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45. Cirrosi
Aspetti Clinici 45.3.1
3. TRAPIANTO DI FEGATO
La sopravvivenza è dell’83% a 1 anno 70% a 5 anni e 61% a 8 anni. Nei casi più gravi può rappresentare l’unica possibilità terapeutica. La classificazione di MELD (model for end stage liver disease) è preferita, in vista di eventuali trapianti, a quella di Child-Pugh, perché ha un valore preditJAMA http://com4pub.com/ tivo più accurato sulla mortalità a breve termine e qr/?id=339 consente così di ridurre la mortalità in lista d’attesa senza modificare i risultati. Follow up post-trapianto - Monitoraggio (conta cellulare, funzionalità epatica e renale, grassi, glicemia, acido urico, pressione arteriosa). - Monitorizzare livello farmaci (Tacrolimus, Ciclosporina, Rapamicina) la mattina prima della somministrazione. - Screening per carcinoma: colon, cervice, mammella e cute. - Suggerire una dieta con pochi grassi, interruzione del fumo e attività fisica, supporto psicologico. - Vaccinazioni per influenza e pneumococco evitando vaccini attenuati. - Farmaci di solito usati: Pravastatina, calcioantagonisti, ACE-inibitori. - Non sottovalutare: rischio di sepsi, insufficienza renale, disidratazione e farmaci epatotossici, inibitori della calcineurina, FANS e Gentamicina. - Valutare interazioni farmacologiche con Allopurinolo, Azatioprina, Eritromicina e Tacrolimus. Tab. 45.3.1
MELD
9,57 x log (creatinina mg/dL) 11,2 x log (INR) 3,78 x log (bilirubina mg/dL) 6,43 x (causa della cirrosi 0 = cirrosi 1 = virale o altro)
+ + +
MELD Score
=
Punteggio mortalità a 3 mesi < 10 2-8% 10-19 6-29% 20-29 50-76% 30-39 62-83% ≥ 40 100%
Tab. 45.3.2 Trapianto di Fegato (Sterling, Current Therapy 2009) (Schuppan, Lancet 371, 838; 2008) Indicazioni Controindicazioni - Insufficienza epatica cronica avanzata - Relative Child-P-T punteggio >7 HIV sieropositività Punteggio MELD dipendenza da metadone - Insufficienza epatica acuta (utilizzabile epatocarcinoma stadio 3 anche King’s college criteria) - Assolute epatite fulminante virale o farmaco indotta neoplasia extraepatica - Tumore singolo < 5 cm o in caso di lesioni AIDS multiple con diametro < 3 cm o in caso colangiocarcinoma di cirrosi scompensata. infezione sistemica severa - Generali insufficienza multiorgano assenza di altre forme di trattamento patologie cardiopolmonari avanzate assenza di controindicazioni abuso di sostanze in atto desiderio di seguire le cure e il follow up Tab. 45.3.3 Criteri di selezione al trapianto del King’s College nell’insufficienza epatica acuta non causato da Paracetamolo encefalopatia e INR ≥ 6,5 oppure 3 dei seguenti: INR
> 3,5, bilirubina ≥ 300 µmol/L, età < 10 aa o > 40 aa, causa non favorente (farmaco indotta, malattia siero negativa). insufficienza epatica acuta da Paracetamolo PH arterioso < 7,3 dopo infusione di liquidi o la combinazione di encefalopatia ≥ 3, creatinina sierica ≥ 300 µmol/L e INR ≥ 6,5.
