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48. Anemie
Terapia causale: vedi cap 87 par 2 Vit. B12: Cianocobalamina Dobetin gtt 20 μg /mL, f im 20-500-1.0005.000 μg, Idrossicobalamina Neo cytamen f 1000 μg . Disponibile anche in Spray e Gel nasale Nascobal (non in commercio in Italia) .Una dieta normale contiene 5-30 μg dei quali ne vengono assorbiti 1-2 μg. Fabbisogno giornaliero è di 2.4 μg (Stabler, NEJM 368, 149; 2013). Deposito totale in un adulto 5 mg, perdite 2,5 μg/die, per cui deficit da B12 non compaiono anche se non viene assunta per 3-6 anni. L’Idrossicobalamina ha sostituito la cianocobalamina perché viene trattenuta più a lungo nell’organismo e può essere somministrata a intervalli più lunghi. La via intramuscolo è preferibile nei casi di severo deficit. Posologia: 1000 μg anche più volte a settimana per 1-2 settimane, quindi 1 a settimana fino a quando non si ottiene miglioramento, seguita da somministrazioni mensili (Stabler, NEJM 368, 149; 2013). La terapia in caso di anemia perniciosa va proseguita continuativamente (Stabler, NEJM 368, 149; 2013). La via orale è da riservare a casi con specifica indicazione, come il ridotto assorbimento del cibo. Dose 1 mg/mese o bimestrale se im o 1 mg/die se per os (Frenkel, Current Therapy 2009). Nei primi 2-3 gg controllare il potassio, per il rischio di ipopotassiemia dovuta alla rapida proliferazione cellulare, ed eventuali aumenti dell’uricemia (Frenkel, Current Therapy 2009). I reticolociti aumentano in 4 - 7 giorni e il quadro si normalizza in 2 mesi, l’emoglobina inizia a salire dopo una settimana per 6-8 settimane e il paziente comincia a sentirsi meglio (Frenkel, Current Therapy 2009). Ci può essere, in alcuni casi, un’iperproduzione di piastrine che aumenta il rischio trombotico se sono più di 1 milione/µL. Le dosi contenute nelle varie specialità medicinali sono largamente eccedenti il fabbisogno, per cui gran parte viene rapidamente eliminata. In caso di interessamento neurologico la terapia andrà continuata per 3 mesi e potranno essere impiegati dosaggi maggiori. I sintomi neurologici possono transitoriamente peggiorare, per poi risolversi in 1-2 mesi se erano presenti da meno di 6 mesi. In Svezia vengono trattati con 1.000 μg /die per os anche per anni. L’anemia può rispondere alla terapia con Acido Folico ma questo rappresenta un pericolo perché i danni neurologici progrediscono, quindi non associare né Ferro né Acido Folico. Le trasfusioni, soprattutto se fatte rapidamente, possono essere pericolose e sono raramente necessarie. Se la risposta è scarsa o assente rivalutare la diagnosi, perché può dipendere da infezioni, malattie renali, tiroidee, tumori, artrite reumatoide e carenza di ferro (1/3 dei casi).
Da deficit di Acido folico
Quasi sempre dovuto a deficit alimentari, una dieta standard fornisce 50-500 µg di Folati (The Med. Letter 1379; 2012). Valore normali dei folati sierici: > 13,6 nmol/L o 6 ng/mL (vedi cap 87 par 2). Terapia causale (vedi cap 87 par 2) altrettanto efficace quanto la terapia farmacologica. Acido folico Folina cps 5 mg, f im 15 mg. Ac. folinico sotto forma di calcio folinato Calfolex cpr 15 mg, f im o ev 50 mg è preferibile ma più costoso, da riservare a casi selezionati (epatopatici e chemioterapia). Dosaggio: 1-5 mg/die. Accertarsi che non vi sia contemporaneo deficit di Vit. B12, perché il quadro ematologico potrebbe migliorare, ma le lesioni neurologiche da deficit di B12 potrebbero divenire irreversibili (The Med. Letter 1379; 2012). Nei casi dubbi somministrare 0,1 mg di acido folico, tale dosaggio non corregge l’anemia da deficit di B12. Di solito sono sufficienti 4-6 settimane. I reticolociti aumentano in 5-7 gg e si normalizzano in 2 mesi. La via parenterale è indicata in caso di diminuito assorbimento o impiego di farmaci che bloccano la folicoreduttasi. In un terzo dei casi si associa alla terapia del Ferro perché si verifica un deficit. Effetti collaterali: praticamente assenti.
3. ANEMIE NORMOCROMICHE NORMOCITICHE a) Anemia emolitica del neonato (trattata al cap 21 par 9) b) Anemie emolitiche acquisite
