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33. Malattie vascolari
le proprietà elastiche dell’aorta (Pignone, Current Med. Diag. Treat. 2011). Utile il controllo dei valori pressori. I β bloccanti non sembrano avere un effetto particolarmente protettivo sull’espansione aneurismatica e, per gli effetti collaterali, hanno bassa compliance, consigliati solo in casi selezionati (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Sembrano utili le statine e l’Aspirina. Indicato il trattamento chirurgico per gli aneurismi toracico o toracoaddominale se > 6 cm , e per gli aneurismi addominali infrarenali se > 5,5 cm o > 5,2 cm se ad alto rischio di rottura come nelle donne (Neschis, Current Therapy 2017). Nei casi con diametro tra 4.0-5.4 cm sono consigliati controlli almeno ogni 6-12 mesi (Anderson, JACC 61, 1555; 2013). Negli aneurismi iliaci l’indicazione chirurgica è > 3 cm. Negli interventi chirurgici d’elezione la mortalità operatoria è del 2-5% per il tratto addominale e sale al 5-10% per il tratto toraco-addominale, con rischio di paraplegia nel 5-15%. Un’eventuale patologia coronarica o carotidea, associata in oltre l’80% dei casi, andrà investigata e trattata prima dell’aneurismectomia. Un’eventuale patologia ostruttiva delle renali o delle mesenteriche, associata nel 20% dei casi, andrà trattata contestualmente. In interventi d’urgenza, tenendo presente che solo il 48% arriva vivo in ospedale, la mortalità chirurgica è > 80% (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Utile l’impiego di endoprotesi inserite per via percutanea in anestesia epidurale perché la mortalità a breve e medio termine è ridotta rispetto alla chirurgia tradizionale, ma andrebbe eseguito preferibilmente in centri con alti volumi (> 50 pazienti anno) (Metcalfe, BMJ 342, 138; 2011). Il 6%/anno dei casi richiedono reintervento per migrazione, non perfetto funzionamento (endoleak, raccolte ematiche fra protesi e aneurisma), occlusioni (es art. ipogastrica con ischemia pelvica in caso di circoli collaterali controlaterali), inginocchiamenti o trombosi. Alcuni endoleak possono risolversi spontaneamente durante i primi 6 mesi. Per un corretto posizionamento occorre che la parte prossimale abbia un diametro di 18-28 mm, una lunghezza > 15 mm e angolo dell’aorta con l’aneurisma < 45°. Nel 5% dei casi si può verificare una “endotension” cioè una crescita dell’aneurisma anche in assenza di un endoleak. Tab. 33.5.1 Tipo I Tipo II Tipo III
Tipo IV
Endoleaks
e
Legato ai punti di aggancio prossimali o distali Causato dal flusso retrogrado (Es art. lombari, mesenteriche inf., renali accessorie, ipogastrica) Legata all’integrità del device o alla separazione dei sistemi modulari o all’inadeguata sovrapposizione dei 2 stents o mancata adesione per crescita dell’aneurisma Legata alla porosità o ai buchi di sutura del Dacron
Prognosi >80% si chiudono entro 6 mesi se persistenti → trattamento 20-30% si risolvono spontanea mente, intervento solo se c’è crescita dell’aneurisma Intervenire subito
Se persistono oltre 48h sono considerati tipo III
6. ANEURISMA DISSECANTE DELL’AORTA Per approfondire Thrumurthy, BMJ 344, 8290; 2011
È una delle più gravi patologie a carico dell’aorta. Gli aneurismi dell’aorta ascendente possono rompersi o dissecarsi. Il rischio di dissezione anno è del 5% se > 5,5 cm e dell’8% se > 6 cm (Neschis, Current Therapy 2018). Indicazione all’intervento preventivo è un diametro > 5,5 cm, > 5 cm in caso di altra patologia cardiaca o valvola aortica biscupide e > 4,5 cm in caso di Marfan (Mahapatra, Current Therapy 2010). Indicazione all’intervento sull’aorta toracica discendente nei diametri > 6 cm. Oggi viene impiegata la classificazione della Stanford University che, indipendentemente dalla porta di ingresso della dissezione, ne prevede 2 tipi, A e B; in base al tipo
