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MANUAL DE

ecografía EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Autores:

Manuel Alejandro Sánchez García Alberto Vela de Toro Ramón López Martín Rafael Gálvez Mateos Facultativos especialistas en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada)

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Prólogo Desde el principio de los tiempos, el ser humano ha convivido con un enemigo incansable como es el dolor. En una búsqueda por paliarlo se han ido incorporando poco a poco las técnicas analgésicas intervencionistas, que servirán como complemento a las medidas farmacológicas. Con el fin de minimizar las complicaciones propias de las técnicas aparece como un instrumento muy valioso la ecografía, que nos permite trabajar en tiempo real, observando en cada momento lo que vamos haciendo y con la mayor inocuidad. En este manual se pretende abordar en qué consiste y sobre todo, cómo podemos emplearla para paliar los síndromes dolorosos más frecuentes de nuestra práctica clínica diaria. Creemos que es una herramienta que debe estar a disposición de los facultativos que nos dedicamos al manejo del dolor, y que su conocimiento de manejo debería de promulgarse como obligatorio. Agradecer a todos los profesionales que han participado en la elaboración de este manual, ya que, sin su esfuerzo y dedicación, ésto no sería posible. Esperamos que sea de la mayor utilidad, y que juntos consigamos al menos disminuir la intensidad del dolor de nuestros pacientes, con el fin de hacerlo llevadero y así mejorar su calidad de vida, que a fin de cuentas, debe ser nuestro principal objetivo.

Manuel Alejandro Sánchez García FEA Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor

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Índice Prólogo ..................................................................................................................................................................5 Generalidades....................................................................................................................................................... 11 1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE ECOGRAFÍA...............................................................11

Manuel Alejandro Sánchez García, Beatriz María Jiménez Rodríguez, Irene Jiménez Rodríguez

2. OPTIMIZACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA...............................................16

Manuel Alejandro Sánchez García, Beatriz María Jiménez Rodríguez, Irene Jiménez Rodríguez

3. POSICIONAMIENTO................................................................................................18

Manuel Alejandro Sánchez García, Beatriz María Jiménez Rodríguez, Juan Antonio Sánchez Rodríguez

4. AGUJAS Y TÉCNICAS DE PUNCIÓN....................................................................20

Manuel Alejandro Sánchez García, Beatriz María Jiménez Rodríguez, Jorge Sánchez Guerrero

5. FÁRMACOS EMPLEADOS.......................................................................................24

Manuel Alejandro Sánchez García, Beatriz María Jiménez Rodríguez, Irene Jiménez Rodríguez

Cabeza y Cuello................................................................................................................................................... 27 6. BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR...................................................27

Alberto Vela de Toro, Lucía Santos Martín

7. BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO...........................................................30

Alberto Vela de Toro, Irene Vela de Toro

8. BLOQUEO DE FACETAS Y RAMOS MEDIALES CERVICALES......................................................................34

Alberto Vela de Toro, Lucía Santos Martín

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9. BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL.............................................39

María Teresa Quel Collado, Alberto Vela de Toro

Abdomen............................................................................................................................................................... 43 10. BLOQUEO DE LOS RECTOS MUSCULARES ABDOMINALES.......................43

Graciano Carmona Carmona, Rosa M. Fernández Prieto, José M. Fernández Carrión, María Galera Santantón

11. BLOQUEO TAP (PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL)..................................46

Pedro E. Carmona Ruiz, José M. Fernández Carrión, Rosa M. Fernández Prieto, María Galera Santantón

12. BLOQUEO GENITOFEMORAL...............................................................................50

Pedro E. Carmona Ruiz, Rosa M. Fernández Prieto, José M. Fernández Carrión, María Galera Santantón

13. BLOQUEO ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO..........................................54

José M. Fernández Carrión, Pedro E. Carmona Ruiz, Graciano Carmona Carmona, María Galera Santantón

Tórax ................................................................................................................................................................ 57 14. BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO..........................................................57

Ramón López Martín, Laura Márquez Rodríguez

15. BLOQUEOS INTERCOSTAL E INTERPLEURAL..................................................62

Ramón López Martín, Laura Márquez Rodríguez

16. BLOQUEOS PECTORALES......................................................................................66

Ramón López Martín, Laura Márquez Rodríguez

Bloqueos Miofasciales...................................................................................................................................... 71 17. MÚSCULO PSOAS.....................................................................................................71

Álvaro Ocón Moreno, Alberto Vela de Toro, Laura Herrero Lozano

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Índice 18. MÚSCULO CUADRADO LUMBAR.......................................................................75

María José Vílchez Lara, Laura Herrera Lozano

19. MÚSCULO PIRAMIDAL...........................................................................................78

Manuel Alejandro Sánchez García, Jorge Sánchez Guerrero, Juan Antonio Sánchez Rodríguez

20. MÚSCULO GLÚTEO MEDIO..................................................................................82

José Luis Tomé Roca, Alberto Vela de Toro, Manuel Alejandro Sánchez García

21. BLOQUEO DEL ERECTOR ESPINAL.....................................................................87

María José Vílchez Lara

22. MÚSCULO ROMBOIDES.........................................................................................91

María Teresa Quel Collado, Alberto Vela de Toro, Margarita Guerrero Jiménez

23. MÚSCULO TRAPECIO..............................................................................................95

María Teresa Quel Collado, Alberto Vela de Toro, Margarita Guerrero Jiménez

24. ELEVADOR DE LA ESCÁPULA...............................................................................99

María Teresa Quel Collado, Alberto Vela de Toro, Margarita Guerrero Jiménez

Pelvis ............................................................................................................................................................... 103 25. BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI).............................. 103

Cristina Valenzuela Ortiz, Alberto Vela de Toro, Irene Vela de Toro

26. BLOQUEO NERVIO PUDENDO......................................................................... 107

Cristina Valenzuela Ortiz, Alberto Vela de Toro, Irene Vela de Toro

Neuroaxiales......................................................................................................................................................... 111 27. BLOQUEO FACETARIO LUMBAR...................................................................... 111

Álvaro Ocón Moreno, Alberto Vela de Toro

28. BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL......................................................................... 114

Gabriel Cano Navarro, Laura Cabello Gómez, Consuelo Rodríguez Rodríguez, Francisco Álamo Tomillero, Pedro Caparrós Palomo

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Índice 29. BLOQUEOS EPIDURAL INTERLAMINAR E INTRADURAL....................................................................................................... 118

Laura Cabello Gómez, Gabriel Cano Navarro, Consuelo Rodríguez Rodríguez

Bloqueos articulares más frecuentes...................................................................................................... 127 30. CADERA.................................................................................................................... 127

José Miguel Fernández Carrión, Graciano Carmona Carmona, Rosa María Fernández Prieto, María Galera Santantón

31. RODILLA................................................................................................................... 131

Graciano Carmona Carmona, Pedro E. Carmona Ruiz, José Miguel Fernández Carrión, María Galera Santantón.

32. HOMBRO.................................................................................................................. 134

Rosa María Fernández Prieto, Graciano Carmona Carmona, Pedro E. Carmona Ruiz, María Galera Santantón

33. ACROMIOCLAVICULAR....................................................................................... 137

Miguel Medina Martos, José Tomé Roca

34. ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR (ATM)...................................... 140

Miguel Medina Martos, Álvaro Ocón Moreno, Alberto Vela de Toro

Bloqueos periféricos más frecuentes.................................................................................................... 143 35. BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR....................................................................... 143

María Teresa Quel Collado, Alberto Vela de Toro

36. BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR................................................ 147

María Teresa Quel Collado, Alberto Vela de Toro, Cristina Valenzuela Ortiz

37. BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTÁNEO LATERAL............................. 152

José Luis Tomé Roca, Miguel Medina Martos, Manuel Alejandro Sánchez García

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Generalidades Capítulo 1 PRINCIPIOS BÁSICOS DE ECOGRAFÍA M. Sánchez García, B. Jiménez Rodríguez, I. Jiménez Rodríguez

INTRODUCCIÓN Definimos el ultrasonido como aquel sonido de una frecuencia mayor a 20.000 Hz (por encima del rango de frecuencia audible por el ser humano). Los sonidos que se emplean en ecografía suelen ir de 2-15 MHz (1MHz=1.000.000 Hz). Este sonido tiene la capacidad de propagarse por la materia en forma de ondas, las cuales, al contactar con los determinados tejidos, producirán una reflexión hacia el transductor (los denominados ecos). Dichos impulsos son procesados y transformados en imágenes, para nuestra interpretación, por un equipo de ultrasonografía. El sonido, al ser un fenómeno ondulatorio, vendrá definido por los siguientes parámetros: Ciclo (fragmento de onda comprendido entre dos puntos iguales de su trazado), Frecuencia (número de ciclos por unidad de tiempo), Amplitud (altura máxima que alcanza, haciendo referencia a su intensidad y medida en decibelios) y Longitud de onda (distancia entre el principio y final de un ciclo, siendo menor cuanto mayor sea la frecuencia). En este capítulo se abordarán los conceptos básicos y la terminología a utilizar.

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Capítulo 1. Principios básicos de ecografía DISTANCIA, TIEMPO Y VELOCIDAD Para poder interpretar una onda o un eco, se necesita: • Un emisor: Es la sonda ecográfica o transductor, que puede ser de alta frecuencia (como las sondas lineales) o baja frecuencia (como las sondas de ecocardiografía). La frecuencia irá determinada en hercios o hertz (Hz) donde cada Hz es igual a 1 ciclo por segundo. Debido a sus propiedades piezoeléctricas (gracias a una matriz de cristales piezoeléctricos) es capaz de transformar la energía eléctrica en mecánica (y al revés). • Medio conductor de ondas: en nuestro caso, los tejidos. A cada tejido le corresponde una velocidad diferente de conducción. Los tejidos con más cercanía entre sus moléculas transmitirán mejor el sonido (mayor densidad). La zona de unión de varios medios con velocidad de conducción distinta recibe el nombre de Interfase.

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Generalidades Velocidad del sonido en los diferentes tejidos Tejido

Velocidad (m/s)

Densidad (g/cm2)

Grasa

1470

0.97

Músculo

1568

1.04

Hígado

1540

1.055

Cerebro

1530

1.02

Huesos

3600

1.7

Agua (a 20ºC)

1492

0.9982

Aire

331

0.0013

• Un receptor: la misma sonda ecográfica o transductor sirve como receptor gracias a su efecto piezoeléctrico y su configuración dual (parte emisora y parte receptora). Podemos entonces decir que, teniendo un emisor de ondas ultrasónicas y un medio de propagación, dichas ondas viajarán a una velocidad específica, durante un tiempo determinado, lo que resultará en una distancia medible: Distancia (D) = Velocidad (V) x Tiempo (T)

INTERACCIÓN DE LAS ONDAS CON LOS TEJIDOS • Frecuencia: refleja la cantidad de ciclos por segundo (Hz). En ecografía se diferencian entre alta (>8MHz), intermedia (6-10MHz) o baja (<5MHz). Cuanta más frecuencia (menor longitud de onda), menor penetración de la onda y mayor absorción (condicionará una mejor resolución de dichos tejidos gracias al mayor número de ecos por intervalo de tiempo sobre dicha superficie). Por lo tanto: A mayor frecuencia: mayor absorción, mejor visualización de las estructuras superficiales y mayor resolución

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Capítulo 1. Principios básicos de ecografía A menor frecuencia: menor absorción, mejor visualización de las estructuras profundas por una mayor penetración, pero con menos resolución • Reflexión: Rebote de los haces ultrasónicos hacia el transductor (generación de ecos). Parte rebota, pero el resto sigue propagándose hasta la siguiente interfase. Se produce mayor reflexión si la interfase se encuentra perpendicular al haz de ultrasonidos. • Refracción: cambio en la dirección del haz de ultrasonidos, al atravesar los tejidos, en la zona de interfase, debido al cambio de velocidad. • Impedancia acústica: Resistencia a la propagación del sonido en los distintos tejidos. La impedancia se calcula multiplicando la velocidad del sonido en ese medio por su densidad. Los medios sólidos oponen mayor resistencia que los líquidos, y éstos a su vez más que los gaseosos. Siendo el hueso el material más impedante (no deja pasar el haz de ultrasonido a su través, reflejándolo por completo) y el aire el menos impedante. En función de su impedancia se pueden diferenciar tejidos Anecogénicos (o anecoicos), Hipoecogénicos (Hipoecoicos), Ecogénicos e Hiperecogénicos (en función de su ecogenicidad). Cuanta mayor diferencia de impedancia entre los medios, mayor será la intensidad del eco, gracias a una mayor reflexión. • Absorción: Algunos tejidos o estructuras son capaces de absorber gran parte del sonido, gracias a la transformación de su energía cinética en calor. La frecuencia es el parámetro que más influye sobre la absorción (a mayor frecuencia, mayor absorción). • Atenuación: a mayor distancia, mayor atenuación. Refleja la pérdida de energía que sufre el haz de ultrasonido efecto de la refracción, reflexión, absorción y/o difusión a su paso por los tejidos.

MODOS ECOGRÁFICOS • Modo A o de Amplitud: es el modo más antiguo (se solía usar en radares de navegación). Se trata de relacionar la amplitud de la onda emitida por tiempo transcurrido, para hallar distancias. • Modo B o de Brillo (“Brightness”): representa cada onda reflejada no como una amplitud a lo largo de una linea, como pasaba en el modo A, sino como un punto con una intensidad de brillo proporcional a su amplitud. Sería esta la base de los modos M y 2D.

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Generalidades • Modo 2D: Múltiples imágenes en modo B que se proyectan de acuerdo a un tiempo, darán sensación de imagen a tiempo real. Es el modo más empleado hoy día. • Modo M: se utiliza para valorar cortes de estructuras en movimiento. Se selecciona uno de los haces de ultrasonido en modo B y se observa que ocurre a lo largo del tiempo. Las imágenes son presentadas de modo que la distancia se encuentra en el eje vertical y el tiempo en el eje horizontal. • Efecto Doppler: Explica porqué las ondas emitidas por el transductor rebotarán con mayor o menor frecuencia si el objeto reflectante (por ejemplo hematíes) se acerca o se aleja de el. El Doppler color interpreta el hecho anterior, de manera que el movimiento que se acerca al transductor se interpreta en una gama de rojos y el que se aleja del transductor en una gama de azules, en función de su velocidad.

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Capítulo 2. Optimización de la imagen ecográfica

Capítulo 2 OPTIMIZACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA M. Sánchez García, B. Jiménez Rodríguez, I. Jiménez Rodríguez

Para la optimización de la imagen ecográfica es fundamental conocer el dispositivo ecográfico que estamos empleando, aunque bien es cierto, que en la mayoría de los equipos se encuentran la mayor parte de las funciones generales para la optimización de la imagen. A modo de resumen, en este capítulo nos centraremos en los aspectos básicos, sin entrar en las particularidades de cada uno de los ecógrafos disponibles en el mercado. Aconsejamos seguir un orden preestablecido para la optimización de la imagen: • Encender el ecógrafo, seleccionar sonda (curva o lineal) y ajustar la frecuencia en función de la distancia de la zona donde queramos trabajar. Normalmente las sondas trabajan en un rango de frecuencias (suele venir identificado en la sonda), que nos permite modificar. Nuestra recomendación es: 0-4cm (10-13 MHz), 4-8 (6-10 MHz) y >8 (2-5MHz). • Sondas: la sonda lineal permite ver estructuras superficiales, con una frecuencia alta o intermedia, obteniéndose una mejor resolución de la imagen. La sonda curva permite ver estructuras profundas, con una frecuencia baja y un amplio campo de visión, con peor resolución que la sonda lineal. • Aplicación de Gel conductor: como ya hemos visto, el aire tiene una velocidad de conducción muy baja con una densidad mínima, de modo que no transmitirá bien el sonido. Al aplicar gel conductor conseguimos evitar la mediación del aire y así aumentar la transmisión del sonido (se igualan densidades y se disminuye la diferencia de impedancias). • Orientar la sonda: gracias a las propiedades del sonido, cuando más perpendicular sea la dirección del haz con la imagen que queremos visualizar, mayor será la reflexión y por tanto se mejorará la visualización de la imagen. Tener en cuenta que el transductor suele tener una marca (o muesca) que se corresponde con un punto (o logo) que aparece en la parte superior de la pantalla, y que sirve para orientarnos.

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Generalidades • Profundidad (Depth): ajustar la pantalla al territorio que queramos explorar, para visualizar mejor las estructuras. • Ganancia (Gain): el ecógrafo tiene la capacidad de compensar la atenuación que sufren las ondas al atravesar los tejidos, mediante la amplificación de los ecos recibidos. Esto es lo que se denomina ganancia. Nos daría mayor o menor claridad a la imagen. Normalmente existe en los dispositivos una ganancia automática (Auto) y/o un regulador de ganancia. Además, se puede modificar la ganancia de manera sectorial (es lo que se denomina TGC o Time Gain Compensation), situadas verticalmente y que nos permite modificar la ganancia por capas (de más superficial a más profunda). Recomendamos situarlas centradas, con ligera inclinación a la derecha de las zonas inferiores para aumentar la ganancia. • Foco (Focus): situarlo sobre la estructura objetivo (o inmediatamente por debajo), con el fin de mejorar la resolución en dicha zona. Normalmente se representa como un punto en el eje vertical a uno de los laterales de la pantalla. Algunos ecógrafos lo realizan de manera automática al ajustar la profundidad y en otros es posible, incluso, seleccionar más de un foco. • Doppler color: sobre todo en zonas vascularizadas, a fin de evitar una posible punción inadvertida.

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Capítulo 3. Posicionamiento

Capítulo 3 POSICIONAMIENTO M. Sánchez García, B. Jiménez Rodríguez, J.A. Sánchez Rodríguez

INTRODUCCIÓN La ecografía ha cobrado gran importancia en la práctica clínica. Dicha técnica necesita del manejo de ambas manos. Por este motivo es necesario un posicionamiento (anestesiólogo - dispositivos) correcto y cómodo, para así obtener una mejor imagen, y repercutiendo en la mejor realización de la técnica.

GENERALIDADES Como norma general, hay que sostener con una mano la sonda (con la que se debe de ejercer una presión) y con la otra mano manejar una aguja de forma coordinada. El mantenimiento de una postura adecuada y la correcta sujeción de aguja y sonda, facilitará la realización de la técnica, evitando así el cansancio en el profesional y la aparición de lesiones (sobre todo contracturas musculares). A la sonda del ecógrafo y la aguja hay que sumarle las herramientas de trabajo que deben de estar cercanas al profesional, como pueden ser la mesa con el material, anestésicos, catéteres, pantalla del ecógrafo,...

SUJECIÓN DE LA SONDA La sonda puede sujetarse con la mano con la que se encuentre más cómodo el operador. En general recomendamos practicar con ambas manos, pues en muchas ocasiones verá más cómoda la realización de la técnica cambiando de mano que cambiando de posición. La presión necesaria para realizar el bloqueo necesita hacer una pinza estable y firme con los dedos pulgar, índice y medio, sobre el extremo distal de la sonda, usando el cuarto y quinto dedo como apoyo sobre la piel del paciente. Una sujeción

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Generalidades incorrecta disminuye la capacidad de presión dando lugar una peor imagen ecográfica por lo que sugerimos desarrollar su propia “posición cómoda”.

ÁREA DE TRABAJO El ecógrafo debe de situarse frente al explorador a una distancia accesible que permita el manejo del mismo. Lo ideal es ajustar la camilla del paciente, la mesa del material y el ecógrafo a la misma altura o similares para evitar grandes movimientos de la espalda o cadera.

POSICIÓN SENTADA Al realizar el bloqueo sentado, es necesario apoyar los antebrazos, pues realizar el procedimiento “a mano alzada” aumenta claramente su dificultad. La posición sentada es una posición muy cómoda, donde puede relajarse la musculatura dorsal y abdominal, pero debe estarse acostumbrado a la misma.

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Capítulo 4. Agujas y técnicas de punción

Capítulo 4 AGUJAS Y TÉCNICAS DE PUNCIÓN M. Sánchez García, B. Jiménez Rodríguez, J. Sánchez Guerrero

TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS Para realización de infiltraciones superficiales o sin necesidad de neuroestimulador pueden emplearse agujas habituales (intramuscular, subcutánea,…). Para bloqueos neuroaxiales se usarán las agujas específicas para técnicas neuroaxiales (Quincke, Whitacre,…). Para el resto, emplearemos agujas de neuroestimulación (en éstas nos centraremos). Estas agujas han de cumplir una serie de requisitos en cuanto a su morfología y características eléctricas: Forma de la punta: de pico de flauta, cónicas con orificio lateral, punta roma • Pico de flauta y punta roma: penetran muy bien en los tejidos (excepto piel), dando mejor tacto al paso de fascias o aponeurosis; sin embargo, cuanto menor sea el ángulo del bisel, más fácil es que se produzca una lesión nerviosa severa. Su principal ventaja es que el anestésico se administra en la misma dirección que se produce la estimulación eléctrica y son las más comúnmente usadas para la neuroestimulación. • Punta cónica: penetración peor en los tejidos. Al tener el orificio en el lateral, no se infunde el anestésico en la misma dirección que la estimulación nerviosa. En cambio, disminuye la posibilidad de que se ocasione una lesión nerviosa. Calibre y longitud de la aguja Desde un 18G hasta 27G, variando la longitud desde 35mm hasta 150mm. A menor calibre, menor posibilidad de lesiones, aunque al aumentar la presión de salida del anestésico en la punta pueden producir lesiones hidrostáticas. Es recomendable utilizar, por tanto, un diámetro intermedio (22G o menos). Aislamiento de la aguja Se suele usar una vaina de teflón que llega hasta la punta, y que permite una mejor visualización de la aguja, además de concentrar el campo eléctrico en el extremo en los casos de asistir las punciones con neuroestimulación.

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Generalidades Cono de plástico transparente en la base, sistemas plásticos y catéteres: Algunas agujas tienen conos plásticos transparentes en la base y nos permiten observar el reflujo hemático mientras se anclan directamente a la jeringa. Otras tienen sistemas de manguerillas plásticas con el mismo fin y suelen requerir dos operadores para su manejo. Algunas incluso permiten insertar catéteres a su través para realizar una infusión continua de anestésico local manteniendo el bloqueo por más tiempo. Flexibilidad y resistencia a la rotura de la aguja: al dotarse de flexibilidad disminuye así la posibilidad de rotura y transmite mayor sensibilidad al tacto cuando se atraviesan las diferentes estructuras anatómicas hasta llegar al nervio. Otros tipos de agujas con los que se están realizando diferentes estudios son: • Bipolares: con las que se ganaría en precisión al mejorar la calidad del campo eléctrico para el apoyo con neuroestimulación. En las bipolares la aguja actúa a la vez como electrodo estimulador y receptor, por lo que se evita el problema de las resistencias variables. Precisan menor intensidad de corriente que las monopolares. • Vibrantes: son agujas acopladas a un dispositivo piezoeléctrico. Si este último se conecta a un generador de ultrasonidos, la aguja se hace más visible por ecografía. Su utilidad radica en la localización nerviosa mediante ultrasonido o unida a neuroestimulación.

TÉCNICA DE PUNCIÓN Se suelen utilizar 2 tipos de abordajes a la hora de realizar un bloqueo con ecografía. Ningún estudio ha demostrado la superioridad de uno frente al otro, y cada uno de ellos tiene diferentes ventajas e inconvenientes. • En plano: nos permite una mejor visualización del trayecto de toda la aguja. Las principales desventajas que presenta esta técnica son que el recorrido de la aguja para realizar el bloqueo puede llegar a ser hasta tres veces mayor al realizado cuando se utiliza el abordaje fuera de plano. Además, si utilizamos un haz de ultrasonido muy estrecho, podemos tener dificultades para visualizar correctamente el trayecto de la aguja. • Fuera de plano: presenta mayor dificultad para visualizar la aguja, que aparece como una sombra acústica, un punto o una línea hiperecoica muy corta. En muchos

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Capítulo 4. Agujas y técnicas de punción casos solo puede intuirse por la deformación que produce al atravesar las diferentes estructuras. Esto supone su mayor desventaja, teniendo que recurrir en ocasiones a maniobras como mover la misma o inyectar una pequeña cantidad de anestésico para localizarla. Por ello, en este abordaje es fundamental mantener una orientación de la aguja prácticamente paralela al plano de exploración ecográfica.

VISUALIZACIÓN DE LA AGUJA Para optimizar la visualización de la aguja cuando se utiliza el ecógrafo, podemos realizar las siguientes técnicas: • Presión con el transductor: aplicar presión con el transductor o sonda desde la piel mejora su visualización. • Alineación o desplazamiento lateral del transductor: deslizar el transductor para definir la longitud y anchura dentro de la que podremos observar la aguja.

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Generalidades • Rotación del transductor: en ambos sentidos de las agujas del reloj para optimizar la imagen de nervio y aguja. • Cabeceo del transductor (angulación): se trata de la lateralización de la base del transductor sin mover la zona de contacto, en ambas direcciones para maximizar el ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos sobre la aguja. Para mejorar la visualización de la aguja se ha intentado rayar la punta, cubrirla con teflón, introducir guías en su interior, realizar un corte irregular del bisel de la punta, hacer pequeños movimientos al avanzar, etc. También existen agujas recubiertas de polímeros ecogénicos para crear una diferencia entre la impedancia de la aguja y la de los tejidos circundantes y mejorar así su visualización. No es muy recomendable inyectar anestésico o aire para localizar la punta de la aguja, aunque sí puede servirnos hidrodisección y/o localización con suero salino fisiológico o pequeñas dosis de anestésico local (no suele emplearse si se va a realizar neuroestimulación, puesto que puede alterarla). Cuanto más perpendicular se encuentre el trayecto de la aguja al del haz de ultrasonidos, mejor será la visualización, y en cambio cuanto mayor sea el ángulo de penetración de la aguja, peor será la visualización. En el bisel de la punta se suelen realizar pequeñas muescas que facilitan su visualización.

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Capítulo 5. Fármacos empleados

Capítulo 5 FÁRMACOS EMPLEADOS M. Sánchez García, B. Jiménez Rodríguez, I. Jiménez Rodríguez

Con el fin de ser prácticos, se nombrarán aquellos usados con mayor frecuencia, en la práctica clínica habitual.

ANESTÉSICOS LOCALES Actúan bloqueando los canales de sodio voltaje-dependientes, interrumpiendo la transmisión del estímulo nervioso. Aunque se pueden emplear solos (habitualmente en procesos diagnósticos), lo habitual es usarlos en combinación con corticoides o toxina botulínica. En función del efecto que queramos conseguir (diagnóstico o terapéutico) emplearemos fármacos con pico de acción y/o duración del efecto variable. Tener en cuenta la dosis máxima de administración en función del peso del paciente. • De comienzo rápido y duración de efecto corto, los más usados son: mepivacaína y lidocaína. • De comienzo lento y duración de efecto prolongada, los más usados son: L-Bupivacaína, Bupivacaína o Ropivacaína. Efectos Adversos (en general poco frecuentes): reacción alérgica (sobre todo los ésteres), toxicidad celular (sobre todo a altas dosis), Neurotoxicidad (sobre todo en SNC) y Cardiotoxicidad (muy en relación con dosis intravascular).

TOXINA BOTULÍNICA La toxina botulínica tipo A es una neurotoxina potente, que la produce el microorganismo Clostridium botulinum y que posee propiedades relajantes musculares y antinociceptivas (existen algunos estudios sobre su eficacia en dolor neuropático).

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Generalidades La presentación es en viales de 100 UI, con inicio de acción a los 3-7 días y efecto máximo a las 6 semanas. En función del tamaño del músculo a tratar, se infiltraran más o menos UI de toxina. Los efectos secundarios que pueden aparecer suelen ser transitorios, leves y reversibles. Entre los más comunes: cuadro pseudogripal y debilidad muscular.

ÁCIDO HIALURÓNICO (AH) El ácido hialurónico lo encontramos formando parte de la matriz del tejido conjuntivo y del líquido sinovial, en las articulaciones diartrodiales (rodilla, trapeciometacarpiana, cadera,...). Distinguimos dos tipos de AH: Bajo peso molecular (0.5-2 MDa) y alto peso molecular (6-7 MDa), los cuales se pueden administrar en jeringas precargadas (unidosis o multidosis).

PLASMA RICO EN PLAQUETAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO El plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento se consigue centrifugando una muestra de sangre autóloga del paciente. Se infiltra en zonas dañadas, aumentando la cantidad de plaquetas (que aportan los factores de crecimiento derivados de las mismas), lo que favorecería la reparación.

CORTICOIDES En la práctica habitual, los corticoides que se emplean para infiltraciones son los preparados retardados (o de depósito), con el fin de aumentar la persistencia y duración del efecto. Favorecen el efecto antiinflamatorio a nivel local. Encontramos diferentes tipos, como por ejemplo, acetato de betametasona, acetónido de triamcinolona, fosfato sódico de dexametasona, fosfato/acetato de parametasona, acetato de metilprednisolona,... Debe evitarse, en la medida de lo posible, la infiltración peritendinosa o en partes blandas, ya que, pueden producir atrofia tisular y/o debilitamiento tendinoso.

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Capítulo 5. Fármacos empleados Otra recomendación, será la de espaciar las infiltraciones al menos 4-6 semanas e intentar no infiltrar muchas articulaciones/tejidos simultáneamente (no más de 3 por sesión), por posible riesgo de suprimir el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y el aumento del riesgo de aparición del resto de efectos adversos. Efectos adversos: infección articular (extremar medidas de asepsia), artritis postinfección (por microcristales de corticoides. Menos riesgo si se inyectan diluidos), roturas tendinosas (evitar la realización de infiltraciones intratendinosas), artropatía corticoidea (por infiltraciones repetidas de la misma articulación), atrofia grasa e hipopigmentación local (sobre todo, cuanto más superficiales), calcificaciones periarticulares (raras) y efectos sistémicos (hiperglucemia, hipertensión,...).

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Cabeza y cuello Capítulo 6 BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR A. Vela de Toro, L. Santos Martín

INTRODUCCIÓN El Nervio Occipital Mayor (GON, acrónimo de “Greater Occipital Nerve), junto con el Nervio Occipital Menor y el Tercer Nervio Occipital, son los principales responsables de la inervación sensitiva de la parte posterior de cuero cabelludo y parte superior del cuello. Estos nervios nacen de los ramos dorsales de las raíces cervicales de C2-C5. El GON se origina del ramo dorsal del nervio raquídeo de C2. Este nervio rodea en su origen al músculo oblicuo capitis inferior, comienza a ascender sobre este pasando por la fascia formada con el músculo semiespinal de la cabeza, al cual perfora para ir superficializándose, atravesando también la aponeurosis del trapecio hasta hacerse subcutáneo en la línea nucal superior. Desde su paso interfascial se relaciona con la arteria occipital, generalmente lateral a esta. Este nervio se ha visto involucrado en diversos tipos de cefaleas y es el principal responsable de la Neuralgia occipital o Neuralgia de Arnold

INDICACIONES • Neuralgia Occipital o Neuralgia de Arnold. • Dolor neuropático en zona posterior de cuero cabelludo. • Cefalea tensional o cefalea cervicogénica.

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Capítulo 6. Bloqueo del nervio occipital mayor POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Podemos realizar la técnica con el paciente sentado o en decúbito prono, con la cabeza flexionada. La posición sentada nos facilita la técnica. Esta dependerá de la tolerabilidad de el paciente.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: De bloqueo nervioso de 50 mm, Aguja Espinal 22 G o Aguja para Radiofrecuencia de 50 mm punta activa 4 mm. • Sonda: Elegiremos sonda lineal de alta frecuencia (8-13 MHz). • Abordaje: Con el paciente sentado y el cuello ligeramente flexionado, tras adoptar medidas generales de asepsia identificaremos mediante ecografía el músculo oblicuo capitis inferior, el cual va a ser nuestro referente. Este músculo se origina en la apófisis espinosa del axis y se inserta en la apófisis trasversa del atlas, por lo que, como su nombre indica , es oblicuo respecto al eje trasversal del cuello, por lo que colocar la sonda con una ligera inclinación de unos 30º nos ayudará a encontrarlo. Una ver identificado, en su parte superior (plano interfascial entre oblicuo capitis inferior y semiespinalis) podemos encontrar la arteria occipital junto al nervio occipital mayor (difíciles de visualizar ambos). Realizaremos una punción en plano hasta llegar al plano interfascial donde depositaremos le anestésico local. En caso de disponer de aguja de radiofrecuencia podemos generar un estímulo sensitivo ara corroborar la correcta posición. La profundidad del nervio respecto a la piel suele ser de unos 2-3 cm.

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Cabeza y cuello POSICIÓN DE LA SONDA E IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 1. Posición de la sonda. Ligeramente oblicua respecto al eje trasversal del cuello.

Imagen 2 y 3. Imagen ecográfica. A.O.: arteria occipital. G.O.N.: Nervio Occipital Mayor. M.S.: Músculo Semiespinalis. M.O.C.: Músculo Oblicuo Capitis.

COMPLICACIONES • Hematoma o infección en la zona de punción.

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Capítulo 7. Bloqueo del ganglio estrellado

Capítulo 7 BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO A. Vela de Toro, I. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN El ganglio estrellado pertenece a la cadena simpática que se origina desde los segmentos torácicos más altos en el cuello y se extiende hacia la base del cráneo. La cadena simpática cervical está compuesta por tres ganglios: superior, medio e inferior. En cerca del 80% de la población este ganglio cervical inferior se fusiona con el primer ganglio torácico formando el ganglio cervicotorácico o ganglio estrellado. El ganglio estrellado se sitúa anterior a la fascia que cubre los músculos paravertebrales, que son unas finas láminas que cubren las apófisis transversas de las vértebras cervicales. El tubérculo anterior de la sexta vértebra cervical es prominente, se conoce como tubérculo de Chassaignac. El ganglio estrellado se encuentra medial a los músculos escalenos; lateral al músculo longus coli, esófago y tráquea junto con el nervio laríngeo recurrente, anterior al proceso transverso; en la porción más inferior está situado posterior al borde superior de la primera porción de la arteria subclavia. Ganglio estrellado lateral al músculo longus colli y en estrecha relación con el plexo braquial, y en la porción más inferior está situado posterior al origen de la arteria vertebral y al origen de la arteria vertebral, posterior al ápice del pulmón. A nivel de C6 se encuentra en íntima relación con el tubérculo anterior del Chassaignac y a nivel de C7 está más medial a nivel del aspecto anterolateral del cuerpo vertebral. Sus dimensiones son aproximadamente de 2,5 × 1 × 0,5 cm. Se localiza enfrente del cuello de la primera costilla, extendiéndose hasta la unión de la séptima vértebra cervical y la primera torácica. Sin embargo, la forma y la posición varían entre sujetos. Se ubica lateral y posterior al borde lateral del músculo largo del cuello. El ganglio puede tener forma fusiforme, triangular o globular. Las relaciones vasculares más importantes son la arteria carótida y la arteria vertebral, encontrándose a nivel de C7; pero puede existir un 10% de variación anatómica en que la arteria vertebral ingresa en niveles superiores a C7. Además, a nivel de C7 se debe destacar que no es extraño que no exista una osteogénesis completa a este nivel y, por tanto, se debe mantener la dirección lo más medial posible para evitar la punción de la arteria vertebral 10. El músculo longus colli es la referencia muscular, refiriéndose de manera

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Cabeza y cuello clásica lateral al ganglio. Las fibras simpáticas de la cabeza, del cuello y de las extremidades superiores pasan por el ganglio estrellado o cervicotorácico.

INDICACIONES • Síndrome doloroso regional complejo tipo I y tipo II de extremidades superiores 10. • Dolor asociado a herpes zóster. • Neuropatías isquémicas. • Neuritis postradiación. • Dolor facial atípico, síndrome de dolor orofacial, incluyendo dolor orofacial neuropático. • Dolor mantenido por el simpático. • Insuficiencia vascular/desorden vascular oclusivo, ambos agudos y crónicos, de extremidades superiores, enfermedad de Raynaud. • Miembro fantasma. • Hiperhidrosis en la extremidad superior. • Arritmias cardíacas: dolor isquémico cardíaco, síndrome del QT prolongado. • Síndromes de dolor neuropático en dolor oncológico.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: de calibre 22-25 G de 50 mm de longitud. • Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz) • Técnica: Se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza ligeramente extendida y rotada a contralateral. El Anestesiólogo se colocará a la cabecera del paciente.

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Capítulo 7. Bloqueo del ganglio estrellado

Imagen 1. Posición de la sonda.

Se realiza una adecuada asepsia del cuello y se prepara campo estéril. Colocamos la sonda trasversal a traquea inicialmente sobre cricoides y vamos desplazándonos haca lateral hasta dejar atrás arteria carótida y vena yugular e identificar alguna apófisis traversa cervical. En caso de no estar seguros de encontrarnos en C6, ascenderemos y descenderemos con la sonda para identificar el tubérculo de Chassaignac. Anteriormente a la apófisis trasversa de C6 identificamos el músculo longus colli. Mediante punción en plano iremos aproximándonos desde lateral a medial, evitando las estructuras vasculares (principalmente arteria carótida y arteria vertebral) hasta atravesar la fascia cervical profunda, anterior a longus colli. En este nivel comenzamos a inyectar el anestésico local (generalmente lidocaína 1% + levobupivacaína 0.25% 5-7ml). Seguidamente trasladamos al paciente a sala de Reanimación y corroboramos que le bloqueo es efectivo; aparece a los pocos minutos Síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos), congestión nasal, venodilatación de miembro superior e incremento de la temperatura de este.

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Cabeza y cuello IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen. Eje transverso del cuello. LC: Longus Colli. T: Target. C: tubérculo de Chassaignac.

COMPLICACIONES • Daño de plexo braquial. • Hematoma en zona de punción. Este puede ir de leve, a severo con compromiso respiratorio por punción de vaso de gran calibre. • Punción traqueal o esofágica. Neumotórax. • Bloqueo de plexo braquial. • Bloqueo de nervio laríngeo recurrente. • Inyección intravascular de anestésico local. • Inyección espinal de anestésico local.

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Capítulo 8. Bloqueo de facetas y ramos mediales cervicales

Capítulo 8 BLOQUEO DE FACETAS Y RAMOS MEDIALES CERVICALES A. Vela de Toro, L. Santos Martín

INTRODUCCIÓN El dolor cervical, junto con el dolor lumbar, son las patologías más habituales en nuestra práctica diaria. Toda persona sufrirá algún episodio de cervicalgia a lo largo de su vida. La cervicalgia suele ser más frecuente en mujeres de mediana edad, y en caso de cronificar, es bastante invalidante. La gran cantidad de estructuras musculares, nerviosa y óseas en esta región hacen muy difícil el diagnóstico diferencial. El dolor facetario suele se de predominio matinal, asociado a rigidez, que con el paso del día va cediendo. Suele reproducirse tanto con la movilización cervical activa como pasiva, aumentando con la rotación y extensión, que se irradia, en función del nivel afectado a nuca (facetas superiores), cintura escápulo-humeral (facetas medias), región interescapular (facetas bajas), sin presentar patrón radicular. El daño de estas articulaciones suele ser traumático (Síndrome de latigazo cervical) o degenerativo (artrosis de la columna cervical). La articulación facetaria cervical es una articulación diartrodial formadas por la carilla inferior de la vértebra superior y la carilla superior de la vértebra inferior, en la conjunción de la lámina con el pedículo. Cada superficie articular está recubierta por tejido cartilaginoso y cada articulación por los ligamentos y la cápsula articular. Tiene interés anatómico, de cara a los bloqueos articulares, saber que la cápsula en su porción anterior y medial contacta con el foramen vertebral y la raíz nerviosa La inervación de las articulaciones facetarias cervicales corre a cargo del ramo articular del ramo medial posterior, que discurre posteriormente desde el nervio raquídeo por encima de lo que sería el proceso transverso de la vértebra, con una relación bastante constante desde C3 a C7. Las carillas articulares están ricamente inervadas, reciben ramas procedentes del ramo dorsal de la raíz nerviosa correspondiente y de los ramos inmediatamente superior e inferior, por lo que para tratar correctamente una articulación, deberemos actuar sobre tres niveles.

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Cabeza y cuello INDICACIONES • Como método diagnóstico-terapéutico del dolor cervical y cefalea cervicogénica. • Síndrome facetario cervical.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y con cabeza apoyada sobre superficie semirrígida. Ligera extensión de lateral a tratar.

Imagen. Posicionamiento de la sonda para localización de targets. Paciente decúbito lateral.

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Capítulo 8. Bloqueo de facetas y ramos mediales cervicales

Imagen. Posicionamiento de la sonda para localización de targets. Paciente decúbito lateral.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: aguja espinal 22 g, aguja de radiofrecuencia 500 mm punta activa 4 mm o aguja para bloqueo nervioso de 50 mm. • Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz). • Técnica: para localizar de modo adecuado la línea media facetaria comenzaremos con un rastreo ecográfico de la zona, siempre tras adoptar las necesarias medidas de asepsia y esterilidad. Primero posicionaremos la sonda con uno de los extremos apoyados sobre la mastoides y paralela al eje vertical del cuello. Descenderemos ligeramente la zona e iremos hacia posterior, siempre manteniendo la sonda paralela al eje vertical del cuello hasta localizar la imagen “de cordillera”. Los de las montañas corresponden a las articulaciones facetarias, pasando por los “valles” los ramos mediales. El primero pico de montaña que nos encontramos a nivel craneal es el correspondiente a la articulación C2-C3, y el primer valle será por donde discurre el ramo medial de C3. Si desplazamos ligeramente la sonda a posición caudal podemos ver en una misma imagen todos los niveles a tratar. Preferimos un abordaje

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Cabeza y cuello en plano por la gran cantidad de vascularización de la zona y los potenciales riesgos de una punción accidental. Pudiendo con una única punción en piel abordar todos los niveles. Una vez que lleguemos al punto que deseamos (intra-articular o ramo medial) inyectaremos 0.5 ml del anestésico local elegido asociado a esteroide no particulado) o realizaremos la técnica indicada de radiofrecuencia.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 1. Imagen de Cordillera. Articulaciones facetarias cervicales.

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Capítulo 8. Bloqueo de facetas y ramos mediales cervicales

Imagen 2. Posicionamiento de la aguja sobre el promontorio por donde discurre el ramo medial.

COMPLICACIONES • Baja incidencia de complicaciones al usar la ecografía. • Hematoma en zona de punción. • Lesión de arteria vertebral. • Bloqueo o Lesión nerviosa. • Bloqueo espinal total por difusión de anestésico local a espacio epidural.

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Cabeza y cuello

Capítulo 9 BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN El plexo cervical superficial (PCS) proporciona inervación a la piel de la parte anterolateral del cuello mediante las ramas primarias anteriores de las raíces C2-C3-C4. Los nervios individuales surgen como cuatro nervios separados desde el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (ECM). El nervio occipital menor (rama mastoidea del plexo cervical superficial) es casi siempre una rama directa del tallo principal del segundo nervio cervical. La parte restante de este tallo, de mayor tamaño, se une después con una parte del tercer nervio cervical para conformar un tronco que surge como el nervio auricular mayor (rama auricular del plexo cervical superficial) y el nervio cervical transverso. Otra parte del tercer nervio cervical discurre en dirección descendente para unirse con una parte considerable del cuarto para integrar un tronco supraclavicular, que después se divide hacia los tres grupos de nervios supraclaviculares (rama supraclavicular y supraacromial del plexo cervical superficial).

INDICACIONES • Cirugías superficiales y profundas de cuello a nivel supraclavicular (hemitiroidectomía- paratiroidectomía unilateral). • La endarterectomía carotídea. • Biopsia/escisión de ganglios linfáticos cervicales. • Cirugía del hombro para garantizar la presencia de anestesia cutánea cuando el procedimiento se inicia poco tiempo después de haber realizado el bloqueo.

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Capítulo 9. Bloqueo del plexo cervical superficial • Traqueostomía (asociada a anestesia tópica). • Fracturas claviculares.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Colocamos al paciente en decúbito supino o ligeramente semiincorporado, con la cabeza ligeramente rotada al lado contralateral. El anestesiólogo debe situarse a un costado del paciente, aproximadamente a la altura del hombro. Debemos colocar la sonda en el eje transversal del ECM.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Tras una adecuada desinfección cutánea del cuello, con nuestro equipo de ultrasonografía y con todo el material preparado (guantes, fundas, gel estéril y aguja de punción 22G 50 mm). • Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz). • Abordaje: Se recomienda aproximación en plano (de lateral a medial) para ver la trayectoria de la aguja, o en su defecto fuera de plano. Iniciamos la exploración en el nivel C7, identificaremos la apófisis transversa que a este nivel no tiene tubérculo anterior, de este modo se identifica fácilmente. A continuación, progresamos en dirección cefálica para identificar las raíces de los nervios de C6 a C3 y sus respectivas apófisis transversas. A nivel C4 y superiores, las apófisis transversas son más difíciles de identificar debido a que los tubérculos anteriores y posteriores son más pequeños y están más juntos. Centraremos el examen a nivel de C4 (la bifurcación de la arteria carótida está a este nivel en la mayoría de los pacientes). Nos desplazamos lateralmente hasta que el músculo esternocleidomastoideo (ECM) se estrecha (adopta forma triangular). El PCS se encuentra justo debajo del ECM. En este punto, se debe hacer un intento de identificar el plexo braquial y/o el surco interescalénico entre los músculos escaleno medio y anterior. El plexo es visible como una pequeña colección de nódulos hipoecoicos (aspecto de nido de abeja), justo debajo de la fascia prevertebral que cubre el surco interescalénico, inmediatamente profundos o laterales al borde posterior del ECM, aunque no siempre son evidentes. Se debe ver la difusión del anestésico a lo largo de borde posterolateral del ECM. Infiltración: Un volumen de 10-12 ml de solución anestésica de larga duración repartidos conforme

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Cabeza y cuello se va redireccionando la aguja en dirección superior e inferior a lo largo del borde posterior del ESM.

POSICIÓN DE LA SONDA E IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 1. Posición de la sonda. Iniciamos exploración desde línea media a nivel de hioides hasta borde posterior de ECM.

Imágenes 2 y 3. Imagen ecográfica. T: Target. punto de Erb. ECM: Esternocleidomastoideo.

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Capítulo 9. Bloqueo del plexo cervical superficial COMPLICACIONES • Hematoma por punción vascular (art. Vertebral). • Bloqueo del nervio frénico, (bloqueo cervical profundo) 100% de los casos. Tener en cuenta incapacidad ventilatoria preexistente. • Toxicidad de los anestésicos locales (AL) en el SNC tras la inyección intravascular (recordar su proximidad a grandes vasos Yugulares, Carótida, Vertebral. • Anestesia epidural (por disfunción asociada a grandes volúmenes de AL) o subaracnoidea por punción dural inadvertida (recordar la inyección fraccionada con control aspirativo intermitente.)

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Abdomen Capítulo 10 BLOQUEO DE LOS RECTOS MUSCULARES ABDOMINALES G. Carmona Carmona, R.M. Fernández Prieto, J.M. Fernández Carrión, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN El área umbilical está inervada por los nervios intercostales derechos e izquierdos derivados de las raíces espinales anteriores de T7 a L1. Transcurren a lo largo de la pared anterolateral del plano transverso abdominal y el músculo oblicuo menor, continúan anteromedial al músculo transverso del abdomen para finalmente invadir la cara lateral de la vaina del recto. Los nervios corren entre la vaina y la pared posterior del músculo recto abdominal inervando el músculo y terminando como la rama anterior cutánea para inervar toda el área umbilical.

INDICACIONES Este bloqueo proporciona analgesia sobre la línea media anterior de la pared del abdomen desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, por lo tanto está indicado en las cirugías que involucren incisión de la línea media o paramedial de la pared anterior del abdomen. Ejemplos: hernioplastias umbilicales, pilorotomías, así como procedimientos laparoscópicos, más recientemente para analgesia de incisiones verticales de laparotomía.

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Capítulo 10. Bloqueo de los rectos musculares abdominales POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA La técnica se realiza con un transductor en posición lateral y axial (transversal) al ombligo para visualizar las siguientes estructuras de anterior a posterior: piel, tejido adiposo, porción anterior de la vaina de los rectos (estructura lineal brillante hiperecoico, que se extiende de lateral a medial), el grosor del músculo recto inmediatamente delimitado en su parte posterior por la porción posterior de la vaina (lineal e hiperecoica).

Imágenes. Posicionamiento de la sonda sobre el paciente.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Por lo general, 22G de 80mm. • Sonda: lineal. • Abordaje: En plano • Infiltración: El sitio diana para la inyección del anestésico es en la profundidad del músculo recto superficial a la porción posterior de la vaina de los rectos, se debe observar cómo el anestésico separa el músculo recto de la vaina, se recomienda administrar 20 mls. de bupivacaína al 0.25% de cada lado (se repite la misma técnica contralateral), obteniendo analgesia de 6 a 10 horas posterior al bloqueo.

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Abdomen IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica de la musculatura de los rectos abdominales.

COMPLICACIONES Altamente improbables. • Peritonitis. • Perforación gástrica. • Perforación gastrointestinal (estómago o colon). • Fallo en el bloqueo. • Punción a vasos mesentéricos.

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Capítulo 11. Bloqueo TAP (Plano transverso abdominal)

Capítulo 11 BLOQUEO TAP (PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL) P.E. Carmona Ruiz, J.M. Fernández Carrión, R.M. Fernández Prieto, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN Los tres músculos de mayor grosor que conforman la pared externa del abdomen son (de superficial a profundo): Oblicuo Externo (OE), Oblicuo Interno (OI) y Transverso Abdominal (TA). Terminan en fascias aponeuróticas que envainan a los músculos rectos del abdomen para formar la pared anterior, y posteriormente se entrecruzan a nivel medial formando la línea alba. La inervación de la pared abdominal está a cargo de los ramos anteriores de los últimos cinco nervios intercostales (T7-T11), el nervio subcostal (T12) y primeras ramas lumbares (L1; Ilioinguinal e Iliohipogástrico). Los últimos cinco nervios intercostales pasan entre el TA y el OI para posteriormente penetrar en la vaina del músculo recto mayor del abdomen. Es un bloqueo analgésico de la pared abdominal. Tienen varios abordajes, siendo el medio-axilar el más usado en nuestra experiencia clínica, realizado entre el músculo OI y el TA.

INDICACIONES • Analgesia perioperatoria y post-operatoria tras cirugía abdominal. Proporciona analgesia de la piel, músculos del abdomen y peritoneo parietal. No cubre el dolor visceral. • Intervenciones como hernia inguinal, apendicectomía, prostatectomía radical, laparotomía media, histerectomía y cesáreas, pueden beneficiarse de este bloqueo.

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Abdomen • En dolor crónico puede ser diagnóstico o como tratamiento en casos refractarios a tratamientos conservadores.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Con el paciente en decúbito supino y los brazos abducidos del tronco (figura 1). El anestesiólogo se coloca lateral al paciente, del lado donde se vaya a realizar la punción con el ecógrafo enfrente.

Figura 1.

Figura 2.

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Capítulo 11. Bloqueo TAP (Plano transverso abdominal) Colocamos la sonda perpendicular al eje longitudinal del cuerpo y situamos a nivel del ombligo (línea media abdominal) y nos desplazamos lateralmente hasta llegar a la parte externa de la pared abdominal (fig 1. fig 2). Es importante diferenciar bien los tres planos musculares (OE, OI y TA). Las fascias aparecen como imágenes hiperecoicas y los músculos hipoecoicos respecto a las mismas. Es posible visualizar bajo el TA la grasa preperitoneal, peritoneo y asas.

TÉCNICA Y ABORDAJES (ACONSEJADOS) • Aguja: de 80 a 100 mm. Usaremos una hiperecoica para plexos o tuohy para percibir los pasos fasciales. • Sonda: lineal de alta frecuencia (Convex en obesos). • Abordaje: en plano, casi perpendicularmente, entrando de anterior a posterior hasta llegar al plano entre el oblicuo interno y el transverso (se aconseja el empleo de la hidro- localización). Como comentamos al principio, en nuestra experiencia clínica empleamos el abordaje medio-axilar con mayor frecuencia, no obstante se puede abordar a nivel subcostal-anterior (más anterior) y posterior en pared posterolateral del abdomen a nivel de la inserción del cuadrado lumbar con el borde lateral de los músculos OE, OI y TA. • Infiltración: genera un espacio biconvexo que separa los músculos OI y TA. Se aconseja infiltrar 20 ml por lado, respetando las dosis máximas de anestésico local.

CONSIDERACIONES Y PRECAUCIONES En el abordaje del plano transverso del abdomen en la región del músculo cuadrado lumbar es posible obtener bloqueo simpático del lado bloqueado por difusión retrógrada del anestésico local. Evitar inyección intramuscular.

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Abdomen IMAGEN ECOGRÁFICA

ABORDAJE MEDIO-AXILAR. OE: Oblicuo Externo. OI: Oblicuo Interno. TA: Transverso Abdominal.

COMPLICACIONES Con la introducción de los ultrasonidos han descendido mucho con mayor porcentaje de éxito. Las mismas serían punciones de peritoneo, punciones intestinales, vasculares, etc.

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Capítulo 12. Bloqueo genitofemoral

Capítulo 12 BLOQUEO GENITOFEMORAL P.E. Carmona Ruiz, R.M. Fernández Prieto, J.M. Fernández Carrión, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN EL origen del nervio genitofemoral se encuentra en los dos primeros nervios espinales lumbares, L1 y L2. Transcurre por la cara anterior del psoas y se divide en dos ramas: • Femoral: Región cutánea por encima del triángulo femoral. • Genital: Orificio profundo del canal inguinal, continuando con el cordón espermático (ligamento redondo en mujeres) y superficial en el orificio inguinal superficial. En el hombre inerva el músculo cremaster y fibras sensitivas de la piel del escroto, mientras que en la mujer da fibras sensitivas del ligamento redondo del útero y piel de los labios mayores.

INDICACIONES • Analgesia para orquidopexia, orquiectomía, varicocele, etc. • Tratamiento de cuadro dolor crónico en región inguinogenital (escroto en varones y labios mayores en mujeres). • Junto a los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico produce buena analgesia para cirugía de la hernia inguinal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y DE LA SONDA El paciente en decúbito supino y el anestesiólogo lateral al paciente con el ecógrafo enfrente (figura 1 y 2)

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Abdomen

Figura 1.

Figura 2.

Colocamos la sonda en el eje transversal sobre la zona inguinal con una profundidad de campo entre 3-5 cms. Localizamos el canal inguinal utilizando como referencia las estructuras vasculares. Identificada la arteria femoral en el pliegue inguinal, nos desplazamos cranealmente hasta que la arteria profundiza en el abdomen. La estructura no compresible y superficial e interna a la arteria es el canal inguinal.

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Capítulo 12. Bloqueo genitofemoral El nervio genitofemoral se observará como una estructura hiperecogénica bajo el ligamento inguinal en la proximidad de la arteria femoral, la rama genital no se suele visualizar y por tanto, como referencia, cogemos el canal inguinal y su contenido (cordón espermático o ligamento redondo).

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: 50 mm hiperecoica para plexos. • Sonda: lineal de alta frecuencia (6-15 MHz). • Abordaje: en plano o fuera de plano desde lateral de la sonda. Depositar el anestésico local en el cordón espermático en hombre y dentro del canal inguinal en las mujeres.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen Ecográfica. VF: Vena Femoral. AF: Arteria Femoral. GF: Genitofemoral.

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Abdomen CONSIDERACIONES • Confirmar la localización con hidrodisección. • Alta variabilidad de la situación del nervio genitofemoral dentro del cordón espermático. Asegurar una buena distribución del anestésico local. • Evitar epinefrina. Riesgo de vasoconstricción arteria testicular.

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Capítulo 13. Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico

Capítulo 13 BLOQUEO ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO J.M. Fernández Carrión, P.E. Carmona Ruiz, G. Carmona Carmona, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN En los últimos años ha habido un auge en los bloqueos de la pared abdominal para el control analgésico postoperatorio o tratamiento del dolor crónico. Anteriormente a la ecografía el éxito de dichos bloqueos era muy inferior ya que se hacía por referencias anatómicas. El nervio ilioinguinal e iliohipogástrico se origina de L1 y variablemente de T12, inervando parte de la zona suprapúbica y parte de la zona inguinal y genital. Para completar la inervación de la zona inguinal nos encontramos una rama del nervio genitofemoral.

INDICACIONES • Tratamiento y diagnóstico diferencial en dolor postherniorrafia inguinal. • Analgesia y anestesia en región inguinal.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca en decúbito supino, con el ecógrafo en el lado contrario al bloqueo. Palparemos la espina iliaca anterosuperior y colocaremos la sonda en una línea que une ésta al ombligo. En este momento visualizaremos lateralmente la espina ilíaca como un resalte óseo (imagen hiperecogénica) y de superficial a profundo podremos observar: tejido subcutáneo, músculo oblicuo externo, músculo oblicuo interno, músculo transverso y por último peritoneo.

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Abdomen El nervio ilioinguinal e iliohipogástrico se sitúa entre el músculo obligo profundo y el transverso. Si se visualiza se deposita el anestésico en ellos y si no por difusión fascial termina bloqueándose. Se aconseja utilizar unos 10-15 ml de anestésico y complementar con unos 5 ml adicionales entre los dos músculos oblicuos para bloquear algunas ramas que discurren por dichos músculos.

EI: espina ilíaca anterosuperior. OE: músculo oblicuo externo. OI: músculo oblicuo interno. T: músculo transverso. IH: nervio iliohipogástrico. II: nervio Ilioinguinal. P: peritoneo.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Espinal de 22 G • Sonda: Lineal. • Abordaje: En plano, desde medial a lateral (espina ilíaca). • Infiltración: Anestésicos locales, corticoides, radiofrecuencia.

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Capítulo 13. Bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico PRECAUCIONES Hay que evitar lesionar la arteria y vena ilíaca circunfleja situadas al mismo nivel que el bloqueo. Dicho paquete vascular se observa como dos imágenes hipoecogénicas; siendo conveniente realizar eco-doppler. Punción peritoneal y punción de víscera hueca; se puede invitar al paciente a realizar una inspiración profunda y así poder visualizar mejor la cavidad abdominal. Nos podemos encontrar riesgo de difusión del anestésico a la rama crural produciendo anestesia del muslo y cara interna de la pierna; con el riesgo de dificultad a la deambulación y peligro de caída. Dicho efecto está en relación con el volumen infundido.

COMPLICACIONES Con la ecografía las complicaciones son mínimas. Nos podemos encontrar como en otros bloqueos nerviosos periféricos: hematoma, sangrado, toxicidad de anestésicos locales e infección. O bien nos podemos encontrar las propias de este bloqueo que son: lesión de la vena y arteria ilíaca circunfleja, perforación peritoneo, perforación víscera.

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Tórax Capítulo 14 BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO R. López Martín, L. Márquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN La inervación a nivel torácico, viene recogida por los nervios intercostales, desde T2 hasta L1, distribuidos en metámeras. Las opciones de abordaje para el tratamiento del dolor a este nivel, van desde los bloqueos epidurales, hasta los bloqueos selectivos de los ramos posteriores, mediales o anteriores de los nervios intercostales. El espacio paravertebral, nos va a permitir, realizar una analgesia multisegmentaria unilateral debido a su ubicación y límites. Dicho espacio, con forma triangular, se encuentra delimitado, medialmente, por el espacio epidural y los cuerpos vertebrales; posteriormente, por el ligamento intercostal interno; y en profundidad, por la pleura parietal. Dicho espacio, se encuentra, entre la membrana intercostal interna y la membrana endotorácica. Los bloqueos realizados a este nivel, han sido utilizados con mayor experiencia, en el abordaje multimodal del dolor agudo postoperatorio, siendo aún el “gold estándar” en cirugía radical de mama. Su utilización en dolor crónico, se centra principalmente en la prevención del mismo tras cirugía radical de mama o toracotomía. Escasos estudios o reportes de casos, hablan sobre sus beneficios en dolor crónico oncológico, dolor neuropático o miofascial. La utilización de radiofrecuencia, a dicho nivel, o de bloqueos neurolíticos están recogidos en casos aislados.

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Capítulo 14. Bloqueo paravertebral torácico INDICACIONES • Abordaje multimodal en cirugía de mama o toracotomía. • Prevención del dolor crónico tras mastectomía. • Prevención del dolor crónico post-toracotomía. • Dolor neuropático metamérico. • Síndrome miofascial torácico.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA • El paciente puede colocarse sentado, en posición lateral, sobre el lado contrario a tratar, o en decúbito prono. • Podemos realizar tres tipos de abordajes: –– Plano sagital: Debemos de localizar la apófisis trasversas y la costilla del nivel a tratar. Debido a su composición ósea, observaremos la sombra acústica tras ellas. Con nuestro desplazamiento cráneo-caudal, podremos observar la desaparición de la costilla, y la aparición de la pleura en el espacio intercostal. Es aquí, donde visualizaremos el espacio triangular, formado por la membrana intercostal interna, la membrana endotorácica y la apófisis trasversa. –– Plano longitudinal: Una vez localizadas las costillas, por su sombra acústica, se realiza un barrido de lateral a medial hasta localizar apófisis trasversas. Entre ellas, visualizaremos la pleura. –– Plano oblicuo: Nos permite visualizar en el mismo plano la apófisis trasversa y la costilla del espacio inferior. Este abordaje se realiza con la rotación del transductor desde el eje sagital. El más recomendable.

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Tórax

Imagen 1 y 2. Posición de la sonda en abordajes sagital (izquierda) y oblicuo (derecha).

TÉCNICA Y ABORDAJES • Aguja: especial para bloqueo o Tuohy. Dependerá del paciente la longitud a seleccionar (entre 50mm y 110mm) • Sonda: Convexa o plana dependiendo de la profundidad a la que se encuentre el espacio paravertebral • Abordaje: –– En plano: Tanto en el plano sagital como en el oblicuo, o incluso en el longitudinal, la aguja se visualiza en todo momento, evitando posibles complicaciones (abordaje recomendado). –– Fuera de plano: el plano longitudinal, puede realizarse fuera de plano. Tras el contacto previo con la apófisis trasversa, se profundiza 1-1.5cm, visualizándose, tras la administración de la medicación, el descenso de la pleura. • Infiltración: En el abordaje en plano, se recomienda aproximar la aguja de lateral a medial, localizando en todo momento la punta. Una vez alcanzado el espacio paravertebral, realizar la comprobación con 1-2ml. Para confirmar la correcta ubicación, debemos de observar el descenso de la pleura y el aumento de volumen en dicho espacio.

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Capítulo 14. Bloqueo paravertebral torácico IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 3 y 4. Imagen ecográfica plano sagital (arriba) y oblicuo (abajo). AT: Apófisis trasversa. MII: Membrana intercostal interna. C: Costilla.

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Tórax COMPLICACIONES • Punción vascular: evidencia de sangre a través de catéter de aguja de bloqueo. Retirar y no administrar medicación • Neumotórax: punción accidental de pleura parietal. Comprobar gravedad y colocar tubo de tórax si fuera necesario. • Hemotórax: punción accidental vascular con drenaje a espacio pleural. Comprobar repercusión respiratoria y hemodinámica. Colocar drenaje torácico si fuera necesario. • Inyección accidental en espacio epidural: por cercanía, parte o la totalidad del contenido administrado puede pasar al espacio epidural. Se debe comprobar la repercusión a nivel de bloqueo sensitivo-motor y la consecuente repercusión hemodinámica. • Inyección accidental intradural: algo muy infrecuente, pero de mayor gravedad que la ocurrida en el espacio epidural. Se recomienda una monitorización continua, para evitar posibles complicaciones graves. Estudio de imagen en caso de repercusión neuroaxial importante.

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Capítulo 15. Bloqueos intercostal e interpleural

Capítulo 15 BLOQUEOS INTERCOSTAL E INTERPLEURAL R. López Martín, L. Márquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN Como referimos en el capítulo anterior, la inervación a nivel torácico, viene recogida por los nervios intercostales, desde T2 hasta L1, distribuidos en metámeras. Las opciones de abordaje para el tratamiento del dolor a este nivel, van desde los bloqueos epidurales, hasta los bloqueos selectivos de los ramos posteriores, mediales o anteriores de los nervios intercostales. Los nervios intercostales, una vez que abandonan el espacio epidural, se dirigen a través del espacio paravertebral hacia las costillas; de posterior a anterior, hasta esternón. Cada nervio intercostal inerva una metámera determinada. Viajan junto al paquete vascular en la parte inferior de la costilla. Los nervios intercostales dan, durante su recorrido, tres ramos selectivos hacia externo: posterior, medial o lateral y anterior; y el nervio intercostal accesorio hacia interno. Los bloqueos realizados a nivel de los nervios intercostales, están ampliamente estudiados, tanto en dolor neuropático metamérico, como en dolor nociceptivo por diferentes causas (fisura costal, por ejemplo). Su utilización en dolor crónico viene dada, tanto por el tratamiento con anestésicos locales o agentes neurolíticos, como por la radiofrecuencia. El bloqueo interpleural, consiste en la administración de anestésico local en el espacio pleural (entre pleura parietal y visceral). Es un bloqueo poco utilizado en la actualidad. Su indicación principal es en cirugía de mama y toracoscopia.

INDICACIONES • Dolor post-toracotomía. • Fisura o fractura costal.

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Tórax • Dolor localizado en articulación costocondral o condroesternal. • Contracción espontánea muscular torácica. • Neuropatía de nervios intercostales. Síndrome de atrapamiento de nervios cutáneos. • Interpleural: cirugía a nivel del tórax.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA • El paciente puede colocarse sentado, en posición lateral, sobre el lado contrario a tratar, o en decúbito. • Posición de la sonda: Dependiendo de la patología a tratar y de su localización, procederemos al abordaje más adecuado durante su recorrido. Colocaremos la sonda perpendicular a las costillas, en el espacio intercostal a tratar. Deslizaremos la sonda, de posterior a anterior, hasta visualizar el punto exacto en el trayecto del nervio donde queramos realizar la técnica. • El bloqueo interpleural se realiza a nivel posterior, con la misma posición de la sonda.

Imagen 1. Posición de la sonda. Paciente en decúbito lateral. Abordaje póstero-lateral.

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Capítulo 15. Bloqueos intercostal e interpleural TÉCNICA Y ABORDAJES • Aguja: especial para bloqueo 50mm o 90mm. Dependerá de la complexión física del paciente. • Sonda: lineal de alta frecuencia. • Abordaje: –– En plano: de caudal a craneal, visualizando el espacio entre los músculos interno e íntimo, caudal a la costilla. Para el bloqueo interpleural, se deberá sobrepasar dicho músculo y alcanzar la pleura parietal. –– Fuera de plano: mayor incidencia de complicaciones, no recomendable • Infiltración: Una vez alcanzado el espacio paravertebral, realizar la comprobación con 1-2ml. Para confirmar la correcta ubicación, debemos de observar el descenso de la pleura y el músculo intercostal íntimo y el aumento de volumen en dicho espacio. Si se va a realizar una técnica de radiofrecuencia. Se recomienda realizar una estimulación sensitiva y motora, previas al tratamiento.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 2. Imagen ecográfica. T5: costilla a nivel torácico 5. T6: costilla a nivel torácico 6. Target: encima del músculo íntimo para el bloqueo intercostal. El bloqueo interpleural se realiza a nivel de pleura parietal.

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Tórax COMPLICACIONES • Punción vascular: evidencia de sangre a través del catéter de la aguja de bloqueo. Retirar y no administrar medicación. Puede aparecer un hematoma. • Neumotórax: punción accidental de pleura parietal. Comprobar gravedad y colocar tubo de tórax si fuera necesario. • Hemotórax: punción accidental vascular con drenaje a espacio pleural. Comprobar repercusión respiratoria y hemodinámica. Colocar drenaje torácico si fuera necesario.

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Capítulo 16. Bloqueos pectorales

Capítulo 16 BLOQUEOS PECTORALES R. López Martín, L. Márquez Rodríguez

INTRODUCCIÓN Los planos musculares alojados en la pared torácica, se encuentran inervados, además de por los nervios intercostales de las raíces torácicas, por nervios procedentes del plexo braquial. Entre ellos encontramos los nervios pectorales medial y lateral, interrelacionados por el asa de los pectorales: • Nervio pectoral lateral: es una rama del fascículo lateral del plexo braquial procedente de los segmentos C5 a C7. Inerva el músculo pectoral mayor. • Nervio pectoral medial: es una rama del fascículo medial del plexo braquial procedente de los segmentos C8 y T1. Inerva el músculo pectoral menor, aunque da ramos para el pectoral mayor. El espacio comprendido entre los músculos pectoral mayor y menor, es decir, entre las fascias pectoral y clavipectoral, es por donde transcurren dichos nervios. Por tanto, se convierte en el target para su bloqueo. Los bloqueos realizados que tienen como referencia los músculos pectorales, pueden dividirse en dos: bloqueo interpectoral o pec’s block I y pec’s block II. Si bien el target de pec’s block I es el espacio fascial antes descrito, el objetivo analgésico y por tanto, el target para el pec’s block II es diferente. Para este segundo bloqueo, tomaremos como target, el plano fascial ubicado entre los músculos pectoral menor y serrato (anterior a las costillas 2,3 y 4), alcanzando el nervio torácico largo y nervios intercostales. Dichos bloqueos analgésicos, han sido reportados en numerosas ocasiones para la cirugía de mama. Además, se ha documentado, el descenso de dolor crónico postoperatorio, a raíz de la utilización de los mismos. Sus indicaciones en dolor crónico, son más limitadas y menos estudiadas, centrándose precisamente, en el tratamiento de dicho dolor crónico tras cirugía de mama.

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Tórax INDICACIONES • Pec’s block I: –– Cirugía de expansores y prótesis mamaria –– Traumatismo torácico y cirugía torácica –– Colocación de port-a-cath –– Dolor crónico postoperatorio • Pec’s block II: –– Vaciamiento axilar y ganglio centinela –– Dolor crónico en región axilar

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA • El paciente puede colocarse en decúbito supino • Colocación de la sonda: Pec’s block I: • Abordaje coracoideo: posición cráneo-caudal de la sonda. Identificación del plano fascial entre los músculos pectoral mayor y menor. • Abordaje infraclavicular: posicionamos la sonda debajo de la clavícula paralela a esta. Identificamos el mismo plano fascial. Pec’s block II: • Desde el abordaje infraclavicular del Pec’s block I, colocamos la sonda de forma oblicua. Realizamos un desplazamiento distal y lateral de la misma hasta identificar el plano fascial entre los músculos pectoral menor y serrato.

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Capítulo 16. Bloqueos pectorales

Imagen 1 y 2. Posición de la sonda en pec’s block I, abordaje infraclavicular (izquierda) y pec’s block II (derecha).

TÉCNICA Y ABORDAJES • Aguja: especial para bloqueo de 50mm. • Sonda: Lineal de alta frecuencia. • Abordaje: En plano, con visualización directa de la aguja • Infiltración: Una vez situada la aguja en el plano interfascial elegido, infiltramos 1-2ml para comprobar la separación de ambas fascias. Después administramos en anestésico seleccionado. Recomendamos baja concentración y alto volumen.

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Tórax IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 3 y 4. Imagen ecográfica de pec’s block I (arriba) y II (abajo). TCS: Tejido celular subcutáneo. PM: pectoral mayor. Pm: pectoral menor. SE: Serrato. C: Costilla.

COMPLICACIONES • Punción vascular: evidencia de sangre a través de catéter de aguja de bloqueo. Retirar y no administrar medicación • Neumotórax: punción accidental de pleura parietal. Comprobar gravedad y colocar tubo de tórax si fuera necesario. • Hemotórax: punción accidental vascular con drenaje a espacio pleural. Comprobar repercusión respiratoria y hemodinámica. Colocar drenaje torácico si fuera necesario.

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Bloqueos miofasciales Capítulo 17 MÚSCULO PSOAS A. Ocón Moreno, A. Vela de Toro, L. Herrero Lozano

INTRODUCCIÓN En lo que al bloqueo del músculo psoas se refiere debemos tener en cuenta 2 variantes importantes: • Bloqueo músculo psoas propiamente dicho para el tratamiento del síndrome miofascial, objetivo principal de este capítulo. • Bloqueo del compartimento del psoas, diana para el bloqueo del plexo lumbar y sobre él que igualmente vamos a comentar algunos aspectos. El músculo psoas se origina en la cara lateral de las vértebras (incluyendo apófisis transversas y discos intervertebrales) desde T12 hasta L5. Se inserta, junto a su porción ilíaca, en el trocánter menor. Se trata de un músculo cuya función es variable: • Unilateral: desplazamiento del miembro inferior libre (el que no asume el peso corporal). El dolor en este caso se distribuye de manera cráneo-caudal por la zona lumbar y se irradia hacia la cara anterior del muslo. • Bilateral: flexión del tronco. Dolor característicamente horizontal en la zona lumbar que se reproduce con la bipedestación y sobre todo al levantarse desde baja altura.

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Capítulo 17. Músculo psoas En cuanto al compartimento del psoas o de Bonitot, es importante comentar que contiene 3 ramos colaterales largos: obturador, femoral y femoral cutáneo lateral. Un bloqueo a este nivel nos permite, añadiendo bloqueo ciático y génito-femoral, realizar intervenciones de miembro inferior con un mejor control del dolor postoperatorio y un manejo más sencillo a nivel hemodinámico y respiratorio.

INDICACIONES La indicación más clara del bloqueo del mismo es el síndrome miofascial, para cuyo diagnóstico debemos llevar a cabo una exploración física cuidadosa. En decúbito supino le pediremos al paciente la flexión del músculo con y sin resistencia. Igualmente hay una serie de puntos gatillo que resultan útiles en su exploración como son: • Palpación del triángulo femoral, lugar de la unión músculo-tendinosa del mismo, generando un dolor característico lumbar y hacia la cara anterior del muslo e ingle. • Por dentro de la cresta ilíaca, a través de la aponeurosis del oblicuo externo, generando dolor hacia zona lumbar y sacroilíaca. • Palpación indirecta del psoas por toda la longitud de la columna pudiendo generar un dolor irradiado característicamente hacia el ombligo. Por último, y brevemente, no hay que dejar de comentar la indicación del bloqueo lumbar vía compartimento del psoas, pues nos permite (acompañado de al menos el bloqueo ciático) la realización de cirugías de miembro inferior en pacientes con gran comorbilidad y que difícilmente tolerarían una anestesia general o espinal.

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Bloqueos miofasciales POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Y SONDA

Paciente en decúbito prono, sonda convexa eje sagital sobre apófisis trasversal lumbares.

Con el paciente en decúbito prono, partiendo de la anatomía referida anteriormente, localizaremos con la sonda en eje sagital (algunos autores prefiere axial) las apófisis espinosas para, de medial a lateral ir localizando láminas apófisis articulares finalmente transversas (típica imagen en tridente) entre las cuales observaremos el psoas con su característica delgada línea hiperecogénica en su espesor.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: generalmente 22G 90 mm. • Sonda: lineal. • Abordaje: en plano.

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Capítulo 17. Músculo psoas • Infiltración: siempre variable, pero podemos usar bupivacaína 0,25% sin sobrepasar los 3 mg/kg, en general alrededor de unos 20 mL.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica. Signo del tridente; apófisis trasversal (A.T.) bajo las cuales observamos el Músculo Psoas.

COMPLICACIONES • Obviamente una de las posibles complicaciones a la hora de paliar un síndrome miofascial es el bloqueo del plexo lumbar, a veces difícil de evitar, motivo por el que la visión directa con ecografía y la neuroestimulación de cara a reproducir el dolor nos pueden ser muy útiles para ser lo más selectivos posibles (igualmente nos sirve para localizar el punto del psoas que más se puede beneficiar de la infiltración) • Entre otras complicaciones destacan las derivadas de la localización anatómica, motivo por el que se trata de un bloqueo complejo. Podemos mencionar: punción renal, lesión del nervio femoral, hematoma retroperitoneal, inyección intravascular con toxicidad cardíaca y/o neurológica, inyección subaracnoidea o epidural,…

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Bloqueos miofasciales

Capítulo 18 MÚSCULO CUADRADO LUMBAR M.J. Vílchez Lara, L. Herrera Lozano

INTRODUCCIÓN El músculo cuadrado lumbar se localiza en la cara póstero-lateral de la columna lumbar, situado por delante del músculo erector espinal, del que está separado por la hoja profunda de la fascia toracolumbar. Tiene morfología aplanada y cuadrilátera. Consideraciones anatómicas: Este músculo está formado por fibras que se entrecruzan en tres direcciones: las fibras costotransversas, que van desde las apófisis transversas de las vértebras lumbares L1, L2, L3 y L4 al borde inferior de la duodécima costilla; las fibras iliotransversas, que parten de la espina ilíaca, del borde externo y van a las apófisis transversas de las vértebras lumbares L1, L2, L3 y L4; las fibras iliocostales, que parten de la cresta ilíaca y llegan al borde inferior de la duodécima costilla.

INDICACIONES • Síndrome miofascial del cuadrado lumbar (diagnóstico y terapéutico)

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Para llevar a cabo la infiltración del músculo cuadrado lumbar, el paciente debe colocarse en decúbito lateral sobre el lado contrario al lesionado (con cadera y pierna flexionadas) o en decúbito prono. Este músculo es fácilmente localizable por ecografía. Para realizar el bloqueo, se coloca la sonda transversalmente al eje longitudinal del músculo y paralelos al eje vertebral, colocaremos la sonda en posición longitudinal por encima de la cresta ilíaca visualizándose la inserción del músculo cuadrado lumbar en la misma. De esta forma localizaremos el músculo inmediatamente superficial al peritoneo el cuál se moviliza con la respiración (también se observa el movimiento del polo inferior del riñón).

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Capítulo 18. Músculo cuadrado lumbar

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: depende del paciente. Por lo general, 22G de 50-90 mm. • Sonda: convex, dada su localización profunda. • Abordaje: en plano. • Infiltración: se recomiendo realizar técnica mixta con ecografía + neuroestimulación, sobre todo durante la curva de aprendizaje de la US, ya que, es un bloqueo profundo con pocas complicaciones, pero graves. También se describe la técnica de hidrodisección, inyectando mínimas cantidades de suero que nos permita localizar el halo hipoecoico correspondiente a la localización de la punta de la aguja para mayor seguridad. A continuación, administrar medicación elegida (toxina botulínica, anestésico local, corticoide,…)

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Bloqueos miofasciales IMAGEN ECOGRÁFICA

COMPLICACIONES • Generales: aquellas complicaciones que aparecen asociadas con esta técnica como son: inyección intravascular, punción intraneural (en ambos casos se aconseja re-dirigir el posicionamiento de la aguja) y complicaciones locales como sangrado de la zona peripunción. • Específicas: dadas sus relaciones anatómicas, si no se visualiza bien la dirección de la aguja se puede lesionar accidentalmente peritoneo y riñón.

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Capítulo 19. Músculo piramidal

Capítulo 19 MÚSCULO PIRAMIDAL M. Sánchez García, J. Sánchez Guerrero, J.A. Sánchez Rodríguez

INTRODUCCIÓN El músculo piramidal se encarga de producir la rotación externa de la cadera. Se origina en la cara anterior del sacro, insertándose en el trocánter mayor, a nivel de la parte media de su borde superior (forma aplanada y triangular con vértice externo y base en sacro). En la mayor parte de las ocasiones el nervio ciático pasa justo debajo de él (o a su través en el resto de ocasiones). En el síndrome que lleva su nombre (Síndrome Piramidal o Piriforme), la clínica se produce por una contractura, acortamiento del músculo o hipertrofia del mismo, que comprime y/o irrita al nervio ciático. Las causas más habituales de estos problemas son: caídas o traumatismos, sobreesfuerzos (bicicleta, marcha, malos hábitos posturales,...) e incluso inyecciones. En el paciente con síndrome piramidal crónico suele predominar el estado de fibrosis tras una inflamación crónica, generando dolor persistente al movimiento e incluso, en raras ocasiones, en el reposo. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Debiéndose tener en cuenta en pacientes que refieran golpes o inyecciones en la zona glútea o, incluso, en casi cualquier paciente que describa sintomatología compatible con compresión del nervio ciático sin evidente etiología raquídea. La clínica se presenta como dolor en zona glútea, cadera y/o miembro inferior a modo de “pseudociatalgia”, con dolor lumbar presente o ausente (puede estar relacionado con cualquier otra patología lumbar). Su exploración es sencilla y se pueden realizar diferentes maniobras de provocación. La primera es la presión sobre la zona media de la región glútea, pudiendo desencadenar dolor y hormigueo distal. Otra rotación interna y externa del muslo con la pierna flexionada en noventa grados. Tanto si se hace de forma pasiva como activa este movimiento, elongará y retraerá al piramidal desencadenando dolor local e irradiado.

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Bloqueos miofasciales INDICACIONES • Síndrome Piramidal (técnica diagnóstica y/o terapéutica).

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado contrario al lesionado (con cadera y piernas flexionadas) o en decúbito prono. Debemos colocar la sonda en eje transversal y/o ligeramente oblicua al eje de la pierna, haciendo un barrido desde la zona medial/superior del sacro a látero-inferior, localizando el ilion y la escotadura ciática mayor por donde discurre el nervio ciático. Justo encima se situará el músculo piramidal, el cual, si tenemos dudas, se podrá visualizar su movimiento con las maniobras descritas anteriormente. Dejaremos en la porción medial el sacro y en la zona lateral aparecerá el hueso ilion, con el nervio ciático entre ambos y el músculo piramidal justo encima (inmediatamente debajo del glúteo mayor).

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Capítulo 19. Músculo piramidal TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: depende del paciente. Por lo general, 22G de 50-90mm. • Sonda: Convex. • Abordaje: en plano, desde lateral o medial a la sonda. Algunos autores defienden el abordaje fuera de plano, siempre y cuando se tenga buen control de la punta de la aguja. • Infiltración: aconsejamos realizar hidrodisección (suero salino fisiológico) en el espesor del músculo para confirmar la posición (se aconseja infiltración en la zona con mayor espesor). A continuación, administrar medicación elegida (toxina botulínica, anestésico local, corticoide,...). En este tipo de infiltración puede ser útil el empleo de neuroestimulación para aumentar la seguridad (no infiltrar si respuesta sensitiva y/o motora).

IMAGEN ECOGRÁFICA

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Bloqueos miofasciales CONTRAINDICACIONES • Sangrado o inyección intravascular: en caso de suceder, retirar aguja y reposicionar. Posteriormente comprimir. Aunque no es una zona de grandes vasos es posible la inyección intravascular, por lo que se deberán llevar a cabo las medidas habituales (aspiración, Doppler color,...). • Punción intraneural: evidenciada por dolor irradiado y/o parestesias al entrar en contacto la medicación con el nervio (pueden estar ausentes en casos de neuropatía crónica). Retirar la aguja y reposicionar. En este caso, se aconseja seguimiento especial del paciente, para controlar posible aparición de complicaciones.

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Capítulo 20. Músculo glúteo medio

Capítulo 20 MÚSCULO GLÚTEO MEDIO J. Tomé Roca, A. Vela de Toro, M. Sánchez García

INTRODUCCIÓN La principal función del músculo glúteo medio es la abducción de la cadera participando también en la rotación láteromedial del fémur en la articulación de la cadera. Así mismo, presenta una función estabilizadora de la misma, logrando reducir la caída de la pelvis sobre el miembro contralateral durante la deambulación. Se origina en la zona súperoexterna del ilion dorsal, justo por debajo de la cresta ilíaca (entre la línea glútea anterior y posterior), insertándose discretamente bajo la cara lateral del trocánter mayor. Este músculo, junto con el glúteo menor y el tensor de la fascia lata, están inervados por el nervio glúteo superior, formado por las ramas posteriores de las últimas raíces lumbares y primera sacra (L4-S1). Dicho nervio abandona la pelvis por la escotadura ciática mayor, superior al músculo piriforme o piramidal. El síndrome que le da nombre (Síndrome del Glúteo Medio, coloquialmente conocido como síndrome de la “Cadera del Corredor”) suele deberse a la producción de microtraumatismos repetidos al realizar ciertas actividades que impliquen una abducción de la cadera, como por ejemplo correr sobre superficies blandas o el sobreentreno, o menos frecuentemente a un traumatismo directo sobre la zona. Este cuadro podrá aparecer aisladamente, o bien asociándose a una bursitis glútea. Estos microtraumatismos, serán en parte los responsables de los puntos gatillo que suelen estar presentes a lo largo de que la cresta ilíaca posterior. Si estas lesiones se prolongan en el tiempo y no se tratan precozmente, existe un riesgo relativamente alto de aparición de roturas fibrilares más importantes, así como la presencia de calcificaciones en la región. El paciente referirá dolor en la zona glútea y región lateral de la cadera, que se exacerbará con la realización de movimientos que impliquen una mayor cargar de la extremidad, especialmente si estos son repetitivos (Correr, Subir y bajar escaleras, sentarse…)

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Bloqueos miofasciales No es infrecuente que, en estadios más avanzados, también refieran mal descanso nocturno por empeoramiento de la clínica con el decúbito lateral sobre el lado afecto. El diagnóstico es eminentemente clínico; siendo fundamental realizar una adecuada anamnesis, haciendo especial hincapié en la actividad física que involucre dicha región y explorando a todo aquel paciente con sintomatología acorde o que presente algún factor de riesgo. Es posible que evidenciemos cojera a la deambulación, sin limitación de la movilidad a nivel dorsolumbar ni dolor a nivel sacroilíaco. Para llevar a cabo la exploración física, se recomienda que el paciente esté en decúbito lateral sobre el lado sano, con el muslo del lado doloroso flexionado 90◦. Desde esta posición procederemos a explorar la movilidad de la articulación de la cadera, descartando la presencia de chasquidos o limitación de la movilidad, así como la abducción contra resistencia de la pierna desde esta posición, que en caso de afectación resultará dolorosa. Existen 3 puntos gatillo que debemos explorar: • El primero se encuentra próximo a la cresta ilíaca, próximo a articulación sacroilíaca. Su presión desencadenará un dolor referido por la cresta ilíaca y a nivel de la articulación sacroilíaca ipsilateral. • El segundo punto gatillo se localiza por debajo de la cresta ilíaca, casi en el medio de ella. El dolor discurrirá de forma más lateral, pudiendo extenderse a lo largo del muslo (cara superior y posterior). • El último punto gatillo (mucho menos frecuente) se localiza cerca de la espina ilíaca anterosuperior y provoca dolor a lo largo de la cresta ilíaca, zona lumbar inferior y sobre ambos lados del sacro. En caso de que existan varios puntos dolorosos, lo más frecuente es que el dolor predomine a nivel de la parte posterior de la cresta ilíaca y en el sacro, extendiéndose el dolor por la región glútea (zona posterolateral), y la cara posterior del muslo. Será fundamental realizar un diagnóstico diferencial con la patología a nivel de la articulación sacroilíaca, e incluso con el síndrome facetario lumbar. El alivio tras la infiltración con AL de los puntos doloroso puede apoyar nuestra sospecha diagnóstica.

INDICACIONES • Síndrome Glúteo medio (técnica diagnóstica o terapéutica).

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Capítulo 20. Músculo glúteo medio POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA

Dependerá de la situación de cada paciente. La posición más frecuente suele ser en decúbito prono. Como alternativa, se puede posicionar en decúbito lateral sobre el lado contrario al lesionado (con cadera y piernas flexionadas). Para una mayor comodidad, aconsejamos situarnos al lado del paciente, colocando el ecógrafo en el lado contralateral para tener una adecuada visión. Para realizar la inyección ecoguiada, deberemos de colocar la sonda en eje longitudinal sobre la espina ilíaca posterosuperior, que es la principal estructura a identificar. Para ello, deberemos de visualizar el típico patrón hiperecogénico con sombra acústica posterior de las estructuras óseas. Debemos orientar la parte superior del transductor en la zona inmediatamente superior a la cresta ilíaca, lo que nos permitirá visualizar 2 imágenes musculares correspondientes a los músculos glúteos medio y mayor (más superficial al primero). Entre ambas estructuras, es frecuente visualizar una región extensa hiperecogénica sin sombra acústica, correspondiente a la fascia muscular. Una vez identificada, se procederá a realizar un barrido en sentido lateral, hasta localizar la inserción del glúteo medio, posicionando la cresta ilíaca en el centro del ecógrafo. Si en dicha región cabeceamos en sentido craneal la sonda, podremos visualizar parte del músculo cuadrado lumbar, así como el glúteo medio.

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Bloqueos miofasciales TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: depende del paciente. Por lo general, 22G de 50-90mm. • Sonda: Convex. • Abordaje: en plano, desde lateral o medial a la sonda. Algunos autores defienden el abordaje fuera de plano, siempre y cuando se tenga buen control de la punta de la aguja. • Infiltración: aconsejamos realizar hidrodisección (suero salino fisiológico) en el espesor del músculo para confirmar la posición (se aconseja infiltración en la zona con mayor espesor). A continuación, administrar medicación elegida (toxina botulínica, anestésico local, corticoide, plasma enriquecido en plaquetas …).

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica. Cresta ilíaca, glúteo medio y glúteo mayor.

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Capítulo 20. Músculo glúteo medio COMPLICACIONES • Sangrado o inyección intravascular: en caso de suceder, retirar aguja y reposicionar. Posteriormente comprimir. Aunque no es una zona de grandes vasos es posible la inyección intravascular, por lo que se deberán llevar a cabo las medidas habituales (aspiración, Doppler color…) • Punción intraneural: evidenciada por dolor irradiado y/o parestesias al entrar en contacto la medicación con el nervio (pueden estar ausentes en casos de neuropatía crónica). Retirar la aguja y reposicionar. En este caso, se aconseja seguimiento especial del paciente, para controlar posible aparición de complicaciones.

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Bloqueos miofasciales

Capítulo 21 BLOQUEO DEL ERECTOR ESPINAL M.J. Vílchez Lara

INTRODUCCIÓN El bloqueo del erector espinal (Spinae Block) es una técnica guiada por ecografía que ha sido recientemente descrita para el manejo del dolor torácico agudo y crónico entre otros. Se trata de un bloqueo del plano interfascial. Cada nervio espinal torácico superior se divide en una rama dorsal y ventral a su salida del agujero intervertebral. La rama dorsal viaja posteriormente a través del agujero costotransverso y asciende en el músculo erector spinae. El músculo erector espinal está compuesto de tres músculos: iliocostalis, longissimus y spinalis. Se origina en el sacro y en los procesos espinosos lumbares, y se extiende hacia arriba como una columna de músculo gradualmente afilada en el surco paravertebral a ambos lados de los procesos espinosos, con inserciones en las vértebras torácica y cervical tan altas como C2. Esta columna muscular está encerrada en un retináculo (una hoja compuesta de aponeurosis y fascias mezcladas) que se extiende desde el sacro hasta la base del cráneo. La disposición en columnas del músculo erector espinal y su retináculo asociado proporciona una base anatómica para que el líquido inyectado en el espacio interfascial se disemine ampliamente en una dirección cráneo-ocular e implica que la inyección a niveles caudales a niveles como T5 debería dar lugar a la diseminación a la región torácica inferior.

INDICACIONES • Dolor neuropático severo tras neuralgias de distintas causas. • En cirugías como mastectomías o cirugías viscerales, hernioplastias laparoscópica, cirugía vertebral torácica, intervenciones quirúrgicas de bypass gástrica. • Dolor óseo metastásico torácico-lumbar.

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Capítulo 21. Bloqueo del erector espinal POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA • El paciente puede colocarse sentado o en decúbito prono, en posición lateral sobre el lado contrario a tratar.

Paciente en decúbito prono con sonda recta en eje sagital sobre apófisis trasversal dorsales.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Se localiza las metámeras afectas delimitando la localización del dolor y si es ipsilateral o bilateral. • Abordaje: se localiza la apófisis espinosa, siendo importante la localización de la vértebra correspondiente a la metámera tras la identificación (se puede usar la C7 por su apófisis más prominente como referente al inicio del contaje). A continuación se coloca una sonda ecográfica lineal de alta frecuencia en una orientación transversal a este nivel de la apófisis transversa torácica correspondiente a la metámera afecta. La punta del proceso transversal se centra en la pantalla de ultrasonido y posteriormente la sonda se gira en una orientación longitudinal para producir una

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Bloqueos miofasciales vista parasagital, en la que las siguientes capas sean visibles superficialmente a las sombras acústicas de los procesos transversales: piel y tejido subcutáneo; Trapecio y músculo erector espinal. El músculo romboidal mayor tiene su borde inferior en el nivel vertebral T5-6 y su ausencia se utiliza como confirmación adicional de que se estaba viendo el proceso transversal. • Aguja: después de la infiltración anestésica local de los tejidos superficiales, se inserta una aguja híbrida de una longitud de 50mm (longitud dependiendo del paciente) • Sonda: se realizará mediante la sonda convexa o lineal, dependiendo de la profunda en la que se encuentre la apófisis, en plano al haz de ultrasonido en plano y dirección craneal a caudal (o al contrario si se quiere la distribución del anestésico a zona caudal) hasta que se haga contacto con la apófisis transversa correspondiente. • Infiltración: tras confirma la correcta ubicación de la punta de la aguja en el plano fascial profundo del músculo erector espinal, inyectando 0,5-1 ml de salina y viendo el líquido elevar el músculo erector espinal fuera del proceso transversal sin distender el músculo. Se inyecta un total de 10 ml de Levobupivacaína 0.25% junto a Dexametasona 8 mg con un volumen total de 20 ml.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica. T: trapecio. E.E.: Erector espinal. Línea amarilla. Fascia erector espinal = punto de infiltración.

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Capítulo 21. Bloqueo del erector espinal COMPLICACIONES Se trata de una técnica fácil y de pocas complicaciones si la localización es acertada. • Punción vascular: se evidencia sangre a través del catéter de la aguja de bloqueo. Retirar la aguja y no administrar medicación. • Neumotórax: Punción accidental de la pleura parietal. Comprobar gravedad y colocar tubo de tórax si fuera necesario. • Inyección accidental en el espacio epidural. • Inyección accidental intradural, para lo que se recomienda monitorización continua por complicaciones graves.

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Bloqueos miofasciales

Capítulo 22 MÚSCULO ROMBOIDES M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro, M. Guerrero Jiménez

INTRODUCCIÓN El músculo romboides se inserta medialmente en la columna vertebral y descienden en sentido lateral para insertarse en el borde medial de la escápula, inferior a la inserción del músculo elevador de la misma. El romboides mayor tiene el origen en la apófisis espinosas de T1-T4 y se inserta en el borde medial de la escápula (por debajo de la espina de la escápula). El romboides menor tiene su origen en la apófisis espinosas de C6 y C7 y se inserta en el borde medial de la escápula (por encima de la espina de la escápula). Se encargan de retraer y acercar la escápula hacia la columna vertebral (aducción y elevación), y fijan la escápula. El cuadro clínico que produce no difiere de del músculo que afecte. Normalmente es un dolor referido en el ángulo del cuello, a lo largo del borde vertebral de la escápula y parte posterior del hombro, que no obedece como tal a un problema inicial de espalda, sino más bien a una afección a nivel del hombro. En situaciones de escoliosis dorsal puede coexistir un síndrome miofascial en estos músculos.

INDICACIONES • En el dolor miofascial cervical, de origen en romboides.

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Capítulo 22. Músculo romboides POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Podemos realizar la técnica con el paciente sentado o en decúbito prono, con la cabeza flexionada. La posición sentada nos facilita la técnica. Esta dependerá de la tolerabilidad del paciente.

Imagen. Paciente decúbito prono. Sonda perpendicular a eje axial.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Tras una adecuada desinfección cutánea del cuello, con nuestro equipo de ultrasonografía y con todo el material preparado (guantes, fundas, gel estéril y aguja de punción 22G 50 mm). • Sonda: Para ello, y salvo en pacientes obesos, usaremos la sonda lineal, con frecuencias altas (10-12Mhz), y profundidades bajas.

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Bloqueos miofasciales • Infiltración: Se puede realizar una primera inyección de una pequeña cantidad de suero fisiológico para hidrodisecar al mismo tiempo que localizaremos la punta de nuestra aguja. Consiste en la inyección de toxina botulínica. La depositaremos preferentemente en el borde escapular, o en el espacio interfascial entre este y el músculo trapecio. • Abordaje: Aunque se trata de un músculo superficial, siempre que sea posible elegiremos la punción en plano, visualizando la introducción y profundidad de la punta de la aguja. Se trata de un músculo pequeño, con una orientación oblicua, y profundo al músculo trapecio. Su parte medial se inserta en las láminas de las vertebrales cervicales bajas y dorsales altas. Entre los músculos trapecio y romboides encontramos un espacio interfascial en el que podemos infiltrar.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen. P: Pulmón. E: Escápula. I.C.: músculo intercostal. R: Músculo Romboides. T: Músculo Trapecio.

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Capítulo 22. Músculo romboides COMPLICACIONES • La complicación más grave es la posibilidad de producir un neumotórax, sobre todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso ser cuidadoso y no profundizar si no se tiene control visual de la punta de la aguja. • Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso. Es posible que esta complicación esté en relación con el volumen de suero fisiológico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulínica más concentrada y en pocos puntos (20 U/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos puntos.

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Bloqueos miofasciales

Capítulo 23 MÚSCULO TRAPECIO M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro, M. Guerrero Jiménez

INTRODUCCIÓN El origen de la porción descendente del músculo trapecio es el hueso occipital (línea nucal superior y protuberancia occipital externa) y la apófisis espinosas de C1-C7 mediante el ligamento nucal. Su porción transversa es la aponeurosis a la altura de las apófisis espinosas de T1-T4 y su porción ascendente es la apófisis espinosas de T5-T12. El músculo trapecio es un potente elevador del hombro y también rota la escápula, de modo que aumenta el alcance en sentido superior. Su porción descendente tira de la escápula oblicuamente hacia arriba y la bascula hacia fuera (aducción). Además de inclinar la cabeza hacia el lado ipsilateral y la gira hacia el lado contralateral. La porción transversa desplaza la escápula hacia medial (aducción) y su porción ascendente tira de la escápula hacia caudal y medial. Dependiendo de la zona afectada, la aparición de puntos gatillo en el trapecio puede producir dolor en diversas localizaciones. • Trapecio superior: Dolor cervical posterolateral, severo, constante y, con frecuencia, asociado a cefalea temporal del mismo lado. Ocasionalmente puede producir dolor en el arco mandibular. • Trapecio medio: Dolor mantenido quemante en la zona interescapular. • Trapecio inferior. Produce un dolor referido a la región cervical alta, músculos paraespinales y zona del acromion. En otras ocasiones el dolor se irradia hacia abajo y medial al borde vertebral de la escápula.

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Capítulo 23. Músculo trapecio INDICACIONES El músculo trapecio es sin duda uno de los músculos que más se afecta dentro de las afecciones musculoesqueléticas de la cintura escapular. Raro es el escenario clínico de dolor miofascial cervical donde no esté involucrado el músculo trapecio. Se trata de un músculo accesible al ser el más superficial, y delgado, motivo por el que sufre con tanta frecuencia.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Podemos realizar la técnica con el paciente sentado o en decúbito prono, con la cabeza flexionada. La posición sentada nos facilita la técnica. Esta dependerá de la tolerabilidad del paciente.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Tras una adecuada desinfección cutánea del cuello, con nuestro equipo de ultrasonografía y con todo el material preparado (guantes, fundas, gel estéril y aguja de punción 22G 50 mm). • Sonda: Para ello, y salvo en pacientes obesos, usaremos la sonda lineal, con frecuencias altas (10-12Mhz), y profundidades bajas. • Infiltración: Se puede realizar una primera inyección de una pequeña cantidad de suero fisiológico para hidrodisecar al mismo tiempo que localizaremos la punta de nuestra aguja. A continuación, administrar medicación elegida (toxina botulínica, anestésico local, corticoide,…). • Abordaje: aunque se trata de un músculo superficial, siempre que sea posible elegiremos la punción en plano, visualizando la introducción y profundidad de la punta de la aguja. El músculo trapecio se muestra como una banda delgada por debajo de los niveles de piel y tejido celular subcutáneo, de aspecto hipoecoico con haces fibrilares en su interior de aspecto hiperecoico, que siguen la disposición de las miofibras. Los puntos gatillo o zonas más contracturadas pueden presentar un aspecto más hiperecoico con respecto a su alrededor, aunque no es una máxima que siempre se cumpla. Profundo al músculo trapecio, dependiendo del nivel en el que estemos realizando nuestra exploración, encontraremos músculos profundos de la cintura escapular, tales como el elevador de la escápula, músculos erectores, romboides, serratos superiores, etc. La infiltración a nivel del espacio interfascial entre

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Bloqueos miofasciales el trapecio y el romboides parece tener una buena respuesta terapéutica, mediante la disección de este espacio virtual interfascial. Se conoce que las fascias presentan una gran cantidad de receptores del dolor, y su bloqueo parece estar relacionado con la mejoría clínica, y la mejor tolerancia del paciente que la punción en el propio vientre muscular

POSICIÓN DEL PACIENTE E IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 1. Paciente en decúbito prono.

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Capítulo 23. Músculo trapecio

Imagen 2 Y 3. Visión ecográfica músculo trapecio (T), Elevador de la Escápula (E.E.) desde su inserción en la Escápula (E) y la zona target para la infiltración interfascial (Fascia).

COMPLICACIONES • La complicación más grave es la posibilidad de producir un neumotórax, sobre todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso ser cuidadoso y no profundizar si no se tiene control visual de la punta de la aguja. • Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso. Es posible que esta complicación esté en relación con el volumen de suero fisiológico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulínica más concentrada y en pocos puntos (20 UI/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos puntos.

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Bloqueos miofasciales

Capítulo 24 ELEVADOR DE LA ESCÁPULA M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro, M. Guerrero Jiménez

INTRODUCCIÓN El músculo Elevador de la Escápula, también conocido como Angular del Omóplato, tiene su origen en las apófisis trasversal de C1 a C4, insertándose en la superficie posterior el borde media de la Escápula, desde su ángulo superior hasta la raíz de la espina de esta. Su función es la de elevar (principalmente)y aducir la escápula, así como flexión lateral de la columna cervical. Su afección genera dolor local que se incrementa con la presión (punto gatillo), pudiendo este irradiar por todo el borde media de la escápula, hombro y cuello.

INDICACIONES El músculo Elevador de la escápula es sin uno de los músculos que más se afecta dentro de las afecciones musculoesqueléticas de la cintura escapular.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: tras una adecuada desinfección cutánea del cuello, con nuestro equipo de ultrasonografía y con todo el material preparado (guantes, fundas, gel estéril y aguja de punción 22G 50 mm).

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Capítulo 24. Elevador de la escápula • Sonda: para ello, y salvo en pacientes obesos, usaremos la sonda lineal, con frecuencias altas (10-12Mhz), y profundidades bajas. • Infiltración: se puede realizar una primera inyección de una pequeña cantidad de suero fisiológico para hidrodisecar al mismo tiempo que localizaremos la punta de nuestra aguja. A continuación, administrar medicación elegida (toxina botulínica, anestésico local, corticoide,…). • Abordaje: se debe realizar siempre una punción ecoguiada para asegurar la correcta difusión anestésico por el plano interfascial entre trapecio y elevador de la escápula, o la inyección intramuscular en caso de toxina botulínica. Siempre que sea posible elegiremos la punción en plano, visualizando la introducción y profundidad de la punta de la aguja. La pospón de la sonda será similar a la elegida para inyección de trapecio. Nos guiaremos por la espina de la escápula desde su posición media colocando la sonda perpendicular a esta. Desplazando la sonda hacia media vemos como el músculo supra espinoso va adelgazando ya que se aproxima a su orden hasta que desaparece, en ese momento estamos en la espina de la escápula. Si votamos ligeramente la sonda para orientar le extremo superior hacia espinosas cervicales veremos como emerge desde el borde inferointerno de la espina el elevador de la escápula, que lo podemos acompañar en su trayecto y ver como finaliza en las apófisis trasversal cervicales, siempre profundo al trapecio. La infiltración a nivel del espacio interfascial entre el trapecio y el elevador de la escápula parece tener una buena respuesta terapéutica, mediante la disección de este espacio virtual interfascial. Se conoce que las fascias presentan una gran cantidad de receptores del dolor, y su bloqueo parece estar relacionado con la mejoría clínica, y la mejor tolerancia del paciente que la punción en el propio vientre muscular.

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Bloqueos miofasciales POSICIÓN DEL PACIENTE E IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 1. Paciente en decúbito prono.

Imagen 2 y 3. Visión ecográfica músculo trapecio (T), Elevador de la Escápula (E.E.) desde su inserción en la Escápula (E) y la zona target para la infiltración interfascial (Fascia).

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Capítulo 24. Elevador de la escápula COMPLICACIONES • La complicación más grave es la posibilidad de producir un neumotórax, sobre todo en pacientes muy delgados y con escaso desarrollo muscular. Es preciso ser cuidadoso y no profundizar si no se tiene control visual de la punta de la aguja. • Otras complicaciones menos graves pueden ser el aumento transitorio del dolor en la zona inyectada; aparece en pocos pacientes pero puede ser muy aparatoso. Es posible que esta complicación esté en relación con el volumen de suero fisiológico inyectado, por lo que es preferible inyectar la toxina botulínica más concentrada y en pocos puntos (20 UI/ml en cinco puntos), que muy diluida en muchos puntos.

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Pelvis Capítulo 25 BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI) C. Valenzuela Ortiz, A. Vela de Toro, I. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN La articulación sacroilíaca (ASI) es aquella que se dispone entre los huesos sacro y el hueso ilion, que pertenece al coxal, unidos entre ellos por ligamentos. Conecta la columna vertebral con la pelvis, mediante una articulación diartrósica. Se trata de una articulación sinovial de tipo plana en su tercio anterior, con una cápsula articular desde donde se origina el ligamento sacro anterior. En los dos tercios posteriores es una sindesmosis, carece de cápsula y contiene el ligamento interóseo. La ASI se encuentra en un espacio envuelto en una cápsula fibrosa con forma de manguito, reforzada por dos ligamentos, el sacroilíaco anterior y el sacroilíaco posterior. Es una articulación con gran estabilidad gracias a una potente y compleja red de ligamentos: ligamento sacroilíaco posterior, sacrotuberoso y sacroespinoso. La ASI es una de las mayores articulaciones del cuerpo, con una superficie de 17.5 cm2. Es una estructura muy fuerte y transmite el peso de la columna vertebral a los miembros inferiores. Presenta una movilidad limitada, cuatro grados de movimiento y 1.6 mm de traslación total. En las mujeres, los ligamentos son algo más débiles, para permitir cierta movilidad en el canal del parto. Además del componente ligamentoso, hay un gran componente muscular asociado: músculo glúteo mayor, piriforme y bíceps femoral.

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Capítulo 25. Bloqueo de la articulación sacroilíaca (ASI) El objetivo principal de esta articulación consiste en aportar estabilidad al eje del cuerpo, lo cual consigue mediante varios mecanismos: transmisión y dispersión de las cargas desde el tronco hacia los miembros inferiores y limitación de la rotación del eje del axis. Debido a su situación anatómica y la intensidad de las fuerzas que soporta, hace de esta articulación un origen frecuente de dolores lumbares de etiología inespecífica. La prevalencia varía ampliamente en función del mecanismo utilizado para su diagnóstico (16-30%) El dolor de origen sacroilíaco habitualmente es unilateral. Se localiza en la porción superior de la articulación, con molestias secundarias en la espina ilíaca posterosuperior, nivel lumbo-sacro y trocánter mayor. Este dolor es reproducible por test de estrés específicos (prueba de palpación en movimiento, compresión pélvica, prueba de Patrick y prueba de Gaenslen). Para el diagnóstico de esta patología existen una serie de criterios específicos descritos por la IASP (International Association for the study of pain): • Dolor en la región de la ASI con posible irradiación hacia los glúteos y región posterior del muslo. • Dolor desencadenado tras la realización de provocación sobre la articulación. • Desaparición del dolor tras la inyección intra-articular de anestésicos locales.

INDICACIONES • Bloqueo ASI diagnóstico, cuya misión es identificar el dolor derivado de la articulación sacroilíaca. • Bloqueo ASI terapéutico, como tratamiento de segundo escalón tras el fracaso del tratamiento conservador.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca en posición decúbito prono, colocando una almohada debajo del abdomen para rectificar la lordosis fisiológica a nivel lumbar. El operador y el ecógrafo se colocan en el lado en el que se va a realizar la técnica. Se utiliza una sonda ecográfica curva de baja frecuencia, especialmente en los pacientes obesos.

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Pelvis El transductor se posiciona con una orientación transversal con respecto al eje mayor del paciente sobre la parte inferior del sacro, a nivel del hiato sacro, que se observa como dos protuberancias óseas situadas medialmente en el paciente. Se desplaza el transductor lateralmente hasta identificar el extremo lateral del sacro y posteriormente en dirección cefálica hasta identificar de forma clara el contorno óseo del hueso ilíaco. La hendidura presente entre el borde medial del íleon y el límite lateral del sacro corresponde al tercio inferior de la articulación sacro-ilíaca. Éste será el punto diana de la técnica, en el cual, bajo visión directa en plano, se posicionará la aguja a través de la que depositaremos el fármaco a infundir.

Imagen. Posición del paciente en decúbito prono.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: generalmente se utiliza aguja de calibre 22G. • Sonda: curvilínea de baja frecuencia(4.5 Mhz) o recta de alta frecuencia(pacientes delgados) • Abordaje: una vez colocado el paciente en decúbito prono se realiza desinfección de la piel con solución antiséptica y se realizan correctas medidas de asepsia para

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Capítulo 25. Bloqueo de la articulación sacroilíaca (ASI) el transductor ecográfico. Se localiza la imagen ecográfica que se tomará como punto diana de la infiltración y se realiza un habón en la piel con anestésico local en la zona de inserción de la aguja. Se introduce la aguja en el extremo medial del transductor y se avanza lateralmente en plano y bajo visión directa hasta que la punta de la aguja se sitúa dentro de la ASI. La inyección del fármaco se realiza en el borde inferior de la articulación (donde se encuentra el componente sinovial), ha de notarse una pequeña resistencia al penetrar la aguja dentro de la articulación. Posteriormente se deposita el fármaco a infundir.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen 1. Articulación Sacroilíaca en su parte más inferior. Imagen 2. Articulación Sacroilíaca en su parte superior.

COMPLICACIONES • Hematoma o infección del lugar de punción. • Inyección extra-articular: la elección de punción ecoguiada puede ser menos fiable en caso de inyección intravascular en comparación con otras técnicas de imagen.

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Pelvis

Capítulo 26 BLOQUEO NERVIO PUDENDO C. Valenzuela Ortiz, A. Vela de Toro, I. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN El suelo pélvico está compuesto por un conjunto de músculos y ligamentos que conforman la estructura que da soporte y cierra la cavidad abdominal por su parte inferior. En la zona perineal se distinguen dos triángulos: anterior y posterior. El triángulo anterior está definido por el músculo isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso perineal. El triángulo posterior se delimita por el músculo transverso perineal, esfínter anal y el ligamento sacrotuberoso. La inervación de la pelvis anterior procede del nervio pudendo. Se trata de un nervio mixto (sensitivo y motor) que se origina en las raíces anteriores de S2 a S4. Este nervio sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, por debajo del músculo piramidal. Tiene un recorrido extrapélvico rodeando la espina isquiática y se introduce de nuevo a través del agujero ciático menor para entrar en la fosa isquioanal por el canal de Alcock entre el músculo obturador interno y coccígeo. El nervio pudendo se divide en tres ramas: nervio dorsal del pene o clítoris que inerva la piel de estas estructuras, nervio perineal que inerva la musculatura perineal y nervio rectal inferior que inerva el esfínter anal externo, canal anal y piel perianal. La inervación de la pelvis posterior procede de ramas directas de las raíces motoras de S3-S4. La compresión del nervio pudendo puede ser la responsable de dolor crónico anoperineal, que envuelve al pene/clítoris, escroto/labios, periné y zona anorrectal. Se trata de un diagnóstico clínico, dolor perianal que se agrava en sedestación y puede ser uni o bilateral. La compresión de este nervio o de alguna de sus ramas se produce generalmente entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. La lesión del nervio pudendo se relaciona con incontinencia urinaria o fecal debido a déficit motor o sensitivo del esfínter uretral o anal externo.

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Capítulo 26. Bloqueo nervio pudendo La neuralgia del nervio pudendo puede impedir o alterar funciones de la vida cotidiana, como la sedestación o la función sexual normal.

INDICACIONES • Analgesia en procedimientos obstétricos (parto instrumental, realización de episiotomía). • Analgesia tras cirugía ginecológica, rectal o urológica. • Tratamiento del dolor perineal crónico.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca en posición decúbito prono. Se utiliza una sonda ecográfica curva de baja frecuencia, aunque esta elección va a depender de la cantidad de tejido graso de la zona, que determinará la profundidad a la que se encuentre el nervio. En un adulto promedio el nervio pudendo se encuentra a 5-6 cm bajo la piel.

Paciente en decúbito prono. Sonda entre íleon y trocánter mayor. Abordaje transglúteo

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Pelvis TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: longitud 80-100 mm, calibre 22 G. • Sonda: sonda curvilínea de baja frecuencia. • Abordaje: una vez colocado el paciente en la posición adecuada, se realiza desinfección de la piel con solución antiséptica y se toman correctas medidas de asepsia para el transductor ecográfico. El bloqueo del nervio pudendo puede realizarse mediante dos abordajes: posterior/ transglúteo como tratamiento de la compresión nerviosa proximal o anterior/perineal con fines analgésicos o para atrapamiento nervioso dista. –– Abordaje posterior/transglúteo: Con el paciente en prono, se coloca la sonda en la mitad medial de una línea imaginaria que se traza entre la espina ilíaca posterosuperior y el trocánter mayor. Se visualiza una línea hiperecogénica que corresponde a la pala ilíaca, donde se puede ver mediante Doppler el latido de la arteria glútea superior, debajo del glúteo medio. Se desliza el transductor hacia inferior y medial hasta que desaparece la imagen hiperecogénica anteriormente descrita, entonces estaremos situados en el agujero ciático mayor. Se continúa deslizando el transductor caudal y medialmente hasta encontrar una imagen de línea recta hiperecogénica, que se corresponde con la espina isquiática. A este nivel, con la ayuda de Doppler se puede observar el pulso de la arteria pudenda interna y de la arteria glútea inferior, bajo el músculo piramidal. En este punto, el nervio pudendo sigue una trayectoria próxima a la espina isquiática, entre los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. Inferiormente a la espina isquiática se observa el agujero ciático menor, por donde discurre el nervio pudendo como componente del paquete vásculo-nervioso junto con la vena y arteria del mismo nombre. Una vez identificadas estas estructuras se coloca el transductor de forma que queden en la zona media de la imagen ecográfica para puncionar de forma adecuada ya sea en plano, realizando la punción de medial a lateral, o fuera de plano. –– Abordaje anterior/perineal: con el paciente en posición de litotomía, se sitúa el transductor medial al reborde óseo de la rama isquiopúbica de la tuberosidad isquiática y lateral a la unión vulvo/escroto - rectal. Se desliza en posición transversa, reconociendo la anatomía perineal hasta identificar el paquete vásculo-nervioso pudendo a nivel distal. Es de gran ayuda la utilización de Doppler para identificar el pulso de la arteria pudenda interna, puesto que las ramificaciones del nervio pudendo están próximas a ésta. Se trata de estructuras hiperecoicas de alrededor de 3 mm de tamaño.

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Capítulo 26. Bloqueo nervio pudendo Una vez identificadas las estructuras objetivo, se coloca en la zona media de la imagen ecográfica y se introduce la aguja en plano o fuera de plano. La longitud de la aguja puede ser menor, 50 mm, respecto a la del abordaje posterior, ya que no se trata de una zona de gran espesor muscular/graso.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica. Abordaje transglúteo. Nervio pudendo (N.P.). Arteria Pudenda (A.P).

COMPLICACIONES Aunque no son frecuentes, pueden desencadenarse las siguientes complicaciones. • Lesión nerviosa del pudendo. • Lesión vascular. • Infusión intravascular de fármaco • Debilidad muscular en el territorio del nervio ciático, dolor muscular. • Incontinencia urinaria o fecal.

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Neuroaxiales Capítulo 27 BLOQUEO FACETARIO LUMBAR A. Ocón Moreno, A. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN Alrededor del 80% de la población va a sufrir dolores lumbares o cervicales a lo largo de su vida, iniciándose por lo general a partir de los 45 años, edad que implica una importante afectación social, económica y laboral, tanto para el individuo como para la sociedad. En el pasado siempre ha sido muy difícil valorar la etiología del dolor lumbar dadas las múltiples posibilidades diagnósticas. Por este y otros motivos, el bloqueo facetario lumbar ha estado en entredicho hasta que, en los últimos años, diversos estudios observacionales han demostrado mejoría en una proporción importante de pacientes. En este sentido, las articulaciones facetarias han sido bien estudiadas, en cuyo recorrido encontramos los ramos mediales dorsales, claves en la génesis del dolor, que se irradia por los dermatomas correspondientes así como los músculos asociados en forma de espasmos. El origen suele ser la artrosis facetaria, sin embargo hay otras condiciones que pueden generarlo como: quistes sinoviales, osteomielitis, artritis, traumatismos, condromalacia…

INDICACIONES La indicación se basa en cualquier patología que provoque el daño en las facetas, apoyándonos en un diagnóstico eminentemente clínico, así como el TAC y RMN.

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Capítulo 27. Bloqueo facetario lumbar En cuanto a la exploración física, destaca el aumento de la intensidad del dolor al aumentar la carga sobre las articulaciones facetarias como puede ser arquear la espalda hacia atrás (Signo del arco) o andar, manifestándose como un dolor lumbar que irradia glúteos y baja por cara posterior de piernas sin pasar de ambos huecos poplíteos y mejora en situaciones donde disminuye la carga (sentarse o inclinarse hacia delante). Igualmente antes de realizar un tratamiento definitivo como puede ser la radiofrecuencia, la infiltración previa con AL y esteroides y, en definitiva, su éxito, nos sirve sin duda de gran ayuda en el diagnóstico.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Decúbito prono, colocando la sonda en eje axial o sagital a la altura de las facetas que tengamos como objetivo. El abordaje axial nos ofrece mayor seguridad, pues tenemos la lámina vertebral póstero-medial y la apófisis trasversa póstero-lateral y así reducimos enormemente el riesgo de punción epidural o subaracnoidea.

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Neuroaxiales TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: 22G 90 mm • Sonda: convexa de baja frecuencia • Abordaje: en plano, axial o sagital • Infiltración: 1 mL por faceta(o ramo medial)pues es el la capacidad promedio de la cápsula articular. Podemos usar bupivacaína 0,25% y dexametasona.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imágenes ecográficas vértebra lumbar. AE: Apófisis espinosa. AF: Articulación facetaria. RM: Ramo medial.

COMPLICACIONES Excepcionales bajo visión directa de la punta de la aguja, pero pueden ser: infección, lesión nerviosa, hemorragia, meningitis química, inyección epidural o subaracnoidea.

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Capítulo 28. Bloqueo epidural caudal

Capítulo 28 BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL G. Cano Navarro, L. Cabello Gómez, C. Rodríguez Rodríguez, F. Álamo Tomillero, P. Caparrós Palomo

INTRODUCCIÓN El espacio caudal es la porción sacra del espacio epidural. El bloqueo caudal implica la introducción de una aguja penetrando el ligamento sacrococcígeo (LSC) que cubre el hiato sacro formado por las láminas no fusionadas de S4 y S5. Las inyecciones epidurales caudales con anestésicos locales y corticoides son una de las intervenciones más utilizadas por las Unidades del Dolor en el manejo del dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía asociada. Esta técnica tiene una eficacia cuyo nivel de evidencia es fuerte para el tratamiento del dolor radicular lumbosacro a corto plazo (< 6 semanas) y moderado a largo plazo (> 6 semanas). Aunque clásicamente se ha realizado esta técnica guiada por fluoroscopia, el uso de la ecografía permite que el bloqueo caudal sea más accesible en la práctica diaria al no precisar una sala especialmente preparada ni requerir la presencia de personal específico. Al mismo tiempo se evita la exposición a radiaciones ionizantes tanto al paciente como al personal encargado de realizar la técnica.

INDICACIONES • Dolor lumbar secundario a hernia discal baja, con o sin radiculopatía. • Síndrome de cirugía fallida de espalda. • Estenosis de canal. • Dolor discogénico. • Coxigodinia.

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Neuroaxiales POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca en decúbito prono (si el paciente se encuentra más cómodo de puede facilitar una almohada o rodillo que se colocará en la parte inferior del abdomen para facilitar la flexión de la transición lumbosacra y así asemejarse a una posición de “ navaja” o kraske). Si las características del paciente hacen imposible adoptar esta posición, se puede valorar la realización de la técnica con el paciente en decúbito lateral. Se coloca la sonda en eje transversal a nivel de la transición lumbosacra y realizamos un barrido en sentido caudal hasta encontrar el hiato sacro. Identificaremos 2 estructuras hiperecogénicas de convexidad superior correspondientes a los cuernos sacros, entre ambos se visualizan 2 bandas, la superficial es el ligamento sacrococcígeo (LSC) y la profunda es el cuerpo del sacro. El hiato sacro es la región hipoecogénica entre estas estructuras y se corresponde a este nivel con el espacio epidural. A continuación se gira la sonda 90º para obtener una imagen longitudinal del hiato sacro. Identificaremos 2 bandas hiperecoicas que caudalmente están próximas y cranealmente se separan. La banda profunda se corresponde con la pared anterior del sacro (el suelo del hiato sacro) y la superficial es el LSC, este último finaliza cranealmente en otra estructura hiperecogénica correspondiente a la pared posterior del sacro, por lo que a partir de este nivel se produce el fenómeno de “sombra acústica” y no podremos visualizar ecográficamente las estructuras que se encuentren más profundas. Entre LSC y suelo de hiato sacro encontraremos espacio epidural.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: generalmente Tuohy 18 G, pero pueden ser otras, preferiblemente ecogénicas. • Sonda: lineal de alta frecuencia. Curva de baja frecuencia Puede ser necesaria en pacientes obesos. • Abordaje: en plano, con la sonda en visión longitudinal, desde caudal a craneal. • Infiltración: como en todos los bloqueos del eje neuroaxial, medidas de asepsia rigurosas. Siempre visualizaremos la punta de la aguja, primero perforando el LSC y posteriormente introduciéndose en el hiato sacro. Realizaremos aspiración para comprobar que la aguja no esté introducida en plexo venoso y procederemos a introducir la medicación.

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Capítulo 28. Bloqueo epidural caudal Algunos autores profundizan la aguja más allá del ápex del hiato sacro, perdiendo de este modo la visión de la punta de la aguja por el fenómeno de sombra acústica que genera la estructura ósea superior. Aunque nosotros recomendamos realizar la técnica como se describe en primer lugar, si se opta por avanzar la aguja más allá del ápex del hiato, este avance debe limitarse a 5 mm para evitar la punción dural, ya que la distancia entre ápex y duramadre puede ser tan corta como 6 mm. Se administrará 2-4 ml del anestésico local elegido (generalmente lidocaína 2% o levobupivacaína 0.25 % ) más el corticoide seleccionado y se completará con suero fisiológico hasta alcanzar un volumen de 5-15 ml (pueden administrarse volúmenes superiores con precaución y teniendo en cuenta la tolerabilidad a dicha infiltración por parte del paciente). Puede ser necesario administrar el volumen de manera fraccionada, ya que en muchos casos de radiculopatía asociada, su dolor se reproducirá de forma mucho mas intensa al introducir la medicación.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Figura 1. Posición Transversal de la sonda en el paciente. Figura 2. Vista transversal del Hiato Sacro. L.S.C.: Ligamento sacrococcígeo. C.S.: Cuerno sacro.

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Figura 1. Posición sagital de la sonda sobre Hiato Sacro. Figura 2. Vista longitudinal del Hiato Sacro: El espacio comprendido entre L.S.C. y suelo del sacro (espacio epidural) es el “target”. Se realiza un abordaje en plano desde caudal a craneal.

COMPLICACIONES • Dolor en zona de punción. • Inyección intratecal: bloqueo subaracnoideo prolongado y/o alto. Dificultad respiratoria/ apnea. Bloqueo espinal total (raros). • Inyección intravascular. • Inyección intraósea. • Reacción alérgica. • Infección. • Aracnoiditis adhesiva (si se usa esteroide depot debido a su disolvente). • Daño nervioso (raro con este abordaje) transitorio o permanente.

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Capítulo 29. Bloqueo epidural interlaminar e intradural

Capítulo 29 BLOQUEO EPIDURAL INTERLAMINAR E INTRADURAL L. Cabello Gómez, G. Cano Navarro, C. Rodríguez Rodríguez

INTRODUCCIÓN En la sonoanatomía de la columna vertebral y vistas ultrasonográficas para el bloqueo neuroaxial, el hueso al no ser penetrado por el ultrasonido, se visualiza como una sombra acústica densa. Los contornos de las superficies óseas posteriores de las vértebras lumbares tienen patrones característicos de sombreado acústico que son clave para la interpretación de la ecoanatomía de la espina lumbar. La visualización del canal vertebral solo es posible a través de las ventanas acústicas de tejidos blandos de la interlamina y los espacios interespinosos. Hay cinco vistas ultrasonográficas básicas de la columna vertebral que se puede obtener sistemáticamente: • Vista del proceso transversal parasagital. • Vista del proceso articular parasagital. • Vista oblicua parasagital (interlaminar) o vista PSO. • Vista de la apófisis espinosa transversal. • Vista interlaminar transversal (interespinoso) O VISTA TI. La vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO) y la vista transversal interlaminar/ interespinoso (vista TI) son los puntos de vista más importantes en la práctica clínica, ya que, proporcionan una vista de las estructuras neuroaxiales a través de ventanas acústicas. Estas estructuras incluyen: ligamentum flavum o ligamento amarillo, duramadre posterior, canal espinal, duramadre anterior y ligamento longitudinal posterior y se especifican más adelante.

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Neuroaxiales INDICACIONES Pacientes donde la identificación anatómica es complicada debido a la obesidad (IMC> 35 kg m-2), escoliosis, o cirugía espinal previa. Otras justificaciones de uso de ecografía para realización de técnicas neuroaxiales son según la evidencia actual: • Utilidad para identificar de forma precisa los niveles intervertebrales. • Medida de profundidad al espacio intratecal o espacio epidural. • Mejora en la eficacia clínica del bloqueo neuroaxial. • Mejora en el rendimiento técnico de bloque neuroaxial. • Adquirir competencia en bloqueos neuroaxiales asistidos por ultrasonidos.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca sentado o en decúbito lateral para el bloqueo, con flexión hacia adelante en la columna lumbar. Esto elimina lordosis lumbar, abre los espacios interespinosos lumbares y generalmente mejora la ventana acústica. Se recomienda una sonda curva de baja frecuencia (2-5 MHz) para proporcionar una mejor penetración del rayo y amplio campo de visión, mejorando la identificación de la anatomía.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: aguja epidural de 18 G. Jeringa de plástico de baja resistencia. Catéter epidural y filtro bacteriano. • Sonda: curva. • Abordajes: aconsejamos un abordaje en línea media, con la sonda en sentido transversal en T1, para marcar el punto de inserción de la aguja y medir la profundidad del espacio epidural midiendo la profundidad desde la piel al complejo posterior. Para identificar y marcar el espacio intervertebral apropiado, utilizaremos la vista de PSO o vista oblicua parasagital (interlaminar).

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Capítulo 29. Bloqueo epidural interlaminar e intradural IMAGEN ECOGRÁFICA Vista transversal del proceso de Parasagital:

Figura 1. Posición sagital de la sonda sobre columna lumbar del paciente.

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Figura 2. Vista transversal del proceso de Parasagital: las reflexiones hiperecoicas de los TP con su sombra acústica produce el “signo tridente”. La sonda de ultrasonido se coloca sobre la columna lumbar inferior en un orientación parasagital, unos pocos centímetros lateral a la línea media. Los procesos transversales (TP) aparecen como sombras acústicas similares a dedos, separado por el músculo psoas mayor (PM) estriado, que se encuentra en la profundidad delos procesos transversales El músculo erector de la espina (ESM) se encuentra superficial (posterior) a los procesos transversales.

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Capítulo 29. Bloqueo epidural interlaminar e intradural Vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO):

Figura 3. Posición oblicua parasagital de la sonda sobre columna lumbar del paciente. Figura 4. Vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO): Obsérvese la estrecha ventana acústica a través del cual el ligamento amarillo (LF), la duramadre posterior (PD), el espacio epidural (ES) y el complejo anterior (AC) son visibles.

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Figura 5. Posición de la sonda transversal interespinosa sobre columna lumbar del paciente. Figura 6. Vista transversal interlaminar/interespinoso (vista TI). El espacio epidural, duramadre posterior, espacio intratecal y el complejo anterior son visibles en la línea media, y el proceso articular (AP) es visible lateralmente a cada lado de la línea medios. Los procesos articulares están ubicados simétricamente. ESM: músculo erector de las espinas. ES: espacio epidural. PD: duramadre posterior; ITS: espacio intratecal. CA: complejo anterior. VB: cuerpo vertebral.

TÉCNICA DE ESCANEO Colocar la sonda en una orientación sagital 3-4 cm lateral desde línea media en la columna lumbar. A partir de la vista del proceso articular parasagital, la sonda se inclina lentamente dirección medial hasta conseguir un patrón de sombras acústicas conocidas como “sombras de dientes” ; donde los ‘dientes’ corresponden a las láminas que descienden y los espacios entre ellos son los espacios interlaminares. La vista de PSO por lo tanto nos da una ventana acústica en el canal vertebral. Las estructuras que son penetradas por el haz de ultrasonido son (de posterior a anterior): ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre (posterior), espacio intratecal, duramadre (anterior) y ligamento longitudinal posterior. Ligamento amarillo, espacio epidural y la duramadre posterior aparecen como un linea hiperecoica y se denominan colectivamente complejo posterior; mientras que la duramadre anterior, el ligamento longitudinal posterior y el borde del cuerpo vertebral junto a los discos constituyen una estructura lineal hiperecoica

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Capítulo 29. Bloqueo epidural interlaminar e intradural llamada complejo anterior. En la práctica, los elementos individuales de estos complejos son usualmente no distinguibles. Enfoque sistemático guiado por ecografía del bloqueo neuroaxial para un abordaje en línea media: 1. Posición del paciente y equipo: coloque al paciente en la posición en la cual desea realizar el bloqueo neuroaxial: sentado o lateral, con la flexión hacia delante de la columna lumbar. Identificar la línea media y la columna lumbar por palpación de puntos de referencia anatómicos estándar. Use una sonda curva de baja frecuencia (2-5 MHz). 2. Vista del proceso transversal parasagital: colocar la sonda en una orientación sagital 3-4 cm lateral desde línea media en la columna lumbar, ligeramente cefálica al sacro para identificar las sombras acústicas “como dedos” de los procesos transversales. Estructuras clave: músculo erector de la espina, músculo psoas, procesos transversales. Deslice la sonda medialmente y observar la transición del patrón discontinuo del proceso transverso a la continua e hiperecoica línea formada por los procesos articulares. Estructuras clave: músculo erector de la espina y procesos articulares. 3. Vista oblicua parasagital (interlaminar) (vista PSO): desde la vista del proceso articular parasagital, se inclina la sonda oblicuamente para dirigir el haz de ultrasonido más medialmente en el canal vertebral. Observe la transición de las ‘jorobas’ redondeadas de los procesos articulares a las sombras acústicas como dientes de sierra de las láminas, con los complejos hiperecoicos posterior y anterior visibles en el medio. Estructuras clave: láminas, complejo posterior, espacio intratecal, complejo anterior. 4. Identificar y marcar espacios intervertebrales apropiados, usando la vista de PSO: en la vista PSO, deslice la sonda caudal hasta que el sacro esté identificado como una larga línea horizontal hiperecoica. Esto es un hito ecográfico importante y fácilmente reconocible. La brecha entre la línea hiperecoica del sacro y el “diente de sierra” de la lámina L5 adyacente representa el paso L5-S1. Comenzando en este punto, cada interespacio es centrado en la pantalla de ultrasonido y puede ser marcado en la piel, para indicar su ubicación. 5. Vista transversal interlaminar/interespinoso (vista TI): –– Gire la sonda 90 ° en una orientación transversal y deslícela céfalo-caudal para obtener la visión de TI en un lumbar elegido espacio. El complejo anterior es el punto de referencia ecográfico más importante; el complejo posterior no siempre es visible. La inclinación de la sonda puede mejorar la calidad de la vista, especialmente donde los espacios son estrechos. Estructuras ecográficas clave: complejo

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Neuroaxiales anterior, complejo posterior, ligamento interespinoso de la línea media, procesos articulares, procesos transversales. 6. Identifique y marque la inserción de la aguja para un abordaje en línea media, usando la vista de TI: centre la línea media neuroaxial en la pantalla. Haga marcas en la piel en: 1) el punto medio del borde largo de la sonda y 2 el punto medio del borde corto de la sonda (correspondiente al espacio interlaminar). La intersección de estos dos marcas da el punto de inserción de la aguja para un abordaje en línea media. Estimar la profundidad de inserción de la aguja midiendo la distancia desde la piel hasta el complejo posterior. 7. Inserción de aguja: inserte la aguja en el sitio marcado en la línea media. 8. Debe mantener el mismo ángulo cefálico con respecto al plano horizontal que se aplicó a la sonda para obtener una vista óptima de T1. La inserción y reorientación de la aguja debe guiarse por tacto retroalimentación (contacto con el hueso, “sensación” del ligamento amarillo, pérdida de resistencia, etc.) de manera similar a la técnica convencional basada en puntos de referencia de neuroaxial bloquear. Asegúrese de que las redirecciones de aguja no sean inapropiadamente grandes, y que no hay desviación de su trayectoria prevista.

COMPLICACIONES Las complicaciones no difieren de las asociadas a las técnicas convencionales. A destacar: cefalea postpunción, hematoma espinal, absceso espinal, punción intravascular.

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Bloqueos articulares más frecuentes Capítulo 30 CADERA J.M. Fernández Carrión, G. Carmona Carmona, R.M. Fernández Prieto, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN La articulación coxofemoral es una de las articulaciones, junto a la rodilla y al tobillo, que soporta mayor peso. La artrosis es una enfermedad degenerativa, siendo la cadera una de las localizaciones más frecuentes. La clínica se corresponde con dolor mecánico, pudiéndose localizar en la ingle o en el glúteo e irradiarse a la cara anterolateral o la cara póstero-interna del muslo respectivamente. El dolor en estadios iniciales es con la deambulación, posteriormente en reposo y finalmente también con el decúbito. A la exploración física se puede detectar chasquidos y crepitación. El diagnóstico es fundamentalmente clínico apoyado en Rx simple y/o Ecografía

INDICACIONES • Artrocentesis. • Coxartrosis.

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Capítulo 30. Cadera POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se coloca en decúbito supino, con cadera en posición neutra o ligera rotación externa, evitando la flexión de ésta, ya que, dificultaría la infiltración.

Colocaremos la sonda en transversal en tercio medio pierna (figura. 1), una vez visualizado el fémur iremos continuado éste en dirección craneal hasta visualización del trocánter (figura 2).

Figura 1.

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Bloqueos articulares más frecuentes

Figura 2.

En este momento redirigimos la sonda en dirección oblicua (unos 45º aproximadamente) hasta la localización de la cabeza del fémur, cápsula, cuello femoral, los músculos sartorio, iliopsoas y recto femoral y vasos circunflejos (figura 3). Los hallazgos ecográficos pueden ser derrame sinovial, osteofitosis o cuerpos libres ocupando el receso articular (los cuales se pueden confundir con osteofitos femorales).

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: espinal de 20-22 G. • Sonda: Convex. • Abordaje: en plano, desde lateral a medial. • Infiltración: Aartrocentesis en caso de derrame sinovial o infiltración de anestésico local, corticoides depot, ácido hialurónico y/o plasma rico en plaquetas (PRP).

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Capítulo 30. Cadera IMAGEN ECOGRÁFICA

Figura 3. CF: Cabeza Fémur. cf: cuello fémur. MP: Músculo Psoas. VC: Vasos Circunflejos y CA: Cápsula Articular.

PRECAUCIONES Hay que evitar lesionar los vasos circunflejos (se recomienda realizar eco-doppler). El acceso se hace a través del músculo iliopsoas; éste puede ser doloroso y sería útil el empleo de anestésicos locales, a la vez nos sirve de hidrodisección.

COMPLICACIONES Producidas por una lesión traumática de la propia aguja, artritis séptica, los fármacos empleados o lesión de los vasos circunflejos.

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Bloqueos articulares más frecuentes

Capítulo 31 RODILLA G. Carmona Carmona, P.E. Carmona Ruiz, J.M. Fernández Carrión, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN La rodilla es una articulación grande sometida a cargas, sin gran congruencia ósea, lo que le hace poseer un importante y complejo cápsulo-ligamentoso para proporcionarle estabilidad, y movilizada por potentes grupos musculares con poderosos tendones. La rodilla está formada por dos articulaciones: tibiofemoral y fémotopatelar con una cavidad articular común. Es la articulación más grande del cuerpo. Es fácil de aspirar e inyectar. Estructuras periarticulares: • Bolsas serosas: Rotulianas (o patelares): suprarrotuliana, prerrotuliana e infrarrotulianas, Anserina o de la pata de ganso y del semimembranoso. • Ligamentos laterales.

INDICACIONES Los ultrasonidos en el caso de la rodilla no permiten una precisa valoración de los meniscos, cartílagos ni el ligamento cruzado anterior, sólo nos permite identificar las estructuras óseas, a pesar de ello se ha convertido en un instrumento útil para la punción ecoguiada, ya que, permite que accedamos al espacio intraarticular con una sola punción y sin provocar rozamiento y/ o lesión de la superficie articular. Esto convierte a la ecografía en una alternativa a la técnica de punción clásica y es especialmente útil en el tratamiento de la gonalgia para la administración intraarticular de anestésicos locales, corticoides, ácido hialurónico, PRP, etc…

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Capítulo 31. Rodilla POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Para realizar una infiltración intraarticular a nivel de la rodilla se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada y se explora el área anterior suprapatelar, la rótula desciende y queda expuesta al haz la superficie articular del cóndilo femoral. Se coloca la sonda lineal transversalmente en el borde superior de la rótula y se desplaza lentamente en dirección craneal para poder visualizar la superficie articular. También se puede acceder a la articulación desde una posición más inferior, con el paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada, se coloca la sonda lineal en sentido longitudinal sobre la parte externa de la tibia y se desplaza en dirección craneal hasta visualizar la línea hiperecogénica de la tibia y del cóndilo femoral. Entre ambas líneas encontramos un espacio hipoecogénico que será el lugar de entrada de la aguja para acceder a la articulación.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: por lo general, 22G de 50 mm. • Sonda: lineal.

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Bloqueos articulares más frecuentes • Abordaje: en plano y por encima del cartílago articular. Se desplaza la sonda cranealmente hasta que desaparezca la visión del cartílago articular con el fin de no dañarlo. • Infiltración: la correcta posición de la aguja en el espacio intraarticular puede confirmarse por la aspiración de liquido sinovial. La administración del agente analgésico no ofrecerá ninguna dificultad y se puede visualizar su correcta expansión con la función Doppler color.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imagen ecográfica de la articulación de la rodilla a nivel suprapatelar. La flecha discontinua indica el lugar de depósito de la infiltración.

COMPLICACIONES • Debe evitarse el roce de la punta de la aguja con el cartílago articular para no producir lesiones y/o ulceraciones del mismo. • Es muy importante mantener la adecuada asepsia para disminuir el riesgo de artritis séptica. • Sangrado o inyección intravascular.

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Capítulo 32. Hombro

Capítulo 32 HOMBRO R.M. Fernández Prieto, G. Carmona Carmona, P.E. Carmona Ruiz, M. Galera Santantón

INTRODUCCIÓN En los movimientos del hombro participan cuatro articulaciones: • Articulación glenohumeral. • Articulación esternoclavicular. • Articulación acromioclavicular. • Articulación escápulo-torácica (funcional). Los músculos responsables de la movilidad de la articulación glenohumeral son: el deltoides, el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Estos cuatro últimos músculos forman el manguito de los rotadores. La poca profundidad de la cavidad glenoidea y la laxitud de la cápsula hacen de la articulación glenohumeral una articulación de gran movilidad pero muy inestable.

INDICACIONES Hombro doloroso con patrón capsular: • Artritis glenohumeral aguda o crónica. –– La causa de afectación crónica más frecuente es la artritis reumatoidea. –– La forma aguda más frecuente es la artritis por microcristales. –– Se limitan todos los movimientos de la articulación tanto activos como pasivos.

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Bloqueos articulares más frecuentes • Capsulitis adhesiva. –– Dolor y limitación a la movilidad tanto activa como pasiva.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente debe colocarse de espaldas al explorador, con la mano del brazo lesionado sobre el hombro contralateral y con la sonda colocada en eje corto y visualizando el tendón del músculo infraespinoso en transversal, se desplaza la sonda hacia posterior, rotándola sutilmente hacia dorsal y craneal (se coloca oblicua), hasta visualizar la cortical posterior del húmero y el labio o labrum posterior de la glenoides. Si seguimos desplazando la sonda hacia medial podremos observar la escotadura supraescapular.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Por lo general, 22G de 50 a 80mm. • Sonda: lineal. • Abordaje: En plano tanto de lateral a medial como de medial a lateral.

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Capítulo 32. Hombro • Infiltración: La correcta posición de la aguja en el espacio intraarticular puede confirmarse por la aspiración de liquido sinovial. La administración del agente analgésico no ofrecerá ninguna dificultad y se puede visualizar su correcta expansión con la función Doppler color.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Articulación gleno-humeral.

COMPLICACIONES Es muy poco probable que se produzcan daños graves durante la infiltración del hombro. Tendremos especial cuidado de no puncionar estructuras vasculares, además de realizar test de aspiración previo a la infiltración. La función Doppler puede ser de ayuda en estos casos.

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Bloqueos articulares más frecuentes

Capítulo 33 ACROMIOCLAVICULAR M. Medina Martos, J.L. Tomé Roca

INTRODUCCIÓN La articulación acromioclavicular es la formada entre la clavícula (extremo distal) y el acromion (borde antero-interno). Se interpone entre la articulación esternoclavicular y la glenohumeral. Se trata de una articulación flexible, que va a permitir a la clavícula deslizarse sobre la escápula durante los movimientos del brazo y de esa forma amortiguar sus movimientos. La articulación es estabilizada además por la presencia de un menisco, la cápsula articular, el ligamento acromioclavicular y, sobre todo, por los ligamentos coracoclaviculares (ligamento trapezoide y ligamento conoide). Está irrigada por ramas de las arterias toracoacromial, supraescapular y circunfleja humeral posterior e inervada por ramas de los nervios axilar, supraescapular y pectoral lateral.

INDICACIONES • Cirugía de hombro. • Pacientes con diferentes lesiones crónicas del hombro (tendinitis supraespinosa, rotura de ligamentos coracoclaviculares, capsulitis acromioclavicular, artropatías degenerativas o inflamatorias etc.).

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA La posición más frecuente suele ser con el paciente sentado el brazo en posición neutra. La sonda se colocará a la siguiendo el eje longitudinal de la clavícula.

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Capítulo 33. Acromioclavicular

Imagen. Posicionamiento de la sonda y abordaje fuera de plano

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: 22G de 50 mm. • Sonda: Lineal de alta frecuencia. • Abordaje: Se prefiere la infiltración fuera de plano, intentando visualizar la punta de la aguja dentro de la cápsula articular. • Infiltración: 3-5 mL de anestésico local + corticoide.

IMAGEN ECOGRÁFICA Se recomienda siempre la comparación de la articulación contralateral. Identificamos el eje longitudinal de la clavícula y nos desplazamos hacia la parte lateral hasta encontrar una imagen con forma de “M” con dos zonas hiperecoicas que corresponden a la clavícula (hacia medial) y el acromion (hacia lateral) y una depresión central hipoecoica que corresponde a la depresión intraarticular. Sobre ésta se aprecia una línea hipoecoica fina correspondiente a la cápsula articular. Bajo visión directa de la punta de la aguja, infiltramos una pequeña cantidad de SSF para verificar su posición y posteriormente infiltramos la medicación.

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Bloqueos articulares más frecuentes

COMPLICACIONES • Sangrado o inyección intravascular: en caso de suceder, retirar aguja y reposicionar. Posteriormente comprimir. Se deberán llevar a cabo las medidas habituales (aspiración, Doppler color…) • Punción intraneural: evidenciada por dolor irradiado y/o parestesias al entrar en contacto la medicación con el nervio (pueden estar ausentes en casos de neuropatía crónica). Retirar la aguja y reposicionar.

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Capítulo 34. Articulación témporo-mandibular (ATM)

Capítulo 34 ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR (ATM) M. Medina Martos, A. Ocón Moreno, A. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN La articulación témporo-mandibular (ATM) es la formada entre el cóndilo de la mandíbula y el cóndilo del hueso temporal, dos superficies convexas que van a permitir una gran cantidad de movimientos (apertura, cierre, movimientos laterales, retropulsión y propulsión). Va a permitir abrir y cerrar la boca.

INDICACIONES • Disfunción de la ATM: síndrome caracterizado por dolor en la propia articulación que se irradia a la mandíbula, oreja, cuello y pilares amigdalinos. • Dolor secundario a artrosis de la articulación.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se colocará en decúbito supino con el cuello en posición neutra. Se traza entonces una línea imaginaria entre el trago y el ala de la nariz. Se identificará la ATM pidiéndole al paciente que abre y cierre la boca varias veces y al palpar la zona anterior y ligeramente inferior al meato auditivo acústico.

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Bloqueos articulares más frecuentes

Una vez identificada la ATM, se le pide al paciente que mantenga la boca en una posición neutral. Cubrimos la piel que rodea la zona con antiséptico y colocamos una sonda lineal de alta frecuencia directamente sobre la articulación en posición transversa.

TÉCNICA Y ABORDAJE • Aguja: Depende del paciente. Por lo general, 22G de 50 mm • Sonda: Lineal de alta frecuencia. • Abordaje: En plano. La aguja avanza en un plano perpendicular al cráneo hasta que se siente un crujido que indica que se ha introducido en el espacio intraarticular. • Infiltración: 1-2 mL de anestésico local + 10-20 mg de corticoide.

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Capítulo 34. Articulación témporo-mandibular (ATM) IMAGEN ECOGRÁFICA El transductor se inclina en dirección cefálica o caudal para revelar la articulación temporomandibular y la sombra acústica que generan el cóndilo mandibular y el cuello justo debajo de la articulación. Luego, se evalúan las superficies articulares para determinar el estrechamiento y las erosiones artríticas. Luego, utilizando imágenes de ultrasonido dinámico, se le pide al paciente que abra y cierre lentamente la boca y luego se evalúa el disco para determinar la posición, el desplazamiento del disco reducible y el desplazamiento del disco irreducible.

Imagen ecográfica: IAS: espacio intraarticular; C: Cóndilo.

COMPLICACIONES • Sangrado o inyección intravascular: Es una zona con mucha irrigación, por lo que hay riesgo aumentado de hematoma y equimosis postpunción. Se aconseja comprimir la zona alrededor de 20 minutos después del bloqueo. • Bloqueo inadverido del nervio facial: Cuando ocurre, hay que proteger la córnea con lubricante oftálmico y cubrir el ojo con un parche.

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Bloqueos periféricos más frecuentes Capítulo 35 BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro

INTRODUCCIÓN El nervio axilar es una de las ramas terminales del ramo posterior del plexo braquial, junto al nervio radial. Inerva el músculo deltoides, el músculo redondo menor, y la cabeza larga del músculo tríceps braquial. También proporciona inervación sensitiva a la articulación del hombro, así como la piel que cubre la zona inferior para el músculo deltoides en el brazo. El nervio axilar se origina en el borde lateral del músculo subescapular y luego avanza posteriormente bajo la articulación del hombro hacia el cuello quirúrgico del húmero en las proximidades de la arteria circunfleja humeral posterior (PCHA), una rama de la arteria axilar. Posteriormente, se divide en 2 ramas, una anterior y otra posterior. La rama anterior inerva la cara medial y anterior del músculo deltoides y ramifica en la cara anterior de la cápsula de la articulación. La rama posterior inerva los músculo redondo menor, cara posterior del músculo deltoides y termina como el nervio cutáneo lateral superior del brazo que se extiende a lo largo del borde medial del músculo deltoides y proporciona inervación sensorial de la piel de la cara inferior de este músculo.

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Capítulo 35. Bloqueo del nervio axilar INDICACIONES • Este nervio es bloqueado junto con el bloqueo del nervio supraescapular como alternativa analgésica al bloqueo del plexo braquial interescalénico para cirugías o procedimientos dolorosos del hombro. • Cirugía del codo, antebrazo y brazo.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA El paciente se encuentra en posición de decúbito lateral con el brazo que va a ser bloqueado hacia arriba y el codo flexionado a aproximadamente 90º o sentado con el hombro en posición neutra, ligera rotación interna del brazo, el codo flexionado en 90º, y la mano en la rodilla. La sonda se coloca paralela al eje largo del húmero, unos 2-3 cm por debajo de la cara posterolateral del acromion, en el lado dorsal del brazo.

Imagen. Paciente sentado con codo flexionado en reposo.

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Bloqueos periféricos más frecuentes • Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz). • Infiltración: un volumen de 10-12 ml de solución anestésica de larga duración. • Abordaje: en primer lugar, localizamos la cabeza del húmero, y luego movemos la sonda siguiendo la línea hiperecogénica del húmero hacia el cuello a lo largo del eje del húmero. A nivel del cuello del húmero, es esencial identificar una referencia importante que es la PCHA en una visión transversal utilizando el modo Doppler. El nervio axilar se localiza craneal a la arteria en estrecho contacto con la misma. Ambas estructuras, tanto el nervio y la arteria, se encuentran en un espacio delimitado cranealmente por el músculo redondo menor, la cabeza larga del tríceps braquial en sentido caudal, el músculo deltoides en la cara posterior, y el eje del húmero en la cara anterior. El nervio se visualiza como una estructura hiperecoica situado por encima de la arteria, pero a veces es difícil de identificar. La inyección del anestésico a menudo ayuda a identificarlo. La técnica de abordaje más empleada es realizarla en plano de craneal a caudal. La punta de la aguja debe estar situada, por debajo de la fascia caudal del músculo redondo menor, y justo craneal a la PCHA.

IMAGEN ECOGRÁFICA

Imágenes ecográficas. Nervio Axilar o Circunflejo (N.A.), Arteria Circunfleja, Deltoides y Redondo Menor (R.M.).

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Capítulo 35. Bloqueo del nervio axilar COMPLICACIONES • Inyección intravascular inadvertida, por lo que hay que aspirar siempre antes de inyectar. • Hematoma de la vaina.

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Bloqueos periféricos más frecuentes

Capítulo 36 BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR M.T. Quel Collado, A. Vela de Toro, C. Valenzuela Ortiz

INTRODUCCIÓN El nervio supraescapular es un nervio mixto, tanto motor como sensitivo, que se origina en el tronco superior del plexo braquial, de las raíces de C5 y C6, y que recibe más de un 50% de aportes de la cuarta raíz cervical. Cruza el triángulo posterior profundo del cuello, por debajo del músculo omohioideo y el trapecio, entrando en la incisión supraescapular, por debajo del ligamento transverso escapular superior. La arteria y la vena supraescapular se extienden por encima de ese ligamento. El nervio suministra dos ramas motoras para el músculo supraespinal y ramas sensitivas para la articulación acromioclavicular y glenohumeral, y continua su trayecto oblicuo descendente, bordeando la incisión es pinoglenoidea, que está bajo el ligamento transverso escapular inferior presente en un 50% de las personas, y que continua en dirección a la fosa infraespinal, donde suministra entre tres a cuatro ramas motoras para el músculo infraespinal. Los componentes sensitivos inervan la parte superior y posterior de la cápsula del hombro, además de la articulación acromioclavicular, ligamento coracoclavicular y bursa subacromial. Ellos suplen el 70% de la sensibilidad de la articulación del hombro, y lo restante proviene de las ramas del nervio axilar

INDICACIONES • En el dolor agudo, se ha utilizado principalmente para tratar el dolor postoperatorio después de una cirugía de hombro en los casos en que se ha contraindicado el bloqueo del plexo braquial. En el dolor crónico, este bloqueo se ha utilizado como un procedimiento de diagnóstico en pacientes con sospecha de neuropatía de este nervio y como procedimiento terapéutico en casos de dolor oncológico, artritis de la articulación del hombro, capsulitis adhesiva, y lesiones crónicas del manguito rotador, tendinitis calcárea, y secuelas de ACV.

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Capítulo 36. Bloqueo del nervio supraescapular POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Colocamos al paciente en decúbito lateral o sentado con la extremidad superior ipsilateral en adducción, con la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto al del bloqueo. Colocamos una sonda lineal de alta frecuencia en un plano coronal sobre la fosa supraescapular, longitudinal al músculo supraespinoso, con una ligera inclinación anterior de la misma para visualizar mejor el contenido de la fosa supraescapular.

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Bloqueos periféricos más frecuentes • Sonda: lineal de alta frecuencia (8-13 MHz), pero a veces es un bloqueo profundo, siendo necesario el uso de una sonda de baja frecuencia. • Infiltración: se inyecta de forma paulatina un volumen de 8-10 ml de solución anestésica de larga duración. También se puede realizar radiofrecuencia pulsada a este nivel. • Abordaje: –– Abordaje en la escotadura supraescapular: Este es un sitio atractivo para realizar el bloqueo del nervio supraescapular, ya que a este nivel el nervio aún no se ha dividido en sus ramas terminales. El bloqueo se lleva a cabo por lo general con el paciente en posición supina, sentado o también se puede realizar con el paciente en posición lateral con el miembro a ser bloqueado hacia arriba. El punto de referencia básico es la columna vertebral de la escápula. Se coloca la sonda por encima de ésta y luego se deja “caer” hacia la fosa supraespinosa, con un ligero ángulo hacia la parte anterior para visualizar la escotadura supraescapular. La imagen de ultrasonidos muestra una línea hiperecoica continua con ligera concavidad superior, que se interrumpe con una muesca o escalón, que está cubierta en la cara superior por una línea hiperecoica que corresponde al ligamento transverso superior de la escápula. El nervio, que a menudo es difícil de ver, se encuentra a nivel de la muesca, por debajo del ligamento transverso superior de la escápula. Por encima de este ligamento y con la ayuda del modo Doppler, podemos visualizar la arteria supraescapular. Las masas musculares que se identifican a este nivel en un plano más superficial, son los músculos supraespinoso y el músculo trapecio. –– Abordaje en la fosa supraespinosa: Algunos autores consideran este abordaje como el sitio ideal para realizar el bloqueo guiado por ultrasonido del nervio supraescapular. La fosa supraespinosa es cóncava con una superficie lisa, más amplia y menos profunda de medial a lateral. Se encuentra por encima de la espina de la escápula entre la escotadura supraescapular y la muesca espinoglenoidea. El nervio junto con la arteria supraescapular pasa profundamente a lo largo del suelo de la fosa por debajo del músculo supraespinoso y está cubierto por la fascia inferior de este músculo, en un compartimento natural. La imagen de referencia es visualizar una línea hiperecoica con sombra acústica, que se corresponde con el suelo de la fosa supraespinosa. La visualización de los vasos supraescapulares ayuda a la identificación del nervio. La aguja se inserta en plano, de medial a

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Capítulo 36. Bloqueo del nervio supraescapular lateral. La inyección de anestésico local en la fascia inferior del músculo supraespinoso producirá el bloqueo del nervio. La fosa supraespinosa es un compartimento delimitado superficialmente por el músculo supraespinoso. El nervio discurre por el compartimento que contendría la difusión del anestésico local inyectado. También favorece la extensión del líquido inyectado hacia la parte lateral de la fosa, y evita su difusión en sentido medial debido a su mayor resistencia, de modo que pequeños volúmenes (5 ml) inyectados en la fosa supraespinosa serían suficientes para asegurar el éxito del bloqueo. –– Abordaje supraclavicular: El nervio cruza la región supraclavicular detrás del músculo omohioideo, antes de salir del triángulo cervical posterior y dirigirse hacia la escotadura supraescapular. Los puntos de referencia son el músculo omohioideo y la raíz de C5. Para encontrar la raíz del C5, identificamos la apófisis transversa de C7 que es fácil de reconocer, ya que carece del tubérculo anterior, y ascendemos para identificar las apófisis transversas de las vértebras cervicales C6 y C5. Entre estas vértebras, se visualiza la raíz de C5 como una estructura anecoica redondeada, y después de localizarla, podemos identificar el tronco superior del plexo braquial. El nervio sale de la pared lateral del tronco superior y su imagen por ultrasonido es la de una estructura redondeada anecoica-hipoecoica pequeña, que sigue una dirección lateral y posterior y cruza hacia detrás por debajo del músculo omohioideo. La comparación de este abordaje con respeto a los anteriores es que se identifica el nervio en un mayor porcentaje de pacientes. Otra ventaja es que el paciente está en posición supina, lo que aumenta la comodidad del paciente, además de ser técnicamente más sencillo de realizar para el anestesiólogo.

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Bloqueos periféricos más frecuentes IMAGEN ECOGRÁFICA

Imágen ecográfica. Abordaje nervio supraescapular en escotadura supraescapular, pasando por músculo trapecio, supraespinoso y ligamento transverso superior.

COMPLICACIONES • Abordaje en la escotadura supraescapular: La principal complicación con este abordaje, y, básicamente, con todas las técnicas realizadas a ciegas en el hombro, es el neumotórax. • Abordaje supraclavicular: Las desventajas se deben principalmente a la proximidad del nervio con el plexo braquial y de la pleura. La distancia entre el nervio y el plexo braquial es muy pequeño, alrededor de 6 mm. Por lo tanto, el anestésico local, incluso con bajos volúmenes, puede extenderse a otros compartimentos del plexo, causando el bloqueo no deseado de estos. Esta proximidad también debe tenerse en cuenta cuando se realizan procedimientos neuroablativos (radiofrecuencia o crioterapia) del nervio. • Otras complicaciones incluyen daño neurológico y la inyección intravascular ya que el nervio discurre conjuntamente a los vasos supraescapulares.

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Capítulo 37. Bloqueo del nervio femorocutáneo lateral

Capítulo 37 BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTÁNEO LATERAL J. Tomé Roca, M. Medina Martos, M. Sánchez García

INTRODUCCIÓN El nervio femorocutáneo lateral es un nervio sensitivo que constituye parte del plexo lumbar. En concreto, su origen tiene lugar en los nervios espinales, a la altura de L2-L3. En su recorrido desciende lateralmente al psoas, continuando más adelante en sentido inferolateral en dirección hacia la espina ilíaca anterosuperior, la cual es una referencia anatómica cuando tratemos de localizar el nervio. Posteriormente, discurre bajo el ligamento inguinal, haciéndose cada vez más superficial hasta situarse a nivel subcutáneo, dando lugar a la inervación sensitiva de la cara lateral del muslo. Finalmente, se dividirá en 2 ramas terminales (anterior y posterior) que inervan la zona lateral del muslo y el glúteo y trocánter mayor en su tercio proximal, respectivamente.

INDICACIONES Este bloqueo puede estar indicado como complemento a otros bloqueos (femoral, obturador y ciático) en cirugía de miembro inferior que incluya la parte lateral de la cadera o región anteroexterna del muslo. A la hora de su realización en la práctica diaria, debemos tener en cuenta que en la inmensa mayoría de las veces se asociará a otros bloqueos, tal y como puede ser el bloqueo del nervio femoral, mientras que el bloqueo aislado del mismo será un procedimiento excepcional, reservado para alguna indicación muy concreta, como puede ser el tratamiento de la Meralgia Parestésica. Además, su empleo está descrito para la cirugía de cabeza o cuello en pacientes añosos.

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Bloqueos periféricos más frecuentes POSICIÓN DEL PACIENTE Y SONDA Dependerá de la situación de cada paciente. La posición más frecuente suele ser en decúbito supino con las piernas extendidas en posición neutra. La sonda se colocará a la altura de la espina ilíaca anterosuperior, perpendicular al eje longitudinal del muslo.

TÉCNICA Y ABORDAJE (ACONSEJADOS) • Aguja: Depende del paciente. Por lo general, 22G de 50 mm. • Sonda: Lineal de alta frecuencia. • Abordaje: Normalmente en plano, de lateral a medial. Recomendamos insertar la aguja con muy poca angulación. • Infiltración: Es suficiente con administrar entre 3-5 mL de anestésico local

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Capítulo 37. Bloqueo del nervio femorocutáneo lateral IMAGEN ECOGRÁFICA

La principal referencia anatómica es la espina ilíaca anterosuperior. En caso de no identificar el nervio adecuadamente, recomendamos realizar un barrido con la sonda en sentido caudal, hacia la raíz del muslo, junto con un discreto cabeceo de la misma. El nervio se encuentra medial a la EIAS (línea hiperecogénica), sobre el músculo ilíaco. Por encima del mismo se aprecia el nervio, estructura pequeña ovalada hiperecogénica rodeada de un halo hipoecoico que se corresponde con tejido conjuntivo y grasa. En ocasiones el nervio tiene relación con el tendón de inserción del músculo sartorio en la EIAS, siendo la imagen similar a la descrita.

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Bloqueos periféricos más frecuentes Por debajo de la espina ilíaca anterosuperior, desplazando el transductor hacia caudal y lateral, se observa un área triangular que forman el músculo sartorio y el músculo tensor de la fascia lata, entre estos dos músculos y por debajo de la fascia lata veremos el nervio. El cual se mostrará como una estructura hiperecoica de pequeño tamaño y forma ovalada, rodeada de un halo hipoecoico que ayuda a identificarla (signo del ojo)

COMPLICACIONES • Sangrado o inyección intravascular: en caso de suceder, retirar aguja y reposicionar. Posteriormente comprimir. Aunque no es una zona de grandes vasos es posible la inyección intravascular, por lo que se deberán llevar a cabo las medidas habituales (aspiración, Doppler color...) • Punción intraneural: evidenciada por dolor irradiado y/o parestesias al entrar en contacto la medicación con el nervio (pueden estar ausentes en casos de neuropatía crónica). Retirar la aguja y reposicionar. En este caso, se aconseja seguimiento especial del paciente, para controlar posible aparición de complicaciones.

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Bloqueos articulares mรกs frecuentes

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Articles inside

37. BLOQUEO DEL NERVIO FEMOROCUTÁNEO LATERAL

36. BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR

35. BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR

31. RODILLA

34. ARTICULACIÓN TÉMPORO-MANDIBULAR (ATM

30. CADERA

E INTRADURAL

28. BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL

26. BLOQUEO NERVIO PUDENDO

27. BLOQUEO FACETARIO LUMBAR

23. MÚSCULO TRAPECIO

25. BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA (ASI

22. MÚSCULO ROMBOIDES

24. ELEVADOR DE LA ESCÁPULA

21. BLOQUEO DEL ERECTOR ESPINAL

20. MÚSCULO GLÚTEO MEDIO

18. MÚSCULO CUADRADO LUMBAR

19. MÚSCULO PIRAMIDAL

17. MÚSCULO PSOAS

14. BLOQUEO PARAVERTEBRAL TORÁCICO

15. BLOQUEOS INTERCOSTAL E INTERPLEURAL

13. BLOQUEO ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO

12. BLOQUEO GENITOFEMORAL

11. BLOQUEO TAP (PLANO TRANSVERSO ABDOMINAL

9. BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL

Y RAMOS MEDIALES CERVICALES

5. FÁRMACOS EMPLEADOS

4. AGUJAS Y TÉCNICAS DE PUNCIÓN

BLOQUEOS EPIDURAL INTERLAMINAR

6. BLOQUEO DEL NERVIO OCCIPITAL MAYOR

2. OPTIMIZACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA

3. POSICIONAMIENTO