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37. Embolia polmonare e Trombosi venosa profonda
di sigaretta può ridurne la concentrazione sierica del 50% (The Med. Letter 1437; 2014). Categoria X in gravidanza (The Med. Letter 1437; 2014).
Miscellanea
Nel caso di trombosi venosa del viaggiatore vedi cap 33 par 9. In gravidanza, in caso di embolia acuta con compromissione emodinamica, indicati i trombolitici o altrimenti Eparine a basso peso molecolare (Bourjeily, Lancet 374, 500; 2010). In vicinanza del parto (< 1 mese) valutabile il filtro cavale soprarenale, ed è preferibile un tipo che potrà poi essere rimosso (Bourjeily, Lancet 374, 500; 2010); 2-4 sett prima del parto Eparina ev fino a 6h prima del parto ed Eparine a basso peso molecolare dopo il parto per almeno 6 sett (Bourjeily, Lancet 374, 500; 2010). La profilassi anteparto prevede mobilizzazione precoce, calze elastiche e in presenza di fattori di rischio Eparine a basso peso molecolare.
Tab. 37.0.6 Indicazioni all’impiego dell’ombrello cavale di Greenfield (Test, Current Therapy 2009) (Chesnutt, Current Med. Diag. Treat. 2005)
Controindicazioni alla terapia anticoagulante (è la causa più frequente) o complicanze che ne richiedono la sospensione, vedi cap 10. Embolie polmonari recidive nonostante la terapia eparinica o dicumarolica. Ipertensione polmonare da microembolie, sotto terapia anticoagulante, e trombosi venosa ileo-femorale. Paziente già sottoposto a embolectomia polmonare. Embolie settiche. Paziente con occlusione di oltre il 50% del letto polmonare che non può sopportare altre embolie. Trombo che si propaga a livello ileo-femorale nonostante i dicumarolici. Trombo ileo-femorale o cavale libero e fluttuante. Paziente con trombosi venosa prossimale recente (< 6 mesi) che richiede un intervento chirurgico in urgenza.
In caso di neoplasia attiva è preferito l’uso dell’Eparina a basso peso molecolare in monoterapia da proseguire a lungo termine, rispetto a una terapia a tempo limitato specialmente se il rischio di sanguinamento non è elevato (Piazza, Circulation 128: 2624; 2013). L’effetto dei nuovi anticoagulanti orali è ancora in corso di accertamento. La sindrome post trombotica è una condizione cronica debilitante che si verifica entro 2aa, nel 43% dei pazienti, dopo un episodio di trombosi venosa profonda ed è causata da un’ipertensione venosa. Si manifesta con “gambe pesanti”, crampi, parestesie, prurito, varicosità e iperpigmentazione della cute (Strijkers, BMJ 343, 5916; 2011). La terapia anticoagulante può ridurre il rischio dell’82% (Strijkers, BMJ 343, 5916; 2011). Consigliate dalle linee guida ACCP anche le calze elastiche 30-40 mmHg (Kearon, Current Therapy 2015) per almeno 2aa che riducono il rischio del 50% (Strijkers, BMJ 343, 5916; 2011). Molto utile anche una mobilizzazione precoce (Strijkers, BMJ 343, 5916; 2011). Sotto studio la trombolisi diretta via catetere e la trombolisi meccanica e chimica degli eventuali trombi ileofemorali (Strijkers, BMJ 343, 5916; 2011).
1. EMBOLIA GRASSOSA Prevenzione: Corretta e precoce immobilizzazione delle fratture delle ossa lunghe. e Destrano a basso PM (tipo Reomacrodex, vedi cap 28). Terapia: Correzione dell’ipovolemia, Supporti respiratori, Cortisonici (vedi cap 13), Solu-medrol 30 mg/Kg ev seguiti da 7,5 mg/Kg/die per 3 gg riduce la percentuale di questa complicanza nei fratturati ad alto rischio. Se necessario terapia dello Shock (vedi cap 28) e del polmone post-traumatico (vedi cap 36 par 1).
