sent i det postoperative forløpet hos pasienter som har gjennomgått hjer­

tekirurgi (1). Tidlig erkjennelse, diagnostikk og rask intervensjon er derfor essensielt for å bedre overlevelsen. Diagnostikken ved mesenteriell iskemi er utfordrende da det ofte er fravær av spesifikke tegn, eller at tilstanden maskeres av symptomer og tegn fra vanligere og mindre truende GI-komplikasjoner. Bruk av sedativa og analgetika på en intensivavdeling eller sengepost, kan også bidra til at iskemiske smerter maskeres.

PATOFYSIOLOGI VED AKUTT MESENTERIELL ISKEMI

Det antas at de fleste GI-komplikasjonene som oppstår etter hjertekirurgi skyldes hypoperfusjon og påfølgende iskemi (5). Mesenteriell iskemi etter hjertekirurgi er hovedsakelig ikke­okklusiv og skyldes i mindre grad tromboemboliske hendelser (3,5). Gastrointestinale organer mottar 20-25 % av hjertets minuttvolum og står for cirka 20 % av det totale oksygenforbruket i hvile (6). Den viscerale sirkulasjonen fungerer som et volumreservoar, og ved lavt hjerteminuttvolum og hypoperfusjon vil autoregulering sørge for at blod fra den viscerale sirkulasjonen redistribueres til systemsirkulasjonen (6).

ANNE HOLMEN LONGVA 1 OG JOHN - PEDER ESCOBAR KVITTING 2,3

beskrivelse av CT.

Årsaken til mesenteriell iskemi er multifaktoriell, men hemodynamiske forhold i forbindelse med bruk av hjerte-lungemaskin er regnet for å være en vesentlig faktor (5). Ikke-pulsativ perfusjon som følge av hjerte-lungemaskin og lave middelarterietrykk (MAP) aktiverer renin-angiotensin-aldosteron-systemet, med påfølgende frigjøring av angiontensin II, som blant annet gir er en selektiv vasokonstriksjon i viscerale arterioler og redusert perfusjon av tarm (6). I tillegg er det vist at mikrosirkulasjonen i tarmveggen redistribueres fra mukosa til serosa, og man tror dette skyldes tap av pulsatilitet og kompromittert autoregulering (7). Indusert hypotermi er assosiert med vasokonstriksjon, væskeskift og ødem, hvilket er faktorer som kan bidra til kompromittert mikrosirkulasjon i mukosa. Per- og postoperativ bruk av vasopressorer, slik som noradrenalin og vasopressin, kan også bidra til visceral hypoperfusjon og kompromittert mikrosirkulasjon (3). Omfattende kirurgi, bruk av hjerte-lungemaskin og reperfusjonsskade, gir systemisk inflammasjon og blant annet aktivering av komplementsystemet. Inflammatoriske mediatorer slik som C5a, tromboksaner og leukotriener er i dyremodeller vist å bidra til endotelial dysfunksjon og nedsatt oksygenleveranse til mukosa (8).

RISIKOFAKTORER FOR GI - KOMPLIKASJONER

I den kliniske vurderingen av en pasient med mistenkt GI-komplikasjon, kan det være nyttig å evaluere pasientens risikofaktorer. Flere observasjonelle studier har identifisert pre-, peri- og postoperative faktorer som er assosiert med høyere forekomst av GI-komplikasjoner (1,2,4,9). Preoperative faktorer inkluderer alder > 65 år, perifer vaskulær sykdom og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS). Perioperative faktorer er lang tid på hjerte-lungemaskin og lang tid med tang på aorta. Postoperative faktorer inkluderer akutt nyresvikt, pneumoni, multiorgansvikt og bruk av to eller flere vasopressorer. EuroSCORE er en modell utviklet for stratifisering av risiko i forbindelse med hjertekirurgi, modellen integrerer både pre-, peri- og postoperative faktorer, og er et validert verktøy for å predikere risiko for død ved både akutt og elektiv hjertekirurgi. I en nyere studie fant man at en økt EuroSCORE-verdi var sterkt korrelert med forekomst av GI-komplikasjoner (4).

DIAGNOSTIKK VED GI - KOMPLIKASJONER

Diagnostikk av mesenteriell iskemi kan være utfordrende for klinkeren og det finnes ikke biokjemiske prøver

FIGUR 1: En 70 år gammel mann som utviklet magesmerter tredje postoperative dagen etter en koronar bypassoperasjon. Det ble utført en CT-abdomen som påviste små mengder fri luft, men ikke sikkert perforasjonssted eller sikre tegn til mesenteriell iskemi. Ved klinisk undersøkelse hadde pasienten peritonitt. Laktat var innenfor referanseområdet. Pasienten ble tatt direkte til laparotomi hvor man fant iskemisk og begynnende nekrotisk cøkum med små perforasjoner. Han ble operert med høyresidig hemikolektomi. Pasienten har samtykket til publisering av bildene. Takk til radiolog Ida Holmen De Bengy Puyvallee for

TEMA: BENIGNE SYKDOMMER I LEVER OG GALLEVEIER

som har høy negativ- eller positiv prediktiv verdi. Normale laktatverdier kan ikke utelukke mesenteriell iskemi, men forhøyet laktat og stigende laktatverdier bør heve mistanke om mesenteriell iskemi. Mange hjertekirurgiske pasienter har en forbigående postoperativ laktacidose, som ytterligere kompliserer diagnostikken (10). Leukocytose er også assosiert med mesenteriell iskemi, men er heller ikke diagnostisk. Ved mistanke om alvorlige komplikasjoner, er det i dag lav terskel for CT-undersøkelser ved de fleste avdelinger (Figur 1). CT-abdomen med flerfase kan være nyttig for å utelukke annen patologi og noen ganger bekreftes diagnosen mesenteriell iskemi (11). Derimot kan ikke en negativ CT-abdomen utelukke iskemi (12). Den kliniske vurderingen og undersøkelsen av pasienten, har dermed fortsatt en sentral plass i diagnostikken. Det bør gjøres gjentatte vurderinger og pasientens kliniske utvikling må monitoreres. I beslutningen om behovet for eksplorativ laparotomi må man sammenholde pasientens risikoprofil, symptomer, kliniske funn, fysiologiske- og biokjemiske variabler (Figur 2).

KONKLUSJON

Selv om det er sjeldent forekommende, er alvorlige GI-komplikasjoner etter hjertekirurgi assosiert med en betydelig økning i morbiditet og mortalitet, særlig ved mesenteriell iskemi. Tidlig erkjennelse og behandling er viktig for å forhindre alvorlig forløp. Pasienter som gjennomgår hjertekirurgi blir stadig eldre, har mer komorbiditet og gjennomgår mer kompliserte og langvarige prosedyrer, og man kan forvente at risikoen for GI-komplikasjoner er høyere i denne pasientgruppen.

Identifiser risikofaktorer

Preoperative:

• Alder> 65 år

• KOLS

• Perifer vaskulær sykdom

Perioperative:

• Lang tid på hjerte-lungemaskin

• Lang tid med tang på aorta

Postoperative:

• Akutt nyresvikt

• Pneumoni

• Multiorgansvikt

• Økt pressor behov

• Stigende laktat og leukocytose

Klinisk mistanke

Symptomer:

• Magesmerter

• Kvalme og oppkast

Tegn:

• Abdominal distensjon

• Ventrikkel retensjon

• Fallende urinproduksjon

• Peritonitt

• Persisterende eller økende laktacidose

• Økende pressor behov (rask endring)

• Multiorgansvikt

Diagnostikk

• Gjentatte kliniske vurderinger med undersøkelse av bukstatus

• Gjentatte laktatmålinger og vurderinger av hemodynamikk

• CT abdomen med flerfase

• Ved høy klinisk mistanke bør man ha lav terskel for eksplorativ laparatomi også ved negativ CT-abdomen og lave laktatverdier

REFERANSER :

Se side 100-102

FIGUR 2: Flytskjema over risikofaktorer, samt klinikk og diagnostikk hos pasienter med mistenkt gastrointestinal komplikasjon etter hjertekirurgi. Delvis inspirert av referanse (9).

TRILOGY

HAL-RAR trådløs teknologi for dopplerveiledet behandling av hemoroider

SOFT ANAL BAND

Langtidsimplantat for behandling av fekal inkontinens hos voksne

– Alle deler implanteres subkutant

– Plasseringen av komponenter er pasientspesifikk

– Enkelt å kontrollere at lukkemuskelen er lukket

COMFORT DRAIN

Langtidsdrenasje av analfistler

– Det første utstyret som er spesifikt godkjent for dette formålet

– Det første utstyret til drenasje uten bruk av sutur med knuter

– Førstevalget for maksimal pasientkomfort

ANAL INTRAEPITELIAL NEOPLASI

SIGURD FOLKVORD

AVDELING FOR BARNE - OG GASTROKIRURGI, OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS ULLEVÅL

KORRESPONDANSE:

INNLEDNING

Anal intraepitelial neoplasi (AIN) er forstadier til plateepitelkarsinom i analkanalen eller perianalt (analkreft). Diagnosen er sjelden, men ikke sjeldnere enn at de fleste gastrokirurger støter på tilstanden med jevne mellomrom. Erfaringsvis er det mye usikkerhet knyttet til hvordan dette skal håndteres og hvem som skal ha ansvaret for disse pasientene. Hensikten med artikkelen er å øke forståelsen og få en mer felles håndtering av disse pasientene.

NOMENKLATUR OG KLASSIFISERING

Neoplasi i plateepitel forårsaket av humant papillomavirus (HPV) kan forekomme flere steder på kroppen med ulike benevnelser (tabell 1). Det er forvirrende at det benyttes ulike navn på samme tilstand og forskjellig type gradering (tabell 2). Vi på Ullevål bruker benevnelsen AIN som igjen graderes 1-3 tilsvarende CIN 1-3 (1).

Internasjonalt har man forsøkt å dele tilstanden inn i lavgradige lesjoner og høygradige lesjoner. Dette forkortes oftest til LSIL (low-grade squamous intraepithelial neoplasia), svarende til AIN grad 1, og HSIL (high-grade squamous intraepithelial neoplasia), svarende til AIN grad 2-3. Lavgradige lesjoner har ikke malignitetspotensiale og forsvinner ofte spontant. Høygradige lesjoner er premaligne med cirka 5-10 % risiko for malignitetsutviklining

i løpet av fem år (2). Behandling av høygradige lesjoner reduserer denne risikoen sammenlignet med aktiv monitorering (3). Dersom man samtidig har HIV eller er immunsupprimert (for eksempel organtransplantert) økes risikoen for utvikling til analkreft, men også for residiv av AIN etter behandling.

ETIOLOGI

Årsaken til AIN er humant papillomavirus (HPV), som er den vanligste seksuelt overførbare sykdommen vi kjenner til. Det finnes svært mange ulike typer HPV, hvorav 15-20 er såkalt høyrisiko-HPV (for eksempel HPV type 16 og 18) som øker risiko for AIN grad 2-3 og analkreft. Lavrisiko HPV er assosiert med AIN grad 1 samt condyloma accuminata, også kalt genitale vorter. Men har du én type HPV er risikoen stor for at du har flere typer. I biopsisvaret får man ofte angitt om lesjonen er p16-positiv. Dette er lettere å detektere (immunhistokjemi) enn å typebestemme HPV (PCR). Er lesjonen p16-positiv betyr dette i praksis at lesjonen er HPV-positiv (HPV oppregulerer uttrykket av onkogenet p16). Man kan i histologiremissen be om typebestemmelse av HPV slik at man får et svar på om det er høy-risiko eller lav-risiko HPV.

I dag inngår vaksinasjon mot HPV i barnevaksinasjonsprogrammet (settes i 7. klasse, fra 2009 jenter og fra høsten 2018 også for gutter), og sannsynligheten er stor for

Benevnelse Lavgradig (ikke malignitetsrisiko) Høygradig (premalign)

intraepitelial neoplasi.

CIN Cervikal intraepitelial neoplasi

VAIN Vaginal intraepitelial neoplasi

VIN Vulva intraepitelial neoplasi

PeIN Penis intraepitelial neoplasi

OIN Oral intraepitelial neoplasi

AIN Anal intraepitelial neoplasi

HPV = humant papillomavirus

ASIN-H* SIL squamous intraepithelial lesions

squamous intraepithelial neoplasia

Plateepitelkarsinom Tis Carcinoma in situ i plateepitel = høygradig

Grov dysplasi i plateepitel = høygradig

Morbus Bowen = høygradig

*L står for ”low-grade”, H står for “high-grade”

SIGURD FOLKVORD – SIGURD.FOLKVORD @ OUS - HF.NO

Tabell 1: Ulike anatomiske lokalisasjoner for HPV-assosiert

Tabell 2 Ulike benevnelser for samme tilstand

at vi vil se samme effekt på AIN/analkreft som for CIN/ cervixkreft (forventet > 90 % reduksjon) (4, 5). Vaksinen som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet (Cervarix®) beskytter bare mot høy-risiko HPV, mens Gardasil 9® også inneholder beskyttelse mot flere lav-risiko HPV.

SYMPTOMER/DIAGNOSTIKK

Det typiske er at AIN er asymptomatisk og diagnosen er et tilfeldig funn ved biopsitaking/fjerning av en lesjon i analkanalen/perianalt (mariskektomi, hemoroidektomi, biopsi ved koloskopi, fjerning av kondylom), eller at pasienten blir henvist fra gynekolog på grunn av anus-nær vulva intraepitelial neoplasi (VIN). Noen ganger ses kondylomaktige forandringer, andre ganger ses flate, hvitlige områder med fortykket/forhøynet epitel (Figur 1). Forandringene kan være depigmenterte, eller ruborøse/pigmenterte (Mb Bowen). Det som går igjen er en fortykkelse av hud/slimhinne. Ikke sjeldent er det ingen synlige eller palpable forandringer i det hele tatt. Dersom man dynker området med vanlig husholdningseddik blir det lettere å se der det er fortykket epitel (AIN-lesjoner blir mer hvite).

Gynekologer bruker sterke forstørrelsesglass og lyskilde (kolposkop), men dette har gastrokirurger sjelden tilgjengelig («high-resolution anoscopy»). AIN-forandringene er helt overfladiske («intraepitelial»), og dersom det er dypere forandringer må man mistenke plateepitelkarsinom eller annen lidelse. Ha lav terskel for å ta biopsi ved enhver uklar lesjon i området, og spesielt hos pasienter med tidligere påvist CIN/VIN/VAIN, immunsupprimerte, HIV-pasienter og i gruppen menn som har sex med menn (MSM).

FIGUR 1.: Til venstre ses nærbilde ved anoskopi etter farging med eddik. Man ser hvitlig fortykket epitel. Til høyre ses kondylom-aktige AINforandringer ved invertering av koloskopet i rektum (6). Bilder er brukt med tillatelse fra pasienten.

FIGUR 2.: Kirurgisk eksisjon og lokal destruksjon med diatermi av AIN-forandringer. Her er det planlagt flerseansekirurgi for å fjerne restlesjoner kl 8-10. Foto med tillatelse fra pasient.

FIGUR 3.: Beskyttelsesutstyr med FFP3-maske, vernebriller og avsug som går rett ut av huset.

BEHANDLING

Ved påvist AIN skal du vurdere følgende:

1. Henvise pasientene til ekspertise innen seksuelt overførbare sykdommer. Alle pasienter med AIN bør HIV-testes, men det kan være aktuelt å teste for andre sykdommer også.

2. Spør kvinner om de har tatt livmorhalsprøve i løpet av de siste to årene, hvis ikke henvis til gynekolog/ fastlege for dette. Har man AIN er risikoen stor for at de har CIN/VIN/VAIN.

3. Alle HIV-positive, immunsupprimerte og alle unge (med risiko for nysmitte) anbefaler vi Gardasil 9® vaksine (med mindre de er vaksinerte fra før). Vaksinen er dyr og må dekkes selv (i skrivende stund 4854 kr for tre vaksiner som settes etter null, to og seks måneder). Vaksinen hjelper ikke mot allerede smittet HPV (virus «gjemmer» seg intracellulært), men det forhindrer nye HPV-virus og kan teoretisk forhindre smitte mellom ulike anatomiske områder i samme individ.

KIRURGISK BEHANDLING

AIN grad 1 trenger strengt tatt ingen behandling, men man må uansett fjerne lesjoner eller ta gode biopsier for å sikre diagnosen og mange ønsker det fjernet. Dersom det er relativt veldefinerte synlige områder med AIN grad 2-3 kan man fjerne lesjonene radikalt med kirurgi. Man eksiderer områdene kirurgisk etter samme prinsipper som ved hemoroidekirurgi for å forhindre stenose (Figur 3). Husk at tilstanden er overfladisk, det er ingen grunn til å ta dype eksisjoner (med mindre man mistenker kreft). Maks 1/3 til 1/2 av cirkumferensen kan tas bort i analåpningen i en seanse, og man må sørge for bevarte hudbroer ved flere eksisjoner samtidig. Forsøk å få frie marginer. Man kan også destruere helt overfladisk, for eksempel med bruk av diatermi. Gynekologene bruker laser, men ikke alle kirurgiske avdelinger har dette tilgjengelig. Argonplasmakoagulasjon, radiofrekvensablasjon og infrarød koagulasjon er andre metoder for lokal overfladisk destruksjon (2).

Lag gode histologiremisser med tegninger, eventuelt fotodokumentasjon. Ofte må pasientene til flerseanse-kirurgi med tre til fire måneders intervaller for å forhindre stenose, men også på grunn av smerter ved omfattende eksisjoner. Det er lurt å ta noen blinde stansebiopsier i normal hud, ikke sjelden finner man AIN her også. Er det diffus usynlig AIN forstår man at det blir umulig å fjerne alt med frie marginer og man må nøye seg med å fjerne opphøyde synlige lesjoner punktvis og ha pasienten til jevnlige kontroller.

Diatermirøyk kan være smittsomt og vi benytter avsug som går ut av sykehuset (ikke bare resirkulert luft via et filter), FFP3-masker (til alle som er på operasjonsstuen) og beskyttelsesbriller (6). Dette gir ofte en logistikk-utfordring da ikke alle sykehus/operasjonsstuer har dette tilgjengelig. Ikke sjelden går pasientene til regelmessige eksisjoner/laserbehandling hos gynekolog for VIN/VAIN/ CIN. Om mulig bør man samarbeide slik at pasienter unngår flere narkoser, eventuelt planlegge eksisjonene slik at pasientene får kortest mulig samlet sykefravær/tid med smerter. Postoperativt gis laksantia, xylocain gel, adekvat peroral smertelindring og informasjon om skånsom hygiene. Det mest praktiske er å bruke dusjhodet med myk stråle mot området etter toalettbesøk. Helsepersonell som jobber mye med dette bør også vurdere Gardasil 9® vaksine, og dette bør dekkes av arbeidsgiver.

MEDISINSK BEHANDLING

Ofte er ikke fri margin mulig. Det kan være diffuse usynlige forandringer (AIN i blinde biopsier) eller såpass utbredte forandringer at man ikke kan fjerne alt av funksjonelle grunner/fare for stenose. Da kan man smøre med immunmodulator imiquimod (Aldara®)-krem. Det anbefales at man venter til kirurgiske sår har grodd før oppstart. Smør et tynt lag perianalt, i analåpningen og også inn i analkanalen om kvelden, for deretter å dusje det av seg på morgenen etter. Start én gang per uke, og hvis man ikke blir sår kan man øke til tre ganger i uken, med total behandlingslengde 16 uker. For mange går forandringene i regress på denne behandlingen. Aldara® fås på blåresept. Andre lokalbehandlingsformer finnes (5-FU, trikloreddiksyre), men de er dårligere dokumentert og mindre tilgjengelig (1,2,7).

Strålebehandling har ingen plass i behandling av AIN. Det kan allikevel være sjeldne unntak hvis man har sterk mistanke om analkreft, men at man ikke klarer å få representative biopsier. Pasientene bør da utredes som ved analkreft og diskuteres i MDT-møte.

KONTROLLER

Residiv er dessverre heller regelen enn unntaket (opp mot 70 %). Spesielt hyppig hos organtransplanterte/immunsupprimerte og HIV-positive pasienter. Det er ingen gode data for hvordan disse pasientene skal kontrolleres. Vanligvis tar vi pasientene inn til en klinisk kontroll tre måneder postoperativt med mindre vi planlegger flerseansekirurgi. Hvis da alle lesjoner er fjernet eller det ikke er mulig å fjerne alt på grunn av diffus utbredelse

settes pasienten opp til kontroller. Som en praktisk tilnærming kontrolleres AIN grad 1 en gang etter 12 måneder, deretter avslutter vi kontrollene. Målet med denne kontrollen er å se om det har utviklet seg til AIN grad 2-3. Ved AIN grad 2-3 kontrollerer vi årlig i fem år. Alle med HIV/immunsupprimerte kontrolleres halvårlig. Det er viktig at pasientene kan ta kontakt dersom de får et sår som ikke vil gro eller nyoppstått kul. Det siste halve året har vi ved gastrokirurgisk avdeling på Ullevål avdekket to pasienter med analkreft under rutinemessige kontroller.

Hvem som skal «eie» disse pasientene er det ofte tvil om. Ved Oslo universitetssykehus (OUS) er det gastrokirurgisk avdeling på Ullevål som behandler og følger disse pasientene, men det er et nært samarbeid med både gynekologer, venereologer og tidvis onkologer. Ved OUS har vi ikke kapasitet til å ta inn pasienter utenfor vårt opptaksområde og det forventes at pasientene kan bli håndtert på lokalsykehus. Siden det er såpass sjeldent og det er viktig med kontinuitet anbefales det at en til to kirurger på hvert sykehus setter seg inn i tilstanden og får ansvaret for å håndtere disse pasientene.

I Norge har vi ingen screeningprogrammer, men det er flere som anbefaler at organtransplanterte og HIV-positive bør screenes for tilstanden (2, 10). Vi har etablert en tverrfaglig gruppe som skal se nærmere på dette hos HIV-positive MSM.

OPPSUMMERING

AIN er forstadium til analkreft og skyldes HPV-virus. AIN grad 2-3 eller såkalt høygradige lesjoner (HSIL) skal behandles for å redusere risikoen for analkreft. Behandlingen er kombinert kirurgisk og/eller krem-behandling. Pasientene bør kontrolleres på grunn av høy residivfare og for å avdekke utvikling av analkreft, spesielt bør immunsupprimerte og HIV-pasienter overvåkes.

REFERANSER : Se side 100-102

FIGUR 4.: A: Utbredt perianal AIN grad 2-3. B: Samme som A, men etter farging med 5 % eddik hvor fortykket epitel blir hvitlig. C: To år etter krembehandling (7). Bilder brukt med tillatelse fra pasienten.

ANALKREFT FRA ET KIRURGISK PERSPEKTIV

SIGURD FOLKVORD 1, MARIUSZ GOSCINSKI 2 OG MARIANNE GRØNLIE GUREN 3

1 AVDELING FOR BARNE - OG GASTROKIRURGI OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS (OUS ), SEKSJON FOR NEDRE GASTROKIRURGI ULLEVÅL.

2 AVDELING FOR BARNE - OG GASTROKIRURGI OUS, SEKSJON FOR ONKOLOGISK BEKKENKIRURGI RADIUMHOSPITALET.

3 AVDELING FOR KREFTBEHANDLING, OUS.

KORRESPONDANSE: SIGURD FOLKVORD – SIGURD.FOLKVORD @ OUS

INNLEDNING

Fra et historisk perspektiv var analkreft inntil 1980-tallet en kirurgisk problemstilling - både diagnostikk, behandling og oppfølging. Med få unntak er behandlingen i dag onkologisk, og analkreft har i dag en relativt god prognose med 72 % fem års overlevelse. Likevel er kirurgien fortsatt viktig ved denne diagnosen på flere områder: ved diagnostikk, ved oppfølging etter radiokjemoterapi, ved behov for stomi i behandlingsløpet, ved senkomplikasjoner og ved lokal behandlingssvikt. Denne artikkelen vil ha fokus på det kirurgiske perspektivet ved analkreft.

I 2021 fikk 37 menn og 69 kvinner diagnostisert analkreft i Norge (1). Hos omtrent 90 % av pasientene med analkreft er årsaken humant papillomavirus (HPV), og risikoen er økt hos immunsupprimerte (for eksempel HIV-positive og organtransplanterte). I barnevaksinasjonsprogrammet ble vaksinasjon mot høyrisiko HPV innført for alle jenter (7. klassinger) i 2009 og guttene ble inkludert i 2018 (Figur 1). Man forventer en reduksjon i HPV-assosiert kreft med rundt 90 % i de vaksinerte årskullene (2, 3).

DIAGNOSTIKK

Pasienter med plager analt og perianalt blir vanligvis henvist til en kirurgisk avdeling for utredning. Symptomene på analkreft ligner på de man ser ved benigne tilstander som hemoroider, analfissur, prolaps og maris­

ker, og dette utgjør en stor pasientgruppe. Ikke sjelden ses både pasient- og legerelatert forsinkelse som følge av at man tolker symptomene ved analkreft som symptomer på en benign tilstand. Når man behandler henvisninger bør man være ekstra oppmerksom på pasienter som er immunsupprimerte, tidligere har hatt HPV­assosiert dysplasi (analt eller gynekologisk), eller pasienter over 40-50 år som har et sår som ikke vil gro. De vanligste symptomene ved analkreft er blødning, kløe eller smerter. Utredningen av analkreft følger det samme pakkeforløpet som ved kolorektalkreft. Ved uavklarte lesjoner analt/ perianalt skal man ha lav terskel for å ta biopsi. Av og til kommer diagnosen som et tilfeldig funn ved for eksempel hemoroidektomi.

Diagnosen stilles med biopsi med funn av plateepitelkarsinom. Man skiller mellom tre typer basert på lokalisasjon: plateepitelkarsinom i analkanalen, perianalkreft (plateepitelkarsinom i anoderm i en radius < 5 cm fra analåpning) og primær plateepitelkreft i rektum (ekstremt sjelden) (Figur 2-4). I tillegg kan det være gjennomvekst eller metastaser fra plateepitelkarsinom fra cervix, vagina eller vulva. Uansett lokalisasjon bør biopsien testes for p16/HPV DNA. Analkreft som er p16 negative/HPV negative har dårligere prognose (de utgjør omtrent 10 % av analkrefttilfellene). Det er også viktig med biopsi for å skille analkreft fra en lav rektumkreft (adenokarsinom), og det finnes også andre sjeldne maligniteter i området, samt en rekke benigne tilstander som kan forveksles med analkreft (anal intraepitelial neoplasi (AIN), hudlidelser, seksuelt overførbare infeksjoner, benigne anoproktologiske tilstander). Biopsiene bør tas uten diatermi hvis mulig. Ofte er narkose nødvendig for å få tatt gode og sikre biopsier, og for å sikre adekvat hemostase. Under anorektoskopi bør tumoren beskrives nøye og palpasjon (digital rektaleksplorasjon) gir ofte mer informasjon. Husk bakre vaginalvegg og palper etter lyskeglandler. Pasientene skal videre utredes med CT av thorax, abdomen og bekken, MR-bekken, og PET-CT ved T2-4, N+ og M+ (med mindre det er omfattende metastasering på CT) (Tabell 1). Det er ikke nødvendig med koloskopi. PET-CT endrer

- HF.NO

FIGUR 1. Vil HPV-vaksinen eradikere analkreft i fremtiden? (4)

Benevnelse

Tis Carsinoma in situ, AIN grad 2-3, high grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

T1 Tumor ≤ 2 cm

T2 Tumor >2 til ≤ 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Innvekst i naboorgan (innvekst i analsfinkter, rektumvegg subkutant fett/hud regnes ikke)

N0 Ingen lymfeknutemetastase

N1a Lymfeknutemetastase til lyske, mesorektum og/eller langsmed ateria iliaca interna

N1b

N1c

M0

M1

Lymfeknutemetastase langsmed ateria iliaca externa

Lymfeknutemetastase til N1a og N1b

Ingen fjernmetastaser

Fjernmetastaser

staging hos 20-40 % av pasientene. Ved usikre lymfeknuter i lyskene ønskes ofte ultralydveiledet biopsi, da det kan få konsekvens for strålefelt. Pasienter med analkreft skal videre diskuteres i multidisiplinære team med tanke på behandlingsplan.

BEHANDLING

Kirurgi alene

En sjelden gang fjernes en lesjon kirurgisk med tilfeldig funn av analkreft som er radikalt resesert. Eller man påviser en mindre perianal svulst som kan eksideres uten å ødelegge sfinkter. Dersom histologien viser T1N0M0, < 1 cm stor tumor, høy til moderat differensiering og histologisk > 1 mm fri margin, så anbefales ingen tilleggsbehandling (8). Studier har likevel vist at selv disse pasientene har høy grad av lokalt residiv, opp mot 36 % (9). Man må derfor følge disse pasientene tett og starte med radiokjemoterapi ved påvist lokalt residiv. Det finnes også en gruppe som ikke vil tåle radiokjemoterapi (for eksempel pasienter som tidligere er bestrålt i bekkenet) hvor kirurgi kan være eneste behandlingsalternativ.

Tabell 1. TNM klassifikasjon

FIGUR 2. Det ses anal intraepitelial neoplasi (AIN) (a) som har utviklet seg til plateepitelkarsinom (b). SCCA = squamous cell carcinoma (5). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

FIGUR 4. Analkreft kl 7-12 som involverer sfinkter (7). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

FIGUR 3. Plateepitelkarsinom perianalt (6). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

Radiokjemoterapi

I dag er all annen primærbehandling av analkreft enn den beskrevet ovenfor onkologisk. Helt siden 1980-tallet har man gitt onkologisk behandling fremfor kirurgi, men før dette innbar behandlingen av analkreft stort sett alltid rektumamputasjon. Man har påvist i randomiserte studier at det er best resultater ved strålebehandling i kombinasjon med samtidig (konkomitant) kjemoterapi (10). Strålebehandling gis med 1,8-2,0 Gy-fraksjoner fem dager per uke. Mot primærtumor gis totalt 54 eller 58 Gy, avhengig av T-status, og tilsvarende doser gis til patologiske lymfeknuter avhengig av størrelsen på disse, mens «risikoområder», der det kan foreligge spredning til lymfeknuter, får lavere doser. Samtidig gis kjemoterapi med mitomycin C og 5-FU (MiFu) eller kapecitabin (MiCap). Ved denne behandlingen vil kun 14 % få behandlingssvikt, enten som resttumor, lokalt residiv eller fjernmetastaser (11).

Stomi

Som kirurg bør du umiddelbart gjøre deg opp en mening om denne pasienten vil være i behov av avlastende stomi forut for radiokjemoterapi. Indikasjoner for stomi er signifikant stenose, omfattende ulcerasjoner med smerte/ sårhetsproblematikk, fistulerende/abscederende tumor eller inkontinens. I starten av strålebehandlingen kan det tilkomme ødem eller bli en midlertidig forverring

Omfattende strålereaksjon ni år etter avsluttet strålebehandling for analkreft med kronifisert infeksjon i hud/subcutant både sakralt og perianalt samt osteomyelitt i os coccyx. I tillegg var det stenose og ulcerasjoner i analåpningen. Ingen mistanke om residiv etter MR, PET og biopsi. Pasienten var i behov av stomi i første rekke, dernest langvarig antibiotika og han er vurdert for reseksjon samt rekonstruksjon i regi av plastikk-kirurg og ortoped. Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

av ulcerasjoner, og det er svært uheldig å måtte avbryte kurativt rettet strålebehandling. Vanligvis legger man en avlastende bøylesigmoideostomi, men dersom det er viktig å unngå «overflow» av avføring fra tilførende til fraførende løp eller man vet at det blir en permanent stomi så kan man anlegge endesigmoideostomi, gitt at det ikke foreligger stenose.

RESPONSEVALUERING

Etter strålebehandling gjøres responsevaluering etter tre måneder. Pasienter som har resttumor eller som senere får lokoregionalt tilbakefall bør vurderes for «salvage-kirurgi». Det er viktig å vite at det tar tid før effekten av strålebehandlingen kommer. Hvis pasientene ikke har komplett respons etter tre måneder, så vil man avvente lenger så sant det ikke er mistanke om progresjon/vekst av tumoren. Det er sjelden nødvendig å ta biopsier før det har gått seks måneder for å dokumentere lokal behandlingssvikt.

« SALVAGE - KIRURGI »

Ved lokal behandlingssvikt (resttumor) påvist med MR, PET og/eller biopsi etter tre til seks måneder, eller ved senere påvist lokalt residiv, skal pasientene vurderes for «salvage-kirurgi». Det må tas CT av thorax, abdomen og bekken, helst også med arteriell fase for å kunne vurdere karanatomi i bekkenet og i bukvegg (på grunn av

FIGUR 5.

plastikk-kirurgisk rekonstruksjon). Det må også tas MR bekken og PET-CT (for å utelukke fjernmetastaser). Pasientene går også gjennom anorektoskopi i dyp sedasjon/ kortvarig narkose. Pasientene skal videre diskuteres i MDT-møter. Spredning til inguinale lymfeknuter er ikke en kontraindikasjon til kirurgi. I Norge er «salvage-kirurgi» for analkreft sentralisert til universitetssykehusene, og ved Radiumhospitalet utføres mellom fem til ti inngrep per år. Det er behov for et tett samarbeid med andre kirurgiske disipliner (plastikk-kirurgi, urologi) samt lang erfaring med komplisert kirurgi i bekkenet.

Oftest involverer «salvage-kirurgi» abdominoperineal rektumreseksjon (rektumamputasjon) eller bekkeneksentrasjon. Tumor vokser ofte spikulerende ut i omgivende vev og man har stråleskadet hud i perineum. Kirurgien skiller seg derfor fra standard rektumkreftkirurgi ved at man må ha vide reseksjonsmarginer fra tumor og man må fjerne stråleskadet hud (såkalt «port bottle»-formet reseksjon og ikke sylindrisk reseksjon) (Figur 6). Hos kvinner er det ofte nødvendig å ta med bakre vaginalvegg, det er oftest nødvendig med vid reseksjon av bløtvev og hud i perineum og bekkenbunnsmuskulatur/os coccyx, og man tilstreber en bloc-reseksjon. Dette etterlater en stor defekt som nødvendiggjør plastikkirurgisk rekonstruksjon. De to vanligste former for rekonstruksjon er VRAM-lapp (Vertikal rectus abdominis myokutan lapp) og gracilis

transposisjonslapp, hvor gracilis­muskelen tunneleres opp fra begge lår til perineum. Ved samtidige lymfeknutemetastaser til lysker gjøres lymfeknutetoalett i samme seanse. Fem års overlevelsen etter gjennomgått «salva

ge-kirurgi» er cirka 40-60 %, og dersom man ikke oppnår frie marginer er prognosen svært dårlig (8,14).

METASTATISK SYKDOM

Ved få eller enkeltmetastaser (lever, lunge) kan kirurgi eller strålebehandling vurderes på individuelt grunnlag. Ved metastaser til lysker gjøres lyskeglandeltoalett. Det er sett langtidsoverlevere med lymfeknutemetastaser paraaortalt hvis man får disse med i strålefeltet (13). Palliativ kjemoterapi med carboplatin og paclitaxel er nå førstelinjebehandlingen (10). En inoperabel tumor i det lille bekken kan gi betydelig morbiditet med smerter, fistler, vannlatings- og defekasjonsproblemer. Stomi med deviasjon av avføring er oftest nødvendig.

IMMUNTERAPI

Det er to pågående studier ved Oslo universitetssykehus (OUS) hvor man gir immunterapi (CORINTH ved T3-4N01M0, og POD1UM-303 ved metastatisk sykdom). Hvor stor betydning dette får i fremtidens behandling er uviss. Foreløpige data taler for at en mindre andel (15-20 %) har god effekt, men vi mangler kunnskap om hvem man kan selektere til immunterapi (17).

FIGUR 6. Portvinsflaske-formet reseksjon ved salvage-kirurgi for analkreft (venstre bilde) versus sylindrisk reseksjon for lav rektumkreft (høyre bilde) (15). Bildet publiseres med tillatelse fra pasient.

OPPFØLGING

Etter gjennomført radiokjemoterapi med kurativt siktemål, og komplett respons, vil pasientene bli fulgt opp i fem år etter retningslinjer fra nasjonalt handlingsprogram for analkreft (Tabell 2) (8). Ved OUS er det onkologer som står for oppfølgingen, men de ønsker at anorektoskopi ved mistanke om residiv utføres av kirurg. Det kan være omfattende og vedvarende strålereaksjon/fibrose med ulcerasjoner som vanskeliggjør vurderingen med tanke på residiv eller om det er stråleskade (erfaringsvis store individuelle variasjoner). Ved slike forandringer må man ofte ha både MR, PET og biopsi for avklaring. Anorektoskopi kan forbli smertefullt i lang tid og noen utvikler stenose som nødvendiggjør fleksibel skopi i sedasjon eller narkose. Man må ha lav terskel for biopsi ved uavklarte lesjoner, spesielt hvis pasientene hadde AIN. Husk at det er like viktig med palpasjon/digital rektaleksplorasjon som inspeksjon/anorektoskopi for å avdekke residiv, og det er fordelaktig med kontinuitet på kirurgen som undersøker på grunn av variasjoner i strålereaksjon.

STRÅLESKADER

De akutte stråleskadene blir oftest håndtert av onkologer. De innebærer hudreaksjoner, proktitt/enteritt, cystitt og slimhinnereaksjoner. Hvis man som vakthavende kirurg blir bedt om tilsyn med tanke på akutt ileus hos en pasient under eller like etter endt strålebehandling, hvor CT viser sannsynlig strålereaksjon i tynntarm som årsak, forsøker man i det lengste å avvente operasjon, da man vet at ødem i tarmveggen vil gå tilbake. Strålereaksjon i tynntarmen forsøkes unngått ved å fylle urinblæren for å presse tynntarmen ut av bekkenet under strålebehandlingen.

Ved de senere kontrollene vil det være naturlig at en gastrokirurg snakker med pasientene om endetarmsfunksjon, i tillegg til å vurdere lokalt residiv. Blant pasientene vil 43 % oppleve anal inkontinens etter radiokjemo­

terapi sammenlignet med 5 % i normalbefolkning. Urge, ufullstendig/repetetiv tømning, kronisk fukt og sårhet er andre plager (11). Enkelte får residiverende infeksjoner i hud/underhud i perineum og sakralt, mens andre kan få analfissur på grunn av fibrose/stenose og lite tøyelige forhold i analåpningen (Figur 5). Råd vedrørende tilpasning av avføringskonsistensen med Vi-Siblin®, Loperamid®, Laxoberal® og laksantia kan gjøre livet til pasientene bedre. Pasienten kan også teste ut analpropp (for eksempel Peristeen®) og anal irrigasjon (for eksempel Peristeen plus®) sammen med stomisykepleier, og i verste fall kan man sammen med pasienten vurdere om livet blir bedre med endekolostomi. Mange av disse pasientene lider i stillhet fordi de vet at dette er prisen for å overleve.

Andre seneffekter av strålebehandlingen er infertilitet hos kvinner og seksuelle plager hos både menn og kvinner (fibrose, tynne/tørre slimhinner, sammenvoksninger i vagina, ereksjonssvikt, nedsatt testosteron­ og østrogenproduksjon), en stiv og lite elastisk urinblære/lukkemuskel og strålerelaterte frakturer i bekken (lokal osteoporose).

OPPSUMMERING

Analkreft er en relativt sjelden kreftsykdom som forhåpentligvis blir enda sjeldnere i samfunnet etter innføring av HPV-vaksine. Det er viktig at det tas biopsi av uklare lesjoner i analkanal og perianalt for å påvise diagnosen så tidlig som mulig. Prognosen ved lokal sykdom er god med oftest komplett respons etter radiokjemoterapi. Både utredning og oppfølging gjøres i samarbeid med gastrokirurg og

onkolog.

Tabell 2. Modifisert skjema for anbefalt kontrollopplegg etter behandling for analkreft foruten T1-2N0 (bare klinisk kontroll)

REFERANSER : Se side 100-102

SEKSUELT OVERFØRBARE INFEKSJONER FOR KIRURGER

KASUISTIKK 1

En frisk mann i 40-årene ble henvist for en kul i endetarmsåpningen samt væsking per anum. Han hadde også fått en smertefull kul i høyre lyske. Ved undersøkelse fant man en ulcererende hard tumorsuspekt oppfylning i nedre analkanal kl 3-5 og man palperte en 4x2 cm øm, sannsynlig glandel i høyre lyske. Klinisk mistenkte man analkreft med spredning til lymfeknute i lyske. Det ble tatt biopsier og startet utredning med CT-/MR-bekken. MR viste malignitetssuspekt tumor i nedre rektum 1,6 x 0,7 x 3,5 cm kl 12-3 med mulig affeksjon av sfinkter. CT/ MR viste multiple patologisk forstørrede glandler langs iliaca-karene og paraaortalt samt venstre lyske. De første biopsiene viste intestinal spiroketose og inflammasjon uten tegn til malignitet. Man hadde såpass sterk mistanke om analkreft at man tok nye biopsier fra tumoren i analkanalen samt ultralydveiledet biopsi fra lysken. Olafiaklinikken ble kontaktet grunnet manglende forståelse av histologisvaret «intestinal spiroketose» og de anbefalte at pasienten ble utredet for seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). I påvente av de nye biopsisvarene ble pasienten utredet ved Olafiaklinikken med funn av Chlamydia trachomatis fra analkanalen med serovar-type forenlig med lymfogranuloma venereum. Pasienten fikk tre ukers behandlingskur med Doxylin og ble raskt helt frisk (1).

KASUISTIKK 2

En mann i 50-årene ble innlagt med forstoppelse i ni dager og smerter ved endetarmsåpningen, som han ikke har hatt før. På bakgrunn av sterke smerter og malignitetsmistanke ble han utredet i løpet av to uker med følgende:

• Anorektoskopi to ganger i narkose, med funn av malignitetssuspekt ulcererende tumor kl 3, fra linea dentata til 6 cm opp i analkanalen. Palpatorisk var turmoren hard og fibrotisk. Tumoren ble biopsert i narkose begge ganger hvor man fant «ulcerasjon/inflammasjon, ingen tegn til dysplasi eller malignitet».

• MR-rektum viste tumorsuspekt ulcererende lesjon på venstre side i analkanalen med diameter 6 cm, foren­

lig med analkreft stadium T3N1c. Multiple patologiske lymfeknuter i begge lysker, langs iliacakar og mesorektalt.

• PET-CT viste meget høyt FDG-opptak i stor lesjon i analkanal, malignitetssuspekt. Variabelt opptak av forstørrede lymfeknuter egentlig i hele truncus, reaktiv benmarg.

• CT-thorax/-abdomen/-bekken: Ingen fjernmetastaser.

Pasienten ble diskutert på MDT-møte. Det ble anbefalt avlastende bøylekolostomi grunnet sterke, invalidiserende smerter analt, samt eksisjonsbiopsi av glandel i lyske og nye biopsier fra mistenkt tumor i analkanalen. Det ble under konsultasjonen etter MDT-møte tatt dyrkning fra puss under en negl venstre pekefinger og dyrkning fra såret i analkanalen. To dager senere kommer dyrkningssvar om rikelig oppvekst av gonokokker fra begge steder. Pasienten blir henvist til Olafiaklinikken hvor han ble screenet for seksuelt overførbare infeksjoner. Man påviste i tillegg en akutt HIV-infeksjon. Han fikk behandling for både HIV og gonoré i regi av infeksjonsmedisinsk avdeling/Olafiaklinikken med fullstendig tilbakegang av smerter i analåpning, samt tilheling av ulcerasjon i analkanal.

KASUISTIKK 3

En mann i slutten av 30-årene ble henvist til gastrokirurgisk avdeling på grunn av en perianal kul som var tilkommet de siste syv dagene, med puss­sekresjon samt smerter og ubehag. Fastlege fant en analfissur kl 6 og elevasjon av hud/fortykket hud 2-3 cm fra analåpningen. Pasienten fikk time på kirurgisk poliklinikk etter seks uker, hvor man da fant kondylomaktige, nokså store og utbredte lesjoner perianalt i hele cirkumferensen (Figur 1). Man mistenkte rasktvoksende kondylomer (såkalt kjempekondylom), og man kunne heller ikke utelukke kreft. Pasienten ble raskt tatt inn til eksisjonsbiopsi av lesjonene i narkose og det ble gjort fullstendig kirurgisk sanering. Lesjonene ble sendt inn som CITO. Etter en uke fikk vi til histologisvar Condyloma latum, etter et google-søk fant vi at dette er et sekun­

SIGURD FOLKVORD 1, USHA HARTGILL 2

1 AVDELING FOR BARNE - OG GASTROKIRURGI OSLO UNIVERSITETSSYKEHUS (OUS ) ULLEVÅL.

2 OLAFIAKLINIKKEN, SEKSJON FOR VENEROLOGI, OUS.

KORRESPONDANSE: SIGURD FOLKVORD – SIGURD.FOLKVORD @ OUS - HF.NO

dært stadium av syfilis. Pasienten ble henvist til Olafiaklinikken hvor han fikk behandling og ble raskt helt frisk.

(Pasientene har samtykket til bruk av alle 3 kasuistikker.)

INNLEDNING

Som generelle kirurger eller gastrokirurger får vi henvist pasienter med anorektale plager til utredning og behandling. Innimellom dukker det opp pasienter hvor vi ikke finner en diagnose eller forløpet ikke er som forventet etter oppstart av behandling for en antatt diagnose. De tre innledende kasuistikkene fra gastrokirurgisk avdeling på Ullevål sykehus illustrerer at pasienter fikk forsinket både diagnose og behandling grunnet mangelfull diagnostisk tankegang og prøvetaking, og ikke minst unødig bekymring hos både pasient og lege. Hensikten med artikkelen er å ekspandere vår diagnostiske tankegang i møte med anale og perianale plager slik at man på et tidligere tidspunkt kan få en korrekt diagnose.

Det er overveiende sannsynlig at det er en overvekt av pasienter på våre poliklinikker med anoproktologiske plager som praktiserer analsex, sammenlignet med befolkningen forøvrig, selv om vi ikke har noen tall å vise til. Det er naturlig og viktig å spørre om dette hvis det ikke kommer frem fra pasienten selv eller henvisningsbrev. Kirurger bør ha lav terskel for en god seksualanamnese, samt tidlig finne frem dyrkningspinnen, det kan skyldes noe helt annet enn det du tror.

ANOGENITALE VORTER ( CONDYLOMA ACCUMINATA )

Kondylomer eller kjønnsvorter er benigne proliferasjoner forårsaket av humant papillomavirus (HPV), hvor type 6 og 11 er til stede i > 90-95 % av lesjonene (Figur 2) (2). Det smitter seksuelt og har inkubasjonstid på tre uker til 18 måneder (3). Immunsupprimerte har økt prevalens, lengre varighet, redusert behandlingseffekt og får oftere residiv. Vaksinering med Gardasil 9® gir beskyttelse mot 90 % av HPV som forårsaker kondylomer (lav-risiko HPV) i tillegg til de hyppigste kreftfremkallende HPV-typene (høy-risiko HPV), mens Cervarix® som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge bare beskytter mot høy-risiko HPV. Diagnosen stilles oftest klinisk med utvekster som kan sitte både på hud eller slimhinne, de har ofte et blomkålaktig utseende, fargemessig kan de være hvitlig til hudfargede, erytematøse eller hyperpigmenterte. Prognosen er god og de går i spontan remisjon. 10-30 % forsvinner ubehandlet innen tre måneder, men hos andre kan det ta flere år. Behandling er indisert ved smerter, kosmetiske problem eller når det påvirker seksuallivet. Man bør ha lav terskel for å ta biopsi, både for å sikre diagnose og for å se at det ikke er anal intraepitelial neoplasi (AIN). Tilstanden er ikke klassifisert som allmenfarlig smittsom, og siden inkubasjonstiden kan være lang er det ikke hensiktsmessig med smitteoppsporing.

Hvis det er indikasjon for behandling, er destruktiv behandling i form av egenadministrerte midler som podofyllotoksin (Condyline®), imiquimod (Aldara®), si­

FIGUR 1. Perianal Condyloma latum = syfilis. Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

FIGUR 2. Anale kondylomer (5). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

necathekiner (Veregen®) eller kryobehandling utført av venerolog, dermatolog eller fastlege (3). Ved manglende respons etter tre til seks måneder kan man destruere lesjonene kirurgisk (laser, diatermi, kirurgisk eksisjon). Ingen behandling fjerner virus helt og residiv er derfor relativt vanlig, noe pasientene må informeres om. Kirurgisk behandling kan medføre arr, stenose analt, smerter og pigmentforandringer. Husk at det er en selvbegrensende sykdom, og det er kanskje bedre med underbehandling enn overbehandling. Det er viktig å avklare pasientens forventninger til behandlingen og være tydelig på potensiell risiko ved kirurgisk behandling. Selv små lesjoner kan oppleves som psykisk belastende for enkelte og motivasjonen for behandling er erfaringsvis ofte høy. Det er fortsatt en usikkerhet knyttet til om diatermirøyk/ laserrøyk er smittsomt. Det anbefales derfor bruk av visir, avsug og FFP3-masker ved bruk av diatermi og laser. Man bør være oppmerksomme på en sjelden variant av kondylom som kalles kjempekondylom eller BuschkeLöwenstein tumor (Figur 3). Det er en hurtigvoksende lavgradig malign variant av kondylom som kan bli svært store (4). Behandlingen er kirurgisk eksisjon med frie marginer. Ved funn av AIN skal disse behandles og følges som beskrevet i egen artikkel om AIN i samme nummer.

KLAMYDIA

Chlamydia trachomatis er en obligat intracellulær bakterie. I 2021 ble 23447 tilfeller av urogenitale klamydiainfeksjoner registrert i Norge. Oftest er infeksjonen lo­

kalisert til genitalia eller i nedre urinveier, men av og til får man anorektal infeksjon (7). Oftest gir anorektal klamydia ingen symptomer, men det kan gi anal utflod og progrediere til proktokolitt. En spesiell undergruppe av Chlamydia trachomatis (serovar L1, L2 og L3) kan forårsake lymfogranuloma venereum (LGV). I første stadium av sykdommen har man en primærlesjon som er som et lite sår (papel, pustel) ved inokulasjonsstedet. I neste stadium kan man få proktitt (tenesmer, blodig diaré, smerter, puss per anum) og abscesser/ulcerasjoner analt/perianalt. Man får oftest unilateral lymfadenopati (lyske, bekken, intraabdominalt) som kan bli omfattende og abscederende (Figur 4). I tredje stadium av tilstanden kan man få proktokolitt med fibrose, strikturer, fistler og adheranser i bekkenet, samt irreversibelt ødem grunnet ødeleggelse av lymfekar. LGV i Norge rammer så å si bare menn som har sex med menn (MSM), i 2022 ble 36 diagnostisert med tilstanden (8,9).

Ved mistanke om klamydia anorektalt tas dyrkningsprøve i analkanalen hvor man må krysse av for chlamydia trachomatis på mikrobiologisk skjema til PCR-diagnostikk. Optimalt bør man derfor ta to prøver, en til allmennbakteriologisk undersøkelse og en for klamydia. Ved funn av klamydia bør pasienten henvises til ekspertise innen seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) for smitteoppsporing, testing av andre SOI og behandling. Behandling av anorektal klamydia er doksysyklin 100 mg x 2 i syv dager, eller i 21 dager ved LGV. Seksuell kontakt avstås i

FIGUR 3. Buschke-Löwenstein tumor/kjempekondylom (6). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

FIGUR 4. Abscederende lyskeglandel på grunn av LGV (10). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

syv dager etter at både pasient og partner har startet behandling og symptomer har gått tilbake. Ved behandling med doksysyklin er det ikke nødvendig med kontroll med mindre symptomer vedvarer (7).

GONORÉ

I 2022 ble det registrert 1857 tilfeller av gonoré i Norge (8). Neisseria gonorrhoeae gir oftest infeksjon i genitalia/urinveier, men kan på lik linje med klamydia også gi ekstragenital infeksjon i rektum eller orofarynx. Inkubasjonstiden er to til syv dager (11). En sjelden gang ses disseminert sykdom med bakteriemi og infeksjon multiple steder (hud, artritt, synovitt, feber, nedsatt allmenntilstand). Anorektal gonoré rammer typisk MSM, men smitte til rektum kan skje uten analsex (på grunn av anatomisk nærhet). Vanligvis er infeksjonen i anus asymptomatisk, men hos noen er det symptomer på proktitt med tenesmer, smerte, forstoppelse, blødning og pussekresjon. Diagnosen stilles ved allmennbakteriologisk dyrkning med vattpinne eller PCR. Dersom man oppdager gonoré bør pasienten henvises til noen med spesialkompetanse for SOI, både for smitteoppsporing, behandling og testing av andre SOI. Behandlingen er engangsdose ceftriakson 1 gram intramuskulært og pasientene skal kontrolleres etter cirka tre uker.

SYFILIS

Syfilis forårsakes av spiroketen Treponema pallidum og overføres ved direkte kontakt mellom slimhinner. Syfilis er en sjelden sykdom i Norge (192 tilfeller i 2022), men har økt siste årene, spesielt hos MSM (8). Inkubasjonstiden er 10-90 dager. Sykdommen deles inn i tre stadier.

Primær syfilis, hvor man har et lite sår (primær sjanker), samt forstørret regional lymfeknute som spontant tilheler i løpet av to til seks uker. Såret er ofte smertefritt og sitter ved inokulasjonsstedet (penis, vulva, vagina, analt). Det kan måle rundt 1-2 cm i størrelse og ha indurerte og vollformede kanter. Sekundær syfilis, sees uker til to år etter smitte og kan fremvise følgende symptomer: lymfadenotapi, myalgi, artralgi, halsbetennelse, utslett, feber, sykdomsfølelse etc. Sekundær syfilis kan kompliseres med nevrosyfilis med diverse nevrologiske symptomer, meningitt eller vaskulitt (12, 13). Condyloma lata er en manifestasjon av sekundær syfilis med fuktige verrukøse lesjoner som sitter rundt kjønnsorganer eller perianalt. Lesjonene er svært smittsomme. Syfilis proktitt (Figur 5) er en annen variant av sekundær syfilis. Tertiær syfilis (sees etter 5-25 år) kan ha en rekke manifestasjoner. Sykdommen blir kalt «den store imitator» fordi den har så mangeartet symptomatologi.

Ikke sjelden får man hint om tilstanden ved en vanlig diagnostisk biopsi (for eksempel primær sjanker eller condyloma lata) hvor man påviser spiroketer histologisk (Figur 6). Har man den minste mistanke bør det tas prøve til diagnostikk. Det bør da tas pinneprøve og sendes til PCR-diagnostikk. Man bør også ta serologiske tester (blodprøve). Behandlingen av syfilis er intramuskulær benzatinpenicillin enten som engangsdose eller en gang ukentlig i tre uker, alternativt doksysyklin. Disse pasientene bør henvises til spesialkompetanse for SOI eller infeksjonsmedisinsk avdeling for utredning, smitteoppsporing, behandling og testing for andre SOI.

FIGUR 5. Syfilis proktitt sett via et anoskop (5). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

HERPES

Herpes simplex virus (HSV) finnes som type 1 og 2 hvorav sistnevnte har en overvekt anogenitalt (14). Første episode kalles primærinfeksjon, og blir man smittet kan viruset ligge latent i lokale sensoriske ganglier og kan reaktiveres periodevis. Det typiske er vesikler og sårdannelse med lokoregional adenitt. Ved residivutbrudd kan man ha prodromalsymptomer før vesiklene dannes. HSV kan også gi proktitt. Dette gjelder spesielt MSM. Herpes proktitt er oftest kun i nedre rektum/analkanalen uten vesikler/sår perianalt, og typisk har man uttalt smerte (ofte slik at anorektoskopi ikke kan utføres). Diagnosen stilles med pinneprøve i virustransportmedium for PCR-diagnostikk av HSV-DNA. Behandling er som ved herpesutbrudd for øvrig. Kommer man til tre til fem dager etter symptomdebut kan man gi Valaciclovir®, og pasientene kan utstyres med resept for å starte selv ved neste gangs utbrudd. Vær spesielt oppmerksom på tilstanden hos MSM som rapporterer om periodevise smerter analt.

APEKOPPER

Apekopper er en infeksjonssykdom forårsaket av apekoppviruset. Sykdommen er vanligvis selvbegrensende, men mer alvorlig forløp kan forekomme. I mai 2022 startet et utbrudd i ikke­endemiske europeiske land og USA. Smitte skjer ved nærkontakt med en smittet og i dette utbruddet var de fleste tilfeller assosiert med smitte hos MSM. Sykdommen begynner vanligvis med feber, tretthet og hodepine etterfulgt av muskelsmerte og stivhet. Etter noen dager oppstår et kløende makulopapuløst utslett som utvikler seg til vesikler og pustler over noen dager. Disse tørker inn og får skorpe som til slutt faller

av. I utbruddet i 2022 var utslettet rapportert hos mange av tilfellene genitalt, perianalt og oralt, og kunne medføre smertefull faryngitt og proktitt. I noen tilfeller har slimhinner og hudmanifestasjoner vært begrenset til perianalt område og rektum med meget smertefull proktitt (15).

KONKLUSJON

Seksuelt overførbare infeksjoner kan gi mangeartede symptomer i analkanalen og perianalt, både som lesjoner/ulcerasjoner og distal proktitt. Tilstandene kan ligne mange benigne og maligne tilstander, alt fra analfissur og inflammatorisk tarmsykdom til analkreft. Det er viktig at kirurger har lav terskel for å ta en seksuell anamnese og for å ta relevante prøver (både biopsi, til dyrkning og til PCR-diagnostikk) for å fastsette riktig diagnose og starte korrekt behandling og oppfølging. Om du som kirurg diagnostiserer og starter behandling, er det viktig å vite at klamydia, gonoré og syfilis er meldepliktig til MSIS og behandlingen er gratis (resept §4).

REFERANSER : Se side 100-102

FIGUR 6. Perianal primær sjanker (syfilis) (5). Bilde er brukt med samtykke fra pasient.

ETT ÅR MED MESTERSVENN - KAMPANJEN

Det er nå ett år siden FUNKs Mester-svenn-kampanje ble lansert. Plakater med tips til operasjonsstuen er hengt opp og lommekort distribuert på kirurgiske avdelinger ved de fleste sykehusene i Norge.

Vi utførte nylig en spørreundersøkelse for å kartlegge hvordan kampanjen har fungert så langt. Tilbakemeldingene er at plakatene og lommekortene er i bruk i varierende grad. LiS tar i større grad initiativ til bruk av kampanjematerialet enn det de opplever at overlegene gjør.

Uansett hvilken effekt Mester-svenn-kampanjen har hatt på din avdeling håper FUNK at kampanjen vil fortsette å inspirere til å ha fokus på den kirurgiske utdannelse på operasjonsstua! Å være bevisst på trinnene i et inngrep, utfordrende momenter og ha en plan for hvordan man

håndterer dette tror vi bedrer læringsutbyttet og gir en tryggere læringsarena.

Siste punkt på Mester-svenn-kampanjens tips til operasjonsstuen er «Evaluér». Vi får ofte høre at LiS savner tilbakemelding på sine kirurgiske ferdigheter. FUNK utforsker derfor relevante verktøy som kan gjøre det lettere for LiS å initiere til konstruktiv tilbakemelding fra overlege.

For øvrig kan vi informere om at Norgesmesterskapet i laparoskopi videreføres, og pokalen fra fjorårets Høstmøte skal vandre videre. Det er bare å begynne å øve i d-boksen! Følg med på FUNKs facebook-side og Instagram for informasjon om årets løype og påmelding til mesterskapet.

UTLYSNING AV STIPEND 2023 FRA DR. ALEXANDER MALTHES LEGAT

Alexander Malthe (1845-1928) har vært banebrytende i norsk kirurgi. Han arbeidet ved

Rikshospitalet, og startet privat kirurgisk praksis i Christiania. Malthe hadde flere studieopphold i utlandet, bla London, Paris og Tyskland. Han utførte den første appendicitt operasjonen i Norge (1889), den første ventrikkelreseksjonen (1897), og den første elektive brokkplastikken.

Malthe var en holden mann og donerte 1 mill. til Den Kirurgiske Forening i Oslo. Dr. Alexander Malthes legat ble opprettet i 1920. Avkastningen skulle brukes til det beste for unge norske kirurger.

Da Oslo kirurgiske forening ble lagt ned, ble legatet med beholdning ca 1,9 millioner overført til Norsk kirurgisk forening i 2014. Forretningsførervervet har fra legatets opprettelse vært utført av familien Mellbye, og i dag er det 4. generasjon som innehar denne posisjonen.

• Dr. Alexander Malthes legat tilhører Norsk kirurgisk forening og består av et legatstyre (Arne Christian Mohn, Anstein Bergan og Olaug Villanger) samt en forretningsfører.

• Formålet til legatet er å fremme norsk kirurgi i form av reisestipend, fortrinnsvis til engelsktalende land, for dyktige, yngre leger til videre utdannelse. Søkere i overlegestilling vil ikke bli vurdert for stipendtildeling.

• Dr. Alexander Malthes legat vil også i 2023 dele ut stipendmidler. Søknad med kort beskrivelse av formålet og med budsjettforslag sendes legatstyret ved leder Olaug Villanger, mail ovillang@ous-hf.no

• Søknadsfrist for stipend er 1. september 2023.

• Stipendmottagerne må levere en kort reiserapport med angivelse av faglig utbytte til publiseringen i Kirurgen. Reiserapporten sendes til legatstyret ved leder ovillang@ous-hf.no innen 1 mnd etter gjennomført reise/kongress.

OLAUG VILLANGER LEDER LEGATSTYRET

S48: EN KORT INNFØRING I LEVERENS ANATOMI OG FYSIOLOGI

1. Couinaud C. Le foie; études anatomiques et chirurgicales: Masson & Cie Paris; 1957.

2. Lautt WW, Legare DJ. Passive autoregulation of portal venous pressure: distensible hepatic resistance. Am J Physiol. 1992;263(5 Pt 1):G702-8.

3. Kalra A, Yetiskul E, Wehrle CJ, et al. Physiology, Liver. StatPearls. Treasure Island (FL)2023.

4. Michalopoulos GK, DeFrances MC. Liver regeneration. Science. 1997;276(5309):60-6.

5. Ytrebo LM, Sen S, Rose C, et al. Interorgan ammonia, glutamate, and glutamine trafficking in pigs with acute liver failure. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2006;291(3):G373-81.

6. Bernal W. Acute Liver Failure: Review and Update. Int Anesthesiol Clin. 2017;55(2):92106.

7. Balzan S, Belghiti J, Farges O, et al. The “50-50 criteria” on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005;242(6):824-8, discussion 8-9.

8. van den Broek MA, Olde Damink SW, Dejong CH, et al. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008;28(6):767-80.

9. Mortensen KE, Conley LN, Nygaard I, et al. Increased sinusoidal flow is not the primary stimulus to liver regeneration. Comp Hepatol. 2010;9:2.

10. Yagi S, Uemoto S. Small-for-size syndrome in living donor liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2012;11(6):570-6.

11. Cherqui D, Benoist S, Malassagne B, et al. Major liver resection for carcinoma in jaundiced patients without preoperative biliary drainage. Arch Surg. 2000;135(3):302-8.

12. Vauthey JN, Chaoui A, Do KA, et al. Standardized measurement of the future liver remnant prior to extended liver resection: methodology and clinical associations. Surgery. 2000;127(5):512-9.

13. Kishi Y, Vauthey JN. Issues to be considered to address the future liver remnant prior to major hepatectomy. Surg Today. 2021;51(4):472-84.

14. Kokudo T, Hasegawa K, Shirata C, et al. Assessment of Preoperative Liver Function for Surgical Decision Making in Patients with Hepatocellular Carcinoma. Liver Cancer. 2019;8(6):447-56.

15. Cortese S, Tellado JM. Impact and outcomes of liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with clinically significant portal hypertension. Cir Cir. 2022;90(5):579-87.

16. Shindoh J, Tzeng CW, Aloia TA, et al. Portal vein embolization improves rate of resection of extensive colorectal liver metastases without worsening survival. Br J Surg. 2013;100(13):1777-83.

17. Heil J, Korenblik R, Heid F, et al. Preoperative portal vein or portal and hepatic vein embolization: DRAGON collaborative group analysis. Br J Surg. 2021;108(7):834-42.

18. Schnitzbauer AA, Lang SA, Goessmann H, et al. Right portal vein ligation combined with in situ splitting induces rapid left lateral liver lobe hypertrophy enabling 2-staged extended right hepatic resection in small-for-size settings. Ann Surg. 2012;255(3):405-14.

S52: LEVERRADIOLOGI FOR KIRURGER

1. Molinari A. Gallstones: Radiology reference article [Internet]. Radiopaedia Blog RSS. Radiopaedia.org; 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://radiopaedia.org/ articles/gallstones-1

2. Worsley C. Choledocholithiasis: Radiology Reference Article [Internet]. Radiopaedia Blog RSS. Radiopaedia.org; 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://radiopaedia.org/ articles/choledocholithiasis?lang=us

3. Zakko WF. Gallbladder polyps [Internet]. UpToDate. 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/gallbladder-polyps#!

4. Foley KG, Lahaye MJ, Thoeni RF, Soltes M, Dewhurst C, Barbu ST, et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: Updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE. European Radiology. 2021;32(5):3358–68.

5. Joo I, Lee JM, Yoon JH. Imaging diagnosis of intrahepatic and perihilar cholangiocarcinoma: Recent advances and challenges. Radiology. 2018Jun5;288(1):7–13.

6. Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, Kielar AZ, Elsayes KM, Bashir MR, et al. Liver imaging reporting and data system (li-RADS) version 2018: Imaging of hepatocellular carcinoma in at-risk patients. Radiology. 2018;289(3):816–30.

7. Ayuso C, Rimola J, Vilana R, Burrel M, Darnell A, García-Criado Á, et al. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma (HCC): Current guidelines. European Journal of Radiology. 2018;101:72–81.

8. Helsedirektoratet. Kreft I tykktarm og endetarm – handlingsprogram [Internet]. Helsedirektoratet. 2022 [cited 2023May4]. Available from: https://www.helsedirektoratet. no/retningslinjer/kreft-i-tykktarm-og-endetarm-handlingsprogram

9. Vreugdenburg TD, Ma N, Duncan JK, Riitano D, Cameron AL, Maddern GJ. Comparative diagnostic accuracy of hepatocyte-specific gadoxetic acid (GD-EOB-DTPA) enhanced MR imaging and contrast enhanced CT for the detection of liver metastases: A systematic review and meta-analysis. International Journal of Colorectal Disease. 2016;31(11):1739–49.

10. Holzapfel K, Eiber MJ, Fingerle AA, Bruegel M, Rummeny EJ, Gaa J. Detection, classification, and characterization of focal liver lesions: Value of diffusion-weighted Mr Imaging, gadoxetic acid-enhanced MR imaging and the combination of both methods. Abdominal Imaging. 2011;37(1):74–82.

11. Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, Sobrero A, Van Krieken JH, Aderka D, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Annals of Oncology. 2016Jul5;27(8):1386–422.

12. Görgec B, Hansen I, Kemmerich G, Syversveen T, Abu Hilal M, Belt EJ, et al. Clinical added value of MRI to CT in patients scheduled for local therapy of colorectal liver metastases (Camino): Study protocol for an international multicentre prospective diagnostic accuracy study. BMC Cancer. 2021Oct18;21(1).

13. Ranchod AI. Hepatic metastases: Radiology reference article [Internet]. Radiopaedia Blog RSS. Radiopaedia.org; 2023 [cited 2023May4]. Available from: https://radiopaedia. org/articles/hepatic-metastases-1

14. Colombo M. EASL clinical practice guidelines on the management of benign liver tumours [Internet]. Journal of hepatology. U.S. National Library of Medicine; 2020 [cited 2023May4]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27085809/

S58: BENIGNE SOLIDE LEVERLESJONER

1. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J og Hepatology 2016.

2. Renzulli M, Golfieri R et al. Morphological, dynamic and functional characteristics of liver pseudolesions and benign lesions. La radiologia medica 2022 Feb;127(2):129-144.

3. Reizine E, Mulé S, Luciani A. Focal Benign Liver Lesions and Their Diagnostic Pitfalls. Radiol Clin North Am. 2022 Sep;60(5):755-773.

4. Torkian P, LiJ, Kaufmann JA, Jahangiri Y. Effectiveness of Transarterial Embolization in Treatment of Symptomatic Hepatic Hemangiomas: Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2121; 44(1):80-91.

5. Christiano A, Dietrich A, Spina JC, Ardiles V, Santibanes E. Focal nodular hyperplasia and hepatic adenoma: current diagnosis and management. Updates Surg (2014) 66:9-21.

6. Vijay A, Elaffandi A, Khalaf H. Hepatocellular adenoma: An update. World J Hepatol 2015; 7 (25): 2603-2609.

7. Dokmak S, Belghiti J. Will Weight loss become a future treatment of hepatocellular adenoma in obese patient? Liver Int 2015; 35:2228-2232.

8. Nault JC, Paradis V, Ronot M, Zucman-Rossi J. Benign liver tumours; understanding molecular physiology to adapt clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022; 19 (11): 703-16.

9. Nault JC, Couchy G, Balabaud C, Zucman.Rossi J et al. Molecular Classification of Hepatocellular Adenoma Associates With Risk Factors, Bleeding, and Malignant Transformation. Gastroenterology 2017; 152; 880-894.

10. van Rosmalen BV, Furumaya A, Klompenhouwer AJ, Tushuizen ME, Braat AE, Reinten RJ, Ligthart MAP, Haring MPD, de Meijer VE, van Voorthuizen T, Takkenberg RB, Dejong CHC, de Man RA, IJzermans JNM, Doukas M, van Gulik TM, Verheij J; Dutch Benign Liver Tumor Group and the PALGA group. Hepatocellular adenoma in men: A nationwide assessment of pathology and correlation with clinical course. Liver Int. 2021 Oct;41(10):2474-2484.

11. Tae-Hyung K, Sungmin W, Ebrahimzadeh S, McInnes MDF, Gerst SR, Do RK. Hepatic Adenoma Subtypes on Hepatobiliary Phase of Gadoxetic Acid-Enhanced MRI: Systematic Review and Meta-Analysis AJR 2023 Jan;220(1):28-38.

12. Rodrigues BT, Nicoll AJ et al. A systematic review on the complications and management of hepatic adenomas: a call for a new approach. Eur J Gastr & Hep 2020 Aug;32(8):923930.

13. van Rosmalen RV. Safety and efficacy of transarterial embolization of hepatocellular adenomas. Br J Surg. 2019 Sep;106(10):1362-1371.

14. van Rosmalen BV, Coelen RJS, Bieze M, van Delden OM, Verheij J, Dejong CHC, van Gulik TM. Systematic review of transarterial embolization for hepatocellular adenomas. Br J Surg. 2017 Jun;104(7):823-835.

15. Crawford D, Naidu S, Patel I, Knuttinen G, Alzubaidi S, Oklu R. Bland Embolization of Benign Liver Tumor: Review of the Literature and a Single Center Experience. J Clin Med. 2021; 10 (4).

16. Chun YS, House MG, Kaur H et al. SSAT/AHPBA Joint Symposium on Evaluation and Treatment of Benign Liver Lesions. J Gastrointest Surg 2013; 17 (4): 636-44.

17. Smolock AR, Cristescu MM, Potretzke TH, Ziemlewiwcz TJ, Lubner MG, Hinshaw JL, Brace CL, Lee FT. Microwave Ablation for the Treatment of Hepatic Adenomas. J vasc Interv Radiol 2016; 27:244-249.

18. Haring MPD, de Haas RJ, van Vilsteren FGI, Klaase JM, Duiker EW, Blokzijl H, de Jong KP, de Meijer VE, Cuperus FJC; collaborators. Variation in the management of benign liver tumors: A European survey and case vignette study. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2023 Mar;47(3):102094.

19. Nault JC et al. Non-invasive diagnosis and follow-up of benign liver tumours. Clin Research Hep & Gastr 2022:1765.

S64: LEVERCYSTER – EN OVERSIKT OVER DE VANLIGSTE LEVERCYSTENE

1. Rawla P, Sunkara T, Muralidharan P, Raj JP. An updated review of cystic hepatic lesions. Clin Exp Hepatol. 2019;5(1):22-9.

2. Caraiani CN, Dan M, Fenesan DI, Badea R. Description of focal liver lesions with GdEOB-DTPA enhanced MRI. Clujul Med. 2015;88(4):438-48.

3. Carrim ZI, Murchison JT. The prevalence of simple renal and hepatic cysts detected by spiral computed tomography. Clin Radiol. 2003;58(8):626-9.

4. Lantinga MA, Gevers TJ, Drenth JP. Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 2013;19(23):3543-54.

5. Martin IJ, McKinley AJ, Currie EJ, Holmes P, Garden OJ. Tailoring the management of nonparasitic liver cysts. Annals of surgery. 1998;228(2):167-72.

6. Bahirwani R, Reddy KR. Review article: the evaluation of solitary liver masses. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(8):953-65.

7. Moorthy K, Mihssin N, Houghton PW. The management of simple hepatic cysts: sclerotherapy or laparoscopic fenestration. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(6):409-14.

8. Cnossen WR, Drenth JP. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet J Rare Dis. 2014;9:69.

9. Gevers TJ, Drenth JP. Diagnosis and management of polycystic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2013;10(2):101-8.

10. Jwa EK, Hwang S. Clinicopathological features and post-resection outcomes of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma of the liver. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2017;21(3):107-13.

11. Marrero JA, Ahn J, Rajender Reddy K. ACG clinical guideline: the diagnosis and management of focal liver lesions. Am J Gastroenterol. 2014;109(9):1328-47; quiz 48.

12. Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA, Osterman FA, Jr., Lillemoe KD, Cameron JL, et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Annals of surgery. 1996;223(5):600-7; discussion 7-9.

13. Cai YL, Xiong XZ, Lu J, Cheng Y, Yang C, Lin YX, et al. Percutaneous needle aspiration versus catheter drainage in the management of liver abscess: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2015;17(3):195-201.

14. Chen W, Chen CH, Chiu KL, Lai HC, Liao KF, Ho YJ, et al. Clinical outcome and prognostic factors of patients with pyogenic liver abscess requiring intensive care. Crit Care Med. 2008;36(4):1184-8.

15. Borhani AA, Wiant A, Heller MT. Cystic hepatic lesions: a review and an algorithmic approach. AJR American journal of roentgenology. 2014;203(6):1192-204.

16. Leder KW, PF. Extraintestinal Entamoeba histolytica amebiasis 2021 [Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.uio.no/contents/extraintestinal-entamoeba-histolytica-amebiasis?search=amebic%20liver%20abscess&source=search_result&selectedTitle=1~16&usage_type=default&display_rank=1.

17. Qian LJ, Zhu J, Zhuang ZG, Xia Q, Liu Q, Xu JR. Spectrum of multilocular cystic hepatic lesions: CT and MR imaging findings with pathologic correlation. Radiographics. 2013;33(5):1419-33.

18. Ralls PW, Colletti PM, Quinn MF, Halls J. Sonographic findings in hepatic amebic abscess. Radiology. 1982;145(1):123-6.

19. Mihmanli M, Idiz UO, Kaya C, Demir U, Bostanci O, Omeroglu S, et al. Current status of diagnosis and treatment of hepatic echinococcosis. World J Hepatol. 2016;8(28):116981.

20. Wen H, Vuitton L, Tuxun T, Li J, Vuitton DA, Zhang W, et al. Echinococcosis: Advances in the 21st Century. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2).

21. Sayek I, Tirnaksiz MB, Dogan R. Cystic hydatid disease: current trends in diagnosis and management. Surgery today. 2004;34(12):987-96.

22. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010;114(1):1-16.

23. Guesmi F, Zoghlami A, Saidi Y, Najeh N, Dziri C. Pancreatic pseudocysts located in the liver: a systematic review of the literature. Tunis Med. 2009;87(12):801-4.

24. Hsu M, Terris B, Wu TT, Zen Y, Eng HL, Huang WT, et al. Endometrial cysts within the liver: a rare entity and its differential diagnosis with mucinous cystic neoplasms of the liver. Hum Pathol. 2014;45(4):761-7.

25. Bakoyiannis A, Delis S, Triantopoulou C, Dervenis C. Rare cystic liver lesions: a diagnostic and managing challenge. World J Gastroenterol. 2013;19(43):7603-19.

S70: GALLEGANGSCYSTER – HVA ER DE OG NÅR SKAL DE BEHANDLES?

1. Friedmacher F, Ford KE, Davenport M. Choledochal malformations: global research, scientific advances and key controversies. Pediatr Surg Int. 2019;35(3):273-82.

2. Ishibashi H, Shimada M, Kamisawa T, et al. Japanese clinical practice guidelines for congenital biliary dilatation. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(1):1-16.

3. Baison GN, Bonds MM, Helton WS, et al. Choledochal cysts: Similarities and differences between Asian and Western countries. World J Gastroenterol. 2019;25(26):3334-43.

4. Ghotbi J, Yaqub S, Soreide K. Management of extrahepatic bile duct cysts. Br J Surg. 2023.

5. Soares KC, Arnaoutakis DJ, Kamel I, et al. Choledochal cysts: presentation, clinical differentiation, and management. J Am Coll Surg. 2014;219(6):1167-80.

6. Todani T, Watanabe Y, Toki A, et al. Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(5):340-4.

7. Visser BC, Suh I, Way LW, et al. Congenital choledochal cysts in adults. Arch Surg. 2004;139(8):855-60; discussion 60-2.

8. Ziegler KM, Pitt HA, Zyromski NJ, et al. Choledochoceles: are they choledochal cysts? Ann Surg. 2010;252(4):683-90.

9. Ten Hove A, de Meijer VE, Hulscher JBF, et al. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal malformation. Br J Surg. 2018;105(5):482-90.

10. Morine Y, Shimada M, Takamatsu H, et al. Clinical features of pancreaticobiliary maljunction: update analysis of 2nd Japan-nationwide survey. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(5):472-80.

11. Fard-Aghaie MH, Makridis G, Reese T, et al. The rate of cholangiocarcinoma in Caroli Disease A German multicenter study. HPB (Oxford). 2022;24(2):267-76.

12. Kamisawa T, Kaneko K, Itoi T, et al. Pancreaticobiliary maljunction and congenital biliary dilatation. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2(8):610-8.

13. Yoshimoto K, Kamisawa T, Kikuyama M, et al. Classification of pancreaticobiliary maljunction and its clinical features in adults. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019;26(12):541-7.

14. Urushihara N, Hamada Y, Kamisawa T, et al. Classification of pancreaticobiliary maljunction and clinical features in children. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(8):449-55.

15. Ragot E, Mabrut JY, Ouaissi M, et al. Pancreaticobiliary Maljunctions in European Patients with Bile Duct Cysts: Results of the Multicenter Study of the French Surgical Association (AFC). World J Surg. 2017;41(2):538-45.

16. Palmucci S, Roccasalva F, Piccoli M, et al. Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Cholangiography: Practical Tips and Clinical Indications for Biliary Disease Management. Gastroenterol Res Pract. 2017;2017:2403012.

17. Brudvik KW, Yaqub S, Kemsley E, et al. Survey of the attitudes of hepatopancreatobiliary surgeons in northern Europe to resection of choledochal cysts in asymptomatic Western adults. BJS Open. 2019;3(6):785-92.

18. Zheng X, Gu W, Xia H, et al. Surgical treatment of type IV-A choledochal cyst in a single institution: children vs. adults. J Pediatr Surg. 2013;48(10):2061-6.

19. Harring TR, Nguyen NT, Liu H, et al. Caroli disease patients have excellent survival after liver transplant. J Surg Res. 2012;177(2):365-72.

20. Madadi-Sanjani O, Wirth TC, Kuebler JF, et al. Choledochal Cyst and Malignancy: A Plea for Lifelong Follow-Up. Eur J Pediatr Surg. 2019;29(2):143-9.

21. Soreide K, Soreide JA. Bile duct cyst as precursor to biliary tract cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14(3):1200-11.

22. Tanaka R, Nakamura H, Yoshimoto S, et al. Postoperative anastomotic stricture following excision of choledochal cyst: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int. 2022;39(1):30.

23. Hinojosa-Gonzalez DE, Roblesgil-Medrano A, Leon SUV, et al. Biliary reconstruction after choledochal cyst resection: a systematic review and meta-analysis on hepaticojejunostomy vs hepaticoduodenostomy. Pediatr Surg Int. 2021;37(10):1313-22.

24. Serin KR, Ercan LD, Ibis C, et al. Choledochal cysts: Management and long-term follow-up. Surgeon. 2021;19(4):200-6.

S74: FOREBYGGING AV GALLEGANGSSKADER VED VANSKELIG KOLECYSTEKTOMI

1. Strasberg SM, Gouma DJ.‘Extreme’vasculobiliary injuries: association with fundus-down cholecystectomy in severely inflamed gallbladders. HPB (Ox- ford). 2012 Jan;14(1):1-8.

2. Strasberg SM, Pucci MJ, Brunt LM, Deziel DJ. Subtotal Cholecystecto- my-”Fenestrating” vs “Reconstituting” Subtypes and the Prevention of Bile Duct Injury: Definition of the Optimal Procedure in Difficult Operative Condi- tions. J Am Coll Surg. 2016 Jan;222(1):89-96.

3. Elshaer M, Gravante G, Thomas K, Sorge R, Al-Hamali S, Ebdewi H. Subtotal cholecystectomy for “difficult gallbladders”: systematic review and me- ta-analysis. JAMA Surg. 2015 Feb;150(2):159-68.

4. Lee NK, Kim S, Lee JW, Lee SH, Kang DH, Kim GH, Seo HI. Biliary MR imaging with GdEOB-DTPA and its clinical applications. Radiographics. 2009;29(6):1707–1724.

S76: GODARTEDE, SOLIDE SVULSTER I LEVEREN – INTERVENSJONSRADIOLOGENS PERSPEKTIV

1. Torkian P, Li J, Kaufman JA, Jahangiri Y. Effectiveness of Transarterial Embolization in Treatment of Symptomatic Hepatic Hemangiomas: Systematic Review and Meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2021;44(1):80-91.

2. Nault JC, Paradis V, Ronot M, Zucman-Rossi J. Benign liver tumours: understanding molecular physiology to adapt clinical management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2022;19(11):703-16.

3. Crawford D, Naidu S, Patel I, Knuttinen G, Alzubaidi S, Oklu R. Bland Embolization of Benign Liver Tumors: Review of the Literature and a Single Center Experience. J Clin Med. 2021;10(4).

S78: SKLEROTERAPI AV SIMPLE, SYMPTOMGIVENDE LEVERCYSTER:

1. Arie Regev, MDK Rajender Reddy, MD, Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. www.uptodate.com access 17.03.2023

2. Titus F. M. Wijnands1, Alena P. M. Görtjes1, Tom J. G. Gevers1, Efficacy and Safety of Aspiration Sclerotherapy of Simple Hepatic Cysts: A Systematic Review American Journal of Roentgenology. 2017;208: 201-207. 10.2214/AJR.16.16130 Read More: https://www. ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.16.16130

3. Alicia Furumaya, Belle V. van Rosmalen, Jan Jaap de Graeff et al Systematic review on percutaneous aspiration and sclerotherapy versus surgery in symptomatic simple hepatic cysts,

4. HPB 2021:23:11-24, https://doi.org/10.1016/j.hpb.2020.07.005.

5. Larssen, Trond Bjerke Hepatic cysts : occurrence and effect of single-session alcohol sclerotherapy, Doctoral Thesis, University of Bergen 2006

S80: GASTROINTESTINALE KOMPLIKASJONER ETTER HJERTEKIRURGI

1. Sever K, Ozbek C, Goktas B et al. Gastrointestinal Complications After Open Heart Surgery. Angiology. 2014;65(5):425–9.

2. Yap KH, Chua KC, Lim SL et al. Is it possible to predict the risk of ischaemic bowel after cardiac surgery? Interact Cardiov Th. 2014;19(3):494–8.

3. Mishra V, Hewage S, Islam S et al. The correlation between bowel complications and cardiac surgery. Scand J Surg. 2020;110(2):187–92.

4. Marsoner K, Voetsch A, Lierzer C et al. Gastrointestinal complications following on-pump cardiac surgery—A propensity matched analysis. Plos One. 2019;14(6):e0217874.

5. Ohri SK, Velissaris T. Gastrointestinal Dysfunction Following Cardiac Surgery. Perfusion. 2006;21(4):215–23.

6. Matheson PJ, Wilson MA, Garrison RN. Regulation of Intestinal Blood Flow. J Surg Res. 2000;93(1):182–96.

7. Hamulu A, Atay Y, Ya’gdi T et al. Effects of flow types in cardiopulmonary bypass on gastric intramucosal pH. Perfusion. 1998;13(2):129–35.

8. Doguet F, Litzler PY, Tamion F et al. Changes in mesenteric vascular reactivity and inflammatory response after cardiopulmonary bypass in a rat model. Ann Thorac Surg. 2004;77(6):2130–7.

9. Elgharably H, Gamaleldin M, Ayyat KS et al. Serious Gastrointestinal Complications After Cardiac Surgery and Associated Mortality. Ann Thorac Surg. 2021;112(4):1266–74.

10. O’Connor E, Fraser JF. The Interpretation of Perioperative Lactate Abnormalities in Patients Undergoing Cardiac Surgery. Anaesth Intens Care. 2012;40(4):598–603.

11. Garzelli L, Nuzzo A, Copin P et al. Contrast-Enhanced CT for the Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia. Am J Roentgenol. 2020;215(1):29–38.

12. Bourcier S, Oudjit A, Goudard G et al. Diagnosis of non-occlusive acute mesenteric ischemia in the intensive care unit. Ann Intensive Care. 2016;6(1):112.

S84: ANAL INTRAEPITELIAL NEOPLASI

1. Anal intraepitelial neoplasi. Gastrokirurgisk e-håndbok, OUS.

2. Palevsky JM. Anal squamous intraepithelial lesions: Epidemiology, clinical presentation, diagnosis, screening, prevention and treatment”. www.uptodate.com, per januar 2023.

3. Palefsky JM, Lee JY, Goldstone SE et al. Treatment of anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions to Prevent Anal Cancer. N Engl J Med 2022;386:2273-82

4. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft, www.helsedirektoratet.no

5. Gynekologisk kreft - Nasjonalt handlingsprogram. www.helsedirektoratet.no

6. Berry JM, Jay N, Cranston RD et al. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Intl Journal of Cancer 2013 Aug 134(5): 1147-1155. Open access.

7. Weis SE. Current treatment options for management of anal intraepithelial neoplasia. OncoTargets and therapy 2013 June 6:651-665. Open access.

8. Fox-Lewis A, Allum C, Vokes D. Human papillomavirus and surgical smoke: a systematic review. Occup Environ Med 2020 Dec;77(12):809-817

9. Vyas M, Gonzalez RS. Anal intraepithelial neoplasia: a review of terminology, differential diagnoses, and patient management. Hum Pathol 2022 Jul 16;S0046-8177

10. Leeds IL et al. Anal cancer and intraepithelial neoplasia screening: A review. World Journal of gastrointestinal surgery 2016; 8(1): 41-55.

S88: ANALKREFT FRA ET KIRURGISK PERSPEKTIV

1 Cancer in Norway 2021. (u.d.). Hentet fra www.kreftregisteret.no.

2 Handlingsprogram for gynekologisk kreft, www.helsedirektoratet.no/retningslinjer

3 Falcaro M, Castanon A, Ndlela B et al. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. The Lancet 2021 Dec;398(10316):20842092

4 Illustrasjonsbilde hentet fra www.openaccessgovernment.org

5 Berry JM, Jay N, Cranston RD et al. Progression of anal high-grade squamous intraepithelial lesions to invasive anal cancer among HIV-infected men who have sex with men. Int J Cancer 2014 Mar 1;134(5)1147-55. Open access.

6 Simpson JAD, Scholefield JH. Diagnosis and management of anal intraepithelial neoplasia and anal cancer. BMJ 2011;343:d6818. Open access.

7 https://en.wikipedia.org/wiki/Anal_cancer. Fritt tilgjengelig.

8 Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av analkreft (2019). www.helsedirektoratet.no.

9 Leon O, Hagberg O, Johnsson A. Primary surgery with or without postoperative radiotherapy in early squamous cell carcinoma in the anal canal and anal margin. Acta Oncol 2018 Sep;57(9):1209-1215

10 Anal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.

11 Slørdahl KS, Klotz D, Olsen JÅ et al. Treatment outcomes and prognostic factors after chemoradiotherapy for anal cancer. Acta Oncol 2021 April;60(7):921-930.

12 Bentzen AG, Guren MG, Vonen B et al. Faecal incontinence after chemoradiotherapy in anal cancer survivors: long-term results of a national cohort. Radiother Oncol 2013;108(1):55-60

13 Ryan DP, Willett CG. Classification and epidemiology of anal cancer + Clinical features and staging of anal cancer + Treatment of anal cancer. www.uptodate.com (updated sept. 15 2022)

14 Renehan AG, O’Dwyer ST. Management of local disease relapse. Colorectal Dis 2011 Feb;13 Suppl 1:44-52.

15 Tsikitis VL, Lu KC, Herzig DO et al. Anal canal squamous cell carcinoma: overview, surveillance after treatment and management of local recurrence. Colorectal Cancer Dec 2012 1(6):503-511. Open access.

16 Guren MG, Sebag-Montefiore D, Franco P et al. Treatment of Squamous Cell Carcinoma of the Anus, Unresolved Areas and Future Perspectives for Research: Perspectives of Research Needs in Anal Cancer. Clin Colorectal Cancer 2021 Dec;20(4):279-287

S93: SEKSUELT OVERFØRBARE INFEKSJONER FOR KIRURGER

1. Sharapova S, Hartgill U, Torayraju P et al. En mann i 40-årene med analtumor og lymfeknutesvulst i lysken. Tidsskr Nor Legeforening. 2021 mai 25;141 (8).

2. Rosen T. Condyloma acuminata (anogenital warts) in adults: epidemiology, pathogenesis, clinical features and diagnoses. www.uptodate.com

3. Kondylomer/anogenitale vorter – diagnose og behandling ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok.

4. Skowronska-Piekarska U, Koscinski T. Buschke-Loewenstein tumor resection with simultanous reconstruction of extensive tissue losses: a case report. BMC Surg 2015 April 10;15:41.

5. www.soaaids.nl. Appearances of STIs. Hermanussen R. Seksoa Magazine.

6. Boda D, Cutoiu A, Bratu D et al. Buschke-Löwenstein tumors: A series of 7 case reports. Experimental and therapeutic medicine 2022 Jun;23(6):393

7. Chlamydia trachomatis – prosedyre ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok.

8. https://statistikk.fhi.no/msis (finnes via www.fhi.no, -> MSIS)

9. Lymfogranuloma venereum (LGV) – veileder for helsepersonell. www.fhi.no

10. Mekkes JR. Lymphogranuloma venereum (LGV) (huidziekten.nl). https://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ltxt/lymphogranuloma-venereum.htm

11. Gonoré: prosedyre ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok

12. Syfilis – diagnostikk og behandling. OUS e-håndbok Olafiaklinikken.

13. Hicks CH, Clement M. Syphilis: epidemiology, pahtophysiology, and clinical manifestations in patients without HIV. www.uptodate.com

14. Herpes genitalis – diagnose og behandling ved Olafiaklinikken. OUS e-håndbok Olafiaklinikken.

15. Gedela K, Fontoura DS, Salam A et al. Infectious proctitis due to human Mpox. Clinical infectious disease 2023 Feb 76;3:1424-1427

God sommer

Be Visionary Innovation That Grows With You