El día a día en la consulta de EPID. Casos clínicos

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CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

GRUPO EMERGENTE DE ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (GEEPID)

ÁREA DE EPID SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

Coordinadores

Dra. Ana Boldova Loscertales

Dr. José Antonio Ros Lucas

CASOS CLÍNICOS EN ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES DIFUSAS (EPID)

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

Coordinadores

Dra. Ana Boldova Loscertales

Dr. José Antonio Ros Lucas

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ISBN 978-84-124841-8-2

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright. 2023

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

ÍNDICE

1. LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS ASOCIADO A ESCLEROSIS TUBEROSA

Ana Jaureguizar Oriol

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 08

2. LA IMPORTANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: EL PULMÓN DEL SOLDADO

Cristina Matesanz López

Hospital Universitario de Getafe. Madrid 15

3. DIAGNÓSTICO INESPERADO Y NUEVO ENFOQUE TERAPÉUTICO: A PROPÓSITO DE UN CASO DE DIPNECH

Ana Belén Llanos González

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife 21

4. VASCULITIS ANCA Y FIBROSIS PULMONAR

Candela Serra

Hospital Universitari de Vic. Barcelona 27

5. NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF)

Juan Rigual Bobillo

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid 33

6. PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

David Espejo Castellanos

Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona 41

7. NEUMONÍA ORGANIZADA SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y MENINGITIS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS: ¿AFECTA EL USO DE CORTICOIDES A LA EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN?

Francisco León-Román

Hospital Recoletas Campo Grande. Valladolid 49

8. FIBROSIS PULMONAR EN ALBINOS: UNA MANIFESTACIÓN DEL SÍNDROME DE HER-

MANSKY-PUDLAK

Aylaf Latif Essa

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 55

9. UN RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PARA LA CONSULTA DE ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Joy Selene Osorio Chávez

Hospital Marqués de Valdecilla. Santander 61

10. COMPAÑERA ANATONOMO-PATOLÓGA ¿PUEDES REVISAR DE NUEVO LA MUESTRA QUIRÚRGICA?

Dolores del Puerto García

Hospital San Pedro. Logroño 68

11. LA EVOLUCIÓN DE LOS FENOTIPOS EN SARCOIDOSIS

María Churruca Arróspide

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid 74

12. AMILOIDOSIS SISTÉMICA CON AFECTACIÓN PULMONAR

Cecilia López Ramírez

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 82

13. UNA COTORRA EN TU VIDA

Eli Nancy Pérez Rodas

Hospital Municipal de Badalona. Barcelona 89

14. NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD POR RILUZOL

Elena Cabezas Pastor

Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid 95

15. ENFERMEDAD QUÍSTICA PULMONAR EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE

Elena Solana Martínez

Hospital Morales Meseguer. Murcia 102

16. SARCOIDOSIS, UNA ENTIDAD QUE PROGRESA

María B. Noboa-Sevilla

Hospital Clínic de Barcelona 108

17. PATRÓN INTERSTICIAL A ESTUDIO EN VARÓN FUMADOR DE 39 AÑOS

Lirios Sacristán Bou

Hospital General Universitario de Ciudad Real 113

18. NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA: UNA ENTIDAD RELACIONADA CON EL CONSUMO DE TABACO

Mario Nicolás Albani Pérez

Hospital Obispo Polanco. Teruel 120

19. VASCULITIS ANCA Y ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: UNA CURIOSA ASOCIACIÓN

Elisa Martínez-Besteiro

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid 126

20. LA IMPORTANCIA DEL COLOR EN LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Alba Mulet Arabí

Hospital Clínico Universitario de Valencia 133

21. UNA CAUSA INFRECUENTE DE NEUMOMEDIASTINO: DERMATOMIOSITIS ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI-MDA5

Juan Margallo Iribarnegaray

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 141

22. A PROPÓSITO DE UN CASO: PACIENTE CON CRITERIOS DE IPAF

Pablo Mariscal Aguilar

Hospital Universitario La Paz. Madrid 148

23. OSIFICACIÓN PULMONAR DENDRIFORME EN FIBROSIS PULMONAR FAMILIAR

Celia Montaño Montaño

Hospital Universitario de Bellvitje. Hospitalet de Llobregat, Barcelona 155

24. NEUMONITIS AGUDA SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON PEMBROLIZUMAB

Marta Orta Caamaño

Hospital General Universitario de Ciudad Real 162

25. AGUDIZACIÓN EN PACIENTE FPI CONOCIDO ASINTOMATICO

Walther Girón Matute

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 170

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

PRÓLOGO

Este libro es el resultado del trabajo de jóvenes investigadores interesados en las enfermedades intersticiales y que dejan constancia en cada uno de los casos la complejidad del diagnóstico y tratamiento de estas patologías. Como todos sabemos, resulta de gran importancia el trabajo multidisciplinar en equipo para llegar a un diagnostico lo más preciso posible. Resulta muy interesante esta revisión tan exhaustiva de casos clínicos de cada uno de los miembros del grupo emergente de EPID (GEEPID) y nosotros como coordinadores estamos muy satisfechos del trabajo llevado a cabo por cada uno de ellos, dónde se refleja el interés humano y médico. Es muy importante la revisión bibliográfica de cada uno de los casos, puesta en común y la divulgación de nuestra experiencia.

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos en especial a los pacientes, que nos hacen aprender cada día y supone un reto para nosotros cada día en nuestras consultas, el llegar a un diagnóstico y tratamiento.

Agradecimientos a los autores de este libro por la dedicación de su tiempo, de su entusiasmo por crecer cada día como persona y como médico.

Agradecimientos al Área de EPID por permitirnos coordinar este grupo de investigación emergente de EPID.

Agradecimientos a Boehringer-Ingelheim y Roche por su apoyo incondicional al grupo GEEPID y su disposición en todo momento a nosotros.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS

ASOCIADO A ESCLEROSIS TUBEROSA

Autora

Dra. Ana Jaureguizar Oriol Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

ANTECEDENTES PERSONALES

Se trata de una mujer de 42 años con antecedentes personales de esclerosis tuberosa (ET) diagnosticada en 2009 (con mutación genética TSC1), asma intermitente leve de buen control con sensibilización a neumoalérgenos, dismenorrea secundaria a miomas uterinos y enfermedad de Chron extensa pancolónica (con antecedente de perforación de colon tratada mediante cirugía con reconstrucción y secuela de fístula perianal). Recibe tratamiento con ustekinumab, drospirrenona y salbutamol si precisa. A nivel respiratorio, no tiene exposiciones (no fumadora, trabajo en colegio), sin antecedentes familiares ni ingresos previos. No datos de conectivopatía en anamnesis. Nunca había sido valorada por Neumología.

DATOS CLÍNICOS

Acude a urgencias en julio 2021 por dolor torácico súbito de 12 horas de evolución asociado a disnea súbita, sin otra clínica añadida.

EXPLORACIÓN

En la exploración física, destaca una frecuencia respiratoria (FR) de 28 respiraciones por minuto (rpm), frecuencia cardiaca (FC) de 120 latidos por minuto (lpm), saturación pulsioximétrica (SpO2) de 91% basal pero estable hemodinámicamente. En la auscultación se evidencia disminución del murmullo vesicular derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A nivel analítico y electrocardiográfico sin alteraciones. Se realizó radiografía de tórax evidenciando neumotórax completo (figura 1a). Se procede a colocación de drenaje mediante tubo de tórax endotorácico (DET) por parte de cirugía de tórax y se ingresa a su cargo. Presenta reexpansión pulmonar parcial, evidenciando fuga aérea al cuarto día de DET. Por ello, se realiza TC tórax evidenciando quistes pulmonares bilaterales, difusos y homogéneos con pequeña cámara de neumotórax (figura 1b). Ante persistencia de fuga aérea al 7º día de ingreso, se realiza videotoracoscopia (VATS) para pleurodesis mecánica derecha con toma de muestra tisular mediante segmentectomía atípica, presentando la paciente resolución completa del neumotórax. La anatomía patológica evidencia lesiones quísticas de localización peri-central y periférica con un estudio in-

munohistoquímico positivo de las células de la pared de los quistes para actina de músculo liso, HMB 45, receptor de estrógenos y de progesterona (figura 2a, 2b, 2c), lo que hace el diagnóstico de linfangioleiomiomatosis (LAM).

DIAGNÓSTICO

LINFANGIOLEIOMATOSIS (LAM)

EVOLUCIÓN

La paciente evoluciona favorablemente, manteniendo molestias torácicas en zona de manipulación quirúrgica derecha al alta hospitalaria. Durante el seguimiento en consultas, no ha presentado nuevos episodios de neumotórax, manteniéndose asintomática a nivel respiratorio en todo momento con estabilidad en las pruebas de función respiratoria: capacidad vital forzada (FVC) de 2,800 mL (75%) y capacidad de difusión de CO (DLCO) de 5,890 mL (79%), todos dentro de los parámetros del límite inferior de la normalidad (LIN). Asimismo, se derivó desde la consulta monográfica de neumología de patología intersticial a la consulta de esclerosis tuberosa de nefrología para seguimiento y valoración multidisciplinar. Como conclusión, nuestra paciente se diagnosticó de LAM definitiva secundaria a ET.

DISCUSIÓN

La LAM es una enfermedad multisistémica, rara, progresiva asociado a destrucción de quistes pulmonares, tumores abdominales y acumulación de líquido quiloso por infiltración de células neoplásicas y es característico en mujeres de edad fértil¹. Producida por proliferación anormal de células musculares lisas atípicas en el intersticio pulmonar y alrededor de las estructuras broncovasculares que llegan al pulmón a través de vasos linfáticos. Esta proliferación se debe a alteración en gen mTOR que activa el factor de crecimiento vascular y endotelial sérico (VEGF) produciendo linfangiogénesis entre ellas y ambos mTOR¹,² activan la proliferación de células metastásicas. Presenta una dependencia hormonal, que expresa de forma uniforme receptores de estrógenos y progesterona. Puede ser una LAM esporádica o secundaria a ET debido a mutación del complejo esclerosis tuberosa (TSC) TSC1 y TSC2, como nuestro caso¹-3

En cuanto al diagnóstico clínico, las pacientes presentan los siguientes síntomas y signos más frecuentes: disnea y neumotórax espontáneo a los 40-50 años de edad (que se hace recidivante hasta el 69% de los casos, siendo la media de unos 3-4 neumotórax en la vida de un paciente). Otros síntomas debido a afectación linfática son: quilotórax (en el 20% de los casos), ascitis quilosa, linfangioleiomiomas (sobre todo en

LAM asociado a ET) y adenopatías. Por la influencia hormonal, los síntomas respiratorios empeoran justo antes y post menstruación (en el 30% de las LAM) así como el embarazo empeora y acelera la caída de función pulmonar. A nivel renal se evidencian angiomiolipoma renales en un 40% de los casos (si es LAM esporádica) y hasta en un 90% (en mujeres con LAM asociado a ET). A nivel cutáneo se puede evidenciar en ocasiones angiofibromas o maculas hipopigmentadas¹,²,4 .

En cuanto a la radiología, requiere de un TC de alta resolución de tórax. Se evidencian quistes finos, homogéneos, grandes (de hasta 2-5 cm), difusos y homogéneos por todos los campos pulmonares asociados a nódulos pseudomiliares. Como afectación linfática se puede observar vidrio deslustrado, congestión linfática, engrosamiento septal y derrame pleural¹,². Siguiendo en el diagnóstico, a nivel funcional suele haber obstrucción con alteración de la capacidad de difusión (hasta el 90% de los casos). Es necesario hacer despistaje de otras patologías quísticas entre ellas conectivopatías, déficit de alfa-1-antitripsina y procesos linfoproliferativos. En caso de realizar biopsia pulmonar, es característico la tinción positiva para actina, miosina, desmina y anticuerpo HMB-45, receptores de estrógenos y progresterona, como en el caso de nuestra paciente.

El diagnóstico definitivo de LAM se establece por presentar en TC múltiples quistes y uno de los siguientes ítems: angiomiolipoma renal, quilotórax, linfangioleiomioma, mutación del gen TSC, VEGF-D ≥800 pg/mL; o por presentar TC compatible y una biopsia compatible. El diagnóstico de probable LAM se traduce en presentar en TC algunos quistes junto con angiomiolipoma renal o quilotórax. El diagnóstico de posible LAM se caracteriza por presentar sólo TC compatible².

En cuanto al tratamiento, se ha evidenciado que los inhibidores de mTORC1 reducen la pérdida de función pulmonar, acumulación de quilo, crecimiento de angiolipoma por lo que son el escalón inicial de tratamiento de LAM. El sirolimus presenta recomendación fuerte como tratamiento según las últimas guías5. Hay que realizar medidas generales como vacunación, abstinencia tabáquica y de anticonceptivos. En determinados casos, se puede realizar pleurodesis química por persistencia de neumotórax y en casos avanzados, derivar a trasplante pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA

1. McCarthy C, Gupta N, Johnson SR, et al. Lymphangioleiomyomatosis: pathogenesis, clinical features, diagnosis, and management. Lancet Respir Med 2021; 9: 1313–1327.

2. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al. Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 748–761.

3. Uysal SP, Şahin M. Tuberous sclerosis: a review of the past, present, and future. Turk J Med Sci 2020; 50: 1665–1676.

4. O’Mahony AM, Lynn E, Murphy DJ, et al. Lymphangioleiomyomatosis: a clinical review. Breathe Sheff Engl 2020; 16: 200007.

5. McCormack FX, Inoue Y, Moss J, et al. Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 2011; 364: 1595–1606.

FIGURAS

radiografía de tórax con neumotórax completo derecho. Foto 1b. TC tórax con ventana parenquimatosa: DET, enfisema subcutáneo, cámara neumotórax derecho, lesiones quísticas difusas homogéneas de diferentes tamaños, micronódulos difusos. TC: tomografía computarizada de tórax. DET: tubo de drenaje endotorácico.

Radiología.

Figura 1 Imágenes de

Foto 1a:

Figura 2. Imágenes de Anatomía Patológica de la segmentectomía realizada mediante VATS. 2a: visión macroscoscópica. 2b: tinción de actina y miosina. 2c: Esta imagen es para un inset de la imagen 2b, las células son positivas para actina de músculo liso, HMB45, MelanA y receptores de estrógenos y progesterona. VATS: videotoracoscopia

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

LA IMPORTANCIA DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL: EL PULMÓN DEL SOLDADOR

Autora

Dra. Cristina Matesanz López

Hospital Universitario de Getafe. Madrid

EN LA CONSULTA DEL EPID

ANTECEDENTES PERSONALES

Varón de 43 años, fumador de un paquete diario de tabaco (Índice paquete-año 20) y de marihuana ocasional, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Es soldador profesional desde hace 20 años, sobre todo de aluminio y hierro, sin ninguna otra exposición relevante en su tiempo libre. Comenta que no siempre utiliza el equipo de protección respiratoria y que, en el ambiente de trabajo, existen concentraciones elevadas de estos metales.

El paciente se encuentra en estudio por parte de Otorrinolaringología por una sialolitiasis en la glándula submandibular y, en ese contexto, se realiza una Tomografía axial computarizada (TAC) de cuello. De forma casual, en los vértices pulmonares, se observa una afectación centrolobulillar difusa, lo que motiva su derivación al servicio de Neumología para estudio.

DATOS CLÍNICOS

Se encuentra completamente asintomático a nivel respiratorio y, tanto la exploración física como las constantes, son rigurosamente normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Inicialmente se realiza una exploración funcional respiratoria completa (espirometría, pletismografía y difusión pulmonar de monóxido de carbono) que no muestra alteraciones y se completa el estudio con una analítica con autoinmunidad (normal) y una TAC de tórax (figura 1). En ella destacan imágenes nodulares milimétricas de baja atenuación, mal definidas, de distribución centrolobulillar, que afectan de forma difusa y simétrica a ambos pulmones, con cierto respeto subpleural. Asocia depósito de material radioopaco en los ganglios hiliares y mediastínicos. Con estos hallazgos, se opta por realizar una broncoscopia, fundamentalmente para descartar la causa infecciosa y orientar el diagnóstico con el lavado broncoalveolar (LBA). La microbiología resulta negativa, incluyendo las micobacterias, y en el LBA se aprecia un 33% de linfocitos sin otro hallazgo destacable. También se realiza una biopsia transbronquial, que muestra depósitos de hemosiderina, tanto a nivel extracelular como en el interior de los histiocitos (siderófagos).

Ante la duda inicial de una neumonitis por hipersensibilidad (NH) frente a una neumoconiosis, se presenta el caso en el comité multidisciplinar. Se opta por realizar una videoto-

racoscopia para obtener una biopsia quirúrgica. Con la pieza se pone en evidencia una afectación pulmonar compuesta, fundamentalmente, por siderófagos (macrófagos con pigmento de hierro citoplasmático) tanto a nivel intersticial como alveolar sin observar ningún dato típico de la NH. La mayor parte de los depósitos se localizan alrededor de los septos broncovasculares. Añadido a esto, el paciente presenta, de forma reiterada, la ferritina elevada en sangre periférica, por lo que se descartan otras etiologías como la hemocromatosis o las enfermedades hepáticas.

Finalmente, ante la clara exposición laboral a los humos de soldadura, los hallazgos radiológicos e histológicos y la ferritina elevada en sangre periférica (por sobrecarga sistémica de hierro), se realiza el diagnóstico de siderosis del soldador.

DIAGNÓSTICO

SIDEROSIS DEL SOLDADOR.

EVOLUCIÓN

En los siguientes años al diagnóstico, el paciente ha cambiado de puesto de trabajo y ha eliminado la exposición ocupacional. Sin embargo, en visitas posteriores, el patrón radiológico no ha desaparecido, aunque tampoco ha presentado ningún deterioro clínico ni funcional.

DISCUSIÓN

Hasta el siglo XIX, los herreros unían las piezas metálicas utilizando la fragua, el martillo y el yunque. A principios de ese siglo se introdujeron los primeros sopletes, y a finales, surgieron las primeras andanzas con las soldaduras eléctricas.

La soldadura conlleva, de forma inevitable, la creación de humos que contienen una mezcla de partículas y gases generados por el fuerte calentamiento de las sustancias presentes en las piezas a soldar, en su recubrimiento o en el ambiente.

La siderosis del soldador o neumoconiosis siderótica fue descrita por primera vez en 1936 por Doig y McLaughlin¹. Se trata de una enfermedad pulmonar que aparece en soldadores, secundaria a la exposición mantenida de polvo de hierro.

Se trata de una patología poco documentada. La mayoría de las publicaciones provienen de Japón, uno de los países con mayor incidencia de neumoconiosis.

Tal y como describimos en este paciente, en la mayoría de ocasiones, esta enfermedad es secundaria a una inhalación crónica de partículas inorgánicas de pequeño tamaño y tiene un curso benigno. Sin embargo, existen casos descritos de rápido deterioro y

fibrosis pulmonar²,³. Adicionalmente se ha descrito un aumento en el riesgo de cáncer en estos trabajadores conforme aumenta la duración y la intensidad de su exposición. El principal mecanismo por el que se produce la toxicidad pulmonar es la creación de radicales libres, altamente reactivos, que favorecen la producción de citoquinas proinflamatorias⁴ .

A nivel radiológico la afectación suele ser, como la reflejada en este caso, difusa y simétrica, en forma de nódulos centrolobulillares mal definidos5. Además, en las muestras histológicas se observan macrófagos cargados con óxido de hierro y hemosiderina. A consecuencia de esta carga sistémica de hierro, en sangre periférica llama la atención un aumento de los niveles de ferritina, al igual que en LBA, lo cual puede ayudar a realizar el diagnóstico6

El tratamiento en la mayoría de los casos es sintomático, haciendo hincapié en la necesidad de evitar el contacto con el humo de soldadura.

En definitiva, se trata de una enfermedad poco frecuente y, por tanto, poco sospechada, pero que debe ser tenida en cuenta en pacientes con hallazgos y exposición compatibles

BIBLIOGRAFÍA

1. Doig AT, Mc Laughlin AIG. X-ray appearance of the lungs of electric arc welders. Lancet 1936; 1: 771-5.

2. Ishida Y, Sera K, Ohta K, Kageshita T. [A case of rapid development of arc welder’s lung during the course of a year]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2003 May;41(5):351-5. Japanese.

3. Kaida H, Utsunomiya T, Koide Y et al. A case of welder’s pneumoconiosis treated with corticosteroid followed by nintedanib. Respir Med Case Rep. 2022 Aug 19;39:101729.

4. B.D. Beck, J.D. Brain, D.E. Bohannon. An in vivo hamster bioassay to assess the toxicity of particulates for the lungs. Toxicol. Appl. Pharmacol., 66 (1) (1982), pp. 9-29

5. Khalid I, Khalid TJ, Jennings JH. A welder with pneumosiderosis: a case report. Cases J. 2009 Apr 20;2:6639.

6. Mariani R, Pelucchi S, Paolini V et al. Prolonged exposure to welding fumes as a novel cause of systemic iron overload. Liver Int. 2021 Jul;41(7):1600-1607.

FIGURAS

Figura 1. Dos cortes diferentes de un mismo TAC de tórax. Muestra una afectación bilateral, simétrica y difusa, en forma de nódulos centrolobulillares de pequeño tamaño, mal definidos.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

DIAGNÓSTICO INESPERADO

Y NUEVO ENFOQUE

TERAPÉUTICO: A PROPÓSITO

DE UN CASO DE DIPNECH

Autora

Dra. Ana Belén Llanos González

Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife

EN LA CONSULTA DEL EPID

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 49 años, remitida a consulta de Neumología en 2020. Entre sus antecedentes personales destaca alergia a metoclopramida y ácido acetilsalicílico, hipertensión arterial, dislipemia, hipotiroidismo, gastritis crónica atrófica y dos episodios de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. No hábitos tóxicos.

Ama de casa, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, sin exposición a tóxicos, animales ni otros neumoalérgenos. Sin antecedentes familiares respiratorios.

DATOS CLÍNICOS

Acude a consulta por clínica respiratoria de un año de evolución, consistente en tos, expectoración blanquecina ocasional y disnea grado 2 mMRC. Negó autoescucha de sibilantes, dolor torácico o hemoptisis. A la anamnesis dirigida no refirió artromialgias, fotosensibilidad, reflujo gastroesofágico, xerostomía-xeroftalmia, problemas deglutorios ni fenómeno de Raynaud.

EXPLORACIÓN

En su exploración física se objetivó 97% de saturación basal de oxígeno por pulsioximetría, con una frecuencia cardiaca de 75 latidos/minuto. Consciente, orientada en las tres esferas y colaboradora. Normohidratada, normoperfundida. Eupneica en reposo. Ausencia de acropaquias. Su auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal fueron normales. Miembros inferiores con signos de insuficiencia venosa crónica, sin edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En las pruebas complementarias realizadas se objetivó hemograma, bioquímica y coagulación normal; estudio autoinmune completo con perfil de miositis negativo; cultivos de secreción y lavado broncoalveolar (BAL) negativos, con recuento celular diferencial en BAL normal; niveles de inmunoglobulinas normales e IgG específicas a Aspergillus y Penicillium negativas.

Las pruebas funcionales respiratorias iniciales mostraron un patrón respiratorio mixto con obstrucción moderada y descenso leve de la difusión CO (FVC 2420cc- 65%, FEV1 1550cc- 53%, FEV1%FVC 64%, DLCOc 76%, KCOc 99%). Recorrió 385 metros en la prueba de marcha de seis minutos, sin objetivarse desaturación oximétrica y con un

grado de disnea EVA 5/10 puntos. En TACAR tórax destacó patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (figura 1).

Tras su valoración en comité multidisciplinar de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) se decidió realizar una criobiopsia pulmonar. La anatomía patológica destacó la presencia de hiperplasia multifocal de células neuroendocrinas asociada con varios focos de tumorlet, como hallazgos compatibles con hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas del pulmón (DIPNECH) (figura 1).

DIAGNÓSTICO

DIPNECH.

EVOLUCIÓN

Se adoptó inicialmente una conducta terapéutica conservadora con la administración de broncodilatadores (BD) y esteroides inhalados (CI). Seis meses después, la paciente refirió deterioro clínico con intensificación de la tos y disnea grado 3 mMRC. A su vez, se comprobó empeoramiento funcional con descenso de 240cc-6% de FVC y 180cc5% de FEV1. No se observaron cambios oximétricos ni auscultatorios concomitantes. Se asoció esteroides orales a dosis bajas al tratamiento inicial, a la vez que se realizó Angio-TAC y TACAR Tórax, sin objetivar cambios respecto a control radiológico previo ni signos sugestivos de tromboembolismo pulmonar. La ausencia de mejoría clínico-funcional a pesar del ajuste terapéutico, condicionó el inicio de análogos de somatostatina subcutáneos (AS) y la retirada de los esteroides. Tras un año de tratamiento mensual con octreotida 20 mg subcutáneo, ha mejorado la función pulmonar (incremento de FVC +350cc y FEV1 +100cc), disminuyendo la intensidad de la tos y la disnea. Radiológicamente no se han advertido cambios. Como efectos adversos a destacar, la paciente presentó náuseas y vómitos autolimitados sólo en la primera administración de (AS).

DISCUSIÓN

La DIPNECH es idiopática por definición, aunque puede ser consecuencia de un daño pulmonar crónico desconocido que afecta a la pequeña vía aérea, teniendo una mayor prevalencia en mujeres, sin hábito tabáquico activo y en la 5ª-6ª década de la vida¹. La hiperplasia multifocal neuroendocrina pulmonar asociada con tumorlets es una condición preinvasiva que puede desarrollar tumores carcinoides, además de acompañarse de un infiltrado inflamatorio crónico y fibrosis de la vía aérea (bronquiolitis constrictiva)². Se caracteriza por presentar tos crónica, disnea y nódulos pulmonares multifocales con

atenuación en mosaico en TACAR Tórax. La clínica se debe en gran parte a la bronquiolitis obliterante constrictiva, de curso indolente con deterioro respiratorio progresivo y difícil tratamiento. Aunque la biopsia pulmonar quirúrgica es la técnica óptima para el diagnóstico³,⁴, la biopsia pulmonar transbronquial y la criobiopsia pulmonar pueden permitir el diagnóstico seguro de esta entidad. Respecto a la actitud terapéutica, según series de casos y estudios de pequeño tamaño muestral, se recomienda individualizar la actitud a seguir valorando el uso de CI u orales, BD y AS¹. Al-Toubah et al5 en su estudio con 42 pacientes de clínica similar a nuestro caso (40 de ellas mujeres), mostró como 33 tras iniciar tratamiento con octreotida/lanreotida presentaban una mejoría clínica e incluso a largo plazo funcional con incremento del FEV¹. Del mismo modo, la revisión de Almquist et al¹ recopila los tratamientos de varias series de casos de DIPNECH, junto a sus variables clínico-funcionales y, en función de ello, sugiere un plan diagnóstico-terapéutico a seguir donde destaca:

A. Si existe la presencia de múltiples nódulos con uno o más dominantes >5 mm y patrón de atenuación en mosaico en TC Tórax considerar la resección quirúrgica del nódulo dominante. Si su histología muestra malignidad tratar según guías clínicas; pero si se objetiva DIPNECH considerar en pacientes:

• Sintomáticos inicio de AS +/- BD y CI con reevaluación de la respuesta mediante pruebas de función pulmonar, TC tórax y valoración de síntomas.

• Asintomáticos evaluar cada 12-24 meses con TC tórax y si se objetiva progresión clínico-funcional o radiológica considerar AS+/- BD y CI.

B. Si hay múltiples nódulos en TC Tórax con patrón de atenuación en mosaico y patrón respiratorio obstructivo valorar biopsia quirúrgica. Si se diagnostica DIPNECH y el paciente es:

• Sintomático considerar inicio de AS +/- BD y CI. Monitorizar la respuesta con TC Tórax anual, pruebas funcionales y evaluación clínica.

• Asintomático evaluar cada 12-24 meses con TC Tórax y si se objetiva progresión clínico-funcional o radiológica considerar AS+/- BD y CI.

Aunque existen evidencias de la eficacia potencial de AS en la mejora de los síntomas respiratorios y la evolución funcional de los pacientes con DIPNECH, son necesarios ensayos clínicos prospectivos e investigar nuevas dianas terapéuticas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Almquist DR, Ernani V, Sonbol MB. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia: DIPNECH. Curr Opin Pulm Med. 2021 Jul 1; 27(4):255-261. doi: 10.1097/ MCP.0000000000000776.

2. WHO Classification of Tumours 5Th Ed. Thoracic Tumours. WHO Classification of Tumours Editorial Board. 2021: 130-132

3. Rossi G, Cavazza A, Spagnolo P, Sverzellati N, Longo L, Jukna A, Montanari G, Carbonelli C, Vincenzi G, Bogina G, Franco R, Tiseo M, Cottin V, Colby TV. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia syndrome. Eur Respir J. 2016 Jun;47(6):1829-41. doi: 10.1183/13993003.01954-2015.

4. Rodríguez-Zarco E, García-Escudero A, González-Cámpora R. Hiperplasia difusa idiopática de células neuroendocrinas de pulmón (DIPNECH): una entidad preneoplásica,infradiagnosticada y poco conocida. Rev Esp Patol. 2016; 49 (4): 234–238. doi:10.1016/j. patol.2016.05.002

5. Al-Toubah T, Strosberg J, Halfdanarson TR, Oleinikov K, Gross DJ, Haider M, Sonbol MB, Almquist D, Grozinsky-Glasberg S. Somatostatin Analogs Improve Respiratory Symptoms in Patients With Diffuse Idiopathic Neuroendocrine Cell Hyperplasia. Chest. 2020 Jul;158(1):401-405. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.031.

6. Al-Toubah T, Grozinsky-Glasberg S, Strosberg J. An Update on the Management of Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia (DIPNECH). Curr Treat Options Oncol. 2021 Feb 27;22(4):28. doi: 10.1007/s11864-021-00828-1.

FIGURAS

IMAGEN 1. a, b, c) Cortes axiales de tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax donde se observa patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (el mayor de 9 mm en LII en imagen c); d) Hiperplasia intraepitial neuroendocrina y tumorlet con tinción de hematoxilina eosina; e) Hiperplasia neuroendocrina bronquial.

Figura 1. a,b,c) Cortes axiales de tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) de tórax donde se observa patrón de perfusión en mosaico difuso, con atrapamiento aéreo y micronódulos de distribución aleatoria periférica (el mayor de 9 mm en Lll en imagen c); d) Hiperplasia intraepitial neuroendocrina y tumorlet con tinción de hematoxilina eosina; e) Hiperplasia neuroendocrina bronquial.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

VASCULITIS ANCA Y FIBROSIS PULMONAR

Autora

Dra. Candela Serra

Hospital Universitari de Vic. Barcelona

ANTECEDENTES PERSONALES

Paciente de 66 años exfumador con DTA de 40paquetes/año y con Trastorno obsesivo-compulsivo en tratamiento con Risperidona, sin otros antecedentes a destacar.

DATOS CLÍNICOS

Consulta a su hospital de referencia por fiebre de 3 semanas de evolución y astenia. Al interrogatorio dirigido confirma disnea de esfuerzo (mMRC1) de aproximadamente dos años de evolución y tos seca ocasional.

EXPLORACIÓN

En la exploración física destaca crepitantes secos bibasales con saturación de 96% sin suplemento de oxígeno.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Analítica sanguínea: ERS 102 mmol/h, Hgb 8 g/dl (previa 11), Urea 61 mg/dl, Creatinina 2.86 mg/dl, FG 22 ml/min, p-ANCA 1/320, Elisa Anticuerpos contra Mieloperoxidasa positivo

– Analítica de orina: Cociente prot/creat 1.3, eritrocitos >150pc, Leucocitos 5070pc, 90% de dismorfia eritrocitaria

– TC de tórax al ingreso: Enfermedad intersticial fibrosante difusa sin signos de actividad, con patrón de Neumonía intersticial usual (NIU).

– Biopsia renal: Glomerulonefritis pauciinmune. Necrosis fibrinoide segmentaria con proliferación extracapilar.

– Función pulmonar: FVC 2,03l (44%), FEV1 1.82l (53%), relación 118. DLCO: 30% KCO: 64%.

EVOLUCIÓN

A nivel renal, evoluciona con cifras máximas de creatinina de 3,55 mg/dL y FG de 18 ml/min. Se inician pulsos de metilprednisolona a 250mg por 3 días, con mejoría de la función renal, sin requerir hemodiálisis. A nivel respiratorio agrega esputos hemoptoi-

cos, fiebre, hipoxemia y nuevos infiltrados bilaterales en radiografía de tórax por lo que se solicita nuevo TC que informa vidrio deslustrado difuso, planteando como diagnóstico diferencial hemorragia alveolar. En broncoscopia se observan restos hemáticos y 10% de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar. Se administran pulsos de metilprednisolona de 1gr por 3 días y Ciclofosfamida 1gr. Posteriormente evoluciona con distrés respiratorio agudo (PAFI 48), por lo que se inicia oxígeno a alto flujo con FiO2 máxima de 80%, se realizan 4 sesiones de plasmaferesis y se agrega Rituximab con mejoría posterior. También, realizó tratamiento con Piperacilina-tazobactam de forma empírica, Valganciclovir por PCR de Citomegalovirus positiva y profilaxis de Pneumocystis jirovecii con septrim.

Al alta presenta mejoría de la función renal con FG de 45mL/min/1.73m2, pero persistiendo con disnea a mínimos esfuerzos y altos requerimientos de oxigenoterapia (VMX 35%). Se realiza nuevo TC de tórax en el que se evidencia progresión de la fibrosis. Como incidencias ha presentado TVP iliofemoral, iniciándose anticoagulación. Se comenta el caso en Comité de Enfermedades Intersticiales en conjunto con Reumatología y se decide agregar tratamiento antifibrótico ante la evidencia de progresión. También es valorado por la unidad de trasplante pulmonar, quienes desestiman al paciente como candidato, dada la miopatía crítica que presenta.

Reingresa al mes por neutropenia febril, interpretada secundaria a fármacos. Se retira el Valganciclovir, se inician factores estimulantes de colonias y se cubre con Piperacilina-tazobactam, con mejoría posterior de los neutrófilos y la fiebre.

Finalmente reingresa por posible broncoaspiración, con aumento de requerimientos de oxígeno y empeoramiento radiológico. A pesar de agregar tratamiento antibiótico y medidas de soporte, fallece.

DIAGNÓSTICO

VASCULITIS P-ANCA CON AFECCIÓN RENO-PULMONAR, CON GLOMERULONEFRITIS, PROBABLE HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA Y FIBROSIS PULMONAR PROGRESIVA.

Cumpliendo los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de Poliangeitis microscópica¹.

DISCUSIÓN

La asociación de fibrosis pulmonar con vasculitis ANCA ha sido descripta en varias series de casos², siendo más frecuente su asociación con anticuerpos p-ANCA con especificidad contra la Mieloperoxidasa. La Polangeitis microscópica, es por tanto la vasculitis que se asocia más frecuentemente con fibrosis pulmonar, describiéndose desde un 15 a un 47% de coexistencia de ambas enfermedades³.

La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) puede manifestarse previamente a la vasculitis en un 14-85% de pacientes, simultáneamente en un 36-67% y posteriormente en un 8-21%. También se han descriptos pacientes con ANCA positivos y fibrosis pulmonar, quienes no desarrollaron manifestaciones de vasculitis⁴ .

Los pacientes con vasculitis ANCA y EPID (EPID-ANCA) tienen una mortalidad de 2 a 4 veces mayor respecto a los pacientes con la misma vasculitis y sin EPID. Siendo las principales causas de muerte la exacerbación de EPID, la EPID fibrosante progresiva, las infecciones y la hemorragia alveolar difusa².

Por otro lado, al valorar pacientes con Fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la presencia de anticuerpos ANCA-MPO se ha asociado también a un peor pronóstico³.

La principal diferencia epidemiológica entre la FPI y el patrón NIU asociado a vasculitis ANCA, es la menor asociación de este último grupo al tabaco⁴

A nivel fisiopatológico se sugieren mecanismos compartidos entre la FPI y EPID-ANCA, al encontrarse la misma variante mutada del promotor de la mucina 5B (MUC5B), principal factor de riesgo genético de la FPI, en las dos enfermedades⁴ .

El patrón tomográfico más frecuentemente informado en EPID-ANCA, es el de NIU, en hasta un 78% de los casos⁴ .

El patrón histológico más frecuente es también el NIU, pudiendo asociar cambios inflamatorios adicionales, como folículos linfoideos y bronquiolitis, a diferencia de la FPI⁴ .

El tratamiento de la EPID-ANCA es un terreno incierto, donde la inmunosupresión tienen un claro papel para el tratamiento de la vasculitis, pero no así en las EPID fibrosantes en las que podría ser perjudicial².

En recientes revisiones proponen el uso de antifibróticos en pacientes con vasculitis y fibrosis progresiva (patrón NIU o NINE fibrosante), siempre considerando el tratamiento inmunosupresor si se requiere por la vasculitis y utilizando la discusión en el comité multidisciplinar como la mejor opción para valorar cada caso en particular⁴,5

BIBLIOGRAFÍA

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4. Kadura S, Raghu G. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated interstitial lung disease: A review. Eur Respir Rev. 2021;30(162).

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FIGURAS

Figura 1. TC de tórax que evidencia progresión de patrón fibrosante en 4 meses de evolución.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF)

Autor

Dr. Juan Rigual Bobillo

Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

EN LA CONSULTA DEL EPID

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 71 años, natural de Ecuador, residente en España desde hace más de 25 años. Presenta antecedentes médicos de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Es exfumadora, con mínima carga tabáquica acumulada (índice paquetes –año 5). No presenta otros antecedentes médicos de interés. No presenta exposiciones a antígenos orgánicos o inorgánicos potencialmente dañinos a nivel pulmonar. Ha trabajado como maestra y posteriormente en el cuidado de personas mayores.

DATOS CLÍNICOS

En febrero 2021, la paciente contrae infección por SARS-COV2 que cursa principalmente con disnea de esfuerzo y accesos de tos, picos febriles y síntomas intestinales. No requiere ingreso hospitalario. Una vez resuelto el cuadro agudo, la paciente continúa refiriendo disnea de esfuerzo por lo que pasados varios meses decide contactar con su médico de atención primaria (MAP).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se le solicita una radiografía de tórax en la que se aprecia un posible patrón reticular bilateral. No se puede comparar con controles radiológicos previos por no disponer de ninguno. La paciente es derivada para valoración en las consultas externas de neumología.

Se profundiza en el estudio del parénquima pulmonar con un TC de tórax (figura 1). En dicho estudio se observa un incremento de la reticulación de predominio periférico y subpleural, con presencia de bronquiectasias por tracción. En el corte coronal se objetiva gradiente ápico-basal, lo que en conjunto traduce un patrón de probable NIU. La paciente es citada en la consulta monográfica de EPID, donde confirma la presencia de disnea en grado 2 de la escala mMRC limitante en su día a día. En ese momento se realizan pruebas de función respiratoria (PFR) con los siguientes resultados: FVC 1.59 l (68%), FEV1 1.38 l (75%) R 87, DLCO Hb 3.22 mmol/kPa/min (60%). Se realiza también una ecocardiografía sin signos indirectos compatibles con hipertensión pulmonar. El análisis sanguíneo no revela anormalidades en el hemograma o la bioquímica. Las IgG específicas son negativas para antígeno aviar pero positivas para antígeno fúngico (IgG esp cándida Albicans 34.4 mg/L). Llama especialmente la atención una fuerte positividad para los anticuerpos antinucleares (ANA), a título 1/1280 en patrón

AC-4-. Tanto los anticuerpos dirigidos a antígenos nucleares extraíbles (ENA), como los anticuerpos frente al citoplasma de los neutrófilos (ANCA), el factor reumatoide (FR) y el antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) resultan negativos. Se solicita un perfil de autoanticuerpos para miositis idiopáticas inflamatorias con resultado negativo. Realizamos una fibrobronscopia con lavado broncoalveolar en lóbulo medio del que se realiza análisis microbiológico (negativo para bacterias, hongos y micobacterias) y recuento celular en el que llama la atención una linfocitosis leve del 18%.

La paciente es valorada clínicamente en la consulta conjunta neumología-reumatología del centro. A nivel sistémico únicamente describe un síndrome seco, xeroftalmía y xerostomía, que refiere desde hace años. No existen lesiones cutáneo-mucosas ni tumefacción parotídea. No Raynaud previo. No engrosamiento ni úlceras cutáneas. No esclerodactilia ni telangiectasias No disfagia ni debilidad muscular. En definitiva, no hay otra sintomatología sugerente de enfermedad autoinmune sistémica.

Solicitamos una valoración por oftalmología en la que no aprecia ojo seco bajo test de Schirmer y una biopsia de glándula salivar menor que resulta sin alteraciones histopatológicas relevantes.

Con todo lo anterior y de acuerdo con la propia paciente, decidimos profundizar en el estudio de la EPID con una biopsia pulmonar por vidotoracocpia (VATS). En aras de minimizar el riesgo de una eventual exacerbación la enfermedad intersticial pulmonar disparada por el procedimiento quirúrgico y dado que la paciente continuaba con disnea limitante se decide iniciar un ensayo terapéutico con prednisona a dosis de 0.5 mg/kg en el momento inmediatamente posterior a la biopsia a la espera de los resultados de anatomía patológica.

Se obtienen segmentectomías pulmonares atípicas pertenecientes a lóbulo superior derecho (LSD) y lóbulo medio (LM) (figura 2). En dicha muestra observamos un patrón histopatológico indeterminado para NIU con presencia de densos infiltrados linfoides con células plasmáticas.

El caso es discutido de manera multidisciplinar en el comité de EPID del centro, desde donde se clasifica como neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF) en virtud del dominio serológico (ANA>320) y morfológico (histopatología con presencia de infiltrados linfoplasmocitarios difusos).

DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF).

EVOLUCIÓN

La paciente es revalorada en la consulta conjunta de neumología-reumatología donde refiere importante mejoría clínica en lo referente a la disnea de esfuerzo con la pauta de corticoide sistémico. Se decide entonces introducir tratamiento inmunomodulador con micofenolato de mofetilo. En la actualidad la paciente se encuentra pendiente de revisión en consulta con nuevas pruebas de función respiratoria y nuevo TC de tórax con el plan predefinido de iniciar tratamiento antifbrótico en el caso de que cumpla los criterios vigentes de fibrosis pulmonar progresiva.

DISCUSIÓN

El término IPAF surge en 2015 con el objetivo de clasificar aquellos pacientes con neumonía intersticial que tienen datos o características sugestivas de una enfermedad autoinmune subyacente, pero que no cumplen criterios de diagnósticos para ninguna de ellas¹. Este concepto no nace para definir una enfermedad como tal, si no para aglutinar a una serie de pacientes con unas características similares. Los criterios fueron propuestos por expertos, y por lo tanto susceptibles de ser revisados y modificados en un futuro.

Cuando la afectación pulmonar de la IPAF es tipo NIU (radiológica o histológica), se asocia en general a un peor pronóstico². No obstante, la presencia de signos “inflamatorios” en la biopsia pulmonar, parece asociarse a un pronóstico más favorable. Esto se ha observado incluso en pacientes con diagnóstico de FPI. Kim et al , analizaron las biopsias pulmonares de 114 pacientes que cumplían criterios ETS/ARS 2011 para FPI³. Aquellos que presentaban ciertos cambios “inflamatorios” en la biopsia (agregados linfoides, centros germinales, infiltrados de células plasmáticas…), tuvieron un menor deterioro en las PFR así como mayor supervivencia, permaneciendo como factor de buen pronóstico de manera independiente en el análisis multivariable³.

El tratamiento de elección en IPAF es un tema controvertido dada la ausencia de ensayos clínicos o grandes estudios y la heterogeneidad en sus formas de presentación. Existen series de casos retrospectivas en las que el micofenolato es el fármaco más utilizado, seguido de otros como azatioprina, inhibidores calcineurina, ciclofosfamida en casos graves, o rituximab⁴. No obstante, la en la mayoría de estas series el patrón radiológico descrito es tipo neumonía intersticial no especifica (NINE) o neumonía organizada (NO). El tratamiento farmacológico de elección en EPID de tipo NIU en el contexto de IPAF continúa siendo una incógnita.

En 2013, Fisher et al analizaron 125 pacientes con EPID asociada a enfermedad autoinmune sistémica tratados con Micofenolato. 19 de los pacientes estaban clasificados como “enfermedad del tejido conectivo con afectación dominante pulmonar”, lo que fue

uno de los primeros nombres e intentos de definición de lo que acabaría dando lugar al término IPAF⁴. Entre los pacientes que asociaban EPID tipo NIU, el deterioro funcional fue más rápido hasta el inicio de micofenolato, pero tendía a estabilizarse tras el inicio del mismo.

En 2022, Joerns et al han analizado una cohorte unicéntrica de 63 pacientes clasificados como IPAF en los que más de una cuarta parte asociaba EPID tipo NIU5. Ninguna de ellos recibía tratamiento con antifibrótico. Una proporción significativa de pacientes tratados con micofenolato y prednisona no demostraron progresión de la enfermedad durante el primer año de seguimiento incluso tras ajustar los resultados por patrón de NIU. El tratamiento inmunomodulador, especialmente con micofenolato, podría llegar a ser una opción razonable en los pacientes con IPAF, incluido el patrón de NIU, aunque son necesarios mayores estudios. No obstante, es fundamental realizar un seguimiento estrecho a este perfil de pacientes para detectar fibrosis pulmonar progresiva que exija la necesidad de añadir terapia antifibrótica, como describen las últimas guías clínicas acerca del manejo de la fibrosis pulmonar6 .

BIBLIOGRAFÍA

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5. Joerns EK, Adams TN, Newton CA, et al. Variables Associated With Response to Therapy in Patients With Interstitial Pneumonia With Autoimmune Features. J Clin Rheumatol. 2022;28:84-88

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Figura 1. TC de tórax: cortes axiales en los que se aprecia aumento de reticulación periférica y subpleural junto bronquiectasias por tracción (izquierda) y corte coronal en el que se observa gradiente ápico-basal (derecha).

Cortes histopatológicos pertenecientes a LSD y LM en los que se observa engrosamiento pleural con zonas de fibrosis establecida que alterna con focos de fibrosis laxa inmadura junto con denso infiltrado linfoide y células plasmáticas.

Figura 2.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

Autor

Dr. David Espejo Castellanos

Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

ANTECEDENTES PERSONALES

Se trata de varón de 51 años, natural de Colombia y residente en Tarragona desde 2018, que consultó en urgencias de un hospital de tercer nivel el 01/12/2021 por disnea de mínimos esfuerzos asociada a tos seca de larga evolución. Negaba alergias medicamentosas conocidas y era fumador de 20 cigarrillos al día (riesgo acumulado de 30 paquetes año) y consumía cocaína de forma esporádica.

DATOS CLÍNICOS

No presentaba antecedentes extrapulmonares de relevancia. A nivel neumológico había sido diagnosticado de una enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) en julio de 2021 en su centro de referencia por la que se había iniciado tratamiento con corticoides a dosis de 0.5mg/kg/día, con escasa respuesta clínica. En este contexto, había sido remitido para valoración a su hospital de tercer nivel de referencia. En septiembre de 2021 a raíz de una consulta por disnea en su centro de origen también se le había diagnosticado una nocardiosis pulmonar por la que recibió tratamiento con ceftriaxona y trimetoprima/sulfametoxazol. Durante este episodio se realizó una TC craneal que no evidenció lesiones parenquimatosas.

A su llegada a urgencias de un centro de tercer nivel en diciembre de 2021, el paciente refería haber trabajado toda su vida en la construcción con exposición a polvo de mármol, granito (desde la juventud) y conglomerado de cuarzo (especialmente los últimos 15 años). Ya en Tarragona, trabajó en naves industriales del puerto con exposición a tejados de amianto y a heces de paloma y gaviotas. Aún recibía tratamiento con prednisona 40mg al día y con trimetoprima/sulfametoxazol.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física, destacaba una saturación de oxígeno del 79% en aire ambiente, taquipnea en reposo y crepitantes secos en hemicampos inferiores en la auscultación respiratoria.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realizó una gasometría arterial que objetivó una insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (PaFi de 180mmHg). En la analítica sanguínea no se evidenció leucocitosis

ni elevación de reactantes de fase aguda y el D-dímero fue negativo. La PCR de SARSCoV-2 fue negativa al igual que la de la gripe A, B y virus respiratorio sincitial. La radiografía de tórax mostró un patrón intersticial con progresión de los infiltrados bilaterales respecto a radiografías previas. Se realizó un TC torácico con que evidenció una extensa afectación pulmonar con patrón en empedrado que sugería una posible proteinosis alveolar pulmonar (PAP) (figura 1).

DIAGNÓSTICO

POSIBLE PROTEINOSIS ALVEOLAR PULMONAR EVOLUCIÓN

Durante las primeras horas en urgencias el paciente presentó un progresivo deterioro respiratorio con necesidad de intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Finalmente, también requirió, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Ante el diagnóstico de presunción de PAP se comentó con neumología, y se coordinó la realización de un lavado pulmonar total (LPT) bilateral bajo soporte con ECMO, observando en la citología macrófagos alveolares y la presencia de material amorfo proteínico PAS positivo. Con el diagnóstico de PAP, se realizó determinación de anticuerpos IgG anti colonias estimuladoras de macrófagos (GM-CSF) que resultó positiva, confirmando una etiología primaria/autoinmune de la PAP. Paralelamente, el cultivo del lavado broncoalveolar realizado dio lugar al aislamiento de un Mycobacterium chimaera por lo que se inició tratamiento con rifampicina, etambutol y claritromicina, y el estudio analítico mostró una hipogammaglobulinemia grave por lo que se inició tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas en contexto de déficit de anticuerpos.

En este contexto, el paciente únicamente presentó una mejoría parcial tras LPT a nivel de parámetros gasométricos y ventilatorios, persistiendo con la necesidad de ventilación mecánica invasiva. Se decidió entonces realizar una fibrobroncoscopia con biopsia que resultó diagnóstica de PAP descartándose otras etiologías a nivel histológico (figura 2). Posteriormente se llevó a cabo un nuevo lavado pulmonar total con la subsiguiente mejoría parcial del estado respiratorio del paciente.

En este contexto y ante la evolución tórpida a pesar de la primera línea de tratamiento, se decidió iniciar tratamiento con GM-CSF exógeno. Inicialmente tratándose de un paciente ventilado por traqueostomía se administró dicho tratamiento por vía subcutánea. Durante las siguientes 4 semanas el paciente presentó mejoría progresiva de la insuficiencia respiratoria pudiendo ser extubado y trasladado a la planta convencional de neumología, donde dada la gravedad del cuadro, se realizó una evaluación para

trasplante pulmonar como alternativa en caso de no mejoría. El paciente completo el tratamiento con factores estimulantes de colonias de macrófagos por vía inhalada hasta completar las 24 semanas. Finalmente, tras 3 meses del alta el paciente se encuentra en situación de normoxemia y con mejoría significativa de los hallazgos radiológicos.

DISCUSIÓN

La PAP es una enfermedad pulmonar difusa por la acumulación en el alveolo pulmonar de un material lipoproteico derivado del surfactante alveolar, lo que provoca el consiguiente deterioro del intercambio gaseoso. La etiología de la PAP puede ser diversa, siendo la más común (90–95% de los casos) en adultos la forma autoinmune. Está causada por la interrupción mediada por anticuerpos anti-GM-CSF en la vía de señalización de GM-CSF. La sensibilidad y especificidad de los anticuerpos séricos anti-GM-CSF es cercana al 100%, lo que la convierte en la prueba diagnóstica más útil. En el caso que describimos los anticuerpos séricos anti-GM-CSF fueron positivos, lo que permitió el diagnóstico de PAP autoinmune¹,². El diagnóstico diferencial de la etiología de este caso incluía la PAP secundaria a la infección por Nocardia o a la hipogammaglobulinemia. Las PAP secundarias corresponden al 5-10% de los casos en adultos. Se producen de forma secundaria a una función anormal de los macrófagos debido a desencadenantes endógenos o exógenos. Las infecciones (producidas por Nocardia entre otras) pueden ser una causa de PAP secundaria, aunque también los trastornos hematopoyéticos, la desregulación inmunitaria, las inhalaciones de polvo o los fármacos. Característicamente en las PAP secundarias no se evidencian los autoanticuerpos contra GM-CSF. Las presentaciones más raras de PAP corresponden a las formas congénitas o inclasificables que suponen menos del 1% de las PAP (y también suelen cursar con negatividad de los anticuerpos anti-GM-CSF).

Como se ha comentado previamente, el diagnóstico diferencial de la etiología de su PAP incluyó la PAP autoinmune debido a la positividad de los anticuerpos anti-GM-CSF, si bien la infección por Nocardia, la inmunodeficiencia la o la exposición laboral a polvo inorgánico hubieran podido tener un papel desencadenante. Sin embargo, la infección por Nocardia fue posterior al diagnóstico inicial de EPID y el inicio de tratamiento con corticosteroides orales a dosis altas, lo que pudo jugar un papel determinante en el desarrollo de esta infección y la inmunodeficiencia hallada. Paralelamente, la detección de anticuerpos anti GM-CSF confirmaría el diagnóstico de PAP autoinmune.

En cuanto al tratamiento de los pacientes con PAP moderada-grave, el LPT es el tratamiento de primera línea³. Sin embargo, diversos ensayos clínicos han mostrado la eficacia y seguridad del tratamiento suplementario con GM-CSF en la PAP autoinmune. En los primeros estudios se utilizó la vía de administración subcutánea, pero otros estudios

más recientes han mostrado que la vía inhalada también es útil. En 2019, se realizó un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego con GM-CSF administrado vía inhalada vs placebo de 24 semanas de duración. Los pacientes tratados con GM-CSF presentaron una mejoría en el intercambio de gases y en el estado de salud funcional versus placebo, con tasas similares de eventos adversos entre ambos brazos de tratamiento⁴ .

En casos refractarios se han descrito series de casos con otras posibles terapias. El rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, puede suponer una posible alternativa terapéutica en la PAP autoinmune. Un estudio con 10 pacientes con PAP autoinmune evidenció mejoría en el intercambio de gases5. En nuestro caso se desestimó con relación al posible riesgo de agravar la hipogammaglobulinemia que presentaba el paciente. Hasta ahora se han realizado pequeños ensayos clínicos que han resultado prometedores, aunque hacen falta más estudios para valorar su utilidad. La plasmaféresis también se ha utilizado como tratamiento de la PAP autoinmune en algunos estudios, si bien no han mostrado resultados suficientemente consistentes como para justificar un uso rutinario6. Ante la falta de evidencia, también se desestimó su uso en el caso descrito. Por último, es necesario tener presente que el trasplante pulmonar puede ser una opción en casos refractarios.

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FIGURAS

Figura 1. TC de tórax a su llegada a urgencias.

Figura 2. Imagen 1 y 2: lavado pulmonar total en ECMO veno-venoso. Imagen 3: Relleno alveolar con intersticio normal. Imagen 4: Material proteináceo, grumoso con glóbulos hialinos y espacios aciculares.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

NEUMONÍA ORGANIZADA

SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y MENINGITIS POR STAPHYLOCOCCUS

AUREUS: ¿AFECTA EL USO DE CORTICOIDES A LA EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN?

Autor Dr. Francisco León-Román

Hospital Recoletas Campo Grande. Valladolid

DÍA EN LA CONSULTA DEL EPID

DATOS PERSONALES

Se trata de una mujer de 68 años, sin antecedentes patológicos de interés.

DATOS CLÍNICOS

Es remitida al servicio de Urgencias por un cuadro de desorientación súbita y fiebre de hasta 39 °C de 4 horas de evolución. La paciente mencionaba únicamente dolor lumbar progresivo en los días previos al ingreso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La analítica sanguínea mostró leucocitosis con neutrofilia, sin otras alteraciones relevantes (pendiente de los resultados de hemocultivos). La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron anodinos. Al examen físico, se encontraba clínica y hemodinámicamente estable, sin focalidad neurológica ni otros hallazgos significativos. Ante un cuadro febril inespecífico, se solicitó una tomografía computarizada body (TCBODY). Tras descartarse afectación radiológica aguda a nivel craneal, se realizó una punción lumbar con salida de líquido hemático. El análisis del líquido cefalorraquídeo fue compatible con meningitis secundaria a Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM). En la TC de abdomen se observaron múltiples infartos esplénicos que obligaron a descartar endocarditis. Se inició tratamiento empírico con vancomicina, ampicilina, ceftriaxona, aciclovir y se trasladó a la paciente a la unidad de cuidados intensivos. El ecocardiograma transtorácico (ETT) no permitió confirmar el diagnóstico de endocarditis, siendo necesario progresar a una ecocardiografía transesofágica (ETE) objetivándose una imagen compatible con una vegetación, móvil y de aproximadamente 11x7 mm en la cara auricular del velo posterior de la válvula mitral (figura.1-E) con insuficiencia leve asociada, sin otros signos de disfunción miocárdica. A las 24 horas, se identificó un crecimiento de SASM en los hemocultivos. Durante las primeras 48 horas del ingreso, la paciente se mantuvo estable sin necesidad de soporte ventilatorio invasivo. Sin embargo, tras desarrollar un cuadro clínico compatible con edema agudo de pulmón, requirió intubación orotraqueal (IOT), conexión a ventilación mecánica y tratamiento médico del mismo. Posteriormente, es extubada precisando únicamente oxigenoterapia convencional. Una semana después, presentó un deterioro respiratorio progresivo, taquipnea y desaturación requiriendo nuevamente IOT. En la radiografía de tórax se observó un aumento de densidad con áreas de consolidación en ambos cam-

pos pulmonares. Se realizó un nuevo ETT sin constatar progresión de la enfermedad de base. En la ETE se evidenció una mejoría significativa del tamaño de la vegetación móvil en la válvula mitral (figura.1-F). Ante ausencia de compromiso cardiaco como causa de empeoramiento radiológico, se procedió a realizar una TC de tórax en la que se evidenciaban consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con una distribución difusa y parcheada (figura.1 A-B). El caso fue comentado en sesión multidisciplinar y tras valorar el riesgo-beneficio se realizó una broncoscopia diagnóstica con biopsia transbronquial. El lavado broncoalveolar presentó linfocitosis de 30%, sin otros hallazgos asociados. Dada la situación de gravedad y la sospecha de neumonía organizada secundaria (NOS), se decidió iniciar metilprednisolona 250 mg IV al día por tres días con posterior reducción a dosis de mg/kg/día. La evolución desde el punto de vista respiratorio fue favorable sin afectar a las infecciones activas. Los resultados de la anatomía patológica fueron compatibles con neumonía organizada (NO).

DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA ORGANIZADA SECUNDARIA A ENDOCARDITIS Y MENINGITIS POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS SENSIBLE A METICILINA.

EVOLUCIÓN

Tras una semana de tratamiento, la paciente es extubada con éxito y trasladada a la planta de hospitalización. A las tres semanas, se repitió la TC de tórax y la ETE (figura.1). En la TC de tórax se evidenció una mejoría del patrón previamente mencionado con tractos cicatriciales y patrón reticular residual (figura. 1 C-D). En la ETE se describió una resolución completa de la vegetación sobre la válvula mitral (figura. 1-G). La paciente fue dada de alta del hospital con una pauta descendente de prednisona oral sin requerir oxigenoterapia.

DISCUSIÓN

La NO es una entidad inflamatoria inespecífica definida por la presencia de tejido de granulación (miofibroblastos y tejido conectivo) en la luz de los bronquiolos, ductos alveolares y alveolos¹. La NO se clasifica en idiopática o criptogénica (NOC) y en secundaria (NOS). La NOS se asocia a diferentes etiologías como las infecciones, fármacos, enfermedades autoinmunes, malignidad u otras neumonías intersticiales idiopáticas, entre otras¹. La información acerca de la epidemiología de esta condición es limitada. En un estudio realizado en Islandia se evidenció una incidencia anual media de 1,97/100.000 habitantes (1,10/100.000 y 0,87/100.000 para NOC y NOS respectiva-

mente)2. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, radiológicos e histopatológicos compatibles con la enfermedad3. El tratamiento de la NO incluye corticoides a dosis variables, macrólidos e inmunosupresores presentando una adecuada respuesta en la mayoría de los casos, siendo fundamental tratar la enfermedad concomitante en la NOS¹,³.

La clasificación de la NO en criptogénica o secundaria es fundamental para el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. La NOC suele responder de forma adecuada al tratamiento con corticoides y el pronóstico suele ser favorable¹,². Por otro lado, el pronóstico de la NOS se ve condicionado por la evolución de la patología de base¹,³. Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos que ratifiquen su manejo. La gran mayoría de estudios se basan en guías de práctica clínica y experiencia de centros expertos. En la actualidad, existen casos reportados de NOS al tratamiento con daptomicina en pacientes con endocarditis aguda (la resolución del cuadro fue espontánea tras suspender el antibiótico)⁴. Por otro lado, existe un reporte de caso acerca de NOS a neumonía viral por influenza B, en el que se inició corticoide a 0.5 mg/kg/día con evolución satisfactoria5. Finalmente, dada la pandemia actual, la NOS a COVID-19 evoluciona habitualmente de forma favorable con corticoide. Sin embargo, en nuestra búsqueda bibliográfica no encontramos casos de NOS a endocarditis y meningitis. En el caso de nuestra paciente, tras la decisión multidisciplinar y las limitadas opciones terapéuticas, se decidió el tratamiento con corticoides a dosis mencionadas asumiendo el riesgo de inmunosupresión y los focos infecciosos activos. Existe un estudio que respalda el tratamiento con bolos de corticoide en otras entidades como glomerulonefritis secundaria a endocarditis infecciosa. En dicho estudio, se demostró la eficacia de la plasmaféresis y los corticoides a dosis altas en una paciente con escasa respuesta al tratamiento antibiótico y compromiso renal relevante6. Es importante recalcar que la afectación respiratoria pudo estar en relación con los múltiples fármacos utilizados para el manejo. Sin embargo, la situación crítica de la paciente no permitió la retirada de ninguna medicación. En conclusión, el tratamiento con corticoide podría tener un efecto beneficioso en la NOS a procesos infecciosos activos y escasa respuesta al tratamiento de la patología de base, sin afectar de forma relevante la evolución de la infección asociada.

BIBLIOGRAFÍA

1. King TE Jr, Lee JS. Cryptogenic Organizing Pneumonia. N Engl J Med. 2022 Mar 17;386(11):1058-1069.

2. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, Jonsson S, Frodadottir H, Aspelund T. Epidemiology of organising pneumonia in Iceland. Thorax 2006;61(9):805-8.

3. Cherian SV, Patel D, Machnicki S, Naidich D, Stover D, Travis WD, Brown KK, Naidich JJ, Mahajan A, Esposito M, Mina B, Lakticova V, Cohen SL, Muller NL, Schulner J, Shah R, Raoof S. Algorithmic Approach to the Diagnosis of Organizing Pneumonia: A Correlation of Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. Chest. 2022 Jul;162(1):156-178.

4. Søndergaard TS, Schumacher H, Norup K. Mulig daptomycininduceret pneumoni [Possible daptomycin-induced organizing pneumonia]. Ugskr.Laeg. 2010;172(32):2172-4.

5. Asai N, Yokoi T, Nishiyama N, Koizumi Y, Sakanashi D, Kato H, Hagihara M, Suematsu H, Yamagishi Y, Mikamo H. Secondary organizing pneumonia following viral pneumonia caused by severe influenza B: a case report and literature reviews. BMC Infect Dis 2017;17(1):572. doi: 10.1186/s12879-017-2677-1.

6. Malhotra K, Yerram P. Plasmapheresis and corticosteroids in infective endocarditis-related crescentic glomerulonephritis. BMJ Case Rep 2019;12(3):e227672. doi: 10.1136/bcr2018-227672.

FIGURAS

consolidaciones y opacidades en vidrio deslustrado bilaterales con una distribución difusa y parcheada. C-D) TC de tórax de control tras tratamiento con corticoides: adecuada respuesta al tratamiento con tractos cicatriciales y patrón reticular residual en zonas previamente afectadas. E) ETE: imagen compatible con vegetación, móvil y de aproximadamente 11x7 mm en la cara auricular del velo posterior de la válvula mitral (flecha blanca). F) ETE: vegetación móvil de aproximadamente 8x4 mm en la válvula mitral con mejoría respecto a E. G) ETE: resolución de la vegetación móvil tras el tratamiento.

Figura 1. A-B) Corte axial de TC en ventana pulmonar en el que se aprecian múltiples

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

FIBROSIS PULMONAR EN ALBINOS:

UNA MANIFESTACIÓN DEL SÍNDROME DE HERMANSKYPUDLAK

Autora

Dra. Aylaf Latif Essa

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 66 años con antecedentes de albinismo, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, ferropenia sin anemia, hace años presentó metrorragias de repetición con necesidad de trasfusión de hemoconcentrados además de episodios de epistaxis autolimitados. Como antecedentes familiares tanto su hermano como su padre y tíos paternos fallecieron de jóvenes de patología pulmonar con albinismo. Tiene tres hermanos vivos con albinismo y fibrosis pulmonar avanzada. No tiene animales en domicilio. Niega exposiciones ocupacionales o ambientales. Trabaja de vendedora de cupones.

DATOS CLÍNICOS

Remitida a consulta de neumología general por infecciones respiratorias de repetición desde hace años, refiere clínica consistente en tos seca con disnea grado 2 de la mMRC.

Aporta una radiografía de tórax en la cual se observa aumento inespecífico de densidad en bases y lóbulo medio, no se disponen de radiografías previas para comparar.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Presenta albinismo óculo-cutáneo con nistagmo horizontal.

Eupneica con saturación de oxígeno del 97% basal. En la auscultación pulmonar presenta crepitantes tipo velcro en ambas bases.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se solicitan las siguientes pruebas complementarias:

1. TAC torácico: Se observa una marcada afectación parenquimatosa, consistente en una extensa opacidad en vidrio deslustrado de predominio en campos medios e inferiores y más discreta en los superiores donde tiene una distribución más subpleural y peribroncovascular. Se acompaña de bronquiolectasias por tracción, más evidentes en lóbulo medio y língula como signos de fibrosis. No se observa una clara panalización.

2. Espirometría: FEV1/FVC 92 FEV1 1230 ml (62%), FVC 1330 (53%). No se realiza test de difusión porque la paciente no realiza correctamente la técnica

3. Test de la marcha: Se realiza la prueba sin oxígeno. En reposo presenta saturación de oxigeno del 96%. Disnea grado 0 en la escala de Borg. Recorre una distancia de 300 metros con una saturación de oxígeno final del 86% con disnea grado 5 en la escala de Borg.

4. Ecocardiograma: Función biventricular normal. Sin valvulopatías. No datos de hipertensión pulmonar.

5. Analítica de sangre: Tiempo de coagulación normal. Plaquetas 329.000 109/L. Bioquímica con resultados anodinos.

Teniendo en cuenta la historia clínica y familiar además de los hallazgos en las pruebas complementarias la primera sospecha diagnóstica es el síndrome de Hermansky-Pudlak, una enfermedad genética infrecuente.

DIAGNÓSTICO

SÍNDROME DE HERMANSKY-PUDLAK

EVOLUCIÓN

Se deriva a la consulta de hematología y genética para completar estudio. Se solicita estudio de agregación plaquetaria objetivándose una disminución de la agregación plaquetaria con los siguientes agonistas: ADP y EPI. El estudio genético demuestra mutaciones en los siguientes genes:

HPS1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, HPS7, BLOC1S3, BLOC1S6, AP3B1.

TRATAMIENTO

La paciente precisa de oxigenoterapia suplementaria domiciliaria. Se inicia corticoterapia pero ante el empeoramiento clínico y funcional se solicita medicación antifibrótica como uso compasivo.

En las revisiones se objetiva disminución importante de la FVC en las espirometrías además de desaturación significativa en el test de la marcha acompañado de empeoramiento clínico y radiológico por lo cual se inicia terapia antifibrótica con Pirfenidona con la cual estuvo durante un año. A pesar de lo previo presenta progresión de su enfermedad por lo que se deriva a Unidad de Paliativos para continuar seguimiento. La paciente fallece tres años después del diagnóstico de la enfermedad.

DISCUSIÓN

El síndrome de Hermansky-Pudlak es una rara enfermedad hereditaria con herencia autosómica recesiva descrita por primera vez por dos médicos Hermansky y Pudlak en el año 1959 quienes comunicaron la presencia de una enfermedad en albinos caracterizada por diátesis hemorrágica y afectación de otros órganos¹,².

Es un síndrome multisistémico caracterizado por la presencia de albinismo óculo-cutáneo, hemorragia por alteraciones de la estructura plaquetaria y en algunos casos se asocia a fibrosis pulmonar, colitis granulomatosa o insuficiencia renal por depósito lisosomal de ceroide lipofuscina¹,².

La mayoría de los casos publicados en la literatura corresponden a personas de ascendencia puertorriqueña¹,².

Se estima que en Puerto Rico 5 de cada 6 albinos presentan esta enfermedad¹,².

Se han identificado al menos 9 subtipos en personas de diferentes etnias (Japón, Puerto Rico y Europa). El subtipo 1 es el más frecuente, se asocia a afectación pulmonar, hemorragia y en un 15% a colitis granulomatosa. Los subtipos 1 y 4 son los que se asocian a fibrosis pulmonar de tipo más grave².

Mediante el análisis genético se puede comprobar la asociación de los genes: HPS1, AP3B1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, DTNBP1 y BLOC1S3 aunque no se sabe con certeza si hay correlación directa con el cuadro clínico de cada paciente por lo tanto el estudio no es indispensable para realizar el diagnóstico definitivo².

Las manifestaciones hematológicas se deben a la hipogranulación plaquetaria demostrada en la microscopia, por lo que en un paciente con albinismo y diátesis hemorrágica la comprobación de alteraciones estructurales plaquetarias es altamente sugestiva y se considera diagnostica de esta enfermedad¹,².

La fibrosis pulmonar tiene un curso muy variable, generalmente la clínica respiratoria suele iniciarse en pacientes con edad media aproximadamente en la cuarta década de la vida². La etiología no está del todo establecida, podría deberse al depósito de lipofuscina ceroide que se acumula en múltiples células, entre ellas los neumocitos². No hay tratamiento específico. Se ha intentado el uso de corticoterapia, inmunosupresores y antifibróticos sin éxito¹,²,³. En el 2005 se realizó el primer trasplante pulmonar. Hasta la fecha hay 3 casos descritos de trasplante pulmonar en pacientes con este síndrome y fibrosis pulmonar³.

En resumen, se trata de una enfermedad rara con pocos casos descritos en la literatura y muy infrecuente en España. En el caso de nuestra paciente existen 12 casos más de esta enfermedad en su familia, 4 de ellos con afectación pulmonar que afecta a tres generaciones sucesivas debido a la unión de miembros de una comunidad altamente endogámica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Liendo Martinez K, Pedraza F, Fuentes Alonso M, A family history of Hermansky–Pudlak syndrome complicated with pulmonary fibrosis: a case series and review. Respirology Case Reports, 9 (4), 2021, e00720.

2. Kelil T, Shen J, O’Neill AC, et al. 2014. Hermansky-Pudlaksyndrome complicated by pulmonaryfibrosis: radiologic-pathologic correlation and review of pulmonary complica-tions. J. Clin. Imaging Sci. 4:59

3. Lederer DJ, Kawut SM, Sonett JR, et al. Sucessful bilateral lung transplantation for pulmonary fibrosis associated with the Hermansky- Pudlak syndrome. J Heart Lung Transplant. 2005; 24: 1697-1699.

FIGURAS

Figura 1. TAC torácico

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

UN

RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO PARA LA CONSULTA DE ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Autor

Dr. Joy Selene Osorio Chávez

Hospital Universitario Marqués Valdecilla. Santander

ANTECEDENTES PERSONALES

Mujer de 76 años derivada desde el Servicio de cardiología por hallazgos radiológicos en el TC torácico sugestivos de enfermedad intersticial. Actualmente vive en Santander, no tiene contacto con animales, no tiene almohada ni edredón de pluma natural. Trabajó como cocinera en un colegio, niega exposición a productos neumotóxicos, nunca fumadora, tiene antecedente de fibrilación auricular, estenosis mitral reumática en seguimiento en consultas de Cardiología, síncope en el contexto de torsade de pointes por hipopotasemia severa, ictus isquémico de perfil embólico en territorio de la arteria cerebral media izquierda e hipotiroidismo subclínico en relación con la toma de amiodarona.

DATOS CLÍNICOS

La paciente refería un cuadro de tos seca de más de un año de evolución, empeoramiento de su grado funcional con una disnea grado 2 según la MRC en el momento de la valoración. Niega raynaud, artralgias, mialgias, episodios de artritis o perdida de fuerza muscular, xerostomía y xeroftalmia, ulceras bocales o lesiones en la piel sugestivas de alguna enfermedad del tejido conectivo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Eupneica en reposo, auscultación pulmonar murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, sin ruidos sobreañadidos, auscultación cardiaca ruidos cardiacos arrítmicos, soplo en foco mitral, a nivel de extremidades no presenta signos de conectivopatía o acropaquías.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TC DE TÓRAX DE ALTA DEFINICION: La vía aérea está permeable. Ganglios mediastínicos e hiliares derechos e izquierdos, algunos de ellos calcificados en probable relación con secuelas de antigua TBC. Tractos cicatriciales en ambos hemitórax con alguna bronquiectasia a aislada. Patrón en mosaico en todos los lóbulos pulmonares. Granulomas calcificados como secuelas de antigua TBC. Múltiples nódulos milimétricos distribuidos en todos los lóbulos de ambos hemitórax (figura 1).

PROTEINOGRAMA: normal.

AUTOANTICUERPOS: Ac Anti-Nucleares Negativo Ac Anti-DNA Nativo <9.8 Ac Anti-DNA

Nativo Negativo Ac Anti-SSa Negativo Ac Anti-SSb Negativo Ac Anti-Mieloperoxidasa

<3.2 Ac Anti-Mieloperoxidasa Negativo Ac Anti-Proteinasa 3 <2.3 Ac Anti-Proteinasa 3

Negativo Factor Reumatoide 8.73 Ac Anti-Péptidos Citrulinados <4.6

INMUNOQUÍMICA: C3 144.77 C4 44.39 IgG 900.31 IgA 147.67 IgM 140.12

MICROBIOLOGÍA Hepatitis B, HBs Ag Negativo Hepatitis B, anti-HBc Negativo Hepatitis

B, anti-HBs 0.55 Hepatitis B, anti-HBs Negativo Parotiditis, IgG (QLIA) Positivo Varicela

Zoster virus, IgG Positivo Rubeola, IgG Positivo, anti-VHC Negativo VIH1 / VIH2 (Ag+Ac) Negativo IGRA-MTB Negativo.

INFORME DE PET CON FDG: Múltiples micronódulos en ambos campos pulmonares sin actividad metabólica asociada.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE BIOPSIA DE PULMÓN OBTENIDA MEDIANTE VATS:

Carcinoides maduros (típicos) múltiples. Hiperplasia neuroendocrina difusa. Enfisema.

Neumonía granulomatosa con NINE celular. Las técnicas para la detección de BAAR y hongos han resultado negativas. Se realiza técnica para la detección de Mycobacterium tuberculosis por métodos de amplificación genómica negativo.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: Espirometría basal: COC. 74.60. FVC 2020 ml (79%). FEV1 1510 ml (77%), MMEF 69%.

Pletismografía: TLC: 92. RV/TLC 135% RV: 126

Difusión: DLCOc 93. KCOc 111.

DIAGNÓSTICO

SÍNDROME DE HIPERPLASIA DIFUSA IDIOPÁTICA DE CELULAS NEUROENDOCRINAS

PULMONARES.

NEUMONÍA GRANULOMATOSA Y NINE CELULAR.

Tratamiento: Se valora en consultas externas y se decide iniciar tratamiento con corticoide sistémico e inhalado y broncodilatador con LAMA.

EVOLUCIÓN

Al iniciar el tratamiento, la paciente presenta una notable mejoría de los síntomas (sin presencia de disnea durante el seguimiento), pero nuevo empeoramiento tras la reducción de la dosis de corticoide sistémico. Se decide comentar nuevamente a la paciente en Sesión multidisciplinar para valorar el inicio de análogos de somatostatina.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de una paciente con síntomas respiratorios de varios años de evolución y que durante mucho tiempo fueron atribuidos a su patología cardiaca. No es hasta que se realiza el TAC torácico cuando se inicia el proceso de diagnóstico diferencial para llegar al diagnóstico de síndrome de DIPNECH, patología ya descrita desde hace muchos años, pero poco conocida por los neumólogos, sobre todo lo relacionado con el tratamiento. Aunque nuestra paciente presentaba escasa repercusión funcional en cuanto a pruebas de función respiratoria, tras haber iniciado tratamiento con broncodilatadores y corticoides sistémicos, la paciente presento notable mejoría en cuanto a síntomas, mejoría que no había experimentado desde hace muchos años.

En este caso la histología fue esencial para el diagnóstico, sobre todo poque también se describían hallazgos sugestivos de neumonía granulomatosa y NINE celular, motivo por el cual se solicitó estudio completo de autoinmunidad que fue negativo y estudio microbiológico negativo. Los hallazgos de NINE pueden acompañar a este grupo de pacientes y sabemos hoy en día que esta asociación está bien descrita en la literatura.

En 1992, aguayo fue el primer autor que describe por primera vez una serie de seis pacientes que presentaban en el análisis histológico una hiperplasia multifocal de células neuroendocrinas pulmonares con fibrosis peribronquiolar, esto combinado con hallazgos clínicos y radiológicos sugestivos de una enfermedad de pequeña vía aérea. Esta entidad fue nombrada hiperplasia difusa de células neuroendocrinas pulmonares¹.

El DIPNECH se presenta mayormente en mujeres, con una edad media entre los 60 y 70 años y no está asociada al tabaco. Típicamente se caracteriza por el inicio de tos crónica no productiva que es el síntoma más frecuente, pero también puede asociar disnea de esfuerzo y sibilancias (muchas veces atribuidas a un diagnóstico previo de asma o reflujo gastroesofágico), dolor abdominal y palpitaciones¹.

La enfermedad en si es bastante estable y solo menos del 10% de los pacientes presentan un deterioro clínico que condicionan un empeoramiento del pronóstico que conlleva a trasplante pulmonar².

Los hallazgos radiológicos incluyen la presencia de nódulos, como el hallazgo más frecuente o único hallazgo, un patrón que indica afectación de la vía aérea, atenuación en mosaico, engrosamiento de la pared bronquial. Los hallazgos histológicos incluyen la presencia hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares, tumorlets o la presencia de tumores carcinoides, junto con bronquiolitis obliterante acompañado de una fibrosis peribronquiolar³.

La ERS propone que este síndrome acompañe a pacientes que presentan síntomas respiratorios, obstrucción de la vía aérea, atenuación en mosaico con atrapamiento aéreo en la TAC y bronquiolitis obliterante, algunas veces acompañados de nódulos. El gold standard sigue siendo la biopsia abierta para el diagnóstico, sin embargo, dentro de un contexto clínico y radiológico adecuado la biopsia transbronquial podría darnos un diagnóstico de certeza³.

No existen estudios prospectivos con estos pacientes debido a lo poco frecuente de la enfermedad, pero los análogos de la somatostatina son ampliamente utilizados en pacientes que tienen una hiperplasia difusa de células neuroendocrinas en estadio avanzado o metastásico. En ambos casos por su efecto antiprofilerativo y como tratamiento de los síntomas hormonales alguna vez asociado a los nets⁴ .

En un estudio multinstitucional donde se evaluó el rol del octeotride y del lareotide en los pacientes con DIPNECH, el estudio retrospectivo con mayor número de pacientes hasta la fecha (42 pacientes en total) aunque el endpoint inicial fue la mejoría clínica, 15 pacientes presentaron mejoría en cuanto FEV1 y más del 50 % de los pacientes presentaron mejoría en cuanto a síntomas².

Finalmente, y esto no está orientado en ninguna guía clínica, pero más en la experiencia de otros centros, vemos como se han utilizado otros tratamientos como los b2 agonistas, corticoides inhalados y sistémicos, antimuscarínicos, inhibidores de la mtor como parte del tratamiento de estos pacientes5,6

BIBLIOGRAFÍA

1. Aguayo SM, Miller YE, Waldron JA, Jr., Bogin RM, Sunday ME, Staton GW, Jr., et al. Brief report: idiopathic diffuse hyperplasia of pulmonary neuroendocrine cells and airways disease. N Engl J Med. 1992;327(18):1285-8.

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3. Al-Toubah T, Strosberg J, Halfdanarson T, Oleinikov K, Gross DJ, Haider M, Sonbol MB, Almquist D, Grozinsky-Glasberg S, Somatostatin analogs (SSA) improve respiratory symptoms in patients with diffuse idiopathic neuroendocrine cell hyperplasia (DIPNECH), CHEST (2020).

4. Shah MH, Goldner WS, Halfdanarson TR, Bergsland E, Berlin JD, Halperin D, et al. NCCN Guidelines Insights: Neuroendocrine and Adrenal Tumors, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. 2018;16(6):693-702

5. Rossi G, Cavazza A, Spagnolo P, Sverzellati N, Longo L, Jukna A, Montanari G, Carbonelli C, Vincenzi G, Bogina G, Franco R, Tiseo M, Cottin V, Colby TV. Diffuse idiopathic pulmonary

6. Neuroendocrine cell hyperplasia syndrome. Eur Respir J. 2016 Jun;47(6):1829-41. doi: 10.1183/13993003.01954-2015.

7. Chauhan A, Ramirez RA. Diffuse Idiopathic Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia (DIPNECH) and the Role of Somatostatin analogs: A Case Series. Lung. 2015;193(5):653-7.

FIGURAS

Figura 1. TACAR. Corte axial. Múltiples nódulos en ambos campos pulmonares. Signos de atrapamiento aéreo.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

COMPAÑERA

ANATONOMO-PATOLÓGA

¿PUEDES REVISAR DE NUEVO

LA MUESTRA QUIRÚRGICA?

Autora

Dra. Dolores del Puerto García

Hospital San Pedro. Logroño

ANTECEDENTES PERSONALES

Varón de 42 años, natural de Mali. Conocido en el servicio de neumología en noviembre 2016. Nunca fumador, sin antecedentes respiratorios de interés. Trabaja en el campo. No realiza tratamiento activo.

DATOS CLÍNICOS

Consulta por disnea ante moderados esfuerzos sin más síntomas acompañantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

No acropaquias. Saturación basal de oxígeno: 96-98%. Auscultación pulmonar: crepitantes bibasales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC noviembre 2016: Pequeñas adenopatías inespecíficas a nivel axilar y mediastino. Patrón intersticial difuso de forma bilateral, leve en lóbulos superiores, salvo pequeños infiltrados en segmentos anteriores, predominando los hallazgos en vidrio deslustrado en lóbulo medio, língula y lóbulos inferiores. Sin alteraciones significativas del árbol traqueobronquial principal. No patología pleural.

Análisis noviembre/16: ECA 11, Cr 1.02, PCR 11, FR < 10, ANA 0.56.

PFR: noviembre/16: FEV1/FVC 89%, FEV1 2230 (57%), FVC 2500 (52%). DLCO 56%, KCO 104%.

FBC: BTB: diciembre/16: Fragmentos de parénquima pulmonar que muestran arquitectura conservada, con importante artefacto de colapso. Se identifica un patrón de neumonía en organización con distribución parcheada en todos los fragmentos y uniformidad temporal de la afectación parenquimatosa. Se observa ocupación de los espacios alveolares por agregados polipoides de morfología serpiginosa revestidos por neumocitos y constituidos por fibroblastos inmersos en un estroma conectivo-mixoide laxo. No se observa engrosamiento significativo de los septos alveolares, los cuales se encuentran tapizados por neumocitos hiperplásicos. Presencia de un leve infiltrado

inflamatorio linfocitario en el intersticio. No se observan granulomas, vasculitis, inflamación aguda, fibrosis evolucionada, ni micropanalización. Diagnóstico de biopsia pulmonar transbronquial: compatible con patrón de neumonía en organización.

TAC mayo 2017: Se compara con estudio previo observando una evidente mejoría en su patrón en vidrio deslustrado descrito en estudio previo observando únicamente tenue afectación basal en lóbulo medio y língula mucho menos significativa.

TAC abril 2018: Se visualiza un infiltrado en vidrio deslustrado bilateral y prácticamente simétrico, afectando a todos los lóbulos pulmonares, con claro predominio en campos medios e inferiores.

VATS mayo/18: Histológicamente, se advierte un parénquima pulmonar que muestra una arquitectura remodelada y parcheada, con engrosamiento subpleural de septos alveolares tapizados por neumocitos hiperplásicos y con algunos macrófagos en la luz, ligera inflamación crónica inespecífica intersticial y cierta metaplasia bronquiolar. Se advierte fibrosis colágena leve-moderada, sin presencia de nidos fibroblásticos, con muy ocasionales microquistes de contenido mucinoso y focos de colapso del parénquima pulmonar. No se observan granulomas, signos de vasculitis, ni inflamación aguda.

Diagnóstico: Punta de língula pulmonar: compatible con patrón morfológico de neumonía intersticial de tipo usual.

Análisis agosto/18: ECA 42, Cr 1.01. FR <10, ANA 0.68.

PFR abril/19: FEV1/FVC 82%, FEV1 2340 (60%), FVC 2840 (60%). DLCO 46%, KCO 102%.

TAC tórax junio/19: persisten las opacidades en vidrio deslustrado en ambos pulmones y de predominio basal que se observaban en el estudio previo. Se acompañan de cierto patrón intersticial reticular ya presente en el estudio anterior sin observar signos de panalización ni bronquiectasias de tracción.

Análisis mayo/20: ECA 18, Cr 1.21, FR < 10, ANA 21.58, Ac. Antinucleares (IFI) positivo 1/640. Anticuerpos anti-Sintetasa Glicina ARNt: Positivo.

TAC tórax junio/21: Infiltrados en vidrio deslustrado junto con un patrón reticular fino, todo ello de predominio en lóbulos inferiores de forma simétrica, con distribución peribroncovascular y subpleural, de predominio basal y posterior con mínimas bronquiectasias por tracción en bases, LM y língula. Patrón sugestivo de EPID tipo NINE. Mínima progresión respecto al previo.

Análisis junio/21: Cr 0.97, FR< 10. ANA 9.34, Ac. Antinucleares (IFI) positivo 1/640. Inmunoblot de esclerodermia: Anticuerpos anti-RNA Polimerasa III: positivo.

Revisión anatomo patológica 6/2021: además del patrón descrito, existen agregados linfoides linfo plamocitarios intersticiales, que en el contexto clínico radiológico sugieren una neumopatía intersticial con características autoinmunes (IPAF).

PFR junio/22: FEV1/FVC 86%, FEV1 2170 (58%), FVC 2520 (54%). DLCO 64%, KCO 119%.

Tratamiento y evolución: En resumen, se trata de un paciente de 48 años actualmente, nunca fumador, sin exposición a tóxicos, sin clínica de enfermedad del tejido conectivo que realizó tratamiento con corticoides con inicio en febrero 2017 por NOC. Tras buena respuesta clínica y radiológica, se asume recidiva radiológica en febrero 2018 por lo que se aumenta corticoides sin buena evolución radiológica en abril de 2018. Se comenta en sesión clínica y se decide realizar VATS con resultado histológico de NIU. A nivel radiológico no existe un patrón típico de NIU que, junto con la histología y contexto clínico, permita diagnosticar una FPI. Tras aumento de anticuerpos sin afectación clínica, se solicita consulta en reumatología y se valora en comité multidisciplinar de enfermedades intersticiales difusas (CMEPID). Además, se solicita revisión de la muestra quirúrgica por lo que se concluye un diagnóstico multidisciplinar de IPAF. Actualmente el paciente está en tratamiento con micofenolato y prednisona, encontrándose asintomático desde el punto de vista respiratorio y sistémico.

DIAGNÓSTICO

IPAF.

DISCUSIÓN

Entre las causas de EPID se encuentran las asociadas a enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo¹. En ocasiones, la evolución clínica y pruebas complementarias realizadas sobre el paciente no permiten aclarar un juicio diagnóstico. La valoración de un caso en el CMEPID puede ser relevante cuando el patrón radiológico e histológico no es concordante con el contexto clínico². En la guía del 2018 sobre el diagnóstico de FPI³ abalada por las sociedades ATS/ERS/JRS/ALAT, se recomienda pruebas serológicas para descartar afectación asociada a enfermedad del tejido conectivo. De forma menos clara, es recomendable según qué contexto la repetición de serología durante el seguimiento del paciente. La clave de este caso es que en ocasiones el diagnóstico de las EPID es dinámico, siendo necesario durante el seguimiento la revisión de pruebas para dar un nuevo enfoque. Desde el punto de vista clínico, el paciente no cumple criterios de enfermedad autoinmune, sin embargo, si cumple criterios serológicos de overlap esclerodermia- síndrome antisintetesa⁴. A nivel histológico repasar la muestra donde se encuentra tres o más agregados linfoides por campo de bajo aumento, permite cumplir criterios histológicos de IPAF5 .

BIBLIOGRAFÍA

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FIGURAS

Figura 1. Evolución radiológica. Esquina superior izquierda: 11/2016. Esquina superior derecha: 5/2017. Esquina inferior izquierda: 4/2018 Esquina inferior derecha: 6/2021.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

LA EVOLUCIÓN DE LOS FENOTIPOS EN SARCOIDOSIS

Autora

Dra. María Churruca Arróspide

Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid

EN LA CONSULTA DEL EPID

ANTECEDENTES PERSONALES

Presentamos el caso de un varón de 55 años, sin alergias conocidas, exfumador con un índice paquete/año de 20 y dislipémico, sin tratamiento habitual, que acude a consulta de Neumología para estudio de un patrón intersticial encontrado de forma incidental en una radiografía de tórax (figura 1). El paciente trabajaba como administrativo, sin exposición laboral ni domiciliaria a tóxicos inhalados ni contacto con animales relevante. Su madre estaba diagnosticada de artritis reumatoide y su sobrina de sarcoidosis.

DATOS CLÍNICOS

Refería disnea de esfuerzo y clínica de reflujo gastroesofágico esporádica sin otros síntomas que sugirieran conectivopatía subyacente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La auscultación pulmonar mostró crepitantes finos bibasales, sin otros hallazgos reseñables.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El estudio analítico, incluyendo parámetros de autoinmunidad, fue normal. La radiografía de tórax (RxT) que motivó el estudio se muestra en la figura 1. La tomografía computarizada (TC) de tórax confirmó la presencia de adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales aumentadas de tamaño y opacidades en vidrio deslustrado, reticulación difusa y microquistes de predominio en campos medios y superiores, así como nódulos subcentimétricos de predominio peribroncovascular (figura 2). Las pruebas de función respiratoria (PFR) mostraron un descenso moderado de la difusión de monóxido de carbono (DLCO). Se realizó una broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) con predominio linfocítico y un cociente CD4/CD8> 4,5. La biopsia transbronquial fue inespecífica y sin evidencia de malignidad. Tras la valoración multidisciplinar del caso, se realizó biopsia por videotoracoscopia con resección de tres cuñas pulmonares con hallazgos concordantes con sarcoidosis crónica con evolución a fibrosis.

DIAGNÓSTICO

SARCOIDOSIS CRÓNICA CON EVOLUCIÓN A FIBROSIS.

EVOLUCIÓN

Ante estos resultados se inició tratamiento con prednisona 30 mg/día asociando desde el inicio metotrexato con el fin de conseguir una pauta descendente rápida de corticoides. Sin embargo, a pesar del tratamiento inmunosupresor, el paciente empeoró radiológica y funcionalmente, por lo que se decidió asociar Nintedanib con posterior estabilización de la sintomatología y de la función pulmonar.

DISCUSIÓN:

La sarcoidosis es un trastorno multisistémico que puede afectar a distintos tejidos, siendo el pulmón y los ganglios linfáticos intratorácicos las localizaciones más comunes de la enfermedad¹.

Los países del norte de Europa y la población Afroamericana constituyen los grupos más comúnmente afectados, con una prevalencia de 160 y 141 por cada 100.000 habitantes respectivamente. Se ha descrito una mayor incidencia en mujeres, con un pico de afectación en varones entre los 30 y 50 años y en mujeres entre los 50 y 60², generalmente, un proceso benigno con una ratio de mortalidad inferior al 5%. La enfermedad pulmonar constituye la causa principal de muerte³.

La sintomatología es inespecífica, con disnea de esfuerzo y tos asociadas a síntomas sistémicos como astenia, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y mialgias generalizadas. El examen físico suele ser normal y se correlaciona poco con la gravedad de la enfermedad. Los crepitantes y las acropaquías son hallazgos raros³,⁴. Aunque la afectación pulmonar constituye la forma de afectación más común, se recomienda descartar la presencia de enfermedad extratorácica concomitante haciendo especial hincapié en la realización de un electrocardiograma y/o ecocardiograma para el cribado de enfermedad cardiaca⁴ .

La sarcoidosis pulmonar avanzada es un término que engloba al 10-20% de los pacientes con sarcoidosis y que está dotado de importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Dentro de este subgrupo encontraríamos el fenotipo fibrótico como el presentado por nuestro paciente. La sarcoidosis fibrótica constituye el 5-10% de los casos con sarcoidosis avanzada. La desestructuración y distorsión del parénquima pulmonar y de las vías respiratorias genera defectos ventilatorios normalmente de tipo obstructivo con descenso en la DLCO⁴ .

En cuanto a las pruebas de imagen, la afectación será típicamente en campos medios y superiores y en regiones perihiliares y peribroncovasculares, con opacidades quísticas, bronquiectasias por tracción y reticulación. Las estructuras quísticas encontradas en las formas fibróticas de la sarcoidosis suelen ser de mayor diámetro que las lesiones tradicionales de panal³. Podremos encontrar estos hallazgos asociados a adenopatías hiliares y/o mediastínicas, en ocasiones calcificadas en “cáscara de huevo” así como a opacidades nodulares o retículonodulares bien definidas e incluso consolidaciones con una distribución paraseptal o peribroncovascular típica. El PET-TC puede emplearse como una herramienta para detectar enfermedad activa en pacientes seleccionados⁴ .

El diagnóstico de certeza es anatomopatológico, siendo el granuloma no necrotizante el hallazgo histopatológico fundamental de la enfermedad¹. La realización de una ecobroncoscopia (EBUS) para punción de las adenopatías se recomienda en las formas predominantemente ganglionares, mientras que la biopsia transbronquial se reservará generalmente para los casos con afectación fundamentalmente parenquimatosa. Un LBA con predominio linfocítico junto con un cociente CD4/CD8>4 se considera altamente específico para el diagnóstico de sarcoidosis pulmonar.

Las decisiones tanto diagnósticas como terapéuticas deberán precederse siempre de una discusión multidisciplinar, especialmente en aquellos casos con presentaciones atípicas o que requieran pruebas invasivas para su diagnóstico⁴. Histopatológicamente, la sarcoidosis pulmonar avanzada y la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) parecen presentar hallazgos indistinguibles. En este sentido, no se conoce si el patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU) constituye la vía final común de las enfermedades fibróticas o si realmente podemos encontrar pacientes en los que coexistan dos enfermedades (síndrome combinado sarcoidosis-FPI)5. En cualquier caso, el hallazgo de un patrón de NIU define un fenotipo con resultados a largo plazo conocidos y comparables a los observados en pacientes con FPI. Los glucocorticoides (GC) constituyen el tratamiento de primera línea. Una dosis inicial de 20 mg/día de prednisona puede ayudar a controlar la enfermedad. La asociación de un fármaco inmunosupresor permite disminuir la dosis de GC y así reducir la toxicidad derivada del tratamiento prolongado. En este caso, el metotrexato suele ser de elección por su tolerancia y perfil de efectos adversos. Otros fármacos como la azatioprina, leflunomida y micofenolato serían también opciones de segunda línea a considerar en función del paciente. En caso de precisar inmunosupresión prolongada o en aquellos en los que fracase la segunda línea, los fármacos anti-TNF estarían indicados, siendo el infliximab el que ha demostrado superioridad frente a otros fármacos del mismo grupo³.

El estudio INBUILD investigó la eficacia y la seguridad del nintedanib en pacientes con EPID con fenotipo fibrótico progresivo distintas de la FPI. Aunque el número de pacientes incluidos con diagnóstico de sarcoidosis fibrótica fue pequeño (<10%), los resultados

sugieren que el nintedanib puede frenar la caída de función pulmonar, así como reducir las agudizaciones en las enfermedades fibróticas progresivas independientemente de la enfermedad intersticial subyacente6 .

Finalmente, el trasplante pulmonar es una opción terapéutica a considerar en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada y que progresa a pesar del tratamiento médico optimizado. Los pacientes con sarcoidosis fibrótica sometidos a trasplante pulmonar constituyen una pequeña proporción del total, con resultados a largo plazo similares a otros grupos. La recurrencia de granulomas en el injerto, aunque detectada de forma relativamente frecuente en el seguimiento postrasplante es normalmente asintomática y sin grandes repercusiones en la función pulmonar o en la supervivencia. La sarcoidosis pulmonar avanzada supone, por tanto, un fenotipo heterogéneo con importantes implicaciones en cuanto a mortalidad y morbilidad. Por esto, saber reconocer los mecanismos fisiopatológicos implicados y las distintas formas de presentación es fundamental para realizar un manejo adecuado.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tana C, Drent M, Nunes H, et al. Comorbidities of sarcoidosis. Ann Med. 2022;54(1):10141035. doi:10.1080/07853890.2022.2063375.

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6. Wells AU, Flaherty KR, Brown KK, et al. Nintedanib in patients with progressive fibrosing interstitial lung diseases-subgroup analyses by interstitial lung disease diagnosis in the INBUILD trial: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. Lancet Respir Med. 2020;8(5):453-460. doi:10.1016/S2213-2600(20)30036-9.

FIGURAS

Figura 1. RxT con patrón intersticial bilateral, con reticulación en campos medios y superiores y engrosamiento de los hilios pulmonares.

Figura 2. TC de tórax con ampliación en segmento con mayor afectación quística.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

AMILOIDOSIS SISTÉMICA CON AFECTACIÓN PULMONAR

Autora

Dra. Cecilia López Ramírez

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

ANTECEDENTES PERSONALES

Presentamos el caso de una mujer de 60 años, con antecedentes personales de ser exfumadora (consumo acumulado de 40 paq/año) e hipertensa, hepatitis en la infancia, hernia de hiato tratada mediante funduplicatura de Nissen. En seguimiento en consulta de enfermedades infecciosas por inmunodeficiencia común variable (ICV). Diagnosticada en 2006 de carcinoma ductal infiltrante de mama, sometida a cuadrantectomia izquierda y linfadenectomía axilar junto con radioterapia y tamoxifeno posterior. Tras seguimiento, en 2021 recidiva tumoral con mastectomía radical en Enero 2022. Actualmente en tratamiento con dolquine y deflazacort por artritis reumatoide para la que previamente recibió metrotexate.

DATOS CLÍNICOS

Inició estudio en consultas de neumología en abril de 2022 tras hallazgo radiológico en Tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) de tórax y clínica consistente en disnea de esfuerzo que progresa hasta grado 2 de la mMRC en el último año, con escasa tos y expectoración clara, sin fiebre ni dolor torácico asociado. Asocia sintomatología de reflujo gastroestofágico y astenia intensa. No ortopnea ni edemas en miembros inferiores. No alteraciones cutáneas, oculares ni articulares.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Buen estado general, eupneica en reposo y al habla con Sat 02 94% aire ambiente. Estable hemodinámicamente con TA 140/90 mmHg. No cianosis ni acropaquias. No edemas. No presentaba lesiones cutáneas ni artritis. A la auscultación cardiopulmonar sin soplos pero con crepitantes bibasales tipo velcro de predominio izquierdo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La analítica mostraba una creatinina normal 0.73 mg/dl, urea e ionograma normales con proteínas totales de 5.9 g/dl. Las series hematológicas eran normales salvo la Hb de 11.4 g/dl. En el estudio de inmunodeficiencias presentaba déficit de IgG 285 mg/dl y subtipos IgG1 166 mg/dl IgG2 52 mg/dl e IgG3 5 mg/dl así como IgA 9 mg/dl e IGM 14 mg/dl en relación con su ICV. En proteinograma se identifica componente monoclonal de cadenas lambda (1197 mg/dl) y proteinuria 5 g en orina de 24 horas junto con

presencia de proteína Bence Jones lambda. En la espirometría presentaba un patrón restrictivo (FVC 68% con una TLC 70%) y una difusión alterada del 45%.

En la TCAR de tórax, se observan áreas en vidrio deslustrado subpleural con algunas áreas en pseudo-consolidativas afectando a la región paramediastínica posterior izquierda y otras áreas pseudo-consolidativas en la periferia del lóbulo inferior derecho y del lóbulo medio sin panalización (figura 1).

Se realiza broncoscopia sin hallazgos endoscópicos y lavado broncoalveolar con recuento celular normal y microbiología negativa. En la biopsia transbronquial se observa depósito de amiloide en el instersticio alveolar resultando la tinción rojo congo realizada positiva simulando una afectación intersticial tipo NINE fibrosante con diagnóstico definitivo de amiloidosis pulmonar (figura 2). Se realiza ecocardiografía con afectación por amiloidosis a este nivel con disfunción ventricular.

DIAGNÓSTICO

AMILOIDOSIS PULMONAR.

EVOLUCIÓN

Se deriva a la paciente a Hematología para estudio. En biopsia y aspirado de médula ósea se diferencia un 35.9% de células plasmáticas siendo el 99.9% patológicas y clonales lambda citoplasmática diagnosticándose finalmente de Mieloma Múltiple de cadena ligera lambda con amiloidosis sistémica AL asociada y afectación pulmonar, renal, articular y cardíaca (estadio IV clínica Mayo 2012, IIIB Boston). Actualmente en tratamiento con DaraCyBorDex (Daratumumab iv, Bortezomib, dexametasona y ciclofosfamida).

DISCUSIÓN

La amiloidosis es una enfermedad sistémica originada por la acumulación extracelular de material amiloide en distintas partes del organismo, con unas características comunes que incluyen la birrefringencia verde manzana con la luz polarizada, previa tinción con rojo Congo, y la configuración en hoja plegada -laminar por difracción de rayos X¹.

Se han descrito más de 30 proteínas implicadas en la aparición de las distintas variantes de amiloidosis, pero las más frecuentes son la amiloidosis AL (por cadenas ligeras de las inmunoglobulinas), la ATTR (por inestabilidad de la transtirretina debido a mutaciones o asociada a la edad) y la AA (asociada con trastornos inflamatorios crónicos)¹.

La amiloidosis a nivel pulmonar es relativamente común, pero rara vez sintomática.

Se puede presentar en diferentes patrones: forma nodular, traqueobronquial, alvéolo-septal, vascular y linfático². Los síntomas clínicos son inespecíficos y varían según la localización, pudiendo simular otras enfermedades pulmonares.

En el caso de la amiloidosis AL, es la forma más común de amiloidosis sistémica, afectando más a varones en torno a la 5ª-6ª década de la vida. Puede ser idiopática o estar asociada a trastornos de las células plasmáticas hasta en el 90% de los casos, siendo lo más frecuente el depósito de cadenas ligeras lambda3. El pulmón está involucrado hasta en un 70-90% de los pacientes con este tipo de amiloidosis, donde la forma alveolo-septal puede debutar con una presentación clínica más severa que otros tipos de amiloidosis pulmonar al afectarse el intercambio de gases. Esto se refleja a nivel de función pulmonar con un patrón restrictivo, una capacidad de difusión reducida de CO e hipoxemia al esfuerzo.

En la TCAR se pueden encontrar opacidades reticulonodulillares, engrosamiento septal y con menor frecuencia , vidrio deslustrado, bronquiectasias de tracción y panalización³.

Debido a que el patrón radiológico es inespecífico, el diagnóstico definitivo requiere de estudio histológico. Microscópicamente los depósitos de amiloide presentan tinción rosada con hematoxilina-eosina y se visualizan con birrefrigencia verde al teñirlos con rojo-Congo en el microscopio de luz polarizada. La inmunofijación sérica y la electroforesis de proteínas ayudan a determinar el tipo de cadena ligera de inmunoglobulina subyacente responsable de la enfermedad, y además a monitorizar la respuesta al tratamiento⁴ .

El tratamiento para la amiloidosis, dada la rareza de la enfermedad, se ha basado en algoritmos de tratamiento para el mieloma múltiple5. Inicialmente los pacientes eran tratados con melfalán, un agente alquilante que interrumpe la síntesis de ADN y dexametasona. Posteriormente, bortezomib, inhibidor del proteosoma empleado con éxito como tratamiento para el mieloma y durante algún tiempo el tratamiento de elección fue CyBorD, que empleaba ciclofosfamida como agente alquilante, en lugar de melfalán. El tratamiento sistémico ha evolucionado en los últimos años para incluir DaraCyBorDex, que emplea Daratumumab, un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra CD38, una glicoproteína que abunda en las células plasmáticas malignas como las involucradas en la amiloidosis AL. En la actualidad es terapia de primera línea, con el objetivo de lograr rápidamente una respuesta hematológica completa.

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5. Moy LN, Mirza M, Moskal B et al. Pulmonary AL amyloidosis: a review and update on treatment options. Ann Med Surg (Lond) 2022 Jul 8;80:104060.

FIGURAS

Figura 1. Reconstrucciones MPR en planos coronal y sagital de TCAR de tórax que muestra distribución predominantemente subpleural del vidrio deslustrado así como áreas de consolidación pulmonar en LM, língula y seno costofrénico izquierdo, sin áreas de panalización.

biopsia transbronquial: la tinción de rojo congo realizada permite identificar deposito de material amiloide en el intersticio alveolar. Los depósitos de amiloide muestran una birrefringencia verde manzana bajo un microscopio de luz polarizada.

Figura 2. Anatomía patológica de la

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

UNA COTORRA EN TU VIDA

Autora

Eli Nancy Perez Rodas Hospital Municipal de Badalona. Barcelona

ANTECEDENTES PERSONALES

Paciente de 32 años, sin hábitos tóxicos y sin alergias a destacar. Vida activa, realiza deporte semanalmente.

Natural de Venezuela, vive en España hace más de 5 años.

A Laboral: Gestor desde hace 4 años, anteriormente trabajo en la reforma durante 1 año.

A. Dom: Vive en mismo piso desde hace 4 años. Tiene Aire acondicionado, él limpia los filtros de forma bianual. Tiene una cotorra desde hace dos años.

Sin Antecedentes familiares a destacar.

Como Antecedentes patológicos destaca episodios aislados de sibilancias en la adolescencia que controlo con uso temporal de Inhaladores.

Afectación por SARS-CoV-2, Dic/21 presentó síntomas leves de tos seca y disnea a esfuerzos moderados. Consulto urgencias en ese entonces y se realizó Radiografía de tórax sin hallazgos destacables, se pauto tratamiento sintomático y se indicó alta a domicilio.

Mayo/22: Consultó urgencias de nuestro centro, por tiempo de enfermedad de 3 meses, caracterizado por tos seca, disnea al hacer ejercicios. A la valoración se evidencio fiebre de 37,7 y auscultación respiratoria anodina. Se realizo Radiografía de tórax sin hallazgos a destacar. Se orienta como cuadro viral de vías respiratorias superiores, se indicó alta con tratamiento sintomático.

IQ: Contusión en cara por accidente.

DATOS CLÍNICOS

Septiembre/22: Paciente derivado desde Área Básica de Salud, por una sintomatología de 9 meses de evolución de disnea a moderados esfuerzos, como subir escaleras (1 planta) o al hacer deporte, toleraba practicar futbol 15 min aproximadamente, tos matutina con escasa expectoración siendo incoercible algunas veces, pérdida de peso 12 kg, episodios de sensación distérmica no termometrada 2-3 veces.

Al interrogatorio de signos autoinmunes refiere xeroftalmia, sin otra sintomatología asociada. Con respecto a exposición en domicilio refiere que desde hace un año la Cotorra duerme en misma habitación. Además, empezó a teletrabajar después de haber tenido afectación por SARS-CoV 2 Dic/21, teniéndola la mayor parte del tiempo al lado suyo, él suele limpiar la jaula.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Sat AA 96%, FC. 78x’, No acropaquías.

Tórax: La auscultación cardiaca es Rítmica sin soplos y la auscultación pulmonar evidencia un murmullo vesicular conservado con crepitantes finos bibasales. No otros estertores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Tomografía Computarizada de alta resolución (TCAR): Patrón intersticial con múltiples nódulos centrolobulillares mal definidos bilaterales y difusos de predominio en lóbulos superiores.

2. Espirometría forzada: FVC: 2,49L (54%) /2,5L (54%). FEV1: 2,20L (58%) /2,19L (58%). Index 87. PBD negativa.

3. Test de marcha: 567metros. Sat % i/f: 97/96.

4. Analítica:

– El hemograma, la coagulación, la función hepática y la función renal fueron normales.

– El sedimento de orina no mostro alteraciones.

– En el estudio de autoinmunidad no mostró alteraciones.

– IgG específicas aviares disponibles: Periquito: 147mg/L (>100 muy subjetivo de Neumonitis por Hipersensibilidad), Paloma: 66 mg/L (20-100 sujeto a valoración clínica). Gallina , Aspergillus fumigatus y Micropolyspora faeni: Negativas.

5. Fibrobroncoscopia + lavado Bronco alveolar: Macroscópicamente mucosa bronquial eritematosa.

– Microbiología negativa.

– Citología: No se evidencia células malignas.

– Recuento celular: Predominio de macrófagos y linfocitos. M: 70%; L: 21%, S: 8%.

E: 0%. M: 1%.

– Inmunofenotipo: CD 8: 68%, CD4 11%, CD 3: 76%, CD 19%: 2%. Predominio de CD8.

Se presenta caso a Comité multidisciplinar de EPID. Dado el antecedente de exposición, la sintomatología clínica, con imágenes del TACAR con afectación centrolobulillar en vidrio deslustrado tipo nodulillar de predominio en campos superiores se orienta como diagnostico muy sugestivo de Neumonitis por Hipersensibilidad (NH).

Presentando BAL sugestivo con predominio de CD8 aunque linfocitosis menos de 30%. El comité lo orienta como NH en fase aguda.

DIAGNÓSTICO

NH NO FIBRÓTICA EN FASE AGUDA. Se indica retirada del antígeno y control clínico estrecho antes de plantear corticoterapia sistémica si no presentara mejoría clínica.

EVOLUCIÓN

En la visita de control se informa el diagnostico. Refiere disminución de contacto con el ave, teniéndola aun en domicilio en un lugar apartado. Él ya no realiza la limpieza de la jaula. Explica mejoría subjetiva con escasa tos y mejor tolerancia a los esfuerzos. Se explica importancia de eliminar completamente la exposición y el pronosticó que eso implica.

DISCUSIÓN

Se trata de un paciente de 32 años, con exposición frecuente en domicilio a antígenos aviares (plumas y excrementos), con síntomas de disnea a esfuerzos moderados, tos con escasa expectoración, fiebre de 37,5 y pérdida de peso, En las exploraciones complementarias presenta un TACAR con afectación centrolobulillar en vidrio deslustrado tipo nodulillar. Si nos basamos en la guía CHEST¹ con toda la información clínica, más la exposición antigénica y los hallazgos radiológicos el diagnostico de NH seria compatible, mas según la guía ATS/JRS/ALAT para el diagnóstico también se requiere el recuento de linfocitos > 30% en el BAL².

Este caso presenta 21% de linfocitosis además de predominio de CD8. Se descarto otras infecciones microbiológicas a nivel bronquial. No se realizó Biopsia transbronquial, dados los hallazgos radiológicos y la alta sospecha de NH.

Con respecto a la búsqueda de la exposición la anamnesis y exposición domiciliaria fueron bastante claras. Las IgG especificas positivas, fueron positivas, aunque esta descrito el escaso valor predictivo para diferenciar entre sensibilidad y enfermedad³ por lo que el valor negativo de estas no descartaría el diagnostico de NH. La espirometría presenta una afectación moderada de la FVC, que además esta descrito como factor de mal pronóstico².

Finalmente cuando se informa el diagnóstico del comité multidisciplinar el paciente refiere eliminación parcial de la exposición por lo que se explica la importancia de la eliminación completa del antígeno para así favorecer una mejoría clínica, no recurrencia y no desarrollo de fibrosis⁴ .

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4. T. Nishida, E. Kawate, T. Ishiguro, T. Kanauchi, Y. Shimizu, y N. Takayanagi, «Antigen avoidance and outcome of nonfibrotic and fibrotic hypersensitivity pneumonitis», ERJ Open Res., vol. 8, n.o 1, pp. 00474-02021, ene. 2022, doi: 10.1183/23120541.00474-2021.

FIGURAS

Figura 1 y figura 2. TCAR realizada en Agosto/2022. Se observa múltiples nódulos centrolobu

lillares bilaterales y difusos.

Figura 1

Figura 2

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

POR RILUZOL

Autora

Dra. Elena Cabezas Pastor

Hospital Fundación Jiménez Díaz. Madrid

ANAMNESIS

Varón de 67 años, exfumador desde hace 10 años, con un índice paquete año (IPA) de 5, natural de León y en seguimiento en su ciudad por Neurología por una posible enfermedad lateral amiotrófica (ELA) en tratamiento desde hace un año y medio con riluzol, sin otros antecedentes de interés, es derivado a consulta de Neumología por aumento de disnea progresiva con el esfuerzo que se ha ido acentuando en los últimos 6 meses hasta hacerse de mínimos esfuerzos junto con tos seca.

Trabajó como profesor, ya jubilado. Como antecedentes familiares, su padre falleció de fibrosis pulmonar idiopática hace 30 años.

No ha presentado exposición laboral, no tiene animales domésticos, tiene un edredón de plumas desde hace 5 años, sin otras exposiciones. No presenta enfermedades autoinmunes ni reumatológicas conocidas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física, el paciente tiene buen aspecto general, eupneico con saturación de O2 94% basal y en la auscultación destacan crepitantes secos tipo velcro en ambas bases pulmonares. Presenta auscultación cardiaca normal, exploración abdominal normal y sin edemas en miembros inferiores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Se realiza una analítica sanguínea completa sin alteraciones significativas con estudio de autoinmunidad normal, y con estudio de CAP a diferentes alergenos epitelios, plumas negativo.

Se llevan a cabo pruebas funcionales respiratorias: espirometría normal FVC 85% FEV1

91,1% FEV1/FVC 82,2% FVC postBD 85% FEV1 postBD 91,5% FEV1/FVC postBD 83% con test broncodilatador negativo. Presenta una difusión disminuida DLCO%: 45.

VA %: 75.

En la radiografía de tórax, se observan leves tractos cicatriciales en ambas bases pulmonares.

En el Tc de tórax (figura 1), se observa en el parénquima pulmonar, una afectación intersticial con las siguientes características:

– Afectación reticular de predominio en lóbulos inferiores que presenta áreas de respeto subpleural con zonas de afectación en banda.

Bronquiectasias y bronquiolectasias de tracción asociadas.

– Zonas de afectación en vidrio deslustrado.

Los hallazgos sugieren afectación intersticial tipo neumonía intersticial no específica (NINE) de predominio fibrosante según descripción previa.

Se realiza una fibrobroncoscopia con exploración de la vía aérea normal. Se lleva a cabo lavado broncoalveolar (LBA) con resultados microbiólogicos negativos, y en el inmunofenotipo del LBA destaca: distribución de poblaciones con predominio de macrófagos y linfocitos escasos, con predominio de la subpoblación T (cociente TCD4+/ TCD8+ de 1.05).

Se realizan biopsias transbronquiales (BTB) del lóbulo medio cuya descripción anatomopatológica es la siguiente (figura 2): parénquima pulmonar con inflamación crónica de disposición perivascular e intersticial, parcheada, predominantemente linfocitaria con eosinófilos, que sugiere una neumonitis de hipersensibilidad como primera posibilidad diagnóstica, si bien plantea dudas diagnósticas con una neumonía intersticial no específica.

Se revisa el caso en sesión general de Neumología. Los hallazgos del TC de tórax son sugestivos de NINE fibrosante. En la muestra de BTB se describen signos sugestivos de neumonitis por hipersensibilidad (NH) (aunque sin apreciar granulomas) vs NINE (neumonía intersticial no especifica). En el contexto clínico del paciente, lo más razonable es pensar que esta afectación pulmonar pueda ser secundaria al tratamiento con riluzol que recibe por su enfermedad neurológica. Y se decide conjuntamente con Neurología (quienes le han estudiado en nuestro centro y no cumple criterios estrictos de ELA) la retirada de riluzol y comenzar tratamiento con corticoides sistémicos.

DIAGNÓSTICO

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD POR RILUZOL.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se suspende el tratamiento con riluzol y se comienza tratamiento con corticoides sistémicos orales hasta la siguiente revisión. Tras un mes y medio retirado el riluzol y en tratamiento con corticoides, se reevalúa al paciente con mejoría clínica, mejoría en la radiografía de tórax, sobre todo en la base pulmonar izquierda, y mejoría de la difusión DLCO 54%. El paciente continúa con tratamiento con corticoides orales en pauta descendente hasta la siguiente revisión a los 3 meses, donde sigue presentando mejoría clínica, radiológica y también funcional con aumento de la difusión DLCO 73%. Tras esta última revisión, el paciente se cambia de domicilio a León, donde seguirá allí la evolución.

DISCUSIÓN

El riluzol es un benzotiazol, cuyo mecanismo de acción se ha relacionado con la disminución de la acción excitadora que sobre las neuronas ejerce el aminoácido glutamato. La tolerancia al fármaco suele ser buena y en general¹, no produce incremento de síntomas respiratorios que indiquen toxicidad pulmonar. Sin embargo, si hay casos publicados de neumonitis por hipersensibilidad por la toma de riluzol en pacientes con ELA²,,³.

Es muy importante una buena anamnesis del paciente sobre posibles exposiciones farmacológicas, laborales, ambientales⁴

En el TC de tórax, en la NH de forma aguda y subaguda, los hallazgos más característicos consisten en un patrón parcheado en vidrio deslustrado. El estadio crónico de la NH se caracteriza por la presencia de fibrosis, aunque generalmente se observan signos de enfermedad activa superpuestos encontrando opacidades reticulonodulillares y un patrón en panal. La linfocitosis en el lavado broncoalveolar apoya el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad5

El tratamiento en la neumonitis por hipersensibilidad se basa en retirar el antígeno causal y comenzar tratamiento farmacológico con corticoides. Si no se observa respuesta al tratamiento con corticoides, puede intentarse el tratamiento con inmunosupresores como la azatriopina, micofenolato. Los fenotipos fibróticos de la NH pueden presentar mecanismos patogénicos compartidos con la FPI. En estos casos, tratamiento con fármacos antifibróticos, como pirfenidona y nintedanib, puede ser prometedor. Finalmente, en aquellos casos en los que existe una progresión a pesar del tratamiento y de la evitación antigénica, debe plantearse el trasplante de pulmón como opción terapéutica en casos seleccionados6

BIBLIOGRAFÍA

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2. Cassiman D, Thomeer M, Verbeken E, Robberecht W. Hypersensitivity pneumonitis possibly caused by riluzole therapy in ALS. Nuerology, 61 (2003) pp1150-1.

3. Borderías- Clau I, Garrapiz- López J, Val-Adán P, Tordesillas -Lia C, Alcacera- Lopez A, Bru-Martín J.L. Alta sospecha de toxicidad pulmonar por riluzol. Arch Bronconeumol. 2006; 42 (1) 42-44.

4. Vasakova M, Morell F, Walsh S, Leslie K, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis perspectives in diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:680-9.

5. Schuyler M, Cornier Y. The diagnosis of hypersesitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534-6

6. Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, Myers JL, Kreuter M, Vasakova M et al. Diagnosis of Hypersensibility Pneumonitis in adults. Am J Respir Crit Care Med.2020 Aug 1;202(3):e3669.

FIGURAS

Figura 1. TC tórax: afectación intersticial tipo neumonía intersticial no específica (NINE) de predominio fibrosante.

Figura 2. Biopsias transbronquiales, muestras anatomopatológicas.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

ENFERMEDAD QUÍSTICA

PULMONAR EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE

Autora

Dra. Elena Solana Martínez

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

ANAMNESIS

Mujer de 65 años en seguimiento por Reumatología por artritis reumatoide en tratamiento actual con Sulfasalazina. Fue derivada a Neumología por hallazgo en TC de abdomen de quistes pulmonares. Como antecedentes destaca hipertensión arterial, hipotiroidismo, e ictus isquémico lacunar en territorio de arteria cerebral media derecha hace 1 año. Exfumadora de 12 paquetes-año sin hábito enólico.

Antecedentes laborales/exposicionales: trabajadora de laboratorio en microscopía, con exposición a productos químicos relacionados con la fijación de muestras.

EXPLORACIÓN FÍSICA

IMC 25. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado y saturación oxigeno 99%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TC tórax: se aprecian múltiples quistes pulmonares bilaterales de pared fina y distribución homogénea difusa sin respeto de ángulos costofrénicos. No hay adenopatías mediastínicas, hiliares ni axilares.

Pruebas de función respiratoria: FEV1: 2250 ml (119 %); FVC: 2710 ml (109 %);

FEV1/FVC: 83 %; (DLCO 94 % del teórico); (KCO 100% % del teórico).

BAL: leucocitos 73%, linfocitos 1.33%, macrófagos 96%, neutrófilos 0.06%, eosinófilos 0.21%, CD1a 0.33%.

Biopsia de pulmón quirúrgica: los hallazgos histológicos son compatibles con un patrón histológico de tipo enfisematoso, que junto con las lesiones quísticas observadas con tinción inmunohistoquímica positiva de forma focal/parcial para marcadores musculares como actina y de forma muy focal para receptores de estrógenos y progesterona, aunque sin observar tinción para desmina o HMB45 la hacen más compatibles con el diagnóstico de linfangioleiomatosis en estadío leve o inicial.

Estudio genético: Secuencia genes TSC1 y 2 en sangre y tejido pulmonar sin mutaciones.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Dada la normalidad de la función pulmonar, no se inicia tratamiento específico para linfangioleiomatosis. Se realiza seguimiento en consulta con función pulmonar conservada hasta el momento.

DIAGNÓSTICO

Artritis Reumatoide. Linfangioleiomiomatosis (LAM).

DISCUSIÓN

La LAM es una enfermedad multisistémica que afecta generalmente a mujeres en edad fértil, entre los 30-40 años. En este caso la edad diagnostica de la enferma se retrasa a los 64 años, algo que se observa en algunos registros más recientes en los que hasta un 40% de las pacientes eran diagnosticadas en edad postmenopáusica¹. En el despistaje de enfermedad quística pulmonar se incluyen enfermedades como la histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleiomatosis, síndrome de Birt-Hogg-Dubé, la amiloidosis y la neumonía intersticial linfoide (NIL) entre otras². Ante una paciente con antecedente de artritis reumatoide, la sospecha inicial más plausible era la NIL que generalmente afecta a mujeres de mediana edad en asociación con enfermedad autoinmune sistémica, entre ellas, la artritis reumatoide.

Tras el diagnóstico de linfangioleiomatosis se completó estudio genético para descartar la forma asociada a esclerosis tuberosa, con rasgo autosómico dominante hasta en un tercio de los casos y que se caracteriza por presentar otras manifestaciones clínicas como la presencia de angiomiolipomas renales y, en raras ocasiones, tumores malignos en otras localizaciones como cerebro, piel, corazón, etc³,⁴. El tratamiento médico principal de la LAM está basado en inhibidores de m-TOR, concretamente Sirólimus, en los casos en los que existe un deterioro de la función pulmonar, con un FEV₁ <70% u otras complicaciones asociadas. En los casos en los que eso no ocurre, debe realizarse un seguimiento mediante evaluación clínica y pruebas de función pulmonar5

BIBLIOGRAFÍA

1. Ryu JH, Moss J, Beck GJ, Lee JC, Brown KK, Chapman JT, et al. The NHLBI Lymphangioleiomyomatosis Registry. Am J Respir Crit Care Med. 1 de enero de 2006;173(1):105-11.

2. Gupta N, Vassallo R, Wikenheiser-Brokamp KA, McCormack FX. Diffuse Cystic Lung Disease. Part II. Am J Respir Crit Care Med. 1 de julio de 2015;192(1):17-29.

3. Henske EP, Jóźwiak S, Kingswood JC, Sampson JR, Thiele EA. Tuberous sclerosis complex. Nat Rev Dis Primer. 26 de mayo de 2016;2:16035.

4. Pfirmann P, Combe C, Rigothier C. Sclérose tubéreuse de Bourneville : mise au point. Rev Médecine Interne. 1 de octubre de 2021;42(10):714-21.

5. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, Young LR, Taveira-DaSilva AM, Glasgow CG, et al. Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med. 15 de septiembre de 2016;194(6):748-61.

FIGURAS

Figura 1. Corte axial TACAR. Se observan quistes pulmonares múltiples de paredes finas y milimétricos.

Figura 2. Corte coronal TACAR.Quistes pulmonares de distribución difusa, sin respeto de ángulos costofrénicos.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

SARCOIDOSIS, UNA ENTIDAD QUE PROGRESA

Autora

Dra. María B. Noboa-Sevilla

Hospital Clínic. Barcelona

ANAMNESIS

Varón de 68 años, sin hábitos tóxicos, ni alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de sarcoidosis pulmonar y ganglionar diagnosticada en 2008 tratado inicialmente con prednisona y azatioprina, linfoma Hodgkin clásico diagnosticado en 2017 con remisión completa en el mismo año tras tratamiento con Brentuximab, osteoporosis con fractura por aplastamiento de L1-L5, gastritis y taquicardia sinusal.

EVOLUCIÓN

Durante el año 2017 presenta múltiples ingresos hospitalarios por cuadros infecciosos, con deterioro clínico y funcional respiratorio, además de progresión fibrótica de la sarcoidosis pulmonar, describiendo la tomografía con un patrón indeterminado para neumonía intersticial usual (NIU) (figura 1.A).No alteraciones cardiacas reportadas en la ecocardiografía.

Tras la evidencia de progresión de la sarcoidosis se decidió iniciar tratamiento con Rituximab (RTX) estabilizándose el empeoramiento de la función pulmonar medida por espirometría y difusión de monóxido de carbono (DLCO), y la progresión radiológica, durante un año de seguimiento.

En 2019 empeora la disnea a clase funcional IV medido por escala mMRC con caída significativa de los valores de DLCO. Se ampliaron los estudios descartando embolia pulmonar, sin embargo en el ecocardiograma transtorácico se detectó alta probabilidad de hipertensión pulmonar.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ecocardiograma (2019) con una presión sistólica de arteria pulmonar estimada (PSAP) en 61 mmHg , confirmando dicho hallazgo con el estudio de hemodinámica pulmonar. Se determinó el diagnóstico de HTP combinada severa (pre y post capilar) con los siguientes valores: resistencias vasculares pulmonares (RVP) 6,67, presión arterial pulmonar media (PAPm) 43, gasto cardíaco (QT) 3,75, presion de oclusion de la arteria pulmonar (PAOP)18 mmHg y disfunción ventricular izquierda grave (FE 25%). El paciente fue desestimado para trasplante pulmonar por comorbilidad.

DIAGNÓSTICO

SARCOIDOSIS PULMONAR PROGRESIVA CON HIPERTENSIÓN PULMONAR (SAPH).

TRATAMIENTO

Con todos los hallazgos descritos se decidió iniciar tratamiento con sildenafilo 20 mg cada 8 horas, logrando mejoría clínica con mejor tolerancia de la disnea.

Desde entonces, el paciente se ha mantenido estable con respecto a la función pulmonar, con mejoría de los valores hemodinámicos con una PAPm 35 mmHg (descenso de 18 mmHg) y estabilidad del gasto cardiaco, a pesar de un leve aumento de las lesiones fibróticas pulmonares previamente descritas (figura 1.b).

DISCUSIÓN

La sarcoidosis es una inflamación sistémica de etiología desconocida con afectación intratorácica y extratorácica¹. El compromiso pulmonar y cardíaco son causas comunes de muerte por sarcoidosis². La mayoría de pacientes presentan remisión clínica con favorables resultados a largo plazo³.

La hipertensión pulmonar asociada a sarcoidosis (SAPH) es una complicación importante, y se asocia con peor pronóstico. Los cambios intersticiales están altamente asociados con el desarrollo de HP. Además la hipoxia alveolar y la compresión de múltiples vasos pulmonares por adenopatías también pueden provocar HP¹ .

El diagnóstico a menudo se retrasa, dado que los síntomas son inespecíficos. Revelando que, por muy bien conservada o pobre que esté la fisiología pulmonar, la supervivencia de un paciente más disneico es más corta5. Y se deberá evaluar en el seguimiento los parámetros clínicos, radiológicos y funcionales tomando en cuenta que es una enfermedad que puede comportarse como progresiva³.

Con respecto al tratamiento de la sarcoidosis el uso de corticoides empíricos no ha demostrado prevenir el desarrollo o progresión de la enfermedad pulmonar fibrosante. La inmunosupresión puede conducir a una mejoría clínica. Existe la posibilidad de uso de agentes antifibróticos si se trata de una patología intersticial progresiva.

Desafortunadamente actualmente carecemos de un modelo válido de evaluación de la actividad de la enfermedad para determinar qué pacientes pueden beneficiarse del tratamiento⁴ .

BIBLIOGRAFÍA

1. Savale, L., Huitema, M., Shlobin, O., Kouranos, V., Nathan, S. D., Nunes, H., Gupta, R., Grutters, J. C., Culver, D. A., Post, M. C., Ouellette, D., Lower, E. E., Al-Hakim, T., Wells, A. U., Humbert, M., & Baughman, R. P. (2022). WASOG statement on the diagnosis and management of sarcoidosis-associated pulmonary hypertension. In European Respiratory Review (Vol. 31, Issue 163). European Respiratory Society. https://doi.org/10.1183/16000617.0165-2021.

2. Baughman, R. P., Valeyre, D., Korsten, P., Mathioudakis, A. G., Wuyts, W. A., Wells, A., Rottoli, P., Nunes, H., Lower, E. E., Judson, M. A., Israel-Biet, D., Grutters, J. C., Drent, M., Culver, D. A., Bonella, F., Antoniou, K., Martone, F., Quadder, B., Spitzer, G., … Ouellette, D. R. (2021). ERS clinical practice guidelines on treatment of sarcoidosis. The European Respiratory Journal, 58(6). https://doi.org/10.1183/13993003.04079-2020.

3. Raghu, G., Remy-Jardin, M., Richeldi, L., Thomson, C. C., Antoniou, K. M., Bissell, B. D., Bouros, D., Buendia-Roldan, I., Caro, F., Crestani, B., Ewing, T., Ghazipura, M., Herman, D. D., Ho, L., Hon, S. M., Hossain, T., Inoue, Y., Johkoh, T., Jones, S., … Wilson, K. C. (2022). Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 205(9), E18–E47. https://doi.org/10.1164/rccm.202202-0399ST.

4. Patterson, K. C., & Strek, M. E. (2013). Pulmonary fibrosis in sarcoidosis clinical features and outcomes. In Annals of the American Thoracic Society (Vol. 10, Issue 4, pp. 362–370).

https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201303-069FR.

5. Kwon, B. S., Choe, J., Chae, E. J., Hwang, H. S., Kim, Y. G., & Song, J. W. (2021). Progressive fibrosing interstitial lung disease: prevalence and clinical outcome. Respiratory Research, 22(1). https://doi.org/10.1186/s12931-021-01879-6.

FIGURAS

Figura 1.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

PATRÓN INTERSTICIAL A ESTUDIO EN VARÓN

FUMADOR DE 39 AÑOS

Autor

Dra. Lirios Sacristán Bou Hospital General Universitario de Ciudad Real

ANAMNESIS

Varón de 39 años fumador de 15 cig/día (índice tabáquico 20 paq/años) y consumo de 2-3 cervezas al día que presenta tos seca y escasa sólo durante el día. Refiere disnea de moderados esfuerzos desde hace 1 año. Tiene antecedentes de RGE por cardias incompetente, en tratamiento con omeprazol y buen control clínico. Esteatosis hepática grado I. No tiene animales domésticos. Trabaja como mecánico en lijado y pintura de chapa de automóviles, y refiere usar medidas de protección. Un compañero de trabajo desarrolló fibrosis pulmonar hace unos años.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Peso: 93 Kg.

Talla:181 cm.

ICM: 28,4 kg/m2.

TA: 147/ 89 mm Hg.

FC: 61lpm. Eupneico respirando aire ambiente, SatO2 98%.

ACP: Tonos cardiacos normales, MV conservado, sin roncus ni sibilantes. Resto de exploración normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Exploración funcional: FVC 4430 ml (86.7%). FEV1 3230 ml (77.4%). FEV1%/FVC 69.7% (73% del teórico).

TBD: Negativo. DLCO 62%. KCO 78.5%.

Ante patrón obstructivo moderado con descenso leve de la difusión se indica tratamiento con un broncodilatador antimuscarínico de acción larga (LAMA) y se insiste en cese tabáquico. En la analítica de sangre los niveles de calcio y ECA son normales. En la analítica de orina los niveles de calcio son normales también. Los estudios serológicos para VIH, VHB y VHC son negativos. Factor reumatoide, ANCA y ANA negativos.

En la radiografía de tórax se observa un patrón intersticial, por lo que se solicita una TCAR (figura 1) que pone de manifiesto áreas de enfisema centrolobulillar de predominio periférico y subpleural, junto con infiltrados micronodulares bilaterales e imágenes en vidrio deslustrado.

Se realiza una broncoscopia en la que BAS y BAL no muestran datos de interés desde el punto de vista microbiológico ni citológico. Al recuento celular hay predominio de

macrófagos 95% (8% pigmentados no hemosiderófagos), 4% linfocitos (CD3 48%, CD4 13%, CD8 13%, CD4/CD8 0.41) y 1% neutrófilos. Se realiza biopsia transbronquial en el bronquio subsegmentario 8 dcho. que muestra leve fibrosis de los tabiques alveolares sin cambios inflamatorios.

Dado que el paciente quiere mayor certeza y presenta un patrón radiológico indeterminado para NIU. Se hace videotoracoscopia izquierda, observándose pulmón de aspecto macroscópicamente patológico de forma uniforme.

Se biopsian LSI y LII, y el análisis anatomopatológico de ambas muestras es informado como:

– Enfisema del parénquima pulmonar subpleural y centrolobulillar (figura 2.A).

– Zonas focales de fibrosis con pigmento antracótico, metaplasia bronquiolar, aisladas células inflamatorias mononucleadas alrededor de los bronquiolos y escasos macrófagos con pigmento no hemosiderínico en algunos espacios alveolares; sin imágenes de linfangioleiomiomatosis, ni acúmulos de células CD1a ni proteína S-100 positiva (figura 2.B).

Los datos clínicos, radiológicos e histológicos sugieren una fibrosis intersticial asociada al tabaco (FIAT) o bien que, a pesar de que el paciente refiere uso correcto de medidas de protección, se pudiera tratar de una enfermedad intersticial laboral por inhalación de isocianatos.

DIAGNÓSTICO

FIBROSIS INTERSTICIAL ASOCIADA A TABACO (FIAT).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se mantiene el tratamiento con LAMA y se insiste en la importancia del cese definitivo del hábito tabáquico.

En la actualidad, el paciente lleva 5 años en seguimiento y se mantiene estable, sin datos de progresión radiológica ni funcional. Su última espirometría con tratamiento broncodilatador es normal: FVC 4920 ml. (84%); FEV1 3490 ml. (76%); FEV1%/FVC 70.98% (92% del teórico). DLCO 83%, KCO 85%. Sigue abstinente y sigue trabajando como mecánico. Todo esto continúa apuntando a que se trate de FIAT.

DISCUSIÓN

La FIAT es una entidad descrita recientemente, hacia 2012, en pacientes fumadores que presentan hallazgos histológicos de fibrosis de los tabiques alveolares por depósito tanto de colágeno denso eosinofílico como de músculo liso hiperplásico mixto, con un

grado mínimo de inflamación¹,².

Es infrecuente que aparezcan síntomas como disnea o tos. En caso de presentarse suelen realizase pruebas diagnósticas más invasivas (criobiopsia o biopsia pulmonar)¹,²,³. Puede haber alteraciones espirométricas obstructivas de escasa gravedad y afectación de la DLCO³.

En el proceso de diagnóstico diferencial de la FIAT se debe contemplar la posibilidad de encontrarse ante una neumonía intersticial usual; pero la FIAT carece del patrón parcheado y de la distorsión arquitectónica típica de la NIU en TCAR y en las biopsias. Su tratamiento requiere irremediablemente del cese del hábito tabáquico y, sólo ante síntomas de obstrucción, fármacos broncodilatadores³.

La información acerca del pronóstico es aún limitada, pero parece ser positivo y con posibilidades de que los pacientes se mantengan estables a largo plazo²,³.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Xaubert A, et als. Fibrosis pulmonar relacionada con el tabaco. Med. Resp. 39 2015, 8 (1): 39-46.

3. Margaritopoulos GA, et als. Smoking-related idiopathic interstitial pneumonia: A review. Respirology. 2016 Jan;21(1):57-64.

FIGURAS

Figura 1. TACAR.

Figura 2. 2.A. Enfisema centrolobulillar. 2.B. Zonas focales de fibrosis con pigmento antracótico.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

NEUMONÍA INTERSTICIAL

DESCAMATIVA: UNA ENTIDAD RELACIONADA CON EL CONSUMO DE TABACO

Autor

Dr. Mario Nicolás Albani Pérez Hospital Obispo Polanco. Teruel

ANAMNESIS

Se reporta el caso clínico de una paciente de 58 años, sin antecedentes relevantes, trabajadora de una fundición, bajo exposición a polvos inorgánicos (aminas, resinas epoxi, arena de sílice), fumadora de 40-60 cigarrillos/día desde los 16 años (IPA: 87 p/a). Es ingresada inicialmente en el año 2012 para estudio de disnea de moderados esfuerzos (mMRC 2) y tos seca, de 2 años de evolución.

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la exploración física inicial, destacaron los dedos en palillos de tambor y uñas en vidrio de reloj, SatO2 de 96% (sin oxígeno) y en la auscultación pulmonar se detectaron sibilancias bilaterales dispersas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Tras el hallazgo inicial de radiopacidades bilaterales en la Radiografía de tórax, se solicitó una tomografía computarizada (TAC) torácica evidenciando un patrón en mosaico de distribución central y bibasal, asociado a un patrón intersticial micronodular y engrosamiento de las paredes bronquiolares. Los análisis sanguíneos generales y la autoinmunidad fueron negativos. Funcionalmente, los volúmenes eran normales (FEV1/ FVC 81, FVC: 105%, FEV1: 100 %), y la difusión estaba moderadamente disminuida (DLCO: 58%). El lavado broncoalveolar (BAL) y la biopsia transbronquial (realizada en el segmento 8 del lóbulo inferior derecho), fueron no concluyentes. No se detectaron alteraciones en el ecocardiograma. Se decidió realizar la biopsia pulmonar abierta del lóbulo medio que mostró múltiples histiocitos de núcleo hendido, sin signos de fagocitosis, ocupando la totalidad de la luz alveolar en la mayor parte de los alvéolos, con algún eosinófilo aislado, sugestivo inicialmente de Histiocitosis X (IQ: S 100 ++ y CD 1A: +).

En marzo de 2015, dada la poca concordancia entre la clínica y pruebas complementarias, se decide revisar las biopsias pulmonares , estableciéndose el diagnóstico de Neumonía intersticial descamativa (NID), al encontrar macrófagos intraalveolares con pigmentos marronáceos.

DIAGNÓSTICO

NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA ( NID).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Durante las revisiones, al cabo de los años, se evidenció progresión del componente fibroso basal y aparición de bronquiectasias por tracción, así como la persistencia del patrón de vidrio deslustrado y de áreas focales de empedrado, tras 10 años de seguimiento. Desde el punto de vista clínico, evolucionó con disnea de grandes esfuerzos, y en el espectro funcional, se mantuvo una ligera disminución de la difusión (DLCO: 53.6%). En el caso presentado, se evidenció una progresión paulatina de la enfermedad, probablemente relacionada con la persistencia del tabaquismo a pesar de los consejos y terapias sugeridas para su abandono.

DISCUSIÓN

La Neumonía Intersticial Descamativa (NID) es una entidad relacionada directamente con el hábito tabáquico (90% son fumadores¹) y que se presenta con una clínica insidiosa de tos, disnea de esfuerzos y acropaquias en el 50% de los pacientes². La NID representa menos del 3% de las EPID y afecta a fumadores jóvenes con edades comprendidas entre los 30 y 40 años, y es más frecuente en los hombres (relación 2:1). Se ha asociado también con exposiciones ocupacionales, enfermedades autoinmunes, o sin causa demotrable (idiopáticas)¹,³ En el TACAR, el patrón predominante es el vidrio deslustrado, simétrico, en los lóbulos inferiores. El diagnóstico diferencial por imagen debe plantearse con la Bronquiolitis respiratoria asociada a EPID (BR-EPID) ²,⁴,5 .

Desde el punto de vista histológico (biopsia pulmonar), se manifiesta por la presencia de un gran número de macrófagos intraalveolares que presentan en su interior un pigmento granular fino de coloración marronácea, infiltrados celulares intersticiales inflamatorios discretos, con mínimos cambios fibróticos y una arquitectura pulmonar conservada¹,³,5

La evolución de la NID es favorable con el abandono del hábito tabáquico y el tratamiento con glucocorticoides, generalmente con buena respuesta²,³,⁴. La duración del tratamiento corticoideo es diversa, abarcando entre 2 semanas y algunos meses, e incluso, se ha planteado como un tratamiento de mantenimiento¹. Los inmunosupresores (azatioprina y ciclofosfamida) se han planteado como opciones de tratamiento ante la falta de respuesta y mala evolución, así como el trasplante pulmonar²,³.

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5. Franquet, T. Tomografía Computarizada básica en patología torácica. 2014. ISBN: 978-8415582-23-6.

FIGURAS

Figura 1. TAC tórax (al diagnóstico, 2012). Cortes transversales. Áreas parcheadas de vidrio deslustrado de predominio en lóbulos inferiores, con distribución simétrica.

produce imagen en empedrado,

Figura 2. TACAR. Grupo de imágenes (Corte coronal y transversal). Hallazgos tras 10 años de seguimiento. Incremento de las áreas en vidrio deslustrado con distribución simétrica y patrón reticular subpleural que

asociado a bronquioloectasias.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

VASCULITIS ANCA Y ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL:

UNA CURIOSA ASOCIACIÓN

Autora

Dra. Elisa Martínez-Besteiro

Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

ANAMNESIS

Mujer de 48 años, fumadora activa de un paquete diario durante 15 años, sin datos de exposición previa a neumotóxicos ni otros antecedentes relevantes. Sin antecedentes familiares de interés, ni tratamiento habitual.

En el año 2007, consultó en Urgencias por cuadro de 2 días de evolución de disnea de leves esfuerzos y hemoptisis franca leve. Además, presentaba desde hacía un mes odinofagia, tos con expectoración blanquecina, fiebre vespertina de hasta 38,2ºC, dolor e inflamación en el pabellón auricular izquierdo y en el dorso de la nariz, artralgias migratorias en rodillas, tobillos, muñecas y dedos de las manos, y lesiones cutáneas eritematosas y abultadas en ambos codos, de pequeño tamaño y nodulares, que en los últimos días habían adquirido aspecto costroso. La paciente había recibido tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y amoxicilina-clavulánico durante 7 días, con persistencia de los síntomas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Presentaba taquipnea (26 respiraciones por minuto) y saturación de oxígeno de 83% respirando aire ambiente por pulsioximetría, por lo que se inició oxigenoterapia a 2 litros por minuto. Hemodinámicamente estable y afebril. En la auscultación pulmonar, presentaba crepitantes secos en campos medio e inferior del hemitórax derecho. La auscultación cardiaca y el resto de la exploración física eran normales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

– Destacaba en la analítica hemoglobina 7,8g/dl, leucocitosis 18,03 miles/mm3 con neutrofilia 87%, creatinina 4,5mg/dl, proteína C reactiva 14,2 mg/dl, VSG 96 mm/h. INR 1,4.

– En la radiografía de tórax, presentaba infiltrados alveolares con broncograma aéreo, que afectaban a todos los lóbulos del pulmón derecho.

– En la tomografía computarizada (TC) de tórax, se observaba una afectación difusa con infiltrados alveolares extensos en pulmón derecho, más densos en región perihiliar, con broncograma aéreo, y áreas de vidrio deslustrado en las regiones más periféricas (figura 1).

– Serologías para virus hepatotropos e infecciones de transmisión sexual: negativas.

– Determinación de quantiferón: negativa.

– Broncoscopia con lavado broncoalveolar: se observaban hemosiderófagos, y el líquido recuperado en las sucesivas alícuotas era cada vez más hemático. Era diagnóstico, por tanto, de hemorragia alveolar difusa.

– Autoinmunidad: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo con especificidad por la proteinasa 3 (ANCA anti-PR3) positivos.

– Biopsia de lesiones cutáneas en codos: vasculitis leucocitoclástica granulomatosa. En resumen, se trata de un cuadro de vasculitis ANCA anti-PR3 positiva, con policondritis nasal y auricular, hemorragia alveolar difusa y fracaso renal agudo no oligúrico. Con todo ello, se estableció el diagnóstico de granulomatosis con poliangeitis (GPA) con afectación sistémica grave.

DIAGNÓSTICO

GRANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (GPA) CON AFECTACIÓN SISTÉMICA GRAVE.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se inició tratamiento con corticoide (bolos de metilprednisolona 500mg y posteriormente pauta descendente), plasmaféresis (6 ciclos en total), y ciclofosfamida vía oral.

Desde el inicio del tratamiento, la paciente evolucionó favorablemente. Al alta no precisaba oxígeno, presentó resolución radiológica, y las cifras de creatinina fueron mejorando lentamente.

Al mes de tratamiento, se encontraba completamente asintomática, se negativizaron los anticuerpos ANCA, y como única secuela persistía enfermedad renal crónica leve (grado 2, creatinina 1,3 basal). Tras 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida, se cambió el tratamiento inmunosupresor por azatioprina, y ante estabilidad de la enfermedad durante más de 3 años, se suspendió finalmente en 2011. En las analíticas sucesivas realizadas desde entonces, los anticuerpos ANCA se han mantenido invariablemente negativos, y la enfermedad renal crónica ha continuado estable.

En 2020, la paciente comenzó a percibir disnea de grandes esfuerzos (grado 1 mMRC), por lo que se realizó estudio completo con pruebas funcionales respiratorias (PFR), test de la marcha de los 6 minutos, y TC de tórax de alta resolución (TACAR). En las PFR, presentaba un patrón restrictivo, con FVC levemente disminuida (77,7%) y disminución moderada de la DLCO (55%). El test de la marcha mostraba desaturación al esfuerzo, con SatO2 78% al final de la prueba, tras recorrer 300 metros. En la TACAR de tórax, se objetivaba afectación intersticial fibrosante difusa, con reticulación subpleural y bronquiectasias por tracción de distribución preferentemente periférica y mayor afectación en lóbulos inferiores, y áreas de panalización subpleurales extensas, todo ello compatible con patrón NIU (figura 2).

DISCUSIÓN

Las vasculitis sistémicas ANCA + constituyen un grupo de enfermedades autoinmunes caracterizadas por inflamación leucocitaria necrotizante en las paredes de los vasos sanguíneos, preferentemente de pequeño calibre. Dentro de este grupo, se incluyen la poliangeitis microscópica (PAM), la granulomatosis con poliangeitis (GPA) y la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis.

La GPA, previamente conocida como granulomatosis de Wegener, afecta principalmente a personas entre 40 y 55 años, y en la mayoría de los casos muestra afectación otorrinolaringológica, pudiendo ser ésta la primera manifestación. Asocia compromiso pulmonar hasta en un 90% de los casos (más frecuentemente en forma de nódulos cavitados, aunque en un 10% de los casos se presenta como hemorragia alveolar difusa), y afectación renal en un 80% de los casos¹.

Aunque no es esencial para el diagnóstico, es típica en la GPA la presencia de anticuerpos ANCA anti-PR3, que se emplean tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad porque se correlacionan muy bien con su actividad, especialmente en las formas sistémicas.

La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) asociada a vasculitis ANCA se ha documentado fundamentalmente en el contexto de PAM, y en particular en relación con anticuerpos ANCA antimieloperoxidasa (anti-MPO), siendo los hallazgos más comunes opacidades en vidrio deslustrado, reticulación, engrosamiento septal, consolidación y panalización²,³. La patogenia de la EPI asociada a vasculitis ANCA continúa siendo poco conocida a día de hoy; se han sugerido varias hipótesis, entre ellas los episodios repetidos de hemorragia alveolar, y el papel de los anticuerpos ANCA anti-MPO per se. En concreto, la EPI con patrón fibrótico se ha descrito en series de casos en relación con ANCA anti-MPO, no así en relación con anti-PR3⁴,5

Nuestra paciente al diagnóstico tenía una forma de GPA sistémica ANCA positiva con hemorragia alveolar e insuficiencia renal, pero tras el tratamiento inicial, no presentó recidiva o datos de actividad. Tras más de 10 años del diagnóstico inicial, ha desarrollado afectación intersticial bilateral fibrótica que no ha sido posible filiar, dado que la paciente no desea realizarse pruebas diagnósticas invasivas. En la discusión multidisciplinar de nuestra Unidad de EPID, se diagnosticó de EPI fibrótica inclasificable, ya que por sus características y tiempo de aparición, no parecía claro que fuese secundaria a su enfermedad autoinmune sistémica, y se planteó que pudiera tratarse de una EPI coexistente de reciente diagnóstico. La paciente ha presentado empeoramiento clínico, funcional y radiológico progresivo, por lo que se inició tratamiento antifibrótico. A día de hoy, está pendiente de reevaluación para valorar la necesidad o el beneficio de reiniciar tratamiento inmunosupresor.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Maillet T. et al. Usual interstitial pneumonia in ANCA-associated vasculitis: A poor prognostic factor. J Autoimmun. 2020 Jan;106:102338.

FIGURAS

Figura 1. TC de tórax al ingreso.

Figura 2. TACAR de tórax (corte en lóbulos superiores, y en lóbulos inferiores).

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

LA IMPORTANCIA DEL COLOR

EN LAS ENFERMEDADES INTERSTICIALES

Autora

Dra. Alba Mulet Arabí

Hospital Clínico Universitario. Valencia

ANAMNESIS

Se presenta el caso de un paciente de 63 años ingresado para estudio de síndrome constitucional de meses de evolución. Como antecedentes de interés era fumador desde los 16 años y consumía diariamente 1 litro de cerveza. Como historia laboral, trabajaba desde los 17 años en una fundición. Había estado ingresado en Neumología por hemoptisis en 2016 con diagnóstico de sobreinfección de bronquiectasias y estaba siendo controlado en consultas externas por un patrón micronodular con adenopatías mediastínicas con sospecha diagnóstica de sarcoidosis estadio II, con resultados de fibrobroncoscopia y EBUS sin granulomas ni linfocitosis y ECA dentro de la normalidad; pero desafortunadamente en 2018 el paciente pierde el seguimiento sin acabar de completar estudio.

Durante el ingreso refería clínica de astenia, hiporexia y pérdida de peso de 15 kg en 10 meses. Asociaba además disfagia a sólidos, que atribuía a xerostomía, dispepsia y sensación de ocupación mesogátrica. También presentaba acorchamiento ocasional de manos y pies y episodios de hipotensión ortostática. A nivel respiratorio solo destacaba escasa tos con expectoración blanquecina habitual que relacionaba con sensación de ocupación en vía aérea superior.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El paciente estaba eupneico en reposo, saturando a aire ambiente 99%. Pesaba aproximadamente 55 kg (IMC 17,35). En la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado sin otros ruidos sobreañadidos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En cuanto a las pruebas complementarias, se solicitó un panel de autoinmunidad que resultó negativo a excepción de ANA positivo a título 1/160 patrón AC-2, 4, 5, moteado, marcadores tumorales que resultaron normales y, NTproBNP 4.297 pg/mL y troponina 71,7 pg/mL, siendo el resto del laboratorio anodino. Se realizó endoscopia digestiva alta para filiar molestias abdominales que mostró esofagitis infecciosa por Candida, sospecha de gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal antral. En cuanto a las pruebas radiográficas se realizó una ecografía abdominal que evidenció hepatomegalia homogénea cuyo lóbulo hepático alcanzaba epigastrio, sin otras alteraciones; y TAC cérvico-toraco-abdomino-pélvico que evidenció empeoramiento del patrón intersticial micronodular y crecimiento de numerosas adenopatías mediastínicas, con calcificacio-

nes en su interior. Se descartó neoformación primaria a ningún nivel (figura 1). Ante estabilidad clínica, se decide alta para continuar estudio de forma ambulatoria, y se deja solicitada fibrobroncoscopia, EBUS y biopsia transbronquial. Durante el estudio broncoscópico se extrae broncoaspirado y lavado bronquioalveolar, y se toman biopsias transbronquiales. Se analizaron varias adenopatías obteniendo finalmente como diagnóstico anatomopatológico de estas últimas amiloidosis ganglionar (figura 2).

En la consulta monográfica en Neumología de enfermedades intersticiales se realizan pruebas funcionales respiratorias mostrando FVC 3,66 (91%) y DLCO 5.44 (59%), y, para ampliar el estudio, se solicita ecocardiografía transesofágica que describía miocardio con hipertrofia concéntrica de aspecto hiperecoico, con FEVI en el límite bajo y alteración de la relajación, altamente sugestivo de miocardiopatía infiltrativa, compatible con amiloidosis cardiaca. No se evidenciaron signos indirectos de hipertensión pulmonar (HTP).

Ante amiloidosis alveolo-septal difusa y ganglionar, con la sospecha de enfermedad sistémica, se deriva a Hematología, diagnosticando al paciente finalmente de amiloidosis

AL secundaria a traslocación (11;14) y ganancia 1q+ con mieloma múltiple Ig-D (14% células plasmáticas en médula ósea sin otros síntomas).

DIAGNÓSTICO

AMILOIDOSIS ALVEOLO-SEPTAL DIFUSA Y GANGLIONAR.

DISCUSIÓN

La amiloidosis es un grupo heterogéneo de trastornos que resultan de un fallo en el plegamiento de determinadas proteínas, lo que provoca que se depositen de forma anormal en los tejidos, produciendo su disfunción. Existen varios subgrupos, y constituye una complicación poco frecuente que puede presentarse en los pacientes con mieloma múltiple. El aparato respiratorio suele estar afectado en aproximadamente el 50% de estos pacientes, aunque la expresión radiográfica no es frecuente¹,².

La amiloidosis AL es un trastorno proliferativo monoclonal de las células plasmáticas en el que las cadenas ligeras de inmunoglobulinas monoclonales se depositan en los tejidos. Puede ser precedida por una gammapatía monoclonal de significado incierto y puede ocurrir en asociación con otras discrasias de células plasmáticas, como el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström. Los pacientes característicos son varones de edad avanzada.

La amiloidosis tipo alvéolo-septal constituye el tipo menos frecuente de amiloidosis pulmonar y se caracteriza por la presencia de depósitos de amiloide en los septos al-

veolares y en los vasos. Se suele manifestar con opacidades difusas parenquimatosas y asociarse típicamente a amiloidosis sistémica AL, aunque también se puede presentar de forma más rara en otros tipos³. Una característica distintiva de este subtipo es su forma más severa de presentación, como en nuestro caso, debido a que los depósitos afectan al intersticio y al intercambio de gases⁴. Otras formas de amiloidosis pulmonar incluyen la amiloidosis nodular (subtipo más frecuente), traqueobronquial, quística o la afectación pleural¹.

Clínicamente se suele presentar con disnea y síndrome asténico de difícil caracterización, ya que estos pacientes también suelen presentar en grado variable afectación cardiaca. La clínica extrapulmonar depende de los órganos afectados, pero puede incluir como en nuestro caso cardiomiopatía restrictiva y hepatomegalia con elevación de enzimas hepáticas; pero también síndrome nefrótico, macroglosia, neuropatía periférica, púrpura y diátesis con sangrados.

La prueba de imagen de elección para la aproximación al diagnóstico es el TACAR, pero tiene baja sensibilidad ya que los patrones pueden ser variables (reticular, reticulonodular, vidrio deslustrado e incluso panalización subpleural, de predominio en campos medios y basales), y no difieren de otras enfermedades intersticiales pulmonares¹. En las pruebas de imagen pueden identificarse adenopatías mediastínicas, como en nuestro caso², y puede haber un signo no patognomónico pero frecuente, ya que lo depósitos de material amiloideo se asocian a calcificación5 .

El diagnóstico diferencial es amplio e incluye entidades como la neumoconiosis, otras enfermedades intersticiales pulmonares y linfangitis carcinomatosa², aunque también debemos incluir otras más específicas como la enfermedad por depósito de cadenas ligeras, que es también un trastorno proliferativo monoclonal de las células plasmáticas y que puede imitar la amiloidosis alvéolo-septal clínica, radiográfica y anatomopatológicamente con tinciones de hematoxilina-eosina, pero no suele mostrar birrefringencia en la luz polarizada; y el depósito de colágeno en las neumonías intersticiales fibrosantes crónicas, que también puede mostrarse de forma similar, pero en este caso suele tener birrefringencia blanca a la luz polarizada¹. Para el diagnóstico definitivo es necesario una confirmación histológica donde se visualicen depósitos de amiloide con la característica birrefringencia verde manzana a la luz polarizada tras tinción rojo Congo¹.

TRATAMIENTO

El tratamiento se basa en el de la enfermedad de base, y derivan de los esquemas de quimioterapia desarrollados para el mieloma múltiple. Sin embargo, los pacientes con amiloidosis sistémica tienen más riesgo de muerte en los primeros meses de tratamiento debido a su mayor fragilidad, por lo que muchas veces hay que adaptar estos esquemas. También es posible el trasplante autólogo, pero en múltiples ocasiones se

ve limitado por la DLCO baja que suelen tener estos pacientes5. En caso de fracaso terapéutico, el trasplante pulmonar no suele ser una opción debido a la enfermedad subyacente, aunque hay descrito algún caso en pacientes muy seleccionados¹. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento de segunda línea del mieloma múltiple.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Guasch M, Ojanguren A, Gómez J. Amiloidosis pulmonar: un desafío diagnóstico. Cirugía Española. 2020;98(1):50-52.

FIGURAS

Figura 1. TAC mostrando patrón micronodular bilateral de distribución linfangítica.

Figura 2. Tinción Rojo Congo mostrando abundante material amiloide con característica refringencia en verde manzana a la luz polarizada.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

UNA CAUSA INFRECUENTE

DE NEUMOMEDIASTINO:

DERMATOMIOSITIS ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI-MDA5

Autor

Dr. Juan Margallo Iribarnegaray

Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

Mujer de 56, originaria de Guinea, sin hábitos tóxicos ni antecedentes de interés. Ingresó en su hospital de referencia por un cuadro de un mes de evolución de artralgias y edema en ambas manos, así como fiebre intermitente de hasta 38ºC.

En la exploración física presentaba engrosamiento palmar bilateral y uñas con onicolisis y pitting distal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y EVOLUCIÓN

Analíticamente presentaba una anemia de trastorno crónico, leucopenia leve, elevación de la creatinkinasa (CK) y de la velocidad de sedimentación glomerular (VSG), siendo normal el resto de determinaciones incluyendo la autoinmunidad.

Se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica en la que presenta reticulación periférica, opacidades en vidrio deslustrado y bronquiectasias de tracción, sin panalización (figura 1).

Ante la sospecha de una patología autoinmune, se inició prednisona 30 mg/día y se recomendó una pauta descendente que finaliza un mes después.

A los treinta días acude a Urgencias por disnea progresiva de 15 días de evolución y artralgias en grandes articulaciones. Analíticamente persiste la elevación de la CK (140 UI/l) y, en este caso, presenta anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a título 1/160, con el resto de anticuerpos negativo. Se realizó una gasometría arterial basal en la que presentaba una insuficiencia respiratoria parcial (pH 7.4, pO2 59 mmHg, pCO2 36 mmHg).

Se repitió la TC en la que presenta opacidades en vidrio deslustrado y áreas de consolidación, junto a engrosamiento septales y bronquiectasias de tracción, con claro empeoramiento respecto al estudio previo. Se realizó una broncoscopia con biopsia transbronquial con escasa muestra de parénquima pulmonar, no valorable. Se decidió intensificar el tratamiento inmunosupresor con pulsos de 500 mg de metilprednisolona durante cinco días y bolos de ciclofosfamida. Se produjo mejoría radiológica y clínica, resolviéndose la insuficiencia respiratoria y la paciente fue dada de alta manteniendo el tratamiento con ciclofosfamida durante dos meses más.

Un mes después presentó un cuadro súbito de disnea por el que acudió a Urgencias. A su llegada se encontraba taquipneica, con uso de musculatura accesoria y con una saturación basal del 87%.

Se realizó una radiografía de tórax en la que presentaba enfisema subcutáneo y neumomediastino. Se decidió ingresar a la paciente y realizar una TC torácica que confirmaba los hallazgos.

Se realizó una nueva broncoscopia en la que no había datos sugestivos de fístula y un esofagograma sin fuga de contraste a mediastino. Se repitió una autoinmunidad que es negativa.

Dados los hallazgos se trasladó a la paciente al servicio de cirugía torácica del hospital terciario de referencia. Se mantuvo a la paciente en observación durante 72 horas y, dada la buena evolución, se decidió alta hospitalaria.

A las 12 horas presentó un deterioro respiratorio brusco, por lo que acudió nuevamente a urgencias. La paciente se encontraba taquipneica y con una saturación basal del 85%. Se realizó una TC torácica en la que presentaba un neumotórax espontáneo secundario en el hemitórax derecho (figura 2).

Se colocó un drenaje endotorácico apical derecho a pesar de lo cual presentaba fuga aérea persistente, por lo que finalmente se decidió realizar una intervención quirúrgica. Durante el mismo acto se realizan resecciones atípicas de lóbulo superior e inferior derecho, que fueron enviadas a anatomía patológica. La paciente presentó buena evolución, pudiéndose retirar el drenaje y con mejoría progresiva en el enfisema subcutáneo.

A los seis días la paciente refería mayor disnea y empeoramiento del enfisema subcutáneo. Fue valorada por otorrinolaringología y se realizaron nueva broncoscopia y esofagograma, descartando patología a otro nivel.

Los resultados de las biopsias obtenidas durante la cirugía fueron compatibles con un patrón histológico de neumonía organizada.

En ese momento se solicitó valoración por neumología y reumatología. Se repitió la autoinmunidad básica que fue nuevamente negativa, completándose el estudio con un blot de miositis, siendo positivos los anticuerpos anti-MDA5. Se realizó una capilaroscopia en la que presentaba un patrón esclerodérmico.

La paciente fue diagnosticada de dermatomiositis asociada a anticuerpos anti-MDA5 y se decidió reiniciar el tratamiento inmunosupresor con bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida. No obstante, presentó un empeoramiento progresivo en el enfisema subcutáneo y en la situación respiratoria hasta que desarrolló un fracaso ventilatorio agudo y bajo nivel de conciencia por lo que fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos y conectada a ventilación mecánica invasiva.

Se intensificó la inmunosupresión añadiendo al tratamiento tacrolimus e inmunoglobulinas intravenosas. A pesar de ello la paciente presentó un fracaso multiorgánico, decidiéndose finalmente una limitación del esfuerzo terapéutico

DIAGNÓSTICO

DERMATOMIOSITIS ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI-MDA5.

DISCUSIÓN

La DM asociada a anticuerpos anti-MDA5 es una miopatía inflamatoria que se caracteriza por una llamativa afectación cutánea en ausencia, o con mínima, afectación muscular.

Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son las úlceras cutáneas y orales, la alopecia, las pápulas palmares y el engrosamiento de la cara lateral de los dedos¹. Puede producir también afectación articular.

Estos pacientes presentan un riesgo elevado de desarrollar enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) que típicamente es rápidamente progresiva (EPID-RP). Radiológicamente se caracteriza por áreas de consolidación y vidrio deslustrado, compatibles con un patrón de neumonía organizada².

El neumomediastino es una complicación rara de la DM asociada a anti-MDA5, cuya frecuencia estimada está en torno al 2% y que conlleva una alta tasa de mortalidad. El mecanismo generalmente aceptado por el que se produce es por el aumento de la presión intraalveolar o la formación de blebs por la distorsión de la arquitectura pulmonar. No obstante, existen también casos descritos en los que se produce neumomediastino a pesar de una mejoría en la afectación intersticial, por lo que se ha planteado el papel deletéreo que puedan tener los esteroides sobre el tejido conectivo y la asociación entre el neumomediastino y la vasculopatía cutánea³,⁴

Dada la potencial gravedad de la enfermedad, sobre todo en los casos que desarrollan EPID-RP, es fundamental realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento agresivo. Como en nuestro caso, existen pacientes que presenta anticuerpos anti-MDA5 positivos siendo los ANA y el resto de anticuerpos negativos5 por lo que, ante una sospecha clínica, deberemos solicitar determinaciones de inmunología complementarias para descartar una miopatía inflamatoria.

Los esquemas más comunes de tratamiento en los casos con afectación intersticial incluyen corticoides y otros fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida, inhibidores de la calcineurina o rituximab. Se recomienda un manejo agresivo desde el principio con una terapia combinada con esteroides, tacrolimus y/o ciclofosfamida6

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FIGURAS

Figura 1. Afectación pulmonar difusa consistente en áreas de consolidación con áreas en vidrio deslustrado y bronquiectasias de tracción.

Figura 2. Neumotórax espontáneo secundario, neumomediastino y efisema subcutáneo.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

A PROPÓSITO DE UN CASO: PACIENTE CON CRITERIOS DE IPAF

Autor

Dr. Pablo Mariscal Aguilar

Hospital Universitario La Paz. Madrid

ANAMNESIS

Presentamos el caso de varón de 77 años con antecedentes personales de tabaquismo (ex fumador índice acumulado paquete-año de 5), dislipidemia, cardiopatía isquémica crónica (último ecocardiograma con FEVI 67%). En cuanto a la información relativa a su situación basal, se trataba de un paciente que no tenía animales y estaba jubilado, trabajó de informático en oficina.

Acudió a la consulta de Neumología por tos seca de un año de evolución y síndrome de Raynaud intermitente de tres años de evolución. En la anamnesis se interrogó al paciente por clínica sistémica (fotosensibilidad, xeroftalmia, xerostomía, artritis, clínica neurológica, rash, etc.) y refería que no había tenido ninguno de estos síntomas.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Presentaba aspecto cianótico de piel y mucosas. La auscultación pulmonar revelaba crepitantes secos. La tensión arterial era de 132/73 mmHg y la saturación de oxígeno medida por pulsioximetría era de 94%. No tenía acropaquias y el resto de la exploración física no mostraba alteraciones significativas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Los análisis de sangre mostraron un hemograma, bioquímica (incluidas hormonas tiroideas y vitamina D) y coagulación sin hallazgos patológicos. El panel autoinmune completo que se solicitó tenía unos anticuerpos anticelulares (ANA) positivos (1/640) con patrón homogéneo y moteado. El resto de la inmunología junto con la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) fueron negativas.

Las pruebas de función respiratoria fueron: volumen espiratorio en el primer segundo (FEV1) 3,90 litros (77%) capacidad vital forzada (FVC) 1,79 litros (78%); FEV1/FVC 76%; capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) 7,49 mmol/min/kPa (72%) y difusión del monóxido de carbono/volumen alveolar (DLCO/VA) 1,20 mmol/min/kPa/l (87%), capacidad pulmonar total (TLC) 6,20 (91%) y volumen residual (RV) 2,24 (94%).

La radiografía de tórax reflejaba un patrón alveolo intersticial en bases por lo que se decidió realizar una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) de tórax.

La TCAR mostró de tórax revelaba engrosamiento de septos en las bases con pérdida de volumen, bronquiectasias de tracción y vidrio deslustrado en ambos hemitórax (figura 1).

Ante estos hallazgos se practicó una broncoscopia, obteniendo muestras de broncoaspirado (BAS), lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial (BTB). El recuento celular del LBA fue: linfocitos 29%, macrófagos 80% neutrófilos 80% y eosinófilos 2%. El análisis anatomopatológico de la muestra extraída por BTB no presentaba alteraciones patológicas, aunque el patólogo responsable justificaba este hallazgo con la escasa cantidad de tejido obtenido. La tinción de Ziehl-Neelsen y los cultivos del LBA para bacterias y micobacterias fueron negativos.

Dada la escasa cantidad de parénquima pulmonar analizado se decidió efectuar una biopsia pulmonar mediante segmectentomía donde se objetivó un parénquima pulmonar con patrón histopatológico de neumonía intersticial no específica (NINE) con infiltrados linfoplasmocitarios y numerosos centros germinales (figura 2).

Tras la reunión del comité multidisciplinar se concluyó que el paciente tenía una neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF).

DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA INTERSTICIAL CON CARACTERÍSTICAS AUTOINMUNES (IPAF).

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Una vez que el paciente volvió a la consulta tras el diagnóstico, se inició tratamiento empírico con prednisona 0,5 mg/kg, (30 mg).

Cuatro meses más tarde se citó al enfermo para revisión. Clínicamente había mejorado la tos y el fenómeno de Raynaud. En cuanto a las pruebas complementarias, se ejecutó otra TCAR de tórax donde había una discreta mejoría de las zonas de vidrio deslustrado con persistencia del resto de rasgos radiológicos. Por otro lado, las pruebas de función respiratoria fueron las siguientes FEV1 4,03 L (82%); FVC 2,85 L (83%); FEV1/ FVC 76%; DLCO 7,57 mmol/min/kPa (74%) y DLCO/VA 1,20 mmol/min/kPa/l (88%). Por tanto, se decidió comenzar pauta descendente de prednisona hasta 7,5 mg. En la siguiente revisión el enfermo continuaba estable clínicamente sin deterioro radiológico ni funcional.

DISCUSIÓN

La neumonía intersticial con características autoinmunes (IPAF) es una entidad definida en 2015 por un consenso de expertos ante la necesidad de reunir bajo una misma entidad a aquellas enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) que, si bien se asocian a algunas características autoinmunes, no reúnen los criterios necesarios para ser definidas como parte de las enfermedades sistémicas autoinmunes¹.

Los criterios para definir una IPAF se dividen en tres dominios: clínico serológico (cualquier anticuerpo específico positivo) y morfológico.

En este caso se trata de una paciente con patrón radiológico e histológico de NINE, ANA positivos (1/640) homogéneo y moteado con fenómeno de Raynaud. No reúne criterios para ser diagnosticado de una conectivopatía, ya que a parte del fenónmeno de Raynaud no tiene clínica compatible con ninguna enfermedad autoinmune y tampoco presenta anticuerpos específicos de ninguna patología.

No obstante sí que tiene un criterio clínico (fenómeno de Raynaud), serológico (ANA positivos 1/640) y morfológico (patrón NINE tanto histológico como radiológico).

En cuanto al tratamiento indicado, no hay actualmente evidencia suficiente para validar una estrategia las IPAF. Sin embargo, dado que se trata de una entidad de índole autoinmune, es fundamental valorar terapia con corticoides e inmunosupresores². De hecho, en este caso el enfermo evoluciona favorablemente con prednisona en pauta descendente. Además, si la EPID asociada desarrollase criterios de fibrosis pulmonar progresiva, también se debería valorar terapia antifibrótica, aunque, no es el caso que nos ocupa ya que tanto la clínica, función respiratoria y radiología se estabilizan a medio plazo³

El pronóstico en pacientes con IPAF no está bien definido, ya que depende en gran medida de las características concretas de cada caso. De hecho, en muchas ocasiones con el paso del tiempo estas IPAF pueden evolucionar a enfermedades autoinmunes bien definidas.

BIBLIOGRAFÍA

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FIGURAS

Figura 1. Patrón de NINE en la TCAR. Cedida por el Servicio de Radiología del Hospital Universitario La Paz.

Figura 2. Biopsia pulmonar con infiltrados plasmocitarios y centros germinales. Cedida por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Paz.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

OSIFICACIÓN PULMONAR

DENDRIFORME EN FIBROSIS

PULMONAR FAMILIAR

Autora

Dra. Celia Montaño Montaño

Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat, Barcelona

ANAMNESIS

Se trata de un hombre de 63 años con antecedentes de tabaquismo durante unos 5 años y sin historia de exposición ambiental. Trabajó de chapista de coches (contacto con pinturas y amianto). Presenta apnea obstructiva del sueño en tratamiento con CPAP y talasemia minor como antecedentes personales. Como antecedente familiar de interés, su hermana mayor falleció de fibrosis pulmonar y otro hermano presenta fibrosis pulmonar idiopática. Por este motivo, comienza estudio en la Unidad Funcional de Intersticio Pulmonar (UFIP).

Se encuentra asintomático desde el punto de vista respiratorio y niega síntomas y signos de enfermedad sistémica. Se auscultan mínimos crepitantes en bases pulmonares.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

La radiografía de tórax muestra un patrón retículo-nodular periférico bilateral. La analítica sanguínea con hemograma, coagulación, función renal y hepática no presenta alteraciones. La evaluación serológica (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado) y las IgG específicas a diferentes antígenos (aves y hongos) son negativas. El paciente y su hermano tienen una longitud telomérica por debajo del percentil 1 (acortamiento telomérico severo). Las pruebas de función pulmonar revelan un patrón ventilatorio restrictivo leve con capacidad vital forzada (FVC) de 3.830 ml (79%), capacidad pulmonar total (TLC) de 6.430 ml (85%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEMS) de 3.050 ml (82%), y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) de 96% con un coeficiente de transferencia de CO (KCO) de 125%. En el test de la marcha de 6 minutos no se detecta desaturación de oxígeno al esfuerzo. En la TC de tórax de alta resolución (figura 1) se objetiva engrosamiento septal difuso de predominio subpleural y en lóbulos inferiores asociado a calcificaciones pulmonares reticulares. Se realiza biopsia pulmonar quirúrgica en el lóbulo superior e inferior izquierdo cuya histología (figura 2) muestra numerosos focos de tejido óseo ramificados, algunos de ellos con elementos medulares asociados, y fibrosis intersticial focal de predominio subpleural con actividad fibroblástica leve (focos fibroblásticos). No se observa inflamación significativa, granulomas ni material extrínseco. Todo ello compatible con osificación pulmonar dendriforme y patrón histológico de neumonía intersticial usual (NIU).

DIAGNÓSTICO

FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI) CON OSIFICACIÓN PULMONAR DENDRIFORME (OPD), AGREGACIÓN FAMILIAR (FPF) Y ACORTAMIENTO TELOMÉRICO SEVERO.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN

Se inicia tratamiento antifibrótico con Pirfenidona con buena tolerancia.

Inicialmente el paciente se mantiene estable durante 6 años, y en los últimos 2 años coincidiendo con la aparición de adenocarcinoma de próstata tratado con radioterapia y hormonoterapia, el paciente muestra un deterioro progresivo clínico-radiológico y funcional respiratorio. En enero de 2022, el paciente presenta infección por SARS-CoV2 con síntomas leves.

Actualmente, refiere disnea de moderados esfuerzos y tos no productiva. La FVC es de 2.360 ml (56%), VEMS de 1.780 ml (55%) y DLCO de 66% con KCO de 104%. En el test de la marcha de 6 minutos camina 425 metros y la saturación parcial de oxígeno mínima es de 87%. La última TC tórax manifiesta moderada progresión de la afectación intersticial con mayor evidencia de las calcificaciones dendríticas.

En el estudio genético, se identificó la mutación TERT, ATM, FANC (A) y RECQL4 (combinación mutación TERT + daño al DNA), tanto en él como en el resto de sus hermanos. Entre los 5 hermanos que han sido evaluados, dos hermanos y dos hermanas presentan FPI, uno de ellos con osificación pulmonar dendriforme, y otra hermana fibrosis pulmonar asociada a síndrome antisintetasa.

DISCUSIÓN

La OPD es una condición tisular pulmonar caracterizada por la formación de hueso metaplásico en el parénquima pulmonar con una incidencia estimada a partir de una revisión de autopsias entre el 0,6% y 1,63%¹.Suele ser asintomática y a menudo permanece infradiagnosticada². La osificación pulmonar puede ser dividida en dos tipos: nodular y dendriforme. El tipo nodular se ha relacionado con la congestión por insuficiencia cardíaca crónica, estenosis mitral y estenosis subaórtica hipertrófica. Y el tipo dendriforme suele ser idiopática o estar asociada a enfermedades pulmonares primarias, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fibrosis pulmonar¹. Entre las enfermedades pulmonares intersticiales difusas, la OPD se observa más frecuentemente en la NIU o por la aspiración crónica de ácido gástrico³. Sin embargo, las características clínicas y fisiopatogénicas continúan sin estar claras. Dado que la OPD contiene células madre mesenquimales (CMM) de la médula ósea esto podría ser una fuente de diferentes mediadores profibróticos que intervengan en el desarrollo de

fibrosis pulmonar y/o progresión. Aunque el mecanismo de formación de hueso durante el desarrollo normal está claramente definido, la formación del hueso en sitios inusuales como en los pulmones no está bien comprendido. Se piensa que estos dos mecanismos pueden no diferir en gran medida ya que el hueso heterotópico es morfológicamente el mismo que el que se encuentra en el esqueleto normal. La asociación de FPF o FPI con osificación heterotópica (OH) apoya la teoría de un vínculo genético en este caso. Este enlace se ha descrito en base a secuencias homólogas en el factor de crecimiento transformador β (FCT-β) y genes de la proteína morfogénica ósea (PMO). Otra explicación podría ser la vía Wnt/β-catenina, que controla la función de los osteoblastos y la formación ósea y regula la diferenciación de CMM en miofibroblastos, así como la producción de osteopontina, que está involucrada en la inducción de la migración y proliferación de fibroblastos y en la diferenciación de CMM en osteoblastos⁴. Además, las CMM progenitoras que expresan Glast, han sido identificadas como las principales contribuyentes a OH, y por tanto también podrían jugar un papel en la patogenia de la fibrosis pulmonar5

El requerimiento de biopsia pulmonar en pacientes con FPF, principalmente en casos de pacientes subclínicos, es un foco de debate actual. Nuestro caso fue biopsiado en su momento dado los antecedentes de exposición laboral y los cambios leves en TCAR de tórax que no permitían el diagnóstico de certeza para iniciar el tratamiento óptimo. El procedimiento puede revelar hallazgos histológicos interesantes proporcionando información relevante para una mejor comprensión del proceso patogénico de la fibrosis pulmonar. Sin embargo, en casos donde el patrón radiológico sea probable NIU, especialmente en contexto familiar, la biopsia pulmonar no sería necesaria.

En conclusión, este caso sugiere que la presencia de OH podría estar involucrada en la progresión del proceso fibrótico pulmonar en lugar de ser sólo una consecuencia.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Kan L, Peng CY, McGuire TL, Kessler JA. Glast-expressing progenitor cells contribute to heterotopic ossification. Bone. 2013; 53:194–203.

FIGURAS

Figura 1. TC Tórax muestra engrosamiento septal periférico subpleural con calcificaciones den

dríticas.

Figura 2. Tractos irregulares y ramificados de tejido óseo en el intersticio pulmonar rodeado de fibrosis intersticial con focos fibroblásticos.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

NEUMONITIS AGUDA

SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON PEMBROLIZUMAB

Autora

Dra. Marta Orta Caamaño

Hospital General Universitario. Ciudad Real

Varón de 72 años con antecedentes personales de intolerancia a Amoxicilina-Clavulánico, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, fumador activo con un índice de paquetes-año de 60, diagnóstico de melanoma nodular localizado en espalda en 2018, con objetivación de afectación ganglionar en octubre de 2021, con realización de linfadenectomía axilar derecha por adenopatías hipermetabólicas sospechosas de malignidad (Breslow 8 mm, pT4aNoM0, BRAF+) y en tratamiento activo con Pembrolizumad desde diciembre 2021 (último ciclo mayo 2022), con último PET-TC libre de enfermedad en marzo de 2022, polipectomía de pólipos colónicos compatibles con adenomas con displasia bajo grado en 2018, prostatitis crónica y esteatosis hepática leve, sin exposición a inhalantes orgánicos e inorgánicos, ni a animales, ni laboral, ni antecedentes familiares de neumopatías ni enfermedades autoinmunes, que acudió a urgencias por presentar, disnea de mínimos esfuerzos, tos seca, debilidad y cansancio generalizado y sensación distérmica con temperatura de 37.7º, de dos días de evolución. Se realizó en urgencias una radiografía de tórax donde no se apreciaba un claro infiltrado pulmonar. Ante la sospecha de infección respiratoria no condensante e insuficiencia respiratoria aguda secundaria, se decidió ingreso en el servicio de Medicina Interna.

EXPLORACIÓN FÍSICA

A su ingreso en planta de medicina interna se mantuvo afebril, estable hemodinámicamente, normotenso, con buen estado general, normohidratado, normocoloreado, normoperfundido, abdomen anodino, sin datos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores, eupneico en reposo, con saturación de oxígeno con gafas nasales a 2 lpm de 95%. La auscultación cardíaca era rítmica sin soplos audibles, y la auscultación pulmonar se apreciaaron roncus aislados en campo anterior.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En urgencias se realizó hemograma que mostraba leucocitosis de 16.7 miles/μl a expensas de neutrofilia del 87.4%, con hemoglobina y plaquetas dentro de rangos. Coagulación dentro de la normalidad. Función renal alterada con creatinina de 1.6 mg/ dl, urea de 75 mg/dl, y aclaramiento de creatinina del 42 ml/min/1.73 m2. Resto de bioquímica sin alteraciones, con procalcitonina dentro de la normalidad, y PCR mínimamente elevada de 1.6 mg/dl.

Al ingreso se amplió analítica con serología para citomegalovirus IgG e IgM positivas, con posterior análisis de carga viral para CMV indetectable. Resto de serologías para

atípicas, hepatitis, VIH, sífilis negativas, y QuantiFERON negativo. Se solicitó también perfil de autoinmunidad con anticuerpos antinucleares (ANA) y autoanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) negativos.

En la radiografía de tórax realizada en urgencias no se apreciaron infiltrados pulmonares claros. Posteriormente, dada la evolución tórpida, se solicito nueva radiografía de tórax donde se visualizaron infiltrados pulmonares bilaterales.

Por ello, se realizó un TC de tórax donde se observó la existencia de múltiples adenopatías en región subcarinal, paratraqueal e hiliar derecha y aparición de un patrón en vidrio esmerilado central bilateral en mosaico, asociado a engrosamiento de septos interlobulillares en las bases principalmente, y a engrosamiento de márgenes posteriores basales bilaterales con tractos fibrosos pleuropulmonares, a descartar neumonía atípica.

Al observarse adenopatías mediastínicas, con el antecedente tumoral del paciente se solicitó un PET-TC donde se concluyó que no existía evidencia de malignidad desde el punto de vista metabólico y se apreció un llamativo patrón intersticial en todo el parénquima pulmonar con actividad hipermetabólica que alcanzó un SUVmax de hasta 9,11, y adenopatías con SUVmax de 2,60 probablemente reactivas, por lo que dichos hallazgos sugerían una neumonitis intersticial aguda.

Tras ello, se realizó una broncoscopia con normalidad endobronquial, sin lesiones en mucosa bronquial y secreciones serosas moderas, extrayéndose muestra de broncoaspirado y realización de lavado broncoalveolar. Las muestras de microbiología resultaron negativas, incluidas la infección por Mycobacterium Tuberculosis y Pneumocystis Jirovecii. Las muestras para anatomía patológica resultaron sin evidencia de malignidad. En el recuento celular existía un predominio de macrófagos alveolares (87%) sin otros datos reseñables.

Durante el ingreso y al alta, no se realizaron pruebas funcionales al paciente, dada la situación clínica. Posteriormente, en el seguimiento, se realizó espirometría basal con FVC 2.42L (58%), FEV1 1.93L (61%) y FEV1/FVC 79.76.

EVOLUCIÓN

Durante su ingreso en planta de Medicina Interna, con sospecha de infección respiratoria, si inició tratamiento con Levofloxacino y posteriormente se añadió Ceftriaxona ante la evolución tórpida del paciente. Se realizó un TC de tórax donde se observó un patrón intersticial en vidrio esmerilado central bilateral en mosaico, asociado a engrosamiento de septos interlobulillares en las bases principalmente, y a engrosamiento de márgenes posteriores basales bilaterales con tractos fibrosos pleuropulmonares, a descartar neumonía atípica. Ante los hallazgos, se solicitó la realización de una fibrobronscoscopia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por deterioro clínico y radiológico progresivo

del paciente, y se decidió mantener ingresado al paciente en la unidad para soporte respiratorio con oxígeno a alto flujo con cánulas nasales y se amplió espectro antimicrobiano con Tazocel, Vancomicina, Metronidazol, y antifúngico con Fluconazol, al que se añadió con posterioridad Sulfametoxazol-Trimetoprima. Se realizaron serologías para diferentes microorganismos, resultando positivo la serología de CMV para IgM e IgG, por lo que se inició tratamiento con ganciclovir, pero posteriormente se suspendió por observarse carga viral para CMV indetectable.

Ante la discreta mejoría clínica, el paciente sale a planta de hospitalización de Neumología para continuar con el estudio y tratamiento.

El paciente no presentó mejoría clínica ni radiológica pese a completar los tratamientos antibióticos, manteniéndose con insuficiencia respiratoria severa, precisando mascarilla reservorio a 15 lpm para mantener saturaciones entorno al 85%, con empeoramiento progresivo de los infiltrados pulmonares bilaterales. En las pruebas complementarias realizadas, se descartó etiología infecciosa, con serologías negativas, cultivos de broncoaspirado y lavado broncoalveolar negativos para bacterias, virus y hongos. También se descartó la etiología autoinmune con ANA y ANCA negativos, sin historia previa de enfermedades autoinmunes. De descartó la progresión tumoral con realización de PETTC donde se descartaron captaciones sugestivas de malignidad y con datos de neumonitis aguda intersticial. Rehistoriando al paciente, refirió que el inicio de síntomas fue tras la última pauta de tratamiento de Pembrolizumab en mayo de 2022, donde ya inició clínica de disnea progresiva. Por ello, tras descartar todas las demás etiologías, el diagnóstico más probable fue de neumonitis aguda secundaria a Pembrolizumab.

DIAGNÓSTICO

NEUMONITIS AGUDA SECUNDARIA A PEMBROLIZUMAB.

TRATAMIENTO

Se inició tratamiento corticoideo con 3 bolos iniciales de 250 mg de metilprednisolona y manteniendo posteriormente dosis de metilprednisolona de 1 mg/Kg/día, con respuesta clínica y radiológica progresiva favorable, y se suspendió el tratamiento con Pembrolizumab de manera permanente.

Se procedió al alta con persistencia de insuficiencia respiratoria, precisando oxigenoterapia con GN a 3 lpm para mantener saturación de 94% y oxigenoterapia para deambulación, con mejoría auscultatoria progresiva, persistiendo crepitantes bibasales, y con mejoría radiológica progresiva de infiltrados pulmonares bilaterales, manteniendo al alta tratamiento corticoideo en pauta descendente y seguimiento posterior en la consulta monográfica de Enfermedades pulmonares Intersticiales difusas.

En la primera revisión del paciente al mes y medio del ingreso, se mantenía con dosis de 35 mg de prednisona, en pauta descendente. Refería mejoría clínica progresiva, con mejoría de disnea basal, siendo de esfuerzos (mMRC I),con mejor tolerancia al ejercicio y saturación basal sin oxigenoterapia del 93% y mejoría auscultatoria sin crepitantes. Se realizó espirometría basal donde se observaba patrón restrictivo moderado con FVC del 58% y FEV1 del 61%. Por lo tanto, se continuó con descenso de terapia corticoidea.

DISCUSIÓN

Pembrolizumab (Keytruda®) es un anticuerpo monoclonal humanizado, que se une al receptor de la muerte celular programada 1 (PD 1) y bloquea su interacción con los ligandos PD L1 y PD L2. El receptor PD 1 es un regulador negativo de la actividad de las células T que se ha demostrado que está involucrado en el control de las respuestas inmunitarias de las células T. Pembrolizumab potencia las respuestas de las células T, incluyendo las respuestas antitumorales, mediante el bloqueo de PD 1, unido a PD L1 y PD L2, que se expresan en las células presentadoras de antígenos y que se pueden expresar por tumores u otras células en el microambiente tumoral¹.

El tratamiento con Pembrolizumab está indicado para el tratamiento de melanoma avanzado (irresecable o metastásico) o como tratamiento adyuvante en melanoma en estadio IIB, IIC o III, que hayan sido resecados completamente, así como, para otro tipo de cánceres. Dicho tratamiento debe mantenerse hasta progresión de la enfermedad o toxicidad inaceptable.

Una de las reacciones adversas al tratamiento es la neumonitis relacionada con el sistema inmunitario, siendo la mediana de tiempo hasta la aparición de neumonitis de 3,3 meses (rango, 2 días a 26,8 meses)1. En el caso de nuestro paciente, ésta apareció a los 6 meses de tratamiento. El tratamiento recomendado para esta complicación es la administración de corticoterapia a dosis de 1-2 mg/kg/día con posterior pauta descendente, debiéndose suspender el tratamiento con Pembrolizumab de manera temporal si se presenta una toxicidad grado 2, o de manera permanente si es grado 2 recurrente, o grado 3-4 (según los Criterios de Terminología Comunes para Acontecimientos Adversos del National Cancer Institute versión 4)¹,². La neumonitis relacionada con el sistema inmunitario es una complicación grave y rara que se puede producir entre el 1,2 y el 4% de los pacientes, siendo más frecuente en pacientes con antecedentes de radiación torácica previa, fumadores y asmáticos³.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Fabien Maldonado, MD. “Pulmonary toxicity associated with antineoplastic therapy: Molecularly targeted agents”. In: UpToDate, Kevin R Flaherty (Ed), Uptodate, (Accessed on november 22, 2022).

3. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health, National Cancer Institute. Published: May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010).

FIGURAS

Figura 1. Radiografía de tórax en proyección anteroposterior donde se aprecian infiltrados pulmonares bilaterales, de predominio derecho.

Figura 2. TC de tórax donde se aprecian infiltrados pulmonares bilaterales en mosaico, con engrosamientos septales interlobulillares.

EL DÍA A DÍA EN LA CONSULTA DE EPID

AGUDIZACIÓN EN PACIENTE FPI

CONOCIDO ASINTOMÁTICO

Autor

Dr. Walther Girón Matute

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

ANAMNESIS

Paciente de 78 años, antecedente de Hipertensión Arterial tratada con Losartán 50mg cada 24 horas y en seguimiento por Neumonía intersticial Usual secundario a Fibrosis Pulmonar Idiopática desde marzo del 2018, asintomático previamente sin ningún tratamiento dado que no tenia síntomas y presentaba espirometría con capacidad vital forzada del 106% y test de difusión (DLCO) del 114% sin ningún cambio en sus seguimientos semestrales.

Se presenta a consulta de forma urgente presentando cuadro de disnea de mínimos esfuerzos desde hace 2 semanas, junto con disminución de la saturación de oxígeno hasta del 72%, medido por pulsioximetría.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Al examen físico presenta TA: 95/62 FC: 120lpm FR: 30 rpm junto con cianosis acral y perioral. Conjuntamente presentaba crepitantes bilaterales en ambos campos pulmonares inferiores. Dadas las características clínicas y la gravedad del cuadro, se envió a Urgencias para manejo.

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Estando en Urgencias, se realizó analítica completa incluyendo hemograma, estudio de coagulación, bioquímica con función renal y hepática sin alteraciones significativas salvo Proteína C reactiva de 3,2mg/dL y elevación de LDH de 455 U/L junto con insuficiencia respiratoria con pO2 de 34mmHg en la gasometría arterial basal. Inicio tratamiento con oxigenoterapia a 8 Litros por minuto junto con Antibioterapia empírica con Amoxicilina acido clavulánico 2000/200mg intravenoso cada 8 horas. Se realizó una tomografía computarizada de forma urgente que se puede observar en la Figura 1 y 2. Dada la gravedad del cuadro, se realizó en esos momentos una Fibrobroncoscopia con Lavado Broncoalveolar con estudio citológico y microbiológico y posteriomente inició tratamiento con Metilprednisolona 1g intravenoso cada 24 horas por 3 días. El cuadro del paciente empeoro a pesar del tratamiento mientras estaba hospitalizado requiriendo oxigenoterapia de alto flujo a 80L pero dada la gravedad del cuadro falleció al quinto día de hospitalización.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Posterior al fallecimiento, se recibió las muestras de Lavado Broncoalveolar con resultado negativo, excepto por estudio de reacción en cadena de polimerasa para Pneumocystis jiroveci positivo.

DIAGNÓSTICO

EXACERBACIÓN DE FPI POR PNEUMOCISTIS JIROVECI.

DISCUSIÓN

La definición exacta de exacerbación aguda de la Fibrosis Pulmonar Idiopática (AE-FPI) se han propuesto algunas como ser diagnóstico conocido de FPI junto con el empeoramiento agudo (típicamente menos de un mes de duración). A esto se agrega una tomografía computarizada de tórax con nueva opacificación bilateral en vidrio deslustrado y/o consolidación superpuesta a un antecedente de hallazgos compatibles con neumonía intersticial usual (opacidades reticulares bibasales asociadas a cambios en panal y bronquiectasias por tracción). Conjuntamente que el paciente, en caso de presentarlo, genere insuficiencia cardíaca o la sobrecarga de líquidos y esta no explique completamente el empeoramiento¹.

En el caso de nuestro paciente, cumplía muchos de estos criterios, aunque no era el vidrio deslustrado lo que predominaba en su estudio de imagen. Las imágenes para su evaluación, deben incluir tomografía computarizada de alta resolución en todos los pacientes, que fue lo que se hizo en nuestro paciente².

Además, la broncoscopia con lavado broncoalveolar a menudo es útil para evaluar si hay infección pulmonar si el paciente tolerará el procedimiento. Aunque en nuestro caso se realizó, dada la gravedad del cuadro, muchos pacientes se les omite este procedimiento.

Posteriormente, se realizó un tratamiento con dosis habitual oscila entre 1 mg/kg de prednisona al día por vía oral y 1 gramo de metilprednisolona al día durante tres días, seguido de una reducción gradual de la prednisona, según la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. En nuestro caso, se inicio a dosis altas de metilprednisolona, dado que se consideró un paciente apto dado sus poco antecedentes. La AE-FPI precede aproximadamente al 40 por ciento de las muertes por IPF y es de muy mal pronóstico. La mediana de supervivencia después de una AE-IPF es de aproximadamente tres a cuatro meses. Recientemente se están encontrando un origen infeccioso a esta enfermedad, como ser Pneumocystis jiroveci, y en algunos centros, la nueva experiencia genera que se trate de forma empírica en todos los casos sin esperar los resultados del Lavado Broncoalveolar³.

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FIGURAS

Figura 1. Tomografia computarizada de marzo del 2018 (corte inferior).

Figura 2. Tomografía Computarizada del paciente en situación de Urgencia (agosto 2022).

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