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28. Shock
Drotrecogina alfa (attivata) Xigris f ev 5-20 mg. Analogo glicoproteico della proteina C. Approvato dalla FDA per le sepsi gravi con alterazioni della coagulazione; gli ultimi studi tuttavia non sembrano confermarne l’utilità (Patrozou, Current Therapy 2008). Ritirata dal commercio negli USA per elevata incidenza di sanguinamento (The Med. Letter 1380; 2012). In Italia disponibile Ceprotin f 500-1.000 U.I. Miscellanea. Non dimostrata l’utilità degli anticorpi monoclonali verso le tossine da Gram negativi o gli inibitori della sintesi dell’ossido di azoto o i fattori di necrosi tumorale, questi ultimi, anzi, sarebbero non solo inutili ma addirittura dannosi (Annane, Lancet 365, 63; 2005) (Chambers, Current Med. Diag. Treat. 2005). Non utili i bicarbonati per correggere l’acidosi o per migliorare l’emodinamica (Larkin, Current Therapy 2020). L’emofiltrazione continua ad alti volumi, arterovenosa o venovenosa, sembra dare vantaggi emodinamici e risultati positivi in caso di insufficienza circolatoria intrattabile, a fronte tuttavia di un alto costo, richiesta di esperti, anormalità metaboliche e coagulative. Il suo uso dovrebbe essere limitato a pazienti con indicazioni renali all’emofiltrazione (Patrozou, Current Therapy 2008).
5. ANAFILATTICO Circoscrivere, quando possibile, con l’applicazione di tourniquet, la zona di inoculazione di un antigene, un farmaco (es penicillina), o un mezzo diagnostico (es Bromosulfaleina o contrasti iodati) o la puntura di un insetto (vedi cap 90). Mantenimento di un’adeguata ventilazione, somministrazione di ossigeno, se necessario intubazione o tracheotomia. Spesso vi è associato edema della glottide. Aumentare la volemia con liquidi, albumina, plasma expander, mantenendo la PVC attorno a 13. Utile, per aumentare il ritorno venoso, porre il paziente in posizione di Trendelenburg. Adrenalina (vedi cap 6) è il farmaco di prima scelta alle dosi di 0,3-0,5 mL (nei bambini 0,01 mL/Kg) al 1/1.000 sc o im ripetibili dopo 15 min se necessario; mantenimento 0,1-1 μg/Kg/min. Utile anche l’Adrenalina autosomministrabile Fastjekt f 0,33 mg e junior f 0,165 mg (se <30Kg). Somministrare Epinefrina diluita 1:1000, 0.2-0.5 ml (0.01 mg/kg nei bambini)/5 min im se necessario per controllare la pressione arteriosa (Kemp, Current Therapy 2017). In caso di broncospasmo resistente all’Adrenalina utile anche l’Albuterolo nebulizzatore. Se il paziente è in terapia con β bloccanti può non rispondere e può essere utile il Glucagone alle dosi di 1-5 mg ev in 5 min seguiti da 5-15 mg/min, 20-30 µg/ Kg fino ad un massimo di 1 mg nei bambini (Kemp, Current Therapy 2017). Antistaminici (vedi cap 14) Clorfenamina Trimeton 10 mg im o ev in 5-10 min ripetibili, ogni 4-6h, se non c’è stata risposta all’Adrenalina o in associazione ad essa, sconsigliati in monoterapia (Andreae, BMJ 339, 2489; 2009). Di solito sono poco efficaci nel fare regredire la reazione acuta, ma ne riducono la durata e le recidive. Sembra più efficace l’associazione di farmaci anti H1 e anti H2 come la Ranitidina (non più in commercio in Italia)(Andreae, BMJ 339, 2489; 2009). Cortisonici (vedi cap 13) Idrocortisone Flebocortid 0,5-2 g ev (bambini 10 mg/Kg) o Metilprednisolone Solu Medrol 1-2 mg/kg/die ripetibili, se le precedenti misure hanno fallito o in pazienti con storia di asma (Kemp, Current Therapy 2017). Non sono « salva-vita » perché il loro effetto non è immediato ( 4-6h). Aminofillina Aminomal 250-500 mg ev ripetibili (vedi cap 35), bambini 4 mg/Kg in 30 min; occorre cautela in caso di ipotensione. Calcio: Gluconato di calcio 1 f = 1 g ripetibile. Cloruro di calcio al 20% 5 mL ripetibili. Se persiste collasso vascolare si impieghino vasopressori tipo Noradrenalina (vedi cap 6) o Dopamina, 400 mg in SG5% o SF 500 ml ev ad una velocità di 2-20 mcg/kg min (Kemp, Current Therapy 2017). Tenere sotto controllo il paziente per almeno 24h per il rischio di recidive dopo 6-8h specialmente in caso di allergie alimentari (6%) (Lack, NEJM 359, 1252; 2008).
Profilassi:
Dotare il paziente di siringhe di adrenalina, tipo Fastjekt (vedi sopra), per eventuali episodi futuri.
