49. Miscellanea ematologica
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1498; 2010). Durante l’allattamento sia il Warfarin che le Eparine sono sicure (Ruiz-Irastorza, Lancet 376, 1498; 2010). In caso di trombosi cardiache ripetute Aspirina + Clopidogrel ± stent. In caso di recidive durante la terapia con Warfarin aumentare il range dell’INR a3-4 (Ruiz-Irastorza, Lancet 376, 1498; 2010) o aggiungere Aspirina o usare eparine a basso peso molecolare (Cohen, BMJ 340, 2541; 2010). Gli immunosoppressori e la Ciclofosfamide in particolare aumentano la mortalità. In caso di ipertensione polmonare sono promettenti il Sildenafil e il Bosentan così come gli analoghi delle prostacicline. Sotto studio i nuovi anticoagulanti antifattore Xa e IIa così come il Rituxumab e le statine (Ruiz-Irastorza, Lancet 376, 1498; 2010).
6. AGRANULOCITOSI E NEUTROPENIA Se i neutrofili sono < 1.500/mm3 si parla di neutropenia, se < 200 di agranulocitosi (Freedman, Current Therapy 2008). Può essere isolata o associata ad altre mielopatie. La terapia dipende dalla gravità del quadro, dalla causa e da eventuali infezioni associate. 3 > 1000/mm o lieve in adulti apparentemente sani con neutropenia isolata: sospendere eventuali sostanze tossiche e osservazione. 3 3 < 1000/mm e > 500/mm o moderata con infezioni ricorrenti forse utile una terapia profilattica con Cotrimoxazolo 3 a < 500/mm o grave Cefalosporine di 3 generazione specie se c’è febbre associata. In caso di neutropenia autoimmune nei primi 3 anni non è richiesta terapia, se non in caso di infezione, perché di solito è autolimitante, anche se ci possono volere mesi o anni. Terapia causale: Sospendere eventuali farmaci responsabili, (Propiltiouracile, Fenilbutazone, Noramidopirina, Fenitoina, Carbamazepina, Clorpramazina, Clopramide, antineoplastici ecc), metalli, radiazioni, trattare infezioni, malnutrizioni ecc. Isolare il paziente, anche se ha un valore limitato perché spesso i germi responsabili delle infezioni sono dello stesso paziente. Molti casi post-infettivi virali si risolvono spontaneamente in 4-8 settimane, nei casi che non si risolvono sono richiesti screening più approfonditi. Terapia sostitutiva. L’impiego di granulociti non è indicato in profilassi, è controverso negli infetti (rivedere il cap 48 par 5) e non ci sono studi che ne hanno confermato l’efficacia. È da riservare ai casi refrattari. Terapia antibiotica. Importanti le norme igieniche e l’igiene orale per evitare infezioni. In caso di ulcere orali possono essere utili lavaggi con soluzioni al 2% di Lidocaina e Difenidramina. In caso di neutropenia in corso di chemioterapia, nei pazienti adulti con conta neutrofica < 500 mm3, eseguire profilassi con fluorochinolonici. Una febbre > 38,5° e una conta > 500/mm3 deve essere considerata un’emergenza medica e deve essere iniziata subito una terapia antibiotica empirica dopo aver preso campioni ematici e urinari. Piperacillina 2-4 g/8h ev (bambini 80 mg/Kg/8h) e Tobramicina 150mg /8h (bambini 2,5 mg/ Kg/8h ev) in alternativa Ciprofloxacina 400 mg/12h (bambini 10 mg/Kg/12h) e Clindamicina 600 mg/8h (bambini 10 mg/Kg/8h), Gentamicina ev 6-10 mg/Kg/ die (bambini 1-2 mg/Kg/8h). In caso di shock settico Tobramicina 150 mg/8h ev + Meropenem 1 g/8h ev (bambini 20 mg/Kg/8h) + Vancomicina 1 g/6h ev (Bambini 15 mg/Kg/6h). Spesso la febbre scompare entro 72h. Sette giorni dopo che la febbre è scomparsa e i leucociti sono > 500/mm3 si potranno sospendere gli antibiotici, se < 500mm3 si possono interrompere dopo 48h. Se la febbre dura più di 5-7 gg e non vengono isolati germi è opportuno associare Amfotericina o meglio Caspofungina o Voriconazolo) (vedi cap 60 par 2). Fattori stimolanti. Rappresentano uno dei maggiori progressi degli ultimi anni. Vengono riservati ai casi più gravi o recidivanti. Non hanno effetto sugli eritrociti e sulle piastrine. Sono costosi, ma riducono le infezioni, accorciano i tempi di malattia anche se non è ancora stata dimostrata né un’utilità nella neutropenia afebbrile da chemioterapia né nella sopravvivenza. L’effetto dura finché viene continuata la terapia. Gli effetti collaterali sono di solito lievi. Tossicità acuta: ipotensione (rara), ipossia, cefalea, diarrea, dolori ossei. Tossicità
