Le anastomosi intestinali: principi di tecnica
189
anastomosi o quando il paziente è in una situazione emodinamica instabile e si vogliono accorciare i tempi dell’intervento. Va ricordato infine che le anastomosi meccaniche comportano un maggiore rischio di sanguinamento rispetto a quelle manuali e che non è sempre possibile accertare questa complicanza durante la confezione dell’anastomosi. Fattori di rischio per la deiscenza anastomotica La deiscenza rappresenta la più temibile complicanza dell’anastomosi intestinale. Essa può avvenire in qualunque tratto intestinale, ma è più frequente nelle anastomosi eseguite sul terzo inferiore del retto. Il fenomeno può raggiungere percentuali così alte da indurre a eseguire routinariamente una stomia protettiva per impedire che la fuoriuscita del contenuto intestinale determini gravi complicanze quali una peritonite, un ascesso o una fistola enterica. I fattori di rischio via via chiamati in causa sono molteplici: la malnutrizione, l’immunodeficienza, l’età avanzata, l’obesità, il genere maschile, il fumo, l’alcool, il diabete, l’uso di corticosteroidi, la radioterapia o la chemioterapia, la perdita di sangue pre o intraoperatoria, l’urgenza dell’intervento, la contaminazione peritoneale, la preparazione meccanica intestinale, il tipo di antibioticoprofilassi, il tipo di malattia, quelle infiammatorie o neoplastiche in primo luogo, etc. Visto questo lungo elenco di possibili cause è impossibile una reale prevenzione della deiscenza. Numerosi accorgimenti sono stati proposti per diminuire le deiscenze; il rischio può essere diminuito soltanto se siamo in grado di correggere almeno alcuni di questi fattori o se dilazioniamo la parte ricostruttiva dell’intervento a un momento più favorevole. La prudenza deve regolare il nostro operato, al pari della perizia. Negli ultimi anni si è cercato di spiegare il motivo di deiscenze anastomotiche insorte senza precisi fattori di rischio, studiando la componente microbica intestinale. Le moderne tecniche di biologia molecolare permettono di sequenziare il DNA batterico e di caratterizzarne la componente. Si è così messo in evidenza che la deiscenza può dipendere da modificazioni nella struttura del microbioma. Dopo l’intervento chirurgico il microbioma subisce variazioni nel numero totale di batteri, nella composizione e nello sviluppo di germi patogeni. La virulentazione di alcuni batteri patogeni quali l’Enterococcus faecalis e lo Pseudomonas aeruginosa può favorire la deiscenza anastomotica colo-rettale. Questi batteri infatti aumentano l’attività collagenasica nel tessuto anastomizzato attraverso la produzione di proteasi e di metalloproteinasi (5). Sappiamo come il microbioma possa alterarsi sia per la presenza di una malattia intestinale, il cancro in primo luogo, sia per procedure quali la preparazione meccanica intestinale, sia per i farmaci, gli antibiotici, gli oppiacei, i PPI, etc., sia per la stessa procedura chirurgica. In un prossimo futuro potremmo disporre di un monitoraggio del microbioma
