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31. Miscellanea cardiologica
bile della vasodilatazione periferica. Durata di azione fino a 24h dopo la sospensione anche se talvolta gli effetti sono riscontrabili anche dopo 9 gg. Migliora l’emodinamica e la sintomatologia ma sembra aumentare l’incidenza di aritmie (Krum, Lancet 713, 378; 2011). Può essere associato ai β bloccanti. Controindicazioni: età < 18 anni, grave insufficienza renale o epatica, ipotensione (< 85 mmHg) e gravi aritmie. Miscellanea di inotropi positivi: Bipiridine, come l’Amrinone (vedi cap 28 par 2) e il Milrinone, non sono consigliati in terapia cronica (McMurray, Lancet, 365, 1877; 2005), quest’ultimo utilizzato nei casi refrattari gravi per ottenere un miglioramento temporaneo dei sintomi o in attesa di trapianto. Non consigliati: Vesnarinone, Flosequinam, Ibopamina (vedi cap 6), Ubidecarenone, Xamoterolo, Enoximone (Krum, Lancet 713, 378; 2011). Sotto studio: agenti non glicosidici, gli stimolatori della pompa del calcio nel reticolo sarcoplasmatico (SERCA2a) e gli attivatori della miosina cardiaca (Krum, Lancet 713, 378; 2011). Antiaritmici : Le aritmie sono la principale causa di morte dello scompenso cardiaco, ma gli antiaritmici non sono abitualmente raccomandati, perché dotati di un’azione inotropa negativa e possono essere loro stessi la causa dell’aggravamento di uno scompenso, es i β bloccanti, la Disopiramide, il Verapamil ecc (vedi tab 31.1.5) . Il loro impiego deve essere estremamente cauto ed è preferibile non trattare le aritmie ventricolari asintomatiche. Per la trattazione completa vedi cap 12. I pazienti in terapia cronica con farmaci della prima classe hanno una maggiore mortalità. L’impiego dell’Amiodarone 300 mg/die ridurrebbe la frequenza di morti improvvise nella cardiomiopatia non ischemica ma i risultati sono variabili. Aggrava poco l’insufficienza cardiaca ma ha notevoli effetti collaterali. Tab. 31.1.5 Farmaco Chinidina Procainamide Disopiramide Tocainide β bloccanti Flecainide Amiodarone
Efficacia
Aggravamento ICC
Interferenza con terapia ICC
Potenzialità proaritmica
± ± ± ± ? ± +
++ ++ ++++ + +++ ++++ +
++ 0 0 0 ? + +
+ + + + ? ++ +
I Dicumarolici (con valori di IRN pari a 2) sono raccomandati nei casi di fibrillazione atriale permanente/persistente/parossistica e nei pazienti con un aumentato rischio cardioembolico (Yancy, Circulation 128, 1810; 2013). Negli altri casi è utile l’Aspirina. Casi refrattari e trattamenti invasivi Davanti a un paziente con scompenso cardiaco, che non risponde ai presidi terapeutici riportati, dovremo porci alcune domande: È
corretta la diagnosi? è stato adeguato riposo a letto? Ha rispettato una dieta iposodica (< 2 g/die di sodio) con restrizione idrica ad 1 litro/die? Ha praticato la terapia? (controllare lo stato di digitalizzazione) La funzione renale è adeguata per l’impiego di diuretici tiazidici o forse è preferibile impiegare diuretici più drastici? (vedi cap 9) Vi sono alterazioni elettrolitiche? (vedi cap 22) Vi è uno stato ipossico che richiede trattamento (saturazione < 90% e PaO2 < 70 mmHg)? Vi è associata altra patologia misconosciuta (embolie polmonari recidivanti, anemia, ipertiroidismo, deficit vitaminici, endocardite, infarto miocardico Vi
