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Calcinosis cutis: fisiopatología, diagnóstico y manejo Un diagnóstico temprano de la calcinosis cutis es de vital importancia, ya que las lesiones dermatológicas que conlleva pueden ser indicadoras de patologías sistémicas. Para lograrlo, es preciso conocer la fisiopatología de la enfermedad y los tipos de calcinosis que podemos encontrar en la clínica veterinaria. Alejandro Ojeda Camacho1, Jose Antonio Olmo López2, Isaac Carrasco Rivero3. Hospital Veterinario Parque de Berlín, Madrid. Simbiosis Centro de especialidades veterinarias, Getafe. 2 Clínica Veterinaria Baitara, Alicante. 3 Hospital Veterinario Anicura – Glòries, Barcelona y Hospital Veterinari Canis, Mallorca. Imágenes cedidas por los autores 1
En esta revisión abordaremos las calcificaciones o calcinosis entendiéndolas como el depósito de sales de calcio en tejidos blandos y, más concretamente, el acúmulo de este mineral en los diferentes estratos de la piel, lo que se conoce como calcinosis cutis. Es de vital importancia saber reconocerlas y manejarlas, ya que en muchos casos pueden ser indicadoras de patologías sistémicas. Por tanto, un diagnóstico temprano puede condicionar el éxito en el manejo de dichas patologías.
y elastina), que son un núcleo con mayor capacidad para atraer sales de calcio y la formación de cristales de hidroxiapatita1, tal y como se ha observado en casos de hiperadrenocorticismo. • Otras alteraciones metabólicas, como el hiperparatiroidismo renal secundario, pueden dar lugar a elevaciones del calcio sérico que exceden la capacidad de saturación del calcio y producirse precipitados, o provocar la calcificación de tejidos con o sin niveles elevados circulantes de calcio, como en el caso de la pérdida de capacidad inhibitoria frente a la calcificación de diferentes proteínas como osteoprotegerina, osteopontina, proteína Klotho, proteínas Matrix Gla y fetuina A.2 La calcinosis cutis se clasifica en cuatro tipos diferentes en función de la presencia/ ausencia de lesión tisular y de los niveles séricos de calcio y/o fósforo, así como de la extensión del depósito mineral (tabla 1). Por otra parte, en función de su etiología u origen se clasifica en los siguientes grupos:
Si la calcinosis cutis es de tipo distrófico, el depósito de calcio se produce sobre un tejido lesionado, en cuyo caso los niveles de calcio y fósforo séricos se encuentran dentro de los valores de referencia. Actualmente se desconocen algunos aspectos de la patofisiología de la calcinosis cutis, aunque se han propuesto diferentes teorías que pueden explicar su desarrollo: • Algunos procesos inflamatorios crónicos y de hipoxia juegan un importante papel en el desarrollo de esta patología, ya que dan lugar al acúmulo anormal de calcio intramitocondrial, la liberación de proteínas fijadoras de fosfato y la posterior muerte celular. Estas proteínas sirvem de núcleo de precipitación para la formación final de cristales de hidroxiapatita.1 • El cortisol presenta un papel metabólico importante en la reorganización de estructuras proteicas (fibras de colágeno
• Distrófica. El depósito de calcio se produce sobre un tejido lesionado, en cuyo caso los niveles de calcio y fósforo séricos se encuentran dentro de los valores de referencia. - Circunscrita. La acumulación mineral se produce de forma localizada. - Asociada a zonas de traumatismo crónico en zonas de apoyo de perros jóvenes de raza grande, al uso de collares de estrangulamiento y en cicatrices quirúrgicas con uso de sutura de polidioxanona.3 - La presencia de un proceso inflamatorio crónico es común en muchos casos, y puede observarse en tejidos blandos tan poco comu-
nes como la conjuntiva4 y la lengua5 o los conductos auditivos externos por otitis crónica. Algunas lesiones que aparecen en tejidos blandos como quistes, abscesos o neoplasias, como en el caso del carcinoma prostático, también pueden calcificarse sin necesidad de aumento de niveles de fósforo o calcio séricos.
La calcinosis cutis universalis se produce típicamente en el perro en relación con la enfermedad de Cushing espontánea o iatrogénica. - Universalis. La acumulación mineral se produce de forma generalizada o multifocal. Se asocia a: - Patologías endocrinas: hiperadrenocorticismo, diabetes mellitus, - Inflamaciones: cuerpos extraños, pododermatitis, etc. - Infecciones: blastomicosis, leptospirosis6, demodicosis, paecylomicosis7, histoplasmosis. • Metastásica. El depósito de calcio se produce sobre tejidos blandos debido a altos niveles de calcio y/o fósforo circulantes y un producto Ca x P > 560 mmol/L (70 mg/dL) sin necesidad de lesión previa.8 Esto puede ocurrir en diferentes tejidos blandos como los vasos sanguíneos, tendones, pulmones, mucosa gástrica, tejidos neoplásicos, riñones, vejiga y también la piel. - Enfermedad renal crónica (ERC) (causa más frecuente en gatos que en perros).9 - Hiperparatiroidismo primario o secundario. - Hipervitaminosis D. - Hipercalcemia maligna. • Idiopática. Se incluyen en este grupo los depósitos de calcio sobre un tejido blando sin evidencia de alteración inflamatoria o metabólica concomitante.
• Iatrogénica. Se produce por el uso de sustancias con calcio sobre tejidos blandos por vía percutánea como, por ejemplo, el gluconato cálcico subcutáneo, o por la ingestión de harinas de hueso, o de anticongelante o la exposición a fertilizantes. También se han descrito en zonas de inyección de tratamientos como progestágenos.10 Otros conceptos menos frecuentes, asociados a procesos de mineralización de tejidos blandos, son la calcinosis tumoral y la aterosclerosis. La primera se caracteriza por el depósito de sales de calcio en tejidos blandos periarticulares, principalmente en puntos de apoyo, pero no de forma exclusiva.11,12 Se manifiesta en pacientes jóvenes, en los que puede causar signos clínicos ortopédicos o neurológicos.12 Pueden asociarse a ERC o hiperparatiroidismo renal secundario en caso de calcinosis tumoral hiperfosfatémica, o no presentar una causa concreta (normofosfatemia). Por ello, no presenta una clasificación clara como calcinosis distrófica circunscrita ni como calcinosis metastásica. La aterosclerosis, por su parte, se conoce como la acumulación de diferentes sustancias en las paredes de vasos sanguíneos, principalmente arterias. Estas sustancias pueden ser lípidos o sustancias minerales que dan lugar a la mineralización de las paredes vasculares, habiéndose descrito estas lesiones en perros de raza Schnauzer.13
Diagnóstico El diagnóstico se basa en el tipo de lesiones observadas y en la historia clínica. Así, la calcinosis cutis universalis se produce típicamente en el perro en relación con la enfermedad de Cushing espontánea o iatrogénica. Mientras la terapia con glucocorticoides parece predisponer a los perros al desarrollo de calcinosis cutis, no queda claro si hay una dosis específica o combinación de factores que inicia la deposición de minerales. Por otra
Tabla 1. Tipos de calcinosis cutis en función de la presencia/ausencia de lesión tisular y de los niveles séricos de calcio y/o fósforo, así como de la extensión del depósito mineral. Tipo
Lesión tisular
Niveles de Ca o P
Distrófica
Sí
Normales
Metastásica
No
Anormales
Idiopática
No
Normales
Iatrogénica
No
Normales
Subclasificación
Localización del depósito mineral
Circunscrita
Focal
Universalis
Extensa
Nº 239 • Junio 2022
Figura 1. Placa eritematosa, costrosa, de tacto granuloso, de color blanco amarillento en un animal con hiperadrenocorticismo iatrogénico.
Figura 2. Lesiones pápulo-nodulares firmes palpables con infección bacteriana secundaria, en un Bulldog Francés con hiperadrenocorticismo hipofisario.
