Prestations de l’assurance maladie
3.1
Lorsque les soins prévus dépassent 60 heures par trimestre, la prescription médicale pourra être examinée par un service de contrôle du partenaire tarifaire cantonal. Remarque : lorsque les soins prévus sont importants, il arrive fréquemment que les caisses maladies limitent leurs prestations à un certain nombre d’heures par trimestre, même si le besoin de soins a été prouvé. Cet usage ne se fonde pas toujours sur la loi ou sur les conventions tarifaires en vigueur. Il est donc utile, dans chaque cas particulier, de requérir un avis juridique.
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➔ Art. 8 et 8a OPAS d) Réduction des prestations Les caisses maladies peuvent réduire leurs prestations pour cause de surindemnisation lorsque la personne assurée reçoit une allocation pour impotent et qu’elle n’est pas en mesure de prouver qu’elle assume des frais de soins ou d’assistance en sus des coûts pris en charge par la caisse maladie. Dans un arrêt (ATF 125 V 297), le Tribunal fédéral des assurances a toutefois précisé que seule une partie de l’allocation pour impotent peut être prise en considération dans le calcul de la surindemnisation.
2. Assurances complémentaires Dans ce domaine, chaque caisse a établi ses propres règles, que l’on retrouve dans le règlement de la caisse en question. Souvent, les prestations de soins ambulatoires sont, du moins pour une certaine durée, remboursées sous la forme de contributions journalières forfaitaires versées dans le cadre d’assurances complémentaires pour frais d’hospitalisation. Il arrive aussi que les caisses se déclarent disposées à fournir aux assurés ayant conclu des assurances complémentaires des prestations volontaires allant au-delà des prestations réglementaires lorsque cela permet d’éviter ou d’abréger une hospitalisation qui est en principe indiquée. Il est recommandé de prendre contact avec sa caisse maladie le plus rapidement possible (soit avant de quitter l’hôpital) pour chercher à obtenir des engagements de sa part à ce propos. 73
