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30. Aritmie
una copertura eparinica per almeno 8-10 giorni dalla sospensione dell’anticoagulante orale (Baron, NEJM 368, 2113; 2013), mentre in caso di impianto di stent coronarici l’Aspirina (<100 mg/die) o il Clopidogrel (75 mg/die) o entrambi, si possono associare in più alla terapia anticoagulante con Warfarin per 4 sett (INR 2-3) triple therapy (vedi cap 10 par 3). Il Clopidogrel andrà continuato per almeno 1 mese in caso di stent non medicato, almeno 12 mesi in caso di stent medicato dopo i quali può rimanere il Warfarin in monoterapia. In caso di pazienti con fibrillazione atriale e stent coronarici potrebbe essere preferibile, in caso di basso rischio di stroke (CHADS ≤1) o di alto rischio di sanguinamento, una doppia terapia antipiastrinica a una “triple therapy” (Paikin, Circulation 121, 2067; 2010).
14. ARRESTO CARDIACO Tecniche di rianimazione
(vedi cap 91 par 1) Massaggio cardiaco e assistenza respiratoria, di fonda-
mentale importanza e vanno continuate finché è disponibile il defibrillatore. Il massaggio cardiaco, anche se ben eseguito, garantisce abitualmente solo il 30% della gittata cardiaca. Ricordarsi che la protezione delle vie aeree, mediante aspirazione e ventilazione, con mascherina ben aderente al viso, sono preferibili a tentativi ripetuti e infruttuosi di intubazione. Un pugno al precordio in alcuni casi può sbloccare l’aritmia in pazienti con TV instabile, monitorizzati, in presenza di testimoni (inclusa la TV senza polso) se non è immediatamente disponibile un defibrillatore, ma non deve ritardare la RCP o l’erogazione della scarica (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640;2010).
Trattamento farmacologico
Ogni forma di terapia medica deve essere secondaria alle manovre di rianimazione, quali massaggio cardiaco, defibrillazione e assistenza respiratoria. In caso non fosse possibile accedere a una linea venosa alcuni farmaci possono essere somministrati per via endotracheale: la sigla NAVAL li riassume: Naloxone, Atropina, Vasopressina, Adrenalina e Lidocaina, sebbene l’Atropina oggi non sia più consigliata. L’assorbimento è ridotto, quindi il dosaggio deve essere 2-3 volte superiore. Comunque è sempre preferibile la somministrazione ev o intraossea. Sembra utile il raffreddamento in pazienti selezionati non coscienti, a 32°-34°C. Il raffreddamento dovrebbe iniziare il prima possibile e continuare per 12-24h (Holzer, NEJM 363, 1256; 2010). Adrenalina (0,5 mg ev ripetibili ogni 3-5 min; nei bambini 0,01 mg/ Kg) se si tratta di arresto (non somministrare assieme al bicarbonato perché precipita). Nei pazienti che non rispondono a dosi ripetute di 0,5-1 mg provare alte dosi, pari a 0,1 mg/Kg (circa 6-7 f in un adulto ripetibili dopo 3-5 min), anche se non sembrano aumentare la sopravvivenza. Se non si dispone di una vena centrale può essere somministrata, se il paziente è intubato, nel tubo orotracheale una dose pari al doppio di quella ev, seguita da un’efficiente ventilazione manuale. La puntura intracardiaca è sconsigliata dalla maggior parte degli Autori poiché richiede sospensione del massaggio e presenta rischio di lesioni coronariche, tamponamento cardiaco, pneumotorace e deposizione intramiocardica di Adrenalina con secondaria tachicardia ventricolare refrattaria. Arginina-Vasopressina (vedi cap 68 par 5), vasocostrittore impiegabile in unico bolo di 40 U ev, in alcuni casi più efficace dell’Adrenalina alla quale può essere associata. Non ancora dimostrato che aumenti la sopravvivenza. Lidocaina Xilocaina: 1,5 mg/Kg ev (vedi cap 12), farmaco di prima scelta ripetibile dopo 3-5 min, somministrabile come l’Adrenalina nel tubo endotracheale a dosaggi pari a 2,5 volte il dosaggio abituale.
