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47. Miscellanea gastrointestinale
nel terzo inferiore dell’esofago, il trattamento sarà rivolto alla riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore. Dilatazioni strumentali, allo scopo di lacerare le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore, possono dare risultati positivi nel 73-90% dei casi, con possibile recidiva nel 30% a 4-6 anni (Boeckxstaens, Lancet 383, 83; 2014). Le dilatazioni possono essere fatte con dilatatori meccanici, idrostatici e pneumatici; questi ultimi sono di solito preferiti e hanno permesso di ridurre la percentuale di sanguinamento allo 0,01% e di perforazione allo 0,5%. Si tratta abitualmente di perforazioni di piccole dimensioni trattabili conservativamente con terapia antibiotica e nutrizione parenterale totale per alcuni giorni fino a una settimana (Boeckxstaens, Lancet 383, 83; 2014). Hanno la stessa efficacia della terapia chirurgica e vengono fatte con una pressione di 160-200 mmHg per 30-60 s ripetibile. La dilatazione viene forzata fino a un diametro > 3 cm. Ulteriori dilatazioni, per recidiva, saranno richieste nel 20-40% dei casi. Le controindicazioni sono rappresentate da disfunzione cardiopolmonare o la presenza di comorbidità che possano impedire la chirurgia esofagea o favorire la perforazione esofagea (Boeckxstaens, Lancet 383, 83; 2014). La terapia chirurgica viene riservata ai casi che non si sono giovati di 2-3 dilatazioni pneumatiche o quando queste non sono applicabili. L’intervento consiste in un’esofagomiotomia a cui molti associano una fundoplastica per diminuire il reflusso gastro-esofageo; è richiesto nel 20-25% dei casi ed è efficace nell’85% dei casi. Può essere eseguito per via endoscopica e questo ne aumenta le indicazioni tanto da essere considerato di prima scelta in alcuni centri. Nei casi in cui le dilatazioni falliscono e la chirurgia è controindicata si può ricorrere alla terapia farmacologica basata sull’utilizzo di nitrati e Calcio-Antagonisti. La Nifedipina Adalat, alle dosi di 10-20 mg 15-60 min prima dei pasti, è il farmaco molto utilizzato in grado di ridurre la pressione dello sfintere esofageo inferiore del 30-60%; possibili effetti collaterali in circa il 30% dei pazienti: ipotensione, cefalea e vertigini (Boeckxstaens, Lancet 383, 83; 2014). Utilizzati anche Diltiazem Dilzene (vedi cap 5) e Isosorbide dinitrato Carvasin (vedi cap 25) alle dosi di 1-2 cpr 20 min prima dei pasti, ma i risultati a lungo termine non sono soddisfacenti. Trattamento farmacologico più diffuso è la Tossina botulinica tipo A Botox f 100 UI per infiltrazione endoscopica locale, con buona efficacia in 1 mese nell’80% dei casi ma con recidive in più del 40% in 1 anno (Boeckxstaens, Lancet 383, 83; 2014). Il trattamento può essere ripetuto ma si sviluppa resistenza.
18. DIVERTICOLOSI DEL COLON È presente nel 5% dei pazienti < 40 anni, nel 30% < 60 anni e nel 60 % > 80 anni.
Terapia cronica
La sede più frequente è a livello colico sinistro (sigma), a destra sono più rari e hanno maggiore tendenza al sanguinamento, negli asiatici invece il 70% ha coinvolto anche il lato destro. Nell’80% dei casi la malattia è asintomatica e non richiede terapia, nel 20% è sintomatica, nel 16% richiede terapia medica e nel 4% terapia chirurgica. Utile, contrariamente a quanto creduto in passato, un aumento delle fibre vegetali nella dieta: crusca 10-25 g/die, pane integrale, frutta (banane, pesche, pere, mele, arance, prugne), vegetali (carote, rape, lattuga). Aumentano la massa fecale e la pressione nel sigma, riducono i sintomi. Utili anche i lassativi di massa e il lattulosio (vedi cap 40). Gli anticolinergici non sono efficaci nei diverticoli del colon spastico; gli analgesici tipo Morfina sono controindicati perché aumentano la pressione intraluminale, utile la Meperidina. Evitare noci, pop-corn, pomodori, meloni, uva, fichi, fragole, lamponi, sedano crudo.
Attacco acuto o Diverticolite
Si verifica nel 20% dei casi di diverticolosi. Riposo e dieta liquida o semiliquida nei casi più leggeri; alimentazione parenterale e ricovero nei casi più impegnati. Nessun regime terapeutico ha dimostrato di poter cambiare la storia naturale della malattia. Sondino nasogastrico in caso di nausea, vomito o occlusione intestinale.
