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26. Infarto del miocardio
l’angioplastica da un presidio iniziale non attrezzato è raccomandato se il tempo “Door to Balloon” è entro 120 min (Chyu, Current Therapy 2020). Teoricamente non ha controindicazioni, se non l’allergia all’Eparina, ed è più sicura ed efficace della fibrinolisi. La coronarografia ed eventualmente una PCI è consigliata anche negli NSTEMI di pazienti ad alto rischio. Risulta particolarmente utile negli infarti anteriori e/o con compromissione emodinamica. In caso di reinfarto dopo fibrinolisi è preferibile una PCI ad una nuova fibrinolisi. La PCI dopo fibrinolisi, senza evidenze di fallita riperfusione, o PCI facilitate non hanno mostrato benefici. Il trattamento medico è raccomandato in infarti con occlusione privi di sintomi a 24h dall’inizio di sintomi. Se si necessita di un intervento chirurgico non cardiaco sarebbe bene rimandare di 4-6 sett in caso di stent non medicato e 6-12 mesi in caso di stent medicato. Tab. 26.1.10
Indicazioni all’angioplastica
A) Primaria u controindicazione ai fibrinolitici u IMA durante cateterismo u IMA associato a shock u se entro la 1a ora, con personale esperto disponibile u paziente a rischio (>75 anni, IMA anteriore, pregresso IMA, ridotta frazione di eiezione, tachicardia e recidive) TIMI Risk ≥ 5 o Killps classe III e IV u pazienti giovani B) Dopo fibrinolisi u se inefficace (Rescue PCI) u se recidiva u se stenosi residua (controversa)
6) β bloccanti
In assenza di controindicazioni sono consigliati in tutti i pazienti, avendo come vantaggio una riduzione della mortalità e del diametro della zona infartuata, oltre a un ridotto rischio di aritmie atriali e ventricolari e a complicanze meccaniche, come la rottura di cuore. Es Metoprololo o Atenololo 5 mg ev/ 3-5 minuti, portando la frequenza fino a <70 bpm e mantenendo una pressione adeguata (Boateng, Current Therapy 2017). Successivamente, andrebbe proseguita la terapia con Metoprololo 50 mg/6h per 24h e il giorno dopo 100 mg/12h (Boateng, Current Therapy 2017). Alcuni preferiscono il Metoprololo per la sua breve emivita. La via endovenosa dovrebbe essere riservata a casi selezionati, infatti, nelle aritmie sopraventricolari, l’uso routinario di β bloccanti ev ha dato risultati peggiori. Andrebbero somministrati a tutti, se non controindicati, e continuati anche dopo la dimissione a tempo indefinito. Nel 50% dei casi sono controindicati, per bradicardie, scompenso, disturbi della conduzione, broncospasmo, ecc (vedi cap 7). Talvolta utili anche in caso di bassa frazione di eiezione specialmente se a lunga azione, come Carvedilolo, Bisoprololo e Metoprololo succinato (vedi cap 31 par 1).
7) Nitrati
L’impiego, in era pre-fibrinolisi, di nitrati ev Perganit 5-10 μg/min per 48-72h riduceva la mortalità e l’estensione dell’infarto, oggi sono indicati per 24-48h solo se c’è angina persistente o ipertensione o disfunzione ventricolare sinistra, altrimenti poco efficaci (Boateng, Current Therapy 2017). Richiede la monitorizzazione della pressione arteriosa, può infatti causare ipotensione in caso di infarto destro, specie per dosaggi > 10μg/min. Non va somministrata a pazienti che hanno assunto Viagra o altri inibitori della fosfodiesterasi nelle 24h antecedenti (Chyu, Current Therapy 2020). L’impiego in terapia cronica non si è mostrato utile a meno che non vi sia associata angina o scompenso.
