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32. Ipertensione
b) Bloccanti del Recettore dell’Angiotensina II (ARB)
Bloccano il sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone prevenendo il legame dell’Angiotensina II al recettore per l’Angiotensina II (Graham, Current Therapy 2018). A differenza degli ACE inibitori che agiscono ugualmente sui recettori AT1 e AT2, gli ARB inibiscono completamente gli effetti degli AT1 e stimolano gli AT2. Non aumentano i livelli di Bradichinina, responsabile di certi effetti collaterali degli ACE-inibitori. Riducono lo sviluppo di nuovi casi di diabete mellito e di progressione della nefropatia diabetica (Murashima, Current Therapy 2010). Hanno azione sinergica con i diuretici e i calcioantagonisti. Mentre il Losartan (il primo del gruppo) era meno potente degli ACE-inibitori, i nuovi sembrano equivalenti. Rispetto agli ACE-inibitori hanno il vantaggio di non provocare tosse e reazioni cutanee e lo svantaggio di essere più costosi, avrebbero lo stesso effetto cardio e nefroprotettivo indipendentemente dall’effetto ipotensivo (The Med. Letter 10;2017). Tab. 32.2.3 Bloccanti del recettore per l’Angiotensina (ARB) (The Med. Letter 10,5; 2012) Farmaco* Azilsartan (Edaebi) Candesartan (Ratacand) Eprosartan (Tevetenz) Irbesartan (Aprovel) Losartan (med.equivalente) (Lortaan) Olmesartan (Olmetec) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Tareg)
Alcune formulazioni orali 20-40 mg 8-16-32 mg 600 mg 75-150-300 mg 12,5-50-100 mg 12,5-50-100 mg 10-20-40 mg 2-40-80 mg 80-160 mg Rivestite 40-320 mg
Dosaggio giornaliero di mantenimento
Categoria d’uso in gravidanza
80 mg in 1 dose (40-80 mg in 1 dose) 8-32 mg in 1 dose (8-16 mg in 1 dose) 400-800 mg in 1 o 2dosi (600 mg in 1 dose) 150-300 mg in 1 dose (150 mg in 1 dose) 25-100 mg in 1 o 2 dosi (50-100 mg in 1 dose) 20-40 mg in 1 dose (10-20 mg in 1 dose) 20-40 mg in 1 dose (40-80 mg in 1 dose) 80-320 mg in 1 dose
C/D C/D C/D C/D C/D C/D C/D D
Non sembrano altrettanto efficaci in caso di nefropatia diabetica (vedi cap 66 par 5) (B.M.J. 329, 828; 2004). Vengono riservati, per ora, ai casi che non tollerano gli ACE-inibitori avendo maggiori evidenze e minori costi (Ritter, BMJ 342, 1673; 2011). Hanno una maggiore durata d’azione e un più ampio range dose-risposta. Sarebbero più efficaci dei β bloccanti nei pazienti ipertesi con ipertrofia ventricolare sinistra anche nel ridurre la stessa ipertrofia. Sembrano utili nella prevenzione della fibrillazione atriale nei pazienti con scompenso cardiaco sia in monoterapia che in associazione all’amiodarone. Sono meno efficaci nella razza nera (Graham, Current Therapy 2019). Sono controindicati in gravidanza (Murashima, Current Therapy 2010). Possono aumentare la creatininemia (accettabile fino al 30% di aumento) e la kaliemia (Murashima, Current Therapy 2010). Si possono trovare anche in associazione fissa con Amlodipina e diuretici, (vedi cap 5 par 1). Recentemente approvata dalla FDA l’associazione precostituita di Valsartan con il betabloccante Nebivololo (The Med. Letter 22; 2016).
c) Inibitori diretti della renina
Inibitori non peptidici della renina e a differenza degli ACE inibitori e degli ARB non sembrano aumentare l’attività reninica plasmatica e i livelli di bradichinina ritenuta responsabile dell’angioedema e della tosse.
