11 Innhold Forord ...................................................................................................................... 5 Bokens innhold ....................................................................................................... 15 Kapittel 1 Et historisk tilbakeblikk på dokumentasjon i sykepleien ........................... 21 De første «sygeberetningene» 23 Mer struktur på sykepleiedokumentasjonen ................................................... 28 Rammene endrer seg ........................................................................................... 31 Kapittel 2 Hvorfor det er viktig å dokumentere helsehjelp .......................................... 38 Pasientens sikkerhet, kvaliteten på pleien, forsvarlighet og kontinuitet 40 Kommunikasjon mellom pasient, pårørende og helsepersonell .................. 48 Undervisning og forskning 50 Ledelse og ressursstyring .................................................................................... 52 Pleietyngdemåling ............................................................................................... 53 Kapittel Formelle3krav til dokumentasjon av helsehjelp ............................................ 57 Helsepersonelloven (hpl.) 58 Dokumentasjonsplikten ............................................................................... 62 Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) ............................................................ 65 Pasientjournalloven (pjl.) .................................................................................... 66 Helseregisterloven (hrgl.) ................................................................................... 67 Forvaltningsloven (fvl.) 68 Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) ......................................................... 69 Pasientjournalforskriften ..................................................................................... 72 Forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen 74
innhold 12 Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 76 Pasientjournalens betydning for myndighetens tilsyn og kvalitetskontroll 76 Avvikshåndtering / uforsvarlige forhold .......................................................... 78 Kapittel Terminologi4 og klassifikasjonssystemer i den elektroniske pasientjournalen .................................................................................................. 81 SNOMED CT ......................................................................................................... 85 ICNP 90 NANDA, NOC og NIC .......................................................................................... 92 Klassifikasjonssystemet ICF .............................................................................. 92 Andre elektroniske systemer 93 Veiledende behandlingsplan ............................................................................... 94 Kapittel Dokumentasjon5 i pasientens behandlingsplan ............................................ 96 VIPS-modellen 97 Den problemløsende metoden «sykepleieprosessen» .................................. 99 Dokumentasjon og struktur ................................................................................ 104 Behandlingsplan 105 1. Datasamling med kartlegging av ressurser ....................................... 106 2. Behov for helsehjelp ............................................................................... 113 3. Mål for helsehjelpen ............................................................................... 117 4. Tiltak/intervensjoner ............................................................................. 118 5. Rapport og evaluering 121 Pasientforløpet ...................................................................................................... 125 Kapittel 6 Den elektroniske pasientjournalen (EPJ) ...................................................... 129 Elektroniske dokumentasjonssystemer ............................................................ 132 Visma Omsorg 133 DIPS AS ........................................................................................................... 140 Gerica fra Tietoevry 147 Fordeler ved innføring av elektronisk pasientjournal ..................................... 155 Utfordringer ved bruk av elektroniske datasystemer for sykepleiere ......... 158 Kapittel Kommunalt7 pasient- og brukerregister (KPR) ............................................. 162 IPLOS i KPR 162
innhold 13 Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) 163 Personvern og sikkerhet ...................................................................................... 164 Rett til informasjon, innsyn og reservasjon .............................................. 164 Bruk av kodeverk i dokumentasjon 165 Veileder for registrering ............................................................................... 166 Vurdering av funksjon (bistandsbehov og helsehjelp) 166 Nasjonal og kommunal statistikk (nytteverdi) ................................................ 168 Helseplattformen – en fremtidsrettet helsetjeneste ...................................... 169 HelsaMi – den nye pasientportalen i Midt-Norge 174 Målene med å innføre Helseplattformen ......................................................... 174 Kapittel 8 Et eksempel fra praksis ...................................................................................... 178 Behandlingsplan som dokumentasjon for kunnskapsbasert og forsvarlig praksis Pasienthistorien .................................................................................................... 182 Eksempel på en behandlingsplan/tiltaksplan 186 Ernæring .......................................................................................................... 196 Medisinsk kurve ............................................................................................ 197 Kapittel Fagutvikling9 og pasientsikkerhet .................................................................... 200 Pasientforløp og behandlingslinjer .................................................................... 203 Norsk Sykepleierforbund (NSF) ......................................................................... 206 Informasjonssikkerhet 208 Norm for informasjonssikkerhet ................................................................. 209 Stikkord 217
innhold 14 Vedlegg 1 220 Vedlegg 2 ................................................................................................................. 228 VEILEDER til del 1 229 Personopplysninger del 1 ............................................................................. 229 VEILEDER til del 2 231 Kartlegging av behov for sykepleie / helsehjelp / psykisk helsehjelp, og kartlegging av funksjon for IPLOS – del 2 ......... 231 Vedlegg 3 ................................................................................................................. 236 Personopplysninger del 1 236 Kartlegging av behov for sykepleie / helsehjelp / psykisk helsehjelp, og kartlegging av funksjon for Iplos – del 2 ............ 237 Vedlegg 4 ................................................................................................................. 241 Vedlegg 5 245 Referanser ............................................................................................................... 256
Kapittel 2
Kapittel 1
Det å gi helsehjelp av høy kvalitet (beste praksis) er det viktigste i alt hel searbeid. For å kunne vurdere kvaliteten på helsehjelpen, og for å synlig gjøre det som er planlagt, gjennomført og evaluert, er det avgjørende at arbeidet dokumenteres systematisk. Derfor må helsepersonell med bak grunn i «vedtaket» som foreligger, planlegge, gjennomføre og evaluere sitt arbeid. Tiltakene bør registreres systematisk. Helsepersonell må derfor vite hva som skal dokumenteres, hvorfor og hvordan. Lover og retningslinjer sier klart hvem som har dokumentasjonsplikt, og hva dokumentasjonen skal inneholde. Det foreligger nasjonale føringer for hva det innebærer å dokumentere helsehjelpen. Dokumentasjon av det som er observert, utført, eventuelt ikke utført, synliggjør gitt helsehjelp og muliggjør kon tinuitet i pleien. Helsepersonell vil lettere oppdage både sin faglige styrke og sin faglige svakhet når helsehjelpen som utføres, blir tydeliggjort, og når kliniske erfaringer synliggjøres. Dokumentasjon av helsehjelp funge rer som et kommunikasjonsmiddel mellom helsepersonell, pasienter og pårørende. Den er utgangspunkt for undervisning, ledelse og forskning. Dokumentasjon av planlagt og utført arbeid er også utgangspunkt for kontroll og ettersyn.
15
Bokens innhold
Her presenteres et kort historisk tilbakeblikk, og det trekkes linjer fra den første dokumentasjonen som ble gjort innenfor sykepleiefaget, og frem til dagens dokumentasjon. Samtidig reflekteres det over sentrale hendelser i denne historiske sammenhengen.
Kapittel 3 Lov om helsepersonell regulerer helsepersonells dokumentasjonsplikt.
Norsk Sykepleierforbunds terminologiråd har gjort en grundig analyse av de elektroniske klassifikasjonssystemene som er mest brukt (12). NSF anbefalte klassifikasjonssystemet «International Classification for Nursing Practice» (ICNP), som International Council of Nurses (ICN) har utviklet over tid. Direktorat for e-helse gjennomførte høsten 2017 prosjektet «Ter minologi for sykepleiepraksis». Våren 2018 resulterte dette prosjektet i en anbefaling der det ble foreslått å bruke klassifikasjonssystemet ICNP inte grert i referanseterminologien SNOMED CT (10). Denne kombinasjons løsningen er anbefalt integrert i EPJ-systemene som anvendes innen norsk sykepleiepraksis. I kapittel 4 presenteres oppdatert kunnskap. Kapittel 5 Sykepleieprosessen som arbeidsprosess for dokumentasjon presenteres. VIPS-modellen er også en modell som brukes i noe utstrekning for doku mentasjon, og den blir nevnt. I journalen skal det komme frem både hva som planlegges, og resultatet av planlagt og gitt helsehjelp. Direktoratet for e-helse har utarbeidet nasjonale standarder og retningslinjer for innholdet i elektronisk pasientjournal. Det anbefales å bruke sykepleieprosessen som grunnlag når de nødvendige og tilstrekkelige opplysninger om sykepleien skal dokumenteres i pasientjournalen. Dette kapitlet inneholder beskri vende eksempler på hvordan sykepleieprosessen kan brukes som bakgrunn
Kapitlet tar for seg de delene av lovverket som har størst aktualitet for dokumentasjonen – lov om helsepersonell, lov om elektronisk pasientjour nal, lov om pasient- og brukerrettigheter, lov om personopplysninger, lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og forvaltningsloven. I tillegg presenteres aktuelle forskrifter og veiledere.
bokens innhold 16
Kapittel 4
Det har i mange år vært arbeidet for å integrere sykepleiefaglig terminologi og klassifikasjonssystemer i de elektroniske pasientjournalsystemene. Klas sifikasjonssystemene består av standardiserte begreper som er spesifikke for sykepleiefaget, og som kan gi sykepleiere en felles forståelse av innholdet i sykepleien. Begrepene er utviklet på bakgrunn av omfattende forskning.
bokens innhold 17 for utvikling av behandlingsplanen. I kapitlets siste del redegjøres det for veiledende planer. Kapittel 6 Det har i mange år pågått et arbeid både i sykehus og i kommunehelsetjenes ten for å ta i bruk datasystemer slik at dokumentasjon av helsehjelp kan gjøres elektronisk. For at dokumentasjon ved hjelp av datasystemer skal fungere, må systemene ha funksjonelle grensesnitt og være brukervennlige. Systemene skal ivareta innholdet i dokumentasjonsprosessens ulike deler og bidra til å synliggjøre den kunnskapsbaserte praksisen, slik at faglige og juridiske krav innfris. Det finnes flere forskjellige leverandører av elektroniske datasystemer til bruk i helsetjenesten. Vi presenterer et utvalg av disse systemene. Innholdet i denne delen av kapitlet er utarbeidet i samarbeid med systemleverandørene. Meld. St. 9 (2012–2013) Én innbygger – én journal (9) gir føringer for innføring av bruk av terminologi og standardisert språk i EPJ-systemene. Det er de siste årene kommet ny kunnskap fra Direktoratet for e-helse som omhandler sentrale deler av innhold for dokumentasjon av sykepleie i EPJ (jf. kap. 4). I dette kapitlet blir informasjon og kunnskap knyttet til EPJ-systemer fra følgende leverandører presentert: 1. Profil og Flyt Omsorg fra leverandøren Visma Enterprise AS (Tiltaksplan) 2. DIPS Classic 3. DIPS Front 4. Gerica fra Tietoevry I tillegg blir kunnskapsstoff knyttet til Helseplattformen presentert. I denne sammenhengen er det EPJ-systemet EPIC som blir omtalt. Dette EPJ-sys temet skal gradvis innføres våren 2022 i Helse Midt-Norge. Kapittel 7 Fra 2006 har det vært lovpålagt å registrere brukere som mottar kommu nal helsehjelp, i registeret Individbasert pleie- og omsorgsstatistikk (IPLOS). I 2017 ble navnet endret til Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) (13). Den historiske bakgrunnen og hvordan registreringene foretas, beskri ves i kapitlet. Leder for KPR-prosjektet i Sosial- og helsedirektoratet, Mette
bokens innhold Odden18 Grimeland, er ansvarlig for revideringen. I sykehus gjøres lignende registreringer i SAMDATA. Disse registreringene foretas på administrativt nivå. Registreringene i KPR gjøres av helsepersonell som er involvert i den daglige pleien. Informasjon fra registreringer i elektronisk pasientjournal på den enkelte pasient trekkes ut og «gir» innhold i kommunalt pasientregister (KPR). Kapittel 8 I dette kapitlet presenteres en pasienthistorie. Ut fra kartleggingen av pasi entens data presenteres den informasjonen som er nødvendig og tilstrek kelig for å kunne utarbeide en behandlingsplan. Oppmerksomheten rettes mot å planlegge en faglig forsvarlig helsehjelp og samtidig legge forholdene til rette for juridisk dokumentasjon. I behandlingsplanen er det også lagt inn eksempler på kodede begreper fra ICNP. Kapittel 9 Kapitlet presenterer noe av det sentrale kunnskapsgrunnlaget for videre praksis knyttet til dokumentasjon og informasjonssikkerhet. Det pågår for tiden et arbeid knyttet til e-helse, utvikling av velferdsteknologi og sam handling innenfor helsetjenestene i Norge. Et nytt lovverk er på gang, og det arbeides med nye retningslinjer knyttet til utvikling av blant annet stan darder for funksjonalitet i EPJ. Antakelig kan det innenfor dette fagfeltet bli store endringer. Avgjørende for kvaliteten på sykepleiehelsehjelp vil være at den enkelte helsearbeider har tilstrekkelig fagkunnskap og vet hvorfor og hvordan planlagt og gitt helsehjelp skal dokumenteres. I hvilken grad pasientenes sikkerhet og kontinuitet blir ivaretatt, vil derfor avhenge av at den enkelte helsearbeider har denne kunnskapen. Sentrale begreper i boken Her er en kort forklaring på enkelte begreper som brukes i boken, ettersom målgruppen også er studenter og ansatte i institusjoner der det ikke kun er ansatt sykepleiere.
Vi ser at de ulike leverandørene for elektroniske pasientjournalsystemer bruker ulike begreper. Ute i praksisfeltet og i utdanningsinstitusjonene brukes det også ulike begreper. De nevnte benevnelser som er listet opp over her, betyr det samme. Det handler om en plan som utvikles for å vise hva som er planlagt for å ivareta pasientens behov, med bakgrunn i pasi entensI bokensituasjon.blirbehandlingsplan
brukt i størst utstrekning. Pasient, beboer, bruker, tjenestemottaker I kommunale helse- og omsorgstjenester brukes i dag ofte betegnelsen beboer på sykehjem og bruker i hjemmetjenestene. I institusjoner for per soner med utviklingshemming brukes også beboer eller bruker, men også betegnelsen tjenestemottaker blir brukt. I pasient- og brukerrettighets loven (14) defineres pasient som en person som henvender seg til helseog omsorgstjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helse- og omsorgstjenesten gir eller tilbyr helsehjelp. Videre definerer loven bruker som en som anmoder om eller mottar tjenester som er omfattet av helseog omsorgstjenesteloven, som ikke er helsehjelp. Denne boken handler om dokumentasjonsplikten som gjelder helsehjelp. Derfor blir det i boken konsekvent brukt begrepet pasient.
bokens innhold 19
Helsehjelp Begrepet helsehjelp brukes i stor utstrekning i ulike institusjoner, og lov verket er tydelig på at det er dokumentasjon av helsehjelp som er et juridisk krav. Derfor er det begrepet helsehjelp som er brukt på omslaget, og det innebærer den helsehjelpen som alle yrkesgrupper som er autorisert etter § 48 i lov om helsepersonell, gir. Behandlingsplan, pleieplan, pasientplan og tiltaksplan
